Pneumonia na Infncia

Trata-se de um quadro genrico de inflamao do parnquima pulmonar, comum por

aspirao de germe, disseminao hematognica ou por contiguidade.
A maioria das crianas tem de 4-6 infeces respiratrias agudas (IRA) por ano, sendo que
apenas 2-3% evoluem para pneumonia. Desnutrio, baixa idade e presena de
comorbidades so fatores de risco para IRA e para pneumonia.
Fatores de risco para morbidade e mortalidade: baixo peso ao nascer (<2,5Kg),
permanncia em creche, episdios prvios de sibilos e pneumonia, ausncia de aleitamento
materno, vacinao incompleta, variveis scio-econmicas e ambientais.
OBS: No Brasil, as IRA so a segunda causa de bito em crianas menores de 5
anos (faixa etria mais vulnervel).
Etiologia
A etiologia varia de acordo com a idade e com a sade da criana.
Idade
RN<3dia
s
Neonato
13meses
1m2anos
2-5anos
618anos

Patgeno (em ordem de frequncia)

Streptococcus do grupo B; E. coli; Listeria sp.
Staphylococcus aureus; S. pyogenes; E. coli
VSR; Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum
Vrus; S. pneumoniae; H. influenzae; S. aureus
Vrus; S. pneumoniae; H. influenzae; Mycoplasma pneumoniae; C.
pneumoniae; S. aureus
Vrus; S. pneumoniae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; H. influenzae

Os vrus predominam nos primeiros anos de vida e vo deixando lugar para as bactrias
atpicas. At 3 dias aps o nascimento, trata-se de pneumonia adquirida intra-tero, sendo os
agentes mais provveis: Streptococcus do grupo B, gram negativos (E. coli principalmente) e
Listeria monocytogenes.
Pneumonia afebril do lactente: Chlamydia trachomatis, Mycoplasmas, Bordetella
pertussis, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Aspectos clnicos
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) costuma ser precedida por um quadro de
infeco viral alta, que evolui para febre mais elevada, prostrao mais evidente e tosse
produtiva.
Suspeita clnica de PAC: tosse, taquipneia sem sibilncia e febre.
Pneumonia bacteriana: febre > 38,5C, FR elevada, retrao torcica, sinais clnicos de
consolidao pulmonar.
Pneumonia viral: geralmente precedida por vrios dias de sintomas respiratrios como
tosse, coriza e obstruo nasal. O paciente apresentar ainda sibilncia, febre 38C, retraes
importantes, hiperinsuflao pulmonar, FR alterada, sinais de colapso pulmonar.

Toxemia palidez e cianose acompanham a prostrao e mostram relao com a gravidade do

caso. Irritabilidade, cefaleia, reduo do apetite e vmitos podem ser relatados. A medida da
frequncia respiratria (FR) mostra uma relao estreita com a gravidade da PAC e com a
hipoxemia.
IMPORTANTE: A taquipneia, com ou sem dispneia o sintoma mais importante no
diagnstico de PAC
Exame fsico: Na ausculta, o murmrio vesicular poder estar diminudo na condensao por
pneumonia, assim como na atelectasia e derrame pleural. Frmito traco-vocal aumentado na
consolidao e diminudo nos derrames pleurais.
Classificao da Gravidade
O diagnstico de pneumonia clnico e radiolgico, porm alguns outros parmetros so teis
para avaliar o estado geral do paciente, como a medida da saturao perifrica de oxignio
(SpO2), que til na avaliao da gravidade.
Classificao clnica de gravidade em crianas de 2 meses a 5 anos (OMS): (1)
Cianose central; (2) Dificuldade respiratria grave (movimentos involuntrios da cabea); (3)
Incapacidade de beber; (4) Tiragem subcostal; (5) Respirao rpida e (6) Estertores
crepitantes.
OBS: A taquipneia e a tiragem subcostal esto sempre presentes nas pneumonias
graves.
Os sinais de hipoxemia como sudorese, palidez e alternncia entre sonolncia e agitao
indicam gravidade.
Gravidade de Lactentes com menos de 2 meses: Nesta faixa etria, qualquer pneumonia
(tosse + desconforto respiratrio) considerada grave e est indicada a internao. Devido
dificuldade de diagnstico diferencial com outras doenas nessa faixa etria, a OMS
recomenda que se classifique como possvel infeco bacteriana grave a presena de: FR
elevada OU de tiragem subcostal.
OBS: a agitao pode ser o primeiro sinal de hipoxemia em crianas
Gravidade de Crianas de 2 meses a 5 anos: Tosse + desconforto respiratrio + tiragem
subcostal = pneumonia grave. Critrios de internao: (1) SpO2 <92%; (2) cianose; (3)
FR>50irpm; (4) dificuldade de respirar.
Alm dos critrios de gravidade, outros critrios de internao para essa faixa etria so:
Falha da teraputica ambulatorial; Doena grave concomitante; Sinais radiolgicos de
gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso).
OBS: A radiografia de trax sempre indicada nos casos de internao. A
hipoxemia e os critrios acima relacionados tambm so indicativos de internao
nessa faixa etria.
Indicaes de transferncia para UTI
-

SpO2 < 92% com frao inspirada de O2 < 60%;

Hipotenso arterial;
Evidncia clnica de grave falncia respiratria e exausto;
Apneia recorrente ou respirao irregular.

OBS: todos os pacientes internados em UTI devem ser submetidos a pesquisa do

agente etiolgico.
Investigao Radiolgica e Laboratorial
A radiografia de trax confirma o diagnstico de pneumonia, avalia a extenso do processo e
identifica possveis complicaes. Se o raio X mostrar qualquer complicao (derrame pleural,
atelectasia, abscesso pulmonar) deve-se internar a criana somente com base na imagem
radiolgica.
Pneumonias virais: predominam espessamentos brnquicos e peribrnquicos, infiltrados
intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflao e atelectasia. Alm disso, pode
haver uma dissociao entre os quadros clnico e radiolgico
Pneumonias bacterianas: apresentam-se com padro alveolar segmentar ou lobar,
broncograma areo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais.
IMPORTANTE: A radiografia de trax NO deve ser solicitada para o controle de cura de
pneumonia adquirida na comunidade.
Leucograma s deve ser solicitado para pacientes hospitalizados, e no como rotina para
pacientes tratados ambulatorialmente. A presena de eosinofilia nos casos de pneumonia
afebril pode sugerir infeco por Chlamydia trachomatis (essa infeco ocorre na passagem
pelo canal de parto ou em caso de ruptura precoce de membrana).
Hemograma deve ser solicitado para pacientes hospitalizados, para identificao bacteriana e
elaborao de perfil de sensibilidade aos antimicrobianos.
A gasometria arterial importante pois indica necessidade ou no de oxignio para a criana.
Tcnicas invasivas como puno aspirativa e lavado broncoalveolar s esto indicados em
tratamento em CTI de pacientes que no estejam respondendo ao esquema inicial.
Pesquisa de Gram e cultura do escarro no so recomendadas rotineiramente.
A identificao das pneumonias por Chlamydia e Mycoplasma requerem testes sorolgicos.
Conduta no Hospital
Oxigenioterapia para todas as crianas classificadas como pneumonia grave (determinada a
necessidade atravs da gasometria arterial). A administrao de lquidos deve ser feita
preferencialmente pela via oral, mas se necessrio a via intravenosa deve ser utilizada com
cautela devido ao risco de sobrecarga hdrica. A administrao de alimentos deve ser, sempre
que possvel, pela via oral.
No se recomenda fisioterapia ventilatria, a posio supina j suficiente para melhorar a
ventilao do paciente e manter os pulmes expandidos.
Conduta no Domiclio
Os familiares devem ser muito bem orientados quanto ao modo de administrar os
antibiticos, tratar a febre, ter cuidados com a alimentao e hidratao e observar os sinais
de piora.
Tratamento Ambulatorial
Os antibiticos de primeira escolha so a Amoxicilina ou a Penicilina Procana, em suas doses
habituais, em at 3-5 dias aps o desaparecimento dos sintomas clnicos. Em crianas acima

de 6 anos, devido maior incidncia de bactrias atpicas pode-se optar pela introduo de
Macroldeos.
OBS: No postergar o incio do antibitico para encontrar o agente etiolgico.
Pacientes Internados
Nas crianas menores que 2 meses deve-se introduzir Penicilina Cristalina ou Ampicilina
associada a Amicacina ou a Gentamicina. Em pacientes com idade inferior a 5 anos com
pneumonia extensa, de evoluo rpida e comprometimento do estado geral deve-se optar
pela Oxacilina associada ao Cloranfenicol ou a Cefalosporina de terceira gerao.
Complicaes
Se a criana permanece com febre ou clinicamente instvel aps 48-72 h aps a admisso
por pneumonia, deve-se pesquisar complicaes, sendo a mais frequente o derrame pleural.
Este pode regredir mediante antibioticoterapia apropriada. A presena de derrame pleural
indica a necessidade do exame do lquido quando houver a possibilidade de toracocentese. O
lquido deve ser enviado para exame bacterioscpico e cultura. Toda criana com derrame
pleural deve ser hospitalizada, tratada com antibitico intravenoso, com cobertura para S.
pneumoniae, se possvel, guiada por estudo microbiolgico. Nos derrames pleurais
complicados deve ser realizada a drenagem de trax.
Deve-se investigar tambm se o tratamento est adequado ou se o patgeno atpico ou
resistente.