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DATOS GENERALES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRES
EDAD:
SEXO:
RAZA:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
CLASIFICACIN ECONMICA:
OCUPACIN:
RAMA DE LA ACTIVIDAD ECONMICA:
CATEGORA DE LA OCUPACIN:
DIRECCIN:
TELFONO:
NOMBRE DEL PADRE: ()
NOMBRE DE LA MADRE: ()
EN CASO EMERGENCIAS AVISAR A:
Direccin:
Telfono:
REMITIDO POR:
FUE LESIONADO EN SU TRABAJO?:
CENTRO DE TRABAJO:
Nombre:
Direccin:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
SALA
Clnica Altos
HORA:
HORA:
SERVICIO DE
Medicina Interna
DIAGNSTICO PROBABLE:
MDICO:
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
MDICO:
MDICO DE ASISTENCIA
Dr. Carlos Gmez
INTERROGATORIO
MOTIVO DE INGRESO
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS
TRANSFUSIN SANGUNEA PREVIA
TRAUMATISMOS
OPERACIONES
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
HBITOS TXICOS
GNERO DE VIDA
ALIMENTACIN
VACUNACIONES RECIBIDAS
VIVIENDA
Piso:
Techo:
Agua:
Servicios sanitarios:
Bao o ducha:
Hemolinfopoytico:
Nervioso:
Endocrino:
Otros datos:
Talla: cm.
REGIONAL:
Cabeza: acorde a biotipo, raza, edad y sexo. Movimientos de flexin, extensin, rotacin,
flexin lateral y lateralizacin conservados.
Crneo: simtrico; cabello (abundante o escaso) de buena implantacin, de color, textura y
distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza.
Cara: simtrica, msculos de buen tono (semitensin en reposo), que expresa un estado
emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentan segn la mmica facial. Ojos
de color _____, pupilas redondas, de igual tamao en ambos ojos 8lo normal de 2 a 4mm),
no lesiones de iris, conjuntivas ni crneas, pestaas con implantacin adecuada en los
bordes de los prpados y cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras
deformidades. Orejas de buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidades,
conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones.
Cuello: acorde al biotipo (ancho y corto en brevilneos o largo y delgado en normolneos),
flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, flexin lateral, rotacin y
lateralizacin. No adenopatas. No ingurgitacin yugular. Pulsos carotdeos presentes y
sincrnicos. Tiroides no visible ni palpable.
Trax: simtrico, acorde a su biotipo.
Brevilneo: trax amplio en todos sus dimetros, ngulo epigstrico muy abierto, recto u
obtuso. Musculatura bien desarrollada, con buen tono o aumentado.
Longilneo: trax aplanado en sentido anteroposterior y cncavo hacia delante, ngulo
epigstrico agudo, cerrado. Musculatura poco desarrollada, concierta hipotona,
presentando las escpulas aladas, es decir, separadas del trax, simulando alas.
Normolneo: trax armnico con relacin al resto del cuerpo, ngulo epigstrico intermedio
entre agudo y obtuso. Musculatura desarrollada.
Mamas:
Inspeccin: simtricas, no lesiones de la piel, ni enrojecimientos, no dilataciones venosas,
no retracciones. Pezn y areola sin lesiones ni secreciones. No tumoraciones visibles.
Palpacin: no dolorosas a la palpacin. No se palpan ndulos en ningn cuadrante en
ambas mamas. Regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatas.
Abdomen:
Inspeccin: plano, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Ombligo en la
lnea media situado en mesogastrio, sin cambios de coloracin ni aumentos de volumen. No
lesiones en la piel. No hernias.
Regiones inguino-crurales: no se observa aumento de volumen.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, normales.
Percusin: timpanismo abdominal.
Palpacin: blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no
reaccin peritoneal. No tumoraciones ni visceromegalias presentes.
Regiones inguino-crurales: tacto del canal inguinal: agujero inguinal superficial cerrado.
Genitales Masculinos.
Inspeccin : Pene: piel de coloracin normal , no signos inflamatorios no lesiones, no
tumoraciones. T
Testculos: Escrotos de coloraciones acorde a la edad y raza. Palpacin del testiculo y del
epiddimo no tumoraciones, no dolorosos.
Genitales Femeninos:
Inspeccin Coloracion normal , no lesiones , no secreciones a nivel de la vulva.
Espculo: Vagina de elasticidad conservada, cuello central de coloracin normal, no
lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
Tacto Vaginal: Vagina normotermica, cuello de consistencia y tamao normales, tero en
(anteversin o retroversin), de tamao y consistencia normales no dolorosos a la
movilizacin no tumoraciones.
Anejos: No palpables, no tumoraciones.
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
Ganglios linfticos:Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplitia no se
palpan ganglios linfticos, en caso de palpar un ganglio describir: localizacin, nmero
tamao consistencia, movilidad sensibilidad y simetra.
Bazo: no palpable ni percutible en decbito supino no en posicin de Schuster.
SISTEMA NERVIOSO:
Paciente conciente, orientado en persona, tiempo y espacio, que responde al interrogatorio
con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin. Memoria inmediata,
reciente y tarda conservada.
Taxia: coordinacin esttica y dinmica conservada.
Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos conservados.
Sensibilidad:
Superficial: (tctil, trmica y dolorosa) conservada.
Profunda: barestesia, barognosia, palestesia, batiestesia, estereognosia y sensibilidad
profunda conservadas.
Reflectividad: Osteotendinosa y Cutaneomucosa: conservadas
Motilidad:
Activa voluntaria: conservada, maniobra de Barr y Mingazini negativas.
Pasiva: tono y tropismo musculares conservados.
Esfera menngea: no rigidez de nuca, maniobras de Kerning y Brudzinski negativas.
Pares craneales:
Par I Sentido del olfato conservado.
Par II Agudeza visual conservada 20/20, visin de colores conservada, prueba de
pericampimetra dentro de lmites normales.
Par III, IV, IV Movimientos oculares dentro de lmites normales. Porcin intrnseca del III
par: reflejo fotomotor, consensual, de acomodacin y convergencia: conservados.
Par V
Porcin sensitiva: sensibilidad tctil, dolorosa y trmica de la piel de la cara conservada.
Porcin motora: fuerza y tonos musculares en los maseteros conservados.
Par VII
Porcin sensitiva: sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada
Porcin motora: movimientos de los msculos de la mmica conservados.
Par VIII
Rama coclear: paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos
odos, prueba de Weber, Rinne y Schwabach dentro de lmites normales.
Rama vestibular: marcha fluida y coordinada en lnea recta, no estrella de Babinski, no
desviacin del ndice de Barany, maniobras de Romberg simple y sensibilizado negativas.
Par IX Sensibilidad en 1/3 posterior de la lengua conservada, reflejo farngeo presente,
reflejo del seno carotdeo presente, fenmeno de Vernet presente.
Par X Examen del velo del paladar normal, reflejo farngeo presente, reflejo del seno
carotdeo y oculo-cardiaco presentes.
Par XI A la inspeccin en cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza
musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.
Par XII En la inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal no se observan atrofias.
No desviaciones de la punta de la lengua. Fuerza muscular segmentaria de la lengua
conservada.