Introduccin

Las Compaas y Empresas encargadas de brindar servicios mdicos o de salud prepagados

y medicina preventiva, funcionan en el Ecuador, desde hace ms de veinte aos,
asegurando dichos servicios de salud a sus afiliados o contratantes de conformidad con el
contrato suscrito por las empresas y sus afiliados.
Este trabajo tiene como objetivo determinar la buena fe objetiva y la violacin del deber de
informacin por la apariencia de cobertura excluida en clausula contractual, en varios
contratos de materia de salud, para lo cual procederemos a revisarlos minuciosamente.
El anlisis estar fundamentado tanto en las normas jurdicas ecuatorianas como en el
material revisado en clases.

COMPARACIN CON LA LEY DE SALUD PBLICA

Art. ...(2).- Son obligaciones de la autoridad sanitaria nacional:

Las compaas de seguros y las empresas privadas de salud y medicina pre pagada, en
el marco de las polticas definidas por la autoridad sanitaria nacional y de la presente Ley,
estarn obligadas a cumplir las coberturas comprometidas en los respectivos contratos
de seguro sin que puedan negar dicha cobertura a pretexto del aparecimiento
posterior de enfermedades consideradas catastrficas y raras o hurfanas.
d) Controlar que los prestadores de servicios de salud mantengan la bsqueda activa de
casos relacionados con las enfermedades raras o hurfanas y catastrficas, de conformidad
con el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica que incluya el registro de los pacientes que
sufran este tipo de enfermedades.
Art. 129.- El cumplimiento de las normas de vigilancia y control sanitario es obligatorio
para todas las instituciones, organismos y establecimientos pblicos y privados que realicen
actividades de produccin, importacin, exportacin, almacenamiento, transporte,
distribucin, comercializacin y expendio de productos de uso y consumo humano.
La observancia de las normas de vigilancia y control sanitario se aplican tambin a los
servicios de salud pblicos y privados, con y sin fines de lucro, autnomos,
comunitarios y de las empresas privadas de salud y medicina prepagada.

Art. 181.- La autoridad sanitaria nacional regular y vigilar que los servicios de salud
pblicos privados, con y sin fines de lucro, autnomos y las empresas privadas de salud y
medicina prepagada, garanticen atencin oportuna, eficiente y de calidad segn los
enfoques y principios definidos en esta Ley.
Art. 183.- El contrato de prestacin de servicios de medicina prepagada debe ser aprobado
por la autoridad sanitaria nacional.
Es obligacin de las empresas de medicina prepagada obtener dicha aprobacin y
hacerla constar en el contrato respectivo.

COMPARACIN CON LA LEY QUE REGULA EL FUNCIONAMIENTO DE LAS

EMPRESAS PRIVADAS DE SALUD Y MEDICINA PREPAGADA
Art. 3.- Los planes de salud y medicina prepagada son sistemas establecidos legalmente,
por los cuales el afiliado como titular del derecho, su cnyuge o conviviente legal, sus
hijos, padres u otros familiares o cargas legales, que en calidad de dependientes reciben a
cambio de una cotizacin o aportacin individual, cuyo monto depender del plan o
sistema contratado, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad en centros de
atencin mdica y de laboratorios adscritos o no al sistema, as como de provisin de
medicinas.
El afiliado, podr tambin incorporar como beneficiarios de un plan a todos los que
sin tener la condicin de carga legal, sean aceptados por las empresas de medicina
prepagada.
Art. 9.- La calidad de contratante, afiliado, usuario, beneficiario, cotizante o
dependiente de un plan de salud ofertado por una empresa de salud y medicina prepagada,
se lo obtiene en virtud de la suscripcin de un contrato que se denominar: Contrato
de Prestacin de Servicios de Salud y Medicina Prepagada, que deber ser aprobado
por el Ministerio de Salud Pblica y ELABORADO EN FORMATOS LEGIBLES Y
COMPRENSIBLES, AL CUAL SE AGREGA, PREVIO A LA SUSCRIPCIN DEL
CONTRATO, declaracin jurada de salud o anamnesis, hasta el lmite de su conocimiento:
1. Del estado actual de salud;
2. La expresin de enfermedades preexistentes que conoce adolecer y su historia clnica
pasada; y,
3. Las enfermedades padecidas, operaciones y accidentes sufridos.
Art. 10.- Todo lo relacionado con el precio, forma de pago, vigencia y terminacin del
Contrato de Prestacin de Servicios de Medicina Prepagada, las caractersticas de los
planes, las exclusiones y restricciones, perodos de carencia, el arancel o catlogo

valorizado de prestaciones, sistema de reembolsos de gastos mdicos, de bonos

valorizados y de atencin de infraestructura propia, as como los dems derechos y
obligaciones de los afiliados y lo atinente a los servicios que incluirn los planes de
medicina prepagada se regularn y determinarn en el Reglamento General de esta
Ley.
Expresamente se determina que el precio de cada plan, ser pactado en dlares y su revisin
ser anual, e ir de acuerdo al nivel de inflacin en los costos de los servicios de salud
registrado por el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos y el comportamiento de la
morbilidad registrada por cada plan.
Art. 11.- Las empresas de salud y medicina prepagada, no podrn unilateralmente dar
por terminado un contrato dentro del primer ao de cobertura; de igual manera, no
podr darse por terminada dicha contratacin mientras est cubriendo una
contingencia de salud, a menos que exista en ambos casos incumplimiento por parte del
usuario de las obligaciones contractuales.
Art. 12.- En caso de fallecimiento del titular del contrato, sus dependientes
contractuales quedarn afiliados por un ao a partir de la fecha de deceso, sin tener
que pagar cuota alguna
Art. 16.- Los reembolsos de prestaciones, conocimiento resolutivo de inquietudes,
reclamos y conflictos por desacuerdo, modificacin contractual unilateral o
insatisfaccin en el servicio recibido por parte de los afiliados, podrn recurrir a los
organismos de control, supervisin, y decisin propios de la empresa, cuyos deberes y
atribuciones, se determinarn en el Reglamento de esta Ley.

9) La buena fe objetiva y la violacin del deber de informacin por la apariencia de

cobertura excluida en clausula contractual
Partiendo de que la buena fe objetiva, es un principio jurdico que se introduce en el
contenido de las obligaciones y deberes coherentes, con un modelo de comportamiento
objetivo; es decir que a esto se le conoce como la manera de comportarse de manera
correcta.
La buena fe objetiva presupone que se acte con honradez, probidad,
honorabilidad, transparencia, diligencia, responsabilidad y sin dobleces.
El deber de informacin se refiere a que las compaas y empresas que prestan algn
servicio, deben informar a sus contratantes de todos los beneficios y prohibiciones que
tienen dentro de ese servicio, sin ocultar u omitir nada.
La apariencia de cobertura excluida en clausula contractual, son todos y cada uno de los
beneficios otorgados por la compaa o empresas, que prestan determinados servicios; y, al
referirse como excluida de la clusula contractual, se refiere cuando por asuntos de cobros
extra o por extensin de texto del contrato se las excluye del mismo.

En definitiva la buena fe objetiva y la violacin del deber de informacin por la apariencia

de cobertura excluida en clausula contractual, habiendo analizado la legislacin
ecuatoriana referente al tema, es el deber primordial que tiene una compaa o empresa
prestadora de salud y medicina prepagada, para con sus afiliados, contratantes y dems
beneficiarios, con respecto a todas las atenciones contratadas, al no oscurecimiento de los
servicios prestados y a los servicios adicionales con o sin costo para el afiliado; Adems en
la clusula contractual de todos estos contratos, se deben estipular claramente y sin
violacin de ninguna naturaleza, los derechos de los afiliados, contratantes y beneficiarios,
as como sus responsabilidades y a las obligaciones de los prestadores de salud, respecto a
imprevistos, duracin y dems beneficios que por cualquier motivo, no est inmerso en el
servicio contratado, duracin del contrato, y la posibilidad de terminacin del contrato y
reclamos posteriores del contratante en caso de inconformidad del servicio.

Anlisis de las Clusulas contractuales abusivas:

No existir reembolso por gastos en medicinas si no se paga valores adicionales a los
pagos mensuales, tampoco se reembolsarn los gastos odontolgicos y la asistencia media
a domicilio, y todo lo relacionado al cncer lo cual sera vulnerar un derecho que tiene el
afiliado ya que si esta fuese contrada dentro del periodo del contrato la aseguradora deber
cubrir su enfermedad y no desahuciar, en vistas que todas los negocios de medicina
prepagada deben tener como finalidad la salud y bienestar de las personas ya que este es un
derecho primordial de todas las personas que lo garantiza el Estado segn el Art. 3. De la
ley Orgnica de Salud: La salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano
inalienable, indivisible, irrenunciable e intransigible, cuya proteccin y garanta es
responsabilidad primordial del Estado: y, el resultado de un proceso colectivo de
interaccin donde Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construccin de
ambientes, entornos y estilos de vida saludables(Ley Orgnica de Salud). Y as mismo
cabe mencionar la Ley que regula el funcionamiento de las empresas privadas de salud y
medicina pre-pagada en su art. 7 inciso g.
En caso de trasplantes de cualquier tipo, la empresa slo cubrir en caso de que este sea la
nica medida de que el paciente mejore su estado de salud, esta clusula es abusiva porque
se supone que debe prevalecer la salud del paciente y la opinin de este en cuanto sea la
mejor alternativa para l y para su salud, se debera proceder segn la decisin del paciente
tal como lo establece el art. 6 de la Ley de derechos y Amparo del paciente Derecho a
Decidir: Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento mdico. En
ambas circunstancias al centro de salud deber informarle sobre las consecuencias de su
decisin (Ley de derechos y amparos al paciente). Y deber tambin ser informado por el

doctor acerca de cul sera la mejor opcin para mantener una salud estable segn el art. 7
Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios
en los procesos relacionados con su salud, as como en usos, efectos, costos y calidad; a
recibir consejera y asesora de personal capacitado antes y despus de los procedimientos
establecidos en los protocolos mdicos. Los integrantes de los pueblos indgenas, de ser el
caso, sern informados en su lengua materna (Ley Orgnica de Salud).

Conclusin
En los contratos tanto de Ecuasanitas como humana de seguros encontramos similitud en
cuanto a las clusulas por lo que detallamos solamente las clusulas ms comunes que
preceden a violar el deber de informacin, adems encontramos expresas muchas
obligaciones tanto de la compaa como del contratante del servicio, pero debera
estipularse ms obligaciones que en nuestra consideracin son necesarias, y en caso de no
poder estar claramente tipificadas podra generar conflictos entre la empresa y el
contratante al momento de generarse alguna enfermedad o accidente y la empresa no deba
cubrir los gastos como por ejemplo la compaa no cubre gastos de odontologa, ni cubrir
gastos de enfermedades que requieran de un tratamiento que an es experimental, en caso
de trasplantes slo se le conceder cobertura si el trasplante es tomado como la nica
opcin para la enfermedad, muchas de estas clusulas podran llevar a un conflicto como
por ejemplo la clusula que establece que la empresa no cubrir los gastos de un trasplante
de cualquier tipo si este no est como nica opcin, debera prevalecer la salud del paciente
y sus intereses de cmo llevar su tratamiento mdico, si desea una intervencin quirrgica o
no y en cuanto a las opciones que el mdico le presente, en caso del paciente inclinarse por
un trasplante y el servicio no le cubra su requerimiento esto ocasiona conflictos. En el
contrato debera expresar el motivo de cada situacin, enfermedad, malestar, etc que no
proceda a cubrir el seguro mdico.

Bibliografas:
Ley Orgnica de Salud, publicado por el Registro Oficial suplemento # 423, el 22
de diciembre del 2006.http://www.cicad.oas.org/fortalecimiento
institucional/legislations/PDF/EC/ley organica _de_salud.pdf

Ley Orgnica de defensa del consumidor, por Defensora del Pueblo Ecuador, julio
21 del 2011 http://es.slideshare.net/onlinedpe/reglamento-ley-orgnica-de-defensaal-consumidor
Doctrina, Cmara de Comercio Quito, Anlisis de la Ley Orgnica de la Defensa
del Consumidor, 8 de abril del 2008,
http://www.derechoecuador.com/articulos/detalle/archive/doctrinas/derechodefamili
a/2005/11/24/analisis-de-la-ley-organica-de-la-defensa-del-consumidor
Ley de Derechos y amparo al paciente, Ministerio de Salud Pblica.
http://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2014/02/ANEXO-3.-LEYDE-DERECHOS-Y-AMPARO-DEL-PACIENTE.pdf
Carlos Andres Loguado Giraldo, CONDICIONES GENERALES, CLUSULAS
ABUSIVAS Y EL PRINCIPIO DE BUENA FE EN EL CONTRATO DE SEGURO,
2008, http://www.javeriana.edu.co/juridicas/pub_rev/documents/231-251.pdf