FELICIA IFTENE

PSIHIATRIA COPILULUI I
ADOLESCENTULUI
CURS, SEMESTRUL I

DISCIPLINA DE PSIHIATRIE A COPILULUI i ADOLESCENTULUI SE

OCUPA CU:
Prezentarea manierei de abordare clinica a copilului, difereniat, n
funcie de vrst.
Definirea normalitate-anormalitate psihica raportata la vrsta,
sructurari dizarmonice de personalitate.
Studiul tulburrilor principale ale funciilor psihice cu particulariti
legate de vrst.
Abordarea bolilor psihice ale copilului i ale tulburrilor de
marginalitate, din perspectiva etiopatogenetica, ncadrare nozografica n
conformitate cu criteriile diagnostice recunoscute astzi n plan international
(clasificarea europeana ICD-10 i cea a psihiatrilor americani DSM IV), tablou
clinic, diagnostic diferenial, evoluie, prognostic.
Discutarea metodelor actuale de prevenie a tulburrilor psihice ale
copilului i adolescentului, a principiilor de tratament (farmacologic i
psihoterapie), i a posibilitilor de orientare colar i profesionala, de
reinserie sociala.
CURSUL DE PSIHIATRIE A COLPILULUI i ADOLESCENTULUI ESTE
OBLIGATORIU.
TEMELE MAJORE DE CERCETARE IN CADRUL DISCIPLINEI DE
PSIHIATRIE A COPILULUI i ADOLESCENTULUI SUNT: a. Adolescenii i
drogurile (educaie sanitara n scoli, consiliere, dezintoxicare, postcura i
reintegrare sociala). Grupul de cercetare este format din:
Coordonator: Confereniar Dr. Felicia Iftene.
Membri: Sef de lucrri Dr. Viorel Lupu, Asistent univ. Simina Alexa,
Preparator Bianca Andreica.

B. Sindromul atentional deficitar hiperactiv-hiperkinetic. Grupul de

cercetare este format din membrii catedrei de Psihiatrie a copilului i
adolescentului UMF Cluj i cei ai catedrei de Psihologie UBB Cluj.
PROGRAMA ANALITICA
1. Particularitile examenului clinic i paraclinic n psihiatria copilului
i adolescentului
2. Particulariti psihopatologice generale la copii i adolesceni
3. Somnul i tulburrile de somn la copii i adolesceni
4. Anorexia mentala i bulimia
5. Tulburrile nevrotice ale precolarului i colarului mic
6. Tulburrile nevrotice n pubertate i adolescenta
7. Enurezisul
8. Tulburri de conduita. Delincventa juvenila
9. Sindromul atentional deficitar
10. Autismul infantil i Tulburrile pervazive de dezvoltare
11. Tulburri afective
12. Insuficienta psihica primara i secundara.
13. Comportamentul adictiv
14. Abuzul asupra copilului i adolescentului.
CALENDARUL DISCIPLINEI:
SEMESTRUL I AN UNIVERSITAR 2002-2003, 14 SPTMNI,
NCEPND CU 01.10.2002.
EXAMEN SCRIS IN SESIUNEA IANUARIE-FEBRUARIE 2003.
LA SFRITUL LUNII NOIEMBRIE i IN PRESESIUNE SE
ORGANIZEAZ NTLNIRI (CONSULTAII) CU STUDENII, IN CARE SE VOR
PREZENTA INREGISTARI VIDEO, DISCUTATE ULTERIOR, CONFORM
MATERIALULUI DIN CURSUL SCRIS.
PERSOANE DE CONTACT: seful de disciplina este disponibil pentru
solicitrile studenilor, la adresa de internet indicata.
PARTICULARITI ALE EXAMINRII CLINICE i PARACLINICE IN
PSIHIATRIA COPILULUI i ADOLESCENTULUI.
OBIECTIVE:
nsuirea tehnicii de intervievare a prinilor i copiilor
Cunoaterea manierei de examinare clinica a copilului i
adolescentului
Examinri paraclinice uzuale, cu justificarea utilitii lor
Stabilirea diagnosticului multiaxial.
Examinarea psihiatrica ncepe totdeauna cu o scurta observaie la
internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza),
examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea

psihologica, examinarea electroencefalografica i alte examinri paraclinice, n

funcie de situaie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a
bolnavului este amenintoare de via i suntem n fata unei urgente, vom
ncepe consultul cu examenul somatic.
Anamneza. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele
anamnestice se culeg din mai multe surse: aparintori (mama, tata, bunici,
frai), vecini, colectivitate (grdinia, coal), autoriti, pacient. Ancheta sociala
efectuata de asistentul social aduce date cu semnificaie din teren.
Intervievarea prinilor se face, de regula, n absenta copilului. Plngerile
aparintorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relaii
necorespunztoare ntre prini i copii, sau atitudini structurate ale minorilor
fata de un mediu impropriu. Prinii copiilor cu tulburri psihice se simt
adesea vinovai sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru
dificultile lui emoionale sau comportamentale. n acest sens, psihiatrul
culege odat cu interviul prinilor i datele necesare stabilirii trsturilor
caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, s-i completeze informaiile cu cele
furnizate prin intermediul anchetei sociale, de coal, vecini, autoriti.
Stiles i colab. (1979) au artat ca la consultaiile medicale iniiale este
de dorit ca medicii sa ncurajeze pacienii i familia s-i spun mai nti
povestea n modul lor propriu, aceasta discuie libera fiind urmata de interviul
sistematic, cu ntrebri intite. n timpul raportului liber al prinilor, medicul
poate influenta ceea ce prinii spun, doar prin felul cum asculta, artnd
interes sau ncurajnd. Chestionarea sistematica este superioara abordrilor
mai putin structurate cnd scopul este explorarea unui cmp predefinit. Este
important modul n care medicul pune ntrebrile, att n faza de raport
spontan, ct i mai trziu, n chestionarea sistematica.
Pe lng datele generale, de stare civila, trecute obligatoriu n foaia de
observaie a copilului (nume, prenume, sex, data naterii, domiciliu, acte de
identitate ale prinilor, data internrii, diagnosticul de trimitere i caracterul
lui de urgenta, cine trimite cazul unitate, medic, grup sanguin al copilului,
posibil alergic la), naintea interviului vom consemna o scurta observaie la
internare a pacientului.
Ulterior, anamneza se centreaz pe motivele aducerii minorului la medic
i pe istoricul bolii actuale, cuprinznd data i istoricul debutului,
circumstanele apariiei, evoluia simptomelor pn n prezent, tratamente i
internri anterioare, posibile corelaii etiologice. Se cerceteaz apoi n amnunt
structura familiei: membrii familiei n ordine cronologica (bunici, prini, copii,
frai, surori), vrsta, grad de instruire, ocupaie, consum de toxice, stare de
sntate, profil psihologic (emoional, cognitiv, comportamental). Locuina (cu
condiiile de locuit) oglindete nivelul de trai al familiei: numrul camerelor

raportat la numrul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea

locuinei, ambianta, poluare, folosin personala sau comuna cu alte persoane.
Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative n bolile cu potenial
de transmisie genetica, sau n cele contagioase; patologia cronica a prinilor
poate ntreine n familie o stare de conflictualitate, culpabilizri i
resentimente; la fel, internrile celor apropiai, iminenta pierderii lor, pot marca
individul i pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date
despre modul cum a decurs sarcina cu copilul n cauza (disgravidii, iminente de
avort, tratamente ale mamei n perioada de graviditate), al ctelea copil este i
din a cta sarcina, cum a fost naterea (la termen, prematura, eutocica,
forceps, cezariana), greutatea la natere, scor Apgar, icter neonatal, alimentaie,
dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinri i
vitaminizri. Suferina ante, perinatala poate explica un anumit gen de
patologie, sau poate purta rspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a
copilului. Icterul nuclear, prin modificrile organice induse n nucleii bazali
genereaz vulnerabilitate n sistemul extrapiramidal i predispoziie pentru
ticuri, balbism. n privina instalrii controlului sfincterian, Organizaia
Mondiala a Sntii considera ca vrsta limita 5 ani pentru fetie i 6 ani
pentru biei, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va
fi apreciata cu grija, tiut fiind ca parametrii dezvoltrii psihomotorii sunt
numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea
semnificaiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect
numai lund n considerare ntregul context al datelor clinice i anamnestice
disponibile, ca i dinamica evoluiei lor. La fete se va insista asupra datei
apariiei primei menstruaii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data
precisa), dismenoree, meno, metroragii; n evoluia psihozelor endogene,
anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. n unele boli
cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza),
amenoreea este primara; la fel, n unele forme ale retardului psihic
sever/profund, ca expresie a nedezvoltrii generale, ciclul menstrual nu se
instaleaz. Alteori, ntrzierea n apariia menarhai poate fi o varianta a
dezvoltrii. O atenie deosebita se va acorda antecedentelor personale
patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, intervenii
chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stri
comatoase, suferine psihice.
O particularitate a anamnezei n psihiatrie o constituie interesul pentru
situaia familial-sociala: relaiile intrafamiliale, atitudinea prinilor, caracterul
educaiei, evenimente i situaii traumatizante, relaii extrafamiliale, educaie,
situaii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte,
antecedente penale n familie. Activitatea precolar, colar i universitara se

analizeaz prin ntrebri intite legate de vrsta la care s-a nceput fiecare
forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, eecuri, evenimente
deosebite, activiti extracolare. Comportamentul colar sau n cmpul muncii
se exploreaz prin informaii privind vrsta la care a nceput activitatea, ruta
profesionala, randament, succese, eecuri, aprecieri, sanciuni. Sunt necesare
i referiri la personalitatea premorbid, ce a fost individul respectiv nainte de
prezentarea la medic, cum l vad cei din jur (nevoie de micare, rbdare, dorina
de ajutor n gospodrie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrri,
etc.).
Toate datele culese de la aparintori se trec n foaia de observaie clinica
a bolnavului, alturi de informaiile furnizate de examinarea somatica,
neurologica, psihica, investigaii paraclinice, evoluie pe secie, terapie cu
justificarea ei, epicriza i recomandri. Foaia de observaie este un document
medical, dar i juridic, ea oglindind, n egala msur, respectul de sine a celui
ce o ntocmete, ca i gndirea lui clinica.
O imagine fidela despre relaia printe-copil putem obine trecnd
ntmpltor prin sala de ateptare, ntr-o atitudine indiferenta i observnd
nepsarea mamei al carei copil rstoarn, distruge, striga, lovete, sau
dimpotriv, atitudinea sufocanta a aceleia care aeaz permanent epcua pe
capul micuului spunndu-i stai cuminte, netezindu-i permanent hinuele i
parul, anticipnd orice dorin, privndu-l de libertatea de a fi inocent.
Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. Unele
aspecte ale relaiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea
familiei n timpul interviului. Aceste aspecte includ modelele de comunicare,
tonul emoional folosit n timpul relaionrii, responsabilitatea, alianele ntre
membrii familiei i modul de influenta mutuala, incluznd disciplina, controlul,
autoritatea, credinele i cunoaterea n legtur cu evenimentele. Nu trebuie sa
uitam nsa faptul ca, daca membrii familiei sunt vzui mpreuna, o parte din
informaii pot fi ascunse de ctre unii din participani. Majoritatea autorilor
afirma ca este de preferat ca, dup ce medicul a fcut cunotin cu
particularitile cazului din interviul cu prinii, sa examineze copilul n afara
prezentei lor, cu excepia celor mici, dependeni de mama, foarte anxioi sau
confuzi.
Clinicianul ghideaz, organizeaz, structureaz informaiile, sensibil la
problemele i grijile copilului, ncercnd sa se comporte ca un observator
empatic, interpretnd materialul prezentat de copil. Un interviu diagnostic este
deseori contactul iniial ntre copil i clinician, fiind i primul pas n stabilirea
unei aliane terapeutice. Destul de frecvent nsa, n condiiile examinrii ntr-un
cabinet policlinic, evaluarea diagnostica iniial este singurul contact pe care

un individ, sau o familie, l are cu echipa medicala, deoarece multi nu se mai

ntorc pentru tratament.
Examenul psihic al copilului fcut cu ocazia intervievrii pacientului,
este concludent n msura n care ncepem cu el, pentru a evita reaciile de
aprare ale micuilor induse de dezbrcarea lor, sau de senzaiile neplcute,
uneori dureroase, inerente, care apar n cursul examenului somatic i
neurologic. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul ntr-o
situaie cooperanta, ntr-o atmosfera linitit, intima i nedistractibila (de aceea
se va evita prezenta unui numr mare de jucrii interesante).
n timp ce se desfoar interviul cu prinii, o alta persoana (asistenta)
culege informaii despre copilul aflat ntr-o camera cu jucrii, n care este lsat
sa se joace. Este de preferat ca cel care noteaz comportamentul liber al
copilului sa fie plasat n spetele unui geam cu vizualizare n sens unic (spre
copil exista o oglinda), auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta
pacientul singur, sau cu jucriile lui. Daca nu dispunem de o asemenea dotare,
asistenta se poate plasa ntr-un colt ndeprtat al camerei ca observator
indiferent, notnd coninutul jocului, jucriile preferate, capacitatea de
adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului.
n sala de consultaie n care are loc ntlnirea medic-copil sunt necesare
o serie de materiale-jucarii adaptate vrstei, cri, hrtie colorata, creioane,
care vor constitui pretexte de comunicare ntre cei doi. Se prefera o formulare
indiferenta a ntrebrilor, discutndu-se despre uneori copiiisau
prinii.cu alunecarea aparenta spre general, permind astfel copilului s-i
expun, fara grija, punctul de vedere. n prima faza, pacientul va fi lsat sa
exploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa ating obiectele. Primul pas
consta n clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la
doctor, precum i linitirea n legtur cu injeciile, etc. Urmtorul pas
urmrete clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului n
cabinetul lui de consultaii, explicam copiilor mari scopul interviului i
descrierea lui pe scurt. Un baraj imediat de ntrebri despre probleme cu
ncrctur emoional nu este indicat, fiind mai utile discuiile despre situaia
familiala, lucrurile care i fac placere i la care se pricepe, cum este via sa
sociala. Daca minorul este contient de faptul ca are probleme, o scurta
descriere a lor se impune. n momentul n care este atins un punct nevralgic,
de exemplu simptome depresive, se insista n acel punct pn la colectarea
tuturor informaiilor necesare.
Cu copilul mic, anteprecolar sau precolar, medicul intra n contact
afectiv fizic i verbal prin intermediul jucriilor, sau prin examinarea unor
fotografii n comun, analiznd mimica pacientului, reaciile emoionale, gradul
de cooperare, interesul pentru lumea din jur, activitatea spontana,

particularitile limbajului (cu meniunea ca dislalia fiziologica se poate

menine pn la vrsta de 5 ani), cunoaterea prilor corpului, a culorilor,
noiunea de numr. Pentru testarea rspunsului emoional al copilului,
ataamentul fata de familie, adaptarea la situaii noi i la oameni strini, se
creeaz cteva situaii deosebite (ordin verbal, jucrie, etc.). Sub vrsta de 4 ani
vocabularul copilului este srac, experienta insuficienta, de aceea vom lua n
considerare numai elementele non-verbale: comportamentul, jocul, gestica,
expresia fetei, reaciile afective, spontaneitatea.
La colarul mic conversaia va ncepe cu teme indiferente, menite sa
neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mijloc de transport a venit, etc.).
Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre
preocuprile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca,
ulterior, sa ne concentram asupra motivelor prezentrii la medic. Este un
moment dificil i este de preferat sa se ncerce aceeai orientare generala,
fcnd aprecieri legate de calitile copilului (desprinse firesc, din discuia
anterioara), cu trecerea treptata la de ce crezi ca ai fost adus n cabinetul
meu?. Copilul va fi lsat apoi sa povesteasc liber, ncercnd sa ne punem n
situaia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate tririle lui. Se pun
ntrebri suplimentare pentru a clarifica contextul clinic.
La adolescentul prezent ntr-un cabinet psihiatric ne putem izbi de
refuzul lui de a se integra n situaie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata
printr-o ateptare discreta, urmata de ntrebri directe legate de problematica
ridicata de cazul respectiv.
Durata examenului psihic se nscrie cu greu n limitele celor 20 de
minute pe care le are la dispoziie un medic aflat n concurs, la examenul de
specialitate, sau de primariat. De regula, dup 30-40 de minute se ncheie
consultul, cu subiecte neutre, ncurajnd, lsnd o porti deschisa i o mna
ntinsa pentru edina viitoare.
Obiectivele examinrii psihiatrice sunt explorarea vieii psihice a
individului, acordnd, la copil, o mai mare importanta determinrii nivelului de
dezvoltare a proceselor cognitive, insistnd pe percepia culorilor i a formelor
spaiale, atenie, memorie, imaginaie, gndire, limbaj.
Examenul psihic descris n foaia de observaie a cazului respectiv va
cuprinde: examenul clinic general i examenul funciilor psihice.
A. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o
mprtie apariia pacientului n ncpere, ncepnd cu inuta (ngrijita sau nu,
potrivita, excentrica, bizara, murdara, rupta); expresia fetei (fixa, mobila, de
masca, indiferenta, distrata, suspicioasa, batjocoritoare, trista, discordanta,
oscilanta); privirea (fixa, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perplexa,
vioaie); atitudinea (prietenoasa, cooperanta, ostila, stuporoasa); gestica,

mimica, pantomima (ticuri, agitaie, inhibiie, grimaserii, manierisme,

stereotipii). Se apreciaz acum i modul n care copilul stabilete contactul
verbal i afectiv cu cei din jur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relaionrii
interpersonale.
B. Examenul pe funcii psihice nu se va face punnd ntrebri intite,
dect daca este absolut necesar. Daca exista tulburri ntr-un anumit sector; de
regula, datele necesare reies firesc din discuia cu pacientul, discret orientata
de medic. n foaia de observaie vom descrie nsa corect daca exista sau nu
tulburri n: percepie (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii,
cenestopatii, iluzii, halucinaii); atenie (spontana, distributie-concentrare,
labilitate, fatigabilitate); memorie (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie,
hipermnezie, paramnezie); orientare temporo-spatiala, auto i allo psihica
(orientarea temporo-spatiala se achiziioneaz dup vrsta de 8 ani); contiina
(grad de luciditate, modificri ale structurii cmpului de contient);
imaginaia, innd cont de bovarismul fiziologic al perioadei de precolar i de
exaltarea imaginaiei la adolesceni; gndirea (ritm, organizare, coerenta, calcul
mintal, teme prevalente, delirante vorbim despre delir numai dup vrsta de
12 ani, cnd copilul are acces la gndirea formala idei depresive, obsesive);
afectivitate (dispoziie, emoii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate,
anxietate, euforie, depresie, paratimie); via instinctiva (instinct sexual, de
aprare, alimentar, matern); activitatea, vorbirea, scrisul, producia grafica
(motivaie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitaie, inhibiie,
stupoare, stereotipii, manierisme, negativism); ritm nictemeral, perioada de
veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea i
durata somnului, vise, comaruri, deambulri nocturne); personalitatea
actuala (deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica, prevalenta).
La sfritul examinrii urmeaz sinteza tulburrilor depistate, pe funcii
psihice, cu formularea diagnosticului de sindrom, apreciind i nivelul de
adaptabilitate al copilului n plan familial, social, colar.
Examenul somatic se face n amnunime, fiind cunoscute implicaiile
largi ale patologiei organice generale n apariia tulburrilor psihice la copil.
Vom fi ateni la dismorfii, malformaii, dezvoltare somato-endocrina, boli
actuale, tratamente actuale.
Examenul neurologic vizeaz examinarea sistematica din perspectiva
sistemului nervos central, periferic i organe de simt. Se insista asupra
prezentei posibile a unei debilitai motorii, retard motor, deficit funcional, crize
epileptice, deficit senzorial.
Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz, aducnd date
preioase cu privire la nivelul intelectual i structurarea personalitii copilului.
Tulburrile psihologice, psihiatrice i de dezvoltare beneficiaz astzi de o

abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile. Cnd ntrebrile

se refera la abiliti specifice sau generale, sau acolo unde sunt indicate teste
exploratorii, scala Wechsler este un punct de plecare bun, fiind adecvata pentru
problematici diverse, o grupa larga de vrsta, dnd posibilitatea observrii
comportamentului copilului cnd este confruntat cu sarcini diferite. Ele permit
diferenierea abilitailor verbale, de cele nonverbale, difereniere utila cnd
suspectam o tulburare de limbaj, sau o alta tulburare specifica. Alt avantaj este
acela ca permite convertirea scorului testului n norme de vrsta. Scala de
inteligenta Wechsler pentru copii se utilizeaz astzi n forma sa revizuita,
WISC-R, oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a
informaiei pe care o deine copilul, posibilitatea lui de a completa i de a aranja
imagini n succesiune, de a gsi similitudini, de a efectua calcul mintal,
construcii de cuburi, vocabular, asamblare de obiecte, nelegere, labirint,
atenie, memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). Se obine astfel, n final,
un coeficient intelectual verbal, un altul de performanta i un coeficient
intelectual global. Este importanta depistarea sectoarelor n care copilul este
deficitar pentru a lucra cu el suplimentar, sau, n cazul celor mari pentru a-i
orienta n direcia performantelor.
Completarea testelor cum este scala Wechsler presupune abilitatea de a
nelege instruciunile si/sau dorina de a raspunde prin limbaj. Cnd nu
exista complianta la aceste cerine, este posibila folosirea testelor care necesita
numai punctarea cu mna, sau n cazul copiilor cu tulburri de motilitate,
punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. Multe teste sunt
dezavantajoase atunci cnd sunt folosite la copii care prezint tulburri de
limbaj; versiunea scalei Stanford-Binet conduce la un scor exact pe abilitile
generale n favoarea celor verbale.
Matricea colorata progresiva a lui Raven, testul Seguin i altele, presupun
un numr de sarcini a cror natura pare sa fie implicita, necesitnd o mediere
verbala. Principala problema a acestor teste este aceea ca ele au influenat i
modelul jucriilor i multi copii sun familiarizai cu ele. Testul Raven este
alctuit din 60 de plane, grupate n 5 serii de cte 12, ierarhizate n ordine
crescnda a dificultii. Copilul trebuie sa identifice elementul care lipsete din
fiecare plan i sa descopere regula ce definete raporturile dintre elemente.
Este un test de inteligenta a crui semnificaie se raporteaz la un etalon,
exprimat n centile. Varianta color este destinata investigrii dezvoltrii mintale
a copiilor cu vrsta cuprinsa ntre 5 i 11 ani.
Pentru evaluarea dezvoltrii neuropsihice a copilului folosim n clinica, la
vrste mici, Scala de evaluare Portage (pentru sugari i copii pn la vrsta de
6 ani), care ofer date privind socializarea, comportamentul, limbajul,
independenta, cogniia, motricitatea. Tot ca screening al dezvoltrii, pentru

detectarea tulburrilor de dezvoltare la copil, se utilizeaz testul Denver II,

destinat aplicrii la copiii aparent normali, de la natere pn la 6 ani, avnd n
vedere performantele copilului n funcie de vrsta. Este util n cazul copiilor
asimptomatici, n monitorizarea copiilor cu risc n problemele de dezvoltare, ca
de exemplu, cei cu suferina perinatala. l preferam pentru ca nu este un test
coeficient intelectual, nici nu funcioneaz ca o prognoza definitiva asupra
nivelului de adaptare intelectuala viitoare, compara numai performante ale
copiilor de aceeai vrsta. Testul cuprinde 125 de probe dispuse n formularul
sau n 4 seciuni, destinate explorrii urmtoarelor funcii: personal-social
(acomodarea cu adulii i interesul pentru asigurarea nevoilor proprii);
motricitatea fina-adaptabilitate (coordonarea ochi-mn, mnuire de obiecte
mici); limbaj (auz, nelegere, folosirea limbajului); motricitatea grosiera (edere,
mers, srit, micare ampla, completa).
Pentru investigarea ateniei se utilizeaz proba Zazzo prin care se solicita
copilului bararea anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. Pentru
explorarea ateniei concentrate se poate utiliza varianta Platonov care utilizeaz
plnse cu cifre. Testul de baraj Toulouse Pieron este alctuit din ptratele cu
diferite semne distincte; se cere copilului bararea celor doua semne din partea
de sus a ptratelor (de exemplu), ntr-un timp dat. Se evideniaz calitile
ateniei: concentrarea, volumul, stabilitatea, distributivitatea. Explorarea
ateniei este utila mai ales n diferenierea sindromului atentional deficitar de
retardul psihic (asociat cu alte teste).
Testul de memorie vizuala: se arata o plan cu diferite obiecte, apoi se
acoper plan i se cere copiilor sa enumere obiectele vzute. Testul de
memorie auditiva att a cifrelor, ct i a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte
sau de cifre pe care copilul le repeta imediat i dup cteva minute.
Proba de cunoatere a imaginaiei creatoare se aplica la elevi crora li se
cere sa realizeze ct mai multe combinaii folosind literele A, B, C, D, astfel
nct fiecare litera sa fie prezenta n fiecare aranjament.
Proba Benton analizeaz percepia, motricitatea fina, capacitatea de
structurare vizual-perceptiva, capacitatea de analiza i sinteza i memorarea pe
termen scurt; presupune executarea dup model a unor figuri, pn la
reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. Poate diferenia
copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburri emoionale.
Testul de intenie suicidala Beck urmrete autoaprecierea i
circumstanele corelate cu tentativa de suicid; se utilizeaz la adolesceni.
Inventarul de depresie Beck exista ntr-o varianta cu 21 de itemi i n una
prescurtata, cu 13 itemi; cuprinde serii de cte 4 propoziii, pentru fiecare serie
alegndu-se acea propoziie care descrie cel mai fidel starea actuala a
adolescentului. Apreciaz efectul pozitiv al psihoterapiei, prin evaluri

succesive. Scala atitudinii disfuncionale este un chestionar care conine

convingeri ale unor persoane. Subiectul trebuie sa specifice n ce msur este
de acord cu fiecare afirmaie, utiliznd ca msur un cod cu 7 variante.
Chestionarul HAD conine 14 ntrebri care vizeaz alternativ anxietatea i
depresia; utilizat n evoluie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. Scala
de depresie Hamilton (HDS, 1960) este cea mai folosita scala de observare
pentru evaluarea pacienilor depresivi. Nu este un instrument diagnostic, ofer
nsa o msur a severitii, are credibilitate crescuta i este acceptata
international. Scala pentru melancolie (Beck i colab., 1988) este o modificare a
celor doua scale Newcastle I i II, n care itemii privind severitatea simptomelor
psihotice au fost exclui. Conine doua dimensiuni: 5 dintre itemi msoar
depresia endogena i alti 5 msoar depresia reactiva. Scala vizual analogica
(VAS) se compune dintr-o linie dreapta, uzual de 100 de milimetri lungime, cu
margini marcate bipolar de la deloc depresiv la extrem de depresiv, sau orice
alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. Exista o serie de scale
de evaluare a cogniiilor negative n depresie, cum ar fi: Testul stilului cognitiv
(Blackburn, 1986), Scala de neajutorare (Beck, 1974), Chestionarul de gnduri
automate negative (Hollon, Kendal, 1980), Scala de sociotropie-autonomie
(Beck, 1983), Testul credinelor iraionale (Jons, 1969).
Pentru evaluarea anxietii se utilizeaz Chestionarul de autoevaluare
STAI (Inventarul de anxietate-stare sau anxietate-trasatura), care conine 2
scale ce msoar anxietatea n general i anxietatea la un moment dat, sub
forma a 40 de afirmaii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de
intensitate. Pentru anxietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a
fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks i Mattews). Metoda permite evaluarea
principalei fobii pe care pacientul dorete sa o trateze, n partea descriptiva.
Partea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de snge, fobia
fata de societate), o scala de anxietate depresie i o scala ce msoar jena
consecutiva unui comportament fobic.
La copiii cu tulburri de conduita, pentru aprecierea agresivitii i a
tipului de atac (externalizat, internalizat, evitare externalizata sau
internalizata, negare externalizata sau internalizata) se utilizeaz testul
redactat de Herbert F. Boyd i G. Orville Johnson al analizei stilului coping, un
chestionar cu 34 de ntrebri, inspirat din interviul clinic din Textbook of Child
and Adolescent Psychiatry, Wiener, 1991 i din criteriile DSM IV viznd
tulburrile de conduita la copii. Subiectul are de ntmpinat o ameninare; se
urmrete reacia la acest stimul.
Alte probe exploreaz personalitatea fie prin metode proiective, fie prin
chestionare i scale. La copil se utilizeaz mai putin testul Rorschach (subiectul
trebuie sa evoce asemnrile pe care i le sugereaz fiecare din cele 10 plnse),

utilizndu-se mai ales Children's Apperception Test (CAT) pentru vrste ntre 3
i 8 ani, testul Patte Noire (4-10 ani) i Thematic Apperception Test (TAT) pentru
cei mai mari de 9 ani. Toate aceste teste sunt alctuite din plnse care evoca
situaii (posibil conflictuale), copilul fiind invitat s-i imagineze o poveste
legata de fiecare desen, identificnd incontient problemele cu care el se
confrunta. Un numr de teorii ale dezvoltrii personalitii i ale psihologiei
accepta ipoteza proiectiva, conform creia modul n care un individ percepe i
interpreteaz experiente variate reflecta multe caracteristici de baza, mai
profunde, ale intelectului, afectivitii, sau psihologiei. Lumea din afara, aa
cum este ea, constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului
sunt proiectate (Anastasi, 1982). ntr-o forma mai psihodramatica, ipoteza
presupune ca aceste proiecii reflecta conflictele incontiente i motivaia
individului. Numeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la
iveala interpretri verbale i nonverbale de la pacieni, interpretri care sa
dezvluie conflictele, nevoile i nelinitile, ca i alte aspecte ale personalitii i
psihopatologiei. Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a
animalelor n situaii care ar putea, teoretic, sa dezvluie anxieti incontiente,
sau alte stri interne speciale. Ele sunt imaginate sa angajeze copiii la un nivel
corespunztor de dezvoltare. Tehnicile ludice (si ludoterapia), folosirea jucriilor,
a nisipului, desenul, sunt n parte, ncercri de a explora ipoteza proiectiva,
fara a necesita neaprat verbalizare din partea copilului; informaia cutat de
clinician trebuie gsit n aranjamentul materialelor sau n desen.
Testele de desenare s-au dovedit utile, pentru ca, aa cum afirma J.
Verdine mna este creierul exterior al omului. Desenul omuleului are rolul de
a investiga aptitudinile de desenare, dar i fineea simului de observaie
privind diferenele semnificative n realizarea sarcinilor: este importanta
prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii, sprncenele, nasul, urechile,
gura, eventual mustaa sau barba la brbat, parul, gtul, etc.).
Testul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din
familie. Intereseaz ordinea desenrii, formele, mrimile, distantele dintre
membrii familiei desenate, gradul de identitate ce li se confer prin desen
(mbrcminte, accesorii), dar i poziia (fata, profil), ca i neglijarea n desen a
unora din membrii familiei. Testul este relevant pentru cunoaterea raporturilor
pe care le are copilul cu familia.
Testul Desenului liber al lui F. Minkowsca permite aprecierea modului
particular de percepie al copilului, n doua tipare distincte: tipul senzorial i
tipul raional. La tipul senzorial, modalitatea de a realiza desenul nu este prea
precisa, dar detaliile sunt legate unele de altele, printr-un viu dinamism. Tipul
raional, dimpotriv, are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen,
rednd fiecare element, obiect sau fiin adesea simetric, dar fiecare izolat i

imobil; se pot desprinde indicii privind via afectiva a subiectului, prin analiza
coninutului.
Testarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicaii
pentru intervenie, aceasta din urma propunndu-i sa depeasc dificultile
identificate n testare. Abordarea presupune faptul ca tulburrile identificate
prin testare (de exemplu tulburri senzoriale), sunt responsabile de o dificultate
mai generala, cum ar fi tulburrile de citit sau de limbaj.
Evaluarea comportamentala. Stabilirea terapiei comportamentale, ca o
parte majora a practicii clinice, a atras dup sine un numr de schimbri n
conceptualizarea tulburrilor, alegerea tratamentul lor i n evaluarea
tratamentului. Sarcina centrala a evalurii comportamentale este de a
identifica relaiile funcionale ntre problemele prezente, influentele cognitive i
cele ale mediului. Aceasta implica cercetarea asociaiilor antecedente,
concurente, contextuale i consecinele care influeneaz aspectele clinice.
Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observaia directa,
naturalista, aceasta mpreuna cu compromiterea evalurii, au condus la
evaluri ale observaiei detaliate, concentrate psihometric, ca o tehnica de
strngere a datelor.
Chiar i pe perioada scurta a internrilor n secie de psihiatrie
comportamentul copiilor este urmrit atent i trecut n foaia de observaie n
evoluie, iar n epicriza se raporteaz totdeauna observaia pe secie, alturi
de examenul psihic i psihologic.
Electroencefalograma este necesara, n primul rnd, pentru depistarea
disfunciei cerebrale minime ce confer un grad de vulnerabilitate pentru bolile
psihice; pentru diagnosticul diferenial al manifestrilor critice funcionale,
pavorului nocturn, automatismului ambulator nocturn, enurezisului, cu
epilepsia.
Alte examinri paraclinice care se impun n urma examinrii clinice
psihiatrice sunt selectate n funcie de caz: explorri imagistice cerebrale,
examen oftalmologic (fund de ochi, acuitate vizuala), teste cito-genetice,
enzimatice, imunologice, examenul lichidului cefalorahidian, dozri hormonale,
aminoacizi urinari, test HIV, HBS, VDRL, etc.
Datele obinute din interviu, examinare psihica, somatica, neurologica,
psihologica, electroencefalografica, alte examinri paraclinice, sunt
sistematizate i se face sinteza diagnostica a cazului n tipare nozologice
actuale, n conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10), sau cu cea adoptata de
psihiatrii americani (DSM IV). De regula, diagnosticul psihiatric cuprinde: pe
prima axa diagnosticul fenomenologic, cel al afeciunii psihice care a
determinat internarea, sau consultul cu meniunea ca ar putea fi mai multe
diagnostice de acest gen; a doua axa diagnostica cuprinde afeciuni sau

disfuncii neurologice asociate; a treia enumera bolile somatice concomitente; a

patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca
este vorba, evident, de o dizarmonie de personalitate); ultimul diagnostic
vizeaz mediul n care triete copilul, de exemplu Conflict familial, sau
Mediu policarentat. Numai formulnd astfel concluzia diagnostica finala
putem avea o imagine completa, unitara, asupra copilului care are nevoie de o
intervenie terapeutica adecvata.
SUMAR:
Examinarea psihiatrica ncepe totdeauna cu o scurta observaie, urmata
de interviu, examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic,
testarea psihologica, examinarea electroencefalografica i alte examinri
paraclinice, n funcie de situaie, menite sa clarifice diagnosticul. Interviul
constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai
multe surse: aparintori (mama, tata, bunici, frai), vecini, colectivitate
(grdinia, coal), autoriti, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul
social aduce date cu semnificaie din teren. Obiectivele examinrii psihiatrice
sunt explorarea vieii psihice a individului, acordnd, la copil, o mai mare
importanta determinrii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insistnd
pe percepia culorilor i a formelor spaiale, atenie, memorie, imaginaie,
gndire, limbaj. Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz, aducnd
date preioase cu privire la nivelul intelectual i structurarea personalitii
copilului. Tulburrile psihologice, psihiatrice i de dezvoltare beneficiaz astzi
de o abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile.
Electroencefalograma este necesara, n primul rnd, pentru depistarea
disfunciei cerebrale minime ce confer un grad de vulnerabilitate pentru bolile
psihice; pentru diagnosticul diferenial al manifestrilor critice funcionale,
pavorului nocturn, automatismului ambulator nocturn, enurezisului, cu
epilepsia. Alte examinri paraclinice care se impun n urma examinrii clinice
psihiatrice sunt selectate n funcie de caz.
Datele obinute din interviu, examinare psihica, somatica, neurologica,
psihologica, electroencefalografica, alte examinri paraclinice, sunt
sistematizate i se face sinteza diagnostica a cazului n tipare nozologice
actuale, n conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10), sau cu cea adoptata de
psihiatrii americani (DSM IV).
TEMA DE DISCUIE:
Observaia clinic nr. 1. Pacienta G. M. (Mdlina), n vrst de 9 ani,
este adus de mam pentru neascultare, opoziie, comportament ciudat. n
timp ce mama mi explica, suprat, c vrea s interneze fetia, pe coridorul n
care ne aflam are loc o altercaie ntre doi copii din secie. Cearta pornise de la
o portocal, iar btaia s-a ncheiat rapid (pn s poat interveni personalul)

cu victoria unuia din biei, care l-a mucat pe cellalt de mn. Mdlina s-a
apropiat, speriat, de noi. Mama continua s povesteasc Vedei, ea n-a tiut
niciodat ce nseamn s i doreti o portocal, pentru c a avut totul nainte
de a cere!. Privirea plin de repro a fetiei s-a ridicat spre mam. Aceasta a
continuat pe acelai ton aspru, cu aceeai vitez Ce vrei s spui, c eu ar fi
trebuit s m internez aici?. Expresia feei copilului se schimb, un zmbet
pozna o inund, pocnete din degete i spune n oapt, mulumit: Att!.
Mama roete i rencepe discursul aproape fr pauz de respiraie, cu
umiline i injurii la adresa micuei ei. Aproape c nu o puteam urmri. Am
invitat-o n cabinet, lsnd fetia n grija unei asistente.
Mama provenea dintr-o familie srac. Copilria i-a fost marcat de
mersul cu vacile la pscut, totdeauna cu cartea n mn i ambiia de a face
coal. S-a ridicat prin propriile fore, realizndu-se frumos, urmnd
facultatea de arte plastice. S-a cstorit cu un brbat tolerant, bine poziionat
social, dar care, prin natura profesiei este mult plecat n strintate.
Mdlina, unicul copil al familiei, a fost crescut cu guvernant
vorbitoare de limba englez, a primit totul pe tav, dar i s-a cerut supunere i
performan. A fost supravegheat ndeaproape, nu a avut voie s se joace cu
ali copii de team s nu nvee prostii. Nu i-a putut alege prietenele sau
colegele de banc. n prima zi de coal mama a testat copiii i a numit-o pe
Adina coleg de banc a Mdlinei. Peste cteva sptmni, cnd a constatat c
notele Adinei las de dorit, mama a mers din nou n clas, a studiat atent
caietele colegelor i carnetele lor de note i ales din nou, o alt feti, care s
stea n banc cu a ei. De la primele teme mama s-a plasat n spatele Mdlinei,
plmuind-o cnd greea, rupnd pagini din caiete. Cnd micua a primit o not
de 8 a trimis-o de acas n lume. Mdlina este, n schimb, mbrcat ca o
ppu, iar tatl ei, n scurtul timp ct st acas este ntors adesea din drum:
Dobitocule, iar ai luat pulovrul maro i pantalonii gri; nu vezi c nu se
asorteaz?
Motivele internrii Mdlinei sunt de ordin comportamental. La mas,
mama strig i lovete copilul Mdlina, ia coatele de pe mas!. Fetia ridic
coatele, pune sup n lingur i la jumtatea distanei ntre farfurie i gur
rstoarn coninutul, fcnd stropi pe faa de mas apretat. Repet gestul,
urmrind pe sub gene reacia mamei, care este pe punctul de a exploda. Pe
strad, femeia strig la fetia ei Mdlina, mic-te mai repede!. Copilul
ncetinete pasul, se uit indiferent n jur, ca i cnd s-ar fi pronunat un alt
nume, nu al ei, iar n momentul n care mama rcnete exasperat de
comportamentul minorei, aceasta se oprete s priveasc cu interes ntr-o
vitrin (dei era o frizerie).

Discuia cu copilul a mbrcat teme neutre. Nu a spus nimic ru despre

familie, sau de propriul comportament care ar lsa de dorit. Atunci i-am cerut
s deseneze Familia mea i Familia vrjit.
Figura nr. 1 G. M., sex feminin, 9 ani. Desenul familiei.
Primul desen (figura nr. 1) i aduce pe toi membrii familiei aproape, cu
copilul la mijloc, bine securizat. Toi au o figur serioas. Mama, deosebit de
elegant, este mai mare dect pare (picioarele ies afar din pagin). Tatl are o
figur tears, lipsit de masculinitate i de demnitate (este portretul psihologic
simit de copil, deoarece, n realitate, arat, fizic, altfel), mbrcat cu galben i
verde, asortat dup legi exterioare lui, nepotrivit.
Familia vrjit (figura nr. 2) ne ofer imaginea de basm a unor oameni
fericii (cu gura pn la urechi), prost mbrcai. Mama este vrjitoarea, iar tatl
este un arlechin care danseaz totdeauna aa cum cnt mama.
Figura nr. 2 G. M., sex feminin, 9 ani. Familia vrjit.
PARTICULARITI PSIHOPATOLOGICE GENERALE LA COPII i
ADOLESCENI.
OBIECTIVE:
Definirea funciilor psihice, cu trecerea n revista a pricipalelor
tulburri
Sublinierea particularitilor tulburrilor psihice posibile n funcie de
vrst de dezvoltare.
Exemplificri de entiti clinice n care pot apare tulburrile descrise.
1. PERCEPIA este treapta cea mai elementara a activitii psihice, avnd
la baza senzaia, ca element primar, iniial. Senzaia este definita ca o reflectare
a nsuirilor separate ale obiectelor i fenomenelor (sunet, culoare, miros, etc.),
fiind determinata de un stimul fizic care constituie un excitant pentru sistemul
nervos. Pentru a produce o senzaie excitantul trebuie sa aib o anumit
durata i intensitate. Fiecare organ de simt este special structurat pentru o
anumit categorie de excitani: limba pentru gust, urechea pentru sunet.
n procesul reflectrii nemijlocite a realitii nu operam cu senzaii, ci cu
percepii, pentru ca reflectam un obiect prin totalitatea nsuirilor lui, nu prin
nsuiri separate, fragmentar, cum se ntmpla n cazul senzaiei. Aceasta
funcie prin care se reflecta obiectele i fenomenele n totalitatea lor, poarta
numele de percepie. Se aduga, de multe ori i experienta anterioara: auzind
cntecul privighetorii, l recunoatem fara sa o vedem deoarece avem o
percepie anterioara a ei. Percepia nu este deci un act independent, ea este
condiionat de memorie, atenie, gndire, starea contiinei. Un salt calitativ
nou n procesul de reflectare, l constituie reprezentarea, adic posibilitatea
reflectrii pe plan mintal a obiectelor i fenomenelor n absenta lor. Secenov

definete reprezentarea ca media comuna a tuturor percepiilor anterioare

legate de obiectul dat.
1.1. Tulburrile cantitative ale percepiei.
1.1.1. Hiperestezia presupune o modificare a pragului perceptiv, scderea
pragului de excitabilitate fata de stimuli. Astfel lumina, zgomotele obinuite
deranjeaz, sunt percepute dureros. La fel, se exagereaz stimulii provenii de
la propriul corp (algofobii). Hiperestezia senzoriala apare n nevroze, surmenaj,
intoxicaii cu mescalina, debutul schizofreniei.
1.1.2. Hipoestezia se caracterizeaz prin creterea pragului de
excitabilitate, astfel ca zgomotele obinuite, de exemplu, sunt percepute
ndeprtat, ca prin ceata. Copiii cu retard psihic sever i profund, n crizele lor
de furie i pot smulge parul fara sa simt durere. Tulburarea se ntlnete n
stri stuporoase, dementa, debutul oniric al schizofreniei, depresie, sindrom
psihoorganic.
1.1.3. Anestezia este pierderea capacitii de a percepe un anumit stimul.
Poate mbrca doua aspecte, fiind organica (medicamentoasa-terapeutica, sau
traumatica atunci cnd are la baza seciunea medulara sau a unor trunchiuri
nervoase), sau psihogena, cu determinism psihologic (stress), la personaliti
dizarmonice histrionice. n aceasta ultima eventualitate, anesteziile sunt
polisenzoriale (auz, vz, durere). Nu respecta topografia nervoasa, fiind
anestezii n ciorap sau n manua, putnd fi produse i lichidate prin
sugestie.
1.1.4. Nesigurana perceptiva apare atunci cnd scade controlul unitii
i identitii eu-lui. Copilul nu este sigur de propriile percepii, nu cunoate
sensul realului, n boli ca: schizofrenie, intoxicaii.
1.2. Tulburrile calitative, n ordinea complexitii lor sunt: iluziile,
tulburrile psihosenzoriale, halucinaiile.
1.2.1. Iluziile sunt percepii false ale unor obiecte existente n realitate.
Pot apare i la indivizii normali, mai ales la copii, care sunt influenai de
condiiile ambientale (ntuneric), avnd o redusa experienta, o slaba capacitate
de a distinge realul de imaginar, mai ales la precolari, n aa numita vrsta
fermectoare, guvernata de fantezie, sub influenta emoiilor. O caracteristica a
dezvoltrii copilului sub 7 ani este labilitatea sa afectiva, anxietatea, imaginaia
debordanta. Ptrunznd n lumea lui, este usor de neles de ce, n mod
fiziologic, seara, la lumina insuficienta, singur n ptuul lui, dup ce a ascultat
povestea cu capra cu trei iezi, va tipa, cernd protecie, identificnd lucrurile
din jur cu cadrul din basm. La aduli pot apare n condiii de oboseala, sau n
starea de trecere dintre veghe i somn.
Pentru caracterul patologic ne ghidam dup urmtoarele elemente:
apariia iluziei la un bolnav psihic i absenta unui factor de corecie, cum se

ntmpla la individul normal (bolnavul ia iluzia drept reala), la care se adauga

elementul delirant. Clasificarea iluziilor se face n funcie de organul senzorial
care le percepe, fiind mai obinuite cele vizuale i auditive.
1.2.1.1. Paraidolia consta n animarea pe care o observa n mod iluziv un
bolnav care contempla un tablou (obiectele n nemicare, par a prinde via,
ncep sa se mite). Apare n infeciile cu determinism infecios, toxic,
posttraumatic, epilepsie, confuzie, dementa.
1.2.1.2. Falsele recunoateri presupun identificarea greit a unor
persoane, n manie, dementa, sindrom Korsakov de natura etilica, toxica (oxid
de carbon), sau traumatica.
1.2.1.3. Iluzia sosiilor presupune aglutinarea n imaginea unei persoane a
mai multora (mai multe persoane sunt identificate cu o persoana cunoscuta).
Acest tip de iluzie apare n schizofrenie.
1.2.2. Tulburrile psihosenzoriale. Sunt tot percepii deformate ale
obiectelor i fenomenelor ce acioneaz n mod nemijlocit asupra organelor de
simt, dar intereseaz mai multi analizatori concomitent. Sunt expresia unei
destrmri, dezintegrri a funciilor sintetice i integrative senzoriale.
1.2.2.1. Metamorfopsiile presupun o percepie incorecta, att ca plasare
spaial, ct i ca numr al excitanilor. Se descriu poliopsii (vede mai multe
obiecte n loc de unul singur), macropsii (vede lucrurile mai mari dect sunt),
micropsii (liliputane), poropsii (mai apropiate, sau mai ndeprtate dect n
realitate).
1.2.2.2. Tulburrile de schema corporala se caracterizeaz prin percepia
eronata a propriului corp. Pierre-Abelli a numit-o semnul oglinzii: bolnavul se
privete n oglinda i are impresia ca anumite segmente ale corpului s-au
modificat, i se pare ca este prea nalt, sau prea mic, sau plutete. Tulburrile
sunt caracteristice schizofreniei i anorexiei mentale.
1.223. Tulburrile percepiei temporale sunt frecvente la copil,
ncadrarea temporala fiind o achiziie tardiva (n jurul vrstei de 8 ani), din
acest motiv fiind mai greu de depistat. Apar sub forma de deja vu, jamais
vu, deja vecu (bolnavul este sigur ca a mai vzut odat o situaie inedita, ca a
mai trit cndva o experienta identica), sau este chinuit de senzaia penibila a
timpului pierdut.
1.2.2.4. Depersonalizarea i derealizarea constau n percepia deformata
a propriei persoane sau a lumii din jur, asociata cu o ateptare dureroasa,
anxietate izvorta din iminenta posibila a dezorganizrii propriei persoane, sau
a distrugerii, dezastrului n lumea nconjurtoare.
Tulburrile psihosenzoriale apar, de regula, n schizofrenie, n procese
organice de lob temporal de natura tumorala sau epileptica.

1.3. Halucinaiile sunt percepii fara obiect. Sunt percepute obiecte,

situaii, persoane, fenomene n absenta acestora, cu convingerea existentei lor
reale. Halucinaiile propriu-zise (adevrate) au senzorialitate (pacientul aude,
vede, simte), au o proiecie spaial extracorporala i o convingere de
nezdruncinat n realitatea acestor false percepii. Pseudohalucinatiile
(halucinaiile intrapsihice) se difereniaz de cele descrise anterior prin absenta
proieciei spaiale extracorporale (de exemplu vede un pitic n stomacul lui,
fenomenul de rezonanta sau ecou al gndirii). Convingerea subiectiva este
pstrat. Halucinoza se caracterizeaz prin faptul ca nu mai este att de ferma
convingerea subiectiva, bolnavul simind nevoia de a controla i a sti. n funcie
de analizatorul implicat halucinaiile pot fi:
1.3.1. Halucinaiile auditive apar cu o frecventa mai mare n schizofrenie
(mai ales n cea paranoida), epilepsie temporala, stri confuzive toxice sau
infecioase. Pot fi simple (acuasme, sau foneme), comune (zgomot de pasi, ltrat
de cine), sau complexe (verbale). Halucinaiile auditive pot fi percepute
biauricular, sau cu o singura ureche; pot fi bitonale (percepe cu o ureche sunet
nalt i cu cealalt sunet jos), vocile pot fi de brbai sau femei, aparinnd
unor persoane cunoscute sau necunoscute, avnd un coninut plcut sau
neplcut (zeflemitoare, amenintoare, sau antagonice), cu adresabilitate la
persoana a treia, sau a doua, cu posibil caracter imperativ. Pot fi episodice sau
permanente.
1.3.2. Halucinaiile vizuale pot fi elementare (fotoame lumina, scntei),
complexe (panoramice, de natura statica sau cinematografice). Se pot localiza n
cmpul vizual, dar pot apare i extracampin (n afara cmpului optic, lateral
sau n spate), pot fi liliputane (miniaturi), sau zoopsihice (animale), etc.
Coninutul lor este diferit (plcut sau neplcut), pot fi colorate sau necolorate.
1.3.3. Halucinaiile tactile (haptice) presupun perceperea unor senzaii
neplcute tegumentare (insecte care neap pielea, gdilat, pictura). La
toxicomani, n cocainism, constituie semnul lui Manian. Unii autori descriu aici
i halucinaiile genitale.
1.3.4. Halucinaiile motorii (de micare, sau chinestezice), se adreseaz
aparatului locomotor (se simt mbrncii, zguduii, lovii).
1.3.5. Halucinaiile cenestezice (viscerale, interoceptive) se caracterizeaz
prin percepia unor fiine, corpuri strine n organele interne.
1.3.6. Halucinaiile sinestezice (polisenzoriale) se adreseaz mai multor
analizatori.
1.3.7. Halucinaiile olfactive presupun prezenta unui miros, de obicei
neplcut (ou clocit, carne arsa, putrefacie, etc.), mai rar plcut (parfum, flori).
1.3.8. Halucinaiile gustative (gust acidulat, amrui), se nsoesc, de
regula de halucinaiile olfactive, asociind delirul paranoid de otrvire.

1.3.9. Halucinaiile transpuse apar atunci cnd excitantul perceput cu

ajutorul unui analizator, declaneaz o percepie falsa la nivelul unui alt
analizator.
1.4. Agnoziile sunt tulburri de percepie consecutive unei leziuni de
focar la nivelul scoarei cerebrale. Bolnavul nu poate recunoate un obiect dup
calitile senzoriale cu un singur analizator, desi funcia acestuia este integra.
n funcie de analizatorul interesat agnoziile pot fi:
1.4.1. Agnozii tactile-pacientul nu recunoate obiectul dup calitile lui
spaiale (amorfognozia), sau dup structura materiei sale (anhylognozia). Cnd
bolnavul descrie calitile separate ale obiectelor, fara sa le poata identifica,
tulburarea se numete asimbolie tactila.
1.4.2. Agnozia auditiva-nu este recunoscut sunetul unui obiect dat
(surditatea psihica), sau nu se recunoate linia melodica a unui cntec
(amuzie).
1.4.3. Agnozia vizuala este frecventa la copii, fiind implicata n nvarea
scrisului i cititului.
1.4.3.1. Agnozia culorilor, conserva, de obicei posibilitile de
recunoatere pentru rou i negru.
1.4.3.2. Cecitatea psihica apare atunci cnd nu sunt recunoscute
obiectele vzute.
1.4.3.3. Alexia consta n imposibilitatea de a citi. Poate apare sub forma
complexa de alexie optico-agnozica, atunci cnd imposibilitatea cititului este
nsoit de agnozia culorilor i a obiectelor. Cnd copilul nu poate nici sa scrie,
alexia este combinata cu agrafie.
1.4.3.4. Acalculia este lipsa posibilitii de a calcula.
1.4.3.5. Agnozia imaginilor i a figurilor simbolice-copilul nu recunoate
formele geometrice elementare, figurile simple.
1.4.3.6. Agnoziile spaiale apar cnd copilul nu poate stabili distanta
ntre obiecte sau diferenele de volum.
1.4.3.7. Agnozia fizionomiilor-nu sunt recunoscute persoanele dup
fizionomie.
1.4.4. Agnozii gustative.
1.4.5. Agnozii olfactive.
1.4.6. Somatognozia presupune existenta unor tulburri de integrare a
stimulilor care vin de la propriul corp.
1.4.6.1. Anosognozia (Anton Babinski), apare, de regula, la aduli:
bolnavul nu i recunoate hemicorpul paralizat (triete cu convingerea ca
acesta este integru, desi nu-l poate utiliza.

1.4.6.2. Apraxo-agnozia (Gerstmann): pacientul nu i recunoate degetele

2,3,4 i nu le poate utiliza, desi sunt integre. Se nsoete de acalculie, agrafie,
tulburri de lateralitate (dezorientare stnga-dreapta).
1.4.6.3. Atopoagnozia (sindromul Pick) presupune pierderea capacitii de
a localiza un segment corporal i a posibilitii de orientare stnga-dreapta, la
hemiplegici, sau n demente.
1.4.6.4 Membrul fantoma: perceperea unui membru care nu mai exista
(arteriopatii, traumatisme). Unii autori considera tulburarea drept halucinaie,
pentru ca se percepe ceva inexistent n prezent. Se pare ca exista o memorie a
durerii.
2. IMAGINAIA este acea funcie psihica prin care se realizeaz
reflectarea mintala a unor imagini care nu au fost percepute anterior, dar al
cror izvor provine tot din realitatea obinuit. Prin intermediul ei, omul poate
transforma realitatea n conformitate cu nevoile i interesele lui; fara imaginaie
nu se poate vorbi despre tiin sau despre activitate creatoare. Ce frumos,
genial, i-a imaginat Jules Verne cltoria spre centrul pmntului, sau
drumul spre luna, sau sub apa, desi nu a fost niciodat acolo, avnd ca suport
cadre, evenimente, fenomene existente n via de fiecare zi.
2.1. Scderea imaginaiei poate fi ntlnita n contextul general al
insuficientei psihice, fie prin nedezvoltare (retard psihic), fie prin denivelare
(dementa).
2.2. Exaltarea imaginaiei poate avea diferite intensiti:
2.2.1. Bovarismul copilului normal, mai ales n perioada precolar, se
traduce prin capacitatea lui de a simi, de a trai capacitatea altuia dect este n
realitate. Este un mecanism psihologic de aprare, aceasta identificare cu tata,
sau cu un personaj preferat din desene animate, pentru rezolvarea pe plan
mintal a unor situaii limita pentru copil. Termenul este derivat de la numele
eroinei romanului Doamna de Bovary scris de G. Flaubert, care ntrupa un
astfel de model.
2.2.2. Mitomania este tendina constituional de a altera realitatea.
Dupre' descrie trei grade ale mitomaniei la copil:
2.2.2.1. Simpla alterare a adevrului apare la copiii mici gratie lipsei de
experienta polisenzoriala, fiind adesea stimulata de povetile adulilor.
2.2.2.2. Minciuna propriu-zis se submparte n:
2.2.2.2.1. Pseudominciuna apare la copilul sub 7 ani din cauza gndirii
lui magice, n care posibilul se confunda foarte usor cu realul, motiv pentru
care ea nu constituie semnul unei alterri psihice.
2.2.2.2.2. Minciuna sociala sau adevrata apare numai dup 7 ani, cnd
copilul este contient de deformarea realitii, prin care urmrete un anumit
scop.

2.2.2.2.3. Minciuna patologica apare atunci cnd copilul nu este

contient de faptul ca minte (psihopai).
2.2.2.2.4. Minciuna reactiva, de tip nevrotic, apare exploziv, n contextul
unei tensiuni emoionale puternice, fara ca persoana n cauza sa poata da
ulterior o explicaie minciunii sale.
2.2.2.2.5. Fabulaia completa este forma coerenta a mitomaniei, care
apare n psihopatia isterica; se poate construi, un ntreg roman al crui
personaj principal este individul n cauza, complicndu-se n situaie pn
cnd anturajul i spulbera imaginaia bolnvicioas.
2.3. Delirul de imaginaie apare la bolnavii psihotici, schizofreni, sau n
formele grave de psihopatie isterica. Dupre' descrie doua forme ale acestui delir:
2.3.1. Forma acuta are o evoluie rapida, n bufee i un prognostic mai
bun. Este o forma de reverie romantica, paroxistica, aprut n pubertate sau
adolescenta, de obicei cu coninut de grandoare sau megalomanie. In anumite
cazuri exista o stare psihotica predeliranta, care duce la disoluia contiinei,
dup care urmeaz delirul. Aceasta forma de delir poate apare ca prodrom n
debutul schizofreniei la copii.
2.3.2. Forma cronica este descrisa astfel de Porot: Imaginatorul exprima
idei, expune povestiri, emite afirmaii aprute n psihicul sau, crora se
ataeaz cu ncredere, n afara oricrei judecai sau experiente. Se constituie
cnd subiectul trece de la o concepie falsa, fantezista, izolata, la edificarea
unui ansamblu de credine sistematice, durabile.
Bolnavul are un aspect degajat, contiina allopsihica prezenta, el
plasndu-se n centrul aciunii, adoptnd uneori atitudini potrivnice normelor
etice. La psihopatul autist, n adolescenta, poate mbrca forma unei reverii,
care poate trece apoi ntr-un delir polimorf, n care vom gsi ntotdeauna
elemente de persecuie i fabulaie (filiaie, erotomanie, megalomanie).
3. ATENIA nu este o funcie psihica independenta, pentru ca nu reflecta
realitatea obiectiva cum fac celelalte funcii. Ea asigura nsa concentrarea
optima, la un moment dat, a funciilor psihice n direcia unui obiect sau
fenomen n scop de cunoatere sau de adaptare, asigurnd astfel o cunoatere
ct mai adecvata. Atenia poate fi involuntara, nedirijata contient spre ceva din
afara; presupune distributivitate, capacitatea de a sesiza fenomenele din jur
fara un efort deosebit, dirijat anume. Ea are nsa i o componenta voluntara, ca
un efort contient, att de necesar pentru cunoatere i nvare. Are un
anumit volum, suprafa, mobilitate, tenacitate, selectivitate. Va depinde de
starea organismului n general i de cea a sistemului nervos central, n special.
Atenia este strns legata de memorie, de integritatea funciilor cognitive, de
instincte, pulsiuni, de sistemul motivaional.

3.1. Hiperprosexia este exagerarea capacitii de concentrare a ateniei,

involuntar, nedorit, ca volum, intensitate, dar cu caracter de instabilitate. n
strile maniacale exista o astfel de vigilitate atentionala crescuta, dar cu
tenacitate redusa. La fel se ntmpla n primele faze ale intoxicaiei cu cocaina
sau alcool.
La copiii nevrotici exista o concentrare atentionala asupra propriului
corp, la fel, la depresivi exista o concentrare a ateniei n direcia ideilor
micromanice sau hipocondriace.
La delirani hiperprosexia este strns legata de tema deliranta i
orientata asupra evenimentelor, situaiilor, persoanelor implicate n sistemul
delirant respectiv.
La bolnavii cu fobii i obsesii exista hiperprosexie n direcia acestor
tulburri ale gndirii. n schizofrenie hiperprosexia mbraca un caracter
particular prin comutrile motivaionale incomprehensibile ale bolii.
3.2. Hipoprosexia presupune scderea capacitii atentionale. Poate
apare i la indivizii normali, n stri de oboseala, sau de plictiseala. n retardul
psihic este constituionala, fiind expresia nedezvoltrii psihice satisfctoare. n
demente atenia este deficitara din cauza leziunilor organice produse la nivelul
sistemului nervos central. mbrac un caracter particular la copiii epileptici, cu
o vscozitate tipica i slaba capacitate de deplasare a ei de pe un obiect pe
altul. n toxiinfecii tabloul confuziv duce la scderea globala a ateniei, copilul
fcnd mari eforturi de ancorare n mediu.
La copii ntlnim cel mai frecvent hipoprosexia n cadrul sindromului
atentional deficitar, datorita marii instabiliti i a lipsei de rbdare n direcia
unei activiti cu sens.
3.3. Aprosexia presupune suspendarea totala a ateniei, este
caracteristica confuziei mentale, strilor de nedezvoltare psihica (retard psihic
sever i profund).
3.4. Paraprosexia caracterizeaz imposibilitatea unui individ de a percepe
obiectele, persoanele, aciunile din jurul sau, din cauza unei stri de ateptare
foarte puternica, desi nu are tulburri de percepie.
4. MEMORIA este o funcie psihica complexa cu rol major n procesul
cunoaterii, caracterizata prin capacitatea de fixare, pstrare i utilizare a
informaiei. Prin intermediul ei omul reflecta realitatea obiectiva pe baza
experientei lui anterioare, asigurnd astfel continuitatea i coerenta vieii
psihice.
Memoria permite reglarea comportamentului individului n funcie de
experienta anterioara, face posibila acomodarea lui la situaiile complexe de
via, iar experienta stocata constituie rezervorul gndirii i al imaginaiei. Prin
memorie, individul, n tot cursul vieii, stocheaz, ordoneaz, ierarhizeaz

informaiile n raport cu trebuinele sale, utilizndu-le ulterior, n funcie de

cerinele de moment. Exista mai multe tipuri de memorie: auditiva, vizuala,
combinaie audio-vizuala, motorie (la dansatori, balerini), mecanica (debili
mintal), logica, memorie legata de simul olfactiv, gustativ (care sta la baza
talentului pe care l au degusttorii de vinuri, productorii de parfumuri).
Exista o memorie imediata, gratie creia, reproducerea sau recunoaterea
unui material are loc ntr-un interval de timp ce nu depete 10 secunde;
memoria recenta permite reproducerea sau recunoaterea materialului dup
mai mult de 10 secunde; memoria de lunga durata, sau a evenimentelor
ndeprtate reflecta faptele trite de la nceputul vieii pn n prezent.
Dellasiauve descrie cinci forme curente ale memoriei: simple repetiii
mecanice (cele mai elementare manifestri ale memoriei), obinuinele
(reproduceri pasive, automate), memoria asociativa (presupune o
intenionalitate), memoria de evocare (necesita intervenia seleciei voluntare,
evocarea fiind cutat n funcie de datele situaiei prezente), memoria reflexiva
(varianta cea mai intelectualizata prin utilizarea formelor anterioare ntr-un
proces creativ).
Uitarea este fenomenul de stingere mnestica, dependent de absenta
reactualizrilor, de prezenta unor procese inhibitorii sau lezionale cerebrale.
4.1. Tulburri calitative ale memoriei
4.1.1. Insuficienta memoriei, n ansamblu, sau n diferitele ei
compartimente poate apare n insuficientele psihice. n cele primare atingerea
mnestica este globala, desi se vorbete uneori despre o memorie mecanica
buna, sau despre o memorie de excepie a cifrelor. n dementa se altereaz
iniial posibilitile de fixare i apoi cele de evocare.
4.1.2. Amnezia presupune suspendarea mnestica totala, fcnd
imposibila evocarea sau fixarea unei situaii particulare. Apare n reacii
psihogene, sindrom Korsakov (alcoolic, traumatic, infecios), confuzie, psihoza
maniaco-depresiva. n funcie de debutul evenimentului psihotraumatizant,
amneziile se grupeaz n:
4.1.21. Amneziile anterograde (de fixare) se caracterizeaz prin
imposibilitatea fixrii imaginilor i evenimentelor dup agresiunea factorial, cu
conservarea evocrilor anterioare evenimentului respectiv -lipsa posibilitii de
engramare a materialului recent. Survine n stri posttraumatice,
postconfuzive, demeniale.
4.1.2.2. Amneziile retrograde (de evocare) sunt amnezii de evocare, se
caracterizeaz prin dificultatea reactualizrii materialului engramat i survin n
psihozele presenile, posttraumatice, stri demeniale. Amnezia retrograda apare
nsoit de amnezia anterograda, avnd o intensitate i ntindere mai mica
dect aceasta-element de diagnostic diferenial cu simularea.

4.1.2.3. Amneziile progresive (antero-retrograde) presupun alterarea

globala a funciei mnestice cuprinznd att evocarea, ct i fixarea, fara sa fie
delimitata de procesul de referin.
4.1.2.4. Amnezia afectogena sau psihogena se manifesta printr-un blocaj
mnestic datorat interveniei unui factor psihotraumatizant. Apare ca un
mecanism de aprare, fiind, de regula, total reversibila.
4.1.2.5. Amnezia lacunara se caracterizeaz prin goluri de memorie, ca
urmare a unor perioade n care a fost suspendata capacitatea de fixare, aa
cum se ntmpla n traumatismul cranio-cerebral.
4.1.3. Hipomnezia este o dificultate de evocare, efort prelungit, durata
prelungita a rememorrii, sentiment de gol de memorie. Poate fi marca a
oboselii, poate exprima situaii nevrotice sau confuzionale de limita. Cnd
evocarea este penibila, imprecisa, nsoit de o stare afectiva negativa poarta
numele de dimnezie.
Anecforia consta ntr-o uoar tulburare a funciei mnestice, n care
subiectul evoca, cu ajutorul anturajului, evenimente care preau uitate.
4.1.4. Hipermnezia este o evocare mbelugat, n avalan continua, de
cele mai multe ori trit cu satisfacie. n mentism este asociata de sentimentul
tririi automate (nedorita, imposibil de oprit). Hipermnezia apare n stri
hipomaniacale, stri febrile, n somn, epilepsie i n orice afeciune n care
predomina procesele de excitaie. Forma suprema este viziunea retrospectiva, n
care subiectul retriete n cteva momente, principalele evenimente din via
sa (pericol existenial, paroxisme anxioase, stri confuzionale halucinatorii).
4.2. Tulburri calitative ale memoriei
4.2.1. Paramneziile sunt amintiri alturea.
4.2.1.1. Paramneziile asociative: copilul nu are convingerea ca cele trite
sunt experientele lui proprii, are impresia ca a citit sau a auzit de ele undeva.
Apar n schizofrenie, n cadrul sindromului de depersonalizare.
4.2.1.2. Paramneziile de identificare sunt descris sub forma de dja vu,
dja vecu, dja entendu, cnd n prezenta unor situaii, experiente cu totul
noi, are impresia ca le-a mai trit odat, ca le cunoate.
4.2.1.3. Paramneziile de reduplicare: un eveniment care a avut loc n
realitate este evocat ca i cnd s-ar fi ntmplat de mai multe ori.
4.2.2. Criptamnezia este nsuirea involuntara a unui material, sau a
unei idei de care bolnavul a auzit sau a citit, afirmnd ca i aparine.
4.2.3. Alomneziile sunt tulburri ale rememorrii trecutului.
4.2.3.1. Pseudoreminescentele constau n falsificarea mnestica sub
raportul siturii cronologice; subiectul plaseaz n prezent evenimentele reale
din trecut (n sindromul Korsacov).

4.2.3.2. Ecmnezia este retrirea activa, n prezent, a unor evenimente

trecute, comportndu-se ca i atunci.
4.2.3.3. Confabulaiile presupun falsificarea mnestica sub raportul
siturii n real, cu reproducerea unor evenimente imaginare subiectul fiind
ncredinat ca evoca trecutul trit de el. Sunt prezente mai ales n strile
confuzive toxiinfecioase, cnd au caracter oniric (de vis). n traumatismele
cranio-cerebrale au caracter mnestic de fixare, umplnd cu uurin golurile
produse de alterarea memoriei de fixare.
5. GNDIREA este acea funcie psihica prin intermediul creia se
realizeaz reflectarea mijlocita, generalizata, subiectiva, noional abstracta a
laturii eseniale a lumii obiective. Reflectarea este mijlocita, pentru ca se
realizeaz prin intermediul limbajului, care este nveliul material al gndirii.
Exista un limbaj interior, gndit, i unul exterior, care este gndit sau scris.
Gndirea se descrie filosofic ca o micare a noiunilor. Prin noiune se nelege
reflectarea nsuirilor generale i eseniale ale obiectelor i fenomenelor,
reflectarea acelor trsturi care au un caracter legic. Noiunile se elaboreaz pe
baza percepiilor, reprezentrilor, constituind un produs al interaciunii dintre
cele doua sisteme de semnalizare n procesul activitii practice. Reflectarea
relaiilor dintre noiuni constituie judecata, iar stabilirea raporturilor dintre
judecai constituie raionamentul, care poate fi inductiv, deductiv, sau prin
analogie.
Prin gndire se integreaz i se prelucreaz informaia privitoare la
realitatea interioara i la cea exterioara, cu trecerea la un nivel calitativ
superior la cunoaterii; de la fenomenul aleator, particular, la esenial, cauzal i
general.
Legile care stau la baza gndirii, guvernnd legturile dintre noiuni i
reprezentri sunt:
1. Legea asociaiilor prin simultaneitate se asociaz lucrurile percepute
n acelai timp i spatiu.
2. Legea asociaiilor prin asemnare se poate face asocierea fie n
funcie de coninutul noional, fie n funcie de forma.
3. Legea asociaiilor prin contrast o reprezentare stimuleaz evocarea
opusului ei.
4. Legea asociaiilor prin cauzalitate fiecare fenomen este asociat cu
cauza care l-a generat.
Ansamblul aciunilor i procedeelor prin care informaia este
transformata n cadrul schemelor i noiunilor, n mod organizat, constituie
operaiile de gndire. Acestea pot fi operaii fundamentale i operaii
instrumentale.
Operaiile fundamentale ale gndirii sunt:

1. Analiza consta n delimitarea esenialului de neesenial prin divizarea

mintala a unui fenomen i determinarea calitilor sale n cadrul ntregului.
2. Sinteza presupune reconstituire amintala a obiectului din elementele
lui eseniale.
3. Abstractizarea este desprinderea mintala a trsturilor eseniale ale
fenomenului i posibilitatea de a opera cu ele n lipsa obiectelor.
4. Concretizarea consta n descrierea unui fenomen prin toate atributele
sale.
5. Generalizarea extinde rezultatele sintezei asupra cazurilor particulare,
specifice.
6. Compararea permite stabilirea asemnrilor i deosebirilor existente
ntre obiecte i fenomene.
7. Clasificarea presupune ncadrarea n anumite tipare, ntre anumite
repere ale obiectelor i fenomenelor de acelai fel.
5.1. Tulburri de forma i dinamica ale gndirii
5.1.1. Tahipsihia consta n accelerarea fluxului de idei. Asocierile se fac
cu multa uurin. Vorbirea este rapida, logoreica, solicitnd atenie crescuta
din partea interlocutorului. Apare la microencefalopati, epileptici, schizofreni.
5.1.2. Mentismul este o derulare pe plan mental, fara verbalizare
obligatorie, a unor idei care nu au legtur de cauzalitate ntre ele, nsoit de
sentimentul tririi automate (nedorita i imposibil de oprit). Apare n depresie,
psihastenii, oboseala, intoxicaii, debutul schizofreniei.
5.1.3. Fuga de idei apare n toate procesele ce merg cu predominenta
patologica a excitaiei psihice, n manie, intoxicaii. Ideile se succed rapid, se
atrag una dup alta, asociaiile se fac la ntmplare, mai mult pe baza unor
legturi externe (prin asonanta). Gndirea este superficiala, nsoit de
hiperprosexie, atenie distributiva i hipermnezie de evocare.
5.1.4. Ruminaia mintala apare n nevroze, schizofrenie: individul nu
reuete sa se debaraseze de anumite idei, cu o nota de disconfort afectiv.
5.1.5. Bradipsihia consta n ncetinirea fluxului gndirii, cu perioade
mari de latenta. n planul limbajului extern se exprima prin bradilalie,
rspunsuri scurte, laconice. Apare n depresie, epilepsie, insuficienta psihica
secundara, intoxicaie cronica cu barbiturice, stri postconvulsivante,
traumatisme cranio-cerebrale.
5.1.6. Fadingul presupune o ncetinire, o slbire a fluxului ideativ, cu
opriri la un moment dat. Oprirea nu este brusca, ea fiind anunat de
tonalitatea mai sczut, apoi vorbirea este reluata. Apare n nevroze de
epuizare, boli cronice.

5.1.7. Barajul mintal este oprirea brusca a fluxului ideativ, adesea la

mijlocul frazei, cu reluare ulterioara (eventual). Nu exista un motiv exterior care
sa determine blocajul. Apare n schizofrenie.
5.1.8. Perseveratiile reprezint tot o ncetinire a ritmului gndirii,
exprimata prin tendina la repetarea unor idei, fraze, pe fondul unei stri de
epuizare psihica. Apar n stri de oboseala marcata, stri infecioase, psihoze
acute.
5.1.9. Stereotipiile verbale (iteraiunile verbale) presupun o gndire
stereotipa. Bolnavul repeta mereu aceleai noiuni. n formele cele mai
ilustrative comunicarea se poate reduce la repetarea aceluiai cuvnt. Se
ntlnesc n schizofrenie.
5.1.10. Gndirea autista apare n psihozele cronice ale copilului, se
caracterizeaz prin refuzul comunicaiei. Aceti copii triesc ntr-o lume
proprie, opusa realitii pozitive, cu propriile produciuni patologice.
5.1.11. Destrmarea gndirii presupune ruperea legturilor logice dintre
noiuni, cu pstrarea formei gramaticale. Bolnavii vorbesc cursiv, cuvintele sunt
cele uzuale, dar nu se poate nelege nimic din ce spun ei. Cnd amestecul
cuvintelor se face le ntmplare vorbim de salata de cuvinte.
5.2. Tulburri n coninutul gndirii
5.2.1. Ideea prevalenta este o idee aprut la un moment dat, care ocupa
pentru o perioada de timp scena gndirii (idee fixa). Bolnavul este preocupat
monotematic, adesea pe baza acestei idei constituindu-se delirul. Apare n
psihoze, ca o preocupare axata pe boala, de aici trecndu-se usor la ideea
hipocondriaca. Ideea prevalenta se caracterizeaz prin faptul ca are o poziie
dominanta n cmpul contiinei; are neconcordanta i semnificaie aberanta,
orienteaz i difereniaz cursul gndirii; celelalte idei adiacente i
concomitente, n loc sa i se opun, sa o contrazic, graviteaz n jurul ei, se
articuleaz cu ea, sprijinind-o; ntmplrile din realitate sunt luate drept
argumente de sprijin n susinerea ei.
5.2.2. Ideea obsesiva este o idee care parca s-ar impune contiinei
bolnavului, nu este o convingere, nsa paraziteaz ideaia lui. Bolnavul
recunoate caracterul patologic al tririi sale i lupta mpotriva ei fara succes.
Apare n nevroza obsesiva, nconjurata de un halou anxios, sau n debutul
schizofreniei (obsesia prea frumoasa). Ca forme particulare se recunosc:
5.2.2.1. Abulia profesionala (medicul se ndoiete de reeta data).
5.2.2.2. Meditaia bolnvicioas (individul se simte mereu constrns sa
mediteze asupra unei idei absurde).
5.2.2.3. Boala scrupulelor (bolnavul se ndoiete de propria conduita,
triete permanent cu impresia ca a jicnit, ca a deranjat pe cei din jur).

Ideile obsesive desfurate pe plan de gndire se pot contopi cu aciunile

obsesive: ndoiala ca usa este nchisa duce la aciunea obsesiva de control.
Ideea obsesiva de infecie duce la aciuni obsesive de splat permanent, de
deschidere a uilor cu cotul. Aceste aciuni sunt multiple, umplu ntreaga
activitate de peste zi a copilului, aceasta desfurndu-se dup un anumit
tipic, de la care nu poate svri nici o abatere, numit ritual sau ceremonial.
5.2.3. Fobiile obsesiile fobice constau n teama de anumite evenimente,
lucruri, aprut pe fondul unei anxieti difuze. Desi teama nu este justificata,
pacientul nu reuete sa se elibereze de ea, are un caracter invadant, ca i
obsesia. Spre deosebire de aceasta din urma, fobia presupune o frica cu obiect
bine determinaT. i n aceasta situaie bolnavul recunoate caracterul
patologic, o apreciaz critic, lupta pentru a o nltura, dar fara succes. Fobiile
au fost sistematizate n:
5.2.3.1. Frica de locuri-de a intra ntr-o pia (agorafobia), de spatii
nchise, nguste (claustrofobia).
5.2.3.2. Frica de obiecte -ace, foarfece (oxifobia), apa (hidrofobia).
5.2.3.3. Frica de boala, oameni, moarte, animale singurtate
(monofobia), societate (petofobia), boala (nozofobia), moarte (tanatofobia),
animale (zoofobia).
Teama de a nu reveni la vechile fobii se numete fobofobie.
5.2.4. Obsesiile impulsive -sunt obsesii cu caracter impulsiv, al cror
impuls nu se realizeaz nsa, niciodat. Teama de a nu da curs tendinei
impulsive se numete compulsiune (teama de a nu lovi trectorii pe strada, de a
nu se arunca de la etaj).
Cnd anxietatea este extrema, reprezentarea obsesiva poate fi perceputa
de bolnav la modul obiectiv, cnd poarta numele de obsesie halucinatorie
(copilul se teme att de mult de cine, nct i percepe fals muctura).
Tulburrile de ordin obsesiv apar n nevroza obsesiva, la personaliti de
tip psihasten, n schizofrenie.
5.2.5. Ideea deliranta este o produciune ideativa morbida, care apare n
afara realitii obiective i n care bolnavul are credin de nezdruncinat.
Coninutul ideilor delirante este diferit n funcie de nivelul intelectual al
bolnavului, mediu, profesie, vrsta, sex. Sub vrsta de 10 -12 ani ideea
deliranta este o excepie pentru ca sub aceasta vrsta copilul nu are acces la
gndirea formala i nu i poate organiza delirul.
Ideile delirante nu apar izolate, ci se asociaz adesea, ntr-un complex,
constituind delirul. n funcie de maniera lor de organizare, delirele pot fi:
5.2.5.1. Delire primare (primitive) care apar brusc, naintea altor
tulburri psihice.

5.2.5.2. Delire secundare ce apar dup alte simptome clinice

premergtoare.
5.2.5.3. Delire nesistematizate, cnd temele delirante nu au legtur ntre
ele, nu sunt durabile.
5.2.5.4. Delirele sistematizate n care exista o tema centrala, unica, sau
eventual, adiioneaz subteme ce converg spre tema principala.
n funcie de coninutul lor, ideile delirante pot fi: expansive (bolnavul
triete dimensiunile propriei personaliti mai mari dect sunt n realitate
-megalomanie, grandoare, invenie, reforma, filiaie, erotomanie); micromanice
(umilina, disperare, ruina, culpabilizare); persecutorii, paranoide (urmrire,
influenta, persecuie, otrvire, revendicare); mixte, care nu se ncadreaz exact
n niciuna din cele trei categorii anterioare (mistice, de gelozie, cosmogonice,
zooantropice).
Din perspectiva evolutiva, se pot ntlni sub forma acuta sau cronica.
Delirele acute apar n psihoze toxiinfecioase, stri oniroide, stri crepusculare
postepileptice. Sunt nsoite de agitaie psihomotorie intensa, progresiva,
anxietate marcata, grimase, tulburri neurovegetative (hipertermie), azotemie,
deshidratare, reflexe osteotendinoase exagerate, confuzie i idei delirante.
Delirele cronice sunt caracteristice psihozelor endogene, sub aspectul delirelor
reziduale (postconfuzional -onirice, alcoolice, encefalitice), delirelor primitive
(paranoiace, interpretative, de imaginaie, care nu evolueaz cu degradarea
personalitii), i a delirelor demeniale (paranoide, parafrenice). Delirele
experimentale sunt produse de substane psihostimulante ca mescalina,
psilocina. Au coloritul unor stri oniroide, cu confuzie, tulburri perceptive,
depersonalizare.
5.3. Tulburrile n formarea noiunilor, se vor relua n capitolul
tulburrilor de limbaj (nveliul extern al gndirii).
Sunt caracteristice schizofreniei i acompaniaz destrmarea gndirii.
Apar cu uurin la copii pentru ca noiunile nu sunt bine consolidate.
5.3.1. ncurcarea sensului real cu cel figurat al cuvintelor; exprimarea
primete astfel, un caracter absurd.
5.3.2. Fenomenul de condensare: bolnavul folosete un singur cuvnt
pentru mai multe noiuni, cel care i se pare lui mai adecvat nelegerii,
modificnd n ntregime simbolica exprimrii.
5.3.3. Neologismele presupun inventarea de cuvinte noi.
5.3.4. Jargonofazia este vorbirea neinteligibila, cu utilizarea neologismelor
n prezenta unei salate de cuvinte.
6. LIMBAJUL este o forma de activitate specific umana, care consta n
utilizarea unui ansamblu de semne acustice i grafice (a limbii) n gndire i n
comunicare, transmind astfel informaii i stimulnd aciuni. Limba este un

produs eminamente al dezvoltrii istorice a unei comuniti n care copilul se

nate (sau o nsoete pe parcurs). Exista un limbaj intern, gndit i un limbaj
extern, oral sau scris. Limbajul oral exprima caractere sonore i corelaii
auditiv -motorii prin cele doua laturi ale sale: ascultarea i vorbirea. Se poate
materializa sub forma de monolog, sau dialog; are un caracter situativ,
adresativ i o tema de susinut. Limbajul intern, desi deriva din cel oral, l
depete pe acesta sub raport funcional, prin el pregtindu-se, de cele mai
multe ori, intervenia orala sau scrisa. Este mai operant, scurt-circuitnd i
realiznd concomitente ale unor elemente pe care limbajul oral sau scris nu le
poate reda dect n succesiune.
Limbajul se caracterizeaz prin trei aspecte: fonetic (particularitile lui
sonore), lexical (realizat treptat, prin nsuirea cuvintelor n cursul dezvoltrii
ontogenetice) i gramatical.
6.1. Aspecte formale, fonetice disfonii, disartrii.
6.1.1. Dislalia apare fiziologic la copiii de vrsta mica (sub 5 ani), iar la
cei mai mari, la copiii cu malformaii (gura de lup operata, buza de iepure).
6.1.2. Disartria consta n dificulti de sonorizare prin patologie nervos
centrala (cerebrala, piramidala, coree). n capitolul Tulburarea specifica de
articulare a vorbirii, sistemul de clasificare ICD-10 o definete ca pe o
tulburare specifica a dezvoltrii n care utilizarea sunetelor de ctre copil este
sub nivelul adecvat pentru vrsta mentala, dar ale crui abiliti de limbaj au
un nivel normal. n vorbirea copilului de 4 ani sunt obinuite greelile de
pronunare a sunetelor, dar la 6-7 ani majoritatea sunetelor vorbirii sunt
achiziionate. Dezvoltarea anormala apare cnd achiziia sunetelor este
ntrziata sau deviata, ducnd la erori de articulare n vorbire cu dificulti de
nelegere din partea altora, omisiuni, distorsiuni, sau substituiri de sunete,
precum i inconsistente n exprimare. Diagnosticul se stabilete numai cnd
severitatea tulburrilor de articulare este n afara normalitii pentru vrsta
mentala a copilului, inteligenta non-verbala este n limite normale, ca i
abilitile de limbaj expresiv i receptiv; anormalitile articulare nu sunt
atribuite direct unei anormaliti senzoriale, structurale, sau neurologice;
pronunia defectuoasa este clar anormala n contextul utilizrii vorbirii curente
din subcultura respectiva. n tulburarea specifica de articulare sunt incluse
prin actualul sistem de clasificare: tulburarea de articulare a dezvoltrii,
tulburarea fonologica a dezvoltrii, dislalia, tulburarea funcional de
articulare, lalismul.
6.1.3. Anartria este imposibilitatea de a articula, imposibilitatea totala de
sonorizare.

6.1.4. Defectele de pronunie sunt vicii durabile i sistematice de

efectuare a unui complex de micri implicate n emiterea unor foneme. Se
descriu:
6.1.4.1. Bolboroseala apare cnd buzele sunt proiectate mult n afara,
ndeprtate de dini. Se creeaz astfel un spatiu suplimentar adugat cavitii
bucale, sunetele reflectndu-se i deformndu-se n acest spatiu.
6.1.4.2. Pelticia se produce cnd buzele se deformeaz, se subiaz prin
retragerea mult laterala a comisurii bucale, ducnd la distorsionarea cuvintelor.
6.1.4.3. Rinolalia este datorata poziiei vicioase a valului palatin,
cavitatea nazala fiind desprit complet de cea bucala. Se produce o
supramodelare specifica, un timbru particular.
6.1.4.4. Rotacismul consta ntr-un defect de pronunare a consoanei r,
rulat nu ntre vrful limbii i palat, ci ntre val, palat i rdcina limbii.
6.1.4.5. Sigmatismul este incapacitatea de articulare a sunetelor s, z,
ch.
6.1.4.6. Lalatiunea -nu este posibila pronunia consoanelor l, p.
6.1.4.7. Gramacismul este defectul de pronunie a guturalelor g, k,
x.
Kanner discuta patru categorii de factori care pot sta la originea
disfoniilor i disartriilor. Factorii locali aezai napoia limbii duc la tulburri de
fonaie (laringite, faringite, tumori laringiene, obstrucia cailor nazale,
palatoschizis), iar cei situai naintea limbii duc la tulburri de articulare. Bolile
sistemului nervos central duc la alterri de fonaie, adesea combinate cu cele
de articulare (scleroza multipla, ataxia Friedrich, paralizia bulbara). Chiar i
imaturitatea sistemului nervos central sau leziunile prenatale, intra, perinatale
hipoxice difuze sunt implicate. Bolile endocrine se pot nsoi de o voce
particulara, piigiat (cretinismul, eunucoidismul). Influentele situaionale i
emoionale (timiditate, agresivitate), duc la tulburri de tonalitate. Primele doua
categorii de factori sunt rspunztoare de tulburrile de fonaie i articulare,
iar ultimele doua de apariia disfoniilor.
Pentru disartrie, n particular, se acorda n plus, o atenie particulara
altor cauze. Simpla retardare intelectuala cere o perioada mai lunga pentru
nvarea sunetelor separate, sau complexelor de sunete, cu perioade trectoare
de disartrie. Deficitul auditiv determina alterarea percepiei i consecutiv a
pronuniei adecvate a unor sunete. Cnd intelectul copilului, auzul, micrile
limbii, palatului, buzelor sunt normale, dar copilul nu poate articula corect
anumite cuvinte se vorbete despre dispraxia de articulare (C. Donald), de
cauza centrala, n care scrisul i cititul nu sunt afectate.
6.2. Aspecte privind viteza i ritmul de desfurare a limbajului
6.2.1. Hiperactivitatea verbala

6.2.1.1. Hiperactivitatea verbala simpla, vorbria nesusinuta tematic, se

numete bavardaj i apare n situaii normale, mai ales la femei, exprimnd o
puternica nota de extroversie. Poate fi i marca unei personaliti cu note
histrionice, cnd persoana vorbete pentru a atrage atenia celor din jur, sau n
stri anxioase cnd persoanele vorbesc pentru a-i compensa i disimula
sentimentul de profunda insecuritate.
6.2.1.2. Creterea exagerata, patologica, a ritmului i debitului verbal,
consecutiv accelerrii ritmului ideativ se numete logoree i apare n intoxicaii
uoare, stri hipomaniacale i maniacale.
6.2.1.3. Aceeai accelerare a ritmului ideativ, marcata de repetarea
stereotipa sau anarhica a unor cuvinte sau fraze inteligibile, cu pierderea
coerentei ideative, poarta numele de verbigeraie.
6.2.2. Hipoactivitatea verbala
6.2.2.1. Hipoactivitatea verbala simpla apare la persoanele timide, sau
ntr-o stare afectiva negativa, sau este datorata unui tablou psihic inhibitor
(depresii, psihastenii).
6.2.2.2. Blocajul verbal consta n oprirea brusca a ritmului ideativ, fara o
intervenie exterioara (oboseala extrema, schizofrenie).
6.2.2.3. Stereotipia verbala presupune repetarea unor cuvinte sau fraze
(autism, schizofrenie).
6.2.2.4. Palilalia este repetarea ultimului cuvnt din fraza (balbism).
622.5. Mutismul se definete ca o scdere pn la dispariie a
posibilitii de comunicare. Poate avea diferite intensiti. Mutismul absolut
este de origine neurofiziologica, sau poate apare n schizofrenia catatonica.
Mutismul relativ apare cnd bolnavul comunica prin mimica, pantomima, scris,
interjecii. Mutismul discontinuu apare la delirani. n mutismul electiv copilul
nu se adreseaz dect anumitor persoane, sau evita sa relateze anumite situaii
stressante.
La copii mutismul poate fi ntlnit n urmtoarele situaii:
6.2.2.5.1. Simpla ntrziere a vorbirii presupune un retard global n
procesul complex de formare a limbajului, cu prelungirea etapei de gngurit,
ntrziere n formarea cuvintelor sau frazelor, ulterior prelungirea modului de
articulare infantil, caracteristic anteprecolarului. Survine de obicei, n
contextul unei nedezvoltri generale a copilului, datorata unui nivel intelectual
mai modest, absentei unei stimulri corespunztoare, prezentei unor afeciuni
care duc la izolare, imobilizare, n condiiile unei discrete leziuni cerebrale, sau
a unei griji excesive a prinilor care anticipeaz orice dorin a copiilor,
nelsndu-le posibilitatea de a solicita verbal.
La copiii normali, n afara situaiilor expuse, exista o forma de mutism
care ngrijoreaz prinii. Ei nu ncep sa vorbeasc dect la 3 -4 ani, desi

somatic, motor, afectiv, intelectual, sunt bine dezvoltai, aa cum reiese i din
comportamentul lor, expresia fetei, contactul afectiv cu cei din jur. Aceti copii
sunt, de obicei, foarte dotai, cnd ncep sa vorbeasc o fac cursiv, n propoziii
legate. Un exemplu concludent este Lucian Blaga care a vorbit numai dup
vrsta de patru ani.
Sistemul de codificare a bolilor ICD-10 descrie Tulburarea limbajului
expresiv ca o tulburare specifica de dezvoltare n care abilitatea copilului de a
utiliza limbajul vorbit expresiv este sub nivelul adecvat vrstei sale mintale, dar
n care nelegerea limbajului este n limite normale. Neutilizarea cuvintelor
ntregi n jurul vrstei de 2 ani i incapacitatea formulrii propoziiilor simple la
3 ani sunt considerate semnificative pentru ntrzierea dezvoltrii. Dificultile
ulterioare includ dezvoltarea unui vocabular limitat, utilizarea excesiva a unui
set redus de cuvinte cu sens general, dificulti n selectarea cuvintelor potrivite
i utilizarea substituiei pentru cuvintele necunoscute, prescurtri, structura
sintactica copilreasc, erori de sintaxa, n special omiterea terminaiei
cuvintelor i a prefixelor, folosirea greit sau omiterea prepoziiilor,
pronumelor, articolelor. Tulburarea include disfazia sau afazia de dezvoltare de
tip expresiv.
6.2.2.5.2. Mutismul copiilor surzi (surdomutitatea) apare pe fondul
deficitului senzorial, care i pune pe copii n imposibilitatea stabilirii unui
contact auditiv cu lumea. Poate fi congenital sau dobndit. Se caracterizeaz
prin lipsa reaciei la sunet i efortul permanent de urmrire a gesturilor i
expresiei vorbitorului.
6.2.2.5.3. Mutismul copiilor oligofreni se datoreaz lipsei substratului
morfofuncional cerebral. Nu pot nelege cuvintele auzite i nu se pot exprima.
Nivelul dezvoltrii psihice se gsete pe o treapta animalica, fata este
ndobitocita, prezentnd i alte semne de deficit.
6.2.2.5.4. Mutismul copiilor schizofreni, sau a celor cu autism infantil
precoce, este secundar ruperii de mediu, detarii, retragerii lor ntr-o lume
particulara, proprie lor. Se caracterizeaz prin alternante cu perioade n care
uimesc aparintorii cu performante de vorbire, la care se adauga
simptomatologia psihozei.
6.2.2.5.5. Mutismul electiv apare la copiii hipersensibili, emotivi, care
comunica numai cu prinii, fraii. Are un caracter pasager daca sunt favorabile
condiiile de mediu. Copilul evita privirile i situaiile n care este observat,
executa prompt orice ordin care nu pretinde un rspuns verbal, are o labilitate
afectiva foarte mare.
6.2.2.5.6. Mutismul isteric are un caracter temporar, apare la copilul mai
mare, legat de conflict, pe o personalitate dizarmonica de tip isteric.

6.2.2.5.7. Mutismul reactiv apare ca expresie a negativismului activ fata

de prinii care sufer de un perfecionism exagerat, care aplica masuri
coercitive extremiste. Este un mutism voluntar.
6.2.3. Disritmii. Balbismul (blbiala) consta n alterarea ritmului vorbirii
ca urmare a unei stri particulare de tensiune intrapsihica ce duce la evitare,
repetiii, prelungiri ale sunetelor. Poate fi tonic, tonico-clonic, sau clonic. Apare
la copii n perioadele lor de maxima vulnerabilitate adaptativa, ntre 3-4 ani, la
nceputul colaritii i la pubertate. Se nsoete de embolalie (introducerea
unor cuvinte parazite, de exemple pai, deci, aadar, cu care anticipeaz
pronunia cuvintele mai dificile), sincinezii, tulburri vegetative intense,
tulburri de respiraie prezente numai n momentul vorbirii. Se accentueaz la
emoii i dispare cnd copilul vorbete cu persoane cunoscute, cnta sau recita.
Se considera a fi o forma de nevroza monosimptomatica a colarului mic.
6.3. Aspecte privind coninutul limbajului (dislogii)
Aceste tulburri vizeaz folosirea nepotrivita a cuvintelor, sau alterarea
lor. Apar cel mai frecvent n schizofrenie, unde nu exista un scop al
comunicrii, frazele au o semnificaie vida pentru noi, semnificaie
impenetrabila.
6.3.1. Neologismele sunt cuvinte nou inventate, n efortul de a epata prin
cunotine.
6.3.2. Aproximrile
6.3.3. Jargonofazia presupune utilizarea unor cuvinte inexistente.
6.3.4. Schizofazia este vorbirea disociata, al carei sens nu se poate
reconstitui.
6.3.5. Salata de cuvinte apare n manie, schizofrenie.
6.3.6. Verbigeraia dementului consta n repetarea interminabila a unor
cuvinte sau grupri de cuvinte, de obicei cu viteza crescuta.
6.3.7. Ecolalia presupune repetarea n ecou, n oglinda a cuvintelor
auzite. Se nsoete adesea de repetarea mimicii i gesturilor (ecomimie,
ecopraxie). Poate fi fiziologica la copil, n stri emotive. Apare i n insuficienta
psihica secundara, schizofrenie, intoxicaii.
6.3.8. Intoxicaia cu cuvinte este comparabila cu mpotmolirea ntr-un
cuvnt, cu imposibilitatea de a se elibera de el.
6.3.9. Perseveratiile pot apare la obsesivi, sau la delirani.
6.3.10. Ticul verbal din sindromul Gilles de la Tourette presupune emisia
exploziva a unor cuvinte cu caracter obscen.
6.3.11. Limbajul de papagal, din autismul infantil precoce, se traduce
prin repetarea stereotipa a unor propoziii, neadecvat sub raportul pronumelui
i verbului (vorbete despre sine utiliznd persoana a treia, singular.
6.4. Tulburri formale gramaticale.

Apar pe fondul unor carente de instrucie colar, emotivitate crescuta,

instalarea limbajului agramat n insuficienta psihica secundara.
6.4.1. Abundenta formulrilor imperative este caracteristica primei etape
de dezvoltare lingvistica a copilului. O putem regsi mai trziu n manie i la cei
cu atitudine paranoica.
6.4.2. Formulrile interogative n exces sunt adesea, expresia curiozitii
sterile a debililor mintal.
6.4.3. Formulrile indicative nepotrivite exprima atitudini sterile, cnd
copilul nominalizeaz stereotip, pur i simplu sonorizeaz o practica verbala
fara coninut n comunicare.
6.5. Disfaziile.
Sunt tulburri de ordin neurologic datorate prezentei unor leziuni
cerebrale care nu duc la alterarea funciei perceptive, ci la o dereglare a
legturilor integrative optico-verbale (care permit reproducerea cuvintelor
auzite), audio-optice (care permit reprezentarea mintala a cuvintelor auzite) i
optico-verbale (care permit omului sa numeasc prin cuvinte obiectele
reprezentate). Disfaziile apar la copii care au vorbit bine anterior, nu au
tulburri intelectuale, perceptive, motorii, dar nu se pot exprima.
6.5.1. Afazia audio-verbala presupune faptul ca individul nu nelege
cuvntul auzit.
6.5.2. Afazia audio-optica sau senzoriala, apare cnd bolnavul nu i
poate reprezenta cuvntul auzit.
6.5.3. Afazia optico-verbala sau amnestica consta n faptul ca pacientul
nu poate numi prin cuvinte obiectele recunoscute.
Prin Tulburarea limbajului receptiv ICD-ul definete o tulburare
specifica de dezvoltare n care nelegerea limbajului de ctre copil este sub
nivelul corespunztor vrstei sale mentale, n aproape toate cazurile limbajul
expresiv este serios perturbat, fiind comune anomalii n producerea sunetelor.
Incapacitatea de a raspunde la chemarea numelui, de a urma instruciuni
simple la vrsta de 2 ani se constituie semne semnificative de ntrziere a
dezvoltrii. Dificultile aprute ulterior constau n incapacitatea de a nelege
structurile gramaticale, lipsa nelegerii aspectelor subtile ale limbajului (tonul
vocii, gestica). Se asociaz frecvent hiperactivitatea i neatenia, inadecvarea i
izolarea sociala, anxietate, senzitivitate, ruine nejustificata. Se includ n
diagnostic imperceptia auditiva congenitala, afazia, sau disfazia dezvoltrii de
tip receptiv, afazia Wernike a dezvoltrii, surditatea verbala.
Afazia dobndita cu epilepsie (Sindromul Landau-Klefner) este o
tulburare n care copilul a avut n trecut un progres normal n dezvoltarea
limbajului, pierznd n abilitile receptive i n cele de expresie, cu pstrarea
inteligentei globale. Debutul tulburrii se nsoete de anomalii paroxistice

EEG, aproape totdeauna de lob temporal bilateral i convulsii epileptice.

Debutul apare ntre 3 i 7 ani., n 25* din cazuri pierderea achiziiilor de limbaj
producndu-se progresiv n cteva luni, n rest pierderea fiind abrupta, n
decurs de zile sau sptmni. Perturbri emoionale i comportamentale apar
n lunile de dup pierderea limbajului, ele tinznd sa se amelioreze cnd copilul
reachizitioneaza unele mijloace de comunicare. Etiologia este necunoscuta, se
presupune a fi un proces encefalitic. Aproximativ 2/3 din copii rmn cu un
deficit de limbaj expresiv i 1/3 se recupereaz complet.
6.6. Dislexia i disgrafia.
Sunt tulburri extrem de importante n patologia copilului, gratie valorii
majore pe care o are nsuirea scrisului i cititului n via colarului. Dislexia
este o tulburare specifica definita ca o dificultate a copilului de a-i nsui
cititul. Nu se asociaz cu tulburri de vorbire. Nivelul intelectual i senzorial al
acestor copii este bun, n discordanta cu marea greutate de a citi. De multe ori,
dislexia este asociata cu disgrafia (dificulti mari privind nsuirea scrisului).
Copiii cu dislexie nu neleg semnificaia celor citite, nu pot citi cu voce tare,
nici n gnd, desi nu au avut nici un fel de alte probleme aparente pn la
ncadrarea n coal.
n funcie de etiologie, O. Kucere descrie patru tipuri de dislexie.
6.6.1. Dislexia n cadrul sindromului de microsechelaritate encefalopatica
a copilului, apare ca simptom, asociat cu altele de tip neurologic, psihologic,
sau electroencefalografic. Dislexia este de obicei, severa, probele verbale
furnizeaz performante mai bune dect testarea psihologica.
6.6.2. Dislexia ereditara este un simptom unic, prezent la multi membri
din familie, fiind mai uoar dect forma precedenta i mai usor de corectat. La
aceti copii testele psihologice dau rezultate superioare probelor verbale.
6.6.3. Dislexia nevrotica se prezint sub doua forme.
6.6.3.1. Forma hiperactiva are la baza creterea anxietii. Tulburarea se
accentueaz n perioadele de suprasolicitare, de examene.
6.6.3.2. Forma hipoactiva se caracterizeaz printr-un dezinteres total care
merge pn la opoziie, ca un mecanism de aprare mpotriva anxietii.
6.6.4. Dislexia n cadrul unor encefalopatii ereditare apare la copii care
au manifestri encefalopatice cu caracter familial. Este foarte grava, avnd
puine anse de recuperare.
Dislexia apare izolata n formele ereditare, n restul situaiilor, asociinduse cu disgrafia. Disgrafia izolata este excepional.
Tulburarea specifica de citit (ICD-10) se definete ca o alterare specifica
i semnificativa a dezvoltrii abilitailor de citire care nu poate fi atribuita
numai vrstei mintale, problemelor de acuitate vizuala, sau colarizrii
inadecvate. Aceti copii au adesea n antecedente tulburri specifice ale

dezvoltrii de vorbire i limbaj, iar evaluarea comprehensiva a actualei

funcionri a limbajului releva deseori dificulti discrete. Pe lng eecul
colar, frecventa slaba la coal i problemele de adaptare sociala sunt
complicaii frecvente n ultimii ani de coal elementara i n gimnaziu. n
stadiile iniiale exista dificulti de redare a alfabetului, ulterior adugndu-se
omisiuni, substituiri, distorsiuni sau adugri de cuvinte; viteza redusa a
cititului; inversarea cuvintelor n propoziii sau a literelor n cuvinte. Tulburrile
de citit sunt precedate de tulburri ale dezvoltrii limbajului, dificulti de
atenie. Sunt incluse n diagnostic: ntrzierea citirii, dislexia dezvoltrii,
ntrzierea specifica de citit, dificultile de scriere asociate cu cele de citire.
Tulburarea specifica a scrisului este alterarea specifica i semnificativa
n dezvoltarea abilitailor de scriere, n absenta unei istorii de tulburare
specifica a cititului i care nu este datorata unei vrste mintale mai sczute,
problemelor de acuitate vizuala i auditiva, sau unei colarizri neadecvate.
Sunt afectate abilitile de silabisire orala i scrierea corecta a cuvintelor. n
diagnostic se include retardarea specifica a ortografiei, fara tulburarea cititului.
7. Afectivitatea este acea funcie psihica, care permite reflectarea
raporturilor subiective dintre obiecte, fenomene i trebuinele noastre,
reflectarea relaiei subiective ntre noi i lumea materiala, perceputa sub forma
reaciilor afective. Unele reacii afective tin de straturile profunde ale
afectivitii, fiind legate de biotonus, altele tin de straturile superioare, n relaie
cu activitatea psihica de tip superior.
Dispoziia este o stare afectiva generala (cea mai elementara dintre
reaciile afective specific umane). Este descrisa ca o stare de fond, de durata, cu
intensitate slaba sau medie, nelegata de un obiect dat, dar determinata de
gradul de adaptare la ambianta, de condiiile materiale, de starea de sntate,
de echilibru neuroendocrin, de consumul de toxice, de starea subiectiva
precedenta.
Afectele sunt reacii afective mai difereniate, de intensitate mare, de
durata scurta, legate de obiectul declanator. Sunt izbucniri puternice afective
nsoite de ngustarea cmpului contiinei, de intense modificri somatice i
vegetative, avnd repercursiuni negative asupra vieii psihice i asupra
conduitei individului. Au debut brusc i desfurare furtunoasa.
Emoiile au un sistem motivaional mai complex, au o manifestare
variabila spontan, apariie brusca sau de lunga durata, intensitate mai mica
dect afectele. Sunt situative, i menin totdeauna referin la obiect, n funcie
de care au o anumit polaritate i coninut. Exista emoii pozitive (placere,
satisfacie, bucurie) i negative (neplcere, frica).

Sentimentele sunt tririle afective cele mai complexe, stabile i

generalizate. Sunt mai interiorizate, mai discret polarizate, avnd o condiionare
sociala evidenta, depinznd de condiionarea sociala a obiectului lor.
Pasiunile au o amplitudine a tririlor mai mare dect n cazul
sentimentelor, angajare mai puternica, caracter mai stabil. Presupun existenta
unui impuls puternic spre o anumit activitate, care polarizeaz via psihica a
individului. n funcie de obiectul pasiunii, acestea pot fi pozitive sau negative.
7.1. Tulburri cantitative ale afectivitii
7.1.1. Dispoziia poate suferi urmtoarele modificri:
7.1.1.1. Hipotimia este o scdere, n grade variabile, a tensiunii afective i
a elanului vital. Apare n insuficientele psihice primare, n stri de deteriorare
cognitiva, stri confuzionale de diferite etiologii, stri defectuale schizofrenice.
Atimia este forma extrema a hipotimiei caracterizata prin scderea foarte
accentuata a tonusului afectiv, cu scderea capacitii de a vibra afectiv la
situaiile ambientale.
Apatia este conceptul sinonim cu al atimiei, dar include i situaiile
psihologice care nu ating o amplitudine clinica (lipsa de interes). n acest cadru
tulburarea iniial este pe plan organic (boli cronice).
7.1.1.2. Indiferentismul nu presupune diminuarea dispoziiei, ci o golire
afectiva, pustiire, cu pierderea semnificaiei afective a lucrurilor pentru
individul n cauza. Apare n schizofrenie.
7.1.1.3. Hipertimia este o dispoziie care depete valorile normei.
7.1.1.3.1. Euforia se caracterizeaz printr-o ncrctur afectiva pozitiva,
veselie nemotivata. Poate apare n intoxicaiile cu alcool, morfina, cocaina, n
episoadele maniacale ale psihozei maniaco-depresive.
Moria este o veselie necontagioasa, puerila, care apare n tumorile
cerebrale de lob frontal.
7.1.1.3.2. Extazul imita buna dispoziie mbrcnd un caracter
contemplativ, rupt de realitate, de scurta durata. Apare la copiii cu epilepsie
temporala, n delirele mistice pasionale.
7.1.1.3.3. Distimia este o dispoziie dureroasa, negativa, de intensitate
mare, ntlnita n depresie (plns dureros).
7.1.1.3.4. Anxietatea este o teama difuza, fara obiect manifestata prin
nelinite psihica i motorie cu rsunet neurovegetativ somatic, La copil poate
apare sub forma anxietii de separare, a anxietii de evitare i a celei
constituionale. Anxietatea poate deveni situaionala, n strile fobice, ajungnd
pn la atacuri de panica. Cnd anxietatea este somatizata mbraca aspectul
hipocondriei.
Angoasa este o senzaie penibila, acuta, de disfuncie a unui organ
(constricie laringiana, etc.), mergnd pn la senzaia morii iminente.

Raptusul melancolic este o exacerbare critica a tririi depresive potenata

de anxietate i tradusa prin agitaie psihomotorie i acte impulsive (sinucideri).
Anestezia psihica dureroasa se caracterizeaz prin trirea anxioasa,
penibila, n raport cu contientizarea incapacitii de modulare afectiva. Este o
reacie paradoxala a individului la ruperea unui stereotip dinamic de mare
importanta biologica pentru el (decesul unei persoane apropiate din familie nu
determina nici bucurie, nici durere).
7.1.2. Afectele sunt frecvente la copil, fiind amplificri ale afectivitii lui
caracterizate, n general, prin explozivitate.
7.1.2.1. Spasmul hohotului de plns asociaz componenta motorie,
agitaia, plnsul i pe cea vegetativa, cu ngustarea cmpului contiinei,
impunnd diagnosticul diferenial cu epilepsia. Apare n primii ani de via,
mbrcnd forma rosie, cianotica, palida.
7.1.2.2. Scurt-circuitarile afective apar n cadrul tendinelor de
structurare dizarmonica a personalitii, cu manifestri clastice, agresive, de
scurta durata.
7.1.3. Emoiile
7.1.3.1. Hiperemotivitatea este frecventa la copii, survenind, adesea, n
contextul unor greeli de educaie, sau a unor suferine organice. Se
caracterizeaz prin hipersensibilitate, tensiune permanenta, teama de propriile
reacii emoionale, pe care nu le pot stpni. Se poate ajunge la blocaje
emoionale.
7.1.4. Sentimentele
7.1.4.1. Nedezvoltarea sentimentelor apare n insuficienta psihica
primara (n cadrul nedezvoltrii generale).
7.1.4.2. Dispariia sentimentelor, tocirea, dezorganizarea lor poate apare
n bolile care merg cu dementiere, degradare.
7.2. Tulburrile calitative ale afectivitii.
Se caracterizeaz prin reacii afective aberante i neadecvate.
7.2.1. Afectivitatea paradoxala este tipica schizofreniei. Se definete ca o
trire inadecvata situaiei, negativa, ntmpinata cu veselie i invers.
7.2.2. Inversiunea afectiva se instaleaz lent, n timp i se caracterizeaz
prin dispariia treptata a rspunsului adecvat i nlocuirea lui cu unul
inadecvat, impropriu (copilul urte prinii n schizofrenie).
7.2.3. Ambivalenta afectiva consta ntr-o trire foarte apropiata a doua
sentimente contrare: dragoste-ur, placere-neplacere. Apare asociata cu
ambitendina (nehotrrea de a face sau nu un anumit lucru). Apare tot n
schizofrenie.
8. ACTIVITATEA. n sens larg, activitatea este data de totalitatea
manifestrilor de conduita, pe plan concret, sau pe plan mintal, prin care omul

acioneaz asupra mediului i asupra propriei persoane. Ea include activitatea

voluntara superioara (funcie psihica), praxiile (presupun nvarea, n timp
devenind standardizate, tipizate), activitile instinctive (reacii emoionale
contientizate, dar nu subordonate voinei), reacii generalizate de aprare (la
copilul mic), reflexele necondiionate i reaciile vegetative.
Activitatea voluntara este o funcie psihica de reflectare contient, care
cuprinde totalitatea manifestrilor noastre pe plan concret, sau pe plan mintal
prin care acionm voit asupra mediului i asupra noastr, n vederea realizrii
unui anumit scop, la care participa voina, gndirea afectivitatea.
8.1. Tulburri ale activitii voluntare
8.1.1. Hiperchineziile presupun existenta unei hiperactiviti care
depete sfera normalului. Sunt greu de ncadrat n vrsta copilriei, din
cauza particularitilor fiziologice de vrsta. Agitaia psihomotorie se
caracterizeaz prin hiperactivitate pe plan afectiv, ideativ, motor, avnd
intensiti variabile. Se nsoete de modificri n sfera instinctiva. Se ntlnete
n diferite tulburri psihice, avnd o expresie fenomenologica i o semnificaie
prognostica diferita.
8.1.1.1. Agitaia psihomotorie din manie presupune prezenta unei
activiti dezordonate, dar nu incoerente, permanenta, cu incapacitatea
finalizrii celor ncepute (polipragmazie dezordonata). Contiina allopsihica
este nealterata, exista hipertimie, uurin n stabilirea contactului
interpersonal, fuga de idei, asociaii ideative prin asonanta, inhibiie sczut,
atenie distributiva.
8.1.1.2. Agitaia psihomotorie de tip confuziv este determinata de
tulburrile de contiin. Activitatea este incoerenta, are caracter absurd, este
lipsita de scop, dezordonata; n gndire exista incoerenta, la care se adauga
frica, aprare, fuga, cu amnezie completa ulterioara.
8.1.1.3. Agitaia de tip catatonic se desfoar pe spatiu restrns, pe
model automatizat, stereotip, nsoindu-se de disociaia gndirii i de prezenta
manierismelor i bizareriilor.
8.1.1.4. Hiperchineziile psihopailor se particularizeaz prin crize de
furie, mnie, tendine clastice, agresive (la copii vorbim de dizarmonie de
personalitate). La copiii cu ntrziere mintala, afectele patologice sunt frecvente,
ajungnd pn la manie furioasa, greu de linitit.
8.1.1.5. n epilepsia cu crize majore, sau n cea cu manifestri
psihomotorii, hiperchinezia se recunoate prin caracterul ei critic, cu apariie i
dispariie brusca, n plina stare de sntate, lsnd amnezie completa
postcritica.
8.1.1.6. Manifestrile critice funcionale au un aspect polimorf
hiperchinetic, cu durata lunga, declanate n context conflictual, de regula n

public. Au un caracter demonstrativ, teatral, se poate comunica cu bolnavul, iar

amnezia ulterioara este parial. Este prezent fundalul de impresionabilitate,
sugestibilitate crescuta.
8.1.1.7. Hiperchineziile legate de tulburrile anxioase presupun o
nelinite permanenta, bolnavul se plimba, se plnge mereu, nu poate sta
locului. Poate merge de la intensitate mica, la raptus melancolic n depresiile
endogene. Intensitate mare a hiperchineziei poate apare i n atacurile de
panica.
8.1.1.8. Instabilitatea psihomotorie este o forma de hiperactivitate ce
apare la copii cu sechele fruste de encefalopatie infantila, din cauza unor
suferine organice din perioada pre, peri, sau postnatala imediata.
Instabilitatea se nsoete adesea, de insomnie i tulburri de comportament.
8.1.1.9. Hipermimiile sunt modificri n exces ale expresiei faciale. Nu
apar izolate, nsoind alte forme de hiperactivitate, sau tulburri psihice de
ordin general.
8.1.1,9.1. n strile maniacale faciesul este animat, n continua
schimbare, privirea este vie, mobila, apare hipersalivatie.
8.1.1.9.2. n delirurile expansive expresia fetei este dispreuitoare, mimica
hiperstudiata, hipervoluntara sau exaltata.
8.1.1.9.3. n delirurile de persecuie mimica este tensionata, exprimnd
anxietate, nelinite, privirea este suspicioasa.
8.1.1.9.4. n strile depresive se modifica mai ales mimica etajului
superior al fetei, privirea este stinsa, expresia fetei trdeaz o durere
insuportabila, exista o cutare specifica n omega melancolic a regiunii
intersprncenoase.
8.1.2. Hipochineziile apar n afeciuni psihice care merg cu predominanta
proceselor de inhibiie, cu bradichinezie (rrirea i ncetinirea gesturilor),
hipomimie (insuficienta mobilitate mimica), tendina la izolare, inactivare,
indiferentism. Inhibiia intereseaz i alte funcii psihice (gndire, afectivitate).
O ntlnim la depresivi, copii cu boli organice, insuficienta psihica primara sau
secundara. Adezivitatea este o atitudine comportamentala manifestata prin
vscozitate afectiva, lentoare intelectuala i psihomotorie, ncpnare,
insistenta n maniera de a cere ceva, politee exagerata, afectare puerila,
perseveraie, inerie. Adezivitatea apare ca un comportament caracteristic
epilepticilor; mai poate surveni n intoxicaiile cronice cu barbiturice, confuzii
mintale prelungite, psihastenie. Adinamia este lipsa de energie psihomotorie,
ntlnita n nevroze, psihopatii, depresie, intoxicaii cronice,
farmacodependena.
8.1.3. Achineziile presupun o diminuare a activitii voluntare pn la
dispariia completa a oricrei forme de activitate pe plan mimic sau pantomimic

(amimie). Bolnavul devine stuporos, cu expresia fetei masca de ceara, nu

reacioneaz la excitani externi, este complet dezinteresat de mediu. n formele
severe bolnavii devin gtoi, nu se deplaseaz din pat nici pentru necesitile
lor fiziologice. Aceasta tulburare apare n catatonia stuporoasa, tumori
cerebrale, sau mai rar, la copiii cu melancolie.
8.1.4. Parachineziile sunt activiti care denota o alterare psihica de tip
discordant, cu apariia unui comportament dominat de activiti absurde. Cele
mai caracteristice apar n sindromul catatonic, care cuprinde:
8.1.4.1. Stereotipiile presupun o durata anormala a impulsurilor motorii,
cu pstrarea ndelungata a acelorai poziii, contracii musculare, sau repetarea
lor.
8.1.4.1.1. Stereotipiile de atitudine (achinetice) constau n adoptarea unor
atitudini bizare, dificil de executat n cazul persoanelor normale.
8.1.4.1.2. Stereotipiile de micare (parachinetice) vizeaz diferite activiti
cum ar fi mersul, limbajul, scrisul. Bolnavul executa aceeai micare ore n sir,
se plimba prin acelai spatiu, se spala continuu.
8.1.4.2. Sugestibilitatea crescuta este o forma de pasivitate bolnvicioas,
opusa negativismului, n care pacientul se supune cu uurin unor influente
exterioare potrivnice lui. Din acest cadru fac parte:
8.1.4.2.1. Flexibilitatea ceroasa presupune adoptarea timp ndelungat a
unei poziii impuse, adesea incomode.
8.1.4.2.2. Supunerea automata se produce indiferent de intensitatea
posibila a agresiunii: bolnavul nepat n limba va scoate limba ori de cte ori i
se va cere.
8.1.4.2.3. Ecolalia: pacientul repeta cuvinte auzite.
8.1.4.2.4. Ecopraxia apare cnd copilul repeta gesturile celor din anturaj.
8.1.4.3. Negativismul este un alt simptom al sindromului catatonic, opus
pasivitii, n care, pe un fond continuu de rupere de real, de pietrificare i
inversare n interior, bolnavul se opune oricrei influente din afara.
Negativismul poate fi activ sau pasiv.
8.1.4.3.1. Negativismul activ apare cnd pacientul executa inversul
comenzii pe care o primete.
8.1.4.3.2. Negativismul pasiv se exprima prin refuzul de a executa
ordinul.
n grupul parachineziilor sunt cuprinse i alte tulburri care nu se
ncadreaz n sindromul catatonic, dup cum urmeaz.
8.1.4.4. Manierismele sunt maniere speciale, particulare, anormale, de a
umbla, vorbi, mnca, saluta.
8.1.4.5. Bizareriile sunt manierisme mai accentuate (de exemplu,
mnnc sub ptur).

8.1.4.6. Grimasele pot avea caracter stabil sau variabil, sunt neadaptate
situaiei.
8.1.4.7. Rsul exploziv apare n situaii nepotrivite, sau nemotivat.
8.1.4.8. Ergoschizisul este dezorganizarea armoniei micrilor.
8.1.4.9. Scrisul particular, cu majuscule, n oglinda, sau produciunile
plastice cu caracter patologic sunt incluse n grupul parachineziilor.
8.2. Tulburrile activitii cu caracter impulsiv se particularizeaz prin
aspectul lor brusc, neateptat, imprevizibil, fiind explicate de bolnav ca un
impuls vag spre aciune. Impulsul este un act psihomotor cu caracter imperativ,
cu debut i sfrit brusc, fiind imprevizibil i incontrolabil. Uneori impulsul se
nsoete de o tulburare a contiinei, care explica amnezia consecutiva, parial
sau totala. Apar ca i consecin a unor triri afective puternice i pot avea
implicaii medico-legale.
8.2.1. Dromomania este fuga impulsiva a copiilor care renun cu
uurin la condiiile comode de via de acas, cu un motiv real
nesemnificativ, dar care i aduce ntr-o stare de tensiune. Exista regret ulterior.
Vagabondajul constituie tot o prsire a domiciliului, dar cu o stare
permanenta, continua, deliberata i voluntara, nu sub imperiul impulsului.
Vagabondajul este caracteristic psihopailor, care nu au capacitate de inserie
socio-familiala; este considerat delict i se pedepsete de lege.
8.2.2. Ticurile sunt micri ale diferitelor grupe musculare care se
produc repetat, intempestiv i rapid, ajungnd n forma extrema pn la
descrcri fonatorii, sau respiratorii. Dispar n somn, pot fi controlate voluntar
(parial), se accentueaz la emoii. Constituie o forma monosimptomatica de
nevroza a colarului mic.
8.2.3. Clastomania apare la personalitile dizarmonice impulsive, care,
la conflicte minore rup, sfie totul n jur.
8.2.4. Dipsomania este tendina impulsiva de a bea, de a consuma alcool,
mult controversata la adult i mai rar ntlnita la copil.
8.2.5. Piromania apare, de regula, la copiii cu retard psihic usor care
sunt fascinai de foc.
8.2.6. Cleptomania se definete ca o impulsiune de a subtiliza unele
obiecte, de obicei lipsite de valoare, care se vor restitui, ulterior, pgubaului.
8.2.7. Jocul patologic de noroc este introdus de sistemele actuale de
clasificare a bolilor mintale n capitolul tulburrilor activitii cu caracter
impulsiv, la fel ca unele forme ale suicidului.
8.3. Tulburrile activitii instinctive. Activitatea instinctiva este forma
cea mai elementara de activitate, avnd un dinamism propriu. Componentele ei
sunt nnscute, se repeta legic, sunt ndreptate spre satisfacerea unor nevoi
fundamentale ale speciei. Asigura un comportament adaptativ, care nu trebuie

nvat i merge dincolo de contient, ca o rezerva de adaptare, chiar i n stare

de confuzie.
8.3.1. Instinctul alimentar
8.3.1.1. Bulimia presupune o exagerare, o motivaie alimentara crescuta,
care apare n disfuncii diencefalice, manie, sindromul Kleine-Levin. Potomania
privete consumul exagerat de lichide.
8.3.1.2. Diminuarea instinctului alimentar poate avea diferite intensiti:
8.3.1.2.1. Anorexia simpla apare n nevroze.
8.3.1.2.2. Anorexia mentala este o entitate clinica de granita care vizeaz
pierderea poftei de mncare, nsoit, adesea de pervertirea instinctului
alimentar, tulburri de schema corporala i semne grave de deficit somatoendocrin (secundare).
8.3.1.2.3. Refuzul alimentar total i sitofobia apare la delirani, la bolnavi
cu halucinaii gustative care determina delir de persecuie (otrvire).
8.3.1.3. Pica presupune o pervertire a instinctului alimentar, bolnavul
consumnd lucruri necomestibile (anorexie mentala, insuficienta psihica).
8.3.2. Instinctul de aprare poate fi:
8.3.2.1. Exagerat, atunci cnd pacientul cere protecie, se teme sa
rmn singur, se teme de boala (n nevroze).
8.3.2.2. Diminuat cnd exista ideaie de inutilitate i autolitica (depresie),
sau cnd pericolul real nu poate fi apreciat (retard mintal, psihoze, stri
confuzive).
8.3.2.3. Pervertit, la vrstnici (senilitate), manifestndu-se prin avariie,
lcomie.
8.3.3. Instinctul de reproducere
8.3.3.1. Exagerarea lui se numete nimfomanie la femei i satiriazis la
brbai. Apare n psihopatii, n stri de excitaie de tip maniacal.
8.3.3.2. Diminuarea lui apare n stri caracterizate prin inhibiie, sau
prin srcirea vieii psihice. La fel, poate apare n intoxicaiile sistemului nervos
central. Poarta numele de impotenta la brbai i frigiditate la femei.
8.3.3.3. Perversiuni
8.3.3.3.1. Ipsatia, masturbaia apare la copiii mai mari, aflai n nevoie de
consum afectiv. Apare cu caracter trector n pubertate, ca un joc cu organele
genitale, pn la declanarea ejaculaiei, a orgasmului. Devine patologica daca
se prelungete peste aceasta perioada, deconcentrnd individul de la alte
activiti, daca primete caracter impulsiv obsedant i duce la epuizare.
8.3.3.3.2. Pedofilia este atracia fata de copii, ca o nevoie instinctiva, de
satisfacere a nevoilor sexuale; cnd este vorba de copiii proprii, se numete
incest.

8.3.3.3.3. Zoofilia presupune atracia instinctiva fata de animale (copii de

pastori).
8.3.3.3.4. Necrofilia este atracia fata de cadavre.
8.3.3.3.5. Voyerismul tine de satisfacerea sexuala prin privirea actului
sexual, sau contemplarea organelor genitale externe ale unei alte persoane.
8.3.3.3.6. Exhibiionismul este placerea de a-i expune organele genitale
n prezenta sexului opus, n locuri publice, n scop de satisfacere sexuala.
Apare la copiii cu insuficienta psihica, sau cu organizare dizarmonica a
personalitii.
8.3.3.3.7. Homosexualismul sau lesbianismul presupune raport sexual
cu persoane de acelai sex, de cele mai multe ori, copiii fiind victimele unor
perveri sexuali aduli i avnd rol pasiv.
8.3.3.3.8. Travestismul este bucuria de a purta mbrcmintea sexului
opus.
8.3.3.3.9. Narcisismul presupune atracia amoroasa fata de propria
persoana.
8.3.3.3.10. Sadismul este aberaia unui act sexual normal, caracterizata
prin faptul ca individul nu ajunge la satisfacie dect daca poate produce
durere partenerului, spre deosebire de masochism unde exista nevoia celui n
cauza de a i se produce durerea.
8.3.3.11. Incestul este modalitatea aberanta de satisfacere erotica ntre
prini i copii sau frai i surori. Este de cele mai multe ori consecina vieii
familiale n condiii de promiscuitate, incultura i amoralitate. Este mai frecvent
la tati dect la mame i reflecta o structura psihopatica erotica, impulsiva sau
obsedanta a acestuia. Este necesar examenul psihiatric i psihologic pentru a
evalua starea sntii mintale a individului i implicit pentru a diagnostica o
boala psihica n vederea stabilirii discernmntului (insuficienta psihica
primara sau secundara, schizofrenie).
9. VOINA nu este o funcie psihica, ea este componenta psihicului uman
prin care se realizeaz contiina n activitate. Ajuta individul sa treac la
aciune, rspunznd de iniiative i decizii. La ndeplinirea oricrei aciuni
participa o voin activa i voina de suport care sta la baza perseverentei,
tenacitii n direcia reuitei, sau a depirii unui obstacol, avnd un rol
mobilizator. Exista i un alt tip de voin, aparent pasiva, cu caracter inhibitor,
responsabila de stpnirea de sine, care frneaz reacia imediata i pulsiunile
indezirabile, numita voina inhibitorie, care sta la baza amnrii.
9.1. Tulburri cantitative ale voinei
9.1.1. Hiperbulia este exagerarea forei voliionale, ntlnita i la persoane
normale, ca expresie a forei lor temperamentale (drzenie, fermitate). n strile
obsesivo-fobice apare un efort voliional n direcia eliberrii de sub invazia

ideilor sau aciunilor obsesive. n toxicomanii hiperbulia are un caracter

unidirecional, ndreptat spre procurarea drogului. La paranoici hiperbulia
merge pn la sacrificiu n sensul ideilor delirante.
9.1.2. Hipobulia este definita ca indecizie n fata a doua soluii contrare,
traducndu-se comportamental prin scderea capacitii de a aciona. Apare n
suferine somatice, cnd atenia este fixata pe boala n general, n strile
nevrotice, n cerebrastenia posttraumatica, n fazele maniacale i hipomaniacale
(consecin a instabilitii i agitaiei). n insuficienta psihica primara sau
secundara, hipobulia se nscrie pe linia nedezvoltrii psihice, respectiv a
deteriorrii psihice globale. La psihopai, hipobulia se definete ca un defect
voliional de dezvoltare.
9.1.3. Abulia semnifica, de cele mai multe ori, o hipobulie accentuata.
Este o tulburare a voinei i activitii caracterizata prin pierderea
spontaneitii i iniiativei. Apare n catatonie, cnd bolnavul nu este capabil sa
ntreprind nici o aciune. n depresiile profunde (endogene), bolnavul este att
de inhibat, de lipsit de iniiativ, nct nici mcar suicidul nu l poate
materializa, desi l preocupa permanent.
9.2. Tulburri calitative.
9.2.1. Disabulia este dificultatea de a trece de la o aciune la alta, sau de
a finaliza o aciune nceputa, nsoit de o stare de perplexitate, n debutul
schizofreniei.
9.2.2. Parabulia consta n insuficienta voliionala, nsoit, sau chiar
determinata de anumite dorine, impulsiuni, sau acte parazite. Se ntlnete n
ticuri, spasme, schizofrenie.
9.2.3. Impulsivitatea se nsoete de insuficienta voinei pasive,
inhibitorii, ca rezultat al lipsei de frna, traducndu-se n plan comportamental
prin acte impulsive, de multe ori cu caracter antisocialo. Apare la indivizi cu
temperament coleric n situaii conflictuale, la psihopatii excitabili, impulsivi, la
nevroticii anxioi.
10. CONTIIN este funcia psihica sintetica, care asigura sinteza
tuturor formelor de reflectare, este o stare de veghe, de prezenta n mediu,
corespunztoare zonelor de excitaie optima din scoar. H. Ey afirma ca a fi
contient nseamn a trai particularitatea propriei existente, transpunnd-o n
universalitatea contiinei sale. Dup Sutter contiin este sinteza
activitilor psihice la un moment dat, iar dup Jaspers activitatea psihica
acum i aici.
10.1. Tulburrile de claritate
10.1.1. Obnubilarea (nnourare, nceoare) este o scdere de mica
intensitate a claritii, care permite conectarea unor relaii incomplete, fugare
cu lumea. Lucrurile din jur sunt vag percepute, la fel i propria persoana;

copilul realizeaz caracterul patologic al strii sale, depunnd eforturi evidente

pentru a se ncadra n mediu. Apare n intoxicaii, infecii, traumatisme craniocerebrale, insolaii, stri post-criza epileptica.
10.1.2. Stupoarea (somn profund) apare n boli somatice grave
(autointoxicaie). Bolnavul raspunde la excitani algici puternici, se trezete
superficial i readoarme imediat.
10.1.3. Precoma presupune activitate reflexa exteroceptiva n stare de
funciune, cu suspendarea reactivitii la stimulri psihice, n
meningoencefalite grave, intoxicaii acute.
10.1.4. Coma este starea de suspendare a tuturor activitilor reflexe cu
receptori deschii n afara (osteotendinoase, reflexe la lumina i cele corneene),
alturi de totala areactivitate la excitani psihici. Se pstreaz doar reflexele
interoceptive i funciile de baza vegetative (si acestea modificate). Are diferite
grade de severitate, de la coma vigila, la cea depit.
10.2. Tulburrile de dimensiune presupun ngustarea cmpului
contiinei care va cuprinde mai puine elemente, triri, mbrcnd un aspect
tubular.
10.2.1. Starea crepusculara, n varianta ei nocturna (mai benigna), dar i
n cea diurna (mai grava), cuprinde eclipse paroxistice ale strii de contient,
cu durata de secunde, minute. La copil are, de obicei, un coninut anxios,
terifiant. Rmn n cmpul contiinei doar automatismele primare, adesea de
aspect ancestral, cu ajutorul crora se deplaseaz n spatiu. Las amnezie
ulterioara.
10.2.2. ngustarea cmpului contiinei n insuficienta psihica primara se
datoreaz nedezvoltrii structurilor morfofuncionale, iar n cea secundara este
consecina degradrii lor.
10.2.3. Monoideismul presupune concentrarea ntregii activiti a
bolnavului n jurul ideii delirante.
10.3. Tulburrile calitative sau dezintegrative sunt manifestate
ntotdeauna prin prezenta unui sindrom confuziv cu ndeprtare de lumea
reala, dezorientare temporo-spatiala, incoerenta n gndire i amnezie
ulterioara.
10.3.1. Starea amentiala se caracterizeaz prin confuzie cu agresivitate
datorata disocierii grave a funciilor psihice, cu alterarea profunda a sintezei
senzoriale. Predomina confuzia n raport cu componenta deliranta.
10.3.2. Starea oniroida ntrunete condiiile de patologie asimilata cu
visul. Este o forma de activitate mintala automata, cu viziuni i scene animate,
desi copilul este treaz. El comunica cu produciunile halucinatorii, dar este
posibila comunicarea i cu cei din jur. Amnezia este parial, producndu-se la

revenire o uoar dezorientare. Are totdeauna un aspect confuziv i unul

delirant. Exista mai multe forme:
10.3.2.1. Onirismul toxiinfecios este un delir halucinator acut cu
alterarea strii generale.
10.3.2.2. Forma hipnagogica, apare n intoxicaii, leziuni pedunculare;
copilul asista pasiv la scenele de vis.
10.3.2.3. Forma paroxismului anxios apare n strile de soc emoional,
isteric, epilepsie, cu eliberarea unor automatisme inferioare i acte propulsive
(fuga, violenta).
10.3.3. Starea halucinator deliranta presupune un tablou emoional
centrat pe anxietate. Anxietatea devine trire definitorie, ntrunete condiia
delirului, fara a o epuiza nsa. Este o forma supraacuta care survine n delirele
acute azotemice, cu o profunda alterare a strii generale. Halucinaiile sunt
terifiante, nsoite de frica, furie. Contiina eu-lui este numai parial alterata.
10.3.4. Confuzia astenica este o stare confuziva simpla, general astenica,
cu hipochinezie. Apare posttraumatic i poate avea o durata mai lunga
(sptmni, luni).
11. PERSONALITATEA este individul n sine, n totalitatea, continuitatea
i unitatea sa psihoorganica. Personalitatea este fora de coeziune a eu-lui
(Porot), coeficientul de rezistenta, de unitate, de continuitate a structurrii
psihice a individului, acea for care i permite sa rmn el nsui pe tot
parcursul existentei sale. Personalitatea este un complex bio-psiho-social. I se
descriu structurile eu-lui, contiente (funciile psihice), aria subcontientului i
aria incontientului. Altfel spus, structurile de baza ale personalitii sunt:
Structurile incontiente (tendine, pulsiuni, impulsiuni, instincte) sunt
oarbe, conduse pe principiul placerii i presupun satisfacerea unor nevoi
biologice ale individului.
Structurile afective sunt contientizate, dar involuntar. Originea lor este
n subcontient, tin de experienta anterioara de via a copilului i tind sa fie
descrcate n real, n eu, n aria contientului. Stau la baza structurilor
motivaionale.
Structurile conative sunt gnozice (percepia) i praxice (activitatea i
voina).
Structurile simbolice sunt considerate a fi memoria, imaginaia, gndirea.
Din multitudinea elementelor ce compun personalitatea cele mai
semnificative sunt:
Temperamentul este mijlocul de adaptare al personalitii, a conduitei,
cldur cu care facem o activitate, gradul de activare al energiei noastre. Este
nnscut. El are doi poli, unul de activare, altul de nonactivare. n funcie de
predominanta tipului de activare sau de inhibiie, s-au descris tipurile

fundamentale constituionale. Hipocrate descrie, astfel, tipul sanguinic i

flegmatic n caz de norma, i pe cel melancolic i coleric (patologic). Pavlov
descrie pentru normalitate tipul puternic echilibrat, flegmatic i pentru
patologie tipul dezechilibrat i slab. Eisenk se paseaz ntre cei doi poli cu doua
variante extrovert i introvert iar Kretschmer cu: ciclotim i schizotim.
Caracterul este modelul personalitii, mijlocul de adaptare din n interior
a conduitei. Este un produs eminamente social, se bazeaz pe intelect i
temperament Cuprinde totalitatea trsturilor eseniale i calitativ specifice
persoanei.
Intelectul este baza de informaie a personalitii, facultatea de
cunoatere i nelegere. Alte componente sunt aptitudinile i talentele (care
dimensioneaz sensul dezvoltrii psihice), biotipul constituional, plasarea pe
axa de sex (masculin, feminin).
11.1. Tulburri de dezvoltare ale personalitii
11.1.1. n insuficientele psihice primare nu se ajunge la o dezvoltare
completa i armonioasa a personalitii.
11.1.2. La psihopai exista o dizarmonie privind dezvoltarea diferitelor
componente ale personalitii, unele fiind foarte bine dezvoltate, altele
deficitare.
11.1.3. Personalitatea de tip nevrotic apare la copii cu o anumit
predispoziie premorbid, crescui ntr-un climat de neajunsuri, insecuritate,
carente afective.
11.1.4. Regresiunea poate apare n afeciuni ce merg cu denivelare de la
valorile anterioare.
11.2. Tulburri de unitate
11.2.1. Dedublarea personalitii apare cnd bolnavul i triete propria
persoana sub forma a doua fiine cuprinse n el, fiecare cu via lui proprie.
Alteori, exista o trire succesiva, n timp a celor doua existente. n alte situaii
dedublarea este resimit ca o proiectare n afara propriului corp. Tulburarea
este caracteristica schizofreniei, dar poate apare i n psihoze exogene.
11.2.2. Depersonalizarea apare n debutul schizofreniei i se
caracterizeaz printr-o trire anxioasa a iminentei pierderii controlului asupra
actelor sale. Bolnavul simte ca s-a schimbat, ca nu mai este cum a fost, este
nesigur.
11.2.3. Automatismul mental presupune nerecunoaterea aciunilor
proprii, care sunt considerate ca impuse de cineva din afara.
11.3. Tulburri de identitate
11.3.1. Negarea eu-lui semnifica desolidarizarea de el; apare, n special,
n delirul metabolic.

11.3.2. Unii bolnavi triesc cu convingerea transferrii strilor subiective

asupra altor persoane, cnd vorbim de tranzitivism.
11.3.3. Cnd bolnavul triete situaia celor din jur cu convingerea ca le
aparine, tulburarea se numete apersonalizare.
11.3.4. Personalitatea autista presupune o perturbare a relaiei cu
exteriorul, cu pierderea aproape totala a legturii afective cu lumea
nconjurtoare. Apare n schizofrenie i autism.
Dizarmonii de personalitate.
Istericul are ca trstura caracteristica un anumit tip de imaturitate
afectiv-comportamentla. Dizarmonia este mai frecvent ntlnita la femei. De
mic, acest copil este capricios, egoist, foarte sensibil la laude, sugestionabil,
declannd crize dramatice de afect n situaii conflictuale. Degajat n orice
ambianta, se produce bine n public. Este ghidat de un egocentrism exagerat,
tulbura linitea pentru a atrage atenia asupra lui, nestatornic n atitudini i
preri, incapabil de o activitate sistematica, susinut, mergnd mereu pe linia
minimei rezistente. Daca manifesta struin, o face numai pentru a atrage
atenia. Reaciile sunt imprevizibile, avnd scopul de a impresiona anturajul.
Are tendine mitomanice, nclinaii spre reverii pentru a-i rzbuna vanitatea
tirbit, ajungnd, uneori, pn la acuzaii calomnioase credibile, vrnd sa
para mai mult dect este n realitate. Exista trsturi megalomanice, un
caracter de poza al comportamentului, o psihologie de actor. Comportamentul
pare artificial, lipsit de autenticitate, histrionic, cu dorina de a obine un
beneficiu material, sau moral. Slaba capacitate pulsionala generala se trdeaz
prin frigiditate, aspiraii homosexuale, incapacitate fundamentala de a realiza
satisfacii sexuale. Exista o incapacitate de reprezentare a tririlor celuilalt,
apreciere inadecvata a valorilor umane.
Senzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva n raport cu el i cu
alii, fragilitate mare emoional, vulnerabilitate la stress (decompensri), fiind
permanent certat cu el i cu lumea. Triete o stare de provizorat, de ateptare
dureroasa, acumuleaz situaii de stress, putnd sa ajung chiar la
decompensri psihotice, atunci cnd exista o infirmitate de care se ruineaz
(caracter de prevalenta).
Apaticul, introvertul sufer de un defect de voin (abulie), cu dificultate
de a trece la aciune.
Timopatul poate fi euforic, sau depresiv. Timopatul euforic are o
dispoziie vesela, nepstoare n raport cu greutile vieii. De mic este
neasculttor, zgomotos, parnd instabil. n coala este hiperactiv, entuziast,
dovedind iniiativa i ndemnare. Sunt superficiali, putini eficieni,
inconsecveni, sociabili, prietenoi, glumei. Legturile afective sunt
superficiale, trectoare, la ntmplare. Se simt acas chiar i n prezenta

strinilor. Primesc cu indiferenta reprourile, observaiile, abordeaz lumea fara

convenionalism, cu reacii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede).
Are tendine toxicofilice. Timopatul depresiv este pesimist, nencreztor n via
i n oameni. Selecteaz aspectele neplcute, este dezgustat, orgolios, mereu
rnit, ajungnd la o atitudine de mndrie ce poate fi luata drept ngmfare. Are
accese de hiperactivitate, tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea
anxietii i durerii morale.
Paranoicul se contureaz dup adolescenta, cu un orgoliu excesiv
determinat de hipertrofia eu-lui i un exces nejustificat al stimei de sine. Este
nencreztor n oameni, pe care i socotete rai i perveri. Persevereaz n
propriile convingeri, are idei prevalente inaccesibile contraargumentrii, cauta
n fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. Insuccesul nu l
descurajeaz, este justificat. Nu i poate modula sentimentele.
Excitabilul este dificil de mic. Se remarca prin reacii coleroase nsoite de
agresivitate, neastmpr, fiind capricioi, voluntari, obraznici, opunnd
rezistenta masurilor educative. Sunt turbuleni n orice colectivitate, cu mare
sugestibilitate la influente negative. Au manifestri clastice, agresive frecvente,
fara a tine seama de urmrim, crizele epuizndu-se repede, avnd control
critic. Intercritic sunt sociabili, prietenoi, cu un intelect satisfctor. Nu
reuesc sa traga concluzii din experientele negative, punnd adesea probleme
medico-legale. Explozivitatea este trstura dominanta.
Instabilul are un infantilism psihic volitiv, cu incapacitatea amnrii
voinelor de moment, permanenta schimbare a intereselor i inteniilor. Sunt
activi, n micare permanenta, lsnd impresia vioiciunii psihice. Trec repede
de la o activitate la alta, se plictisesc usor, motivaia actelor este subordonata
impulsurilor. Sunt sociabili, prietenoi, au un intelect bun, dar sunt superficiali
n gndire, hedonici. Emoiile sunt vii, de scurta durata, sunt iritabili, cu
tendine la afecte scurt-circuitate, inclinai spre demonstrativ. Triesc n
prezent. La adult timia este preponderent depresiva, n situaii conflictuale,
dezvoltnd manifestri caracteriale fugi patologice, beii, risipirea bunurilor,
vagabondaj, prostituie.
Astenicul dispune de o slbiciune iritativa i constanta a sistemului
nervos central (excitabilitate plus epuizare). Copil timid, distant de jocuri i
bucurii, i subapreciaz forele, se socotesc nendemnatici, slabi, nehotri,
stngaci, obtuzi n micri i n joc. Mimica este insuficient de expresiva,
vorbirea monotona, sunt sensibili, impresionabili. Se epuizeaz rapid la efort,
stimulrile obinuite devin supraliminare pentru ei, suporta greu zgomotele,
frigul, cldura, durerea, se inhiba usor n situaii emoionale. Randamentul lor
colar este sczut, lozinca generala fiind nu pot. Sunt instabili
comportamental, cnd timizi, retrai, nehotri, cnd iritabili, plngrei.

Somatic sunt, de regula, deficitari. Obosesc repede, via este o povara, totul se
face cu efort. Au tendina la introspecie patologica, slbiciune pulsionala n
via sexuala. Neputina lor nu este liniara, uneori sunt capabili de efort
valoros, dar au o mare nevoie de gratificaie.
Psihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simului realului,
o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea n
totalitatea ei, datorata tensiunii psihice negative, slabei energii responsabile de
sinteza datelor, de unificarea atitudinii i sentimentelor n fata lumii. Se pierde
practic posibilitatea de a aciona deliberat i adaptat situaiilor concrete, n
favoarea unor activiti de tip automat, obsesiv, fobic, care necesita o tensiune
minima. De mic, psihastenicul este impresionabil, fricos, are manifestri
nozofobice, hipocondriace, anxietate constituional, dispoziie obsesivanxioasa lipsita de coninut, care premerge obsesiei, ca un sentiment de jena,
disconfort psihic. Intelectul bun i foarte bun i permite o gndire abstracta, dar
marcata de indicizie i fara aplicabilitate practica. Exista izolare existenial,
nencredere n sine, dezvolta un sistem de scrupule. Este incapabil de a lua
decizii.
SUMAR.
Sunt definite, pe scurt, percepia, imaginaia, atenia, memoria, gndirea,
limbajul, afectivitatea, activitatea, voina, contiina i personalitatea. Sunt
subliniate principalele lor tulburri n copilrie i adolescenta, sitematizate n
tulburri cantitative (prin minus, sau exces) i calitative. Se insista asupra
normalitii i anormalitii ntr-un anumit domeniu, n funcie de vrsta
cronologica a subiectului. Astfel, este normala, exacerbarea imaginaiei n
perioadele de precolar i de pubertate. Nu putem vorbi despre delir (ca
tulburare a gndirii) pana la vrsta de 10 ani, deoarece, pana la aceasta vrst,
copilul nu are acces la gndirea formala (nu are materia prima cu care sa i
organizeze delirul). Orientarea temporo-spatiala este o achiziie mai noua i nu
o putem eticheta ca fiind tulburata naintea vrstei de 8 ani. Alte particulariti
sunt trecute n revista. In final, sunt descrise principalele trsturi ale unor
dizarmonii de personalitate, subliindu-se faptul ca, din respect pentru
personalitatea n formare a minorului n strns dependenta de condiia de
mediu n care triete, nu vorbim la aceasta vrst despre psihopatie, ci doar
de note disarmonice.
TEMA DE DISCUIE.
Zedka spune Veronici urmtoarea poveste (Paulo Coelho, Veronika se
hotrte sa moara, ed. Humanitas, 1998, Bucureti, p.34-35).
Un mare vrjitor, vrnd sa distrug un regat, a turnat o butur vrjit
n puul de unde beau toi locuitorii lui. Oricine bea din apa aceea nnebunea.

A doua zi diminea a but din ea toat populaia i toi i-au pierdut

minile, afara de rege, care avea un put doar pentru el i familia lui, la care
vrjitorul nu putea sa ajung. Alarmat, regele a ncercat sa tina n frau
poporul, lund o serie de masuri de siguran i de sntate publica: dar
poliaii i inspectorii buser din apa otrvit i socoteau ca deciziile regelui
erau o absurditate, hotrnd sa nu le respecte cu nici un chip.
Cnd luar cunostiinta de acele decrete, locuitorii regatului rmaser
ncredinai ca suveranul nnebunise, i acum scria lucruri fara sens. Strignd,
o porniser spre castel, i-i ceruser sa abdice.
Disperat, regele a fost de acord sa prseasc tronul, dar regina l-a oprit,
zicnd: Sa mergem acum i noi pana la fntn i sa bem din ea. Astfel vom fi
i noi la fel ca ei.
Zis i fcut: regele i regina au but din apa nebuniei i-au nceput
numaidect sa ndruge lucruri fara noima. Supuii lor s-au cait pe loc: de
vreme ce regele dovedea atta nelepciune, de ce sa nu-l lase s-i crmuiasc
tara?
Si a tara a trit mai departe n pace, desi locuitorii ei se comportau n
chip foarte diferit fata de vecinii lor. Regele a putut sa crmuiasc pana la
sfritul zilelor sale
Si discuia legata de normalitate i anormalitate ar putea fi privita i din
alte incidente.
SOMNUL i TULBURRILE DE SOMN LA COPII i ADOLESCENI.
OBIECTIVE
Cunoaterea unor elemente de baza legate de fiziologia somnului.
Particularizarea tulburrilor de somn care se ntlnesc n copilrie i
adolescenta.
Somnul este o stare comportamentala a libertii perceptuale cu
indisponibilitate pentru mediul nconjurtor, acompaniat de modificri
caracteristice electroencefalografice, avnd un potenial rapid reversibil spre
starea vigila (de trezire), (Zepelin, 1987). n dicionarul medical al limbii
romne, ediia a aptea (L. Manuila, A. Manuila, M. Nicolau, 1997), somnul este
definit ca o stare fiziologica, periodica i reversibila, caracterizata prin
inactivitate somatica, suprimarea relativa i temporara a contientei, nsoit de
o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitii i o ncetinire a
funciilor vegetative: ritm respirator, cardiac, scderea temperaturii corporale
cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea funciilor secretorii (exceptnd
rinichiul) i relaxare musculara. Consecin a deaferentrii nervoase i
interveniei active a unor mecanisme neuroumorale complexe, somnul
raspunde unei necesiti vitale de repaus periodic. Teoretic este foarte diferit de
coma, cu care poate prezenta nsa asemnri clinice (coma superficiala).

Durata somnului variaz n funcie de vrsta. Nou nscutul doarme, n medie

16, 6 ore pe zi i cu ct copilul nainteaz n vrsta, durata somnului n ciclul
circadian scade, astfel ca la 6 luni copilul doarme 13,9 ore/zi, iar la 1 an 13
ore. Durata somnului la aduli i adolesceni este n legtur directa cu factorii
de mediu i sociali, fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de
maturarea neurologica si, probabil, de temperamentul lui (C. Ciofu, E. Ciofu,
1986).
Prin nregistrarea simultana a electroencefalogramei, a micrilor globilor
oculari i a tonusului, s-a demonstrat faptul ca exista doua stri distincte ale
somnului, care se succed de 4 -6 ori n cursul nopii: somnul lent, cu activitate
cerebrala lenta i micare nonrapida a ochilor (NREM) i somnul paradoxal, cu
activitate cerebrala rapida, la fel ca i micrile globilor oculari (REM), n timpul
cruia se produc visele. Somnul NREM este mprit n mod convenional n 4
faze diferite prin profunzime i caracteristici bioelectrice nregistrate. Primele
doua sunt asociate cu somnul usor, superficial, iar ultimele doua sunt
asociate somnului adnc, profund, cu un nalt prag al trezirii, nsoindu-se de
mioza, poziie divergenta a globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scderea
tensiunii arteriale, creterea debitului sanguin cerebral cu 10%. Trezirea brusca
se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. Somnul REM (rapid eye
movement), este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de
asemntoare cu starea de veghe; pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la
starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea imediata a mediului
nconjurtor. Se asociaz cu nistagmus, micri orizontale, ample, ale globilor
oculari, hipotonia muchilor cefei, tahicardie, neregulariti ale pulsului, ale
ritmului respirator, pupile de aspect normal. Se presupune ca somnul
paradoxal este necesar proceselor de anabolism i maturizrii sistemului
nervos, de aceea el este mai lung la nou-nscut i la sugarul mic.
Somnul NREM i REM alterneaz ciclic n timpul nopii, perioada ciclului
extinzndu-se gradual, n timpul vieii, de la 50-60 de minute la nou-nscut la
90 de minute n adolescenta. Ambele stri de somn sunt ntrerupte de scurte
treziri. Somnul normal este introdus n activitatea NREM dup o scurta
perioada cunoscuta ca starea hipnagogica, manifestata la adolescent prin
imagini fragmentare i model rupt de gndire. n somnul timpuriu ciclurile
somnului lent sunt dominate de fazele 3 i 4, dar pe msur ce noaptea trece
predomina fazele 1 i 2. Dimineaa trezirea se face obinuit din somnul
paradoxal.
Pn la vrsta de 1 an copilul are, n cele 13 ore de somn, cca. 8-10
cicluri de somn, cu durata medie de 50-70 de minute, n care faza REM
reprezint 30% din total. La adolescent somnul REM ajunge sa constituie 20%
din durata totala a somnului.

Somnul nocturn se coreleaz cu dispoziia, iar cel diurn cu

temperamentul statornic. Adolescenii care dorm putin sunt mai instabili, labili
emoional i au atenia fatigabila.
Exista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociai cu
problemele de somn ale copiilor (Rutter, 1994). Nu sunt diferene importante
ntre clasele sociale n privina prevalentei tulburrilor de somn, dar s-a
raportat faptul ca stresul social (dificultile financiare, bolile, locuinele
insalubre) este mai frecvent n familiile n care copiii dorm prost.
Tulburrile de somn. Asociaia Americana de Psihiatrie n Manualul
pentru diagnosticul i statistica bolilor mintale (DSM IV), clasifica tulburrile de
somn n tulburri primare ale somnului (dissomnii, parasomnii), tulburri de
somn asociate altor tulburri mintale (care rezulta dintr-o boala psihica
diagnosticata), tulburri de somn datorate unor condiii medicale generale.
Dissomniile sunt tulburri primare de iniiere sau meninere a somnului,
sau de somnolenta excesiva, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitii,
calitii, sau a ritmului somnului. Aceasta seciune cuprinde: insomnia
primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburri de somn corelate cu
respiraia, tulburri ale ritmului veghe-somn. Termenul de primar aa cum
este utilizat n insomnia primara i hipersomnia primara, presupune faptul ca
tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta condiie somatica sau
mentala cunoscuta; ea nu implica faptul ca tulburarea, fie ca precede o alta
tulburare, fie ca este mai importanta dect tulburarea asociata.
Parasomniile au ca element esenial un eveniment anormal care survine
fie n timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate i somn; acuza
predominanta se concentreaz asupra acestei perturbri i nu asupra efectelor
sale asupra somnului i vigilitii. Aceasta clasa cuprinde: anxietatea de vis
(comarul), enurezisul nocturn, teroarea de somn (pavorul nocturn),
somnambulismul (automatismul ambulator nocturn).
Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale includ boli
neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington), boli
cerebrovasculare, boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau
hiperadrenocorticismul), infecii virale sau bacteriene (hipersomnia din
encefalita virala), boli pulmonare (bronita cronica), boli musculoscheletale
(artrita reumatoida, fibromialgia). Alte tulburri de somn sunt induse de
consumul anumitor substane ca: alcoolul, amfetaminele i stimulante nrudite,
cofeina, cocaina, opioidele, sedativele, hipnoticele, anxioliticele i altele
(agonitii i antagonitii adrenergici, ai dopaminei, acetilcolinei i serotoninei,
antihistaminicele i corticosteroizii).
Rutter (1994) descrie 4 tulburri principale de somn:
1. Tulburri de inducere i meninere a somnului;

2. Tulburri ale ciclului veghe-somn;

3. Tulburri episodice ale comportamentului nrutit de somn, sau care
au loc exclusiv n cursul somnului (parasomnii);
4. Tulburri prin somn excesiv ca durata (hipersomnii).
1. Tulburri de inducere i meninere a somnului.
Insomnia. Se caracterizeaz prin dificulti de adormire sau trezire
matinala, somn scurt i superficial. Simptomul este mai frecvent dup vrsta
de 10 ani, cu precdere la fetie, n timpul perioadelor de hiperestrogenie,
asociata cu cefalee sau la adolescenii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivofobica, isterica. n debutul psihozelor endogene (schizofrenie, tulburare afectiva
episod maniacal) exista ntotdeauna insomnii severe. Se apreciaz ca 512(dintre adolescente sufer de un tip de tulburare de somn (Ciofu, 1986).
DSM IV considera urmtoarele criterii diagnostice pentru insomnia
primara:
A. Trstura esenial a insomniei primare este dificultatea iniierii sau
meninerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna i
care:
B. Cauzeaz distress sau o perturbare semnificativa n domeniul social,
ocupaional sau n alte sectoare funcionale importante.
C. Perturbarea de somn nu apare exclusiv n cursul unei alte tulburri de
somn, sau.
D. Al unei alte boli mintale.
E. Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substane exogene
sau al administrrii unui medicament.
Elementul esenial al insomniilor este acuza predominanta de dificultate
n iniierea sau meninerea somnului, sau somn nereconfortant. Perturbarea
survine de cel putin trei ori pe sptmn, fiind suficient de severa pentru a
produce fatigabilitate marcata n timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea
activitii diurne. Exista o mare variabilitate n perioada de timp normala,
necesara unei persoane pentru a adormi, sau cantitatea de somn necesara, n
mod normal unei persoane pentru a se simi n alerta i reconfortata. Pentru
majoritatea oamenilor, somnul ncepe n decurs de 30 de minute de la crearea
ambiantei necesare i poate dura de la 4 pn la 10 ore. O persoana tnr cu
insomnie se plnge ca trece foarte mult timp pn la adormire, fata de o
persoana n etate care se plnge de faptul ca se trezete prea des din somn, sau
ca nu doarme suficient.
Conduita terapeutica n insomnie pornete ntotdeauna de la analiza
tulburrii somnului, incluznd antecedentele, comportamentele i consecinele
sale. Se va lua n considerare relaia familiala, cu depistarea tuturor
dificultilor existente, inclusiv a problemelor emoionale ale prinilor, frailor,

bunicilor. Pornind de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre

cauzele posibile ale tulburrilor lui de somn i despre obiectivele necesare
schimbrii. n final se elaboreaz un program terapeutic ce include ntreinerea
zilnica a somnului.
Adams i Rickert (1989) propun rutina pozitiva privind ora de culcare,
care se va schimba pentru a coincide cu momentul cnd tnrul adoarme n
mod natural, anticipnd evenimentul cu discuii plcute n familie (nu prea
stimulative). n cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, n mod
sistematic, mai devreme, pn se ajunge la o ora rezonabila de adormire. Ca
medicaie simptomatica, atunci cnd este absolut necesar, se utilizeaz Amital,
Medinal, Stilnox.
Trezirea nocturna este prezenta n procent de 37% la vrsta de un an
(trezire ocazionala) i 61(la cinci ani (unul din 5 copii se trezete n fiecare
noapte). Nu s-a demonstrat existenta unei legturi ntre aceasta tulburare i
nivelul socio-economic al familiei, vrsta mamei, nivelul educaional. Familia
dezorganizata, supraaglomerarea, condiiile improprii de locuit sunt nsa,
factori semnificativi. Se pare ca primul i al doilea nscut se trezesc mai
frecvent dect ceilali copii, acest lucru reflectnd reducerea anxietii prinilor
la ultimii nscui. O reducere a nevoii de somn par sa aib copiii atentional
deficitari, insuficieni psihic cu comportament eretic, autiti.
Trezirile nocturne debuteaz, de obicei, cu ocazia unei boli (intercurenta),
cnd copilul se muta n patul prinilor, jucndu-se pn dimineaa. De cele
mai multe ori, fie unul din prini a prezentat manifestri asemntoare n
copilrie, fie prinii dorm n aceeai camera cu copilul, fie mama este anxioasa
i controleaz permanent micuul noaptea. La fel, copiii mamelor depresive au
un somn ntrerupt i agitat. Debutate n copilria timpurie, tulburrile de acest
gen se pot perpetua. Cei mai multi adolesceni se trezesc n mod tranzitoriu
noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezint, de regula, mai mult de 5% din
durata somnului nocturn.
2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare ntre ritmul
cerut de ambianta persoanei i ritmul circadian al persoanei. Dereglri
tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin cnd oamenii i schimba rapid fusul
orar.
3. Parasomniile presupun existenta unui eveniment anormal n timpul
somnului.
3.1. Se estimeaz ca peste 30% dintre copii au avut cel putin un episod
de automatism ambulator nocturn. La adolesceni frecventa somnambulismului
este de 2,5%. Este considerat ca o manifestare a anxietii, sub forma de
dezambulari, plecri incontiente din pat, plimbri prin camera, sau n afara ei,
dup care se reaeaz n pat, iar a doua zi nu-i amintesc nimic. De obicei,

tulburarea se nsoete de somn agitat, somnilocvie, bruxism (V. Ghiran, 1998).

Exista o ngustare tubulara a contiinei cu pstrarea mecanismelor de aprare.
Plimbarea critica se poate face pe acoperi, balustrada, dar cderea apare
numai la trezire ntmpltoare. Apare la copiii mai sensibili, episodul tipic
avnd, n general, o durata de sub 20 de minute. Faciesul este inexpresiv,
indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Prognosticul este bun. Bakwin
(1970) a raportat ca gemenii monozigoi au prezentat concordanta pentru
somnambulism considerabil mai frecvent dect gemenii dizigoi. Manifestrile
episodice nocturne de tip somnambulism se considera astzi ca manifestri
psihogene neepileptice, dar care obliga la nregistrri electroencefalografice de
somn cu monitorizare video (pentru diagnostic diferenial). Episodul survine, de
regula, n timpul primei treimi a perioadei de somn major NREM, care conine o
activitate delta, stadiile 3 i 4 de somn. Pe lng mers, mai pot apare micri
motorii perseverative (ciupitul unei paturi, sau al unui cearaf), mbrcatul,
deschiderea uilor, mncatul, mersul la baie.
Somnambulismul ncepe n jurul vrstei de 6-12 ani, se ntinde pe
perioada adolescentei, spre sfritul creia dispare. Daca debuteaz la adult,
tinde sa se cronicizeze. Criteriile de diagnostic DSM IV sunt:
A. Episoade repetate de ridicare din pat n timpul somnului i de mers
mprejur, survenind, de regula, n cursul primei treimi a perioadei de somn
major.
B. In timpul mersului n somn, persoana respectiva are fata palida,
imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul n somn,
sau de a comunica cu ea i poate fi trezita cu mare dificultate.
C. La trezire (fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie n
dimineaa urmtoare) persoana are amnezie pentru episod.
D. Dup trezirea din episodul de somnambulism nu exista nici o
deteriorare n activitatea sa mentala, sau n comportament (desi, iniial, poate
exista o scurta perioada de confuzie, sau dezorientare).
E. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a iniiat i meninut
tulburarea, de exemplu epilepsia.
3.2. Pavorul nocturn (teroarea de somn) este tot o descrcare nocturna
anxioasa, cu caracter critic, aprut n primele 2-3 ore de la adormire, n
timpul fazei profunde NREM. Se deosebete de comar, care se datoreaz viselor
fragmentate ce au loc pe durata somnului REM, de obicei n ultima parte a
nopii. Copiii se pot trezi sau nu n urma comarului, dar daca se trezesc ei au
o explicaie, povestind visul.
n contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s-au
trezit. Se ridica n ezut, ochii sunt larg deschii, anxieti, faciesul
congestionat, transpirat, tipa, solicita ajutor, prezint micri dezordonate de

aprare. Durata este de cteva minute, cu linitire ulterioara i amnezie asupra

episodului. Agitaia n perioada critica este mare, dramatica. naintea unui
episod sever, undele electroencefalografice delta de somn pot fi mai crescute n
amplitudine dect sunt n mod uzual pentru faza NREM de somn, iar respiraia
i btile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare
pn la o cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 3% din copiii sntoi, fiind
mai frecventa la biei. Se impune diagnosticul diferenial cu epilepsia morfeica.
Etiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociaie a
mecanismelor de somn. Traseul bioelectric este de trezire, desi individul
continua sa doarm.
Prognosticul este bun. Cam o treime din cazurile cu debut nainte de 7
ani, se menin n adolescenta.
Conduita terapeutica de elecie este cu Imipramina (dup control
obligatoriu EEG), antideprinul administrat seara avnd rolul de a ameliora
somnul i fenomenele nocturne (att n pavor ct i n somnambulism, ambele
fiind considerate ca patologie de somn i de anxietate). Daca i diurn exista
anxietate mare, se adauga tranchilizante peste zi (Melleril, Diazepam). n toate
cazurile se face psihoterapie familiala. Copilul nu va fi trezit, altfel se induce
confuzie i disperare (epuizare).
Astzi se include pavorul nocturn n nevrozele particulare copilriei, la
majoritatea copiilor fiind precedat de o faza premergtoare n care tensiunea,
conflictele, ameninrile, lecturile de groaza, filmele cu violenta, joaca un rol
important.
Asociaia Americana de Psihiatrie propune urmtoarele criterii de
diagnostic pentru pavorul nocturn:
A. Tulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-10 minute, care
survine n cursul primei treimi a perioadei de somn major, ncepnd cu un ipt
de panica.
B. Anxietate intensa i semne de excitaie vegetativa n cursul fiecrui
episod, cum sunt tahicardia, respiraia rapida i transpiraia, dar nici un vis
detaliat nu este evocat.
C. Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana n timpul
episodului i aproape invariabil, cel putin cteva minute de confuzie,
dezorientare i micri motorii perseverative.
D. Nu poate fi stabilit ca un factor organic a iniiat i meninut
tulburarea, de exemplu o tumora cerebrala.
3.3. Anxietatea de vis (comarul) este un vis terifiant, cu ameninri la
supravieuire, securitate sau stima de sine, nsoit de anxietate i de o senzaie
de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la trezirea subiectului. Adesea
se produce o recurenta a aceleiai teme, sau a unor teme similare. Aproximativ

5(din populaia generala prezint o acuza actuala i o alta 6(, o acuza trecuta
de comaruri, tulburarea fiind mai frecventa la femei. Se ncadreaz ntre
fenomenele care produc modificri importante n electrogeneza cerebrala
hipnica, realiznd un episod de trezire electroencefalografica (Gaustaud). Desi
comarul este caracteristic perioadei de impregnaie alcoolica cronica i
perioadei de sevraj din farmacodependene, poate apare i n stri anxioase,
depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involuie. Unele studii
au sugerat ca tulburarea este asociata, adesea, cu o aptitudine artistica. Altele,
au indicat patternuri de personalitate cu suspiciozitate, alienare, nstrinare i
hipersensibilitate. Aceste vise nfricotoare se petrec n cursul somnului REM,
de obicei n ultima parte a nopii. Peste jumtate din cazuri ncep nainte de 10
ani, iar aproape n doua treimi debutul are loc naintea vrstei de 20 de ani. Se
asociaz adesea cu pavorul nocturn i cu alte manifestri de stress
posttraumatic, la subieci cu anxietate generalizata. Rezolvarea situaiei
psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva i de relaxare, administrarea scurta
perioada de hipnotice i anxiolitice duce la dispariia tulburrilor. Tulburrile
diminua cu fatigabilitatea fizica i uneori, cu schimbarea ambiantei de dormit.
Anumite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina,
antidepresivele triciclice, benzodiazepinele, s-au raportat a cauza, ocazional,
comaruri. Abstinenta brusca de medicamente care suprima somnul REM
(triciclicele), induce n general un rebound REM, care poate fi asociat cu
creterea n intensitate a onirismului i cu posibila apariie a comarurilor.
3.4. Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul i rotirea lui) presupune
existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea
ritmica a capului cu o frecventa de 1-2 cicli/secunda, cu apariie nainte de
adormire, sau n faza de somn superficial, fiind absent n somnul profund.
Apare la copiii normali, la hiperkinetici, n unele forme de retard mental.
Comportamentul poate fi ritualistic, sau condus cu contiinciozitate, n timp ce
copilul se trezete sau se pregtete pentru somn. Intensitatea micrilor
variaz de la uoare, la viguroase.
Tulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescenilor, n etiologia
ei fiind propuse mai multe ipoteze: deprivarea materna, stimularea insuficienta,
satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul vizeaz o psihoterapie
comportamentala.
3.5. Bruxismul, considerat ca fcnd parte din automatismele
masticatorii, apare att n somnul lent, ct i n somnul REM. A fost definit ca o
micare de frecare a dinilor ntr-un alt moment dect masticaia alimentelor.
Micrile musculaturii masticatorii (n special a celei care nchide gura) sunt
coordonate, repetate, rapide i involuntare, nejustificate. Ele pun n contact n
afara masticaiei, suprafeele ocluzale ale dinilor, producnd un zgomot de

scrnire. Tulburarea debuteaz la colar, fiind nsoit adesea de enurezis i

somnilocvie. Bruxismul este clasificat ntre deprinderile nevrotice, fiind expresia
strii de tensiune subiacenta, de care copilul cauta sa se elibereze n maniera
incontient, prin declanare de durere. Efecte favorabile are terapia cu
Surmontil, administrata dup control EEG.
3.6. Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta,
cunoscuta i sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o
vorbire inteligibila sau nu, cu apariie n perioada de tranziie dintre somnul
profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. De cele mai multe
ori are origine psihoreactiva; apare la tineri emotivi, instabili.
3.7. Tresririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind
toat musculatura; sunt fiziologice.
3.8. Micrile gestuale nocturne de tip mngiat, scrpinat, apar n
stadiile superficiale ale somnului lent. n sindromul picioarelor nelinitite apar
parestezii la nivelul membrelor inferioare, nsoite de nevoia imperioasa de a
mica gambele, de a freca un picior de altul.
3.9. Enurezisul nocturn a fost inclus n patologia de somn de unii autori,
observndu-se ca apare, de obicei, n stadiile hipersincronizate ale somnului
lent profund, la cei cu dificulti legate de trezire. S-a descris nsa, apariia
enurezisului nocturn i la copiii cu nelinite, somn superficial, bruxism, pavor
nocturn (vezi capitolul ENUREZISUL).
3.10. Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii
fecale, cel mai adesea nocturn, mbrcnd un caracter nevrotic daca apare
dup un an de contenie, n prezenta unei situaii psihotraumatizante, n
absenta unor cauze organice. Tratamentul cu Imipramina are efecte salutare,
alturi de psihoterapia comportamentala.
4. Hipesomniile includ tendina generala de somnolenta diurna, carte
afecteaz circa 5% din populaia generala. Hipersomnia este o stare
intermediara ntre cea de veghe i somn, cu instalare progresiva, n care
contient nu este suspendata complet. Se poate manifesta intermitent sau
tranzitoriu, poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. Poate avea cauze
organice, boli infecioase febrile, afeciuni ale sistemului nervos, intoxicaii.
Dormitul ziua i are debutul n adolescenta, bieii fiind mai afectai
dect fetele. Nevoia de somn pare sa se schimbe semnificativ la intrarea n
adolescenta. Corskadon i Dement (1987), n urma unui studiu longitudinal
efectuat pe 12 fete i 15 biei timp de 7 ani, concluzioneaz ca o parte dintre
adolescenii normali au o tulburare semnificativa a funciei de trezire ca
rezultat a trei factori: A. O cretere fiziologica postpuberala a duratei somnului
diurn; B. Restricia somnului nocturn din motive sociale (filme, discoteca); C.
Impactul cumulativ al restriciei cronice de somn.

4.1. Hipersomnia primara raspunde, n conformitate cu DSM IV

urmtoarelor criterii de diagnostic:
A. Somnolenta excesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn
prelungit, fie episoade de somn n timpul zilei, cu apariie aproape zilnica;
B. Somnolenta excesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza
un distress clinic semnificativ sau o nrutire a funciilor sociale,
ocupaionale, sau n alte arii importante;
C. Somnolenta excesiva nu apare exclusiv n alte tulburri de somn;
D. Sau n alte tulburri mintale;
E. Nu se datoreaz efectelor psihologice directe ale unei substane, sau
unei condiii medicale generale.
La indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului major de somn
(pentru cei mai multi somn nocturn) poate dura de la 8 la 12 ore i este de
multe ori urmata de dificultate la trezire dimineaa. Calitatea actuala a
somnului nocturn este normala.
4.2. Narcolepsia se caracterizeaz printr-un acces brusc, de scurta
durata, a unei nevoi irezistibile de somn, care poate apare i la persoane
sntoase. Boala Gelineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter primitiv,
dar exista i forme secundare (postencefalitic, posttraumatism cerebral). Clinic,
se manifesta n principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce
reprezint simptomul fundamental, cu durata de ordinul minutelor, sau chiar
orelor, favorizata uneori de circumstane emoionale. La hipersomnie se pot
asocia i atacurile cataleptice, respectiv o abolire brusca a tonusului postural.
n cadrul simptomatologiei narcolepsiei mai apar, att paralizii n perioada
hipnagogica, sau hipnopompica, ct i halucinaii polisenzoriale (A. Srbu,
1979).
Somnolenta descrete tipic dup un atac de somn, pentru a reveni cteva
ore mai trziu. Atacurile de somn trebuie sa apar zilnic pe o perioada de cel
putin 3 luni (criteriul A de diagnostic, n conformitate cu DSM IV), desi
majoritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani, nainte de a
cuta semnificaia clinica. Criteriul B de diagnostic include prezenta a una sau
doua din: catalepsie, elemente de somn REM n perioada de tranziie ntre
somn i veghe, sau halucinaii oniroide. Criteriul C vizeaz lipsa unei suferine
organice, sau a unui consum de medicamente care sa explice simptomatologia.
Prevalenta tulburrii n populaia generala este sub 1%. Afeciunea se
asociaz cu manifestri patologice ale somnului REM. Vrsta debutului se
situeaz la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi confirmat dect n pubertatea
tardiva. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar n timpul unor activiti
monotone sedentare, cum ar fi, de exemplu, privitul la televizor, statul n clasa,
lectura, conducerea automobilului (situaiile de hipoactivitate exagereaz tipic

gradul de somnolenta). Episoadele de somn dureaz de la secunde la 30 de

minute i chiar mai mult, fara a trece prin fazele 3-4 ale somnului. Subiectul se
poate trezi odihnit. ntr-un atac de somn sunt descrise micro-somnuri
asociate cu perioade de moiala extrema, avnd o durata de 1-10 secunde,
crescnd n frecventa, ajungndu-se, n final, la o succesiune rapida, posibil
asociata cu activiti automate (gestuale, ambulatorii, de vorbire). n timpul
mico-somnurilor ochii subiectului sunt deschii, dar cu privire fixa, fara
reacie, producia verbala putnd fi trunchiata, sau n afara contextului.
Cataplexia apare, de obicei, la civa ani de la debutul somnolentei, la
aproximativ 70(din subieci. Pierderea tonusului muscular nu afecteaz
muchii respiratori i pe cei ai globilor oculari. Ocazional, se poate limita numai
la muchii capului i gtului, dar poate afecta i toat musculatura voluntara.
n atacurile tipice de cataplexie se produce cderea maxilarului, capul se
prbuete nainte, braele sunt lsate n jos de aceeai parte, iar genunchii se
ndoaie. Durata atacului cataleptic este de secunde, minute. Indivizii cu
catalepsie intra, de obicei, n somnul REM imediat dup debutul somnului
normal, mai repede dect dup cele 30-60 de minute de somn NREM. Starea de
contient este pstrat n timpul episodului cataleptic. Subiecii pot descrie
evenimentele i nu sunt confuzi nainte sau dup episod. Rareori, episoadele
prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. Episoadele sunt
urmate de o revenire deplina a tonusului muscular normal. Cataplexia este, de
obicei, declanat de un stimul emoional puternic (de exemplu furie, surpriza,
rs). Deprivarea de somn creste tipic frecventa i severitatea episoadelor de
catalepsie.
Aproximativ 20-40% din indivizii cu narcolepsie prezint fenomene de
imagerie asemntoare visului, nainte de a adormi (halucinaii hipnagogice),
sau imediat dup trezire (halucinaii hipnopompice). Cele mai multe halucinaii
legate de somn sunt vizuale i incorporeaz elemente ale mediului. Aproximativ
20-50(din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire, sau la trezire,
adolescentul fiind incapabil sa se mite, iar respiraia sa este mai superficiala.
Halucinaiile legate de somn i paraliziile pot apare simultan, rezultnd o
experienta terifianta. Ambele dureaz cteva secunde, pn la cteva minute i
se termina spontan. Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de
somn REM, ce apar n starea de veghe.
Factorii ereditari au o importanta certa n predispoziia pentru
narcolepsie: ntre 10-50% din pacieni au cel putin o ruda de gradul I afectata
(Kesgler, 1974). A fost dovedita o legtur ntre narcolepsie i antigenul de
histocompatibilitate DR2 (Langdon, 1985). Copiii cu narcolepsie au probleme
colare pentru ca se tem de propriile halucinaii hipnagogice i de somnul
paralitic. Problemele sociale apar n special daca cataplexia este un sindrom

predominant. Prognosticul nu este bun, medicaia poate ameliora

simptomatologia, dar nu este o soluie pe termen lung. Tratamentul medical
include stimulante cum ar fi Pemoline, Methylphenidate, Amfetamine. Sunt
recomandate i antidepresivele triciclice (Chlorimipramina este mult utilizata de
englezi). Se pare ca Viloxazine hidrochloride produce un control bun al
simptomelor cataleptice, medicamentul putndu-se administra adolescenilor
(nu nsa i copiilor).
4.2. Somnolenta diurna apare ce simptom constant n nevroze, unde sunt
nsa asociate insomnii de adormire, somn superficial, vise terifiante, comaruri,
somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzaia penibila de oboseala, ca i
cum nu ar fi dormit deloc.
4.3. Sindromul Kleine Levin este rar, apare la biei spre sfritul
pubertii. Asociaz hipersomnie periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate,
dezinhibiie sexuala. Crizele survin de 2-4 ori/an i pot dura zile sau
sptmni. Sindromul se manifesta prin izbucniri brute, adesea precedate de
o faza prodromal, cu: febra, voma, fotofobie, iritabilitate. Fazele de debut i
nsntoire mbraca un caracter acut, durata unui episod fiind, n medie, de
1-2 sptmni. Examenul somatic, neurologic, nu evideniaz modificri, iar
electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. Etiologia este
necunoscuta, dar prognosticul este bun, tulburrile rezolvndu-se totdeauna la
sfritul adolescentei. Tratamentul puseelor se face cu neuroleptice
(clorpromazina). Unii psihiatri recomanda stimulante (Amfetamine,
Methilphenidate). n unele cazuri s-au obinut rezultate bune cu Carbonat de
litiu.
4.5. Sindromul Prader Willi se caracterizeaz prin somn excesiv, hipotonie
neonatala, retardare mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica,
datorate disfunciei hipotalamice. Somnolenta este considerata ca un simptom
important al sindromului, mai ales la pacienii cu obezitate severa. Poate
debuta prin cianoza datorata apneei de somn. Exista similariti cu sindromul
Pickwickian.
4.6. Tulburrile de somn legate de respiraie (apneea repetata n timpul
somnului) duce la hipersomnolenta diurna. Tulburarea de somn se datoreaz
condiiilor de ventilaie din timpul somnului (de exemplu apneea de somn, sau
hipoventilaia alveolara centrala) acesta se constituie ca prim criteriu (A) de
diagnostic n conformitate cu DSM IV. Tulburarea nu se datoreaz unei
tulburri psihice, sau efectelor psihologice directe ale unei substane (inclusiv
medicamente), sau unei condiii medicale generale care produce tulburri de
somn prin alt mecanism dect respiraia anormala (criteriu B). Somnolenta este
mai evidenta n situaiile relaxante, ca atunci cnd individul citete, sau se uita
la televizor. Inabilitatea sa de a controla somnolenta poate fi evidenta la

ntlnirile plictisitoare, sau la film, teatru, sau concerte. Impactul somnolentei

poate fi minimalizat de individ, care se poate mndri cu faptul ca poate adormi
oriunde i oricnd.
Insomnia, trezirile frecvente, sau somnul neodihnitor, sunt mai putin
frecvente dect somnolenta din timpul zilei, ca simptome n tulburrile de somn
legate de respiraie. Anormalitile respiratorii includ apneea, hipopneea i
hipoventilaia. Au fost descrise trei tipuri de tulburri de somn legate de
respiraie: sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul de apnee
centrala de somn i sindromul de hipoventilaie alveolara centrala.
5. Tulburri ale somnului n unele afeciuni psihice.
5.1. Sindroamele autiste, cunoscute ca tulburri pervazive de dezvoltare,
sunt asociate cu tulburri de somn care debuteaz n copilrie sub forma
dificultilor de somn, nsoite de agitaie i stereotipii.
Sindromul Rett se ncadreaz n grupul tulburrilor pervazive. Este o
tulburare progresiva, de etiologie necunoscuta, care apare la fete, fiind
caracterizata prin comportament autist, dementa, ataxie, folosire redusa a
minilor, crize epileptice. Studiul somnului a artat o descretere a fazei REM,
asociata cu o activitate respiratorie anormala.
5.2. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburri de somn,
fiind hiperactivi noaptea (cei eretici), n timp ce insuficienii cu comportament
torpid pot fi considerai ca hipersomnolenti. Clements a gsit dificulti de
somn la peste 34% din copiii cu retard mental, asociate n procentaj mic cu
autoagresiune, stereotipii, tendine clastice, conduita antisociala agresiva.
Uneori anomaliile fizice contribuie la tabloul clinic, de exemplu, macroglosia la
copiii cu sindrom Down poate determina apnee de somn. Se aduga, ca i factor
adjuvant, stresul existent n familiile din care provin aceti tineri.
5.3. Tulburrile de somn sunt obinuite n sindromul Tourette, incluznd
insomnia, trezirile nocturne i bruxismul. Creterea frecventei fazei 3 i 4 de
somn este excesiva, somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne.
Tratamentul se face cu ageni blocani ai dopaminei, cum ar fi Haloperidolul
sau Pimozidele.
5.4. Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se nsoete de
o nevoie redusa de odihna, cu tulburri de somn (Kaplan, 1987).
5.5. Depresia adolescentului asociaz perioade de somn extinse pn la
dublu comparativ cu un lot de control sntos (Hawkins).
Somnoterapia (cura de somn) este o metoda terapeutica de inducere a
somnului cu ajutorul hipnoticelor i neurolepticelor administrate bolnavului. Se
obine o stare ct mai apropiata de somnul fiziologic, pentru cteva zile sau, n
unele cazuri pentru cteva sptmni, cu scurte perioade de trezire pentru
alimentaie i ngrijiri igienice (L. Manaila, 1997). Se recurge la aceasta metoda

n reaciile acute de soc, nevroze, stri de angoasa intense, posibil chiar i

tratamentul afeciunilor psihosomatice (astm bronic, ulcer digestiv,
hipertensiune arteriala), atribuite reflexelor condiionate nocive i pe care
somnul prelungit ar fi capabil sa le ntrerup. Aplicabila numai n mediu
spitalicesc, necesitnd supraveghere atenta i permanenta pentru evitarea
anumitor riscuri, astzi metoda se utilizeaz mai putin, folosindu-se n schimb,
medicamente psihotrope moderne.
SUMAR.
Somnul este o stare comportamentala a libertii perceptuale cu
indisponibilitate pentru mediul nconjurtor, acompaniat de modificri
caracteristice electroencefalografice, avnd un potenial rapid reversibil spre
starea vigila (de trezire). Prin nregistrarea simultana a electroencefalogramei, a
micrilor globilor oculari i a tonusului, s-a demonstrat faptul ca exista doua
stri distincte ale somnului, care se succed de 4 -6 ori n cursul nopii: somnul
lent, cu activitate cerebrala lenta i micare nonrapida a ochilor (NREM) i
somnul paradoxal, cu activitate cerebrala rapida, la fel ca i micrile globilor
oculari (REM), n timpul cruia se produc visele. Rutter descrie 4 tulburri
principale de somn: Tulburri de inducere i meninere a somnului; Tulburri
ale ciclului veghe-somn; Tulburri episodice ale comportamentului nrutit de
somn, sau care au loc exclusiv n cursul somnului (parasomnii); Tulburri prin
somn excesiv ca durata (hipersomnii).
TEMA DE DISCUIE.
Aspecte psihoigienice, psihopedagogice. Ceea ce se cunoate astzi despre
oboseala i somn se bazeaz mai mult pe folclor, pe experienta persoanelor,
dect pe nelegerea adevrat a unor mecanisme fiziopatologice. Dificultile de
somn sunt frecvente, putnd fi generate, n parte, de concepia sociala despre
ceea ce constituie somnul normal, ca dovada ca majoritatea problemelor de
acest gen rspund bine la psihoterapie comportamentala.
Adolescentul se confrunta cu o serie de dificulti care sunt suficient de
mari pentru a marca toat existenta lui ulterioara, i chiar pe viitorii
descendeni crescui i educai de acesta (Milea, 1988). Aceste dificulti
rmn, n general, bine acoperite de capacitatea de adaptare i disimulare a
tnrului, sau sunt minimalizate de anturaj lundu-se ca argument
procentajul important care nu eueaz n confruntarea care li se ofer.
Adolescenta este, cu siguran, perioada cea mai solicitanta a existentei
copilului, acum fcndu-se opiunile profesionale i radicale schimburi ale
modului de via. Rolul factorilor comportamentali n etiologie, evoluie i
recuperare a fost demonstrat prin studii epidemiologice i prospective relevante
(A. Baban, 1997). Astfel, n Alameda-California (Belloc, Breslow, 1992) au fost
luai n observaie 7000 de subieci urmrii longitudinal timp de 8 ani. S-au

identificat 7 caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul

mbolnvirilor: activitate fizica regulata (sport), 7-8 ore de somn pe noapte,
absenta fumatului, meninerea greutii potrivite, evitarea gustrilor, mic dejun
regulat, consum moderat de alcool. Concluzia studiului a fost aceea ca,
practicarea a 6-7 comportamente drept obinuine, duce la o speran de via
cu 11 ani mai mare, dect cea a indivizilor care practica doar 1-3
comportamente.
ANOREXIA MENTALA i BULIMIA.
OBIECTIVE:
Cunoaterea tulburrilor alimentare care apar n pubertate i
adolescenta, a consideraiilor etiopatogenetice legate de aceasta patologie, n
cretere, n tara noastr
Prezentarea unor principii terapeutice moderne.
Moda femeilor graioase din frescele renascentine a apus. S-a devalorizat
acea imagine clasica de Madona care simboliza, la ora respectiva, bunstarea,
cuminenia trupeasca i a mintii, rodnicia. Femeia nur este astzi ndelung
mediatizata, aducnd cu sine reete de slbire i o moda vestimentare care nu
poate mbrca cu succes orice trup. Ea, Femeiasnur se ridica la rangul de
prototip de reuit sociala, fiind prezenta pretutindeniin lumea tiinei, a
creaiei, a sportului, pe coperile revistelor, n reclame. Mesajele mass-media
referitoare la modelul de frumusee au o influenta deosebita asupra fetelor
tinere, la pubertate i adolescenta, ntr-o perioada de stres emoional, cnd
ncearc s-i gseasc independenta fata de prini, sa se compare cu prietenii
lor i s-i gseasc propria identitate.
1.1. Modificrile hormonale n adolescenta.
Modificrile hormonale ce apar la pubertate determina creterea n
nlime a copiilor. Puseul de cretere apare mai devreme la fete fata de biei,
precednd menarha. Limitele de instalare a puseului de cretere sunt 10-15
ani. Creterea n nlime este urmata de apariia modificrilor date de intrarea
n funcie a hormonilor sexuali. Masa musculara creste la ambele sexe, dar mai
ales la biei, n timp ce la fete esutul adipos este mai bogat i se depune
preferenial pe coapse, solduri, brae i nu scade n timpul puseului de cretere,
aa cum se ntmpla la biei.
n timpul adolescentei timpurii, exista anumii factori incomplet
cunoscui care determina creterea apetitului deci a ingestiei de alimente
consecutiv nevoilor energetice. Aceste nevoi se menin n perioada 11-14 ani
dup care necesarul de energie scade. n contrast cu o femeie matura, o
adolescenta i percepe corpul parte cu parte, n special forma taliei, soldurilor,
coapselor, abdomenului, snilor (P. Graham, 1991).

Tulburrile instinctului alimentar debuteaz caracteristic ntre 11-18 ani

i nu sunt boli n sine. Ele devin boli cnd interfereaz cu sntatea fizica i
mentala, producnd complicaii medicale severe i dezorganiznd ntr-un mare
grad via persoanei afectate.
1.2. Factori implicai n determinismul tulburrilor alimentare
1.2.1. Factori familiali.
Ca semn al dragostei pentru descendeni, unele mame i alimenteaz n
exces copiii. Un copil grsu este vzut de familie i prieteni ca fiind bine ngrijit
i iubit (P. Graham, 1991). Modelele familiale i tradiiile societii au un rol
important n nvarea unui anumit comportament alimentar: o fata va fi
preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesajelor massmediei, ci i daca are o mama ce o atenioneaz asupra aspectului fizic. Pe
msur ce o tnr devine contient de greutatea sa, ea nvaa ca i-o poate
controla prin dieta sau alte metode (S. Abraham, D. Levellyn-Jones, 1997).
Copiii din familii n care nu se tine seama de tradiiile actuale i n care
toi au un apetit mare i au fost oameni solizi dintotdeauna vor deveni prin
nvare supraponderali, sau chiar obezi.
1.2.2. Factori sociali.
n societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesaje
contradictorii referitoare la mncaresi alimentaie. Primul este ca o femeie supla
este atractiva, sntoas, fericita, populara, poate obine ce slujba vrea i are
un succes asigurat. Al doilea este ca mncatul este o activitate plcut i are,
pe lng rolul de baza i alte caliti: reduce tensiunea, stresul, ofer
posibiliti de contact social, de cunoatere etc. ntreaga mass-medie cuprinde
astfel de mesaje contradictorii care prezint pe de o parte alimente srace n
calorii, pentru ntreinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase,
hrnitoare, frumos ambalate. (P. Graham, 1991).
1.2.3. Factori psihologici.
S-a afirmat ca, deoarece alimentaia constituie un instinct, persoanele
care sufer tulburrile acestuia au trsturi mai particulare de personalitate,
fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima de sine sczut, introvertite,
anxioase, sau mai dependente.
1.2.4. Factori fiziologici.
Cercetri recente au artat ca persoanele care tin regim au un nivel
sczut de triptofan 'n snge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat
tot mai frecvent n tulburrile de dispoziie. Dup ingerarea unei mese, n
special daca e bogata n hidrai de carbon, creste n snge nivelul triptofanului,
datorita eliberrii postprandiale de insulina care creste rata absorbiei
triptofanului n raport cu alti aminoacizi. Creterea nivelului triptofanului
determina creterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade apetitul i

amelioreaz dispoziia. Aceasta teorie explica persistenta unor cazuri de

obezitate, sau bulimie, dar nu i a celor de anorexie n care se pare ca exista
alti factori implicai cum ar fi: creterea opioizilor centrali care duc la
mbuntirea dispoziiei i determina pacientul, pe baza acestui efect, s-i
reprime n continuare alimentaia. Pe msur ce aceasta situaie persista,
apare o aa-zisa dependenta de opioizii endogeni, n care starea dispoziional
buna apare la privri tot mai lungi de alimente. Exerciiile fizice par sa aib
acelai efect de cretere a opioizilor centrali care se descarc cu att mai mult
cu ct exerciiile sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997).
1.2.5. Factori genetici.
Studiile genetice au artat importanta anumitor gene, n special n
suprapondere i obezitate, neputndu-se depista vreun marker genetic pentru
aorexie sau bulimie. S-a demonstrat, nsa, ca exista o frecventa mai mare a
anorexiei la gemenii monozigoi, comparativ cu cei dizigoi.
2. Anorexia mentala
2.1. Definiie.
Termenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez William Gull
n 1873, care a descrie un caz tipic de anorexie mentla (S. Abraham, D.
Levellyn-Jones, 1997).
Anorexia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata
de greutate, indusa si/sau susinut de pacient, secundara unui factor
psihotraumatizant. Tulburarea apare, de obicei, la fetele adolescente (perioada
de tranziie de la copilrie, la adolescenta) i femeile tinere, mai rar fiind
afectai adolescenii biei i brbaii tineri (Meila, Milea 1988).
Definiia OMS (Organizarea Mondiala a Sntii): anorexia mentala este
afeciunea caracterizata prin pierderea deliberata n greutate (sau n cazul
copiilor la prepubertate, oprirea sau ncetinirea creterii i a dezvoltrii),
tulburri de imagine corporala i o tulburare endocrina generalizata care
include axul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina ntrzierea menarhei
sau amenoree secundara (Graham, 1991).
Exista patru criterii diagnostice:
Greutatea corporala mai mica de 85 (din greutatea ideala).
Frica intensa de a nu deveni obez, chiar i atunci cnd este subponderal.
Tulburri de imagine corporala.
Amenoree (absenta a mai mult de 3 cicluri consecutive, n absenta
administrrii anticoncepionalelor) la femeile postmenarha (Collier, Longmore,
Hedgetts, 1997).
2.2. Particularitile diagnostice.
Conform criteriilor de mai sus, individul menine o greutate corporala
care este sub nivelul minimal normal corespunztor vrstei i nlimii criteriul

1). Persoana cntrete mai putin de 85% din greutatea normala

corespunztoare vrstei i nlimii. O alternativa i un ghid ceva mai strict
(utilizat n ICD-10) l reprezint BMI (calculat ca greutatea n kilograme
raportata la ptratul nlimii exprimate n metri) care trebuie sa fie mai mica
sau egala cu 17,5 kg/m2.
De obicei, reducerea greutii se realizeaz mai nti prin reducerea totala
a alimentelor ingerate. Desi pacienii pot ncepe cu excluderea din dieta a
alimentelor pe care le considera a fi hipercalorice de cele mai multe ori sfresc
prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la cteva alimente. La
nceput, pacientul ncepe cu dieta, ca orice tnr preocupat de greutatea lui, ca
o msur a standardului cultural. Sau poate, pacientul e ntr-adevr
supraponderal i e luat n derdere i tracasat de ctre membrii familiei, colegi
de coal i prieteni. Acest sentiment al obezitii poate fi n relaie cu ntregul
corp sau numai cu anumite parti, ca i coapsele, abdomenul.
Dieta tipica ncepe cu o reducere a dulciurilor i a caloriilor, alimentelor
bogate n carbohidrai i curnd pacientul devine un expert cu privire la
coninutul caloric al diferitelor tipuri de alimente i buturi. Sptmni, chiar
luni pot trece pn cnd acest comportament e observat de ceilali. n acest
interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete.
Metode suplimentare de reducere a greutii includ: provocarea
vrsturilor, abuzul de laxative sau diuretice i exerciiile fizice excesive.
Persoanele cu aceste tulburri se tem de creterea greutii (criteriul 2).
Aceasta fobie de a nu fi gras, de obicei nu dispare odat cu reducerea greutii.
Tulburrile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste
persoane (criteriul 3). Unele persoane se simt supraponderale, altele realizeaz
ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca anumite parti ale corpului sunt prea
grase. Ei pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea sau
dimensiunile corpului, cum ar fi: cntrirea excesiva, msurarea obsesiva a
prilor corpului folosirea intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele grase.
La femeile postmenarha, amenoreea (secundara nivelului sczut al
secreiei de estrogeni datorat secreiei reduse de FSH i LH) este un indicator al
disfunciei endocrine din anorexie (criteriul 4). Amenoreea este de obicei
consecina reducerii greutii dar la unele persoane poate sa o precead. n
perioada de prepubertate, menarha poate fi ntrziata de anorexie.
n tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispoziiile
depresive cu ideile de inutilitate, vinovie i umilin sunt efectele subnutriiei
cronice (Milea, 1988).
2.3. Clasificare.
Clasificrile DSM IV i ICD-10 prezint multe similitudini cu privire la
definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a

greutii, tulburri de imagine corporala, amenoree i aa numita fobie de

greutate. Oricum, aceste 2 sisteme difer putin cu privire la definirea acestor
criterii. Ambele definesc scderea greutii n termenii unei reduceri n greutate
cu 15% sub greutatea normala pentru vrsta i nlime, dar ICD-10 se refera
la BMI ca la o metoda de a aprecia greutatea.
2.4. Epidemiologie.
Incidenta anuala a bolii este de 1,5-5 la 100.000 de locuitori (persoane ce
ntlnesc toate criteriile pentru anorexie). Un numr mai mare de cazuri este
ntlnit la nivelul elevelor internate 1-2%, la nivelul studentelor 3,5% i n
corpul de balet feminin 7% (Neumarker, Bettle, Dudeck, 1998). Frecventa este
mai mare la clasele socio-economice de sus, anorexia mentala fiind a treia
boala cronica a adolescentelor (Gotestam, 1998). Incidenta este de 1/1000 de
femei ntre 13-25 de ani, ajungnd la un maximum de 1/200 la grupa de vrsta
14-18 ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la brbai sunt limitate. n
ultimele decade, frecventa anorexiei se pare ca este n cretere.
Anorexia mentala pare sa fie mai frecventa n tarile industrializate n care
exista o abundenta de mncare i n care, n special pentru femei fi atractiv
nseamn a fi slab. Aceasta tulburare e mai frecventa n SUA, Canada, Europa
de vest, Japonia, Australia i Africa de sud, dar s-a observat o frecventa
crescuta i n cadrul emigranilor, ce au provenit din tari n care aceasta
tulburare e rara, dup ce acetia au adoptat ideile de corp frumos: corp slab
(Rutter, 1994).
2.5. Etiologia.
innd cont de complexitatea anorexiei, un singur factor etiologic cu greu
poate fi implicat. Teorii curente susin o etiologie multifactoriala cu numeroi
factori determinani i factori de risc ce interacioneaz (Garfinkle, Garner,
1982). Acest model e bazat pe urmtorii factori de risc: individuali, familiali,
socioculturali, biologici i precipitani.
Factori individuali.
Cercetrile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaz o reala teama
a adolescenilor de a deveni fizic i psihic mituri din cauza competiiei sociale
pe care adolescentul trebuie sa o nfrun (Crisp, 1980). Teoriile psihodinamice
leag aceste deficite de eecul prinilor n observarea i supravegherea
dezvoltrii copilului.
O anamneza atenta, deseori, releva o personalitate premorbid cu
trsturi de tipul: perfecionism i dependenta. Aceti copii pot prezenta
tulburri alimentare i probleme digestive de timpuriu, din copilrie (Marchi,
Cohen, 1998). O proporie importanta de experiente sexuale duntoare au fost
raportate la femeile anorexice dar relevanta patogenica a acestor experiente este
nesigura (Palmer, 1989).

Factori familiali.
Investigarea sistemului familial la pacieni anorexici a relevat relaii
familiale nearmonioase, comunicare intrafamiliala defcitara, incidenta nalta a
problemelor de greutate n familie i incidenta nalta a bolilor psihice, a
tulburrilor afective i a alcoolismului la rude.
Factori socioculturali.
Presiunea exercitata n societatea occidentala pentru a reui, importanta
exerciiilor fizice i accentuarea supleei i a dietei la femei pot contribui la
creterea riscului apariiei anorexiei. Unele grupuri specifice cum ar fi:
balerinele, atletele, studentele i manechinele prezint o susceptibilitate
crescuta (Neumarker, 1998).
Factori biologici.
Sunt suficiente date ce demonstreaz ca, odat malnutriia i subnutriia
debutate apar importante alterri n largul spectru al parametrilor fizici.
Acestea intereseaz mecanismul hipotalamo-pituitar-tiroidian, metabolismul
catecolaminelor i activitatea endogena opioida.
Studii familiale i pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei
de predispoziie genetica a anorexiei.: 56% din gemenii monozigoi fac anorexie
mentala i doar 5% din gemenii dizigoi fac anorexie mentala. Ereditatea s-a
demonstrat a fi importanta mai ales la adolescenii cu anorexie n timp ce ea
aproape ca nu exista la pacienii cu bulimie (Rutter, Taylor, Hersov, 1994).
Factori precipitani.
Factori favorizani externi au fost identificai: despririle i pierderile,
tulburarea homeostaziei familiale (scandaluri, agresiuni fizice), cererile unor
situaii noi, nceputul vieii sexuale sau o sarcina nedorita, ameninri directe
si, ntr-un numr mic de cazuri, boli fizice (Garfinke, Garner, 1982).
Factori permaneni.
Anorexia mentala devine cronica la un numr considerabil de pacieni
din cauza nfometrii, (intensifica preocuparea pacientului pentru mncare i
afecteaz negativ starea psihica i fizica), provocarea vrsturilor, constipaia
cronica (determina senzaia de saietate dup masa i servete la prelungirea
dietei), nerezolvarea factorilor predispozani din familia pacientului sau proprii
pacientului, accentuarea standardelor culturale cu privire la suplee. Sunt i
factori iatrogeni responsabili de cronicizarea bolii (erorile de nediagnosticare la
timp, planurile de cretere rapida n greutate, eecurile de recunoatere a
necesitii creterii greutii).
2.6. Aspecte clinice i paraclinice.
Cnd slbirea este importanta, multe persoane cu anorexie prezint
simptome depresive cum ar fi: dispoziie depresiva, izolare sociala, iritabilitate,
insomnii i reducerea interesului sexual. Astfel de persoane pot prezenta

simptome ntlnite n tulburrile depresive majore. Pentru ca aceste

caracteristici sunt de asemenea ntlnite i la alte persoane care nu au anorexie
mentala dar sufer de subnutriie, multe din caracterele depresive pot fi
secundare subnutriiei. De aceea, aceste simptome ale dispoziiei depresive
trebuie reconsiderate dup reconstituirea parial sau completa a greutii.
Trsturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente.
Majoritatea persoanelor cu anorexie sunt preocupate cu gnduri despre
mncare. Observaiile asupra comportamentelor alimentare asociate cu alte
forme de subnutriie sugereaz ca obsesiile i constrngerile n legtur cu
mncarea pot fi cauzate sau exacerbate de malnutriie. Cnd persoanele cu
anorexie prezint obsesii i constrngeri care nu sunt legate de mncare, forma
corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiva
poate fi justificat.
Alte caracteristici ale anorexiei sunt: preocuparea pentru mncatul n
locuri publice, sentimentul inutilitii, gndire inflexibila, spontaneitate sociala
limitata i o restrngere a iniiativei i a exprimrii emoiei. Este posibil ca unii
anorexici sa aib i alte probleme de genul: abuz de droguri, alcool i stri
psihice labile.
Multe din semnele i simptomele anorexiei pot fi atribuite subnutriiei.
Suplimentar amenoreei, mai poate fi prezenta constipaia, durerile abdominale,
intoleranta la frig, letargie i lipsa de energie.
Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Alte semne ce pot fi
ntlnite: hipotensiune arteriala, hipotermie, cderea parului, unghii,
tegumente descuamate (Milea, 1988). Unele persoane prezint lanugo pe tot
corpul. Majoritatea persoanelor prezint bradicardie iar unele prezint edeme
periferice mai ales n perioada refacerii greutii i a opririi abuzului de laxative
i diuretice. Rareori, peteii, de obicei la nivelul extremitilor, pot indica o
fragilitate vasculara. Unii indivizi pot prezenta icter n asociere cu o
hipercarotenemie. Hipertrofia glandelor salivare, mai ales a glandei parotide,
poate fi prezenta. Persoanele care i provoac vrsturi pot avea eroziuni
dentare, iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul
Russell) secundar contactului minii cu dinii cnd folosesc mna n
provocarea vrsturilor (Collier, 1997).
Lipsa aportului alimentar precum i provocarea vrsturilor pot afecta
serios stare generala a persoanelor cu anorexie. Poate sa apar:
* anemie normocroma, normocitara;
* afectarea funciei renale (secundar deshidratrii cronice i
hipokalemiei);
* probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa, aritmii);

* probleme dentare i osteoporoza (secundar nivelului sczut al calciului

ingerat i absorbit, secreiei sczute de estrogeni i secreiei crescute de
cortizol).
Cu toate ca unii pacieni cu anorexie nu prezint modificri de laborator,
subnutriia poate avea efecte majore asupra sistemelor i organelor i poate
produce o serie de tulburri. Provocarea vrsturilor i abuzul de laxative i
diuretice pot determina:
* leucopenie i anemie uoar (trombocitopenia e rara);
* creterea ureei sanguine secundar deshidratrii;
* hipercolesterolemie;
* hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional;
* alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar
vrsturilor;
* acidoza metabolica secundar abuzului de laxative;
* nivel seric al tiroxinei (T4) sczut sau normal iar al triiodotironinei (T3)
sczut;
* nivel seric al estrogenilor sczut la femei iar la brbai nivel seric sczut
al testosteronului;
* bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG);
* tulburri difuze reflectnd o encefalopatie metabolica, n stadiile
avansate ale bolii.
2.7. Diagnostic diferenial.
Se impune efectuarea diagnosticului diferenial, n primul rand cu boli
organice care se nsoesc de scdere n greutate: boli gastrointestinale, boli
maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA, TBC, boli endocrine ca i boala
Addison, hipertiroidism, diabet zaharat. Sindromul arterei mezenterice
superioare (caracterizat prin vrsturi postprandiale secundare obstruciei
gastrice intermitente) trebuie deosebit de anorexie, desi acest sindrom poate sa
apar la pacienii cu anorexie secundar emacierii severe.
n tulburrile depresive majore, slbiri marcate n greutate pot fi prezente
dar majoritatea bolnavilor nu prezint i alte tulburri specifice anorexiei. n
schizofrenie, bolnavii pot avea tulburri alimentare i ocazional sa scad n
greutate dar rareori au i tulburri de imagine corporala sau doresc sa
slbeasc (Clarke, Palmer).
Cteva din caracteristicile anorexiei fac parte din grupul de criterii pentru
fobiile sociale i tulburrile obsesivo-compulsive. Indivizii se simt ruinai i
umilii sa fie vzui mncnd n locurile publice ca i n fobiile sociale sau pot
prezenta obsesii sau constrngeri legate de mncare ca n tulburrile obsesivocompulsive.

Daca persoana cu anorexie are fobii sociale care se limiteaz la mncatul

singur, atunci diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus, dar fobiile sociale
nelegate de comportamentul alimentar pot fi diagnosticate astfel.
2.8. Tratament. Principii generale mentare.
Obiectivele tratamentului
* Determinarea pacientei sa obin o greutate n limite normale,
corespunznd unui indice al masei corporale, BMI 19-24,9, sau ntr-o limita
realista daca este obeza.
* Ctigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar i
nelegerea cauzelor care-l fac sa persiste.
* Educaia pacientei asupra alimentaiei normale i eliminarea falselor
mituri despre alimente i alimentaie.
* Eliminarea comportamentelor periculoase de meninere a greutii ca:
abuzul de diuretice, laxative, vrsturile autoinduse, dietele extrem de stricte.
* Abordarea terapeutica a altor probleme care pot ntreine i agrava
tulburrile alimentare.
* Ajutarea pacientului s-i schimbe modul de via.
Pentru obinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice.
Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala,
suportiva i interpersonala.
Medicaia.
La metodele psihoterapice se pot adiiona medicamente din clasa
antidepresivelor n special a celor inhibitoare a recaptarii neuronale a
serotoninei. n majoritatea studiilor, aceste medicamente au fost prescrise
pentru simptome depresive asociate. De obicei, aceste simptome dispar, daca au
fost secundare tulburrilor alimentare, dup ce pacientele recupereaz
greutatea.
Inhibitorii cei mai cunoscui ai recaptarii serotoninei sunt:
Clomipramina, Fluvoxamina, Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina. Mecanismul
este de cretere a seritoninei cerebrale prin inhibarea recaptarii ei n receptorii
presinaptici neuronali, cu ameliorarea att a dispoziiei ct i a apetitului, fie ca
este crescut, fie ca este sczut. Reaciile adverse apar mai probabil la o pacienta
emaciata, mai ales daca exista i afectarea altor organe: rinichi, ficat (Puri,
Laking, Treasadan, 1997).
Psihoterapia cognitiv-comportamentala.
Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune, mai ales n bulimie.
Preliminar se face evaluarea comportamentului alimentar, se stabilete
structura edinelor i se stabilete greutatea tinta care va fi obinut la
sfritul terapiei corespunznd unui BMI de minim 19 i maxim 24. Programul
optim ar cuprinde 1-2 edine pe sptmn.

n primul stadiu, care dureaz 1-8 sptmni se fac urmtoarele:

* Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispoziiei i alimentaiei pe baza
cruia terapeutul va identifica distorsiunile ce urmeaz a fi corectate.
* Pacientul va face o lista de avantaje i dezavantaje ale
comportamentului alimentar, care va evidenia pentru terapeut gndurile i
emoiile negative ce trebuie corectate.
* Terapeutul ofer pacientei alternative comportamentale pentru a evita
dieta sau supraalimentarea.
* Terapeutul, n colaborare cu dieteticianul, o nvaa pe pacienta sa
mnnce regulat sa cunoasc alimentele i comportamentul alimentar normal.
n stadiul al doilea, care dureaz tot 8 sptmni:
* Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasc despre sentimentele ei,
corpul ei, mncare, ajutnd-o astfel sa neleag de ce a nceput acest
comportament alimentar.
* Exerciiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu
alimentaia, despre greutate i forma corpului.
* Terapeutul o ajuta s-i dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care
declaneaz comportamentul alimentar anormal.
* Introducerea treptata i raional prin tehnici comportamentale a
produselor interzise pn atunci.
n stadiul al treilea n care edinele vor fi spaiate la 2 sptmni
majoritatea pacientelor nu sunt refcute. Terapeutul reasigura pacientele ca
programul va continua i chiar daca dup ncheierea lui simptomele vor
reaprea oricnd vor primi ajutor. Scopul final al terapiei este creterea stimei
de sine i ameliorarea calitii vieii pacientei.
Creterea n greutate.
Cntrirea se face de 1-2 ori pe sptmn, nu n fiecare zi, deoarece i
n condiii normale greutatea variaz cu circa un kilogram n cursul unei zile.
Trebuie stabilita pentru nceput o greutate tinta la care pacienta sa ajung la
sfritul tratamentului, care trebuie sa corespunda la un BMI de minim 19,
pentru asigurarea funciilor fiziologice ale organismului i revenirea ciclului
menstrual. innd cont de teama pacientului de a pierde controlul, n locul
unei creteri rapide n greutate se prefera o cretere treptata de aproximativ 0,2
kg/zi. De aceea, pacientul mnnc porii mici dar fracionate n mai multe
mese pe zi.
Realimentarea.
Numrul de calorii/zi trebuie administrat ncepnd de la 1500 calorii,
apoi cretere treptata la 2000-3000 de calorii divizate n 4-6 mese/zi. Cu
ajutorul dieteticianului numrul necesar de calorii va fi stabilit n funcie de

nevoile individului i de tipul de program: program de meninere a greutii sau

de cretere a greutii.
La nceputul realimentrii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate
aprea sindromul de realimentare, n care se produce creterea fosfailor n
snge i celule i poate surveni moartea daca se suplimenteaz aportul n
fosfor. De asemenea, dieta n acest moment trebuie sa conin suficieni hidrai
de carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic.
n afara creterii n greutate, e importanta monitorizarea atenta a
fluidelor i a balantei electrolitice. mbuntirea greutii determina o
mbuntire a strii psihice. De aceea, comportamentul de reducere a greutii
prin hiperactivitate, provocarea vrsturilor trebuie controlat. Aceste aspecte
trebuie discutate n psihoterapia pacientei.
Stabilirea unui comportament alimentar normal.
n aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleag din
multitudinea de alimente pe cele corespunztoare: cele fara coninut n grsimi,
bogate n fibre, legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de pui i peste.
Alimentele necorespunztoare sunt: hamburger, hot-dog, brnza, carne,
prjituri, dulciuri, ngheat. Pacienta trebuie sa consume o varietate de
alimente n cantiti corespunztoare, adic sa nvee sa mnnce normal.
Mncatul normal:
Cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustri ntre mese;
Alimente variate n cadrul unei diete echilibrate i flexibile;
Preparatele care sunt apreciate ca gust i aspect pot fi consumate n
cantiti mai mari;
n anumite ocazii sa mnnce mai mult sau mai putin dect de obicei;
Comportamentul alimentar sa fie flexibil astfel nct sa nu interfereze
cu coala, serviciul, via sociala i invers;
Sa mnnce sau sa nu mnnce daca se simte prost sau nefericita
uneori;
Sa mnnce la o ntlnire la fel cu ceilali participani;
Sa tie ca mncatul nu este cea mai importanta activitate n via dar
are importanta pentru sntatea fizica i psihica;
Sa poata sa prepare masa pentru sine i ceilali fara a fi anxioasa;
Ce nu este mncatul normal:
Dieta;
Cntrirea alimentelor, calcularea caloriilor;
Dieta pentru a scdea n greutate daca nu e obeza;
Alimentarea doar cu preparate care nu conin grsimi i care au
coninut mic de calorii;
Sentimentul ca nu se poate opri cnd mnnc un anumit preparat;

 Sa evite anumite preparate daca nu tie ce conin;

Sa fie obsedata de mncare (Abraham, 1997).
* Terapia familiala.
Obieciile se bazeaz pe posibilitatea gsirii unor familii fara
disfuncionaliti n cazul unor pacieni cu anorexie. Medicul este atent la
pacienii cronici, la acei pacieni care provin din familii destrmate, au un
singur printe, unul sau ambii prini prezint o psihopatologie severa sau
terapia familiala n antecedente a euat.
Practica clinica demonstreaz un efect mult crescut al combinrii dietei
cu psihoterapia de grup sau individuala, terapia ocupaional sau prin arta i
terapia familiala.
Evoluie i prognoza.
Vrsta medie pentru apariia anorexiei este de 16 ani cu doua peak-uri la
14 i 18 ani. Apariia bolii este de obicei asociata cu un eveniment din via
foarte stressant ca de exemplu: plecarea de acas la liceu, sau la facultate.
Evoluia anorexiei mentale e foarte variabila. Unele persoane i revin complet
dup un singur episod, altele prezint o fluctuaie continua de cretere n
greutate urmata de scderi n greutate, iar altele prezint o deteriorare
continua a bolii de-a lungul anilor (Backstrom, 1997).
3. Bulimia mentala
3.1. Definiie.
Bulimia mentala a fost considerata iniial o varianta a anorexiei mentale.
ntr-o corespondenta ce a devenit clasica n domeniu, Russell (1979) a introdus
termenul de bulimie mentala pentru a descrie o varianta de anorexie mentala.
Au fost descrii o serie de pacieni ce prezentau 2 caracteristici: o nevoie
imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea vrsturilor, ambele
fiind rezultatul fricii de a nu se ngra (Rutter, 1994).
Bulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de
supraalimentare i o preocupare excesiva privind controlul greutii corporale,
conducnd pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua
ngrarea datorita alimentelor ingerate (Thompson, 1993).
Criteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt:
Episoade repetate de excese alimentare;
Lipsa sentimentului de control n cursul exceselor alimentare;
Folosirea regulata a mecanismelor de nvingere a efectelor de cretere
ponderala determinate de excesele alimentare (de ex. Declanarea vrsturilor,
laxative, efort fizic excesiv);
Preocupare excesiva permanenta cu privire la greutatea corporala;
Greutate corporala mai mare dect cea inclusa n diagnosticul
anorexiei (diagnosticul de anorexie l devanseaz pe cel de bulimie).

3.2. Particulariti diagnostice.

Conform criteriilor de mai sus, nutriia excesiva e definita ca:
consumarea ntr-o perioada discreta de timp (o perioada limitata, n general
mai putin de 2 ore) a unei cantiti de alimente care e considerata ca fiind mai
mare dect ar consuma majoritatea indivizilor n condiii similare (criteriul 1).
Tipul de alimente consumate n timpul unui puseu include: dulciuri,
alimente hipercalorice, ca i ngheat, sau prjiturile. Excesele alimentare par
a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de mncare dect preferina
pentru anumite alimente cum ar fi carbohidraii. Persoanele cu bulimie sunt,
de obicei, ruinate de tulburrile lor alimentare i ncearc sa ascund
simptomele lor. Abuzul alimentar se petrece n general n secret sau ct mai
retras posibil. Nutriia excesiva e declanat de o stare de depresie, stres, foame
intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma
corpului, greutate i mncare. ndoparea poate scdea disforia, dar n general
prin discreditarea autocriticii pot urma stri depresive.
Un episod de alimentaie excesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de
control (criteriul 2). O alta caracteristica esenial a bulimiei mentale este
utilizarea de comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni
creterea n greutate (criteriul 3). Cea mai frecventa metoda este autoinducerea
vrsturilor dup un episod de exces alimentar. Aceasta metoda e folosita de
80-90% din indivizii cu bulimie mentala care se prezint pentru tratament n
clinici.
Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei
corpului i a greutii, aceti factori fiind cei mai importani n autoevaluare
(criteriul 4). Indivizii cu aceste tulburri se pot asemna cu cei cu anorexie
mentala n teama lor de a creste n greutate, n dorina de a slabi i n nivelul
de insatisfacie privind corpurile lor. Oricum diagnosticul de bulimie nu trebuie
pus cnd tulburrile apar numai n timpul episoadelor de anorexie mentala
(criteriul 5).
3.3. Clasificare.
Clasificarea ICD-10 definete 4 criterii majore:
1. Existenta unei preocupri permanente pentru mncare, ateptarea cu
nerbdare a mncrii si, cedarea n fata abuzului alimentar n care sunt
consumate mari cantiti de alimente n timp scurt.
2. Pacientul ncearc sa contracareze efectele alimentarii excesive prin
unul din urmtorii factori:
Provocarea vrsturilor;
Abuzul de purgative;
Perioade de subnutriie;

 Folosirea drogurilor ca i inhibitoare ale apetitului, preparate

tiroidiene, sau diuretice (cnd bulimia apare la pacieni cu diabet zaharat
acetia pot s-i neglijeze tratamentul cu insulina).
3. Din punct de vedere psihopatologic exista o teama de grsime, iar
pacientul i stabilete un prag al greutii, care e nsa sub greutatea
premorbid i mult mai mic dect greutatea optima.
4. Frecvent exista un istoric de anorexie mentala n intervalul de cteva
luni pn la civa ani. Episodul de anorexie mentala se poate sa fi fost foarte
bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore (CIM 10).
Criteriile calificrii DSM-IV sunt n mare comparabile cu primele 2 criterii
dar nu includ criteriile 3 i 4 ale clasificrii ICD-10. Mai cuprind i sentimentul
de pierdere a autocontrolului alimentar, timpul abuzului alimentar i o
frecventa de 2 episoade de abuz alimentar pe sptmn timp de 3 luni.
Subtipul epurator (I) sau neepurator (II) e specificat doar n clasificare DSMIV.
3.4. Epidemiologie.
Frecventa acestei boli este ntre 0,7-7,7%, cu un vrf al acestei afeciuni
n jurul vrstei de 18-19 ani., fiind mai afectate fetele dect bieii.
3.5. Etiologia.
Factorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun n mare parte cu cei ai
anorexiei mentale. n majoritatea cazurilor este vorba despre aceti factori:
individuali, familiali, socioculturali i biologici, factorii precipitani i
favorizani. Pentru ca au fost descrii anteriori nu vor mai fi prezentai.
Cercul vicios al pacienilor cu bulimie mentala este poate mai pronunat
dect cel al pacienilor cu anorexie mentala. Suplimentar scderii
autorespectului i instabilitii afective apar schimbri psihice cum ar fi:
oboseala, iritabilitatea i depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar, ce
induce de asemenea instabilitate afectiva.
Majoritatea pacientelor nu au tulburri de personalitate dar exista unele
la care anumite trsturi aparte pot fi identificate, n special de tip instabilemotional impulsiv sau border-line.
Mediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual i mai putin
structurat.
3.6. Aspecte clinice i paraclinice.
Indivizii cu bulimie mentala sunt, n general, de greutate normala, desi
unii pot fi supraponderali.
Exista o frecventa crescuta a simptomelor depresive (autorespect sczut),
tulburri de dispoziie, simptome de anxietate (frica de situaii sociale), abuzul
sau dependenta de substane stimulante i alcool naintea puseului pacientele
se simt tensionate i anxioase, au transpiraii i transpira abundent, simptome

ce diminua n timp ce mnca iar la sfrit apare preocuparea ca s-ar putea

ngra care determina reapariia tensiunii i anxietii nchiznd cercul
psihopatologic vicios (Abraham, 1997).
Vrsturile frecvente duc la o importanta i permanenta pierdere a
smaltului dentar, mai ales de pe suprafaa linguala. De asemenea exista o
cretere a cariilor dentare. La unele persoane, glandele salivare, n special
glanda parotida, se poate mari. Persoanele care i provoac vrsturi cu
ajutorul minii vor avea calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei
minii de dini. Hernia gastrica, hematemeza i complicaiile metabolice prin
vrsturi autoinduse excesive, tetania i convulsiile pot fi o parte din
complicaiile fizice ce pot apare (Collier, 1997). Afectarea cardiaca i miopatia
scheletica e prezenta la pacienii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea
vrsturilor.
Ciclul neregulat sau amenoreea poate sa apar la pacientele cu bulimie
mentala. Tulburrile electrolitice rezultate din comportamentul epurator sunt
uneori suficient de severe pentru a constitui probleme medicale. Rar, dar cu
prognostic fatal, pot sa apar diverticuli esofagieni, rupturi gastrice i aritmii
cardiace.
3.7. Diagnostic diferenial
30% din pacienii cu anorexie mentala prezint atacuri bulimice. Acestea
trebuiesc difereniate de bulimia mentala. Se face diferenierea i de sindromul
Klein-Levin care include tulburri de comportament alimentar, fara
preocuparea pentru forma corpului i greutii, plus dezinhibiie sexuala i
hipersomnie Supraalimentarea e prezenta i n tulburrile depresive majore
cu caracteristici atipice, dar astfel de bolnavi nu se angajeaz n comportamente
compensatorii neadecvate i nu arata o preocupare pentru forma corpului.
3.8. Tratament.
Obiectivele tratamentului.
Dezvoltarea unei noi atitudini fata de mncare i propriul corp;
Scderea preocuprii excesive fata de mncare;
Meninerea greutii n limite normale;
nvarea unui program strict cu 3 mese/zi + 2 gustri;
nlturarea comportamentului de meninere a greutii;
Rezolvarea prin alte mijloace a strilor de tensiune i indispoziie;
Recunoaterea factorilor precipitani ai puseului;
Creterea stimei de sine.
Tratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica i
auto-monitorizarea comportamentului alimentar i a meselor, a vrsturilor
provocate i a altor abuzuri.
A) Tratamentul comportamental i cognitiv.

Se incurajaza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spaiul

unde mnnc i sa mnnce numai la ora mesei, sa nu pstreze alimente n
casa si, atunci cnd merge la magazin, sa cumpere numai ceea ce este trecut pe
lista de cumprturi pe care a conceput-o dup o masa satisfacatore. Poate fi
de ajutor sa mearg la cumprturi cu un prieten si, cu atia bani ct sunt
suficieni pentru a cumpra alimentele de pe lista (Collier, 1997).
B) Terapia de grup.
Impune discutarea unor probleme cum ar fi: contextul de izolare i
secretul n care apare bulimia, ideile rigide i iraionale ale pacienilor,
statusul emoional i psihologic dureros (Rutter, 1994).
C) Tratamentul psihofarmaceutic.
Un numr mare de ageni psihofarmacologici au fost testai n bulimia
mentala, inclusiv anticonvulsivante, antidepresive, litiu i fenfluramine. Din
punct de vedere tiinific antidepresivele s-au dovedit a fi cele mai eficace
(Mitchell, 1988). Conform unor studii au efect pe termen scurt n cazul
frecventelor abuzuri alimentare. Un trial randomizat restrns demonstreaz ca
fluoxetina ajuta la scderea ponderala i reduce pofta de carbohidrai. Oricum,
mecanismul de aciune al acestor ageni nu e cunoscut. Eficacitatea pe termen
lung e prejudiciata de rata nalta a recderilor ceea ce necesita schimbarea
frecventa a medicaiei de-a lungul timpului.
3.9. Evoluie i prognoza.
n prima descriere a acestei boli, Russell (1979) afirma ca bulimia
mentala e o boala tenace i refractara. Aceasta poate fi datorata faptului ca
pacienii cu bulimie mentala au asociat frecvent anorexia mentala. ntr-adevr,
cum am prezentat la anorexia mentala pacienii anorexici au un prognostic mai
nefavorabil. Spectrul pacienilor bulimici e mai bun dect al celor cu anorexie
mentala.
Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric, fiind ntlnita la 1536% dintre subieci.
SUMAR:
Tulburrile instinctului alimentar debuteaz caracteristic ntre 11-18 ani
i nu sunt boli n sine. Ele devin boli cnd interfereaz cu sntatea fizica i
mentala, producnd complicaii medicale severe i dezorganiznd ntr-un mare
grad via persoanei afectate. Clasificrile DSM IV i ICD-10 prezint multe
similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala. Acestea
cuprind criteriile de reducere a greutii, tulburri de imagine corporala,
amenoree i aa numita fobie de greutate. Bulimia mentala este un sindrom
caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare i o preocupare excesiva
privind controlul greutii corporale, conducnd pacientul la adoptarea de
masuri extreme pentru a diminua ngrarea datorita alimentelor ingerate.

innd cont de complexitatea anorexiei, dar i de cea a bulimiei, un singur

factor etiologic cu greu poate fi implicat. Teorii curente susin o etiologie
multifactoriala a tulburrilor alimentare, cu numeroi factori determinani i
factori de risc ce interacioneaz (Garfinkle, Garner, 1982). Acest model e bazat
pe urmtorii factori de risc: individuali, familiali, socioculturali, biologici i
precipitani. Pe primul loc n tratamentul tulburrilor alimentare ar fi
psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva i
interpersonala.
TEMA DE DISCUIE.
Observaia clinic numrul 3 P. A. (Adriana), 12 ani, sex feminin, din
mediu urban, se interneaz pentru anorexie, scdere n greutate, debilitate
fizic general, fatigabilitate. Simptomatologia debuteaz n urm cu un an, n
vacana de var, cnd fetia, aflndu-se la bunici, ncepe s mnnce mai
puin, devine tot mai capricioas alimentar. La bunici locuiete o verioar a ei,
de 18 ani, preocupat de greutate, care i-a spus Adrianei n repetate rnduri (i
n trecut), ct este de urt s fii gras. Mama nu a acordat importan acestei
scderi a apetitului, deoarece copila i-a pstrat vioiciunea, fcea permanent
exerciii de gimnastic (n dorina de a deveni balerin). La nceperea colii,
pofta de mncare scade tot mai mult, crescnd n schimb preocuparea pentru
achitarea de sarcinile colare, afirmnd c este hotrt ca la sfritul anului
s obin premiul II.
Se retrage treptat, nu se mai joac, nu se mai bucur ca de obicei, este
mai sensibil. n luna octombrie survine un eveniment alimentar: o toxiinfecie
alimentar cu vrsturi, greuri, erupie cutanat, necesitnd o scurt
spitalizare. Din acest moment, minora acuz greuri la vederea mncrii, mai
ales a preparatelor din ou, mnnc tot mai puin, prezint dureri
abdominale, epigastrice postprandiale. Se interneaz n Spitalul de Copii Alba
Iulia n luna februarie, unde se stabilete diagnosticul de abdomen cronic
dureros, gastrit acut i se ncepe un tratament vitaminizant i cu
pansamente gastrice. Tabloul clinic se nrutete, scderea n greutate duce
la emaciere, dispoziia devine tot mai trist, nu o mai bucur nimic. Mama
aduce fetia n Cluj, iniial ntr-o clinic pediatric, de unde este transferat n
secia de psihiatrie.
Adriana este primul copil ntr-o familie organizat, prini sntoi, mai
are un frate mai mic, sntos. Nu are antecedente deosebite ante/perinatale,
nici nu a fost bolnav pn n urm cu un an. Ciclul menstrual nu s-a instalat,
iar creterea n greutate i nlime s-a stopat n urm cu un an. Tatl fetiei
este mai mult plecat de acas, mama este punitiv, dominatoare. S-a ncadrat
corespunztor n colectivitatea de precolari, este colri de la 7 ani, cu
rezultate colare foarte bune, fiind ambiioas, competitiv. Este descris de

mam ca fiind perfecionist, perseverent, intolerant la frustrri, sensibil,

fragil emoional. Examenul clinic general: greutate 20 kg, nlime 1,36 m,
tegumente palide, uscate, extremiti reci, cianotice, fanere friabile (unghiile se
rup, cade prul); esut celular subcutanat mult diminuat, tahicardie, vrsturi
postalimentare, abdomen excavat, sensibil spontan epigastric i periombilical,
constipaie, intoleran la frig. Examenul neurologic i electroencefalografic
evideniaz relaii normale. Examenul psihic, psihologic, observaia pe secie:
inut ngrijit, facies trist, privire umed, evitant, perceptiv hiperestezie
senzorial, cenestopatii multiple, tulburri de schem corporal (se apreciaz
ca fiind plinu); hiperprosexie n direcia strii de ru generat de vederea
alimentelor; hipomnezie de fixare i evocare, fr contiina suferinei psihice;
ritmul ideativ este normal, dar neag existena vreunei probleme alimentare,
prezint idei obsesive, de inutilitate; afectiv exist distimie, anhedonie,
irascibilitate, anxietate constituional; instinctul alimentar i de aprare sunt
diminuate; orizontul de preocupri este ngustat, randamentul colar n
scdere (dei a intensificat efortul), fatigabilitate mare; insomnii de adormire,
treziri nocturne, bruxism; pare nemulumit de faptul ca este feti (l invidiaz
pe fratele ei pentru c este mai mic i se bucur de mai mult atenie din
partea familiei, dar mai ales pentru faptul c este biat desenul familiei:
figura nr. 5); personalitate n formare cu note anancaste i distimice.
Figura nr. 5 P. A., sex feminin, 12 ani. Anorexie mental. Desenul
familiei.
ntrebat ce simte cnd se gndete la mncare, rspunde prompt
grea, iar la ntrebarea cum ar desena ce simte, rspunsul este ntrziat, faa
i se schimonosete un pete. Pus la lucru (figura nr. 6) schieaz ceva
diform (sugernd i un simbol falic) pe care l descrie ca fiind tot cu snge rece
i lipicios.
Figura nr. 6 P. A., sex feminin, 12 ani. Anorexie mental. Desen liber.
A fost separat de familie, urmrit permanent s nu-i provoace
vrsturi, dar gsea metode alternative, cerea ceva de la supraveghetor i ntre
timp arunca mncarea, sau o frmia i o scutura sub mas. Tolerana
digestiv era diminuat la internare, motiv pentru care s-a nceput cu o
alimentaie prin gavaj i montarea unei linii de perfuzie. Terapia cu insulin nu
a dat rezultate din cauza fenomenelor hipoglicemice grave pe care le declana la
doze foarte mici. Sub terapie antidepresiv, roborant, anxiolitic, neuroleptic,
psihoterapie, schimbarea mediului (cur heliomarin), evoluia cazului este lent
favorabil (spitalizare 2,6 luni) dup o evoluie trenant de 3 ani. S-a lucrat cu
ea psihoterapie prin grafic (figurile nr. 7, 8, 9), la sfritul acestui program
alctuind, pe baza celor trei schie, urmtoarea povestioar: ntr-o zi de
toamn am ncercat s-mi nchipui cum ar putea cineva s-mi liniteasc

mhnirea. Aa a nceput: un pitic a venit spre poarta inimii. Cnd a ajuns, a

btut, dar inima l-a respins, nedeschizndu-i ua. Piticul a plecat suprat. S-a
ntors dup cteva zile: inima, fiind i mai slbit, acum l-a primit. Vznd
atta durere, piticul a dorit s renune. Dar ua nu s-a mai deschis ca s poat
pleca. Piticul a luat medicamente din prima sptmn, hotrt s vindece
inima slbit. Dup cteva sptmni a reuit s fac acest lucru cu prima
jumtate a inimii. Apoi a vindecat-o i pe cealalt. Piticul este mulumit i a
rmas n inim, pentru ca oricnd va avea nevoie de el, s nu mai atepte; s
fie acolo.
Figura nr. 7 P. A., sex feminin, 12 ani. Anorexie mental. Psihoterapie
prin desen.
Figura nr. 8 P. A., sex feminin, 12 ani. Anorexie mental. Psihoterapie
prin desen.
Figura nr. 9 P. A., sex feminin, 12 ani. Anorexie mental. Psihoterapie
prin desen.
Particularitatea cazului const n debutul precoce al anorexiei mentale,
mergnd paralel cu o simptomatologie depresiv bine conturat, evoluie
trenant sub tratament, cu oprirea curbei de cretere, ntrzierea apariiei
caracterelor sexuale secundare i tulburri de identitate sexual.
Observaia clinic numrul 4 T. M. (Mihaela), 17 ani, sex feminin, din
mediu urban, se interneaz pentru creterea poftei de mncare i a greutii,
scderea randamentului general, cefalee, iritabilitate, insomnie. Pacienta
provine dintr-o familie dezorganizat n urm cu 3 ani, moment cu efect
psihotraumatizant puternic pentru ea i sora ei mai mare. Fetia a devenit
trist, cu momente de nervozitate inexplicabile i a dezvoltat o bulimie n urma
creia s-a ngrat 15 kg. De 2 ani se menine la greutatea actual, n ciuda
numeroaselor cure de slbire urmate. Se simte inferioar celorlali, se izoleaz
social, prezint insomnii severe, cefalee temporo-parieto-occipital, senzaie de
rceal la nivelul capului (doarme i vara cu o cciul de ln), dureri
abdominale fulgurante. Relaia cu mama este tensionat. Minora este emotiv,
plnge uor cinci zile din sptmn m enervez, iar celelalte dou m descarc
prin plns, nu mai poate nva, lipsete de la coal, nu mai are chef de via.
Nu exist antecedente personale patologice. Sora ei declaneaz simultan cu ea
un tablou clinic identic la separarea de tat. Examenul clinic general: nlimea
1,70 m, greutatea 80 kg; tegumente palide, extremiti reci, cu degerturi; esut
adipos subcutanat foarte bine reprezentat, hernie ombilical. Examen
neurologic, electroencefalografic: relaii normale. Examenul psihic, psihologic,
observaia de secie: inut ngrijit, facies expresiv, mimica concordant cu
tririle afective, dialog stabilit uor, bogat; gesturi, intonaie uor
demonstrative, atitudine teatral; cenestopatii multiple, gndire centrat pe

conflictul familial, cu complex de inferioritate datorat aspectului fizic; labil

afectiv, frustrat emoional, supratensionat, dificulti de autoevaluare a
imaginii de sine, nivel aspiraional adecvat, relaii interpersonale srace, eu
slab, imatur, fatigabilitate, scderea randamentului general, insomnii, vise
comar. Desenul ei n avalan este schiat rapid, fr timp de gndire,
nefinisat, n gri (dei a avut culori la ndemn), exprimnd starea sufleteasc
particular ntre nsorit i nnorat, viaa ei care curge n ritmul
incontrolabil al cascadei, lovindu-se de stnci, ducnd la vale rdcini i flori,
copaci lipsii de rdcini care nu-s nici n ap, nici pe mal, dar au frunzele
reprezentate n amnunt Sau, poate este pofta de mncare pe care nu mi-o
pot opri (figura nr. 10)
Figura nr. 10 T. M., sex feminin, 17 ani. Bulimie. Desen liber.
TULBURRI NEVROTICE LA COPII i ADOLESCENI.
OBIECTIVE:
Prezentarea tulburrilor nevrotice ale precolarului i colarului mic
Prezentarea tulburrilor nevrotice n pubertate i adolescenta.
Tulburrile nevrotice sunt determinate de situaii psihotraumatizante ce
nu pot fi rezolvate prin mobilizarea mijloacelor psihologice de compensare ale
individului (la copil, bagatelizeaz situaia, se identifica cu un personaj care ar
putea sa o rezolve, refuza sa se integreze n ea, etc.). Factorul
psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de
aciune n nevroze; poate avea intensitate mare, catastrofala, instalare brusca,
determinnd schimbarea stereotipului de via (decesul cuiva apropiat,
incendiu, cutremur, etc.) n reacii psihogene; sau poate fi un conflict cu
specificitate individuala, pe care individul l poarta cu el, rusinndu-se,
ateptnd dureros remarcile negative ale celor din anturaj, n tulburarea
prevalenta de personalitate. Pe lng factorul determinant (conflict), la
producerea suferinei pot contribui o serie de factori favorizani (educaie
neadecvata, efort fizic i intelectual exagerat, subalimentaia, insomnia,
suferine somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos), sau
predispozani (dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, anxietatea
constituional, alte predispoziii organice locale), (V. Ghiran, 1998).
Tulburrile nevrotice sunt suferine psihice uoare, apropiate de starea de
normalitate, complet reversibile sub tratament. Bolnavul este contient de
tulburarea sa, exista o relaie comprehensibila ntre via anterioara a
individului, conflict i manifestrile actuale; nu apar tulburri calitative n
comportament (doar retragere), n personalitate sau contien; nu exista
tulburri de reflectivitate psihica (halucinaii, delire), nici suferine organice
determinante (tulburrile viscero-vegetative sunt expresia unei dereglri
cortico-diencefalice). La copil, la vrste mici, imaturitatea psihica nu-i permite

trirea reala a psihotraumei, limbajul este mai putin dezvoltat, iar starea de
suferina devine mai putin exprimata; copilul nu se plnge de boala, ci de
atitudinea celor din jur la noua sa condiie de sntate. (V. Ghiran, 1998).
Simptomatologia tulburrilor nevrotice la vrste mici este mai putin conturata,
adesea se manifesta monosimptomatic, neputndu-se face o corelaie ntre
forma clinica i personalitatea premorbid, care este insuficient structurata. La
cei mai mari se constata nesigurana, sentiment de ineficienta, anxietate,
comportament defensiv i evitant (manifestat prin dependenta, dominanta,
lipsa de ataament); cea mai mare parte a energiei este orientata spre evitare,
prea putin rmne disponibila pentru ntreinerea relaiilor interpersonale.
Indivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila i amenintoare,
simindu-se incapabili sa fac fata pericolelor, ameninrilor interioare i
exterioare. Disfuncionalitatea proceselor cognitive duce la perceperea unor
eecuri minore ca fiind catastrofale i orice situaie ca potenial amenintoare.
n nevoia cutrii securiti personale bolnavii se pot lega de alte persoane ntro maniera dependenta, submisiva, avnd nevoie excesiva de afeciune, atenie,
aprobare. Bolile i spitalizarea sporesc, de regula, dependenta. Tulburrile
nevrotice sunt condiionate de o combinaie de factori interrelationali
(psihologici, biologici, socioculturali i de sistem).
Tulburri nevrotice la copil sunt considerate, la vrste mici, simplele
dereglri ale regimului zilnic de via (insomnie, anorexie simpla, nelinite,
refuzul jocului), daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stri de
conflictualitate din mediu i se remit odat cu aceasta. Deprinderile nevrotice,
att de frecvent ntlnite la copii (dar i la aduli), sunt expresia tensiunii
intrapsihice negative de care individul ncearc n maniera incontienta sa se
elibereze prin declanare de durere (tricotilomania, bruxismul, muscarea
buzelor, a limbii), sau prin declanare de placere (sugerea policelui, legnatul,
ipsatia). Tulburrile nevrotice propriu-zise sunt variabile n funcie de vrsta la
care se instaleaz. La precolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul
hohotului de plns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator
nocturn, crizele funcionale histeriforme). La colarul mic predomina
tulburrile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul,
manifestrile anxioase. La puber i adolescent tulburrile nevrotice se
suprapun, n mare msur peste cele ntlnite la adult. n clasificarea actuala
(ICD 10), pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburrilor nevrotice
la copil, sunt incluse, pentru vrsta de dezvoltare Tulburri emoionale i de
conduita (vezi capitolul Tulburri afective- depresia copilului i
adolescentului).
Ipsatia apare la copilul neglijat cu vrsta de 1-3 ani. Cel mai frecvent la
adormire, dar i n condiii de plictiseala, apar manifestri critice neepileptice

caracterizate prin ncruciarea membrelor, ncordare generala, tulburri

vegetative intense, pn la paroxism, agitaie, plns daca se deranjeaz copilul
n momentele respective. Se impun totdeauna investigaii suplimentare pentru
excluderea epilepsiei (ca i n spasmul hohotului de plns), sau al unui factor
iritativ local (electroencefalograma, examen coproparazitologic, ginecologic,
urocultura). Tratamentul vizeaz corectarea mediului n care triete copilul, cu
stimulare corespunztoare, distragerea ateniei prin joc, eventual administrarea
unor doze mici de Tioridazin sau Diazepam.
Spasmul hohotului de plns mbraca tot aspectul unor manifestri critice
cu hipotonie, privire plafonata, cianoza, declanate numai atunci cnd copilul
plnge.
Tulburri nevrotice monosimptomatice n copilrie. O parte din aceste
tulburri au fost expuse n capitolul tulburrilor de somn: pavorul nocturn,
enurezisul, encoprezisul, automatismul ambulator nocturn (vezi acolo).
Boala ticurilor, afecteaz un procentaj de 5-7 la suta din populaia
infantila, fiind de doua ori mai frecventa la biei dect la fete. Vrsta cea mai
afectata este cea cuprinsa ntre 4 -7 ani i ntre 13 -15 ani, corespunztoare
solicitrilor maxime colare, adaptative, suprapunndu-se peste perioadele de
dezechilibru fiziologic. Cea mai frecventa localizare vizeaz extremitatea
superioara a corpului.
Ticurile sunt descrcri motorii rapide, recurente, neadecvate situaiei,
irezistibile (dar care pot fi controlate voluntar scurte perioade de timp),
neritmice, implicnd grupe musculare circumscrise, sau produciuni verbale,
cu debut brusc i fara un scop aparent, care dispar n somn. Se accentueaz la
emoii, atunci cnd se atrage atenia asupra lor, sau cnd copilul se
concentreaz n direcia unei activiti (televizor, joc de sah). Localizarea este
variabila; clipitul este cel mai frecvent, momentul declanator fiind, de regula, o
conjunctivita pentru ca, ulterior, aceasta micare de aprare sa se transforme
ntr-o modalitate de descrcare a strii de tensiune negative. Ticuri motorii mai
frecvent ntlnite, n afara de clipit, sunt micrile de afirmaie i negaie la
nivelul extremitii cefalice, ridicarea umerilor, micri de pronatie-supinatie la
nivelul minilor, grimase faciale. Ticurile vocale au intensitate variabila, de la
tuse, tragerea nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau expiratul
forat de aer pe nas, strigate, emisie de sunete, pn la repetarea unor cuvinte
obscene (coprolalie), repetarea propriilor sunete sau cuvinte (paralalia),
repetarea ultimului cuvnt sau sunet rostit de o alta persoana (ecolalia). Alte
ticuri includ ecokinezia, ecopraxia (imitarea micrilor unor persoane din
anturaj). Constituie o forma de nevroza monosimptomatica a colarului mic.
Factorul declanator l constituie o stare de conflictualitate actuala (colar,
familiala), dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note

anancaste (ndoieli, nesigurana, tendina spre ruminaii, nclinat spre ideaie,

nonactivare, introversie), n istoria crora exista, adesea, suferine perinatale,
prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali i
disfuncie n sistemul extrapiramidal. n unele situaii mecanismul de
producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de imitaie a unor gesturi sau
micri; tulburrile astfel fixate nu mai pot fi cu uurin ndeprtate n ciuda
pedepselor prinilor, ironiilor colegilor i dorinei copilului. n acest fel, la
nceput simple deprinderi, ticurile s-au transformat n tulburare nevrotica la
apariia anxietii i a tririi traumatizante a defectului. Alte consideraii
etiologice vizeaz un determinism genetic al bolii (Child &Psychiatry & Human
Development, 1997), fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele
neurotransmitorilor (dopamina, serotonina, s.a.), transmise de la ambii
prini. Studii de genetica efectuate de americani au observat dezechilibrul
linkage-ului ntre alelele locusului receptor al dopaminei D4 i sindromul
Tourette, cu ajutorul testului transmisie-dezechilibrare (TDT). Se discuta n
patogeneza ticurilor i stressul matern din timpul naterii, traumatismul
obstetrical, influente hormonale (Schweizerische Rundschau fur Meddizin
Praxis, 1997). Whhitaken A. H., Feldman, J. (1997) au efectuat un studiu pe
copii cu greutate mica la natere, reevaluai clinic la vrsta de 6 ani i au gsit
o corelaie ntre anomaliile neonatale detectate prin ecografie craniana i
problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. Cercetrile lui Ziemann
(1997) susin ipoteza ca originea bolii Tourette ar fi o afectare primara
subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor aferente scoarei, sau prin
distrugerea directa a inhibiiei la nivelul cortexului motor (sau ambele
posibiliti). Severitatea ticurilor a fost legata, de unii autori (British Journal of
Psychiatry, 1995) de hipoperfuzia caudatului stng, a cortexului cingulat i a
regiunii temporale mediale stngi. Alte corelaii etiologice se refera la faptul ca
adolescenii i copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor antineuronali
(anti-putamen, metoda ELISA) semnificativ crescute fata de cei fara ticuri, dar
relaia cu caracteristicile clinice i markerii infeciei streptococice rmne
echivoca.
Exista o forma organica a bolii ticurilor (n care componenta organica este
doar un factor adjuvant), o forma psihogena pura i o forma mixta, n care, pe
lng componenta musculara (de contracie), se asociaz i o patologie de
anxietate generalizata, frica de a se repeta (centrare obsesiva pe fenomen cu
imposibilitatea de a controla), i fenomene de epuizare.
Ticurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele
complexe, cuprind mai multe grupuri musculare. Sistemul de clasificare ICD10, recunoate urmtoarele entiti: tulburarea tranzitorie a ticului (durata sub
12 luni, apariie n jurul vrstei de 5 ani), tulburarea cronica a ticului motor

sau vocal (durata peste un an), tulburarea combinata a ticului de tip vocal i
motor multiplu-sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii multiple i unul
sau mai multe ticuri vocale, pn la fraze obscene, ecopraxie gestuala i
copropraxie, cu agravare n adolescenta i persistenta n via adulta.
Diagnosticul diferenial al ticurilor se impune cu spasmele musculare
determinate de un proces iritativ la nivelul sistemului nervos periferic (nevrite,
radiculite), care sunt localizate la un anumit grup muscular, cu respectarea
unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamator; ele nu pot fi
produse sau reprimate voluntar. Stereotipiile din schizofrenie se difereniaz de
ticuri prin caracterul lor metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai
complexe. Ticurile sunt diferite i fata de stereotipiile copiilor cu retard psihic,
prin contextul clinic general i absenta, la acetia din urma, a elementului
psihotraumatizant. Micrile coreice presupun o atingere inflamatorie a
sistemului nervos central; ele nu pot fi controlate voluntar, se menin i n
somn i apar n cadrul clinic general de coree (emoional, vascular); micrile
coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu i mai grotesc.
Micrile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea
controlului voluntar. Activitile obsesivcompulsive se aseamn cu tipuri ale
ticurilor, dar difer prin scopul lor precis, de exemplu atingerea unor obiecte.
Micrile distonice sunt micri de torsiune mai lente, combinate cu stri
prelungite de tensiune musculara. Micrile mioclonice sunt contracii
musculare simple care pot afecta poriuni musculare, dar nu sinergic. Micrile
hemibalistice sunt micri unilaterale ale membrelor, intermitente, grosiere, de
mare amplitudine. Spasmul hemifacial consta n contracii unilaterale,
repetitive, neregulate ale muchilor faciali.
Evolutiv, ticurile au adesea amploare sczut, sunt pasagere i foarte
mobile, disprnd lungi perioade de timp, schimbndu-i topografia. Pot deveni
nsa intense, polimorfe, complexndu-se. Multi dintre adulii cu sindrom
obsesiv-compulsiv au n antecedentele lor, n copilrie, boala ticurilor.
Sindromul Tourette este o tulburare cronica, incapacitanta. n cazurile severe,
ticurile pot interfera cu activitile cotidiene ca scrisul i cititul.
Ticurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene
obsesionale, hipocondriace, sau cu tulburri specifice de dezvoltare. Apare
adesea disconfortul n situaii sociale, ruinea, jena, dispoziia depresiva.
Exista o controversa n legtur cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de
expunerea la fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de
stimulente ale sistemului nervos central. Se estimeaz faptul ca n o treime din
cazurile de tulburare Gilles de la Tourette, severitatea ticurilor creste prin
administrarea de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un
fenomen legat de doza. Activitatea sociala, colar i profesionala poate fi

deteriorata din cauza rejectrii de ctre ceilali, sau a anxietii de a prezenta

defectul n situaii sociale. La modul general vorbind, evoluia bolii ticurilor are
debut n copilrie, exacerbare prepubertara, atenuare postpubertara,
stabilizarea simptomelor la adult. Ticurile sunt model de patologie
neuropsihiatrica, cu manifestri pe termen lung, uneori toat via; simptomele
i semnele se schimba n cursul maturizrii, incluznd obsesii, compulsii,
dificulti atentionale, probleme psihologice, trsturi clinice care reflecte
interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu (Cohen D., 1997).
Tratamentul se face, n primul rnd prin psihoterapie comportamentala
i de relaxare, fizio, kinetoterapie, gimnastica. Nu se atrage niciodat copilului
atenia asupra defectului. Nu sunt indicate alimentele excitante deoarece cresc
anxietatea (Cola, ciocolata, cacao), nici activitile care cer concentrare
atentionala (televizor, sah, calculator). Se recomanda, n schimb, plimbri n aer
liber, activiti sportive, mai ales sport de echipa. Tratamentul este
individualizat, pornind de la gradul deficitului funcional, asocierea ticurilor,
comorbiditatii, capacitile interne i externe de ajutor i de gradul de copiere a
unor comportamente. El nu intete doar ticul ca simptom, ci i bolile asociate,
fara a pierde din vedere istoria naturala a bolii, capacitile adaptative ale
copilului, relaii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul social i
familial.
Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu Haloperidol. S-a
ncercat tratamentul ticurilor cu Rispolept (neuroleptic cu proprieti
antiserotoninergice i antidopaminergice), cu efect terapeutic foarte bun,
singurul efect secundar nedorit comunicat fiind creterea n greutate. n ticurile
complexe se asociaz medicaiei neuroleptice, antidepresive (Amitriptilina,
Zoloft), eventual decontracturante (Mydocalm, Clorzoxazon), sedative,
anxiolitice (Tioridazin, Diazepam), roborante. Unele studii au comunicat
rezultate optime cu Clonidina (agonist alfa-2 adrenergic), altele cu Orap.
Benzodiazepinele Diazepam, Xanax) pot genera efecte secundare de tipul
somnolenta, oboseala, ataxie, dependenta fizica i psihologica, perturbri ale
funciei hepatice, renale.
Balbismul (blbiala) este o tulburare funcional motorie care are la
baza dissinergia musculaturii care participa la actul vorbirii i al respiraiei.
Frecventa tulburrii n populaia infantila este de 0,5-5 la suta, fiind mai
frecventa la biei. Pe lng factorul psihotraumatizant, n etiopatogenia acestei
tulburri sunt recunoscui o serie de factori favorizani (suferina perinatala,
incompatibilitate Rh, prematuritate, debilitate n sistemul extrapiramidal,
epuizare, boli somatice) i predispozani (debilitate motorie-fonatorie i
trsturi de personalitate pe model anxios, obsesiv, anancast).

Pacientul se oprete blocat n fata cuvntului (balbism tonic), repeta

sacadat primele silabe (balbism clonic), depind cu greu anumite cuvinte. Cea
mai frecventa forma de balbism este cea tonico-clonica (mixta). Tulburarea de
vorbire se accentueaz atunci cnd copilul vorbete n public, cnd i se atrage
atenia asupra defectului, cnd lumina este puternica, cnd vorbete cu
necunoscui, la emoii. Este mai putin intensa cnd copilul vorbete cu
persoane cunoscute, ntr-o atmosfera familiala, linitit, n semintuneric.
Dispare cnd cnta sau recita o poezie pe care o tie foarte bine.
Pe lng tulburarea de vorbire apare i tulburarea de respiraie evidenta
numai n timpul elocuiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu
pronunarea exploziva a cuvintelor. Apar micri ample, gesturi largi, de
compensare a deficitului din exprimare (sincinezii), ncrctura vegetativa
intensa (transpiraii, eritem). Embolalia este adesea prezenta, embolul verbal
fiind utilizat pentru anticiparea unor cuvinte mai greu de exprimat, de
exemplu: asa, pai da, deci. n timp, se instaleaz logofobia, teama de a
repeta, de a nu face fata exprimrii, evitarea rspunsului verbal, sau
rspunsuri scurte, laconice, cu multe cuvinte parazite.
Copilul devine tot mai fragil emoional, se retrage, evita contactul
interpersonal, devine iritabil. Scade randamentul general i se instaleaz un
sindrom neurastenic (cefalee, insomnie, fatigabilitate). Evita colectivul,
orientndu-se spre sah, lectura.
Tratamentul vizeaz corectarea modelului de via, evitarea stresului,
oboselii; corectarea mediului nconjurtor (nu se apreciaz copilul balbic prin
ascultare n fata clasei, ci numai n scris); psihoterapie de relaxare;
decontracturante (Mydocalm), anxiolitice i sedative (Tioridazin,
Levomepromazin, Napoton, Diazepam, Xanax), antidepresive (Imipramina).
Anxietatea i tulburrile anxioase. Tulburrile obsesiv-compulsive.
Anxietatea. Definita de J. Delay ca o teama fara obiect aparent,
anxietatea reprezint unul dintre fenomenele emoionale cele mai frecvente ale
existentei, un aspect normal al experientei individuale, una dintre
caracteristicile conduitei umane. Anxietatea normala, cum ar fi, de exemplu,
cea pe care o experimentam n fata bolii, btrneii, morii, exercita o funcie
stimulatoare, determina o activitate adaptata, coordonata, adecvata, spre
deosebire de anxietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor de
distrugere. Este dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul
normal i patologic n anxietate, din moment ce multe din anxietile copilului
sunt, nu numai comune, dar pot juca un rol adaptativ n dezvoltare,
semnaliznd necesitatea aciunii pentru a asigura securizarea. Anxietatea poate
deveni simptomatica la orice vrsta cnd previne sau limiteaz comportamentul
adaptativ. O regula utila pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaz

la abilitatea copilului de a depi anxietatea, eliberndu-se de ea atunci cnd

lipsete situaia provocatoare (Rutter, 1994). Inflexibilitatea rspunsului afectiv
este un indicator patologic important. Anxietatea patologica se particularizeaz
prin excesul, durata i intensitatea sa. Ea este nemodificata sau
disproporionat de mare fata de cauza iniiatoare, i poate avea rdcinile n
experientele trecute, sau poate fi indusa de ameninarea pierderii controlului i
ncrederii n sine.
Termenii de anxietate i frica sunt adesea utilizai ca sinonime. Frica
apare n prezenta unei ameninri reale, a unui pericol iminent. Diferena ntre
anxietate i frica se refera, n primul rnd, la autolimitarea fricii. Simptomele
psihologice desfurate n condiiile unei situaii nspimnttoare sunt
similare cu cele generate de anxietatea minima, sau moderata. Modificrile
emoionale i de contiin atribuite anxietii nu sunt nsa experimentate de o
persoana creia ii este frica.
n Dicionarul medical (Manuila, 1997), se definete anxietatea ca o
senzaie de maleza psihica manifestata prin teama de un pericol iminent, real
sau imaginar. A. Srbu (1979) o definete ca pe o trire penibila, a unui pericol
iminent i nedefinit (teama n absenta unei ameninri externe), o stare de
ateptare disconfortanta, de tensiune afectiva continua, bolnavul avnd
impresia ca i se va ntmpla ceva deosebit, ceva rau, ce nu poate nici delimita,
nici defini, nici nltura. Anxietatea este o caracteristica a Eu-lui contient i
vigilent. H. Ey definete trirea subiectiva ca pe o stare afectiva ce comporta
amplificarea defavorabila a momentului prezent, imaginea unui viitor periculos,
mult mai grav, provocnd haos, negsind soluii pentru a scpa, a fugi sau a se
ascunde. Anxietatea se nate din nerezolvarea problemelor fundamentale, fiind
tractionata de pulsiuni opuse, de incertitudini fundamentale legate de viitor.
Clinic ea poate apare n strile confuzionale, debutul oniric al schizofreniei,
melancolia anxioasa. Crizele anxioase psihotice pot mbrca uneori forma unor
raptusuri anxioase foarte dramatice (cu tentative de suicid). n unele
echivalente epileptice (comiialitatea temporala), anxietatea se nsoete de un
sentiment de straniu, distanare de mediu, halucinaii olfactive i gustative.
Structura anxioasa poate fi trstura dominanta a unei personaliti
premorbide, creia i aparin, cu precdere, decompensrile nevrotice anxioase,
anxietatea constituional, neurastenia, hipocondriile, obsesiile, fobiile. Exista o
serie de afeciuni organice acute generatoare de anxietate: crizele de angina
pectorala, infarctul miocardic, crizele de astm, cele spasmodice, sau cele
ocluzive ale viscerelor abdominale. Poate apare, nsa i n afeciuni subacute
sau cronice: hipertiroidism, leziuni ale trunchiului cerebral, encefalite, etc.
Celor trei aspecte care pot atinge paroxismul (anxietatea nevrotica, psihotica, de
origine somatica), li se adauga anxietatea paraterapeutica datorata efectului

anxiogen al unor medicamente, cum ar fi: derivaii cortizonici, antibiotice

(cicloserina), antidepresive (IMAO), psihostimulatoare.
Angoasa caracterizeaz tulburrile fizice care nsoesc anxietatea,
traducnd mobilizarea tuturor resurselor energetice ale individului, o
descrcare a anxietii dup Coilraut, o anxietate localizata pe organ. Att
anxietatea ct i angoasa, constituie stri emoionale penibile, uneori izolate,
adesea acompaniate, sau anticipnd o insatisfacie contient a vieii
intelectuale, afective, pulsionala, sau fizica.
Manifestri vegetative. Angoasa presupune deci, trirea egala a
perturbrilor somato-vegetative, cu care alctuiete un cortegiu indisociabil (G.
Ferrey, 1982). Existenta unui stimul emoional, antreneaz, pornind de la
hipotalamus, punerea n joc a doua sisteme:
Reacia de alarma, eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin
stimulare hipofizo-suprarenaliana;
Reacie defensiva, adreno-simpatica, eliberare de catecolamine
simpatice i medulosuprarenaliene.
Exista efecte distincte declanate de stimul, altele ce apar datorita
persistentei stresului, altele se produc la distanta de emoie, fiind
autontretinute:
Vasoconstricie splanhnica: hipertensiune, tahicardie, dar o emoie
brusca poate declana i hipotensiune i bradicardie;
Tulburri vaso-motorii, cu transpiraie i vasodilataie superficialaaceste simptome pot nsoi senzaii vertiginoase i tulburri de vedere;
Perturbri digestive: hiperkinezie gastro-duodenala, biliara, intestinala,
cu accelerarea tranzitului;
Perturbri vezicale cu polakiurie.
Jocul diferitelor echilibre vegetative perturbate explica marele evantai al
simptomelor percepute de subiect ca proiecie a emoiei, care n funcie de caz,
comporta:
Sudori reci, mini umede, bufeuri de cldur;
Palpitaii, senzaie de oprire a inimii, arsuri toracice;
Vertij, stri de rau, tulburri de vedere, cefalee;
Dureri epigastrice, vrsturi, balonri, diaree;
Jena respiratorie, apsare toracica, nod n gt, dificulti de nghiire,
gura uscata.
Aceste tulburri exista ntr-o maniera masiva n crizele de panica; pot
exista ntr-o forma durabila i n acelai timp localizata, crend confuzie cu
leziunea de organ.
Comportamente ideomotorii. Neurofiziologic, anxietatea poate fi
interpretata ca o reacie de alarma sau defensiva. Reacia de alarma poate fi

asimilata cu o intersectare a vigilentei i ateniei cu pregtirile corporale ce se

produc n fata unui eveniment neobinuit, o sarcina de ndeplinit, un mesaj de
neles. Daca rspunsul este perfect adaptat i eficace, mai ales din punct de
vedere motor, anxietatea este n msur de a putea fi calificata normala. Invers,
daca starea de vigilitate, este insuficienta pentru complexitatea mesajului, daca
sarcina motorie este insuportabila sau mpiedicata, angoasa se desfoar.
Unele reacii merg n sensul excitaiei, gndurile se mbulzesc, vorbirea
este precipitata, logoreica, exista tremur al extremitilor, pn la fuga. Se
vorbete, n aceste situaii despre instabilitate la stress, zgomot i alte mesaje,
reacia putnd fi de tip agresivitate inadaptata, sau dezordonata (panica). Alte
reacii se caracterizeaz prin inhibiie: tulburri de gndire, mutism,
imobilitate, repliere, senzaie de paralizie, imposibilitate de a alege, de a se
decide.
Aspecte legate de originile anxietii. Freud considera ca anxietatea este
activata iniial de evenimentele externe, care declaneaz anxietatea interna,
legata de dorinele incontiente de natura libidinala sau agresiva, sau, mai des,
de combinaia lor. Astfel, ntr-o reprezentare simbolica, simptomele anxietii
sunt distorsiuni ale dorinelor incontiente inacceptabile. Teoriile psihologice
non-freudiene au contestat noiunea de stare interna incontienta. Ele au scos
n evidenta relaiile sociale timpurii, propunnd ca prototip relaia mam-copil.
Eisenberg (1958) susine ca printele, de obicei mama, transfera propria
anxietate asupra copilului.
Caracteristicilor organice ale anxietii li s-a acordat ntreaga atenie prin
teoriile nvrii. Cu toate ca unii autori, cum ar fi Pavlov (1927) i Eisenck
(1967) au susinut faptul ca diferenele individuale n vulnerabilitatea la
anxietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic, teoriile
nvrii au postulat ca principiile condiionrii clasice sunt suficiente pentru a
explica orice status anxios.
Teoriile cognitive ale dezvoltrii au influenat concepiile privitoare la
anxietate. Copilul dezvolta treptate reprezentri cognitive din ce n ce mai
stabile i mai organizate, sau scheme ale mediului i ale experientelor.
Schemele joaca un rol dinamic n reglarea comportamentului i a procesrii
informaiei, ntreruperea lor crend anxietate (Kagan, 1979).
O alta teorie care vizeaz anxietatea i are originile n secolul al XIX-lea,
n scrierile lui Charles Darwin, care au fost ignorate pn n prezent (Rutter,
1994). Emoiile sunt consecine adaptative ale procesului evoluiei rezultnd
din selecia naturala. Asemeni fricii, ele protejeaz mpotriva pericolelor
naturale i regleaz legturile sociale, amndou caracteristici-cheie ale
adaptrii, maximizeaz supravieuirea i reproducerea (Darwin, 1965). Ipotezele
lui Darwin asupra rolului emoiilor nnscute n formarea legturilor sociale i

gsesc ecoul n teoriile moderne ale ataamentului, care precizeaz ca

distressul normal experimentat de copil la separarea de persoana (obiectul) de
dragoste servete scopului important al meninerii legturilor.
Studiul agenilor anxiolitici, n special a benzodiazepinelor, a stimulat
teoriile neurofiziologice ale reglrii anxietii. Gay, principalul protagonist,
argumenteaz prezenta unui sistem neuronal inhibitor al comportamentului,
care cauzeaz anxietate subiectiva cnd este activat de experiente specifice
(Gay, 1982,1987). Consecinele vor fi reducerea comportamentului motor,
creterea fenomenelor vegetative i a vigilentei. n mod specific se considera ca
inhibiia comportamentala este rezultatul pragurilor sczute ale activitii
limbice (n amigdala i hipotalamus) i a activitii crescute a sistemului nervos
parasimpatic (Lagan, 1987, 1988).
Genetica tulburrilor anxioase. Studiile familiale au indicat ca prezenta
tulburrilor anxioase confer un risc crescut rudelor pentru aceste tulburri.
S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de panica, fobiile simple, fobia
sociala i anxietatea generalizata. Aceste studii familiale contrazic ideea ca
exista o susceptibilitate generala nespecifica pentru anxietate, care se transmite
(indiferent de mecanism), ci dimpotriv, susin faptul ca exista specificitate n
transmiterea tulburrilor anxioase (Torgersen, 1990).
Se pare ca tulburrile anxioase sunt mai des ntlnite la mamele copiilor
care necesita ngrijire psihiatrica, indiferent de natura tulburrii copilului.
Atacul de panica. Este definit de Asociaia Americana de Psihiatrie
(1994), ca o perioada de frica intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 4
din cele 13 simptome somatice sau cognitive. Atacul are un debut brusc, atinge
n maxim 10 minute un vrf i se acompaniaz de senzaia unui pericol
iminent. Cele 13 simptome somatice, sau cognitive sunt: palpitaiile,
transpiraiile, tremurturile, senzaia de scurtare a respiraiei, dispneea,
durerile sau disconfortul toracic, greurile sau jena abdominala, ameelile sau
senzaia de cap usor, derealizarea i depersonalizarea, teama de a-i pierde
controlul, sau de a nnebuni, teama de a muri, paresteziile, nroirea.
Pacienii, n atacuri de panica, triesc un crescendo de frica i simptome
vegetative, plecnd, de obicei n graba, indiferent unde s-ar afla. Daca se
declaneaz ntr-o situaie specifica, cum ar fi n autobuz, sau ntr-o mulime,
pacienii vor evita, ulterior, situaia respectiva, prezentnd o teama persistenta
de a merge n locuri publice i de a nu declana un nou atac. Pentru
diagnosticul de tulburare de panica (anxietate paroxistica episodica), ICD-10
(1994) presupune existenta mai multor atacuri severe ntr-o perioada de o luna,
aprute n situaii n care nu exista un pericol obiectiv, nu sunt datorate unor
situaii cunoscute sau previzibile, ntre atacuri existnd intervale libere de
simptome anxioase (desi anxietatea anticipatorie este obinuit).

Atacurile de panica apar n multe tulburri de anxietate (tulburarea de

panica, fobia sociala, fobiile specifice, stresul posttraumatic, tulburarea acuta
de stress). Pentru diagnostic diferenial este importanta analiza contextului n
care apare atacul de panica. Exista 3 tipuri caracteristice de atac de panica cu
relaii diferite ntre debutul atacului i prezenta sau absenta situaiilor
declanatoare:
1. Atacuri de panica neateptate, n care debutul atacului nu este asociat
cu o situaie declanatoare;
2. Atacuri de panica situaionale, care apar, invariabil dup expunerea,
sau anticiparea situaiei declanatoare (vederea unui arpe);
3. Atacuri de panica predispuse situaional, care apar la expunerea la
situaia declanatoare, dar nu sunt invariabil asociate cu aceasta i nu apar
invariabil imediat dup expunere.
Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente,
neateptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii n legtur
cu repetarea lui, cu implicaiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie
sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substane (intoxicaia
cofeinica), unei condiii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburri
mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica n intervalul de o luna,
dar majoritatea pacienilor prezint mai multe, cu frecventa diferita. Multi
subieci se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate,
amenintoare de via, alii i schimba semnificativ comportamentul (refuz
colar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija n legtur cu consecinele lor.
ngrijorarea de a avea urmtorul atac de panica i implicaiile sale, este adesea
asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate ntruni criteriile
pentru agorafobie, n care caz se stabilete diagnosticul de tulburare de panica
cu agorafobie.
Fobii specifice. Atunci cnd anxietatea este evocata numai (sau
predominent) de unele situaii sau obiecte externe subiectului, bine definite,
care nu sunt, n mod obinuit periculoase (dar care devin pentru individul n
cauza evitate, sau ndurate cu groaza), poarta numele de anxietate fobica.
Anxietatea fobica este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental-de
alte tipuri de anxietate i poate varia n severitate de la uoar stnjeneala la
teroare (Clasificarea Internaional a Bolilor, ICD-10, 1994). Expunerea la
situaia respectiva provoac un rspuns anxios imediat, care poate lua forma
unui atac de panica situaional, sau predispus situaional. Adolescenii cu
aceasta tulburare recunosc ca frica lor este excesiva i iraional. De cele mai
multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul este
adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea anxioasa, interfereaz
semnificativ cu rutina zilnica a persoanei, ocupaiile sale, sau via sociala, sau

daca persoana este marcata de prezenta fobiei. La cei sub 18 ani, simptomele
trebuie sa fi persistat cel putin 6 luni nainte de a se pune diagnosticul de fobie
specifica. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale,
cum ar fi palpitaiile, sau senzaia de lein i se asociaz adesea cu temeri
secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. Frica poate fi anticipata
de unele aspecte ale obiectului sau situaiei (teama de avion din cauza
prbuirii, frica de cini de teama de a nu fi muscai, frica de a conduce din
cauza fricii de a fi lovii de alte vehicule). Anxietatea este simit imediat ce are
loc confruntarea cu stimulul fobic, avnd intensiti variabile. Diagnosticul nu
trebuie pus daca frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica
de a nu fi mpuscat, ntr-o arie de tragere). Fobiile izolate sunt clasificate de
DSM IV n mai multe subtipuri, legate de:
1. Animale i insecte-debut, n general, n copilrie;
2. Elemente ale mediului natural (furtuna, nlimi, apa) debut n
copilrie;
3. Snge, injecii, vtmri (vederea sngelui, accidentelor cu rnii,
asistarea la efectuarea injeciilor sau a altor proceduri medicale invazive) este
un subtip cu agregare familiala, caracterizat prin rspuns intens vasovagal;
fobiile de rani sngernde difer de celelalte prin faptul ca ele duc la
bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degrab dect la tahicardie.
4. Situaii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, maina,
spatii nchise-debut n majoritate, n copilrie;
5. Alte tipuri: frica de eventualiti ce pot produce coma, contactarea unei
boli, fobia spaiului (frica de cdere daca sta departe de perei, sau de alte
mijloace de susinere fizica), teama copiilor de sunete intense sau de personaje
costumate.
Prezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasc posibilitatea de a
avea o alta fobie din acelai subtip (de exemplu, frica de pisici i erpi).
Vrsta de apariie a fobiilor este variabila. Fobia simpla, fobia de animale,
apare n copilrie, frica de snge sau de rani apare n adolescenta sau la
adultul tnr. Fobia sociala apare, de regula, n pubertate sau adolescenta.
Fobia colar. Ajuriaguerra definete fobia colar astfel: tulburare de
adaptare aprut la copiii care, pentru motive iraionale refuza sa mearg la
coal, rezistnd prin reacii anxioase dramatice, sau de panica la ncercarea
de a fi forai. Printre aceste reacii de anxietate i de panica n fata ideii de a
merge la coal, ntlnim adolesceni, sau preadolesceni care nu gsesc alte
soluii de a scpa dect ncercnd sa se sinucid. De cele mai multe ori
constelaia familiala a acestor pacieni se exprima printr-o dependenta extrema,
mai ales cu mama, patologic meninut, scoala devenind locul de exprimare a
angoasei copilului n fata riscului modificrilor ce pot surveni uneori n aceasta

dependenta. De aceea este recomandata spitalizarea mai lunga, de aproximativ

o luna, cu izolare totala de familie n timpul primelor 15 zile. n tot acest timp
legtura ntre adolescent i prinii sai se va face prin intermediul terapeutului,
care va fi bombardat din ambele parti (pacient i aparintori) cu elemente
proiective ale problematicii familiale.
Fobia sociala (tulburarea anxioasa sociala). Debuteaz adesea n
adolescenta, fiind legata de teama de a fi privit, examinat de alti oameni,
ducnd la evitarea situaiilor sociale. Repartiia pe sexe este egala. Poate fi
limitata la mncatul n public, vorbitul n public, ntlnirile cu sexul opus, sau
poate fi difuza, implicnd aproape toate situaiile sociale n afara cercului
familial. Se asociaz, adesea, cu scderea stimei de sine i teama de a fi criticat.
Pot fi relatate ca acuze teama de a roi, tremor al capului, greata sau nevoie
urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestri
secundare ale anxietii sale este problema primara simptomele pot progresa
spre atacuri de panica. Evitarea este marcata, n cazuri extreme putnd avea ca
rezultat izolarea sociala. Caracteristica principala a fobiei sociale este frica
intensa i persistenta n legtur cu situaiile sociale, sau cele de performanta,
n care poate sa apar jena. Expunerea la situaiile sociale, sau la cele de
performanta provoac aproape invariabil un rspuns anxios imediat.
Adolescenii recunosc, i n acest caz, ca frica lor este excesiva i iraional;
situaia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. n situaiile
sociale, sau de performanta, indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilali i vor
crede anxioi, slabi, nebuni sau prosti. Le este teama sa vorbeasc n public
din cauza grijii ca ceilali vor observa vocea, minile lor tremurnde, sau pot
avea o anxietate extrema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea
articula. Adolescenii cu fobie sociala prezint aproape ntotdeauna simptome
de anxietate (palpitaii, tremurturi, transpiraii, disconfort gastro-intestinal,
diaree, tensiune musculara, roeaa) n situaii sociale.
Anxietatea anticipatorie marcata poate sa apar cu mult naintea
situaiilor sociale sau publice. Poate exista un cerc vicios al anxietii
anticipatorii care duce la cogniii temtoare i la simptome de anxietate n
situaiile respective, care vor genera performante slabe (reale sau astfel
percepute), cu jena i o cretere a anxietii de anticipare, etc.
Teama de a fi stnjenit n public este comuna, dar de obicei, gradul
distressului, sau disfuncia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de
fobie sociala. Anxietatea sociala trectoare, sau evitarea, sunt obinuite n
copilrie i adolescenta.
Tulburarea de tip anxietate generalizata. Se caracterizeaz prin grija
excesiva aprut n majoritatea zilelor pe o perioada de cel putin 6 luni,
ngrijorare pe care pacientul simte ca nu o poate controla. Anxietatea i

ngrijorarea sunt nsoite de cel putin 3 simptome adiionale dintr-o lista ce

include: nelinite, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune
musculara, somn perturbat. Se nsoete de un disconfort subiectiv, trind o
scdere a funcionalitii sociale, ocupaionale, sau n alte arii importante de
activitate. Tulburarea nu se datoreaz efectelor vreunei substane (droguri,
medicamente, toxice), sau unei afeciuni medicale i nu apare n cadrul unor
afeciuni psihiatrice ca tulburrile afective, tulburrile psihotice, sau pervazive.
Exista o variaie culturala a expresiei anxietii privind simptomele
somatice, sau pe cele cognitive. La copii i adolesceni aceste tulburri se refera
la aptitudinile colare, sportive, chiar daca nu sunt evaluate de alii. Pot apare
i griji excesive legate de punctualitate, posibilitatea declanrii unor catastrofe,
cutremure sau rzboi nuclear. Aceti copii sunt asculttori, perfecioniti,
nesiguri pe ei i au tendina de a-i executa sarcinile de mai multe ori, nefiind
satisfcui de o prestaie mai putin dect perfecta. Sunt tipic preocupai de
cutarea aprobrii celorlali, cernd asigurri excesive privitoare la aciunile i
grijile lor. Prevalenta afeciunii este de 12 procente dintre cazurile internate.
Multi pacieni se plng de aceste tulburri toat via. Majoritatea afirma
ca debutul a fost n copilrie i adolescenta. Evoluia este cronica, fluctuanta,
agravndu-se n perioadele de stress. Anxietatea ca trstura are caracter
familial.
Tulburarea obsesiv-compulsiva. Simptomatologia comuna a acestei
tulburri este reprezentata de gnduri obsesive, sau acte compulsive recurente.
Gndurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intra mereu n
mintea subiectului, ntr-o forma stereotipa. Ele sunt aproape invariabil
suprtoare, fie pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt
percepute ca lipsite de sens, individul ncercnd adesea, fara succes, sa le
reziste. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, ndoielile
repetate (daca nu a vtmat pe cineva, sau daca nu a lsat usa deschisa),
nevoia de a avea lucrurile ntr-o anumit ordine (distress intens cnd obiectele
sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de
exemplu, sa loveasc copilul cuiva, sa strige obsceniti n biserica) i fantezii
sexuale (exemplu, o imagine pornografica recurenta). Individul cu obsesii
ncearc, de obicei, sa ignore, sau sa suprime asemenea gnduri, sau sa le
neutralizeze prin alt gnd (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de
dubiul daca a nchis gazul, ncearc neutralizarea prin verificri repetate.
Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt
comportamente stereotipe, repetate la nesfrit, destul de severe pentru a fi
consumatoare de timp (mai mult de o ora pe zi), cauznd un distress marcat,
sau o disfuncie semnificativa. Ele includ aciuni ca splatul minilor,
ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi

rugciunea, numratul, repetarea n oapt a unor cuvinte. Pacientul le vede ca

prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implicnd un rau la
adresa lui. El le recunoate ca fiind lipsite de sens i ineficiente, de aceea face
repetate ncercri de a rezista impulsului. n unele cazuri, subiecii produc acte
rigide, sau stereotipe n raport cu nite reguli elaborate idiosincrazic, fara a fi
capabili sa indice de ce le fac. Cele mai multe compulsii implica splatul, sau
curatul, numratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurri,
repetarea aciunilor. Ordonarea lucrurilor. Daca ncearc sa reziste unei
compulsii individul poate simi creterea anxietii i a tensiunii, eliberata prin
cedare n fata compulsiei. Simptomele anxietii somatice sunt adesea prezente,
la fel i simptomele depresive.
Tulburarea obsesiv-compulsiva este n msura egala comuna brbailor i
femeilor i exista, adesea, trsturi anancaste proeminente n personalitatea de
fond. Debutul este, de obicei, n copilrie i adolescenta.
Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse,
care cuprind frica de a prsi casa, de a intra n magazine, de mulime i locuri
publice, de a cltori singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai
incapacitanta dintre tulburrile fobice, unii dintre subieci fiind obligai sa
rmn acas. Apare mai frecvent la femei, cu debut n adolescenta, sau
precoce n via adulta. Anxietatea se leag de locuri sau situaii din care ar fi
dificil, sau jenant, de ieit, sau n care nu ar putea primi ajutor n cazul unui
atac de panica, sau al unor simptome asemntoare (frica de a avea un atac
brusc de ameeal, sau de diaree). Unii indivizi sunt capabili sa se supun
situaiilor anxiogene, dar o fac cu groaza, alii se comporta mai bine daca nu
sunt singuri.
Agorafobia fara istoria unei tulburri de panica se manifesta prin teama
de a pleca de acas din anumite motive (sa nu leine, etc.), dar criteriile unui
adevrat atac de panica nu exista. Daca exista motive medicale (de exemplu, o
cardiopatie), frica de fi n situaii critice este mult mai mare.
Tulburrile anxioase datorate unor condiii medicale generale se
caracterizeaz prin anxietate semnificativa datorata efectelor psihologice directe
ale unei condiii generale medicale, evidentiabila prin examen obiectiv, date de
laborator, anamneza. Pot apare simptome de anxietate generalizata, atacuri de
panica, obsesii i compulsii.
Anxietatea de separare. La orice deprtare de casa, de familie, se
declaneaz o stare de anxietate legata de posibilul pericol ce-i poate amenina
pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. Se
ajunge la refuz scolarAnxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic.
Pentru copii tratamentul stomatologic constituie, de regula, o situaie
conflictuala, n care sunt mpini mpotriva voinei lor, creia nu-i pot opune

rezistenta fara sa fie pedepsii. Copiii se simt confruntai cu o problema la care

nu exista sperana unei soluii de salvare. Elementele care determina frica de
stomatolog, att la aduli, ct i la cei mici sunt: frica de durere, frica de
accidente traumatice (mutilare) a esuturilor bucale n cursul tratamentului
protetic, sau odonto-paradontal (secionarea limbii, obrazului), frica de sufocare
n cursul manevrelor de amprentare, frica de sincopa i moarte (mai ales la
cardiaci), frica de hemoragii, pentru cei cu tulburri de hemostaza. Motivele
necooperarii copilului sunt nsa, de natura mai complexa, un rol apreciabil
avnd frica transmisa de prini, experiente anterioare cu stomatologi
incapabili sa stabileasc o relaie cu copilul, copii complet nepregtii pentru
contactul cu medicul stomatolog. De o deosebita importanta este comportarea
prinilor care nsoesc copilul. Se ntmpla ca ei sa triasc un reziduu de
spaime alturi de copiii lor, fiind incapabili s-i liniteasc, sa le distrag
atenia, sa mpiedice manifestrile de tipul refuzului de a intra n cabinet.
Anxietatea fobica n fata tratamentului stomatologic este mai frecventa la biei.
Stimulii anxiogeni din cabinet sunt reprezentai mai ales de zgomotul turbinei,
mirosul diferitelor substane, halatul alb, instrumentarul stomatologic.
Informarea copilului determina scderea anxietii i a gradului de
expectanta a durerii. Se impune educaia sanitara att a familiilor, ct i a
copiilor, ncepnd cu contientizarea igienei orale, instructajul de periaj,
explicaia rolului alimentaiei n apariia cariei dentare, nelegerea structurii
dentare, familiarizarea cu instrumentarul.
Tulburarea de rivalitate fraterna. Debuteaz la cteva luni de la naterea
unui frate. Se manifesta prin competiie exagerata pentru atenia prinilor,
asociata cu sentimente negative intense (ostilitate fi, agresionarea
micuului), regresie comportamentala (dislalie), pierderea aparenta a unor
achiziii (control sfincterian), modele particulare de conduita, asemntoare
sugarului (cere biberonul). Se adauga izbucniri colerice, anxietate, lamentaii,
retragere sociala, tulburri de somn.
Insomnia i anxietatea. Insomnia este, adesea, legata de angoasa, dar i
insomnia nsi este susceptibila de a provoca iritabilitate i tensiune psihica.
Cel mai adesea, angoasa debordeaz seara deasupra digurilor ce sunt
constituite n timpul zilei de activitate i contacte sociale. De aceea, tulburarea
de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. Semnificaia sa simbolica i
comportamentele auxiliare se asociaz variabil, urmnd tipul nevrozei i
structura de personalitate care o determina.
n nevroza anxioasa (angoasei), atacul acut de panica poate trezi
pacientul n plina noapte i poate mbrca un aspect dramatic. Adesea, medicul
este chemat de urgenta n fata unei crize cu colorit somatic. Daca aceasta criza
de angoasa nocturna se repeta, ea poate declana o adevrat fobie de a se

culca. n funcie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacienii

adopta comportamente diferite pentru a se feri de aceasta frica de cderea
nopii, a carei semnificaie simbolica variaz n funcie de contextul
psihodinamic.
n nevroza obsesiva pacienii lupta adesea mpotriva adormirii care
semnifica pierderea vigilentei, deci a controlului. Ei utilizeaz pentru a lupta
contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se culca i de a se trezitoaleta meticuloasa, verificarea nchiderii uilor, ferestrelor, ce pot reduce n
maniera drastica timpul de somn.
n isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar
hipersomnia regresiva este la fel de frecventa. Adesea, tulburrile de somn,
aduc istericilor beneficii secundare (din anturaj).
Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta comarului n care
experienta traumatizanta este retrita ntr-o maniera onirica.
Insomnia din anorexia mentala se caracterizeaz prin trezire matinala
precoce. Anorexicul dorete sa fie activ i vigilent, nu se plnge de reducerea
somnului, nu este obosit (mai putin n anorexia mentala dublata de depresie).
Cel mai adesea reluarea greutii se nsoete de atenuarea tulburrilor de
somn.
Instrumente psihologice de msurare a tulburrilor anxioase, fobice,
compulsive:
1. Chestionarul de autoevaluare STAI (inventarul de anxietate staretrasatura). Conine doua scale care msoar anxietatea n general i anxietatea
la un moment dat, prin intermediul a 40 de afirmaii care pot fi percepute de
subiect sub 4 grade de intensitate.
2. Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks i
Mattews). Evalueaz principala fobie pe care pacientul dorete sa o trateze (n
partea descriptiva). n partea normativa sunt cuprinse: o scala a fobiei
(agorafobia, fobia fata de snge, fobia fata de societate); o scala de anxietatedepresie i o alta ce msoar jena consecutiva unui comportament fobic.
Evoluie.
Anxietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul
acuznd nervos ca i bubuie inima, ca are un nod n gt, ca i este frig i
transpira mult. Anxietatea minora poate ajuta pacientul sa coopereze cu
factorul de stress. De exemplu, studentul care se pregtete pentru examen
observa detalii i corelaii logice, anxietatea minima ajutndu-l n procesul de
nvare.
Anxietatea moderata duce la lacune n conexiunile dintre detalii.
Persoana este capabila sa recunoasc i sa rspund la o cantitate limitata de
informaie. Anxietatea severa i panica afecteaz n mod drastic activitatea.

Conexiunile ntre detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic i
emoional, apare spaima, presimirea, teroarea, sunt afectate procesele gndirii,
apare pierderea asociaiilor, posibil chiar iluzii i halucinaii. Individul poate sa
manifeste rspunsuri disociate, comportament obsesiv impulsiv, conversie, sau
rspunsuri psihosomatice la nivele severe ale anxietii.
Anxietatea de intensitate sczut este depit cu eforturi sczute i
incontient. Exista o serie de mecanisme involuntare utilizate n via de fiecare
zi pentru diminuarea ei: supraalimentarea, consumul de toxice (alcool, tutun),
rsul i chicotitul, plnsul, njuratul, exerciiile fizice, aderarea la o religie, etc.
Nivelele moderate, severe i panica cer eforturi sporite i consum de energie
pentru control, care apeleaz, de aceasta data, la strategii de cerere orientata i
ego-orientata. Comportamentul cerere orientata include folosirea abilitailor
cognitive. Cerinele orientative pot fi distinctive atunci cnd drepturile altora
sunt violate pe parcursul desfurrii procesului de rezolvare a situaiei. n
aceasta situaie, anxietatea se va reduce pe seama expunerii altcuiva la
stimulul anxiogen. Comportamentul ego-orientat implica mecanisme utilizate
de ego pentru a-i proteja sinele.
Tulburrile obsesiv-compulsive recunosc complicaii de tipul depresiei i
abuzului de alcool.
Principii de tratament.
Psihoterapia se folosesc abordri comportamentale scurte i riguroase.
Abordrile se fac sub forma unor combinaii ntre expunere, relaxare i ntrire.
Terapia comportamentala se folosete cu succes din 1966, cnd Meyer a
combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situaiile pe
care ncerca sa le evite cu prevenia executrii ritualurilor, sau compulsiunilor.
ntreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul
realizeaz ca acele consecine de care se temea nu apar, rezultatul fiind
modificarea expectaiilor. Prevenia rspunsului a fost principalul tratament
raportat n studiile de caz efectuate la copii i adolesceni, metoda fiind adesea
folosita n combinaie cu alte strategii terapeutice (expunere flooding,
Clomipramina, psihoterapie psihanalitica).
Farmacoterapie. Compuii cel mai frecvent folosii n tratamentul
tulburrilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) i Triciclicele, iar
pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies i
Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei n legtur cu tulburrile
obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice i serotoninergice pot fi
antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt
compui eficieni antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina
i Amitriptilina, au fost eficiente n descreterea strii disforice la aceti
pacieni.

Terapia familiala, acioneaz asupra sistemului familial disfuncional.

Pattern-urile tipice familiilor cu structura obsesiv compulsiva (mergnd pe
curenie exagerata, perfeciune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul
unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri
afecteaz membrii familiei, ducndu-i la izolare n relaiile interpersonale,
fcnd familiile rigide i monotone, crescnd nivelul agresivitii. Unii autori
recomanda alte tehnici n munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia,
nregistrrile video i schimbarea terapeutului n cursul unei edine (pentru a
demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili
factori precipitani pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii
predispui. Unele studii (Olson, 1986) au constatat ca tatii par sa aib mai
multe trsturi obsesionale.
Grupurile suportive cu copii i adolesceni obsesiv-compulsivi le ofer,
prin ntlniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping.
Exista i grupuri suportive familiale pentru prini, n care li se da acestora
posibilitatea unui schimb de experienta.
Eforturile terapeutice includ copilul, prinii, uneori i coal, ajutnd
adolescentul sa depeasc adaptarea fobica. Avantajul spitalizrii consta n
controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa susin copilul n cursul
tratamentului.
Reacia la stress sever i tulburri de adaptare.
Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice
aprute ca urmare a expunerii la un stress extrem, implicnd ameninarea de
moarte, sau de vtmare serioasa, ameninarea la integritatea fizica,
participarea la un eveniment ce implica moartea, vtmarea, sau ameninarea
integritii fizice a altei persoane, ntiinarea despre moartea neateptat, sau
violenta, vtmarea serioasa sau ameninarea cu moartea, sau rnirea,
experimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana apropiata.
Rspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, neajutorare, sau
groaza. Simptomele caracteristice care rezulta din expunerea la trauma extrema
includ reexperimentarea persistenta a evenimentului traumatic, persistenta
evitrii stimulilor asociai cu trauma i scderea responsabilitii generale.
Tabloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea producnd
distress clinic semnificativ i diminuare n aria sociala, ocupaionala, sau n
alte arii importante de funcionare.
Evenimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la: lupte militare,
atacul violent personal (atac sexual, fizic, furt), rpirea, luarea ca ostatec,
atacurile teroriste, torturarea, ncarcerarea ca prizonier de rzboi, dezastre
naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe,
diagnosticarea unei boli amenintoare de via. Evenimentul poate fi

reexperimentat n diferite moduri. De obicei, persista amintirea recurenta i

suprtoare a evenimentului, sau vise recurente n care evenimentul este
retrit. n cazuri rare, persoana experimenteaz stri disociative, care dureaz
de la cteva secunde la cteva ore sau zile, n timpul crora componentele
evenimentului sunt eliberate i persoana se comporta ca i cum ar trai
evenimentul n acele momente. Stimulii asociai cu trauma sunt evitai
persistent, n aceasta evitare putnd fi inclusa i amnezia unui aspect
important al evenimentului traumatic. Responsivitatea diminuata la lumea
exterioara, exprimata prin slbirea psihica i anestezia emoional ncepe,
de obicei, curnd dup evenimentul psihotraumatizant. Individul se poate
plnge de scderea interesului fata de activiti care i plceau anterior, sau sa
se simt detaat, sau nstrinat de alti oameni. Poate avea chiar senzaia de
prbuire a viitorului. Apar i simptome persistente de anxietate care nu au fost
prezente nainte de trauma (dificulti de adormire, comaruri, hipervigilenta,
tresririle exagerate). Uneori se semnaleaz i iritabilitate, crize de furie,
dificulti de concentrare i de ndeplinire a sarcinilor.
Reacia acuta la stress presupune apariia anxietii sau a altor
simptome care apar dup psihotrauma. Att n timpul experientei, ct i dup
eveniment, exista 3 din urmtoarele simptome: amoreal, absenta rspunsului
emoional, tulburri de contient, depersonalizare, amnezie disociativa.
Evenimentul psihotraumatizant este trit n permanenta, iar individul evita
orice stimul care i-ar putea aminti de el. Exista anxietate marcata i distress
clinic semnificativ care perturba funcionalitatea normala a organismului.
Tulburarea persista aproximativ 2 zile i dispare n 4 sptmni. Tulburri
asociate ar putea fi disperarea, lipsa de speran. Suportul social, familia,
experientele din copilrie, personalitatea premorbid, influeneaz apariia
tulburrilor acute de stress.
Tulburri ale funcionalitii sociale n copilrie (tulburri de adaptare)
Mutismul electiv este o tulburare frecventa n copilrie, cu repartiie egala
pe sexe, asociind trsturi de personalitate ca: anxietate sociala, retragere,
senzitivitate, negativism. Copilul vorbete acas, sau cu prietenii apropiai i
este mut la coal, sau n prezenta strinilor. Nivelul de nelegere a limbajului
i de expresie lingvistica este normal.
Tulburarea de ataament reactiva a copilriei apare la copii sub 5 ani. Se
manifesta prin teama excesiva, hipervigilenta, lipsa de rspuns la mngieri;
nu se joaca cu copiii de vrsta lor, fiind posibila i oprirea creterii. Expresia
fetei celor mici este abtut, privirea fixa, au reacii de retragere, rspunsuri
agresive. Tulburarea apare n relaie cu o ngrijire total neadecvata, abuz, sau
neglijare psihologica i se remite cnd copilul este plasat ntr-un mediu
favorabil creterii, care i confer continuitatea de ngrijire responsabila.

Tulburrile disociative (de conversie) sunt determinate de factori

psihotraumatizanti percepui ca stress intolerabil, au debut i sfrit brusc,
cu remisie n cteva sptmni. Sunt frecvente trsturile de personalitate
premorbid cu note histrionice.
Amnezia disociativa consta n pierderea memoriei centrata pe
evenimentele psihotraumatizante recente, n absenta unei afeciuni cerebrale
organice, sau a oboselii excesive.
Fuga disociativa. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona
uzuala cotidiana, n cursul creia grija de sine (alimentare, splare) este
pstrat, uneori cu asumarea unei noi identiti; dureaz cteva zile, existnd
amnezie ulterioara. Se pstreaz interaciunile sociale cu strinii (cumprare de
bilete, comanda meniului).
Stuporul disociativ apare n absenta unei afeciuni somatice, dar n
prezenta unor evenimente stressante recente. Se manifesta printr-o stare
aparenta de pietrificare, absenta micrilor voluntare, copilul nu raspunde la
stimuli externi, lipsete capacitatea de comunicare, exista neglijenta
vestimentara, flexibilitate ceroasa. Sta nemicat perioade lungi de timp, n care
nu este nici adormit, nici incontient.
Tulburrile de transa i posesiune presupun pierderea temporara a
simului identitii personale i a contientizrii depline a ambiantei. Individul
acioneaz ca i cum ar fi stpnit de o for exterioara, n afara unor situaii
religioase. Sau a altora cultural acceptate.
Tulburrile disociative ale senzaiei i cele motorii se caracterizeaz prin
tulburri de sensibilitate, de regula cutanate, sau prin paralizii, n absenta
unei afeciuni organice i n prezenta psihotraumei.
Convulsiile disociative mimeaz atacurile epileptice.
Anestezia i pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii,
anestezii n maneta, n manua, pierderea vederii, surditate, fara un
determinism neurologic.
Sindromul Ganser evolueaz cu comportament psihotic, paralogii, acuze
algice, halucinaii, teatralism.
Puerilismul mbraca tot caracter psihotic, dar cu regresie
comportamentala n etapa de copil mic (limbaj, jucrii, suzeta, ataament
particular fata de mama).
Starea crepusculara include un comportament de robot, perplexitate n
privire, amnezie dup episod.
Tulburrile somatoforme sunt acuze de simptome somatice, n ciuda
investigaiilor negative repetate. Debutul i continuitatea simptomelor arata o
strnsa relaie cu evenimentele neplcute de via, sau cu conflicte. Simptomele
somatice sunt multiple, dureaz cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt

acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale, voma, eructaii), sau senzaii

cutanate anormale (mncrime, furnicturi, arsuri). Depresia i anxietatea
sunt adesea asociate, impunnd un tratament specific. Evoluia este cronica i
oscilanta, perturbnd comportamentul social, interpersonal i familial.
Dezvoltrile patologice reactive. Prin dezvoltare patologica reactiva se
nelege structurarea, adesea ireversibila, a unor elemente psihopatologice de
aspect senzitiv-paranoiac, determinata de condiiile negative ale existentei unei
persoane, care acioneaz pe perioade lungi de timp, cu accentuarea unor
trsturi particulare ale personalitii premorbide. Sunt psihogenii prin
caracterul lor reactiv, dar tabloul clinic este complex, fiind posibila apariia
unor idei delirante sistematizate, dar reversibile. n cadrul dezvoltrilor
patologice reactive sunt incluse: dezvoltrile paranoide (paranoidul reactiv cu
evoluie prelungita, delirul senzitiv de relaie, delirul indus, delirul de
persecuie al surzilor i hipoacuzicilor, dezvoltri prin izolare socio-cultural),
dezvoltrile hipocondriace, dezvoltrile depresive, iatrogeniile. Personalitatea de
tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic, astfel nct, activitile aprute
n via de fiecare zi sunt rezolvate cu preul epuizrii fizice i mai ales,
intelectuale. Defectul central al senzitivului ar fi incapacitatea de expansiune,
energia sczut n exprimarea pulsiunilor i a aspiraiilor, conducnd la o
retenie crescuta a coninuturilor psihice i la o elaborare mai ndelungata i
minuioas. Incapacitatea de exprimare duce la o prelucrare nuanat, subtila,
a gndurilor i afectelor, cu amplificarea vulnerabilitii, anxietii, suspiciunii,
nesiguranei, ncordrii, emotivitii.
La copil cele mai frecvente sunt dezvoltrile paranoide. Cauza
determinanta este un defect productor de ruine, un handicap individual, cu
care individul nu se poate acomoda, ateptnd permanent sa fie umilit, agresat,
batjocorit de cei din jur. Copilul se retrage treptat, se fragilizeaz emoional,
conflictul legat de prezenta handicapului prevaleaz asupra oricror activiti,
sau preocupri psihice (mecanism patogenetic de prevalenta). Defectul poate fi
fizic, senzorial. Decompensarea se face psihotic sub forma delirului senzitiv de
relaie, delirul defectului fizic, caracteristic psihastenicilor, pe care tririle
dismorfofobice i ndeamn la izolare i evitarea anturajului, pentru ca, ulterior
sa apar tulburri de reflectivitate halucinaii, delire, strict legate tematic de
handicap, avnd un coninut persecutor, cu ameliorare rapida sub tratament i
remisie fara defect (diagnostic diferenial cu schizofrenia).
Delirul indus (Laseque i Falret) apare la copii mai mici, sau cu un nivel
cognitiv modest, care triesc n preajma unor bolnavi psihici, ale cror idei le
accepta i le preiau, iniial sub forma unor idei prevalente, pentru ca apoi sa se
structureze un delir de aceeai intensitate cu cea a inductorului. Delirul poate

fi anulat prin izolarea indusului de inductor, sau prin dispariia delirului la cel
din urma.
Delirul masturbantilor (Kretschmer) apare la tineri sensibili, scrupuloi i
orgolioi, care triesc ruinos faptul ca se masturbeaz. Delirul se declaneaz
la un moment-cheie, bolnavul simindu-se permanent ridiculizat, ironizat,
cunoscut de toat lumea.
Delirul de persecuie al surzilor i hipoacuzicilor (Kraepelin) se dezvolta
prevalent prin complexe de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv.
Bolnavul care triete dureros izolarea cauzata de necomunicare, dezvolta cu
timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu excesiv i rigiditate, sugernd o
aa numita constituie paranoica. ncep interpretrile delirante, pacientul
creznd ca toat lumea vorbete despre el, l ironizeaz.
Dezvoltri prin izolare socio-cultural. Apar ca urmare a unei reacii
paranoide situaionale, care evolueaz timp ndelungat i se structureaz n
cazul unui mediu pe care bolnavul l percepe ca ostil (emigrani, persoane cu
grad mare de invaliditate).
Dezvoltrile hipocondriace. Hipocondricii sunt persoane care, ca i
senzitivii, prezint o modalitate astenica de reacie la evenimente, fiind
predispui la a proiecta, la a atribui unor triri alte cauze dect cele reale. Spre
deosebire de senzitiv, care proiecteaz aceste triri n exterior, hipocondriacii le
leag de disfuncii proprii, somatice. Dup Braun, aceste trsturi astenice i
introverte, intersectate sau nu de momente revendicative, se dezvolta totdeauna
pe un fundal depresiv. Pentru Kahn, hipocondrul devine un psihopat de tip
complex, a crui principala particularitate este uurina cu care se
decompenseaz n situaiile mai dificile de via, sau n perioadele critice ale
dezvoltrii sale. Tendina de a investi n propriile organe triri afective neplcute
poate fi consecina unei gndiri magic-animiste, de unde frecventa mai crescuta
a fenomenului hipocondriac n reaciile i dezvoltrile celor cu intelect
subliminar, sau provenii din medii subculturale. Mecanismul dezvoltrii
hipocondriace poate debuta brusc, dup o reacie primitiva, modelata de
trsturile de personalitate descrise, sau insidios, n contextul unor
psihotraume repetate, sub aciunea acelorai trsturi. Tririle generatoare de
hipocondrii pot fi bolile somatice, spaima legata de integritatea corporala,
situaiile de revendicare, refugiul n boala. Trstura principala a oricrei
hipocondrii este intenionalitatea, tradusa prin fuga ctre boala i prin refuz al
vindecrii. H. Ey difereniaz mai multe forme: hipocondricul anxios
constituional (anxios, hiperemotiv, duce o existenta aservita prescripiilor
dietetice i medicamentoase), hipocondricul obsedat (prezint nozofobie),
hipocondricul isteric (isteria pune n micare un mecanism hipocondriac de
conversie; se poate spune ca ea trece dincolo de hipocondrie, fabricnd boli

care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac), hipocondricul paranoiac

(agresiv, tiranic, revendicativ, dispreuitor, adesea cu hipocondrie visceroabdominala, sau genito-urinara). Hipocondria poate apare ca un epifenomen n
cadrul unor entiti nozografice psihiatrice, n funcie de structura caracteriala
i de circumstanele exterioare, uneori, ea poate ajunge la intensitatea
deliranta.
Dezvoltrile depresive cuprind, de regula, o simptomatologie nevrotica.
Iatrogeniile reprezint un grup polimorf de tablouri clinice, factorul
psihotraumatizant fiind atitudinea greit a medicilor, sau personalului medical
fata de pacient. Tabloul clinic poate fi de tip obsesiv fobic, depresiv-anxios,
paranoid, declanat de afirmaiile precipitate ale unor medici, diagnostice
greite, interpretarea eronata a polipragmaziei, sau a unor simptome, de ctre
pacient.
Evoluia dezvoltrilor prevalente este legata de conflictualitatea
intrapsihica, datorata participrii factorilor de personalitate prevaleni, n care
complexul ideo-afectiv morbid continua s-i exercite aciunea, corelat cu
factorii de mediu i socio-familiali.
Terapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitii
simptomelor: anxietate, cenestopatii, depresie, etc. Psihoterapia individuala,
mai ales axata pe sugestie, da rezultate slabe. Mai eficienta este psihoterapia de
grup, care realizeaz att resocializarea, ct i o confruntare obiectiva cu ideile
i opiniile celorlali.
Principii generale de tratament n tulburrile nevrotice. Eseniale pentru
tratamentul tulburrilor nevrotice sunt: psihoterapia comportamentala,
psihanalitica (restructurarea personalitii, creterea ego-ului, rezolvarea
incontient a conflictelor-durata doi, sau mai multi ani, cu o ritmicitate a
ntlnirilor de 3 ori pe sptmn), cognitiva (de scurta durata, 5-20 de ore,
utilizeaz metoda socratica bazndu-se pe un model educaional), familiala, de
grup i intervenia psihofarmaceutica simptomatica (sedative, anxiolitice,
atidepresive, inductoare de somn, roborante). Tratamentul urmrete explicarea
propriilor sentimente, gnduri, triri, nvarea unor noi maniere de a percepe
mediul nconjurtor, asimilarea unor noi tipuri de coping, intervenia n
modificarea stilului de via care ntrete comportamentul nevrotic. Intervenia
primara se centreaz pe sporirea stimei de sine, ncurajarea copiilor n direcia
comunicrii deschise i nondefensive, sporirea abilitailor de rezolvare a
problemelor. Scopul interveniei primare n colectivitile de copii este de a
identifica riscurile i de a minimaliza efectele factorilor care predispun la
tulburri nevrotice. Asistentul social care intra n familiile cu risc are sarcina de
a identifica copiii asimptomatici provenii din medii n care oamenii stabilesc
ntre ei relaii de dependenta, dominare sau lipsa de ataament, la care se

adauga alte condiii care pot predispune indivizii la tulburri nevrotice: istoricul
familiei, dinamica familiala, practicile creterii copiilor care promoveaz
sentimente de ruine i vina, rolul stresului i ateptrile sociale nerealiste.
Prin consultanta familiala i parentala familiile sunt ajutate sa nvee mai multe
tipuri de comportamente adaptative: tehnici de reducere a stresului (meditaia,
relaxarea progresiva, exerciii fizice), tipuri de exprimare a sentimentelor n
anxietate. Un copil nscut ntr-o familie n care unul, sau ambii prini, sunt
nevrotici este ntr-o poziie vulnerabila. Rspunderea parentala inadecvata,
srcia, omajul, alti factori stressani din mediu contribuie la situaia de criza
cronica, putnd mpiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala.
Intervenia secundara vizeaz identificarea timpurie a copiilor cu tulburri
nevrotice, instituirea unui tratament prompt i eficace (medicamentos i
psihoterapic-individual i familial), urmrirea reintegrrii n comunitate.
Prevenia teriara include identificarea indivizilor care manifesta simptome
nevrotice cronice. Readaptarea funcional n nevroze nu genereaz infirmiti
psihologice severe, exceptnd indivizii cu hipocondrie.
SUMAR:
Tulburrile nevrotice sunt suferine psihice uoare, apropiate de starea de
normalitate, complet reversibile sub tratament. Simptomatologia tulburrilor
nevrotice la vrste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta
monosimptomatic, neputndu-se face o corelaie ntre forma clinica i
personalitatea premorbid, care este insuficient structurata.
Tulburri nevrotice la copil sunt considerate, la vrste mici, simplele
dereglri ale regimului zilnic de via daca apar monosimptomatic, ca expresie a
unei stri de conflictualitate din mediu i se remit odat cu aceasta.
Deprinderile nevrotice, att de frecvent ntlnite la copii (dar i la aduli), sunt
expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul ncearc n maniera
incontienta sa se elibereze prin declanare de durere sau prin declanare de
placere. Tulburrile nevrotice propriu-zise sunt variabile n funcie de vrsta la
care se instaleaz. La precolar predomina forme mai putin elaborate (spasmul
hohotului de plns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator
nocturn, crizele funcionale histeriforme). La colarul mic predomina
tulburrile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul,
manifestrile anxioase. La puber i adolescent tulburrile nevrotice se
suprapun, n mare msur peste cele ntlnite la adult. n clasificarea actuala
(ICD 10), pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburrilor nevrotice
la copil, sunt incluse, pentru vrsta de dezvoltare Tulburri emoionale i de
conduita (vezi capitolul Tulburri afective- depresia copilului i
adolescentului). Dintre tulburrile anxioase, anxietatea de separare, o parte
dintre fobii, pot apare la vrste mici, restul debuteaz la colarul mare.

Tulburrile de adaptare de tipul mutismullui electiv, tulburrii de ataament,

rivalitate n fratrie, aper la vrste mici. Tulburrile disociative pot apare la orice
vrst, dar au frecvanta mai mare la cei mai mari.
TEMA DE DISCUIE.
Observaie clinic M. D. (Daniel) a avut o dezvoltare somatic i
neuropsihic normal, dar la ncercarea de a-l ncadra n grdinia din sat nu a
scos nici un cuvnt. Intra n jocul copiilor, desena, executa comenzile, dar nu
vorbea. n clasa I nvtorul a refuzat s l integreze pe motiv c nu-l poate
nota la citire. Atunci, prinii l duc ntr-un ora, la distan de cas, l plaseaz
n internat i urmeaz cursurile unei coli speciale ajuttoare, sporindu-i-se,
astfel, neputina. A venit la clinic adus de dirigintele lui (n clasa a V-a) care
era impresionat de comportamentul minorului: era cel mai bun la matematic,
povestea n scris orice lecie de geografie sau istorie, era disciplinat, ordonat, se
juca jocuri colective cu ceilali i impunea respect, dar nimeni nu l-a auzit
vorbind. Acas, n vacan, promitea mamei c va ncerca s se adreseze i
strinilor, dar nu reuea. Vocabularul era bogat, exprimarea fluent, dar fcea
uz de ea numai n prezena prinilor i a celor doi frai. n desenul familiei
(figura nr. 13) se exclude pe sine, ceilali membri par a fi ntr-un efort disperat
de a comunica gestual.
Figura nr. 13 M. D., sex feminin, 10 ani. Mutism electiv. Desenul
familiei.
ENUREZISUL.
OBIECTIVE:
Incarat n tulburrile nevrotice ale colarului mic, sau n tulburrile de
somn ca parasomnie, enurezisul merita o atenie aparte prin numrul mare al
cazurilor i prin comorbiditate (somatica sau psihica)
Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ i asupra
membrilor familiei, sau a colectivitii n care triete copilul. Constituind un
important motiv de surmenaj, nemulumire i conflicte generate de grijile n
plus pe care le impune (dormit separat, sculat noapte de noapte, splat, refuzul
de a fi primit n colectivitate), ca i atitudinea contradictorie a celor care-l
nconjoar (prini, educatori) fata de boala i bolnav, enureticul se plaseaz ca
un factor perturbator al echilibrului microgrupului n care triete i a relaiilor
sale cu acesta, intrnd ntr-un cerc vicios, dezavantajos pentru ambele parti.
1. Definiie.
n literatura de specialitate exista numeroase definiii ale enurezisului.
Cei mai multi autori l definesc ca fiind o tulburare caracterizata printr-o
miciune involuntara, diurna i nocturna, anormala innd seama de vrsta
mentala a copilului i care nu este legata de controlul vezical de origine

neurologica, crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinar'

(CIM 10).
Se considera normal ca nou -nascutul, sugarul, copilul mic pn la 4 -5
ani sa aib n mod fiziologic' pierderi de urina nocturne sau diurne, date de
imaturitatea n dezvoltarea sistemului nervos care, pe parcurs, se corecteaz i
se instaleaz controlul voluntar al miciunii (Rutter, 1982). Este enuretic
copilul care pierde urina n somn dup vrsta de 5 -6 ani, sau care prezint
miciuni involuntare n timpul zilei (n D S M IV, care cuprinde punctul de
vedere oficial S. U. A., psihiatrii americani considera vrsta limita de instalare a
controlului sfincterian urinar de 5 ani la fetie i 6 ani la biei).
Dobndirea controlului voluntar al eliminrii urinei este un proces
complex, cruia Muellner (1960) i descrie patru etape: contientizarea senzaiei
de vezica plina, nsuirea posibilitii de a retine sau amna miciunea,
stpnirea capacitii de a urina la voluntar cnd vezica este plina, realizarea
actului micional voluntar i n condiii n care vezica nu este complet plina
(Bullock, Bibley, Whitaker, 1989).
Controlul voluntar al miciuni apare la vrste diferite. Majoritatea copiilor
nu ncep s-i exercite controlul voluntar asupra miciunii diurne nainte de
18-24 de luni, iar controlul nocturn nu apare net dect ntre 2-3 ani. Chiar la
copiii care au ctigat controlul se pot observa uneori, nc 2-3 ani, accidentale
miciuni involuntare (mai ales daca au but lichide mai multe, daca au fost
foarte agitai, sau preocupai de joaca), dar acestea se ntmpla foarte rar. Daca
se produc mai des este vorba, probabil, o malformaie urinara. Miciunea fiind
un act contient, controlul contient poate sa ntrzie (Bemrmam, Vaugham,
Nelson, 1987).
2. Frecventa.
Enurezisul este ntlnit la ambele sexe i se apreciaz ca procentul
copiilor cu aceasta meteahna n tara noastr este de 12-15% din numrul total
al acestora (Milea, 1988). Exista i alte statistici care dau alte procente (alte
tari) ntre 5 i 35%. n S. U. A. Exista un procent patru milioane de enuretici,
dintre care un milion sunt adolesceni i aduli.
Cele mai multe cercetri arata ca bieii sunt de aproximativ doua ori mai
frecvent afectai dect fetele. n 75% din cazuri exista antecedente familiale de
enurezis la prini, sau rude apropiate. Pe la vrsta de 5 ani, 14% dintre biei
i fete prezint cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. La vrsta de 14
ani 1% dintre biei i 0,5% dintre fete rmn enuretici (majoritatea, n
exclusivitate noaptea).
3. Aspect clinic.
Enurezisul primar este cel mai frecvent ntlnit (75-80% din cazuri, dup
Paule 1969) (Bullock, 1989). Este definit ca o stare de nensusire a controlului

sfincterian, tulburarea fiind de la natere, ca o continuare a perioadei fiziologice

de incontinenta. Enurezisul secundar apare dup o perioada de cel putin un an
(DSM IV, 1994), n care copilul a prezentat control sfincterian urinar.
Enurezisul secundar este considerat a fi forma nevrotica (inclus n nevrozele
posibil monosimptomatice ale colarului mic, dup unii autori), fiind expresia
clinica a unor stri conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin
mobilizarea mecanismelor psihologice de aprare). Uneori, tulburarea are un
caracter complex, conturnd tabloul unei adevrate stri nevrotice, alturi de
enurezis fiind prezente i alte manifestri, secundare strii de conflictualitate
intrapsihica: pavor nocturn, automatism ambulator nocturn, deprinderi
nevrotice, balbism, labilitate emoional, nelinite psiho-motorie, irascibilitate,
dispoziie depresiva, insomnii i tulburri alimentare (Ionescu, 1993).
Enurezisul este considerat nevrotic atunci cnd apare n afara unor condiii
organice determinante i n prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil.
La adolescent se nsoete de apariia semnelor generale de nevroza, cu
tendina la structurare prevalenta a personalitii.
n raport cu perioada de somn, sau de veghe, n care se produce
pierderea de urina, se delimiteaz: enurezisul nocturn (hipnic), enurezisul
diurn, forma mixta.
Enurezisul nocturn apare n cursul somnului. n mod normal, urina
eliminata n timpul nopii reprezint numai o treime din cea acumulata n 24
de ore. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea mai mare de urina se
elimina noaptea. n plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie
ntreinut de prezenta unor anomalii ale fundului vezical (aspect concav)
similare cu al copilului de vrsta mai mica.
Enurezisul diurn este prezent doar la 3% din cazuri. De cele mai multe
ori enurezisul diurn nu presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a
unor cantiti mici.
Forma mixta a enurezisului este ntlnita la aproape 40% din totalul
enureticilor.
n ceea ce privete frecventa i ritmul miciunilor involuntare, se disting:
enurezisul continuu, n care tulburarea este prezenta noapte de noapte i chiar
de mai multe ori n intervalul dintre seara i diminea.; enurezisul intermitent,
daca nopile n care are emisiuni de urina alterneaz cu cele n care copilul nu
se uda.; enurezisul periodic, care apare n salve grupate, desprite de intervale
libere i relativ lungi.; enurezisul sporadic, apare din cnd n cnd, ca accident
secundar i aparent ntmpltor (Milea, 1988).
4. Etiopatogenie.
Tulburarea apare, de obicei, la copii cu ntrziere n apariia controlului
sfincterian, cu antecedente de suferina perinatala, cu trsturi de

personalitate anxios-fobice, senzitive, sau instabile. Etiopatogenetic se discuta

problemele care tin de somn (somnul exagerat profund, sau dimpotriv,
superficial -Pierce i colab. n 1978 au artat ca enurezisul survine, de regula,
n stadiile hipersincronizate ale somnului lent, profund). n trecut, manifestrile
episodice nocturne au fost interpretate ca i componente onirice ale somnului
nocturn, apariia lor fiind n strnsa legtur cu visele. Contrar acestei teorii,
cercetrile lui Gastaut i colab. (1965) i Broughton i colab. (1966) au
demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt componente active ale somnului,
dar ele sunt independente de vise, uneori existnd chiar un antagonism ntre
apariia acestor fenomene i activitatea onirica.
Factorul ereditar are un anumit rol n apariia enurezisului, dar forma
acestuia, frecventa, evoluia sunt n corelaie cu existenta unor factori de mediu
improprii, cu antecedente personale patologice i cu unele trsturi ale
personalitii copilului.
Alte opinii susin nedezvoltarea structurilor (vezica infantiloida, creterea
sensibilitii receptorilor vezicali), deficitul de inhibiie n procesul micional,
infeciile urinare (se pare ca nu sunt insa cauze, ci consecine ale enurezei prin
staza), hipotonia i malfuncia cuduri, dilatri ureterale (sunt tot consecine),
dereglrile endocrine, greelile n educaia sfincteriana (nceputa devreme, cu
severitate, sau dimpotriv dezinteres, lsnd copilul neschimbat, fara senzaia
de bine i curat), traume psihice diverse, beneficiu secundar, caracterul
epileptic (crize grand-mal produse n somn sau vegetative), suferine cerebrale
(disfuncie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor
emoionale i vegetative), spina bifida (S. Milea, 1998).
Copiii abandonai, crescui n uniti de ocrotire sunt supui multor
neajunsuri, suferine, frustrri, ceea ce determina i creterea impresionanta a
cazurilor de enurezis n aceste colectiviti (conflicte cu copiii mai mari din
grupa care ii obliga pe cei mici sa le fac diverse servicii, copii care dorm n
acelai pat, ngrijitoare care i pedepsesc dup episoadele enuretice, lipsa unui
schimb de recompense, carentele afective, copii care nu sunt schimbai la timp).
5. Diagnostic pozitiv.
Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice,
clinice, psihologice, electroencefalografice, numai dup ce s-a exclus prezenta
unui factor organic posibil declanator, sau suprapus (prin examenul sumar de
urina, urocultura, examinri coproparazitologice repetate, glicemie, densitatea
urinei, evaluarea capacitii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna i pe
24 de ore, iar unde contextul clinic sugereaz, examinri paraclinice pentru
evidenierea eventualului substrat organic: cistourografie, ecografie, pielografie,
urografie, etc.).

6. Diagnostic n conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan

mondial (I. C. D 10 i DSM IV)
Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul
esenial al tulburrii l constituie emisia repetata, involuntara, sau intenionat
de urina, n timpul nopii, sau al zilei, n pat sau n pantaloni, dup o etate la
care continenta este de ateptat (DSM IV). Pentru a pune diagnosticul, trebuie
sa fie excluse cauzele somatice. Tulburarea este definita oarecum arbitrar prin
cel putin doua astfel de evenimente pe luna, pentru copii ntre cinci i ase ani
i prin cel putin un astfel de eveniment pe luna, pentru copii mai mari. n cele
mai multe cazuri de enurezis funcional, copilul se deteapt din somn fara nici
o amintire despre vreun vis i despre faptul ca a urinat. De regula, perturbarea
survine n cursul primei treimi a nopii. n puine cazuri evacuarea vezicii are
loc n timpul stadiului de micare oculara rapida (REM) a somnului, i n astfel
de cazuri copilul i poate aminti un vis care implica actul urinarii (Barry,
1990). Desi majoritatea copiilor cu enurezis funcional, nu au o tulburare
mentala consistenta, prevalenta tulburrilor mentale coexistente este mai mare
la cei cu enurezis funcional, dect la populaia generala.
Conform DSM IV (1994), enurezisul poate fi o stare monosimptomatica,
sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburri emoionale i
comportamentale. n ultimul caz, exista incertitudini privind mecanismele
implicate n aceasta asociere. Problemele emoionale pot aprea ca o consecin
secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta putnd fi
i parte a altor tulburri psihiatrice. Uneori att enurezisul, ct i tulburarea
emoional comportamentala pot aprea simultan, datorita unor factori
etiologici corelai. Nu exista nici o modalitate absoluta i neambigua de a decide
ntre aceste alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus
n funcie de tipul de perturbare (enurezisul, sau problema emotionalcomportamentala) care constituie problema principala.
ndreptar diagnostic. Nu exista o linie de demarcaie clara ntre
tulburarea de tip enurezis i limitele normale corespunztoare vrstei de
achiziie a controlului sfincterian vezical. Totui, enurezisul nu trebuie
diagnosticat la copii sub 5 ani pentru biei i 6 ani pentru fetie, sau cu vrsta
mentala sub 4 ani. Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emoional,
sau comportamentala, aceasta trebuie sa constituie diagnosticul principal
numai daca emisiunea voluntara de urina apare de cteva ori pe sptmn i
daca i alte simptome manifesta o covariaie temporala cu enurezisul.
Enurezisul apare uneori n asociaie cu encoprezisul; n acest caz trebuie
diagnosticat.
7. Tratament.

Sunt contraindicate metodele brutale, genernd durere, sau teama cum

ar fi: injeciile epidurale sau suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile
nocturne, restriciile de lichide sau sare, pedepsele de orice fel, btaia,
obligarea copilului sa spele lenjeria. Se recomanda, n schimb, ncurajarea
copilului, crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor existente,
calendar cu cruciulie, recompense, gimnastica mictionala, evitarea consumului
de excitante (ciocolata, coca-cola, pepsi cola, cacao). Chimioterapia este, alturi
de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. n principal,
prin chimioterapie se urmrete: combaterea hipertoniei i spasmelor
musculaturii vezicii urinare; reducerea diurezei n special a celei nocturne;
inhibarea hipertoniei parasimpatice; sedare la copiii anxioi, emotivi, agitai
(cu simptome accentuate de nevroza reacii nevrotice); combaterea infeciilor
urinare. Dintre medicamentele utilizate mai frecvent n tratamentul
enurezisului amintim: Driptane, Cisrelax, Adiuretin, Imipramina. Unii
specialiti asociaz faradizri, ionizri, sirop vegetal din extract de ptrunjel
slbatic, pentru creterea tonusului vezical.
Psihoterapia vizeaz n acelai timp enureticul i familia sa (Tienari,
1997). n ceea ce-l privete pe copil, ntr-o maniera care trebuie sa tina seama
necontenit de personalitatea acestuia i specificul fiecrui caz n parte, se
urmresc: deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovie i
ruine; mobilizarea lui n terapie prin condiionare pozitiva, lauda. Copilul este
nvat sa construiasc un calendar de perete, cu rubrici goale corespunztoare
zilelor din luna respectiva, n care va desena soare care zmbete n zilele cnd
a prezentat control sfincterian i nori atunci cnd a prezentat enurezis (figura
nr. 19). Atunci cnd apar nori, familia nu va reaciona prin suprare, dar ziua
nsorita nu va fi trecuta cu vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie
cu care se i ofer copilului o recompensa (bomboana, jucrie, etc.).
Adolescenii sunt sftuii sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezint la
control, n care vor tia cu o cruciuli rosie ziua cu succes i cu albastru
eecul. Psihoterapia familiala urmrete tocmai transformarea anturajului ntrun participant activ, rbdtor i optimist n procesul terapeutic.
Gimnastica mictionala urmrete mrirea capacitii de contenie a
vezicii urinare i creterea tonusului sfincterului uretral extern supus
controlului voluntar. Primul exerciiu vizeaz amnarea voluntara a
momentului miciunii, iar al doilea aplica metoda jetului urinar ntrerupt.
8. Evoluie i prognostic.
De cele mai multe ori, enurezisul are o evoluie spontana favorabila,
foarte putini din copii enuretici rmnnd cu aceasta tulburare i la vrsta
adulta. Pericolul evolutiv l constituie reacia personalitii copilului la
handicap, suprapunerea infeciilor urinare, a hipotoniei i malfunciei, care pot

autontreine tulburarea. Enurezisul ridica importante probleme medicosociale, prin frecventa lor deosebita, prin amprenta negativa pe care i-o pun
asupra dezvoltrii personalitii copilului, asupra randamentului colar,
comportamentului i adaptrii acestuia n familie i colectivul de copii.
SUMAR.
Este enuretic copilul care pierde urina n somn dup vrsta de 5 -6 ani,
sau care prezint miciuni involuntare n timpul zilei. Conform criteriilor de
diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esenial al tulburrii l
constituie emisia repetata, involuntara, sau intenionat de urina, n timpul
nopii, sau al zilei, n pat sau n pantaloni, dup o etate la care continenta este
de ateptat. Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa fie excluse cauzele somatice.
Desi majoritatea copiilor cu enurezis funcional, nu au o tulburare mentala
consistenta, prevalenta tulburrilor mentale coexistente este mai mare la cei cu
enurezis funcional, dect la populaia generala. Conform DSM IV (1994),
enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta
mai larga de tulburri emoionale i comportamentale. Problemele emoionale
pot aprea ca o consecin secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat
de enurezis, acesta putnd fi i parte a altor tulburri psihiatrice. Uneori att
enurezisul, ct i tulburarea emoional comportamentala pot aprea
simultan, datorita unor factori etiologici corelai.
TULBURRI DE COMPORTAMENT LA COPII i ADOLESCENI.
OBIECTIVE:
Abordarea diferitelor posibiliti de ncadrare nozografica a tulburrilor
de comportament, tablou clinic, evoluie.
Comportamentul reprezint nu numai modalitatea prin care i face
simit prezenta n lume, ci i expresia relaiei omului cu lumea (Ghiran, 1994,
1998). Din aceasta perspectiva, comportamentul poate servi nevoilor adaptative
ale individului, innd cont att de interesele proprii ct i de cele ale lumii la
care se adapteaz, situaie n care are un caracter echilibrat, progresiv n
perioada de dezvoltare, stnd la baza procesului de realizare a
echipotenialitii psihogenetice i de mplinire a personalitii sale. Cnd
echilibrul cu lumea nu este corespunztor, comportamentul copilului are un
sens regresiv, dezadaptativ, derapant, potrivnic intereselor lui de autoreglare i
autodeterminare n procesul devenirii sale. Deoarece procesul adaptrii umane
este att de complex, cerinele att de variate i factorii determinani att de
numeroi, comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din
alta. Acestea sunt de natura biologica, psihologica, psihopatologica, sociala,
culturala, juridica, morala etc. Comportamentul mai tine i de situaia n care
ne aflam, de rolul pe care l jucam n acel moment, de ateptrile celor din jur,
ca i de propriile pretenii raportate la noi.

n esen, comportamentul este expresia exterioara a trinomului biopsiho-social reprezentat de personalitate. Sub aceasta incidenta, el exprima
mai multe structuri determinante, ce se pot constitui n multiple mecanisme
etio-patogenetice pentru tulburrile sale. Astfel, comportamentul exprima:
* Structura instinctuala a personalitii, ce are un caracter prevalent,
autonom, involuntar i incontient, cuprinznd tendinele, trebuinele i
pulsiunile elementare.
* Structurile afective, ce pot fi contientizate, dar sunt slab controlate
volitiv.
* Structurile cognitive, ce sunt contiente i voluntare, cum ar fi cele
gnozice percepiile i cele praxice voina i activitatea.
* Structurile simbolice, corespunztoare activitii i vieii intelectuale,
cum ar fi imaginaia, memoria i gndirea.
Sub aceasta incidenta, comportamentul exprima att toate structurile
personalitii n msura dezvoltrii lor, ct i cmpurile dinamice ale
personalitii, care se constituie frecvent aa cum se va vedea n continuare
n surse majore ale devierilor comportamentale. Pot fi subliniate:
* Cmpul motivaional ce structureaz motivele necesare aciunilor
noastre.
* Cmpul atitudinal din care rezulta discernmntul necesar
comportamentului adaptativ.
* Cmpul voliional menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la
aciune.
n concluzie, comportamentul ne exprima n totalitate, dar nu toate
elementele au aceeai valoare pentru definirea individualitii noastre.
CLASIFICAREA FENOMENOLOGICA A TULBURRILOR DE
COMPORTAMENT.
I. TULBURRI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE.
Acestea au caracter dezadaptativ, derapant, cu tendina reala de agravare
i complexare, cu durata mai mare de 6 luni, putndu-se exprima n cadrul
familial sau n afara lui.
Formele clinice sunt reprezentate de:
* Neascultarea nesupunerea sau tulburarea opoziionala
* Agresivitatea verbala i fizica
* Minciuna
* Furtul
* Fuga i vagabondajul de acas sau/si de la coal.
II. TULBURRI DE COMPORTAMENT EPISODICE.
Ele au mai mult valoare medicala i medico-legal i apar ca o
ntrerupere precipitata a stilului de comportament echilibrat anterior. Sub

aspectul responsabilitii asupra faptelor comise, al formelor de manifestare i

al mecanismelor etiopatogenetice s-au descris urmtoarele forme clinice:
A. INHIBIII EPISODICE
* Narcolepsie
* Catalepsie
* Cataplexie
* Mutism.
B. DEZINHIBIII EPISODICE
1. REACII EPISODICE (Tulburri patologice)
* Nevroze
* Psihopatii
* Psihoze
* Epilepsie
* Insuficienta psihica primara & secundara
2. DISCONTROL EPISODIC
* Primar critic & instinctiv
* Secundar impulsiv & acting out. (Ghiran, 1998).
NCADRAREA MEDICALA A TULBURRILOR DE CONDUITA (ICD-10,
1994) cuprinde:
Tulburri hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar)
Acest grup de tulburri este caracterizat prin: debut precoce; o
combinaie ntre un comportament hiperactiv slab modulat cu neatenie
marcata i lipsa implicrii n activiti persistente cu scop i persistenta n timp
a acestor caracteristici comportamentale.
Anomaliile constituionale joaca un rol important n geneza acestor
tulburri. S-a propus utilizarea termenului diagnostic de tulburare de tip
deficit al ateniei pentru aceste sindroame.
Tulburrile hiperkinetice apar precoce n dezvoltare (de obicei n primii 5
ani de via). Caracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta n activiti
ce cer o implicare cognitiva i tendina de a se muta de la o activitate la alta
fara sa duca la bun sfrit niciuna din ele, mpreuna cu o activitate
dezorganizata, neregulata i excesiva. Aceste probleme persista de obicei, dar
multi indivizi afectai prezint o ameliorare progresiva. Copiii hiperkinetici sunt
frecvent necugetai i impulsivi, riscnd accidente i avnd probleme
disciplinare din cauza nclcrii regulilor.
Tulburrile hiperkinetice sunt mai frecvente la biei. Dificultile de
citire si/sau ale altor abiliti colare sunt comune.
Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale
caracteristice trebuie sa aib un debut precoce (nainte de vrsta de 6 ani) i o
durata lunga. Totui, nainte de vrsta intrrii n coal, hiperactivitatea este

greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitii; numai

manifestrile extreme trebuie sa fie diagnosticate la copiii precolari.
Tulburri ale activitii i ateniei.
Tulburare hiperkinetica de conduita.
Alte tulburri hiperkinetice.
Tulburare hiperkinetica nespecificata.
2. Tulburri de conduita.
Se caracterizeaz printr-un pattern repetitiv i persistent de conduita
disociata, agresiva sau sfidtoare. Astfel de comportament, cnd are un
caracter extern pentru individ, duce la nclcarea ateptrilor sociale
corespunztoare vrstei, fiind astfel mai sever dect obrznicia copilului sau
rzvrtirea adolescentului. Actele disociale sau infraciunile nu sunt prin ele
nsele baza de diagnostic, acesta implicnd un pattern persistent (stabil) de
comportament.
Tulburarea de conduita limitata la contextul familial include tulburri de
conduita ce implica un comportament agresiv i disocial (si nu numai opozant,
sfidtor sau dezorganizat), limitat n ntregime sau aproape n ntregime la
domiciliu si/sau la interaciunea cu membrii familiei de origine (nucleare) sau
din cadrul imediat al locuinei. Tulburarea necesita ca toate criteriile de la F91
sa fie ntrunite; chiar relaiile sever perturbate nu sunt prin ele nsele suficiente
pentru diagnostic. Pot exista furturi din casa, frecvent de bani sau bunuri
aparinnd unuia sau maximum a doi indivizi. Aceasta se poate nsoi de un
comportament destructiv deliberat, adeseori centrat pe un anumit membru al
familiei, ca de exemplu distrugerea jucriilor i podoabelor, tierea hainelor,
distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le
preuiete.
A) Tulburrile de conduita de tip rau socializat sunt tulburri care se
valideaz ntr-un comportament disocial sau agresiv persistent (rspunznd
criteriilor generale citate la F91), comportament care nu se limiteaz la unul
opoziional, provocator sau perturbator, ci se asociaz cu o alterare
semnificativa i globala a relaiilor cu alti copii.
Tulburare de conduita limitata la contextul familial.
Tulburare de conduita nesocializata.
Tulburare de conduita socializata.
Tulburare de sfidare, opoziionala.
Alta tulburare a conduitei.
Tulburare de conduita nespecificata.
B) Tulburrile de conduita de tip socializat sunt tulburri ce se
manifesta printr-un comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine
integrai n grupa lor de vrsta.

* Delincventa de grup
* Delincvente comise n grup
* Fuga de la coal
* Tulburri de conduita de tip n grup
* Furt n grup. (OMS-ICD-10, 1994)
Delncventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la
normele morale acceptate de o anumit comunitate, pentru o anumit vrst,
fiind n dezacord cu legile statului respectiv. In psihiatria adolescentului se
efectueaz expertize medico legale tinerilor infractori care au vrst cuprinsa
intre 14 i 16 ani. Comisia de expertiza medico-legal include un psihiatru,
psiholog, medic legist. Ea este chemata sa stabileasc daca infractorul este
suferind de o boala psihica, daca area discernmntul general, corespunztor
unei vrste mintale minime de 14 ani i daca discernmntul fapei a fost
prezent. In ultima vreme exista urmatoarle tendine:
* Deplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre
grupuri mai mici de vrsta
* Creterea globala a numrului infraciunilor
* Depirea limitei ce caracterizeaz un act antisocial comis de un minor
numai ca devianta sau predelincventa
* Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de ctre
adolesceni omor, tlhrie, viol etc.
* Creterea fenomenului de recidiva n rndul unor categorii de
adolesceni
* Implicarea tot mai mare a sexului feminin, care s-a constatat ca
amplifica mult agresivitatea grupului
* Creterea marcata a incidentei delictelor sexuale
* Apariia i nregistrarea unui numr mare de delicte comise sub
influenta drogurilor.
SUMAR.
Tulburrile de conduita se caracterizeaz printr-un pattern repetitiv i
persistent de conduita disociata, agresiva sau sfidtoare. Astfel de
comportament, cnd are un caracter extern pentru individ, duce la nclcarea
ateptrilor sociale corespunztoare vrstei, fiind astfel mai sever dect
obrznicia copilului sau rzvrtirea adolescentului. Actele disociale sau
infraciunile nu sunt prin ele nsele baza de diagnostic, acesta implicnd un
pattern persistent (stabil) de comportament.
Delncventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la
normele morale acceptate de o anumit comunitate, pentru o anumit vrst,
fiind n dezacord cu legile statului respectiv. In psihiatria adolescentului se
efectueaz expertize medico legale tinerilor infractori care au vrst cuprinsa

intre 14 i 16 ani. Comisia de expertiza medico-legal include un psihiatru,

psiholog, medic legist. Ea este chemata sa stabileasc daca infractorul este
suferind de o boala psihica, daca area discernmntul general, corespunztor
unei vrste mintale minime de 14 ani i daca discernmntul fapei a fost
prezent.
TEMA DE DISCUIE.
INTERNETUL
HOBBY?
MECANISM DE EVITARE, AMNARE, A PROBLEMELOR
NESOLUIONATE DE ZI CU ZI?
COMPENSARE A UNOR DEFICITE RELAIONARE?
MANIFESTARE DIN SPECTRUL OBSESIV-COMPULSIV?
COMPORTAMENT ADICTIV?
Simptome care indica existenta unei probleme legate de utilizarea
Internetului.
Neglijarea activitilor importante de familie.
O persoana importanta (sef, prieten, coleg) s-a plans ca petrece prea mult
timp, sau cheltuie prea multi bani pe Internet.
Anticipeaz permanent urmtoarea data cnd va fi online.
Hotrt sa petreac perioade scurta de timp i da seama ca au trecut ore
ntregi.
Verifica compulsiv e-mail-ul.
Prezint simptomele sindromului de sevraj cnd nu este n fata
computerului
* Sare peste mese, lipsete de la cursuri pentru a naviga pe Internet
* Prefera comunicarea prin Internet, aceleia fata n fata
* Doarme putin, utilizeaz Internetul zilnic.
Criterii de diagnostic IASG The Internet Addiction Support Group
(pornind de la criteriile pentru Jocul patologic de noroc)
Pattern maladaptativ al utilizrii Internetului, 12 luni, cel putin 3 criterii
din:

I.
Toleranta definita prin nevoie de cantitate tot mai mare de timp pt.
Internet (satisfacie)
II.
Sindrom de sevraj cu durata zile, luni, incluznd 2 sau mai multe din:
agitaie psihomotorie, anxietate, ideaie obsesiva legata de ce se ntmpl pe
Internet, fantezii i vise despre Internet, micri voluntare sau/si involuntare
de tastare a degetelor (aceste simptome cauzeaz neplceri sau tulburri de

relaionare sociala, ocupaionala). Simptomele de sevraj dispar la intrarea pe

Internet.
III.
Internetul este accesat mai des i perioade mai lungi de timp dect ere
intenionat.
IV.
Prezenta dorinei persistente sau a eforturilor euate de a renuna sau
diminua utilizarea Internetului.
V.
Petrecerea unor perioade importante de timp n activiti legate de
Internet.
VI.
Renunarea la activiti importante ocupaional, social, recreativ.
VIII.
Utiulizare continua n ciuda contientizrii problemelor persistente sau
recurente fizice, sociale, ocupaionale, (deprivare de somn, disfuncionaliti
familiale, intarzieriabsenteism colar sau de la serviciu, neglijarea altor
ocupaii, sentimente de abandon puse pe seama celor apropiai, etc.)
STUDIU DE CAZ.
T. L., 16 ani, mediu urban.
Prini tineri, sntoi, absolveni de coal profesionala.
Relaii intrafamiliale neconflictuale, superficiale, fara reguli impuse n
casa sau pe strada, fara sentimentalisme, fara idealuri.
Program dezorganizat de via.
Tulburri de comportament.
Toleranta sczut la frustrri.
Tropism spre tutun, alcool, cannabis.
Absenteism colar.
Jocori mecanice
16 ore-zilnic n Internet cafe.
ncrcarea notei de plata la telefon.
Furt sume mari de bani din casa.
Fuga de acas.
Testare psihologica.
Test Raven, varianta standard QI 116
TAT sub 25 cuvinte -poveste un biat. Suprat, sau btut, sau plnge.
Nu-s curios. Nu ma intereseaya de ce e el suprat. Termeni legai de suprare,
tristee, cearta.
Test Lucher se simte neglijat, accepta compromisuri, este neajutorat n
situaiile care nu-l favorizeaz. Tinde sa se autojustifice dnd vina pe alii.

Probe grafice.
Desenul copacului Koch.
Indecizie.
Trauma n jurul vrstei de 11 ani.
Neajutorare, lipsa de aprare, nevoie de protecie n situaii dificile.
Reacii discontrolate, trire emoional de nuanare negativa.
Orientare spre modelul patern.
Desen liber cerul nstelat deasupra valurilor marii
* Apa i cerul (simbolic): moderata funcie de control a supraeului,
organiyarea insuficienta a spiritualului i a vieii materiale n aciuni cu
scopul depirii obstacolelor emoionale
* Capacitate de expresie emoional inhibata, n ciuda sensibilitii Toi
au o problema. Nu stiu care este a mea
* Valurile (ca nite insule): episoade de micare sufleteasca, emoie
puternica cnd am plans pentru o nota mica prinii au ras de minevoiau sa
ma fac sa nu-mi pese, Au venit prinii la mine Nu mi-a fost dor de ei, dar
m-am bucurat s-i vad i m-am mirat ca ma bucur
Desenul familiei.
Figuri umane, distanate, Tata fara gura.
Tata-stilou, baiatul-calculator, mama-uscator de par.
Tatal-masina de marfa care duce n spate mama (limuzina fara roti, doar
cu caroserie) i biatul (o bicicleta)
Examen psihic.
Instabil prin structura, consolidat prin educaie (neglijat, nesigur de
sentimentele celor din jur)
Infantilism psihic-volitiv.
Incapacitatea amnrii dorinelor de moment.
Permanenta schimbare a intereselor i inteniilor.
Activ, impresia vioiciunii psihice.
Trece repede de la o activitate la alta, se plictisete usor, motivaia actelor
este subordonata impulsurilor.
Dificulti de relaionare interpersonala, lipsit de prieteni reali, Intelect
bun, dar superficial n gndire, hedonic.
Iritabil, inclinat spre demonstrativ
* Sentiment de insecuritate, singurtate
* Sentimentul ca este diferit de ceilali
* Dificulti privind coping-ul emoional pozitiv n situaii dificile.
INSTABIL?
De ce s-a oprit astzi n fata ecranului calculatorului?

Nu este o oprire, ci o micare permanenta, cu schimbarea intereselor de

la un moment la altul pe un spatiu practic nelimitat!
Comportamente fazice?
I stadiu: aclimatizare cu noul domeniu n care sunt novici
(scufundndu-se complet n noul mediu); acest mediu este mult mai mare dect
oricare altul, unii indivizi blocndu-se n acest stadiu o periada mai lunga
dect normal pentru adaptarea la noi tehnolgii.
II stadiu: dezamgire, plctiseala.
III: echilibru.
SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC.
OBIECTIVE:
Cunoaterea simptomatologiei sindromului, recunoaterea tulburrii la
vrste mici, pentru intervenie precoce i evitarea complicaiilor de ordin social.
Tuburarea hiperchinetica (ICD -10) este o perturbare persistenta i severa
a dezvoltrii psihologice a copilului care consta ntr-un grad de neatenie,
nelinite i comportament impulsiv.
PATOGENEZA
DETERMINISM GENETIC
FACTORII DE MEDIU
Efectele expunerii ftului la alcool i benzodiazepine, toxemia din
preeclampsie, fumatul la mama, rata sczut a btilor cordului fetal n timpul
naterii, circumferina sczut a capului fla natere (factori asociai cu
comportamentul hiperactiv)
Bolile care afecteaz creierul, instituionalizarea copiilor, reaciile
idiosincrazice la alimente, otita medie recurenta i expunerea la nivele toxice de
plumb, sunt de asemenea cunoscute ca fiind asociate comportamentului
hiperactiv (cu importanta etiologica)
Calitatea relaiei dintre familie i scoal are valoare predictiva asupra
rezultatelor i poate fi considerata factor de protecie sau factor de meninere a
tulburrii.
PREVALENTA
Usor mai mare de 1% pentru bieii de vrsta scolii primare.
SEX RAIO
Afectarea bieilor este mai mare dect a fetelor (4:1)
Afectarea fetelor este n special tulburarea de atenaie, pe cnd la biei
domina hiperactivitatea i impulsivitatea.
DIAGNOSTIC.
COMPARAIE NTRE TULBURAREA HIPERHINETICA DIN ICD-10 i
SINDROAMELE AD/HD DIN DSM-IV

1. Neatentie2. Hiperactivitate3. Impulsivitatenu este

atentneastmparatvorbeste excesiv (ICD-10)- lipsete concentrareasi paraseate
loculsi pierde cumptul usornu asculta ce se vorbestefugenu poate asteptanui termina lectiilegalagios (DSM-IV)- ntrerupe orice activitateeste dezorganizatdificultati n pstrarea linitii (ICD-10)- i pierde lucrurilevorbeste excesiveste
distratuita usorICD-10: 1. 6 simptome din 8/2.3simptome din 5/3. 1 din 4
simptome.
COMORBIDITATEA
1. Tulburri de comportament (studii longitudinale: hiperactivitatea la
copiii de vrsta scolii primare este un factor de risc)
2. Tulburri emoionale: anxietatea, depresia, stima de sine sczut,
nesigurana (eecurilor n relaiile interumane)
Risc mai crescut la copii mai mari (11-12 ani) fata de copii de 7-8 ani
i comorbiditatea este mai frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva (adic,
raportata i de coal i de prini) fata de hiperactivitatea situaionala
(raportata doar de prini).
3. Dificulti specifice de nvare Posibil diferite grade de ntrziere a
dezvoltrii neuropsihice, exprimare simpla, coordonarea motorie nesigura,
scrisul i abilitatea de a citii sunt sub ateptri, fata de vrsta cronologica.
4. Ticurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor
stimulantes (nu e valabil n toate cazurile) s probleme n controlul impulsurilor
apar uneori i sunt parte caracteristica a Sindromului Tourette.
DIAGNOSTICE DIFERENIALE
Hiperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburri pervazive de
dezvoltare
Anxietatea i modificrile de dispoziie sunt uneori cauza
hiperactivitii
Tulburarili de adaptare, tulburrile de ataament
Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu
comportamentul hiperactiv. Disfuncia cerebrala nu este un diagnostic
diferenial (posibila cauza)
Retardul mental poate coexista (nu poate exclude diagnosticul)
Tulburrile de comportament fara deficit de atenie.
ETAPE IN DIAGNOSTIC.
Asistenta primara de sntate:
Detectare simptome de AD/HD
Stabilire ca aceste simptome sunt prezente i nu dificulti obinuite
de somn sau tulburri de comportament (date de la prini i profesori)
Examen fizic complet, pentru a exclude o afecttiune fizica (atenie la
verificarea auzului i la istoric de epilepsie)

 Daca simptomele de AD/HD cauzeaz probleme n via sociala a

copilului, evidenta psiatrie.
Asistenta psihiatrica:
Trebuie sa furnizeze un sfat adecvat
Evaluare diagnostica amnunit
Interviuri, separat cu prinii i cu copiluls
Informaii de la grdini i scoalas
Evaluare inteligenta, atenia, impulsivitatea
Informaii clinice privind comportamentul copilului n timpul internrii
Examen fizic complet.
Copilul trebuie vzut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor
Gsirea explicaiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice
tulburare comorbida
Conlucrare multidisciplinara.
Interviu clinic cu prinii
Clarificare simptome psihopatologice i evoluia problemelor
Antecedentele personale ale copilului i antecedentele heredocolaterale
Cti membrii din familie sunt afectai relevant pentru etiologia
genetica.
Istoricul sarcinii i al naterii (creterea fetala, toxemia, sngerri sau
infecii severe n timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mama, alte
boli materne sau traumatisme, starea malnutriie a mamei) s mama consumul
de medicamente, tutun, alcool sau droguris vrsta gestionala, complicaiile la
natere, greutatea copilului la natere
Antecedentele de dezvoltare (dezvoltarea psiho-motorie, limbaj,
ataament, problemele de alimentaie i somn)
Temperamentul precoce
Antecedentele patologice, istoric de epilepsie sau ticuri, tratamente pe
care le-a fcut (in special anticonvulsivante, antihistaminice,
simpaticomimetice, steroizi), iar daca este adolescent, istoricul de psihoze este
important.
Informaii despre problemele familiei respective (financiare, conflicte
intre prini, mediu ostil familial, etc.).
Chestionarele specifice conin criteriile de diagnostic coninute n ICD10 i DSM, orice variaie individuala, timpul de debut i modul de dezvoltare al
simptomelor, daca acestea sunt prezente i la membrii familiei
Probleme nrudite: tulburri de comportament, de nvare, problemele
emoionale, ticurile alcolismu

 Diagnosticele comorbide i difereniale trebuie sa fie investigate: la

adoescenti tulburde personalitate de granita, abuzul de substane toxice i
schizofrenia
Scalele de avaluare ale prinilor sunt folositoare ca supliment al
interviurilor (nu le nlocuiesc)
Intervierea copilului
Axat pe relaaiile copilului n familie, n coal, cu copiii de vrsta lui
Evaluare generala a psihopatologiei (in special probleme emoionale i
de respect de sine)
Scalele de autoevaluare (supliment al interviului, problemelor
emoionale la copiii mai mari de 9 ani)
Observarea comportamentului copilului n timpul examinrilor clinice
Evaluri repetate (dezinhibiaia sociala a copilului, abilitatea de a se
concentra, tulb. De limbaj, posibile)
Informaii de la grdini i coala
Informaii de la profesori despre comportamentul copiilor, probleme de
conduita i relaiile sociale cu copii de aceeai vrsta
Chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna
Rapoarte scrise sau telefonice de la profesori.
Teste psihometrice
Testul pentru coeficientul de inteligenta (Ex: WISC-III)
Teste de vorbire i de limbaj daca exista dificulti de comunicare
Teste pentru atenie, impulsivitate
Trebuie ghidate de antecedentele i examenul fizic al copilului
Auzul copilului
Imaturitate n funciile motorii fine sau grosiere pentru ticuri
Daca exista antecedente sugestive EEG.
Daca este o tulburare de dezvoltare, estimarea cromozomilor i a ADNului genei X fragile.
TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR
Baza tratamentului trebuie sa fie educaia i consilierea.
Examinatorul informeaz prinii copilului, profesorul, educatorul
despre tulburrile hiperchinetice, n special simptome, etiologie, evoluie clinica,
prognostic i tratament
Consultarea examinatorului cu prinii, cu coala, transferul copilului
ntr-o clasa speciala sau schimbarea scolii.
Copiii cu vrsta suficient de mare, educai sa se autoobserve i sa se
autoevalueze.
Terapeutul ajuta prinii i profesorii, sa identifice situaiile specifice
sa gseasc tehnici comportamentale pentru acele situaii (sa ncurajeze

comportamentul adecvat i compliant, sa foloseasc consecinele negative ca

exemplu neadecvat)
Antrenarea prinilor i interveniile comportamentale n familie
1. Identificarea situaiilor problema specifice (monitorizare continua a
programului copilului)
2. Analizare mpreun cu prinii a consecinelor pozitive sau negative i
eventualitile unui comportament adecvat sau nu (inconsecventa n aplicare
identificata)
3. Daca interaciunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive i
neplcute dect pozitive i armonioasesedinte de joc supravegheate.
4. nvarea prinilor: metode eficiente de comunicare a comenzilor i de
a impune reguli (Ex sa se uite direct n ochii copilului, sa nu dea prea multe
comenzi n acelai timp), sa ncurajeze complianta copilului. Folosirea situaiilor
problema specifice (Ex timpul mesei) pentru a antrena aceste aptitudini.
Activitile care le fac placere copiilor, spre exemplu mai mult timp liber
petrecut mpreun cu prinii, ar trebui folosite ca recompensa pentru un
comportament cuminte, mai degrab dect un lucru material (Ex bomboane,
duciuri).
5. mpreun cu prinii, gsirea consecinelor negative pentru problemele
de comportament. Folosire sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numrul
unor probleme mai frecvente (Ex i prsete tot timpul locul n timpul meselor
sau n timp ce-i face leciile, ignora cu desvrire diferitele reguli din familie)prinii sa interzic copiilor cartofii prjii sau bile sn piscina, sau orice
activitate care le face placere, daca nu se conformeaz regulilor de
comportament. Aceste mici intervenii trebuie explicate foarte bine prinilor i
trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.
6. Daca este posibil, se face din copil un membru activ n tratament.
Pentru copiii de vrsta colar folosii proceduri de autoevaluare legate de
anumite situtii (Ex prsirea locului n timpul mesei).
Regulile din familie i gospodrie clare, bine definite i consecvent
aplicate (rutina previzibila ajuta n structurarea timpului)
Arie de studiu organizata, linitit, ferita.
Intervenii comportamentale la copii n grdini, coal
1. Se discuta structura leciilor i cerinele avnd copilul aezat aproape
de profesor alternnd perioadele de lectura cu scurte perioade de exerciii fizice.
2. Se identifica problemele specifice (Ex copilul raspunde nainte ca
profesorul sa termine de formulat ntrebarea sau i prsete locul n timpul
orelor).

3. Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. Se

analizeaz consecinele pozitive, negative i eventualitile unui comportament
adecvat sau problema.
4. Daca relaia profesor-copil este conflictuala, antrenarea profesorului:
discutarea unor metode eficiente de comunicare a comenzilor i a cerinelor, de
stabilire a unor reguli, de ncurajare a compliantei copilului i de gsire a unor
consecine negative (comportament inadecvat).
5. Se folosesc sistemele simbolice pentru a ntri i sublinia
comportamentul adecvat n anumite situaii. Se creste timpului de joaca, scade
volumului temelor pentru acas, timp de joaca special mpreun cu terapeutul.
6. Copilul trebuie integrat activ n procesul terapeutic.
Copilul localizat n partea din fata a clasei, central, lng profesor.
Colegii de clasa care reprezint modele de comportament adecvat
trebuie aezai n apropierea lui.
Amestec de activiti cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi
mai de dorit.
Activitile ar trebui sa fie stimulative, interesante i sa implice ma
multe proiecte manuale dect munca la tabla, n banca sau lectura.
nvarea copilului sa se autoinstruiasc.
n practica pot fi antrenai doar copii mai mari de 7 ani.
1. Se nvai copilul etapele de instruire Stop! Care este problema?.
Exista posibilitatea de rezolvare?. Care este cel mai bun plan?. Executa
planul! Panul a funcionat?.
2. Se aplicai procedurile.
Tratamentul psihofarmacologic.
Metilfenidatul
In perioade de pina la 1 an, doza maxima 60 mg/zi.
Dexamfetamina i Pemolina
Antidepresivele triciclice ca Imipramina i Desipramina
Neurolepticele antidopaminergice (Tioridazin, Haloperidol).
Neurolepticele atipice Rispoleptul
Stabilizatori emoionali Litiul, Carbamazepine, Valproat.
SUMAR:
Tuburarea hiperchinetica (ICD -10) este o perturbare persistenta i
severa a dezvoltrii psihologice a copilului care consta ntr-un grad de
neatenie, nelinite i comportament impulsiv. Terapeutul ajuta prinii i
profesorii, sa identifice situaiile specifice sa gseasc tehnici comportamentale
pentru acele situaii (sa ncurajeze comportamentul adecvat i compliant, sa
foloseasc consecinele negative ca exemplu neadecvat).
TULBURRILE AFECTIVE LA COPII i ADOLESCENI.

OBIECTIVE
Cunoaterea faptului ca, n ciuda divergentelor de opinii, depresia
exista la copil, indifferent de vrst, dar expresia clinica este diferita.
Particulariti ale depresiei i maniei n vrst de dezvoltare.
I. Depresia.
Pe lng starea emoional particulara pe care o triesc copiii depresivi,
exista i alte motive care ndreptesc preocuparea specialitilor din ntreaga
lume n acest capitol de patologie: costul developmental, pericolul suicidului,
sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare (M.
Kovacs, 1997). Copilul depresiv se retrage, relaiile lui cu lumea diminua,
ajungnd sa fie dezaprobat, rejectat de prinii i colegii lui, acest lucru
influennd negativ ntreaga lui dezvoltare. Frecventa suicidului este ridicata i
la vrste mici, frecventa reuitelor fiind de 27 de ori mai mare la depresivi dect
la grupuri de control (Shaffer, 1996). Primul episod depresiv sensibilizeaz
sistemul nervos central pentru alte episoade depresive Post (1992); daca primul
episod necesita un trigger psihosocial, cu ct puseele se repeta, durata dintre
ele va fi mai scurta i declanatorii externi vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cdere a tonusului psihic,
manifestata prin lasitudine, oboseala, descurajare, tendine pesimiste, uneori
anxietate (Manuila, 1997), nu are totdeauna o semnificaie patologica, ea
nscriindu-se, adesea, ntre tririle normale ale oricrui om. H. Ey considera ca
depresia poate avea semnificaie de sindrom, simptom sau entitate nozologica.
Ca sindrom depresia se compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la
modificarea dispoziiei (care devine trista sau anxioasa), a gndirii (n sensul
inhibiiei) i a funciilor psihomotorii (P. Kielholz). Aceste trei simptome ale
sindromului depresiv au fost denumite de Kielholz ca simptome de baza, sau
cardinale, crora li se pot aduga simptome accesorii (secundare). Dispoziia
depresiva, cu aspect de hipertimie negativa, poate mbrca aspectul tristeii
exagerate, al tensiunii afective, dispoziiei melancolice, anxietii, nelinitii
interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase (A. Srbu,
1979). Inhibiia gndirii se traduce prin srcirea imaginaiei, ncetinirea
proceselor ideative, limitarea asociaiilor, apariia ideilor prevalente,
monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul triete dureros
dificultatea de gndire i evocare, ncearc o stare de oboseala psihica.
Inhibiia cuprinde i voina (hipobulie), individul fiind n imposibilitate de a se
hotr, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendina. Activitatea depresivului
sufer prin lipsa elanului i dificultatea demarajului, micrile sunt lente, fara
vlaga, inuta este caracteristica (aplecat nainte, ca un btrn, lsnd impresia
ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri l ncovoaie), vocea este optit,
monotona. Uneori, n depresia anxioasa, poate apare nelinite motorie pn la

agitaie, cu plns i vaiete. Simptomele accesorii sunt alctuite din idei

delirante holotime i din simptome somatice. Ideile delirante sunt condiionate
de dispoziia trista, mbrcnd aspect micromanic, de autoacuzare,
culpabilitate, autopunitie, ruina, srcie, hipocondriac. Simptomele somatice
au o gama foarte variata, de la tulburri generale (perturbarea ritmului
nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare, musculare, vertebrale,
abdominale, inapetenta, scdere n greutate, tegumente uscate, lipsite de
elasticitate), pn la tulburri cardiace, respiratorii, digestive, sexuale,
urogenitale.
Depresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaz printr-o
depresie disproporionat, de obicei consecutiva unei experiente penibile,
manifestata printr-un tablou clinic polimorf, cu lamentaii, cenestopatii,
insomnii, inapetenta. Depresia endogena apare n fazele depresive ale
psihozelor afective, difereniindu-se formele bipolare (n cadrul formelor ciclice
maniaco-depresive) i formele monopolare, sau depresiile monofazice. n
legtur cu depresia ce apare n alte psihoze, cea mai discutata este cea din
schizofrenie, aa numita depresie atipica dup francezi, foarte important de
decelat prin prezenta unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice
anterioare, pentru ca, aceasta forma nu numai ca nu reacioneaz la
chimioterapia antidepresiva, dar se poate agrava. Depresia mascata, este o
forma particulara, caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist, dar se
plnge de dureri nedefinite sau cronice, prezint tulburri de comportament,
suferine alimentare (anorexie, bulimie), enureza, encopreza. Depresiile
simptomatice apar n cadrul unor afeciuni medicale, cum ar fi cele: endocrine
(hipo, hipertiroidism, insuficienta suprarenala, hipercorticism,
hipoaldosteronism, insuficienta hipofizara, hiperparatiroidism, hipogonadism,
hipoglicemie, diabet), neurologice (scleroza n placi, miastenie, miopatie,
Parkinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite), infecii (astenie postinfectioasa,
hepatita, tuberculoza, bruceloza, infecii cu EBS, HIV, parazitoze digestive),
hepato-digestive (boli inflamatorii ale intestinului, enteropatie cu sau fara
malabsorbie, abuz de laxative, hepatite, ciroze), cardio-vasculare (insuficienta
cardiaca, endocardita infecioas), hematologice (anemie), patologie reumatica
sau neoplazica, respiratorie, renala, post-operatorie, iatrogenii i toxice
(psihotrope, sedative, antihipertensive, betablocante, diuretice, cortizonice, oxid
de carbon, alcool, sindrom de sevraj). Ne vom gndi la eventualitatea unei
depresii somatice daca lipsete factorul psihotraumatizant declanant, exista
atipii semiologice i rezistenta la tratament (H. Rousset, 1991).
n cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe
lng dispoziia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil
propriu de a gndi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome

somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existenta depresiei la vrste mici

este o problema controversata. Pn nu demult, era rspndit ideea ca bolile
depresive nu pot apare n copilrie, sau daca apar o vor face sub o forma
mascata. Astzi depresia este recunoscuta i n vrsta de dezvoltare. Asociaia
Psihiatrilor Americani (DSM IV, 1994), considera ca, criteriile de diagnostic ale
depresiei n prepubertate, adolescenta, adult, sunt identice. La vrste mai mici,
copiii difer de adult prin capacitatea de a experimenta unele din
caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a-i comunica tristeea, de a
sesiza virarea calitativa a dispoziiei lor, de a o verbaliza, disforia este nlocuita
cu iritabilitate, inhibiia psihomotorie este rara, sentimentul de vinovie greu
de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul
comportamental (V. Ghiran, 1998), Studiile efectuate de Ryan (1987) i Kolvin
(1991, 1992) indica prezenta, n depresia din vrsta de dezvoltare a 3 factori
clinici cu semnificaie: unul endogen (simptome cum ar fi pierderea bucuriei,
scderea n greutate, retardul psihomotor); un factor cognitional negativ
(imaginea negativa despre sine, ideaia suicidara) i anxietatea. Se adauga
inconstant tulburarea comportamentala i modificri ale apetitului. Pornind de
la aceste observaii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburri de
comportament (tulburri de conduita i emoionale n conformitate cu ICD-10),
care ntrunete criteriile de ncadrare att n tulburarea depresiva, ct i n cea
de comportament, cu o mai mare labilitate afectiva, cu un rspuns mai putin
bun la Imipramina, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului
ulterior de toxice, cu ncrctura heredo-colaterala nesemnificativa n direcia
depresiei. Cadrul familial este particular n aceste situaii; depresia este, ntr-un
anume fel secundara tulburrii de comportament, sau cele doua tulburri sunt
determinate n mod independent. Tulburarea de conduita de tip depresiv are
urmtoarele criterii de ncadrare diagnostica: tulburare de conduita
(comportament agresiv, dissocial, provocator), dispoziie trista marcata i
persistenta, pierderea interesului i placerii pentru activiti obinuite,
sentiment de culpabilitate i de pierdere a speranei, perturbri de somn sau
apetit (CIM-10, subcapitolul F 92.0).
Incidenta. Tulburrile depresive la preadolesceni sunt apreciate la 0,52,5%, cu creteri pn la 2,0-8% ntre adolesceni cnd i suicidul atinge cote
maxime. ntre copiii cu depresie repartiia pe sexe este egala, sau cu
predominenta masculina, pentru ca la adolescent i adult sa existe o prevalenta
feminina.
Comorbiditate. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu
tulburri de conduita, patologie anxioasa, dificulti de nvare, tendine
toxifilice, anorexie mentala Se pot asocia acuze somatice, cum ar fi abdomenul
recurential dureros. De aceea, copiii care prezint simptome medicale

inexplicabile necesita o examinare atenta a strii mentale. La fel, aa cum am

subliniat deja, multe condiii medicale (boli inflamatorii, endocrine, etc.) pot fi
asociate cu depresie.
Etiologie. Factorii genetici par a fi implicai n aproximativ 80% din
cazurile cu forma endogena bipolara la adult, jucnd un rol mai putin
important (dar semnificativ) n formele unipolare. Vrsta mica a debutului a
fost asociata cu o ncrctur familiala mai mare. Riscul pare a fi non specific,
deoarece i abuzul de alcool i tulburrile de comportament sunt, de asemenea,
non-specifice. Nu totdeauna continuitatea tulburrii afective este asigurata
genetic, agregarea familiala specifica se poate datora anumitor agresiuni
persistente n mediu. Dar i copilul, prin structura lui, poate determina reacii
parentale negative, care cresc riscul psihopatologiei la copil.
Influente psihosociale. Exista numeroase cai prin care depresia unui
printe poate influenta copilul: prin impactul direct al simptomelor depresive,
interaciunea redusa mam-copil, disensiuni familiale. Pornind de la depresia
copilului s-au evideniat 3 factori de risc: evenimente psihotraumatizante,
conflictualitate cronica, factori de vulnerabilitate. Evenimentele stressante sunt
diferit interpretate n copilrie, episoadele traumatizante acute, apar adesea n
contextul unor probleme de lunga durata. Astfel, divorul prinilor, urmeaz
adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiputnd fi ncadrat n seria
evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde sa fie recurenta. Unii
autori au demonstrat faptul ca anumii copii devin expui la conflict datorita
faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa i protejeze.
Intre copiii care au experimentat evenimente specifice, simptomele
depresive au fost gsite n asociaie att cu abuzul fizic, ct i cu abuzul sexual.
Tulburrile depresive au fost estimate ca apariie la aproximativ 20% din copiii
maltratai.
Mecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice
menite sa explice maniera n care agenii stressani externi conduc la starea
sufleteasca interna de depresie. Se considera ca ateptarea la evenimente
dureroase necontrolate conduce la depresie, doar daca persoana le atribuie
cauze interne, stabile i globale. De exemplu am euat la examen, pentru ca
nu sunt bun de nimic. Reformularea teoriei neajutorarii nvate, (teoria lipsei
de speran), are asemnri cu teoriile cognitive ale depresiei. Oamenii
disperai sunt caracterizai de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa
despre ei nii, despre lume i despre viitor. Apariia la copii a unor astfel de
gnduri a fost demonstrata de studiile lui Mc Cauley, Meyer, KEndall (1988,
1989, 1991), stilul distorsionat de procesare a informaiei ce sta la baza
autoevalurii i distinge de copiii cu alte tulburri psihiatrice. O alta construcie
psihologica este competenta sociala sczut, fiind vzut ca importanta n

etiologia depresiei la tineri. Exista dovada unei asocieri ntre incompetenta

perceputa i simptomele depresive, ea explicnd diferenele ntre sexe n
simptomatologia depresiva aprut n perioada adolescentei.
Multe din construciile psihologice prezint nsa, modificri de dezvoltare.
De exemplu, de la vrsta de 7 ani copiii ncep sa treac de la convingerea ca
performantele de ndemnare sunt importante, la o nelegere a abilitailor
generale care sunt globale i stabile. Aceste schimbri pot explica relaia ntre
incidenta depresiilor i vrsta mai tnr.
Mecanisme biologice. Studii efectuate pe tineri cu tulburri depresive au
raportat o anormalitate a markerilor biologici: de exemplu, unii depresivi nu
prezint acea supresie a secreiei de cortizol care apare n mod obinuit la
administrarea dexametazonei. Au fost descrise i anormaliti ale rspunsului
endocrin prin testul de eliberare a hormonului tiroidian (TRH) i secreia
hormonului de cretere dup hipoglicemie, sau administrare de Clonidina.
Electroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormala (Kutcher,
1990), dar anormalitatea traseelor de somn este mai nclinata sa apar la copiii
cu depresie care au o istorie familiala de depresie, sau la cei cu un printe care
are tulburri de somn. Specificitatea acestor criterii pentru tulburarea
depresiva este sczut, existnd copii fara depresie cu test de supresie la
dexametazona pozitiv. Se pare chiar ca, specificitatea acestui test pentru
depresia majora la copil, este mai sczut dect pentru aduli. n plus,
rspunsul adultului depresiv la medicaia care modifica metabolismul aminic
cerebral, nu are valori similare la copii. Variaia rspunsurilor psihologice n
raport cu vrsta poate reflecta diferenele de maturare din biologie. Astfel,
eecul continuu de a demonstra anormaliti ale somnului n depresia
prepuberala se datoreaz diferenelor ce apar cu vrsta n natura somnului
(Puing-Antich, 1986).
Neurotransmitorii implicai n patogenia episodului depresiv major
includ norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina i acidul gama
aminobutiric. Msurtorile nivelului lor n snge, LCR, urina i activitatea
receptorilor plachetari se constituie n dovezi care implica aceti
neurotransmitori.
Alti autori i bazeaz studiile viznd etiopatogenia depresiei pe
nregistrarea funcional i structurala a creierului i pe potenialele evocate.
Factori declanatori depresogeni (Berney 1991, Pank 1992, Kovacs 1997)
sunt considerai a fi: pierderea reala a unui printe, rejecia celor din jur,
divorul prinilor, separarea, ncadrarea n coal.
Ca factori de risc pentru depresie, Rutter (1991) pune accent pe calitatea
legturilor de ataament, contextul i natura socializrii timpurii, nivelul
cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii de sine, calitatea

mediului familial, bolile medicale psihice neafective. n rndul factorilor de risc

se pune un accent deosebit pe bolile afective familiale: 34% din cazuri dup
Puing-Antich, cu un procentaj mai mare (54%) dup Kovacs, ajungnd chiar la
73% n cazul patologiei afective la mama.
ncadrare diagnostica. Organizaia Mondiala a Sntii n ICD-10
codifica depresia, n cadrul tulburrilor afective, sub forma:
1. Episod depresiv episod depresiv usor cu sau fara simptome somatice;
episod depresiv moderat cu sau fara simptome somatice; episod depresiv sever
cu sau fara simptome psihotice;
2. Tulburare afectiva bipolara tulburare cu episod actual depresiv usor
sau moderat, cu sau fara simptome somatice; tulburare cu episod actual
depresiv sever cu sau fara simptome psihotice;
3. Tulburare depresiva recurenta tulburare cu episod actual usor cu sau
fara simptome somatice; tulburare cu episod actual moderat cu sau fara
simptome somatice; tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara
simptome psihotice;
4. Tulburare persistenta a dispoziiei afective distimia;
5. Tulburarea depresiva recurenta.
Clasificarea este valabila att pentru depresia adultului, ct i pentru cea
a copilului i adolescentului. Episoadele unice au fost separate de tulburarea
afectiva bipolara i de alte tulburri episodice deoarece un procentaj ridicat al
pacienilor prezint numai un episod de boala.
Episodul depresiv poate avea intensitate uoar, moderata, sau severa.
Subiectul vireaz dispoziional spre depresie, scade interesul general i
bucuria, se reduce energia, ajungndu-se la fatigabilitate crescuta i activitate
diminuata. Alte simptome comune sunt: reducerea capacitii de concentrare a
ateniei, reducerea stimei de sine, idei de vinovie, viziune trista i pesimista
asupra viitorului, idei sau acte de autovtmare sau de suicid, somn perturbat,
apetit diminuat. Dispoziia sczut de la o zi la alta este independenta de
circumstane Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate,
este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 2
sptmni, dar pot fi acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este
rapid, iar simptomele deosebit de severe. Alte simptome, cu colorit somatic,
cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activiti plcute, lipsa
reaciei emoionale la bucurii, trezirea matinala, cu 2 ore mai devreme ca de
obicei, lentoare sau agitaie psihomotorie, scderea apetitului, pierderi n
greutate 5 procente din greutatea iniial sunt luate n considerare numai
daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Gradul de severitate (usor, mediu, sever) sunt specificate pentru a acoperi
o paleta mai larga de stri, ntlnite la diferite niveluri de practica psihiatrica.

Subiecii cu episoade depresive uoare apar, de obicei, n cabinetele de

medicina generala, n timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacienii care
sufer episoade severe.
Episodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, n
care delirele, halucinaiile, sau stuporul depresiv sunt prezente. Ideile delirante
implica, de obicei, ideea de pcat, srcie, dezastre iminente, a cror
responsabilitate poate fi asumata de ctre subiect. Halucinaiile auditive, sau
olfactive, apar sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare, mirosuri de
murdarii putrede sau carne vie n descompunere. O lentoare psihomotorie
severa poate progresa spre stupor.
Episodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. Tulburarea afectiva
bipolara se caracterizeaz prin episoade repetate (cel putin doua) n care
nivelele de dispoziie i activitate ale subiectului sunt perturbate. Perturbarea
consta fie n elevarea dispoziiei, energie i activitate crescuta (manie, sau
hipomanie), sau n scderea dispoziiei, nsoit de scderea energiei i
activitii (depresie). Vindecarea este, de obicei, completa ntre episoade, iar
incidenta pe sexe este aproximativ egala. Episoadele maniacale ncep brusc i
dureaz ntre 2 sptmni i 4-5 luni, durata medie fiind de aproximativ 4 luni.
Depresia tinde sa dureze mai mult, avnd o durata medie de aproximativ 6 luni.
Episoadele de ambele feluri urmeaz, adesea, evenimentele stressante de via,
dar prezenta unui astfel de stress nu este esenial pentru diagnostic. Primul
episod apare la orice vrsta din copilrie pn la senectute. Perioadele
depresive pot mbrca intensitate uoar, moderata sau severa, pentru
diagnostic fiind esenial sa existe cel putin un episod anterior hipomaniacal,
maniacal, sau afectiv mixt.
Tulburarea depresiva recurenta se caracterizeaz prin episoade repetate
depresive. Episoadele circumscrise dureaz ntre 3 i 12 luni. ntre episoade
vindecarea este completa, un numr mic de pacieni putnd dezvolta o depresie
persistenta. Tulburarea depresiva recurenta include reaciile depresive repetate,
depresia psihogena, tulburarea depresiva sezoniera, depresia endogena.
Episoadele depresive pot fi uoare, moderate, sau severe (cu sau fara simptome
psihotice, cu sau fara simptome somatice), pentru diagnostic fiind obligatorie
existenta a cel putin doua episoade, cu durata de minim doua sptmni, care
sa fi fost separate ntre ele de un interval de mai multe luni, fara o tulburare
semnificativa a dispoziiei.
Distimia este o deprimare cronica a dispoziiei care nu ntrunete
criteriile pentru tulburrile depresive recurente din perspectiva duratei i
intensitii. Suferinzii au perioade de zile, sau sptmni, n care se descriu ca
simindu-se bine, dar majoritatea timpului adesea luni n sir, sunt obosii i
deprimai, totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Aceti

pacieni mediteaz i se plng, dorm rau, au o stare de disconfort, dar, de cele

mai multe ori, sunt capabili sa fac fata cerinelor vieii cotidiene. Din acest
motiv distimia are multe n comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul
poate avea loc n pubertatea tardiva i dureaz mai multi ani, uneori indefinit.
Tablou clinic. Depresia care apare la vrste mici are, de regula, un debut
insidios, o evoluie trenanta, lunga, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid
se apreciaz a fi foarte ridicat i sub vrsta de 6 ani, el constituind a zecea
cauza de deces sub 10-12 ani (Kovacs, Ryan).
Debutul depresiei se leag de cel putin trei domenii de factori:
declanatorii depresogeni (pierderea reala a persoanei de ataament, abandon,
divorul prinilor, schimbarea domiciliului rejecie, separare, ncadrare n
coal), factori de risc sau vulnerabilitate (calitatea legturilor de ataament,
contextul i natura socializrii timpurii, nivelul cognitiv de procesare,
reprezentarea imaginii de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale, dar
mai ales bolile afective familiale mecanism poligenic de transmisie) i
resursele sociale reduse sau inadecvate de coping (de a face fata multiplelor
solicitri din mediul de via nu fiindc sunt condiiile externe deosebite, ci
pentru ca se reduce capacitatea copiilor de a face fata stresului, de a-i
tampona tririle negative, i astfel se instaleaz depresia).
Cu ct copilul este mai mic, depresia se manifesta prin simptome
somatice (apariia depresiei somatogene este semnalata de Niessen ca posibila
nc de la natere). Ulterior, mai ales dup vrsta de 5 ani, se vorbete despre
depresii psihogene, pentru ca, abia dup vrsta de 10-12 ani, acelai autor sa
recunoasc depresia endogena. Astfel, sub 5 ani, simptomatologia somatica este
dominanta, ntre 6 i 12 ani raportul dintre cele doua categorii de simptome
(somatice i psihice) se egalizeaz, iar la 13-18 ani predomina ideaia depresiva,
impulsul suicidal, complexul de inferioritate, descurajarea. Sub raportul
posibilitilor clinice de manifestare ale depresiei, Nissen vorbete despre:
depresia anaclitica, reacia depresiva, depresia de competiie (colar), depresia
de supapa (dup hipercompensare), depresia nevrotica, depresia
constituional, depresia endogena, depresia n epilepsie, endocrinopatii,
infecii, intoxicaii, traumatisme.
Diferii autori (Cytryn, Weinberg, Kowacs) i sistemele actuale de
clasificare considera importante pentru diagnosticul de depresie la copil:
1. Prezenta anumitor trsturi: disforie, tristee, instabilitate, apetit
redus, tulburri de somn, inhibiie motorie, anhedonie, autoapreciere sczut,
concentrare redusa, comportament agresiv, suicid.
2. Tulburri de ordin social, familial, colar.

3. Alte tulburri: sentiment de culpabilitate, pierderea interesului

general, acuze somatice, anxietate de separare, nsingurare, neastmpr,
mbufnare, pierderea energiei, iritabilitate, neputin.
4. Se adauga criteriul de durata.
Particularitile clinice n funcie de vrsta ar putea fi sistematizate astfel:
a. La sugar predomina tulburrile somatice, tulburrile de somn, plnsul
paroxistic. Exista un aspect de tristee expresiva, copil plngcios, cu absenta
contactului cu lumea, inhibat motor, cu rspuns slab la stimulri, pierderea
apetitului, scdere n greutate, retard n dezvoltare. Dup vrsta de trei luni se
vorbete despre hospitalism, nanism psihosocial.
B. La precolar poate exista o dispoziie trista cu nefericire, sau
iritabilitate, sentiment de insecuritate, atitudini de retragere, tulburri de
relaionare interpersonala, lipsa de interes n raport cu mediu. Copilul pare
plictisit, nesatisfcut, nemulumit, are o slaba capacitate de a se bucura,
triete cu sentimentul ca este rejectat, neiubit. Prezint tulburri de somn,
apetit, activiti stereotipe, crize de furie i agitaie, dezinteres pentru joc. Este
gata permanent de plecare. Adesea exista enurezis, encoprezis, pavor nocturn,
onicofagie, ipsatie.
C. La colarul mic depresia este mai putin extinsa i se confunda adesea
cu boli somatice. Apare un fond de tristee, insecuritate anxioasa-iritabila,
inhibiie mnestica, tulburri de concentrare la lecii i joc, tulburri de atenie,
comportament agresiv, accese de plns, enurezis.
D. La elevul mare apar, de multe ori, tulburri de comportament, crize de
furie, randament colar sczut, complexe de inferioritate, lipsa de apetit pentru
activitate, crize de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee. Par
plictisii, triti, suferinzi, slbii, cu imagine de sine alterata.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv major se dezvolta n zile sau
sptmni, o perioada prodromal poate include simptome de anxietate, de
depresie uoar cu o durata de sptmni, sau luni, naintea debutului
puseului depresiv major complet, a crui durata este variabila. Netratat
dureaz tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de vrsta. n majoritatea cazurilor
exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se ntoarce la nivel
premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsii de orice
simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerri de episoade, iar alii au
episoade cu frecventa din ce n ce mai crescuta pe msur ce nainteaz n
vrsta (perioadele de remisie dureaz, n general, mai mult la nceputul
evoluiei bolii). Exista i remiii pariale (20-30% din cazuri) n care luni, ani,
sptmni, persista cteva dintre simptome, fara a ntruni criteriile complete
pentru diagnosticul unui episod depresiv major. Exista n 5-10(din cazuri
posibilitatea evoluiei cronice, criteriile tipice puseului major continund sa fie

ntlnite pe o perioada de 2 sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce
la orice vrsta. Evenimentele psihosociale pot juca un rol mai semnificativ n
precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod, avnd un rol mai mic n
debutul episoadelor urmtoare. Tinerii diagnosticai ca depresivi sunt
predispui sa aib episoade ulterioare depresive n urmtorii 5 ani.
Continuitatea simptomatologiei depresive n via adulta este cel mai bine
prezisa de o depresie severa, cu forma de prezentare asemntoare depresiei
adultului i cu absenta tulburrilor de comportament. Se presupune astzi ca,
indivizii sunt schimbai de primul episod depresiv, astfel nct, ei devin mai
vulnerabili la urmtoarele probleme ivite; atenia cercettorilor se centreaz pe
procesele psihologice i neurobiologice care pot fi implicate n recidivarea i
remiterea proceselor depresive. Se impune deci, recunoaterea i tratamentul
primului episod depresiv, acest lucru avnd importanta n prevenirea depresiei
la adult.
n evoluia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ
tentative anterioare, ideaie suicidala, lipsa de speran, abuzul de substane,
accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
Riscul recurentei atacului de referin la copiii cu depresie majora este de
74% la un an de la debut i de 92% la 2 ani. Cei cu depresie de lunga durata i
revin mai greu dect cei cu forma acuta.
Copilul cu boala bipolara are o mai pronunat variaie a strii de
dispoziie dect copiii hiperactivi, activitatea tinde sa fie mai dezordonata, pot
exista iluzii sau halucinaii. n prezentarea puseului de referin la copil exista
diferene mai puine ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca
manio-depresie n maturitate. Studiile familiale asupra adolescenilor cu
tulburri bipolare susin ideea ca factorii genetici pot fi implicai. ncrcarea
familiala este mai mare cnd tulburarea bipolara este precedata de simptome
nainte de vrsta de 12 ani (desi aceste simptome constau mai mult n
hiperactivitate i tulburri de comportament).
Se considera astzi, ca n 50% din cazuri este posibila recderea
depresiva dup primul episod (8% chiar sub forma bipolara). La control, n 40%
din cazuri s-a gsit o patologie anxioasa i 15% consum de toxice. Se apreciaz
ca 60% din situaii prezint risc de depresie la vrsta adulta.
Mijloace de diagnostic. Criteriile de diagnostic sunt cele prevzute de
clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (ICD-10) i cea a Asociaiei
Psihiatrilor Americani (DSM IV). Instrumentele de interviu sau chestionarele
mai frecvent utilizate sunt: Diagnostic Interview for children and adolescent
(Reich, 1982), Hamilton Rating Scale-pentru aduli (1960), Schedule for
Affective diseases and schisophrenia (Spiteer, 1978), SADS pentru copii i
adolesceni (Puing-Antich, 1984), Beck Depression Inventory, 21 itemi viznd

trei grade de intensitate (1961), Childhood Depression Inventory (Kovacs, 1982).

Procedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt:
testul de supresie la dexametazona, determinarea hormonilor de cretere,
determinarea tulburrilor de somn.
Diagnosticul diferenial se impune cu tulburrile de dispoziie datorate
unei stri medicale generale (scleroza multipla, atac de hipotiroidism, etc.), pe
baza anamnezei, examenului clinic general i a examinrilor de laborator. Se va
exclude i tulburarea dispoziional indusa de anumite substane, exceptnd
situaia n care abuzul de droguri, medicamente, etc. Este secundar tulburrii
afective. Daca nsa, depresia apare numai n contextul sevrajului la cocaina, se
stabilete diagnosticul de Tulburare a dispoziiei cu caracteristici depresive,
indusa de sevrajul la cocaina, O tulburare depresiva majora cu apariie
concomitenta cu un factor de stres va fi difereniata de tulburarea de adaptare
cu dispoziie depresiva. Dup pierderea unei persoane iubite, chiar daca
intensitatea i durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degrab
dureroasei pierderi dect episodului depresiv major, atta vreme ct nu persista
mai mult de 2 luni, sau nu includ o ncrctur funcional marcata,
preocupri morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideaie sucidara,
simptome psihotice.
Tulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o
intensitate mai putin severa i evoluie cronica, o perioada de cel putin 2 ani.
Tulburarea schizoafectiva presupune, pe lng simptomatologia depresiva
cel putin 2-3 sptmni de iluzii sau halucinaii, semne de disociaie, istoria
personala sau familiala putnd fi de ajutor n stabilirea diagnosticului
diferenial, la fel ca i rspunsul la tratament.
Nivelul inhibiiei, randamentul general sczut ridica problema
diagnosticului diferenial cu dementa, dar n acest ultim caz, exista o istorie
premorbid de activitate cognitiva n declin, investigaii neurologice i
paraclinice caracteristice.
Forme clinice. S. Milea (1988) recunoate pentru copil i adolescent
posibilitatea apariiei depresiei sub forma de:
Depresii psihogene, tulburri de intensitate nevrotica (depresii
nevrotice i de epuizare), sau psihotica (depresii psihoreactive), apar ca urmare
a unor situaii psihotraumatizante, cu aciune ndelungata sau acuta; toate
nevrozele copilului i adolescentului prezint elemente depresive mai mult sau
mai putin exprimate;
Depresiile endogene (formele bipolare, monopolare, depresia recurenta,
distimia) au un determinism ereditar, realiznd formele cele mai tipice de
depresie;
Psihozele schizo-afective, contextul clinic sugereaz schizofrenia;

 Depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluznd

depresiile organice (determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori,
epilepsie, demente) i depresiile simptomatice (n boli ca diabet, hepatita,
hipotiroidismul). n depresiile simptomatice sunt incluse i cele care apar n
cursul unor tratamente de durata cu corticoizi, rezerpina, tranchilizante
majore.
Tratament. La ora actuala se considera ca numai 18 % din copiii
depresivi se afla sub tratament i numai 7% din cei care au svrit suicid au
fost tratai anterior. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi va depinde de
problemele identificate. Se impune o apropiere de pacient prin ntlniri
regulate, discuii cu copilul i familia lui, acest tip simplu de intervenie
nlturnd (prin metode combinate) stresul i mbuntind dispoziia. n
depresiile severe sau n cele cu ideaie suicidara internarea n spital i
supravegherea permanenta este obligatorie. Tratamentul se adapteaz nevoilor
copilului, fara a uita posibilele relaii deteriorate cu semenii, care pot sa joace
un rol n meninerea depresiei. Este obligatorie o intervenie terapeutica ct mai
precoce, implicnd oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii depresivi.
Intervenia ct mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod, pentru
a scurta durata episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata i a
preveni suicidul. Prinii trebuie sprijinii, informai corect i utilizai ca i
coterapeuti, asistai pe parcurs, refortificati n strdania lor, tratai daca sufer
i ei de depresie sau de alte boli (M. Kovacs, 1997).
La adolesceni s-au obinut ameliorri semnificative prin intervenii
cognitive i prin alte tratamente psihologice. Cele mai eficiente sunt
psihoterapiile de grup. Deoarece copiii cu depresie provin adesea din familii n
care sunt probleme, psihoterapia familiala se impune. Prinii vor beneficia de
informaii privitoare la natura depresiei i la perspectivele de nsntoire.
Antidepresivele triciclice se utilizeaz cu succes n tratamentul depresiei
la copii. S-a demonstrat ca n prepubertate rspunsul la Imipramina este mai
bun la copiii cu depresie i anxietate, fata de copiii cu depresie i tulburri de
comportament.
Un tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu
Zoloft, Prozac, Efectin.
Electroocurile sunt indicate n terapia depresiei severe la adolesceni;
studiile de anatomie au demonstrat ca nu se produc modificri structurale n
urma efecturii lor, iar informaiile din literatura de specialitate sugereaz
faptul ca nu se asociaz cu efecte substaniale pe termen lung asupra
performantelor cognitive.
Alte tratamente folosite n tulburrile depresive din copilrie includ
terapia prin lumina i pe cea cu hormoni tiroidieni.

n formele bipolare, episodul maniacal beneficiaz de tratament cu

Neuroleptice. Alte medicamente cum ar fi Litiul, Valproatul, Carbamazepina
sunt eficiente daca sunt potenate de tranchilizante majore. n depresia
bipolara Litiul este cel mai bun tratament de prima intenie. El se utilizeaz ca
tratament de elecie pentru prevenirea recderilor la aduli. Anticomitialele pot
fi alternative utile la Litiu n cazul bolii bipolare refractare, sau cnd apar
cicluri repetate. Adolescenii care au avut un debut cu probleme psihotice
nainte de pubertate, prezint un rspuns relativ mai rau la litiu.
II. Mania.
Se considera ca 12% din cazurile de manie la adult au debutat sub vrsta
de 10 ani (Carlson, Strober, 1975). La vrste mici exista, adesea, aceeai
maniera de intrare n puseu, prin: hiperkinezie pe spatiu larg, logoree, glume
necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fata de coal.
Episodul maniacal mbraca trei grade de severitate, cu o simptomatologie
caracteristica; dispoziie elevata, creterea volumului i vitezei activitii fizice i
mentale. Ca i entitate clinica, vorbim de episod maniacal unic, sau, daca au
existat episoade afective anterioare, de tulburare bipolara.
Hipomania este un grad usor de manie, elevaie uoar, energie i volum
crescut al activitii, sociabilitate i comunicare verbala crescute, reducerea
nevoii de somn, iritabilitate, lipsa de ruine, fara a afecta grav capacitatea
generala de efort. Mania fara simptome psihotice se caracterizeaz printr-o
dispoziie care poate varia de la jovialitate nepstoare la o stare de excitaie
aproape incontrolabila, nsoit de hiperactivitate, logoree, insomnii, atenie
hipotenace, hipervigila, inhibiii sociale sczute, autoapreciere exagerata,
grandoare, optimism excesiv. Pot apare tulburri perceptive, cum ar fi
aprecierea culorilor ca fiind extrem de vii, hiperacuzie subiectiva, preocupare
pentru detaliile fine ale materialelor. inuta este extravaganta, glumele
nepotrivite, lipsesc convenientele, pacienii devenind uneori iritabili i
suspicioi. Durata episodului, conform ICD-10 trebuie sa fie de cel putin o
sptmn, iar intensitatea suficient de mare pentru a ntrerupe munca i
activitile sociale. Mania cu simptome psihotice este o forma severa de boala,
evolund cu delir expansiv, de grandoare sau religios, de identitate sau de rol,
cu posibila cretere a suspiciozitatii i iritabilitii, ajungnd pn la delir
persecutor. Exista polipragmazie dezordonata, fuga de idei, logoree, halucinaii.
n tulburarea afectiva bipolara incidenta pe sexe este egala, exista
vulnerabilitate la boala condiionat genetic, o anume personalitate premorbid
cu oscilaii afective nemotivate n timp, aparent fara semnificaie. Fiecare episod
maniacal dureaz, n medie 6 luni, este declanat de anumite evenimente
stressante de via (neeseniale pentru diagnostic), vindecarea fiind completa
ntre episoade. Diagnosticul diferenial se impune, n funcie de intensitatea

simptomelor cu: hipertiroidismul, anorexia mentala, intoxicaii, schizofrenie

afectiva, tumori frontale (moria), infecii (coree, lues). Tratamentul se face, n
puseu, cu neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin), pentru
profilaxia recidivelor utilizndu-se Carbonatul de litiu sau Carbamazepina.
IV. Ciclotimia se definete ca o dispoziie oscilanta, necorelata cu
evenimentele de via, cu numeroase perioade de depresie i elaie uoar, cu
un demers cronic, desi dispoziia poate fi, din cnd n cnd, normala sau
stabila cteva luni. Desi se ntlnete la adult, ea poate debuta n adolescenta.
Se suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva, personalitatea
ciclotimica.
SUMAR.
n cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe
lng dispoziia depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil
propriu de a gndi, pierderea sentimentului de bucurie (anhedonie), simptome
somatice, pierderea energiei, somn scurtat. Existenta depresiei la vrste mici
este o problema controversata. Pn nu demult, era rspndit ideea ca bolile
depresive nu pot apare n copilrie, sau daca apar o vor face sub o forma
mascata. Astzi depresia este recunoscuta i n vrsta de dezvoltare. La vrste
mai mici, copiii difer de adult prin capacitatea de a experimenta unele din
caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a-i comunica tristeea, de a
sesiza virarea calitativa a dispoziiei lor, de a o verbaliza, disforia este nlocuita
cu iritabilitate, inhibiia psihomotorie este rara, sentimentul de vinovie greu
de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul
comportamental. Depresia care apare la vrste mici are, de regula, un debut
insidios, o evoluie trenanta, lunga, de aproximativ 8-9 luni. Pericolul de suicid
se apreciaz a fi foarte ridicat i sub vrsta de 6 ani, el constituind a zecea
cauza de deces sub 10-12 ani. Cu cat vrsta copilului este mai mica, depresia
se va manifesta mai mult prin simptome somatice.
Se considera ca 12% din cazurile de manie la adult au debutat sub vrsta
de 10 ani. La vrste mici exista, adesea, aceeai maniera de intrare n puseu,
prin: hiperkinezie pe spatiu larg, logoree, glume necontrolate, coprolalie,
insomnii, dezinteres fata de coal. Episodul maniacal mbraca trei grade de
severitate, cu o simptomatologie caracteristica; dispoziie elevata, creterea
volumului i vitezei activitii fizice i mentale. Ca i entitate clinica, vorbim de
episod maniacal unic, sau, daca au existat episoade afective anterioare, de
tulburare bipolara.
AUTISMUL i TULBURRILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE.
OBIECTIVE
Prezentarea tulburrilor pervazive de dezvoltare, insistnd asupra
autismului infantile, care este cea mai frecventa entitate din acest grup.

Autismul este un sindrom distinct, caracterizat printr-un model cognitiv,

social i comportamental specific, mai frecvent la biei. n forma sa clasica,
descrisa de Kanner, autismul este inclus, prin sistemul actual de clasificare a
bolilor, acceptat de OMS, ICD-10, n grupul psihozelor pervazive de dezvoltare.
S. Freud, n 1911, afirma ca autismul este un exemplu clar al unui sistem
psihic rupt de stimulii lumii exterioare i capabil s-i satisfac n maniera
autistica pn i nevoile sale nutritive. Asemntor unui ou de pasare care
conine sursa de hrana n coaja.
n conformitate cu ICD-10 (World Health Organisation, 1992) i DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994), trei domenii de activitate perturbate
sunt eseniale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicrii verbale i a
relaiilor interpersonale, comportament restrictiv, repetitiv, stereotip,
anormaliti care debuteaz naintea vrstei de 36 de luni.
Consideraii etiopatogenetice. Neurobiologia autismului.
Studiile de autopsie au considerat ca rspunztoare de tulburrile de tip
autist lobul temporal medial, nucleul talamic, ganglionii bazali, sistemul
vestibular, puntea i neocerebelul (Rutter, 1994). Indivizii cu autism nu prezint
leziuni mari, evidente, gliale, sau o configuraie girala anormala, sau
demielinizare. S-a constatat nsa, o cretere a densitii celulare, cu reducerea
mrimii acestora bilateral n sistemul limbic, pierderea variabila a celulelor
Purkinje, pn la pierdere extinsa, granule celulare n cortexul neocerebelos
(Bauman, 1991). Aceste modificri nu sunt datorate medicaiei i nu se
asociaz cu severitatea simptomelor clinice. Studiile de autopsie efectuate pn
n prezent, se bazeaz nsa, pe un numr restrns de cazuri, au fost lipsite de
comparaie caz-control cu retard mental, astfel nct gradul n care modificrile
amintite sunt specifice autismului, rmn discutabile.
Pierderea retrograda a celulei i atrofia care se ateapt n leziunile
perinatale, sau postnatale, nu sunt prezente constant n autism. Aceste
constatri, mpreuna cu absenta unor leziuni mari, au fcut pe unii autori sa
sugereze ca nceputul oricrei aberaii de dezvoltare n autism ar trebui sa
debuteze n trimestrul II, sau dup sptmn 30-32 de sarcina.
Accentuarea comportamentului stereotip n condiiile sporirii gradului de
noutate i complexitate a stimulilor externi, n paralel cu amplificarea undelor
desincronizate EEG la subiecii autiti constituie o particularitate a lor,
deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (Rimland, Fein,
1988). Constatrile susin implicarea disfunciei sistemului activator ascendent
n producerea tulburrilor, Minshew i Goldstein, n 1992 ajung nsa, la
concluzia ca nu atenia, ci procesarea informaiei complexe este deficitara n
autism.

Studiile de imagistica sugereaz computer tomografic, faptul ca ar exista

la autiti o mrire a spatiilor fluide ale sistemului nervos central (Courchesne,
1991). Rezonanta magnetica nucleara indica, inconstant, reducerea mrimii
regiunilor neocerebelului, a lobilor vermal VI i VII. Disfuncia cerebelului n
dezvoltarea precoce este, n general, asociata cu dificulti neuromotorii, mai
curnd dect cu dificulti cognitive (nu se potrivete acest lucru cu ncercrile
de explicare a autismului prin anomalii ale cerebelului).
Studiul primatelor a generat interes n perspectiva existentei unor
echivalente funcionale ale comportamentului autist. Ideea de baza este ca
diferite tipuri de sistem nervos central, n diferite puncte de dezvoltare, rspund
de comportamente similare. De exemplu, maimuele cu leziuni ale lobului
frontal dorsolateral, la vrsta de 1 an rspund cu ntrziere la stimuli fata de
maimuele care au prezentat aceeai leziune la 3 ani.
Neurochimie. Neurotransmitorii au fost studiai n lichidul
cefalorahidian, n snge i n urina; s-au cercetat i enzimele trombocitare care
regleaz nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substane chimice la
stadii inactive. Nivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la
aproximativ o treime din copiii autiti cu handicap mental i la jumtate din
copiii non-autisti retardai sever; unele date de cercetare susin ca
hiperserotoninemia se aglomereaz familial. Nivele sczute ale acidului 5hidroxiindolacetic, metabolitul primar al serotoninei, au fost gsite la copii
autiti, fara a exista modificri ale acestuia n lichidul cefalorahidian. Nivele
sczute ale noradrenalinei au fost notate la autiti comparativ cu normali, dar
studiile excreiei urinare au condus la rezultate mixte. Alte investigaii au
sugerat asociaii ntre autism i bolile autoimune, erorile congenitale ale
metabolismului purinei i acidoza lactica (Rutter, 1994).
Peptidele opioide (beta-endorfinele, enkefalinele) au o afinitate foarte mare
pentru receptorii dopaminergici D2, a cror stimulare duce la inhibarea
formarii de dopamina i creterea cantitii de acid homovanilic rezultat din
metabolizarea anterioara a dopaminei (care nu se sintetizeaz i nu se
utilizeaz n transmiterea sinaptica). Opioidele acioneaz similar i n sistemele
colinergic, serotoninergic, noradrenergic, GABA-ergic (Oliverio, 1984).
Experientele efectuate pe animale i-au condus pe unii cercettori la ipoteza
creterii peptidelor opioide n autism. La om, Gilberg (1988) gsete nivele
crescute ale substanelor similare endorfinelor n lichidul cefalorahidian.
Concentraiile sczute ale beta endorfinelor n plasma persoanelor autiste a fost
explicata prin feed-back-ul negativ de diminuare a nivelului lor periferic ca
urmare a creterii concentraiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central
(Willemsen, Thijssen, 1996). Comportamentul specific autist de automutilare a

fost explicat tocmai prin efectele antinociceptive ale opioidelor care conduc la
alterarea feed-back-ului senzaiei de durere.
Cercetrile de genetica efectuate pe gemeni n studiile familiale ale lui
Folstein i Rutter (1977) evideniaz 37(concordanta pentru autism n cazul a
11 perechi de monozigoi, fata de 0(la 10 perechi de dizigoi. n studii mai
recente de genetica moleculara, Melmer localizeaz tulburarea la nivelul
braului lung al cromozomului X. Studiile genetice din perspectiva autismului
sunt la nceputul lor, dar pentru a putea da un sfat genetic familiilor n care
exista un copil autist trebuie inut cont de faptul ca pentru urmtorii
descendeni exista un risc de aproximativ 3(de apariie a unei forme uoare de
autism, a unor frai cu deficite social-cognitive, sau cu handicap sever.
Tablou clinic. Autismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva
caracterizata de prezenta anormala si/sau alterarea curbei de dezvoltare ce se
manifesta nainte de 3 ani i prin modele caracteristice de comportament
perturbate n cele trei domenii de activitate: interaciuni sociale, comunicare i
comportament restrictiv, repetitiv (ICD-10). Exista un complex de simptome,
care chiar daca nu sunt investite cu valoare diagnostica, apar adesea n
conjuncie cu tulburrile autiste (O. Benga, 1997): anomalii de orientare i
comutare a ateniei, tulburri n integrarea senzoriala, comportamente
automutilante, anxieti periodice inexplicabile, anxieti fobice, tulburri de
somn i alimentare, abiliti excepionale (hiperlexie, nvarea rutelor i
locaiilor, construcii din cuburi, hiperacuitate la stimulri unisenzoriale,
abiliti savante pentru calcul, arta, muzica), disfuncii cognitive globale
asociate cu tulburri ale sistemului nervos central de aspect microsechelar
encefalopat.
Interaciunea sociala reciproca alterata constituie trstura esenial a
bolii, care i confer denumirea de autism. Copilul autist este detaat de mediu,
dezinteresat de persoane, respingnd colaborarea cu ele, lipsit de nevoia unui
contact vizual ochi n ochi cu cei din jur, nchistat ntr-o existenta paralela,
deprtat de realitatea obiectiva, singur ntr-un univers marcat de bizar. Faciesul
este inteligent, astfel ca, daca vezi fotografia unui astfel de copil nu-i dai seama
ca performantele sale sociale sunt att de modeste. Autistul este incapabil sa
recepioneze emoiile celor din jur, sa le triasc adecvat i sa rspund la ele
(V. Ghiran, 1998). Nu este un consumator de stri emoionale, nu poate stabili
relaii empatice, specific umane cu cei din jur i de aceea nu-i poate modela
comportamentul n raport cu contextul social dat, fiind rezervat n fata unei
lumi pe care nu o nelege.
Cnd debutul bolii se produce nainte de apariia limbajului, copilul nu
va vorbi niciodat. Daca debutul s-a produs dup 1,5-2 ani, apare virarea
calitativa specifica a limbajului: se pierde flexibilitatea n exprimare; dinamica,

intonaia, accentuarea ideilor emise devin ciudate; folosete noiuni

aproximative, confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ,
condenseaz noiuni. Copilul autist nu achiziioneaz contiina de sine, el nu
exista ca persoana, de aceea exprimarea lui se va face ntr-o maniera ecolalica,
la persoana a III-a singular cnd este vorba despre propria persoana, spunnd,
de exemplu, atunci cnd i este foame: da copilului mncare. Memoria
mecanica buna l ajuta la nregistrarea unor noiuni abstracte care i depesc
vrsta, reproducnd, fara adresa n comunicare fraze auzite ntmpltor, de
unde i denumirea tulburrii de limbaj n banda de magnetofon, sau limbaj
de papagal.
Dezvoltarea somato-endocrina a copilului autist este buna, privirea
inteligenta, dar impresia pe care o ls n jur este de insuficienta psihica,
hipoacuzie, bizarerie (V. Ghiran, 1998). Insuficienta psihica este aparenta (desi
o parte din ei pot asocia un retard usor), la fel i hipoacuzia este consecina
dezinteresului general pentru informaia din jur. Autistul reacioneaz nsa, la
zgomote de intensitate mica, fonit i manifesta interes pentru muzica clasica.
Caracterul bizar al comportamentului i confer caracteristica psihotica.
Jocurile sunt stereotipe, repetitive, lipsite de creativitate (mers pe vrfuri, n
cerc, privindu-i minile, joc de lumini i umbre, jucrii zgomotoase,
grimaserii). O nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru
imuabil, pentru neschimbarea ordinii exterioare a lucrurilor. O parte dintre
copiii autiti manifesta preferina pentru un anumit obiect, care ocazional poate
fi o jucrie. Adesea acest obiect are caracteristici senzitive i copilul l gsete
atrgtor (o crpa, o batista). Resping animalele de plus, sau ppuile, pentru
ca n mintea lor se produce ceva ce indica asemnarea cu realitatea: animale i
oameni (Theory of Mind). Forma prevalenta de joc este cea senzorimotorie, n
care, atenia copilului se ndreapt spre parti din obiecte i nu spre ntreg. De
exemplu, autitii i lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul n
momentul pornirii unui aspirator, fara a fi interesai de celelalte componente
ale lui.
Diagnosticul autismului, n conformitate cu sistemul american de
clasificare DSM-IV se bazeaz pe:
A. Prezenta a ase sau mai multi itemi de la (1), (2), (3), sau cel putin doi
de la (1), sau cte unul de la (2) i (3).
1. nrutirea calitativa a interaciunilor sociale, manifestata prin doua
din urmtoarele: A. nrutire marcata n folosirea comportamentului
nonverbal, cum ar fi contactul ochi n ochi, expresie faciala, gesturi
acompaniatoare ale relaionrii interumane; B. Eecul n a realiza o relaie
apropiata cu nivelul de dezvoltare; C. Blocaj spontan n cutarea placerilor, sau

a contactului cu alti oameni (de exemplu, blocaj n a arata interes pentru

anumite obiecte); D. Blocaj n reciprocitatea emoional i sociala.
2. nrutirea calitativa n comunicare, manifestata prin unul din
urmtoarele: A. ntrziere sau blocaj n dezvoltarea limbajului; B. n cazurile cu
limbaj adecvat, nrutire marcata n abilitatea de a susine sau de a imita o
conversaie; C. Folosirea stereotipa i repetitiva a limbajului; D. Blocaj al
capacitii de joc, corespunztor nivelului de dezvoltare.
3. Patternuri behavioriste restrictive, stereotipe de intensitate i activitate
manifestate prin urmtoarele: A. Preocupri stereotipe, anormale n intensitate
i orientare; B. Rutina, ritualuri morfofuncionale, inflexibilitate; C. Manierisme
motorii repetitive i stereotipe (tremor i micri ale minilor, sau micri ale
ntregului corp); D. Preocupare persistenta fata de unele obiecte.
B. ntrzierea i funcionarea anormala n urmtoarele domenii cu
nceput la aproximativ 3 ani:
1. Interaciuni sociale.
2. Limbaj utilizat n comunicarea sociala.
3. Jocuri simbolice i imaginative.
C. Nu poate fi atribuit diagnosticului de sindrom Rett sau tulburrilor
dezintegrative ale copilriei.
Diagnostic diferenial. Din cauza ca autismul este o tulburare de
dezvoltare heterogena diagnosticata pe baza unui model al deficitelor,
diagnosticul se pune pas cu pas, descoperind ce comportamente pot fi puse pe
seama unor explicaii alternative, cum ar fi handicapul mental profund,
surditatea sau neglijarea severa, ulterior stabilind daca trsturile ramase ale
conduitei copilului corespund cel mai bine cu autismul, sau cu o alta tulburare
pervaziva de dezvoltare (Rutter, 1994). Clasificrile multiaxiale ca ICD-10 i
DSM IV sunt alctuite pentru a atinge acest scop, cu recunoaterea explicita a
necesitii de a considera n fiecare caz nivelul intelectual, ntrzierile de
dezvoltare specifice, alte tulburri psihotice i factorii psihosociali.
Pentru a stabili diagnosticul diferenial al autismului, avem nevoie de:
1. Determinarea nivelului cognitiv al copilului (non verbal i verbal);
2. Determinarea abilitailor lui de limbaj;
3. Stabilirea corespondentei comportamentului copilului cu: vrsta;
Vrsta mentala;
Vrsta verbala.
4. Considerarea problemelor speciale n domeniile: abilitailor sociale;
Jocului;
Comunicrii;
Altor comportamente.
5. Identificarea oricror probleme medicale.

6. Considerarea altor factori psihosociali relevani.

De cele mai multe ori este esenial sa se regndeasc cronologic, daca a
existat sau nu o perioada de dezvoltare normala, care ntinsa pn dup vrsta
de 3 ani, ridica posibilitatea diagnosticului de mutism electiv, tulburri
dezintegrative, sau schizofrenia copilului.
Mutismul electiv, intra n diagnostic diferenial cu autismul prin retragere
sociala, lipsa de rspuns la solicitri. Nu exista nsa, n aceasta situaie,
anormalitile specifice de limbaj asociate autismului, fiind posibile doar
ntrzieri de limbaj i unele disartrii. Copiii cu mutism electiv prezint joc
spontan creativ, poarta conversaii cu persoane cunoscute, se ataeaz i
interacioneaz verbal cu membrii familiei, artnd reciprocitate sociala fata de
unii oameni.
Tulburrile limbajului receptiv-expresiv. Exista un grup de copii cu
tulburri severe de limbaj receptiv care pot avea ecolalie imediata, tulburri de
socializare, uneori chiar joc imaginativ limitat. De cele mai multe ori exista
nsa, interaciuni sociale reciproce, relaii cu prietenii i membrii familiei, o
larga varietate de interese care i difereniaz de copiii autiti.
Deprivarea psiho-sociala severa trebuie luata n considerare atunci cnd
dezvoltarea copilului a fost neobinuit de timpuriu. Nu exista dovezi ca
nencadrarea n colectivitatea de precolari sau un baby-sitter nestimulant ar
contribui la apariia autismului. Dar copiii care au experimentat o neglijare
severa prezint ntrzieri ale limbajului, comportament social anormal, uneori
chiar stereotipii motorii. Aceti copii nu au, n general, dificulti legate de
nelegerea limbajului, sau eec n a utiliza limbajul pe care-l au n
comunicarea sociala (Skuse, 1984).
Retardarea mentala severa pn la profunda, ca i n cazul autismului,
se nsoete de ntrzieri specifice, adiionale, n nelegerea limbajului, n
interaciunea sociala i joc, dar exista mai multa reciprocitate sociala i
comunicare spontana direcionat. Pentru copiii cu retard profund este dificil
de apreciat daca activitile lor sunt deviate, sau doar foarte sever ntrziate.
Multi copii cu retard moderat i ntrzieri adiionale de limbaj beneficiaz de
aceleai strategii educative ca i copiii cu autism, de aceea exista tendina de a
fi inclui n aceasta categorie de diagnostic.
Schizofrenia cu debut n copilrie sau adolescenta. Copiii cu schizofrenie
nu prezint anormalitile de limbaj, sau dificultile de nelegere a limbajului
specifice autitilor. Cantor (1982) a descris un patern particular de debut
timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie, contact vizual bun, prezenta
tulburrilor de gndire, a delirelor i halucinaiilor, avnd adesea antecedente
familiale de schizofrenie. Schizofrenia are o evoluie particulara, cu

decompensri psihotice periodice urmate de instalarea semnelor de deficit

psihic. Vrsta debutului este diferita.
Alte tulburri pervazive de dezvoltare. Autismul atipic se difereniaz de
forma tipica a autismului prin vrsta debutului (dup 3 ani) i prin eecul de a
satisface cele trei criterii eseniale de diagnostic (alterarea interaciunii sociale,
a capacitii de comunicare, comportament stereotip, repetitiv). Cel mai frecvent
asociaz un retard psihic cu coeficient intelectual sub 50 i tulburri specifice
de dezvoltare a limbajului de tip receptiv.
Sindromul Rett, debuteaz ntre 7-24 de luni, dup o dezvoltare normala,
urmata de pierderea abilitailor motorii i a vorbirii, asociata cu ncetinirea
creterii perimetrului cranian. A fost descris numai la fete, sugernd ipoteza
existentei unei mutaii dominante legate de cromozomul X (chesson, 1997).
Boala evolueaz cu degradare progresiva, astfel ca n perioada de adolescenta
apar atrofii spinale cu inabiliti motorii severe, crize epileptice i handicap
mental sever.
Psihozele organice dezintegrative au fost descrise de Heller i Mahler cu
debut ntre vrsta de 3-6 ani, dup o dezvoltare normala, cu debut aparent
infecios, pierderea semnificativa a achiziiilor anterioare pe parcursul ctorva
luni, regresie a limbajului, pierderea controlului sfincterian, deteriorarea
controlului motor.
Sindromul Asperger presupune existenta unor anomalii n domeniul
relaiilor sociale, dar cu nivel intelectual bun i pstrarea capacitii de
comunicare verbala normala. Comportamentul general are caracter stereotip,
restrictiv, iar n perioada timpurie a adolescentei mbraca forma unor
comportamente psihotice. n ciuda intelectului lor bun, randamentul colar este
slab, par ncovoiai de griji, nendemnatici, nesiguri, echipai cu slaba
capacitate de relaionare sociala, cu o permanenta preocupare pentru abstract.
Apare n majoritatea cazurilor la biei acompaniat de un evident infantilism
somato-endocrin (Ghiran, 1998).
Examinare medicala i investigaii paraclinice. Scopul examinrii
medicale este acela de a asigura o abordare generala a statusului neuropsihic
al copilului, de a ne asigura ca eventualele probleme medicale sau dentare
descoperite (carii dentare, toxicitatea medicamentoasa), nu contribuie la
dificultile copilului.
Testarea auditiva sistematica pentru toi copiii cu ntrzierea limbajului,
examinarea acuitii vizuale, daca vederea este incerta, sunt examinri
obligatorii. Istoricul sarcinii, al bolilor cu posibila componenta neurologica
trebuie luate n considerare, ca i antecedentele familiale de ntrziere n
dezvoltare, de tulburri de nvare sau de limbaj, boli somatice sau psihice. Se
efectueaz o abordare neurologica standard, incluznd examinarea pielii pentru

evidenierea sclerozei tuberoase. De cte ori exista dubii n direcia unui

diagnostic diferenial se fac investigaii adecvate, consultndu-se un specialist
n domeniu.
Evoluia. Majoritatea copiilor autiti sunt identificai de prinii lor
datorita unor anormaliti sau ntrzieri aprute n al doilea an al vieii, de
regula simptomatologia este manifesta n jurul vrstei de 30-36 luni, n contrast
cu tulburrile schizofreniforme, care se dezvolta mai trziu. Gradul de
instrucie al prinilor, existenta n familie a unui copil mai mare, sunt factori
care afecteaz abilitatea prinilor de a recunoate anormalitile de dezvoltare
timpurii tipice pentru autism, astfel nct vrsta debutului poate fi deseori,
vrsta recunoaterii, mai mult dect debutul actual al simptomelor.
La nceputul decadei a doua multi autiti sunt descrii de prinii lor ca
fiind mai flexibili i mai direcionai social. Un mic procent al tinerilor autiti
prezint o regresie marcata a comportamentului i ocazional, a achiziiilor
cognitive, un procentaj semnificativ prezentnd o cretere a agresivitii i a
tulburrilor de comportament.
Tinerii autiti devin aduli foarte lent, probabil din cauza lipsei de
independenta. Unii aduli autiti prezint o mbuntire comportamentala i
sociala n ultima parte a decadei a treia i n prima parte a decadei a patra.
Indivizii autiti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situaiilor de
via i munca pe parcursul ntregii viei. n afara ctorva excepii notabile,
aproape toi autitii aduli necesita ajutor n gsirea i pstrarea unei slujbe, n
manevrarea responsabilitilor i a cerinelor sociale. Ct de independent va fi
un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap, va depinde de
resursele comunitii, de efortul i norocul membrilor familiei n cutarea unui
plasament rezidenial, de caracteristicile subiectului n cauza (Rutter, 1994).
Uneori au fost observate la adulii autiti tulburri depresive, alii au dezvoltat
tulburri obsesionale.
Warborg i Mouridsen (1997) descriu o dezvoltare remarcabila la un
pacient care a nceput sa fie mai deschis afectiv fata de familie ncepnd cu
vrsta de 20 de ani; el a studiat literatura, psihologia, psihiatria i astronomia.
tia de diagnosticul lui de autism i putea descrie tot ce simea cnd era copil
legat de nevoia de a se izola. n acelai studiu din cei 23 de pacieni urmrii
longitudinal, doar unul a prezentat n mod cert, n evoluie semne de
schizofrenie, iar altul auzea voci fara a avea i alte manifestri.
Prognostic. Autismul este cel mai usor de recunoscut n ultima parte a
perioadei precolare, n jurul vrstei de 4-6 ani. La nceperea scolii multi
prezint o mbuntire substanial a comportamentului social i a
comunicrii, ntr-o maniera simplista. Adolescenta poate fi dificila din cauza
agitaiei i a agresivitii. Cei mai importani predictori ai evoluiei pe termen

lung sunt nivelul cognitiv al copilului, gradul disfunciei limbajului, nivelul

funciilor adaptative (ultimul aspect este mai important la copiii mici
nonverbali). Marea majoritate a copiilor cu QI sub 50 sau 60 vor rmne cu
handicap sever i dependeni de ajutorul altora n satisfacerea nevoilor lor
zilnice. Cei cu retard mediu, care la vrsta de 5 ani au un limbaj foarte limitat,
pot prezenta o ajustare sociala, dar evoluia buna este improbabila. Copiii cu o
inteligenta nonverbala normala i un limbaj comunicativ la vrsta de 5 ani, dar
cu o disfuncie medie a limbajului receptiv, au o ans de 50(de a atinge un
nivel bun al acomodrii sociale n via adulta.
Pe lng coeficientul intelectual i limbaj, nivelul comportamentului
turbulent (n particular agresivitatea i conduitele repetitive pervazive), au o
anumit importanta prognostica. Educaia, suportul familial, interveniile
comportamentale pot duce la diferene reale n evoluia sociala, dar nu pot
nltura handicapul de baza.
Principii de tratament. Terapia este concordanta cu cele cinci scopuri
principale ale sale:
1. Structurarea unui comportament ct mai apropiat de normal care sa
cuprind cele trei domenii de activitate-cognitiv, limbaj, socializare. Abilitile
de limbaj se vor obine mai usor n cadrul unei interaciuni conversaionale,
ntr-un anume context. Nu se va cobor la nivelul de nelegere i comunicare a
copilului, ci va fi nvat s-i planifice perioade de timp pentru interaciuni
sociale structurate (o jumtate de ora pe zi). Rolul activ al prinilor este
esenial. nsuirea limbajului nu urmrete competenta, ci utilitate sociala. La
cei care nu vorbesc, se pune accentul pe nelegere, i nu pe capacitatea de
expresie. Uneori comunicarea prin semne pregtete terenul comunicrii
verbale de mai trziu.
2. Stimularea copilului autist sa nvee, sa achiziioneze. Pentru a putea
introduce copilul n via sociala el trebuie sa prefere interaciunea cu alte
persoane, n locul activitilor lui rutiniere. Tinerea ct mai mult n brae,
mngierea, pare a fi un pas preliminar n acest scop. Fiind lipsit de
autodirectionare, sarcina de nvare a copilului autist, ar putea fi fragmentata
n o serie de pasi mruni pe care s-i parcurg planificat, fiind permanent
premiat pentru succesul cu minim de erori.
3. Reducerea rigiditii i stereotipiei comportamentale. Marile schimbri
presupun i aici programarea unor pasi mici, fiecare dintre ei planificai din
timp, astfel nct sa fie acceptai de copil ca nemodificnd modelul general ntro maniera evidenta. Stereotipiile tind sa fie maxime n pat, leagn, mediu extern
nestimulativ, de aceea este de dorit sa se menin copilul n joc activ,
stimularea senzoriala fiind foarte eficienta.

4. Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice (crize de furie,

agresiune, urinatul n pat). Pe lng diferite procedee de psihoterapie
comportamentala, se recurge la intervenii farmacologice, fara a exista o
medicaie specifica autismului. Neurolepticele pot reduce agitaia, tensiunea,
hiperactivitatea, cel mai bine tolerat rmnnd Haloperidolul, n doze mici.
Medicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a
favoriza stereotipiile. Hipnoticele au efect pozitiv n tulburrile de somn, dar duc
rapid la fenomene de obinuin. Ele se pot utiliza n strile de criza i la
nceputul programului terapeutic.
5. Ameliorarea tensiunii familiale. Prinii i fraii copilului autist se
angajeaz n efortul terapeutic ca i coterapeuti, n scopul de a fi nvai cum
anume sa acioneze pe termen scurt i lung. La toi membrii familiei se va
acorda atenia cuvenita sentimentelor de culpabilizare, depresiei, tendinei de
rejectare, resentimentului de a avea un copil cu handicap. Consilierea genetica
se impune. Familia va fi ajutata social (condiii corecte de locuit, faciliti de
vacanta, ajutor financiar, asistenta stomatologica, faciliti educaionale
speciale).
Aspecte psihosociale legate de adolescenii autiti. Exista variaii largi ale
modelului comportamental i ale abilitailor acestor tineri. La un capt al
scalei, unii se schimba att de putin nct i poi recunoate peste ani, n ciuda
modificrilor somatice, dup privire, relaionare, cutarea acelorai jucrii cnd
intra n cabinetul de consultaii, aceleai gesturi, confruntndu-se cu aceleai
probleme ca n copilrie. La cealalt extrema, unii adolesceni pot progresa att
de mult, nct pot fi educai i par sa se apropie de o via aproape
independenta ca aduli. Pentru acetia din urma, criza de adolescenta va avea
puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala, dar se vor
suprapune dificulti speciale care se nasc din dizabilitile autiste.
Cei mai multi dintre copiii autiti cu dizabiliti multiple prezint o
exacerbare a comportamentului dezadaptat, slab ancorat n real, ncepnd cu
pubertatea. Schimbrile fiziologice din aceasta perioada, creterea staturala,
apariia caracterelor sexuale secundare, induc modificri psihologice. S-a
observat, chiar i la cei care au tulburri severe mai ales n sfera relaionrii
sociale, ca adolescenta aduce opoziia n acceptarea autoritii adultului i
hotrrea de a nu ceda n relaia cu acesta. La adolescenii autiti cu abiliti
limitate, aceasta atitudine de opoziie se poate concretiza prin violenta,
agresivitate i alte comportamente nedorite caracteristice n special primilor
ani. Devine acum o problema deosebita pentru printe rezistenta n fata
violentei propriului copil, devenit acum mai mare, mai puternic, i ceea ce este
mai grav, contient de acest lucru. Confruntrile directe printe-copil,
folositoare n copilrie, sunt de evitat la vrsta adolescentei.

La fel ca n copilrie, programul zilnic trebuie organizat, prevzut,

prezentat n forma vizuala, att acas ct i n spitalul de zi, sau coal cu
profil special, n care se poate gsi la un moment dat adolescentul autist. De
data aceasta nsa, activitile, cerinele adresate tnrului, se ajusteaz n
funcie de vrsta, interese, atitudini.
Elevii care urmeaz scoli speciale ar putea rmne ntr-o astfel de forma
de nvmnt pn la maxim 19 ani, programul educaional fiind n aa fel
planificat nct sa ajute la dezvoltarea abilitailor indispensabile vieii unui
adult. De mare valoare n acest sens este cooperarea ntre familie i unitatea de
instrucie, n organizarea unor activiti care sa nu solicite comportamente
complet diferite.
Conduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat
cu ceva. Adolescenii cu tulburri autiste, la fel ca toi adulii tineri, tind s-i
piard interesul pentru activitile copilreti, dar cei cu tulburri mai severe
nu prezint preocuprile obinuite ale vrstei, nu gsesc ocupaii constructive
pentru ei nii. Aici intervine rolul medicului (eventual prini, profesori) care
trebuie sa descopere inclinaiile subiectului. Computerele i-ar putea fascina.
Pictura, sculptura, modelatul n lut, esutul, grdinritul, munca n gospodrie,
ar putea fi plcute pentru unii i ntr-o atmosfera de cooperare s-ar gsi ceva
adecvat pentru cei care devin aduli. n acest efort nou de orientare,
suprasolicitare, se impune pstrarea aceluiai control al programului de fiecare
zi, dnd astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguran, pe
lng o grija permanenta pentru starea lui de sntate. Meninerea echilibrului
unei astfel de balante nu este deloc o sarcina uoar pentru aparintori.
Dezvoltarea sexuala.
Pubertatea nu este de obicei ntrziata la copiii cu autism, desi ei par
adesea mai mici dect vrsta cronologica. Interesul pentru aspectele sociale ale
relaiilor dintre sexe necesita limbaj, nelegere, explicaii particulare la care nu
au acces cei mai multi dintre adolescenii autiti care rmn dependeni toat
via. Unii dezvolta curiozitatea n raport cu corpul lor sau al altora i pot
ncerca s-l ating, sa priveasc ntr-o maniera inadecvata sau chiar sa
dezbrace alti copii. Este necesara oprirea imediata a acestor practici, dar fara
exteriorizarea emoiilor negative. Cei mai multi descoper, mai devreme sau mai
trziu, cum sa se masturbeze. Regula care trebuie impusa acum este
acceptarea acestui fapt, dar numai n intimitate, regula stabilita cu calm,
claritate, fara mnie.
Menarha apare, de obicei, la aceeai vrsta cu a altor fete. Majoritatea par
sa accepte acest lucru destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare
autista menstruaia este doar un eveniment inexplicabil n plus ntr-o lume
confuza. Ea trebuie nvat acum rutina de a schimba tampoanele regulat.

Uneori, adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le

ntlnete. Desi psihiatric acest lucru ar putea fi privit ca o adoptare a unor
atitudini deschise n raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara
instruirea tinerei n sensul discreiei n legtur cu aceste probleme, existnd
multe persoane care ar putea fi socate, sau jenate de subiect. Li se explica
faptul ca pot face comentarii i pot ntreba atunci cnd se afla singure cu
prinii, sau cu alti ngrijitori.
ntrebrile posibile legate de concepie i natere presupun un nivel
rezonabil de dezvoltare a limbajului, astfel ca doar o mica parte din adolescenii
autiti dependeni i vor solicita prinii n acest sens. Rspunsurile se cer a fi
la obiect, simple, pe nelesul tnrului, cu includerea n discuie a regulilor
pentru comportamentul acceptat social n situaia data.
Unii adolesceni cu tulburri autiste sunt naiv de prietenoi cu oricine i
usor de condus spre a fi abuzai sexual. Unele fete sunt atrase de brbai i pot
manifesta o afeciune nediscriminatoare. Prinii sunt, evident, ngrijorai de
pericolele imediate i de consecine, de aceea sunt obligai sa supravegheze
atent fetele dependente, evitnd relaiile sexuale ntmpltoare. Daca se
anticipeaz posibilitatea unor contacte de acest gen, se ia n considerare
prescrierea anticoncepionalelor sau a altor masuri contraceptive. Nu se pierde
din vedere faptul ca i bieii autiti pot fi vulnerabili la abuzurile sexuale.
Adolescenii autiti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un
limbaj i abiliti nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei.
Indiferent de istoricul timpuriu al acestor autiti, se ajunge n adolescenta la un
tablou psihic ce respecta majoritatea caracteristicilor descrise de Asperger.
Sistemele actuale de clasificare ICD 10 i DSM IV au ca i criteriu
esenial pentru sindromul Asperger absenta ntrzierii n dezvoltarea limbajului
i a altor abiliti adaptative. n practica clinica, ceea ce determina nsa
necesitile fiecrui individ, este modelul curent de comportament, mai mult
dect istoricul timpuriu. La vrsta adultului tnr este important sa
recunoatem un pacient care prezint o tulburare autista continua, sa evaluam
nivelul i modelul abilitailor, i nu neaprat sa determinam crui subgrup
aparine. Problemele care se ivesc n aceasta perioada tind sa fie legate de 4
preocupri particulare: dorina de independenta, contiina crescuta a
dizabilitii, nevoia prietenilor i a relaiilor sexuale, presiunea examenelor
colare sau legate de orientarea profesionala.
1. Dorina de independenta.
Indiferent de nivelul ndemnrilor, adolescenta este asociata cu creterea
somatica, a forei fizice i a afirmrii de sine. Cei care sunt mai abili doresc
libertatea pe care o au toi cei de vrsta lor, chiar daca sunt naivi, imaturi i
lipsii de nelepciune. Fara a putea ntocmi o lista se reguli, aceasta libertate

trebuie pregtit cu multi ani nainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a
acoperi toate situaiile posibile cu care oamenii se ntlnesc n via. De aceea,
prinii se vad nevoii sa accepte anumite riscuri, fiind obligai, la un moment
dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe ct posibil de clar,
nvnd tnr persoana unde sa se ntoarc pentru ajutor n caz de urgenta.
Uneori adolescenii autiti, mai ales cei care se apropie de modelul
descris de Asperger, au tendina de a-i nvinovi prinii pentru toate
necazurile lor, n ciuda dragostei i a grijii deosebite pe care le-au purtat-o de-a
lungul copilriei. Ei pot gsi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea
mpotriva prinilor. Asemenea acuzaii pot face ca prinii sa se simt vinovai,
chiar daca stiu ca sunt iraionale. Soluia ar fi ca prinii sa fie calmi, refuznd
sa fie atrai n argumentarea i justificarea aciunilor lor. Daca ostilitatea
devine intensa i nu poate fi rezolvata, trebuie gsit o forma de integrare
sociala departe de casa.
Un procent mic din adolescenii autiti cu abiliti mai bune, sunt att de
hotri sa aib propriul lor drum, nct devin dominatori, restul familiei
nemaiavnd via sa proprie. Ei sunt obligai sa se acomodeze unei existente
ciudate, repetitive, pentru a evita violenta i comportamentul agresiv. O data
instalata o astfel de situaie, singura soluie pentru prini este sa ceara
ajutorul serviciilor sociale i a celor psihiatrice.
Asperger a notat faptul ca indivizii care prezint sindromul pe care l-a
descris tind sa fie puternic ataai de propria casa. Ataamentul pentru mediul
ambiant nensufleit este mai pregnant dect cel pentru familie. De aceea se
ajunge la neplceri serioase la prsirea domiciliului, chiar i pentru o noapte,
cu att mai mult pentru o vacanta. Este paradoxal ca dorina de independenta
personala a acestor tineri, poate fi combinata cu refuzul de a prsi casa
familiala. Acest ataament particular poate face vacantele un comar pentru
ntreaga familie.
2. Contiina dizabilitii.
Este greu de precizat ct de contieni sunt copiii de tulburrile lor. Ei se
afla ntr-o stare de stress intens cnd sunt frustrai sau cunfuzi din cauza
mediului. Copiii mai abili sunt capabili de introspecie n momentul n care
devin adolesceni. Lorna Wing (1997) da exemplul unui biat care i exprima
tririle n maniera personala, trist, cnd eua n realizarea unor sarcini: Nu
pot sa o fac. Nu am creier. i al unei fetie de 14 ani care i-a ntrebat mama:
Mama, cnd m-a fcut Dumnezeu, de ce nu m-a fcut corect?. Desi vor sa tie
de ce sunt diferii de fraii lor, unii adolesceni autiti accepta situaia fara sa
devina tensionai, alii nsa sunt nefericii, depresivi, iar alii ncearc sa se
apere negnd existenta problemelor personale i devenind agresivi la atingerea
subiectului.

Tinerii care accepta situaia fara nici o grija sunt cei mai norocoi i se
triete cel mai usor cu ei. Cei care reacioneaz prin stress au nevoie de
suportul familiei i al celorlalte persoane cu care vin n contact apropiat.
Ocazional, adolescenii cu tulburri autiste care sunt preocupai de ei nii,
vor face ceva neadecvat pentru a-i depi neputin. Un astfel de tnr a decis
brusc ca i-ar mbunti starea de sntate daca ar alerga, aa ca a luat
startul prompt i a fugit kilometri ntregi pe o vreme foarte rece, mbrcat doar
n tricou i pantaloni. A fost gsit epuizat, la mare distanta de casa.
Neputndu-se prevedea, este greu de prevenit acest tip de comportament
impulsiv. Este trist faptul ca nu-i putem proteja pe aceti adolesceni prin a le
spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt mprtite de
majoritatea oamenilor. Putem nsa contrabalansa defectul daca ne aplecam
asupra talentelor unui astfel de tnr, preuindu-le i accentundu-le. Ar fi
chiar de ajutor sa li se precizeze, aa cum a procedat Asperger, ca exista multi
alti oameni ca ei, unii reuind sa acumuleze mult n domeniul artei. La
ntrebarea posibila daca au o boala mintala, este mai aproape de adevr sa li se
explice ca problema de baza nu este o boala, ci un tip diferit de organizarea
creierului, care are avantaje, dar i dezavantaje. Se poate sublinia eventual
faptul ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, i mai putin dotat
n alte direcii. Ar fi poate de ajutor sa li se spun ca cei din jur i admira (sau
invidiaz) pentru talentele speciale pe care le au.
Cel mai greu este de lucrat cu adolescenii care neaga orice dizabilitate,
chiar daca este evident ca sub aceasta aparenta, ei sunt contieni de ele i
nefericii. Singurul mod de aciune este acela de a nu spune nimic, dar de a fi
pregtii sa dam ajutor, daca i cnd individul arata ca are nevoie.
3. Prietenii i relaiile intersexuale.
Multi pacieni nu sunt preocupai de faptul ca nu au prieteni, alii
realizeaz ca au mari dificulti de relaionare interpersonala i rezolva
problema prin decizia de nici nu ncerca. Majoritatea sunt nsa foarte contieni
de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le menine daca le-au nceput
cumva. Capacitatea lor de a menine scopul i natura unei prietenii este adesea
limitata. Le lipsete cunoaterea instinctiva despre modul cum se face primul
pas pentru a fi acceptai de alii. Daca ncep o relaie, sunt incapabili sa dea i
sa primeasc emoional, putnd avea pretenii inadecvate de la cealalt
persoana.
Ca i n alte sfere ale vieii, adolescenii cu tulburri autiste trebuie
nvai despre regulile de baza ale interaciunii sociale cu cei de vrsta lor,
reguli care nu sunt usor de impus. Integrarea n anumite cluburi sau grupuri
poate fi o sursa de placere i un ajutor n efortul de socializare. Inexistente
practic la ora actuala la noi n tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze

interesele individului n cauza. Cluburile axate, de exemplu, pe observarea

trenurilor, i pot atrage pe cei fascinai de acest lucru. La fel, cluburile de sah
sunt excelente pentru cei entuziati fata de acest joc. Cluburile sociale care nu
au un scop particular sunt mai putin eficiente, pentru ca prieteniile ntre
membrii unui grup se stabilesc pornind de la personaliti i interese similare.
n asemenea cazuri, ei tind s-i vorbeasc despre subiectul lor particular,
recitnd fericii liste cu numere de trenuri sau detalii ale jocului de sah, fara a
crea un adevrat schimb conversaional (Lorna Wing, 1997).
Dorina de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autiti de
nevoia de a copia ceea ce face majoritatea celor de vrsta lor, i nu de nevoia
unei relaii emoionale. Unii ajung s-i ntrebe prinii sau profesorii daca
exista cri care sa i nvee cum s-i fac parteneri i cum sa vorbeasc cu ei.
Fetele nu sunt foarte selective, dar bieii au adesea pretenii specifice n
legtur cu o persoana de sex feminin, cum ar fi parul blond i ochii albatri.
De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gsete o prietena, ea pune
capt relaiei n scurt timp pentru ca realizeaz ct este el de ciudat, de
stngaci n societate i ct este de putin contient de nevoile ei emoionale sau
practice. Ajutorul nostru ar fi real daca le-am asigura, att ct este posibil,
suportul emoional, punctnd faptul ca multi oameni duc o via satisfctoare
fara a avea un partener sexual. Pe lng supravegherea permanenta, ar trebui
ferm descurajata manifestarea nediscriminativa a afeciunii sau ncurajarea
naiva a contactului fizic, cum ar fi atingerea sau mngierea. Daca, din
anumite motive, o fata este vulnerabila i nu poate fi supravegheata tot timpul,
sunt necesare masuri de contracepie.
4. Presiunea examenelor.
O parte din adolescenii cu tulburri autiste mai abili urmeaz scoli
obinuite sau speciale. Unii se descurca destul de bine, alii urmeaz restul
clasei n cursul primar doar aparent, pentru ca se folosesc de memoria lor
mecanica foarte buna. Educaia secundara impune o nelegere adecvata a ceea
ce se nva, abilitatea de a face conexiuni, de a trage concluzii, mai mult dect
simpla memorare.
Cnd ncep pregtirile pentru examene, unii elevi cu tulburri autiste
experimenteaz un nivel ridicat de stress, prezentnd refuz colar, rezultate
slabe, tulburri depresive. Foarte putini se mai pot ntoarce la educaie dup
un astfel de eveniment.
Diagnosticul timpuriu, evaluarea corecta a nivelului de abiliti ale
copilului i plasarea n coala cea mai potrivita, ajuta la evitarea problemelor
generate de presiunea examenelor. Cnd acestea se apropie, supravegherea i
observarea atenta din partea profesorilor i a prinilor, duce la detectarea
precoce a tulburrilor. Se impune prezenta unui examinator cunoscut, iar locul

examinrii sa fie separat de al celorlali, preferndu-se retragerea din procesul

instructiv, dect sa se rite o cdere psihica.
SUMAR.
n conformitate cu ICD-10 (World Health Organisation, 1992) i DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994), trei domenii de activitate perturbate
sunt eseniale pentru diagnosticul de autism: alterarea comunicrii verbale i a
relaiilor interpersonale, comportament restrictiv, repetitiv, stereotip,
anormaliti care debuteaz naintea vrstei de 36 de luni. Aceasta entitate este
mai frecvent ntlnit la biei i face parte din Tulburrile pervazive de
dezvoltare, alturi de sindromul Rett i sindromul Asperger.
SCHIZOFRENIA N COPILRIE i ADOLESCENTA.
OBIECTIVE
Prezentarea principalelor forme clinice de sciyofrenie ntlnite n
copilrie i adolescenta.
Schizofrenia reunete toate strile mintale patologice cu caracter evolutiv,
care grupeaz un ansamblu de simptome asociate, dominate de discordanta
ideo-afectiva, incoerenta proceselor de gndire, ambivalenta, autism,
halucinaii, idei delirante, cu evoluie spre disociaie psihica, cu o grava
dezorganizare a personalitii i deficit de integrare n ambianta (M. Lzrescu,
1993). n conformitate cu sistemele de clasificare actuale (DSM IV i ICD 10),
criteriile de diagnostic n copilrie sunt aceleai ca pentru vrsta adultului.
Particularitile vrstei mici fac nsa ca, multe din tablourile psihotice sa nu
satisfac aceste criterii de diagnostic, desi n timp, aceiai pacieni dezvolta
tablouri tipice de schizofrenie, progresiv cu maturizarea lor. Schizofrenia cu
debut precoce este o forma severa, asociata cu o dezvoltare cognitiva
frmiata, la fel i dezvoltarea lingvistica i sociala, aprut cu mult nainte de
conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice (J. Rappot, 1998).
Frecventa se estimeaz la 1,5-4/10 000 sub 12 ani (W. Green, 1989), iar
la aduli de 0,7-7,1/1 000 (0,80% n medie).
Etiopatogenie. Se vorbete tot mai mult despre un model multicauzal n
schizofrenie (M. Lyon, 1989): predispoziie genetica (vulnerabilitate a sistemului
nervos central), materializata gratie unei infecii virale intrauterine care
determina leziuni i modificri structurale la nivelul sistemului limbic i a
principalelor conexiuni cu amigdala, formaia reticulara ascendenta, scoara
frontoparietala i prefrontala, cu corpii striai. Hipofuncia cronica a lobului
anterior cerebral determina compensator o hiperfuncie la nivelul corpilor
striai cu consecina disfuncional asupra sistemelor de transmisie
noradrenergice, serotoninergice, dopaminergice, histaminergice i colinergice,
care se reflecta negativ asupra neocortexului, hipotalamusului, talamusului,

formaiunii reticulare ascendente, explicnd dificultile de prelucrare a

informaiei.
Tablou clinic. Tulburrile apar naintea puseului acut psihotic, n faza
prodromal i rmn, n majoritate, dup puseul activ, n faza reziduala, ca
simptome negative, defectuale. La copil simptomele pozitive din faza acuta sunt
mai srace, au caracter rudimentar, sunt mai putin conturate, fiind n
concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare.
Faza prodromal. Tulburrile psihice anterioare debutului psihotic al
schizofreniei apar n copilria mica, sau chiar de la natere: tulburri
neurointegrative, deficiente n prelucrarea informaiilor din mediu i n atenie,
n activitile neuromotorii i n adaptarea sociala; mediu familial deficient fie
prin modalitatea de comunicare cu copiii, prin stilul negativ de relaionare, fie
prin conflictualitate; personaliti dizarmonice sau boli ale prinilor;
personalitate premorbid deviata, copii interiorizai, cu discontrol afectiv
(Asarnow, 1986). Vrsta minima a debutului este diferit apreciata: 2 ani (Vrono,
1984), 3-4 ani (Aarkog, Russel, 1994), nainte de 9 ani (Campbel, 1991). n
experienta clinicii de profil din Cluj nu exista cazuri cu debut sub vrsta de 8
ani. Sub 12 ani n 80% din cazuri debutul este insidios, cu o virare calitativa a
funcionalitii psiho-comportamentale, bizarerii, disfuncie perceptiva,
tendina la izolare i autizare, ambivalenta, tulburri de gndire i afective.
Faza prepsihotica. n continuarea fazei prodromale se descrie faza
prepsihotica, faza evolutiva distincta a bolii. Pe fondul general al scderii
substratului emoional se ngusteaz interesele, scade jocul, slbesc conduitele
instinctuale, apar tulburri alimentare i de somn. Expresia copilului abtut,
suferinda, ncercnata, duce la concluzia prinilor ca ar exista o suferina
organica. Investigaiile pediatrice repetate nu aduc suport acestei preri.
Randamentul general scade, se ngusteaz orizontul de preocupri, apar frici,
obsesii, aciuni obsesive, stereotipii. Poate apare teama transformrii cnd
copilul afirma ca el este un obiect i se comporta ca atare.
Faza acuta (psihotica). Pentru schizofrenia perioadei de latenta (7-12 ani),
momentul intrrii n faza psihotica este marcat de comportamente neateptate,
bizare, cu caracter impulsiv. Ulterior tabloul clinic va primi fie un contur
expansiv, fie unul restrictiv. Simptomatologia este diferita n funcie de vrsta-n
faza productiva bolnavul vorbete cu obiectele, solilocveaza, apare ecopraxia,
nclinaia spre raionare morbida, tendina spre fabulaie patologica i
pseudodeliranta (la colar). La precolar halucinaiile lipsesc, fiind prezente
percepiile iluzorice i prelucrarea fantastica a acestora.
Bleuler (1968) descrie n simptomatologia schizofreniei simptome
fundamentale (primare) i simptome accesorii (secundare). Simptomele primare
sunt tulburri ale asociaiilor ideative (degradarea cursului gndirii, baraj n

gndire, stereotipii verbale, neologisme, gndire dirijata, furtul gndirii,

rigiditatea gndirii, ambivalenta ideativa), tulburri ale afectivitii
(indiferentism, iritabilitate, impunerea sentimentelor, paratimii, ambivalenta
afectiva), alterri ale funciilor complexe ale psihicului consecutive disociaiei
(autism, abulie, apatie, tulburri de personalitate). Simptomele accesorii sunt
psihice (idei delirante, halucinaii, iluzii, simptome catatonice, negativism,
automatisme, impulsivitate, tulburri de memorie, de limbaj) i somatice:
variaii ponderale, limba saburala, hipo/hipertermie, tulburri de tranzit
intestinal, ptialism, mericism).
K. Schneider mparte simptomele schizofreniei n simptome de rangul I
(sonorizarea gndurilor, halucinaii auditive cu caracter contradictoriu sau de
comentariu al comportamentului pacientului, idei de influenta exterioara, furt
al gndurilor, baraj ideativ, delir senzitiv de relaie, percepie deliranta) i
simptome de rangul II (tulburarea proceselor asociative, tocirea i aplatizarea
afectiva, alte tipuri de delir i halucinaii persistente.
H. Ey (1950) distinge simptome pozitive (halucinaii, delire, bizarerii,
depersonalizare, derealizare, ambivalenta, inversiune afectiva, mentism,
modificri de schema corporala, tulburri ale gndirii formale) i simptome
negative (aplatizare afectiva, alterare atentionala, comportament dezadaptativ,
abulie, apatie, bradifemie, hipomnezie, scderea interesului colar,
comportament stereotip, rigid).
Crow a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie: tipul I (dominat
de simptome psihotice pozitive, corelat cu o hiperactivitate determinata genetic
a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice) i tipul II, (dominat de
simptome negative a fost considerat a fi determinat organic-complicatii
perinatale care au drept urmare o pierdere neuronala, vizualizabila prin
metodele moderne de imagistica cerebrala). Tipul II (cu o cretere n timp a
semnelor negative pn la platou) a fost considerat non-familial (sporadic), iar
tipul I o forma familiala de schizofrenie (cu un curs episodic).
Un model teoretic mai putin explicit a fost propus de Andreasen i Olsen.
Ei mpart schizofrenia n tipurile pozitiv, negativ i mixt, ca un model bipolar, n
care maxima simptomelor pozitive i negative ocupa poli opui pe o scara
comuna a simptomelor, pe cnd cel mixt ocupa aria dintre ele. (S. Jens, A.
Jorgen, 1994).
Modelul conectionist (Jens S., 1994) propune ideea ca anumite capaciti
mentale reflecta un anumit pattern global de activare a interaciunilor n
ansamblul neuronilor; fiecare neuron are multiple rspunsuri contextdependente i intra n cooperri diferite cu alti neuroni n producerea diferitelor
coninuturi mentale. Semnificaiile obiectelor n modelul conectionist, nu sunt
reprezentri, tipare complexe de activitate printre numeroaselor uniti

neuronale care compun reeaua (P. Josef, B. Pierre, 1994; L. Miller, S. Burns,
1995). Exista 3 consecine intercorelate ale acestui model, care sunt relevante
psihopatologic: 1). Coninutul contiinei, de exemplu o idee deliranta, nu poate
fi atribuit unei regiuni particulare a creierului, nici nu poate fi conceput ca un
semn al unei singure disfuncii; 2). Substratul oricrei activiti mentale este
inseparabil de separarea lui continua i este astfel nrdcinat n istoria
organismului; 3). Creierul ca sistem are capaciti de autoorganizare care sunt
active n ntreaga lui via. n aceasta concepie simptomele pozitive sunt
considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala menine
coerenta sa interna ameninat i autonomia prin modificarea contextului
fiinei lui fata de lume. De exemplu, transformarea prin iluzie, sau halucinaie:
aceasta noua forma a fiinei n lume este reflecia unei cai particulare a relaiei
cu lumea expusa deja premorbid. Episodul psihotic acioneaz ca o modificare
profunda a experientei existeniale, cu care pacientul trebuie sa se integreze n
propria istorie, printr-o cale care i permite sa menin sensul autocontinuitatii.
Condiia postpsihotica a unui pacient reflecta o reorganizare a fiinei lui n
lume. Ceea ce Hafner i Maurer desemneaz ca element postpsihotic cicatrice
psihologica este un produs bazat pe reorganizarea interconexiunilor reelei
neuronale (la nivel clinic se asociaz cu o cretere a semnelor negative
secundare).
Niciunul din modelele imaginate pn n prezent nu sunt satisfctoare
din toate punctele de vedere. Semnele pozitive i negative nu sunt independente
unele de altele, corelaia dintre ele fiind mai mica la pacienii cronici n stare
deteriorata i mai mare la pacienii neinternati. n timpul episodului psihotic
exista o cretere a ambelor simptome (pozitive i negative), ambele descrescnd
n grade diferite spre sfritul episodului. Nu exista dovezi ale unei mpriri
genetice/nongenetice corespunztoare ipotezei lui Crow n originea
schizofreniei. Studii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie
indica faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interaciunii dintre
riscul genetic i complicaiile obstetricale, vulnerabilitatea genetica i
complicaiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. Unele simptome
negative apar deja n stadiul premorbid, precednd declanarea psihotica
decompensarea (P. Oulis, V. Mavreas, C. Stefanis, 1995). n faza de remisie
simptomele pozitive sunt fie absente, fie sporadice, pe cnd cele negative pot
urma doua evoluii diferite: unele descresc pn la un nivel stabil, altele pot
apare sau creste ca o consecin a episodului psihotic florid. Unele pot fi
corelate cu tratamentul neuroleptic (C. T. Gordon, 1994). Componentele apatiei
i abuliei sunt: diminuarea interesului i placerii, diminuarea abilitii de a
simi, ngreunarea relaiei cu partenerii, neglijenta pentru propria persoana,
lipsa de perseverenta pentru un anumit scop, anergie fizica i are ca

determinani ipotetici accentuarea trsturilor vulnerabilitii schizotipale

motenite, retragerea n aprare, depresie postpsihotica, efecte secundare
farmacologice, lipsa de stimulare psihosociala, dilatarea ventriculara cerebrala,
disfuncia lobului frontal. Autismul (modalitatea particulara de relaionare cu
lumea, care este deja n stare premorbid, se accentueaz n timpul
schizofreniei propriu-zise) nu poate fi considerat un simptom al modelului
medical n sensul n care icterul sugereaz o patologie a ficatului, dar se refera
la o anumit schimbare a tiparului de existenta umana. Vulnerabilitatea
autistica se considera i ea a fi manifestarea unei stri de configuraie a
legturilor interneuronale, formata istoric prin interaciunile dintre labilitatea
specifica genetica i influentele mediului. Caracteristicile comportamentului
autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor ce nu vor dezvolta
niciodat un episod de schizofrenie franca.
Schizofrenia grefata pe retard psihic, cu o frecventa mai mare la sexul
masculin, se caracterizeaz prin debut la o vrsta mai mica, n condiiile unor
antecedente personale patologice dominate de suferina perinatala, sindrom
microsechelar encefalopat, dismorfii, hipotrofie staturo-ponderala, heredocolateral existnd un procentaj ridicat att al psihozelor, ct i al ntrzierii
mintale la rudele de gradul I. Tabloul clinic este marcat de denivelare
suprapusa peste deficitul iniial, aprut insidios, greu de desprins un anume
nod cu semnificaie n delimitarea celor doua stri de anormalitate suprapuse
ntr-o maniera nefericita, ntr-un tablou srac, dominat de grimaserii, bizarerii,
comportament perturbat, incoerenta i stereotipie, discontrol sfincterian.
Evoluia acestor cazuri, mai greu de recunoscut i tratat, este, n general,
nefavorabila.
ncadrarea nozografica a schizofreniei n raport cu ICD-10 se face cu
uurin pentru vrsta pubertii i a adolescentei, dar pentru cei mai mici,
particularitile dezvoltrii cognitive, insuficienta experienta de via, limita
redusa dintre real i imaginar, incapacitatea de introspecie, posibilitile de a
reaciona la boala, de a-i exprima dezechilibrul prin limbaj, confer
simptomatologiei un grad mai estompat, deseori greu de difereniat de
defectivitatea care poate coexista. Capitolul F20 Schizofrenia include ca
fenomene psihopatologice mai importante: ecoul gndirii, gndurile impuse,
zborul i divulgarea gndirii, percepia deliranta, ideile delirante de control,
influenta sau pasivitate, halucinaiile n care voci vorbesc sau discuta despre
subiectul respectiv la persoana a treia, tulburrile cursului gndirii i
simptomele negative. Evoluia tulburrilor schizofrenice poate fi continua,
episodica, cu apariia unui deficit progresiv sau stabil, sau poate comporta
unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta.
Subcapitolul F20.0 Schizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata

prin prezenta ideilor delirante relativ stabile de persecuie, nsoite de

halucinaii auditive, adesea cu caracter terifiant. Personalitatea rmne multa
vreme nemodificata, demersul este cronic, debutul se plaseaz n adolescenta.
F 20.1 Schizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbri
afective, idei delirante, halucinaii fragmentare, fara caracterul terifiant din
forma paranoida, aprute pe fondul unei bune dispoziii i dnd impresia ca
bo0lnavul se joaca cu propriile lui produciuni patologice. Comportamentul este
iresponsabil, cu manierisme, gndirea de3zorganizata i incoerenta.
Simptomele negative apar precoce (slbirea afectelor i abulie). Vrsta debutului
se plaseaz la adolescenta sau adult tnr. F20.2 Schizofrenia catatonica
presupune prezenta modificrilor psihomotorii: hiperkinezia sau stupoarea,
supunerea automata, negativismul, momente de agitaie catatonica, la care se
aduga o stare oniroida, asemntoare visului, comportnd profunde tulburri
de gndire i experiente halucinatorii intens trite. F 20.3. Schizofrenia
nedifereniat este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de
schizofrenie din cele descrise deja, fara predominenta neta a unui grup
determinant de caracteristici diagnostice. F 20.4. Depresiunea postschizofrenica
este un episod depresiv, eventual prelungit, survenit n cursul schizofreniei,
nsoindu-se cu un risc mare de suicid. F 20.5. Schizofrenia reziduala este
stadiul cronic al evoluiei bolii, caracterizat prin simptome negative durabile, nu
necesar reversibile (stare reziduala schizofrenica, schizofrenie cronica
nedifereniat). F 20.6. Schizofrenia simpla apare insidios, cu tulburri de
comportament bizare, imposibilitate de a raspunde exigentelor sociale,
diminuare globala a performantelor. Subcapitolele F 20.8 i F 20.9 cuprind alte
forme de schizofrenie (accesul schizofreniform, psihoza schizofreniforma,
schizofrenie cenestopata) i schizofrenia fara precizare. F 23.1 Tulburarea
psihotica acuta cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf i
instabil, unele simptome tipic shizofrenice fiind prezente aproape tot timpul. F
23.2. Tulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome
psihotice relativ stabile, justificnd diagnosticul de schizofrenie, dar care
persista mai putin de o luna (acces schizofreniform de scurta durata, psihoza
schizofreniforma de scurta durata). n capitolul F 25 sunt cuprinse tulburrile
schizo-afective, care pot fi de tip maniacal, depresiv sau mixt, incluznd
simptome de schizofrenie asociate cu cele de tip depresiv/maniacal.
Diagnosticul diferenial. Polimorfismul formelor de debut, tipurile
evolutive multiple fac dificil diagnosticul diferenial al schizofreniei. n primul
rnd se va face diferenierea ntre diferitele forme de schizofrenie, pe baza
criteriilor de vrsta i de ncadrare ICD-10. Debutul necaracteristic al bolii
(pseudonevrotic, pseudopsihopatic, pseudodepresiv, etc.) ridica probleme de
difereniere n raport cu nevrozele, depresia, tulburrile de comportament,

criteriul timp fiind cel care traneaz diagnosticul de cele mai multe ori. La fel,
se ntmpla la copii sa apar pusee psihotice repetate, de scurta durata,
etichetate ca tranzitorii, remise chiar i fara tratament, pentru ca, dup mai
multe astfel de episoade, schizofrenia sa ntre n drepturile ei oferind suport
pentru stabilirea diagnosticului (si n aceste situaii criteriul de durata este cel
care rezolva ncadrarea diagnostica finala). n formele cu colorit obsesivo-fobic
fondul de tensiune psihica devine, treptat, tot mai mic, lupta mpotriva acestor
triri este subminata i nlocuita treptat cu indiferenta sau adopiunea
deliranta a coninutului tririlor.
Psihoza maniaco-depresiva este greu de difereniat de formele hebefrenocatatonice: n schizofrenie depresia este mai monotona, iar euforia este mai
putin transmisibila, capacitatea de contact diminuata, logoreea merge spre
disociaie i incoerenta. Psihozele reactive se exclud prin legtura cu
psihotrauma, durata scurta, vindecare sub tratament corect, la copii cu intelect
liminar, retard psihic, sau vrsta mica.
Psihozele organice (epileptice, traumatice, toxice, infecioase) sunt
sugerate de contextul clinic general (somatic, neurologic, paraclinic), dar i de
prezenta cofuziei i a halucinaiilor tactile.
Copiii cu trsturi schizoide de personalitate, n special n pubertate i
adolescenta, ca urmare a creterii sensibilitii, susceptibilitii, dificultilor de
socializare, declaneaz cu uurin decompensri psihotice ca rspuns la
circumstane care solicita excesiv slaba lor capacitate de adaptare. Caracterul
temporar la manifestrilor, remiterea fara defect, ofer cheia delimitrii de
schizofrenie.
Formele cu defectivitate mare i debut timpuriu, ca i schizofrenia grefata
pe retard psihic impune diagnosticul diferenial cu insuficienta psihica primara
unde aspectul global al nedezvoltrii, fara semne de regresie printr-un proces
disociativ traneaz diagnosticul.
Crizele de pubertate i adolescenta cu delirul preteniilor intelectuale,
autointrospectiei negative, ideologiei extravagante nu trebuie confundate cu
schizofrenia n absenta unor diagnostice de suport (simptome de prim rang).
Spre deosebire de schizofrenie, tablourile borderline menin bolnavul ancorat n
realitate, decompensrile psihotice se remit n scurt timp, invalidarea este mult
mai redusa.
Prognosticul bolii este influenat de o serie de factori cu aciune nainte
de debut, sau dup debutul bolii. Semnificaia unui prognostic bun este data
de: debut acut, episod scurt, fara antecedente psihotice, simptome predominant
afective, vrsta naintata a debutului, cstorit, personalitate anterioara buna,
rezultate corecte n munca, relaii sociale corespunztoare, integrare corecta.
Tot cu prognostic bun sunt asocierea bolii cu factori precipitani evideni,

caracter paranoid, catatonic, sistem de ajutor, evoluie ondulanta, simptome

pozitive. Prognosticul rezervat este dat de: debut insidios, episod lung, cu
antecedente psihotice, cu simptome negative-autism, vrsta tnr a debutului,
persoana singura divorat sau vduv, personalitate anterioara modificata,
rezultate modeste n munca, relaionare sociala insuficienta, integrare
deficitara, lipsa factorilor precipitani, trsturi neorganizate, fara sistem de
ajutor, evoluie cronica, simptome negative, semne neurologice, suferina
perinatala, lipsa remisiunii n trei ani, numeroase recderi (H. Jackson, 1989).
Pentru fiecare caz n parte n evaluarea prognosticului se iau n considerare:
debutul bolii (bun pentru debut acut, confuz, delirant oniric, catatonic i
paranoid polimorf), vrsta debutului (rezervat pentru vrsta mai tnr,
procesul morbid interfernd cu dezvoltarea psihica a copilului, contracarnd
dezvoltarea intelectuala i formarea personalitii), sexul (mai rezervat la cel
masculin) i mediul de proveniena (mai bun pentru mediul rural), tabloul
clinic (prognostic mai bun pentru coloratura afectiva, catatonice, paranoide,
rezervat n cele hebefrenice, rau n forma simpla), constituia (mai rau pentru
astenic i displastic), personalitatea prepsihotica (cea schizoida are un
prognostic rezervat), nivelul intelectual (nivelul intelectual redus se nsoete de
deteriorri marcate), factorii precipitani (favorabil daca exista factori
somatogeni i psihogeni declanatori), ereditatea (ponderea factorului ereditar
la copil este cu att mai mare cu ct debutul este mai precoce), consumul de
toxice (consumul de droguri, inclusiv alcoolul creste riscul recderilor).
Evoluie. Cele mai corecte previziuni asupra evoluiei nefavorabile a
schizofreniei par a fi date de criteriile de diagnostic utilizate de DSM IV, desi nu
n totalitate, pentru ca acestea stipuleaz faptul ca sindromul trebuie sa fie
prezent timp de 6 luni nainte de a putea pune diagnosticul. DSM IV conine
criteriile de diagnostic ale Asociaiei Psihiatrice Americane i clasifica evoluia
schizofreniei n: subcronica (perioada de apariie a primelor semne de boala
mai mult sau mai putin continua, cu durata mai mica de 2 ani i minima de 6
luni), cronica (durata peste 2 ani), subcronica cu exacerbri acute (reapariia
unor puternice simptome psihotice, la o persoana aflata sub evoluie
subcronica n faza reziduala), cronica cu exacerbri acute (reapariia unor
puternice simptome psihotice, la o persoana cu evoluie cronica aflata n faza
reziduala), remisiune (o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai
prezint nici un simptom).
Evaluarea funciilor intelectuale i cognitive, arata ca recderile sunt
dese n primii ani de boala. Evoluia bolii are ca i caracteristica definitorie
tendina fie spre desfurare continua i progresiva, fie spre exacerbri urmate
de perioade variabile de atenuare sau dispariie a fenomenelor psihopatologice,
fie regresie, deteriorare tipica a personalitii sau raportului bolnavului cu

realitatea, reversibilitatea (totala sau parial) fiind posibila doar n condiii

afective i sociale deosebite. Evoluia clasica este cea cu perioade de exacerbare
alternativ cu perioade de remisie relativa., diferena dintre schizofrenie i alte
psihoze fiind lipsa de revenire la nivelul iniial al funciilor psihice dup fiecare
recdere.
Evoluia schizofreniei poate fi continua (acuta spre dementiere, cronica
spre dementiere, acuta spre defect, cronica spre defect), ondulanta (spre
dementiere, defect, sau nsntoire) i atipica. Decesul poate surveni prin boli
interne, suicid (10% din schizofrenici mor prin sinucidere), catatonie maligna.
Remisia i integrarea sociala. Familia, prietenii, societatea intervin n
evoluia bolii, fiind primii care observa virrile comportamentale (X. Wang,
1994). Pacieni cu defecte reziduale ale personalitii i remisie sociala pot fi
ncadrai n munci de menaj, munci de rutina, cei cu defecte multiple
impunnd supravegherea continua. Rata recderilor este mai mare n familiile
n care rudele au artat o nalta expresivitate emoional prin comentarii
critice, expresii ostile, sentimente artate involuntar. Rate recderilor se reduce
daca rudele sunt pregtite sa accepte pacientul aa cum este el, prin furnizarea
de informaii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative, n
cadrul unui program special de instruire.
Experienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toi factorii
care contribuie la recderi i este privita adesea de anturaj cu umor. Curnd,
pacientul realizeaz ca familia sa l considera drept nebun i-l trateaz ntr-o
maniera noua, fiind exclus temporar sau permanent de la ndatoririle casei.
Alteori pacienii sunt tratai ca i copiii, cu pretenii sczute asupra lor,
permindu-li-se astfel sa acioneze iresponsabil, lucru care poate avea
implicaii legale.
Principii terapeutice. Terapia antipsihotica se face cu neuroleptice n doze
cresctoare timp de o sptmn, cu meninerea dozei n platou la nivelul
tolerat de bolnav timp de o luna i scderea ulterioara a dozelor ulterior, tot n
decurs de o sptmn. Se prefera Haloperidolul, sau, n formele agitate,
Clorpromazina. La externare se administreaz preparate neuroleptice retard
(Moditen, Modecate, Fluanxol), cu administrarea unei fiole pe luna. La terapia
neuroleptica se asociaz, dup caz, anxiolitice, hipnotice, roborante sau
medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (Romparkin,
Diazepam). Tratamentul neuroleptic clasic are efecte n special pe simptomele
pozitive i mai putin pe cele negative. Efectul sedativ este imediat, dar efectul
antipsihotic se dezvolta mai lent (2-3 sptmni). Efecte mai bune se obin cu
Clozapine i Rispolept. Ripoleptul asigura un control mai bun al simptomelor
pozitive, dar n egala msur i pe al celor negative, att n faza acuta, ct i n
cea cronica., mbuntind funciile cognitive i starea afectiva, avnd mai

puine efecte extrapiramidale. n funcie de tabloul clinic, la vrste mai mari se

asociaz tratamentul electroconvulsivant.
SUMAR.
n conformitate cu sistemele de clasificare actuale, criteriile de diagnostic
n copilrie sunt aceleai ca pentru vrsta adultului. Particularitile vrstei
mici fac nsa ca, multe din tablourile psihotice sa nu satisfac aceste criterii de
diagnostic, desi n timp, aceiai pacieni dezvolta tablouri tipice de schizofrenie,
progresiv cu maturizarea lor. Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa,
asociata cu o dezvoltare cognitiva frmiata, la fel i dezvoltarea lingvistica i
sociala, aprut cu mult nainte de conturarea tabloului clinic cu simptome
psihotice.
TEMA DE DISCUIE.
Observaia clinic. B. A., 16 ani, sex feminin, se interneaz de urgen cu
diagnosticul de Tulburare psihotic acut cu simptome de schizofrenie. Mama
este sensibil, labil afectiv; tatl are valori intelectuale mai modeste i prezint
un delir indus de pacient. Familia este organizat, conflictual; are o sor de
11 ani sntoas. ncadrarea n colectivitate a fost bun pn n urm cu 3
luni cnd este transferat ntr-un alt ora, clasa a X-a. Locuiete la internat cu
sora ei i nc alte 4 colege. Randamentul colar este n scdere, exist
tulburri de adaptare la noul colectiv, este amenoreic de 2 luni. Motivele
internrii: paratimie, suspiciune, agitaie psiho-motorie, coprolalie, agresivitate,
tendine clastice, insomnii de adormire, treziri matinale. n urm cu o
sptmn mama a vzut fata cu ocazia unei vizite de smbt acas i i s-a
prut cu comportament neadecvat situaiilor, zmbet bizar, fr motiv,
inconstant vorbire alturi, oboseal permanent; s-a ntors de la discotec cu
un ceas care nu era al ei. Minora a revenit la internat i nimeni nu s-a plns de
comportamentul ei pn n urm cu dou zile, seara, cnd n urma unui
conflict minor cu fetele din camer, devine agitat, ip, url, se dezbrac
complet, lovete, ip, sparge geamurile. Este adus de urgen n serviciul de
psihiatrie aduli de unde, peste dou zile este transferat n serviciul nostru.
Examenul somatic evideniaz paloare, hipotrofie staturo-ponderal;
neurologic-relaii normale. Psihic: detaat, slab ancorat n real, privire
psihotic, discontrol comportamental, agitaie psiho-motorie, agresivitate,
tendine clastice, halucinaii vizuale, auditive, tactile, nesiguran perceptiv,
tulburri de schem corporal, depersonalizare, derealizare. Este
hiperprosexic n direcia tulburrilor de reflectivitate i hipoprosexic n
mediu, cu hipomnezie de fixare. Suspicioas, ambivalent, disociat, prezint
un delir nesistematizat, este labil afectiv, paratimic, cu anxieti nemotivate,
apetit diminuat, instinct de aprare diminuat, cu insomnii severe, mixte. Gestul
grafic la internare ne conduce ntr-o lume de comar (figura nr. 28).

Figura nr. 28 B. A., sex feminin, 15 ani. Schizofrenie. Gest grafic ^n plin
puseu psihotic.
La externare desenul pierde semnificaiile terifiante anterioare, se golete
de coninuturi, reprezentnd o ruin (figura nr. 29).
Figura nr. 29 B. A., sex feminin, 15 ani. Schizofrenie. Gest grafic ^n
perioada de remisie.
PSIHOZE EXOGENE ORGANICE i COMPORTAMENTUL ADICTIV.
OBIECTIVE
Prezentarea unor tulburri psihice care au la baza aciunea unor
afeciuni somatice organice, sau a sau a unor substane asupra individului.
Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitile
nozografice caracterizate printr-o varietate mare de simptome, ntre care
pierderea capacitii de autoapreciere a propriei suferine este esenial, la care
se adauga tulburri cognitive, conative i de contiin; personalitatea sufer
modificri semnificative, comportamentul este inadecvat (derivat din suferina
psihica), lipsete capacitatea de discernere a evenimentelor (A. Srbu, 1979). Pe
lng reaciile psihotice, care sunt psihogenii, fiind determinate de ageni
psihotraumatizanti, exista grupul mare al psihozelor endogene (pervazive,
schizofrenice, afective), la care se adauga psihozele exogene, organice.
Psihozele exogene, apar n cazul unor afeciuni organice cerebrale, sau n
diferite boli somatice (psihoze simptomatice).
Etiologie. Desi cauza este de natura lezionala, n apariia lor un rol
important joaca i particularitile ereditare, constituionale, de vrsta,
influennd modul de manifestare i posibilitile evolutive. Aciunea agentului
etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului (meningoencefalita),
sau secundara (traumatisme), sau poate fi indirecta, de la distanta, prin
alterarea funciei diferitelor organe interne. Apar astfel, tablouri psihotice n
cadrul intoxicaiilor accidentale sau voluntare (alimentare, medicamentoase,
insecticide, substane volatile, oxid de carbon, ciuperci, mucturi de animale),
inclusiv n intoxicaiile acute sau cronice cu alcool. Psihoza azotemica
(Marchand) este o forma clinica particulara n cadrul confuziilor postinfectioase.
Psihoza epileptica poate mbrca forme onirice, halucinator-delirante. Psihozele
experimentale sunt produse de psihodisleptice. Psihozele infecioase au ca i
determinism intervenia unor ageni microbieni cu aciune sistemica (febra
tifoida, tifos exantematic, salmoneloze), sau meningoencefalitica. Alte cauze
posibile ale psihozelor exogene sunt traumatismele cranio-cerebrale, tumori,
boli hepatice, renale, metabolice, digestive, cardio-vasculare (embolie cerebrala,
hemoragie cerebrala, migrena), endocrine, insolaie, hipertermie, hipotermie,
electrocutare, iradieri, arsuri.

Patogenetic, desi cauzele sunt multiple, mecanismele se pot sistematiza

n: edem cerebral, dezechilibru hidro-electrolitic intracelular (Na, Cl),
dezechilibru acido-bazic, tulburare metabolica neuronala cu evoluie posibila
spre degenerescenta de tip Nissl, tulburri vasculare cerebrale, procese
inflamatorii i de autointoxicaie, febra, hipoxie, carente vitaminice, imaturitate
prin vrsta (Ghiran, 1998).
Tabloul clinic are o slaba specificitate etiologica, conturndu-se sub
forma delirului, confuziei, strii crepusculare, halucinozei, sindromului
amential, fiind influenat de natura leziunii, intensitatea ei, durata de aciune a
factorului cauzal, maniera de intervenie (acuta sau cronica), mecanism
patogenetic, caracter difuz sau circumscris, teren i reactivitate individuala. O
predispoziie demna de luat n seama se considera a fi pragul psihotic
modificat, cu declanare, la vrste mici i febra mare a aa numitului delir
febril.
Evoluia poate fi acuta, subacuta sau cronica, dominnd, n funcie de
situaie, tulburri psihice: confuzie, obnubilare, stupor, stri crepusculare
(epilepsie), sindrom amnezic (leziuni vasculare, anoxie), halucinoza (intoxicaie),
delir (encefalite), catatonie (febra tifoida), sindrom afectiv organic (stri gripale,
tulburri endocrine), sindrom demenial organic (traumatisme craniocerebrale).
Tabloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferenial cu
psihozele endogene sau reactive, dar prezenta confuziei i halucinaiilor tactile
traneaz diagnosticul. Se adauga tulburri neurologice i manifestri somatoumorale concordante cu etiologia posibila.
ncadrare nozologica. Sistemul de clasificare ICD 10, n capitolul
Tulburri mentale organice, inclusiv tulburri simptomatice, descrie tocmai
un ansamblu de tulburri mentale care au n comun o etiologie organica
demonstrabila. n acest capitol de ncadreaz i dementele (vezi insuficienta
psihica secundara), dar n subcapitolul Alte tulburri datorate unei atingeri
cerebrale, unei disfuncii cerebrale i afeciuni somatice (F06) sunt cuprinse
tulburri psihotice care au ca i cauza o afeciune cerebrala primitiva, sau o
atingere secundara n cadrul consumului de substane toxice exogene, sau
hormoni, tulburri endocrine, sau alte boli somatice. Halucinoza organica
include halucinaii persistente sau recurente, de obicei vizuale sau auditive,
survenind n absenta unor tulburri ale contiinei, recunoscute sau nu ca
atare de bolnav (stare de halucinaie organica nealcoolica). Tulburrile catonice
organice se caracterizeaz prin stupoare sau agitaie (cei doi poli ai agitaiei
psihomotrice putnd alterna) i simptome catatonice. Tulburarea deliranta (de
alura schizofreniforma) organica presupune existenta ideilor delirante
persistente sau recurente, ce pot fi acompaniate de halucinaii. Pot fi prezente

halucinaii bizare, sau tulburri ale cursului gndirii. Include psihoza de alura
schizofrenica din cursul unei epilepsii. Tulburrile de dispoziie (afective)
organice se caracterizeaz prin tulburri depresive, hipomaniacale, maniacale
sau bipolare, provocate de o tulburare organica.
n subcapitolul F05 (ICD 10) este cuprins Deliriumul neindus de alcool
i alte substane psihoactive, sindrom cerebral organic, cu prezenta simultana
a perturbaiilor contiinei i ateniei, a percepiei, ideaiei, memoriei,
comportamentului psiho-motor i ritmului veghe-somn. Durata este variabila,
cu gravitate ntre uoar i foarte severa. Cuprinde: starea de confuzie
nealcoolica, psihoza infecioas, reacia organica, sindromul cerebral,
sindromul psihoorganic (acut sau cronic).
Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de
substane psihoactive (F10-F19) sunt incluse tulburrile psihice datorate
utilizrii alcoolului, opioizilor, canabinoizilor, sedativelor, hipnoticelor, cocainei,
cofeinei, halucinogenelor, tutunului, solvenilor volatili, inclusiv
comportamentul datorat bolii, disfunciei, sau leziunii cerebrale. Identificarea
substanelor psihoactive folosite se face pe baza datelor raportate de analizele
obiective de snge, urina, sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog n
posesia pacientului, semne i simptome clinice, informaii de la aparintori).
Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizrii recente, dar
sunt limitate cu privire la consumul din trecut i aprecierea nivelului actual de
consum.
Intoxicaia acuta este tranzitorie dup consumul alcoolului, sau a altor
substane psihoactive i se manifesta prin tulburri ale cmpului contiinei,
cogniiei, percepiei, afectului i comportamentului (dezinhibiie sociala).
Intoxicaia patologica se aplica numai la alcool. Beia patologica debuteaz
brusc cu agresiune i comportament violent. Pe primul plan sunt tulburrile de
contiin de tip crepuscular, nsoite sau nu de simptomatologie oniricdeliranta. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. Se poate declana la
cantiti mici de consum, simptomatologia avnd tendina de a se repeta n
condiii similare. Persoana este aparent sntoas, exista nsa un fond
predispozant (psihopatie, epilepsie, stare posttraumatica, convalescenta dup
boli debilizante). Cel mai adesea beia patologica se ncheie printr-o coma.
Potenialul infracional este mare, actele antisociale fiind comise sub influenta
tulburrilor de contiin, dar cu pstrarea capacitilor de integrare motorie
(agitaie confuziva) i prin prezenta strii onirice halucinator delirante.
Utilizarea nociva este un model de consum de substan psihoactiva ce
afecteaz sntatea fie la nivel somatic (hepatita dup auto-administrarea
injectabila de droguri), fie la nivel mental (episoade secundare consumului
masiv de alcool).

Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un

subiect n cursului anului precedent: dorina puternica, sau un sentiment
compulsiv de a folosi substana; dificulti ale capacitii de a controla
comportamentul legat de consum; sindrom caracteristic de sevraj pentru
substana; toleranta la doze tot mai mari de substan; neglijarea placerilor i
intereselor; persistenta n utilizarea substanei n ciuda evidentei clare a unor
consecine nocive. Include alcoolismul cronic, dipsomania, adicia la drog.
Simptomele somatice variaz n funcie de substan utilizata. Comune
sevrajului sunt anxietatea, depresia, tulburrile de somn.
Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool.
Este consecina ntreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa.
Simptomele prodromale tipice includ insomnia, tremorul, frica. Debutul poate fi
precedat de convulsii. Triada clasica simptomatologica include denivelarea
cmpului de contiin i confuzia, halucinaii vii i iluzii ce afecteaz orice
modalitate senzoriala, precum i tremor marcat. Sunt prezente delirurile,
agitaia, insomnia, inversarea ritmului somnului, hiperactivitatea vegetativa.
Tulburarea psihotica secundara consumului de substane psioactive,
grupeaz fenomene psihotice care apar n timpul sau imediat dup consum. Se
caracterizeaz prin halucinaii vii (auditive sau polisenzoriale), false
recunoateri, delir (paranoid sau persecutor), tulburri psihomotorii (excitaie
sau stupor), afect anormal (de la frica intensa la extaz), posibila confuzie.
Tulburarea se remite cel putin parial ntr-o luna i total n 6 luni. Simptomele
sunt influenate de substan implicata i de personalitatea consumatorului.
Sunt incluse aici halucinoza alcoolica, gelozia alcoolica, paranoia alcoolica.
Sindromul amnezic se nsoete de dezorientare temporara cu dificulti
mari de nvare a unui material nou; confabulaia poate fi marcata.
Tulburarea psihotica reziduala i cu debut tardiv include modificrile
induse de alcool sau substane psihoactive n sfera cogniiei, afectului,
personalitii, comportamentului care persista dincolo de perioada de timp n
care am putea considera ca acioneaz un efect direct legat de consum.
SUMAR.
Psihozele exogene, apar n cazul unor afeciuni organice cerebrale, sau n
diferite boli somatice (psihoze simptomatice). Desi cauza este de natura
lezionala, n apariia lor un rol important joaca i particularitile ereditare,
constituionale, de vrsta, influennd modul de manifestare i posibilitile
evolutive. Aciunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a
creierului (meningoencefalita), sau secundara (traumatisme), sau poate fi
indirecta, de la distanta, prin alterarea funciei diferitelor organe interne. Apar
astfel, tablouri psihotice n cadrul intoxicaiilor accidentale sau voluntare
(alimentare, medicamentoase, insecticide, substane volatile, oxid de carbon,

ciuperci, mucturi de animale), inclusiv n intoxicaiile acute sau cronice cu

alcool. Psihoza azotemica (Marchand) este o forma clinica particulara n cadrul
confuziilor postinfectioase. Psihoza epileptica poate mbrca forme onirice,
halucinator-delirante. Psihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice.
Psihozele infecioase au ca i determinism intervenia unor ageni microbieni cu
aciune sistemica (febra tifoida, tifos exantematic, salmoneloze), sau
meningoencefalitica. Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt
traumatismele cranio-cerebrale, tumori, boli hepatice, renale, metabolice,
digestive, cardio-vasculare (embolie cerebrala, hemoragie cerebrala, migrena),
endocrine, insolaie, hipertermie, hipotermie, electrocutare, iradieri, arsuri.
Sistemul de clasificare ICD 10, n capitolul Tulburri mentale organice,
inclusiv tulburri simptomatice, descrie tocmai un ansamblu de tulburri
mentale care au n comun o etiologie organica demonstrabila. Tulburrile
mentale i de comportament legate de consumul de substane psihoactive
(F10-F19) sunt incluse tulburrile psihice datorate utilizrii alcoolului,
opioizilor, canabinoizilor, sedativelor, hipnoticelor, cocainei, cofeinei,
halucinogenelor, tutunului, solvenilor volatili, inclusiv comportamentul datorat
bolii, disfunciei, sau leziunii cerebrale. Identificarea substanelor psihoactive
folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de snge, urina,
sau a altor dovezi (prezenta de mostre de drog n posesia pacientului, semne i
simptome clinice, informaii de la aparintori). Analizele obiective sunt dovezile
cele mai clare asupra utilizrii recente, dar sunt limitate cu privire la consumul
din trecut i aprecierea nivelului actual de consum.
COMPORTAMENTUL ADICTIV.
TEMA DE DISCUIE.
MEDICAMENTE UTILIZATE CA DROGURI
* Barbiturice, hipnotice, miorelaxante, tranchilizante, antihistaminice
(Romergan)
* Sedative + alcool -efect asemntor stupefiantelor (complicaii: depresie
respiratorie, coma)
* Hipnotice: Flunitrazepam (Rohipnol) este inclus n categoria drogurilor
gen Club Drogs, alturi de Extazz
* Benzodiazepine: Lorazepam, Oxazepam.
KETAMIN.
Este nrudit chimic cu petidina (analgezic opioid). Determin n
aproximativ 30 de secunde de la injectarea intra. Venoasa i n 3-4 minute de la
injectarea intra musculara pierderea contienei cu analgezie marcat. Trezirea
de la adm. I.V. Se produce n 5-15 min, analgezia se menine 40 min, iar
bolnavul rmne amnezic pn la 2 ore. Produce anestezie disociativ
caracterizat prin desprinderea de mediu, urmat de somn superficial, cu

analgezie marcat Dup administrare pot apare: grea, vom, tulburri psihice
(halucinaii, delir, confuzie). Substana acioneaz la nivelul scoarei cerebrale
i sistemului limbic.
Timpul de njumtire este de 3 ore, metabolizare n ficat, eliminare
predominent muscular.
Ketamin este indicat n intervenii chirurgicale de scurt durat, care
nu necesit relaxare muscular; inducerea anesteziei naintea administrrii
altor anestezice generale; suplimentarea unor anestezice cu poten mic. Este
de preferat la bolnavii cu risc mare, care prezint deprimarea funciilor vitale.
Ketamin este cunoscuta i sub denumirea de K, super K, vitamina K.
Se consuma sub form de tablete, puder inhalat sau preparat pentru
injectare. Sub influena ei consumatorii devin puin sensibili la durere i se
expun accidentelor urmate de rniri grave. Exist pericolul aspirrii lichidului
de vom.
Ketamin a fost gsit n amestecuri de droguri ce pretindeau a fi ecstasy.
In rzboiul din Vietnam era utilizat pentru anestezierea soldailor cu rni
grave.
OBSERVAIA CLINICA NR. 1
* M., 16 AN I
* provine dintr-o familie dezorganizat, tatl necunoscut, mama decedat
n urm cu ase ani (neoplasm)
* locuiete mpreun cu sora care este student n ultimul an
* a nceput s consume droguri n urm cu doi ani, lund ca model
prietenii i colegii
* iniial a folosit marijuana
* un brbat (cadru medical) a abordat grupul din care fcea parte
adolescentul, spunnd bancuri, n apropierea colii i le-a propus s cumpere
ketamin
* Dealerul vindea o fiol de ketamin cu 150 000 lei; tot de la el puteau
obine fortral, amfetamine, marijuana
* cumprau 3-4 persoane drogul i l consumau ntr-o garsonier
ascultnd muzic rave, house, hip-hop
* asociat foloseau alcool i tutun
* au ncercat i codein pe care o procurau din farmacie (doza max. 10
tablete), romparkin n combinaie cu alcool
* se documentau de pe internet despre efectele substanelor pe care le
utilizau
* motiveaz consumul prin dorina de a evada din monotonia vieii
cotidiene

* dup ce i fac efectul iubeti pe toat lumea, ai filing, eti plin de

energie
* n timp a ajuns s nu se mai poat distra fr ele
* dimineaa cnd se trezea era depresiv, totul I se prea sumbru
* a devenit iritabil, impulsiv, nu l mai mulumea nimic, lipsea nopi
ntregi de acas
* au aprut relaii conflictuale cu sora, aceasta refuznd s i mai lase
bani
* cel care le distribuia marfa a fost prins de poliie i aproape toi
prietenii si au fost dui s dea declaraii
* s-au speriat foarte tare i cteva luni nu au mai luat nimic
* vrea s renune definitiv la droguri; de curnd s-a prezentat mpreun
cu sora la medic i a solicitat ajutor.
GLUTETIMIDUL
* Cpr. 250 mg
* Premedicaie n chirurgie i obsterica, utilizat n terapia insomniilor
* CI n alcoolism sau dependenta de medicamente n antecedente
* Vertij la trezire, greata, voma, oscilaii tensionale, discrazii sanguine.
CODEINA
* Cpr. 15 mg codeina fosfat, cutii cu 20 cpr.
* Lista MS de substane aflate sub control national, droguri de mare
risc
* Alcaloid de tip morfinic, cu nucleu fenatrenic
* Aciune antitusiva (efect inhibitor al centrului tusei, durata 3-6 ore),
analgezica slaba
* Efecte aparenta de om btut, tulburri de coordonare, confuzie, prurit
* Supradozare: deprima respiraia, hipotensiune, convulsii, coma.
GLUTETIMID+CODEINA
* HF, 14 ani, Baia Mare, sex masculin
* Mama-boala psihica
* Tata-incest (sora mai mare a fugit de acas)
* In urma cu 2,6 ani rus n cartier, ofer grupului de copii 1 cutie
glutetimid (5) + i cutie codeina (10), pre 100 000 lei
* Descoper ca la farmacie se poate procura doza dubla la acelai pre
* Consum n grup de 3-4 persoane, frecventa 1-4 ori/sptmn, uneori
zilnic
* Doza iniial 4 tb codeina+ 2 tb glutetimid
* Doza actuala 14 tb codeina + 7 tb glutetimid (falsifica reete)
* Consum: logoreic, incoerenta, sociabil, ametealas, uscciunea gurii,
euforie, lipsa senzaiei de oboseala, timp de 2-3 ore, apoi sevraj (nelinite)

* Repetate rnduri supradozare (moarte clinica)

* HF, 14 ani
* A ncercat i Romparkin (antiparkinsonian prin aciune anticolinergica
centrala, parasimpaticolitic, potentat de alcool+supradozare: tulb
comportament, confuzie, delir, halucinaii) 2 tb + alcool (nemulumit de efecte)
* Analiza toxicologica actuala (snge, urina): Cannabis.
DISTONOCALMUL
* Cpr cu cu Propranolol 15 mg (aciune beta adrenolitica, aciune
inhibitoare asupra SNC), Atropina sulfat 0,20 mg (efecte parasimpatolitice),
Ergoton 0,30 mg (alcaloid din secara cornuta, n asociere cu propranololul
scade global nivelul funcional al sistemului simpatic), Amobarbital 25 mg
(poteneaz efectele celorlalte componente, are efecte inhibitoare asupra SN
vegetativ)
* Indicat n distonii neuro-vegetative cu manifestri digestive,
cardiovasculare, neurastenie
* 1 cpr de 2-4 ori/zi, 15-20 zile/luna.
LEXOTANIL
* Cpr. De 1 mg cu 1,5 mg-3mg sau 6 mg Bromazepam
* Indicat n tulburri emoionale, anxietate, depresie, agitaie, insomnie,
tulburri psihosomatice
3 mg/zi
* C I la cei cu dependenta cunoscuta sau presupusa fata de alcool,
medicamente, sau droguri
* Dependenta psihica i fizica (simpt de sevraj la ntreruperea brusca a
terapiei)
* Reacii paradoxale: anxietate acuta, halucinaii, insomnie, excitaie.
LEXOTANIL
* DEPENDENTA!
* Benzodiazepinele produc dependenta fizica i psihica
* Riscul creste cu doza i durata tratamentului, fiind mai mare la
pacienii cu antecedente de alcoolism sau narcomanie
* ntrerupere brusca a tratamentului simptome de sevraj: cefalee, dureri
musculare, anxietate pronunat, tensiune, agitaie, stri confuzive, iritabilitate
* Cazuri grave: pierdereea contactului cu realitatea, depersonalizare,
hiperacuzie, amoreala i furnicturi n extremiti, hipersensibilitate la
lumina, zgomot, contact fizic, halucinaii, crize epileptice.
DISTONOCALMUL +LEXOTANILUL
* M E, 17 ani, feminin, Cluj
* Intelect liminar, personalitate cu note de senzitivitate
* Tentativa de suicid, conflict colar

* Episod depresiv mediu, personalitate cu note de senzitivitate, fragilitate

emoional.
Treptat, n 2-3 luni ajunge la 7 tablete Distonocalm + 4 tb Lexotanil/doza.
RETARDUL PSIHIC.
OBIECTIVE
Abordarea terminologiei actuale n retadul mintal, a formelor clinice
posibile n funcie de etiologie, nivel cognitiv, vrsta.
Principii terapeutice.
I. Definirea conceptului.
Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala,
disproporionata, permanenta, cu caracter global i omogen, lipsita de
progredienta, ale carei cauze au acionat n etapele timpurii ale ontogenezei sau
postnatal, pn la 3-4 ani ca vrsta limita n maturarea creierului, dar al cror
nceput de aciune s-a situat naintea conturrii elementare a funciilor psihice,
nainte de 18 luni de via extrauterina. Aceasta forma de insuficienta, desi
asociata de cele mai multe ori cu tulburri somato-endocrine sau neurologice,
nu mai este considerata azi ca boala, lipsita de orice posibilitate de ameliorare,
aa cum reieea din vechea definiie a oligofreniei (Ghiran, 1998). Este
considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare cu posibiliti
de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerinelor
adaptative impuse copilului n cretere. Chiar i n forma uoar, retardatul
mintal este lipsit de posibilitatea organizrii independente a vieii sale fara
sprijin dinafara.
2. ncadrare nozologica.
Clasificarea actuala, ICD-10, pe care OMS dorete sa o impun tuturor
tarilor europene (CIM, 1994), codifica retardarea mintala la capitolul F (9),
aliniatele F 70-79, cu urmtoarele subgrupe:
I. ntrzierea mintala uoar. ntrzierea mintala uoar, cu coeficientul
intelectual (QI) care oscileaz ntre 50 i 69. Aceasta categorie este neomogena
sub raportul posibilitilor de instrucie, a capacitii de socializare, a frecventei
cu care se manifesta i alte tulburri pe lng cele psihice. Din acest motiv se
poate mpri n trei subgrupe: A. Arieraie mintala uoar; B. Debilitate
mintala; C. Deficienta mintala uoar.
II. ntrzierea mintala moderata, QI=35-49, corespunde imbecilitii
superioare din vechea clasificare.
III. ntrzierea mintala severa, QI=20-34, corespunde imbecilitii
inferioare.
IV. ntrzierea mintala profunda, QI<20, nu presupune practic via
psihica, ci doar vegetativa.

Ca noiune relativ recenta, aprut odat cu ncrcarea programelor

colare, intelectul de limita prezint un QI cuprins ntre 70-85. Se submparte
n: A. napoiere mintala (reala sau aparenta); B. Intelectul de limita propriu-zis;
C. Deficienta mintala.
3. Frecventa.
n urma cercetrilor OMS i UNESCO a fost gsit n populaia infantila o
frecventa a intelectului de limita de 7%; 2,5-3% retardul mintal usor; 0,3%
retardul mintal grav (0,24% retardul mintal mediu i sever; 0,06% retardul
mintal profund).
Daca unul din prini este cu retard mintal, riscul primului copil de a se
nate cu insuficienta psihica este de 20% i creste pn la 40% cnd ambii
prini sunt afectai (Takei, 1995). 15% din copiii cu deficit intelectual
nespecific sindromologic au unul sau ambii prini cu deficit mintal, iar riscul
de recurenta este de circa 20% cnd n familie exista un singur caz (printre
rudele de rangul I) i creste progresiv cu numrul cazurilor (ajunge la 40-60%
dup 2-3 cazuri). Tendina de agregare familiala a cazurilor de insuficienta
psihica uoar este accentuata de tendina de mariaj asortativ.
4. Etiopatogeneza.
Cauzalitatea retardului psihic este complexa. Este semnificativ momentul
aciunii insultului: aceeai cauza poate determina tulburri diferite n funcie
de stadiul dezvoltrii ontogenetice n momentul aciunii ei. La fel, cauze variate,
acionnd ntr-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central, vor
determina tablouri clinice foarte asemntoare. Se discuta astzi tot mai mult
despre implicarea factorilor endogeni, genetici, n apariia ntrzierilor mintale;
a unor factori externi, organogenetici, ce pot avea efecte lezionale asupra
sistemului nervos; factorii sociogenici, cei familiali, sociali, defectele educative
majore; ca i deficite senzoriale, emoionale, instrumenta care, indirect, vor
duce la eec cognitiv.
Influente organice n retardul mintal.
Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea
asocierii lui cu disfuncia cerebrala. Asocierea poate fi directa, aa cum se
ntmpla n paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau poate fi indirecta, n
sindroamele congenitale cu trsturi dismorfe care acompaniaz retardul
mintal.
S-au demonstrat anormaliti anatomice la aproximativ 75-90% din
retardaii sever care sunt instituionalizai (Crome, Stern, 1972, Shaw, 1987).
Anormalitile variaz de la malformaii grosiere pn la schimbri minore de
dezvoltare, sau postinflamatorii. n urma unor studii de microscopie
electronica, Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu
scderea legturilor dendritice i cu mai puine conexiuni sinaptice ntre

neuroni, demonstrnd existenta acestor modificri n creierul animalelor cu

fenilcetonurie indusa experimental.
Incidenta crescuta a modificrilor cerebrale de tip Alzheimer la
persoanele n vrsta cu sindrom Down, a determinat intensificarea studiilor
neuropatologice n trisomia 21, cu perspectiva descoperirii genei precise
responsabile.
Patologie condiionat prenatal. Dintre cauzele cu aciune prenatala, cele
mai comune sunt, n ordinea frecventei: cromozomopatiile, bolile genetice de
metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia, displaziile
neuroectodermale, bolile multifactoriale (n care exista i componenta
ereditara).
Patologie dobndita postnatal.
Boli dobndite n perioada perinatala. n aceasta perioada exista riscul
unor suferine de ordin anoxic, edematos, lezional, determinate de
prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica uterina,
prezentaii vicioase, nateri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter
nuclear postincompatibilitate Rh, etc.
Boli dobndite n perioada postnatala ulterioara. Creierul, nc fragil,
poate suferi n urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite);
parazitare; complicaii post tuse convulsiva, parotidita epidemica, scarlatina,
varicela, gripa, hepatita, etc.; traumatisme cranio-cerebrale, intoxicaii acute
sau cronice, afeciuni somatice severe (dispepsii, distrofie, bronhopneumonii,
insuficienta cardiaca, carente alimentare prelungite, suferine circulatorii
cerebrale, dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, alergii, boli endocrine).
Factorii psihosociali. Carentele socioculturale sunt considerate astzi ca
factori generatori de performante slabe. S-a observat ca nivelul mediu de
inteligenta creste odat cu statutul socio-economic. n primul an de via nu sa dovedit o legtur directa ntre statutul social i nivelul intelectual; corelaia
apare abia de la 3 ani. Cea mai mare rspndire a retardrii mintale a fost
gsit n mediile muncitorilor necalificai.
Cu ct familia are mai multi membri, cu att rezultatele medii la testele
de inteligenta scad, deoarece n familiile numeroase apare suprapopularea
locuinei cu nrutirea condiiilor de educaie. Aceste familii nghesuite n
locuine insalubre prezint frecvent i alte caracteristici: lipsa de stabilitate,
patologie importanta. Alcoolismul cronic familial este un factor major de
sociogenie, cutat n etipatogenia handicapului. El este cel care genereaz
conflicte, care la rndul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltrii
neuropsihice a copiilor din familiile respective, marcndu-i, fragilizndu-i. n
plus, exista modelul familial de care ne desprindem greu, l cultivam, aa cum
este, viciat, i-l ducem cu noi n via, crend probleme copiilor notri i

cldind o societate bolnava. Anglosaxonii au fcut studii riguroase,

demonstrnd ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile, unde exista o
mortalitate infantila crescuta, condiii sociale defavorabile, carente alimentare,
toate neajunsurile din via de fiecare zi asigurnd o insuficienta dezvoltare
fizica i psihica a supravieuitorilor.
Cercetri romaneti au relevat diferene semnificative ntre dezvoltarea
copiilor din crea de zi i cea sptmnala, n favoarea primei, explicabila prin
ngrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. Pentru precolari ntrzierile
mintale sunt cu 30% mai crescute n grdinie cu regim sptmnal, fata de
grdini cu regim de zi sau cu orar redus.
Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. O atenie deosebita
trebuie acordata copiilor crescui n leagnele de copii, copiilor cu defeciente
senzoriale, cu tulburri emoionale, instrumentale, care au nevoie de o
stimulare particulara n raport cu copiii normali. Se cunoate povestea
nefericita a copiilor-lup, prsii n pdure, crescui de animale, supravieuitori
prin cine tie ce minune care asigura rezistenta n fata seleciei naturale, care,
orict au fost de bine ngrijii i stimulai dup vrsta de 3 ani, au rmas ntrun stadiu animaloid de dezvoltare.
Pe de alta parte, problematica deprivrii materne este scoasa la lumina
nc din 1943 de Goldfarb, i 1945 de Spitz i att de atent descrisa de Bowlby
care introduce i termenul de hospitalism. Este vorba despre un sindrom de
ntrziere psihomotorie aprut la copiii desprii de mamele lor nc din
primele luni de via i crescui n spitale, orfelinate. Spitz afirma ca atunci
cnd desprirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani
apare depresia anaclitica: tristee, plns, insomnie, anorexie, scdere rapida
n greutate. Dup 5-6 luni de carenta afectiva apare scderea accelerata a
ritmului dezvoltrii intelectuale, copiii devin pasivi, apatici, cu facies inexpresiv.
Dup un timp ndelungat de izolare ei vor prezenta napoiere mintala, dificulti
n stabilirea contactelor sociale, tulburri comportamentale.
Pe lng retardul real, Melanie Klein descrie la copiii colari aa numita
falsa oligofrenie, care consta ntr-un defect aparent i reversibil al inteligentei
determinat de factori afectivi, cum ar fi frica de eec, frica de reacia agresiva a
prinilor i educatorilor n fata unui rezultat slab. Descurajarea duce la
dezgust pentru studiu, la pierderea apetitului normal pentru nvtura i
inhibiia procesului de maturizare afectiva. Acest capitol, cu infantilism
caracterial, este descris de M. Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata,
inhibiie pn la mutism, incapacitate de a retine cele nvate, timiditate, eec
colar. Rspunsurile lui sunt nesigure, stereotipe, cu apariie prea rapida sau
prea lenta (niciodat adecvat), ntr-o atitudine generala demisiva sau agresiva.

Perturbarea puternica a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea

copilului din mediu, ncurajare, pedagogie difereniat.
Cauzalitatea retardului psihic, adesea intricata, ridica de multe ori
probleme legate de un determinism iniial i de agresiuni ulterioare care
nrutesc nivelul cognitiv individual, sau de suprapunerea factorilor
favorizani, predispozani i determinani ntr-o maniera n care nu se mai poate
desprinde semnificaia fiecruia din ei.
5. Tablou clinic.
Simptomatologia clinica a retardrii mintale este dependenta de
intensitatea insuficientei, de vrsta cronologica la care este examinat cazul, de
etiologie ca i de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. De aceea,
tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare:
1. Al intensitii;
2. Al vrstei cronologice;
3. Al formelor etiologice de manifestare.
5.1. Intensitatea retardului psihic. Din punct de vedere al intensitii se
descriu patru forme ale ntrzierii mintale: uoar, moderata, severa i
profunda, la care se poate aduga i intelectul de limita. Aprecierea lor se face,
n general, n funcie de coeficientul de inteligenta, vrsta mintala, criteriul
sociabilitii. Important din aceasta perspectiva este evidenierea sindromului
de insuficienta psihica primara, comun tuturor gradelor de intensitate, pentru
a nu face erori de diagnostic.
Indiferent de etiologie, simptomul cardinal al oricrei insuficiente psihice
este deficitul intelectual, de intensitate variabila, care nu permite individului o
inserie sociala adecvata i un mod independent de a trai. Retardul psihic este
global, el presupune o rmnere n urma a dezvoltrii personalitii fata de
normalul de vrsta. Este caracteristica dependenta psihica de instincte, de
activitatea endocrina i vegetativa i nu de spontaneitatea, creativitatea,
curiozitatea i ingeniozitatea urmririi scopurilor adaptative. Conduita este
particulara, mergnd fie pe linie eretica, fie pe cea torpida; via este srac,
dependenta de anturaj.
Tipul eretic este dominat de nelinite, mobilitate excesiva, stngcie
motorie, impulsivitate, excitabilitate crescuta, explozii afective, tendine clastice,
agresive, incapacitate de a se concentra n directa unei activiti cu scop.
Tipul torpid se caracterizeaz prin apatie, inerie, excitabilitate sczut,
hipochinezie, micri stereotipe, automate.
Intervenia neadecvata a celor din jur amplifica tabloul clinic, crescnd
expozivitatea n cazul celor eretici, sau conducnd la apariia timiditii,
exagernd anxieti n situaii torpide. Tocmai datorita slabei posibiliti de
adaptare, deficientul psihic poate prezenta tulburri de comportament,

afectivitate, nevrotice, psihopatice, uneori chiar reacii psihotice. Uneori se va

ajunge pn la delicte materiale, sexuale, de agresiune.
n funcie de vrsta la care s-a instalat deficienta, pot exista implicaii de
ordin somatic. Tulburrile de acest gen au un caracter difuz i o gravitate mai
mare cnd insultul acioneaz mai precoce. Pot apare: deficiente de auz, de
vedere, statura mica sau cretere exagerata, modificri de forma i coninut ale
cutiei craniene, anomalii ale nasului, ochilor, buzelor, palatului dentar, coloanei
vertebrale, abdomenului, extremitilor, organelor interne, modificri trofice,
semne de focar.
n proporie de 35% din cazuri s-au descris tulburri neurologice de
motricitate, paralizii, pareze de tip spastic, extrapiramidal. S-a constatat ca
frecventa crizelor epileptice asociate se ridica pn la 54% din totalul
retardrilor profunde i pn la 16% din cele uoare. Sunt descrise i
modificri caracteriale de tip epileptic: lentoare, vscozitate n gndire i limbaj,
devotament, dispoziia i excitabilitatea exagerata. n unele sindroame
malformative, traumatismul cranio-cerebral, sechelaritatea
postmeningoencefalita, suferina perinatala, prbuirea catastrofala din
perspectiva psihica se produce n momentul suprapunerii crizelor epileptice. De
aceea se impune urmrirea n timp a acestor copii i eventual tratament
corespunztor pentru prevenirea apariiei crizelor.
Suferina umana se exprima prin doua categorii de manifestri. Pe de o
parte cele simptomatice caracteristice bolii, iar pe de alta parte prin alterarea
capacitii de a face fata cerinelor ce i se impun ca fiina sociala. Capacitatea
de a face fata acestor cerine poarta azi numele de funcie sociala sau
competenta sociala, semnificnd msura n care un individ se asociaz i
interacioneaz att n societate n general, ct i n mediul sau familial (V.
Ghiran). Retardaii mintal au relaii interpersonale foarte limitate.
Comportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului
n care se afla i de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic
n contact. Deficientele n domeniul comportamentului social al handicapailor
se datoresc n mare parte eecului condiiilor de mediu existente n meninerea
i dezvoltarea lui.
5.1.1. ntrzierea mintala uoar, QI=52-67. Vrsta mintala a subiectului
devenit adult are similitudini cu cea a copilului ntre 7 i 10-12 ani, existnd o
capacitate elementara de inserie sociala, posibilitatea colarizrii n scoli
ajuttoare.
Insuficienta este mai pregnanta n domeniul capacitilor intelectuale,
mai putin n cel al funciilor afectiv-volitive i numai arareori exista o
simptomatologie somatica.

Chiar daca diagnosticul a scpat anterior, recunoatem debilitatea

mintala din prima clasa primara. Cu toat strdania i cu ajutorul celor din
jur, aceti copii nu pot promova clasa n condiiile unei exigente
corespunztoare. Percepia lor este mai putin exacta, atenia instabila, memoria
mecanica, gndirea elementara, legata de concret, fara acces la abstract i logic,
afectiv prezint o labilitate marcata, cu tendine explozive, afecte patologice cu
intensa coloratura vegetativa. Insuficienta n domeniul reaciilor afective de tip
superior, mai ales a sentimentelor etice, morale, alturi de sugestionabilitatea
i dorina de afirmare, fac din ei unelte de execuie n mna unor delincveni
psihopai, cu valori intelectuale bune. Via instinctiva este dominata, adesea,
de exagerri sau pervertiri. Micrile voluntare, gestice, sunt srace,
nendemnatice. Pot termina, n condiiile unui nvmnt special, opt clase
elementare, urmate de o coal speciala.
Dizarmonia, inegalitatea n dezvoltarea funciilor psihice, este evidenta la
adolesceni. Pe fondul capacitilor insuficiente se ntlnesc i achiziii normale
sau formal exagerate, cum ar fi memoria mecanica, talentul la desen, pictura,
muzica. Majoritatea cazurilor reuesc sa se ncadreze ntr-o activitate
productiva, acionnd ca elemente de execuie sub supravegherea atenta a altor
persoane.
Gratie capacitilor psihice sczute, tulburrilor de personalitate,
stngaciei, nendemnrii, caracterului greoi n gndire i activitate,
nestatorniciei, instabilitii, irascibilitii i tendinei la reacii primitive, este
posibila dezadaptarea i lipsa de rezistenta a individului la condiiile
profesionale. i schimba mereu locul de munca, se plnge de nedreptate, dar
preteniile sunt lipsite de autocritica i greu de satisfcut.
5.1.2. ntrzierea mintala moderata i severa reprezint aproximativ 20%
din totalul retardelor, cuprinznd cazurile cu QI ntre 20 i 51 sau parial
educabile. n perioada de adult vrsta minima corespunde copilului de 3 ani
sub raportul dezvoltrii limbajului. Daca comunicarea verbala este posibila cu
multe greeli, limbajul scris nu este posibil, fapt care nu permite instrucia.
Limbajul lor verbal este srac i defectuos, comparabil cu cel al
anteprecolarului, se autoservesc la nivel elementar, sunt incapabili sa se
autoconduc, pot efectua munci calificate sub supraveghere i dispun de un
statut semidependent social.
ncadrarea lor se poate face n camine-scoala i vizeaz nsuirea unor
deprinderi elementare i a unor operaii simple de munca. Afectiv, paralel cu
comportamentul, se pot nscrie fie pe linie eretica (egoiti, rutcioi, cu ura
nverunat pe cei din jur), sau torpida (docili, afectuoi). Sunt greoi, stngaci,
au dificulti de mers, for musculara sczut. Dup ndelungate exerciii pot
nsui deprinderile de autoservire (splat, mbrcat, autoalimentare).

Pubertatea se instaleaz tardiv, iar via instinctiva este dominata fie de

diminuare, fie de pervertire. Slaba capacitate de inhibiie, tendinele impulsive
agresive duc, n caz de nesupraveghere, la comiterea unor delicte, vagabondaj,
ceretorie, prostituie. Majoritatea sunt ncadrai n familii, fiind capabili s-i
ntrein igiena personala. Sunt neinstructibili colar. Pot fi ncadrai ntr-o
activitate productiva de obiecte de uz casnic, nu au perseverenta n munca,
sunt nendemnatici, disforici, labili afectiv, cu tendina la reacii explozive.
5.1.3. ntrzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu QI mai mic de
20, cu existenta predominant vegetativa, vrsta mintala care nu depete doi
ani sub nici un raport, iar inseria sociala este practic imposibila. Via lor
psihica se limiteaz la reflexe necondiionate, limbajul presupune numai
emiterea unor sunete nearticulate. Nu recunosc rudele, sunt indifereni la
stimulri exterioare. Expresia fetei este ndobitocita, stupida, nu rd, nu plng,
sunt capabili eventual de afecte patologice, cu tendine auto i heteroagresive.
Micrile sunt stereotipe, automate, lipsite de sens. Nu se pot autoservi,
mnnc necontrolat. Pubertatea nu se instaleaz. Somatic i neurologic
prezint multe afeciuni care duc la scderea rezistentei organismului i la o
via scurta.
ncadrarea n familie nu este posibila, de cele mai multe ori repartiznduse n camine-spital.
5.1.4. Intelectul de limita a fost de curnd individualizat, ca rezultat al
progreselor tiinifice i creterii cerinelor colare i sociale, n general.
Coeficientul intelectual este cuprins ntre 68-85 (dup unii autori 90). Copiii cu
intelect de limita se comporta satisfctor pn n clasa a patra, dar din clasa a
cincea ncep sa ntmpine dificulti, odat cu creterea complexitii materiei
supusa nvrii, a exigentelor i a gradului de abstractizare impus de
cunoatere. Chiar i n clasele primare aceti copii s-au evideniat prin
tulburri dislexice, disgrafice, discalculice, necesitnd ajutor susinut din
partea familiei.
Operaiile de gndire se desfoar cu dificultate, posibilitile de
abstractizare sunt modeste, sunt lenti, sau dimpotriv, instabili, superficiali n
achitarea obligaiilor colare.
Insuccesul colar duce la sentimentul de insecuritate, inferioritate, la
scderea nivelului aspiraional, a interesului colar, la apariia tulburrilor
nevrotice sau comportamentale.
Ca aduli, aceti subieci pot realiza o adaptare profesionala i sociala
normala.
6.2. Cronologie. Din perspectiva cronologica, tabloul clinic este diferit i
impune exigente diagnostice particulare. Cu ct vrsta cronologica este mai
mare, disproporia ntre vrsta mintala i cea cronologica este mai mare,

diagnosticul mai sigur i invers. De aceea, diagnosticul pe grade de intensitate

este nesigur i considerat ca o eroare nainte de 6-7 ani. n aceasta etapa de
vrsta asistenta este prevalent medicala.
ntre 6 i 7 ani, diagnosticul de intensitate este posibil i obligator pentru
ncadrarea lor corecta, iar asistenta devine prevalent instructiv-educativa.
Cerinele colare impuse copiilor dup 7 ani fac posibil diagnosticul cu
uurin.
Dup 16 ani, noile cerine de ncadrare sociala, de stabilire a relaiilor cu
sexul opus, de ncadrarea n cmpul muncii, de satisfacere a obligaiilor
militare, etc., uureaz mai mult diagnosticul, iar asistenta devine prevalent
sociala. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei, dar i de noile
cerine adaptative.
6. Diagnostic pozitiv i diferenial.
Pentru stabilirea ct mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara
cunoaterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe
etape de vrsta. Diagnosticul, usor de stabilit la copilul mai mare, cnd i
posibilitile terapeutice sunt depite, ridica probleme deosebite de ncadrare
n cazul vrstei mici i a handicapului modest.
Retardul, evaluat prin examen de specialitate pe funcii psihice i prin
testri psihologice (QI, vrsta mintala, nivel de dezvoltare al limbajului,
aprecierea psihomotricitii), impune cutarea sistematica a eventualelor
malformaii sau afeciuni somatice asociate, a potenialului convulsivant
modificat sau a suferinelor neurologice. Pe lng o anamneza foarte
amnunit i un examen clinic complex, pentru stabilirea diagnosticului
etiologic sunt necesare examinri radiologice, electroencefalograma, tomografie
computerizata, examinri genetice, imunologice, biologice, parazitologice, etc.
Datele de anamneza care releva prezenta ntrzierii n dezvoltarea psihomotorie i a limbajului, nc din primii ani de via, incapacitatea de a se
adapta social, colar i profesional corespunztor vrstei, n contextul
posibilitii de a asimila i acumula pe parcursul dezvoltrii, ntr-un ritm
evident inferior normalului, achiziii i cunotine, constituie argumente
importante pentru diagnostic (Dyrborg, 1996).
La examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de
dezvoltare psiho-motorie, depistrii microsimptomatologiei neurologice i
efectuarea unor investigaii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului
(Rutter, 1994).
Diagnosticul diferenial se impune, n primul rnd, ntre diferitele forme
ale retardului psihic. Insuficienta psihica secundara (dementa), se difereniaz
de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dup o perioada de

dezvoltare psihica normala, dup ce procesul de maturizare a sistemului nervos

central s-a considerat ncheiat.
Afeciuni somatice diverse: tusea convulsiva, afeciuni gastro-intestinale
prelungite, bronho-pneumonie, distrofie, rahitism grav, pot determina oprirea
sau regresul psihomotor tranzitor, cu posibiliti de recuperare odat cu
nsntoirea somatica.
Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie, ambliopie, dislalie, dislexie,
disgrafie, discalculie, tulburri de spaialitate, de asemenea cei cu tulburri
emoionale, nu pot valida posibilitile poteniale, lsnd impresia unui retard
aparent.
Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza
insuccesului colar i a indisciplinei. Evaluarea psihometrica corecta
demonstreaz o slaba capacitate de concentrare atentionala, cu tulburri
mnestice secundare, dar cu nivel intelectual normal.
Se face diagnostic diferenial cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau
datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie
(copii abandonai, medii subculturale, spitalizai ndelung).
Disritmiile dezvoltrii pot fi: constituionale sau consecina deprivrii
afective sau de cunoatere, a maladiilor somatice cronice, pot apare i n diferite
forme de hospitalism, dup traume psiho-afective, privaiuni de joc.
Psihozele infantile (autismul Kanner i mai ales autismul atipic) ridica
probleme diagnostice. Faciesul inteligent al copilului, n discordanta cu
performantele lui, jocul bizar, apariia simptomatologiei dup un interval de
dezvoltare normala, absenta (la investigaiile paraclinice) a unor semne
evocatoare de leziuni cerebrale organice, permit orientarea spre diagnosticul de
psihoza.
7. Evoluie i prognostic.
Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala
neprogredienta, nseamn ca, n anumite condiii i cu anumite limite, ea are
posibiliti de recuperabilitate, mergnd spre ameliorarea tabloului clinic.
Capacitatea de a se dezvolta i de a-i nsui cunotinele i deprinderile
este inferioara fata de ritmul i eficienta proceselor psihice ale copilului normal.
Valorificarea optima a posibilitilor de dezvoltare de care dispune copilul
deficient nu se realizeaz de la sine, ea depinznd de o multitudine de factori:
cantitatea i calitatea resurselor intelectuale, senzoriale, motorii, de limbaj i
emotional-volitive, metodele terapeutice utilizate, precocitatea i perseverenta
cu care sunt aplicate i disponibilitile emoionale, de angajament cu care
familia consimte sa se implice n actul terapeutic.
Prezenta unor deficiente senzoriale, motorii sau afectiv-comportamentale,
severitatea handicapului mental, existenta unor afeciuni ntre care epilepsia

este cel mai frecvent ntlnita, mediul subcultural, abandonul, atitudinea

rejectiva, ncrcat de nerbdarea familiei sau dimpotriv, atitudinea
hiperprotectiva, reprezint obstacole de care trebuie inut seama n aprecierea
evoluiei i prognosticului copilului cu ntrziere mintala.
Forma clinico-etiologica, tulburrile neurologice asociate,
simptomatologia somatica polimorfa, pot ntuneca prognosticul.
Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instrucie i
posibilitatea ncadrrii n familie i n societate.
S-a observat ca randamentul n munca a deficientului mintal este mai
bun dect prognosticul colar, ntruct motivaia n procesul muncii este mult
mai puternica i adecvata. Reuita profesionala nu implica gndirea verballogica, ci vizeaz diversele aptitudini psihomotorii, senzoriale, fizice, precum i
factorii neintelectuali de personalitate (motivaii, atitudini, etc.) care nu sunt
aa de deficitare i care pot compensa n parte deficienta mintala a individului.
Adaptarea profesionala nu este n funcie strict de coeficientul de inteligenta, ci
depinde mai curnd de instabilitate, de tulburri afective asociate i de
posibilitile concrete de ncadrare. Integrarea deficientului mintal ntr-un
colectiv de munca depinde i de particularitile colectivului, de atitudinea de
nelegere, de ajutor i cooperare pe care o au ceilali fata de el.
Prognosticul social apreciaz tocmai gradul dependentei sociale
(posibiliti de autoservire, formarea unor deprinderi de munca, nsuirea unei
meserii pe care sa o poata profesa ntr-un grup social organizat).
8 Principii terapeutice.
Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o
echipa formata din: pedopsihiatru, psiholog, logoped, pediatru, neurolog,
endocrinolog, educator-defectolog, kinetoterapeut, maitri, familia. Obiectul
terapeutic principal consta n stimularea i dezvoltarea la maximum a
capacitilor disponibile, nsuirea deprinderilor de autoservire i munca,
asimilarea cunotinelor colare posibile i a celor necesare unei adaptri
sociale i profesionale optime.
n diferenierea masurilor terapeutice trebuie inut seama n special de
gradul handicapului i structura resurselor existente, de eventualitatea
existentei unor deficiente asociate, n special senzoriale, motorii sau emoionale.
Tratamentul specific este posibil doar n unele situaii particulare cum ar
fi: hipotiroidismul congenital, fetopatia toxoplasmotica sau n unele boli
genetice de metabolism (fenilcetonuria, galactozemia, etc.).
8.1. Tratamentul medicamentos vizeaz:
8.1.1. Corectarea instabilitii psihomotorii i a reaciilor emoionale
exagerate.

8.1.2. Psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, creterea

posibilitilor de memorare, roborare.
8.1.3. Terapia manifestrilor convulsivante epileptice, cu respectarea
regulilor generale de asigurare a eficacitii maxime cu doze minime i evitarea
efectelor secundare.
8.1.4. Deficientele motorii necesita, pe lng terapia antispastica,
gimnastica medicala sistematizata, fizioterapie, masaj galvanic, ionizri, cure
balneare n sanatorii specializate (Oradea, Techirghiol), intervenii chirurgicale
(tenotomii).
8.1.5. Tratamentul bolilor somatice asociate.
8.2. ncadrarea familiala. Tratamentul retardului psihic presupune
instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice, difereniate i
individualizate, aplicate precoce cu perseverenta, n condiiile implicrii
nemijlocite a familiei.
Familia ofer afeciunea de care copilul deficient are nevoie. Prinii
trebuie ajutai i nvai sa accepte realitatea, sa continue actul terapeutic n
condiiile situaiilor cotidiene, mediind astfel, procesul de socializare. Ei vor fi
deprini (fara a neglija pe ceilali copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu
schema terapeutica, tiut fiind, ca mai ales la copilul mic, ei au avantajul unor
raporturi mai naturale i a unei comunicri mai complexe cu acesta.
8.3. Metode de instrucie. Pedagogia este eficienta nu numai n scoli de
masa, dar i n scoli speciale pentru deficieni i n spitale. Ea vizeaz, n
funcie de parametrii deficientei:
8.3.1. Educaia intelectuala: citit, scris, calcul, include programul de
colarizare al:
Liminarului (scoala normala);
ntrziatului mintal usor (coal speciala ajuttoare).
8.3.2. Educaia fizica, cultura fizica medicala care implica tehnici
complexe de reabilitare, adaptate deficientelor motorii.
8.3.3. Educaia morala se face prin psihoterapie comportamentala i
socioterapie.
8.3.4. Educaia prin munca vizeaz ergoterapia i iniierea profesionala n
vederea integrrii socio-profesionale.
8.3.5. Educaia estetica se face sub forma art-terapiei i a muzicoterapiei,
indicate n terapia deficientului mintal.
8.4. Posibiliti de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. Exista
comisii de diagnostic i triaj care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel
judeean. Ele supravegheaz acordarea ajutorului material cuvenit prin lege, n
funcie de gradul handicapului; orientarea spre o forma de nvmnt
corespunztoare; orientare profesionala, ncadrare n munca; instituionalizare.

Atitudinea pozitiva a societii fata de copiii cu handicap psihic este o

condiie indispensabila pentru evitarea unor reacii comportamentale
neadecvate i asigurarea unei optime adaptri sociale.
9. Profilaxie.
Caracterul de deficienta ireversibila a ntrzierii mintale face ca masurile
profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. Ele se
constituie ca o aciune cu caracter general, organizata i dirijata de ctre
societate i urmresc depistarea i ndeprtarea tuturor factorilor de risc.
n cadrul acestor masuri se nscriu: grija pentru ridicarea nivelului de
educaie sanitara i a standardului de via economic, social i cultural sau
pentru sntatea prinilor (examenul medical prenupial, consultul i sfatul
genetic), dispensarizarea gravidei, nou-nscutului i a copilului, preocuparea
pentru prevenirea suferinei fetale, vaccinrile, dezvoltarea tehnicilor de
diagnostic antenatal, etc.
La aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmrind
asistenta gravidelor cu sarcini patologice, cu incompatibilitate Rh sau de grup,
tratamentul prompt al afeciunilor gravidei sau copilului.
Diagnosticul antenatal are o importanta mare n depistarea unor
afeciuni. Metodele des folosite sunt: ultrasonografia, testarea serica materna,
amniocenteza, amniografia, fetoscopia, testarea biochimica i testarea
moleculara. Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile
cromozomiale i peste 40 de maladii metabolice ereditare, n special
enzimopatiile i hemoglobinopatiile.
Ultrasonografia poate determina dup sptmn a 14-a de via
intrauterina diametrul biparietal evideniind microcefalii, anencefalii,
hidrocefalii.
Se fac testri neonatale n materniti pentru depistarea unor boli.
Screening n masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face n mai multe
regiuni ale tarii, inclusiv n Cluj. Fenilalaninemia se determina prin testul
Guthrie dup ziua a 3-a de via, odat cu creterea aportului de proteine
alimentare. n alta boala metabolica, galactozemia, se poate evidenia deficitul
enzimatic prin metoda Beutler-Baludo (se efectueaz din sngele din cordonul
ombilical). Pentru depistarea hipotiroidismului, screening-ul se face numai n
regiunile cu risc crescut i s-ar impune extinderea lui n populaia generala.
S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa n clasele sociale
inferioare, deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita
srciei, subculturalitatii, locuinei necorespunztoare, insalubre i mediului
familial instabil. Aplicarea sistematica a unor programe de educaie
suplimentara adresata copiilor din familii dezavantajate cultural i altor copii
cu risc crescut de interesare neuropsihica, n Suedia, a dus la reducerea

semnificativa a prevalentei ntrzierii mintale uoare sub 1% fata de media

internaional de 3-5%.
O alta forma a profilaxiei este sfatul genetic.
SUMAR.
Retardarea este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o
retardare cu posibiliti de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta
asupra tuturor cerinelor adaptative impuse copilului n cretere. Chiar i n
forma uoar, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizrii
independente a vieii sale fara sprijin dinafara. ntrzierea mintala uoar,
presupune coeficientul intelectual (QI) care oscileaz ntre 50 i 69, ntrzierea
mintala moderata, QI=35-49, ntrzierea mintala severa, QI=20-34, ntrzierea
mintala profunda, QI<20, nu presupune practic via psihica, ci doar
vegetativa.
INSUFICIEN [A PSIHICA SECUNDARA.
OBIECTIVE
Cunoaterea cauyelor posibile de denivelare psica la copii i
adolesceni.
Insuficienta psihica secundara (dementa) este rezultatul unei denivelri
de la valorile normale ale personalitii atinse dup ncheierea procesului de
maturare a sistemului nervos central. Spre deosebire de retardul psihic primar,
n cel secundar exista posibilitatea agravrii, nrutirii tabloului clinic,
progresiunii procesului de degradare a personalitii; n cel mai bun caz apare o
staionare a simptomatologiei de deficit. Dementa se definete ca o scdere
progresiva i ireversibila a vieii psihice cu alterarea funciilor intelectuale i
dezintegrarea conduitelor sociale. Ea se datoreaz unei boli a creierului, de
obicei de natura cronica sau progresiva, n care exista o deteriorare a
multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria, gndirea,
orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i judecata.
Dementa produce un declin apreciabil n funcionarea intelectuala i unele
interferente cu activiti cotidiene uzuale cum ar fi splatul, mbrcatul,
alimentarea, igiena personala, inclusiv excreia.
Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala, n funcie de vrsta la
care se instaleaz degradarea, de nivelul atins n dezvoltarea funciilor psihice,
de etiologie. Tabloul clinic se compara cu aspectul unui cer nnorat pe care
apare, din loc n loc, cte o poriune de cer senin, bolnavul uimind, uneori,
anturajul prin rspunsuri la stimuli, care trdeaz nivelul de organizare psihica
anterioara n discordanta cu posibilitile prezente (oscilante ntre retardul usor
i cel profund). Prin pierderea calitilor anterioare, personalitatea devine
lipsita de unitate, coerenta i continuitate.

Etiologia este, n mare parte, asemntoare cu cea a insuficientei psihice

primare cu determinism postnatal, dar momentul aciunii insultului este
diferit. Infeciile (meningoencefalite), intoxicaiile acute urmate de stri
comatoase (ciuperci, alcool, oxid de carbon, medicamente), traumatismele
cranio-cerebrale (encefalopatie posttraumatica), suferinele circulatorii
cerebrale, insuficienta endocrina, alergiile, pot duce la apariia sindromului
demenial. Cazurile severe de epilepsie duc, n timp, la deraparea de la
posibilitile cognitive iniiale. Tumorile cerebrale, encefalita demielinizanta
difuza Schilder-Foix, encefalita subacuta Van Bogaert i alte boli degenerative
specifice copilului se caracterizeaz prin apariia unui regres psihic.
Tablou clinic.
Simptomatologia este polimorfa, n funcie de agentul etiologic, vrsta,
terenul pe care se dezvolta.
Tulburrile psihice iniiale sunt de coloratura neurastenica: fatigabilitate,
labilitate afectiva, excitabilitate, irascibilitate, scderea capacitii de
concentrare, dismnezie (mai bine conturat n procesele expansive cu evoluie
lenta i n leucoencefalita limfocitara).
n traumatismele cranio-cerebrale sindromul demenial este precedat de
tulburri dezintegrative ale contiinei sub forma strilor halucinator delirante
sau amentiale.
n encefalita subacuta sclerozanta Van Bogaert debutul poate fi marcat
de o pustiire afectiva, cu o insuficienta a reaciilor afective superioare i
comportamentale.
n sifilis (paralizia juvenila progresiva) sindromul demenial este primul
semn.
Sindromul demenial se caracterizeaz prin alterarea discernmntului i
a criticii, imposibilitatea de a sesiza esena unui fenomen, de a prevedea
consecinele unei aciuni simple, incapacitatea de a sesiza situaiile noi, de a
aplica noi forme de rezolvare unor situaii vechi, incapacitatea de a dispune de
cunotinele acumulate pn atunci, de a memora sau de a evoca cele
memorate, scderea ateniei, ncetinirea vitezei de asociere, incontinenta
afectiva, pierderea interesului pentru scopuri mai nalte, pierderea iniiativei,
ngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi i ulterior, numai la
propriile necesiti fiziologice.
Tulburrile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale.
Pot fi semne majore (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, apraxie, nervi
cranieni), sau foarte discrete (asimetrie osteotendinoasa, debilitate motorie,
hiperreflexie, strabism, nistagmus, distonie neurovegetativa), sau crize
epileptice.

Investigaiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului

recomandndu-se difereniat, n funcie de caz i de rezultatul examenului
clinic, electroencefalograma, radiografii craniene n diferite incidente, examen
oftalmologic, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara,
determinri sanguine (probe inflamatorii, VDRL, proteinograma, colesterol,
lipide, anticorpi), examen complex al lichidului cefalorahidian, analize
toxicologice, dozri hormonale, etc., n msur sa ne orienteze pornind de la
suspiciunea etiologica iniial.
ncadrarea nozologica actuala, n conformitate cu Clasificarea
Internaional a Bolilor i Problemelor de Sntate, ediia a zecea (ICD-10).
Conform clasificrii acceptate de Organizaia Mondiala a Sntii,
insuficienta psihica secundara se codifica n capitolele F.00-F.09, mpreuna cu
entitile corespunztoare vrstei adultului, fara a se specifica, fara a
particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. Tulburrile mintale
organice inclusiv simptomatice, care ar putea include i problematica vrstei
de dezvoltare sunt:
F.0.1. Dementa vasculara are debut acut, cu evoluie acuta, dup o
succesiune de accidente vasculare cerebrale: tromboze, embolii, hemoragie.
F.02.1. Dementa n boala Creutzfeldt-Jakob este o forma progresiva,
datorata unor modificri neuropatologice specifice (encefalopatie spongiforma
acuta), cu debut de obicei la vrsta mijlocie i naintata, evoluie subacuta,
conducnd n 1-2 ani la deces. Deoarece se presupune ca boala este provocata
de un agent transmisibil, apariia ei nu este exclusa la vrste mici. Tulburrile
neurologice sunt multiple: paralizie spastica progresiva a membrelor, nsoit de
simptome extrapiramidale (tremur, rigiditate, micri coreo-atetozice), posibila
ataxie, pierderea vederii, fibrilaii musculare i atrofii de tip neuron motor
central. Este considerata sugestiva pentru diagnostic triada: dementa cu
progresie rapida, devastatoare; boala piramidala sau extrapiramidala cu
mioclonus; caracteristica electroencefalografica de tip trifazic.
F.02.4. Dementa n boala cu virusul imunodeficienei umane dobndite
(HIV) se caracterizeaz prin tulburri mnestice, lentoare, slaba capacitate de
concentrare a ateniei, dificulti n rezolvarea problemelor i la citit, apatie,
reducerea spontaneitii, retragerea sociala. Ca simptomatologie posibila
(atipica) este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. Avem n evidenta
un astfel de caz, copil infectat cu virus HIV, a crui simptomatologie a debutat
cu fenomene psihice: tablou psihotic-confuziv, agitaie alternativ cu somnolenta
declanat concomitent cu afeciuni respiratorii minore. Dup 4-5 astfel de
episoade, tratate simptomatic (ntre vrsta de 7 i 9 ani a biatului),
investigaiile de laborator depisteaz infestaia HIV. Somatic exista o
micropoliadenopatie generalizata, paloare, hipotrofie staturo-ponderala.

Urmrit evolutiv, apare o denivelare psihica. Computer tomografia cerebrala

indica o lrgire progresiva a spatiilor ventriculare. Neurologic se instaleaz
tremor, tulburri de echilibru, hiperreflexie, deteriorri ale micrilor oculare
de urmrire.
n ICD se precizeaz tulburarea developmentala asociata copiilor cu HIV,
caracterizata posibil prin tulburri de dezvoltare, hipertonie, microcefalie,
calcificarea ganglionilor bazali.
F.02.8. Dementa n alte boli specificate, clasificate n alta parte, include
denivelarea psihica ce survine ca o consecin a unei varieti de stri cerebrale
sau somatice: intoxicaia cu monoxid de carbon, epilepsie, degenerescenta
hepato-lenticulara (boala Wilson), hipercalcemie, hipotiroidismul dobndit,
tripanosomiaza, deficit de vitamina B 12.
Dementa epileptica apare la copii cu crize frecvente nc din copilria
mica. Se caracterizeaz prin modificri ale personalitii cu lentoare,
vscozitate, aderenta. Sunt copii egoiti, egocentrici, pretenioi, cu accese de
furie la frustrri minore. Sunt greoi n gndire, lipsii de elasticitate, de
creativitate, marcai de tulburri de limbaj i stereotipii.
Dementele toxice pot fi consecutive unei intoxicaii medicamentoase, cu
oxid de carbon, buturi alcoolice, ciuperci (Amanita muscaria). Indiferent de
natura toxicului, se instaleaz o stare generala alterata, vrsturi, hipertermie,
tulburri cardiovasculare, obnubilare iniial, apoi coma. La ieirea din coma se
constata hiperexcitabilitate psihomotorie, dezorganizarea personalitii cu
deficit cognitiv. n aceste cazuri degradarea este staionar.
Dementa care nsoete tumorile cerebrale poate apare n contextul unui
acompaniament clinic variabil. Sunt afectate totdeauna ultimele achiziii, cele
mai putin fixate, cum ar fi vorbirea, controlul sfincterian. Regresul poate fi
reversibil, copilul progresnd din nou dup intervenia chirurgicala reuit.
Cnd operaia afecteaz difuz creierul, sau anumii centri importani, chiar
daca supravieuirea va fi asigurata, deficienta n starea psihica poate persista
ca o stare reziduala. n procesele expansive cerebeloase i de ventricul IV pe
lng tulburrile strii de contient, apare n fazele avansate stagnarea
intelectuala i dementierea progresiva, uneori grava.
Boala Schilder-Foix este o leuconevraxita demielinizanta difuza, fara
caracter familial. Atinge simetric substan alba a emisferelor cerebrale. Boala
debuteaz n jurul vrstei de 5-12 ani cu afazie, hemiplegie, edem papilar,
convulsii, episod psihotic acut. n lunile urmtoare tabloul clinic se
completeaz cu tulburri atentionale i regres intelectual. n evoluie apare un
sindrom piramidal bilateral, tulburri senzitive (cecitate, surditate) i de limbaj
(dizartrie, afazie). Proteinele sunt crescute n lichidul cefalorahidian, cu

disociaie albumino-citologica; sunt crescute i gammaglobulinele, iar reacia

cu benzol coloidal este pozitiva. Boala este letala.
F.07.1. Sindromul postencefalitic include modificri reziduale
comportamentale care apar dup vindecarea unei encefalite virale sau
bacteriene. Simptomele difer de la un individ la altul, n funcie de vrsta i de
agentul infecios. Cele mai frecvente tulburri sunt: diminuarea funcionalitii
cognitive (dificulti de nvare), apatie sau iritabilitate, tulburri de somn i
alimentare, disfuncii neurologice reziduale (paralizie, surditate, afazie, apraxie,
acalculie).
Panencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta
Van Bogaert are un determinism viral. Este ncadrata n bolile degenerative
cerebrale din cauza evoluiei sale cronice i absentei semnelor clinice de
infecie. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dup 6-7 ani de la infecia
primara rujeolica i apare, de regula, n jurul vrstei de 8-14 ani. Clinic se
descriu modificri caracteriale, dispraxie, eec colar, modificri ale
personalitii. Apar mioclonii axiale, generalizate, sau crize convulsive majore.
n faza terminala, bolnavul devine gtos, nu mai poate fi mobilizat din pat, iar
decesul survine prin rigiditate de decerebrare n 2 ani de la debut. n lichidul
cefalorahidian gammaglobulinele sunt crescute, iar anticorpii antirujeolici sunt
prezeni inconstant. n snge anticorpii antirujeolici sunt pozitivi peste 1/28.
Electroencefalograma este caracteristica (complexe Radermecker).
Anatomopatologic exista infiltrat perivascular limfocitar, incluzii virale
intranucleare n neuroni i n celulele gliale, rarefacie a neuronilor corticali i
glioza. Procesul inflamator cuprinde i nucleii de la baza creierului.
Paralizia juvenila progresiva este cauzata de infecia sifilitica, localizata la
nivelul sistemului nervos central. Este rar ntlnita astzi. Tabloul clinic este
cel de encefalita, cu evoluie progresiva spre dementa. Semnelor de deficit
intelectual, apatiei i indiferentismului li se adauga elemente de tip ataxie,
hemiplegie, manifestri somatice i de laborator caracteristice infeciei luetice.
F.07.2. Sindromul postcontuzional (sindromul organic cerebral
posttraumatic), apare dup un traumatism cranian suficient de puternic
pentru a produce pierderea contientei i se manifesta prin cefalee, ameeal,
oboseala, iritabilitate, dificulti de concentrare, performante intelectuale
reduse, alterri ale memoriei, insomnie, reducerea tolerantei la stress,
emotivitate crescuta. Aceste simptome se nsoesc de depresie sau anxietate.
Deficitul intelectual rezidual dup traumatism cranio-cerebral apare mai rar
dect tulburrile psihocaracteriale. Deficitul nu se refera la stocul anterior de
cunotine, ct la greutatea n achiziionarea de noi cunotine i n utilizarea
celor vechi. Desi tulburrile intelectuale pot lua aspectul unei demente, de cele
mai multe ori nu este vorba de un regres, ci de o oprire n dezvoltarea psihica.

Unii autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea

crizelor epileptice secundare traumatismului.
Ca ndreptar diagnostic pentru capitolul Tulburri mentale organice,
inclusiv simptomatice se specifica faptul ca, cel putin teoretic, acest gen de
patologie poate debuta la orice vrsta, desi tinde sa apar la adult i vrstnic.
Este necesara, n majoritatea cazurilor, utilizarea a doua coduri pentru
diagnostic, unul pentru sindromul psihopatologic, celalalt pentru tulburarea de
fond.
Evoluia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice i
gradul afectrii psihice. n cazurile uoare, cu tulburri comportamentale pe
primul plan, exista riscul agravrii dezadaptrii socio-familiale.
n intoxicaii evoluia poate fi relativ staionar. n cazul paraliziei juvenile
progresive, a encefalitei demielinizante difuze i a unor demente din cadrul
bolilor eredodegenerative degradarea are un caracter progresiv pn ajunge
globala. n aceste ultime situaii bolnavii devin gtoi, iar decesul survine prin
intercurente (rezistenta generala a organismului este sczut).
Tratamentul este profilactic prin vaccinri corespunztoare, prevenirea
traumatismelor, intoxicaiilor, educaie sanitara, ablaie chirurgicala a
proceselor tumorale.
Dup instalarea semnelor de deficit psihic, n funcie de natura bolii,
tratamentul este simptomatic. Se impune un regim de via corespunztor
capacitilor individuale, cu protecie sociala; atunci cnd nu exista posibiliti
de autoservire se va face repartizarea n instituii sanatoriale de cura cronica.
SUMAR.
Insuficienta psihica secundara (dementa) se datoreaz unei boli a
creierului, de obicei de natura cronica sau progresiva, n care exista o
deteriorare a multiplelor funcii corticale superioare, incluznd memoria,
gndirea, orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea de a nva, limbajul i
judecata. Dementa produce un declin apreciabil n funcionarea intelectuala i
unele interferente cu activiti cotidiene uzuale cum ar fi splatul, mbrcatul,
alimentarea, igiena personala, inclusiv excreia. Atingerea psihica poate fi
lacunara sau globala, n funcie de vrsta la care se instaleaz degradarea, de
nivelul atins n dezvoltarea funciilor psihice, de etiologie.
ABUZUL ASUPRA COPILULUI.
OBIECTIVE
Definirea diferitelor tipuri de abuz asupra copilului, cazyalitate, tablou
clinic, efecte imediate i ppe terman lung, metode de intervenie.
Definirea abuzului asupra copilului.
Termenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere:

 n sens general, n Dicionarul explicativ al limbii romne, abuzul este

definit ca: nclcare a legalitii, fapta ilegala;
Din punct de vedere medical, abuzul este o aciune sau inaciune, care
fiind orientata asupra copilului, i afecteaz sntatea fizico-psihica cu
consecine negative temporare sau definitive;
Din punct de vedere juridic, abuzul este nclcarea normelor legale
care apr relaiile sociale ce asigura o buna i normala cretere i dezvoltare
psiho-fizico-sociala a copilului.
Date epidemiologice.
Goodman n Psihiatrie infantila afirma ca al treilea copil din o mie face
parte oficial din Registrul de Protecie al Copilului, cu vrsta ntre 0-18 ani.
Aceasta cifra este dubla n primul an de via, apoi se stabilizeaz la
aproximativ trei copii din o mie, dup care urmeaz o stopare considerabila.
Abuzul fatal apare la un copil din zece mii, iar violenta produce un handicap
mintal, aceste abuzuri fiind comune n primul an de via.
Aspecte etiopatogenetice.
Factori etiopatogenetici psihologici.
Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trsturi de
personalitate i experiente personale care caracterizeaz printele cu risc aanumit patologic. n ciuda concepiei populare care nu poate accepta ca un
individ sntos mintal poate abuza fizic, psihic sau sexual un copil, s-a estimat
ca doar 10? Din prinii abuzatori pot fi clasificai ca bolnavi mintali (Kempl,
1973). Aproape 50? Din adulii abuzatori prezint asemenea dezordini
psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul.
Diverse trsturi de personalitate sunt atribuite prinilor abuzatori: un
nivel sczut de empatie, o slaba stima de sine, de rigiditate, compulsivitate,
posesivitate, dependenta, diferite slbiciuni de caracter la care se poate aduga
consumul de alcool sau droguri, care conduc adultul la o lipsa de inhibiie n
exprimarea frustrrilor sale i a comportamentelor impulsive. (W. Langeland, C.
Hartgers, 1998). n fine, adultul abuzator a fost el nsui un copil abuzat.
Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul printelui maltratat se aseamn
cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita.
Copiii abuzai sunt la rndul lor frecvent pislogi, apatici, pusi pe
ncurcturi, plngrei, ncpnai, negativiti, anxioi, nu surd i deci este
mai dificil de trit cu ei dect cu copiii normali (D. Harrington, M. Black,
1998). Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri (cu greutate sczut la
natere) i sufer de handicapuri fizice sau mintale. Copiii handicapai sau
bolnavi sunt mai expui din cauza nevoilor de ajutor i de susinere adresate
prinilor, i din cauza strii de stress i de oboseala pe care o ntrein la
acetia din urma.

Factori etiopatogenetici sociali.

Individul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul
social n care evolueaz.
Violenta mpotriva copiilor este una din formele de exprimare i de
rezoluie a stresului, pe care o regsim la indivizii condiionai social i cultural
sa reacioneze n acest mod atunci cnd sunt expui unor condiii de via
stresante.
Principalii factori la care se fac referiri n general n literatura, sunt
trirea de ctre printe a experientelor de abuz si/sau de neglijenta n copilrie
i confruntarea cu un model de paternitate care confer tatlui un rol
disciplinar, iar copiilor un rol de supunere n fata autoritii parentale. La nivel
de via intrafamiliala, s-au pus n evidenta ca i caracteristici principale
discordanta maritala, instabilitatea relaiilor conjugale, dezorganizarea gestiunii
cotidiene a gospodriei. Violenta mpotriva copiilor se rescrie ntr-un model de
via familiala marcata de relaii tensionate, agresive, care alimenteaz stresul
prinilor abuzatori.
Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice i socio-economice
ale societii este un factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor i a
neglijentei. Vrsta, sexul i n mod particular clasa de apartenenta sociala sunt
variabilele considerate. Statisticile asupra prinilor abuzivi arata o
suprareprezentare a prinilor tineri, n particular a mamelor tinere.
Principala variabila sociala pusa n relaie cu abuzurile i neglijenta este
totui clasa sociala. Mai multe studii au observat ca prinii provenind din
medii socio-economice defavorizate sunt suprareprezentati n populaia
prinilor abuzatori, n condiii concrete de via: locuina inadecvata, munca
istovitoare, omaj, substimulare, insecuritate economica, care devin tot atia
factori de risc ai abuzurilor i neglijentei, crend un mediu social i o
subcultura a srciei care condiioneaz deprinderea violentei.
Substimularea i n particular omajul sunt, de asemenea, asociate cu
abuzurile i neglijenta. Pierderea locului de munca constituie un eveniment de
via stressant care poate conduce printele la exprimarea violenta a
frustrrilor sale n acel moment. omajul prelungit poate conduce printele la
pierderea stimei de sine i la o agresivitate cronica, ce l predispun la pierderea
controlului asupra comportamentului n fata cerinelor i problemelor copilului.
Factori etiopatogenetici ecologici.
Reeaua de ajutor social a prinilor abuzivi se caracterizeaz printr-un
nivel sczut i prin srcia ajutorului disponibil. Prinii nu pot deci beneficia
de susinere instrumentala (asistenta fizica, ajutor material), cognitiva
(consiliere, ntrire pozitiva) sau afectiva care permit individului sa reziste la

stress i la presiunea mediului. Se poate ridica ntrebarea daca izolarea sociala

este o cauza sau o consecin a abuzului.
Exista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala i de aici
imposibilitatea constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social
care caracterizeaz diversele tipuri de familii maltratate. Se msoar astfel
ntinderea reelei sociale, ca i a celei de ajutor social, frecventa contactului cu
membrii acestor doua reele, gradul de insularitate, gradul de participare la
organizaii sociale i religioase, precum i componente calitative ca satisfacia
fata de ajutorul primit, gradul de reciprocitate n susinere, etc.
Al doilea mediu n care evolueaz i se integreaz familia este cartierul,
prin aceasta nelegnd vecintatea care servete ca i cadru primar al vieii
sociale i culturale a cetenilor, un loc de ancorare sociala care fondeaz, n
grade diferite, un sentiment de apartenenta comunitara i constituie un
element cheie al sistemului de ajutor social.
Abordarea ecologica clasifica cartierele dup nivelul lor de risc n funcie
de capacitatea lor de a ajuta i a susine familiile. n cartierele cu risc sczut
semnalarea cazurilor de abuz e fcut, n general, de ctre ceteni, n timp ce
n cartierele cu risc ridicat, cazurile sunt n general raportate de ctre sursele
instituionale (scoli, spitale).
Cartierul este pus n relaie cu caracteristicile socio-demografice ale
prinilor abuzivi. Daca abordarea sociologica demonstrase o corelaie ntre
srcie i violenta asupra copiilor, abordarea ecologica va relativiza aceasta
ipoteza, demonstrnd ca procentul de declarare a cazurilor de abuz i de
neglijenta variaz n mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul.
Izolarea sociala a prinilor, condiiile de locuit, absenta infrastructurilor de
recreere, a grdinielor, a parcurilor, a facilitilor de transport constituie tot
attea condiii de via concrete care duc la un risc crescut.
La un nivel mai global trebuie analizata influenta culturii violentei n
care se scalda prinii. Cinematograful, televiziunea, ziarele i revistele inunda
oamenii cu imagini violente. Att la nivelul politicii internaionale, ct i al
faptelor diverse locale, mas-media prezint violenta ca un mod privilegiat de
rezolvare a tensiunilor i conflictelor. Aceasta violenta imanenta vieii societii
occidentale este, de altfel, alimentata de structurile socio-economice
fundamental inegale ale societii. Centrndu-i eforturile pe demonstrarea
importantei ajutorului social n cercetarea etiologiei abuzurilor i neglijentei i
n practica profesionala preventiva, ecologitii nu abordeaz frontal
fundamentele politice, economice i culturale ale acestei culturi a violentei.
Clasificarea abuzului.
Tipurile de maltratare includ:

1. Abuzul fizic: vtmare intenional loviri la cap, fracturi, arsuri i

opriri, contuzii, retard psiho-somatic i n consecin rmnerea la o statura
scunda (nanism).
2. Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic i medical, a unei supravegheri, a
afectivitii, a stimulrii.
3. Abuzul emoional: ostilitatea, lipsa ateniei, cazurile de abandon,
cerine improprii.
4. Abuzul sexual: penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial, extrafamilial, la
fete i la biei (R. Goodman, S. Scoott, 1997).
Tabloul clinic specific fiecrui tip de abuz.
Abuzul fizic.
Copilul este de obicei prezentat n camera de garda cu diferite forme de
vtmare. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive:
ntrzierea sau imposibilitatea de a cuta ajutor medical;
Motivul prin care rnirea este explicata este vag, lipsind argumentele,
n timp ce circumstanele tin de convingeri particulare;
Motivul variaz n funcie de relatri semnificative;
Cauza nu este compatibila cu rana un copil cu contuzii adnci i
fracturi, se relateaz ca s-a rostogolit din pat pe podea;
Reacia emoional a prinilor n timpul discuiei este anormala i nu
reflecta gradul de ngrijorare i anxietate care ar trebui;
Comportamentul prinilor este suspicios, ostil i mnios mpotriva
copilului i sunt nerbdtori sa prseasc spitalul nainte ca investigaiile
medicale sa fie complete;
Multe din abuzuri sunt sadice i nfricotoare;
Copilul ar putea da indicii importante (R. Goodman, 1997);
Copiii predispui spre accidente acest termen a fost utilizat pentru a
descrie copilul ale crui trsturi de personalitate l predispun la accidente. O
astfel de trstura de personalitate nu exista. Copilul cu repetate injurii trebuie
sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu probleme psiho-sociale; la un copil
cu probleme motorii, de atenie i temperament i de asemenea la posibilitatea
unui copil abuzat.
Aproximativ 10? Din cazurile de abuz fizic implica arsuri. Arsurile
produse de obiecte fierbini sunt usor de diagnosticat. Acestea sunt arsuri de
gradul II fara formarea veziculelor i apar pe o singura parte a corpului. Forma
arsurii este patognomonica daca copilul a fost inut lng soba sau pe o plita
electrica nfierbntata. Arsurile cu igara produc leziuni circulare i de mrime
uniforma. Acest fel de arsuri sunt adesea descoperite pe mini i pe picioare i
se pot confunda cu impetigo bulos. Opririle cu apa fierbinte sunt tipurile cele
mai obinuite de arsuri, de obicei veziculele sunt prezente. Un alt tip de arsura

este aceea cnd un printe i aps coapsele pe abdomenul copilului, punnd

fesele i perineul n apa oprit, ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufer de
enurezis, sau pentru a-i nva sa reziste fara sa mearg la toaleta. Astfel, va
aprea un tip de arsura circular pe fese. Prin bgarea forat n apa a copilului,
oprirea se va extinde de pe fese pn spre mijloc; minile i picioarele sunt
libere, lucru care este incompatibil cu rsucirea, n timp ce n cada ar fi posibil.
Oprirea unui picior sau a unei mini ca pedeapsa devine suspecta cnd
arsura se extinde deasupra ncheieturii minii sau a gleznei. Necrolizele toxice
ale epidermei pot fi confundate cu opririle. Hematomul subdural este cel mai
periculos tip de vtmare, adesea cauznd moartea, sau sechele serioase.
Aproximativ 95? Din leziunile intracraniene care au loc n primul an de via
sunt rezultatul unui abuz. Copiii mici afectai adesea intra n coma, prezint
convulsii i hipertensiune intracraniana. Hematoamele subdurale pot fi
asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap,
dar n aproape jumtate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame (K.
Mogbo, T. Slovis, 1998).
Abuzarea copilului este o cauza majora i a rnilor provocate asupra
ochiului i a regiunilor orbitale. Manifestrile sunt numeroase i pot juca un rol
important n recunoaterea acestui sindrom. Posibilitatea unei traume
neaccidentale trebuie luata n considerare, fiind reprezentata de echimoze sau
plgi anfractuoase ale pleoapelor, hemoragii interne sau externe ale ochiului,
cataracte sau dislocri ale cristalinului, detari de retina sau fracturi ale
orbitei (Sandramouli, Robinson, 1998).
Injuriile intraabdominale sunt a doua cauza a morii copiilor, dup
pedepsele corporale (btaie). Acetia pot prezenta vrsturi repetate, distensie
abdominala, surditate, absenteism sau soc. Deoarece peretele abdominal este
elastic, fora loviturii este de obicei absorbita de organele interne, iar pe
tegument nu rmn urme. Cel mai adesea leziunile sunt cele de ficat sau de
splina. Mult mai rare sunt leziunile sau vtmrile intestinului subire.
Hematoamele intramurale n zona duodenului i jejunului proximal pot duce la
oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa i
pseudochiste ale pancreasului (Nelson).
Neglijenta.
Aceasta se refera la absenta unei ngrijiri corespunztoare, mai exact a
faptelor (aciunilor) anormale. Efectele neglijentei la copii pot fi la fel de
devastatoare ca i efectele abuzului, daca nu chiar mai severe. Pot fi implicate
mai multe etape ale ngrijirii:
1. Lipsa ngrijirii fizice: aceasta include subnutriia i cteodat retardul
psiho-somatic, infeciile repetate, nepstrarea cureniei i dezorganizarea.

2. Lipsa unei ngrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la vaccinri,

ntrzierea n acordarea ajutorului medical necesar n caz de mbolnviri sau
accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de exemplu: deficiente prin netratarea
strabismului, slbirea auzului datorita netratrii otitelor sau ocazional moartea
prin hipotermie.
3. Lipsa regulilor impuse n casa, a rutinei: aceasta conduce la accidente
la toate vrstele, incluznd att cele casnice, ct i cele de pe strada. Frecvent
copiii mai mici se uda i se murdresc. Cei mai mari sunt lsai sa hoinreasc
departe de casa, fiind expui la o varietate de riscuri (se pot juca pe liniile de
tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii).
4. Lipsa stabilitii emoionale: aceasta afecteaz capacitatea copiilor de a
avea relaii apropiate, deoarece ei nu au experienta unei relaii reciproce
normale. Capacitile i sentimentele lor sociale i emoionale n ceea ce
privete realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunztoare, deoarece
sunt inadaptai, putnd duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburri
emoionale, cum ar fi anxietatea i frica, nu sunt neobinuite. Modul de ataare
la copiii mai mici se msoar prin separarea i rentlnirea cu prinii, care
adesea este anormala. Un alt fel de neglijenta fata de copii este privarea de
prietenie, afeciune i contact fizic, acest lucru expunndu-i la riscurile unui
abuz. Copiii de vrsta colar nu pot pastra o relaie de prietenie. Adulii educa
copiii adesea neglijent i n medii necorespunztoare, expunndu-i la relaii
neadecvate. Acest lucru este reflectat n modurile anormale n care ei i
descriu relaiile cu prinii i alti apropiai.
5. Lipsa unei stimulri cognitive i a unei ncurajri, a jocurilor
constructive. Aceasta va conduce la o reducere a vocabularului, o micorare a
ateniei i concentrrii, QI inferior i realizri puine, diminuarea competentei i
iniiativei (Goodman, 1997).
Abuzul emoional.
Cu toate ca abuzul emoional este principala cauza de ngrijorare
nregistrata de Asociaiile oficiale de protecie a copilului, nu este ntotdeauna
recunoscut i nu i acorda importanta cuvenita, desi n cele mai multe cazuri
reprezint forma de maltratare predominanta n cadrul familiei. Mai mult,
abuzul emoional este prezent i alturi de alte forme de maltratare. Cercetrile
din ultimele doua decenii au evideniat ca manifestrile imediate sunt mai
putin dramatice comparativ cu cele care apar n timp. n cadrul abuzului
emoional putem include:
1. Ostilitatea i critica extrema. Prinii s-ar putea sa vad numai
calitile negative ale copiilor i sa le adreseze comentarii aspre i critice, iar ei
nu sunt pregtii i obinuii cu acest lucru. Studiile efectuate confirma ca,
copiii expui unui climat emoional aspru sunt la rndul lor cruzi cu ceilali.

2. Respingerea afectivitii. Aceasta poate duce la frustrri emoionale

disperate i la rcirea relaiilor, uneori ducnd la nencredere sau la nevoia
disperata de intimitate.
3. Lipsa de atenie. Copilul este ignorat n special cnd este tcut, sau se
comporta corespunztor; cnd cuta pe cineva sa se joace sau cere aprobarea
pentru a obine ceva, este certat. Aceasta l va conduce spre un comportament
social mai putin acceptabil, sau mai degrab, spre unul antisocial i agresiv.
4. Inconsecventa. Comportamentul care este acceptat la un moment dat
este urmat de o critica i o pedeapsa grea; un printe care este blnd i
mulumit dimineaa, este rece i respingtor dup-amiaza. Acest lucru va crea
confuzie i neputina de a nelege modul corect de comportament, sau de a
avea ncredere n printe.
5. Ameninarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa
de comportament (scpri n comportament), copilul este ameninat cu
expulzarea de la domiciliu, putnd avea valiza pregtit i fiind condus la
instituiile de ocrotire. Frica constanta de a fi abandonat mpiedica dezvoltarea
unei baze sigure n evoluia unei relaii i adesea duce la apropieri (ataamente)
anxioase.
6. Stresul i nevoile necorespunztoare. Un copil i poate vedea mama
deprimata i btut de nenumrate ori de partenerul sau. Copilul poate crede
ca persoana lui este motivul divorului prinilor sai. De asemenea, el poate fi
folosit de acetia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesaje, sa
fac pace sau sa dea confort i protecie.
Abuzul sexual.
Definiia sa legala include: molestarea copilului, incestul i violul.
Victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei n camera de urgenta ntrun stress acut. Copilul poate relata mamei abuzul i sa fie adus la medic ntrun timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe ori este posibil ca
adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau ajunge sa povesteasc medicului
cele ntmplate mult mai trziu, accidental, sau datorita prezentei n spital
pentru alte afeciuni.
Tabloul clinic al abuzului sexual este complex i medicul trebuie sa
realizeze un examen clinic i paraclinic atent pentru a putea pune un
diagnostic corect.
Pot apare sngerri vaginale prepubertare, alte simptome vaginale
inexplicabile, infecii recurente ale tractului urinar, enurezisul sau
encoprezisul.
Trebuie urmrite contuziile, n special n zonele unde apar de obicei dup
un abuz violent sau viol: n jurul gurii (adesea pentru a mpiedeca copilul sa
plng), gt, buze, etc. Contuziile importante pot sa nu apar imediat dup

agresiune i n consecin reexaminarea n urmtoarele 24 de ore va fi foarte

importanta. O evaluare a maturitii sexuale (Tanner) i istoricul menstruaiei
pot ajuta la determinarea unei posibile sarcini. O examinare atenta trebuie
fcut n zona perineala la fete i a organelor genitale i regiunii anale la biei.
Cauza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale
sexuala de la aduli.
n cazul unei adolescente nsrcinate care nu ofer date despre tatl
copilului, poate fi suspectat incestul.
Investigarea posibilitii unui incest necesita sensibilitate n discuii.
Relatarea detaliata a unei experiente sexuale de ctre un copil, trebuie
considerata ca o proba importanta n astfel de cazuri. Urmele fizice de obicei
sunt absente din cauza timpului ndelungat care trece pn cnd victimele se
simt n siguran pentru a putea spune cuiva despre problema lor.
Discuiile cu copii trebuie sa fie calme i linititoare. Ilustraiile sau
ppuile pot fi folosite pentru a identifica prile corpului. Vocabularul copilului
este nsuit de la printe. Daca un asistent social discuta primul cu copilul,
doctorul trebuie sa aib grija sa nu mai repete ntrebrile (Nelson).
Retard psiho-somatic.
Deoarece retardul psiho-somatic se afla la granita dintre abuzul fizic,
neglijenta i abuzul emoional, fiind plasat de unii autori n cadrul primei
categorii, iar de ctre alii n cea de a doua.
Variabile n tratarea acestei tulburri.
Investigaii. Evaluare.
n funcie de tipul abuzului exista baterii de teste specifice pe care
medicul trebuie sa le fac pentru a pune un diagnostic corect i complet.
n cazul abuzului fizic examinrile de laborator se efectueaz daca sunt
indicate de medic sau daca prinii relateaz o ranire uoar, negnd
posibilitatea unei vtmri grave. Cnd abuzul fizic este suspectat la un copil
sub 2 ani, este necesar sa se fac radiografii de craniu, torace i ale oaselor
lungi; radiografiile pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca
pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste radiografii sunt importante
pentru ca adesea fracturile descoperite dispar n 6-7 zile, chiar i fara
intervenia ortopedului, dar existenta lor n antecedente poate fi demonstrata.
La copiii peste 5 ani radiografiile trebuie fcute numai daca osul este dureros
sau daca s-a constatat un grad limitat al micrii, n urma examenului clinic.
Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua sptmni pentru a
detecta orice calcifieri subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare.
Trauma osului apare aproximativ n procent de 10-20? n abuzul fizic la copii.
Cele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaz
metafizele, iar la examinare se descoper o fractura mica n care o parte a

metafizei este smulsa cu epifiza i periostul osului lung. Dup 10-14 zile
calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dup 4-6 sptmni de la
accident calcifierea va fi solida i se va remodela. Fracturile sunt mai degrab
spirale dect transversale, iar fracturile spirale de femur apar mai frecvent cnd
copilul ncepe sa mearg. Fracturile scapulei sau ale sternului ar trebui sa
provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. Fracturile costale la copii
n urma resuscitrilor cardio-pulmonare se ntlnesc foarte rar, deci i acestea
pot ridica suspiciuni pentru abuz.
Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca explicaia vtmrii este
insuficienta. Rareori un copil peste 3 ani este capabil sa dea o explicaie
plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. Categoric echimozele, arsurile,
hematomul subdural i diversele leziuni patognomonice nu apar spontan.
Examinarea radiologica a fracturilor n diferite stadii de vindecare poate fi
considerata metoda de diagnostic.
Rarele boli osoase cum sunt scorbutul i sifilisul pot semna cu traume
neaccidentale ale oaselor, dar n aceste afeciuni oasele se modifica simetric.
Copiii cu osteogeneza imperfecta (cu osteomalacie severa sau deficite senzoriale
mielomeningocel sau paraplegie) au un grad ridicat al incidentei fracturilor
patologice, dar nu cu implicarea metafizelor osoase (R. Rupp, 1998).
n cazul abuzului sexual examinrile de laborator trebuie sa includ:
Culturi pentru gonococ i Clamydia trachomatis din zone specifice
(uretra, vagin la fetele prepubere, cervix la cele postpubere, canal anal sau rect
n concordanta cu istoricul sau constatrile fizice);
Teste screening pentru sifilis;
Examinarea unui preparat de secreie vaginala n soluie salina izotona
pentru identificarea spermatozoizilor i a Chlamydiei;
Teste de sarcina cnd evaluarea maturitii sexuale o indica.
Examinarea microscopica a probelor obinute din gura, uretra i rect
poate fi de ajutor. Este nevoie pentru anumite mostre de o expertiza medicolegal care trebuie fcut n concordanta cu legile n vigoare i detaliile fiecrui
caz. Aceste mostre pot fi de mbrcminte i pot prezenta urme de snge,
sperma, secreie vaginala. Se urmrete determinarea fosfatazei acide prostatice
sau a glicoproteinei P30 din mostrele de sperma, acolo unde este posibil. Alte
tipuri de mostre folosite n expertiza medico-legal sunt unghiile, parul (inclusiv
cel prelevat din parul pubian) i fotografii.
Evaluare.
Principala msur este de a ajuta copilul suspectat de a fi abuzat. Un
coleg mai n vrsta trebuie informat ct mai repede posibil i de asemenea
autoritile locale. Abuzul fizic este depistat de pediatri mpreuna cu serviciile
sociale. Se va evalua starea mentala a copilului, se vor cuta vtmri sau alte

forme de abuz sau neglijenta, n timp ce se vor observa problemele

comportamentale sau emoionale ale copilului. Daca procedurile judectoreti
vor decide ca sntatea mentala a copilului a fost afectata, se cere revizuirea
conduitei prinilor sau mutarea copilului din familie.
O evaluare completa este utila pentru a obine detalii care ar putea scpa
din vedere datorita faptului ca exista tendina de a ne concentra atenia asupra
circumstanelor n care a avut loc abuzul. Este important sa fie verificai toi
membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude, cum ar fi tatl vitreg sau
persoana la care familia respectiva sta n chirie. Fisele medicale furnizeaz
informaii despre vtmri anterioare ale copilului i ale altor membri din
familie, ct i despre starea mentala i fizica a prinilor. Fisele colare sunt, de
asemenea, importante. Evaluarea trebuie sa cuprind toi factorii descrii,
precum i o ancheta despre posibilele practici abuzive existente n relaiile cu
prinii i n via de familie. Copilul trebuie examinat singur, iar testele
psihometrice vor indica daca s-au redus performantele colare ale acestuia.
Serviciile sociale trebuie ntrebate daca cunosc familia respectiva i daca
vreunul dintre copii este nregistrat n Asociata de protecie a copilului (n
strintate, nc nu i la noi n tara). Daca abuzul este confirmat, este bine sa
aib loc o comunicare (conferina) pe tema proteciei copilului i sa fie invitai
specialiti. n zilele noastre prinii sunt de obicei invitai sa participe la acest
gen de conferine. Recomandrile fcute sunt de a-i nregistra copilul n astfel
de asociaii.
Investigarea unui abuz sexual trebuie fcut mai cu atenie (cu grija)
daca suspiciunile nu sunt ntemeiate, sau printr-o ancheta daca ele sunt
ntemeiate. Exista masuri care trebuie luate, i este bine sa se ceara sfatul unui
coleg mai n vrsta cu experienta n acest domeniu. Daca copilul nu este
deranjat, asistenii sociali pot participa la ancheta, dar daca copilul da semne
de nelinite sau exista circumstane speciale cum ar fi instabilitatea sau vrsta
foarte mica, atunci trebuie implicat un specialist psihiatru.
Investigarea trebuie fcut cu copilul singur, deoarece n cazul n care
unul dintre membrii familiei a comis abuzul, copilului i va fi teama sa
vorbeasc de frica consecinelor. De exemplu, se vor depista agresiunile fizice,
antajul emoional, sau frica copilului ca n momentul n care va vorbi i va
pierde prinii. Dup o serie de discuii despre lucrurile din casa, despre
persoana pe care copilul o agreeaz cel mai mult i pe cea pe care copilul nu o
agreeaz, se vor putea afla lucruri cum ar fi: cine l culca, cine i face baie, etc.
ntrebrile pot conine secrete pe care copilul nu este n stare sa le spun, dar
ele vor confirma daca prinii sunt ngrijorai, daca cineva i-a fcut ceva sau l-a
atins ntr-un mod care sa nu-i placa.

Investigaiile complete includ etape specializate i se fac mpreuna cu

politia. De obicei sunt nregistrate video, cum ar fi n Anglia i n alte tari unde
nregistrrile sunt admise ca probe n instan. Pot fi folosite ppui pentru a-i
aduce aminte copilului ce s-a ntmplat.
Examenul clinic al regiunii anale i genitale trebuie efectuat numai de
ctre pediatri, ginecologi sau specialiti din politie instruii n aceasta direcie.
Rnile i echimozele sugereaz un abuz. Trebuie luate n considerare testele
care indica prezenta spermei, a bolilor venerice sau a sarcinii. Revenirea fizica
poate fi rapida, dar aceasta nu este o regula (Goodman, Scoott, 1997).
Evoluie.
n general diversele tipuri de abuzuri coexista, astfel nct este greu sa se
studieze un singur tip. Chiar daca aceste forme de abuz au fost studiate,
pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de funcionalitate
normala. Astfel, handicapurile dobndite sau constituionale pot predispune
copilul la un abuz; de exemplu, n cazul unui copil cu temperament iritabil, un
rol negativ l pot avea i factorii genetici i psiho-sociali. Aceti factori sunt
strns legai de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al prinilor i pot
influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor, chiar daca abuzul nu a avut loc.
Efectele fizice: aceste efecte pot influenta creterea copilului, ducnd cel
mai frecvent la retard psihosomatic.
Echilibrarea emoional: cu ct un copil manifesta mai multe emoii
negative n circumstane stressante, cu att va dura mai mult linitirea lui.
Copiii pot fi suprairitati i supraexcitai i vor arata mai multa frica i ostilitate
fata de aduli. Se pot observa patru caracteristici generale:
Tocirea (distrugerea) emoional i lipsa responsabilitilor sociale;
Starea depresiva nsoit de o fizionomie agresiva poate nsemna
retragerea n sine (autism);
Labilitatea emoional poate provoca schimbri neateptate de la buna
dispoziie la suprare;
Starea emoional nervoasa mpreuna cu ieirile necontrolate poate fi
un rspuns la frustrri (J. Kaufman, 1998; A. Kent, G. Waller, 1998).
Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltratai prezint
reacii anormale n momentul despririi sau rentlnirii cu prinii. Apare
frica, dezorientarea, dorina dintre apropiere i evitare, izolarea i alte
comportamente anormale. Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste
de-a lungul copilriei pn la via de adult.
Dezvoltarea personalitii: copiilor maltratai le este greu sa vorbeasc
despre ei, n special despre sentimentele lor negative, probabil pentru ca au
nvat ca acas sunt pedepsii pentru acest lucru. Analiznd sentimentele lor

pentru ei nii putem observa prerea proasta pe care o au despre ei i gradul

ridicat de subapreciere.
Dezvoltarea sociala: atracia fata de joaca este mica att cantitativ ct i
calitativ, astfel aprnd rutina i activitile stereotipe. Dorina de joaca cu
ceilali copii dispare. Copiii maltratai manifesta mai putina sensibilitate fata de
emoiile celorlali, se ateapt la atitudini negative din partea celor din jur i au
iniiative slabe n realizarea i meninerea unei relaii n societate. Ei sunt mai
mult predispui s-i construiasc stimuli agresivi i sa rspund n acelai fel.
Cercetrile actuale legate de relaiile sociale ale acestora indica o scdere a
competentei, o agresiune inexplicabila la un gest prietenesc, o multitudine de
gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. Exista evidente care
demonstreaz ca aceste comportamente sunt un fel de lupta a copilului n
urma experientelor nfricotoare trite.
Dezvoltarea cognitiva: att limbajul ct i abilitile verbale sunt mai
putin dezvoltate dect la ceilali copii, iar activitile colare sunt foarte reduse.
Acestea pot apare i datorita a numeroase mecanisme incluznd i mediul
nefavorabil din familie; capacitatea de concentrare i organizare a muncii
colare este redusa, apare apatia i lipsa unei motivaii.
Tulburrile emoionale i de comportament: acestea sunt comune tuturor
copiilor care au fost abuzai. n adolescenta n cazuri extreme poate aprea
comportamentul violent la o personalitate psihopata, sinuciderea i
automutilarea. S-a constatat o cretere a tulburrilor posttraumatice la
victimele care au suferit un abuz fizic. Din studiile efectuate reiese ca,
comparnd copiii maltratai cu alti copii din alte medii socio-economice, s-a
constatat ca n familiile copiilor abuzai exista un nivel disproporional al
necazurilor, al lipsurilor i al ateniei acordate copilului. Uneori este greu de
distins efectul abuzului fata de cel al lipsurilor existente. Unde exista mai multi
factori de acest fel, rata psiho-patologica poate creste disproporionat de mult
(Ellason, Ross, 1997; I. Kolvin, 1992).
Relaiile dintre generaii: proporia copiilor care au fost abuzai de prini
variaz n jurul a 30? Educaia necorespunztoare are o influenta puternica,
iar rezultatele negative care apar n timp sunt inevitabile. Chiar i dintre fetele
educate n casele de copii, doar jumtate au un comportament adecvat fata de
propriii lor copii.
Consecinele abuzului sexual: ca i la celelalte tipuri de abuzuri este greu
sa se evalueze efectele negative ale abuzului asupra copilului i ce influenta a
jucat mediul dezorganizat i dezordonat al familiei n realizarea lui. Rezultatele
studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrrii copiilor abuzai
sexual, ei suferind o mulime de consecine negative care adesea dureaz multi
ani.

Emoional, victimele adesea se simt vinovate i responsabile de abuz, n

special daca ele l-au provocat. S-ar putea sa se resimt neputincioi n a-i
stpni raul fcut propriului corp. S-ar putea s-i piard ncrederea n ceilali,
n special n cei mai n vrsta, de genul celor care i-au abuzat. Trauma unui
abuz poate duce la insomnii, comaruri, lipsa poftei de mncare (A. Favaro,
1998), alte suferine somatice i un comportament autodistructiv. Exista
simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz i care pot duce la
evitarea oamenilor i izolare. Lipsa de consideraie este adesea nsoit de
sentimente de dezgust, contaminare, murdrire i predominare a raului. Lipsa
de ajutor i de speran sunt frecvente i sunt nsoite de mnie. Apare
depresia.
Comportamentele negative, neascultarea, agresivitatea i aciunile
antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz, dar n special la biei.
Fetele sunt mult mai predispuse la automutilare, la arderea cu igri. Multi
copii au un comportament sexual necorespunztor, incluznd contactul sexual
i dorina de seducie fata de copiii strini, personalul din casele de copii unde
locuiesc sau cei care i ngrijesc n unitile medicale. Pe msur ce cresc sunt
predispui la prostituie. Bieii care au fost abuzai de homosexuali pot avea
confuzii privind identitatea lor sexuala. Proporia celor care vor abuza la rndul
lor este incerta, dar cu siguran exista.
Factorii de agravare a impactului sexual includ:
Gradul de constrngere i violenta folosita;
Durata abuzului;
Natura i severitatea abuzului, inclusiv penetrarea;
Relaia cu cel care a abuzat (cum ar fi o persoana de ncredere, de
exemplu tatl);
Evenimentele ulterioare plecrii de la domiciliu, care destrama familia;
Un alt factor ar fi nencrederea manifestata de cel abuzat, n special fata
de mama. Aproximativ a treia fata abuzata nu este suportata de propria mama,
care neaga ca abuzul s-ar fi ntmplat (n ciuda evidentelor), alegnd sa stea cu
cel care a abuzat sexual i respingndu-i fata. Studiile despre impactul
abuzului n funcie de vrsta nu au putut indica vrsta la care acesta produce
cele mai mari consecine negative.
O completa schema rezultata n urma unor studii multiple i cu
numeroi subieci este data de doi psihiatri englezi (Cotgrove i Kolvin) avnd ca
tema efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra copilului:
Probleme psihologice:
Depresie;
Anxietate;
Autorespect redus;

 Vinovie;
Tulburri de somn;
Comportamente problema:
Autoagresiune;
Consum de droguri;
Prostituie;
Vagabondaj;
Probleme relaionale i sexuale:
Izolare sociala;
Promiscuitate sexuala;
Revictimizare;
Incapacitatea de a nva.
Tulburri psihiatrice:
Tulburri de alimentare;
Tulburri de somatizare;
Tulburri de stress posttraumatic;
Este necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi
enumerate, pentru a putea pune diagnosticul de tulburare marginala de
personalitate (J. Murray, 1993):
Impulsivitate;
Autoagresiune;
Dificultate de a-i menine intimitatea;
Control deficitar al temperamentului;
Tulburri de identitate;
Instabilitatea dispoziiei;
Intoleranta la singurtate;
Sentimente cronice de gol interior sau plictiseala.
Cercetrile de ultima ora descriu un nou sindrom: sindromul falsei
memorii.
Se susine ca n unele cazuri, afirmaiile despre abuzul sexual pot fi
provocate de ntrebri prea zeloase. Acest lucru este controversat nc, dar este
posibil ca abuzul sexual asupra copilului sa poata deveni o explicaie folosita n
exces pentru anumite dificulti ale pacienilor, acum cnd contientizarea
efectului abuzului sexual pe termen lung se amplifica.
Abuzul ritual este o forma de abuz sexual care s-a aflat, de asemenea, pe
prima pagina a ziarelor n ultimii ani. n timp ce istoricul unui abuz ritual poate
fi asociat cu istoricul unei gravitai deosebite a abuzului, aceasta nu pare a fi
asociat cu mai multe consecine pe termen lung (A. Cotgrove, I. Kolvin, 1997).
Factori de predicie.

Nelson apreciaz ca printr-un tratament complet i intensiv al ntregii

familii 80-90? Dintre acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament
adecvat fata de copiii lor. Aproximativ 10-15? Din aceste familii pot fi stabilizate,
dar va fi necesara o supraveghere permanenta pn cnd copiii vor fi destul de
mari pentru a putea prsi domiciliul. n 2-3? Din cazuri apare renunarea la
drepturile printeti i internarea copilului ntr-o instituie specializata pentru
ngrijire permanenta. Dintre copiii molestai care se ntorc acas, 5? Din ei vor
fi ucii i 25? Grav rnii, copiii care au fost rnii n repetate rnduri la cap pot
suferi consecine nefaste pn la a deveni retardai, aprnd sindromul
organic cerebral, crize de angina pectorala, hidrocefalie sau ataxie. Abuzurile
emoionale cele mai frecvente sunt: nfricoarea, agresiunea verbala i
hiperactivitatea. n plus, familiile netratate tind sa creasc copii care devin
delincveni juvenili i membri violeni ai societii noastre, precum i agresorii
urmtoarei generaii de copii.
Prognosticul pentru abuzul sexual este dificil de apreciat. Prin intervenii
prompte multe victime vor avea o via normala ca adult. Fara intervenii multi
vor fugi de acas i se vor prostitua sau se vor droga; aceia care nu vor fugi de
acas vor prezenta depresii, tentative de autoliza i reacii instabile. Cei mai
multi dintre aduli vor avea dificulti n a se apropia de copii datorita unor
relaii reci printe-copil i vor avea ei nii nevoie de tratament psihiatric
(Nelson).
Tratament. Psihoterapie. Profilaxie.
Tratament.
Un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat trebuie de obicei sa fie
spitalizat, fcndu-i-se un control amnunit al leziunilor; trebuie protejat pn
cnd familia i poate oferi din nou siguran completa. Daca prinii refuza
spitalizarea copilului, un ordin judectoresc sau al politiei se impune a fi
obinut. n unele cazuri copilul nu necesita spitalizare, dar el trebuie internat
n instituii care s-l protejeze, unde persoana care l-a traumatizat sa nu aib
acces. Copiii peste ase ani, cu leziuni minore, pot fi supravegheai acas.
Odat ce copilul este internat n spital, trebuie rezolvate problemele
medicale i chirurgicale. Psihiatrul are obligaia sa comunice prinilor cauza
vtmrii i sa raporteze cazul forurilor competente. Trebuie subliniat ca
problema copilului este tratabila, ca o instituie de protecie va fi implicata i ca
scopul tuturor este nu de a pedepsi, ci de a-i ajuta pe prini sa gseasc
modaliti mai bune pentru a nelege nevoile copilului lor. Instituia de
protecie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediat; rapoarte
scrise sunt trimise regulat (Van Haeringen, 1998).
Copiii trebuie examinai complet pn la cel mult 12 ore de la raportarea
abuzului. Aproximativ 20? Dintre ei prezint semnele unui abuz fizic. Se simt

furioi pentru abuzul suferit, iar daca agresorii sunt prinii, le este greu sa
coopereze cu acetia. ntrebrile (interogrile) repetate, confruntrile i
acuzrile trebuie evitate. Prinii trebuie ncurajai s-i viziteze copiii, iar
angajaii spitalului trebuie sa fie amabili i de ajutor. Medicul are obligaia sa
consulte copilul zilnic i sa telefoneze prinilor, informndu-i despre evoluia
strii de sntate a acestuia. Serviciile sociale ale spitalului vor determina
natura problemelor i a mediului din familie, precum i sigurana copilului
acas (Codul Penal).
Fiecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesioniti
responsabili de nevoile copiilor abuzai sau neglijai i ale familiilor lor. Grupul
ar trebui sa includ un pediatru, un asistent social, un psihiatru i un
coordonator. Trebuie sa existe legturi ntre instituiile de ocrotire, judectori i
consultanii legali. Dup cel putin o sptmn evalurile vor fi complete iar
echipa se va ntlni cu psihiatrul i asistentul social care s-au ocupat de copil,
un reprezentant al instituiei de ocrotire implicata, pentru a decide ce este mai
bine pentru copil i sa stabileasc un proiect pe termen lung (Codul familiei).
Psihoterapie.
Psihoterapia este esena terapiei, iar esena ntregii psihoterapii este
comunicarea. Primul pas este deschiderea unui canal de comunicare (J. Collier,
J. Longmore, T. Hodgestts, 1997). Este important ca medicul sa reueasc sa
ctige ncrederea micuului sau pacient, pentru a-l putea determina sa
vorbeasc despre cele ntmplate (J. Read, A. Freser, 1998). Exista mai multe
tipuri de psihoterapii simple sau asociate la care medicul va apela n funcie
de contextul situaiei.
Tipuri de psihoterapii:
Terapia comportamentala: este destinata sa trateze simptome precum
fobii, obsesii, tulburri de alimentaie i sexuale, anxietatea sau depresia
uoar. n cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop eliberarea lui de vina, de
autoacuzare.
Terapia cognitiva. Ideea fundamentala este aceea ca starea psihica i
gndurile pot forma un cerc vicios. Terapia cognitiva abordeaz acest cerc vicios
analiznd gndurile.
Metode:
Se clarifica exact care este gndul (nu l lasa sa fie doar o convingere
negativa vaga);
Se cauta dovezi pentru i mpotriva afirmaiei din cadrul gndului;
Se cuta alte perspective;
Se trage o concluzie.

Terapia de grup. Aici copilul-victima poate sa primeasc suport de la alii

care au trit experiente asemntoare. ntlnirea cu copiii din grup timp mai
ndelungat l poate face pe acesta sa vorbeasc despre propriile sale emoii.
Intervenia n criza. Aceasta ofer ajutor pe termen scurt pentru
rezolvarea crizelor i restabilirea capacitii de control a pacientului.
Psihoterapia de susinere.
Psihoterapia pe termen lung. Strategii: asocierea libera;
Realizarea conexiunilor;
Reflectarea;
Interpretarea;
Confruntarea.
Psihoterapia structurata a familiei. Este foarte importanta deoarece se
urmrete reabilitarea copilului n cadrul familiei. Familia, n special mama, va
trebui sa rezolve problemele dintre victima i agresor. Se instituie terapii
antidepresive pentru mama, se ndruma aceasta pentru a fi n stare s-i ajute
copilul, sa accepte ceea ce s-a ntmplat, s-l protejeze.
Terapia prin joc. Persoanele care au cea mai mare experienta
psihoterapeutica cu copiii sunt prinii. Ei dein crile cheie n influenarea
comportamentului unui copil. Acestea includ dragoste, canale de comunicare
reciproc nelese, sisteme de recompense justificate i o cunoatere comuna a
binelui i a raului. Este cel mai probabil ca familiile care nu dein aceste
cunotine sa necesite ajutorul specialitilor.
n terapia prin joc, copilul (care poate s-i aduc prietenii) i terapeutul
se joaca mpreuna cu jucrii care i dau copilului posibilitatea sa exprime prin
cuvinte cele mai ascunse fantezii. Dup cum a explicat Virginia Axline unuia
dintre copiii ei de cinci ani, terapia prin joc este atunci cnd poi fi aa cum iti
doreti sa fii. Atunci cnd poi sa foloseti orice fel de a fi pe care doreti sa l
foloseti. Atunci cnd poi sa fii tu nsuti.
Exista i terapii alternative pe lng cele consacrate, care utilizate alturi
de acestea din urma dau rezultate ncurajatoare. Alternativele la tratamentele
conduse de medic, ale pacienilor externi sau interni, includ:
Echipe terapeutice de psihiatrie comunitara;
Asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonic;
Echipe de intervenie n criza;
Servicii de vizitare n week-end i la ore critice;
Linii telefonice de ajutor;
Grupuri de autoajutare (ex. Terapii neprofesioniste sau Ajutorul
Prinilor, Gospodinele, Grupul Prinilor Anonimi);
Camine pentru bolnavii psihici;
Centre ocupaionale (voluntare i statutare);

 Servicii de ergoterapie;
Locuine supravegheate pentru a nu lsa bolnavii singuri;
Camine de grup autoadministrate.
Aceste servicii sunt importante nu numai pentru meninerea pacienilor
n afara spitalului (un prim scop al celor care promoveaz ngrijirea); ele sunt
de asemenea importante n normalizarea treptata a relaiei pacientului cu
mediul nconjurtor (J. Collier, 1997).
O preocupare importanta este acum de a descoperi n statu nascenti
problemele psihiatrice i emoionale ale prinilor i copiilor mici pentru a
putea pune un diagnostic i interveni cu terapia adecvata. n trecut au existat
conflicte i rivaliti ntre susintorii terapiei individuale i cei ai terapiei de
familie, toate acestea fiind n dezavantajul pacienilor. n prezent aceste doua
teorii par sa fie la fel de importante. n general, conflicte n psihiatrie au fost i
mai exista ntre diversele teorii. Aceste conflicte sunt alimentate de atenia
ndreptata asupra costului sczut i metodelor de tratament pe termen scurt,
precum i de ultimele descoperiri n domeniul psihiatriei biologice i cognitive i
al psihoterapiei comportamentale. Se presupune nsa ca acest antagonism nu
este bine fondat nici din punct de vedere clinic, nici teoretic. Bolnavii care acum
sufer din pricina acestui antagonism au mai mult de ctigat dintr-o mai buna
cooperare ntre neuropsihiatrie i psihoterapie.
Profilaxie.
Prinii predispui la un mare risc de a fi nite prini neglijeni (care nu
sunt capabili s-i iubeasc copiii i s-i ngrijeasc corespunztor) pot fi
depistai de timpuriu daca se constata anumite aspecte care ar putea provoca
un abuz, cum ar fi: excesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale
acesteia, comentarii negative ale prinilor la adresa noului nscut, lipsa
ataamentului matern, nevizitarea copilului care s-a nscut prematur sau
bolnav, btaia la fund sau neglijenta n igiena noului nscut. Abuzul sau
neglijarea pot fi prevenite prin pregtirea intensiva a acestor familii pentru
ngrijirea copilului, incluznd cursuri prenatale, contactul dintre mama i copil
n ncperi destinate acestui scop, saloane special amenajate pentru mama i
copil, creterea contactului prinilor cu copiii nscui prematur, ndrumarea n
linitirea copilului cnd plnge, consiliere n ngrijirea copiilor, vizite la cree cu
specific medical, la cree unde copiii pot fi ngrijii pe o perioada scurta de criza
familiala, reducerea mbolnvirilor acute, linii telefonice specializate cu acest
profil, fixarea unei zile anume de ngrijire a copilului cnd acesta nu se afla n
familie, planning familial (Sandramouli, Robinson, 1998s J. Waldfogel, 1998).
n ceea ce privete abuzul sexual, o prima msur mpotriva acestuia este
ncurajarea copiilor sa nu pstreze secrete, sa spun nu i sa povesteasc
cuiva. Aproape o suta de cri, jocuri, desene animate i filme despre abuzul

sexual sunt disponibile n SUA. Astfel de programe prezint declaraii ale

copiilor care au fost abuzai sexual, dar cu toate acestea, metodele prin care sar putea proteja copiii nu sunt respectate (D. Bertrand, L. Subilia, D. Halperin,
1998; D. Southall, 1997). n prezent cea mai buna protecie pentru copii este
alertarea persoanelor care nu-i vor prsi n situaii de risc extrem (personalul
din centrele de ocrotire), i vor asculta i le vor recunoate primele simptome de
stress.
Legislaie.
Copilul, constituind capitalul de mine al umanitii, a fost ocrotit att pe
plan international, ct i de legislaia statului nostru. Ocrotirea se reflecta n
norme legale care obliga la a face ceva n favoarea minorului, sau n norme
legale care ncearc s-l fereasc de sfera unor relaii care-i primejduiesc buna
dezvoltare i care totui, daca se petrec asupra acestuia, le sancioneaz
drastic.
Pe plan international, la 20 noiembrie 1989, Adunarea generala a ONU a
ratificat Convenia cu privire la drepturile copilului. Aceasta lege a fost adoptata
i de statul romn la 25 septembrie 1990. Articolele 19 i 20 ale acestei
Convenii se refera la copilul abuzat: Articolul 19:
1. Statele parti vor lua toate masurile legislative, administrative, sociale i
educative corespunztoare pentru protejarea copilului mpotriva oricror forme
de violenta, vtmare sau abuz fizic sau mental, de abandon sau neglijenta, de
rele tratamente sau exploatare, inclusiv violenta sexuala, n timpul ct se afla
n ngrijirea prinilor sau a unuia dintre ei, a reprezentantului sau
reprezentanilor sai legali sau a oricrei persoane creia I-a fost ncredinat.
2. Aceste masuri de protecie vor cuprinde, dup cum se va conveni,
proceduri eficiente pentru stabilirea de programe sociale viznd furnizarea de
sprijin necesar copilului i celor crora le-a fost ncredinat, precum i alte
forme de prevenire, n vederea identificrii, raportrii, retrimiterii, anchetrii,
tratrii i urmririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului
descrise mai sus, i vor cuprinde, deasemenea, dup cum se va stabili,
procedurile de intervenie judiciara.
Articolul 20:
1. Orice copil care este, temporar sau definitiv, lipsit de mediul sau
familial sau care, n propriul sau interes, nu poate fi lsat n acest mediu, are
dreptul la protecie i un ajutor special din partea statului.
2. Statele parti vor prevedea pentru acest copil o protecie alternativa n
conformitate cu legislaia lor naional.
3. Aceasta protecie alternativa poate sa aib forma plasrii ntr-o familie,
adopiunii sau, n caz de necesitate ncredinrii ntr-o instituie
corespunztoare pentru copil. n alegerea uneia dintre aceste soluii este

necesar sa se tina seama n mod corespunztor de necesitatea unei anumite

continuiti n educarea copilului, ca i de originea sa etnica, religioasa,
culturala i lingvistica (Monitorul oficial nr. 109/1990)
Legislaia statului obliga prin reglementari cuprinse n Codul familiei i
Codul penal la respectarea relaiilor sociale care asigura climatul optim de
dezvoltare a copilului.
Pentru abuzurile pe care unii sunt predispui sa le comit asupra
minorului, Codul penal prevede n mod expres pedepse aspre, cu nchisoare, n
raport cu gravitatea consecinelor pe care faptele acestora le pot avea n via
minorului.
Astfel, ntr-o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie
infraciuni la via sexuala: violul cu meniunea expresa daca este comis
asupra unui minor care nu a mplinit vrsta de 14 ani, raportul sexual cu o
minora, seducia i corupia sexuala.
ntr-o a doua mare categorie de infraciuni sunt incluse faptele care aduc
atingere unor relaii privind convieuirea sociala: abandonul de familie, relele
tratamente aplicate minorului i nerespectarea masurilor privind ncredinarea
lui.
De exemplu articolul 306 din Codul penal definete relele tratamente:
Punerea n primejdie grava, prin masuri sau tratamente de orice fel, a
dezvoltrii fizice, intelectuale sau morale a minorului, de ctre prini sau orice
persoana creia minorul i-a fost ncredinat spre cretere i educare, se
pedepsete cu nchisoare de la 1 la 5 ani (Codul Penal), iar articolul 109 din
Codul familiei prevede ridicarea drepturilor printeti n anumite situaii: Daca
sntatea sau dezvoltarea fizica a copilului este primejduita prin felul de
exercitare a drepturilor printeti, prin purtarea abuziva sau prin neglijenta
grava n ndeplinirea ndatoririlor de printe, instan judectoreasc, la
cererea autoritii tutelare, va pronuna decderea prinilor din drepturile
printeti (Codul familiei).
Daca prin infraciunile mai sus enumerate sunt sancionate n mod
expres faptele ce afecteaz buna dezvoltare a minorului, legea penala
sancioneaz i alte fapte care implicit se rsfrng negativ asupra evoluiei
copilului cum ar fi: punerea n primejdie a unei persoane n neputina de a se
ngriji, lsarea fara ajutor, lsarea fara ajutor prin omisiune de ntiinare sau
care constituie de regula i forme agravante ale infraciunii tocmai prin
pericolul grav ce-l reprezint, afectnd o valoare sociala deosebita minorul i
evoluia sa.
SUMAR.
Din punct de vedere medical, abuzul este o aciune sau inaciune, care
fiind orientata asupra copilului, i afecteaz sntatea fizico-psihica cu

consecine negative temporare sau definitive. Tipurile de maltratare includ:

abuzul fizic, neglijarea, abuzul emoional, abuzul sexual. n general diversele
tipuri de abuzuri coexista, astfel nct este greu sa se studieze un singur tip.
Handicapurile dobndite sau constituionale pot predispune copilul la un abuz.
Efectele fizice ale abuyului asupra copilului pot influenta creterea lui, ducnd
cel mai frecvent la retard psihosomatic.
Fiecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesioniti
responsabili de nevoile copiilor abuzai sau neglijai i ale familiilor lor. Grupul
ar trebui sa includ un pediatru, un asistent social, un psihiatru i un
coordonator. Trebuie sa existe legturi ntre instituiile de ocrotire, judectori i
consultanii legali. Dup cel putin o sptmn evalurile vor fi complete iar
echipa se va ntlni cu psihiatrul i asistentul social care s-au ocupat de copil,
un reprezentant al instituiei de ocrotire implicata, pentru a decide ce este mai
bine pentru copil i sa stabileasc un proiect pe termen lung.
TEMA DE DISCUIE
. Te ntreb: eti tu oare omul care s aib dreptul sa doreasc un copil?
Eti tu oare nvingtorul asupra ta nsui suveran al simurilor,
stpnul virtuilor tale? E ceea ce te ntreb.
Sau voina ta e strigtul dobitocului i srciei? Sau e teama de
singurtate, sau e ura de tine nsui?
Vreau ca izbnda i libertatea ta sa nzuiasc a se nvenici prin copil. Tu
trebuie s cldeti monumente vieuinde izbnzii i eliberrii tale.
Tu trebuie s construieti mai presus de tine nsui. Dar mai nti trebuie
ca tu nsui s fi cldit pe baze temeinice din cap pn-n picioare.
Nu trebuie numai s-i propeti rasa mai departe, ci ct mai presus.
F. Nietzsche Aa grit-a Zarathustra

SFRIT