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HISTORIA CLNICA N

DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

NOMBRES

EDAD:
SEXO:
RAZA:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
CLASIFICACIN ECONMICA:
OCUPACIN:
RAMA DE LA ACTIVIDAD ECONMICA:
CATEGORA DE LA OCUPACIN:
DIRECCIN:
TELFONO:
NOMBRE DEL PADRE: ()
NOMBRE DE LA MADRE: ()
EN CASO EMERGENCIAS AVISAR A:
Direccin:
Telfono:
REMITIDO POR:
FUE LESIONADO EN SU TRABAJO?:
CENTRO DE TRABAJO:
Nombre:
Direccin:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
SALA
Clnica Altos

HORA:
HORA:

SERVICIO DE
Medicina Interna

DIAGNSTICO PROBABLE:
MDICO:
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
MDICO:

MDICO DE ASISTENCIA
Dr. Carlos Gmez

INTERROGATORIO
MOTIVO DE INGRESO
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS
TRANSFUSIN SANGUNEA PREVIA
TRAUMATISMOS
OPERACIONES
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
HBITOS TXICOS
GNERO DE VIDA
ALIMENTACIN
VACUNACIONES RECIBIDAS
VIVIENDA
Piso:
Techo:
Agua:
Servicios sanitarios:
Bao o ducha:

INTERROGATORIO POR APARATOS


Respiratorio:
Cardiovascular:
Digestivo:
Genitourinario:
Ginecolgico:

Hemolinfopoytico:
Nervioso:
Endocrino:
Otros datos:

REGISTRO DEL EXMEN FSICO EN EL PACIENTE


SANO
GENERAL:
Biotipo: Normolneo, Longilneo, Brevilneo.
Facies: inexpresiva, alegre, ansiosa, colrica, triste, adolorida, etc.
Actitud o postura: estnica o astnica
De pie o sentada: erecta y correcta
Acostado: decbito pasivo / decbito activo (indiferente o forzado)
Deambulacin o marcha: (fluidez y coordinacin de los movimientos) marcha fluida y
coordinada.
Peso: Kg.

Talla: cm.

Temperatura: grados centgrados

Piel: de color, pigmentacin, humedad, turgencia, temperatura, elasticidad, grosor,


movilidad e higiene conservada de acuerdo a su edad, sexo y raza.
Lesiones (si hay describir nmero, localizacin, color, tipo, forma, tamao, consistencia,
sensibilidad, movilidad)
Mucosas: normocoloreadas y normohdricas. Buena pigmentacin, no lesiones.
Pelo: color y pigmentacin, distribucin, cantidad, textura, grosor e implantacin
conservados de a cuerdo a su biotipo, edad, sexo y raza. Higiene conservada.
Uas: forma, configuracin y color conservados. Tiempo de llenado capilar menor de 3
segundos. No lesiones. Higiene conservada.
Tejido celular subcutneo: no infiltrado (prominencias seas visibles, no huella o Godet a
la presin).

Panculo adiposo: conservado, aumentado o disminuido.


Sistema osteomioarticular:
Msculos: simtricos de contornos regulares, Fuerza, tono y tropismo conservados.
Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edema de partes blandas.
Resistentes y estables a la deformidad, no depresiones seas, ni deformidades, no
dolorosas a la palpacin.
Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.
Articulacin temporomaxilar: No dolor ni crepitacin a la palpacin.
Miembro superior:
Manos: en actitud de flexin moderada de articulaciones. Movilidad pasiva y activa
conservada. Fuerza de la prensin y la extensin conservadas. Movimientos de abduccin y
aduccin de los dedos conservados.
Mueca: movimientos de flexoextensin, aduccin abduccin y pronosupinacin en forma
pasiva y contra resistencia conservados.
Codo: Movimiento de flexoextensin pasivamente y contra resistencia conservadas.
Hombro: Movimientos de circunduccin, aduccin, abduccin, flexoextensin rotacin
interna y externa conservadas. Corredera bicipital y manguito rotador no doloroso a la
palpacin.
Articulacin sacroilaca: No dolor a la palpacin que se comprueba con las maniobras de
Menell , punto de Rots Querol, Forestier y Jacqueline, Maniobra de Volkmann, Maniobra
de Erischen y maniobra de Lewin que son todas negativas.
Articulacin de la cadera: Compresin de ambas regiones trocantricas no dolorosas.
Maniobra de Faber no dolorosas y Maniobra de Trendelemburg negativa.
Articulacin de la Rodilla: No cambios de temperatura y alteraciones seas. Peloteo
rotuliano negativo. Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones.
Articulacin Tibioastralgiana: no dolor a la palpacin de los maleolos ni de las regiones
retromaleolares.
Articulacin del Pie:
Astrlago Calcnea : inversin eversin conservadas
Medio tarsiana: Aduccin abduccin conservadas
Interfalngicas: Flexoextensin de los dedos conservada. No dolor a los movimientos
articulares.

REGIONAL:
Cabeza: acorde a biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de flexin, extensin, rotacin,
flexin lateral y lateralizacin conservados.
Crneo: simtrico; cabello (abundante o escaso) de buena implantacin, de color, textura y
distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza.
Cara: simtrica, msculos de buen tono (semitensin en reposo), que expresa un estado
emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentan segn la mmica facial. Ojos
de color _____, pupilas redondas, de igual tamao en ambos ojos 8lo normal de 2 a 4mm),
no lesiones de iris, conjuntivas ni crneas, pestaas con implantacin adecuada en los
bordes de los prpados y cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras
deformidades. Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidades,
conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones.
Cuello: acorde al biotipo (ancho y corto en brevilneos o largo y delgado en normolneos),
flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, flexin lateral, rotacin y
lateralizacin. No adenopatas. No ingurgitacin yugular. Pulsos carotdeos presentes y
sincrnicos. Tiroides no visible ni palpable.
Trax: simtrico, acorde a su biotipo.
Brevilneo: trax amplio en todos sus dimetros, ngulo epigstrico muy abierto, recto u
obtuso. Musculatura bien desarrollada, con buen tono o aumentado.
Longilneo: trax aplanado en sentido anteroposterior y cncavo hacia delante, ngulo
epigstrico agudo, cerrado. Musculatura poco desarrollada, concierta hipotona,
presentando las escpulas aladas, es decir, separadas del trax, simulando alas.
Normolneo: trax armnico con relacin al resto del cuerpo, ngulo epigstrico intermedio
entre agudo y obtuso. Musculatura desarrollada.
Mamas:
Inspeccin: simtricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no dilataciones venosas,
no retracciones. Pezn y areola sin lesiones ni secreciones. No tumoraciones visibles.
Palpacin: no dolorosas a la palpacin. No se palpan ndulos en ningn cuadrante en
ambas mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatas.
Abdomen:
Inspeccin: plano, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la
lnea media situado en mesogastrio, sin cambios de coloracin ni aumentos de volumen. No
lesiones en la piel. No hernias.
Regiones inguino-crurales: no se observa aumento de volumen.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, normales.
Percusin: timpanismo abdominal.
Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no
reaccin peritoneal. No tumoraciones ni visceromegalias presentes.
Regiones inguino-crurales: tacto del canal inguinal: agujero inguinal superficial cerrado.

Extremidades: simtricas, sin deformidades


Brevilneo: extremidades cortas y gruesas
Longilneo: extremidades largas y delgadas.
Columna Vertebral:
Inspeccin: no deformidades, no tumefaccin o edema de las partes blandas, piel sin
cambios de coloracin.
Palpacin: No dolor a la palpacin, no aumento de volumen o depresiones seas, movilidad
normal, no crepitacin.
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin: trax simtrico, acorde al biotipo. Paciente con tipo respiratorio (costal
superior, costal o diafragmtico), respiracin rtmica, buena expansibilidad torcica. FR de
12-20 respiraciones x minuto.
Palpacin: buena expansibilidad torcica que se comprueba con la maniobra de vrtices y
bases, vibraciones vocales conservadas.
Percusin: sonoridad pulmonar conservada.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado, a la auscultacin de la voz normal y
cuchicheada no se definen slabas ni palabras (no pectoriloquia fona). No presencia de
estertores.
APARATO CARDIOVASCULAR:
La inspeccin se divide en esttica y dinmica
Inspeccin esttica: fue descrita en regional (trax)
Inspeccin dinmica y Palpacin: 2 alternativas
1. latido de la punta visible en 5 espacio intercostal lnea medio clavicular, nico,
rtmico y que abarca un rea de 2 a 3cm de dimetro.
2. latido de la punta no visible pero palpable en 5 espacio intercostal lnea medio
clavicular, nico, rtmico y que abarca un rea de 2 a 3cm de dimetro.
Percusin: rea de matidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin: ruidos cardacos rtmicos de buen tono, intensidad y timbre, no
desdoblamientos (se consideran fisiolgicos el desdoblamiento del segundo ruido durante la
inspiracin y el desdoblamiento del primer ruido durante la espiracin) TA: 120/80 FC: 60100 x min.
Sistema arterial perifrico:
Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo.
Frecuencia del pulso: 60 a 100 latidos x min.

Sistema Venoso Perifrico:


Inspeccin y Palpacin: de los miembros inferiores: llenado vascular dentro de los lmites
normales, paredes de los vasos fciles de deprimir, pulso venoso yugular visible.
Vaciamiento venoso total y rpido al situar al paciente en decbito dorsal con elevacin del
miembro inferior.
Prueba de Trendelemburg y de Perthes negativa.
APARATO DIGESTIVO:
Boca:
Labios: de coloracin rosada, hmedos, no desviacin de las comisuras, no lesiones.
Mucosa oral: de coloracin rosada, hmeda, no presenta lesiones.
Conductos de Stenon: permeables.
Dentadura: conservada, frmula dentaria 16/16.
Lengua: de forma, tamao y color conservados, bien papilada y hmeda.
Regin sublingual: rosada, hmeda y no presenta lesiones.
Bveda palatina: paladar duro de forma y configuracin conservadas. Paladar blando de
coloracin rosada, forma y movilidad conservadas. vula de forma conservada y situacin
central.
Pilares anteriores y posteriores: de coloracin y humedad normal, no presentan lesiones.
Amgdalas palatinas: de coloracin rosada, tamao conservado y no presentan secreciones
ni lesiones en su superficie.
Orofaringe: Coloracin rosada, hmeda, no presenta lesiones en su superficie.
Abdomen:
Hgado: no palpable con ninguna de las maniobras. A la percusin: borde superior en 9
espacio intercostal izquierdo y borde inferior que no rebasa el reborde costal.
Vescula biliar: no se evidencia dolor a la palpacin, punto doloroso negativo.
Pncreas: no palpable con ninguna de sus maniobras, punto pancretico negativo.
Apndice: puntos dolorosos de Morris, Monro, Mc. Burney, Lanz y Sonnenburg negativos.
Maniobra de Blumberg: Negativa
Maniobra de Rowsing: Negativa
Regin Anal: forma y coloracin normal, no lesin
Tacto Rectal: esfnter normotnico, no tumoraciones, prstata de forma tamao y
consistencia conservados no tumoraciones.
SISTEMA RENAL:
Inspeccin: No tumoraciones en flanco, ni en hipocondrios, regin lumbar no signos
inflamatorios ni tumoraciones.
Palpacin: Riones no palpables ni peloteables. Puntos pieloreno-ureterales anteriores y
posteriores no dolorosos.
Percusin: Maniobra puo percisin negativa en ambas fosas lumbares.
Auscultacin: No soplos de la arteria renal.

Genitales Masculinos.
Inspeccin : Pene: piel de coloracin normal , no signos inflamatorios no lesiones, no
tumoraciones. T
Testculos: Escrotos de coloraciones acorde a la edad y raza. Palpacin del testiculo y del
epiddimo no tumoraciones, no dolorosos.
Genitales Femeninos:
Inspeccin Coloracion normal , no lesiones , no secreciones a nivel de la vulva.
Espculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloracin normal, no
lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
Tacto Vaginal: Vagina normotermica, cuello de consistencia y tamao normales, tero en
(anteversin o retroversin), de tamao y consistencia normales no dolorosos a la
movilizacin no tumoraciones.
Anejos: No palpables, no tumoraciones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
Ganglios linfticos:Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplitia no se
palpan ganglios linfticos, en caso de palpar un ganglio describir: localizacin, nmero
tamao consistencia, movilidad sensibilidad y simetra.
Bazo: no palpable ni percutible en decbito supino no en posicin de Schuster.
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente conciente, orientado en persona, tiempo y espacio, que responde al interrogatorio
con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin. Memoria inmediata,
reciente y tarda conservada.
Taxia: coordinacin esttica y dinmica conservada.
Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados.
Sensibilidad:
Superficial: (tctil, trmica y dolorosa) conservada.
Profunda: barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia, estereognosia y sensibilidad
profunda conservadas.
Reflectividad: Osteotendinosa y Cutaneomucosa: conservadas
Motilidad:
Activa voluntaria: conservada, maniobra de Barr y Mingazini negativas.
Pasiva: tono y tropismo musculares conservados.
Esfera menngea: no rigidez de nuca, maniobras de Kerning y Brudzinski negativas.
Pares craneales:
Par I Sentido del olfato conservado.
Par II Agudeza visual conservada 20/20, visin de colores conservada, prueba de
pericampimetra dentro de lmites normales.

Par III, IV, IV Movimientos oculares dentro de lmites normales. Porcin intrnseca del III
par: reflejo fotomotor, consensual, de acomodacin y convergencia: conservados.
Par V
Porcin sensitiva: sensibilidad tctil, dolorosa y trmica de la piel de la cara conservada.
Porcin motora: fuerza y tonos musculares en los maseteros conservados.
Par VII
Porcin sensitiva: sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada
Porcin motora: movimientos de los msculos de la mmica conservados.
Par VIII
Rama coclear: paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos
odos, prueba de Weber, Rinne y Schwabach dentro de lmites normales.
Rama vestibular: marcha fluida y coordinada en lnea recta, no estrella de Babinski, no
desviacin del ndice de Barany, maniobras de Romberg simple y sensibilizado negativas.
Par IX Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo farngeo presente,
reflejo del seno carotdeo presente, fenmeno de Vernet presente.
Par X Examen del velo del paladar normal, reflejo farngeo presente, reflejo del seno
carotdeo y oculo-cardiaco presentes.
Par XI A la inspeccin en cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza
musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.
Par XII En la inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal no se observan atrofias.
No desviaciones de la punta de la lengua. Fuerza muscular segmentaria de la lengua
conservada.

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