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L'Evolution psychiatrique, 2003, 68, pp. 39-61.

LIMITES ET DANGERS DES DSM.

par Jean Claude Maleval 1

Auteur correspondant :M. JC Psychanalyste, professeur de psychopathologie luniversit de Rennes II.


Laboratoire de psychopathologie et clinique psychanalytique, 6 avenue Gaston Berger. 35043 Rennes Cedex.

jean.claude.maleval@uhb.fr

Rsum :
La publication du DSM-III en 1980 constitue un incontestable tournant dans le discours de la
psychiatrie. Pour ses concepteurs il serait parvenu faire rentrer la psychiatrie dans la science.
Tenter dliminer la subjectivit, celle du patient, comme celle du clinicien, en serait le prix
payer. Grce quoi il serait enfin possible duser dune langue commune permettant dobtenir
une grande fidlit diagnostique inter-cotateurs. Le succs des DSM-III et IV repose sur leurs
affinits avec des idaux scientistes et avec leur appropriation une clinique du mdicament. En
privilgiant des symptmes cibles privs de tout dynamisme, ils les mettent implicitement en
rapport avec des dysfonctionnements du corps. Vingt ans aprs lintroduction de cette approche
prsente comme athorique, sa principale justification, la fidlit diagnostique, savre non
fonde; tandis que les problmes de validit diagnostique restent luds. Les DSM sont entrs
dans une logique dinfinitisation des troubles mentaux dont la poursuite conduirait remettre la
psychiatrie aux ordinateurs. Ils produisent un appauvrissement des entretiens cliniques ; ils
ngligent lventuelle rticence du patient ; ils gnrent des idaux normatifs implicites. Mme
parmi leurs promoteurs, certains commencent sapercevoir quils constituent un handicap pour
les progrs de la recherche en psychiatrie.

Mots-clefs : Diagnostic ; fidlit diagnostique ; validit diagnostique ; clinique du sujet ; clinique

du mdicament ; symptme.

Dans une perspective historique, affirme le Pr Pichot dans lavant-propos de la


traduction franaise du DSM-III, on peut considrer qu[il] marque une date aussi importante
dans lvolution de la psychiatrie que la publication en 1896 de la sixime dition du Trait de
Kraepelin, qui allait dlimiter lessentiel des cadres conceptuels de la psychiatrie qui aujourdhui
encore dominent notre spcialit ([1] p.VI) Il ny a pas lieu de revenir sur cette affirmation. Le
DSM-III, publi en 1980 aux USA, constitue incontestablement un tournant historique dans le
discours de la psychiatrie.
Derrire la volont de ses concepteurs de sen tenir aux faits se cache surtout le
rejet de tout systme explicatif des troubles mentaux, en particulier de la psychanalyse qui tenait
dans les annes 1970 une place dominante aux USA. La justification de ce rejet est cherche dans
une rfrence au pragmatisme, systme philosophique qui situe la vrit dune proposition dans
le fait quelle est utile, efficace, ou quelle russit. Le DSM-III veut proposer une solution
pragmatique labsence de fidlit des diagnostics psychiatriques. Il part de la constatation selon
laquelle les considrables divergences culturelles dans lacception donne un concept aussi
important que celui de schizophrnie constituent un obstacle majeur la recherche en psychiatrie.
Son projet consiste par consquent construire une langue commune, un espranto psychiatrique.
Pour quil soit acceptable par tous, il doit se dfaire des prsupposs tiologiques, do
laffirmation de son athorisme sur ce point. Les descriptions cliniques du DSM-III, nous dit-on,
possdent un caractre rvolutionnaire parce quelles sont systmatiquement dnues de toute
rfrence tiopathogniques spcifiques ([2] p IX).
Les raisons pour lesquelles lAPA 1 dcida dans les annes 1970 de rviser le DSM-II
1 APA : American Psychiatric Association.

sont nombreuses, outre le manque de fiabilit des diagnostics psychiatriques, on peut mentionner
les demandes de lindustrie pharmaceutique et des compagnies dassurance pour que soit tabli
un lien plus ferme entre le diagnostic et le traitement. Or la nouvelle gnration de psychiatres
qui prit le pouvoir en ces annes-l lAPA taient des dus de la psychanalyse, inquiets de la
monte des multiples formes de psychothrapie, qui reprsentait une menace pour leur
profession. Aussi lune des fonctions du DSM-III fut de restaurer lautorit de la psychiatrie sur
toute la communaut des intervenants en sant mentale ([3] p. 35). Il existait entre ses principaux
concepteurs une remarquable convergence dintrts : tous taient proccups par la construction
de critres diagnostiques comportementaux, tous taient plus intresss par la psychiatrie
biologique que par la perspective psychodynamique. Les choix pistmologiques de la Task force
du DSM-III reposrent sur une volont de remdicaliser la psychiatrie. Pour cela il lui semblait
ncessaire de se limiter dcrire des comportements observables. Une rfrence ltiologie ne
devait intervenir pour orienter la classification quen prsence de preuves clairement tablies, en
fait celles quune atteinte organique permet seule dattester, de sorte que mme la forte
distinction nvrose-psychose napparut plus probante.
Ds lors, la fin des annes 1970, une quipe dirige par Spitzer, laquelle de

nombreux groupes de travail viennent sadjoindre, labore une troisime version du Manuel
diagnostique et statistique de lAPA qui tranche radicalement avec les deux versions prcdentes.
Le DSM-I, paru en 1952, est construit sur une nosologie et une terminologie qui se rfrent
Adolf Meyer, le matre de la psychiatrie amricaine du dbut du sicle. Un compromis y est
recherch entre la psychanalyse freudienne et une conception psychobiologique qui considre le
malade comme un tre en interaction avec son environnement, mais galement comme une entit
biologique. Dans ce contexte, la notion de raction de la personnalit des facteurs
psychologiques, sociaux ou biologiques est centrale. Elle lemporte sur les dterminants
gntiques, constitutionnels ou mtaboliques. Le concept de raction (schizophrnique, affective,
nvrotique, etc.) suggre lide de grands types ractionnels auxquels aurait recours la
personnalit sous limpact de facteurs multiples. La nosologie du DSM-I empruntait la tradition
classique comme la psychanalyse.
Le DSM-II, publi en 1968, nutilise plus le concept de raction, il tmoigne dune
influence plus marque de la psychanalyse. Elle se discerne notamment dans les catgories des
nvroses, des psychoses et des personnalits pathologiques.
Le DSM-I et le DSM-II sont des petites brochures, le second est un carnet
spirales qui ne dpasse pas les 150 pages, leur impact resta limit. Rien en commun avec le destin
plantaire du DSM-III, qui dpasse les 500 pages, et qui vaut dix fois plus cher que le prcdent.
En 1987, parat une version rvise du DSM-III, qui comporte 100 pages de plus ; tandis quen
1994, le DSM-IV approche les 1000 pages.
Quelle novation dans lapproche du trouble mental ?

Lapproche descriptive du DSM-III privilgie les symptmes manifestes et les


comportements observables. La dfinition des troubles cherche se limiter la description des
caractristiques cliniques de ceux-ci. Ces caractristiques consistent en des signes ou symptmes
aisment identifiables sur le plan comportemental : dsorientation, trouble de lhumeur, agitation
psychomotrice, ils sont censs ne requrir de la part de lobservateur quun minimum
dinterfrence. En usant dune telle mthodologie les principales originalits du DSM-III par
rapport aux autres classifications des troubles mentaux sont pour lessentiel en premire analyse
les suivantes : elles concernent la psychiatrie infantile (descriptive, sans perspective structurale ni
dveloppementale), les troubles affectifs 2 (classs principalement par leur intensit et leur
dure avec disparition des classiques dichotomies comme la dpression endogne et la dpression
psychogne), lindividualisation titre exprimental de certaines personnalits pathologiques,
enfin lclatement des classiques nvroses en plusieurs catgories diagnostiques comme les
troubles anxieux, les troubles affectifs, les troubles somatoformes, les troubles dissociatifs et les
troubles psychosexuels.
La novation la plus importante du DSM-III nest pas en cette rorganisation des
catgories psychiatriques, mais dans lintroduction de nouvelles technologies dans le domaine de
la psychiatrie, qui nont pas tard avoir des consquences sur la pratique. Les trois principales
sont le diagnostic multi-axial, les kappas et les entretiens formaliss.
Les coefficients kappas sont des estimateurs statistiques utilises pour apprcier

les donnes concernant la fiabilit des catgories diagnostiques. Leur spcificit rside dans leur
aptitude donner une apprciation objective de la concordance observe non imputable au
hasard. Leur introduction permet de standardiser les apprciations du degr de concordance
diagnostique. Les kappas se notent de 0 1. Zro indique une concordance entirement due au
hasard ; Un rvle une concordance parfaite. Dans les faits, quand la fiabilit atteint un kappa de
0,70 les auteurs estiment en gnral que la fiabilit est satisfaisante. Nous y reviendrons.
Les derniers DSM incluent des arbres de dcision pour le diagnostic
2 Les troubles dits affectifs du DSM-III redeviendront plus classiquement thymiques ds le DSM-III-R.
Troubles de lhumeur dans le DSM-IV.

diffrentiel . Le but de ces arbres, commentent leurs promoteurs, est daider le clinicien
comprendre lorganisation et la structure hirarchique de la classification. Chaque arbre de
dcision commence par un groupe de caractristiques cliniques. Quand lune de ces
caractristiques est au premier plan du tableau clinique, actuel ou pass, le clinicien peut suivre la
srie de questions pour inclure ou exclure les diffrentes catgories diagnostiques [] Le
clinicien doit parcourir larbre de dcision jusqu ce quil aboutisse une terminaison (cest-dire un point de larbre sans embranchement) ([4] p. 423). On conoit quune telle conception
du diagnostic entrane immdiatement une remarquable surdit dans la rencontre de la spcificit
des troubles du patient. En cherchant situer le sujet dans une grille prfabrique, les entretiens
formaliss tombent sous les objections faites aux prsentations de malades issues de la
psychiatrie classique. Procdez par ordre, monsieur, et les chapitres sont dj faits ironisait
Lacan. Les 3/4 du temps que nous apportent les sujets? sinterrogeait-il encore lgard de
cette pratique. Rien d'autre que ce que nous sommes en train de leur demander, cest--dire de
leur suggrer de nous rpondre. Nous introduisons dans ce qu'ils prouvent des distinctions et des
catgories qui n'intressent que nous [5].Les entretiens formaliss suggrs par les DSM
changent progressivement la pratique psychiatrique en la centrant sur le recueil de symptmes et
de comportements au dtriment dun intrt pour le fonctionnement du sujet. Voici un exemple
dinstruction dun jeune psychiatre de la nouvelle clinique , rapport par Gasser et Stigler en
forant peine le trait, mettez le patient en face de vous, posez-lui des questions en vous aidant
des modles dentretiens structurs ou semi-structurs, observez-le, comptez ses symptmes,
confiez-vous larbre de dcisions livr avec votre Mini-DSM, comparez cette situation avec les
exemples cliniques proposs dans les Cas cliniques du DSM, dirigez le patient vers la division
spcialise pour le trouble diagnostiqu grce au Mmento clinique et thrapeutique du DSM [6].
Il y recevra la mdication, linformation et lducation prvue par la dernire dition des
Guidelines pour cette spcialit, et votre collgue chercheur vous sera reconnaissant pour lapport
bienvenu pour son projet pharmacologique, pidmiologique ou gntique ([7] p. 235).
La pratique des entretiens formaliss mconnat quelle sadresse un sujet qui
peut introduire des biais considrables dans le recueil des donnes : elle ne prend pas en compte
que certains patients ont une tendance lacquiescement, et qu linverse dautres sont rticents
faire part de certains de leurs troubles. Quimporte, il suffit que le clinicien coche les
symptmes les plus manifestes, leur dure et leur intensit, pour parvenir diagnostiquer un
syndrome prcis. La focalisation sur des symptmes objectivables coups de toute fonction
subjective suggre, sans faire de thorie, que les syndromes sont des entits naturelles
biologiques.

Une troisime innovation technologique majeure est constitue par le diagnostic


multi-axial. Les cinq axes du DSM-III sont les suivants : laxe I est constitu par les syndromes
cliniques proprement dits ; laxe II note les troubles de la personnalit et les troubles du
dveloppement ;.laxe III permet de relever lensemble des troubles somatiques concomitant des
troubles mentaux; laxe IV est destin estimer la svrit globale des facteurs de stress
psychosociaux susceptibles davoir significativement contribu au dveloppement ou
laggravation des troubles actuels ; laxe V permet dvaluer le niveau dadaptation et de
fonctionnement le plus lev dans lanne coule.
Pour qui est habitu un diagnostic uniaxial , il est assez difficile de
comprendre lintrt du diagnostic multiaxial. Le recueil de donnes diverses auquel il incite
procder voque plutt llaboration dun dossier. Pour discerner sa logique, il faut se demander
quel est le but recherch. Manifestement il sagit de recueillir sur le patient des donnes aussi
compltes que possible afin de permettre terme une apprhension statistique des coordonnes
des troubles mentaux. Une hypothse implicite est trs probablement quun traitement statistique
des corrlations entre les axes devrait parvenir dgager des constantes qui porteront un
clairage nouveau sur les troubles mentaux. Cette hypothse permet de comprendre ce qui a
prsid au choix daxes assez disparates.
Le diagnostic principal se fait essentiellement sur laxe I, on conoit que si lun
des syndromes qui le compose savrait en corrlation statistique privilgie avec lun des items
de laxe II, III ou IV, nous obtiendrions une indication importante quant son tiologie. Bien
entendu le choix des axes cadenasse la position du problme, il prsuppose quun syndrome
psychiatrique peut soit reposer sur un type de personnalit (axe II), soit se trouver associ un
trouble somatique (axe III), soit tre en rapport avec lintensit du stress (axe IV). Ces diffrentes
hypothses sont essentiellement celles de la psychiatrie biologique. Mme si les types de
personnalit dgags par le DSM-III sinspirent parfois de la clinique psychanalytique
(personnalits narcissique, borderline ou compulsive), ils tmoignent dune rnovation de ce qui
se nomma tantt doctrine des constitutions, tantt typologie, ou caractrologie, approches qui
postulent le plus souvent un ancrage organique du fonctionnement quelles dcrivent. La
personnalit selon le DSM-III est un ensemble de conduites fortement enracines . En un mot
les corrlations statistiques entre laxe I et laxe II raniment les tudes typologiques, permettant
de formuler dans un vocabulaire nouveau les passionnantes questions souleves par exemple dans
les annes 1930 par la typologie de Kretschmer dans son ouvrage Structure du corps et
caractre , les grands maigres (type leptosome) sont-ils prdisposs aux troubles
schizophrniques ? et les petits ronds (type picnique) aux troubles thymiques ?
Si lon corrle les items de laxe I et ceux du III, on peut supposer dcouvrir que
certains troubles mentaux sont particulirement associs certains troubles somatiques, do lon
pourrait plus aisment remonter ensuite la commune tiologie. Bien entendu, on peut aussi
tenter de corrler laxe II et le III, telle personnalit nest-elle pas en affinit avec tel trouble
somatique?
La psychiatrie biologique fait encore volontiers lhypothse que le stress entrane
des modifications organiques plus ou moins en rapport avec son intensit ; do lintrt des
tudes de corrlation entre laxe I et le IV.

La volont de se saisir du sujet par une approche objective induit une qute de
donnes toujours plus compltes, de sorte quil ny a aucune raison interne la logique des DSM
qui puisse dresser une barrire lintroduction de nouveaux axes. On a suggr la structure et le
fonctionnement familial, le niveau intellectuel, lge de premire apparition des troubles, etc.
Aprs avoir modifi laxe IV dans le DSM-III-R, le DSM-IV sattaque au problme en faisant
trois propositions daxes demandant des tudes complmentaires : une chelle de
fonctionnement dfensif, ou une chelle dvaluation globale du fonctionnement relationnel,
voire une chelle dvaluation du fonctionnement social et professionnel.
Les thrapeutes familiaux, les thologues, les ergothrapeutes, les travailleurs
sociaux militeront en faveur de lintroduction de ces deux dernires chelles, il est probable que
le DSM-V senrichira dun ou deux axes de plus. En revanche les psychanalystes ne seront sans
doute pas de fervents partisans de lchelle de fonctionnement dfensif qui place sur le mme
plan mcanismes de dfense freudiens (clivage, refoulement, identification projective) et styles
de coping des cognitivistes (capacit de recours autrui, auto-affirmation), de sorte que la
dfense nest pas dirige contre langoisse, mais contre le stress ou les conflits motionnels.
La logique des derniers DSM engage lapprhension des troubles mentaux dans un
processus dinfinitisation : elle incite concevoir jamais des axes supplmentaires et de
nouvelles catgories, un chapitre additionnel du DSM-IV esquisse mme une formulation en
fonction de la culture , et comme il ne faut rien laisser chapper on sefforce encore de prendre
en compte les Autres situations qui peuvent faire lobjet dun examen clinique ([8] p 789).
Ds lors, non seulement le volume des DSM ne cesse de gonfler, mais les catgories
diagnostiques subissent une vritable inflation : en 1952 le DSM-I en dnombrait 106, en 1968 le
DSM-II en dcrit 182, avec le DSM-III on passe 265, 292 avec le DSM-III-R, le DSM-IV opre
un nouveau bond en atteignant 392. Cependant les concepteurs de la dernire version
commencent sinquiter de cette multiplication, de sorte quils cherchent promouvoir des
critres plus svres pour lintroduction de nouvelles catgories, ils nen sont pas moins obligs
de poursuivre le processus en mettant ltude 24 nouvelles catgories dans lannexe B.
Lapproche descriptive multi-axiale ne gnre aucune limite interne, elle porte un affinement
toujours plus prcis et plus complexe de lobservation, or elle ne dispose daucun organisateur
thorique de la diversit, un tel emballement de la pense descriptive en psychiatrie ne peut avoir
que deux issues, soit prir de son gigantisme, soit abandonner la dcision diagnostique aux
ordinateurs.
Des tudes complmentaires sont censes trancher dans les dbats venir
concernant lintroduction de nouvelles catgories ou de nouveaux axes. Cependant les
renseignements restent extrmement incertains quant aux mthodologies qui seront employes. Il
y a cela de bonnes raisons si lon examine quelques prcdents historiques qui mettent en
lumire limportance des groupes de pression dans le processus de dcision. Leur poids politique,
lintrieur de lAPA, et mme parfois lextrieur de celle-ci, constitue parfois un lment plus
dterminant que des donnes scientifiques sur linterprtation desquelles les experts divergent
souvent.
La monte en puissance des associations dhomosexuels dans les annes 70 fut
concomitante dactions mises en place pour faire disparatre le diagnostic dhomosexualit des
catgories psychiatriques, tel quil figurait dans le DSM-II. Ces associations, parmi lesquelles

celle des psychiatres gays, parvinrent obtenir en 1973 un vote lunanimit du Conseil
dAdministration de lAPA pour supprimer le diagnostic dhomosexualit et le remplacer par
celui de perturbation de lorientation sexuelle. Il apparut cependant ncessaire que la scientificit
de cette dcision se trouve confirme par un rfrendum effectu aux frais des groupes gays auprs de lensemble des membres de lAPA. Il en rsulta en 1974 le rejet du diagnostic
dhomosexualit : 58% des psychiatres nord-amricains furent favorables cette proposition ;
37% votrent contre. Nanmoins, bien quayant vot en faveur de la suppression, Spitzer ntait
pas totalement convaincu du bien-fond de la dcision ; aussi prit-il linitiative dcrire un article
thorique pour justifier la notion dhomosexualit ego-dystonique, diagnostic rserv ceux que
leurs pulsions homosexuelles plongent dans le dsarroi. Il imposa celui-ci dans le DSM-III contre
lavis des groupes gays. Ceux-ci dcidrent en 1980, rapportent Kirk et Kutchins, de ne pas se
lancer dans une nouvelle bataille publique, linstar de celles quils menrent au dbut des
annes 70 lors des Congrs de lAPA. Ils auraient pu perdre celle-ci et craignaient que lAPA ne
revienne une position plus conservatrice. En gardant le silence sur lintroduction de
lhomosexualit ego-dystonique, ils estimrent quils contribueraient la perception par le public
que lAPA avait abandonn lide dune homosexualit caractre pathologique [] La sagesse
de cette dcision trouva confirmation en 1987, lorsque lhomosexualit ego-dystonique fut
limine du DSM-III-R. Les principales justifications de cette suppression furent que
lhomosexualit ego-dystonique tait rarement utilise dans la pratique clinique et quelle navait
fait lobjet que de peu darticles dans la littrature scientifique ([3] p.154) Or, si lon devait
prendre au srieux un tel critre de frquence, pourquoi maintenir dans le DSM-IV, le
frotteurisme 3, la trichotillomanie 4, voire la fugue dissociative ? Le lourd appareil scientifique
mis en avant par lAPA pour justifier ses choix nest bien souvent que poudre aux yeux, masque
utilis des fins politiques. Tous les changements dune dition lautre, mme ceux abandonns
rapidement, sont initialement prsents comme scientifiquement fonds ; en fait, notent Kirk et
Kutchins, les catgories diagnostiques varient en fonction de ngociations politiques au sein de
lAPA ([3] p 300). Le plus souvent les donnes scientifiques napportent pas de rponses
dterminantes en elles-mmes, cest linterprtation des donnes qui est dcisive, et celle-ci
relve dune dcision, politique ou subjective, ancre dans ladhsion une thorie, mme quand
celle-ci se masque sous lathorisme.
La nvrose traumatique freudienne est une entit nosologique tombe dans loubli
pour la psychiatrie nord-amricaine moderne. Elle ne figurait ni dans le DSM-I ni dans le DSMII. Quand les cliniciens sy trouvent confronts du fait de la guerre du Vit-Nam, ils la
redcouvrent en la nommant dabord post-Vitnam syndrome . La frquence de cette
3 Le frotteurisme : acte de toucher et de se frotter contre une personne non consentante.
4 La trichotillomanie : (Trouble du contrle des impulsions). Arrachage rpt de ses propres cheveux aboutissant
une alopcie manifeste.

pathologie, constate partir des annes 1970, conduisit la cration en 1977 dun Groupe de
travail des combattants du Vit-Nam dans lequel des psychiatres laborrent un nouveau
syndrome : le Post-traumatic stress disorder . Les anciens combattants du Vit-Nam militrent
alors pour la reconnaissance de ce syndrome afin de pouvoir tre soigns gratuitement dans les
Veterans hospitals qui leur sont rservs. Linsertion du Post-traumatic stress disorder dans le
DSM-III fut ncessaire pour que les compagnies dassurances dcouvrent lexistence de cette
pathologie.

Dautre part, la dnomination des troubles reprsente parfois un enjeu essentiel pour les
rsultats de lindustrie pharmaceutique ; cest pourquoi les laboratoires les plus importants
mettent maintenant en uvre des actions de lobbying afin de faire voluer la nosologie dans un
sens conforme leurs intrts. Les raisons de la soudaine apparition de la dnomination
trouble anxit sociale dans le DSM-IV est cet gard exemplaire. Pignarre indique son
origine dans un problme auquel se trouvent confronts les laboratoires britanniques
SmithKline Beecham (SKB) : trouver une niche pour un antidpresseur afin de lui donner une
originalit et grandir sur le march en largissant et en rendant robuste cette niche. Pour cela, ils
dcident de promouvoir le trouble de lanxit sociale . Il sagit, note Pignarre, dune
nouvelle formulation pour les phobies sociales. Mais le mot phobie est un obstacle
llargissement de la niche. Qui peut avoir envie de se faire soigner pour un trouble appel
ainsi ?. Aussi SKB mne-t-il une double bataille : pour le changement de nom du trouble et
pour la reconnaissance de lefficacit de son antidpresseur (la paroxetine) dans cette souscatgorie. SKB sappuie sur des associations de patients pour obtenir le changement dun nom
considr comme dvalorisant. Ils ont presque obtenu gain de cause, puisque la dernire dition
du DSM le DSM IV - a retenu aussi lappellation trouble de lanxit sociale en la plaant
entre parenthses au chapitre des phobies sociales. Il a sans doute fallu un important travail de
lobbying pour arriver ce rsultat ([9] p 111). Travail qui sexerce par lorganisation de
runions scientifiques, par la promotion darticles ou de livres, par le soutien certains numros
de revues, etc.
On constate quune pathologie mentale possde plus de chance dtre introduite
dans les DSM si elle est soutenue par un groupe de pression suffisamment puissant suscit par
limportance des enjeux conomiques. On ne peut que conseiller aux ondinistes (auxquels
Havelock Ellis consacre un chapitre de plus de cent pages dans ses Etudes de psychologie
sexuelle ) ([10] pp. 166-280) ou aux onycophages de se regrouper. On se demande dailleurs pour
quelles raisons les trichotillomanes ou les frotteuristes sont parvenus se faire agrer par les
psychiatres amricains tandis que les onycophages, assurment plus nombreux, se trouvent
encore en attente. Bref, les catgories des DSM relvent parfois de lhtroclite et donnent
souvent une impression darbitraire. Les concepteurs de ces ouvrages assurent quelles ont t
slectionnes sur des bases scientifiques, mais ils concdent dans le DSM-IV quil a t
impossible de dfinir des critres absolus et infaillibles pour dterminer quand un changement
devait tre fait ([8] p.XXVI). Les tribulations de lhomosexualit nous en avaient dj
convaincus.

La fidlit inter-cotateurs 5.
5 Les traducteurs de Aimez-vous le DSM ? parlent de fiabilit plutt que de fidlit. La fiabilit est la qualit
dun matriel dans lequel on peut avoir confiance, dont la probabilit de tomber en panne, de ne plus fonctionner, est
trs faible. Il semble plus exact de faire rfrence la fidlit diagnostique inter-cotateurs pour dsigner la capacit
des cliniciens user de cet outil afin de mettre leurs diagnostics en conformit, cest--dire les faire converger

Largument majeur mis en avant par les concepteurs du DSM-III en faveur de leur
ralisation rside dans lamlioration de la fidlit diagnostique inter-cotateurs, cest--dire de la

cohrence dans les diagnostics attribus par des cliniciens diffrents aux mmes patients. Les
rsultats prsents dans une annexe, affirment-ils, indiquent gnralement une fidlit largement
suprieure celle obtenue prcdemment avec le DSM-II ([2] p. 8). On.note une certaine
prudence dans la formulation ; dautant plus justifie quand on examine de prs ces rsultats;
pourtant, pendant plus dune dcennie, mme les dtracteurs du DSM-III adhrrent lopinion
selon laquelle le problme de la fidlit diagnostique avait t quasiment rsolu grce au nouveau
Manuel.
Malgr plusieurs biais mthodologiques en faveur de lamlioration de la
concordance statistique (en particulier ngligence de la prvalence du trouble, chantillons trs
limits, etc.), les rsultats concernant la fidlit diagnostique du DSM-III, en sappuyant sur les
critres fixs par Spitzer lui-mme, sont loin dtre excellents. Un kappa lev (en gnral de
0,7 ou plus), crit ce dernier en 1979, indique un bon niveau daccord sur la prsence ou non,
chez le patient, dun trouble appartenant une classe diagnostique dtermine ([3] p. 233). Or,
si lon examine, comme lont fait Kirk et Kutchins, les principales donnes statistiques fournies
par les concepteurs du DSM-III, on constate clairement quelles natteignent pas ce que euxmmes considrent tre une bonne fidlit diagnostique. Il ressort de trois tudes majeures que
pour les catgories de laxe I des patients adultes 31 des kappas sont au-dessus de la barre de 0,7,
mais que largement plus de la moiti, soit 49, se trouvent en-dessous. Sur laxe II, celui des
troubles de la personnalit et du dveloppement, les rsultats sont franchement mdiocres, un seul
des kappas atteint le niveau 0,7, aucun des kappas globaux de laxe II ny arrive. Sur laxe III,
celui des troubles physiques, on ne saurait douter de sa bonne fidlit, puisque le concernant
aucune tude na t publie dans les annes 80. Sur laxe IV, la gravit des facteurs de stress,
value de manire pourtant simple, avec une chelle comportant sept degrs, le kappa pour les
adultes natteint pas 0,7. Seuls les rsultats obtenus sur laxe V, le niveau dadaptabilit le plus
lev dans lanne coule, parviennent la hauteur de la norme auto-impose. Or celle-ci
savre dj indulgente, car Spitzer en 1974 la considrait insuffisante quand il sy rfrait dans
un article rdig pour discrditer la fidlit du DSM-II.([3] p. 233).
Qui plus est, les critres de concordance dfinis par les concepteurs du DSM-III
sont si larges sur laxe I et II que les rsultats prcdents apparaissent plus mdiocres encore. De
multiples objections peuvent tre faites aux tudes de fiabilit menes pour conforter le progrs
introduit par le DSM-III ; sans entrer dans la technicit de ces critiques, rapportons simplement la
conclusion de deux commentateurs amricains de la qualit mthodologique des preuves de
terrain : Certains aspects de la recherche laissaient beaucoup dsirer. [La fiabilit tait base
sur] une concordance dpendant de la proximit entre collgues, [] une donne inconnue qui
diffrait de paire en paire, [] pas duniformit dans linformation fournie, [] pas de contrle
sur le respect des rgles et aucun moyen dempcher que se consultent deux cliniciens supposs
tablir indpendamment le diagnostic. [Les rsultats des preuves de terrain ], concluaient-ils en
1980, ne contribuent gure lassise scientifique du DSM-III ([3] p. 255)..
Les affirmations rptes selon lesquelles le DSM-III a fait progresser la fidlit
diagnostiques ne reposent que sur des interprtations des donnes connues systmatiquement
orientes dans un sens favorable. Il ressort des analyses de Kirk et Kutchins, fondes sur
lensemble des tudes de fiabilit disponibles pour le DSM-III, quen utilisant les critres
proposs par Spitzer lui-mme en 1974, la fiabillit du DSM-III devrait tre qualifie de au mieux
passable et de extrmement variable. [] Le langage de lchec, affirment-ils, aurait t plus

appropri que celui de la russite. Au mieux, un langage sappliquant une amlioration partielle
et strictement limite aurait pu tre utilis ([3] p.288)..
Il est tonnant quen se donnant de grandes facilits mthodologiques dans les
tudes visant apprcier la fidlit diagnostique du DSM-III, celle-ci nait pas opr un
spectaculaire bond en avant. Dailleurs, les concepteurs du Manuel eux-mmes furent plutt
dus par leurs propres tudes. Comprenant bien le danger quil y aurait trop vouloir prouver
une fidlit diagnostique douteuse, Spitzer et ses collaborateurs se contentrent bientt daffirmer
que le problme avait t rsolu et quil ntait plus ncessaire de le soumettre de nouvelles
tudes. Il semble quelles soient considres maintenant comme secondaires. Spitzer en 1991 a
mis en question lutilit de nouvelles tudes de fiabilit et avanc que lorsque les professionnels
finissent par tomber daccord, aucune donne empirique nest plus ncessaire pour prendre des
dcisions [11]. Il souligne ainsi pertinemment que le succs des DSM repose sur un phnomne
politique, ladhsion dun groupe professionnel son idologie, bien plus que sur des tudes
scientifiques.
Laffirmation centrale dont dpend le succs scientifique des DSM ne sappuie sur
aucune tude convaincante. Celles dont on dispose laissent penser que dans lensemble le progrs
obtenu par rapport au DSM-II est faible voire inexistant.

La validit diagnostique.

La mise en avant dune suppose rsolution du problme de la fidlit


diagnostique sest accompagne de la suggestion implicite selon laquelle celui, plus important
encore, de la validit diagnostique se trouvait ipso facto suivre la mme amlioration. La question
de la validit dun diagnostic introduit la dimension du rfrent : que dsigne le terme dans le rel
de la clinique ? Parvient-il cerner un authentique type clinique ? Cest--dire apprhende-t-il un
trouble bien dlimit par rapport dautres? un trouble dont on puisse porter avec constance le
diagnostic tout au cours de son volution ? Un trouble est sans conteste valide si son tiologie,
son pronostic et son traitement sont connus. On sait que ce nest pas le cas pour la plupart des
troubles isols par les DSM. Leurs concepteurs eux-mmes doivent en convenir : Il faut
nanmoins se rendre compte du fait que, pour la plupart des catgories, crivent-ils dans le DSMIII-R, les critres diagnostiques reposent sur un jugement clinique et nont pas encore t
totalement valids par des donnes concernant dimportantes corrlations, telle lvolution
clinique, le pronostic, lhistoire familiale et la rponse au traitement ([4] p.XXVI). Loptimisme
implicite de lassertion prcdente, pas encore totalement valids , mais, doit-on entendre, cela
ne saurait tarder, se trouve plus tempr dans le DSM-IV. De nouvelles connaissances, constatet-on, conduiront indubitablement lidentification de nouveaux troubles et au retrait de certains
autres dans les classifications ultrieures ([8] p.XXX) Ainsi les DSM sont-ils maintenant
engags dans un processus de rvision incessant qui permet dincorporer les donnes qui
dmentent la validit de catgories antrieures.
Certes, le problme de la validit des nosologies psychiatriques nest pas propre
aux DSM, pour chacune delles il constitue une difficult irrsolue, de sorte que la seule question
que lon puisse lgitimement poser aux DSM consiste savoir sils permettent de faire avancer

les recherches sur ce point essentiel. Si ces Manuels reprsentent rellement le progrs quils
annoncent pour leur science, leur dcoupage novateur de la clinique doit permettre le dgagement
dentits bien circonscrites partir desquelles les chercheurs pourront laborer des hypothses
heuristiques. Amliorer la validit du diagnostic psychiatrique est beaucoup plus important que
de faire progresser sa fidlit. Or rien nindique que ces deux notions soient corrles. Il est
difficilement concevable quune amlioration de la validit entrane une diminution de la
fidlit : si le trouble est mieux cern par la nosologie, son identification par les cliniciens doit
progresser. En revanche, et cest probablement la pente des DSM, les faibles amliorations de la
fidlit sont compatibles avec une diminution de la validit. Ainsi, par exemple, dcouper
lhystrie en syndromes plus aisment identifiables fait sans doute progresser la fidlit mais
namliore en rien la connaissance de la spcificit de lhystrie. Il nest pas ncessaire de faire
rfrence aux hypothses psychanalytiques pour aboutir aux mmes constatations. Dix ans aprs
lintroduction du kappa, rapportent Kirk et Kutchins, deux auteurs, Carey et Gottesman, en 1978,
attirrent lattention sur le fait que, dans certaines circonstances, la qute de la fiabilit
diagnostique puisse se traduire par une diminution de la validit. Par exemple, en vue de sassurer
que seuls ceux qui sont schizophrnes sont bien diagnostiqus comme tels (en dautres termes
pour tenter de rduire le nombre de faux positifs les personnes diagnostiques tort comme
schizophrnes), les critres de la schizophrnie peuvent tre redfinis de faon plus spcifique et
stricte. Cette opration est susceptible de rduire le nombre de faux positifs et daugmenter la
fiabilit diagnostique. Mais en mme temps, elle pourrait augmenter le nombre de faux ngatifs
ceux qui souffrent de schizophrnie tout en ne rpondant pas lensemble de ces critres plus
rigoureux et saper la validit de la nouvelle dfinition, plus stricte de la schizophrnie. Dans cet
exemple, une fiabilit plus leve ne signifie pas obligatoirement une validit leve. Carey et
Gottesman suggraient que le terme de fiabilit est souvent mal - interprt : jouissant de
qualits intrinsques, plutt que subordonn lamlioration de la validit. Ils concluaient que la
lgitime fiert devant les succs rencontrs dans lestimation de la fiabilit pouvait donner une
fausse impression de progrs dans la rsolution des problmes poss par la nomenclature et la
taxonomie ([3] p. 85).
Les diagnostics des DSM ne prennent gure en compte lvolution des troubles,
ceux-ci doivent avoir t observs pendant une priode qui ne dpasse jamais quelques mois pour
tre authentifis. Il est donc relativement ais de sappuyer sur la clinique pour montrer que de
nombreux diagnostics oprs laide de ces Manuels ne sont pas valides.
Une closion schizophrnique chez un sujet jeune, sous la forme dune dpression
atypique, phnomne clinique qui nest pas rare, et parfaitement objectivable si lon dispose du
temps ncessaire, sera class dans le DSM-IV comme trouble dpressif majeur (Trouble de
lhumeur). Il suffit pour cela quil se poursuive plus de deux semaines.
On ajoutera que des passages du Trouble obsessionnel-compulsif (Trouble anxieux) la
Schizophrnie ont t dcrit de longues dates par la psychiatrie classique ; que des troubles de
lidentit sexuelle (transsexualisme) voluant vers les troubles psychotiques sont connus ; que des
troubles anxieux cdent parfois pour faire place des troubles sexuels, que les Troubles lis une
substance (troubles addictifs) peuvent tre remplacs par des Troubles de lhumeur, etc. Bref, nul
doute que les catgories diagnostiques du DSM-IV restent des passoires incapables de se saisir de
constantes subjectives. Il suffit dune exprience clinique dpassant les quelques mois pour que la
pitre validit des catgories des DSM apparaisse des cliniciens mme prvenus en sa faveur.

Ainsi, Laurence Hartmann, prsidente de lAPA, dclare en 1991: Ils ont promu la clart et la
fiabilit, mais beaucoup de cliniciens pensent quils ont sacrifi la validit et lintgrit de la
personne ([3] p. 400).
lobservation longitudinale qui permet de constater la modifications des symptmes, parfois
mme le changement de classe diagnostique, chez un mme sujet, on objectera que la mdecine
somatique tmoigne que chacun peut prsenter des maladies diffrentes en des moments
successifs. Cependant, on peut douter quil sagisse de troubles diffrents quand on constate un
passage progressif de lun lautre, par exemple de symptmes obsessionnels compulsifs la
schizophrnie, ou dun pisode dpressif un trouble dlirant. De surcrot, on ne peut plus gure
douter quil sagisse dune mme pathologie expressions diffrentes quand on constate un
balancement rapide des symptmes chez un mme sujet. Jai constat chez trois malades de la
Salptrire un fait trange, rapporte Janet en 1911, cest que la cessation des vomissements
semblait amener du dlire et quil y avait alternance entre ces deux phnomnes [12]. Falret J-P
fait une observation du mme ordre, relate de manire un peu plus prcise. Je me rappelle,
crit-il en 1864, avoir donn des soins une jeune dame, dune constitution trs nerveuse, chez
laquelle les premires preuves du mariage dterminrent des souffrances utrines presque
apyrtiques 6 et que je qualifiai de nvropathie hystrique. Un jour on accourt chez moi pour
mannoncer que cette dame venait dtre prise de dlire, et, en effet, elle mconnaissait son poux
et sa mre ; je fus pendant quelques heures la seule personne quelle reconnt ; seul je pouvais
fixer son attention et obtenir delle des rponses pour la plupart justes. Les douleurs utrines
6 Apyrtique : qui nest pas accompagn de fivre.

qui avaient cess reparaissent tout dun coup : Mon Dieu ! que je souffre dans le bas-ventre !
scrie la malade ; et le dlire disparat aussitt la grande surprise des assistants ([13] I
p.390). En quelques instants, les troubles somatoformes de cette malade se sont retrouvs
dports dans
une autre catgorie, celle des troubles dissociatifs, dans laquelle il faudrait ranger lamnsie
systmatise de la patiente, nomm dlire par Falret. Et quelques instants plus tard, elle fait retour
dans les troubles somatoformes ! Qui ne conoit que pour apprhender la logique de tels
phnomnes lhypothse de lhystrie est infiniment plus heuristique que la centration de la
recherche sur le symptme ?

Une relation clinique aseptise et rductrice.

Bien avant la rvolution des modernes DSM, ds 1957, Minkowski mettait pertinemment en
garde contre la rduction quils oprent. C'est qu'il y a hallucination et hallucination, crivait-il,
comme il y a anxit et anxit. Spar de son contexte vivant, le symptme, isol et gnralis
[] outrance, "abstraction" dj jusqu' un certain degr en ce sens, se met automatiquement
presque en perspective sur le neurologique, tandis qu'en ralit il puise sa signification dans le
fond mental dont il procde. Et c'est ce fond qui devient maintenant et en premier lieu "l'objet" de
nos investigations, dans sa structure particulire, dans le mode d'existence qu'il ralise. Il est
vident [] que l'euphorie d'un maniaque, celle d'un paralytique gnral ou encore, l'euphorie
bate d'un idiot ne sont plus du tout la mme chose. C'est le fond mental qui prime. Il en est de
mme de l'anxit et de la dpression, et vrai dire de tout symptme[] La psychopathologie

prend son essor non partir du symptme, mais partir des divers fonds mentaux avec les
structures qui les caractrisent; elle est ainsi plus proche du syndrome que du symptme, bien que
le syndrome ne soit pas le terme tout fait appropri pour dsigner le fond mental avec son
dynamisme [14].
Lassimilation des troubles mentaux des symptmes et comportements
manifestes conduit progressivement une autre assimilation : gurir, cest faire disparatre le
symptme ou la plainte apparente. En dpit de la-thorisme tiologique annonc, retenir ces
seuls critres oriente nettement lutilisateur des DSM vers les traitements comportementaux et
biologiques. En arasant le sens des symptmes, ces manuels tentent de produire un forage
pistmologique propre livrer les troubles psychiques la pharmacologie.
Qui plus est, ils produisent un appauvrissement dans lart de la rencontre et du
dialogue. On ne saurait certes leur faire grief de ngliger la dimension du transfert et du fantasme,
trop charge de prsupposs thoriques leur gr, mais la conception aseptise de la relation, qui
fait limpasse faite sur la ncessaire confiance instaurer par le clinicien, faute de quoi le patient
peut savrer rticent, rend parfois la relation impropre la vise diagnostique quelle se propose.
Fix sur le diagnostic dun trouble quil faut enlever, soulignent Gasser et Stigler, le mdecin
oubliera quun trouble peut servir dtourner son attention dun malaise situ tout fait ailleurs,
sur lequel il aurait t plus indiqu de mettre le doigt ([7] p.241).
Cest trs prcisment ce que ma appris M. J. Il se prsente comme un homme
timide, la cinquantaine dpasse, dbord de travail parce quil ne sait pas dire non, il est homme
tout faire dans une institution scolaire prive, il se plaint essentiellement dune difficult
entrer en contact avec les autres. La moindre runion de famille langoisse plusieurs jours
lavance, mme quand il sagit de gens qui lui sont sympathiques. La rencontre est encore bien
plus difficile quand il sagit dtrangers. Il sefforce dviter au maximum les contacts sociaux, ce
quoi il parvient assez bien grce une pratique assidue du bricolage. Cependant, sa femme est
une personne trs active, conseillre municipale, membre de nombreuses associations, et elle lui
demande de participer sa vie sociale, il lui est difficile de dire non, de sorte quil se trouve
souvent entran dans des situations pnibles, parfois si angoissantes quil doit fuir. Il souffre
dtre oblig rptitivement se confronter la rencontre des autres. Nul doute que ce sujet
correspond pour les DSM au diagnostic de phobie sociale , dont la caractristique essentielle
est une peur marque et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un
sentiment de gne peut survenir , tandis que lexposition la situation sociale ou de
performance provoque presque invariablement une rponse anxieuse immdiate chez un sujet
qui reconnat le caractre excessif ou irraisonnable de sa peur. Il convient donc de le situer
dans la classe des Troubles anxieux, et de lui donner un traitement visant rduire lanxit. Il
faudra plus dun an et demi dentretiens hebdomadaires pour quil me rvle que son trouble doit
en fait tre class en un tout autre chapitre. Pourquoi ce dlai ? Parce quil lui fut ncessaire pour
accorder sa confiance. Il avait t hospitalis quinze ans auparavant pour un pisode dpressif
grave, et il avait alors fait lexprience de lincomprhension suscite chez les soignants par ce
quil appelle ses bruits . Pourtant, depuis cette hospitalisation, o il fut trait par
sismothrapie, depuis quinze ans, il peroit presque en permanence des bruits . Il se souvient
que les premires fois quil les a peru ils venaient des oiseaux du jardin de lhpital. Au dbut, il
en tait plutt content, ils laidaient en lui donnant des rponses aux nombreux pourquoi qui le
tourmentait ; mais aujourdhui il est incertain quant au crdit leur accorder. Ces bruits se

montrent volontiers critiques son gard. Ce quils lui disent le plus souvent nest gure
encourageant : Tes radin, tes un salaud, mais a va... . Viennent-ils de Dieu, sont-ils de bon
conseil ? ou sont-ils envoys par le Malin ? Il narrive pas se prononcer cet gard. Son
apparente phobie sociale est en fait dtermine par ses hallucinations, cest parce quelles
laccaparent, et quelles lui disent le plus souvent des choses dsagrables, voire insultantes, quil
lui est trs difficile de fonctionner socialement. Il essaie de se rgler sur elles, mais elles le
dvalorisent, de sorte quelles constituent llment majeur de son malaise. Seule sa femme
connaissance des bruits , mais elle-mme, en laquelle le patient a toute confiance, naime pas
quil parle de cela. M. J. conoit trs bien que les autres risquent de le prendre pour un fou sil en
fait trop tat, cest pourquoi certains le qualifierait de sujet rticent . Il risque fort de ltre
jamais pour un clinicien nourrit au DSM, pour qui la qualit de la relation et la confiance du
patient sont des lments ngligeables, car non objectivables.
Que faire pour lutter contre la rticence quand le clinicien ne considre pas utile de
prendre le temps dinstaurer une relation de confiance pour tablir le diagnostic ? La position du
problme en ces termes porte en germe la pente faire violence au patient pour lui extirper les
renseignements quil ne consent pas livrer. De Clrambault tait conscient du problme, et sa
pratique lInfirmerie spciale, qui lincitait orienter rapidement les malades, ne lui laissait
gure plus de temps quau clinicien DSM. Aussi parfois nhsitait-il pas recourir des moyens
peu dlicats pour vaincre la rticence, lun deux tant de retirer soudainement la chaise sur
laquelle le malade tait en train de sasseoir, afin de provoquer sa colre 7. Nul doute quon
dcouvrira bientt des moyens plus subtils pour lutter contre la difficult, mais prendre de front la
rticence nen restera pas moins faire violence au patient.
7 Il avait une certaine faon de manipuler les malades, rapporte Paul Sivadon qui fut interne chez Clrambault en
1929, et en particulier de les sadiser [] de mille faons. Il faisait attendre, dabord, pendant des heures lattente
inspire le respect, disait-il -, aussi bien les malades que leur famille. Je lai vu plusieurs reprises demander au
malade de sasseoir et au moment o il sasseyait, retirer la chaise de manire ce que le sujet scrase par terre, ceci
pour provoquer un dblocage. Il y arrivait dailleurs avec certains paranoaques mutiques, qui, la suite dune
humiliation de cet ordre, exprimaient des sentiments de colre et dhostilit quils avaient dissimuls jusqualors .
Cf Paul Sivadon [15].

La phobie sociale de M. J. est facilement discernable, car elle constitue le trouble


quil met en avant, mais elle se trouve en dpendance dun trouble plus pertinent cliniquement,
les hallucinations verbales. Pourtant les donnes recueillies avec un tel patient par un clinicien
DSM iraient enrichir les connaissances statistiques des troubles anxieux sans jamais parvenir
rejoindre celles du Trouble psychotique non spcifi dans lesquelles elles devraient tre
ranges.
De telles erreurs, associes au manque de validit des DSM, gnrent une
strilisation de la recherche dans la psychiatrie moderne : depuis le dclin de la psychiatrie
classique, aucune dcouverte marquante ne sest produite, aucun marqueur biologique
dimportance na t dgag, tandis que les rares syndromes nouveaux, lexception de
lautisme, ont t isols par des non-psychiatres : le transsexualisme par un endocrinologue ; le
syndrome de Lasthnie de Ferjol par un hmatologue, le syndrome de Mnchausen par un
gnraliste, le syndrome dAsperger par un pdiatre, etc.

Les dangers des idaux normatifs implicites.


Les DSM reconnaissent quils sont dans lincapacit de dfinir avec rigueur le
concept majeur sur lequel ils sont construits : celui de trouble mental . Or ce choix
pistmologique a une consquence de poids, implicite et non discute, il entrane une conception
de la gurison comme tant un tat dabsence de trouble. Il gnre lidal dune personnalit sans
conflit. Conception non seulement nave, mais parfois nocive. Deux exemples pour le montrer.
Arielle appartient une catgorie de sujets asymptomatiques qui laissent le clinicien form au
DSM dans un certain embarras initial. Il est trs difficile de situer leur plainte dans une logique
des troubles fonde sur lobjectivation des symptmes. Ce dont ils souffrent vraiment ne peut se
discerner qu une coute attentive et suffisamment prolonge.
Arielle exerce son mtier et ses fonctions de mre de famille de manire satisfaisante. Pour les
autres elle parat adapte et heureuse. Pourquoi vient-elle ds lors sadresser un analyste ?
Essentiellement parce quelle prouve un profond dsarroi qui trouve son origine dans le fait que
pour elle rien na de sens. Elle nen est aucunement dpressive, elle nest pas mme triste, mais
elle a le sentiment que son tre est atteint, que depuis toujours quelque chose fonctionne mal en
elle. Je madapte toutes les situations, les autres ne saperoivent de rien, mais il ny a pas de
moteur, a ne prend pas sens. Tout peut mintresser, mais rien ne reste. Je cultive le rien, je suis
accroche au rien, je nai pas dopinion, pas de savoir, je ne fais rien. Je nai pas dides de
suicide, mais jai limpression que quelque chose me pousse vers la mort, l o on trouve le
calme . De tels propos voquent une carence du fantasme fondamental. Ils induisent lhypothse
dune structure psychotique. Un discret trouble du langage vient son appui : "Chaque moment
est bien, dit-elle, pourtant l'ensemble de la journe ne l'est pas: le un plus un plus un ne se fait
pas". Cette difficult procder au bouclage de la signification parat un indice dune dfaillance
de la fonction phallique.
Il se confirme par la suite que l'orientation dans l'existence confre par le fantasme fondamental
lui fait dfaut. "Ma vie, affirme-t-elle, est faite de scnes dcousues. Les sances de
psychothrapie, c'est comme ma vie, je les fais une une, sans lien entre elles. 8 J'ai une gestion
besogneuse du quotidien qui n'est pas sous-tendue par un but. Ma prise de notes compulsive
reflte cela, j'en ai partout, je suis envahie, je multiplie les notes, j'ai beaucoup de mal les
classer, je n'arrive pas mettre de l'ordre dedans, ni dans mes ides. Pourtant cela m'aide
prserver le quotidien. Je rdige beaucoup d'emplois du temps qui me permettent de mieux
entrevoir le lendemain. Mais je n'ai pas de fil directeur. Je ne sais pas ce que c'est qu'un but. Je
suis incapable de faire des projets. Je ne sais tellement pas que je suis oblige de faire confiance.
J'attends que mon mari se dtermine, aprs je m'aligne. De manire gnrale, je me rgle sur des
schmas, mais le sens me manque". Ds lors, elle savre contrainte de se tourner vers les autres
pour s'orienter dans l'existence. "Quand les gens s'intressent moi, confie-t-elle, a me porte un
peu, mais si peu". Le soin pris son image ne s'enracine gure en une volont de sduire: il s'agit
plutt pour elle de masquer ce qu'elle nomme "le tas de boyaux". Parfois, confie-t-elle, pour me
rassembler, je me regarde dans une glace, j'y vois ce que les autres voient". Cette formule indique
que son regard sur elle-mme se rgle d'aprs l'opinion des autres, ce qui lui suggre le plus
souvent d'adopter une attitude conformiste. "Je tiens par l'image, note-t-elle, si bien qu'il m'arrive
de me demander ce que j'aurais fait si j'avais t aveugle, j'aurais peut-tre t compltement
confuse". Si Arielle s'avre bien adapte, et si elle ne prsente pas le fonctionnement "comme si",

elle le doit pour une grande part la prsence de son mari. Ce qu'elle l'exprime en une formule
lapidaire: "je ne tiens rien et pourtant je suis trs dpendante de mon mari. C'est paradoxal".
Elle prcise: "je ne supporte pas qu'on attaque mon mari: c'est comme scier la branche sur
laquelle je suis assise. Je m'alimente ses penses".
8 Que l'on compare avec les propos d'une schizophrne: "Les choses se prsentent isolment, chacune pour soi, sans
rien voquer. Certaines choses qui devraient former un souvenir, voquer une immensit de penses, donner un
tableau, restent isoles. Elles sont plutt comprises qu'prouves". (Minkowski. E.[16. p 48]). Non seulement la
carence de la signification phallique ne permet pas de connecter les fantasmes la pulsion, mais on constate que par
dfaillance du bouclage rtroactif de la chane signifiante les lments de la pense restent en suspens.

Pourtant Arielle affirme par ailleurs n'avoir dcouvert la souffrance qu'aprs son
mariage. Lors de son enfance et de son adolescence, elle cartait aisment les problmes, elle
mettait les gens dans sa poche, elle s'arrangeait pour que l'avenir soit le bonheur. "Je m'appuyais
sur mon nom", observe-t-elle, en effet son patronyme de naissance voque une ide de jeunesse
et de gaiet. Nommons-l "Jouvence". "J'tais gaie, insouciante, chouchoute par mes
professeurs, on plaisantait souvent de manire agrable sur mon nom, j'tais une sorte d'eau de
jouvence. Ds toute petite je puisais l une dtermination tre heureuse". La propension la
substantivation du patronyme, souvent note chez des sujets de structure psychotique, avait t
mise par Arielle de manire originale au service de repres imaginaires stabilisants. "Or,
poursuit-elle, aprs mon mariage, quand j'ai perdu le nom de mon pre, et surtout l'omniprsence
de ma mre, je suis tombe malade" 9. Il faut noter qu'elle trouvait aussi du ct de sa mre un
soutien d'importance. "Je n'ai pas de dsir, constate-t-elle, mais c'est le contraire de celui de ma
mre". Phrase remarquable qui indique que la carence du dsir sest trouve compense en
sorientant a contrario sur sa mre. Elle prcise que dans son enfance, sous son air insouciant et
gai, elle s'est toujours efforce de faire le contraire de sa mre. "C'tait quelqu'un de plaintif,
toujours en train de faire son mnage, tandis que j'tais joyeuse et bordlique". Il semble que le
signifiant patronymique, pris la lettre, ait permis Arielle de ne pas tre prise en une relation
trop mortifre sa mre, en lui ouvrant la possibilit de s'orienter en s'opposant celle-ci. Aprs
le mariage, "mon mari s'est occup de moi, il m'a ramasse comme une loque, il a pris la place de
ma mre. Maintenant j'ai besoin de sa prsence pressante et mme parfois contraignante".
Toutefois, aujourd'hui encore, quand ce soutien dfaille, Arielle se dcouvre domine par "un
attrait pour le rien", alors, prcise-t-elle, "j'aspire me poser l comme un vgtal et me
satisfaire de mon inertie; je n'aspire
9 Le patronyme d'Arielle acquis par son mariage ne se prte plus aux associations sur le bonheur auxquelles le
prcdent tait propice.

plus rien d'autre qu' rien". Elle n'est pas alors envahie par une jouissance Autre: elle s'prouve
spare de son tre de jouissance: comme une marionnette, dit-elle, dont on aurait coup les
ficelles.
Arielle affirme qu'elle s'prouve dans un monde de pressions multiples: ds qu'elle
a le sentiment que les autres attendent quelque chose venant d'elle, il lui semble qu'ils l'exigent.
"L'agressivit des autres me fait tellement peur, dit-elle, que lorsque j'y suis confronte, je
pourrais tuer, a ferait un beau carnage. Pour une peccadille, ajoute-t-elle, je suis en danger de
mort". Les simples formules de politesse des commerants sont parfois ressenties comme des
tentatives de mainmise sur son tre. S'ils cherchent engager une conversation la situation peut
devenir insupportable. "Est-ce tout ce qu'il vous faut ?" demande un charcutier. Elle sait que la

phrase est banale mais elle l'prouve comme "carrment intime". De semblables carences de la
fonction du fantasme, inapte parer la jouissance de l'Autre, se rencontrent parfois chez des
hystriques. Cependant, cela se combine chez Arielle avec de prcaires identifications
imaginaires; elle se dsole au surplus que son intellect soit "endommag" par diverses inhibitions,
tout en s'tonnant que sa sexualit ait t pargne. "Je ne supporte pas le dsir des autres,
constate-t-elle, sauf dans le domaine sexuel, je me demande bien pourquoi. Il n'y a que dans la
relation sexuelle o je ne suis pas entame, o je n'ai pas de problme". Pourtant elle a cette
phrase tonnante qui tmoigne mme en la circonstance d'une certaine dfaillance du fantasme:
"je vais peut-tre tre tue, mais je n'ai pas peur". Cette pente la connexion du sexuel la mort
semble un indice de Sa difficult interprter le dsir de lAutre la laisse dans le danger dy
discerner une volont de jouissance rclamant son sacrifice. Cependant tout indique que le dsir
d'un homme vient soutenir une image phallique d'elle-mme, aussi prcaire que prcieuse, "les
caresses, confie-t-elle, me donnent l'impression d'tre l'intrieur de moi-mme". En leur absence
elle court le risque de se rduire son tre de dchet: un poulet cuisses releves et cou sectionn.
Ceux que prparait l'Autre maternel. Un voile est port sur cette horreur grce la reprsentation
phallique d'elle-mme soutenue par le dsir du partenaire.
Arielle note sa difficult soutenir son tre lors d'absences prolonges ou
inhabituelles de son mari. "Dans ces cas-l, confie-t-elle, je continue effectuer mes activits
habituelles, rien ne transparat extrieurement, mais l'intrieur, c'est le chaos, je ne suis plus
qu'une enveloppe vide". Il est manifeste que la jouissance se trouve localise sur son partenaire,
de sorte qu'Arielle ne prsente aucun signe de psychose clinique: elle n'est pas envahie par l'objet
a. Pourtant cet objet n'est pas perdu, un processus de sparation n'est pas intervenu, c'est pourquoi
la prsence du mari s'avre essentielle. L'objet a n'est pas voil par l'image de l'autre: il est pris en
celle-ci. "Je sais que je ne peux pas demander cela mon mari, observe Arielle, mais l'idal serait
qu'il soit toujours prsent, qu'il ne me quitte jamais". Que son tre se situe non pas dans le
manque de l'Autre, mais dans son mari incarn, elle l'exprime encore clairement quand elle
constate que l'absence prolonge de ce dernier quivaut pour elle "la mort de l'me". Elle sait
aujourdhui que cest se rgler sur les idaux de son mari quelle parvient sorienter dans le
champ des significations. Elle trouve par l des bornes sa jouissance de linertie. Je nai de
tranquillit qu me conformer ce que mon mari attend de moi .
Il me faudrait quelque chose dexceptionnel, disait-elle au dbut de sa cure, mais qui viendrait
tout seul, pour lequel je naurais rien faire . Si un puissant discours religieux lavait entrane,
ou si une cause politique stait impose, Arielle se serait sans doute laisse capter par de tels
signifiants-matres, mais elle est dun temps o lAutre nexiste pas. Dun temps qui facilite
lmergence de sujets asymptomatiques qui trouvent difficilement place dans les catgories des
DSM. Seule une clinique capable de discerner de discrets signes de forclusion du Nom-du-Pre
peut contribuer orienter la cure de tels sujets. Arielle sait mieux aujourdhui ce quil lui faut
viter et ce qui lui convient. Elle na plus besoin dun analyste quelle situa pendant plusieurs
annes aux cts de son mari.
Quel diagnostic pourrait faire un psychiatre nourri au DSM concernant Arielle ? Elle ne prsente
ni symptme, ni tat dpressif, ni trouble de la pense rpertori, encore moins hallucination ou
dlire. Elle semble chapper toute saisie sur laxe I. Cependant, les classifications ayant horreur
du vide, on se rabattra sur laxe II, et on sefforcera de la faire cadrer avec la personnalit
dpendante. Ce ne serait quavec difficult quon parviendrait faire entrer ses troubles dans

cette catgorie, caractrise par un besoin gnral et excessif dtre pris en charge qui conduit
un comportement soumis et collant et une peur de la sparation ([8] p 783). Parmi les huit
items proposs, il serait possible den cocher trois en rapport son observation, les cinq autres lui
correspondent peu, voire pas du tout. Cependant par une ncessit aussi imprieuse
quinexplicable, le DSM-IV exige la concordance avec au moins cinq items sur huit pour porter
le diagnostic. A suivre ce manuel avec rigueur il faudrait alors plutt se rabattre sur le Trouble
de la personnalit non spcifi en raison dune souffrance cliniquement significative .
Autrement dit au terme dune telle recherche diagnostique, il ne resterait rien dautre que ce qui
laurait suscite : la souffrance subjective. Entre le point de dpart et le point darrive de la
dmarche, rien naurait t saisi de la spcificit du sujet, sinon trs exactement sa prsence, qui
se manifeste par lvidence terminale de sa diffrence avec tous les autres. Bref beaucoup de
savoir mobilis pour ne saisir quun rsidu opaque. Heureux encore le patient qui bnficiera
dun diagnostic de trouble de la personnalit non spcifi, laissant le clinicien dans une certaine
indcision, car cela nemportera gure de consquence pour la conduite de la cure. Il nen serait
pas de mme si en forant un peu certains traits on parvenait cadrer Arielle dans la personnalit
dpendante : il faudrait alors lorienter vers une normativation suppose salutaire, en cherchant
la dbarrasser de ses attitudes de dpendance. Dans le meilleur des cas, une telle conduite de la
cure peut aboutir un dpart assez rapide du sujet ; en revanche, quand un transfert massif
sengage, linviter se dtacher du branchement qui le soutient peut avoir des consquences
graves : passage lacte, phnomne psychosomatique ou dclenchement de psychose.
Lathorisme tiologique du DSM induit un retour implicite des normes de comportement pour
apprcier le fonctionnement du sujet : il ne peut pas entrer dans sa logique que certaines
catastrophes subjectives ne sont vites que grce au maintien de comportements que sa
perspective doit considrer comme pathologiques, donc radiquer.
Pousser certains sujets acqurir leur indpendance est parfois ce qui peut leur arriver de pire. La
fin de Raymond, rapporte par P. Declerck, dans son remarquable travail sur Les naufrags ,
le montre lvidence. Sans domicile fixe, Raymond entre au Centre dhbergement et
dassistance aux personnes sans abri de Nanterre, le 6 septembre 1988, il a 44 ans, son alcoolisme
et sa clochardisation lui en font paratre soixante. Demble il sadapte, rompt avec ses
comportements passs, de sorte quil se trouve intgr au fonctionnement de linstitution, en tant
que serveur la salle de garde. Bien que la rtribution soit drisoire, le travail semble lui plaire. Il
fait si bien que le 15 juin 1989, il passe du centre daccueil (sans limite de dure de sjour) au
foyer de rinsertion (sjour de six mois, renouvelable une fois) avec la mention stage
extrieur . Pourtant, note Declerck, deux indices auraient d alerter les travailleurs sociaux de ne
pas trop se prcipiter. Le 29 janvier 1989, il rentre ivre au point dtre conduit aux urgences de
lhpital. Or, selon sa fiche gnrale, il aurait reu une prime exceptionnelle le 3O janvier. Soit
il la touche le 29, soit la clbration anticipa loccasion. De toute manire, constate Declerck, le
lien est clair entre un passage lacte alcoolique et une amlioration objective de sa situation
([17] p 274). Quelques jours plus tard, le 16 fvrier, Raymond dtruit lui-mme son autorisation
permanente de sortie , document qui nest dlivr quaux meilleurs travailleurs de linstitution,
ceux auxquels on peut faire confiance . Il sentait bien, Raymond, commente pertinemment le
psychanalyste. Dinstinct, il avait compris que la libert ntait pas pour lui. Que la libert tait
poison. Il nen voulait plus de sa permission de sortie. Dehors le guettaient le dsastre et les
garements. Danger ! Aussi lui fallait-il se rtrcir, se retirer, demeurer un peu esclave, un peu
bagnard aussi. Ctait l en somme sa mdecine lui : bien sancrer surtout dans le retour des
jours semblables, et se cacher, camlon, gris sur gris, lov dans une bienheureuse mdiocrit.

Son ambition Raymond : finir violette. A lombre. En paix. Ctait l sa sagesse, toute sa
philosophie. Il se savait intimement ennemi de lui-mme . Malgr les indices prcdents, les
travailleurs sociaux insistent pour le faire entrer dans une dynamique de rinsertion. Le 27
juillet 1989, sans prvenir, il part seul. Aussitt dans la rue, il a t foudroy. Tout de suite, il
est redevenu clochard pur et dur. Crasseux faire peur et sol, tout le temps . Moins de trois
mois plus tard, le 9 octobre 1989, il a t retrouv mort de froid devant la grille de la Maison de
Nanterre. Beaucoup plus tard, aprs avoir reconstitu les vnements, Declerck lui consacre la
belle pitaphe suivante : Ainsi mourut un homme qui stait lev jusqu une hauteur peu
commune, o il lui tait apparu que la plus grande des liberts, pour lui, consistait justement y
renoncer. On ne lui permit pas ([17] p. 281). Outre le trouble induit par une substance, coder
sur laxe I, Raymond, selon le DSM-IV, devrait probablement tre inclus sur laxe II dans le
cadre de la personnalit dpendante. Une fois lalcoolisme apais, il est dans la logique du
clinicien qui soriente sur les comportements de vouloir lutter contre la dpendance. Les DSM
rejoignent cet gard le bon sens de lhomme moderne. Il nentre pas dans les conceptions de
celui-ci quun trouble mental protge parfois dun autre plus angoissant et plus invalidant. Quun
T.O.C. puisse faire obstacle au dclenchement dune psychose est une donne connue de longue
date, mais elle ne saurait trouver place dans le DSM, qui ne sait quinduire une rduction aveugle
et obstine des troubles.
Rien nest plus tranger ses conceptions normatives que lexistence dune logique du dlire
[18] pouvant se dvelopper jusqu des stabilisations paraphrniques quil semble souvent plus
sage de ne pas bouleverser, faute de quoi vouloir le bien du sujet peut conduire l encore bien
souvent au pire. Aucune place ny est laisse pour le recueil de lexprience des psychanalystes
contemporains qui, avec des sujets psychotiques, aprs plusieurs annes de cures, relatent avoir
obtenu des stabilisations fondes pour une part sur la construction dun ordre dlirant (Laurent
D.[19].;[, Chouraqui-Sepel C. [20], Soler C.[21], Kaufmant Y..[22], Cremniter D. [23], Mnard
A. [24] ). Que les psychotiques eux-mmes tmoignent avec force que le dlire constitue une
tentative subjective de gurison ne saurait tre pris en considration par des manuels qui
nattendent des patients quune bonne description de leurs comportements. Quils cherchent en
faire la thorie relve aujourdhui dune certaine inconvenance face la sagesse du clinicien
moderne arc-bout sur son prtendu athorisme.

Le constat de la pauvret heuristique des DSM est difficilement contestable, sauf considrer
quelle samliorera en des jours meilleurs. Cest pourquoi du sein mme de la psychiatrie
biologique et de ceux qui ont contribu llaboration des DSM, des voix slvent maintenant
pour appeler un renouveau de la clinique. Nancy Andreasen, une des figures les plus connues
de la psychiatrie biologique, estime, en 1998, dans un texte adress lAssociation amricaine de
psychiatrie, dont elle est alors la directrice, que la psychiatrie risque de ne pas pouvoir utiliser les
retombes du dcryptage du gnome humain du fait de la disparition de la clinique : Un jour, au
XXIme sicle, lorsque le gnome et le cerveau humain auront t compltement cartographis,
peut-tre sera-t-il ncessaire de mettre en place un plan Marshall invers pour que les europens
[grce leurs grandes traditions psychopathologiques] sauvent la science amricaine en lui
permettant de comprendre rellement qui est schizophrne, ou mme ce quest la schizophrnie.

Nous risquons de ne pas pouvoir utiliser les retombes du projet de dcryptage du gnome
humain () car nous naurons plus de chercheurs en clinique 9 Un tel constat prend tout son
poids quand on rappelle que N. Andreansen fut une proche de Spitzer et quelle appartenait au
groupe de travail qui dans les annes 1970 fut lorigine de la conception du DSM-III. Il ne
sagit pas dune voix isole : ceux qui acceptent de sinterroger sur la pauvret actuelle des
recherches psychiatriques parviennent des conclusions semblables. Un travail de 1998 effectu
par une quipe franaise, paru dans Medecine/Sciences, estime que les incertitudes qui
entourent la dfinition clinique des maladies peut contribuer lchec relatif des tudes
gntiques en psychiatrie 10. Les catgories nosographiques du DSM sont bien trop floues,
observent Ehrenberg et Lovell, qui rapportent les propos prcdents, de sorte que les progrs de
la psychiatrie gntique suggrent que ces catgories ne sont sans doute pas des entits naturelles
dont on pourrait dcouvrir les bases molculaires et gntiques. En consquence
9 Cf Andreansen N., Editorial , American Journal of psychiatry, dcembre 1998, numro consacr aux
schizophrnies, cit par Ehrenberg A. Lovell A.M. ([25] p. 30)
10 Cf Bellivier F., Nosten-Bertrand M et Leboyer M. Gntique et psychiatrie : la recherche de gnotypes [26]
cit par Ehrenberg A. Lovell A.M.([25] p. 30).

pour progresser en psychiatrie partir de la gntique, il faut dconstruire ces catgories ([25]
p. 30). La mdiocre validit des classes diagnostiques des DSM doit certes conduire les
dconstruire, mais non pas faire table rase du trsor clinique de la psychiatrie classique enrichi
par la psychanalyse contemporaine. Cette dernire est parvenue dgager des structures
subjectives spcifiques derrire la varit des types cliniques. A sorienter sur ces derniers la
psychiatrie biologique elle-mme trouverait matire mieux employer ses ressources. Certes les
troubles psychopathologiques soriginent dans lenvironnement du sujet, o le discours de
lAutre possde une fonction dcisive, mais cest la plasticit crbrale qui rend possible
lenregistrement des donnes environnementales, de sorte quil nest pas exclu que la
connaissance du cerveau puisse contribuer ltude des types cliniques, ne ft-ce que pour
prciser les limites encore parfois incertaines entre la clinique neurologique et la clinique
psychopathologique. En tout cas, cet gard, il y a lieu de partager le constat de Zarifian, selon
lequel pour linstant nous posons de mauvaises questions de bons outils ([27] p. 37). Dans
le discours de la psychiatrie, le succs des DSM constitue la raison majeure des obstacles
aujourdhui rencontrs pour parvenir poser de bonnes questions, tant aux outils qu la clinique
elle-mme.
Bref, peu de progrs quant la fidlit diagnostique, mdiocrit de la validit des catgories,
appauvrissement de la relation clinique et strilisation de la recherche, la suite de tels constats
effectus une vingtaine dannes aprs la rvolution du DSM-III, constats qui commencent se
diffuser et se partager, on pourrait supposer que lessor des DSM est en rgression. Telle nest
pas apparemment la perspective de lAPA : enivrs par le succs commercial de leurs
productions, les concepteurs des derniers DSM ne se bornent plus chercher simplifier la
communication entre chercheurs et cliniciens, projet majeur affich du DSM-III, ils proclament
maintenant ouvertement dans le DSM-IV que le Manuel peut galement servir comme outil
ducatif dans lenseignement de la psychopathologie ([8] p XXI). Le DSM-IV, notent Gasser
et Stigler, nest donc plus seulement un livre de classification, il devient un manuel de
psychiatrie, auquel sajoute une partie thrapeutique dcoulant de chaque diagnostic ! ([7] p.
239).

Pourquoi une telle approche trouve-t-elle encore un large cho ? Dabord parce quelle gnre
une auto-justification qui devrait amliorer progressivement la fidlit diagnostique en produisant
des artfacts. Ces manuels, note Pignarre, forment une arme de mdecins capables de poser les
mmes questions, dentretenir une relation semblable avec les patients et daboutir aux mmes
conclusions ([9] p. 20). Lune des consquences en est la multiplication dun diagnostic attrapetout, celui de dpression. Les statistiques, note-t-il, quelle que soit la manire dont on les tudie,
laissent toutes apparatre ce phnomne : une augmentation considrable des taux de personnes
pouvant, sous une forme ou sous une autre, tre dites dprimes. Selon lOrganisation mondiale
de la sant (OMS), la dpression sera ainsi dans les prochaines annes un des deux grands
problmes de sant publique et peut-tre mme le premier, avant les maladies cardio-vasculaires.
Laugmentation du nombre des dprims, pris en charge ou non, suscite la stupfaction des
pidmiologues qui voient rarement des chiffres senvoler avec tant dallant. Aucune pathologie
ne connat un tel dveloppement . Or, depuis les annes 80, ces statistiques ne sont prises en
considration qu la condition de puiser dans les DSM leur donne majeure, savoir une large
dfinition de la dpression. Les DSM savrent de gros producteurs dartfacts nosographiques de
validit peu probante.
Au-del de lauto-confirmation artificielle de la fidlit diagnostique, la raison
majeure du succs des DSM est sans doute chercher dans le primat contemporain du discours
de la science et dans la volont de la psychiatrie, parente pauvre de la mdecine, de sinscrire
toute force en celui-ci. Le prix payer en est lobjectivation du sujet et la volont de contraindre
ses troubles mentaux dans la cage de son corps.
Il en dcoule un abandon par la psychiatrie de la clinique du sujet. Le phnomne na pas
seulement des consquences sur la recherche, leffet sen fait sentir dans la pratique, par une
considrable augmentation des demandes de cures adresses par des sujets psychotiques des
psychanalystes et des psychologues. Dans les pays o la psychanalyse tient une place
importante, les publications relatant de telles cures se multiplient. Les sujets qui cherchent une
adresse leur souffrance constatent quils ne peuvent plus gure la trouver auprs du psychiatre
new-look, ils sen trouvent contraints de se tourner vers dautres professionnels plus disponibles.
Si le DSM-III peut tre considr comme une dfaite conceptuelle historique du courant
psychanalytique dans la psychiatrie amricaine, ses retombes pratiques sont dun tout autre
ordre : elles sont paradoxalement en passe dlargir considrablement le champ dactivit des
psychanalystes et des psychologues.
Le succs des derniers DSM rsulte essentiellement de la formidable synergie instaure par la
rencontre de lidologie scientiste de lAPA, des intrts conomiques de lindustrie
pharmaceutique, et des idaux de gestion rationnelle de la sant mentale des administrations et
des compagnies dassurances. Dans les annes 1980, les recherches sur la fidlit diagnostique de
lAssociation psychiatrique la plus puissante convergent avec ceux des laboratoires
pharmaceutiques pour diffuser leurs produits ; lchec conceptuel des travaux de lAPA, qui
devrait tre patent en regard de ses propres critres, savre finalement de peu de poids rapport
la russite conomique de lentreprise.
Les psychanalystes ne doivent pas renoncer considrer que clinique
psychanalytique et clinique psychiatrique peuvent mutuellement s'enrichir - sans pour cela se

confondre. Toutefois, souligne pertinemment J-A Miller, "si la psychiatrie se coupait de ses
racines et cessait de prter une attention minutieuse ce que Lacan appelle "l'enveloppe formelle
du symptme", elle se perdrait". C'est pourquoi, il n'est pas abusif de considrer, comme il
l'affirme, que "nous sommes les vrais amis de la psychiatrie" en un temps o cette dernire "dit
la biologie molculaire :"Je t'aime", tandis que celle-ci lui rpond: "Crve"[28].

Bibliographie
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21 Soler C. Quelle place pour l'analyste? Actes de l'Ecole de la cause freudienne 1987;XIII:2931.
22 Kaufmant Y. Le psychotique et l'analyse: demande ou commande? Actes de l'Ecole de la
Cause freudienne1987;XIII:99-102.
23 Cremniter D. Artifices de la cure. Actes de l'Ecole de la Cause freudienne 1987 ;XIII:115-11.
24 Mnard A. La rencontre d'un psychotique. Actes de l'Ecole de la Cause freudienne
1987;XIII :22-5.
25 Ehrenberg A. Lovell A.M. La maladie mentale en mutation. Paris:O. Jacob. 2001.
26 Bellivier F., Nosten-Bertrand M et Leboyer M. Gntique et psychiatrie : la recherche de
gnotypes. Mdecine/Sciences 1998;14:1406.
27 Zarifian E. Une certaine ide de la folie. Paris:Editions de lAube. 2001.
28 Miller J-A. Etchegoyen R. H. Silence bris. Agalma. Paris:Seuil;1996. p. 19.