Sunteți pe pagina 1din 88

ARGUMENT

Statistic, cancerul reprezinta in lume, dar si in tara noastra, a doua cauza de deces.
Pentru femei, cancerul de san se afla pe primul loc in ceea ce priveste incidenta bolii.
Ignoranta, spaima de diagnostic, lipsa educatiei sanitare, dar si a unor programe
hotarate de preventie si screening fac ca in tara noastra diagnosticul bolii sa se realizeze in
stadii avansate, cand tratamentul ramane numai paliativ si extrem de scump, in acest caz
suferinta pacientei fiind imensa.
Frica de realitate, dar si prezenta unui numar din ce in ce mai mare de vanzatori de
iluzii, mult popularizati in mass-media, au ca rezultat un tratament mult mai costisitor si o
suferinta pe masura.
In mod obisnuit, pentru a se aprecia progresul facut in depistarea precoce si
tratamentul cancerului, se utilizeaza rate de supravietuire relativa la 5 ani.
Rata de supravietuire relativa este rata observata in randul unui grup de pacienti cu
cancer comparativ cu rata de supravietuire pentru persoanele din populatia generala, care
sunt identice cu grupul anterior din punct de vedere al varstei, sexului, rasei si anului
calendaristic de observatie.
Ratele de suparvietuire ar trebui interpretate cu precautie. In primul rand, ratele
relative de supravietuire la 5 ani se bazeaza pe pacienti care au fost diagnosticati si tratati
cu cel putin 8 ani anterior si nu reflecta exact cele mai noi progrese in tratament. In al
doilea rand, in datele de raportare a cancerului nu sunt disponibile informatii despre:
metodele de depistare, protocolul de tratament, afectiunile sau bolile asociate si
comportamentele care influenteaza supravietuirea. Astfel, ratele de supravietuire relative
nu sunt adaptate acestor factori care influenteaza durata supravietuirii.
Ratele de supravietuire pentru femeile diagnosticate cu cancer de san sunt:
- 84% la 5 ani de la diagnostic;
- 67% dupa 10 ani;
- 56% dupa 15 ani;
Ratele de supravietuire relative cresc cu varsta din momentul diagnosticarii.
1

Femeile care dezvolta cancerul de san la o varsta mai tanara de 45 de ani au o rata
de supravietuire relativa la 5 ani de 79%. Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu
varsta cuprinsa intre 45 si 64 de ani si la 87% pentru femeile cu varsta de 65 de ani sau
mai mult. Cercetatorii fac speculatii asupra faptului ca femeile mai tinere au rate de
supravietuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai agresive si mai putin
raspunzatoare la terapia hormonala. In general, supravietuirea este intr-o relatie invers
proportionala cu stadiul bolii in momentul depistarii, astfel incat cu cat stadiul este mai
avansat, cu atat rata de supravietuire este mai redusa.
Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravietuire relative la 5 ani, in
functie de stadiul bolii la diagnosticare, sunt:
- 96,8% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu local (limitat la san). Numai
60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate in acest stadiu. Mamografia obisnuita
asociata cu examenul clinic regulat al sanului ofera cea mai buna oportunitate de crestere
a acestor procente;
- 75,9% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu regional (cancerul a diseminat
la tesutul inconjurator). 31% dintre cancere sunt diagnosticate in acest stadiu.
- 20,6% cand cancerul este diagnosticat intr-un stadiu mai avansat (cancerul a
metastazat la distanta), numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate in acest stadiu.

CAPITOLUL I
2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SANGELUI

1.1 ANATOMIA SANULUI


Sanul cuprinde tesutul glandular (glanda mamara) si tesut celulo-adipos dispus intre
lobii si lobulii glandulari,

impreuna cu vasele sangvine si limfatice si nervii. Glanda

mamara este in specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de


reproducere si destinat secretiei laptelui. Glanda mamara este identica structural la nastere
la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare
dezvoltare in timpul ultimilor luni de sarcina si in perioada de lactatie.
1.1.1 Asezare
Sanul la femei se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a doua sau a
treia pana la al saselea sau saptelea cartilaj costal, si si de la marginea sternului pana la
linia axilara anterioara. In realitate tesutul glandular mamar depaseste aceste limite,
extinzandu-se sub forma unui strat subtire, pe fata antero-laterala a toracelui, pe o arie
cuprinsa intre clavicula, regiunea epigastrica, linia mediosternala si marginea anterioara a
dorsalului mare. La barbat, unde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar,
limitele regiunii corespund aerolelor mamare.

Forma

sanului variaza de la individ la individ, in functie de rasa, varsta, fiind

hemisferica, conica sau filiforma. Fata profunda este usor concava si se afla anterior de
muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic extern abdominal. Conturul glandei prezinta 4
prelungiri:
- axilara (externa) este cea mai frecventa si cea mai importanta din punct de vedere
patologic, constituind o coada axilara. Este atat de mare, incat formeaza o masa axilara
vizibila care se mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestiile mamare
postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adenopatiile
regiunii axilare, de asemenea, cand este sediul unui carcinom, poate induce in eroare pe
medic;
- superioara (superioara);
- interna (parasternal);
- inferioara.

1.1.2 Structura interna a sanului


Pe sectiunea verticala sanul prezinta urmatoarele straturi:

pielea;

tesutul celulo-adipos;

tesutul premammar si retromamar;

fascia glandei mamare;

fascia axilara;

glanda mamara.

Pielea este fina, subtire, cu putini foliculi pilosebacei. Leitch explica aspectul pielii
sub forma de coaja de portocala care apare in cancerul mamar prin marirea foliculilor
pilosi cauzata de edemul dermic, consecinta a stazei limfatice, secundara blocajului limfatic
prin celule canceroase. Areola mamara este o arie discoidala delimitata la periferie de o
linie neregulat circulara, avand un diametru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare,
sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii.
Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-sa adesea sub forma
de mici noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculiu Morgagni. Acestia se maresc in volum
in timpul sarcinii si sunt cunoscuti sub denumirea de tuberculii Montgomery.
Zona centrala a areolei prezinta o proieminenta cilindrica sau conica, numita
mamelon, proiectata in spatiul IV i.c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm si o
latime de 8-10 mm, avand pe extremitatea libera un numar de 15-20 de orificii mici, pori
galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.
In regiunea areolo-mamelara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din
fibre musculare netede, dispuse intr-un grup circular si altul langitudinal, care prin

contractie micsoreaza suprafata areolara si alungeste sau retracta mamelonul. In spatele


areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat.
Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda mamara in totalitate cu exceptia zonei
areolo-mamelonare. El este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre
periferia glandei, unde fuzioneaza cu stratul retromamar.
Stratul premamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase,
delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se gasesc niste proeminente
fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin
fascia mamara, tesut fibros si parechim glandular. De pe crestele Duret se desprind
tractusuri conjuctive, numite ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului,
delimitatnd astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper constituie o legatura
mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au o importanta clinica deoarece ele produc
retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart capsula(fascia) perimamara si incepe sa
se extinda spre edrm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta clinic prin aparitia
aspectului de coaja de portocala care este mai accentuata, cand se asociaza si un edem
al tegumentelor.
Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire decat cel premamar, nu este
divizat in fosele adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara.

Fascia glandei mamare. Glanda mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa,
dependenta de fascia superficiala, care lanivelul sanului se imparte intr-un strat superficial
si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula,
printr-un fel de lama conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament
suspensor al mamelei, iar in jos fuzioneaza cu fascia pretoracica.
Fascia superficiala are o structura foarte fina, e fenestrata ca un ciorap, dar bine
delimitata si adera intim cu masa glandulara. Fascia este mai dezvoltata in partea
inferioara a sanului. Importanta acestei fascii consta in aceea ca ea nu formeaza un baraj
de securitate in invadarea procesului canceros, ci, fiind fenestrata pe alocuri, grasimea
prefasciala mamara comunica cu grasimea situata intre lobulii glandei mamare. De
asemenea este strapunsa de artere, vene, nervi si vase limfatice care unesc plexul limfatic
glandular de cel superficial subcutanat.
Fascia axilara. In regiunea mamara, in afara de fascia glandei mamare care imbraca
ca un ciorap glanda, mai exista un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc
muschii pectorali si iau parte la structura axilei.
Glanda mamara de forma hemisferixa si putin conica prezinta o fata anterioara si
una posterioara usor concava. Volumul glandei variaza, atat in functie de cantitatea
tesutului celulo-adipos, cat si de dezvoltarea parenchimului glandular iin cursul vietii, sub
influenta factorilor neuroendocrini sau constitutionali.
Glanda mamara este alcatuita din doua elemente distincte:
-

parenchimul glandular, format la randul lui din canale galactofore si acini;

tesut conjunctiv, care constituie stroma organului respectiv.

Parenchimul este format din aproximativ 20 de lobi glandulari dispusi radial in jurul
areolei, fiecare continuandu-sa cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul
mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentand la baza mamelonului o
dilatare fuziforma, denumita sinus galactofor (unii autori le considera artefacte). Fiecare lob
glandular, unitate morfofunctionala a sanului, se imparte in lobuli iar acestia in acini. Spre
profunzime, canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare, care la
randul lor se continua cu canale intralobulare, la capatul carora se gasesc formatiunile
secretarii, acinii glandulari sub forma de alveole. Canalele galactofore, cu un diametru de

2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in lumen, fiind formate de un epiteliu
bistratificat, avand un strat interior de celule cilindrice si altul exterior din celule cubice.
Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au l
aexterior celule turtite, ramificate, de natura mioepiteliala, formand un dispozitiv erectil sub
forma de cosulet.
Stroma este formata din tesut conjunctivo-vascular, care imparte parenchimul
epitelial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se disting doua feluri de tesut conjunctiv:
-

lax, intralobular, bogat in vase si elemente celulare, care au un rol activ,


participand la toate modificarile histopatologice ale parenchimului glandular si se
dezvolta odata cu acesta;

dens, bogat in fibre colagene situat perilobular, formand septuri care separa lobii
si lobulii.

La barbat sanul ramane rudimentar. Este format din ducte mici, fara alveole si tesut
fibro-adipos in cantitate mica. Cateodata ductele sunt formate din coloane celulare solide.
In general ductele nu depasesc largimea areolei care, totusi, este bine dezvoltata.
Mamelonul si areola sunt relativ mai mici ca la femeie. Deoarece raportul existent intre
tesutul epitelial si cel conjunctiv al glandei mamare este foarte diferit in functie de faza
evolutiva in care este surprins sanul (copilarie, pubertate, graviditate, alaptare, menopauza,
imbatranire) echilbrul hormonal joaca rolul major in mentinerea acestui raport.
La nou-nascutul de ambele sexe, glanda mamara are o structura rudimentara. La
pubertate, datorita influentelor hormonale, se produce o proliferare accentuata a
parenchimului grandular, a tesutului conjunctiv inconjurator cat si a celui grasos, ceea ce
duce la cresterea in volum a mamelei. Ductele se ramifica si prezinta terminatii solide,
mase sferoidale cu cellule poliedrice granulare care vor forma alveolele.
In timpul menstruatiei, majoritatea autorilor admit aparitia unei hiperemii si a unui
discret edem al tesutului conjunctiv interstitial fara modificari ale structurii canalelor si
acinilor. Altii cred ca formatiunile glandular ear prezenta o proliferare in cursul fiecarei
perioade menstruale, urmata de o involutie a glandei.
Graviditatea produce cresterea rapida a tesutului glandular mamar prin hipertrofia
lobulilor existenti si formarea de noi lobuli, concomitent cu aparitia unui edem al tesutului
interstitial intralobular si o infiltratie limfoplasmocitara. Din al doilea trimestru de sarcina,
8

dupa descuamarea stratului intern, apar din canale galactofore noi, acini glandulari si
secretie de colostru. In timpul lactatiei glanda ajunge la maxima dezvoltare si isi
indeplineste functia specifica galactogena. Glanda mamara este o glanda cu secretie
holometrocrina, adica secretia lactate contine in compozitia ei fragmente mari din cellulele
acinilor glandulari care se fragmenteaza si se descuameaza in fluxul secretiei. Caracteristic
acestei perioade este lipsa de uniformitate a tesutului glandular, deoarece diferite portiuni
din glanda sau chiar din acelasi lobul prezinta grade variate de diferentiere acinoasa si de
activitate. Modificarile din sarcina si lauzie pot uneori persista mult timp si dupa terminarea
acestora.
La menopauza glanda mamara prezinta o involutie accentuata care consta din
atrofia portiunilor secretoare si inlocuirea acestora cu tesut conjunctiv. Glanda se reduce
ca un disc fibros cu un continut mai mult sau mai putin abundent de grasime.
1.1.3 Vascularizatia sanului
Arterele regiunii mamare provin din: artera toracica interna (mamara interna), artera
toracica laterala (mamara externa) si din ramuri ale arterelor intercostale.
Artera toracica interna (mamara interna) ia nastere pe fata inferioara a arterei
subclaviculare, trece inapoia venei subclaviculare, coboara paralel si la distanta de 8-10
mm de marginea sternului, pana la nivelul cartilajului al IV-lea costal, unde se bifurca in
ramurile sale terminale. Artera mamara interna iriga portiunea mai profunda a glandei,
aceasta fiind insotita de venele mamare interne si de lantul limfoganglionar mamar intern.
Artera toracica laterala (mamara externa) porneste din artera axilara, inapoia
muschiului pectoral mic, apoi coboara pana la nivelul celui de al V-lea sau al VI-lea spatiu
intercostal, dand ramuri partii externe a glandei mamare.
Ramurile mamamare ale arterelor intercostale au o importanta minora si se ramifica
pe fata posterioara a glandei.
Ramurile cutanate ale arterei axilare iriga pielea regiunii mamare in afara regiunii
areolo-mamare.
Circulatia venoasa a sanului este dispusa sub forma a doua retele: una superficiala
si alta profunda. Reteaua superficiala este situata subcutanat, centrata de mamelon,
formand in jurul areolei o retea anastomotica, numita cercul venos Haller si se varsa in
venele superficiale ale regiunilor vecine. Reteaua venoasa profunda colecteaza sangele
9

mamelei si peretelui toracic, apoi se dirijeaza in trei directii, varsandu-se astfel: medial in
vena mamara interna, lateral in vena mamara externa si posterior in venele intercostale.
In cancerul sanului se constata frecvent metastaze la distanta. Aceste metastazari,
evident pe cale sangvina, pot fi explicate prin dispozitia sistemului venos: pe calea venei
cave in plamani, prin venele vertebrale in corpii vertebrali, iar prin plexurile vertebrale
longitudinale in restul scheletelui (craniu, vertebre, bazin, femur, humerus).
Circulatia limfatica
Sanul prezinta o retea limfatica superficiala care colecteaza limfa de la nivelul pielii
si a tesutului subcutanat ce acopera glanda mamara si o retea limfatica profunda (a glandei
mamare propriu-zise). Intre aceste doua teorii exista doua tipuri de anastomoze limfatice,
una la nivelul areolei mamare si a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se
produce invadarea cu celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii
sustin ca areola si o zona tegumentara periareolara trebuie inclusa in tegumentele extirpate
in operatiile radicale.
Din punct de vedere limfatic, zona areolo-mamelonara apartine retelei limfatice
profunde a glandei mamare. La periferia sanului plexul superficial se anastomozeaza larg
cu linfaticele cutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminarile cutanate
extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului in unele forme de cancer.
Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are o scurgere centripeta spre
plexul superficial (areolar si subareolar), iar de aici se indreapta centrifug spre periferia
glandei mamare prin limfaticele circumareolare, care se anastomozeaza cu plexul fascial,
ce apartine muschiului pectoral. Exista o fina retea limfatica pe fascia pectorala si se
considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din cauza
dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice.
La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza schematic intr-un numar de cai
aferente care merg spre nodulii limfatici regionali. Exista doua cai principale si ami multe
cai accesorii.
Calea principala axilara reprezinta, dupa majoritatea autorilor, cel mai important
canal de drenare a limfei mamare spre axila. Aceasta cale axilara este formata din doua
trunchiuri limfatice mari care iau nastere de la periferia plexului subareolar, unul lateral,
care aduna colateralele de la jumatatea superioara a sanului si altul care colecteaza limfa
10

de la marginea interna si inferioara a plexului subareolar, se indreapta in jos, circumscrie


areola, indreptandu-se spre axila. Ambele trunchiuri se termina in diversele grupe
ganglionare axiale, de obicei in nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe
ori, primul releu ganglionar.
Calea principala mamara interna este formata din vasele colectoare limfatice care
dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sanului si se varsa in lantul ganglionar
mamar intern. Ganglionii mamari interni sau parasternali, sunt in numar de patru, cu
diametrul de 2-5 mm si de obicei situati cate unul in fiecare din primele 3 spatii intercostale,
cel de al patrulea ganglion gasindu-se la nivelul celui de-al V-lea sau al VI-lea spatiu
intercostal. Se gasesc intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm
parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza un dublu lant, de-a lungul
vaselor mamare si se varsa fie in nodulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare, fie direct
in canalul toracic (in stanga) sau in marea vena limfatica dreapta (in dreapta), fie direct in
confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. Posterior sunt in raport cu pleura si fascia
endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.
Caile limfatice eferente accesorii sunt:
1. Calea transpectorala (Mornard) sau accesorie subclaviculara, este formata din
cateva vase limfatice care pleaca din partea superioara a glandei mamare si se varsa
direct in ganglionii subclaviculari;
2. Calea axilara controlaterala. Uneori se evidentiaza existenta catorva vase
limfatice care trec presternal, se anastomozeaza cu cele ale sanului opus si se varsa in
ganglionii axilei controlaterale. Ea ofera explicatia metastazarilor in axila opusa si sanul
opus;
3. Calea accesorie inferioara este formata din cateva trunchiuri limfatice ce pleaca
de la marginea infero-interna a sanului si se varsa in ganglionii prepericardici anteriori;
4. Calea limfatica a muschilor peretelui cutiei toracice situati sub mamela se face in
general, in directia vaselor sanguine care iriga regiunea respectiva. Aceste legaturi explica
posibilitatea invadarii retrograde in vertebra sau pleura.
1.1.4 Ganglionii axilari
Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioara a
humerusului, are o forma de piramida patrulatera, orientate de sus in jos si i se descriu o
11

baza, un varf si patru pereti, ce delimiteaza o cavitate in care se gaseste pachetul vasculovenos axillar si o cantitate variabila de tesut celulo adipos. Descrierea anatomica cea mai
simpla si logica a ganglionilor axilari ii apartine lui Poirier si Cueno, care ii impart in 5 grupe:
- ganglioni mamari externi (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, pe
peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul
arterei mamare (toracica laterala), intre costele 2-6;
- ganglioni laterali (ai venei axilare), in numar de 4-6, sunt asezati pe fata interna a
acestei vene;
- ganglioni scapulari, in numar de 5-12, sunt situati pe peretele posterior al axilei dea lungul vaselor scapulare inferioare;
- ganglioni centrali (4-6 ganglioni), sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt
asezati in grasimea din centrul axilei, la jumatatea distantei dintre peretele anterior si
posterior al acesteia;
- ganglioni apicali (subclaviculari), in numar de 6-12, sunt asezati la varful axilei.
De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leaga intre ele
aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre
muschiul subclavicular si clavicula si se varsa la nivelul confluentei intre vena jugulara
interna si vena subclaviculara.

1.2. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE


Relatia dintre glanda mamara si organele genitale interne se face, in primul rand,
prin intermediul ovarului, hipofizei si in cea mai mica masura prin glandele suprarenale,
epifiza si placenta.
Hormonii ovarieni care influenteaza dezvoltarea glandei mamaresunt: foliculina si
progesteronul. Foliculina are o actiune directa asupra dezvoltarii si proliferarii sistemului
canalicular al glandei mamare, iar complexul hormonal (foliculina+progesteron) determina
dezvoltarea lobulo-alveolara completa. Cei doi hormonii ovarieni au o actiune combinata
asupra glandei mamare, asocierea lor facandu-se in conditii precise de timp si de doza,
actiunile lor avand caracter de succesiune si de asociere.

12

Hipofiza anterioara intervine in procesul de lactatie prin prolactina. Secretia


prolactinei este inhibata de foliculina si testosteron. Acesti hormoni, in actiunea lor, se
succed si se asociaza in asa fel incat progesteronul nu este activ decat daca este precedat
si asociat cu foliculina; prolactina nu actioneaza decat daca organismul interesat sufera
actiunea prealabila a hormonilor ovarieni.
In perioada puerperala glanda mamara trece prin mai multe faze:
- faza proliferativa, cand parenchimul secretor creste foarte mult, canalele
galactofore se alungesc si se multiplica, numarul acinilor glandulari creste mult, ei se
dezvolta din mugurii epiteliali de la extremitatile si laturile canalelor galactofore. Stroma
glandei regreseaza, intre acini se gaseste o mica cantitate de tesut conjunctiv;
- faza secretorie (colostrogena). Glanda mamara incepe sa produca lapte spre
sfarsitul celei de a treia sau a patra luna a graviditatii; aceasta secretie este reprezentata
de colostru si contine celule caracteristice foarte luminoase (corpusculii Donne). Aceasta
faza dureaza pana in a opta sau a zecea zi dupa nastere;
- faza lactogena dureaza din ziua a opta/ a zecea dupa nastere, tot timpul perioadei
de alaptare;
- perioada intarcarii se insoteste de reducerea numarului si lumenului acinilor si de
diminuarea canalelor.
La menopauza are loc disparitia progresiva a acinilor si transformarea fibroasa a
mezenchimului. Canalele excretoare sunt singurele care persiste. Mamela sufera un
proces de involutie si, ca si in perioada prepubertala, glanda este atrofica.

CAPITOLUL II
CANCERUL DE SAN

2.1. DEFINITIE. RISC.

13

Cancerul mamar este o proliferare maligna a celulelor epiteliale ce delimiteaza


ductele galactofore sau lobulii sanului.
Boala se caracterizeaza printr-o evolutie cu variabilitate extrem de mare de la o
pacienta la alta.
Boala are de cele mai multe ori o evolutie locala care poate dura cativa ani, tumora
putand avea diametrul de mai putin de 1 cm. Acest interval de timp este foarte pretios
deoarece diagnosticul tumorii in aceasta perioada acorda sanse maxime de vindecare.
Totusi, exista si cazuri (7%) cu o evolutie foarte rapida, in care boala se generalizeaza in
cateva luni nelasand nici o speranta, nici pacientei si nici medicului (de a pune un
diagnostic intr-o faza terapeutica utila).
Cancerul mamar este cel mai adesea unilateral si se intalneste mai ales de partea
stanga. Nu exista explicatie concludenta pentru aceasta localizare. Epidemiologii utilizeaza
cuvantul risc in mai multe moduri.

Riscul de viata, lifetime risk, se refera la probabilitatea ca un individ, pe

parcursul vietii sale, sa fie diagnosticat cu cancer sau sa decedeze datorita acestuia.
Riscul relativ este o masurare a puterii relatiei dintre factorii de risc si cancer. In
ceea ce priveste cencerul de san, el compara riscul de aparitie a cancerului mamar la
femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, cu riscul de dezvoltare a cancerului de
san la femeile fara aceasta expunere sau caracteristica.
Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se refera la distanta
absoluta in incidenta cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau
caracteristica, si la cele fara aceasta expunere (care nu prezinta aceasta expunere sau
caracteristica), spre exemplu femeile care utilizeaza in mod curent contraceptive orale si
cele care le-au folosit prima data la varsta de 25-29 de ani au un risc relativ de dezvoltare a
cancerului de san egal cu 1:16. Aceasta inseamna ca ele au o probabilitate de a dezvolta
cancer de san cu 16% mai mare decat cele care nu au utilizat niciodata contraceptive
orale.
Dintre 10.000 de femei care au inceput sa utilizeze contrceptive orale la varsta de 2529 de ani, numarul estimativ al cancerelor de san ce se astepta a fi diagnosticate dupa o
perioada de 10 ani de utilizare a contraceptivelor este egal cu 48,7%. Printre femeile de
aceeiasi varsta care nu au folosit niciodata contraceptive, numarul estimativ al cancerelor
14

de san ce se asteapta a fi diagnosticate este de 44%. Acest lucru inseamna ca un surplus


de 4,7 diagnostice de cancer de san la 10.000 de femei (diferenta absoluta intre 48,7 si 44)
poate fi atribuita folosirii contraceptivelor orale la aceste varste. In SUA, o femeie are un
risc vital de a dezvolta cancer de san egal cu 12,5% sau 1 din 8 si un risc vital de a deceda
datorita cancerului de san egal cu 3,5% sau 1 din 29.
Urmatorul tabel analizeaza riscul femeilor de a dezvolta cancer de san in functie de
varsta:

Daca varsta actuala este:

Atunci probabilitatea de
aparitie a cancerului mamar
in urmatorii 10 ani este;

Sau 1 din :

20

0,04%

2500

30

0,40%

250

40

1,49%

67

50

2,54%

39

60

3,43%

29

Probabilitati de dezvoltare a cencerului de san specifice varstei

2.2. CLASIFICAREA LEZIUNILOR MALIGNE ALE SANULUI


Carcinomul ductal in situ (DCIS) este cancerul mamar detectat cel mai devreme
(prima faza), stadiul 0. Acesta se limiteaza la ducte. Toate femeile cu cancer in acest stadiu
se pot vindeca. Cea mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.

15

Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv, IDC) se dezvolta pe traseul laptelui in duct,


sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al sanului. De aici se poate intinde in alte
parti ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparand la
aproximativ 80% din cazuri.

16

Carcinomul lobular in situ (LCIS) este o tumora care nu a dat metastaze mai departe
de aria in care s-a dezvoltat se numeste situ. Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste
riscul de imbolnavire de cancer mai tarziu. Din aceasta cauza, este important pentru o
femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de imoprtant este
si realizarea unei mamografii in fiecare an.

17

Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv, ILC) acest tip de cancer se dezvolta in lobul.
El poate metastaza catre alte parti ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

2.3. FACTORII DE RISC


Cea ce se cunoaste actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se
refera la factori de risc care nu pot fi influentati si factori de risc si stil de viata care pot fi
influentati.

Factori de risc ce nu pot fi modificati sunt:


18

Sexul - femeile prezinta un risc constant pentru cancerul de san. Barbatii pot face
cancer mamar, dar acesta este mult mai rar;
Varsta - varsta este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de
san, riscul crescand odata cu varsta. Cancerul de san este mai frecvent la femeile cu
varsta peste 50 de ani;
Istoricul familial de cancer mamar - desi orice istoric familial de cancer mamar
poate fi asociat cu o crestere a riscului, istoricul de cancer de san la o ruda de gradul I de
sex feminin (mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, in special cand
ruda a fost diagnosticata la o varsta tanara;
Istoricul personal de cancer de san - un istoric de cancer mamar invaziv sau in
situ creste riscul aparitie/dezvoltare a unui nou cancer in tesutul mamar restant in fiecare
san cu 0,5%-1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un san are sanse mai mari
de a dezvolta un cancer si la sanul celalalt, acesta putand fi diferit de recurenta de la
primul;
Factorii menstruali - menarha la o varsta mica (inaintea varstei de 12 ani),
menopauza tardiva (peste 50 de ani), varsta inaintata la prima nastere (peste 30 de ani)
pot creste riscul de aparitie a cancerului de san prin modificarea expunerii de-a lungul vietii
la actiunea hormonilor. Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni pot provoca diviziunea
celulara in tesutul mamar si pot creste riscul mutatiilor. Terapia de substitutie estrogenica
pe durata indelungata, de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de aparitie a cancerului
de san;
Tratamentul radiologic in antecedente - femeile care au avut in copilarie sau la o
varsta tanara tratament radilogic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru
cancer;
Rasa - rasa de culoare alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de san,
decat femeile de culoare neagra, dar acestea au o rata mai mare a mortalitatii in caz de
cancer. Femeile asiatice si hispanice, dupa cum se arata in studiile nord-americane, au un
risc mai mic pentru cancerul mamar.
Factorii de risc pot fi influentati si de factori care tin de stilul de viata si
obiceiuri :
19

Utilizarea pilulelor contraceptive - rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru


cancerul de san ramane neclar. Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale
au cel putin 10 ani in urma aceluiasi risc ca si si cele care nu au folosit niciodata pilule;
Terapia de substituire cu estrogeni (ERT) - folosirea pe termen lung, peste 10 ani
sau mai mult, a tratamentului cu hormoni

estrogeni (numita si terapie de substituire),

pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere usoara a
riscului pentru cancerul de san. Desi beneficiile ERT sunt numeroase, includ un risc scazut
pentru afectiunile cardiovasculare

si osteoporoza, este necesara o cercetare intensa

pentru a imbunatati intelegerea relatiei dintre ERT si cancer mamar, atat in beneficiul
femeilor care nu au avut cancer mamar, cat si al celor tratate pentru aceasta boala;
Exercitile fizice - activitatea fizica poate modifica nivelul hormonilor naturali care
afecteaza tesutul mamar si astfel reduce riscul de aparitie a cancerului de san;
Dieta relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de san se afla inca in stadiul de
cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate. Este posibil sa existe o
legatura intre obezitate si riscul de cancer mamar in special pentru femeile aflate la
menopauza;
Consumul de alcool - literatura de specialitate sugereaza ca ingestia de alcool poate
fi corelata cu o usoara crestere a riscului de aparitie a cancerului de san. In prezent,
mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru
cancerul de san nu este cunoscut, desi unele studii clinice sugereaza ca alcoolul ar putea
creste nivelurile estrogenilor circulanti;
Lipsa alaptarii la san - anumite studii au aratat ca alaptarea copilului la ambii sanii
pana la varsta de 1,5 - 2 ani poate scadea riscul aparitiei cancerului mamar. Exista si in
acest domeniu studii contradictorii;
Expunerea la pesticide - precum DDT, a fost privita cu o atentie crescanda de catre
cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel incat pot mima activitatea
estrogenilor naturali.
2.4. SEMNE CLINICE
Cel mai comun semn de cancer de san este aparitia unu nodul sau a unei tumori noi
in san. Cand aceasta este nedureroasa, dura si neregulata, este foarte probabil sa fie
20

cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exista totusi, in
proportie de pana la 10%, si paciente care au durere de san, dar fara o masa tumorala
palpabila. Ceea ce este important este ca atunci cand apare ceva neobisnuit in san femeia
sa se adreseze medicului.
Alte semne ale cancerului de san pot fi:

Durere la nivelul sanului poate fi intermitenta sau continua. Este semn important

daca apare la o femeie aflata la menopauza;

Modificari persistente ale sanului precum: ingrosarea tegumentului, tumefactia unei

parti a sanului, iritatia sau retractia tegumentului, ulceratia sanului;

Durere la nivelul mamelonului sau retractia acestuia;

Eritem, scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

Scurgerile sau secretiile mamelonare, diferite de laptele matern;

21

Adenopatia axilara unilaterala sau bilaterala;

Adenopatia subclaviculara;

Edemul bratului.

Examenul clinic poate releva la inspectie: asimetria sanilor, mamelon erodat sau
retractat, aspectul cojii de portocala, echimoze spontane si ulceratii ale pielii in stadiile
avansate.
Palparea evidentiaza tumora la nivelul sanului si adenopatia axilara. Tumora se
palpeaza atunci cand are un diametru peste 1 cm. Este localizata cel mai frecvent in
cadranul supero-extern al sanului stang, rau delimitata, consistenta dura, cu suprafata
neregulata, mobila la inceput si apoi fixa prin aderente la tegumente si muschi. Adenopatia
axilara se prezinta ca tumorete rotunde,dure si cu diametrul variabil.

22

Neoplas mamar avansat suprainfectat

2.5. FORME CLINICE


Cea mai frecventa forma de manifestare a cancerului mamar este aparitia unei
tumori la nivelul sanului, care netratata evolueaza local si la distanta, in afara acestor
cazuri obisnuite existe forme clinice particulare care pun uneori probleme de diagnostic.
Cancerul mamar nepalpabil (infraclinic). Tumora este de dimensiuni foarte mici,
ceea ce face ca examenul clinic sa nu o poata evidentia. Autori americani l-au denumit si
cancerul mamar minimal. Acest diagnostic precoce permite efectuarea unui tratament
conservator si asigura un procent ridicat de vindecare.
Boala Paget a sanului este o forma rara de cancer mamar, aproximativ 2-3% din
totalul carcinoamelor mamare. Apare mai frecvent la femeile peste 40 de ani si evolutia
este lenta. Se caracterizeaza prin prurit, eritem si apoi ulceratie mamelonara. Periodic
ulceratia se acopera de scuame, ceea ce da falsa impresie de vindecare. Are originea in
celulele epiteliului canalelor galactofore de calibru mare si este caracterizata de prezenta
celulelor Paget care sunt voluminoase cu citoplasma palida si cromatina dispusa in grunji
grosi. Poate imbraca 3 forme clinice:

Leziune limitata la mamelon si aerola fara tumora in san;

Tumora a sanului fara leziunea mamelonara;

Leziune aerola si mamelon asociata cu tumora mamara.

23

Cancerul mamar ocult cu debut axilar

este o forma rara, sub 1% din totalul

cancerelor mamare. Se caracterizeaza prin absenta tumorii mamare si frecventa


adenopatiilor axilare. Diagnosticul este adesea dificil, deoarece o metastaza intr-un
ganglion axilar poate avea punctul de plecare intr-un cancer decat cel mamar.
Cancerul medular si cancerul coloid au caracteristicile unor tumori benigne, ceea
ce poate sa determine erori de diagnostic.
Cancerul multicentric se caracterizeaza prin existenta mai multor localizari
diseminate in glanda mamara. In prezenta unei

tumori

mamare este obligatorie

examinarea clinica si paraclinica cu atentie a intregii glande mamare si a prelungirilor sale.


Tumorile sunt de dimensiuni variabile si evolutia este in general grava.
Cancerul evolutiv se caracterizeaza prin cresterea rapida a tumorii. Este un cancer
agresiv si nu are indicatie initiala chirurgicala. Diagnosticul se pune prin anamneza.
Mastita acuta carcinomatoasa (cancerul mamar inflamator) este forma cea mai
grava de cancer mamar caracterizat prin fenomene inflamatorii care la debut pot fi limitate,
dar care ulterior cuprind in intregime sanul. Nu exista tumora palpabila ci doar cresterea
consistentei sanului. Determina foarte precoce metastaze ganglionare si simetrice.
Schirul mamar apare mai frecvent la varste inaintate. Se caracterizeaza printr-o
evolutie lent progresiva si determina retractia tegumentelor perilezionale, ajungand pana la
retractia globala a sanului.
Cancerul mamar asociat cu sarcina desi s-a afirmat ca aceasta forma de cancer
este foarte rara, exista un numar important de cazuri. S-a intalnit acest cancer si la femei
tinere 23-25 de ani. Diagnosticul este in general usor de pus, supravietuirea la 10 ani este
numai de 33%, iar recidivele si bilaterizarea sunt mai frecvente.
Cancerul mamar bilateral reprezinta 7 % din totalul cancerelor mamare. Poate fi
concomitent cand bilaterizarea se constata la mai putin de 1 an de la diagnosticul primului
cancer. Daca ambele cancere sunt in stadiul I, prognosticul bolii nu se agraveaza datorita
bilateritatii. Daca unul din cancere este mai avansat decat stadiul I, prognosticul este mai
grav decat in cancerul unilateral cu acelasi stadiu. Stadializarea se face separat pentru
fiecare san in parte.

24

Cancerul mamar in cuirasa se manifeste prin ingrosarea si indurarea tegumentelor


sanului care dau aspectul de platosa cu puncte rosii violacee diseminate. Prin extensie
prinde axila, regiunea colaterala si supraclaviculara.
Carcinomul teleangiectatic este o proliferare maligna caracterizata prin confluarea
unor noduli vasculari, cu vase deosebit de dilatate pline cu celule canceroase, situati
superficial in epiderm. Vasele sunt atat sangvine cat si limfatice. Acesti noduli sunt purpurii
si prin confluare determina o zona indurata de culoare rosiatica ce poate sa cuprinda intreg
sanul.
Cancerul mamar la barbat este mult mai rar decat la femeie si reprezinta sub 1%
din totalul cancerelor la barbat. Incidenta lui a inceput sa fie mai mare, iar conform studiilor
din I.O.B Prof. Dr. Alex Trestioreanu prognosticul nu este mai grav decat la femeie cu
conditia sa fie corect tratat. Se recunosc ca implicate in etiologia lui tulburari hormonale,
sindromul de instabilitate cromozomiala, sindromul Klinefelter, traumatismele locale si
expunerea la radiatii ionizante si ultraviolete.

2.6. STADIALAIZARE
Dupa diagnosticarea cancerului de san se fac investigatii pentru a depista daca
celulele canceroase s-au raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale
organismului.
Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in interiorul glandei
mamare sau in alte parti ale organismului se numeste stadializare. Informatia obtinuta in
urma realizarii procesului de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea stadiului
bolii este foarte importanta pentru a institui terapia corespunzatoare.
Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului.
Sistemul de stadializare UICC ( Uniunea Internationala

de Lupta contra

Cancerului), cunoscut ca sistemul TNM, este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru
cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofera trei notiuni cheie:

Llitera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii si

diseminarea la tegument sau la peretele toracic subdiacent al sanului. Un numar mare


inseamna o tumora mai mare si/sau extinsa la tesuturile adiacente ale sanului.
25

- Litera T1 = tumora cu diametrul sub 2 cm si tegumentele neinvadate;


- Litera T2 = tumora cu diametrul intre 2-5 cm;
- Litera T3 = tumora cu diametrul peste 5 cm;
- Litera T4 = tumora de orice dimensiuni insotita de edem, exulcerarea pielii sau fixa
la peretele toracic.

Litera N urmata de un numar de la 0 la 3, indica daca neoplasmul a diseminat in

ganglionii limfatici din apropierea sanului sau daca nodulii afectati sunt fixati pe alte
structuri din regiunea axilara (din zona subratului)
- Litera N0 = ganglioni axilari nepalpabili;
- Litera N1 = ganglioni axilari mobili si palpabili;
- Litera N2 = ganglioni axilari palpabili si fixati;
- Litera N3 = ganglioni supraclaviculari palpabili;

Litera M urmata de la 0 la 1, indica daca tumora canceroasa a diseminat

(metastazat) in alte organe ale organismului sau in alti ganglioni limfatici care nu sunt
situati in apropierea sanului.
- Litera M0 = fara metastaze;
- Litera M1 = metastaze evidente clinic si radiologic.
Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate intr-un set
de stadii mai simplu, notate de la I la IV:
- Stadiul I = T1 + N0 + M0;
- Stadiul II = T1 + N1 + M0 sau T2 + N0 + M0;
- Stadiul III = T3/T4 + N0 + M0 sau orice T + N2/N3 + M0
- Stadiul IV = orice T + orice N + M1
In general, cu cat stadiul este mai mic, cu atat cancerul a diseminat mai putin. Un
stadiu mai mare, precum IV, inseamna un cancer mult mai serios diseminat in alte organe.
Sistemul de stadializare modern utilizeaza pentru cancerul de san urmatoarele
stadii:
26

Stadiul 0 (carcinom in situ), sunt doua tipuri de carcinom in situ:


- Carcinomul ductal in situ este o tumora neinvaziva, un stadiu precancerous in care
are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuseste ductile glandei
mamare. Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerasapandindu-se la
alte tesuturi din san;
- Carcinomul lobular in situ este stadiul tumorii in care celulele modificate au ca punct
de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. In cazuri rare, carcinomul lobular in situ
poate devein o tumora invaziva, cu toate ca prezenta carcinomului lobular in situ la nivelul
glandei mamare determina cresterea riscului de a dezvolta cancer de san si la nivelul
celeilalte glande mamare.
Stadiul I - in acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mica si nu se
raspandeste in afara sanului.
Stadiul IIA - in acest stadiu:
- tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este detectata la nivelul
ganglionilor limfatici axilari;
- tumora este de 2 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor
limfatici.
- tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si nu s-a
raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIB - in acest stadiu tumora glandei mamare poate fi:
- mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul
ganglionilor limfatici axilari
- mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIIA - in acest stadiu :
- tumora nu este depistata la nivelul sanilor, dar tumora este detectata la nivelul
ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau
sunt atasati de alte structuri;

27

- tumora este de 5 centimerti sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor
limfatici care sunt ca o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte
structure;
- tumora este mai mare de 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici
care pot forma o masa conglomerate, atasati unul de celalalt, sau sunt atasati de alte
structuri.
Stadiul IIIB - in acest stadiu tumora poate avea orice dimensiune si:
- s-a raspandit la nivelul tesuturilor din apropierea sanilor (la nivelul pielii sau a
peretelui toracic, inclusive la nivelul coastelor si tesutului muscular al toracelui);
- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului sau axilari.
Stadiul IIIC - in acest stadiu tumora:
- s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si la nivelul ganglionilor
limfatici din apropierea gatului;
- se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau
axilari si la nivelul tesuturilor din apropierea sanului.
Cancerul de san din stadiul IIIC este clasificat astfel:
-

stadiul IIIC care se poate opera

stadiul IIIC care nu se poate opera.

In stadiul IIIC operabil, tumora este depistata la nivelul 10 al ganglionilor limfatici sau
mai multi axilari, sau este depistata in ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea
gatului de aceeasi parte a organismului cu tumora de san, sau este depistata la nivelul
ganglionilor limfatici din interiorul sanului afectat si la nivelul ganglionilor axilari sateliti.
In stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici
subclaviculari si din apropierea gatului de aceeasi parte a organismului ca si in sanul
afectat de cancer.
Stadiul IV - in acest stadiu tumora s-a raspandit la nivelul altor organe din corp, cel
mai adesea la nivelul oaselor, plamanului ficatului sau creierului.

28

2.7. INVESTIGATII PARACLINICE


Metodele de examinare in afectiunile sanului sunt: consult clinic, mamografie,
ecografie, RMN, analize de sange.
Investigatiile prin care se examineaza sanii au ca scop depistarea si diagnosticarea
cancerului mamar.
Urmatoarele teste si procedure pot fi folosite in acest scop:
- examene imagistice (mamografia, ecografia, termografia, scintigrafia, rezonanta
magnetica nucleara)
- biopsia - prin care se preleveaza un tesut sau celule canceroase
- markeri tumorali. Sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat
normalul in sange, urina sau tesuturile organismului.
Mamografia este singura metoda eficienta de screening. Ea poate depista cancerul
cu cativa ani inainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pacient.
Mamografia este o radiografiere cu raze X a sanului. Ea poate fi folosita pentru a
diagnostica boala de san la femeia care are deja simptome, spre deosebire de screening,
cand se foloseste pentru a descoperi boala in randul femeilor asimptomatice. Ea se
realizeaza cu ajutorul mamaomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un sistem
de contentie a sanului (doua placi care fixeaza sanul pentru cateva secunde in timpul
expunerii la raze X). Radiografierea sanului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de
radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de san. De exemplu, o femeie care isi radiaza
sanul in scop curativ pentru cancer primeste cateva mii de rad (unitatea de masura a
radiatiei), spre deosebire de o femeie care daca, incepand cu varsta de 40 de ani, si-ar
efectua anual mamografii pana la varsta de 90 de ani, va primi doar 10 rad.

29

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de san includ: leziuni punctiforme,


cu aspect de crab sau stelar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale
arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de san poate
aparea ca o leziune rotunda cu aspect de moneda dar acest aspect este mai putin
frecvent. De asemenea, microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.
Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sanilor femeilor
asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul cand este cu dimensiuni mici, greu de
sesizat, atat la autocontrol, cat si de catre medic. Detectia timpurie asigura succesul
tratamentului. De obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sanii in doua pozitii (cate 2
radiografii) pentru fiecare san. Pentru anumite paciente este nevoia de filme suplimentare
pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia imaginea.

30

a) Neoplasm mamar de 10 cm

b) Disparitia completa a tumorii dupa tratament


c) Reaparitia tumorii dupa 3 luni in acelasi san. Opacitate stelara densa
la nivelul sanului drept
Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul cand femeia care
a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decat cea a examenului clinic al sanului
(57-70%)
Specificitatea mamografiei - capacitatea de a identifica corect o pacienta examinata
ca neavand boala atunci cand nu o are este mai mare de 90%.
Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o
doza de raze X mai redusa decat echipamentul de raze X cu scop general utilizat in trecut.
Calitatea imaginii s-a imbunatatit datorita tehnicilor noi. In ciuda acestor imbunatatiri,
mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii
crescute a testului mamar la femeile tinere.
Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 de ani deoarece:
- studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa varsta de 40 de ani, dezvolta
un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dupa 40 de ani;
- studiile recente arata ca 17 % din decesele timpurii datorate cancerului mamar
apar in jurul varstei de 40 de ani;
- la femeile care au fost supuse screening-ului in jurul varstei de 40 de ani cancerul
mamar a fost depistat in stadii timpurii, spre deosebire de cele depistate in stadii avansate
la femei care nu au fost incluse in screening.
In general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu factori de risc
uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu istoric familial de de cancer mamar,
mamografia poate fi efectuata si inaintea varstei de 40 de ani, pentru eventuala depistare in
stadii precoce.
Pregatirea pacientelor inaintea mamografiei este minima. Femeile care vor face o
mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca deodorante cu o zi inaintea efecturii ei,
deoarece acestea pot interfera cu razele X, aparand pe film ca spoturi de calciu sau
31

microcalcificari. De asemenea mamografia nu se executa in perioada ciclului menstrual.


Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamana dupa ciclul menstrual. In plus,
femeia trebuie sa discute cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale
anterioare, despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre existenta in istoria
familiala a unor cazuri de cancer mamar.
Alte examene imagistice care se pot efectua in afara examenului de depistare:

Mamografia digitala - diferenta fata de cea standard consta in modul de stocare

a imaginii. Acesta nu se realizeaza pe film, ci electronic, fiind vizualizata pe un monitor de


computer si putand fi transmisa la distanta;

Mamografia stereotaxica presupune compunerea imaginii bidimensionale cu

ajutorul computerului si permite efctuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte

sau

folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau
nepalpabile.
Ductografia - utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mamelonului sau canalelor
galactofore cu ajutorul unei substante de contrast.
Scintigrafia sanilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei substante radioactive
(Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza preferential, este o metoda mai putin sensibila ca
mamografia
Tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de
substanta de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza), care este metabolizata de celule, mai ales
cele active, de exemplu in cele canceroase, asemenea zaharului;
Tomografia computerizata mai putin utila pentru diagnosticul cancerului mamar,
dar folosita pentru determinarea extensiei bolii.
Ecografia glandei mamare (sau ecografie san) este o examinare ultrasonografica a
glandelor mamare, a tesuturilor invecinate si regiunii axilare. Ecografia de sani este prima
investigatie indicata tinerelor sub 35 de ani, gravidelor, celor care alpteaza, femeilor cu sani
mici. Ecografia sanului este indicata pacientelor cu simptomatologie clinica si o mamografie
neconcludenta, pentru evaluare si urmarirea modificarilor diagnosticate anterior, pentru
ghidarea punctiilor diagnosticate si/sau terapeutice. Avantajele ecografiei mamare fata de
alte metode sunt: lipsa iradierii, metoda neinvaziva, se poate efectua oricand in cursul
32

ciclului menstrual, dureaza 20-30 minute si are cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar,
abces, galactocel sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, si
mai ales, carcinom, precum adenopatiii

regionale pot fi diagnosticate precoce prin

investigatii medicale periodice.


Termografia computerizata este o metoda de diagnostic nenociva, neiradianta,
neinvaziva si repetabila. Tomograful permite vizualizarea, inregistrarea si analizarea
schimburilor de caldura de la nivelul organismului. Aceste schimburi de caldura apar
precoce in evolutia diferitelor stari ale bolii. Diferentele de temperatura dintre tesutul
sanatos si cel bolnav ajuta la diagnosticarea boli de san inainte de a aparea cel mai mic
simptom de boala. Are urmatoarele avantaje: depisteaza tumorile cu 8-10 ani inainte de
declansarea bolii, nu iradiaza, ceea ce ne permite investigarea oricarei persoane, oricat de
tanara (chiar de la 12 ani), spre deosebire de mamografie, metoda de investigatie
performanta dar care nu poate fi folosita femeilor sub 40 de ani datorita iradierii pe care o
conduce, permite efectuarea lunar sau la doua luni a controlului termografic al sanilor sub
tratament pentru o mai buna monitorizare a pacientilor. Termograful poate fi situat intre
primele teste de diagnostic in descoperirea nodulilor si cancerului de san fata de
examenele clinice si mamografice care stabilesc un diagnostic tadiv cand tumora are deja
cativa centimetri. Termograful are o sensibilitate mare si o acuratete inalta, astfel ca el
poate inregistra precoce anomalii fiziopatologice caracteristice debutului

unor tumori

maligne mamare, cu 4-8 ani inainte de diagnosticarea prin alte metode.


Biopsia este o metoda prin care se preleveaza celule sau fragmente de tesut de
la nivelul tumorii pentru a fi examinate la microscop de catre anatomopatolog, cu scopul de
a depista modificarile datorate cancerului; in cazul depistarii unei formatiuni neobisnuite la
nivelul sanului este necesara efectuarea unei incizii pentru a preleva o portiune din acea
formatiune. Exista patru tipuri de biopsie:
- Biopsie excizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza in intregime formatiunea
su tesut neobisnuit;
- Biopsie incizionala - prin aceasta metoda se indeparteaza doar o parte din
formatiunea sau tesutul neobisnuit
- Biopsia intralezionala - prin aceasta metoda se indeparteaza o parte din formatiune
sau tesut neobisnuit utilizand ac de biopsie;
33

- Biopsia cu ajutorul unui ac prin aspiratie - prin aceasta metoda se indeparteaza fie
o parte din formatiunea sau testul neobisnuit, fie prin lichid cu ajutorul unui ac de biopsie
subtire;
- Tesutul receptorilor de estrogen si progesteron - prin aceasta metoda se masoara
cantitatea receptorilor de estrogen si progesteron de la nivelul tesutului tumoral; in
momentul depistarii cancerului de san se examineaza in laborator testul de la nivelul
tumorii pentru a depista modul in care estrogenii si progesteronul inflenteaza cresterea
celulelor maligne. In urma efectuarii acestei investigatii rezultatele obtinute pot indica
eficienta terapiei hormonale in stoparea proliferarii canceroase.

Markeri tumorali - notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical,


in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu
apritia si dezvoltarea tumorilor maligne. Markerii tumorali sunt substante care pot fi
detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la
unele persoane cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali sunt produsi fie de catre
tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite
afectiuni benigne necanceroase. Caracteristicile principale ale unu marker tumoral ar trebui
sa fie: acuratete 100% in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale
organismului, capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente,
specificate de organ, corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii, capacitatea
de a indica raspunsul pacientului la tratament si valoare prognostica.
Alte investigatiile ce au ca scop depistarea si diagnosticarea cancerului mamar sunt:

34

Cancer Antigen 15-3 (CA 15-3) folosit in principal ca marker in cancerul de san,

valori foaret mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in
stadiu metastatic. CA 15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de
san. Valorile mari post-terapeutic ale CA 15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de
raspuns la tratament, deci o extindere a bolii. Valori crescute ale CA 15-3 pot fi gasite si in
alte neoplazii (cancer ovarian, cancer pulmonary, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer
de prostate). Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelviene,
hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina
cresteri ale CA 15-3.
- Cancer Antigen 27-29 ( CA 27-29) in mod similar cu CA15-3, CA 27-29 se
gaseste in sange cel mai frecvent la pacientele cu cancer de san. El este folosit, in
asociere cu alte metode(cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri
tumorali), pentru monitorizarea post-terapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile II si
III (valori crescute ale CA 27-29) semnaland recidiva sau boala reziduala). Valori crescute
ale CA 27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer
pancreatic, cancer renal, cancer pulmonary, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele
afectiuni benigne (sarcina primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni benigne
ale sanului, rinichiului sau ale ficatului).
2.8. PREVENTIE
Screening-ul si depistarea precoce a cancerului mamar poate reduce mortalitatea
prin aceasta afectiune cu pana la 50%.
Prevenirea cancerului de san se face prin doua metode:
-

eliminarea factorilor de risc modificabili si adoptarea unui stil de viata echilibrat

(evitarea consumului exagerat de alcool, renuntarea la fumat, practicarea de exercitii fizice,


evitarea terapiei hormonale, neintarzierea conceptiei copiilor, alaptarea la san, evitarea
unei diete bogate in grasimi);
- respectarea recomandarilor pentru screening autoexaminarea sanilor, examen
clinic medical al sanilor, ecografie mamara, mamografie (recomandata doar femeilor peste
40 ani).

35

Societatea Americana de Cancer recomanda urmatorul calendar privind metodele


de screening pentru neoplasmul mamar:
paciente cu varsta cuprinsa intre 20 - 39 ani: autoexaminare lunara a sanilor,
examen clinic al sanilor la fiecare 3 ani;
paciente cu varsta peste 40 ani: autoexaminare lunara a sanilor, examern clinic al
sanului, mamografie anuala.
Screening-ul prin efectuarea anuala de mamografii a redus mortalitatea prin cancer
de san cu 30 50% la femeile cu varsta peste 50 ani. Mamografia este recomandata doar
femeilor peste 40 ani, putandu-se practica si inainte de aceasta varsta, insa doar in cazul
unei indicatii speciale a medicului (pentru aceasta categorie de varsta, femei sub 40 ani, se
recomanda ecografie mamara).
Autoexaminarea sanului
Femeia se dezbraca si sta in fata unei oglinzi cu bratele pe langa corp. in timp ce se
priveste din fata si apoi din ambele profiluri trebuie sa observe orice pliere, denivelaresau
modificari de forma, marime sau simetrie. Trebuie sa verifice daca mameloanele sunt
intoarse inauntru. Apoi se examineaza sanii cu bratele in alte doua pozitii: cu mainile pe
solduri si cu mainile ridicate deasupra capului si palmele apropiate una de cealalta.

36

Examinarea manuala se face in timpul dusului sau cu femeia intinsa fara a purta
tricou sau sutien. Daca examinarea se face la dus, sanul si degetele se insapuneaza
pentru ca degetele sa alunece mai bine pe pielea umeda. Daca examinarea se face cu
femeia intinsa, aceasta trebuie sa se intinda pe un pat sau pe o suprafata plana.
Mana trebuie miscata pe suprafata sanului folosind una din cele trei tehnici:
tehnica acelor de ceasornic, tehnica segmentelor si tehnica maturatului.
Indifferent de metoda aleasa, la sfarsit trebuie verificat si mamelonul pentru o
eventuala secretie. Acest lucru se realizeaza prin ciupirea delicate a mamelonului cu
degetele pozitionate la ora 12 si la ora 6, si apoi la ora 3 si la ora 9.

Palparea sanilor se face consecutive, cu buricele degetelor, nu cu toata palma,


folosind miscari cat mai diverse (circulare, de sus in jos, de jos in sus) fara a apasa foarte
tare.
Autoexaminarea sanului folosind tehnica acelor de ceasornic
- vizualizarea sanului ca fiind cadranul de ceas;
- mana stanga se plaseaza la spatele capului pentru a examina sanul stang cu
mana dreapta;
- mana dreapat se plaseaza la ora 12 in locul cel mai de sus al sanului;
- cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o miscare ferma de
alunecare circulara, in sensul acelor de ceasornic.;
- se continua cu acelasi tip de miscare in cercuri mai mici odata cu apropierea de
mamelon;
37

- apoi se verifica tesutul de sub mamelon si daca exista vreo secretie;


- se verifica tesutul de sub axiala (sub brat) sic el din jurul sanului;
- examinarea celuilat san se realizeaza prin plasarea mainii drepte in spatele
capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.

Autoexaminarea sanului folosind tehnica segmentelor


- vizualizarea sanului ca un cerc impartit in segmente, asemenatoare feliilor de tort;
- mana stanga se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang sa poata fi
examinat cu mana dreapta;
- cele trei degete mijlocii se unesc si cu ele se realizeaza o miscare ferma de
alunecare circulara;
- se incepe din partea de sus a sanului, la cativa centimetri sub clavicula, cu o
miscare de alunecare a degetelor spre mamelon, ca intr-un masaj;
- se examineaza tesutul sanului din intregul segment;
- apoi se examineaza fiecare segment in parte, luate in sensul acelor de ceasornic;
- se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la examinarea tuturor
segmentelor si a tesutului in regiunea axilara;
- examinarea celuilalt san se realizeza prin plasarea mainii drepte in spatele
capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.
Autoexaminarea sanului folosind tehnica de maturare
-

mana stanga se plaseaza in spatele capului pentru ca sanul stang sa poata fi

examinat cu mana dreapta;


- in locul miscarii circulareasemanatoare masajului folosita anterior, se foloseste o
miscare de alunecare liniara de la clavicula spre mamelon;
38

- se examineaza intregul san mergand in sensul acelor de ceasornic;


- degetele trebuie sa alunece de la exteriorul sanului spre mamelon;
- pentru a simti si tesutul mamar mai profund se repeat procesul folosind o miscare
de mergere cu degetele;
- se continua examinarea sanului in aceasta maniera pana la examinarea tuturor
segmentelor si a tesutuluiin regiune axilara;
- examinarea celuilalt san se realizeaza prin plasarea mainii drepte in spatele
capului si repetarea miscarilor cu mana stanga pentru sanul drept.

Dupa palparea sanilor in pozitie ortostatica (in picioare), acestia se vor examina si
din pozitie culcata. Femeia se va sprijini cu umarul pe o perna, punandu-si bratul sub cap.
Cu cealalta mana va palpa sanul de pe partea opusa, folosindu-se de aceleasi miscari.
Mamelonul va fi deasemenea examinat, luandu-se in considerare aparitia unor
ulceratii sau excoriatii la nivelul acestuia, retractia mamelonara, dar si scurgerea
mamelonara. Nu se va incerca stimularae secretiei mamelonare prin apasarea sau
stoarcerea acestuia.
Pe lang apalparea sanilor se va palpa si zona axilara, pentru observarea maririi
de volum a ganglionilor regionali. Bratul de pe partea axilei examinate va fi tinut la 90, in
timp ce cu cealalta mana se va incerca descoperirea unei adenopatii.

39

2.9. TRATAMENT
In tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice. Alegerea corecta a
primei secvente terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical,
citostatic, radiologic si hormonal. Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de
tratament (toti medicii care vor asigura tratamentul) in functie de stadiul bolii, dar si de
optiunea pacientei.
2.9.1. Tratamentul chirurgical
Majoritatea pacientelor cu neoplpasm mamar vor fi supuse unui tip de interventie
chirurgicala. Scopul chirurgiei este de a indeparta cat mai mult posibil din tumora maligna.
Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu scopul de a vedea
daca neoplasmul a diseminat l aganglionii limfatici din regiunea axilara (disectie axilara), de
a restabili un aspect cosmetic cat mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) si cu
scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate cateva dintre
cele mai uzuale tipuri de interventii chirurgicale:
Lumpectomia indepartarea numai a formatiunii tumorale cu o zona de tesut
adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamani de radioterapie.

40

Mastectomia partiala indepartarea a mai mult de un sfert din san. De obicei,


dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie externa pe o durata de sase
saptamani. Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de
eficiente ca si mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta in ratele de supravietuire
la pacientele tratate prin una sau prin alta din aceste proceduri. Alti factori pot influenta
alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.

Mastectomia simpla sau totala in aceasta interventie chirurgicala se


indeparteaza intregul san,

dar fara ganglionii limfatici axiali

sau

subiacent sanului.

tesut

muscular

41

Mastectomia radicala modificata in aceasta interventie chirurgicala se


indeparteaza intregul san si ganglionii limfatici axiali.

Mastectomia radicala extirparea extensive a sanului, ganglionilor limfatici si a


musculaturii peretelui thoracic. Astazi aceasta interventie se practica rar, deoarece
mastectomia radicala modificata s-a dovedit l afel de eficace, dar cu o mutilare redusa si
efecte secundare mai putine.

Disectia axilara extirparea ganglionilor limfatici pentru a se observa daca


neoplasmul a diseminat l anivelul lor, ceea ce poate ajuta l astabilirea altor decizii
terapeutice. Un posibil effect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea)
bratului, denumita limfederm. Apare la 1-2 femei din 10 cu neoplasm mamar. Femeile care
prezinta limfederm, senzatie de strangere sau durere la nivelul bratului trebuie sa anunte
imediat medical. Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele
tumefactiei.
42

Biopsia ganglionara santinela prin aceasta procedura se introduce o substanta


radioactive sau colorant marker in regiunea tumorala. Substanta este transportata pe cale
limfatica la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Daca
neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca acesti ganglioni sa contina cellule maligne.
Daca ganglionii santinela contin cellule neoplazice, se extirpeaza mai multi ganglioni.
Disectia ganglionara avansata nu este necesara daca acesti ganglioni nu contin cellule
maligne.

Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar aceste proceduri nu se


adreseaza cancerului. Ele se practica pentru a restabili aspectul aproximativ normal al
sanului.
2.9.2. Chimioterapia
Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor
maligne. De obicei drogurile se administreaza intravenos sau pe cale orala. O data ajunse
in fluxul sangvin, medicamentele ating toate partile organismului. Daca chimioterapia se
administreaza dupa chirurgie (terapie adjuvanta), poate reduce sansa de reaparitie a
cancerului mamar.
Chimioterapia este folosita de asemenea ca tratament principal la pacientele cu
neoplasm diseminat in momentul diagnosticului sau la cele care disemineaza rapid dupa
tratamentul initial.
Chimioterapia neoadjuvanta se administreaza inaintea interventiei chirurgicale,
adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii, facand-o astfel mai usor de extirpat. Un
alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul tumoral
la medicamente (citostatice). Daca tumora nu se reduce in dimensiuni, se folosesc alte
citostatice.
43

Chimioterapia se administreaza in cicluri de 1-5zile, fiecare perioada de tratament


fiind urmata de o perioada de refacere (3 saptamani). Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni.
Frecvent, este mai mult mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri in loc de unul
singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:

Ciclofasfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);

Ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);

Epirubicin (farmorubicin), ciclofasfamida, cu sau fara paclitaxel (taxol) sau


docetaxel (taxoter);

Doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Efectele secundare ale chimioterapiei depend de tipul medicamentelor, de doza


administrate si de durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot include
urmatoarele simptome: greata si voma, inapetenta, caderea parului (alopecia), uscaciunea
gurii sau a mucoasei bucale, modificari ale ciclului menstrual, un risc crescut de infectie,
datorita scaderii numarului de leucocite, sangerari sau echimoze, astenie.
Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are
probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor,
deoarece exista multe modalitati de a le ameliora.
2.9.3. Radioterapia
Radioterapia este tratamentul cu radiatii de energie inalta (precum razele X)
administrat in scopul de a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiatiile pot fi emise
de aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate
direct in tumara (iradiere interna sau implant radioactiv) mai putin folosite la noi in tara.
Frecvent, pentru tratamentul cancerului de san, este folosita iradierea externa.
De obicei pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamana, in ambulator, pe o perioada de 6
saptamani. Fiecare sedinta dureaza cateva minute. Tratamentul in sine este nedureros.
Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru distrugerea celulelor
neoplazice restante la nivelul sanului, al peretelui toracic si al axilei si pentru prevenirea
recidivelor locale sau in tratamentul adenopatiilor supraclaviculare.

44

Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt: tumefactia si senzatia de


greutate la nivelul sanului, eritemul cutanat asemanator arsurilor solare in aria de tratament
si fratigabilitatea. Modificarile tesutului mamar si ale tegumentelor dispar de obicei in 6-12
luni. La unele paciente, dupa radioterapie, sanul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia
nu se efectueaza in timpul sarcinii, deoarece poate fi nociva pentru fetus.
2.9.4. Tratamentul endocrin
Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adauga sau interfereaza
cu actiunea hormonilor pacientelor. La femeile cu tumori cu teste pozitive pentru receptorii
estrogeni si progesteronici se poate administra tratamentul endocrin pentru a bloca efectele
estrogenilor si cresterea celulelor maligne in tesutul mamar.
Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea celulelor maligne A la
unele femei. Un medicament precum Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se
administreaza pentru a impiedica aceasta dezvoltare. Tamoxifenul se administreaza sub
forma de comprimate, pe o durata de 5 ani. Studii recente au indicat ca, in functie de varsta
lor, pacientele cu neoplasm mamar incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.
Exista si alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor
estrogenului. Un alt drog, Raloxifene, blocheaza de asemenea efectele secundare ale
estrogenului la nivelul tesutului mamar si al neoplasmului mamar. Actualmente, este testat
pentru a observa daca poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu
etse recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja diagnosticate cu
neoplasm mamar.
Hormonoterapia,

cuprinzand

Tamoxifen,

progesteroni,

amino-glutetimid,

estrogeni si androgeni este mai eficienta la pacientele aflate la menopauza decat la cele ce
parcurg perioada premenopauzala.
Femeile aflate in perioada premenopauzala sunt expuse ovarectomiei (efectuata
chirurgical, radiologic sau farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu
Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci cand apar metastaze.
Transplantul de maduca ososasa autologa si de celule stem sangvine din
sange periferic
Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapie sau de iradiere externa pentru a
distruge celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem hematopoietice din
45

maduva osoasa. Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor,
ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale. Transplantul
de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit
pentrua readuce aproape la normal nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari
de chimioterapie.
In aceste procedee sunt indepartate inainte de inceperea chimioterapiei unele
celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din
maduva osoasa. Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curand celulele
stem se restabilescd si refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.
Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de transplantul de maduva
osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul
maduvei osoase.
In majoritatea cazurilor, celulelel stem pot fi colectate in ambulator si pacienta nu
va necesita anestezie generala.
Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit ca terapie
adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta sau in tratamentul bolii
avansate. Eficacitatea acestui tratament este inca in studiu. Actualmente, aceste proceduri
sunt efectuate ca parti ale trialurilor clinice.
Imunoterapia
Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de suportat de
sistemul de asigurari sociale. Acest tratament nu a fost inca inregistrat la noi in tara, dar
este posibil sa urmeze a fi inregistrat in foarte scurt timp.
Trastuzumapul (herceptinul) se ataseaza de o proteine promotoare a cresterii, ca
HER2/neu, care este prezent in cantitati mici pe suprafata celulelor mamarer normale si a
celulelor maligne. Unele neoplasme mamare au o cantitate mare din aceasta proteina, care
determina dezvoltarea si diseminarea mai rapida a cancerului.
Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor
neoplazice, ajutand totodata sistemul imun sa atace mai eficient celulele canceroase.
Herceptinul se administreaza in general dupa ce hormonoterapia sau chimioterapia
standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii pentru a vedea daca nu se
46

poate asocia si primului ciclu de chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii,
cuprinzand frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si cefalee.

2.10. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER DE SAN

Urmarirea si controlul periodic, uzual la noi la trei luni, de catre echipa care a
tratat bolnavul sau medicul curant sunt obligatorii. Exista cateva teste care, efectuate
fiecare individual, au valoare limitata, dar care pot fi parti componente ale planului de
urmarire a pacientelor cu cancer mamar.
De cele ami mulet ori, recurenta este descoperita chiar de paciente, marea
majoritate a cazurilor fiind detectate intre vizitele medicale planificate. Majoritatea cazurilor
de cancer de san recurent apar in primii cinci ani de la terminarea tratamentului primar.
Semne si simptome care pot anunta recurenta sunt: durere cronica a oaselor/articulatiilor,
modificare ale pielii la nivelul cicatricii operatorii, aparitia de noi tumori in sani, dureri in
torace, dificultati in respiratie, dureri abdominale persistente, cresteri in dimensiuni ale taliei
si pierderi in greutate.
Monitorizarea de rutina se face prin:

Autoexaminarea sanilor. Ar trebui efectuata lunar o autoexaminare a sanilor, care sa


includa o cercetare atenta pentru a descoperi daca au aparut tumori, inrosiri sau
aderente. Este foarte important sa fie corect efectuata in functie de tipul interventiei
chirurgicale (mamectomie cu sau fara reconstructie, implant ori lumpectomie);

Anamneza bolii. Medicul trebuie sa faca o anamneza riguroasa la fiecare trei luni in
primii treei ani de dupa tratamentul primar, aceasta deoarece in 60% pana la 80% din
acest interval de timp apar recurente. Anamneza pentru urmatorii doi ani trebuie facuta
la fiecare sase luni. Dupa cinci ani se va face acest lucru annual.;

Examenul fizic trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni in primii trei ani dupa
terapia primara, apoi la fiecare sase luni pentru urmatorii doi ani. Dupa aceasta
perioada, examenul fizic se poate face annual;

Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic precedent de acncer mamar ar trebui sa


faca annual o mamografie;
47

Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un examen pelvianginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor, aceste trebuie sa fie
annual.
Teste recomandate pentru controale la 6 luni:

Radiografia toracelui poate evidentia determinarile secundare pulmonare (metastazele


pulmonare, pleurale, limfatice si osoase);

Scintigrama osoasa este un test folosit l aevaluarea intregului sistem osos, se


efectueaza la 6 luni un an pentru determinarea metastazelor osoase;

Ecografia abdomenului superior (ficat) foloseste undele de inalta frecventa pentru


cercetarea existentei tumorilor solide sau chistice in ficat. Poate decela metastaze
hepatice;

Tomografia computerizata folosita la determinarea extensiei bolii in cancerul mamar;

Markerii tumorali pentru cancerul mamar(CA 15-3; CA 27-29 sau TAG 72) reprezinta un
test care mareste posibilitatea de supraveghere si aparitie a recurentelor;

Examenele de laborator sangvine masoara nivelul hemoglobinei, hematocritului,


leucocitelor, trombocitelor si testele de coagulare;

Biochimia sangvina, teste pentru functiile ficatului si ale rinichilor, pentru nivelul
albuminei si al calciului.

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE


SECTIA GINECOLOGIE
48

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele:

P.

Prenumele:

Varsta:

44

Sex:

Domiciliul:

Localitatea:

Targoviste

Judetul:

Dambovita

M.

DATE DESPRE SPITALIZARE


Data internarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

05

Ora: 8

Data externarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

09

Ora: 13

Motivele internarii: starea generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie,
anxietate marcata, formatiune tumorala situata in cadranul superoextern al glandei
mamare stangi.
Diagnostic la internare:

1. SUSPICIUNE NEOPLASM MAMAR STANG

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA


Situatia familiala:

casatorita

numar copii: 0

Situatia sociala:

buna

profesia: casnica

Conditii de locuit:

locuinta la bloc, cu 4 camere

PERSOANE CU CARE IA LEGATURA


Nume:
Nume:

P. V. (sot)
R. B. (sora)

Adresa: Targoviste
Adresa: Targoviste

Telefon:
Telefon:

ANTECEDENTE
a) Heredocolaterale: - fara importanta
b) Personale fiziologice: N 0, A 3, menarha la 12 ani, polimenoree, metroragie
intermitenta de cca 2 ani, DUM: 23.12.2012
c) personale patologice fara importanta
d) factori de risc legati de modul de viata: nu sunt
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta in varsta de 44 ani, se prezinta la camera de garda pentru stare generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune
49

tumorala situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.


Tegumente si mucoase: palide, integre
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, articulatii mobile, nedureroase
Sistem muscular: integru, normoton, normokinetic
Ap. Respirator: CRS libere, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice,
sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, polipnee, R = 22 r/min
Ap. Cardio-vascular: aria precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiu V, pe
linia medioclaviculara stg., zgomote cardiace ritmice, fara zgomote supraadaugate, usoara
tahicardie, Puls = 90/min, TA 125/75 mmHg
Ap. Digestiv: cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu nedureros spontan
si la palpare, discret meteorism abdominal, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit
intestinal normal
Ap. Uro-genital: TV vagin de aspect normal, col inchis, uter usor marit in volum,
glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu se percepe o farmatiune
tumorala situata in cadranul superoextern, de dimensiune cm moderat aderenta de
structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta ferma. Nu se palpeaza
ganglioni axiali sau laterocervicali. Mictiuni fiziologice.
SNC: - orientata temporo-spatial, astenie, adinamie, anxietate marcata ROT prezente
PRESCRIPTII MEDICALE
Tratament: investigatii paraclinice, sedative, hipnotice
Examinari: Grup sanguin si RH, HLG, Ht, Fibrinogen, Glicemie, Uree, Creatinina, Ac. Uric,
Mamografie, Ecografie mamara, Determinari de antigeni carcinoembrionari
Regim: regim normal
OBSERVATIE INITIALA
Situatia la internare:
I = 171 cm
Gr = 68 kg
TA = 125/75 mmHg
P = 90/min
T = 36,2C
R = 22r/min
Vaz = bun
Auz = bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A respira
2. A manca, a bea
3. A elimina

Independenta
Independenta
Independenta
50

4. A se misca
5. A dormi, a se odihni
6. A se imbraca, a se dezbraca
7. A-si mentine temperatura in limite normale
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele
9. A evita pericolele
10. A comunica

Dependenta - astenie
Dependenta, somn agitat
Independenta
Independenta
Independenta
Dependenta anxietate
Dependenta comunicare ineficienta la
toate nivelurile, anxietate
11. A-si practica religia
Dependenta anxietate
12. A se recrea
Dependenta anxietate
13. A fi util
Dependenta anxietate
14. A invata sa-si mentina sanatatea
Dependenta anxietate
Alergic la nu este
ASPECTE PSIHOLOGICE
a) Stare de constienta:
b) Comportament:
c) Mod de internare:
d) Particularitati:

prezenta
anxios, agitat
singur:
salvare:

familia: DA

ASPECTE SOCIOLOGICE
Modul de viata:
Mediul(habitat)
Ocupatii:
Particularitati:
Probleme sociale:

singur:
rural:
casnica

de familie DA
urban: DA

altul:

nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale 6 sunt de dependenta si 6 de independenta
Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
a) Vindecare:
b) Stabilizare, ameliorare:
c) Agravare:
d) Deces:

DA

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A) OBIECTIVE GLOBALE
Pacienta sa fie echilibrata psihic
Sa pregatesc pacienta pentru investigatii paraclinice
B) OBIECTIVE SPECIFICE
Sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinic si paraclinic
Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si psihic
Sa prezinte functiile vitale in limite normale
Sa administrez medicamentatioa prescrisa
Sa previn aparitia complicatiilor
51

altii:

Sa-I asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat si corp curata
Sa-I asigur confort psihic, sa comunic cu pacienta pentru a depasi stresul cauzat de
internarea in spital
Sa-I asigur efectuarea igienei personale pentru mentinerea tegumentelor integre
Sa asigur regim alimentar adecvat
Sa recoltez produsele biologice pentru ex. de laborator si sa administrez medicatia
prescrisa
Sa efectuez educatie sanitara in vederea dobandirii autonomiei pacientei

COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVAL


In 4 zile sa se faca precizarea diagnosticului si pacienta sa fie indrumata catre o clinica de
specialitate.
EPICRIZA RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pacienta in varsta de 44 ani, se prezinta la camera de garda pentru stare generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune
tumorala situata in cadranul superoextern al glandei mamare stangi.
La ex. clinic: glanda mamara stanga aspect normal la inspectie. Palpatoriu se
percepe o formatiune tumorala situata in cadranul superoextern, de dimensiune 3/4 cm ,
moderat aderenta la structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta ferma.
Nu se palpeaza ganglioni axilari sau laterocervicali.
Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect stelar, de densitati mici
asimetrice si microcalcificari la nivelul cadranului supraextern al glandei mamare stangi.
Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de dimensiune
3/4 cm la nivelul cadranului superoextern al glandei mamare stangi.
Determinarea valorilor antigenilor carcinoembrionari arata valori peste limite
normale.
In urma examenului clinic si al investigatiilor paraclinice se stabileste diagnosticul
de Neoplasm mamar stang si se hotaraste transferul intr-o clinica de specialitate.
MOD DE EXTERNARE
Singur:
Mijloc de transport:

Cu familia: DA
masina personala

NUMELE: P.
PRENUMELE: M.

52

Alte situatii:

ALIMENTATIA

DATA

ALIMENTATIA

OBSERVATII

05.01.2013

Regim alimentar complet

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

06.01.2013

Regim alimentar complet

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

07.01.2013

Regim alimentar complet

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

08.01.2013

Regim alimentar complet

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

NUMELE: P.
PRENUMELE: M.
EXAMENE BIOLOGICE
53

DATA

EXAMENE CERUTE

05.01.2013

Grup sanguin AB (IV) Rh. pozitiv


HB. 13,8g/dl
Ht 50%
Fibrinogen 159 mg/dl
Uree 30,3 mg/dl
Creatinina 0,60 mg/dl
Glicemie 87 mg/dl
Calcemie 8,9 mg/dl
TGP 12 u/l
TGO 33 u/l
TQ 17,8 sec
VSH 16 mm/h
Ionograma Na 120 mEq/l
K 2,6 mEq/l
Ca 1,10 mEq/l
Ex. sumar de urina normal

06.01.2013

Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect stelar, de densitati mici


asimetrice si microcalcificari la nivelul superoextern al glandei mamare
stangi

07.01.2013

Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de


dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superoextern al glandei mamare
stangi
Antigen carcinoembrionar CA 15-3 = 6,5 ng/ml
Antigen carcinoembrionar CA 27-29 = 7,3 ng/ml

54

DATA

PROBLEMA
BOLNAVULUI

05.01.

Ameteli

2013

Tegumete palide
Anxietate
Astenie fizica marcata

INTERVENTII
Autonome
Delegate

OBIECTIVE DE
INGRIJIRE
Sa asez pacienta in
repaus

Asez bolnava in
repaus, in pat curat,
salon aerisit

Masor si notez
functiile vitale

Sa o sustin psihic

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Recoltez sange si
urina pentru ex. de
laborator

Pacienta sa fie echilibrata


hemodinamic
Sa prezinte functii vitale
stabile

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise
Pregatesc pacienta
pentru TV

Supraveghez
Sa pregatesc pacienta si aspectul tegumentelor
sa particip la ex. clinice si si cantaresc pacienta
paraclinice
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
Sa monitorizez functiile in foaia de observatie
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

06.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate

Sa asez pacienta in
repaus

Tegumente palide
cu transpiratii reci
Neliniste

Insotesc pacienta la
efectuarea TV
Administrez
medicatia prescrisa

Aerisesc salonul si
Administrez
aranjez lenjeria de pat medicatia prescrisa
55

EVALUARE

Astenie
Anxietate
TA=125/75mm/Hg
P=90/min
R=22/min
I=171cm
G=68kg
Ap hidric=1700ml
Diureza=1500ml

Astenie

Astenie fizica marcata

Sa o sustin psihic
Pacienta sa fie echilibrata
hemodinamic
Sa prezinte functii vitale
stabile

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala
Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise
Pregatesc pacienta
pentru TV

Masor si notez
functiile vitale
Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
mamografiei

Calculez raportul I/E


Sa pregatesc pacienta si Supraveghez
sa particip la ex. clinice si aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta
paraclinice
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
Sa monitorizez functiile
in foaia de observatie
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

07.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena
individuala

Astenie

Sa sustin psihic pacienta

Se mentin
tegumentele palide
si reci
TA=120/70mm/Hg
P=88/min
R=20/min
I=171cm
G=68kg
Ap hidric=1600ml
Diureza=1500ml

Aerisesc salonul si
Administrez
aranjez lenjeria de pat medicatia prescrisa

Astenie

Incurajez sa-si
exprime teama in

Se mentin

56

Neliniste

si sa o incurajez privind
boala

legatura cu boala

Sa monitorizez aportul
hidric si diureza

Sustin psihic
pacienta si sa o
incurajez privind
evolutia bolii

Sa asez pacienta in
repaus

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Pacienta sa fie echilibrata


hemodinamic

Pregatesc pacienta
pentru ecografie
mamara

Masor si notez
functiile vitale

tegumentele palide
si reci

TA=125/70mm/Hg
Recoltez sange
pentru ex de laborator P=86/min
R=19/min
I=171cm
Insotesc pacienta si
G=68kg
particip la efectuarea
Ap hidric=1700ml
ecografiei mamare
Diureza=1600ml

Supraveghez
aspectul tegumentelor
Sa pregatesc pacienta si si cantaresc pacienta
sa particip la ex. clinice si
Monitorizez functiile
paraclinice
vitale si le consemnez
in foaia de observatie
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

08.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Neliniste

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena
individuala
Sa sustin psihic pacienta
si sa o incurajez privind
evolutia bolii

Aerisesc salonul si
efectuez igiena
tegumentelor si
mucoaselor
Sustin psihic
57

Administrez
medicatia prescrisa
Masor si notez
functiile vitale

Tegumente palide
Anxietate
Astenie
Neliniste

Sa monitorizez aportul
hidric si diureza
Sa asez pacienta in
repaus
Pacienta sa fie echilibrata
hemodinamic

pacienta si sa o
incurajez privind
evolutia bolii
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta

Calculez bilantul
hidric

TA=120/70mm/Hg
P=82/min
R=19/min
I=171cm
G=68kg
Ap hidric=1800ml
Diureza=1700ml

Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

58

Se transfera in
Sectia de oncologie
a Sitalului Clinic
Fundeni pentru
investigatii
suplimentare si
terapie adecvata

SPALATURA VAGINALA
Prin spalatura vaginala se intelege introducerea unui curent de lichid (apa sau
solutie medicamentoasa) in vagin, care dupa ce spala peretii vaginali se evacueaza pe
langa canula.
Spalatura vaginala are urmatoarele scopuri:
Indepartarea continutului vaginal (produse normale sau patologice), dezlipirea
exudatelor patologice de pe mucoasa;
Dezinfectie locala inaintea interventiilor chirurgicale;
Calmarea durerii si reducerea proceselor inflamatorii.
Am pregatit urmatoarele materiale de protectie: paravan, traversa, prosoape,
musama, invelitoare de flanela.
Am pregatit urmatoarele materiale sterile: canula vaginala, irigator, vata, manusi
sterile.
Am pregatit urmatoarele materiale nesterile: stativ pentru irigator, bazinet si tavita
renala.
Medicamente: solutie medicamentoasa care poate fi: H 2O2, KmnO4 1/2000, solutie
de cloramina, cianura de Mg, solutie sublimat 1%.
Am pregatit psihic pacienta anuntand-o ca urmeaza sa-I efectuez spalatura vaginala
si ii explic necesitatea efectuarii spalaturii.
Pregatesc fizic pacienta si patul astfel: izolez patul cu paravan asigurandu-I astfel
intimitate pacientei, protejez patul cu musama si aleza, ajut pacienta sa se aseze in pozitie
ginecologica, introduc bazinetul sub bazinul pacientei, spal organele genitale externe cu
apa si sapun, acopar regiunea vulvei cu un strat subtire de vaselina.
Tehnica:
M-am spalat pe maini, m-am dezinfectat pe maini, mi-am pus manusile sterile,
adaptez canula la tubul irigatirului si elimin aerul. Asez irigatorul la 50-70 cm inaltime fata
de simfiza pubiana, verific temperatura solutiei, reperez orificiul de intrare in vagin, deschid
robinetul si introduc canula odata cu curentul lichid pana in fundul posterior al vaginului.
59

Spal bine fundul de sac posterior si apoi plimb canula pe toata suprafata vaginului, retrag
canula inainte ca irigatorul sa se goleasca, pensez tubul si il pun in tavita renala.
Am acordat urmatoarele ingrijiri ulterioare pacientei:
Am uscat regiunea genitala cu vata si prosoape;
Am indepartat materialele folosite;
Am ajutat pacienta sa se imbrace si sa se aseze comod in pat;
Am aerisit salonul.
Dupa ce am acordat ingrijirile pacientei, am examinat lichidul de spalatura (care
poate contine mucus, puroi sau chiaguri de sange).
Trimit lichidul de spalatura la laborator la solicitarea medicului.
Strang materialele si notez ora si tehnica efectuarii spalaturii vaginale in foaia de
observatie.
Spalaturile vaginale, in functie de temperatura lor, se impart in:

Spalaturi reci

Spalaturi caldute 35-37C

Spalaturi calde

20C

45-50C

60

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE


SECTIA GINECOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele:

H.

Prenumele:

Varsta:

64

Sex:

Domiciliul:

Localitatea:

Targoviste

Judetul:

Dambovita

N.

DATE DESPRE SPITALIZARE


Data internarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

07

Ora: 8

Data externarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

11

Ora: 13

Motivele internarii: starea generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie,
anxietate marcata, moderata cefalee occipitala, formatiune tumorala situata in cadranul
inferoextern al glandei mamare drepte.
1. SUSPICIUNE NEOPLASM MAMAR DREPT.
Diagnostic la internare:
2. HTA ESENTIALA
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA
Situatia familiala:

vaduva

numar copii: 1

Situatia sociala:

buna

profesia: pensionara

Conditii de locuit:

locuinta la bloc, venit mediu lunar la limita subzistentei

PERSOANE CU CARE IA LEGATURA


Nume:
Nume:

H. V. (copil)
H. F. (nora)

Adresa: Targoviste
Adresa: Targoviste

Telefon:
Telefon:

ANTECEDENTE
a) Heredocolaterale: - fara importanta
b) Personale fiziologice: N 1, A 0, menarha la 13 ani, ciclu menstrual regulat,
nedureros, menopauza din 1998, HTA esentiala din 1998
c) personale patologice fara importanta
d) factori de risc legati de modul de viata: nu sunt

61

EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE


Pacienta in varsta de 64 ani, se prezinta la camera de garda pentru starea generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, moderata cefalee
occipitala, formatiune tumorala situata in cadranul inferoextern al glandei mamare drepte.
Tegumente si mucoase: palide, integre
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, articulatii mobile, nedureroase
Sistem muscular: integru, normoton, normokinetic
Ap. Respirator: CRS libere, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice,
sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, polipnee, R = 22 r/min
Ap. Cardio-vascular: aria precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiu V, pe
linia medioclaviculara stg., zgomote cardiace ritmice, fara zgomote supraadaugate, usoara
tahicardie, Puls = 90/min, TA 145/85 mmHg
Ap. Digestiv: cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu nedureros spontan
si la palpare, discret meteorism abdominal, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit
intestinal normal
Ap. Uro-genital: TV vagin de aspect normal, col inchis, uter usor marit in volum,
glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu la nivelul glandei mamare
drepte se percepe o farmatiune tumorala situata in cadranul inferoextern, de dimensiune
4/4 cm moderat aderenta de structurile invecinate, cu contur usor neregulat, de consistenta
ferma. Nu se palpeaza ganglioni axiali sau laterocervicali. Mictiuni fiziologice.
SNC: - orientata temporo-spatial, astenie, adinamie, anxietate marcata ROT prezente
PRESCRIPTII MEDICALE
Tratament: investigatii paraclinice, sedative, hipnotice, antihipertensive.
Examinari: Grup sanguin si RH, HLG, Ht, Fibrinogen, Glicemie, Uree, Creatinina, Ac. Uric,
Mamografie, Ecografie mamara, Determinari de antigeni carcinoembrionari
Regim: regim alimentar hiposodat
OBSERVATIE INITIALA
Situatia la internare:
I = 160 cm
Gr = 60 kg
TA = 145/95 mmHg
P = 90/min
T = 36,7C
R = 22r/min
Vaz = bun
Auz = bun
NEVOI FUNDAMENTALE
62

1. A respira
2. A manca, a bea
3. A elimina
4. A se misca
5. A dormi, a se odihni
6. A se imbraca, a se dezbraca
7. A-si mentine temperatura in limite normale
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele
9. A evita pericolele
10. A comunica

Dependenta - polipnee
Independenta
Independenta
Dependenta - astenie
Dependenta, somn agitat
Independenta
Independenta
Independenta
Dependenta anxietate
Dependenta comunicare ineficienta la
toate nivelurile, anxietate
11. A-si practica religia
Dependenta anxietate
12. A se recrea
Dependenta anxietate
13. A fi util
Dependenta anxietate
14. A invata sa-si mentina sanatatea
Dependenta necesita educatie sanitara
Alergic la nu este
ASPECTE PSIHOLOGICE
a) Stare de constienta:
b) Comportament:
c) Mod de internare:
d) Particularitati:

prezenta
anxios, agitat
singur:
salvare:

familia: DA

ASPECTE SOCIOLOGICE
Modul de viata:
Mediul(habitat)
Ocupatii:
Particularitati:
Probleme sociale:

singur:
rural: DA
pensionara

de familie DA
urban:

altul:

nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale 6 sunt de dependenta si 6 de independenta
Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
a) Vindecare:
b) Stabilizare, ameliorare:
c) Agravare:
d) Deces:

1. DA

2. DA

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A) OBIECTIVE GLOBALE
Pacienta sa fie echilibrata psihic
Sa pregatesc pacienta pentru investigatii paraclinice
B) OBIECTIVE SPECIFICE
Sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinic si paraclinic
Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si psihic
63

altii:

Sa prezinte functiile vitale in limite normale


Sa administrez medicamentatioa prescrisa
Sa previn aparitia complicatiilor
Sa-I asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat si corp curata
Sa-I asigur confort psihic, sa comunic cu pacienta pentru a depasi stresul cauzat de
internarea in spital
Sa-I asigur efectuarea igienei personale pentru mentinerea tegumentelor integre
Sa asigur regim alimentar adecvat
Sa recoltez produsele biologice pentru ex. de laborator si sa administrez medicatia
prescrisa
Sa efectuez educatie sanitara in vederea dobandirii autonomiei pacientei

COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVAL


In 4 zile sa se faca precizarea diagnosticului si pacienta sa fie indrumata catre o clinica de
specialitate.
EPICRIZA RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pacienta in varsta de 64 ani, se prezinta la camera de garda pentru starea generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, moderata cefalee
occipitala, formatiune tumorala situata in cadranul inferoextern al glandei mamare drepte.
La ex. clinic: glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu la
nivelul glandei mamare drepte se percepe o farmatiune tumorala situata in cadranul
inferoextern, de dimensiune 4/4 cm moderat aderenta de structurile invecinate, cu contur
usor neregulat, de consistenta ferma. Nu se palpeaza ganglioni axiali sau laterocervicali.
Mictiuni fiziologice.
Mamografia descrie leziune rotunda, cu aspect de moneda si microcalcificari la
nivelul cadranului inferoextern al glandei mamare drepte.
Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de dimensiune
4/4 cm la nivelul cadranului inferoextern al glandei mamare drepte.
Determinarea valorilor antigenilor carcinoembrionari arata valori peste limite
normale.
In urma examenului clinic si al investigatiilor paraclinice se stabileste diagnosticul
de 1. Neoplasm mamar drept 2. HTA esentiala si se hotaraste transferul intr-o clinica de
specialitate.
MOD DE EXTERNARE
Singur:
Mijloc de transport:

Cu familia: DA
masina personala

NUMELE: H.
64

Alte situatii:

PRENUMELE: N.

ALIMENTATIA

DATA

ALIMENTATIA

OBSERVATII

05.01.2013

Regim alimentar hiposodat

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

06.01.2013

Regim alimentar hiposodat

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

07.01.2013

Regim alimentar hiposodat

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

08.01.2013

Regim alimentar hiposodat

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, tranzit intestinal normal.

NUMELE: H.
PRENUMELE: N.
65

EXAMENE BIOLOGICE

DATA

EXAMENE CERUTE

07.01.2013

Grup sanguin O (I) Rh. pozitiv


HB. 12,7g/dl
Ht 45%
Fibrinogen 179 mg/dl
Uree 30,9 mg/dl
Creatinina 0,70 mg/dl
Glicemie 98 mg/dl
Calcemie 8,7 mg/dl
TGP 22 u/l
TGO 23 u/l
VSH 16 mm/h
Ionograma Na 120 mEq/l
K 2,6 mEq/l
Colesterol 162mg%
Trigliceride 220mg%
Ex. sumar de urina normal
EKG fara modificari patologice

08.01.2013

Mamografia descrie leziune rotunda, cu aspect de moneda si


microcalcificari la nivelul cadranului inferoextern al glandei mamare drepte.

07.01.2013

Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de


dimensiune 4/4 cm la nivelul cadranului inferoextern al glandei mamare
drepte.
Antigen carcinoembrionar CA 15-3 = 6,5 ng/ml
Antigen carcinoembrionar CA 27-29 = 7,3 ng/ml

NUMELE: H.
PRENUMELE: N.
66

TRATAMENT

DATA
07.01.
2013

TRATAMENT
Prestarium 5mg, 1 cp/zi
Tertensif SR 1,5mg, 1 cp/zi
Persen 10 mg, 1 cp x 3/zi

08.01.
2013

Prestarium 5mg, 1 cp/zi


Tertensif SR 1,5mg, 1 cp/zi
Persen 10 mg, 1 cp x 3/zi

09.01.
2013

Prestarium 5mg, 1 cp/zi


Tertensif SR 1,5mg, 1 cp/zi
Persen 10 mg, 1 cp x 3/zi

10.01.
2013

Prestarium 5mg, 1 cp/zi


Tertensif SR 1,5mg, 1 cp/zi
Persen 10 mg, 1 cp x 3/zi

67

DATA

PROBLEMA
BOLNAVULUI

07.01.

Ameteli

2013

Tegumete palide
Anxietate
Astenie fizica marcata
Cefalee occipitala

INTERVENTII

OBIECTIVE DE
INGRIJIRE

Autonome

Delegate

EVALUARE

Sa asez pacienta in
repaus

Asez bolnava in
repaus, in pat curat,
salon aerisit

Masor si notez
functiile vitale

Tegumente
palide cu
transpiratii reci

Sa o sustin psihic

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Recoltez sange si
urina pentru ex. de
laborator

Neliniste

Sa prezinte functii vitale


stabile

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Sa pregatesc pacienta si
sa particip la ex. clinice si Pregatesc pacienta
pentru TV
paraclinice
Pregatesc pacienta
pentru examenul EKG
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez Supraveghez
aspectul tegumentelor
in foaia de observatie
si cantaresc pacienta
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

68

Insotesc pacienta la
efectuarea TV

Astenie
Anxietate
Cefalee
occipitala

TA=145/95mm/Hg
P=90/min
Administrez medicatia R=22/min
prescrisa
I=160cm
G=60kg
Ap hidric=1700ml
Conduc pacienta si
Diureza=1500ml
particip la examenul
Scaun 1, de
EKG
aspect normal

08.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie fizica marcata
Cefalee occipitala

Sa asez pacienta in
repaus

Aerisesc salonul si
aranjez lenjeria de pat

Administrez medicatia
prescrisa

Sa o sustin psihic

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Masor si notez
functiile vitale

Pacienta sa fie echilibrata


hemodinamic

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Sa prezinte functii vitale


stabile

Pregatesc pacienta
pentru TV

Supraveghez
aspectul tegumentelor
Sa pregatesc pacienta si si cantaresc pacienta
sa particip la ex. clinice si
Monitorizez functiile
paraclinice
vitale si le consemnez
in foaia de observatie
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez
in foaia de observatie

69

Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
mamografiei
Calculez raportul I/E

Astenie
Se mentin
tegumentele palide
si reci
TA=140/90mm/Hg
P=86/min
R=20/min
I=160cm
G=60kg
Ap hidric=1600ml
Diureza=1500ml
Scaun 1, de
aspect normal

09.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Neliniste
Cefalee occipitala

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena
individuala
Sa sustin psihic pacienta
si sa o incurajez privind
boala
Sa monitorizez aportul
hidric si diureza
Sa asez pacienta in
repaus

Aerisesc salonul si
aranjez lenjeria de pat

Administrez medicatia
prescrisa

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Masor si notez
functiile vitale

Sustin psihic pacienta


si sa o incurajez
privind evolutia bolii
Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Pregatesc pacienta
pentru ecografie
Pacienta sa fie echilibrata mamara
hemodinamic
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta
Sa pregatesc pacienta si
sa particip la ex. clinice si Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
paraclinice
in foaia de observatie
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez
in foaia de observatie

70

Recoltez sange
pentru ex de laborator
Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
ecografiei mamare

Astenie
Se mentin
tegumentele palide
si reci
TA=140/80mm/Hg
P=84/min
R=18/min
I=160cm
G=60kg
Ap hidric=1800ml
Diureza=1700ml
Scaun 1, de
aspect normal

10.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Neliniste
Cefalee occipitala

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena
individuala
Sa sustin psihic pacienta
si sa o incurajez privind
evolutia bolii
Sa monitorizez aportul
hidric si diureza
Sa asez pacienta in
repaus
Pacienta sa fie echilibrata
hemodinamic

Aerisesc salonul si
efectuez igiena
tegumentelor si
mucoaselor
Sustin psihic pacienta
si sa o incurajez
privind evolutia bolii
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

Administrez medicatia
prescrisa
Masor si notez
functiile vitale
Calculez bilantul
hidric

Tegumente palide
Anxietate
Astenie
Neliniste
TA=130/70mm/Hg
P=82/min
R=18/min
I=160cm
G=60kg
Ap hidric=1700ml
Diureza=1500ml
Scaun 1, de
aspect normal
Se transfera in
Sectia de oncologie
a Sitalului Clinic
Coltea pentru
investigatii
suplimentare si
terapie adecvata

Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez
in foaia de observatie

71

RECOLTAREA SECRETIILOR VAGINALE

Secretia vaginala reprezinta transudat al mucoasei vaginale, contine celule


epiteliale de descuamare si germeni a caror varietate este in functie de diversi factori
(varsta, stari fiziologice si patologice) si de continutul in glicogen (conditional la randul sau
de ciclul mesntrual).
Glicogenul favorizeaza ca flora microbiana sa fie reprezentata de germeni din
grupul Lactobacilus. Prezenta glicogenului, a acidului lactic si Lactobacilus dau secretiei
vaginale un Ph acid cu ro; de aparare contra infectiilor.
Examenul bacteriologicl secretiei vaginale este dificil si fidelitatea rezultatelor este
conditionata de: prelevare, transport, examinare, interpretare.
Prelevarea secretiei se face in primele 10 zile dupa ciclul menstrual.
Am pregatit urmatoarele materiale:

De protectie: manusi sterile de cauciuc;

Sterile: specul vaginal, ansa de platina, lame de sticla;

Lampa de spirt
Am pregatit pacienta astfel:

Psihic: anunt pacienta si ii explic necesitatea efectuarii examinarii;

Fizic: cu doua zile inainte de recoltare se recomanda repaus terapeutic si sexual;

ajut pacienta sa se aseze in pozitie ginecologica pe masa ginecologica; fac toaleta


organelor genitale cu apa sterila calduta fara solutii dezinfectante sau sapun.
Am efectuat tehnica astfel: m-am spalat pe maini si am imbracat manusile sterile,
am indepartat labiile mici si mari, am recolatt cu valva sau cu ansa de platina dion
urmatoarele locuri de electie:

Orificiul glandelor Bartholin;

Orificiul colului uterin;

Meatul urinar.
72

Recoltarea se face cu valva evitand atingerea valvei de vulva sau de peretii


vaginali; am efectuat doua frotiuri.
Reorganizez locul si notez in foaia de observatie.
La examenul microscopic a secretiei vaginale apar patru imagini:

Tip 1: epitelii si lactobacili secretie normala;

Tip 2: epitelii, lactobacili, rari bacili G sau leucocite;

Tip 3: epitelii, foarte rari in lactobacili, foarte frecventi bacili G -, coci G+,-,

frecvente leucocite;

Tip 4: rare epitelii, lactobacili absenti, foarte frecvente leucocite, foarte

abundent flora mixta, trichomonas prezent.


Examenul bacteriologic al secretiei vaginale se face intre lama si lamela, colorate G si albastru de metilen.

73

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA TARGOVISTE


SECTIA GINECOLOGIE
DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE
Numele:

R.

Prenumele:

Varsta:

65

Sex:

Domiciliul:

Localitatea:

Targoviste

Judetul:

Dambovita

D.

DATE DESPRE SPITALIZARE


Data internarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

15

Ora: 8

Data externarii:

Anul: 2013

Luna:

01

Ziua:

19

Ora: 13

Motivele internarii: starea generala usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie,
anxietate marcata, formatiune tumorala situata in cadranul superointern al glandei mamare
stangi.
1. SUSPICIUNE NEOPLASM MAMAR STANG.
Diagnostic la internare: 2. HTA ESENTIALA STADIUL I
3. DISLIPIDEMIE
SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA
Situatia familiala:

casatorita

numar copii: 0

Situatia sociala:

buna

profesia: pensionara

Conditii de locuit:

locuinta la bloc

PERSOANE CU CARE IA LEGATURA


Nume:
Nume:

R. V. (sot)
C. B. (sora)

Adresa: Targoviste
Adresa: Targoviste

Telefon:
Telefon:

ANTECEDENTE
a) Heredocolaterale: - fara importanta
b) Personale fiziologice: N 0, A 0, menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat,
nedureros, menopauza la 52 ani
c) personale patologice hipertensiune arteriala esentiala in urma cu 8 ani, dislipidemie in
urma cu 2 ani

74

d) factori de risc legati de modul de viata: nu sunt, respecta regimul alimentar prescris
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacienta in varsta de 65 ani, se prezinta la camera de garda pentru starea generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune
tumorala situata in cadranul superointern al glandei mamare stangi.
Tegumente si mucoase: palide, integre
Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, articulatii mobile, nedureroase
Sistem muscular: integru, normoton, normokinetic
Ap. Respirator: CRS libere, torace normal conformat, ampliatii respiratorii simetrice,
sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, polipnee, R = 20 r/min
Ap. Cardio-vascular: aria precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiu V, pe
linia medioclaviculara stg., zgomote cardiace ritmice, fara zgomote supraadaugate, usoara
tahicardie, Puls = 80/min, TA 135/75 mmHg
Ap. Digestiv: cavitate bucala de aspect normal, abdomen suplu nedureros spontan
si la palpare, discret meteorism abdominal, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit
intestinal normal
Ap. Uro-genital: TV vagin de aspect normal, col inchis, uter usor marit in volum,
glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu se percepe o farmatiune
tumorala situata in cadranul superointern, de dimensiune 2/3 cm moderat aderenta de
structurile invecinate, de consistenta ferma. Nu se palpeaza ganglioni axiali sau
laterocervicali. Mictiuni fiziologice.
SNC: - orientata temporo-spatial, astenie, adinamie, anxietate marcata ROT prezente
bilateral, simetric.
PRESCRIPTII MEDICALE
Tratament: investigatii paraclinice, sedative, hipnotice, medicatie antihipertensiva.
Examinari: Grup sanguin si RH, HLG, Ht, Fibrinogen, Glicemie, Uree, Creatinina, Ac. Uric,
colesterol HDL colesterol, trigliceride, lipide totale, TGP, TGO, EKG, Mamografie,
Ecografie mamara, Determinari de antigeni carcinoembrionari
Regim: regim alimentar hiposodat
OBSERVATIE INITIALA
Situatia la internare:
I = 163 cm
Gr = 67 kg
TA = 135/75 mmHg
P = 80/min
T = 36,5C
75

R = 20r/min
Vaz = bun
Auz = bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A respira
2. A manca, a bea
3. A elimina
4. A se misca
5. A dormi, a se odihni
6. A se imbraca, a se dezbraca
7. A-si mentine temperatura in limite normale
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele
9. A evita pericolele
10. A comunica

Independenta
Independenta
Independenta
Dependenta - astenie
Dependenta, somn agitat
Independenta
Independenta
Independenta
Dependenta anxietate
Dependenta comunicare ineficienta la
toate nivelurile, anxietate
11. A-si practica religia
Dependenta anxietate
12. A se recrea
Dependenta anxietate
13. A fi util
Dependenta anxietate
14. A invata sa-si mentina sanatatea
Dependenta necesita educatie sanitara
Alergic la nu este
ASPECTE PSIHOLOGICE
a) Stare de constienta:
b) Comportament:
c) Mod de internare:
d) Particularitati:

prezenta
anxios, agitat
singur:
salvare:

familia: DA

ASPECTE SOCIOLOGICE
Modul de viata:
Mediul(habitat)
Ocupatii:
Particularitati:
Probleme sociale:

singur:
rural: DA
pensionara

de familie DA
urban:

altul:

nu sunt

INTERPRETAREA DATELOR
Din cele 14 nevoi fundamentale 6 sunt de dependenta si 6 de independenta
Nursa suplineste sau ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
a) Vindecare:
b) Stabilizare, ameliorare:
c) Agravare:
d) Deces:

1. DA

2. DA

OBIECTIVE DE INGRIJIRE
A) OBIECTIVE GLOBALE
Pacienta sa fie echilibrata psihic
76

3. DA

altii:

Sa pregatesc pacienta pentru investigatii paraclinice


B) OBIECTIVE SPECIFICE
Sa pregatesc pacienta si sa particip la ex. clinice si paraclinice
Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si psihic
Sa prezinte functiile vitale in limite normale
Sa administrez medicamentatioa prescrisa
Sa previn aparitia complicatiilor
Sa-I asigur confort fizic, pat comod, lenjerie de pat si corp curata
Sa-I asigur confort psihic, sa comunic cu pacienta pentru a depasi stresul cauzat de
internarea in spital
Sa-I asigur efectuarea igienei personale pentru mentinerea tegumentelor integre
Sa asigur regim alimentar adecvat
Sa recoltez produsele biologice pentru ex. de laborator
Sa efectuez educatie sanitara in vederea dobandirii autonomiei pacientei
COMPORTAMENT ASTEPTAT IN CE INTERVAL
In 4 zile sa se faca precizarea diagnosticului si pacienta sa fie indrumata catre o clinica de
specialitate.
EPICRIZA RECOMANDARI LA EXTERNARE
Pacienta in varsta de 65 ani, se prezinta la camera de garda pentru starea generala
usor modificata, tegumente palide, astenie, adinamie, anxietate marcata, formatiune
tumorala situata in cadranul superointern al glandei mamare stangi.
La ex. clinic: glanda mamara stanga de aspect normal la inspectie. Palpatoriu se
percepe o farmatiune tumorala situata in cadranul superointern, de dimensiune 2/3 cm
moderat aderenta de structurile invecinate, de consistenta ferma. Nu se palpeaza
ganglioni axiali sau laterocervicali.
Mamografia descrie leziuni punctiforme, cu aspect coraliform de densitati mici,
asimetrice, si microcalcifieri la nivelul cadranului superointern al glandei mamare stangi.
Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de dimensiune
2/3 cm la nivelul cadranului superointern al glandei mamare stangi.
Determinarea valorilor antigenilor carcinoembrionari arata valori peste limite
normale.
In urma examenului clinic si al investigatiilor paraclinice se stabileste diagnosticul
de 1. Neoplasm mamar stang 2. HTA esentiala 3. Dislipidemie, si se hotaraste transferul
intr-o clinica de specialitate.
MOD DE EXTERNARE
Singur:
Mijloc de transport:

Cu familia: DA
masina personala

77

Alte situatii:

NUMELE: R.
PRENUMELE: D.

ALIMENTATIA

DATA

ALIMENTATIA

OBSERVATII

15.01.
2013 Regim alimentar hiposodat, hipolipidic

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, nu prezinta varsaturi, tranzit
intestinal normal.

16.01.
2013 Regim alimentar hiposodat, hipolipidic

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, nu prezinta varsaturi, tranzit
intestinal normal.

17.01.
2013 Regim alimentar hiposodat, hipolipidic

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, nu prezinta varsaturi, tranzit
intestinal normal..

18.01.
2013 Regim alimentar hiposodat, hipolipidic

Apetit prezent, primeste bine


alimentatia, nu prezinta varsaturi, tranzit
intestinal normal.

NUMELE: R.
PRENUMELE: D.
EXAMENE BIOLOGICE
78

DATA

EXAMENE CERUTE

15.01.2013

Grup sanguin O (I) Rh. pozitiv


HB. 13,8g/dl
Ht 50%
Fibrinogen 159 mg/dl
Uree 30,3 mg/dl
Creatinina 0,60 mg/dl
Glicemie 96 mg/dl
Calcemie 8,9 mg/dl
TGP 12 u/l
TGO 33 u/l
VSH 16 mm/h
Ionograma Na 120 mEq/l
K 2,6 mEq/l
Colesterol 217mg%
HDL colesterol: 138 mg%
Trigliceride 240mg%
Ex. sumar de urina normal
EKG ax electric deviat stanga, semne de hipertrofie ventriculara stanga,
nu sunt prezente tulburari de repolarizare

16.01.2013

Mamografia descrie leziune punctiforme, cu aspect stelar, de densitati


asimetrice si microcalcificari la nivelul cadranului superointern al glandei
mamare stangi.

07.01.2013

Ecografia mamara: imagine hiperecogena cu contur usor neregulat, de


dimensiune 3/4 cm la nivelul cadranului superointern al glandei mamare
stangi.
Antigen carcinoembrionar CA 15-3 = 5,3 ng/ml
Antigen carcinoembrionar CA 27-29 = 6,8 ng/ml

NUMELE: R.
PRENUMELE: D.

79

TRATAMENT

DATA
15.01.
2013

TRATAMENT
Monopril 10mg, 1 cp/zi
Indater 2,5mg, 1 cp/zi
Xanax 3 mg, 1 cp x 2/zi
Crestor 20mg, 1cp/zi

16.01.
2013

Monopril 10mg, 1 cp/zi


Indater 2,5mg, 1 cp/zi
Xanax 3 mg, 1 cp x 2/zi
Crestor 20mg, 1cp/zi

17.01.
2013

Monopril 10mg, 1 cp/zi


Indater 2,5mg, 1 cp/zi
Xanax 3 mg, 1 cp x 2/zi
Crestor 20mg, 1cp/zi

18.01.
2013

Monopril 10mg, 1 cp/zi


Indater 2,5mg, 1 cp/zi
Xanax 3 mg, 1 cp x 2/zi
Crestor 20mg, 1cp/zi

80

DATA

PROBLEMA
BOLNAVULUI

15.01.

Ameteli

2013

Tegumete palide
Anxietate
Astenie fizica
marcata

INTERVENTII

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

Autonome

Delegate

Sa asez pacienta in
repaus

Asez bolnava in
repaus, in pat curat,
salon aerisit

Administrez medicatia
prescrisa

Sa o sustin psihic

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Masor si notez
functiile vitale

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Recoltez sange si
urina pentru ex. de
laborator

Sa prezinte functii vitale


stabile
Sa administrez medicatia
prescrisa
Sa pregatesc pacienta si
sa particip la ex. clinice si
paraclinice
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

Pregatesc pacienta
pentru TV
Pregatesc pacienta
pentru examenul
cardiologic si
efectuarea EKG
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

81

EVALUARE
Tegumente palide
cu transpiratii reci
Neliniste

Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
TV
Insotesc pacienta la
examenul cardiologic
si particip la efectuare
EKG

Astenie
Anxietate

TA=135/75mm/Hg
P=80/min
R=20/min
T=36,5C
I=163cm
G=67kg
Ap hidric=1600ml
Diureza=1500ml
Scaun 1, normal

16.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Moderata cefalee
occipitala

Sa asez pacienta in
repaus

Aerisesc salonul si
aranjez lenjeria de pat

Administrez medicatia
prescrisa

Sa sustin psihic pacienta

Incurajez sa-si
exprime teama in
legatura cu boala

Masor si notez
functiile vitale

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Recoltez sange
pentru ex de laborator

Pacienta sa fie echilibrata


hemodinamic
Sa prezinte functiile vitale
stabile
Sa administrez medicatia
prescrisa

Pregatesc pacienta
pentru TV
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta

Sa pregatesc pacienta si Monitorizez functiile


sa particip la ex. clinice si vitale si le consemnez
in foaia de observatie
paraclinice
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

82

Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
mamografiei
Calculez raportul I/E

Astenie
Se mentin
tegumentele palide
si reci
TA=130/70mm/Hg
P=78/min
R=18/min
I=163cm
G=67kg
T=36,9C
Ap hidric=1700ml
Diureza=1600ml
Scaun 1, normal

17.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Neliniste
Moderata cefalee
occipitala

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena individuala

Aerisesc salonul si
efectuez aranjez
lenjeria de pat

Sa sustin psihic pacienta


si sa o incurajez privind
evolutia bolii

Incurajez pacienta sa- Masor si notez


si exprime teama in
functiile vitale
legatura cu boala

Sa administrez medicatia
prescrisa

Sustin psihic pacienta


si sa o incurajez
privind evolutia bolii

Recoltez sange
pentru ex de laborator

Sa monitorizez aportul
hidric si diureza

Pregatesc pacienta
pentru recoltarea
investigatiilor
paraclinice prescrise

Insotesc pacienta si
particip la efectuarea
ecografiei mamare

Sa asez pacienta in
repaus

Pregatesc pacienta
pentru ecografie
mamara

Pacienta sa fie echilibrata


hemodinamic

Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta

Sa pregatesc pacienta si Monitorizez functiile


sa particip la ex. clinice si vitale si le consemnez
paraclinice
in foaia de observatie
Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

83

Administrez medicatia Se mentin


prescrisa
tegumentele palide
si reci
Anxietate
TA=140/70mm/Hg
P=79/min
R=19/min
I=163cm
G=67kg
Ap hidric=1600ml
Diureza=1500ml
Scaun 1, normal

18.01.

Tegumente palide

2013

Anxietate
Astenie
Neliniste

Sa ajut pacienta sa
efectueze igiena individuala
Sa sustin psihic pacienta
si sa o incurajez privind
evolutia bolii
Sa administrez medicatia
prescrisa
Sa monitorizez aportul
hidric si diureza
Sa asez pacienta in
repaus
Pacienta sa fie echilibrata
hemodinamic

Aerisesc salonul si
efectuez igiena
tegumentelor si
mucoaselor
Sustin psihic pacienta
si sa o incurajez
privind evolutia bolii
Supraveghez
aspectul tegumentelor
si cantaresc pacienta
Monitorizez functiile
vitale si le consemnez
in foaia de observatie

Administrez medicatia
prescrisa
Masor si notez
functiile vitale
Calculez bilantul
hidric

Tegumente palide
Anxietate
Astenie
Neliniste
TA=130/70mm/Hg
P=78/min
R=18/min
I=163cm
G=67kg
T=36,9C
Ap hidric=1700ml
Diureza=1600ml
Scaun 1, normal
Se transfera in
Sectia de oncologie
a Sitalului Clinic de
Obstretica si
Ginecologie
Filantropia Bucuresti
pentru investigatii
suplimentare si
terapie adecvata

Sa monitorizez functiile
vitale si sa le consemnez in
foaia de observatie

84

TUSEUL VAGINAL

Orice femeie normala are o repulsie fireasca fata de examenul ginecologic, fapt
pentru care se hotaraste greu sa se supuna unei consultatii.
Examenul ginecologic trebuie facut cu multa seriozitate, demnitate, blandete. Se
face intr-o sala inchisa si nu in camere mari cu usa sau geamuri deschise.
Pentru a se adapta pacienta la examen, prima oara se va face restul examenului
obiectiv si la sfarsit se va face examenul ginecologic propriiu-zis, care este cel mai pretios
mijloc de examinare in ginecologie.
Pentru a evita unele posibile greseli de diagnostic, inainte de examinare se face
pregatirea bolnavei prin evacuarea vezicii urinare si a rectului. Adesea o vezica plina este
apreciata ca o tumora. Afara de cazurile in care sindarea vezicala este absolut necesara,
este preferabila evacuarea spantana. In cazul in care un rect plin nu permite un examen
corect, examinarea trebuie repetata dupa evacuarea rectului.
Examenul ginecologic se face pe masa ginecologica. Se va face intotdeauna cu
masuri de asepsie pentru medic, asistenta si bolnava.
Examenul se face de obicei cu manusi de cauciuc, sterile.
Practic, medicul va fi plasat alaturi de bolnava, sau intre gambele bolnavei, aceasta
fiind asezata in pozitie ginecologica, in decubit dorsal, mai rar in pozitie Trendelenburg sau
in decubit lateral.
Tactul vaginal se face cu un deget (indicele) mainii drepte sau stangi, sau cu doua
degete (indice si mediu), fiind un tact combinat, abdomino-vaginal, prin care sunt explorate
toate segmentele aparatului genital, descriind modificari anatomice.
Inainte de efectuarea tuseului vaginal este bine sa se tina o scurta convorbire cu
bolnava, pentru a-I castiga increderea, sa nu fie speriata, cu abdomenul sub tensiune,
deoarece poate limita relatiile.
Pentru o mai buna intelegere, tuseul vaginal se imparte in 5 timpi:
Timpul 1 de explorare a vaginului: cu degetul introdus in vagin se parcurge si se
apreciaza supletea peretilor si regularitatea lor. In cazul vaginismului este gasita o
85

contractura dureroasa. Se mai poate aprecia gradul de dezvoltare, lungimea, largimea,


ecistenta atrziei, a unei inflamatii, tumori, chisturi.
Timpul 2 Examenul colului: se executa o miscare circulara in jurul colului,
apreciind situatia si directia colului, care in mod normal se gaseste pe axul vaginului, la
aproximativ 8 cm de vulva, se va cerceta forma colului, consistenta (in mod normal
esteferma, moale in sarcina, dura in fibrom).
Prin retragerea degetului pe extremitatea libera a colului se apreciaza orificiul extern
al canalului cervical, care este punctiform la nulipare sau in fanta la multipare.
Timpul 3 printr-o miscare circulara inalta in jurul colului este explorata profunzimea
fundurilor de sac vaginale si de asemenea se obtin relatii asupra istmului si corpul uterin. In
mod normal, fundul de sac posterior este cel mai profund si este liber. In fundul de sac
anterior se simte unghiul de flexiune al corpului pe col, in caz de anteflexiune, si tot aici se
poate gasi si corpul uterin. In cadrul acestui timp este apreciata si supletea fundurilor de
sac.
Timpul 4 de explorare a corpului uterin prin plasarea mainii abdominale pe fundul
uterului, iar mana vaginala pe orificiul extern. Rolul principal revine manii abdominale, care
da relatii asupra pozitiei (anteversie-flexiune, retroversie-flexiune), formei, volumului,
marimii, regularitatii, consistentei, asupra mobilitatii ascendente si laterale, a sensibilitatii l
apresiune si mobilizare.
Timpul 5 este timpul de explorare a anexelor in care rolul principal il au degetele
vaginale, plasate pe fundul de sac lateral, drept sau stang, care tind sa intalneasca
degetele abdominale plasate in fosa iliaca respectiva, palpand tesuturile care se interpun
intre ele. Este apreciata distanta care se interpune intre uter si peretele abdomino-pelvian.
In mod normal, tesuturile sunt suple si exista senzatia de gol, de liber, mainile
intalnindu-sa la perete, deoarece trompa si anexa sunt subtiri si fara sensibilitate. Inapoia
trompei si sub ea, pe peretele lateral, se gaseste ovarul.
Incepand din trimpul 2 al examinarii intervine mama abdominala, care prin presiuni
usoare are rolul de a impinge in jos organele genitale interne, bimanual, combinat. Daca
este necesar se face pentru completare si examenul recto-vaginal.
Explorarea rectala la copii sau virgine este, fara indoiala, unicul examen posibil
pentru cercetarea afectiunilor ginecologice.
86

BIBLIOGRAFIE
87

Ancar V.

Ginecologie si Obstretica, editura Didactica si Pedagocica,


Bucuresti, 1999

Papilian V.

- Anatomia omului, vol II, editura Medicala, Bucuresti, 1982

Ranga V., Teodorescu E. Anatomia si fiziologia omului, editura Medicala,


Bucuresti, 1969
Rusu O., Negrut V. - Ginecologie si Obstretica, editura Didactica si Pedagogica,
Bucuresti, 1969
Stroescu V.

Farmacologie, editura All, Bucuresti, 2001

Titirca L.

Ghid de nursing, editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti,


2001

Voiculescu M.

Medicina pentru familie, editura Medicala, Bucuresti, 1996

88