ANEXO Y CIEGO

Embriologa, anatoma y aplicaciones quirrgicas

DESARROLLO DEl ciego y apndice vermiforme
El desarrollo del ciego y del apndice vermiforme est estrechamente
relacionada con el desarrollo del intestino medio. Cuatro estructuras se
consideran como derivaciones intestinales del intestino medio: el (1) el
intestino delgado (duodeno sin la parte superior), (2) ciego y el
apndice vermiforme, (3) colon ascendente, y (4) la mitad derecha del
colon transverso. Todas las partes del intestino medio son irrigadas por la
arteria
mesentrica
superior.
Durante las primeras etapas de desarrollo, el intestino medio est unido a la
pared dorsal del cuerpo por medio de un corto mesenterio dorsal. A mesenterio
ventral no est presente. Una conexin amplia con el saco vitelino existe
ventralmente y queda fuertemente reducido por la flexin en desarrollo del
embrin. Por consiguiente, conducto onfaloenterico (es decir, vitelina) est
formado, que se anula durante la sexta semana de gestacin. Si se altera esta
reduccin, uno de varios tipos de divertculo de Meckel pueden desarrollar, en
funcin del tipo y el modo de persistencia del conducto. Por un corto tiempo
despus de la eliminacin del conducto omphaloenteric, un pequeo
abultamiento permanece en el conducto ha insertado en el intestino. Este
remanente desaparece completamente durante el desarrollo posterior. Debido
a que el intestino medio crece mucho ms rpido que hace el resto del cuerpo
embrionario, experimenta diversos movimientos y rotaciones regulares, que se
pueden dividir en tres fases: (1) la hernia umbilical fisiolgica (sexta
semana de gestacin, fase 1), (2) cierre de la hernia umbilical
fisiolgica (10a semana de gestacin; fase 2), y (3) la fijacin
peritoneal del intestino medio (12 semana de gestacin; fase 3).
Fase 1
Durante la fase 1, el intestino medio experimenta alargamiento considerable,
lo que resulta en un bucle en forma de horquilla. Cranealmente y caudalmente,
este bucle se une a las secciones intestinales situados en la pared dorsal del
cuerpo (es decir, el duodeno ms y ms tarde el colon descendente) en una
curva cerrada (puntos de base "caudales" "craneal" y, de acuerdo con
Hinrichsen). El punto base del crneo corresponde a la flexin despus
duodenoyeyunal y el punto base caudal, hasta la flexura clica izquierda.
Al igual que en la cavidad embrionario, debido al enorme tamao del hgado y
los riones, espacio para acomodar el asa intestinal no est disponible, y el
bucle se extiende en el celoma extraembryonal del cordn umbilical. Esta
configuracin, primero notado por Meckel en 1817, se considera la hernia
umbilical fisiolgica y se desarrolla durante la sexta semana de gestacin
(longitud del embrin, 10 mm). El asa intestinal se subdivide en segmentos
proximales (prearterial) y distal (postarterial). Los insertos conducto vitelino en
el vrtice del bucle y marca el punto de los dos segmentos dividiendo.
El segmento proximal crece fuertemente en longitud y forma seis bucles
intestinal primaria, mientras que el ciego se inicia desde el lazo distal como un

capullo. Esta estructura temprana del ciego indica al mismo tiempo la frontera
entre los dos puntos ms tarde y el leon ms tarde. Por consiguiente, el leon
ms tarde se encuentra cranealmente, y los dos puntos ms tarde, en sentido
caudal. Dentro del asa intestinal, como un eje, se encuentra la arteria
mesentrica superior, alrededor de la cual el asa intestinal gira 90 en sentido
antihorario. Como resultado de esta rotacin, el segmento proximal del bucle
asume una posicin de la derecha, y el segmento de caudal, una posicin de la
izquierda.
Fase 2
Durante la 10 semana de gestacin (longitud del embrin, 4-5 cm), la
convolutiva intestinal comienza a trasladar en la cavidad del cuerpo
embrionario. Este proceso se completa con bastante rapidez y es difcil de
observar. Las fuerzas responsables de la parte posterior de posicionamiento del
convolute intestinal son desconocidos. La disminucin en el tamao de los
cuerpos mesonephric, la ampliacin general de la cavidad embrionario, y la
disminucin relativa en el tamao del hgado son probablemente factores
contribuyentes. Debido a que el traslado se lleva a cabo relativamente rpido,
se supone que las fuerzas tensionales derivados de la rpida ampliacin del
hgado. De acuerdo con Broman, el borde caudal de la ampliacin de prensas
hgado el bucle umbilical caudalmente y produce una fuerza que tira del asa
intestinal en la cavidad corporal. Los problemas de la formacin del bucle
umbilical y de la reposicin de la hernia umbilical fisiolgica se discuten en
detalle por Estrada y Kiesselbach.
En el curso del reposicionamiento de la hernia umbilical, una rotacin en
sentido antihorario adicional del intestino medio por 180 se produce, lo que
resulta en una rotacin total de 270 . Despus de esta rotacin adicional, el
complejo budlike de principios del ciego se encuentra ahora en el lado derecho
de la cavidad abdominal superior, directamente por debajo del hgado y en el
nivel de la cresta ilaca. El alargamiento a partir del colon transverso empuja el
ciego hacia la pared derecha del cuerpo. Como el colon sigue creciendo, debe
deslizarse en la direccin caudal ("descensus"). En el curso de este proceso, se
forma el ngulo clico derecho. Crecimiento posterior completa este
descensus, y el ciego se encuentra finalmente en la fosa ilaca derecha.
Durante esta etapa de desarrollo, todo el intestino todava dispone de un
mesenterio.
Fase 3
Despus de que el intestino ha alcanzado su longitud final, el mesenterio del
colon ascendente y descendente es empujado contra la pared dorsal del
cuerpo y se funde totalmente con el peritoneo parietal. La capa resultante de
tejido conectivo entre el intestino y la pared dorsal carece de vasos sanguneos
y se conoce como fascia de Toldt. La fascia de Toldt se puede utilizar para la
separacin de los dos puntos y sin sangrado. Por el proceso se acaba de
describir, el ascendente y el colon descendente asumir una posicin
retroperitoneal secundaria.
Desarrollo del apndice y la vlvula ileocecal

Las estructuras iniciales del ciego y el apndice vermiforme se hacen visibles

como la llamada "brote del ciego." En esta etapa, la yema cnica se encuentra
en el segmento distal del bucle umbilical, directamente en la proximidad del
vrtice del bucle. El estiramiento y el alargamiento de la colon dan como
resultado los descensus del ciego y del apndice. A medida que el complejo del
apndice vermiforme es empujado por delante del ciego, que podra asumir
varias posiciones. El retrocecal posicin, retroclica o pelvine del apndice
debe considerarse que se ha producido por casualidad, no se basa en las leyes
inmutables de desarrollo.
Posparto, las exposiciones cecales aumentaron el crecimiento lateralmente, lo
que resulta en la dislocacin del apndice vermiforme en la direccin medial.
De acuerdo con Broman, la creciente acumulacin de meconio en el colon es la
causa del aumento en el dimetro de esta seccin del intestino. Debido a un
pliegue de la mucosa, el ciego distal no se puede llenar completamente con
meconio, por lo que el crecimiento no es estimulada all y las fronteras
apndice vermiforme contra el ciego como una estructura delgada.
Adems de estos datos de informacin general sobre el desarrollo del intestino,
el desarrollo de la vlvula ileocecal de Bauhin merece atencin. Durante el
tercer mes de gestacin (longitud del embrin, 5-6 cm), las curvas complejas
cecales iniciales bruscamente contra el colon, de modo que la parte terminal
del leon se presiona junto en la direccin craneocaudal y adquiere un
aplanado, de cua configuracin en forma. En el siguiente paso, la parte
terminal del leon se convierte en invaginado en el colon, durante el cual,
cranealmente y caudalmente, las paredes de la parte terminal del colon y el
leon se presionan entre s y se fusionan completamente, por lo que los dos
labios de la vlvula ileocecal se compone de dos paredes intestinales
completas y no son simplemente pliegues de la mucosa.
El apndice vermiforme se hace visible en la octava semana de gestacin
(longitud del feto 10-12 cm), y las primeras acumulaciones de tejido linftico
que se desarrollan durante las semanas 14 y 15 de gestacin. Las
acumulaciones primeros minutos de clulas linfticas se encuentran
directamente por debajo del epitelio e influyen en el desarrollo posterior de
estas clulas epiteliales. Algunos linfocitos penetran en la capa epitelial del
apndice vermiforme, que contiene claramente un menor nmero de clulas
caliciformes que el otro mucosa clico. El apndice vermiforme, las amgdalas y
las placas de Peyer no poseen vasos linfticos que drenan a su aparato linftico
y son diferentes de los nodos linfticos.
ANATOMA QUIRRGICA DEL COMPLEJO CIEGO-ANEXO
Ciego
El ciego, con el apndice vermiforme, forma la primera seccin del colon (Figs.
2 - 4). El ciego pouchlike es de aproximadamente 6 cm de longitud y unos 8 cm
de ancho y es variable en forma. El ciego muestra todos los rasgos distintivos
de los dos puntos, como teniae, haustra y apndices epiploicos grasos. Se
encuentra por debajo del punto en el que el leon se une el colon. Dos cisuras,
uno en la parte ventral y una en el lado dorsal, se llaman las cisuras cecoclica

ventral y dorsal. Estas cisuras delimitan el ciego contra el colon ascendente. En

el interior del ciego, estas estructuras corresponden a la frenillo de la vlvula
ileocecal de Bauhin.
El haustrum en forma de cpula, situado en la posicin ms baja del intestino
ciego en la posicin de pie, forma la parte inferior del intestino ciego, el fondo
de ojo cecal. El teniae unirse entre s en la base del apndice y formar una
capa muscular longitudinal continua en la parte exterior del apndice (la libre
tenia conduce al apndice oculta y funciona como un puntero de apndice). En
la gama del orificio del apndice vermiforme, trenes laterales de msculo rama
fibras de cada tenia y malla intensamente con la capa muscular anular interior.
Tal mallado de las fibras musculares tambin est presente en el vrtice del
apndice.
La unin cecoclica de diversos mamferos presenta un sistema de esfnter
claramente desarrollado. Este esfnter se pronuncia en los herbvoros, pero
tambin est presente en los carnvoros. Segn las observaciones
endoscpicas, radiolgicas y anatmicas, [43] un sistema esfnter tales
cecoclica Tambin se establece en los seres humanos.
Dentro del lumen del intestino ciego, el orificio ileal se encuentra en la papila
ileal. El orificio ileal est bordeada por dos labios, llam a los labios ileoclicos
(superior) y ileocecal (inferior). A partir de estos labios, el frenillo del orificio
ileal surge y es un borde prominente que se extiende hasta el borde izquierdo
del ciego. En la edicin de 1998 de la Terminologa Anatmica, la expresin de
la vlvula ileocecal comn no est ms porque, segn Rosenberg y DiDio, esta
parte no constituye una vlvula y el mecanismo de cierre se supone que se
encuentra
en
la
terminal
leon.
En la fosa derecha, el ciego se basa en el msculo ilaco, a veces se extiende
hacia el msculo psoas mayor o pesa sobre la linea terminalis en la pelvis.
Estas variedades de ubicacin son causados por los medios variables de
vinculacin del ciego. Los diferentes grados y formas de la unin cecal son
responsables de estas distintas posiciones. Las principales configuraciones de
la unin cecal se pueden clasificar como ciego fija, ciego mvil con fijacin
secundaria, y el ciego mvil lateral al msculo psoas, una depresin plana,
denominada la fosa cecal, se puede ver levantando un ciego mvil. Esta
distinta fosa se delinea lateralmente por el pliegue cecal y puede comunicarse
continuamente con el hueco retrocecal. Los contactos cecales apretado llenos
de la pared anterior del cuerpo, pero, si vaciado, se colapsa de manera que los
pequeos bucles intestinales pueden interponate entre el ciego y la pared
anterior del cuerpo.
Segn la opinin general, los proyectos de orificio ileal en el punto de
McBurney (que indica el tercer punto de la lnea spinoumbilical derecha
derecha, tambin llamada lnea de Monro), mientras que el origen de los
proyectos del apndice, ya sea en el punto de McBurney, punto (tercer punto
del derecho de Lanz interespinal line), o el punto (a la derecha y un poco por
debajo del ombligo) de Kummell. La posicin del ciego vara y depende del
llenado cecal y en la etapa de llenado de los rganos adyacentes. La posicin

del apndice vermiforme tambin vara y depende de muchos otros factores. El

punto de McBurney, punto de Lanz, y el punto de Kummell no pueden ser
considerados como ms puntos preliminares de orientacin.
En la regin del complejo ileocecal, las estructuras se mueven de un
intraperitoneal a una posicin extraperitoneal. A veces, se producen
dislocaciones tpicos peritoneales, lo que resulta en pliegues peritoneales
caractersticos y rebajes. En el ngulo entre la parte terminal del leon y el
ciego, el pliegue ileocecal superior, se extiende en el lado ventral del intestino
ciego. Este pliegue contiene la arteria cecal anterior y tpicamente no alcanza
el apndice vermiforme. El receso ileocecal superior, con su entrada de caudal
dirigido, se encuentra por debajo de este redil. El pliegue ileocecal inferior se
extiende desde la frontera antimesenterial de la parte terminal del leon a la
mesenteriolum del apndice vermiforme y se extiende en su rea ventral. Este
pliegue no contiene ni tejido adiposo ni vasos sanguneos, pero algunas fibras
individuales de los msculos lisos puede estar presente. Debido a que los
buques en este pliegue peritoneal faltan, es llamado comnmente el "plegado
sin sangre de Treves." Detrs del pliegue ileocecal inferior, el receso ileocecal
inferior menor y discreto se oculta, con la entrada a este receso dirigido
caudalmente.
Todo el complejo ileocecal es vascularizado por la arteria ileoclica, que se
ramifica desde la arteria mesentrica superior. La arteria ileoclica alcanza el
ciego en la esquina entre el ciego y la parte terminal del leon y se divide en
cinco ramas: (1) varios ileal Rami, que suministran la parte terminal del leon;
(2) la arteria cecal anterior, la cual materiales de construccin de la
circunferencia anterior del ciego; (3) la arteria cecal posterior, que suministra
la circunferencia posterior del ciego; (4) el clico rama (tambin llamada la
rama ascendente), que asciende en el borde medial del ciego, el suministro
esta rea y el comienzo del colon ascendente, y (5) la arteria apendicular, que
se extiende dorsalmente (rara vez, ventralmente) a la parte terminal del leon
en el mesenteriolum del apndice vermiforme.
De acuerdo con la literatura, de la arteria apendicular origina a partir de la
rama ilaca en 35% de los casos, a partir de la divisin de la arteria ileoclica
en 28% de los casos, a partir de la arteria cecal anterior en 20% de los casos, a
partir de la cecal posterior arteria en 12% de los casos, a partir de la arteria
ileocecal en 3% de los casos, y de la rama ascendente clico en 2% de los
casos (Fig. 5).
Las venas acompaan a las arterias. Drenaje de la linfa es proporcionado por
los ganglios linfticos ileoclicos, situados a lo largo de la arteria mesentrica
superior, y por los nodos celacos en la cisterna del quilo (depsito de Pecquet).
Cerca de la vlvula ileoclica, algunos ganglios linfticos menores, llamados
nodos prececal y retrocecal, se encuentran justo debajo de la membrana
serosa del ciego.
Malformaciones del Ciego
Malformaciones del ciego son principalmente malas posiciones resultantes de
la rotacin intestinal alterada. Las muchas manifestaciones de esta entidad se
pueden clasificar de la siguiente manera.

Falta de rotacin
Falta de rotacin se desarrolla si el bucle umbilical no fullfill el ltimo paso de la
rotacin intestino de 180 , de modo que el segmento inferior del bucle
umbilical se volvi a poner en la cavidad abdominal por primera vez durante el
reposicionamiento de la hernia umbilical fisiolgica. En consecuencia, todo el
colon permanece doble foldedly posicionado en la parte izquierda de la cavidad
abdominal (el llamado "colon izquierdo"), sin ningn tipo de fijacin
retroperitoneal. Todo el intestino delgado se encuentra en la parte derecha de
la cavidad abdominal. Muchas de estas malformaciones son asintomticas,
pero volvulus acompaa comnmente falta de rotacin.
Malrotacin
La malrotacin ocurre cuando el lazo umbilical no completa los ltimos 90 de
la rotacin. Como resultado, el ciego se mantiene por debajo del ploro,
convirtindose unido por ligamentos de Ladd en la pared dorsal del cuerpo.
Estos ligamentos cruzan el duodeno y son capaces de comprimir esta
estructura, con el resultado de la estenosis duodenal. Tambin pueden causar
una estrangulacin leo.
Ciego subheptico
En aproximadamente el 6% de los casos, el alargamiento del colon proximal en
la tercera fase de la rotacin del intestino no se produce, omitiendo los
descensus del ciego. En estos casos, el complejo ciego-apndice queda
directamente debajo del hgado. Existen muchas formas de transicin entre la
posicin normal en la fosa ilaca derecha y la posicin subheptico.
Ciego Movil
Mvil ciego desarrolla si el comienzo del colon ascendente no logra la fijacin
retroperitoneal. En una variante extrema de este embriolgico anormalidad, el
colon carece de fijacin retroperitoneal en la medida en que todo el intestino
(es decir, intestino delgado, colon ascendente, colon transverso, el colon
descendente y) posee un mesenterio colectiva, llamado el mesenterio comuna.
El ciego mvil y mesenterio comn predisponen a un vlvulo o mala posicin
del apndice.
Hyper-rotacin
Hyper-rotacin, una malformacin rara, es una rotacin de 450 intestino
causando el ciego de mentir directamente en la flexura clica izquierda. Otra
hiptesis explica esta anomala con un nmero ilimitado de descensus el ciego,
que empuja el ciego en la primera en la pelvis y, posteriormente, cranealmente
a la pared abdominal dorsal. Un caso tpico fue reportado por bajo y
Hildermann.
Ciego Inverso
Inverso ciego, una ocurrencia rara, se caracteriza por una fijacin subheptico
temprana del ciego por debajo del hgado directamente despus de una
rotacin intestinal normal. Durante el alargamiento del colon transverso, el
ciego se dobla hacia arriba (fig. 6).
Retroperitoneal Ciego

El complejo de colon ascendente y ciego-apndice convertirse encerrado por

una membrana peritoneal (es decir, la membrana parietoclica de Jackson).
Esta membrana se desarrolla si el ciego se empuja bajo la fijacin peritoneal
laterodorsal. Membrana de Jackson contiene vasos sanguneos paralelos que
permiten la diferenciacin de las adherencias peritoneales sin sangre.
Hernias internas
En la regin paracecal, hernias internas pueden desarrollarse. De acuerdo a
una revisin por Schumpelick y Klinge, que son el segundo grupo ms comn
despus de hernias paraduodenales. La mayora de hernias paracecal entrar en
lo ms recndito de la regin paracecal izquierda y se encuentran dentro de la
cavidad retrocecal (tambin llamada hernia de Rieux). Un tipo especial de
paracecal hernia es la hernia de corto, con una entrada en el lado derecho del
ciego.
Anatoma quirrgica del apndice vermiforme
Los apndices de los adultos son estructuras en forma de lpiz con una
longitud de aproximadamente 9 cm. Existen formas cortas (5 cm) y formas de
largo (35 cm). De acuerdo con los libros de texto de anatoma, el apndice se
origina en la frontera posteromedial del ciego, en promedio 1.7 a 2.5 cm por
debajo de la parte terminal del leon. Adems de este origen tpico, se
producen algunas variaciones que se pueden clasificar, segn Treves, en cuatro
tipos: tipo 1, el anexo es de tipo fetal, con un origen en forma de embudo del
apndice , tipo 2, el apndice se origina en el fondo cecal, tipo 3, el apndice
se origina dorsomedial del ciego (el tipo ms comn), tipo 4, el apndice se
origina justo al lado del orificio ileal.
Si la luz del apndice se estrecha abruptamente despus de su origen cecal,
este tipo se conoce como el tipo cilndrico del apndice. Rara vez (2-3% de los
adultos), el tipo de forma de embudo (tipo 1, de acuerdo con Treves) est
presente. Este tipo tambin se caracteriza por un estrechamiento continuo del
ciego hacia el apndice. El tipo de forma de embudo se encuentra tpicamente
en los simios antropoides y se puede explicar como la persistencia de un
estado del feto.
El apndice posee una pequea mesenteriolum, que contiene la arteria
apendicular en su borde libre. Debido arcadas arteriales faltan en el
mesenteriolum, la arteria apendicular debe ser una arteria terminal. El
resultado de esta condicin anatmica es que la perfusin de sangre, como en
la situacin de una inflamacin, no puede ser aumentado, por lo que puede
desarrollar dao isqumico. La situacin anatmica de los vasos sanguneos
est al lado de la arquitectura de la pared apendicular, un factor causal
importante de la apendicitis.
La base del apndice tambin se suministra por los vasos sanguneos
pequeos que surgen de las arterias cecales anterior y posterior. Estos vasos
pueden causar hemorragias severas en el clico lumen si el mun apendicular
se liga insuficiente. La sangre venosa se drena a travs de las venas ileoclicos
y la vena clica derecha en la vena portal. Los vasos linfticos desembocan en
los ganglios linfticos ileoclicos situados a lo largo de la arteria mesentrica
superior. Finalmente, llegan a los ganglios celacos y la cisterna del quilo

(depsito de Pecquet). Este pasaje tiene anastomosis a los ganglios linfticos

retroperitoneales. Ganglios linfticos pequeos a veces se presentan dentro de
la mesenteriolum.
La posicin del apndice vara entre los individuos. De acuerdo con una
investigacin de 10.000 casos, cinco posiciones (ver la figura 4.) Se pueden
identificar: (1) el apndice ascendente en el rebaje retrocecal en 65,0% de los
casos (el tipo ms comn), (2) en el apndice descendente fosa ilaca en 31,0%
de los casos, (3) el apndice transversal en el rebaje retrocecal en 2,5% de los
casos, (4) el apndice ascendente paracecal y preilial en 1,0% de los casos, y
(5) el apndice ascendente paracecal y postilial en 0,5% de los casos.
Apndices no fijos (anexo libera) y fijos (anexo fixa) deben distinguirse. La
posicin de un apndice no fijadas se cambia permanentemente. El apndice
descendente (es decir, en la posicin pelvine) es, en la mayora de los casos,
un apndice no fijadas. El orificio apendicular puede ser parcialmente cubierta
por un pliegue mucoso inconstantes y variables, conocida como vlvula de
Gerlach.
Malformaciones del apndice
Malformaciones del apndice son raros. De acuerdo a la investigacin
exhaustiva de los 50.000 casos por Collins, se detectaron slo ocho
malformaciones. Cuatro casos fueron agenesia y cuatro, parcial o duplicacin
completa. La agenesia del apndice vermiforme es una ocurrencia rara, y los
informes causales son a menudo poco fiables debido a la confusin con las
hipoplasias y posiciones intramuros. En una revisin crtica, se encontraron 57
casos probados de agenesia del apndice. El autor encontr tres casos
adicionales. La duplicacin es tambin raro, se reportaron menos de 60 casos
en la literatura hasta 1987. De acuerdo a la morfologa, la duplicacin se puede
clasificar en cinco tipos diferentes:
Tipo A - duplicacin distal con una base comn (es decir, bfido apndice)
Tipo B1 - Dos apndices se originan a partir de un ciego comn en ambos lados
de
la
vlvula
ileocecal
Tipo B2 - Un apndice normal con un origen normal, combinado con una forma
rudimentaria procedente de uno de los teniae cecal
Tipo B3 - Una forma de apndice normal y normal-posicionado se combina con
otro procedente de la flexura clica derecha
Tipo C - Doble ciego, cada una con su apndice
La clasificacin por Waugh [60] se diferencia slo tres tipos:
Tipo 1 - Apndice con dos Luminae independiente y una pared muscular
apendicular comn
Tipo 2 - Dos apndices completamente separados procedentes del ciego
Tipo 3 - Un apndice normal en forma y normal-posicionado combinado con un
hipoplsico uno, con posible origen atpico
Excluyendo los casos que pueden ser registrados de acuerdo a esta
clasificacin, se pueden producir los tipos raros, incluso triplicar, el apndice
accesorio y sin comunicacin con el ciego, [5] helicoidal apndice (es decir, el

apndice en forma de espiral), [40] el apndice intramural, y el apndiceombligo fstula. Se ha informado slo los casos individuales de algunas de estas
formas raras.
Diverticulos Apendiculares
Otro hecho poco habitual es el divertculo del apndice. Estos divertculos
puede ser explicado como duplicaciones rudimentarios. Ellos deben ser
diferenciados de falsa apendicular divertculos (es decir, interna y externa
pseudodivertculos), que se caracterizan por un prolapso de la mucosa a travs
de una pausa dentro de la capa muscular de la pared apendicular, tal vez
alrededor de la entrada de los vasos sanguneos. Estos pseudodivertculos se
adquieren cambios, con una prevalencia estimada de 0,3% a 2,2%. Por lo
general son pequeas, con un dimetro de 3 a 5 mm, y puede ocurrir mltiples.
APLICACIONES QUIRRGICAS
Apendicitis
El diagnstico de la apendicitis aguda como una entidad quirrgica fue hecha
por primera vez por Fitz en 1886. l describe el curso de la inflamacin aguda
del apndice y el desarrollo de peritonitis. Tambin recomend apendicectoma.
Unos aos ms tarde, McBurney se describe la manifestacin clnica de la
apendicitis aguda y propuso la localizacin de la incisin cutnea en el
abdomen inferior derecho de abordaje quirrgico del apndice.
La apendicitis aguda es la enfermedad ms comn de emergencia quirrgica
del abdomen. Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes, con un
pico en la segunda y tercera dcadas de la vida (Fig. 7). La cantidad de tejido
linfoide en el apndice parece tener un papel en el desarrollo de la inflamacin
aguda del apndice porque el pico est en la segunda y tercera dcadas de la
vida. Los nios menores de 2 aos de edad rara vez tienen apendicitis,
probablemente debido a que, a esta edad, la configuracin del apndice (es
decir, como una pirmide invertida) hace que la obstruccin del lumen
improbable.
La obstruccin de la luz parece ser el factor ms dominante en el desarrollo de
la apendicitis aguda y por lo general es causada por fecalitos (Fig. 8), pero las
semillas de vegetales o fruta, gusanos intestinales (especialmente scaris), y
bario espesado tambin se sabe que causan obstruccin apendicular, como lo
hace la hipertrofia del tejido linfoide con la compresin de la luz apendicular.
Fecalitos se encuentran en aproximadamente el 40% de los casos de
apendicitis aguda, el 65% de los casos de apendicitis gangrenosa, y
aproximadamente el 90% de los casos de apendicitis perforada.
El apndice vermiforme es un rgano rudimentario con un myoarchitecture
especial. La pared del ciego es capaz de estirarse a causa de una diagonal,
rhomboidlike malla de fibras de colgeno, pero las fibras de colgeno
horizontales de la pared del apndice para permitir slo una mnima expansin
pasiva del lumen. Adems, la mucosa foldless no tiene una reserva suficiente
en casos de hinchazn.

El apndice segrega de 2 a 3 ml de moco diaria. Despus de la oclusin de la

luz apendicular, la secrecin normal de la mucosa apendicular persiste.
Pseudomixoma peritoneal, causada por la ruptura de un mucocele del
apndice, impresionante demuestra la capacidad del apndice de secretar
moco. El apndice es capaz de continuar hasta que la secrecin de la gangrena
y la perforacin se producen, que producir rpidamente debido a que la
capacidad de distensin luminal media del apndice vermiforme es slo
aproximadamente 1 ml. De acuerdo con la ley de Laplace, esto conduce a un
rpido aumento de la presin intraluminar debido a la capacidad limitada de la
pared apendicular para estirar [13] (fig. 9) (Figura no disponible). La secrecin
de tan poco como 0,5 ml conduce a un aumento de presin de
aproximadamente 45 mm de Hg. [3] Este fenmeno explica tambin la
posibilidad de perforacin del apndice dentro de unas pocas horas en casos
de inflamacin aguda, por lo que todos los pacientes con sospecha de
apendicitis aguda necesidad de hospitalizacin y una estrecha monitorizacin
clnica
apendicetoma
si
no
se
realiza
inmediatamente.
Distensin estimula las terminaciones nerviosas de las fibras del dolor
aferentes viscerales y conduce a dolor sordo y difuso en el abdomen medio.
Distensin contina por la rpida multiplicacin de la flora bacteriana del
apndice. El aumento de la presin conduce a la oclusin de los capilares y
vnulas, pero el influjo arteriolar contina. Esto da como resultado la
congestin vascular. La distensin creciente conduce a nuseas y vmitos
reflejo y un aumento de dolor abdominal difuso. Cuando el proceso inflamatorio
ha implicado la serosa del apndice y del peritoneo parietal en la regin, se
produce el desplazamiento caracterstico en el dolor hacia la derecha
cuadrante abdominal inferior.
El suministro de sangre alterada causada por congestin vascular conduce a un
compromiso de la mucosa apendicular, permitiendo la invasin bacteriana de
las capas ms profundas. La absorcin de las toxinas bacterianas y productos
de tejido necrtico causa fiebre, taquicardia y leucocitosis. El aumento de la
presin comienza a exceder la presin arteriolar, y en la zona con el suministro
de sangre ms pobre, el borde antimesentrico, infartos elipsoidales
desarrollar. Por ltimo, se produce la perforacin, por lo general a travs de las
reas infartadas. Esta secuencia es generalmente inevitable, aunque la
investigacin patolgica revela a menudo cicatrices del apndice, lo que
sugiere apendicitis aguda resueltos. Obstruccin del lumen causada por la
hipertrofia linfoide puede resolverse espontneamente.
Aunque en algunos pacientes con inflamacin aguda del apndice, la
enfermedad puede resolverse de manera espontnea, en el que los pacientes
Esto ocurrir no se puede predecir. Sin tratamiento, la obstruccin de la luz
conduce a la gangrena y perforacin. Los investigadores informan de que el
15% y el 30% de los pacientes se han roto apendicitis en ingreso hospitalario,
con un porcentaje an mayor (un 50%) en el grupo de edad peditrica y hasta
el 90% en los pacientes geritricos.
Cuando se ha establecido el diagnstico de apendicitis aguda, apendicectoma

inmediata se indica despus de la preparacin corta sobre los principios

generales anestesiolgicas. En los casos de apendicitis aguda sin perforacin o
apendicitis perforada y sin peritonitis, la incisin debe ser hecha en la parte
inferior derecha del abdomen, por debajo del punto de McBurney. La
aponeurosis del msculo oblicuo externo se diseca en el curso de las fibras. El
msculo oblicuo interno, que se encuentra a continuacin, se separa
bruscamente en la direccin de las fibras musculares. El peritoneo se incide en
la direccin craneocaudal. A continuacin, el ciego es identificado, capturado, y
gira hacia arriba y hacia fuera hasta que la base del apndice se puede ver. Los
vasos del mesoapndice se seccionan, con especial atencin a la arteria
apendicular. Una abrazadera de trituracin se aplica a la base del apndice
para formar una ranura para el ligamiento y la destruccin de la capa de la
mucosa. Por ltimo, el mun del apndice se invierte, y una sutura en bolsa
de tabaco se coloca a travs de las capas seromusculares del ciego. Un estudio
ha demostrado que la invaginacin del mun reduce significativamente la
incidencia de contaminacin bacteriana de la cavidad peritoneal. Apendicitis
perforada con peritonitis generalizada requiere una incisin en la lnea debido a
la necesidad para el lavado y el drenaje abdominal en todos los cuadrantes
abdominales.
Anomalas de la ubicacin del apndice
El apndice se encuentra normalmente en la parte inferior derecha del
abdomen. Lugares inusuales en casos de malrotacin o situs inversus se han
informado de que en cualquier parte del abdomen - incluso en la cavidad
torcica. Sin embargo, incluso en casos de localizacin en la parte inferior
derecha del abdomen, lugares inusuales puede causar mdicos dificultad en
encontrar el apndice. Ubicacin dentro de la pared cecal, que requiere una
incisin de la pared cecal para extirpar el apndice, se ha informado. Este y
otros hallazgos de ubicaciones extraas del apndice subrayar que el
conocimiento de las anormalidades del apndice y una bsqueda
intraoperatoria cuidado son necesarios para encontrar el apndice en tales
casos. En los casos de dolor abdominal agudo sin causa aparente, una
ubicacin anormal del apndice debe considerarse, y una laparotoma
exploratoria se debe realizar.
La diverticulosis apendicular
Formacin diverticular del apndice vermiforme se olvida a menudo. Los
sntomas clnicos pueden incluir los de la apendicitis aguda en casos de
inflamacin o inferior derecha dolor abdominal crnico en pacientes con
apndices histolgicamente inalterados, pero el curso clnico en los casos de
diverticulitis apendicular aguda es ms prolongada y subaguda que la de los
tpicos apendicitis. Esto subraya la necesidad de exploracin quirrgica en
todos los casos de dolor abdominal agudo de causa poco clara. El diagnstico
se hace generalmente por un patlogo (Fig. 10) (Figura no disponible). Se
aconseja apendicectoma cuando se realiz el diagnstico de diverticulosis del
apndice vermiforme, porque la tasa de perforacin del apndice inflamado
con diverticulosis es mayor (27,0%) que es la tasa de los que no tienen
diverticulosis (6,6%).
Defectos congnitos del apndice

Los defectos congnitos del apndice son poco frecuentes y de poca

importancia clnica, pero si estn presentes, pueden ser la causa de los
sntomas clnicos confusos y pueden dificultar el diagnstico diferencial. [19]
Los cirujanos deben considerar la posibilidad de un duplex o triplex apndice
cuando un paciente se presenta con sntomas tpicos de la apendicitis, pero
una historia previa de apendicectoma, pero uno de la gama de otros
diagnsticos diferenciales, como otras enfermedades del apndice o ciego, es
mucho ms probable. Estos incluyen:
Enfermedades quirrgica del apndice
Apendicitis
Las anomalas congnitas del apndice y las enfermedades relacionadas con
Los divertculos
Duplicacin
Apndice triplex
Agenesia
Malrotacin
Vlvulo
Tumores
Lipoma
Pseudomixoma
Carcinoide
Carcinoma
Enfermedades quirrgicas del ciego
La enfermedad diverticular
Diverticulitis cecal
La enfermedad diverticular con hemorragia
Divertculo del colon derecho
Angiodisplasia
Malrotacin
Ciego Mvil
Vlvulo cecal
Endometriosis
Neoplasias
Lipoma
Los plipos
Carcinoma
Carcinoide
Leiomiosarcoma
Linfoma
La enfermedad inflamatoria intestinal
La colitis ulcerosa
La enfermedad de Crohn
La colitis isqumica
Enterocolitis por radiacin
Colitis pseudomembranosa
Colitis amebiana
Campylobacter enterocolitis

Actinomicosis
Megacolon
Adquirido
Congnito
Diagnstico intraoperatorio de agenesia del apndice es difcil y es definida
slo despus de la laparotoma mediana y cuidadosa bsqueda de anomalas
de la ubicacin del apndice. Diagnstico postoperatorio detalladas que sean
necesarias para determinar la causa de los sntomas. Por ejemplo, en un
paciente visto por los autores, la enfermedad de Crohn fue finalmente
diagnosticado.
Vlvulo del apndice
Volvulus aisladas del apndice es raro. Los sntomas clnicos son los mismos
que los de la apendicitis aguda y apendicectoma inmediata est indicada. El
hallazgo ecogrfico inicial de un tumor de la regin ileocecal puede conducir a
exmenes diagnsticos innecesarios.
Neoplasias del Apndice
Neoplasias del apndice incluye adenocarcinoma, carcinoides y mucocele. Por
lo general se diagnostican en el funcionamiento o la autopsia. Enfermedades
malignas del apndice se tratan con respeto a los principios generales de la
ciruga de colon de malignidad. Por intencin curativa, una hemicolectoma
derecha, incluyendo el mesocolon, es aconsejable. Varios tumores benignos del
apndice son de importancia clnica, salvo que, en circunstancias
excepcionales, pueden producir apendicitis aguda debido a la obstruccin del
lumen.
Lipoma
Lipomas benignos son comnmente presentes en el colon, lo ms a menudo
localizados cerca de la vlvula ileocecal. Los pacientes con lipomas benignos
pueden presentar sntomas de sangrado, obstruccin incompleta o
intususcepcin.
Las
lesiones
pequeas
pueden
ser
removidos
endoscpicamente; grandes requieren reseccin segmentaria de colon o
colotoma abierto y la extirpacin del tumor.
Mucocele del apndice
El mucocele apendicular, un tumor benigno del apndice lleno de moco, fue
descrita por primera vez por Rokitanski en 1842. La patogenia de esta entidad
no es generalmente aceptado. Es probablemente un quiste de retencin
causado por la oclusin de la luz apendicular resultantes de estenosis
inflamatorias o tumores benignos, tales como los carcinoides o plipos. La
produccin de moco contina y aumenta la presin endoluminal. Debido a los
microbios antipigena estn ausentes, la condicin no conduce a una
apendicitis aguda. Esta teora est apoyada por la induccin experimental de
mucocele apendicular por la ligadura de la base apendicular, [9] [48], pero
algunos investigadores creen que el mucocele es un productor de mucosa
tumor benigno o maligno verdadera.
Myxoglobulosis del Apndice

El myxoglobulosis es una forma especial de mucocele apendicular. La

prevalencia ha sido estimada en 1 en 47.000 de la poblacin. Se caracteriza
por como perlas, formaciones pequeas (es decir, 0,1-1,0 cm), globulares que
ocupan la cavidad apendicular dilatada. La combinacin de la oclusin de la luz
con la inflamacin crnica parece ser fundamental en el desarrollo de
myxoglobulosis. La ruptura de un mucocele o myxoglobulosis conduce a
pseudomixoma peritoneal ex appendice, por lo que la ciruga para el
tratamiento de estas entidades debe evitar lesiones de la muestra y la
contaminacin del peritoneo con el moco eliminado.
Enfermedad diverticular
Diverticulitis cecal
Potier describe primero diverticulitis del ciego en 1912. Esta llamada
diverticulitis cecal es causada por un verdadero divertculo solitario que se
considera que su origen es congnito. Esta lesin es poco comn y se
encuentra en las personas ms jvenes. Es relativamente comn entre la
poblacin nativa de Hawai. A diferencia de los divertculos de diverticulosis coli,
estos divertculos contienen todas las capas de la pared intestinal y slo se
encuentran en el ciego y colon ascendente. La patognesis de la infeccin se
produce de la misma manera que en el diverticulitis coli. El ostium del
divertculo es obstruida por las heces. Por consiguiente, la inflamacin, causada
por la continua secrecin y la infeccin por bacterias residentes, desarrolla. Los
sntomas son los mismos que para la apendicitis aguda, por lo que el
diagnstico correcto se hace antes de la operacin slo en aproximadamente el
5% de los casos por medio de contraste enema. En aproximadamente el 80%
de los casos, esta afeccin se diagnostica errneamente como apendicitis
aguda.
El tratamiento quirrgico depende de los hallazgos intraoperatorios. En los
casos de un proceso inflamatorio limitada restringido al divertculo, un
Diverticulectoma y la inversin del mun, como para la apendicitis, se
pueden hacer. Un divertculo roto con absceso requiere drenaje del absceso y
la eliminacin del divertculo. Si Diverticulectoma no puede llevarse a cabo de
manera segura, que debe llevarse a cabo ms tarde.
Cuando la inflamacin implica el ciego, reseccin del divertculo y el ciego
adyacente se debe hacer si los mrgenes de reseccin estn fuera de tejido
inflamado y la vlvula ileocecal no se vea comprometida. De lo contrario, y en
casos de inflamacin de todo el intestino ciego, una reseccin ileocecal con
anastomosis ileoascending es obligatorio. En los casos de peritonitis en
general, se lleva a cabo una reseccin ileocecal con ileostoma y un colon
transverso moco fstula. Otras opciones quirrgicas son Mikulicz enterostoma
de dos caones despus de la reseccin del intestino infectado, y ileostoma
proximal y el cierre del extremo distal como una bolsa de largo Hartmann
modificado. Por ltimo, una colectoma derecha, como se realiza para el
tratamiento de pacientes con cncer, puede ser necesario si una enfermedad
diverticular con la inflamacin crnica y la fibrosis productiva est presente, lo
que
hace
difcil
la
diferenciacin
de
cncer
de
colon.

Enfermedad diverticular con hemorragia

La mayora de los divertculos del colon se encuentran en el colon sigmoide,
donde la inflamacin es la causa ms probable de los sntomas clnicos, pero
hemorragia masiva por lo general se origina a partir de divertculos situado en
el colon derecho. La erosin de la arteriola peridiverticular por heces
incrustadas dentro del divertculo provoca una hemorragia masiva. No es rara
en peligro la vida y por lo general se presenta en pacientes de edad avanzada
con comorbilidad mltiple. El diagnstico de hemorragia intestinal es fcil
debido a una prdida perianal de una gran cantidad de sangre, pero el sitio de
origen de la hemorragia puede ser difcil de determinar. Un procedimiento de
diagnstico estandarizado es til en cualquier caso de prdida de sangre
perianal.
En primer lugar, la hemorragia digestiva alta debe ser descartada. La
colocacin de una sonda gstrica da algunas pistas si el lquido evacuado
contiene bilis, pero sin sangre. Slo endoscopia digestiva alta es capaz de
excluir a una lcera gastroduodenal como la razn para la evacuacin de
sangre rectal. Entonces rectoscopia, proctoscopia, sigmoidoscopia flexible y
deben excluir sangrado de las hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal
o cncer. Una colonoscopia completa a veces es posible sin la preparacin del
intestino anterior debido a la gran cantidad de sangre conduce a una limpieza
parcial del intestino. Si un paciente es estable, el siguiente paso es ortgrada
lavado con 10 l de solucin salina aplicada a travs de una sonda nasogstrica,
seguido de una colonoscopia completa. En aproximadamente el 70% de los
casos, esto permite la localizacin del origen del sangrado si el colon es la
fuente, pero la hemorragia comnmente se ha detenido de forma espontnea,
en cuyo caso la colonoscopia no puede localizar el origen del sangrado. En caso
de resangrado, la colonoscopia debe ser hecho de nuevo.
Escaneo con tecnecio 99m eritrocitos marcados es otro estudio para detectar el
sitio de sangrado posible. Puede proporcionar pistas importantes para la
aplicacin de la arteriografa selectiva. La arteriografa est indicada si la
colonoscopia es imposible o no encuentra el origen de sangrado, pero el
sangrado contina, pero una tasa de sangrado de 0,5 ml / min es necesario
para un resultado positivo en la arteriografa. Cuando el vaso sangrante se ha
visualizado, la infusin selectiva de la vasopresina puede tener xito para
detener la hemorragia en aproximadamente el 80% de los casos. Embolizacin
transcatter debe reservarse para casos seleccionados debido a que el
desarrollo de la isquemia es impredecible. Como son preferibles a "ciegas", la
colectoma subtotal en ltima instancia, la exploracin y el rendimiento de la
ileostoma y colostoma quirrgica debido a la tasa de resangrado es de
aproximadamente 30%. Intraoperatoria panendoscopia con transiluminacin
intraluminal y orientar el alcance por el cirujano es til para encontrar
angiectasia del intestino.
Angiodisplasia
Angiodisplasias casi siempre se encuentran en el ciego y colon ascendente. Se
componen de espacios vasculares dilatados submucosos. Tambin se han
descrito la participacin de la mucosa y shunts arterioveneous. Por lo general,
son slo unos pocos milmetros de tamao. La congestin venosa causada por

el aumento de la tensin muscular intramural puede llevar a la dilatacin de las

venas submucosas si se produce la degeneracin de las paredes de los vasos
sanguneos, por lo que la enfermedad se encuentra por lo general en pacientes
de mayor edad, aunque los adultos jvenes tambin pueden verse afectadas.
Los investigadores asumen que la asociacin entre la enfermedad diverticular
del lado derecho y el sangrado puede ser causado por la coexistencia
angiodisplasia.
La mayora de los pacientes con angiodisplasia reportan antecedentes de
sangrado gastrointestinal. Colonoscopia electiva puede revelar una pequea
rea de enrojecimiento inusual o vasos dilatados submucosas. Enema de bario
es normal, sin ningn indicio de la enfermedad. En los casos de prdida aguda
de sangre, la gestin es la misma que para los pacientes con hemorragia
aguda de la enfermedad diverticular, pero debido a que estas lesiones son
generalmente pequeas, que son difciles de visualizar si el intestino est lleno
de sangre. En este caso, la angiografa selectiva es el examen de eleccin. El
sitio de sangrado se puede presentar como un rubor de contraste extravasado.
Para el tratamiento definitivo, es necesaria la reseccin quirrgica del
segmento del intestino que lleva a la lesin.
Malrotacin
Si la rotacin cecal del intestino es incompleta, el ciego sigue siendo alta y el
duodeno se encuentra a la derecha de la arteria mesentrica superior. Las
bandas que fijan el ciego (es decir, las bandas de Ladd) se sitan en el
duodeno y puede obstruirlo. El aporte vascular del intestino medio suspende de
un estrecho pedculo que puede torcer. Isquemia del intestino medio y
obstruccin intestinal alta se producen en los casos de vlvulo del intestino
medio.
La manifestacin clnica es mnima en el principio, con distensin superior leve
y sensibilidad. Ms tarde, vmitos biliosos y heces sanguinolentas. Por ltimo,
en los casos de gangrena, los signos de sepsis y peritonitis desarrollar. Las
radiografas abdominales muestran solo signos inespecficos, como niveles
hidroareos anormales. Enema de contraste puede mostrar un ciego
desplazada, y una serie gastrointestinal superior pueden mostrar rotacin
duodenal ausente, lo que conduce a un diagnstico ms fiable.
La intervencin quirrgica temprana es obligatoria para evitar el intestino
desde el desarrollo de la necrosis isqumica y para permitir la recuperacin de
la situacin isqumica. El intestino torcido es sin torsin en sentido antihorario.
A continuacin, las bandas de entre el ciego y la pared abdominal y entre el
duodeno y el leon terminal se cortan a splay a cabo la arteria mesentrica
superior. Esto resulta en la colocacin del duodeno a la derecha y el ciego
hasta el lado izquierdo del abdomen. La apendicectoma se debe incluir para
evitar complicaciones posteriores. Este procedimiento fue descrito inicialmente
por
Ladd
y
todava
se
prefiere
en
la
actualidad.
Ciego mvil y vlvulo cecal
Aproximadamente el 10% y el 20% de las personas tienen un ciego libremente
mvil y son posibles candidatos para el desarrollo de un vlvulo cecal. La
rotacin por lo general es de 360 a 720 alrededor del pedculo mesentrico

y produce una obstruccin de bucle cerrado con el deterioro del suministro de

sangre. Un vlvulo sigmoideo es mucho ms comn y pueden darse
simultneamente. Los sntomas clnicos de la enfermedad son los mismos que
los de la obstruccin del intestino delgado. En los casos de gangrena, dolor
abdominal agudo desarrolla. Las radiografas abdominales muestran una forma
ovoide, circular dilatada, del intestino grueso lleno de gas que puede ser
ubicado en cualquier parte del abdomen. El intestino delgado tambin se dilata
y puede mostrar un leo del intestino delgado, pero el resto del intestino grueso
es relativamente vaco. El diagnstico se confirma mediante enema con
contraste
hidrosoluble.
Cuando el diagnstico ha sido confirmado, se indica laparotoma exploratoria.
Informes de detorsin colonoscopia de vlvulo cecal son espordicos. Para el
tratamiento definitivo, una hemicolectoma derecha es necesario, pero algunos
investigadores tambin recomiendan sencilla destorsin con cecopexia o
cecostoma si el intestino es viable.
Superior o Inferior hernias recessus Ileocecalis
Hernias abdominales internos representan aproximadamente el 1% de
obstruccin intestinal. Se producen si una vscera sobresale a travs de una
abertura formada por un pliegue de peritoneo o a travs de un defecto en un
mesenterio o el omento. Hernias travs de las fosas ileocecal son el segundo
tipo ms comn de hernia interna.
RESUMEN
Los cirujanos deben estar familiarizados con la ciruga del ciego y el apndice
debido a las enfermedades de la regin, especialmente apendicitis, son las
indicaciones ms frecuentes para la exploracin quirrgica. Por lo general, el
diagnstico de la apendicitis y la apendicectoma no son difciles, pero la
ubicacin atpica del apndice u otras anomalas anatmicas puede dificultar el
diagnstico de la apendicitis y la apendicectoma. En los casos de la anatoma
atpica o cuadro clnico difusa, especialmente en adultos jvenes o pacientes
de edad avanzada, el espectro de anomalas embriolgicas y anatmicas debe
tenerse en cuenta para tomar la decisin correcta de tratamiento para los
pacientes individuales. Si la duda persiste, la laparotoma exploradora se debe
realizar para evitar pasar por alto anomalas poco comunes, agudas
intraabdominales.