CLINDAMICINA

Propiedades qumicas. La clindamicina es un derivado

del cido trans-L-4-n-propilhigrnico, un aminocido que
est unido a un derivado de una octosa que contiene azufre.
Es un congnere de la lincomicina y su frmula estructural
es la siguiente:
clindamicina con MIC de menos de 0.5 g/ml (Doern et al.,
1998). Las cepas de S. aureus sensibles a la meticilina suelen
ser sensibles a la clindamicina, pero las de S. aureus resistentes
a meticilina y los estafi lococos coagulasanegativos suelen
mostrar resistencia.
La clindamicina es ms activa que la eritromicina o la claritromicina
contra bacterias anaerobias y, sobre todo, B. fragilis; algunas cepas son
inhibidas por menos de 0.1 g/ml, y la mayor parte son bloqueadas por
2 g/ml. Las concentraciones inhibidoras mnimas de otros anaerobios
son: Bacteroides melaninogenicus, 0.1 a 1 g/ml; Fusobacterium menor
de 0.5 g/ml (no obstante que todas las cepas de Fusobacterium
varium son resistentes); Peptostreptococcus menor de 0.1 a 0.5 g/ml;
Peptococcus, 1 a 100 g/ml (10% de las cepas son resistentes), y C.
perfringens, menor de 0.1 a 8 g/ml. De 10 a 20% de especies de clostridios
diferentes de C. perfringens son resistentes. Se observa resistencia
creciente a la clindamicina en especies de Bacteroides (Hedberg y
Nord, 2003). Las cepas de Actinomyces israelii y Nocardia asteroides
son sensibles. Bsicamente todos los bacilos aerobios gramnegativos
tienen resistencia.
En cuanto a los microorganismos atpicos y parsitos, M. pneumoniae
es resistente y especies de Chlamydia tienen una sensibilidad variable
aunque no se ha establecido la importancia clnica de este fenmeno.
Las combinaciones de clindamicina con primaquina y clindamicina con
pirimetamina constituyen esquemas de segunda lnea para la neumona
por Pneumocystis jiroveci y encefalitis por T. gondii, respectivamente.
Se ha utilizado para el tratamiento de la babesiosis.
Absorcin, distribucin y excrecin. Absorcin. La clindamicina
oral se absorbe casi por completo, y antes de 1 h
de haber consumido 150 mg se alcanzan cifras plasmticas
mximas de 2 a 3 g/ml. La presencia de alimento en el estmago
no disminuye mayormente la absorcin. La semivida
del antibitico es de unas 2.9 h, de modo que si se administra
a intervalos de 6 h cabe prever una acumulacin pequea del
frmaco.
El palmitato de clindamicina, un preparado oral para nios,
es un profrmaco inactivo, pero el ster se hidroliza rpidamente
in vivo. Su rapidez y magnitud de absorcin son
semejantes a los de la clindamicina. Despus de varias dosis
orales a intervalos de 6 h, en nios, se pueden alcanzar concentraciones
plasmticas de 2 a 4 g/ml con la administracin
de 8 a 16 g/kg de peso.
El ster de fosfato de la clindamicina que se administra
por va parenteral tambin se hidroliza rpidamente in
vivo hasta formar el compuesto original activo. Despus de
inyeccin intramuscular no se obtienen cifras mximas en
plasma antes de 3 h en adultos, y de 1 h en nios; las cifras
en cuestin son de 6 g/ml despus de una inyeccin de
300 mg, y de 9 g/ml despus de una dosis de 600 mg en
adultos.
Distribucin. La clindamicina se distribuye ampliamente
en muchos lquidos y tejidos corporales incluidos los huesos,
pero no se alcanzan concentraciones notables en el lquido
cefalorraqudeo a pesar de estar infl amadas las meninges.
Es posible alcanzar concentraciones que bastan para tratar
toxoplasmosis cerebral (Gatti et al., 1998). El frmaco cruza
fcilmente la barrera placentaria. Se sabe que 90% o ms de
clindamicina se liga a protenas plasmticas. Este medicaMecanismo de accin. La clindamicina se liga exclusivamente
a la subunidad 50S de ribosomas bacterianos y
suprime la sntesis protenica. Clindamicina, eritromicina
y cloranfenicol no guardan semejanza estructural, pero todos
actan en ese sitio muy cercanos entre s (fi gs. 46-2 y 46-3), y
la unin de uno de los tres a dicho ribosoma puede inhibir la
interaccin de los dems. No hay datos clnicos que apoyen
la administracin conjunta de los tres antibiticos. La resistencia

a macrlidos debida a metilacin ribosmica por enzimas

codifi cadas por erm tambin puede producir resistencia
a la clindamicina. No obstante, dado que esta ltima no es un
inductor de la metilasa, slo hay resistencia cruzada si la enzima
se produce de manera constitutiva. La clindamicina no
es un sustrato para bombas de fl ujo de salida de macrlidos, y
las cepas resistentes a macrlidos mediante este mecanismo
son sensibles a la clindamicina. Las alteraciones del metabolismo
originan en ocasiones resistencia a la clindamicina
(Bozdogan et al., 1999).
Actividad antibacteriana. Las cepas bacterianas son sensibles
a la clindamicina en concentraciones inhibidoras mnimas
de _0.5 g/ml. En general, la clindamicina es similar a
la eritromicina en su actividad in vitro contra cepas susceptibles
de neumococos, S. pyogenes y estreptococos viridans.
Noventa por ciento o ms de las cepas de estreptococos, incluso
algunas resistentes a macrlidos, an es sensible a la
Captulo 46 / Inhibidores de la sntesis de protena y otros antibacterianos 1189
mento se acumula en polimorfonucleares y macrfagos alveolares
y tambin en los abscesos.
Excrecin. Slo alrededor de 10% de la clindamicina administrada
se excreta intacta por la orina; en heces se hallan
cantidades pequeas. Sin embargo, su actividad antimicrobiana
persiste en los excrementos durante cinco das o ms
despus de interrumpir la aplicacin parenteral; la proliferacin
de microorganismos sensibles a clindamicina en el contenido
del colon puede continuar suprimida incluso durante
dos semanas.
La clindamicina es inactivada por metabolismo hasta la
formacin de N-demetilclindamicina y sulfxido de clindamicina
que se excretan por orina y bilis. Se observa acumulacin
del antibitico en individuos con insufi ciencia heptica
grave, en cuyo caso es necesario ajustar la dosis.
Aplicaciones teraputicas. La dosis de clindamicina
por va oral (clorhidrato de clindamicina; CLEOCIN) para
adultos es de 150 a 300 mg cada 6 h; en infecciones graves,
de 300 a 600 mg con la misma periodicidad. Los nios
deben recibir 8 a 12 mg/kg/da de clorhidrato de palmitato
de clindamicina (CLEOCIN PEDIATRIC) divididos
en tres o cuatro partes (algunos mdicos recomiendan 10
a 30 mg/kg/da en seis porciones) o en infecciones graves
(13 a 25 mg/kg/da). Sin embargo, los nios que pesan 10
kg o menos deben recibir media cucharadita cafetera de
clorhidrato de palmitato de clindamicina (37.5 mg) tres
veces al da como dosis mnima.
En infecciones graves por cocos grampositivos aerobios y anaerobios
ms sensibles (que casi nunca incluyen B. fragilis, Peptococcus, ni
especies de Clostridium diferentes de C. perfringens) se recomienda la
administracin intravenosa o intramuscular de 600 a 1 200 mg/da en
dos a cuatro porciones iguales para adultos. El fosfato de clindamicina
(CLEOCIN PHOSPHATE) se distribuye en presentaciones intramuscular o
intravenosa. En caso de infecciones ms graves y, en particular, aquellas
en que se corrobora o sospecha la presencia de B. fragilis, Peptococcus
o especies de Clostridium diferentes de C. perfringens, como medicamento
se ha sugerido la administracin parenteral de 1 200 a 2 400
mg/da de clindamicina. Se han administrado incluso 4 800 mg por va
intravenosa en adultos, en dosis diarias. Los nios deben recibir 10 a
40 mg/kg/da en tres a cuatro porciones; en infecciones graves, se recomienda
una dosis mnima diaria de 300 mg independientemente del
peso corporal.
Diversas infecciones por cocos grampositivos mejorarn con la clindamicina,
pero la alta incidencia de diarrea y la aparicin de colitis
obligan a limitar su empleo slo a infecciones en que es netamente superior
que otros compuestos. La clindamicina es en especial til para
combatir infecciones por anaerobios y, sobre todo, las causadas por B.
fragilis. La clindamicina no ha sido siempre til en el tratamiento de
abscesos cerebrales bacterianos, porque la penetracin hacia el LCR
es defi ciente; se prefi ere metronidazol en combinacin con penicilina o
una cefalosporina de tercera generacin.
En un estudio clnico se encontr que la clindamicina (600 mg intravenosos
cada 8 h) es mejor que la penicilina (1 milln de U intravenosas

cada 4 h; Levison et al., 1983), de manera que la clindamicina ha

sustituido a la penicilina como frmaco preferente en el tratamiento de
los abscesos pulmonares y las infecciones de pulmn y espacio pleural
por anaerobios.
Se ha demostrado que la clindamicina (600 a 1 200 mg por va intravenosa
cada 6 h) en combinacin con pirimetamina (una dosis de saturacin
de 200 mg, seguida de 75 mg por va oral cada da) y leucovorn
(cido folnico, 10 mg/da), es efi caz para el tratamiento agudo de encefalitis
causada por T. gondii en personas con SIDA. Se ha demostrado
que la clindamicina (600 mg por va intravenosa cada 8 h, o 300 a 450
mg por va oral cada 6 h para enfermedad menos grave) en combinacin
con primaquina (15 mg de la base una vez al da), es til para la teraputica
de casos leves a moderados de neumona por P. jiroveci en pacientes
con sndrome de inmunodefi ciencia adquirida.
La clindamicina tambin se presenta en forma de solucin, gel o
locin tpica (CLEOCIN, otros), as como crema vaginal (CLEOCIN). Es
efi caz por va tpica (u oral) contra acn vulgar y vaginosis bacteriana.
Efectos adversos. La incidencia publicada de diarrea mediante
la administracin de clindamicina vara de 2 a 20%.
Cierta proporcin de pacientes (que se ha situado entre 0.01 y
10%) ha presentado colitis seudomembranosa por una toxina
de C. diffi cile; dicha colitis se caracteriza por dolor abdominal,
diarrea, fi ebre, y moco y sangre en heces. En la exploracin
proctoscpica se advierten placas blancas o amarillentas
en la mucosa del colon. Este sndrome puede ser fatal. Por lo
comn, se cura al interrumpir el uso del frmaco, junto con
la administracin de metronidazol por va oral o intravenosa,
pero se sabe de recidivas. Los medicamentos que inhiben el
peristaltismo, como los opioides, pueden prolongar y empeorar
este cuadro.
En 10% de los enfermos tratados con clindamicina (aproximadamente),
pueden surgir erupciones cutneas, y a veces son
ms comunes en individuos con infeccin del virus de inmunodefi
ciencia humana (VIH). Otras reacciones poco habituales
incluyen eritema multiforme exudativo (sndrome de StevensJohnson), incremento reversible de la aminotransferasa de aspartato
y de la aminotransferasa de alanina, granulocitopenia,
trombocitopenia y reacciones anafi lcticas. Despus de la administracin
intravenosa del frmaco puede haber trombofl ebitis
local. La clindamicina inhibe la funcin neuromuscular
y puede potenciar el efecto de algn compuesto de bloqueo
neuromuscular que se administra en forma simultnea.