Sunteți pe pagina 1din 37

CAPITOLUL I

I.1 Introducere

Pregtirea de baz a asistenilor medicali, nivelul ridicat de cultur general


le permite pe de-o parte insuirea mai profund i mai ridicat a cunotinelor de
specialitate i o mai bun receptivitate fa de tiin i fa de nou, iar pe de alt
parte un orizont mai larg, orientarea mai rapid la patul bolnavului.
Asistenta medical a crei sarcin de baz este asigurarea condiiilor optime
de ingrijire a bolnavilor are atribuii cum ar fi: de ingrijire medical propriu-zisa,
igienico-sanitare, organizatorice, educative si gospodreti.
Asistentei medicale ii revine sarcina s-l ajute pe bolnav fr s-i cunoasc
psihologia, manifestnd intoleran faa de ciudteniile, reprourile, criticile uneori
nejustificate ale acestuia, dovedete ca este strin de profesia medical, inutil, chiar
duntor.
Asistenta trebuie s manifeste solicitudinea fat de toti bolnavii,
incurajndu-i in special pe cei triti, descurajai. Nu trebuie s intrerup ingrijirile
acordate bolnavului sub pretextul terminrii programului. Nu trebuie s cunoasc
dect un program, acela al datoriei, interesul bolnavului primnd intotdeauna.
ntreaga sa activitate trebuie s urmreasca perseverent asigurarea celor mai bune
condiii de confort bolnavului, s-i creeze acestuia sentimentul de securitate.
Baza pregtirii teoretice se dobndete in coal, dar cum in zilele noastre
tiinele medicale evolueaz ntr-un ritm este nevoie de o permanent instruire i
cunoatere a metodelor, manualelor i revistelor de specialitate, prezene active la
conferine sau cercetri tinifice.

I.2 Scopul i motivaia lucrrii

Hemoragia cerebral reprezint unul din tablourile clinice cele mai


importante ale patologiei neurologice, deoarece cuprinde o grup mare de vrst
iar restabilirea strii de sntate este un proces ndelungat.
Ea constituie o suferin cerebral de mare gravitate att prin riscul vital ct
i prin cel functional.
AVC (accident vascular cerebral) ridic mari problem prin gravitate,
frecvena i urmrile ce au puternice implicaii att medicale datorit perioadei
mari de timp necesar refacerii strii de sntate, ct i sociale datorit sechelelor
care diminu somatic si psihic bolnavul, acesta fiind uneori incapabil de a-i relua
ocupia anterioar.
Efectund stagiul de pregtire in secia de neurologie am avut ocazia s
observ frecvena acestei patologii i am considerat potrivit s aprofundez aceast
tem i s o prezint n lucrarea de diplom.
Scopul acestei lucrri este de a evindenia cteva dintre particularitile de
ngrijire a acestor bolnavi, deoarece acetia necesit msuri de terapie timp
ndelungat, investigaii complexe si moderne din partea echipei medicale
(neurologic, neurochirurg) ct i atenia din partea echipei de ingrijire pentru
satisfacerea tuturor nevoilor, fiind totodat dependent de aceasta.

CAPITOLUL II

Noiuni generale legate de patologia AVC

II. 1 Definitie:
AVC ce survine atunci cnd un vas de sange (o artera) care furnizeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag
sangvin se caracterizeaz prin:
-

Revrsarea difuz de snge n interiorul parenchimului cerebral se


numete hemoragie cerebral sau encefaloragie; pe lng
hemoragia n parenchimul cerebral poate s apar i n spaiul
subarahnoidian; majoritatea hemoragiilor sunt asociate
hipertensiunii arteriale
Pierderea mobilitii unei pri din copr asociat sau nu cu tulburri
de echilibru, senzitiv senzorial, de limbaj

II. 2 Etiologie:
AVC ul care se instaleaz brusc n plin sntate aparent este denumit i
ictus apoplectic ( ictus = brusc, subit; apoplectic = lovitur)
Sngerarea n interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un
timp ndelungat a tensiunii arteriale. Sngerarea n spaiul din jurul creierului poate
fi cauzat de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arterial crescut care nu a fost

tinut sub control.

II. 3 Frecvena
Studii effectuate pe loturi mari n diverse ri demonstreaz faptul c
hemoragia cerebral are o inciden medie de 40 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Deii incindea este mai mic, rata de mortaliate este mai mare.

II.4 Factori care intervin n hemoragia cerebral


a. Factori de rocs
b. Factorii determinani
c. Factorii declanatori
FACTORII DE RISC
Vrsta:
-

apare uneori ntre 20-40 de ani


incidena maxim ntre 40-60 de ani
incindena scade dup 60 de ani

apare cu predilecie la sexul masculine

Sexul:

Ereditatea:
-

se adminte ca HTA, se transmite ereditar putnd favoriza


hemoragia cerebral

Diabetul zaharat:

studiile statistice pe grupe mari de personae au demonstrate ca DZ


este ntalnit la cazuri cu: ateroscleroz i boli vasculare cerebrale

Obezitatea:
-

studiile epidemiologice pun n eviden o prevalent a HTA care


determin AVC

Toxicele:
-

etilism cronic determin AVC datorit aciunii toxice asupra


cerebralului

FACTORII DETERMINAI

HTA
Ateroscleroz cerebral
Leucemie, hemofilie, arteritele din cadrul bolilor de collagen

FACTORII DECLANSATORI

Excese alimentare sau alcoolice


Traume psihoafective
Stri de tensiune emoional
Variaii de temperatur

II. 5 Patogenia
Se admite c hemoragia cerebral se produce prin diapedez, ins hemoragia
prin ruptur vascular este mai frecvent mai ales la marii hipertensivi cu leziuni
grave angionecrotice ale vaselor cerebrale.

Hemoragia cerebral prin ruptur vascular


HTA - ul prin efect ndelungat asupra vasului cerebral duce la modificri specifice
ale peretelui: degenerescena fibromorda
Ateroscleroza duce la un process ce const n degenerarea hialin a peretelui
vascular i care duce la pierderea prorietilor sale fundamentale.
Hialinul este o substan neted, eozinofil care acolo unde s-a depus nu mai
pstreaz nimic din structura fundamental. E un proces de necroz vascular care
intereseaz structura de rezistena vasului, care in acest loc n cazul unui salt
hipertensiv va ceda i se va rupe ducnd la producerea ictusului.
Ruperea se va produce n anumite locuri:

Ramuri profunde ale arterei Sylviene.


Arterele se desprind n unghi drept din triunghiul principal i la nivelul
crora presiunea este mai ridicat ( aici se produc hemoragii masive).

Hemoragia cerebral, rezultatul unei diapedeze capilare


Prin alterarea peretelui vascular i a esutului din jur se deterioreaz contenia din
fluidul sangvin i la un alt salt hipertensiv peretele vascular v-a lsa s treac
fluidul intravascular i elementele figurate n esutul nconjurtor cerebral masiv.
Sngele revrsat are un effect necrozant asupra pereilor vasculari invecini,
acesta fiind i un mechanism al extinderii procesului hemoragic.

II. 6 Semne si simptome


6

AVC ul poate fii clasificat din punct de vedere al simptomelor anatomo


clinice n:
Ischemia cerebral suspendarea temporar sau definitiv a circulaiei
cerebrale pe o anumit zon a creierului n care sunt cuprinse:

Infarctul cerebral care poate fii dat de: tromboza arterelor cerebrale,
embolia arterelor cerebrale
Ischemia cerebral tranzitorie (fr infract)

Hemoragia cerebral - concepia actuala precizeaza ca AVC-ul hemoragic la


rndul su poate sa fie dat de dou afeciuni complete difereniate:

Hemoragia cerebral revrsare sangvin difuz n esutul cerebral


Hematom intracerebral colecie sangvin bine delimitat localizat n
substana alb

Hemoragia subarahnoidian - revrsare sangvin situat n spaiul


subarahnoidian produs de o ruptur vascular. Revrsarea este n stare fluid
i nu are efect compresiv asupra encefalului.

Constituie o a treia cauz important al AVC ului dup cele de tip


ischemic i hemoragic.

Encefalopatia hipertensiv
Tromboflebitele vaselor cerebrale sunt procese inflamatorii ale vaselor i
sinusurilor cerebrale

Hemoragia cerebral este mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Debutul poate fi


brutal, mai ales diurn, cu ocazia unui efort bolnavul intr direct n com.
Uneori hemoragia cerebral debuteaz cu cefalee violent, ameeli, greuri,
vrsturi, urmate imediat de instalarea comei.

AVC ul se instaleaz brusc in plin sntate apparent fiind denumit i


apoplexie suprimarea brusc a funciilor unui organism.
AVC ul se caraczerizeaz prin pierderea mobilitii unei pri din corp
asociat sau nu cu tulburri de echilibru, tulburri senzitive i senzoriale, tulburri
de limbaj.
n hemoragia cerebral se descriu trei faze de evolutie:

Faza comatoas
Faza de hemiplegie flasc
Faza de hemiplegie spastic

Faza comatoas
Aspectul general al bolnavului:

Faa este adeseori congestionat


n timpul expiraiei obrazul de pe partea paralizat se umfl constituind
semnul pnzei de corabie.

COMA este caracterizat prin pierderea total a cunotinei, sensibilitii i


mobilitii voluntare.
n forme grave apar tulburri de ritm, respiratorii, febr mare, transipiraii
profunde.
Simptomele care pot insoii coma sunt:
-

Hemiplegia - n partea hemiplegic extremitile ridicate cad


inerte .
Membrul inferior este rotat n exterior iar laba piciorului de partea
paralizat este n extensie, braul paralizat fiind n abducie.
8

Capul i globii oculari sunt deviai spre partea hemiplegic dac


focarul cerebral este iritativ sau spre partea opus dac focarul
cerebral este distructiv.
Respiraia este zgomotoas datorit hipotoniei vlului palatin i
mucozitilor din faringe i laringe. Uneori se constat respiraie de
tip Cheynn-Stikes, Kussmaul.

Examenul neurologic:
Evideniaz in com pe lng pierderea cunotinei i urmtoarele
semne:
Sensibilitatea este alterat in comele profunde i bolnavul nu reacioneaz
nici la excitanii dureroi; in comele superficiale durerea provocat este
urmat de mobilizarea membrelor, contracia muchilor feei de partea
sntos.
Mobilitatea i tonusul muscular sunt disprute.
Reflexele n general sunt abolite; o valoare deosebit o are abolirea
reflexului cornean care arat ca este vorba de com profund n care
procesele de inhibiie intereseaz emisferele i trunchiul cerebral pn la
protuberan.
Abolirea reflexului de deglutiie
n comele superficiale se pun uneori n eviden reflexele cutanate
abdominale de partea snptoas, fiind abolite cele de partea hemiplegic.
Semnul Babinski este prezent de partea hemiplegic.
-

a.

b.
c.

d.
e.
f.

Alte semne clinice:


a. Frecvent se constat incontinen de urin i constipaie, mai rarincontinen
de materii fecale.
b. Temperatura uneori creste progresiv ajungnd pana la 39-40 grade C.
c. Hipotonie muscular generalizat cu abolirea total a reflexelor cutanate i
osteotendinoase.
9

HEMORAGIA CEREBRAL ACUT


Debutul este forma cea mai frecvent i se caracterizeaz prin:
-

Cefalee violent urmat de instalarea comei


Coma superficial tine 1-2 zile
Sindrom meningian: vrsturi, fotofobir, cefalee, rigiditatea cefei,
semnul Kernig (flexia coapselor pe bazin i a gambelor pe coaps
la incercarea de ridicare a trunchiului n poziia eznd)
Semnul Brutzinski (flectare puternic la un membru inferior a
gambei pe coaps i a coapsei pe bazin determin n mod reflex o
micare similar a membrului).

Coma se poate agrava progresiv ducnd la accentuarea simptomatologiei


vegetative i evolund spre exitus ntr-o perioad de cteva zile. Evoluia poate s
tind i spre recptarea cunotinei dar cu sechele motorii (deficit hemiplegic).

HEMORAGIA CEREBRAL SUBACUT


Se instaleaz o stare de obnubilare asociat cu nelinite, precedat de semne
premonitorii. ntr-o treime din cazuri starea comatoas lipsete.
Examenul neurologic evideniaz un deficit senzitiv motor pe un semicorp.
Evoluia este n general favorabil cu supravieuirea bolnavului dar cu mari
sechele neurologice. Uneori tulburarea se intensific ducnd la exitus, alteori
evoluia trece printr-o serie de ameliorri i intesificri ale simptomatologiei.
Hemoragia cerebral, dup localizarea sngerrii i manifestrile clinice se mpart:
-

Hemoragie capsulo-striat
Hemoragie la nivel talamic
Hemoragie la nivel hipotalamic
Hemoragie cerebral la nivelul unui lob
Hemoragie intravascular
10

Hemoragie cerebral
Hemoragie de trunchi cerebral

II. 7 Examinri paraclinice

Investigaia paraclinic a bolnavului trebuie efectuat ealonat inndu-se


seama de gradul de invazie, a metodei pe de o parte i beneficiul terapeutic ce
rezult pe de alt parte. Investigaiile sunt importante pentru diagnosticarea
corect.
Examinriile ce se efectueaz sunt:
LCR ul este n general hemoragic, edemul cerebral fiind frecvent ntlnit
n hemoragiile cerebrale.
Examenul sngelui evideniaz uneori: bilirubinemie, o leucocitoz variabil
i o hiperglicemie cu caracter tranzitoriu.
La examenul urinei se poate constata o albuminurie, o glicozurie rezultat al
unor fenimene d iritaie crebral.
La examenul fundului de ochi se evideniaz edem papilar i hemoragii
retiniene.
EEG ul arat modificri cu caracter difuz sau prezena unor focare
cerebrale.
Arteriografia cerebral are indicaii limitate n hemoragia cerebral.
Deplasarea vaselor este evideniat n general numai de hematoamele
intracerebrale mari.
Scintigrafia cerebral arat prezena focarelor hemoragice situate superficial.
Tomografia computerizat descrie localizarea corecta a hemoragiei
cerebrale.
11

II. 8 Evoluie i prognostic


Pronosticul hemoragiei cerebrale este grav att prin mortalitatea mare ct i
prin sechelele care rmn la cazurile care supravieuiesc. Mortalitatea este mare n
hemoragia supr acut i mai redus n hemoragiile acute i subacute.
Gravitatea prognosticului este datp de: vrsta naintat, HTA, debut brutal,
coma profund, hipertermie, ictus repetat, precocitatea escarelor, LCR intens
sangvinolent, apariia unor infecii (urinare, pulmonare)
Evoluia acut bifazic cu debut brusc, tabloul dureaz cteva zile dup care
urmez o agravare progresiv dar cu evoluie favorabil.
Evoluia acut trifazic se adaug la evoluia acut bifazic, o revenire
urmat de o nou intensificarea simptomatologiei.
Evoluia hiperacut cu inundare ventricular ce duce la exitus n cteva
momente.
Forma recurenial ce se caracterizeaz prin AVC uri repetate, urmate de
restabiliri pariale.
Forma pseudotumoral (atacul apoplectic lent) ce apare rar cu simptome
instalate lent.
Evoluia cu complicaii extracerebrale (pulmonare, cardiace, renale,
digestive) cu prognostic nefavorabil.
Cazurile care supravieuiesc rmn cu sechele grave la care recuperarea
funcional este redus.

II. 9 Tratamentul
Msuri generale:
12

AVC ul trebuie considerat urgen major


Timpul nseamn creier este principiul cel mai important

Tratarea AVC-ului acut trebuie afectuat n uniti specializate de urgene


neurovasculare. Dei costurile imediate ale tratamentului n aceste uniti sunt mai
mari, s-a dovedit c evoluia i prognosticul sunt mult mbuntite, reducndu-se
invaliditatea pe termen lung i costurile ingrijilor ulterioare.
Examinarea iniial trebuie s cuprind:

Observarea respiraiei i funciei pulmonare


Semne precoce de disfagie
Evaluarea bolii cardiace
Evaluarea TA i ritmului cardiac
Determinarea saturaiei de oxigen prin pulsoximetrie
Se vor preleva probe biologice

Dei o mic parte din pacieni se prezint ntr-o stare amenintoare de via,
Trebuie recunoscute ct mai rapid simptomele predictive pentru complicaii
ulterioare cum sunt: infarctul cerebral masiv, sngerarea, AVC-ul recurent i
condiiile medicale cum sunt criza hipertensiv, infarctul de miocard coexistent,
pneumonia de aspiraie, insuficiena cardiac, renal, hipo sau hiperglicemie.
Pacienii cu alterarea strii de contien vor fii intubai. Se asigur o linie
venoas, se administreaz oxigen daca valoarea saturaiei scade sub 95%.
Pacienii vor fi meninui n decubit dorsal cu capul la 30 grade.

Tratament specific i general


Fribrinoliza cu activator tisular de plasminogen (rtPA) intravenous se
practic n fereastra treapeutic, recomandabil n primele 3ore de la debut.
13

Fribrinoliza favorizeaz reperfuzia precoce i limiteaz aria infarctului.


Prognosticul se imbuntete n 30% din cazuri, riscul hemoragiei
secundare fiind de 6%.

Indicaiile fibrinolizei:
-

se indic in fereastra de 3 ore de la debut pentru leziunile


ischemice

Contraindicaii:
-

infarctul transformat hemoragic


dimensiunile mari ale infarctului peste 1/3 din volumul emisferei
cerebrale
infarct cu efect de mas (la CT se constat deplasarea structurilor
liniei mediane, compresia peretelui ventricular lateral)
semen imagisctice precoce care anun un infarct ntins (stergerea
giranilor)
alterarea strii de contien
diateza hemoragic, anamneza de hemoragii minore n ultimele 21
de zile
intervenii chirurgicale n ultimele 14 zile
tratament anticoagulant

HTA se trateaz daca valoarea sistolic depaete 220mmHg, valoarea diastolic


120mmHg. La pacienii selectai pentru fibrinoliz valoarea admis este de
180mmHg.
Se indic labetol i.v, urapidil, nitroprusiat de sodium. Captoprilul are
dezavantajul aciunii de scurta durat i a posibilei scderi brute.
Glicemia poate fii crescut reactive in AVC ul acut. Hiperglicemia are
efecte negative pentru metabolismul zonei ischemiate.
n primele 48 de ore nu se recomand soluii de glucoz perfuzabile.
14

Orice hiperglicemie peste 180mg/dl se trateaz cu insulin pentru un control mai


strict.
Edemul cerebral se trateaz cu soluii hipertone de manitol sau prin
hiperventilaie mecanic.
Febra trebuie combtut fiind cunoscut c hipertermia crete zona de infarct.
Se administreaz antitermice, la nevoie impachetri cu cearafuri reci. Se
administreaz antibiotic dac se manifest n context infecios.
Nu se administreaz antibiotic preventiv.
Crizele de epilepsie se trateaz cu anticonvulsive. Nu se administreaz preventive
n absena acestora.
Pentru reducerea riscului de recuren se administreaz aspirin din primele
48 de ore de la debut, daca pacientul nu primete rtPA.
Tratamentul anticoagulant este indicat numai n accidentele cardioembolitice
daca nu exist transformarea hemoragic n diseciile arteriale.
Contraindicaiile tratamentului anticoagulant sunt:
-

transformarea hemoragic a infarctului


infarctul mare, cu risc de transformare hemoragic
HTA necontrolat
Afectarea substanei albe prin ischemie n boal de vase mici

Prevenia secundar a AVC ului ischemic


Normalizarea TA scade riscul de AVC cu 30%.
Se cunosc beneficiile inhibitorilor enzimelor de conversie a angiotensinei iar
studiile clinice aduc dovezi pentru tratamentul cu perindopril i ramipril n asociere
cu indamipid

15

Statinele sunt recomandate pacienilor cu AVC noncardioembolic.


Reducerea agresiv a valorilor colesterolului seric a sczut recurena AVC ului.
Se recomand ca diabetul s fie tratat prin terapie farmacologic individualizat.
La diabetul tip 2 care nu necesit insulin se recomand tratamentul cu poliglitazon
dup un AVC.
Tratamentul antiagregant scade riscul de recuren al AVC ului ischemic cu
20%. Se recomand aspirin 50-325mg/zi, combinaia dipiridamol cu eliberare
lent/aspirin, clopidogrel 175mg/zi, triflusal.
Tratamentul anticoagulant oral cu warfarin sau acenocumarol se recomand
dup AVC cardioembolitic. inta este INR 2-3.
Endarterectomia se recomand pentru stenozele simptomatice de peste 70%
(AIT, AVC n teritoriu) ideal n cursul a dou sptmni dup ultimul eveniment
ischemic.
O alternativ incomplet evaluat este angioplastia cu stentare carotidian.
Se recomand numai la cei cu contraindicaie de endarterectomie, stenoz
inaccesibil chirurgical, refacerea stenozei dup endarterectomie, stenoz
postiradiere.
ngrijirea bolnavului comatos n urma unui AVC impune intervenia unei
echipe medicale, mai multe diagnostice corecte i administrarea unui tratament
corespunztor i individualizat.
ngrijirea unui bolnav cu com vascular necesit urmtoarele obiective:
-

Urmriirea funciilor vitale i vegetative (P, R, TA)


Respiraia va fii ameliorat prin aspiraia secreiilor faringiene

Decubitul lateral uureaz uneori eliminarea acestor secreii i poziia de decubit


dorsal cu capul ntr-o parte. n com deplasarea bolnavului este interzis. ngrijirile
igienice vor fii practicate cu maxim grij. Se asigur deranj vezical i rectal. Se va
menine o perfect igien a cavitaii bucale i a tegumentelor pentru prevenirea
escarelor. Regiunile expuse cantactului prelungit (cu patul) vor fii meninute ntr-o
16

perfect curenie. Se efectueaz frecii cu alcool sanitar, pudrarea cu talc. Lenjeria


de pat i de corp vor fii mereu schimbate i intinse pentru a evita cutele care pot
produce escare.
Se va face oxigenoterapia intermitent. La nevoie se face respiraie artificial,
instalaii conjunctivale pentru prevenirea ulceraiilor corneene.
Hidratarea bolnavului este principal grij n aceast perioad:
-

Administrarea de perfuzii cu glucoz 10-20%


Administrarea de electrolii n funcie de ionogram i rezerva
alcalin

Combaterea edemului cerebral asistenta medical va efectua tratamentul


indicat de medic. Se utilizeaza:
-

Ser glucozat 33%


Manitol 0,5-2g/kg corp/zi, de X ori pe zi, administrat sub form de
soluie 20% n perfuzie IV (30-60min)
Diuretice: furosemid 2f IV sau perfuzie
Cnd valorile TA sunt foarte ridicate se administraz cardiotonice:
clonidin 0,15mg IM

Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu nelinite psihomotorie se recomand de 3


ori pe zi cte 1/3 din amestecul 1f mialgin, 1f plegomazin, 1f hidergin IM.

CAPITOLUL III
PARTEA SPECIAL
17

III. 1 Metode i mijloace de lucru


Pentru aplicarea procesului de ngrijire n cele trei cazuri studiate am recurs
la culegerea datelor despre pacient i la clasificarea lor n funcie de cele 14 nevoi
fundamentale.
Culegerea datelor a constat din strngerea informaiilor privind starea de
sntate din trecut i din present, reacia la tratament i ngrijirile acordate precum
i riscul potenialelor modificri. Sursele utilizate au fost: FO, ceilali membrii ai
echipei de ngrijire, aparintorii pacientului.
Datele culese i clasificate n funcie de nevoi le-em pus n eviden n
problemele de dependen-independen ale pacientului.
Problemele de dependen mpreun cu sursele de dificultate i manifestrile
de dependen le-am folosit la stabilirea diagnosticului de asistent care este
complementar diagnosticului medicului.
Diagnosticul AM descrie relaiile bolnavului, fiind orientat ctre individ.
Dup identificarea problemelor de ngrijire am fcut planificarea ngrijirilor ce
presupune 2 etape:

Determinarea obiectivelor care trebuie atinse


Stabilirea mijloacelor pentru rezolvare

n urma aplicrii planului de ngrijire m trecut la evaluarea rezultatelor grijirilor


acordate pacientului n funcie de obiectivele stabilite.

III. 2 Rolul asistentei


18

S conving pacientul c vindecarea depinde de tratamentul


medicamentos care trebuie luat fr ntrerupere
S urmreasc bolnavul n respectarea prescripiilor medicale i urmarea
corect a tratamentului
S semnaleze medicului modificrile care apar n starea bolnavului.
S indice repaus la pat de lung durat, n spital n strile febrile.
S indice respectarea unui program de repaus de 10 ore de somn, 2 ore de
odihn dup-amiaza, program ce trebuie respectat pn la negativarea
BK-ului i creterea n greutate.
S asigure bolnavului o alimentaie cu o raie caloric normal, care s
cuprind toate principiile alimentare i care sa-I permit bolnavului
revenirea la greutatea normal.
S indice bolnavului continuarea tratamentului la domiciliu, n condiii
corespunztoare de via.
Se face educaie pentru sntate n vederea respectrii regulilor de igien
personal, a tratamentului prescris.
S indice exerciii fizice i terapie ocupaionale prin munc, care s
stimuleze capacitatea de aprare a organismului i care constituie o
modalitate de recuperare a bolnavului.

CAZUL I

19

Date:

Nume i prenume: P.I


Sex: masculin
Data naterii: 26.06.1952
Vrsta: 61
Domiciliul: Turda
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea: romn
Data internrii: 02.03.2013

Istoricul bolii:
Bolnavul n vrst de 61 de ani cunoscut ca hipertensiv se interneaz de
urgen pentru deficit motor i alterarea strii generale, debut brusc n urma cu 24
de ore pe fondul unei tensiuni mrite 210/100mm Hg.

Examenul radiologic:
Pacientul contient, cu redoarea cefei, hemiplegie dreapt flasc,
comunicarea fiind greoaie.
Examenul neurologic:

TA 210/100mm Hg
P = 90b/min
R = 20r/min
T = 36.5 grade C

Bilanul de dependen independen

20

Culegerea datelor a fost fcut n prima zi de internare cu ajutorul interviului


luat aparintorilor.
Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
n antecedente nu a avut probleme respiratorii i cardio vasculare. La internare
bolnavul are o respiraie de tip costal inferior i un ritm de 20r/min. Toracele
normal conformat simetric. TA 210/100mm Hg, P 90b/min.
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Pacientul este o persoan normal ponderat : 1.80m, G: 75kg. Consum
aproximativ 2000ml lichide pe zi, avea trei mese principale, bea dou ceti de
cafea, nu fuma i nu consuma alcool dect ocazional. La internare deficitul motor l
impiedica s-i satisfac aceast nevoie.
Nevoia de a elimina
Pacientul nu este cunoscut cu tulburri de miciune sau de defecaie. Pacientul
prezint 4-5 miciuni pe zi i scaun zilnic. Normale din punct de vedere cantitativ.
Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
nainte de internare bolnavul nu era o persoan sedentar, i plceau plimbrile n
aer liber. La internare prezenta deficit motor i necesita ajutor.
Nevoia de a se odihnii
nainte de internare bolnavul se odihnea 6-7 ore pe noapte. Avea un somn linitit i
nu folosea somnifere. La internare bolnavul este contient i linitit, nu prezint
stri de agitaie.
Nevoia de a se mbrca i dezbrca
nainte de internare bolnavului i plcea s fie curat i ngrijit. Se mbrca cu haine
adecvate climatului. Era adeptul hainelor sport. Acum prezint dificultate de a se
mbrca i dezbrca.
Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
21

nainte de internare temperatura corpului era n limite normale. La internare


bolnavul prezenta subfebrilitate T: 36,5 grade C.
Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele
Bolnavului i place s fie curat. La internare bolnavul avea tegumentele reci i
palide, avea probleme datorit deficitului motor.
Nevoia de a comunica
Bolnavul este o persoan comunicativ dar la internare aceast nevoie nu este
satisfcut datorit comunicrii greoaie.
Nevoia de a evita pericolele
Pacientul era dezvoltat din punct de vedere fizic i psihic. Nu triete ntr-un mediu
poluat, nu refuz tratamentul, accept orice tehnic. La internare pacientul ca fi
aezat ntr-un salon linitit, bine aerisit.
Nevoia de a aciona propriilor credine i valori, de a practica religia
Este ortodox, i place s mearg la biseric, mai ales dup pensionare. La internare
aceast nevoie este afectat, dar datorit condiiilor spitalului se poate confesa
preotului angajat al spitalului.
Nevoia de a se realiza
Pacientul avea o via activ la internare i dup revenire aceast nevoie este
satisfcut partial.
Nevoia de a se recreea
Este o persoan creia i place s mearg la teatru, citete mult.
Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
Pacientul nu cunoate multe din domeniul medical, n schimb i place s nvee ce
este nou.

22

n urma analizei bilanului independen/dependen n satisfacerea nevoilor


fundamentale, pacientul prezint urmtoarele problemede dependen:

Circulaie inadecvat;
Dificultatea de a se alimenta i hidrata;
Alterarea comunicrii verbale;
Alterarea mobilitii fizice.

Epicriza i recomandrile la externare:

Bolnavul este n stare general bun;


Se menine hemipareza;
Bolnavul se externeaz cu recomandrile de verificare periodic, regim
desodat, normocaloric, evitarea efortului fizic, a surmenajuluii a
stresului;
Se vor face masaje ale membrelor afectate;
23

Va continua tratamentul cu vitamine B1, B6, sedative: fenobarbital 1tb/zi


i distonocalm 2tb/zi.

PLAN DE INGRIJIRE
Intervenii
Probleme de dependen

Obienctive

Autonome

24

Delegate

Evaluare

1. Circulaie
inadecvata
Cauzate de AVC manifestate
prin creterea valorii TA peste
limitele normale 210/200mm
Hg

Stabilirea n
limite normale
a TA n trei zile.

Am msurat TA ,
am administrat
tratamentul
medicamentos
prescris de
medic,
respactnd doza
unic i calea de
administrare, am
supravegheat
efectul
tratamentului
administrat.

n prima zi de
internare am
administrat
bolnavului Nifedipin
3tab/zi oral;

n urmtoarele 3
zile valorile TA
sunt stabilizate.
TA=200/100
mmHg

La ora 10:00 am
administrat
bolnavului o perfuzie
cu soluie de
Glucoza 10%,
cantitatea 2x500 ml
tamponat cu 10 UI.
Insulin.

TA=190/100
mmHg
TA=170/80
mmHg

Am introdus in
flacon cte o fiola de
vitamina B1, B6, vit
C,
Piracetam+Etamsilat
. Orele de
administrare a
perfuziei: 8,12,16.
Acest tratament l-am
efectuat timp de 3
zile.

2. Comunicarea
verbala
ineficienta
Manifestat prin dificultatea de
a se exprima

Bolnavul va
receptiona
mesaje si va
comunica
normal n
decurs de 7 zile.

Am stat de vorb
cu pacientul. n
timp ce vorbeam
stteam fa n
fa cu el, nu lam grbit, l-am
ncurajat n
vorbire. Am
asteptat sa ii
formuleze
frazele.

25

--------------------

Pacientul este
comunicativ
ncepnd cu a 7-a
zi de la internare.

3. Alterarea
mobilitatii fizice
Cauzat de AVC. Manifestat
prin deficit motor, sensorial i
diminuarea forei muscular.

4. Dificultatea de a
se alimenta si
hidrata
Cauzat de AVC i manifestat
prin diminuarea forei
muscular.

Pacientul va fi
capabil n timp
de patru zile s
se mobilizeze
singur.

Bolnavul va
putea s se
alimenteze
singur n decurs
de 3zile.

I-am explicat
bolnavului
necesitatea de a
se mobilize n
msura
posibilitilor i
c este foarte
important s nu
stea nemicat n
pat. Zilnic am
ajutat pacientul
s-i modifice
poziia din 2 n 2
ore astfel: la ora
8 DLdr, la ora10
DLstg, la ora 12
DD, la ora 14
DLdr. Am
nvat pacientul
cum s se aeze
la marginea
patului.

ncepnd cu zilele
urmtoare am
administrat oral
Nifedipin 3tab/zi,
Piracetam 2f IV +
Etamsilat
1f + 1f B1, B6, B12

Regimul
alimentar este
hiposodat i
normolipic.
Alimentaia a
fost format din
ceaiuri,
compoturi,
sucuri de fructe.
Toate le-am
administrat cu
linguria.

n prima ti de
internare am recoltat
snge pentru
urmtoarele analize:
glicemie,
hemoglobin,
hematocrit. n a patra
zi am nceput
alimentaia, per zi
regimul instituit a
fost hiposodat i
hiperlipidic i a
constat n ceaiuri
calde, compoturi,
supe strecurate.

26

n a patra zi de la
internare
bolnavul ncearc
i reuete s se
mobilizeze
singur, dar numai
sub supraveghere.

Dup trei zile


bolnavul reuete
s se alimenteze
singur.

CAZUL II

Date:

Nume i prenume: P.G


Sex: masculin
Data naterii: 20.10.1960
Vrsta: 53
Domiciliul: Cluj-Napoca
Ocupaia: pensionar
Naionalitate: romn
Grupa sg: ABIV
Data internrii: 14.04.2013

Istoricul bolii:
Pacientul n vrst de 53 de ani cunoscut ca hipertensiv, cu cardiopatie
ischemica, prezint n cursul zilei o cefalee intens n urma creia se instaleaz un
deficit motor pe hemicorpul drept.
Examenul radiologic:
Semnul Babinski pozitiv pe partea dreapt, stare de obnibilare.
Examenul neurologic:

TA 200/110mm Hg
P = 85b/min
R = 20r/min
T = 36.5 grade C

Bilanul de dependen independen


27

Culegerea datelor a fost fcut n prima zi de internare cu ajutorul interviului


luat aparintorilor.
Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie
Pacientul cunoscut ca hipertensiv i cu cardiopatie ischemic, la internare bolnavul
prezint torace normal conformat, respiraie spontan de tip costal superior i un
ritm de 20r/min, TA: 200/110mmHg, P: 85b/min.
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Pacientul este o persoan normal ponderat : 1.75m, G: 80kg. Consum
aproximativ 1800 ml lichide pe zi, avea trei mese principale, bea doua cafele, nu
fuma i nu consuma alcool dect ocazional. La internare bolnavul este obnubilat,
prezint disfagie i nu se poate alimenta singur.
Nevoia de a elimina
Pacientul nu este cunoscut cu tulburri de miciune sau de defecaie. Pacientul
prezint 4-5 miciuni pe zi i scaun zilnic. Normale din punct de vedere cantitativ.
Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur
nainte de internare bolnavul nu era o persoan sedentar, i plceau plimbrile n
aer liber. La internare prezenta deficit motor i necesita ajutor.
Nevoia de a se odihnii
nainte de internare bolnavul se odihnea 6-7 ore pe noapte. Avea un somn linitit i
nu folosea somnifere. La internare, bolnavul este obnubilabil i nu prezint stri de
agitaie.
Nevoia de a se mbrca i dezbrca
nainte de internare bolnavului i plcea s fie curat i ngrijit. Se mbrca cu haine
adecvate climatului. Era adeptul hainelor sport. Acum prezint dificultate de a se
mbrca i dezbrca.

28

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale


nainte de internare temperatura corpului era n limite normale. La internare
bolnavul prezenta subfebrilitate T: 36,5 grade C.
Nevoia de a fi curat, ngrijit i de a-i proteja tegumentele i mucoasele
Bolnavului i place s fie curat. La internare bolnavul datorit hemiplegiei drepte
nu-i poate satisface aceast nevoie.
Nevoia de a comunica
Bolnavul era o persoan comunicativ, dar la internare aceast nevoie nu este
satisfcut datorit comunicrii greoaie i obnubilrii.
Nevoia de a evita pericolele
Pacientul era dezvoltat din punct de vedere fizic i psihic. Nu triete ntr-un mediu
poluat, nu refuz tratamentul, accept orice tehnic. La internare pacientul va fi
aezat ntr-un salon linitit, bine aerisit.
Nevoia de a aciona propriilor credine i valori, de a practica religia
Este ortodox, i place s mearg la biseric, mai ales dup pensionare. La internare
aceast nevoie este afectat, dar datorit condiiilor spitalului se poate confesa
preotului angajat al spitalului.
Nevoia de a se realiza
Pacientul avea o via activ la internare i dup revenire aceast nevoie este
satisfcut partial.
Nevoia de a se recreea
Este o persoan creia i place s mearg la teatru, citete mult.
Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
Pacientul nu cunoate multe din domeniul medical, n schimb i place s nvee ce
este nou.
29

n urma analizei bilanului independen/dependen n satisfacerea nevoilor


fundamentale, pacientul prezint urmtoarele problemede dependen:

Circulaie inadecvat;
Dificultatea de a se alimenta i hidrata;
Alterarea comunicrii verbale;
Alterarea mobilitii fizice.

Epicriza i recomandri la externare:

Bolnavul este n stare general bun;


30

Bolnavul se externeaz cu recomandrile de verificare periodic, regim


desodat, normocaloric, evitarea efortului fizic, evitarea surmenajului i a
stresului;
Se menine hemipareza;
Se vor face masaje ale membrelor afectate;
Va continua tratamentul cu vitamine B1, B6, sedative: fenobarbital 1tb/zi
i distonocalm 2tb/zi.

31

Obiective

Evaluare

Probleme de dependenta
Autonome

1. Circulaie
inadecvata
Cauzate de AVC manifestate prin
creterea valorii TA peste limitele
normale 200/110mm Hg

Bolnavul va
avea o TA
stabilizat n
limite normale
n 5 ore.

32

La internare am
msurat TA i P
din or n or.
Am asigurat
condiii igienice
ale ncperii
(aerisire,
umiditate,
temperatur).
Masajul
extremitilor i
mobilizarea
pasiv timp de
10 min.

Delegate

La ora 10 am
administrat
bolnavului IV lent
sol. Glucoz,
cantitatea 500ml,
60pic/min. ntre
orele 4-12 1tb
Nifedipin. La ora
9:30 am administrat
IV lent1f
Furosemid.
n urmtoarele 4
zile am administrat
tratamentul urmtor:
- Orele 9-12
1 tb
Hifedipin
- Orele 10 IV
lent 1f
Furosemid
- Orele 8 i
12:30 am
introdus n
perfutie 2f
Piracetam
- La ora 9:30
IM 2f
Etamsilat
(2x2ml)
- Orele 9-12
1 tb
Nitroprotect
or
Ora 13:30 am
introdus n perfuzie
1f Dogoxin

Medicaia de
susinere a
funciei
cerebrale i de
corectare a
circulaiei.
Medicaia
cardiopatiei
ischemice.
TA:
200/100mmHg

2. Comunicarea
verbal ineficient
Manifestat prin abnubilare.

3. Alterarea
mobilitii fizice.
Cauzat de AVC. Manifestat prin
deficit motor, sensorial i diminuarea
fortei musculare.

Am stat de
vorb cu
pacientul pentru
a putea s-mi
vad micrile
buzelor n
timpul vorbirii.
l ineam de
mna dreapt
i-l rugam s-mi
strng palma
s vd dac
nelege ce-I
spun.
L-am ncurajat
s vorbeasc cu
toate c
prezenta
tulburri de
vorbire.
Cu ocazia
efecturii
fiecrei tehnici
i explicam
necesitatea
efecturii ei.
n primele 2
zile bolnavul a
fost mobilizat la
pat. Schimbarea
poziiei la
fiecare 2 ore.
Masarea
regiunii
predispose la
escare i
pudrarea cu
talc. Efectuarea
de exerciii
pasive la fiecare
2 ore. Se nva
pacientul care
este postura
adecvat.

Bolnavul va
reui s
recepioneze
mesajele n
urmtoarele 4
zile.

Pacientul va
avea
tegumente
integer i
curate pe tot
parcursul
internarii.

33

------------------------

------------------------

Dup revenirea
din starea de
pbnubilare,
dup patru zile
pacientul
nelege mai
bine ce-I spun
dar se exprim
cu dificultate.

Tegumente
integer, tonus
muscular
sczut.

4. Dificultatea de a se
alimenta si hidrata
Cauzat de AVC i manifestat prin
diminuarea forei muscular.

5. Dificultatea de a-i
acorda ngrijiri de
igien
Cauza este AVC ul, manifestat prin
starea de obnubilare

Pacientul va fi
echilibrat
nutriional i
hidric,
evaluare
permanent.

Bolnavul i
va efectua
singur
ngrijirile
igienice dup
4 zile.

La ora 8 am
recoltat snge
pentru
urmtoarele
analize:
Glicemie, Na i
K.

n primele 2zile
bolnavul a fost
imobilizat la
pat. Schimbarea
poziiei n pat la
fiecare dou
ore.
Masarea
regiunii
predispose la
escare i
pudrarea cu
talc. Efectuarea
de exerciii
pasive la fiecare
2 ore. Se nva
pacientul care
este postura
adecvat.

34

Am instalat
bolnavului o
perfuzie cu sol.
Glucoz 10%,
cantitate 2x500ml
tamponat cu 10UI
insulin, orele de
administrare 8, 12,
14, ritmul de
administrare
60pic/min. n
fiecare flacon am
introdus cte 1f de
Vitamina B1, B6, C.
n a patra zi am
introdus alimentaia
per os, regimul
instituit a fost
hipersodat i
hiperlipidic i a
constat n:
compoturi, supe
strecurate i ceaiuri
calde.

Glicemia:
95mg%
Na: 132mEq/l
K: 9.3 mEq/l

Salonul n care este


aezat bolnavul este
cu bolnavi cu
afeciuni
asemntoare,
temperature camerei
fiind de 20 grade C
i zilnic am aerisit
salonul.
n fiecare zi la ora 9
am fcut toaleta
feei, a cavitii
bucale cu soluie de
acid boric 15
mbibat pe un
tampon de tifon. Iam splat ochii cu
ceai de mueel; pe
buze am aezat un
tampon mbibat n
ser fiziologic pentru

Pe parcursul
zilelor de
spitalizare n
care am ngrijit
bolnavul acesta
a prezentat o
stare de igien
corespunztoare

Dup 4 zile
bolnavul devine
contient i se
ncepe
alimentaia per
os.

a evita crparea
buzelor. Zilnic am
fcut toaleta
organelor genital cu
soluie de Rivanol
1%.

35

CONCLUZII

Practica efectuat n seciile de neurologie i pacienii a cror boal am


prezentat-o pe larg n lucrarea de diplom, m-au fcut s neleg importana i rolul
cadrului medical legat de ngrijirile acordate, tratamentul ce trebuie acordat i ca
atare refacerea pacienilor cu patologie cerebro-vascular.
Hemoragia cerebral cuprinde o grup mare de vrste i las sechele grave,
de aceea este important ca asistenta medical s aib o bun pregtire profesional
pentru a putea face fa problemelor pe care le ridic aceast grup de pacieni.
ngrijirea unui astfel de bolnav necesit stabilirea unui diagnostic corect i
administrarea unui tratament corespunztor i individualizat. Dar cel mai important
n ngrijirea bolnavilor este munc de echip, o supraveghere permanent i corect
ducnd la un tratament corect instituit i astfel la o evoluie favorabil a
bolnavului.
Rolul asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav s-i rectige
sntatea prin ndeplinirea nevoilor.
Asistenta trebuie s-i ndeplineasca funciile ce le are astfel nct bolnavul
sa-i rectige independena ct mai repede posibil.

36

BIBLIOGRAFIE

1. Paunescu Podeanu Urgente Medicale; Ed. Medicala; Bucuresti 1966


2. Radu Paun Tratat de medicina interna Bolile cardiovasculare; Ed.
Medicala Bucuresti, 1992
3. Arthut Karassi Arta de a trai a coronamientului Vol. I, Ed. Medicala,
Bucuresti 1984
4. B. Theodorescu Cardiologia; Ed. Medicala; Bucuresti 1960
5. L. Tirica Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali, Ed.
Viata Medicala Romaneasca, 1997
6. L. Tirica - Ghid de nursing, Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1999
7. Corneliu Borundel Manual de medicina interna pentru cadre medii; Ed.
Bic-All Bucuresti 2000
8. E. Branwald Tratat de boli cardiovasculare, Ed. M.A.S.T, 2000
9. Gheorghe Mogos Urgente in medicina interna; Ed. Didactica si
Pedagogica Bucuresti 1978
10. Al. Nedelcu, I. Danila, L. Danila: Anatomia si fiziologia omului, Ed.
Didactica si Pedagogica, Bucuresti 1982

37