FICHA FAMILIAR N

FAMILIA:

IGSS/DIRESA/
GERESA

MR de Salud

RED

E.E.S.S.

N
Integrantes
de la familia

I.DATOS GENERALES

Nias y
Nios

II. LOCALIZACIN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS

Provincia:

Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:

Localidad:
Distrito:

Medio de transporte de mayor uso:

Tiempo de residencia en el domicilio actual:

Sector:

Residencias anteriores:

rea de residencia:

Disponibilidad para prox.visitas:

Telfono o celular:
Direccin de la Vivienda:

Correo electrnico:

Adolescentes

Jvenes

Adultos
mayores

Adultos

TOTAL

III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Fecha

Responsable de la visita

Resultado de la
visita

Prxima
visita

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

IV. CARACTERSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Religin:

Sin seguro

OCUPACIN

Privado

FECHA
NACIMIENTO

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de
extranjera

SIS

APELLIDO(S)

SEGURO DE SALUD
OCUPACIN

NOMBRE(S)

(b) ESTADO CIVIL

(a) PARENTESCO

EDAD Y SEXO

(d) CONDICION DE LA

Idioma predominante de la familia:

(c) GRADO DE INSTRUCIN

Etnia / Raza:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Ta/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (Nr). Otros (O). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), (c) GRADO DE INSTRUCCIN: Sin Instruccin (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupacin (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).

V.INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR

CICLO VITAL FAMILIAR
Familia en formacin
Familia en expansin
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente
Con hija/o en edad adulta
Familia en dispersin
Familia en contraccin

ECOMAPA

Nia/o nacido prematuro.

Recin nacida/o (< 28 das).
Sin
identificacin
de
problemas
visuales
y
auditivos.
Recin
nacida/o
sin
documento nacional de
identidad.
Nia/o
con
vacunas
incompletas.
Nia/o < 6 meses sin
lactancia materna exclusiva.
Sin evaluacin de la cavidad
bucal.
Sin
sesiones
de
estimulacin temprana.
Nia/o
sin
exmenes:
Parsitos, RPR, Hb, GyF, TSH.

Nia/o de 36 meses sin

suplemento
de
multimicronutrientes
y
hierro.
Nia/o sin control de
crecimiento y desarrollo.
Desercin
escolar/bajo
rendimiento escolar.
Recin nacida/o de parto
domiciliario.
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR

FECHA(S) DE
ELABORACIN

TIPO DE
FAMILIA

ETAPA NIO (0 11 aos)

RIESGOS

FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)

Colocar N

Nuclear

Monoparental

Extendida
Ampliada

Reconstituida
Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
ETAPA JOVEN (18 a 29 aos)
ETAPA ADULTO (30 a 59 aos)
RIESGOS

Colocar N

RIESGOS

Colocar N

RIESGOS

Colocar N

ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 aos)

RIESGOS

Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin de riesgo
cardiovascular.

Sin evaluacin nutricional.

Joven
con
vacunas
incompletas.

Sin evaluacin del desarrollo

psicosocial.

Sin evaluacin del desarrollo

psicosocial.

Sin evaluacin de la
agudeza visual y auditiva.

Sin identificacin de factores

de riesgo de enfermedades
no transmisibles.

Sin evaluacin nutricional.

Adulto
con
vacunas
incompletas.
Sin identificacin de factores
de riesgo de enfermedades no
transmisibles.
Sin identificacin de factores
de riesgo de enfermedades
transmisibles.

Sin evaluacin nutricional.

Sin evaluacin del desarrollo

sexual.

Sin identificacin de factores

de riesgo de enfermedades
transmisibles.

Sin identificacin de factores

de riesgo de enfermedades
ocupacionales.

Sin evaluacin de la cavidad

bucal.
Sin
evaluacin
fsica
postural.
Adolescente con vacunas
incompletas.
Participacin
en
pandillas/delincuencia.

Sin evaluacin de la cavidad

bucal.
Sin
identificacin
de
problemas renales.
Sin evaluacin de riesgo
cardiovascular
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.

Sin evaluacin de la cavidad

bucal.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual.
Adulto con conducta sexual de
riesgo.
Mujer 45 /Hombre 35 sin
examen de colesterol.

Problemas de conducta y/o

alimentacin.

Mujer/Hombre en edad
reproductiva sin planificacin
familiar.

Mujer/Hombre
en
edad
reproductiva sin planificacin
familiar.

Mujer/Hombre sin examen

de colesterol.

Desercin
escolar/bajo
rendimiento escolar.
Adolescente con conducta
sexual de riesgo.

Participacin
en
pandillas/delincuencia.
Joven con conducta sexual
de riesgo.

Mamografa bianual a partir de

los 50 aos.
Hombre >50 sin evaluacin de
prstata.

Mujer/Hombre sin prueba

sangre oculta en heces.
Hombre sin evaluacin de
prstata.

Sin evaluacin mental.

Sin identificacin de factores
de riesgo de enfermedades
no transmisibles.
Sin identificacin de factores
de riesgo de enfermedades
transmisibles.
Mujer sexualmente activa sin
papanicolaou anual (hasta
los 65 aos).
Sin evaluacin funcional.
Sin evaluacin de la cavidad
bucal.
Dficit visual y/o auditivo.
Adulto mayor con vacunas
incompletas.
Mujer
sin
mamografa
bianual (hasta los 69 aos).

Colocar N


DISCAPACIDAD
En sus actividades diarias tiene
limitaciones de forma permanente
para...

GESTANTE
Colocar N

Moverse o caminar, para usar brazos o

piernas
Entender o aprender
Ver, aun usando anteojos
Or, aun usando audfonos

PUERPERA

Hablar, o comunicarse, aun usando el

lenguaje de seas u otros
Relacionarse con los dems x sus
pensamientos, sentimientos o conductas
Cul es el origen
limitacin(es)?
Enfermedad laboral

de

esta(s)

Colocar N

FAMILIA

Colocar N

Sin plan de parto

Vacunas incompletas
Sin psicoprofilaxis
Sin vigilancia nutricional
Sin / Incompleto CPN
Sin evaluacin de la cavidad bucal
Sin administracin de suplemento
(hierro, cido flico)

RIESGOS
Ud.
y
su
pareja
han
informacin sobre cmo educar a sus hijos/as?

Colocar N

Sangrado vaginal abundante

Sangrado vaginal con mal olor
Fiebre, escalofros
Molestias para orinar
Dolor y calor en mamas

SI

RIESGOS
Las costumbres, relaciones, normas
modificarse ante determinadas situaciones?

NO

recibido

Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo

necesita?

Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en

las labores de la casa?

En los ltimos 12 meses Ud. o algn miembro de su

familia comi menos o dejo de comer porque no haba
suficiente dinero para la comida?

Alguna vez a Ud. o algn miembros de su familia le han

hecho sentir como quien no encaja por causa de su
vestido, lengua, etnicidad o cultura?

Ud. y su pareja han recibido consejera

suplementacin con multimicronutrientes y hierro?

En su familia se promueve la disciplina y el

cumplimiento de las tareas asignadas?

de

Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cmo

lograrlos?

Colocar N

NO

Su familia cuenta con espacios en la vivienda que

garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
sexuales?

Los intereses y necesidades de cada miembro son

respetados por la familia

OTROS RIESGOS

SI

pueden

Gentico / congnito / de nacimiento

Riesgo de exposicin solar

En su familia, Se promueve la transmisin de

experiencias y conocimientos en forma clara y directa?

En su familia se resuelven los conflictos con

participacin de sus miembros?

Enfermedad crnica
Accidente laboral
Accidente de trnsito
Violencia familiar o poltica
Accidente comn en el o fuera del hogar

Riesgos en el trabajo
Riesgo de consumo de tabaco
Tos y flema ms de 14 das
Riesgo de sedentarismo
Alergia a medicamentos:

En su familia Se hace difcil demostrar cario los uno a

los otros?
En su familia se promueve la unin entre sus miembros?
Ante situaciones difciles su familia busca ayuda en otras
personas o instituciones.

Algn miembro de su familia ha sido vctima de

violencia (fsica, psicolgica, de gnero)?
Algn miembro de su familia ha intentado suicidarse?
En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
la sexualidad con los hijos(as)?

OBSERVACIONES:

VII. CARACTERSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA

INGRESO FAMILIAR

S/.
(mensual)
AGUA DE
CONSUMO
Agua con
tratamiento (*)

Marcar
con X

Agua sin
tratamiento (*)
ABASTECIMIENTO

DE AGUA

Red pblica
dentro de la
vivienda
Red pblica
fuera de la
vivienda (*)

Marcar
con X

MATERIAL DEL
PISO
Madera
Parquet
Losetas
Cemento/ladrillo
Tierra
Otros

Marcar
con X

COMBUSTIBLE
PARA COCINAR

Marcar
con X

Lea
Carbn
Bosta
Gas, electricidad
N DE PERS X
HABITACIN

Marcar
con X

CONSERVACIN DE
ALIMENTOS

Marcar
con X

A temperatura ambiente
Refrigeradora
En recipiente sin tapa
En recipiente con tapa
Marcar
con X

De 1 a 3
miembros

Pozo, cisterna
De 4 miembros a
mas
Rio, acequia
Familia cuenta con mochila de emergencia
Familia cuenta con botiqun de emergencia

MATERIAL DE LAS
PAREDES
Madera, estera
Adobe o tapia
Cemento/ladrillo
Quincha (caa con barro),
piedra con barro
Otros

SI
SI

NO
NO

DISPONIBILIDAD DE
TRANSPORTE PROPIO
Automvil
Bicicleta
Motocicleta
Otro

Calamina
Madera, tejas
Noble

ELIMINACIN
DE EXCRETAS
Aire libre
Acequia, canal
Red pblica (*)

Eternit o fibra de cemento

Letrina

Paja, hojas
Caa o esteras con barro

Pozo sptico
Otros
DESCRIBIR:

MATERIAL DE TECHO

VIVIENDA CON
INFRAESTRUCTURA EN
RIESGO
PRESENCIA DE VECTORES
EN LA VIVIENDA

Marca
con X

SI

Marcar
con X

DISPOSICIN DE
BASURA
Carro recolector
Frecuencia?
A campo abierto
Al ro
Se entierra, quema
En un pozo
Otros

DESCRIBIR

NO

TIPO DE ANIMAL

Marcar
con X

Mascota: perro, gato

De importancia econmica: cabras, carneros,
cerdos, vaca, aves de corral
Convive con los animales dentro de la vivienda

Su vivienda cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservacin, manipulacin y consumo de alimentos?

Su cocina cuenta con sistema de eliminacin del humo de cocina o ventilacin?

VACUNAS
SI

NO

SI

NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

Marcar
con X

Electricidad
Agua, desage
Otros

Lluvias, inundaciones
Basural junto a la vivienda.
Inservibles junto a la vivienda.

TENENCIA DE ANIMALES
Marcar
con X

SERVICIOS EN EL
DOMICILIO
Telfono
Internet
Cable

VIII. RIESGO DEL ENTORNO

NO
SI

Marcar
con X

Humos o vapores de productos qumicos

de fbricas, industrias o minera.
Riesgo de derrumbes, huaycos
Pandillaje, delincuencia.
Alcoholismo, drogadiccin.
Sin alumbrado pblico.
Pistas no asfaltadas.
Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
etc).

Marcar
con X

IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIN

I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atencin integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

ACUERDOS

PROBLEMA

RESPONSABLE
DE LA EJECUCIN

EJE DE INTERVENCIN

../../..

../../..

../../

../../

OBSERVACIONES

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones bsicas: cuidado, afecto, expresin de la sexualidad, socializacin estatus social, y las funciones segn sus relaciones internas: comunicacin,
cohesin, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armona)

EJE DE INTERVENCIN

VISITA DE SALUD FAMILIAR

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las caractersticas de la vivienda, eliminacin de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
alrededor de la vivienda)