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GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE
TONAL
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MATERIA: Neurologa
Divisin de Ciencias de la Salud
Jeneth Berenice De Santiago Gamero.
Osiris Carely Prez Vzquez.
Edith Guadalupe Reyes Gonzlez.
Casandra Isaianna Romo Camarena.
CONTENIDO
NTRODUCCIN................................................................................................................. 4
1.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO...................................................................5
DEFINICIN.................................................................................................................... 5
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.....................................................................................5
FISIOPATOLOGA........................................................................................................... 6
TIPOS DE TRAUMAS CRANEOENCEFLICOS............................................................6
TCE leve:..................................................................................................................... 7
TCE moderado:............................................................................................................ 7
TCE grave:................................................................................................................... 7
CLASIFICACIN Y MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEOENCEFLICO. 7
TRAUMA CRANEOENCEFLICO LEVE.........................................................................8
TRAUMA CRANEOENCEFLICO MODERADO.............................................................8
TRAUMA CRANEOENCEFLICO SEVERO...................................................................8
EVALUACIN CLINICA:..................................................................................................9
ATENCIN PREHOSPITALARIA....................................................................................9
EVALUACIN PRIMARIA................................................................................................9
GLASGOW COMA SCALE (GCS):................................................................................11
FACTORES PRONSTICOS........................................................................................14
ESTUDIOS DE GABINETE...........................................................................................15
TRATAMIENTO..............................................................................................................15
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN..............................................................................16
TRATAMIENTO HOSPITALARIO...................................................................................16
2.
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR..........................................................................18
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA...................................................................................18
RECUERDO ANATMICO............................................................................................19
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICA......................................20
EVALUACIN CLNICA.................................................................................................21
ANAMNSIS.............................................................................................................. 21
EXAMEN FISICO.......................................................................................................22
Exploracin vertebral:.................................................................................................22
Exploracin neurolgica:............................................................................................23
CLASIFICACIN DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR......................................................25
EVALUACIN RADIOLGICA......................................................................................26
RADIOGRAFIA SIMPLE CERVICAL..........................................................................27
RADIOGRAFIA SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR..................................27
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA............................................................................27
RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM)........................................................28
MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA RAQUIMEDULAR......................................28
Manejo prehospitalario:..............................................................................................28
Manejo hospitalario:...................................................................................................29
PROFILAXIS DE COMPLICACIONES:.........................................................................31
GRAVEDAD Y PRONSTICO.......................................................................................32
BIBLIOGRAFA................................................................................................................ 33
INTRODUCCIN
En la actualidad el traumatismo craneoenceflico (TCE) y el trauma raquimedular,
representan un grave problema de salud publica en nuestro medio, esto como
consecuencia de la importante lesin neurolgica que nos generan, as mismo ambas
patologas se han analizado segn diversos estudios son causantes de mayores
hospitalizaciones y grandes gastos sanitarios.
Las edades principalmente afectadas por dichas afecciones son los adultos jvenes que
abarca entre los 20-45 aos de edad, como consecuencia del estado de violencia que
vive el pas y adems la relacin de lesin con el consumo de alcohol.
Sin duda este tipo de lesines generan un gran impacto personal y social, ya que tanto el
paciente como su familia asumen enormes gastos asistenciales, las indemnizaciones, la
1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
DEFINICIN
El trauma craneoenceflico (TEC) se define como la ocurrencia de una lesin en la
cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteracin de la
consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurolgicos o neurofisiolgicos, o
diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la
ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnsticos de lesin de la
cabeza y/o injuria cerebral traumtica entre las causas que produjeron la muerte, tambin
puede ser definido como toda aquella agresin que presenta el crneo y su contenido por
fuerza de inercia o de contacto que terminan afectando la economa intracraneana y
tejidos adyacentes. (1)
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
El trauma craneoenceflico (TCE) en general, constituye la primera causa de mortalidad y
de incapacidad en la poblacin menor de 45 aos en los pases industrializados, afecta a
la poblacin joven, sobre todo en el sexo masculino, y constituye uno de los mayores
problemas de la salud pblica en la sociedad moderna. En los ltimos aos se agrava por
el nmero de automviles y vehculos existentes, adems de por el incremento de los
niveles de violencia en mundo. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte en
las edades comprendidas entre uno y 49 aos y que los accidentes del trnsito son
responsables de ms del 60% de los politraumatizados; el TCE est presente en el 70%
de los mismos, y es adems responsable de dos tercios de las muertes que se producen
en menores de 41 aos. (2)
La incidencia del TCE ha sido estimada entre 180-220 casos por 100 000 habitantes. En
los Estados Unidos, con una poblacin de 250 millones de habitantes, 500 000 pacientes
con TCE son hospitalizados anualmente para su estudio y se realizan entre uno y dos
millones de consultas de urgencia; es el TCE la principal causa de muerte en personas
entre 15-45 aos, con una mortalidad de 50 000 casos. Esto adquiere particular
importancia por su alta frecuencia ya que entre uno y siete segundos ocurre un TCE y
fallece uno cada cinco minutos. En Espaa la incidencia del TCE es de 200 casos cada
100 000 habitantes, un 90% recibe atencin mdica hospitalaria, es mayor entre los
hombres, con una relacin hombre-mujer de 3 a 1, y afecta a pacientes entre 15 y 25
aos. (2)
Los accidentes del trnsito constituyen el primer mecanismo de produccin del trauma
seguido de las cadas y las agresiones y afecta a los miembros ms jvenes y
productivamente activos; estos resultados son similares a los obtenidos por otros
investigadores segn la literatura consultada. (2)
Es la primera causa de muerte e incapacidad en la poblacin menor de 45 aos en los
pases desarrollados.(9)
-En TCE el 10 % sern graves (GCS < 9), la mortalidad se aproxima al 50 % y el
tratamiento slo la reduce ligeramente.
-10 % moderados (GCS 9-13)
-80 % leves (GCS 14,15).
-La incidencia es mayor entre los hombres, con una relacin hombre/mujer de 3 a 1.
Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 aos.
-Hay otros dos picos importantes: en la infancia y en los mayores de 65 aos.
-Las causas ms frecuentes son los accidentes de trfico, seguido de las cadas. (9)
FISIOPATOLOGA
Las lesiones pueden producirse por varios mecanismos, principalmente dos: 1) por
heridas penetrantes en el crneo, o 2) por una aceleracin-desaceleracin que lesiona los
tejidos en el lugar del impacto o en el polo opuesto (lesin por contragolpe). Segn la
localizacin y el mecanismo de produccin, se producirn diferentes tipos de lesiones,
como la hemorragia subdural, hemorragia epidural, contusin hemorrgica y lesin axonal
difusa.(9)
FISIOPATOLGICAMENTE PUEDEN SER:
-Lesin Cerebral Primaria: Accin directa sobre el cerebro.
-Lesin Cerebral Secundaria: Extensin de la LCP por factores que provocan un efecto
neurolgico mayor ellos son: hipoxia, hipocapnia, hipercapnia, la anemia, la hipovolemia,
hiperglucemia e hipoglucemia, y otros como el edema cerebral y las convulsiones.(9)
intensa. Intoxicacin etlica o por drogas. Imposibilidad de realizar historia clnica. Crisis
comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. Vrtigo postraumtico. No
focalidad neurolgica. Fractura de crneo lineal. (1)
TCE grave: Lesin con prdida de conciencia por ms de 6 horas y un GCS despus
de la resucitacin. Focalidad neurolgica. Fractura hundimiento. Signos de fractura de
base de crneo. Lesin penetrante o abierta. (1)
coma,
cuyos
significados
difieren
para
los
distintos
observadores. (3)
cada hora al igual que el registro de los signos vitales, transcurrido este tiempo, si todo
contina normal. (1)
EVALUACIN CLINICA:
La valoracin clnica del paciente con trauma craneal siempre ha sido un captulo
reservado para el neurocirujano, concepcin errnea si se parte del hecho de que solo el
20 % de estos pacientes requieren tratamiento neuroquirrgico, y el 80 % de los casos
que llegan al cuerpo de guardia presentan un trauma craneal leve. (4)
ATENCIN PREHOSPITALARIA
-La evaluacin es la piedra angular de la excelencia en el cuidado del paciente; su primer
objetivo es establecer la condicin del paciente, es decir, en qu estado se encuentra en
cuanto a sus probabilidades de vida o muerte.(4)
-En el paciente crticamente traumatizado debe instituirse el tratamiento en el plazo de
una hora a partir del momento en que sufri la lesin. El tiempo en el escenario no debe
ser superior a los 10 minutos. A esto se le llama los 10 minutos de oro y la hora dorada.
-Seguridad - escena y situacin.
-Evaluacin de manera ordenada, deben atenderse primero aquellas lesiones que ponen
en peligro la vida.(4)
EVALUACIN PRIMARIA
-Hgalo rpido y eficientemente, en la ruta hacia el hospital.
-Los componentes de la evaluacin primaria y secundaria deben ser memorizados y la
evaluacin inicial tiene que hacerse de manera automtica buscando las condiciones que
amenazan la vida.
-En la fase inicial el TCE debe ser tratado como cualquier otro traumatismo grave,
teniendo en cuenta, adems, que aproximadamente un 40-50 % tienen otras lesiones
traumticas asociadas, y seguirse las recomendaciones del: Advanced Trauma Life
Support (ATLS), del Colegio Americano de Cirujanos, se concretan en los cinco pasos
siguientes:
A. Mantener una va area expedita y control de la columna cervical.
B. Oxigenacin y ventilacin adecuada.
C. Control de hemorragia externa y mantener la presin arterial.
D. Evaluacin del estado neurolgico.
E. Investigar otras lesiones traumticas.
Todo paciente que ha sufrido un trauma craneoenceflico producto de un accidente de
cualquier tipo debe ser considerado un politraumatizado y, por ende, esto implica la
necesidad de un minucioso examen fsico general, para evitar de esta forma obviar otras
lesiones en el organismo que puedan ser incluso de mayor prioridad. Solo el examen
clnico detallado y rpido de cada parte del cuerpo puede permitir un diagnstico certero.(4)
La exploracin del sistema nervioso tiene una serie de particularidades y procedimientos
metdicos no usuales a otras especialidades mdicas. El mtodo principal es el estudio
de las funciones del sistema nervioso, por eso la necesidad del conocimiento profundo de
estas funciones as como de las estructuras anatmicas con ellas relacionadas. (4)
La mayora de los autores consideran la existencia de traumatismo craneoenceflico
(TCE) cuando hay evidencia de lesin cerebral con prdida de conciencia o amnesia posttraumtica, entre otros signos. (4)
El estado neurolgico del paciente en el momento del trauma ha sido considerado una
medida de la severidad del dao y factor pronstico en la evolucin. Habitualmente el
primer examen neurolgico se realiza en el sitio del accidente o en el rea de emergencia,
por lo que casi siempre es realizado por alguien sin entrenamiento neurolgico. Los
pilares ms importantes a explorar son tres (4):
-Nivel de conciencia
-Pupilas
-Funcin motora
Es preferible el empleo de la Escala de Coma de Glasgow (GCS), que cuantifica el nivel
de conciencia de forma rpida, simple, exacta y reproducible, adems de tener un elevado
nivel pronstico y probado. (4)
La escala se explora de la siguiente manera:
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Se escoge la mejor de las respuestas en caso de que los dos ojos no respondan igual.
Debe aclararse si el paciente presenta algn trauma, edema palpebral, etc., que impida o
dificulte la apertura ocular.(4)
Respuesta verbal
5--Orientado y conversa
4--Desorientado y conversa
3--Palabras inapropiadas
2--Sonidos incomprensibles
1--No hay respuesta verbal
Se escoge la mejor de las respuestas durante el examen neurolgico. Debe aclararse si
hay disfasia, traqueostoma o intubacin; o si hay algn factor que no dependa del nivel
de conciencia y que pueda influir negativamente en la respuesta verbal.(4)
Respuesta motora
6--Obedece rdenes
5--Localiza el dolor
4--Retirada en flexin
3--Flexin anormal (rigidez de decorticacin)
2--Extensin anormal (rigidez de descerebracin)
1--No hay respuesta motora
Se escoge la mejor de las respuestas en los cuatro miembros. Debe aclararse si hay
fracturas de huesos largos o lesiones de columna que impidan la movilidad de los
miembros.(4)
En funcin de esta escala, diferenciamos:
-TCE leves: GCS 15-14
-TCE moderados: GCS 13-9
-TCE graves: GCS < 9
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Un individuo est consciente cuando se da cuenta de s mismo y del medio que le rodea.
La conciencia tiene dos aspectos fundamentales: el contenido y el fenmeno de
despertar. El contenido es la suma de funciones cognoscitivas y afectivas. Depende de la
funcin de los hemisferios cerebrales, en especial de la accin de su corteza. La
alteracin de uno de ellos produce una disminucin del estado de conciencia. El
fenmeno de despertar depende de la formacin reticular. (4)
Es importante objetivar si se parte de una prdida de conciencia en el momento inicial con
posterior mejora o si el nivel de conciencia ha ido empeorando paulatinamente a partir del
traumatismo, lo que implicara dao secundario del encfalo.(4)
Los sujetos que hablan en algn momento tras la lesin y despus pierden la conciencia
presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal.
Muy importante valorar, adems, la presencia en algn momento de crisis convulsivas.
Las pupilas se deben valorar en relacin al tamao, la forma y la reactividad a la luz. La
anormalidad pupilar puede ser uni o bilateral. Se considera patolgica cualquier diferencia
en el tamao pupilar de ms de 1 mm, la respuesta lenta y la no respuesta al estmulo
lumnico. Las anormalidades pupilares pueden presentarse en el momento del trauma o
luego de un intervalo corto de tiempo. (4)
Si al examen inicial existe una amplia dilatacin pupilar, sin reaccin ante un fuerte
estmulo luminoso, entonces la base patolgica puede tratarse de una lesin primaria de
cerebro medio (irreversible) o una herniacin transtentorial bilateral avanzada.(4)
En general, el hallazgo de una dilatacin pupilar bilateral arreflctica inmediatamente
luego de un trauma es un signo realmente adverso y la aparicin del mismo, luego de una
normalidad inicial, puede indicar compresion enceflica irreversible.
Por otra parte, la dilatacin pupilar unilateral con prdida del reflejo fotomotor puede
reflejar una parlisis del tercer par craneal, en ocasiones acompaado de ptosis palpebral.
Este puede ser producido por un impacto en la base del crneo o directamente en la
rbita. La aparicin tarda de una parlisis del tercer par craneal es un signo clsico y
grave en el trauma craneal severo. Traduce una herniacin transtentorial lateral,
fundamentalmente debida a un hematoma subdural agudo o un edema hemisfrico
severo. (4)
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Tambin se deben buscar signos de derrame de lquido cefalorraqudeo (LCR) por la nariz
o los odos. El LCR puede estar mezclado con sangre, de manera que el lquido drenado
al caer sobre un papel de filtro formara una figura en diana. (4)
La importancia de dominar las manifestaciones clnicas y la evolucin natural de la lesin
cerebral primaria producida por un trauma craneal permiten al clnico, al cirujano o al
mdico general integral, actuar de forma rpida y segura. Por lo tanto, el examen fsico
general y neurolgico son la base de un diagnstico certero. (4)
El objetivo de la atencin urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar
lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen
ciruga urgente. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevara a un
descenso, tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa. Las
autoras esperan con este trabajo contribuir en parte al logro de este objetivo. (4)
FACTORES PRONSTICOS
-Edad
-Imgenes de la TC
-Puntuacin en la GCS
-Reactividad pupilar
-La presencia o ausencia de hipotensin
ESTUDIOS DE GABINETE
El ECG es un instrumento que permite evaluar a los pacientes y un factor pronstico al
igual que la tomografa axial computadorizada, la edad la reactividad pupilar y el estado
de conciencia. (2)
TRATAMIENTO
-Inmovilice la columna cervical con traccin axial y mediante collarn cervical.
-Coloque al paciente en decbito supino, si no lo estuviera, mediante las maniobras de
movilizacin del procedimiento correspondiente. (2)
-Asegure la permeabilidad de la va area si el paciente est inconsciente. Nunca
hiperextienda el cuello del paciente con este fin. Introduzca una cnula de Guedell. En el
caso de que esta fuera rechazada por el paciente o este recobrara la conciencia, no
fuerce su introduccin. (2)
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-Tenga preparada aspiracin para utilizarla en caso de vmitos repentinos que pudieran
comprometer la permeabilidad de la va area. (2)
-Valore el estado respiratorio del paciente, si la respiracin es anormal:
Proporcione oxgeno (4 l/min y 28 %) mediante mascarilla. Segn situacin clnica.
Si la respiracin est ausente o existe una bradipnea extrema, ventile con bolsa de
resucitacin conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. (2)
-Valore el estado circulatorio del paciente, est vigilante ante la presencia de pulso lento y
pleno. (2)
-Controle las hemorragias que pudieran existir mediante gasas. Las que se produzcan en
crneo no deben ser comprimidas con fuerza. (2)
-Si existen alteraciones hemodinmicas:
Emplee posicin de anti-Trendelemburg a 30.
Si existen indicios de shock site al paciente en posicin de Trendelemburg.
Explore al paciente desde la cabeza a los pies e interrguele (si su estado lo permite). (2)
Monitorice constantes vitales, prestando especial atencin a la existencia de
hipertensin arterial y bradicardia que pudieran ser signos de afectacin enceflica. (2)
Preste especial atencin a la presencia de traumatismos en crneo y hemorragias en
odo o nariz, con posible presencia de lquido cefalorraqudeo. (2)
En el caso de que exista algn objeto enclavado en el crneo: no lo retire, e inmovilcelo
almohadillndolo por ambos lados. (2)
RESOLUCIN DE LA ACTUACIN
-Todo paciente del que se tenga conocimiento que ha sufrido una prdida de
conocimiento, prdidas de memoria o presente dficit neurolgicos debe ser trasladado.(9)
-Inmovilice con la camilla de cuchara. Fjele a esta con las correas.
-Fije la cabeza mediante el inmovilizador de cabeza o cinta adhesiva que garantice su
alineacin.
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-La posicin del paciente para el traslado, siempre que no existan otras lesiones que lo
contraindiquen, ser en anti-Trendelemburg, es decir, con la parte superior del cuerpo
ligeramente elevada (30)..(9)
-Control clnico-neurolgico cada 2 horas.
-Suero fisiolgico 1500-2000 ml + 40 mEq.KCL ( 30 a 35 cc/kilo). Mantener la cabecera
elevada a 30 grados para mejorar el retorno venoso y disminuir la presin intracraneal. .(9)
Se deben tomar medidas para evitar maniobras que agraven la hipertensin
intracraneana, tales como: controlar el dolor inicialmente con analgsicos no narcticos
tipo Aines o dipirona. Si es necesario se pueden usar narcticos vigilando sus efectos
hipotensores y de depresin del SNC. .(9)
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
-Ser asegurar la va area y el estado hemodinmico.
-Se reevaluar neurolgicamente, mediante la escala de Glasgow, patrn respiratorio,
tamao de las pupilas y su reaccin a la luz. Si el paciente est sedado nos guiaremos
por la exploracin en el lugar del accidente, y en caso de duda se podr revertir la
sedacin para su valoracin. .(9)
Se extraer analtica para realizar hemograma, coagulacin, electrolitos en suero,
gasometra y pruebas cruzadas. Se practicar Rx de trax y pelvis en AP, con un aparato
porttil a la cabecera del paciente. .(9)
Slo cuando se consiga estabilidad hemodinmica y respiratoria, una correcta
inmovilizacin del cuello y con canalizacin de va venosa adecuada (una central o dos
perifricas), se trasladar al servicio de Rx para proseguir los estudios y la realizacin de
la TAC de crneo. .(9)
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2. TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Se entiende por traumatismo raquimedular toda lesin de columna vertebral asociada a
una lesin neurolgica que puede comprometer mdula espinal, races o cauda equina (5).
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
La incidencia mundial de lesin del cordn espinal es de 25.5 millones al ao, de los
cuales los hombres (82.8%) son ms proclives a sufrir este tipo de lesiones, con una
media de edad de 32 aos. La seccin completa de la mdula es ms frecuente con un
56.5%, adems la principal complicacin asociada son las ulceras de presin. (7)
La incidencia anual en cada pas tiene un rango entre 2.1 hasta 130.7 por un milln de
personas, aclarando que el nmero varia de pas en pas respecto al desarrollo y la
organizacin de los registros nacionales, igualmente las principales causas de este
traumatismo son las cadas de altura y los accidentes automovilsticos. (7)
La categora ms frecuente de la lesin medular traumtica es tetraplejia incompleta
(30,2%), seguido por paraplejia completa (26,1%), tetraplejia completa (23,3%), e
incompleta parapleja (19,7%). (8)
La mayora de pacientes son adultos jvenes que se encuentran entre la tercera y quinta
dcada de la vida y la poblacin masculina se ve ms afectada por esta lesin pero en las
ltimas dcadas ms y ms mujeres se han visto afectadas debido a los cambios
culturales y a su rol en la sociedad. (7)
En nuestro pas de cada 40 pacientes que ingresan a un hospital por un traumatismo 1 de
ellos presentar trauma raquimedular, adems de las causas ya mencionadas, la violencia
ocupa un lugar muy importante como gnesis de la lesin; de la totalidad de lesiones casi
la mitad comprometern la regin cervical y un cuarto sern asociadas al consumo de
alcohol. (7)
Por otro lado las tasas de mortalidad son ms altas durante el primer ao despus de la
lesin, especialmente para las personas con lesiones cervicales altas y lesiones
multiorgnicas asociadas. (8)
En el pasado, la principal causa de la muerte fue una insuficiencia renal, pero los avances
en la gestin urolgica tienen menores tasas dramticamente de genitourinario
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RECUERDO ANATMICO
La columna vertebral tiene dos funciones principales: Soportar el peso del individuo en
posicin erecta, para lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente ms grueso y robusto
a medida que desciende, y est fijado por ligamentos y pequeos y potentes msculos
que permiten movimientos de rotacin y flexin del cuerpo. (6)
La segunda funcin consiste en contener y proteger la
mdula espinal que pasa por el canal medular de las
vrtebras, envuelta por las meninges. (6)
A cada lado de la mdula aparecen fibras nerviosas,
dorsales y ventrales que se unen formando las races
raqudeas
que
emergiendo
por
los
agujeros
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vasoconstrictoras.
El vasoespasmo secundario al trauma directo y el desarrollo de trombosis
intravascular empeoran la isquemia secundaria a la hipoperfusin sistmica y
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enzimas lticas.
La isquemia y la hipoxia cambian el metabolismo aerbico a anaerbico,
incrementando la acumulacin de lactato, lo cual contribuye a la mayor destruccin
tisular. (7)
EVALUACIN CLNICA
Aunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms
precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizado con lesiones
por encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta
energa como los accidentes de trfico o las precipitaciones desde altura. (6)
ANAMNSIS
Slo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos
informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas. (6)
Aun as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones
cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la
exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos. (6)
Es importante la informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia
extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc. (6)
Datos del suceso del accidente y antecedentes del paciente (6)
20
EXAMEN
FISICO
Como
paciente
todo
Exploracin vertebral:
La exploracin de la columna vertebral en principio est limitada por la necesidad de
inmovilizacin adecuada del paciente con el fin de evitar lesiones secundarias de la
mdula espinal, por este motivo esta exploracin no debe realizarse hasta que el paciente
este adecuadamente inmovilizado.
(7)
21
al
ningn
paciente
de
no
movimiento
al
Se
deben
evaluar
Una vez evaluada la columna cervical, se prosigue a la evaluacin del resto de vertebras,
siguiendo los mismo principios. Una diferencia importante es que el movimiento del
paciente debe realizarse en bloque con ayuda de 3 personas para mantener el eje
corporal cabeza- tronco extremidades. (7)
Ojo: Si el paciente cumple todos los criterios de evaluacin clnica y no presenta signos
positivos en la exploracin vertebral y neurolgica, no es necesario realizar estudios
imaginolgicos para buscar la presencia de trauma raquimedular. (7)
Exploracin neurolgica:
Un detallado examen neurolgico aumentara las posibilidades de llegar a un diagnstico
temprano y por ende a un tratamiento oportuno. Es importante mediante este examen,
aproximarnos al nivel de lesin y an ms importante saber si la lesin es parcial o
completa. (7)
En pacientes que necesitan intubacin endotraqueal y por ende sedacin mediante
inductores, es importante realizar el examen neurolgico antes de esto (en la medida de
lo posible) ya que el examen neurolgico se ver altamente afectado. (7)
El examen neurolgico debe enfocarse en los miembros superiores, el tronco, miembros
inferiores y el peron (en este ltimo debe evaluarse principalmente sensibilidad, tono del
esfnter anal, contraccin voluntaria del mismo y de la musculatura perineal). (7)
En estas zonas debemos buscar:
Fuerza.
Reflejos.
22
Sensibilidad.
Funciones autonmicas.
23
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EVALUACIN RADIOLGICA
El objetivo es detectar lesiones sospechosas para luego confirmar nuestro diagnstico
con posteriores estudios. Recordar una obviedad como es que cualquier proyeccin que
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requiera la movilizacin del cuello est contraindicada en el manejo urgente del trauma
cervical. (6)
En las radiografas deben visualizarse las dos zonas crticas como son la unin
crvicotorcica (C6-T1) y la charnela traco-lumbar (T11-L1), ya que en ellas ocurren el
80% de las lesiones. No es extrao que una mala tcnica nos impida valorar C7 en una
proyeccin cervical. Si as fuere, no dudaremos en solicitar otra nueva, que puede que
precise de la llamada posicin del nadador por parte del paciente (6)
Debemos valorar fundamentalmente el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales, la
alineacin y el espacio intervertebral. De las 4 lneas a seguir (lnea anterior de los
cuerpos vertebrales, lnea posterior, lnea espinolaminar y la lnea que conforman las
apfisis espinosas) la ms importante es la espinolaminar, ya que un signo indirecto de
compresin medular es una alteracin de este trazado. Asimismo, no debemos olvidar
examinar las partes blandas, ya que pueden indicarnos la presencia de un hematoma
prevertebral. (6)
26
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Se debe realizar a todos los traumatismos medulares con lesiones detectadas o
sospechadas en las radiografas simples, con mayor urgencia en las lesiones inestables o
que estn ya produciendo dao neurolgico susceptible de mejorar y estabilizarse tras
descompresin quirrgica y artrodesis. En pacientes con TCE y alteracin del nivel de
conciencia es aconsejable la realizacin de cortes en C1-C2 y C6-T1, en el momento de
realizar la TC craneal, dada la frecuente asociacin de estas lesiones. (6)
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Manejo hospitalario:
Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD (A: Va Area, B:
Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgica) segn el protocolo ATLS del
Colegio Americano de Cirujanos, y en el que debemos identificar y tratar con rapidez
problemas que pueden acabar con la vida del paciente. (7)
Cabe destacar el manejo de la va area, en el que traccionaremos de la mandbula sin
hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retiraremos cuidadosamente el
collarn cervical mientras un ayudante mantiene el cuello traccionado e inmovilizado. (7)
Posteriormente se continuar con las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital y,
adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos. De manera
obvia, de cara al traslado para la realizacin de estos estudios la estabilidad
hemodinmica del enfermo ha de estar asegurada. (7)
Solamente se retirar la inmovilizacin cuando se descarte lesin mediante estudio
radiolgico documentado, el paciente est consciente y colaborador y no existan sntomas
ni otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. (8)
Si se confirma la LMT se avisar al neurocirujano y/o traumatlogo, que establecern el
tratamiento de la misma. (7)
28
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se inicie con otra de corta duracin en la que la hipertensin sea la norma. Adems, al
existir un claro predominio vagal, se produce bradicardia, lo cual contribuye a la
hipotensin. De forma aadida, factores habituales en el politraumatizado como la hipoxia,
la hipovolemia, la ventilacin mecnica y la pseudoanalgesia pueden agravar la clnica. (7)
El manejo inicial se llevar a cabo mediante la administracin de cristaloides,
monitorizando cuidadosamente la presin venosa central. (7)
Si los lmites de esta ltima sobrepasan lo permisible y persista la hipotensin, ser
necesario recurrir a la ayuda de drogas vasoactivas, como la dopamina. (7)
En caso de bradicardia con repercusin hemodinmica pasaremos a la administracin de
sucesivas dosis de 0,5-0,7 mg de Atropina hasta una dosis mxima de 3 mg. 3Si no
logramos controlar estas frecuencias, puede ser necesario implantar un marcapasos
transitorio. (7)
Tratamiento especfico de la LMT:
Es imprescindible una adecuada ventilacin aportando sangre bien oxigenada al tejido
medular daado y una hemodinmica estable, manteniendo una presin de perfusin
medular en lmites normales. La recomendacin actual en pacientes con sospecha de
LMT es administrar metilprednisolona segn el protocolo del estudio NASCIS III: 30 mg/kg
en 15 minutos y, tras una pausa de 45 minutos, se inicia una perfusin de 5,4 mg/ kg/hora
durante las 23 horas siguientes, si se administra en las primeras 3 horas del traumatismo
(se ampla a 48 horas si se administra entre la 4 y la 8). (7)
No obstante, no es un estudio exento de controversia, ya que se han descrito graves
complicaciones (hemorragias digestivas altas fatales y mayor incidencia de infecciones) y
estudios posteriores no han encontrado mejora significativa de funciones neurolgicas. (7)
En todos los casos, incluso cuando el diagnstico es de sospecha, debemos cursar
interconsulta con el traumatlogo o el neurocirujano para la valorar de forma conjunta la
indicacin de otros estudios, ya sea TAC o RNM, para as definir con exactitud el tipo de
lesin, su estabilidad y el grado de compromiso medular, si lo hubiere. (7)
PROFILAXIS DE COMPLICACIONES:
La hemorragia digestiva aguda (HDA) es frecuente, incluso en las primeras horas, por lo
que se recomienda el tratamiento antisecretor de rutina. (8)
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GRAVEDAD Y PRONSTICO
El pronstico vara y depende principalmente de las variables edad, el nivel del trauma, el
dficit neurolgico y la severidad de la lesin primaria. Est demostrado que pacientes
con lesiones entre C1-C3, C4-C5 y C6-C8 tienen una mortalidad de 6.6, 2.5 y 1.5 veces
mayor que el resto de los niveles. (7)
Los pacientes con lesin medular completa tienen menos del 10% de probabilidad de
mejorar su escala funcional. En pacientes que preservan la funcin sensorial pero no la
motora por debajo del nivel de la lesin, la probabilidad de mejorar su estado funcional es
aproximadamente del 25%. Si se conserva parcialmente la funcin motora y sensitiva la
posibilidad de recuperacin es del 50%. (7)
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Para evaluar el nivel neurolgico se utiliza la tabla ASIA (American Spinal Injury
Association) la cual identifique el grado del dficit neurolgico presente. La escala de
Glasgow tambin tiene una asociacin significativa con el grado de severidad del ASIA,
as entre ms bajo el Glasgow, ms grave el dao neurolgico al ingreso. (7)
Los pacientes con ASIA B, C, y D son los que presentan mayor recuperacin neurolgica,
se debe tener en cuenta que a mayores tasas de complicaciones los pacientes
presentaran una clasificacin ASIA peor en el tiempo. (7)
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BIBLIOGRAFA
1. TRAUMA CRANEOENCEFLICO ATENCIN INICIAL Y MANEJO HOSPITALARIO.
Salazar, Luis Rafael Moscote. 1, Cartagena : Revista de la Facultad de
Ciencias de la Salud. Universidad de Magdalena, 2009, Vol. 7.
2. Amado Donstevez, Alfredo, Blanco Gonzlez, Roberto y Camacho
Diaz, Laura. Carecterizacin del trauma craneoenceflico frontal utilizando la
escala de coma de Glasgow en el Servicio de Neurociruga. Villa Clara : Hospital
Provincial Universitario Arnaldo Milin Castro, 2011.
3. Valoracin neuroanestsica de pacientes con traumatismo craneoenceflico
en una unidad de cuidados intensivos peditricos. Npoles Smith, Ral de
Jess, y otros. 9, Santiago de Cuba : MEDISAN, 2011, Vol. 15. 1218.
4. El examen fsico del paciente con trauma. Prez Ortiz L, Rodrguez
Ramos E. 4, Cuba : Rev Md Electrn, 2011 Jun-Jul, Vol. 33.
5. Trauma raquimedular. E. Garcia, E. Vicente. 23, s.l. : Revista de Medicina
interna y critica., 2009, Revista de medicina interna y critica., Vol. 2, pgs. 5062. http://. medicrit.com/rev/v4n3/4366.pdf.
6. Traumatismo Raquimedular. C. Sanchez, A. Levy, E. Jairo. 12, s.l. :
http://www.aibarra.org/guias/2-17.htm, 2014, Vol. 1.
7. Traumatismo raquimedular. D. lvarez, M. Anaya, J. Arango. Universidad
Tecnologica de Pereira : http://academia.utp.edu.com/progrmas de salud
3/files/2014/02/Trauma-raquimedular, 2013.
8. Daniel Becker, Cristina L. Sadowsky, and John W. McDonald. Restoring
Function After. Washington University School of Medicine. : The Neurologist,
2003. 9.
9. Revisin sobre el manejo del trauma crneo enceflico en la Unidad de
Cuidados Intensivos Emergentes. Prez AD, lvarez Valds MV, Porto
lvarez R, Cabrera Caballero JL. 2, Cuba : Matanzas. Rev md electrn,
2011, Vol. 33.
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