Alimentacin del Prematuro

Febrero 2012

Alimentacin de los prematuros : porqu, cuando y qu agregar a la leche materna.

Ronald S. Cohen, MD; and Katherine R. McCallie,MD
From Lucile S. Packard Childrens Hospital, Stanford University, Palo Alto, California.
JPEN J Parenter Enteral Nutr Enero 2012, 36: 20S
Traduccin libre

Dr Gerardo Flores Henrquez

Pediatra Neonatlogo

Puerto Montt

Chile

En esta revisin, se discuten 3 preguntas importantes para los que cuidan a los neonatos prematuros :
1. Pueden los requerimientos nutricionales de los neonatos prematuros en crecimiento ser cumplidos por
la
leche humana?
2. Podemos
decir que estas
necesidades no
se
estn
cumpliendo?
3. Se puede aadir algo a la leche materna para ayudar a satisfacer estas necesidades?

Es generalmente aceptado que la leche humana es la base preferida de nutricin para los nios humanos,
1-4
incluyendo los nacidos prematuramente.
Sin embargo,est claro que todava tenemos importantes
problemas para proporcionar soporte nutricional completo adecuado para los recin nacidos de muy bajo
peso al nacer, definidos como peso de 1.500 gramos menos al nacer.
El problema de la restriccin del crecimiento extrauterino (EUGR) sigue siendo comn en nuestras
5
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), con importantes consecuencias para outcomes a
6
largo plazo. Esto es especialmente importante para los neonatos de extremo bajo peso al
5
nacer (EBPN) que nacen con un peso 1.000 g . Radmacher y cols. mostraron que el 59% de los neonatos
de EBPN que desarrollan EUGR comienzan ms pequeos, tienen ms das de nutricin parenteral y se
alimentan ms tardamente que sus compaeros de ms rpido crecimiento. Los datos de los National
7
Institutes of Health Neonatal Research Network muestran que al momento del alta, el peso promedio de
los RN nacidos entre 24 y 29 semanas de edad gestacional estaba por debajo del percentil 10 para peso de
nacimiento esperado para su edad gestacional corregida.
Esta EUGR (RCEU restriccin de crecimiento extrauterino) tiene importantes implicaciones, tanto a
corto como a largo plazo. Estos nios de EBPN cuyo crecimientoest en el cuartil ms lento durante
su estada en la UCIN tienen tasas de enterocolitis necrotizante (NEC), sepsis de aparicin tarda y displasia
broncopulmonarsignificativamente aumentadas en comparacin con los cuartiles de crecimiento ms
6
rpido. A los 18 - 22 meses de edad postmenstrual, estos mismos bebs tienen un outcome peor que los
grupos de comparacin de mejor crecimiento, con tasas significativamente ms altas de trastornos del
neurodesarrollo, incluyendo parlisis cerebral y retraso del desarrollo. Por lo tanto, el
manejo nutricional precoz puede tener implicaciones importantes para el outcome de neonatos prematuros,
en particular los nios de EBPN.
Si aceptamos la evidencia de los efectos nocivos de una nutricin inadecuada en los nios prematuros, la
siguiente pregunta es, qu evidencia existe para sugerir que las intervenciones nutricionales tempranas
pueden tener un impacto beneficioso sobre los outcomes ? .

Los datos apoyan proporcionar ms protena a los neonatos prematuros en los primeros momentos de la
8
vida. Stephens y cols demostraron que cada 1 g / kg de protena adicional proporcionada en la primera
semana de vida se asocia con 8,2 puntos ms alto de Mental Development Index score (MDI) en las Bayley
Scales of Infant Development a los 18 meses de edad postmenstrual.
Con aumento en el aporte parenteral de aminocidos, no hubo relacin entre la dosis de protenas y los
9
niveles de nitrgeno ureico en sangre (BUN). Entre 2 grupos de nios prematuros en crecimiento
alimentados enteralmente con el mismo aporte calrico total pero con diferentes contenidos de protena, la
dieta con mayorprotena (4,6 g / kg / da) produjo una ganancia de peso significativamente mejor que la
10
dieta ms baja en protenas (3,8 g / kg / da).
Aunque la dieta con protena ms alta result en un
BUN ligeramente ms alto, los niveles seguan siendo < 20 mg / dL y no haba acidosis metablica. Un
reciente estudio de frmulas de alto contenido proteico confirm mejor crecimiento con aporte aumentado
11
de protenas (3,5 g por 100 kcal) a pesar del aporte total de lquidos y caloras ms bajo.
Se plantea as la pregunta, puede la leche humana proporcionar aporte adecuado de protenas para los
pacientes prematuros en UCIN ? Por el bien del argumento,asumamos que el contenido de protena de la
12-14
15
leche humana es 1,2 g / dL,
tal vez una estimacin un tanto optimista. En este escenario del mejor
caso, un aporte de 160 ml / kg / da se traducira en un aporte proteico de slo 1,9 g / kg de protena por
da, muy por debajo del aporte proteico en los estudios anteriormente mencionados. Se necesitara una
ingesta diaria de 250 ml / kg para llegar a un aporte proteico mnimo de 3 g / kg / da. Lograr 4 g / kg de
protena diariamente con una dieta de leche materna sla sera imposible. La situacin es an peor si hay
un dficit de protenas preexistente debido a un perodo prolongado sin nutricin enteral y nutricin por va
intravenosa, con cantidades inadecuadas de aminocidos.
As,
el primer
paso
para
asegurar nutricin proteica
adecuada
para
prematuros es
comenzar hiperalimentacin con 2,5-3,5 g / kg /da de aminocidos tan pronto como sea posible,
16,17
preferiblemente dentro de horas despus del nacimiento.
El segundo paso es comenzar la nutricin
enteral tan pronto como sea mdicamentefactible. La vieja teora de que un retraso prolongado en el inicio

18,19
de las alimentaciones previene la NEC ha sido en gran parte desacreditada.
Lo que hademostrado ser
eficaz es la aplicacin de un protocolo de alimentacin prctico que promueve el inicio precoz de nutricin
enteral, permitir una velocidad razonable de avance de la alimentacin e incluye monitoreo adecuado de la
19-21
tolerancia alimentaria y status metablico.
Despus de proporcionar nutricin parenteral adecuada e iniciar y establecer alimentacin enteral con
leche humana, cmo podemos hacer frente a los datos que indican que la leche materna sola
no proporciona nutricin proteica adecuada?
La respuesta "fcil" es la fortificacin, pero con qu y cundo? Los fortificantes en polvo estndar pueden
22,23
no proporcionar suficientes protenas,
y algunos han sugerido que estos estn asociados con un
24
mayor riesgo de NEC.
Fortificantes lquidos ms recientes han aumentado la cantidad de protena,
llegando hasta 4 g de protenas por 100 kcal cuando se usan para aadir 4 kcal / oz a la leche
25
humana. Esto proporcionara 4,8 g / kg de protena diariamente si se indican 120 kcal / kg por da.
Otra potencial respuesta es un nuevo fortificante derivado de la leche humana. Los primeros datos de este
26
producto son tranquilizadores, mostrando buena tolerancia con una incidencia muy baja de NEC. Este
producto aade 1.2, 1.8 2.0 g de protena por cada 100 ml, dependiendo de si va a agregar 4, 6, u
27
8 kcal poronza. En cualquiera de las dos concentraciones ms altas, asumiendo de nuevo que el
contenido de protena en la leche humana es 1,2 g / dL , se proporcionan > 3 g / kg de
protena diariamente a un prematuro alimentndose con 160 ml / kg / da . Parece que los
prematuros toleran bien este fortificante derivado de la lechehumana y que estos niveles ms altos
de fortificacin se pueden conseguir sin dificultad. Tambin se pueden utilizar mayores volmenes totales
de alimentacin a menos que exista una fuerte contraindicacin mdica, por lo general incrementos de
aporte hasta 180 ml / kg/ da e incluso hasta 200 ml / kg al da si es necesario.
28
El ajuste de fortificacin basado en los niveles de BUN tambin ha sido descrito. Al aumentar la cantidad
de protena en la dieta, hasta que el BUN permanezcadentro de lmites aceptables, se report

mejor ganancia de peso y crecimiento ceflico. Los mismos autores han mostrado que el aporte
proteico para prematuros alimentados con leche humana fortificada son ms bajos que los
22
esperados. Por desgracia, muy pocas UCIN tienen la capacidad de analizar la leche en el momento
oportuno y por lo tanto modificar la fortificacin. Aunque esto pudiera ser hecho, las muestras
analizadas pueden no representar el promedio de leche producida por la madre a travs del tiempo. El
contenido nutritivo de la leche humana no slo vara a lo largo de la lactancia, sino tambin a lo largo del
29-31
da e incluso durante una alimentacin al pecho.
No obstante, estas estrategias pueden resultar
en aporte proteico significativamente mejor que el logrado previamente , as como tasas de
crecimiento similares a los niveles intrauterino.
Al momento del alta hospitalaria, los prematuros por lo general se alimentan ad libitum con buena ingesta
de volumen total. Si suponemos que la nutricin se ha hecho bien como se describe anteriormente, el
siguiente paso consiste en determinar el rgimen de nutricin en casa. Las frmulas post alta ms
recientes paraprematuros alimentados con frmula prematuros parecen seguras y eficaces. Sin embargo,
el rol de frmulas y suplementos especiales posteriores al alta para el egresado de UCIN alimentndose al
32
pecho sigue siendo no clara.
33
Un estudio reciente sugiere que la fortificacin postalta es posible sin interferir excesivamente con la
lactancia, pero que puede ser no necesaria incluso no eficaz.Ni la leche materna fortificada ni las frmula
para prematuros, en comparacin con una dieta de leche materna no fortificada, afect significativamente
el outcome de crecimiento al 1 ao. Otro estudio report mayor ganancia de peso y mayor contenido
mineral seo al 1 ao en los bebs alimentados con leche fortificada en comparacin con los
34
controles alimentados con leche sin fortificar. Sin embargo, no hubo diferencia en la densidad mineral
sea ni en la circunferencia ceflica, con una tendencia hacia menos ingesta de leche humana en el grupo
fortificado. Asumiento que la ingesta de caloras aumentada, sea con fortificante frmula podra resultar
en mayor ganancia de peso en el primer ao de vida, permanece la pregunta de si sto es
realmente deseable. Hay un creciente volumen de literatura que sugiere que el aumento de peso demasiado
rpido durante el primer ao de vida puede ser perjudicial. Ms ganancia de peso postnatal precoz desde el

nacimiento hasta los 3 meses postrmino y durante el primer ao de vida en los recin nacidos < 32
semanas de gestacin se ha correlacionado con un mayor porcentaje degrasa corporal y ms
35
distribucin de grasa abdominal a la edad de 19 aos.
El rpido crecimiento en la infancia tambin se ha
asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, hipertensin, obesidad y diabetes tipo 2 en la
36,37
vida adulta.
Fortificar la leche humana para tratar de lograr crecimiento similar a las
tasas intrauterinas mientras est en la UCIN parece razonable. Sin embargo, dados los conocidos
beneficios de la leche humana, para la mayora de los egresados dela UCIN debe haber una indicacin
clara y fuerte antes de cambiar una dieta de alimentacin con leche materna a cualquier otra alternativa.
La siguiente rea a tratar es la ingesta de calcio-fsforo. El as llamado raquitismo de la prematuridad sigue
38,39
siendo un tema de preocupacin.
La ingesta enteral de calcio y fsforo en prematuros alimentados
con leche humana sola es sin duda menor que las tasas de acrecin intrauterinas y probablemente
40
inadecuados para cumplir la demanda.
Los aportes recomendados varan de manera significativa.

Las recomendaciones europeas

41

Europeas son 50-140 mg de calcio y 25-90 mg de fsforo, mientras

42
que las recomendaciones Americanas son 67-200 mg de calcio y 40-127 mg de fsforo por cada 100
kcal de ingesta (ver Tabla 1).
Table 1. Recommended Enteral Calcium and Phosphorus Intakes for Premature Infants, mg/100 kcal

Calcium
Phosphorus

AAP

ESPGHAN

67200

50140

40127

2590

AAP, American Academy of Pediatrics; ESPGHAN, European Society of

Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.

La leche humana no se acerca. Las estimaciones varan, pero probablemente no hay ms de 45 mg de

32,43
calcio y 25 mg de fsforo por cada 100 kcal de leche humana.
Incluso con suplementacin, los
32,44
nmeros son totalmente inadecuados.
Sin embargo, la biodisponibilidad de calcio y fsforo en la leche humana es mucho mayor que con la
frmula. Para el calcio, hay cerca de 60% de absorcin netadesde la leche humana fortificada, pero < 50%
de absorcin neta desde la frmula, con una fraccin ms pequea absorbida cuando aumenta el aporte
de calcio a travs de frmula. Del mismo modo, para el fsforo, ms del 90% de absorcin neta se ve
con leche humana fortificada, pero como el aporte de fsforo aumenta a travs de frmula, la absorcin
45
neta cae por debajo de 70%
(ver Figura 1).

Podemos identificar a los prematuros en crecimiento que no estn recibiendo suficiente calcio o
fosfato en su dieta?
Varios mtodos han sido propuestos para monitorizar el status de desarrollo seo en prematuros en la
UCIN. Por lo general, los niveles de fosfatasa alcalina (ALP) se han utilizado. Sin embargo, esta

44,46
enzima tambin deriva de otros rganos adems de los huesos, tales como intestino e hgado.
La
47
isoforma sea de ALP deriva de osteoblastos y es un marcador para formacin sea , por lo que puede
44
estar significativamente elevada con el crecimiento seo. Los niveles extremadamente altos de ALP (>
48
1200 UI / L) se mostraron (hace 20 aos) que se correlacionan con longitud corporal disminuda. Sin
embargo,
niveles similares
pueden verse
49
enhiperfosfatemia benigna transitoria.
Elevaciones marcadas en los niveles de fosfatasa alcalina se
observan rara vez en nuestra UCIN hoy en da, y el valor predictivo de los niveles elevados de fosfatasa
50
alcalina es muy cuestionable. De este modo, se ha argumentado que los niveles de calcio y fsforo en la
40,44
orina pueden ser mejores marcadores de la adecuacin de la ingesta de estos minerals.
Aunque la
leche materna puede ser baja en calcio y fsforo , hay pocos datos para sugerirmejores alternativas. Como
se seal anteriormente, mayor aporte de calcio-fosfato no significa necesariamente cantidades ms altas
de absorcin de minerales.
Los datos sugieren "que la suplementacin mineral en los prematuros durante la hospitalizacin no mejora
significativamente el outcome de mineralizacin sea al trmino si los nios se alimentan con 200 ml por
51
kg por da" de lactancia materna. Los resultados del seguimiento a largo plazo son similares. Los datos
52
de una cohorte britnica seguido por ms de 20 aos
indican que, incluso con frmula y
suplementacin , el aporte mineral era inferior a lo adecuado. Sin embargo, los mayores
contenidos minerales seos eran de aquellos que recibieron la mayora de leche humana en su dieta. De
hecho, aunque ms leche humana en la dietasignific un aporte inicial ms bajo de calcio-fsforo, di lugar
a un mayor contenido mineral seo en el seguimiento a largo plazo. Adems, en este estudio, la
suplementacin de la leche materna con leche de banco result en un mayor contenido mineral seo en
el seguimiento a largo plazo que si se suplementaba confrmula. Al poner estos datos en conjunto da
como resultado un argumento legtimo para maximizar la ingesta de leche materna para los prematuros.

Volvamos a las preguntas planteadas al inicio:

1. Pueden los requerimientos nutricionales de los prematuros en crecimiento ser cumplidos por la
leche humana?
2. Podemos decir que estas necesidades no se estn cumpliendo?
3. Podemos ofrecer algo mejor que la leche humana para ayudar a satisfacer estas necesidades?
La leche humana, aunque inadecuada para satisfacer los requerimientos proteicos precoces de los nios
prematuros, puede proporcionar una nutricin adecuadapara estos nios, cuando estn cerca del alta
hospitalaria y ms all. Proporcionar protena aumentada precozmente en la estada en la UCIN puede
prevenirrestriccin de crecimiento extrauterino (EUGR) y dficits nutricionales. El beneficio despus del
alta para el crecimiento de la leche materna fortificada frmulapretrmino con respecto a una dieta
de leche humana sin fortificar todava no se ha establecido completamente.
Aunque las deficiencias de calcio y fosfato son difciles de diagnosticar en los prematuros en crecimiento,
la leche materna tiene la ventaja de biodisponibilidad aumentada de estos minerales. Los datos
muestran un mayor contenido mineral seo en el seguimiento a largo plazo con una mayor ingesta de
leche
maternadurante
el
perodo
postnatal. Adems,
el
rpido catch-up
de
crecimiento
postnatal que ofrece el aumento de aporte calrico puede en realidad aumentar el riesgo deenfermedades
cardiovasculares, hipertensin, obesidad y diabetes tipo 2 en la vida adulta.
Por lo tanto, los recin nacidos prematuros se benefician de minimizar sus dficits precoces de protenas,
tanto por va parenteral y enteral, disminuyendo el grado derestriccin de crecimiento extrauterino en el
hospital, eliminando la necesidad de un rpido crecimiento de recuperacin (catch-up growth) en el
perodo cercano al alta y postalta y maximizando su ingesta de leche materna para satisfacer sus
necesidades nutricionales.
Referencias
1.Boyd

CA, Quigley A, Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm
infants: systematic review and metaanalysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F169F175.

2.Chauhan,

M, Henderson, G, Mcguire, W. Enteral feeding for very low birth weight infants:
reducing the risk of necrotising enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F162F166.
3.Bertino E, Giuliani F, Occhi L, et al. Benefits of donor human milk for preterm infants: current
evidence. Early Hum Dev. 2009;85:S9-S10.
4.Arslanoglu S, Ziegler EE, Moro GE. Donor human milk in preterm infant feeding: evidence and
recommendations. J Perinat Med. 2010;38:347-351.
5.Radmacher PG, Looney SW, Rafail ST, Adamkin DH. Prediction of extrauterine growth
retardation (EUGR) in VVLBW infants. J Perinatol. 2003;23:392-395.
6.Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the neonatal intensive care unit
influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants.
Pediatrics. 2006;117:1253-1261.
7.Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth
weight infants. Pediatrics. 1999;104:280-289.
8.Stephens BE, Walden RV, Gargus RA, et al. First-week protein and energy intakes are
associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants.
Pediatrics. 2009;123:1337-1343.
9.Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea nitrogen concentration as a marker
of amino-acid intolerance in neonates with birthweight less than 1250 g. J Perinatol. 2005;25:130133.
10.Cooke R, Embleton N, Rigo J, Carrie A, Haschke F, Ziegler E. High protein pre-term infant
formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth. Pediatr Res. 2006;59:265-270.
11.Fanaro S, Bellardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for different pre-term infants. Early
Hum Dev. 2010;86:S27-S31.
12.Nommsen LA, Lovelady CA, Heinig MJ, Lnnerdal B, Dewey KG. Determinants of energy,
protein, lipid, and lactose concentrations in human milk during the first 12 mo of lactation: the
DARLING study. Am J Clin Nutr. 1991;53:457-465.
13.Bishara R, Dunn MS, Merko SE, Darling P. Nutrient composition of hindmilk produced by
mothers of very low birth weight infants born at less than 28 weeks gestation. J Hum Lact.
2008;24:159-167.

14.Wojcik

KY, Rechtman DJ, Lee ML, Montoya A, Medo ET. Macronutrient analysis of a nationwide
sample of donor breast milk. J Am Diet Assoc. 2009;109:137-140.
15.Valentine CJ, Morrow G, Fernandez S, et al. Docosahexaenoic acid and amino acid contents in
pasteurized donor milk are low for preterm infants. J Pediatr. 2010;157:906-910.
16.Te Braake FW, van den Aker CH, Wattimena DJ, Hujmans JG, van Goudoever JB. Amino acid
administration to premature infants directly after birth. J Pediatr. 2005;147:457-461.
17.Denne SC, Poindexter BB. Evidence supporting early nutritional support with parenteral
amino acid infusion. Semin Perinatol. 2007;31:56-60.
18.Flidel-Rimon O, Friedman S, Lev E, Juster-Reicher A, Amitay M, Shinwell ES. Early enteral
feeding and nosocomial sepsis in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2004;89:F289-F292.
19.Henderson G, Craig S, Brocklehurst P, McGuire W. Enteral feeding regimes and necrotising
enterocolitis in preterm infants: a multicentre case-control study. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2009;94:F120-F123.
20.Patole SK, de Klerk N. Impact of standardised feeding regimens on incidence of neonatal
necrotising enterocolitis: a systematic review and meta- analysis of observational studies. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F147-F151.
21.McCallie KR, Lee HC, Mayer O, Cohen RS, Hintz SR, Rhine WD. Improved outcomes with a
standardized feeding protocol for very low birth weight infants. J Perinatol. 2011;31:S61-S67.
22.Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Preterm infants fed fortified human milk receive less
protein than they need. J Perinatol. 2009;29:489-492.
23.Corvaglia L, Aceti A, Paoletti V, et al. Standard fortification of preterm human milk fails to meet
recommended protein intake: bedside evaluation by near-infrared-reflectance-analysis. Early
Hum Dev. 2010;86:237-240.
24.Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification
and developmental outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr. 1996;64:142-151.
25.Mead Johnson Nutrition. Enfamil human milk fortifier acidified liquid,
nutrients. http://www.mjn.com/app/iwp/hcp2/content2.do?
dm=mj&id=HCP_Home2/ProductInformation/hcpProducts/hcpInfants/
hcpHMF&iiwpst=MJN&ils=0&icsred=1&ir=3482778687. Accessed May 2011.

26.Sullivan

S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milkbased diet is associated with
a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based
products. J Pediatr. 2010;156:562-567.
27.Prolacta Bioscience. http://prolacta.com/fortifier.php. Accessed April 2011.
28.Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm
infants: does it make a difference? J Perinatol. 2006;26:614-621.
29.Hytten FE. Clinical and chemical studies in human lactation. Br Med J. 1954;1(4855):175-182.
30.Hall B. Uniformity of human milk. Am J Clin Nutr. 1979;32:304-312.
31.Picciano MF. Human milk: nutritional aspects of a dynamic food. Biol Neonate. 1998;74:84-93.
32.Griffin IJ, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2007;45:S195-S203.
33. Zachariassen G, Faerk J, Grytter C, et al. Nutrient enrichment of mothers milk and growth of
very preterm infants after hospital discharge. Pediatrics. 2011;127:e995-e1003.
34.Aimone A, Rovet J, Ward W, et al. Growth and body composition of human milk-fed premature
infants provided with extra energy and nutrients early after hospital discharge: 1-year follow-up.
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49:456-466.
35.Euser AM, Finken MJJ, Keijzer-Veen MG, et al. Associations between prenatal and infancy
weight gain and BMI, fat mass, and fat distribution in young adulthood: a prospective cohort
study in males and females born very preterm. Am J Clin Nutr. 2005;81:480-487.
36.Thureen PJ. The neonatologists dilemma: catch-up growth or beneficial undernutrition in very
low birth weight infants. What are optimal growth rates? J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2007;45:S152-S154.
37.Rotteveel J, van Weissenbruch MM, Twisk JWR, Delemarre-Van de Waal HA. Infant and
childhood growth patterns, insulin sensitivity, and blood pressure in prematurely born young
adults. Pediatrics. 2008;122:313-321.
38.Koo WW, Sherman R, Succop P, et al. Fractures and rickets in very low birth weight infants:
conservative management and outcome. J Pediatr Orthop. 1989;9:326-330.
39.Mitchell SM, Rogers SP, Hicks PD, Hawthorne KM, Parker BR, Abrams SA. High frequencies of
elevated alkaline phosphatase activity and rickets exist in extremely low birth weight infants
despite current nutritional support. BMC Pediatr. 2009;9:47.

40.Sharp

M. Bone disease of prematurity. Early Hum Dev. 2007;83:653-658.

41.Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, et al. Global standard for the composition of infant formula:
recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2005;41:584-599.
42.Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Nutritional needs of the preterm
infant. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2009:chap 4.
43.Jarjou LMA, Prentice A, Sawo Y, et al. Randomized, placebo-controlled, calcium
supplementation study in pregnant Gambian women: effects on breast- milk calcium
concentrations and infant birth weight, growth, and bone mineral accretion in the first year of
life. Am J Clin Nutr. 2006;83:657-666.
44.Land C, Schoenau E. Fetal and postnatal bone development: reviewing the role of mechanical
stimuli and nutrition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22:107-118.
45.Rigo J, Santerre J. Nutritional needs of premature infants: current issues. J Pediatr.
2006;149:S80-S88.
46.Demarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants. Acta Pediatr. 2005;94(suppl
449):87-92.
47.Lewiecki EM. Benefits and limitations of bone mineral density and bone turnover markers to
monitor patients treated for osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2010;8:15-22.
48.Lucas A, Brooke OG, Baker BA, Bishop N, Morley R. High alkaline phosphatase activity and
growth in preterm neonates. Arch Dis Child. 1989;64:902-909.
49.Huh SY, Feldman HA, Cox JE, Gordon CM. Prevalence of transient hyperphosphatasemia
among healthy infants and toddlers. Pediatrics. 2009;124:703-709.
50.Faerk J, Peitersen B, Petersen S, Michaelsen KF. Bone mineralization in premature infants
cannot be predicted from serum alkaline phosphatase or serum phosphate. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2002;87:F133-F136.
51.Faerk J, Petersen S, Peitersen B, Michaelsen KF. Diet and bone mineral content at term in
premature infants. Pediatr Res. 2000;47:148-156.

52.Fewtrell

MS, Williams JE, Singhal A, Murgatroyd PR, Fuller N, Lucas A. Early diet and peak
bone mass: 20 year follow-up of a randomized trial of early diet in infants born preterm. Bone.
2009;45:142-149.