Sunteți pe pagina 1din 32

RINICHIUL (Ren)

Rinichiul, organ cu funci e principal


excretorie, a ' fost ncadrat de ctre
Fr. Rainer, mpreun cu c ile urinare,
n "aparatul de export 1al materiei".
E( este un organ pereche, situat n
partea superioar a spaiului retroperitoneal al cavitii abdominale, lateral
de coloana vertebral, n regiunea !ombar , numit clasic i regiunea lombodiafragmatic . Ca organ primitiv retroperitoneal, rinichiul ocup n acest
spaiu o loj fibroa s proprie, loja
renalil, delimitat de c tr e fa scia renal .
Termenul de loj renal , ca de altfel i
al altor loji vi scerale, nu este omologat

i=ASCIA RENALA

Fascia_renal sau perirenal este fordintr-o foi anterioar sau preremai subire i ntrit ventral de
fascia de coal escen retroco!ic (Toldt)
i dintr-o foi posterioar, mai bine
individualizat, numit si fascia retrorenal (Zuckerkandl). Fa~cia retrorenal
este desprit de muchii posteriori ai
abdomenului, care alctuiesc peretele
lombar, prin grsimea pararenal descris de Gerota. Cele dou foie ale fasciei renale se unesc ctre marginea lateral a rinichiului, iar superior de rinichi, ele trec anterior i posterior de
glanda suprarenal i apoi fuzioneaz,
mat
nal,

2~ __ rm:irrlll"

23
22

--+161-.&1
--+Hol,l;

:J.,_~~'Hf--

'"

fS

W'l':+t'f---!6.

!7

Fig. 1.3. Rinichii n

s p a iul

retroperitonea!, pe

sec i u n e

tr a ns vers al :

Jobul drept al ficatului ; 2 - f !exura colic drea;:>t ; 3 - partea desc endentA a duodenului ; 4 - v ena cav inferioar : 5 - pancreasul ; 6 - vena m ezenteri c super i oar : 7 a orta abdom inal ; 8 - artera m ez enteric superioar ; 9, - p<l,rtea ascendent a duodenului ;
10 v ena renal stng ; 11 - a rtera re nal stng ; 12 - perit oneu! parietal posterior ;
13 colonul desce ctent : 14 - c 3psula fi broas a rinichiului stng ; 15 - corpul adipos al
r inichiului stng (grsimea per i r en a l) ; 16 - fascia renal ; 17 - g rsi mea pararenal G erota ; 18 - mm. erectori spinali ; 19 - m. psoas drept ; 20 - m. p trat lombar ; 21 - rinichiul drept ; 22 - m . transve r s a bdomina l ; 23 - m . oblic intern ; 24 - m . oblic extern.
1 -

n Nomina Anatomica (N.A), dar a


ca un termen de referin n medicina clinic. Fascia renal i capsula
adipoas sau grsimea . peri renal formeaz nveliurile rinichiului (fig . . 1.3).
rmas

fixndu-se de fascia diafragmatic infeMedia!, foia . anterioar a fasciei


renale trece anterior de marile vase
(aorta abdominal i vena cav inferioar) i se unete cu foia anterioar a

rioar.

21

rinichiului de partea opus, nctt cele


dou loji renale comunic ntre ele.
Fascia retrorenal ader intim de tunica
fibroas a vaselor mari i de discurile
intervertebrale. Inferior, cele dou foie
pre- i retrorenal formeaz de-a lungul
ureterului o teac conjunctiv numit
"teaca ureteral" sau "parangiul ureteral ", care n pelvis se continu cu
retinaculele pelvine. Loja renal nefiind
nchis inferior, rinichiul poate ptoza. El
se deplaseaz n jos fr a antrena
glanda suprarenal, deoarece aceasta
ader strns de fascia retrorenal . Intre
fascia renal i rinichi se gsete o mas
de grsime care alctuiete capsula adipoas a rinichiului sau grsimea perirenal. Ea -este strbtut de tracturi fibroase care pleac din fascia retrorenal
i se prind pe capsula fibroas proprie
a rinichiului. Aceste tracturi, alturi de
pediculul vascular, grsimea peri- i
pararenal, precum i presa abdominal,
fac parte din mijloacele de fixare a ri nichiului. In loja renal, rinichiul are
totui o anumit mobilitate, care n mod
normal nu depete 2,5 cm. Capsula
adipoas a rinichiului poate fi sediul
perinefritelor scleroase, sclerolipoma- ,
toase sau supurate (flegtnonul perinefretic), care fac dificil orice intervenie
chirurgical pe rinichi.
FORMA, CONFIGURAIE EXTERN
DIMENSIUNI

Forma rinichiului poate fi comparat


cu cea a unei boabe de fasole, care
servete deseori ca termen de comparaie
= reniform. La ft i copil, pn la 34 ani. rinichiul are aspect lobat.
Rinichiul prezint o fa anterioar
convex, orientat antero-lateral, o fa
posterioar plan, care privete posteromedial o margine lateral convex, o
margine mediat concav, o extremitate
superioar i alta inferioar (fig. 1.4).
Fiind un organ plastic, rinichiul este
modelat de viscerele cu care vine n
raport. Impresiunile lsate de viscere
snt vizibile la cadavru, datorit pierde-

22

rii elasticitii, dar ele nu se vd pe viu,


motiv pentru care N.A. a renunat la
descrierea lor.
Marginea lateral a rinichiului este
convex i ntretiat de anul longitudinal. Poziia anului este legat de
forma hilului renal. Cnd hilul privete
posterior, anul se afl pe faa anterioar i invers. Dac hilul are aspect
torsionat" anul este i el torsionat,
ntretind marginea lateral a rinichiului. anul trece asupra feei dorsale n
partea superioar i peste faa ventral
n partea inferioar. Acest aspect are un
corespondent arhitectural, deoarece irul
ventral de piramide, n partea superioar
trece asupra celui dorsal, iar n partea
inferioar, invers. anul longitudinal
indic zona paucivascular (Boyce), caracterizat prin absena ramurilor vasculare mari, terminale, din parenchimul
renal. Ea este zon de a bord chirurgical
n marile nefrotomii bivalve. Noiunea
de zon avascular creat de Hyrtl
nu mai este valabil astzi.
Marginea medial a rinichiului este
concav i prezint spre
partea ei
superioar hilul renal. Acesta are aspect
de fant longitudinal cu dou buze,
una anterioar i alta posterioar, prin
.care intr i ies din rinichi elementele
pediculului renal. Cnd buza posterioar
proemin spre media}, hilul privete
anterior, i invers. Se descrie i un hil
torsionat, cnd cele dou buze se ncruciseaz n unghi ascuit, rinichiul purtnd numele de "rinichi dextrors ". Hilul
se continu n interiorul rinichiului cu o
cavitate "numit sinus renal (vezi fig. 1.8).
Capsula fibroas proprie a rinichiului se
reflect la nivelul hilului, tapetnd pereii
sinusului renal. In interiorul sinusului
renal se vd 8-10 ridicturi conice
determinate de vrfurile piramidelor renale, care reprezint papilele renale. In
jurul fiecr~i papile _se _inse_:. c!te ~n
calice mic. lAtre papile mtra t Ies dm
parenchim vasele interlobare i nervii .
Sinusul re~Lmai conine, pe. lng. ~Gal:i,
cele mici, calicele mari, o parte ~'}Jfl~\:'6!!r~

sului renal, ramurile vasculare segmentare, limfatice i nervi, toate fiind cuprinse n esutul conjunctivo-adipos al
sinusului. Extremitatea superioar i
inferioar snt convexe, rotunjite i
reprezint polii rinichiului.

Lungimea, la adult, este de 10-12 cm,


de 5-6 cm, grosimea de 2,53 cm. Axul longitudinal al rinichiului
este oblic ctre inferior i lateral, astfel
c extremitile superioare snt mai
apropiate.
limea

2/ --~~-4.,<.~(~
20----~~~~~

6
7
75

;J,..-l,.l,+---

~~"-~~~~~-9

h~-MI<~~-+~-lr-lrlr\--

74 ~--t-t-T-FFf-Hfhfi+:"YW
: I.J,---H-H-H-1-hlf-/+f}'.IJ

' !2 -----,1-+-!-+-Jf-hi-+-~Y-iaM-!f'+-IE;----....
Fig. 1.4. Rinichii n

~pat iul

!O

'~~~~~~~~~TY~-h

retroperitoneal -

vedere

anterioar :

venele hepatice ; 2 - v. frenic inferioar sting ; 3 - esofagul abdominal ; 4 - trunchiul celiac ; 5 - rinichiul stng - faa anterioar ; 6 - v. suprarenal stng ; 7 - v. renal
stng ; 8 a . testicular stng ; 9 - v. testicular stng ; 10 - a. mezenieric inferioar ;
11 - aorta abdominal ; 12 - v. oav inferioar : 13 - ureterul drept ; 14 - a . i v . testiculare drepte : 15 - a . mezenteric superioar ; 16 - hilul rinichiului drept : 17 - a. renal
dreapt ; 18 a . supra.renal inferioar dreapt ; 19 - a. supra.renal
medie
dreapt ;
20 aa. suprarenale superioare drep.te : 21 - glanda suprarenal dreapt ; 22 - a. frenic
1 -

inferioar

Dimensiunile rinichiului variaza m

dreapt .

PROIECIA

PE SCHELET

funcie de vrst. La adult el are 'greu-

tatea de 130-140 g. Rinichiul nounscutului, raportat la greutatea corporalif;:este mai greu dect cel al adultului,
. . . ...... ~; ,
lui. fiind de 10-12 grame.

Raportat la vertebre, rinichiul drept


are polul superior (extremitatea superioar) n dreptul jumtii inferioare a
vertebrei T 11 sau n jumtatea supe23

rioar

a vertebrei T 12 , iar--.pohal inferior


(extremitatea inferioar) <;orespunde
vertebrei L 3 . Frecvent poluL.superior se
afl n dreptul discului intervertebral
T 11 - T 1 2. Rinichitil stng este mai sus
situat' i polul su superior corespunde
jumtii superioare a vertebrei T 11
Polul inferior se afl la nivelul vertebrei
L 2 i uneori corespunde discului intervertebral L2- L 3
Raportat la coaste i articulaiile
costa-vertebrale. Coasta a 12-a, cnd
este lung, ntretaie polul superior al
rinichiului drept i traverseaz, la jumtatea sa, faa posterioar a rinichiului
stng. Coasta a Il-a corespunde polului
superior al rinichiului stng (vezi fig. 1. 7).
Polul superior al rinichiului drept se
afl n dreptul articulaiei costa-vertebrale Il sau 12, iar al rinichiului stng,
n 2/3 din cazuri corespunde articulaiei
costovertebrale 11 i numai n 1/3 celei
de a 12-a. Polul inferior al ambilor rinichi este situat Ia 1-4 cm superior de
creasta iliac, cel drept fiind mai jos
cu 1-2 cm dect cel stng.

peritoneului de pe faa visceral a ficatului pe faa anterioar a rinichiului.


Inferior de flexura colic dreapt (unghiul drept al colonului), faa anterioar a rinichiului drept, spre marginea

RAPORTURILE RINICHIULUI

Raporturile anterioare snt deosebite


Ia rinichiul drept fa de cel stng. Ele
se realizeaz prin intermediul capsulei
adipoase i foiei anterioare a fasciei
renale.
Rinichiul drept. Cea mai mare parte
a feei anterioare este acoperit de
flexura colic dreapt (fig. 1.5). Acest
raport este mediat de fascia de coalescen retrocolic dreapt (Toldt). Superior de fl.exura colic dreapt , faa
anterioar a rinichiului drept vine n
raport cu faa visceral a Iobului drept
hepatic, prin intermediul peritoneului
parietal supramezocolic. Rinichiul la s
pe faa inferioar a lobului hepatic
drept impresiunea renal. EI particip
Ia delimitarea recesului sub_hepatic (firi da
hepato-duodeno-reri.o-colic,

Morrison.

Intre ficat i rinichi poate exista ligamentul hepato-rena) format din reflexi;:t

21

Fig. 1.5. Raporturile anterioare ale rinichiului


drept :
1 -

glanda

suprarenal dreapt ; 2 partea


a duodenului : 3 - an se je junale :
flexu r a colic dreapt ; 5 - faa visceral lobul dre pt hepa tic.

d es cendent

4 -

medial,

vine n raport cu duodenul


descendent, de care este separat priri
fascia de coalescen retro-dtiodenopancreatic (Treitz). Ctre marginea lateral aceast fa este acoperit de
colonul ascendent. E_xtremitatea inferioar cuprins ntre colonul ascendent
i duodenul descendent, pr.oemin n
firida colic dreapt (spaiul mezenterico-colic drept) i este acoperit de
peritoneu! parietal posterior. Ea intr
n raport cu ansel.e. intestinale.
Ri-nichiu1 stng . .t:'a.a anteriQar a ripichiului stng este ntret iat de rd
cina mezocolonului transvers, care o

imparte ntr ~un segment supramezocolic


acop,l;rit de peritom.ul parietal ppsterior
al spa .iului supramezocolic ;;i un segment
infram(.'zocolic acoperit de fascia retroco)ic. stng .CI:oldt) i de peritoneu!

Fig. 1.6. Raporturile anterioare. ale rinichiului

stng:
stng ; 2 faa postenoar a stomacului ; 3 faa renal a splin e! ; 4 co~da
p anereasu lui ; 5 . flexura
eoli-c stng ; 6 ansc je].i.male.

1 -:- gLanda

suprarenal

parietal posterior. n segmentul supramezocolic faa anterioat: vine n raport


cu coada pancreasul-ui (fig. L6). n partea superioar i lateral este n raport
cu splina, pe care las irri.presiunea
renal i cu ligamentul renolienal (pancreatico-renolienal) care conine vasele
lienale sau splenice. Media! de splin,
prin intermediul busei omentale, aceast fa are rap2rt cu faa posterioar a stomacului. In segmentul inframezocolic marginea latual este acoperit de colonul d~nd!.'nt. Subperitoneal, tnc artera ~ena colic stng,
care urc pe faa anterioar a rinichiului
stng. n 2/3 inferioare, faa anterioar

a rinichiului stng este acoperit de


puitoneul parietal posterior : care o
separ de ansele intestinale din' firida
~olic stng (spaiul .mezenterico-c.olic
stng) .

Raporturile posterioare snt identice


la ambii rinichi. Ligamentul arcuat
medi_al sau arcul muchiului psoas,
cupr!JlS ntre corpul vertebrei L2 i
apofiza codiform o vertebrei L 1 i ligamentul arcuat lateral sau arcullombocostal, descris de Haller (arcul muchiu
lui ptrat lombar), ntins ntre apofiza
costiform a vertebrei L, si vrful coastei
. a 12-a sau a 11-a, mpart' faa po"sterioar
a rinichilor Jn dou segmente : superior
i inferior. In segmentul superior, faa
po.sterioar intr n raport cu inseria
lombar a diafragmei (stlpul lateral al
muchiului diafragm, cu originea pe cele
dou arcuri fibroase) i cu ultimele dou
digitaii cost ale ale acestui !flUchi (de pe
coasta a 12-a i a 11-a). Intre inseria
lombar i cea costal a dia-fragmei se
5sete trigonul lombocostal (hiatusul
Bochdaleck), prin intermediul cruia
rinichiul . vine n raport cu recesul
pleura! costodiafragmatic. Cnd coasta
a 12-a este lung, acest reces nu acoper
faa intern a coastei, situaie 'n .car~
ea p9ate fi rezecat pentru a . mri cale&
de ac~es n loja renal (fig. 1. 7). Cnd
(:9?Sta .este ns scurt , recesul pleur_al
o ac9per n ntregime, Iar riscul de a
deschide pleura, prin secionarea ligamentului arcuat lateral, este foarte mare.
n trigonul lombocostal grsimea pararenal se continu cu cea subpleural,
fcnd posibil . apariia piot-OFaxului,
n caz de flegmon perinefretic. Sub arcul
lombocostal, n sq;rnentul inferior, faa
posterioar a rinichiului vine n raport,
prin intermedil:~I grsimii pararenale, cu :
artera subcostal si ultimul nerv intercostal, nervii iliohipogastric si ilioinghinal (nervul mare i miC abdominogenital). Raportul cu ultimi~ ' doi nervi
explic iradierea durerii ctre regiunea
genital, inghinal i baza coapsei n
diferite afeciuni renale. Tot prin inter-

25

mediul grsimii pararenale, faa postea rinichiului are raporturi cu


peretele lombar (m. psoas, m. ptrat
lombar) i cu o mic parte a muchiului
transvers adbominal. Rinichii urmeaz
rioar

i vena mezenteric inferioar). Extremitatea superioar (polul superior)a ambilor

rinichi este n raport cu glanda suprarenal de care este separat prin septul
interrenosuprarenal, dependin a fas-

Fig. 1.7. Raporturile posterioare ale rinichilor:


J 4 -

m. dlafragm ; 2 - coasta a XII-a dreapt ; 3 - aponevroza m. transvers abdominal:


m. ~trat lombar : 5 - m. psoas ; 6 - coasta a XI-a sting ; 7 - a. aort' abdominal ;
8 - v. cav inferioar .

oblicitatea feei laterale a muchilor ci ei renale posterioare. Extremitatea' inpsoas. Posterior de m. ptrat lombar, ferioar (polul inferior) este n raport cu
rinichii au raport cu tetragonul lombar muchiul psoas.
sau spaiul Grynfelt, cuprins ntre m.
sacro-spinal, m. dinat posterior i infe- STRUCTURA RINICHIULUI
rior, coasta a 12-a, m. oblic intern i
Rinichiul este nvelit la suprafa de
creasta iliac. Acest spaiu reprezint
o cale de acces n lombotomiile verticale o capsul fibroas - aderent la nivelul
posterioare (Gil Vernet-Lunz-Simon). hilului. Capsula fibroas este format
Marginea lateral a rinichiului drept din fibre colagene i elastice care se nvine n raport cu lobul hepatic i colonul tretaie n unghiuri ascuite. La nivelul
ascendent, iar rinichiul stng, cu splina hilului, fibrele colagene nconjur delimitarea lui, adernd puternic de pareni colonul descendent.
chimul renal. Dac la suprafa fibrele
Marginea nnedial a rinichiului drept
vine n raport cu muchiul psoas, vena colagene se amestec cu fibrele elastice,
n profunzime se gsesc numai fibre colacav inferioar i ureterul drept, care
este fixat de partea ei infrahilar prin gene. ntre cele dou sisteme, superfiligamentul ureterorenal. Marginea me- cial i profund, exist o continuitate
funcional. Locul unde fibrele din sudial a rinichiului stng are raporturi
cu muchiul psoas, cu glanda supra- prafa se ntlnesc cu cele profunde
renal stng i ureterul stng. Ea preconstituie un punct slab, care cedeaz
zint raporturi mai ndeprtate cu
atunci cnd pelvisul renal se destinde
aorta abdominal .i' duodenul ascendent, stib presiune, realizndu-se rupturi de
de care este separat prin arcul vascular fornix caliceal. Rupturile snt mai frecdescris de Treitz (artera colic stng venteJ;u planul ventral, deoarece tunica
26

fibroas este mai puin extensibil anterior. n diferite afeciuni rinichiul


poate fi decapsulat, n scopul micorrii
compresiunii intrarenale. De asemenea,
capsula fibroas este folosit de urologi
n diferite procedee de nefropexii. Sub
capsula fibroas se gsesc fibre musculare netede ce alctuiesc o ptur discontinu, sub care se afl parenchimul
renal. La exterior, ntre capsula fibroas a rinichiului si fascia renal, se
gsete esutul grsos care formeaz
capsula cuiipoas a rinichiului.
Pe -o seciune realizat n lungul mar
ginii laterale a rinichiului se observ, la
periferie, o zon brun numit corticala
renal (cortex renis), iar n centru, spre
sinusul renal, o zon de culoare roie

din cortical lipsit de glomeruli, situat sub capsula fibroas a rinichiului.


Substana cortical dintre piramidele
Ferrein alctuiete pars corwoluta sau
labirintul ~ortical. Ea conine cor-

glbuie

numit medulara renal (medulla renis).


Zona medul ar a rinichiului

este format din 8-14 formaiuni triunghiulare pe seciune, numite piramidele renale (Malpighi). Ele snt orientate
cu baza spre cortical i cu vrful spre
sinusul renal (fig. 1.8). Piramidele renale prezint n lungul lor striaiuni
fine, care se datoresc tubilor drepi renali (Bellini). Vrful lor proemin n sinusul renal, formnd papilele renale, cu
15-20 de orificii papilare (pori urinari),
realiznd aria cribrosa. ntre piramide
coboar expansiuni ale corticalei renale
numite columnele renale (Bertin). O
piramid renal cu substana cortical
din jurul su formeaz un lob renal.
Numrul lobilor corespunde celui al
piramidelor renale (8__:.14). Piramidele
renale se dispun ntr-un ir ventral i
altul dorsal. La nivelul piramidelor se
distinge o zon extern, spre baz, i alta
intern.

Zona

Fig. 1.8. Structura

macroscopic

a rinichiului:

1 - callce renale mici ; 2 3 pelvisul renal ; 4 -

calice renale mari ;


capsula
fibroas ;
5 - zona cortical ; 6 - zona medular ; 7 - column renal ; 8 esut adipos in sinusul
renal : 9 - piramid renal ; 10 - papila renal ; 11 baz:a plTamidel renale ; 12 - aria
cribrosa.

pusculii renali, tubul contort proxin)al,


tubul contort distal i n axul ei, arterele
interlobulare. Pars radiata mpreun cu
pars convoluta din jurul su alctuiete
lobulul cortical. Fiecrui lob renal i corespund 400-500 de lobuli corticali.
Partea profund a corticalei, adiacent
bazei piramidelor renale formeaz zona
juxtamedular.

cortical prezint

striaiuni radiate, alternnd cu zone n aparen fr arhitectur. Poriunile striate


snt n numr de 400-500 pentru fiecare piramid renal i formeaz pars
radiata sau piramidele Ferrein. Ele pornesc de la baza piramidelor renale i au
vrful orientat spre cortex corticis, o zon

Structura

microscopic

Corticala si medulara renal snt alctuite n ultim instan din tubi uriniferi, vase sanguine i esutul interstiial. Tubul urinifer este format din nefron i tu bul colector, primul avnd ori-

27

ginea embriologic :n bl.astemul metanefrogen, . .n . timp ce tu bul colector deriv din mugurele ureteral. Rinichiul
are aproximativ 1,---3 milioane de nefroni.
2

14

~L
15

!3

Fig . . 1.9. Tubul urinifer:


macula densa ; 2 - arter!oLa eferent ;
tubul
3 - corpusculul renal (Malpighi) ; 4 cOIIlltort proxima! ; 5 - arteriola aferent ; 6 ansa nefr onului ; 7 - poriune~ descendent a
ansei ; 8 - poriunea ascendent a ansel : 9 tubul control dlstal ; 10 - tubul . colector segmentul Iniial ; 11 - tu bul colector - seg-
mentul medular ; 12 - duetul papllar (tubul
dre;>t Bellini) ; 13 - aria cribrosa cu orif'ciile
papihre ; 14 - zona cortical ; 15 - zona m edula r ; 16 zona extern a medularei ; 11 zon:t intern a medula rei.
1 -

. Ne f ro nul
reprezint
unitatea
structural i funcional a rinichiului.
Fiecare riefron este alctuit din corpus-

culul renal, tubul cori.tort proxima!,

28

ansa nefronului (ansa Henle) i tubul


contort distal. Tubul contort distal se
continu printr-un segment intermediar
cu tubul colector, care nu face parte
din nefron. El se deschide .n vrful papilei renale. La om se descriu dou tipuri de nefroni, diferii morfologic i
funcional : nefronii corticali (85% ), cu
glomerul mic i ans ~ Hen le scurt, i
nefronii -juxtainedulari, cu glomerul mare
i. ans Henle bine dezvolt~t (fig. L9).
~ - C o;tp u scul u /. ren al .(Malpighi')
este o form::~iune sferic :cu diametru!
de 0,2-tnm, form'lt dintr-un ghem de
capilare numit glomerul i o capsul
a glomerulului (Bowman).
G l o' m e r u l u l este un ghem de
ca.pilare rezultat din ramificaia arteriolei aferente. EI se continu cu arteriola eferent, care s.e recapilarizeaz n
jurul ti.tbilor confpri. Se realizeaz astfel singurul sistm port arterial din
organism, mtmit "rete mirabile". Arteriola aferent intr prin polul vascular
al capsulei Bowman, se desface n 45 ramuri scurte, care apoi formeaz un
numr de capilare de tip fenestrat care
mpn:un cu mezangiul alctuiesc Lobulii glcmerulari (vezi fig. 1.10). Lobulii
snt constituii dintr-un ax central mezangial si din capilare rsucite n elice
n jurul' lui. Capilarele descriu anse i
se rdntorc spre polul vascular, unde se
e()ntinu cu arteriola eferent. Unii
autori consider c ansele capilare nu se
anastomozeaz ntre ele, dei se-crede
c aceste anastomoze ar exista (Lewis) .
M e z an g i u l sau stroma glomerular reprezint deci suportul capilarelor glomerulului.
tdpsula
glomerulului
(Bowman) reprezint ~artea dilatat a
tubului urinifer invaginat de glomerul.
Ea este o membran epitelial format
din dou lame : extern sau parietal i
intern sau visceral. ntre ~le se afl
Iumenul capsular, n care se adun urina
primar. Capsu!a prezint un pol vascu/ar, pe unde intr i ies arteriola afe-

rent i eferent, i un pol u;inar, unde


capsula se continu cu t.ubul contort
proximal. Lama parietal a capsulei
Bowman se continu cu cea visceral

"

gur rnd la interiOr, care se continu cu


celulele epiteliale ale tubului contort
proximar (fig. 1.10).-Larria . visceral' se
muleaz pe ansele glomer.ulului "ca un

Fig. 1.10. Structura corpusculului renal (Malpighi) i a capilarulu i gl om erul a i


l - arteriola aferent ; 2 - celule juxtag!ome.rulare : 3 - macula densa ; 4 - celule mioepitelioide ; 5 - arteriola eferent ; 6 - anse oapi1are g'!omerulare ; 7 - polul urinar :
8 - tubul contort proxima! ; 9 - lumenul capsular ; !O - !ama extei'Il a capsulei ; 11 - pod ocite - lama visceral -a ca,psulei ; 12 - potUl vascu1ar : IJ - tume.nul cap!Larului g!omerular ; 14 - podociJtul ; 15 - nucleul podocitului ; 16 - spaiul subpodocitar ; 17 - :Proces pod-odtar ; 18 - prelungiri 1-ameliforme ; 19 - membrarua bazat : 20 - endoteliul fenestrat.
1

la nivelul polului vascular. Ea Este format dintr-o membran bazal mucopoliiaharidit , dublat de esut fibros
la exterior i celule epitelia1e pe un sin-

deget acoperit de mnu " i este alc


tuit dintr-un strat de celule mari, nerEgulate, stelate i cu spaii rttre: ele,
numite podocite (pericite). Ele prezint

29

prelungiri lite, numite proces~ podocitare, si altele ramificate, denum1te prelungiri' lameliforme. Prelungirile lameliforme vin n contact cu lamina
densa. Citoplasma podocitelor este bazefil si vacuolar, cu organite celulare,
care 'reflect o intens activitate .enzimatic, probabil n regenerarea -laminei
densa . .Podocitele se crede c absorb i
metabolizeaz moleculeie ce strbat
lamina densa. Ele snt situate pe o membran bazal fuzionat cu cea a endoteliului capilar. ntre podocite i membran se afl spaiul
subpodocitar
(3 000-5 000 ), care, prin spaii numite fante epiteliale, realizeaz un sistem
de lacune ce mpiedic filtrarea proteinelor plasmatice cu dimensiuni peste
70 . ntre lumenul capilarelor glomerulului i lumenul capsulei se interpun :
endoteliul capilar format din endoteliocite fenestrate, celulele mezangiale,
membr.na bazal cu structur trilaminar, i celulele podocitare. Acesta este
singurul loc din organism n care dou
straturi epiteliale posed o singur membran~ bazal. Edemaierea endoteliului
capilar n diferite afeciuni renale poate
determina obstrucia lumenului capilar.
Tubul contort proxima) are circa
20-30 mm lungime i este situat n
corticala renal, continund lama extern a capsulei Bowman la nivelul
polului urinar (vezi fig. 1.9). El este
alctuit dintr-o porim}e - sinuoas
pars convoluta, i o poriune dreapt pars recta, care alctuiete prima poriune a ansei Henle, ce _ ptrunde n
piramida renal. Microscopic, - el pre
zint un epiteliu unistratificat cu celule
cubice care au rriicrovili - plcua
striat la polul apical = nefrocite.
Ansa nefronului (ansa Henle) are
forma literei "U" i continu tubul
con tort proxima!.-- Ea --are dou pori
uni (vezi fig. 1.9): una descendenH\, subire, care coboar n medular spre vrful
piramidei renale, apoi se recurbeaz,
formnd poriunea ascendent, groas,
care n cortical se continu cu tubi.ll

30

contort distal. Ca structur, partea


descendent a ansei Henle prezint celule turtite = nephrocytus planus, iar cea
ascendent, celule epiteliale srace n
microvili, deci fr platou striat. Ansele
glomerulilor juxtamedulari ptrund mult
mai adnc n medular dect -cele al e
glomerulilor corticali.
Tu bul contort distal are circa 4-6 mm
lungime i ncepe cu un segment drept pars recta, care urc pn la nivelul
polului vascular al capsulei Bowman,
unde devine convolut - pars convoluta.
n structura lui distingem un epiteliu
cu celule cubice - nephrocytus cuboideus, fr platou striat. La locul de
contact cu polul vascular al capsulei
glomerulului, structura peretelui tubu1ui con tort distal se modific, n sensul
c celulele cubice snt nlocuite cu celule
prismatice, care conin citoplasm clar
si formeaz macula densa (vezi fig. 1.9
i 1.10). Tubul contort distal se continu n vecintatea piramidei Ferrein
cu segmentul de unire- pars conjugens,
care se deschide ntr-un tub renal
colector din piramida renal.
Tubul renal colector are lungimea
de 20-25 mm i traiect rectiliniu .
Tubul colector strbate piramida renal
de la baz spre vrf, unde se unete
cu ceilali tubi colectori, formnd duetul
papilar (tubul drept - Bellini), care se
deschide n vrful papilei prn orificiul
papilar. Deci, exist trei categorii ~e
tubi colectori : segmentul iniial, dm
cortical, segmentul medular, din zona
extern a piramidei i ductele papilare
(Bellini) (vezi fig. 1.9). Structura lor
se aseamn cu cea a tubului contort
distal. Tubii colectori nu reprezint
numai canale prin care vehiculeaz
urina, ci ei particip la procesul de
'Concentrare a urinei, la secreia de
potasiu i la acidifierea urinei.
Interstiiu) renal, bogat n jurul
vaselor, este format din fibroblati,
celule mononucleate cu vacuole fagocitare i l-izozomi i din fibre colagene.

El este mai abundent n medular ,


dect n cortical. n medular, celulele
interstiiale snt perpendiculare pe tubii
colectori, pe care i ncercuiesc cu
prelungirile lor. Aceste celule elaboreaz matricea,
fagocitEaz ,
produc
sub stane cu aciune asupra vaselor asemntoare cu prostaglandinele E 2
i A2 - , i intervin n concentrarea
urinei final e.
Aparatul juxtaglomerular, descris n
1939 de c tre Goormaghtigh sub numele de aparat neuromioarterial juxtaglomerular, secret renin (vezi fig.
1.10). De asemenea, el intervine n reglarea debitului sanguin glomerular, n
secreia de eritropoietin i n meni
nerea sodiului plasmatic (Thurau).
Aparatul juxtaglomerular este alc
tuit din urmtoarele elemente :
C e l u l e l e j u x t a g l o m e r u l are snt celule mioepiteloide ce au n
citoplasm miofilamente i granule secretarii. Aceste celule nlocuiesc celulele
musculare ale mediei arteriolei aferente.
Arteriola aferent nu prezint, la acest
nivel, lama elastic intern, nct celulele mioepiteliale juxtaglomerulare vin
n contact direct cu celulele endoteliale.
Spre periferie aceleai celule realizeaz
contacte directe cu celulele maculei
densa. Granulele din citoplasma celulelor juxtaglomerulare conin renin i se
crede c un al doilea tip de granule
conin eritropoietin. Scderea presiunii .sngeJui n arteriola aferent crete
secreia de renin, care transform
angiotensiogenul din plasm n angiotensin 1 (decapeptid). :Aceasta, sub
influena unei enzime de origine pulmonar, este convertit n angiotensin II
(octapeptid), care produce vasoconstricie arteriolar.

M a c u l a d e n s a, descris de Peter
Zimermann n 1907, este o modificare n structura tubului contort distal,
la locul unde acesta vine n contact
cu arteriola aferent si cea eferent,
la nivelul polului vascular al capsulei
Bowman (vezi fig. 1.10). Ea este
i

alctuit din celule prismatice cu citoplasm clar, redus, cu aparat Golgi

situat baza!, sub nucleu. Celulele maculei densa, care la acest nivel nu are
membran bazal (M~ Manus), vin
n contact, prin prelungiri celulare, cu
celulele juxtaglomerulare.
Laci sul, format din celulele mezangiale extraglomerulare, lacis cells
sau Polkisen (Zimermann), este situat
n spaiul dintre arteriola aferent,
arteriola eferent, polul vascular al capsulei glomerulului i macula densa. Ele
snt celule cu citoplasm granular asemntoare cu celulele mezangiale din
interstiiu! glomerular. Celulele lacisului snt nconjurate de fibre nervo<~se.
ntre lacis 'i mezangiul glomerular exist
o continuitate. De asemenea, ntre
arteriola aferent si cea eferent s-au
pus n eviden i celule n coloane,
asemntoare corpusculilor tactili din
piele, numite celule pseudomeissneriene.
Aparatul juxtaglomerular cu sistemul
renin- angiotensin, realizeaz prin autoreglarea fluxului sanguin, controlul
feed-back al ratei de filtrare la nivelul
nefronului.
VASELE RINICHIULUI

Arterele renale snt ramuri laterale


ale aortei abdominale, cu originea puin
mai jos .de nivelul de origine al a. mezenterice superioare. Scheletopic, originea arterei renale corespunde 1/3
inferioare a vertebrei L 1 sau 1/3 superioare a vertebrei L 2 De. regul, exist
o singur arter renal pentru fiecare
rinichi. Michels gsete a. renal unic
n 72% din cazuri si n 12%, dou
sau mai multe artere renale accesorii.
n statistica lui Pick si Anson, n 40%
exist mai mult de o ~ingur a. renal,
iar venele renale multiple snt ntlnite n 14%, variabilitate mai frecvent la dreapta (27%) dect la stnga
(1% ). Un fapt bine stabilit este acela
c, diferit de alte organe, variabilitatea

31

arterelor renale este m3.i mare dect


cea a venelor renale. Explicaia poate
fi dat de existenta surselor diferite
de irigaie arterial n cursul dezvoltrii rfnichiului . Artera renal particip

creasului. Iniruct arter<r renal dreapt


are traiect retrocav, iar vena renal
stng este preaortic, ele vor avea
un segment extrapedicular. Aceast
dispoziie a vaselor ridic prqblerne pen-

1 1

Fig. 1."11. Variante ale pediculului renal :


1 -

v.

cav

inferioar:

aorta

abdominal

la formarea pediculului renal, fii,nd


posterior de vena renal i anterior de pelvisul renal. Aceasta este
cea mai frecvent dispoziie a e.lmlentelor pediculului renal (fig .. 1.11).
Pediculul renal este cuprins . ntr-un
esut celular adipos i este nconjurat
pn la aorta abdominal i vena cav
inferi'oar de prelungiri fibroase ale fasciei renale. Posterior, pediculul renal
drept i stng vin n raport cu muchiul
psoas i stlpii diafragmei. Anterior,
pediculul renal drept are raporturi
cu faa posterioar a duodenului descendent i capul pancreasului, prin
intermediul fasciei Treitz. Pedict.i.lul renal stng vine n raport anterior cu
faa posterioar a corpului i cozii pan:
situat

32

(dup

F. Paitre,

D. Giraud,

S . Dupret) .

tru chirurg n realizarea hemostazei ri


tumorile renale, n recoltarea rinichiului pentru tfansplantul renal pe dreapta,
iar n partea stng, 'n efectuarea anastomozelor spleno-renale.
A r t e r a r e n a l s t n g este
cu cea 1 cm mai scurt dect cea
dreapt, are calibru! de aproximativ
7 mm i traiectul spre 'fii'r este trans- .
versa! sau uor ascendent. Ea se
gsete obinuit posterior de v. renal
stng, dar o poate depi parial,
superior. mprEUn cu v. renal stng,
au raporturi anterioare cu corpul pancreasului, iar superior d~ ele se afl
vena lienal (spleriic) i trunchiul venos pleno-mezaraic, format din confluena
splenice. cu v. mezenferic

v.

inferioar. In traiectul ei ascendent,


v. mezen teric inferioar ncrucieaz
anterior vasele renale stngi. Acest
raport este ns inconstant i depen
dent de variantele de formare retropancreatic, a trunchiului venei parte.
Superior de v. splenic se afl artera
omonim.

A r t e r a r e n a l d r e a p t este
mai 1ung cu 1 cm, are acelai caii bru
ca precedenta i n traiectul ei, uor
oblic spre hilul renal, trece posterior
de vena cav inferioar si vena renal
dreapt, de capul pancreasului i -de
duodenul descendent. Posterior, cele
dou artere renale au raporturi cu mu
chiul psoas i stlpii diafragmei, iar
cea din dreapta traverseaz anterior
vertebrele lombare L 1 i L2
Dup cum s-a artat mai sus, riJiichiul poate fi vascularizat de artere
renale accesorii, numite i artere polare,
deoarece se distribuie polilor renali.
Arterele polare au originea n aorta
abdominal ntre vertebra T 11 i L 4 ,
dar mai pot pleca, excluznd rinichiul
ectopie congenital, din arterele genadale, din artera iliac comun, artera
iliac intern sau extern i uneori din
artera _ sacrat medie. Aceste artere
ajung la rinichi, fr a trece prin hilul
renal. Ca frecven, cea mai des ntlnit este a. polar inferioar, cu origine aortic. Dintre toate arterele accesorii ea are calibru! cel mai mare, decar ece irig segmentul inferior. Uneori
este dubl, una vasculariznd partea
anterioar i alta partea posterioar
a acestui .segment. Obinuit artera
polar inferioar trece anterior de ureter
i a fost incrimin&t n obstruciile
ureterale (hidronefroz), dei se afirm
c obstrucia s-ar datora numai aparent
arterei, cauza real fiind reprezentat
de stenozele ureterale asociate. In
dreapta, a. polar inferioar poate
trece anterior sau posterior de vena
cav inferioar. Arterele accesorii superioare, cu calibru mai mic, au origine
aortic, dar frecvent _vin din artera
3 - Tratat de patologie

chirurgical,

frenic inferioar i mai rar din al te


surse.
Artera renal nainte de a ajunge
n hilul renal d ramuri colaterale :
artera suprarenal inferioar, ramuri
pentru capsula adipbas i peretele
lombar, ramuri pentru pelvisul renal
i artera ureteral superioar. Dup
unele statistiCi, din a. renal sau una
din ramurile sale, n 15% din cazuri
iau natere arterele gonadale (a. testicular, a. ovarian), n 7,5% a. frenic
inferioar dreapt i n 1% a. frenic
inferioar stng .

Arterele segmentare ale


rinichiului. Inainte de ap
trunde n hil, a. renal se divide, obi
nuit, ntr-o ramur primar anterioar
i alta posterioar. Ramura anterioar
d natere extrahilar, la 2-4 ramuri,
numite artere prepielice. Ramura primar posterioar sau artera retropielic
se afl, iniial, anterior de pelvisul
renal (traiect care poate lipsi uneori),
dar n sinusul renal, ea ocoleste marginea superioar a bazinetuhii i coboar vertical pe faa sa posterioar,
paralel cu buza posterioar a hilului.
Datorit acestui traiect, partea extrasinusal a - feei posterioare a bazinetului, fiind "lipsit _de vase, este folosit
de chirurgi n pielotomia posterioar.
Extrahilar, o ramur prepielic ocolete superior v. renal, situndu-se anterior de ea, fapt care n stnga, poate
face dificil anastomoza spleno-renal
venoas. Arterele prepielice i retropielic repre~int arterele segmentare ale
rinichiului. In sinusul renal, arterele
segmentare dau ramuri colaterale pentru
esutul conjunctivo-adipos, pelvisul renal i calice. Alte ramuri provin din
arterele interlobare la trecerea lor pe
sub calicele mici. Toate acestea se anastomozeaz ntre ele, precum i cu
ramuri ascendente din a. ureteral
superioar, cu ramurile capsulei adipoase i prin mici anastomoze cu
arterele suprarenale. Acest dispozitiv
vascular poate constitui o surs de

vol. VIII. Urologie -

cd. 205

33

circulaie colateral a rinichiului n


obstruciile cu evoluie lent ale arterei

renale. Vasele se pot dilata suficient


pentru a preveni infarctul renal (Hunt).
Primele studii amnunite asupra
arterelor segmentare ale rinichiului aparin lui Graves (1954). Pe baza distribuiei lor n parenchimul renal s-au
descris iniial cinci segmente arteriale : apical, su_perior, mijlociu, inferior i posterior. InNomina Anatomica,
s-au adoptat recent urmtoarele denumiri : segmentul superior, segmentul an-

tera-superior, segmentul antero-inferior,


segmentul inferior i segmentul posterior
(fig. Ll2) . . De remarcat c, arterele
segmentar-e prezint i ele o mare variabilitate. A. segmentar superioar, n
90% din cazuri, este o ramur din
diviziunea prepielic, i n 10%, din
(j

Fig. 1.12. Segmentele arteriale ale rinichiului


(vedere .anterioar) :
1 - artere prepielice : 2 - a. renal ; 3 - segment inferior ; 4 - segment antero-lnferlor ;
5 - segment arutero-superlor ; 6 - segment sulperior.

a. segmentar posterioar. Ea are cali bru mic i vascularizeaz un segment


superior redus, situat pe partea medial
a polului superior, mai ntins la parenchimul .anterior al acestuia dect la
34,

cel posterior. Uneori partea post erioar a acestui segment primete o ramur accesorie din a. segmentar posterioar. Urmtoarele trei artere segmentare : antero-superioar, antero-inferioar
i inferioar snt tot ramuri prepielice,

i de calibru mai mare dect precedenta. Ele pot lua natere separat i
succesiv sau prin trifurcaia diviziunii
prepielice a arterei renale, normal extrasinusal, dar se pot forma i n sinusul
renal.

A. segmentar antero-superioar i
a. antero-inferioar se distribuie paren-

chimului anterior i, depind marginea lateral, se extind posterior, pn


spre zona paucivascular.
.
A. segmentar inferioar irig n toat
grosimea sa 1/3 inferioar a rinichiului, att anterior ct i posterior, prin
cele dou ramuri, anterio~r i poste:..
rioar, pe care le emite. In 25% originea ei poate fi intrasinusal. Se
crede c variabilitatea acestei artere
este strns legat de preze!la sau lipsa
calicelui mare mijlociu. In 10% din
cazuri partea posterioar a-segmentului
inferior este irigat de o ramur din
a. segmentar posterioar (retro-pielic). n orice caz segmentul inferior
este cel mai bine individualizat, de
aceea este i cel mai rezecabil (segmentectomie polar inferioar).
A. segmentar posterioar (fig. Ll3}
este continuarea diviziunii posterioare
a a. renale, cu origine normal extrasinusal (ntre aort i hil). Ea vascularizeaz parenchimul posterior, pn la
zona paucivascular i corespunde anterior, segment~lor antero-superior i antera-inferior. Intre ea i segmentele anterioare se gsete zona paucivascular.
Smith i Boyce susin c n cele 2/3
mijlocii ale rinichiului, zona paucivascular corespunde planului calicelor mici
posterioare ; de aceea ei propun incizia
n lungul acestui plan i ridicarea calcu-
lilor prin aceste calice. Fine i Keen au
nt-lnit cazuri n care a. segmentar
poster1oar depea marginea lateral

a rinichiului, irignd parenchimul adiacent si invers. De aceea Gnives a


propu~ n nefrotomie, n locul inciziei
bivalve, incizia radiar, n planul intersegmentar. Variabilitatea a. segmen2

Fig. 1.13. Segmentele arteriale ale rinichiului


(vedere posterioar) :
segmentul superior ; 2 segment antera-superior ; 3 segment posterior ; 4 segment antero-inferior ; 5 - segment inferior ;
6 - a. retropielic ; 7 - a. renal.

tare nosterioare este i ea mare, deoarece


teritoriul ei de irigaie se poate extinde
la toat partea posterioar a parenchimului renal, incluznd deci i prile
posterioare ale extremitilor sau polilor
renali. De remarcat c dintre segmentele reno-arteriale descrise, unii autori (Cordier) nu recunosc dect pe
cele ale cror artere pot fi clampate
sau Iigaturate extrasinusal ca : segmentul inferior, segmentul posterior i
segmentul anterior. Chacon a descris 13
tipuri de segmente la rinichiul drept
i 16 tipuri la rinichiul stng. Aparent,
rezeciile segmentare nu se pot realiza
_ dup modul cum susinea iniial Graves.

In sinusul renal, ramurile segmentare dau natere arterelor interlobare,


care strbat columnele renale, fiind aplicate pe suprafaa piramidelor renale.
Arterele interlobare nu dau ramuri
pentru piramide. Tubii colectori din
piramide snt vascularizai prin intermediul corticalei. Ele dau ramuri pentru
columnele renale (Bertin). La jonciu
nea cortico-medular arterele interlobare i schimb direcia, devenind
artere arcuate, situate deasupra bazei
piramidelor renale (fig. 1.14). Arterele interlobare, mpreun cu arterele
arcuate snt considerate artere terminale.
Arterele arcuate dau nastere arterelor
interlobulare, care strbat pars radiata
pn aproape de cortex corticis. Din
fiecare arter interlobular se desprind
peste 20 de ramuri fine numite arteriale aferente, care n interiorul capsulei
glomerulului se ramific n capilare,
formnd glomerulul. Capsula renal fibroas este strbtut uneori de ramuri
mici-care contribuie la formarea reelei
arteriale a capsulei adipoase (anastomoz descris de Elze-Dehoff si contestat de ali autori). Capilarele glomerulului conflueaz, formnd arteriola
eferent, care se capilarizeaz n jurul
tubilor contori. Arteriolele eferente
ale glomerulilor corticali snt mai scurte
i se capilarizeaz imediat n jurul
tubilor controi, fapt care explic circulaia mai rapid a sngelui la acest
nivel. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari ptrund n piramide i formeaz arterele drepte false
(arteriae rectae spuriae), care ajung la
papile, sau se anastomozeaz ntre ele,
alctuind reeaua capilar a piramidelor renale. Ele asigur vascularizaia
ansei Henle, tubilor drepi i papilelor
renale. Unele arteriale care provin din
arterele arcuate se distribuie segmentului extern al piramidelor renale i
se numesc artere drepte adevrate (arteriae rectae verae). Dup ce se capilarizeaz n medular, arterele drepte
snt urmate de venele drepte. Canti35

tatea de snge din medular este mai


mic i viteza d.e circula-ie mai :lent,
nct zona intern a medularei, primind _mai puin 0 2 , i procur energia
mai mult prin glicoliz. Vasele n

17-_:___ __,.,~1()!!:J
.,_.,,~,

capsula fibroas a riniehiului i se vars


n unghi drept n venele ~telate (stelele
Verheyen). Venele stelate se formeaz
din reeaua superficial a capilarelor
corticalei. Ele conflueaz formnd o

711<""""'

75--~z:-t\

14--~-nt,

Fig. 1.14.

Vasculariza!a i microvascularizaia

parenchimului renal:

.1 _ amer a capsulei adipoase : 2 - CaJPSUla fibroas ; 3 - vene stelate ; 4 - glomeruli


vasculari ; 5 - v . interlobular ; 6 - a. interlobar ; 7 - v. arcwat ; 8 a. 'Vcuat ;
g a. dreapt fals ; 10 - a. dreapt adevrat ; 11 - v. dreapt ; 12 - piramid renal ;
13 - a.nastomoz .arterio-venoas in sinusul renal : H - a. interlobar ; 15 - v. interlobar ;
16 column renal (coloan Bertin) : 17 reea cao:pilar peritubular : 18 cortical :
'

19 - vase ~aps ula.re.


,

de ans

form
laritii

permit meninerea osmola acest nivel.


venele rinichiului se formeaz din
reeaua capilar a corticalei i medularei.' Venele juxtacapsulare ajung sub

36

ven

de calibru mai mare, care coboar


spre baza piramidei renale numit
vena intrlobular. Ea nu nsoete
artera cu acelasi nume si se vars n
venele ' arcuate. Reeaua ~apilar corti-

cal profund formeaz venele interlobulare care ' nsoesc arterele omonime
i se vars tot n venele arcuate. O
parte a venelor drepte se vars n
venele arcuate, iar cele din zona extern
a piramidei, n venele interlobulare.
Venele arcuate si merit numele. Ele
se anastomozeaz la nivelul jonciunii
cortico-medulare alctuind o arcad
venoas situat pe baza piramidelor
renale. Venele arcuate se continu cu
venele interlobare, care coboar spre
sinusul renal prin columnele renale.
La nivelul papilelor renale aceste vene
se unesc i formeaz o reea prepielic
i una retropielic, anastomozate ntre
ele la nivelul calicelor mici. Venele
rinichiului nu pstreaz distribuia segmentar a arterelor si ocluzia unei
vene tributare nu est~ att de grav
ca cea arterial. Prin confluena venelor
n sistemul renal se formeaz venele
renale.
Vena renal sting are o
lungime medie de 8 cm, este orizontal
ca traiect, mai groas dect cea dreapt
i nu este practic niciodat dedublat.
Ea prezint un segment preaortic, tre. cnd prin pensa aortico-mezenteric. Vena
renal stng este avalvular i se vars
n vena cav inferioar perpendicular
pe traiectul ei, uneori puin mai jos
de v. renal dreapt. Ea primete
ca aflueni venele pielice, vene ureterale superioare, vene din capsula adipoas, vena suprarenal inferioar stng
care formeaz cu v. diafragmatic
inferioar arcul supra~renodiafragmatic,
vena testicular stng l<i brbat i
ovarian stng la femeie.
Vrsarea
\renei testiculare stngi n unghi drept
explic apariia varicocelului, frecvent
pe partea stng. Vena renal stng,
spre deosebire de cea dreapt, se anastomozeaz cu vena hemiazigos i cu
vena lombar subiacent, realiznd canalul reno-azigo-lombar, precum i cu plexul venos vertebra!, toate acestea repreJmtnd o cale de derivaie a sngelui
"ftflos. Aa se explic de ce v. renal

stng poate fi obstruat acut la vr


sarea n v. cav inferioar, fr urmri
pentru rinichi sau de ce Jigatura ei,
fr pericol, distal de afluenii si
mari, este des utilizat de chirurgi
(anastomoza spleno-renal termino-terminal, anastoinoza reno-portal Erlik).
V e n a r e n a l d r e a p t este
mai scurt datorit poziiei v. cave
inferioare pe flancul drept al coloanei
vertebrale. Ea are o lungime medie
de cea 2,5 cm i se vars pe flancul
drept al venei cave inferioare, putnd
fi dedublat la locul de vrsare. Vena
renal dreapt este srac n aflueni
colaterali, primind doar cteva vene
capsulare. Vena testicular dreapt la
brbat i ovarian dreapt la femeie
se vars n unghi ascuit n vena cav
inferioar.

Artere le i venele -capsulei adipoase.


Ramurile arteriale ale capsulei adipoase
a rinichiului provin din mai multe surse :
ramuri ventrale i dorsale capsulare. din
artera renal ; ramuri din ar tera, frenic
inferioar (a. diafragmatic inferioar) ;
ramuri capsulare din artera suprarenal
inferioar si ramuri din artera testicuIar la b~bat si ovarian la femeie .
Aceste artere alctuiesc ceea ce clasic
se descrie sub denumirea de arcada
arterial exorenal.

Venele snt si ele anastomozate si


dispuse pe amb~le fef, realiznd arcada
venoas exorenal, din dreptul marginii
laterale a rinichiului. O parte din
aceste vene snt tributare venei cave
inferioare, iar altele venei porte, avnd
deci rolul unei anastomoze porto-cave.
De asemenea, arcada venoas exorenal
este aezat pe calea anastomozelor
veilei renale cu vena azigos i venele
lombare.
LIMFATICELE RINICHIULUI
Circulaia limfatic renal este nc
mult controversat. Descrierea clasica
menioneaz existena a trei reele capiIare limfatice :reeaua intrarenal (intraparenchimatoas), care ncepe sub for-

37

m de vase capilare nchise, n interstiiu! renal, reeaua subcapsular i


reeaua limfatic din capsula adipoas

a rinichiului. Colectoarele limfatice anastomozate n jurul vaselor sanguine


nsoesc mai ales arterele interlobulare,
arcuate, interlobare, segmentare - i
mai puin venele. Limfaticele care
merg cu arterele interlobulare se anastomozeaz cu cele capsulare i cu cele
din capsula adipoas. Nu snt clar
demonstrate limfaticele din medular,
dei Rawson afirm c a gsit capilare
la nivelul papilei renale, cu direcie spre
baza piramidei. Colectoarele limfatice
din hil se vars n ganglionii lateroaortici (vezi fig. 1.17). Tot n aceti
ganglioni ajung i vasele limfatice gona-

nale din cortexul renal, unde presiunea


hidrostatic este egal cu 'cea osmotic
a plasmei.
INERVAIA

Este asigurat de fibre preganglionare, dominant simpatice, cu funcii


vasomotorii i presoreceptoare, avnd centrii preganglionari n coarnele laterale
ale mduvei spinrii, n segmentele
T9 -L 2 i de fibre preganglionare parasimpatice. Fibrele senzitive conduc stimulii dureroi din rinichi, iar altele
snt destinate aparatului juxtaglomerular. La periferie ele alctuiesc plexul
renal (fig. 1.15), format din fibre cu
originea n ganglionul celiac, ganglionul
ni.ezenteric superior, ganglionul aortico2

Fig. 1. 15.

RINICHIULUI

Inervaia

3 4 :i

rinichilor:

v. ca v. inferioar (secionat) ; Z - gang]ionuf cellac drept : 3 - trunchiul celiac :


4 - trunchiul vagal posterior ; 5 - ganglionul celiac sting ; 6 - glanda suprarenal sting ;
7 - a. mezenteric superioar ; 8 - anul simpatic lombar sting : 9 - a .. i v. testicular
sing ; 10 a. mezenteric inferioar ; 11 - a. i v. testicular dreapt ; IZ - plexul testicular drept ; 13 - plexul ureteric drept ; 14 - ganglionul aortico-renal ; 15 plexul
renal drept ; 16 - a. renal dreapt : 17 - plexul suprarenal dr.ept ; 18 - nervul splanhnic
mare drept.
1 -

dale, explicnd propagarea materialului


patogen n ambele sensuri. Se crede c
limfa renal nu este un filtrat al capilarelor peritubulare, ci al venelor re-

38

renal, nervul splanhnic rnic, nervul


splanhnic inferior (nerv splanhnic renal); din plexul frenic i inconstant
din ganglionul mezenteric inferior. Dei

nu exist o dispoziie spaial stabil,


se descrie totui un plex renal posterior
cu ga nglionul simpatic retrorenal (Walter) i un plex renal anterior. Electronomicroscopic, n parenchimul renal s-au
gsit terminaiuni nervoase numai n
lungul vaselor, n aparatul juxtaglomerular i n interstiiu. Nu s-au gsit
fibre care s intre n membrana bazal
a tubilor i nici n corpusculii renali.
Aceasta demonstreaz c procesul de
formare a urinei nu este influenat n
CILE

direct, terminaiunile nervoase


mai cu seam asupra vaselor
i la nivelul aparatului juxtaglomerular.
Rinichiul transplantat funcioneaz adecvat fr inervaie extrinsec. R
mne de rezolvat problema regener rii
fibrelor nervoase n rinichi, dup transplantul renal. n orice caz, se pare
c mecanismul de autoreglare local, cu
sistemul reninangiotensin este dominant din punct de vedere funcional.

mod

acionnd

URINARE

CA LI CElE RENAlE I !PELVISUL RENAL

n sinusul renal se afl partea Inia cilor de eliminare a urinei :


calicele renale, pelvisul renal (bazinet
sau pielon) (vezi fig. 1.8).
Calicele renale mici (calyces renales
minores) se inser pe circumferina papilelor renale i pe capsula fibroas ce
tapeteaz sinusul renal. . Ele se unesc,
alct uind calicele mari. Spaiul dintre
papil i inseria calicelui
formeaz
fornixul caliceal. Calicele mici, n num r de 7-14 snt dispuse ca i piramidele, ntr-un plan anterior i unul
posterior, dispoziie evident la copilul mic. La adult, un calice nu poate
primi dou sau mai multe papile, n
special la nivelul extremitilor, nct
mprirea n calice mici anterioare i
posterioare se pstreaz doar n partea
intermediar a . rinichiului. n 1-2 %
din cazuri ele se pot deschide direct
n pelvisul renal.
n structura calicelor mici se disting
trei straturi : epiteliu[ de tranziie, care
la acest nivel este format doar din
2- 3 rnduri de celule, lamina propria;
cu esut conjunctiv dens i tunica
muscular. Aceasta din urm este mai
subire n peretele calicelor mici, dar
prezint totui, un strat intern de fibre
musculare netede longitudinale i al tu!
extern cu fibre circulare. Mai precis,
fibrele stratului extern snt circumferenial

i ale, cu anse musculare ce se ncrucieaz la nivelul peretelui anterior i

posterior al calicelui. Stratul circumferenial se extinde i n jurul papilei.


Dispoziia fibrelor musculare, ct i contracia lor "n .unde" realizeaz procesul

de "milking" (mulgere) al urinei din


orificiile papilare, fenomen caracteristic
calicelor mici.
Calice1e renale mari (calyces renales
majores) snt n numr de 2-3. Ele
corespund diviziunii rinichiului ) fcial
ntr-o parte superioar, intermediar i
inferioar. Se descriu mai multe variante
de formare a pelvisului renal prin
unirea calicelor mari. Cele mai frecvente variante. snt :
- calicele care deservesc partea intermediar se vars n calicele mare
superior sau n cel inferior, realiznd
un colector comun ;
- calicele mijlociu poate prezenta
dou ramuri care se deschid n pe! visul
renal la locul unde calicele superior se
uneste cu cel inferior, sau cele dou
ramuri se deschid separat n calicele
superior i inferior ;
- cele trei calice se deschid separat.
Pelvisul renal are form de plnie
aplatizat n sens antero-posterior. El
iese din sinusul renal prin hil i particip
la formarea pediculului renal. Pelvisul
renal are o poriune intrasinusal i
alta extrasinusal. El poate fi complet

39

intrasinusal, . situaie dificil la efectuarea pielotomiei. Pelvisul renal se


ngusteaz spre partea infra:hilar a
marginii media!e renale, formnd . jonciunea pielo-ureteral, de unde ncepe
ureterul. Vasele polare inferioare pot
trece fie anterior, fie posterior de
jonciune.
.
Dup lungimea calicelor se desene
un pelvis ampularv cu caii ce vscurte, -~e!
visul avnd forma de punga rotunJita.
Alt form este <:;ea de pelvis dendritic
(Hirtl) alctuit prin unirea unor calice
lungi. Pelvisul dendritic este frecvent
nsoit de ureter fissus sau duplex.
Raf)orturile pelvisului renal. Scheletbpic, pelvisul renal se proiecteaz
1fl plirtea dreapt, lateral de procesele
cbsti-fb'rme ale vertebrei lombare a 2-a,
iar cel' stng, la nivelul procesului
costifdrm al primei vertebre lombare.
Proiecia pe peretele abdominal se face
la :}odll unde linia orizontal ce trece
prin: 'ombilic ntretaie marginea lateral a muchiului drept abdominal
~punctul Bazy). Pelvisul renal intr
li. ta port intrasinusal, anteror i poste:
rior, cti ramurile segmentare ale artere!
renle i plexul venos pre- i retropiefi;;,i ar extrasinusal, este elementul
posterior al pedicti1ului renal. Anterior
de el se afl artera renal, care l desparte de vena "enal . Posterior, pelvisul renal are raporturi, n partea
extrasinusal, cu . muchiul psoas de
care este separat prin capsula adipoas:
Aceast fa este folosit pentru efectuarea pielotomiei.
Structura.. De la exterior spre interior
tunicile ce alctuiesc pelvisul snt :
adventicea, tunica muscular , lamina
propria i tunica mucoas. Mucoasa este
format din epiteliu de tranziie . (urotel,iul), stratificat, pavimentos.
Vasele. A r tere le provin din artera renal sau ramurile ei segmentare.
n peretele pelvisului el~ au un traie~t
helicin, , realiznd o reea capjlar cu
och(url mici la niveh.il mucoasei. i mari
n tunica . muscular .

40,

'

Venele snt tribut(\re vehei renale-.


Limfatice le 'dreneaz n gangliqnii lo!Jlbari.
.
In e .r pa i a este asigurata, de ramu~i ce . provin din plexul renal.
V

URETERUL

Ureterul este un conduct de circa


30 cm lungime, care leag pelvisul renal
de .vezica urinar. El este un organ
retroperitoneal i topografic prezint
dou poriuni : partea abdominal sau
lombo-iliac, cuprins ntre 'pelvisul
-renal si strmtoarea superioar a bazinului, i partea pelvin, situat n pelvis,
n esutul coNjunctiv subperitoneal:
Pe traiectul su ureterul are tre1
poriuni ngustate, car~ ~ dau uvn aspec!
neuniform. Prima zona mgusta se afla
la nivElul jonciunii pielo-ureterale, aa
numitul "col ureteral" (Gosset). Ea este
astzi contestat deoarece a fost- gsit
doar n 16% din cazuri la nou-nscui
si 7% la adult (Jewett), continuarea
pelv.isului renal cu ureterul realizndu-se n plnie". Atunci cnd exist,
se afirr;;_ c. este mai degrab o stenoz,
fr o explicaie embriologic. A doua
zon strmt se afl la nivelul flexurii
marginale i cor~spunde vaselor (liace,
iar cea de a treia, la nivelul traiectului
intramural, din peretele vezicii urinare.
Cele dou poriuni cuprinse ntre cele
trei strmtori ale ureterului au aspect
fusiform.
Raporturile ureterului. Ureter u l
a b domin al are raporturi identice
la brbat i femeie .. Posterior, el vine
n raport cu muchiul psoas i fascia .
sa, pe care-I nsoete pi] la apertura
superioar a bazinului. In dedublarea ,
fasciei muchiului psoas se afl .nervul
genito-femural. Anterior, ambele uretere
snt ncruciate n unghi ascuit de vas~le.
testiculare sau ovariene, la feme1e.
Incrucisarea are loc, frecvent, n dreptul

vertebrei a 4-a lombare.


n partea dreapt ureteryJ-..esfe C\CO~
perit -de fascia rets.oeot1ca . dreapta
~Tol,dJ hi peritgnenJ pari~tal posterior;

care-I separ de ansele intestinale ale


firidei colicei drepte. Deasupra flexurii
marginale ureterul este ncruciat anterior de rdcina mezenterului i artere a
ileocolic. De asemenea mai poate fi
ncruciat de apendice cnd acesta se afl
n poziie infero-cecal , deoarece n
apendicectomii ureterul po?te fi o
cauz de risc chirurgical.
Ureterul stng, prin intermediul fasciei
retrocolire stngi (Toldt) i a peritoneului parietal posterior vine n raport
anterior cu ansele intestinale ale firidei
colice stngi. n dreptul flexurii marginale el este acoperit de mezosigmoid. La
locul unde mezoul i schimb direcia,
se afl recesul intusigmoidian (foseta
Thoma Ionescu). n fundul recesului
se afl ureterul, iar n marginea anterioar a mezoului sigmoidian se gsesc
vasele ,sigmoidiene. Recesul intersigmoidian reprezint un reper chirurgical la descoperirea ureterului.
Lateral, ureterele snt n raport cu
partea infrahilar a marginii mediale
renale. LigamentuL uretero-renal (Navarro ), dependin a fasciei renale,
fixeaz ureterul de rinichi. Mai la distan, ureterul drept are raport c~
colonul ascendent, iar ureterul stng
cu colonul descendent.
Media!, raporturile ureterelor difer .
Ureterul stng vine n raport cu dtiodenul ascendent, de care este separat
prin arcul vascular Treitz (vena mezenteric inferioar i artera colic stng),
cu aorta abdominal, ganglionii limfatiei lombari, artera mezenteric inferioar i lanul simpatic laterovertebral
stng.
Ureterul drept are raporturi mediale
cu vena cav inferioar, ganglionii
limfatici juxtacavi i lanul simpatic
latero-vertebral drept. Ureterul lombar
inferior strbate foseta ilio-lombar
(Cuneo-Marcille) unde are raporturi cu
artera iliolorrtbar si trunchiul nervos
lombosacrat. La niv'elul aperturii superioare a pelvisului, ureterul drept trece
anterior de originea arterei iliace ex-

terne, iar ri stnga ncruci:az anterior


bifurcaia arterei iliace comune.
Ureter u l pe l vin are dou segmente : unul parietal, situat pe peretele
lateral al pelvisului, i altul visceral,
n care strbate esutul conjunctiv
subperitoneal pn la peretele posterior
al vezicii urinare.
Raporturile ureterului pelvin difer
la brbat i femeie.
Raporturile la brbat. n segmentul parietal ureterul se gsete sub
peritoneu! parietal pelvin, anterior de
artra iliac intern. Lateral de el se
afl fascia pelvin parietal, care acoper
muchiul obturator intern i ridictor
anal. Intre fascie i ureter se interpun
artera obturatoare, nervul obturator i
artera ombilical. Media! de ureter se
afl recesul peritoneal pararectal i
rectul. n segmentul visceral ureterul
este ncruciat, n vecintatea vezicii
urinare, de canalul deferent, care trece
anterior i apoi media! de ureter, deci
deferentul este "primul la peritoneu".
Dup ncruciarea deferentului, ur_
eterul strbate septul recto-vezical, trecnd naintea fundului veziculelor seminale i ptrunde n peretele posterior
al vezicii urinare.
Raporturile la femeie. n segmentul
parietal, ureterul se afl posterior de
ovar mpreun cu artera iliaC intern,
contribuind la formarea fosetei ovariene
(Krause) de la nulipare. Lateral de
ureter se afl artera uterin.
n segmentul visceral, ureterul p
trunde n esutul conjunctiv din baza
Jigamentului lat (parametrium). Artera
uterin trece n mod obisnuit, anterior
de ureter si apoi medial' de el. Incrucisarea -se face la 1,5 cm de colul uterin,
re~pectiv la jumtatea distanei dintre
col i peretele lateral pelvin. La locul
unde artera uterin trece peste ureter
se gsete ganglionul limfatic al arterei
uterine, prima staie de releu p drenajul limfatic al colului uterin. In continuare, ureterul trece anterior de
fornixul anterior al vaginului, ajun-

41

gnd n septul vezico-vaginal, fiind


nsoit de plexul venos vezico-vaginal i
de artera vaginal lung, situat lateral
de ureter. Media! de el se gsete artera

Structura ureterului. La exterior,


ureterul este acoperit de tunica conjimctiv numit adventice. Tunica muscular este alctuit din trei straturi :
cervico-vaginal .
longitudinal extern, circular mijlociu
Ureter u l termin al este situat i longitudinal intern, acesta din urm
n pere.tele vezicii urinare, de unde i fiind mai dezvoltat dect cel extern.
denumirea de ureter intramural sau
ntre stratul circular i cel longituvezical. Traiectul intramural este oblic dinal intern se gsete reeaua arteinfera-media) si se deschide n vezic riolar i venoas din peretele ureteral.
prin ostiul ur~teral (meatul ureteral). La nivelul jonciunii uretero-vezicale,
n traiectul su intramural, ureterul Hutch afirm c stratul circular dispare,
. ridic o plic a mucoasei vezicale iar alii susin c este dispus sub form
numit plica ureteral (neomologat
de insule musculare. Fibrele longitun N.A.). Hiatusul strbtut de ureter dinale externe particip la formarea
este un canal cu dou orificii : unul prii superficiale a trigonului vezical.
extern situat n stratul longitudinal Tunica submucoasa este groas i foarte
extern al muchiului vezica! i altul bine vascularizat, coninnd vase, nervi,
intern, n stratul circular al acestuia. noduli limfatici i glande. Tunica mucoas
Ureterul strbate hiatusul, fr nici sau uroteliul este ph.Iristratificat, cu
o conexiune cu qetrusorul. Prezena grosime de 4-5 celule. Ea este dispus
tecii conjunctivo-vasculare, descris de n cute longitudinale, care pe seciune
Waldeyer, separ ureterul de de- transversal dau lumenului ureterat
trusor. Ea se formeaz din adventicea aspect stelat. Cnd ureterul este dilatat,
ureteral juxtavezical i se termin,
lumenul devine rotund, dar cutele nu
dup unii autori, n trigonul profund
dispar complet.

(Hutch), iar dup alii, n bara interVasele ureterului. A r tere le. Ureureteral, dei existena sa ca entitate
terul, fiind un organ care strbate mai
anatomic este pus la ndoial.
multe regiuni anatomice, nu are o surs
Scheletopic, ureterul lombar se pro- unic de vascularizaie. Sursele sale de
iecteaz peste vrfurile proceselor castiirigaie provin din mai multe artere,
forme a1e vertebrelor lombare, iar fle- potrivit regiunilor pe care le strbate
xura marginal peste articulaia sacro- (fig. 1.16). Partea superioar a ureterului
iliac . Ureterul pelvin n segmentul
primete n peste 80%
din cazuri,
parietal, corespunde peretelui lateral al 1-2 ramuri din a. renal. Alte surse
pelvisului, de la articulaia sacro-iliac pot fi : a. testicular, a. ovarian, o
pn la spina ischiatic.
a. polar inferioar sau a. suprarenal
n proiecia pe peretele anterior al inferioar i medie. Ele irig 2/3 supeabdomenului, se descriu "punctele ure- rioare ale ureterului lombar i - faa
terale", a cror palpare poate declana anterioar a pelvisului renal. n preptul
durere n diferite afeciuni ale urete- flexurii marginale, artera iliac intern
rului. Acestea snt : punctul ureteral sau cea comun dau o . ramur, . care se
superior sau paraombilical, punctul ure- divide ascendent i descendent vascuteral mijlociu, care se proiecteaz la lariznd treimea inferioar a ureterului
intersecia liniei bispinoase cu linia
lombar i partea iniial a celui pelvip.
vertical ce trece pln tuberculul pubic
Ea este a. ureteral inferioar a autoi punctul ureteral inferior, singurul
rilor francezi. Alte surse arteriale sepunct ce poate fi palpat direct prin cundare snt ramuri din artera vezjcal
tactul vaginal la femei sau tactul inferioar i din artera canalului deferenf (rr. ureterici, 'a. ductus deferentis),
rectal la brbat.
42

pentru

poriunea cuprins

ntre ncrucu canalul deferent i peretel e


vezica!: La femeie se ntlnesc ramuri
arteriale provenite din artera uterin ,
la locul de ncruciare cu ureterul. De
asemenea pot fi surse de irigaie a ureterului pelvin ramuri din: a. vezical
inferioar, a. e>mbilical n poriunea
ei neobliterat, a. rectal medie, a.a.
fesiere, a. obturatoare sau a. vaginal
lung, la femeie. De remarcat c
vasele, care strbat parangiul ureteral,
abordeaz ureterpl abdominal pe partea
mediat, iar ureterul pelvin, mai ales pe
cia rea

segmentul ureterului adiacent lor. De


menionat c dilataia anormal a venei
ovariene drepte n sarcin, poate fi,
prin compresi unea ureterului, cauz
a pielonefritei sau chiar a hidfonefrozei
drepte (de sarcin) (Clarck).
L i m fat i cele. n peretele ureterului se disting trei reele capilare
limfatice: reeaua adventiceal, muscular i submucoas. Aceste reele snt
anastomozate ntre ele. Colcctoarele
2

.J

'J

Fig. 1.16. Arterele ureterului :


inferioar ; 2 a . aort a bdominal ; 3 ram ur urete ml din a. aort ;
4 a. renal sting ; 5 - ramur ureteral
dintr-o arte r lombar ; 6 - a . iliac intem ;
7 - a. ombilical ; 8 - ra mur ureteral din

1 -

v.

cav

partea neobliterat a a. ombi!icale : 9 - canalul deferent drept ; 10 - ramur ureteral din


a. iliac comun dreapt ; 11 - a. testleular
dreapt ; 12 ramwr uretooal d in a . testicular ; 13 ramur ureteral din a . renal.

partea sa lateral. n adventice i n


mu scular se afl cte un plex arteriolar.
Ve n e l e dreneaz sngele n vena
renal , n vena testicular sau ovarian
la femeie i n vena iliac intern , dup

Fig. 1.17. Drena jul lim fa tic al rinichiului i


ureterului :
ganglion! lomb ar! drepi (grup laterocav,
retrocav i precav) ; 2 - ganglion!
lombar!
stingi (grup lateroaortic) ; 3 - gan glion! subaortiei i promotorieni ; 4 - ganglion!
iliac!
interni ; 5 - ganglion! i11aei externi (grup media!) : 6 - ganglion! iliaei comuni (grup medial\ ; 7 - ganglion! lombari intermediari (lateroaortici d rep i).
1 -

limfatice ale ureterului lombo-iliac dreneaz ctre ganglionii latero-aortici i


iliaci comuni. Limfaticele ureterului
pelvin se vars n ganglionii ilia_ci
interni i cei comuni (fig. 1.17). In
43

partea inferioar unele colectoare merg i inferior, precum I m ganglionul


spre reeaua limfatic a vezicii urinare. plexului hipogastric superior, unde .fac
lnervaia ureterului. Nervii
urete- sinaps cu nEuronii postganglionari.
rului, simpatici i parasimpatici, for Fibrele parasimpatice prEganglionare
meaz n tunica muscular plexul urecu originEa n nuclEul parasimpatic
teral, care conine i celule vEgetative ce sacrat (S 2 -S 3) ajung prin splanhnicii
alctuiesc ganglio~ii intramurali.
pelvini n ganglionul plexului hipoFibrEle simpatice prEganglionare au gastric inferior sau n ganglionii intraoriginea ri mduva toracic inferioar murali ai ureterului, de unde pornesc
i lombar superioar, n nucleul interfibrele postganglionare.
medio-lateral (T 10-L 1). Ele iau calea
DefEctele congenitale de inervaie a
nervilor : splanhnic mic, splanhnic infe- ureterului stau la baza mEgaureterului,
rior i splanhnic lombar i ajung n asociat frecvent cu -mEgacolonul conganglionii renali, mezenteric superior genital (Swenson) ..

VEZICA URINAR (vesica urinario)


Vezica urinar este un organ cavitar,
care acumuleaz i menine urina ntre
dou miciuni, fni resorbie i secreie.
Ea este situat n pelvis, posterior

de

simfiza pubian i anterior de rect

brbat i de uter la fEmeie. Loja vezical, pe cre o ocup, este o parte a


spaiului visceral pe!vin subperitoneai.
Forma :Vezicii urinare difer n raport
cu vrsta. La copil este piriform.
Extn:mitatea ei <::o:cuit, orienta( cra-

la

hial formeaz vdul vezicii sau apexul.


Opus vrriului caudal. se afl fur:.dul
vezicii. La adult cnd t ste goal, vezica
are form de semilun, wncav super ;0r,
iar cnd este plin d~pcte cranial
simfiza pubian, . venind n ccntact cu
peretele anterior al abdomenului pe o
distan de .cea 1-2 cm.
Vezica urinar prezint : fundul vezicii situat inferior, corpul cuprins n1 re
fund i apex, reprezenttnd partea 'cea
mai voluminoas i apexul vezicii. Apexul
este legat de orribilic prin ligamentul
ombilical median (urachlts), care ridic
o cu- peritoneal parietal infraombilical, numit plica ombilical median .
Acest ligament Este . vestigiu! canaluhii ahi.ntoidian din viaa _ fHal. Per
sistena segmentului mijlociu al acestui
~anal d natere chisturilor .de urac~
In partea in'ferioar vezica se ~ontinu
cu uretra la . nivelul col ului vezica!.

44

RAPORTURILE VEZICII URINARE

Corpul vezicii prezint o fa anterioar, dou fee laterale i o fa


postuo-superioar. Faa postero-inferioar corespunde fundului vezicii uii.nare.
Faa anterioar vine n raport prin
ir~termediill fasciei pelvine viscerale ntrit de fascia ombilico-prevezical
(Ombredanne) - cu esutul conjunctiv
al spaiului retropubic (spatiul prevefaa postetioar a
zical Retzius),
sirrifizei pubien'e i a pubelui. Pe aceast

cu

fa a -pubelui se afl "corona mortis"


ce reprezint anastomoza dintre ramura
pubic a arterei obturatoare i ramura
pubic a arterei epigastrice inferioare.
.Inferior; n vecintatea colului vezi'cal,
aceast fa este solidarizat de pube
prin ligamentele pubo-prostatice la br
bat ' si 'pubo-vezicale la femeie. Aceste
liga~ente conin muchii pubo-V'Ezicali
i delimiteaz inferior spaiul retropubic.
n esutul conjuctiv al acestui spatiu se
afl plexul venos prostatic (Santorini).
Faa anterioar a vezicii urinare servete drept cale de abord 1? efectuarea.
adenomedomiei transvezicale, iar spaiul retropubic, pentru realizarea adenomectomiei
pe cale . retropubic
(Millin).

Feele

laterale intr n raport cu


a fasciei pelvine i cu
spaiul latero-vezical, plin cu esut
conjuctivo-grsos, i cu venele plexului
venos prostatic. Mai lateral se gsesc :
fa scia pdvin parietal, muchiul obturator intern i mu chiul ridictor anal.
es_utul conjunctivo-grsos care nconjur feele anterioar si lateral ale
vezicii se numete paracistium.
Faa postero-superioar sau perito~
neal a vezicii este acoperit de peritoneu! visceral pelvin, care este aderent
l.a nivelul apexului i mai lax n rest,
unde formeaz plici transverse, care
di spar cnd vezica se destinde. Anterior,
peritonml visceral vezica! trece pe
peretele anterior al abdomenului, devenind. peritoneu parietal. EI este ridicat
de ligamentul ombilical, formnd plicile :
ombilical-median (urachus) i ombilic;;.ale mediale (partea obliterat a arteJtelor ombilicale). ntre aceste plici se
gsesc fosetele supravezicale, depresiuni
ale peritoneului parietal anterior, loc
de apariie a herniilor oblice interne.
Cnd vezica este plin, la locul de reflexie
a peritoneului visceral vezica! pe peretele anterior al abdomenului se formeaz
recesul prevezical. Prezena acestui reces
nlesnete chirurgului accesul pe faa
anterioar a vezicii neacoperit de peritoneu. Lateral, se afl recesurile para-vezicale, regiune unde peritoneu! vezica! devine peritoneu pelvin parietal.
Posterior, peritoneu! visceral vezica! se
comport drferit la brbat i la femeie.
La brbat el coboar pn la nivelul
vrfului veziculelor seminale, pe faa
postero-inferioar a vezicii, de unde se
reflect pe faa anterioar a rectului ,
formnd excavaia recto ~vezical (fundul
de sac Douglas). La femeie, peritoneu! ~e
reflect de pe vezic pe faa anterioar
a uterului ncepnd de la nivelul istmului
uterin n sus, realiznd excavaia vezicauterin. Pe faa posterioar a uterului,
peritoneu! coboar pn la nivelul fornixului posterior al vaginei, formnd
excavaia recto-uterin sau fundul de
foia visceral

sac Douglas. Superior, peritoneu! separ


faa postero-superioar a vezicii. de
ansele intestinale.
Faa postero-inferioar . corespunde
bazei sau fundului vezicii urinare si i se
pot descrie tn:i pri ~'
'
-,- partea superioar, acoperit de
peritoneu! pelvin, care vine n raport cu
ampula rectal prin intermediul excavaiei recto-vezicale;
- partea mijlocie, .n raport cu
ampula rectal prin intermediul septului
recto-vezical (septul recto-prostatic sau
aponevroza prostaio-peritoneal Denonvilliers) ; n acest sept se afl veziculele
seminale i ampulele canalelor deferente,
ntre care se formeaz trigonul interdeferenial, cu baza cranial si vrful la
prostat;
'
- partea inferioar, numit i segment prostatic, deoarece vine n raport
cu baza prostatei.
La femeie partea neacoperit de peritoneu a feei postero-inferioar a vezicii
urinare are raporturi n 1/3 superioar
cu faa anterioar a calului uterin, iar
n 2/3 inferioare, cu peretele anterior al
vaginei. La acest nivel trigonul vezica!
se sprijin pe peretele anterior al vaginei
(trigonul vaginal Powlick), fiind desprit de acesta prin intermediul septului vezico-vaginal, care permite chirurgului s abordeze vezica prin talie
vaginal . Fibrele musculare care leag
fundul vezicii pe peretele reda! alc
tuiesc muchiul recto-vezical, dependin a detrusorului vezica!.
STRUCTURA VEZICII URINARE

Peretele vezicii este format din patru


tunici, care de la exterior spre interior
snt : stratul extern sau tunica adventiceal, tunica muscular , stratul submucos i tunica mucoa s.
Stratul extern, n partea nvelit de
peritoneu (apex, faa postero-superioar
i o parte a fundului vezicii) este format
de seroasa peritoneal. n partea extrape45

r.itoneal a veztcu, stratul extern este


alctuit de tunica adventiceal, cl).re n
, esutul conjuctiv conine vase sanguine
si fi bre nervoase.
' Tunica muscular este reprezentat de
detrusorul vezica[, ale crui fibre neted~

sfincter neted al vezicii. Fibrele longitudi nale interne sint dispuse plexiform i
cnd se hipertrofiaz fac ca mucoasa s
proemine, realiznd "coloanele vezi cale".
ntre coloane se formeaz "celulele vezF
cale". Acestea din urm reprezint zone
slabe ale peretelui, fiind sediul diverti ~
culilor vezicali, care apar cnd presiunea
vezical crete pentru a nvinge obstacolul subvezical (hipertrofia prostatic) .
La nivelul fundului vezicii fibrele longitudinale din peretele medial al ureterului
trec pe dinaintea orificiului ureteral
i se . unesc cu cele de partea. opus,
determinnd la suprafaa mucoasei plic
interureteral sau bara interureteric
(Muciu). Cele dou orificii ureterale,
bara interureteric si orificiul intern al
uretrei, delimiteaz' trigonul vezi cal
(Lieutaud) . La vrful trigonului se gsete
o proeminen numit uvul. Posterior
de plica interur~teric, la indivizii n
vrst, trigonul fiind ridicat de hipertrofia prostatic, se realizeaz o depre7
siune numit reces retroureteral sau "bas
Fig. 1.18. Musculatura vezicii urinare :
fond". Fibrele musculare longitudinale
l - virful vezicii : 2 - fascicule longltudinale
laterale
ale ureterelor alctuiesc o ching
externe anterioare : 3 - ligamentul (M) puboce trece anterior de orificiul ureteral
v.ezi'Cal : 4 - m. sfincter neted al vezicii (lisosfinoter) : 5 - . m . sfincter strlat al uretrei (rab- . intern, formnd muchiul trigonal, care
![osfincter) : 6 - uretra. penian . 7 bulbul
penisUJlui : 8 - :;>rostata : 9 ~ m . trigonal ;
are aciune antagonic~ fa. de detrusor.
10 fasccule lo~ltudinale
_externe
P.Oste,
El este bogat n fibre elastice.
rioare : 11 - . ur!terele ;. 12 - stratul longitu
_d inal intern .; 13 - stratul circuj.ar. mijlociu
Tunica muscular este separa f de
. (dup Benntnghoff . i Goerttte'r, 1975).
tunica mucoas prin esutul submucos
se dispun n trei straturi :. l~ngitudinal sau lamina propria, format din esut
exterh, drcular mijfodu i longitudtnal conjunctiv dens. Lamina propria conine
intern (fig.. 1.18). Aceste trei pturi foliculi ' li!Pfatici, plexuri vasculare i
musculare secontinu ntre ele descriind ne-rvoase. In grosimea sa se gsesc glande
un traiect spiralat, fibrele longitudinale numai la nivelul trigonului vezica!.
profunde fiind n contact cu su bmu- esutul submucos este n interaciune
coasa. Printre fibrele musculare se ntl- biologic cu epiteliu! mucoasei vezicale,
nesc i fibre elastice. Dispoziia spiralat care elaboreaz ferm eni ce stimuleaz
. eonjunctivul din stratul submucos, avnd
asigur puterea de expulzie maxim ,
aciune osteogenic. Conjtmctiv~;~l se
pn la ultima pictur de urin . Fibrele
stratului longitudinal extern snt dis- opune acestei aciuni prin antifermeni.
Tunica mucoas este format 'din
puse n fa.scicule (lor li se .d numele: de
detrusor), separarate fiind de esut uroteliul vezica! (epiteliu de tranziie) ,
conjunctiv, acolo unde peretele vezica! un epliteliu pluristratificat cu 6- sau
este mai slab. Fibrele circulare snt mai multe straturi celulare in .vezica
. ma.i mult -oblice: Ele formeaz . n jurul goal, care -se aeaz n c4te vizibile n
orificiului intern al uretrei muchiul stare de vacuitate. Gutele mucoasei
46

lipsesc la nivelul trigonului vezica!


unde mucoasa este aderent de planurile
subiacente. In vezica plin, peretele
fiind destins, uroteliul este mai subire,
celulele rotunde de la suprafa devenind plate. De asemenea, n distensie,
dispar interdigitaiile laterale dintre
celulele luminale. n vezica relaxat
citoplasma apical a celulelor de la suprafa conine vezicule fuziforme formate de membrana plasmatic. Aceste
vezicule capteaz feritina- introdus n
vezic (Porter i Bonneville, 1968). O
alt caracteristic a uroteliului, n general, este aceea c legturile intercelulare
de tip desmozomal snt foarte reduse.
Privind interiorul vezicii prin examen
cistoscopie, se observ tergerea cutelor
mucoasei vezicale (vezica fiind umplut
cu lichid pn la capacitatea ei fiziologic) .

aspectul trigonului vezica!. Plica intenireteric apare la examenul cistoscopie


sub forma unei dungi albicioase i
constituie reperul pentru identificarea:
orificiilor ureterale. Acestea pot fi punetiforme, circulare sau alung;te, n form
de fant.
VASELE VEZICII URINARE

A r te r.e le vezicii urinare snt ramuri ale arterei iliace interne (fig. 1.19).
Arterele vezicale superioare iau natere
din artera ombilical (poriunea ei permeabil) . Ele vascularizeaz prin ramuri
ascendente, faa anterioar i feele
laterale ale vecicii urinare, iar prin
ramuri descendente aa postero-superioar i apexul.

\......~~1*----2

70

.._Jfl.---3

Fig. 1.19. Arterele vezicii urinare :


vezical superioar ;
2 a. qeferenial ; 3 - a . vezical inferioar ; 4 tatic inferioa~ ; 5 veziculla. seminal ; 6 - a . ruinoas intern ; 7 - prostata ;
zical anterioar ; 9 spaiul prevezical (Retzius) ; 10 simftza pubian.

1 -

a.

De asemenea, se evideniaz reliefurile


mucoasei reprezentate de : plica interureteric, recesul retroureteral, plica ureteral, orificiile ureterale i se urmrete

a. prosa. ve

8 -

Artera vezical inferioar, ramur din


iliaca intern, are dispoziie profund,
fiind nconjurat de ramuri ale plexi.Ilui
hipogastric. Alte surse arteriale, secun-

47

dare', se distribuie fundului i calului preganglionare merg pe calea nervilpr


vezical. Ele snt ramuri din artera de- splanhnici lombari n plexul hipogastric
ferenial la brbat, uterin la femeie,
superior. n ganglionii acestui plex,
artera rectal medie i artera vaginal fibra preganglionar face sinaps cu
lung. Unii autori descriu o at ter
neuronul postganglionar al crui axon
vezical anterioar, ramur din artera
ajunge la muchiul trigonal i sfincterul
ruinoas intern. n stratul submucos intern al vezicii. Nucleul iritermediose formeaz o reea capilar mai dens lateral este considerat centrul motor al
i de calibru mai mare n jurul orificiului
muchiului trigonal, el mrind tonusul
uretral intern, dependent de arterele sfincterului vezica! intern al muchiului
vezicale inferioare. n muscular e- trigonal.
xist o reea capilar cu ochiuri largi .
Fibrele parasimpatice ccintract deV e n e l e se formeaz din reeaua trusorul i relaxeaz sfincterul neted
venoas dens a stratului submucos
intern. Impulsurile se tr~nsmit de la
i muscularei. Ele strbat detrusorul, receptorii de distensie. Centrul medular
drennd n plexul . venos pt:ostatic la al fibrelor preganglionare piJ.rasiinpatice
brbat i plexul venos utero-vaginal
se afl n nucleul parasimpatic sacr::t
la femeie. Aceste plexuri snt tributare (vezico-spinal Budge), din coloana me. venei iliace inte.rrie.
dio-ventral a segmentelor m~d.ulare
Limfatice le. Colectoarele limfa- S 2 , S 3 , S4 Fi brele preganglionare trec
tice se formeaz din reeaua capilar prin ramurile anterioare ale nervilor
sacrali i prin nervii splanhnici pelvini
limfatic submucoas, situat ntre plexul capilar arterial i cel venos. Perive- (erigeni), intr i fac sinaps n plexul
zical, exist o alt reea capilar, care hipogastric inferior (plexul pelvic), de
unde, prin nervii vezicali superi ori ajung
dreneaz limfa astfel : apexul i peretele
anterior n ganglionii iliaci externi, avnd n peretele. vezicii. Alte fibre fac sinaps
ca ganglionj intermediari ganglionii pre- n ganglionii intramurali. strbtnd
_vezicali (ai spaiului Retzius). Pueii fr a face sinaps n plexul pelvic.
laterali i postero-superiori -i trimit Ganglionii intramurali particip la molimfa n ganglionii iliaci interni, avnd tricitatea vezicii.
Controlul . voluntar al miciunii se
ca staie de releu ganglionii laterovezicali. Fundul vezicii dreneaz ctr-e realizeaz printr-un circuit somatie repreganglionii"iliaci interni i iliaci comuni, zentat de nervii ruinoi,' cu originea
iar unele limfatice ajung n ganglionii n S 2 -S 3 Aceste ramuri se distribuie
retrorectali (n lungul . plicilor recto - la muchiul sfincter striat al uretrei,

.vezicale).
dar i la detrusor, asupra c"ruia se
crede c are aciune inhibitorie.
INERVAIA VEZICII URINARE
Inervaia vezicii este etajat, centrul
cortical fiind situat n partea superioar
Fibrele nervoase vezico-cervicale pro- . a girului precentral (circumvoluia fronvin din plexul hipogastric, plexul pelvic tal ascendent). Lezarea centrilor sacroi nervul ruinos . Ei snt nervi micti,
lombari ai mjciunii sau ntreruperea c
deci conin fibre aferente i eferente. ilor aferente i eferente realizeaz vezica
Simpaticul i parasimpaticul . asigur
neurogen areflex sau vezica autonom .
funcia reflex a . vezicii urinare. ConEa se caracterizeaz prin absenta con~
tenia vezicii ine de circuitul simpatic,
care relaxeaz detrusorul i contract traciilor detrusoruh.ii i alterri ale'
sfincterul intern n,eted.Fibrele simpatice mecanismului sfincterian. Contraciife
au originea n nudeul intermedia-lateral mici existente snt explicate prin predin segmentele medulare T9 -L 2 Fibrele zena ganglionflor intramurali, care asi48

gur inervaia intrinsec a vezicii. Vezica


ato)1 este un tip special de vezic
autonom, frecvent la tabetici. Ea se
explic .p rin blocarea transmiterii centri-

pete a impulsurilor plecate de la receotorii de distensie. Atunci cnd snt lezai


centrii supramedulari (traumatisme

craniu-cerebrale, sindrom Brown-Sequard), excitaiile nu se mai transmit la


centrii medul ari ai miciunii. Incontinena de urin la aceti bolnavi este
periodic datorit hiporeflectivitii sau
hiperreflectivitii, realizndu-se vezica
spastic automat.

URETRA MASCULIN (urethra masculina)


Uretra este calea comun genitola brbat, avnd o lungime de
14-18 cm. Ea ncepe prin orificiul
intern al uretrei de la nivelul calului
urinar

Fig. 1.20. Uretra


vezi~a

urinar

uretrei iau numele formaiunilor anatomice pe care le strbat : uretra prostatic (3 cm lungime) situat n grosimea prii anterioare a prostatei, uretra

masculin:

uvu!a : 3 orificiul intern a!


uretrei ; 4 - creasta uretral : 5 - coliculul seminal ; 6 uretra membr.anoas ; 7 - .rdctna penisului ; 8 fosa
bulbar ; 9 corpul s:;>Ongio3 al penisului ; 10 corpul
cav~os al penisului ; 11 a. profund a penisului ; 12 glandul ; 13 - fosa navicular : 14 - orificiul extern al uretrei ; 15 - uretra peni:an ; 16 - glanda l:iulbouretral (Cowper) i . canalul de excreie ; 17 - orificiul canalului . ejaculator ; 18 - orificiul utriculului prostatic; 19 - proi>tata :
20 - sinUJSul prostatk ,; 21 - uretra prostatic .
1

; 2 -

vezica! i se termin la nivelul glandului penian, prin orificiul extern al


uretrei (meatul . uretral).
Uretra are trei poriuni . i prezint
n traiectul ei dou .curburi. Poriunile
4 - Tratat de patologie

chirurgical,

membranoas

(1 cm), reprezentnd partea


diafragma ura-genital
i uretra spongioas (12 cm), partea care
strbate corpul spongios al p~nisului
(fig. 1.20).
'

care

voi. VIII. Urologie -

traverseaz

cd. 205

49 -

Orologii mpart uretra n dou por- pierde n uretra membranoas prin dou
avnd drept criteriu mobilitatea cute numite fruri. Con;Iplexul reprezen.tat
ei : uretra anterioar sau penian, care .de coliculul seminal, creasta uretnil i
este mobil . i uretra posterioar sau frtirj alctuiesc veru montanum (frigare
fix, ' care cuprinde uretra prostatic i
de munte). n anurile dintre p.ereii
cea membni.noas . Limita dintre cele laterali i veru inontanum, numite i
dou poriuni este dat de muchiul
sinusuri prostati'ce, se ~eschid canalele
sfincter striat. a~ uretrei.
excreatorii prostatice (duduii prostatici).
Curbu1ile unt'rei snt :

R a p o r t u r i l e e x t Ti n s e c i : An- . cilrbura posterioar sau :subpu- terior, utetra vine n raport cu sfincterul
bian, care este concav anterior si sustriat al uretrei, plexul venos prestatie
. perior, situat sub marginea infer'ioar i simfiza pubian. f>osterior, se afl
~ simfizei publene;
faa anterioar a rectului de care este
- . wrbtira anterioar sau prepubian, . desprit prin septul recto -vezical .
format qe uretra spongioas care . este . (recto-prostatic). Lateral; tiretra vine
concav posterior i inferior ; aceast
n raport cu fascia pelvin i muchiul
ridictor anal.- .'

curbur dispare n erecie.


Cahbrul -uretrei este neuniform, avnd
Utetra membranoas strbate dian lungul ei . poriuni nguste i dilatate. fragma ura-genital a perineului. Ea
Por.iuriile ngustesnt reprezentate de :
corespunde curburii subpubiene. ntre
ostiul intern, partea membranoas, par- marginea inferioar a simfizei pu hiene,
tea spongioas i meatul ur~tral, iar ligamentul arcuat i uretr exist o
cele dflatate de : uretra prostatic, distan de 10 mm. Ur~tra este nconfosa bulbar din segmentul proximal .al jurat n aceast poriune de sfincterul
uretrei spm)goase i fosa navicular, striat al uretrei (raodos'fincter). Antesituat napoia orificiului uretral extern.
rior, se gsesc : vena dorsal profund
.Uretr.a prostatic ncrucieaz n unghi a penisului, partea inferioar a plexului
as-cuit axul lon,gltudinal al glandei .
prostati~,' ligamentul arcuat i marginea
. Ea."~trbate prostata mai aproape de inferioar a simfizei pubiene. Posterior;
. faa anterioar, la nivelul bazei i mai se afl muchiul transvers profund al
apreape -cle_ faa posterioar, n partea in- perineului cu foia inferioar a diafragmei
feriq~r~ a glandei. Uretra este nconjuu"ro-genitale (foia inferioar a aponera't la origine .de sfincterul .neted al ve- vrozei perineale mijlocii - ligamen
zidi ( anu.lus urethralis), ntins pn ' Ia descris de Carcassone), muchiul rectobaza prostat~! Uretra prostatic are uretral i glandele bulbo~uretrale (Cowraporturi intrinseci i extrinseci mediate per). Lateral, uretra vine ri raport cu
. de prostat.

marginea mediat a muchiului. tidictor


Raport u r;i le intrinseci. n anal. n traumatismele de bazin uretra
partea mijlocie a peretelui posterior, membranoas este forfecat ntre liga~
mentul arcuat i aponevro:ta .perineal
ur_tra prostatic: prezint o .proeminen
mijlocie.
fuziform, . :orientat cu axul lung n
axul canalhlu' uretral, nuinit colicul
Uretra spong}oas se gsete n corpul
seminal (colliculus seminalis). n vr~ul spongios al penisului. Ea prezint la
coliculului
deschide utriculul pros- nivelul bulbului penian sau bulbul cor.~
tatic, iar simetric pe pri_le laterale, puh.i spongios, o parte. dilatat numit _
canalele ejaculatoare (vezi fig~ 1:20). fosa bul bar (vezi .ffg. 1.20). Aici se
Coliculul se con'tinu cranial i catidal produc perforaiile uretrei n timpuf
cu o plic vertical . numit -creasta ure; cateterismului uretro-vezical, n caz de
tral .(crist urethralis). Superior : ea
strict ur retrolmlbar. Pe.peretele lateral
ajunge pn la uvul, iar. inferi'or _se ai fosei, de o parte i de al ta a liniei' me.;,'
iuni,

se

50

diane se deschid canalele de

excreie

ale

VASELE URETREI

glandelor bulbo-uretrale. La nivelul glandului penian, uretra


dilataia numit

fosa

spongioas prezint
navicular a uretrei

(Morgagni). Pe peretele dorsal, superior


de fos, se . afl o plic a mucoasei
numit valvula fosei naviculare (Guerin).
Spaiul dintre valvul i peretele dorsal
al fosei se numete sinusul uretral
(neomologat n N.A.). Orificiul extern
al uretrei se afl la nivelul glandului
penian, ctre faa uretral.
STRUCTURA URETREI

Uretra are structur asemntoare cu


cea a cilor urinare superioare. Tunica
mucoas este format dintr-un epiteliu
de tranziie, pluristratifica i un corion.
Submucoasa este bogat n fibre elastke
i lacuri sanguine. Aa se explic de ce
rupturile de uretr sngereaz mult ,
Mucoasa prezint depresiuni numite
lacune uretrale (Morgagni), caracteristice
p rii spongioase a uretrei. n lacune,
dar i ntre ele se deschid glandele a~veo
lare n form de sticl, numite glande
uretrale (Littre). Tunica muscular este
slab dezvoltat, fiind mai bine individualizat la nivelul uretrei prostatice. Fibrele musculare longitudinale (externe)
se continu la nivelul colului vezica! n
peretele acestuia. Fibrele circulare (interne) snt mai reduse n partea inferioar a uretrei prostatice i mai bine
reprezentate superior. La nivelul orificiului intern al uretrei ele particip la
formarea sfincterului neted al vezicii
(liso sfincter).

A r te r e.l e. Cele trei pri ale uretrei


snt irigate din .surse arteriale diferite.
Uretra prostatic primete ramuri din
artera vezical inferioar i din artera
rectal medie. Uretra: membranoas este
vascularizat de ramuri din artera
bulbului penian, artera uretral (ramuri
din a. ruinoas intern) i din a. rectal
medie: Uretra spongioas are ca surs
arterial ramurile arterei bulbului .penian i a. profund a penisului.
Venele snt tributar~ venei rui
noase interne i plexului venos prostatic.
L i m fat i cele. Cele trei poriuni
ale uretrei i dreneaz limfa dup
cum urmeaz :
- uretra prostatic n glanglionii
iliaci . interni ;
~ uretra membranoas n ganglionii
iliaci externi, ganglionii iliaci interni i n
cei de pe traiectul a. ruionase interne
(Cuneo);
- uretra spongioas dreneaz limfa
n grupul superomedial al ganglionilor
i nghinali superficiali.
INERVAIA

URETREI

Este asigurat de . fibre senzitivomotorii care vin din nervul rusinos intern
prin ramurile sale perine~le i de
fibre vegetative cu originea n parasimpa ticul sacra!. Ele a jung la uretr prin
plexul hipogastric inferior (pelvic) i apoi
prin piexul prostatic . .

URETRA FEMININ (urethra feminina)


Uretra la femeie . este mai scurt,
aproape rectilinie i de calibru neuniform. Lungimea este de aproximativ
3-4 cm.. Forma uretrei feminine este
fuziform, fiind mai ngust la cele dou
extremiti i mai larg n segmentul

mijlociu. Ea ncepe prinorificiul uretral


intern de la nivelul cqlului ve;?:ical i s~
termin prin orificiul uretral extern
(meatul uretral). Acesta din urm . este
situat pe peretele superior al vestibul ului
vaginei, anterior_de carina uretral sali

51

tubercul vaginal, care l separ de


ostiul vaginei. Totodat, meatul uretral
este situat posterior de glandul clitorisuluL In traiectul ei oblic, cu direcie
inferioar i anterioar, uretra trece
naintea peretelui anterior al vaginei,
traversnd diafragma urogenital. Ea
este nconjurat de muchiul sfincter
striat al Uretrei. Sub . diafragma uragenital uretra vine n raport cu muchii
bulbo-cavernoi i corpii spongioi ai
eli torisul ui. .

(SkeheJ, rudimentul prostatei. Aceste


glande se deschid lng meatul uretral,
la extremitatea distal a uretrei sau n
vestibulul vaginei, prin canalele parauretrale. Canalele parauretrale snt sHuate
lateral, de o parte i de alta a uretrei.
Submu~oasa conine, de asemenea, esut
conjunctiv erectil cu vene i fibre elastice. Tunica muscular prezint fibre
circulare la exterior i longitudinale la
interior. Fibrele circulare snt dependente de muchiul sfincter neted al
vezicii.

STRUCTURA URETREI

Uretra este format din trei straturi


care de la interior spre exterior snt :
tunica mucoas, submucoas i muscular.
T u n i ca m u c o as se continu
superior cu cea a vezicii urinare, . iar
inferior cu mucoasa vestibulului vaginei.
In partea superioar ea este alctuit
dintr-un .epiteliu .de tranziie, iar n
cea inferioar epiteliu! este pavimentos,
stratificat, necheratinizat i cu insule
de epiteliu cilindric pseudostratificat.
Mucoasa formeaz cute verticale, iar
pe peretele posterior se gsete o cut
numit creasta uretral. Tunica submucoas conine fibre elastice i glande uretrale sau clasic glandele parauretrale

VASELE URETREI

Artere le snt ramuri din a. vezical inferioar,

arterei uterine

din ramurile vaginale ale


i din artera ruinoas

intern.

V e n ele

dreneaz sngele n plexul


i n vena ruinoas in-

vezico-vaginal
tern.

Limfatice le se vars n ganglionii inghina!i. superficiali, precum i n


ganglJonii . iliaci interni.
INERVAIA

URETREI

. Provine din ple:iml hipogastric inferior (pelvic) i din nervul ruinos intern

ORGANELE GENITALE -MASCULINE


(orgona genitalia mosculina)

Organele genitale masculine snt mn Nomiria Anatomica n organe


genitale interne, reprezentate de testicul,
prite

caleq,

spermatic

glandele accesorii

(prostata, veziculele seminale, glandele


bulbouretrale) i organe genitale externe, respectiv penisul i scrotul. Prezena organelor ~enitale, de un sex sau
altul, stabileste caracterele sexuale
primare ale individului, iar declanarea
secreiei crescute de hormoni sexuali la
pubertate, imprim, alturi de hipofiz,

52

1>istemul limbic, caracte


Dup cum s-a
artat, dezvoltarea organelor . genitale
interne este stns legat de evoluia mezonefrosului i sinusului urogenital, iar
cea , a organelor genitale externe, . de
evoluia tuberculului genital sau phallus.
Criteriile de dezvoltare si rolul uretrei
masculine de cale urinar i totodat
cale genital justific nglobafea acestor organe n capitolul mai larg de
anatomie a organelor .ura-genitale.
hipotalamus

rele sexuale secundare.