UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERA
Aplicado a un paciente del Hospital Regional de
Cajamarca
Internado en el servicio de Medicina con Diagnstico
de
DCV hemorrgico.

DOCENTE: Enf. Yeni Iglesias

ALUMNA : Emilia Rojas Delgado.

CURSO

Enfermera VI

Enfermera VII

Pgina 1

CICLO

VIII

Octubre de 2013

INTRODUCCIN

El Proceso de Atencin de Enfermera es

un mtodo sistemtico y

racional de planear y proporcionar cuidados de enfermera, ayuda a identificar

los diferentes problemas de salud de la persona, familia y comunidad para
establecer un plan de accin y brindar los cuidados destinados a prevenir,
promover y conservar la salud .
En la actualidad

La tecnologa y los avances cientficos mejoraran el

tratamiento de muchas enfermedades y accidentes, pero a su vez nos

encontraremos a personas con limitaciones o minusvalas ms o menos graves,
y que requieren una atencin determinada.
El presente trabajo se ha realizado en el marco del curso de Enfermera VII en
un paciente del hospital regional de Cajamarca utilizando los dominios de la
NANDA para valorar planificar y brindar los cuidados destinados al auto
cuidado y mejora del paciente.

Enfermera VI

Pgina 2

 DCV hemorrgico:
ACV hemorrgico
Tambin se denominan hemorragia cerebral o apopleja y se
deben a la ruptura de un vaso sanguneo enceflico debido a un
pico hipertensivo o a un aneurisma congnito. Pueden
clasificarse
en
intraparenquimatosos
y
hemorragia
subaracnoidea.
La hemorragia conduce al ACV por dos mecanismos. Por una
parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa
arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce
compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros
vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada.
Ulteriormente, debido a las diferencias de presin osmtica, el
hematoma producido atrae lquido plasmtico con lo que
aumenta nuevamente el efecto compresivo local. Es por este
mecanismo por lo que la valoracin de la gravedad y el
pronstico mdico de una hemorragia cerebral se demora 24 a
48 horas hasta la total definicin el rea afectada. Las causas
ms frecuentes de hemorragia cerebral son la hipertensin
arterial y los aneurismas cerebrales.
Cuadro clnico
Los sntomas de un accidente cerebrovascular son muy variados
en funcin del rea cerebral afectada. Desde sntomas
puramente sensoriales a los puramente motores, pasando por
los sntomas sensitivomotores. Los ms frecuentemente
diagnosticados son los siguientes:
* Prdida de fuerza en un brazo o una pierna, o parlisis en la
cara (hemiparesia/hemipleja).
* Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice o
lenguaje ininteligible (afasia).
* Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.
* Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi
siempre acompaado de otros sntomas.
* Prdida de la visin en uno o ambos ojos.
* Adems de las manifestaciones fsicas, hasta un 50% de las
personas que sobreviven a su ataque cerebral sufren depresin
durante los primeros aos. A pesar de esto, en la mayora de los
Enfermera VI

Pgina 3

casos se omite el diagnstico, lo que repercute negativamente

en el paciente.
No obstante, numerosos cuadros de ACV de baja intensidad y
duracin
pasan
inadvertidos
por
lo
anodino
de
la
sintomatologa: parestesias, debilidad de un grupo muscular
poco especfico (su actividad es suplida por otros grupos
musculares),
episodios
amnsicos
breves,
pequea
desorientacin, etc. No sera muy descabellado decir que son
estos sntomas menores los ms frecuentes, teniendo una gran
importancia, porque ponen sobreaviso de la patologa
subyacente de una forma precoz.
Rehabilitacin
Se requiere de un programa de rehabilitacin interdisciplinaria
que provea una asistencia integrada para las personas que han
sobrevivido a un ataque cerebral. Que atienda tanto los
aspectos motores como los relacionados con el habla, los
trastornos visuales, las actividades de la vida diaria y las
secuelas incapacitantes como la espasticidad, para que el
sobreviviente del ACV puedan alcanzar un grado de
independencia suficiente como para retomar, al menos
parcialmente, sus actividades habituales. Otro grupo que se ve
afectado luego de un ACV son los familiares y amigos de la
persona quienes requieren de orientacin sobre la mejor manera
de acompaar a la persona que se est recuperando de su
ataque cerebral.
Prevencin
* Lo fundamental es controlar los factores de riesgo asociados;
fundamentalmente, son la tensin arterial, el colesterol y la
diabetes.
* Evitar tabaco y alcohol.
* Hacer vida sana: ejercicio fsico, dieta saludable rica en
verduras, frutas y grasas poli-insaturadas (EPA, DPA, DHA), con
poca sal y evitando elevadas cantidades de grasas saturadas y
azcares (harinas).
* Seguir las recomendaciones del mdico de cabecera, quien
tiene acceso a la informacin pertinente relacionada con la salud
de cada individuo.
* Evitar el sobrepeso.
* Evitar deportes de contacto o sobreesfuerzos.
Hemiparesia Derecha:
Neumonia Aspirativa:

CAPITULO I
VALORACIN
Enfermera VI

Pgina 4

IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROBLEMTICA

El Seor R.R. S de 65 aos de edad, natural de Cajamarca es ingresado el 16
de agosto de 2013 por emergencia por presentar perdida de la conciencia ,
segn historia de ingreso familiares manifiestan que ya que fue encontrado en
su hogar tirado en el piso con movimientos convulsivos y eliminando secrecin
por la boca, por lo que lo trajeron al hospital , fue atendido por el mdico de
turno en Emergencia quien determin su internamiento para realizar exmenes
pertinentes y brindar tratamiento adecuado, luego de los cuales se diagnostico
ACV hemorrgico, al encontrarse estable,es tranferido al servicio de medicina.
En la actualidad permanece internado en este servicio en la cama 509 C de
cubito dorsal , se comunica con dificultad, debido a hemiparesia derecha con
facies de incomodidad , cabello seco, mucosas secas , saburra, SNG para
alimentacin y medicamentos, con va salinizada en miembro superior
izquierdo, abdomen blando depresible no doloroso , con Sonda vesical
permanente conteniendo 100cc orina mbar oscuro en bolsa colectora , usa
paal permanente, por perdida de reflejos, paciente trata de comunicarse con
gestos y guturalmente y se muestra cuando no es entendido.
Datos personales
Vive en casa propia
Con esposa e hijos
Tiene agua, desage, luz elctrica
Cria perro y gato
Es alcoholico hace 3 meses tomaba todos los das
No consume tabaco
Alimentacin : Fideo, para, arroz, pollo, soya, manzanilla
Antecedentes Patolgicos: Niega
Niega HTAA, DM, hospitalizaciones, alergias a medicamentos.
Ant familiares: Madre muere con cncer de ovario no sabe de que falleci su
padre
Se niega contacsos con personas enfermas
Enfermera VI

Pgina 5

Peso : 80 Kg
T 36.4
F.C. 70 Lx
P.A 140/90
IMC 27
EXAMEN FISICO
Piel: normotermica, no lesiones, no cianosis , PRESENTA TATUAJES EN AMBOS
BRAZOS, b. i. 6-8- CM
b.d. 4-6CM.
TCSC: moderada cantidada
Cabeza: normocefala, no deformaciones buena implantacin capilar.
Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, conjuntiva rosada, cornea transparente.
Boca: mucosa seca, sarro y caries dental, saburra.
Torax: simtrico, buena ampliacin no tiraje.
Pulmon: murmullo vesicular disminuido, roncantes.
Corazn: sin alteracin no soplos.
Abdomen: globuloso, blando depresible , no dolor.
GEnito urinario:
PPL (-)
RRU (-)
No globo sonda permeable.
Sitema neurolgico:
Babinsky

(+)

Glasgow
AO: 04
RV: 04
Enfermera VI

Pgina 6

RM: 06
=14 p
Orientado, afasia expresiva.
Pares craneales
-

Motor: HEmiparesia derecha.

Equilibrio y coordiancin:
Reflejos: hiperreflexia de lado derecho.

Exmenes de laboratorio

Signos vitales:
PA= 140/60 ml Hg.

T= 36.2

FC= 80LX

Recibe el siguiente tratamiento:

Reposo en Cama 45
Dieta licuada por SNG VT 2000 CC en % tomas
Ceftriaxona 2g EV c/8h.
Enalapril 20mg. SNG c/12h
Fenitoina 100mg SNG c/8h
Abocath Salinizado.
Aspiracin de secreciones.
Amlodipino 5 mg SNG c/24 h
Diagnsticos Mdico:

ACV hemorrgico
Hemiparesia Derecha
Neumonia Aspirativa
EXAMENES AUXILIARES
18-8-13 ORINA
Aspecto turbio
Leucocitos: 3-2
Hematies: 0-1
Clulas epiteliales 2-3Enfermera VI

Pgina 7

F.R=28

Hemograma: 18-08-13
Glucosa : 124
Urea: 24
Creatinina: 0.88
Htco: 47
Hb. 15.7
Hematies. 400 000
Leucocitos; 22, 200
Basofilos =
Eosinofilos 2%
Monocito
s
--

Juvenile
s
--

Abastonad
os
5

Segmenta
dos
78

Linfocit
os
14%

Monocit
os
1%

Abastonad
os
2

Segmenta
dos
83

Linfocit
os
13%

Monocit
os
2%

83%
Sangre 20-08-13
Colesterol : 142
HDL 24
LDL96
Colesterol: 99
Bilirrubina: 0.2
Fosfatasa alcalina: 302
Htco: 43
Leucocitos: 13,000
Monocito
s
--

Juvenile
s
--

85%

1.1.
Enfermera VI

Comparando datos con estndares.

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FUNCIONES VITALES
Presin arterial
Pulso
Respiracin
Temperatura axilar
BIOQUIMICA SANGUINEA
Hemoglobina
Hematocrito
Creatinina
Urea

VALOR REFERENCIAL
120/80 - 120/90 mmHg
60 - 80 pul xl
18 - 20 res xl
36.5C
VALOR NORMAL
14 - 17 g/dl
40-52%
0.7-1.3mg/dl
10-45mg/dl

VALOR DEL
PACIENTE
110/80mmHg
80 L X
28resp. X
36.5 C
VALOR DEL
PACIENTE
16.00 g/dl
54
2.00
50

1.2.
Identificar lagunas e inconsistencias.
Pcte. LOTEP
1.3.
Determinacin de fuerzas y destrezas.
Paciente colabora desde su estado se nota voluntad de mejorar.
1.4.

Identificacin de pistas e inferencias.

Hemiparesia: debido a lesin de pares craneales.

Regular estado de higiene: Por incapacidad para mover
libremente su cuerpo.
Hipercapnea: por presencia de secreciones en reas traque
bronquiales.

VALORACION POR DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la salud

Paciente no comprende su enfermedad sin embargo se muestra deseos de
cooperar y trata de ayudarse

Dominio 2 Nutricin
En este caso el paciente no puede deglutir los alimentos a causa del derrame
hemmoragico que impide la deglucin por dao de los pares craneales por lo que utiliza
zonda nasogastrica para su alimentacin.
Enfermera VI

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00103 Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares craneales evidenciado por tos
repentina al pasar la saliva.
Dominio 3 Eliminacin
Paceinte no controla esfnter vesical ni anal por lo cual usa sonda vesical y paal
permanente, asi mismo presenta abundante secrecin traqueo bronquial, lo que hace
que este alterada la respiracin presentando hipercapnea.
- 00016 Deterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin neurolgica.
- 00014 Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta motora.
- 00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de secreciones traqueo
bronquiales e inflamacin de tejido alveolar.
Dominio 4 Actividad/reposo
Refiere familiar que paciente descansa por la noche, puesto que en el dia permanece
despierto e inquieto , su movilidad ha sido afectada por el ACV hemorrgico, tiene
hemiparesia derecha, por lo que permanece en cama.
00085 Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza, el tono y la
coordinacin musculares.
00109 Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c
Dominio 5 Percepcin/cognicin
PAceinte se nuestra orientado , el proceso de informacin ha sido alterado sobre
todo la comunicacin ya que puede articular palabras pero se comunica a travs de
gestos,
00051 Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin de la expresin
evidenciado por afasia.
Dominio 6 Autopercepcin
No evaluado
Dominio 7 Rol/relaciones
Enfermera VI

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Esposa manifiesta que su realcion con la familia no era muy nuena porque su esposo
tomaba licor casi todos das y llegaba muy mareado a casa aveces gritaba y causaba
malestar.
Dominio 8 Sexualidad
Paciente vivia con esposa siempre mantuvo una identidad sexual.
Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs
Paciente se muestra ansioso, busca comunicarse con gestos, no quiere estrar solo
pide que se llame por telfono a la familia reiteradamente, asi mismo muestra
cansancio con la presencia de al sonda y nos pide con gestos de retirarla.
00069 Afrontameionto inefectivo r/c Proceso de la enfermedad y estado de postracin
Disreflexia autnoma..
Dominio 10 Principios vitales.
Esposa manifiesta que el Seor practicaba valores cuando estaba bien era ,
trabajador, bueno con sus hijos pero eso lo perdia cuanto beba con frecuencia.
Dominio 11 Seguridad/proteccin
Paciente esta en riesgo de contraer infecciones por procesos invasivos asi mismo
puede perder la integridad cutnea si no es atendido de manera adcuada por el
personal de salud o familiares.
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las
prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad
00047 Rioesgo de deterioro dela Integriada cutnea. r/c Postracin y uso permanente de
paal.
00004 Riesgo de infeccin urinaria r/c uso permanente sonda Foley.

Dominio 12 Confort
Paciente muestra incomodida por su estado de salud pero al ser preguntado por dolor
inica con la cabeza que no le duele nada.
Dominio 13 Crecimiento/desarrollo
Crecimietno no aplica, con respecto al logro de las actividades paciente por su
estado no puede
Enfermera VI

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CAPITULO II
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
II.1.

DIAGNSTICO

DATOS

Datos subjetivos:
afasia

ANLISIS E
INTERPRETACIN

PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIAS

Deterioro de
la deglucin

Afectacin
de
pares craneales

Evidencias
Uso de sonda
nasogastrica.
Tos
que
se
presenta
por
momentos
al
pasar la saliva.

Datos objetivos:
Paciente presenta
dificultad
para
deglutir
utiliza
sonda
nasogastrica. Para
alimentacin.

Datos objetivos:
Paciente
utiliza
sonda
vesical
permanente.

Deterioro de la alteracin
Eliminacin
neurolgica.
urinaria

Uso de sonda
foley

CONCLUSIN
DIAGNSTICA

Deterioro de la
deglucin r/c
afectacin de
pares craneales
evidenciado por
tos repentina.

Deterioro de la
Eliminacin
urinaria
r/c
alteracin
neurolgica.

Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Se observa que
paciente no puede
controlar esfnter
anal
por lo que
utiliza
paal
permanente

Incontinencia
Fecal

Incontinencia
Deterioro de la Uso de paal Fecal
r/
c
permanente
respuesta motora
deterioro de la
respuesta motora.

Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Paciente
respira
con dificultad y
tose
a
la
auscultacin
se
escucha
roncantes.

Hipercapnea:
Deterioro
del Presencia de
FR: 27 r x
intercambio
secreciones traqueo
gaseoso
bronquiales e
inflamacin de tejido
alveolar.

Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Se observa que
paciente no puede
movilizar
el lado

Deterioro de la disminucin de la Incapacidad de Deterioro de la

movilidad fsica fuerza, el tono y la movilizar
movilidad fsica
miembro
coordinacin
r/c disminucin de
superior
e
musculares.
la fuerza, el tono
inferior

Deterioro del
intercambio
gaseoso r/c
presencia de
secreciones
traqueo
bronquiales e
inflamacin de
tejido alveolar.

izquierdo
cuerpo

de

su

Paciente no puede
articular palabras
con claridad, emite
sonidos,
y
se
expresa
con
gestos.

izquierdo.

y la coordinacin
musculares.

Deterioro de la Alteracin de la Emite sonidos Deterioro de la

incomprensible comunicacin
comunicacin expresin .
s.
verbal.
verbal
r/c
Afasia.
alteracin de la
expresin
evidenciado por
afasia.

Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Se observa que
paciente no puede
movilizar
el lado
izquierdo de su
cuerpo

Rioesgo de
deterioro dela
Integriada
cutnea. r/c
Postracin y uso
permanente de
paal.

Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Se observa que
paciente no puede
movilizar
el lado
izquierdo de su

Riesgo de
infeccin urinaria
r/c uso
permanente sonda
Foley.

cuerpo
Datos subjetivos:
Datos objetivos:
Se observa que
paciente no puede
movilizar
el lado
derecho
de
su
cuerpo

Afrontameionto
inefectivo r/c
Proceso de la
enfermedad y
estado de
postracin

II.2.

CONCLUSIN DIAGNSTICA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 2:

Nutricin
Clase: 5 Hidratacin
Cdigo: 00026
Diagnstico de Enfermera: Exceso de volumen de lquidos
r/c prdida de protenas (Albumina) evidenciado por edema en
miembros inferiores.

DOMINIO 4:
Actividad / reposo
Clase: 4
Cdigo: 00203
Diagnstico de enfermera: Riesgo de formacin trombos
sanguneos r/c prdida de antitrombina.
DOMINIO 9:

Afrontamiento y tolerancia al estrs

Clase: 2
Cdigo: 00146
Diagnstico de enfermera: Ansiedad r/c
conocimiento acerca su nueva situacin de salud.

dficit

de

DOMINIO 4:

II.3.

Actividad / reposo
Clase: 5
Cdigo: 00108
Diagnstico de enfermera: Dficit de autocuidado: Higiene
r/c debilidad musculo esqueltico.

Priorizacin de diagnsticos

CONCLUSIN

DIAGNSTICA

PRIORIZACIN

Deterioro de la deglucin r/c afectacin de pares

craneales evidenciado por tos repentina.

Deterioro de la Eliminacin urinaria r/c alteracin

neurolgica.

Incontinencia Fecal r/ c deterioro de la respuesta

motora
Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de
secreciones traqueo bronquiales e inflamacin de
tejido alveolar.

Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de

la fuerza, el tono y la coordinacin musculares.

Deterioro de la comunicacin verbal r/c alteracin

de la expresin evidenciado por afasia.

Riesgo de infeccin urinaria r/c uso permanente

sonda Foley.

o
podra ser
Riego de Infeccin r/c
incontinencia urinaria y fecal asociado a
uso de sonda Foley y paal permanente.
(englobara el diagnstico 4 y 5)

CAPITULO III
PLANIFICACION Y EJECUCION DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

III-IV. PLANEAMIENTO / EJECUCIN

Diagnstico
1.

Deterioro del
intercambio
gaseoso r/c
presencia de
secreciones
traqueo
bronquiales e
inflamacin de
tejido alveolar.

Deterioro de
la deglucin r/c
afectacin de
pares craneales
evidenciado por
tos repentina.
2.

Objetivo
Disminuir
dolor en 30
minutos.

Intervenciones
a)cambio de
posicin (antalgica)
b) Brindar
comodidad y
reposo.
c) Administrar
medicamento
indicado para dolor

b)Contribuye a la recuperacin
de la salud
c) Administrar analgsicos segn
|y los componentes
emocional y afectivo asociados.
La estimulacin de receptores
ubicados en las vas del dolor
produce analgesia

d) Colocar sonda
rectal

Paciente
mejorar su
ventilacin
durante el
turno.

Fundamentacin
Evaluacin
a) El cambio de posicin puede Paciente
refiere
proporcionar algn alivio al mejora
pacte. Reduciendo la presin y
tensin
en el rea afectada.
(Watson. P.66)

d) La sonda rectal ayuda a la

eliminacin de gases.
a) Los signos vitales son estables

a) Controlar la
respiracin.

y nos ayudan a conocer el

estado de la paciente.

b)

incentivar

ensear al paciente
a movilizarse en la

b) El movimiento favorece la
ventilacin y perfusin de los
gases.

cama.
c)

Posicin

fowler.

semi
c) Esta posicin ayuda a una
mejor expansin del, trax.

Enfermera VI

Pgina 19

Paciente ventilando
normalmente.

Diagnstico
3. Deterioro de

la movilidad
fsica r/c
disminucin de
la fuerza, el
tono y la
coordinacin
musculares.

Deterioro de
la Eliminacin
urinaria
r/c
alteracin
neurolgica.
4.

Objetivo
Intervenciones
Base cientfica
No
a) Controlar
la a)En procesos inflamatorios la
presentara
Temperatura.
temperatura suele elevarse por
infeccin
encima de 38C. MedlinePlus
durante su
(http://www.nlm.nih.gov/medlineplu
estancia
s/spanish/ency/article/001982.htm)
hospitalaria
.
b)
Valorar la b)
La valoracin de la herida
herida
permite ver si la cicatrizacin es
quirrgica.
normal o no; si hay presencia de
secrecin purulenta, hemtica o
maloliente
c) Cambio
de
apsitos.
c) Los apsitos deben permanecer
limpios y secos, para evitar
maceracin del tejido y presencia
d) Administracin
de bacterias .
de antibiticos
indicados.
d) Un antibitico es una sustancia
Ciprofloxacino qumica que acta sobre las
200mg. Ev
BACTERIAS matndolas o bien
impidiendo su crecimiento en
c/12 horas
nuestro organismo. Por eso, slo
cura las infecciones BACTERIANAS.
(http://www.xolda.com/boticario/der
echa/antiba.htm)
Mejorar su
a) Realizar higiene a) El agua humedece los tejidos
estado de
matutina
muertos y ayuda su remocin
higiene al
poniendo
con facilidad, el jabn arrastra
cabo de 30
nfasis
en
la
las bacterias de la piel.
minutos

Incontinencia

Enfermera
Fecal r/VIc

deterioro de la

Paciente en buen
estado
de
higiene.

b) higiene bucal.

b)higiene genital

5.

Evaluacin
No
present
infeccin
al
momento
del
alta.

Disminuir
a) Apoyo
ansiedad
emocional.
durante la Pgina
20
hospitalizacin

b) El agua y jabn arrastran los

microorganismos evitando su
ingreso al tracto urinario .
(Sep enf. II)

a) El contacto del hombre con los

dems hombres es necesario para
el bienestar.
( Du gas p. 17) .

Paciente
disminuyo
ansiedad, refiere
estar
ms
tranquilo,
esperando
su

Enfermera VI

Pgina 21

V . EVALUACIN
Las intervenciones se realizaron segn la priorizacin de los diagnsticos y
el orden requerido para cada una de las intervenciones.
Se procur establecer una relacin amical y de confianza con el paciente.
Esto permiti una comunicacin ms fluida que favorecera la realizacin de
las intervenciones planeadas.
El paciente fue informado de los procedimientos y se mostr colaborador
se logr los objetivos deseados.

Enfermera VI

Pgina 22

REFERENCIAS

Mosby: tratado de enfermera, tercera edicin, harcount. Brace de

Espaa. S.A.

Dugas: tratado de enfermera prctica- 4ta edicin revisada.

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Decima Edicin

.
Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004.

Diagnsticos de enfermera: definiciones y clasificaciones. NANDA

2009-2011.
http://www.buenastareas.com/ensayos/AcvHemorragico/2591295.html consultado el 9- 10 -13

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

Paciente masculino de 71 aos de edad, natural de Chota, con antecedente de EPOC
quien es ingresado a la unidad clnica de medicina por presentar disnea de cuatro (4)
das de evolucin acompaada de tos productiva blanquecina
VALORACION
A la valoracin del profesional de enfermera, se observa al paciente con dificultad
respiratoria; con cuadro clnico de cuatro aos de evolucin posterior a cuadro de
EPOC evidenciado con disnea progresiva 4/5 asociado con un principio de tos
productiva y actualmente con expectoracin blanquecina
Refiere ingerir bebidas alcohlicas y mucho caf, haber fumado ms de 2 paquetes
diario por aos hasta hace 5 aos
Peso: 89kg
Talla: 1.75 cm
SIGNOS VITALES
P. arterial: 130/80Arterial: 130/80

Enfermera VI

Pgina 23

F. Cardiaca: 120 por minuto

F. respiratoria: 36 por minuto
Temperatura: 36.5 grados
Saturacin de oxigeno: 75 %
DATOS OBJETIVOS:
Paciente orientado, afebril, descompensado, un poco descuidado en cuanto a
apariencia fsica, piel poco hidratada, labios resecos, usa prtesis y lentes, edema en
miembros
inferiores,
frecuencia
respiratorias
aumentadas.
DATOS SUBJETIVOS:
Familiar refiere que no duerme porque tose mucho en la noche, que no deja de ingerir
bebidas alcohlicas los fines de semana a pesar de tener tos.
Paciente refiere agotamiento, no tener fuerzas para caminar, sentirse preocupado por
la hinchazn en las piernas,

ANTECEDENTES PERSONALES:
Alergia. Al polvo y jabn.
Refiere EPOC diagnosticada en el ao 2008 con tratamiento mdico ventide inhalado,
berudual inhalado de por vida
QUIRURGICO: Niega
Niega aumento o prdida de peso
ANTECFEDENTES FAMILIARES
PADRES: Fallecidos
HERMANO: Hipertensin arterial
ABUELA MATERNA: Diabtica
ABUELA PATERNA: Asmtica
EXAMEN FSICO
PATRONES FUNCIONALES
1. PATRN DE PERCEPCIN Y MANEJO DE LA SALUD:
El paciente refiere no tener nimos para afeitarse.

Enfermera VI

Pgina 24

2. PATRN DE NUTRICIN Y METABOLISMO:

Se alimenta 3 veces al da, consume poca sal, ingiere bebidas alcohlicas y caf
dentadura incompleta,.
3. PATRN DE ELIMINACIN:
No tiene problemas para evacuar, orina poco.
4. PATRN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
Refiere cansancio al caminar
5. PATRN DE SUEO Y DESCANSO:
Refiere no poder dormir porque la tos lo despierta a cada rato
6. PATRN DE PERCEPCIN SENSORIAL, CONOCIMIENTO Y

COMUNICACIN:

Refiere tener poco conocimiento de la enfermedad actual. Refiere usar lentes

7. PATRN DE ROL E INTERRELACIN:
Su grupo familiar est compuesto por 8 personas, se interrelacionan bien, su esposa
lo ayuda cuando se cansa al caminar.
8. PATRN DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN:
Refiere no tener relaciones desde hace 1 ao.
9. PATRN DE TOLERANCIA AL ESTRES:
Refiere no estar estresada sino asustado porque cree que va a morir
10. PATRN DE AUTOESTIMA:
Refiere sentir que es una carga para la familia.
11. PATRN DE CREENCIAS Y VALORES:
Es catlico, y va con poca frecuencia a la iglesia.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMARIA

ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIOS
1

PROMOCIN DE LA SALUD

Enfermera VI

Pgina 25

La seora Encarnacin se encuentra asegurada en el centro de Salud Otuzco, y

acude cuando tiene problemas de salud y para colocar las vacunas de su pequea
hija, asegura no presentar problemas de salud graves ni muy seguidos, pero su
nia tiene incidencia de diarreas y gripe.
2

NUTRICIN
Consumen alimentos sanos, pero no combinan de acuerdo a las necesidades
y consumen alimentos de origen animal una o dos veces a la semana.
La seora Encarnacin est dando de lactar a su pequea hija y no se
alimenta adecuadamente.
La nia Noemi presenta caries porque le gustan mucho los dulces y la
comida chatarra, no le gustan las verduras.
La nia Ariana se encuentra en un estado nutricional inadecuado.

ELIMINACIN
Todos los miembros de la familia manifiestan evacuar normalmente sin ningn
tipo de problemas (ni estreimiento, ni diarreas).A excepcin de Ariana que
sufre de constantes diarreas.
La letrina con la que cuentan est en regular estado de higiene.

ACTIVIDAD/ REPOSO
Todos los miembros de la familia aseguran tener un buen descanso sin
problemas de conciliacin de sueo.

PERCEPCIN / COGNICIN
LOTEP

ROL/ RELACIONES
Los miembros de la familia tienen una buena relacin. La seora Encarnacin y
el sr. Manuel mantienen buena comunicacin para resolver sus problemas
familiares, el seor Manuel se encarga de la mantencin de la casa y la seora
Encarnacin se encarga de su casa y del cuidado de sus nias.

SEXUALIDAD
No tienen problemas en su sexualidad, desarrollndola con normalidad.

PRINCIPIOS VITALES
Su religin es Catlica, aunque no asisten a misa muy seguido.

SEGURIDAD / PROTECCIN
La seora Encarnacin y su hija Ariana consumen verduras y frutas, consumen
agua hervida algunas veces y lleva a sus controles a su nia para sus vacunas.

10 CONFORT
Aseguran tener una buena relacin pero preferiran independizarse de su suegra
ya que comparten la casa.
11 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enfermera VI

Pgina 26

La nia Ariana esta deficiente en su crecimiento al igual que su hermana Noem

que est en un estado de bajo peso.
2

PROCEDIMIENTO DE DATOS: INDICADORES

DE ESTRUCTURA
La familia est compuesta por 5 miembros los cuales cumplen roles segn
su edad.

DE DINMICA FAMILIAR
Es una familia conformada por madre, padre y dos hijos, adems de la
suegra. La seora Encarnacin se dedica a su casa y el seor Manuel trabaja,
la nia Noem se dedica a estudiar y la Sra. Mara cuida a sus animales.
DE SALUD FAMILIAR
La seora Encarnacin se encuentra con sobrepeso, la nia Noem se
encuentra con dficit nutricional, al igual que Ariana; el seor Manuel tiene
dolores a nivel de columna.

DE PRCTICAS DE SALUD
La familia acude al Hospital de Cajamarca cuando tienen problemas de salud
graves sino acuden al centro de Salud de Otuzco, y la seora Encarnacin
lleva a la nia para sus controles y vacunas.

ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS:

Sobrepeso de la seora Encarnacin relacionado con una inadecuada

alimentacin.
Riesgo de desnutricin de la nia Ariana, debido a que se niega a consumir
alimentos saludables.
La letrina del hogar se encuentra en mal estado de higiene.
La familia est rodeada constantemente de animales que son criados a las
afueras de la vivienda.

III. DIAGNOSTICO

Sobrepeso r/c desconocimiento de una buena alimentacin

Riesgo potencial de deficiencia en el desarrollo psicomotor r/c desconocimiento
de la madre.
Riesgo de desnutricin r/c constancia de diarreas asociado a inadecuadas
prcticas de higiene en alimentos y de la nia.
Riesgo de desnutricin r/c dficit en el conocimiento sobre una adecuada
alimentacin.

Enfermera VI

Pgina 27

Riesgo de enfermedades parasitarias en la familia r/c mal aseo de letrina y

escaso lavado de manos despus del contacto con los animales

PLANIFICACIN
DIAGNSTICO

OBJETIVVO

INTERVENCIONES

EVALUACIN

Dificultad
respiratoria
proceso
inflamatorio
pulmonar,
manifestado
disnea

El
paciente

durante el turno
podr respirar
con
mayor
facilidad

Ayudar
al
paciente
colocarse en posicin que
alivia la disnea(posicin
fowler o semifowler)
Vigilar la frecuencia, ritmo,
profundidad y esfuerzo de
las respiraciones
Observar si se producen
respiraciones
ruidosas,
como cacareo o ronquidos.
Vigilar
las
secreciones
respiratorias del paciente
Anotar
aparicin,
caractersticas y duracin de
la tos
Observar si hay fatiga
diafragmtica
Ejercicios respiratorios
Oxigenoterapia
Nebulizaciones
Administracin
de
medicamento
prescrito
(intravenosos,
aerosoles,
oral, subcutnea)
Determinar las limitaciones
fsicas del paciente
Favorecer
la
expresin
verbal de los sentimientos
acerca de las limitaciones.
Observar al paciente por si
aparecen
indicios
de
excesos de fatiga fsica y
emocional.
Vigilar
la
respuesta
cardiorrespiratoria
a
la
actividad
(taquicardia,
disnea, diaforesis, palidez,

Paciente
respira
mayor
facilidad

r/c

con

Intolerancia a la
actividad
r/c
desequilibrio entre
aportes
y
demandas
de
oxigeno

Paciente
al

finalizar el turno
podr
realizar

actividades
bsicas

Enfermera VI

Pgina 28

con

Paciente
realiz
actividades
bsicas
de
autocuidado

Deterioro
del
patrn
de
eliminacin
r/c
retencin
de
lquidos corporales,
manifestado
con
edemas
en
miembros inferiores

Paciente
disminuir
progresivament
e el edema en
miembros
inferiores

Deterioro
del
patrn del sueo
r/c
proceso
inflamatorio
pulmonar,
manifestado
con
tos
continua
nocturna.

Paciente
lograr dormir
durante
la
noche

Riesgo
de
estreimiento
r/c
actividad
fsica
insuficiente

Paciente no se
estreir
durante
su
hospitalizacin

presiones hemodinmicas y
frecuencia respiratoria)
Favorecer
el
reposo
(aumentar el nmero de
periodos de descanso)
Ayudar en las actividades
fsicas
normales
(deambulacin,
traslados,
giros
y
cuidados
personales).
Favorecer
la
actividad
fsica(deambulacin
o
realizacin de actividades de
la vida diaria, coherente con
los recursos energticos del
paciente)
Ayudar al paciente con su
autocuidado
(higiene,
alimentacin)

Enfermera VI

Administrar
medicamentos
prescritos(diurticos)
Si es necesario colocar
sonda vesical
Vendaje en miembros
inferiores
Actividad
fsica
a
tolerancia
Crear un ambiente
adecuado
para
el
paciente (luz, ruido,
temperatura, colchn,
cama)
Fomento del sueo
Administracin
de
medicamentos
Oxigenoterapia
Vigilar la aparicin de
signos y sntomas de
estreimiento
Fomentar el aumento de
la ingesta de lquidos, a
menos
que
este
contraindicado
Dieta rica en fibra
Instruir
al
paciente
sobre relacin entre

Pgina 29

Paciente
disminuyo el
edema
en
miembros
inferiores

Paciente
descansa en
tiempos ms
prolongados
durante
la
noche

Paciente
no
se
estrio
durante
dos
das
consecutivos

dieta, ejercicio e ingesta

de lquidos
Riesgo de infeccin
r/c procedimientos
invasivos

Evitar infeccin
en el paciente
por descuido del
personal
durante
su
hospitalizacin

Ansiedad
r/c
cambio
en
el
estado de salud

Disminuir
ansiedad en
paciente
durante
estada en
Hospital

la
el

su
el

Enfermera VI

Cambiar
sistemas,
vendajes y tapones, de
acuerdo
con
el
protocolo del centro
Mantener
vendaje
oclusivo
Observar si hay signos
y sntomas asociados
con infeccin local o
sistmica
(rojez,
tumefaccin,
sensibilidad,
fiebre,
malestar)
Mantener medidas de
bioseguridad
Lavarse
las
manos
antes y despus de
cualquier procedimiento
Presentarse a s mismo
para crear un ambiente
de confianza
Disponer una intimidad
adecuada
para
el
paciente
Explicar
todos
los
procedimientos
incluyendo las posibles
sensaciones que se ha
de experimentar durante
el procedimiento
Proporcionar
informacin
objetiva
respecto
del
diagnstico, tratamiento
y pronstico
Escuchar con atencin
Animar la manifestacin
de
sentimientos,
percepciones y miedos
Identificar los cambios
en el nivel de ansiedad.
Informar

Pgina 30

Paciente
muestra
signos
sntomas
infeccin

no
ni
de

Paciente ms
tranquilo,
manifiesta
sentirse ms
sereno

BIBLIOGRFIA E INFOGRAFA

Diagnsticos enfermeros de la Nanda. Definiciones y clasificacin. 19992000.Harcourt

http://www.agefec.org/Almacen/Manuales%20y%20guias/Plan%20cuidados
%20epoc.pdf
http://nursingservices.com.co/index.php?
action=view&module=paemodule&planid=46
http://www.ocenf.es/ciudadreal/03_formacion/oposicion/materiales/TEMA_38.p
df

http://www.buenastar

Enfermera VI

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