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Item
Registros
1 Declaracin Preocupacional
Derecho a saber
2 Check List Baos y Duchas
3 Check List Comedores y Vestidores
4 Check List Oficinas
5 Declaracin de Residuos en Obra
6 Check List Tableros Elctricos
7 Check List de Vehculos
8 Check List Bodega de Combustibles
9 Hoja de Control de Riego
10 Control de Distribucin de Combustible
11 Check List Movimiento de Tierra
12 Check List de Sealetica
13 Check List Arns de Seguridad
14 Inspeccin de EPP
15 Check List Estacin de Emergencia
16 Check List Herramientas Electricas
17 Check List Orden y Aseo
18 Check List Cilindro de Gases Comprimidos
19 Check List Enfierradura
20 Check List Hormigonado
21 Check List Trabajos en Caliente
22 Check List Escalas
23 Check List Andamios
24 Tarjetas de Andamio
25 Check List Trabajos en Altura
26 Check List de Esligas
27 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos
28 Check List Ganchos y Grilletes
29 Check List Compresor
30 Permiso de Bloqueo
31 Tarjeta de Bloqueo
32 Check List Montaje de Estructura
33 Check List Soldadura y Oxicorte
Codigo
SGSSO E-001 R-001
Anexo
SGSSO E-002 R-002
SGSSO E-002 R-003
SGSSO E-003 R-004
SGSSO E-004 R-005
SGSSO E-004 R-006
SGSSO E-005 R-007
SGSSO E-006 R-008
SGSSO E-007 R-009
SGSSO E-008 R-010
SGSSO E-009 R-011
SGSSO E-010 R-012
SGSSO-E-011 R-013
SGSSO E-012 R-014
SGSSO E-013 R015
SGSSO E-014 R-0016
SGSSO E-015 R-017
SGSSO E-16 R-018
SGSSO-E-017 R-019
SGSSO-E-018 R-020
SGSSO-E-019 R-021
SGSSO-E-020 R-022
SGSSO-E-021 R-023
SGSSO-E-023 R-025
SGSSO-E-024 R-026
SGSSO-E-025 R-027
SGSSO-E-026 R-028
SGSSO-E-027 R-029
SGSSO-E-028 R-030
SGSSO-E-030 R-032
SGSSO-E-031 R-033
DECLARACIN PREOCUPACIONAL
SST-E-001-R-001
Rev: 0
PROYECTO:
EMPRESA RESPONSABLE:
FECHA
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
DIRECCIN
TELFONO FIJO O CELULAR
PROFESIN U OFICIO
GRADO DE INSTRUCCIN
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
Prsona de contacto:
Telefono:
______________________________________________________________
2.- HABITOS
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES
SI NO
SI NO
PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
HA SIDO OPERADO ?
PRACTICA DEPORTE?
3.- Datos
PESO
ESTATURA
Prevencin de Riesgos
DURACION DE LA CHARLA
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, etc.
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
Riesgos elctricos, equipos energizados.
Esmeril angular; uso seguro.
Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
Trabajos de soldadura.
Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
Hormigonado.
Orden y Limpieza
Seales y Sealeros de advertencia
Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones.
Desplazamientos por reas de trabajo.
Higiene Personal, Recomendaciones.
Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de cana
Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
Cambio de conducta, Autocuidado.
Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales.
Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
Equipos Radioactivos
Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Fecha 24/11/11
Area
Fecha
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
BAOS
Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?
Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos
cuenta con Resolusion Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica la therma fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Firma
Rev: 0
Fecha: 24/11/11
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule
sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado
o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
Firma
Rev: 0
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
DE LA RESERVA
Empresa
DESTINO FINAL
MES
Fecha:
CLASIFICACION
NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
CANTIDAD
GENERADA
CANTIDAD
DESPACHADA
FECHA
FIRMA
FIRMA
TRANSPORTISTA
EMPRESA
NOMBRE DEL CHOFER
RD:
RESIDUOS DOMICILIARIOS
RP:
RESIDUOS PELIGROSOS
RO:
RESIDUOS ORGNICOS
M:
METALES
E:
ESCOMBROS
Fecha:24/11/11
Rev: 0
Obra : DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
NA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Obra : DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACION
Fecha:24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES
Obra: DE LA RESERVA
N
FECHA Y HORA
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Empresa:
AREA
RUTA REGADA
CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
PLACA
Fecha
Hora I:
Hora F:
Fecha
Hora I:
Hora F:
PLACA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
MARCA
REALIZADO POR
NOMBRE:
FIRMA:
FIRMA:
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
OTROS
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
OBSERVACIONES
Rev: 0
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area:
Empresa:
Fecha: 24/11/11
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
Obra: DE LA RESERVA
Empresa
Area
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO N.A
OBSERVACIONES
Empresa
Obra : DE LA RESERVA
Historial del Arnes
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Almacen central
Elementos a Inspeccionar
Almacen de Obra
N de Serie
En Uso
Fecha
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Del Arnes
Las hebillas presentan deformaciones?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas,grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
El arns est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Las bandas subgluteas presentan costuras discontinuas?
Las bandas de union de muslo presentan costuras discontinuas?
Los elementos de enganche estan en buenas condiciones?
De la Linea de Vida
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
La linea de sujecion es de dble cola?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
Realiza la Inspeccion
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observacioes:
Observaciones
Realiza la Inspeccion
DE LA RESERVA
Datos del Trabajador
Nombres y Apellidos
Cargo
Empresa
Obra:
Si No
Est. Si No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Prevencion de Riesgos
Fecha
Firma
Observaciones
Fecha: 24/11/11
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Rev:0
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Est. Si No
Est.
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Obra:
Empresa
Area
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
N.A
OBSERVACIONES
FIRMA
Empresa
Obra : DE LA RESERVA
Historial de la herramienta:
N de serie
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
Ubicacin
En reparacion
Modelo
En mantenimiento
Elementos a Inspeccionar
En uso
Almacen central
Herramienta Inspeccionada
Marca
Fecha
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA
Observaciones
Realiza la Inspeccion
Realiza la Inspeccion
Fecha: 24/11/11
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
FIRMA
Fecha: 24/11/11
Obra : DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
Rev. 0
Firma
Firma
CARGO
Estandar de Hormigonado
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
FIRMA
Fecha: 24/11/11
Obra :
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
La
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
Fecha 24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVADOS
Estandar de Andamios
Fecha: 24/11/11
Obra : DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Rev. 0
SI
NO
N.A
OBSERVADOS
SI
NO
N.A
OBSERVACIONES
Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios?
Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga?
Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estandar de operacin?
Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin
de hasta 5.000 V)
El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable?
Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada?
Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin?
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
Cuentan con barandas y rodapis?
Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tablones de pino?
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
Andamio cuenta con accesos interiores?
La superficie del andamio es antideslizante?
Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin?
(Pintura anti-xido o galvanizado)
Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se
ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede
3 veces la altura del primer catre?
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente
de la plataforma?
Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
NO LO MODIFIQUE
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana
NO LO MODIFIQUE
FECHA
VB
OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
ESPECIALIDAD:
FECHA:
HORA:
FECHA DE TERMINO:
FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana.
Fecha: 24/11/11
Obra:
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m?
Se utilizan 2 colas de seguridad?
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador
para que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan
a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde
pueda caer herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro
con sus extremos fijos a la instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elementos de sujecin
para reemplazar cables de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
Estandar de Eslingas
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SI
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
Fecha: 24/11/11
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO
N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev. 0
OBSERVACIONES
Estandar de Compresor
Fecha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
NO N.A
Rev. 0
OBSERVACIONES
FECHA BLOQUEO
HORA INICIO
Rev. 0
Fecha: 24/11/11
HORA TRMINO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
PERSONAL INVOLUCRADO
N
NOMBRE COMPLETO
N DE TARJETA O CANDADO
FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
RESPONSABLE
Fecha: 24/11/11
Fecha:
Asignado a:
Rev: 0
Contratista:
Especialidad
Lugar de Trabajo:
Supervisor de Area:
Operador:
Rigger:
Nombre del Operador
Estimado:
Toneladas mtricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
Modelo:
Capacidad:
Nominal
Toneladas mtricas
Altura de Levante:
Radio Mximo:
Grados
Metros o pies
Angulo de Giro:
Metros o pies
Grados
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:
Largo:
Nylon - cadena - cable
Tipo de estrobado:
Observaciones:
Capacidad:
Metros o pies
Toneladas mtricas
SI
NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.-
C.-
D.-
E.-
F.-
G.-
H.-
FIRMAS
Operador: Nombre:
Rigger:
Nombre:
Supervisor: Nombre:
Firma:
Firma:
Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada
(mtrica) =
1000
Kilgramos
2205
Libras
1 - Tonelada
(larga) =
1016
Kilgramos
2240
Libras
1 - Tonelada
(corta) =
907
Kilgramos
2000
Libras
2205
Kilgramos
1 - Kilgramo
1 - Metro
=
1,09 yardas
3,28 pies
39,37 pulgadas
Facha: 24/11/11
Obra: DE LA RESERVA
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
Rev: 0
OBSERVACIONES
Obra/Contrato
Area
Empresa
Fecha
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA
EMPRESA
PERSONAL
HORAS
TRABAJADAS
ACCIDENTE
S FATALES
Accidentes
Incapacitantes
MES
MES
MES
AO
AO
AO
TOTAL
ACCIDENTES
ANUAL
DIAS
INDICE DE
PERDIDOS FRECUENCIA
MES AO MES
AO
INDICE DE
GRAVEDAD
MES
AO
Indice de
Accidentabilidad
MES
AO
NOMBRES Y APELLIDOS
Empresa
Fecha: 24/11/11
DESCANSO
DEL
AL
HORA DE
SUCESO
Rev. 0
SUCESO
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
FECHA
: Hora de Inicio:
Hora de Termino:
SI NO
MEDIDAS PREVENTIVAS
Alta Presion
Atrapamientos
Atropello
Vuelco de vehiculos y maquinas
Choques
Shock electrico
Cortes
Incendio
Golpes
Contacto con sustancias nocivas
Inhalacion de sustancias nocivas
Radiacion
Resbalones / Caida a nivel
Ruido
Sobre esfuerzos
Tropezones
Vibraciones
Polvo por labores realizadas
Proyeccion de particulas
Caida de Objetos
Caidas de altura
Derrumbes
Falta de oxigeno
Factor climatico
Falta de experiencia
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
EPP
Lentes de soldador
Escudo facial/ careta
Mascarilla para proteccion via respiratoria
Guantes: Cuero/Jebe/Nitrilo/Hilo
Mangas de cuero-cromo
Escarpines de cuero-cromo
Mandil de cuero-cromo
Arnes (certificacion ANSI)
Linea de enganche doble
Linea de enganche con amortiguador
Freno de linea de vida
Bloqueo retractil
Otros especificar
SI NO
OBS
FIRMA
MATRIZ DE RIESGO
ESPECIFICACIONES
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS
PERMISOS ESPECIALES
TRABAJOS DE RIESGO
Excavaciones
Ingreso a espacios confinados
Trabajos en Caliente
Izaje de cargas criticas
Trabajos de altura
Otros (especificar)
SI NO
Responsable encargado
Firma
Firma
Prevencionista de Riesgos
Firma
Empresa
Obra : DE LA RESERVA
Hora Inicio
Fecha: 24/11/11
Hora Final
Rev:0
Fecha
Descripcion
SI NO NA
OBSERVACIONES
Responsable de area
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
VB Prevencin de Riesgos
Cargo
Firma
EMPRESA:
Fecha: 24/11/11
Rev. 0
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en ellugar de trabajo
FECHA
HORA INICIO
HORA TRMINO
NOMBRE SOLICITANTE
LUGAR
EQUIPO
OBSERVACION
NOMBRE COMPLETO
FIRMA
Responsable de Area
Cargo
Firma
Autoriza el trabajo
Cargo
Firma
V B Prevencion de Riesgos
Cargo
Firma
Hora final
DESCRIPCION
Rev. 0
Fecha
SI
NO
Observaciones
Firma
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
Prevencin de Riesgos
Cargo
Firma
NA
constructora s.a.c.
Fecha:
Rev. 0
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
Empresa
Obra
Zona de trrabajo
Trabajo a realizar
Hora de Inicio
Hora Final
Fecha
Otros
Observaciones
Responsable de area
Cargo
Firma
Autorizante
Cargo
Firma
V B Prevencin
Cargo
Firma
Nombres y Apellidos
DNI
Cargo
Firma
Rev. 0
e altura sobre el nivel del piso y donde existe riesgo de caida de diferente nivel y/o
rodadura lateral)
Otros
Firma
Firma
Firma
volucrado en la Tarea
Firma
Rev: 0
Aplicado a cualquier tipo de trabajo de izaje de maquinarias tuberias, equipos, estructuras o elementos temporales o permanentes en utilizacion de amarras con cables de acero
o cadenas durante toda la secuencia de izamiento
Empresa
Obra:
Area:
Hora final
Fecha
DNI
Cargo
Firma
Medidas de Control
Descripcion
Caidas de objetos
Movimientos restringidos
Inestabilidad de equipos
de
Equiposrestringida
Velocidad
Conductos electricos
Inestabilidad de cargas
Medidas de control
Otros
Medidas de Seguridad
Descripcion
Se inspecciono todos los equipos de Izamiento
SI
NO
Descripcion
NA
SI
Otros
Observaciones
Responsable de area
Cargo
Firma
NO
NA
Autorizante
Cargo
Firma
V B Prevencin
Cargo
Firma
Estandar de No Conformidad
Fecha: 24/11/11
OBRA
Area
Sector de trabajo
Personal de Masedi SAC
Empresa
Actividad
Fecha
Personal Contratista
Personal Subcontratista
Hora
DESCRIPCION
Acciones Correctivas
Firma
Firma
Responsable de SSO
Firma
Rev: 0
INSPECCION DE ELEVADOR
SST E-038 R-044
Obra:
Empresa:
Hora
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Se encuentra el elevador arriostrado a la pared con elementos resistentes,
templadores dando garantia para el trabajo a realizar
El operador tiene experiencia en la materia?
Existe un extintor de PQS disponible cerca del motor del elevador?
El motor del elevador tiene mantenimiento preventivo?
En el recorrido del cable existe dobles?
El diametro del cable acerado del elevador es de 5/8 y esta engrasado?
Observaciones
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Fecha: 24/11/11
Rev:0
DE LA RESERVA
Fecha
SI NO
OBSERVACIONES
Obra:
Empresa
Fecha:
Fecha: 24/11/11
Hora
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO NA
OBSERVACIONES
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Rev: 0
DE LA RESERVA
Firma
Observaciones
constructora s.a.c.
Inspeccion de Extintores
Obra
Rev. 0
Empresa
Fecha
Hora
Area
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO NA
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Observaciones
Firma
Obra
Laboratorio AC Farma SA
Empresa
Fecha
Hora
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Fecha: 24/11/11
Area
SI NO NA
OBSERVACIONES
REALIZO LA INSPECCION
Nombres y Apellidos
Cargo
Firma
Rev.0
Observaciones
,,,
Obra
Empresa
Hora de inicio
Area
Fecha: 24/11/11
Rev: 0
Hora final
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Semana del
Lunes
Martes
SI
NO
SI
NO
Miercoles
SI
NO
al
Jueves
Nov-11
Viernes
Sabado
SI
SI
NO
NO
SI
NO
Obra
Empresa
Fecha
Area
Responsable
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Hora Final
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI NO NA
Observaciones
ANTES DE VACIADO
El personal cuenta con botas y guantes de jebe para la tarea?
El pre mezclado es aplicado por trabajadores con experiencia?
Es suficiente la cantidad de trabajadores para la tarea?
El area de trabajo esta debidamente iluminada?
El vaciado es fuera de horario normal de trabajo?
El vaciado se realiza dentro del horario normal de trabajo?
El vibrador es electrico?
El vibrador es a combustion?
El vaciado es con bomba estacionaria?
El vaciado es con bomba aerea?
Las mangueras de alta presion de la pluma se inspeccionaron?
Se inspeccionaron las mangueras de extension de bomba
estacionaria?
La extension de la pluma abarca toda el area del vaciado?
Se empalma mangueras de extension en la pluma aerea?
Existen lineas de alta tension cerca a la pluma extendida?
Se sealizan el area de estacionamoiento de los camiones?
El encofrado se inspecciona antes de vaciar el pre mezclado?
El encofrado esta bien apuntalado?
Se muestrea el pre mezclado en probetas?
La supervision de obra esta presente en el vaciado?
Las mangueras de extension son de medida adecuada?
Observaciones
Ing. Residente
Firma
Responsable de Vaciado
Firma
Prevencion de riesgos
Firma
Fecha: 24/11/11
Nombre de la Obra
Empresa
Prevencin de Riesgos
Rev: 0
Fecha
ITEM
I.- Pisos
Limpios y Ordenados
Libre de peligros, resbalones, caidas
Aberturas con barandas de proteccion
II.- Pasillos y pasadizos
Sealizaciones
Pisos no resbalozos
Vias establecidas para unidades motorizadas
Vias establecidas para transito peatonal
III.- Maquinas y Equipos
Operador certificado
Condiciones generales de cables electricos
Condiciones generales de mangueras de aire
Mecanismos de seguridad y guardas
Conexiones electricas en buen estado
Check list de maquinas y equipos
Mantenimiento preventivo
Mantenimiento programado
Empleo de vigias para sealizacion del movimiento
de maquinaria pesada y transito vehicular
Empleo de rigger certificado para gruas
Uso de bandejas para derrames de hidrocarburos
Manual de maquinas y equipos
IV.- Andamios y Plataformas
Barandas, rodapies, cuerpo de andamios
No acumulacion de materiales y/o herramientas sobre
plataformas
No alteracion o movimiento durante el uso
Uso adecuado de arriostre apartir del 2 cuerpo
y cada dos cuerpos
Plataforma apropiada no resbaloso y asegurado
Amarre entre cuerpos
Tarjeta de autorizacion o prohibicion de uso
("verde" en uso, "rojo" fuera de uso
Uso de tablones minimo 2" pulgadas de espesor
V.- Escaleras
En condicones de servicio
Peldaos no pintados, libre de grasas y aceite
Apoyo correcto en piso no resbaladizo
Inclinacion adecuada y amarrada en punto fijo
No uso de escaleras metalicas en areas electricas
Codificacion
Escaleras de gato mayores a 2.50 con guarda
Contrapasos no mayor a 30 cm
Se mantienen las manos libres al subir y bajar de
las escaleras
La escalera sobrepasa 1mt del nivel mas alto
VI.- Salidas / Ingresos
Si
No
Fecha de
seguimiento
Fecha de
cumplimiento
OBSERVACIONES
Plan de contingencia
Botiquin
Brigada de Primeros Auxilios
Brigada contra incendio
Brigada de Evacuacion
XVI.- Excavaciones
Material alejado del borde a no menos de 0.50 mt
Delimitado y sealizado a no menos de 1 mt del
borde
Estudio de suelos
Sistema de sostenimiento de paredes contra
derrumbes
Acceso con escaleras adecuadas
Procedimiento de trabajo seguro
Personal entrenado
Permiso de trabajo
Supervision
XVII.- Botiquin de Primeros Auxilios
Materiales adecuados en el lugar adecuado
Leyenda del botiquin
No
Fecha de
seguimiento
Fecha de
cumplimiento
OBSERVACIONES
Requerimiento:001
Pag. 1 de 1
REQUERIMIENTO DE MATERIALES
Estandar de Requerimiento
Solicitado por:
Lugar de Entr :
Concepto
Fecha 24/11/11
Fecha de Requerimiento:
Observaciones
Observaciones
Ingeniero Residente
Rev: 0
Item
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
EMPRESA:
Descripcion
Fecha: 02/11/12
Area
Fecha
Trabajador
Responsable
Rev. 0
Limpieza
Realizo la Supervision
Si No
16
Fecha: 24/1111
NOMBRES Y APELLIDOS
Rev. 0
VESTUARIO
FECHA
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ALMACEN
PREVENCION DE RIESGOS
Obra
Laboratorio AC Farma S A
Empresa
Fecha
Hora inicial
Area
Responsable
Elementos a Inspeccionar
Se observa en el balon muestras de oxido
Muestra el protector de valvula oxido y rajaduras
En el porta valvulas se observa liquidos, grasas en los bordes
El cuerpo muestra fisuras en toda su extension
Observaciones en el angulo de reborde
Las mangueras estan picadas, desgastadas
Las abrazaderas estan en buen estado
Se emplea alambre para ajustar la manguera a la valvula
La boquilla del balon presenta desgaste
Observaciones
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Hora Final
SI
NO
Observaciones
Obra
Empresa
Fecha
Fecha: 24/11/11
Rev:0
Hora inicial
Hora Final
DESCRIPCION DEL TRABAJO
N`
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
FIRMA
12
INSPECCIN DE ANDAMIOS
OBRA : DE LA RESERVA
Obra: DE LA RESERVA
Empresa:
CARACTERISTICAS
Tarjeta
Area
Fecha
N/A SI NO
COMENTARIO
FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO:
SI
NO
Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del Andamio
Jefe de Grupo/Encargado
Firma
Firma
Supervisor Responsable
Firma
EMPRESA:
PERMISO N:
TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACION :
DEMOLICION:
m3
m3
m3
FECHA DE INICIO
FECHA DE FINALIZACION
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR
FECHA
NO
II. PARTE ELECTRICA
NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES E
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
NO
III. TUBERIAS
SI
NO
LOCALIZACION Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS
SI
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES
SUPERVISOR CONTRATISTA
FECHA
COSNTRUCTORA MARTE SA
OBRA: DE LA RESERVA
CHECK LIST RETROEXCAVADORA
RuedasBateriaHidraulica Luces
Operador
Patente RetroExcavadora:
UENO: B
MALO: M
Descripcion
Liciencia municipal vigente
Codigo Interno:
Turno:
NO APLICA: N/A
CONDICIONES
Fecha:
NO CORRESPONDE: N/
OBSERVACIONES
Licencia Interna
Altas - Bajas - Viraje - Posicin
Del brazo (faeneras)
Traseras
Baliza/Circulina
Emergencia
Fuga liquido hidraulico (mangueras - bot
Ruidos anormales
General
Anclaje bateria
Batera
Bornes batera
Izquierdas
Derechas
Pernos y tuercas neumticos
Vidrios cabina
Estado de puertas
Escala acceso operador
Humos escape
Presion de aceite.
Mangueras hidraulicas
Transmision
Bocina
Botiqun
Aire Acondicionado
Cabina Antivuelco
Cuas Estacionamiento
Alarma retroceso
Espejos laterales y cabina
Sistema pasadores y balde
Extintor PQS
Cinturon de seguridad
Botellas hidraulicas
Visores de niveles
Pernos de ruedas
Sistema de freno de mano
Todo el sistema de direccin
Fugas hidraulicas
Observaciones:
OPERADOR
FIRMA
Capataz/Encargado de Grupo
FIRMA
SST-E-002-R-002
Fecha 24/11/11
Area
Fecha
Obra:
Empresa
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
SI
NO N.A
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION
NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
Firma
Rev: 0
constructora s.a.c.
Obra
Area
Empresa
Fecha
SI NO NA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Otros
OBSERVACIONES ADICIONALES
Realizo la inspeccion
Firma
CALLE1
OBSERVACIONES