Sunteți pe pagina 1din 239

Cristian Raiu Diana Osvat

Cosmin Costea Sanda Casian

CURS PRACTIC DE
IMPLANTOLOGIE ORAL

Cristian Raiu Diana Osvat


Cosmin Costea Sanda Casian

CURS PRACTIC DE
IMPLANTOLOGIE ORAL

Editura Universitii din Oradea


2010

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA ESTE ACREDITAT DE CNCSIS


CONFORM POZIIEI 149.

Imaginile, desenele i schiele grafice care aparin autorului pot fi reproduse doar cu
acordul scris al acestuia. Cristian Raiu

Desene i schie grafice:


METROPOLIS
Tipar:
METROPOLIS
Oradea, str. Nicolae Jiga nr.31
Tel.: 0729 845 160, 0788 845 160
Tel./ Fax: 0259 472 640
e-mail: metropolis@rdsor.ro

1. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI
Din antichitate omul a dorit s nlocuiasc dinii pierdui cu ceva
asemntor cu forma rdcinilor pierdute. Implantologia oral este, dup
extracia dentar, cea mai veche disciplin stomatologic, istoria implanturilor
n form de rdcin fiind de mii de ani (1).
Codul lui Hamurabi (aprox 2600 .Ch.) menioneaz persoane care
practicau extracia dinilor. Congton, 1915, este primul care folosete termenul
de implantation pentru a desemna operaiunea de introducere a unei
rdcini naturale sau artificiale ntr-o alveol creat artificial n procesul
alveolar.
Istoricii mpart istoria implantologiei n ase etape distincte:
1. perioada antic de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.,
2. perioada medieval (1001 1799),
3. perioada fundamentrii (1800 1910),
4. perioada premodern (1910 1930),
5. perioada modern (1931 1977),
6. perioada contemporan (1978 prezent) (2).
7. Perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.
n China antic, cu 4000 de ani n urm, bee de bambus cioplite n
form de cuie erau introduse n alveol.
n Egiptul antic, cu 2000 de ani n urm se foloseau metale preioase cu
acelai design (1). Pe de alt parte au fost descoperite mumii egiptene cu dini
de aur sau filde introdui n maxilare n locul celor pierdui, fixai prin ligaturi
din srma de aur de dinii vecini (3). Studiile de patologie dentar relev
prezena unei forme deosebite de carie i abrazie la dinii omului. n epoca
preistoric, babilonienii (500 .e.n.) - au emis legenda viermelui dentar.
Herodot a descris practica medicinei n Egiptul antic, inclusiv problema bolii
dinilor. Weinberger, referindu-se la Herodotus, subliniaz prezena unui mare
numr de specialiti n medicin n Egiptul antic, incluznd pe Hesi- Ra,
aproximativ 1900 .e.n. recunoscut ca primul technician dentar great one
the toothers and the physicians (2).
Se presupune c Spaniard Alabucasim a fost primul care a recomandat
replantarea i transplantarea dentar n jurul anilor 1100 . Ch. (3).
n Europa s-a descoperit un craniu datat la nceputul erei noastre cu un
implant din metal de forma dintelui introdus n maxilar (1).
Civilizatia Maya este cunoscut c a folosit implanturi endoosoase cu
1350 de ani naintea lui Per-Ingvar Branemark; astfel n urma unor spturi ntr-un
site arheologic din Honduras s-a descoperit o mandibul datnd din anul 600 e.n.,
5

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

aparinnd unei femei de aproximativ 20 de ani. S-a descoperit c aceasta avea


3 dini slefuii din scoic, plasai n alveolele incisivilor inferiori; timp de 40 de
ani s-a crezut c acestea au fost inserate dup moarte, aa cum procedau vechii
egipteni, dar examinarea radiologic a artat creterea osului compact spre dou
dintre implanturi i de aici, concluzia c implanturile au fost inserate n
timpul vieii si au ndeplinit roluri funcionale (4).
1. Perioada medieval (1001 1799)
n evul mediu arabul Abdul Casis, cunoscut i sub numele de Abdul
Casim (936 1013), a preconizat transplanturile din os de bou (5) n timp ce
n Anglia secolului al XVIII lea transplantul dentar era practicat n cercurile
sociale nalte (3). Istoria stomatologiei amintete de interdicia
transplanturilor dentare (cele mai vechi transplanturi de organe practicate) n
Anglia secolelor al XVI lea i al XVII lea i de faptul c Lady Hamilton, n
perioada sa de decdere material, i-a vndut dinii n vederea folosirii lor
ca grefe alogene (6). n Japonia secolelor al XV lea al XVI lea sunt
descrise proteze din lemn ancorate pe rdcini dentare (2). Totodat,
Ambroise Parre, Pierre Fauchard (1778 1761), Jack Hunter (1728 1793),
descriu avantajele transplanturilor i fac referiri la intenia de nlocuire a
dinilor cu ajutorul implanturilor (5). nc din acea perioad au existat critici
la adresa implanturilor din filde, os, metale sau dini umani apreciate ca
nesatisfctoare Thomas Rowlandson (2).
2. Perioada fundamentrii (1800 1910)
Istoria mai recent a implantologiei a fost deschis de Maggiolo n
1809, care descrie n tratatul su intitulat Manual de art dentar, primul
implant endoosos modern prin inseria n alveolele dinilor avulsionai, a
rdcinilor din aur de 18 carate i aplicarea n aceste rdcini a unor coroane
dentare cu pivot (7).
n 1824 Ringelmann insera implanturi transmucoase n regiunea
caninului superior i realiza fixarea protezelor adjuncte cu fire transosoase din
srma de aur sau cu implanturi introduse n alveol, dar soldate cu eec datorit
supuraiilor consecutive (8). Urmeaz o perioad destul de lung, pn n
ultimul sfert al secolului al XIX lea, cnd s-a renunat la implanturile
endoosoase (5).
Dup apariia asepsiei i antisepsiei, n 1875 John Younger, la San
Francisco, realizeaz un transplant dentar, introducnd n alveola nou creat, un
dinte sterilizat, n paralel cu realizarea unei serii de instrumente necesare
tehnicii de implantare (7). Weiser n 1885 realizeaz implanturi endoosoase cu
rdcini din porelan, ns fr rezultate bune (5).
n 1887, Harris raporteaz n Dental Cosmos, realizarea unui dinte de
porelan sustinut de un implant din platin acoperit cu un strat de plumb (1).
6

Curs practic de implantologie oral

Primul care a extins indicaiile implantului dincolo de nlocuirea unui singur


dinte, a fost Hartmann -1891-care a propus ca proteza s fie fixat la rdcini
dentare aloplastice (3).
Edmuns din New York, raporteaz n 1899 implantarea unei capsule
metalice din platin acoperit cu plumb i sudat cu argint pur, n spatiul
ocupat de premolarul drept superior. Znameski n 1891 descrie implantarea
unor dini din porelan, gutaperc i cauciuc, iar Bonwell, n 1895, practica
implanturi din tuburi de aur sau iridium ca suport pentru viitoarele coroane.
La ntlnirea Asociaiei Nationale Dentare din anul 1898, R.E. Prayne este cel
care prezint pentru prima dat un caz clinic; implantarea unei capsule de
argint (2).
3. Perioada premodern (1910 1930)
La nceputul secolului al XX lea au fost testate numeroase materiale.
Lambotte, fabricnd implanturi din alumimiu, argint, bronz, cupru,
magneziu i oeluri acoperite cu aur i nichel, a constatat coroziunea la multe
din aceste materiale, n contact cu esuturile umane, datorit aciunii
electroliilor. Primul design n forma de rdcin, diferit semnificativ de
forma radicular a fost implantul n form de colivie, confecionat din
iridium-platin, de Greenfield n anul 1909. Acesta a fost primul implant din
2 bucti, care a separat bontul de corpul implantului endoosos, la momemtul
inserrii acestuia. Actul chirurgical a fost astfel conceput, nct sa foloseasc
o frez calibrat, care s asigure contactul osului cu corpul implantului.
Coroana implantului a fost fixat la corpul implantului cu un ataament
antirotaional dupa cteva sptmni. Se raporteaz c implantul a avut un
minimum de succes. Dup 75 de ani acest design a fost reintrodus de firma
ITI n Europa i mai trziu de Core-Vent n U.S.A. (1). Tot el realizeaz n
1913 un implant din aur ca stlp distal al unei puni, cu sprijin mixt ce
dureaz 10 ani (5). R.E. Payne i E.J. Greenfield, domin primele dou
decade ale secolului al XX lea n problema implantologiei, Payne prezentnd
implantul su (capsula) la al III lea Congres Dentar Internaional. Greenfield
a fost primul care a prezentat o documentaie de fotografii i diagrame legate
de un procedeu original de implant, punndu-si urmtoarea intrebare: dac
un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului, de ce nu ar putea face
acelai lucru i un dentist?. Tot el subliniaz importana asepsiei i
antisepsiei n cadrul interveniilor chirurgicale dentare. John Roberts,
cunoscut chirurg, scrie c, n momentul n care Greenfield descriindu-i
operaia, vorbete de sterilizarea instrumentelor i asepsia local cu past de
bismut, el nu mai este numai un dentist ci i un chirurg. Burton Lee Thorpe
scrie: am examinat un pacient al doctorului Greenfield n gura cruia el a
implantat o rdcin artificial n urm cu 18 luni. Rdcina artificial este
solid fixat n maxilar, iar esutul gingival este perfect sntos n jurul
marginii cervicale (2).
7

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

4. Perioada modern (1931 1977)


Era modern a implantului n stomatologie, ncepe n mod cert, la
sfrsitul anilor 30, cu lucrrile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937
Venable, perfecioneaz aliajul de Cr-Co-Mo, cunoscut astzi sub denumirea de
Vitalium, iar Adams a patentat un implant cilindric n forma de urub, avnd un
manon gingival neted i un element de retenie extern de form rotunjit.
Driskel remarca corect, asemanarea de form i principiu a implantului Adams
cu implanturile moderne (2).
n 1938, Strock a introdus n implantologia oral aliajul din cobaltcrom-molibden, cu care a nlocuit un incisiv maxilar cu un implant n form de
rdcin dintr-o singur bucat i care a durat 15 ani (2). Tot Strock iniiaz
studii experimentale pe animale, pentru a verifica rspunsul tisular la
implanturile introduse n maxilarele de cine (2). O interfa direct, os-implant,
la titan, denumit bone fusing a fost raportat pentru prima dat de Bothe i
colaboratorii n 1940. n 1946 Strock a conceput primul implant urub din titan
din 2 prti, care a fost iniial inserat fr urubul permucosal. Interfaa dorit
ntre os i implant a fost un contact direct, denumit de Strock
ankylosis(anchiloza), iar dup 40 de ani implantul mai era funcional (1). n
1947 Formiggini realizeaz un implant helicoidal n form de spiral din inox
sau tantal. Zepponi, un colaborator al lui Formiggini, perfecioneaz implantul,
iniial executat manual, ajungnd ulterior la implantul turnat. Cherceve
completeaz implantul lui Formiggini, prin mrirea gtului implantului i
imagineaz implantul dublu spiralat, introducnd un instrumentar propriu n
tehnica chirurgical (8).
n 1937, Muller descrie implantul subperiostal total, dezvoltat ulterior de
Dahl, Hammer, Obwegeser, Spiessl etc (3). Evoluia implantului subperiostal
ncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl n 1942; iniial implantul subperiostal
s-a facut fr amprentarea direct a osului receptor. Isaian Lew 1951- este
autorul tehnicii de amprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi
timpi pentru implantul periostal. Evoluia implantului subperiostal include
implantul subperiostal unilateral cu aripioar lingual al lui L. Linkow (1955),
implantul fluture a lui Bodin, care ncalec creasta alveolar, precum i bara
continu brookdale - imaginat de Cranin (1978).
E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957 1977) cu peste 200 de
cazuri n domeniul implantului subperiostal, elaboreaz tehnica implantului
subperiostal intracortical, tehnic ce s-a bucurat de succes i care astzi, n
lumina noilor cercetri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi
relansat ntr-o nou variant (2).
n 1950, n Anglia, au fost realizate studii de ctre Universiatea din
Cambridge, privind circulaia osoas in vivo, construindu-se o camer din titan,
care a fost ulterior introdus n esuturile moi din jurul urechilor unor iepuri.

Curs practic de implantologie oral

Fig.1. 1. Implantul urub din titan, netratat, al lui Branemark.


Fig.1.2.Implant lam din titan (cu bunvointa dr. O. Vrbie)

Apoi n 1952 chirurgul ortoped suedez Per-Ingvar Branemark a fost


interesat n studierea vindecrii i regenerrii osoase i a folosit aceiai camer
din titan, folosit de cercettorii englezi, la nivelul femurului de iepure. Dup
mai multe luni de studiu a ncercat s nlture aceste camere de la nivelul
femurului i nu a reuit. A observat c osul a crescut att de aproape de titan
nct a aderat de acesta(4). Aceste studii au dus apoi la confecionarea
implanturilor dentare la nceputul anilor 1960, cnd timp de 10 ani, a fost
studiat integrarea implanturilor la cini fr reacii adverse la nivelul
esuturilor moi sau osoase (Fig.1.1.). Studierea clinic a implanturilor la oameni
folosind conceptul lui Branemark, a nceput n 1965 i a durat 10 ani iar
raportarea rezultatelor s-a fcut n 1977. Termenul de osteointegrare (preferabil
termenilor anteriori bone fusing sau ankylosis) a fost definit de
Branemark ca un contact direct al osului viu cu un implant la un nivel sczut de
mrire microscopic (1). Foarte multe din ideile i chiar rezultatele la care a
ajuns Branemark se bazeaz n mare parte pe cercetrile lui Pasqualini, aa
nct, corect ar fi, ca alturi de Branemark s fie socotit printe al
osteointegrrii (9).
n 1967 Leonard Linkow descrie implantul lam din titan (blade vents) (Fig.1.2.), urmrind pe de o parte s mreasc suprafaa implantului cu
scopul de a dispersa forele masticatorii pe o suprafa ct mai mare de os, iar
pe de alt parte, s creeze o form de baz care s permit variaii ce se pot
acomoda la toate restriciile anatomice ale maxilarului superior i inferior i n
acelai timp s lase deschise toate posibilitile reconstruciei protetice.
Implanturile lam Linkow i multe alte tipuri de design similar au fcut epoc o
bun perioad de timp (aproape 30 de ani), astzi restrngndu-se ca arie,
datorit unor implanturi mai perfecionate, cu rezultate mai bune (Fig.1.3.).
9

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.1.3. Punte mixt dinte - implant lam, cu piederea suportului osos n jurul
implantului (cazuistica dr. O.Vrbie)).

n 1970, Herkovits descrie implantul cu lam dubl pe care-l


perfecioneaz mpreun cu Schroder (3) i tot atunci Kawahara experimenteaz
implantul ceramic n Japonia. Grupul ITI, n Elveia, elaboreaz implantul
Swiss Hollow Basket (2).
n 1973, Sandhaus descrie implantul din oxid de aluminiu i zirconium,
implant dezvoltat i de Stechi.
n 1974, sunt descrise implanturile ac de ctre Scialom (trei ace
subiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a
suporta elementele de suprastructur) i Pruin (nail road-strada acelor),
implanturi folosite i in transfixaia dentar, metoda avnd avantajul de a nu
penetra mucoasa (3). Transfixaia dentar este o metod de prelungire a
existenei pe arcad a unor dini cu insuficient parodontal, sau cu suprafaa
funcional redus, datorit unor rdcini scurte sau fracturate. Metoda
const n introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular,
dincolo de apex, n esutul osos periapical sntos, cu scopul de prelungire a
rdcinii (9). Rdcina dintelui natural i fixarea epitelial sunt meninute,
deci sistemul de implantare este nchis n contrast cu celelalte metode.
De fapt, prin transfixaie, se urmrete o alungire a prghiei intraosoase
reprezentat de rdcina, dintelui n vederea obinerii unei stabiliti mai
bune a acestuia (3).
5.Perioada contemporan (1978 in prezent)
Branemark a fost primul care a descris i definit biomaterialele precum
i fenomenul de osteointegrare a implanturilor, iar preceptele moderne ale
10

Curs practic de implantologie oral

implantologiei orale, au fost definite la Conferina Institului American de


Sntate care s-a inut la Harvard in 1978.
n 1980, trei factori determin dezvoltarea implantologiei orale:
1.rezulatele conferinei de la Harvard din 1978;
2.credibilitatea stiinific a studiilor de la Goteborg;
3.extinderea cercetrilor tiinifice n domeniul implantologiei (5).
Studiile experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului
sistem de implant, cunoscut la nceput sub numele de Biotes, si apoi ca
Nobelpharma, iar azi Nobel Biocare. S-au adus primele rezultate ale cercetrii in
vivo la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supranclzirii
prin frezaj, n timp ce alte cercetri atest necesitatea procedeelor chirurgicale
aseptice, concept menionat pentru prima dat nc n 1915 de ctre Greenfield.

Fig.1.4. Implanturi de generaia I i implanturi lam, din Cr-Co, dr. O. Mrgineanu (cu
bunvoina dr. O. Vrbie).

n paralel cu cercetrile tiinifice privind osteointegrarea implanturilor,


s-au dezvoltat i cercetrile privind integrarea epitelio-conjuntiv cu formarea
inelului fibro-conjunctiv periimplantar, si a anului gingival perimplantar (5).
Apar astfel la sfrsitul anilor 70 i nceputul anilor 80 implanturile cilindrice
din dou pri: IMZ conceput de A. Kirsh n Germania -, Core-vent, Sterioss,
Flexiroot, Osseodent, Swede-dent. Dup studii experimentale pe animale,
Kawahara concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu,
introdus n S.U.A., iniial de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera
Corporation (1980). Au fost introduce apoi n 1984, implantul cu numele
Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nveli de hidroxiapatit, iar apoi i
alte sisteme de implanturi au preluat aceast metod de placare a implantului
din titan cu hidroxiapatit.
11

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

n legatur cu statutul profesional al implantologiei, trebuie precizat c


n 1972, ADA (American Dental Association) ia o atitudine precaut fa de
implantul dentar, raportul acestei asociaii evideniind c este o acceptare
evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sine, acesta fiind un
punct de vedere unanim pe plan internaional. Dup consultarea literaturii de
specialitate ADA conchide: implantologia dentar a progresat n ultimii 20 de
ani. Trebuie menionat c, pn n 1972, cercetri fundamentale i cu adevrat
tiinifice, au fost aproape inexistente, cu mici excepii. n 1973 CDMD
(Council on Dental Materials and Devices) mpreun cu NIDR(National
Institute for Dental Research) au organizat un simpozion pe tema Implanturi
dentare, iar pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior
ADA recomand n 1974: implanturile dentare endoosoase pot fi considerate
ca fiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o susinut cercetare
tiinific.Tot ADA conchide:implantul endoosos nu este indicat n acest
moment ca o tehnic de rutin n practica medical.

Fig. 1.5. Trusa dr. O. Mrgineanu (cu bunvointa dr. O. Vrbie).

n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie a


proiectului de implant dentar, extins i n domeniul materialelor dentare,
instrumentelor i echipamentelor pentru implantul endoosos. Totui, poziia de
a nu se folosi implantul endoosos n practica de rutin, ramne neschimbat.
n 1986, CDMD a iniiat centralizarea pe plan naional a datelor despre
1885 de implanturi inserate de 93 de practicieni i rezultatele au fost n
concordan cu poziia consiliului, fiind necesar continuarea cercetrii
tiinifice. n 1986, numai un singur implant Biotes a lui Nobelpharma a
12

Curs practic de implantologie oral

fost acceptat provizoriu, ca din 1988, nc trei tipuri de implanturi s obin


aprobarea provizorie a CDMD: Interpore IMZ n 1988, Oraltronix Blade i
Core-vent n 1989.
La conferina ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,
au fost acceptate att implanturile tip lam ct i cele cilindrice. Pentru
urmtorii ani, s-a hotrt ca, orice implant introdus n S.U.A., s fie declarat la
un centru de stocare computerizat a datelor, cu scopul favorizrii unei evaluri
statistice a acestora.
Anii 90 i nceputul secolului al XXI lea sunt dominai de implanturile
de stadiul 2, Frialit-2, 3-I, Ankylos etc, cu performane tehnice mbuntite la
nivelul finisrii i tratamentului suprafeei de contact cu osul i la care numrul
accesoriilor acoper practic orice situaie clinic(2).

Fig.1.6. Implanturi prof. Gucan (prin bunvoina dr. O. Vrbie).

Reuita n ultima perioad a implantologiei orale este foarte strns legat i


de evoluia reconstruciilor protetice n general, i n special, a celor care folosesc
ca element de sprijin implanturile. n acest sens prof Sami Sandhaus fiind de prere
c implantologia oral impune o echip n care chirurgul poate fi de nivel mediu,
ins proteticianul trebuie s fie un as n materie(5).
n Romania, preocuprile pentru rezolvarea edentaiilor prin implanturi
apare din anii 50; primele implanturi subperiostale au fost confecionate din
swedion sau wissil (oeluri inoxidabile), n Clinica de Chirurgie Buco-MaxiloFacial din Bucureti, n jurul anului 1955, de ctre Prof. Valerian Popescu.
Rezultatele n timp, ale acestor implanturi au fost modeste, datorit
suprainfectrii osului la nivelul jonciunii mucoas - implant i binenteles din
cauza toleranei materialelor din care erau confecionate (unele din aceste
implanturi au depit ns 20 de ani de funcionalitate). Din cauza insucceselor
13

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

menionate, acest tip de implant a fost abandonat. Prima carte romneasc de


implantologie oral aprut n 1984, are ca autor pe dr Ovidiu Mrgineanu, un
pasionat, implantolog care realizeaz i primele implanturi de tip urub i lam
de concepie proprie (Fig. 1.4.), ca i prima trus de instrumente necesar
introducerii acestora (3 (Fig.1.5.)).
Dealtfel dr O. Mrgineanu consider c implantologia si-a fcut drum
in stomatologie pe trei ci:
1.autoimplantarea, executat de individul n cauz, ca cea mai veche
form de implantare, form care nu mai poate fi datat i pe care o
putem denumi form intuitiv a implantologiei, forma nebazat pe
date de cercetare tiinific;
2.forma de implantologie general, implanturi aplicate la diverse
niveluri ale corpului. Stomatologia a mprumutat din traumatologie,
din chirurgia plastic i reparatorie etc., metodele i tehnicile de
implantologie, materiale utilizate, instrumentar, pe care le-a adaptat i
aplicat n rezolvarea defectelor, lipsurilor de substan, de la nivelul
aparatului dento-maxilar;

Fig.1.7. Puni mixte realizate cu implanturi dr. O. Mrgineanu


(cazuistica dr. O. Vrbie)

3. forma de stomatologie special dentar (stomatologic),form care


reprezint contribuia original a stomatologilor, chirurgilor dentiti
etc. n acest domeniu (10).

14

2. ANATOMIE PREIMPLANTAR

Implanturile endoosoase exploateaz cele trei dimensiuni ale


proceselor alveolare, morfologia lor intern si extern, n raport cu structuri
ca sinusul maxilar, cavitatea nazal, canalul mandibular, gaura mentonier,
mucoperiostul care acoper crestele.
Orice intervenie chirurgical n implantologie se va efectua in
conditii de cunoatere perfect a situaiei gnatologice de moment i a
situatiei nou create dup inseria implanturilor i reconstrucia protetic pe
acestea.
Cunoaterea doar a anatomiei i a tehnicilor chirurgicale, poate fi
contracarat de necunoaterea functionrii aparatului dentomaxilar i pe de
alt parte, implantologia nu este exclus de la legile chirurgicale, asupra ei
acionnd negativ tehnicile chirurgicale nebiologice.
Pierderea dinilor duce, n paralel cu aspectul psiho-social, la atrofia
crestei alveolare edentate, la modificarea morfologic a esuturilor moi
acoperitoare i a celor din vecintate, astfel nct, cu ct vechimea edentaiei
este mai mare, cu att sunt mai multe neajunsuri anatomice locale i locoregionale. Dezechilibrele ocluzale, n urma pierderii dinilor duc, ncet, dar
sigur, la afectarea anatomo-functional i a ATM-ului.
Consecutiv acestor dezechilibre ocluzale rezult:
1. creste osoase ascuite;
2. creste osoase neregulate;
3. creste osoase proeminente la nivelul liniei oblice mandibulare
externe i interne;
4. apofize genii proeminente;
5. creste osoase nalte;
6. creste osoase cu rezorbie marcat;
7. creste osoase mandibulare cu menton proeminent sau retrognat;
8. creste osoase cu mucoase gingivale avnd pliuri inserate aproape
de coama crestei;
9. creste osoase cu structuri vasculo-nervoase n pozitii vulnerabile
(orificiu mentonier orificiul canalului nazopalatin situate la nivelul crestei,
canal mandibular aproape de coama crestei) (Fig.2.1.),
10. mucoasa gingival poate fi aderent sau insuficient aderent,
hiperplazic, atrofic (5).

15

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

2.1. MAXILARUL SUPERIOR/MAXILA


Maxila este un os pereche i neregulat, situat n centrul feei, alctuit
dintr-un corp i patru apofize (procese): zigomatic, frontal, palatin i
alveolar.
I.Corpul maxilarului are forma unei piramide triunghiulare cu baza
spre cavitile nazale i vrful orientat spre osul zigomatic. Are trei fee i o
baz (Fig 2.2.).
I.1. Faa orbital este orientat superior i formeaz planeul orbitei,
prezentnd sanul infraorbital prin care trec vasele i nervul infraorbital. Din
nervul infraorbital se desprind, nainte cu 5-8 mm ca acesta sa ias prin orificiul
infraorbital, nervii alveolari superiori anteriori i mijlocii.

Fig.2.1. Resorbie accentuat a maxilarului cu papila incisiv i canalul nazopalatin pe


creast.

I.2. Faa infratemporal este dispus postero-lateral i formeaz


peretele anterior al fosei infratemporale. Aceasta este o proeminen bine
conturat denumit tuberozitatea maxilar care prezint o serie de anuri
verticale ce se continu cu orificiile alveolare, iar apoi cu canalele alveolare n
care se angajeaz vasele i nervii alveolari superiori si posteriori.
I.3. Faa nazal este orientat medial participnd la formarea
peretelui lateral al cavitii nazale. n poriunea mijlocie a acestei fee se afl
orificiul sinusului maxilar prin care acesta se deschide la nivelul meatului
nazal mijlociu.

16

Curs practic de implantologie oral

Fig.2.2. Maxilarul stng, vedere lateral (4).

II. Procesele (apofizele) maxilarului.


II.1. Procesul zigomatic reprezint vrful piramidei corpului maxilar i
se articuleaz cu osul zigomatic.
II.2. Procesul frontal este o lam patrulater ascendent, aplatizat
transversal, care prelungete n sus unghiul antero-posterior al maxilarului.
II.3. Procesul palatin este o lam osoas de form patrulater care se
desprinde din regiunea inferioar a feei nazale a corpului maxilarului. Faa
superioar ia parte la alctuirea planeului foselor nazale, iar n poriunea sa
anterioar, aproape de linia median, se gasete orificiul canalului incisiv.
Prin articularea marginilor mediale ale celor dou procese palatine se
formeaz pe faa superioar creasta nazal care se termin anterior cu o
prelungire triunghiular, spina nazal anterioar. n treimea anterioar a acestei
margini se deschide un canal al crui orificiu de origine se gsete pe faa
superioar a procesului. Acest canal se continu spre inferior cu un an care
mpreun cu cel de pe faa opus, formeaz canalul incisiv sau nazopalatin, care
este strbtut de nervul incisiv (Fig.2.3.).
17

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.2.3. Seciune longitudinal la nivelul maxilarului (4).

Canalul incisiv prezint deci, dou orificii n regiunea anterioar a


feei superioare a procesului palatin, de la care pornesc inferior i medial
dou canale secundare care se unesc pe linia median ntr-un singur canal.
Acesta, la rndul lui, se deschide printr-un orificiu numit gaura incisiv
(gaura palatin anterioar), situat ntr-o foset posterior de incisivii centrali
superiori (11). Cele dou canale care se deschid la nivelul gurii incisive
sunt deobicei desprite de o lam osoas subire i au o direcie oblic de
sus n jos, dinainte napoi i dinafar nuntru, formnd pe seciune
orizontal un V sau un Y (12).
Palatul dur se formeaz prin unirea a ase elemente osoase: dou oase
incisive, dou procese palatine ale oaselor maxilare i dou lame orizontale
ale oaselor palatine separnd cavitatea bucal de fosele nazale.
Jonciunea marginii posterioare a proceselor palatine cu lamele
orizontale ale oaselor palatine, constituie sutura palatin transversal, situat
n dreptul feelor distale ale molarilor secunzi permaneni. Posterior de
aceste suturi, n apropiere de molarii trei, se gsesc gurile posterioare
palatine (gurile palatine mari (Fig.4.), cte una de fiecare parte, prin care
trec nervii palatini anteriori, care inerveaz mucoasa bolii palatine n cele
dou treimi posterioare.
18

Curs practic de implantologie oral

Fig. 2.4. Seciune orizontal cu evidenierea palatului dur (4).

II.4. Procesul alveolar(processus alveolaris)


Procesul alveolar este situat n partea inferioar a osului, iar prin
unirea pe linia median a celor dou procese alveolare(apofize alveolare) se
formeaz arcada alveolar (arcus alveolaris). Procesul alveolar a fost denumit
de Beltrami os dentar, pentru c se dezvolt odat cu dinii i dispare odat cu
acetia, transformndu-se n creast alveolar. Corespunztor zonei de
jonciune dintre arcada alveolar i corpul maxilarului, se observ o
strangulare datorit diferenelor dintre circumferinele acestor dou
componente ale maxilarului.
Procesul alveolar este orientat oblic n sens supero-inferior i mediolateral, astfel nct circumferina n zona de jonciune cu corpul maxilarului
este mai mic dect la nivelul marginii inferioare (libere).Respectiva orientare
se regsete i la rdcinile dinilor, astfel nct dup pierderea acestora,
resorbia consecutiv va duce la micorarea treptat a circumferinei marginii
inferioare, fiind vorba de un proces de resorbie centripet(limea crestei
19

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

alveolare fiind mai mare dect limea fostului proces alveolar). Din aceste
motive, la vechii edentai total se poate produce inversarea raportului dintre
crestele alveolare(creasta alveolar mandibular s o circumscrie pe cea
maxilar), ceea ce duce la dificulti n protezare(montarea dinilor).
Procesul alveolar este format din esut spongios, delimitat la exterior de
o cortical(compacta) alveolar extern (vestibular i oral); corticala
vestibular se mai numete impropriu i tabl osoas vestibular (extern).
Corticala (compacta) alveolar intern, denumit i lamina dura sau
lamina cribriforma, este un strat subire de esut compact osos care acoper
pereii alveolelor dentare i pe care se inser fibrele periodontale. Este perforat
de canalele lui Volkmann i conine cantiti mai mari de substan
intercelular, puternic calcifiat, ceea ce face ca pe radiografiile dentare s
apar ca o linie subire radioopac (de unde i denumirea de lamina dura). Se
mai numete impropriu tabl osoas intern.
Posterior de ultimul molar, arcada alveolar prezint o mic
proeminen tuberculul alveolar, care marcheaz captul distal al acesteia, la
baza tuberozitii maxilare.
Procesul alveolar prezint o serie de caviti n form conic, alveolele
dentare (alveoli dentales), n care sunt implantai dinii arcadei maxilare.
Gabaritul alveolelor variaz n funcie de dinte. Alveolele a doi dini vecini sunt
separate prin septuri interalveolare (septa interalveolaria), n timp ce alveolele
dinilor pluriradiculari sunt desprite de septuri interradiculare (septa
interradicularia). Septurile interalveolare au o grosime de 0,7-1,4 mm i sunt
alctuite din cortical i spongioas. Corticala are o grosime de 700-800m i
nu poate fi comparat cu restul compactelor datorit inseriei fibrelor
periodontale.
Pe versantul extern (vestibular) al procesului alveolar se observ o serie
de proeminene rotunjite, determinate de rdcinile dentare. Aceste proeminene
au fost denumite juga alveolaria (eminene alveolare), cea mai evident
corespunznd caninului (bosa canin). Eminenele alveolare trebuie reproduse
pe faa extern (vestibular) a protezelor mobile totale, n scopul restabilirii
unor raporturi adecvate cu esuturile moi(buze i obraji).
n grosimea proceselor alveolare (maxilar i mandibular) se gsesc
canalele lui Volkmann, care sunt structuri tubulare cu diametrul de aproximativ
0,05mm. Ele perforeaz corticala alveolar intern (lamina dura), conducnd n
spaiul periodontal vase sangvine, limfatice i fibre nervoase (11).
Zonele de importan major n implantologie de pe suprafaa
vestibular a crestei osoase alveolare sunt: spina nazal anterioar, stlpul osos
canin, stlpul zigomatic i regiunea tuberozitar.
Forele care rezult n procesul masticaiei vor fi trimise de la nivelul
crestelor alveolare ale maxilarelor la baza oaselor maxilare i bolta palatin, de
unde vor fi preluate de cei 3 stlpi de rezisten: canin, zigomatic, pterigoidian
i dispersate n oasele craniului (5).
20

Curs practic de implantologie oral

SINUSUL MAXILAR
Sinusul maxilar (hiatul lui Highmore, sinus maxilaris) este o cavitate
aeric situat n maxilarul superior. Volumul sinusului maxilar este de
aproximativ 10-15cm3 prezentnd ns variaii ntre 2 i 20cm3. Mucoasa
sinusal este n continuitate cu mucoasa nazal.
Sinusul maxilar, respect n mare, forma corpului maxilarului, descriindu-ise cinci perei: superior, inferior, anterior, posterior i medial (Fig.2.5).

Fig.2.5. Sinusul maxilar stng vzut dinspre exterior (4).

Peretele superior
Peretele superior este subire i are raporturi cu orbita i celulele
etmoidale. n grosimea lui se gsesc anul i canalul infraorbital.
Peretele inferior
Peretele inferior (planeul sinuzal) este situat n 70% din cazuri sub nivelul
planeului foselor nazale. Apare dispus n dreptul poriunii posterioare a procesului
alveolar, n vecintatea fundului alveolelor premolarilor i molarilor. n cazul
acestor grupe dentare, alveolele pot proemina n sinus; n alte situaii mucoasa
sinusal vine n contact cu alveola fr interpoziia unui perete osos.
Peretele anterior
Acesta corespunde fosei canine i este subire, fiind strbtut de
canalele dentare superioare i anterioare.
Peretele posterior
Peretele posterior este cel mai gros i corespunde tuberozitii maxilare.
Prin intermediul lui, sinusul maxilar vine n contact cu fosa pterigomaxilar.
21

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Peretele medial
Peretele medial corespunde peretelui lateral al foselor nazale. Orificiul
de comunicare dintre sinusul maxilar i fosele nazale (hiatul semilunar) se
gsete la nivelul meatului mijlociu.
Uneori, sinusul trimite prelungiri n procesele maxilarului, descriindu-se
astfel prelungirea orbital n procesul frontal, prelungirea malar n procesul
zigomatic, prelungirea palatin n procesul palatin i prelungirea alveolar n
procesul alveolar, acesta din urm cu implicaii deosebite n practica
stomatologic.
Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar
Raporturile sinusului maxilar cu sistemul dentar trebuie privite cel puin
sub dou aspecte:
a) iniial, care const n edificarea rdcinilor dentare concomitent cu
procesul alveolar i indirect cu geneza sinusului maxilar;
b) secundar, n care raporturile de vecintate ale rdcinilor dentare cu
sinusul maxilar pot duce la derularea unei patologii n ambele
sensuri: pe de o parte propagarea unor infecii de origine dentar
(periapical) sau parodontal ctre sinus, iar pe de alt parte, apariia
unei simptomatologii dentare n cazul existenei unei patologii
sinusale.
Raporturile intime ale sinusului maxilar cu rdcinile dentare variaz n
funcie de mai muli parametri: vrst, dezvoltarea sistemului dentar, a
maxilarului i sinusului, morfologia individual a acestei caviti, precum i de
prezena sau absena dinilor.
Sinusurile maxilare cu dezvoltare obinuit au planeele n raport de
vecintate cu premolarul secund i primii doi molari permaneni, mai rare fiind
situaiile n care aceast cavitate are raporturi cu premolarul prim i molarul
trei. De obicei, distana ntre apexurile dinilor laterali superiori i planeul
sinusului maxilar este de 2-4mm.
Cnd sinusul maxilar trimite prelungiri alveolare, grosimea esutului
osos de separare se micoreaz, sinusul coafnd apexurile dentare i
insinundu-se uneori ntre acestea. Aceste extensii intraalveolare au fost
denumite de Dielafe i Herpin, cupule dentare. Ele pot apare frecvent la nivelul
molarului secund, molarului prim i molarului trei. Mult mai rar, pot fi prezente
la nivelul premolarilor.
Dac un dinte, care prezint raporturi intime cu sinusul maxilar dispare,
atunci limita inferioar a acestuia se invagineaz n zona edentat (Fig.2.6.). De
asemenea, trebuie subliniat faptul c, edentaia total afecteaz forma i poziia
pereilor sinusali, cu precdere pe cel inferior.

22

Curs practic de implantologie oral

Fig.2.6. Pneumatizarea accentuat a sinusului maxilar stng la nivelul lui 2.6,dup o


extracie efectuat cu mult timp n urm.

n mod excepional, un sinus maxilar mult mai extins mezial, poate


coafa rdcina caninului. De aceste raporturi trebuie inut cont n timpul
desfurrii interveniilor pe parodoniul apical.
Distanele medii (n mm) dintre apexurile unor dini permaneni
maxilari i peretele inferior al sinusului maxilar sunt urmtoarele (dup Von
Bondsdorff): molarul secund - 1,3mm, molarul trei - 2,3mm, molarul prim 2,6mm, premolarul secund - 2,9mm, caninul - 7,1mm, premolarul prim 7,5mm.
Dufourmentel a demonstrat c, extracia precoce a molarului prim
superior permanent, poate determina plonjarea peretelui sinusal inferior spre
alveole (11)(Fig.2.6.).
Septurile sinusale.
Interiorul cavitii sinusale poate prezenta septuri osoase cu origine n
podeaua sinusal (Fig.2.7.) i care se pot extinde la o nlime variabil pe
peretele su lateral. Aceste septuri osoase, denumite septurile lui Underwood, se
pot ntlni la nivelul molarului unu sau n regiunea premolar, avnd o direcie
vestibulo-palatinal (Fig.2.8.). Septurile au o frecven ce variaz ntre 16% i
58% cu o medie de 30% i divid sinusul posterior n compartimente multiple,
cunoscute sub denumirea de recesuri posterioare. nlimea medie a acestor
septuri este de 8 mm ajungnd uneori i la 17 mm. Sunt de natur cortical
avnd o densitate mai mare la baz scaznd spre superior. Este posibil ca
formarea acestor septuri s fie corelat cu diversele faze ale pneumatizrii
sinusului i cu faptul c pierderea dinilor maxilari s-a produs n momente
diferite. Molarii se pierd de obicei naintea premolarilor i ca atare, regiunea
intr ntr-un proces de resorbie ce conduce la o diferen de nivel fa de
23

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

poriunea adiacent la nivelul podelei sinusale. Se poate ca podeaua sinusal


aflat la niveluri diferite anterior i posterior s formeze un sept n timpul
procesului de resorbie, la delimitarea celor dou zone, n scopul dispersrii
optime a forelor masticatorii, avnd astfel un rol biomecanic. Dup pierderea
complet a dinilor, este posibil s se resoarb gradat. Prezena acestor septuri
poate s complice liftingul de sinus i de aceea, diagnosticul radiologic este
important pentru a pregti preoperator dimensiunea, forma i poziia
antrostomiei i a facilita astfel desprinderea membrane sinusale i de la nivelul
septului.

Fig.2.7. Ortopantomografie n care se observ un sept osos n ambele sinusuri puternic


pneumatizate.

Membrana sinusal.
Peretele intern al sinusului este tapetat de membrana sinusal
(membrana Schneider) constituit dintru-un epiteliu cilindric ciliat,
pseudostratificat, format din celule bazale, celule cilindrice i celule caliciforme
aezate pe membrana bazal. Celulele conin glande sero-mucoase n special n
jurul ostiumului. n mod normal grosimea membranei sinusale este cuprins
ntre 0,13 i 0,15 mm. Membrana sinusal poate prezenta modificri patologice
datorit sinuzitelor cnd aspectul radiologic este de membran ngroat iar
clinic grosimea ei ajunge la 3-4 mm avnd o consisten crescut i un aspect
gelatinos. Rezultatul unui proces patologic se poate manifesta prin creterea
aderenei membranei de os, evideniat prin apariia unor procese fibrotice
vizibile la nivelul membranei (13).

24

Curs practic de implantologie oral

Fig.2.8. Vedere intraoperatorie a septului sinusal decelat pe ortopantomografie. Se pot


observa totodat nervii alveolari supetiori i posteriori n grosimea membranei
sinusale.

I. Regiunea incisivilor centrali si laterali superiori


Incisivii superiori sunt localizai sub planeul cavittii nazale, ntr-o
structur osoas bogat n os spongios i cu o cortical vestibular subire(5).
Astfel rdcina incisivilor centrali superiori are o lungime de 12-13 mm, o
form conic rotujit, fiind deobicei, dreapt, fr curburi sau deformri. La
colet diametrul mezio-distal este de aproximativ 6,3 mm, iar cel vestibulo-oral
de aproximativ 5,8 mm. Rdcina este orientat disto-palatinal, astfel nct
mpreun cu axul coroanei, face un unghi obtuz. Rdcina incisivilor laterali
superiori are o lungime aproximativ egal cu cea a incisivilor centrali, este ns
ovalar, mai turtit mezio-distal, cu diametrul la colet n acest sens de
aproximativ 4,5 mm i diametrul vestibulo-oral de aproximativ 5,5 mm.
Rdcina este orientat disto-palatinal, nclinarea palatinal fiind mai
accentuat dect cea a incisivului central, uneori, rdcina subire prezentnd o
curbur orientat distal, favoriznd fracturile la acest nivel (6). n funcie de
nlimea crestelor alveolare, raportul apexurilor acestor dini cu planeul
foselor nazale poate merge pn 1 cm sau mai mult. Ca atare vom avea:
a) palat cobort i creste alveolare cu dimensiune vestibulo-palatinal
crescut (grosime favorabil);
b) palat nalt i creste alveolare cu dimensiune vestibulo-palatinal
redus (lungime favorabil).
Frecvent, incisivii superiori au poriunea anterioar a alveolelor n
contact direct cu corticala osului vestibular. Unghiul dintre nclinaia alveolei i
25

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

a crestei alveolare i axul vertical este de 15 pentru dini i 30 pentru creasta


alveolara edentat.
Din aceste aspecte anatomice rezult urmtoarele aspecte clinice:
1. - cnd apexul este aproape de podeaua foselor nazale, dup extracia
dentar creasta edentat scade i mai mult n nalime; n aceeai situatie, zona
apexurilor este aproape de corticala vestibular, astfel nct inserarea unui
implant imediat postextracional se va face mai palatinal, pentru a evita
expunerea vestibular a apexului implantului;
2. - se va ine cont de nclinarea, grosimea i nlimea crestei alveolare
la inserarea implanturilor, astfel nct la o creasta alveolar groas i cu nlime
redus se va insera un implant gros i scurt; la o creast alveolar subire i
nalt, implantul va trebui sa fie subire i lung;
3. - implantul s nu perforeze tabla cortical vestibular. n acest sens se
va ine cont de forma ei concav (fig.2.9.); odat cu evidenierea crestelor
alveolare osoase prin decolarea mucoperiostului se va observa mai bine
nclinaia i direcia (Fig.2.10), ceea ce ne va da diametrul i direcia
implantului, direcie care va ine cont de direcia dinilor vecini;
4. - rezorbia osoas a crestelor alveolare are caracter centripet la
maxilar i centrifug la mandibul, iar la edentaiile mai vechi centrul crestelor
se va afla ntr-o pozitie mai palatinal; determinarea centrului crestal al
crestelor alveolare va marca poziia regiunii corticale a implantului i n final
poziia bontului protetic. Deseori o resorbie marcat ar presupune o angulaie
foarte mare peste 30 grade care afecteaz biomecanica i totodat
fizionomia. Se impune n aceste cazuri fie dilatarea crestei i aplicarea unei
grefe osoase peste spirele descoperite fie n cazul crestelor extrem de subiri
aplicarea unei grefe onlay (Fig.2.11);

Fig.2.9. Atrofia accentuat a peretelui vestibular.


26

Curs practic de implantologie oral

5. - nlimea crestelor alveolare se msoar de la podeaua foselor


nazale la nivelul crestei;
6. - inserarea implanturilor n regiunea incisiv superioar nu trebuie s
afecteze canalul nazo-palatin care se va ocoli (5).

Fig.2.10.Creast osoas ngust ce necesit o grefa onlay pentru corectarea grosimii,


astfel nct implantul s aib o poziie i direcie favorabil biomecamicii i unei
fizionomii corespunztoare.

II. Regiunea caninilor superiori


Rdcinile caninilor sunt incluse n zona inferioar a stlpului osos
canin, putnd s vin n contact la nivel apical cu planeul foselor nazale
mezial, sau, mai rar, cu sinusul maxilar n direcia disto-palatinal (5). Rdcina
caninului are o lungime medie de 17,5 mm usor turtit n sens mezio-distal,
direcia fiind aproape vertical, frecvent cu o curbur distal ce favorizeaz
fracturile la acest nivel. Osul alveolar este spongios, poriunea vestibular care
acoper rdcina fiind proeminent (bosa canin) fr s fie ns groas, i
constituie un relief important pentru fizionomie. Pe aceast proeminen se
sprijin pri moi ale obrazului i o parte din muchii mimicii; desfiinarea
acestei proeminene produce o accentuare a anurilor perilabiale superioare, dnd
feei un aspect mbatrnit (6).

27

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.2.11. Grefa onlay recoltat din menton i poziionat la nivelul defectului


osos.

n aceast zon exist, deasemenea, grade diferite de oblicitate a axului


de inserie a dinilor i a crestei alveolare n raport cu planul vertical. Deoarece
regiunea restrictiv de inserie a implanturilor este disto-palatinal, i deoarece
exist o abunden de esut osos, mai ales spongios, rezult c se pot insera
implanturi cu lungimea i diametrul mari (5).
III. Regiunea primilor premolari superiori
Premolarul 1, de regul, nu este n contact cu podeaua sinusului
maxilar, fiind n imediata apropiere a stlpului canin. Mai rar are o singur
rdcin, lungime medie 11-12 mm, cu alveola n contact cu corticala
vestibular a crestei alveolare, turtit mezio-distal, subiat spre apex, uneori
bifid la acest nivel. Cel mai frecvent are 2 rdcini; rdcina vestibulara are
aceeai poziie, iar radcina palatinal este mai mult sau mai puin
divergent, ntre ele existnd o cantitate de os spongios mai mare sau mai
mic. Cnd septul este gros i distana fa de sinus este mare se pot insera
implanturi imediat postextracional n acest sept, bineneles, realizndu-se
dilatarea cu freze (motorized expander drills- freze pentru expandarea
crestei) a acestui sept; oferta osoas din partea superioar apexului va
permite obinerea unei stabiliti primare corespunzatoare.
Creasta alveolar este sub podeaua sinusului maxilar n proporie de
30%, ceea ce nseamn c implantul se poate insera ntre podeaua sinusal i
creasta alveolar i nicidecum n sinusul maxilar (Fig.2.12.). Aceast regiune
conine os spongios (5,6).
28

Curs practic de implantologie oral

IV. Regiunea premolarilor 2 superiori


Raportul apexului cu podeaua sinusal este mai strict, podeaua cavitaii
sinusale devenind complet sau aproape complet acoperiul rdcinii acestui
dinte. Contactul apexului cu sinusul maxilar poate fi de trei feluri:
1. - sinusul maxilar puin voluminos, n care esutul osos ntre apex i
podea este bine reprezentat;
2. - podeaua sinusului maxilar acoper apexul, grosimea osului ntre cele
2 elemente anatomice fiind reprezentat de corticala podelei sinusale;
3. - apexul dintelui evideniat intrasinusal, fiind acoperit doar de
membrana sinusal.
Deobicei are o singura rdcin, lung de aproximativ 13 mm, turtit n
sens mezio-distal cu un diametru la acest nivel de aproximativ 5mm i un
diametru vestibulo-palatinal de aproximativ 7,5mm. Apexul este de obicei unic,
dar poate prezenta bifurcaii orientate vestibular i palatinal. n urma extraciei,
podeaua sinusal devine complet sau aproape complet acoperiul superior al
crestei alveolare edentate i va determina nalimea osoas(5,6) (Fig.2.13.).

Fig.2.12. Implanturi inserate n plin cavitate sinusal.


V. Regiunea molarilor superiori

n aceast regiune sinusul maxilar reprezint aproape ntotdeauna


acoperiul apexurilor i de foarte multe ori rdcinile molarilor 1 i 2 se
evideniaz n sinusul maxilar, sub mucoasa acestuia.
Molarul unu este un dinte voluminos, cu 3 rdcini, una platinal i dou
vestibulare. Rdcina palatinal, mai groas i mai lung, este turtit n sens
vestibulo-palatinal. Rdacina mezio-vestibular, mai mic, este turtit n sens meziodistal. Rdcina disto-vestibular are dimensiuni i mai mici, mai puin turtit dect
rdcina mezio-vestibular. Rdcinile vestibulare sunt adeseori ncurbate
29

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

convergent sau divergent n treimea apical. Uneori, rdcina face corp comun cu
rdcina palatinal, sudura fiind parial sau total, lsnd apexul separat.

Fig.2.13. Implanturi inserate pn n podeaua sinusului maxilar.

Molarul doi este mai puin voluminos dect primul, prezentnd


deasemenea trei rdcini, una palatinal i dou vestibulare. Uneori cele trei
radcini sunt unite ntr-un corp radicular, care capt o form globuloas,
rotunjit. Avnd tendina de apropiere, rdacinile au o direcie mult mai puin
convergent, apexul rdcinii disto-vestibulare fiind uneori convergent distal.

.
Fig.2.14. Sept interradicular bine reprezentat dup extracia molarului unu superior.
30

Curs practic de implantologie oral

ntre rdcinile molarilor exist o cantitate de os spongios, favorabil


de multe ori inserrii implanturilor postextracionale asociate cu expandarea
acestor septuri (fig.2.14., 2.15.). Implanturile se pot insera postextracional i la
nivelul rdcinii palatinale sau mezio-vestibulare. Rdcina palatinal a
molarului unu are o direcie spre osul septal care separ sinusul maxilar de
cavitatea nazal. Dup extracia dentar a molarilor, nlimea crestei alveolare
va fi insuficient, iar aplicarea implanturilor necesit, de cele mai multe ori,
elevaia sinusului maxilar (sinus lifting) (5,6).
.

Fig.2.15. Prepararea lcaului pentru implant n septul inerradicular.

2.2. MANDIBULA
Mandibula este un os median, nepereche, reprezentnd singurul os
mobil al craniului. Este constituit dintr-un corp (n form de U) i dou
prelungiri (ramuri), care pornesc de la extremitile corpului.
Corpul
Corpul mandibulei (corpus mandibulae) prezint doua fee (intern i
extern) i dou margini (superioar i inferioar).
Faa extern
Aceasta prezint pe linia median o creast vertical, simfiza mentonier
(symphysis mandibulae), care reprezint vestigiul unirii celor dou hemimandibule
embrionare. Sub simfiza mentonier se afl o proeminen, eminena
(protuberana) mentonier- protuberantia mentalis sau menton (Fig.2.16.). Lateral
de aceasta se gsesc alte dou proeminene, tuberculii mentonieri (tuberculum
31

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

mentale). ntre cei doi tuberculi mentonieri i punctul interincisiv se formeaz


trigonul mentonier, n aria cruia se afl eminena mentonier.
De la nivelul eminenei mentoniere, pornete de o parte i de de alta,
cte o creast rotunjit, linia oblic extern (linea obliqua). Aceasta se ndreapt
oblic spre superior i anterior, traverseaz faa extern i ajunge la marginea
anterioar a ramurii, n care se continu. Deasupra liniei oblice externe, n
dreptul alveolelor celor trei molari, se inser muchiul buccinator.
Deasupra liniei oblice externe se afl un orificiu ovalar, orientat spre
superior, lateral i posterior, gaura mentonier (foramen mentale), care
reprezint deschiderea canalului mandibular prin care iese mnunchiul vasculonervos mentonier.

Fig.2.16. Faa extern a mandibulei(4).

Gaura mentonier are un diametru de aproximativ 2 mm i este


delimitat antero-inferior de o margine mai mult sau mai puin pronunat, n
timp ce postero-superior se continu cu un an oblic superior i posterior.
Localizarea gurii mentoniere variaz n funcie de subiect i vrst.
Faa intern
Faa intern prezint median o linie mai mult sau mai puin aparent,
care reprezint zona de sutur a celor dou hemimandibule embrionare
(Fig.2.17.). De o parte i de alta se afl patru proeminene (cte dou de fiecare
parte), apofizele genii, care formeaz mpreun spina mentonier (spina
mentalis). Pe apofizele genii superioare se inser muchii geniogloi, iar pe
apofizele genii inferioare se inser muchii geniohioidieni.
De la apofizele genii pornete de o parte i de alta cte o creast
rotunjit, linia milohioidian (linea mylohyoidea) sau linia oblic intern.
32

Curs practic de implantologie oral

Aceasta are un traiect oblic, spre superior i posterior, traverseaz faa


intern i se termin pierdut la nivelul ultimului molar; formeaz mpreun
cu marginea anterioar a ramurii dou laturi ale trigonului (triunghiului)
retromolar.
Pe linia milohioidian se inser muchiul milohioidian i muchiul
constrictor superior al faringelui. Linia milohioidian mparte faa intern n
dou poriuni:
a) superioar, vertical, care corespunde cavitaii bucale, iar n
aceast zon se gsete foseta sublingual (fovea sublingualis) care
vine n raport cu glanda sublingual;
b) inferioar, oblic inferior i lateral, care corespunde gtului i n
care se gsete o depresiune, foseta submandibular, (fovea
submandibularis) care vine n raport cu glanda submandibular.

Fig.2.17. Faa intern a mandibulei(4).

Marginea inferioar
Marginea inferioar, denumit i marginea bazilar (basis mandibulae),
este groas i rotunjit, avnd o raz de curbur mai mare dect marginea
superioar.
Marginea superioar
Marginea superioar este groas i are o deschidere mai mic dect
marginea inferioar. Deoarece este bine individualizat i se dezvolt o dat cu
dinii, resorbindu-se dup pierderea lor, a fost numit proces alveolar sau arcad
alveolar inferioar (arcus alveolaris).
33

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Marginea superioar se lete n sens vestibulo-oral, pe msura


deprtrii de linia median spre distal. De-a lungul acestei linii, att pe
versantul vestibular, ct i pe cel lingual, se formeaz condensri osoase
puternice. In ansamblu, procesul alveolar mandibular este orientat n sens
supero-inferior i medio-lateral, astfel nct, dup pierderea dinilor, resorbia
lui (de fapt a crestei alveolare) se face dup o direcie centrifug. Astfel,
circumferina crestei alveolare, pe msur ce aceasta se resoarbe, devine mult
mai mare dect marginea superioar a fostului proces alveolar. In plus, datorit
vascularizrii mai slabe a mandibulei, resorbia este de obicei mai accentuat
dect la nivelul maxilarului, ceea ce face ca n unele situaii raportul dintre
crestele edentate s fie invers(creasta mandibular s o circumscrie pe cea
maxilar).
De asemenea versantul oral al crestei alveolare mandibulare i versantul
vestibular al crestei alveolare maxilare se resorb mai accentuat. Cu toate c
mandibula este mai rigid dect alte oase cu structuri asemntoare, ea prezint
o oarecare elasticitate, care are implicaii clinice deosebite n restaurrile
protetice pe implanturi, n cadrul acestora contraindicndu-se punile totale.
Canalul mandibular
Fiecare hemimandibul este strbtut de canalul mandibular (canalis
mandibulae), care pornete de la nivelul gurii mandibulare (foramen
mandibulae), situat pe faa intern a ramurii corespunztoare, la 1cm superior
i 2 cm posterior de coroana molarului trei inferior.

Fig.2.18. Canalul mandibular coafeaz apexurile molarilor.

34

Curs practic de implantologie oral

Canalul mandibular (care conine nervul dentar inferior i vasele


dentare inferioare), se ndreapt, iniial, oblic inferior i anterior. La nivelul
corpului, canalul mandibular are un traiect aproape orizontal. Distana dintre
alveolele dentare i poriunea orizontal a canalului este de 3-4mm n dreptul
molarului trei i 5-8 mm n dreptul molarului prim permanent. Canalul
mandibular se termin prin bifurcare, ramura lateral ajunge la nivelul gurii
mentoniere, dar de cele mai multe ori, descrie o curb cu concavitatea
posterioar (n crlig de undi). Ramura medial se termin la nivelul
rdcinilor incisivilor inferiori.
n anul 1927, Oliver a demonstrat pe un numr impresionant de probe,
c doar n 60% din cazuri traiectul nervului dentar inferior corespunde descrierii
fcute de anatomiti, iar n 40% din cazuri nu exist un canal mandibular bine
definit. Impulsionai i oarecum contrariai de aceast afirmaie, Carter i Keen,
au studiat din punct de vedere morfologic i radiologic mii de mandibule, cu
scopul verificrii traiectului i dispoziiei canalului mandibular, respectiv
nervului dentar inferior, descriind existena a trei variante:
-Tipul 1. Este cunoscut sub numele de varianta convenional (canalul
coafeaz apexurile dinilor laterali) (Fig.2.18.);

Fig.2.19. Canalul mandibular este situat la distan de apexurile dinilor laterali.

-Tipul 2. Este prezent n 20% din cazuri (canalul este situat la distan
de apexurile dinilor laterali, ntre ei i acestea existnd un plex
nervos) (Fig.2.19.);
-Tipul 3. Canalul are o poziie inferioar (trunchiul nervos se divide n
dou ramuri, care ulterior se ramific n plexuri nervoase) (Fig.2.20.).
35

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.2.20. Canalul mandibular are o poziie inferioar.

Una din variantele anatomice cu implicaii clinice majore este i nervul


dentar inferior bifid (dou ramuri distincte rezultate din bifurcarea nervului,
nainte de a ptrunde n gaura mandibular). Notje i colaboratorii, pe un numr
de 3612 cazuri, a depistat la 0,9% aceast dispoziie. Grover i Lorton, pe 5000
de radiografii panoramice ale unor recrui din armata american, a depistat nerv
dentar inferior bifid la patru dintre acetia(11).
Poziia canalului mandibular n grosimea osului n sens vestibulolingual:
1. canalul mandibular pleac de la gaura mandibular n diagonal,
nainte i spre vestibular pn la gaura mentonier - 6,5% din cazuri;
2. canalul mandibular pleac de la gaura mandibulara, pe sub rdcina
molarului trei, n poziie lingualizat, apoi lingual de apexul
rdacinii molarului doi i molarului unu pn n dreptul
premolarului 2, cnd ia un traiect vestibular formnd gaura
mentonier - 93,5% din cazuri.
n edentaia total, rezorbia crestei alveolare poate s fie foarte mare,
astfel nct canalul mandibular este foarte aproape de creasta mandibular, iar
gaura mentoniera este la 2-3mm de coama crestei (5) (Fig.2.21.).

36

Curs practic de implantologie oral

Fig. 2.21. Ortopantomografia unei paciente de 82 ani cu arcada edentat de tip 2


subclasa C-D, cu atrofia accentuat a osului mandibular n zonele posterioare
mandibulare (a) i gurile mentoniere situate foarte aproape de coama crestei
alveolare (b).

Caracteristicile osului mandibular n vederea inserrii


implanturilor:
1. regiunea incisiv mandibular are creasta alveolar de cele mai multe
ori nalt dar ngust (mai puin de 5mm pe coama crestei), de aceea este nevoie
de implanturi subiri cu diametru cuprins n general ntre 3-3,5mm;
2. regiunea canin are nlimea asemntoare regiunii incisive dar
limea este mai mare, permind inserarea unor implanturi de grosime mare;
3. regiunea premolarilor unu este asemnatoare regiunii canine ca i
nlime, dar limea este redus,;
4. zona interforaminal cuprins ntre cele dou orificii mentoniere,
aflate n sens inferior sub apexurile celor doi premolari inferiori i n sens
orizontal ntre apexurile celor doi premolari (n majoritatea cazurilor)sau,
uneori, mai anterior de rdcina premolarului unu, n dreptul rdcinii
premolarului unu, sau sub apexul premolarului doi (14), ceea ce permite
inserarea implanturilor pn la nivelul marginii bazilare (Fig.2.22.);
5. regiunea premolarilor doi este asemntoare regiunii premolarului
unu dar avem frecvent gaura mentonier localizat la acest nivel;

37

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.2. 22. Implanturi inserate interforaminal, inaintea orificiului mentonier i pn la


nivelul marginii bazilare.

6.regiunea molar este mai lat, dar nlimea este mai mic, fiind masurat
de la creasta alveolar la canalul mandibular. Prezena fosei submandibulare
necesit o direcie mai spre vestibular pentru a evita perforarea feei interne a
mandibulei i ptrunderea implantului n loja submandibular. Din acest motiv
inserarea implanturilor distal de molarul unu necesit o angulaie crescut pentru a
evita ptunderea n loja submandibular, motiv pentru care nu se recomand,
problemele de ordin protetic i biomecanica fiind dificil de rezolvat;

38

Curs practic de implantologie oral

7.ntregul os mandibular are creasta alveolar divergent de sus n jos


spre marginea bazilar i poziia implantului va respecta aceast direcie;
8.implantul trebuie s se opreasc la 1-2 mm de canalul mandibular
(Fig.2.23.).
n urma investigaiilor clinice i paraclinice se stabilete volumul crestei
alveolare edentate prin nlimea, limea, lungimea, angulaie. Totodat, se mai
stabilete raportul coroan-implant(5).
2.3. INERVAIA DINILOR I GINGIEI
A. Maxilarul
Fibrele nervoase aferente senzitive de la dinii maxilari, trec central,
aproape de ramurile nervului maxilar, rdcina tuturor nervilor senzitivi, fiind
localizat n ganglionul trigeminal.

Fig.2.24. Inervaia la nivelul maxilarului superior(4).

Nervii alveolari postero-superiori prsesc nervul infraorbitar, nainte


de a ptrunde n orbit, prin fisura infraorbitar inferioar (Fig.2.24.). Nervii
trec prin fisura pterigomaxilar i se ndrept oblic n jos, peste tuberozitatea
maxilar, apoi trec prin foramina alveolar n canalele alveolare, de unde se
desprind ramuri dentare i interdentare (interalveolare) spre rdcinile molarilor
i septurile interdentare i interradiculare. Ramura cranian a nervilor alveolari
postero-superiori trece mai departe i dup ce d ramuri mici pentru mucoasa
39

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

sinusului maxilar ajunge n osul spongios al sinusului maxilar, unde se termin


cu plexul dentar. Nervii alveolari, mijlociu i antero-superior, ptrund
deasemenea n acest plex. Ei se desprind din nervul infraorbitar, de-a lungul
traseului su prin canalul infraorbitar, i ptrund n osul compact al corpului
maxilarului, lateral de fosa canin, fie mpreun, fie separat, spre plexul dentar,
iar fibrele aferente sunt direcionate la premolari i gingia asociat.
Plexul dentar este, n mod particular, dens n regiunea fosei canine,
aflndu-se n corpul maxilarului sub gaura infraorbitar. Aceast parte anterioar a
plexului pare s conduc la o denumire separat, plexul canin, deoarece cuprinde i
nervul nazal lateral, care este o ramur terminal a nervului etmoidal anterior,
ramur din nervul nazociliar, fiind o parte a nervului oftalmic. Acompaniat de
artera similar, nervul nazal lateral trece n jos, sub mucoasa peretelui nazal lateral.
O ramur penetreaz acest perete i se disperseaz n plexul canin.Dup ce
prsete gaura infraorbitar, nervul infraorbitar i ramurile sale, minor pes
anserinus, nu mai sunt implicate n inervaia dinilor sau a gingiei.
B. Mandibula
Fibrele aferente senzitive ale dinilor mandibulari, trec prin nervul
alveolar inferior n cea de-a III-a ramur trigeminal, denumit nerv
mandibular. La fel ca i n cazul dinilor maxilari, rdcina traiectului nervos se
afl n ganglionul trigeminal.

Fig.2.25. Inervaia la nivelul feei externe a mandibulei(4).


40

Curs practic de implantologie oral

n canalul mandibular, nervul alveolar inferior, este nvelit ntr-o teac


periostal rezistent, care se ntinde de la gaura mandibular la cea mentonier.
Aceast teac periostal, mbrac att artera i vena alveolar inferioar, ct i
vasele limfatice centrale ale dinilor mandibulari. La intervale neregulate,
aceast teac este penetrat de ramurile nervoase, care se afl libere n osul
spongios i care dau ramuri dentare i interdentare, care merg aproape
perpendicular n sus (Fig.2.25.).
Chiar distal de gaura mentonier, nervul incisiv pentru canin i incisivi,
se desprinde din nervul alveolar inferior. Trece medial de nervul mentonier i
ptrunde n propriul su canal din osul spongios, fiind nvelit de o teac
periostal. Pare normal s denumim acest nerv ca fiind nervul alveolar anteroinferior i s denumim similar i canalul su, dar adeseori, se poate confunda cu
canalul incisiv al maxilarului, n nomenclatura anatomic. Cum a fost menionat
anterior, nervul alveolar antero-inferior, ca regul, trece medial de nervul
mentonier, o trecere deasupra acestui nerv, cum este descris de obicei n cri,
nu a fost observat.
La secionarea tecii periostale, se pot observa ramurile dento-gingivale
mpreun cu vasele lor desprinzndu-se ntr-un stadiu timpuriu, dar mergnd pe
o anumit distan, n teaca periostal, nainte de a o penetra. n o treime din
cazurile investigate, nervul alveolar inferior, se mparte nainte de a ptrunde n
canalul mandibular, n ramurile sale terminale:
1. nervul milohioidian, care traverseaz ca ramur motorie anul
milohioidian, de pe faa intern a mandibulei spre aria pe care o
inerveaz;
2. cei doi nervi dentogingivali;
3. nervul alveolar antero-inferior(incisiv), ramura cea mai lung;
4. nervul mentonier, ramura cea mai groas.
C. Inervaia gingiei maxilare i mandibulare
Gingia palatinal primete inervarea senzitiv de la nervii palatini i
nazopalatini. Inervaia senzitiv a gingiei vestibulare este din plexul dentar, iar
cea a gingiei labiale, din plexul canin. Nervii infraorbitar i bucal nu particip la
inervaia senzitiv a gingiei.
La mandibul, nervul bucal posed un cmp mic de inervaie, situat
vestibular, n regiunea primului molar. Restul gingiei este inervat vestibular de
nervii dento-gingivali ai nervului alveolar inferior, labial de nervul alveolar
antero-inferior (incisiv) i lingual, de nervul lingua (Fig.2.26.)l.

41

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.2.26. Inervaia la nivelul feei interne a mandibulei(4).

2.4. SISTEMUL VASCULAR AL DINILOR MAXILARI I


MANDIBULARI
2.4.1. Arterele dinilor maxilari
Dinii maxilari primesc snge dintr-un circuit extern i unul intern. Din
partea posterioar, arterele alveolare postero-superioare particip la formarea
circuitului vascular extern. Ele provin direct din artera maxilar intern,
naintea ptrunderii n fosa pterigo-palatin prin fisura pterigomaxilar.
Ramurile posterioare se unesc cu arterele alveolare mijlocii i antero-superioare
care provin din artera infraorbital, una din ramurile terminale ale arterei
maxilare. n sfrit, artera nazal, particip de asemenea, la formarea circuitului
vascular extern; este acompaniat de nervul similar i provine din artera
oftalmic prin artera nazociliar. Deci, exist cinci artere care formeaz un arc
dentar extern superior.Circuitul vascular intern care irig dinii maxilari i
gingia adiacent, este format exclusiv din ramurile terminale ale arterei
maxilare interne. Artera descendent palatin, care formeaz afluentul posterior
al arcului medial sub mucoasa palatului dur, particip de asemenea, la formarea
circuitului vascular intern. Din partea anterioar, ramurile anastomotice trec
prin gaura incisiv spre circuitul vascular. Aceast ramur provine din artera
septal nazal posterioar a arterei sfenopalatine.
42

Curs practic de implantologie oral

2.4.2. Arterele dinilor mandibulari


Dinii mandibulari sunt, de asemenea, irigai printr-un circuit vascular.
Vasul principal este artera alveolar inferioar, care se afl n canalul alveolar i
ajunge la dinii mandibulari prin ramurile dentare(rami dentale)
Artera alveolar inferioar, formeaz un arc vascular extern la artera
facial, prin arterele mental i submental. Un arc vascular intern, conecteaz
artera alveolar inferioar la artera lingual profund, prin ramurile
suprahioidian i artera sublingual, prin ramura interincisiv.
2.4.3. Drenajul venos al dinilor maxilari i mandibulari
Sngele venos de la pulpa dentar se ntoarce prin venele alveolare
superioar i inferioar, n plexul pterigoidian, care se afl pe suprafaa lateral
a muchiului pterigoidian medial.Acest plax venos conduce sngele n vena
retromandibular, prin venele maxilare. Reprezint, de asemenea, o
semnificaie particular, faptul c plexul venos pterigoidian posed patru puncte
de evacuare, care n final, ajung n sinusul cavernos prin:
1.plexul venos al gurii ovalare;
2.vena meningeee mijlocie;
3.o anastomoz ntre venele oftalmice superioar i inferioar;
4.vena infraorbitar(sau facial profund) n vena facial, i de aici, prin
venele angular i nazal dorsal, la vena oftalmic superioar.
Aceste legturi cu sinusul cavernos sunt de importan clinic, deoarece
infeciile provocate de rdcinile dinilor maxilari i mandibulari pot duce la
tromboze ale sinusului cavernos, sau la meningite.
2.5. DRENAJUL LIMFATIC AL DINILOR I GINGIEI
2.5.1. Drenajul limfatic al dinilor
Prezena vaselor limfatice n pulp nu a fost stabilit nc. Limfa
molarilor i premolarilor maxilari ajunge la ganglionii limfatici submandibulari
prin limfaticele din canalele alveolare. Limfa de la incisivi i canini este
colectat de ganglionii limfatici submentonieri i parotidieni prin canalul
infraorbitar.
Limfa premolarilor i molarilor mandibulari, se crede, c este drenat
direct n ganglionii limfatici cervicali profunzi printr-un vas limfatic central din
canalul mandibular. Incisivii i caninii mandibulari posed ganglioni limfatici
submandibulari regionali proprii.
2.5.2. Drenajul limfatic al gingiei
Gingia este, de asemenea, traversat de vase limfatice fine i poate fi
deosebit att drenajul limfatic vestibular ct i cel oral. Drenajul vestibular al
gingiei maxilare i mandibulare conduce la ganglionii limfatici submentali i
submandibulari. Drenajul oral are traiect separat pentru maxilar i pentru
mandibul. Traiectul limfatic palatinal se altur limfaticelor mucoasei nazale
43

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

prin canalul incisiv i ajunge la ganglionii limfatici faringieni prin canalul


pterigopalatin. Limfaticele linguale dreneaz limfa n ganglionii submandibulari.
Ganglionii limfatici regionali ai dinilor i ai gingiei sunt reprezentai de
ganglionii cervicali profunzi, care sunt acoperii de muchiul
sternocleidomastoidian i sunt palpabili n anumite cazuri, doar la limita
superioar a trigonului carotidian(3).
2.6. MODIFICRI MORFO-FUNCIONALE ALE APARATULUI
DENTO-MAXILAR
Odat cu pierderea dinilor se produc o serie de modificri la nivelul
suportului osos, mucoasei fixe i mobile, musculaturii i articulaiei temporomandibulare (ATM).
A. Maxilarele
Dup extracia dinilor se produc resorbia i atrofia proceselor
alveolare, iar n timp uneori, chiar a oaselor maxilare.
Imediat dup extracie, coagulul sanguin se formeaz n interiorul
alveolei, apoi epiteliul bucal nchide aceast cavitate postextracional. n acest
timp osul alveolar se organizeaz suferind ample modificri structurale, care se
pot ntind pe o perioad de 9 pn la 12 luni de la momentul extraciei, dar acest
proces de restructurare nu se oprete dup trecerea acestui timp, ci continu mai
departe, dar ntr-un ritm mult ncetinit.
Dinamica restructurrii osoase postextracionale a fost ndelung
cercetat de numeroi autori i n momentul de fa, n aceast problem se
disting urmtoarele concluzii:
a) diminuarea masei osoase, la un an dup extracie, se sumeaz la 23mm pentru maxilarul superior i 4-5mm pentru mandibul (imediat
dupa etracie se produce un proces ireversibil foarte rapid de
resorbie alveolar);
b) continuarea resorbiei produce o pierdere osoas alveolar de
aproximativ 0,5mm pe an la mandibul, i mai puin la maxilar;
c) la aproximativ 2 ani de la extraciile efectuate la maxilarul superior
i 7 ani de la cele de la mandibul, resorbia osoas ncetinete foarte
mult, urmnd o lung perioad de stabilizare, n care pierderea
osoas este de doar 0,1-0,2mm pe an;
d) fcnd o comparatie ntre cele dou oase maxilare, resorbia de la
mandibul, este n total de 4 ori mai mare dect la maxilarul
superior;
e) refacerea osoas dup extracie se realizeaz prin umplerea
progresiv a alveolelor cu os identic cu cel al corticalelor vestibular
i lingual. Totui, acest os este mai puin dens ca la nivelul
corticalelor;
44

Curs practic de implantologie oral

f) gradul i evoluia resorbiei i atrofiei depind n mare msur de


cauza pierderii dinilor, ordinea cronologic a extraciilor, modul n
care s-a efectuat intervenia chirurgical, i firete, momentul i
calitatea protezrii.
n cazul n care edentaia a fost provocat de parodontopatii (tendin
spre distrofie), resorbia osoas devine mult mai important dect atunci cnd
edentaia a avut ca agent cauzator caria dentar i complicaiile ei.
Atrofia crestelor alveolare este mai accentuat n zonele unde dinii au
fost extrai de mai mult timp.
Extracia fr sacrificiu de substan osoas sau cu regularizare
parcimonioas de creast alveolar nsoit de sutur i vindecare rapid
permite realizarea unei creste alveolare de nlime corespunztoare cu contur
neted, regulat.
Realizarea unei protezri corecte imediate dirijeaz, de asemenea,
evoluia favorabil a crestelor alveolare;
g) dup unii autori, exist o relaie cert ntre morfologia facial
(lungimea feei) i nlimea crestei edentate, i de asemenea, ntre
lungimea mandibulei i nlimea crestei edentate respective.
Astfel, la pacieni brahicefali cu mandibul lung i ocluzie adnc
(deep bite), resorbia osoas va fi mai important n regiunea posterioar
maxilar i mandibular.
Spre deosebire de acetia, la pacienii dolicocefali cu nlime facial
mai mare, o mandibul relativ scurt, ocluzie deschis (open bite), resorbia
osoas este mult mai redus. Acest lucru s-ar datora, ntre altele, predominanei
aciunii musculare n regiunea anterioar la brahicefali;
h) atrofia maxilarelor poate fi:
-simetric (n caz c pierderea dinilor de pe ambele hemiarcade s-a
produs concomitent sau la scurt interval de timp);
-asimetric (pierderea dinilor de pe cele dou hemiarcade a fost
distanat printr-o bun perioad- pacientul a avut mult timp o edentaie
terminal unilateral ntins-clasa a II-a Kennedy);
i) atrofia maxilarului superior este de obicei centripet. Resorbia
osului alveolar maxilar urmeaz direcia axelor nclinate ale dinilor
superiori (aceste axe au convergen apical). In consecin, pe
msura atrofierii osului, circumferina crestei edentate maxilare se
micoreaz;
j) atrofia mandibulei este centrifug. Resorbia crestelor alveolare
urmeaz i ea nclinaia axelor dinilor inferiori. Acetia au ns o
divergen apical i, n consecin, pe msura atrofierii, arcul
crestelor alveolare mandibulare se deschide. Aceast lrgire a
arcului mandibular se mai explic i prin poziia osoas pe cortexul
vestibular mandibular(Fig.2.27.);
45

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig2.27. Vedere frontal a craniului unde se observ direcia dinilor i a proceselor


alveolare, ceea ce explic cum mandibula circumscrie maxilarul la edentaiile vechi, cu
atrofie accentuat a procesului alveolar(4).

k) maxilarul superior se atrofiaz mai lent dect mandibula, dar n


anumite cazuri nefericite se ajunge destul de repede la atrofii destul
de importante. n regiunea anterioar cmpul protetic ajunge la spina
nazal anterioar, cavitatea bucal fiind desprit de cea nazal doar
printr-o lam osoas subire.
De regul, atrofia maxilarului superior conduce la apariia anumitor
varieti de cmp protetic;
l) mandibula se atrofiaz mult mai rapid dect maxilarul superior.
Frecvena apariiei unui cmp protetic deficitar, i-a fcut pe diveri
46

Curs practic de implantologie oral

autori s studieze n amnunime acest proces, s realizeze clasificri


ale crestelor edentate total mandibulare, cu multe aplicaii
practice(oportunitatea diferitelor modaliti de tratament, evaluarea
rezultatelor pozitive i a eecurilor etc.).
n urma apariiei edentaiei totale, se produce o lrgire n sens orizontal
a corpului mandibulei. Aceast lrgire se explic prin restructurarea i apoziia
osoas pe cortexul vestibular.
Creasta alveolar din regiunea anterioar se resoarbe lingual i sagital.
Mandibula n ntregime se deplaseaz nainte, n protruzie, fcnd ca n poziia
de repaus cele dou maxilare s fie mai apropiate dect la dentat.
De foarte multe ori, masticaia fr proteze l oblig pe edentatul total s
apropie mult creasta alveolar mandibular de creasta maxilar. Prin repetare de
lung durat, pacientul se obinuiete cu aceasta poziie predominant
propulsiv. Mandibula i schimb nfiarea att prin apoziia osoas bazal
ct i prin resorbia osoas din regiunea anterioar a ramurii verticale.
Unghiul goniac se deschide apropiindu-se de valoarea de 120-130 de
grade, iar apofiza coronoid capt progresiv forma unui crlig ( hook-like ).
Acest lucru, se pare c, este provocat de modificrile fiziologice ale
temporalului (contracie mai frecvent la edentai) n urma extraciilor i rotrii
mandibulei n sus i nainte
B. Modificrile mucoasei fixe i mobile
Mucoasa care acoper crestele edentate maxilare i mandibulare ct i
bolta palatin (mucoasa fix), este supus unor modificri legate de existena n
continuare a procesului de atrofie osoas.
La nceputul acestui proces, de obicei, crestele alveolare sunt acoperite
cu o mucoas cu o grosime i consisten uniforme.
Evoluia acestui esut poate fi urmtoarea:
a) mucoasa nu urmeaz atrofia osoas. n consecin, deasupra crestei
alveolare mult atrofiate rmne un strat de mucoas ce poate fi
mobilizat, balansat ca o creast de coco (situaie comparat cu
aspectul tegumentelor unui om care a slbit brusc);
b) mucoasa fix se ngroa. Crete stratul submucos ntre periost i
mucoas. n aceste zone mucoasa are o rezilien mare (comprimabilitate
reversibil n sens vertical). Ea poate fi glisat i orizontal;
c) mucoasa devine foarte subire, deosebit de sensibil (n special pe
torusul maxilar, torusul mandibular sau chiar pe crestele edentate),
suportnd greu presiunile;
d) rugile palatine (3-7 perechi) devin terse, uneori se desfac n evantai,
iar papila bunoid se apropie de muchia crestei frontale. Inseria
frenului buzei superioare se situeaz foarte aproape de papil;
e) la mandibul, n cazurile de atrofie foarte accentuat, mucoasa fix
se reduce la o simpl linie sau dispare complet;
47

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

f) n urma resorbiei osului alveolar, fundurile de sac vestibulare se


apropie de muchia crestelor (n mod normal la dentat fundurile de
sac se gsesc la 5 mm distan de planul apexian al dinilor).
Frenurile se pot situa astfel foarte aproape sau chiar pe muchia crestelor,
necesitnd de cele mai multe ori excizii chirurgicale.
C. Modificrile morfo-funcionale ale muchilor aparatului dentomaxilar
La edentatul total muchii ridictori ai mandibulei se contract mai mult
dect la dentat (necesitatea apropierii crestelor edentate antagoniste pentru
efectuarea masticaiei, mai ales nainte de protezare), producndu-se astfel o
scurtare a lor. Aceast modificare intereseaz n special fasciculul vertical al
maseterului i fasciculele posterioare ale temporalului.
Muchii cobortori ai mandibulei:
-Muchii suprahioidieni din aceleai motive sufer o ntindere mai mare
(la edentatul total neprotezat i poziia de repaus mandibular este mai apropiat
de maxilarul superior dect la dentat). Prin atrofia osului alveolar muchiul
milohioidian se apropie de vrful crestei.
-Muchii oro-faciali pot suferi o modificare a tonusului normal, n
concordan cu procesul de mbtrnire. Acest lucru afecteaz serios
posibilitile de meninere a protezelor totale nestabilzate cu implanturi
(hipotonia muscular pericliteaz nchiderea extern a protezelor).
-Relaxarea i lirea limbii n urma dispariiei arcadelor dentare duce la
modificarea tonusului ei normal. Limba, capt pe lng rolul de a insaliva i
transporta bolul alimentar, i pe acela de a frmia alimentele de consisten redus.
Limba i gsete poziii variate, venind n contact cu creasta edentat
(muchiul genioglos ajunge frecvent s se insere n apropiere de muchia crestei
edentate mandibulare) i cu mucoasa obrazului.
D. Modificrile ATM
Prin dispariia dinilor naturali din zona frontal i lateral, micrile
mandibulei devin mai libere. n aceast situaie, pentru a efectua o micare de
propulsie sau lateralitate, mandibula nu mai trebuie s coboare, ci poate trece
direct la aceste micri. Condilul tinde (astfel) s se deplaseze orizontal
provocnd presiuni asupra poriunii anterioare a tuberculului articular (aceste
presiuni se transmit prin intermediul meniscului).
Cu timpul, aceste presiuni duc la resorbia prii anterioare a meniscului
(se poate ajunge la perforarea lui) ct i a unei poriuni din tuberculul articular
care i modific n acest fel nclinarea iniial.
Aceste presiuni pe poriunea anterioar a articulaiei, stau la baza
apariiei sindromului disfuncional dureros al lui Costen.
n acelai timp, prin apropierea cronic a mandibulei de maxilar, capul
condilului se deplaseaz distal, ntinznd capsula articular. Cu timpul, aceste
deplasri anormale favorizeaz labilizarea micrilor condilului n articulaie (15,16).
48

3. TIPURI DE ATROFIE OSOAS I


CLASIFICAREA ACESTORA N IMPLANTOLOGIE
Osul disponibil se definete prin cantitatea de os n zona edentat, n
care se va introduce implantul. Aceasta este msurat n nlime, lime,
lungime, angulaie i raportul coroan/corpul implantului (Fig.3.1.1.).
3.1. DIMENSIUNILE OSULUI DISPONIBIL
3.1.1. nlimea crestei alveolare
nlimea crestei alveolare se msoar de la nivelul coamei crestei
alveolare pn la limita la care se admite inseria implantului:
A. maxilar:
a. anterior: podeaua foselor nazale;
b. posterior: podeaua sinusului maxilar.
B. mandibul:
a. anterior: cele 2 guri mentoniere, adic n spatiul interforaminal, de la
nivelul crestei alveolare pana la marginea bazilar a mandibulei;
b.posterior de gaura mentonier canalul mandibular.
nlimea minim necesar inserrii implanturilor variaz de la o zon la
alta i n principiu este 10 mm; n zonele laterale unde osul are frecvent o
grosime mare i o nlime redus, iar unde nu predomin refacerea fizionomiei,
se inser implanturi cu grosime mare (6 mm) i lungime de 6 mm.
3.1.2. Limea crestei alveolare
Limea crestei alveolare se msoar ntre feele orale i vestibulare ale
crestelor osoase, n dreptul locului de inserie a implantului. Pe seciune
vertical, osul alveolar n care urmeaz a fi inserate implanturile, are forma
triunghiular, cu baza n sus la maxilar i n jos la mandibul. Limea minim
necesar inserrii unui implant este de 5mm pe coama crestei, pentru
implanturile urub i de 3mm pentru implanturile lam. Aceast grosime osoas
este necesar i suficient pentru o vascularizaie corespunztoare n jurul
implantului i pentru o supravieuire previzibil. n lipsa acestei grosimi se
realizeaz expandarea crestei, iar n cazul unei grosimi foarte reduse se aplic
grefe onlay.
3.1.3. Lungimea crestei alveolare
Lungimea crestei alveolare se msoar n sens mezio-distal, fiind n
edentaiile intercalate delimitat, de dinii vecini.
49

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Osul ce nconjoar implantul trebuie s fie


0,5 - 1mm vestibulo-oral;
minim 1mm fa de sinusul maxilar, fosele nazale, gaura mentonier,
canalul mandibular, marginea bazilar;
2mm n sens mezio-distal ntre 2 implanturi sau ntre un implant i
dintele vecin.

Fig.3.1.1. Osul disponibil msurat n nlime (H), lime (W), Lungime (L) lund totodat
n considerare angulaia osului nlimea viitoarei coroane realizat pe implant (1).

3.1.4. Angulaia osoas


Trebuie s fie, la modul ideal, aliniat forelor ocluzale, paralel cu
axul lung al coroanelor clinice realizate pe implanturi. Angulaia osoas se
modific odat cu edentaia, mai ales la maxilar: deoarece incisivii superiori
sunt cei mai inclinati apical n sens vestibulo-palatinal fa de planul de
ocluzie, dup edentaie, creasta osoas creeaz o angulaie care oblig
montarea implanturilor i mai nclinat apical spre palatinal datorit
rezorbiei osoase centripete.
La mandibul, n zona lateral, odat cu rezorbia crestei alveolare,
prezena fosei mandibulare determin o angulaie a osului, i deci, a inseriei
implantului. Angulaia dinilor mandibulari n directie corono-radicular i
n sens linguo-vestibular este de 10 la premolari, 15 la molarul unu, 20-25
la molarul doi. Datorit rezorbiei osoase centrifuge la mandibul, creasta
50

Curs practic de implantologie oral

osoasa edentat, face ca la o creast alveolar cu lime suficient, s se


poat monta implanturi cu o angulaie de pn la 30 fa de dinii vecini,
sau fa de fosta poziie a dinilor pierdui, deoarece cu ct diametrul
implantului este mai mare, rezult scderea tensiunii transmise osului
alveolar. O lime mai mare a crestei permite o toleran n nclinare la
inseria implantului.
Experiena a artat c implantul poate ptrunde fr complicaii prin
corticala sinusului maxilar, foselor nazale sau marginea inferioar a mandibulei,
ns dac implantul se mobilizeaz sau este afectat de leziunile periimplantare
se produce afectarea reperelor adiacente.
Mai muli factori, justific folosirea osului disponibil la maxim la
interfaa os-implant. Creterea diametrului cu 0,25mm crete suprafata cu 10%.,
iar creterea diametrului cu 1mm, crete suprafaa cu 40%. Rezult c, cu ct
diametrul este mai mare, scade tensiunea la interfaa implant-coama crestei.
nlimea implantului mai mare cu 3mm, crete suprafaa implantului cu
10%. Importana creterii nlimii se reflect n stabilitatea initial, creterea
interfeei os-implant crete rezistena pe termen lung la aciunea forelor.
nlimea maxim a implantului n osul disponibil asigur, de asemenea,
vindecarea cu scderea riscului mobilizrii implantului. Osul cortical se
remodeleaz la suprafaa periostal i endoosoas cu o vitez de 50-100 de ori
mai mic dect osul trabecular, care se vindec iniial, prin os spongios, mai
degrab dect os lamelar. Ca rezultat, osul cortical menine implantul n timp ce
se formeaz os trabecular, iar apoi acesta menine rigid implantul n timp ce se
remodeleaz osul cortical (3,5).
3.1.5. Relaia coroan-implant
Relaia coroan-implant se exprim evident la protezarea final,
influennd forele ce vor aciona asupra implantului deoarece cu ct raportul
coroan-implant este mai mare, crete solicitarea la forele laterale. Ca urmare
se rein cteva aspecte importante:
a. nlimea coroanei se masoar de la marginea incizal, sau suprafaa
ocluzal, la creasta alveolar, la nivelul mucoasei gingivale;
b. nlimea implantului se msoar de la suprafaa osului cortical a
crestei alveolare, la apexul implantului;
c. din punct de vedere al transmiterii forelor la lungimea coroanei, se
mai adaug i dimensiunea transgingival a bontului protetic de la nivelul
implantului pn la marginea superioar a antului gingival periimplantar care
are 3 regiuni:
1. inelul periimplantar;
2. poriunea de la inel la implant;
3. poriunea de la inel la marginea gingival superioar, ce formeaz
antul periimplantar(5).
51

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

3.2.CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE PARIAL N


IMPLANTOLOGIE
n procesul alctuirii unui plan de tratament al edentaiei pariale, medicii se
confrunt cu foarte multe combinaii existente ntre dinii restani i spaiile
edentate. Indiferent dac din clasificrile existente reiese c un pacient este mai
mult edentat dect dentat, aceste clasificri trebuie s permit nelegerea i
aprecierea corect a implicrii factorilor biomecanici n cazul fiecrei lucrri
protetice. Diversitatea strilor de edentaie parial este dat de poziia, numrul i
ntinderea spaiilor edentate, de raportul acestor spaii cu dinii restani, de numrul
i poziia dinilor restani cu spaiile edentate etc. n funcie de aceste raporturi, se
apreciaz c exist un numr de peste 65.000 de combinaii posibile ntre dinii
restani i spaiile edentate, numai la nivelul unei singure arcade.
Conceptul de os disponibil tridimensional i soluiile de tratament pe
implant pentru fiecare tip de atrofie osoas, au fost elaborate de Weiss i Judy,
care au realizat o clasificare a atrofiei mandibulare i influena ei n tratamentul
prin implanturi subperiostale n anul 1974 (3). Pentru nelegerea ct mai
corect a rezorbiei crestei alveolare, Atwood a propus urmtoarele categorii de
creste alveolare (Fig.3.2.1.).
1. alveol cu dinte;
2. alveol postextracional;
3. creast alveolar nalt i lat;
4. creast alveolar nalt i subire;
5. creast alveolar rotunjit, aplatizat;
6. creast alveolar concav aplatizat.

Fig.3.2.1. Clasificarea pierderii osoase la nivelul mandibulei, dup Atwood 1963 (1).
52

Curs practic de implantologie oral

Wical i Swoop, pe baza ortopantomografiei, n funcie de poziia gurii


mentoniere i distana de la marginea bazilar la gaura mentonier i pn la
creasta edentat, au clasificat osul ca fiind cu atrofiere: nul, medie sau
accentuat.
Lekholm i Zarb, (Fig.3.2.2.), au clasificat posibilitile de rezorbie
osoas a crestei alveolare la maxilar i mandibul n:
1. creste alveolare integre;
2. rezorbie sczut a crestelor alveolare;
3. rezorbie crescut pn la osul bazal;
4. rezorbie incipient a osului bazal;
5. rezorbie accentuat a osului bazal.

Fig.3.2.2. Clasificarea pirderii osoase la nivelul maxilarelor edentate dup Zarb, 1985, (1).

Falichilssel, a clasificat n anul 1986, rezorbia osoas astfel:


0.os alveolar dentat;
1.creast alveolar nalt i lat;
2.creast alveolar nalt i ngust;
3.creast alveolar nalt i ascuit;
4.creast alveolar lat i de nlime redus,
5.creste alveolare rezorbite complet(5).
n anul 1987 Misch i Judy au propus o clasificare a edentaiilor
pariale pentru a fi folosit n implantologie care are la baz clasificarea lui
Kennedy, dar include i clasificarea volumetric a rezervei osoase
(disponobilitate osoas) prezent la fiecare bre edentat n parte, rezultnd
astfel patru diviziuni (Fig.3.2.3.).

53

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.2.3. Clasificarea osului disponibil dup Misch(1) i Judy (1985) (cu Diviziunile
A, B, C, D.) similar la ambele arcade, cu sugerarea tipului de implant, metoda de
grefare osoas i tipul protezei pentru fiecare categorie de os h = nlime inadecvat,
w = grosime inadecvat (1).

Diviziunea A (os abudent)


Este caracterizat de existena unui os disponibil n toate dimensiunile
care se formeaz imediat dup extracia dentar. Osul abundent rmme
disponibil civa ani chiar dac nlimea osului interseptal este redus, iar
grosimea se reduce cu 30% n primii 2 ani. Diviziunea A se caracterizeaz prin:
nlimea mai mare de 12 mm, grosimea vestibulo-oral mai mare de 6 mm,
lungimea de minimum 7 mm, angulaie mai mic de 25, raport coroanaimplant <1, nlimea coroanei dentare mai mic sau egal cu 15mm.
Tratamentul const n inserarea de implanturi, n form de rdcin, cu
lunginea de 12 mm sau mai mult, lungimile mai mari fiind recomandate n mod
deosebit n ncrcrile protetice imediate, iar grosimea de 4 mm sau mai mult.
Grosimile mai mari sunt recomandate n zona posterioar, iar diametrele mai
mici nu se recomand din raiuni protetice.
Diviziunea B (os strict suficient)
Pe msur ce osul se rezoarbe, scade limea mai nti pe faa
vestibular cu 40% n primii 3 ani de la extracia dentar, osul cortical fiind mai
gros pe faa oral a osului alveolar, n special la maxilar. Diviziunea B se
caracterizeaz prin: nlimea mai mare de 12mm, lime de 2,5 6mm,
lungime mai mare de 6 mm, angulatie mai mic de 20, raportul coroana54

Curs practic de implantologie oral

implant < 1, nlimea coroanei dentare mai mic de 15mm. Caracteristicile


sunt corespunztoare unei creste alveolare nalte care poate avea o lime
favorabil de 4-6 mm, sau nefavorabil de 2,5-4 mm B-w, n care se indic
tehnicile de grefare osoas.
Tratmentul opiuni
1. Modificarea diviziunii B ntr-o alt diviziune prin osteoplastie pentru
a permite inserarea uni implant cu diametrul de 4 mm:
a. Cnd osul restant are mai mult de 12 mm nseamn c avem
diviziunea A;
b. Cnd osul restant are mai puin de 12 mm nseamn c avem
diviziunea C-h;
2.Inserarea unui implant n form de rdcin, cu diametru mic;
3. Modificarea diviziunii B n diviziunea A prin augmentare.
Diviziunea C (os compromis)
Creasta osoas cu diviziunea C este deficient ntr-una sau mai multe
dimensiuni: nlime, lime, lungime sau angulaie,rezorbia osului aparnd
mai nti n lime i apoi n nlime, dup care se reduce limea osului
bazal.Frecvent planeul bucal este la nivelul coamei crestei alveolare iar n
timpul deglutiei herniaz peste creasta restant i implanturi, ducnd la o
iritaie permanent n jurul bonturilor de vindecare.
Diviziunea C se caracterizeaz prin: nlime mai mic de 12 mm os
C-h, lime - 2,5 mm os C-w, angulatia > 30, indiferent de poziia
implantului, raport coroan-implant > 1, nlimea coroanei dentare mai mare
de 15 mm. Osul se caracterizeaz print- o atrofie moderat spre avansat.
Tratament-opiuni
1. n cazul subdiviziunii C-h se pot insera implanturi n form de
rdcin; osul C-h este o edentaie frecvent i totodat unic la nivelul
maxilarului posterior unde nlimea osului se reduce foarte mult prin
pneumatizarea sinusului maxilar, dar datorit limii iniiale mare chiar i dup
pierderea 60% din os rmne o lime care permite inserarea unui implant cu
diametrul de 4mm. nlimea se obine prin sinus lift ce permite ctigarea a 10
mm de os;
2. n cazul diviziunii C-w este necesr osteoplastia mult mai dificil
dect n cazul diviziunii B, deoarece osul restant este foarte deficitar i necesit
o gref osoas mare (un bloc osos de volum mare);
3. implanturi subperiostale n cazul subdiviziunii C-h i edentaie total
mandibular;
4. implanturi Ramus Frame n cazul subdiviziunii C-h i edentaie total
mandibular;
5. implanturi transosoase n cazul subdiviziunii C-h n mandibula
anterioar.
55

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Diviziunea D (os deficitar)


Diviziunea D se caracterizeaz prin: rezorbia osoas care poate duce la
pierderea complet a osului alveolar, nsoit de atrofia osului bazal cu maxilar
complet neted i rezorbia palatului pn la nivelul spinei nazale anterioare sau
crestei zigomato-alveolare; mandibula are grosimea unui creion cu gaura
mentonier i pri din canalul mandibular pe coama crestei, tuberculii genii
superiori pe partea superioar a crestei cu muchii mentali, care i-au pierdut
multe inserii, iar partea inferioar se inser aproape de coama crestei rezorbite;
muchiul buccinator abordeaz muchiul milohioidian peste corpul mandibulei
iar nlimea coroanei dentare este mai mare de 20 mm.
Tratament opiuni
Tratamentul cu implanturi este cel mai dificil i de aceea trebuie
evaluate beneficiile fa de riscuri n alegerea tratamentului.
1. grefe autogene pentru a ridica subclasa osoas nainte de iniierea
tratamentului cu implanturi; se trece la inserarea implantului dup o perioad de
6 luni de la realizarea grefei n funcie de subclasa obinut. Grefa autogen nu
are intenia s mbunteasca sprijinul protezei, deoarece protezarea peste grefa
autogen duce la o rezorbie de 90% din osul grefat, peste 5 ani. Nu se
recomand nici adiia suplimentar pentru compensarea acestei rezorbii,
deoarece consecinele acestei intervenii vor fi recptuirile repetate, esut
mobil, exostoze i instabilitatea protezei. Grefa autogen n asociere cu
inserarea de implanturi este meninut pe termen lung;
2. implanturi subperiostale. Concepiile anterioare privind implanturile
indicau folosirea lor pentru osul atrofiat n loc de orice alt implant, iar cu ct
osul era mai atrofiat, cu att se indicau mai mult acest tip de implanturi.
Dimpotriv, pentru acest tip de implant trebuie s fie un os adecvat, iar
maxilarul rareori asigur un sprijin adecvat n subclasa D pentru implanturi
subperiostale;
3. implanturi endoosoase, urub, n form de rdcin, se pot folosi fr
gref autogen n mandibula anterioar de diviziunea D, cnd osul restant este
dens, iar arcada superioar este, de preferin, edentat, chiar dac raportul
coroana-implant > 5. Se inser de obicei 4 implanturi cu o restaurare mobil, n
ciuda muchilor masticatori atrofici i a forelor ocluzale sczute.
n implantologie se determin mai nti tipul de protez care va asigura
rezultate optime i va satisface cerinele i necesitile pacientului. Aceasta
variaz de la o protez fix la una ce are sprijin important principal pe prile
moi. Dup ce s-a decis care va fi proteza, se poate stabili numrul i localizarea
bonturilor pentru a satisface cerinele protetice. Determinant n alegerea tipului,
numrului i localizrii bonturilor implanturilor, este cantitatea de os
disponibil(1).

56

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.2.4. Edentaie clasa I Kennedy,protezat cu implanturi.

n anul 1925, Edward Kennedy a prezentat pentru prima dat


clasificarea edentaiilor pariale, propunnd o clasificare topografic, care s
sugereze sau s prevad planul de tratament protetic pentru o anumit localizare
a spaiilor edentate. Clasificarea lui Kennedy, cea mai frecvent folosit n
practic stomatologic (17,18,19), este o clasificare topografic care grupeaz
arcadele edentate n patru clase. Zonele edentate, altele dect cele care
determin clasele principale, au fost denumite modificri sau subclase.
Clasa I Edentaia biterminal. Spaiile edentate se afl pe ambele
pri ale arcadei i sunt situate posterior n raport cu dinii restani (Fig.3.2.4.).
Dinii anteriori asigur dimensiunea vertical de ocluzie iar n timpul
excursiilor mandibulei, permit dezocluzia protezelor posterioare sprijinite pe
implanturi asigurnd protecia implanturilor fa de forele laterale. Dinii
anteriori prezint de obicei mobilitate, datorit suprasolicitrii acestora, prin
lipsa sprijinului posterior, iar din acest motiv, protezele realizate la aceti
pacieni trebuie s se sprijine numai pe implanturi fr a interesa dinii naturali.
Clasa I poate fi mprit n patru clase, n funcie de osul disponibil pentru
inserarea implanturilor Fig.3.2.5., 3.2.6., 3.2.7., 3.2.8.).

57

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.2.5. Clasa 1, diviziunea A (1).

Fig.3.2.6. Clasa 1, diviziunea B (1).

58

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.2.7. Clasa 1, diviziunea C (1).

Fig.3.2.8. Clasa 1, diviziunea D (1).

Clasa a II-a Edenia uniterminal. Spaiul edentat se afl pe o


singur hemiarcad, fiind situat posterior fa de dinii restani (Fig.3.2.9.). Sunt
prezente tulburri funcionale reduse, osul disponibil este ns adecvat pentru
inserarea implanturilor endoosoase necesitnd osteoplastie minim. Densitatea
osoas este redus la acest nivel iar pacienii nu accept ideea de protezare
mobil. Clasa a-II-a poate fi deasemenea mprit n 4 diviziuni n funcie de
osul disponibil (Fig.3.2.10., 3.2.11.)

59

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.2.9. Edentaie clas a-II-a Kennedy, rezolvat cu inserarea a 2 implanturi


mandibulare.

Fig.3.2.10. Clasa a-II-a, diviziunea A (1).

60

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.2.11. Clasa a-II-a, diviziunea B la maxilar i C la mandibul (1).

Clasa a III-a Edentaia intercalat. Spaiile edentate sunt delimitate


anterior i posterior de dini (Fig.3.2.12.).Deobicei edentaia lateral este
extins i dac nu se poate realiza o protez independent pe implanturi,
lucrarea protetic se poate extinde i pe dintele posterior, care de obicei,
prezint mobilitate redus; dintele anterior prezint o mobilitate mai mare i
suport forele mai mari n timpul excursiilor mandibulei.Clasa a-III-a poate fi
mprit n patru diviziuni n funcie de osul disponibil (Fig.3.2.13., 3.2.14.)

Fig.3.2.12. Edentaie intercalat mandibular tratat prin inserarea a 3 implanturi.

61

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.2.13. Clasa a-III-a, diviziunea A (1).

Fig.3.2.14. Clasa a-III-a, diviziunea C la maxilar i D la mandibul (1).

Clasa a IV-a Edentaia frontal Aceasta prezint un singur spaiu


edentat extins de o parte i de alta a liniei mediane, situat anterior fa de dinii
restani (Fig.3.2.15.). De obicei, apare o resorie a osului anterior i este
necesar realizarea de grefe osoase, nainte de introducerea implantului, zona
maxilarului anterior fiind una din regiunile intraorale cele mai dificil de tratat.
62

Curs practic de implantologie oral

n general implanturile sunt inserate mai lingual dect rdcinile dinilor


naturali. Clasa a-IV-a poate fi mprit n patru diviziuni n funcie de osul
disponibil (Fig.3.2.16., 3.2.17.)(3).

Fig.3.2.15. Edentaie frontal mandibular, consecutiv afectrii parodontale a


incisivilor manibulari, tratat prin inserarea a dou implanturi la nivelul incivilor
laterali i realizarea unei puni pe acestea.

Fig.3.2.16. Clasa a-IV-a, diviziunea A (1).


63

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig. 3.2.17. Clasa a-IV-a, diviziunea C (1).

3.3. CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE TOTAL N


IMPLANTOLOGIE
Odat instalat, edentaia total evolueaz n timp, pe de o parte n
sensul producerii unor modificri morfo-funcionale la nivelul aparatului dentomaxilar, iar pe de alt parte n sensul agravrii tulburrilor masticatorii,
fizionomice, fonetice i psihice, ducnd la apariia unor adevrate complicaii
digestive, psihice i articulare. Aceast evoluie defavorabil poate fi oprit sau
ntrziat prin aplicarea tratamentului protetic optim (17).
n protetica tradiional, pacienii edentai total erau tratai numai prin
protezare mobil n timp ce implantologia a deschis noi posibiliti terapeutice da la
o supraprotez retenionat pe dou implanturi pn la o protez fix pe implanturi.
Edentaia total mandibular n protezarea adjunct clasic, l determin pe
practician s priveasc arcadele dentare n ansamblul lor, pe toat lungimea lor. n
implantologie ns, medicul trebuie s raporteze planul terapeutic i la
disponibilitatea osoas restant, din punct de vedere calitativ i cantitativ.
Kent a realizat o clasificare a edentaiilor totale, care trateaz toate
regiunile arcadei n mod similar n timp ce Misch, a descris un sistem de
clasificare mai complex, care folosete diviziunile A, B, C, D ale osului
disponibil, mprind arcada edentat n trei regiuni:
1. mandibul unde regiunile posterioare dreapt i respectiv stng sunt
situate ntre gurile mentoniere i trigonul retromolar, iar regiunea anterioar
este situat ntre cele dou guri mentoniere;
2. maxilar unde regiunile posterioare dreapt i respectiv stng, sunt
situate posterior de regiunea premolarului doi, unde de obicei, nlimea osului
disponibil este limitat de podeaua sinusului maxilar. Reginea anterioar a
maxilarului este delimitat de premolarul unu i este situat anterior de sinusul
maxilar.
64

Curs practic de implantologie oral

Clasificarea arcadelor edentate este determinat de diviziunea osoas


din fiecare dintre aceste regiuni.
Tipul 1
n tipul I arcada edentat are n toate cele trei regiuni ale ale arcadei
osoase aceai diviziune osoas (Fig.3.3.1., 3.3.2., 3.3.3.).

Fig.3.3.1. Arcad edentat tip 1, diviziunea A cu os abundent n toate regiunile (1).

Opiuni de tratament:
Tipul 1-A; os abundent n toate cele 3 regiuni - protezare fix implanturi conice n form de rdcin;
Tipul 1-B; os adecvat pentru inserarea unor implanturi cu diametru mic
- protezare fix - implanturi conice n form de rdcin cu diametrul mic
asociat cu adiia de os;
Tipul 1-C; os cu lime inadecvat:
I. protezare fix:
a. exist o lime osoas inadecvat ce necesit osteoplastie care
amelioreaz limea;
b. nlimea osoas disponibil poate ns s devin insuficient (C-w)
i de aceea este nevoie de multe ori de grefe onlay de os autogen care
transform creasta edentat n creast edentat tip 1-A;
II. protezare mobil: a. mandibul:
1. implanturi conice n zona anterioar;
2.implant subperiostal;
b. maxilar;
1. implanturi conice n zona anterioar;
2.implant subperiostal;
3. inserii mucozale.

65

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.3.2. Arcad edentat tipul 1, diviziunea C-h (1).

Tipul 1-D; cel mai deficitar cmp protetic:


a. mandibul: 1. implanturi conice n zona anterioar;
2.implant subperiostal.
Cea mai bun soluie const n grefe de os autogen, fixate cu impanturi
endoosoase i inserarea a 6-10 implanturi n regiunile anterioar i posterioar,
dup 6 luni.

Fig.3.3.3. Arcad edentat tipul 1, diviziunea D (1).

Tipul 2
n tipul 2 arcada edentat are regiunile posterioare osoase diferite de
cea anterioar i de obicei osul disponibil este ntr-o cantitate mai mic n
regiunea posterioar dect n regiunea anterioar (Fig.3.3.4., 3.3.5.).
66

Curs practic de implantologie oral

Fig. 3.3.4. Arcad edentat tip 2, diviziunea A n zona anterioar i B n zona


posterioar (1).

Opiuni de tratament:
Tipul II A, B:
I. protezare fix: 1. implanturi de form radicular (rooth form) cu
diametru standard n zona anterioar, i cu diametru redus n cele laterale;
2. implanturi mai scurte dar de diametru standard, n zonele laterale
concomitent cu osteoplastia sau;
3. grefare onlay pentru creterea limii procesului alveolar dac
implanturile alese nu pot face fa solicitrilor funcionale sau estetice ale
pacientului.
Tipul II A, C:
I. protezare fix: implic grefe onlay;
II. protezare mobil: la mandibul, frecvent n acest caz datorit
biodinamicii, se va exploata la maxim zona anterioar, nelegnd prin aceasta
implanturi de form radicular cu diametru standard.
Tipul II A, D, rar, tratament similar tipului II A, C;
Tipul II B, C:
I. protezare fix: implic grefe onlay;
II. protezare mobil: zona frontal, n msura n care acest lucru este
posibil, prin osteoplastie poate fi transformat n diviziunea A, cu aplicare de
implanturi de diametru standard;
Tipul II B, D, rar ntlnit la mandibul.

67

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.3.5. Arcad edentat tip 2, diviziunea B n zona anterioar i C n zona


posterioar (1).

Tipul 3
n tipul 3 regiunile posterioare sunt diferte ntre ele, situaie ntlnit
destul de rar n special la maxilar (Fig.3.3.6., 3.3.7.). Zona frontal poate fi
diferit de cele laterale, sau poate fi similar ca rezerv osoas cu una din
zonele laterale, acestea din urm fiind diferite ntre ele. Zona anterioar este
determinantul principal n alegerea planului de tratament, iar opiunile de
tratament n acest caz sunt o combinaie a acelora menionate anterior (1).
Crestele alveolare sever atrofiate implic adesea proceduri chirurgicale
i opiuni de tratament multiple n vederea asigurrii suportului osos implantar:

Fig.3.3.6. Arcad edentat tip 3, diviziunea A n zona anterioar i diviziunile B i


respectiv D n zonele posterioare (1).
68

Curs practic de implantologie oral

1. implanturi endoosoase scurte sau subperiostale;


2. regenerarare osoas dirijat aplicarea unui material izolator pentru
a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale
cheagului sanguin, cu rol n regenerarea osoas;
3. tehnici de expansiune osoas: utilizarea osteotoamelor de diferite
dimensiuni progresive n vederea crerii unei alveole de dimensiunea
implantului ales;
4. elongarea osoas dirijat bone distraction tehnic de alungire
progresiv a osului care permite mecanismelor proprii organismului s asigure
neoapoziia osoas. Este indicat n redimensionarea vertical a crestei,
ndeosebi n regiunea interforaminal mandibular;
5. tehnici de transpoziie a nervului alveolar inferior;

Fig.3.3.7. Arcad edentat tip 3, diviziunea A n zona anterioar i diviziunile B i


respectiv D n zonele posterioare.

6. Grefe osoase: autogrefe, alogrefe sau xenogrefe. Zone donoare


orale: tuberozitate maxilar, simfiza mentonier, trigon retromolar, ram
ascendent. Extraorale: creasta iliac, fibula, calvaria. Grefele microvascularizate
de fibul au fost utilizate cu succes n rezecii de mandibul n vederea refacerii
continuitii osoase, datorit proprietilor deosebite ale grefei i anume:
dimesiune i volum suficient, rezorbie redus, similar mandibulei 0,2 mm n
2 ani, reprezentare important de os cortical, tolerarea radio sau chimioterapiei,
iar pediculul vascular i va oferi o mai bun rezisten la infecii sau
traumatisme, cu o cicatrizare similar fracturilor (20,21,22.).
3.3.1. Posibiliti terapeutice n cazul edentaiei totale mandibulare
n anul 1989, Misch realizeaz o clasificare a tipurilor de lucrri
protetice pe implanturi, utilizat i n prezent:
F1: lucrare fix, cu substituirea strict a coroanei dintelui;
69

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

F2: lucrare fix ce nlocuiete att coroana dintelui ct i o poriune


din rdcina acestuia;
F3: lucrare fix ce substituie coroana i poriuni din gingie;
M4: lucrare mobilizabil, cu suport integral pe implanturi
(overdenture OD);
M5: lucrare mobilizabil, cu suport pe implanturi i tesut moale (1).
Fiecare din opiunile de tratament menionate mai sus, prezint avantaje
i dezavantaje, urmnd ca proteticianul mpreun cu medicul chirurg, s
propun pacientului un plan de tratament individualizat, specific.
Astfel, AVANTAJELE restaurrilor protetice sprijinte pe implanturi
comparativ cu protezele mobilizabile sunt:
1. stabilitate i retenie superioar, ceea ce conduce la o mai bun eficien
masticatorie, fr a influena activitatea muchilor mimicii i oro-faciali;
2. att funcia fonetic, ct i cea estetic sunt ameliorate;
3. rapoarte ocluzale corecte relaie centric reproductibil, cu ncrcare
ocluzal direct ce vor permite conservarea osului i creterea densitii osoase
prin stimulare funcional;
4. meninerea dimensiunii verticale de ocluzie;
5. ameliorarea senzaiei proprioceptive (percepia la dinii naturali 20
microni, la punile susinute pe implanturi 50 microni, la protezele mobilizabile
100 microni) (23);
5. creterea ratei de succes i longevitii tratamentului restaurator;
6. reducerea dimensiunii protezei (eliminarea plcii palatinale, a eilor);
7. nu necesit extensii labiale sau acoperire extins a esuturilor moi (8,
24, 25.).
AVANTAJELE overdenture fa de lucrarea protetic fix:
1. restaurarea cu succes a defectelor tisulare rezultate n urma exciziei
tumorale;
2. numr mai redus de implanturi, prin urmare: grefe osoase mai reduse i
amplasare mai puin riguroas, cu evitarea zonelor cu un prognostic mai rezervat;
3. ameliorarea esteticii prin gingie fals n regiunea labial, morfologie
dentar superioar;
4. considerente tisulare: sondare peri-implantar i igiena ameliorate;
5. reducerea stresului: ndeprtarea efectelor nocive ale parafunciilor
nocturne i o distribuire a forelor i la nivelul esuturilor moi, cu reducerea
ncrcrii sistemelor de ataament;
6. cost redus.
DEZAVANTAJELE overdentures
1. psihologic nevoia de lucrri ce nu pot fi ndeprtate;
2. necesar de cel puin 12 mm ntre mucoasa alveolar, respectiv 15 mm
ntre creasta alveolar i planul de ocluzie;
3. costuri suplimentare: nlocuirea periodic a ataamentelor, o nou
lucrare la fiecare 7 ani;
70

Curs practic de implantologie oral

4. continuarea rezorbiei osoase n regiunea posterioar;


5. dinamica sistemului (M5) (1).
3.3.1.1. Overdenture opiunea 1
Criterii de selecie ale pacientului:
1. costul este principalul factor care condiioneaz alegerea terapeutic;
2. condiiile anatomice sunt bune, uneori excelente (diviziunea A sau B);
3. creasta alveolar posterioar are forma literei U inversat, avnd un
ridicat paralelism al pereilor;
4. nevoile i dorinele pacientului sunt legate n principal de lipsa
reteniei;
5. igiena este ameliorat;
6. forma arcadei este conic;
7. implanturi adiionale vor fi inserate la distana de 3 ani.
Aceasta opiune const n plasarea a 2 implanturi, independente unul de
cellalt, n poziia B, respectiv D, amplasare ce va limita bascularea restauraiei
n momentul exercitrii funciilor, basculare ce ar fi accentuat n condiiile
unei localizri n zonele A, respectiv E (Fig.3.3.1.1).

Fig.3.3.1.1. Overdenture realizat cu dou implanturi; poziionarea corect a


acestora (1).
71

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Condiii n amplasarea celor 2 implanturi: trebuie s fie paralele ntre ele


i perpendiculare pe planul de ocluzie, situate la aceeai nlime orizontal i la
distan egal de planul medio-sagital
Consecine ale nerespectrii:
1. paralelismului ntre cele 2 implante: uzura mai rapid a unuia dintre
ataamente;
2. angulaiei: proteza ar putea s nu se insere deloc ntr-unul din ataamente;
3. paralelismului fa de planul ocluzal: lucrarea se va despride de pe
implantul situat inferior i se va roti n principal pe implantul mai nalt, fapt ce
va antrena o uzur mai rapid a implantului inferior cu o suprancrcare a celui
mai nalt i creterea riscului de complicaii: deurubare, rezorbie osoas,
periimplantita, eec terapeutic (Fig. 3.3.1.2.);
4. distanei egale fa de planul medio-sagital: implantul situat mai la distan
va servi drept centru de rotaie cnd pacientul va nchide pe segmetele posterioare.
Astfel, implantul mai lateral va fi suprancrcat, iar cel medial se va uza mai rapid.
DEZAVANTAJELE:
1. sprijin i stabilitate pe implante, relativ sczute natura independent
a implanturilor;
2. rezorbia osoas n regiunile edentate nu este redus semnificativ,
deoarece doar dou implanturi sunt inserate n regiunea anterioar;
3. numr ridicat de edine de meninere posttratament.
OD-1 este de fapt o opiune tranzitorie, ce se poate extinde pe durata a
civa ani, pn n momentul n care pacientul i poate permite 2 implanturi
adiionale, care vor fi plasate n regiunile A, respectiv E, sau chiar n regiunea
primilor molari, daca nlimea i grosimea osoas pemit acest lucru (1).

Figura 3.3.1.2. Implanturi mandibulare cu diametrul i lungime reduse,


neparalele, avnd o arcad antagonist parial edentat. La 2 ani de la aplicarea
protezelor se produce fractura unui implant.

72

Curs practic de implantologie oral

CRITERII DE SUCCES IMPLANTAR


Criterii clinice si radiologice Albrektsson
1. un implant izolat i independent trebuie sa fie imobil atunci cand este
testat clinic. La percuie se aude un sunet caracteristic implantului
aflat n contact direct cu osul (bone sound sunet de os/stnc);
2. radiologic este absent oricare semn de radiotransparen;
3. pierderea osoas vertical anual nu trebuie sa depaeasc
0,2mm/an, dup primul an de la punerea n funcie (pierderea osoas
marginal sub 1.5 mm dup primul an);
4. lipsesc toate semnele sau simptomele persistente i/sau ireversibile ca:
durere, infecie, neuropatie, parestezii, efracia canalului mandibular;
5. n contextul criteriilor sus-menionate, rata de succes minim la
finele perioadei de observaie trebuie s fie de 85% la 5 ani, 80% la
10 ani (25). O meniune important este faptul c pierderea anual
de esut osos periimplantar nu este influenat de vrst. Prin
urmare, n urma tratamentului protetico-implantar, vrstnicii nu vor
prezenta o pierdere accelerat de os crestal (26).
3.3.1.2. Overdenture opiunea 2
Criterii de selecie:
1. condiii anatomice bune, excelente (diviziunea A sau B);
2. creast alveolar posterioar forma de U inversat;
3. nevoile pacientului sunt minime, legate n principal de lipsa retenie;
4. pacientul i poate permite o nou protez i o bar de retenie;
5. implanturi adiionale nu vor fi inserate pentru mai mult de 3 ani.
Este o opiune terapeutic tranzitorie n anumite circumstane - mult
mai frecvent utilizat, ce implic inseria a dou implanturi n regiunile B si D,
conectate prin intermediul unei suprastructuri bara de retenie (Fig.3.3.13.).
Aceasta bar are rolul de a reduce ncrcarea celor dou implanturi i
de a paraleliza cele 2 implanturi ntre ele. Ataamentele trebuie plasate la
distan egal de linia medio-sagital, la aceeai nlime ocluzal i la o
angulaie similar pentru o mai bun retenie.
DEZAVANTAJELE conteniei cu implanturi inserate n regiunile A si E
(PM1 la PM1)
1. implanturile unite prin intermediul unei bare drepte sunt lingualizate
fa de creast, ceea ce va determina: dificultate n vorbire, basculare
n regiunea anterioar, flexie a barei de 5 ori mai ridicat dect n
cazul poziionrii n regiunile B, respectiv D;
2. implanturile contenionate prin intermediul unei bare anterioare
curbe, ceea ce va antrena o flexibilitate de 9 ori mai mare a barei, va
favoriza slbirea fixrii ataamentelor, augmetnd forele n regiunea
anterioar a protezei;
3. fora exercitat n momentul realizrii micrii de incizie este mai
mare dect n cazul poziionrii B si D, ceea ce va conduce la o
ncrcare lateral a implanturilor mult mai mare.
73

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Figura 3.3.1.3. Imaginea radiologic la 18 luni de la aplicarea protezelor pe 2


implanturi mandibulare,solidarizate prin bar, la o pacient de 83 ani.

n condiiile plasrii inoportune a implanturilor n regiunile A, respectiv


E, exist 2 opiuni:
1. plasarea a cel puin un implant adiional, frecvent n regiunea C, sau
2. nesolidarizarea implanturilor, ele rmnnd independente i cu
ataamente de tip capse, fapt ce implic o proteza cu foarte bun sprijin i
retenie, necondiionate de prezena implanturilor.
CONTRAINDICAII
OD 1 si OD 2 nu sunt indicate n diviziunile C-h sau D, sau atunci cnd
exist dini naturali antagoniti.
DEZAVANTAJELE OD 2 FA DE OD 1
1. posibila hiperplazie tisular subiacent barei de retenie;
2. igiena mai dificil;
3.terapie iniial mai costisitoare.
3.3.1.3. OVERDENTURE opiunea 3
Criterii de selecie:
1. nevoile pacientului implic mbuntirea reteniei, sprijinului i
stabilitii;
2. costul reprezint un factor mediu;
3. condiii anatomice sunt favorabile(diviziunea A sau B),
Aceast opiune terapeutic const n aplicarea a 3 implanturi de form
radicular n regiunile A, C si E, unite prin intermediul unei bare, fr extensie
distal (Fig.3.3.1.4.).

74

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.3.1.4. Overdenture realizat cu trei implanturi unite prin bar; poziionarea


corect a acestora (1).

AVANTAJELE implanturilor A, C si E conectate:


1. flexia barei este redus de 6 ori fa de implanturile poziionate doar
n regiunile A si E;
2. riscul de deurubare este diminuat, prin flexie redus i prin prezena
a 3 bonturi;
3. exist o mai bun distribuie a stresului la nivelul celor 3 implanturi,
prin creterea suprafeei, a numrului de implanturi i o mai mare distan
antero-posterioar efect tripodic, cu o mai bun stabilitate lateral.
n condiiile unei diviziuni C h, lipsa stabilitii laterale plaseaz fore
adiionale pe implanturile situate anterior, prin urmare, implanturile ar trebui
inserate n regiunile B, C, respectiv D, pentru a permite o mai mare libertate de
micare a protezei. Se va obine de fapt, o mai mare micare a lucrrii n
regiunea posterioar asociat consecutiv cu diminuarea stresului aplicat pe cele
3 implanturi i bara de retenie.
n cazul unei diviziuni D, 5 implanturi anterioare sunt indicate pentru
sprijinul restauraiei (Fig.3.3.1.5.).
75

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Figura 3.3.1.5. Imaginea radiologic la 1 an de la ncrcarea protetic unde se observ


3 implanturi mandibulare solidarizate (a) i 2 implanturi maxilare (nu s-au putut insera
3 implanturi conform planului de tratament datorit unei atrofii osoase severe) (b).

3.3.1.4. OVERDENTURE opiunea 4


Criterii de selecie:
1. problemele moderate pn la severe cu protezele tradiionale;
2. cerine ridicate din partea pacientului;
3. incapacitatea de a purta proteze tradiionale;
4. dorina de a combate pierderea de os alveolar n regiunea posterioar
rezorbia la acest nivel e de 4 ori mai rapid dect n regiunea anterioar;
5. anatomia defavorabil unei proteze totale: lipsa reteniei, a stabilitii,
uzurii tisulare si dificultii n vorbire;
6. probleme funcionale i de stabilitate;
7. leziuni de decubit n regiunea posterioar.
Aceast opiune implic inseria a 4 implanturi n poziiile A, B, D, E,
implanturi care ofer sprijin suficient pentru a include extensii distale a cte 10
mm de fiecare parte, dac factorii de stres sunt minimi.

76

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.3.1.6. Overdenture realizat cu patru implanturi unite prin bar; poziionarea


corect a acestora (1).

Extensia distal reprezint o caracteristic viabil n condiiile inseriei


unui numr minim de 4 implanturi. Motivele pentru care putem apela la aceast
soluie se refer la: creterea sprijinului implantar, poziia biomecanic a
implanturilor solidarizate e ameliorat printr-o form ovoidal, fusiform,
comparativ cu OD1, respectiv OD 2, n plus, se ine cont i de retenia
suplimentar oferit de bara utilizat.
Pentru a putea lua n considerare aceste extensii distale, principalul
factor care trebuie avut n vedere este poziia implantului. Astfel, extensiile
pot fi comparate cu prghii de clasa 1. Implantul cel mai distal situat de fiecare
parte, actioneaz ca centru rotaional cnd forele ocluzale acioneaz pe
extensiile distale. Prin urmare, cantitatea de for aplicat este multiplicat de
lungimea extensiei, care actioneaz ca o prghie. Sarcina contracarrii acestei
fore i revine barei situate anterior centrului rotaional. Deci, dac cele dou
implanturi anterioare sunt la 10 mm de cele distale (fulcrum), efectul extensiei
distale e neutralizat n condiiile unei lungimi de 10 mm ale extensiei. Dac
implanturile sunt la 5 mm distan, efectul extensiei este divizat la 5, prin
urmare, njumtit. Pentru a avea o ct mai bun distan antero-posterioar
ntre implanturi, n vederea contracarrii efectului de prghie exercitat de
extensie, trebuie inut cont i de forma arcadei, form ce va dicta aceast
distan. De exemplu, n cazul unei forme ptrate, distana ntre implanturi va fi
evident, mult redus, ceea ce contraindic plasarea extensiilor distale n cazul
acestui tip de arcad (Fig.3.3.1.7.).

77

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.3.1.7. Distana antero-posterioar este determinat de o dreapt trasat prin faa


distal a implantului celui mai posterior de pe fiecare hemiarcad i o alt dreapt
paralel cu prima, trasat prin centrul implantului cel mai anterior de pe arcad (1).

Urmtoarea opiune terapeutic pentru un pacient cu un buget mai


ridicat, ar fi imbuntirea sprijinului implantar, n vederea transformrii ntr-o
M4 sau chiar F.
3.3.1.5. OVERDENTURE Opiunea 5
Aceast opiune este destinat pentru 2 categorii de pacieni. Ea reprezint
o opiune de tratament minim pentru pacienii cu probleme moderate/severe fa de
restauraiile tradiionale i ale cror cerine sunt ridicate.
Criterii de selecie:
1. incapacitatea de a purta proteze tradiionale;
2. lipsa reteniei i a stabilitii;
3. alterarea funciilor: fonetice, masticatorii;
4. dorina de a combate rezorbia osoas din regiunile posterioare;
5. leziuni de decubit n regiunile posterioare;
6. anatomie defavorabil;
7. abrazie tisular;
8. pacieni exigeni.
Combaterea rezorbiei osoase n regiunea posterioar este posibil chiar i
atunci cnd nu sunt inserate implanturi n aceast regiune, datorit extensiei distale a
barei i a lucrrii care vor contracara ncrcarea crestei reziduale i stoparea
procesului de rezorbie. O mai bun soluie pentru prevenirea pierderii de esut osos,
ar fi inseria de implanturi n regiunea posterioar nainte de atrofia osoas, mai ales
dac se dorete o protezare fix, sau atunci cnd forma arcadei este ptrat.
Terapia n aceast situaie const n inserarea a 5 implanturi n regiunile
A, B, C, D, E, cu extensii distale de maxim 2,5 ori distana antero-posterioarn condiiile unor factori de stres minimi, cu o medie de 15 mm lungime, ceea
ce plaseaz aceste extensii pn la nivelul ariei primilor molari. Dac factorii de
stres sunt ns defavorabili, atunci lungimea extensiei trebuie redus, tocmai
pentru a nu accentua fora acestor factori.
78

Curs practic de implantologie oral

Fig.3.3.1.8. Overdenture realizat cu 5 implanturi unite prin bar; poziionarea corect


a acestora (1).

DIVIZIUNEA C-H n regiunea anterioar mandibular


Acest tip de diviziune presupune o cretere a raportului coroan/implant,
cu diminuarea consecutiv a suprafeei de contact dintre implant i os.
Astfel, n cazul existenei acestui tip de creast, este nevoie a se adauga
cte un implant n plus la fiecare opiune de tratament OD 1 este exclus.
SPRIJINUL oferit de fiecare opiune n parte
Fiecare terapie n parte poate fi comparat, din punct de vedere al
sprijinului oferit, cu cel al unui scaun. Adic, OD 2 i OD 3, sunt asemenea
unui scaun cu 2 picioare; proteza ofer un oarecare sprijin vertical, ns
balanseaz nainte-napoi. OD 4 este comparat cu un scaun cu 3 picioare,
adic, sprijinul este unul superior, ns lucrarea poate fi deplasat ntr-o direcie
sau alta sub aciunea forelor laterale. OD 5 este asemenea unui scaun cu 4
picioare, avnd i o stabilitate, respectiv retenie mbuntite i reprezint de
fapt un M4 ca design (1).
3.3.2. POSIBILITI TERAPEUTICE N EDENTAIA TOTAL
MAXILAR
AVANTAJELE OD fa de lucrrile fixe:
1. ofer un sprijin pentru buze;
2.pre de cost redus.
DEZAVANTAJELE OD fa de lucrrile fixe:
1. au cea mai mare rat de eec dintre toate tipurile de restaurri protetice;
2. fractura componenetelor protetice sau chiar a protezei.
Comparativ cu mandibula, exist doar dou opiuni terapeutice datorit
dezavantajelor biomecanice ale maxilarului.
3.3.2.1.OVERDENTURE Opiunea 1
Restaurare de tipul M 5 cu 4/6 implanturi cu oarecare sprijin posterior la
nivelul esuturilor moi i n care cel puin 3 implanturi sunt inserate n maxilarul
anterior (Fig.3.3.2.1., Fig.3.3.2.2.)
79

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.3.3.2.1. Overdenture realizat cu 4 implanturi; poziionarea corect a acestora (1).

AVANTAJELE:
1.conservarea osului n regiunea anterioar, pentru momentul n care
pacientul si va permite o variant mai bun;
2. retenie i stabilitate superioar;
3. pre de cost redus.

Fig.3.3.2.2. Overdenture realizat cu 6 implanturi poziionarea corect a acestora (1).

DEZAVANTAJELE:
1. mobilitatea protezei de-a lungul liniei fulcrum reprezentate de
implanturile din zona anterioar;
2. acoperirea ntregului palat.
Tratamentul const n inserarea a 4 pn la 6 implanturi, din care
cel puin 3 trebuie s fie inserate n maxilarul anterior. Este nevoie de
inserarea a cel puin 4 implanturi cu o distribuie antero-posterioar ct mai
larg, numrul i localizarea acestora fiind mai importante dect
80

Curs practic de implantologie oral

dimensiunile; totui implanturile trebuie s aib cel puin lungimea de 9


mm i diametrul de cel puin 3,5mm. Implanturile cheie sunt poziionate
n dreptul caninilor, cel puin unul n dreptul incisvilor centrali. Implanturi
adiionale trebuie plaste n dreptul premolarilor 1 sau 2. Cnd nici un
implant nu poate fi plasat n dreptul incisivilor centrali trebuie luat n
considerarea inserarea unui implant n canalul incisiv sau n dreptul
incisivilor laterali. Plasarea n dreptul incisvilor laterali necesit inserarea
unui implant de partea opus n dreptul premolarului 2 pentru a mbunti
distribuia antero-posterioar. Cnd forele au o valoare mare se recomand
inserarea a 6 implanturi, iar avnd n vedere caliatea osului, n toate
situaiile implanturile trebuie solidarizate prin bar rigid, extensia barei
fiind contraindicat. Bara trebuie ntotdeauna s urmeze forma arcadei dar
trebuie plasat mai palatinal fa de dinii anteriori; trebuie s permit
micarea n cel puin dou direcii, mai ales la nivel incizal pentru a
permite rotaia distal unde sprijinul este mixt.
3.3.2.2. OVERDENTURE Opiunea 2.
A II a opiune pentru maxilar este o protez tip M4 sprijinit pe 7-10
implanturi (Fig.3.3.2.3.).

Fig.3.3.2.3. Overdenture realizat cu 7/10 implanturi; poziionarea corect a acestora (1).

AVANTAJELE:
1. menine volumul osos;
2. fixare rigid;
3. elimin necesitatea unei grefe osoase necesare pentru suportul buzei
n cazul unei restaurri fixe.
DEZAVANTAJELE:
1. necesitatea liftingului de sinus pentru a permite poziionarea corect a
implanturilor;
2. acoperirea palatului care ns nu este obligatorie;
3. pret de cost ridicat, acelai cu o restaurare fix.
81

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Poziionarea implanturilor se va face astfel; 2 implanturi la nivelul


caninilor, 2 la nivelul rdcinilor distale ale molarilor, 2 la nivelul premolarilor
(ideal n locul premolarilor 2) i unul la nivelul incisivilor centrali iar dac nu
este posibil se inser n canalul incisiv. Cnd forele sunt mari se recomand
inserarea a 10 implanturi; inc 2 la nivelul molarilor 2 pentru a crete lungimea
antero-posterioar i unul la nivelul maxilarului anterior (1).

82

4. DENSITATEA OSOAS N IMPLANTOLOGIE


Densitatea osoas este un factor determinat n planul de tratament
implantologic, astfel nct, dup stabilirea tipului de tratament protetic i a
forelor cu care pacientul va aciona asupra protezelor, urmtorul factor de luat
n seam este densitatea osului la nivelul bontului protetic. Densitatea osoas la
nivelul zonelor edentate este un factor determinant n:
1. stabilirea planului de tratament;
2. alegerea designului implantului;
3. abordarea chirurgical;
4. aprecierea timpului de vindecare;
5. ncrcarea progresiv a osului n momentul n care se trece la faza
protetic.
Osul este un organ care sufer modificri datorit a numeroi factori
care includ influenele hormonale, vitaminele etc, dar dintre toate, parametrii
biomecanici rezultai din vechimea edentaiei au cea mai mare influen.
Aceast adaptare a osului este cunoscut nc din secolul al XIX lea la nivelul
femurului i al altor oase de la nivelul scheletului iar studii asupra modificrilor
oaselor maxilare au aprut la nceputul secolului XX.
Modificrile densitii la nivelul oaselor maxilare difer, datorit
funciilor biomecanice diferite ale acestora; mandibula, ca structur
independent, este astfel conceput, nct s absoarb forele i ca atare cnd
sunt prezeni dinii, corticala extern este dens i groas iar osul
spongios\trabecular este de asemenea dens i dur. Maxilarul este astfel conceput
nct s distribuie forele prin arcada zigomatic i palat, ct mai departe de
creier i orbit, i-n consecin, corticala este subire, iar osul trabecular care
susine dinii are densitate mai mic.
Modificri ale densitii osoase:
1. densitatea osoas este mai mare n jurul dinilor la nivelul laminei
cribriforme, mai mare la nivelul crestei osoase comparativ cu zona
apexului;
2. densitatea osoas scade la nivelul dinilor fr antagoniti i a
zonelor edentate;
3. n general densitatea osas scade mai mult la mandibul comparativ
cu maxilarul;
4. densitatea osoas este cu att mai mic cu ct vechimea edentaiei
neprotezate i ca atare nesupus forelor masticatorii este mai mare;
5. depind de densitatea iniial a osului, de flexia i torsiunea la nivelul
mandibulei precum i de parafunciile naintea i dup pierderea
dinilor.
83

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

4.1.CLASIFICAREA I LOCALIZAREA DENSITII OSOASE N


IMPANTOLOGIE
O apreciere a densitii i a legturiii acesteia cu implantologia oral
exist din 1970 cnd Linkow a clasificat densitatea osoas n 3 categorii:
1. Clasa I-a, osul ideal pentru implanturi, se refer la osul alctuit din
trabecule regulat distribuite ce delimiteaz ntre ele spaii trabeculare
de dimensiuni reduse;
2. Clasa a-II-a, os satisfctor pentru inserarea implanturilor, se refer
la osul alctuit din spaii trabeculare uor mai largi, cu o reducere a
uniformizrii arhitecturii osoase interne;
3. Clasa a-III-a, os necorespunztor, ce nu permite stabilitatea primar
a implantului, se refer la osul alctuit din trabecule subiri i spaii
trabeculare largi, pline cu mduv hematogen.
n anul 1985 Lekholm i Zarb, plecnd de la calitatea osului din zona
anterioar a maxilarelor, au propus o clasificare care implic existena a patru
caliti osoase (Fig.4.1.1.)(1).
1. calitatea I-a, os compact omogen;
2. calitatea a-II-a, strat gros de os compact, care nconjoar un miez de
os trabecular dens;
3. calitatea a-III-a, strat subire de os cortical, care nconjoar un miez
trabecular dens de rezisten favorabil;
4. strat subire de os cortical, care nconjoar un miez trabecular de
densitate redus (3,8).

Fig.4.1.1.Clasificarea densitii osoase dup Lekholm i Zarb.

n anul 1985, Misch a propus o clasificarea a densitii osoase bazat pe


aspectul macroscopic al osului cortical, care nu ine seama de localizarea
topografic a regiunii examinate. n opinia autorului, se pot descrie patru tipuri
de densitate osoas care pot s fie prezente n orice localizare a proceselor
alveolare, regiuni diferite cu aceiai densitate putnd coexista de-a lungul
ntregii arcade (Tabel 4.1.1.)(8):
D1. os dens compact, localizare:
1.la maxilar, n mod excepional;
2. la mandibul osul D1 este ntlnit dup cum urmeaz:
a. n diviziunea A n 6% din cazuri la nivelul mandibulei anterioare
n clasa a-IV-a Kennedy cu antecedente de parafuncii i extracii recente i
84

Curs practic de implantologie oral

3% n mandibula posterioar, ndeosebi cnd implantul angajeaz corticala


lingual;
b. diviziunea C-h prevalena osului D1 n mandibula anterioar este de 25%.
Densitatea
osoas

Descriere

D1

os cortical
dens
os cortical
poros i os
trabecular
dens
os cortical
poros
(subire) i os
trabecular fin
os trabecular
fin

D2

D3

D4

Senzie
tactil la
frezare
lemn de
stejar/arar
lemn de
brad/molid

Localizare anatomic frecvent


zona anterioar mandibular
zona anterioar mandibular,
zona posterioar mandibular,
zona anterioar maxilar.

lemn de
plut

zona anterioar maxilar,


zona posterioar maxilar,
zona posterioar mandibular.

polistiren

zona posterioar maxilar

Tabel 4.1.1. Clasificarea densitii osoase dup Misch.

D2. os poros compact, localizare:


1. la maxilar, n proporie mult mai mic dect la mandibul:
a. la nivelul regiunii anterioare i a premolarilor n proporie de 25% i
mult mai puin n zona posterioar;
b. edentaia parial cu unu/doi dini lips indiferent de zona de la
nivelul arcadei, aproape ntotdeauna;
2. la mandibul, 2/3 din cazuri la nivelul anterior i din cazuri n zona
posterioar
D3. os trabecular dens, localizare:
1. la maxilar:
a. maxilarul anterior n proporie de 75%;
b. maxilarul posterior, ndeosebi la nivelul premolarilor, n proporie de 50%;
2. la mandibul:
a. anterior 25%;
b. posterior n 50% din cazuri.
D4. os trabecular fin, localizare:
1. la maxilar:
a. anterior n mai puin de 10% din cazuri, cel mai adesea dup o gref
onlay din creasta iliac;
b. posterior n 40% din cazuri ndosebi n zona molarilor sau dup
lifting de sinus.
85

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

2. la mandibul: la mai puin de 3% din cazuri, de obicei n diviziunea


A, cu edentaie total veche, neprotezat, cnd se realizeaz osteoplastia la
nivelul crestei.
Medicul poate estima densitatea osului dup regiunea pe care se afl
edentaia i s stabileasc un plan de tratament pe baza acestei estimri. Astfel
protezele vor fi concepute cu un plus de suport osos aa nct maxilarul va fi
estimat ca avnd D3 anterior i D4 posterior, iar mandibula va fi estimat cu D2
anterior i D3 posterior (Tabel 4.1.2.). O determinare mult mai precis a
densitii osoase se va face cu tomografiile computerizate (Computer
tomograms CT) naintea actului chirurgical, sau tactil n momentul inserrii
implanturilor.
Densitatea
osoas
D1
D2
D3
D4

Maxilarul
anterior
0
25
65
10

Maxilarul
posterior
0
10
50
40

Mandibula
anterioar
6
66
25
3

Mandibula
posterioar
3
50
46
1

Tabel. 4.1.2. Localizarea anatomic (n procente) cea mai frecvent a densitii osoase (1).

4.2. EVALUAREA RADIOLOGIC A DENSITII OSOASE


Radiografiile retroalveolare i ortopantomografiile nu ofer date precise
despre densitatea osoas, deoarece corticalele de pe feele intern i extern ale
maxilarului i respectiv mandibulei, impiedic frecvent aprecierea densitii
osului trabecular prin legea sumaiei planurilor. De aceea planul iniial de
tratament, care de obicei se face pe baza acestor radiografii, apreciaz
densitatea osoas mai degrab prin metoda localizrii (1).
Tomografia computerizat spiral CT - sau, mai nou, cea cu cu
fascicul conic de radiaie cone beam CT permite aprecierea pe imagini
axiale, coronare sau sagitale, a densitii intr-o anumit zon. Cu un
instrument special de msurare se alege fie un punct, fie un interval, n care
se determin densitatea osoas. Unitatea de msur a acestei densiti se
numete Hounsfield, dup numele printelui tomografiei computerizate, i
este corelat cu gradul de absorbie a radiaiei X de ctre structurile
mineralizate ale osului alveolar (8). Totodat softul acestor programe este
capabil s poziioneze implantul pe CT scan i s evalueze densitatea n
Hounsfield la acest nivel, s o coreleze cu densitatea osoas definit de
Misch. Conform definiiei n Hounsfield apare o nou densitate D5, a osului
foarte moale de la nivelul grefelor (tabel 4.2.1).
86

Curs practic de implantologie oral

D1
2
D3
D4
D5

>1250 Hounsfield
850-1250 Hounsfield
350-850 Hounsfield
150-350 Hounsfield
<150 Hounsfiled

Tabel 4.2.1. Densitatea osoas decelat cu CT (1).

Exist numeroase studii care apreciaz torqul necesar inserrii


implantului cu densitatea osoas evaluat cu CT la nivelul osului, fiind
raportate de asemenea valori ale densitii care duc la succesul sau eecul
integrrii implanturilor inserate. Astfel, la mandibul eecul a aprut n zonele
cu densitate osoas foarte mare, fiind asociat cu o vascularizaie insuficient i
supranclzirea n momentul frezrii, n timp ce la maxilar, eecul a aprut n
zonele cu densitate osoas foarte mic.
Estimarea densitii poate avea valori diferite de-a lungul zonei unde se
inser implantul dar importani sunt primii 7-10 mm de os care suport cel mai
mare stress la nivelul interfeei os-implant i determin n consecin planul de
tratament (1).
4.3. INFLUENA DENSITII OSOASE ASUPRA TRANSFERULUI
SOLICITRII MECANICE
Densitatea osoas existent n momentul implantrii are un rol deosebit
n stabilitatea primar a implantului, care este la rndul ei, un factor determinant
n osteointegrare (8). Mai muli factori cum sunt modulul de elasticitate,
suprafaa de contact os-implant i modalitatea de transfer a stresului de la
nivelul implantului au un rol important in osteointegrarea pe termen lung a
implantului.
Modulul de elasticitate reprezint mrimea solicitrii ca o consecin a
stressului exercitat la nivelul osului. Modulul de elasticitate a unui material este o
valoare care depinde de duritatea materialului i este evident c elasticitatea
osului este mai mic dect cea a titanului fiind determinat de densitatea osului.
Astfel, cnd solicitri mari sunt aplicate asupra unei proteze pe implanturi, titanul
este mai puin tensionat i supus modificrii formei sale comparativ cu osul iar
diferena dintre duritatea celor dou, d natere la microsolicitri datorate
suprancrcrii patologice i pot duce la pierderea implantului. Cnd stessul
aplicat implanturilor este sczut, diferena dintre solicitrile diferite la nivelul
osului i implantului este mic i totodat compensat. Astfel o for aplicat
asupra implanturilor este compensat intr-un os D1, ns aceeai for aplicat
ntr-un os D4 duce la pierderea contactului os-implant, datorit diferenei mari
dintre modulele de elasticitate i n consecin la pierderea implantului.
87

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Contactul os-implant.Densitatea iniial a osului nu realizeaz doar


imobilizarea mecanic a implantului ci dup vindecare permite transmisia i
distribuia stressului la interfaa os-implant. Osul cu spaii medulare largi
precum i zonele cu esut fibros, nu permit disiparea controlat a forelor i
tensiunilor la celulele osoase. Deoarece stressul este egal cu fora aplicat pe
unitatea de suprafa, cu ct contactul os-implant este mai mic, cu att stressul
dezvoltat la nivelul acestei interfee este mai mare. Misch constata n anul 1990,
c densitatea osoas influeneaz procentul de os n contact cu implantul BIC
(bome implant contact) nu numai dup primul act chirurgical de inserare a
implantului ci i dup aplicarea suruburilor de vindecare i imediat dup
ncrcarea protetic. Procentul de contact os implant este de 85% n osul D1,
65-75% n osul D2, 40-50% n osul D3 i mai puin de 30% n osul D4 unde
depinde cel mai mult de designul i suprafaa implantului. n consecin sunt
necesare implanturi cu o suprafa ct mai mare pentru a obine n osul moale o
suprafa de contact apropiat cu cea din osul D1 (1).

Fig.4.3.1. - Distribuia forei n jurul diferitelor spire n funcie de diametrul implantului:


diferenele de nuane difereniaz forele aplicate; se poate observa clar c din toate
spirele, cele ce suport cel mai mult fora aplicat sunt primele 7 spire (69).

n zona posterioar unde osul are frecvent D4, nlime redus i lime
mare, creterea suprafeei de contact os-implant, se face prin creterea
diametrului implantului. Diametrul implantului are un rol deosebit i n forele
care se transmit asupra osului, acestea scznd mult, odat cu creterea
diametrului. Astfel, n cazul aplicrii forelor verticale, forele ce se transmit
primelor spire ale implantului variaz n funcie de diametrul acestora, figura
4.3.1. (69), stresul scznd asupra spirelor, pe msur ce crete diametrul
implantului. n graficele ce urmeaz, se observ cum la primele spire unde se
acumuleaz maximum de stres, creterea diametrului implantului de la 3,5 la 5
mm scade drastic presiunea de la 75 MPa la 25 MPa, fiind astfel distribuit
mult mai uniform asupra spirelor, figura 4.3.2., 4.3.3. (69).
88

Curs practic de implantologie oral

Tensiunea MPa

Valorile ncrcrii maxime n funcie de diametru

mm
Fig.4.3.2. - n acest grafic se observ cum primele spire suport maximum de stres: creterea
diametrului de la 3,5 la 5 mm scade fora de la 75 la 25 MPa (modificat dup 69).

Tensiunea MPa

Valorile ncrcrii, la nivelul spirei

Numrul de spire
Figura 4.3.3. - Graficul arat cum din cele 7 spire ale implantului, primele 4
suport stresul, i, cum, crescnd diametrul implantului, stresul este distribuit mult mai
uniform de-a lungul spirelor (modificat dup 69).

Astfel, un implant cu lungime de 7,5-8,5mm i diametrul de 5mm va


distribui forele mult mai bine dect un implant cu diametrul 3,75 mm i
lungimea de 13 mm, cel mai folosit implant, aceasta i deoarece suprafaa unui
implant cu lungime de 8,5 mm i diametrul de 5 mm are aceeai suprafa
pentru integrare, ca i implantul cu lungime de 13 mm i diametrul de 3,75 mm.
89

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Transferul stressului ocluzal. Pierderea de os crestal i eecul


precoce al implantului dup ncrcarea acestuia poate aprea dintr-un stress
excesiv la nivelul interfeei os-implant. Ca rezultat al corelrii dintre
densitatea osas, procentul de contact os-implant i a modului de elasticitate
osoas cnd o for este aplicat la nivelul implantului, stressul care apare la
nivelul osului difer pentru fiecare densitate osoas. n osul D1, tensiunea
cea mai mare este n jurul implantului la nivelul crestei osoase iar n osul D2
aceeai tensiune asupra implantului solicit osul crestal uor mai mult, iar
fora se disip prin corpul implantului spre apex. Osul D4 este supus celei
mai mari solicitri la nivelul crestei i aceasta se transmite adnc n os de-a
lungul corpului implantului. Ca rezultat forele de la nivelul protezelor se
repercuteaz diferit la nivelul interfeei os-implant n funcie de densitatea
osoas:
1. fore fiziologice fr nicio pierdere osoas;
2. fore moderate spre fore patologice cu pierdere osoas i
3. fore patologice continue care duc la pierderea implantului.
De aceea, pentru a obine rezultate clinice similare n momemtul
protezrii, este nevoie ca variabilele care apar la fiecare pacient s fie eliminate
sau luate n considerare la conceperea planului de tratament. Cum nenumratele
variabile nu pot fi eliminate trebuie adaptat planul terapeutic fiecrei situaii
clinice, lund n considerare numrul, mrimea, designul implanturilor care vor
fi inserate.
4.4. PLANUL TERAPEUTIC N FUNCIE DE DENSITATEA OSOAS
Examinarea iniial a pacientului se face cel mai adesea cu o
ortopantomografie care permite pe baza localizrii celei mai frecvente densiti
osoase la nivelul maxilarelor, elaborarea unui plan terapeutic. Pentru a elabora
un plan terapeutic ct mai corect, n care s se in seama de densitatea osoas
la locul unde soluia protetic ar impune inserarea implanturilor, este nevoie de
un CT. Aadar, o densitate osoas scazut va impune scderea stressului la
nivelul osului prin:
I. Designul protezei:
1. extensiile vor fi micorate sau eliminate;
2. suprafeele oluzale vor fi ngustate;
3. se vor prefera restaurri protetice mobile n locul celor fixe, care vor
fi indeprtate pe timpul nopii pentru a elimina stressul parafuncional nocturn;
4. se vor confeciona gutiere acrilice nocturne pentru a disipa stressul
parafuncional nocturn aupra implanturilor,
II. Direcia de inserare a implanturilor.
ncrcarea pe axul implantului descrete stressul la nivelul osului crestal
comparativ cu ncrcarea paraaxial. De aceea se impune realizarea unor grefe
90

Curs practic de implantologie oral

osoase sau dilatarea osului pentru a crete grosimea i ca urmare posibilitatea


plasrii implantului ntr-o poziie mai favorabil.
II. Creterea numrului implanturilor
Creterea numrului implanturilor scade stressul prin creterea
suprafeei pe care se vor dispersa forele; trei implanturi n loc de dou, vor
scdea momentul forei la jumtate iar tensiunea la nivelul osului va scdea cu
dou treimi aceasta depinznd de poziia i mrimea implanturilor. O protez la
un pacient care nu exercit fore excesive asupra ei, trebuie s aib cel puin un
implant pentru fiecare dinte n timp ce la nivelul molarilor se recomand dou
implanturi pentru fiecare molar lips. ntr-un os D2 la un pacient care exercit
fore normale, pentru a nlocui trei dini este permis o punte realizat pe dou
implanturi ins la un os D3 este recomandabil cte un implant pentru fiecare
dinte nlocuit.
IV. Suprafaa implantului
Suprafaa implantului trebuie mrit geometric pentru a scdea stressul
la interfaa os implant i aceasta se face prin creterea grosimii implantului,
permind astfel micorarea lungimii. Pentru orice cretere a grosimii cu 0,5
mm suprafaa implantului crete cu 10%-15% pentru implanturile cilindrice i
chiar mai mult la implanturile cu design special al spirelor. La implanturile
conice cu spire, nlimea minim a osului pentru stabiliatea primar i
ncrcarea precoce, este de: 7mm pentru osul D1, 9mm pentru osul D2, 12 mm
pentru osul D3. Osul D4 ar necesita o lungime i mai mare pentru a obine
stabilitatea primar i a permite o ncrcare mai precoce, i totodat, pentru a
permite dispersarea foelor mai departe n os prin corpul implantului. Aceasta ar
necesita sinus lifting n maxilarul posterior, dar, odat vindecarea iniial
realizat, lungimea mare a implantului nu mai este de nici un folos, pentru a
rezolva pierderea de os crestal ce apare odat cu ncrcarea protetic i pe care
ali factori o rezolv (grosimea, designul implantului).
V. Designul implantului
Designul implantului afecteaz magnitudinea stressului i impactul
acestuia la nivelul interfeei os-implant i poate schimba seminificativ mrimea
i modul cum tensiunile se concentreaz la nivelul interfeei os-implant. Astfel,
designuri diferite de implanturi corespund unor densiti osoase diferite.
Implanturile pentru osul D4 trebuie s aib cea mai mare suprafa i astfel un
implant conic cu spire are o suprafa cu 30% mai mare dect un implant
cilindric, numrul spirelor crescnd suprafaa. Totodat cu ct adncimea
spirelor estte mai mare se creaz o zon funcional mai mare la nivelul
intefeei os-implant. Aadar un implant destinat osului D4 trebuie s aib spire
mai multe i mai adnci dect implantul destinat osului D1.
VI.Condiionarea suprafeei implantului
Condiionarea suprafeei implanturilor poate crete procentul de contact
os-implant i ca atare mrimea funcional a suprafeei de contact. S-a
demonstrat c o suprafa rugoas a implantului crete supravieuirea
91

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

implantului pe termen scurt comparativ cu titaniul netratat. Dup 1, 2 ani


incrcarea mecanic pe toat suprafaa implantului depinde mai mult de
cantitatea de os i tipul de contact cu osul dect de condiionarea suprafeei
implantului. Suprafaa rugoas a implantului, pe lng pretul de cost mai
ridicat, retenioneaz ns placa bacterian n momentul cnd implantul este
expus deasupra osului. Avnd n vedere beneficiile i dezavantajele suprafeei
rugoase rezult aceasta se recomand mai mult cnd densitatea osoas este
redus.
VII. ncrcarea osoas progresiv
ncrcarea osoas progresiv crete gradual forele aplicate i permite
osului s se matureze i s se acomodeze la stresul ocluzal. De-a lungul
timpului ncrcarea progresiv crete densitatea i cantitatea osului la interfaa
os implant i ca atare este recomandat cnd densitatea osului este redus (1).
VIII. Tehnica chirurgical de inserare a implanturilor
n osul cu densitate redus se recomand inseria implanturilor cilindrice
prin tehnica press-fit adaptare sub presiune,evitnd crearea prin frezaj a unor
caviti implantare supradimensionate. Se obine astfel prin osteocondensarea la
marginea cavitii cu o cretere a calitii osului (8).

92

5. EVALUAREA IMAGISTIC N IMPLANTOLOGIE


Exist numeroase metode de evaluare imagistic absolut
necesare planificrii tratamentului implantologic. Ortopantomografia este prima
metoda de evaluare radiologic folosit, dar este uneori insuficient n
planificarea unui tratament implantologic complex. Tomografia computerizat
(CT) cu un software care asigur reconstrucia tridimensional (Dentascan) i
unul care permite simularea locurilor unde se vor insera implanturi (Simplant,)
reprezint cea mai bun metod de evaluare pre i postoperatorie.
5.1. ORTOPANTOMOGRAFIA
Ortopantomografia (OPT) permite aprecierea nlimii i limii crestei
edentate cu o amplificarea a imaginii bidimensionale de la 1 la 1,3 i o
deformare la nivelul zonelor edentate, care este mai mare n zonele anterioare.
OPT nu d nicio informaie despre morfologia maxilarelor sau a grosimii
crestei edentate i, uneori este dificil de identificat canalul mandibular, podeaua
sinusurilor maxilare i cavitile nazale. Tehnica permite o evaluare grosier a
texturii osoase la nivelul unde se dorete inserarea implanturilor.
OPT
poate fi realizat folosind metodele obinuite, tehnica
computerizat sau fotostimularea. Tehnica computerizat prezint numeroase
avantaje: iradiere mai mic, stocarea computerizat a informaiei, posibilitatea
printrii sau a trimiterii prin e-mail a imaginilor i deasemenea posibilitatea
mbuntirii computerizate a imaginii (27).

Fig.5.1. OPT efectuat cu ablo radiologic.


93

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

n cazul n care nu exist posibilitatea efecturii unei OPT la care mrirea


imaginii s fie prestabilit (1,19/1,25), se pot confeciona abloane radiologice din
acrilat, n care se introduc bile de metal de dimensiune cunoscut (de exemplu bile
cu diametru de 4mm), care se vor msura ulterior pe film (diametru bilei 5 mm) n
locul unde se indic inserarea implanturilor (Fig 5.1.). Msurnd pe film nlimea
crestei osoase (12,5 mm), prin regula de trei simpl se poate afla astfel dimensiunea
real a osului (nlimea real =10mm). Bilele se pot scoate dup efectuarea OPT
i sablonul din acrilat se poate steriliza i folosi apoi ca ablon chirurgical n
vederea poziionrii corecte a implanturilor (28).
5.2. RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR
Radiografia retroalveolar poate fi folosit n completarea OPT pentru
diagnosticul cariilor, leziunilor apicale sau parodontale ale dinilor vecini
spaiului edentat, sau a dinilor ce urmeaz a fi extrai i nlocuii cu un implant
imediat postextracional. Poate fi folosit i n aprecierea pierderii sau refacerii
osoase pe zone mici, de exmplu un implant unidentar, i n evaluarea texturii
osoase care altfel se poate evalua la fel de bine doar cu CT(27).
Radiografia retroalveolar se poate realiza convenional sau digital, cele
mai bune imagini obinndu se folosind tehnica long cone. Aceast tehnic
permite obinerea unor imagini mult mai apropiate de real (nedeformate) prin
folosirea unui suport care menine filmul paralel cu dintele, la distan de
acesta, razele X fiind perpendiculare pe sensor/film (8)(Fig.5.2.1.).

Fig.5.2.1. Radiografie retroalveolar de control realizat digital

5.3. TELERADIOGRAFIA
Teleradiografia, o explorare radiologic ieftin, d informaii despre zona
anterioar mandibular, permind evaluarea angulaiei n aceast zon, a nlimii
i a grosimii osului. Teleradiografia preoperatorie frontal i din profil, permite
94

Curs practic de implantologie oral

evaluarea grosimii la nivelul cutiei craniene i a zonei mentoniere, ceea ce are


importan deosebit cnd se dorete prelevarea de os din aceste zone.
5.4. TOMOGRAFIA CU SISTEMUL SCANORA
Examinarea cu sistemul Scanora const n realizarea unei OPT folosind
seciuni tomografice tangente la nivelul dinilor sau maxilarelor, pe care apoi
radiologul realizeaz seciuni transversale. Imaginea radiologic va avea o mrire
de 1.7, va fi uor neclar, ceea ce radiologul poate elimina prin folosirea unui
program de fotostimulare. Imaginea cu sistemul Scanora este foarte dependent de
radiolog i folosirea ei este limitat edentaiile zonei anterioare (27).
5.5. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN)
RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap atunci
cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate digital
prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical apare
negru, iar structurile bogate n lipide i ap, apar deschise la culoare. RMN
poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare
(Fig.5.5.1.). CT ofer informaii false privind localizarea canalului mandibular
n 2% din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei
corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice
canalul mandibular prin sesizarea diferenei dintre cantitatea de esut grsos din
osul spongios, i cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este util
ns pentru determinarea gradului de mineralizarea al osului sau pentru
identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare (28).

Fig.5.5.1. Chist maxilar drept decelat la RMN.


95

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

5.6. COMPUTER TOMOGRAFIA (CT)


Obinerea imaginilor CT implic scanarea i apoi recontrucia imaginii;
scanarea este nsumarea tuturor proieciilor realizate prin rotirea complet a
sistemului de detectori n jurul regiunii de examinat iar apoi prin reconstrucia
imaginii (folosind un software Dentascan) toate datele sunt transformate ntr-o
imagine digital2D/3D (8).
CT permite evaluarea urmtorilor parametri:
1. Morfologici
CT permite evaluarea variaiilor anatomice maxilare i mandibulare,i a
restriciilor anatomice reprezentate de orificiul mentonier, canalul mandibular,
canalul nazo-palatin,fosele nazale i sinusurile maxilare:
1. oferta osoas (nlime, lime, lungime, angulaie);
2. prezena defectelor osoase localizate la nivelul crestei alveolare pe faa
palatinal la maxilar sau pe faa lingual la nivelul fosei sublinguale;
3. localizarea canalului mandibular n sens vertical i orizontal;
4. mrimea sinusului maxilar, prezena septurilor sinusale,
permeabilitatea deschiderii sinusului n cavitatea nazal, patologia
sinusal (modificri ale mucoasei, chisturi, polipi, sinuzite). Aceste
date prezint o importan deosebit stabilind planul terapeutic n
maxilarul posterior: nlimea osului este corespunztoare i permite
inserarea implantului sau este nevoie de un lifting de sinus direct/
indirect precedat sau nu de rezolvarea patologiei sinusale.
2. Structurali
CT permite diferenierea osului cortical de cel spongios i msurarea
grosimii osului cortical ceea ce poate fi doar estimat grosier pe OPT. Aceast
evaluare cu ajutorul CT este mai predictibil, dar totui subiectiv, oferind informaii
bazate pe tonuri de gri asupra densitii osoase. Densitatea osoas este apreciat n
Housnfiled i permite elaborarea planului terapeutic n funcie de aceasta.
n cazul realizrii unor grefe osoase acestea vor fi evaluate cu CT care
permite evaluarea urmtorilor parametri:
1. densitatea i omogenitatea grefei;
2. integrarea perfect a grefei n osul existent;
3. absena resorbiilor i a fragmentelor osoase;
4. n cazul liftingului de sinus grefa trebuie s aib o margine
superioar regulat, s fie omogen, sinusul trebuie s aib o
transparen normal cu uoare modificri ale mucoasei (27).
5.7. TOMOGRAFIA VOLUMETRIC DENTAR (CONE BEAM
VOLUME,CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY)
Aceste tomografe au fost create pentru a obine imagini cu rezoluie
nalt a structurilor osoase maxilo-faciale i craniene. Cel mai mare avantaj al
96

Curs practic de implantologie oral

CBCT este capacitatea acestora de a analiza anatomia intern prin realizarea de


seciuni de 0,1mm, (pentru comparaie CT realizeaz seciuni de 1mm), putnd
descoperi astfel leziuni milimetrice. Spre deosebire de CT care produce
distorsiuni ale imaginii datorit restaurrilor metalice, CBCT le minimalizeaz
i totodat permite evidenierea relaiei ocluzale dintre maxilare. Permite
obinerea de imagini bidimensionale i tridimensionale, mbuntind acurateea
imaginii i astfel planificarea ct mai exact a tratamentului. Imaginile obinute
pot fi imprimate sau exportate pe CD,DVD, e-mail.
Iradierea prin CBCT este comparabil cu iradierea de la OPT, n timp ce
iradierea de la CT este echivalent cu iradierea de la 6-8 OPT n funcie de
densitatea osoas(8).
Indicaiile CBCT:
1. evaluarea statusului pre i postimplantar (Fig.5.7.1.);
2. evaluarea componentelor osoase ale A.T.M.;
3. evaluarea resobiei crestelor alveolare;
4. evaluarea premergtoare a tratamentelor ortodontice: prezena i
poziia caninilor i molarilor inclui;
5. analize cefalometrice;
6. evaluarea cilor respiratorii superioare;
7. realizarea tridimensional a biomodelelor;
8. evalaurea poziiei i traseului nervului mandibular(29).

Fig.5.7.1. Evaluare preimplantar tridimensional cu CBCT.

97

6. CONTRAINDICAII ALE INSERRII


IMPLANTURILOR
Tratamentul implantologic este unul complex i implic buna cunoatere a
strii generale a pacientului i pregtirea acestuia n vederea terapiei. Pacienii
care vor fi selectai pentru tratamentul implantologic se pot afla sub polimedicaie
(cu antihipertensive, cardiotonice, diuretice, anticoagulante, insulin, steroizi,
medicaie a sistemului nervos central anticolinergice etc). Toate medicamentele
pot interfera cu tratamentul implantologic, de aceea ele trebuie cunoscute i
evaluate mpreun cu medicul specialist din domeniul respectiv.
6.1. CONTRAINDICAII GENERALE/SISTEMICE
6.1.1. Contraindiciile generale absolute sunt:
1. diabet zaharat necompensat;
2. tratament prelungit cu medicaie imunosupresoare diminuarea
rezistenei la infecii/ reducerea densitii osoase (corticoterapie de
lung durat);
3. afeciuni ale esutului conjunctiv (ex: lupus eritematos difuz,
sclerodermia ce n formele avansate mpiedic accesul intraoral i
implicit terapia implantar (30);
4. discrazii sanguine i coagulopatii (ex: leucemii, hemofilie);
5. infarct miocardic < 12 luni;
6. tumori maligne regionale;
7. metastaze tumorale;
8. osteoradionecroza;
9. abuzul de alcool sau droguri pot afecta masa osoas/ imunitatea/
nutriia/ risc crescut de sngerare;
10. tulburri psihice severe (8,31,).
6.1.2. Contraindicaii generale relative/de moment sunt:
1. endocrinopatii (diabet zaharat, hipo- i hipertiroidism, hipo- i
hiperparatiroidism, sindrom Cushing, acromegalie, insuficien
corticosuprarenalian);
2. afeciuni granulomatoase (cronice, tuberculoza, sarcoidoza, lepra);
3. afeciuni cardio-vasculare (hipertensiune arterial, hipotensiune
ortostatic, ateroscleroza, afeciuni vasculare periferice, endocardite),
compromit fluxul sanguin, reduc aprovizionarea cu oxigen i nutriia
esuturilor, prin urmare, osteointegrarea (32);
98

Curs practic de implantologie oral

4. reacii de hipersensibilitate (anafilaxia, urticaria, edem angioneurotic,


hipersensibilitate la medicamente);
5. afeciuni dermatologice (pemfigus vulgar, lichen plan eroziv);
6.afeciuni osoase metabolice sau de alt natur (boala Paget, displazia
fibroas);
7. discrazii sanguine i afeciuni hematologice (anemia megaloblastic,
anemia pernicioas, limfoame, mielom multiplu);
8. coagulopatii (trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand,
deficit de factori de coagulare);
9. sindroame imunodeficiente (SIDA);
10. stri febrile i infecii intercurente.
6.2. CONTRAINDICAII LOCALE
6.2.1.Contraindicaiile locale absolute sunt:
1. leucokeratoze (leucoplazia);
2. osteite fibroase;
3. boala Paget;
4. cancer netratat de maxilar sau mandibul.
6.2.2. Contraindicaiile locale temporare sunt:
1. stomatite de diverse etilologii;
2. leziuni odontale;
3. prezena resturilor radiculare;
4. leziuni parodontale;
5. supuraii perimaxilare;
6. procese osteitice minore i delimitate;
7. sinuzite maxilare;
8. afeciuni inflamatorii i degenerative ale oaselor maxilare;
9. igiena oral deficitar (8).
6.3.EXAMINRI DE LABORATOR RECOMANDATE
Testele hematologice se recomand cnd se suspecteaz discrazii
sanguine, boli renale, tratament corticoid efectuat n ultimul an, chimioterapie,
sau cnd se anticipeaz pierderi sanguine importante. Coagulograma se indic
la persoanele cu antecedente, sub tratament cu anticoagulante, cu aspirin,
antibiotice sau care prezint un examen clinic sugestiv. (8,31).
Examinri biochimice:
1. glicemia (crete n diabet zaharat i scade n septicemie, exces de
insulin, boala Addison)
99

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

2. calciul (intervine n excitabilitatea neuromuscular, n coagulare,


activarea enzimelor, iar nivelul su trebuie corelat cu cel al
fosforului, fosfatazei alcaline, al parathormonului i calcitoninei,
crete n hiperparatiroidism, tulburri de absorbie i nutriie, cancer
scade n hipoproteinemii i boli renale);
3. fosforul (se modific complementar cu calciul, crete n boli
glomerulare cronice, endocrine i osoase,scade n hiperparatiroidism,
medicaie antiacid gastric);
4. fosfataza alcalin (nivelul seric relev afeciuni hepatobiliare i
osoase);
5. lactatdehidrogenaza (crete n infarct miocardic, boli hemolitice i
hepatice);
6. creatinina (indicator al funciei renale);
7. bilirubina (crete n boli hepatice);
8. examenul urinei (diabet zaharat, boli metabolice, boli renale i
infecii).
n timpul inseriei chirugicale a implanturilor se recomand monitorizarea
pulsului, tensiunii arteriale, a temperaturii i respiraiei pacientului.
Chirurgia implantologic este contraindicat la pacientul febril
(prezint modificri asociate de puls, ritm respirator, care produc risc
hemoragic, edem, risc de infecii, tulburri de vindecare)(8).
6.4. TRATAMENTUL IMPLANTOLOGIC AL PACIENILOR CU
AFECIUNI SISTEMICE
Numeroase afeciuni generale presupun msuri speciale de precauie n
vederea inserrii implanturilor dentare.
6.4.1. Hipertensiunea arterial (HTA)
Pacienii cu HTA vor fi tratai implantologic doar dup echilibrare i cu
avizul scris de la medicul specialist. Acestora li se vor administra anxiolitice, li
se va monitoriza pulsul i tensiunea arterial pe parcursul interveniei.
6.4.2.Angina pectoral
Frecvent ntlnit la pacienii fumtori, obezi, hipertensivi, angina
pectoral dispare la ncetarea efortului, administrare sublingual de
nitroglicerin sau oxigen i se trateaz implantologic doar dup echilibrare i cu
avizul scris al specialistului
6.4.3. Infarctul miocardic
Dac apare intraoperator se impune ntreruperea tratamentului, terapie
de urgen, iar tratamentul implantologic se amn 12 luni, dup care se va face
n condiii de spitalizare.
6.4.4. Insuficiena cardiac congestiv
100

Curs practic de implantologie oral

Dac pacienii se afl sub tratament cu digitalice, diuretice,


vasodilatatoare, intervenia implantologic necesit avizul specialistului.
6.4.5. Pacienii cu risc de endocardit bacterian
Acestor pacieni li se indic asanri, lavaje preterapeutice, antibioprofilaxie,
echilibrarea i avizul scris al medicului specialist, i este contraindicat la pacienii
cu risc de endocardit bacterian ce nu pot menine igiena oral (8).
6.4.6. Diabetul zaharat
Bolnavul prezint risc hemoragic, infecios, tulburri de vindecare, i ca
urmare tratamentul implantologic se realizeaz n colaborare cu diabetologul.
Modificrile osoase induse de diabet sunt:
1.inhibarea formrii matricei de colagen;
2. alterri n sinteza proteic;
3. creterea timpului necesar mineralizrii osteoidului;
4. reducerea turnoverului osos;
5. scderea numrului de osteoblaste i osteoclaste
6. alterarea metabolismului osos
7. reducerea produciei de osteocalcitonin
Diabetul de tip 1, insulino-dependent este un factor de risc ridicat, doar
dac nu este echilibrat (33).
Osteotomia chirurgical inserie implant
formarea cheagului sanguin;
modificri la nivelul proteinelor
intervin n procesul de vindecare;
faza de rezorbie osoas;
scderea numrului de osteoclaste;
faza de formare a matricii osoase;
Inhibarea formrii de colagen;
depunere de os;
diminuarea numrului de osteoblaste;
mineralizarea osteoidului;
reducerea mineralizrii proteinelor;
meninerea osteointegrrii;
reducerea turnoverului osos;
alterri n homestazia osoas;
modificri n statusul diabetic;

ce

Tabel 6.1. Posibile perturbri n procesul de vindecare ulterior inseriei implantului (34).

n ceea ce privete modificrile de la nivelul crestei osoase


periimplantare, pacienii diabetici prezint o pierdere mai ridicat n primul an
de la ncrcarea implanturilor (medie+/- deviaie standard 0.25 +/- 0.07 mm)
dect pacienii fr diabet (0.06 +/- 0.03 mm). ns, aceast diferen dispare n
urmtorii ani, cnd cele dou valori se egalizeaz (34).
Managementul pacientului diabetic n vederea aplicrii implanturilor,
n colaborare cu diabetologul se face dup cum urmeaz:
1. determinarea glicemiei i hemoglobinei glicozilate valoare
recomandat 7mg%;
2. utilizarea clorhexidinei;
101

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

3.
4.
5.
6.

antibioprofilaxie ca penicilina/amoxicilina/clindamicina/metronidazol;
momentul chirurgical este imediat dup administrarea insulinei;
evitarea interferrii cu mesele normale i a hipoglicemiei postintervenionale;
scurtarea intervalului de timp ntre controalele periodice (31,35).

6.4.7. Radioterapia - osteoradionecroza


Osteoradionecroza (ORN) este fenomen frecvent ntlnit la pacienii ce
au urmat un tratament radioterapic sau n asociere cu chimioterapie, fumat,
consum de alcool, malnutriie, cu o doz mai mare de 50-55 Gy. Dac
tratamentul implantologic a fost realizat naintea radioterapiei, rata de
supravieuire a implanturilor va fi diminuat, n special la mandibul.
Managementul pacientului iradiat care va beneficia de tratament
implantologic este:
1. diminuarea riscului de ORN doza de iradiere sub 50 Gy;
2. daca se utilizeaz doze peste 55 Gy, administrare de terapie cu
oxigen hiperbar;
Beneficiile terapiei cu oxigen hiperbar:
stimularea angiogenezei;
creterea metabolismului osos, respectiv a turnoverului;
creterea numrului de citokine (factori de cretere
fibroblastic);
acioneaz mpotriva radicalilor liberi;
3. evitarea interveniei chirurgicale pe durata radioterapiei/ mucozitei;
4. plasarea implanturilor la minim 8 luni postiradiere;
5. realizarea de lucrri protetice cu sprijin exclusiv pe implanturi;
6. antibioprofilaxie;
7. evitarea tehnicilor de ncrcare protetic imediat (31).
6.4.8. Afeciuni ale glandei tiroide
1. n hipertiroidism exist riscul de criz tireotoxic la adrenalina din
anestezic.
2. n hipotiroidism exist sensibilitate la sedative, narcotice, analgezice
i ca urmare exist riscul de depresie respiratorie +/- colaps cardio-vascular.
Diminu recrutarea, maturarea i activitatea celulelor osoase, ceea ce conduce
la scderea formrii/rezorbiei osoase. Postimplantar, se remarc o pierdere mai
accelerat de os marginal la pacienii cu hipotiroidism fa de cei sntoi, fapt
care se normalizeaz n urmtorii ani (8,32).
3. Necesit echilibrare i avizul scris al medicului specialist.
6.4.9. Afeciuni ale glandei corticosuprarenale (boala Addison, boala
Cushing)
Aceti pacieni nu pot compensa stressul chirurgical i pot intra n
colaps cardiovascular, necesitnd echilibrare i avizul scris al medicului
specialist. Se indic ajustarea dozei de hormoni, antibioprofilaxie i realizarea
interveniei chirurgicale n sedare sau anestezie general.
102

Curs practic de implantologie oral

6.4.10. Afeciuni hematologice


n cazurile de anemie sunt afectate: maturarea osoas, densitatea osoas,
apare riscul hemoragiei intraoperatorii, infecios i edem. Se impune echilibrare
i avizul scris al medicului specialist, tratament interdisciplinar i
antibioterapie.
6.4.11. Afectiunile pulmonare
BPCO i emfizem pulmonar necesit evaluare interdisciplinar.
Pacienilor sub tratament cu bronhodilatatoare, li se contraindic
vasoconstrictor n anestezia local i medicaie cu aciune deprimant a
respiraiei. Intervenia de aplicare a implanturilor se va desfura doar cu
internarea pacientului.
6.4.12. Afeciunile hepatice
Afeciunile hepatice afecteaz sinteza factorilor coagulrii i
descompunerea medicamentelor, existnd risc hemoragic, de suprasedare i
depresie respiratorie (8).
6.4.13. Osteoporoza
Prerile
autorilor
despre
implicaiile
osteoporozei
asupra
reuitei/esecului implanturilor sunt mprite; astfel, n unele lucrri de
implantologie osteoporoza nu este menionat (3, 28), iar n altele (36)
osteoporoza generalizat secundar este menionat ca o contraindicaie
absolut pentru inserarea implanturilor dentare, din cauza pierderii importante
de mas i volum osos care produce rarefierea osului trabecular, subierea
corticalelor i neintegrarea implanturilor endoosoase. Din aceste considerente,
se recomand evaluarea osteoporozei n cazul pacienilor candidai la implanturi
endoosoase, folosind ca metod osteodensitometria (Dual photon
absortiometry) (36).
Caranza (37) consider c osteoporoza este o contraindicaie relativ
pentru inserarea implanturilor, autorul prezentnd argumente pro i contra,
demne de reinut. Astfel, premisa c implanturile nu se vor integra n mod
corespunztor la pacienii cu osteoporoz, este pus n mod rezonabil, deoarece
osteointegrarea depinde de formarea (proliferarea) osului adiacent suprafeei
implantare iar rata succesului este mai mare n cazul osului mai dens i,
respectiv, mai sczut la nivelul osului spongios, rarefiat, de slab calitate. Pe
de alt parte, nu exist dovezi clare ale insuccesului implanturilor la pacienii cu
osteoporoz, problema continund s fie dezbtut. Astfel, o parte din
implantologi au artat c exist succese ale tratamentului cu implanturi n
osteoporoz, fiind necesar doar o perioad mai lung de integrare osoas pn
la ncrcarea lor protetic. Pe de alt parte exist dovezi care arat c
implanturile inserate n augmentrile osoase din liftingul de sinus la pacienii cu
osteoporoz au avut o rat mai mic de succes (37).
Interesant este c, tendina la pacienii aduli de peste 50 de ani (brbai
i femei postmenopauz) este de scdere a masei osoase cu o rat de 1-2%/an,
iar la unii indivizi chiar cu 5-8% pe an. Dac lum n considerare acest declin al
103

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

masei osoase odat cu procesul de mbtrnire i cu creterea speranei de via


a populaiei, numrul pacienilor cu osteopenie i osteoporoz va continua s
creasc iar ngrijorarea asupra modului cum aceasta influeneaz succesul
implanturilor devine foarte important pentru clinicieni (37).
Osteoporoza (OP) este o boal scheletal caracterizat prin diminuarea
masei osoase pe unitate de volum, cu alterarea microarhitecturii osoase, dar fr
modificarea proporiei mineralelor i substanelor organice n compoziia sa.
Este localizat mai ales la nivelul oaselor spongioase, vertebrelor dorsolombare i epifiza superioar a femurului, incidena ei crescnd cu vrsta.
Astfel, peste vrsta de 60 de ani, 30% dintre femei au osteoporoz trabecular i
40% de tip cortical, iar peste 80 de ani, practic 100% au osteoporoz asociat cu
risc crescut de fracturi dup traumatisme minore (38,39).
6.4.13.1.Clasificarea Osteoporozei:
6.4.13.1.2. CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI DUP RIGGS:
TIPUL I: Osteoporoza postmenopauz, ntre 51-70 ani, care are drept
substrat pierderea osoas trabecular accelerat, pe fondul ncetrii funciei
gonadice.
TIPUL II: Osteoporoza senil, caracteristic vrstei de 70 ani, avnd
drept cauz pierderea osoas trabecular i cortical corelat cu btrneea (38).
6.4.13.1.2. CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI N FUNCIE DE
ETIOLOGIE
1. Primar fr o cauz definit, dar corelat cu anumii factori de risc:
fumat, alcool, menopauza precoce, istoric familial pozitiv, tulburri de
aport sau de absorie a calciului.
2. Secundar tratamentului cu steroizi, mielomului multiplu, metastazelor
osoase, imobilizrilor prelungite, hipogonadismul, terapia de durat cu
corticoizi, inflamaiilor cronice de tipul artritei reumatoide, tulburrilor
endocrine, carenelor nutriionale scorbut, malnutriie sever, sindrom
de malabsorbie, deficit de calciu (38).
6.4.13.2. Fiziopatologie
Fracturile osteoporotice sunt rezultatul unei combinaii dintre reducerea
rezistenei osoase i creterea numrului de accidentri.
Parametri calitativi osoi responsabili de rezistena osoas sunt:
densitatea mineral osoas (DMO) cea mai bun i larg rspndit
metod de evaluare a rezistenei osoase;
macroarhitectura osoas form i geometrie;
microarhitectura osului os trabecular, respectiv cortical,
compoziia mineral;
gradul de mineralizare;
acumularea microleziunilor;
rata de turnover osos.
104

Curs practic de implantologie oral

Masa osoas a unui individ de vrsta a treia este consecina direct a


maximului de structur osoas atins n jurul vrstei de 30 ani, ca urmare a
acumulrii pe perioada vieii intrauterine, a copilriei i pubertii, corelate cu
pierderea fiziologic de mas osoas care survine dup 35 de ani.
Scderea masei osoase apare pe fondul dezechilibrului dintre rezorbie i
osteoformare, deci, ntre activitatea osteoclastelor, respectiv osteoblastelor i
creterii turnoverului osos (39).
6.4.13.3. Factori de risc
Adiionali:
Principali:
istoric personal de fractur;
- vedere diminuat;
istoric familial de fractur;
- deficit timpuriu de estrogen < 45 de ani;
greutate corporal redus (sub 57 kg) - consum excesiv de alcool;
fumat;
- aport redus de calciu;
terapie cu corticosteroizi > 3 luni. - activitate fizic redus;
- imunitate sczut (40).
Bolile sistemice asociate cu un grad ridicat de risc de osteoporoz sunt:
bronhopneumopatie cronic obstructiv, hiperparatiroidism, hipogonadism,
mielom multiplu, boal celiac.
Medicaia (suplimentar fa de glucocorticoizi) asociat cu reducerea
masei osoase: anticonvulsivante, doze excesive de tiroxin, litiu (41).
6.4.13.4. Diagnosticul osteoporozei
1.Manifestri clinice
Debutul insidios al acestei boli, face ca ea s fie diagnosticat cu ocazia
unei fracturi vertebrale, de radius sau de femur.
Durerea este simptomul principal, cu localizare prepoderent la nivelul
coloanei dorso-lombare. n stadiile incipiente ns, osteoporoza este
asimptomatic, motiv pentru care este trziu diagnosticat, cnd rezorbia i
fragilitatea osoas sunt importante (42, 43, 44)
2. Explorri paraclinice:
Teste de laborator hemograma, VSH, fosfataza alcalin, calciuria,
calcemia, creatinina pot orienta diagnosticul osteoporozei secundare;
Examen radiologic;
Scintigrafie osoas;
Osteodensitometria;
Markeri osoi cu rol n stabilirea patogenezei, aprecierii riscului
viitoarelor fracturi i monitorizrii rspunsului la terapia iniiat.
Exemple: fosfataza alcalin seric cu specificitate osoas, propeptida
amino-terminal a procolagenului de tip 1;
Puncia biopsic osoas (39, 42, 43, 44)
OMS a propus msurarea DMO pentru stabilirea diagnosticului de
osteoporoz.
105

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Definiia OSTEOPOROZEI a Organizaiei Mondiale a Sntii,


Bazat pe densitatea mineral osoas
Categoria
Scor T
DMO
Exemple
Descriere
1, 0.5, 0, -0.5, -1
DMO > -1
Normal
-1.5, -2.0
-2.5 < DMO < -1
Osteopenie
-2.5, -3.0, -3.5, -4.0
DMO < -2.5
Osteoporoz

Scorul T = este definit ca numrul de deviaii standard peste sau sub


valoarea medie a DMO la adulii tineri de acelai sex (42,45).
6.4.13.5. Diagnosticul osteoporozei la nivelul maxilarelor
Medicului dentist i revin dou roluri majore, i anume:
1. Pe baza informaiilor primite de la pacient (anamneza, examen clinic i
paraclinic), poate identifica pacienii cu risc n dezvoltarea osteoporozei
i orientarea acestora spre examinri suplimentare = screening.
2. O abordare mai atent i mai detaliat a pacienilor diagnosticai cu
osteoporoz ce urmeaz un tratament specific (41).
MANIFESTRI ORALE ASOCIATE OSTEOPOROZEI
Asocieri ntre osteoporoz i diferite stri orale:
rezorbie ridicat de os alveolar, precum i a corticalei inferioare mandibulare;
incidena crescut a bolii parodontale;
pierderea unui numr semnificativ de uniti dento-parodontale;
n disfuncia temporo-mandibular modificrile i rezorbiile la nivel
osos att la nivelul condililor, ct i la nivelul componentelor temporale ale
articulaiei pot varia de la moderat pn la distrucii severe ale acestora (41);
diminuarea densitii osoase mandibulare (Kribbs et al);
subierea corticalei de la nivelul gonionului.
n vederea identificrii indivizilor cu DMO redus, turnover osos ridicat
i risc crescut de fractur osteoporotic, ortopantomograma i radiografiile
periapicale pot fi de un real folos. Densitatea mandibular (msurat cu DEXA)
va fi ns obligatoriu corelat cu DMO scheletal.
Trebuie ns reamintit faptul c orice modificare osoas vizibil la nivel
radiologic, implic o pierdere de minim 30-50% de sruri minerale. Radiologic,
osteoporoza se manifest prin subierea i rarefierea trabeculelor osoase,
subierea corticalei i compactei osoase, cu lrgirea ochiurilor spongioasei i a
canalelor medulare, opacitatea osului scade i apare ters, fr a se produce ns
modificri de form ale osului (46,47).
Densitatea osoas radiologic poate fi evaluat n dou moduri:
a. msurtori liniare (analiza morfometric);
b. analiza densitometric (msurarea densitii optice osoase)(41).
106

Curs practic de implantologie oral

Klemetti a stabilit ca zon standard (ct mai puine variabile posibile


inter/intraindividuale n dimesiune anatomic, form, structur i funcie
osoas) n vederea msurrii modificrilor osoase, corticala mandibular
inferioar i distal de gaura mentonier.
Clasificarea corticalei mandibulare inferioare dup Klemetti:

Figura 6.4.13.4. Clasificarea corticalei mandibulare inferioare


evidenierea corticalei mandibulare inferioare este estimat n concordan cu
clasificarea lui Klemeti i colaboratorii dup cum urmeaz
C1- marginea endostal a corticalei este neted i ascuit la ambele pri;
C2 marginea endostal demonstreaz defecte semilunare (resorbii lacunare) i/sau
pare s formeze rmite corticale endostale la unul sau ambele capete;
C3- stratul cortical formeaz rmite corticale endostale evidente i este foarte
poros (48).

Osteoporoza i augmentarea de creast alveolar n vederea aplicrii


implanturilor dentare
Termenul de augmentarea de os alveolar se refer la orice ncercare de a
conserva sau mri nlimea sau limea crestei reziduale, sau repararea
defectelor, cu ajutorul grefelor sau biomaterialelor i anume: grefe onlay de os
107

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

autogen, tehnici de regenerare tisular ghidat, grefe de tip inlay, tehnici de


elongare osoas dirijat, splitting tehnique.
n vederea vindecrii osoase i integrrii grefei, fenomele de remodelare
osoas rezorbie, respectiv formare de os, sunt eseniale iar, riscul apariiei
complicaiilor postimplantare la femeile post-menopauz cu DMO compromis
i cu modificri ale microarhitecturii, este mult mai ridicat.
Numeroasele studii conduse, sugereaz faptul c osteoporoza sistemic
diminueaz contactul dintre os i implant, ns acest neajuns nu cauzeaz o
cretere semnificativ de eec al integrrii implanturilor.
n asemenea situaii se recomand msuri de precauie la persoanele cu
osteoporoz sever, i n special la nivelul maxilarelor osul spongios fiind
afectat ntr-o procent mult mai ridicat de osteoporoz. Din aceste considerente,
se recomand evaluarea osteoporozei, n cazul pacienilor candidai la
implanturi endoosoase, folosind ca metod osteodensitometria (Dual photon
absortiometry) (49).
6.4.13.6. Efectele terapiei specifice osteoporozei asupra sntii orale
Aciunea medicaiei utilizate n terapia osteoporozei se poate axa pe 2
principii:
1. combaterea rezorbiei osoase: calciu, vitamina D, bisfosfonai,
calcitonina ncetinind activitatea osteoclastelor;
2. stimularea formrii osoase: ageni anabolizani hormonul paratiroidian
(38,39).
Osteonecroza asociat administrrii de bisfosfonai ONB
ONB este o complicaie oral, aprut n urma tratamentului cu
bisfosfonai. Complicaia se definete ca prezena de os necrotic la nivelul
cavitii orale la un pacient aflat sub tratament cu bisfosonai, care nu a fost
iradiat n regiunea cefalic i la care aria de necroz nu se vindec n decurs de
8 sptmni de la diagnostic i terapie adecvat (40).
Simptomatologie:
1. durere;
2. sngerare;
3. dificulti n vorbire i alimentaie;
4. rni deschise i lipsa vindecrii;
5. tumefieri;
6. parestezia buzei inferioare;
7. mobilitate dentar (50,51).
Apariia ONB depinde de:
1. doza;
2. calea de administrare;
3. durata tratamentului;
4. asocierea cu corticosteroizi (52).
Astfel, cele mai multe cazuri de ONB au fost asociate cu administrarea
intravenoas de acid zolendronic sau pamidronate (utilizai n terapia
108

Curs practic de implantologie oral

metastazelor osoase). Un numr mult mai redus de cazuri de ONB a fost


diagnosticat la pacienii cu administrare oral de bisfosfonai (alendronate
Fosamax, risendronate - Actonel, ibandronate Boniva) n vederea prevenirii
sau tratamentului osteoporozei (40,52).
La pacienii la care durata tratamentului depete 3 ani i care au asociat
terapie cu prednison, se recomand o atenie suplimentar, cu tratament separat al
celor 4 cadrane, cu evaluri clinice i radiologice periodice mai frecvente, pentru
surprinderea oricror modificri n stadii incipiente, fr a existena la ora actual a
unui protocol standardizat n ceea ce privete abordarea acestor pacieni.
Esenial este colaborarea dintre practicieni, decizia cu privire la
modificarea dozei, ntreruperii tratamentului sau alegerea unei terapii
alternative, lundu-se de comun acord (52).
CONCLUZIE
Osteoporoza nu este considerat n general o contraindicaie pentru
augmentarea osoas i aplicarea implanturilor, dar n anumite situaii severe,
posibilitatea apariiei complicaiilor la aceti pacieni e de ateptat. n plus,
protezele sprijinite pe implanturi reprezint o modalitate de tratament
recomandabil dup pierderea dinilor. Datorit efectului de conservare al
osului, nseamn c ele pot fi recomandate i persoanelor cu osteoporoz.
Pacienilor li se recomand modificarea factorilor de risc asociai
osteoporozei, i anume: ncetarea fumatului, diminuarea consumului de alcool i
cofein, reducerea dozei de glucocorticoizi, stabilizarea bolilor asociate: diabet,
bronhopneumopatie cronic obstructiv, boala Cushing, hiperparatiroidism (49).
Vrsta naintat nu constituie o contraindicaie pentru tratamentul
implantologic. Pacientul geriatric se ncadreaz ntr-o categorie particular de
pacieni, datorit modificrilor fiziologice ce survin odat cu naintarea n
vrst, dar i prin faptul c prezint o serie de afeciuni sistemice cu impact
asupra prognosticului tratamentului implantologic (8).
Desfurarea n condiii optime ale multiplelor funcii ale aparatului
dento-maxilar este n strns legtur cu prezena unui flux salivar normal.
Saliva, prin aciunea ei mecanic, dar i chimic intervine n protecia
mucoaselor i a esuturilor dure dentare, are un efect antibacterian, antiviral, dar
i antifungic fapt remarcat i la purttorii de proteze totale, acoper esuturile
moi orale, asigurnd n acest fel hidratarea i protecia lor mpotriva colonizrii
bacteriene, la toate acestea adugndu-se i rolul de sistem tampon (53). Filmul
salivar este esenial pentru o bun succiune i retenie, n special a protezelor
totale maxilare, asigurnd adeziunea, coeziunea i tensiunea superficial ce
contribuie la retenia protezei pe cmpul protetic (54).
Modificrile cantitative sau calitative ale salivei conduc la alterarea
funciilor orale, discomfort, gingivite, infecii fungice recidivante, dar disfuncia
glandelor salivare este asociat ndeosebi cu hiposialie i xerostomie.
Xerostomia este definit ca o senzaie subiectiv de uscciune a gurii,
frecvent asociat cu diminuarea fluxului salivar. Hiposialia, este descris ca o
109

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

scdere obiectiv a fluxului salivar. (55). Aceti doi parametri se regsesc


frecvent printre acuzele pacientului vrstnic, influenndu-le ntr-un mod
negativ calitatea vieii (56). Problema care se ridic se refer ns la stabilrea
unei corelaii ntre naintarea n vrst i diminuarea progresiv a fluxului
salivar.
Pn n anii 80, xerostomia a fost considerat o deteriorare fiziologic
legat de vrst. Ulterior, Baum demonstreaz c stimularea secreiei salivare
parotidiene la indivizi vrstnici, dar care nu urmeaz un tratament
medicamentos, nu a fost alterat (57). Astzi, multiple studii longitudinale au
demonstrat c funcia glandei salivare este meninut la indivizii sntoi,
indiferent de vrst (55).
Narshi demonstra c percepia de uscciune a gurii nu e neaprat legat
de diminuarea fluxului salivar, fiind vorba de un simptom ce se regsete i la
persoanele cu un flux normal. Un posibil motiv pentru aceast discrepan ntre
descrierile subiecte i rezultatele obiective, este c percepia unui flux salivar
redus depinde nu de scderea ratei n sine, ci de diminuarea fluxului comparativ
cu experiena personal anterioar a individului (56).
Impactul xerostomiei asupra gradului de comfort, respectiv asupra
prevalenei leziunilor de decubit la pacienii care poart proteze totale este
susinut de nenumrate studii clinice (Edgerton et al, 1987). Neidemeier i
Kramer (1992) au demostrat o corelaie redus ntre secreia glandelor palatine
i succiunea protezelor maxilare; cu toate acestea, stimularea medicamentoas a
fluxului salivar arat o cretere a secreiei de mucus concretizat printr-o
succiune superioar a protezelor totale maxilare (54).
FACTORI RESPONSABILI DE HIPOSIALIA I XEROSTOMIA
PACIENTULUI VRSTNIC
1. Polimedicaia urmare a polipatologiei vrstnicului. Efectul anticolinergic responsabil de diminuarea secreiei salivare este ntlnit n
administrarea de antidepresive triciclice, opioide, antihistaminice, ageni
antiaritmici (55).
2. Reducerea tonicitii musculare, n special a masticatorilor, ce va antrena
o scdere a stimulrii glandelor salivare. Newton et al. au demonstrat o
diminuare att n suprafa ct i n densitate a muchilor masticatori i
pterigoidieni mediali, odat cu naintarea n vrst(55, 58, 59).
3. Alimentaia srac n fibre, vitamine i minerale, pe lng modificrile
de ordin general, va determina i o diminuare a secreiei salivare.
4. Modificrile la nivel histologic datorate senescenei: fibroza
parenchimului glandular, alterarea acinilor glandulari, distrofia gras,
toate acestea vor conduce la hiposialie doar n condiiile n care se
asociaz cu polimedicaie (55).
5. Deshidratarea.
110

Curs practic de implantologie oral

6. Radioterapia la nivelul extremitii cefalice (54).


7. Microcristale la nivelul canaliculilor modificare nespecific
vrstnicului, dar ntlnit mai frecvent la acetia (59).
Diabetul zaharat reprezint o afeciune sistemic ce se regsete frecvent n
tabloul clinic al pacientului vrstnic. Mai muli autori au stabilit o legtur ntre
diabet i creterea prevalenei candidei, glositei romboide mediane, stomatite,
cheilite angulare, i nu n ultimul rnd a xerostomiei. La pacienii cu diabet de tip 2,
secreia glandei submandibulare i sublinguale este redus. Pe de alt parte, cei cu
diabet de tip 1, care au dezvoltat neuropatie, relateaz frecvent simptome de
xerostomie direct legate de scderea secreiei salivare (60).
Disfuncii orale secundare hiposialiei
1. Xerostomia
2. Cheilit angular
3. Candidoza oral recurent
4. Tulburri de masticaie, de deglutiie i fonaie
5. Dificulti n purtarea protezelor
6. Acumulare de plac
7. Disgeuzie gustul pentru dulce, acru i amar se modific cel mai
mult, cel pentru srat rmne intact
8. Disfagie
9. Senzaie de arsur diagnosticul diferenial cu sindromul arsurii
orale (BMS burn mouth syndrome) cea din urm este
simptomatic n absena desfurrii funciilor ADM. Senzaia de
arsur ce nsoete xerostomia, se asociaz cu infecii fungice i
durere n timpul masticaiei i deglutiiei.
10. Leziuni orale traumatice fisuri labiale i linguale, atrofie papilar
lingual
11. Discomfort oral nocturn (55,58).
mbuntirea acestor simptome datorate xerostomiei se poate realiza
prin administrarea de saliv artificial. Un grup de cercettori suedezi au
demonstrat pe un lot de pacieni vrstnici c odat cu administrarea de Saliva
Orthana preparat pe baz de 3,5% mucin, 2% xilitol, minerale i sruri
similare compoziiei salivei, plus conservani i ap distilat, s-a obinut o mai
bun stare de nutriie a pacienilor, cu o stare de bine general i calitate
superioar a vieii (61).

111

7. MEDICAIA PACIENTULUI
Terapia implantar, i n special etapa chirurgical, presupune
administrarea anumitor clase de medicamente care pot agrava afeciuni
sistemice preexistente sau care pot interaciona cu terapia medicamentoas a
pacientului.
7.1.CLASE DE ANTIBIOTICE PRO I CONTRA
Utilizarea profilactic a antibioticelor n timpul inseriei implantelor,
rmne controversat. Exist ns dovezi c administrarea de 2 g amoxicilin cu
o 1h preoperator reduce semnificativ eecul implanturilor (1). Se recomand
urmtoarea schem terapeutic n cazul inserrii implanturilor:
1. Amoxicilin 2g preoperator, P.O. (per os= P.O.) + 500 mg P.O. la 8 ore,
3 zile posoperator;
2. Clindamicin 300 mg preoperator, P.O. + 300 mg P.O. la 6 ore, 3 zile
postoperator (62).
ntre un antibiotic bactericid i unul bacteriostatic, alegerea primului
este oportun, n condiiile n care apararea imun a pacientului este deficitar.
Antibioticele utilizate curent n implantologia oral sunt: beta-lactaminele,
macrolidele, lincosamidele, tetraciclinele, fluorochinolonele sau imidazolii.
1. Penicilina V / Amoxicilina sau Amoxicilina plus inhibitor de betalactamaze au aciune bactericid, toxicitate redus, spectru larg
Augmentin frecvent utilizat n caz de sinus lift (atenie ns la
persoanele alergice la peniciline)(1).
2. Cefalosporinele au aciune bactericid, similar amoxicilinei, doar c nu
sunt susceptibile la distrugerea beta-lactamazei de ctre Stafilococul
aureu. Atenie exist riscul apariiei fenomenelor alergice ncruciate
cu penicilinele, n 8-18% din cazuri. n plus, au i un posibil efect
nefrotoxic, mai ales dac sunt asociate cu aminoglicozidele (63)
Insuficena renal acut post medicamentoas reprezint o problem
deosebit de important la vrstnici, innd cont de tendina la
polimedicaie, lipsa de supraveghere a administrrii i nerespectarea
prescripiei (58).
3. Macrolidele Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina se
administreaz n cazul persoanelor alergice la peniciline, avnd un efect
bacteriostatic. Nu sunt considerate antibiotice de primo intenie, mai
ales daca pacientul este imunocompromis, ns i mai grave sunt
112

Curs practic de implantologie oral

interaciunile cu digoxinul, teofilina sau carbamazepina, care cresc nivel


seric al antibioticului, conducnd la cardiotoxicitate (1).
4. Clindamicina bacteriostatic, acioneaz att pe anaerobi, ct i aerobi,
dar are o toxicitate ridicat la doze mai mari, incidena diareei este de
20-30%, iar, riscul apariiei colitei pseudomembranoase nu este deloc de
neglijat.
5. Tetraciclinele aciune bacteriostatic, riscul ca pacientul s fi dezvoltat
rezisten la acest antibiotic este ridicat, iar un dezavantaj important l
constituie incidena ridicat a infeciilor cu Candida albicans.
6. Fluorochinolonele au aciune bactericid, utilizate n special n cazul
procedurilor de sinus-lift
7. Metronidazolul are aciune bactericid utilizat n infeciile cu anaerobi,
frecvent administrat n asociere cu alte antibiotice. Contraindicaie:
persoanele aflate sub tratament cu anticoagulant oral warfarina
(Coumadin) (1)
8. Aminoglicozidele n special, streptomicina, kanamicina i gentamicina,
dei au aciune bactericid, eliminarea preponderent prin filtrare
glomerular se contraindic la bolnavii cu insuficien renal, afeciune
de altfel frecvent ntlnit n rndul populaiei de vrsta a treia (63,64).
Gentamicina, administrat timp de 10-15 zile, n condiii de hipovolemie
i vrst avansat, acioneaz prin toxicitate renal direct (58).
Asociaia American de Anesteziologie ncadreaz vrsta naintat n
categoria factorilor de risc sistemici implicai n apariia proceselor infecioase
postintervenionale (1). Astfel, administrarea de antibiotice cu scop profilactic
pentru prevenirea complicaiilor infecioase la pacienii vrstnici este justificat.
Pacientul vrstnic, prin polipatologia sa, prin imunitatea diminuat, i prin
posibila rezisten la anumite antibiotice, determin medicul s fie mai vigilent
n momentul n care alege un anumit agent antimicrobian.
7.2. ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE AINS
O alt categorie de substane utilizate n implantologia oral este
reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene AINS - clas utilizat pentru
proprietile analgezice i antiinflamatorii.
1. Clometidina, diclofenacul i indometacinul, afecteaz preponderent
pacientul vrstnic, insuficiena renal acut aprnd ntr-o zi sau ntr-un
interval de cteva luni, posibil n context imuno-alergic.
2. Consumul de acid acetil salicic i indometacin, mresc riscul gastritelor
erozive, hemoragice, a ulcerului gastro-duodenal.
3. Fenilbutazona este contraindicat la ulceroi, hipertensivi, cardiaci,
renali, hepatici n plus, la vrstnici crete riscul reaciilor alergice.
Printre efectele nedorite se numr activarea ulcerului gastro-duodenal,
113

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

retenia hidrosodat, potennd efectul anticoagulantelor cumarinice


antivitamine K, favoriznd accidentele hemoragice (63, 64).
4. Ibuprofenul este contraindicat la pacienii suferinzi de ulcer sau
afeciuni hepatice.
7.3. GLUCOCORTICOIZII
Administrai pentru a diminua edemul postoperator, utilizarea acestora
trebuie s fie atent monitorizat i justificat. datorit numeroaselor efecte
secundare.
Printre efectele nedorite se numr: diminuarea aprrii organismului la
infecie, apariia ulcerelor, declanarea de stri psihotice, de tipul psihozelor,
diabetul steroidic, osteoporoza, favorizeaz retenia de sare i ap cauz de
edeme i hipertensiune arterial.
Dexametazona, este principalul glucocorticoid utilizat pentru aciunea sa
de lung durat timp de njumtire 36-54 h, fiind administrat preoperator,
precum i n dimineaa zilei n care e programat intervenia, urmnd ca
administrarea s nu depeasc 3 zile postoperator inflamaia diminu de
obicei n 48-72h, n plus, exist riscul prin administrare ndelungat, de
dezvoltare a dependenei (1, 63).
Contraindicaiile corticosteroizilor includ: infecii active (fungice,
bacteriene, virale), glaucom, psihoze acute, diabet, osteoporoza.
7.4. ANALGEZICELE
Analgezicele la care apeleaz medicii stomatologici pot fi clasificate n
trei categorii: neopiode, opiode, adjuvante.
7.4.1. ANALGEZICELE NEOPIOIDE
Printre cele neopiode se numr: antiinflamatoarele nesteroidiene,
acetaminofen, inhibitori de ciclooxigenaza 2.
7.4.1.1. Acetaminofenolul (paracetamol) este considerat un excelent
analgezic i antipiretic, avnd ca principal contraindicaie insuficiena
hepatocelular.
7.4.1.2. Inhibitorii de COX 2 de tipul Nimesulida sau Celecoxib au ca
principal avantaj absena efectelor gastrointestinale, ns recent, U.S Food and
Drug Administration a retras o parte dintre aceste medicamente, din cauza unor
complicaii cardio-vasculare severe (1).
7.4.2. ANALGEZICELE OPIOIDE: Tramadolul, Codeina, Hidrocodona;
Oxycodona
7.4.2.1.Tramadolul constituie o categorie aparte, prin cele dou
caracteristici pe care le mbin: opioid i antidepresiv. Are un efect analgezic
114

Curs practic de implantologie oral

similar codeinei, fiind indicat n dureri de intensitate moderat, o alternativ


optim n cazul pacienilor cu tulburri gastrointestinale ce contraindic AINS
i celora cu intoleran pentru opioide. Asocierea de tramadol cu acetaminofen
s-a dovedit extrem de eficace n combaterea durerii. Tramadolul are drept
contraindicaii insuficiena respiratorie sever, insuficiena hepatic +/- renal
sever, asocierea cu inhibitori de monoaminoxidaza (65).
7.4.2.2. Codeina analgezic mediu, proprieti antitusive excelente
contraindicat n astm, insuficien respiratorie sau hepatic; nu reprezint prima
alegere ntre opioide. Risc crescut de grea i constipaie afeciune frecvent
ntlnit la vrstnici (58, 68).
7.4.2.3. Hidrocodona utilizat frecvent n asociere cu acetaminofen sau
ibuprofen. Efecte adverse: ameeli, sedare, grea, vrsturi.
7.4.2.4. Oxycodona efect analgezic i sedativ. Risc de dependen
foarte ridicat. Contraindicaii similare morfinei (1).
Protocol de management al durerii elaborat de OMS:
1. Durere uoar este preconizat: Ibuprofen 400 mg cu 1h nainte;
2. Durere uoar-medie: Ibuprofen cu Vicodin (Hidrocodona 5mg +
Acetaminofen 500 mg), Ibuprofen 400 mg nainte de intervenie, plus
Vicodin 2 zile postoperator de 4x/zi, apoi la nevoie;
3. Durere medie: Ibuprofen cu Vicodin ES (Hidrocodona 7,5mg +
Acetaminofen 750mg) protocol similar celui anterior;
4. Durere sever: Ibuprofen cu Vicodin HP (Hidrocodona 10mg +
Acetaminofen 660mg) 4 zile postoperator, apoi la nevoie (1).

115

8. INSERAREA IMPLANTURILOR ENDOOSOASE


Procedeele chirurgicale de inserare a implanturilor endosoase sunt
bazate pe studiile originale ale lui Branemark i a echipei sale puse la punct
de aproximativ patru decenii. Indiferent de tipul de implant folosit, trebuie
folosite aceleai principii chirurgicale atraumatice la inserarea implanturilor,
valabile la toate sistemele de implanturi. Datorit numeroaselor tipuri de
implanturi, care prezint instrumentar i recomandri specifice de folosire,
se recomand familiarizarea cu acestea (37).
Inserarea implanturilor de form radicular se desfoar dup timpi
chirurgicali bine stabilii.
8.1.PREGTIREA PACIENTULUI
Pregtirea pacientului se refer la pregtirea general (discutat n
capitolele anterioare) i la pregatirea local care const n aseptizarea
tegumentelor cu soluie alcoolic i cavitii orale cu soluie de clorhexidin
timp de 30 secunde, chiar naintea nceperii actului chirurgical (8, 37, 66).
8.2.ANESTEZIA
Inserarea implanturilor necesit o anestezie corespunztoare, ceea ce
implic folosirea corectivilor vasoconstrictori n concentraii de 1/100.000 (36).
n interveniile laborioase este bine de tiut ca doza maxim de anestezic care se
poate administra odat la un adult sntos n greutate de 70 kg este de
aproximativ 7 fiole de Articain cu adrenalin 1/100.000, care asigur
anestezia corespunztoare aproximativ 90 minute (62).
Pentru inserarea implanturilor la nivelul mandibulei este preferat
anestezia plexal, care va asigura o anestezie suficient la nivelul osului, dar n
momentul apropierii de nervul alveolar inferior, pacientul va simi o
furnictura sau o senzaie de arsur la nivelul buzei inferioare.
Inserarea implanturilor la maxilar nu contraindic anestezia truncular
periferic la nivelul tuberozitii sau gurii infraorbitare pentru a asigura o
anestezie profund, dar structura osului maxilar permite o anestezie suficient
de profund i prin infiltrarea anestezicului la locul intervenei (36).
La pacienii anxioi unde durata i amploarea interveniei este mare, se
poate apela la sedare:
1. pentru pacienii cu un grad mic de anxietate inhalosedarea este cea mai
simpl metod, care ns poate s nu aib efectul scontat n cazul pacienilor
necooperani;
116

Curs practic de implantologie oral

2. pentru pacienii cu un grad de anxietate mediu, se poate realiza


sedarea pe cale oral cu Alprazolam (Xanax), Diazepam (Valium), Lorazepam
(Ativan), Triazolam (Halcion) (36) sau Midazolam (62), cu o or preoperator.
3. pentru pacienii cu un grad ridicat de anxietate se indic sedarea prin
administrare intravenoas al crui efect se instaleaz imediat dup injectare (37).
8.3. DESIGNUL LAMBOULUI, INCIZIA I DECOLAREA
Modalitatea de realizare a lambourilor n vederea inserrii implanturilor,
variaz puin, depinznd de localizare i obiective, dou tipuri de incizie fiind
folosite: crestal i paracrestal.
Incizia crestal se indic la implanturile de generaia a-I-a avnd
avantajul c se realizeaz pe o zon puin vascularizat i inervat, iar prin
urmare sngerarea va fi redus, n timpul intervenei, durerea postoperatorie va
fi minim, iar vindecarea mai rapid. Incovenientul major este c se situeaz
peste brea osoas de inserarea a implantului necesitnd suturi atente i strnse,
evitnd nvaginarea n profunzime a stratului superficial al mucoasei gingivale.

Fig.8.3.1. Incizia crestal la nivelul linea alba (66)

Incizia pe versantul palatinal al crestei alveolare, se indic la


implanturile de generaia a-II-a i cnd se urmrete realizarea unei grefe
osoase. Are avantajul c permite acoperirea implantului cu un periost intact,
evitnd expunerea grefei, dar are dezavantajul sngerrii mari cu dureri i
hematoame posibile postoperatorii (5, 37).
n realizarea inciziilor se vor respecta urmtoarele reguli:
1. Se vor folosi numai bisturie ascuite, schimbate frecvent;
2. Pentru chirurgia implantar se prefer bisturiele nr 15. Incizia pe
creast se face la nivelul liniea alba localizat pe mijlocul crestei, ce rezult prin
cicatrizarea postextracional, o zon avascular, (exist cercetri care au
117

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

demonstrat c nu exit anastomoze ntre capilarele vestibulare i cele orale de la


nivelul crestei alveolare).

Fig.8.3.2. Continuarea inciziei la nivelul coletului dintelui vecin edentaei cu bisturiul nr 12 (66)

3. Bisturiul trebuie apsat ferm pe os pentru a evita repetarea inciziei.


Dac incizia nu se face corect, decolarea periostului este dificil cu sfieri ale
esutului urmate de durere, edem crescut postoperator, revascularizare dificil i
vindecare ntrziat. Dac creasta osoas este foarte ascuit trebuie evitate
deraprile bisturiului.

Fig.8.3.3. Extinderea inciziei vestibular (66)


118

Curs practic de implantologie oral

4.Inciziile trebuie extinse adecvat; anterior cu cel puin un dinte iar


posterior pn la tuberozitate sau retromolar (Fig. 8.3.2., 8.3.3.). Aceast
etindere a inciziei elimin necesitatea unor incizii verticale de degajare care
sunt urmate de durere, edem cescut i vindecare ntrziat. Cnd este necesar
o expunere mai larg a plgii inciziile verticale, trebuie s fie oblice, divergente
apical, pentru a obine un lambou trapeoidal cu baza mic la nivelul dinilor.
Incizia trebuie s includ toat papila deoarece secionarea papilei face sutura
dificil i mpiedic o vindecare corespunztoare. Decolarea gingiei fixe i a
papilei trebuie realizate cu decolatoare mai mici, mai fine.
5.Este necesar folosirea bisturiului nr 12, care prin curbura sa permite
extensia inciziei la dintele urmtor prin sulcusul dentar, facnd i decolarea mai
uoar.
6.Incizia trebuie planificat pe modelele de studiu. Inciziile mici i incorect
plasate pot fi o cauz a eecului actului chirurgical, astfel nct se prefer inciziile
mai mari, care se vindec mai uor. Accesul mai bun la aria de intervenie
contribuie la un act chirurgical mai precis, deprtarea esuturilor se face mai delicat
determinnd esutul s rspund mai bine la trauma chirurgical (36).
7.Incizia la nivelul zonei frontale. Papilele de la nivelul dinilor
adiaceni breei pot fi clasificate astfel:
a. papila are o nlime acceptabil la nivelul zonei edentate;
b. papila are o nlime mai puin acceptabil;
c. o papil are nlime acceptabil iar cealalt este redus i necesit
augmentare.

Fig.8.3.4. Incizia de salvare a papilei (1)

Cnd papila are o nlime acceptabil, incizia de salvare a papilei


trebuie fcut adiacent fiecrui dinte vecin, inciziile verticale de pe faa
vestibular ncepnd la 1 mm sub jonciunea mucogingival, n mucoasa
keratinizat (Fig.8.3.4.). Aceste incizii merg mai departe pe creast, lasnd 11,5 mm de papil, pn pe faa palatinal a zonei edentate. Inciziile verticale nu
sunt mai largi la baz dect la nivelul crestei, pentru a permite lamboului
vestibular s alunece deasupra implantului fr a lsa spaii libere, realiznd o
nchidere primar.
119

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.8.3.5. Incizii verticale de degajare (1)

Cnd papila este redus trebuie realizate incizii vertical de degajare


de-a lugul dinilor adiaceni, pornind la 1 mm sub linia mucogingival sau din
sulcus, astfel nct papilla devine parte a lamboului vestibular (Fig.8.3.5.).
Incizia palatinal este oblic, permind o grosime mai mare a lamboului i o
elevare mai bun a a esutului interproximal, pentru a crete nlimea papilei.
Uneori se impune chiar i recoltarea de esut conjunctiv i plasarea lui la nivelul
papilei (1). O alt variant n aceast situaie const n dou incizii vertical
oblice, care ncep la jonciunea feei disto-vestibulare a dinilor adiaceni
edentaiei, cu faa distal a acestor dini i continuate pn n mucoasa mobil,
prezervnd papilele dinilor vecini (Fig.8.3.6.)(66).

Fig. 8.3.6. Incizia la nivelul feei distale a dinilor adiaceni breei (1).

8.Decolarea lamboului mucoperiostic trebuie fcut fr sfierea


esuturilor i a periostului folosind decolatoare ascuite cu care se insinueaz la
nivel corticalei osoase sub lambou. Decolatoarele trebuie verificate astfel nct
s taie ca i cum ar fi noi.
9.Pentru a evita secionarea nervului mentonier sau a nervului nazopalatin la decolarea lamboului, se folosete un burete steril de 2x2 cm, care se
aeaz n faa decolatorului i se impinge pentru a separa lamboul de os i a
realiza decolarea fr riscul secionrii acestor nervi.
10. Dup realizarea decolrii lambourile trebuie tratate cu gentilee:
a. se umezesc cu ser fiziologic steril;
120

Curs practic de implantologie oral

b. deprttoarele nu trebuie s fie ascuite sau s tracioneze brutal


lamboul deoarece, n acest fel crete edemul postoperator;
c. autoretracia marginilor lambourilor este o alternativ mai bun.
Marginile vestibulare pot fi suturate la mucoasa jugal, marginile orale se
fixeaz cu fire de sutur la dinii de partea opus sau ambele margini se
indeprteaz sub greutatea unei pense (Fig.8.3.7.)(36., 37);
11.Aspiraia chirurgical joac un rol important n evoluia
postoperatorie a plgii. Dac este agresiv sfie esuturile, distruge
vasele mici de snge i atrage microorganismele aflate n aerosolii din
jurul plgii direct n plag, favoriznd infecia ei. Se recomand folosirea
aspiratorului n plag doar strict cnd i ct este nevoie, prefernd
compresele din tifon.

Fig.8.3.7. Autoretracia marginilor lambourilor sub greutatea unei pense (66).

8.4. FORAJUL OSULUI ALVEOLAR


Etapele forajului osului alveolar sunt:
1.pregtirea osului crestal;
2.trepanarea corticalei osoase;
3.frezajul iniial sau de ghidaj;
4.frezajul intermediar;
5.tarodajul (5).

121

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.8.4.0.Trusa pentru inserarea implanturilor T.B.R.

1. Pregtirea osului corical


Dup decolarea lamboului mucoperiostic se vor ndeprta toate esuturile
moi reziduale de pe suprafaa osului, iar apoi se va netezi suprafaa osului
ndeprtnd exostozele, marginile ascuite, denivelrile accentuate (8, 66).

Fig.8.4.1. Netezirea osului cu freza globular (66)

n cazul unor creste ascuite cu o nlime suficient se poate realiza


osteoplastia pentru a recontura osul i a obine o form adecvat inserrii
implanturilor. Dac nlimea osului este mai mic de 10 mm, creasta scuit
trebuie pstrat. Aceeai atitudine conservativ este necesar cnd corticala
osoas este subire, situaie ntlnit la maxilar, i mai ales n zona
posterioar(37). Pentru a realiza osteoplastia se folosete o frez globular (Fig
8.4.1., 8.4.2.) sau instrumente de mn care permit recoltarea osului
(Fig.8.4.3.).
122

Curs practic de implantologie oral

Fig. 8.4.2. Creast favorabil obinut dup netezirea osului (66).

Fig.8.4.3. Netezirea osului cu un instrument de mn ce permite recoltarea osului

2. Trepanarea corticalei osoase.


Trepanarea corticalei osoase se face cu freze globulare care este bine s
fie pe mrimi (66) (Fig.8.4.4.). Astfel cu o frez globular mic se marcheaz
poziia viitorului implant prin introducerea ei n tunelul realizat n ablonul
chirurgical (fig.8.4.5.). Dup ce s-a marcat poziia implantului, ablonul se
ndeprteaz i apoi se verific pozitia implantului n sens mezio-distal i
vestibulo-oral, putnduse face mici modificri (fig.8.4.6.). Fiecare poziie
nsemnat se prepar cu freza nr 1 la o adncime de 1-2mm trepannd astfel

123

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig. 8.4.4. Trepanarea corticalei osoase cu freze globulare cu diametru cresctor (66)

Trepanarea corticalei osoase se face prin irigare cu ser fiziologic steril i


rece, orientat ctre punctul n care instrumentarul rotativ abordeaz osul, la
2000 de rotaii pe minut=rpm.

Fig.8.4.5. ablonul chirurgical realizat n laborator, care este perforat n mijlocul


suprafeei ocuzale, pentru a marca poziia implantului i la care s-a marcat direcia
implantului.
124

Curs practic de implantologie oral

Fig.8.4.6. Corectarea poziei implantului cu feza globular nr 2 (66)


3. Frezajul iniial sau de ghidaj
n funcie de anatomia osului i topografia osului opus, se va alege
direcia preliminar de frezaj tinnd cont de anatomia osului pentru a nu trepana
corticala vestibular superioar de form concav sau corticala lingual de la
nivelul depresiunii date de glanda sublingual. Adncimea de foraj stabilit pe
baza examenului radiologic, se poate ajusta n momentul inserrii implantului i
se apreciaz dup marcajele frezei sau este prestabilit prin stopere (Fig.8.4.7.).
Diametrul frezei folosite este de 2mm, forajul realiznduse fr a exercita
presiuni exgerate asupra osului (presiunea trebuie s fie intermitent), cu rcire
abundent cu ser fiziologic bine rcit, micnd freza n sus i n jos pentru ca
serul fiziologic s ajung la muchia tietoare i la orificiul frezelor cu rcire
intern i s poat ndeprta osul frezat (3). n momentul realizrii forajului
iniial, se produce cea mai mare cantitate de cldur i de aceea este foarte
important de tiut c o cretere a temperaturii la nivelul osului la 47 grade
Celsius timp de 1 minut, va necroza osul i va compromite osteointegrarea (8).
Viteza de forare va fi de 800-1000 rpm i se va ine ntotdeauna cont de faptul
c viteza de forare trebuie s scad cu creterea diametrului frezei(5). Folosirea
frezelor cu rcire intern este folositoare att timp ct se reuete meninerea
deschis a orificiului lor.
125

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.8.4.7. Fezele de dimetru cresctor, cu rcire intern i marcaj al lungimii


(corespunztor lungimii implanturilor de 8,10,5,13, 15,5 mm); realizarea frezajului de
ghidaj cu o frez care are marcat lungimea cu un stoper.

4. Frezajul intermediar
Prin frezajul intermediar se realizeaz din aproape n aproape, diametrul
dorit al lcaului osos n care se va insera implantul; este mai uor de realizat
dect frezajul de ghidaj. Diametrul frezei/frezelor folosite variaz de la un
sistem la altul dar n principiu au diametrul aproximativ de 2,8 mm iar turaia
trebuie s fie 500-800 rpm (5) (Fig.8.4.8.).

Fig.8.4.8. Frezajul intermedir realizat cu freze cu diametru cresctor


126

Curs practic de implantologie oral

Modalitatea de realizare a frezajului intermediar depinde i de calitatea


osului; astfel dac n osul D1 frezele au un diametru cresctor cu o diferen de
0.75 mm ntre ele, la osul D3 frezajul intermediar este de multe ori frezajul final.
Turaia recomandat pentru freza final este 200-500 rpm cu att mai mic cu ct
are diametrul mai mare;diametrul frezei finale este diametrul implantului, minus
spirele care vor realiza autoforarea (3, 5). Frezajul intermediar permite corectarea
direciei frezei n cazul n care aceasta este greit Fig.8.4.9.(66). n osul D1
frezajul cu ultima freza se poate face de 2 ori, datorit densitii mari a osului i
faptului c diametrul ultimei freze este mai mic cu dimensiunile spirei dect cel al
implantului, n timp ce la osul D3/D4 ultima frez este o frez intermediar. n osul
D3 i D4 pentru a crete stabilitatea iniial i ansele de osteointegrare se
recomand angajarea tbliilor corticale opuse (podeaua sinusului maxilar sau a
foselor nazale), sau ale versanilor laterali ai crestei alveolare la maxilarul posterior
prin folosirea unor implanturi cu diametru mare(3).

Fig.8.4.9. Corectarea direciei de frezaj

5. Tarodajul
Tarodajul se realizeaz la osul cu densitate mare D1 sau D2 (8) manual
sau la turaii extrem de mici 15-20rpm cu rcire intens cu ser fiziologic.
Tarodul este prevzut cu anuri longitudinale de descrcarea a osului i are
spirele egale cu cele ale implantului.
Reguli de realizare a tarodajului:
a. Se face continuu, fr a scoate tarodul dup o anumit distan
deoarece astfel se compromite filetul deja realizat;
127

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

b. Tarodul se introduce cu o presiune uoar n direcia corect i dup


primele spire filetate se nurubeaz fr presiune, tarodul avansnd
uor;
c. Dac densitatea osoas este mare se va taroda pn la capt, iar dac
este mai mic ne vom opri la 1-2 mm de fundul alveolei.
8.5 INSERAREA IMPLANTULUI
Inserarea implantului se realizeaz dup finalizarea frezajului i a
tarodajului acolo unde este cazul; se scoate din ambalajul steril, existnd trei
posibiliti de nurubare:
a. Manual, att ct se poate, dup care se continu cu cheia clichet
(fig.8.5.1.);
b. cu cheia clichet;
c. cu piesa de mn (Fig.8.5.2.).

Fig.8.5.1. Implantul scos din ambalajul steril i inserat n lca cu cu piesa de mn,
fr a fi contaminat prin atingere de obraji, saliv, talc de mnui.

Caracteristici ale inserrii implanturilor:


a. n osul D1 i D2 implantul poate fi ndeprtat i reinserat iar n osul
D3 i D4 nu;
b. n osul D1 implantul nu trebuie filetat pn la profunzimea final a
osteotomiei deoarece aceasta determin numeroase microfracturi la
nivelul de-a lungul interfeei implantului. Odat ce implantul este
filetat n poziia final, trebuie defiletat tur, pentru a ne asigura
c nu exist solicitri reziduale, de-a lungul intefeei osoase. Aceast
etap este folosit doar n osul D1 unde poate s rezulte o presiune
prea mare la interfa i n cazul unei singure rotaii n exces, iar
pentru siguran se impune folosirea unor chei cu clichet
dinamometrice;
128

Curs practic de implantologie oral

Fig 8.5.2. Implantul scos din ambalajul steril inserat cu mna i apoi strns cu cheia clichet.

c. n osul D3 se recomand filetarea implantului cu piesa de mn


pentru a reduce riscul supradimensionrii osteotomiei printr-o
inserare eliptic a implantului care poate apare la filetarea cu mna;
d. cnd osul nu sngereaz se introduce pe fundul alveolei un ac de
titan pentru a stimula sngerarea care este foarte benefic pentru
vinecarea interfeei os-implant (3).

Fig.8.5.3. Implantul inserat n totalitate n os i aplicarea urubului de acoperire

Dup introducerea implantului n os acesta se acoper cu urubul de


acoperire care se scoate din ambalajul steril cu o cheie inbus i care permite (la
trusele de calitate!) manevrarea fr a se desprinde din cheie. urubul de
acoperire are rolul de a obstrua interiorul implantului mpiedicnd ptrunderea
florei microbiene i a tesutului gingival.
Din raiuni protetice, uneori implantul nu se introduce n os pn la
nivelul platoului su i astfel urubul de acoperire tensioneaz mucoasa cu
riscul producerii unor dehiscene postoperatorii. n aceste situaii se renun la
129

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

aplicarea urubului de acoperire, i cavitatea intern a implantului se protejeaz


cu o past de anibiotice (8).
8.6 SUTURA
Sutura constituie, ntr-un fel, sfritul unei intervenii chirurgicale i
pregtirea procesului de cicatrizare. Pentru aceasta este necesar ca att
materialele, ct i tehnica folosit s fie alese cu mult discernmnt, acurateea
actului operator fiind apreciat i dup calitatea suturii (6).
Obinerea unei vindecri corecte a esuturilor moi, din punct de vedere
estetic i funcional, prezint o prioritate absolut n numeroase intervenii
chirurgicale, din interiorul i din afara cavitii bucale. Exist minim dou
aspecte care contribuie la realizarea acestui el: pe de o parte, forma i
vindecarea inciziei, pe de alt parte, tehnica de sutur (67).
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o sutur sunt:
1. afrontarea ct mai corect a tuturor straturilor de esuturi interesate;
2. reconstituirea cutelor i a pliurilor normale;
3. refacerea continuitii marginilor i a conteniilor normale ale cavitilor;
4. evitarea tensiunii pe marginile plgii i a traciunilor pe poriunile din
jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformaii ale acestora, cu
tulburrile funcionale i fizionomice consecutive.
Suturile din cavitatea bucal urmresc acoperirea ct mai bun a planurilor
profunde osoase sau de pri moi; se evit aplicarea de fire foarte dese pentru a
preveni necroza marginal a mucoasei, i a permit, postoperator, ptrunderea
printre firele de sutur, n vederea evacurii eventualelor hematoame.
Postoperator, este necesar supravegherea suturilor cel puin dou zile,
evacundu-se la timp eventualele hematoame, a cror evoluie ar putea duce la
dehiscena plgii i formarea de cicatrice inestetice.
Plgile endoorale se cur cu soluii slabe de ap oxigenat,
clorhexidin sau ser fiziologic, ndeprtndu-se eventualele depozite care se
formeaz pe firele de sutur (6).
Suturile intraorale se ndeprteaz dup 7-12 zile, n funcie de complexitatea
interveniei chirurgicale, de starea esuturilor si de localizarea anatomic:
1. margini gingivale neiritate: 7 zile
2. mucoas vestibular atrofic: 10 zile
3. zona retromolar (mucoas mobil): 12 zile
Sutura se ndeprteaz folosind o foarfec ascuit i o pens anatomic.
Se examineaz cu atenie integritatea fiecrui fir. Resturi din materialul firului
de sutur pot cauza infecii sau granuloame (68).
6. ACELE DE SUTUR
Fiecare fir de sutur trebuie s aib propriul ac ataat pentru a proteja ct
mai mult esuturile, n sensul de a le leza minim posibil.
130

Curs practic de implantologie oral

Acul de sutur trebuie s ndeplineasc anumite condiii:


1. s aib vrf ascuit i diametru mic;
2. s reziste la ndoire;
3. s fie elastic;
4. s fie steril;
5. s fie stabil n portac;
6. s fie fabricat dintr-un aliaj neutru din punct de vedere biologic.
Aliajele din care sunt fabricate acele de sutur sunt pe baz de oel i
carbon cu urme de nichel i crom, care mbuntesc procesul de prelucrare.
Produsul final se supune unui tratament termic pentru a putea ctiga calitile
de elasticitate i de rezisten la ndoire.
8.6.1.1Clasificarea acelor de sutur n funcie de curbura lor
1. ac drept utilizare limitat n chirurgia oral, mai mult in O.R.L. i la
nivel gastrointestinal;
2. ac 1/4 - utilizat n microchirurgie, n suturi foarte fine, i n oftalmologie;
3. ac 3/8 - folosit n chirurgia oral, n aproape toate plgile chirurgicale;
4. ac 1/2 - spectru larg de utilizare n chirurgia oral;
5. ac 5/8 - se folosete n sfera urogenital;
6. ac asimptotic- are utilizare n chirurgia oral, dar i n oftalmologie i
laparoscopie (67).
Acele 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 reprezint arcuri de cerc, pe cnd acul asimptotic
nu se ncadreaz pe un arc de cerc.

Fig.8.6.1. 1.1. Clasificarea acelor de sutur dup forma acului


131

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

8.6.1.2.Clasificarea acelor de sutur n funcie de forma vrfului


Acele de sutur se mpart n dou mari categorii, n funcie de forma
vrfului:
1. ace tioase;
2. ace boante.
1. Un ac tios trebuie s ndeplineasc o condiie esenial pentru a
putea primi aceast denumire: vrful lui trebuie s aib minim dou margini
ascuite i tioase care sunt poziionate fa n fa.
Acele tioase se clasific la rndul lor n 5 subclase, astfel avem ace:
1.1. cu cant intern;
1.2. cu cant extern;
1.3. cu cant lateral;
1.4. cu cant conic (tapercut);
1.5. cu cant rotund.
Acul tapercut este un ac ascutit cu marginile scurte i tioase. Vrful
acului este ascuit i tios, iar corpul acului are form cilindric. Este fabricat
dintr-un aliaj unic din otel inoxidabil care rezist la ndoire i fracturi.
Forma acului de sutur

Indicaii clinice

Proprieti

rotund

- chirurgia mucogingival,
n zona distal

tapercut

- chirurgia mucogingival
n zona fizionomic
- incizii liniare
- lambouri mucoperiostale
- extracia molarului trei

- traumatizare minim
- penetrabilitate mic
- tendin de rotare n portac
- penetrabilitate optim
- traumatizare minim
- tendin de rotare n portac
- capacitate de rezisten
- stabilitate n portac
- traumatizeaz esuturile
mai mult fa de alte ace
- traumatizare minim
- penetrabilitate optim
- minim rezisten la
ndoire

3/8 cu cant extern

asimptotic (acul Fischer)

- incizii liniare
- chirurgia parodontal
- suturi suspendate

Tabel 8.6.1.2.1. Tabel cu indicaiile clinice ale acelor de sutur n funcie de forma i
caracteristicile acului.

2. Acele boante au vrful rotunjit. Recent au fost introduce n practic,


dar cu indicaii destul de reduse. Acestea ar fi pentru pacienii cu risc de
contaminare (HIV, HCV etc.), n cazul unor manopere chirurgicale de mic
precizie, ca de exemplu dup extracia molarului trei inclus. Se reduce astfel
pericolul de contaminare a operatorului prin mpunstur (67).
132

Curs practic de implantologie oral

n funcie de locul n care sunt folosite, acele de aceleai dimensiuni au


curburi diferite, dar obligatoriu sunt prevzute cu vrfuri ascuite tioase, pentru
a nu traumatiza marginile plgii (6).
Ideal este ca diametrul acului de sutur s fie acelai cu cel al firului. n
funcie de concordana sau neconcordana diametrelor acele de sutur se mpart
n dou mari categorii: ace atraumatice i ace traumatice.
Simbolurile folosite pentru acele de sutur sunt:
1.ac rotund, cu vrf bont;
2.ac rotund, cu vrf ascuit;
3.ac cu cant intern;
4.ac cu cant extern;
5.ac tapercut.
8.6.2. MATERIALELE DE SUTUR
De regul, materialele de sutur a planurilor superficiale, cu excepia
prului de cal, sunt sortate pe dimensiuni, fiecare fir avnd ataat acul respectiv,
care este sertisat. Grosimea firului este n concordan cu dimensiunea acului de
care este ataat (6).
O prim mare clasificare a materialelor de sutur le mparte n
resorbabile i neresorbabile. Cele resobabile sunt folosite pentru sutura
planurilor profunde, iar cele neresorbabile pentru sutura planurilor superficiale.
Dintre materialele resorbabile, se folosesc pentru sutur materiale
naturale:catgutul, fabricat din intestine de oaie, sau seroas de intestine de bou,
catgutul cromat, colagenul i colagenul cromat, sau materiale sintetice, care, de
regul, sunt copolimeri ai acidului poliglicolic sau ai acidului lactic:
polidioxanon, poliglactin 910.
Catgutul simplu i pstreaz rezistena 5-7 zile, iar catgutul cromat se
folosete cnd exist o tensiune crescut a planurilor profunde, pstrndu-i
rezistena i resorbindu-se dup 9-14 zile.
Att catgutul ct i materialele sintetice folosite la suturi resorbabile,
produc uoare reacii inflamatorii, uneori decelabile chiar clinic, prin apariia
unor secreii seroase. Din aceast cauz este preferabil s se evite folosirea lor
n apropierea imediat a planurilor superficiale cutanate sau mucoase.
Materialele neresorbabile folosite pentru sutura tegumentelor sau a
mucoasei este necesar s nu-i modifice volumul n contact cu mediul umed.
Acestea, de asemenea sunt naturale: prul de cal, mtasea, i sintetice:
poliamida (nylon), poliesterul, polipropilena, politetrafluoretilena (PTFE).
Toate suturile neresorbabile produc o reacie inflamatorie tisular, a crei
intensitate este variabil. Cele mai intense reacii inflamatorii le produce mtasea,
133

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

urmnd n ordine descresctoare, poliesterul, nylonul, polipropilena i prul de


cal. O reacie inflamatorie intens la materialul de sutur poate duce chiar la
dehiscena suturii, complicaie neplcut pentru pacient, dar i pentru medic.
O alt clasificare mparte firele de sutur n monofilamentare i n
multifilamentare.
Firele monofilamentare alunec uor i friciunea e minim cnd
traverseaz esuturile. Fiind un singur fir, nu prezint rugozitate i nu se ncarc
cu bacterii, astfel nct pericolul infectrii iatrogene a plgii este minim. Nodul
chirurgical se fixeaz prin realizarea mai multor jumti de noduri n sens orar
i antiorar, altfel exist pericolul ca nodul s se desfac.
Exemple de fire monofilamentare sunt:
- catgutul, catgutul cromat;
- colagenul, colagenul cromat;
- poliamida (nylon);
- polidioxanon;
- politetrafluoretilena (PTFE).
Firele multifilamentare sunt mai rezistente la traciune, dar prin
rsucire devin mai aspre i retentive pentru secreii, favoriznd contaminarea
plgii. Filamentele din componena lor sunt strns rsucite n form de spiral,
ceea ce confer acestor fire o rezisten mai mare, o elasticitate mai bun,
precum i o flexibilitate mai mare.
Exemple de fire multifilamentare sunt cele din:
- mtase;
- acid poliglicolic;
- poliester;
- poliglactin 910.
8.6.3. PRINCIPII CE TREBUIESC RESPECTATE N TIMPUL SUTURII
1. acul este prins n pensa portac la pn la distan de vrf;
2. acul perforeaz esuturile perpendicular pe suprafaa ce trebuie
suturat, n funcie de curbura pe care o are;
3. cnd trece prin esuturi, acului nu trebuie s i se imprime o for
exagerat, pentru a nu se ndoi i, mai ales, pentru a evita ruperea lui, deoarece
gsirea fragmentului rupt este problematic;
4. vrful acului nu se apuc cu pensa, pentru a nu-l deteriora i pentru a
permite refolosirea n cursul aceleiai suturi;
5. cnd se sutureaz un esut mobil de un esut relativ fix, firul se aplic
nti pe esutul mobil, pentru a-l stabiliza;
6. de regul, suturile se fac n puncte separate la distan de 5-6 mm
ntre ele, distana dintre locul de penetrare a acului i marginea plgii fiind, de
obicei, de aproximativ 2 mm;
7. n funcie de materialul de sutur care se folosete, pentru ca nodurile
s nu se desfac, primul nod va fi dublu sau chiar triplu, celelalte dou, trei sau
134

Curs practic de implantologie oral

patru avnd rolul de a menine poziia realizat prin strngerea primului nod;
firele monofilamentare necesit, de obicei, mai multe noduri pentru a nu se
desface, spre deosebire de cele multifilamentare, care in mai bine, chiar dac
sunt numai dou; acestea din urm au dezavantajul c mbibndu-se cu secreii,
retenioneaz bacterii, acest lucru fiind valabil att pentru firele
multifilamentare, ct i pentru nodurile multiple;
8. n interveniile pentru procese patologice, cu caracter septic, de regul
se realizeaz suturi pariale incomplete, cu fire aplicate foarte rar, pentru a
asigura un drenaj spontan i a evita reteniile;
9. firele de sutur vor realiza doar o apropiere a marginilor sngernde
ale plgii, fiind absolut contraindicat strngerea excesiv, care ar compromite
vascularizaia tocmai n zone n care dorim s se realizeze cicatrice ct mai
puin perceptibile;
10. nodul nu se plaseaz niciodat pe plag, ci va fi astfel tracionat
inct s fie situat pe esuturile indemne, evitnd astfel apariia de cicatrice
inestetice (6);
11. firele monofilamentare, n special nylonul, se taie la o distan de 34 mm de nod, iar cele multifilamentare, la 2 mm de nod (67).
Clasificarea firelor de sutur dup U.S.P. (United States Pharmacopeia):
U.S.P.-Norm

10-0 9-0 8-0

7-0

6-0

5-0

4-0

3-0

2-0

Fir resorbabil natural*

0,2

0,3 0,5

0,7

1,0

1,5

2,0

3,0

3,5

4,0

Fir resorbabil sintetic*

0,2

0,3 0,4

0,5

0,7

1,0

1,5

2,0

3,0

3,5

0,2

0,3 0,4

0,5

0,7

1,0

1,5

2,0

3,0

3,5

Fir neresorbabil*

11-0

0,1

* diametrul firului n mm.


8.6.4. INSTRUMENTARUL NECESAR PENTRU REALIZAREA SUTURII
Cel mai folosit instrument n chirurgia oral este pensa. n funcie de
morfologia captului activ, se deosebesc dou tipuri de pense: chirurgicale i
anatomice.
Pensa chirurgical are pe interiorul capetelor active striaii, care n
momentul nchiderii se interptrund perfect. Datorit acestui profil, pensa
chirurgical poate apuca n siguran esuturile i le poate menine n poziia
dorit n momentul suturii. n acelai timp, pensa chirurgical poate traumatiza
esuturile vascularizate datorit suprafeei zimate.
Pensa anatomic e folosit de operator pentru manevrarea tampoanelor,
a materialului moale n general, pentru c avnd suprafa plan pe interiorul
braelor active, poate prinde i elibera cu uurin aceste materiale. De
asemenea, cu pensa anatomic se prind firele n momentul ndeprtrii acestora.
135

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Pensa anatomic i cea chirurgical poate fi dreapt sau curb, cea curb
fiind folosit n zonele mai greu accesibile din cavitatea bucal.
Pensele pot avea dimensuni mai mici, de ex. pensa chirurgical dup
Adson sau dimensiuni mai mari.
Design
Crile-Wood
Fine
Swedish
Pattern
Lichtenberg
Mathieu
OlsenHegar
HMT Thin
Jaw

1-0

2-0

3-0
X

4-0
X

5-0
X
X

X
X
X

X
X
X

6-0
X
X

7-0

8-0

9-0

10-0

X
X

Tabel.8.6.4.1. Tabel cu pensele recomandate n funcie de mrimea acului de sutur

Un alt instrument folosit n cadrul suturii este foarfeca. Aceasta


folosete pentru ajustarea formei marginilor plgii, pentru prepararea esutului
periostal i pentru secionarea firului de sutur. Foarfeca trebuie s aib un vrf
ascuit i, n mod normal, drept pentru a putea seciona firul de sutur.
Design
MicroCastrovieho
Castrovieho
rotund
MicroSurgical
Titan
Micro
Castrovieho
drept

1-0

2-0

3-0

4-0

5-0
X

6-0
X

7-0
X

8-0
X

9-0

10-0

Tabel 8.6.4.2. Tabel cu pensele recomandate n microchirurgie n funcie de


dimensiunea acelor

Foarfeca folosit pentru secionarea esuturilor poate fi dreapt, cudat


sau chiar dublu cudat (LaGrange).
Foarfeca folosit n chirurgia oral trebuie folosit strict n acest
domeniu, adic nu se vor seciona alte materiale, n afar de esuturi i fire de
sutur iar foarfeca trebuie s fie mereu bine ascuit.
136

Curs practic de implantologie oral

Fig. 8.6.4.1. Pense Crile-Wood, Swedish Pattern, Mathieu

Fig.8.6.4.2. Micro-Castrovieho, Micro-Surgical Titan, pens anatomic, pens


chirurgical

137

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

8.6.5. TEHNICI DE SUTUR FOLOSITE N CHIRURGIA ORAL


n continuare vor fi enumerate tehnicile de sutur, precum i indicaiile lor:
1. Sutura ntr-un punct:
- dup extracii;
- prima faz de adaptare a lamboului;
- sutura n mai multe straturi;
- cazuri de urgen.
2. Sutura n spiral:
- dup extracii;
- chirurgie endodontic.
3. Sutura cu fir continuu, cu bucl:
- dup extracii;
- chirurgie endodontic.
4. Sutura asigurat, cu fir continuu i bucl:
- dup extracii;
- rezecii apicale;
- osteotomii Le Fort I.
5. Sutura n saltea orizontal extern:
- dup extracii;
- chirurgie endodontic;
- chirurgie parodontal rezectiv;
- implantologie (inserarea i descoperire de implant);
- sutura n mai multe straturi.
6. Sutura n saltea vertical extern:
- n extracii urmate imediat de reconstrucia defectului osos;
- chirurgie endodontic;
- chirurgie parodontal regenerativ;
- implantologie (inserare i descoperire de implant);
- sutura n mai multe straturi.
7. Sutura n saltea orizontal intern:
- chirurgie parodontal regenerativ;
- implantologie (inserare);
- sutura n mai multe straturi.
8. Sutura n saltea vertical intern:
- chirurgie parodontal regenerativ;
- implantologie (inserare);
- sutura n mai multe straturi.
9. Sutura Gottlow:
- se execut la finalizarea suturilor n saltea orizontal i vertical.
10. Sutura n dublu O:
- dup extracii;
- chirurgie endodontic;
- chirurgie parodontal regenerativ;
138

Curs practic de implantologie oral

- implantologie (inserare i descoperire de implant);


- sutura n mai multe straturi.
11. Sutura cu fir simplu suspendat:
- chirurgie parodontal (n regenerri tisulare ghidate cu membrane);
- chirurgie reconstructiv (repoziionare mezial a unui lambou mare);
- chirurgie osoas regenerativ (poziionare de membran).
12. Sutura cu fir suspendat n mai multe puncte:
- chirurgie parodontal regenerativ;
- implantologie (reintervenie).
13. Sutura cu fir suspendat mpletit:
- chirurgie parodontal regenerativ.
14. Sutura cu bucle n form de H, U, X:
- chirurgie parodontal regenerativ;
- chirurgie muco-gingival.
15. Sutura Cornick:
- chirurgie parodontal regenerativ;
- chirurgie parodontal muco-gingival;
- implantologie (67).

139

9. INSERAREA IMPLANTURILOR CU PRP


(PLATELET RICH PLASMA)
n 1998 Marx i colaboratorii au pus la punct aceast tehnic i au
descris mecanismele de aciune ale factorilor de cretere aflai la nivelul
plachetelor. Ca i terminologie este important de menionat c termenul de
concentrat plachetar este incorect descriind o mas solid de plachete care
ns nu poate coagula. Pe de alt part nu poate fi consigerat un gel
plachetar deoarece acesta nu conine celule cu capacitate de agregare
plachetar. De fapt PRP este doar un cheag obinut din sngele pacientului
care are o concentraie mare de plachete (27).
9.1. GENERALITI
n procesul de reparare i restaurare a esuturilor osteointegrarea
implanturilor poate fi mbuntit i accelerat prin inducerea capacitaii de
regenerare a esuturilor nconjurtoare prin stimuli adecvai. Deoarece
factorii de cretere sunt excretai, produi n diferitele faze ale vindecrii, s-a
considerat c ei ar putea servi ca ageni terapeutici pentru promovarea
vindecrii tisulare (69).
Plasma autolog bogat n factori de cretere, PRGF-plasma rich in
growth factors - s-a dovedit a crete, a intensifica repararea tisular, att la
nivelul esutului moale ct, mai ales, regenerarea osoas n lcaurile
preparate pentru aplicarea implanturilor (70). Folosirea preparatului bogat n
factori de cretere este recomandat i de ali autori n osul de tip-IV, precum
i n osteoporoz (27). Aplicarea preparatului bogat n factori de cretere pe
suprafaa de titan a implantului duce la adeziunea sa pe suprafaa metalului
i poate crea o nou suprafa dinamic ce prezint o potenial activitate
biologic (71). Acest strat proteic const dintr-un strat de fibrin mbibat cu
factori de cretere care acoper ntreaga suprafa a implantului i determin
interaciunea suprafeei implantare cu esuturile nconjurtoare. De
asemenea, influeneaz ataarea celular, proliferarea, diferenierea, precum
i formarea matricei osoase. Acest strat are dou proprieti care contribuie
la accelerarea i optimizarea procesului de osteointegrare: proprietate
osteoconductiv atribuit fibrinei (72) i o proprietate osteoinductiv
recunoscut ca fiind dat de aciunea factorilor de cretere (73). Asupra
140

Curs practic de implantologie oral

modului cum preparatul bogat n factori de cretere acioneaz ca un


osteoinductor, ali autori (27) au preri diferite cu toate c rezultatul este
acelai; astfel, plasma bogat n plachete nu este un osteoinductor, n
contrast cu proteinele morfogenetice osoase (BMPs-bone morphogenetic
proteins), cu toate c acestea necesit o perioad lung de timp pentru
producerea matricei osteoide n cazul nefolosirii plasmei bogate n plachete.
Astfel, se poate considera c rolul potenial al plasmei bogate n plachete
este de stimulare a activitii proteinelor morfogenetice osoase (27), avnd i
o aciune osteoinductoare asupra osului. Totui pare improbabil ca plasma
bogat n plachete s stimuleze aciunea substituenilor acelulari de os i alte
materiale de grefare similare. S-a demonstrat ns c plasma bogat n
plachete, mixat cu materiale de grefare acelulare stimuleaz grefele osoase
cu coninut medular, fcnd posibil formarea osului (27).
Pentru a releva aderena plasmei bogate n factori de cretere pe
suprafaa implantului i meninerea lui dup retracia cheagului, s-a folosit
microscopia electronic (ESEM - environmental scanning electron
microscopy) cu ajutorul creia s-a evideniat interaciunea dintre suprafaa
implantului i plasma bogat n factori de cretere; suprafaa implantului
adsoarbe materialul bogat n proteine i astfel devine bioactiv(71).
Dup retracie, cheagul rmne perfect aderent la suprafaa bioactiv
dnd natere la o suprafa acoperit cu un cheag bogat n fibrin la care
contribuie i factorii de cretere.
O astfel de reea faciliteaz adeziunea i proliferarea osteoblastelor la
suprafaa de titan a implantului, proces favorizat de chemotaxia factorilor
secretai de plachete.
Ipoteza c suprafaa tratat a implantului ar accelera osteointegrarea
implantului a fost testat pe un model experimental (capre). Acestor animale
li s-au inserat implanturi n tibie i radius. Dup 8 sptmni s-au luat
biopsii de la toate implanturile folosind o frez trepan cu diametrul de 8 mm,
dup care seciunile au fost colorate cu eozin i albastru de toluidin. Apoi
au fost studiate cu o tehnic histomorfometric, imaginile fiind luate cu o
camer digital. Studiile histologice au confirmat integrarea, incorporarea,
strns a implanturilor n osul nou format n cazul implanturilor inserate la
capr, la care s-au adugat plasm bogat n factori de cretere (74).
n Fig.9.1. osul nou format umple mijlocul i 1/3 apical a cavitii,
iar corticala nu se distinge de medular la toate probele analizate, pe cnd la
implanturile inserate fr folosirea plasmei bogate n factori de cretere, la
grupul de control, doar 1/3 medie este nconjurat de os cortical, n timp ce
n 1/3 apical contactul osos este absent.

141

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.9.1. Implanturile inserate cu o suprafa bioactiv (PRGF) prezint microscopic o


apoziie osoas crescut fa de cele inserate fr o suprafa bioactiv (control)(74).

9.2 FREZAJUL FR RCIRE


Toate protocoalele indic frezajul sub o rcire intens cu ser fiziologic,
dar se pare c nu totdeauna este nevoie de acest frezaj care prezint multiple
dezavantaje. Protocolul ncepe prin abordarea stratului cortical cu o frez foarte
ascuit acionat la viteza de aproximativ 2000 de turaii pe minut, sub rcire
intens cu ser fiziologic. Protocolul standard prevede frezajul intermediar la
turaii de 800-1000 de rpm cu freza pilot care ntmpin cea mai mare rezisten
din partea osului i rcire intens cu ser fiziologic, pentru a preveni nclzirea
osului. Este posibil ns frezarea osului n vederea preparrii lcaului pentru
implant, pstrnd ct mai mult posibil proprietile biologice ale osului, prin
frezarea la turaii cuprinse ntre 20 i 80 rotaii pe minut, fr rcire cu ser
fiziologic. Presiunea de frezaj trebuie meninut sub control, astfel nct, dac
exist rezisten din partea osului, s se retrag freza, pentru a nltura osul
dintre spire i a menine freza activ. Frezarea la viteze de aproximativ 50 de
rotaii pe minut, fr irigaie, nu produce supranclzirea la nivelul vrfului
frezei, unde temperatura crete cu 2-3 grade fa de temperatura mediului
nconjurtor, ajungnd la 28,1+/-1,9 grade Celsius pentru freza pilot i 27,5+/0,9 grade Celsius, pentru frezele elicoidale (156).
Creterea temperaturii este nerelevant pentru viabilitatea celular, iar
pereii osoi ai neoalveolei prezint condiii biologice optime pentru integrarea
implanturilor. Aceasta se datoreaz faptului c o tehnica de frezaj mai bun
crete ansa ca neoalveola creat s realizeze o osteointegrare mai bun i
datorit unei stabiliti primare mai bune. Totodat, din punct de vedere
142

Curs practic de implantologie oral

biologic, neoalveola creat fr irigaie va fi mai bine vascularizat, ceea ce va


contribui la osteointegrarea implantului. Pstrarea ascuit a frezelor este
esenial i de aceea se recomand schimbarea lor dup inserarea a 20-25 de
implante maxilare i a 6-8 implante mandibulare, cnd se lucreaz n mandibul
cu os de densitate mare (D1).
Dup frezarea osului cortical cu rcire intens, osul devine mult mai
dens, coninnd mult mai multe celule. Frezarea sub rcire intens cu ser
fiziologic sau ap apirogen spal proteinele semnalizatoare cu rol activ n
regenerarea osului. Irigarea intens extrage i dizolv proteinele
semnalizatoare osteoinductive prezente n matricea osoas extracelular, cum
ar fi proteinele osoase morfogenetice, factorii de cretere i cele sintetizate, ca
un rspuns la aciunea frezajului (75).
Funcia fiziologic specific a acestor proteine semnalizatoare este
transmiterea mesajelor de activare ctre celulele locale pentru ca ele s poat
reaciona la trauma local produs de frezajul pentru crearea neoalveolei. Multe
din aceste proteine legate n matricea osoas extracelular sunt distruse n
momentul frezajului i datorit greutii moleculare reduse i solubilitii lor,
soluia salin le dizolv i le spal uor, n acest fel lipsind osul de resursele sale
naturale care asigur vindecarea (76).
Deoarece proprietile biologice ale neoalveolei create pentru inserarea
implanturilor nu pot fi msurate direct prin nici un fel de metod, analiza osului
nlturat prin frezare i colectat este posibil, aceasta evideniind os vital.
Astfel, este posibil s extrapolm aceste dovezi experimentale la nivelul
neoalveolei. Mai mult, faptul c frezajul se desfoar la viteze mici crete
calitatea osului obinut, particulele fiind mai mari.
Un alt avantaj este c n cazul frezajului la viteze mici, cnd se folosete
ultima frez ce avanseaz pe toat lungimea neoalveolei, nu se lrgete
neoalveola la fel de mult ca la viteze mari, ceea ce crete stabilitatea primar a
implantului i, ca urmare osteointegrarea, i rata de succes.

Fig. 9.2. Filtru de os (74)


143

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Mai muli autori (77,78) au comparat particulele de os recuperate din


diferite colectoare de os comerciale (Fig.9.2., 9.3) cu osul recoltat de pe frez
(Fig.9.4.) i au constatat c osul din aceste colectoare este afectat att din
punctul de vedere al naturii i masei osoase ct i din punctul de vedere al
contaminrii microbiene.

Fig. 9.3. Imagine macroscopic a osului obinut prin recuperarea din filtrul
colector, avnd o consisten de os zdrobit, terci, (trabeculele fiind distruse n numr
mare) i o coloraie albicioas (datorit aciunii de splare a soluiei saline) (74)

Fig.9.4. - Osul obinut prin frezarea fr irigaie este de culoare roiatic (nu a fost
splat) i are o consisten diferit (trabeculele sunt bine conservate); acest os este mai
puin contaminat (dup forarea alveolei este recuperat
de pe frez i pstrat ntr-un recipient steril de sticl).

Osul recoltat de pe frez dup forajul la vitez sczut a fost analizat la


microscopul optic i apoi s-au (74) fcut analize ultrastructurale comparative cu
osul recoltat dup forajul convenional la care s-a constat c osul obinut din
filtru este acelular, negsindu-se nici o celul vital, att la microscopul optic
ct i la cel electronic, trabeculele fiind puternic distruse i asemntoare cu
osul zdrobit (72, 73).
144

Curs practic de implantologie oral

Un alt avantaj major al frezajului fr rcire este recuperarea a 90% din


osul frezat, care poate fi folosit n continuare ca o gref osoas autogen n
multiple situaii:
- implant postextracional;
- lifting de sinus;
- cretere vertical sau orizontal n jurul implantului;
- expansiunea crestei.
Acesta este singurul biomaterial osteogenic, osteoinductor i
osteoconductor (conine celule, proteine osteoinductive i trabecule osoase
conservate). Recoltarea osului de pe frez se face cu atenie, folosind periotomul
sau alt instrument pentru a nu distruge partea activ i tioas a frezelor (79).
Resorbia osoas observat dup aplicarea osului autolog recoltat de pe
frez, dup forarea fr rcire, este de mai mic amploare dect cel recoltat din
filtrele colectoare. Explicaia este una simpl i logic: pe lng calitile
descrise mai sus, contaminarea bacterian este mult mai mic.
Dup recoltarea osului autogen, acesta trebuie pstrat n condiii ct mai
bune pn n momentul aplicrii pe suprafaa de grefare. Cel mai bine este s-l
pstrm ntr-un recipient steril de sticl care conine plasm bogat n factori de
cretere neactivat. Astfel se pstreaz vitalitatea celular, realizndu-se
totodat mixarea celulelor autologe din gref cu proteinele autologe din plasma
recoltat bogat n factori de cretere (Fig.9.5.).

Fig.9.5. Osul colectat din frezaj este pstrat n plasma proprie a pacientului (plasm
bogat n factori de cretere ce are o concentraie mare de proteine). Aceasta are un
efect biologic foarte intens, cum ar fi chemotaxia, proliferarea i diferenierea celular,
stimularea efectului angiogenetic, stimularea sintezei matricei extracelulare etc.

145

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

9.3. FACTORII DE CRETERE-GROWTH FACTORS


Corpul uman este alctuit din 100 de trilioane de celule care i asigur
funcionarea prin intermediul semnalelor chimice care influeneaz
comportamentul celorlalte celule, care, la rndul lor, primesc i ele semnale
externe prin receptorii specifici din membrana celular. mpreun alctuiesc un
sistem complex, dificil de neles, datorit multiplelor interaciuni ntre
componentele sistemului. Aceste interaciuni dinamice sunt reglate de legi
fizico-chimice prin care celulele comunic localizarea lor la un moment dat i
prin care se comunic rolul ce trebuie ndeplinit. n prezent o mare parte din
cercettori se preocup de mbuntirea nelegerii proceselor, mecanismelor
de aciune implicate n repararea i regenerarea tisular. n acest scop trebuie
reinute dou aspecte importante:
- repararea este rezultatul interaciunii diferitelor tipuri de celule cu
numeroase proteine semnalizatoare;
- condiiile biologice de reparare/regenerare tisular variaz n funcie de
timpul scurs de la traum i de topografia esuturilor.
Plachetele, trombocitele studiate mai mult pentru rolul lor n hemostaz
au un rol fiziologic foarte important care a fost recent descoperit i validat: ele
sunt crui ai proteinelor cu rol important n repararea/regenerarea tisular.
Plachetele sunt elemente celulare discoidale heterogene ca dimensiune
i densitate, fragmente citoplasmatice ale megacariocitelor (celule gigante din
osul medular, care circul n torentul sanguin 8-10 zile). n afara implicrii lor
n hemostaz ele conin n granulele lor alfa numeroi factori de cretere
implicai n repararea/regenerarea diferitelor tipuri de esuturi. Pe de alt parte,
n timpul deplasrii lor n sistemul circulator, plachetele capteaz proteinele
plasmatice prin endocitoz, pe care le depoziteaz n interiorul granulelor ce vor
conine astfel o mixtur foarte complex de proteine (80).
Factorii de cretere sunt prezeni n afar de plachete i la nivelul osului
avnd rolul de proteine semnalizatoare. Acestea au un rol important n repararea
i regenerarea osoas prin efectul puternic asupra activitii celulelor osoase.
Sinteza
matricei
Vascularizaia
extracelulare
+
+
*
+
++
*
+
*
++
++
++
- fr efect sau efect negativ
* efect indirect

Proliferarea
Proliferearea
Chemotaxia
preosteoblastelor fibroblastelor
PDFG
TGF
EGF
IGF
VEGF

++
++
+/+/++
++
+
*
++ cretere semnificativ
+cretere

Tabel 9.1. -Activitatea factorilor de cretere (dup 81)


146

Curs practic de implantologie oral

Plachetele conin urmtorii factori de cretere:


PDGF - platelet derived growth factor- factor de cretere derivat din
plachete;
VEGF - vascular endothelial growth factor- factor de cretere vasculoendotelial;
TGF beta - transforming growth factor beta- factor transformator de
cretere beta;
AFGF si bFGF acidic and basic fibroblast growth factors factor de
cretere fibroblastic acid si bazic;
IGF - insulin like growth factor- factor de cretere insulin-like;
EGF - epidermal growth factor- factor de cretere epidermic;
HGF hepatic growth factor - factor de crestere hepatocitar (80).
Aceti factori de cretere, proteine semnalizatoare trimit semnale
specifice de la o celul la alta pentru migrarea, diferenierea i activarea
celulelor. Celula sau grupul de celule ce primete semnalul poate fi n imediata
vecintate sau la o distan semnificativ de celula care a sintetizat i eliberat
acest factor (Fig.9.6.) (81).

Fig.9.6. (a) Factorul de cretere acioneaz prin mecanism autocrin, adic prin
activarea propriilor receptori celulari n care este sintetizat (factorul de cretere); (b)
factorul de cretere acioneaz prin mecanism paracrin, adic prin exercitarea efectului
asupra unei alte celule care este adiacent sau la distan (81).

Factorii de cretere se definesc ca un tip de mediator biologic care


regleaz evenimente cheie n procesul de reparare celular; proliferarea
celular, chemotaxia (migrarea direcionat a celulelor), diferenierea celular i
sinteza matricei extracelulare.
n afara acestor factori de cretere mai exist o super-familie de proteine
denumite proteine morfogenetice osoase (BMPs - bone morphogenetic proteins)
care sunt, de asemenea, implicate n semnalizarea celular de la nivelul osului.
147

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Odat eliberai de celulele care i produc, factorii de cretere trebuie s


interacioneze cu receptorii si corespunztori, cu scopul de a transmite semnale
specifice. Aceti receptori sunt proteine localizate pe membrana celular, iar
ataarea factorilor de cretere iniiaz aciunea biologic, transformnd
evenimentul extracelular ntr-un fenomen intracelular; un stimul este transmis
n interiorul celulei, unde este apoi amplificat i direcionat ntr-un mod precis.
Amplificarea semnalelor implic un spectru larg de enzime cu funcie specific.
n momentul de fa, se consider c factorii de cretere sunt multifuncionali,
deoarece acelai factor de cretere poate, pe de o parte, s stimuleze activitatea
unui grup de celule i totodat s inhibe proliferarea altora (81).
Factorii de cretere exercit multiple roluri n fenomenul de remodelare
osoas avnd aciune mitogenic asupra celulelor mezenchimale nedifereniate
i asupra preosteoblastelor inducnd manifestarea fenotipului osteoblastic al
acestora i acionnd ca un agent chemotactic asupra preosteoblastelor,
monocitelor i celulelor stem din mduv (82).
Avnd n vedere importana factorilor de cretere n regenerarea osoas
la locul de inserare a implanturilor se vor descrie cei mai importani dintre ei.
PDGF-platelet derived growth factors - factori de cretere derivai din
plachete
Au aceast denumire, deoarece au fost descoperii prima dat n plachete
chiar dac ulterior s-a constatat c sunt produi i de macrofage (83), celulele
endoteliale (84) monocite, fibroblaste (85) precum i n matricea osoas (86).
PDGF are o structur dimeric format din dou lanuri de aminoacizi A i B
cu o similaritate structural de 60%. El i exercit aciunea prin cele dou isoforme
asupra celulelor int, prin legarea de doi receptori proteici de tirozin kinaza, de care
sunt legai structural. Receptorul alfa leag ambele forme A+B, n timp ce receptorul
beta leag doar lanul B. Ambii receptori alfa i beta induc mitogeneza, n timp ce
beta mediaz stimularea chemotaxiei migrarea specific direcionat a celulelor
(osteoblastelor) unul din evenimentele cheie implicate n formarea osoas. Aceti
factori favorizeaz angiogeneza prin activarea macrofagelor ce secret factori ce
induc celulele endoteliale s formeze neocapilare. Exist de asemenea dovezi c
aceti factori cresc rata proliferrii celulelor stem (82, 87, 88).
TGF beta-transforming growth factor - factor transformator de
cretere beta
Denumirea provine de la faptul c a fost prima dat izolat de la un esut
transformat - sarcom. Exist dou tipuri, alfa i beta, factorul beta avnd trei
structuri diferite: beta1, beta2, beta3.
Beta 1 este frecvent ntlnit n plachete, limfocite i neutrofile.
Beta 2 este ntlnit n extractele de os, plachete, limfocite i neutrofile.
Beta 3 este un heterodimer format din dou lanuri, beta 1 i beta 2.
Factorul transformator de cretere beta 1 are trei aciuni de baz:
1. moduleaz proliferarea celular (stimuleaz proliferarea celulei stem)
pe care n general o supreseaz;
148

Curs practic de implantologie oral

2. favorizeaz formarea matricei extracelulare prin stimularea sintezei ei


i inhibarea degradrii (inhib activitatea osteoclastelor);
3. are un efect imunosupresiv prin intermediul a numeroase mecanisme.
Aciunea specific a factorului transformator de cretere beta asupra
celulelor depinde de nite circumstane precise ale mediului extracelular (81,
87, 88).
FGF fibroblast growth factor - factor de cretere fibroblastic
Cuprinde o familie de polipeptide ce controleaz proliferarea,
diferenierea i alte funcii celulare la nivelul celulelor mezodermale i
neuroectodermale. Nu sunt eliberate ca i componente solubile, ci sunt mai
degrab asociate cu componente ale matricei extracelulare, fiind transportate la
exteriorul celulelor unde interacioneaz cu receptorii celulari corespunztori.
Au fost identificate dou tipuri de factori:
- acid fibroblast growth factor - factor de cretere fibroblastic acid;
- basic firoblast growth factor - factor de cretere fibroblastic basic.
Factorul transformator de cretere beta este capabil s stimuleze
activitatea factorului de cretere fibroblastic, n funcie de tipul celulelor asupra
crora acioneaz. Forma bazic a factorului de cretere fibroblastic este mai
activ dect forma acid, iar aciunile sale biologice constau n:
- stimularea angiogenezei prin mecanism direct de stimulare a mitozei i
a celulelor endoteliale;
- stimularea i coordonarea mitogenezei n numeroase tipuri de celule
(fibroblaste, keratinocite, condrocite i mioblaste) n timpul creterii, n
meninerea i repararea celular.
IGF - insulin-like growth factor - factor de cretere insulin-like
Cuprinde o familie de proteine serice cu analogie structural de 50% cu
insulina, fiind identificate dou tipuri. Cei mai muli din aceti factori sunt
localizai n ficat i n proporie mai mic n circulaia sanguin, unde sunt
transportai legai de complexe proteice. IGF se gsete n cantitate mare n
matricea osoas, fiind factorul de cretere cel mai abundent, produs de
osteoblaste. El acioneaz ntr-o modalitate autocrin asupra formrii osului.
Aciunea sa biologic const n:
1. stimularea formrii matricei osoase prin efect direct asupra
diferenierii osteoblastelor i prin creterea replicrii celulelor progenitoare;
2. stimularea activitii mitogenetice i a chemotaxiei celulelor
parodontale;
3. stimuleaz sinteza glicogenului n ficat;
4. are aciune sinergic cu factorul de cretere derivat din plachete,
crescnd regenerarea parodontal (81, 88).
VEGF - vascular endothelial growth factor - factor de cretere
vasculo-endotelial
A fost iniial izolat din culturi de celule hipofizare i se leag de
receptorii factorului de cretere derivat din plachete, inducnd diverse aciuni
149

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

biologice, acionnd selectiv i asupra celulelor endoteliale. Chiar dac rolul su


n regenerare nu este pe deplin cunoscut, s-a evideniat aciunea sa
angiogenetic (81).
n prezent se studiaz efectul diferitelor combinaii de factori de
cretere, deoarece ei acioneaz sinergic, iar examinarea lor separat poate
omite roluri biologice importante. n mecanismele de aprare sunt implicai
numeroi factori de cretere, toi acionnd ntr-o manier coordonat, pentru a
realiza repararea celular. Astfel, factorul transformator de cretere beta1
produce sinteza matricei extracelulare i induce exprimarea receptorilor de tip
beta pentru factorul transformator de cretere derivat din plachete. Cnd
acioneaz mpreun, factorul de cretere derivat din plachete este mult mai
eficient i stimuleaz sinteza colagenului de tip I, fibronectin i osteonectin,
precum i sedimentarea matricei extracelulare i chemotaxia. De asemenea,
scade sinteza metalo-proteinazei (enzima ce degradeaz matricea extracelular)
i a activatorului plasminogenlui, consecina fiind scderea distrugerii matricei
esutului conjunctiv. Factorul transformator de cretere beta 1, pe lng
inhibarea activitii osteoclastelor, produce resorbia osoas printr-un mecanism
dependent de prostaglandine, avnd o aciune complex, fiind unul din factorii
ce menine echilibrul ntre resorbia i formarea osului.
Factorul de cretere insulin-like are o aciune sinergic cu factorul de
cretere derivat din plachete, determinnd astfel mbuntirea regenerrii.
Scderea masei osoase i a formarii de os este asociat cu o vascularizaie
insuficient, inadecvat. Pe de alt parte, la pacienii de peste 50 de ani,
activitatea osteogenic este sczut. De aceea, adoptarea unei atitudini
operatorii adecvate este cu att mai important (89).
Ca urmare a celor expuse reiese clar c plachetele sunt folosite ca o
surs exogen de factori de cretere care n anumite cazuri crete concentraia
de factori de cretere existeni n mod normal la nivelul osului acionnd
coordonat cu acetia pentru a stimula activitatea osului. Rezultatul a fost
studierea a diveri candidaicare conin i pot elibera factori de cretere la
nivelul leziunii: unii provin din burei de colagen sau burei alcoolici
polivinilici, pn la fire metalice impregnate cu polimeri ce conin factori de
cretere (81, 89, 90).
Cheagul de plasm bogat n factori de cretere acioneaz ca un
cru natural al factorilor de cretere i prezint avantaje multiple fa de
alte variante (vezi mai sus) mult mai sofisticate.
n completarea faptului c ar conine o combinaie fiziologic, natural,
de factori de cretere, n interiorul plachetelor s-au identificat i alte proteine
importante, n ceea ce privete aciunea lor. Astfel, datorit faptului c
plachetele nu conin nuclee, ansa lor de a sintetiza proteine este practic nul,
dar ele conin pe lng fibrinogen i alte proteine absorbite din plasm prin
exocitoz. n afar de acestea, plachetele conin proteine sintetizate de
precursorii lor, megacariocitele i altele care nu exist n torentul sanguin, una
150

Curs practic de implantologie oral

din ele fiind trombospondina, o glicoprotein prezent i n matricea organic a


osului i care acioneaz ca o protein adeziv (81). Ataarea celulelor la nivelul
matricei este denumit ancoraj, ceea ce induce modificri la nivel celular,
crend un semnal ce se transmite n interiorul celulei. Concret, la nivelul
nucleului, determin celula s mreasc sinteza de proteine, trombospondina
acionnd ca un mediator. n continuare s-a observat prezena osteonectinei n
granulele alfa ale plachetelor, dar structura ei pare diferit de cea a
osteonectinei prezente n os. n afar de acestea, exist osteonectina, o
sialoproteina osoas, osteocalcina i alte citokine, care nc nu au putut fi
evideniate prin tehnica anticorpilor monoclonali (81).
Astfel, s-a putut detecta prezena acestor proteine n plasma bogat n
factori de cretere, folosind tehnica anticorpilor monoclonali (81).
Folosind microscopul electronic, s-a studiat cinetica agregrii
plachetelor n plasma bogat n factori de cretere, prin activarea cu clorur de
calciu. S-a observat cum prin activarea plasmei bogate n factori de cretere,
plachetele i schimb forma i ncepe agregarea i micarea lor n interiorul
cheagului, nainte de formarea unor grupuri compacte, dup 30 minute (81).
S-au observat modificrile nu numai n forma plachetelor, dar i n
coninutul lor. Dup 3 minute, plachetele sunt nc izolate, mprtiate n cheag,
dar se pot observa pseudopodele i centralizarea granulelor nc
nedescrcate(81).
Intervalul de 3-10 minute este critic, deoarece n aceast perioad
plachetele continu s se activeze i s se agrege (81).
Dup 30 de minute, morfologia cheagului este total diferit: plachetele
s-au deplasat n interiorul cheagului i sunt acum ataate una de alta. Nu mai
exist plachete restante, mprtiate n cheag, deoarece ele formeaz o magm
compact nconjurat de fibre de fibrin. Coninutul tuturor plachetelor s-a
eliberat i ele sunt goale. Se pot observa de asemenea fibre groase de
fibrin(81).
Dup o or, structura i morfologia cheagului este similar,
neobservndu-se modificri semnificative, structura rmnnd stabil.
Dup 90 de minute, plachetele sunt goale i se poate observa distrugerea
multora dintre ele.
Semnificaia clinic a celor expuse anterior este foarte important,
deoarece, odat cu adugarea clorurii de calciu 10% la plasma bogat n factori
de cretere plachetele i schimb conformaia i se agreg. n timpul agregrii
ele se degranuleaz i coninutul granulelor alfa se elibereaz. Din aceasta
cauz, timpul care trece ntre formarea agregatului plachetar i folosirea sa este
critic, deoarece muli factori de cretere se pot pierde n exudat, dac este lsat
s treac prea mult timp.
Acest aspect este cu att mai important cu ct exist controverse n
literatur, privind beneficiul potenial al acestei proceduri. Astfel, dei unii
autori au raportat o accentuare semnificativ a vindecrii tisulare i a formrii
151

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

osului, folosind plasm bogat n factori de cretere (91, 92), unii au euat n a
obine rezultate mbuntite (93, 94). O astfel de discrepan poate avea mai
multe cauze:
- lipsa unei standardizri adecvate i a definiiei diverselor preparate de
plasm bogat n proteine;
- protocoalele de obinere a plasmei bogate n factori de cretere i
tehnicile chirurgicale de aplicare difer foarte mult (95, 96);
- folosirea incorect a protocoalelor de obinere a plasmei bogate n
factori de cretere, tehnicile defectuoase de aplicare, nesincronizarea
personalului participant la intervenie duc la variaii n unele proprieti-cheie
ale plasmei bogate n proteine, cum ar fi concentraia plachetelor. Tipul de
activator al cheagului, coninutul n leucocite i momentul aplicrii scheletului
de fibrin n esuturi, dup nceperea coagulrii, pot influenta capital efectele
biologice (97, 98).
Vindecarea osului este accelerat de ctre vasculo-geneza n esuturile
locale, iar asocierea plasmei bogate n factori de cretere este esenial pentru
obinerea unei regenerri osoase optime. Deoarece plasma bogat n factori de
cretere elibereaz:
(a)
factorul de cretere vasculo-endotelial, implicat n stimularea
angiogenezei i ca atare n vindecarea osului dup traume,
(b)
(b) PF4 endostatinei, o protein antiangiogenetic, proporia
acestor factori n condiiile locale variabile determin eficacitatea acestui
tratament. Pe de alt parte, implicarea factorului transformator de cretere beta
i a factorului de cretere derivat din plachete induc sinteza factorului de
cretere vasculo-endotelial de ctre osteoblati i ca atare crete capacitatea
regenerativ osoas (99).
Plasma bogat n factori de cretere este, aadar, o mixtur de proteine
autologe, preparat dintr-un volum determinat de plasm bogat n plachete
(PRP -platelet rich plasma), un termen folosit de hematologi.
Potrivit criteriilor hematologice plasma bogat n plachete este o plasm
ce conine mai mult de 300.000-350.000 de plachete/l. Plasma bogat n
factori de cretere este o tehnic prin care se prepar o plasm mbogit n
plachete, care nu conine leucocite (80). Spuneam mai nainte c unii autori nu
au obinut rezultate pe msura ateptrilor, folosind plasm bogat n factori de
cretere. Unul din motive este faptul c folosind o alt tehnic de obinere
(numrul acestora fiind mare, neexistnd nc un acord ntre specialiti, o
standardizare) diferit de cea care va fi prezentat, nu nltur leucocitele din
preparat. Acest lucru este foarte important, deoarece prin nlturarea lor se
obine un produs mai sigur i mai eficient, mai omogen, reducnd variaiile
donor-donor. Totodat, sunt nlturate i neutrofilele care elibereaz enzime de
degradare a matricei, cum ar fi metaloproteinaza-8 matricial (MMP-8) i
metaloproteinaza-9 matricial (MMP-9) care elibereaz oxigen reactiv, ce
distruge toate celulele nconjurtoare, indiferent dac sunt sntoase sau
152

Curs practic de implantologie oral

bolnave (100, 101). Cele mai folosite sisteme folosite n obinerea plasmei
bogate n factori de cretere sunt:
1. sistemul de colectare a concentratului plachetar (Platelet Concentrated
Collection sistem-3I/Implant Innovations);
2. kitul PRP Curasan;
3. sistemul Smart PreP;
4. metoda Friadent Schutze.
Eficacitatea sistemelor este variabil: sistemul de colectare a
concentratului plachetar de la 3I pare s dea rezultate mai bune dect sistemul
Curasan, iar kitul Friadent Scutze d concentraii mai bune de factori de cretere
derivai din plachete precum i de factori transformatori de cretere, comparativ
cu sistemul Smart PreP, dar la o concentraie plachetar mai mic.
Concentraia de plasm bogat n plachete este variabil de la un sistem
la altul, de la 3 la 8 ori nivelul plachetelor din plasma periferic, ceea ce este un
aspect foarte important de menionat (27).
Sistemul PRGF care va fi descris n continuare folosete ntotdeauna i
exclusiv proteinele autologe ale pacientului preparate n momentul folosirii,
coninnd aadar factori de cretere i de asemenea proteine adezive, cum sunt
fibrina, fibronectina, vitronectina (89), de care este nevoie pentru migrarea
celular n procesul de osteoinducie, refacerea leziunilor epiteliale sau
osteointegrare (27).
Pentru prepararea plasmei bogate n factori de cretere se recolteaz un
volum de snge n funcie de necesitai, care poate s fie ntre 10-80 ml, dintr-o
ven periferic folosind citrat de sodiu ca i anticoagulant. Ali anticoagulani
induc modificri n morfologia plachetelor cum ar fi:
- EDTA determin mrirea lor i modificarea formei lor din discoid n
sferic;
- un alt anticoagulant folosit frecvent ACD (anticoagulant citrat
dextroza), are un pH mai mic de 6,5 i interfer cu agregarea plachetar.
Prepararea tradiional a plasmei bogate n plachete const ntr-o
centrifugare lent, ce permite ca plachetele s rmn suspendate n plasm, n
timp ce leucocitele i eritrocitele se sedimenteaz la baza eprubetei. O
centrifugare rapid poate produce fore mecanice ce cresc temperatura i induc
modificri n ultrastructura i forma plachetelor, ceea ce determin o activare
parial i ca atare o pierdere a unor componeni importani. Sistemele curente
de preparare a concentratelor plachetare folosesc diverse tipuri de centrifuge la
viteze diferite. Obiectivul final este obinerea unui concentrat plachetar, care
este neselectiv, coninnd leucocite corespunztor volumului de snge folosit.
Plasma bogat n factori de cretere este un preparat obinut printr-o singur
centrifugare, folosind parametrii de timp (8 minute) i vitez (460 G), bine
stabilii n protocol, astfel nct plachetele se concentreaz n plasma situat
deasupra eritrocitelor (Fig.9.7).
153

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.9.7. - Diagrama distribuirii diferitelor fracii de plasm separate prin centrifugare


conform protocolului PRGF (80)

Totodat, leucocitele se afl ntr-un singur strat (stratul galben nchis),


imediat deasupra eritrocitelor, permind astfel obinerea plasmei bogate n
factori de cretere, fr contaminarea cu leucocite. Prin folosirea microscopiei
optice i electronice s-a demonstrat c, folosind acest protocol, plachetele nu
sufer modificri morfologice i structurale, deoarece ele nu sunt activate n
timpul manipulrii i, ca atare, coninutul granulelor sale rmne intact.
Secreia factorilor de cretere ncepe odat cu activarea plachetelor,
protocolul PRGF folosind calciu (clorura de calciu 10%) pentru inducerea
activrii plachetelor i exocitoza granulelor alfa, calciul acionnd ca un
cofactor pentru agregarea plachetar.
Pentru activarea plasmei bogate n factori de cretere se poate folosi i
trombina, cnd secreia factorilor de cretere este aproape instantanee (1-2
minute), pe cnd activarea cu calciu determin o eliberare lent, astfel nct la o
or de la activare 90-95% din factorii de cretere sunt secretai. Ca atare, plasma
bogat n factori de cretere nu trebuie activat nainte de utilizare, iar odat
activat cu trombin, trebuie folosit instantaneu, pe cnd n activarea cu calciu
trebuie folosit la 5-10 minute, datorit activrii sale lente. Exist sisteme care
folosesc pentru obinerea concentratelor plachetare concentraii crescute de
trombin bovin (aproximativ de 100 de ori concentraia fiziologic), dar
acestea pot produce reacii adverse ca: anafilaxia, coagulopatii, prin producerea
de anticorpi antitrombinici (80, 102).
Eliberarea factorilor de cretere se face n primele 10 minute n
proporie de 70% i de 100% dup o or, sintetizarea factorilor de cretere
fcndu-se de ctre plachete, pn la moartea lor, dup 8 zile.
154

Curs practic de implantologie oral

Folosirea calciului i a trombinei pentru activarea plachetelor are la baz


fiziologia coagulrii n care n ultimul stadiu, complexul activat de factor X/V
transform protrombina n trombin, un proces specific dependent de calciu.
Trombina este iniiatorul formrii cheagului, fiind responsabil de formarea
reelei de fibrin cu numeroase noduri n care se gsesc plachetele (80, 89).
Cnd plachetele sunt activate, cascada de semnale produs duce la
reorganizarea citoscheletului plachetelor, centralizarea granulelor sale
secretoare i exocitoza moleculelor mici i a proteinelor provenite din cele trei
tipuri de granule: granulaiile alfa, granule dense (conin ADP i serotonin) i
lizozomi (conin enzime degradative). Folosirea calciului determin, deci,
eliberarea lent a factorilor de cretere coninui n granulele alfa.
S-a stabilit c vrsta nu are nici o influen asupra concentratului
plachetar sanguin, la fel ca i sexul.
Protocolul de obinere a plasmei bogate n plachete trebuie s respecte
standardele de sterilizare, pentru a evita contaminarea cu orice fel de
microorganisme, substan s-au particule strine, datorit riscului de inducere a
febrei de reacie. Astfel, odat obinut plasma bogat n plachete rmne steril
n faza neactivat timp de 8 ore (27).
Pentru optimizarea procesului de secreie s-a determinat o concentraie
optim de calciu, deoarece concentraia crescut de calciu determin scderea
exocitozei, probabil, datorit activrii proteazei prezente n plachete, activare
dependent de cationii divaleni (80).
n concluzie, trebuie adugai 50 microlitri clorur de calciu 10% la un
mililitru de plasm bogat n factori de cretere, cu 5 minute nainte de utilizare.
Timpul de formare a cheagului este de 5-8 minute la temperatura camerei, pe
cnd meninerea preparatului ntr-un termostat la 37 grade Celsius permite
reducerea acestei perioade cu 3 minute (103).
Protocolul PRGF separ plasma n trei fracii, cu un numr distinct de
plachete i concentraii specifice de factori de cretere (80):
1) Fractia-3: plasm bogat n factori de cretere PRGF (plasma rich in
growth factors) conine o concentraie plachetar de 600.000 plachete
/microlitru, ceea ce nseamn de 2,5-3 ori mai mult dect exist n snge. La
rndul ei, aceast fracie se poate submpri n alte dou subfracii: a) PVRGF
(plasma very rich in growth factors) - plasm foarte bogat n factori de
cretere, localizat n primii 0,2 ml de plasm deasupra eritrocitelor; b) PRGF
localizat n urmtorii 0.3 ml.
Din considerente practice, se folosesc cei 0,5 ml situai deasupra
eritrocitelor ce conin cea mai mare concentraie de factori de cretere.
2) Fracia-2: PGF (plasma with growth factors) - plasm cu factori de
cretere este localizat n urmtorii 0,5 ml.
3) Fracia-1: PPGF (plasma poor in growth factors) - plasm srac n
factori de cretere este localizat n stratul urmtor, ultimul strat de
aproximativ 1 ml. Fracia-1 conine un numr de plachete similar cu cel din
155

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

sngele periferic, fiind cu att mai instabil cu ct conine mai multe plachete i
este folosit pentru prepararea fibrinei (102).
Aadar, odat cu activarea plasmei bogate n factori de cretere este
eliberat o gam larg de factori de cretere (PDGF - factor de cretere derivat
din plachete, TGF beta-factor transformator de cretere beta, IGF - factor de
cretere insulin-like, EGF - factor de cretere epitelial, VEGF - factor de
cretere vasculo-endotelial), ce au rol n revascularizarea i formarea osoas,
inducnd un efect mitogenic i proliferativ asupra celulelor endoteliale i
osteoprogenitoare (103).
n mod deosebit, primii 3 factori sunt cei mai abundeni n plasm
bogat n factori de cretere, iar efectul lor n vindecarea i regenerarea osoas a
fost amplu discutat anterior, att luai fiecare n parte ct i ca aciune sinergic.
Se pune mai departe problema dac o concentraie mai mare de plachete
ar avea un efect superior celui menionat anterior, existnd o serie de autori care
afirm c este nevoie de 1 milion de plachete/l pentru a avea un efect maxim.
Acest criteriu este deseori asumat de clinicieni fr nici o legtur cu realitatea,
deoarece utilizarea plasmei bogate n factori de cretere implic folosirea unui
complex de proteine cu diferite interaciuni i efecte asupra variatelor
mecanisme celulare.
Astfel, sngele periferic conine 150.000-400.000 plachete/l iar plasma
bogat n factori de cretere conine de 2,5-3 ori mai mult dect sngele
periferic. Exist o variaie biologic i n concentraia factorilor de cretere n
interiorul plachetelor i totodat o concentraie diferit a acestora n plasma
bogat n factori de cretere (103).
Concentraia de factor de cretere derivat din plachete - AB, factorul
transformator de cretere beta1 i factorul de cretere epitelial este foarte mult
interconectat i totodat dependent de numrul de plachete, statistic existnd o
certitudine de 99%. Pe de alt parte, legtura dintre concentraia de factor de
cretere vasculo-endotelial i numrul de plachete este redus. n termeni
practici, aceasta nseamn c proporia dintre aceti factori i numrul de
plachete este aceeai, indiferent de individ i de numrul de plachete. Exist
permanent un raport ntre factorul transformator de cretere beta1 i factor de
cretere derivat din plachete de 2,5-3:1 (104).
Astfel, bazndu-se pe ideea c puin este bine, iar mai mult este i mai
bine unii autori au ncercat s obin concentraii mai mari de 8-10 ori, ceea ce,
tehnic, nu este deloc greu de obinut. n aceste condiii crete att concentraia
de factor de cretere derivat din plachete, ce induce proliferarea n celulele
mezenchimale, dar pe de alt parte, crete i concentraia de factor
transformator de cretere beta1 ce are i o aciune inhibitorie asupra acelorai
tip de celule, ele fiind n concentraie de 2,5-3 ori mai mare dect factorul de
cretere derivat din plachete. Aceasta nseamn c relaia cantitativ ntre aceti
factori din care unul stimuleaz proliferarea, iar cellalt o inhib, rmne
aceeai, chiar independent de concentraia plachetelor coninute n plasma
156

Curs practic de implantologie oral

bogat n factori de cretere, lucru dovedit i prin experimente n vitro pe culturi


celulare(80).
O concentraie sczut de plachete duce la efecte sub ateptri, pe cnd
o concentraie exagerat poate da efecte inhibitorii (89).
Folosirea plasmei bogate n factori de cretere este un completare ideal
pentru grefele osoase din mai multe motive:
1) compacteaz i menine ferm materialul de grefare (indiferent dac
este autolog sau un biomaterial), asigurnd stabilitate i adeziune prin
coninutul su n proteine adezive;
2) fiind autogen nu are efecte antigenice;
3) riscul contractrii oricrei boli este nul;
4) fibrina autolog obinut poate fi folosit ca o membran biologic
pentru meninerea ferm a grefei;
5) reduce timpul necesar integrrii grefei autologe/heterologe.
Mai muli autori (93, 94) au descris eficacitatea folosirii plasmei bogate
n factori de cretere pentru mbuntirea calitii grefelor osoase, cnd este
folosit n combinaie cu osul autolog, liofilizat sau substituenii osoi, alii ns
(91) au avut rezultate neconcludente n legtur cu beneficiile acestei metode,
probabil, datorit nestandardizrii diferitelor metode de obinere a plasmei
bogate n factori de cretere i folosirii ei, incorecte (90). n ultimii ani, mai
muli cercettori (105,106) au explorat fezabilitatea folosirii matricelor bogate
n proteine -plasma rich platelet- n amestec cu celule mezenchimale MSCs
(mezenchimale stem cells) n scopul mbuntirii capacitaii de regenerare
osoas. Un potenial avantaj al acestui amestec este faptul c prezint simultan
capaciti osteogenice, osteoinductive i osteoconductive, datorit capacitii de
formare a osului de ctre celulele mezenchimale i a prezenei factorilor de
cretere secretai, care formeaz o reea tridimensional de fibrin. Matricea
bogat n plachete prezint totodat o excelent biodegradabilitate
corespunztoare proporional cu formarea osului. Aceasta face ca plasma
bogat n plachete s fie diferit de alte matrici clasice, cum sunt fosfatul
tricalcic ceramic (ceramohidroxilapatita) sau scheletele corale care nu se
degradeaz n primele sptmni de la grefare. Pe de alt parte, mixtura plasm
bogat n plachete-celule stem mezenchimale este autolog, netoxic i prezint
o excelent maleabilitate. Studiindu-se pe modele animale formarea osului
folosind amestecul de mai sus, comparativ cu osul autolog, Bio-oss (os de caldeci gref heterogen) i plasm bogat n plachete, neamestecat cu nici un fel
de material, s-a constatat c amestecul plasm bogat n plachete-celule stem
mezenchimale permite obinerea celei mai bune maturri osoase precum i
regenerarea osoas rapid cu cele mai bune proprieti mecanice (106).
Amestecul plasm bogat n plachete-celule stem mezenchimale induce
regenerarea osoas cu un os matur, bine format i neovascularizat, comparativ
cu grupurile de control. Totodat, plasma bogat n plachete permite
proliferarea celulelor stem mezenchimale fr deformarea structurii celulare i
157

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

de aceea este un vehicul excelent ce deine i elibereaz celulele implicate n


regenerarea defectelor osoase.
Ulterior acestor cercetri, combinaia plasm bogat n plachete-celule
mezenchimale a fost folosit pentru augmentarea osoas concomitent cu
inserarea implanturilor la 3 subieci umani, tehnica fiind ncurajatoare, n scopul
aplicrii implanturilor cu o invazivitate minim (107). Potenialul terapeutic al
acestui tratament de inginerie tisular s-a dovedit un succes n trei cazuri de
osteodistracie a oaselor lungi, ducnd la concluzia c celulele asemntoare
osteoblastelor obinute din mduva amestecat cu plasm bogat n proteine pot
scurta durata de tratament i diminua complicaiile aferente prin accelerarea
formrii osoase (108).
Interesant este faptul c factorii solubili eliberai din matricea fibrinoas
bogat n plachete poate fi un substitut pentru serul fetal de viel FCS (fetal calf
serum) n mediile de cultur ale diferitelor celule, cum ar fi celulele stem
mezenchimale. Ca atare, folosirea serului fetal de viel nu se recomand,
deoarece poate fi o surs de transmitere viral (109, 110). Prezena plasmei
bogate n plachete crete semnificativ proliferarea stromei celulelor stem,
reducnd timpul i costurile culturilor i mbuntirea siguranei (111). Un alt
avantaj este c celulele revin la rata lor normal de proliferare odat cu
recoltarea plasmei bogate n plachete, ceea ce este o cerin de siguran
obligatorie, n cazul n care celulele vor fi transplantate la oameni (189).
Metoda descris n carte reprezint obinerea unui cheag de fibrin fibrin clot- sau altfel spus un gel plachetar (platelet gel). Diferena esenial de
fibrine glue/adhezive ce se obinea din 0,5l de snge prin centrifugri
consecutive (metoda pus la punct n anii 80 sub denumirea cea mai cunoscut
de Tissucol i folosit ca adeziv i agent hemostatic n chirurgie) este c
Tissucolul coninea toate proteinele plachetare i o concentraie a acestora de 24mg/ml (de 15 ori mai mult dect n platelet gel). n metoda descris anterior,
cheagul de fibrin se obine din fracia-1 prin adugarea de 50 microlitri
(0,05ml) de clorur de calciu la 1 ml de plasm sau 400 uniti de trombin
bovin. Adugarea de trombin bovin are avantajul agregrii imediate a
plachetelor. Acest avantaj este contracarat de dou mari dezavantaje: folosirea
trombinei bovine/umane cu certe proprieti antigenice duce la dezvoltarea
anticorpilor antitrombinici, concomitent cu eliberarea rapid a coninutului
plachetar. Cu toate c s-au produs substitueni de trombin, cum sunt
hemocoagulantul liofilizat (Reptilase) sau batroxobina (Batropase) care nu
prezint riscul formrii anticorpilor, eliminarea accelerat a factorilor de
cretere din granulele alfa este o eroare, deoarece eliberarea lor lent le permite
ulterior s acioneze la locul unde sunt plasai.
Contraindicaiile folosirii plasmei bogate n plachete sunt date de
diferitele forme de trombocitopenie:
1. congenital, ntlnit n sindromul Wiscott-Aldrich;
2.dobndit, datorit diverilor factori: a) infecioi- virali (HIV, hepatite);
158

Curs practic de implantologie oral

-bacterieni (TBC, febra tifoid,sifilis);


-parazitari (malaria).
b) alergici (alergii medicamentoase);
c) toxici (alcoolism cronic) (27).
Un studiu radiografic comparativ a 44 de mandibule tratate cu plasm
bogat n proteine pentru reconstrucia osoas i 44 fr plasm bogat n
proteine a artat o cretere de volum de 2,16 ori la dou luni, 1,88 ori la patru
luni i 1,62 ori la ase luni, n grupul n care s-a folosit plasm bogat n
proteine. Pe de alt parte, biopsiile la pacienii din grup au artat o concentraie
de 38,9-55% os trabecular n osul neoformat, grefat fr folosirea plasmei
bogate n plachete i de 74% la cellalt grup (27).
O singur aplicare a plasmei bogate n factori de cretere nainte de
inserarea implantelor poate fi suficient pentru a crete procentajul suprafeei de
contact n osul cortical, (112) o serie de autori (113) raportnd beneficii
substaniale dup aplicarea plasmei bogate n factori de cretere.
9.4. METODA DE OBINERE I UTILIZARE A PRGF
Dac pn acum s-au descris avantajele frezajului fr rcire i s-a explicat
aciunea factorilor de cretere (argumentat cu cercetri pn la nivel
ultrastructural), n continuare se va descrie modalitatea practic de obinere i
folosire a plasmei bogate n factori de cretere n implantologie i chirurgia oral.
9.4.1 Anatomia venelor superficiale ale mebrului superior; recoltarea
sngelui
n tehnica de preparare a P.R.G.F., ce va fi explicat n detaliu n
capitolul acesta, este nevoie de volume de snge mici, n funcie de tipul
defectului ce va fi tratat; cel mai frecvent se recolteaz 10-30 ml de snge.
I Anatomia venelor superficiale ale braului
Venele superficiale ale braului formeaz un plex deosebit de variabil
(Fig.9.8, Fig.9.9.).
1. Venele digitale
Venele digitale dorsale merg de-a lungul prilor laterale ale degetelor i
se unesc ntre ele prin ramuri de-a lungul acestui traiect. n unele situaii, aceste
vene sunt ultima soluie pentru punciile intravenoase.
2. Venele metacarpiene
Venele digitale se unesc pentru a forma trei vene metacarpiale. Poziia
acestor vene le face extrem de folositoare pentru punciile intravenoase; acul i
adaptorul, n majoritatea cazurilor,se aeaz ntre articulaiile dintre oasele
metacarpiene, oasele nsele acionnd ca o atel natural. Folosirea precoce a
venelor metacarpiene nu este lipsit de importan pentru cursul tratametului
159

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

parenteral, deoarece un lichid iritant ce trece printr-o ven traumatizat anterior


prin puncie produce durere i inflamie. Este, de aceea, recomadat s se nceap
cu venele distale, dac se vor administra i lichide pe cale parenteral.

Fig.9.8. Venele dorsale ale minii

3. Vena cefalic
i are originea n partea lateral a reelei venoase dorsale format de
venele metacarpiene. Merge ascendent de-a lungul marginii radiale a
antebraului. Este o ven ideal pentru administrare parenteral i recoltare,
deoarece se pot folosi ace cu calibru crescut.
4. Vena cefalic accesorie
i poate avea originea ori ntr-un plex n partea posterior a antebraului
sau n reeaua venoas dorsal. Merge ascendent de-a lungul antebraului i se
unete cu vena cefalic sub cot.
5. Vena basilic
i are originea n partea cubital a reelei venoase dorsale, merge
ascendent de-a lungul feei cubitale a antebraului i i schimb direcia
anterior, chiar sub cot, unde se unete cu vena cubital median. Este o ven
groas, adecvat tratmentului intravenos i recoltrii de snge.
6. Vena median antebrachial
i are originea n plexul venos palmar al minii i merge ascendent de-a
lungul feei cubitale a antebraului anterior. Este, de asemenea, o ven
proeminent adecvat administrrii lichidelor parenterale.
160

Curs practic de implantologie oral

7. Vena cefalic median i vena bazilic median a fosei antecubitale


Acestea sunt locurile de elecie pentru recoltarea sngelui, datorit mrimii
i localizrii superficiale. Permit folosirea unor ace cu diametru crescut i datorit
prezenei esutului muscular i conjunctiv au o tendin sczut de glisare.

Fig.9.9. Venele feei ventrale a antebraului

II Tehnica de tratament intravenos


Se impune amintirea unor concepte pentru un tratament ct mai puin
stresant pentru pacient i ct mai facil pentru personalul implicat.
1. Selecia venelor
Poate fi un factor decisiv pentru succesul punciei i pentru prezervarea venei
n vederea unor tratamente ulterioare. Principalii factori de luat in seam sunt:
a. localizarea adecvat;
b. starea venei;
c. obiectivul punciei;
d. durata tratamentului.
a. Localizarea
Venele metacarpiale dorsale sunt primele care trebuie folosite, cu scopul
de a prezerva venele proximale pentru tratamente ulterioare.
Venele antecubitale sunt excelente pentru recoltarea sngelui, dar o
injecie de lung durat le poate traumatiza, limitnd astfel folosirea lor
ulterior. Datorit prezenei proximitii arterelor n fosa antecubital, trebuie s
ne lum msurile de precauie (Fig.9.10.).
161

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.9.10. Recoltarea sngelui din fosa antecubital

Fig.9.11. Recoltarea din venele poriunii dorsale a minii; fixarea cu cealalt mn, a
venei datorit mobilitii crescute

Venele extremitii inferioare a corpului (gamb) nu trebuie folosite din


urmtoarele motive: - riscul de inducere a flebitei n venele varicoase, cu riscul
consecutiv de producere a embolismului pulmonar;
- nu are sens ct vreme sunt disponibile venele braelor (9.11.).
b. Starea venei
La pacienii vrstnici, venele metacarpiene dorsale pot fi o alegere
neneleapt, puncionarea lor fiind dificil, deoarece sunt greu de fixat, datorit
162

Curs practic de implantologie oral

pielii subiri i lipsei esutului de susinere. Din acest motiv, perforarea venei i
hematoamele se produc uor.
Palparea venei este un pas important pentru estimarea strii venei i de
asemenea pentru diferenierea de o arter pulsatil. Totodat la palpare putem
diagnostica o ven trombozat, prin consistena ei de coard.
c. Obiectivele punciei
Se aleg vene cu diametru crescut, dac vor fi administrate:

volum crescut de lichide;

lichide foarte vscoase;

medicamente iritante.
d. Durata tratamentului
Un tratament ndelungat face esenial prezervarea venelor i din acest
motiv se va ncepe cu abordarea celor mai distale vene. Trebuie s lum n
considerare i confortul pacientului, astfel c trebuie s evitm folosirea celor
localizate n zone de flexie.
2. Puncia venoas
Obiective:

recoltarea sngelui n scopuri terapeutice si diagnostice (tehnica


P.R.G.F.);

administrare medicamentoas.
Materiale necesare:

comprese sterile;

soluie antiseptic (povidon iodat);

garou;

ace sterile;

medicamente specifice dac puncia venoas se face n acest scop;

containere pentru deeuri.


Precauii:

aplicarea garoului la 8-10 cm distan deasupra locului de puncie,


cu cteva secunde nainte de puncie, pentru a obine dilatarea
venelor;

pulsul arterial nu treuie ntrerupt de compresia garoului;

localizarea venei n fosa antecubital, antebra sau partea dorsal a


minii; pentru puncie venele trebuie examinate n urmtoare
ordine:
fosa antecubital:
vena median;
vena bazilic;
vena cefalic;
antebra vena cefalic;
partea dorsal a minii.
163

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Vena selectat este cea pe care o estimm ca fiind cea mai accesibil i
cu diametrul cel mai mare.
Pregtirea personalului:
splarea minuios a minilor,
folosirea mnuilor.
Pregtirea pacientului:
aezarea pacientului n pozitie eznd sau decubit dorsal cu braele
ntinse sau semiflectate cu palma privind n sus,
explicarea procedurii.
Tehnic:
odat aleas vena, se plasez garoul deasupra zonei de puncie;
pentru facilitarea localizrii venei, se cere pacientului s strng i s
destrng pumnul, se lovete uor zona cu 2 degete i se maseaz zona
dinspre mn spre fosa antecubital;
se pregteste sistemul de recoltare;
se pun mnuile;
se dezinfecteaz locul de puncie;
se fixeaz pielea cu pulpa degetului i se
puncioneaz cu bizoul orientat n sus, formnd un unghi de 15 grade cu
mna, perfornd pielea pentru a direciona ulterior acul spre ven
(Fig.9.12.);

Fig.9.12. Fixarea venei i realizarea punciei cu cealalt mn

curgerea sngelui n ac va indica c suntem n ven; dac folosim un


ac cu aripioare, trebuie s nlturm dopul i s urmrim tubul, ca s ne
asigurm de curgerea sngelui (Fig.9.13.).
164

Curs practic de implantologie oral

Recoltarea
Fr ndeprtarea garoului, trebuie s adaptm eprubetele cu Citrat de
Sodiu, cu o presiune uoar, pentru recoltarea sngelui necesar preparrii
P.R.G.F. De-a lungul puciei venoase este important s producem minime
leziuni ale esuturilor nconjurtoare, cu scopul de a nu contamina sngele cu
tromboplastin (eliberat n zona de puncie i capabil s iniieze coagularea).
Dac constatm o curgere lent a sngelui, trebuie s micm acul cu
aripioar, pentru restabilirea unei curgeri consistente; dac nu reuim, se
abandoneaz locul i se caut un alt loc de puncie, disponibil.

Fig.9.13. Sistemul de recoltare cu aripioare

Odat recoltarea terminat, se desface garoul, se extrage acul i apoi se


aplic o presiune, prin intermediul unei comprese sterile, cu scopul de a preveni
formarea unui hematom.
Se aplic apoi pe locul de puncie o band autoadeziv, iar acul se
arunc n containerul dedicat.
Complicaii:
puncionarea unei artere, cnd se produce o durere vie, iar sngele este
mai rou, cu presiune intermitent;
puncionarea unui nerv, cnd durerea este foarte mare; se produce,
deoarece nervii sunt de obicei paraleli cu venele. Din acest motiv, cnd
sunt puncionate venele fosei antecubitale, nu trebuie s introducem
acul prea adnc, pentru a evita lezarea nervului ulnar;
hematomul, produs prin parapuncie sau la extragerea acului, este cea
mai frecvent complicaie.
Concluzii
Pentru tehnica P.R.G.F., se recomand folosirea acelor cu flutura,
deoarece eprubetele cu Citrat de Sodiu se plaseaz n adaptor care este conectat
165

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

la acul cu flutura printr-un tub siliconic, ce permite umplerea lor intr-o manier
nedureroas pentru pacient i facil pentru personal.
Recoltarea trebuie fcut de dou persoane n cazul folosirii acelor cu
flutura; medicul ine acul cu flutura, n timp ce asistenta schimb eprubetele
cu citrat pe msura umplerii lor, fiind astfel capabil s le amestece coninutul
pentru a preveni formarea de microcheaguri (hemoliz) n interiorul lor.
9.4.2 Tehnica de lucru
Sistemul PRGF conceput pentru obinerea plasmei bogate n factori de
cretere i a membranei de fibrin este compus din: centrifug, termostat,
pipete, eprubete gradate i sterile, eprubete sterile cu citrat de sodiu 3,8%,
precum i alte accesorii. (Fig.9.14.)

Fig.9.14. Pentru obinerea plasmei bogate n factori de cretere i a fibrinei se folosesc


componentele sistemului PRGF

Centrifugarea eprubetelor cu citrat de sodiu 3,8%, n care s-a depozitat


sngele recoltat dintr-o ven periferic duce la obinerea hematocritului.
Deasupra eritrocitelor se afl un strat de culoare galben nchis, ce reprezint
leucocitele i care nu trebuie folosit din considerentele expuse (Fig.9.15.).

166

Curs practic de implantologie oral

Fig.9.15. Dup centrifugare, sedimentul hematic poate fi observat n eprubet.


Eprubetele prezint un marcaj pentru a se putea determina volumul de plasm
obinut,ce poate varia n funcie de hematocritul pacientului.

Un fapt important de menionat este c, n cazul n care, dup centrifugare,


una din eprubete devine tulbure, cu eritrocite dispersate n stratul plasmatic, se
renun la aceasta, datorit hemolizei produse. Hemoliza se datoreaz unei lezri
mai pronunate, dect n mod obinuit a vasului de snge, n momentul recoltrii.
Lezarea accentuat produce eliberarea de tromboplastin tisular. Acesta este
motivul coloraiei roii a plasmei, cu alterarea formrii unui cheag viguros, dar cu
formarea de microcheaguri (114)(Fig.9.16.).

Fig.9.16. - n cele dou tuburi se observ plasma cu o coloraie mai roz, care se
datoreaz excesului de tromboplastin eliberat n urma lezrii accentuate a vasului n
timpul recoltrii. Aceste tuburi nu se folosesc.
167

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Apoi se trece la extracia celor 3 fracii din suspensia plachetar. Se


folosesc pipete specifice, pentru a extrage cele 3 fracii, ncepndu-se cu fracia1, localizat la gura eprubetei. Pentru extracia fraciei-1, care este n cea mai
mare cantitate, variabil n funcie de hematocrit, se folosesc pipete ce aspir
0,5 ml (Fig.9.17.).

Fig.9.17. Separarea celor 3 fractii prin pipetare ncepnd cu fractia 1 aflat n partea
superioara a eprubetei (pipeta se ine n contact cu peretele eprubetei).

Volumul aspirat se depune ntr-o eprubet nsemnat, pentru a nu


ncurca cele 3 fracii ce se vor extrage, i gradat, pentru a putea calcula
cantitatea de clorur de calciu ce se va folosi pentru activare. Apoi, dup
extragerea fraciei-1 se extrag 0,5ml ce reprezint fracia-2 i se depun ntr-o
eprubet marcat i gradat. n continuare se extrage fracia-3, folosind pipete
ce aspir o data 0,1 ml, pentru o mai bun dozare, evitnd totodat amestecarea
i contaminarea cu stratul leucocitar sau cu stratul de eritrocite. Prin aplicarea
vrfului pipetei pe marginea eprubetei, se extrag cei 0,5 ml de plasm bogat n
factori de cretere, ce se aeaz ntr-o eprubet gradat i nsemnat (Fig.9.18.).
n momentul n care, datorit cantitii mici de plasm, se aspir
leucocite/eritrocite i plasma devine tulbure n pipet, se abandoneaz, din
considerentele expuse anterior. Deoarece cantitatea de plasm bogat n
plachete este variabil, pentru a nu grei, chiar dac extracia fraciilor se face
de sus n jos, calculul fraciilor se face de jos n sus, astfel: primii 0,5 ml,
deasupra statului leucocitar sunt fracia-3, apoi nc 0,5 - ml fracia-2, iar
ultimul strat, ce este, de fapt, variabil, reprezint fracia-1.
168

Curs practic de implantologie oral

Fig.9.18. Cele 3 fracii separate prin pipetare

Apoi se aspir n sering plasm bogat n factori de cretere i se aplic pe


suprafaa implantului ce se umezete, se impregneaz pe toat suprafaa, crend
astfel un mediu biologic mai favorabil, deoarece se obine o suprafa mbibat cu
proteine ce contribuie la migrarea celular ntr-o reea format din puni de fibrin,
creat ntre pereii osoi i suprafaa implantului (Fig.9.19.) (74).

Fig.9.19. Suprafaa implantului impregnat cu plasma bogat n


factori de cretere neactivat, ce contribuie la formarea punilor stabile de fibrin

n acelai scop, se umple alveola forat fr rcire cu ser fiziologic, cu


plasma bogat n factori de cretere, adic fracia-3 (Fig.9.20.).

169

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.9.20. Aplicarea fraciei 3 n alveola forat

Cantitatea de snge recoltat va trebui s fie n concentraie suficient,


deoarece n momentul inserrii implanturilor mandibulare, cnd exist un strat
cortical gros i dens, fora necesar nurubrii implantului poate crete foarte
mult, adic peste 55-60 N/cm. O astfel de for este nociv i, chiar dac exist
senzaia unei stabiliti deosebite a implantului, aceasta este foarte neltoare,
deoarece se produce o compresare excesiv a canalelor Havers, ce asigur
irigarea osului. Cum osul mandibular are o vascularizaie de tip terminal (6),
compresarea canalelor Havers va avea un efect puternic negativ asupra
evoluiei, producnd o resorbie vertical de anvergur variabil. Ca atare, ntr-o
astfel de situaie, se recomand s se scoat implantul (3), lucrul acesta neavnd
nici un efect negativ asupra integrrii i s se foloseasc ultima frez pentru a se
nltura mai mult os, astfel nct implantul s poat fi inserat cu o presiune mai
mic i totodat cu o stabilitate primar excelent (74) (Fig.9.21.).

Fig.9.21. Pierdere osoas vertical i pierderea unui implant datorit unei densiti
osoase crescute i inserarea implanturilor cu un torq crescut.
170

Curs practic de implantologie oral

9.5. APLICAII ALE PRGF N CHIRURGIA ORAL


PRGF este probabil cel mai bun biomaterial care se poate aplica n
alveolele postextracionale; este autolog 100%, este sigur i nu are efecte
secundare. Se poate folosi ca atare sau amestecat cu biomateriale sau os
autolog. De cele mai multe ori extraciile sau odontectomile necesit un frezaj
al osului alveolar iar la final regularizarea osului care se poate realiza manual
recupernd cantiti nsemnate de os care se poate amesteca cu fracia 3.
Rezultatele amestecrii cu diverse biomateriale sunt relativ contradictorii
deoarece n timp ce unii semnaleaza o maturare osoas mai rapid dar fr
creterea gradului de regenerare osoas n cazul folosirii membranelor
resorbabile, BioGide, (115), alii opineaz ca folosirea PRP singur are avantajul
vindecrii rapide fr persistena la 12 sptmni a particulelor din
biomaterialele folosite, FDBA, n amesctec cu PRP (116). Reducerea timpului
de vindecare osoas postextracional este important n implantologie devreme
ce fr PRGF este necesar o perioad de 6 luni pentru o vindecare complet
timp n care grosimea crestei se poate reduce cu 50%; cu PRGF se poate trece la
inserarea implantului i la 4 luni postextracional(114).

Fig.9.22-25; A- 3.8. parial erupt cu rdcina distal curbat mezial, B septul osos
recuperat dup regularizarea osului. C septul osos mrunit i pstrat n fracia 3.
D fracia 3 coagulat dup activare cu CaCl2.

171

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.9.26-29. A aplicarea primului strat, fracia 3 n alveol. B umplerea alveolei cu


fracia 2 i 1 (membrana de fibrin). C vindecarea la 7 zile posoperator. D
vindecarea osului la 4 luni de la extracie.

Fig. 30-31. A - 4.8 inclus parial osos, vertical (Peterson), cu diametrul meziodistal al
coroanei acoperit n 1/3 distal de marginea anterioar a ramului mandibular i situate
la nivelul planului ocluzal al lui 4.7, clasa II-A dup Pell i Gregory, cu sacul folicular
redus, evideniat distal, cu rdcini aproape drepte i la distant de canalul mandibular.
3.8 este inclus parial osos, orizontal (Peterson), cu rdcini drepte, cea mezial n
apropierea canalului mandibular; se estimeaz un grad de dificultate ridicat, mai ales la
3.8. B Vindecarea osoas la 12 sptmni de la intervenie n care sa folosit PRGF
dup acelai protocol ca i n cazul anterior.

172

Curs practic de implantologie oral

Fig.32-35. A chist de dimensiune mare n hemiarcada 3 care a invadat canalul


mandibular i a ajuns la marginea bazilar; B rdcinile restante care au cauzat chistul
maxilar; C crearea abordului vestibular spre cavitatea chistic prin realizarea unei ferestre
vestibulare n ramul orizontal al mandibulei; D pstrarea osului n fracia 3.

Fig. 36-39. A mruntirea bucii de os n particule de os de dimensiune redus; B


pstrarea osului n fracia 3; C fracia 3 dup activare; D evidenerea nervului
alveolar inferior.
173

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

D
Fig. 41-43. A evidenierea integritii nervului alveolar inferior; B umplerea
cavitii osoase cu PRGF; C vindecarea dup 10 zile; D vindecarea dup patru
sptmn i dispariia hipoesteziei buzei inferioare dup aproximativ 3 luni.

Fig.44. Vindecarea osului la 18 luni de la intervenie permite inserarea implanturilor.

174

10. GREFELE OSOASE AUTOGENE


nainte de inserarea implanturilor endoosoase se face o evaluare a
nlimii i limii osului iar cnd volumul osos este insuficient se impune
reconstrucia chirurgical a osului. Studiul defectului morfologic al osului este
esenial n alegerea tehnicii reconstructive.
n ultimii 15 ani au fost propuse numeroase tehnici i materiale de
reconstrucie a osului alveolar de natura autolog, alogenic sau aloplastic; cu
toate c au aprut numeroase tehnici de regenerare osoas cu materiale aloplastice
sau alogenice totui predictibilitatea vindecrii i a obinerii de rezultate similare cu
tehnicile care folosesc osul autogen, lipsesc. Osul autolog are proprieti mecanice
(date de osul cortical) i osteogenice (date de osul spongios)care nu sunt egalate de
nici un material alogen, xenogen sau aloplastic.
Zonele donoare de os autogen sunt:
1.craniu (oasele parietale);
2.tibie;
3.coaste;
4.tuberozitatea maxilar;
5.torusurile palatinale;
6.arcada zigomatic;
7.creasta iliac;
8.mandibula (menton, ram ascendent, torusuri mandibulare, creast
edentat).
Biologia grefei mandibulare
Din punct de vedere fiziopatologic, toate grefele autologe, osoase,
gingivale sau dentare, urmeaz un proces de regenerare similar, n care
prognosticul grefei este determinat de revascularizare; cu ct revascularizarea
grefei este mai rapid, cu att regenerarea i supravieuirea grefei este mai
favorabil. Revascularizarea grefei ncepe, n mod normal, n primele ore.
Osteoblastele i osteocitele pot s supravieuiasc patru zile din propriile sale
rezerve i prin difuziunea nutrienilor de la locul unde a fost inserat. Pe de alt,
parte osul mandibular conine o mare parte de osteocite moarte pentru un timp
ndelungat, ceea ce explic resobiile osoase care pot apare la trei ani dup
realizarea grefei osoase. Modul cum grefa se va integra la nivelul patului receptor,
depinde de vascularizaia acestuia, care nu se poate estima i aceasta explic de ce
aceeai gref osoas se comport diferit n zone receptoare diferite.
Grefa autogen are trei proprieti, gold standard, osteogenez prin
intermediul osteoblastelor vitale, osteoconducie i osteoinducie pe care nu le
are nici un alt material de grefare osoas i prin care se integreaz la nivelul
zonei receptoare. Proporia n care acioneaz cele trei mecanisme pentru
integrarea grefei depinde de originea i calitatea osului; o gref din creasta
175

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

iliac va aciona mai mult prin osteogenez (ea coninnd o cantitate mare de os
spongios) pe cnd o gref mandibular (care conine mult os cortical i n care
nu supravieuiesc mai mult de 15% din osteoblaste), se va integra prin
osteoconducie ceea ce contribuie cu peste 50% n integrarea grefei.
Osteogeneza const n capacitatea osteoblastelor care rmn vitale la nivelul
grefei i a celor de la nivelul zonei receptoare, s realizeze regenerarea osului.
Osteoinducia const n diferenierea celulelor pluripotente, sub influena
proteinelor morfogenetice osoase (bone morfogenetic proteins BMP) n celule
osteogene, cum sunt osteoblastele care vor produce apoi osteocite.
Osteoconducia const n colonizarea componentei minerale a grefei,
sau scheletul grefei care constituie o matrice, de ctre osteoblastele locale.
Penetrarea osteoblastelor se face n dou feluri; prin vasele de neoformaie care
se formeaz din osul receptor i ptrund n gref, i prin capacitatea suprafeei
grefei de a atrage osteoblastele din zonele vecine.
Osteoconducia depinde de suprafaa de contact cu materialul grefat,
ceea ce inseamn c o gref dintr-o singur bucat are o suprafa limitat.
Mrunirea particulelor osoase crete conducia exponenial, dar plasarea la
nivelul zonei receptoare i acoperirea cu membrane este expus dehiscenelor i
infeciei atunci cnd dimensiunile grefei sunt prea mari. De aceea se prefer o
gref osoas subire, plasat i fixat la distan de zona receptoare, spatiul liber
fiind umplut cu os autolog spongios de dimensiune mic ce prezint un
potenial de revascularizare i regenerare crescut (27).

D
Fig. 10.1-4. A - fractur radicular veche de aproximativ 3 luni; B aspectul plgii
dup extracie i chiuretaj; C recoltarea unui bloc osos de dimensiuni mari din
menton; D aplicarea grefei osoase pe zona receptoare i fixarea corespunztoare.
176

Curs practic de implantologie oral

Fig.5-8. A aplicarea membranei de fibrin peste grefa osoas; B sutura dup


deplasarea lamboului; C vindecarea dup 4 luni; D inserarea unui implant n grefa
osoas integrat la nivelul zonei receptoare.

B
Fig.9-10. A ncrcarea protetic imediat a implatului; B aspectul final cu lipsa
papilei distale datorit inciziei greite.

177

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.11-14. A deficitul osos vertical i orizontal cu expunerea unei pri din rdcina
mezial a lui 1.2.; B blocul osos inut n fracia 3 pentru a se mbiba cu factori de
cretere; C blocul osos despicat n 2 buci i fixarea corespunztoare; D spaiile
moarte s-au umplut cu os autolog dup activarea fraciei 3.

Fig. 15-18. A acoperirea ntregii plgi osoase cu membran de fibrin; B


vindecarea la 2 sptmni; C 3 mm adncime de sondaj la nivelul feei meziale a lui
1.2. la 4 luni de la grefarea osului autolog; D grefa osoas integrat dup 4 luni.
178

Curs practic de implantologie oral

Fig. 19-22. A 3 mm grosime pe muchia crestei; B inserarea unui implant de 4 mm


dup expandarea cu freze a osului grefat, foarte vizibil la nivelul feei palatinale a
grefei; C augmentarea marginii cervicale descoperite a implantului cu os recuperat
din frezare i amestecat cu fracia 3; D aplicarea membranei de fibrin i a urubului
de cicatrizare.

179

11. LIFTINGUL DE SINUS


Edentaia n zona lateral maxilar are ca i rezultat diminuarea
nlimii osului la acest nivel denumit de Misch dimensiune osoas
vertical subsinuzal. Aceast diminuare a dimensiunii are loc din dou
direcii; una dinspre sinus prin pneumatizare acestuia i cealalt prin
resobia osoas alveolar.
n grosimea osului exist un esut osos spongios bine reprezentat i
vascularizat, supus unui ciclu metabolic continuu, responsabil, printre
altele, i de resorbia osoas care nsoete edentaia.
Vascularizaia osului alveolar la maxilarul posterior este de tip
centrifug, sngele provenind n cea mai mare parte din arterele care au
traseu n interiorul esutului osos i n mai mic parte din vasele care
provin din periost;procesul alveolar sufer o continu resorbie i modelul
su circulator devine centripet, din periost. Pierderea de volum osos a
procesului alveolar maxilar care apare dup pierderea dinilor, este
atribuit urmtorilor factori:
1.reducerea aportului hematic centrifugal prin atrofia vaselor plexului
alveolar dentar superior;
2.reducerea aportului hematic centripet cauzat de suferina esuturilor
moi la purttorii de proteze;
3.pneumatizarea sinusului maxilar ctre procesul alveolar, care nu mai
este mpiedicat de remodelarea osoas funcional dat de masticaie.
Pentru inserarea implanturilor n aceast zon, Tatum a introdus n
anii 70 tehnica chirurgical de realizare a unei osteotomii la nivelul
peretelui lateral al sinusului maxilar, ridicarea membranei sinusale i
introducerea de esut osos autolog n aceast cavitate, iar dup 6 luni
introducerea implanturilor n osul grefat lifting de sinus extern (3) n timp
ce Summers a propus liftingul de sinus intern realizat prin lcaul realizat
pentru implant (74).
11.1.

CLASIFICARE ATROFIEI OSOASE LA NIVELUL


MAXILARULUI POSTERIOR

Misch a sistematizat disponibilitatea osoas subantral n patru clase, cu


metodele de tratament corespunztoare fiecrei clase, n timp ce Testori i
Vercellotti completeaz aceast clasificare. Vercellotti propune o clasificare util
pentru o parte din situaiile n care este nevoie de lifting de sinus (Fig.11.1):
180

Curs practic de implantologie oral

Atrofia tip A
nlimea osului este 70% din lungimea implantului, pentru a ndeplini
criteriul de raport coroan implant de 1:1. n acest caz stabilitatea implantului
este asigurat chiar i n osul D4 prin angajarea ambelor corticale.
Tratamentul recomand liftingul de sinus intern sau extern prin
realizarea unei ferestre vestibulare cu lungime de 6mm i limea de 5mm.

Fig.11.1. Modalitatea de realizarea a liftingului de sinus n cele 4 tipuri de


pneumatizare a sinusului maxilar propuse de Vercellotti(13).

Atrofia tip B
nlimea osului crestal rezidual este 30-50% din lungimea implantului
ideal ceea ce asigur stabiliatea implantului.
Tratamentul const n liftingul de sinus extern pentru un rezultat mai
sigur, deoarece materialul de grefare va participa i el la asigurarea stabilitii
implantului
Atrofia tip C
nlimea osului crestal rezidual este tot 30-50% din lungimea
implantului ideal dar osul are D4 ceea ce nu garanteaz stabilitatea implantului.
Tratamentul const n liftingul de sinus extern i introducerea unei
cantiti nsemnate de os n sinus; la 6-8 luni de la maturarea grefei se pot insera
implanturile.
Atrofia tip D
nlimea osului crestal este mai mic de 30% din lungimea implantului
ideal i nici mcar o calitate deosebit a osului nu poate asigura stabiliatea
implantului.
Tratamentul este acelai ca i n cazul C (13).
Clasificarea lui Vercellotti este practic realizat pentru situaiile n care
nlimea osului n zona maxilar posterior se produce doar prin pneumatizarea
sinusului maxilar i nesemnificativ prin atrofia verical i orizontal a crestei
osoase alveolare datorate pierderii dinilor. Testori propune o clasificare a
osului maxilar care ine cont nu doar de atrofia osului maxilar ci i de
raporturile tridimensionale ale osului maxilar i de starea tesuturilor moi i
aspectul facial.
181

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

ATROFIE OSOAS SEGMENTAR:

Fig.11.2. Atrofia osoas segmentar posterioar. Tipul A

Fig.11.3. Atrofia osoas segmentar posterioar. Tipul B

1. Posterioar care poate fi de patru tipuri:


Tipul A - pneumatizarea accentuat a sinusului:
a. nlimea crestei < 5-8 mm;
b. limea > 6 mm;
c. distan interarcadic normal;
d. tratamentul const n lifting de sinus cu os autolog (Fig. 11.2).
Tipul B - deficit transversal:
a. nlimea crestei 5-8 mm;
b. grosimea crestei < 6mm;
c. distana interarcadic normal;
d. Tratamentul const n lifting de sinus cu os autolog+expansiunea
crestei /gref onlay eventual asociat cu vestibuloplastie cu gref de mucoas
(Fig. 11.3);
Tipul C - deficit vertical:
a. nlimea crestei < 5mm;
b. limea crestei > 6mm;
c. distana interarcadic mrit;
d. tratamentul const n gref onlay vertical, +/- lifting de sinus cu os
autolog i vestibuloplastie dup 3 luni cu gref mucoas (Fig. 11.4).
182

Curs practic de implantologie oral

Tipul D deficit combinat:


a.nlimea crestei < 5mm;
b. limea crestei < 6 mm;
c. distana interarcadic mrit;
d. Tratamentul const n gref osoas vertical i orizontal +/-lifting de
sinus cu os autolog i vestibuloplastie dup 3 luni cu gref mcoas (Fig. 11.5).

Fig.11.4. Atrofia osoas segmentar posterioar. Tipul C

Fig.11.5. Atrofia osoas segmentar posterioar. Tipul D

2. Anterioar care poate fi de trei tipuri:


Tipul A deficit transversal:
a. nlimea crestei >10mm;
b. limea crestei >6mm;
c. distana interarcadic normal.
Tratamentul const n n gref osoas onlay transversal, vestibuloplastie
la 3 luni cu gref mucoas i eventual lipofilling (Fig. 11.6).
Tipul B deficit vertical:
a. nlimea crestei < 10mm;
b. limea crestei > 6mm,
c. distana interarcadic mrit.
Tratamentul const n n gref osoas onlay vertical, vestibuloplastie la
3 luni cu gref mucoas i eventual lipofilling (Fig. 11.7).
183

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Tipul C deficit combinat:


a. nlimea crestei < 10mm;
b. limea crestei < 6mm;
c. distana interarcadic mrit.
Tratamentul const n n gref osoas onlay transversal i vertical,
vestibuloplastie la 3 luni cu gref mucoas i eventual lipofilling (Fig. 11.8.).

Fig.11.6. Atrofia osoas segmentar anterioar. Tipul A

Fig.11.7. Atrofia osoas segmentar anterioar. Tipul B

Fig.11.8. Atrofia osoas segmentar anterioar. Tipul C

184

Curs practic de implantologie oral

ATROFIE OSOAS POLISECTORIAL SAU TOTAL


3. Cu raporturi normale mandibulo-maxilare; cei trei parametri
diagnostici identificai anteriori; transversali (tipul A), verticali (tipul B) i
combinai (tipul C) sunt cei de la atrofia sectorial anterioar i posterioar. Singura
schimbare const n necesitatea reconstruirii maxilarului n doi timpi chirurgicali
datorit zonei foarte mari care trebuie reconstruit; dup integrarea grefelor osoase
se realizeaz vestibuloplastia cu gingie recoltat de la nivelul palatului (Fig. 11.9).

Fig.11.9. Atrofia osoas polisectorial total cu raporturi normale mandibulo-maxilare

4. Cu raporturi mandibulo-maxilare alterate; raporturile mandibulomaxilare sunt alterate tridimensional, distana interarcadic este mrit iar
grosimea crestei osoase este variabil. Tratamentul const n osteotomie Le Fort
I cu gref osoas de interpoziie, cu sau fr gref onlay, cu sau fr osteotomie
mandibular urmat de vestibuloplastie la 3 la trei luni cu lambou repoziionat
i gref de mucoas la 5 luni. Eventual se realizeaz lipofilling (Fig. 11.10).
185

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.11.10. Atrofia osoas polisectorial total cu alterarea raporturilor


mandibulo-maxilare

ATROFIE OSOAS EXTREM


Atrofia este grav i intereseaz incluziv baza osului maxilar existnd o
distan intermaxilar foarte mare. Tratamentul const n realizare unui lambou osos
vascularizat asociat cu chirurgia prilor moi endoorale. i eventual lipofilling.

Fig.11.11. Atrofia osoas polisectorial total cu resorbia total a osului alveolar i


bazal
186

Curs practic de implantologie oral

11.2.

TEHNICA LIFTINGULUI DE SINUS EXTERN

Se realizeaz o incizie pe coama crestei pn n partea distal a


regiunii canine, asociat cu o incizie vertical oblic de degajare anterior i
posterior, incizii ce vor delimita un lambou n trapez cu baza mare spre fundul
de sac vestibular. Cnd mucoasa fix de la nivelul coamei crestei este redus
incizia se face spre palatinal cu 3 mm pentru a obine cel puin 2-3 mm de
mucoas fix lateral de incizia principal. Dup o decolare atent a
mucuperiostului se expune peretele antero-lateral al sinusului maxilar i cu o
frez globular la o turaie de 800rpm sub rcire cu ser fiziologic se realizeaz
o fereasrt osoas situat ct mai aproape de peretele anterior al sinusului.
Dup frezarea n totalitate a ferestrei osase se ncepe desprinderea ei dinspre
superior, mezial, distal i n final dinspre inferior rsturnnd fereastra osoas
spre superior. n cavitea osoas se introduce mterialul de adiie dup care se
realizeaz sutura (13).

Fig.11.12. A 1.6. i 1.7. irecuperabili; s-a realizat extracia i dup vindecare s-a
trecut la realizarea liftingului de sinus extern; B perforaie a membranei sinusale de
dimensiune mic, aproximativ 1,5 mm; C nchiderea perforaiei membrane cu
membrane de fibrin; D aplicarea osului de cal deantigerizat i liofilizat amestecat cu
fracia 3 n sinus.

187

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig. 11.13. A aplicarea membranei de fibrin la sfritul intereniei; B sutura


strns a lamboului cu fir monofilamentar. C integrarea grefei dup 6 luni n pofida
membranei sinusale perforate; D inserarea a 3 implanturi ntr-un os aproximat D3, n
momentul frezrii.

188

12. AMPRENTAREA N IMPLANTOLOGIE


Ca urmare a dezvoltrii importante a implantologiei n ultimele
decenii,tehnicile de protezare pe implanturi au intrat cu drepturi depline n
arsenalul terapeutic pe care l avem la dispoziie pentru tratamentul pacientilor
in cadrul reabilitrilor orale complexe (1).
Amprenta reprezint imaginea sau forma exact a unui obiect, obinut
prin imprimare ntr-un material plastic. n stomatologie, materialul plastic este
aplicat peste structurile tisulare, cu scopul de a obine aspectul, forma, detaliile
i limitele zonelor pe care se aplica lucrrile protetice, precum i aceleai detalii
ale esuturilor nvecinate acestor zone. Amprentarea este o etap foarte
important, de a crei precizie i exactitate depinde calitatea lucrrilor protetice.
Amprentarea se face cu materiale plastice pentru obinerea modelului
de lucru pe care se modeleaz machetele viitoarelor lucrri. Modelele de lucru
sunt copii fidele ale preparaiilor din cavitatea bucal, care trebuie s cuprind
toate detaliile lor i ale dinilor ntregii arcade.
O amprenta reuit trebuie s corespund anumitor cerine:
1) s reproduc cu fidelitate zonele preparate ale dinilor sau arcadelor
n toate detaliile i n mod special zonele nepreparate din jurul limitelor
marginale ale preparaiilor, pentru ca localizarea, profilul i configuraia acestor
limite s fie evident expuse. n felul acesta tehnicianul are posibilitatea s
obin, n mod corect, marginile lucrrilor, iar medicul poate aprecia calitatea
adaptrii acestora, nchiderea i protecia preparaiilor.
2) s reproduc dinii i esuturile adiacente dinilor preparai, dintii
ntregii arcade i ai arcadei antagoniste, pentru a permite modelarea n
laborator, cu ajutorul modelelor celor dou arcade articulate funcional.
3) amprenta trebuie s fie integr i integral si s cuprind n totalitate
zonele lucrate de medic, fr lipsuri sau zone cu bule de aer incluse n material.
Amprentele trebuie trimise n laborator pentru turnarea modelelor
imediat dup realizarea lor deoarece materialele de amprent, mai ales cele
elastice, sufer distorsiuni.
Amprentele trebuie manipulate cu atenie, deoarece se pot deforma
din cauza calitii materialelor de amprentare n procesul de turnare a
modelelor (17).
n implantologie etapa de amprentare a cmpului protetic marcheaz
debutul realizrii suprastructurii protetice. Realizarea amprentelor pentru acest
tip de proteze prezint similitudini cu amprentarea dinilor naturali, dar i
caracteristici n funcie de:
1) tipul suprastructurii: mobilizabil, demontabil sau cimentat;
189

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

2) sprijinul suprastructurii: numai pe implanturi sau mixt: implanturi


dini naturali (se recomanda ca numrul implanturilor s fie mai mare dect al
dinilor naturali; de exemplu un dinte natural ntre dou implanturi situaie n
care lipsa de mobilitate a celor dou implanturi duce la anchilozarea dintelui)
sau implanturi-creasta alveolar n edentaii totale mandibulare.
3) sistemul de implanturi folosit
Amprentarea n implantologie se realizeaz cu ajutorul materialelor de
amprent convenionale (siliconi de adiie sau condensare, polieteri) i necesit
mijloace de transfer adaptate fie pe implanturi fie pe dinii naturali. Prin
aceast caracteristic ele se deosebesc de tehnicile de amprenta aa zise
globale care permit nregistrarea direct a poziiei stlpilor protetici fr
intermediari de transfer. Mijloacele de transfer prefabricate folosite la
amprentare au ca avantaj fa de amprentarea dinilor naturali, ameliorarea
adaptrii ntre implant i transfer i deci ameliorarea gradului de precizie
global a amprentei. Acest element este capital pentru obinerea unor armturi
protetice care s prezinte o adaptare pasiv vis-a-vis de implant. Aceast
noiune de adaptare pasiv pare mai puin important pentru lucrrile protetice
aplicate pe dini naturali avnd ca motiv existenta unei usoare mobiliti
desmodontale a dinilor naturali. Din contr pentru un sistem protetic aplicat pe
implanturi, nerespectarea acestei reguli prin plasarea unei suprastructuri care
prezint defecte de adaptare orizontal i/sau vertical va induce, inevitabil,
fore care vor avea repercusiuni nefaste la nivelul pieselor mecanice proprii
unui implant precum i la nivelul suportului osos. (117).
Pentru a clarifica modul de realizare a amprentei trebuie cunoscut c
tehnicile protetice de realizare a suprastructurii pot fi cu urub sau prin
cimentare.
1) Tehnica protetic cu surub: n cea mai mare parte a indicaiilor
acestei variante de tratament suprastructurile (restaurri metalo-ceramice,
proteze rin-metal, bare pentru overdentures) sunt nurubate pe stlpii
transmucozali care sunt asezai pe implanturi urmnd un sistem din dou sau
mai multe piese, n funcie de tipul implantului ales. Pentru a evita o confuzie
de terminologie, vom folosi termenul de abutment pentru stlpii
transmucozali destinai tehnicii prin nurubare. Pentru aceasta tehnic protetic
scopul amprentei este de a obine o replic a abutmentului ales i plasarea lui
din gur pe modelul de lucru. Transferul prefabricat utilizat se pozitioneaz pe
stlpul transmucozal.
2) Tehnica protetic cimentat: n acest caz restaurrile protetice
(identice cu restaurrile convenionale ale coroanelor sau punilor pe dini
naturali) sunt cimentate pe stlpii care cel mai frecvent sunt nurubai pe
implanturi. Se va folosi termenul de bont pentru stlpii transmucozali destinai
tehnicii prin cimentare.
La acest tehnic, alegerea i confecionarea bonturilor se face pe modelul
de lucru. Amprenta va trebui s permit nregistrarea poziiei i morfologiei prii
190

Curs practic de implantologie oral

celei mai cervicale a implantului i nu cea a abutmentului ca la opiunea


precedent. Rezult c transferul utilizat se poziioneaz direct pe implant (117).
Clasificarea tehnicilor de amprent:
Indirect;
Direct;
Conventional.
12.1.

AMPRENTAREA PRIN METODA INDIRECT

Caracteristica acestei tehnici este c dispozitivul de amprentare nsurubat n


implant ramne la locul lui, pe cmpul protetic, n momentul nlturrii amprentei.
Cnd se foloseste o cap de transfer aceasta rmne n amprent.
Dup ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal dispozitivul de
amprentare (de form conic) se deurubeaz de pe implant, se ataeaz la
analogul de laborator (analogul de implant) care reproduce fie un implant fie un
abutment i se repune n amprent. n cazul folosirii unei cape care a rmas
fixat n amprent se introduce analogul de implant n cap.

Fig. 12.1.1.-4. A. fixarea n implant a bontului de amprentare neretentiv, pentru metoda


direct; B verificarea radiologic a nurubrii corecte a bontului de amprentare; C
amprenta, dup nlturare de pe cmpul protetic unde se observ inregistrarea n
amprent a formei neretentive a bontului de amprentare; D plasarea n amprent a
ansamblului analog de implant-bont de amprentare.

191

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig 12.1.5.-8. A realizarea n laborator a coroanei metalo-ceramice pe un bont


protetic cu inel de Zirconiu; B strngerea bontului protetic n implant cu cheia
dinamometric; C interferent latero-pulsiv activ care este eliminat; D aspectul
fizionomic final

Amprenta se poate lua cu o lingur standard sau cu o lingura individual


confecionat pe modelul de studiu sau preliminar.
Manipularea ansamblului stlp-dispozitiv se va face cu precauie pentru
evitarea eventualelor deformri. Dezinfectarea amprentei se realizeaz obligatoriu
naintea repoziionrii ansamblului analog-dispozitiv de transfer n lingur.
Turnarea modelului este de asemenea dictat de clasa materialului de
amprentare, iar materialele utilizate n acest scop sunt identice cu cele utilizate
n tehnica direct.
Avantajele metodei indirecte sunt;
1) este asemntoare tehnicilor de amprent clasice deoarece implant
cnd se folosesc cape i dispozitivul de transfer ramn pe loc;
2) prezint posibilitatea verificrii la vedere a repoziionrii ansamblului
dispozitiv de transfer indirect- analog de implant.
Dezavantajele metodei indirecte sunt:
1) cu ct numrul transferurilor este mai mare cu att stresul asupra
materialului prin dezinsertie sunt mai mari i deci mult mai riscant s apar o
deformare rezidual a amprentei;
2) aceeai problem exist dac implanturile prezint o divergen
important ntre ele (mai mult de 30 grade) sau dac axul implanturilor este
192

Curs practic de implantologie oral

puternic divergent fa de axul general de dezinserie a amprentei;


3) repoziionarea manual a transferurilor n materialul de amprent
este uneori dificil i de aceea o surs de poteniale erori.
Indicaiile metodei indirecte sunt:
numrul de implanturi mai mic de 4;
implanturi foarte puin divergente;
limitarea deschiderii cavitii bucale care face aproape
imposibil utilizarea altor elemente de transfer.
12.2. AMPRENTAREA PRIN METODA DIRECT
Se utilizeaz numai pentru amprenta final i necesit dispozitive de
transfer a cror form unanim acceptat este paralelipipedic, pentru a fi
retenionate n materialul de amprent i sunt prevzute cu uruburi lungi,
pentru a fi ataate la stlpul implantului.

Fig.12.1.1-4.A - edentaie uniterminal mandibular la care s-au inserat 3 implanturi


cilidrice; B aplicarea bonturilor de amprentare prin metoda direct; C proba
lingurii individuale al crei scop este verificarea posibilitii de inserare facil pe
cmpul protetic; D amprentarea prin metoda direct cu silicon de adiie n dou
consistene.

193

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

B
Fig.12.1.5-6. A aspectul gingiei dup plastia anului vestibular; B aspectul
fizionomic final dup cimentarea coroanelor unitare pe dini i implanturi

Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecionate n


prealabil pe modelul preliminar, realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforat la nivelul uruburilor de fixare a
dispozitivului. uruburile trebuie s depeasc (s strpung) lingura.
Dup priza materialului de amprentare se deurubeaz uruburile de fixare
a dispozitivelor, se face dezinfecia amprentei simultan cu dispozitivele de
transfer direct i pe aceste dispozitive fixate n amprent se fixeaz
analogii de implant prin intermediul uruburilor de fixare. Aceast
manoper se va efectua cu mare grij pentru a nu provoca deformri ale
amprentei. Ulterior ntregul ansamblu este trimis la laborator n vederea
turnrii modelului de lucru din gipsuri de calitatea a- IV-a (extradure).
Rinile epoxi nu se mai utilizeaz astzi datorit contraciei de priz a
acestora. Momentul turnrii modelului este dictat de clasa materialului de
amprent. Se recomand atenie la compatibilitatea materialului de
confecionare a capei fa de materialele antiseptice utilizate la dezinfecia
amprentei.
Avantajele metodei directe sunt:
1. risc sczut de deformare a amprentei la ndeprtarea din cavitatea
bucal;
2. tehnica se poate aplica i n cazul implanturilor angulate;
3. obinerea unui model de lucru mai fidel.

194

Curs practic de implantologie oral

Fig. 12.2.5-8. A edentaie latero fronto-fronto terminal maxilar i termino-lateral


mandibular la care s-au inserat 10 implanturi; B pregtirea amprentrii prin
inserarea n implanturi a bonturilor de amprentare prin metoda direct i plasarea n
sulcusul dinilor a firelor de dilatare; C amprenta luat cu polieter ntr-o singur
consisten care fixeaz ferm bonturile de amprentare direct; D aplicarea cu grij a
analogilor de implant astfel nct s nu modifice poziia bonturilor de amprentare
direct

B
Fig. 12.2.9-10. A proba metalului punilor i coroanelor realizate separat pe
implanturi i dini; B aspectul fizionomic final

195

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Dezavantajele tehnicii directe sunt;


1) posiilitatea de deformare a amprentei la montarea analogilor de implant;.
2) procedeul este greu de executat n zonele laterale mai ales dac exist
o amplitudine mic de deschidere a gurii;
3) n cazul existenei mai multor implanturi n zonele laterale este
nevoie de mai mult timp pentru ndeprtarea uruburilor de fixare.
Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale
Vom expune etapele de realizare ale modelului preliminar, lingurii
individuale i amprentarea finala prin tehnica direct.
I) Realizarea modelului preliminar
Amprenta preliminar n care se afl poziionat ansamblul analogdispozitiv de transfer indirect este asezat pe msua vibratoare; n ea se toarn
gipsul de clasa a III-a (dur) sau de clasa a IV-a (extradur), vacuum maxalat. Se
recomand marcarea unor repere pe amprent n vederea facilitrii orientrii.
Dup priza complet a gipsului, se demuleaz amprenta, evideniindu-se astfel
modelul preliminar. Dispozitivele de transfer indirect se ndeparteaz de pe
analogii de implant pe care se ataeaz ulterior dispozitivele de transfer directe;
modelul preliminar este astfel pregtit n vederea realizrii lingurii individuale.
II) Confecionarea lingurii individuale
Dup izolarea modelului prin procedeele cunoscute se trece la realizarea
lingurii individuale n vederea amprentrii finale. Materialul de confecionare a
lingurii poate fi o rsin acrilic termopolimerizabil, caz n care iniial se
realizeaz macheta acestei linguri, dintr-un platou de ceara. Se pot utiliza cu
succes i compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s fie astfel realizat
nct ntre ea i dispozitivele de transfer directe (DTD) s existe un spaiu de
minim 1 mm. Se recomand ajustarea nlimii lingurii astfel inct DTD s
depeasc nlimea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior, ceara se nlocuiete cu
rina acrilic termopolimerizabil prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are
loc cnd se utilizeaz materiale compozite fotopolimerizabile sau rini acrilice
autopolimerizabile.
Lingura individual se poate realiza i direct din acrilat
autopolimerizabil cu meniunea c, n acest caz, trebuie realizat cu un
minimum 24 de ore nainte de amprentarea final pentru a elimina contraciile
la polimerizare datorate evaporrii monomerului. n cazul cnd acest lucru nu
mai este posibil, avem la ndemn trei alternative:
a) depunerea lingurii ntr-un recipient cu ap fierbinte timp de
minimum 15 minute; astfel se elimin cantitatea de monomer rezidual, deci i
eventualele variaii dimensionale;
b) utilizarea unui material fotopolimerizabil;
c) realizarea lingurii individuale prin procedeul de barotermoformare a
unor plci de prefabricate (9).
196

Curs practic de implantologie oral

12.3.

TEHNICA PROTETIC PRIN NURUBARE: PROTOCOL DE


AMPRENTARE

Modalitatea A: utilizarea transferurilor conice


alegerea i amplasarea abutments-stlpilor transmucozali;
nurubarea transferurilor conice;
controlul vizual al adptarii lor, dac limita cervical a abutments este
supra sau juxta gingival. n cazul unei limite subgingivale, o
radiografie retroalveolara va permite controlul bunei adaptri a celor
doua piese metalice;
alegerea unei linguri standard pentru o tehnic n dublu amestec;
utilizarea polivinilsiloxanilor cu vscoziti diferite (unul de mare i
altul de joas vscozitate intr-o lingur standard, i unul de foarte joas
vscozitate injectat n jurul stlpilor). O alternativ const n utilizarea
unei linguri indiviuale cu doi siliconi de medie i joas vscozitate.
Realizarea acestei amprente poate fi uurat de o amprent primar
realizat cu alginat realizat de exemplu pe bonturile de cicatrizare sau
pe transferurile echivalente a celor realizate pe amprenta final;
dezinsertia amprentei;
deurubarea transferurilor i controlul bunei lor repoziionri n material;
dezinseria amprentei i trimiterea la laborator pentru turnarea
modelului. Pentru aceasta este recomandabil s se utilizeze o fals
gingie din rsin elastic cu scopul de a reproduce de o manier precis
anatomia esuturilor moi periimplantare.
Modalitatea B: utilizarea transferurilor transurubate
alegerea i plasarea stlpilor transmumucozali (abutments). O amprent
primar n alginat este realizat utiliznd de exemplu transferuri conice,
pentru confecionarea unei linguri individuale din rin
fotopolimerizabil. n final, trebuie obinut un spatiu suficient pentru
material, de cel puin 3 mm n jurul fiecrui transfer i de 1,5 mm n
spatele fiecrui stlp distal. nlimea sa trebuie s fie cel puin identic
cu cea a transferurilor montate pe abutments. Mai mult, ea trebuie
rscroit de o manier suficient de larg pentru a permite trecerea
urubului ghid si apoi deurubarea sa nainte de a scoate amprenta;
plasarea transferurilor ptrate transurubate i controlul vizual sau
radiologic al aplicrii lor pe abutmenturi;
proba lingurii individuale i adaptarea ei n cavitatea bucal;
pentru a impiedica micarea transferurilor n materialul de amprent la
dezinserarea lingurii individuale (LI) vom lua dou msuri de precautie:
1) vom utiliza sistematic pentru acest tip de amprent un polieter, care
are avantajul, n raport cu polyvinylsiloxanii, c prezint o duritate
ridicat i o mare rigiditate dup obinerea prizei. n plus, acest
material are un caracter hidrofil favorizat de reziliena mucoasei i
197

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

de suprafaa implanturilor i care limiteaz deci riscurile de apariie


a bulelor i a defectelor amprentei (117,118);
2) vom solidariza transferurile ntre ele. Cu toate c ntre datele din
literatur nu exist diferene semnificative cu privire la precizia
amprentei dac elementele sunt solidarizate sau nu (117), aceast
msur de solidarizare limiteaza riscul de mobilizare a
transferurilor i de asemenea evitarea riscului de a avea o edin
de tratament lung i dificil pentru pacient, mai ales cu ct
numrul implanturilor este mai mare. Solidarizarea este efectuat
cu ajutorul unui suport din mtase dentar (trasnd un fel de
ligaturi n 8 n jurul fiecrui transfer, nglobat ntr-o rin
autopolimerizabil sau mai bine ntr-o cheie de gips cu priz
rapid) pentru a evita riscul de contracie n timpul prizei i de
tensiuni ntre diferitele pri ale rinei;
nchiderea ferestrei din lingura individual cu o plac de cear
pentru a obine o punere suficient sub tensiune a materialului de
amprent, apoi se aplic adezivul;
amprentarea cu un polieter din care o parte este injectat n gura n
jurul transferurilor i sub cheia de solidarizare;
deurubarea transferurilor;
dezinseria, controlul i dezinfecia amprentei.
12.4.

TEHNICA PROTETIC PRIN CIMENTARE: PROTOCOL DE


AMPRENT

Modalitatea A: utilizarea transferurilor conice


demontarea bonturilor de cicatrizare;
plasarea transferului de amprent conic;
din cauza plasrii subgingivale a implantului doar un control radiologic
permite asigurarea unei bune poziionri a bonturilor de transfer;
amprentarea cu dublu amestec utiliznd o lingur standard si
polyvinylsiloxani de vscozitate diferit aa cum a fost descris anterior;
dezinseria amprentei;
deurubarea transferului i controlul repoziionrii sale exacte n
materialul de amprent;
dezinseria amprentei i turnarea modelului;
alegerea i realizarea n laborator a poriunii supraimplantare, cu
aspectul unui bont lefuit;
proba acestui bont n cavitatea bucal;
amprentarea acestui bont pentru realizarea restaurrii definitive, urmnd
s efectum amprentarea global conventional care se aplic unui bont
dentar natural.
Modalitatea B: utilizarea transferurilor transurubate
198

Curs practic de implantologie oral

demontarea bonturilor de cicatrizare;


amprenta primar n alginat pentru a permite realizarea lingurii
individuale;
plasarea transferurilor ptrate transurubate i controlul radiologic al
adaptrii lor pe implant. Alegerea acestei piese este determinat de
divergena important dintre implantul situat n primul cadran, dinii
naturali restani i celelalte implanturi;
plasarea firului de retracie gingival n jurul dinilor naturali pentru care
se poate folosi o amprent mixt implanturi-dini preparai;
proba lingurii n cavitarea bucal;
nchiderea ferestrei portamprentei individuale cu cear i plasarea
adezivului;
realizarea unei amprente n dublu amestec cu ajutorul polieterilor
prezentnd vscoziti diferite (vscozitate medie pentru portamprenta i
una de foarte joas vascozitate injectat in jurul preparaiilor dentare);
deurubarea transferurilor;
dezinseria, controlul i dezinfecia amprentei.
La amprentarea stlpului protetic definitiv procedeul este acelai ca i n
tehnica punilor convenionale. Dupa amprentare se demonteaz bontul
protetic de pe implant (dac este demontabil), se demonteaz de pe analogul
de implant oferit de sistemul respectiv i se repune n amprent (117).

199

13. CONCEPTE OCLUZOLOGICE

Datorit lipsei ligamentelor parodontale, implanturile osteointegrate, spre


deosebire de dinii naturali, reacioneaz din punct de vedere biomecanic ntr-o
manier diferit fa de forele ocluzale. Prin urmare, implanturile dentare sunt mai
susceptibile suprancrcrii ocluzale, care este deseori privit ca una din potenialele
cauze ale pierderii de os i eecului implantar, respectiv protetic. Factorii de
suprancrcare ocluzal, care ar putea periclita longevitatea implantului includ:
console extinse, parafuncii, design ocluzal nefavorabil, i contacte premature.
Implanturile osteointegrate sunt anchilozate n jurul osului periimplantar
fr ligamentele periodontale, care ar furniza mecanoreceptori, precum i
functia de absorbie a ocurilor (Schulte 1995). n plus, creasta alveolar din
jurul implantului, poate aciona ca centru de sprijin, de rotaie atunci cnd o
for (de ndoire) este aplicat, indicnd faptul c esuturile periimplantare sunt
mai susceptibile pierderii de os prin aplicarea diferitelor fore (119).
Diferena fundamental, inerent de altfel, ntre dinte i implant este
reprezentat de contactul direct dintre implant i os, n vreme ce dintele natural
este suspendat prin intermediul ligamentelor parodontale. Astfel, deplasarea
axiala a dintelui n alveol este de 25-100 m, n timp ce micarea implanturilor
dentare endoosoase se situeaz ntre 3 si 5m (Sekine et al. 1986; Schulte
1995). Ali autori ncadreaz valoarea deplasrii axiale ale implantelor n jurul
valorii de 5 m, iar cea lateral ntre 10-50 m (Brocard, 2006) (23).
n plus, mobilitatea dintelui oferit de ligamentele parodontale, poate
furniza adaptarea acestuia la micrile de flectare mandibular sau torsiune.
Sub aciunea forelor, micarea dintelui natural debuteaz cu o
complian parodontal iniial neliniar abrupt i complex, urmat de o
deplasare secundar prin angajarea dintelui n osul alveolar. n contrast, un
implant ncrcat ocluzal, realizeaz o micare liniar,uor progresiv, baznduse pe capacitatea de deformare elastic a osului (119).
Aceste avantaje nu se regsesc n jurul implanturilor (1). n ceea ce
privete deplasarea lateral, un dinte natural se mic rapid - 56-108 microni,
rotindu-se n treimea apical a rdcinii, iar forele laterale sunt imediat
diminuate sau abolite de-a lungul crestei osoase, respectiv rdcinii dintelui
(Hillam 1973). Pe de alt parte, implanturile se vor deplasa gradual, liniar 10-50
microni sub aciunea unei fore laterale similare, concentrnd valoarea forei la
nivelul vrfului crestei osoase periimplantare, fr nicio rotaie a implantului
(Sekine et al.1986)
Misch recomanda n 1993 conceptul de ncrcare osoas progresiv
tocmai pentru a combate efectele negative ale acestei cinetici asociate
200

Curs practic de implantologie oral

implanturilor dentare. Aceast ncrcare progresiv ar putea fi atins prin


creterea gradual a ncrcrii ocluzale pe o perioad de 6 luni. Appleton et al.
(1997) nota de asemenea c acest tip de ncrcare a mrit densitatea osoas,
reducnd i pierderea de creast alveolar. Aceste studii sugereaz c mrirea
intervalului de vindecare i o ncrcare ocluzal atent monitorizat e necesar n
cazul unui os de o calitate inferioar.
Definirea ncrcrii loading este apreciat n mod diferit de
practicieni. Unii consider c implantul este ncrcat imediat de la inserare prin
micrile de deschidere-nchidere,flexie a maxilarelor, alii, din momentul
aplicrii uruburilor de vindecare sau doar din clipa n care sunt aplicate
lucrrile provizorii n infraocluzie.
n cazul n care ne regsim n faa reabilitrii implanto-protetice a unui
cmp edentat n care oferta osoas este de o calitate inferioar, cu o densitate
osoas D3, respectiv D4, alegerea intervalului optim de vindecare i a
modalitii de ncrcare a implanturilor sunt definitorii n obinerea
osteointegrrii, i implicit a reuitei terapeutice.
Astfel, timpii de vindecare convenionali n condiiile unei oferte
osoase cu o densitate D3 os cortical poros, subire i os trabecular fin, sau D4
os trabecular fin, acoperit sau nu de os cortical, sunt de 6 luni, respectiv 8
luni. Urmeaz perioada de ncrcare osoas progresiv a implanturilor, constnd
n creterea treptat a sarcinii aplicate implanturilor dup descoperirea acestora,
n vederea obinerii unui os matur la interfaa os-implant (14).
O distincie clar a fost realizat ntre ncrcarea ocluzal si nonocluzal. n cea din urm, forele care acioneaz asupra implanturilor sunt
generate de musculatura perioral, lingual, respectiv bol alimentar. Cu alte
cuvinte, ncrcarea implanturilor ncepe din momentul descoperirii lor, simpla
nurubare a urubului de vindecare exercitnd fore asupra implanturilor
(8,120)
Etapele ncrcrii osoase progresive:
vindecarea iniial;
descoperirea implantului;
aplicarea uruburilor de vindecare;
amprenta preliminar;
amprenta final;
probele protetice;
aplicarea provizorie a lucrrii protetice;
aplicarea definitiv a lucrrii protetice.
Astzi, este din ce n ce mai larg rspndit principiul de ncrcare
imediat a implanturilor, n primele 48 de ore de la inserarea implaturilor, fr
a le aduce n ocluzie.
Perioada de vindecare convenional este de 3 luni pentru mandibul i
respectiv 6 luni pentru maxilar, n vederea obinerii osteointegrrii i evitarea
ncapsulrii fibroase.
201

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Osteointegrarea a fost definit drept contactul direct dintre osul vital i


suprafaa implantului, decelabil n microscopie optic. ns, studii recente
(Cochran et al.) demonstreaz c osteointegrarea astfel definit, apare din
momentul inserrii implanturilor, mai ales dac implanturile au un diametru uor
mai mare fa de ultima frez de foraj utilizat (press-fit). Aceste arii de contact
dintre os i suprafaa implantului sunt cunoscute sub numele de contact osos
primar caracterizat prin deformare plastic lamelar, elongarea sistemelor
Hawersiene i microfracturi osoase. Treptat, aceste arii, prin remodelare dinamic
sunt nlocuite cu un esut osos nou formare de os secundar. Prin urmare,
osteointegrarea este un proces dinamic, a crui definiie ar putea fi: stabilitatea
unui implant n esutul osos reprezint un echilibru dinamic ntre osul nativ
existent (contact osos primar) i remodelarea, respectiv, formarea de esut osos
nou (contact osos secundar),i pstrarea ei la interfaa os-implant.
Pe baza evidenelor histologice, tendina de scurtare a protocolului de
ncrcare depinde de cantitatea i calitatea osoas la locul implantrii i deci, de
cantitatea de contact osos primar, precum i de rapiditatea remodelrii i formrii
osoase. De asemenea, factori precum suprafaa i textura implantului, situsul
implantar, utilizarea unor factori de cretere (PRP), fie vor stimula contactul
dintre os i implant, fie micoreaz micromotilitatea implantului (121).
Referitor la aceti factori de cretere, trebuie menionat faptul c i
regsim att n plachete, ct i la nivelul osului, avnd rol de proteine
semnalizatoare n repararea i regenerarea osoas prin efectul puternic exercitat
asupra activitii celulelor osoase. Printre factorii de cretere cu potenial
osteoinductiv se numr proteinele morfogenetice osoase BMP-2, BMP-7,
factorul transformator de cretere beta TGF-, derivai factori de cretere din
plachete PDGF, i factor de cretere insulin-like IGF-1. Numeroase studii au
demonstrat implicarea cu succes a acestor factori n vindecarea osoas, precum i
mbuntirea procentului de reuit la pacienii ce prezint factori de risc,
precum: diabet, iradere la nivelul extremitii cefalice sau consum de tutun (122).
Branemark a fost primul care a demonstrat prin studii longitudinale
importana osteointegrrii implanturilor n tratamentul protetic al pacienilor ce
ntmpin dificulti n purtarea protezelor totale convenionale. Ulterior, ali
autori precum Zarb, au venit i au ntrit aceste afirmaii. Determinantul major
al succesului n terapia protetic complet, este percepia pacientului cu privire
la stabilitatea protezei, care poate fi obinut ntocmai prin osteointegrarea
implanturilor utilizate (123)
13.1. PROPRIOCEPIE
Absena desmodoniului reduce capacitatea proprioceptiv a
implanturilor, n ciuda prezenei receptorilor gingivali i periostali. Pragul de
discriminare senzitiv prag minim de percepie senzorial, e situat mai
inferior la dinii naturali dect la nivelul implanturilor. Astfel:
202

Curs practic de implantologie oral

20 m pentru dinte natural n ocluzie cu dinte natural;


50 m implant/dinte natural;
70 m implant/implant;
peste 100 m n cazul persoanelor protezate total. (Jacobs et van
Steenberghe, 1991)(23).
13.2. FACTORI DE SUPRANCRCARE I EFECTELE ASUPRA
OCLUZIEI
O consol extins n cadrul unei proteze implantare poate genera
suprancrcare, tradus prin pierdere de esut osos periimplantar i eec protetic.
n momentul exercitrii forelor masticatorii la nivelul extensiilor
distale, cele mai ridicate fore axiale i de flexie s-au nregistrat la nivelul
implanturilor distale, valoarea forei crescnd pe fiecare implant odat cu
scderea numrului acestora. n momentul de fa, nu exist o corelare cert
definit ntre pierderea de esut osos periimplantar i suprancrcarea indus de
extensii. ns, nu poate fi omis faptul c o extensie sau o consol de dimesiuni
ridicate, poate genera fore mai puternice asupra protezei implantare,
dependente de poziia i direcia forei. n ceea ce privete lungimea consolei, sa demonstrat clinic c acele console de peste 15 mm conduc la mai multe
eecuri implanto-protetice comparativ cu cele sub 15mm. (Shackleton et al.
1994). Cu alte cuvinte, o consol mai scurt e mai favorabil succesului pe
termen lung unei proteze fixe implantare mandibulare, mai ales dac numrul
de implanturi este mai redus (119).
Mai multe studii au demonstrat c parafunciile i designul ocluzal
neadecvat sunt corelate cu pierdere de esut osos, fracturi ale implantului sau
lucrrii protetice (Falk et al. 1989, 1990; Naert et al. 1992;Quirynen et al. 1992;
Rangert et al. 1995). Acetia au subliniat i frecvena pierderii implanturilor
distale, 8 din 12 cazuri evaluate, ceea ce amplific necesitatea unei poziionri
optime ale implanturilor, console scurte i un design ocluzal adecvat.
Falk et al. (1990) afirm c designul ocluzal (numrul i distribuia
contactelor ocluzale) au o influen major asupra modului de repartizare a
diferitelor fore ntre segmentul reprezentat de consol i aria implantar,
crescnd fora la nivelul consolei (119).
Un studiu doctoral suedez nota c forele masticatorii i de nchidere
cresc spre distal de-a lungul extensiei cnd arcada antagonist e restaurat
printr-o protez total i descresc spre posterior cnd pe arcada antagonist se
regsesc dini naturali. De asemenea, recomand dezocluzia extensiilor n
micrile de lateralitate i protruzie (124).
Calitatea osoas este considerat factor critic pentru succesul
implantului att n faza chirurgical ct i n cadrul etapelor funcionale, fiind
sugerat faptul c suprancrcarea ocluzal ntr-un os de calitate slab, D3 sau
203

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

D4, poate fi o problem important n reuita pe termen lung a implantului


(Lekholm&Zarb 1985; Misch 1990a).
Reacia biomecanic depinde de fora aplicat, analizat n termeni de
direcie, intensitate i durat (23). Cantitatea de for necesar pentru a produce
avulsia implantului osteointegrat depinde cel mai probabil de densitatea osului
care gzduiete implantul, textura suprafeei implantului, diametrul i lungimea
implantului, unghiul de inciden, durata, magnitudinea i frecvena forei. Este
cunoscut faptul c un implant osteointegrat poate avea un prognostic nefavorabil
dac este supus unor fore ocluzale cronice, severe i excentrice, dar o implantare
bicortical prin mecanismul de colagen polimeric i matricea osoas reuete
s protejeze implantul de un impact traumatic n majoritatea situaiilor (125).
n ceea ce privete fora ocluzal dezvoltat de pacient, ea depinde n
principal de suportul ocluzal al dinilor restani. Astfel, exist o relaie de
direct proporionalitate ntre fora ocluzal i prezena suportului dentoparodontal. Dinii artificiali situai pe creasta rezidual nu sunt suficieni pentru
a recupera fora masticatorie. naintarea n vrst, n condiiile prezervrii unui
status dentar bun, va garanta abilitatea masticatorie (126).
Factori de suprancrcare posibili:
console mult extinse;
>15 mm la mandibul (Shackleton et al. 1994),
>10-12 mm la nivel maxilar (Rangert et al. 1989; Taylor 1991),
- parafuncii;
- contacte premature excesive:
>180 m n studiile pe maimute (Miyata et al. 2000),
>100 m la oameni (Falk et al. 1990),
- suprafee ocluzale largi;
- pante cuspidiene mult nclinate;
- densitate osoasa slab/ calitate;
- numr inadecvat de implanturi (119).
innd cont de toate studiile menionate, se poate afirma:
1. Longevitatea implantului este legat de cantitatea de stres i calitatea
osoas.
2. Suprancrcarea ocluzal, posibil rezultat n urma unor console extinse,
contacte premature intense, parafuncii, design ocluzal inadecvat i/sau lucrri
protetice fixe pe implanturi pe ambele arcade pot limita durata implanturilor.
3. Distribuire simultan i de aceeai intensitate a contactelor ocluzale,
cu excluderea interferenelor i creterea numrului de implanturi pot reduce
semnificativ ncrcarea ocluzal pe implanturi.
4. Un os de o calitate inferioar poate fi mai vulnerabil suprancrcrii
ocluzale, fapt ce poate fi diminuat prin extinderea intervalului de vindecare i o
ncrcare atent monitorizat i gradual (119).
204

Curs practic de implantologie oral

13.3. PRINCIPII ALE OCLUZIEI PE IMPLANTURI


Anumite modificri cu privire la conceptele ocluzale convenionale
care au fost propuse, includ: distribuirea forelor pe ct mai multe contacte
ocluzale, modificri ale suprafeei ocluzale ct i a anatomiei, corecia
direciei de ncrcare a forei, augmentarea suprafeei implantare, i
eliminarea sau diminuarea contactelor ocluzale la nivelul implanturilor cu o
biomecanic nefavorabil.
Morfologia ocluzal care s ghideze forele n direcia apexului, cu
minimizarea forelor laterale, utilizarea unei ocluzii ncruciate - cross-bite -,
reducerea dimensiunii suprafeei ocluzale, a nclinrii pantei cuspidiene
echivaleaz cu diminuarea braului prghiei, precum i a lungimii consolei
n sens mezio-distal i vestibulo-oral, au fost recomandate n vederea
construciei ocluziei pe implanturi. (Chapman 1989; Hobo et al. 1989;
Lundgren & Laurell 1994; Misch & Bidez 1994; Misch 1999a) (119, 124).
Principiile de baz ale ocluziei pe implanturi sunt:
stabilitate bilateral n relaie centric;
distribuie uniform a contactelor ocluzale i a forelor;
absena interferenelor ntre relaia centric i retruzia/protruzia
mandibulei;
4. libertate de micare n relaie centric - wide freedom in centric;
5. ghidaj anterior ori de cte ori acest lucru este posibil;
6. excursia lateral a mandibulei s se realizeze lin, fr interferene
lucrtoare sau nelucrtoare.
n acest mod, este redus posibilitatea contactelor premature i
diminu forele la nivelul fiecrui implant. n plus, wide-freedom in centric
poate furniza multiple direcii verticale ale forei, cu diminuarea contactelor
premature n cursul exercitrii funciilor. Weinberg (1998) recomanda arii de
1,5 mm la nivelul foselor tocmai pentru a obine acest wide-freedom in
centric, bazat pe propria sa experien clinic.
Gibbs et al.(1981) au demonstrat c ghidajul anterior, respectiv canin,
scad intensitatea forelor masticatorii comparativ cu ghidajul de grup lateral.
Quirynen et al.(1992) au precizat c lipsa contactelor n zona anterioar n
cazul lucrrilor sprijinite pe implanturi, conduc la pierdere excesiv de esut
osos periimplantar n regiunea posterioar.
n plus, contacte simultane i simetrice pe partea lucrtoare, fr
contacte la nivelul extensiilor din regiunea posterioar, ar fi de preferat
pentru o mai bun distribuie a forelor i n vederea proteciei regiunii
anterioare (Chapman 1989; Engelman 1996).
Pe parcursul anilor, dinii naturali sufer modificri n direcie
vertical i mezial, n vreme ce implanturile nu-i modific poziia. n plus,
1.
2.
3.

205

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

smalul dentar se abrazeaz mai mult comparativ cu ceramica de pe


implanturi. Aceste modificri ale poziiei dinilor pot intensifica stresul
ocluzal la nivelul implanturilor. Pentru a preveni posibilele suprancrcri
implantare datorate modificrilor de poziie, reevaluarea i ajustrile
periodice ocluzale sunt imperative (Dario 1995; Rangert et al. 1997; Misch
1999a).
Ocluzia terapeutic o serie de recomandri
1. Dimensiune acceptabil a etajului inferior posttratament,
2. Spaiu de inocluzie fiziologic satisfctor,
3. Relaii intermaxilare stabile cu contacte bilaterale,
4. Distribuie uniform a contactelor n intercuspidare maxim, cu
transmiterea axial a forelor,
5. Absena contactelor premature i a interferenelor n micarea de
lateralitate sau protruzie,
6. Absena comprimrii esuturilor n timpul contactelor ocluzale
(124).
Principalele componente ale ocluziei i modul lor de interaciune
1. Suportul posterior
Este asigurat de dinii posteriori, susine forele masticatorii, de
deglutiie, parafunciile ocluzale i menine dimensiunea vertical de
ocluzie.
2. Ghidajul excentric
Este contactul dinamic dintre dini care gliseaz din intercuspidare
maxim n poziii limit edge to edge n toate excursiile mandibulei.
3. Parafunciile
Pot genera deurubarea sau fractura componetelor implanturilor,
fractura ceramicii sau suprastructurii, traumatizarea osului suport, sau chiar
fractura implantului.
4. Ghidajul anterior
Atunci cnd dinii anteriori asigur dezocluzia dinilor posteriori pe
parcursul excursiilor mandibulei, se respect principiul proteciei mutuale.
Protecia mutual: molarii protejeaz frontalii n intercuspidare
maxim, iar dinii anteriori i protejeaz pe cei posteriori n excursiile
mandibulei (127).

206

Curs practic de implantologie oral

Reprezentare schematic a tipurilor ocluzale utilizate: A.Raporturile dinilor anteriori


au fost stabilite innd cont de principiile fonetice i estetice, B. Seciune bimaxilar,
nainte de aplicarea lucrrilor protetice, C. 0 grade nclinare a dinilor posteriori ataai
bazei protetice, D. Ocluzie lingualizat, cuspizii palatinali corespund foselor centrale
mandibulare, E. nclinare de 30 grade a segmentelor posterioare (128).

13.4. APLICAII CLINICE


Ocluzia la nivelul cmpurilor edentate total restaurate prin proteze fixe
1. Ocluzia echilibrat bilateral a fost utilizat cu succes n cazul prezenei
unei proteze totale antagoniste, iar funcia de grup i principiul proteciei mutuale
n cazul unui ghidaj anterior slab, au fost adoptate n cazul dinilor naturali
antagoniti (Chapman 1989; Hobo et al.1989; Wismeijer et al. 1995).
2. Contacte bilaterale anterioare i posterioare n relaie centric i
intercuspidare maxim pentru obinerea unei distribuii egale a forelor n cursul
micrilor mandibulare, indiferent de schema ocluzal aleas. (Chapman 1989;
Quirynen et al.1992; Lundgren & Laurell 1994).
3. Absena contactelor ocluzale la nivelul extensiilor de partea
lucrtoare sau de balans, n cursul micrilor laterale (Lundgren & Laurell
1994; Engelman1996)
4.Wide-freedom de 1-1,5mm n relaie centric i intercuspidare
maxim pentru o distribuie de fore verticale favorabile i minimizarea
contactelor premature n cadrul funciilor. (Beyron1969; Weinberg 1998)
5.Extensii n infraocluzie (100 microni) pentru diminuarea oboselii i
evitarea eecului terapeutic (Lundgren et al. 1989; Falk et al.1990).
207

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

6.Lungimea extensiilor mandibulare sub 15 mm cresc ratele de succes


protetic implantar, i sub 12 mm la nivelul maxilarului datorate unei caliti
osoase slabe i direcii ale forelor nefavorabile (Rangert et al. 1989; Taylor
1991; Rodriguezet al. 1994).
7.Wie (1995) a descoperit c ghidajul canin crete riscul fracturii la
nivelul jonciunii bont-urub datorat concentrrii stresului n regiunea canin.
Ocluzia n cazul overdenture protezelor supraimplantare
1. Utilizarea principiilor convenionale n ceea ce privete estetica,
dimensiunea vertical de ocluzie, relaie centric i ocluzie echilibrat bilateral,
2. Ocluzie echilibrat bilateral, facilitat de o ocluzie lingualizat,
3. Ocluzie n monoplan monoplane occlusion pentru creste alveolare
sever rezorbite (Lang & Razzoog1992; Wismeijer et al. 1995; Mericske-Stern et
al. 2000),
4. Augmentarea dimensiunii verticale pentru a asigura spaiu vertical
ataamentelor i armaturii metalice, dac e necesar,
5. Diminuarea dimensiunii verticale dac distana interarcadic e
excesiv i dezvolt un risc biomecanic,
6. Meninerea unei nlimi minime a ataamentelor pentru a evita
momente de torsiune-torque nefavorabile asupra implanturilor (127).
n ceea ce privete momentul ncrcrii acestor proteze supraimplantare
prerile sunt mprite. Unii autori consider ncrcarea optim la 3-6 luni, i
asigurarea n acest mod a osteointegrrii i longevitii implanturilor, ali autori
precum Stephan G, demonstreaz c ncrcarea imediat a trei implanturi
endoosase solidarizate printr-o bar nu afecteaz parametri clinici i stabilitatea
implanturilor la 2 ani postintervenional (129).

208

14. MINIIMPLANTURILE DENTARE


Miniimplanturile dentare (MID) au fost utilizate sub diferite forme de
peste 20 de ani, ns ncepnd cu 2004, Asociaia American pentru controlul
alimentelor i medicamentelor, a aprobat utilizarea minimplanturilor dentare
Sendax IMTEC pe termen lung.
AVANTAJELE utilizrii MID-urilor n cazul restaurrii edentaiilor
unidentare sau pluridentare includ: reducerea sngerrii, diminuarea
disconfortului postoperator, reducerea timpului de vindecare, aplicarea la
nivelul unor creste nguste i ncrcarea imediat. Ratele de succes raportate se
situeaz ntre 83,9% i 97,5%, fiind influenate de localizarea minimplanturilor
i de tipul de edentaie restaurat.
MID-urile au fost iniial utilizate cu scop tranzitoriu, provizoriu, ns a
fost observat faptul c aceste miniimplanturi se osteointegreaz, fapt decelabil
n microscopie optic. Astfel, avantajele mai sus-menionate mpreun cu
dovezile tiinifice la nivel histologic, a implanturilor de tip urub din titan, cu
diametru ultra-mic (1,8mm) i-au oferit clinicianului o soluie fezabil din punct
de vedere financiar i de durat pentru nlocuirea dinilor lips.
Interesul pentru MID-uri este n continu cretere ca urmare a
numeroaselor rezultate pozitive raportate de literatur n ceea ce privete ancorajul
ortodontic, fixarea tranzitorie, spaiile interdentare nguste, crestele alveolare n
muchie de cuit, i ncrcarea imediat a protezelor supraimplantare.
Cea mai mare cerere pentru MID-uri n Statele Unite este pentru
aplicarea imediat i stabilizarea pe termen lung a protezelor mobilizabile n
cazul maxilarelor edentate total.
Implanturile convenionale pot ridica dificulti financiare la un numr
semnificativ de pacieni. MID-urile sunt mult mai accesibile din punct de
vedere al costului fa de implanturile tradiionale. Astfel, n 2005, MID-urile
mandibulare Imtec Sendax costau 49$/miniimplant, iar un implant Nobel
Biocare Streioss 279$.
Autorii studiului efectuat consider aceast procedur o opiune
chirurgical viabil i din punct de vedere al raportului cost-eficien, fiind
superioar soluiei protetice cu 2 implanturi tradiionale unite cu bar.
Protocolul operator
Prepararea lcaului pentru MID-uri presupune o adncime a cavitii egal
cu o treime pn la o jumtate (n funcie de rezistena osoas) din lungimea
implantului. Ulterior, implanturile sunt inserate integral prin auto-tarodare.
Un grup de cercettori din Turcia a efectuat un studiu experimental de
inserare a MID-urilor n os femural bovin n vederea stabilirii valorii minime a
stabilitii primare a implantului i valorii torque-ului, care fac posibil
209

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

ncrcarea imediat. Astfel, ei au ajuns la concluzia c, inserarea MID-urile


mandibulare de 10 i 13 mm cu torque de 30 Ncm, cele de 15 mm cu torque de
25 Ncm, iar cele de 18 mm cu 20 Ncm, ofer suficient stabilitate primar, n
consecin putnd fi ncrcate imediat. Restul MID-urilor mandibulare, cu
valori sub cele menionate anterior, nu aveau o stabilitate primar suficient i
prin urmare nu pot fi ncrcate imediat.
Cunoaterea valorii optime a torque-ului n funcie de lungimea i
diametrul MID-urilor, atunci cnd osul este de densitate nalt, previne
fracturarea implantului n timpul micrilor antirotaionale. n situaia n care nu
se obine o stabilitate primar suficient, amnarea ncrcrii funcionale a
implanturilor va preveni pierderea acestora. Acestea sunt ns rezultate
experimentale ce trebuie coroborate cu o serie de studii clinice.
CONCLUZIE
Dac n trecut MID-urile erau considerate implanturi tranzitorii, ns
avnd o rat de succes de 97,4%, acestea s-au dovedit a fi cu mult mai mult
dect implanturi temporare.
MID-urile reprezint o opiune implantar de succes pentru pacienii cu
slab toleran a protezelor maxilare i mandibulare conventionale,
mbuntind confortul, retenia, abilitatea masticatorie i fonaia (130,131).

210

Curs practic de implantologie oral

15. BOALA PERIIMPLANTAR; NTREINEREA


LUCRRILOR PE IMPLANTURI

15.1. OSTEOINTEGRAREA
Prin osteointegrare se nelege, din punct de vedere clinic, lipsa
mobilitii implantului sau a restaurrii protetice pe implanturi, iar din punct de
vedere histologic const ntr-un contact intim ntre implanturi i esut osos (24).
Lipsa interfeei os-implant i prezena esutului conjunctiv care se
interpune ntre implant i os, se traduce clinic prin mobilitatea implantului i
este considerat un eec (132).
Se poate trage concluzia c dei scopul implantului este de a nlocui un
dinte, exist diferene mari ntre dinte i implant.
n timp ce implantul are o mobilitate fiziologic nedetectabil clinic de 73
(1) mobilitate dat de elasticitatea osoas, exercitnd asupra osului fore de
presiune, dintele are o mobilitate de 56 - 0,1 mm (24,133), dat de parodontiul de
susinere reprezentat de ligamentele parodentale a lui Sharpey, lichidul interstiial
parodontal, vasele limfatice i sangvine. Prin intermediul fibrelor parodontale
Sharpey n care dintele st aezat ca ntr-un hamac, presiunile ocluzale exercit
fore de traciune asupra osului, fore generatoare de osteogenez(8, 134).
Din punct de vedere radiologic prin osteointegrare se nelege lipsa
oricrui spaiu de radiotransperen n jurul implantului i a osului(24,135,136).
15.2. EPITELIOINTEGRARE
Epiteliointegrarea presupune prezena unui inel epitelio-conjunctiv n
jurul bontului protetic al implantului, care este un sigiliu pentru spaiul de
osteointegrare(8,137). El formeaz o barier absolut necesar meninerii
interfeei os-implant. Ca i dintele natural bontul protetic penetreaz mucoasa
oral i ajunge n cavitatea bucal contaminat(24,138).
esutul moale din jurul implantului dentar are trsturile gingiei din
jurul dintelui.
Suprafaa mucoasei periimplantare este limitat de un epiteliu oral
keratinizat stratificat, care este n continuitate cu epiteliul joncional ataat de
suprafaa de titan a implantului prin lamina bazal i hemidesmozomi. La
nivelul dintelui natural, epiteliul joncional este meninut de suprafaa dintelui
prin fibre structurale parodontale, care pornesc din epiteliu joncional i ptrund
211

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

n cementul radicular. Acest lucru nu se ntmpl la nivelul implanturilor,


epiteliul joncional fiind meninut prin intermediul unui strat de
mucopolizaharide i glicozamino glicani(8, 24, 132). Epiteliul jonional non
keratinizat de 2 mm lungime este doar un strat subire format de cteva celule n
poriunea apical i separat de osul alveolar de esut conjunctiv, bogat n
colagen gros de 1-2 mm. Aceast barier biologic de 3-4 mm formeaz
grosimea mucoasei care protejeaz zona de osteointegrare de factorii infecioi
eliberai de placa bacterian din cavitatea orala(24, 132). Pe lng gingia din
jurul dintelui, esutul conjunctiv din epiteliu joncional i oral, osul alveolar
constituie o cicatrice de esut conjuntiv incluznd structuri vasculare cu cantiti
mari de colagen i civa fibroblati. Bariera bogat n fibroblati de lng
suprafaa de titan are un turn-over celular ridicat, iar i fibroblatii pot juca un
important rol n restabilirea i meninerea inelului epitelial (24).
15.3.EVALUAREA OSTEOINTEGRRII
Criterii de evaluare a implantului(139):
1 Mobilitatea;
2 Radiografia;
3 Durerea;
4 Percuia;
5 Aspectul epiteliului periimplantar;
6 Sondarea anului peiimplantar;
7 Indice de sngerare;
1. Mobilitatea, este un criteriu uor de evaluat i este determinant n
stabilirea prognosticului implantului. Implantul dentar trebuie s aib o fixare
rigid, adic o mobilitate nedetectabil clinic; n mod normal un implant are o
mobilitate de 73 n plan orizontal i vertical(1), lipsa rigiditii traducnduse
histologic prin absena interfeei os-implant, n jurul implantului existnd esut
moale de neoformaie. Dac la un dinte decelm o mobilitate, prognosticul nu
este neaprat nefavorabil, astfel c dup evaluarea patogeniei i eliminarea
cauzelor (traum ocluzal, parafuncii, parodentite etc.) dintele poate reveni la o
fixare normal n schimb ce implantul cu o mobilitate detectabil clinic este un
implant compromis, i el trebuie nlturat pentru a nu compromite suportul osos
pentru un eventual viitor implant(8, 24,140).
Evaluarea rigiditii implantului dentar se poate face prin aplicarea de
fore orizontale i verticale; ostel, periotestul.
-n urma aplicrii unor fore verticale i orizontale ntre 1 i 500 gr. nu
trebuie s decelm mobilitatea unui implant osteointegrat dar acest test nu e
suficient pentru stabilirea osteointegrrii(140,141).
-metoda antirotaional presupune aplicarea unei fore de desfiletare a
implantului de 30 N (Fig.15.3.1.). Este o metod riscant deoarece poate
212

Curs practic de implantologie oral

compromite interfaa os-implant; un implant cu rezisten antirotaional de 20


N dac este ncrcat progresiv i scos din ocluzie timp de 3-6 luni, poate s
ajung la o fixare antirotaional de pn la 50 N.

Fig.15.3.1.Cheie dinamometric utilizat pentru testul antirotaional i pentru


strngerea urubului bontului protetic

-periotestul este o metod obiectiva de stabilire a rigiditii implantului,


valorile negative sau 0 demonstreaz stabilitatea implantului, valorile
pozitive relev mobilitatea(142).
Determinarea nivelului rigiditii implantului prin metode obiective
(periotest,ostel), are utilitate clinic n sensul c o rigiditate sczut impune
strngerea urubului bontului protetic n dou etape; n prima faz la fore
foarte mici, iar dup patru luni i reevaluarea rigiditii se strnge la valori
normale(24). Dac mobilitatea apare dup ncrcarea protetic a implantului
dentar, cauza cea mai frecvent este o traum ocluzanal.
2. Radiografia este principala metod de determinare a pierderii osoase,
dar are limitele ei, radiografiile convenionale decelnd doar nivelul de
resorbie osoas mezial i distal. Absena radiotransparenei nu nseamn
neaprat lipsa pierderii osoase, ea putnd exista pe suprafaa vestibular sau
oral a implantului. Pentru a putea avea o imagine de ansamblu detaliat
este nevoie de CBCT sau CT(143) (Fig.15.3.2.)

Fig. 15.3.2. Pierdere osoasa de 3mm la implantul 46 la 3 luni de la inserare


213

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Densitatea osoas trebuie s fie pierdut n procent de peste 40 % pentru


ca ea s fie vizibil radiologic(24). Imaginea radiologic poate s fie alungit
sau scurtat. Dovada unei radiografii deformate sunt suprapunerea spirelor,
deasemenea conexiunea bont-implant, care trebuie s apar ca o linie clar ntre
dou componente.
Prezena radiotransparenei din jurul unui implant trdeaz prezena
unui esut moale periimplantar. n acest caz nu avem osteointegrare, ceea ce
nseamn eec(8).
Radiografiile retroalveolare trebuie efectuate postoperator dup prima
etap chirurgical i imediat nainte de ncrcarea protetic. Urmtoarele
radiografii se fac ulterior, odat la trei luni n primul an dup ncrcarea
protetic. Dac dup primul an nu apar modificri radiologice peste valoarea
normal atunci se vor efectua radiografii de control odat la trei ani. Dac apar
modificri peste valoarea normal, atunci se vor repeta la trei luni, pn cnd n
urma manevrelor terapeutice corespunztoare, ultimile dou radiografii sunt
identice(24,143).
Valorile normale de resorbie osoas sunt n primul an de via a
implantului 1-2 mm/an dup care scade la 0,1 0,2 mm /an(8, 24). Spirele
implantului pot fi utilizate pentru stabilirea nivelului de pierdere osoas, tiut
fiind faptul c distana dintre spire este n funcie de tipul implantului.
3. Durerea este definit ca o senzaie neplcut care merge de la
disconfort pn la durere insuportabil(1). Implantul n comparaie cu dintele nu
este sensibil la ageni termici (rece, cald), dulce, srat, nu devine hiperemic, n
plus durerea este rareori asociat cu implantul dup vindecarea primar. Dup
perioada de osteo integrare, durerea poate s apar n urmtoarele situaii(1):
-implantul este nconjurat de esut moale i este mobil;
-implantul interfereaz cu un filet nervos;
-bontul protetic s-a deurubat i s-a invaginat esut moale ntre implant
i bont;
-stress osos peste limite normale (suprancrcare ocluzal);
-fracturarea corpului implantului.
Deoarece durerea este un criteriu subiectiv, medicul i cere pacientului
s i evalueze durerea pe o scar de la 1 la 10, n care 10 este durerea maxim.
Cnd pacientul raporteaz un nivel al durerii mai mare de 5, medicul ar trebui
s se gndeasc la explantare (24,144).
4.Percuia
Nu este un indicator sigur nici pentru durere nici pentru fixarea rigid.
Totui un sunet stncos indic prezena osului n jurul implantului(8, 24).
5.Aspectul epiteliului periimplantar
Absena sau prezena epiteliului keratinizat n jurul implantului este o
controvers. Lang i Joe susin c un minim de 2 mm de gingie keratinizat i 1
mm de gingie ataat, menin sntatea gingival.
214

Curs practic de implantologie oral

Wennstrom i Kennedy demonstreaz c absena keratinizrii adecvate


i a gingiei ataate nu compromit sntatea pe termen lung a esutului
periimplantat, att timp ct pacienii menin o igien corespunztoare.
Mai multe studii demonstreaz supravieuirea implantului pe termen
lung i n absena unui esut keratinizat, dar cu toate acestea esutul keratinizat
este de dorit deoarece:
-este mai rezistent la abraziune, periaj putndu-se efectua o igien mai
bun;
-are aspect ca i gingia de pe alveola dentar avnd textur, contur i
culoare normal, papilele interdentare ar trebui s umple spaiile interdentare;
-mucosa nekeratinizat mobil expune mult anul periimpalntar,
deoarece ea se mobilizeaz odat cu musculatura masticatorie i a mimicii n
timpul micrilor funcionale;
-esutul keratinizat are mai muli hemidesmosomi crescnd gradul de
ataament al epiteliului jonional; fibrele de colagen merg perpendicular pe
suprafaa implantului n cazul esutului keratinizat, n timp ce n cazul esutului
nekeratinizat, merg paralel cu suprafaa implantului;
-Schroder James i Schulz au sugerat c mucoasa mobil poate rupe
ataamentul epiteliului implantului i contribuie la o cretere a riscului de
infecie prin plac (Fig.15.3.3., 15.3. 4.);
-formarea papilei interdentare este nepredictibil cu esutul nekeratinizat
mobil.

Fig.15.3.3. Aspect normal de gingie kratinizat la implantul 1.2, 1.1, 2.1., i lipsa
gingiei keratinizate la implantul 2.2., 2.3.,2.4.,2.5.; se observ cum punerea n tensiune
a buzei duce la lrgirea anului periimplantar i exercitarea de tensiuni pe epiteliu
joncional.
215

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig. 15.3.4. Aspect ideal de gingie atasat keratinizat

6. Sondarea anului periimplantar


Indicele de adncime a sondrii adesea este utilizat pentru evaluarea
implantului dentar.
Adncimea normal de sondaj este de 2-6 mm. Medicul trebuie s aib
n vedere obinerea i meninerea adncimii de sondare ntre aceste valori,
pentru aceasta fiind nevoie uneori de efectuarea gingivectomiei (145).
Presiunea de sondaj recomandat este de 20 g pentru a nu leza inseria
epitelial(146, 147).
O adncime de sondaj mare n afara de cazul n care exist o hipertrofie
gingival, trdeaz o resorbtie osoas. Sondajul se efectueaz la 3-4 luni timp
de 1 an de la aplicarea protezei(24).
Sondajul ne d informaii i n legtur cu consistena esutului, prezena
sngerrii i exudatului (8, 24).
7.Sngerarea gingival
Sngerarea gingival la sondaj trdeaz o infecie local. Sngerarea
apare datorit ulceraiei epiteliului jonctional i a fragilitii capilare
determinat de placa bacterian(8).
Putem evalua greit sngerarea dac sondajul nu se efectueaz corect.
15.4. ETIOPATOGENIA I MICROBIOLOGIA
Mucozita este inflamaia esutului moale periimplantar fr interesarea
inelului conjunctiv periimplantar i a esutului osos(24)
Periimplantita este definit ca o reacie inflamatorie cu pierderea de
esut osos periimplantar(8).
216

Curs practic de implantologie oral

Periimplantita se mparte n 4 categorii:


1. periimplantita mecanic;
2. periimplantita bacterian;
3. periimplantita combinat;
4. periimplantita apical;
1. Periimplantita mecanic traumatic are la baz teoria suprancrcrii
ocluzale susinut de Quirynen n 1992.
n urma unui stress excesiv la nivelul interfeei os-implant, pot s apar
microfracturi osoase (interferene ocuzale, supraocluzie, numr prea mic de
implanturi pentru o lucrare prea extins), sau resorbie osoas continu
(bruxism, obiceiuri vicioase). (Isidor 1996)
Fore mecanice care acioneaz asupra implantului se pot exercita i
ntre etapa I i II cirurgical prin intermediul protezelor acrilice, cnd pe lng
subierea sau perforarea mucoasei desupra urubului de vindecare pot s apar
i resorbii osoare. Mucoasa odat perforat este o poart de intrare a bacteriilor
la implantul dentar.
2.Periimplantita bacterian are la baz teoria placii bacteriene,
susinut de Monbeli n 1987.
Periimplantita bacterian de pe suprafaa titaniului induce formarea unui
infiltrat inflamator n esutul conjunctiv periimplantar (148). Infiltratul
inflamator prolifereaz n direcia apical odat cu acumularea plgii
bacteriene(148, 149). n periimplantite sunt prezente neutrofile, limfocie,
macrofage i celule plasmatice(24).
Microflora din jurul implantului include: spirochete, actinobacillus
actinomicete porfiromonas gingivalis, gram negativi anaerobi (bacteroides,
fusobacterium mucolitum) (8, 24, 150).
Inflamaia este un rspuns al organismului la un stimul infecios,
acumularea de bacterii pe suprafaa bontului protetic i/sau implantului este
urmat de inflamaia esutului din jurul implantului(151).
n 10 20 de zile de la acumularea plcii bacteriene chiar din stadiul
incipient de la inflamaie, apar modificri semnificative ale esutului. La mai
puin de 30 de zile de la apariia plcii bacteriene are loc o scdere
semnificativ a coninutului de colagen(151). Degradarea considerabil a
esutului conjuctiv este urmat de rezorbie osoas i migraie epitelial(8).
3. Periimplantita combinat / traumatic i bacterian Teorie sustinuta
de Myota in 2000.
n urma stresului la nivelul interfeei os implant se produce pierderea
osoas urmat de adncirea anului periimplantar. Un an periimplantar mai
mare de 5 mm este imposibil de igienizat prin metode normale de
igienizare(24). La aceast adncime oxigenarea anului periimplantar este
sczut, toate acestea favoriznd bacteriile gram negative anaerobe, care apar n
inflamaia generat infecios.
4.Periimplantita apical
Apare n urma inserrii implantului ntr-un tesut de granulaie
nechiuretat sau prin extensia infeciei periapicale de la un dinte vecin(8).
217

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

15.5. DIAGNOSTIC
15.5.1.Mucozita
n faza de vindecare se observ;
-o zon cenuie care este urubul de vindecare vzut prin transparena
mucoasei subiate;
-o poriune din corpul urubului de vindecare;
-tot urubul de vindecare este expus n cavitatea bucal.
Evolueaz asimptomatic, pacientul este alarmat doar datorit faptului c
observ cele descrise anterior.
n faza protetic (funcional)
-tumefierea gingiei;
-gingie eritematoas;
-sngerri la sondaj.
Adncimea anului periimplantar poate fi peste 3 mm; este o adncime
fals dat de modificrile de volum ale gingiei (hipertrofie i sau hiperplazie)
inseria epitelial nefiind modificat.
15.5.2.Periimplantita
Aspect fizionomic neplcut la nivelul coletului lucrrilor fixe: de gingie
cianotic, congestionat, uneori lucrare scurt cu expunerea bontului sau a
implantului dentar, pierderea papilelor interdentare (Fig.15.5.2.1., 15.5.2.2.)

Fig 15.5.2.1. Se observ, lipsa papilelor interdentare i expunerea implantului n


cavitatea bucal

218

Curs practic de implantologie oral

Fig 15.5.2.2.Periimplantit la 6 luni de la inserare produs n urma infectrii grefei osoase


prin dehiscena liniei de sutur; uoar jen descris de pacient ca o senzaie neplcut.

Radiografia.
Diagnosticul de certitudine se pune baza examenului radiologic dei
uneori nu apar modificri radiologice, dac pierderea este pe versantul
vestibular sau oral n acest caz fiind nevoie de CBCT sau C.T.(fig. 7,8)
Radiologic se observ o zon de radiotransparen orizontal i /sau n
V ceea ce denot pierdere osoas. Trebuie compara radiografia actual cu
radiografia anterior i trebuie inut cont de timpul scurs de la inserarea
implantului, deoarece o pierdere uoar de 1-2 mm n primul an i 0,2 mm n
fiecare an dup aceea este considerat normal.(24)

Fig. 15.5.2.3 Resorbtie osoas vertical i


orizontal

219

Fig.15.5.2.4. Resorbia vertical


si orizontala

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Tratament
Tratamentul profilactic
Manevrele chirurgicale de inserare a implantului se vor face sub
protecie antibiotic, la turaii mici i rcire puternic cu ser fiziologic la
temperaturi sczute.
Se va lucra n condiii de sterilitate perfect.
ncrcarea protetic imediat se efectueaz n condiii bine stabilit (calitatea
osoas bun, stabilitate primar ridicat, lucrare protetic total scoas din ocluzie).
Protezele mobile provizorii trebuie degajate n dreptul implantului pentru a
nu crea presiune pe urubul de vindecare sau pe osul din jurul implantului.
Este necesar ntrerupertea fumatului cu o sptmn nainte de
intervenie i o lun dup intervenie, dac nu este posibil abandonul lor.(8)
Pentru faza a doua chirurgical se impune administrarea de antibiotice
nainte cu o zi i se va continua minim 5-7 zile.(Laskin 200)
Se va urmri obtinerea unei gingii fixe keratinizate. Este de dorit ca
acest lucru s se fac din prima etap chirurgical, dar este posibil i n faza a
doua sau ulterior, dac constatm c gingia mobil formeaz un an
periimplantar mobil.
Obinerea de esut keratinizat se realizeaz prin recoltarea unei grefe
epiteliale keratinizate din zona palatin posterioar. Recoltarea se poate realiza
cu bisturiul nr. 15 sau cu mucotomul. Grefa va avea o lime de minim 5 mm i
o lungime n funcie de necesiti. Grefa trebuie s fie mai mare dect zona pe
care dorim s-o reconstituim, deoarece va suferi o retracie cicatricial. Grefa nu
se va sutura n tensiune la zona receptoare; n acest scop se realizeaz o incizie
la limita dintre mucoasa fix i cea mobil sau la nivelul viitorului colet. Se
decoleaz un lambou mucos, periostul fiind lsat pe loc. n urma recoltrii de la
nivelul palatului trebuie s rmn o bandelet de 5 mm de gingie la nivelul
coletului dinilor(8).
n timpul celei de-a doua faz chirurgical putem obine o zon de
gingie keratinizat efectund o incizie spre gingia keratinizat, urmnd ca
lamboul s fie deplasat n vestibul la nivelul implantului(141).
Tratament curativ
Mucozitele
-ndeprtarea spinilor iritativi de la nivelul coletului; lucrrile protetice
trebuie s fie bine adaptate att n sens transversal ct i longitudinal iar bontul
protetic al implantului va fi preparat cu prag, pragul fiind plasat la nivelul
supragingival n zonele fr interes fizionomic sau la 1-2 mm subgingival n
zona frontal.
-Placa bacterian se va ndeprta prin instrumentare manual sau cu aparat
de ultrasunete cu anse din titan sau plastic urmate de lustruirea bontului protetic i a
lucrrilor care se realizeaz cu polipanturi, periue i past de lustruit.
-Instructaj de igienizare personalizat;
-Utilizarea apelor de gur;
220

Curs practic de implantologie oral

-Control periodic la 3 luni pn la eliminerea mucozitii.


Periimplantitele traumatice:
-Eliminarea forelor ocluzale excesive. n cazul prezenei pe arcad i a
dinilor naturali la un contact uor n intercuspidare maxim a arcadelor dentare,
hrtia de articulaie trebuie s lase urme mai puin vizibile dect pe dinii
naturali, doar la un contact puternic urmele lsate de hrtia de articulaie vor fi
la fel pe toi dinii.
-Eliminarea contactelor premature n micrile de funcionalizare a
mandibulei;
-Scoaterea din ocluzie a lucrrilor pn la stabilizarea periimplantitei;
-Aplicarea de implanturi suplimentare;
-Aplicarea de gutiere la pacienii cu bruxism.
Periimplantitele microbiene sau combinate
Se urmresc urmtoarele etape:
-controlul biofilmului bacterian;
-controlul suprastructurii;
-tratament chirurgical;
-explantarea.
Controlul biofilmului bacterian:
-ndepartarea plcii bacteriene cu ajutorul instrumentarului de detartraj
manual sau ultarsonic (anse din teflon sau titan), airflow;
-lustruirea suprafeei implantului cu polipanturi, periue i paste de
lustruit;
-administrarea de antibiotice pe cale general (augmentin 2gr. pe zi timp
de 10 zile dupa intervenie) i local (tetraciclina, doxacilina).
Controlul suprastucturii - Se va proceda ca i n cazul periimplantitelor
traumatice.
Tratament chirurgical:
-tartament chirurgical rezectiv;
-tratament chirurgical restaurativ.
Tratamentul chirurgical rezectiv se aplic n cazul unei pierderi osoase
orizontale i sau verticale nu mai mari de 3 mm (Jovanovici 1999). Se
realizeaz prin poziionarea apical a gingiei de la nivelul coletului, spirele
implantului rmnnd expuse n cavitatea bucal. Pacientul este instruit s
menin o igien impecabil.
Tratamentul chirurgical restaurativ const n augmentarea osoas care
se poate realiza prin:
- autogref, recoltnd o gref din simfiza mentonier, trigomul
retromolar tuberozitatea mandibulei;
- gref de os uman liofilizat;
- os bovin (Bioos etc.), os porcin;
- cristale de hidroxiapatit;
granule din titan(natix).
221

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Pentru a realiza augmentarea osoas este nevoie de:


1. expunerea zonei de rezorbie osoas, prin realizarea unui lambou;
2. eliminarea biofilmului bacterian, decontaminarea suprafeei
implantului (vezi controlul biofilmului bacterian);
3. gravaj acid a suprafeei implantului cu acid fosforic 33% timp de 5
secunde, aplicarea grefei, aplicarea membranei resorbabile. (n cazul folosiri
granulelor de titan nu mai este nevoie de membran);
4. sutura lamboului (vezi cazurile clinice 15.5.2.5. 23.)
Wetzel susine c este imposibil de realizat din punct de vedere tehnic
decontaminarea implantului. Se tie c o gref pentru a fi viabil trebuie s fie
aezat pe o zona perfect decontaminat, din aceste cauze restabilirea interfeei
os-implant este puin probabil n opinia multor autori.

Fig.15.5.2.5. -8. A - aspectul clinic al periimplantitei; B crearea lamboului dup care


se constat piederea osoas vertical i orizontal nsoit de expunerea spirelor
implntului; C gravajul acid; D augmentarea cu granule de titan (Natix).
(cazuistica dr.S.Covean)

222

Curs practic de implantologie oral

Fig.15.5.2.9, 10. Sutura realizat cu fire monofilamentare (cazuistica dr.S.Covean)

Fig.15.5.2.11, 12. Aspectul radiologic pre i postoperator (cazuistica dr.S.Covean)

B
Fig.15.5.2.13, 14. Incizia i realizarea lamboului. (cazuistica dr.S.Covean)

223

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

Fig.15.5.2.15, 16. A pierderea important de os; B expunerea spirelor vestibular i oral


(cazuistica dr.S.Covean)

Fig. 15.5.2.17, 18. A ndeprtarea plcii bacteriene cu o perie abraziv din titan; B
Aplicarea granulelor din titan. (cazuistica dr.S.Covean)

224

Curs practic de implantologie oral

Fig.15.5.2.19-22. A, B aplicarea granulelor de titan pe faa palatinal; C realizarea


suturii cu fire neresorbabile; D imaginea radilogic preoperatorie.
(cazuistica dr.S.Covean)

Fig.15.5.2.23. Radiografie postoperatorie (cazuistica dr. S. Covesan)

225

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

15.6. NTREINEREA LUCRRILOR PE IMPLANTURI


Fia de consimmnt a pacientului va cuprinde i referiri la progamul
i metodele de igienizare la domiciliu, precum i progamul controlului periodic.
Majoritatea pacienilor ajung la pierderea dinilor datorit unei igiene
deficitare, de aceea medicul va trebui s duc o munc susinut de schimbare a
stilului de via a pacientului.
Succesul implantului este asigurat de ndeplinirea mai multor condiii
cum ar fi: tehnica operatorie corect, starea de sntate bun a pacientului,
lucrare protetic corect conceput i executat, igienizare profesional la un
interval regulat de timp, igienizarea zilnic i corect la domiciliu, eliminarea
obiceiurilor vicioase (fumat, alcool, inere de obiecte nte dini, etc.).
Dispensarizarea pacienilor purttori de implanturi dentare;
-controlul i igienizarea la 3-4 luni n primul an;
-controlul radiologic la 6 luni, apoi anual n primii 3 ani;
-nvarea deprinderii igienei la domiciliu (prezentarea instrumentelor de
igienizare, instructaj de periaj, instructaj pentru folosirea metodelor auxiliare de
igienizare);
-verificarea calitii igienei;
-controlul lucrrilor protetice i a implanturilor;
Igienizarea la domiciliu(8).
Pacienii vor fi instruii pentru un periaj dup fiecare mas, dac nu este
posibil cel puin de 2 ori pe zi (dimineaa i seara), folosirea aei dentare i a
superflossului cel puin odat pe zi, controlul plcii bacteriene prin folosirea
revelatorilor de plac.
Pacienilor fumatori li se vor explica riscurile fumatului i prin
semntur vor declara c renun la fumat. Fumatul are un efect direct aupra
procesului de vindecare la nivelul interfeei os implant prin scderea perfuziei la
nivel tisular (studii realizate de Gorman,Lembart,Moris)

226

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Misch C.E., Contemporary Implant Dentistry, Mosby Elsevier, Third


Edition, St Louis, 2008;
Bratu E., Noiuni de implantologie oral, Timioara;
Gnu N, Bucur A, Gnu A., Tratat de implantologie oral,
Bucureti, Ed Naional, 1997;
Wikipedia;
Mihai A, Implantologia oral, Bucureti, Editura Sylvi, 2000;
Burlibaa C, Chiril L., Gnut N., Chirurgie Oral i Maxilofacial, Bucureti, Editia a 2-a, Ed Medical, 1999;
Mihai A., Carabela M., Olteanu I., Implantele endoosoase
osteointegrate n stomatologie, Bucureti, Editura Sylvi, 1995;
Baciu M, Implantologie Oral, Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2007;
Bratu D., Fetzer W., Bratu E., Puntea pe implante, Timioara, Ed.
Helicon, 1996;
Mrgineanu O., Implante aloplastice endoosoase dentare, Editura
Medical,Bucureti, 1984;
Romnu M., Bratu D., uculescu S.U., Aparatul Dento-Maxilar
Date de Morfologie Funcional Clinic, Ediia a doua, Editura
Helicon Timioara, 1998;
Gnu N., Canavea I., Anestezia in stomatologie i chirurgia
maxilo-facial, Editura Edipex-Sperana, Bucureti, 1993;
Testori T., Weinstein R., Wallace S., La chirurgia del seno
mascellare, Editura ACME, 2005;
Vasilu I., Urtil E., Anestezia loco-regional n chirurgia oral i
maxilo-facial, editura Helicon, Timioara, 1996;
Hutu E., Puna M., Bodnar V., Edentaia total, Aspecte clinicetratament, Ediia a doua, Editura diactic i pedagogic, Bucureti,
1998;
Hutu E., Puna M., Bodnar V., Edentaia total, Editura Naional
2000, pp10-16;
Popa S., Protetic dentar, Vol 1, Editura Medical 2001;
Ionescu A.,Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile, Editura
Naional 1999;
Ionescu A., Tehnologia protezei
scheletate, Editura Cheiron,
Bucureti, 2006;
Bucur A, Vila N., C., Lowry J., Compendiu de chirurgie oro-maxilofacial, Q Med Publishing 2009;
227

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
The
33.
34.
35.
36.
37.

Stellingsma C. et al, Implantology and the Severely Resorbed


Edentulous Mandible, Critical Reviews in Oral Biology and Medicine
2004;15(4):240-248;
Bodard A.G., Gourmet R., Rhabilitation sur implants aprs
reconstruction mandibulaire par greffon de fibula microanastomose: une
srie de 10 cas, Mdicine buccale chirurgie buccale 2005;11:215-221;
Orthlieb J.D., Schittly J., Brocard D., Maniere-Ezvan A.,
Occlusodontie pratique, Editions Cdp, 2006.
Misch C. E., Dental Implant Prosthetics, Elsevier Mosby, St. Louis,
2005.
Rignon-Bret Ch., Rignon,-Bret J.-M., Prothse amovible complte,
Prothse immdiate, Prothse supraradiculaire et implantaire,
Editions Cdp, 2002;
Bryant S, Zarb G., Crestal bone loss proximal to oral implants in
younger and older adults, The Journal of Prosthetic Dentistry
2003;89:589-597;
Khoury F., Antoun H., Missika P., Bone Augmentation n Oral
Implantology, Ed Quintessence, 2007;
Srbu I., Sndulescu M., Stoenescu M., Curs practic de
implantologie oral, Bucureti 2004;
Bud M., Fildan F., Bazele radiografiei digitale stomatologice, Ed
Alma Mater, Cluj-Napoca 2008;
Van Steerberghe D, Quirynen M, Molly L., Impact of systemic
diseases and medication on osseointegration, Periodontology 2000
2003;33:163-171;
Scully C, Hobkirk J, Dios PD., Dental endosseous implants in the
medically compromised patient, Journal of Oral Rehabilitation
2007;34:590-599;
Zarb GA, Elsubeihi ES., Implant Prosthodontics in Medically
Challenged Patients:
University of Toronto Experience, Journal of the Canadian Dental
Association 2002;68(2):103-108;
Hmmerle C. H. F., Glauser R.., Clinical evaluation of dental
implant treatment, Periodontology 2000 2004;34:230-239;
Fiorellini JP, Nevins ML., Dental implant considerations in the
diabetic patient, Periodontology 2000 2000;23:73-77
Beikler T, Flemming TF., Implants in the medically compromised
patien, Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(4):305-316;
Cranin A. N., Klein M., Simons A., Atlas of Oral Implantology, Ed.
Mosby, 1999, second edition;
Newman M. G. , Takei H., H., Klokkevold P. R., Carranza F.A.,
Carranzas Clinical Periodontology, Ed Saunders Elsevier, 2006,
tenth edition;
228

Curs practic de implantologie oral

38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.

49.

50.
51.

52.
53.

Scully C, Cawson R.A., Medical Problems in Dentistry, fifth edition,


Elsevier, 2005;
Sambrook P., Cooper C., Osteoporosis. The Lancet 2006;367:20102018;
Edwards B.J., Migliorati C.A., Osteoporosis and its implications for
dental patients, JADA 2008;139:545-552;
Dervis M., Oral implications of osteoporosis, Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology
2005;100(3):345-353;
Boloiu H. D., 10 teme alese de reumatologie, Ed Medical
Universitar, Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2003;
Popescu D. E., Ionescu R., Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnic
Bucureti, 1998, ediia a III-a;
Pun R., Tratat de medicin intern- reumatologie, Bucureti,
Editura Medical, 1999, vol. 2;
Understanding BMD test results, National Osteoporosis Foundation
2008, http://www.nof.org/osteoporosis/bmdtest.htm#test_results
Fildan F., Radiologie Stomatologic: Patologie Dento-MaxiloFacial. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu,ClujNapoca 2003;
White S.C., Rudolph D.J., Alterations of the trabecular pattern of
the jaws in patients with osteoporosis. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 1999;88:628-35;
Takashi, N., Akira, T., Masahiko, O., Dental panoramic radiograph
as a tool to detect postmenopausal women with low bone mineral
density: untrained general dental practitioners diagnostic
performance, Osteoporos. Int., 2003, 14, pp. 659-664;
Erdoan et al., A review of the association between osteoporosis and
alveolar ridge augmentation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2007;104(6):738.e1e13;
Diego et al., Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws: a
therapeutic dilemma. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology, and Endodontology 2007;103:e1-e5;
Pazianas M. et al., A Review of the Literature on Osteonecrosis of the
Jaw in Patients with Osteoporosis Treated with Oral
Bisphosphonates: Prevalence, Risk Factors, and Clinical
Characteristics. Clinical Therapeutics 2007;29(8):1548-1559;
Grant et al., Outcomes of Placing Dental Implants in Patients Taking
Oral Bisphophonates: A Review of 115 Cases. Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2008;66:223-230;
Olteanu I., Biochimia cavitii orale, Editura Medical Universitar
Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2004;
229

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.

Arslan A., Orhan K., Canpolat C., Impact of xerostomia on oral


complaints in a group of elderly Turkish removable dental wearers,
Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009;49:263-267;
Luiz A.G., Soares M. S. M., Leo J.C., Impact of ageing and drug
cosumption on oral health. Gerodontology, Journal Compilation,
2009;
Ikebe K. et al., Impact of dry mouth and hyposalivation on oral
health-related quality of life of elderly Japanese;. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:216-22;
Baum B.J., Evaluation of stimulated parotid saliva flow rate in
different age groups, Journal of Dental Research, 1981; 60:1292-6;
Ghidrai O., Geriatrie i gerontologie, Editura Srima, 2000,
Revol P., Devoize L., Deschaumes C., Stomatologie griatrique,
EMC-Stomatologie 1, Elsevier, 2005;1:295-317,
Soell M., Hassan M., Miliauskaite A., The oral cavity of elderly
people in diabetes, Diabetes and Metabolism, Elsevier, 2007;33:S11S18;
Blixt-Johansen G, Ek A.C., Ganowiak W., Improvement of oral
mucosa with mucin containing artificial saliva in geriatric patients,
Archives of Gerontology and Geriatrics, Elsevier, 1992;14:193-201;
Bucur A., Cioac A., Urgene i afeciuni medicale n cabinetul
stomatologic Note de curs, Ed.Etna, Bucureti, 2004;
Stroescu V., Constantinescu CI., Fulga I., Farmacologie, Editura
All, 2005;
Collin de lHortet G., Griatrie clinique, Edition Masson, 1981;
Perrin D, Ahossi V., Larras P., Lurgence en odontologie, Edition
Cdp, 2005;
Buser D., Cho JY., Yeo A.B.K., Chirurgisches Handbuch der oralen
implantologie, Quintessentz-Verlags-GmbH, Berlin, 2007;
Siervo S., Nachttechniken in oralchirurgie, Quintesssenz VerlagsGmbH, 2007, pp3-223;
Hermann F. Sailer,Gion F. Pajarola., Oral surgery for the general
dentist, Ed. Thieme, Stuttgart-New York, 1999;
Anitua E., Treatment of totally edentulous mandible, Dental
Dialogue, 2005, 3, 2-10;
Anitua E., Gel di plasma rico di piastrine, Implantol Orale, 2001, 3,
pp. 9-24;
Anitua A., Enhancement of osseointegration by generating a dynamic
implant surface, J of Oral Implantol, 2006, 32, 2. pp. 72-76;
Clark R.A.F., Fibrin and wound healing, Ann N Y Acad Sci, 2001,
936, pp. 355-367;
Anitua E, Andia I., Un nuevo enfoque en la regeneration osea,
Puesta al Dia Publicaciones, 2000, pp. 23-29;
230

Curs practic de implantologie oral

74.
75.

76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.

85.

86.
87.

Anitua E., Andia I., Carda C., BTI: new process for drilling, placing
implants and obtaining autologous bone, Dental Dialogue, 2004, 1,
pp.3-11;
Ucida S., Sakai A., Kudo H., Vascular endothelial growth factor is
expressed along with its receptors during the healing process of bone
and bone marrow after drill-hole injury n rats, Bone, 2003, 32, pp.
491-501;
Bennet N.T., Schultz G.S., Growth factors and wound healing:
Biochemical properties of growth factors and their receptors, Am J
Surg, 1993, 165, pp. 728-737;
Kainulainen V., Oikarinen K., Comparison of bone colectors
designed for oral and maxillofacial surgery: An n vitro study, Clin
Oral Implants Res, 1998, 9, pp. 327-332;
Young M.P.J., Worthington H.V., Lloyd R.E., Bone collected
during implant surgery: A clinical and histological study, Clin Oral
Implants Res, 2002, 13, pp. 298-303;
Anitua E., Analysis of survival of BTI Implant System. A four-year
retrospective follow-up study, European Journal for Dental
Implantologists, 2006, 2, pp. 32-38;
Anitua E., Andia I., Sanchez M., PRGF (Plasma Rich In Growth
Factors), Dental Dial, 2004, 3, pp. 2-14;
Anitua E.A., Andia I.O., Nurden P., A New Aproach to Bone
Regeneration Plasma Rich In Growth Factors, Puesta Al Dia
Publicaciones, 2001, pp. 81-145;
Anitua E.A., Andia-Ortiz I., Bone Regeneration Assesment in an
Animal Model: Use of Plasma Rich in Growth Factors, Gaceta Dent,
2001, p.123;
Rapolee D.A., Mark D., Banda M.J., Wound macrophages express
TGFa and other growth factors n vivo: Analysis by Mrna
phenotyping, Science, 1988, 247, pp. 708-712;
Sitaras N.M., Sariban E., Pantazis P., Human illiac affery
endothelial cells express both genes encoding the chains of plateletderived growth factor (PDGF) and syntetise PDGF-like mitogen, J
Cell Physiol, 1987, 132, pp. 376-380;
Antoniades H.N., Calnopoulos T., Neville-Golden J., Injury induces n
vivo expression of platelet derived growth factor (PDGF) and PDGF
receptor mRNAs n skin epithelial cells and PDGF mRNA n connective
tissue fibroblasts, Proc Natl Acad Sci USA, 1991, 88, pp. 565-569;
Hauschka P.W., Mavrakos A.E., Iafrati M.D., Growth factors n
bone matrix, J Biol Chem, 1986, 261 (27), pp. 12665-12674;
Anitua E., Plasma rich n growth factors: preliminary results of use
n the preparation of future sites for implants, J Oral Maxillofac
Implant, 1999, 14, 4, pp. 529-535;
231

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.

95.

96.
97.
98.
99.

100.
101.

Anitua E.A., The use of plasma rich n growth factors (PRGF) n oral
and maxillofacial surgery and periodontics, J Gen Council Span Dent
Assoc, 2001, 6, 3, pp. 305-315;
Anitua E.A., Sanchez M., Nurden A.T., New insights into and novel
applications for platelet-rich fibrin therapies, Trends n
Biotechnology, 2006, 24, 5, pp. 227-234;
Anitua E., Roman P., Yanguela F., The importance of CAT
(computerized axial tomography) digitalization. BTI Scan, an
excellent diagnostic tool, Dent Dial, 2003, 1, pp. 3-10;
Marx R.E., Carlson E.R., Eichstaedt R.M., Platelet-rich plasma:
growth factor enhancement for bone grafts, Oral Surg, Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod, 1998, 85, pp. 638-646;
Sammartino G., Use of autologous platelet-rich plasma (PRP) n
periodontal defect treatment after extraction of impacted mandibular
third molars, J oral maxillofac, Surg, 2005, 63, pp. 766-770;
Froum SJ., Effect of platelet-rich plasma on bone growth and
osseointegration n human maxilary sinus grafts: three bilateral case
reports, Int. J. Periodontics Restorative Dent, 22, pp. 45-53;
Raghoebar G.M., Schortinghuis J., Liem R.S.B., Does platelet-rich
plasma promote remodeling of autologous bone grafts used for the
augmentation of the maxillary sinus floor?, Clin Oral Implats, 2005,
16, pp. 349-356;
Weibrich G., Kleis W.K., Hitzler W.E., Comparison of the platelet
concentrate collection system with the plasma rich n growth factors
kit to produce platelet-rich plasma: a technical report, Int J Oral
Maxillofac Implants, 2005, 20, pp. 118-123;
Sanchez AR., Sheridan P.J., Kupp L.I., Is platelet rich plasma the
perfect enhancement factor? A current review, Int J Oral Maxillofac
Implants, 2003, 18, pp. 93-103;
Petite H., Tissue-engineered bone regeneration, Nat Biotechnol,
2000, 18, pp. 959-963;
Tabata Y., Tissue regeneration based on growth factor release,
Tissue Eng, 2003, 9, pp. 5-15;
Benington I.C., Biagioni P.A., Crossey P.J., Temperature
changes n bovine mandibular bone during implant site
preparation: An assesment using infrared thermography, J Dent,
1996, 24, pp. 263-267;
Scott A., Khan K.M., Roberts C.R., What do we mean by the term
inflamation? A contemporary basic science updatefor sports
medicine, Br J Sports Med, 2004, 38, pp. 372-380;
Tsay R.C., Vo J Burke A., Eisig S.B., Differential growth factor
retention by platelet-rich plasma composites, J Oral Maxillofac Surg,
2005, 63, pp. 521-528;
232

Curs practic de implantologie oral

102. Anitua E., Vertical bone growth around implants, Dent Dial, 2006, 3,
pp. 2-10;
103. Anitua E., The use of plasma-rich n growth factors (PRGF) in oral
surgery, Pract Proced Aesthet Dent 2001, 13 (6), pp. 487-493;
104. Anitua E, Orive G, Andia I., Use of PRGF to accelerate bone and
soft tissue regeneration n postextraction sites, Dental Dialogue, 2006,
1, pp. 3-14;
105. Lee E.A., Anitua E., Atraumatic ridge expansion and implant site
preparation with motorized bone expanders, Pract Proced Aesthet
Dent, 2006, 18(1), pp. 17-22;
106. Ito K., Y. Yamada, T. Nagasaka, Osteogenic potential of injectable
tissue-engineered bone: a comparison among autogenous bone,bone
substitute(Bio-Oss), platelet-rich plasma, and tissue-engineered bone
with respect to their mechanical properties and histological findings, J
Biomed. Mat Res, 2005, 73A, pp. 63-72;
107. Yamada Y., Translational research for injectable tissue-engeneered
bone regeneration using mesenchymal stem cells and platelet-rich
plasma; from basic research to clinical case study, Cell Transpant,
2004, 13, pp. 343-355;
108. Kitoh H., Transplantation of marrow derived mesenchymal cells and
platelet-rich plasma during distraction osteogenesis: a preliminary
result of three cases, Bone, 2004, 35, pp. 892-898;
109. Kuznetsov SA., M.H. Mankani, P.G. Robey, Effect of serum on
human bone marrow stromal cells. Ex vivo expansion and n vivo
bone formation, Transplantation, 2000, 70, pp. 1780-1787;
110. Doucet C., Ernou I., Zhang Y., Platelet lysates promote
mesenchymal stem cell expansion: a safety substitute for animal serum
n cell-based theraphy applications, J Cell Physiol, 2005, pp. 228-236;
111. Lucarelli E., Beccheroni A., Donati D., Platelet derived growth
factors enhance proliferation of human stromal cells, Biomaterials,
2003, 24, pp. 3095-3100;
112. Fuerst G., Enhanced bone to implant contact by platelet-released
growth factors n mandibular cortical bone; a histomorphometric
study n minipigs, Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18, pp. 685690;
113. Zechner W., Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of
dental implants; a histological and histomorphometric study n
minipigs, Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18, pp. 15-22;
114. Anitua E.A., A Biological Approach To Implantology, Ed. Team
Media Work Espana, Vitoria, 2009, pp
115. Gurbuzer B., Pikdoken L., Urhan M., Scintigraphic evaluation of
early osteoblastic activity in extraction sockets treated with plateletrich plasma, J. Oral Maxillofac. Surg., 2008 Dec; 66 (12): 2454-60,
233

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

116. Simon B.L., Zatcoff A.L., Kong J.J., Clinical and Histological
Comparison of Extraction Socket Healling Following the Use of
Autologous Platelet_Rich Plasma Fibrin Matrix (PRFM) to Ridge
Preservation Procedures Employing Demineralized Freeze Dried
Bone Allograft Material and Membrane, Open Dent. J., 2009 May; 3:
92-99,
117. Vanheusden, A., Les tehniques dempreinte en implantologie, Dento
Medica, 2003, 2, pp34-48,
118. Bratu, D., Nusbaum, R., Bazele clinice ale protezrii fixe, vol I, Ed.
Signata, Timioara, 2001;
119. Kim Y., Oh T.J., Misch C.E., Occlusal considerations in implant
therapy: clinical guidelineswith biomecanicale rationale; Clin. Oral
Impl. Res. 2005;16:26-35;
120. Attard N.J., Zarb G.A., Immediate and early loading protocols: A
literature review of clinical studies, The Journal of Prosthetic
Dentistry 2005;94:242-258;
121. Cochran D.L., The Evidence of Immediate Loading Implants, Journal
of Evidence-Based Dental Practice 2006;6:155-163;
122. Aghaloo T.L., Growth factors in implant site development, Oral
Maxillofacial Surg Clin N Am 2004;16:111-125;
123. Zarb G.A., Schmitt A., The longitudinal clinical effectiveness of
osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part II: The
prosthetic results, The Journal of Prosthetic Dentistry 1990;64:53-61;
124. Carlsson G.E., Dental occlusion: modern concepts and their
application in implant prosthodontics, Odontology 2009;97:8-17;
125. Flannagan D., External and occlusal trauma to dental implants and a
case report, Dental Traumatology 2003;19:160-164,
126. Ikebe K. et al., Association of bite force with ageing and oclusal
support in older adults, Journal of Dentistry 2005;33:131-137;
127. Gross M.D., Occlusion in implant dentistry. A review of the literature
of prosthetic determinants and current concepts, Australian Dental
Journal 2008;53:S60-S68;
128. Khamis M., Zaki H., Rudy T.E., A comparison of the effect of
different occlusal forms in mandibular implant overdentures, The
Journal of Prosthetic Dentistry 1998;79:422-429;
129. Stephan G., Vidot F, Noharet R., M., Implant-Retained Mandibular
Overdentures: A comparative pilot study of immediate loading versus
delayed loading after two years, The Journal of Prosthetic Dentistry
2007;6:138-145;
130. Griffitts T., Collins C.P., Collins P.C., Mini dental implants: An
adjunct for retention, stability, and comfort for the edentulous patient,
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:E81-4;
234

Curs practic de implantologie oral

131. Dilex O., Tezulas E., Dincel M., Required minimum primary stability
and torque values for immediate loading of mini dental implants: an
experimental study in nonviable bovine femoral bone, Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e20-e27
132. Steflik D.E., Koth D.C., McKinney R.V. Jr, Human clinical trials
with the single crystal sapphire endosteal dental implant: three year
results, statistical analysis, and validation of an evaluation protocol,
Oral Implantol, 1987, 13:39-53;
133. Manz M.C., Morris H.F., Ochi S., An evaluation of the Periotest
system. I. Examiner reliability and repeatability of readings, Implant
Dent 1992, 1(2):142-147;
134. Jividen G., Misch C.E., Reverse torque testing and early load-ing
failures: help or hindrance, Oral Implantol, 2000, 26:82-90,19-25;
135. Steflik D.E., McKinney R.V., Koth D.L., Ultrastructural (TEM)
observations of the gingival response to the single crystal sapphire
endosteal implant, J Dent Res, 1982, 61:231, 1982, 28-35;
136. Misch C.E., Implant success or failure: clinical assessment in implant
dentistry, Ed 2, St Louis, 1999, Mosby;
137. Smith D.C., Zarb G.A., Criteria for success of osseointegrated
endosseous implants, Prosthet Dent 1989, 62:567-572;
138. Council on Scientific Affairs, Dental endosseous implants: an
update, J Am Dent Assoc 1996, 129:1238-1239;
139. Oyster D.K., Parker W.B., Gher M.E., C02 lasers and temperatura
changes of titanium implants, J Periodontol. 1995 Dec; 66(12):101724;
140. Walton J.N., Gardner F.M., Agar J.R., A survey of crown and fixed
parial den ture failures: length of service and reasons for
replacement, J Prosthet Dent 1986, 56:416-421;
141. Truhlar R.S., Morris H.F., Ochi. S., Stability of the bone-implant
complex. Results of longitudinal testing to 60 months with the
Periotest device on endosseous dental implants, Ann Periodontol.
2000 Dec; 5(l):42-55. 6;
142. Morris H.F., Ochi S., Survival and stability (PTVs) of six implant
designs from placement to 36 months, Ann Periodontol. 2000 Dec;
5(1): 15-21. 13;
143. Winkler S., Morris H.F., Spray J.R., Stability of implants and
natural teeth as determined by the Periotest over 60 months of function, J Oral Implantol, 2001;54:78-85;
144. Lindhe J., Texbook of clinical periodontalogy, Copenhagen, 1983,
Munksgaard;
145. Lekholm U., Adell R., Lindhe J., Marginal tissue reac-tions at
osseointegrated titanium fixtures. II. A cross-section retrospective
study, lnt J Oral Maxillofac Surg, 1986, 15: 53-61;
235

Cristian Raiu / Diana Osvat / Cosmin Costea / Sanda Casian

146. Page R.C., Summary of outcomes and recommendations of the


workshop on CPITN, Int Dent J, 1994 44:589-594;
147. Mombelli A., Van Oosten M.A.C., Schurch E., The micro- biota
associatewith successful or failing osseointegrated, J Periodontol,
2001, 56:87-96;
148. Quirynen M., Naert I., van Steenberghe D., Fixture design and
overload influence marginal bone loss and fixture success in the
Brnemark system, Clin Oral Implants Res, 1992, 3:104-111;
149. Stetler K., Bissada N.F., Significance of the width of kera-tinized
gingiva on the periodontal status of teeth with sub-marginal
restoration, Periodontol, 1987,58:696-700;
150. Misch C.E., Early crestal bone loss etiology and its effect on
treatment planning for implants, Postgrad Dent, 1995, 2:3-17;
151. Strub J.R., Gaberthuel T.W., Grunder U., The role of attached
gingiva in the health of peri-implant tissue in dogs: clinical findings,
lnt J Periodontics Restorative Dent, 1991, 11(4): 317-333.

236

CUPRINS
1. ISTORICUL IMPLANTOLOGIEI . 5
2. ANATOMIE PREIMPLANTAR ... 15
2.1. Maxilarul superior/maxila . 16
2.2. Mandibula . 31
2.3. Inervaia dinilor i gingiei ... 39
2.4. Sistemul vascular al dinilor maxilari i mandibulari.. 42
2.5. Drenajul limfatic al dinilor i gingiei .. 43
2.6. Modificri morfo-funcionale ale aparatului dento-maxilar 44
3. TIPURI DE ATROFIE OSOAS I CLASIFICAREA ACESTORA
N IMPLANTOLOGIE . 49
3.1. Dimensiunile osului disponibil .. 49
3.2.clasificarea arcadelor edentate parial n implantologie ....................... 52
3.3. Clasificarea arcadelor edentate total n implantologie ... 64
4. DENSITATEA OSOAS N IMPLANTOLOGIE 83
4.1.clasificarea i localizarea densitii osoase n impantologie .. 84
4.2. Evaluarea radiologic a densitii osoase 86
4.3. Influena densitii osoase asupra transferului solicitrii mecanice 87
4.4. Planul terapeutic n funcie de densitatea osoas .... 90
5. EVALUAREA IMAGISTIC N IMPLANTOLOGIE 93
5.1. Ortopantomografia .. 93
5.2. Radiografia retroalveolar ... 94
5.3. Teleradiografia ... 94
5.4. Tomografia cu sistemul scanora .. 95
5.5. Rezonana magnetic nuclear (rmn) .... 95
5.6. Computer tomografia (ct) . 96
5.8. Tomografia volumetric dentar (cone beam volume,cone beam
computed tomography) .. 96
6. CONTRAINDICAII ALE INSERRII IMPLANTURILOR 98
6.1. Contraindicaii generale/sistemice .. 98
6.2. Contraindicaii locale . 99
6.3. Examinri de laborator recomandate 99
6.4. Tratamentul implantologic al pacienilor cu afeciuni sistemice .. 100

7. MEDICAIA PACIENTULUI ..
7.1. Clase de antibiotice pro i contra
7.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene ains ..
7.3. Glucocorticoizii .
7.4. Analgezicele

112
112
113
114
114

8. INSERAREA IMPLANTURILOR ENDOOSOASE .. 116


8.1. Pregtirea pacientului 116
8.2. Anestezia 116
8.3. Designul lamboului, incizia i decolarea 116
8.4. Forajul osului alveolar .. 121
8.5. Inserarea implantului . 128
8.6. Sutura 130
9. INSERAREA IMPLANTURILOR CU PRP (PLATELET RICH
PLASMA) ........ 140
9.1. Generaliti ... 140
9.2. Frezajul fr rcire ..142
9.3. Factorii de cretere-growth factors .. 146
9.4. Metoda de obinere i utilizare a prgf .. 159
9.5. Aplicaii ale prgf n chirurgia oral 171
10. GREFELE OSOASE AUTOGENE 175
11. LIFTINGUL DE SINUS .. 180
11.1. Clasificare atrofiei osoase la nivelul maxilarului posterior . 180
11.2. Tehnica liftingului de sinus extern . 187
12. AMPRENTAREA N IMPLANTOLOGIE ... 189
12.1. Amprentarea prin metoda indirect ... 191
12.2. Amprentarea prin metoda direct ... 193
12.3. Tehnica protetic prin nurubare: protocol de amprentare . 197
12.4. Tehnica protetic prin cimentare: protocol de amprent .. 198
13. CONCEPTE OCLUZOLOGICE ... 200
13.1. Propriocepie .. 202
13.2. Factori de suprancrcare i efectele asupra ocluziei ... 203
13.3. Principii ale ocluziei pe implanturi ... 205
13.4. Aplicaii clinice .. 207
14. MINIIMPLANTURILE DENTARE .. 209

15. BOALA PERIIMPLANTAR; NTREINEREA LUCRRILOR PE


IMPLANTURI ............................................................................................ 211
15.1. Osteointegrarea ................................................................................... 211
15.2. Epiteliointegrare .................................................................................. 211
15.3. Evaluarea osteointegrrii .................................................................... 212
15.4. Etiopatogenia i microbiologia ............................................................216
15.5. Diagnostic ............................................................................................ 218
15.6. ntreinerea lucrrilor pe implanturi..226
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................ 227