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FARMACOLOGA DE AGENTES
ANESTSICOS
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006
pp S121-S123

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Revista

Anestesiologa

Mexicana de

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Consideraciones farmacocinticas en el paciente

en estado de choque
Dr. Gustavo Lugo-Goytia,* Dra. Elena Sanabia-Ravelo**
* Jefe de la Divisin de Anestesiologa.
** Mdico Residente de Tercer Ao. Hospital General Manuel Gea Gonzlez. Mxico, D.F.

El choque es un estado en el que la incapacidad del aparato

circulatorio para mantener una perfusin celular adecuada
determina una reduccin del aporte de oxgeno y otros nutrientes a los tejidos. Esta insuficiencia circulatoria produce
una disfuncin celular y finalmente orgnica que se torna
irreversible si no se corrige a tiempo.
El choque es un sndrome bien definido por una constelacin de signos clnicos que pueden obedecer a diversas
causas. Al principio, las alteraciones fisiolgicas que acompaan al estado de choque reflejan la naturaleza del episodio desencadenante, conforme progresa el sndrome, emerge un patrn comn debido a las secuelas de la perfusin
tisular inadecuada(8).
Dentro de la clasificacin del choque basada en las causas subyacentes de perfusin tisular anormal se encuentran:
Choque cardiognico
Es la expresin de la falla aguda y grave de la bomba cardaca, que origina una alteracin profunda de la perfusin perifrica y una anoxia hstica progresiva, debido a que existe
compromiso del gasto cardaco con incremento reactivo de
las resistencias vasculares sistmicas(9,12).
Choque hemorrgico
Es una variedad del choque en la cual existe compromiso
del gasto cardaco con incremento de las resistencias vasculares sistmicas como consecuencia de la prdida sbita de
volumen intravascular y falta de adecuacin del transporte
de oxgeno a las necesidades del metabolismo celular(10,12).

o vasopresores. El diagnstico debe establecerse integrando criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SRIS) ante la evidencia objetiva de un foco infeccioso(11).
Se menciona como una variedad del choque distributivo(12).
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica puede
autolimitarse o puede progresar a sepsis severa o choque
sptico. Anormalidades circulatorias (deplecin del volumen intravascular, vasodilatacin perifrica, depresin miocrdica y aumento del metabolismo) llevan a un imbalance
entre el aporte y demanda de oxgeno sistmico.
Hipoxia tisular, como indicador de enfermedad grave, es
el hallazgo clave que precede a la falla orgnica mltiple y
muerte(6).
La inflamacin es caracterizada por lesin panendotelial
con el subsecuente aumento de la permeabilidad endotelial, prdida de protenas y edema intersticial. La acumulacin de lquido extracelular parecer ser el principal factor
en la patognesis de la falla orgnica.
Cambios similares son encontrados en el estado de choque hemorrgico, la respuesta temprana del organismo a la
lesin traumtica y hemorragia es caracterizada por aumento de la activacin inmune y respuesta inflamatoria(1).
En el estado de choque el cuerpo se convierte en un circuito sangre-cerebro, a expensas de la circulacin de intestino, hgado y msculos. Esto resulta en concentraciones
cerebrales elevadas, efectos ms rpidos y profundos de los
frmacos.
La anestesia tiene una gran influencia sobre sistemas orgnicos crticos, y la coincidencia del estado anestsico con
el estado de choque constituye desarreglos importantes del
equilibrio normal entre el transporte circulatorio y el consumo regional de oxgeno y nutrientes. En los estados de choque son frecuentes las alteraciones profundas del control y
la funcin microvascular perifrica. Los anestsicos tambin influyen sobre la funcin microvascular, lo que indica

edigraphic.com

Choque sptico
Es la evolucin natural de la infeccin grave, resultado de
interacciones complejas entre clulas, citoquinas y cascadas humorales. Se caracteriza por hipotensin inducida por
sepsis que no responde a tratamiento, a manejo de lquidos

Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006

S121

Lugo-Goytia G y col. Consideraciones farmacocinticas en el paciente en estado de choque

Gasto cardaco
normal o elevado

Shock
Fracaso
multiorgnico

Mala distribucin
del flujo
sanguneo en la
microcirculacin

Figura 1. Patogenia de los estados de choque y las anomalas cardiovasculares que suelen producir(8).

la importancia de la eleccin del anestsico en pacientes en

estado de choque.
El estado de choque disminuye el tamao del compartimiento central y la aclaracin sistmica para fentanyl y
remifentanyl, resultando en concentraciones elevadas, as
como tambin disminuye el volumen central y perifrico
de etomidato, incrementando los niveles sricos en casi
un 20%. En el caso de propofol, disminuye el aclaramiento
intercompartamental elevando las concentraciones de ste
incrementando como resultado su potencia como resultado de la prdida de albmina srica que acompaa a la
hemorragia, especialmente seguida por la resucitacin con
cristaloides, debido a cambios en la caracterstica unin
a protenas lo cual altera su potencia farmacolgica y
farmacocintica(3).
Choque hemorrgico tiene un pequeo efecto sobre la
sensibilidad intrnseca cerebral al etomidato o remifentanyl, slo propofol hace al cerebro ser ms sensitivo en choque, pudiendo ser esto un reflejo de la compleja relacin
que propofol tiene con su vehculo lipdico y las protenas.
Por lo cual se debe disminuir la dosis en un 80 a 90% en
pacientes con choque hemorrgico (Figura 2). Ya que a dosis estndar causa hipotensin como resultado de vasodilatacin y depresin miocrdica directa(13).
Se ha demostrado experimentalmente que los barbitricos deprimen el corazn y msculo liso vascular. Una dosis
normal de tiopental es una sobredosis relativa en un paciente con volemia restringida, producindose niveles sangu-

Reduccin del porcentaje en hemorragia

100
Bolo
Infusin

80
60
40
20
0

S122

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Pr

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-20

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edigraphic.com

lo

90%
Disminucin de la
presin arterial

ni

10%

ta

Disminucin
miocrdica

Fe
n

Gasto
cardaco bajo

an

Disminucin
de la
precarga

Disminucin
de la
funcin sistlica

Disminucin
de las
resistencias
vasculares
sistmicas

nt

Disminucin
del llenado

Lesin o
necrosis
miocrdica

ife

P. ej. Laporamiento
pericrdico

neos txicos. El bloqueo ganglionar autnomo y la liberacin de histamina pueden contribuir a la hipotensin.
La real sorpresa es etomidato, el cual no requiere virtualmente ningn cambio en su dosis en este tipo de pacientes,
siendo la droga de eleccin en pacientes hemodinmicamente comprometidos(5).
Sin embargo, etomidato es conocido por inhibir la actividad de hidroxilasa adrenal mitocondrial, con la resultante
disminucin de la estereidognesis posterior a la administracin ya sea de una sola dosis o infusin para mantenimiento. Siendo importante dada la respuesta normal a estados de estrs tales como trauma, quemaduras, ciruga e
infecciones, es caracterizada por un proporcional aumento
en la produccin y liberacin de cortizol, lo cual hace que
el uso de este frmaco especialmente en pacientes con choque sptico sea a la vez cuestionado(4).
La ketamina produce un aumento tpico de la frecuencia
cardaca, gasto cardaco y la tensin arterial, sin modificar
significativamente la resistencia perifrica total. Tiene efectos antiinflamatorios, observando una disminucin de interleucinas (IL6, IL8), xido nitroso y factor de necrosis
tumoral (TNF) observndose en algunos casos disminucin
de la mortalidad por sepsis(14).
En el caso de la ketamina es el frmaco principalmente
indicado en los estados de choque hemorrgico por sus efectos cardiovasculares estimulantes, sin embargo en estados
de choque prolongados los efectos simpaticomimticos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar los efectos vasodilatadores de la ketamina, pudiendo producirse
una disminucin de la presin arterial.
En algunos modelos se constata el mantenimiento o no
de la perfusin de rganos nobles. La cuestin consiste en
saber si la ketamina se acompaa o no de aumento de las
catecolaminas circulantes en el paciente gravemente hipo-

em

Prdidas
de lquidos.
hemorraga

EXTRACARDACO
CARDIOGNICO DISTRIBUTIVO
Obstruccin

HIPOVOLMICO

Figura 2. Reduccin de dosis en modelo animal con hemorragia comparado con grupo control.

Revista Mexicana de Anestesiologa

Lugo-Goytia G y col. Consideraciones farmacocinticas en el paciente en estado de choque

volmico y si este aumento es beneficioso en trminos de

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
hemodinmica
y de equilibrio acidobsico. De todas formas sigue siendo el anestsico ms utilizado en caso de
choque hemorrgico, en el cual la dosis debe reducirse (0.5
a 1.5 mg/k)(7). An as, la ketamina se asocia a una menor
evidencia histolgica de hipoxia tisular, de necrosis intestinal y a un menor aumento de la concentracin de lactato en
animales con hemorragia(13,14).
Entre los agentes anestsicos inhalados, el isoflurano es
el ms parecido a la ketamina, en el sentido de que causa
una depresin miocrdica relativamente pequea y dilata la
vascularizacin perifrica, por lo cual podra ser preferible
en algunas formas de choque. El desfluorano y sevofluorano, son tambin una alternativa durante la fase precoz del

:rop sptico.
odarobale
FDP ambos producen hipotensin por
choque
Aunque
VC ed AS,
depresin
de lacidemihparG
contractilidad miocrdica, su efecto es preservar el gasto cardaco(15).
arapconclusin, los anestsicos atenan los mecanisEn
mos protectores y compensadores de la respiracin, circulacin
acidmoiB
y metabolismo,
arutaretiLestas
:cihpargideM
reducciones se deben probablemente al menor consumo de oxgeno inherente al
estado anestsico.
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
En
la medida que un rgimen anestsico mejore el balance de oxgeno mediante la reduccin del consumo y
la redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos crticos, ser intrnsecamente teraputico, disminuyendo con
ello las probabilidades de falla orgnica mltiple en el
postoperatorio.

REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Rizoli SB, Rhind SG. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock. Ann of Surg 2006;243:47-54.
Ho JT, Al-Musalhi H. Septic shock and sepsis: A comparison of
total and free plasma cortisol levels. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:105-114.
Johnson KB, Egan TD. Pharmacodinamics of propofol during
hemorrhagic shock. Anesthesiology 2005:102-1068-9.
Jackson WL. Should we use etomidate as an induction agent for
endotracheal intubation in patients with septic shock? Chest
2005;127:1031-1038.
Editorial views. Shock values. Anesthesiology 2004;101:567-8.
Rivers E, Nguyen B. Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001:345.
Fletcher D. Ketamina. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris-France)
Anesthese-Ranimation, 36-305-B-30. 2002.
Fauci, Braunwald, Isselbacher. Harrison. Principles of Internal
Medicine. Shock 1998;38:248-254.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Schaller MD, Eckert P. Shock cardiognico. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris-France) Anesthese-Ranimation, 36-840-C-10, 1999.
Vigouroux C, Lecam B, Shock hemorrhagic. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris-France) Anesthsie-Ranimation. 36-840-B-10, 1990.
Dhainaut JF, Marin N. Shock septic. Encycl Med Chir (Elsevier,
Paris-France) Anesthsie-Ranimation, 36-840-D-10, 1988.
Tamariz-Cruz O y cols. Consenso de Choque. Revista Mexicana
de Anestesiologa 2004:27.
Idvall J. Influence of ketamine anesthesia on cardiac output and
tissue perfusion in rats subjected to hemorrhage. Anesthesiology
1981;55:297-304.
Longnecker DE, Ross DC. Anesthetic influence on arteriolar diameters and tissue oxygen tension in hemorrhaged rats. Anesthesiology 1982;57:177-182.
Mazar J. Involvement of adenosine in the antiinflamatory action
of ketamina. Anesthesiology 2005;102:1174-81.
Waltier DC, Pagel PS. Cardiovascular and respiratory actions of desflurane different from isoflurane? Anesth Analg 1992;75: S17-31.

edigraphic.com

Volumen 29, Suplemento 1, abril-junio 2006

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