Agradecimiento

Dedicatoria

INTRODUCCION

Las quemaduras son lesiones producidas en un tejido vivo por la

accin de diversos agentes fsicos: trmicos (slidos, lquidos, gases,
vapores, llama o fuego directo), elctricos, radiantes (sol, radiaciones),
qumicos, custicos (cidos, lcalis), agentes biolgicos (medusa, batracios)
que provocan desde alteraciones funcionales reversibles hasta la
destruccin celular total e irreversible. Constituyen un tipo de patologa
bastante comn en la edad peditrica y generan una importante morbimortalidad desde la pequea ampolla hasta la gran lesin trmica por
fuego.
Las quemaduras en los nios son un problema frecuente de salud
pblica. Presentan mortalidad asociada y morbilidad tanto aguda como a
largo plazo pudiendo ocasionar tanto secuelas funcionales como estticas.
Estas a su vez pueden provocar trastornos psicolgicos, sociales-familiares y
laborales. A pesar de las campaas preventivas, las quemaduras continan
siendo prevalentes durante la infancia. El conocimiento de esta patologa
desde el punto de vista fisiopatolgico y diagnstico adecuado (determinar
el agente causal, la extensin y la profundidad), permite optimizar el
manejo inicial del nio quemado. De esta manera al tratar de forma
adecuada y oportuna se evita la profundizacin de las quemaduras, las
infecciones y complicaciones, logrando una mejora ms temprana y con
menos secuelas.
Ms del 80% de las lesiones trmicas en nios son prevenibles, y no
es difcil imaginarse la magnitud del problema en nuestro medio. La
mortalidad de las lesiones por quemaduras es muy alta en la niez y
depende del grado de afectacin sistmica y el tipo de tratamiento
instaurado durante el curso de la quemadura.
Sin embargo, la mayora de las quemaduras que se producen son de
poca gravedad, con una mayor incidencia en nios menores de 3 aos,
especialmente varones, por su desconocimiento del riesgo. La gran mayora
de los casos se producen en el hogar y muchas veces con los padres en
presencia del nio. Los nios ms pequeos sufren escaldaduras con
lquidos y muy frecuentemente en la cocina. Los nios ms mayores suelen
quemarse con fuego directo y otros agentes fuera del domicilio. No hay que
olvidar que, de todos los nios maltratados, un 10% presenta quemaduras y
la ms frecuente es la escaldadura por inmersin. La gravedad de las
quemaduras depende de la fuente de calor y el tiempo de exposicin.

ABSTRACTO

Las quemaduras en la infancia, a pesar de las prevenciones que

muchas veces escuchamos, estas continan siendo un accidente frecuente.
Los nios pequeos son la poblacin ms afectada. La mayora no son
graves y slo precisan atencin ambulatoria, pero, en ocasiones, pueden
producir una importante morbimortalidad, provocando grandes quemaduras
en dichos pacientes, no solo esto sino que podran dejar secuelas
invalidantes, funcionales y muchas veces estticas que pueden ocasionar
trastornos psicolgicos tanto en los pacientes como en sus familiares, algn
sentimiento de culpabilidad tal vez, problemas sociales y hasta laborales
para los padres de familia.
La causa ms frecuente suelen ser las escaldaduras y stas se
producen habitualmente en el domicilio y, en muchas ocasiones, en
presencia de algn adulto. La mayora de las quemaduras son evitables .
Mediante este trabajo se tomara en cuenta la etiologa, clasificacin y
maneras de tratar a pacientes en una unidad de quemados y a su vez
dando recomendaciones en el cuidado y prevencin de quemaduras.

CAPITULO 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La piel es uno de los rganos ms extensos del cuerpo humano,

que consiste en tejidos unidos estructuralmente para realizar
actividades especficas, la misma se encuentra dividida en dos capas
la dermis y la epidermis cuyas funciones son de proteccin,
inmunologa, termorregulacin reposicin de lquidos, neurosensorial
y metablica; estas funciones le darn importancia clnica a la
gravedad de las complicaciones de una quemadura, de all radica la
importancia del conocimiento amplio y claro sobre el tipo de atencin
que se debe proporcionar a los pacientes quemados.
Las quemaduras en pacientes peditricos pueden llegar a ser
muy severas, adems, el dao que ocasiona en la piel produce graves
alteraciones sistmica, por lo que cabe recalcar que, la supervivencia
del paciente quemado depende de la atencin oportuna y tratamiento
de dichas alteraciones.

Todo va a depender de la severidad de las quemaduras del

paciente por estas lesiones se podrn clasificar y considerar si
pacientes crticos, si van a requerir cuidados ms especializados para
lograr una adecuada recuperacin, tener un buen control en el
manejo de las heridas, llevar a cabo las curaciones pertinentes y as
evitar infecciones que podran llevar en un momento dado a
complicaciones del paciente quemado.

DELIMITACION DE LA INVESTIGACION
INFORMACION BASADA EN LOS REGISTROS MDICOS Y ESTADSTICAS DEL
CONSOLIDADO ANUAL DEL HOSPITAL DEL NIO, POR DIAGNOSTICO, SEXO Y
GRUPO DE EDAD ENTRE LOS AOS 2013 AL 2014

JUSTIFICACION
En mis rotaciones como mdico externo de la universidad Columbus
University tuve la oportunidad de rotar en la unidad de quemados del
Hospital del Nio, esta rotacin tuvo un periodo de 15 das los cuales fueron
suficientes para percibir que dentro de ese periodo las admisiones a dicha
unidad no cesaron, tuve la oportunidad de ver variedades de casos y
comprender que es de suma importancia conocer en todo su aspecto la
etiologa, fisiopatologa, clasificaciones, exmenes que se enviaran a estos
pacientes de acorde a su quemadura, que todo paciente con quemaduras
debe recibir una atencin donde se considere como un todo, es decir, de
forma poseer las habilidades y destrezas desde un marco cientfico que les
permita brindar una atencin en forma adecuada y acorde con las
necesidades y expectativas de estos pacientes.
Se espera con esta investigacin cubrir las expectativas, adems de
contribuir a futuro, tener conocimientos de las quemaduras, de como dar
una mejor atencin hacia el paciente con quemaduras, y as lograr que
estas personas alcancen su bienestar biofsico- social donde se pueda
resguardar y satisfacer sus necesidades, en respuesta de este tipo de
pacientes, lo que contribuira a disminuir no slo su perodo de estada en el
hospital, sino tambin evitar complicaciones y poder reinsertarlo a su ncleo
familiar para que stos le puedan brindar los cuidados en el calor del hogar
al lado de sus familiares.

Objetivo general:

Determinar la fisiologa, clasificacin de los grados y manejo del

paciente quemado.

Objetivos especficos:

Ampliar conceptos bsicos de quemaduras.

Adquirir los conocimientos

diagnosticar las quemaduras.

Aprender a realizar un diagnostico diferencial entre quemaduras

segn profundidad y extensin.

Conocer los factores que pueden agravar una quemadura.

Saber cul es el material necesario para realizar una cura de una

quemadura.

necesarios

para

valorar,

medir

CAPITULO II
FUNDAMENTACION TEORICA

MARCO HISTORICO
Definicin

(CIE: T20-T32)

Definimos una quemadura como un dao a los tejidos como resultado

de una exposicin al fuego, lquidos calientes, contacto con objetos
calientes, custicos o cidos, radiacin o contacto con una corriente
elctrica.
La quemadura va a lesionar principalmente a la piel, que corresponde
15% del peso corporal y est compuesta de tres capas: epidermis, dermis y
tejido subcutneo. Asi al producirse una quemadura de cierta magnitud esta
va inhibir significativamente las funciones de la piel o inclusive causar
alteraciones de las funciones de otros rganos si la quemadura es severa.

Anatoma y fisiologa de la piel

La piel cumple funciones muy importantes que se pierden cuando hay
lesiones trmicas:

Protege al cuerpo de la infeccin: cuando la piel est intacta, pues

constituye una barrera contra las bacterias y los organismos
patognicos.

Regula el balance hidroelectroltico y mantiene la temperatura

corporal: cuando la piel se quema las prdidas de lquidos y calor al
medio ambiente estn aumentadas.

Es un rgano sensitivo: los receptores nerviosos localizados en la piel

permiten la deteccin de las sensaciones de presin y dolor. En las
quemaduras intermedias las terminales estn expuestas, lo que
causa dolor; en las profundas, se encuentran destruidas y la
sensacin de dolor se pierde.
Determina la apariencia fsica y la identidad.

Etiologa
Los agentes causales son muy variados y se agrupan bsicamente en cuatro
categoras:
Las quemaduras trmicas: son las ms frecuentes (85% de los casos) y
se producen por contacto con un slido caliente (generalmente limitadas
pero profundas) o un lquido (ms extensas pero menos profundas), son
denominadas escaldaduras y representan el 65% de los casos; por llama
(fuego y agentes voltiles, cerillas, encendedores), cuando se producen en
un espacio cerrado pueden asociarse a lesiones pulmonares por inhalacin
de humo o substancias txicas producidas en la combustin .
Las quemaduras elctricas: se producen por el paso de la corriente a
travs del organismo. Son casi siempre lesiones profundas en las que el
porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del dao real
existente y pueden asociarse a lesiones por electrocucin. Aunque
infrecuentes, presentan una elevada morbimortalidad. En nios pequeos
pueden producirse lesiones orofaciales por mordedura de cables elctricos,
lo que deja una escara que al desprenderse en unas 2-3 semanas puede
ocasionar hemorragia.
Las quemaduras qumicas: pueden producirse por cidos o lcalis. Los
lcalis ocasionan quemaduras ms profundas y progresivas.
Las quemaduras por radiacin: estn producidas fundamentalmente
por los rayos ultravioleta tras las exposiciones solares.
Fisiopatologa
Respuesta local a la lesin trmica
La respuesta local que se manifiesta en el rea de trauma trmico
incluye edema, prdida de lquidos y estasis circulatoria. La respuesta local
a la quemadura no solo implica el dao directo, sino tambin las reacciones
vasculares en el tejido circundante que contribuyen a la inflamacin y
edema local. En 1947, el doctor DM Jackson describi por primera vez tres
zonas concntricas que se aprecian de manera inmediata en la zona

afectada por la agresin trmica. Una primera zona que es el rea de

coagulacin, que representa el rea de mayor contacto trmico y est
caracterizada por la coagulacin de las protenas por el efecto trmico.
El rea de disminucin de la perfusin que rodea la anterior es la
zona de estasis. La zona externa o de hiperemia representa uno de los
primeros intentos de curacin. Con reanimacin adecuada y cuidados
ptimos, las dos ltimas zonas se pueden recuperar y curar; sin tratamiento,
el flujo sanguneo en la zona de estasis disminuir aun ms, con produccin
de mayor necrosis y aumento de la prdida de tejidos.
Respuesta sistmica a la lesin por quemadura
Todos los sistemas orgnicos se ven afectados por una quemadura
grave. El grado de destruccin tisular producido por las lesiones trmicas
depende de la temperatura y la duracin de la exposicin a la fuente de
calor. Reacciones sistmicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de
superficie corporal quemada y el impacto fisiolgico de la lesin vara con la
cantidad total del ASC afectada y su profundidad. El entendimiento de la
fisiopatologa de la quemadura es imperativo para proveer una intervencin
apropiada y oportuna.
La zona de isquemia est rodeada por tejido inflamatorio. En el sitio
de la quemadura se producen y liberan varios mediadores qumicos
(citocinas, quininas, histamina, tromboxano A2 y radicales libres) que
aumentan la permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las
quemaduras son muy extensas. En los primeros cinco das despus de la
lesin trmica aumentan los niveles sricos de IL1, IL6, IL8 y FNT. No
importa cul sea el mecanismo fisiopatolgico involucrado, la lesin por
quemadura sigue el patrn general del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica.
La respuesta hipermetablica a la lesin trmica es enorme y
generalmente excede las alteraciones metablicas que se ven en otras
formas de trauma y est relacionada con la extensin de la quemadura. La
tasa metablica puede estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la
prdida de lquidos y calor por la quemadura. Como respuesta al
hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y glucagn, que
aumentan la proteolisis, liplisis y gluconeognesis. Clnicamente, estos
cambios producen disminucin de la masa muscular, hgado graso,
hepatomegalia y alteracin funcional de muchos sistemas. La liberacin de
catecolaminas produce un estado hiperdinmico que se manifiesta por
taquicardia, aumento del gasto cardaco y aumento en el consumo
miocrdico de oxgeno.
Esa respuesta hipermetablica debe ser tratada nutricional y
farmacolgicamente, en un esfuerzo para lograr balance nitrogenado, evitar
la infiltracin grasa del hgado y mejorar la actividad cardaca. Se hacen
intentos de modular esta respuesta con bloqueadores no selectivos para

disminuir el trabajo cardaco y tambin con la administracin de hormona de

crecimiento como agente anablico, pues mejora la sntesis proteica
muscular y acelera el proceso de cicatrizacin. Despus de la lesin por
quemadura se afecta en mayor o menor grado la actividad inmunolgica del
paciente quemado, lo que lo predispone a infecciones.
Se han postulado factores nutricionales, factores derivados del
intestino, productos de degradacin del complemento y polipptidos
inmunosupresores como causales de esta alteracin. Se ha demostrado
disminucin en la poblacin de linfocitos y de la actividad de macr- fagos y
neutrfilos, as como disminucin en los niveles de opsoninas,
inmunoglobulinas y factores de quimiotaxis. Aunque todava no hay
intervenciones teraputicas especficas para revertir estas anomalas de la
funcin inmune, se abre un terreno de prctica hacia el futuro. Se debe
estar siempre en la bsqueda del proceso infeccioso, para establecer
medidas de control tempranas que disminuyan la enfermedad y muerte
asociadas con este.
Choque por quemaduras
Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de
una lesin trmica se denominan choque por quemadura. En las
quemaduras graves se liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios,
que producen alteracin de la permeabilidad microvascular tanto del tejido
quemado, como del no quemado, con prdida de lquido rico en protenas
del compartimento intravascular al extravascular. En los pacientes
quemados, el volumen circulante efectivo se reduce rpidamente pudiendo
llegar hasta la disminucin de 20% con respecto al nivel basal. Con la
reanimacin adecuada, el gasto cardaco alcanza valores normales en 24-36
horas, pudiendo tornarse hiperdinmico a las 48 horas (aumento del gasto
cardaco y disminucin de la resistencia vascular sistmica).
Afortunadamente, la frecuencia del choque por quemadura ha
disminuido al aumentar el conocimiento del proceso de la reanimacin y la
administracin rpida de lquidos. Inmediatamente despus de la
quemadura hay aumento de la permeabilidad por trastorno de la integridad
microvascular, adems de un discreto aumento de la presin hidrosttica, lo
que permite el escape de agua, electrolitos y molculas de peso hasta de
350.000 daltons del espacio vascular al intersticio, con la consecuente
formacin de edema. Aunque el incremento de la permeabilidad no se ve en
los tejidos no quemados a las veinticuatro horas, este aumento todava se
observa en los tejidos quemados a las 72 horas.
Recientemente se ha descubierto que la presin hidrosttica de los
tejidos quemados es ms negativa de lo que normalmente se encuentra,
estando en el rango de 20 a 40 mm Hg en la piel quemada a los 10-20
minutos despus de la lesin. Este cambio en la presin hidrosttica del
lquido intersticial aumenta la presin neta de filtracin. El mecanismo de

este fenmeno no es bien

desnaturalizacin del colgeno.

entendido,

pero

parece

ser

por

la

La presin arterial sistmica inicialmente puede estar normal y por lo

tanto no es un indicador fidedigno del estado de afeccin circulatoria en un
paciente quemado, por lo menos en las primeras horas. Este cambio que se
observa en la niez parece explicarse por aumento de catecolaminas
circulantes y renina plasmtica elevada. En la tabla 1 se agrupan los efectos
sistmicos y fisiolgicos que ocurren en los pacientes quemados.

EVALUACION INICIAL:
Que debemos saber:
Superficie
3,600

Corporal

Tallapeso

Evaluacin primaria del paciente

El tratamiento del paciente quemado comienza en el lugar del accidente:
La primera prioridad es detener la causa externa de la quemadura, para
esto la vctima debe ser separada de la fuente de la quemadura:
-

En caso de quemadura trmica se puede aplicar compresas fras. Esta

medida no debe realizarse en pacientes con gran extensin de
quemaduras ni en nios muy pequeos.
En caso de quemaduras elctricas la vctima debe ser motivada de la
fuente con un objeto no conductor de la electricidad.
En caso de quemaduras qumicas retirar ropas contaminadas e irrigar
copiosamente.

En la quemadura al igual que otras formas de traumas es importante

realizar una evaluacin inicial y la evaluacin primaria es a travs de A-B-CD-E-F
AB- las vas areas
inmediatamente:
-

ventilacin

deben

ser

evaluadas

Las quemaduras de espesor total del tronco circunferencial. Quizs

perjudiquen la excursin ventilatoria y en ese caso hacer escarotoma
de urgencia.
Se debe administrar O2 al 100% a todas las victimas de fuego o con
quemaduras de ms de 20% de extensin por mascarilla facial o tubo
endotraqueal en caso de que este indicada la intubacin y ms en
aquellos pacientes con historia de quemadura en un espacio cerrado
o signos evidentes de daos por inhalacin.
No todo paciente con daos por inhalacin requiere ser intubado,
pero si se sospecha sera prudente intubar en el sitio del accidente y
traslada el paciente intubado.

Colocar el cuello cervical antes de cualquier movimiento de flexin

o extensin del paciente quemado.
-Control de hemorragias externas
-Valoracin de la circulacin; color y sensibilidad de la piel, pulsos
perifricos, llenado capilar.
-Al tener una quemadura de una extremidad de espesor total
circunferencial el estado neurovascular puede alterarse y en ese caso
avisar a ciruga para realizar escarotoma o fasciotoma.
Evaluar el estado neurolgico del paciente quemado:

Estado de conciencia y movilidad de extremidades.

Examen del paciente en bsqueda de lesiones asociadas: remover

ropas y joyas.
Iniciar fluidos intravenosos en aquellos pacientes con quemaduras
>15%
-Iniciar infusin de resucitacin es lquidos cristaloides (Lactato
Ringer). En nios se puede iniciar con 400-500 cc/m2 ASCT/h hasta
que se pueda realizar una valoracin ms correcta de la extensin de
la quemadura.
-Calcular la extensin de la quemadura para calcular el rea de
superficie corporal total por el porcentaje de la quemadura; de esta
forma se calculan los lquidos de resucitacin segn la frmula de
Carvajal
Valoracin
La evaluacin del paciente quemado se basa en cinco parmetros:
1. Extensin: es importante realizar una estimacin cuidadosa del
porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), ya que sta ser un factor
pronstico y un valor importante para el clculo de la estimacin de los
fluidos de reposicin en la fase aguda. La superficie corporal de los nios
vara con la edad. En nios mayores de 10 aos se utiliza la regla de los
nueves para el clculo de la extensin de la quemadura, pero en los
menores de 10 aos se emplea una modificacin realizada por Lund y
Browder que se basa en las diferencias de los segmentos corporales del
nio.
La extensin de las quemaduras pequeas puede calcularse utilizando como
gua el tamao de la palma de la mano del propio paciente, que
corresponde aproximadamente al 1% de superficie corporal total.
2. Profundidad: la valoracin de la profundidad es tambin muy
importante ya que no slo influir en el pronstico sino que va a condicionar
el tratamiento. Las quemaduras de primer grado son las ms leves, afectan
a la epidermis y se manifiestan en forma de eritema; son casi siempre
dolorosas debido a la irritacin de las terminaciones sensitivas por el edema
intersticial. Las quemaduras de segundo grado superficial afectan hasta la
dermis papilar y se caracterizan por la existencia de ampollas debido al
exudado producido tras la lesin vascular; suelen ser dolorosas. En las
quemaduras de segundo grado profundo la lesin afecta a la dermis
reticular, el aspecto de la piel es de color rojo plido y son indoloras debido
a la afectacin total y la destruccin de las terminaciones nerviosas. Tardan
en curar entre tres y cuatro semanas, con reepitelizacin desde los anejos,
aunque en ocasiones precisan de injertos para su curacin . Las
quemaduras de tercer grado afectan a todo el espesor de la piel y el color

que presentan es variable, con una consistencia parecida al cartn,

inelstica. Debido a la destruccin de las terminaciones nerviosas, este tipo
de quemadura es anestsico. No epitelizan y requieren, casi siempre, la
realizacin de injertos cutneos10.
3. Localizacin: independientemente de su extensin y/o profundidad, se
consideran quemaduras de alto riesgo todas aquellas que afectan a la cara,
los pliegues, las manos, los pies y los genitales.
4. Circunstancias del accidente: se debe averiguar cundo, dnde
(espacio abierto o cerrado; si es un espacio cerrado, cunto tiempo); cmo
(escaldadura, contacto, etc.) y con qu (agua caliente, llama, sustancias
qumicas, electricidad). Todas las quemaduras elctricas, qumicas y en las
que se sospeche inhalacin de humo se consideran graves y peligrosas
desde el primer momento.

Clasificacin de las quemaduras

Clasificacin integral de las quemaduras :

Quemaduras Leves:
< del 15% de extensin del rea de superficie corporal total,
que no involucre reas de perjuicio funcional o cosmtico.

Quemaduras Moderadas:
15-25% de extensin del rea de superficie corporal total
Sospecha de abuso
Pacientes con enfermedades mdicas, quirrgicas
preexistentes significativas
Quemaduras de espesor parcial superficial en reas de
perjuicio funcional y cosmtico.
Trauma concomitante

Quemaduras severas:
>25% del rea de superficie corporal total
Quemaduras de espesor total >10% del rea de superficie
corporal.
Quemaduras profundas en reas de perjuicio funcional o
cosmtico
Quemaduras por inhalacin
Quemaduras por qumicos o por alto voltaje

Criterios para admitir o referir a un paciente a la unidad de

quemados:
Quemaduras de segundo grado de ms de 10% del rea de superficie
corporal en pacientes de < de 10 aos
- Quemaduras de ms de 20% de extensin del rea de
superficie corporal total en todos los grupos etreos.
Quemaduras en reas de perjuicio funcional o cosmtico (cara, ano,
genitales, perin, grandes articulaciones, manos, pies)
Quemaduras de espesor total de 5% o ms del rea de superficie
corporal total.
Quemaduras especiales como:
- Dao por inhalacin
- Quemaduras por qumicos
- Quemaduras elctricas
- Quemaduras circunferenciales de una extremidad o tronco.
Quemaduras en pacientes con enfermedades mdicas o quirrgicos
preexistentes significativas o traumas co-existentes.
Los pacientes deben ser trasladados en las mejores condiciones posibles
con una va area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de
lquidos, sonda vesical, sonda nasogstrica y mantenimiento de la
temperatura corporal, pues la hipotermia es un problema grave en el
transporte de los pacientes quemados, por lo que deben adoptarse las
medidas que permitan tener un ambiente con adecuada temperatura, tanto
en la ambulancia de transporte como en el sitio de recepcin.
Es imperativo tener la seguridad de que el paciente no sufre otras
lesiones graves. Debe enviarse al centro de remisin una clara documentacin de todas las intervenciones hechas en el sitio de atencin
primaria.
Exmenes diagnsticos:

En pacientes con gran extensin de quemaduras o pacientes quemados que

tengan enfermedad mdico quirrgicas significativas o en pacientes con
dao por inhalacin tomar los siguientes exmenes de laboratorio o
gabinete:

BHC + plaquetas
Electrolitos sricos, glicemia
Prueba de funcin renal, protenas totales y fraccionadas.
Gasometra
TP,TPT
Urinalisis
RX de trax y de estas reas de acuerdo con las lesiones
EKG
Niveles de carboxihemoglobina en caso de que se sospeche de
intoxicacin por monxido de carbono

Pacientes con quemaduras elctricas:

-

Los descritos anteriormente + EKG + Examen de enzimas

cardiacas
Vigilar la diuresis del paciente.

Importante realizar en pacientes con quemaduras >10% cultivos de

secrecin de heridas + hemocultivo.
Tratamiento hospitalario
Reanimacin hdrica
L a solucin que se utiliza para iniciar infusin de resucitacin es lquidos
cristaloide (Lactato de Ringer) y en nios se puede iniciar con 400-500
cc/m2 ASCT/h hasta que se pueda realizar una valoracin ms correcta de la
extensin de la quemadura. Una vez que se ha calculado la extensin de la
quemadura se procede a calcular el rea de superficie corporal quemada,
dependiendo de esto se calculas los lquidos de resucitacin segn la
frmula de Carvajal:
Primeras 24 horas:

200cc x m2 de SCT en 24 horas + 5000cc x m2 de SCQ en 24 horas

La mitad de los lquidos calculados es dada en las primeras 8 horas
en alcuotas horarias iguales y la otra mitad es dad sobre las
prximas 16 horas en alcuotas horarias iguales.

Formula de mantenimiento (soluciones glucosadas con

dependiendo de las alteraciones electrolticas del paciente)

electrolitos

3,750cc x m2 de SCQ en 24 horas + 1,500 x m2 de SCT en 24 horas.

El total se divide en 24 horas y se dan alcuotas horarias iguales.

Se debe tener en cuenta que durante las primeras ocho horas ocurre la
mayor prdida de plasma, la cual empieza a disminuir despus de doce
horas. Esa es la razn por la que se admi-nistra mayor cantidad de lquidos
en la fase inicial: para tratar de compensar esas prdidas.
En las siguientes diecisis horas se necesita menor volumen de lquidos. En
lo posible debe evitarse la administracin de bolos que pueden aumentar el
edema tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma
escape al espacio intersticial.
Analgesia
Los nios quemados requieren alguna forma de sedacin y analgesia. El
tratamiento de las lesiones trmicas necesariamente implica aliviar el dolor
y el sufrimiento. Ignorar el dolor que acompaa a la quemadura no solo es
inhumano, sino que niega innumerables estudios sobre los efectos
deletreos del dolor, que altera las res-puestas neuroendocrinolgicas y la
termorregulacin y aumenta el metabolismo.
Sulfato de morfina es la droga de eleccin en las quemaduras graves;
produce analgesia, euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y
se elimina rpidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas.
Esta dosis, calculada segn el peso del paciente, debe ser adecuada a las
necesidades individuales de cada uno de ellos.
Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis usual es 1-2 g/kg
intermitentemente cada 1-2 horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora;
debe vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac,
antiinflamatorio no esteroide, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis
horas. Acetaminofn es otro potente analgsico en el tratamiento de
pacientes quemados.
Ketamina es til para procedimientos como los cambios de vendajes.
Produce anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la
recuperacin se recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se
administra por va IV se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta
segundos, y la duracin de accin puede ser hasta de diez minutos. Es una
droga que permite efectuar los procedimientos de manera rpida y efectiva.
Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes quemados se debe
recordar que ellos tienen alterados parmetros farmacocinticos como
absorcin, biodisponibilidad, unin a protenas, volumen de distribucin y
aclaramiento.
Ansiolticos

Diacepam 0.1 mg/kg/ dosis 6-8 horas

Loracepam 0.05 mg/kg/ dosis 4-6 horas

Antipruriginosos:

Difenhidramina 1-1.5 mg/kg/ dosis 6 horas

Hidroxicina 0.5 ml/kg/ dosis 4-6 horas

Requerimientos calricos en paciente quemado

El paciente quemado tiene la respuesta hipermetablica mayor de
todos los pacientes con trauma o infeccin por lo que es un paciente en

riesgo nutricional. El gasto metablico en reposo del paciente quemado

incrementa en relacin directa con el tamao de la quemadura. En vista de
la franca respuesta hipermetablica lo cual lleva a marcada demanda
energtica, se ha tratado de halla la frmula para el clculo de las
necesidades calricas de estos pacientes quemados, se utiliza las formulas
basadas en ASC

0-12 meses

2,100 kcal x ASCT+ 1000kcal x SCQ

12 Meses- 12 aos

1800 kcal x SCT + 1,300 kcal x SCQ

>12 Aos

1,500 kcal x SCT + 1,500 Kcal x SCQ

Cuidado de la herida:
Aunque el cuidado de la herida no es la prioridad inicial, la sobrevida del
paciente depende del manejo de la misma.
Las metas del manejo local de la herida son:
-

Prevenir la invasin del tejido viable

Control de las bacterias

Esas metas son alcanzadas de dos formas:

-

Uso de agentes microbianos tpicos

Uso de coberturas (sintticas o biolgicas)

En caso de sospecha clnica o cutnea de infeccin (se debe definir

las caractersticas cutneas de infeccin probable) realizar cultivos
de 2-3 areas de la piel quemada mas vulnerable+ hemocultivo.
Inicial oxacilina o cefalotina o clindamicina (si se sospecha de
anaerobio) + aminoglucosido. Otros cultivos se podran realizar, ya
sea en orina o trquea.
Si hay respuesta clnica se continuaran los mismos antibiticos por 710 das y no se realizaran ms cultivos. De no haber respuestas
clnica en 48-72 horas, se procedern a utilizar antibioticoterapia de

acuerdo a los grmenes predominantes aislados en la piel segn su

susceptibilidad.
Si hay respuesta clnica al nuevo esquema de antibitico, estos se
continuaras por 7-10 das. De no haber respuesta, tomas 2-3 nuevos
cultivos de piel e iniciar anfotericina B de forma emprica.
En pacientes con quemaduras leves, solo se tomaran cultivos de no
haber respuestas al rgimen antimicrobiano inicial instaurado por
sospecha importante de sepsis.
A ningn cultivo se le realizara conteo de colonias por lo laborioso de
esta tcnica excepto cuando se hace en tejido cutneo biopsiado.
El diagnostico de sepsis en el paciente quemaddo puede ser difcil de
distinguir SIRS que se observa en el paciente quemado
(hiperdinamia, hipertermia, estado hipermetabolico postquemadra)
en vista de esto el diagnstico clnico de sepsis en el paciente
quemado es hecho por agrupar al menos 3 de los siguientes criterios:
- Infeccin de la herida quemada.
- Trombocitopenia <50000.
- Leucocitosis o leucopenia mas de 20,000 o menos de 3,000.
- Hipoxia, acidosis o hiper/hipoglicemia.
- Prolongado leo paralitico.
- Hipo/hipertermia >39 C o <36 C.
- Cultivos en sangre positivas.
- Infeccin del catter.
- Alteracin del estado mental.
- Progresiva falla renal o disfuncin pulmonar.
- Evidencias local de heridas infectadas incluyen parches
blanquecinos o negruzcos, ectima gangrenosa, rpida
separacin de escaras, perdidas de los injertos.

Fase de rehabilitacin del paciente quemado

Esta fase debe empezar en el hospital y puede durar toda la vida. El
proceso depende de la dedicacin del nio y la familia en el seguimiento
del programa diseado para el paciente. Todas las quemaduras requieren
atencin para evitar alteraciones en el movimiento, manteniendo
especial atencin en conservar la flexibilidad y funcin de las
articulaciones, especialmente de dedos y manos. Dentro de las posibles
limitaciones individuales debe tratar de restablecerse el estilo de vida
que se tena antes de la quemadura, incluyendo el regreso al colegio

CAPITULO III
ESTADISTICAS Y RESULTADOS