DECLARACIN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ESTADSTICA ACCIDENTES DE EMPRESAS MANDANTES

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalacin que posea la faena.
Mes al cual se refiere la informacin:
ENERO
de 2014_______ .

1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RUT

77.134.510

Categora de Empresa

Calle y Nmero
Representante Legal

S.C.M Atacama Kozan

Nombre de fantasa de Empresa

Mina Atacama Kozan

III

Parcela los Olivos, Punta del Cobre S/N

Direccin

Nombre del dueo o razn social

Regin

Copiap

Copiap

Provincia

Comuna

Francisco Snchez Barrera

203800

329223

Telfono

Fax

RUT

contacto@atacama
kozan.cl
e-mail

7.370.183-K

2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA
(Los datos solicitados se refieren a la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el punto 1)
Nombre de la faena
Nombre de fantasa

III
Categora

Sociedad Contractual Minera Atacama Kozan

Mina Atacama Kozan
Copiap
Copiap
203800 contacto@atacamakozan.cl

Regin

Provincia

Comuna

Telfono

Parcela los Olivos, Punta

del Cobre S/N
Direccin [Calle y Nmero]

e-mail

3. IDENTIFICACIN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalacin dentro de la faena, no a la faena en su totalidad que ya fue informado en el punto 2)
Nombre de la Instalacin 1

III

Mina Atacama Kozan

Copiap
Copiap

Regin
PSAD 56
Datum
Hombres

Provincia
19
Huso

Activa
Faena Minera

Estado de la Instalacin

Comuna
500
Cota (m.s.n.m.)

264

40.721

Dotacin (N)

HH

Tipo de Instalacin
6.957.000
374.500
Coordenada Norte
Coordenada Este
Mujeres

24

4.061

Dotacin (N)

HH

4. DESCRIPCIN DE ACCIDENTES

(Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut
10.624.403-0
Nombre Completo
Roberto Gordillo Echeverra
Gnero
Masculino Edad (Aos)
Cargo Operador Minero
Experiencia en la Minera ( Meses)
24 meses
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
IST
INP
Mutual C.CH.C.

Experiencia en el cargo (Meses)

x
ACHS
Detalle Accidente
Fecha Accidente

14/01/2014

AGENTE DEL ACCIDENTE.

Hora

12:05 pm

Gravedad

Leve

Ad. delegada
Das Perdidos

Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.

Aparatos de transmisin de energa

Aparatos elctricos
Cada de objetos
Cada de roca
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.
Equipo de levante

Excavaciones, zanjas y tneles

Explosivo
Herramientas de mano
Maquinas
Productos y compuestos qumicos
Recipientes a presin

Escalas

Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE.

48 meses

Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.

Apretada en, bajo y entre.

Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel.
Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel.
Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica.
Sobreesfuerzo.
x
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS.
Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas
Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas
No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura
No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa
Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo
Usar equipo inseguro
Error en la conduccin
Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores
Uso inadecuado de equipo
x
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA.
Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biolgicos
Limpieza y orden deficiente
x
Atmsfera contaminante
Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo
Radiacin
Defecto de las herramientas
Riesgos de colocacin
Defecto de materiales
Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada
Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada
Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento
Temperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO.

Identifica la parte del cuerpo marcando con una X

Brazos
Cara y cuello
Crneo

Dedos
Manos
Ojos

5. ADMINISTRAR ARRASTRES.
RUT Accidentado 1

Ortejos
Partes mltiples
Piernas

(accidentes originados de meses anteriores)

Nombre Accidentado

pies
Tronco
Espalda

Mes

Fecha Accidente

Ao
Genero

Gravedad

Das Perdidos

4. DESCRIPCIN DE ACCIDENTES

(Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 2
Rut
12.617.486-1
Nombre Completo
Ronald Alexis Isasmendi Rojas
Gnero
Masculino Edad (Aos)
Cargo Operador Minero
Experiencia en la Minera ( Meses)
24 meses
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
IST
INP
Mutual C.CH.C.

24 meses

Experiencia en el cargo (Meses)

x
ACHS
Detalle Accidente
Fecha Accidente

14/01-2014

AGENTE DEL ACCIDENTE.

Hora

15.50 pm

Gravedad

Leve

Das Perdidos

Identifica el objeto marcando con una X, sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.

Aparatos de transmisin de energa

Aparatos elctricos
Cada de objetos
Cada de roca
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.

Excavaciones, zanjas y tneles

Explosivo
Herramientas de mano
Maquinas
Productos y compuestos qumicos

Equipo de levante

Recipientes a presin

Escalas

Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE.

Ad. delegada

Identifica el objeto marcando con una X, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesin.

Apretada en, bajo y entre.

Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel.
Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel.
Proyeccin de partculas.
x
Contacto con corriente elctrica.
Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS.
Identifica el objeto marcando con una X, Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stas
Neutralizar la operacin de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas
No asegurar ni advertir el peligro
x
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura
No usar equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosa
Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo
Usar equipo inseguro
Error en la conduccin
Usar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededores
Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA.
Identifica el objeto marcando con una X, Es la condicin que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biolgicos
Limpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminante
Mtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo
Radiacin
Defecto de las herramientas
Riesgos de colocacin
Defecto de materiales
Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada
x
Ruidos molestos
Falta o fortificacin inadecuada
Sustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento
Temperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO.

Identifica la parte del cuerpo marcando con una X

Brazos
Cara y cuello
Crneo

Dedos
Manos
Ojos

5. ADMINISTRAR ARRASTRES.
RUT Accidentado 2

(accidentes originados de meses anteriores)

Nombre Accidentado

6. EXPERTO SEGURIDAD MINERA MANDANTE

RUN

Registro
SNGM

Nombre
Cargo
Fecha

Ortejos
Partes mltiples
Piernas

Telfono

email

Firma y timbre de Empresa

Fecha Accidente

pies
Tronco
Mes

Ao
Genero

Gravedad

Das Perdidos

7. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

El punto 3, debe ser llenado para cada una de las instalaciones que
componen la faena minera de la Empresa Mandante, en caso de que
existiese un accidente en dicha instalacin se debe completar por
cada accidentado el punto 4.
Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geologa y Minera denominado SIMIN en la
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].
En caso de no disponer de un sistema computacional el documento
debe ser enviado a la
Direccin Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.
El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u
errores.
En conformidad con el Artculo 36 del Reglamento de Seguridad
Minera, los productores mineros y compradores de minerales, y de
productos beneficiados debern confeccionar mensualmente las
informaciones estadsticas de produccin, compras y accidentes en los
formularios establecidos por el Servicio.