Administracin General de Evaluacin

Administracin Central de Evaluacin de la

Confiabilidad
DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE
Localidad_______________________

Fecha ________________

NUESTRA INSTITUCIN BASA SU PRESTIGIO EN LOS PRINCIPIOS DE HONESTIDAD Y HONRADEZ,

POR LO QUE CUALQUIER DATO MAL PROPORCIONADO PODR SER MOTIVO DE CANCELACIN DE
ESTE PROCESO. ES NUESTRA NORMA VERIFICAR DOCUMENTACIN Y EMPLEOS ANTERIORES POR
LO QUE LE ROGAMOS PROPORCIONE SUS DATOS EN FORMA CLARA, PRECISA Y COMPLETA.
EL HECHO DE QUE LA INSTITUCIN RECIBA ESTE FORMATO NO SIGNIFICA COMPROMISO ALGUNO.
EN CASO DE TENER ALGUNA DUDA SOBRE EL LLENADO DE LA PRESENTE, FAVOR DE PREGUNTAR A
NUESTRO PERSONAL.
RFC: __________________________
NOMBRE:

CURP:___________________________________

___________________________________________________
Apellido paterno

DIRECCIN:

Apellido Materno

_____

Nombre (s)

Edad

FOTO

______________________________________________________________
Calle, avenida o manzana

Nmero exterior / interior

__________________________________________________________________________________
Colonia

Delegacin o municipio

Ciudad

_____________________________________________________________________________________________________
Estado
Cdigo postal
Nmero telefnico
Correo electrnico

NIVEL MXIMO DE ESTUDIOS:

NOMBRE DE LA PROFESIN:
NOMBRE DE LA INSTITUCIN:
PERIODO (aos)
De

TIENE TTULO?

SI (

NO (

CDULA

PROFESIONAL

DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL:
DEPENDIENTES ECONMICOS:

NMERO DE HIJOS:

LA CASA DONDE VIVE ES:

VIVE CON: Sus padres (

) Esposo(a) (

) Familiares (

) Amigos (as) (

) Solo(a) (

) Otros (

DATOS DEL PUESTO

NOMBRE DEL PUESTO AL QUE ASPIRA:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE SOLICIT LA EVALUACIN:
EL PUESTO ES DE:
Base (

) Confianza Operativo

Confianza Mando Medio (

)
)

Honorarios Mando Medio (

Honorarios Operativo

CONSTITUCIN FAMILIAR
NOMBRE

EDAD

DOMICILIO

OCUPACIN

EDO. CIVIL

PADRE

"La informacin que se consigna en el presente documento, tiene el carcter de CONFIDENCIAL de conformidad con los artculos 18, fracciones I y II y 19 de la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental y 37 de su Reglamento.

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MADRE

HERMANOS

ESPOSO (A)

HIJOS

EXPERIENCIA LABORAL
Nombre del puesto que actualmente ocupa:
Empleo actual
Empleo anterior

Nombre de la empresa

Giro de la empresa

Domicilio
Ao
Nombre

Empleo anterior

De a

De a

De a

Inicial

Final

del

Puesto

Sueldo Mensual Neto

Inicial

Final

Principales actividades

desarrolladas

Motivos de separacin

HBITOS
1. Ocasionalmente ingiere o ha ingerido alguna bebida alcohlica?
Si ( ) No ( )
2. Con qu frecuencia? ____________________________ En qu cantidad? __________________________
3. En alguna etapa de su vida ha probado o ingerido algn tipo de droga? Si ( ) No ( )
Especifique _________________________________________________________________________________
4. Practica alguna actividad fsica y/o deportiva?
Si ( ) No ( )
Cul y con qu frecuencia? ___________________________________________________________________
5. En qu emplea su tiempo libre? ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Qu actividades realiza para divertirse? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

SALUD
1. En este momento de su vida, padece alguna enfermedad? Si ( ) No ( )
Especifique ________________________________________________________________________________
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2. Quin o qu institucin le diagnostic dicha enfermedad? ______________________________________
3. En este momento se encuentra bajo un proceso de diagnstico de alguna enfermedad? Si ( ) No ( )
Explique _________________________________________________________________________________
4. En los ltimos doce meses, ha estado o est bajo algn tratamiento mdico, farmacolgico, de medicina
alternativa u otro? Especifique _______________________________________________________________
5. Padece alguna dificultad ocular, auditiva o motora? Describa ____________________________________
6. En alguna etapa de su vida ha tenido que ser hospitalizado? Si ( ) No ( )
Cul fue el motivo? _______________________________________________________________________
Actualmente, existen secuelas de esa hospitalizacin? __________________________________________
7. Qu accidentes ha sufrido a lo largo de su vida y hace cunto tiempo? ____________________________
_______________________________________________________________________________________
8. Tiene o ha tenido dificultades para conciliar el sueo? Describa __________________________________
________________________________________________________________________________________
Su sueo es reparador y amanece descansado? ________________________________________________
9. En su experiencia de vida, en qu momento ha experimentado mayor
Enojo?
Tristeza?
Miedo?
Alegra?
Ansiedad?
10. En alguna etapa de su vida ha recibido apoyo psicolgico? Si ( ) No ( )
Especifique ______________________________________________________________________________
11. En alguna etapa de su vida ha recibido apoyo psiquitrico? Si ( ) No ( )
Especifique
12. En alguna etapa de su vida ha asistido a grupos de autoayuda? Si ( ) No ( )
Explique _________________________________________________________________________________

13. Cmo se siente actualmente? ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
14. Tiene familiares con antecedentes de enfermedades fsicas crnicas (diabetes, hipertensin, cncer, etc.)?
Si ( ) No ( ) Cules?
________________________________________________________________________________
15. Tiene familiares con algn padecimiento psiquitrico o psicolgico? Si ( ) No ( )
Especifique ______________________________________________________________________________
16.- Cul es la situacin ms difcil, que como familia, ha tenido que enfrentar?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
17.- Hubo algn cambio en la dinmica familiar a raz de este evento? Explique _______________________
________________________________________________________________________________________

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DATOS COMPLEMENTARIOS (LLENAR SOLO EN CASO DE PORTACIN DE ARMA)

1. Alguna vez ha portado o porta algn tipo de arma? Si ( ) No ( )
Explique
___________________________________________________________________________________
2. Alguna vez ha utilizado algn tipo de arma?
Si ( ) No (
)
Especifique
_________________________________________________________________________________
3. Qu representa para usted un arma?
_________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___
4. Por qu razones cree que se deba usar un arma?
_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
___
5. Est dispuesto (a) a portar un arma?
Si ( ) No ( )

Declaro que he proporcionado datos personales verdicos y exactos, y que no he ocultado ningn hecho o
circunstancia que afecte desfavorablemente esta informacin.

__________________________________________
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA

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