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Update
INTRODUO
Os avanos na medicina tm proporcionado um
incremento signicativo na expectativa de vida. Em
contrapartida, ocorre um aumento na prevalncia de
doenas crnicas que acompanham o processo de
envelhecimento, a qual resultante desse crescimento
exponencial na populao de idosos. As melhorias na
qualidade de vida, no entanto, tm sido de tal magnitude
que hoje possvel manter-se em atividade at idade
bastante avanada, sem que prejuzos orgnicos tenham
um grande impacto sobre a capacidade funcional.
Sendo assim, sabe-se que o envelhecimento da
populao traz consigo mudanas na performance
quantitativa e qualitativa da atividade sexual de homens e
de mulheres, que a disfuno ertil tem sido uma queixa
cada vez mais explicitada nos consultrios e clnicas, e
que o uso de frmacos para o tratamento das doenas
cardiovasculares pode produzir diversas mudanas no
que diz respeito ao desempenho sexual.
Dentro dessa ptica, dvidas sobre a segurana da
atividade sexual so comuns tanto entre pacientes quanto
entre os mdicos que os cuidam, e, freqentemente, so
negligenciadas nas consultas de rotina ou por ocasio
da alta hospitalar aps algum evento ou procedimento
cardaco. A atividade sexual vista pela maioria dos
mdicos e pacientes como tabu e, assim sendo, acaba
estigmatizada e deixada de lado nos diferentes momentos
de interao entre prossionais e seus clientes. O paciente
no pergunta e o mdico no responde, sendo selado um
pacto velado de silncio.
MECANISMOS
DA EREO
Correspondncia: Ricardo Stein Rua Joo Caetano 20/302 - Petrpolis - 90470-260 - Porto Alegre-RS
E-mail: kuqui2@terra.com.br ou rstein@cardiol.br
Recebido em 19/01/05 Aceito em 18/05/05
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ALGUNS
ASPECTOS FISIOLGICOS
DA ATIVIDADE SEXUAL
A atividade sexual pode ser dividida em quatro
fases, que so: excitao, plat, orgasmo e resoluo. O
maior gasto energtico durante a relao sexual ocorre
no orgasmo, momento no qual o consumo de oxignio
atinge o seu valor de pico, com retorno s condies
basais dentro de aproximadamente dois a trs minutos2.
A atividade sexual marital freqentemente comparada
a um exerccio que produz um gasto energtico de
aproximadamente 2 a 3 METs na fase pr-orgsmica,
e 3 a 4 METs durante o orgasmo. Entretanto, isso varia
muito de indivduo para indivduo. Praticamente todos
os estudos por ns revisados assumem como vlida a
clssica relao VO2/FC, em que se deduz que na atividade
sexual ocorra o steady state, o que certamente no
pode ser armado, especialmente quando se trata de uma
atividade multifatorial como o sexo entre seres humanos.
Na maior parte das ocasies as respostas cardiovasculares
e metablicas na atividade sexual parecem estar mais
relacionadas excitao do que ao esforo fsico
propriamente dito. Essa distino implica particularidades
importantes na forma pela qual a tolerncia cardiovascular
para o sexo deveria ser efetivamente avaliada.
3
62
METs
Caminhada at 5 km/h
2-3
3-4
Corrida 10 km/h
6-7
13
IMPACTO
DAS DOENAS
CARDIOVASCULARES NA ATIVIDADE
SEXUAL
As doenas cardiovasculares interferem na atividade
sexual dos pacientes e na vasta maioria das vezes atua
como um fator complicador. Isso tem sido observado
basicamente por duas razes principais: 1) pelo
diagnstico cardaco e todas as implicaes psicolgicas
que tal marca acarreta, como ansiedade, medo da
morte, restrio na atividade fsica; 2) a necessidade
do uso de diversos frmacos capazes de produzir
efeitos adversos que prejudicam a performance sexual
(especialmente pelo desencadeamento de disfuno ertil
e/ou perda da libido).
O manejo dos pacientes com doena cardaca inclui
uma grande diversidade de agentes e procedimentos
invasivos de variados graus. Tais procedimentos produzem
diferentes nveis de restrio atividade fsica e, com
ela, impactos distintos na vida sexual do indivduo.
Estima-se que, aps um diagnstico ou procedimento
cardaco, cerca de 25% dos pacientes retornem vida
sexual normal, apresentando as mesmas freqncia e
intensidade prvias. Metade dos pacientes retoma a vida
sexual com algum grau de diminuio em freqncia e/ou
FRMACOS
PARA TRATAMENTO
Disfuno ertil
Com o objetivo de mensurar a prevalncia de
disfuno ertil no Brasil e em outros trs pases (Itlia,
Japo e Malsia), alm de estudar a associao da
disfuno com caractersticas demogrcas e com outras
condies mdicas, os autores avaliaram, por meio de
questionrio, uma amostra de seiscentos homens com
idade entre quarenta e setenta anos, em cada pas13. A
prevalncia de disfuno classicada como moderada
a completa ajustada para idade foi de 34% no Japo,
22% na Malsia, 17% na Itlia e 15% no Brasil. O
risco aumentado para tal disfuno aqui tambm foi
relacionado com presena de diabetes, com doenas
cardacas, com sintomas do trato urinrio baixo, com
tabagismo e com depresso, alm de aumentar em 10%
por ano adicional de vida. Sua presena foi inversamente
associada com nvel educacional elevado e com hbito
regular de se exercitar.
Frmacos implicados
Impotncia
Hidroclorotiazida, Espironolactona, Metildopa, Clonidina, Reserpina, Guanetidina, Prazosin, BetaBloqueadores, Digoxina, Disopiramida, Propafenona, Flecainida, Amiodarona, Sotalol, Inibidores da ECA,
Losartan, Valsartan, Clobrato, Gembrozil
Diminuio da libido
Diculdade ejaculatria
Ginecomastia
Hirsutismo
Espironolactona
Irregularidades menstruais
Espironolactona
Priapismo
Doena de Peyronie
Propranolol, Metoprolol
Anorgasmia
Clonidina
Lactorria
Metildopa
Hidroclorotiazida
Na tabela no esto especicados os porcentuais relativos de apresentao de cada um dos sintomas em relao ao agente citado
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Inibidores da fosfodiesterase 5
(PDE5) e risco cardiovascular
Em pacientes com vasos gravemente obstrudos, o
uxo miocrdico dependente da presso de perfuso, e
uma diminuio excessiva na PA pode produzir isquemia
de grande magnitude e infarto. No h evidncia de que os
inibidores da fosfodiesterase 5 aumentem o risco de infarto
agudo do miocrdio (IAM), embora evidncias sucientes
sugiram que h um pequeno aumento no risco relatado
atividade sexual (tais frmacos aumentariam o risco de
evento por sua ao indireta, j que, ao proporcionarem
a ereo, expem o homem atividade sexual).
O sildenal um inibidor oral da fosfodiesterase que
aumenta a funo ertil, tendo sido o precursor da classe.
Para funcionar, o sildenal requer libido preservada e
estimulao sexual, associao que resulta na liberao
de xido ntrico no corpo cavernoso do pnis, estimulando
a guanilato ciclase com a formao subseqente de
guanosina monofostato ciclica, substncia que leva ao
relaxamento da musculatura lisa nas artrias, arterolas
e sinusides do corpo cavernoso. Dessa forma, ocorre o
aumento de uxo sangneo e a ereo (na regio urogenital
a fosfodiesterase 5 a enzima mais presente).
A literatura rica em estudos que utilizaram o sildenal
em diferentes subgrupos de pacientes14,15,16. Em ambiente
de estudo clnico esse agente no causou aumento na
incidncia de eventos cardiovasculares srios ou de
IAM no estudo de Morales e cols. O sildenal tambm
foi efetivo em homens com doena arterial coronria
estabelecida, hipertenso arterial, diabetes, em situaes
em que causas orgnicas no-vasculares provocam a
disfuno ertil, alm de agir em situaes de disfuno
ertil de origem psicognica.
Em pacientes com insucincia cardaca estvel e
disfuno ertil o sildenal foi bem tolerado, alm de
ter sido efetivo no tratamento da disfuno ertil per se
nesse grupo de pacientes. Curiosamente, nesse ensaio
clnico cruzado que foi realizado em nosso pas, tendo
sido publicado no Circulation em agosto de 2002, os
autores observaram um incremento na capacidade de
exerccio, alm da reduo na freqncia cardaca durante
o esforo com o uso do sildenal17. Teoricamente, tal
achado pode sugerir que esse agente tambm seja capaz
de reduzir o consumo de oxignio pelo miocrdico durante
a atividade sexual.
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RISCOS
DA ATIVIDADE SEXUAL
E ESTRATIFICAO DO RISCO
CARDIOVASCULAR
Estudos sugerem que um paciente com doena cardaca
capaz de subir um ou dois lances de escada pode manter sua
atividade sexual conjugal sem apresentar maior risco ou at
mesmo sem apresentar sintomas cardacos26. No entanto,
postulado que o risco de sofrer infarto do miocrdio durante
atividade sexual trs vezes maior que o risco em outras
situaes com gasto energtico similar27,28,29. Sendo assim,
parece salutar lembrar que sintomas cardiovasculares
durante o sexo raramente ocorrem em pacientes que
no tm sintomas similares durante o teste de esforo,
especialmente se o indivduo alcanou o equivalente a 6
METs no teste e permaneceu assintomtico e sem alteraes
eletrocardiogrcas de isquemia30.
Podemos classificar os pacientes conforme seu
quadro clnico para estabelecer orientaes quanto
prtica da atividade sexual6: a) Os pacientes de baixo
risco cardiovascular so aqueles classicados de acordo
com o que segue: assintomticos; portadores de menos
de trs fatores de risco para doena arterial coronria
(DAC) (excluindo gnero); aqueles com hipertenso
arterial sistmica (HAS) controlada, angina estvel
classe I-II da Sociedade Canadense de Cardiologia (SCC),
aqueles submetidos a revascularizao miocrdica com
sucesso, pacientes com IAM passado no-complicado,
portadores de doena valvar leve, insucicia cardaca
(ICC) (disfuno do ventrculo esquerdo (VE) e/ou NYHA
I). Esses sujeitos podem ser encorajados para recomear
SEXO
FSICA
A atividade sexual deve ser encarada como qualquer
outra atividade fsica e, portanto, a ocorrncia de morte
sbita durante o coito , a exemplo da morte sbita
relacionada ao exerccio, um evento raro que responde
por 0,6% dos casos de morte sbita 8,31. Nota-se,
nesses casos, a repetio de alguns fatores que ajudam
a explicar a ocorrncia do evento naquela situao
especca. A maioria das mortes ocorreu em homens
que se envolveram em relaes extraconjugais, em que
as parceiras so cerca de vinte anos mais jovens que a
parceira habitual e, aps refeies copiosas, geralmente
associadas ao consumo abundante de lcool. Um estudo
observacional alemo da dcada de 199032 avaliou os
achados de necrpsias realizadas ao longo de 27 anos,
encontrando 48 casos de morte durante atividade sexual
dentre as mais de 26 mil necrpsias realizadas. Na
maioria absoluta dos casos os homens estavam na faixa
etria dos sessenta anos e a causa principal da morte foi
infarto do miocrdio. A amostra feminina foi diminuta,
mas houve predominncia de causas cerebrovasculares
como promotoras do bito. Setenta e cinco por cento dos
casos ocorreram em relaes extraconjugais, a maioria
delas com prostitutas jovens (mulheres com menos de
trinta anos de idade).
De um modo geral, considera-se que o risco de sofrer
um infarto do miocrdio tendo como gatilho a atividade
sexual tambm seja baixo. Cerca de 3% dos pacientes
com infarto agudo do miocrdio referem atividade sexual
duas horas antes do incio dos sintomas, mas apenas em
0,9% dos casos a atividade sexual pde ser pontuada
como fator desencadeante. O risco relativo de ocorrer
um infarto duas horas aps relao sexual de 2,5, no
importando se o indivduo tem ou no diagnstico prvio
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ACONSELHAMENTO
SEXUAL
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
66
5.
Nemec ED, Manseld L, Kennedy JW. Heart rate and blood pressure
responses during sexual activity in normal males. Am Heart J 1964;
92: 274-7.
7.
Bohlen JG, Held JP, Sanderson O, Patterson PR. Heart rate, ratepressure product, and oxygen uptake during four sexual activities. Arch
Intern Med 1984; 144: 1745-8.
8.
Rerkpattanapipat P, Stanek MS, Kotler MN. Sex and the heart: what
is the role of the cardiologist? Eur Heart J 2001; 22: 201-8.
Thorson AI. Sexual activity and the cardiac patient. Am J Geriatr Cardiol
2003; 12: 38-40.
9.
22. Kloner RA. Time course of the interaction between tadalafil and
nitrates. J Am Coll Cardiol 2003 Nov 19; 42 (10): 1855-60.
24. Schoepen Y. Penile prostheses and infection. Prog Urol 2002 Jun; 12
(3): 377-83.
26. Stein RA. The effect of exercise training on heart rate during coitus in
post myocardial infarction patient. Circulation 1977; 55: 738-40.
14. Conti CR, Pepine CJ Sweeney M. Efcacy and safety of sildenal citrate
in the treatment of erectile disfunction in patients with ischemic heart
disease Am J Cardiol 1999; (suppl): 29C-34C.
15. Kloner RA, Brown M, The Sildenal Study Group. Safety of sildenal
citrate in men with erectile disfunction taking multiple antihypertensive
agents. Am J Hypertens 1999; 12: 37A.
19. Seftel AD. The efcacy and safety of tadalal in United States and
Puerto Rican men with erectile dysfunction. J Urol 2004 Aug 172
(2):652-7.
67
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 86, N 1, Janeiro 2006