DISFAGIA: (dificultad

para

tragar)

es

el

trmino

tcnico

para

describir

el sntoma consistente en dificultad para la deglucin. Esta dificultad suele ir

acompaada de dolores, a veces lancinantes (disfagia dolorosa u odinofaga).
Normalmente es un signo de enfermedad subyacente del esfago o de los rganos
vecinos del esfago, que puede ser debida a reflujo gastro-esofgico, cncer,
enfermedad tiroidea, ictus y

diversas

enfermedades

neurodegenerativas

como

el Alzheimer, Sndrome de Guillain Barr o la Esclerosis Lateral Amiotrfica.

El problema es diagnosticado con la historia clnica, en donde la dificultad en iniciar la
deglucin sugiere patologa neurolgica del tipo del ictus, mientras que la disfagia en
las ltimas fases de la deglucin sugiere Enfermedad por reflujo gastro-esofgico,
cncer u otros problemas mdicos. La esofagogastroduodenoscopia es normalmente
usada como parte de la evaluacin de la disfagia.
Sntomas de la disfagia: Molestias o dolor al tragar, expulsin de los alimentos en la
boca o rechazo con la lengua, aumento del tiempo que dura la deglucin con
masticacin prolongada, babeo, inadecuado cierre labial, presencia de residuos de
alimento en la boca o lengua, regurgitacin del alimento hacia la nariz, sensacin de
atasco en la garganta y necesidad de tragar repetidas veces, carraspeo continuo o
frecuente, tos durante o despus de la ingesta, atragantamiento con determinadas
consistencias, deglucin fraccionada, necesidad de fragmentar el bolo y de tragarlo
en varios intentos, voz hmeda, bronquitis o neumonas de repeticin (1).
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA: Uno de los principales objetivos
del estudio de los pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de la
deglucin, evaluando el riesgo de presentar aspiracin alimentaria. En pacientes
aptos para alimentacin por va oral, sta puede ser total, parcial o teraputica, es
decir con estricta supervisin y apoyo fonoaudiolgico. Por el contrario, los pacientes
con alto riesgo de aspiracin debe ser dejados en rgimen 0 por boca,
satisfacindose sus necesidades nutricionales a travs de alimentacin parenteral o,
ms frecuentemente, alimentacin enteral. Existe una serie de alternativas de
alimentacin enteral: sondas nasogstrica, sonda nasoyeyunal o gastrostoma. La
tcnica
de
gastrostoma
percutnea
o
PEG
(por
Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy) es simple, rpida, de baja morbilidad y no requiere de un
pabelln quirrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos enterales de alimentacin
est muy difundido, no hay datos claros que demuestren que reducen el riesgo de
neumonia aspirativa en pacientes con disfagia; ms bien hay datos al contrario, que
muestran que aumentan el reflujo gastroesofgico y la aspiracin. Por lo tanto, la
conducta ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la
alimentacin por va oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la

alimentacin enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para
pacientes comprometidos de conciencia. Cuando se autoriza la alimentacin por va
oral de un paciente con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las
medidas terapeticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo
de aspiracin
alimentaria:

a) Cambios posturales: La posicin ms fisiolgica para deglutir es con el tronco

vertical, es decir sentado en 90 (o lo ms cercano a ello posible). Dependiendo de la
alteracin deglutoria encontrada, se recomendarn diferentes posiciones de la cabeza
al tragar para aumentar la eficacia y seguridad de este proceso. Por ejemplo, en
pacientes con un retraso en el inicio de la fase farngea de la deglucin se les
ensea a tragar con el mentn descendido para prevenir el derrame del bolo en la
hipofaringe y supraglotis.
b) Cambios en la consistencia de la dieta: Existen alternativas de dieta que ofrecen
una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor
con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual.
Habitualmente, las preparaciones ms homogneas y espesas son las ms seguras
al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la
deglucin farngea. En la practica fonoaudiologica est establecida una amplia
gama de regmenes con un rango de consistencias que van desde la papilla espesa
normal hasta el rgimen entero, pasando por diferentes tipos de papillas, rgimen tipo
pur, molido y blando, entre otros. En caso de existir disfagia para lquidos, existe la
alternativa de administrarlos con espesantes, reducindose gradualmente su
viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando la coordinacin de su
deglucin.
c) Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una disfagia significativa
tolerarn en principio pequeas cantidades de alimento por va oral, aumentndose
los
volmenes
segn
la
rehabilitacin
vaya
progresando.

En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos deben

enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este modo, si la disfagia
se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el tratamiento oncolgico ayudar a
recuperar, al menos en parte, una deglucin fisiolgica. Un divertculo de Zenker se
manejar quirrgicamente con una miotoma del cricofarngeo y diverticulectoma,
pudiendo realizarse ambos procedimientos en forma endoscpica. Una tiroidectoma
ser curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio compresivo. Sin
embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea presentan
alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular, las que requerirn una
rehabilitacin adems de la terapia de la patologa de base. La rehabilitacin de la

disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiologa, contando con el

apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesilogos y terapeutas ocupacionales.
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en:
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para
mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza deglucin de saliva y
estimulacin termal y con sabores. Se ensean maniobras que previenen la
aspiracin, como es la doble deglucin.
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, tcnicas
posturales compensatorias, maniobras de deglucin y modificacin de la dieta. En
algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la
alimentacin, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el
derrame de lquidos, etc. Las maniobras de deglucin consisten en combinaciones de
cambios posturales, ejercicios musculares y tcnicas respiratorias que permiten
realizar una deglucin ms segura al compensar las alteraciones presentes en el
proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica, en la cual el
paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente, manteniendo las
cuerdas vocales cerradas durante el trnsito del bolo hacia el esfago.
Cuando un paciente ha estado en rgimen 0 durante algn perodo, el reinicio de la
alimentacin oral constituye un momento crtico para evaluar tanto la eficacia de la
rehabilitacin como el riesgo de aspiracin.
En esta circunstancia se indica una ingesta teraputica, que corresponde a la
administracin de alimento asistida por el fonoaudilogo y con estricto control de
saturacin de O2, aumento de secreciones y signologa aspirativa. Segn la
tolerancia del paciente y las dificultades que se detecten, se podr aumentar
progresivamente la ingesta oral o bien solicitar una reevaluacin endoscpica o
videofluoroscpica realizada por el ORL. La meta que se persigue en todo paciente
con disfagia es lograr recuperar una alimentacin exclusiva, o al menos parcial, por
va oral. Si la respuesta a la rehabilitacin es satisfactoria, se evaluar un eventual
retiro de las sondas de alimentacin. En algunos casos puede ser necesaria la
utilizacin de medicamentos como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y
anticolinrgicos permitirn regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo
gastroesofgico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol
y derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofarngea tienen indicacin de
farmacoterapia neurolgica: anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, activadores
centrales, etc. (de hay la importancia del trabajo interdiciplinar)
La terapia protsica puede ser de gran utilidad en pacientes con alteraciones
anatmicas de la va digestiva superior. As, defectos dentales, linguales, maxilares y
palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin necesidad de recurrir a complejas
reconstrucciones quirrgicas. Es fundamental el entrenamiento de familiares y
cuidadores sobre las tcnicas a incorporar durante la alimentacin del paciente, para

as mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el paciente

regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por escrito, que sean
visibles para todo el equipo de salud durante la hospitalizacin. Al ser dado de alta, al
paciente y su familia se le entregan por escrito una serie de consejos de
alimentacin: consistencia de slidos y lquidos, posicin de la cabeza y del cuerpo,
necesidad de ayuda y/o supervisin, etc (GONZALO NAZAR M.,ANDRS ORTEGA
T., INS FUENTEALBA M.).

La mayora de las terapias quirrgicas en disfagia buscan apoyar el proceso de

rehabilitacin, corrigiendo trastornos funcionales y favoreciendo el reestablecimiento
de la ingesta oral. Estos procedimientos se clasifican en:
a) Tcnicas que controlan la insuficiencia velo-farngea: La palatopexia est indicada
para evitar el reflujo faringe-nasal en pacientes con paladar partico o francamente
paralizado y consiste en fijar la mitad afectada del paladar blando a la pared posterior
farngea.
b) Tcnicas que previenen la aspiracin: En casos de parlisis larngea con cuerda
vocal fija en abduccin, se puede cerrar el hiatus gltico y prevenir la aspiracin
mediante una inyeccin cordal o una tiroplasta de medializacin. La tiroplasta es una
ciruga realizada sobre el esqueleto larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es
medializada mediante la colocacin de un injerto. La suspensin larngea es otro
procedimiento que reduce el riesgo de aspiracin, al elevar y adelantar la laringe y as
dejarla menos expuesta a una aspiracin por derrame del bolo o por residuos
hipofarngeos.
c) Permeabilizacin del esfnter cricofarngeo: En pacientes que sufren una hipertona
persistente el EES (esfinter cricofarngeo), en forma similar a una acalasia, ste
puede ser permeabilizado mediante diferentes tcnicas: dilatacin mecnica,
miotoma del esfnter cricofarngeo e inyeccin de toxina botulnica. La dilatacin
mecnica es un procedimiento de bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede
realizarse en una sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo
plazo. La miotoma del cricofarngeo, si bien es una opcin ms agresiva, logra una
permeabilizacin ms persistente del EES, pudiendo ser realizada en forma abierta o
endoscpica con el uso de lser de CO2. La toxina botulnica es producida por la
bacteria Clostridium botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al
inhibir la liberacin de acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarse con
anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrfica. La inyeccin de
Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida de pacientes con disfuncin
del cricofarngeo y permite seleccionar pacientes que pudieran beneficiarse de una
miotoma como procedimiento ms definitivo (GONZALO NAZAR M.,ANDRS
ORTEGA
T.,
INS
FUENTEALBA
M.) (2).

Bibliografia:

1. Enciclopedia por Internet, en linea; http://es.wikipedia.org/wiki/Disfagia (02 de junio

de
2011).

2. GONZALO NAZAR M.,ANDRS ORTEGA T., INS FUENTEALBA M. en linea

pag. http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_20_4/449_DISFAGIA_ORO
FARINGEA.pdf (02 de junio de 2011).