CATEDRA DE SEMIOLOGIA

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
DATOS FILIATORIOS:
Nombre
y
Apellido:

.
Edad: Sexo: . Estado Civil:

Fecha
de
nac:.Domicilio:
.
Convivientes:.Vivienda:

Nacionalidad:.Escolaridad:Profesin:
...
Religin:

MOTIVO
DE
CONSULTA:

ANTECEDENTES
DE
LA
ENFERMEDAD
ACTUAL:
.

..

..

..

..

..

..

..

..

..


..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..
ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS DE LA INFANCIA:

..

..

..ENFERMEDAD ADULTA:

..

..

..


..
DBT: SI
NO
..
HTA: SI

NO

..

ALERGIAS:

.
TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS:

..

..

..

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
Alimentacin:

Diuresis:. Catarsis:
.
Actividad fsica:
Sueo:

HABITOS TOXICOS:
Alcohol:

Tabaco:

.
Drogas:

.
ANTECEDENTES FAMILIARES y HEREDITARIOS:
Padres: ........................Vivos: ...................................
Fallecidos: ....................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:
...................................Fallecidos:....................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:......................
...............................
Causas:..........................................................................................

DBT
HTA
TBC

SI NO
SI NO
SI NO

EXAMEN FISICO
IMPRESION
GENERAL:

SIGNOS VITALES:T.A:. mmHg

FC:.lat/min
FR:./min
T:
INSPECCION GENERAL:
Facie:

.
Actitud:..Decbito:
..
Hbito:
..Marcha:
.
OTE:.Glasgow:
Peso
Habitual:
.....................Peso
actual:....................IMC
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:.......................................................................Distribucin
pilosa:....................................
Lesiones:......................................................................Faneras:.......................
...............................
Tejido
Celular
Subcutneo:.....................................................................................................
.......
EXAMEN DE CABEZA:
Cabello
y
cejas:

..
Ojos:..Parpados:

Escleras:..Pupilas:
.
Fosas
nasales:

Odo:
Pabelln
auricular:..C.A
Externo:
.
Audicin:

.
Cavidad
bucal:..
Mucosas:
..
Faringe:..Amgdalas:
.Halitosis:
CUELLO:
Tiroides:..Trquea:
..
Pulsos:.
Soplos:
..
Yugulares:.Adenomegalias:

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de torax:..
Simetra:
..
Deformidad:.Dolor:
.Patron
respiratorio :
..Tiraje :

Uso de msculos
accesorios:.......................................................................................................
...
Expansion de bases
Expansion de vertices
Excursion de bases
Vibraciones vocales
Percusion
Murmullo vesicular

Ruidos agregados:
Rales:
Roncus
Sibilancias:

.
Soplo Tubario:..Frote Pleural:
..
APARATO CARDIOVASCULAR:
F.C:.Ritmo:
.

Choque
de
punta:

.........
Otros latidos:
R1:..............................................................................R2:.................................
..............................
R3:..............................................................................R4:.................................
...............................
Soplos:.......................................................................Chasquidos:...................
................................
PULSOS PERIFERICOS:
Radial
Humeral

Femoral

Poplteo

Tibial
Post

Pedio

DER
IZQ
ABDOMEN:
Tipo:.Simetra:Deformidades:

Incisiones:

..
Ombligo:..Panculo
adiposo:
.
Palpacin:

..
Hgado:
..Bazo:
.
Sigma:..Ciego:
.
Percusin
abdominal:

Puopercusin
renal:

.
Puntos
ureterales:

R.H.A:.Soplos:
..
EXAMEN NEUROLOGICO:
Estado
de
conciencia:.

Glasgow:

Ocular:.................................Motor:.......................Verbal:.................................
....................
Conducta:..................................................................Lenguaje:........................
..............................
Reflejos:
Fotomotor:.................................................Acomodacin:.................................
..............
Reflejos
osteotendinosos:..............................................................................................
................
Motricidad:..............................................................Babinski:...........................
..............................
Sensibilidad:............................................................Temblor:...........................
...............................
Romberg:.................................................................Taxia:................................
..............................
Rigidez de nuca:........................................................
PARES
CRANEALES:

..

..

OSTEOMIOARTICULAR:
Columna
Vertebral:..........................................................................................................
..............
Articulaciones:..................................................................................................
..............................
Miembros:...............................................Trofismo
muscular:........................................................
Fuerza
y
tono
muscular:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:...............Leucocitos.........................Formula:
...
VCM..............Plaquetas.....................................................................................
..............................
Glucemia......................Urea................Creatinina.............................................
......................

Hepatograma:

.
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat..........
Orina................................................................................................................
................................
Otros:...............................................................................................................
.............................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo...............................................................................................FC.............
.....Eje..
Onda
P............................................................................................QRS.....................
.....................
OndaT.............................................................................................ST...............
..............................
Conclusin........................................................................................................
......................
.........................................................................................................................
................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes
Blandas:...........................................................................................................
.....................
Partes
seas:..............................................................................................................
.....................
Campos
Pulmonares:......................................................................................................
.................
.........................................................................................................................
................................
Silueta
cardiovascular:.................................................................................................
..................
ndice
cardiotorxico:.................................................................................................
.....................
Conclusiones:...................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................
OTROS ESTUDIOS:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
................................................................DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO:.................................................................................................
.........

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1)......................................................................................................................
...............................
2)......................................................................................................................
...............................
3)......................................................................................................................
...............................
4)......................................................................................................................
...............................
FIRMA y ACLARACION DEL MEDICO