Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
32
Hipnosis
David Spiegel,
M.D.
La hipnosis es un estado natural de activacin y focalizacin de la atencin unido a un estado de relativa desconexin perifrica. Supone tal intensidad de focalizacin que permite a la persona
hipnotizada rentabilizar al mximo sus habilidades innatas para controlar la percepcin, la memoria y las funciones somticas. La capacidad hipntica supone tanto una potencial vulnerabilidad
hacia determinados tipos de enfermedades psiquitricas como, por ejemplo, los trastornos disociativos, como una ventaja: la de facilitar diversas
estrategias teraputicas. Dado que es un rasgo normal y ampliamente distribudo y puesto que entrar
en un estado hipntico ocurre espontneamente,
es frecuente que se den fenmenos hipnticos. Incluso los psiquiatras que no utilizan formalmente
la hipnosis pueden incrementar la eficacia de sus
tratamientos aprendiendo a reconocer y utilizando las ventajas de los estados de hipnosis.
HISTORIA
Se han descrito experiencias de trance desde la
poca de la Grecia Clsica, a menudo como un instrumento para tratar la enfermedad fsica o mental. En las culturas no occidentales estas experiencias tendan a ser del dominio del curandero,
quien entraba en un estado disociativo como parte
1168
En el sigo XIX, persista el inters por la hipnosis en los EUA a travs de los escritos de William
James (1890), Boris Sidis (1898) y Morton Price
(fundador del Journal of Abnormal Psichology) ;
estos autores quedaron fascinados por los sntomas
disociativos que se observaban en pacientes con
trastornos como la personalidad mltiple (actualmente trastorno de identidad disociativo en el
DSM IV, American Psychiatric Association, 1994).
En Europa, profesionales de prestigio como Braid
(1843) y Esdaile (1846/1957) utilizaron la hipnosis
para tratar sntomas como el dolor o la ansiedad.
Janet (1907) formul una teora del inconsciente
que supona una compartimentacin de la memoria y que difera del modelo de Freud en que era horizontal ms que vertical y arqueolgica (Hilgard,
1977). La informacin obtenida del inconsciente
apenas se transforma y puede accederse a ella directamente utilizando tcnicas como la de la hipnosis, que Janet tambin utiliz para evidenciar la
induccin experimental de patologa. Breuer y Freud
(1893-1895/1955) utilizaron la regresin hipntica
para tratar los sntomas histricos y, de esta manera, empezaron a desarrollar su teora en la que se
vinculaban los determinantes inconscientes con los
sntomas conscientes. Consideraban los estados
hipnoides como los cimientos de la sintomatologa histrica y proporcionaron la observacin precoz y detallada de que los precesos hipnticos podan ser normales y, a menudo, eran movilizados al
servicio de la resolucin de un conflicto insconsciente. Los estados hipnoides se contemplaban
como el vehculo para expresar los conflictos ms
que ser la causa de ellos o patolgicos en s mismos.
Ms tarde, atribuyendo el fenmeno a la transferencia, Freud abandon la hipnosis como tcnica en
favor de la asociacin libre de ideas despus de que
una paciente le rodeara con sus brazos al salir de una
sesin de hipnosis (Freud, 1925 [1924]/1959).
A principios del siglo XX, apenas se utilizaba la
hipnosis en clnica aunque se desarrollaron y propagaron nuevas tcnicas teraputicas (Erickson,
1967). El inters resurgi durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los psiquiatras del ejrcito vieron que la tcnica resultaba til para tratar lo que
entonces se llamaba neurosis traumtica (Kardiner y Spiegel, 1947). A partir de 1950 se incia un
perodo en el que, en el marco del laboratorio, se
investiga rigurosamente acerca de la hipnosis y se
crean distintas escalas de hipnotizabilidad (Stan ford Hypnotic Susceptibility Scales Weitzenhoffer
and Hilgard, 1959, 1962; Hilgard, E.R., 1965). Durante los aos setenta, estaban en uso varias escalas de hipnotizabilidad, ms breves, dentro del mbito clnico (Stanford Hypnotic Clinical Scale
Hilgard y Hilgard, 1975; Hypnotic Induction Pro file Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987). Con un xito
TRATADO DE PSIQUIATRA
DEFINICIN
Algunas alteraciones de la conciencia ocurren con
frecuencia en el curso de la vida ordinaria: en momentos de estrs fsico o psicolgico, como resultado de instrucciones u rdenes formales, durante
el ciclo diario de sueo/vigilia y con el uso de diversas sustancia psicoactivas (Spiegel, H., 1963). De
hecho, estas variaciones cclicas son ms la norma
que la excepcin. Dormir es un requisito para tener
una atencin correcta y tambin podra ser que las
alteraciones que se producen durante la vigilia
optimicen el proceso atencional. Determinadas
variaciones de la conciencia pueden cambiar la
Susceptilidad
psicosocial
Sugestionabilidad
Atencin
Dispersin
Absorcin
Disociacin
Capacidad
biolgica
Baja
Media
Hipnotizabilidad
Alta
HIPNOSIS
relacin entre el estado fsico y mental y modificar la intensidad de focalizacin de la concentracin. Una de estas alteraciones de la conciencia es
la hipnosis, un fenmeno natural en el que la concentracin focal se intensifica a expensas de la
atencin perifrica.
Como hemos sealado antes, la hipnosis es un
estado de concentracin atenta y receptiva, con suspensin relativa de la atencin perifrica. El fenmeno hipntico se da espontneamente, y la alteracin de la conciencia que experimentan los sujetos
que estn bajo hipnosis tiene diversas aplicaciones
teraputicas. La experiencia hipntica est relacionada con tres elementos primordiales la absorcin, la disociacin y la sugestionabilidad que comentaremos a continuacin (ver Figura 32-1).
Absorcin
La absorcin es la inmersin en una experiencia
central a expensas de la orientacin contextual
(Hilgard, J.R., 1970; Tellegen, 1981; Tellegen y
Atkinson, 1974). Cuando nos implicamos intensamente en un objeto central de nuestra conciencia tendemos a ignorar las percepciones, pensamientos, recuerdos y actividades motoras que
ocurren perifricamente. Los individuos hipnotizados estn intensamente absorbidos en su experiencia de trance. En una regresin hipntica
la persona acta como si fuera ms joven, suprimiendo la conciencia de que se es varias dcadas
mayor de lo que se est asumiendo. El sujeto sabe
de esta incongruencia pero la ignora con suma facilidad. Este hecho hace que uno pueda actuar
como si tuviera 3 aos de forma muy real, ya que
no interfieren ni las falsas creencias ni la evaluacin crtica.
Las investigaciones han demostrado que existe
una correlacin entre la capacidad para la hipnosis
y la tendencia de la gente para entrar espontneamente en experiencias de absorcin (Tellegen y Atkinson, 1974). Por lo tanto, aquellas personas que
tienden a involucrarse tanto en una pelcula que
pierden la conciencia de estar en un teatro se hallan en un estado similar al trance y resultan relativamente hipnotizables. Aquello en lo que una
persona en trance hipntico centra su atencin se
atiende relativamente a fondo.
Disociacin
Esta intensa absorcin implica que muchas experiencias rutinarias que generalmente seran conscientes tengan lugar fuera de la percepcin consciente. Incluso pueden disociarse estados de cierta
complejidad emocional o experiencias sensoriales.
Estas experiencias pueden oscilar desde lo simple,
1169
como sentir que una mano es menos parte del cuerpo que de costumbre, a lo complejo. Algunas de
ellas se acompaan de alteraciones de la memoria,
como es el caso de la amnesia disociativa despus
de un acontecimiento traumtico, mientras que
otras afectan a la identidad y a la funcin motora,
como los episodios de fuga en los que durante un
perodo de horas a meses el individuo se comporta como si tuviera distintos nombres y lugares de
residencia. Tales experiencias pueden ser tanto inducidas como revertidas mediante el uso estructurado de la hipnosis.
La informacin disociada es inaccesible a la
consciencia de forma temporal y reversible, pero
en cambio, puede influir sobre la experiencia consciente (o sobre otra experiencia inconsciente). La
vctima de una violacin puede no tener un recuerdo consciente del acto criminal y en cambio
ponerse ansiosa ante estmulos que le recuerdan lo
que ocurri. La absorcin y la disociacin son constructos complementarios. Focalizar intensamente
la atencin facilita que pueda entrar otra informacin fuera del nivel consciente.
Sugestionabilidad
Durante la hipnosis aumenta la sugestionabilidad.
Debido a la intensa absorcin que se produce durante la experiencia de trance, los individuos hipnotizados habitualmente aceptan rdenes de forma
relativamente acrtica (de aqu el trmino de sugestionabilidad&. Aunque los sujetos hipnotizados no estn privados de su voluntad, s que tienen
tendencia a aceptar de una manera poco crtica instrucciones dadas durante el estado de trance suprimiendo la funcin consciente habitual que genera la pregunta de por qu? cuando se recibe
una orden. Por este motivo, las personas hipnotizadas tienen mayor tendencia a aceptar directrices
por muy irracionales que sean. Tienen tambin
menos tendencia a distinguir si una instruccin
procede de otra persona y no de uno mismo (amnesia hipntica) y por esta razn tendern a actuar
siguiendo las ideas de otra persona como si fueran
las suyas propias. Este aspecto de la hipnosis lleva
implcito que el sujeto hipnotizado sea especialmente vulnerable a la naturaleza de la intervencin teraputica, lo que significa que en el estado
de trance aumenta la capacidad de reaccin, ya sea
para bien o para mal.
CLARIFICACIN DE MITOS
Con respecto a la hipnosis hay una serie de malentendidos que se clarifican a continuacin
(Tabla 32-1):
1170
TABLA 32-1.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Hipnosis no es dormir.
La hipnotizabilidad es un rasgo: no todo el mundo es
hipnotizable.
La hipnosis no es algo que se le hace a un sujeto o un
paciente.
La hipnotizabilidad no es una susceptibilidad o un
signo de pobreza mental.
No hay nada intrnsecamente peligroso en la hipnosis.
No hay nada intrnsecamente teraputico en la hipnosis.
HIPNOSIS
MEDICIN DE LA HIPNOTIZABILIDAD
Racional
Ya que la hipnotizabilidad es un rasgo estable y
medible, su evaluacin clnica puede convertirse
en un punto de partida til para el uso de la hipnosis como tratamiento (Spiegel, H., y Spiegel, D.,
1987). Este enfoque combina la induccin hipntica con un procedimiento que permite al psiquiatra hacer una deduccin de la capacidad hipntica
del paciente. Presenta diversas ventajas:
1171
TABLA 32-2.
Disociacin
Movimiento
Involuntariedad
Seal de punto final de la experiencia hipntica
Alteracin sensorial
te en investigacin como, por ejemplo, las Stan ford Hypnotic Susceptibility Scales, formas A y B
(SHSS:A) y forma C (SHSS:C) (Hilgard, E.R., 1965;
Weitzenhoffer y Hilgard, 1959, 1962). Estas escalas comportan una induccin hipntica estructurada y la evaluacin de la respuesta del sujeto ante
diversas instrucciones entre las que se incluyen alteraciones del control de los movimientos, de las
sensaciones, de la orientacin temporal y de la percepcin (como las experiencias alucinatorias). Ms
recientemente, se han desarrollado escalas de hipnotizabilidad para su uso clnico (Hypnotic In duction Profile HIP; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987;
Stanford Hypnotic Clinical Scale SHCS; Hilgard y
Hilgard, 1975). Estas escalas son ms breves (de 5
a 10 minutos para la HIP y 20 minutos para la
SHCS, en comparacin con 1 hora para las escalas
de investigacin de Stanford) y estn diseadas
para ser utilizadas con comodidad incluso en pacientes que tienen trastornos psiquitricos graves.
La HIP requiere una induccin rpida que se incia
mirando hacia arriba y bajando los prpados y contina con una serie de instrucciones al sujeto como
que eleve la mano izquierda y la mantenga en el
aire, incluso si el examinador la empuja hacia abajo.
Se punta a los sujetos en cinco tems que evalan
aspectos cognitivos y conductuales de la experiencia hipntica (Tabla 32-2): 1) su capacidad para experimentar una sensacin de disociacin de la mano
izquierda con respecto al cuerpo; 2) movimiento de
la mano, que flota hacia arriba en el aire despus de
ser empujada hacia abajo, acompaado de 3) sensacin de involuntariedad mientras la mano se eleva;
4) respuesta a la seal que pone punto final a la experiencia hipntica; 5) alteracin sensorial en la
mano o en cualquier zona del cuerpo. El procedimiento completo puede administrarse y puntuarse
en menos de 10 minutos. Predice la respuesta a una
diversidad de tratamientos y facilita el diagnstico
diferencial (ver Figura 32-2) (Spiegel, H. y Spiegel,
D., 1987; Spiegel, D. y col., 1982, 1988).
Escalas de hipnotizabilidad
Han existido escalas de hipnotizabilidad desde principios de siglo y algunas se han usado ampliamen-
1172
TRATADO DE PSIQUIATRA
70
estudiantes universitarios
(n = 145)
estudiantes de postgrado
(n = 152)
fumadores
(n = 226)
60
50
40
diferencias
significativas
30
20
10
0
0
10
PUNTUACIONES EN INDUCCIN
HIPNOTIZABILIDAD Y TRASTORNOS
PSIQUITRICOS
Uno de los aspectos tericos ms interesante en las
investigaciones sobre la hipnosis es la relacin
entre la hipnotizabilidad y la psicopatologa (Figura 32-3). Cada vez hay ms pruebas a favor de que
la alta hipnotizabilidad se asocia con algunos trastornos psiquitricos graves.
y tienen un historial de malos tratos y abuso sexual durante la infancia (Braun y Sachs, 1985;
Kluft, 1985; Spiegel, 1984). Esta observacin ha llevado a reconocer que la capacidad para disociar
separar, por ejemplo, la experiencia fsica de la psicolgica se moviliza tanto durante como despus
de perodos de extremo padecimiento fsico como
puede ser despus de una agresin. En algunas ocasiones, especialmente en el caso de abusos graves
y reiterados durante la infancia, una disociacin
temporal que permita al nio tolerar un temor o
dolor sobrecogedor se convierte en una parte intrnseca de la estructura de su personalidad y, por
ello, el trastorno por estrs postraumtico adopta
la forma de un yo disociado, un yo que sufri y que,
de hecho, en el inconsciente se mereca el dolor y
la humillacin, y otros yos que adoptan la postura
de defender al paciente de ms sufrimientos. Dado
que el estado hipntico puede ser inducido en cuestin de segundos y dado que la hipnotizabilidad se
asocia con una mayor frecuencia de experiencias
espontneas de tipo hipntico, resulta lgico pensar que los sujetos altamente hipnotizables movilicen espontneamente esta capacidad, especialmente ante un estrs ambiental importante, como
sera el siguiente caso:
Una chica de 16 aos haba sido golpeada por su
padre, durante una disputa con su madre, a la edad
de cuatro aos. Empez a desarrollar episodios disociativos extraos durante los cuales hablaba y actuaba como una nia de 4 aos. Despus de que
ocurrieran no los recordaba y podan durar incluso
varias horas.
5.76
5.96
3.99
4.06
2
0
n = 65
n = 83
n = 23
n = 18
n = 56
n = 18
Trastorno
por estrs
postraumtico
Controles
normales
Esquizofrenia
Trastornos
por ansiedad
generalizada
Trastornos
afectivos
Otros
trastornos
Figura 32-3. Psicopatologa e hipnotizabilidad. Las puntuaciones del Hypnotic Induction Profile son superiores
a la poblacin normal en los sujetos con un trastorno por
estrs postraumtico e inferiores a la media en otras patologas psiquitricas (Spiegel, D. y col., 1988).
HIPNOSIS
sociacin inducida por hipnosis y el ltimo despus). La diferencia en el estilo est muy clara, as
como la naturaleza distorsinada del dibujo de la
nia de 4 aos. Las figuras sin rostro flotan en el
aire y el cielo se confunde con el rbol. El otro dibujo es ms apropiado para la edad y las figuras tienen una especie de rgida flacidez (Spiegel, D. y Rosenfeld, 1984).
La paciente tena disociados los afectos y recuerdos
relacionados con la agresin de su padre. Estos aspectos volvieron a surgir ms adelante cuando uno
1173
La hipnosis resulta til al principio del tratamiento de estos pacientes: primero, para determinar si padecen un estado disociativo y, segundo, como forma de acceder rpidamente a estos
estados de disociacin. Esto puede usarse para
mostrar
Figura 32-4. Regresin hipntica. Dibujos hechos durante (A) y despus (B) de una disociacin inducida por hipnosis
en la que esta paciente de 16 aos se revivi a s misma como si tuviera 4 aos.
1174
TRATADO DE PSIQUIATRA
ralizada que estn bajo tratamiento con benzodiacepinas tienden a presentar puntuaciones de hipnotizabilidad ms altas que los no tratados (Spiegel, 1980).
HIPNOSIS
TABLA 32-3.
1175
Trastorno psiquitrico
Bulimia nerviosa
Trastorno disociativo
Esquizofrenia
Tcnica(s) hipntica(s)
Objetivos
LA HIPNOSIS EN EL TRATAMIENTO
Indicaciones y contraindicaciones
Se ha visto que la hipnosis es un complemento eficaz para tratar diversos sntomas y problemas
(Tabla 32-3). Como se ha dicho antes, la hipnosis
ocupa una posicin importante en el tratamiento
de los trastornos disociativos, por ejemplo, identificando y controlando la fuga disociativa, la am-
1176
nesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo, y siendo til en el tratamiento de los trastornos por estrs postraumtico y en los trastornos
de conversin. La hipnosis se ha utilizado tambin
ampliamente para tratar los trastornos de ansiedad
y las fobias. Numerosos estudios han corroborado
su eficacia en el tratamiento del dolor. Ha resultado til para controlar los sntomas de enfermedades psicosomticas como el asma y la psoriasis.
Se ha empleado en nunerosas ocasiones para el
control de hbitos, concretamente el de fumar y,
en menor medida para controlar el peso.
Se debera considerar la posibilidad de utilizar
la hipnosis si el paciente tiene el nivel requerido
de hipnotizabilidad, es cooperativo con el procedimiento y tiene algn problema para el que la hipnosis haya demostrado ser un complemento til.
El primer criterio puede conseguirse con una breve
pero franca conversacin con el paciente acerca de
la naturaleza de la hipnosis, clarificando el hecho
de que la hipnosis no comporta que el mdico controle al paciente, sino que ms bien sepa explorar
la capacidad del paciente para focalizar e intensificar su concentracin. El terapeuta no debera
mostrarse ms interesado en el uso de la hipnosis
que el paciente, y los problemas extremadamente
raros que surgen durante el uso de la hipnosis se
pueden evitar, generalmente, si el procedimiento
nunca se impone a un paciente no dispuesto o ambivalente.
Aunque la transferencia y otros factores de la
relacin se deben tener en cuenta cuando se usa la
hipnosis en psicoterapia, este enfoque imparcial de
la induccin y la evaluacin hipntica puede evitar el incremento artificial de las distorsiones de
la transferencia.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Trastornos disociativos
La hipnosis puede ser un instrumento til en la
psicoterapia de los trastornos disociativos. Los pacientes con este tipo de trastornos experimentan
los estados de fuga, la disociacin de la identidad
y los sntomas de conversin como algo que ocurre repentinamente y fuera de su control. El uso
formal de la hipnosis puede servir tanto con fines
teraputicos como diagnsticos. El acceso controlado al estado hipntico a menudo desencadena el
sntoma disociativo (p. ej., pseudoconvulsiones histricas). Si esto no es as, es posible inducir el sntoma, por ejemplo, usando la regresin y haciendo
que el paciente vuelva a experimentar la ltima
ocasin en que apareci el sntoma disociativo. Siguiendo esta pauta estructurada, se le ensea al paciente a practicar la provocacin del sntoma para
aprender as a controlarlo, como sera el caso del
siguiente ejemplo:
Un chico de 16 aos fu llevado a una sala de urgencias retorcindose y gritando que estaba posedo
por los demonios de Satn. Inicialmente se le diagnostic de esquizofrnico y se le paut una medicacin antipsictica a la que no respondi. Su historia
clnica indicaba que haba estado bien hasta varios
meses atrs, cuando su novia le dej y l hizo ademn de suicidarse delante de la casa de ella. La chica
lo llev al cura del barrio, que habl del intento de
suicidio en trminos de un trabajo de Satn. El muchacho empez a presentar episodios de posesin en
los que empezaba a aullar con una voz extraa que
amenazaba con que l, o cualquiera que se entrometiera, seran vctimas de una maldicin. Despus
de cada episodio no recordaba nada de lo ocurrido.
Se examin al paciente mediante el HIP y obtuvo
la puntuacin de 10 (sobre 10), indicando que era
altamente hipnotizable. Despus se le hizo volver
al ltimo episodio de posesin y cambi bruscamente sus modales educados y sumisos y empez
con la creencia delirante de estar posedo por el demonio y a emitir carcajadas extraas, olisqueamientos y aullidos. Terminada la regresin, volvi
a su conducta comedida. Se le felicit por haber sido
capaz de revivir el episodio de posesin. Se anim
a los padres para que no se atemorizaran, como previamente, cuando aparecieran estos episodios y a
cambiar la disposicin de las habitaciones de la
casa. El chico haba estado compartiendo su habitacin con una hermana mayor que tena relaciones sexuales activas con su novio. En pocas semanas los episodios de posesin cesaron y se mantuvo
la mejora durante aos sin necesidad de utilizar
medicacin antipsictica.
HIPNOSIS
iniciaron en la infancia, fueron circunscritos y finalmente se resolvieron. Esta evaluacin e intervencin evitaron el error diagnstico y el que fuera
tratado como un esquizofrnico (Spiegel, D. y Fink,
1979).
1177
Confrontacin
Conciencia
Confesin
Concentracion
Consolacin
Control
Condensacin
Congruencia
1178
1. Confrontacin. Es importante confrontar los sucesos traumticos directamente ms que atribuir los sntomas a algn problema personal de
larga duracin.
2. Confesin. A menudo resulta necesario dejar a
estos pacientes que confiesen actos o emociones vergonzosos para ellos y a veces indeseables
para el terapeuta. Es importante ayudar a estos
pacientes a distinguir entre la culpa equivocada y los remordimientos reales. Siempre existe
el deseo retrospectivo de modificar las circunstancias traumticas utilizando la fantasa de que
tales circunstancias podan haberse evitado. El
precio es la culpa irracional de: Debera haberlo
previsto.
3. Consolacin. La intensidad de estas experiencias requiere un abordaje activamente consolador por parte del terapeuta, no sea que ste llegue a contemplarse como juez o colaborador en
el dolor infringido al paciente. Puede llegar a desarrollarse un tipo de transferencia traumtica
en la que, por ejemplo, la vctima de una violacin puede sentir que el terapeuta vuelve a infringir el traumatismo cuando trabaja sobre ste.
Las manifestaciones adecuadas de empata y
preocupacin pueden ser de utilidad para reconocer y difuminar esta reaccin habitual.
4. Condensacin. Buscar una imagen que condense un aspecto crucial de la experiencia traumtica. Esta representacin puede hacer ms tratables los aspectos ms intolerables del
acontecimiento traumtico, dndoles una forma
concreta y simblica. Adems, este abordaje se
puede utilizar para facilitar la reestructuracin
de la experiencia por medio de la unin de imgenes que previamente han sido muy dispares;
por ejemplo, relacionar el dolor por la muerte
de un compaero en combate con la felicidad
experimentada durante un momento anterior
compartido con l. Este tipo de ejercicios permiten modificar el dolor del paciente por la prdida a base de valorar los aspectos positivos de
la relacin perdida que todava permanecen en
la memoria.
5. Conciencia. Hacer conscientes, gradualmente,
los recuerdos traumticos que previamente se
han disociado de forma que no sobrepasen al paciente.
6. Concentracin. El incremento de la concentracin caracterstico del estado hipntico, resulta til para reforzar los lmites de la experiencia traumtica y del estado afectivo vinculado
a ella. A base de centrar la atencin de forma
puntual y definida sobre la prdida, se infiere
que cuando el estado hipntico se da por finalizado, la atencin puede alejarse de la experiencia traumtica.
TRATADO DE PSIQUIATRA
APLICACIONES FORENSES
Una importante aplicacin de la hipnosis dentro
del marco legal ha sido su uso para refrescar la memoria de testigos y vctimas de crmenes. Se han
obtenido algunos resultados positivos con esta tcnica como, por ejemplo, el caso de un conductor
de un autobs escolar que fue secuestrado en Chowilla, California (People v. Schoenfeld, 1980). Bajo
hipnosis y no previamente, el conductor fue capaz
de recordar los nmeros y letras de la matrcula del
coche que asalt al autobs. Esto hizo posible el
arresto y condena de los secuestradores.
Sin embargo, el uso de la hipnosis en testigos y
vctimas ha recibido duras crticas. A esta tcnica
se le imputan dos cargos. Uno es la confabulacin que un testigo hipnotizado se invente informacin y se convierta en lo que se ha denominado un mentiroso honesto (Spiegel, H., 1980),
alguien que cree en su falsa afirmacin por puro
deseo de contentar al hipnotizador o simplemente
como resultado mismo de hallarse en el estado no
racional hipntico y el otro es la concretizacin sin inventarse informacin nueva, el sujeto, habiendo pasado por el proceso de hipnosis
HIPNOSIS
sale de l con el convencimiento de que sus recuerdos son correctos y por lo tanto, ser ms convincente ante el jurado de lo que debera ser (Orne,
1979; Diamond, 1980).
Los tribunales de justicia no han estado dispuestos a admitir el testimonio de una persona hipnotizada durante su declaracin. Recientemente, tambin han empezado a excluir el testimonio de los
testigos que hayan sido previamente hipnotizados
acerca del acontecimiento en cuestin. Los casos legales han proporcionado algunos ejemplos de mal
uso de la hipnosis o bastante cuestionables. Por
ejemplo, en People v. Shirley (1982), una mujer cuyo
recuerdo de los detalles sobre un ataque sexual cuestionable era confuso a causa de haber ingerido una
cantidad importante de alcohol, fue hipnotizada por
un miembro del equipo fiscal la noche antes de testificar. Su testimonio mejor drsticamente. La condena fue desestimada por el Tribunal Supremo de
California que decret que cualquier testigo o vctima que hubieran sido hipnotizados acerca de los
hechos de un crimen no podran testificar posteriormente. En otras palabras, el uso de la hipnosis
sac a colacin la cuestin acerca de si el testimonio era admisible ms que el hecho de que tuviera
mayor peso. El tribunal excluy de esta prohibicin
a los defensores. En un caso posterior, el de People
v. Guerra (1984), la condena de un violador fue tambin desestimada porque los detalles cruciales acerca de la naturaleza del ataque fueron aportados por
la testigo slo durante una sesin de hipnosis en la
que se le presion para que recordara la penetracin
por parte del asaltante. De todas formas, en este
caso, el Tribunal Supremo de California dej abierta la posibilidad de que el testimonio de una testigo cuya declaracin no se modificara despus de someterse a un interrrogatorio hipntico, pudiera ser
conservado. El Tribunal Supremo de Arizona (State
ex rel. Collins v. Superior Court, 1982) se retract
de su posicin extremista y adopt una pauta que
se hizo vlida en Nueva York (People v. Hughes,
1983) y Nueva Jersey (People v. Hurd, 1980), entre
otros estados, y que consista en que los testigos podan testificar acerca del recuerdo que tenan de los
acontecimientos antes de someterse a la hipnosis.
El Tribunal Supremo de Estados Unidos, en Rock v.
Arkansas (1987), permiti que un acusado pudiera
testificar sobre el recuerdo que tena de los hechos
antes de haberse sometido a hipnosis rechazando,
de este modo, la exclusin sistemtica de un testimonio que podra estar infludo por la hipnosis.
Desde un punto de vista prctico, es sensato avisar a los abogados y testigos de que el uso de la hipnosis podra abrir la posibilidad de cuestionar la
credibilidad de los testigos o incluso su admisin
como tales. Teniendo en cuenta este problema, el
legislativo de California (1985) aprob una ley que
1179
TRATAMIENTO BREVE:
REESTRUCTURACIN DE LOS
SNTOMAS MEDIANTE LA HIPNOSIS
La hipnosis se ha utilizado como instrumento complementario en el tratamiento de diversos problemas psiquitricos y mdicos relativamente frecuentes como los hbitos malsanos, los trastornos
fbicos y de ansiedad, los problemas psicosomti-
1180
TRATADO DE PSIQUIATRA
Figura 32-5. Modelo para generar una estrategia de tratamiento estructurada utilizando la hipnosis. Este modelo subraya el compromiso de afirmar una relacin estructurada de respeto por el propio cuerpo ms que la
lucha contra el sntoma que lo nico que consigue es amplificarlo.
HIPNOSIS
1181
CONTROL DE HBITOS
Dejar de fumar
La hipnosis se ha empleado como tcnica complementaria en diversas estrategias para el control de
hbitos y, especialmente, para dejar de fumar
(Tabla 32-5). Se ha utilizado para: 1) proporcionar
una especie de relajacin fsica sustitutoria del momentneo alivio que acompaa a la inhalacin de
un cigarrillo; 2) incrementar la autoobservacin y
el autorregistro; 3) proporcionar un refuerzo positivo para el cambio conductual; 4) disminuir el refuerzo positivo aportado por el mismo hecho de
fumar, y 5) facilitar la reestructuracin cognitiva
del hbito de fumar. La hipnosis se ha utilizado individualmente y en grupo. Recientemente se ha incidido ms en ensear la autohipnosis a los pacientes que en someterlos a mltiples sesiones con
el terapeuta. Aunque se pueden tener unos resultados inmediatos espectaculares cuando se instruye al paciente para que llegue a parecerle que el cigarrillo tiene mal sabor o para que se sienta
fsicamente a disgusto cuando lo inhala, este tipo
de intervenciones pueden crear una dependencia
innecesaria hacia el terapeuta. Es til encontrar
una estrategia que sirva de autorrefuerzo intrnsecamente, que tenga sentido para el paciente y que
pueda practicarse cuando quiera que ste se vea
asaltado por el impulso de fumar. Un modelo de
reestructuracin cognitiva supone remarcar que el
fumar es especficamente destructivo para el cuerpo del paciente y que, por lo tanto, limita lo que l
puede hacer con su vida. La intencin de la hipnosis se dirige a proteger el cuerpo del paciente frente al veneno, del mismo modo que el paciente protegera a un nio o a un animal domstico frente
a la ingestin de un alimento nocivo. Este abordaje permite al paciente buscar el equilibrio entre el
impulso de fumar y el de poner en peligro su cuerpo en otras palabras, centrarse en lo que el paciente
busca ms que en contra de lo que lucha (Spiegel,
H., 1970).
TABLA 32-5.
Los elementos que justifican la utilidad de la hipnosis como coadyuvante en el tratamiento de la supresin del hbito de fumar son: 1) alta susceptibilidad a la sugestin (Rabkin y col., 1984; Spiegel, H.
y Spiegel, D., 1987); 2) modificacin de la motivacin inconsciente de fumar (Rabkin y col., 1984); 3)
alivio inmediato del sntoma (Orne, 1977); 4) factores ceremoniales, expectativos y placebo inespecficos (Orne, 1977); 5) alta habilidad para focalizar la
atencin en la estrategia teraputica (Frischholz y
Spiegel, 1986); y 6) facilitacin de la continuidad de
la autoadministracin mediante la autohipnosis
(Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987).
El criterio generalmente aceptado para evaluar
la intervencin teraputica contra el hbito de
fumar es una abstinencia completa de 6 meses ms
que el haber reducido el nmero de cigarrillos. Los
resultados de varios ensayos teraputicos con hipnosis sealan una tasa de xitos que van desde el
13% hasta el 64%, con las intervenciones individuales, despus de 6 meses de seguimiento (Schwartz, 1987). La intervencin en sesin nica desarrollada por H. Spiegel (1970) se utiliza
ampliamente (Schwartz, 1987) y se acompaa del
20 al 35% de abstinencia a largo plazo cuando es
este autor quien la realiza (Spiegel, H., 1970; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987) y tambin cuando son
otros los que emplean el mismo procedimiento (Barabasz y col., 1986; Berkowitz y col., 1979; Frank
y col., 1986; ver Figura 32-6). Tambin se han descrito tasas de abstinencia superiores al 40% a los
6 meses de seguimiento (Hyman y col., 1986; William y Hall, 1988).
Estos porcentajes de abstinencia son superiores
a los que obtienen los que han dejado de fumar sin
seguir ningn tratamiento (Gritz y Bloom, 1987).
Adems, se ha visto que la hipnotizabilidad predice mejores resultados (Barabasz y col., 1986; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987; Spiegel, D. y col.,
1182
1993a). As pues, aunque en general no hay pruebas de que los tratamientos que utilizan la hipnosis sean ms eficaces que otras intervenciones, s
que pueden ser ms eficientes en el sentido de capacitar a los pacientes para usar la autohipnosis
para reforzar una estrategia de reestructuracin
cognitiva a la vez que le proporcionan un perodo
de relajacin fsica.
TRATADO DE PSIQUIATRA
HIPNOSIS
Cada tipo de fobia requiere una estrategia cognitiva distinta. A los pacientes con fobia a los aviones,
por ejemplo, se les puede ensear a combinar la
sensacin fsica inducida hipnticamente de estar
flotando, con el concepto de flotar en un avin.
Luego pueden centrarse en la idea de que el avin
es como una extensin de su cuerpo, en lugar de
sentirse atrapados en su interior, y concentrarse en
la diferencia entre una posibilidad y una probabilidad. El mero hecho de que un accidente sea posible no lo hace probable. Se trata de una tcnica
que pueden utilizar los pacientes antes y durante
el vuelo.
Durante el estado de trance se puede ensear a
los pacientes con acrofobia a percibir la gravedad
no como algo que tenga muchas posibilidades de
hacerles caer desde un acantilado o un edificio,
sino ms bien como algo que les arraiga a la tierra.
Los pacientes agorafbicos pueden encontrar til
imaginar una burbuja de plstico que les rodea y
que pueden llevar con ellos incluso cuando abandonan su ambiente protector. De este modo, pueden llevar consigo la sensacin de seguridad que
sienten en casa, dondequiera que se encuentren. A
los pacientes con fobias a los animales se les puede
ensear a sentir control frente un animal aprendiendo primero a controlar sus propias reacciones
somticas ante l. Cognitivamente, pueden concentrarse en la diferencia entre animales peligrosos y mansos (Spiegel, D. y Spiegel, H., 1988; Spiegel, H. y Spiegel, D., 1987). Otro tipo de enfoque
utilizando la hipnosis es dar instrucciones a los pacientes durante el trance para que imaginen que
estn literalmente en algn otro lugar, lejos del estmulo atemorizante (Erikson, 1967), o que su ca-
1183
Insomio
El uso de la hipnosis para tratar el insomnio se solapa considerablemente con el tratamiento de los
transtornos por ansiedad. Teniendo en cuenta que
la hipnosis no es un tipo de sueo sino una forma
de concentracin, podra parecer paradjico usarla
para ayudar a la gente a conciliar el sueo. Sin em-
1184
Transtornos psicosomticos
Dado que los individuos muy hipnotizables muestran una capacidad inusual para el control psicolgico sobre la funcin somtica, resulta lgico que
los fenmenos hipnticos puedan estar implicados
tanto en la etiologa de algunos sntomas psicosomticos, como en su control (Spiegel, 1994; Spiegel y Vermutten, 1994). Por ejemplo, Andreychuk
y Skriver (1975) observaron que la hipnotizabilidad no slo era un predictor de la respuesta al tratamiento de la migraa, sino que tambin correlacionaba con la gravedad de los sntomas antes del
tratamiento: es decir, los sujetos ms hipnotizables se quejaban de sntomas de migraa ms graves antes del tratamiento, pero respondan mejor
a la intervencin. Se ha observado que los individuos muy hipnotizables tienen la capacidad de
controlar la temperatura de la piel y el flujo sanguneo (Grabowska, 1971; Zimbardo y col., 1970)
y pueden suprimir las respuestas corticales evocadas ante un estmulo perceptivo cuando imaginan
que estn obstruyendo este estmulo (Spiegel, D. y
col., 1985). Resulta lgico pensar que ciertos transtornos de conversin clsicos, como la parlisis
histrica, puedan representar fenmenos disociativos, ya que las alteraciones profundas de la sensacin y la experiencia de control sobre la funcin
motora son fenmenos hipnticos tpicos (Spiegel,
TRATADO DE PSIQUIATRA
HIPNOSIS
1185
Trastornos gastrointestinales
1186
Sndromes dolorosos
El dolor es el fenmeno psicosomtico fundamental, que siempre viene a representar tanto el dao
de los tejidos como la reaccin psicolgica ante
aqul. El primer estudio formal acerca del uso de
la hipnosis para tratar el dolor tuvo lugar hace ms
de medio siglo en la India, cuando un cirujano escocs llamado Escaile (1846/1957) inform de que,
en el 80% de los casos, poda conseguirse la anestesia quirrgica para las amputaciones usando la
hipnosis. Inmediatamente fue censurado por sus
colegas, y 10 aos ms tarde retir sus hallazgos
cuando un informe del Hospital General de Massachusetts indic que la anestesia con ter haba
resultado efectiva en un 90% de los casos. De
hecho, uno de los cirujanos avanz a grandes zancadas hacia el escenario y anunci, Caballeros, no
se trata de ninguna farsa, refirindose a la diferencia entre el uso del ter y el de la hipnosis. Sin
embargo, resulta evidente que los factores psicolgicos son variables fundamentales para determinar la intensidad de la experiencia dolorosa. Un
siglo despus, en el mismo hospital, Beecher (1956)
demostr que la intensidad del dolor estaba directamente relacionada con su significado. Cuando el
dolor representa una amenaza o la posibilidad de
una futura incapacidad se vuelve ms intenso:
entre los pacientes civiles que haban sido sometidos a ciruga el dolor era mayor que en un grupo
de combatientes en los que el dolor de una lesin
vena a significar que seguiran vivos fuera de combate.
Los enfoques conductuales para el control del
dolor subrayan el cambio de los patrones de reforzamiento social que son contingentes a la conducta
relacionada con el dolor (Fordyce y col., 1973). El
dolor se clasifica principalmente como operante
(infludo por una ganancia secundaria), o respondiente (gobernado por un estmulo fsico nocivo).
El dolor respondiente puede transformarse gradualmente en operante a medida que la atencin y
la simpata refuerzan la manifestacin del dolor.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Este proceso puede revertirse empleando los principio del reforzamiento positivo para las conductas que no manifiesten el dolor. Por ejemplo, puede
entrenarse a las enfermeras y a los miembros de la
familia para que concedan mucha atencin a los
pacientes cuando stos aumenten su nivel de actividad o conversen acerca de otros temas aparte del
dolor. Los contactos sociales que implique el propio dolor, tales como la demanda de medicacin,
es mejor que sean breves y formales. Este enfoque
puede ser bastante til, sobre todo, en los sndromes de dolor crnico para ayudar a aumentar los
niveles de actividad fsica y disminuir el uso excesivo de medicacin analgsica.
La hipnosis facilita la alteracin de la experiencia subjetiva de dolor (Brose y Spiegel, 1992). La
tcnica utilizada ms a menudo es la relajacin fsica acompaada de imgenes, con lo que se consigue un foco de atencin sustitutivo de la sensacin dolorosa (Tabla 32-6). Puede ensearse a los
pacientes a experimentar la sensacin de estar flotando confortablemente y los sujetos muy hipnotizables pueden simplemente imaginar una inyeccin de novocana en el rea afectada que produzca
una sensacin de entumecimiento y cosquilleo. Algunos pacientes prefieren trasladar el dolor a otra
parte del cuerpo o experimentar la sensacin de que
se encuentran flotando por encima de su cuerpo,
creando un distanciamiento entre ellos y la sensacin de dolor. Los pacientes con una hipnotizabilidad ms moderada prefieren a menudo centrarse
en conseguir un cambio de temperatura, ya sea ms
caliente o ms fra, imaginando que estn flotando en un bao tibio o en una corriente de montaa, o poniendo una mano dolorosa en inmersin
dentro de un cubo lleno de cubitos de hielo. Que
TABLA 32-6.
PRINCIPIOS DE LA ANALGESIA
HIPNTICA
HIPNOSIS
estas metforas referentes a la temperatura resuelten extraordinariamente eficaces puede estar relacionado con el hecho de que las fibras del dolor y las
de la temperatura viajan juntas por el fascculo espinotalmico lateral y separadas de otras fibras sensoriales. Los pacientes menos hipnotizables pueden
beneficiarse de las tcnicas distractorias, en las que
deben concentrarse mucho en sensaciones procedentes de otras partes del cuerpo.
Independientemente de la metfora escogida, se
pueden utilizar ciertos principios generales cuando se utiliza la hipnosis para controlar el dolor. El
primero consiste en ensearles a filtrar el dao
del dolor. Han de aprender a transformar la experiencia de dolor a base de reconocer que, incluso
aunque ste existe, hay una diferencia entre la
seal en s misma y el malestar que causa la seal.
La metfora hipntica les ayuda a transformar la
seal en otra que produzca menos malestar. El segundo principio es ampliar las opciones perceptivas disponibles para los pacientes hacindoles
pasar de una experiencia en que el dolor o est ah
o no est, a otra en que ven una tercera opcin, la
de que el dolor est pero transformado por la presencia de sensaciones competitivas como el cosquilleo, el entumecimiento, el calor o el fro, etc.
El tercer principio es ensear al paciente a no luchar contra el dolor. Combatir el dolor no hace ms
que aumentarlo incrementando tanto la ansiedad
y la depresin psicolgicas como la tensin fsica,
lo cual puede literalmente tensar las zonas doloridas y aumentar las seales de dolor generadas perifricamente:
Un nadador de categora mundial entr en colapso
en una calle a consecuencia de una hemorragia producto de un linfoma abdominal no diagnosticado.
Durante el tratamiento con quimioterapia se retorca en la cama, gritaba de dolor y solicitaba cada vez
dosis mayores de analgsicos, incluso opiceos. El
personal de enfermera apenas le tom afecto porque
era una persona difcil de manejar. Como se detect
que era moderadamente hipnotizable, se le ense
un ejercicio de autohipnosis en el que se le haca
imaginar que estaba en el mejor lugar que prefiriera.
Soy un gran nadador pero nunca he hecho
surf, deca.
Muy bien, vmonos a Hawai, sugera el
mdico.
Segua quejndose pero con un tono dife
rente en su voz.
Qu ha pasado?, pregunt el mdico.
Me he cado de la tabla, respondi.
Intntalo hacer mejor la prxima vez, contest el mdico.
Realizaba estos ejercicios de autohipnosis de forma
regular y 48 horas ms tarde ya no necesitaba medicacin analgsica y bromeaba con las enfermeras
en el vestbulo. Las enfermeras volvieron a aceptarlo.
1187
En los nios sometidos a procedimientos dolorosos, el principal objetivo se centra en la imaginacin ms que en la relajacin, puesto que los
nios son muy hipnotizables y fcilmente absorbidos por las imgenes. A algunos les resulta til
jugar a juegos de pelota imaginarios, representarse
a s mismos yendo a otra habitacin de la casa, o
imaginarse a s mismos mirando su programa de
televisin favorito. Esto les permite reestructurar
su experiencia de lo que est pasando y disociarse
psicolgicamente del dolor y del miedo al procedimiento. Resulta til que los padres asistan y que
se hagan varios ensayos del procedimiento para que
los nios no encuentren nada que no les sea familiar.
La analgesia hipntica parece funcionar por
medio de dos mecanismos: la relajacin fsica y el
control de la atencin. Los pacientes con dolor
tienden instintivamente a disociar la zona donde
sienten dolor y, sin embargo, el incremento de la
tensin muscular alrededor de la zona dolorosa a
menudo aumenta el dolor. Muchos pacientes consideran til aumentar el reposo fsico a base de concentrarse en diversas imgenes que connoten una
relajacin fsica, como la sensacin de estar flotando. En segundo lugar, y probablemente el ms importante, dado que la hipnosis comporta una intensificacin y limitacin del centro de atencin,
permite a los sujetos situar el dolor en la periferia
de su conciencia a base de sustituirlo por alguna metfora competitiva en el centro de su atencin. As,
concentrndose en el recuerdo de una anestesia dental y extendiendo esta sensacin de entumecimiento al rea afecta, hacindola ms caliente o ms fra,
sustituyendo el dolor por una sensacin de cosquilleo o de ligereza o centrndose en la sensacin de
alguna otra parte del cuerpo no dolorosa, los sujetos
hipnotizados pueden reducir la cantidad de atencin
que conceden al estmulo doloroso.
Los estudios con potenciales evocados que antes
hemos mencionado sugieren que la analgesia hipntica no es slo un cumplimiento social sino que
se acompaa de cambios neuropsicolgicos en el
procesamiento de la informacin. En estos estudios,
los sujetos muy hipnotizables eran capaces de disminur el componente P100 y P300 de su respuesta
evocada ante un estmulo somatosensorial si se
centraban en una imagen no real que bloqueaba su
percepcin de aquel (Spiegel, D y col., 1989; Figura 32-8). Este mecanismo cortical de despliegue de
la atencin es, por el momento, la explicacin ms
plausible, aunque varios estudios han puesto a prueba la idea de que los opiceos endgenos estn implicados en la analgesia hipntica. Con la excepcin parcial de un trabajo (Fritz y Singer, 1979), los
estudios realizados tanto con voluntarios (Golstein
y Hilgard, 1975) como con pacientes con dolor cr-
1188
TRATADO DE PSIQUIATRA
Figura 32-8. Potenciales evocados somatosensoriales en 10 individuos altamente hipnotizables y 10 escasamente hipnotizables. La alucinacin hipntica obstructiva se acompaa de una reduccin de la amplitud de la onda P100 y de la
P300, mientras que la atencin hipntica se asocia a un incremento de amplitud de la P100.
HIPNOSIS
Dado que la experiencia del dolor es tanto psicolgica como fsica, esta tcnica moviliza y centra
la experiencia cognitiva, al mismo tiempo que provoca una sensacin de relajacin fsica. Puede resultar especialmente til para generar en los pacientes una sensacin de dominio.
ASPECTOS NEUROFISIOLGICOS DE
LA HIPNOSIS
Los esfuerzos por identificar los correlatos neurobiolgicos del estado hipntico han resultado frustrantes pero no infructuosos. La creencia de que la
hipnotizabilidad tiene bases biolgias data al
menos del debate entre Charcot (1890) y Bernheim
(1889/1964).
El anlisis espectral, el estudio de los patrones
de actividad elctrica basal del cerebro, ha resultado relativamente poco clarificador con respecto a
la hipnosis. Parece que en las personas muy hipnotizables hay una mayor actividad alfa, tanto si
estn en trance como si no, y una diferencia de lateralidad alfa que predomina en el hemisferio izquierdo (Morgan y col., 1974). Esta diferencia sugiere que la hipnosis puede implicar de forma
distinta al hemisferio derecho; el ritmo alfa es la
actividad del cerebro cuando est en reposo pero
alerta, por lo tanto, una actividad alfa relativamente
menor en el lado derecho sugiere ms actividad
all. Esta hiptesis se ve respaldada por la observacin de que las personas muy hipnotizables suelen
Figura 32-9. Efecto de la naloxona en la reduccin hipntica del dolor. La reduccin hipntica del dolor fsico
no se bloquea por efecto de la naloxona: la adminstracin
de 10 mg de naloxona (diseo cruzado doble ciego) no bloquea ni revierte los efectos de la analgesia hipntica. P =
evaluacin del humor; H = ejercicio de analgesia hipntica; I = Inyeccin de naloxona o de suero salino.
1189
1190
tiva en la amplitud de las ondas P300 y P100, sugeriendo que hay un filtro ms temprano de esta
seal somatosensorial, en la situacin de alucinacin hipntica. Por lo tanto, estos sujetos responden corticalmente como si estos estmulos fueran
menos intensos as como menos relevantes. En
otra situacin, se les dijo a los sujetos que el estmulo era placentero e interesante y que deberan
prestarle atencin. Esto produjo un incremento significativo en la amplitud de la P100, pero no en la
de la P300 durante la hipnosis. Por lo tanto, los sujetos altamente hipnotizables son capaces de producir cambios bidireccionales en la amplitud de
los potenciales evocados frente a los estmulos sensoriales, dependiendo de la tarea cognitiva que se
ejecute en el momento de la hipnosis. Los sujetos
escasamente hiponotizables no presentan tales
cambios aunque se les someta a la misma serie de
instrucciones por parte de un experimentador ciego
a su capacidad de hipnotizabilidad.
Se han obtenido resultados similares con el sistema auditivo. Sigalowitz y sus colaboradores
(1991) encontraron diferencias en la onda P300
TRATADO DE PSIQUIATRA
Imagen cerebral
Hay escasos estudios sobre la hipnosis utilizando
las nuevas tcnicas de imagen cerebral como la tomografa por emisin de positrones (TEP), la tomografa computerizada por emisin de fotones
(SPECT) y la resonancia nuclear magntica (RNM).
En un estudio realizado en 12 sujetos normales se
demostr por TEP que haba un 16% de reduccin
de la perfusin cerebral durante la hipnosis, sin que
se detectaran cambios con la relajacin autgena
(Ulich y col., 1987).
Estas tcnicas han resultado tiles para identificar subsistemas cerebrales dedicados a determinados tipos de procesos perceptivos y cognitivos
Figura 32-10. Reduccin del dolor neoplsico con hipnosis. Cambios en la sensacin de dolor (izquierda) y en el sufrimiento (derecha) en 54 mujeres con cncer metastsico de mama asignadas al azar a tratamientos semanales con
apoyo de grupo y entrenamiento en autohipnosis o a la condicin de control. Obsrvese cmo el dolor se duplic al
cabo del ao en el grupo de control pero se redujo en el grupo de tratamiento (Spiegel, D., 1985)
HIPNOSIS
(por ejemplo, la activacin del crtex frontal inferoizquierdo y del giro cingulado anterior ante la presentacin visual y auditiva de palabras (Volkow y
Tancredi, 1991). Estos estudios sobre imagen cerebral han llevado, mediante la utilizacin del TEP
para observar la respuesta cerebral durante diversas
tareas atencionales, a analizar los procesos atencionales como una serie de componentes con diferentes localizaciones cerebrales (Posner y Peterson,
1990). El sistema atencional posterior supone la
orientacin, con la activacin del crtex posterior o
preestriado. La focalizacin de la atencin (p. ej., la
capacidad para detectar una dbil seal en una pantalla de radar) est relacionada con la actividad del
giro cingulado anterior. El arousal o activacin tiene
que ver con la actividad del crtex frontal derecho.
Estas nuevas e interesantes teoras y los datos que
las sustentan ofrecen la posibilidad de una mayor
especificidad en la identificacin de las bases neurofisiolgicas de los procesos hipnticos. Por ejemplo, la mayora de observaciones que establecen una
conexin entre la hipnosis y las alteraciones en la
amplitud de los potenciales evocados hacen referencia a los cambios en la onda P300, que tiene su
mxima representacin en el crtex frontal y central. Este dato sugerira que los sistemas de atencin
anteriores estn especficamente implicados en la
concentracin hipntica. Estos sistemas son la focalizacin (cingulado anterior) y la activacin o
arousal (frontal, concretamente derecho), fenmenos que son concordantes con el hecho de que durante la hipnosis se produzca una intensa absorcin
(o atencin focal) y un estado de vigilia relajada o de
arousal.
1191
CONCLUSIONES
La hipnotizabilidad es un rasgo estable y medible
que connota la existencia de una capacidad intacta para concentrarse intensamente, una receptividad para la informacin nueva y una flexibilidad
para cambiar la conducta. As, la capacidad para
experimentar la hipnosis constituye un recurso teraputico del paciente que puede ser movilizado
mediante hipnosis formal durante la sesin de terapia y mediante autohipnosis posteriormente. Es
esta flexibilidad cognitiva lo que hace que los sujetos hipnotizables sean adeptos al empleo de estrategias como la reestructuracin, que puede ayudarles a modificar la perspectiva de sus sntomas
experimentando la resolucin de aquellos como
una oportunidad para aumentar su sensacin de dominio, ms que como su sumisin a la voluntad
del terapeuta.
Muchos enfoques teraputicos que usan la hipnosis comportan cambios en la perspectiva del paciente acerca de la relacin entre su estado psicolgico y su estado fisiolgico: ya sea disociando el
estrs mental del fsico, o bien adoptando una postura de proteccionismo hacia su cuerpo ms que de
lucha contra los impulsos destructivos, o aprendiendo a ver las repentinas interrupciones de la conciencia como un fenmeno hipntico comprensi-
Neurotransmisores
Otro dato adicional indirecto acerca de la implicacin del crtex frontal en el fenmeno de la hipnosis procede del hallazgo reciente de que la hipnotizabilidad correlaciona significativamente con
los niveles de cido homovainllico (HVA), un metabolito de la dopamina, en lquido cefalorraqudeo (LCR) (Spiegel, D. y King, 1992; Figura 32-11).
Los niveles de HVA en el LCR son principalmente un reflejo de la actividad del crtex frontal y de
los ganglios basales, regiones que son ricas en sinapsis dopaminrgicas. Se ha demostrado que la
admnistracin de anfetamina, que estimula la liberacin de dopamina, aumenta la hipnotizabilidad (Sjoberg y Hollister, 1965). Aunque en principio parecera que la implicacin de los ganglios
basales en este despliegue de la atencin es irrelevante, la automaticidad que se observa en la conducta motora durante la hipnosis podra representar la activacin de esta regin (Spiegel y col.,
1993b), que tiene que ver tanto con la memoria im-
1192
TRATADO DE PSIQUIATRA
BIBLIOGRAFA
Amadeo M, Yanovski A: Evoked potentials and selective
attention in subjects capable of hypnotic analgesia. Int
J Clin Exp Hypn 23:200210, 1975
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Association,
1994
Anderson MS: Hypnotizability as a factor in the treatment of obesity. Int J Clin Exp Hypn 33:150159, 1985
Andreychuk T, Skriver C: Hypnosis and biofeedback in
the treatment of migraine headache. Int J Clin Exp
Hypn 23:172183, 1975
Bakan P: Hypnotizability, laterality of eye movements,
and functional brain asymmetry. Percept Mot Skills
28:927932, 1969
Barabasz AF, Baer L, Sheehan DV, et al: A three-year follow-up of hypnosis and restricted environmental stimulation therapy for smoking. Int J Clin Exp Hypn
34:169181, 1986
Beecher HK. Relationship of significance of wound to
pain experienced. JAMA 161:16091616, 1956
Berkowitz B, Ross-Townsend A, Kohberger R: Hypnotic
treatment of smoking: the single-treatment method
revisited. Am J Psychiatry 136:8385, 1979
Bernheim H: Hypnosis and Suggestion in Psychotherapy:
A Treatise on the Nature of Hypnotism (1889). Translated by Herter CA. New Hyde Park, NY, University
Books, 1964
Braid J: Neurypnology, or the Rationale of Nervous Sleep
Considered in Relation With Animal Magnetism, Illustrated by Numerous Cases of Its Successful Application in the Relief and Cure of Disease. London, John
Churchill, 1843
Braun BG, Sachs RG: The development of multiple personality disorder: predisposing, precipitating, and perpetuating factors, in Childhood Antecedents of Multiple Personality. Edited by Kluft RP. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1985, pp 3764
Breuer J, Freud S: Studies on hysteria (18931895), in the
Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, Vol 2. Translated and edited
by Strachey J. London, Hogarth Press, 1955
Brose WG, Spiegel D: Neuropsychiatric aspects of pain
management, in American Psychiatric Press Textbook of Neuropsychiatry, 2nd Edition. Edited by Yudofsky SC, Hales RE. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 245275
California Legislature: AB 2669 Chapter 7, Hypnosis of
Witnesses, added to Chapter 7, Division 6, of the Evidence Code, Enacted January 1, 1985
Cardea E, Spiegel D: Dissociative reactions to the San
Francisco Bay Area earthquake of 1989. Am J Psychiatry 150:474478, 1993
HIPNOSIS
1193
McGlashan TH, Evans FJ, Orne MT: The nature of hypnotic analgesia and the placebo response to experimental pain. Psychosom Med 31:227246, 1969
Mishkin M: Cerebral memory circuits, in 1990 Yakult
International Symposium: Perception, Cognition and
Brain. Yakult Honsha Co, Tokyo, August 1991
Morgan AH, MacDonald H, Hilgard ER: EEG alpha: lateral asymmetry related to task and hypnotizability.
Psychophysiology 11:275282, 1974
Myers JK, Weissman MM, Tischler GL, et al. Six-month
prevalence of psychiatric disorders in three communities: 1980 to 1982. Arch Gen Psychiatry 41:959967,
1984
Orne MT: Hypnosis in the treatment of smoking, in Proceedings of the 3rd World Conference on Smoking and
Health, Vol 2 (DHEW NIH 771413). Washington,
DC, Department of Health, Education and Welfare,
1977, pp 489507
Orne MT: The use and misuse of hypnosis in court. Int J
Clin Exp Hypn 27:311341, 1979
Orne MT, Axelrad AD, Diamond BL, et al: Scientific status of refreshing recollection by the use of hypnosis.
JAMA 253:19181923, 1985
People v Guerra, C-41916 Supreme Court, CA, Orange
Co., 1984
People v Hughes, 59 NY2d 523, 466 NYS2d. 255, 543
NE2d, 484 (1983)
People v Hurd, Supreme Court, NJ, Somerset Co, April 2,
1980
People v Schoenfeld, 168 Cal Rptr 762, 111 CA3d 671 (1980)
People v Shirley, 31 Cal 3d 18, 641 P2d 775 (1982), modified 918a (1982)
Pettinati HM: Measuring hypnotizability in psychotic
patients. Int J Clin Exp Hypn 30:404416, 1982
Pettinati HM, Kogan LG, Evans FJ, et al: Hypnotizability
of psychiatric inpatients according to two different
scales. Am J Psychiatry 147:6975, 1990
Piccione C, Hilgard ER, Zimbardo PG: On the degree of
stability of measured hypnotizability over a 25-year
period. J Pers Soc Psychol 56:289295, 1989
Posner MI, Peterson SE: The attention system of the
human brain. Annu Rev Neurosci 13:2542, 1990
Rabkin SW, Boyko E, Shane F, et al: A randomized trial
comparing smoking cessation programs utilizing behaviour modification, health education or hypnosis.
Addict Behav 9:157173, 1984
Roberts AH, Tellegen A: Ratings of trust and hypnotic susceptibility. Int J Clin Exp Hypn 21:289297, 1973
Rock v Arkansas, 107 S Ct 2704, 97 LEd 2d 37 (1987)
Sabourin ME, Cutcomb SD, Crawford HJ, et al: EEG correlates of hypnotic susceptibility and hypnotic trance:
spectral analysis and coherence. Int J Psychophysiol
10:125142, 1990
Schacter DL: Implicit memory: history and current status.
J Exp Psychol [Learn Mem Cogn] 13:501518, 1987
Schwartz JL: Smoking cessation methods: United States
and Canada, 197885 (USPHS NIH 872940). Division
of Cancer Prevention and Control, National Cancer
Institute, 1987
Sigalowitz SJ, Dywan J, Ismailos L. Electrocortical evidence that hypnotically induced hallucinations are experienced. Paper presented at the Society for Clinical
and Experimental Hypnosis Meeting as part of a symposium entitled Dissociations in Conscious Experience: Electrophysical and Behavioural Evidence, New
1194
TRATADO DE PSIQUIATRA
HIPNOSIS
1195
Psychology of Cognitive and Behavioral Control. Stanford, CA, Department of Psychology, Stanford University, 1970