Guas de manejo TORCH

Presentado por:
Dr. Gabriel Andrs Barbosa
Dr. Ivn Daro Montes

INTRODUCCION
Las infecciones virales y protozoarias contribuyen enormemente con la morbilidad
fetal e infantil. Las enfermedades por TORCH incluyen infecciones asociadas con
Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus (CMV) y Herpes virus. A pesar del nfasis en
el tamizaje, muchos neonatos y nios experimentan las consecuencias de las
infecciones perinatales. (1) TABLA 1.
TABLA 1.

La infeccin fetal se inicia por inoculacin de la placenta durante el estado de

parasitemia, viremia o bacteremia de la infeccin materna. El patgeno pasa de la
placenta infectada al feto. Para muchos patgenos, la inmunidad humoral previene
o limita la infeccin placentaria y la infeccin fetal raramente ocurre. En pacientes
inmunocompetentes, la infeccin recurrente por Parvovirus, Toxoplasma, Rubeola y
Varicela no ocurre. Esto es evidente con el uso de la vacuna de rubeola y varicela.
Los virus herpes como el herpes simplex o el citomegalovirus se manifiestan con
episodios de reactivacin de la replicacin viral y la infeccin fetal puede ocurrir

TOXOPLASMOSIS
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin por Toxoplasma gondii es una infeccin parasitaria comn adquirida por
la ingestin de aguas contaminadas por oocistos excretados por gatos o por la
ingestin quistes que se mantienen viables en carne mal cocida de animales
infectados. (2) La incidencia de toxoplasmosis congnita en Estados Unidos se
estima en 1-10 por 10.000 nacidos vivos. En Blgica donde la toxoplasmosis es
endmica y los programas de tamizaje proveen datos epidemiolgicos exactos, la
incidencia se aproxima a 2 por 1000 nacidos vivos (3).
En cuanto a las estadsticas en Colombia, se realiz un estudio en Quindo en una
muestra representativa aplicando tcnicas de referencia del diagnostico (nivel de
evidencia I). El estudio toma una muestra representativa de la poblacin: 937
mujeres. De estas, 569 (60%; IC 95%) fueron reactivas por la tcnica de IFI-IgG (8).
En un estudio realizado por el Ministerio de Salud en una muestra representativa de
todo el pas (9139 personas) aplicando la prueba de IFI IgG, se encontr una
prevalencia de 47% en la poblacin general y de 63% en una submuestra de 414
mujeres embarazadas (nivel de evidencia I).
Otra forma de determinar la infeccin reciente por Toxoplasma es determinando la
presencia simultnea de IgM y IgA anti-Toxoplasma. Segn estudios realizados en
Colombia, la frecuencia va de 0.6- 3 %. El problema de las estimaciones indirectas
es que los valores pronsticos positivos cambian segn la tcnica utilizada (8).
ETIOLOGIA
Toxoplasma gondii es un parasito protozoario que se estima infecta un tercio de la
poblacin mundial (9). Puede infectar muchas especies de seres vivos de sangre
caliente y es un importante patgeno zoonotico. Es reconocido en la categora de
patgeno de prioridad B por el Instituto Nacional de Salud Bethesda USA. En
muchos de sus huspedes, T. gondii se asocia con infeccin congnita y aborto (9).
Adicionalmente puede causar encefalitis o infecciones sistmicas en pacientes
inmuno comprometidos, particularmente pacientes con VIH/SIDA
En humanos, T. gondii es comnmente adquirido por la ingestin oral de quistes con
bradizotos. Sin embargo, la infeccin puede adquirirse por la ingestin de ooquistes
que contienen esporozitos que son el producto del ciclo asexual en el intestino del
gato. Clsicamente se ha asociado el consumo de carne mal cocida, especialmente
de cerdo y de cordero se han descrito como factor de riesgo para la adquisicin de
toxoplasmosis. La mejor calidad en el cuidado animal as como la educacin y alerta
acerca del consumo de carne mal cocida ha resultado en disminucin de la
prevalencia de la toxoplasmosis a nivel mundial (10). Luego de la ingestin los

ooquistes, invaden las clulas del husped y se diferencian en taquizoitos que

rpidamente se dividen y junto con la respuesta inmune del husped son
responsables por la mayora de las manifestaciones clnicas de la infeccin ya que
los macrfagos sirven de vehculo para la diseminacin hematgena en el husped
intermediario. Los taquizoitos se diferencian en bradizoitos latentes que son
rodeados por una pared qustica rica en carbohidratos en la vacuola parasitfora.
Esta diferenciacin puede incrementar la exposicin del organismo a condiciones de
estrs, como la respuesta inmune. Los quistes en tejido pueden persistir
indefinidamente por el resto de vida del husped. Si el individuo presenta
inmunocompromiso, el quiste se convierte en un reservorio de donde puede
desarrollarse una infeccin local o diseminada (10). Los quistes de tejido tienen
predileccin por el tejido neural y muscular, asi como por el ojo donde la mayora de
casos de reactivacin presentan encefalitis o corioretinitis.

Tomado de Holliman RE: Toxoplasmosis. In Cook GC, Zumla AI (eds): Manson's

Tropical Diseases, 21st ed. Philadelphia. Saunders, 2002.

Mientras que la infeccin asintomtica de T. gondii resulta en una infeccin latente

por quistes que es comn en humanos, algunos grupos especficos de pacientes,
incluyendo fetos con infeccin congnita e individuos con compromiso inmunolgico

estn en alto riesgo de presentar infecciones severas. La toxoplasmosis congnita

es la consecuencia de una madre con un sistema inmunologico ingenuo adquiriendo
una nueva infeccin, que caractersticamente es asintomtica durante el embarazo
(10).
FACTORES DE RIESGO
Se han identificado 3 factores de riesgo: consumo de carne cruda o mal cocida,
consumo de bebidas hechas con agua sin hervir y contacto con gatos menor de 6
meses. El consumo de agua embotellada es un factor protector. En un estudio
retrospectivo realizado en la Universidad de Chicago 1983 y 1998 se investigaron
los factores de riesgo para infeccin congnita por toxoplasmosis en 131 mujeres
(11). Los resultados son expuestos en la tabla 2 y -3. Aunque 75% de las mujeres
que dieron a luz a un recin nacido con toxoplasmosis congnita podan recordar
una posible exposicin con literas de gatos o comida cruda, solo 39% lo recordaba
especficamente. 25% de las mujeres no recordaba ningn contacto. Si bien 48% de
las madres recordaban alguna enfermedad que poda incluir a la toxoplasmosis
como causante, solo 27% de las mujeres recordaban fiebre o sudor nocturno, y solo
23% recordaba linfadenopatia. 52% de las madres no recordaban ninguna
sintomatologa infecciosa de ningn tipo durante el embarazo. 48% de las madres
reconocieron signos y sntomas que podan ser considerados tpicos de
toxoplasmosis y factores de riesgo especficos.
Tabla 2. Factores de riesgo reconocidos por la madre de pacientes con hijos con
toxoplasmosis congnita (11)
VARIABLE
Exposicion a gatos
Cualquier exposicin a gatos
Tiene gato
Vacio una litera
Jardn o caja de arena
Desconocido
No exposicin a gatos
Exposicin a carne cruda o mal cocinada
Cualquier exposicin a carne
cruda
Preparacin con carne cruda
Ingesta de carne cruda o mal
cocinada
Ingesta de carnes
Ingesta de leche no pasteurizada
o huevos
Desconocido

N (%)
80(65)
36(29)
18(15)
33(27)
8
43(35)

62(50)
45(37)
38(31)
15(12)
11(9)
8
61(50)

No exposicin a carne cruda

Factores de riesgo combinados

Cualquier exposicin a gatos o
carne cruda
No exposicin a gatos o carne
cruda
Litera de gato o ingesta de carne
cruda
No ingesta de carne cruda o litera
de gato

91(75)
31(25)
47(39)
75(61)

Tabla 3. Factores epidemiolgicos de exposicin maternal e historia de enfermedad

(11)
FACTOR
Cualquier exposicion con gatos
Cualquier exposicion con comida mal
cocinada o no cocinada
Cualquier exposicin a gatos, a comida mal
cocinada o no cocinada
Exposicin a litera de gato o carne no
cocinada.
Fiebre
inexplicable
o
linfadenopatia
durante el embarazo
Exposicin a litera de gato, carne no
cocinada o sntomas de toxoplasmosis
durante el embarazo

PORCENTAJE
65%
50%
75%
39%
48%
48%

MANIFESTACIONES CLINICAS
La infeccin aguda en la mayora de las madres es asintomtica y su manifestacin
clnica ms frecuente es la linfadenopata. Sin embargo la infeccin puede resultar
en la transmisin al feto y en el riesgo para el feto no se relaciona con los sntomas
en la madre. Las pacientes que han presentado infeccin por T. gondii antes del
embarazo estn protegidas de transmitir la infeccin al feto. La excepcin a esta
regla son madres con inmuno compromiso o con infeccin aguda ocurrida previa al
embarazo (9). La infeccin latente por T. gondii puede reactivarse en mujeres con
VIH y resulta en transmisin congnita; estos nios usualmente presentan infeccin
por VIH tambin (9). Las manifestaciones clnicas dependen del momento en que
se adquiere la infeccin in tero. La transmisin de la infeccin entre las semanas
10-24 resulta en una alta severidad de enfermedad clnica, mientras que la
transmisin en el periodo de 26-40 semanas resulta en una enfermedad subclnica y

que se manifiesta tardamente en la vida. El riesgo de transmisin aumenta

levemente con la edad materna al momento de la infeccin. (2). Aproximadamente
cerca de un tercio de las madres infectadas dan a luz a un infante con
toxoplasmosis (4-5). La mayora de los nios con toxoplasmosis son
estructuralmente normales pero aproximadamente 4% mueren o tienen evidencia
de dao neurolgico permanente o alteraciones visuales durante el primer ano de
vida (6-7).
Las manifestaciones clnicas de la toxoplasmosis pueden variar, incluyendo:

Corioretinitis
Estrabismo
Ceguera
Convulsiones
Retardo psicomotor o mental.
Anemia
Ictericia
Rash cutneo
Petequias secundarias a trombocitopenia
Encefalitis
Neumonitis
Microencefalia.
Calcificaciones intracraneales
Hidrocefalia
Diarrea
Hipotermia
Sntomas no especficos.

Toxoplasmosis congnita:
La infeccin congnita puede presentarse de 4 formas clnicas:
1. Infeccin neonatal
2. Enfermedad leve a moderada que ocurre el los primeros meses de vida
3. Secuela o recada de infeccin previa no diagnosticada durante la infancia o
adolescencia
4. Infeccin subclnica
Existe una relacin inversa entre la frecuencia de la transmisin y la severidad de la
enfermedad. El periodo de mayor riesgo para desarrollar infeccin congnita es
entre semana 10-24; el periodo de menor riesgo es entre semana 26 y 40. Los nios
de madres que adquieren la infeccin en el primer y segundo trimestre presentan
ms frecuentemente toxoplasmosis congnita. En contraste la mayora de los nios
de madres que adquieren la infeccin durante el tercer trimestre nacen con la forma
subclinica de la infeccin. Si no es tratada, 85% de estos nios desarrollaran

sntomas y signos de la enfermedad, en la mayora de los casos con corioretinitis o

alteraciones de desarrollo.

DIAGNOSTICO
Gestante sin inmunidad previa o sin prueba previa
Ya que la infeccin primaria usualmente es asintomtica, la deteccin de la
infeccin solo puede hacerse mediante estudios serolgicos.

El estudio inicial debe realizarse conPrueba

IgG para
Aquellas positivas se
paraToxoplasma.
IgG anti-Toxoplasma
debe cuantificar IgM de Toxoplasma (recomendacin A, nivel de evidencia I) (12).
Pacientes con pruebas serolgicas negativas pero con alto riesgo de infeccin
(susceptibles) deben realizar estudio de IgM mensual o trimestral (Recomendacin
Prueba
negativa
positiva
C) (12). Ya que
la Espiramicina
solo tiene un efecto positivo Prueba
si se inicia
en las
primeras 5 semanas de la seroconversin, el seguimiento mensual se hace
elemental para sacar algn provecho (12). En caso de una prueba de IgM positiva
(presente en alrededor de 4-5% de las mujeres colombianas) la recomendacin es
Prueba IgM anti-Toxoplasma
hacer una prueba de avidez de IgG para toxoplasma que debe realizarse antes de la
semana 16 de gestacin. Una prueba de avidez luego de estas semanas sin una
Prueba de IgM anti-Toxoplasma Mensual hasta el final del embarazo
prueba previa no permite descartar infeccin durante las primeras semanas de
gestacin. En pacientes con edad gestacional mayor de 16 semanas se recomienda
positiva
Prueba negativa
realizar prueba de IgA anti-Toxoplasma. Dado que laPrueba
IgA tiene
una sensibilidad baja
a las pacientes con IgM positiva e IgA negativa hacer un seguimiento mensual con
ecografa y asesora. Ver Flujograma diagnostico para toxoplasmosis.
Prueba positiva Seroconversin
En el mismo suero:
Prueba negativa
Excluye
Prueba de PCR en lquido amnitico: La prueba
desem:
PCRIgG
en de
liquido
amnitico tiene
< 16
Avidez
una alta sensibilidad 79.6% y especificidad de
98%.
UnIgA
resultado positivo significa
>16
sem:
infeccin fetal, sin embargo un resultado negativo no la descarta. La principal
indicacin
es para determinar el cambio de tratamiento con Espiramicina a
Excluye (fin)
pirimetamina sulfadiazina o sulfadoxina. Se recomienda realizar la prueba de PCR
despus de semana 18. (Recomendacin C, nivel de evidencia II).
Ecografa: existe evidencia
de quede
laToxoplasmosis
ecografa es un
buen
indicador
de de
pronostico
Criterios
IgM
aguda
positiva
gestacional:
con Test
Avidez IgG alta o IgA
fetal (nivel de evidencia I).
Test de avidez IgG baja (-2)
IgA positiva: infeccin menor de 4 meses.
Flujograma diagnostico de Toxoplasmosis:
Asesora
Seguimiento ecogrfico

Consulta especializada
Amniocentesis PCR
Tratamiento: Espiramicina
Seguimiento de Recin nacido

TRATAMIENTO:
El nivel de evidencia no permite establecer si existe beneficio en cuanto al
tratamiento prenatal de la infeccin por Toxoplasmosis. Una revisin de la evidencia
de la base Cochrane publicada en el 2010 concluye que no existe suficiente
evidencia para recomendar el tratamiento (13). Un meta anlisis publicado en 2007
basado en datos individuales de pacientes, se encontr que el tratamiento con
Espiramicina produca un OR ajustado de 0.48 (IC 95%0,2-0,8) si ste se iniciaba en
las tres primeras semanas despus de la seroconversin. De 0.64 (IC 05% 0,4-1,0)
si se iniciaba entre las tres y cinco semanas despus de la seroconversin. Un OR
sin efecto si se iniciaba 8 semanas posterior a la seroconversin (2).

Dada la posibilidad de un efecto benfico del tratamiento prenatal y dado que se

trata de un pas donde se realiza tamizaje prenatal, el tratamiento debe ofrecerse
siempre que se encuentren criterios de serolgicos (IgM positiva o seroconversin)
(Recomendacin C) (12).
Segn el meta anlisis, el inicio de tratamiento 8 semanas posterior a la
seroconversin puede no tener ningn efecto y en tal caso debe darse orientacin a
los padres en cuanto al ningn efecto del tratamiento (Recomendacin A).
El esquema propuesto es el siguiente (12):
-

Infeccin detectada antes de semana 18: Espiramicina 9.000.000 de

unidades dividido en 3 dosis diarias hasta determinar despus de la
amniocentesis diagnostica si existe infeccin fetal.
Infeccin detectada despus de la semana 18 ( el esquema se definir segn
la disponibilidad del medicamento:
o Pirimetamina Sulfadoxina (Falcidar): Dosis de Carga de 6 tabletas
en la primera dosis y continuar 3 tabletas cada 8 das mas Acido
Folnico 15mg cada da hasta el final del embarazo
o Pirimetamina dosis de carga de 50mg y continuar a 25mg/da +
Sulfadiazina 8 gr el primer da y continuar a 4 g/da y Acido Folnico
15mg al da hasta terminar el embarazo
Si el resultado del estudio con PCR es positivo se debe continuar el manejo
con Pirimetamina Sulfadiazina hasta el final del embarazo.
Si el resultado del estudio con PCR es negativo debe continuar el manejo con
Espiramicina hasta el final del embarazo.

La Espiramicina es altamente efectiva en el tratamiento de la Toxoplasmosis,

aunque sus niveles en sangre solo alcanzan el 50% en cordn de los niveles sricos
maternos, se concentra en placenta y alcanza hasta 4 veces los niveles de sricos
maternos. No se han demostrado efectos teratognicos en el feto y la toxicidad es
mnima.

RUBEOLA
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin por rubeola es una enfermedad mundial y antes de que existiera
vacuna para Rubeola se presentaban epidemias cada 6-9 aos, con la teora de la
aparicin de una forma ms virulenta del virus con intervalos largos. Esto aun se
encuentra en prueba (1).

La epidemiologia de la infeccin por Rubeola y aun mas, la infeccin durante el

embarazo ha presentado modificaciones desde la introduccin de programas
especficos y adecuados de vacunacin que resultan el la prevencin del Sndrome
de Rubeola Congnita (SRC). En Estados Unidos, antes de 1969 cerca de 20.000
recin nacidos presentaban SCR, luego de la introduccin de la vacuna para
Rubeola, los casos disminuyeron dramticamente, siendo solo 18 casos en el 2002.
Desde 1997 la mayora de casos han sido en nios nacidos de mujeres de origen
hispnico sin vacunacin para Rubeola de sitios donde no existen programas de
vacunacin.
En Europa, Finlandia y Dinamarca representan un buen ejemplo de programas de
inmunizacin correctos, con una cobertura de 100%, con un esquema de
vacunacin con dos dosis: una a los 14-18 meses y otra a los 6 aos, a nias en
edad escolar entre 11-13 aos y a grupos de adultos especficos (2-3).

ETIOLOGIA
Rubeola que en latn significa pequeo rojo, ha sido llamado la tercera enfermedad,
originalmente se consideraba que era un tipo de sarampin o fiebre exantemtica,
pero en 1824 fue individualizada y llamada sarampin alemn (4). Cien aos
despus Hess lo considero una etiologa viral que luego Hiro y Tosaka demostraron
en 1938 en humanos (5). En 1940 el mundo presencio una epidemia de rubeola y
en 1941 Norman Gregg, un oftalmlogo australiano reporto cataratas congnitas en
78 nios nacidos de madres que haban presentado contacto con la infeccin por
Rubeola reconociendo por primera vez el SRC.
El virus de Rubeola se clasifica como togavirus, fue el primer virus aislado en
cultivo de tejido en 1962. Es una enfermedad humana sin reservorio animal y sin
evidencia de transmisin por insectos. Se transmite por transmisin area o gotas
de secrecin respiratoria desde 7 dias hasta 5-7 dias despus de iniciado el rash.
Este virus es moderadamente contagioso. La respuesta humoral es inducida
particularmente por 2 glicoproteinas: E1 y E2, reconocidas en la cobertura viral. En
el anlisis filogentico el gen de E1, se han reconocido dos genotipos: I y II que
difieren entre 7-11% pero a nivel de aminocidos se diferencian en menos del 3%.
Tienen una distribucin geogrfica diferente: el genotipo I incluye 60 virus desde
Norteamrica, Japn y Europa y circula a nivel mundial, mientras que el genitopo II
incluyen 3 virus que se encuentran principalmente en India y China. La
inmunizacin a cualquier virus de rubeola lleva a inmunizacin a todos los tipos de
rubeola.
Patognesis: la rubeola es una enfermedad transmitida por el sistema respiratorio
con un periodo de incubacin de 2 semanas. La viremia ocurre 5-7 das despus del
contacto y durante esta fase la infeccin transplacentaria es posible por va
hematgena. Las caractersticas clnicas de la infeccin por Rubeola son:

Un rash caracterstico que inicia en la cara y gradualmente se distribuye en

sentido caudal a travs del cuerpo hasta los pies. Generalmente precedido de
fiebre, linfadenopata, artralgia
(mas frecuentemente visto en mujeres
adultas) y compromiso respiratorio. La patologa generalmente es benigna,
pero las siguientes complicaciones han sido descritas en la literatura:
encefalitis 1/6000 casos con una alta mortalidad de casi 50%.
Trombocitopenia con manifestaciones hemorrgicas 1/3000, neuritis,
conjuntivitis y orquitis.

SINDROME DE RUBEOLA CONGENITA

El dao fetal es multifactorial, resultante de la combinacin de dao celular
producido por el virus de rubeola y el efecto del virus sobre las clulas en divisin.
La infeccin placentaria ocurre durante la viremia materna, que resulta en areas
focalizadas de necrosis del epitelio de las vellosidades corionicas y de los capilares
endoteliales. Estas clulas infectadas parecen descamarse hacia la luz vascular lo
que sugiere que la infeccin fetal es producida por el transporte de clulas
endoteliales infectadas que finaliza con la infeccin y dao de diferentes tejidos
fetales. Durante la etapa temprana de embarazo, los mecanismos de defensa
fetales son inmaduros y una de las caractersticas clnicas de la infeccin por
rubeola es la embriopata en etapas tempranas de gestacin con necrosis celular
sin respuesta inflamatoria. Las clulas infectadas por rubeola tienen una vida media
menor; en los rganos afectados en fetos y nios el numero de clulas es menor
que en nios sanos. La rubeola puede producir tambin danos por apoptosis al
parecer dependiente de mecanismos de caspasas. Aunque el mecanismo exacto no
ha sido determinado parece ser dependiente de la replicacin viral que se inicia 12
horas despus de la infeccin.
Si la infeccin materna ocurre despus del primer trimestre, la frecuencia y
severidad del dao fetal disminuye de forma importante. Esta diferencia ocurre
porque el feto esta protegido por el desarrollo progresivo de respuestas inmunes
humoral y celular y por el transporte pasivo de anticuerpos maternos. Las clulas T
cito txicas, natual killers, monocitos y la liberacin de citoquinas hacen parte de
los mecanismos de reconocimiento y eliminacin de las clulas infectadas por el
virus de rubeola.
Gregg fue el primero en describir las manifestaciones clnicas caractersticas de
SRC: enfermedad cardiaca, cataratas y sordera. El rango de anormalidades puede
relacionarse con la edad gestacional durante la infeccin materna en el primer
trimestre. (Figura 3). El porcentaje de riesgo de defectos congnitos y
manifestaciones clnicas segn el tiempo de embarazo se muestra en la tabla 4
Mltiples estudios han demostrado enfermedad congnita cardiaca, tpicamente
defectos septales ventriculares, ductus venoso persistente, estenosis pulmonar y
coartacin de aorta.

Tabla 4:

Figura 3:

Sordera y cataratas pueden encontrarse en aproximadamente 50% de los nios con

infeccin, pero tambin revelan otras anormalidades como RCIU, encefalitis,
anormalidades neurolgicas incluyendo microencefalia y retardo mental en 10-20%,
trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia,
ictericia
obstructiva
y
cambios
radiogrficos de los huesos largos. Otras complicaciones tardas relacionadas con
rubeola congnita son: glaucoma, retinopata, diabetes mellitus en cerca de 20%
de los pacientes en edad adulta. Disfuncin tiroidea en 5%, panencefalitis
progresiva y una alta incidencia de psicosis no afectiva. Las manifestaciones
clnicas de la infeccin por Rubeola se muestran en la tabla 5, incluso las
manifestaciones tardas.
FACTORES DE RIESGO:

Un nmero de factores han influenciado el riesgo de anormalidades congnitas en

nios los ms importante son:

Edad gestacional a la que ocurre la infeccin: si la viremia es en el primer

trimestre existe un mayor riesgo de SRC (mayor de 50%) con secuencias mas
severas. En la segunda parte del embarazo este riesgo se reduce, teniendo
en cuenta a teora de que el feto inicia una respuesta inmune independiente
y adems hay un incremento de la transferencia de anticuerpos maternos
secundario a cambios placentarios.
La relacin entre el riesgo de presentar defectos de nacimiento y la edad
gestacional en el momento de la infeccin:

TABLA 5

CLASIFICACION
Caso de SRC: Nios que presenten uno o en la mayora, ms de uno de los
sntomas o signos clnicos:
1. Cataratas/glaucoma congnito, enfermedad cardiaca congnita (ms
frecuentemente ductus arterioso persistente o estenosis pulmonar
perifrica), alteracin auditiva, retinopata pigmentaria.

2. Purpura, hepatoesplenomegalia, ictericia, microencefalia, retardo del

crecimiento, meningoencefalitis, enfermedad radiolucente sea.
Caso sospechoso: signos clnicos son evidentes pero sin los criterios para ser
definido como caso probable.
Caso probable: un caso sin la confirmacin de laboratorio, que tiene
cualquiera de los hallazgos descritos previamente en la categora 1 de la
descripcin clnica o un hallazgo de la categora 1 y uno de la categora 2 con
la falta de evidencia de cualquier otra etiologa.
Caso confirmado: hallazgos clnicos con confirmacin de laboratorio.
Infeccin solamente: laboratorio confirmatorio de la infeccin sin sntomas o
signos de SCR.
DIAGNOSTICO
Es importante tener en cuenta que casi la mitad de las infecciones por rubeola
tienen manifestaciones subclnicas y los diagnsticos diferenciales de las
enfermedades exantemticas no siempre permiten un diagnostico basado en la
observacin clnica de los pacientes.
El anlisis serolgico basado principalmente en la bsqueda de anticuerpos
especficos, particularmente de IgG, IgM y test de avidez de IgG son los mtodos
ms usados y permiten la orientacin en casos de infeccin aguda o crnica.
ELISA es el mtodo mas comnmente usado que es simple y sensible. Desde el
punto de vista serolgico, la infeccin aguda de Rubeola se caracteriza por un
incremento progresivo de ttulos de anticuerpo y la aparicin de IgM especifica que
esta presenta alrededor de 5 dias posterior al rash materno y como regla general
persiste cerca de 6 semanas (6). Se recomienda iniciar el estudio para una paciente
embarazada con pruebas serolgicas IgM e IgG. Recomendacin 2-A Nivel de
evidencia II.
Es esencial la toma de pruebas de IgG e IgM ya que un valor positivo de IgM sin
signos clnicos de la enfermedad tiene un valor predictivo positivo bajo y debe
interpretarse con cuidado. Recomendacin A, Nivel de Evidencia I.
Para un diagnostico ms preciso y con adecuada cronologa de la infeccin,
particularmente en casos sospechosos, es importante realizar una prueba especifica
de avidez de IgG. Este aparece y se incrementa durante los 3 primeros meses luego
de la infeccin y un ndice bajo de avidez puede observarse luego de 6 semanas de
la primo infeccin (8). La evaluacin de la avidez de IgG es importante en el
diagnostico diferencial entre infeccin aguda y otras condiciones como: casos
antiguos, reinfecciones, post vacunacin, falsos positivos de IgM o IgM en pacientes
portadores crnicos.

La evaluacin de IgG, IgM o RNA viral en saliva en lugar de la sangre ha sido

propuesto para diagnostico de Rubeola. La prueba en saliva muestra una
sensibilidad de 98% y especificidad de 100% para IgG, una especificidad de 99%
para IgM y una sensibilidad global de 81%. La prueba de saliva se caracteriza por
requerir una atencin particular ya que la muestra debe ser tomada entre 7-42 das
luego del inicio de la infeccin y transportado rpidamente al laboratorio.
Para un diagnostico seguro deben tomarse muestra de secrecin nasal, sangre,
garganta, orina y liquido cefalorraqudeo en la fase aguda de la infeccin, pero este
mtodo se limita por el hecho de que no es usado de forma rutinaria porque no
todos los laboratorios estn capacitados y tambin porque la realizacin de las
muestras es requiere intensa labor.

DIAGNOSTICO PRENATAL
Afortunadamente no todos los casos comprobados de rubeola durante el embarazo
conllevan a la transmisin vertical del virus al feto y la infeccin fetal no siempre
indica la presencia de anormalidades fetales o SRC. Por esta razn es importante
distinguir los casos donde la infeccin solo es materna y aquellos en que hay
compromiso fetal. Estas tcnicas son no invasivas como la ecografa o invasivas
como la amniocentesis, cordocentesis y muestra de vellosidades corinicas. En
aquellas pacientes que han sido expuestas a Rubeola o que presentan sntomas o
signos de Infeccion por Rubeola deben realizarse estudios serolgicos para
determinar el estado inmune y el riesgo de SRC Recomendacin A Nivel de
evidencia III.
Diagnostico Ecogrfico:
Aproximadamente 50% de los fetos infectados presentaran uno o ms signos
sonogrficos como micrognatia, radioluscencia sea, RCIU, hepatoesplenomegalia,
retinopata o malformacin mayor de un rgano. La restriccin de crecimiento
intrauterino RCIU es una caracterstica comn. Los sitios donde mas frecuentemente
hay destruccin celular que puede terminar con calcificaciones detectables por
ecografa son la placenta, hgado, miocardio, medula espinal, ojos, riones y
sistema musculo esqueltico. Muchos de los hallazgos patolgicos son resultado de
dao vascular local. La placenta comprometida muestra necrosis con dao
endotelial.
En embarazo de menos de 20 semanas de gestacin, el dao en los vasos villosos
lleva a edema villoso con incremento de las clulas de Hofbauer y ocasionalmente a
hemorragia placentaria y necrosis. Estos cambios interfieren con el flujo vascular
normal inducido por la invasin de las arterias espirales. El resultado es un aumento
en los ndices de resistencia y pulsatilidad detectados por doppler. Hay aumento en
IR y IP de la arteria uterina y de la arteria umbilical indicando alta resistencia

perifrica y reduccin de IR y IP de la arteria cerebral media por la baja resistencia

perifrica.
La necrosis de la capa sincitial est asociada con encapsulamiento de las
vellosidades en fibrina. La decidua puede tener un infiltrado inflamatorio con clulas
plasmticas y linfocitos. El cordn umbilical usualmente no esta comprometido.
Cuando la infeccin ocurre cerca del trmino las vellosidades presentan fibrosis y la
placenta es pequea. Los vasos pueden tener paredes delgadas y trombos
calcificados. El IR de la arteria uterina puede ser anormalmente alto indicando
aumento de la resistencia perifrica y puede haber signos de centralizacin del flujo
vascular en el feto.

Las claves diagnosticas ecogrficas para el diagnostico de infeccin por Rubeola

son:

Micrognatia
Microencefalia
Calcificaciones distrficas
Cataratas (ver figura 4)
Microftalmos
Hepatoesplenomegalia
RCIU

Figura 4: Infeccin por Rubeola con ceguera congnita: imagen ecogrfica de un

paciente de 3 aos con ceguera congnita causada por rubeola congnita.
Obsrvese las calcificaciones en la pared ocular.
Diagnostico por Tcnicas invasivas (7):

Despus de tomar una muestra por cordocentesis, amniocentesis o muestra de

vellosidades corinicas puede hacerse el diagnostico por uno de los siguientes
mtodos:
1. Aislamiento directo del virus
2. Bsqueda del genoma viral ( por hibridacin o amplificacin por PCR) o por
cuantificacin del acido nuclico viral por PCR
3. Bsqueda especifica de anticuerpos IgA. IgM en sangre fetal.
-

Muestra de vellosidades corinicas puede realizarse despus de semana 11.

La Amniocentesis puede realizarse despus de la semana 15
Muestra de Sangre fetal puede realizarse despus de semana 18-20

Es importante que la muestra de sangre fetal sea tomada en las primeras 6-8
semanas posterior a la infeccin materna ya que posteriormente pueden
presentarse resultados falsos negativos porque no se produce IgM antes de la
semana 22. La sensibilidad del estudio de IgM tiene una sensibilidad del 95% con
especificidad del 100%. La bsqueda de genoma viral tiene una sensibilidad y
especificidad del 100%. (7).
TRATAMIENTO
Se ha propuesto el uso de la vacuna para rubeola en dosis de adulto para aquellas
mujeres expuestas por primera vez durante el embarazo. Sin embargo este
tratamiento no ha mostrado resultados prometedores sino que al contrario, no
previene el riesgo de infeccin fetal y algunos fetos han presentado SRC posterior a
su aplicacin (8).
Se han propuesto las siguientes recomendaciones (9):
-

La vacunacin en mujeres embarazadas no debe ser administrada pero es

segura en el puerperio ( Recomendacin B Nivel de Evidencia III)
Mujeres que han sido inadvertidamente vacunadas temprano en el embarazo
o que quedan en embarazo inmediatamente despus de la aplicacin de la
vacuna (aplicacin menor de 28 das) (8) puede asegurarse que no se han
reportado casos de SRC en estas situaciones (Recomendacin B Nivel de
Evidencia III). Por lo tanto no esta indicado la terminacin del embarazo en
estos casos (Recomendacin B Nivel de evidencia III).
Mujeres que deseen embarazo, deben asistir a una consulta preconcepcional
donde se realice la adecuada consejera, determinar el estado de anticuerpos
y realizar la vacunacin para Rubeola previa al embarazo en caso de
requerirla Recomendacin A Nivel de Evidencia I.
Debido a los que los efectos de la infeccin congnita por Rubeola dependen
de la edad gestacional, debe establecerse una edad gestacional aproximada
como parte de la consejera a la paciente. Recomendacin 3A , Nivel de
Evidencia II.

Aunque son escasos, se han descrito casos de Reinfeccin por Rubeola en el

embarazo. Se define como la reinfeccin posterior a la inmunidad inducida o natural
producida por la infeccin. Las manifestaciones maternas son mas leves:
linfadenopatias, Rash y artropatas. Puede producir infeccin fetal.

CITOMEGALOVIRUS
El Citomegalovirus CMV es un virus de DNA que pertenece a la familia Herpes
viridae, y al igual que otros virus pertenecientes a esta familia, el CMV establece un
periodo de latencia posterior a la primo infeccin y puede existir posteriormente
una reinfeccin. El virus se esparce a travs del contacto con fluidos corporales
infectados como orina, saliva, semen, leche materna y se destruye fcilmente con
jabn, calor y desinfectantes. En mujeres embarazadas la infeccin ocurre
principalmente por el contacto con nios o contacto sexual (1).
El virus infecta las clulas y puede destruirlas o hacerse parte de su ADN. Puede
reproducirse en los fibroblastos placentarios , las clulas del trofoblasto y del
sincitotrofoblasto y puede entrar en la circulacin fetal a travs de la vena
umbilical. La replicacin de las clulas infectadas tambin puede ingresar a las
membranas y liquido amnitico e infectar al feto. Estas clulas continan su
replicacin infectando la orofaringe fetal y posteriormente la va respiratoria,
gastrointestinal y urogenital (9).
La infeccin por CMV puede causar pocos sntomas en pacientes
inmunocompetentes, pero puede causar una seria enfermedad en pacientes
inmunocomprometidos. En nios con infeccin congnita puede causar
discapacidades permanentes como sordera, ceguera y retardo mental (2).
EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia de la infeccin vara segn las condiciones socio-econmicas,
lactancia, contactos sexuales, y la regin geogrfica, la prevalencia de la infeccin

congnita por CMV es de 0.64% (95% CI: 0.600.69%)(1) pero puede ser mayor en
pases con bajos recursos hasta de 2%(3). Sin embargo los nios con infeccin
congnita por CMV sintomtica es solo de 0.07% (1), mientras que la infeccin
asintomtica tiene una prevalencia de 0-4.4% (1) de acuerdo al mtodo de
tamizaje. En un estudio multicntrico se compara el uso de IgM vs Cultivo con una
prevalencia de 0.11%para IgM y 1.1% con cultivos (1).
La incidencia de la infeccin por CMV es amplia, pero mayor en mujeres en grupos
de bajo estado socio-econmico. De las mujeres que adquieren la infeccin primaria
por CMV, el 50% de los fetos se infectarn. Solo 3.2% de los fetos con infeccin
congnita por CMV la adquieren secundario a una infeccin recurrente. Sin embargo
solo 10-15% de los fetos presentan sntomas en el momento del nacimiento, y 20%
de estos morir por consecuencias de la infeccin, tales como prematurez o
encefalitis.
TRANSMISIN DE MADRE A FETO:
Tanto el feto como el recin nacido pueden infectarse por transmisin viral a travs
de la placenta, durante el parto por secrecin vaginal o por la lactancia materna (45).El riesgo de transmisin es mayor en mujeres con primo infeccin que en
mujeres con reactivacin de la infeccin siendo la tasa de infeccin entre 50-75%.
Durante el embarazo temprano, la infeccin por CMV tiene potencial teratognico,
ya que puede resultar en alteraciones en la migracin neuronal. Las neuronas
neocorticales realizan su migracin desde la zona germinativa periventricular hacia
la corteza cerebral entre la semana 12-24 (6). Durante este periodo el CMV puede
producir alteraciones en esta migracin. La infeccin en el embarazo tardo, cuando
la morfologa del cerebro se ha completado y se encuentra en proceso de
mielinizacin pueden producirse lesiones de la materia blanca. Las infecciones que
ocurren en el momento del parto o por lactancia no tienen efecto sobre el
neurodesarrollo (7).
Al igual que todos los tipos de herpes, el CMV contina estando presente por el
resto de la vida aunque en forma latente. Durante el embarazo como resultado del
estrs emocional y fsico, y los cambios fisiolgicos puede ocurrir una exacerbacin
de la infeccin. La tasa y el momento de la transmisin de la infeccin se
desconocen, pero la patologa sugiere que la transmisin es igual en cada uno de
los trimestres de embarazo (8). Si la infeccin ocurre en el primer trimestre, el dao
al feto ser mayor.
MANIFESTACIONES CLNICAS EN LA MADRE:
Casi todas las infecciones en mujeres inmunocompetentes pasan desapercibidas.
Solo 5% presentan mononucleosis y durante el embarazo son pocas las mujeres que
pueden darse cuenta de la infeccin por CMV (3).
MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL RECIN NACIDO:

Los hallazgos clnicos tpicos incluye:

-

RCIU
Microcefalia.
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Petequias
Trombocitopenia
Anemia
Corioretinitis
Sordera
Convulsiones
Alteraciones neurolgicas: hipotona, e hiporeflexia.

La tasa de mortalidad de recin nacidos con manifestaciones de infeccin

congnita por CMV es de 10-30% y solo 10% se recuperan completamente,
mientras que los otros tendrn secuelas a largo plazo. 10-15% de los nios que
se infectan durante el embarazo presentan sntomas durante los 1-3 aos (10).
DIAGNSTICO DE INFECCIN MATERNA:
Ya que el embarazo no afecta el curso de la infeccin, las pruebas de laboratorio
(virolgicas o serolgicas) son el mejor mtodo para establecer el diagnstico (11).
La infeccin primaria es detectada si hay seroconversin, sin embargo ya que no es
utilizada como prueba de tamizaje durante el embarazo, los niveles positivos de IgM
se pueden considerar marcadores de infeccin reciente o activa (2-11). De acuerdo
al kit comercial la sensibilidad de la prueba se encuentra entre 30-88%. Aunque los
niveles de IgM son un buen marcador de infeccin aguda o reciente, no siempre
puede relacionarse con infeccin primaria. Se ha encontrado que solo el 10% de las
pacientes con IgM positiva infectan al feto o recin nacido (12). Esto ocurre porque
la IgM puede elevarse durante la reactivacin o la reinfeccin. Tambin son
frecuentes los falsos positivos, estos ocurren en pacientes con otros tipos de
infecciones virales como infeccin por virus de Epstein-Barr, virus B19, etc.
El test de avidez de IgG es en este momento la prueba ms confiable para
identificar la infeccin durante el embarazo. La avidez del anticuerpo indica la
fuerza con la que un anticuerpo multivalente se une a un antgeno multivalente. Los
anticuerpos que se producen en la respuesta a la infeccin primaria tienen menor
avidez que los que se producen en la respuesta por infeccin recurrente o la
reactivacin. Por esta razn anticuerpos con baja avidez se encuentran en la
infeccin primaria o infeccin reciente, mientras que anticuerpos con alta avidez
indican no infeccin actual o reciente. Se encuentran ndices de baja avidez 18-20
semanas despus de la infeccin, as que la determinacin de avidez de anticuerpos
IgG en mujeres embarazadas a la semana 16-18 permitir identificar a los fetos y
recin nacidos que presentaran infeccin por CMV con una sensibilidad de 100% y
especificidad de 84% (11). Cuando la prueba se realiza despus de la semana 20, la

sensibilidad disminuye de forma importante siendo solo de 62.5% (11). Una prueba
de avidez alta a la semana 12-16 es un buen indicador de infeccin antigua.
El diagnostico de infeccin materna por CMV debe basarse en la toma de IgG
positiva en una paciente previamente negativa y posteriormente con la realizacin
de IgM mas test de Avidez de IgG baja. Recomendacin 2A - Nivel de Evidencia II.
Inmunoblot para IgM es la prueba de oro para confirmar la presencia de IgM en
suero, con sensibilidad y especificidad de 100%. Estudios realizados en Italia han
permitido considerar que la prueba de avidez de IgG mas IgM tengan los mismos
valores diagnsticos que el inmunoblot para IgM (12).
Las pruebas virolgicas juegan un papel secundario en el diagnostico de la infeccin
materna. Durante el embarazo y posteriormente el virus es eliminado por distintas
secreciones as que el estudio de orina o secreciones vaginales no es un buen
indicador del riesgo de infeccin fetal (11). El CMV puede detectarse en sangre por
pruebas de cultivo o aislamiento de los componentes virales mediante PCR
(Reaccin en Cadena de Polimerasa). Sin embargo estos resultados no pueden
relacionarse con la infeccin o el riesgo de infeccin fetal o neonatal (11). La PCR
tiene una sensibilidad de 47.6% para detectar infeccin vertical.
DIAGNOSTICO DE INFECCIN FETAL:
Puede realizarse una investigacin invasiva prenatal o ecografa.
La ecografa tiene la ventaja de que no es invasiva y permite la identificacin de
malformaciones estructurales o de crecimiento secundarias a la infeccin por CMV
pero su sensibilidad es baja y no identifica ms del 5% de los fetos con infeccin por
CMV.
El diagnostico prenatal invasivo se basa en la amniocentesis. Estudios recientes han
demostrado su utilidad frente a la cordocentesis y otros procedimientos invasivos
que presentan dos veces mayor riesgos de complicaciones para el feto que la
amniocentesis (0.5-1% vs 1-2%). Dado el riesgo de transmisin materna e infeccin
fetal, el diagnostico prenatal se recomienda en mujeres con infeccin primaria o
indefinida por CMV adquirida durante la primera mitad del embarazo y en el caso
de malformaciones fetales que sugieran la infeccin. La amniocentesis debe
realizarse entre la semana 21-22. Se ha elegido estas semanas por las siguientes
razones (11):
-

El CMV es un virus de replicacin lenta y se requieren de 6-9 semanas luego

de la infeccin materna para que el virus sea eliminado por la orina fetal en
cantidad suficiente para ser detectado.
La infeccin fetal es mas severa si se adquiere durante las semanas 12-16.
Mayor tasa de falsos negativos cuando se realiza mas temprano

Se realiza cultivo del Lquido amnitico para observar directamente el virus y

genoma viral por tcnica de PCR. El aislamiento viral indica infeccin congnita pero
tiene baja sensibilidad 70-80% (11). Los resultados falsos negativos son secundarios
a un transporte inadecuado de la muestra y mantenimiento en optimas condiciones.
La bsqueda cualitativa para DNA en liquido amnitico tiene una buena sensibilidad
y especificidad (S 90-98%, E 92-98%). Si ambas pruebas salen negativas, puede
descartarse la infeccin en 100% de los casos (11).
Recomendacin: La prueba de tamizaje para infeccin por CMV no se realiza de
rutina, aunque gran parte de la poblacin adulta este infectada con CMV, debido al
alto costo y la falta de opciones teraputicas (3). Ya que la transmisin puede
ocurrir en cualquier momento del embarazo, el momento de la realizacin de la
prueba de tamizaje no se ha establecido. La prueba negativa a la semana 20 solo
indica que la paciente aun no ha presentado la infeccin, pero puede ocurrir la
exposicin en cualquier momento posterior a la prueba. Si la paciente presenta una
infeccin primaria durante el embarazo, se recomienda realizar una prueba de acido
nuclico y cultivo de liquido amnitico. Las pruebas serolgicas no indican que la
infeccin haya sido transmitida al feto, pero el cultivo de liquido amnitico permite
identificar los fetos que han sido infectados con una sensibilidad del 94%, sin
embargo no permite predecir secuelas en los neonatos (3-11). Recomendacin B
Nivel de Evidencia III.

Figura 1: Algoritmo
diagnstico de infeccin
aguda materna

TRATAMIENTO:
Hasta el momento no se ha aprobado un mtodo de tratamiento para la infeccin
por CMV (13). Existe controversia respecto a si administrar tratamiento a fetos
asintomticos reduce las secuelas a largo plazo (3).
Actualmente el Ganciclovir es el nico antiviral aprobado para el tratamiento del
CMV. Es un agente viral parenteral que inhibe la replicacin del CMV en el DNA del
husped compitiendo para inhibir la unin de la deoxiguanosina trifosfato a la DNA
polimerasa (3). Los efectos adversos del Ganciclovir incluye supresin de la mdula
sea, toxicidad gonadal que potencialmente puede producir infertilidad, leucopenia,
trombocitopenia , anemia y convulsiones. El tratamiento actual tiene una duracin
de 6 semanas con administracin intravenosa a dosis de 6mg/kg/da. Estudios de
seguimiento a largo plazo ha demostrado que produce una ligera disminucin en la
prdida de audicin de nios sintomticos (3). Durante el tiempo de tratamiento la
excrecin viral disminuye, pero regresa al nivel previo al terminar el tratamiento. El
tratamiento puede suprimir la replicacin viral temporalmente pero no previene las

secuelas a largo plazo. No se ha reportado efectos a largo plazo en pacientes con

alteraciones del neurodesarrollo y las lesiones en el sistema nervioso central son
irreversibles (4). La recomendacin es que debido a la poca eficacia teraputica y
los efectos adversos no se recomienda su uso durante el embarazo.
Actualmente no se encuentra una vacuna disponible para la infeccin por CMV, por
lo que es importante la prevencin de la infeccin durante el embarazo. Las
recomendaciones del lavado de manos luego del contacto con salva u orina, en
centros de cuidado, ancianatos y jardines infantiles es recomendado. El objetivo del
desarrollo de una vacuna se basa en la prevencin de la infeccin congnita por
CMV y sus secuelas y actualmente se encuentran en desarrollo con estudios de
segunda fase (13).
La administracin de Inmunoglobulina a la mujer embarazada con infeccin
primaria por CMV ha sido reportada como un mtodo de proteccin del feto sin
embargo deben realizarse mas estudios para evaluar estos resultados (14).

INFECCION POR HERPES VIRUS

Los virus herpes son virus de Doble cadena de DNA cubierta, pertenecientes a la
familia Herpesviridae y a la subfamilia alphaviridae. Se caracterizan por presentar
una primoinfeccin con una infeccin latente posterior. Ambos se adquieren
principalmente por el contacto en mucosas y requieren un contacto ntimo para la
transmisin. El HSV-1 predomina en las lesiones orofaciales y se encuentra
tpicamente en el ganglio del trigmino, mientras que el HSV-2 infecta el tracto
genital y se encuentra en los ganglios lumbosacros. Luego de la transmisin
primaria, el virus viaja rpidamente por los axones a los ganglios dorsales donde
establece la latencia. El estado de latencia se caracteriza por el cese de
transcripcin gentica a excepcin de la transcripcin de latencia que se expresa en
la ruta de los ganglios dorsales. Luego de diferentes gatillos como la radiacin
ultravioleta, el estrs y la inmunosupresin el virus se reactiva viajando a travs del
axn para producir la infeccin a nivel cutneo u ocular. Usualmente se presentan
como lesiones vesiculares o ulceradas en el sitio de infeccin pero no es necesario
que estas lesiones estn presentes para que se produzca la transmisin del virus
(2).
La infeccin neonatal por HSV es un evento devastador, con una mortalidad de 40%
y aun con la iniciacin de aciclovir, los sobrevivientes presentaran secuelas a largo
plazo lo que hace tan importante el diagnostico prenatal de la infeccin por herpes
virus.

EPIDEMIOLOGA:
Existe una alta prevalencia de infeccin por herpes virus en el embarazo. Se estima
que aproximadamente 25 a 65% de las mujeres embarazadas en US presentan
infeccin por Virus Herpes Simplex Tipo 1 (HSV -1) y Virus Herpes Simplex Tipo 2
(HSV-2) (1), 10% se encuentran en riesgo de adquirir la infeccin a travs de su
pareja infectada en un periodo de reactivacin y 2% adquiere la infeccin durante el
embarazo. La frecuencia de infeccin por HSV varia de 1:12.500 a 1:1700 en
diferentes estudios realizados en US y la prevalencia aumenta de acuerdo al pas
donde se realice el estudio siendo mayor en lugares como el frica Sub Sahariana
(5).

FISIOPATOLOGA:
La mayora de las infecciones neonatales ocurren por la exposicin al virus en el
tracto genital durante el parto (85%), aunque ocasionalmente pueden ocurrir
infecciones in tero (5-8%) o postnatales (8-10%) (4). El riesgo de transmisin es
mayor en mujeres que adquieren la infeccin durante el embarazo que en mujeres

con infeccin previa a este y que presentan una reactivacin previa al parto (2550% vs <1%) (3). Adems, aunque la mayora de recin nacidos son de madres con
infeccin por herpes virus previa, son las mujeres con infeccin adquirida durante el
embarazo las que presentan el 50-80% de los casos de infeccin neonatal por
herpes virus.

MANIFESTACIONES CLNICAS MATERNAS:

La infeccin genital por herpes puede ser sintomtica o asintomtica. La infeccin
sintomtica que ocurre por primera vez, luego de la incubacin del virus de 2-20
das, inicia con ampollas y ulceras de los genitales externos y crvix que causa
dolor intenso, disuria, descarga vaginal y linfadenopata local (6). Pueden
observarse lesiones del perineo, nalgas o muslos. Las lesiones pueden durar hasta
21 das. Tanto en hombres como en mujeres la infeccin primaria puede presentar
sntomas sistmicos como fiebre, cefalea, mialgias e incluso meningitis. En algunos
casos los sntomas sistmicos son los nicos que se presentan haciendo aun mas
difcil el diagnostico.
La infeccin primaria durante el embarazo puede presentar sntomas mas severos,
en particular la gingivoestomatitis herptica y la vulvovaginitis pueden presentar
diseminacin. Como resultado puede presentar lesiones en piel diseminadas
asociado a compromiso orgnico como hepatitis, encefalitis, trombocitopenia,
leucopenia y coagulopata (6). Aunque la diseminacin no es frecuente en
embarazo pero la mortalidad es de 50% especialmente en 3 trimestre.
La infeccin recurrente se caracteriza por un tiempo menor de lesiones,
aproximadamente 7-10 das, con sntomas menos severos que la infeccin inicial.
En la fase asintomtica, el virus puede reactivarse peridicamente y viajar a la
mucosa genital sin producir sntomas, causando infeccin en el momento del parto.
Por esta razn la cesrea disminuye de manera importante la infeccin neonatal (6).

MANIFESTACIONES CLNICAS NEONATALES:

La infeccin congnita es rara y usualmente se manifiesta con anormalidades
clnicas en el nacimiento. La infeccin postnatal es rara y generalmente es
secundario al contacto con personal o familiares infectados.
La mayora de las infecciones resultan del contacto con el HSV en el canal de parto.
La presentacin clnica puede dividirse en 3:
1. Cuando la infeccin esta confinada a la piel, ojos y mucosa. Ocurre en 45%
de los casos. Tienen lesiones cutneas, oculares u orofaringeas pero no
existe compromiso de SNC y visceral. Se requiere terapia sistmica y aunque

la enfermedad puede progresar, el pronstico a largo plazo es bueno.

Ocasionalmente pueden presentar recurrencia durante la infancia pero la
terapia antiviral disminuye la frecuencia de estas recurrencias.
2. Infeccin con compromiso de SNC. Ocurre en 30% de los casos. Presentan
letargia, hiporexia y convulsiones. Las lesiones cutneas pueden estar o no
presentes. Se encuentra HSV DNA en liquido cefalorraqudeo, siendo el
hallazgo mas sensible para el diagnstico. Es ms alta la mortalidad en nios
que tienen compromiso del SNC cuando la infeccin es por HSV tipo 2 y
pueden presentar retardo del desarrollo cognitivo, epilepsia, ceguera y
alteraciones cognitivas. El inicio temprano de terapia mejora los desenlaces
fetales.
3. Infeccin diseminada: ocurre en 25% de los casos. Tiene la mayor tasa de
mortalidad neonatal 30%, incluso con el tratamiento con aciclovir.
Compromete multiples rganos, incluyendo hgado, pulmones y cerebro, es
indistinguible de sepsis bacteriana asi que todo neonato menor de 4
semanas de edad requiere estudios de laboratorio y PCR para HSV (7).

DIAGNOSTICO:
El diagnostico es usualmente difcil debido a que sus signos clnicos ocasionalmente
son leves y no especficos. La infeccion se caracteriza por periodos de ataques
agudos y periodos de remisin en los cuales puede transmitirse la infeccion. Es por
esto que es importante el diagnostico adecuado ya que nos permitir un adecuado
manejo clnico, consejera, manejo en embarazo y asesora en cuanto al riesgo de
infeccion vertical.
La infeccion puede identificarse de forma directa al detectar uno de sus
componentes o de forma indirecta por inmuno ensayo y detectar anticuerpos
sericos especificios (tabla 1-2). Los mtodos de deteccin directa son usados
cuando los pacientes presentan lesiones activas en el area genital. Cuando las
lesiones no son evidentes puede utilizarse un mtodo indirecto con la deteccin de
IgG especifica para la glicoprotena G del HSV-1 o la glicoprotena G especifica del
HSV-2. Las pruebas serolgicas tambin son utilizadas cuando existe una alta
sospecha y las pruebas directas han demostrado ser negativas. Aunque las
pruebas serolgicas especificas son utiles para identificar el tipo de virus, teniendo
en cuenta que el HSV -2 presenta mas recurrencias que el HSV-1, no son esenciales
ya que el tratamiento es el mismo en ambos casos.
TRATAMIENTO:
Mujeres embarazadas con infeccion por herpes virus por primera vez o recurrente
debe ser tratada con aciclovir o valaciclovir segn las dosis recomendadas (tabla 3).
Tanto el Aciclovir como el Valaciclovir no han sido aprobados para su uso durante el
embarazo, la paciente debe firmar un consentimiento informado, aunque no se han

descrito anormalidades fetales con estas dosis, sus efectos no han sido estudiados
a largo plazo (8, 9,10). Estudios aleatorizados han demostrado que el tratamiento
con aciclovir o valaciclovir a partir de la semana 36 hasta el trmino reducen la
frecuencia de manifestaciones clnicas y la replicacin viral lo que disminuye la tasa
de cesreas y el riesgo de transmisin vertical (11).
TIPO DE PARTO:
Cuando la infeccion ha iniciado en los dos primeros trimestres de embarazo, se
recomienda la realizacin de cultivos seriados de secrecin vaginal desde la
semana 32. Si el resultado de 2 cultivos consecutivos es negativo y no se observan
lesiones en el momento del parto, la via de parto puede ser vaginal (5).
Si la seroconversin es positiva en el momento de parto, la cesarea no es necesaria
ya que el riesgo de transmisin es muy bajo y el feto es protegido por anticuerpos
maternos.
Si la infeccion primaria ocurre en el tercer trimestre, la via de parto debe ser
cesarea electiva ya que no alcanza a hacer completa la seroconversin. Sin
embargo si la via del parto es irreversiblemente vaginal, el riesgo de infeccion
vertical es alto (4%) por lo que se debe iniciar manejo con aciclovir IV.
En caso de ruptura de membranasen fetos con maduracin pulmonar, el riesgo de
exposicin es mayor por lo que se debe realizar una cesarea de urgencia en las
siguientes 4-6 horas. En caso de bo haber maduracin pulmonar no hay guias
establecidas. Se recomienda iniciar terapia IV con aciclovir previo a la cesrea.

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