Capitulo 2. Lesiones de Codo

Captulo 2
Lesiones del codo

Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
Evaluacin
Lesiones del ligamento colateral medial
(ligamento colateral cubital)
Lesin del nervio cubital en el codo
(tnel cubital)
Tratamiento de las contracturas en exin
(prdida de extensin) en los atletas lanzadores
Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Epicondilitis lateral y medial
Fractura aislada de la cabeza radial
Artroplastia de codo
Bursitis de olcranon
Rigidez postraumtica de codo
Evaluacin
Habitualmente tomamos un enfoque orientado anatmicamente para identicar y tratar las lesiones de codo. Con pocas excepciones, el dolor en un rea particular del codo est causado por
las estructuras circundantes o subyacentes (Fig. 2-1). Tambin
se deben clasicar las lesiones en agudas (como una fractura de
la cabeza radial o la luxacin posterior del codo) o por uso excesivo progresivo con microtraumatismo repetitivo. El atleta
deber ser capaz de localizar sus sntomas primarios en una de
cinco reas.
Diagnstico diferencial del dolor de codo

segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
Localizacin
Posibles alteraciones
Anterior
Distensin capsular anterior

Rotura/tendinitis del tendn distal del bceps
Luxacin de codo
Sndrome del pronador (lanzadores)
Medial
Epicondilitis medial
Lesin del ligamento colateral cubital (LCC)
Neuritis cubital o subluxacin del nervio cubital
Distensin del grupo muscular pronador exor
Fractura
Codo de liga menor en lanzadores
esquelticamente inmaduros
Sntomas de uso excesivo y sobrecarga
de extensin en valgo
(Contina)
81
82
Rehabilitacin ortopdica clnica
Diagnstico diferencial del dolor de codo

segn la localizacin de los sntomas (Figs. 2-2 a 2-5)
(Cont.)
Localizacin
Posibles alteraciones
Posteromedial
Fractura por distensin de la punta

del olcranon
Impedimento posterior en lanzadores
Condromalacia troclear
Posterior
Fractura por distensin de la apsis olecraniana
Tendinitis del trceps
Lateral
Fractura del cndilo humeral

Radiculopata cervical (dolor referido)
Epicondilitis lateral
Lesin colateral lateral
Cambios degenerativos osteocondrales
Osteocondritis disecante (enfermedad
de Panner)
Sndrome del nervio interseo posterior
Fractura de la cabeza radial
Sndrome del tnel radial
Sinovitis
LCM: ligamento colateral medial.

Modicado de Conway JE: Clinical evaluation of elbow injuries in the
athlete. J Musculoskel Med 10(3):20-28, 1988.
Historia del lanzador

En un atleta lanzador, el examinador debe buscar detalles, incluyendo:
Lesin aguda frente a progresiva.

Intensidad de los sntomas.
Duracin de los sntomas.
Inventario de los lanzamientos:
Frecuencia del lanzamiento.
Intensidad.
Duracin.
Tipos de pronacin de los lanzamientos realizados.
Estilo del lanzamiento (colocacin lateral de los brazos
frente a colocacin por encima de la cabeza la primera es
ms perjudicial para el codo).
Tipos y pronaciones de los lanzamientos realizados (p. ej., las
curvas son ms perjudiciales que las bolas rpidas).
Perodos de descanso empleados.
Regmenes de calentamiento y enfriamiento empleados.
Fases en que se maniesta el dolor (p. ej., inicio de la preparacin, aceleracin, seguimiento).
Restriccin del movimiento.
Sntomas de bloqueo o tipo falsa rienda.
Molestias comunes de los atletas lanzadores

Despus del lanzamiento intenso, puede haber dolor en el codo
medial a consecuencia de la sobrecarga de valgo del ligamento
colateral cubital (LCC) (lesin del LCC) con un pop agudo o
molestias progresivas en la zona medial del codo. Estos atletas se
quejan de prdida signicativa de velocidad en sus lanzamientos.
Los signos del nervio cubital (incluyendo insensibilidad y parestesias irradiadas hacia los dos dedos cubitales) se producen con
la lesin del LCC en hasta el 40% de los atletas. La inestabilidad
del ligamento permite la lesin por traccin del nervio cubital.
Medial
Lateral
Hmero
Fosa coronoidea
Cresta supracondilar lateral
Epicndilo medial
Epicndilo lateral
Fosa radial
Surco troclear
Cndilo humeral
Trclea
Cabeza radial
Cuello radial
Tuberosidad radial
Apfisis coronoidea
Tuberosidad cubital
Radio
Cbito
Figura 2-1. Estructuras seas de las articulaciones humerorradiales y humerocubitales.
Captulo 2: Lesiones del codo
Cpsula anterior
Tendinitis
del trceps
Sndrome
pronador
(nervio
mediano)
Tendinitis
del bceps
Olcranon
Sndrome de inclusin
Cuerpos sueltos
Bursitis
bicipital
Bursitis
de olcranon
Rotura
de trceps
Olcranon
Fractura
por avulsin
Fractura
por esfuerzo
Rotura
de bceps
Figura 2-2. Dolor en la cara anterior del codo. (De Mellion MB,
Walsh WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed.
Philadelphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
Figura 2-4. Dolor en la cara posterior del codo. (De Mellion MB,
Nervio interseo posterior (nervio radial)

Sndrome de compresin
Fractura del
epicndilo medial
(adolescentes)
Distensin del grupo

pronador flexor
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Epicondilitis
medial
Epicondilitis
lateral
Distensin del ligamento

colateral medial
Sndrome cubital
(nervio cubital)
Fractura de la cabeza radial
Condromalacia humerorradial
Cuerpos sueltos intraarticulares
Osteocondritis disecante
del cndilo humeral (adolescentes)
Figura 2-3. Dolor en la cara medial del codo. (De Mellion MB,
Figura 2-5. Dolor en la cara lateral del codo. (De Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physicians Handbook, 3rd ed. Philadelphia, Hanley and Belfus, 2002, pp. 419-420.)
El dolor posterior del codo suele estar presente con el sndrome de sobrecarga de extensin del valgo.
El dolor lateral del codo en los lanzadores se produce por
compresin y subsiguientes lesiones de la cabeza radial o a consecuencia de cuerpos extraos.
Hipertroa de olcranon.
Cuerpos extraos en el compartimiento anterior o posterior.
Examen fsico
Los cambios siolgicos/patolgicos que a menudo se observan
en los lanzadores incluyen:
Contractura en exin del codo (prdida de extensin).

Cbito valgo.
Hipertroa muscular exora-pronadora.
Contractura de la cpsula anterior.
Examen de la articulacin medial

El dolor a la palpacin en un punto del epicndilo medial o
las uniones musculoesquelticas indica distensin exor-pronador (rara vez se nota un defecto, indicando un desgarro).
El dolorimiento a la palpacin de la banda anterior del LCC
diferencia la patologa del grupo exor-pronador de la laxitud o desgarro del LCC.
Se debe observar el dolor o la laxitud asimtrica en la prueba
de esfuerzo en valgo. Esta prueba se realiza exionando el
codo de 20 a 30 para desencajar el olcranon, comparndolo con el codo asintomtico. Esto se puede realizar en la posicin supina, pronada o sedente.
84
La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a cabo

aplicando un valgo rme en el codo y despus extendiendo el
codo rpidamente. La reproduccin del dolor durante el test
es indicativa del sndrome de sobrecarga de extensin en
valgo del codo.
Se palpa la articulacin cubitohumeral posteromedial para
detectar dolor a la palpacin o los ostetos hallados en el
sndrome de sobrecarga de extensin en valgo.
Se puede identicar la inamacin del nervio cubital mediante la prueba de Tinel.
Se realiza el intento de subluxar el nervio cubital en su tnel
cubital.
Se verican el quinto dedo y la mitad cubital del anular para
detectar parestesias o prdida sensorial.
Examen de la articulacin lateral
Se palpa la articulacin humerorradial para comprobar si hay
ostetos.
El derrame articular puede ser palpable en la cara posterolateral de la articulacin.
Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso lateral con el esfuerzo en varo.

Se palpa el epicndilo lateral por si hubiera una posible epicondilitis lateral o una capacidad deciente en el dorso de la
mano.
Examen de la articulacin posterior
Se palpa el olcranon para detectar salientes, fracturas
o cuerpos extraos.
Se palpa la insercin del trceps para detectar tendinitis o un
desgarro parcial.
Examen de la articulacin anterior
La capsulitis anterior produce dolor a la palpacin mal localizado que se puede identicar mediante palpacin.
El tendn del bceps y del braquial se palpan para detectar
tendinitis o un desgarro parcial.
El fenmeno de falsa rienda puede producir sntomas anteriormente e hipertroa coronoide.
Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo

Sndrome de sobrecarga de extensin en valgo
Sndrome del pronador redondo
Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)
Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo

Sensacin anormal (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero) en el pulgar, el ndice, el dedo largo y la cara radial
del dedo anular (variable)
La pronacin resistida y prolongada reproduce los sntomas
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano (variable)
Raro, pero a menudo diagnosticado incorrectamente como
sndrome del tnel carpiano
La exin resistida del codo y la supinacin del antebrazo
reproducen los sntomas (compresin del lacertus brosus)
La exin de la articulacin interfalngica proximal del dedo
largo reproduce los sntomas (compresin por el exor
supercial de los dedos)
Debilidad de los msculos inervados por el nervio mediano
(variable)
Dolor con la extensin pasiva forzada del codo

Aumento de la laxitud en valgo (variable)
Sndrome del tnel cubital
Dolorimiento sobre el curso del nervio cubital
Signo de Tinel anormal sobre el nervio cubital cuando atraviesa
el tnel cubital (en el codo medial)
Test de compresin del nervio cubital anmalo
Test anmalo de exin del codo (variable)
Sensacin anmala (discriminacin de dos puntos o contacto
ligero), dedo meique (quinto dedo); cara cubital del dedo
anular (cuarto dedo); cara cubital de la mano (variable)
Debilidad y atroa de los msculos intrnsecos de inervacin
cubital de la mano (variable)
Debilidad del exor profundo del dedo meique (variable)
Sndrome del nervio interseo anterior
Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,

inestabilidad del codo o deformidad del mismo (ocasionalmente)
Debilidad del exor largo del pulgar y del exor profundo

del dedo ndice (signo 0)
Debilidad del pronador cuadrado (variable)
Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)

Dolorimiento en el epicndilo lateral y en el origen
de los tendones afectados
Dolor producido por la extensin resistida de la mueca
(vase seccin de Epicondilitis lateral)
Dolor con exin pasiva de los dedos y la mueca con el codo
completamente extendido (variable)
Sndrome del tnel radial
Dolorimiento en la masa muscular del extensor del brazo
en la arcada de Frohse (distal al epicndilo lateral)
El test de extensin del tercer dedo reproduce el dolor familiar
Debilidad de los extensores de los dedos y el pulgar y el extensor
cubital del carpo (poco usual); vase texto
Epicondilitis medial (tendinitis exor-pronador)

Dolorimiento sobre el origen del exor comn
El test de exin resistida de la mueca reproduce el dolor
La pronacin resistida del antebrazo reproduce el dolor
Diferenciar esto del desgarro del LCC y/o el sndrome del tnel
cubital (nervio cubital)
Rotura del tendn distal del bceps
Hinchazn
Equimosis
Espacio palpable en el tendn del bceps
Supinacin y exin del codo dbil o ausente
85
Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)

Distensin o desgarro del ligamento colateral cubital (LCC)
Dolor en la articulacin del codo medial en un lanzador
Desgarros completos abiertos en el test de tensin en valgo con
el codo exionado a 25 (comparado con el lado no afectado)
Desgarros incompletos y dolorimiento a la palpacin del LCC,
pero no abiertos en el esfuerzo en valgo
Diferenciar esto de una distensin del exor-pronador
o epicondilitis medial (vase texto)
Codo de niera (sndrome de distensin del codo)
Edad media entre 2 y 3 aos
Historia de traccin longitudinal con el codo extendido
Deslizamiento parcial del ligamento anular sobre la cabeza
del radio y hacia la articulacin humerorradial
La historia es fundamental para la realizacin del diagnstico
El nio tpicamente sujeta el brazo en el costado con la mano
pronada (palma hacia abajo)
La reduccin cerrada es altamente satisfactoria (86 al 98%).
Primero supine (palma hacia arriba) el antebrazo. Luego
hiperexione el codo. Mantenga el pulgar del examinador
sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquido

de la reduccin del ligamento
Codo de la liga menor
El trmino incluye un espectro de patologas de la zona
de la articulacin del codo en lanzadores jvenes
en crecimiento (peditricos)
Hay cuatro reas distintas vulnerables al esfuerzo
del lanzamiento: (1) sobrecarga de tensin del codo medial;
(2) sobrecarga de compresin de la supercie articular lateral;
(3) fuerzas de cizallamiento medial posteriores, y (4) sobrecarga
de extensin de los topes laterales
Puede estar presente como enfermedad de Panner (necrosis
del cndilo humeral), OCD, fractura epicondilar medial,
apositis medial, rotura del ligamento medial, formacin
de osteto posterior en la punta del olcranon
El cirujano ortopdico peditrico debe evaluar a este subgrupo
de atletas lanzadores peditricos
Osteoartritis
Restriccin de exin o extensin
Derrame (variable)
Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
Fundamentos para la rehabilitacin

de lanzadores
El lanzamiento repetitivo produce cambios hipertrcos musculares y seos en la zona del codo. Slocum fue uno de los primeros
en clasicar las lesiones por lanzamiento del codo en lesiones
por tensin medial y sobrecarga por compresin en valgo. El
mecanismo patolgico principal del codo del lanzador es la
Clasicacin de las lesiones del codo

en los atletas lanzadores
Esfuerzo medial
Distensin o desgarro del msculo exor
Avulsin del epicndilo medial
Atenuacin o desgarro del LCM
Traccin del nervio cubital
Compresin lateral
Hipertroa de la cabeza radial y el cndilo humeral
Necrosis avascular del cndilo humeral
Fracturas osteocondrales de la cabeza radial o el cndilo humeral
Extensin forzada
Formacin de ostetos sobre la punta del proceso del olcranon
Formacin de cuerpos intraarticulares
Cicatrices y tejido broso depositado en la fosa del olcranon
LCM: ligamento colateral medial.
extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) se

produce en la cara medial del codo durante el lanzamiento. La
compresin es ejercida en la cara lateral del codo.
Principios generales de rehabilitacin
La rehabilitacin del complejo del codo en un atleta lanzador
requiere un programa dirigido cuidadosamente para asegurar la
restauracin total del movimiento y la funcin. Frecuentemente, despus de la ciruga se pierde el movimiento a consecuencia
del elevado grado de congruencia del codo, la anatoma capsular y los cambios en el tejido blando. Para lograr la funcin total
sin complicaciones se debe establecer un programa de tratamiento progresivo y secuencial. Este programa requiere que se
alcancen los criterios especcos de cada etapa antes de avanzar
hasta la prxima. El objetivo nal consiste en devolver al atleta
a la prctica de su deporte con la mayor seguridad y lo ms rpidamente posible.
Se deben considerar varios principios clave durante la rehabilitacin de un atleta lanzador con un trastorno en el codo. (1) Se deben minimizar los efectos de la inmovilizacin.
(2) Nunca se debe forzar en exceso el tejido cicatrizante. (3) El
paciente debe satisfacer criterios especcos antes de progresar de una fase a la otra durante el proceso de rehabilitacin.
(4) El programa de rehabilitacin se debe basar en la investigacin clnica y cientca actual. (5) El programa de rehabilitacin debe ser adaptable a cada paciente y a los objetivos especcos de cada uno de ellos. Finalmente, se deben seguir los
principios del tratamiento bsico durante todo el proceso de
rehabilitacin.
La rehabilitacin del codo en los atletas lanzadores sigue
generalmente una progresin en cuatro fases. Es importante que
86
Lateral
Medial
Medial
Lateral
Articulacin
humerorradial
Compresin
humerorradial
Desgarro
de ligamento
colateral
cubital
Esfuerzo
en valgo
Fuerza de valgo
Apfisis
del epicndilo
medial
Inclusin
Olcranon
posterior
Lateral
Medial
Traccin
Compresin
Extensin rpida
Ligamento
colateral Rotacin
cubital
Esfuerzo en valgo
C
Figura 2-6. A, las fuerzas en valgo en el codo lesionan el ligamento colateral cubital (LCC) y comprimen la articulacin humerorradial. B, los
pacientes que padecen inestabilidad medial del codo con el lanzamiento estn sujetos a fuerzas de compresin lateral (cabezas de echa) en
la articulacin humerorradial y esfuerzo de valgo medial (echa). Esto puede conducir al desgarro del LCC. C, sndrome de sobrecarga de la
extensin en valgo. La extensin rpida del codo con esfuerzo de valgo y rotacin causa traccin medial, compresin lateral e inclusin posterior intraarticular. Dicho esfuerzo puede lesionar el ligamento colateral cubital, la apsis del epicndilo medial, el compartimiento lateral
y el olcranon posterior. (A, de Nirsahl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, de Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:430, 1992; C, de Fox GM, Jebson PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow. Physician Sports Med 23[8]:58-73.)
se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a la

siguiente etapa. Esto permite a los atletas progresar a su propio
ritmo basndose en las limitaciones de la cicatrizacin del tejido.
Fase 1: recuperacin del movimiento
La primera fase implica la recuperacin del movimiento perdido durante la inmovilizacin que sigue a la ciruga. Tambin se
tratan el dolor, la inamacin y la atroa muscular. Los regmenes comunes para el dolor y la inamacin incluyen modalidades como la crioterapia, la estimulacin mediante pulsos galvnicos de alto voltaje (EPGAV), el ultrasonido y la
piscina. Tambin se pueden usar tcnicas de movilizacin articular para ayudar a minimizar el dolor y favorecer el movimiento.
Para minimizar la atroa muscular, se inician precozmente

ejercicios isomtricos (estticos) submximos para los exores y
extensores del codo, adems de para los pronadores y supinadores del antebrazo. Tambin se debe iniciar relativamente pronto
el fortalecimiento del hombro para prevenir la debilidad funcional. Al principio del programa de rehabilitacin se debe tener
cuidado de restringir los movimientos de rotacin externa del
hombro que pueden imponer un esfuerzo en valgo en las estructuras mediales del codo.
La contractura en exin de codo es comn despus de la
lesin o la ciruga cuando no se trata adecuadamente la amplitud de movimiento (ADM). Se ha comprobado que el 50% de
los lanzadores de bisbol tienen contracturas en exin del
codo, y que el 30% presentan deformidades de cbito valgo. La
prevencin de estas contracturas es la clave. Es vital la movilidad precoz para nutrir al cartlago articular y favorecer la alineacin apropiada de las bras de colgeno. El incremento gradual y la restauracin temprana de la extensin pasiva completa del codo son esenciales para prevenir la contraccin en exin. Algunas tcnicas populares para mejorar la movilidad
limitada son la movilizacin articular, el estiramiento de contraccin y relajacin, y el estiramiento de baja carga y larga
duracin para la restauracin de la extensin completa del codo.
Las movilizaciones articulares se pueden realizar para las
articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital. La
extensin limitada del codo tiende a responder a deslizamientos
posteriores del cbito sobre el hmero. El grado de movilizacin
depende de la fase de rehabilitacin en curso.
Otra tcnica para restaurar la extensin completa del codo
es el estiramiento de baja carga y larga duracin (postura mantenida) (Fig. 2-7). Se puede conseguir un buen estiramiento pasivo con presin adicional haciendo que el paciente sostenga un
peso de 1 a 2 kg o emplee una banda elstica con la extremidad
superior descansando en una colchoneta proximalmente a la articulacin del codo para una mayor extensin. Este estiramiento se debe llevar a cabo durante 10 a 12 minutos a n de incorporar un estiramiento de larga duracin y baja intensidad. Se ha
comprobado que el estiramiento de esta magnitud provoca una
respuesta plstica del tejido de colgeno resultante de la prolon-
Figura 2-7. Estiramiento del codo con baja carga y larga duracin
para restaurar la extensin completa.
87
gacin permanente del tejido blando. Es importante observar

que si la intensidad de este estiramiento es excesiva puede aparecer dolor y/o una respuesta muscular de proteccin, que podra
inhibir la elongacin de la bra de colgeno.
Fase 2: recuperacin de la fuerza y la resistencia
La fase intermedia consiste en mejorar la fuerza, resistencia y
movilidad totales del codo del paciente. Para progresar hasta esta
fase, el paciente debe demostrar movilidad completa del codo
(0-135), dolor o dolor a la palpacin ausente o mnimo, y un
buen grado (4/5) muscular para los grupos exores y extensores del codo. Durante esta fase se refuerzan los ejercicios dinmicos de fortalecimiento de todo el complejo del brazo y el
hombro.
Fase 3: regreso a la participacin funcional
La tercera fase es la de fortalecimiento avanzado. El objetivo
primario de esta fase es preparar al atleta para el regreso a la participacin funcional y el inicio de las actividades de lanzamiento.
Se emplea un programa de fortalecimiento total del brazo para
mejorar la potencia, la resistencia y el control neuromuscular de
todo el miembro. El avance hasta la fase 3 requiere la demostracin de una movilidad completa sin dolor, la ausencia de dolor a
la palpacin, y el 70% de fuerza en comparacin con el lado
contralateral.
Los ejercicios pliomtricos son los ms beneciosos en esta
fase; estas prcticas estimulan estrechamente las actividades
funcionales, como el lanzamiento y el balanceo, y se llevan a
cabo a velocidades mayores. Tambin ensean al atleta a transferir la energa y estabilizar el rea implicada. Los ejercicios
pliomtricos emplean un ciclo muscular de estiramiento y acortamiento, usando por tanto contraccin excntrica y concntrica del msculo. Por ejemplo, se otorga mayor nfasis a la musculatura del bceps en esta fase de la rehabilitacin porque juega
un papel principal excntricamente durante las fases de desaceleracin y acompaamiento del movimiento de lanzamiento al
prevenir la hiperextensin. Una actividad pliomtrica especca implica realizacin de ejercicios con gomas elsticas. Comenzando con el codo exionado y el hombro en 60 de exin, el
paciente libera la sujecin isomtrica, iniciando la fase excntrica. Cuando se est alcanzando la extensin completa, el atleta exiona rpidamente el codo de nuevo, entrando en la fase
concntrica. La actividad excntrica produce un estiramiento
muscular, activando as los husos neuromusculares y produciendo una mayor contraccin concntrica.
Las metas primarias del fortalecimiento en esta fase son bceps, trceps y msculos exores/pronadores. Los bceps, exores
de la mueca y los pronadores reducen en gran medida los esfuerzos en valgo que sufre el codo durante el movimiento de lanzamiento. Otros grupos musculares clave sometidos a esfuerzo en
esta fase son el trceps y el manguito de los rotadores. Los trceps
se usan en la fase de aceleracin del movimiento de lanzamiento, mientras que la atencin prestada al manguito de los rotadores ayuda a establecer el objetivo del fortalecimiento total
del brazo.
Para mejorar la fuerza del hombro se introduce al atleta en
un conjunto de ejercicios conocidos como el programa Diez
del lanzador, ms tarde en este captulo.
88
La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquier

otro programa de rehabilitacin para atletas lanzadores. Inicialmente, se debe obtener la extensin del codo para prevenir la contractura en exin del mismo. A continuacin, se debe minimizar el esfuerzo en valgo durante el acondicionamiento de los exores del codo y
la mueca, adems del grupo de msculos pronadores. Finalmente,
se debe incluir en el proceso de rehabilitacin al hombro, especial-
mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para el

patrn de lanzamiento y, de no ser reforzado, se pueden tener futuros problemas de hombro.
Fase 4: regreso a la actividad

La etapa nal del programa de rehabilitacin para el atleta lanzador es el regreso a la actividad. Esta etapa emplea un programa de
Protocolo de rehabilitacin
Rehabilitacin posterior despus de la artroscopia de codo
(compartimiento posterior o ciruga de la sobrecarga por extensin en valgo)
Fase I: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejorar o recobrar la movilidad completa

Reducir el dolor o la inamacin
Retrasar la atroa muscular
Das 1-4
Movilizaciones segn tolerancia extensin-exin
y supinacin-pronacin. A menudo no es posible la extensin
completa del codo a causa del dolor
Presin adicional suave hasta la extensin (Fig. 2-8)
Das 11-14
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 10-100)
Presin adicional hasta la extensin
(tres a cuatro veces diariamente)
Continuar con las tcnicas de movilizacin de la articulacin
Iniciar programa ligero de pesas (ejercicios de resistencia
progresiva para bceps, trceps, exiones de mueca, extensores,
supinadores y pronadores)
Continuar con el uso de hielo despus del ejercicio
Fase II: fase intermedia

Objetivos
Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia

Incrementar la movilidad
Iniciar actividades funcionales
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad completa
(cuatro o cinco veces diariamente)
Continuar el programa de ejercicios de resistencia progresiva
para el codo y la musculatura de la mueca
Iniciar el programa para el hombro (rotacin externa
y manguito de los rotadores)
Continuar con la movilizacin articular
Figura 2-8. Presin adicional leve del codo para lograr la extensin.
Semanas 5-7
Continuar con todos los ejercicios listados anteriormente
Iniciar el programa ligero de la parte superior del cuerpo
Continuar con el uso de hielo despus de la actividad
Fase III: programa de fortalecimiento avanzado
Estiramiento en exin-extensin de la mueca

Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos, exin-extensin de la mueca
Ejercicios isomtricos, fexin-extensin del codo
Vendaje compresivo, aplicacin de hielo de cuatro
a cinco veces al da
Das 5-10
Ejercicios de movilidad segn tolerancia (al menos 20-90)
Movilizacin de la articulacin para restablecer la movilidad
Estiramiento en exin-extensin de la mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos
Continuar con el uso de hielo y compresin para controlar
la hinchazn
Objetivos

Vuelta gradual a las actividades funcionales
Criterios para entrar en la fase III
Movilidad completa indolora

Fuerza del 75% o ms del lado contralateral
Sin dolor ni tolerancia
Semanas 8-12
Continuar con el programa de ejercicios de resistencia
progresiva para el codo y la mueca
Continuar con el programa para el hombro
Continuar con los estiramientos para el codo y el hombro
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos y volver
gradualmente a las actividades deportivas
De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.
89
lanzamiento con intervalo progresivo para incrementar gradualmente las demandas en la extremidad superior mediante el control de la distancia de lanzamiento, la frecuencia y la duracin.
Lesiones del ligamento colateral medial

(ligamento colateral cubital)
Oblicuo anterior
Nervio cubital
David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT
Puntos importantes en la rehabilitacin

El ligamento colateral medial (LCM o LCC) del codo se ha
documentado claramente como punto frecuente de lesin en
los lanzadores por encima de la cabeza.
El lanzamiento genera una gran fuerza de valgo en el codo.
Estas fuerzas alcanzan su nivel mximo en el codo medial durante la etapa nal de encogimiento e inicio de la fase de aceleracin del lanzamiento cuando el codo se mueve de la
exin a la extensin, y se puede estimar que las velocidades
alcanzan 3.000/segundo.
Dillman et al estimaron que la tpica bola rpida lanzada por
un lanzador de lite produce una carga que se aproxima a la
verdadera fuerza tensil del LCM.
Oblicuo
posterior
Oblicuo transverso
Figura 2-9. Complejo del LCC del codo, que consiste en tres haces:
oblicuo anterior, posterior y transverso. (De Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the throwing athlete. J Orthop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
Tratamiento
Anatoma y biomecnica
El LCM tiene dos haces de importancia primaria, el anterior y
el posterior (Fig. 2-9). Estos haces se tensan en modo recproco
cuando el codo se exiona y extiende. El haz anterior se tensa en
la extensin y se aoja en la exin. El haz posterior se tensa
en la exin y se aoja en la extensin.
La mayora de los desgarros de LCM causan dolor durante
la fase de aceleracin del lanzamiento.
El haz anterior del LCM es el centro primario de atencin

en la reconstruccin del ligamento.
El injerto ms comn es el del palmar largo ipsilateral; otras
opciones son el semitendinoso, el gracilis o el tendn plantar.
Altchek describi recientemente un procedimiento de acoplamiento para la reconstruccin del LCM. La reconstruccin se lleva a cabo por medio de un abordaje de divisin
muscular que preserva el origen del grupo exor-pronador.
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
Wilk, Arrigo y Andrews
Fase 1: fase de movilizacin precoz
Fase 2: fase intermedia
Objetivos
Objetivos
Mejorar la movilidad
Promover la cicatrizacin del LCC
Reducir el dolor y la inamacin
Aumentar la movilidad
Promover el fortalecimiento y la resistencia
Favorecer la estabilidad
Amplitud de movimiento
Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional)

(20-90)
Movilizaciones activo-asistidas, y pasivas del codo y la mueca
(amplitud de movimiento no dolorosa)
Ejercicios
Ejercicios
Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo)

Elevacin-exin del hombro (sin fortalecimiento
de rotacin externa)
Hielo y compresin
Incrementar gradualmente el movimiento 0-135

(incrementar 10/semana)
Iniciar ejercicios isotnicos:
Flexiones de mueca
Extensin de mueca
Pronacin-supinacin
Bceps-trceps
Pesas: rotacin externa, deltoides, msculo supraespinoso,
romboides, rotacin interna
(Contina)
90
Tratamiento conservador de los esguinces colaterales mediales (cubitales)
(Cont.)
Wilk, Arrigo y Andrews
Hielo y compresin
Fase 3: fase avanzada

Criterios de progresin a la fase 2
Movilidad completa
Sin dolor ni dolorimiento a la presin
Sin aumento de la laxitud
Fuerza 4/5 de los exores-extensores del codo
Objetivos

Mejorar el control neuromuscular
Ejercicios
Iniciar ejercicios con banda de goma elstica,

si lo permite el programa:
Programa Diez del lanzador

Programa bceps-trceps
Pronacin-supinacin
Extensin-exin de mueca
Fase 4: vuelta a la fase de actividad

Criterios de progresin para volver a lanzar
Movilidad completa y no dolorosa

Sin aumento de la laxitud
El test isocintico satisface los criterios
Examen clnico satisfactorio
Ejercicios
Iniciar intervalo de lanzamiento

Continuar con el programa Diez del lanzador
Continuar con los ejercicios pliomtricos
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(1-3 semanas)
Objetivos
Proteger el tejido cicatrizado

Semana 1
Soportes funcionales
Frula posterior a 90 de exin del codo
Vendaje de compresin en el codo (2-3 das)
Mueca con movilidad activa en extensin-exin
Ejercicios
Ejercicios de prensin
Movilizaciones de la mueca
Ejercicios isomtricos de hombro
(sin rotacin externa del hombro)
Ejercicios isomtricos de bceps
Crioterapia
Semana 2
Ortesis funcional
Aplicacin de ortesis funcional a 30-100
Ejercicios
Iniciar ejercicios isomtricos de mueca
Iniciar ejercicios isomtricos de exin-extensin del codo
Semana 3
Ortesis funcional
Avanzar la ortesis 15-110 (incrementar gradualmente
la movilidad [5 de extensin y 10 de exin/semana])
Ejercicios
Fase 2: fase intermedia (semanas 4-8)

Objetivos
Incremento gradual de la movilidad

Promover la cicatrizacin del tejido reparado
Recobrar y mejorar la fuerza muscular
Semana 4
Ortesis
Ortesis funcional jada en 10-120
Ejercicios
Iniciar ejercicios de resistencia leve para el brazo (1/2 kg):
Flexiones de mueca, extensiones, pronacin, supinacin
Extensin-exin de codo
Los programas de progreso del hombro ponen nfasis
en el fortalecimiento del manguito de los rotadores
(evitar la rotacin externa hasta la semana 6)
Semana 6
Ortesis
Ortesis funcional jada (0-130); movilidad activa
(0-145sin abrazadera)
Ejercicios
Avance con ejercicios de fortalecimiento del codo
Iniciar fortalecimiento de la rotacin externa del hombro
Avance en el programa para el hombro
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzada

(semanas 9-13)
Objetivos
Incrementar la fuerza, la potencia y la resistencia
91
Despus de la lesin crnica del ligamento colateral cubital:
reconstruccin usando un injerto autgeno (Cont.)
Mantener la movilidad completa del codo
Iniciar gradualmente las actividades deportivas
Fase 4: vuelta a la fase activa (semanas 14-26)
Semana 9
Continuar aumentando la fuerza, la potencia y la resistencia

de la musculatura de la extremidad superior
Vuelta gradual a las actividades deportivas
Objetivos
Ejercicios
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Continuar con el programa isotnico; antebrazo y mueca
Continuar con el programa para el hombro
(Programa Diez del lanzador)
Resistencia manual en los patrones diagonales
Iniciar el programa de ejercicios pliomtricos
Semana 14
Ejercicios
Iniciar programa de lanzamientos a intervalos (fase 1)
Continuar con el programa de fortalecimiento
nfasis en los ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
del codo y la mueca
Semana 11
Semanas 22-26
Ejercicios
Continuar actividades deportivas ligeras (p. ej., golf, natacin)
Ejercicios
Volver gradualmente al lanzamiento competitivo
Esto evita generalmente la transposicin del nervio cubital

y minimiza el nmero de tneles seos necesarios.
La rehabilitacin tras la reconstruccin del LCM pone nfasis en la movilizacin precoz controlada para evitar el estiramiento excesivo. Se anima al paciente a llevar una ortesis (codera) postoperatoria en todo momento para evitar cualquier
posibilidad de imponer en el injerto esfuerzo en valgo. Tambin
se debe evitar el estiramiento pasivo realizado por el terapeuta.
Arcada
de Struthers
Zona 1: septo intermuscular

Compresin causada por:
Arcada de Struthers
Septo intermuscular medial
Hipertrofia de la cabeza
medial del trceps
Chasquido de la cabeza
medial del trceps
Zona 2: rea del epicndilo medial
Deformidad en valgo del hueso
Los esfuerzos en valgo repetitivo del codo durante el lanzamiento suelen producir traccin medial en el nervio cubital. La
lesin del nervio cubital est causada por la traccin repetitiva
combinada con laxitud del ligamento del codo, subluxacin recurrente o luxacin del nervio fuera del surco del nervio cubital,
compresin del nervio o traumatismo directo.
Zona 5: salida del nervio cubital del flexor cubital del carpo
Aponeurosis del flexor-pronador profundo
Bceps
Trceps
Lesin del nervio cubital en el codo

(tnel cubital) (Fig. 2-10)
Braquial
Grupo muscular
flexor-pronador
Flexor cubital del carpo

Aponeurosis del flexor cubital del carpo
Flexor digital profundo
Zona 3: surco epicondilar
Lesin dentro del surco
Trastornos externos al surco
Subluxacin o luxacin del nervio
Zona 4: tnel cubital

Engrosamiento del ligamento de Osborne
Figura 2-10. Las cinco zonas de la compresin potencial del nervio cubital y las causas de la misma en cada punto. (Adaptado de Amadio
PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:155-201, 1986.)
92
Despus de la transposicin del nervio cubital
Fase 1: fase del postoperatorio inmediato
(semanas 1-2)
Objetivos
Permitir la cicatrizacin del tejido blando del nervio recolocado

Semana 1
Frula posterior en 90 de exin del codo con la mueca libre
para el movimiento (cabestrillo para comodidad)
Vendaje compresivo
Ejercicios: ejercicios de prensin, movilizaciones de mueca,
ejercicios isomtricos del hombro
Semana 2
Retirar la frula posterior para ejercicio y bao
Avanzar en la movilidad del codo
(movilizaciones pasivas de 15-120)
Iniciar ejercicios isomtricos de codo y mueca
Continuar con los ejercicios isomtricos de hombro
Fase 2: fase intermedia (semanas 3-7)

Objetivos
Restaurar la movilidad completa indolora

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura
de la extremidad superior
Incremento gradual de las demandas funcionales
Semana 3
Interrumpir el uso de frula posterior
Avanzar en la movilidad del codo, enfatizar en la extensin
completa
Iniciar los ejercicios de exibilidad para:
Flexin-extensin de la mueca
Supinacin-pronacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo
Inicie ejercicios de fortalecimiento para:

Flexin-extensin de la mueca
Pronacin-supinacin del antebrazo
Flexin-extensin del codo
Programa de hombro
Semana 6
Iniciar actividades deportivas ligeras
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado

(semanas 8-11)
Objetivos

Semana 8
Iniciar el programa de ejercicios excntricos
Iniciar ejercicios pliomtricos
Continuar con ejercicios de fortalecimiento y exibilidad
de hombro y codo
Iniciar el programa de lanzamiento a intervalos
Fase 4: vuelta a la fase de actividad

(semanas 12-16)
Objetivos
Vuelta gradual a las actividades deportivas

Semana 12
Volver al lanzamiento competitivo
Continuar con el programa Diez del lanzador
La deciencia o laxitud del haz anterior del LCC del codo

provoca comnmente esfuerzo para el nervio cubital, y en los
lanzadores esto se suele ver concomitantemente. Los lanzadores suelen tener un grupo exor hipertroado (unido al epicndilo medial) que comprime el nervio durante la contraccin del
msculo.
El tratamiento inicial de la clnica del nervio cubital en
los lanzadores consiste en reposo relativo, crioterapia, frmacos
antiinamatorios no esteroideos (AINE), y la modicacin de
los errores biomecnicos de lanzamiento. Eventualmente,
puede ser necesaria la transposicin quirrgica del nervio
(empleando una sujecin fasciodermal) para los sntomas ms
persistentes.
El mdico o sioterapeuta debe realizar un examen para hallar
la patologa asociada del codo (LCC inestable) en lanzadores con clnica del nervio cubital. Si se hallaran, se deben solucionar estas
otras patologas.
Tratamiento de las contracturas

en exin (prdida de extensin)
en los atletas lanzadores
Gelinas et al comunicaron que el 50% de los lanzadores profesionales de bisbol que ellos haban sometido a pruebas presentaban una contractura en exin (prdida de extensin)
del codo.
Tpicamente, una prdida de hasta 10 de extensin pasa
desapercibida por el atleta y no se requiere para la movilidad funcional del codo.
Se recomienda la movilizacin de la articulacin y el estiramiento de baja carga y larga duracin (vase la Fig. 2-7)
para la restauracin de la extensin.
El estiramiento de alta intensidad y corta duracin est contraindicado en casos de movilidad limitada del codo (puede
producir miositis osicante).
93
Despus de la artrlisis artroscpica del codo
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos
Mejora de la movilidad
Restablecer la extensin pasiva completa
Reducir el dolor/la inamacin
Das 1-3
Movilizaciones segn tolerancia (extensin-exin de codo)
(dos series de 10/hora)
Presin adicional hasta la extensin (al menos 10)
Movilizacin de la articulacin
Ejercicios de prensin con plastelina
Ejercicios isomtricos para la mueca y el codo
Hielo y compresin cada hora
Das 4-9
Movilizaciones extensin-exin de codo (al menos 5-120)
Presin adicional suave hasta la extensin (pesa de 2 1/2 kg,
codo en extensin completa) (cuatro o cinco veces al da)
Movilizacin articular
Continuar con los ejercicios isomtricos y de prensin
Continuar con el uso de hielo
Estiramiento hasta la extensin

Continuar con los ejercicios isomtricos
Fase 2: fase de mantenimiento de movimiento
Objetivos
Mejorar la movilidad completa

Mejorar gradualmente la fuerza
Reducir el dolor/la inamacin
Semanas 2-4
Ejercicios de movilidad (cuatro a cinco veces al da)
Presin adicional hasta la extensin (estiramiento durante
2 minutos) (tres o cuatro veces al da)
Iniciar programa de ejercicios de resistencia progresiva (ERP)
(pesas ligeras):
Flexin-extensin de hombro
Flexin-extensin de mueca
Semanas 4-6
Iniciar programa deportivo a intervalos
Das 10-14
Movilidad completa pasiva
Ejercicios de movilizacin (dos series de 10/hora)
El tratamiento inicial incluye calor hmedo y ultrasonido,

inmovilizacin dinmica nocturna durante el sueo (estiramiento de baja carga y larga duracin), movilizaciones articulares y movilizaciones en los ltimos grados, realizados
varias veces al da.
Si fallan las medidas conservadoras en el raro caso de un paciente con prdida del movimiento funcional, puede ser necesaria una artrlisis artroscpica.
Despus de esta ciruga se requiere rehabilitacin acelerada,
pero se debe evitar la rehabilitacin excesivamente intensa
para evitar la inamacin (y as la proteccin reeja y la rigidez) del codo.
Estire el codo por completo. Con la palma hacia arriba, agarre la mitad de la mano y el pulgar. Tire de la mueca hacia
abajo todo lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10.
Vuelva a la posicin anterior y repita de cinco a diez veces
antes y despus de cada sesin de ejercicio.
4. Estiramiento de extensores
Estire el codo por completo. Con la palma hacia abajo, agarre el dorso de la mano y tire de la mueca hacia abajo todo
lo que pueda. Aguante mientras cuenta hasta 10. Vuelva a
la posicin anterior y repita de cinco a diez veces antes
y despus de cada sesin de ejercicio.
Ejercicios de resistencia progresiva con el codo

Programa de ejercicios bsicos del codo
(realizados tres veces al da)
Kevin Wilk, PT
1. Masaje de friccin transversa profunda

Friccin transversa profunda en toda el rea del codo que
est dolorida; 5 minutos, varias veces al da (no se muestra).
2. Prensin
Aparato de prensin, plastelina, pequea pelota de goma, y
objetos por el estilo. selos tan continuamente como sea
posible todo el da (no se muestra).
3. Estiramiento de los exores (Fig. 2-11)
Comience cada ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con una

serie de 10 repeticiones sin peso, progresando hasta cinco de 10
repeticiones segn se tolere. Cuando consiga realizar fcilmente
cinco series de 10 repeticiones, puede comenzar a aadir peso.
Comience cada ERP con una serie de 10 repeticiones con medio
kilo, progresando a cinco series de 10 si se toleran. Cuando sea
capaz de realizar fcilmente cinco series de 10 repeticiones con
medio kilo, puede comenzar a aumentar el peso de la misma forma.
En un programa de mantenimiento preventivo del codo
(excluyendo ejercicios especcos con el manguito de los rotadores), es permisible aumentar el peso si se tolera con ejercicios
de fortalecimiento, teniendo cuidado de poner nfasis en la tcnica adecuada de levantamiento.
94
6. Extensiones inversas de mueca (curls) (Fig. 2-13)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano
sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia abajo. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.
Figura 2-13. Extensiones de mueca invertidas. (De Wilk KE: Elbow

exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-11. Estiramiento de los exores. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
5. Flexiones de mueca (curls) (Fig. 2-12)

sobresaliendo por el borde de la misma; la palma deber
estar hacia arriba. Empleando una pesa o un martillo, baje
esa mano tanto como pueda y luego haga una ondulacin
ascendente hasta donde pueda. Aguntela mientras cuenta
hasta dos.
7. Desviaciones de mueca en posicin neutra (Fig. 2-14)

sobresaliendo por el borde de la misma con la mano en posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado
en posicin normal, baje la mueca en desviacin cubital
tanto como pueda. Despus llvela hasta una desviacin radial todo lo que pueda. Aguntela mientras cuenta hasta
dos. Reljese.
Figura 2-14. Desviaciones (o movimientos laterales) de mueca en

posicin neutra. (De Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-12. Flexiones de mueca. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 707.)
8. Pronacin (Fig. 2-15)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el martillo a pronacin tanto como pueda. Aguante la posicin
mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin de inicio.
Figura 2-15. Ejercicios de pronacin. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 387.)
9. Supinacin (Fig. 2-16)

Se debe apoyar el antebrazo sobre una mesa con la mano en
posicin neutra. Empleando una pesa o un martillo sujetado en posicin normal, haga girar la mueca y lleve el
martillo a supinacin completa. Aguante la posicin mientras cuenta hasta dos. Vuelva a levantarla hasta la posicin
de inicio.
10. Flexiones y extensiones con palo de escoba (Fig. 2-17A)
Use el mango de una escoba de 20 a 40 cm con un cordn
sujeto en el medio para atar en el centro un peso de entre
1
/2 y 2 1/2 kg.
95
Extensores (vase la Fig. 2-17B)

Sujete el palo a ambos lados del cordn con las palmas
hacia abajo. Enrolle el cordn hacia arriba haciendo
girar el palo en direccin hacia usted (el cordn est en
el lado del palo ms alejado de usted). Una vez se ha llevado el peso hasta arriba, hgalo descender desenrollndolo del palo al hacerlo girar en sentido contrario
a donde usted est. Reptalo de tres a cinco veces.
Flexores
Igual que los ejercicios anteriores (extensores) pero con
las palmas hacia arriba.
11. Flexiones de bceps (Fig. 2-18)
Apoye el brazo en la mano opuesta. Doble el codo hasta la
exin completa, despus estire el brazo por completo.
12. Extensiones de trceps con el brazo en elevacin (Fig. 2-19)
Eleve el brazo por encima de la cabeza. Tome la mano opuesta y preste apoyo a nivel del codo. Extienda el codo sobre el
nivel de la cabeza, aguante mientras cuenta hasta dos.
Pronacin excntrica del codo (Fig. 2-20)

Sujetando un martillo en la mano (unido a una banda de goma
elstica) comience con la mano supinada, pronada contra la
banda elstica. Despus permita que la banda de goma elstica
lleve lentamente la mueca hasta la supinacin.
Figura 2-16. Ejercicios de supinacin. (De Wilk KE:

Elbow exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-17. Enrollado del palo de una escoba. (De

Wilk KE: Elbow exercises. HealthSouth Handout,
1993.)
96
Figura 2-21. Ejercicio de supinacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)
Figura 2-18. Flexiones de bceps. (De Andrews JR, Wilk KE: The
Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 706.)
Tratamiento y rehabilitacin
de las luxaciones de codo
Kevin Wilk, PT, y James R. Andrews, MD
Consideraciones para la rehabilitacin
Figura 2-19. Trceps francs en bipedestacin. (De Wilk KE: Elbow

exercises. HealthSouth Handout, 1993.)
Figura 2-20. Ejercicio de pronacin excntrica del codo. (De Andrews JR, Wilk KE: The Athletes Shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994, p. 708.)
Supinacin excntrica del codo (Fig. 2-21)

Sujetando un martillo en pronacin (unido a una banda de goma elstica) supine la mano contra la banda elstica. Despus
permita que la banda de goma lleve lentamente la mueca hasta
la pronacin.
Las luxaciones de codo constituyen el 10 al 25% de todas las

lesiones de codo.
El 90% de las luxaciones de codo producen desplazamiento
posterior o posterolateral del antebrazo respecto a la zona
distal del hmero.
Las fracturas relacionadas con las luxaciones de codo afectan
con mucha frecuencia a la cabeza radial y a la apsis coronoides del codo.
La articulacin radiocubital distal (mueca) y la membrana
intersea del antebrazo se deben examinar en busca de dolor
a la palpacin y estabilidad para descartar una posible lesin
de Essex-Lopresti.
Cuando las fracturas de la cabeza radial, el olcranon o la
apsis coronoides se producen con luxacin de codo, se denominan luxacin compleja.
La lesin neurolgica asociada es muy infrecuente, siendo el
nervio cubital el que resulta lesionado con mayor frecuencia
(neuropraxia por estiramiento).
La secuela ms comn de la luxacin posterior del codo es
una prdida menor (pero permanente) de extensin nal del
codo (5-15).
Despus de esta lesin caractersticamente no se ven afectadas la supinacin ni la pronacin.
Primero retorna la exin del codo, con una mejora mxima
que suele necesitar de 6 a 12 semanas. La extensin del codo
vuelve ms lentamente y puede continuar mejorando durante 3 a 5 meses.
La inmovilizacin rgida prolongada se ha asociado a la amplitud menos satisfactoria en el movimiento del codo y se debe evitar.
Es comn la osicacin heterotpica (calcicacin) tras la

luxacin del codo (hasta en un 75% de los pacientes) pero
rara vez limita el movimiento (menos del 5% de los pacientes). Los puntos ms frecuentes de calcicacin periarticular
son la regin anterior del codo y los ligamentos colaterales.
Los test mecnicos conrman una media del 15% de prdida

de fuerza en el codo tras la luxacin del mismo.
Aproximadamente el 60% de los pacientes no creen que el
codo lesionado sea tan bueno como el no afectado al nal
del tratamiento.
Clasicacin
La clasicacin tradicional de las luxaciones de codo divide las
lesiones en luxacin anterior (2%) y posterior. Posteriormente,
las luxaciones se subdividen segn la posicin de reposo nal del
olcranon, en comparacin con la parte distal del hmero: posterior, posterolateral (ms comn), posteromedial (menos comn) y lateral puro.
Morrey establece una distincin clnica entre luxacin completa y luxacin colgada (Fig. 2-22). Dado que las luxaciones
colgadas presentan menos desgarro de ligamentos, tienen una
recuperacin y rehabilitacin ms rpidas. Para una luxacin
completa del codo, la cpsula anterior debe estar rota. Tambin
debe estar arrancado o signicativamente estirado el braquial.
Muchas luxaciones de hombro van acompaadas de algn
tipo de afectacin del LCC. Ms especcamente, la banda anterior oblicua del LCC est afectada. Tullos et al hallaron que en
34 de 37 pacientes que anteriormente haban sufrido una luxacin posterior de codo la banda anterior oblicua del LCC estaba
rota. A veces est indicada la reparacin de este ligamento en
los atletas si la lesin se produce en el brazo dominante. Esto optimiza la posibilidad de la vuelta completa del atleta al nivel de
competicin previo.
Evaluacin, desarrollo y reduccin

En la inspeccin inicial se observan la hinchazn y la deformidad.
Se deben descartar lesiones concomitantes de la extremidad
superior mediante palpacin del hombro y la mueca.
Se deben llevar a cabo exmenes neurovasculares completos
antes y despus de la reduccin.
Para luxaciones posteriores:
Se retira al jugador del terreno con el brazo apoyado.
97
Se lleva a cabo un examen neurovascular, y el paciente se

coloca en pronacin con el brazo exionado a 90 sobre el
borde de la camilla (Fig. 2-23).
Se corrige suavemente cualquier traslacin lateral o medial
del cbito.
El mdico sujeta la mueca y aplica traccin y ligera supinacin al antebrazo para distraer y desencajar la apsis coronoides de la fosa del olcranon.
Un ayudante aplica contratraccin en el otro brazo. La presin se aplica en el olcranon mientras el brazo est pronado (p. ej., con la palma hacia abajo) para completar la
reduccin.
Un clunck obvio indica la reduccin.
Se repite el examen neurovascular y se evala la inestabilidad del codo hacindole realizar la movilidad suavemente,
a la vez que se observa para detectar inestabilidad cuando
el codo se extiende. La inestabilidad notada en cierto grado de extensin (p. ej., 20) se debe documentar y comentar al terapeuta.
Se coloca el brazo en un cabestrillo (a 90) y se le aplica hielo
y elevacin.
Si no se pudiera llevar a cabo una reduccin inmediata en el
terreno, la relajacin muscular en el servicio de urgencias
es de la mayor importancia.
Se obtienen radiografas (anteroposterior [AP] y lateral) del
codo, antebrazo y mueca para asegurar que no existen
fracturas asociadas.
Indicaciones quirrgicas
Para luxaciones agudas de codo cuando se requiere la exin
del mismo ms de 50 o 60 para mantener la reduccin.
Cuando la luxacin est asociada con una fractura inestable
en la articulacin.
Inestabilidades recidivantes
tras la luxacin de codo
La inestabilidad recidivante del codo es extremadamente
rara, y ocurre en menos del 1 al 2% de los pacientes.
Figura 2-22. Clasicacin simplicada de las luxaciones de codo que tiene implicaciones para el pronstico. A, colgada (subluxada). B, completa (luxada). (A y B, de Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop Sports Med 17:840, 1994.)
98
Figura 2-23. A, la reduccin de una luxacin simple del codo posterior se puede realizar con el paciente acostado prono y el codo lesionado exionado aproximadamente 90 sobre el borde de la camilla. B, despus de corregir cualquier traslacin lateral o medial del cbito proximal, el mdico o sioterapeuta aplica traccin hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olcranon.
Despus de la luxacin del codo
Wilk y Andrews
Fase 1 (das 1-4)
Inmovilizacin de codo a 90 de exin en una frula posterior
bien almohadillada durante 3-4 das
Comenzar con ejercicios de prensin ligeros
(plastelina o pelotas de tenis)
Evitar cualquier movilizacin pasiva (el paciente realiza
movimientos activos cuando la frula posterior se retira
y sustituye por una ortesis articulada para el codo
o un cabestrillo)
Evitar esfuerzos en valgo con el codo
Use la crioterapia y la estimulacin mediante pulsos galvnicos
de alto voltaje (EPGAV)
Fase 2 (das 4-14)
Sustituir la frula posterior por una ortesis articulada
para el codo jada inicialmente en 15-90
Movilizaciones de mueca y dedos en todos los planos
Movilizaciones activas de codo (evitar esfuerzo en valgo):
Flexin-extensin-supinacin-pronacin
Ejercicios isomtricos de exin en mltiples grados
Ejercicios isomtricos de extensin en mltiples grados
(evite el esfuerzo en valgo)
Se ha identicado al LCC como estabilizador primario de la

articulacin del codo. Estn recomendados el examen y reparacin del complejo LCC y del origen musculotendinoso del
pronador-exor.
Flexiones de la mueca/ondulaciones inversas con la mueca

Flexiones de bceps ligeras
Ejercicios de hombro (evite la rotacin externa del hombro,
porque ello impone esfuerzo en valgo en el codo). El codo
se estabiliza durante los ejercicios con el hombro
Fase 3 (semanas 2-6)
Ortesis articulada jada en 0 para exin completa
Avance de ERP con los ejercicios de codo y mueca
Est bien iniciar algn estiramiento (posturas mantenidas)
con cargas leves de larga duracin (vase la Fig. 2-7) hacia
las semanas 5-6 para la prdida de extensin del paciente
Progresin gradual del peso con las exiones, la extensin
del codo, etc.
Se inician ejercicios y prcticas de deportes especcos
Se pueden incorporar ejercicios de rotacin externa e interna
del hombro a las 6-8 semanas
Alrededor de la semana 8 en el paciente asintomtico,
iniciar un programa de lanzamiento con intervalo
No volver a jugar hasta que la fuerza sea el 85 al 90%
del miembro no afectado
Los ligamentos laterales del codo juegan un papel en la estabilidad, evitando que el codo se subluxe posteriormente
y se desplace en rotacin (inestabilidad rotatoria posterolateral).
Puntos importantes de la rehabilitacin
Epicondilitis lateral y medial
Es necesaria la movilizacin activa precoz (dentro de las

primeras 2-3 semanas) para evitar la rigidez postraumtica
(no la movilizacin pasiva).
Se deben usar frulas funcionales del codo o frulas estticas
ajustadas progresivamente al paciente si el movimiento es
inestable a las 4 a 6 semanas despus de la lesin.
Se debe evitar el esfuerzo en valgo durante la rehabilitacin
porque puede causar inestabilidad o repetir la luxacin.
Se deben evitar el exceso de movilizaciones pasivas precoces
porque causan hinchazn e inamacin.
Comenzando en la primera semana, se lleva una ortesis articulada para la movilidad preprogramada para 30 a 90.
Cada semana se aumenta el movimiento con la ortesis en
5 de extensin y 10 de exin.
Se debe evitar la extensin forzada en los ltimos grados. La extensin completa del codo es menos crtica para
el paciente no lanzador y es preferible a la inestabilidad
recurrente.
Champ L. Baker, Jr., MD, y Mark Baker, PT
99
Epicondilitis lateral (codo de tenista)

Generalidades
La epicondilitis lateral (codo de tensita) se dene como una alteracin patolgica de los msculos extensores de la mueca en
sus orgenes en el epicndilo humeral lateral. El origen tendinoso del extensor corto radial del carpo (ECRC) es el rea de mayor cambio patolgico. Tambin se pueden hallar cambios en las
estructuras musculotendinosas del extensor largo del carpo radial, el extensor del carpo cubital y el extensor comn de los dedos (Fig. 2-24A). El traumatismo por uso excesivo o repetitivo
en esta rea provoca brosis y microdesgarros en los tejidos afectados. Nirschl se reri a las microdesgarros y al crecimiento
vascular interno de los tejidos afectados como hiperplasia angiobroblstica. Tambin sugiri que el proceso degenerativo se
debera denominar tendinosis y no tendinitis.
Extensor largo radial del carpo

Extensor corto radial del carpo
Extensor comn de los dedos
Figura 2-24. A, desplazamiento del extensor

lateral. B, el paciente con epicondilitis lateral
(codo de tenista) presenta dolorimiento local
con la presin y dolor directamente sobre el
punto medio del epicndilo lateral cuando la
mueca se extiende contra resistencia. (A,
redibujado de Tullos H, Schwab G, Bennett
JB, Woods GW: Factors inuencing el bow
instability. Instr Course Lect 30:185-99,
1981; B, de Shaffer B, OMara J: Common
elbow problems, part 2: management specics. J Musculoskel Med 14[4]: 30, 1997.)
100
El dolor se suele exacerbar con la extensin de la mueca

contra una resistencia con el antebrazo pronado (palma hacia abajo).
La extensin del codo puede estar ligeramente limitada.
El test de Mill puede ser positivo. Con este test, el dolor se
produce en el epicndilo lateral cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados (Fig. 2-26).
La mayora de los pacientes con epicondilitis lateral tienen

entre 30 y 55 aos, y muchos presentan msculos escasamente
condicionados. El 95% de casos de codo de tenista se producen
en jugadores que no son de tenis. Del 10 al 50% de los jugadores
regulares de tenis experimentan sntomas de codo de tenista en
varios grados durante sus vidas de tenistas. La causa ms comn
en los jugadores de tenis es un revs tardo mecnicamente
pobre (Fig. 2-25) que ejerce una fuerza excesiva en toda la banda extensora, es decir, el codo dirige al brazo. Otros factores
contribuyentes incluyen incorrecciones en el mango de agarre,
en la tensin del cordaje y en la amortiguacin de la raqueta,
y debilidad subyacente en los msculos del hombro, el codo y el
brazo. Los mangos de raqueta de tenis demasiado pequeos suelen exacerbar o causar codo de tenista.
A menudo, se obtiene una historia de actividad repetitiva
de exin-extensin o de pronacin-supinacin y uso excesivo
(p. ej., retorcer un destornillador, levantar equipaje pesado con
la palma de la mano). Una causa muy comn es agarrar con mucha fuerza una maleta pesada. La epicondilitis lateral tambin
puede estar causada por rastrillar hojas, jugar al bisbol o al golf,
cuidar el jardn o jugar a los bolos.
Examen fsico
El punto de dolor con la presin se sita tpicamente sobre el
origen del ECRC en el epicndilo lateral (vase la Fig. 2-24B).
El dolor con la presin puede estar ms generalizado sobre la
insercin de la banda del extensor comn en el epicndilo
lateral (justo distal y anterior al epicndilo lateral).
Figura 2-26. Test de Mill. El dolor ocurre sobre el epicndilo lateral

cuando la mueca y los dedos estn completamente exionados.
Figura 2-25. A, el revs retrasado o conducido con el codo causa una fuerza excesiva repetitiva en el desplazamiento del extensor del
codo. Esto provoca una epicondilitis lateral (codo de tenista). B, en la posicin correcta, el brazo golpea la pelota, frente al cuerpo, y el brazo
se eleva y extiende en el acompaamiento. (De Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports Med 20[8]:40,
1992.)
101
Diagnstico diferencial del dolor lateral de codo

Tipo y punto del dolor
Test de provocacin
Hallazgos neurolgicos
Epicondilitis
lateral
Punto de dolorimiento bien localizado

sobre el epicndilo lateral, el dolor
aumenta con el uso
Extensin resistida de mueca;

pronacin resistida de antebrazo;
test del levantamiento de silla
Ninguno
Patologa
intraarticular
Dolor de codo generalizado
Test de compresin axial
Ninguno
Radiculopata
cervical
Dolor lateral difuso en el brazo;

dolor y/o rigidez de cuello
Movilidad cervical limitada;

test de Spurling positivo
Resultados anormales
del examen de reejos,
sensorial o motor; EMG/ECN
anormal
Sndrome del
tnel radial
Dolor sordo, vago y difuso

en el antebrazo; el dolor es ms distal
que en la epicondilitis lateral; dolor
presente en reposo
Extensin del 3.er dedo resistida;

supinacin resistida del antebrazo;
inyeccin de lidocana con
diferencial positivo
Parestesias en el espacio
de la primera comisura
dorsal de la mano (5-10%);
EMG/ECN anormal (10%)
ECN: estudio de la conduccin del nervio; EMG: electromiografa.

De Warhold LG, Osterman AL, Shirven T: Lateral epicondylitis: how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.
Con el test de Maudsley, el paciente puede sentir dolor en la

extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin MCF cuando el codo est completamente extendido
(Fig. 2-27).
3
4
Figura 2-27. Test de Maudsley para la epicondilitis lateral. Dolor en

la extensin con resistencia del dedo corazn en la articulacin
metacarpofalngica (MCF) cuando el codo est completamente
extendido.
La evaluacin debe percibir las posibles parestesias sensoriales

en la distribucin del nervio radial supercial para descartar
un sndrome de tnel radial. El sndrome de tnel radial (Fig. 228) es la causa ms comn de dolor reejo lateral y coexiste
con la epicondilitis lateral en el 10% de los pacientes.
Se deben examinar las races nerviosas cervicales para descartar radiculopatas cervicales.
Otros trastornos que se deberan considerar incluyen bursitis
de la bursa por debajo del tendn conjunto, irritacin crnica de la articulacin o la cpsula humerorradial, condromalacia o artritis humerorradial, fractura del cuello radial,
enfermedad de Panner, codo de liga menor y osteocondritis
disecante del codo.
Figura 2-28. Sndrome del tnel radial. Cuatro elementos potencialmente compresivos: (1) bandas brosas situadas sobre la cabeza
y la cpsula radial; (2) origen broso del extensor corto radial del
carpo (ECRC); (3) abanico arterial recurrente radial, y (4) arcada de
Frohse. (De Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum
of clinical presentations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
Tratamiento conservador
Modicacin de actividad
En los que no son atletas, la eliminacin de las actividades
dolorosas es la clave de la mejora (p. ej., abertura repetitiva
de una vlvula).
102
Tratamientos como aplicacin de hielo o AINE pueden reducir la inamacin, pero la continuidad del movimiento
agravante prolongar cualquier recuperacin.
Con frecuencia, los movimientos repetitivos de pronacinsupinacin y el levantamiento de pesos pesados en el trabajo
se pueden modicar o eliminar. La modicacin de actividades como evitar agarrar en pronacin (Fig. 2-29) y sustituirlo
por el levantamiento en supinacin controlada puede aliviar
los sntomas (Fig. 2-30).
Figura 2-30. Levantar en supinacin (palma hacia arriba) con ambas extremidades superiores. sta es una forma correcta de evitar el
dolor en pacientes con epicondilitis lateral.
Figura 2-29. Actividad modicada evitando sujetar objetos pesados

en pronacin (es decir, incorrectamente).
El levantamiento se debe llevar a cabo con las palmas hacia

arriba (supinacin) siempre que sea posible, y se deben usar
ambas extremidades superiores de modo que se reduzca la
extensin y supinacin forzadas del codo y la extensin de
la mueca.
Correccin de la mecnica
Si un revs tardo o pobre causa dolor, est aconsejada la correccin de la mecnica del golpe.
Se pone de relieve evitar el impacto de la bola que carezca de
una transferencia del peso corporal hacia delante.
Si al mecanograar sin apoyo para los brazos se siente dolor,
resultar til colocar los codos sobre un soporte ergonmico
alnohadillado.
Frmacos antiinamatorios no esteroideos
Si no estn contraindicados, empleamos inhibidores Cox-2
(rofecoxib, celecoxib) por su mejorado perl de seguridad.
Aplicacin de hielo
De 10 a 15 minutos de hielo, de cuatro a seis veces al da.
Estiramiento
Ejercicios de movilidad poniendo nfasis en los ltimos grados y estiramientos pasivos (codo en extensin completa y
mueca en exin con ligera desviacin cubital) (Figs. 2-31
y 2-32).
Ortesis funcional
La ortesis se usa nicamente durante el juego real o en actividades agravantes.
Se ajusta la tensin para que sea confortable mientras los
msculos estn relajados para que la contraccin mxima de
los extensores de los dedos y la mueca quede inhibida por la
banda (Fig. 2-33).
La banda se coloca a dos traveses de dedo distal al rea dolorosa del epicndilo lateral.
Algunos autores recomiendan el uso de una frula de mueca durante 6 a 8 semanas, posicionada en dorsiexin de 45.
Los tenistas pueden reducir la tensin de la cordada de la raqueta, cambiar el tamao del mango (generalmente por uno
mayor) y cambiar a una raqueta que amortige mejor. Para el
tamao del mango, Nirschl recomend medir la distancia
entre el pliegue palmar proximal hasta la punta del dedo anular con una regla (Fig. 2-34). Si la distancia es de 10 cm, el
mango deber ser un 4 1/2.
Figura 2-31. Estiramiento de los extensores para la epicondilitis

lateral. Con el codo en extensin y la mueca en exin y una ligera desviacin cubital, el paciente realiza cinco o seis estiramientos,
mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos o tres veces
al da.
103
Figura 2-32. Estiramiento de los exores de mueca para la epicondilitis medial. Con el codo en extensin y la mueca en extensin y una ligera desviacin radial, el paciente realiza cinco o seis
estiramientos, mantenindolos durante 30 segundos. Repetir dos
o tres veces al da.
Banda elstica para codo

de tenista (epicondilitis)
Figura 2-33. Ortesis elstica funcional para el

codo (epicondilitis lateral). Colocar la ortesis o
banda elstica a dos dedos ms abajo del
epicndilo lateral (ajustado). Esto intenta funcionar como banda de contencin que absorbe el
esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor
en la insercin proximal del epicndilo lateral.
Epicndilo
lateral
Extensor corto
radial del carpo
Inyeccin de cortisona
Hemos tenido excelentes resultados con la inyeccin de cortisona para el codo de tenista.
Recomendamos inyectar a una frecuencia no mayor de cada
3 meses, y no ms de 3 inyecciones al ao para evitar la posible rotura del tendn.
Tcnica
Emplee 2 ml de lidocana en una aguja de calibre 25 y 2,2 cm
de longitud centrada en el punto mximo de dolor en el origen del ECRC, sin entrar en el tendn.
Se deja la aguja colocada, y despus se cambia la jeringa para
inyectar 0,5 ml de betametasona. Se preere esto a las inl-
traciones cutneas con cortisona para evitar la atroa de la

piel y el tejido subcutneo a consecuencia del esteroide.
Ejercicios de movilidad (vanse las Figs. 2-31 y 2-32)
Ejercicios poniendo nfasis en el recorrido nal y el estiramiento pasivo (codo en extensin completa y mueca en exin con ligera desviacin cubital).
La movilizacin del tejido blando se realiza con el tejido afectado y perpendicular a l.
Pueden ser tiles la fonoforesis y la iontoforesis.
Ejercicios de fortalecimiento
Se debe usar un programa de fortalecimiento suave para la
fuerza de agarre (prensin), los extensores de la mueca, los
104
Figura 2-34. Tcnica de Nirschl para medir el tamao adecuado del

mango desde el surco palmar proximal hasta la punta del dedo anular. Coloque la regla de medir entre los dedos anular y corazn adecuadamente sobre el pliegue palmar. La medida obtenida es el
tamao adecuado del mango es decir, si esta distancia es de 12 cm,
el tamao adecuado del mango es de 12 cm. (Con permiso de
Mayo Foundation for Medical Education and Research.)
exores de la mueca, los bceps, los trceps y el reforzamiento del manguito de los rotadores.
Sin embargo, antes se tiene que haber resuelto la fase aguda, con 2 semanas sin dolor antes de iniciar los ejercicios
de fortalecimiento graduales.
La presentacin de sntomas (p. ej., dolor) modica la progresin del ejercicio, con un nivel de intensidad menor y ms
aplicacin de hielo si el dolor recurre.
El programa de ejercicios incluye:
Movimiento activo y ejercicios estticos submximos.
Ejercicios dinmicos excntricos con la mano con pesas
graduadas que no excedan los 2,5 kg.
Flexiones con la mueca:
Sintese con la mano sobre la rodilla. Con la palma hacia
arriba (supinacin), doble la mueca diez veces sujetando
una pesa de 0,5 a 1 kg. Aumente a dos series de 10 repeticiones diariamente; despus aumente el peso en 0,5 kg
hasta alcanzar de 2,5 a 3 kg. Repita esto con la palma hacia abajo (pronacin), pero progrese slo hasta 2 kg.
Fortalecimiento del antebrazo:
Mantenga la mano frente al cuerpo, con la palma hacia
abajo. El paciente cierra los dedos con fuerza y dobla la
mueca hacia arriba (extensin), y la mantiene apretada durante 10 segundos. A continuacin, con la otra
mano, el paciente intenta empujar la mano hacia abajo.
Mantngalo durante 10 segundos, 5 repeticiones, incrementando lentamente hasta 20 repeticiones de dos
a tres veces al da.
Se puede usar un peso al nal de una cuerda (Fig. 2-35)
para fortalecer los exores y extensores de la mueca. El
paciente enrolla una cuerda con el peso atado en el
extremo. El peso se puede incrementar gradualmente.
Los exores se trabajan con las palmas hacia arriba, y los
extensores con las palmas hacia abajo.
Ejercicios de exin y extensin del codo (Figs. 2-36 y 2-37).
Apretar una raqueta repetidamente para el fortalecimiento del antebrazo y la mano.
Aumente la fuerza, la exibilidad y la resistencia de manera
gradual con ejercicios de velocidad lenta que impliquen la
Figura 2-35. Flexores y extensores de la mueca. El paciente enrolla hacia arriba una cuerda con un peso atado en un extremo. El peso
puede incrementarse progresivamente. Se trabaja con los exores con las palmas hacia arriba, y con los extensores con las palmas hacia
abajo. (De Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitative techniques in the treatment of medial and lateral epicondilitis. Orthopedics
15[9]:1089, 1992.)
105
Figura 2-36. A, entrenamiento contra resistencia de exin de mueca. B, entrenamiento contra resistencia de la extensin de mueca.
C, entrenamiento con una banda elstica, para la exin para codo. D, entrenamiento con una banda elstica para la extensin para codo.
aplicacin de resistencia incrementada gradualmente. Aqu

es incorrecta la losofa de no hay avance sin dolor.
Galloway, DeMaio y Mangine tambin dividieron su enfoque de los pacientes con epicondilitis (medial y lateral) en tres
etapas: la fase inicial se dirige a la reduccin de la inamacin,
preparando al paciente para la fase 2. La segunda fase pone de relieve la vuelta de la fuerza y la resistencia. Los factores desencadenantes especcos se identican y modican. La fase 3 implica
rehabilitacin funcional diseada para hacer volver al paciente
al nivel de actividad deseada. Este protocolo tambin est basado en la gravedad de los sntomas iniciales y los hallazgos objetivos al inicio del tratamiento.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico del codo de tenista no se considera a
menos que el paciente presente sntomas persistentes durante
ms de 1 ao a pesar del tratamiento conservador previamente

comentado. Se han descrito varias operaciones para el dolor del
codo de tenista. Muchos autores han recomendado la escisin
del ECRC desgarrado y cicatrizado, la retirada del tejido de granulacin y el taladrado del hueso subcondral para la estimulacin de la neovascularizacin. No se toca la cpsula del codo a
menos que exista una patologa intraarticular. Nosotros preferimos tratar a estos pacientes artroscpicamente siempre que sea
posible. La liberacin artroscpica del tendn ECRC y la descorticacin del epicndilo lateral son anlogas al procedimiento abierto. El tratamiento artroscpico de la epicondilitis lateral
ofrece varias ventajas potenciales sobre los procedimientos
abiertos, y su ndice de xito es comparable. La lesin se aborda
directamente, y se preserva el origen del extensor comn. La artroscopia tambin permite el examen intraarticular para la deteccin de otras alteraciones. Permite tambin un perodo ms
106
Rehabilitacin basada en la evaluacin de la epicondilitis medial y lateral
Galloway, DeMaio y Mangine
Fundamentos: los pacientes comienzan el protocolo de rehabilitacin basndose en los sntomas y los hallazgos fsicos objetivos. La fase inicial
de cada protocolo va dirigida a restaurar la movilidad en la mueca y el codo. La fase 2 implica entrenamiento y la vuelta estructurada
a la actividad. Primero, obtener alivio del dolor agudo y despus incrementar el poder extensor, la exibilidad y la resistencia
Cundo
Evaluacin
Tratamiento
Protocolo 1
(sntomas graves)
Protocolo 2
(sntomas leves/moderados)
Protocolo 3
(sntomas resueltos)
Dolor en reposo
Punto de dolorimiento
Dolor con la extensin de la mueca
resistida mnima
Hinchazn
Diferencia en la fuerza de prensin
(DFP) > 50%
> 5 de prdida de movimiento
en la mueca o el codo
Duracin de los sntomas
Dolor referido
Medicin de la fuerza de prensin
Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad incitante
Diagnstico diferencial
Dolor solamente con la actividad

Punto de dolorimiento mnimo
Dolor mnimo en la extensin-exin
resistida de la mueca
DFP > 50%
Sin prdida de movimiento
Duracin de los sntomas
Dolor referido
Sin dolor con la actividad

diaria
Sin dolor referido
Movilidad completa
DFP < 10%
Fase 1 (reducir la inamacin)
Fase 1 (reducir la inamacin)
Revisar la lesin inicial

o la actividad que la incita
Identicar
los requerimientos para
volver a la actividad
deseada
Identicar los dcit
funcionales restantes
Flexibilidad preactividad
Fortalecimiento:
Ejercicios isocinticos
Ejercicios isotnicos
Modalidades:
Piscina
Hielo despus
de la actividad
Modicacin de la tcnica
Modicacin del equipo
Ortesis para compensar
la fuerza
Masaje con friccin
profunda y transversa
Vuelta gradual
a la actividad
Reposo
Movilizaciones pasivas
Crioterapia
Farmacologa
Fase 2 (rehabilitacin)
Fase 2 (rehabilitacin)
Objetivos
Reposo
Movilizaciones pasivas
Crioterapia
Farmacologa
Medicin de la fuerza de prensin

Palpacin del codo
Medicin del movimiento
Historia de lesin o actividad
incitante
Limitar actividad
Crioterapia
Estiramiento (esttico)
Fortalecimiento (isomtrico)
Ultrasonido
Estimulacin mediante pulsos
galvnicos de alto voltaje (EPGAV)
Proseguir al protocolo 2 cuando
se tolera lo anterior
Resolucin del dolor en el test
Tolerar el estiramiento/fortalecimiento
con molestias mnimas
Mejorar la movilidad
Mantener el acondicionamiento
cardiovascular
Limitar actividad
Flexibilidad
Fortalecimiento
Masaje con friccin transversa
y profunda
Crioterapia
EPGAV
Ultrasonido
Proseguir al protocolo 3
Sin dolor en las actividades diarias
Sin dolor con el estiramiento (ERP)
Movilidad completa
Prepararse para la rehabilitacin
funcional
Mantener acondicionamiento
cardiovascular
corto de rehabilitacin postoperatoria y un retorno ms temprano al trabajo o al deporte.

Postoperatoriamente, aconsejamos a nuestros pacientes que
comiencen las movilizaciones activas a las 24 a 48 horas despus. Se suele visitar al paciente para seguimiento al cabo de
unas 72 horas. En este momento, se le aconseja que comience
Vuelta indolora
a la actividad
Prevenir la recada
(programa de
mantenimiento
de estiramientos)
los ejercicios de exin y extensin. Cuando disminuye la hinchazn, habitualmente a las 2 o 3 semanas despus de la ciruga,
el paciente puede recobrar rpidamente la movilidad completa
y comienza los ejercicios de fortalecimiento. Se permite la vuelta a los deportes de lanzamiento cuando el paciente ha recobrado toda su fuerza.
Despus de la intervencin quirrgica de la epicondilitis lateral
Baker y Baker
Das 1-7
con el paciente en decbito supino. Estiramiento escapular con

resistencia manual e inicio continuado en el trapecio inferior
Posicione la extremidad en un cabestrillo para lograr

comodidad
Controle el edema y la inamacin: aplique hielo durante
20 minutos dos o tres veces al da
Ejercicios de movilidad suaves con mano, mueca y codo.
Los ejercicios se deben realizar en una amplitud sin dolor
Movilizaciones activas del hombro (articulacin
glenohumeral), comienzo en el trapecio inferior
Semanas 5-7
Fortalecimiento avanzado segn se tolere para incluir pesas
o banda de goma elstica
Movilizaciones con nfasis continuado en el nal
del movimiento y la presin adicional pasiva
Control del edema e inamacin con aplicacin de hielo
durante 20 minutos despus de la actividad
Modicacin de actividades en preparacin para el inicio
del entrenamiento funcional
Suave masaje a lo largo de la orientacin de las bras
y transversalmente
Ortesis para compensar la fuerza
Semanas 2-4
Quitar el cabestrillo
Avanzar en las movilizaciones pasivas. Se debe continuar
con las movilizaciones pasivas combinando con movilizaciones
activo-asistidas dentro de los lmites de tolerancia del paciente
Ejercicios de estiramiento suaves con movimientos activos
e isomtricos submximos
Control de edema e inamacin: contine con la aplicacin
de hielo 20 minutos dos o tres veces al da
Fortalecimiento del hombro: facilitacin neuromuscular
propioceptiva D1 y D2 a la articulacin glenohumeral
Semanas 8-12
Continuar con la ortesis para compensar la fuerza
si fuera necesario
Comience el entrenamiento funcional de tareas especcas
Vuelta al deporte o las actividades
Figura 2-37. Ejercicios de fortalecimiento con banda elstica para el codo.
107
108
Epicondilitis medial (codo de golsta)

La epicondilitis medial (codo de golsta) es mucho menos frecuente que la lateral, pero tambin requiere un examen detallado debido a la proximidad de las otras estructuras mediales que
pueden hacer que parezca una epicondilitis de este tipo. La exclusin de otras etiologas del dolor medial del codo es importante para el tratamiento adecuado.
La epicondilitis medial (llamada a menudo codo de golsta) se dene como una alteracin patolgica que implica a los
orgenes del pronador redondo y el exor radial del carpo en el
epicndilo. No obstante, tambin puede haber cambios anmalos en el exor cubital del carpo y los orgenes del palmar largo
en el codo.
El traumatismo repetitivo que provoca microdesgarros es el
factor causante. Los atletas lanzadores que realizan esfuerzos repetitivos con el codo en valgo y exiones repetitivas de la musculatura del antebrazo desarrollan un sndrome de sobreuso que
afecta al origen del exor medial comn. La epicondilitis medial
es un ejemplo de sobrecarga de tensin medial del codo. El
tenis, los deportes de raqueta, el squash y el lanzamiento suelen
producir esta alteracin. El servicio y los golpes de antebrazo son
los que con mayor probabilidad provocarn el dolor.
Examen
La epicondilitis medial se diagnostica clnicamente por el dolor
y el dolorimiento a la palpacin localizado en el epicndilo medial con la mueca en exin y pronacin contra resistencia
(Fig. 2-38). El dolor medial se suele desencadenar despus de
formar un puo apretado, y generalmente la fuerza de prensin
est disminuida.
Flexin
de mueca
Dolor
Dolor
Figura 2-38. La epicondilitis medial se puede diagnosticar clnicamente mediante el dolor localizado en el epicndilo medio durante
la exin de mueca y la pronacin contra una resistencia. El dolor
se suele provocar despus de haber formado un puo apretado, y la
fuerza de prensin suele disminuir en el lado afectado. (De Morrey
BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
Es extremadamente importante diferenciar la epicondilitis

lateral de la rotura e inestabilidad del LCC. En la ltima, los
tests en valgo forzado revelan dolor de LCC y abertura (inestabilidad) de la articulacin del codo (Fig. 2-39). La neuropata
concomitante en el codo puede estar presente con cualquiera de
estas alteraciones.
Rotura de LCC en los lanzadores
Los tests de esfuerzo en valgo o valgo forzado del codo identican la lesin del LCC.
Esfuerzo
en valgo
Dolor en
el ligamento
colateral cubital
Figura 2-39. A, el dolor en el punto medial es provocado aplicando una tensin en valgo en el codo en una lesin identicada de LCC.
B, para comprobar la inestabilidad del valgo, se supina y exiona el codo del paciente de 20 a 25 para liberar al olcranon. El examinador
estabiliza el hmero sujetndolo con una mano por encima del cndilo. La otra mano aplica una tensin en valgo en el codo con una
fuerza de abduccin en el cbito distal. (A, de Morrey BF: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985; B, de Nirschl RP,
Kraushaar BS: Assessment and treatment guidelines for elbow injuries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)
Se aplica al brazo un esfuerzo en valgo con el codo ligeramente

exionado y el antebrazo en supinacin (vase la Fig. 2-39B).
La abertura de la articulacin es indicativa de rotura e inestabilidad de LCC.
Neuropata cubital
El signo de Tinel es positivo en el codo sobre el nervio cubital en el tnel cubital (codo) con neuropata crnica.
A menudo hay sntomas de neuropata de compresin concomitante, con insensibilidad y hormigueo en los dos dedos
cubitales (cuarto y quinto).
La neuropata cubital en los lanzadores rara vez est aislada y
con frecuencia se encuentra concomitantemente con lesin
de LCC o epicondilitis medial a causa de la traccin sobre el
nervio en el codo inestable.
Otras causas del dolor medial de codo que se deben considerar son la osteocondritis disecante del codo y la osteoartritis.
El tratamiento conservador de la epicondilitis medial es similar al de la epicondilitis lateral y comienza con la modicacin
o interrupcin de actividades que producen sobrecarga de tensin, la etiologa subyacente de la epicondilitis y la correccin
de los errores de entrenamiento (uso excesivo) y la mecnica
del lanzamiento que causan la sobrecarga de tensin.
109
Los AINE y la aplicacin de hielo se emplean para controlar

el edema y la inamacin.
Existen abrazaderas o soporte funcionales para proporcionar
apoyo de contrafuerza a la inestabilidad del exor medial,
pero tenemos poco xito con ellas.
Los ejercicios de estiramiento y movilidad son iguales a los
descritos para la epicondilitis lateral.
Tras la desaparicin del dolor agudo y la inamacin, se inician ejercicios de fortalecimiento con el codo, el antebrazo,
la mueca y el manguito de los rotadores, concentrndose en
el fortalecimiento de los exores de la mueca (vase Protocolo de la epicondilitis lateral).
Para los sntomas persistentes, puede resultar til una inyeccin de cortisona (0,5 ml de betametasona) en el rea de mximo dolorimiento, pero no debe administrarse a una frecuencia superior a cada 3 meses y no ms de 3 inyecciones al
ao (vase seccin sobre la tcnica de inyeccin para la epicondilitis lateral). La aguja se debe introducir anteriormente al epicndilo medial para evitar el nervio cubital (posterior al punto de la inyeccin). Si el paciente presenta dolor irradiado descendente hacia el antebrazo o los dedos (inyeccin accidental en el nervio), no realice la inyeccin.
Puede estar indicada la intervencin quirrgica para los sntomas que persisten durante ms de 1 ao.
Un paciente avanza hacia actividades funcionales de nivel
superior cuando la movilidad del codo es normal y est libre de
Epicondilitis lateral o medial
Wilk y Andrews
Fase 1: fase aguda
Fase 2: fase subaguda
Fase 3: fase crnica
Objetivos:
Reducir inamacin/dolor
Promover la cicatrizacin del tejido
Crioterapia
Piscina
Estiramiento para incrementar
la exibilidad:
Extensin-exin de la mueca
Extensin-exin del codo
Supinacin-pronacin del antebrazo
EPGAV
Fonoforesis
Masaje de friccin
Iontoforesis (con un antiinamatorio
como dexametasona)
Evite movimientos dolorosos
(como la prensin)
Objetivos:
Mejorar la exibilidad
Incrementar la fuerza
y la resistencia musculares
Incrementar las actividades
funcionales y vuelta a la funcin
Enfatizar el fortalecimiento
concntrico-excntrico
Concentrarse en el(los) grupo(s)
muscular(es) afectado(s)
Flexin-extensin de mueca
Pronacin-supinacin de antebrazo
Extensin-exin de codo
Iniciar fortalecimiento del hombro
(si se observan deciencias)
Continuar con los ejercicios
de exibilidad
Usar abrazadera contrafuerte
Continuar el uso de crioterapia
despus del ejercicio o la funcin
Iniciar la vuelta gradual
a las actividades estresantes
Reiniciar gradualmente movimientos
previamente dolorosos
Objetivos:
Mejorar la fuerza y la resistencia
musculares
Mantener/aumentar la exibilidad
Volver gradualmente a actividades
deportivas de alto nivel
de fortalecimiento (poner nfasis
en los concntricos-excntricos)
Continuar enfatizando las deciencias
en la fuerza del hombro y el codo
de exibilidad
Disminuir gradualmente el uso
de la abrazadera de contrafuerza
Usar crioterapia segn necesidad
Iniciar la vuelta gradual a la actividad
deportiva
Modicaciones del equipo
(tamao del mango, tensin
del cordaje, supercie de juego)
Enfatice el programa de mantenimiento
110
dolor, y la fuerza se encuentra dentro del 10% de la extremidad

no afectada. Es imperativo vigilar estos criterios estrechamente
para evitar la tendencia de la epicondilitis lateral y medial a volverse crnica.
Resumen de los principios de rehabilitacin

del codo para la epicondilitis
Las directrices para la rehabilitacin se centran en los lmites de
la cicatrizacin del tejido y en los del dolor y la actividad. La fase
de fortalecimiento de la rehabilitacin comienza con movimiento activo y ejercicios isomtricos (estticos) submximos.
Cuando se toleran estas actividades durante 1,5 semanas sin
complicaciones, el paciente avanza con ERP.
Recomendamos una baja carga para repeticiones ms altas
dos veces al da, avanzando a intensidad moderada para repeticiones ms bajas tres veces al da. La movilidad es muy importante durante todo el proceso de rehabilitacin; no obstante, se
debe dar un mayor nfasis a la movilidad durante las primeras
4 semanas para prevenir la brosis de los tejidos cicatrizantes. El
terapeuta tambin debe tener en cuenta el factor de irritacin,
que si se ignora puede provocar una brosis adicional debida a la
inamacin.
Las diferencias en los protocolos de rehabilitacin para la
epicondilitis lateral y medial se deben, por supuesto, a la anatoma. Sin embargo, este protocolo puede guiar al mdico o sioterapeuta para que establezca un programa especco destinado a
satisfacer las necesidades del paciente. Una cosa permanece

constante: debemos limitar las fuerzas perniciosas que puedan
causar degeneracin adicional del tejido afectado durante el perodo de rehabilitacin en el tratamiento conservador o postoperatorio. Un factor que siempre se debera considerar en el paciente sometido a rehabilitacin postoperatoria es la comprobacin
de que la alteracin del paciente no respondi al tratamiento
conservador. Consecuentemente, las lneas temporales y la progresin siempre deberan ser la representacin especca. Si estas
directrices se siguen con principios bsicos generales, los pacientes deberan volver a sus actividades libres de modicacin.
Fractura aislada de la cabeza radial

La clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial es la
ms ampliamente aceptada y til para determinar el tratamiento (Fig. 2-40; Tabla 2-1). La rehabilitacin se basa tambin en
esta clasicacin.
Principios de rehabilitacin
Las fracturas tipo I no desplazadas requieren poca o ninguna
inmovilizacin.
Las movilizaciones activas y pasivas se pueden comenzar inmediatamente despus de la lesin para promover la movilidad completa.
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
Figura 2-40. Clasicacin de Mason de las fracturas de cabeza radial. (De Broberg MA, Morrey BF: Results of treatment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)
Tabla 2 1
Clasicacin de Mason de las fracturas
de la cabeza radial
Tipo
Descripcin
Tratamiento
Fractura no desplazada
Suele pasar inadvertida
en la radiografa
Signo de la almohadilla
de grasa posterior positivo
Inmovilizacin mnima
y movimiento precoz
II
Fractura marginal
de la cabeza radial con
desplazamiento, depresin
o angulacin
RAFI, movimiento precoz
III
Fractura conminuta de toda

la cabeza radial
Reduccin abierta y jacin

interna, movimiento precoz
si es posible
IV
Luxacin concomitante
del codo u otra lesin
asociada
Reseccin radial
Vericacin de la articulacin
distal de la mueca (lesin
de Essex-Lopresti)
Diagnstico reservado para
la vuelta a los deportes
RAFI: reduccin abierta y jacin interna.
111
El acondicionamiento de la fuerza de exin y extensin del

codo, los ejercicios isomtricos de pronacin y supinacin, y
los ejercicios isotnicos de mueca y hombro se pueden implementar de inmediato (habitualmente dentro de la primera semana) despus de la lesin.
Se minimiza el esfuerzo en la cabeza radial (p. ej., levantamiento de pesos pesados).
Se puede utilizar de 3 a 6 semanas de exin y extensin activa del codo, junto con los ejercicios isotnicos de mueca.
Las fracturas tipo II y III suelen requerir RAFI. Con frecuencia,
se necesita inmovilizacin durante un corto perodo de tiempo, seguida de ejercicios activos y movilizaciones pasivas.
Las fracturas tipo IV fragmentadas suelen requerir estabilizacin de la articulacin del codo y escisin de fragmentos,
y habitualmente causan alguna limitacin funcional.
En las lesiones de tipo IV rara vez se recobra la movilidad
completa y el dolor de codo crnico suele persistir.
Artroplastia de codo
Las indicaciones para la artroplastia de codo incluyen:
Dolor, inestabilidad y anquilosamiento bilateral, como en los
pacientes con artritis reumatoide avanzada de estadio 3 o 4
que no responde al tratamiento mdico.
Despus de la fractura de la cabeza radial
(Fractura tipo I o fractura tipo II o III estabilizada con RAFI)
Fase 1: fase de movimiento inmediato
Objetivos:
Recobrar la movilidad completa de la mueca y el codo
Semana 1
Comenzar la movilidad activa y activo-asistida del codo;

movilidad mnima aceptada (15-105) a las 2 semanas
Comenzar los ejercicios con plastelina/de prensin
Comenzar los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
(codo y mueca)
Comenzar los ejercicios isotnicos de fortalecimiento
para la mueca
Fase 2: fase intermedia
Objetivos:
Ejercicios de fortalecimiento progresivo del codo
Aumentar gradualmente las demandas funcionales
Semana 3
Iniciar ejercicios de fortalecimiento del hombro; concntrese

en el manguito de los rotadores
Continuar los ejercicios de movilidad para el codo
(exin-extensin completa)
Iniciar exin-extensin del codo con resistencia ligera (1/2 kg)

Iniciar la movilidad activo-asistida y la movilidad pasiva
con supinacin-pronacin hasta lo que se tolere
Semana 6
Continuar con la movilidad activo-asistida y pasiva

con supinacin-pronacin hasta su extensin total
Avanzar el programa del hombro
Avanzar los ejercicios de fortalecimiento del codo
Fase 3: fase de fortalecimiento avanzado
Objetivos:
Semana 7
Contine con la movilidad activo-asistida y pasiva
hasta la supinacin-pronacin completa
Iniciar exin-extensin excntrica del codo
Iniciar programa de ejercicios pliomtricos
Continuar el programa isotnico para el antebrazo,
la mueca y el hombro
Continuar hasta las 12 semanas
112
Despus de la artroplastia total del codo
3 das
Semana 6
Retirar el vendaje voluminoso y sustituirlo por un vendaje

compresivo ligero
Comenzar ejercicios de movilidad activa para el codo
y el antebrazo seis veces al da durante 10 a 15 minutos.
Los ejercicios de movilidad activa se deben realizar con el codo cerca
del cuerpo para evitar el estiramiento excesivo de los ligamentos
reconstruidos colaterales del codo
Adapte una frula de extensin del codo para llevarla entre
las sesiones de ejercicios y por la noche
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante

el da si la estabilidad del mismo es adecuada
Los ejercicios de movilidad se pueden realizar ahora con el codo
alejado del cuerpo
Semana 2
Se pueden iniciar movilizaciones pasivas en el codo
Se puede iniciar estimulacin elctrica funcional (EEF)
para estimular los bceps o los trceps o ambos
Semana 8
Interrumpa el uso de la frula de extensin del codo durante
la noche
Inicie ejercicios graduales y suaves de fortalecimiento para
la mano y el antebrazo. Se puede empezar a aplicar resistencia
leve al codo
Realice terapia dentro de los niveles de comodidad del paciente
De Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis. The Hand Rehabilitation Center of Indiana, PC, 1991.
Fracaso de la artroplastia interposicional y anatmica.

Fracaso de la artroplastia protsica.
Artrodesis en posicin funcional deciente.
Despus de una reseccin en bloque por tumor.
Artrosis degenerativa despus del fracaso del desbridamiento
y escisin de cuerpos sueltos.
Artrosis reumatoide en la que han fallado la sinovectoma
y la escisin de la cabeza radial.
Las contraindicaciones de la artroplastia de codo incluyen:
Infeccin activa.
Ausencia de exores o codo debilitado por parlisis motora.
Paciente desobediente respecto a las limitaciones de la actividad.
Calidad inadecuada de la piel en la cara posterior.
Calidad de hueso inadecuada o inestabilidad de ligamentos
con implantes que vuelven a la supercie.
Articulacin neurotrca.
Las prtesis de codo se clasican en semiconstreidas (bisagras ojas o sueltas), no constreidas (mnimamente constreidas) o completamente constreidas. Las prtesis completamente constreidas ya no se usan a causa de su inaceptable
ndice de fracaso.
se puede producir a consecuencia de una introduccin hematgena (Staphylococcus aureus) o por inoculacin directa (corte
o inyeccin).
El examen fsico suele revelar hinchazn posterior del codo
y dolorimiento con bursa palpable y con frecuencia grande. En
la bursitis sptica, el rea suele estar caliente y eritematosa.
Aunque no haya afectacin intraarticular, la exin total puede
estar limitada.
El tratamiento de la bursitis asptica incluye un vendaje de
compresin, aplicacin de hielo y almohadilla blanda en el codo
para evitar la irritacin constante. Nosotros empleamos la almohadilla universal para codo de Hayes fabricada por Hely y Weber (1-800-221-5465). Estas medidas deberan permitir una
reabsorcin rpida del lquido. Si el movimiento del codo est
gravemente afectado, la bursa se aspira y el lquido aspirado se
enva para realizar estudios como una tincin de Gram y cultivo. La bursitis sptica requiere incisin y drenaje, tratamiento
de la herida abierta y terapia antibitica basada en los resultados
del cultivo. Se puede iniciar la movilidad activa suave, pero la
movilidad excesiva se debera evitar hasta que la herida est
estable.
Rigidez postraumtica de codo

Michael L. Lee, MD, y Melvin P. Rosenwasser, MD
La bursitis de olcranon, inamacin (o infeccin) de la bursa
subcutnea situada sobre la apsis del olcranon, puede ser
aguda (traumtica) o crnica, asptica o sptica. Debido a que la
bursa no se desarrolla hasta despus de los 7 aos, este trastorno
es raro en nios. El mecanismo de la lesin puede ser un golpe
directo (cada en una supercie de juego) o un traumatismo repetido crnico con acumulacin gradual de uido. La infeccin
Evaluacin y tratamiento
La rigidez del codo puede estar causada por deformidades congnitas, deformidades paralticas, artrosis degenerativa, quemaduras o infecciones, pero la ms comn con diferencia es la postraumtica.
El arco de movimiento normal del codo, como se ha denido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons, es
de 0 de extensin hasta 146 de exin, y 71 de pronacin a

84 de supinacin. Morrey et al (1981) han determinado que la
movilidad requerida para las actividades de la vida diaria, la movilidad funcional, es la extensin-exin de 30 a 130 y la pronacin-supinacin de 50 a 50. La exin nal es ms importante para actividades de la vida diaria que la extensin total o nal.
Clasicacin
La rigidez de codo postraumtica ha sido dividida por Morrey
(1993) en causas extrnsecas (extraarticular), intrnsecas (intraarticular) y mixtas.
Las causas extrnsecas incluyen todo lo que rodea al codo
excepto la supercie articular en s misma, desde la piel bajando
hasta la cpsula y ligamentos colaterales. Las contracturas de
piel o cicatrices subcutneas por incisiones o quemaduras pueden limitar el movimiento del codo. La lesin directa capsular
del codo, la lesin del braquial o la del trceps causan un hematoma que da origen a cicatrizacin en una posicin contrada
con limitaciones de movimiento. La lesin del ligamento colateral con la subsiguiente cicatrizacin en postura contrada pueden alterar el eje normal de movimiento, inhibiendo an ms el
arco de movimiento.
Adems, el dolor agudo induce tanto la proteccin voluntaria como la involuntaria del codo contra el movimiento lo
que favorece la contractura de la cpsula del codo y el msculo
braquial, y se cree que constituye el mecanismo que explica la
rigidez de codo en los traumatismos menores del codo con mnima lesin del tejido blando. Las neuropatas por atrapamiento,
ms frecuentemente del nervio cubital pero tambin descritas
en el nervio radial y el mediano, pueden provocar un dolor que
induce la proteccin contra el movimiento.
Las causas intrnsecas pueden tener su origen en incongruencias articulares, prdida del cartlago articular, callo
hipertrco en la supercie articular, adherencias intraarticulares, brosis dentro de la fosa normal (coronoides u olcranon) u
ostetos hipertrcos de intrusin.
Causas extrnsecas (extraarticulares) de rigidez de codo

Piel, tejido subcutneo
Cpsula (posterior o anterior)
Contractura del ligamento colateral
Contractura miosttica (posterior o anterior)
Osicacin heterotpica (OH)
Causas intrnsecas (intraarticulares) de rigidez de codo
Deformidad articular
Adherencias articulares
Inclusin de ostetos
Olcranon
Coronoides
Inclusin de brosis
Fosa olcranon
Fosa coronoides
Cuerpos sueltos
Mixtas
113
Evaluacin de la rigidez de codo

Historia
Las dos cuestiones ms importantes que se deben deducir de la
historia son:
1. Los dcit de movimiento percibidos.
2. Si el codo duele o no.
Los dcit de pronacin-supinacin implican patologa
humerorradial, y los dcit de exin-extensin implican patologa humerocubital. A menos que haya una grave osicacin
heterotpica (OH) o una anquilosis completa, en las quejas del
paciente predominar la pronacin-supinacin o la exin-extensin. Los dcit de extensin inferiores a 30 o dcit inferiores a 100 de arco total de movimiento se encuentran dentro
de la movilidad funcional, y es improbable que la correccin
quirrgica constituya un benecio.
Normalmente, la rigidez de codo postraumtica no es dolorosa. El dolor implica artrosis, inclusin, neuropata por atrapamiento o, menos frecuentemente, inestabilidad.
Examen fsico
El examen fsico comienza con la inspeccin de la piel, observando las cicatrices y las reas de brosis en el plano del abordaje quirrgico. Se debera evaluar la naturaleza de la prdida de
piel, brosis o adherencia y su contribucin a la rigidez para determinar la necesidad de un colgajo. La movilidad pasiva, activa y activo-asistida se debe documentar cuidadosamente. Se
debe anotar la parada nal del movimiento restringido, aplicando la expresin parada nal blanda que hay una limitacin por el
tejido blando y parada nal dura que hay un impedimento seo.
Desafortunadamente, esta distincin no suele ser obvia. Se deben valorar la fuerza y el control de los grupos musculares mayores de la zona del codo para determinar si el paciente ser capaz
de cooperar con el programa vigoroso de sioterapia que sea necesario, ya se trate quirrgicamente o no. El examen neurovascular se debera centrar en los nervios cubital y mediano, que
pueden mostrar sntomas y signos de atrapamiento en cicatrices
o callos seos.
Evaluacin radiogrca
La evaluacin radiogrca tiene tres propsitos:
1. Evaluar el grado de cambios degenerativos.
2. Descartar cuerpos de inclusin.
3. Descartar osicacin heterotpica.
En la mayora de los pacientes, bastarn las proyecciones
AP y lateral de codo, y la humerorradial oblicua. Para deformidad grave u OH de puente, pueden ser necesarias una TC o tomografas laterales para evaluar la articulacin. La RM no proporciona ms informacin que la TC, pero puede ser til en la
valoracin de la integridad del MCL y el ligamento colateral lateral. Se debe tener en cuenta que la prdida de cartlago articular focal puede ser difcil de apreciar con cualquier modalidad
de representacin de imgenes y slo puede ser visible en la
ciruga.
114
Tratamiento
El tratamiento de la rigidez de codo comienza con la prevencin
por medio del movimiento precoz y tratamientos relacionados
para conseguir la actividad temprana, incluyendo la jacin interna estable de las fracturas. Se deben corregir los trastornos
que provocan inamacin en el codo o a su alrededor. Las medicaciones antiinamatorias son tiles para reducir la hinchazn.
El calor antes del movimiento, el fro despus de l, las modalidades de sioterapia como iontoforesis, ultrasonido, masaje y
electroestimulacin pueden ayudar a incrementar el movimiento. La debilidad o el desequilibrio muscular se debe corregir con
ejercicios de fortalecimiento.
Despus del traumatismo de codo, ya se trate quirrgicamente o no, es crucial reconocer cundo el movimiento del codo del paciente no est progresando e iniciar un tratamiento
ms agresivo.
Tratamiento agudo
El tratamiento de primera lnea para la rigidez de codo son los
ejercicios de estiramiento graduales, controlados por el paciente y dirigidos por un sioterapeuta. Si el movimiento an no
progresa, la inmovilizacin se convierte en el siguiente paso.
Las frulas de codo articuladas con resorte y banda de goma
son tiles para ayudar con los dcit de exin del codo. Las frulas dinmicas suelen ser mal toleradas por los pacientes porque
impiden el estiramiento continuo que puede causar cocontraccin y espasmo de los msculos antagonistas, dejando al paciente sin otra alternativa que retirarse la frula.
Las ortesis estticas ajustables (cierre de rosca) se toleran
mejor para los dcit de exin o extensin con resistencia. Si
hay dcit en ambas direcciones, se puede usar la ortesis del cierre giratorio ajustable en direcciones alternativas.
Finalmente, se pueden aplicar frulas estticas que exceden
la capacidad de exin o extensin pasiva mxima en 20 para
uso nocturno.
La FES ha tenido un xito limitado y en la actualidad no se
puede recomendar. Los aparatos de movimiento pasivo continuo tambin tienen un papel limitado en las contracturas
establecidas.
Tratamiento crnico
Una vez el codo deja de doler, aunque exista dcit de movimiento a pesar de la frula (generalmente despus de 6 meses),
es improbable que un tratamiento conservador adicional sea
benecioso.
Se cree que la manipulacin cerrada bajo anestesia, que
antes se crea beneciosa, empeora la rigidez del codo induciendo una nueva inamacin y desgarro de la cpsula de tejido blando
y el msculo braquial, causando as ms hematoma y brosis adicional. La nivelacin forzada tambin puede causar la deslaminacin del cartlago que ha estado rodeado de adherencias.
Tratamiento quirrgico
Si fallan las medidas conservadoras y si el paciente tiene expectativas razonables respecto a los resultados esperados y puede
cooperar en la ardua rehabilitacin postoperatoria, se puede considerar el tratamiento operatorio.
El grado de cambios degenerativos del interior del codo

determina la intervencin quirrgica de la rigidez de codo postraumtica. Para pacientes sin cambios degenerativos o con
cambios mnimos, est indicada la liberacin de tejidos blandos
con o sin distraccin. Los pacientes con cambios degenerativos
moderados se pueden tratar con artroplastias seas limitadas:
artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de
Outerbridge-Kashiwagi. Los pacientes ms jvenes que presentan cambios degenerativos graves se pueden tratar con artroplastia fascial de distraccin. Para pacientes ancianos (> 60 aos),
codos de baja demanda y aquellos en los que han fracasado procedimientos de los tejidos blandos o procedimientos seos limitados, la artroplastia total de codo puede ser la nica opcin.
Para pacientes con cambios degenerativos mnimos o sin
ellos puede resultar til la liberacin del tejido blando combinada con retirada de impedimentos seos.
El paciente que percibe dcit funcionales signicativos a consecuencia de la rigidez y que se muestra tanto cooperador
como sucientemente motivado para participar en un programa de terapia fsica intensiva es un candidato para la liberacin
operatoria. En la mayora de los casos, la ciruga ofrece mejora
de las contracturas de exin superiores a 30 y cuando la exin mxima es inferior a 100. No existen lmites absolutos de
edad del paciente para la liberacin operatoria, aunque los
nios pequeos pueden no ser capaces de participar en la sioterapia y los ancianos pueden presentar problemas mdicos
condicionantes.
Eleccin del momento
Cuando se ha resuelto la fase inicial de cicatrizacin de tejido
blando, que puede ser tan breve como 3 meses despus de producirse la lesin, se pueden considerar candidatos los pacientes
para la liberacin del tejido blando.
Abordajes
Al seleccionar el abordaje del codo, se deben tener en cuenta las
cicatrices existentes y el estado de la piel que rodea al codo
junto con la direccin de la restriccin de movimiento.
Si estn limitadas tanto la extensin como la flexin, el
acceso tanto a la parte anterior como a la posterior de la articulacin cubitohumeral se puede lograr a travs del abordaje lateral (Kocher) o del medial. Resulta til abordar el codo
por el lado que presenta significativas inclusiones seas. Se
prefiere el abordaje medial si el nervio cubital requiere exploracin o liberacin. Ambos abordajes se pueden usar concurrentemente.
Si existe una exin adecuada y slo est limitada la
extensin (contractura de exin), el abordaje anterior permitir el acceso a la cpsula anterior, al msculo braquial y, rara vez
al tendn del bceps. Con este abordaje, la fosa del olcranon no
se visualiza y es necesario estar seguro de que no hay impedimentos posteriores.
Si la exin es limitada y la extensin buena (contractura
de extensin), que a menudo es consecuencia de llevar un yeso
posquirrgico en extensin o jacin inclusiva del olcranon, el
abordaje directo posterior se puede emplear para permitir

el acceso al msculo trceps, la cpsula posterior y la fosa del
olcranon.
Si es limitado el movimiento de pronacin-supinacin, el
abordaje extendido lateral (Kocher) permite una buena visualizacin de la articulacin humerorradial adems de ambas articulaciones cubitohumerales anterior y posterior.
Liberacin
Despus de la artrotoma de la articulacin del codo, la liberacin se debe ajustar a las estructuras que provocan alteracin. Si
el msculo braquial est tirante, se debe liberar o seccionarse del
hmero. Si el trceps o el bceps est tirante, entonces se debe
poner en prctica una tendlisis o una movilizacin ms proximal del msculo, estando la tenotoma o el alargamiento en Z
reservados para casos ms graves. Si la cpsula anterior o posterior est contracturada, se debe realizar una capsulotoma o capsulectoma. La osicacin heterotpica en puente o incluyente
se debe liberar. Dentro de la articulacin deben retirarse los ostetos marginales incluyentes o el callo hipertrco. La fosa
coronoidea o del olcranon se debe desbridar de tejido brograso, ya que puede servir de bloqueo para el movimiento. Si alguno de los ligamentos colaterales est contracturado, se puede liberar y efectuar un alargamiento en Z. Morrey (1993) cree que
si se liberan los ligamentos colaterales, se debe aplicar el dispositivo de distraccin para estabilizar el codo durante la cicatrizacin del tejido blando.
Si la cabeza radial est bloqueando la supinacin-pronacin
o la exin, se debe resecar (exresis) por la unin con el cuello,
teniendo cuidado de preservar el ligamento anular.
Para los abordajes mediales, se debe identicar y proteger el
nervio cubital. Cuanto ms rgida es la articulacin del codo,
ms necesario se hace transponer el nervio cubital para permitir
el deslizamiento del nervio y prevenir la lesin por traccin. Se
suele transponer subcutneamente, pero si el tejido subcutneo
presenta cicatrices resulta ms apropiada la transposicin submuscular. La herida se cierra por capas sobre los drenajes de aspiracin para reducir el hematoma.
Codo rgido con cambios degenerativos articulares moderados
Cambios degenerativos
Para los codos rgidos con cambios degenerativos moderados son
necesarias artroplastias seas limitadas adems de liberaciones
del tejido blando para ayudar a restaurar el movimiento: las opciones quirrgicas pueden ser la artroplastia de desbridamiento
o la artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi. Para
las artrosis sintomticas (dolorosas), la exresis de la cabeza radial, la ostectoma del olcranon, la escisin de ostetos, el
desbridamiento de la fosa olecraneana y la coronoidea y la liberacin de la cpsula a travs de una incisin lateral pueden incrementar el movimiento y reducir el dolor. Hay que tener cuidado con no daar los ligamentos colaterales, ya que puede
resultar el origen de la inestabilidad.
Artroplastia de desbridamiento
La artroplastia de desbridamiento se ha descrito como un tratamiento para la osteoartrosis primaria del codo, pero se puede considerar su empleo en la rigidez postraumtica con osteoartritis.
115
Se aborda el codo por una incisin lateral efectuada en la

piel siempre que lo permitan las cicatrices existentes. Se aborda
el hmero distalmente entre el trceps y el braquial. El ligamento colateral radial se alarga en Z. Se abre la articulacin con exin y varo. Se desbridan de ostetos el olcranon y su fosa.
Del mismo modo, se desbridan la apsis coronoides y la cabeza
radial y sus correspondientes fosas. No recomendamos reseccin
de la cabeza radial. Se repara el ligamento colateral radial, y se
cierra la herida sobre los drenajes. Inmediatamente despus de
la ciruga, se emplea el movimiento pasivo continuo.
Artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi
Kashiwagi emplea una tcnica de artroplastia con desbridamiento que permite la exploracin y el desbridamiento de los
compartimientos anterior y posterior con menos diseccin extensiva de tejido blando.
El codo se aborda a travs de una pequea incisin posterior en la lnea media. Se divide el msculo trceps, y se abre la
cpsula posterior. Se escinde la punta del olcranon. La fosa del
olcranon es primero fenestrada con un buril dentado y despus
abierta hasta un dimetro de 1 cm, permitiendo la retirada de los
cuerpos sueltos del compartimiento anterior y el desbridamiento de la apsis coronoidea y cabeza radial. Morrey (1992) modic este procedimiento, recomendando la elevacin del trceps (en lugar de la divisin del mismo) y el uso de un trpano
para abrir la fosa del olcranon.
Cambios degenerativos articulares avanzados
Las opciones operatorias para los pacientes jvenes con rigidez
de codo y cambios degenerativos graves, que desafortunadamente constituyen el mayor grupo de pacientes con rigidez de
codo postraumtica, son bastante limitadas debido a la gran demanda que se le impone al codo. Las dos opciones quirrgicas
son la artroplastia fascial y la artroplastia total de codo. Dado
que no existe una nica posicin buena para el codo, la artrodesis no constituye una opcin. La artroplastia con reseccin suele
provocar una inestabilidad o una debilidad intolerable, o ambas.
Para los pacientes de mayor edad, la artroplastia total de
codo se convierte en una opcin ms atractiva. sta puede ser
tambin un procedimiento de recuperacin para pacientes que
se han sometido previamente a artroplastias con desbridamiento seo limitado o de tejido blando que han fracasado.
Artroplastia fascial con distraccin
Segn Morrey (1992), hay tres indicaciones para la artroplastia interposicional:
1. Prdida de ms de la mitad de la supercie articular.
2. Adherencias signicativas que provocan la avulsin de ms
de la mitad de la supercie articular.
3. La unin deciente causa incongruencia signicativa de la
supercie articular.
Se realiza un abordaje posterior de tipo extendido en el
codo a travs de las cicatrices existentes. Se libera cualquier restriccin en la cpsula, ligamento o msculo para conseguir el
movimiento del codo. Entonces se escinde la cabeza radial o
cualquier hueso inclusivo, con lo que se puede lograr movimiento adicional. Se vuelve a dar despus contorno a los cndi-
116
los humerales y las supercies articulares del olcranon (artroplastia anatmica) para conseguir una supercie de rotacin
lisa. Como material de interposicin se puede usar un injerto de
cutis o de fascia lata (actualmente ms comn). El injerto se estira sobre la parte distal del hmero y la parte proximal del cbito
y se ja mediante sutura, a menudo a travs de tneles seos.
Para proteger y conferir algn grado de estabilidad al codo,
se aplica un dispositivo de distraccin externa que permita la
movilidad. Este dispositivo se centra cuidadosamente alrededor
del centro de rotacin proyectado del codo en la parte distal del
hmero. Los puntos de referencia del centro son la cara inferior
del epicndilo medial y el centro del cndilo humeral o eminencia inferior del hmero. El dispositivo de distraccin se une
entonces al hmero y el cbito, y la articulacin se tracciona
aproximadamente de 3 a 5 mm. Se debe reconstruir cualquier
ligamento colateral deciente.
Artroplastia total del codo
En general, la artroplastia total del codo en la artrosis postraumtica no ha podido proporcionar los mismos resultados
satisfactorios que los obtenidos para la artritis reumatoide. Probablemente, la artroplastia total del codo se debera reservar
para pacientes mayores de 60 aos con codos de baja demanda.
No se recomiendan los implantes no constreidos porque los
codos postraumticos carecen a menudo de la estabilidad ligamentosa necesaria para lograr el xito. La artroplastia total de
codo semiconstreida ha mostrado un xito moderado pero
puede no ser duradero.
El codo se aborda posterior o posteromedialmente segn lo
permitan las cicatrices existentes. El nervio cubital se identica
medialmente y se inmoviliza para permitir la transposicin anterior. La exposicin de Bryan-Morrey comienza con la elevacin
medial del msculo trceps y el tendn en continuidad con la
vaina peristica separndolo del cbito para permitir la subluxacin del codo. Las cpsulas anterior y posterior se escinden o
se liberan. El hmero distal y el cbito proximal se preparan con
cortes seos especcos para el implante, tenindose cuidado de
preservar las columnas humerales lateral y medial. El implante
es cementado, se logra la hemostasis adecuada y se cierra la herida sobre los drenajes. El movimiento comienza cuando la herida
est sellada.
Osicacin heterotpica
Estara ms all del alcance de esta revisin efectuar una disertacin minuciosa sobre la osicacin heterotpica del codo. La
causa ms comn de la OH del codo es el traumatismo directo
en forma de sangrado intramuscular y fragmentos de fractura
desplazados. Otros factores de riesgo incluyen traumatismo del
eje neural (que se cree se debe a algn mediador humoral o
desencadenante sistmico), lesin trmica generalmente relacionada con el grado, pero no necesariamente el punto de la
quemadura, y manipulacin pasiva forzada de la articulacin
rgida.
Parece haber correlacin directa entre la frecuencia de la
OH y la magnitud de la lesin. La incidencia en el codo oscila
entre 1,6 y 56% y generalmente aumenta con la gravedad de la
fractura y la fractura-luxacin.
Clnicamente, los pacientes presentan hinchazn, hiperemia y disminucin del movimiento entre 1 y 4 meses despus de
la lesin. El diagnstico diferencial incluye infeccin, tromboebitis y distroa simptica reeja. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal, la OH se encuentra distal al nivel de la
lesin y as ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. Cuando est afectada la extremidad superior, suele mostrarse en el lado de la espasticidad, ms a menudo en los msculos exores o posterolaterales del codo. La OH es difusa y no
sigue necesariamente estructuras y planos anatmicos.
La OH se puede detectar radiogrcamente dentro de las
primeras 4 a 6 semanas. Es importante diferenciar las calcicaciones periarticulares, indicativas de lesin de LCM o LCL, de
la verdadera OH. El escner de hueso con tecnecio da resultados
positivos antes que las placas simples. La sensibilidad aumenta
con el escner de triple fase. La TC puede ayudar a denir la arquitectura interna de la OH para valorar su madurez, y puede
ayudar a determinar su localizacin anatmica.
La OH de la extremidad superior ha sido clasicada por
Hastings y Graham en tres tipos:
Clase I: OH radiogrca sin limitacin funcional.
Clase II: limitacin subtotal:
Clase IIA: limitacin en el plano de exin-extensin.
Clase IIB: limitacin en el eje de pronacin-supinacin.
Clase IIC: limitacin en ambos planos del movimiento.
Clase III: anquilosis sea completa.
Tratamiento
La OH se puede inhibir farmacolgicamente. Los difosfonatos
inhiben la cristalizacin de la hidroxiapatita, reduciendo de
este modo la mineralizacin del osteoide. Se cree que los
AINE, particularmente la indometacina, reducen la OH al
interrumpir la sntesis de prostaglandina E2 y tambin inhibiendo la diferenciacin de las clulas precursoras en osteoblastos activos, y su administracin se debe comenzar al inicio
del postoperatorio o el perodo posterior a la lesin. Se deende la radiacin de la zona de la cadera para prevenir la OH y
despus de la escisin de la misma (700-800 rads en una dosis
nica) dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la reseccin
para prevenir la recurrencia.
Obviamente, no todos los pacientes requieren intervencin
quirrgica. Existe evidencia de que la OH se puede reabsorber,
especialmente en nios y en los que tienen una recuperacin
neurolgica. Se puede considerar la intervencin quirrgica
para la creciente limitacin de movimiento y el deterioro funcional que no responda a sioterapia. El momento de la ciruga
es crtico. La OH debe ser metablicamente quiescente en el
momento de la ciruga, segn el aspecto fsico del miembro (disminucin de la hinchazn y el eritema) y el aspecto maduro de
las radiografas. Se debe equilibrar la contractura progresiva del
tejido blando si la ciruga se retrasa con el riesgo creciente de recurrencia si la escisin es muy temprana.
Resumen
En resumen, la rigidez postraumtica del codo se puede clasicar
en la resultante de causas intrnsecas, causas extrnsecas y la
117
combinacin de ambas. La prevencin con modalidades dirigidas al movimiento precoz es crucial para el manejo de la rigidez.
El tratamiento de la rigidez de codo postraumtica comienza con
la sioterapia supervisada combinada a menudo con uso de frulas. Los pacientes con menos movimiento funcional, de 30 a
130 de extensin-exin o 50 a 50 de pronacin-supinacin y
que estn dispuestos a cooperar con la sioterapia intensiva prolongada son candidatos para el tratamiento quirrgico.
Para pacientes con cambios degenerativos leves o sin ellos,
es apropiada la liberacin de tejidos blandos. La direccin de la
limitacin del movimiento dictar el abordaje operatorio y las
estructuras capsuloligamentosas que hay que liberar. El movimiento pasivo continuo postoperatorio parece ser benecioso.
Los resultados muestran una mejora consistente del movimiento del arco.
Para pacientes con cambios degenerativos moderados, la artroplastia sea limitada (artroplastia con desbridamiento o artroplastia humerocubital de Outerbridge-Kashiwagi) presenta
elevados ndices de satisfaccin y una mejora able de la amplitud de movimiento.
Para pacientes con cambios degenerativos avanzados, la artroplastia fascial con distraccin se puede llevar a cabo en los
pacientes ms jvenes o una artroplastia total del codo en pacientes ancianos, aunque los resultados son aceptables pero no
excelentes. Los resultados de la artroplastia fascial suelen ser imprevisibles, y los de la artroplastia total del codo tienen un elevado ndice de aojamiento (hasta el 20%), complicaciones
(hasta un 25%) y revisiones (hasta un 18%), pero parecen estar
mejorando con el renamiento del diseo de las prtesis y las
tcnicas de implantacin.
bridge-Kashiwagi procedure. J Shoulder Elbow Surg 10(6):

557, 2001.
Bibliografa
Slocum DB: Classication of elbow injuries from baseball

pitching. Tex Med 64(3):48, 1968.
Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR, Escamilla RF: Kinetics of

baseball pitching with implications about injury mechanisms.
Am J Sports Med 23(2):233, 1995.
Tullos HS, Bennett J, Shepard D: Adult elbow dislocations:

mechanisms of instability. Instr Course Lect 35:69, 1986.
Forster MC, Clark DI, Lunn PG: Elbow osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral debridementthe Outer-
Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
Orthopedics 15(9):1089, 1992.
Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effectiveness
of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone Joint
Surg [Br] 82(1):74, 2000.
Hastings H 2nd, Graham TJ: The classication and treatment
of heterotopic ossication about the elbow and forearm.
Hand Clinics 10(3):417, Review 1994.
Hyman J, Breazeale NM, Altcheck DW: Valgus instability of
the elbow in athletes. Clin Sports Med 20(1):25, Review 2001.
Mason ML: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 42:123, 1954.
Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY: A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg [Am]
63:872877, 1981.
Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
Sports Med 17:840, 1994.
Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplasty.
In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp. 476 491.
Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the elbow: treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br]
74:409 413, 1992.
Nirschl, RP, Chumbley EM, OConnor FG: Evaluation of overuse elbow injuries. Am Fam Physician 61(3):691, 2000.
Peters T, Baker CL: Lateral epicondylitis. Review Clin Sports
Med 20(3):549, Review 2001.
Wilk, KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities:

theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther
17(5):225, 1993.

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Capitulo 2. Lesiones de Codo

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Captulo 2

Lesiones del codo

Diagnstico diferencial del dolor de codo

Distensin capsular anterior

Rehabilitacin ortopdica clnica

Diagnstico diferencial del dolor de codo

Fractura por distensin de la punta

Fractura del cndilo humeral

LCM: ligamento colateral medial.

Historia del lanzador

Lesin aguda frente a progresiva.

Molestias comunes de los atletas lanzadores

Figura 2-1. Estructuras seas de las articulaciones humerorradiales y humerocubitales.

Captulo 2: Lesiones del codo

Nervio interseo posterior (nervio radial)

Distensin del grupo

Distensin del ligamento

Fractura de la cabeza radial

Contractura en exin del codo (prdida de extensin).

Examen de la articulacin medial

Rehabilitacin ortopdica clnica

La maniobra rpida de extensin en valgo se lleva a cabo

Se comprueba la estabilidad del complejo ligamentoso lateral con el esfuerzo en varo.

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo

Sndrome del pronador redondo

Dolorimiento alrededor de la punta del olcranon (codo posterior)

Dolorimiento en el antebrazo proximal sobre el pronador redondo

Dolor con la extensin pasiva forzada del codo

Sndrome del nervio interseo anterior

Signos de inestabilidad concomitante del nervio cubital,

Debilidad del exor largo del pulgar y del exor profundo

Epicondilitis lateral (tendinitis del origen del extensor)

Epicondilitis medial (tendinitis exor-pronador)

Captulo 2: Lesiones del codo

Hallazgos en los trastornos comunes del codo y el antebrazo (Cont.)

sobre la cabeza radial lateralmente para sentir el chasquido

Modicado de Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Fundamentos para la rehabilitacin

Clasicacin de las lesiones del codo

extensin forzada y el esfuerzo en valgo. La tensin (Fig. 2-6) se

Rehabilitacin ortopdica clnica

se satisfagan ciertos criterios en cada nivel antes de avanzar a la

Captulo 2: Lesiones del codo

Para minimizar la atroa muscular, se inician precozmente

gacin permanente del tejido blando. Es importante observar

Rehabilitacin ortopdica clnica

La rehabilitacin de un codo lesionado es diferente de cualquier

mente al manguito de los rotadores. Este manguito es vital para el

Fase 4: regreso a la actividad

Mejorar o recobrar la movilidad completa

Fase II: fase intermedia

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia

Fase III: programa de fortalecimiento avanzado

Estiramiento en exin-extensin de la mueca

Mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia

Movilidad completa indolora

Captulo 2: Lesiones del codo

Lesiones del ligamento colateral medial

David W. Altchek, MD, y Michael Levinson, PT

Puntos importantes en la rehabilitacin

El haz anterior del LCM es el centro primario de atencin

Fase 2: fase intermedia

Movilidad no dolorosa con abrazadera o soporte (opcional)

Isomtricos (musculatura de la mueca y el codo)