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ACTUALIZACIN

El dolor. Relevancia
clnica y social.
Criterios
etiopatognicos
y clnicos
de valoracin.
Estrategias
teraputicas
J. Hernndez Salvn, A. Planas Roca, M. Ruiz Castro
y J. Fernndez Alcantud
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital
Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Definicin
La International Association for the Study of Pain (IASP) define
el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a lesin hstica real o potencial o que
se describe como ocasionada por dicha lesin.
El dolor constituye el sntoma ms frecuente de consulta
mdica, ya que afecta a la mayor parte de la poblacin en algn momento de su vida. En 1998 la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) estim que el 22% de los pacientes de
Atencin Primaria haban sufrido dolor persistente durante
el ao anterior. El dolor crnico afecta a cientos de millones
de personas en el mundo y tiene importantes repercusiones
socioeconmicas: en nuestro medio constituye la primera
causa de incapacidad laboral y hasta un 15% de la poblacin
espaola consume diariamente frmacos analgsicos.

Clasificacin y tipos de dolor

Existen diferentes formas de clasificar el dolor: segn los mecanismos fisiopatolgicos que lo producen (nociceptivo y
neuroptico), segn la duracin (agudo y crnico) y segn el
origen del mismo (maligno u oncolgico y benigno o no oncolgico). A continuacin se describen los diferentes tipos de
dolor y los ejemplos ms significativos.
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PUNTOS CLAVE
Tipos de dolor. Se distinguen diferentes tipos de
dolor: segn los mecanismos fisiopatolgicos que
lo producen (nociceptivo y neuroptico), segn la
duracin (agudo y crnico) y segn el origen del
mismo (maligno u oncolgico y benigno o no
oncolgico).
Mtodos de valoracin. Los mtodos de
valoracin se clasifican en tres grandes
categoras: mtodos verbales (unidimensionales o
multidimensionales), evaluaciones conductuales
(basadas en la observacin de las conductas que
acompaan a la experiencia dolorosa) y mtodos
fisiolgicos.
Tratamiento. El tratamiento del dolor se articula
fundamentalmente en torno al tratamiento
farmacolgico, con analgsicos no opioides
(antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos),
opioides y frmacos coanalgsicos o
coadyuvantes, as como con tcnicas especiales,
psicoterapia y tratamiento rehabilitador.

Segn el mecanismo de produccin:

dolor nociceptivo y dolor neuroptico
Dolor nociceptivo. Vas de transmisin del dolor
Cuando se produce una lesin perifrica (traumatismo, inflamacin, isquemia), se origina un estmulo doloroso por la liberacin de una serie de sustancias, prostaglandinas y bradicininas entre otras, que activan los receptores del dolor o
nociceptores, situados en las fibras aferentes primarias (fibras
A- y C). stas son las terminaciones perifricas de neuronas
bipolares, cuyos cuerpos celulares forman los ganglios de las
races dorsales. Las terminaciones centrales de estas neuronas hacen sinapsis con neuronas de segundo orden, situadas
en el asta dorsal de la mdula espinal (o con ncleos troncoenceflicos equivalentes en el caso de los nervios craneales).
Desde all, la informacin viaja por fibras ascendentes hasta
la corteza cerebral donde se hace consciente tras realizar sinapsis en ciertos ncleos de la formacin reticular, mesencfalo, tlamo y sistema lmbico. La activacin de estos ncleos est relacionada con el componente afectivo del dolor.
Simultneamente, el estmulo doloroso activa vas descendentes y sistemas endgenos inhibidores de la sensacin
de dolor situados a nivel supraespinal, espinal y perifrico,
capaces de inhibir la sensacin nociceptiva.
En esta modulacin intervienen los receptores opioides,
produciendo analgesia cuando se activan, bien a travs de
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

sustancias endgenas, los pptidos opioides endgenos, o

bien a travs de sustancias exgenas como la morfina. Otro
mecanismo endgeno de modulacin del dolor est mediado
por la unin de aminas bigenas (noradrenalina y serotonina) a ciertos receptores que frenan el impulso doloroso. Las
sustancias que acten estimulando estos receptores, o bien
aumentando la cantidad de aminas bigenas, producirn
cierto grado de analgesia. ste es el mecanismo de accin de
algunos frmacos como los antidepresivos y el tramadol. Finalmente, los analgsicos no opioides, fundamentalmente los
antiinflamatorios no esteroideos cuyo principal mecanismo
de accin es perifrico, van a frenar la transmisin dolorosa
al impedir la activacin de los nociceptores, inhibiendo la
sntesis de prostaglandinas.
Se distinguen dos variedades de dolor nociceptivo: el dolor somtico y el dolor visceral. El primero es el que se produce por lesin de la piel, los huesos y las articulaciones y es
vehiculizado por el sistema nervioso perifrico. Es un dolor
superficial y localizado, aparece con el inicio de un estmulo
definido y se encuentra circunscrito a la zona daada.
Las vsceras, principalmente las serosas pleurales y peritoneales, son las estructuras lesionadas responsables del dolor visceral. La transmisin se realiza a travs del sistema
nervioso autnomo (sistema nervioso simptico y parasimptico) y da lugar a un dolor profundo, interno y mal localizado acompaado de una importante reaccin vegetativa y de
un intenso componente emocional.
Dolor neuroptico
La IASP define el dolor neuroptico como dolor iniciado o
causado por una lesin primaria o disfuncin del sistema
nervioso. Sera aquel dolor que se produce por una lesin o
alteracin anatmica o funcional del sistema nervioso central
o perifrico, responsable de la transmisin dolorosa descrita
anteriormente.
El dolor neuroptico se caracteriza por ser un dolor que
aparece retardado en relacin con la causa que lo origin y
que se mantiene pese a la desaparicin de la misma. Suele ser
grave, debilitante, manifestndose como un dolor lancinante,
en forma de descargas elctricas, urente o quemante o bien
disestsico con hormigueo. En la exploracin fsica encontraremos alteraciones de la sensibilidad dolorosa como alodinia
(dolor frente a estmulos habitualmente no dolorosos) e hiperalgesia (dolor exagerado frente a un estmulo doloroso).
Han sido descritas neuronas de segundo orden en el asta
dorsal de la mdula espinal cuya principal caracterstica es su
capacidad de sensibilizarse tras estmulos repetidos. Estas neuronas, denominadas neuronas de amplio rango dinmico, al ser
estimuladas de forma repetida, precisan cada vez una menor intensidad de estmulo hasta inducir una actividad neuronal espontnea, sin estmulo nociceptivo. Este proceso, denominado
wind-up, se ha correlacionado con la alodinia y la hiperalgesia.
Se trata de un tipo de dolor de difcil tratamiento, con
mala respuesta a los analgsicos habituales tanto opioides
como no opioides. Para su tratamiento, suelen emplearse
frmacos coanalgsicos, antidepresivos y antiepilpticos, que
sern descritos posteriormente.
La etiologa es mltiple y variada: traumatismos, infecciones, enfermedades metablicas, txicos y medicamentos entre
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otras. Fields, en el ao 1991, clasific los sndromes de dolor neuroptico en 4 categoras: mononeuropatas dolorosas, polineuropatas
dolorosas, dolor por desaferenciacin y sndromes de dolor regional
complejo (tabla 1). A continuacin
se describen los ms representativos de cada grupo.

TABLA 1

Clasificacin del dolor

neuroptico
Mononeuropatas dolorosas
Mononeuropatas idiopticas
(neuralgia del trigmino)
Neuromas postraumticos
Compresin de nervios
perifricos (tnel del carpo) y
races espinales (hernia
de disco)
Polineuropatas dolorosas

Neuralgia del trigmino. Es la

Metablicas (neuropata
diabtica)
neuralgia craneal ms frecuente y
Isqumicas (vasculitis)
afecta sobre todo a mujeres en la
Neoplsicas
quinta dcada de la vida. La IASP
Infecciosas (sida, sndrome de
lo define como paroxstico, a moGuillain-Barr)
do de descarga, generalmente uniTxicas (alcohol, drogas, talio,
arsnico)
lateral, breve e intenso y que se localiza en una o ms ramas del quinDolor por desaferenciacin
to par craneal. Las ramas afectadas
Neuralgia postherptica
ms frecuentemente son la segunLesin traumtica o quirrgica
da y la tercera. Existen zonas gaDolor de miembro fantasma
tillo, alrededor de la boca o la naDolor central por traumatismos
y lesiones tumorales o
riz, que al tocarlas desencadenan
vasculares del SNC
(ictus, sndrome talmico)
dolor hasta en un 50% de los pacientes, lo que sucede habitualSndromes de dolor regional
complejo
mente al comer, hablar o lavarse la
Tipo I (distrofia simptico
cara o los dientes. La mayora de
refleja)
las veces la neuralgia es idioptica
Tipo II (causalgia)
y no se evidencia una causa estrucSNC: sistema nervioso central.
tural. Otras veces existe una causa
subyacente: tumores, siendo los
ms frecuentes los meningiomas de fosa posterior, as como
la esclerosis mltiple, aunque la causa ms frecuente es la
compresin del nervio trigmino, en su entrada en el tronco
cerebral, por pequeos vasos sanguneos.
Dolor por herpes zster. Suele preceder, habitualmente
das o semanas, a la erupcin vesicular. Es descrito como una
sensacin de incomodidad que posteriormente, coincidiendo
con la aparicin de las lesiones, se incrementa, refirindolo
los pacientes como un dolor profundo o quemante acompaado de un dolor lancinante, recurrente, de ms breve duracin, as como de parestesias, alodinia e hiperestesia.
La persistencia de dolor, tras la cicatrizacin de las lesiones producidas por el herpes zster, es lo que conocemos
como neuralgia postherptica. El dolor se localiza en el territorio afectado por la infeccin vrica, es constante y se acompaa de sensacin de quemazn y prurito.
Dolor central despus de un ictus. Aparece inmediatamente o meses despus del mismo y afecta al lado hemipljico. Suele ser continuo y de caractersticas urentes.
Sndrome de dolor regional complejo. Corresponde a un
trastorno doloroso que engloba a un conjunto de procesos
que tienen en comn un mecanismo fisiopatolgico similar
y que se caracteriza clnicamente por dolor, trastornos vasomotores y sudomotores, retraso de la recuperacin funcional
y presencia de cambios trficos. La causa ms frecuente es un
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EL DOLOR. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS ETIOPATOGNICOS Y CLNICOS DE VALORACIN.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

traumatismo que muchas veces puede pasar desapercibido.

Han sido numerosos los trminos empleados para definir estos procesos (distrofia simptico refleja, algodistrofia, atrofia
de Sudeck-Leriche), por lo que la IASP acu el trmino de
sndrome de dolor regional complejo (SDRC) con el fin
de agruparlos, distinguiendo el tipo I y el tipo II (anteriormente denominado causalgia), diferencindose este ltimo
en la presencia asociada y conocida de lesin nerviosa.

Segn la duracin: dolor agudo

y dolor crnico
Dolor agudo
Tiene una funcin de proteccin biolgica, ya que es un sistema de alarma para el organismo, es temporal y su duracin
est determinada por el cese de la causa que lo origin. Las
causas de dolor agudo son mltiples y aparecen en numerosas situaciones clnicas: dolor postoperatorio, dolor por
lesin traumtica, por quemaduras, torcico, abdominal (abdomen agudo, clico nefrtico, etc.), musculoesqueltico, entre otros ejemplos.
El dolor postoperatorio constituye el mximo representante
del dolor agudo por su elevada incidencia, con la particularidad de que no tiene misin de alarma orgnica y que debe ser
tratado desde que aparece o incluso antes. Se produce como
consecuencia de un acto quirrgico, por la estimulacin nociceptiva del trauma quirrgico, aunque tambin por otras
causas como por ejemplo distensin vesical o intestinal o espasmos musculares, etc.

El dolor crnico es el ms representativo en el paciente oncolgico. Es mixto, ya que comparte caractersticas del
dolor nociceptivo, tanto somtico como visceral, como del dolor neuroptico.
Entre los sndromes dolorosos ms comunes destacan las
metstasis seas que afectan fundamentalmente a la columna
vertebral, pelvis, cadera y crneo dando lugar a un dolor sordo que empeora con el movimiento. La compresin medular
por tumores en la columna vertebral puede producir un dficit neurolgico permanente y su diagnstico y tratamiento
deben hacerse lo ms precozmente posible.
Tambin es frecuente la afectacin de plexos nerviosos y
de nervios perifricos, dando lugar a un dolor de tipo neuroptico; la mucositis oral, secundaria al tratamiento con quimioterapia y radioterapia en cabeza y cuello, y la cefalea por
las metstasis cerebrales.
Es importante destacar que los pacientes con un sndrome
doloroso crnico presentan exacerbaciones transitorias de dolor
grave que aparecen sobre el dolor crnico de base. Es lo que se
conoce como crisis de dolor, dolor episdico o dolor irruptivo.
El dolor episdico puede ser incidental, cuando est relacionado con un claro desencadenante (movimientos voluntarios, caminar o sentarse, o involuntarios, acceso de tos), idioptico o espontneo y finalmente, por fallo de final de dosis, debido a un
desajuste en la posologa de los analgsicos de base.
Son episodios de dolor de intensidad moderada o grave,
de instauracin rpida (alrededor de 3 minutos), de corta duracin (menos de 30 minutos) y de caractersticas nociceptivas, neuropticas o mixtas.

Segn el origen: dolor maligno u oncolgico

y dolor no maligno o no oncolgico

Dolor no maligno o no oncolgico

El dolor no maligno es el que no est originado por un proceso canceroso. El dolor no maligno puede ser nociceptivo o
neuroptico as como agudo o crnico. El dolor crnico no
maligno es uno de los grandes retos al que los mdicos responsables del tratamiento del dolor deben enfrentarse. Suele
tratarse de pacientes que en su gran mayora han acudido a
diversos especialistas, sometindose a un elevado nmero de
exploraciones complementarias y tratamientos. La evolucin
de estos pacientes se caracteriza por la alternancia de fases de
remisin, seguidas de otras de exacerbacin del dolor, muchas
veces de difcil manejo teraputico. Muchos de ellos presentan sntomas psicolgicos y anomalas funcionales lo que, unido a la larga duracin de la clnica, favorece la llamada fijacin del dolor, de forma que ste se convierte en el eje
alrededor del cual gira la vida del enfermo y de su familia.

Dolor oncolgico
El dolor es uno de los sntomas ms constantes en el paciente oncolgico. Se estima que hasta un 80% de los pacientes
en los estadios finales presenta un dolor valorado como moderado o intenso.
Su incidencia vara segn el tipo de tumor y la extensin
de la enfermedad. Es ms frecuente en los tumores seos, digestivos (pncreas y estmago), de cabeza y cuello y en aquellos que infiltran plexos nerviosos. El origen del dolor oncolgico es mltiple, principalmente secundario al propio
tumor, aunque tambin puede ser consecuencia del tratamiento.

Dolor osteomuscular. Es una de las causas ms frecuentes

de dolor crnico no maligno, constituyendo la segunda causa de baja laboral tras el resfriado comn, aunque por supuesto, es responsable de numerosos cuadros de dolor agudo (fracturas, luxaciones, etc.).
El dolor lumbar constituye uno de los cuadros ms significativos del dolor osteomuscular, debido a su elevada incidencia y a las repercusiones sociales y laborales que conlleva.
Es la primera causa de incapacidad laboral y un motivo muy
frecuente de dolor crnico, pese a que la mayora de los episodios son benignos y autolimitados. Su etiologa es mltiple
(causas mecnicas, inflamatorias, infecciosas, metablicas,

Dolor crnico
Bonica define el dolor crnico como aquel que persiste ms
all de un perodo de tiempo razonable tras el proceso agudo que lo caus. Los sntomas dolorosos superan el tiempo
esperado para la curacin de la lesin aguda, extendindose
ms all de la enfermedad, hasta un punto en que se convierten ellos mismos en una enfermedad. En contraste con el
dolor agudo, no tiene una finalidad biolgica protectora. Las
causas que lo producen son poco claras y mltiples, suele ser
refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

tumorales, etc.), aunque la mayor parte de las veces la causa

suele permanecer oculta y sin relacin con cambios estructurales. Es lo que se conoce como lumbalgia comn, y da lugar
a un dolor sordo, constante, difuso, confinado a la parte baja
de la espalda e irradiado en ocasiones a glteos y cadera. En
otros casos, las lumbalgias son secundarias a alguna anomala estructural de la columna vertebral (hernia discal, espondiloartrosis, fracturas, esguinces, etc.). El dolor radicular clsico es el tpico de la hernia discal, dolor punzante irradiado
a una pierna que se inicia al levantar peso o al realizar una
torsin. Otras causas frecuentes de dolor lumbar son la estenosis de canal lumbar, por degeneracin crnica discal, la espondilolistesis y el dolor poslaminectoma, definido por la
IASP como el dolor lumbar, que puede tener o no asociado
un componente radicular de origen desconocido, que persiste o aparece tras una intervencin quirrgica de columna,
realizada como tratamiento de un dolor inicial de columna
vertebral en la misma localizacin topogrfica.
Es importante destacar que el dolor lumbar puede en ocasiones tener un origen extrarraqudeo y ser referido desde los
rganos abdominales (clico nefrtico, pancreatitis aguda, etc.),
y tambin puede ser la primera manifestacin de un proceso
tumoral, en forma de metstasis sea de localizacin lumbar.
Otras causas de dolor osteomuscular frecuentes son la
artrosis, enfermedades inflamatorias del aparato locomotor,
como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, y la gota.
Sndromes dolorosos musculotendinosos. Mencin aparte merecen los sndromes dolorosos musculotendinosos, que afectan fundamentalmente al hombro, al codo, a la mueca, a la
cadera, al tobillo y al pie.
Cabe destacar dentro de los sndromes musculares musculotendinosos dos entidades: la fibromialgia y el sndrome
de dolor miofascial, cuadros de dolor generalizado y regional
respectivamente, caracterizados por la existencia de puntos
con sensibilidad aumentada en tejidos blandos.
Fibromialgia. Es una patologa crnica, que afecta sobre
todo a mujeres de edad media, caracterizada por dolor muscular generalizado, fatigabilidad y mal descanso nocturno,
con una importante repercusin psicolgica y social. Acompaando al dolor, los pacientes pueden presentar mltiples
sntomas: rigidez, alteraciones del sueo, fatiga, cefalea tensional, ansiedad, alteraciones del humor, alteraciones intes-tinales (intestino irritable), sntomas genitourinarios, fenmeno de Raynaud, sntomas vegetativos y funcionales
(hiperhidrosis, temblor, boca seca, disfuncin ortosttica) y
alteracin del eje hipotlamo-hipfisario-suprarrenal.
En el ao 1990 el American College of Reumathology propuso que para su diagnstico era necesaria la presencia de
dolor difuso de ms de tres meses de evolucin y sensibilidad
al dolor aumentada a la palpacin digital en al menos 11 de
18 localizaciones anatmicas propuestas.
En la fibromialgia no hay alteraciones orgnicas demostrables y por tanto las exploraciones complementarias, tanto
de laboratorio como de imagen, se encuentran dentro de la
normalidad. Es fundamental descartar otras enfermedades
reumticas, endocrinolgicas, infecciosas, neurolgicas y neoplsicas antes de realizar el diagnstico.
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Sndrome de dolor miofascial. Es un cuadro de dolor regional localizado, habitualmente en la cintura escapular y en la
plvica. Se caracteriza por la presencia de puntos dolorosos
o puntos trigger en dichas zonas, capaces de desencadenar
una respuesta dolorosa a distancia.

Mtodos de valoracin del dolor

La valoracin del dolor es complicada debido al carcter subjetivo del mismo. Para ello, se han ideado una serie de instrumentos para valorar el dolor de la manera ms vlida y fiable posible.
Los mtodos de valoracin se clasifican en tres grandes
categoras: mtodos verbales, evaluaciones conductuales y
medidas fisiolgicas.

Mtodos verbales
Son los mtodos de valoracin ms empleados en las unidades de dolor. Pueden ser de dos tipos: unidimensionales o
multidimensionales.
Unidimensionales
Consideran al dolor como una experiencia unidimensional
que vara slo en intensidad. La valoracin realizada durante el perodo de tratamiento permite comprobar la eficacia
del mismo y elaborar perfiles de dolor. Las escalas cuantitativas o de intensidad pueden ser verbales (dolor leve, moderado, intenso e insoportable), numricas (del 0 al 10 o del 0
al 100) y analgicas visuales. La escala analgica visual (EVA)
consiste en una lnea horizontal de 10 cm, con los dos extremos rotulados como no dolor y peor dolor imaginable.
El paciente debe marcar en la recta el punto que representara el nivel del dolor experimentado en el momento de la valoracin.
Multidimensionales
Consideran el dolor de manera multidimensional, valorando
no slo su intensidad sino tambin su cualidad y sus efectos
sobre otras variables sociales y psicolgicas.
El ms empleado es el McGill Pain Questionnaire.

Mtodos conductuales
Basados en la observacin de las conductas que acompaan
a la experiencia dolorosa, como son algunas posturas corporales, expresiones faciales, quejidos, suspiros. Son especialmente tiles en nios y en adultos con limitaciones del lenguaje.

Mtodos fisiolgicos
Se pueden realizar mediciones fisiolgicas como potenciales
evocados, neurografa percutnea, determinacin de catecolaminas, cortisol y hormona antidiurtica (ADH) entre otras.
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EL DOLOR. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS ETIOPATOGNICOS Y CLNICOS DE VALORACIN.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

Tratamiento del dolor

ble, por ser la ms simple, la ms cmoda, la ms barata, y

porque proporciona independencia al paciente.

El tratamiento del dolor se articula fundamentalmente en

torno al tratamiento farmacolgico, as como en tcnicas especiales descritas a continuacin. Sin embargo es fundamental un manejo multidisciplinar del paciente incluyendo la terapia psicolgica y el tratamiento rehabilitador.

Tratamiento farmacolgico
Clasificacin
Los frmacos empleados en el tratamiento del dolor suelen
clasificarse en tres grandes grupos. El primero est constituido por los analgsicos no opioides, en contraste con el segundo, los analgsicos opioides. El tercer grupo est formado
por los frmacos coanalgsicos o coadyuvantes. Actualmente,
se considera que los distintos tipos de frmacos activos frente
al dolor actan de forma ms o menos intensa en los tres niveles anatmicos de integracin del dolor: perifrico, espinal
y supraespinal, aunque los analgsicos no opioides actan
principalmente a nivel perifrico y
los opioides a nivel central.

Analgsicos no opioides
Este grupo est formado a su vez por los AA y por los AINE
que, pese a las diferencias que puedan presentar en algunas
de sus acciones farmacolgicas, comparten el mismo mecanismo de accin que es la inhibicin de la ciclooxigenasa
(COX), enzima imprescindible para el paso de cido araquidnico a prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano A2.
Este grupo farmacolgico est indicado en el dolor nociceptivo de intensidad leve a moderada y con componente inflamatorio. Se caracterizan por no inducir tolerancia o dependencia y por tener un efecto techo para la analgesia, de
forma que por encima de una determinada dosis no existe incremento de la analgesia pero s de los efectos secundarios.
Los principales grupos, frmacos y dosis estn relacionados en la tabla 2.
Analgsicos opioides
Los opioides son aquellas sustancias exgenas, naturales o
sintticas con especificidad para uno o varios receptores

TABLA 2

Escalera analgsica de la
Organizacin Mundial de la Salud
La escalera analgsica de la OMS es
la estrategia teraputica empleada
ms ampliamente y, aunque elaborada para el dolor oncolgico, es
aplicable a casi cualquier tipo de dolor. En el diseo inicial, la escalera
consta de tres peldaos, emplendose los analgsicos de manera secuencial. Inicialmente se emplearn
los del primer escaln, los analgsicos no opioides, grupo constituido
por los analgsicos antitrmicos (AA)
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), para el tratamiento del
dolor leve-moderado. En un segundo escaln, se emplearn los analgsicos opioides menores o dbiles
(codena, tramadol), para el dolor
moderado-intenso, y finalmente en
el tercer escaln, para el dolor intenso-muy intenso, los opioides
mayores (morfina, metadona, etc.).
Tanto en el segundo como en el
tercer escaln pueden asociarse los
frmacos empleados en el primer
escaln. En los tres escalones teraputicos se pueden asociar frmacos
coadyuvantes o coanalgsicos, es
decir los del tercer grupo.
La va oral es la ms frecuente y
la preferida para la administracin
de frmacos siempre que sea posi11

Analgsicos antitrmicos y antiinflamatorios no esteroideos: principales grupos, principios activos

y efectos indeseables
Dosis oral

Efectos indeseables

Analgsicos antitrmicos

Paraaminofenoles
Paracetamol

500-1.000 mg/4-6 h

Necrosis heptica en caso de sobredosificacin

575-1.150 mg/6-8 h

Agranulocitosis, anemia aplsica, hipotensin

500-1.000 mg/4-6 h

Nuseas, pirosis, ulcus gstrico, hemorragia

gastrointestinal, sndrome de Reye

Ibuprofeno

400-600 mg/8 h

Alteraciones gastrointestinales

Naproxeno

250-500 mg/12-24 h Alteraciones gastrointestinales

Ketoprofeno

25-50 mg/6-8 h

Alteraciones gastrointestinales

Dexketoprofeno

12,5-25 mg/6-8 h

Alteraciones gastrointestinales

20-50 mg/8-12 h

Cefalea, vrtigo, mareo, desorientacin, aturdimiento,

anorexia, ulcus pptico, hemorragia gastrointestinal,
agranulocitosis, anemia aplsica

10-15 mg/6-8 h

Alteraciones gastrointestinales

50-100 mg/8 h

Alteraciones gastrointestinales, insuficiencia renal

aguda

10-20 mg/12-24 h

Alteraciones gastrointestinales, reacciones

de hipersensibilidad, insuficiencia renal

20 mg/24 h

Alteraciones gastrointestinales

Celecoxib

200 mg/12-24 h

Aumento del riesgo de alteraciones cardiovasculares

(HTA, palpitaciones, edema, insuficiencia cardaca
congestiva, insuficiencia ventricular izquierda, e incluso
infarto agudo de miocardio)

Etoricoxib

60-120 mg/24h

Edemas, HTA, aumento del riesgo cardiovascular

Pirazolonas
Metamizol
Antiinflamatorios no esteroideos

Derivados del cido saliclico

cido acetilsaliclico

Derivados del cido propinico

Derivados del cido indolactico

Indometacina

Derivados del cido pirrolactico

Ketorolaco

Derivados del cido arilactico

Diclofenaco

Oxicams
Piroxicam

Inhibidores preferentes de la COX-2

Meloxicam

Inhibidores selectivos de la COX-2

COX-2: ciclooxigenasa-2; HTA: hipertensin arterial.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

opioides y que producen al menos algn efecto agonista. Su

principal mecanismo de accin es central, ya que actan en
las astas posteriores de la mdula espinal inhibiendo la transmisin de la informacin nociceptiva y a nivel supraespinal
activando vas descendentes inhibitorias. Aunque son los frmacos analgsicos ms potentes, todava muchos pacientes
reciben un tratamiento analgsico inadecuado, por una serie
de prejuicios existentes tanto en la poblacin como en algunos mdicos.
Opioides menores. Tramadol. Es un opioide menor, y por
tanto con techo teraputico, sinttico, agonista, con una potencia entre 5 y 10 veces menor que la morfina. Tiene la propiedad de actuar no slo en los receptores opioides, sino
tambin inhibiendo la recaptacin de serotonina y noradrenalina, reforzando las vas nerviosas inhibitorias del dolor en
el tronco cerebral y en la mdula espinal. Est indicado en el
tratamiento del dolor agudo y crnico, moderado-intenso, lo
que equivale al segundo escaln de la OMS.
Produce menos efectos secundarios y un bajo desarrollo
de tolerancia y dependencia que dosis equianalgsicas de
otros opioides.
La dosis inicial por va oral es 50-100 mg cada 6-8 horas
si los comprimidos son de liberacin inmediata y 50-100 mg
cada 12 horas si son de liberacin retardada. La dosis de
mantenimiento es de 200-400 mg al da. El techo teraputico es de 400 mg al da por lo que no es recomendable superar esta dosis por ser inefectiva.
Codena. La codena es un opioide menor y por tanto con techo teraputico (360 mg/24 horas), menos potente que la
morfina (10-15 veces). Sus indicaciones son dolores moderados, emplendose sola o en combinacin con AINE. Se caracteriza por su accin antitusgena por lo que se emplea en
determinadas circunstancias en pacientes con tos seca, dolorosa o cuando no permite el descanso nocturno del paciente.
Al igual que el resto de los opioides produce estreimiento,
aunque en el caso de la codena es especialmente pertinaz, lo
que limita en ocasiones su uso crnico.
La dosis habitual por va oral es 30-60 mg cada 4 horas.
Opioides mayores. Morfina. Es un opioide mayor, y el frmaco referencia de la familia. No tiene techo teraputico y
se absorbe adecuadamente por todas las vas a excepcin de
la transdrmica. Su uso est indicado en el dolor agudo y en
el crnico neoplsico y en muchos casos de dolor crnico no
oncolgico, cuando sea intenso o muy intenso, lo que corresponde al escaln tres de la escala analgsica de la OMS.
Existen dos grandes grupos de presentaciones de morfina oral: por una parte la morfina de liberacin inmediata y
por otra la de liberacin sostenida.
El primer grupo es el preferido para el ajuste inicial del
tratamiento. La dosis inicial suele ser de 5 a 10 mg cada 4 horas (30 a 60 mg al da) aunque esta dosis puede ser ms baja
en caso de edad muy avanzada o si existe un grave deterioro
del estado general, o tambin ms alta en caso de toma previa de opioides menores o dolores de muy alta intensidad. Si
el paciente presenta dolor entre las tomas se puede administrar una dosis de rescate equivalente a la que tome cada 4 ho3008

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ras, es decir una sexta parte de la dosis diaria total, pero siempre cumpliendo las dosis fijas.
La morfina de liberacin sostenida se utiliza una vez conseguido el control del dolor, cuando el paciente reciba menos
de tres dosis de rescate al da, ya que permite un mayor confort por administrarse slo cada 12 horas. La dosis equivalente de morfina de este tipo es la cantidad que necesitase el paciente en tratamieno con morfina de liberacin inmediata en
24 horas, pero administrada en dos tomas. Por ejemplo, si un
paciente necesita 30 mg de morfina de accin inmediata cada
4 horas, es decir 180 mg al da, necesitar 90 mg de morfina
retardada cada 12 horas. Si el paciente presentara una analgesia insuficiente se le administrar una sexta parte de la dosis
total, siguiendo con el ejemplo anterior, 30 mg.
En aquellas situaciones en las que se deba suspender el
tratamiento, se har de manera progresiva para evitar la aparicin de un sndrome de abstinencia, disminuyendo dos tercios de la dosis los dos primeros das, a la mitad los das siguientes, un tercio a la semana y finalmente se suspender
definitivamente.
La va intravenosa es la va de eleccin en el dolor agudo, como por ejemplo el postoperatorio, ya que es la que
permite alcanzar la concentracin plasmtica con mayor rapidez y exactitud. Se puede administrar mediante bolus intermitentes, perfusin continua y mediante tcnicas de analgesia controlada por el paciente (PCA). La dosis intravenosa
es de 0,1 mg/kg en pacientes sanos administrando la primera dosis en bolus fraccionados de 2 mg y continuando posteriormente con dosis de 0,1 mg/kg cada 4 horas. La dosis inicial se podr repetir a los 20 minutos hasta conseguir un
alivio del dolor o hasta la aparicin de signos de toxicidad.
La va subcutnea es la primera alternativa a la va oral en
el tratamiento del dolor crnico cuando aqulla no pueda ser
empleada (nuseas y vmitos incoercibles, trastornos mentales, malabsorcin intestinal, oclusin intestinal, intolerancia
y difcil acceso venoso).La dosis de morfina por va intravenosa o subcutnea equivale a un tercio de la dosis de morfina por va oral.
Fentanilo. El fentanilo es un agonista puro que destaca por
su gran potencia (50-100 veces ms que la morfina) y su corta duracin de accin debido a su elevada liposolubilidad.
Est indicado en el tratamiento del dolor crnico, tanto oncolgico como no, en el tercer escaln de la OMS, fundamentalmente por va transdrmica, empleando reservorios
cutneos de fentanilo o parches.
Tambin se emplea el citrato de fentanilo por va transmucosa, para episodios de dolor irruptivo en pacientes oncolgicos en tratamiento regular con opioides.
La va transdrmica es especialmente til en pacientes
con imposibilidad para la deglucin, en aquellos que presentan importantes efectos colaterales de los opioides orales
(nuseas y vmitos intratables) y adems evita el dolor de las
inyecciones intramusculares o subcutneas. Se han descrito
tres fases que relacionan la concentracin de fentanilo en
funcin del tiempo transcurrido: una primera fase o de latencia hasta alcanzar concentraciones sricas del frmaco con
un mximo nivel analgsico a las 12-18 horas, una segunda
fase o de equilibrio que se obtiene a las 72 horas y finalmen12

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EL DOLOR. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS ETIOPATOGNICOS Y CLNICOS DE VALORACIN.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

te una fase de eliminacin al retirar el parche que oscila entre las 14 y las 25 horas persistiendo durante este tiempo sus
efectos. La dosis inicial puede calcularse, si el paciente toma
morfina por va oral, multiplicando por 0,5 la dosis total diaria obtenindose los g/hora del parche de fentanilo, que
ser sustituido cada 72 h (ejemplo: 300 mg de morfina oral
diaria equivalen a un parche de 150 g/hora de fentanilo
transdrmico cada 72 horas). Mientras se realice el cambio se
debe prescribir morfina de liberacin inmediata cada 4 horas
(una sexta parte de la dosis diaria de morfina, 50 mg en el
ejemplo anterior) hasta que el parche haga efecto.
El citrato de fentanilo transmucoso oral se emplea en pacientes tratados con opioides pautados de forma crnica,
fundamentalmente oncolgicos, para producir un alivio
analgsico rpido en las crisis de dolor irruptivo o episdico.
El frmaco se encuentra disuelto en una matriz azucarada
sostenida en un bastoncito de plstico. El efecto comienza
rpidamente, a los 5 minutos, debido a la absorcin rpida
por la mucosa oral (25% de la dosis total), y dura de 2,5 a 5
horas gracias a la fraccin deglutida (el 75% restante). La dosis inicial debe ser de 200 g en 15 minutos, pudiendo repetir la misma dosis si la primera no es efectiva. Si as fuera, en
la siguiente dosis se comenzar directamente con 400 g siguiendo el mismo patrn hasta hallar la dosis adecuada.
Otros opioides mayores. Otros opioides empleados son la
metadona, agonista puro de origen sinttico, de potencia similar o ligeramente superior a la morfina. Est especialmente indicada en el dolor oncolgico con importante componente neuroptico. Las dosis iniciales son de 2,5 a 10 mg
cada 4 horas durante uno o dos das aumentando progresivamente el intervalo de dosis hasta las 24 horas, ya que presenta una larga semivida media de liberacin que se incrementa
en los tratamientos crnicos, llegando hasta las 47 horas, debido a su capacidad para acumularse en los tejidos, fundamentalmente en el hgado. La meperidina o petidina es un
agonista puro de origen sinttico que se diferencia del resto
de los opioides por su actividad vagoltica. Presenta toxicidad
neurolgica, lo que limita su administracin a altas dosis y de
forma crnica. No suele emplearse por va oral por presentar una baja biodisponibilidad debido a un intenso primer
paso heptico. Es frecuente su empleo en la analgesia obsttrica debido a su menor paso placentario. La va intravenosa
y la intramuscular son las ms utilizadas. La dosis empleada
habitualmente por ambas vas es de 1 mg/kg de peso (entre
60 y 100 mg) cada 4-6 horas. La buprenorfina, agonista parcial derivado semisinttico de la tebana, est indicada en situaciones de dolor moderado a intenso, fundamentalmente
crnico. Aunque es considerado por la mayora de los autores como un opioide mayor, tiene un techo analgsico reducido por ser un agonista parcial, ya que por encima de una
dosis se generan efectos adversos sin obtener ms analgesia.
Se caracteriza por una mayor duracin del efecto analgsico
(6-8 horas) y por la posibilidad de administracin sublingual
(la dosis habitual es 0,4 mg cada 8 horas). No se emplea la va
oral por tener una baja biodisponibilidad debido a un importante primer paso heptico.
Al igual que sucede con el fentanilo, las propiedades fisicoqumicas de la buprenorfina permiten la formulacin
13

transdrmica del frmaco. Existen parches de tres tamaos

que liberan respectivamente 35, 52,5 y 70 g/horas que mantienen unos niveles sricos durante 72 horas, siendo la dosis
inicial habitual un parche de 35 g/horas. La oxicodona es un
derivado semisinttico de la tebana, recientemente disponible en comprimidos por va oral en Espaa. Puede ser una alternativa a la morfina, ya que produce una analgesia equivalente a sta con una ratio de dosificacin de 1:1,5-2, de forma
que 10 mg de oxicodona equivalen a 15-20 mg de morfina.
Efectos secundarios de los opioides mayores. La mayora de
los efectos secundarios suelen desaparecer a los das o semanas del inicio del tratamiento, con la excepcin del estreimiento. Los ms habituales, adems de ste, son nuseas
y vmitos, somnolencia, prurito y sedacin. Tambin pueden aparecer alucinaciones, disforia, convulsiones, depresin respiratoria, retencin urinaria, sequedad de boca y sudacin.
Principales interacciones. El alcohol, las benzodiacepinas,
los barbitricos, los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) y los neurolpticos potencian la depresin respiratoria que pueden producir los opioides. Los IMAO favorecen la aparicin de toxicidad por meperidina, que puede manifestarse en forma de excitacin, convulsiones y coma.
Frmacos coanalgsicos y coadyuvantes
Este grupo engloba a aquellos frmacos que alivian el dolor
por s solos o en combinacin con otros analgsicos, aunque
farmacolgicamente no estn clasificados como analgsicos,
ya que su primera indicacin no es el alivio del dolor.
A continuacin se describen los ms frecuentemente empleados en la prctica clnica habitual. En la tabla 3 estn recogidas las dosis, efectos indeseables e interacciones de los
mismos.
Antidepresivos. Inhibidores no selectivos de la recaptacin
de aminas: antidepresivos tricclicos. Estn indicados fundamentalmente en el dolor crnico de tipo neuroptico. Ejercen su accin analgsica por un mecanismo mltiple, aunque
el fundamental es la inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, frenando la transmisin del impulso doloroso.
Las dosis, cuando se usan como analgsicos, son menores que las empleadas para el tratamiento de la depresin.
Los ms utilizados habitualmente son los de primera generacin, fundamentalmente la amitriptilina. Es aconsejable
administrar la dosis por la noche por el efecto sedante que
presentan, y comenzar con dosis bajas, aumentndolas gradualmente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento en una
o dos semanas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
Se emplean con menor frecuencia que los anteriores. Actan
inhibiendo selectivamente la recaptacin de serotonina, siendo los ms frecuentemente empleados fluoxetina, paroxetina
y citalopram. Ms recientemente, los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, como venlafaxina, tambin han sido utilizados.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 3

Frmacos coanalgsicos y coadyuvantes: principales grupos, principios activos, dosis, efectos indeseables e interacciones
Dosis oral
inicial

Dosis oral de
mantenimiento

Efectos indeseables

Interacciones

Reacciones anticolinrgicas (sequedad de boca,

estreimiento, retencin urinaria, glaucoma, congestin
nasal, leo paraltico), cardiovasculares (hipotensin
ortosttica, arritmias), neurolgicas (sedacin, temblor
fino, alucinaciones, convulsiones y delirio), sudacin,
hepatitis, rash cutneo, impotencia, fotosensibilidad y
priapismo

Potencian a los IMAO, noradrenalina y fenilefrina

20-40 mg/24 h

Escalofros, HTA, nuseas y vmitos, agitacin,

trastornos del sueo

No administrar con IMAO

10-20 mg/24 h

20-40 mg/24 h

Nuseas, somnolencia, sudacin, temblores

y sequedad bucal

10-20 mg/24 h

20-40 mg/24 h

Nuseas, somnolencia, sudacin, temblores

y sequedad bucal

No administrar con sumatriptn

37,5 mg/24 h

75 mg/12 h

Erupciones cutneas, convulsiones, palpitaciones,

vasodilatacin, HTA, nuseas, vmitos, diarrea,
disfuncin sexual

No administrar con IMAO

Carbamacepina

100-200 mg/24 h

300-800 mg/12 h

Nuseas, mareos, cefalea, diplopa, ataxia, movimientos Inductor enzimtico. Antagonistas del calcio, macrlidos
e isoniacida aumentan su concentracin
involuntarios, hiponatremia

Clonacepam

0,25-1 mg/24 h

1-4 mg/12-24 h

Sedacin, letargia, astenia, ataxia, disartria, cambios en El alcohol potencia sus efectos y est contraindicado
la personalidad

Gabapentina

300 mg/24 h

300-1.200 mg/8 h

Somnolencia, vrtigo, ataxia, astenia, nuseas,

temblores

Topiramato

25 mg/24 h

100-200 mg/12 h

Alteraciones en la concentracin, confusin, fatiga,

ataxia, mareos, somnolencia

Fenitona y carbamacepina disminuyen su

concentracin

Lamotrigina

25 mg/24 h

100 mg/12 h

Exantema, nuseas, cansancio, cefalea, diplopa,

ataxia, mareo y visin borrosa

Valproato reduce su metabolismo. Fenitona

y carbamacepina aumentan su metabolismo

Oxcarbacepina

150 mg/12 h

150-800 mg/12 h

Somnolencia, fatiga, mareos

Pregabalina

150 mg/24 h

300-600 mg/24 h

Somnolencia, mareos, boca seca, edema perifrico,

cefalea, sedacin, hipotona y confusin

Baclofeno

5 mg/8 h

10-20 mg/8 h

Efectos aditivos con frmacos psicoactivos

Sedacin, mareo, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea,
disforia, hipotensin, confusin mental y alucinaciones

Prednisona

20-60 mg/24 h

Variable

lcera pptica, hemorragia digestiva, edema sistmico,

Dexametasona

2-6 mg/24 h

Variable

agitacin, insomnio, osteoporosis e inhibicin del

Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina

10-25 mg/24 h

75-150 mg/24 h

Doxepina

25-50 mg/24 h

75-100 mg/24 h

Imipramina

10-25 mg/24 h

75-150 mg/24 h

Fluoxetina

10-20 mg/24 h

Paroxetina
Citalopram

Bloquean la accin de la tiramina y la guanetidina

Inhiben el metabolismo de los anticoagulantes orales
Potencian los efectos del alcohol

Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina

Inhibidores de la recaptacin
de serotonina
y noradrenalina
Venlafaxina

Anticonvulsionantes

Potencia los efectos del alcohol, oxicodona y loracepam

Corticoides

crecimiento en nios
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; HTA: hipertensin arterial.

Anticonvulsionantes. Los frmacos anticonvulsionantes se

emplean en el tratamiento del dolor crnico neuroptico, sobre todo en el dolor paroxstico, lancinante, que acompaa a
muchas neuralgias. El mecanismo de accin sera la modulacin del estado de hiperexcitabilidad neuronal que
caracteriza al dolor neuroptico, por su capacidad de estabilizacin de la membrana y de regulacin de la neurotransmisin. Los ms empleados son: carbamacepina, cuya principal
indicacin es el dolor neuroptico de tipo paroxstico, como
el que tiene lugar en la neuralgia del trigmino y del glosofarngeo; oxcarbamacepina, derivado de la carbamacepina, que
acta como profrmaco y que presenta las mismas indicaciones que ella; clonacepam, derivado de las benzodiacepinas,
muy empleado en dolor neuroptico lancinante, en pacientes
que no toleren la amitriptilina o la carbamacepina y en pacientes de edad avanzada; gabapentina, anlogo del cido
gammaaminobutrico (GABA) y nico frmaco aprobado
con la indicacin de tratamiento del dolor neuroptico en
general, y pregabalina, anlogo del GABA de reciente aparicin en el mercado, que ha demostrado su eficacia en el do3010

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lor neuroptico perifrico, en particular en la neuropata diabtica y la neuralgia postherptica. Otros antiepilpticos empleados son topiramato, lamotrigina, cido valproico, baclofeno y fenitona como frmacos de segunda lnea.
Corticoides. Debido a su efecto antiinflamatorio, son especialmente tiles en aquellas fases dolorosas en las que el proceso inflamatorio sea el mecanismo productor del dolor: patologa osteomuscular, dolor miofascial, as como en el dolor
oncolgico (cefalea por hipertensin intracraneal en tumores
cerebrales, compresiones medulares y nerviosas y metstasis
seas).
Bifosfonatos. Los bifosfonatos se emplean como agentes
antiosteolticos en la patologa tumoral sea. El cido zoledrnico es de eleccin en las metstasis seas. Se administra
por va intravenosa y la dosis es de 4 mg cada 3-4 semanas.
Anestsicos locales. Se emplean en el tratamiento del dolor neuroptico. La mexiletina es el ms seguro y ms utili14

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EL DOLOR. RELEVANCIA CLNICA Y SOCIAL. CRITERIOS ETIOPATOGNICOS Y CLNICOS DE VALORACIN.

ESTRATEGIAS TERAPUTICAS

zado de los anestsicos locales orales. La dosis inicial es 100150 mg/da, aumentndose hasta una dosis mxima de 300
mg, tres veces al da. Suele emplearse tras obtener una respuesta satisfactoria a un ciclo de lidocana intravenosa.

Tcnicas para el tratamiento del dolor

Existen numerosas tcnicas realizadas en las Unidades de
Dolor que pueden emplearse tanto en el tratamiento del dolor agudo como del crnico. En el cuarto escaln de la escalera analgsica de la OMS modificada estn incluidos los
analgsicos intratecales y los bloqueos nerviosos. Las ms
significativas son:
Infiltraciones
Consisten en la inyeccin de anestsicos locales y/o corticoides en articulaciones o en puntos trigger (sndrome miofascial).
Bloqueo de troncos nerviosos
Utilizado sobre todo en el dolor crnico tanto oncolgico
como no oncolgico, empleando anestsicos locales y corticoides para bloqueos temporales y agentes neurolticos (alcohol y fenol) para bloqueos irreversibles.
Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS)
Est basada en la aplicacin sobre la piel de impulsos elctricos, y se emplea tanto en el tratamiento del dolor agudo
como del crnico de tipo neuroptico, osteomuscular, y tambin en el dolor anginoso refractario a otros tratamientos.
Estimulacin medular
Consiste en la implantacin de electrodos en el espacio epidural, y la produccin de un campo elctrico sobre una zona
de la mdula espinal, con el fin de provocar una parestesia
confortable que disminuya el dolor.
Administracin intratecal de frmacos
Consiste en la administracin de stos en la proximidad de
sus receptores espinales empleando una dosis mucho menor
para un efecto analgsico igual o mayor, limitando la exposicin sistmica y por tanto los efectos secundarios, la tolerancia y la dependencia. El frmaco fundamentalmente empleado por va intratecal es la morfina, aunque tambin se
utilizan otros opioides, anestsicos locales, clonidina y baclofeno entre otros. Los frmacos se administran por va epidural o intratecal, a travs de un catter conectado a un reservorio o bomba de infusin.

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Iontoforesis
Es la administracin de frmacos ionizados en solucin a travs de la piel mediante la accin de un potencial elctrico generado entre dos electrodos. Se emplea en el dolor neuroptico y en el osteomuscular empleando diversos frmacos:
anestsicos locales, orgotena, esteroides, calcitonina, guanetidina, hialuronidasa, etc.
Tcnicas ablativas
Se basan en la interrupcin de las vas nociceptivas de manera permanente, empleando tcnicas quirrgicas o mediante
el paso de corrientes elctricas de alta frecuencia (radiofrecuencia).
Epidurlisis
Consiste en la lisis de tejido fibroso y adhesiones y la administracin directa de frmacos en el espacio epidural, mediante un catter introducido a travs del hiato sacro, y es
utilizada en el sndrome de ciruga fallida de espalda.
Acupuntura
Puede ser muy til en algunos cuadros dolorosos.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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