Sunteți pe pagina 1din 8

CAPITOLUL IV

PREZENTARE CAZ CLINIC


Nume : S
Prenume :D
Domiciliul: urban
Varsta: 53 ani
Ocupatia: pensionar
Religia:ortodoxa
Nationalitatea: ramana
Data nasterii: 17.02.1958
Data internarii: 22.04.2012
Data externarii:09.05.2012
Motivele internarii: icter sclerotegumentar, abdomen destins de volum,
edeme gambe bilateral, greata , varsaturi, inapetenta, anxietate,astenie, ascita,
dispnee,
Diagnostic la internare: Ciroza hepatica decompensata
Antecedente heredo- colaterale: fara importanta
Antecedente personale: apendicectomie
Conditii de viata si munca: necorespunzatoare
Comportament fata de mediu:
- dezorientat TS
- cafea 2/zi
- tutun 20 tigari/zi
- alcool - frecvent
Istoricul bolii: pacientul consummator de alcool se prezinta la spital pentru
fenomenele psihopatologice descrise la motivele internarii.
Se retine in spital pentru tratament de specialitate si supraveghere.

EXAMINARI PARACLINICE SI DE SPECIALITATE:


Eco-abdominal
Ascita in cantitate medie mare cu numeroase benzi de fibrina , neomogen, marit in volum
cu contur neregulat VP=16, colecist cu multiple ecogene, cu con de umbra, splina 14,5cm in ax
lung. Pancreas fara modificari deosebite, rinichi in limite normale. Stomac cu ingrosare
parietala ,V.N. transonica. Aspect de ciroza hepatica cronica , decompensare portala litiaza
veziculara.
Examinare secretie peritoniala:
Glicemia= 122mg%
LDH=66 U/l
Proteine= 2,7%
Rivalta pozitiv
Lichid steril.
Examinare secretie gastrica
Elemente celulare rare
Limfocite 2-3/camp
Rare celule mezoteliale
5-7 hematii /camp.
Examinari urina:
proteine: urme
puroi: pozitiv
glucoza: negativ

Ubg-slab pozitiv
Rediment calitativ:20-30 leucocite
5-7 hematii
multe celule epiteliale
Examinari hematologice

Denumirea analizei

Valori obtinute

Hematocrit

30g%

40g%

Hemoglobina

10g%

13g%

Leucocite

3400/mm3 3800/mm3

Trombocite

34000/mm3 56000/mm3

VSH

26-50mm

Sideremie

50%

Glicemie

127mg%

Proteine totale

5g%

Albumine

57%

globuline

4%

globuline

6%

globuline

7,5%

globuline

22%

Lipide

674mg%

Colesterol

130mg%

Tymol

10U/l

Bilirubina totala

1,52;1,14mg%

Bilirubina directa

0,5;0,4mg%

Bilirubina indirecta

1,02;0,6mg%

Fosfataza alcalina

166U/l

GT

35U/l

Colinesteraza

4,6RU/l

Transaminaze

TGO=45U/l
TGP=36U/l

Coagulograma

TQ=1614
APTT=45

Ionograma serica

Na+=130mEq/l
K+=4,2mEq/l
Ca2+=5mEq/l

Rezerva alcalina

24mEq/l

AgBs

-negativ

Denumirea analizei

Valori obtinute

AgBc

-negativ

AgBl

-negativ

BILANTUL DE INDEPENDENTA-DEPENDENTA

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:


Pacientul prezinta respiratii ample, cu miscari toracice simetrice desi din cauza ascitei se
plange de o usoara jena. Aportul respirator este integru iar caile aeriene superioare sunt libere.
Pacientul prezinta sonoritate pulmonara si murmur vezicular bilateral.

In cadrul aparatului circulator tensiunea arteriala este de 110/70mmHg. Pacientiul


prezinta cardiopatie ischemica de 5 ani. De atunci a urmat tratament cu Digoxin, Aspacardin,
Captopril. Pacientul prezinta pulsul de 60 batai/minut iar respiratia este de 15/minut.

Nevoia de a se alimenta si hidrata


Pacientul urmeza un regim hiposodat avand restrictie la lichide aproximativ
1 l/zi. Prezinta abdomen voluminos datorita ascitei. Pacientul prezinta alimentatie
inadecvata datorita lipsei poftei de mancare.

Nevoia de a elimina
Pacientului i se creste diureza cu diuretice de tipul: Frusemid si Spironulactona, diureza
ce ajunge de la 1-2 l/zi la 2-3 l/zi. Pacientul prezinta scaune de consistenta si aspect normal in
numar de 1/zi. Pacientul nu prezinta varsaturi, sputa iar transpiratiile sunt in limite normale.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura


Datorita edemelor de la membrele inferioare si a ascitei pacientul se mobilizeaza greu
doar pana la baie, restul zilei si-l petrece stand in pat.

Nevoia de a dormi si a se odihni


Pacientul doarme 5-6 ore/noapte deoarece ziua doarme 2-3 ore. Somnul este agitat iar
dimineata nu se simte odihnit. Bolnavul nu foloseste medicamente si nici alte produse pentru a-si
satisface aceasta nevoie deoarece sunt contraindicate in decompensarea hepatica, accentuand
encefalopatia.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca


Pacientul prezinta capacitate fizica de a se imbraca si dezbraca. Se imbraca conform
cerintelor si circumstantelor.

Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale


Pacientul are temperatura corpului in limite normale nedepasind 370C. Se adapteaza
destul de bine la modificarile de temperatura din salon, accepta si
doreste aerisirea salonului, isi exprima dorinta de a se imbraca in functie de temperatura
mediului.
Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
Pacientul prezinta icter sclerotegumentar, edeme la nivelul membrelor inferioare.
Fanerele sunt uscate si friabile. Pacientul isi efectueaza cu greutate ingrijirea tegumentelor
necesitand ajutor in vederea efectuarii acestei nevoi.

Nevoia de a evita pericolele


Datorita faptului ca pacientul se deplaseaza cu greutate pericolele sunt evitate. In timpul
tratamentului este linistit si isi ia la timp medicamentele. Pacientul este anxios si nelinistit in
legatura cu boala. Prezinta riscul unor complicatii infectioase , de pierdere a stimei de sine , de
dificultate de a-si pastra sanatatea si disconfort creat de durere.

Nevoia de a se recreea
Pacientul fiind slabit prezinta interes mai mult pentru odihna. In general se uita la
televizor, citeste si asculta radioul. In perioada internarii discuta cu colegii de salon si
apartinatorii.

Nevoia de a comunica
Pacientul prezinta integritate senzoriala, este sociabil, comunicativ, intretine bune relatii
cu membri echipei de ingrijire fiind receptiv la mesajul transmis de ei.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori


Pacientul este ortodox, merge la biserica, se roaga si citeste biblia mai ales de cand este
bolnav.

Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii


Pacientul se simte inutil si se preocupa de starea sa actuala. Doreste ca starea sanatatii sa
se amelioreze desi e constient de gravitatea ei.

14. Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea


Pacientul doreste sa stie cat mai multe despre boala, pune intrebari echipei de ingrijire
despre tratamentul medical. Isi respecta tratamentul prescris de medic si face tot posibilul ca
starea sanatatii lui sa se amelioreze.

In urma bilantului de independenta-dependenta am remarcat urmatoarele nevoi


alterate si probleme de dependenta:
Nevoi alterate:
Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a elimina
Nevoia de a dormi si se odihni
Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
Nevoia de a evita pericolele

Probleme de dependenta:
Eliminarea urinara inadecvata
Alimentatie inadecvata prin deficit
Dificultate de a se odihni
Riscul infectiilor cutanate
Risc al complicatiilor cardiovasculare
Dezinteres si incapacitate fata de ingrijirile de igiena
Risc al infectiilor aparatului urinar