REPBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y NOVEDADES A LA EPS
RGIMEN CONTRIBUTIVO
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribucin gratuita. Prohibida su venta

Radicado No.

I. Tipo de Trmite
B. Novedad

A. Afiliacin
A. Afiliacin

0. Fecha de radicacin

1. Tipo de afiliacin

2. Clase de afiliacin

Individual

Nuevo

Colectiva

B. Novedad
Cdigo de Novedad

3. Tipo de cotizante
Reingreso

Traslado

Reintegro

II. Datos Cotizante

4. Apellidos y nombres completos

Apellido 1
5. TD

Apellido 2

6. No. de identificacin

Nombre 1

7. Fecha de nacimiento

8. Sexo

F
13. Nivel educativo

14. Etnia

15. Grupo poblacional

18. Barrio

16. Cdigo ocupacin

19. Zona

24. Telfono

9. Estado civil

Nombre 2

10. Tipo de discapacidad

11. Nombre IPS

12. Cdigo IPS

17. Direccin de residencia (segn factura de servicios pblicos)

20. Ciudad/Municipio

21. Cd. Ciudad/Municipio

25. Correo electrnico

22. Departamento

23. Celular

26. EPS anterior

27. Cdigo EPS anterior

28. Mes de aporte

Ao

Mes

Da

37. Cd.
EPS
anterior

36. EPS anterior

C. Cd.
Novedad
Benefic.

Nombre 2

38. UPC

Nombre 1

39. Tipo
discapacidad

Apellido 2

34. Fecha de nacimiento

35.Nivel
educativo

Apellido 1

33.
Parentesco

31. Apellidos y nombres completos

30. No. de
identificacin

29.
TD

32. Sexo

Beneficiario

III. Informacin de Beneficiarios

Cnyuge o
compaero(a)

B1
B2
B3

43. Direccin de residencia

B1
B2

44. Barrio

45.
Zona

41.
Etnia

42.
Grupo
Poblacional

40.
Ocupacin

Beneficiario

B4
46. Telfono

47. Ciudad

48. Departamento

50.
Cdigo
IPS

49. Nombre IPS

51. Clase de afiliacin beneficiarios

Nuevo

Reingreso

Reintegro

Traslado

Cnyuge o compaero(a)

B3
B4
IV. Informacin para Beneficiarios UPC adicional
Beneficiario

53. TD

Fecha de inicio UPC

B1 B2
B3 B4
54. No. de identificacin

60 AFP

Valor mensual de la UPC

52. UPC adicional

Fecha de inicio UPC

B1 B2
B3 B4
V. Informacin del Empleador y/o Entidad Pensionadora

55. DV

61. Cargo:

56. Nombre o razn social

57. Dependencia

62. Direccin empresa (entrega correspondencia a talento humano)

65. Correo electrnico empresa:

Valor mensual de la UPC

Beneficiario

58. Centro de costos

59. ARL

63. Ciudad empresa

66. Fecha ingreso a la empresa

67. Tipo salario

64. Telfono

68. Ingreso base cotizacin

69. No. afiliacin a Colpensiones

VI. Informacin exclusiva Trabajador Independiente o Contratista

Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, el no hacerlo
le genera mora de cotizaciones.
70. AFP

71. ARL

72. Ingreso base de cotizacin

74. Informacin
exclusiva contratista

73. Cotizacin

Inicio contrato

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace

Dependencia econmica: bajo la

gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) econmicamente de m.
Decreto 1703/2002. Art. 3

meses con el (la) Sr(a)

identificado(a) con (tipo documento) nmero

expedida en

(Cotizante firma en el numeral 77)

Firma del compaero(a) permanente

No. documento

VIII. Observaciones y Anexos

76. Documentacin

75. Observaciones

AG

CA

CC

CE

CN

CP

DJ

DP

EC

FP

HC

ML MP

PA

RC RM

RP

RD

SD

TI

CD

TP

CT
B1
B2
B3

Identificacin de conyuge o compaero:

B4

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atencin y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio).
Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a travs de los medios informativos de
esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de adicin
de beneficiarios y tarifas de UPC.

Ley el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?

Declaro que la EPS me entreg la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me inform que
cualquier actualizacin la puedo consultar en la pgina web de la EPS o en la central telefnica.

Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la informacin fue asesorado adecuadamente por la
EPS?

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de

Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?

Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podr declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y as mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliacin, la EPS le hizo entrega de la Carta de

Desempeo donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?

Ley el contenido de la Carta de Desempeo de la EPS?

Autorizo a esta EPS el envo de informacin por correo electrnico y al celular por mensaje de
texto.

Decreto 1485, Art. 14, numeral 14. Las personas con nuevos contratos de trabajo o
vinculacin laboral debern escoger al momento de su vinculacin la Entidad Promotora de
Salud a la cual estarn afiliados. Si pasado este trmino no eligiere, el empleador escoger
en su nombre la Entidad Promotora de Salud y proceder a afiliarlo. Esta afiliacin se
considerar vlida por un perodo de tres (3) meses, que podr prolongarse hasta un (1)
ao si el trabajador no manifiesta en este perodo otra decisin. En consecuencia, cuando
el empleado no elija la EPS al momento de su vinculacin laboral, el empleador firmar por
l en el campo correspondiente.

80. Espacio para sello de radicado

77. Firma del cotizante y documento de identidad

78. Firma del empleador por Decreto 1485

79. Firma y sello del empleador

81. Cdigo del Asesor:

Original:EPS

Copia 1: empleador - entidad pensionadora

Copia 2 y carta de desempeo: afiliado

CI

Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin
de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin
de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los
das del mes de
de

Carta de Derechos de los Afiliados de EPS Comfenalco Valle y su Carta de Desempeo

Apreciado afiliado: En cumplimiento a la Resolucin 4343 de
diciembre 19 de 2012 del Ministerio de Salud y Proteccin
Social, es importante que conozca la siguiente informacin
como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS.
Es para nosotros muy importante que usted y su familia tengan
presente la informacin contenida en esta carta, junto con
algunas recomendaciones que facilitarn el acceso a nuestros
servicios.
Para su informacin las novedades y actualizaciones del
contenido de esta publicacin estarn disponibles de manera
permanente para su consulta a travs del sitio Web de
Comfenalco Valle EPS www.comfenalcovalle.com.co o en
nuestra Central telefnica de Servicios de Salud.

para la atencin de las afecciones relacionadas directamente

con la lactancia.
La atencin obsttrica contemplar: consulta mdica general
(De acuerdo con la gua de atencin), consultas de enfermera
(De acuerdo con la gua de atencin), consulta por obstetra,
dependiendo del riesgo obsttrico y de acuerdo con la gua de
atencin, ecografa gestacional de acuerdo con el criterio
mdico, atencin del parto, consultas post parto, medios
diagnsticos y de laboratorio de acuerdo con lo establecido para
el nivel I de atencin, RX de acuerdo con lo establecido para el
nivel I, atencin de urgencias, odontologa, atencin en nutricin
y planificacin familiar. (De acuerdo con el riesgo obsttrico se
definir el plan a seguir con la paciente.)

Glosario:
Promocin de la salud: Son todas las estrategias educativas,
comunicacionales y de informacin, dirigidas a todos los
afiliados, con el fin de promover en ellos practicas y comportamientos saludables, su compromiso en la contribucin de
niveles de salud esperados y la adecuada y oportuna utilizacin
de los servicios de salud contribuyendo al uso racional y
sostenible. La informacin suministrada por los diversos
canales bsicamente es sobre factores protectores (ej.
vacunas) y de riesgo (ej. tabaquismo) en la poblacin general o
por ciclo vital.

3. Exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud:

A continuacin usted encontrar algunas de las exclusiones
contenidas en el Acuerdo 29 de 2011 - artculo 49, que puede
encontrar
completa
en
la
pgina
web:
www.comfenalcovalle.com.co.

Prevencin de la enfermedad: es la accin que normalmente

emana del sector sanitario, y que considera a los individuos y
las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables que suelen estar a menudo asociados a diferentes comportamientos de riesgo, abarca las medidas destinadas no
solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como
la reduccin de los factores de riesgo, sino tambin a detener su
avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
Enfermedad de alto costo: Representan una alta complejidad
tcnica en su manejo y tratamiento
Tecnologa en salud: concepto amplio que incluye todas las
actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestacin de
servicios de salud, as como los sistemas organizativos y de
soporte con los que se presta esta atencin en salud.
1. Plan de beneficios
El Plan Obligatorio, es el conjunto de servicios para la atencin
en salud a los que el afiliado a una Entidad Promotora, tiene
derecho en el Rgimen Contributivo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Incluye un conjunto de acciones de
prevencin de la enfermedad y de promocin de la salud desde
la medicina preventiva bsica hasta diversos tratamientos
avanzados de alta complejidad. De acuerdo con lo establecido
en la Resolucin 5261, el Acuerdo No. 29 de 2011 de la
Comisin de Regulacin en Salud y dems normas que lo
modifiquen, adicionen y complementen, las siguientes son las
coberturas y plan de beneficios del POS:
Acciones de promocin y prevencin, acciones para la
recuperacin de la salud, atencin ambulatoria, acceso a
servicios especializados de salud, salud oral, atencin en salud
mental, atencin psicolgica y/o psiquitrica de mujeres
vctimas de violencia, medicina y terapias alternativas y complementarias, atencin de urgencias, atencin de urgencias en
salud mental, atencin con internacin, internacin para manejo
de enfermedad en salud mental, atencin domiciliaria, atencin
integral del proceso de gestacin, parto y el puerperio (primeras
6 semanas del postparto ), re intervenciones, atencin de
pacientes con enfermedades terminales, principios activos y
medicamentos, medicamentos y biolgicos de programas
especiales, garanta de continuidad en los medicamentos,
medios diagnsticos, trasplantes, injertos, suministro de sangre
total o de productos hemoderivados , dispositivos, prtesis
dentales, lentes externos, kit de glucometra, kit de ostoma,
aparatos ortopdicos, transporte o traslado de pacientes,
transporte del paciente ambulatorio para acceder a un servicio o
atencin incluida en el Plan Obligatorio de Salud que no est
disponible en el municipio de residencia del afiliado. El plan de
beneficios completo lo puede encontrar en la pgina web:
www.comfenalcovalle.com.co
2. Servicios de demanda inducida
El objetivo de estos servicios es informar y educar al usuario,
sobre hbitos para preservar la salud y orientarlo al uso de los
servicios para la prevenir la enfermedad.
Estos servicios no tienen ningn costo para el usuario.
Proteccin especfica: vacunacin segn el Esquema del
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), atencin preventiva en salud bucal, atencin del parto, atencin al recin nacido,
atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres
Deteccin temprana: deteccin temprana de las alteraciones
del crecimiento y desarrollo (Menores de 10 aos), deteccin
temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29
aos), deteccin temprana de las alteraciones del embarazo,
deteccin temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45
aos), deteccin temprana del cncer de cuello uterino,
deteccin temprana del cncer de seno, deteccin temprana de
las alteraciones de la agudeza visual.
Atencin obsttrica: las mujeres en estado de embarazo se les
cubrirn la prestacin de servicios de salud en el control
prenatal, en la atencin del parto, en el control del post parto y

El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones

que en general sern todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en
salud que no contribuyan a la promocin de la salud,
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad. A continuacin se relacionan las exclusiones y
limitaciones expresas del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio
de Salud POS:
Ciruga esttica con fines de embellecimiento, Tratamientos
nutricionales con fines estticos, diagnstico y Tratamientos
para la infertilidad, Tratamientos o curas de reposo o del sueo,
Medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos
ortopdicos, sillas de ruedas, vendajes acrlicos, lentes de
contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio
o plstico, filtros o colores y pelculas especiales y aquellos
otros dispositivos, implantes, o prtesis, necesarios para
procedimientos no incluidos expresamente en el presente
Acuerdo, Medicamentos y dispositivos mdicos cuyas
indicaciones y usos respectivamente no se encuentren
autorizados por la autoridad competente, Tratamientos con
medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo
de enfermedad, Trasplante de rganose injertos biolgicos
diferentes de los descritos en el presente Acuerdo. Tratamiento
con psicoanlisis, tratamiento de periodoncia, ortodoncia,
implantologa, dispositivos prtesicos en cavidad oral y
blanqueamiento dental en la atencin odontolgica diferentes a
los descritos en el presente Acuerdo, tratamiento con fines
estticos de afecciones vasculares o cutneas, actividades,
procedimientos e intervenciones para las enfermedades
crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de
cualquier ndole en su fase terminal; o cuando para ellas no
existan posibilidades de recuperacin tecnologa en salud de
carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se
lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin; distintas a
aquellas necesarias de acuerdo a la evidencia clnica
debidamente demostrada para el manejo mdico de la enfermedad y sus secuelas.
4. Derechos y deberes de los afiliados: En esta seccin
encontrar los derechos y deberes que contempla la Ley para
usted y su grupo familiar como afiliados al POS, el texto completo
lo
puede
encontrar
en
la
pgina
web:
www.comfenalcovalle.com.co
Derechos:
Obtener una segunda opinin sobre su tratamiento o
diagnostico.
Solicitar un resumen escrito de su diagnstico, pronstico,
plan de tratamiento y cuidados recibidos.
Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin
restriccin a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de
beneficios.
Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones,
insumos y medicamentos no incluidos en el plan de
beneficios y que sean requeridos con necesidad segn
procedimiento establecido.
Acceder a las pruebas y exmenes diagnsticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.
A que la entidad promotora de salud autorice los servicios
que requiera y aquellos que requiera con necesidad, incluso
si no se encuentran en el plan obligatorio de salud acorde
con los procedimientos establecidos y segn reglamentacin vigente.
Recibir la atencin de urgencias que sea requerida con la
oportunidad que su condicin amerite sin que sea exigible
documento o cancelacin de pago previo alguno, ni sea
obligatoria la atencin en una institucin prestadora de
servicios de salud de la red definida por la entidad promotora
de salud. Los pagos moderadores no pueden constituir
barreras al acceso a los servicios de salud para las personas
que no tienen la capacidad econmica de acuerdo con la
estratificacin socioeconmica de soportar el pago del mismo.
Recibir durante todo el proceso de la enfermedad la mejor
asistencia posible respetando los deseos del paciente
incluso en caso de enfermedad irreversible.
Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que
respete sus creencias y costumbres su intimidad as como
las opiniones personales que tenga sin recibir trato discriminatorio.

Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo

para la superacin de su enfermedad y a recibir la mejor
asistencia mdica por el personal competente y autorizado.
Ser respetado en su voluntad de participar o no en
investigaciones realizadas por personal cientficamente
calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca
de los objetivos mtodos posibles beneficios, riesgos
previsibles e incomodidades que el proceso investigativo
pueda implicar.
Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la
donacin de sus rganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.
Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que
el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase
terminal de su enfermedad.
Para la verificacin de derechos se solicitar nicamente el
documento de identidad o cualquier otro mecanismo
tecnolgico que permita demostrar el derecho. No podr
exigirse al afiliado copia, fotocopias o autenticaciones de
ningn documento.
Recibir informacin sobre los canales formales para
presentar reclamaciones, quejas, sugerencias as como a
recibir una respuesta oportuna.
Proteger los derechos a acceder a un servicio de salud a la
poblacin infantil (Menores de 18 aos) para conservar su
vida, su dignidad y su integridad, as como para desarrollarse armnica e integralmente, estn especialmente
protegidos.
Disfrutar y mantener una comunicacin plena y clara con el
personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicolgicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado
de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a
practicar y el pronstico y riesgos que dicho tratamiento
conlleve.
Respetar las decisiones de realizar procedimientos o
tratamientos de los familiares o representantes en caso de
inconsciencia, incapacidad para decidir o minora de edad
del paciente, dejando expresa constancia en lo posible
escrita de su decisin.
El derecho a que los familiares o representantes, en caso
de inconsciencia, incapacidad para decidir o minora de
edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o
tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promovern la adopcin de
decisiones autnomas por parte de los menores de edad.
Mantener la confidencialidad y secreto de su informacin
clnica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia
con su autorizacin o por parte de las autoridades
competentes en las condiciones que la ley determine.
Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los
servicios obtenidos.
Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad.
Elegir libremente el asegurador, el mdico y en general los
profesionales de la salud, como tambin a las instituciones
de salud que le presten la atencin requerida dentro de la
oferta disponible.
Los cambios en la oferta de prestadores por parte de las
entidades promotoras de salud no podrn disminuir la
calidad o afectar la continuidad en la provisin del servicio
y debern contemplar mecanismos de transicin para
evitar una afectacin de la salud del usuario. Dicho cambio
no podr eliminar alternativas reales de escogencia donde
haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser
racionales y proporcionales.
Recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el
culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.
Recibir la valoracin cientfica y tcnica por parte de la
entidad promotora de salud, cuando del concepto mdico
externo de un profesional de la salud reconocido, se
considere que la persona requiere dicho servicio.
Recibir las prestaciones econmicas por licencia o
incapacidad, an ante la falta de pago o cancelacin
extempornea de las cotizaciones cuando la entidad
promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes
mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para
lograr el pago de los aportes atrasados.
Proteccin especial a los afiliados con Enfermedades
catastrficas o de alto costo. Esto implica el acceso
oportuno a los servicios de salud y la prohibicin de que
'bajo ningn pretexto' se pueda dejar de atender a la
persona, ni puedan cobrrsele copagos.
Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad.
El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en
ningn caso puede ser interrumpido sbitamente.
Toda persona tiene derecho a que las entidades promotoras de salud o autoridades pblicas no obligadas a autorizar
un servicio de salud solicitado, adopten las medidas
adecuadas para, por lo menos, (i) suministrar la informacin que requiera para saber cmo funciona el sistema de
salud y cules son sus derechos, (ii) entregarle al afiliado
por escrito las razones por las cuales no se autoriza el
servicio, (iii) indicar especficamente cul es la institucin
prestadora de servicios de salud que tiene la obligacin de
realizar las pruebas diagnsticas que requiere y una cita
con un especialista, y (iv) acompaarla durante el proceso
de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce
efectivo de sus derechos.

Carta de Derechos de los Afiliados de EPS Comfenalco Valle y su Carta de Desempeo

Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las
razones por las cuales el servicio no ser prestado, cuando
se presente dicha situacin.
Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso a un
servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas
propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su
entidad promotora de salud autorice y tramite internamente
los servicios de salud ordenados por su mdico tratante. El
mdico tratante tiene la carga de iniciar dicho trmite.
Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio
de integralidad.
Deberes:
Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su
comunidad.
Atender oportunamente las recomendaciones formuladas
por el personal de salud y las recibidas en los programas de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan
en peligro la vida o la salud de las personas.
Respetar al personal responsable de la prestacin y
administracin de los servicios de salud.
Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas
por el sistema de salud, as como los recursos del mismo.
Cumplir las normas del sistema de salud.
Actuar de buena fe frente al sistema de salud.
Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la
informacin que se requiera para efectos de recibir el
servicio.
Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la
atencin en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo
con su capacidad de pago.
5. Perodos de carencia
A partir del primero de enero de 2012, no habr periodo de
carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
segn la Ley 1438 de 2011 artculo 32.3.
El usuario no deber acreditar periodos mnimos de cotizacin
para tener derecho a la atencin en salud en las enfermedades
de alto costo, razn por la cual podrn acceder a la totalidad de
los tratamientos que requieran este tipo de enfermedades desde
el momento en que se haga efectiva la afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
6. Pagos moderadores
Cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras tienen por objeto
regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen
uso; promoviendo en los afiliados la inscripcin en los
programas de atencin integral desarrollados por las EPS. Estas
se cobran tanto a afiliados cotizantes como afiliados beneficiarios de la EPS.
Los servicios a los que se aplicar el cobro de cuotas moderadoras son: Consulta mdica ambulatoria y odontolgica;
paramdica y de medicina alternativa aceptada. Consulta
ambulatoria por mdico especialista. Frmula de medicamentos
para tratamientos ambulatorios. Exmenes de diagnstico por
laboratorio clnico. Exmenes de diagnstico por imagenologa.
Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente
cuando la utilizacin de estos servicios no obedezca, a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la
persona o que requieran la proteccin inmediata con servicios
de salud o a juicio de un profesional de la salud autorizado.
Monto de cuotas moderadoras: Las cuotas moderadoras se
aplicarn por cada actividad descrita a los afiliados cotizantes y
a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado cotizante
expresado en salarios mnimos as:
ESTRATO

Ingreso base cotizacin

Cuota moderadora

1
2

Menos de 2 SMMLV
Entre 2 y 5 SMMLV

11.7% de SMDLV
46.1% de SMDLV

Ms de 5 SMMLV

121.5% de SMDLV

SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente / SMDLV: Salario

Mnimo Diario Legal Vigente.
La no cancelacin de los pagos moderadores no puede ser
barrera de acceso al servicio de salud.
Copagos: Los copagos son los aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y
tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de acuerdo
con el Ingreso Base de Cotizacin del afiliado cotizante. Los
copagos se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos
en el Plan Obligatorio de Salud; con excepcin de Servicios de
promocin y prevencin. Programas de control en atencin
materno infantil. Programas de control en atencin de las
enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastrficas o de alto costo. Atencin inicial de
urgencias. Servicios a los que le sea aplicable el cobro de cuota
moderadora.
Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao
calendario permitido por concepto de copagos se determinar
para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado
cotizante expresado en salarios mnimos legales mensuales
vigentes; de la siguiente manera:

I.B.C Ingreso
base cotizacin

Copago por
evento

Tope mximo copago por

ao calendario

Menos de 2
SMMLV

11.5% del valor del servicio

sin que exceda el 28.7% de un
(1) SMMLV

57.5% de
un (1) SMMLV

Entre 2 y 5
SMMLV

17.3% del valor del servicio

sin que exceda el 115.0% de
un (1) SMMLV

230% de
un (1) SMMLV

Ms de 5
SMMLV

23% del valor del servicio sin

que exceda el 230% de un (1)
SMMLV

460.0% de
un (1) SMMLV

ESTRATO

7. Red de prestacin de servicios

La red de prestacin de servicios de salud de Comfenalco Valle
EPS est conformada de la siguiente forma:
Unidad
Integral de
Servicios

Direccin

Citas mdicas

Telfono

CIS Calle 5

Calle 5 No. 6 - 63

8862610

5242244

CIS Vida

Calle 5 No. 38 A-35

Ala 2 Piso 4 Edificio Vida

5243656

55561 50

CIS Norte

Avenida 3N No. 45-89

8862610

4851969

CIS Sur

Carrera 64 A No. 12A - 149

8862610

3155662

CIS Oriente

Transv.103 con calle 95 esquina

4184444

6875900

CIS
Nororiente

Carrera 8 No. 52-164

8862610

4853137

CIS Yumbo

Carrera 4 No. 11 - 38

4184444
opcin 1

6588864

Carrera 10 No. 12- 46

5165308
5151662

5539668

CIS Palmira

Carrera 30 No. 27- 20

2879001
2868786

2808061

CIS Buga

Calle 7 No. 11-27

2391486

2282850

CIS Tulua

Calle 26 No. 34-11 Barrio Alvernia

2359827

2242204
2262608

CIS
Buenaventura

Carrera 4 No. 3- 33

2414560
ext. 136

2414560
Ext. 138

CIS Cartago

Calle 8 No. 4-102

2144051

2144052

CIS Popayn

Av. Panamericana No. 6N-11

CIS Jamundi

8368182

8203067

CIS
Santander de Carrera 9 No. 5 - 53 Barrio Centro
Quilichao

8290151

8294264
8293100

Puerto Tejada

8281943
8281945

8281947

Carrera 25 No. 20C 30

Las especialidades y subespecialidades de mdicos adscritos e

instituciones prestadoras de servicios de salud; requieren
remisin por parte del mdico general y pediatra.
En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado
mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de
salud
del
Plan
Obligatorio
de
Salud:
www1.comfenalcovalle.com.co/salud/directorio
8. Red de urgencias
En la direccin que se cita a continuacin se encuentra el listado
mdicos adscritos e instituciones prestadoras de servicios de
salud
del
Plan
Obligatorio
de
Salud:
www1.comfenalcovalle.com.co/salud/directoriov
9. Mecanismos de acceso a servicios
Para acceder a los servicios especializados de salud, es
indispensable la remisin por medicina general u odontologa
general, excepto la atencin de la especialidad de pediatra.
Validacin de derechos: La validacin de derechos de los
usuarios es el procedimiento por medio del cual la Institucin
Prestadora de servicios de Salud identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que demanda el usuario y
el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. Al
presentar el documento de identidad, el prestador de servicios
de salud verificar la informacin directamente con Comfenalco
Valle. En ningn momento podrn solicitar copias, fotocopias o
autenticaciones de ningn documento.
Autorizacin de servicios de Hospitalizacin y /o Ciruga
derivados de urgencias: La Institucin Prestadora de Salud
realiza directamente la autorizacin con Comfenalco Valle.
Los servicios ambulatorios de nivel 1, 2 y 3, tales como
consultas mdicas, exmenes, radiografas y procedimientos
diagnsticos, se deben autorizar directamente en la sede de
atencin. Los servicios de ciruga se radican para su posterior
autorizacin.
Existen procesos de autorizacin ambulatorios entre la EPS y la
IPS como atencin domiciliaria, controles de oncologa,
tratamientos de quimioterapia y radioterapia, medicamentos
especializados, etc.
Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de
beneficios: Cuando el medicamento, servicio mdico,
prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el
tratamiento del usuario por el profesional de salud adscrito a
Comfenalco Valle EPS no est incluido dentro de las coberturas
del Plan Obligatorio de Salud, POS, la solicitud del mismo puede
presentarse ante Comit Tcnico Cientfico.
El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS
adscritas a Comfenalco Valle y un representante de los usuarios
elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este se encarga de
analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008.
Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe

presentar: Formato de solicitud diligenciado por el profesional

solicitante, resumen de historia clnica completo con vigencia
no mayor a 30 das que evidencie y justifique el servicio
ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el
mismo profesional que solicita el servicio. Frmula para el
medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para
la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio
mdico o prestacin solicitada.
Resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos
especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El
usuario presenta los documentos completos en las sedes y
horarios establecidos por la EPS, la respuesta a la solicitud y
entrega de autorizaciones se realiza en las 48 horas siguientes
a la fecha de radicacin confirmando No. del Acta de
aprobacin del Comit y nmero de caso.
10. Transporte y estada
Los afiliados a Comfenalco Valle EPS tendrn derecho al
servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente
certificada para traslados entre IPS o en los casos en que los
pacientes se encuentren internados en una institucin
prestadora de servicios de salud y requiera atencin complementaria.
La IPS en la cual se est prestando el servicio de salud podr
suministrar el servicio de traslado si cuenta con el mismo, en
su defecto puede comunicarse con la Central telefnica en la
ciudad de Cali, Yumbo y Jamundi al 5248183 y desde otras
ciudades a travs de la lnea 018000915202 para coordinar la
autorizacin del el servicio.
11. Condiciones para la verificacin de derechos
Para uso de los servicios es indispensable presentar el
documento de identificacin del usuario que va a recibir el
servicio de salud POS.
12. Servicios administrativos de contacto
Canal virtual: Sitio web www.comfenalcovalle.com.co.
Canal telefnico: 5242244 o 018000915202
CorreoElectrnico:
afiliacionesepscv@aseguramientosalud.com
As mismo, EPS Comfenalco Valle cuenta con Centros
Integrales de Servicios CIS, en los cuales se brinda informacin y orientacin al usuario de manera personalizada.
Direccin

Horario

Sede Sur

Calle 13 No. 64 - 10

Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Sede Norte

Avenida 3N No 45 - 89

Lunes a viernes de 7:30 a 12 m.

y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Sede Calle 5

Calle 5 No 6 63 Torre B

Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Sede Calle 5

Calle 5 No 6 63 Torre C

Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Punto de
Atencin
Comercial
Comfenalco Valle
Unilibre

Calle 25 N
No. 2BN - 17

Lunes a viernes de 7:30 a.m.

12 m. y de 1:00 p.m. a 5:15 p.m.

Sede

13. Libre eleccin

EPS Comfenalco Valle garantiza a sus afiliados la libertad de
escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de
los profesionales entre las opciones que cada Entidad
Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios. As
mismo; garantiza la libre escogencia y traslado de Entidades
Promotoras de Salud; de conformidad con los procedimientos;
tiempos; lmites y dems condiciones previstas en la ley.
Frente a la libertad de escogencia de IPS: El modelo de
Comfenalco Valle EPS est orientado a facilitar la accesibilidad
de los servicios con centro integrales de servicios (CIS), los
cuales cuentan con un listado de mdicos generales, especialistas, y servicios de diagnostico y teraputico, donde el
usuario podr escoger el mdico tratante de cabecera e
igualmente podr escoger el especialista al cual se le remite o
institucin para los servicios derivados de la atencin de nivel
I, todo ello dentro de la red establecida por Comfenalco Valle,
igualmente cuenta con una serie de farmacias, ubicadas en
diferentes puntos de la ciudad suministro de medicamentos.
Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS:
El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir
de un ao de afiliado a EPS Comfenalco Valle. Ley 1122 de
Enero 09 de 2007, Capitulo V Pargrafo 1.
Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad, la oportunidad para el traslado se suspender hasta el primer da hbil
del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando el afiliado
requiera procedimientos de alta complejidad mientras se
encuentra internado en una entidad hospitalaria. Decreto
1406 de 1999 en su artculo 44 Pargrafo 2.
El trmino de traslado voluntario cuenta con dos excepciones: unificacin de grupo familiar, y cuando el usuario vea
menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que
se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una
determinada red de prestadores y sta no sea cierta, podr
cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de
permanencia en esta. Ley 1122 de Enero 09 de 2007,
Capitulo V Pargrafo 1.
Cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto
costo deber permanecer por lo menos dos (2) aos afiliado a

Carta de Derechos de los Afiliados de EPS Comfenalco Valle y su Carta de Desempeo

la EPS despus de culminado el tratamiento. Decreto 1485 de
1994.
14. Participacin social
Es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para
propender por la conservacin de la salud personal, familiar y
comunitaria; aportar a la planeacin, gestin, evaluacin y
veedura en los servicios de salud.
Usted puede participar a travs de los siguientes espacios:
Asociaciones de usuarios o ligas de usuarios de la EPS: Es
una agrupacin de personas, que estn afiliadas a una EPS del
Rgimen Contributivo o Subsidiado y que utilizan los servicios
de una determinada institucin que presta servicios de salud,
quienes deciden organizarse para velar por la calidad del
servicio y la defensa del usuario. As mismo, trabajan de
manera conjunta con la EPS, en la formulacin de planes de
mejoramiento.
La EPS COMFENALCO Valle tiene conformada su asociacin de
usuarios denominada ASUCOM EPS, cuyos miembros se
renen mensualmente para planear actividades y realizar
seguimiento a su gestin.
Si usted desea hacer parte de ASUCOM EPS COMFENALCO
Valle, puede contactar a sus miembros en el telfono 886 27 27
extensin 2864 en la Calle 5 No. 6 - 63 Torre A Piso 5, el
segundo martes de cada mes, en el horario de 8:00 a.m. a
12:00 m.
Audiencias pblicas de rendicin de cuentas: La EPS
COMFENALCO Valle, una vez al ao convoca, programa,
organiza y desarrolla la rendicin de cuentas a travs de las
Audiencias Pblicas, en la que se informa la gestin adelantada
en la prestacin del servicio, el manejo presupuestal, financiero
y administrativo, as como los avances y los logros obtenidos
como producto de las reuniones concertadas con las
asociaciones respectivas.
Consultas ciudadanas: Es un espacio de interaccin que
promueve la Superintendencia Nacional de Salud Delegada,
para la proteccin al usuario y la participacin ciudadana, en
donde todos los actores del sistema confluyen para dar a
conocer propuestas de planes de mejoramiento en la
prestacin del servicio y/o irregularidades que se estn
presentando en la gestin administrativa, presupuestal, disciplinaria y de funcionamiento, entre otras, que se encuentren
vulnerando los derechos de los usuarios en salud. A estas
consultas ciudadanas acuden obligatoriamente un representante de servicio al cliente de la EPS, quien atender los
requerimientos que haga el usuario y procurar en tiempo real
darle solucin definitiva a su peticin.
15. Opiniones y sugerencias
Las opiniones y sugerencias que presenten los usuarios,
relacionadas con el servicio, afiliaciones, aportes, incapacidades, y libre eleccin, de manera verbal o escrita, debern ser
resueltas, por Comfenalco Valle EPS, con oportunidad y dentro
de los trminos de ley. No obstante el usuario de considerarlo
necesario, puede presentar su manifestacin a la Superintendencia Nacional de Salud; quien avocar conocimiento y le dar
traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguientes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al
peticionario; enviando copia de la respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos.
16. Inspeccin, vigilancia y control
El Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, es el Conjunto
de organismos, agentes, normas y procesos de vigilancia,
inspeccin y control, articulados entre s para permitir el
ejercicio eficaz y eficiente de sus funciones, en forma tal que
con observancia de los principios establecidos cumplan con
los objetivos planteados. Los organismos que tienen asignadas
competencias de vigilancia, inspeccin y/o control del Sector
Salud, son los siguientes: El Ministerio de Salud, La Superintendencia Nacional de Salud, El Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos INVIMA, El Instituto Nacional de
Salud INS, Las entidades territoriales y los Tribunales de tica
Mdica y Odontolgica.
EPS Comfenalco Valle es vigilada por la Superintendencia
Nacional de Salud, oficina de atencin al ciudadano est
ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martn Pisos 14 al 16,
Bogot. En la pgina www.supersalud.gov.co puede registrar en
el formulario de Peticiones y Reclamos sobre el S.G.S.S.S.
Tambin puede comunicarse a travs de la lnea gratuita
nacional 018000 513700 o desde Bogot al 4817000 en el
horario de atencin de 9:00 a.m. a 4:00 p.m.
Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud
en el valle del cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por
la Secretaria de Salud Valle; ubicada en la carrera 6 calle 9 y 10
pisos 10 y 11, edificio Palacio de San Francisco, horario de
atencin: lunes a viernes de 8:00 am a 12:00 m y de 2:00 pm a
6:00 pm. Conmutador 6200000 Fax 8860174 pgina web
www.valledelcauca.gov.co/salud/.
Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud
en Cauca de Comfenalco Valle EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud Cauca ubicada en la Calle 5 # 15 - 57 Barrio
Valencia Popayn Tel: 57 (2) 8209613, pgina web
www.saludcauca.gov.co, horario de Atencin: lunes a viernes
de 8:00 a.m. a 12:00 p.m. 2:00 p.m. a 6:00 p.m. Puede
consultar decreto 1280 de 2002, para conocer ms sobre las
instituciones de inspeccin vigilancia y control (IVC).
17.Defensor del Usuario, la Defensora del Pueblo y las
veeduras
Los usuarios tambin tienen la posibilidad de acudir a la

Defensora del Pueblo, ubicada en la Calle 23 A No. 2N 75

Cali, telfono: 6615333 - 6608856, correo electrnico:
valle@defensoria.org.co para el Valle del Cauca y para el
Departamento de Cauca la oficina de atencin al usuario est
ubicada en la carrera 4 No. 0 55 Popayn, telfono: 8244929
- 8208972, correo electrnico: cauca@defensoria.org.co,
quien es el organismo con mandato constitucional que vela por
la promocin, el ejercicio y la divulgacin de los derechos
humanos; o a la Veedura Departamental en Salud del Valle del
Cauca.
Los afiliados a EPS Comfenalco Valle pueden acudir a la
asociacin de usuarios, audiencias pblicas y consultas
ciudadanas, conozca los datos de contacto en el numeral 14 de
esta carta.
CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS
1. INDICADORES DE CALIDAD DE LA ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD COMFENALCO VALLE:
A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de
calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en
el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para la entidad
promotora de salud EPS Comfenalco Valle en forma comparativa con la media nacional. Fuente:
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=
82
INDICADORES
DE CALIDAD

Comfenalco Nacional II
Valle II
UNIDAD DE
semestre
semestre
MEDIDA
2012
2012

Oportunidad de la asignacin de
citas en la consulta mdica general

Das

4,00

4,28

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de medicina interna

Das

16,38

13,97

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de ginecobstetricia

Das

10,15

10,14

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de pediatra

Das

7,38

7,02

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de ciruga general

Das

10,87

10,85

Nmero de tutelas por no prestacin

de servicios POS o POSS

Nmero

0,00

193,64

Oportunidad de entrega de
medicamentos POS

Porcentaje

99,91

96,61

Oportunidad en la realizacin de
ciruga programada

Das

9,54

17,03

Oportunidad en la asignacin de citas

en la consulta de odontologa general

Das

5,65

4,06

Oportunidad en la atencin en
servicios de imagenologa

Das

1,35

2,48

Oportunidad de la referencia en la
EPS, ARS, CCF, EA, MP

Horas

8,00

10,82

Proporcin de esquemas de
vacunacin adecuados en nios
menores de un ao

Porcentaje

54,11

69,94

Oportunidad en la deteccin de
cncer de cuello uterino

Porcentaje

96,18

64,4

Tasa de mortalidad por neumona en

Tasa por mil
mayores de 65 aos

0,49

0,17

Tasa de mortalidad por neumona en

Tasa por mil
menores de 5 aos

0,00

0,01

Razn de mortalidad materna

Muertes por
100000
nacidos
vivos

58,45

65,35

Tasa de satisfaccin global

Porcentaje

83,91

87,05

Proporcin de quejas resueltas antes

de 15 das

Porcentaje

98,72

76,45

Tasa de traslados desde la EPS, ARS,

CCF, EA, MP

Porcentaje

0,18

1,04

2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de

servicios de salud
El resultado de los indicadores de calidad de los servicios de
aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de
Garanta de Calidad, para las Instituciones Prestadoras de Salud
de EPS Comfenalco Valle en forma comparativa con la media de
Cali.
Fuente:
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=
82)
INDICADORES
DE CALIDAD

UNIDAD DE
MEDIDA

Comfenalco
Valle II
semestre
2012

Cali II
semestre
2012

Oportunidad de la asignacin de
citas en la consulta mdica general

Das

6,53

3,71

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de medicina interna

Das

20,42

6,47

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de ginecobstetricia

Das

10,47

9,51

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de pediatra

Das

15,03

13,46

Oportunidad de la asignacin de citas

en la consulta de ciruga general

Das

12,21

12,75

Proporcin de cancelacin de ciruga

programada

Porcentaje

1,1

8,56

Oportunidad de atencin en consulta

de urgencias

Minutos

284

55

INDICADORES
DE CALIDAD

UNIDAD DE
MEDIDA

Comfenalco
Valle II
semestre
2012

Cali II
semestre
2012

Oportunidad en la atencin en
consulta de odontologa general

Das

8,42

4,66

Oportunidad en la realizacin de
ciruga programada

Das

8,89

10,67

Tasa de reingreso de pacientes

hospitalizados

Porcentaje

2,32

0,99

Proporcin de pacientes con

hipertensin arterial controlada

Porcentaje

91,09

35,38

Tasa de mortalidad intrahospitalaria

despus de 48 horas

Tasa por mil

4,94

22,80

Tasa de infeccin intrahospitalaria

Porcentaje

0,098

1,62

Proporcin de vigilancia de eventos

adversos

Porcentaje

93,33

9,85

3. Posicin en el ordenamiento (Ranking) EPS:

EPS:
Los resultados de ranking de EPS se componen de tres
dimensiones, que se califican en cuatro categoras: alto,
medio alto, medio bajo y bajo. En el ranking EPS Comfenalco
Valle est ubicada as:
Codigo

Entidad

EPS012

Comfenalco
Valle

Respeto
A los
derechos

Evaluacin
por parte de
los usuarios

Proceso y
resultados
de la
atencin en
salud

Medio - Bajo

Alto

Alto

Fuente: Evaluacin de la percepcin Social del Sistema de

Salud y Ordenamiento de las Entidades Promotoras de Salud
oficina de Calidad, octubre de 2012, Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
IPS:
La informacin relacionada con este tem no se encontr
disponible en el sitio web de Ministerio de Salud y Proteccin
Social http://www.minsalud.gov.co. Cualquier novedad ser
publicada en el sitio Web de EPS Comfenalco Valle
www.comfenalcovalle.com.co.
4. Acreditacin
Dentro de la Red de proveedores contratada por EPS
Comfenalco Valle para la prestacin de servicios de urgencias,
ambulatorios y hospitalarios, las siguientes instituciones
cuentan con certificado de Acreditacin vigente expedido por
ICONTEC por cumplir con estndares superiores de calidad:
Centro Mdico Imbanaco
Fundacin Valle del Lili
Fundacin Cardioinfantil - Instituto de Cardiologa
Fundacin Santa Fe de Bogot
El listado de la totalidad de las instituciones acreditadas puede
ser consultado en la siguiente direccin:
http://www.acreditacionensalud.org.co/novedades.php?IdSub
=108&IdCat=25&titulo=IPS%20ACREDITADAS
El 100% de la red contratada por EPS Comfenalco Valle se
encuentra habilitada y su informacin se encuentra publicada
en el "Registro especial de prestadores de servicios de salud"
del Ministerio de Salud y Proteccin Social.
5. Comportamiento como pagador de servicios
Los resultados de los indicadores financieros que reflejen la
oportunidad y eficacia de EPS Comfenalco Valle frente a sus
obligaciones como responsable del pago de los servicios de
salud se encuentra disponible en el sitio web de la Superintendencia nacional de Salud:
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=
443
6. Sanciones
Los resultados de la ltima visita realizada por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud a EPS Comfenalco Valle,
se encuentran disponibles en la pgina web de la Superintendencia Nacional de Salud:
http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=
767

Instrucciones de diligenciamiento Formulario nico de Afiliaciones y Novedades a la EPS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones ni tachones.
Datos y firmas en tinta negra. Diligencie en cada casilla una letra, nmero, cruz o
caracter, sin salirse de la cuadrcula y sin tocar los contornos. Use siempre
maysculas. Los datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de
identidad. Los campos sombreados son para diligenciamiento del asesor o la
EPS.
0. Fecha de radicacin: corresponde a la fecha de radicacin del formulario.
I. Tipo de trmite: marque con una X el tipo de trmite que va a realizar A.
Afiliacin o B. Novedad.
A. Para afiliaciones
1. Tipo de afiliacin: marque con una X el tipo de afiliacin, individual (Si la
afiliacin se hace directamente por iniciativa del cotizante con la EPS) o colectiva
(Si la afiliacin se hace por medio de una agrupadora autorizada por la
Superintendencia Nacional de Salud).
2. Clase de afiliacin: marque con una X la clase de afiliacin, (Nuevo) Usuario
que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir hace ms de 6 meses de la
EPS; (Reingreso) Usuario con retiro e ingreso en el mismo mes o durante el mes
inmediatamente anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos y seis meses,
(Traslado) Usuario trasladado de otra EPS
3. Tipo de cotizante: diligencie el cdigo de acuerdo con la siguiente tabla:
Cotizantes
Cd.
01
02
04
12
18
19
22
30
31
32

33
34
44
47
48
49
50

Cd.
03
05
15

Dependiente
Empleado
Servicio domstico
Madre comunitaria
Aprendiz Sena etapa lectiva
Funcionario pblico sin tope
mximo IBC
Aprendiz Sena en etapa productiva
Profesor establecimiento particular
Entidades o universidades pblicas
con rgimen especial en salud
Cooperativa de Trabajo Asociado
Cotizante miembro de la carrera
Diplomtica o consultor de un pas
extranjero
o
funcionario
de
organismo multilateral no sometido
a legislacin colombiana
Beneficiario fondo de solidaridad
pensional
Concejal amparado por pliza en
salud
Empleo de emergencia Decreto
016 de 2011
Dependiente aportante Sistema
General de Participaciones
Dependiente Ley de Primer Empleo
1429
Aprendiz SENA etapa lectiva Ley
de Primer Empleo 1429
Aprendiz SENA Etapa Productiva
Ley de Primer Empleo 1429

16
20
21
42

Independiente
Independiente
Contratista
Desempleado con subsidio
de Caja de Compensacin F.
Agremiado
Estudiantes (Rg. Especial
Ley 789/2002)
Estudiantes de postgrado en
salud
Independiente bajos ingresos

Cd. Pensionado
06 Vejez / Invalidez
07 Sustitucin

II. Datos Cotizante:

4. Apellidos y nombres completos: diligencie segn el orden establecido.
5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:

1
3
5
7

Cdula de ciudadana
Tarjeta de identidad
Pasaporte
Registro civil

2
4
6
9

NIT
Cdula de extranjera
Carn diplomtico
MSI

6. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin.

7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en
nmeros.
8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:

SO
SE

Soltero (a)
Separado (a)

CA Casado(a)
VI Viudo (a)

UL Unin libre

10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie la letra

correspondiente

Fsica

Neuro - Sensorial

Mental

11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea ser atendido
12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de
IPS
13. Nivel educativo: diligencie el cdigo segn el mximo nivel educativo
alcanzado de la siguiente tabla:

1
3
5
7
9
11
13

No definido
Bsica primaria
Media acadmica
(bachillerato bsico)
Normalista
Tecnolgica
Especializacin
Doctorado

2
4
6
8
10
12

Preescolar
Bsica secundaria
(bachillerato bsico)
Media tcnica
(bachillerato tcnico)
Tcnica profesional
Profesional
Maestra

14. Etnia: diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca:

1
3
5

Indgena
Raizal (San Andrs y
Providencia)
Negro (a), Mulato
(a), Afrocolombiano
(a) o Afro descendiente

2
4
6

ROM (gitano)
Palenquero de San
Basilio
Ninguno de los
anteriores

15. Grupo poblacional: diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin que

pertenezca:

1
3
5

Desplazados
Carcelarios
Otros

2
4
6

Migrantes
Gestantes
Desconocido (sin
informacin)

16. Cdigo de ocupacin: diligencie el cdigo de 4 dgitos de su ocupacin

actual. Este listado, que se basa en la clasificacin internacional uniforme de
ocupaciones adaptada para Colombia CIUO - 88 A.C., lo puede descargar de la
pgina web www.comfenalcovalle.com.co en la seccin Salud / EPS /
Afiliaciones. En los casos que no aplique se debe usar el cdigo 9998.
17. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia de residente,
que aparece en la factura de servicios publicos sin abreviaturas.
18. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de residencia del
cotizante.
19. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural.
20. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio.
21. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Cdigos
de ciudad/municipio

22. Departamento: diligencie el departamento.

23. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante.
24. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante.
25. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del cotizante.
26. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual
estuvo afiliado(a).
27. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla
1. Cdigos de EPS.
28. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este trabajador, tenga en
cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007.
III. Informacin de beneficiarios
Nota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o
compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios.
29. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del numeral
5 de este instructivo.
30. No. De identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin
completo.
31. Apellidos y nombres completos: diligencie los apellidos y nombres de los
beneficiarios a afiliar, segn el orden establecido en cada fila B1, B2, etc.
Recuerde que debe diligenciar siempre en la primera lnea, B1, los datos de su
cnyuge o compaero (a) en caso de ser uno de los beneficiarios.
32. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino.
33. Parentesco: diligencie el cdigo del parentesco de acuerdo con la siguiente
tabla:

Grupo Familiar
Cd.
CY
HI
PA
SU
HN
NI

Parentesco
Cnyuge
Hijo
Padre
Suegro
Hermano
Nieto

Cd.
AB
TI
SO
BI
BS
BV

Parentesco
Abuelo
Tio
Sobrino
Bisnieto
Bisabuelo
Beneficiario sin vnculo

74. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio del contrato de

prestacin de servicios.
VII. Declaraciones juramentadas
En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o declaracin
juramentada de convivencia, diligencie estos campos y marque con una X segn
corresponda. Su firma al final del formulario confirma las declaraciones
marcadas y/o diligenciadas.
Si tiene beneficiarios que dependen econmicamente de usted, no olvide marcar
con una X el cuadrante de Dependencia econmica.
Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compaero (a) permanente, diligencie
los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual su compaero (a) debe firmar.
VIII. Observaciones y anexo
75. Observaciones: use este campo para el registro de B. Novedades, o si
requiere escribir informacin adicional.
76. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de documentos recibidos
de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla 4. Cdigos soportes.
IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO
NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO)
Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque X en S
(Si) o N (No)
Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informacin que
se reporta en este captulo.

77. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la firma y nmero de

documento de identidad del cotizante. Recuerde su firma es la evidencia de la
veracidad de la informacin diligenciada.
78. Firma del empleador por Decreto 1485: registre la firma de la persona a
quien el empleador autoriza como responsable de la informacin del formato, y
en nombre del trabajador cuando aplica el Decreto 1485, Art. 14, numeral 14.
79. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a quien el
empleador autoriza como responsable de la informacin contenida en el formato.
34. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento.
En el caso de ser pensionado o independiente no diligencie este espacio.
35. Nivel educativo: diligencia el mximo nivel educativo alcanzado segn la 80. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de recibido. Es de uso
tabla del numeral 13.
exclusivo de cada EPS.
36. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual 81. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de ventas.
estuvo afiliado(a) el beneficiario(a).
37. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla B. Para novedades
1. Cdigos de EPS.
Si usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer alguna
38. UPC: marque con una X, si el beneficiario que esta relacionando en la lnea novedad a su afiliacin, marque una X en el captulo I. Tipo de trmite en el
es beneficiario UPC adicional
campo B. Novedad, y adicionalmente diligencie el cdigo de novedad en el
39. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie con la letra campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en el captulo III.
correspondiente, segn tabla del numeral 10. de este instructivo.
Informacin de beneficiarios en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios, si la
40. Cdigo de ocupacin: diligencie el cdigo de 4 dgitos de la ocupacin actual novedad es para alguno de los beneficiarios, de acuerdo a los cdigos de la
de sus beneficiarios. Este listado, que se basa en la clasificacin internacional siguiente tabla:
uniforme de ocupaciones adaptada para Colombia CIUO - 88 A.C., lo puede
Cd. Novedad
descargar de la pgina web www.comfenalcovalle.com.co en la seccin Salud / Cd. Novedad
EPS / Afiliaciones. En los casos que no aplique se debe usar el cdigo 9998.
01 Adicin de beneficiarios
13 Unificacin de grupo familiar
41. Etnia: diligencie el cdigo de acuerdo a la etnia que pertenezca cada uno de
08 Correccin de nombres
14 Disolucin del grupo familiar
sus beneficiarios, segn tabla del numeral 14 de este formulario.
o apellidos
(en caso en que los
42. Grupo poblacional: diligencie el cdigo de acuerdo a la poblacin que
cnyuges sean cotizantes)
09 Cambio o correcin
pertenezca cada uno de sus beneficiarios, segn tabla del numeral 15 de este
de identificacin
15 Cambio de cabeza de familia
formulario.
43. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del Beneficiario
10 Actualizacin de direccin 16 Retiro por fallecimiento
sin abreviaturas, slo si es diferente a la del cotizante.
11 Actualizacin de telfono
18 Retiro beneficiarios
44.Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a la direccin
12 Modificacin IBC
registrada del beneficiario, slo si es diferente a la del cotizante.
45. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural, slo si es diferente a la del
cotizante.
Si la novedad a realizar es:
46. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del beneficiario solo 01. Adicin de beneficiarios: diligencie completamente el numeral III.
si es diferente al del cotizante
Informacin de beneficiarios y cdigo de la novedad segn tabla de novedades.
47.Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio de 08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de nombre(s) o
residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante.
apellido(s) diligencie los datos correctos con el respectivo cdigo de novedad en
48.Departamento: diligencie el departamento en el que se ubica el municipio el numeral I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para
solo si es diferente al del cotizante.
beneficiarios. No olvide indicar nombres o apellidos con los que registra
49. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS de su eleccin
actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en base de datos de la EPS en
50.Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS el numeral 75 de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin
51. Clase de afiliacin Beneficiarios: marque con una X la clase de afiliacin de correspondiente a la correccin.
cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2.
09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de identificacin
diligencie la correcta con cdigo de novedad en el numeral I. Campo B. para
IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional
cotizante, en el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar
Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie el captulo II. los nmero de identificacin con el que registra actualmente el cotizante y/o
datos del cotizante y en el captulo III. diligencie los datos del beneficiario UPC, y beneficiario a corregir en la base de datos de la EPS en el numeral 75 de
observaciones. Anexe copia del documento de identificacin.
marque con una X en el numeral 38.
Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin del 10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar en el numeral
cotizante, registre en el captulo III los datos del beneficiario UPC y marque con X II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante,
y en el numeral III. campo C. para beneficiarios.
en el numeral 38.
52. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario (B2, B3, B4,) 11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar en el numeral II.
donde relacion el beneficiario que afiliar en calidad de UPC adicional, y con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y
en el numeral III. campo C. para beneficiarios.
diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la UPC adicional.
12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 72. escriba el nuevo ingreso
base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad en el numeral I. datos del
V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora
53. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla del numeral 5 cotizante campo B.
13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o
de este instructivo.
54. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin completo del compaero(a), diligencie los datos completos del compaero(a) y/o cnyuge
con el cdigo de la novedad en el campo C. Anexe copia del registro civil o
empleador o pagador de pensin.
partida de matrimonio y/o el diligenciamiento del campo de Convivencia en el
55. DV: diligencie el dgito de verificacin.
56. Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o el nombre campo VI. Declaraciones juramentadas y la firmade su compaero (a)
14. Disolucin del grupo familiar: en el captulo III. Informacin de beneficiarios,
completo de la entidad pensionadora.
57. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit creacin de en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del ex
compaero(a) o ex cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo C. Cd
dependencias.
Novedad Beneficiarios. Presentar Acta o Sentencia de divorcio, o declaracin
58. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la dependencia.
59. ARL: relacione la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est afiliada juramentada de no convivencia, firmada por los dos conyuges.
15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo B1 cnyuge o
la empresa.
60. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo cabeza de familia con el
cdigo de novedad en el campo C.
afiliado el empleado.
16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante diligencie el
61. Cargo: diligencie el cargo que desempea el trabajador.
62. Direccin empresa: diligencie la direccin donde se recibe la corresponden- numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un beneficiario diligenciar los datos
del numeral III. Campo C., indique fecha de fallecimiento en el numeral 75
cia de talento humano o de nomina.
63. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la direccin donde observaciones. Anexe registro de defuncin.
18. Retiro de beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos del beneficiario
labora el empleado.
64. Telfono empresa: diligencie el telfono de la sucursal donde labora el a retirar con el cdigo de la novedad en el campo C. Escriba el motivo del retiro
en el numeral 75. Observaciones. Anexe documento soporte.
empleado.
65. Correo electrnico empresa: diligencie el correo electrnico genrico del Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario, documentos
reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante y/o beneficiario y carta de
rea encargada de afiliaciones de la empresa.
derechos de los afiliados y de los pacientes ingrese a la pgina web o
66. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros.
comunquese a la Central Telefnica.
67. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante.
Recuerde diligenciar la declaracin actual del estado de salud POS para
usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, al final de la
68. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: diligencie en la casilla la declaracin debe firmar, como veracidad de la informacin suministrada en
cifra correspondiente al salario base mensual del empleado o la mesada del la declaracin por cada uno de las personas a afiliar.
pensionado.
69. Nmero afiliacin a Colpensiones: si es pensionado de Colpensiones
diligencie el No. de afiliacin (el nmero de encuentra en el recibo de la mesada
pensional).

Integral

Fijo

Variable

VI. Informacin trabajador independiente o contratista

70. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la cual est
afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna.
71. ARL: diligencie la Administradora de Riesgos Laborales a la cual est afiliado,
si no se encuentra afiliado diligencie ninguna.
72. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de cotizacin.
73. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente.