Sunteți pe pagina 1din 87

INGRIJIREA PACIENTILOR CU

HEMORAGII DIGESTIVE SUPERIOARE


DE ORIGINE GASTRICA
1. INTODUCERE :
A. MOTIVATIE

Medicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limita.


Petre Tutea

Delicatetea este calitatea suprema si cea mai rara a sufletului omenesc. Ea le presupune pe
toate celelalte; inteligenta, bunatatea, altruismul, generozitatea, discretia, marinimia un om
lipsit de o singura calitate a sufletului nu are delicatetea completa. Atunci ea este cu lacune si
eclipse.
Garabet Ibraileanu
Sunt un om sensibil pe care viata il raneste sau il bucura ;
n-am sangele rece al observatorului indifferent . ( J. Renard )

Am ales aceasta tema Ingrijirea pacientilor cu HDS in cateva


secunde ; nu m-am gandit prea mult .
Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care
suferea de hemoragie digestiva .
M-a impresionat profund .
Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati ,
avea faciesul scalciat de durere .
N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai
avea cerea cateva clipe.
Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti
face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe
despre hemoragia digestiva.
Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa ( N. Iorga ) .

B. DATE INTRODUCTIVE,

ANATOMIA STOMACULUI

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta pierderea de sange in lumenul


tractului gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit
si muschi suspensor al duodenului). Debutul si severitatea pot varia intre pierderea de sange
cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma
si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. O
hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei
scade cu minimum 2 g/dl.
Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate
importante. Incidenta lor este de 100 150 la 100000 de locuitori [1] (multe nu sunt
diagnosticate deoarece se produc la domiciliu). 2/3 apar la persoane de peste 60 de ani,
segment care prezinta mortalitate prin HDS de 20-25%. [2]
Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HDS. Mortalitatea
generala pentru HDS este intre 5-12 % [1,3], o contributie importanta la mentinerea acestui
nivel apropiat de cel din urma cu 50 de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de
AINS la varste inaintate.
La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este
continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%. [2,4] Datorita
mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului
digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor
operati nu scade sub 15- 30%. [4]
Din momentul prezentarii pacientului cu HDS la medic, trebuie avut in vedere
urmatorul protocol de investigare si tratament :
a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.
b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.
e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.


Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre
manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau
mima .
O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de
cunoscut pentru diferentierea HDS gastrice de alte HDS:
A) Leziuni ulceroase, erozive si inflamatorii :

ulcerul esofagian

ulcerul gastric

ulcerul duodenal / inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison.

ulcerul de stress

esofagitele / + hernia hiatala

gastroduodenitele eroziv - hemoragice

leziunile caustice

ntre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat:
- agenti infectiosi : - Helicobacter pylori
- Cytomegalovirus
- Herpes simplex
- medicamente : - aspirina si alte AINS
- tetraciclina / chinidina / clorura de potasiu - ce pot determina
pill - induced ulcer
- anticoagulante
B) Leziuni traumatice :

Sindromul Mallory Weiss

Corpii straini

Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului

C) Leziuni vasculare :

varice

malformatiile arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler

ectazia vasculara gastrica atrala - Watermelon stomach

gastropatia portal hipertensiva

fistula aorto-enterica

telangiectazia indusa de iradiere

D) Tumori :
- benigne :
leiomiomul
lipomul
polipii
- maligne :

adenocarcinomul

limfomul

leiomiosarcomul

sarcomul Kaposi

carcinoidul

melanomul

tumorile metastatice

E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv :

hemobilia

hemosucul pancreatic

F) Cauze extradigestive (afectiuni hematologice si sistemice):

Policitemia vera

Leucemii acute

Limfoame maligne

Anemia piernicioasa

Purpura trombocitopenica idiopatica

Purpura Henoch Schnlein

Boala von Willebrand

Trombastenia Glanzman

Hemofilia A si B

Hipotrombinemia

Fibrinogenopenia

Amiloidoza

Mielomul multiplu

Sarcoidoza

Periarterita nodoasa

Insuficienta renala cu uremie

Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul)

Insuficienta cardiaca

Unele parazitoze.

G) Cauze iatrogene:

cardiace.

Utilizarea AINS (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si


Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi straini, gastrostomie
endoscopica; agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastroesofagiene.

Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa


hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator.

Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui


gastric de catre proteza din material plastic.
Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HDS sunt:
1) Ulcerul gastroduodenal

55-60%

2) Varicele gastro-esofagiene
3) Angioamele AVM (malformatii arterio-venoase)
4) Sindromul Mallory Weiss

15%
6%
5%

5) Tumori

4%

6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragica
7) Leziunea Dieulafoy

4%
1%

STOMACUL CA SURSA DE HDS


Stomacul este o sursa importanta de HDS (ulcerul gastric, gastritele erozive sau
gastritele Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory
Weiss). Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia :
Vascularizatia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului
celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se
anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi
ale stomacului.
Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect anterosuperior de pilor si apoi ascendent pe mica curbura si artera gastro-duodenala ce trece
posterior de pilor si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastrocolic si are traiect ascendent pe marea curbura.
Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea
curbura la nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3)
- si arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul.
Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastropancreatic, ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura
luand un traiect descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o

ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) artera hepatica
stanga.
Se formeaza astfel:
arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice
stanga si dreapta;
arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastroepiplooice stanga si dreapta. Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura,
in grosimea ligamentului gastro-colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice.
Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare
dar si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor.
Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica
inferioara cu origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreaticoduodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a
arterei hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale
arterei gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica).
Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea
submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand
plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua
submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si
catre suprafata mucoasei.
n zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si
retelele capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat
musculara si submucoasa ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in
cazul unui flux scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase
anastomoze arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura.
Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata
din:
vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai
fluxului intr-o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel
la distanta;
sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase
precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un
anumit moment;
vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se
produce intregul schimb important de substanta;
vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din
rezistenta totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora;
vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun
anatomic vaselor capilare;

(adaptare dupa F. Netter )


Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele
postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se
varsa apoi in trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi,
alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele
gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica
dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele
gastrice scurte sunt tributare venei lienale.
n teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic,
intre vasele esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La
nivelul fetei posterioare a fornixului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto-cava
(sistemul venelor subperitoneale Retzius ).

(adaptare dupa F. Netter )

Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu


predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe
cale sanguina. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara.
Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care
explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali.
Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente.
Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de
cea mai mare valoare chirurgicala.
Se disting patru zone de drenaj limfatic :
Zona I regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul
arterei gastrice stangi
Zona II regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii
suprapilorici
Zona III portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul
arterei gastro-epiploice stangi
Zona IV regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastroepiploici drepti si cei subpilorici.
Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de
Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente :
-

ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6)

ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11)

ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) afectarea acestora


indica un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice.

(adaptare dupa F. Netter )

Inervatia stomacului. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si


parasimpatica. Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din
jurul arterelor gastrica si gastro-epiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre
mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric. Ramuri din plexul frenic stang
inerveaza cardia. Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din
trunchiurile simpatice toracice si lombare.
Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal
acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi
incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul jonctiunii eso-gastrice.
Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept.
Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii
superioare a micii curburi in ramuri:
- o ramura hepatica cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele
biliar aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective
- gastrice numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului.
Acestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului
antral anterior Latarjet in regiunea antrala.
- la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica
sunt denumite in laba de gasca.
Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace:
-

ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva

6-7 ramuri gastrice pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt


sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata
posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior Latarjet. Nu
ajunge sa dea ramuri pentru pilor.

Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in


secretia de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe
vasele gastrice si rol senzorial visceral perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor
gastrice, nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si
intre straturile muscularei externe (Auerbach cu un numar mai mare de neuroni)
componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor
motorie si secretorie dupa indepartarea componentei extrinseci.

C. CAUZE DE HDS GASTRICE


ULCERUL PEPTIC

1. Baza ulcerului
2. Marginea ulcerului
Termenul de ulcer peptic include pe
langa ulcerul gastric clasic , tipic ,
si ulcerele asociate cu stress-ul sau cu
consunul de medicamente (aspirina si
alte AINS), si ulcerul asociat sindromului
Zollinger Ellison, determinat de tumori secretante de gastrina localizate
in pancreas sau duoden. Hemoragia digestiva in cadrul bolii
ulceroase reprezinta cca. 60% din HDS (alte date intre 30-50%) si apare
la cca 25% din cazuri (mai frecvent decat perforatia gastrica). Rata
mortalitatii este de 10- 30%. n patogeneza ulcerului hemoragic aspirina
si AINS au un rol foarte important; de asemenea infectia cu H. Pylori este
implicata atat pentru puseul recent cat si pentru recidiva hemoragica (HP
este un factor de risc important si pentru cancerul gastric si anumite tipuri
de limfom gastric).
Helicobacter Pylori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice :
Helicobacter Pylori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce cauzeaza
invariabil gastrita cronica activa. Acesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi exercita efectele
plasandu-se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale. Ureaza produsa de acesta catalizeaza
hidroliza ureei in amoniac si dioxid de carbon. Ureaza este necesara pentru colonizarea
gastrica, putand proteja bacteria de efectul acidului gastric, ce previne in general colonizarea
stomacului cu microorganisme. Lezarea mucoasei epiteliale poate fi indusa de catre ionii de
hidroxid rezultati din reactia apei cu amoniacul. HP are si un efect proinflamator prin
atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora si prin secretia
factorului activator al trombocitelor. HP produce si superoxizi, IL 1, TNF, proteaze si
fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu ajutorul careia se fixeaza de
celulele epiteliale gastrice.
Efectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric
contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei
protectori (secretia de mucus si bicarbonat, turn - over -ul crescut al celulelor, microcirculatia
gastrica toate acestea influentate de prostaglandine), desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer
gastric tind sa aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi.
Ca localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat
distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric. Apare
foarte rar la nivelul fundului stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita
atrofica antrala, dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte
AINS.
Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa 25 % din
cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica.
Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1
mm. Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita
proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in

mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate


solda cu perforatii).
n ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au
antecedente ulceroase. Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala
silentios mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).
ULCERUL DE STRESS are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in
celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecretia acida,
ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei
enterale la pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice
care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai
eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza
atunci cand apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si
cand exista afectari grave sistemice insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv
trauma operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati,
pacientii nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii
generale si scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este
endoscopia digestiva superioara.
ULCERELE INDUSE DE MEDICAMENTE - frecvent la pacientii cu stricturi sau
tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc.
AINS/ aspirina
Steroizii (efect controversat; se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a
mucoasei la factori agresivi)
Anticoagulantele - determina sangerare in special pe leziuni preexistente
nesangerande.
pill induced ulcers - prin efect mecanic.

GASTRITA HEMORAGICA
Este caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale
mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si acidul acetil-salicilic. Statisticile atribuie o
letalitate de 27 - 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute
medicamentoase complicate prin hemoragii.

MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER

Maladia Menetrier este o forma de gastrita hipertrofica


caracterizata prin hipertrofia giganta a pliurilor gastrice
asociata cu aciditate crescuta, normala sau scazuta si cu
pierdere excesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata
catre lumen, cu hipoproteinemie consecutiva. Etiologia
ar putea implica o expresie alterata a TGFa. Manifestarile
clinice includ: edeme, diaree, anorexie, pierdere in greutate
si eritem cutanat. Poate apare pierdere cronica de sange.
Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de
umplere, si pot fi confundate cu carcinomul. Unele cazuri
evolueaza natural catre gastrita atrofica. La copii afectiunea este
tipic autolimitata si benigna. La adulti exista riscul aparitiei
adenocarcinomului.

LEZIUNEA MALLORY - WEISS


Reprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la jonctiunea
gastro-esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai frecvent la
barbatii adulti care au baut alcool - desi uneori acest antecedent lipseste (in 50% din cazuri
anamneza este atipica). Se remarca absenta altor simptome sau semne. Sangerarea apare
atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP
dezvolta Mallory Weiss mai severe decat ceilalti. Apare mai frecvent dupa consumul de
alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente. Sunt responsabile de 15% din totalul HDS. O
complicatie o poate reprezenta sindromul Boerhaave (ruptura esofagiana). Exista riscul de
resangerare.

LEZIUNEA DIEULAFOY (LD)


LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la
suprafata; cauza este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoasei; poate
apare nu numai la nivelul stomacului ci oriunde in tubul digestiv; are ca element definitoriu
HDS masiva cu multe endoscopii efectuate fara diagnostic. La endoscopie se observa un vas
vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul
de vas sa fie confirmat ecoendoscopic. Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi uzual
este recurenta si masiva. Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o
pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul
vertical pe mica curbura. De multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident
mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un diagnostic corect; si
intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus; chirurgul poate recurge la operatia
clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata

frecvent in portiunea verticala a


stomacului, situatie in care mortalitatea
creste vertiginos.
VARICELE GASTRICE
Factorii care precipita sangerarea nu sunt
cunoscuti. Ea se opreste spontan la peste
50%.
La cei la care continua sangerarea,
mortalitatea este de 80%; chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult
ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o ciroza exista multe cauze ce pot produce o HDS; ca
urmare EDS diagnostica este decisiva. Varicele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii
portale definita ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apa; cand presiunea depaseste 12
mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune - sangerare nu este
lineara. Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si
fornix unde varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si submucoasa, cu
drenaj in vena gastrica stanga; coexista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare
oriunde in tubul digestiv). Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi
implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau varice gastrice
izolate. Varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene. Riscul de
sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a cirozei (a se
vedea tabelul de mai jos), prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.
Clasificarea CHILD a cirozei hepatice :
Clasa
Prognostic
Bilirubina serica ( mg/100 ml )
Albumina serica ( g/100 ml )
Ascita
Encefalopatie
Starea de nutritie

A
Bun
Sub 2
Peste 3,5
Absenta
Absenta
Excelenta

B
Moderat
2-3
3-3,5
Usor controlabila
Minima
Buna

GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA


Numita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular
fin care delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa; histologic este un edem cu o dilatatie
importanta veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor
ectatice; Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil
GPH.
Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HDS
gastrice. Ea apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea
sunt importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :

P
P
S
G
A
S

Ciroza (alcoolica, posthepatitica), ciroza biliara (primara si secundara), ci


hepatotoxica), ciroza metabolica (genetica), boala Wilson, hemocromato
Boli obstructive intrahepatice
by-pass intestinal, alte forme de ciroza (criptogenetica, congestiva), h
hepatic, schistosomiaza, boli venoocluzive, fibroza hepatica congenitala, s

Blocaj

prehepatic

forma splenica - stenoza si tromboza vaselor splenice


forma portala:
- tronculara - stenoza venei porte sau sindromul Cruveilhier Boli obstructive extrahepatice tromboza intrahepatica a venei porte
- radiculara - obstacol la nivelul venelor mezenterice

Blocaj posthepatic: sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor supra


circulatie colaterala toraco-abdominala si ascita. Varicele esofagiene sun
prehepatice forma splenica, portala tronculara cat si in blocajele intra
tulburarile de coagulare.

Flux portal excesiv

fistula arterio-venoasa intre artera hepatica si vena porta


fistula arterio-venoasa intre artera si vena splenica

n cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor


sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte
scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei
vitaminei K si pe de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului.
(deprimarea coagularii celulare si umorale). HDS din cadrul cirozei reprezinta un factor
precipitant al encefalopatiei hepatice.
ANGIODISPLAZIA

n contrast cu angioamele colonice a caror provenienta


pare
sa
fie
prin
mecanism
obstructiv
venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este
cunoscuta.
Sinonime AVM (arterio-venous
telangiectazia, vascular ectazia.

malformations),

AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HDS.


Elemente esentiale de diagnostic :
- HDS acute sau recurente
- istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie.
- multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.
- anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun
- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica,
ciroza, boli pulmonare
Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea
testelor pentru sangerare oculta.
WATERMELON STOMACH (ectazia vasculara gastrica antrala )
Reprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor;
benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate; aspectul endoscopic este tipic dar trebuie
confirmat bioptic; sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva.

POLIPII GASTRICI
Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata cu
inaintarea in varsta. Cei localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome. Oricare
ar fi circumstantele descoperirii polipilor, trebuie exclusa malignitatea. Polipii gastrici se
clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori. Cei adenomatosi sunt mai
importanti deoarece au potential malign. Acestia prezinta un ax mai lung si au tendinta de
aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa. Exista corelatie intre
dimensiuni si incidenta cancerului. Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor
(cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei fierului. Polipii gastrici adenomatosi ar trebui
biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul
gastric prin rezectie chirurgicala.
DIVERTICULII GASTRICI

Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei asimptomatici.


Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune formati doar din
mucoasa si submucoasa, localizati pe mica curbura in
apropierea jonctiunii esofago-gastrice. Cei din regiunea
prepilorica de obicei poseda toate straturile si dau mai des
simptome. Complicatiile sunt rare, dar pacientii pot
prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi descoperiti
accidental pe radiografii gastro-intestinale, unde pot fi
confundati cu un ulcer gastric.
BEZOARII
Bezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile
care se acumuleaza in stomac. Pot fi tricobezoari compusi din fire de par, fitobezoari compusi din materii vegetale, etc. Ei sunt de obicei
asociati cu simptome de obstructie la evacuarea gastrica, dar ocazional, datorita presiunii
exercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care pot sangera (la acestia mortalitatea este de
20 %) sau perfora. Statusul post-gastrectomie predispune la aparitia bezoarilor datorita
scaderii secretiei de pepsina si de acid, dar si disparitiei functiei de triturare a antrului;
citricele (continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai adesea dar si exista si bezoari de
Candida Albicans. Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice
(papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.
LEIOMIOMUL GASTRIC
Reprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice. Cand ating un
diametru mai mare de 4 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la suprafata lor.
Aceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa
culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa necesite rezectia gastrica
de urgenta pentru controlarea ei.
HERNIA HIATALA
Hernia hiatala poate fi cauza unor HDS exteriorizate prin hematemeze si/sau melene,
avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive refluxului
gastroesofagian cronic benign. Alteori insa, ulceratia responsabila de HDS poate fi situata
pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre
cauzele de HDS gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la 11-13% din cazuri, fiind
mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei
secundare variaza intre 55-60%.

TUMORILE MALIGNE GASTRICE:

ADENOCARCINOMUL GASTRIC
Reprezinta 95% din tumorile maligne gastrice, cu o repartitie pe
sexe de 2:1 barbati : femei; apare rar sub varsta de 40 de ani. Varsta medie la care este
descoperit este de 63 de ani. Alimentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe si
legume proaspete este protector. Vitamina C si alti antioxidanti inhiba conversia nitritilor in
compusi mutageni. Exista o crestere de 6 ori a riscului de cancer gastric in populatia 100%
infectata cu Helicobacter Pylori. Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca
precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic. Riscul este proportional
cu nivelurile serice ale anticorpilor anti-HP. Prognosticul este mult influentat de gradul
invaziei in perete si de prezenta si extinderea interesarii ganglionilor limfatici.
Exista patru subdiviziuni ale cancerului gastric :
1. Carcinomul cu localizare superficiala sau cancerul gastric precoce (15%) este
limitat la mucoasa si submucoasa. Metastaze sunt prezente in doar 30% din cazuri; dar chiar
si atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru
formele mai invazive. n Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes
incat cancerul gastric precoce reprezinta 30% din cazurile chirurgicale, iar ratele de
supravietuire s-au imbunatatit corespunzator.
2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care
tind sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate.
3. Carcinomul ulcerativ (25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini
prost delimitate in contrast cu ulcerul benign. Poate afecta si organe din vecinatate.
4. Linita plastica sau schirul gastric (10%) cuprinde toate straturile peretelui cu o
afectare importanta a tesutului conjunctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar atunci
cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la
biopsie, afectiunea fiind denumita stomac in tub de sticla. Din punct de vedere histologic
este intotdeauna nediferentiat. Se extinde rapid si are un prognostic foarte rezervat.
Adenocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al
celulelor; in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii. Unele tumori la
examenul histo-patologic prezinta in jur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un
prognostic bun.
Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva
mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala
importanta. Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul
cancerelor gastrice, este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe
stomacul distal, si este asociat cu linita plastica.
Extensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si
peritoneale. Trei sferturi din pacienti au deja metastaze in momentul diagnosticului. Extensia
locala se realizeaza mai ales proximal.

Este foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca


leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat
(II B), subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este
asociat cu un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa,
90% cand este limitat la submucoasa si 70% cand sunt interesati ganglionii
limfatici).Recurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.

Aspecte de cancer gastric precoce de tip I, II A si II C

40% din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curbura; 30% in corp si
fornix, 25% la nivelul cardiei iar 5% implica intregul organ. Ulcerele benigne sunt mult mai
putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste
localizari trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate.
Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din
pacienti, melena este observata mai rar. Anemia este prezenta la 40% din pacienti. Antigenul
carcino-embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei
invazivitate marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al
ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor
gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).
LIMFOMUL GASTRIC
Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2%
din total. Aproape in totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite
limfoame MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din
pacienti mai prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este
asemanatoare cu a carcinomului : durere epigastrica si pierdere in greutate. Simptomele sunt
blande in comparatie cu masa tumorala. n mod caracteristic, in momentul descoperirii,
tumora are deja dimensiuni considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei
exfoliative cu un carcinom inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa
CT si biopsia de maduva osoasa. Hemoragia apare rareori.

LEIOMIOSARCOMUL
Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice
maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara
lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma
leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii
capacitatii gastrice .

3. PARTE GENERALA

A) MANIFESTAREA
B)

ELEMENTE

CLINICA

HDS

GASTRICE;

DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Manifestarile unei hemoragii digestive sunt date in principal de urmarile pierderii de


sange, dar pentru un diagnostic complet trebuie evaluate si semnele acute sau cronice ale
afectiunilor subiacente, iar pentru diagnosticul diferential trebuie evaluate si posibilele
conditii care pot genera semne si simptome similare (de exemplu hemoptizia, epistaxisul,
consumul de coloranti alimentari). n plus, in ceea ce priveste hemoragiile de origine gastrica,
acestea trebuie deosebite de hemoragiile digestive superioare cu alte localizari (esofagiene,
duodenale, etc.).
Manifestarile clinice datorate pierderii de sange depind de :
- cantitatea de sange pierdut.
- ritmul sangerarii (1500 ml pierduti rapid poate fi fatal)
- continuarea sangerarii sau recidiva ei
- nivelul anterior al hemoglobinei sanguine
- starea aparatului cardiovascular si bolile asociate.
Manifestarile cardinale datorate localizarii digestive (gastrice) a hemoragiei sunt:
Hematemeza - este eliminarea prin varsatura de sange rosu sau digerat prin actiune
clorhidropeptica care ii da aspectul de zat de cafea (culoarea se datoreste hematinei produsa
prin digestia sub actiunea acidului clorhidric a hemoglobinei). Apare daca in stomac exista la
un moment dat o cantitate de sange > 200 ml care prin iritatie sa duca la declansarea
reflexului de voma. Hematemeza apare numai in sangerarile suprajejunale, amplitudinea ei
fiind dependenta de cantitatea si viteza de sangerare in tubul digestiv; ea este urmata de
aparitia de scaune melenice. Pentru aparitia aspectului de zat de cafea este necesar ca
sangele sa stagneze cateva ore in stomac. Aspectul de sange proaspat sugereaza o sangerare
importanta si rapida.

Melena inseamna un scaun negru moale, lucios si urat mirositor. Caracterele


melenei depind si ele de cantitatea si intensitatea hemoragiei. Melena inseamna pierderea
acuta a cel putin 60-80 ml de sange din tractul digestiv superior la un tranzit de cel putin 8
ore. Cu cat scaunul melenic este mai moale cu atat s-a pierdut mai mult sange. nca 3-4 zile
dupa incetarea hemoragiei pacientul mai prezinta scaune melenice, asa zisa coada
a melenei. Prin urmare prezenta melenei nu inseamna neaparat sangerare activa.
Rectoragia - este de fapt eliminarea de sange de cauza rectala, dar de multe ori sunt
denumite astfel toate eliminarile de sange (nedigerat) prin scaun, sediul sangerarii putand avea
localizari diverse de-a lungul tubului digestiv.Termenul corect pentru acestea din urma este de
fapt acela de hematochezie. Circa 8-10% din sangerarile exprimate rectal sunt hemoragii
digestive superioare. n principiu pierderea rapida a unui litru de sange in tubul digestiv
superior (mai ales in conditiil eunui tranzit accelerat) determina aparitia de sange rosu in
scaun.
Se poate cuantifica pierderea de sange:
1) daca pacientul are TA sub 90 mmHg, nu tolereaza ortostatismul, este tahicardic
peste 110, cu tegumente reci, umede, cianotice - atunci este posibil sa fi pierdut pana la 50%
sange;
2) daca TA poate fi masurata cu trunchiul in pozitie ortostatica dar scade sub 90
mmHg in aceasta pozitie (dupa ce in clinostatism a fost normala) inseamna ca a pierdut intre
25-50% din volumul sanguin;
3) daca TA scade cu mai mult de 10 mmHg in ortostatism si pulsul trece de 120 a
pierdut cca. 20-25%. Desigur aceste valori sunt o medie, la pacientul varstnic valorile difera
fata de cel tanar.
n principiu 400 - 500 ml de sange nu provoaca simptome; in extrema cealalta la
peste 1500 ml poate apare soc hipovolemic ; sangerarile peste 2000 ml pot determina chiar
moartea; in cazuri foarte rare moartea poate apare fara exteriorizarea sangerarii atunci cand
sangerarea este foarte intensa. n mod evident tabloul clinic este foarte diferit in functie de
severitatea sangerarii. Leziunile Mallory-Weiss ale mucoasei gastrice si leziunea Dieulafoy
sunt caracterizate de hemoragia masiva. Neoplasmele gastrice pot produce hemoragie cronica
de intensitate medie, iar boala ulceroasa si gastrita - hemoragii de intensitate variabila.
Debutul hemoragiei poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau
insidios, cu anemie hipocroma, microcitara. Manifestarile pierderii acute de sange se
deceleaza la nivelul aparatului cardio-vascular tahicardie, hipotensiune, oligurie,
colaps, sau prin insuficiente vasculare de organe cerebrale, miocardice, intestino mezenterice.
Pacientii se prezinta agitati, anxiosi, cu ameteli, slabiciune, senzatie de frig, frisonete,
transpiratii reci, palpitatii, dispnee; ei pot descrie ca au vomat sange rosu sau in zat de cafea
sau ca au scaune negre; de asemenea este posibil ca o HDS intensa sa se manifeste cu
eliminarea de sange rosu sau doar partial digerat prin scaun - chiar fara hematemeza. Daca
pierderea de sange este bine compensata pacientul poate reclama paloarea si elimininarea de
sange. Daca compensarea este insuficienta bolnavul acuza fatigabilitate, dispnee si se

deplaseaza cu greutate insotit. n cazuri severe apare la camera de garda ca neputand tolera
ortostatismul.
Anamnestic trebuie aflat daca pacientul are o boala cunoscuta cu potential
hemoragic pentru tubul digestiv superior sau care sa agraveze evolutia unei HDS
(complicatiile si mortalitatea sunt influentate de insuficienta renala, ateroscleroza, insuficienta
cardiaca congestiva, afectiuni respiratorii cronice, boli de ficat preexistente, sau boli ale
sistemului nervos central), eventualul tratament medicamentos pe care il urmeaza
(antiinflamatorii; anticoagulante; dar si beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu si
antihipertensive, care interfera cu semnele fiziologice de hipovolemie) si care este cantitatea
aproximativa de sange pierduta (prin varsatura sau scaun). n principiu din cauza
subiectivismului exagerat in aceste momente precum si a dificultatii de apreciere a cantitatii, o
evaluare pe aceste criterii este foarte dificila; sunt unii pacienti care redau cu exactitate
cantitatea de varsatura sanguinolenta datorita cunoasterii precise a volumului recipientilor in
care se produce varsatura. Aprecierea exacta a sangelui pierdut este oricum dificila si in
aceasta situatie, deorece acesta se amesteca cu alimente, secretie gastrica etc. Cu toate acestea
din anamneza se pot decela elemente de gravitate - spre exemplu pacienti care relateaza ca au
varsat de mai multe ori cantitati mari de sange rosu etc. Sangerarea lenta sau intermitenta si
care de multe ori nu are un sediu precis, numita si oculta nu e de obicei observata de
pacienti, acestia prezentandu-se la medic pentru semne secundare scaderii volumului sanguin,
cum ar fi anemia sau fatigabilitatea.
n ulcerul gastroduodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti
cum ar fi alcoolul, rezerpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul. Ca si factor
declansant este unanim recunoscut efectul acidului acetilsalicilic.
Durerea epigastrica in ulcerul gastric poate fi precipitata sau accentuata de
ingestia de alimente, iar ameliorarea sa dupa administrarea de antiacide sau ingestia de
alimente este mai putin frecventa comparativ cu pacientii cu ulcer doudenal. Poate comporta
diagnostic diferential spre exemplu si cu pill induced esophageal ulcers ulceratii ale
esofagului inferior induse prin efectul mecanic al medicamentului si al conditionarii lui - ex:
doxiciclina / tetraciclina / clindamicina / Clorura de potasiu / Chinidina / Fier tablete.
Poate fi acompaniata de greata sau varsaturi.
Desi hiperestezia epigastrica este o caracteristica a pacientilor cu ulcer peptic, acest
semn nu apare intotdeauna (AINS o pot masca).
Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva poate fi facila daca pacientul
declara o hematemeza sau daca remarca prezenta franca a scaunului cu aspect melenic. Exista
situatii cand hemoragia este intensa, determina simptome si semne de anemie acuta, dar nu
exista suficient timp sa se exteriorizeze pana in momentul consultului. n anumite situatii
chiar prezenta unei lipotimii prelungite, la care nu exista o explicatie, trebuie sa ne faca sa ne
gandim si la o HDS.
Ca antecedente: hipotensiunea ortostatica sau sincopa indica o pierdere rapida si
importanta de sange; dispepsia sugereaza un ulcer peptic; efortul de voma leziuni Mallory
Weiss, scaderea in greutate posibile malignitati.

Elementele esentiale care trebuie decelate sunt caracteristicile sangerarii,


debutul si durata sangerarii (orele sau zilele scurse pana in momentul prezentarii la
medic), simptomele asociate, tratamentul medicamentos urmat si antecedentele medicale
semnificative.
La examenul fizic trebuie evaluate starea de constienta, frecventa respiratiilor,
paloarea (anemia acuta), pulsul, tensiunea arteriala. (sunt palizi, transpirati, tahicardici,
hipotensivi vertij, lipotimii; se poate ajunge chiar la colaps).
Examenul abdominal trebuie sa cerceteze starea stomacului, dar si a ficatului si
splinei, prezenta ascitei, a circulatiei venoase superficiale.
Pacientii cu hematemeza si ciroza hepatica ar putea prezenta icter, distensie
abdominala cu ascita, eritem palmar, capul de meduza sugerand sangerare in contextul
hipertensiunii portale. Aceste semne desigur nu sunt suficiente pentru diagnosticul sursei de
sangerare.
Tuseul rectal sugereaza scaunul melenic sau hipertensiunea portala asociata cirozei
hepatice (hemoroizi).
Examenul aparatului respirator : Orofaringele si cavitatile nazale ar trebui
examinate pentru a exclude confuzia cu HDS a unei hemoragii nazo-faringiene. Se poate
evidentia aspiratia pulmonara la un bolnav cu HDS, mai ales la alcoolici, care de cele mai
multe ori, prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva. Aspiratia poate fi
responsabila de ascensiunea febrila, de peste 380 C care insoteste hemoragia.
n cancerul gastric - entitate frecvent generatoare de HDS gastrice si important de
diagnosticat precoce - pot apare urmatoarele:
- Scadere ponderala
- Inapetenta in special pentru carne
- Durere in mod caracteristic constanta si intensificata de alimentatie
- O masa tumorala epigastrica poate fi palpata in din cazuri
- Semnul VIRCHOW-TROISIER: consta in adenopatie supraclaviculara stanga ce
apare in stadii avansate ale cancerului de stomac sau pancreas (diagnostic diferential cu
afectarea limfatica din cancerul pulmonar).
- nodulul Sister-Joseph o formatiune palpabila la nivelul ombilicului, sugerand
afectarea difuza a suprafetelor peritoneale sau carcinomatoza
- ganglionul lui Irish adenopatie axilara stanga
- tumora Krukenberg interesarea ovariana de catre metastaze
- semnul Blumer o proeminenta anterioara palpabila la tuseul rectal, determinata de
amplasarea unei metastaze in fundul de sac Douglas.

Anamnestic, semnele de HDS descrise de pacient vor fi diferentiate de alte entitati:


hematemeza - de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din
afara tubului digestiv, de exemplu in cazul unui epistaxis abundent (mai ales cand acesta se
produce in timp ce bolnavul se gaseste in clinostatism sau chiar doarme, neproducandu-se
eliminarea obisnuita, prin narine); de o sangerare din cavitatea bucala sau faringe (determinate
de traumatisme, inflamatii sau chiar tumori la acest nivel); de hemoptizie; de consumul de
coloranti alimentari naturali sau artificiali.
caile

Diferentierea hematemezei de hemoptizie


respiratorii sangele eliminat este de obicei rosu, aerat.

consta in faptul

ca din

Cetoacidoza diabetica poate induce varsaturi in zat de cafea datorita


microhemoragiilor gastrice, si dureri epigastrice datorita hipopotasemiei.
- melena - o falsa melena pot da tratamentele cu produsi pe baza de bismut,
aluminium, fier, carbunele medicinal sau consumul de spanac, urzici, afine, dude negre;
- trebuie diferentiata de rectoragia din hemoragiile digestive inferioare
data de exemplu de afectiuni congenitale, cronice (sindromul Peutz Jegers : afectiune rara,
mostenita, caracterizata prin polipoza intestinala cu polipi de dimensiuni mici, care poate fi
sugerata de existenta unor spoturi de melanina la nivelul buzelor, mucoasei bucale, si al
degetelor; sindromul Rendu Osler : pacientii pot prezenta telangiectazii cutanate.)
- desi melena, in mod obisnuit, este urmarea degradarii microbiene a
hemoglobinei, in cazuri rare cand debitul hemoragiei este redus si se asociaza cu o
hipomotilitate colonica, se pot inregistra scaune melenice si in sangerarile inferioare.
Trebuie facut diagnosticul diferential al hematemezei si melenei precum si
diferentierea hemoragiei digestive superioare de hemoragia digestiva inferioara.
Odata hemoragia digestiva confirmata, etapa urmatoare diagnostica trebuie sa
stabileasca daca hemoragia digestiva este superioara sau inferioara. n cazul hemoragiei
digestive superioare manifestarile clinice sunt hematemeza si melena, foarte rar rectoragia,
in timp ce in hemoragiile digestive inferioare apare foarte frecvent rectoragie. n HDS
rectoragia apare doar daca sangerarea este insotita de un tranzit intestinal accelerat.
Introducerea unei sonde de aspiratie poate fi de un real ajutor daca se aspira continut
hemoragic. Aspiratul clar nu exclude insa o sangerare superioara.
Pentru sangerarea superioara pot pleda zgomotele hidroaerice - urmarea
peristaltismului accelerat, care lipseste in hemoragiile inferioare si cresterea azotului
sanguin, de asemenea prezent doar in hemoragiile superioare (absorbtia intestinala a
sangelui).
De un real folos in diagnosticul diferential este efectuarea de urgenta a endoscopiei,
care precizeaza sursa HDS in circa 95% din cazuri.
Complicatiile HDS :

tulburarile pulmonare : constau in edem, extravazari sanguine, pneumonie si atelectazie


si sunt datorate, cel putin in parte, scaderii presiunii partiale a oxigenului din sangele
arterial. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic, cresterea
rezistentei la flux, cresterea gradientului de CO2 arteriolo-alveolar si exista foarte
probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. Insuficienta respiratorie odata instalata
este severa si de prost augur.

tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografice minore


(modificari de unda T, subdenivelare de ST), ca expresie a hipoxiei miocardice. La
subiectii in varsta sau cu ateroscleroza coronariana, hemoragia digestiva mare precipita
infarctul miocardic, care poate fi nedureros. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un
pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace
congestive.

tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu
ateroscleroza cerebrala : nelinitte, insomnie, anxietate si mai tarziu apatie, somnolenta,
confuzie si dezorientare pana la delir.
Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea, alcaloza, insuficienta hepatica sau
renala asociate.

tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate, edem papilar,
orbire unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta, la batranii cu anemie preexistenta si
hemoragie recidivanta.

coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemoragie digestiva de


orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului, cat si absorbtiei
produsilor azotati rezultati din sangele din intestin.

tulburari renale : sunt datorate tot hipoperfuziei si se pot solda cu insuficienta renala
acuta prin necroza tubulara.

coagulopatia de consum (soc hemoragic cu CID) : pierderea de volum circulant efectiv


hipovolemie scaderea volumului sangvin circulator scaderea vitezei sangelui
in mica circulatie cresterea vascozitatii sangelui care la nivelul capilarelor duce la
dezoxigenare exagerata a eritrocitelor, care devin mai rigide si pot produce obstructie
CID fibrinoliza secundara cu coagulopatie de consum soc.

complicatii ale endoscopiei digestive superioare la pacientii instabili hemodinamic.

C) DIAGNOSTICUL PARACLINIC

A.

Diagnosticul leziunii hemoragice

1. Principala metoda de diagnostic este endoscopia digestiva superioara[] aceasta


are o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca (in urgenta) este dificil de realizat
tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea
corespunzatoare a pacientului. Rezultatul fals negativ este deosebit de periculos
pentru prognostic.

o
o

Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea
are risc de resangerare.
Indicatiile de EDS:
-

n urgenta la pacintii in stare de soc: la 2 ore dupa ce s-a echilibrat


volemic si hemodinamic.

La 12 ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta


peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu
risc chirurgical (peste 70 de ani, valoare mica a Hb), hematemeze
repetate cu hTA, antecedente de HDS de cauza neprecizata.

n restul situatiilor se poate face la 24 de ore.

n cca 15% din cazuri EDS nu stabileste sursa de sangerare.

Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate


in doua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive
a) Absolute
-

suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer


(necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei,
iar pe de alta parte favorizeaza infectia.

b) Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul


endoscopului, alaturi de insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita
perforatia
Extradigestive
starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)
tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii
neintubati
insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.
Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte:
Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru EDS diagnostica
Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru EDS diagnostica atat
timp cat nu se preleveaza biopsie. Coagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au
practic risc in EDS diagnostica.
Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice
minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru EDS diagnostica.
EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic
(de exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa.
Complicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub 0,2%.

I. Complicatiile infectioase pot fi sistematizate in 3 categorii:


1. infectii cu germeni endogeni;
2. infectii transmise prin echipament endoscopic;
3. infectiile personalului din unitatea de endoscopie.
1. Infectii cu germeni endogeni
American Heart Association demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii,
defecte septale, proteze valvulare) nu se justifica profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea
unei EDS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie. Bacteremia dupa o astfel de explorare
este comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar.
Bacteremia nu se modifica daca se completeaza EDS diagnostica cu biopsie. Pentru manevre
endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este
necesara profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.

2. Infectii transmise prin echipament endoscopic


Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in
principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la
1,8 milioane endoscopii diagnostice.
Sallmoneloza
Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu
nerespectarea normelor existente de dezinfectie.
Hepatita B si C
n prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc
infim.
Virusul imunodeficientei (HIV)
Pana in anul 2000 nu au fost publicate studii care sa probeze
transmiterea endoscopica pentru HIV. Daca se folosesc proceduri corecte
de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV poate fi virtual eliminat.
Helicobacter pylori (Hp)
Frecventa contaminarii prin EDS cu Hp este de 1% daca se folosesc corect metodele
de dezinfectie.
Boala Creutzfeld Jacobs
Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a
fost documentata la pacientii tratati parenteral cu extracte de tesut nervos de la bolnavii
infectati. Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele
infectate. Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. n prezent se recomanda
reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie
Creutzfeld Jacobs.
3. Infectii ale personalului din unitatea de endoscopie
Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si
asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru
hepatita B, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta
regulile existente de dezinfectie .

II. Complicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu
afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominala si
hipoxemie. Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt:
extrasistolele atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei
T.

III. Complicatiile pulmonare


sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele,
narcoticele sau se intubeaza bolnavul. n aceste conditii pot sa apara apneea si
stopul cardiorespirator.
desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prin pulsoximetrie) are
consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste 65 de ani, la persoanele
obeze sau anemice.
aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de 0,07% si este favorizata de:
-

distensia gastrica;

alterarea reflexelor de deglutitie;

golirea incompleta a stomacului premergator examinarii, datorata


insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau
in examinarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara
activa.
IV. Perforatia este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite
nivele ale tractului digestive superior:
esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai
ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii
endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune
neoplazica vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza
cervicala precipita perforatia esofagului.
ntrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta
imediat, pe baza unei smptomatologii care include durerea
toracica si cervicala, expectoratia sanghinolenta, emfizemul
subcutan si in final starea septica. Beneficiaza de tratament
conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau,
daca este importanta, de interventie chirurgicala.
perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie
profunda dintr-un crater ulceros adanc
perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune
a duodenului este extrem de rara.
V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digestiva
superioara pe cale orala, chiar daca este completata cu biopsie sau daca
se face unui pacient aflat sub tratament cu antiagregante plachetare. Daca
se face pe cale nazala, poate apare epistaxisul, dificil de tratat in conditiile
unei hemostaze alterate.
VI. Complicatiile exceptionale

Enumeram cateva din complicatiile exceptionale


favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare
diagnostice a unei sangerari masive prin fistula aortoesofagiana
preexistenta
ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul
explorarii diagnostice endoscopice
embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav examinat pentru
digestiva superioara.

2.
Examenul radiologic baritat are acuratete diagnostica inferioara
endoscopiei, de numai 20-50%. n cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu
certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile
superficiale ale mucoasei. Examinarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile
unui pacient stabil hemodinamic. Este utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc
hemoragic.
Aspecte particulare ale catorva afectiuni:
UG benign : imagine de fata in cocarda opacitate persistenta inconjurata de inel
transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisa; imagine de profil : plus de umplere.
Conturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate
de edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa
baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) semn patognomonic de benignitate.
Semne indirecte de ulcer : - functionale : - triada hipertonie, hiperkinezie,
hipersecretie
- evacuarea intarziata a stomacului in
urma diskineziei antro-pilorice
- semnul aratatorului (indicatorului)
incizura pe conturul opus celui pe
care se localizeaza nisa
- morfologice : - convergenta pliurilor spre nisa
- rigiditatea segmentara
- scurtarea micii curburi
- bilocularea stenoza excentrica
- gastrita insotitoare

Cancerul gastric
Tipuri radiologice:
-

vegetant - lacuna maligna : - dimensiuni variabile, de obicei mari


- contururi neregulate
- imagini de semiton
- pinten malign
- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,
deformate in maciuca, in limba de clopot

- stenoza excentrica sau axiala


-

infiltrant - rigiditate: - deschide unghiul gastric


- antru conic sau cilindric
- lipsa peristalticii
- contururi neregulate
- disparitia reliefului mucos

ulcerant - nisa maligna: - retrasa din contur


- baza larga de implantare
- dimensiuni de obicei mari
- fundul rigid si neregulat
- relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant

Cancer gastric infiltrativ antral


(imagine in cotor de mar)

3. Arteriografia selectiva este indicata numai la cazurile la care celelalte


metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau
neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1
ml/min. Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate
fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut.
o

De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

Utila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

Are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic pe cateterul


de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina
intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%)


hipertiroidie; contraindicatii relative: insuficienta renala si cardiaca.
4. CT, RMN - rar utilizate in urgenta. n cazul esecului celorlalte tehnici
imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS. Pot fi utile in aprecierea
extensiei si invaziei tumorilor gastrice.
5.
Scintigrafia - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1
0,2 ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a locului hemoragiei.
B.

Diagnosticul de anemie posthemoragica

HLG completa cu trombocite de urgenta.

Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 4872 de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te
obliga sa te gandesti si la o HDS.

Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).

Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul
uree / creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia provine din tractul gastrointestinal superior. n hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1
(daca functia renala este mentinuta).

Se mai determina coagulograma completa (timp Quick, Howell),

numar de trombocite (hipersplenism).

EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia
prin injectare este adrenalina)

Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D) STABILIREA GRAVITATII HDS


Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.
n general putem spune ca o HD este grava daca :
- volumul sanguin a scazut cu 25-30%
- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore
- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg
- alura ventriculara este peste 110/ minut
- hematocritul sub 30%
- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg
- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore
Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs
de la observarea simptomelor. n principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica
observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat
sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic
cca. 30% din totalul HDS resangereaza).
Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale
diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice
astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie
chirurgicala de urgenta.
Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:
Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht);
acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate
(debitul hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic
un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. n
functie de aceste criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si
cataclismice. Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange
depaseste 500 ml. Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot
determina aparitia simptomelor subiective.
n hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20
batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu 10-20 mm indica
pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.
n formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime
scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli,
paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.
n hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt
pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul
este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau
chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa
avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o
tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul
compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat
in dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave. Valorile
tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului
hemoragic (la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate
reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala).
Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare
asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de
un bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de
sange pierdut nu este neaparat directa.
Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar
poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot
instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea
mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta
sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. n cazul coexistentei unor
afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O
situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau
determina instalarea encefalopatiei hepato-portale.

Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte;


criteriile sunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade


din nou tensiunea arteriala si hemoglobina
Criterii endoscopice de gravitate:

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILE OPRANIDI DE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:


Gravitatea
hemoragiei

Hemoragii mici
(usoare)

Semne clinice

Exteriorizarea prin melena

TA si puls normale

Pierderi mai mici de 500 ml (circa 8-10% din volemie)

Hematemeze si/sau melene

TA max mai mare de 100

Hemoragii mijlocii

(moderate)

Puls mai mic de 100

Pierdere intre 500-1500 ml (10-20% din volemie)

Vasoconstrictie periferica (extremitati reci, palide, lipotimii in ortostatism)

Hematemeze si melene abunden-te, lipotimii, transpiratii reci, tahipnee,


oligurie

Hemoragii mari
(grave)

Pierdere intre 1500-2000 ml (30-40% din volemie)

TA mai mica de 100 mm Hg cu tendinta de scadere 80-70 mm

Puls mai mare de 100-120

Hematemeze repetate, extremitati reci, paloare accentuata, tahipnee, agitatie

psihomotorie
Hemoragii foarte
grave (mortale)

Hemoragii
cataclismice

Pierderi intre 2000-3000 ml de sange (mai mult de 50% din volemie)

TA mai mica de 70 mm Hg

Puls filiform, slab perceptibil

Viteza si volumul pierderilor de sange duc rapid la decesul bolnavului, inainte


de a se putea interveni terapeutic

Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru


aprecierea gravitatii hemoragiei. n practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de
insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de
decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei
hemoragii grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor
in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HDS este cu atat mai grava, cu
cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp.
Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de
laborator:
persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor,
neliniste sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua;
la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a
unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta,
constituie semne evidente de reluare a HDS;
in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se
evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii
sondei cu un cheag sanguin).
De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam
exteriorizarea HDS prin hematemeza si/sau melena.

o Criteriile Smith-Weill -

Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

1. Hemoragii usoare:
o <1250 ml de sange 25% din volumul circulant
o

tahicardie 100b/min

o TA > 90mmHg
o Indice de soc (puls/TAs) < 1
o Presiunea venoasa centrala normala
o Diureza normala
2. Hemoragii medii.
o

<1350ml de sange 35%di volumul circulant

tahicardie de repaus 120b/min

TAs 70mmHg

Indice de soc 1-1,5

Presiunea venoasa centrala incepe sa scada

Diureza incepe sa scada

3. Hemoragii severe (socul hemoragic)


o Pirdere volemica importanta (50%) 2500ml
o TAs < 60 mmHg
o Puls rapid, accelerat >120b/min
o Oligurie
o Presiunea venoasa centrala scazuta mult
o Indice de soc >1,5

E) ATITUDINEA TERAPEUTICA
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR
CU HDS

Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau


sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin
indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele
necesare .
Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si
recistige independenta cit mai repede posibil .
Virginia Han derson
Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:
-

a promova pastrarea sanatatii ,

a preveni imbolnavirile ,

inlaturarea suferintei,

restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .


Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile
medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea,
virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .
Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri
persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.
Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde


urmatoarele :
a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.
b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).
c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).
d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.


f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.
g) Etapa de tratament

endoscopic

medical

chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.


n
cazul
unei
HD
cu
potential
sever, concomitent
cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

practic

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice,


sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);
se
are
in
vedere
protocolul
clasic
de
resuscitare
A/B/C
(Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a
circulatiei.
- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea
rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater
central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan
-Ganz. n mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de
ser fiziologic, Ringer, Haemacel. n principiu administarea de solutii coloidale nu este
necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei
hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari
de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea
de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta
este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.
- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia
si permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o
utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera
doar la capitolul de istoria medicinii)
- se monteaza o sursa de oxigen.
- se urmareste diureza.
Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii
spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea
de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la
endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi
tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic

(endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata
pacientul.
n absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde
tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona
care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.
Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai
probabile.
Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2);
aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata,
precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie,
arteriografie, radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).
Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.
Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O
hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se
numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea
sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care
apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are
valoare doar pe durata explorarii. n lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea
persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:
- clinice :

stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

puls accelerat

TA scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NBprezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii
- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

n ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv
sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate
AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o
localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile
bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care
sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a
colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel:
daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este zat de cafea procentul este

10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si
in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.
Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine
diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii
prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea
posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul
EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient:
clinica medicala, ATI, chirurgie.
Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat
in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca
investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in
primele 24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul
mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17
ore. n principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc
este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile
ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii,
peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca
sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza
vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.
Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si
terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie
localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce
priveste diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei
sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat
endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri
convenabil o hemoragie;
Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in
parte.
Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.
TRATAMENT PENTRU PRINCIPALELE AFECTIUNI :
1. HDS din ULCER GASTRIC
75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan.
A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite
stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie
activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta
cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se
indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este
tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta
incontestabila a terapiei endoscopice.

Avantajel
e terapiei endoscopice sunt :
-

este ieftina,

diminua necesarul de transfuzie preoperator,

scade necesarul de interventii chirurgicale,

avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.


1. terapia injectabila

adrenalina 1/10000
alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau
2%
injectarea de fibrin glue

2. Electrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3. Termoterapia

Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de


output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere
subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

Gold probe

Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru


coagularea vaselor mici

Laser cu argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a


penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul
perforatiilor este mic.

4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt


necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica
metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.
5. Benzi elastice
Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul
resangereaza se repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica
endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi
rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii
factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:
a)

varsta inaintata

b)

starea de soc in momentul internarii

c)

hemoragia din ulcere duodenale

d)

anamneza fara consum de AINS

e)

ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala
- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect
rapid; se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua
este mai eficace
- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6
ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.
n cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul
recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la
Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul
40 mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua
antibiotice (oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore,
claritromicina 250 mg / 12 ore).
Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;
C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min
pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce
colmateaza vasul.
D) Tratamentul chirurgical - va fi descris mai detaliat in capitolul 6.
Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign;
operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. n situatia unor bolnavi
tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu
gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.

Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer


a. Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri
exceptionale) sau maximum timp de 4-6 ore in salon in urmatoarele situatii:
hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;
bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care
sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub
transfuzie;
hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor
tranzitorie prin tratament conservator;
varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o
atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si
instalarea socului hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe
urma temporizarii in aceste cazuri;
concomitenta hemoragie-perforatie.
b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau la rece ).
daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament
conservator;
bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie
repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa
reechilibrare, in afara urgentei imediate;
ulcere gastrice confirmate;
HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna,
echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la
examenul endoscopic.
Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau
a unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.
Indicatii de tratament conservator.
bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de
gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la
examenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;
varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;
bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu
suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroase;

HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati,


corticoizi);
bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme,
cardiopatii);
bolnavi cu diagnostic nesigur;
bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.
Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci
de face o interventie chirurgicala.
Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in
urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie
datorita repetarii ei la interval scurt.
Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor
de risc letali. Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase
fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice
care au necesitat spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un
ritm insuficient al transfuziei, iar la 58% au fost identificate intarzieri ale momentului
operator.
Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera
pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata
decat episoadele repetate de hipovolemie.
Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic,
resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si
o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok,
evaluand factorii de risc pe o serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75%
din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii. n afara criteriilor
endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul
clinic manifestat la internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta
renala asociata. Autorii constata existenta unei asociatii semnificative intre decese si
afectiunile asociate grave: ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai mari de 2000ml. Daca
toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 43%, iar daca sunt prezenti
doar doi, ea se situeaza intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita
chirurgicala mai agresiva la pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care
este asociata cu o rata mare a mortalitatii.
Ulcerul de stress.
Terapie

- medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic - terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b -

potential
mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.


Prognostic grav.
Ulcerele induse de medicamente
- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.

2. LEZIUNEA MALLORY WEISS


n marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in
24 - 48 ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2 saptamani. Tratamentul endoscopic se
face doar in sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc
de perforatie. Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional
este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie
longitudinala; trebuie acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.
3. MALADIA MENETRIER
Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau
alte medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la
blocantii H2 sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu
hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea.
Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru majoritatea pacientilor, desi modificarile
gastrice si hipoproteinemia ar putea persista.
Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul
patologic gastric sau hipoproteinemia secundara.
4. SANGERAREA PRIN LEZIUNE DIEULAFOY
Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea
multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu
ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze
leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se
face rezectie limitata.
Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice
(alcool, moruat). Esecul terapeutic impune interventia chirurgicala; in peste 20% din
cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.
5. SNGERAREA DIN VARICE GASTRICE

Terapia medicala plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina +


nitroglicerina; perfuzie cu somatostatina (octreotizi); somatostatina reduce fluxul
sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 5565%; nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul
major este dat de semiviata scurta; analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul

care are o semiviata mai lunga; terlipresina este un analog al vasopresinei care are
eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale vasopresinei.
Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36
de ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la
nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la
nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric;
dezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt
care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura
gastrica sau esofagiana, necroze; letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si
complicatiile majore apar la 20-30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de
persoane bine antrenate.

Tamponada cu balon cu sonda Linton


Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%,
moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%;
eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare
din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai
eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se
face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente;
mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care
diminua lumenul venei.

Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in
situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este
costul ridicat.

TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control
Rx. Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a
encefalopatiei portale; este scumpa.

Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic;


terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut
eficacitate.

6. GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA


Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil
GPH.
Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.
Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

7. ANGIODISPLAZIA
- la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii
- tratamentul
hormonal cu
preparate
(estroprogestative) - rezultate inca in studiu.

de

tipul

anticonceptionalelor

- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe,


laser
- angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau
se poate face embolizare
- rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.
8. CARCINOMUL GASTRIC
Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt
operabili, iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara
extensie dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta
din tesutul sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele
invecinate. Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala.
Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu
indepartarea en bloc a omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii
limfatici subpilorici, si, uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din
imediata apropiere. Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II
deoarece anastomoza gastro-duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.
Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac
necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia. Continuitatea se reface prin esofagojejunostomie Roux-en-Y.
Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofagogastrostomie intratoracica prin toracotomie postero-laterala.
Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in
rezectia cancerelor gastrice.
n cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este
preferata gastro-jejunostomiei.
Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin,
adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.
Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant
eficient.
Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica
progresiva si malnutritie

9. LIMFOMUL GASTRIC
Tratamentul limfomului gastric low-grade consta in chimioterapie pe termen lung
cu ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi
tratamentul de electie pentru limfoamele high-grade, desi nu exista insa un consens. Terapia
combinata duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai
putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in
exteriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si
chimioterapie postoperator.

10. POLIPII GASTRICI Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati


cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie
chirurgicala.

11. LEIOMIOMUL
Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele
maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 4
cm. Leziunile mai mici de 4 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o
rezectie gastrica limitata.
12. LEIOMIOSARCOMUL
Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.
Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi
necesara rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara
deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala,
dar nu pe cale limfatica.
13. BEZOARII
Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina),
fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.
14. HERNIA HIATALA
Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului
este cura herniei hiatale. n cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara
superioara sau esogastrectomie polara superioara.
Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate
de pana la 10 ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie,
practicata in afara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea

hemoragiei a fost supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80%
dintre HDS se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele
erozive, duodenitele, esofagitele .
Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea
hemoragiei. Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor,
pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .
Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. n urgenta,
scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai
daca o permit conditiile.
3. PARTE SPECIALA
A) INVESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A UNUI BOLNAV
CU
H.D.S.
1.

a) Anamneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta;


-existenta unui sindrom hemoragic;
-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele;
-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.
b) Examenul general va cerceta:
-aspectul si culoarea tegumentelor;
-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in
orto si clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei);
-T.A. scade daca hemoragia continua tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie
importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A. anterioare hemoragiei; o scadere mare la
hipertensivi arata gravitatea hemoragiei;
-tendinta la lipotimie in ortostatism sau/si clinostatism.
c) Examenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei,
stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta
eventualitatea unei tumori abdominale.
Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.

Cercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde de


aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu-ne asupra
sediului hemoragiei si gravitatii ei.
d)Investigatii paraclinice:
-explorarea endoscopica si tranzitul baritat pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei.
Bolnavului cu H.D.S. i se va recolta de urgenta si urmari dinamic:
-Hematocritul si Hemoglobina pentru aprecierea gravitatii hemoragiei;
-Proteinemia, electroforeza, probele hepatice ne permit sa apreciem starea functionala
hepatica;
-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, T.S.,
T.C., timp de protrombina (Quick), timpul Howel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam o
hemoragie datorata unei diateze hemoragice;
-ureea sanguina este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin
(azotemie extrarenala).
Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta
sau nu a sangerarii. Persistenta sangerarii se poate aprecia prin: controlul lichidului de
aspiratie gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T.A., urmarirea
dinamica a Ht si Hb.

Gravitate Clinic, puls, T.A.

Laborator

Mica

Fara manifestari clinice

Ht=35%
Hb=60%

Medie

Puls accelerat in jur de 100/min;


T.A. tendinta de scadere in ortostatism.
Puls-120/min
hipotensiune

Ht 35%
Hb 40-60%
Ht sub 25%
Hb 30-40%

Mare

Extrema Colaps circulator

Cantitatea de sange
pierduta
500-700ml
1000-1500ml
Peste 1500ml

Ht sub 20% Peste 2000ml


Hb sub 30%

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude
hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare
(anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului,
datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).

3.

TRATAMENT

Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul


etiologic al hemoragiei.
Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie,
intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.
Conduita de urgenta:
a) repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia
Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).
b) Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau
poate agrava tabloul clinic.
c) Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie
Glucoza 5%, fie ser fiziologic.
d) Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.
e) Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub
controlul pulsului si T.A., eventual masurarii presiunii venoase centrale.
f) Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea
hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina).
g) Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie
mentinuta la 40ml/ora.
h) Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat,
Adrenostazin.
i) Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:
-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda
Blackmore;
-in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul;
daca s-a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si explorat,
interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei
se va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea
opririi hemoragiei.
Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru
prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.
In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor
terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala.

B) CAZUISTICA
CAZUL-1
Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)
1.Date subiective
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: agent vanzari
DOMICILIUL: Focsani
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;
- greutate: 76 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se stie alergica la nici un medicament
FUNCTII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg
AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C
FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta
- scaun melenic
- diureza: scazuta
- varsaturi postprandiale
- astenie fizica,
- durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , antecedente personale patologice
semnificative de ulcer duodenal
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.
2. Date obiective
DATA INTERNARII: 17.01.2005
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,
stare generala usor alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII: - greata;


- varsaturi
- astenie,
- scaun melenic
- febra moderata (38,70C );
- durerea.

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer


duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune
melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS
moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si
stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc
hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator
este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara
activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza,
iar evolutia postoperatorie este favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE


- melena confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica
- alterarea starii de sanatate
- risc de soc hemoragic
n cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:
- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;
- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se
administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si
determinarea grupului de sange.
-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina
albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree,
creatinina,, glicemie.
-uree= 240 mg %
- creatinina=6,1 mg %
- CPK=981 MG%

- LDH=715 MG %

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie

Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in
esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompa protonica);
- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de
rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de
2-4 ore;
- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;
- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);
- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml)
in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data

Aprecierea

Diagnostic de
nursing

17.01.2005 h19 preoperato Pacienta, cu


-vulnerabilitate fata de
r
antecedente
personale
pericole datorita durerii
patologice
si anxietatii prezenta
semnificative de -risc de complicatii,
ulcer duodenal, se soc.
interneaza in
clinica de chirurgie
-disconfort
cu semne clinice de
hemoragie
digestiva (scaune datorita sondei nazomelenice, astenie
fizica) TA = 110/75, gastrica si perfuziei
AV = 100/min,
diagnosticul la
endo-venoasa;
internare fiind de
HDS moderata cu
suspiciune de ulcer
duodenal
hemoragic.

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

Calmarea durerilor -bolnava este adusa cu salv


pentru ca pacienta sa
tiraj
poata comunica si sa
fie echilibrata psihic;
chirurgie;
Bolnava sa nu
mai
prezinte
-la indicatia medicului admin
varsaturi;
PEV: glucoza 5% 1000 ml; S
-Bolnava sa-si
1000ml;
satisfaca nevoile
fiziologice
la pat;
Algocalmin f 1 ,
Echilibrarea
hidroelectrolitica a Metoclopramid f 1, V
pacientei.
f , Etamsilat 2f .

-la indicatia mediculuio ii fac


pacientului o clisma pentu a
dac mai persista melena.
-imobilizez bolnava la pat (re
total

fizic si digestiv);

-la indicatia medicului monte


bolnavei o

sonda nazo-gastrica pentr


ctarea
continutului gastric;

-explic bolnavului necesitat


repausului

digestiv si importanta pastra


sondei nazogastrice;

-explic bolnavului tratament


intravenos;

-masor si notez in FO functii

- insotesc pacienta la examen


endoscopic

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data
Aprecierea
Diagnostic de
nursing

Obiective

19.01preoperat. Pacienta prezinta o stara Vulnerabilitate fata de Pregatirea fizica


de agitatie datorata
faptului ca se va
pericole datorita
si
psihica
a
interveni chirurgical.
durerii si anxietatii
postoperat.
prezenta risc
pacientului
Repaus
digestiv decomplicatii, soc.

Interventii
Autonome
Delegate

-explic bolnavului necesitatea intervent


chirurgicale;
-familiarizez bolnavul cu manevrele ce

datorita sondei nazo-

Risc potential de

pentru

fi efectuate;

gastrice si perfuziei

alterare a integritatii

interventia

-recuperez rezultatul analizelor;

endo-venoase;

pielii.

chirurgicala.

-pregatesc tegumentele in zona in care s

- se decide interventia
chirurgicala

Ineficienta respiratorie -Asigurarea unui

va face interventia chirurgicala;

cauzata de

secretiile climat favorabil

buco-faringiene.

postoperator;

Disconfort major
-Evitarea
datorita mictiuni
fiziologicedeficitare,
aspiratieinazo-gastrica aparitiei
si imobilizarii la pat;
complicatiilor;
-

-masor functiile vitale;

-supreveghez pozitia bolnavului in p

pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o


parte;
-aspir secretiile buco-faringiene;

-la indicatia medicului administrez oxig

Pacientul sarespire
eficient sispontan endo-nazal intermitent 4-6 l/h;
dupa terminarea
interventiei
-masor si notez in FO valorile functiilor
chirurgicale;
-Bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic;
-Combaterea
greturilor;

vitale;
- administram medicatia prescrisa de
medic
respectand dozele prescrise, modul si
orarul
de administare:

Calmarea durerilor; -PEV SG5%- 1500 ml;


-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;

-Algocalmin f i.v.;Lansoprazol 30mg/zi


-Mialgin 30 mg divizat i.v.;

PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

20.01 -Pacientul se Comunicare deficitara


afla in salonul
de postoperator fiind datorita anxietate si
atent
supravegheat

Ameliorarea
disconfortului
prin reducerea
crizelor de
durere si a

- asiguram pa
pat;

-explic bolnav
dren si refacer

dupa
interventia
chirurgicala
Post-operator
pacienta are o
evolutie
favorabila
chiard aca mai
persista starea
de stres.

anxietatii

agitatie;

-masor si note
Combaterea socului -efectuez toa
hemoragic.
tuburilor de dr

Vulnerabilitate fata de
pericole datorita durerii si anxietatii prezenta risc decomplicatii,
soc.
Risc
de
sochemoragie
datorata interventiei chirurgicale.

prin pierdere de

Prevenirea

sange complicatiilor
pulmonare;

Se incearca sa Posibilitata aparitiei


se veite
aparitia socului complicatii
hemoragic post
op.
pulmonare in urma
interventiei
chirurgicale,

Hidratarea si
mineralizarea
organismului;

- comunicam
perturbate
dezechilibru h

-la indicatia m
bilirubina, ure

-Restabilirea

- administram
respectand do
de administare

functiilor

-explic bolnav

respiratorii;

digestiv pana

-Calmarea

-la indicatia m

durerilor;

-PEv'sG10%-2

Bolnavul sa isi
satisfaca nevoile -PEVSF-1500
fiziologice la pat;
-Zantac f i.v.;
-Gentamicina

-Rocephine gl

-Metroclopram

-Algocalmin f
-Fenobarbital

respect orele d
-urmaresc son

-masor functii

-creez un clim

pacientul si fa

-explic bolna
operatiei;

-facilitez vizit

PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea
Diagnostic de
nursing
Pacienta cu evolutie
buna.

Mobilizare deficitara

cauzata de prezenta
-Pacienta are o evolutie
favorabila ,dar mai
tuburilor de dren si a
prezinta inca riscuri
postoperatorii.
durerii.
Vulnerabilitate fata de
Repaus digestiv
pericole
datorita
cauzat
de
anxietatii, durereii si
conduita
risc de complicatii
postoperatorie;
postoperatorii;
Pacientua este
incapabila de a se
misca

datorita

tuburilor de dren,
aspiratie nazo-gastrica
si durerilor

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

-Schimbarea pansamentului zilnic; -efectuez toaleta plagii operator


-Calmarea durerilor;
-Scoaterea firelor la sapte
zile
de
la operatie;

-masor functiile vitale si le note

-las tuburile de dren in pansame

zi de la operatie;
-Bolnavul sa fie echilibrat
hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a
lichide, -Bolnavul
sa inceapa
realimentarea (supa,
ceai, la operatie la indicatia mediculu
compot)
si reluarea
tranzitului pentru gaze,
-bolnavul sa-si
efectueze singur igiena;

-scot tuburile de dren in a 5-a zi


operatie ;

- administram medicatia pre

-bolnavul sa semiste singur in


urmatoarele doua zile;
medic respectand dozele prescr
-bolnavul sa fie
echilibrat psihic
si sa comunice
cu echipa de
ingrijire,

si orarul de administare

-alimentatie hidrica in a 4-a si a


postoperatorie (compot, supa
strecurata,ceai);

- administram medicatia pre


medic respectand dozele prescr
si orarul de administare:

-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zil

-PEV SG 10% - 1000 ml pentru

-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;


-Zantac f pentru 4 zile;

-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile

-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;

-explic bolnavului importanta re


alimentar;

-ajut bolnavul sa se ridice din p


faca plimbari scurte in salon in
doua zile;

-explic bolnavului importanta re


la vicii (fumat, cafea, alcool);

Bilet de externare
Bolnava internata pe data de 17.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de
HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si investigatii , este
supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01 ,avind o evolutie favorabila .
Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si
de a reveni la control peste 30de zile.

CAZUL 2
Culugerea datelor
1.Date subiective
NUME: S.A
Varsta: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIUL: Bucuresti
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,70cm;


- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se stie alergica la nici un medicament
FUNCTII VITALE: TA = 80/ 50 mm Hg
AV = 130b/min
R = 24 r/min

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta


- scaun melenic
- diureza: scazuta
- astenie fizica,
- durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale
patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta
postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.
2. Date obiective
DATA INTERNARII: 21.06.2006
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate ,
stare generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si
suspiciune de varice esofagiene rupte.
MOTIVELE INTERNARII: - anemie acuta severa
- astenie,
- scaune melenice multiple
- durerea.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
- melena scaune melenice multiple
- alterarea starii de sanatate
- risc de soc hemoragic
-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva: un esofag cu varice gr.I-II fara semne de


sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie si anastomoza G-J;
se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de
1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene


rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul


intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata
parenchimatos si vascular.
Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data
Aprecierea

Diagnostic de
nursing

21.06.2006 -pacientul se
- HDS cu scaune
interneaza de urgenta melenice
cu diagnosticul de
successive;
HDS cu melena
masiva ,agitat, cu
-alterarea starii de
paloare externa;
sanatate;
- suspiciune de varice -anxietatea cu
esofagiene rupte ;
privire la iminenta
unei interventii
-prezinta tegumente chirurgicale;
palide si reci, anemie
acuta severa,
-risc de soc
hemoragic;

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

Pacientul sa fie
imobilizat imediat la
pat(Hg=7g%);

-Pacientul este trimis din camera de garda in


sectia ATI chirurgie;

Bolnavul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic;
-Reducerea
anxietatii;

-explic bolnavului necesitatea internarii si


eficacitatea tratamentului;
-pregatesc bolnava fizic si psihic;
- accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
- prelevarea de sange pentru explorare

-Diminuarea scaunelor hematologica si umoral biochimica


(hemoleucograma,
melenice;
Calmarea
durerilor pentru
ca bolnavul sa poata
comunica
si sa fie
echilibrat
psihic;
Calmarea
durerilor
si
restabilirea
functiilor vitale;

uree, electroliti, teste functionale hepatice,


grup sanguin, Rh, timp de protrombina);
repaus strict la pat in pozitie culcata cu
punga de gheata pe abdomen.
efortul fizic va fi interzis (poate accentua
hemoragia sau agrava
tabloul clinic);

-la indicatia medicului montez bolnavei o


- Asigurarea repaosului
fizic, psihic si
sonda nazo-gastrica;
intelectual;

-explic bolnavei necesitatea repausului


digestiv si importanta sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul intravenos si
eficacitatea lui;
- administram medicatia p rescrisa de medic
respectand dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile vitale;

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data
Aprecierea
Diagnostic de
nursing

Obiective

22.06.2006 - pacientul prezinta soc -alterarea starii de


Calmarea
Preop.
hemoragic Hg=7g
sanatate;
durerilor
si
% ;TA=80/50,
restabilirea
tegumente palide si reci ; -anxietate preoperarorie functiilor vitale;
;
Repaus
digestiv
-bolnavul sa fie
-disconfortul datorat
multiplelor scaune
datorita sondei nazoechilibrat
melenice;

Interventii
Autonome
Delegate
-explic

bolnavei necesitatea

interv

chirurgicale si eficacitatea ei;


-facilitez vizita familiei;

-captez increderea in echipa de ingrij

gastrice si perfuziei

-comunicare deficitara hidroelectrolitic;

(medic si asistent);

endo-venoase;

5-Bolnavul sa
anxietatii, respire normal
si eficient;
agitatiei si durerii;

-explic familiei faptul ca se va interven

- se decide interventia
chirurgicala ;

datorita

Pregatirea fizica
-vulnerabilitate fata de
-pacienta se afla in
imposibilitatea de a evita
si
psihica
a
pericolele;
pericole ;

chirurgical;

-asigur un microclimat favorabil in salo

(aerisesc salonul, schimb lenjeria, incal

pacientului

salonul);

pentru

-transport bolnavul cu targa de la sala d

interventia

operatie la salon;

chirurgicala.

-supraveghez functiile vitale pe tim

Bolnava sa fie
echilibrata psihic
si sa comunice
cu echipa de
ingrijire;

transportului;

-pozitionez bolnavul in pat in dec


dorsal cu capul intr-o parte;

-masor functiile vitale si le notez in F.O

-aplic o compresa umeda pe buzele usc


ale bolnavului si efectuez aspiratie nazo
gastrica,

-la indicatia medicului administrez pen


24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;

- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +(s-a


administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.
- asigur repaus la pat postoperator;

PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data
Aprecierea
Diagnostic de
nursing
23.06.2006 -Pacientul se afla in Risc potential de
salonul de postoperator fiind atent

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

-Asigurarea unui

Prevenirea

supravegheat dupa
interventia
alterare a integritatii climat favorabil
chirurgicala ;
-Pacientul se afla in
imposibilitatea de a pielii prin tegumente postoperator;
evita pericolele
umede si reci;
-Evitarea
Vulnerabilitate fata aparitiei
de
complicatiilor;
pericole datorita
durerii si anxietatii Pacientul sarespire
prezenta, -risc de
eficient sispontan.
complicatii, soc ;
-Bolnavul sa fie

-Ineficienta
respiratoriecauzata
de secretiile

pulmonare;
- administram medicatia prescrisa de medic
respectand dozele prescrise, modul si orarul
de administare:
-PEV SG5%- 1500 ml;
-PEV SF-lOOOml;
-Losec 3fl/24h;

echilibrat
-Algocalmin3f/24h
hidroelectrolitic;

buco-faringiene.
-deficit
alimentatie.

complicatiilor

de

-Combaterea
greturilor si a durerii;

-Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- educam pacientul pentru respectarea

-Bolnavul saprezinte
un somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna,
calitativ;
-ajut bolnavul sa se aseze in decubitul
lateral drept;
Prevenirea
complicatiilor

; -efectuez toaleta plagii operatorii si a tu


de dren;

pulmonare;

- comunicam medicului eventualele valori


pentru
functii vitale,dezechi
-Deficit in mersul laperturbate
hidroelectrolitic;
toaleta

-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bili


uree;

-explic bolnavului evolutia favorabila operat

PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data
Aprecierea

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

25.06.2006 -Pacientul are o evolutie Incapacitate de a se


favorabila ,dar mai
prezinta inca riscuri
misca
datorita
postoperatorii.

Bolnavul sa
comunice
eficient cu
echipa de
ingrijire;

tuburilor de dren si durerilor


de efort;
Bolnavul sa fie
echilibrat
datorita
hidroelectrolitic;
Comunicare deficitara

-efectuez toaleta plagi

-masor functiile vitale

Vulnerabilitate fata de

-las tuburile de dren in

pericole

zi de la operatie;

anxietatii, durereii si
risc

de

complicatii

datorita

agitatiei si

anxietate.

postoperatorii;
Pacientul este
incapabil de a se
misca

Bolnavul sa se
poata mobiliza in
pat;

-scot firele plagii oper

Pacientul sa
prezinte

-scot tuburile de dren i

la operatie;

operatie ;
tegumente si
mucoase curate;

datorita

- administram medic
respectand dozele pres

Daca aspiratia este minima pe


SNG aceasta sa fie scoasa si sa se
inceapa reluarea alimentatiei pas si orarul de administar
cu pas,
-alimentatie hidrica in
Reducerea
anxietatii;
postoperatorie (compo

tuburilor de dren,
aspiratie nazo-gastrica
si durerilor de efort;

ceai);

-reluarea alimentatiei c
zi

postoperatorie pa

(branza de vaci, ou mo
sau la gratar, supa de z
-aerisesc salonul;

-explic bolnavului ev
operatiei;

PLAN DE NURSING
ZIUA VI POSTOPERATOR
Data
Aprecierea

28.
06.2006

Diagnostic de nursing

Pacientul a depasit zilele Disconfort


critice dupa interventia

digestiv

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

-Bolnavul sa fie echilibrat


-ajut bolnavul sa se rid
hidroelectrolitic prin regim cu

chirurgicala urmind a se
relua aportul alimentar ,a cauzat
de regimul
incepe miscarea prin
salon , ajungindu-se la
alimentar cu lichideapoi
reluarea tranzitului si
de realimentare si
finalizind cu externarea .
reluarea
tranzitului
pentru gaze;
Alterarea confortului
datorita anxietatii si
diaforezei(transpiratie
abundenta)

lichide, -Bolnavul
sa inceapa
faca plimbari scurte in
realimentarea (supa,
ceai,
compot)
si reluarea
doua zile;
tranzitului pentru gaze,
-scot tuburile de dren i
Bolnavul
sa elimine singur si
spontan;
operatie ;
-bolnavul sa fie curat;
-bolnavul sa-si
efectueze singur igiena;

-ajut bolnavul sa se pli

salonului in urmatoare

-bolnavul sa semiste singur in -explic bolnavului imp


urmatoarele zile;
la vicii (fumat, cafea, a
-bolnavul sa semiste singur in
urmatoarele doua zile;
-explic bolnavului n

zilnice si cum se efect

-explic bolnavului resp


alimentar;

-discut zilnic cu bolna


-favorizez discutiile cu
anunt familia pentru e
manevrele necesare pe
externare;

BILET DE EXTERNARE
Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie
gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se
prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu
o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.
Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice
esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze:
ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat
un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar
si digerat, cu rezectie si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000
4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul
intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata

parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si


excizia ulcerului.
Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:
1. regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari
2. control peste 3 saptamani.

Cazul 3
Identificarea bolnavului ingrijit
Nume: R., Prenume: O.
Varsta:
61 ani
Sex:

feminin.

Stare civila:
Ocupatie:

casatorita, 3 copii.
pensionara.

Nivel de cultura: 12 clase.


Stare materiala: buna
Nationalitate:
romana.
Religie:
Obisnuinte de viata:

ortodox.
-alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;


-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare:
nu prezinta.
Antecedente:
fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.
Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie
digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;
- Esofagita candidozica.

Motivele internarii:
dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica
progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen
meteorizat.
Istoricul bolii:
pacienta se interneaza pentru dureri abdominale
intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune
melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta.

Examen local:
abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune
in evidenta scaunul melenic .

Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza


(43.500/mm3) cu limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase,
confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu
diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi,
eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor
bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale cu aspect de
citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita
candidozica .
Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid
progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral
specific.

Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,


-socul hemoragic ,
- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data
Aprecierea
15.03.2006 Pacienta se interneaza de
urgenta cu diagnosticul de:
Ulcere gastrice multiple cu
citomegalovirus complicate cu
hemoragie digestiva superioara
cu soc hemoragic secundar ;
Esofagita candidozica.
Pacienta se afla in soc
hemoragic Hg=7g/dl

Diagnostic de
nursing

Obiective

Interventii
Autonome
Delegate

- HDS cu scaune
melenice successive;

Calmarea
durerilor pentru
ca bolnava sa poata
comunica
si sa fie
echilibrata
psihic;

-transport bo
sectia de ATI;

-alterarea starii de
sanatate;
-comunicare deficitara

Calmarea
datorita
anxietatii, durerilor pentru
ca bolnava sa poata
agitatiei si durerii,
comunica
si sa fie
Ineficienta respiratorie echilibrata
psihic;
cauzata de bradipnee
(R=12r/min),

-administrez O2 p
endo-nazala;

-ridic bolnava cu
sus, cu perna
sub umeri;

-la indicatia med


montez o sonda N
scopuri diagnosti
Calmarea
urmareste evolut
durerilor
sirestabilirea lavajul gastric in
functiilor vitale;
explorarii ) si efe

-incapacitate de a se
deplasa;

clisma ;

-explic bolnavei
imobilizarii la

anxietatea.

pat si satisfacerea
fiziologice la pat

-asist si ajut la ef
endoscopiei ;

- datorita soc
hemoragic masiv
intubarea pacient
pacienta fiind sed
monitorizata con

- administram me
prescrisa de med
respectand dozel
modul si orarul
de administarepe

-PEV SG 10%- 1

-PEV SF-l000ml

-Algocalmin 3 f i

- Amoxicilina 3g
- Losec 3fl/zi,

- transfuzia a 2 u
primele 24 ore de
HD;

-masor si notez in
functiile vitale;

-la indicatia med


recoltez:

-Ht, Hb, L;
-amilaze;
-Grup + Rh;
-glicemie;

-pacientei i se mo
sonda urinara in
monitorizarii urin

PLAN DE NURSING
ZIUA II A INTERNARII
Data
Aprecierea

Diagnostic de
nursing

Obiective

16.03.2006 Starea pacientei este Ventilatia,inabilitatea Calmarea


foarte proasta ,
si
unei respiratii spontane durerilor
restabilirea
Se fac eforturi
Tulburari ale respiratieifunctiilor vitale;
sustinute pentru a o la
intreruperea
mentine in viata,
Sa se monteaze 1-2
ventilatorului .
catetere / branule, cu
diametru gros care sa
Socul hemoragic
Alterarea starii de
permita administrarea
persista.
sanatate .
rapida de cantitati
convenabile de lichide.
Pscinta intra in soc
cario-respirator
exitus.
Prevenirea

Interventii
Autonome
Delegate
-masor si notez in FO functiile vitale;
Hg=5g/dl ; Ht = 15%
- administram medicatia prescrisa de
medic
respectand dozele prescrise, modul si
orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;

complicatiilor

-Hemacel 1000ml;

pulmonare;

-Algocalmin 3 f i.v.;
- Amoxicilina 3g/zi ;
- Losec 3fl/zi,
- Dopamina pe injectomat .
- se urmareste diureza
Bolnava este resuscitata, TA= 50
mmHg, AV= 65/minut, dar apare o
cianoza generalizata, se
realizeaza conduita de terapie intensiva,

dar cu evoluie nefavorabila


si deces.
8888

C) STATISTICA
n vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a
studia modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de
Chirurgie a Spitalului Bagdasar Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati
chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie
2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe sexe si varste a HDS gastrice, cauzele
acestora (diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe
ca si complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe
cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora.
Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii
efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul
total al urgentelor chirurgicale.
Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost
considerate urgente.

62,7%
37,3%

Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de
27,77 % interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (80 la numar).
Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HDS
extragastrice, cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente
digestive. (perforatii, supuratii, etc.)
73,33
%
27,77
%

Referindu-ne strict la hemoragiile cu origine


exclusiv gastrica, vom constata o prevalenta a
cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile,
explicabila prin mecanismele de protectie digestiva
mai eficiente la sexul feminin.
Referitor la pacientii de sex masculin, la 26
(48, 14%) dintre acestia s-a constatat aparitia socului
hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HDS luate in studiu. La
sexul feminin, acelasi lucru s-a inregistrat la 15 paciente (57,69%). Am putea afirma astfel ca
sexul masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia HDSg, dar nu implicit si
pentru dezvoltarea socului hemoragic si a anemiei severe.
Analizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor
inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca majoritatea bolnavilor
nostri se grupeaza in jurul adultului tanar adult matur. Grupul hemoragiilor survenite la
varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor sangerande.

Etiologia HDSg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva,
impreuna acestea trei reprezentand 91,25% din total (73 de cazuri). Au fost intalnite totusi si
cauzele mai rare : varicele gastrice, leziunea Diulafoy, ruptura Mallory-Weiss, schwannomul
gastric. Nu au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice importante din punct de vedere al
prognosticului si al terapiei.
Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric
sangerand, aproape jumatate din lot apartinand acestui grup. Spre deosebire de ulcerul
duodenal sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci
cand produce hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si
venele satelite ei, aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia
imediata. La aproape 13% din cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule
vasculare importante.

O a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul


dat de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric
hemoragic intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand,
prin leziune, complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor
varstnici.
Gastrita eroziva, intalnita in 17% din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile
erau ample si sangerarea puternica, majoritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi
stapanite prin mijloace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin EDS. Apare mica
cifra de 5% a cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice. Este vorba strict de varicele
localizate pe stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare impune tratamente
specifice.
Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HDSg in lotul studiat in
functie de incidenta lor :

Entitatea responsabila de HDSg*

Nr. cazuri

Procente

Ulcerul gastric**

39

48,75%

Cancerul gastric

19

23,75%

Gastrita eroziva

15

18,75%

Varicele gastrice

0,05%

Polipii gastrici

0,0375%

Ulcerul gurii de anastomoza

0,0375%

Leziunea Dieulafoy

0,0125%

Sindromul Mallory-Weiss

0,0125%

Schwannomul gastric

0,0125%

* Unele din cauze pot coexista.


** La 5 dintre acestia (12,8%) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.

Cauzele principale

Numar pacienti

Procent in studiu

Procent in
literatura

Ulcerul gastric

39

48,75%

55-60%

Cancerul gastric

19

23,75%

4%

Gastrita eroziva

15

18,75%

4%

Varicele gastrice

0,05%

5%

Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele
prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar
oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un
procent de 6 ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita
eroziva a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata. Ne e greu sa lasam aceste
diferente doar in seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind
totusi semnificativ. Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la
medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a AINS generatoare de
gastrita sa constituie o explicatie.
Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului,
explorarea intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii
altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente.
Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea
topografiei si a substratului lezional al HDS:

bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la


care exista o indicatie absoluta de interventie chirurgicala;
bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu
exista timp pentru alte explorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicala
respectiva.
Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces
larga, anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta
a tuturor viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu
trebuie intrerupta. Ea se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor,
pentru a nu ignora o eventuala leziune concomitenta.

Tactica explorarii intraoperatorii pentru HDS presupune:


Explorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a
curburilor si fornixului gastric, verificarea hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a
splinei, a circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a
decompnsarii vasculare. Examenul palpator se face din aproape in aproape. Daca dupa aceasta
etapa nu s-a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in
zona pars flaccida si se exploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata
posterioara.
Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de 10-15 cm a ligamentului gastrocolic
permite un abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra
Kocher), se verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri. Daca explorarea
externa a organelor din etajul abdominal superior ramane negativa, se pune problema
gastrotomiei exploratorii.
Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut
face datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta. Ea este, de asemenea,
utila in situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor
cu cardia si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.
Gastrotomia exploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in
vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare externa.
Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost
abandonata.
Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se
pana la 3 laturi de deget sub cardie. Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor
din submucoasa. Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic.
Cu ajutorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand
cu regiunea antropilorica. Se blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. Se
exploreaza regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai
buna evidentiere a regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere:
se introduce mana stanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de
gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior. O varianta de gastrotomie poate fi transversala
(ofera lumina insuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din

rezectia gastrica 2/3, care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona
de schimbare a directiei ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.
Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde
in intregime toata bresa parietala. nchiderea gastrotomiei se face in doua straturi.
Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de
descoperit prin explorarea externa a stomacului, ulcere gastroduodenale fara expresie pe
seroasa, ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom
Mallory-Weiss. La explorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere
posibilitatea existentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii. Explorarea
trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva
postoperatorie a hemoragiei, cu consecinte fatale.
Operatia de electie pentru majoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia
gastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional.
Rezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza
concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a
lungul anilor. Vagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase
printr-o largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si
tardive foarte bune.
Vagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in
varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr-o hemoragie grava.
Operatia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. Ea nu
este recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de
resangerare in perioada postoperatorie precoce. Farris si Smith raporteaza o rata a resangerarii
de numai 8% si o mortalitate de 6% la 100 de pacienti consecutiv operati pentru ulcer
hemoragic, atunci cand nu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza
in situ efectuata prin gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul legat de tratamentul
paleativ al bolii de fond si pe acela al unei recidive a sangerarii.
REZECTIA GASTRICA CU GASTRODUODENOANASTOMOZA
Reprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie,
rezectie gastrica 2/3) si a portiunii initiale a bulbului duodenal; continuitatea digestiva se
reface prin anastomoza gastro-duodenala.
GASTRECTOMIA TOTALA

Este indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul


Zollinger-Ellison in care hiperaciditatea gastrica extrema nu poate fi controlata cu agenti

antisecretori.

Observam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de


organ, dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a
unor interventii paliative.

PROFILAXIA RECIDIVELOR HEMORAGICE

La pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de


prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro-duodenale. Trei situatii vin in discutie.
Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil,
vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat. Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul
cu inhibitori de H2, pe cel putin 5 ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor
hemoragice.
Pacientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost
declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor
medicamente. Cazurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita
reumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H 2 (dar
rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol), care au un efect

protector dovedit. Prevenirea cu Misoprostol, inhibitori de H2 si antiacide este valabila si


pentru ulcerele de stres.
n fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti
sa nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare
(renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter pylori).
Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. De retinut efectul
favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei.
Totusi, recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.
Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate
favorabile, indeosebi in studiile franceze (Lebrec). Doza este aceea care la 12 ore de la
administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la 25%. Din pacate, 20-25% dintre pacienti
nu raspund la propanolol. Unele studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia.
Terapia trebuie sa fie de durata: luni, ani. De subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice
la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul
episoadelor hemoragice.
Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in
unele studii, efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor protejati.
Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1
luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin
aceasta se reduce frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore:
perforatii, afectare pleuropulmonara, stinoze.
Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic
transjugular intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai
hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.
5. REZULTATE, CONCLUZII

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup


relativ important in cadrul urgentelor stomacale.
Acestea intereseaza majoritar barbatii de varsta medie.
Cea mai frecventa cauza de HDS gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de
ulcerul gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si
gastrite erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia
gastrica. Ulcerele gastrice produc HDS grave prin erodare de vase importante.
A doua cauza o reprezinta neoplaziile: statistica noastra contrazice partial datele
literaturii, cu frecventa de 6 ori mai mare a bolii canceroase. La fel, gastrita eroziva - cea de-a
treia cauza - a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata.

n evolutia si prognosticul HDS descriem o serie de factori care confera particularitate


fiecarui caz: primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul
hemoragic; un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale
hemoragiei si anume: abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o
hemoragie mai abundenta decat melena; si de tendinta de recidiva. Varsta constituie
deasemenea un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS.
Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la
nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea
numarul de 80 de operatii pentru localizarea strict gastrica a HDS din cele 288 de urgente
chirurgicale ale stomacului este destul de important.
n ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost
predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro jejuno anastomoza.
n o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate.
Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. La un varstnic in
stare grava (de exemplu in soc hemoragic) interventia se va limita la hemostaza in situ; in
cazul in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr-un timp ulterior. Si tratamentul
medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain,
sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive,
constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand
prognosticul.
Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica
este complex. Interventia chirurgicala joaca un rol important in cadrul acestuia, mai ales in
ceea ce priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte.

6. BIBLIOGRAFIE
1.
Pateron, J.-L. Pourriat - Hmorragies digestives non traumatiques de ladulte, Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier, SAS, Paris, 2004
2.
Schwartz et al. Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic
ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727
3.
Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003,
McGraw-Hill / Appleton & Lange
4.

Proca E. Tratat de patologie chirurgicala, Vol. 6, Ed. Med.,

5.
Kasper et al. Harrisons Princciples of Internal Medicine 16 th edition 2005, McGraw-Hill
Companies, Inc
6.
Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002
Elsevier
7.

Angelescu N. - Patologie Chirurgicala, 2003, Editura Medicala

8.
Williams P. et al. - Gray's Anatomy The Anatomical Basis of Medicine and Surgery,
38th edition, 1999 Harcourt Brace and Company Limited
9.
Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) 1998, DxR
Development Group, Inc.
10. Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th
Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins
11.

Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 W. B. Saunders Company

12. Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of
gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001;25:500.
13. Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of
Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712.
14. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin
Oncol 1999;26:324.
15. Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements
for diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's
Textbook of Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins

16. Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid


tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.
17. Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue be predicted after Helicobacter pylori eradication? Histopathology
2000;37:131.
18. Badov D et al: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in Menetrier's disease. Am J
Gastroenterol 1998;93:1976.
19. Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the
epidermal growth factor receptor. N Engl J Med 2000;343:1697.
20. Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal
protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999;44:2307.
21. Dumontier I - Tumeurs bnignes de l'estomac, Encycl Md Chir, Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10
22. Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter
pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496
23. Thrasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New
guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205216
24.

Morris P., Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press

25. Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional
Publishing
26. Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging,
4th Ed., 2001 Churchill Livingstone
27. Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers
28. Doherty et al The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington
University School of Medicine
29. Boige V, Taeb J et Ducreux M. Chimiothrapie des cancers digestifs : gnralits et principaux
cytotoxiques utiliss. Encycl Md Chir, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier, SAS, Paris,
2001, 9-120-A-10
30.

Gavrilescu S et al. Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers

31.

Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies

32. Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill
Companies

33.

Hansen T. , Koeppen M. - Netter's Atlas of Human Physiology

34.

Lucretia titirca Tehnici de ingrijire a bolnavului