Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
CUPRINS:
INTRODUCERE
PARTEA GENERALA
CAPITOL I
Prezentarea bolii Peritonita acuta
CAPITOL II
Clasificarea bolii
CAPITOL III
Etiologie
CAPITOL IV
Fiziopatologie
CAPITOL V
Simptomatologie
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta
PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL I
Nevoile fundamentale si dimensiunile
bio psiho sociale, culturale si spirituale
CAPITOLUL II
Procesul de ingrijire
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu peritonita acuta
CAPITOLUL IV
Prezentare caz I
Prezentare caz II
MATERIAL SI METODA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
1
DEFINIIE
Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine
septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt
determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau
genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna
amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram
negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare
extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar
atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti
CAPITOL II
CLASIFICARE
I. Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit:
a. peritonita acut
b. peritonita cronic
II. Dup localizare:
- peritonite apendiculare
- peritonite biliare
- peritonite urinare
- peritonite enterale (intestinale), etc.
III. Dup modul de a se produce:
- peritonit localizat (circumscris)
- peritonit generalizat
Deosebim dou feluri de peritonit acut:
- peritonit acut localizat
- peritonit acut generalizat
a. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea
abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut.
De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de
plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom
colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).
b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom
infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor
germeni patogeni cu virulen foarte crescut.
CAPITOL III
ETIOLOGIE
Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci:
Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecvent)
Apare n:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicit acut gangrenoas perforat
3. colecistit acut perforat
3
frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile
(hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase
este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de
ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul
din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter,
de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta
determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu
determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au
scaun negru ca pacura (melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare,
inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la
debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau
pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee
radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon),
ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila
prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru
boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat
de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios
(melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate
fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau
adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor
severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol
inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de
timp.
perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe
mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita
ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat,
e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent
la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea
pilorului.
stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul
recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica
atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.
Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit
Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a
bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot
declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului
De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala
grava si se plang de:
constipatie sau diaree sau alternanta celor doua
balonari si bolboroseli in burta
dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului
Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la mai mult de 2
zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta
concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt
intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat
scaunul sa aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect
particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul
intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de
panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat
medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un
moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de scaune
cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar
simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante).
COLONOSCOPIA
Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze,
uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in
24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand
nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale.,
hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia pentru excluderea
polipilor
sau
a
cancerului
colo
rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul
hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti nu
pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din intestine
este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel
intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in
capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l
ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina
aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa
fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa
diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de
alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare,
este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul
pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata
deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita
pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul
iritabil
durerea
nu
scoala
pacientul
din
somn.
7
Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta
trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal!
Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la
acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei
boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un
gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.
Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la cancer
colo-rectal!
Tratamentul consta in:
regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)
medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului precum si
anxiolitice pentru diminuarea stressului.
Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita cronica
sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul subhepatic sau/si
in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba,
determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar
invecinat fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen
determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta
maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate
opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata fiind
temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator,
antalgic) si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-10%din cazuri
(90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste 60 ani).
Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele
vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic
(produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.
COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:
I. Complicatii intestinale:
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment
chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau
ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare
anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc
modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung
digestiv, necesita tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara,
pneumaturie sau fecalurie;
CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE
Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor abdominale
i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni i a unor
produi n peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentai de:
flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere
necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.
produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.
Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator:
secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i
infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei
peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent
din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie
mecanic.
ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i prognosticul
peritonitelor.
Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului, boala
cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul scurs de la
debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic.
CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise:
Semne funcionale
Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie precizate: modalitatea
de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate
aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei
brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la
nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri
diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de la
lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate.
Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente la dezhidratarea
bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic
reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele hipertoxice se
poate ntlni diareea.
Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii
toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fr valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai
des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin:
Inspecia abdomenului care arat:
- imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei.
- respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i relev:
10
12
13
Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept
si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune
problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior
spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau
microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are
temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma
diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar
antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita
de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize intermitente,
la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care
este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre
cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala,
angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal,
sindroamele
suprarenale
de
tip
hemoragie
sau
infarctul
de
suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista
aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele
coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si
ECG-ul
caracteristic,
confirma
infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si
adolescenti,
pot
debuta
cu
dureri
abdominale,
dar
fara
contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot
prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau
respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici
abdominale,
uneori
asociate
cu
crize
de
pancreatita
acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice
de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma
diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar
anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa
pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de
origine
apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele,
sanctiunea
chirurgicala
de
urgenta
sileste
diagnosticul
intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator,
balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala,
fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele
crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate
prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.
14
CAPITOL VII
TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un
prognostic nefast.
Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al
spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu.
Tratamentul medical const n:
antibioterapie general
reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv
tratarea ocului toxico-septic
meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici
Msurile terapeutice se pot grupa n:
Msuri specifice
Msuri nespecifice
Msurile terapeutice specifice:
Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de
urgen iar tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace.
Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei,
ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele.
Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea mai
bun evacuare.
Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului
peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile
generale.
Msuri terapeutice generale:
Reapos la pat poziie semiaeznd.
Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei
peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice.
Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major. Cantitile de ap i
electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea
venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaz:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;
- NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm
sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin
1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;
- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele
reechilibrrii circulatorii;
- Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie;
15
evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de intervenie bolnavul
i golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical.
Bolnavul va fi mbiat cu o zi nainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic baia,
toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Se va acorda o
deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta
locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea cmpurilor sterile.
Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).
ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal)
ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de narcoz, starea general a bolnavului,
complicaiile i accidentele postoperatorii.
Pregtirea salonului i a patului:
nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului.
Temperatura din camer va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colaci de cauciuc i se
nclzete patul cu termofoare electrice sau sticle de ap cald, care se vor ndeprta din pat la
sosirea bolnavului. Lng patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi, aparate de
perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul.
Bolnavul va fi nvelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia
corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile
speciale n cazul apariiei complicaiilor. n prima zi bolnavul va fi aezat n poziie de decubit
dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz
durerea local. ncepnd din ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare
pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de ntoarcere. Micrile vor fi nsoite de
exerciii de respiraie.
ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie
n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va
fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar complicaii, cum ar fi:
cdere napoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie, etc.
Cteodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin
coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale
nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac
pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie
n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i
aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n
starea lui.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmril aspectul general al bolnavului:
culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii
postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi
pariale, ferind ns regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i
activnd circulaia prin metode cunoscute.
17
tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii bucale cu ap. Nu se dau
bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Regimul
alimentar va fi prescris innd seama de afeciunea de baz pentru care s-a executat intervenia,
precum i de eventualele boli supraadugate, acestea necesitnd un regim alimentar aparte.
Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii
care au provocat-o.
Astfel se recurge la:
linitirea bolnavului
aezarea lui n poziie de menajare a prilor dureroase
utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratament medicamentos calmant.
Linitirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile. ngrijirea atent,
serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de
reducere a durerilor n perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil. n urma micrilor
circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se
mbuntesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune
n eviden ntreaga musculatur.
Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui n pat. Bolnavul i va mica
membrele inferioare, i va schimba poziia n pat i se vor efectua exerciii de respiraie. Prin
mobilizare precoce se pot evita multe complicaii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile
hipostatice, escarele, etc.
Dup laparoscopie, la uni bolnavi slbii, subnutrii sau n urma unui efort spontan ca:
vrstura, tusea, strnut, sughi, organele abdominale pot s se eviscereze prin plaga operatorie
desfcut n urma efortului. Evisceraii pot s se produc pn la sfritul primei sptmni de
intervenie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sftui bolnavul ca n timpul efortului s comprime
uor cu palmele plaga operatorie diminund astfel contracia spontan a musculaturii
abdominale. Dac bolnavul acuz semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul
plgii imediat dup efort cu senzaia c s-a rupt ceva iar pansamentul va fi mbibat cu secreii
serosanghinolente, n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua msuri de urgen.
Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenia i ngrijirea lui atent dup
operaie previne majoritatea complicaiilor postoperatorii.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT
CAZ CLINIC NR. 1
CULEGEREA DATELOR
R.M. n vrst de 35 ani, sex masculin, domiciliat n comuna Mihileni, judeul
Botoani este adus la serviciul de urgen cu salvarea, acuznd faptul c n mod brusc a aprut o
durere violent sub form de arsur cu localizare n epigastru i deseori iradieri n spate.
Bolnavul este cunoscut ca consumator de buturi alcoolice i a fost internat n repetate
rnduri n spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe lng durere, mai prezint greuri, vrsturi, el ia o poziie antologic, cu
minile n regiunea epigastric. El perzint un facies anxios, ochi ncercnai, paloare,
transpiraie, extremiti reci.
19
20
Diagnostic de nursing
Obiective
1. Respiraie superficial cauzat de - nlturarea dispneei,
durere manifestat prin dispnee
- Asigurarea unei respiraii
normale n timp
- Pacientul s prezinte un
ritm respirator regulat n
timp de 24 ore
2. Circulaie modificat, cauzat de - Pacientul s prezinte o
durere, manifestat prin puls rapid i circulaie adecvat
slab, tensiune arterial sczut, stare - Pulsul, TA s aib valori
de anxietate, nelinite
normale n timp de 24 de
ore
- S fie echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul s prezinte un
modificarea
integritii
tubului tranzit intestinal n limitele
digestiv, manifestat prin constipaie. fiziologice timp de 2 zile.
- Pacientul s prezinte un
scaun normal calitativ i
cantitativ.
Evaluare
Pacientul prezint o
uoar ameliorare
Pacientul prezint o
uoar ameliorare i
este echilibrat psihic
intestinal
21
Data
Diagnostic de nursing
4. Deshidratare cauzat de procesul
infecios, manifestat prin greuri,
vrsturi, febr.
Obiective
- Pacientul s fie echilibrat
hidroelectric
- Pacientul s aib o stare
de bine, de confort fizic
fr greuri, vrsturi n
timp de 24h
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Evaluare
Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric i
volemic.
- Tegumentele sunt
curate
- Pacientului i s-a
realizat o bun
pregtire
preoperatorie fizic i
psihic
Evaluare
22
Diagnostic de nursing
1. Modificarea amplitudinii respiraiei
cauzat de anestezie manifestat prin
dispnee.
Obiective
- Supravegherea ritmului
respirator.
- Combaterea dispneei n 612 ore.
Evaluare
- Frecvena
respiratorie 17
resp/min.
- Puls puin
23
Data
17-01-2014
18-01-2014
Diagnostic de nursing
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaie n salon i
instalarea lui n pat.
Obiective
accelerat.
- Pacientul acuz o
slbire a
organismului i
senzaia de
ameeal la
ridicare.
Uoar ameliorare
a durerilor.
Evaluare
- Pacientul este
echilibrat
nutriional,
nu
prezint semne de
24
bine, fr greuri
vrsturi, n 24 ore.
19-01-2014
21-01-2014
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Evaluare
25
26
Recoltri de snge
14-01-2014
14-01-2014
14-01-2014
14-01-2014
Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 127 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%
Alte intervenii:
EKG morfologie normal
a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol
- Pneumoperitoneu ne arat prezena de aer ntre
ficat i diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonar fr modificri.
Test la penicilin negativ
Test la xilin negativ
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
Data
Medicamentul
14-01-2014
15-01-2014
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Romergan
Ser fiziologic
Glucoz 10%
Penicilin
Algocalmin
Romergan
Diazepam
Plegomazin
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Diazepam
16-01-2014
17-01-2014
18-01-2014
19-01-2014
Forma de
prezentare
Fl I
Fl III
Fl 4 mil
F4
F2
Fl II
Fl I
Fl 4 mil
F2
F2
F2
F2
Fl I
F II
F 4 mil
F4
F2
Calea de
administrare
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
Doza/ora
500 ml/24h
1000 ml/24h
1 mil/6h
1 f/6h
1 f/12h
600 ml/24h
500 ml/24h
1mil/6h
2 f/24h
2 f/24h
2 f/24h
2 f/24h
500 ml/24h
600 ml/24h
1mil/6h
2 f/24h
2 f/24h
27
20-01-2014
21-01-2014
Penicilin
Algocalmin
Diazepam
Vit B1, B6
Ca gluconic
Fl 2 mil
F4
F2
F1
F1
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
1mil/12h
1 f/6h
1 f/12h
1 f/24h
1 f/24h
EVALUARE FINAL
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente n
regiunea epigastric pentru investigaii i tratament. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu
simptomele descrise se stabilete diagnosticul de peritonit cauzat de ulcer perforat.
Bolnavul este supus interveniilor chirurgicale, operaia a evoluat n condiii bune, fr
complicaii. n timpul spitalizrii el a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative)
a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic
regim alimentar pre i post operator
repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmtoarele
recomandri:
renunarea la obiceiurile duntoare (alcool, tutun)
evitarea meselor n cantitate mare i la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prjeli,
sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i dese (5-7
mese pe zi)
evitarea eforturilor mari.
28
29
Diagnostic de nursing
1. Disconfort abdominal din cauza
procesului inflamator manifestat prin
durere n fosa ilaic dreapt i
greuri, vrsturi.
2. Respiraie superficial cauzat de
durere manifestat prin dispnee
Obiective
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- S nu prezinte greuri,
vrsturi.
- S fie echilibrat
hidroelectrolitic n 1-2 zile.
- nlturarea dispneei,
- Asigurarea unei respiraii
normale n timp de 24 ore.
- Pacientul s prezinte o
circulaie adecvat
- Pulsul, TA s aib valori
normale n timp de 6-8 ore
Evaluare
Pacientul prezint o
ameliorare a strii
generale.
Pacientul prezint o
respiraie normal.
Pacientul prezint o
circulaie normal, este
echilibrat psihic.
30
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
- Pacientul s prezinte
temperatur corporal n
limitele normale n timp de
4-6 ore.
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Evaluare
Pacientul nu este febril.
Evaluare
31
6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea pacientului - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie - Pacientului I s-a efectuat
durere, manifestat prin stare de pentru operaie
puls, respiraie i diurez.
o bun pregtire
nelinite, agitaie.
- Pregtirea pacientului - Se efectueaz testarea la anastezice (xilin)
preoperatorie.
pentru operaie.
- Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz
la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i
atropin i.v.
- efectuarea psihoterapiei.
Data
Diagnostic de nursing
1. Incapacitatea de a se mica datorit
efecturii anestezicului i operaiei
manifstat prin ameeli, somnolen.
Obiective
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaie n salon i
instalarea lui n pat.
Evaluare
- Pacientul acuz
senzaia de
ameeal la
ridicare i o uoar
cefalee.
Evaluare
Uoar ameliorare
a durerilor.
32
Prezint scaun
normal.
Absena
vrsturilor.
- Pacientul s prezinte
mucoase i tegumente
curate.
- S prezinte o stare de
confort.
Pacientul prezint
mucoase i
tegumente curate.
- Diminuarea anxietii
pacientului i atragerea
ateniei asupra normelor de
via pe care trebuie s le
respecte.
Pacientul este
echilibrat psihic.
33
Data
Recoltri de snge
04-02-2014
Hemoleucograma
VSH = 10-23 mm/h
Ht = 42%
Hb = 13,7 g%
L = 10800 mm3
Uree = 60 mg
Glicemie = 130 mg%
Fibrinogen = 402 mg%
Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 317
TC = 719
05.02-2014
Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
Alte intervenii:
EKG morfologie normal
a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol
- excursia diafragmului n sus
- imagini hidroaerice i pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonar fr modificri.
04.-02-2014
Data
04-02-2014
06-02-2014
07-02-2014
08-02-2014
09-02-2014
EVALUARE FINAL
Pacienta M.S. se prezint la serviciul de urgen cu stare general altertat, dureri
violente n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi.
34
35
36
Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trecerea
fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse. Majoritatea acestor peritonite
sunt consecinta dezunirii anastomozelor digestive efectuate pe un segment digestiv
inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta
variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura
sau
mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o
frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei pancreatico-jejunale
dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza
intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza
peritonitele. O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul
celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din
interior, prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic. Peritonitele
post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati, iar 43% dintre acestia nu
au prezentat apendicita complicata. De asemenea, peritonitele pot aparea datorita unor
leziuni ignorate in timpul interventiei, sau incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi
datorate unor leziuni provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii
aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta
infectie localizata.
Peritonitele de origine ginecologica
Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital,
fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava cu trecut
ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva procesului inflamator.
Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii, streptococii, colibacilii, iar asocierea
microbiana da forme mai grave de peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o
femeie tanara fara trecut genital.. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa
avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masive a
peritoneului prin ruptura colectiei purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta
atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura
abcesului tubo-ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis - CAPD).
Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de aparare antimicrobiana.
Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub
(preluminal), pe cale hematogena, prin proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea
bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului.
CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea
unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei
biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar,
survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau
ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si
generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor
fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne
ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui
37
abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros
(abdomen
de
lemn).
- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza
cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de
organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga
pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de
organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului
gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar
sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale
viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia,
strangularea herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal.
Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele
alterat al intestinului strangulat in ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula
ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de
peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar,
si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini.
Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile
ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii
pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecvent la
persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In
perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric,
pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in proteine,
ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul
subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii
venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului.Diagnosticul
peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe
triada: antecedente de ulcer, durere brusca si violenta si contractura peretelui abdominal Nu
intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de
peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-nic drept.In
cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul
ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers, peritonita prin perforatia unui
apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia colecistului este cea mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza
biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Peritonita
biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate datorata unor
leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar
histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati diversi
factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic;
factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei parietale;
factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala.
Peritonita
difuza
in
apendicita
acuta
poate
imbraca
trei
forme:
1. peritonita acuta purulenta d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.
38
39
BIBLIOGRAFIE
CORNELIU BORUNDEL
40