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Introduo
Os procedimentos cirrgicos sobre a mastide e a poro petrosa do osso
temporal so atualmente utilizados para diversos propsitos, mas originalmente foram
desenvolvidos para o tratamento das doenas infecciosas da orelha mdia.
A supurao crnica da orelha foi registrada por Hipcrates por volta de 380
a.C., descrita como supurao ssea da orelha e algumas ulceraes atribudas a
parotidites, que poderiam ser decorrentes de mastoidites. A primeira mastoidectomia
para tratamento de supurao do osso temporal foi realizada em 1774 por Petit,
permaneceu em desuso e foi popularizada por Schwartze em 1873, quando foi
definitivamente considerada como soluo para supurao da mastide.
O desenvolvimento do microscpio cirrgico e das tcnicas microcirrgicas
proporcionaram grande avano no tratamento das doenas da mastide permitindo
tambm o acesso para o pice petroso, ngulo ponto-cerebelar, saco endolinftico e
nervo facial.
Atualmente, as indicaes de cirurgia do osso temporal so:
1- Doena inflamatria crnica com ou sem colesteatoma
2- Complicaes agudas de doena inflamatria
3- Trauma de osso temporal
4- Exrese de tumores do osso temporal
5- Acesso a estruturas intracranianas e ao conduto auditivo interno
6- Abordagem do nervo facial
7- Distrbios vestibulares
8- Implante coclear
Pr-operatrio
Os pacientes devero ser orientados sobre a necessidade da realizao da
cirurgia (no caso de colesteatomas: drenagem crnica, complicaes intracranianas)
assim como as complicaes decorrentes da cirurgia (PFP e cofose). A deciso
cirrgica, portanto, pertence aos pacientes.
O nico exame de rotina na mastoidectomias a audiometria. Ela no permite o
diagnstico de doenas como o colesteatoma, mas serve para seguimento da audio
dos pacientes e para proteo legal. Os exames radiolgicos no so fundamentais para
para o diagnstico e definio de conduta, porm so teis para avaliar a extenso da
doena e possveis variaes anatmicas, e so essenciais em casos de complicaes:
paralisia facial, fstula labirntica e complicaes intracranianas.
Incises
H dois tipos de inciso: retroauricular de Wilde e a meatal de Lempert
Inciso retroauricular
a mais utilizada para acesso mastide; apresenta melhor exposio, cicatriza
rapidamente e raramente deixa cicatriz no esttica.
A inciso feita, em adultos, 8 a 10 mm do sulco retroauricular. Essa inciso
til para acessos translabirntico, retrolabirntico e retrossigmideo. Se a inciso for
mais prxima ao sulco retoauricular a sutura torna-se mais difcil e com a cicatrizao
pode ocorrer como complicao orelha em abano.
Em crianas menores de 2 anos, a inciso na poro inferior dever ser desviada
posteriormente para evitar leso do nervo facial por ser mais superficial na ponta da
mastide.
Figura 02: Incises de Lempert tipo II (A e B) e tipo IV (C) com exposio da cortical
da mastide
Pontos de referncia anatmicos
Aps a exposio da cortical da mastide, idetificam-se os pontos de referncia
anatmicos importantes para o broqueamento:
1- Linha temporal: superior, na insero pstero-inferior do msculo temporal
at a raiz do zigoma, indica o assoalho da fossa mdia.
2- Espinha suprameatal de Henle: inferior linha temporal, uma
protuberncia ssea na borda pstero-superior do CAE, o ponto do incio
do broqueamento.
3- Tringulo de MacEwen (rea cribiforme): depresso pstero-superior
espinha de Henle com superfcie ssea irregular, cujo pice corresponde
projeo do antro na superfcie mastidea.
4- Ponta da mastide: limite inferior do broqueamento.
Figura 05: Mastoidectomia Simples, A: corte axial, B: viso lateral (LSC: canal
semicircular lateral, PSC: canal semicircular posterior, Fn: nervo facial, Ct:
nervo corda do tmpano, Dr: ranhura do digstrico)
2- Timpanomastoidectomia
As principais indicaes de timpanomastoidectomias so otite mdia
crnica supurativa, OMC com colesteatoma pequeno em crianas ou em
pacientes com mastide pneumatizada. Ainda so teis em implantes
cocleares, descompresses do nervo facial e alguns casos de glmus
timpnico (timpanotomia posterior). Colesteatoma do recesso do facial, atico
e antro podem ser removidos por essa via, atravs de timpanotomia posterior.
A meta da timpanomastoidectomia a exposio da doena, remoo do
tecido e reconstruo do mecanismo de conduo sonora mantendo-se as
estruturas da orelha mdia praticamente intactas. Este procedimento
particularmente utilizado em pacientes com OMC e mastoidite sem
colesteatoma, mas h um risco considervel de doena residual. Portanto,
quando realizada timpanomastoidectomia na presena de colesteatoma deve
ser feito uma reviso entre 6 meses e um ano.
A timpanomastoidectomia consiste em mastoidectomia no radical
associada a timpanoplastia. Em situaes onde o muro do nervo facial
(parade posterior do CAE) permanece intacto, pode ser necessria a
timpanotomia posterior para ampliar o acesso caixa timpnica.
O recesso do nervo facial uma extenso da orelha mdia psterosuperior e medial ao nulus timpnico e lateralmente ao canal de falpio.
Quando aberto pela cavidade mastidea o recesso do facial visto atravs de
uma abertura que tem como borda pstero-medial o nervo facial, nterolateral o nervo corda do tmpano, e superiormente uma trave ssea que serve
de suporte para a bigorna, a essa abertura, d-se o nome de timpanotomia
posterior. A timpanotomia posterior permite viso do recesso do facial,
estribo, articulao incudo-estapediana e tendo do estapdio, poro
timpnica do facial, processo cocleariforme, janela redonda e tuba aubitiva.
Esta exposio j seria suficiente para retirada de colesteatoma, j que este se
desenvolve no recesso do facial.
Na timpanomastoidectomia, a poro ssea da parede posterior do CAE
brocada de forma a ficar bem delgada. Na profundidade da parede posterior
do CAE pode-se identificar o canal de Falpio em sua poro descendente ou
mastidea. O nervo facial pode ser identificado em toda sua extenso atravs
de vrios pontos de reparo: processo cocleariforme, ramo curto de bigorna,
canal semicircular lateral, canal semicircular posterior, nervo corda do
tmpano e ranhura do msculo digstrico.
O processo curto da bigorna, quando presente, um excelente ponto de
identificao do facial. O nervo geralmente passa medial e inferiormente ao
processo curto da bigorna. O segundo joelho do facial forma um ngulo de
95 a 125 graus. Inferiormente, o nervo facial pode ser encontrado lateral ao
nulus timpnico em 65% dos casos.
A mais freqente variao do canal de Falpio a deiscncia do nervo
facial que ocorre em 55 a 57% dos ossos temporais. A rea mais comum de
deiscncia a poro timpnica, onde ocorre em 50% dos casos de
deiscncia. Outras reas so: gnglio geniculado, recesso do facial, seio
timpnico e clulas retrofaciais. Estas variaes do nervo facial aumentam os
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2- Tardio
Aps o 2 ms, a cavidade j deve estar epitelizada devendo ser realizada
limpeza da mesma e sua observao ao microscpio, para identificao de
reas cruentas ou presena de plipos, que devem ser cauterizados.
A audiometria de controle pode ser realizada aps o 2 ms, sendo
importante especialmente em cavidades fechadas onde h um preocupao
maior com a audio.
A cavidade deve ser examinada e limpa num perodo de 6 meses
mantendo cuidado especial com contaminao com gua.
3- Reviso de cavidade mastidea
Em centros de excelncia, a necessidade de revises de cavidades
radicais fica em torno de 10% das cirurgias. Os principais problemas que
levam s revises so: recidiva do colesteatoma, falta de ventilao ou
controle inadequado pelos pacientes. Pode haver dermatite crnica e
formao de tecido de granulao secundrio a esses fatores. Outro problema
seria a contaminao da cavidade por secrees oriundas da rinofaringe.
Existem cinco pontos fundamentais nas mastoidectomias radicais:
1- Esqueletizao do ngulo sino dural e ponta da mastide
2- Broqueamento das clulas epitmpanicas
3- Abaixamento do muro do facial
4- Meatoplastia adequada
5- Obliterao da tuba auditiva
Caso esses fundamentos no sejam bem executados, pode-se levar
persistncia da otorria.
Complicaes
1- Peri-operatrias
a) Paralisia Facial
A ocorrncia de leso do nervo facial devido cirurgia da
mastide por mdicos em treinamento varia de 1 a 3%.
O curso tortuoso do facial, associado a deiscncia e possveis
anomalias de curso fazem desta estrutura o maior foco de
complicaes de cirurgia da orelha mdia. Sempre que possvel devese identificar o nervo facial em seu percurso durante a cirurgia para
evitar sua leso. Inexperincia do cirurgio, presena de colesteatoma
ou de tecido de granulao recobrindo o nervo e anomalias de seu
curso so fatores que se associam com as maiores incidncias de
leso iatrognica do VII nervo. Lembrar ainda que as brocas de
diamante podem lesar o nervo sem mecanismo direto de trauma,
apenas pelo calor produzido, devendo por isso utilizar irrigao
constante durante a cirurgia.
Na cirurgia primria do osso temporal existem estruturas que
servem de reparo para identificar o nervo facial, Entretanto, na
reoperao, estas estruturas podem estar ausentes. A monitorizao
do facial pode ser muito til nesses casos.
A paralisia facial ps-operatria deve ser dividida em dois grupos:
imediata e tardia. Uma vez afastada a possibilidade de acometimento
por infiltrao de anestsico local, a paralisia imediata deve ser
considerada para re-explorao a menos que o cirurgio tenha notado
que ocorreu manipulao do nervo exposto e o mesmo estava ntegro.
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Aberta
Cirurgias
Timpanomastoidectomia
Mastoidectomia Simples
Mastoidectomia Radical e
radical modificada
Cirurgia de Bondy
Vantagens
Desvantagens
MT em posio
Colesteatoma
fisiolgica
residual oculto
Melhor
Recorrncia
de
resultado
colesteatoma atical
audiomtrico
Dficit
de
Ausncia
de
suprimento
cavidade
sangneo ao CAE
Incompleta
Recuperao
exteriorizao do
mais rpida
recesso do facial
Necessidade
de
second look em 6 a
12 meses
Recorrncia
rara
Colesteatoma
residual visvel
Total
exteriorizao
do recesso do
facial
Orelha mdia de
difcil reconstruo
Cavidade
ampla
com
grande
quantidade
de
complicaes
Estabilizao
da
cavidade em at 8
meses
Limpeza
necessria a cada 6
ou 12 meses para o
resto da vida
Bibliografia
1- Brackmann et al, Otologic Surgery, 1994, caps: 18, 19, 22 e 48
2- Bailey BJ, Head and Neck Surgery Otolaryngology, 1998, cap: 141
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