Accidentes en Endodoncia

Accidentes en Endodoncia
La teraputica de los procedimientos endodnticos, al igual que otras disciplinas de la
odontologa, en ocasiones, se relaciona con circunstancias imprevistas e indeseables.
Los accidentes durante la terapia endodntica pueden definirse como aquellos sucesos
infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos de ellos por falta de una atencin debida a los
detalles y otros por ser totalmente imprevisibles.
En el transcurso del tratamiento endodntico se pueden producir dos tipos de complicaciones,
unas derivadas de accidentes endodnticos y otras por iatrogenias.
1. Algunas de ellas derivadas de las complicaciones anatmicas encontradas por el
odontlogo, como por ejemplo:

curvaturas, dislaceraciones radiculares.

alteracin del eje corono- raz.
apertura bucal disminuida.
mal posicin de las piezas dentarias.
calcificaciones camerales.
calcificaciones de conductos.

En cambio, en otros casos que en general son los ms frecuentes, estos accidentes son
ocasionados por el odontlogo mismo, debido a falta de conocimiento, al no seguimiento de los
principios establecidos dentro de la terapia endodntica y del correcto uso del instrumental, dentro de
stos podemos tener:
2. Lesiones iatrognicas durante la trepanacin:

Acceso endodntico incorrecto.

Preparacin extensa del acceso cameral.
Perforacin coronaria cervical (incisivo lateral superior y premolares).
Perforacin del piso cameral (interradicular).
Fractura de fresas (poco comn).
3. Lesiones iatrognicas durante la instrumentacin biomecnica:

Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.

Sin transporte del conducto.
Con transporte del conducto.
Formacin de escalones.
Formacin de falsas vas.
Perforacin radicular del tercio cervical.

Perforacin radicular del tercio medio.

Perforacin del tercio radicular (generalmente acompaado de transporte del conducto; si se
ha hecho con un instrumento n 10, si no sangra y no da sintomatologa y no es un conducto
infectado hay que ignorarlo, si es ms grande evaluar el caso)
Perforacin apical (sobreinstrumentacin).
Fractura de instrumentos.
En el tercio cervical.
En el tercio medio.
En el tercio apical.
4. Lesiones iatrognicas durante la obturacin biolgica del conducto radicular:

Proyeccin del sellador.

Sobreobturacin del cono principal.
Sobreobturacin del cuerpo obturador.
5. Accidentes y extrusin de la solucin irrigadora:

enfisema.
edema.

6. Fractura Coronaria y Radicular.

7. Fractura Vertical.
8. Aspiracin e ingestin de un instrumento.

1. Accidente derivados de complicaciones anatmicas.

La anatoma compleja que presentan algunas piezas dentarias juega un rol importante en la
correcta instrumentacin del sistema de conductos radiculares y as eliminar los factores irritantes de
los tejidos periapicales.
Por esto es de gran importancia que el operador conozca la anatoma de la pieza dentaria antes
de iniciar el tratamiento y as asegurar el xito de ste.La radiografa es el auxiliar diagnstico ms
importante que nos permite ver detalles de la pieza a tratar que no podemos pesquizar en el examen
clnico Mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que
ayudar a prevenir accidentes durante la terapia endodntica.
Una buena radiografa mostrar detalles anatmicos importantes para el tratamiento, como
constricciones apicales, nmero de raices, forma de estas y malposiciones dentarias.
2. Accidentes relacionados con la trepanacin.
El objetivo principal del acceso a la cavidad es proveer al operador un camino directo y sin
obstculos hacia la constriccin apical facilitando as la preparacin biomecnica y la obturacin del
sistema de conductos.
A pesar de las variaciones anatmicas presentes en las configuraciones de las cmaras pulpares,
el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje longitudinal del diente. La desviacin de ese
camino y la falta de atencin en el grado de inclinacin axial de un diente, en relacin con los dientes
vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminacin excesiva de estructura dental originando socavados
o perforaciones de la corona o raz en varios niveles.
Por esta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa.
Se sealan ciertas consideraciones generales al momento de realizar la apertura de cmara:
En los dientes anteriores es esencial la remocin del puente lingual e incisal para
obtener una lnea directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir
la localizacin de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares inferiores.
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de la cmara
pulpar es un problema comn que impide la localizacin del sistema de conductos
radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso
pulpar para determinar la localizacin de los orificios de los conductos evitando las
perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes cervicales para permitir un
acceso directo a los conductos.
Una en direccin ortoradial y otra con angulacin de 15 mesio o disto radial;
adicionalmente una radiografa coronal para los dientes posteriores provee mayor
informacin de la dimensin vertical de la cmara pulpar.
El conocimiento de los diseos anatmicos y la integracin de esta informacin con las
imgenes radiogrficas puede prevenir los problemas durante la preparacin de la cmara de acceso y
la localizacin de los conductos radiculares.

Remocin excesiva de la estructura dentaria.

Etiologa:

Grado de inclinacin del diente.

Falla en la direccin de la fresa.
Acceso preparado en forma incorrecta.
Cmara pequea o aplastada no reconocida.

Prevencin:

La principal prevencin de cualquier accidente es conocer adecuadamente la anatoma

dentaria.
Utilizar radiografias con distintas angulaciones.
Acceder en una primera etapa sin goma dique.
Utilizacin de fibra ptica para localizacin de conducto.

Diagnstico:

Dolor repentino del diente, a pesar de una anestesia local efectiva

Hemorragia repentina.
Dolor quemante o mal gusto al irrigar con hipoclorito de sodio.

Pronstico:
El pronstico estar en relacin a:

Ubicacin
tamao del defecto
tiempo transcurrido, ya que si ocurre inmediatamente se evita la contaminacin
potencial de reparacin

Perforaciones.
Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en
la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Se producen generalmente por falta de
conocimiento de la anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y por el
empleo de instrumentos en los conductos.

El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico acertado y un apropiado

plan de tratamiento. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin,
deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento.
Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la localizacin de conductos
calcificados, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a
la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el
maxilar inferior. De igual manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias del
conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones.
Algunas normas para evitar las perforaciones:

Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto acceso a la cmara y las
pautas para el empleo de los instrumentos.

Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental del 25 al 30, momento

propicio para una perforacin.

No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y conductos anchos.

Sugerencias para la prevencin de perforaciones al momento de realizar la apertura de cmara en

dientes con cmaras pulpares obliteradas:

Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del diente.

En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o ausencia de gran parte de la corona,

es muy til determinar la posicin del diente.

En casos de malposicin dentaria o dientes con difcil acceso, este se puede realizar sin
dique de goma hasta llegar al espacio pulpar para maximizar la orientacin. Observar las
eminencias seas podra indicar la posicin de la raz.

Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo para evitar inclinar el
contra-ngulo y mejorar la visibilidad.

Deben usarse slo fresas a baja velocidad.

Deben tomarse radiografas en varias angulaciones a medida que se progresa en la apertura.

El pronstico de una perforacin se basa en:

La localizacin.

El tamao.

El tiempo que transcurre entre la localizacin y la reparacin de la perforacin.

La biocompatibilidad del material de obturacin y la accesibilidad al conducto

principal.

Prevencin o tratamiento de la infeccin bacteriana.

El tiempo que transcurre entre la perforacin y su tratamiento influye de manera importante en

la cicatrizacin.
El factor que influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la perforacin;
la cercana de la perforacin con el surco gingival puede favorecer la contaminacin de la misma con
bacterias de la cavidad bucal a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la
cresta sea y del epitelio de unin. Las perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a
nivel de la cresta sea y son las de peor pronstico. Las perforaciones localizadas coronalmente a esta
zona tienen un buen pronstico y las localizadas por debajo suelen tener un buen pronstico al realizar
un adecuado tratamiento de conductos.
El diagnstico de una perforacin radicular requiere de una combinacin de hallazgos
sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos.
Un signo inmediato y tpico es la hemorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o
extrusin radiogrfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que cuando el paciente no
est anestesiado se produce un dolor periodontal fuerte.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el localizador de pice
electrnico, considerado como un factor esencial para el xito del tratamiento; no obstante, es
importante tomar radiografas despus de localizar la perforacin con el mismo, para determinar la
ubicacin en relacin con la cresta sea.
Se debe enfatizar que la localizacin y el establecimiento de una adecuada medida de la
distancia desde el orificio coronario al periodonto son determinantes importantes que deben
establecerse para una exitosa obturacin de una perforacin radicular. Tambin es importante evaluar el
espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de magnificacin (lupas o microscopio) contribuye a la
localizacin de la perforacin; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel y para
revelar el sitio de la perforacin se puede usar un agente radiopaco.

Tratamiento las perforaciones coronarias.

Pueden sellarse externamente y el material seleccionado depender de las consideraciones
estticas; resinas o vidrios ionmeros para los dientes anteriores y amalgama para los dientes

posteriores. Al momento del tratamiento, la perforacin debe estar desinfectada, el material a emplear
debe proveer un sellado adecuado a la penetracin bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de
soporte.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical.
Deben sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable
colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturar
el sistema de conductos radiculares.
Existe un mtodo de sellado inmediato despus de la deteccin, que utiliza un localizador de
pice electrnico y compactacin trmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la
perforacin.
Algunos autores recomiendan tratamientos por va quirrgica y no-quirrgica. El acceso
quirrgico depende de la ubicacin de la perforacin. A medida que haya prdida sea, el proceso de
reparacin puede determinar la formacin de un defecto periodontal permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la perforacin se debe
considerar la posibilidad de una amputacin radicular, hemiseccin o extraccin con o sin
reimplantacin. La decisin depende del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado
de convergencia radicular y la longitud de las races.
El xito en la reparacin de una perforacin, depende de la combinacin de condiciones y
circunstancias, que van a determinar la obtencin de un resultado biolgico aceptable. Una de esas
condiciones es la capacidad de sellado de los materiales de restauracin.
Las perforaciones a nivel de la cresta son las ms difciles de manejar debido a la proximidad
con el epitelio de unin y la posible comunicacin con el surco gingival. Pueden tratarse con
procedimientos quirrgicos para realizar el sellado externamente o la extrusin forzada para
posteriormente sellar la perforacin; de cualquier manera puede usarse cualquier material
biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento.

Perforacin lateral de la raz.

Esta perforacin puede realizarse sobre la cresta sea o bajo la cresta sea.
Sobre la cresta sea va a tener un pronstico ms favorable ya que tenemos un mejor acceso a travs de
una va directa. En cambio cuando la perforacin es por debajo de la cresta sea el pronstico es ms
desfavorable debido a que el acceso es ms difcil y la posible presencia de sacos.

Tratamiento:

Extrusin de la raz por ortodoncia.

Gingevectoma u osteotoma.
Reparacin interna de la perforacin, a travs del sellado de la perforacin.

Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o del conducto radicular,
perforacin radicular en el rea cervical o en la furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o
ambas y excesiva destruccin de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia innecesaria; pueden
resultar en prdida de tejido dentario o pueden requerir de procedimientos restauradores mayores y a
veces de ciruga correctiva. Por sta razn es esencial una evaluacin completa del diente a tratar antes
del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de la cmara pulpar es un
problema comn que impide la localizacin del sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es
esencial reconocer las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la localizacin de los
orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma deben removerse los puentes
cervicales para permitir un acceso directo a los conductos.
Mientras ms paralela sea la toma de la radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar a
prevenir accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms importantes tenemos:

Longitud de trabajo aproximada.

Ancho mesiodistal del conducto radicular.

Posicin del orificio del conducto.

Curvatura mesial o distal de la raz.

Presencia de reas radiolcidas.

Defectos periodontales.

Nmero de races.

Nmero de conductos.

Presencia de curvaturas en el conducto.

Fractura de Fresas

En el momento de rectificar la apertura de cmara y el acceso a los conductos, se puede

producir la fractura de las fresas; esto ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma
de la fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en lugar de llevarla
activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico, este accidente no influye negativamente, ya que
el fragmento puede ser removido sin dejar consecuencias.
La eliminacin del fragmento fracturado depende de ciertos factores como la gravedad en los
dientes superiores y la presencia de pulpa vital, la cual acta como un obstculo al progreso del
fragmento hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento, se recomienda sobrepasar el fragmento con una lima #8 y continuar
con limas #10 y #15 hasta poder colocar una lima Hedstrm para poder enganchar el fragmento.

3. Accidentes y iatrogenia durante la instrumentacin biomecnica.

Recordemos que la IBM es el proceso que a travs de una tcnica adecuada, permite al
profesional vaciar el contenido orgnico del conducto radicular, alisar, rectificar y ampliar las paredes
de ste, favorecer entonces la accin de los frmacos, preparar un tope apical y facilitar la correcta
obturacin de la raz.

Los accidentes y iatrogenia pueden ocurrir ne cualquier momento durante la IBM, clasificando
entonces a stos segn la etapa en que ocurrieron en la instrumentacin biomecnica:

Accidentes durante el cateterismo.

Durante el vaciamiento.
Durante la conductometra.
En la instrumentacin.
1) Accidentes durante el cateterismo:

Objetivos: El cateterismo permite detectar la forma del conducto, la orientacin mesiodistal a

travs del examen radiogrfico, presencia de cuerpos extraos en el conducto o calcificaciones
patolgicas como pulpolitos.
Los accidentes producidos durante ste proceso se deben frecuentemente a:

Distorsiones radiogrficas que desplazan la imagen de los conductos hacia una posicin
anmala, determinando as, un eje radicular distorsionado, generando vas distintas de
instrumentacin que podran producir falsas vas, fracturas de instrumentos o de la propia raz.
Proyeccin de cuerpos extraos al peripice.
Fractura del instrumental atrapado entre el conducto y una calcificacin.

Durante el cateterismo podremos ejercer iatrognia al obviar algunos de los objetivos de este
proceso o al ejercer extremadas fuerzas para explorar el conducto o para sortear pulpolitos o cuerpos
extraos. Tambin realizar un cateterismo sin el exmen radiogrfico, culmina en iatrogenia y mal
pronstico.
2) Accidente y iatrognia durante el vaciamiento del conducto:
Objetivo: Extirpar restos pulpares, cuernos pulpares y cuerpos extraos.
Los accidentes generados durante el vaciamiento se producen generalmente por:

Utilizacin de instrumental de mayor calibre para conductos finos: que generan excesivo
desgaste y debilitamiento del remanente radicular, fractura del instrumento en el lumen del
conducto y fracturas de la raz por el efecto de cua sobre el diente.
Falta de eliminacin de los restos necrticos por presencia de accidentes anatmicos
ininstrumentables como las aletas de pescado, conductos accesorios, etc.

Las acciones iatrognicas se deben particularmente en el vaciamiento por una

sobreinstrumentacin de los conductos con los extractores pulpares, pudiendo llegar al peripice,
proyectando as restos pulpares necrticos, con sus consecuencias respectivas.
Este problema lo evitamos introduciendo el extractor o la lima adecuada hasta la constriccin
apical, la cual puede o no coincidir con el rea CDC.
3) Accidentes y iatrognia durante la conductometra:

Objetivos: Es la tcnica radiogrfica que nos permite la longitud real del diente, la longitud real
del instrumento y la longitud de trabajo.
Los accidentes producidos durante la conductometra, se deben a factores que dependen tanto
del operador como del paciente:

El operador pudo haber introducido el instrumento ms all del rea CDC, quedando en la
radiografa evidenciado que la punta del instrumento est en el peripice dental, producto de
una elongacin radiogrfica y por ende una falsa longitud aparente del diente.
El paciente durante el proceso de toma radiogrfica puede impulsar ms all de lo establecido el
instrumento en el conducto al cerrar la boca, produciendo as daos en el peripice.
Se puede producir una conductometra errada y por consiguiente una proyeccin del
instrumento al pice cuando la referencia en el diente es fracturada entre una conductometra y
otra.

Iatrogenia se puede ejercer durante la conductometra al no utilizar topes de goma, utilizar en

forma exprofesa un instrumento mal ajustado al conducto o sencillamente obviar este procedimiento.
4) Accidentes y iatrognia durante la instrumentacin propiamente tal:
Objetivos: La instrumentacin del conducto permite la eliminacin de la dentina necrtica,
alisamiento de las paredes del conducto y la generacin de un buen tope apical.
Accidentes durante este procedimiento son muy comunes y fciles de prevenir, slo depende de
una tcnica depurada, instrumental adecuado y en excelentes condiciones. Los accidentes ms comunes
se deben en general por:

Utilizacin de instrumental de mayor calibre y mayor poder abrasivo, que deriva en una
excesiva eliminacin de dentina o en fractura vertical de la raz por el efecto de cua que
genera.
Fractura de instrumental dentro del conducto.
Impulsin de cuerpos extraos no identificados en la radiografa al peripice.
Impulsin de restos necrticos u orgnicos al peripice.
Produccin de un tapn de limalla dentinaria.
Sobreinstrumentacin por desplazamiento accidental del tope de goma del instrumento durante
el limado.
Generacin de escalones durante la instrumentacin de conductos muy curvados.
Reagudizaciones de cuadros crnicos posterior a la instrumentacin del conducto.

Otra clasificacin vlida de accidentes durante la IBM es a travs del resultado generado por
dichos accidentes, entre los cuales podemos mencionar:

Desviaciones de la anatoma del conducto radicular.

Obstruccin del conducto.
Sobreinstrumentacin.

Fractura del instrumento.

Desviaciones de la anatoma radicular

Las desviaciones de la anatoma se definen como todo aquel cambio en la anatoma normal,
posicin y talla del conducto. Estas alteraciones del conducto de pueden clasificar en:
o
o
o
o

Formacin de escalones.
Desplazamiento de la porcin apical.
Obliteracin del conducto.
Perforaciones por desgaste.

La causa principal de las desviaciones de la anatoma se deben generalmente a preparaciones

excesivas, producidas por el uso de instrumental demasiado grande o la sobreutilizacin de
instrumental ms pequeo en la porcin apical curva del conducto.
Formacin de escalones:
Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular,
que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento por su
rigidez se endereza por si mismo frente a la flexin producto del tramo sinuoso y comienza a penetrar
en la dentina, pudiendo penetrar en forma parcial o totalmente, llamndose as perforacin. Otra causa
de generacin de escalones es por la falta de acceso en lnea recta, prdida de la longitud de trabajo,
incapacidad para sortear una curvatura del conducto, la sobrepreparacin de conductos curvos y la
compactacin de desechos en la porcin apical del conducto.
Para evitar su formacin se debe realizar una interpretacin excta de las radiografas de
diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursndolos antes y
no forzndolos en el interior de ste. Es fundamental seguir el incremento progresivo de la numeracin
estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un calibre dado al inmediato superior y en los
conductos muy curvos no emplear la rotacin como movimiento activo, sino ms bien los movimientos
de impulsin y traccin, adems de no instrumentar con limas de ms calibre que del nmero 25 o 30.
Se debe sospechar la presencia de un escaln cuando el instrumento no llega a la longitud de
trabajo, sensacin tctil anormal en la punta del instrumento, similar a tocar un tope firme que oblitera
en conducto. Radiograficamente se observa una irregularidad en forma de escaln en una de las paredes
del conducto, que impide el avance del instrumento hasta la longitud de trabajo.
Para corregir el escaln se recomienda retroceder a los calibres ms bajos, reiniciar el
ensanchado y procurar eliminarlo; se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto,
dirigiendo la punta hasta la pared opuesta al escaln y ejercer friccin sobre sta, en conjunto con una
abundante irrigacin. En la irrigacin no se recomienda la utilizacin de quelantes por la posibilidad de
producir una perforacin por la erocin qumica de la dentina.
El pronstico de los conductos con escalones depende de la cantidad y calidad del material
empacado en ellos. Se debe informar al paciente y establecer en forma peridica controles clnicos y
radiogrficos.

Desplazamiento de la porcin apical:

Es la formacin de una preparacin en forma de embudo en el extremo apical del conducto
radicular, al igual que el escaln se crea por la capacidad de la lima de resistirse a la flexin,
producioendo un socavamiento de la dentina en la zona del pice, dando una forma de embudo
caracterstico; esto resulta en una perforacin larga o acanalada llamada zip o foramen en gota,
produciendo problemas en la obturacin del conducto al no tener un buen tope apical. La perforacin
por desgaste o zip son problemas que ocurren frecuentemente en raices delgadas y cncavas; el
tratamiento y pronstico difiere del de las otras perforaciones, debido al tamao de stas, su forma
ovalada y los delgados mrgenes del desgaste.
Obliteracin accidental del conducto:
Se produce por la entrada de partculas de los materiales provisionales o definitivos y por la
compactacin de virutas o limalla dentinaria generadas en la instrumentacin. Para evitar este
inconveniente se debe realizar una abundante irrigacin durante la IBM.
Perforaciones por desgaste:
Se generan cuando la porcin superior del instrumento produce una forma recta del conducto,
adelgazando sus paredes, propiciando una comunicacin potencial con la furca. Las perforaciones por
desgaste ocurren frecuentemente en la pared distal de las races mesiovestibulares de los molares
superiores y en las races mesiales de molares inferiores cerca del rea de furcacin.
El tamao alargado y los mrgenes irregulares de la perforacin o desgaste, llevan a una
destruccin sea, por lo tanto el sellado de la perforacin lateral es extremadamente importante. Por
otro lado, una comunicacin a travs del surco gingival podra complicar el pronstico. Debido a que la
mayora de las perforaciones laterales ocurren en el tercio coronario de la superficie radicular, cerca del
rea de la furca, debe presentarse especial atencin al desarrollo de cualquier defecto periodontal en esa
regin.
El tratamiento para esta perforacin es en dos fases; una endodntica en donde se obtura la
perforacin lateral con gutapercha, la cual sobresale de la raz y otra fase quirrgica en donde se
elimina el exceso de material.

Conducto obstruido
Este fenmeno se produce cuando el material extrado por el limado se compacta dentro del
conducto, impidiendo que los instrumentos lleguen a la longitud de trabajo deseada. Esto se debe a una
falta de irrigacin durante la preparacin del conducto, por lo que se impactan los detritus y limalla en
el fondo de ste. Otra forma de obstruccin es por el empaquetamiento de restos pulpares en el

peripice o en el tercio apical de la raz, generando cuadros infecciosos e irritativos en los tejidos
circundantes. Las causas ms comunes de la obstruccin del conducto son:
o
o
o
o
o
o

Fragmentos dentinarios.
Detritus de tejidos.
Materiales restauradores.
Motitas de algodn.
Conos de papel.
Instrumentos fracturados.

La deteccin de un taponeamiento conductal es a travs de la imposibilidad de llevar el

instrumental a la longitud de trabajo. Es vano todo intento de introducir la lima hasta la longitud de
trabajo y por ms esfuerzo que se realice no se podr recuperar la dimensin perdida.
La correccin de esto consiste en la recapitulacin con limas de calibre anterior, comenzando
con la lima ms fina utilizada y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado tambin precursar la
lima utilizada.

4. Accidentes Relacionados con la obturacin de los conductos radiculares.

Una de las mejores maneras para evitar los accidentes es mediante la prevencin.

Esta se logre mediante una buena limpieza de los conducto y una adecuada preparacin del conducto
para que al momento de la obturacin esta sea exitosa. En si la obturacin es la que delata como se
encuentra la preparacin.
En el momento de la preparacin de los conducto hay veces que se realizan desgastes excesivos
debilitando la pieza dentaria dejndola ms expuesta a fracturas radiculares verticales durante la
obturacin.
Sobreobturacin y sobrextensin.
Sobreobturacin: Quiere decir que el sistema de conducto ha sido obturado en tres dimensiones
y un excedente de material se extruye a travs del foramen apical.
Sobrextensin: Esta quiere decir que solo se ha extruido material de obturacin fuera de la
constriccin apical y sin el relleno en tres dimensiones.
Cuando se producen estos accidentes por lo general van acompaados de sntomas y fracasos
del tratamiento, lo estamos en la obligacin de estar muy preocupado de lo que manifieste nuestro
paciente.
Existen distintas causas por la que puede producirse estos accidentes:

La falta de un buen tope apical debido a una mala IBM.

Se producen algunos errores durante esta preparacin como desgaste excesivos, etc.
Por una compactacin del material con demasiada fuerza.
Cuando se coloca una gran cantidad de relleno endodontico.
Cuando no se logra una adecuada retencin con el cono principal.

Esto se produce por que no

Haba un buen tope apical
Ciruga para eliminar los
Conos.

Una causa frecuente de este accidente es la perforacin apical. Con prdida de la constriccin
apical sobre la cual se condensa la gutapercha.
Ahora veremos como podemos lograr una adecuada prevencin, buen plan de tratamiento y l
pronstico de nuestro accidente.

Prevencin:
Para prevenir una sobreobturacin se tiene que ser muy meticuloso con todos los detalles como:
longitud de trabajo exacta, radiografias iniciales, para lograr un adecuado tope apical y evitar
sobreintrumentar.
Tratamiento:
Una vez sobreobturado no siempre requiere extraccin si no producen sntomas y no estn
relacionadas con lesiones.
En caso de tratamiento se puede retirar del foramen siempre y cuando el cemento no haya
endurecido si este endureci se tiene que retirar con limas Hedstrom y mucha irrigacin.
Muchas veces ha estos paciente se les debe mantener en controles cerca de los dos aos tanto
clnica como radiogrfico.
Hay veces que estos restos de material no se pueden retirar con estos instrumentos y es
necesario recurrir a ciruga periapical.
Pronstico:
Los efectos de las sobreextensiones en l pronostico son variables, mediante estudios ha
demostrado que el factor ms importante para el xito es la calidad del sello apical, ya que si
tenemos una sobreobturacin pero un buen sello apical an puede dar resultado el tratamiento.
Existen otros factores que determinan el pronstico que son:

Cantidad y biologa del material ya que existen algunos materiales que son muy txicos para los
tejidos.

Respuesta del husped.

Necropulpectomia menos fallas mejor pronstico.

Biopulpectomia ms fallas peor pronstico.

Subobturacin
Principales causas de subobturacin:

Formacin de escalones durante la instrumentacin biomecnica.

Instrumentacin disminuida en longitud.
Adaptacin deficiente del cono principal.
Presencias de barreras naturales del conducto(s) radicular(es).
Taponamiento con limalla del conducto durante la instrumentacin biomecnica.

Prevencin:

Instrumentacin cuidadosa, tratando de mantener longitud de trabajo sin variaciones.

Seguridad de un buen ajuste del cono principal.
Radiografas durante las diferentes fases ya sea de instrumentacin (conductometra) u
obturacin (conometra) para permitir medidas correctivas.

Tratamiento:

Desobturacin total y retratamiento.

Utilizacin de mayores fuerzas durante el manejo de espaciador.

Errores durante la obturacin

Dentro de los objetivos principales de la obturacion de los conductos radiculares se encuentra la
creacin de un sellado hermtico de todo el sistema de conductos desde coronal hasta su extremo
apical. Por ello el sellado coronal adquiere gran importancia a la hora de mantener el hermetismo del
sistema radicular de conductos.
Se ha demostrado que le sellado que es proporcionado por el cemento radicular y gutapercha
puede verse afectado por una exposicin constante de saliva. As mismo los irritante presente en la
cavidad oral pueden filtrar coronalmente y producir irritacin constante de los tejidos periapicales ,
desencadenando diferente tipos de lesiones en estos tejidos. De esta forma , la exposicin prolongada a
la saliva por prdida de restauraciones , caries o mrgenes mal ajustados requieren repetir el
tratamiento endodntico , para as prevenir la lesin de los tejidos periodontales.

5. Percances diversos relacionados con la solucin de irrigacin.

Accidentes relacionados con la irrigacin del sistema de conductos radiculares.

Entre las soluciones de irrigacin ms usadas encontramos el hipoclorito de sodio y el perxido
de hidrgeno. Cualquier solucin de irrigacin independiente de su toxicidad, tiene la posibilidad de
causar problemas cuando es extruda a travs del foramen apical y/o o a travs de una perforacin
inadvertida en la pared del conducto, hacia el espacio periodontal y/o tejido periapical. Al ser
inyectado forzosamente hipoclorito de sodio, sobreviene una reaccin inflamatoria inmediata que se
acompaa con la destruccin del tejido involucrado, en el caso del peroxido de hidrgeno o el aire
comprimido sobreviene un enfisema.
Deteccin:
Es simple, debido a que el paciente se quejar inmediatamente de dolor intenso y la inflamacin
puede ser violenta y alarmante.
Los efectos sobre el paciente dependern de:

Tipo de solucin irrigadora usada.

Concentracin.
Tiempo de exposicin.

La etapa inicial se caracteriza por:

Dolor.
Edema.
Hemorragia intersticial.
Equimosis.

Tratamiento:
Para evitar mayores complicaciones, como la diseminacin de la infeccin relacionada con la
destruccin del tejido se usar:

Antibiticos.
Analgsicos.
Antihistamnicos.
Revulsivos.
Incisicin, drenaje o trefinacin, para controlar el edema y el dolor.
En casos ms graves aplicacin de corticoides intramusculares, hospitalizacin y la
intervencin quirrgica con desbridamiento de la herida.

Pronstico:

Es favorable, pero es importante el tratamiento inmediato, la atencin apropiada y una

observacin minuciosa.
Efectos a largo plazo:

Parestesias.
Cicatrizacin.
Debilidad muscular.

Prevencin:

Colocacin pasiva de una aguja de punta cerrada y orificio lateral (Maxi-probe, monoject)
en el conducto, sin forzar en sentido apical.
La aguja no debe encajarse en el conducto y la solucin deber aplicarse con lentitud y sin
ejercer presin.

Edema de los tejidos

El edema se produce como una reaccin inflamatoria del organismo frente a la inyeccin de
soluciones irrigadoras a los tejidos periapicales, principalmente el hipoclorito de sodio, la solucin ms
utilizada.
Los signos y sntomas que se presentan cuando se inyecta hipoclorito de sodio hacia los tejidos
periapicales son dolor severo, incluso en las reas que fueron previamente anestesiadas para el
tratamiento dental, desarrollo rpido de edema, sangrado profuso, tanto interticial como a travs del
diente, hematomas, necrosis, abscesos, parestesia, infeccin secundaria. Las complicaciones son
causadas por el efecto oxidativo del hipoclorito de sodio en los tejidos vitales que rodean el diente que
est siendo tratado, seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.
Causas:

Inyeccin forzada de la solucin de irrigacin.

Irrigacin con la aguja dentro del canal radicular.
La irrigacin de un diente que tiene un foramen apical grande.
Una resorcin apical o un pice inmaduro.

Prevencin:

Revisin de la historia mdica del paciente, si tiene alergias a productos de limpieza que
contengan cloro; y su posterior referencia a especialistas para la realizacin de algunas pruebas
de sensibilidad.
Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los niveles ms
superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes posteriores.
Usar goma dique.
Evitar la presin exagerada dentro del conducto en la aplicacin de la solucin irrigante.

Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos.

Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del irrigante dentro del sistema de
conductos radiculares.
Asegurarse de que la aguja este bien puesta en la jeringa para que no se separen durante el
procedimiento e irrigar zonas anexas en forma accidental.

Tratamiento:

Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigacin.

Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin al paciente.

Control del dolor inmediato con anestesia local troncular o regional con solucin
anestsica de larga duracin.

Tranquilice al paciente

Control del diente durante media hora, habr un exudado hemorrgico a travs del
mismo; si el drenaje persiste se considerar dejar el diente abierto por 24 horas.

Aplicar analgsicos adecuados.

Administrar antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de una segunda infeccin.

Para minimizar el proceso inflamatorio considerar la prescripcin de un cortico

esteroides.

Indicaciones al paciente como la utilizacin de compresas fras durante las primeras 6

horas para minimizar el dolor y la inflamacin, luego usar compresas calientes para
fomentar el proceso curativo.

Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o Endodoncista, si el paciente

contina aprehensivo o desarrolla complicaciones.

Pronstico:
La mayora de las veces el pronstico es bueno, ya que las lesiones se recuperan en una o dos
semanas, aunque re han relatado parestesias de larga duracin y cicatrices cosecutivas a la necrosis
que se produjo, pero son poco comunes.

Enfisema pararadicular o subcutneo

Definido como el paso y acumulacin de gas en los espacios de los tejidos o en los planos
faciales.
Su frecuencia es relativamente baja y su factor causal comn es la compresin de aire que se
impulsa hacia los espacios hsticos.

La etiologa del enfisema subcutneo puede dividirse en tres categoras:

1. Enfisema durante o despus de una extraccin.
2. Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos.
3. Enfisema despus de laceraciones de tejidos blandos, durante los procedimientos dentales.
Los procedimientos endodnticos realizados de manera inadecuada tienen la posibilidad de producir
enfisema subcutneo son:
1. Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes productores de oxgeno, bajo
presin.
2. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.
3. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del pice o en la raz de un diente;
permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales
4. Un chorro de aire durante la preparacin por el uso de piezas de mano de alta velocidad sin la
exhaustiva proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quirrgica.
Sintomatologa:
Su secesin habitual es:
1.
2.
3.
4.

Edema rpido.
Eritema.
Crepitacin signo patognomnico, diagnstico diferencial de angioedema.
Dolor variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se siente una pequea
molestia o sensacin de presin.
5. Disfagia
6. Disnea
Los signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del
accidente son:

Edema difuso.

Eritema.

Pirexia.

Algunas veces dolor crnico.

Por lo general el enfisema se mantiene en el tejido conectivo subcutneo, pero el

desplazamiento de aire a la la regin del cuello podra ocasionar disnea, y su avance al mediastino
podra causar la muerte. De cualquier modo, tambin puede ser absorbido al sistema circulatorio y
formar mbolos en diversas partes del cuerpo; incluyendo la circulacin coronal y cerebral.
Las laceraciones de los tejidos blandos, como las que se crean por el uso del dique de goma y el
clamps tambin son una posible va de entrada de aire.
El enfisema subcutneo puede durar de das a semanas, desapareciendo de las regiones faciales
antes que la regin del cuello. En radiografas de tejidos blandos se observa distensin de los mismos.

Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica, hematoma y un edema
angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida y las manifestaciones en la piel preceden a las
manifestaciones cardiorrespiratorias. El hematoma se forma rpidamente sin la presencia de una
decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema circunscritos precediendo una
sensacin de quemazn, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitacin es patognomnica
del enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema.
Signos diagnsticos de enfisema mediastnico:
1.
2.
3.
4.

Hinchazn sbita del cuello

Dificultad respiratoria con voz metlica
Crepitacin por palpacin y por auscultacin
Espacios areos en Rx torcicas antero-posterior y lateral.

Tratamiento:
1. Cuidados paliativos y observacin
2. Atencin mdica inmediata Al verse afectadas las vas respiratorias y mediastino
3. Antibioterapia de amplio espectro para evitar la infeccin secundaria.
Medidas preventivas durante el tratamiento endodontico:
1. Utilizacin de conos de papel para secar los conductos radiculares
2. Si se emplea jeringa de aire su aplicacin horizontal sobre la apertura para el acceso, utilizando
el efecto de venturi. , sea evitar el uso de aire comprimido directamente en las cmaras de
acceso, durante los tratamientos endodnticos
3. Colocar sin presin las agujas de irrigacin dentro del sistema de conductos
4. Usar siempre el dique de goma sin daar tejidos blandos.
5. Liberar el contenido de la jeringa suavemente
6. Evitar el uso de perxido de hidrgeno en conductos con pulpas hemorrgicas.
7. Evitar el uso de perxido de hidrgeno mientras irriga dientes con pices abiertos
8. Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del procedimiento quirrgico
9. En cirugas al levantar el colgajo lograr acceso con pieza de mano de baja velocidad que no
dirijan el chorro de aire hacia los sitios quirrgicos.
10. Lo ideal en ciruga es la utilizacin de motores elctricos o ultrasonido.
La mayora de los casos comunicados han evolucionado benignamente, con recuperacin total.

6. Fracturas Coronarias y Radiculares:

Tanto las fracturas coronales o radiculares de dientes tratados endodnticamente constituyen
complicaciones evitables en muchos de los casos , pudiendo manifestarse ya sea durante la realizacin
del tratamiento endodntico o durante la funcin masticatoria.
Problemas relacionados a fracturas coronarias:

Disminucin de las posibilidades de restauracin final de la pieza dentaria

Dificultades en aislar la pieza a tratar
Descubrimiento de medicamento intraconducto.

En general el tratamiento de la fractura coronarias o radiculares es variable , ya que es muy

susceptible tanto al tipo de fractura y a la cantidad de estructura comprometida. De este modo ,
Fracturas muy extensas , tal vez no sean restaurables y sea necesario la extraccin de la pieza dentaria.
Es importante en estos casos estructurar un tartamiento integral , ya sea integrando la
periodoncia , la ortodoncia y la ciruga para as elevar la posibilidades de un buen pronstico y
evolucin de la pieza en cuestin. Por ejemplo , en los casos donde la estructura dentaria queda por
debajo del margen gingival pero sobre la cresta sea se puede realizar una ciruga periodontal , con el
fin de exponer mayor cantidad de estructura dentaria , en casos de fracturas que se encuentran por
debajo de la creta sea , se indica una combinacin de ortodoncia y ciruga periodontal , para as extruir
la pieza dentaria y poder dar una restauracin satisfactoria

7. Fracturas Verticales.
Adems de los accidentes de sobreobturacin y subobturacin se pueden presentar otro tipo de
accidente que son las fracturas verticales las cuales pueden suceder en cualquier etapa del tratamiento
ya sea por fuerzas excesivas en la compactacin del material, de obturacin o por desgastes excesivos
en la trepanacin, etc.
Pero aparte de estos factores existen otros que son factores anatmicos en relacin con la pieza
dentaria. Debido a que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes o races que tienen
dimensiones mesiodistales delgadas como los premolares superiores.

Prevencin:
Para evitar este tipo de fractura lo adecuado es ser muy cuidado con todos los procedimiento
que se realizan en las endodoncias

Para el diagnstico:
Cuando ocurre en el procedimiento de la endodoncia es caracterstico una reaccin muy
dolorosa, si fuese en la obturacin se apreciara sangre por el conducto radicular.
Otro elemento fundamental para el diagnostico es el radiogrfico en el cual se puede apreciar un
halo radiolucido a nivel de la pieza dentaria.
Tratamiento:
En estos casos es inevitable la extraccin de la pieza dentaria, pero lo ms importante es
reconocer las causas y modificar las tcnicas que las ocasionan.
A nivel del piso de la cmara pulpar se puede observar una fractura vertical debido a factoras
anatmicos y/o funcionales.

8. Aspiracin o deglucin de instrumentos

La aspiracin o deglucin de un cuerpo extrao es una complicacin que se presenta durante
cualquier procedimiento dental. Los instrumentos endodnticos que se utilizan sin una goma dique,
fcilmente pueden ser aspirados o deglutidos.
El denominador comn en todos es la falta de uso de la goma dique, ya que la accin
endodntica exige el empleo de esta.
Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiracin de objetos; entre ellas; infeccin,
abscesos pulmonares, neumona; igualmente se presentan por el paso de objetos al tracto digestivo;
entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y peritonitis.
Si sucede el accidente el odontlogo debe actuar de la siguiente forma:

Evitar sentar al paciente rpidamente, sino colocarlo boca abajo para que libere el objeto o en
otros casos, indicar al paciente que coloque la cabeza ms abajo del trax para inducir la salida
del objeto.
Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta succin, si se cuenta con una punta
farngea, es til para recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostticas y pinzas
algodoneras.
Referir al paciente directamente a cuidados mdicos que incluyan radiografas, para determinar
si el objeto est alojado en los bronquios o en el estmago, de manera que se tomen las medidas
necesarias para su remocin. Es muy til proporcionar una lima de muestra al mdico para que
tenga mejor idea del tamao y forma del mismo.
Ofrecer al paciente el pago de los gastos mdicos.

Conclusin
Como se puede observar en este trabajo una de las mejores forma de evitar una complicacin
y/o accidente durante el procedimiento endodontico son la prevencin y el correcto conocimiento
clnico del tratamiento que se realizara ya que siempre debe existir la autocrtica profesional de que si
uno no posee los conocimientos o el instrumental adecuado para trabajar debe derivar al paciente o
citarlo para otra ocasin.
Ahora cuando el accidente ha ocurrido se debe seguir el tratamiento reconocido para cada caso
y ver como la pieza dentaria va evolucionando por medio de controles peridicos.