INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CIRUGA

HOJA FRONTAL

PROFESORES: Dr. Francisco Tepepa, Dra. Consuelo Snchez, Enf. Andrade

EQUIPO No. 23
CIRUJANO Lizbeth Ariel Ledezma
PRIMER AYUDANTE: Gener Morales Maria Teresa
SEGUNDO AYUDANTE: Gmez Alonso Amayrai
INSTRUMENTISTA: Garca Bonilla Antonio
ANESTESISTA: Chanes Cuevas Yadhir Fernando
CIRCULANTE: Cintia
CARACTERSTICAS DEL PACIENTE:

PESO: 5 kg
COLOR: blanco
SEXO: masculino

CIRUGA PROGRAMADA: no

HORA DE INICIO: 3:20 pm

HORA DE TRMINO: 6:00 pm

FECHA DE INGRESO: mircoles 15 de abril d 2015 FECHA DE ALTA: 15 de abril de 2015

CAUSA DEL DECESO: aplicacin de fenobarbital por va intracariaca

MXICO, D.F. A 15 DE abril DE 2015

DR.AUTORIZACIN
FRANCISCO TEPEPA
DE ALTA

NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESOR

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Juan Jos Toledo Ruiz
EDAD: 7 aos
PESO: 20 kg
SEXO: masculino
RAZA: mestizo
LUGAR DE PROCEDENCIA: Mexico Distrito Federal
FECHA DE INGRESO: miercoles 15 de abril de 2015
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Abuelos maternos y paternos finados, desconoce causa.

Madre con hipertensin arterial desde hace 2 aos, diabetes mellitus 2 desde hace 4 aos. Padre
sano. Hermana mayor con antecedentes de diabetes mellitus 2, desde hace 1 ao.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habitacin:
Habita en casa propia en medio urbano, construida de materiales perdurables (piso de loseta,
techo y paredes de concreto), con adecuada ventilacin e iluminacin, cuanta con todos los
servicios intra y extradomiciliarios (agua, gas, electricidad y drenaje), cuenta con 3 habitaciones,
cocina, sala, comedor y bao. COMBE negativo. Zoonosis 1 perro.
Dieta:
Realiza 3 comidas al da insuficientes en calidad (pobre en fibra) y suficiente en cantidad, en
horarios difcilmente establecido. Consume de 1 litro de agua simple al da.
Higiene:
Refiere aseo corporal diario con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos antes
de comer y despus de ir al bao, higiene bucal 2 veces al da con cambio
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: no procede
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades propias de la infancia (difteria, escarlatina, varicela, parotiditis, rubeola y

sarampin)
interrogadas
y
negadas.
Cardiopatas, endocrinopatas, enfermedades psiquitricas, episodios de convulsiones,
enfermedades congnitas, discrasias sanguneas interrogadas y negadas.
Traumatismos interrogado y negado.
Quirrgicos interrogados y negados
Hospitalizaciones previas negadas
Trasfusiones interrogadas y negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia hace 12 horas con dolor tipo clico de leve intensidad en epigastrio por lo cual es medicado
por la madre con ranitidina con lo cual no cede el dolr; hace 8 horas el cuadro se exacerba con la
presencia de dolor de curso progresivo en fosa iliaca derecha, que aumenta con movimientos,
intensidad 8/10; vomito en 2 ocasiones de contenido biliar; febrcula cuantificada de 38C.
Nuevamente es medicado por la madre con ranitidina y buscapina con lo cual no cede el cuadro y
deciden acudir a esta unidad.
EXPLORACIN FSICA
F.C.: 80x

F.R.: 20x

TEMP 38.5C

TA: 130/80 mmHg

INSPECCIN GENERAL:
Paciente masculino de 7 aos de edad, con edad aparente correspondiente a la cronologica, de
20 kg de peso.

A la exploracin fisica se le encuentra conciente, orientado en sus 3 esferas, diafortico, plido,

CARDIOPULMONAR:
Ruidos cardacos audibles, rtmicos sin soplos ni fenmenos agregados, campos pulmonares
con murmullo vesicular, sin estertores ni silbilancias.

ABDMEN:
Piel blanca hidratada, sin cambios de coloracin, peristalsis audible, mate a la percusin blando,
depresible y doloroso a la palpacin con defensa muscular generalizada, hipersensibilidad en el
EXAMENES DE LABORATORIO:

Leucocitos, 19,2 x 109 /l (normal = 4-11)

Neutrfilos: 67%,

Linfocitos: 8%,

Monocitos: 13%,

Eosinfilos: 0%,

Basfilos: 0%);

Hemoglobina, 16 g/dl (normal = 12-16);

Hematocrito, 47% (normal= 37-47);
Volumen corpuscular medio (VCM 90 fl (normal= 80-95);
Plaquetas, 159 x 109 /l (normal= 150-400);
Tiempo de protrombina, 69% (normal= 70-100);

EXAMENES DE GABINETE:

ULTRASONIDO ABDOMINAL
Dimetro transverso mayor a 6 mm
Aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados a cambios
inflamatorios de la grasa circundante
Aumento de la vascularizacin visualizada en el Doppler color
Apendicolitos

RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO :
Apendicitis aguda
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
Reposo Absoluto del PACIENTE EN Posicion Decubito Supino
Sin medicacin Via Oral
Hidratacion Endovenosa: Solucion de Cloruro de Sodio al 9% (1 Lt c/4-6h)
Antibioticoerapia: Gentamicina eV (1.5mg/Kg) + Clindamicina eV (10mg/Kg) en dosis
nicas.

PREMEDICACIN ANESTSICA:

Ranitidina 50-100 mg ev, una hora antes de la induccin

Metoclopramida: 20 mg ev 30 a 90 minutos antes de la induccin (015- 030 mg/kg)
Metamizol 20 mg/kg/eV y Paracetamol 10 mg/kg/eV

RIESGO ANESTSICO QUIRURGICA (ASA)

ASA I

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DEPARTAMENTO DE CIRUGA
REPORTE QUIRRGICO
DX PREOPERATORIO: Apendicitis
CIRUGIA PROGRAMADA: APENDICECTOMIA
NOMBRE DEL CIRUJANO: Lizbeth Ariel Ledezma
Nombre del anestesista: Chanes Cuevas Yadhir Fernando

1.- TCNICA, 2.- HALLAZGOS,3.- COMPLICACIONES,4.-OBSERVACIONES 5.- NOMBRE Y

FIRMA DEL CIRUJANO

TCNICA:
Apendicectomia.
Rockey Davis, Oblicua Mc Burney, Paramedia, Media.
Dejando expuesta la regin inguinal derecha.Se realiza incisin de piel media infraumbilical de
aproximadamente 8 cm del ongitud, con hoja de bistur No. 23, montada en mango del No. 4. Se
procede a incidir tejido celular subcutneo con electro bistur y pinzas de diseccin condientes y pinza
kelly:
El ayudante del cirujano separa los bordes de la herida conseparadores de farabeuf; contina
diseccin de aponeurosis anterior, msculo oblicuo menor, msculo recto anterior, aponeurosis
posterior e incisin de peritoneo con tijeras de metzembaum y haciendo hemostasia con electro bistur
y pinzas Nelly, el ayudante del cirujano separa los bordes con separadores de Richardson
El apndice tomando la extremidad distal de su meso apndice con pinzas de Bacock y tijeras de
metzembaum
y gasa. Corta el meso apndice por dentro de la arteria pedicular, liberando el apndice
Sol.
con dos pinzas Kelly y tijerasde Metzembaum, hace una jareta alrededor del meso apndice con
crmico
2-0, e porta agujas de mayo hegar; pinzas Nelly para referencia. Inicio del tiempo sptico,
Sol. Glucosada
posteriormente de 4 a 5 cm. de la base se pinza con dos pinzas Nelly y corta elapndice con hoja de
bistur No.4, se recibe el apndice en un recipiente y juntocon las pinzas contaminadas se entrega a la
enfermera circulante
Retira las pinzasde Nelly y toma el mun apendicular con pinzas Nelly separadas del resto
delinstrumental y pinza de diseccin sin dientes; invagina el mun apendicular y tirade ambos
extremos de la tarjeta para anudarlo.

Termina el tiempo sptico. Se realiza cambio de instrumental y de guantes al equipo de mdicos, as como
los campos sobre el rea operatoria; contina con una segunda sutura con el crmico 2-0 en porta agujas
de mayo y pinza de diseccin sin dientes, revisa cavidad, se hacer recuento de gasas y compresas, junto
con la enfermera circulante y se le comunica cirujano le cuenta completa
Se procede a cerrar peritoneo con crmico del 1 en porta agujas de mayo y pinzas de diseccin sin dientes
y tijera de mayo recta, procede a dar puntos para afrontar msculo con crmico 2-0 en porta agujas de
mayo y pinza de diseccin sin dientes; se retiran los separadores Richardson, se dan separadores de
farabeuf, se sutura aponeurosis con crmico del 1 en porta agujas de mayo, pinza de diseccin y tijera de
mayo recta. Revisa hemostasia y sutura piel con Nylon 3-0 3n porta agujas de mayo y pinzas de diseccin
con dientes y tijera de mayo recta; se realiza limpieza de herida quirrgica con gasas y solucin salina y
gasas secas, se cubre con gasas, fijndolas con micro poro.
HALLAZGOS:
Se encuentra un apndice de aproximadamente 12 cm de longitud, 2cm de dimetro, con datos de
inflamacin.
COMPLICACIONES: Sin complicaciones.
OBSERVACIONES:
Paciente con diagnstico de apendicitis, intervenido quirrgicamente por apendicetoma, con tcnica ya
descrita, preoperatoria y transoperatoria sin complicaciones, se extirpa pieza quirrgica y se enva a
patologa para su diagnstico.
CIRUJANO: Lizbeth Ariel Ledezma

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DEPARTAMENTO DE CIRUGA
HOJA DE EVOLUCIN

NOMBRE DEL PACIENTE: Juan Jos Toledo Ruiz

FECHA / HORA
15/04/15, 7:00pm

NOTAS

P.- Paciente Masculino de 7 aos de edad es presentado al servicio de ciruga.

S.- Inicia hace 1 da con dolor tipo clico de leve intensidad en epigastrio por lo cual es medicado por la
madre con ranitidina con lo cual no cede el dolor; horas despus el cuadro se exacerba con la presencia de
dolor de curso progresivo en fosa iliaca derecha, que aumenta con movimientos, intensidad 8/10; vomito en 2
ocasiones de contenido biliar; febrcula cuantificada de 38C.
O.- Paciente de edad aparente a la cronolgica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador.
Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratacin.

A.- El paciente cuenta el da de hoy con los siguientes resultados de laboratorios.

Evolucionando satisfactoriamente a la intervencin quirrgica as como al tratamiento mdico de sostn.

P.- Paciente con aparente recuperacin satisfactoria. Se procede a estar al pendiente de su evolucin.
Paciente con pronstico favorable.

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DEPARTAMENTO DE CIRUGA
RESUMEN DE ALTA:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
DIAGNSTICO DE INGRESO:
DIAGNSTICO DE EGRESO:
CIRUGIA PROGRAMADA:
CIRUGIA REALIZADA:
RESUMEN CLINICO:

INDICACIONES DE EGRESO:

FIRMA DEL CIRUJANO

N S T I T U T O

O L I T C N I C O

A C I O N A L

ESCUELA SUPERIOR DE
MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA

ACADEMIA DE CIRUGA
Consentimiento bajo informacin para atencin mdico-quirrgica
Mxico, Distrito Federal, a 26 de abril del ao 2015
Yo Lorena Ruiz Lpez (madre) reconozco haber sido ampliamente informado(a) respecto de la
enfermedad de mi hijo, que es: Apendicitis aguda.
As tambin, se me inform de los procedimientos a realizarse para el diagnstico y manejo de la misma, los
cuales son: .Laparotoma Exploratoria, Apendicetoma

Asimismo, entiendo que existen riesgos y complicaciones, de magnitudes que pueden ir desde las leves hasta
las graves, propias de la enfermedad, del retraso en su tratamiento o propias del procedimiento; dichos
riesgos y complicaciones consisten en: . Lesin del complejo cecoapendicular por friabilidad inflamatoria.
Desbalance electroltico Hemorragia por falla de ligadura de la arteria apendicular. Paro cardiorespiratorio,
Arritmias, Trombosis venosa profunda, Tromboembolismo pulmonar, Neumona por aspiracin y falla renal,
Peritonitis localizada por falla del mun apendicular o fstula cecal. Abscesos hepticos, interasas o del
Douglas.
__
EN VIRTUD DE LO ANTERIOR, DE MANERA LIBRE Y SIN COACCIN NI PRESIONES:
X
SI ACEPTO
NO ACEPTO
QUE EL PERSONAL MDICO Y EL EQUIPO DE SALUD REALICE EL (LOS) PROCEDIMENTO(S)
ANTES DESCRITO(S)
Por medio de mi firma autgrafa manifiesto estar satisfecho con la informacin recibida, con la aclaracin de
las dudas por m planteadas, as como tambin sobre la posibilidad de revocar en cualquier momento
el consentimiento informado, sin expresin de causa ni cuestionamientos de ninguna ndole.
Nombre y firma del Mdico tratante: Lizbeth Ariel Ledezma
Nombre y firma del familiar: Lorena Ruiz Lpez
Fernando Toledo Santos
Testigos, Nombre y firma