FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL BRAOV

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT

Eleva: Nania Isabela

AMG II D

CUPRINS:
INTRODUCERE
PARTEA GENERALA
CAPITOL I
Prezentarea bolii Peritonita acuta
CAPITOL II
Clasificarea bolii
CAPITOL III
Etiologie
CAPITOL IV
Fiziopatologie
CAPITOL V
Simptomatologie
CAPITOL VI
Diagnosticul diferential
CAPITOL VII
Tratamentul in peritonita acuta
PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL I
Nevoile fundamentale si dimensiunile
bio psiho sociale, culturale si spirituale
CAPITOLUL II
Procesul de ingrijire
CAPITOLUL III
Rolul asistentei medicale in ingrijirea
pacientului cu peritonita acuta
CAPITOLUL IV
Prezentare caz I
Prezentare caz II
MATERIAL SI METODA
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
1

Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau

localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei
mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus,
Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si
de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere,
rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern
(peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului
gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli
germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este
pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a
traumatismelor (peritonite primare).
Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic.
Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii
chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica
suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar
palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in
timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea
abdomenului) in peritonita acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita
acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi
exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de
contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei
infectiilor. Evolutia postoperatorie este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si
este completat cu tratament antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea
a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti
patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele primare
contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in
sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si
imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a
tractului digestiv. Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei
organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a
intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal,
astfel ca flora colonului este foarte bogata.
PARTEA GENERALA
CAPITOL I
PERITONITA ACUT
Peritoneul este o seroas foarte ntins, n raporturi cu toate organele abdominale, cu o
vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i se confer roluri fiziologice i
fiziopatologice foarte importante.Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului,
reacioneaz printr-o exsudaie abundent, producere de fibr i anticorpi care tind s limiteze
infeciile.
Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafa interoceptiv,
la cei mai variai excitani, ceea ce explic tulburrile reflexe locale la distan i generale, care
apar n mbolnvirile acestei seroase.

DEFINIIE
Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine
septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt
determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau
genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna
amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram
negative predominante.
Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare
extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar
atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti
CAPITOL II
CLASIFICARE
I. Dup faza evolutiv deosebim dou feluri de peritonit:
a. peritonita acut
b. peritonita cronic
II. Dup localizare:
- peritonite apendiculare
- peritonite biliare
- peritonite urinare
- peritonite enterale (intestinale), etc.
III. Dup modul de a se produce:
- peritonit localizat (circumscris)
- peritonit generalizat
Deosebim dou feluri de peritonit acut:
- peritonit acut localizat
- peritonit acut generalizat
a. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea
abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut.
De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de
plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom
colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit).
b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom
infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor
germeni patogeni cu virulen foarte crescut.
CAPITOL III
ETIOLOGIE
Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci:
Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia
(eventualitatea cea mai frecvent)
Apare n:
1. ulcerul gastric sau duodenal perforat
2. apendicit acut gangrenoas perforat
3. colecistit acut perforat
3

4. ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze

5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc.
Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele
abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de
traumatism abdominal nchis.
Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.)
care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni
din afar.
n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin
revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal. Acest
tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis.
Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi
generalizat.
Dintre acestea exemplificm:
apendicita acut localizat, care abcedeaz i se deschide n cavitatea abdominal.
Pelviperitonita acut localizat la nceput, dar care apoi se deschide n cavitatea
mare a peritoneului.
Prin nsmnarea peritoneului pe cale hematogen (fixarea germenului i evoluia lui pe
peritoneu la persoana care se afl ntr-o stare septic).
Pe cale genital la femei:
Constituia special a zonei genitale feminine este de aa natur nct face ca vaginul s
comunice prin intermediul cavitii uterului i al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneal i
cu toate c aceste organe intermediare creeaz bariere mpotriva infeciilor, permite uneori
transmiterea unei infecii din vagin (gonococic sau de alt natur) la peritoneu.
Aceasta poate aprea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infeciilor, dup
primele contacte sexuale, dac n timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen
(genococ, cocobacil, de obicei) sau dup efectuarea unor manevre septice ale cavitii uterine (n
scop avortic, diagnostic sau terapeutic).
Ulcerul gastro-duodenal
Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele
sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este
indelungata, cu recidive.
Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:
infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori
consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere
sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau anticoagulantele
(Trombostop).
Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca
fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la
ulcer.
De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita
cronica,
recidivele
fiind
frecvente
dar
nu
prea
duce
la
complicatii.
Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica,

frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile
(hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii.
Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele).
Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase
este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de
ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul
din somn.
Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter,
de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta
determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu
determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au
scaun negru ca pacura (melena).
Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare,
inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la
debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului.
Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau
pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee
radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon),
ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila
prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie.
Complicatiile ulcerului:
hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru
boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat
de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios
(melena).
Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate
fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau
adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor
severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol
inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de
timp.
perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe
mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita
ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat,
e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent
la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea
pilorului.
stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul
recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica
atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.
Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit
Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a
bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot
declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului

incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de

diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord
asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu
peritonita difuz se recomand spitalizarea (transferarea) urgent n secia chirurgie/reanimare a
unui spital interraional, municipal
Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive:
peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz.
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat. Anamneza i
simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinic neclar
sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se
produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vrsturi repetate.
Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa
dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de
deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat.
Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie
(puls >100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea
spontan.
Respiraia abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere, contractur muscular,
semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.).
Tueul rectal / vaginal este dureros.
Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste 18000-20000/mm3).
Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz (generalizat) Sunt
cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa1-2 zile de
la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbat i difuz; de asemenea, contractura
muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea general, febra
devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie. Se poate instala
sepsisul sever.
b) Peritonita difuz dezvoltat n doi timpi, cnd dup peritonita iniial local (timpul
nti) se produce o ameliorare spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de ore
sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizat n trei timpi prezint urmtoarele etape evolutive: apendicita
iniial cu peritonit local la pacienii care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei
(timpul nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat apoi de abcedarea
plastronului i ruperea abcesului n marea cavitate peritoneal (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz pe aceleai semne ca i ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori sepsis
sever) i cu diseminarea rapid sau treptat a simptomelor peritoneale (durerea somatic,
contractura muscular i ileusul paralitic) asupra ntregului abdomen.
Sindromul de intestin iritabil
Constituie in zilele noastre una din cele mai frecvente patologii gastrointestinale, cauzata
in principal de stressul cotidian. Uneori apare dupa o infectie virala sau bacteriana intestinala.
Diagnosticul acestui sindrom este prin excluderea altor boli ce pot determina aceleasi
simptome cu acesta.

De obicei pacientii sunt anxiosi, prezinta senzatia de \"nod in gat\", se tem ca au o boala
grava si se plang de:
constipatie sau diaree sau alternanta celor doua
balonari si bolboroseli in burta
dureri in tot abdomenul sau deasupra pubisului
Constipatia inseamna scaun tare, eliminat cu efort sau un scaun evacuat la mai mult de 2
zile. In intestinul iritabil se poate evidentia sange rosu la sfarsitul scaunului prin prezenta
concomitenta a hemoroizilor. Deoarece frecvent in acaesta afectiune miscarile colonului sunt
intense, materiile fecale se pot fragmenta in cursul procesului de evacuare a lor, astfel incat
scaunul sa aibe aspect de creion, panglica sau \"cacareze de oaie\". De notat ca acest aspect
particular poate apare si in cancerul de rect, cand datorita tumorii care se dezvolta in interiorul
intestinului, fecalele nu mai au prea mult loc de trecere si atunci se elimina sub forma de
panglica subtira sau creion. Pentru a face diferenta dintre cele doua afectiuni, trebuie consultat
medicul specialist.
Desigur ca daca suntem diagnosticati cu sindrom de intestin iritabil putem face la un
moment dat si cancer colo-rectal (una din manifestarile acestuia este eliminarea de scaune
cu sange) fara ca cele doua afectiuni sa aibe vreo legatura una cu cealalta.
De aceea e obligatoriu efectuarea colonoscopiei, mai ales dupa 40-50 ani sau daca apar
simptome severe (sange in scaun, scadere in greutate mare, dureri abdominale importante).
COLONOSCOPIA
Diareea este de obicei exploziva, pacientul trebuind sa fuga la toaleta, cu multe gaze,
uneori cu fragmente de alimente nedigerate. Numim diaree eliminarea a mai mult de 3 scaune in
24 ore. De multe ori pacientii descriu eliminarea a 2-3 scaune dimineata, ulterior nemaiavand
nici un scaun pe parcursul zilei.
Va trebui efectuata coprocultura si coproparazitologia pentru excluderea unei infectii intestinale.,
hormonii tiroidieni deoarece hipertiroidia evolueaza cu diaree si colonoscopia pentru excluderea
polipilor
sau
a
cancerului
colo
rectal.
Diareea din sindromul de intestin iritabil nu va contine niciodata sange, decat in cazul
hemoroizilor iritati de scaunele acide si nici nu apare noaptea, decat foarte rar.
Balonarile si bolboroselile sunt percepute ca fiind excesive si jenante. Unii pacienti nu
pot iesi in societate datorita zgomotelor intestinale intense. In fapt, cantitatea de gaz din intestine
este similara cu cea a persoanelor sanatoase, dar datorita tulburarilor de sensibilitate la nivel
intestinal, este perceputa ca fiind mult prea mare.Balonarea si bolboroselile pot fi resimtite in
capul pieptului, pacientul crezand ca este bolnav de stomac si luand gastroprotectoare care nu-l
ajuta decat partial sau deloc. De fapt, gazele si materiile fecale din colonul transvers determina
aceste simptome.
Apare dupa ingestia de alimente (nu pot sa mananc nimic ca ma umflu) sau chiar fara sa
fi mancat ceva. Durerea apare prin hipersensibilitatea intestinelor la gazul din ele, este descrisa
diferit de fiecare pacient (ca o intepatura, ca un junghi, ca o arsura), apare dupa ingestia de
alimente sau chiar fara sa fi mancat nimic si este calmata de eliminarea scaunelor. Ca localizare,
este variabila de la pacient la pacient dar se modifica in timp si la acelasi pacient: in capul
pieptului, perceputa ca o balonare, jena sau durere; in jurul buricului; in dreapta (confundata
deseori cu afectiunile ficatului sau colecistului) sau in stanga sub coaste si chiar poate fi resimtita
pe interiorul rectului, fara a fi vorba despre o complicatie a hemoroizilor (tromboza).In intestinul
iritabil
durerea
nu
scoala
pacientul
din
somn.
7

Orice durere care-si schimba caracterul sau se asociaza cu scadere in greutate importanta
trebuie investigata prin colonoscopie deoarece poate fi determinata de un cancer colo-rectal!
Deoarece simptomele sunt descrise variat de la un pacient la altul si se modifica in timp la
acelasi pacient (de exemplu era constipat iar acum are diaree), uneori semnele de aparitie a unei
boli grave sunt trecute cu vederea,astfel ca este bine ca diagnosticul sa fie pus de un
gastroenterolog, care va sti ce investigatii sunt necesare.
Sindromul de intestin iritabil nu are complicatii si nu evolueaza niciodata la cancer
colo-rectal!
Tratamentul consta in:
regim adaptat situatiei (constipatie sau diaree)
medicamente pentru reglarea miscarilor intestinale, pentru absorbtia gazului precum si
anxiolitice pentru diminuarea stressului.
Colecistita acuta
Poate evolua spre regresie (sub antibioterapie/spontan - rar;devine colecistita cronica
sechelara cu pericolecistita cu tendinta la reacutizare), spre perforatie (in blocul subhepatic sau/si
in peritoneul liber - in primele 48 h de colecistitaacuta, la batrani/pacienti cu reactivitate slaba,
determinand peritonita biliara, forma severa, mortalitate 40%), sau spre fistulizare (organ cavitar
invecinat fistula colecisto duodenala/colica. Drenarea continutului vezicular in lumen
determina ameliorarea simptomatologiei si a starii generale). Tratamentul este chirurgical.
Momentul operator este decisiv. Peritonita biliara difuza se opereaza in urgenta
maxima,practicandu-se colecistectomie si tratamentul peritonitei; colecistita acuta se poate
opera"la cald" - 24-72 h de la debut - in urgenta imediata sau in urgenta intarziata fiind
temporizata sub repaos fizic/alimentar si tratament medicamentos (antibiotic,antiinflamator,
antalgic) si punga cu gheata local.
Neoplasmul de vezica biliara poate aparea la vechii litiazici, mai mult de 8-10%din cazuri
(90% din cazurile cu acest tip de neoplasm apar pe teren litiazic, la pacienti de peste 60 ani).
Histopatologic este un adenocarcinom agresiv care invadeaza rapid patul hepatic si organele
vecine (colon, duoden, calea biliara principala), metastazand in nodulii pediculului hepatic
(produce icter prin compresiune) si in lobii hepatici - frecvent.
COMPLICATII - frecvente, putand fi intestinale si extra-intestinale:
I. Complicatii intestinale:
1. Perforatie in cavitatea peritoneala: este o complicatie rara si grava ce indica trata-ment
chirurgical de urgenta.
2. Abcedare: apare frecvent, sediul putand fi interileal, intramezenteric, retroperitoneal sau
ileoparietal.
3. Fistulizare:
a) fistule entero-enterale: apar la din pacienti in cursul evolutiei bolii; reprezinta o comunicare
anormala intre doua anse ileale sau intre o ansa ileala si colon; fistulele mici nu produc
modificari notabile ale starii generale; fistulele largi, care scot din tranzit un segment lung
digestiv, necesita tratament chirurgical;
b) fistulele entero-vezicale: reprezinta o complicatie grava; provoaca infectie urinara,
pneumaturie sau fecalurie;

c) fistule entero-genitale: pot fi entero-tubare, entero-vaginale, rar entero-uterine; d) fistule

externe: sunt complicatii severe; realizeaza comunicari intre intestin si pere-tele abdominal,
respectiv intre rect si regiunea perianala sau vulva.
4. Obstructie intestinala: in stadiile initiale apare secundar edemului si spasmului, ulterior
aparand stenoze organice; clinic se manifesta prin dureri colicative intense, varsaturi, peristaltica
crescuta cu zgomote hidroaerice, absenta a tranzitului pentru fecale si gaze.
5. Malignizare: boala Crohn reprezinta o stare precanceroasa; riscul de malignizare este crescut
in segmentele intestinale excluse prin by-pass.
II. Complicatii extraintestinale:
1. Sindrom de malabsorbtie: se manifesta prin steatoree si anemie; sunt afectate absorbtia
lipidelor si a vit.B12; poate apare in afectari intinse sau dupa rezectia ileala.
2. Diaree: survine secundar deficitului de reabsorbtie ileala a acizilor biliari, cu stimulare a
secretiei colonice.
3. Exacerbare a florei intestinale: survine consecutiv stazei proximal de zonele de stenoza sau
datorita recircularii continutului intestinal prin fistulele spontane sau anastomozele chirurgicale.
4. Litiaza biliara: survine consecutiv pierderii de acizi biliari, cu crestere a litogenicitatii bilei.
5. Alterare a functiei hepatice: se manifesta frecvent prin steatoza sau amiloidoza hepatica;
uneori
se
poate
asocia
colangita
sclerozanta
primitiva.
6. Osteoporoza si osteomalacie: apar consecutiv malabsorbtiei calciului, vit.D si carentei
proteice.
7. Complicatii urinare:
- litiaza
renala
(prin
tulburari
ale
metabolismului
calciului);
- hidronefroza
si
dilatare
ureterala
(prin
inflamatie
retroperitoneala);
- fistulizare ileo-vezicala;
- amiloidoza renala (urmare a procesului inflamator de durata).
8. Complicatii articulare:
- artralgii sau artrita pasagera (insotesc la din pacienti episoadele de acutizare intestinala);
- spondilita ankilopoietica (apare la 1/10 din pacienti, anume la cei cu antigen de
histocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicatii dermatologice: eritem nodos, dermatita exfoliativa, pyoderma gangrenosum,
sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicatii oftalmologice: conjunctivita, episclerita, irita, uveita.
11. Ulcere aftoase bucale
Mecanismul de producere al peritonitei
Din lupta dintre germenii patogeni ptruni n peritoneu i elementele de aprare a
organismului, existente n esutul reticuloendotelial de pe suprafaa peritoneului i a marelui
epeplon, rezult lichidul purulent care caracterizeaz peritonita. Acest lichid conine mari
cantiti de toxine eliberate de ctre germenii patogeni.
Toxinele irit pe de o parte peritoneul, determinnd o reacie peritonial dureroas i pe
de alt parte, intr prin resorbie n circulaie determinnd fenomenele toxice caractristice
peritonitei. Germenii patogeni se nmulesc, se rspndesc i n restul cavitii peritoneale crend
peritonita generalizat.

CAPITOL IV
FIZIOPATOLOGIE
Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor abdominale
i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni i a unor
produi n peritoneu.
Factorii de agresiune sunt reprezentai de:
flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere
necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi.
produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.
Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator:
secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i
infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei
peretelui intestinal apare ileusul dinamic.
exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent
din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie
mecanic.
ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i prognosticul
peritonitelor.
Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului, boala
cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul scurs de la
debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic.
CAPITOL V
SIMPTOMATOLOGIE
Au fost descrise:
Semne funcionale
Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie precizate: modalitatea
de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate
aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei
brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la
nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri
diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de la
lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate.
Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente la dezhidratarea
bolnavului.
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic
reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele hipertoxice se
poate ntlni diareea.
Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii
toxice.
Semnele fizice abdominale sunt fr valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai
des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin:
Inspecia abdomenului care arat:
- imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei.
- respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior.
Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i relev:
10

- contractarea abdominal reprezint creterea tonusului musculaturii pereilor, secundar

peritonitei. Peretele abdominal nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind extrem de
dureroas.
- apsarea muscular este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu
tonus normal se las iniial deprimat pentru ca bolnavul s simt durerea i s contracteze
peretele.
- durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv
(semnul Blumberg).
- hiperestezia cutanat const n producerea unei senzaii particulare dureroase atunci
cnd se palpeaz tegumentele peretelui abdominal n zona organului afectat.
Percuia abdomenului poate arta:
- percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel)
dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu)
Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut (semn de parez intestinal).
Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea fundului de sac
Douglas (iptul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certific prezena revrsatului
peritonial.
Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativ asupra strii generale a
bolnavului care poate prezenta:
Creterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi n primele ore.
Pulsul poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic. Lipsa de concordan
dintre puls i temperatur constituie un indice preios de apreciere a gravitii unei peritonite.
Tensiunea arterial iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea de oc.
Starea general: Bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul suferind, agitat,
transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facis peritoneal.
Facisului peritoneal i sunt caracteristice i urmtoarele: ochii ncercnai, nfundai n
orbite, lucioi, anxioi, lenze arse, tegumente teroase (pmntii).
Examene paraclinice
Examen de laborator
amilaza i lipaza sunt moderat crescute n general;
glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit;
ureea crete n stri de dezhidratare;
leucocitoza este frecvent ntlnit i prezint uneori valori mari;
anemia obinuit;
electroencefalograma este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic.
Examenul radiologic pe gol poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare,
semilunare, situate sub diafragm, imagini hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi biliari sau
urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale.
Pentru diagnostic sunt utile i puncia abdominal precum i peritoneoscopia. Se
puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm peritonit (n mod normal nu se
extrage lichid din cavitatea peritoneal).
Puncia abdominal sau paracenteza reprezint traversarea peretelui abdominal i
ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar.
Se face n scop explorator i terapeutic.
Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei:
mas acoperit cu un cmp steril;
11

casolet cu cmpuri sterile;

casolet cu mnui sterile;
casolet cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm;
muama i travers sub bolnav;
un vas gradat pentru colectarea lichidului;
un cearaf mpturit n trei, aezat n regiunea lombar, pentru bandajarea abdomenului n
timp i dup evacuarea lichidului;
tvi renal;
seringi de 2-5 ml sterile;
ace;
soluie pentru dezinfecia locului de elecie (alcool, tinctur de iod, alcool iodat);
novocain pentru anestezie local;
casolet mic cu comprese sterile;
dou eprubete sterile (astupate) etichetate;
substane necesare pentru reacia RIVALTA;
ace de siguran;
catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cnd bolnavul prezint tulburri de
miciune.
ntregul instrumentar se pregtete pe o msu acoperit cu un cmp steril i se aduce n
camer numai n ultimul moment pentru a nu cauza stri de nelinite bolnavului. Masa cu
instrumente se aeaz ct mai aproape de bolnav.
Puncia se realizeaz la patul bolnavului dup ce a protejat patul cu un paravan. nainte de
puncie bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat.
Rolul asistentei n timpul punciei
Asistenta va recolta probele sterile de lichid o cantitate de 100-200 ml pentru laborator
(dup ce medicul retrage mandrenul) examen citologic, determinarea cantitativ de albumin.
Se aplic tubul de cauciuc n prelungirea canulei i se colecteaz lichidulo acistic n
recipientul pregtit pentru acesta.
Se observ starea general a bolnavului i se msoar pulsul i respiraia
dac apar complicaii se anun imediat medicul.
Partea superioar a abdomenului se badijoneaz cu cearaful mpturit (pentru ca
deprimarea cavitii abdominale s se fac brusc) i se strnge progresiv.
Se supravegheaz viteza de evacuare (nu trebuie s fie mai mare de un litru la 15 min). La prima
paracentez se evacueaz numai 4-5 litri de lichid. Lichidul se evacueaz n timp de 1-2 ore.
Se schimb poziia bolnavului, n diferite direcii (dac n timpul evacurii scurgerea se
oprete brusc).
Se introduce mendrenul neascuit n trocar (cnd orificiul acestuia se acoper cu o ans
intestinal sau flacoane de fibrin.)
Se badijoneaz locul punciei cu tinctur de iod dup ce medicul extrage trocarul.
Se aplic un pansament steril.
Se strnge cearaful n jurul abdomenului i se fixeaz cu ace de siguran.
ngrijirea bolnavului dup puncie

12

Se asigur n camer temperatura optim i linite pentru bolnav.

Bandajul mprejurul abdomenului se menine timp de 5-6 ore.
Bolnavul va fi supravegheat 24 de ore i se anun imediat medicul la orice suspiciune.
Pansamentul plgii se face n condiii de asepsie perfect.
Se servete bolnavul i se alimenteaz la pat n tot timpul repaosului.
Substanele analeptice se administreaz la indicaia medicului.
Accidente
n urma vasodilataiei excesive prin decomprimarea brusc a cavitii abdominale
bolnavul poate face colaps. n acest caz medicul va ntrerupe puncia i se vor administra
bolnavului substane analeptice se poate instala o hemoragie intern.
Pregtirea (manipularea) lichidului evacuat prin puncie pentru laborator
Lichidul recoltat n eprubete sterile sau pe medii de cultur se aeaz n termostat sau se
aduc la laborator mpreun cu nc 100-200 ml pentru diferite determinri de laborator cerute de
medic n buletinul de recoltare (examen citologic prin centrifugare, determinarea calitativ de
albumin, etc.). Restul lichidului se determin volumetric.
Recipientele cu lichidul recoltat vor fi etichetate specificnd coninutul lichidului, numele
bolnavului, salonul i secia, data recoltrii.
Se transport imediat la laborator evitnd suprainfectarea produsului.
CAPITOL VI
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Acesta se face cu:
Afeciuni medicale cu simptomatologie abdominal
colic renal
colic hepatic
ulcer n puseu evolutiv
infarctul miocardic
pneumopatii bazale
Afeciuni chirurgicale
ocluzii intestinale
pancreatit acut
infarctul enteromezentric
sarcina extrauterin rupt
Diagnosticul diferential
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest
caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi
stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o
interventie chi-rurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele
se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina.
Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii
abdominale, le pot diferentia.

13

Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept
si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune
problema unei peritonite biliare.
Colica nefritica din litiaza renoureterala incepe cu dureri lombare, care iradiaza anterior
spre organele genitale externe si se insoteste de polakiurie cu hematurie macro- sau
microscopica. Antecedentele genitale ca si controlul genital si ecografia orienteaza diagnosticul.
Colica saturnina poate simula o peritonita prin contractura abdominala. Bolnavul are
temperatura normala, prezinta lizereu gingil iar dozarea plumbului in sange confirma
diagnosticul.
Criza gastrica etica la un bolnav vazut in plin puseu acut poate imita peritonita, dar
antecedentele, semnele neurologice, reactia Bordet-Wasserman pozitiv elucideaza diagnosticul.
Porfiria acuta intermitenta se manifesta prin durere intensa, continua sau colicati, insotita
de ileus dinamic si uneori stari febrile si hiperleucocitoza. Bolnavul prezinta crize intermitente,
la care se pot adauga semne neurologice, psihice si cutanate si modificarea culorii urinii, care
este brun-inchisa la contactul cu aerul si contine porfibilinogen (test Watson-Schwartz). Dintre
cauzele rare sunt de semnalat purpura reumatoida, periarterita nodoasa, aortita abdominala,
angorul abdominal, pileflebita. Cu totul exceptional mai pot fi puse in discutie infarctul renal,
sindroamele
suprarenale
de
tip
hemoragie
sau
infarctul
de
suprarenale.
Falsul abdomen acut medical trebuie diferentiat de peritonita acuta difuza mai ales cand exista
aparare sau contractura.
Infarctul miocardic acut se poate insoti de dureri epigastrice si rsaturi. Antecedentele
coronariene, caracterul dureii, cresterea lorii transaminazelor serice si a lacticodehidrogenazei si
ECG-ul
caracteristic,
confirma
infarctul.
Infectiile acute ale organelor toracice (pneumopatie, pleurezie sero-purulenta) mai ales la copii si
adolescenti,
pot
debuta
cu
dureri
abdominale,
dar
fara
contractura.
Neuromialgiile toraco-abdominale reumatice, din zona Zoster, de origine vertebro-medulara, pot
prezenta dureri abdominale difuze fara contractura musculara si cu fenomene toracice sau
respiratorii.
Crizele de hiperlipidemie, in hiperlipidemiile de tip 1 si 5, pot prezenta colici
abdominale,
uneori
asociate
cu
crize
de
pancreatita
acuta.
Intoxicatiile generale precum hiperazotemia, coma diabetica se pot confunda cu formele toxice
de peritonita. Alterarea starii generale din unele intoxicatii generale (hiperazotemie, coma
diabetica, otraviri) asociata rsaturilor si durerilor abdominale pune probleme de diagnostic, dar
anamneza, semnele asociate si lipsa contracturii le difentiaza. Manifestarile abdominale din gripa
pot imita peritonita, mai ales ca in cursul epidemiilor de gripa creste frecventa peritonitelor de
origine
apendiculara.
Abdomenul acut chirurgical. Chiar daca se angazeaja un diagnostic diferential cu peritonitele,
sanctiunea
chirurgicala
de
urgenta
sileste
diagnosticul
intraoperator.
Infarctul entero-mezenteric evolueaza cu simptomatologie foarte dureroasa, cu colaps circulator,
balonare abdominala, enteroragie.
Evolutia se face pe fondul unei afectiuni preexistente: ateromatoza, stenoza mitrala,
fibrilatie atriala. Diagnosticul este dificil, si frecvent celiotomia precizeaza diagnosticul.
Pancreatita acuta poate debuta prin sindrom pseudo-peritoneal. Terenul obez, amilazele
crescute si evolutia sub tratament clarifica diagnosticul. Adenita mezenterica acuta la copil poate
prezenta aparare musculara. Are evolutie favorabila sub tratament medicamentos.

14

CAPITOL VII
TRATAMENTUL PERITONITELOR
Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un
prognostic nefast.
Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut.
Tratamentul chirurgical are ca obiective:
Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).
Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al
spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu.
Tratamentul medical const n:
antibioterapie general
reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv
tratarea ocului toxico-septic
meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici
Msurile terapeutice se pot grupa n:
Msuri specifice
Msuri nespecifice
Msurile terapeutice specifice:
Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de
urgen iar tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace.
Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei,
ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.)
Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele.
Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea mai
bun evacuare.
Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului
peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile
generale.
Msuri terapeutice generale:
Reapos la pat poziie semiaeznd.
Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei
peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice.
Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major. Cantitile de ap i
electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea
venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective.
Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari.
Se administreaz:
- ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ;
- glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ;
- NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ;
- Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm
sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin
1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml) ;
- HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele
reechilibrrii circulatorii;
- Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie;

15

Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct

posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n perfuzii,
i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte
antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.
Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic, dup
un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%).
Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO 3 1000-2007 ml/24 ore. Este
preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.
PARTEA SPECIALA
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT
ACUT
ngrijirea preoperatorie a bolnavilor
ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n
raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului, precum i cu
timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei.
Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de intervenia chirurgical
const n:
Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atenie i solicitudine, se
suprim tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce starea de
anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale.
Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plcut.
Intrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea
proteinemiei, vitaminizare i la nevoie alimentare special
stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului.
Golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica
urinar, etc. i toaleta bolnavului.
Pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operaie. nainte de intervenii
chirurgicale ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedai de frica
interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator.
Este bine ca bolnavul nou s fie plasat ntr-un salon unde sunt internai bolnavi cu
aceleai afeciuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei care-l intereseaz. Asistenta
medical va contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ngrijit i se gsete n
siguran, ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere intervenia.
n problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului
asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet, hemograma complet,
reacia VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura TA i de a asigura trimiterea
bolnavilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se vor pregti bolnavii pentru probe
funcionale ale aparatului circulator i respirator.
Dac perioada preoperatorie este mai lung, asistenta va putea observa modul de reacie a
organismului fa de diferite medicamente sau alimente, depistnd stri alergice fa de alergenii
medicamentoi sau alimentari. Dac intervenia se execut pe neateptate n funie de urgena ei
se va renuna la o parte din explorrile enunate mai sus.
n seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai
cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor efectua
splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face n funcie de afeciune clisma
16

evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore nainte de intervenie. nainte de intervenie bolnavul
i golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical.
Bolnavul va fi mbiat cu o zi nainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic baia,
toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Se va acorda o
deosebit atenie ndeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta
locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea cmpurilor sterile.
Administrarea medicaiei preanastezice indicate de medicul anestezist:
se va administra un hipnotic opiaceu (Morfin, Miaglin) sau barbiturice (Fenobarbital).
ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal)
ngrijirile din aceast perioad variaz n funcie de narcoz, starea general a bolnavului,
complicaiile i accidentele postoperatorii.
Pregtirea salonului i a patului:
nc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului.
Temperatura din camer va fi de 18-20 grade C.
Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colaci de cauciuc i se
nclzete patul cu termofoare electrice sau sticle de ap cald, care se vor ndeprta din pat la
sosirea bolnavului. Lng patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi, aparate de
perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc.
Transportul bolnavului
De la sala de operaie n salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul.
Bolnavul va fi nvelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului n pat n poziia
corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ngrijirile
speciale n cazul apariiei complicaiilor. n prima zi bolnavul va fi aezat n poziie de decubit
dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz
durerea local. ncepnd din ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare
pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de ntoarcere. Micrile vor fi nsoite de
exerciii de respiraie.
ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie
n perioada postnarcotic, pn la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va
fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar complicaii, cum ar fi:
cdere napoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie, etc.
Cteodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin
coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale
nefiind nc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra n agitaie, ncearc s-i desfac
pansamentul, etc.
Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie
n perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i
aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind n stare s semnaleze singur modificrile survenite n
starea lui.
Aspectul general al bolnavului asistenta va urmril aspectul general al bolnavului:
culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii
postoperatorii. Ea va supraveghea i ntreine n perfect stare de curenie pielea, prin bi
pariale, ferind ns regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i
activnd circulaia prin metode cunoscute.

17

Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de

cte ori este nevoie. n primele zile dup intervenie se ntlnesc des stri subfebrile, febra poate
surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai
multe ori o complicaie n evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie, supuraia hematomului,
etc.). Creterea temperaturii n aceste cazuri este nsoit i de alte fenomene care permit
interpretarea just a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri,
etc.).
Aparatul cardiovascular asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe zi. n
aceast perioad pulsul este uor crescut dar curnd dup intervenie revine la normal.
Modificrile de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la interveniile mai
grele pulsul revine mai greu la normal.
Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie.
Respiraia poate fi ngreunat de un pansament abdominal prea strns. n caz de dipnee sau
respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia
adecvat.
Aparatul excretor n primele ore dup intervenie, bolnavul, n general nu urineaz.
Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 ore se
colecteaz notnd caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe frecvena i caracterul
miciunilor. De multe ori n urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. Dac
bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical.
Aparatul digestiv asistenta va supraveghea i ngriji bolnavul n timpul vrsturilor. Va
urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial. Asistenta trebuie s
supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmri cu
atenie restabilirea funciei tubului digestiv. n general funciile digestive se restabilec n a doua
zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc
n a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz n foaia de observaie a
bolnavului.
Supravegherea pansamentului
Imediat ce bolnavul este adus n salon din sala de operaie se examineaz pansamentul.
Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus fr a se deplasa cel pus
n sala de operaie. Se contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sngereaz, dac
pansamentul nu s-a udat cu puroi sau urin, etc. n cazul pansamentelor compresive se verific
circulaia sanguin a regiunilor subadiacente sau nvecinate. Dac mai jos de regiunea lezat apar
edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii
din cauza tulburrilor de circulaie. Dac pansamentul rmne uscat ele se va scoate n a 6-7-a zi,
cnd se scot i firele de sutur.
Dac bolnavul are febr, se plnge de dureri locale, are hemoragii sau plag supuroas,
se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervale fixate de medic. Cu
ocazia schimbrii pansamentului se va lucra cu grij i blndee pentru a evita provocarea inutil
de durere.
Rehidratarea i alimentarea bolnavului
Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide n cantitate suficient
pe cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia medicului.
Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vars se pot administra ap mineral,
ceai de lmie, suc de fructe n cantiti mici i repetate, cte o lingur la 10-15 minute. Dac
bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de sete va fi atenuat prin
18

tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii bucale cu ap. Nu se dau
bolnavilor lichide ndulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Regimul
alimentar va fi prescris innd seama de afeciunea de baz pentru care s-a executat intervenia,
precum i de eventualele boli supraadugate, acestea necesitnd un regim alimentar aparte.
Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului
Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri innd seama de factorii
care au provocat-o.
Astfel se recurge la:
linitirea bolnavului
aezarea lui n poziie de menajare a prilor dureroase
utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratament medicamentos calmant.
Linitirea bolnavului are o importan foarte mare n primele zile. ngrijirea atent,
serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de
reducere a durerilor n perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale.
Mobilizarea bolnavului trebuie fcut ct mai curnd posibil. n urma micrilor
circulaia sanguin devine mai activ, peristaltismul intestinal i funcia excretoare se
mbuntesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilaia pulmonar se intensific i se pune
n eviden ntreaga musculatur.
Dac bolnavul nu se poate ridica se ncepe mobilizarea lui n pat. Bolnavul i va mica
membrele inferioare, i va schimba poziia n pat i se vor efectua exerciii de respiraie. Prin
mobilizare precoce se pot evita multe complicaii tardive ca: trombozele venoase, pneumoniile
hipostatice, escarele, etc.
Dup laparoscopie, la uni bolnavi slbii, subnutrii sau n urma unui efort spontan ca:
vrstura, tusea, strnut, sughi, organele abdominale pot s se eviscereze prin plaga operatorie
desfcut n urma efortului. Evisceraii pot s se produc pn la sfritul primei sptmni de
intervenie. Pentru prevenirea ei, asistenta va sftui bolnavul ca n timpul efortului s comprime
uor cu palmele plaga operatorie diminund astfel contracia spontan a musculaturii
abdominale. Dac bolnavul acuz semnele subiective locale cum ar fi: durerea vie la nivelul
plgii imediat dup efort cu senzaia c s-a rupt ceva iar pansamentul va fi mbibat cu secreii
serosanghinolente, n acest caz se anun imediat medicul pentru a lua msuri de urgen.
Pregtirea contiincioas a bolnavului pentru intervenia i ngrijirea lui atent dup
operaie previne majoritatea complicaiilor postoperatorii.
NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT
CAZ CLINIC NR. 1
CULEGEREA DATELOR
R.M. n vrst de 35 ani, sex masculin, domiciliat n comuna Mihileni, judeul
Botoani este adus la serviciul de urgen cu salvarea, acuznd faptul c n mod brusc a aprut o
durere violent sub form de arsur cu localizare n epigastru i deseori iradieri n spate.
Bolnavul este cunoscut ca consumator de buturi alcoolice i a fost internat n repetate
rnduri n spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe lng durere, mai prezint greuri, vrsturi, el ia o poziie antologic, cu
minile n regiunea epigastric. El perzint un facies anxios, ochi ncercnai, paloare,
transpiraie, extremiti reci.
19

La inspecie se constat imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei.

La palpare hiperestezia cutanat, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg
prezent.
La ascultaie linite absolut a abdomenului.
Tueul rectal provoac durere vie la apsarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se interneaz pentru investigaii i tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrit.

20

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR

Data
14-01-2014

Diagnostic de nursing
Obiective
1. Respiraie superficial cauzat de - nlturarea dispneei,
durere manifestat prin dispnee
- Asigurarea unei respiraii
normale n timp
- Pacientul s prezinte un
ritm respirator regulat n
timp de 24 ore
2. Circulaie modificat, cauzat de - Pacientul s prezinte o
durere, manifestat prin puls rapid i circulaie adecvat
slab, tensiune arterial sczut, stare - Pulsul, TA s aib valori
de anxietate, nelinite
normale n timp de 24 de
ore
- S fie echilibrat psihic
3. Oprirea tranzitului intestinal, - pacientul s prezinte un
modificarea
integritii
tubului tranzit intestinal n limitele
digestiv, manifestat prin constipaie. fiziologice timp de 2 zile.
- Pacientul s prezinte un
scaun normal calitativ i
cantitativ.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie
semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Aerisirea camerei i temperatur adecvat
- Oxigenoterapie
- Nu se administreaz morfin.
- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie
pulsul, TA, respiraia
- Poziionare, asigurarea repaosului absoult
- Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Evaluare
Pacientul prezint o
uoar ameliorare

Pacientul prezint o
uoar ameliorare i
este echilibrat psihic

- I se va aplica o sond de aspiraie nazo-gastric, Tranzitul

sond de gaze
este oprit.
- Pacientul este invitat s i goleasc vezica
urinar
- Pregtirea ct mai urgent a pacientului pentru
operaie.

intestinal

21

Data

Diagnostic de nursing
4. Deshidratare cauzat de procesul
infecios, manifestat prin greuri,
vrsturi, febr.

Obiective
- Pacientul s fie echilibrat
hidroelectric
- Pacientul s aib o stare
de bine, de confort fizic
fr greuri, vrsturi n
timp de 24h

5. Incapacitate de a se ngriji singur, - Se va pregti pacientul din

cauzat de dureri mari, manifestat punct de vedere fizic i
prin astenie, oboseal.
psihic.
- I se va explica necesitatea
actului operator
- Pregtirea pacientului
pentru operaie.
Pregtirea
cmpului
operator n timp de 24h.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral.
- I se va face reechilibrarea hidroelectric i
volemic.
- Poziionare corect.
- l ajut n timpul vrsturilor i pstreaz
produsul eliminat, i ofer un pahar cu ap s i
clteasc gura.
- Observarea i notarea cantitii vrsturilor n
foaia de observaie.
- Ajut n meninerea curat a tegumentelor
pacientului i shimbarea lenjeriei ori de cte ori
este nevoie.
- Pacientul este ajutat s fac o baie cu ap i
spun.
- Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital
- Regiunea unde urmeaz s se efectueze
intervenia chirurgical este splat, ras, degresat,
dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare
Pacientul este
reechilibrat
hidroelectric i
volemic.

- Tegumentele sunt
curate
- Pacientului i s-a
realizat o bun
pregtire
preoperatorie fizic i
psihic

Evaluare

22

6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea preoperatorie

dureri, manifestat prin stres, stare - Administrarea medicaiei
de nelinite, agitaie.
preanastezice
- Transportul la sala de
operaie.

- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie

funciile vitale, TA, puls, respiraie i diurez.
- Se efectueaz testarea la anastezice (xilin),
testarea la iod pentru a depista eventualele reacii
alergice.
- Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz
la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i
atropin i.v.
- Cu ajutorul unui crucior pacientul este
transportat la sala de operaie.

- pacientul este calm

ca urmare a instalrii
efectului
medicamentului.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Data
15-01-2014
16-01-2014

Diagnostic de nursing
1. Modificarea amplitudinii respiraiei
cauzat de anestezie manifestat prin
dispnee.

Obiective
- Supravegherea ritmului
respirator.
- Combaterea dispneei n 612 ore.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea unei camere aerisite i o temperatur
adecvat.
- Oxigenoterapie

Evaluare
- Frecvena
respiratorie 17
resp/min.
- Puls puin

23

2. Incapacitatea de a se mica datorit

efecturii anestezicului i operaiei
manifstat prin ameeli, somnolen.

- Pacientul este adus de la sala de operaie n salon

protejat de un cearaf, i este instalat n pat n
poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat
continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA,
respiraie, diureza.
- Supravegherea tuburilor de dren i schimbarea
pungilor ori de cte ori este nevoie.
- Dup 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat
s se ridice n poziie semiaeznd.
3. Durere acut cauzat de intervenia - Pacientul s prezinte o
- Efectuarea psiho terapiei.
chirurgical manifestat prin nelinite, stare de bun dispoziie fr - Calmarea durerii prin administrare de calmante
agitaie.
dureri.
- Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod,
- S-i recapete ncrederea
camer aerisit, temperatur adecvat.
n forele proprii timp de 3- Schimbarea poziiei ori de cte ori este nevoie,
4 zile.
pentru a evita apariia escarelor.
- S beneficieze de un
Somn odihnitor n timp de
24 ore.
- Calmarea durerii

Data
17-01-2014
18-01-2014

Diagnostic de nursing

- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaie n salon i
instalarea lui n pat.

Obiective

4. Dificultate de a se alimenta i - Pacientul trebuie s fie

hidrata
datorit
interveniei echilibrat hidroelectrolitic
chirurgicale manifestat de durere.
i volemic.
- S prezinte o stare de

accelerat.
- Pacientul acuz o
slbire a
organismului i
senzaia de
ameeal la
ridicare.

Uoar ameliorare
a durerilor.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

- Alimentarea pacientului pe cale parenteral n

primele 3 zile dup operaie.
- Pregtirea i servirea pacientului cu alimentaie
lichid dup cea de-a treia zi, ceai nendulcit, supe

- Pacientul este
echilibrat
nutriional,
nu
prezint semne de
24

bine, fr greuri
vrsturi, n 24 ore.

19-01-2014
21-01-2014

Data

i strecurate, apoi, n urmtoarele zile, piure de deshidratare.

cartofi, brnz de vaci, ou moi, compoturi.
- Mesele vor fi n concentraii mici i dese (5-7
mese pe zi).
- Va fi interzis consumul buturilor alcoolice,
fumatul.
- Vor fi excluse alimentele care produc balonri,
greu digerabile.
-Vitaminoterapie la indicaia medicului.
5. Dificultate de a se mica, cauzat - Pacientul s aib o postur - Ajut pacientul n funcie de starea general.
- Pacientul
de durere, manifestat prin ameeli, adecvat
- Efectuarea toaletei pe regiuni respectndu-i prezint tegumente
pierderea echilibrului
- S aib tonusul muscular pudoarea.
i mucoase integre.
i fora muscular pstrat
Supravegherea zilnic a plgii i tuburilor de dren.
- S prezinte mobilitate - Schimbarea pansamentului n cazul cnd acesta se
normal.
murdrete cu secreii, snge, etc.
- Pacientul s nu prezinte - Ajut pacientul s-i schimbe lenjeria de corp.
complicaii ca escare de
decubit, etc.

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

25

7. Dificultate de a elimina, cauzat de -Reechilibrare

deshidratare,
manifestat
prin hidroelectrolitic i
oligoanurie diaforez.
volemic a organismului n
5-7 zile
- S-i recapete controlul
sfincterelor.
- S fie echilibrat psihic.
- S aib o stare de bine
fizic i psihic.

- Pacientul este invitat s urineze spontan.

- Sondajul vezical
- Se va servi pacientul cu bazinet, plosc.
s-a fcut fr
- Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri.
probleme.
- La indicaia medicului se administreaz medicaie
diuretic.
- Asigurarea igienei locale riguroas dup fiecare
eliminare.
- Instalarea sondei vezicale la indicaia medicului.

8. Anxietate cauzat de necunoaterea - Pacientul s beneficieze

prognosticului bolii, manifestat prin de un mediu de siguran,
ngrijorare, team.
fr accidente i infecii.
- S fie echilibrat psihic.

- Amplaseaz pacientul n salon n funcie de starea

sa de afeciune.
- Informeaz i stabilete mpreun cu pacientul
planul de recuperare a strii de sntate i cretere a
rezistenei organismului.
- Educ pacientul pentru profilaxia secundar a
bolii: evitarea stresului, a alimentaiei iritante
pentru stomac, renunarea la obiceiuri duntoare.

26

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC

Data

Recoltri de snge

14-01-2014

14-01-2014

14-01-2014

14-01-2014

Ht = 49%
Hb = 23 g%
VSH= 10-15 mm/h
L = 10500 mm3
Uree = 44 g
Glicemie = 127 mg%
Ionograma:
Na+ = 123 m Eq/l
K+ = 3,5 m Eq/l
Cl* = 3,5 m Eq/l
Fibrinogen = 492 mg%
Amilazenia = 8-30 U Bodansky
Creatinina = 2-3 m%

Recoltri de urin pentru

examenul de laborator
Examen sumar de urin:
pH acid
D 1008
sediment rare celule
1 2 L/cm
H absent
albumin, glucoz absent

Alte intervenii:
EKG morfologie normal
a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol
- Pneumoperitoneu ne arat prezena de aer ntre
ficat i diafragm
- imagini hidroaerice
b. Radiografie pulmonar fr modificri.
Test la penicilin negativ
Test la xilin negativ
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Data

Medicamentul

14-01-2014
15-01-2014

Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Romergan
Ser fiziologic
Glucoz 10%
Penicilin
Algocalmin
Romergan
Diazepam
Plegomazin
Glucoz 10%
Ser fiziologic
Penicilin
Algocalmin
Diazepam

16-01-2014
17-01-2014

18-01-2014
19-01-2014

Forma de
prezentare
Fl I
Fl III
Fl 4 mil
F4
F2
Fl II
Fl I
Fl 4 mil
F2
F2
F2
F2
Fl I
F II
F 4 mil
F4
F2

Calea de
administrare
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
Perfuzie iv
Perfuzie iv
i.m.
i.m.
i.m.

Doza/ora
500 ml/24h
1000 ml/24h
1 mil/6h
1 f/6h
1 f/12h
600 ml/24h
500 ml/24h
1mil/6h
2 f/24h
2 f/24h
2 f/24h
2 f/24h
500 ml/24h
600 ml/24h
1mil/6h
2 f/24h
2 f/24h
27

20-01-2014
21-01-2014

Penicilin
Algocalmin
Diazepam
Vit B1, B6
Ca gluconic

Fl 2 mil
F4
F2
F1
F1

i.m.
i.m.
i.m.
i.m.
i.m.

1mil/12h
1 f/6h
1 f/12h
1 f/24h
1 f/24h

EVALUARE FINAL
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 7 martie 2007 cu dureri violente n
regiunea epigastric pentru investigaii i tratament. Dup efectuarea investigaiilor mpreun cu
simptomele descrise se stabilete diagnosticul de peritonit cauzat de ulcer perforat.
Bolnavul este supus interveniilor chirurgicale, operaia a evoluat n condiii bune, fr
complicaii. n timpul spitalizrii el a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative)
a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic
regim alimentar pre i post operator
repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2007 vindecat, cu urmtoarele
recomandri:
renunarea la obiceiurile duntoare (alcool, tutun)
evitarea meselor n cantitate mare i la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prjeli,
sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar consumul de mese n cantiti mici i dese (5-7
mese pe zi)
evitarea eforturilor mari.

28

CAZ CLINIC NR. 2

CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.S. n vrst de 24 ani, domiciliat n localitatea Bucuresti este adus la
serviciul de urgen pe data de 9 mai 2007, acuznd dureri violente n fosa iliac dreapt care au
aprut n plin sntate i care iradiaz n regiunea epigastric. Cu dou luni n urm ea a mai
prezentat dureri dar care au fost suportabile i din acest cauz nu s-a prezentat la medic.
Pe lng dureri ea mai prezint greuri, vrsturi, stare general alterat, anxietate,
cefalee, tulburri de tranzit manifestate prin constipaie, febr 38-38,5 grade C.
Semne obiective:
durere la palparea fosei iliace drepte;
semne de iritaie peritoneal;
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
semnul Mandel (al clopoelului reprezint durere vie la percuia fosei iliace drepte);
apsare i contracie muscular abdomen de lemn;
hiperestezie cutanat.
n urma investigaiilor fcute, pacienta este transportat pe secia de chirurgie fiind
supus interveniei chirurgicale i stabilindu-i-se diagnosticul de peritonit acut dat de
apendicit perorat.
Antecedente:
personale: la vrsta de 10 ani a avut hepatit.

29

PLAN DE NGRIJIRE PREOPERATOR

Data
4-02-2014

Diagnostic de nursing
1. Disconfort abdominal din cauza
procesului inflamator manifestat prin
durere n fosa ilaic dreapt i
greuri, vrsturi.
2. Respiraie superficial cauzat de
durere manifestat prin dispnee

3. Circulaie modificat, cauzat de

durere, manifestat prin puls rapid i
slab.

Obiective
- Ameliorarea durerilor
abdominale
- S nu prezinte greuri,
vrsturi.
- S fie echilibrat
hidroelectrolitic n 1-2 zile.
- nlturarea dispneei,
- Asigurarea unei respiraii
normale n timp de 24 ore.

- Pacientul s prezinte o
circulaie adecvat
- Pulsul, TA s aib valori
normale n timp de 6-8 ore

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie d-d
cu capul ntr-o parte.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Recolteaz snge pentru examenele de laborator.
- Pregtirea pacientului pentru intervenia
chirurgical.
- Asigurarea repaosului absolut la pat n poziie
semiaeznd sau d-d cu capul ntr-o parte, cu
genunchii flexai.
- Aplicarea unei pungi de ghea pe abdomen
- Aerisirea camerei i temperatur adecvat
- Oxigenoterapie
- Se msoar i se noteaz n foaia de observaie
pulsul, TA, respiraia, diureza i se anun medicul
n cazul modificrii valorice.
- Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale,
asupra gradului de effort pe care trebuie s-l
depun, asupra importanei intrveniei chirurgicale.
- Ghea pe abdomen, efectuarea psihoterapiei

Evaluare
Pacientul prezint o
ameliorare a strii
generale.

Pacientul prezint o
respiraie normal.

Pacientul prezint o
circulaie normal, este
echilibrat psihic.

30

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

4. Risc de hipertermie cauzat de

infecie manifestat prin creterea
temperaturii peste 37 grade C.

- Pacientul s prezinte
temperatur corporal n
limitele normale n timp de
4-6 ore.

5. Deshidratare cauzat de procesul

infecios, manifestat prin vrsturi.

- Pacientul s fie echilibrat

hidroelectric
- Pacientul s aib o stare
de confort fr greuri i
vrsturi n timp de 8-12h
- Se va pregti pacientul din
punct de vedere fizic i
psihic.
- Pregtirea pacientului
pentru operaie.
- Pregtirea cmpului
operator n timp de 24h.

- Administrarea tratamentului cu antibiotice la

indicaia medicului.
- Folosirea mijloacelor antiinflamatorii
nemedicamentoase, punga cu ghea.
- Recoltarea produselor pentru examen de laborator
(VSH, etc.)
- Se va ntrerupe alimentai i medicaia oral.
- I se va face reechilibrarea hidroelectric i
volemic.
- Prinderea unei vene i instalarea unei perfuzii.

5. Incapacitate de a se ngriji singur,

datorat durerii, manifestat prin
astenie, oboseal, stare general
alterat.

Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Evaluare
Pacientul nu este febril.

Pacientul este echilibrat

hidroelectric.

-Pacientul este ajutat s fac baie n special n zona

- Pacientului i s-a
care trebuie explorat.
realizat o bun pregtire
- Va fi ajutat s mbrace lenjeria de spital
preoperatorie.
- Transport pacientul la sala de operaie.
- Regiunea unde urmeaz s se efectueze
intervenia chirurgical este splat, ras, degresat,
dezinfectat i apoi acoperit cu un cmp steril.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

31

6. Frica de operaie, cauzat de - Pregtirea pacientului - Se msoar i se noteaz n foaia de observaie - Pacientului I s-a efectuat
durere, manifestat prin stare de pentru operaie
puls, respiraie i diurez.
o bun pregtire
nelinite, agitaie.
- Pregtirea pacientului - Se efectueaz testarea la anastezice (xilin)
preoperatorie.
pentru operaie.
- Cu 30 min nainte de intervenie se administreaz
la indicaia medicului cte o fiol de miaglin i
atropin i.v.
- efectuarea psihoterapiei.

PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR

Data

Data

Diagnostic de nursing
1. Incapacitatea de a se mica datorit
efecturii anestezicului i operaiei
manifstat prin ameeli, somnolen.

Obiective
- Transportarea bolnavului
cu targa de la sala de
operaie n salon i
instalarea lui n pat.

2. Dureri acute cauzate de intervenia - Pacientul s prezinte o

chirurgical manifestate prin nelinite, stare de bine, fr dureri.
agitaie.
- S-i recapete ncrederea
n forele proprii timp de 23 zile.
- Calmarea durerii
Diagnostic de nursing
Obiective

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

- Pacientul este adus de la sala de operaie n salon
protejat de un cearaf, i este instalat n pat n
poziie d-d fr pern sub cap i este supravegheat
continuu, urmrindu-i-se funciile vitale, puls, TA,
respiraie, diureza.
- Supravegherea tuburilor de dren i racordarea lor
ntr-un recipient colector.
- Dup 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat s
se ridice n poziie semiaeznd sau eznd.
- Efectuarea psiho terapiei.
- Calmarea durerii prin administrare de calmante la
indicaia medicului.
- Asigurarea unui climat corespunztor
- Administrarea medicaiei antiinfecioase.

Evaluare
- Pacientul acuz
senzaia de
ameeal la
ridicare i o uoar
cefalee.

Interveniile asistentei: rol propriu i rol delegat

Evaluare

Uoar ameliorare
a durerilor.

32

4. Dificultate de a elimina, cauzat de

intervenia chirurgical, manifestat
prin constipaie, greuri, vrsturi.

- Pacientul s-i recapete

controlul sfincterelor.
- S aib o stare de bine,
fr greuri i vrsturi.

- Se va servi pacientul cu bazinet.

- Administrarea de ceaiuri laxative.
- Respectarea regimului pentru prevenirea
vrsturilor.
- Asigurarea igienei dup fiecare eliminare.
- Supravegherea scaunului n cantitate i calitate.

Prezint scaun
normal.
Absena
vrsturilor.

5. Incapacitatea de a se ngriji singur

cauzat de intervenie chirurgical
manifestat prin poziie neadecvat,
durere.

- Pacientul s prezinte
mucoase i tegumente
curate.
- S prezinte o stare de
confort.

Pacientul prezint
mucoase i
tegumente curate.

8. Anxietate cauzat de necunoaterea

prognosticului bolii, manifestat prin
ngrijorare, insomnii.

- Diminuarea anxietii
pacientului i atragerea
ateniei asupra normelor de
via pe care trebuie s le
respecte.

- Efectuarea toaletei pariale a pacientului,

respectndu-I pudoarea.
- Schimbarea lenjeriei ori de cte ori se murdrete.
- Schimbarea pansamentului cnd acesta se
murdrete.
- Supravegherea pansamentului i tuburilor de dren.
- Furnizeaz pacientului cunotinele necesare
despre regimul de via care trebuie s-l duc.
- Evitarea eforturilor fizice prea mari.

Pacientul este
echilibrat psihic.

33

INTERVENII PRESCRISE DE MEDIC

Data

Recoltri de snge

04-02-2014

Hemoleucograma
VSH = 10-23 mm/h
Ht = 42%
Hb = 13,7 g%
L = 10800 mm3
Uree = 60 mg
Glicemie = 130 mg%
Fibrinogen = 402 mg%
Creatinina = 0,6-1,20 m%
TS = 317
TC = 719

05.02-2014

Ht = 43%
Hb = 15%
L = 10000 mm3
VSH = 3-17 mm/h
Alte intervenii:
EKG morfologie normal
a. Radiografie abdominal, abdomen pe gol
- excursia diafragmului n sus
- imagini hidroaerice i pneumoperitoneu
b. Radiografie pulmonar fr modificri.

04.-02-2014

Data
04-02-2014

06-02-2014
07-02-2014
08-02-2014
09-02-2014

Recoltri de urin pentru

examenul de laborator
Examen sumar de urin:
pH acid
D 1009
sediment rare celule
epiteliale
2 3 L/cm
H absent
Albumin absent

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC

Medicamentul
Forma de
Calea de
Doza/ora
prezentare
administrare
Glucoz 10%
Fl I
Perfuzie iv
500 ml/24h
Ser fiziologic
Fl III
Perfuzie iv
300 ml/24h
Penicilin
F4
i.m.
1 mil/6h
Algocalmin
Fl 4
i.m.
1 f/24h
Diazepam
F1
i.m.
1 f/24h
Penicilin
Fl 4
i.m.
2mil/6h
Algocalmin
Fl 4
i.m.
1 f/24h
Diazepam
F1
i.m.
1 f/24h
Penicilin
F 4 mil
i.m.
1mil/6h
Kanamicin
F1
i.m.
0,5/12h
Algocalmin
F1
i.m.
1 f/6h
Diazepam
F1
i.m.
1 f/6h

EVALUARE FINAL
Pacienta M.S. se prezint la serviciul de urgen cu stare general altertat, dureri
violente n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi.

34

Dup investigaii ea este transportat pe secia chirurgie i este supus interveniilor

chirurgicale. Operaia a decurs n condiii bune, fr complicaii. Pe toat perioada
spitalizrii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.
Ea a primit:
tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
a fost echilibrat hidroelectrolitic
repaos la pat
alimentaie parenteral
Bolnava se externeaz pe data de 30 mai 2007 vindecat cu urmtoarele
recomandri:
evitarea eforturilor fizice
respectarea regimului de via i munc
MATERIAL SI METODA
Daca in 1926 pentru Kirschner majoritatea peritonitelor erau datorate apendicitei
(58%), astazi ele se situeaza pe locul patru (15%) in urma perforatiilor stomacului si
duodenului (20%), intestinului subtire (20%) si intestinului gros (25%). Mortalitatea prin
peritonite in perforatia duodenala este scazuta (2-8%), si creste drastic (57%) daca bolnavul
a primit tratament cu corticoizi. Mortalitatea este influentata de varsta de peste 50 ani,
bolile asociate, chimea peste 48 ore a perforatiei, existenta hiperleucocitozei si a socului.
Peritonite prin perforatia viscerelor Perforatia ulcerului gastric sau duodenal.
Tratamentul ulcerului gastric si duodenal a inregistrat succese dupa introducerea
blocantilor H2 si a inhibitorilor pompei de protoni, fara a scadea in aceeasi masura
frecventa complicatiilor. Aproximativ 7% dintre ulcere prezinta perforatie, iar 2% dintre ele
prezinta perforatia ca prim simptom. Ulcerele duodenale perforeaza mai frecvent ca cele
gastrice, sunt mai frecvente la barbati, intre 40-49 ani. Cei cu perforatie gastrica sunt mai
varstnici, avand frecvent si alte boli asociate, sau perforatia se datoreaza cancerului gastric.
Riscul perforatiei ulceroase creste la bolnavii cirotici, la care si mortalitatea
postoperatorie creste la 77,3% fata de media de 17% cat este dupa chirurgia ulcerului
perforat. Mortalitatea este mai mare in ulcerul gastric perforat (22%) decat in ulcerul
duodenal. Peritonitele biliare sunt grave datorita revarsatului bilioseptic in cavitatea
peritoneala Peritonitele biliare reprezinta 1,2-2% din totalul peritonitelor. Clasic se descriu
doua forme: prin perforatie si fara perforatie aparenta.
Peritonita prin apendicita acuta.
Incidenta peritonitelor de cauza apendiculara a scazut in ultimele decenii, dar se
intalneste
cu
o
incidenta
crescuta
intre
15-25
ani
La copii sub 5 ani, incidenta perforatiei este de 50%, la tineri de 21%, iar dupa 50 ani de
65%. Mortalitatea dupa peritonitele difuze produse dupa perforatia apendiculara este de
4,5% la pacientii cu varsta intre 51 si 70 ani si de 15% peste 70 ani. La bolnavii cu SIDA
aproape 40% dintre ei au apendicita acuta perforata.
Peritonitele difuze produse prin perforatia intestinului subtire.
Prezent in aproximativ 2% din cazuri, diverticulul Meckel, vestigiu al canalului
omfaloenteric, pe fondul unei diverticulite poate perfora, mai frecvent la barbatii sub 20 de
ani si poate imbraca aspectul de peritonita acuta difuza. Alteori interventia chirurgicala
descopera diverticuli ai intestinului subtire cu sediul de predilectie pe duoden. Limfoamele
digestive primiti pot debuta prin perforatie si hemoragie.
Peritonita difuza prin perforatia colonului.
Boala diverticulara cu localizare pe colonul sigmoid se insoteste mai frecvent de
complicatii.

35

Prevalenta bolii in populatia generala este de 5-l0% si creste cu varsta de la 5% (sub

40 ani) la 50-60% (la varstnici). Complicatiile sunt mai frecvente dupa recurenta
episoadelor de diverticulita, de 58% fata de 20% dupa primul atac. Varsta, peste 75 ani, si
insuficienta viscerala sunt factori de risc, ce intervin in producerea deceselor. Perforatia
cancerului colonie, alaturi de ocluzie, constituie cauza de interventie in urgenta
Complicatia survine mai frecvent la varstnici si se asociaza cu o morbiditate ridicata.
Perforatiile in situ au un prognostic mai bun decat cele diastatice. Un sfert dintre
complicatiile postoperatorii sunt reprezentate de peritonite. Mortalitatea in peritonitele
generalizate prin perforatia neoplazica de 47,5% se datoreaza persistentei sepsisului si a
complicatiilor postoperatorii. Perforatia diastatica a cancerului colonic expune suprafata
peritoneala la o invazie brutala de bacterii Gram-negati, la un bolnav cu tulburari hidroelectrolitice.
Tulburarile hidro-electrolitice sunt datorate obstructiei preexistente. Pierderile
lichidiene sunt crescute prin febra, ileus paralitic asociat, care provoaca varsaturi, sau
lichidele se pierd prin aspiratie gastrica. Reducerea volumului plasmatic scade intoarcerea
venoasa la cordul drept si intervine in generarea starii de soc.
Peritonitele difuze prin necroza viscerala, se observa in ocluziile intestinale produse prin
volvu-lus sau hernii strangulate sau cand sunt de cauza vasculara, ca in infarctul enteromezenteric. in peritonitele prin strangulare mecanismul este dublu. La tulburarile vasculare
datorate infarctizarii, ce genereaza hipovolemie si soc, se adauga necroza viscerala, care
prin perforatie devarsa continutul intestinal, bogat in germeni Gram-negativi, producatori
de endotoxine, care prin actiuni multiple, intervin in generarea socului din peritonita.In
necroza digestiva mortalitatea este de 25,2% si atinge 60-89% in infarctul enteromezenteric, datorita dificultatilor de diagnostic si intarzierii interventiei chirurgicale, cand
poate
atinge
100%.
Peritonitele post-traumatice sunt urmate de 25,4% care creste la 50% in cazul existentei
leziunilor viscerale multiple. Cu un prognostic grav sunt peritonitele datorate plagilor colorectale sau duodenale.In traumatismele abdominale inchise, viscerele cavitare pot prezenta
perforatii cu peritonite secundare. Diagnosticul acestor peritonite este destul de greu de
facut, deoarece semnele sunt inselatoare, iar traumatizatul se prezinta tardiv la medic.
Perforatiile viscerelor cavitare pot fi incomplete sau pot fi blocate. Alteori semne de
peritonita apar dupa un interval de liniste inselatoare\", de 1-2 zile, dupa detasarea
necrozei peretelui intestinal.In plagile penetrante abdominale, dar mai ales in cele
perforante, peritonita generalizata se instaleaza rapid. Plagile pot fi produse prin arme albe,
soldate mai ales cu sectiuni de viscere cavitare, sau prin arme de foc, ce produc multiple
perforatii viscerale
Peritonite produse prin perforatie viscerala prin manevre endoscopice.
Peritonitele difuze postoperatorii au o incidenta dificil de apreciat, datorita conditiilor de
aparitie la un bolnav deja operat. Aceste peritonite au o evolutie grava si imprevizibila.
Diagnosticul este dificil si datorita modificarilor tabloului clinic prin folosirea
antibioticelor, a aspiratiei digestive, a analgeticelor, tabloul clinic putand simula embolia
pulmonara, infarctul miocardic sau septicemia. Cresterea duratei spitalizarii preoperatorii
creste riscul colonizarii bolnavului cu germeni rezistenti, ceea ce face antibioticoterapia sa
fie ineficace.Alteori, pregatirea preoperatorie a bolnavului este insuficienta sau aceasta
pregatire se refera la pregatirea preoperatorie, mecanica si chimica a colonului sau la lipsa
eradicarilor unui focar infectios ce nu are legatura cu boala pentru care se intervine
operator.

36

Un alt factor de gravitate este durata actului operator, riscul se dubleaza cu trecerea
fiecarei ore . Cauzele peritonitei postoperatorii sunt diverse. Majoritatea acestor peritonite
sunt consecinta dezunirii anastomozelor digestive efectuate pe un segment digestiv
inflamat, slab vascularizat sau deperitonizat. Dupa anastomozele colo-rectale, incidenta
variaza intre 1 si 10%, fara diferente semnificati intre anastomozele efectuate prin sutura
sau
mecanice.
Anastomozele gastro-jejunale sau eso-jejunale se pot complica cu peritonite cu o
frecventa mai mare in chirurgia oncologica. Dezunirea anastomozei pancreatico-jejunale
dupa duodeno-pancreatectomie este urmata de peritonita difuza intr-o proportie ce variaza
intre 7,6% si 24%. Toaleta peritoneala incompleta sau drenajul ineficient pot cauza
peritonitele. O alta cauza o constituie contaminarea directa a peritoneului in cursul
celiotomiei, fie din afara, cand nu se respecta regulile de asepsie, dar mai frecvent din
interior, prin manevrele efectuate pe organe inflamate, sau cu continut septic. Peritonitele
post-inflamatorii se intalnesc la 4-6% dintre apendicectomizati, iar 43% dintre acestia nu
au prezentat apendicita complicata. De asemenea, peritonitele pot aparea datorita unor
leziuni ignorate in timpul interventiei, sau incorect apreciate ca potential evolutiv, sau pot fi
datorate unor leziuni provocate si nerecunoscute, cum se intampla in timpul eliberarii
aderentelor, sau pot fi datorate infectarii secundare a revarsatelor intraperitoneale de la alta
infectie localizata.
Peritonitele de origine ginecologica
Se produc fie prin provocarea directa a unei infectii care are sediul in tractul genital,
fie prin perforatia unei colectii purulente localizata in trompa, ovar sau ligamentul larg.
Peritonita poate aparea la o femeie fara trecut ginecologic. La bolnava cu trecut
ginecologic, peritonita poate avea debut acut, sau prezinta recidiva procesului inflamator.
Germenii, cel mai frecvent intalniti, sunt gonococii, streptococii, colibacilii, iar asocierea
microbiana da forme mai grave de peritonite.
Peritonitele prin proare au debut brutal, cu febra, tahicardie, varsaturi, diaree, la o
femeie tanara fara trecut genital.. S-au descris rupturi dupa examenul ginecologic, dupa
avort sau post-partum. loul clinic este variabil: brutal, din cauza invaziei masive a
peritoneului prin ruptura colectiei purulente, sau torpid, cand germenii au virulenta
atenuata sau continutul colectiei s-a autosterilizat. Peritonitele produse prin ruptura
abcesului tubo-ovarian pun probleme dificile de diagnostic cu apendicita acuta si sarcina
extrauterina.
Peritonita in dializa peritoneala (chronic ambulatoria peritoneal dialysis - CAPD).
Prezenta cateterului peritoneal afecteaza mijloacele naturale de aparare antimicrobiana.
Contaminarea se poate produce prin lumenul tubului de dren (intraluminal), pe langa tub
(preluminal), pe cale hematogena, prin proare de la o infectie genitala sau prin adeziunea
bacteriilor pe suprafata intraperitoneala a cateterului.
CONCLUZII
Peritonita acuta - lnflamatiile acute ale peritoneului au origini foarte diferite: perforarea
unui ulcer al stomacului sau al duodenului; apendicita; colecistita (inflamatia veziculei
biliare); sigmoidita (inflamatia ultimei parti a colonului); plaga unui viscer cavitar,
survenita in cursul unui traumatism al abdomenului; salpingita (inflamatia uneia sau
ambelor trompe uterine); in acest ultim caz, peritonita ramane localizata in micul bazin.
O peritonita acuta poate fi generalizata sau localizata.
- O peritonita acuta generalizata se traduce printr-o durere abdominala intensa si
generalizata, prin semne de paralizie intestinala (varsaturi, oprire a evacuarii materiilor
fecale si a gazelor), printr-o alterare a starii generale (febra, depresie) si uneori prin semne
ale micsorarii volumului sangvin (paloare, anxietate, puls rapid). Muschii peretelui

37

abdominal sunt foarte contractati; peretele abdominal devine tare, tensionat, dureros
(abdomen
de
lemn).
- O peritonita acuta localizata antreneaza formarea de aderente care compartimenteaza
cavitatea peritoneala si impiedica focarul infectios sa se intinda. Localizarea sa depinde de
organul in cauza (in jos si in dreapta abdomenului pentru apendicita, in jos si la stanga
pentru sigmoidita).
Peritonitele secundare prezinta unele caracteristici datorate germenilor dependenti de
organul afectat. Germenii pot contamina peritoneul in urma perforatiei tractului
gastrointestinal, a ficatului, colecistului, pancreasului, splinei, aparatului genital si urinar
sau a unor colectii intraabdominale, sau provin de la afectiunile acute infectioase ale
viscerelor intraperitoneale. Strangularea intestinului subtire, volvulusul, invaginatia,
strangularea herniara interna sau externa, infarctul entero-mezenteric, se pot solda cu
necroza peretelui intestinal si patrunderea in cavitatea peritoneala a continutului intestinal.
Peritoneul poate fi infectat inaintea perforatiei prin translocatia bacteriilor prin peretele
alterat al intestinului strangulat in ocluziile sau pseudo-ocluziile colonului, cand valvula
ileocecala este competenta, perforatia diastatica a cecului poate fi cauza peritonitei.
Traumatismele abdomenului, contuzii sau plagi, pot fi insotite de leziuni viscerale si de
peritonite. Peritonitele postoperatorii sunt frecvent datorate leziunilor anastomotice, dar,
si secundare contaminarii peritoneului cu bila, suc pancreatic, urina, sange sau corpi straini.
Diferitele manevre radiologice sau endoscopice pot fi urmate de peritonite. Infectiile
ascendente ale tractului genital feminin, cum ar fi cele gonococice sau alte infectii
pelviene ca sepsisul puerperal, pot fi cauza peritonitelor.
Mortalitatea a crescut si datorita faptului ca perforatia se intalneste frecvent la
persoane varstnice, care abuzeaza de tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene. In
perforatia ulcerului, continutul tractului digestiv superior, bogat in acid clorhidric,
pepsina, bila, enzime pancreatice, este dersat in cavitatea peritoneala. Alterarea capilarului
permite migrarea in cavitatea peritoneala de cantitati mari de lichide bogate in proteine,
ceea ce duce la scaderea volumului plasmatic cu sechestrarea de lichide in spatiul
subperitoneal de la nivelul viscerelor, si care are drept consecinta scaderea intoarcerii
venoase la cordul drept si scaderea debitului cardiac, si aparitia socului.Diagnosticul
peritonitei difuze produse prin perforatia ulcerului gastric sau duodenal se bazeaza pe
triada: antecedente de ulcer, durere brusca si violenta si contractura peretelui abdominal Nu
intotdeauna diagnosticul este evident si frecvent se pune in discutie diferentierea de
peritonita difuza produsa prin perforatia apendicelui, datorita durerii din fosa iliaca dreapta
secundare scurgerii continutului gastric sau duodenal prin santul parietocolo-nic drept.In
cazurile neclarificate, practic se incepe cu incizie in fosa iliaca dreapta, care in cadrul
ulcerului perforat va fi folosita pentru drenaj. Invers, peritonita prin perforatia unui
apendice situat sub-hepatic poate imbraca aspectul clinic de ulcer perforat. Perforatia colecistului este cea mai frecventa, iar perforatia cailor biliare extrahepatice este rara.Litiaza
biliara complicata cu infectie este cauza cea mai frecventa a peritonitei biliare. Peritonita
biliara fara perforatie descoperita la interventia chirurgicala este in realitate datorata unor
leziuni mici, cu tulburari de permeabilitate, care permit trecerea bilei in peritoneu, iar
histologic a fost gasita intotdeauna o solutie de continuitate. Au fost incriminati diversi
factori: factorul mecanic, datorat distensiei cailor biliare deasupra unui obstacol mecanic;
factorul infectios, prin infectia peretilor culei biliare si a cailor biliare; factorul vascular,
reprezentat de trombozele venoase primiti sau secundare existente infectiei parietale;
factorul enzimatic, dovedit de existenta prin reflux pancreatic in calea biliara principala.
Peritonita
difuza
in
apendicita
acuta
poate
imbraca
trei
forme:
1. peritonita acuta purulenta d\'emblee\";
2. peritonita in doi timpi;
3. peritonita in trei timpi.

38

In peritonita apendiculara in doi timpi, primul timp il constituie criza initiala de

apendicita, urmata de un interval liber, in care starea generala si locala nu anunta marea
drama. Peritonita in doi timpi are o evolutie inselatoare. Simptomele se atenueaza, durerea
dispare si putem crede ca s-a instalat insanatosirea. Dar, aceasta perioada de acalmie
corespunde transformarii gangrenoase cu alterarea rapida a starii generale. Perforatia se
constituie in evolutia apendicitei sau poate fi provocata de medicatia purgativa, care nu
reprezinta decat picatura de otrava, care se revarsa din paharul plin. Peritonita apendiculara
in trei timpi constituie evolutia crizei de apendicita acuta in care s-a organizat peritonita
plastica, iar in sanul acesteia, se dezvolta in al doilea timp, abcesul apendicular. Peritonitele
prin perforatia intestinului subtire cauzate de febra tifoida sunt grave, dar rare astazi,
deoarece se dezvolta la un bolnav cu reactivitate scazuta. Peritonita apare mai frecvent in a
treia saptamana de evolutie a bolii si se manifesta brusc cu semne de peritonita
generalizata. Perforatia, unica, mai rar multipla, se afla la 15-20 cm de unghiul ileocecal,
situata la nivelul placilor Peyer.
Tratament - In caz de peritonita acuta, bolnavul trebuie sa fie spitalizat de urgenta
intr-un serviciu de chirurgie. Reanimarea consta, in principal, in compensarea pierderilor
lichidiene prin perfuzii intra venoase. Operatia vizeaza tratarea cauzei peritonitei (suturare
pentru a inchide un ulcer perforat, ablatia unui apendice etc.), curatarea cavitatii
abdominale si amplasarea unui dren. In completare, se administreaza antibiotice.
Spitalizarea dureaza, in general, intre 8 si 15 zile.

39

BIBLIOGRAFIE

CORNELIU BORUNDEL

Manual de medicin intern pentru cadre medii,

Bucureti, 1994
D. VASILE, M. GRIGORIU Chirurgie, Bucureti, 1995
MIHAI MIHILESCU
Chirurgie pentru cadrele medii, Bucureti, 1979
GEORGETA BALT
Tehnica ngrijirii bolnavului, Bucureti, 1983
EUGEN TARCOVEANU
Tehnici chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003
NICOLAE ANGELESCU
Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala,
Bucuresti, 2003

40