EL ARTE DE LA MEDICINA - LA HUMILDAD NARRATIVA1

Sayantani DasGupta
Divisin de Pediatra general y Programa de medicina
narrativa de la Universidad de Columbia. Nueva York
La mayor parte de la vida de un escritor consiste en suponer el sufrimiento, el sufrimiento
retrico, escribe Anatole Broyard en Intoxicado por mi enfermedad y otros escritos sobre la vida
y la muerte, una Memoria publicada despus de su muerte a causa de metstasis de un cncer de
prstata.
As como el trabajo del escritor depende de su capacidad para entrar en el sufrimiento imaginario
de sus tambin imaginarios personajes, el trabajo del mdico est fuertemente entrelazado con el
sufrimiento supuesto o retrico. No quiero decir con esto que el dolor, la enfermedad, el
padecimiento no son reales tanto para los pacientes como sus doctores; lo que quiero sugerir es
que para comprender el sufrimiento que necesariamente reside fuera del cuerpo o de la
emocionalidad del mdico, ste necesita encontrar puertas de entrada al padecimiento del
paciente, a travs de su propia imaginacin.
Esta forma de entrar en el sufrimiento de otro es propio del trabajo del novelista que debe
encontrarse con sus personajes, como nuevos conocidos, dejar que la trama de la historia se
desarrolle delante de l, del mismo modo que el lector cuidadoso entra en la metfora del poema
permitiendo que la metfora lo penetre, concediendo significados an no descubiertos a los
hechos de su vida.
Rita Charon, mi colega en el Programa de Medicina Narrativa en la Universidad de Columbia, ha
escrito mucho sobre las competencias requeridas para ser testigo de la historia del paciente.
Tomando del lenguaje de la formacin mdica tradicional la nocin de competencias, ella
conceptualiz a este conjunto de habilidades clnicas como competencia narrativa. En el
transcurso de los aos, trabajando con la Dra Charon y otros colegas en el programa de medicina
narrativa tuve la necesidad de expandir esta nocin, al darme cuenta de que aunque los mdicos
luchaban continuamente por mejorar su capacidad en lo que a competencias narrativas se refiere,
la posicin desde la cual se puede ser testigo de las historias de sufrimiento es la de la humildad
narrativa.
Literalmente hablando, podemos decir que es un hecho que la historia del paciente, al menos
inicialmente, le pertenece totalmente a quin la narra y la vive. A diferencia de uno de mis
mdicos que, durante una enfermedad personal reciente me interrumpi para decirme No hace
falta que diga nada ms, yo s exactamente cmo termina la historia, los mdicos no pueden, y
mucho menos exactamente, saber cmo empieza o termina una historia de enfermedad. Con
entrevistas cuidadosas y convirtindonos en testigos, nos investimos de la historia, nos
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Este artculo tomado de The Lancet, Vol. 371 No. 9617 pp 980-981 Mar 22, 2008, fue traducido por
Elizabeth Gothelf, con la colaboracin de Gisela Cnsole, exclusivamente para uso interno del seminario
taller RELATOS Y SALUD: El poder transformador de las historias compartidas, desarrollado en el primer
cuatrimestre de 2014 en el Hospital Narciso Lpez de Lans y la Escuela de Formacin en Salud Dr. Ramn
Carrillo. Las negritas y cursivas para destacar trminos fueron agregadas en la traduccin.

empapamos en ella y en todo caso nos convertimos en co - autores de las narrativas referidas a la
enfermedad de nuestro paciente., pero nosotros no podemos llegar a comprender la totalidad de
la historia que solo es una aproximacin a la totalidad del Otro.
En un ensayo sobre el trabajo del filsofo Emmanuel Levinas, el educador mdico y filsofo Craig
Irving, describe al Otro como aquel que est siempre y necesariamente ms all de la
comprensin del YO. El esfuerzo por capturar completamente, entender o dominar lo que el otro
Es implica nada ms que un derroche de energa.
El acto tico primordial, el acto en el que la medicina idealmente debera estar comprometida,
consiste en responder al llamado del sufrimiento del otro. En este contexto, la humildad narrativa
es, en palabras de Irving: el sentido de humildad de acuerdo con el cul nosotros no conocemos
el rostro del Otro pero somos responsables por ese Otro aunque no podamos conocerlo.
La humildad narrativa es la respuesta frente a los esfuerzos que se realizan por alcanzar la
maestra clnica, incluyendo los bienintencionados entrenamientos en lo que se ha dado en llamar
competencias culturales.
Ese entrenamiento en diversidad cultural en el que yo tambin estuve involucrada en el pasado
cuyo objetivo era capacitar a los mdicos para que presten mayor atencin a los factores
socioeconmicos, tnicos u otros aspectos que diferencian a los pacientes de quines les brindan
asistencia, sola convertirse en una suerte de maestra en comunidades marginales. El
entrenamiento en competencias culturales, habitualmente consista en proveer a los estudiantes
de listas con caractersticas culturales que permitan, por ejemplo, saber qu quiere decir un
Dominicano cuando dice susto, que algunas marcas misteriosas con forma de moneda en el
cuerpo de un chino evidencian sanacin con monedas. Y como eso otras tantas informaciones
estereotipadas.
Familiarizarse con ciertas creencias y prcticas mejora la capacidad de los mdicos de comprender
las historias de enfermedad que narran sus pacientes, pero este tipo de entrenamiento presupone
que: todos los pacientes con un origen parecido comparten las mismas creencias y caractersticas
y que los complejos matices de las diferencias pueden ser dominados, por lo cual, las buenas
intenciones de estos programas resultan contradictorias.
El entrenamiento tradicional en competencias culturales, como la formacin mdica tradicional en
general, se han enfocado ms en dominar o liderar la situacin con el Otro que de examinar los
prejuicios, miedos e identificaciones de la propia cultura respecto de la de los Otros.
De hecho, el concepto de humildad narrativa que yo propongo, es un derivado del trabajo de
Melanie Tervalon y Jann Murray Garca quienes en 1998 propusieron el trmino humildad
cultural en oposicin a competencia cultural o sensibilidad cultural para guiar a los mdicos
que deban atender las necesidades de poblaciones diversas. Al referirse a la humildad cultural,
estos autores proponen un proceso comprometido y permanente de autoevaluacin y autocrtica
de los mdicos en sus prcticas con pacientes de culturas diferentes a la propia.
La humildad narrativa permite reconocer que las historias de nuestros pacientes no son objetos
que podemos comprender o dominar, son entidades dinmicas a las que nos podemos aproximar
y con las que nos podemos comprometer, permaneciendo, simultneamente, abiertos a la
ambigedad y la contradiccin y atentos a la autoevaluacin y la autocrtica acerca como cul es
nuestro propio rol en la historia, cules son nuestras propias expectativas, responsabilidades,
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identificaciones con esa historia, cmo nos atrae la historia o nos produce rechazo porque nos
remite a nuestras historias personales. Adems cuando pensamos en la nocin de humildad
narrativa (sin restringirla a humildad cultural), podemos asumir esta perspectiva con todas las
historias con las que nos involucramos no solamente con las historias que la gente cuenta en
nuestros consultorios, signifiquen estas lo que signifiquen - sin perder, simultneamente la idea
de que las narrativas sociopolticas que nos atraviesan nos fuerzan a contar algunas historias y
silenciar otras. La humildad narrativa permite a los mdicos reconocer que cada historia que
escuchamos, contiene elementos que no nos resultan familiares sean estos socioeconmicos,
sexuales, religiosos, idiosincrsicos -. Si asumimos que nuestra lectura de la historia de un paciente
es la interpretacin definitiva de esa historia, corremos el riesgo de cerrarnos a los aspectos ms
valiosos y las particularidades.
Como el entrenamiento en competencias culturales, la humildad narrativa tambin debe asumir
la asimetra en la relacin mdico paciente, reconociendo que en trminos sociales, el ms fuerte
es el mdico que por ese motivo debe ubicarse en una posicin de transparencia, esto significa
que el mdico no solo debe ver al paciente sino que debe dejarse ver por el paciente y haciendo
esto se habilitar para ver ms claramente.
Alessandro Portelli, historiador oral, ha escrito mucho sobre la mutualidad en la relacin entre los
investigadores de campo y los sujetos, pero sus comentarios pueden aplicase a los vnculos entre
mdicos y pacientes. ... una entrevista es un intercambio entre dos sujetos: literalmente
hablando, un verse mutuamente. Una parte no puede realmente ver a la otra a menos que ambas
puedan verse alternativamente. Los dos sujetos que interactan no pueden hacerlo realmente si
no se establece algn tipo de mutualidad. Por lo tanto (el mdico) tiene el objetivo de mantener la
equidad. En otras palabras, cuando se posiciona en la humildad narrativa, el mdico fomenta un
estado en el que, como ha observado Boyard, aunque el mdico examine al paciente, el paciente
est tambin habilitado a examinar al mdico. Esta funcin de testigo, tan crucial para doctorarse,
se convierte en una funcin mutua que nutre y ofrece soporte a ambos individuos habilitando una
relacin clnica ms profunda y fructfera.
La humildad narrativa no es una posicin que la medicina tradicional tomar rpidamente ya que
tiene profundas consecuencias. Como escribe Boyard No todos los pacientes pueden ser
salvados, pero el transcurso de la enfermedad de un paciente puede ser facilitado por el modo en
que el doctor le responda. Y respondindole a (hacindose responsable de) su paciente, el mdico
se salva a s mismo. Pero primero, el mdico debe volver a ser estudiante, debe diseccionar el
cadver de su ser profesional, resignar algo de su autoridad y cambiarla por su humanidad, como
los viejos mdicos de familia saban, este contrato (pacto / acuerdo) no es malo. Aprendiendo a
hablar con sus pacientes, el mdico aprende a hablarse a s mismo sobre el amor a su
trabajo...dejando al hombre enfermo entrar en su corazn, mdico y paciente pueden compartir,
el asombro, terror y exaltacin de estar en el lmite entre lo natural y lo sobrenatural.
La humildad narrativa sugiere la posibilidad de algo trascendente, algo que Boyard llama
oportunidad de ser transfigurado. Esto se aproxima a los que se ha dado en llamar medicina
consciente(mindfulness medicine).
De hecho, la humildad es un aspecto central de muchas tradiciones espirituales en la medida en
que la posicin de humildad permite el desarrollo personal y es el indicio de algn grado de
iluminacin espiritual. Los monjes ms reconocidos son los admirados por cuanto han dejado (de
cunto se han desapegado) para aprender. Esto no implica que los mdicos abandonen sus
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saberes cientficos o su sentido de competencia. Lo que propone la humildad narrativa es que el

mdico se posicione en un lugar receptivo, en el que no actu meramente sobre otros, sino que
tambin se deje modificar por el otro.
La vida de un mdico se compone de historias. La humildad narrativa es una puerta de entrada al
interior de esas historias, permitindonos reconfigurar nuestras propias relaciones con la prctica
mdica, poniendo al Otro antes que nosotros, y conectndonos con nuestro propio interior.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Notas del artculo original

Further reading Broyard A. Intoxicated by my illness and other writings on life and death. New York:
Ballantine Books, 1992.
Charon R. Narrative medicine: honoring the stories of illness. New York: Oxford University Press, 2006.
Irvine C. On the other side of silence: Levinas, medicine, and literature. Lit Med 2005; 24: 818.
Portelli A. The death of Luigi Trastulli and other stories: form and meaning in oral history. Albany: State
University of New York Press, 2001.
Tervalon M, Murray-Garcia J. Cultural humility versus cultural competence: a critical distinction in defi ning
physician training outcomes in multicultural education. J Health Care Poor Underserved 1998; 9: 11725.
I would like to thank my colleagues Rita Charon, Marsha Hurst, Craig Irvine, Eric Marcus, Maura Spiegel, and
Pat Stanley for their help in the development of these ideas and this essay.