Sunteți pe pagina 1din 15

MINISTERUL SNTII DIN MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie


Nicolae Testemianu

CATEDRA de Traumatologie si Ortopedie

FOAIE DE OBSERVAIE
CLINIC
ef de catedr : dr.hab.med.,prof univ. Nicolae Capro
Conductorul grupei : Ojog Sergiu
Curator : Rusu Nicoleta
Facultatea : medicin general
Anul : IV
Grupa : 1433

-Chiinu 2015-

ANAMNEZA
1. Date generale

Data i ora internrii : 16.03.2015,ora 8:10


Secia:1 ; Salonul: 1
Modul de transportare cu targa
Grupa de snge II(A) ;Factor Rhesus: +
Numele, prenumele: Godorog Cornel Vasilii
Sex M
Asigurat Da
Profesia: invalid grad II
Varsta:28 ani
Diagnostic la ndreptare (spital raional Soroca): Fractura cominutiva oblica,1/3 extremitatii
proximale a femurului stang cu deplasarea fragmentelor
Diagnostic la internare: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a
femurului stang
Diagnostic clinic: : Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a femurului
stang
Boli asociate: Encefalopatie cronica toxico-dismetabolica.Polineuropatie toxico-dismetabolica.Hepatita
cronica persistent.Ulcer gastric
2. Acuze la intenare
Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang,parestezii,cefalee,slabiciuni
generale.tulburari de somn,tuse cu expectoratie minima.
3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a
cazut jos pe piciorul stang,a fost transportat de urgenta la SR Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu
atela Bomleain,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat in sectia 1, la Spitalul Clinic de Traumatologie si
Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical.
4.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae )
Date biografice :
Pacientul s-a nascut n or.Soroca, fiind singurul copil in familie.
Pina la virsta de 7 ani nu a frecventat nici o institutie educationala, raminind pentru cea mai mare parte a zilei
cu mama acasa. A urmat scoala medie. Actualmente alimentaia este biologic neechilibrat si neregulata, suficient n
plan cantitativ i calitativ. Orele mesei nu sunt respectate zilnic. Hrana uneori este servita rece si cu o consistenta
preponderent uscata, fiind servita in graba.
Conditiile de viata si munca :
Pacientul nu lucreaza.In ceea ce priveste factorii profesionali nocivi, nu se identifica noxe ce ar putea dauna
grav sanatatii pacientei (substante chimice, radiatii, praf). Pacienta a fost supusa intemperiilor (umiditate crescuta,
temperaturi oscilante, radiatia solara).

Antecedente personale fiziologice :


Pacientul nu este casatorit,nu are copii.
Deprinderi vicioase (factori de risc) :
Pacientul utilizeaza bauturi alcoolice,fumeaza 10 tigari pe zi,timp de 8 ani. Substante psihostimulatoare sau
narcotice neaga. Ceai pacientul consuma in cantitati moderate (cafea nu consuma).
Antecedente personale patologice :
Pacientul n-a suportat fracturi a oaselor craniului, accidente sociale. Infectii amigdaliene, otice sau dentare,
ulcere si eruptii cutanate, afonie pe un timp indelungat, boli infectioase si parazitare ca, tuberculoza, malaria,
dizinteria Pacientul nu are in antecedente. .Din punctul de vedere al factorilor de risc infectiosi sexual transmisibili
(HIV, sifilis), pacientul neaga raporturi sexuale neprotejate cu persoane de risc, antecedente transfuzionale (singe sau
derivati sangvini). Oscilatii mari ale masei corporale de asemeni nu sunt prezente. In timpul copilariei Pacientul
mentioneaza raceli sezoniere (o data/an) fara complicatii pulmonare sau sistemice. Deplasari in zone epidemiologic
nefavorabile nu sunt inregistrate.
Anamneza alergologica :
Pacientul nu prezinta antecedente de astm, eczema sau rinita alergica. Nu au fost observate reactii alergice la
alimente, vaccinuri sau in timpul tratamentului medicamentos. Intepaturile de insecte si contactul cu substante
chimice sunt bine suportate.
Antecedente heredocolaterale : Fara antecedente eredocolaterale
5. Examenul obiectiv
Status prasens :

Starea generala a pacientului : gravitate medie.


Constiinta : clara, poate sa se orienteze in timp si spatiu, raspunde adecvat la intrebari
Pozitia corpului : fortata imobilizat
Facies : obisnuita
Tipul constitutional : normostenic.
Tegumentele si mucoasele vizibile : de culoare palida, curate, calde pe trunchi si de o temperatura mai scazuta
la extremitati. Umiditatea si elasticitatea sunt moderate. Eruptii si depigmentari nu se atesta. Ulceraii, fistule,
cicatrice, stelue vasculare, xantome nu se depisteaza.
Fanere : parul este uscat,fragil,cu luciu pastrat. Unghiile sunt normale, puls capilar absent.
Tesutul adipos : Grosimea pliului cutanat in regiunea inghinala este de 1,5 cm. Tesutul celular adipos este
insuficient si dispus uniform pe suprafata corpului.
Sistemul ganglionar limfatic : ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari, occipitali, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali si inghinali nu se palpeaza.
Cap : dezvoltat proportional, puncte dureroase la apasarea in regiunile anterioare ale fetei (maxilare i frontale,
sinusurilor i apofizelor mastoide) nu se depisteaza.
Git : proportional fara deformatii. Nu se observa pulsatia patologica a arterelor carotide sau turgescenta
venelor jugulare. Glanda tiroida nu poate fi determinata la inspectie si palpare.
Sistemul muscular : muschii scheletici sunt dezvoltati normal, corespunzator virstei si sexului, tonusul este
fiziologic. Induratii, atrofii locale, dureri in timpul palparii nu se determina.
Sistemul articular : articulatiile fara schimbari ale configuratiei, tumefieri,dureri si hiperemie a tesuturilor
adiacente nu se atesta. Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice
Starea locala a zonelor herniare : fara modificari.

2.Sistemul respirator
Inspecia
Aripile nasului nu particip n actul de respiraie, respiraia nazal libera. Vocea este neshimbat. Toracele de
conformaie normal, fr deformaii globale, scapulae alatae nu snt prezente. Retracii parietale nu se determin.
Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin.

Ambele hemitorace particip simetric i uniform in actul respirator. Tipul respiraiei este costal. Micrile respiratorii
snt ritmice, frecvena micrilor respiratori ieste 18 R/min.
Palpaia
Elasticitatea toracelui este pstrat.Puncte dolore ale cutiei toracice nu s-au depistat. Vibraiile vocale se
transmit simetric pe ambele hemitorace.
Percuia
La percuie sunet clar pulmonar pe toata suprafata toracelui.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare
apexiene
a) anterioare
b) posterioare
2. Aria cmpului Krnig
Limitele pulmonare inferioare
dup liniile topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea bazei pulmonare
pe linia axilar medie

Dreapta

Stnga

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

4 cm superior de clavicul
Procesus spinosus C 7
5 cm

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 6
Marginea superioar a coastei
6
Marginea superioar a coastei
7
Marginea superioar a coastei
8
Marginea superioar a coastei
9
Marginea superioar a coastei
10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Marginea inferioar a costei 7


Marginea inferioar a costei 8
Marginea inferioar a costei 9
Marginea inferioar a costei
10
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 18/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular diminuat. La nivelul
bifurcaiei traheii, deasupra traheii i laringelui se auscult respiraie tubar.Zgomote patologice nu se ausculta,raluri
absente.Frotaie pleural nu se auscult.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor
jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. ocul
apexian i pulsaie n epigastru nu se determin.
Palpaia cordului
La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 2,5 cm medial de linia medioclavicular.
Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se
determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm
lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5 cm medial de linia
medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului

vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia
cordului este normal.
Auscultaia
Zgomote cardiace ritmice atenuate. Suflu sistolic la apex. Modificri de ritm, dedublri nu se determin.
Zgomote supraadugate nu se auscult.
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La
palparea vaselor nu se determin simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i
amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 80/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar
lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe
arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea
varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin. Tensiunea arterial 120/70 mmHg.
4. Sistemul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz, umed, fr
adipozitai sau ulceraii. Gingiile de culoare roz, fr ulceraii sau poriuni necrotizate, hemoragii. Vlul palatin de
culoare roz, fr ulceraii, tonsilele palatine roz, nu snt hiperemiate fr adipoziti. Forma abdomenului
obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) i cicatrici
nu se determin.
Palpaia superficial
Abdomenul este suplu, indolor. Protecie muscular i hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se
determin.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted, puin mobil.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se
determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
Pancreasul Palpator nu se determin.
Splina
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Splina nu se palpeaz.
Percuia : Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 12 cm, transversal aproximativ 8 cm.
Ficatul i vezica biliar
Acuze:periodic dureri in hipocondrul drept
Inspecia : Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Curlov: 9 cm; 8 cm; 7 cm.
Palpaia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor.
Auscultaia : La auscultaie suflu nu se detrmin.
5. Sistemul uro-genital
Plngerile : Dureri n regiunea lombar lipsesc. Edeme ale feei i pleoapelor lipsesc. Miciunea liber,
indolor.
Inspecia : Edeme ale feei i pleoapelor nu snt. La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia : La palpaia bimanual rinichii nu se determin, senzaii dureroase lipsesc.

Percuia : Simptomul Jordani negativ.


Auscultaia : Suflu nu se determin.
6. Sistemul hematopoietic
La percuia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determin.
7. Sistemul endocrin
Inspecia
esutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform. Hiperpigmentaii, hipertrihoz sau cderea prului nu
se determin.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia : Palpator glanda tiroid nu se determin.
Auscultaia : Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
8. Sistemul nervos
Starea psihic este normal, dispoziia bun. Reacia fotomotorie direct i reciproc normal. Dureri pe
parcursul nervilor, spasme nu se determin,pacientul prezinta parestezii in ciorap la membrele inferioare. n poziia
Romberg reacia motorie normal, tremorul minilor nu se determin.
9. Statutul ortopedic local
La inspecie poziia forat, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul
coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga.
La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale pstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc.
Sensibilitatea este pstrat bilateral. Fora muscular pastrata la piciorul drept.. Dereglri vasculare nu sunt prezente
bilateral.
Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
-in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere
-in articulatia coxo-femurala stinga: limitata.
Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
Piciorul drept:
Extensie/flexie
0/0/100
Abd/add
25/0/20
Rot.int/rot.ext 20/0/20
Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare:
Lungimea membrului inferior sting- 78 cm
Lungimea coapsei stingi-44 cm
Lungimea gambei stingi-38,5 cm
Lungimea membrului inferior drept-79 cm
Lungimea coapsei drepte-44,5 cm
Lungimea gambei drepte-38,5 cm.
Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p.
Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.
Status localis din fisa:
Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela
Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia
coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente.
Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin
imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu
rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica

Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia.
Semne locale probabile:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se
accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe
planul
patului.
tumefactia
zonei
insotita
de
deformarea
regiunii,
ulterior echimoza la
nivelul
fracturii
- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este
tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.
Semen locale certe:
-mobilitate anormala
-prezenta crepitatie osoase
-intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la
segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza datelor obiective i subiective colectate de la pacient:
Acuze : Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang
Datele din anamneza vietii: Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele
pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost chemata ambulanta si transportat la SR
Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Boemlean,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat
la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical.
Datele examenului obiectiv:
. Statutul ortopedic local
La inspecie poziia forat, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul
coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga.
La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale pstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc.
Sensibilitatea este pstrat bilateral. Fora muscular pastrata la piciorul drept.. Dereglri vasculare nu sunt prezente
bilateral.
Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
-in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere
-in articulatia coxo-femurala stinga: limitata.
Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
Piciorul drept:
Extensie/flexie
0/0/100
Abd/add
25/0/20
Rot.int/rot.ext 20/0/20
Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare:
Lungimea membrului inferior sting- 78 cm
Lungimea coapsei stingi-44 cm
Lungimea gambei stingi-38,5 cm
Lungimea membrului inferior drept-79 cm
Lungimea coapsei drepte-44,5 cm
Lungimea gambei drepte-38,5 cm.
Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p.
Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.

Status localis din fisa:


Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela
Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia
coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente.
Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin
imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu
rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica

Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia.
Semne locale probabile:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se
accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe
planul
patului.
tumefactia
zonei
insotita
de
deformarea
regiunii,
ulterior echimoza la
nivelul
fracturii
- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este
tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.
Semen locale certe:
-mobilitate anormala
-prezenta crepitatie osoase
-intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la
segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.
Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de: Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii

proximale a femurului stang

Planul examinrii ulterioare a bolnavului


1.

Radiografia femurului

2.

Analiza general a sngelui

3.

Analiza general a urinei

4.

Examenul sistemului de hemostaza

1. Analiza biochimic a sngelui


2. Examenul coprologic
3. Reactia wassermann
1.

ECG

5.

Radiografia cutiei toracice in proiectie anteroposterioara

6.

Consultatia neurologului

Rezultatele examinrii de laborator i instrumentale


1.Radiografia femurului stang +tractie:
Concluzie:Fractura diafizara cu traiect spiralat cu fragmente intermediare detasate 1/3 medie femurului stang cu
deplasarea fragmentelor care se mentine si la tractie

2.Analiza generala a singelui


16.03.15
Hemoglobina
98,09
Eritrocite
3,02
Leucocite
5,0
N. Nesegmentate
15
N. Segmentate
42
Eozinofile
2
Bazofile
1
Limfocite
31
Monocite
12
VSH
56

3. Analiza general a urinei:


Norme SI
Culoarea
Culoarea paiului
Densitatea
1015 - 1030
Transparena
Transparent
Reactia
Acida
Proteine
0 - 0,002 0/00
Glucoza
Abs
Celule epiteliale

plate 0-3 / camp

renal nu se depisteaza
e
Leucocite
0 - 3 /cv
Eritrocite
0 - 2 /cv
Mucozitati

4. Analiza biochimic a sngelui:


Norma (SI)
Proteina generala
Ureea
Bilirubina totala
Bilirubina libera

64 83 g/l
3,3 8,3 mmol/l
<18,8 mmol/l
<14,5 mmol/l

Norma
130,0 - 160,0 g/l
4,0 - 5,0 x 1012/l
4,0 - 9,0 x 109 /l
1 - 6%
47 - 72%
0,5 - 5,0%
0 - 1,0%
19 - 37%
3 - 11%
2 - 10 mm/h

16.03.15
Culoarea paiului
1021
Transparent
Acida
abs
abs
3-5/ camp

4-5/cv
0
+

16.03.15
71
3,9 mmol/l
25,2
16,6

Bilirubina conjugat
Glucoza
ALAT
Proba cu timol

<4,3 mmol/l
4,2 - 6,4 mmol/l
0-42 U/L

5.Examenul sistemului de hemostaza:


Norma
(SI)
Protrombina
70-100 %
Timpul de recalcificare activat
50-70 s
Fibrinogen
2-4 g/l

8,6
7,39 mmol/l
27,06 U/L
3,2
16.03.15
90
54
3,77 g/l

6.Examenul coprologic:
Oua de helminti nu s-au depistat
7.Reactia wasserman:
Testul de floculare negativ.
8. ECG
Ritm sinusal. AEC normala.
FCC 87/min.
9. Radiodrafia cutiei toracice in incidenta anteroposterioara 18.03.2015:
Interstitiu pulmonar accentuat de tip micronodular si peribronhovascular,peri si infrahilar bilateral cu voal congestiv
infrahilar drept.Sinusuri libere.
10.Consultatia neurologului:Starea generala gravitate medie.Acuza parestezii,cefalee,slabiciune generala,tulburari
de somn.Istoricul bolii.In 2010 s-a intoxicat cu etanol+metanol a urmat tratament fiind diagnosticat cu tetrapareza
flasca.
Status neurologic:Limba cu usoara deviere spr dreapta,reflexele osteotendinoase stiloradial si achilian abolite,bicipital
si patelar diminuate,dismetrie,tremor fin aldegetelor la proba Bare,reflexe patologice absente,hipoesteziede tip
polineuropatic
Diagnosticul clinic:
Acuze : Pacientul prezinta dureri moderate in regiunea extremitatii proximale a femurului stang
Datele din anamneza vietii: Pacientul se considera bolnav din data de 9.03.15 cand,dupa spusele
pacientului,dimineata a alunecat pe iarba si a cazut jos pe piciorul stang,a fost chemata ambulanta si transportat la SR
Soroca.Pacientului i-au fost efectuate imobilizarea cu atela Boemlean,analgezie si pe data de 16.03.15 a fost transferat
la Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau pentru investigatii si tratament chirurgical.
Datele examenului obiectiv:
. Statutul ortopedic local
La inspecie poziia forat, datorita imobilizarii piciorului sting cu ajutorul atelei Bomleain. Edem localizat la nivelul
coapsei stingi. Echimoza difuza ce cuprinde articulatia coxofemurala si 2/3 din coapsa stinga.
La palpare: durerea lipseste. Reflexele tendo-periostale pstrate la membrul inferior drept.. Reflexe patologice lipsesc.
Sensibilitatea este pstrat bilateral. Fora muscular pastrata la piciorul drept.. Dereglri vasculare nu sunt prezente
bilateral.
Descrierea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
-in articulatia coxo-femurala dreapta:miscari active,libere
-in articulatia coxo-femurala stinga: limitata.
Amplitudinea miscarilor in articulatiile coxo-femurale:
Piciorul drept:
Extensie/flexie
0/0/100

Abd/add
25/0/20
Rot.int/rot.ext 20/0/20
Masuraturi a dimensiunilor membrelor inferioare:
Lungimea membrului inferior sting- 78 cm
Lungimea coapsei stingi-44 cm
Lungimea gambei stingi-38,5 cm
Lungimea membrului inferior drept-79 cm
Lungimea coapsei drepte-44,5 cm
Lungimea gambei drepte-38,5 cm.
Determinarea fortei musculare:forta musculara normala-5 p.
Mersul: periclitat din cauza imobilizarii.
Status localis din fisa:
Starea generala a pacientului satisfacatoare,se afla la regim de pat,membrul inferior stang imobilizat prin atela
Bomlean,este dusa o brosa prin osul tibial,palpator la nivelul piciorului traumat dureros,miscarile in articulatia
coxofemurala stanga limitate,dureroase,dereglari nervoase,vasculare absente.
Status localis din carte:semne probabile-durere spontana si la palpare,impotenta functionala totala a membrului prin
imposibilitatea transmiterii miscarilor distal de locul fracturat.semne de certitudine-deformare marcata a coapsei cu
rotatie externa a segmentului distal,scurtarea membrului inferior,crepitatii osoase,mobilitate patologica

Status localis din carte: Semnele generale sunt: anxietatea, paloarea, agitatia.
Semne locale probabile:
- durere in punct fix insotita de impotenta functionala. Durerea constituie semnul subiectiv constant si pregnant si se
accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenta functianala este totala, accidentatul neputand ridica piciorul de pe
planul
patului.
tumefactia
zonei
insotita
de
deformarea
regiunii,
ulterior echimoza la
nivelul
fracturii
- deformare locala. La nivelul femurului se observa deformare in crosa cu convexitate avansata anteroextern.
- pozitie vicioasa prin deplasarea fragmentelor precum si prin scurtarea segmentului respectiv. Membrul respectiv este
tinut in rotatie externa si adductie si este mai scurt decat cel sanatos.
Semen locale certe:
-mobilitate anormala
-prezenta crepitatie osoase
-intreruperea continuitatii osoase
- intransmisibilitatea miscarilor imprimarea unei miscari segmentului distal de fractura nu este transmisa la
segmentul situat proximal de fractura datorita intreruperii parghiei osoase.
datelor paraclinice:
radiologic: Fractura diafizara cu traiect spiralat cu fragmente intermediare detasate 1/3 medie femurului stang cu
deplasarea fragmentelor care se mentine si la tractie
Consultatia neurologului:Starea generala gravitate medie.Acuza parestezii,cefalee,slabiciune generala,tulburari de
somn.Istoricul bolii.In 2010 s-a intoxicat cu etanol+metanol a urmat tratament fiind diagnosticat cu tetrapareza
flasca.Status neurologic:Limba cu usoara deviere spr dreapta,reflexele osteotendinoase stiloradial si achilian
abolite,bicipital si patelar diminuate,dismetrie,tremor fin aldegetelor la proba Bare,reflexe patologice
absente,hipoesteziede tip polineuropatic
Putem stabili diagnosticul clinic de : : Fractura cominutiva oblico-spiralata,1/3 extremitatii proximale a

femurului stang

Boli asociate:Encefalopatie cronica toxico-dismetabolica.Polineuropatie toxico-dismetabolica.Hepatita cronica


persistenta

Tratamentul
Tratament chirurgical se indica cu reducerea fragmentelor si osteosinteza prin
reducerea lor in pozitie redusa cu fixatoare externe
Indicatii operatorii:cei imobilizati la pat au nevoie de reabilitare precoce pentu ingrijiri
mai usoare si pentru nursing,tractia continua e fara resultate,pentru interventia eficienta e
necesara consultatia anesteziologului si reanimatologului.
Tractiune scheletica
Imobilizare gipsata
Tratament fizioterapeutic de recuperare
Tratament simptomatic:
Vitamine grup B
Sol.Pentoxifilina 5,0 perfuzie
Cursus morbi
18.03.15
Starea generala a bolnavului este relativ satisfctoare.Acuza durere moderata la nivelul
fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici
nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace
ritmice.TA=120/70
mmHg,FR=19/min,FCC=74/min.Abdomen
moale
indolor.
Mictiune
libera,indolora.Scaune regulate.Tractie continua functionala stabila.Edeme locale persista.Continua
tratamentul conform foii de indicatie.
20.03.15
Starea generala a bolnavului este relativ satisfctoare.Acuza durere moderata la nivelul
fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici
nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace
ritmice.TA=120/80
mmHg,FR=18/min,FCC=70/min.Abdomen
moale
indolor.
Mictiune
libera,indolora.Scaune regulate.Tractie scheletica continua functionala stabila.Edeme locale
moderate.Continua tratamentul conform foii de indicatie.
23.03.15
Starea generala a bolnavului este relativ satisfctoare.Acuza durere moderata la nivelul
fracturii:Obicetiv constiinta clara,Pozitia fortata imobilizat,Tegumente palide,curate,Ganglionii limfatici
nu se palpeaza,edeme absente.Ascultativ murmur vezicular diminuat,Raluri absente,Zgomote cardiace
ritmice.TA=110/70
mmHg,FR=19/min,FCC=73/min.Abdomen
moale
indolor.
Mictiune
libera,indolora.Scaune regulate.Tractie scheletica continua functionala stabila.Edemul a
diminuat.Continua tratamentul conform foii de indicatie.

S-ar putea să vă placă și