Cesfam Caldera

PLAN TRIENAL CESFAM CALDERA 2013 2015
1
INDICE
1.- DIAGNSTICO DE SITUACIN COMUNAL

INFORME INSCRITOS POR GRUPO ETARIO, SECTOR, SEXO, FONASA Y OTROS
MORBILIDAD
MORTALIDAD
ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006. Regin de Atacama
NDICE DE SWAROOP.
NDICE AVISA
PENSIN DE INVALIDEZ
PARTICIPACIN SOCIAL
DIAGNSTICO PARTICIPATIVO 2013
PLAN DE MEJORA SUPERACION DE BRECHAS DE ENCUESTA DE SATISFACCIN USUARIA CESFAM
CALDERA 2012.
INTERSECTORIALIDAD
2.- FORMULACIN PLAN TRIENAL 2013 2015 COMUNA DE CALDERA
OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013 - 2015
PROBLEMAS, METAS E INDICADORES
SALUD DE LA MUJER
OBJETIVO ESTRATGICO DEL PLAN TRIENAL 2013 2015
SALUD INFANTIL
SALUD ADOLESCENTE
SALUD DEL ADULTO
TBC
ADULTO MAYOR
PROMOS 2013
PLAN PREVENTIVO PROMOCIONAL 2013
CICLO VITAL NIO
CICLO VITAL ADOLESCENTE
CICLO VITAL ADULTO
CICLO VITAL ADULTO MUJER
CICLO VITAL ADULTO MAYOR
SALUD FAMILIAR
GRUPOS PRIORIZADOS CESFAM Y CECOSF
PROTOCOLO EMBARAZADA ADOLESCENTE SEGN EPSA
FLUJOGRAMA FAMILIA CON EMBARAZADAS ADOSCELENTES SEGN EPSA
GRUPO PRIORIZADO SECTOR N1 Y N3
FLUJOGRAMA NIOS MENORES DE 1 AO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR NEUMONIA
(MODERADO GRAVE):
GRUPO PRIORIZADO SECTOR N1, 2 y 3
FLUJOGRAMA INGRESOS DM
GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR N 2
FLUJOGRAMA PREMATUROS
GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR 3
FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON RIESGO DE DESNUTRIR
PROTOCOLO DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON DESNUTRICION
FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON DESNUTRICION
ACCIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS
ACCIONES DE REINSERCION EN LA SOCIEDAD
2
4
8
9
11
11
12
12
13
13
16
20
20
20
22
26
31
33
39
41
44
48
48
48
49
49
49
50
51
54
55
56
57
57
59
59
61
62
63
63
65
66
67
3. -REA ADMINISTRATIVA
ORGANIGRAMA
DESCRIPCIN DE COMPETENCIAS, CARGO Y FUNCIONES.
COORDINADOR (A) DE SECTOR
ENCARGADO DE PROGRAMA
EQUIPO DE CABECERA:
DESCRIPCIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
REUNIONES
PRESUPUESTO 2013
CARTERA DE SERVICIOS CESFAM & CECOSF
BRECHAS IDENTIFICADAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013 2015
3
68
69
70
71
72
73
74
74
78
81
1.- DIAGNSTICO DE SITUACIN COMUNAL

La poblacin inscrita de acuerdo a RAYEN 2012, corresponde a 17128 usuarios, sectorizados de la siguiente manera: Sector 1: 5849 (34.2%); sector 2: 7695 (44.92%) y sector 3 o
CECOSF: 3574 (20.86%) los que son atendidos por un equipo de cabecera con apoyo de profesionales transversales de acuerdo al Modelo de Salud Familiar. El nmero total de
familias, corresponde a 6577.
INFORME INSCRITOS POR GRUPO ETARIO, SECTOR, SEXO, FONASA Y OTROS
SECTOR
GRUPO ETAREO
TOTAL
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
FONASA
TOTAL FONASA
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
TOTAL NO FONASA
NO FONASA
SECTOR AZUL
0 1m
SECTOR AZUL
2 5m
15
13
SECTOR AZUL
6 11m
26
15
24
SECTOR AZUL
1 1 11m 30d
94
42
41
83
11
SECTOR AZUL
2 5 11m 30d
349
149
152
303
22
24
46
SECTOR AZUL
6 9 11m 30d
275
137
107
245
23
30
SECTOR AZUL
10 14 11m 30d 366
187
162
349
17
SECTOR AZUL
15 19 11m 30d 407
187
203
390
10
17
SECTOR AZUL
20 34 11m 30d 1274
614
594
1209
39
26
65
SECTOR AZUL
35 44 11m 30d 775
393
332
726
26
23
49
SECTOR AZUL
45 54 11m 30d 790
418
351
769
12
21
SECTOR AZUL
55 64 11m 30d 618
329
274
604
14
SECTOR AZUL
65 69 11m 30d 233
111
121
232
SECTOR AZUL
70 y ms
290
330
621
13
634
4
SECTOR
GRUPO ETAREO
TOTAL
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
FONASA
TOTAL FONASA
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
TOTAL NO FONASA
NO FONASA
SECTOR ROSADO
0 1m
SECTOR ROSADO
2 5m
42
17
12
29
13
SECTOR ROSADO
6 11m
59
28
24
52
SECTOR ROSADO
1 1 11m 30d
132
60
67
127
SECTOR ROSADO
2 5 11m 30d
576
286
271
557
11
19
SECTOR ROSADO
6 9 11m 30d
509
243
244
487
11
11
22
SECTOR ROSADO
10 14 11m 30d 567
294
260
555
12
SECTOR ROSADO
15 19 11m 30d 596
297
282
579
10
17
SECTOR ROSADO
20 34 11m 30d 2011
973
962
1936
42
33
75
SECTOR ROSADO
35 44 11m 30d 891
421
435
856
22
13
35
SECTOR ROSADO
45 54 11m 30d 1013
503
471
976
22
15
37
SECTOR ROSADO
55 64 11m 30d 735
351
368
719
11
16
SECTOR ROSADO
65 69 11m 30d 196
92
102
194
SECTOR ROSADO
70 y ms
360
159
199
358
CECOF Orfilia Rojas Lavn 0 1m
16
13
16
11
14
CECOF Orfilia Rojas Lavn 1 1 11m 30d
69
28
34
62
330
151
175
326
294
147
143
290
CECOF Orfilia Rojas Lavn 10 14 11m 30d 413
226
182
409
5
SECTOR
GRUPO ETAREO
TOTAL
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
FONASA
TOTAL FONASA
HOMBRES
MUJERES
OTROS FONASA
TOTAL NO FONASA
NO FONASA
206
205
411
444
441
885
16
25
285
326
611
13
16
257
217
474
11
118
123
241
35
33
68
CECOF Orfilia Rojas Lavn 70 y ms
122
69
52
121
NO INFORMADO
0 1m
NO INFORMADO
2 5m
NO INFORMADO
6 11m
NO INFORMADO
1 1 11m 30d
NO INFORMADO
2 5 11m 30d
NO INFORMADO
6 9 11m 30d
NO INFORMADO
10 14 11m 30d 0
NO INFORMADO
15 19 11m 30d 2
NO INFORMADO
20 34 11m 30d 2
NO INFORMADO
35 44 11m 30d 2
NO INFORMADO
45 54 11m 30d 1
NO INFORMADO
55 64a 11m 30d 0
NO INFORMADO
65a - 69a 11m 30d 0
NO INFORMADO
70a y ms
6
INFORME TOTAL DE FAMILIAS POR SECTOR

SECTOR
FAMILIAS
NO INFORMADO
CECOF Orfilia Rojas Lavn
1300
SECTOR AZUL
2529
SECTOR ROSADO
2744
Fuente: Rayen
7
El CESFAM es el nico establecimiento de salud pblica en la comuna, se encuentra

ubicado en la Avenida Canal Beagle S/N, es de fcil acceso , con planta fsica que en la
actualidad no cuenta con la cantidad de boxes suficientes para el funcionamiento de
acuerdo al modelo de Salud Familiar. Se divide en tres sectores: celeste (sector 1),
rosado (sector2) y amarillo (sector 3 o CECOSF). Adems posee un SAPU adosado que
funciona las 24 horas y los 365 das del ao.
MORBILIDAD
En la actualidad no existe diagnstico que indique de que se enferma la poblacin de la
comuna dado que el sistema de registro REM no permite obtener esta informacin,
situacin que ser corregida a partir de los datos que aporta Rayen.
La tasa de consulta por morbilidad en los ltimos 4 aos es de 0,67, concentrndose la
mayor cantidad de consultas en el grupo de 20 a 64 aos, seguido por el grupo etario
infantil. Con respecto a las patologas que aparecen en REM el comportamiento se
mantiene estable en general, slo presenta un alta IRA y ERA en el ao 2011.
Las patologas de vigilancia corresponden a IRA y diarreas, el comportamiento de los dos
ltimos aos por lo general es parejo, notndose un gran aumento en el 2012 en
consultas de causas respiratoria adulto.
En relacin a las Enfermedades Crnicas, se puede decir que est corresponde a 1448
(11.92% de la poblacin total de 15 y + aos), el 9,5% corresponde a HTA y 4.8% a DM.
Con respecto a la compensacin el 23.5% de los usuarios HTA en bajo control se
encuentran compensados y 30% de los pacientes DM, de acuerdo a bajo control de abril
de 2013.
PORCENTAJE DE CONSULTAS DE MORBILIDAD (2009 -2012)
GRUPO
2009
2010
2011
2012
< 1 AO
6,27%
7,54%
10,12%
6,03%
1 - 4 AOS
17,53%
16,32%
19,55%
13,58%
5 - 9 AOS
9,42%
8,4%
10,19%
6,57%
10 - 19 AOS
14,31%
13,47%
15,33%
10,11%
20 - 64 AOS
42,75%
40,85%
60,68%
43,11%
65 AOS y +
8,63%
9,02%
13,86%
10,14%
SALUD MENTAL
2,43%
2,26%
4,13%
3,87%
IRA - ERA
2,00%
2,08%
10,59%
6,54%
Tasa
Fuente: REM 2012
0,83
0,65
0,50
0,70
INDICE DE PESQUISA TBC - 2012 REGIN DE ATACAMA

Comunas
Ene
Feb Mar Abr May
Jun
Regin
23,8
24,6 36,2 25,2 30,7
34,8
Caldera
23,1
20,4 26,1 17,6 19,3
36,2
30,1
REGION:
CALDERA
24.9
Jul
36,8
20,3
Ago
36,9
28,3
8
Sep
25,9
30,0
Oct
29,5
19,9
Nov
57,0
33.1
Dic
29.8
25.3
La Tuberculosis continua siendo un problema de salud pblica, la comuna no escapa a

esta realidad y presenta ndice de pesquisa bajo el promedio regional.
ENFERMEDADES DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA SAPU (2011 2012)
Enfermedad
Respiratorias Nios
Respiratorias Adulto
Diarrea Nio
Diarrea Adulto
Fuente: REM 2012
2011
4347
3673
330
481
2012
4860
4660
353
550
El establecimiento cuenta con laboratorio que durante el ao 2012 registr la cantidad

de 13169 exmenes, de los cuales 9201 (69,86%) corresponden a CESFAM; 1948
(14,79%) a CECOSF; 250 (1,89%)a Programa Postrados y 1770 (13,44%) a SAPU. Cabe
destacar que
los siguientes exmenes: TSH, Antgeno Prosttico, Electrolitos
Plasmticos, HbA1C son enviados a Santiago para su anlisis.
EXAMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO GES. 2012
Comuna Patologa
Epilepsia
Cdigos
Cumplimiento
03-02-035
0,0
03-02-076
917,5
03-02-032
1379,7
Prev.2 Insuficiencia Renal Crnica 03-09-013

Terminal
03-02-023
Caldera
Programa salud cardiovascular
Ex. Medicina preventiva
185,8
867,0
03-02-034
1144,0
03-02-032
1398,6
03-09-013
67,5
03-01-041
83,7
03-06-011
535,1
03-02-047
1384,4
03-02-067
1159,2
MORTALIDAD
El ndice de mortalidad infantil es superior al nacional en el grupo etario del menor de
28 das lo que se puede relacionar con afecciones perinatales, malformaciones
congnitas, entre otras. El equipo ha reforzado los esfuerzos para mejorar la calidad del
control materno e infantil.
Con respecto a la mortalidad del adulto, la comuna presenta una tasa mayor a la
nacional en el grupo de mujeres de 45 a 64 aos, de acuerdo a la causa de muerte en
este grupo aparecen en los primeros lugares las enfermedades del aparato digestivo y
las del aparato circulatorio, las que podran evitarse a travs de las acciones de
promocin, prevencin, curacin. Si se toma en cuenta que la expectativa de vida en la
mujer ha aumentado a 82,2 aos, no deberan darse estas muertes a tan temprana edad.
9
Esperanza de vida al nacer (en aos), segn sexo, por quinquenios comprendidos entre
los aos 1950 y 2025
Periodo
1950-1955
1955-1960
1960-1965
1965-1970
1970-1975
1975-1980
1980-1985
1985-1990
1990-1995
1995-2000
2000-2005
2005-2010
2010-2015
2015-2020
2020-2025
Sexo
Ambos sexos
54,80
56,20
58,05
60,64
63,57
67,19
70,70
72,68
74,34
75,71
77,74
78,45
79,10
79,68
80,21
Hombres
52,91
53,81
55,27
57,64
60,46
63,94
67,38
69,59
71,45
72,75
74,80
75,49
76,12
76,68
77,19
Mujeres
56,77
58,69
60,95
63,75
66,80
70,57
74,16
75,89
77,35
78,78
80,80
81,53
82,20
82,81
83,36
FUENTE: Instituto Nacional de Estadsticas, Proyecciones y Estimaciones de Poblacin.

10
ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006. Regin de Atacama

Los ltimos datos de la regin corresponden al decenio 1997 2006 donde se estima la
esperanza de vida al nacer en 75.53 aos, regional y entre 76.5 77.2 para la comuna de
Caldera.
Aos de Vida Potenciales Perdidos
El indicador Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) ilustra sobre la prdida que sufre
la sociedad como consecuencia de la muerte de personas jvenes o de fallecimientos
prematuros. El supuesto en el que se basan los AVPP es que cuando ms prematura es la
muerte, mayor es la prdida de vida. Este indicador ha sido ampliamente utilizado para
el estudio de las desigualdades en salud, tanto a nivel nacional, como para efectuar
comparaciones a nivel. El anlisis de la distribucin de los AVPP en los distintos estratos
socioeconmicos y su evolucin en el tiempo, es de utilidad para conocer el impacto de
las polticas pblicas sobre acceso y proteccin de grupos vulnerables.
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012
Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012

NDICE DE SWAROOP.
Tambin llamado tasa de mortalidad proporcional es una tasa empleada en demografa
y epidemiologa para comparar la mortalidad entre poblaciones con diferente estructura
por edades.
La Tasa bruta de mortalidad es un indicador demogrfico que mide el nmero de
defunciones de una poblacin por cada mil habitantes, durante un perodo determinado
(generalmente un ao), pero esto no resulta demasiado til para comparar poblaciones
con diferente estructura de edades: Una poblacin A con muchos ancianos ofrecer una
mayor tasa bruta de mortalidad que otra poblacin B ms joven, ofreciendo la falsa
informacin de que es mayor el riesgo global de morir en A que en B.
Para evitar este sesgo se emplea el ndice de Swaroop, que representa la proporcin de
fallecimientos entre personas de 50 aos o ms por cada 100 defunciones totales (un
valor ms elevado indica una mejor situacin sanitaria). Se obtiene en un ao, y el 100%
se obtendra si todas las personas vivieran ms de 50 aos. En los pases desarrollados
este ndice ronda el 90%.
11
De acuerdo a lo anterior, se deduce que la comuna posee una situacin sanitaria

deficiente, dado que su ndice se encuentra bajo la media regional de 70.6 y bajo la
media nacional de 75.
NDICE AVISA
A travs de los AVISA se mide la prdida de salud que se produce a raz de la
enfermedad, discapacidad o muerte, expresada en una unidad de medida comn a estos
tres estados: el tiempo (aos). Esta caracterstica permite identificar los problemas de
salud prioritarios, a travs de un indicador sinttico que cuantifica el impacto de cada
una de estas condiciones.
El estudio de este ndice se ha realizado solo a nivel pas.
En hombres, la carga correspondi a 1.833.500 aos perdidos ajustados por
discapacidad, y en mujeres de 1.928.288. La razn H:M fue de 0,95, mostrando un
predominio femenino en la carga; esto seala la primera diferencia respecto de los
hallazgos del estudio de carga de 1993 (razn H:M=1,25)
Los AVISA se calcularon agrupndolos por enfermedades que se ordenan de acuerdo a
su clasificacin en:
Grupo I: Enfermedades transmisibles, causas maternas, del perodo perinatal

enfermedades o condiciones nutricionales
Grupo II: Enfermedades no transmisibles
Grupo III: Lesiones

El grupo I concentra el 4% de los AVISA; el Grupo II concentra el 84% y el grupo III el 12%.
En los tres grupos, se pierden ms aos por discapacidad que por muerte prematura. La
nica excepcin se observa en los hombres en el Grupo I, donde los aos perdidos por
muerte prematura superan a los perdidos por discapacidad.
Cada uno de estos grupos se divide en subgrupos, que en total suman 21; a su vez cada
uno de los subgrupos tiene patologas especficas, que en total suman 163
enfermedades.
PENSIN DE INVALIDEZ
En relacin a la pensin de invalidez, la nica informacin obtenida de la comuna,
corresponde a pensin bsica solidaria que incluye vejez e invalidez.
Fuente: Reporte comunal, comuna de Caldera. Primer trimestre 2012. Ministerio de

Desarrollo Social
12
PARTICIPACIN SOCIAL
La participacin social es un elemento esencial de cualquier sistema de salud. Dada la
naturaleza social del proceso salud enfermedad, queda implcita la necesidad de la
intervencin de las personas, como individuos grupo o comunidades para modificar este
proceso.
Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la
planificacin de la proteccin de la salud y en la aplicacin de sus atenciones de salud.
Resulta contradictoria la importancia que se ha otorgado a la participacin social y lo que
en definitiva ocurre en la prctica, que queda supeditado su estimulacin y desarrollo a
la presencia de algunos profesionales del rea motivados con este tema, actitud que
tarde o temprano resultar insostenible disminuyndose la calidad de la atencin
otorgada al ciudadano.
La participacin social cuando se utiliza correctamente es una herramienta eficaz de
control social de la gestin y resulta til para el diseo de estrategias de planificacin
local y regional.
(Programa de Diplomado en Salud Pblica y Salud Familiar Modulo III: Intervencin
Social en Salud: Familia y Comunidad)
DIAGNSTICO PARTICIPATIVO 2013

El Diagnstico Participativo es el primer paso de un proceso en conjunto en el que se
comparten decisiones, entre la comunidad y profesionales. Es en esta instancia, donde
se deben elegir prioridades y futuras soluciones en conjunto para mejorar la situacin de
salud. Al existir un acuerdo de trabajo conjunto con el equipo de salud, la comunidad y
las autoridades, se da un proceso de programacin local participativa que busca un
mayor conocimiento de la realidad existente y de los problemas que se desean abordar
para que las soluciones que se propongan resulten apropiadas. Este momento de
conocimiento de la realidad y de la situacin de salud a nivel local es llamado
diagnstico. El diagnstico 2013 fue elaborado con el Consejo de Desarrollo
Distanciamiento y mala relacin, desde quienes componan el consejo de

desarrollo con la direccin tcnica, lo que tuvo como consecuencia la baja adherencia de
los participantes, y la nula accin en conjunto con Salud.
Falta de informacin: relacionada a las accesibilidad de horas mdicas, debido a

que la informacin que se entregaba por los medios era un nmero total de mdicos a
disposicin, sin considerar las funciones y destinaciones de cada uno, por ejemplo uno
en turno, otro en CECOSF, etc.
Falta de horas: se plantea nmero bajo de horas de morbilidad. Se plantea la

priorizacin de nios menores de 1 ao y adultos mayores. Adems se entregan cifras de
horas perdidas por no presentarse el usuario.
Falta de informacin de las extensiones horarias: En relacin a qu tipo de

atencin se realiza en ella, en qu se ocupa ese tiempo. Se vio que de esa forma ellos
pudiesen ayudar con la derivacin de usuarios, por ejemplo para las extensiones horarias
por EMPAM.
Falta de informacin por falta de recursos, indican ejemplo de los medicamentos,

el que sugieren sea informado.
Sensacin de que sus quejas no son atendidas por la direccin tcnica.

13

Usuarios con IC: mencionan que hay situaciones en donde las interconsultas no
son ingresadas por el encargado, y su principal duda es que si tiene seguimiento la
solicitud de una interconsulta por parte de CESFAM.
Objetivo General
Fortalecer la relacin entre Consejo de Desarrollo Comunal y CESFAM Caldera,

para as lograr intervenir en la comuna de Caldera, con acciones orientadas en la
promocin y prevencin de salud.
Objetivos Especficos
Realizar actividades en conjunto a fin de promover estilos de vida saludables.
Educar acerca de los principales problemticas de salud de la comuna.
Establecer canales de comunicacin directa CESFAM y Consejo de Desarrollo.
Mantener Informada a la comuna acerca de la actividades y campaas de salud,

que se realizan en CESFAM
Informar acerca del funcionamiento de SOME y SAPU en cuanto al ingreso,

solicitud de hora y atencin para los usuarios de CESFAM.
Objetivo Especfico N 1
Act. N
Realizar actividades en 1
conjunto
a
fin
de
promover estilos de vida
saludables
fechas
Feria saludables (3)
15 de mayo, con
adultos mayores
16 de agosto, sector
Villa las Playas
16 de Octubre,
Plaza Caldera
31 de Mayo
Actividad del da sin fumar
Actividad cierre mes del 30 de Agosto

corazn
Caminata familiar
16 de Octubre
Descripcin
Actividad da de la no 25 de noviembre
violencia contra la mujer
Actividad cierre mes del Octubre

adulto mayor
Celebracin del da de la 16 de Octubre

alimentacin
Act N
Descripcin
Fecha
Educacin sobre ambientes

libre de humo de tabaco y
ley de tabaco
Educacin
sobre
guas
alimentarias y etiquetado
nutricional (2 sesiones)
Educar
acerca
de
prestaciones GES
6 de mayo
Educar acerca de los 1

principales problemticas
de salud de la comuna.
2
3
4
Educacin
sobre
cardiovascular
14
3 de junio y 2 de
septiembre
1 de julio
rea 5 Agosto
Actividad N
Establecer canales de 1
comunicacin
directa
entre CESFAM y Consejo
de Desarrollo
Actividad N
Mantener Informada a la 1
comuna acerca de la
actividades y campaas de
salud, que se realizan en
CESFAM
fechas
Reuniones mensuales
Primer lunes
cada mes
Descripcin
Fechas
Informar peridicamente las En reuniones

campaas y actividades del
CESFAM
Descripcin
Educar acerca de los 5 de Agosto

deberes y derechos de los
usuarios
Act
Descripcin
Informar
acerca
del 1
funcionamiento de SOME y
SAPU en cuanto al ingreso,
solicitud de hora y atencin
para los usuarios de
CESFAM.
Fechas
Encargada de SOME y 6 de Mayo

administrativo
de 1 de Julio
SAPU
informaran
acerca
del
funcionamiento.
15
de
Con la finalidad de formular un Plan Promos acorde con las necesidades de la

comunidad, se realiz convocatoria a las diferentes instituciones de la comuna,
presentndose solo DAEM y departamento de Educacin.
Objetivo:
Visualizar a travs de la percepcin de los distintos representantes de las organizaciones
ms importantes de la comuna, los principales problemas de salud, y necesidades que se
presentan en la comuna de Caldera.
Diagnstico:
De acuerdo a lo que sealan los participantes, las principales problemticas estn
enmarcadas en Obesidad; el cual se refleja en el alto ndice de sobrepeso y obesidad
infantil por ejemplo, segn datos de bajo control con corte diciembre 2012 en CESFAM
se indica un total de 1143 nios de 0 a 6 aos, de ellos hay 265 nios con sobrepeso y
107 obesos, es decir el 32,5% de los nios de 0 a 6 aos presentan problemas de
malnutricin por exceso. Cabe agregar lo visto durante la actividad en donde los
participantes tambin indican que la obesidad y sobrepeso en adulto es visible con el
solo andar por las calles de Caldera. Por tanto, plantean la necesidad de educar sobre
quioscos saludables, y crear conciencia entre padres y apoderados.
Sedentarismo, en donde ellos fundamentan como baja motivacin para realizar
actividades fsicas al aire libre, que si bien Caldera cuenta con plazas saludables, clima y
espacios para hacer deporte como ciclo vas, an se ve poca conciencia o entusiasmo por
realizar actividad fsica, a su vez sealan que esto parte desde los hogares, en donde no
se estimula a los nios a este tipo de actividades o juegos, sino se priorizan juegos
virtuales, computacionales, entre otros. Plantean como necesidad que en los colegios se
proporcionen mayor actividad fsica, crear instancias donde tambin participen los
apoderados.
Enfermedades respiratorias y consumo de tabaco en jvenes, plantean como problema
el nmero de enfermedades respiratorias y la relacin de este con el consumo de
tabaco, tanto en nios como en adultos, adems comentan que se ve a jvenes a muy
temprana edad con inicio de consumo y fumando en las afueras de los
establecimientos educacionales, poniendo nfasis que profesores tambin lo realizan a
la vista de alumnos, por lo que debieran dar el ejemplo. Como necesidad en este punto
plantean, hacer efectiva la nueva ley, con mayor fiscalizacin, sobre todo en lugares
pblicos y los que estn cercanos a los colegios, y realizar educacin sobre campaas sin
fumar, entregando incentivos.
SATISFACCIN USUARIA
Durante el ao 2012 se aplic encuesta de evaluacin satisfaccin usuaria, la que fue
analizada en consejo ampliado y emanado el siguiente plan:
PLAN DE MEJORA SUPERACION DE BRECHAS DE ENCUESTA DE SATISFACCIN USUARIA
CESFAM CALDERA 2012.
En cuanto a los resultados de la encuesta de satisfaccin usuaria aplicada durante el ao
2012, a 83 usuarios consultantes del Cesfam Caldera, se encuentra que en un promedio
derivado de la ponderacin del porcentaje de aprobacin del total de preguntas
contenidas en la encuesta, el PORCENTAJE DE APROBACION CORRESPONDE A UN 60%.
La metodologa de aplicacin fue a travs de capacitacin a personas externas a la
dotacin de funcionarios (alumnos de 4 medio Liceo Manuel Blanco Encalada) los que
durante dos das encuestaron a los consultantes de CESFAM SAPU Y CECOF, distribuidos
en partes iguales segn estos sectores.
16
El porcentaje de aprobacin de un 60% se puede dividir en dos partes como lo son, la

EVALUACION DE LOS FUNCIONARIOS Y LA EVALUACION DEL ACCESO A LOS SERVICIOS Y
DERECHOS DE LOS USUARIOS. En la primera, se observa un buen porcentaje de
aprobacin principalmente a profesionales como MEDICOS, ASISTENTES SOCIALES, y
PERSONAL DE ASEO. En los aspectos ms bajos, se encuentran RECONOCIMIENTO DE LA
OIRS, PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DE PROMOCION
En reunin del CONSEJO TECNICO AMPLIADO, se exhiben los resultados de la encuesta
2012, de lo cual se desprende un plan de mejora para lograr en el ms breve plazo
porcentajes de aprobacin mayor en la satisfaccin usuaria.
Las medidas consensuadas entre todos los funcionarios a tomar contemplan lo siguiente:
Retomar espacio Radial en Radio Nuevo Sol los das mircoles para difusin de
informacin del centro de salud, pero trabajando en dupla con un profesional, el
cual ser rotativo.
Mejorar la sealtica de acceso hacia la OIRS.
Realizar un ciclo de charlas en todas las organizaciones sociales, territoriales y
funcionales de la comuna, llevando temas de relevancia como lo es
FUNCIONAMIENTO DE SAPU, CARTA DE DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE,
ACTIVIDADES COMUNITARIAS. Para ello, se ofrecen 10 profesionales, quienes
crearn una presentacin con contenidos por cada tema, y lo desarrollarn en las
distintas UNIONES COMUNALES.
Creacin de folletera y videos educativos que incentiven la participacin y el
autocuidado.
El control y monitoreo de este plan ser realizado mensualmente por la Direccin y la
Coordinadora del trabajo comunitario.
Adems, se trabaj en un protocolo de buen trato
17
CARTA GANTT (PLAZO Y RESPONSABLES)

ACTIVIDAD
A REALIZAR
1.- Retomar espacio Radial en
Radio Nuevo Sol
2. Mejorar la sealtica de
acceso hacia la OIRS.
3. Ciclo de charlas en todas las
organizaciones
sociales,
territoriales y funcionales de la
comuna.
3.1 Funcionamiento del SAPU.

3.2 Carta de deberes y Derechos
de usuarios.
3.3 Actividades Comunitarias.
4. Creacin de folletera y videos
educativos que incentiven la
participacin y el autocuidado.
5. Capacitacin interna, tema
Trato al Usuario.
NOV
2012
X
DIC
2012
X
MAR
2013
X
MESES DE EJECUCION
ABR
MAY
2013
2013
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
JUN
2013
X
JUL
2013
X
AGO
2013
X
RESPONSABLE.
ENCARGADA DE TRABAJO COMUNITARIO.
FUNCIONARIO OIRS.
FUNCIONARIO OIRS
GABRIELA RETAMAL
MONICA MENDEZ
HECTOR BURGOS
PAMELA PEREZ
ANDREA ALTAMIRANO
NATALI ZEPEDA
DIRECTORA CESFAM.
ENCARGADA DE SERVICIOS GENERALES.
OIRS
GABRIELA RETAMAL
MONICA MENDEZ
X
18
ENCARGADO DE CAPACITACION DSM.
INTERSECTORIALIDAD
La salud de la comunidad no solo es de competencia del CESFAM, por lo que se trabaja
activamente con el intersector en diferentes actividades, tales como:
OPD: Derivando casos de menores donde se necesita la intervencin de terceros.
Red comunal Chile Crece Contigo:
Escuelas municipalizadas, particular subvencionado y particular: Para realizar talleres,
ferias saludables, etc.
Jardines Infantiles: Realizacin de talleres.
Cruz Roja: Campaas
DIDECO: Derivacin para intervencin en conjunto de casos sociales.
Programa Vnculo: Para talleres y entrega de beneficios a adultos mayores.
Empresas: Para talleres, aplicaciones de EMPA en terreno. Destaca el aporte de Pesquera
Baha quien realiza difusin de las actividades a travs de TV local.
Mensajeras de Salud: Grupo capacitado para apoyar actividades de PROMOS.
Damas de Lila: Ayudan en la atencin de pacientes postrados que son casos
sociales
Departamento de Deportes IMC: Trabajo en conjunto para realizar actividades
PROMOS
Grupo de Autoayuda Amigos de la mejor edad, que trabaja en dependencias
del CESFAM desde el ao 2012, realizado actividades como visita domiciliaria y
apoyo en alimentos no perecible para sus socios, entre otras.
Adems el establecimiento funciona como Centro de Formacin, recibiendo
internos de las carreras de Medicina, Obstetricia, Enfermera, Kinesiologa,
Odontologa y TENS.
19
2.- FORMULACIN PLAN TRIENAL 2013 2015 COMUNA DE CALDERA

OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO 2013 - 2015
Al finalizar el trienio se espera:
Lograr construir ambientes y estilos de vida saludables en la comuna de Caldera a

travs de la promocin de la salud.
Continuar promoviendo la participacin activa e integracin de la comunidad en

el cambio hacia el nuevo modelo de atencin, para lograr que los problemas de salud
sean abordados con calidad y con enfoque familiar.
Contener el aumento de factores de riesgo a travs de la potenciacin de factores

protectores psicosociales y ambientales en la comunidad.
Seguir potenciando el proceso de redes sociales e institucionales con el objetivo

de tener una atencin primaria eficaz, oportuna y cercana a la comunidad
PROBLEMAS, METAS E INDICADORES
Incidencia de cncer crvico uterino diagnosticado en etapas tardas.
Elevada tasa de mortalidad infantil en la comuna de Caldera.
Inexistencia de diagnstico de salud ciclo adolescente.
Alta prevalencia de patologa cardiovascular descompensada
Bajo ndice de pesquisa TBC.

SALUD DE LA MUJER
SITUACIN DIAGNSTICA:
Cada ao se diagnostican aproximadamente 500.000 casos de mujeres con cncer de
cuello de tero y mueren 300.000 mujeres a consecuencia de esta enfermedad en el
mundo. El cncer de cuello de tero es la segunda causa de muerte por cncer despus
del cncer de mama, entre mujeres jvenes (15 a 44 aos) en promedio en el mundo.
En Chile el cncer cervicouterino ocupa el 4 lugar en tasas de mortalidad por cncer
(despus del cncer vesicular, pulmonar y mamario). Es el cncer ginecolgico ms
frecuente y la causa ms frecuente de mortalidad por cncer en mujeres entre 35 y 54
aos. Anualmente mueren alrededor de 750 mujeres por este tipo de cncer, lo que
plantea un problema importante de salud pblica, por ello nuevamente se ha
considerado.
Durante estos ltimos aos se ha mejorado la deteccin de lesiones preinvasoras de
cuello uterino, realizando la toma de muestra de citologa cervical y asimismo
aumentando la cobertura de PAP. Sin embargo esta cifra est muy lejana de la meta
nacional, por lo mismo se han realizado estrategias locales como campaas los fines de
semana, toma de PAP espontneo, gestin interna de derivacin de los propios equipos
y difusin de la patologa en radios locales.
PROBLEMA:
1) Baja cobertura en deteccin de lesiones precursoras de cncer cervicouterino en las
mujeres de 25 a 64 aos en la comuna de Caldera.
2) Incidencia de cncer cervicouterino diagnosticado en etapas tardas.
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la morbimortalidad por Cncer Cervicouterino a travs de la pesquisa precoz
de lesiones cervicales pre invasoras, facilitando el acceso a la red de Salud con la
participacin activa de la Comunidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Identificar a mujeres de 25 a 64 aos que nunca se han realizado la citologa Cervical,
adems incorporarlas al Programa de deteccin de Cncer Cervicouterino
20
2.- Incrementar la deteccin oportuna de Cncer Cervicouterino en mujeres de 25 a 64

aos.
3.- Asegurar el manejo, tratamiento y seguimiento en Atencin Secundaria.
4.-Fomentar la educacin y toma de Papanicolau en la Comunidad de Caldera.
21
OBJETIVO ESTRATGICO DEL PLAN TRIENAL 2013 2015

Aumentar la cobertura de PAP a un 61% en la poblacin de beneficiarias de 25 a 64 aos en la comuna de Caldera
Problema
Objetivo
Estrategia
Actividades
Profesional
Rescate
PAP Realizar
rescate Matronas
atrasados
en semanal
PAP
mujeres
atrasados, a travs de
beneficiarias de 24 contacto
telefnico,
a 64 aos
visita domiciliara;
Formular un medio de
registro.
1) Baja cobertura en deteccin

de lesiones precursoras de
cncer crvicouterino en las
mujeres de 25 a 64 aos en la
comuna de Caldera.
Aumentar
la
cobertura de PAP
a un 61% en
poblacin
de
mujeres de 25 a 64
aos,
Toma de PAP en
Sedes Comunales a
mujeres
beneficiarias de 25
a 64 aos
Jornadas
mensuales
toma
de
2 jornadas mensuales Matronas

en diferentes sedes
comunales atrasados o
nuevos
a
mujeres
beneficiarias de 25 a 64
aos
Registrar
las
actividades realizadas
durante el periodo
2013-2015
3 jornadas mensuales
para en horario diferido
PAP
22
Indicador
2013
N pap rescatados
______________
_ x100
N pap tomados
Jornadas
realizadas
______________
___x 100
Jornadas
programadas
Act.
Realizadas
______________
___ x100
2014
2015
atrasados o nuevos
a
mujeres
beneficiarias de 25
a 64 aos
Act.
Programadas
15% PAP derivados Derivacin

PAP por Profesionales
por profesionales
otros profesional
CESFAM
detectados
por
CECOSF
Intranet o cito
expert,
% PAP derivados
- por el resto de los
integrantes del
equipo.
Difusin masiva
Realizar difusin radial, Profesionales

o a travs de reuniones CESFAM
comunitarias
CECOSF
Difusin realizada
- Si____ No_____
Actividades
Realizar
3
plazas Profesionales
comunitarias con saludables enfocadas del cesfam
enfoque
en PAP y en ITS
preventivos
promocionales
Plaza
realizada/plazas
programadas
x
100
23
Taller
de Taller
anual
de Matrona
autocuidado a la autocuidado
a
la
poblacin
a poblacin
femenina
mujeres
vulnerable
beneficiarias de 25 perteneciente a Chile
2) Incidencia de cncer crvico Disminuir
la a 64 aos
Solidario
uterino.
Incidencia de Ca
cervicouterino,
Taller a Promotoras de
Asegurando
el
salud para difundir la
manejo,
informacin.
tratamiento
y
Matrona
seguimiento
en
Atencin
Insertar
tema
en
Secundaria,
talleres a estudiantes
Taller realizado:
S___ No___
Taller realizado:
S___ No___
Tema informado:
S _ No _
Revisin de resultados Matrona

de
PAP,
para encargada
notificacin oportuna.
Programa
Derivar
PAP
atpicos en forma
oportuna
24
N
de
PAP
del atpicos
contactados
______________
x100
N
de
PAP
atpicos
Derivar en un 100% Matrona

PAP atpico dentro de encargada
los 30 das desde la Programa
recepcin del resultado
en CESFAM
25
% anual de PAP
del atpico derivado a
Atencin
Secundaria (UPC)
SALUD INFANTIL
Situacin diagnstica:
En Chile se observan dos claras etapas en la reduccin de la mortalidad infantil. La
primera etapa comenz en la dcada de 1950, cuando la tasa de mortalidad infantil era
de 136,2 por 1 000 nacidos vivos (con 29,0 debido a enfermedades infecciosas, diarreas y
deshidratacin; 44,4 por enfermedades respiratorias y 38,7 por problemas relacionados
con las condiciones perinatales). En 1952 se estableci el Servicio Nacional de Salud
(SNS), mediante la fusin de varias instituciones y organizaciones que formaban parte de
un complejo pero exitoso proceso de reforma. El principal foco de accin de ese sistema
de salud pblica fue la salud materna e infantil.
Las causas actuales de mayor importancia son: las afecciones perinatales y las
malformaciones congnitas registrndose bajas cifras de desnutricin, diarreas y
enfermedades trasmisibles y una ubicacin intermedia de las muertes de origen
respiratorio.
Como factores asociados de mayor importancia aparecen factores sociales como la
desocupacin del jefe de familia junto a la desnutricin materna, el bajo peso de
nacimiento, la atencin profesional del parto y la disponibilidad de recursos tcnicos en
la atencin.
La regin de Atacama presenta uno de los ndices ms alto de mortalidad infantil,
donde las mayores muertes son por causas Perinatales, Congnitas y Respiratorias.
Entrelazando algunos factores y la magnitud de las tasas de mortalidad infantil en la
Regin de Atacama, se encuentra que existe un bajo nivel de asociacin de carcter no
significativo con la disponibilidad de mdicos, el grado de envejecimiento poblacional,
los aos de estudio aprobados por la madre, la disponibilidad de camas hospitalarias o
el ingreso mensual medio de los grupos familiares
26
Objetvo General:
Disminuir la incidencia de mortalidad infantil, pesquisando los factores que influyen de manera determinante en ella.
Problema
Objetivos
Estrategias
Realizar control
sano
integral
con aplicacin
Disminuir
la de instrumentos
incidencia
de de evaluacin
mortalidad infantil
para
medir
riesgos
(
pauta
desarrollo
neurosensorial,
Alta tasa de mortalidad infantil en la
score IRA)
comuna de Caldera
Analizar la calidad
de la del control
prenatal y en el
CESFAM y CECOF de
CALDERA
Priorizar dacin
de
horas
mdicas en < de
5 aos con
riesgo
IRA
Metas
90% de los
nios < 1 ao
controlados
tengan
las
pautas
aplicadas.
Indicadores
2013
N < de 1 ao controlados
(2013) / < de 1 ao inscritos
en el CESFAM x 100
N de pautas de protocolo
neurosensorial
aplicadas
2013/ controles realizados x
100
Agenda disponible
SI__ No__
Visitas domiciliaria score IRA
grave/ nios con score IRA
grave x 100
N de nios atendidos en HRC
/N de casos derivados a HRC
durante 2013 x 100
Mantener
agenda
con
cupos
disponibles
Estudios de familia realizados

/ prematuros nacidos por x
100
Estudios
de
familia
realizados/
embarazadas
27
2014
2015
Mejorar la calidad y
cobertura
de los
talleres de gestantes
de CHCC en CESFAM
CALDERA
Evitar la incidencia
de sepsis neonatal
por infeccin de
Estreptococos tipo
B.
Intervenir
a
poblacin
adolescente
graves
Realizar VD a
nios con score
IRA grave
100%
de adolescente x 100
visitas
domiciliarias
en nios con
score de riesgo
IRA grave
Derivacin
oportuna de los
menores
en
riesgo a nivel
secundario.
Crear
redes
con el HRC
para mejorar y
realizar
seguimiento
de
las
derivaciones.
Confeccionar
plan
de
seguimiento y
estudio
para
prematuros
y
embarazadas
adolescentes.
Embarazadas con examen de

pesquisa/
ingresos
de
embarazos en el ao x 100
Talleres realizados/Talleres
programados x 100
100% de los
casos de nios
prematuros y Talleres realizados/Talleres
embarazadas
programados x 100
adolescente
con plan de
seguimiento
y/o estudio
la Realizar
el
Incorporacin de criterio de
examen
de
priorizacin de purperas
en pesquisa de las 100% de las adolescentes.
28
temticas
PATERNIDAD
RESPONSABLE.
de embarazadas
embarazadas
SI-NO.
entre la semana con examen de
35 y 37
pesquisa.
Implementar
talleres
en
Educacin,
cuidados del RN
y riesgo de
muerte sbita
en talleres de
gestantes CHCC.
70%
de
embarazadas
adolescente
asisten a taller
CHCC
Realizar talleres
educativos
integrales
a
adolescentes
con alto riesgo
de embarazo.
Realizar
1
taller de al
menos
2
sesiones
a
adolescentes
de los colegios
y liceos de
Caldera
(3:
Blanco
Encalada,
Parroquial,
Caldera.)
29
Realizar
atencin
oportuna
a
madres
adolescentes
para
que
accedan a MAC
antes de los
40ds.
Post
parto.
Priorizar
en
SOME horas
casos
de
purperas
adolescentes
.
30
SALUD ADOLESCENTE
Diagnostico situacional:
La adolescencia y la juventud, son perodos privilegiados, como ninguna otra etapa de la
vida, para invertir en el desarrollo personal, para cimentar quin ser, dnde quiero
llegar, qu hacer y con quin hacerlo. Representan dos etapas con enormes
oportunidades para la construccin y consolidacin de formas de vida saludable, cuyo
beneficio puede proyectarse a lo largo de la vida.
Estas etapas del ciclo vital, corresponden a tiempos de descubrimiento y desarrollo, en
que las personas construyen y eligen un modelo de vida, aprenden a ejercer sus
derechos y a asumir y compartir sus responsabilidades. Son etapas de la vida en que se
requieren de atencin, de informacin objetiva y de opciones que puedan facilitar un
desarrollo armnico en el camino hacia la vida adulta. Son entonces tambin, etapas
para favorecer la toma de decisiones, de manera libre e informada, sobre diversos
aspectos relacionados con el proyecto vida, como su vida familiar, su entorno social, la
relacin con sus pares, la expresin de la sexualidad en sus distintas dimensiones, el
autocuidado de la salud fsica y emocional, entre otras.
Por las razones anteriores, es necesario motivar a adolescentes y jvenes, de ambos
sexos, a reflexionar sobre las conductas de proteccin y de riesgo para su salud integral,
a reflexionar sobre la forma en que estas conductas pueden tener consecuencias sobre
su proyecto de vida y en la de su familia. Igualmente, es el momento de conversar sobre
la importancia de tomar decisiones.
La poblacin dentro de este rango de edad corresponde al 9,7% del total de la poblacin
inscrita, el 13,3 % de las consultas de morbilidad corresponden a este grupo, el que
generalmente se encuentra cautivo dentro del sistema escolar. La comuna no cuenta con
un diagnstico de salud de este grupo.
La pesquisa oportuna e intervencin precoz se inicia con el Control de Joven Sano, el
que se realizar con un enfoque participativo, anticipatorio y de riesgo, transformndose
en un pilar fundamental para acciones preventivas y promocionales de la Estrategia
Nacional de Salud y Programa de Atencin integral del adolescente y jvenes en el
contexto de la estrategia Elige Prevenir (1)
Problemas:
1.- Falta de diagnstico comunal poblacin adolecente, 10 a 19 aos 11 meses.
2.- Falta de control de salud de poblacin adolescente, 10 a 19 aos 11 meses.
Objetivos Generales:
Confeccin Diagnostico Comunal de la poblacin adolescente, con el objetivo de
identificar factores protectores y de riesgo, para mejorar la salud local de nuestra
poblacin adolescente.
Objetivos Especficos:
1.- Realizar flujograma de atencin de control de salud integral del adolescente.
2.- Implementar la atencin de Control Salud Integral del adolescente a la poblacin de
10 a 19 aos, por medio de utilizacin de FICHA CLAP. El cual se realizara mediante
operativos de salud en los distintos Establecimientos Educacionales de la Comuna y en el
CESFAM-CESCOF Caldera.
3.- Realizar seguimiento de derivaciones internas que se soliciten en control salud
integral del adolescente.
Bibliografa
(1) Orientaciones tcnicas para el control de salud integral de adolescente Control Joven
Sano 2012.
31
Objetivos
Estrategias
Metas
Confeccionar
diagnostico
Aplicar Fichas CLAPS
comunal poblacin
adolescente.
Diagnostico
Caldera
Adolescente.
Contribuir
a
mejorar la salud de
la
poblacin
adolescente de 10 a
19 aos 11 meses.
Realizar control de joven

sano al 5% poblacin
adolescente de 10 a 19
aos 11 meses anual
Aplicacin control joven sano en

box de atencin.
Implementar
operativos
a
Establecimiento
Educacionales
para realizacin de control joven
sano con la aplicacin de ficha
CLAP.
Indicadores
Comunal Diagnstico realizado

Poblacin SI_
NO_
N adolescentes entre 10 y 19
aos 11 meses en control
joven sano)/ N total de
adolescentes entre 10 y 19
aos 11 meses inscritos) x
100
32
2013
2014
2015
SALUD DEL ADULTO

Situacin diagnostica
Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pblica por su alta
prevalencia y porque constituyen la principal causa de muerte de la poblacin adulta en
la mayora de los pases. En los pases en vas de desarrollo se espera que su frecuencia
siga aumentando porque han ocurrido cambios econmicos y demogrficos que estaran
contribuyendo al incremento de los factores de riesgo.
En Chile, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de
muerte, con tasas de alrededor de 28%.* A pesar que no se aprecia un significativo
aumento de su frecuencia, se ha observado que los factores de riesgo estaran presentes
cada vez a edades ms tempranas. Es as como se ha informado un incremento de la
prevalencia de obesidad y sus factores condicionantes, de hipertensin arterial,
hipercolesterolemia y tabaquismo.
*Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas (INE) Anuario de Demografa 2000. INE Chile
2000.
Segn la OPS uno los principales problemas de salud (como causa de mortalidad) que
afectan a la poblacin chilena adulta (20-59 aos) son los tumores y las enfermedades
del sistema circulatorio. La mortalidad entre 65 y 79 aos por estas causas se mantiene.
Fuente: PERFILES BSICOS DE SALUD DE PASES EN LAS AMRICAS OPS
La siguiente tabla muestra algunas de los diagnsticos de los egresos hospitalarios a
distintas edades en el Servicio de Salud atacama en el ao 2005.
Gran
Grupo
Causas
de
Grupo de edad (aos)

Todas
las
10 - 20 - 45 Cdigo Denominacin
0 - 45 - 9
edades
19 44 64 65 y ms aos
CIE-10 del Captulo
aos aos
aos aos aos
TODAS LAS CAUSAS 24.580 2.803 1.213 3.119 9.406 4.119 3.920
C00 Tumores
1.043 12 21 38 278 384 310
D48
Enfermedades
G00 del Sistema 309
25 20 39 103 91 31
G99
Nervioso
Enfermedades
47
825
I00 del Sistema 1.607 17 8
216 494
I99
Circulatorio
Enfermedades
J00 del Sistema 2.439 853 350 233 184 249 570
J98
Respiratorio
Enfermedades
K00 del Sistema 2.990 152 240 486 841 727 544
K93
Digestivo
El contexto nacional se repite en nuestra regin, observndose un aumento en los
ingresos de patologas cardiovasculares y a edades ms tempranas.
Otro factor importante en nuestra poblacin local es la alteracin del estado nutricional
en los pacientes usuarios del Programa de Salud Cardiovascular, sabemos que las
medidas de intervencin no farmacolgicas como actividad fsica y baja de peso son
fundamentales en el manejo de las patologas cardiovasculares, sin embargo nuestra
poblacin tienen poca adherencia a estas medidas, complicando an ms su manejo
integral.
33
La deteccin precoz de los pacientes con patologa cardiovascular se hace

indispensable, interviniendo precozmente en los factores modificables y dando
tratamiento adecuado para evitar las complicaciones derivadas de estas enfermedades.
Sabemos que cuando realizamos el diagnstico de un paciente diabtico con sntomas,
este ya lleva varios aos con diabetes sin saberlo.
Adems la mayora de las enfermedades cardiovasculares no producen sntomas por lo
que la consulta es tarda, por lo tanto es necesario buscar estas enfermedades a travs
de screening como el EMPA.
Objetivos generales:
Promover estilos de vida saludable que permitan a mediano plazo disminuir la incidencia
de patologa cardiovascular en nuestra poblacin.
Aumentar la pesquisa precoz de pacientes con patologa cardiovascular
Intervenir en los factores de riesgo modificables de patologa cardiovascular (obesidad,
tabaquismo, sedentarismo, etc.).
Intervenir conductas en usuarios con mayor riesgo de patologa cardiovascular
(fumadores, obesos, etc.)
Objetivos especficos:
Mejorar la cobertura de EMPA, especialmente en hombres y en edades ms tempranas.
Disminuir la obesidad de la poblacin de Caldera, con y sin patologa cardiovascular
Evitar el aumento de los pacientes con patologa cardiovascular con intervenciones
especficas dirigidas a los factores de riesgo
Mejorar la situacin cardiovascular (compensacin) de los pacientes que actualmente se
encuentran en control en el CESFAM.
34
Objetivos
Estrategias
Metas
Reunin clnica Realizar reunin

para
revisin clnica
para
Guas Clnica
revisin
Guas
Clnica
Poblamiento
Continuar
con
permanente de poblamiento de
tarjetero CV en tarjetero Rayen
Rayen
Realizar
9
Talleres
a talleres
a
pacientes
pacientes
Mejorar nivel descompensados descompensados
de
compensacin Realizar taller de Realizar taller de
DM
evaluacin pie evaluacin pie
diabtico
a diabtico
a
Mdicos
mdicos (ao 1)
Evaluacin
diabtico
35
Indicadores
Si____ No____
Si____ No____
Talleres
realizadosx100
Talleres
programados
SI NO
Pctes
con
pie Realizar
evaluacin
de
evaluacin pie pie
diabtico al 90% diabticox100
de pctes bajo Pctes
Bajo
2013 2014 2015
control
Rescate
de Realizar rescate
pactes
DM de pactes DM
Descompensados Descompensados
va
visita
domiciliaria y/o
telefnica
Prevenir
detener
progresin
la ERC de
personas
riesgo
o
la
de
las
en
Aplicacin
ficha
prevencin
enfermedad
renal
Mejorar nivel
de
36
control
N de pctes que
asisten a control
x100
N de pactes
descompensados
rescatados
Compensacin
del 50% de los
diabticos bajo N de DM bajo
control
control
con
HbA1C menor a
de
7% x 100
de Aplicar ficha de Poblacin
DM
de prevencin renal bajo control
al 30% de los
pacientes bajo
control
N de pctes con
ficha
aplicadax100
Compensacin
Poblacin bajo
del 68 % de los control
HTA bajo control
compensacin
HTA
N de pacientes
HTA bajo control
con PA menor
140/90mm/Hg x
100
Poblacin HTA
bajo control

Calibracin
de Realizar
toma
presin calibracin
de SI NO
digital 2 veces al toma
presin
ao
digital 2 veces al
ao
Detectar
precozmente
la aparicin
de patologa Aplicacin
de Aplicar al 50% de
cardiovascular EMPA
a la
poblacin
poblacin de 20 beneficiaria de
a 64 aos
20 a 64 aos
EMPA
37
N de EMPA
aplicados
pob
20 a 64 (casos
nuevos) x 100
Poblacin 15 a
64 aos
Promover estilos Entregar

Gua
de vida saludable Anticipatoria al
30%de pacientes
con malnutricin
por
exceso,
Difundir
detectados
en
masivamente la EMPA
importancia de la
actividad fsica Actividades en
como estilo de plazas de la
vida saludable
salud,
en
conjunto
con
departamento
de deportes
38
Guas entregadas
x100
Pob. De 20 a 64
con
Malnut
detectados
en
EMPA
Actividad
realizada
Si__ _ no___
TBC
SITUACION DIAGNOSTICA
El programa nacional para el control de la tuberculosis propone la eliminacin y
erradicacin de la enfermedad, sin embargo, para el 2007 (datos ms recientes) la tasa
nacional de morbilidad por tuberculosis se ubicaba en 14.3 / 1000 Hab. y para Atacama
se encontraba en 17.9 /1000 Hab. apenas por encima de la media nacional ubicando a la
regin en el 7 lugar
La comuna de Caldera ha presentado un promedio de 4 pacientes TBC anuales en los
ltimos 10 aos, sin embargo, los ndices de pesquisa de TBC relacionado con el nmero
de baciloscopias (examen solicitado a los pacientes sintomticos respiratorios) que se
solicitan en nuestra comuna no han superado en forma mantenida el 50 % por diversas
situaciones, mencionando que no se haba establecido un equipo cohesionado que
trabajase en conjunto; falta de recurso humano para el desarrollo adecuado del
laboratorio clnico por un periodo prolongado de tiempo y alto recambio profesional;
falta de enfermera durante un largo periodo; polifuncionalidad de quienes componen el
equipo; y poca conciencia colectiva sobre tuberculosis tanto fuera como dentro del
equipo.
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa cuya presencia se ha mantenido en
la poblacin, afectando principalmente a grupos de riesgo como pacientes crnicos,
pacientes con limitacin crnica del flujo areo, alcoholismo y pacientes que viven en
familias numerosas en condiciones de hacinamiento. Adems, por la etiopatogenia de la
enfermedad es que su tratamiento debe ser prolongado (al menos 6 meses) para
asegurar la curacin y menor incidencia de secuelas, siendo as en algunos casos
responsables de largos periodos de ausentismo escolar en nios y laboral en los adultos
Es por estas razones y teniendo en provecho que muchas de estas se han solucionado,
que consideramos a la tuberculosis una problemtica para este trienio.
39
Problema
Objetivos
Estrategias
Taller locales
acerca de TBC
y
la
importancia
de
la
baciloscopa
como examen
de pesquisa.
Metas
Un talleres al
equipo
de
salud [uno por
ao]
sobre
TBC
y
la
importancia
de la pesquisa
del
sintomtico
respiratorio.
Indicadores
Talleres realizados
por ao.
Si ___ No ___
Reducir el riesgo
de infeccin y la
Sesiones
morbimortalidad
programadas
por
por tuberculosis Difusin
a Tres sesiones ao._____________.
travs
de de
difusin Sesiones realizadas
campaas
masiva
por por ao x100
masivas
ao en medios
acerca
locales.
de TBC
Difusin realizada
S _ No
Realizar
Difusin en difusin
en
sala de espera sala de espera
a travs de CD
Aumento en
el nmero
de casos con
TBC
Aumentar
ndice
pesquisa
travs de
solicitud de
baciloscopa
el
de
a Mejorar
la
la derivacin
la interna y la
pesquisa
oportuna de
casos de TBC
Material
confeccionado
difundido
Si ___ No ___
Elaborar y / o
renovar
el
material
existente.
N total de BK
solicitadas
*1000
N de consultas
adultos
Aumentar y
mantener el
ndice
de
pesquisa de
Sintomticos
Respiratorios
al menos en
50%
40
ADULTO MAYOR
Situacin diagnstica:
El aumento de la poblacin adulto mayor beneficiaria del sistema ha llevado al desarrollo
de un enfoque anticipatorio y preventivo, promoviendo el envejecimiento saludable. En
este sentido, es fundamental reforzar las acciones dirigidas a la medicin y deteccin de
riesgo de prdida de la funcionalidad del Adulto Mayor, a travs del Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), para posteriormente implementar un plan de
accin abarcando distintos mbitos como por ejemplo, riesgo cardiovascular, salud
mental,
Por otro lado, considerando el enfoque preventivo, es fundamental comenzar a
desarrollar talleres enfocados a fomentar la participacin, red de apoyo familiar, el
autocuidado, alimentacin saludable, actividad fsica, estimulacin cognitiva, prevencin
de cadas y educacin respecto a seguridad social. Es as que es posible mantener una
atencin integral del adulto mayor, a cargo de un equipo multidisciplinario en APS.
Objetivo General:
Desarrollar acciones dirigidas a la promocin de un envejecimiento saludable para
mejorar la calidad de vida de los Adultos Mayores de la Comuna de Caldera.
Objetivos Especficos:
Realizar actividades enmarcadas en temticas de prevencin y promocin para la salud
del adulto mayor.
Priorizar horas de atencin para la ejecucin del EMPAM.
Incorporar un equipo permanente para ejecucin de actividades.
41
Problema
Poblacin
adulto
mayor beneficiaria
del sistema.
Objetivos
Metas
Estrategias
Sensibilizar
al
equipo
de
CESFAM
respecto de la
promocin de
un
envejecimiento
saludable
y
calidad de vida
de los adultos
mayores
Exposicin
en Exposicin realizada
reunin ampliada. Si__ No__
Conocer
necesidades de
la
poblacin
organizada
Realizar
3
plazas
informativas
enfocadas
a
temticas
preventivas
cardiovascular
Indicadores
Informe de Diagnstico
S_ No_
Realizar
diagnstico
de
necesidades
de
clubs de Adultos N de Plazas Informativas
mayores
realizadas/
N de Plazas Informativas
Programadas x 100
Realizar
plazas
informativas
en Panel confeccionado
conjunto
con S_ NO_
alguna agrupacin
de adulto mayor
N de talleres realizados/
N de talleres programados X 100E
Confeccionar panel EMPAM
realizados
informativo
extensin/EMPAM programados x
42
2013
2014
2015
100
Mantener Panel
Informativo
intramural
Realizar talleres a
adultos mayores
de
Programa
Vnculo
Realizar
7
talleres
comunitarios
Crear agenda en
extensin horaria
para EMPAM
Realizar EMPAM
al
5%
en
extensin
horaria
Coordinar con Cruz
Roja para realizar
EMPAM en su sede
Realizar EMPAM Activar reuniones
en terreno
con
grupo
de
autoayuda
Mantener grupo
de autoayuda
amigos de la
mejor edad
EMPAM tomados en terreno

S_ NO
Actividades realizadas
S
Realizar
actividades
esparcimiento y valorizacin
Si_ NO_
43
de
PROMOS 2013
ALIMENTACION SALUDABLE
rea: Comunal, Educacional y Laboral
Actividad, material, verificador
COMUNAL
Talleres educativos y/o prcticos sobre guas
alimentarias y etiquetado nutricional de
alimentos, dirigidos a organizaciones sociales
(juntas de vecinos, clubes deportivos, entre
otros)
Material: folletera
Verificador: fotos y listado de asistencia
Difundir las Guas Alimentarias para la
poblacin chilena y el etiquetado nutricional,
en programas de Tv, cpsulas radiales y otros
(2)
Material: no
Verificador: fotos y documento solicitud a
radio
Realizar Ferias Saludables
Material: bloqueador y agua
Verificador: fotos
Fomento Lactancia Materna
Material:
Competencias platos saludables
Material:
Verificador: fotos
Celebracin da de alimentacin saludable
Material: bloqueadores y agua
Verificador: fotos y listado de organizaciones
asistentes
Fecha y lugar
Junio 2013
Consejo de desarrollo
Abril 2013 y
Octubre 2013
En radio por confirmar
16 de Octubre 2013
Plaza Caldera
Abril, junio, agosto, octubre
Taller CCC
16 octubre 2013 Plaza Caldera
16 octubre2013
Plaza Caldera
Julio 2013
EDUCACIONAL
Centro de padres Escuela Byron
Talleres educativos a redes locales de Guas
Alimentarias para la Poblacin Chilena.
Material: folletera
Verificador: fotos y lista de asistencia
Abogaca con autoridades locales para
generar compromisos, en el mbito de
alimentacin saludable.
Material:
Verificador: Documento
Seguimiento kioscos Saludable
Material:
Verificador: fotos
Capacitacin e Implementacin de kiosco
con perfil saludable
Material: Folletera, material de escritorio
Fotos: fotos, listado de asistencia
Abril a agosto 2013

Municipio
Abril 2013, Escuela Villa las Playas y Manuel

Orella
Abril a agosto 2013
Escuela Byron Gygoux
44
Plaza Saludable, aplicacin de fichas CLAP,

guas alimentacin saludable, y presentacin
de platos saludables
Material: folletera
Verificador: fotos
LABORAL
Ferias de alimentacin y competencia de
platos saludables
Material:
Verificador: fotos
ACTIVIDAD FSICA
REA COMUNAL, EDUCACIONAL Y LABORAL
Actividad, verificador y material
COMUNAL
Instalacin de circuitos de mquinas para
plazas saludables
Material: maquinas
Verificados: fotos, acta de entrega, factura
Campaa de difusin a travs de medios
digitales (intranet, correos electrnicos,
redes
sociales),
escritos
(Boletines,
peridicos,)
y
audiovisuales
(radio,
televisin) de temas relacionados con la
actividad fsica.
Material
Verificador: fotos, solicitud a radio
Talleres vecinales de actividad fsica, de baile
entretenido, adultos Mayores
Material: agua
Verificador Fotos
Instalacin de estacionamiento de bicicletas
Material: estructura
Verificador: fotos
Corrida Nocturna
Material: agua
Verificador: Fotos
EDUCACIONAL
Actividades en contacto con la naturaleza. Ej:
caminatas, senderismo, visitas a parques y
otros
Material: agua y bloqueador
Verificador: fotos
Instalacin de estacionamiento de bicicletas
en establecimiento educacional
Material: candado, cadena, y estructura
Verificador: fotos y acta de entrega
Realizacin de competencia deportiva inter
escuelas
Material: Agua
Verificador: bases, fotos
Actividad deportiva de baile entretenido
para la comunidad escolar
Material: agua
Verificador: fotos
Octubre 2013
Escuela Byron Gygoux
16 octubre 2013
Plaza de Caldera
Fecha y lugar
Abril a septiembre 2013
Sector ciclo va (entre Loreto y calderilla)
Agosto 2013
Agosto 2013.
Plaza de Caldera
Junio a noviembre 2013

Baha Inglesa
Septiembre 2013
Octubre 2013, explanada caldera
Julio a noviembre 2013
Abril a agosto 2013

Estadio Caldera
Abril a septiembre 2013

Dirigido a los 6 colegios (2 por mes)
45
LABORAL
Taller educativo sobre pausas saludables en
espacio de trabajo
Material: folletera
Realizar
campeonato
deportivo
en
coordinacin con otros lugares de trabajo de
la comuna.
Material: Agua
Verificador: fotos, bases, listado de
inscripcin
Taller deportivo semestral en pausa
saludable (Cesfam)
Material:
Verificador: fotos, y listado de asistencia
Abril a noviembre (mes por medio)

Municipio, CESFAM, Carabineros Armada.
Abril a Agosto 2013

Estadio Caldera
CESFAM,
Municipio,
Carabineros, Armadas y otros.
Abril y agosto 2013

Espacio salud mental, Funcionarios CESFAM
CECOSF
AMBIENTE LIBRE DE HUMO DE TABACO

AREA: COMUNAL, EDUCACIONAL Y LABORAL
Actividad, verificador y material
Fecha y lugar
COMUNAL
Mayo 2013
Talleres
de
sensibilizacin
sobre Consejo de desarrollo
consecuencias del consumo de tabaco, en
instituciones y grupos
Material: folletera
Entregar mensajes educativos de ALHT y sus
beneficios, a travs de radios, TV, diario,
boletines locales.
Material:
Verificador: fotos y solicitud a radio
Talleres en centros de salud a la poblacin
sobre consecuencias negativas del consumo
de tabaco y ventajas de los ALHT.
Material: folletera
Conmemoracin da sin fumar 31 mayo
Material: folletera
Verificador: fotos
Comprometer Hogares libres de humo de
tabaco segn lineamientos centrales
Material: logos, opalina y tinta para los
certificados
Verificador: fotos y listado
Educacin en sala de espera de CESFAM y
CECOSF y la ley de tabaco.
Material: folletera
Verificador: fotos
EDUCACIONAL
Conmemoracin da sin fumar 31 mayo
Material: folletera
Verificador: fotos
Talleres
de
sensibilizacin
sobre
consecuencias del consumo de tabaco, en
instituciones y grupos
Material: folletera
Profesores,
Mayo 2013
Radio a definir
Abril a noviembre (4)

Taller CHCC
31 de Mayo
Invitar a jardines infantiles
Mayo a agosto 2013
10 hogares
Mayo y Agosto 2013

Sala espera CESFAM y CECOSF
31 de mayo
Plaza de cadera
Participacin de pre escolares
Mayo 2013
Centro de padres escuela Byron
46
Verificador fotos y lista de asistencia

Difusin del concurso Elige no fumar
Material: informativo de la pagina
Verificador: fotos y firma de cursos a los que
se asisti
LABORAL
Distribucin de material educativo sobre
ALHT
Material: folletera
Verificador: fotos
taller en lugares de trabajo sobre
consecuencias negativas del consumo de
tabaco y ventajas de ALHT
material:
verificador: fotos y listado de asistencia
Educacin en sala de espera (2)
Verificador: fotos
OTRO COMPONENTE
Actividad, material y verificador
Actividad cierre del mes del Corazn
Material: agua y bloqueador
Verificador: fotos y listado de organizaciones
Actividad mes del Adulto Mayor
Material: agua
Verificador: fotos
Da de la no violencia contra la mujer
Material: folletera
Verificador: fotos
Celebracin del Da del nio, (actividades
preventivas de salud bucal, mental u otros)
Rplicas de las Promotoras de Salud a la
comunidad (4)
Material:
Verificador: fotos
Taller de estilos de vida saludable, Adulto
Mayor, rea Salud mental
Material:
Talleres sobre prevencin de embarazo
adolescente, de VIH y ETS
Material: folletera
Agosto 2013
Los 6 establecimientos 7 bsico a 1 medio
Mayo a agosto
Folletera en lugar estratgico
CESFAM y CECOSF
Mayo a agosto 2013

Empresa Camanchaca
Mayo a Agosto
CESFAM CECOSF
Fecha y lugar
30 de Agosto
Plaza Caldera
Octubre 2013
25 de noviembre
Agosto 2013
Mayo a octubre 2013
Abril 2013
Agrupacin adulto mayor cruz roja
Abril a octubre 2013

Un taller por los 6 establecimientos
educacionales de la comuna
47
PLAN PREVENTIVO PROMOCIONAL 2013

Chile, al igual que el resto del mundo, enfrenta el desafo de responder oportuna y
eficazmente a las necesidades de salud de su poblacin. En la actual situacin
demogrfica y epidemiolgica, los problemas de salud asociados a estilos de vida y
multicausalidad son responsables de gran parte de la morbimortalidad y de los dficits
en calidad de vida. Igualmente, los determinantes sociales, como lo corroboran diversos
estudios, son parte fundamental del origen y de las potenciales soluciones para
enfrentar la dinmica de salud actual. La Reforma de Salud en Chile explicita la
relevancia de avanzar hacia un Sistema de Salud equilibrado, donde la equidad y la
Prevencin y Promocin son fundamentales
CICLO VITAL NIO
OBJETIVO GENERAL:
1. realizar en la comunidad de Caldera distintas actividades enfocadas a promover estilos
de vida saludable y factores protectores para la salud, en familias con nios menores de
aos
2. .Prevenir en la poblacin infantil de la comuna, complicaciones de salud por falta
de conocimientos de los adultos responsables.

3. Coordinar con encargada del programa de Promocin actividades en conjunto
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Celebracin del da del nio en conjunto
con OPD
Promover la actividad Caminata saludable con pre escolares y sus
fsica
familias
Conmemoracin del da sin fumar,
caminata saludable con preescolares
Promocin salud bucal
Talleres educativos en 5 jardines infantiles
de la comuna de Caldera
PLAZO
Agosto
Octubre
31 de Mayo
Abril-Diciembre
CICLO VITAL ADOLESCENTE

OBJETIVO GENERAL:
Promocionar a travs de actividades preventivas, la importancia de la salud en los
jvenes de la comuna, de manera de lograr concientizar la responsabilidad con su salud.
OBJETIVO
ACTIVIDAD
PLAZO
Operativos de aplicacin Ficha Clap en 6 Durante el ao
Promocin de estilos de establecimientos de la comuna
vida saludable.
Plaza saludable
Octubre
Promover la actividad Campeonato deportivo de futbol
Abril-Agosto
Fsica
Sexualidad responsable Talleres sobre prevencin en embarazo Abril
adolescente, ITS, VIH
Septiembre
48
CICLO VITAL ADULTO

OBJETIVO GENERAL:
Promocionar a travs de actividades en estilo de vida saludable a la poblacin adulta de
la comuna de Caldera.
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Promocin estilos de Celebracin del mes del corazn, a travs
vida saludable
de plazas saludables.
Celebracin del da de la alimentacin
saludables
Operativos en empresas de la comuna
Preventivo
para la toma de EMPA
Promocin
de Talleres para certificar a empresas de la
ambientes libres del Comuna como LLHT
humo del tabaco
PLAZO
Agosto
Octubre
Durante el ao
Mayo
CICLO VITAL ADULTO MUJER

OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVO
ACTIVIDAD
PLAZO
Prevencin VIF
Conmemoracin del da sin 25
de
violencia contra la mujer
Noviembre
Talleres
educativos
para
Promocin estilos embarazadas,
los
cuales
de vida saludable contempla: preparacin al
durante
el parto,
fomento
lactancia
embarazo
materna, salud mental, etc-
Durante
todo
el
ao 1 vez
a
la
semana
CICLO VITAL ADULTO MAYOR

OBJETIVO GENERAL:
Promocionar a travs de actividades en estilo de vida saludable a la
mayor de la comuna de Caldera.
OBJETIVO
ACTIVIDAD
Promocin estilos de Taller de Autocuidado en el adulto mayor
vida saludable
Promocin estilos de Taller Valorizacin y autoestima
vida saludable
Promocin estilos de Taller Mitos sobre la vejez
vida saludable
Taller de Autonoma en el Adulto Mayor
Promocin
de
la Actividad preventivo promocional en el
autonoma en el adulto Cierre del mes del adulto mayor (actv
mayor
fsica, EMPAM, etc)
Taller estilos de vida saludable a
participantes de la Cruz roja
Prevencin TBC
poblacin adulto
PLAZO
Marzo 2013
Marzo 2013
Marzo 2013
Marzo 2013
Octubre
Abril
Actividad de baile entretenido para Agosto

Adultos mayores
Operativos en terreno, en las casas Marzo 2013
tuteladas de adultos mayores
49
Salud mental
Continuidad del grupo de autoayuda

Amigos de la mejor edad
Marzo
Diciembre
SALUD FAMILIAR
Es un modelo de relacin entre el equipo de salud y las personas, sus familias y la
comunidad, que busca la mejor resolucin de los problemas de salud que las personas
manifiestan, con una mirada sistmica que considera la dimensin fsica, psicolgica,
emocional y espiritual de las personas.
Implica una forma especial de organizar las acciones sanitarias y la toma de decisin,
tanto dentro de la organizacin como en la interaccin de los distintos componentes de
la Red Asistencial e Intersector.
ANALISIS FODA DEL FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR
FORTALEZAS
OPORTUNIDADES
Trabajo en equipo
Buena coordinacin del equipo
Trabajo interdisciplinario entre los
diferentes profesionales
Buenas relaciones humanas
Profesionales con experiencia en SF
Tener una mirada integral del

paciente,
entendiendo
la
enfermedad en un contexto
biopsicosocial.
Desarrollo de un trabajo ms
promocional y preventivo de la
salud.
Lograr
disminuir
ndices
de
enfermedad.
Capacitacin permanente
DEBILIDADES
AMENAZAS
La alta demanda de asistencialidad

no permite a los profesionales
dedicar tiempo suficiente al trabajo
en salud familiar.
Sectorizacin geogrfica, produce
sobrecarga S2
Poco uso de la tarjeta de salud
familiar
Profesionales nuevos con poco
manejo en SF
Rendimiento de por atencin
Falta de compromiso de algunos
funcionarios
Infraestructura no apta para el
modelo
La gran demanda de los usuarios es

de tipo asistencial.
Constante
rotacin
de
los
profesionales del equipo.
Falta
de
induccin
para
profesionales nuevos
Falta de recursos materiales para
llevar a cabo el trabajo en terreno
50
Nuestro sistema de salud nos convoca a perfeccionar las tcnicas actuales de recogida de
informacin de la salud familiar y elaborar mtodos ms precisos, viables y apropiados
que permitan al equipo de Familia llegar al diagnstico adecuado de la situacin de
salud familiar, para lograr una intervencin orientada a la prevencin en salud. Para esto
el CESFAM cuenta con sus grupos priorizados
GRUPOS PRIORIZADOS CESFAM Y CECOSF
PROTOCOLO PACIENTES POSTRADOS
1.-Para ingresar al paciente al programa de postrados, se realizar una primera visita en
conjunto por mdico y trabajador(a) social, en la que se deber aplicar el ndice de KATZ,
En relacin a ello cabe mencionar que desde marzo 2012, se sustituye ndice KATZ por el
ndice de BARTHEL, luego de esto, se procede a llenar el tarjetn de pacientes postrados
y evaluar en equipo si cumple con requisitos para ingresar al programa de pacientes
postrados.
2.-Si no cumple con los requisitos se intervendr paciente en box.
3.-Si el paciente cumple con los requisitos se deber realizar visita domiciliaria por
Trabajador(a) Social con aplicacin de cartola familiar.
4.-Posteriormente se deber registrar en la ficha clnica el plan de atencin. Luego se
presentar el caso en reunin de Sector y de acuerdo a matriz de riesgos y factores
protectores se realizar un plan de intervencin familiar por Equipo de Salud.
5.-El mdico de sector que corresponda deber realizar visita domiciliaria en la cual har
consejeras de cuidados y entrega de guas anticipatorias a cuidadores de paciente o
derivar casos a Enfermera y/o trabajadora social en visita domiciliaria.
6.-El paramdico de sector se har cargo de realizar las curaciones o aplicar tratamientos
a domicilio (slo EV o IM), adems de tomar exmenes de laboratorio segn indicacin
mdica.
7.-En caso de que el paciente requiera atencin por mdico antes de la fecha estipulada
por el profesional, el cuidador o un familiar deber dar aviso al mdico del sector y
contactar al funcionario de SOME para destinar a la brevedad una hora para visita
domiciliaria.
8.-En caso de la descompensacin de las patologas de base o de requerir atencin de
urgencia, el cuidador del postrado deber solicitar atencin en el SAPU, ya que en CECOF
no se dispone de atencin de urgencia a domicilio para los pacientes de este programa.
Posterior a esta atencin contina con la periodicidad de las visitas domiciliarias.
9.-Ser responsabilidad del cuidador el retiro de los medicamentos y la administracin
de los frmacos va oral, quien tambin deber velar por el cumplimiento de las
indicaciones prescritas por el profesional y continua el plan de intervencin con visitas
domiciliarias adecuadas a cada paciente.
10.-En caso de que el postrado tenga control por especialista en el Hospital Regional de
Copiap ser responsabilidad del cuidador velar por el cumplimiento de ste, del trmite
de horas y coordinar junto con T. Social del CECOF o CESFAM la forma de traslado.
11.-La periodicidad de las visitas domiciliarias a pacientes postrados se adecuarn a las
necesidades de cada paciente, siendo stas a realizar por tcnico paramdico, mdico o
enfermera segn el plan de trabajo de cada paciente planificadas por el equipo
multidisciplinario.
12.-Realizar un seguimiento y evaluacin del plan de accin en conjunto con la familia.
De acuerdo al protocolo antes mencionado es que se realiz el siguiente diagrama de
flujo.
51
FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS CON PACIENTES POSTRADOS
Solicitud de ingreso
a programa
Postrado
VDI por Medico y APA

(Aplicacin ndice de BARTHEL)
NO
Atencin en Box
Presentacin del caso en

reunin de sector
Cumple
requisitos para
ingresar al
programa
SI
(Llenar tarjetn
postrados)
Anotar plan de atencin en ficha,

presentacin en reunin de sector
VD por APA para aplicacin

cartola familiar
Segn matriz de riesgos y factores

protectores.
Realizar un plan de intervencin

familiar por equipo de Salud
VD, Consejeras de cuidados y guas

anticipatorias a cuidadores por
equipo, T. social , Enfermera.
VD por mdico
VD por APA para curaciones y tratamientos a

domicilio (solo E/V o I/M), adems de tomar
exmenes segn indicacin medica
52
Cuidador deber acercarse

a SOME CECOF y solicitar VD
por medico
En caso de requerir atencin

medica antes del control
En caso de descompensacin de
patologas de base o de requerir
atencin de urgencia
Cuidador:
responsable del retiro
de medicamentos y
su administracin por
va oral.
Cuidador deber solicitar

atencin en SAPU
CECOF no posee servicio de
urgencia a domicilio.
En caso de control mdico en

Hospital Regional
Coordinar junto con

T. Social de CECOSF,
CESFAM la forma de
traslado
Periodicidad de VD se adecuarn a cada

paciente a realizar por:
Tcnico paramdico, enfermera o medico
Seguimiento y evaluacin
Plan de accin en
conjunto con familia
priorizada
53
PROTOCOLO EMBARAZADA ADOLESCENTE SEGN EPSA

1.- Paciente acude a control prenatal.
2.- Se realiza ingreso con aplicacin de EPSA (Evaluacin Psicosocial Abreviada) por
matrona y se solicita consentimiento informado de Visita Domiciliaria Integral.
3.- Matrona presenta caso en la reunin de Sector ms prxima.
4.- Dependiendo de los riesgos que presente la usuaria, el Equipo de cabecera elegir a
un profesional del sector para que realice la primera Visita Domiciliaria Integral (VDI) con
aplicacin de Cartola Familiar.
5.- Durante la VDI, se propondr a la usuaria participar de un Estudio de Familia. Si la
respuesta es positiva se firmar un consentimiento informado. En caso contrario, la
gestante continuar siendo monitoreada en los controles prenatales.
6.- Luego de firmado el consentimiento informado y junto con los datos obtenidos en la
primera VDI, se presentan los antecedentes de la familia en Reunin de Sector y se
elabora un plan de intervencin con actividades.
7.- Se presenta a la familia el plan de intervencin y en conjunto se determina cules
sern las actividades a realizar.
8.- Una vez construido en conjunto con la familia el Plan de Intervencin, se inicia el
proceso de ejecucin y coordinacin de las intervenciones.
9.- Luego de finalizadas las actividades se evaluarn los resultados obtenidos y se har
el cierre, continuando con las intervenciones de control.
54
FLUJOGRAMA FAMILIA CON EMBARAZADAS ADOSCELENTES SEGN EPSA
Ingreso
control
prenatal
Presentacin de caso en
Reunin de Sector
Plan de
intervencin
VDI con aplicacin de cartola
Acepta
estudio de
familia?
S
No
Controles
Prenatales
Habituales
Plan de intervencin en
conjunto con la familia
Implementacin Plan
de Intervencin
Evaluacin y cierre de
Estudio de Familia
55
GRUPO PRIORIZADO SECTOR N1 Y N3

PROTOCOLO MENORES DE 1 AO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR NEUMONIA
(MODERADO-GRAVE)
1. Paciente menor de 6 meses ingresa para atencin a nuestro CESFAM o CECOF, ya
sea a control sano y/o a morbilidad.
2. Se aplicarn el score durante esta atencin. (la mayora de las veces sern
ejecutado en control sano por mdico y /o matrona, la otra posibilidad es que
ingresen post traslado o cambio de sistema a control y/o morbilidad)
3. Si el resultado del score de muerte es leve, se continuar aplicando en los
siguientes controles y/o consultas hasta cumplir los 6 meses.
4. Si el resultado del score es moderado o grave ser informado y luego presentado
en la reunin de sector.
5. El equipo determinar el tipo intervencin a ejecutar, visitas, consejeras breves,
educacin y prevencin, etc.
6. Se realizar seguimiento y evolucin de los nios menos comprometidos.
7. Los pacientes con ms riesgo se aplicarn los instrumentos de salud familiar para
su estudio y se determinar el tipo intervencin a ejecutar, por ejemplo, visitas,
consejeras breves, educacin y prevencin, etc.
8. Al cumplir el nio los 7 meses, seguir recibiendo las prestaciones habituales de
salud familiar que ofrece nuestro CESFAM.
56
FLUJOGRAMA NIOS MENORES DE 1 AO CON SCORE DE RIESGO A MORIR POR

NEUMONIA (MODERADO GRAVE):
PROTOCOLO
INGRESO MENOR DE 6
MESES AL CESFAM O
CECOF
EN CONTROL SANO
APLICACIN DE SCORE
EN MORBILIDAD
APLICACIN DE SCORE
SCORE
MODERADO O
GRAVE ?
NO
SI
VISITA DOMICILIARIA Y
PRESENTACION DE CASO EN
REUNION DE SECTOR
APLICACIN DE SCORE EN LOS

SIGUIENTES CONTROLES SANOS
O CONSULTAS
SI
NO
NO
SCORE
MODERADO
GRAVE ?
MANTENER LA
APLICACIN DE SCORE
HASTA LOS 6 MESES
ESTUDIO
FAMILIA ?
SEGUIMIENTO HASTA
QUE CUMPLA LOS 7
MESES
SI
ESTUDIO DE FAMILIA
PARA INTERVENCION
EVOLUCION O
TRATAMIENTO
NIO EN ADELANTE
RECIBE PRESTACIONES
NORMALES DE SALUD
FAMILIAR
GRUPO PRIORIZADO SECTOR N1, 2 y 3

PROTOCOLO INGRESOS DM
Ingreso usuario Dm a controles crnico
Se presenta caso en reunin de sector 1
Realizacin control por Enfermera o Nutricionista, se evala grado de dificultad

para asumir enfermedad.
Si existe dificultad para asumir enfermedad, se aplica cartola familiar en visita

domiciliaria y se consulta si aceptan ser parte de un Estudio de familia.
Si aceptan, se elabora plan de intervencin.

57
Luego se implementan las tareas con y para la familia.

Para posteriormente Cerrar el estudio de familia.
Continan sus controles de crnico en el CESFAM
En el caso que el usuario no acepte el Estudio de familia, debe firmar rechazo a la

intervencin del equipo de salud, solo se realizar seguimiento en controles crnico.
58
FLUJOGRAMA INGRESOS DM
GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR N 2

PROTOCOLO PREMATUROS
El ingreso de un nio(a) prematuro parte con el primer control de salud en el CESFAM
Rosario Corvaln, especficamente con algn profesional del Sector N 2, quien es el
responsable de presentar caso en la reunin ms prxima.
Luego de la presentacin se efecta el inicio de un Plan de Intervencin por parte del
equipo de salud quien determina quien o quienes sern las personas que realizarn la
primera Visita Domiciliaria Integral, donde se efectuar la cartola de la familia y se har
59
la propuesta de participar en un estudio de familia, por lo que si la respuesta es

favorable se firmar un consentimiento informado.
A continuacin se presentan antecedentes de la familia al equipo de sector, donde se
planteara un plan de intervencin con actividades que luego son presentadas a la familia
con quienes acordaran cuales son las intervenciones de las que estn dispuestos de
participar.
Despus se comienzan a coordinar y efectuar las intervenciones definidas con el fin de
trabajar en conjunto con la familia.
Una vez culminadas las actividades se realiza una evaluacin del estudio de familia y se
cierra, continuando la familia con las intervenciones habituales.
60
FLUJOGRAMA PREMATUROS
PRIMER CONTROL
DE SALUD
PRESENTACION EN
REUNIN DE SECTOR POR
PROFESIONAL QUE LO
ATIENDA
PLAN DE INTERVENCIN
VDI
ACEPTA ESTUDIO
DE FAMILIA
SI
NO
PLAN DE
INTERVENCION EN
CONJUNTO CON
FAMILIA
CONTROLES DE SALUD
HABITUALES
DESARROLLO
ACTIVIDADES
ACORDADAS
EVALUACIN DE LO
EFECTUADO
Y
CIERRE ESTUDIO FAMILIA
61
GRUPOS PRIORIZADOS SECTOR 3

Protocolo de atencin familias de nios(as) con riesgo de desnutrir
En un control de salud del nio(a) se realiza la evaluacin, a travs de la cual se obtiene
el Diagnstico Nutricional Integrado, si esto arroja que el menor se encuentra normal
continua con sus controles de salud habitual, en cambio si el resultado es Observacin
de Riesgo a Desnutrir se realizan 2 vas de accin paralela:
Ingreso al Plan de Tratamiento bsico y PNAC refuerzo, adems se realiza primera

Consulta Nutricional. Luego tiene 3 controles nutricionales mensuales incluyendo en
stos consejeras.
Por otra parte se presenta el caso en reunin de sector, luego se crea un plan de
intervencin y finalmente se realiza una visita domiciliaria integral por aquel o
aquellos profesionales que se estimen adecuados, con el fin de ingresar a la familia en
estudio de familia dependiendo de su consentimiento, si acceden se efecta ste, de
lo contrario continua sus controles habituales.
Luego de lo anterior si no ha recuperado el canal de crecimiento o no evoluciona

paralelo a la curva de crecimiento normal, se evala la derivacin a atencin
secundaria o en su defecto se cita a 3 controles nutricionales mensuales y posterior a
estos se reevala su condicin nutricional y se otorga el alta si la evolucin ha sido
positiva o se deriva a atencin secundaria si ha sido negativa.
Ahora si el paciente recupera el canal de crecimiento o evoluciona paralelo a la

curva de crecimiento normal se otorga el alta y vuelve a sus controles habituales.
62
FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON RIESGO DE DESNUTRIR
CONTROL SALUD
10 das < 1 ao
P/E < de 1 ao -1 y -2 DE
15 das > 1 ao
P/T > de 1 ao -1 y -2 DE
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
INTEGRADO POR NUTRICIONISTA
Normal
No
Ingreso Plan Tratamiento

Bsico y PNAC refuerzo
Primera Consulta Nutricin
SI
Es Riesgo?
1 mes
Plan de
Intervencin
por Equipo
VDI
Presentacin
1 Consulta
Nutricin
Reunin
1 mes
Sector
2 Consulta
Acepta Estudio
de Familia?
Nutricin
1 mes
Consejeras
3 Consulta
Si
No
Mdico
Estudio de
Familia
Nivel
EVALUACIN
ESTUDIO
Recupera canal de
crecimiento o evolucionan
paralelo a la curva normal
No
Secundario
Si
Alta
1 Mes
Si
Se mantiene en
Control Nivel
Secundario?
4 Consulta
Alta
NO
Nutricin
1 Mes
5 Consulta
alta
Nutricin
CONTINUA CONTROLES
NIVEL PRIMARIO
Seguimiento Nutricional en
Nivel Secundario
1 Mes
alta
6 Consulta
Nutricin
CONTROLES
HABITUALES
Recupera canal de
crecimiento o evolucionan
paralelo a la curva normal
NO
63
Si
alta
Alta
PROTOCOLO DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON DESNUTRICION

En un control de salud del nio(a) se realiza la evaluacin, a travs de la cual se obtiene
el Diagnstico Nutricional Integrado, si esto arroja que el menor se encuentra con
desnutricin se realiza el ingreso al plan de tratamiento bsico y al PNAC refuerzo. Luego
se realizan 2 vas de accin paralela, siendo estos los siguientes:
Se presenta el caso en reunin de sector, luego se crea un plan de intervencin y

finalmente se realiza una visita domiciliaria integral, por aquel o aquellos profesionales
que se estimen convenientes, con el fin de ingresar a la familia en estudio de familia
dependiendo de su consentimiento, si acceden se efecta este y si no contina sus
controles habituales.
A los 7 das se realiza control con Mdico donde se evala la derivacin a

atencin secundaria o en su defecto se realiza un segundo control con nutricionista ms
una consejera. Si en esta el menor sigue el canal normal se da de alta y vuelve a sus
controles habituales, si se encuentra en -1 DS, se da de alta, pero sigue el protocolo de
Riesgo a Desnutrir. Si el nio(a) sigue Desnutrido se efecta en un mes ms una tercera
consulta nutricional con reevaluacin, si esta normal se da de alta y vuelve a los
controles habituales, si esta con riesgo a desnutrir continua con este protocolo y si esta
desnutrido se cita a 3 controles nutricionales mensuales ms, donde en cada uno de
ellos se determinando el estado nutricional del menor, siguiendo los mismas decisiones
planteadas en las consultas nutricionales anteriores.
Si en la sexta consulta nutricional el menor contina desnutrido se deriva a Nivel

Secundario.
64
FLUJOGRAMA DE ATENCION FAMILIAS DE NIOS(AS) CON DESNUTRICION
CONTROL SALUD
48 horas de la pesquisa
P/E < = -2 DE < 1 ao

P/T < = -2 DE > 1 ao
1 CONSULTA NUTRICION DIAGNOSTICO

NUTRICIONAL INTEGRADO INGRESO A PLAN DE
TRATAMIENTO BASICO E INGRESO A PNAC
REFUERZO
Control Mdico
Presentacin
Reunin Sector
Plan Intervencin
por Equipo
SI
Deriva a Nivel
Secundario?
2 Cons. Nutricin
y Consejera
No
Alta a N
Canal Normal
o en -1DS?
7 Das
VDI
Acepta Estudio
de Familia?
Si
Alta RD
No
No
3 Consulta
Si
Nivel
Nutricin
Reevaluacin
Secundario
No
Estudio de
Familia
Canal Normal
o en -1 DS?
Se mantiene en
Control Nivel
Secundario?
Alta a N
Si
Alta a RD
4 Cons. Nutricin
y Consejera
Alta a N
Si
No
Canal Normal
o en -1 DS?
Si
Alta a RD
5 Cons. Nutricin
y Consejera
Seguimiento
Nutricional en Nivel
Secundario
Canal Normal
o en -1 DS?
Alta a N
Si
Alta a RD
CONTROLES
NIVEL
PRIMARIO
6 Cons. Nutricin
y Consejera
Alta a N
Deriva a Nivel
Secundario?
Canal Normal
o en -1 DS?
No
65
Si
Alta a RD
ACCIONES DE CUIDADOS PALIATIVOS

Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la enfermedad avanzada e
incurable que pretende mejorar la calidad de vida tanto de los pacientes que
afrontan una enfermedad como de sus familias, mediante la prevencin y el alivio
del sufrimiento a travs de un diagnstico precoz, una evaluacin adecuada y el
oportuno tratamiento del dolor y de otros problemas tanto fsicos como
psicosociales y espirituales. O.M.S
Los cuidados paliativos y por extensin los equipos de cuidados paliativos:
proporcionan alivio al dolor y a otros sntomas;

defienden la vida (son vitalistas) pero contemplan la muerte como un
proceso natural;
no intentan acelerar ni posponer el fallecimiento;
incorporan los aspectos psicolgico y espiritual en la atencin al paciente;
proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el
fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el mayor nivel de actividad;
ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y,
luego, en el duelo;
trabajan en equipo para resolver el conjunto de necesidades del paciente
y de sus familiares incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo;
no slo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir
tambin de manera positiva en el curso de la enfermedad;
se pueden aplicar de manera temprana en la evolucin de la enfermedad
asociados a otros tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia,
dirigidos a prolongar la supervivencia, y abarcan tambin los estudios
encaminados a comprender y a tratar de manera ms adecuada las
complicaciones que puedan afectar al paciente."
En la actualidad este programa est centrado en el Hospital Regional, por lo que los
pacientes con cncer terminal son asistidos por el equipo de Programa Postrados,
teniendo en la actualidad 3 pacientes.
Las acciones realizadas son Visita Domiciliaria por Tcnico Paramdico y Mdico.
66
ACCIONES DE REINSERCIN EN LA SOCIEDAD

El termino reinsercin est ms relacionado con el tema penal, en el mbito de salud
familiar se podra homologar a Crisis no normativa, son las que aparecen de manera
inesperada para la familia que producen un desequilibrio mayor y necesitan mucho ms
esfuerzo emocional y de comunicacin para resolverlas y se refieren a hechos o
situaciones inesperadas, ejemplo: hijo que inicia el uso de alcohol o sustancias
psicoactivas, embarazo adolescente, una enfermedad grave o crnica en un miembro
de la familia, o un hijo con alteraciones fsicas. Ocurren sbitamente y requieren
mayores esfuerzos para resolverse.
El CESFAM no cuenta con un plan definido para apoyar a las familias una vez superada la
crisis y el afectado pueda retomar su rol dentro de la sociedad. Existen acciones aisladas,
tales como:
Gestionar ingreso a Jardines Infantiles a menores con malnutricin por dficit,
retraso y/o riesgo DSM por falta de estimulacin.
Gestionar ingreso a sistema escolar (CEIA) a purperas adolescentes
67
3. REA ADMINISTRATIVA
ORGANIGRAMA
ALCALDESA
ADMINISTRADOR
MUNICIPAL
DIRECTOR DE SALUD
MUNICIPAL
DIRECTORA
CESFAM
SUB DIRECTORA
TECNICA CESFAM
COORDINADOR
SECTOR 1
ENCARGADO
SAPU
JEFES DE
PROGRAMA
PROGRAMA
MUJER
FUNCIONARIOS
CESFAM
COORDINADOR
SECTOR 2
FUNCIONARIOS
SAPU
PROGRAMA
DEL NIO
COORDINADOR
SECTOR 3
SERVICIOS DE
APOYO
PROGRAMA DEL
ADULTO Y
ADULTO MAYOR
ENCARGADO
LABORATORIO Y
RX
PROGRAMA
ODONTOLOGICO
ENCARGADO
ESTERILIZACION
DOTACION DE PERSONAL
Personal del CESFAM
Numero Horas
Mdicos
44
Enfermeros
44
Tcnico Paramdicos
14
44
68
Odontlogos
44
Matronas
44
Asistente sociales
44
Nutricionistas
44
Kinesilogos
44
Administrativos tcnicos
44
Auxiliares de servicios menores 7
44
Chferes
44
Guardias
44
Educadora de prvulos
44
Psiclogas
44
Operador de OIRS
44
DESCRIPCIN DE COMPETENCIAS, CARGO Y FUNCIONES.

DIRECTOR (A)
Competencias esperadas:
Compromiso y orientacin de servicio, liderazgo, conocimientos slidos sobre el

nuevo Modelo de atencin y conocimientos tcnicos acorde al cargo que
desempea, capacidad de planificar y organizar, capacidad de control de tareas,
plazos y objetivos, capacidad para resolucin de problemas y autocontrol
emocional. Capacidad para prever y anticiparse a diferentes imprevistos
laborales, tolerancia al cambio, motivador.
Descripcin del cargo:
44 Horas con dedicacin exclusiva

Profesional de la categora A o B
Funciones:
Velar por el cumplimiento de las normas, reglamentos generales y

procedimientos tcnicos y administrativos superiores.
Impulsar el trabajo en equipo como base para el desarrollo del Modelo de salud
familiar.
Responsabilizarse del buen uso de los recursos e insumos asignados.
Conducir y gestionar el CESFAM siendo responsable de la gestin tcnica por los
compromisos de desempeo suscritos con las entidades administradoras y con el
Servicio de salud correspondiente.
Velar por la gestin clnica del CESFAM, utilizando las herramientas de calidad
programadas para ello: certificaciones, encuestas, auditoras, monitoreo y uso de
indicadores.
69
Responder adecuada y proactivamente a situaciones imprevistas que afecten al

Centro de Salud.
Difundir permanente y oportunamente la informacin emanada de organismos
tcnicos administrativos superiores.
Si por demanda aumentada se excede la capacidad de respuesta del CESFAM, el
Director debe activar las estrategias habituales de respuesta para focalizar la
atencin priorizando en los grupos de mayor riesgo.
Responsable de la orientacin a los funcionarios nuevos, velando por dar
cumplimiento al plan interno de orientacin del CESFAM.
Responsable de dar y exigir cumplimiento de las normas administrativas y
tcnicas que rigen a los trabajadores de su dependencia.
Liderar en conjunto con el encargado de Promocin y Participacin Social, la
realizacin del diagnstico participativo y sanitario, que dar origen al Plan de
accin del CESFAM en forma anual.
Facilitar la docencia participando de actividades de formacin a su personal y a
las futuras generaciones de profesionales de acuerdo a los convenios suscritos
por la Direccin de salud Municipal.
Participar y /o facilitar las investigaciones operativas de su centro de salud.
COORDINADOR (A) DE SECTOR

Liderazgo sobre el equipo de cabecera multidisciplinario de su rea de influencia,

acta ticamente, mantiene ptimas relaciones interpersonales, creatividad e
innovaciones para proponer soluciones sobre la gestin del sector y capacidad de
motivar al equipo. Debe, adems poseer conocimientos slidos sobre el nuevo
Modelo de atencin.
44 Horas sin dedicacin exclusiva. Complementacin de sus labores asistenciales

como profesional. Cargo de confianza de la Direccin del establecimiento.
Profesional de la categora A y/o B.
Funciones:
Dedicar 11 horas semanales a las funciones de coordinacin del sector,

destinando las 33 restantes a la labor asistencial.
Facilitar y fomentar las potencialidades de los miembros del sector, promoviendo
la participacin, adecuadas relaciones interpersonales y el trabajo en equipo.
Fomentar en el personal a su cargo una actividad permanente de atencin
humanizada, personalizada y deferente con los beneficiarios.
Programar, dirigir y supervisar todas las actividades efectuadas por el equipo de
salud del sector, en el marco del modelo de Salud Familiar.
Velar por una adecuada implementacin y fortalecimiento del modelo de Salud
Familiar y comunitario.
Planificar y disear estrategias que permitan evaluar en forma continua las
actividades vinculadas al trabajo comunitario que realiza el sector.
Servir de nexo entre los integrantes del equipo de cabecera y el Director del
CESFAM.
Tiene a cargo la gestin del recurso humano correspondiente a su sector
(profesional y no profesional).
70
Debe asesorar y supervisar a los funcionarios de SOME del sector

correspondiente.
Velar por el mejor aprovechamiento de las horas profesionales, cautelando su
buen uso, lo cual incluye las extensiones horarias de los profesionales de su
sector.
Cumplir y controlar el cumplimiento de las normas tcnicas, reglamentos
generales y procedimientos del personal a su cargo.
Detectar, evaluar y proponer requerimientos y necesidades del personal para el
funcionamiento adecuado del sector.
Participar en la calificacin del personal a su cargo.
Evaluar las posibilidades de recursos fsicos y financieros del sector para la
realizacin de los planes de trabajo establecidos y supervisar y controlar el buen
uso de los mismos.
Distribuir los recursos existentes de acuerdo a las prioridades de trabajo del
sector.
Elaborar, programar y ejecutar los planes de trabajo, distribuyendo las tareas,
recursos y tiempos de ejecucin, de manera de poder sistematizar el trabajo
realizado.
Aportar ideas, soluciones y estrategias al equipo de gestin del Centro de Salud.
Propiciar y presidir las reuniones de sector.
Coordinar y ejecutar las acciones para actualizar el diagnstico de salud de la
poblacin a cargo.
Evaluar trimestralmente el grado de cumplimiento de los programas.
Manejar y analizar la informacin Censal (Bajo control) de su sector, implantando
estrategias de solucin basadas en los resultados.
Manejar y analizar la informacin de intervenciones en Salud Familiar
(consejeras, visitas domiciliarias integrales, indicadores, registros, instrumentos
de evaluacin familiar, etc.), velando por los compromisos como lo es los
estudios de familia.
Supervisar y controlar la productividad del personal a su cargo.
Dirigir la realizacin del diagnstico sanitario y comunitario en su sector.
Participar activamente en la programacin, ejecucin y evaluacin de actividades
de promocin y trabajo comunitario.
Establecer comunicacin y coordinacin, para llevar a cabo planes de trabajo con
el inter sector y la comunidad.
Representar al sector en reuniones tcnico-administrativas a realizarse en los
niveles y con las autoridades que corresponda.
Impulsar la implementacin de procedimientos para la medicin de la calidad
tcnica.
Mantener registro actualizado de desempeo de los funcionarios del sector en su
Hoja de Vida, que permita una evaluacin peridica.
Colaborar y promover actividades de docencia e investigacin en el equipo de
Salud.
Cumplir con todas aquellas indicaciones que emanen de la Direccin del CESFAM
en el mbito de su competencia.
ENCARGADO DE PROGRAMA
Compromiso y orientacin de servicio, liderazgo, conocimientos slidos sobre el

nuevo Modelo de atencin y conocimientos tcnicos acorde al cargo que
desempea. Capacidad de planificar, organizar y controlar. Capacidad para
resolucin de problemas y autocontrol emocional.
71
Cargo de confianza de la Direccin del establecimiento, sujeto a evaluacin

semestral en el que se utilizan 5 horas de su contrato para servir a jefatura de
programa especfico.
44 horas semanales profesionales categora A y/o B contratadas
Funciones:
Asesorar y apoyar a la Direccin del Centro de salud, a los encargados de sector, y

a los equipos de cabecera en los temas relacionados con el programa que dirige.
Evaluacin diagnstica en forma semestral o segn la periodicidad que el MINSAL
establezca.
Realizar diagnstico semestral de la situacin de salud del programa que asesora.
Difundir las metas y resultados esperados para el ao en curso, estableciendo
estrategias para el logro de las mismas y la forma que se realizar el monitoreo
por sector.
Difundir la informacin atingente al Programa al interior del equipo de Salud ya
sea en forma de reuniones o comunicaciones peridicas manteniendo la
informacin disponible.
Auditar y evaluar trimestralmente el grado de cumplimiento de la programacin,
ingresando los datos al sitio web correspondiente, realizando adems un
informe escrito con anlisis de brechas, si stas existen.
Evaluar y supervisar al tcnico paramdico encargado de registrar diariamente las
actividades realizadas en los instrumentos vigentes.
Colaborar con el encargado del sector para establecer las estrategias necesarias
para dar cumplimiento a las metas e ndices de productividad.
Presentar resultados a travs de cohortes cuando le sean solicitados por el
Director del establecimiento.
Apoyar la gestin clnica del centro a travs, del desarrollo de supervisiones
tcnicas y seguimiento a las acciones en salud por el equipo multidisciplinario de
Salud Familiar
Difundir las actividades al interior del CESFAM y a la comunidad.
Apoyar la gestin tcnica del centro durante el proceso de programacin y
evaluacin de los planes de salud.
Realizar investigacin que contribuya a mejorar la calidad de la gestin clnica de
su centro.
Implementar capacitaciones internas, que mejoren el conocimiento y el
desarrollo de habilidades especficas a los integrantes del equipo de salud.
Fomentar en el personal a su cargo una actividad permanente de atencin
humanizada, personalizada y deferente con los beneficiarios.
Mantener actualizadas las competencias profesionales, promoviendo el
mejoramiento continuo de la calidad de atencin haciendo uso de beneficios
legales de capacitacin
Colaborar y promover actividades de docencia e investigacin en el equipo de
Salud en horarios contratados y segn convenios que la institucin mantenga con
establecimientos de Educacin Superior
Cumplir con todas aquellas indicaciones que emanen de la Direccin del CESFAM
en el mbito de su competencia en horario contratados.
EQUIPO DE CABECERA:
72
Capacidad para relacionarse asertivamente, conocimientos slidos sobre el

modelo de salud con enfoque familiar, capacidad de trabajo en equipo,
flexibilidad, iniciativa, actitud proactiva, espritu de servicio.
DESCRIPCIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:
Mdico, Odontlogo, Enfermera, Matrona, Asistente Social, Psiclogo,

Kinesilogo, Nutricionista, Educadora de Prvulos, Fonoaudiloga, Tcnicos
Paramdicos, Tcnicos de nivel superior en Enfermera, Administrativos, Chofer,
Auxiliares de Servicio.
Requisitos de la Ley 19.378. Funciones propias establecidas en el Cdigo

Sanitario que permiten dar cumplimiento a la cartera de servicios de los Centros
de salud.
El nmero de horas asignadas al sector depender de la dotacin establecida
para el Centro de salud al cual pertenece.
El equipo de cabecera estar compuesto por Mdico, Enfermera, Matrona,
Asistente Social, Psiclogo, Nutricionista, Tcnicos Paramdicos, Tcnicos de
nivel superior en Enfermera, Administrativos, Auxiliar de Servicio. El resto de los
profesionales forman un equipo transversal dado la escasez del recurso.
Funciones:
Personal a cargo del cuidado contino de familias dentro del rea de influencia
de su sector.
Ejecuta las actividades propias de su quehacer profesional, y colaborar con su
experticia al resto del equipo del sector.
Mantener una comunicacin expedita con el resto del equipo, de manera de
favorecer el trabajo interdisciplinario.
Participar en actividades de autocapacitacin de manera de avanzar hacia la
constitucin de un equipo interdisciplinario.
Realizar las visitas domiciliarias integrales, en un trabajo complementario
programado.
Utilizar los instrumentos de trabajo con familias programados para ello por el
Centro de salud (cartola familiar, ecomapa, apgar familiar, genograma, crculo
familiar, consejeras y otros).
Registrar en forma completa y clara en todos los documentos y formularios
utilizados.
Participar en los estudios de familias donde se focalizar la atencin.
Participar en la planificacin de las intervenciones familiares, de acuerdo a los
riesgos detectados (presentar el caso ndice que origin el estudio de familia,
disear la intervencin con enfoque familiar y realizar evaluacin del
cumplimiento del plan programado).
Consignacin del Plan de intervencin en la ficha clnica del paciente y cartola
familiar.
Monitorear el cumplimiento del Plan de intervencin que defini el equipo para
cada persona, familia y sus resultados.
Participar activamente en las actividades dirigidas a mejorar la participacin
comunitaria.
Dar cumplimiento al plan de intervencin en conjunto a la comunidad.
73
REUNIONES
En una organizacin, una reunin convoca a dos o ms personas con el propsito de
lograr un objetivo comn a travs de la interaccin verbal, tales como el intercambio de
informacin o la posibilidad de llegar a un acuerdo.
Las funciones de las reuniones son muy diversas: informar, recoger informacin, formar,
intercambiar puntos de vista, llegar a acuerdos, generar ideas, tomar decisiones.
El equipo del CESFAM Caldera, realiza tres tipos de reuniones.
1. Reunin de sector: Rene al equipo de cabecera de cada sector con la finalidad
de revisar casos clnicos, conocer a su poblacin, presentacin de estudios de
familia., entre otros. Se renen en forma semanal con das ya establecidos;
Sector 1: jueves; Sector 2: lunes y CECOSF: Martes.
2. Reunin Ampliada: Convoca a todos los funcionarios y Concejales Municipales
representantes de Salud, con la finalidad de informar, evaluar metas, entre
otros.
3. Reunin de Intersector: Rene a los profesionales del establecimiento con la
finalidad de revisar informacin tcnica.
CARTA GANTT REUNION AMPLIADO E INTERSECTOR
/MES
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
Reunin Intersector X X X X X X X X X X X X
Reunin Ampliada
X
X
X
X
X
X
74
PRESUPUESTO 2013
DENOMINACION
2013
C x P GASTOS EN PERSONAL
1.162.101
PERSONAL DE PLANTA
776.375
Sueldos y Sobresueldos
610.436
Sueldos Bases
Asignacin de Zona
200.350
50.088
Asignaciones Especiales
Asignacin de Movilizacin
127.034
13.114
Asignaciones Compensatorias
2.099
Asignacin de Responsabilidad
8.079
Asignacin de Estmulo Personal Mdico y
Profesores
10.108
Asignacin de Experiencia Calificada
951
Asignacin de Atencin Primaria Municipal
196.980
Otras Asignaciones
1.633
Aportes del Empleador

Asignaciones por Desempeo
19.268
78.681
Remuneraciones Variables
45.393
Aguinaldos y Bonos
22.597
PERSONAL A CONTRATA
223.109
Sueldos y Sobresueldos
Asignacin de Zona
173.445
13.930
Asignaciones Especiales
Asignacin de Movilizacin
39.571
3.801
Asignaciones Sustitutivas
342
Asignacin de Responsabilidad
Asignacin de Estmulo Personal Mdico y
Profesores
3.999
Asignacin de Experiencia Calificada
358
Asignacin de Atencin Primaria Municipal
55.722
Aportes del Empleador
Asignaciones por Desempeo
6.163
20.189
Remuneraciones Variables
14.040
Aguinaldos y Bonos
9.272
OTRAS REMUNERACIONES
162.617
CxP BIENES Y SERVICIOS DE CONSUMO
243.670
ALIMENTOS Y BEBIDAS (BREAK)

250
TEXTILES, VESTUARIO Y CALZADO (Uniformes y
ropa de cama Sapu)
4.120
COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
24.300
MATERIALES DE USO O CONSUMO (Farmacos,
insumos, aseo, ofic.Oxig.,etc.)
136.520
75
SERVICIOS BASICOS (Luz, agua, telefono, gas,

etc.)
MANTENIMIENTO
Y
REPARACIONES
(Vehculos, maquinas, edif, equip.)
PUBLICIDAD Y DIFUSION (Publicidad e
impresiones)
SERVICIOS GENERALES (Peajes, pasajes, envio
correspondencia)
ARRIENDOS (Arriendo inmueble M. Gen. de
Zona, sist. Comp e fotocop.)
SERVICIOS FINANCIEROS Y DE SEGUROS ( Seg.
Vehculos)
SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES
(Capacitacin)
OTROS GASTOS EN BIENES Y SERVICIOS DE
CONSUMO(. Caja chica)
PRESTACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
PRESTACIONES PREVISIONALES
TRANSFERENCIAS CORRIENTES
AL SECTOR PRIVADO
A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS
INTEGROS AL FISCO
IMPUESTOS
51.900
1.800
350
8.000
10.260
170
1.500
4.500
OTROS GASTOS CORRIENTES

DEVOLUCIONES
COMPENSACIN POR DAOS A TERCERO Y/O
A LA PROPIEDAD
APLICACIN FONDOS DE TERCEROS
ADQUISIC. DE ACTIVOS NO FINANCIEROS
8.650
TERRENOS
EDIFICIOS
VEHICULOS
MOBILIARIO Y OTROS
1.500
MAQUINAS Y EQUIPOS
EQUIPOS INFORMATICOS
PROGRAMAS INFORMATICOS
OTROS ACTIVOS NO FINANCIEROS
ADQUISIC. DE ACTIVOS FINANCIEROS
COMPRA DE TITULOS Y VALORES
COMPRA DE ACCIONES Y PARTIC. DE CAP.
OTROS ACTIVOS FINANCIEROS
3.500
2.150
1.500
INICIATIVAS DE INVERSION
10.000
ESTUDIOS BASICOS
PROYECTOS
(C0NSTRUCCION
BOX
PSICOSOCIAL)
10.000
PRESTAMOS
HIPOTECARIOS
POR ANTICIPOS A CONTRATISTAS
POR ANTICIPOS POR CAMBIO DE RESIDENCIA
76
POR VENTAS A PLAZO

TRANSFERENCIAS DE CAPITAL
AL SECTOR PRIVADO
A OTRAS ENTIDADES PUBLICAS
SERVICIO DE LA DEUDA
AMORTIZACION DEUDA INTERNA
INTERESES DEUDA INTERNA
OTROS GASTOS FINANC. DEUDA INTERNA
DEUDA FLOTANTE
SALDO FINAL DE CAJA
TOTAL
20.000
20.000
1.000
1.000
G A S T O S ............M$
1.445.421
77
CARTERA DE SERVICIOS CESFAM & CECOSF

INFANTIL
Control de salud del nio sano
Evaluacin del desarrollo psicomotor
Control de malnutricin
Consulta de Lactancia Materna
Educacin a grupos de riesgo
Consulta nutricional (5 mes y 3 aos 6 m)
Consulta de morbilidad
Control de enfermedades crnicas
Consulta por dficit del desarrollo psicomotor
Consulta kinsica
Consulta de salud mental
Vacunacin
Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Estimulacin Desarrollo Psicomotor
ADOLESCENTE
Control de salud
Consulta morbilidad
Control crnico
Control prenatal
Control de puerperio
Control de regulacin de fecundidad
Consejera en salud sexual y reproductiva
Control ginecolgico preventivo
Educacin grupal
Consulta morbilidad obsttrica
Consulta morbilidad ginecolgica
Intervencin Psicosocial
Consulta y/o consejera en salud mental
Consulta nutricional
psicodiagnstico
Atencin a domicilio
SALA DE REHABILITACIN
Consulta de Rehabilitacin Fsica
Control de Rehabilitacin Fsica
Evaluacin de ayudas tcnicas
Fisioterapia
Masoterapia
Ejercicios Teraputicos
Habilitacin de AVD
Visita Domiciliaria Integral
78
ADULTO
Control del Desarrollo Psicoefectivo del Feto y Preparacin Parto y Postparto
Control puerperio (diada)
Control de regulacin de fecundidad
Consejera en salud sexual y reproductiva
Control ginecolgico preventivo
Educacin grupal
Consulta morbilidad obsttrica
Consulta morbilidad ginecolgica
Consulta nutricional (6 mes post parto y otras)
Programa Nacional de Alimentacin Complementaria
Control Climaterio
Control Salud Sexual en Trabajadoras y Trabajadores Sexuales
Insercin Implante Anticonceptivo
Ecografa Obsttrica
Curacin de pie diabtico
Monitoreo Fetal Anteparto
Consulta y control de enfermedades crnicas
Control salud
Intervencin psicosocial
Consulta y/o consejera de salud mental
Educacin grupal
Atencin a domicilio
Atencin podologa a pacientes con pie diabtico
Consulta por Enfermedades ITS/VIH- SIDA
Intervencin Grupal de Salud Mental
ADULTO MAYOR
Consulta y control de enfermedades crnicas
Control salud
Intervencin psicosocial
Consulta y/o consejera de salud mental
Educacin grupal
Consulta kinsica (ERA y rehabilit)
Vacunacin antinfluenza
Atencin a domicilio
Programa de alimentacin complementaria del adulto mayor
Atencin podologa a pacientes con pie diabtico
ATENCIN DENTAL
79
Examen de salud
Educacin grupal e individual
Urgencias
Exodoncias
Destartraje y pulido coronario
Obturaciones temporales y definitivas
Aplicacin sellantes
Pulpotomas
Barniz de fluor
Endodoncia
Rayos X dental
Extensin Horaria
Endodoncia
Prtesis removible
SALUD FAMILIAR
Visita Domiciliaria Integral
Consejera Familiar
OTROS
Laboratorio
Radiografas
80
BRECHAS IDENTIFICADAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS ESTRATEGICOS PARA EL TRIENIO

2013 2015
Constante recambio de personal.

Falta de recurso profesional, tales como: Enfermera, Nutricionista y Matrona
Alta demanda asistencial que incide negativamente en el cumplimiento de
actividades extraprogramticas.
Comunidad, usuario o cliente muy habituado al modelo biomdico, asistencial y
paternalista de salud, lo que demanda mayor exigencia en el cumplimiento de
nuestras funciones.
Motivacin y grado de compromiso muy dispar en el equipo de salud local, lo que
dificulta en ocasiones el trabajo.
No existen registros estadsticos ni personal adecuado para el cargo.
Falta de recurso humano en algunas reas.
Falta de induccin al personal nuevo del CESFAM acerca del plan Trienal.
81

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PLAN TRIENAL CESFAM CALDERA 2013 2015

1.- DIAGNSTICO DE SITUACIN COMUNAL

1.- DIAGNSTICO DE SITUACIN COMUNAL

10 14 11m 30d 366

15 19 11m 30d 407

20 34 11m 30d 1274

35 44 11m 30d 775

45 54 11m 30d 790

55 64 11m 30d 618

65 69 11m 30d 233

10 14 11m 30d 567

15 19 11m 30d 596

20 34 11m 30d 2011

35 44 11m 30d 891

45 54 11m 30d 1013

55 64 11m 30d 735

65 69 11m 30d 196

CECOF Orfilia Rojas Lavn 0 1m

CECOF Orfilia Rojas Lavn 2 5m

CECOF Orfilia Rojas Lavn 6 11m

CECOF Orfilia Rojas Lavn 1 1 11m 30d

CECOF Orfilia Rojas Lavn 2 5 11m 30d

CECOF Orfilia Rojas Lavn 6 9 11m 30d

CECOF Orfilia Rojas Lavn 10 14 11m 30d 413

CECOF Orfilia Rojas Lavn 15 19 11m 30d 415

CECOF Orfilia Rojas Lavn 20 34 11m 30d 910

CECOF Orfilia Rojas Lavn 35 44 11m 30d 627

CECOF Orfilia Rojas Lavn 45 54 11m 30d 485

CECOF Orfilia Rojas Lavn 55 64 11m 30d 246

CECOF Orfilia Rojas Lavn 65 69 11m 30d 68

CECOF Orfilia Rojas Lavn 70 y ms

55 64a 11m 30d 0

65a - 69a 11m 30d 0

INFORME TOTAL DE FAMILIAS POR SECTOR

CECOF Orfilia Rojas Lavn

El CESFAM es el nico establecimiento de salud pblica en la comuna, se encuentra

INDICE DE PESQUISA TBC - 2012 REGIN DE ATACAMA

La Tuberculosis continua siendo un problema de salud pblica, la comuna no escapa a

El establecimiento cuenta con laboratorio que durante el ao 2012 registr la cantidad

Prev.2 Insuficiencia Renal Crnica 03-09-013

Ex. Medicina preventiva

FUENTE: Instituto Nacional de Estadsticas, Proyecciones y Estimaciones de Poblacin.

ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006. Regin de Atacama

Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012

Fuente: DEIS, Ministerio de Salud 2012

De acuerdo a lo anterior, se deduce que la comuna posee una situacin sanitaria

Grupo I: Enfermedades transmisibles, causas maternas, del perodo perinatal

Grupo II: Enfermedades no transmisibles

Grupo III: Lesiones

Fuente: Reporte comunal, comuna de Caldera. Primer trimestre 2012. Ministerio de

DIAGNSTICO PARTICIPATIVO 2013

Distanciamiento y mala relacin, desde quienes componan el consejo de

Falta de informacin: relacionada a las accesibilidad de horas mdicas, debido a

Falta de horas: se plantea nmero bajo de horas de morbilidad. Se plantea la

Falta de informacin de las extensiones horarias: En relacin a qu tipo de

Falta de informacin por falta de recursos, indican ejemplo de los medicamentos,

Sensacin de que sus quejas no son atendidas por la direccin tcnica.

Fortalecer la relacin entre Consejo de Desarrollo Comunal y CESFAM Caldera,

Realizar actividades en conjunto a fin de promover estilos de vida saludables.

Educar acerca de los principales problemticas de salud de la comuna.

Establecer canales de comunicacin directa CESFAM y Consejo de Desarrollo.

Mantener Informada a la comuna acerca de la actividades y campaas de salud,

Informar acerca del funcionamiento de SOME y SAPU en cuanto al ingreso,

Feria saludables (3)