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Artemisa
en lnea
ANALES
MEDICOS

Caso clnico

Vol. 53, Nm. 2

Abr. - Jun. 2008
pp. 100 - 103

Abscesos hepticos por mucormicosis

Adriana Fabiola Romano Munive,* Carlos Joaqun Gonzlez Quesada*

RESUMEN

ABSTRACT

La mucormicosis es una infeccin mictica, invasiva y oportunista; se presenta en pacientes neutropnicos o diabticos cetoacidticos. Las formas rinocerebral y pulmonar son las ms frecuentes.
La afeccin heptica ha sido raramente reportada. Se presenta el
caso de una mujer de 27 aos de edad, con leucemia mieloblstica
aguda, que present fiebre y hepatomegalia dolorosa despus del
primer ciclo de quimioterapia. La tomografa abdominal mostr
dos abscesos en el lbulo heptico derecho. La tincin con hematoxilina-eosina del material obtenido de los abscesos, identific
mltiples hifas morfolgicamente compatibles con zigomicetos, en
el cultivo se aisl Mucor sp. Se inici tratamiento con amfotericina
B de dispersin coloidal. La paciente respondi favorablemente.
Este es un caso raro de presentacin de mucormicosis.

Mucormycosis is a mycotic and opportunistic infection, it presents

in neutropenic or poorly controlled diabetic patients. Rhinocerebral and pulmonary forms are the most frequent. Hepatic mucormycosis has been rarely reported. We present the case of a 27
year old female with acute myeloid leukemia, after chemotherapy
she presented fever and painful hepatomegaly, computed tomographic scan of the abdomen showed two hepatic abscess. Material from the abscess was stained with hematoxylin-eosin and
showed multiple hyphal fungal forms consistent with Mucor, the
culture confirmed the diagnosis. The patient was treated with amphotericin B coloidal dispersion. This is an uncommon case of
mucormycosis.

Palabras clave: Mucormicosis, abscesos hepticos.

INTRODUCCIN
La mucormicosis es una infeccin mictica, invasiva y oportunista, se presenta con mayor frecuencia durante la neutropenia inducida por quimioterapia y en pacientes con diabetes mal controlada.
Existen las formas rinocerebral, pulmonar, cutnea, gastrointestinal y diseminada; las primeras
dos son las ms frecuentes y todas ellas se asocian
con alta mortalidad. La afectacin heptica por
mucormicosis ha sido raramente reportada. El
diagnstico de sospecha se hace en pacientes inmunodeprimidos que presentan fiebre y hepatomegalia dolorosa; debe confirmarse con cultivos y
biopsia. La amfotericina B intravenosa es el trata-

Key words: Mucormycosis, hepatic abscess.

miento de eleccin; se prefieren las preparaciones

liposomales debido a su menor toxicidad.
DESCRIPCIN DEL CASO
Mujer de 27 aos de edad, residente del Distrito
Federal, catlica, psicloga, entre cuyos antecedentes de inters destacan amigdalectoma y apendicectoma en la infancia, rinoseptoplastia y laparoscopia por peritonitis, sin referir diagnstico definitivo.
Inici su padecimiento con cansancio, mareo, cefaleas de intensidad progresiva, palpitaciones, palidez de tegumentos, gingivorragias y disminucin
de peso. Cuatro meses ms tarde acudi al banco de
sangre a donar, se le encontr pancitopenia, motivo
por el que fue referida con un hematlogo. Se le
realiz aspirado de mdula sea, el cual present
80% de infiltracin por blastos y la citometra de
flujo report 83% de blastos-promielocitos. Se estableci el diagnstico de leucemia mieloblstica aguda, por lo que fue internada en el Centro Mdico

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* Centro Mdico ABC.

Recibido para publicacin: 03/05/07. Aceptado: 25/05/07.
Correspondencia: Dra. Adriana Fabiola Romano Munive
A. Tlahuicole nm. 14, Col. Tepetlapa, 90800 Sta. Ana Chiautempan, Tlaxcala
Tel: 01 (246) 4640092. E-mail: fab_romanom@hotmail.com.

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ABC Observatorio de la Ciudad de Mxico. Sus signos vitales al ingreso fueron: presin arterial 130/80
mm de Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por
minuto, temperatura 37 oC. El examen fsico inicial
revel palidez y taquicardia, resto normal. Los exmenes de laboratorio mostraron anemia con volmenes macrocticos, anisocitosis y linfocitos atpicos (hemoglobina 7.3 g/dL, hematcrito 20.3 mL/
dL, volumen corpuscular medio (VCM) 107 fL, hemoglobina corpuscular media 38.2 pg), leucopenia
(leucocitos 0.6 x 10/L), trombocitopenia (plaquetas 95/L), reticulocitos de 3.4%, ndice reticulocitario corregido de 1.53, velocidad de sedimentacin
globular (VSG) aumentada y lactato deshidrogenasa
(LDH) de 280 U/mL. La qumica sangunea, electrlitos sricos, coagulograma, examen general de
orina, pruebas de funcin tiroidea y heptica, dentro de rangos normales.
Con base en los hallazgos se formul el diagnstico de pancitopenia secundaria a leucemia
aguda mieloblstica y neutropenia grave. Se inici
tratamiento con esquema de quimioterapia 7 + 3
(citarabina 200 mg/m2/24 horas por siete das, idarrubicina 12 mg/m2/24 horas por tres das). Se le
transfundieron tres paquetes globulares. Sus exmenes de laboratorio mejoraron.
El noveno da de estancia intrahospitalaria present aplasia medular secundaria a quimioterapia,
dolor abdominal, diarrea y fiebre. El hemocultivo
report E. coli. Desarroll choque sptico, el cual
se trat con aminas (norepinefrina, vasopresina y
dopamina) y antibiticos (meropenem y amikacina). El cuadro se resolvi.
Su condicin clnica se deterior nuevamente
doce das despus del choque sptico al presentar
picos febriles, taquicardia, disminucin de ruidos
respiratorios en campo pulmonar derecho, dolor
leve abdominal, abdomen distendido y peristalsis
disminuida. Se realiz radiografa de trax, la cual
mostr infiltrado en base derecha. Al da siguiente
present evacuaciones lquidas, abdomen distendido, con dolor generalizado a la palpacin media y
profunda, peristalsis presente, por lo que se le diagnostic colitis neutropnica. Se indic reposo intestinal y nutricin parenteral total. Tres das despus
desarroll hepatomegalia dolorosa, aumento del pe-

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rmetro abdominal y estertores crepitantes bibasales

de predominio izquierdo. Se le realiz radiografa
de trax, la cual mostr imagen en vidrio despulido
en zona basal izquierda (Figura 1), la tomografa de
abdomen report dos abscesos en lbulo heptico
derecho (Figura 2), cambios inflamatorios a nivel
de mesenterio y mucosa intestinal ntegra. Se inici
tratamiento con meropenem, metronidazol y trimetoprim-sulfametoxazol. Se realiz una tomografa abdominal de control tres das despus de la primera, la cual mostr aumento en el tamao de los

Figura 1. Placa posteroanterior de trax. Muestra imagen en vidrio despulido en zona basal izquierda.

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Figura 2. Tomografa axial computarizada de abdomen sin contraste. Muestra dos abscesos en lbulo heptico derecho.

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abscesos hepticos (Figura 3). La colitis neutropnica se resolvi. Se realiz una tercera tomografa
abdominal cinco das despus, la cual evidenci
absceso heptico en segmento 8 de 4.4 x 4.4 cm y
en segmento 4 de 2.7 x 2.8 cm (Figura 4), los cuales disminuyeron de tamao en respuesta al tratamiento mdico; sin embargo, debido a que se requeran de cuatro a seis semanas para su completa
resolucin, lo que retrasara el reinicio de la quimio-

Figura 3. Tomografa axial computarizada de abdomen con

contraste. Muestra aumento de tamao y mayor delimitacin de
los abscesos con respecto a la tomografa previa.

terapia con el consiguiente ensombrecimiento del

pronstico, se decidi realizar tratamiento quirrgico. Se le realiz laparoscopia exploradora, con
identificacin por ultrasonido, puncin y drenaje de
los abscesos hepticos y lavado de cavidad.
Se enviaron a patologa 18.7 mL de lquido rosa
naranja, particulado, con el que se prepararon frotis directos y bloque celular para tincin con hematoxilina-eosina, cido perydico de Schiff y
plata metenamina de Grocott. En las preparaciones
examinadas, se report abundante material necrtico, basfilo, con residuos celulares, neutrfilos,
macrfagos y pequeos fragmentos de parnquima heptico con cambios regenerativos inespecficos. Tanto con la tincin de hematoxilina-eosina
como con las tinciones especiales, se identificaron
hifas hialinas, pticamente vacas, con proyecciones bulbosas, sin tabicaciones ni endosporulacin,
morfolgicamente compatibles con zigomicetos.
En el cultivo de anaerobios no hubo desarrollo; se
aisl Mucor sp en el cultivo para hongos y en el
aerbico, con la tincin de Gram, no se observaron bacterias, slo abundantes leucocitos.
Se inici tratamiento con 60 mg de amfotericina
B de dispersin coloidal (ABCD) por va intravenosa cada 24 horas. La paciente present picos febriles secundarios a la administracin del medicamento, por lo que ste se diluy; se aument la dosis a 100 mg/24 horas al da siguiente, a 150 mg/
24 horas al tercer da y a 200 mg/24 horas los
ocho das siguientes.
La paciente se dio de alta por presentar buena
evolucin, as como signos vitales, exploracin fsica y exmenes de laboratorios normales, excepto
por una discreta elevacin de la transaminasa glutmico-pirvica y la fosfatasa alcalina. Se le administraron cuatro dosis ms de 200 mg de amfotericina B de dispersin coloidal en su domicilio. Se
reingres a los pocos das para recibir su segundo
ciclo de quimioterapia.

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DISCUSIN

Figura 4. Tomografa axial computarizada de abdomen con

contraste. Se observa absceso heptico en segmento 8 de 4.4
x 4.4 cm y en segmento 4 de 2.7 x 2.8 cm.

La mucormicosis es una infeccin oportunista rara

de pacientes neutropnicos o diabticos cetoacidticos, producida por hongos tipo moho, como Mucor, Absidia, Rhizopus y Cunninghamella, todos

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ellos denominados en conjunto ficomicetos.1 Estas

especies son ubicuas, aparecen en los vegetales en
descomposicin, el estircol y los alimentos con
azcar abundante. La infeccin se adquiere en la
naturaleza, pues no se contagia entre personas.2
Los tres principales puntos de invasin por Mucor son senos paranasales, pulmones y sistema
1 La
ESTE DOCUMENTO
ES ELABORADO
MEDIGRAPHIC
gastrointestinal.
extensin dePOR
la infeccin
y los
sitios infectados en el aparato gastrointestinal varan mucho de una persona a otra; con mayor frecuencia se afecta estmago, leon y colon; se observan signos de abscesos intraabdominales y hematoquezia. La mucormicosis gastrointestinal casi
siempre se disemina al peritoneo y la muerte se
produce tras un promedio de 70 das. El diagnstico suele efectuarse post mortem.3
El diagnstico debe confirmarse mediante cultivos.4 En ocasiones, se consigue un diagnstico rpido utilizando frotis en fresco.2
La reduccin de los frmacos inmunosupresores
facilita el tratamiento de la mucormicosis. La
amfotericina B por va intravenosa debe administrarse en todas las formas de esta enfermedad. El
tratamiento se mantiene durante 10 a 12 semanas.2
Suh IW y colaboradores5 publicaron el caso de
un paciente de 56 aos de edad que present mucormicosis heptica y en intestino delgado, posterior a ciclo de quimioterapia por leucemia linfoctica aguda. Sus sntomas iniciales fueron fiebre resistente al tratamiento con antibiticos de amplio
espectro y dolor en el cuadrante inferior izquierdo;
posteriormente present choque sptico y elevacin de las transaminasas. La tomografa abdominal demostr mltiples lesiones hipodensas en ambos lbulos hepticos e infiltracin del intestino
delgado y del colon ascendente. El diagnstico fue
confirmado con biopsia heptica. El paciente fue
manejado con amfotericina B; sin embargo, muri
debido a insuficiencia heptica progresiva.
Tsaousis G y colaboradores6 describieron un
caso de mucormicosis heptica y cerebral en un paciente de 73 aos de edad con diagnstico de diabetes mellitus tipo II. El enfermo present fiebre y

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hepatomegalia. La tomografa abdominal y cerebral

mostr mltiples lesiones nodulares; las lesiones hepticas fueron aspiradas y, en el material purulento
obtenido, se observaron hifas correspondientes a
Mucor. El paciente fue tratado durante 40 das con
amfotericina B y posteriormente con itraconazol
durante tres meses. ste es el primer caso de mucormicosis heptica y cerebral, en un sujeto diabtico, que ha sido tratado satisfactoriamente.
En nuestro paciente, como en la gran mayora de
los casos descritos, el cuadro clnico se inici con
fiebre y hepatomegalia dolorosa. Los abscesos se
identificaron con tomografa abdominal, el diagnstico se confirm mediante cultivo y el tratamiento se
realiz con amfotericina B, por lo que consideramos
que la paciente recibi un excelente manejo.
CONCLUSIONES
El hgado es un sitio poco frecuente de afeccin
por mucormicosis. El diagnstico debe sospecharse en todo aquel paciente con neutropenia o diabetes mal controlada que presenta fiebre y hepatomegalia dolorosa. El manejo farmacolgico con
amfotericina B suele provocar mejora clnica y resolucin del problema.
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