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Sumrio
PREFCIO
Por que incluir no curso de Medicina o mdulo Relao Mdico-Paciente?
Alexandre Alessi
AGRADECIMENTOS
Prefcio
A relao mdico-paciente
Este livro trata do encontro daquele que cuida com aquele que precisa ser cuidado.
A narrao deste encontro trilha um caminho complexo no qual se observam cincia, tecnologia,
razo e, sobretudo, humanidade. um convite a uma experincia com sabor e sabedoria, abordando
sem aridez ou amargura as relaes que se estabelecem no delicado trabalho de aprender a cuidar.
A temtica dessa relao discutida por especialistas em reas de conhecimento que compem o
exerccio profissional, como a tica, a biotica e o direito, de maneira que a compreenso dos
pilares que devem nortear o aprendizado da medicina seja facilitada.
Experimentamos tempos de intensa produo cientfica em decorrncia de pesquisas com clulas,
cromossomos e molculas, com o intuito de que alguns dos muitos mistrios do ser humano sejam
mais bem compreendidos. Abriu-se uma fronteira imensa de oportunidades para o diagnstico,
tratamento e recuperao de pessoas.
J dizia, em 1934, Milton Carneiro, professor da Universidade Federal do Paran, ao proferir o
Discurso do Bugre como mdico homenageado com o ttulo de paraninfo:
Que tem sido o homem em sua caminhada pelo mundo? Tem sido escritor, engenheiro,
carpinteiro, jornalista, mdico, porm tem se esquecido de ser a mais elementar de todas as
profisses: a de homem simples e humanamente homem.
Esta uma obra que trata de relacionamento e preenche um espao instrumental na formao de
pessoas que pretendem se tornar mdicos. Alavanca a reflexo sobre o comportamento diante do
sofrimento, a possibilidade de perdas, a vulnerabilidade imposta pela doena.
O convvio com o outro e suas necessidades, receios e frustraes requerem estudo, preparo e
pesquisa, assim como treinamento e repetio. O contato com pessoas e com o mundo que as cerca
far parte do dia do aprendiz.
A forma como o mdico se comporta tem impacto direto sobre a pessoa atendida. Este um dos
elementos que confere profisso o cunho de moralidade que deve acompanhar os passos de quem a
exerce.
Neste livro, esto reunidos textos de pessoas habilitadas a discorrer sobre o tema, de modo a
permitir uma leitura sensvel e real sobre a relao mdico-paciente. Fica o convite a embarcar em
uma viagem estimulante que no acaba no ltimo captulo, mas nos instiga a continuar procurando o
aprimoramento pessoal.
Cumprimento o professor Alexandre Alessi pela autoria e organizao, bem como felicito a todos
os autores dos 21 captulos que fazem parte desta obra que nos acrescenta e enriquece como pessoas,
mdicos e professores.
uma relao harmnica, que inspire confiana e que seja por si s tambm teraputica. Claramente
sabemos que o mdico pode ser o remdio! Isso deve ser ensinado, reforado, demonstrado, bem
como ser fonte de inspirao para todo estudante de Medicina, desde o incio de sua graduao at o
trmino de seu internato, momentos antes da formatura.
Sabe-se que em torno de 50 a 75% das consultas mdicas tm um forte componente psicossomtico
associado. Os pacientes no procuram os mdicos porque tm um problema cientfico, conceitual ou
terico, mas sim porque esto sofrendo. fundamental ensinar aos alunos de Medicina que sempre
h um paciente por trs de uma queixa, dotado de conceitos, medos, valores culturais, religiosos,
morais, familiares, e que est sofrendo emocionalmente durante o processo de adoecer.
Ao ensinar as tcnicas de como se obter uma histria clnica ou anamnese, h a necessidade de se
trabalhar didaticamente com os alunos a importncia de se construir uma boa relao mdicopaciente. So partes indissociveis que merecem ser discutidas, aprimoradas e encorajadas dentro de
um currculo de graduao em Medicina. Est demonstrado no Livro IV das Leis, descrito por Plato
400 anos a.C., que h duas classes de pacientes: os escravos e os homens livres. E h duas classes de
mdicos: os que cuidam de escravos e os que cuidam de homens livres. Os primeiros nunca falam
com seus pacientes pessoalmente nem permitem que eles exponham as queixas. Eles acreditam na sua
experincia e exatido, dando ordens como um tirano. Os segundos tratam de homens livres, fazendo
uma anamnese completa e cuidadosa, entram a fundo na natureza das queixas, mantm uma conversa
com seu paciente, dando instrues na medida do possvel, e no receitariam nada ao paciente se no
o tivesse convencido disso.
Ainda nos dias de hoje importante e atual a mensagem sobre uma boa relao mdico-paciente e
sua relevncia no ensino e na prtica mdica. Posso narrar a experincia na Universidade Federal do
Paran, onde os alunos do segundo perodo do curso de Medicina tm contato com esse assunto,
paralelamente ao aprendizado formal das tcnicas e do roteiro de como se fazer uma histria clnica
completa. Todos os professores dedicam uma boa parcela da carga horria para essa finalidade, e os
resultados tm se mostrado satisfatrios e mensurveis pelo crescimento emocional, maturidade
profissional e fixao do conceito da abordagem biopsicossocial no trato com nosso paciente.
Durante mais de 30 anos, com os professores pioneiros da disciplina nesses moldes, formaram-se
mdicos que tiveram a oportunidade de discutir, aprender e lapidar a melhor relao mdicopaciente, em sua formao, durante a disciplina de Semiologia Mdica, como integrante curricular do
curso da Universidade Federal do Paran.
O ensino da relao mdico-paciente uma estratgia valiosa para realar os valores fundamentais
da Medicina e ajudar a superar os diversos rudos e dificuldades que ocorrem nesse contato. Os
professores devem oferecer ferramentas e materiais que possibilitem ao aluno obter uma capacitao
profissional para entender o paciente e relacionar-se melhor com ele, buscando a integralidade dessa
relao e utilizando os melhores conceitos tericos e prticos. A diretriz do currculo do curso de
Medicina aponta que devemos preparar um profissional com formao generalista, humanista, crtica
e reflexiva, capacitado para exercer sua atividade sob princpios ticos nos diferentes nveis de
familiares.
6. O pronturio mdico documenta o desejo dos pacientes e evita que famlia cobre do
mdico pela no realizao de exames ou procedimentos no futuro. A famlia deve
respeitar as escolhas do paciente.
7. O texto revela a importncia do exame clnico na prtica mdica.
8. A necessidade de um bom preceptor fundamental na formao dos novos mdicos.
9. O trabalho em equipe essencial e deve ser respeitado nos seus limites e atribuies para
que resultado teraputico seja amplificado.
10. Discutiu-se a necessidade de se evitar o conflito de interesse para se oferecerem
procedimentos e/ou tratamentos para os pacientes.
Os atributos do bom mdico devem ser ensinados, treinados e repetidos desde o incio da
graduao at a formatura:
1 Capacidade de se comunicar
2 Capacidade de usar intuio e empatia
3 Capacidade de se conter
Cabe ao professor apresentar aos alunos que o conhecimento mdico duplica a cada 2 anos.
Numa projeo para daqui a 10 anos, provvel que isso ocorra a cada 90 dias.
preciso mostrar aos estudantes que a rea tecnolgica de terapia celular, de gentica,
de exames de imagem, de equipamentos hbridos capazes de fornecer informaes
funcionais e anatmicas ao mesmo tempo e da tecnologia de informao aplicada
Medicina so as ferramentas que permitem aumentar a longevidade da populao e tratar
um maior nmero de doenas. Porm, o aspecto humanstico da atuao mdica no deve
ser esquecido. As novas tecnologias, aliadas viso ampla do paciente, de uma abordagem
biopsicossocial, fazem sempre relembrar que a Medicina uma atividade profissional que
est entre a arte e a cincia. Os pacientes esperam ateno, respeito, conhecimento e
empatia dos seus mdicos!
Finalizo este captulo retomando o juramento de Hipcrates, que lido e repetido por
todos os formandos de Medicina. utilizado geralmente apenas uma nica vez e ao final
do curso, sem mesmo os alunos terem a chance de absorver seu real significado e
aplicabilidade na prtica diria profissional:
Juramento de Hipcrates
Prometo que, ao exercer a arte de curar, mostrar-me-ei sempre fiel aos preceitos da
honestidade, da caridade e da cincia. Penetrando no interior dos lares, meus olhos sero
cegos, minha lngua calar os segredos que me forem revelados, os quais eu terei como
preceito de honra. Nunca me servirei da profisso para corromper os costumes e
favorecer o crime. Se eu cumprir este juramento com fidelidade, goze eu, para sempre, a
minha vida e a minha arte de boa reputao entre os homens. Se o infringir ou dele me
afastar, suceda-me o contrrio.
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Alexandre Alessi
Professor Adjunto de Clnica Mdica da UFPR. Mestre e Doutor em Cardiologia. Research Fellow em Hipertenso Arterial pela
Baylor College of Medicine, Houston (EUA). Coordenador da Disciplina de Semiologia Mdica I e II do Curso de Medicina da
UFPR.
Introduo
Apenas o conhecimento terico no suficiente para um bom profissional. preciso ser capaz de
comunicar-se bem com os pacientes, com os colegas e com a equipe. [22] [23]
Um dos momentos estruturais da relao mdica a comunicao, isto , o conjunto de principais
recursos tcnicos a que o mdico deve apelar: o olhar, a palavra e o silncio, o contato manual e a
relao instrumental. Para comunicar-se com seu paciente, o mdico olha para ele, fala com ele e o
escuta, utiliza as mos e emprega os mais diversos instrumentos exploratrios e teraputicos. [14]
A palavra paciente foi escolhida por ser historicamente a mais comum e aceita entre os
profissionais [11], mas com a concepo de um ser ativo e no passivo, como a palavra pode
subentender. O termo paciente foi preferido a outros que vm sendo utilizados, como usurio ou
cliente, porque estes podem trazer a noo de consumidor de servios, e o que se quer aqui fazer
referncia ao sujeito da relao. [14]
Os mdicos, em geral, tm uma relativa incapacidade para compreender os aspectos psicolgicos
do ser humano. Acostumados a ouvir e palpar, tendem a no acreditar em nada que no possa ser
tocado ou percebido pelos rgos sensoriais [3]. Entretanto, os grandes mdicos de todos os tempos
foram observadores perspicazes das emoes humanas.
Sabe-se que os benefcios da prtica mdica no esto ligados somente s capacidades tcnicas do
mdico, mas tambm que a prpria palavra do mdico exerce um resultado teraputico importante. [3]
Michel Balint, psicanalista ingls que analisou um grupo de mdicos de Ateno Primria
discutindo suas relaes mdico-paciente por um longo tempo nas dcadas de 1950 e 1960, buscou
realizar o que chamou de um estudo da farmacologia da droga mais usada em medicina: a
substncia mdico. Como, evidentemente, a substncia mdico encontra-se muito longe de uma
padronizao, cada aplicao dela tem seus prprios efeitos colaterais. Ele buscou estudar por que a
droga mdico, mesmo com o aparente cuidado com que receitada, no produz os efeitos
desejados, quais so as causas desse envolvimento involuntrio e como evit-lo. [3]
O panorama atual observado em relao comunicao clnica de que, apesar do aumento de
tecnologia, h uma insatisfao grande por parte dos pacientes e dos mdicos, que se mostram
frustrados em relao a sua profisso. [27]
A partir dessa insatisfao dos pacientes, muitos pesquisadores se aprofundaram no tema para
tentar entender melhor essa problemtica. As pesquisas com reviso de processo por erro mdico
verificaram que o principal motivo (71%) da abertura de processos e reclamaes deve-se a
conflitos na comunicao entre mdicos e pacientes e no a problemas de competncia clnica, sendo
esses conflitos os efeitos de uma m relao. [23] [30]
Foi realizado um estudo de coorte de 2004 a 2008, com 229 alunos do primeiro ano do curso
mdico, em que ao final de cada ano os alunos respondiam a um questionrio de empatia, que
produzia um escore. O estudo mostrou que houve significativo declnio entre 73% dos estudantes nos
escores de empatia entre o ano 0 e o ano 3. Ou seja, houve declnio na maioria, mas no em todos os
casos. As mulheres tiveram escores consistentemente mais altos em todos os anos e houve maior
declnio entre os homens. Tiveram escores mais altos os alunos que buscavam especialidades
orientadas para pessoas (medicina de famlia, clnica mdica, pediatria, gineco-obstetrcia), em
comparao com especialidades orientadas para tecnologia (anestesiologia, patologia, radiologia,
cirurgia, ortopedia cirrgica). Alm disso, os que iniciaram com baixos escores perderam mais
empatia comparados aos que comearam com escores mais altos.
A hiptese para a queda da empatia, apresentada no estudo, a falsa ideia de que empatia no tem
importncia no treinamento para a prtica mdica. A educao mdica atual promove um
distanciamento das emoes do mdico. A distncia afetiva e a neutralidade clnica so enfatizadas
por um foco na cincia mdica e entendidas como uma negligncia da arte do cuidado mdico, o que
leva interpretao de evitar envolvimento interpessoal no cuidado do paciente. [19]
Sabe-se que os modelos e mtodos convencionais e a educao mdica tradicional no vm
preparando adequadamente os acadmicos para os desafios dirios da vida profissional. [27] Em
geral, a formao social do mdico defeituosa. Em muitos pases, essa educao no suscita de
maneira suficiente a moral cooperativa do indivduo. E, por outro lado, as faculdades de Medicina
so com frequncia cegas ou mopes diante dos diversos problemas que hoje interferem na relao
mdico-paciente. [14]
As deficincias encontradas nos estudos brasileiros que analisam a forma de conduzir consultas
mdicas so semelhantes s encontradas na literatura internacional. Os estudos indicam que os alunos
so pouco capacitados para obteno de dados sociais e psicolgicos nas entrevistas mdicas. [25] [2]
A partir da dcada de 1990, iniciou-se a elaborao de consensos e diretrizes para o ensino das
chamadas habilidades de comunicao nas escolas mdicas, que incluem tambm as interaes entre
colegas e outros profissionais envolvidos no cuidado. [33] [26]
Atualmente, considera-se que essas habilidades no so complementares nem opcionais, mas sim o
centro de uma prtica efetiva no cuidado em sade. [12] A habilidade de comunicao muito mais
complexa do que habilidades procedimentais e deve ser ensinada com o mesmo rigor de uma
habilidade clnica. Envolve trabalhar nossos prprios sentimentos e os dos outros, um aspecto
geralmente evitado no ensino de reas tcnicas e cognitivas. [22]
Merhy e Franco chamam essa tecnologia do conhecimento das relaes de tecnologia leve ou
tecnologia leve-dura, que seria a produo das relaes entre dois sujeitos, em contraposio
tecnologia-dura, baseada em equipamentos. [28]
Vrios estudos concluram que h correlaes positivas entre satisfao do paciente e alguns
aspectos do comportamento do mdico, tais como: fornecer mais informaes, expressar sentimentos
afetuosos e cortesia, utilizar o humor, escutar mais, facilitar a comunicao do paciente, abordar
preocupaes e expressar apoio, confirmar e mostrar entendimento e preocupao. [30] Um
profissional que no utiliza esses recursos na sua prtica dificilmente ser capaz de realizar uma
abordagem integral.
Outros estudos demonstraram tambm que os profissionais que apresentam uma atuao centrada no
paciente em vez da enfermidade apresentavam resultados de sade mais positivos em comparao
aos modelos tradicionais de abordagem. Nesse caso, os pacientes apresentavam diminuio da
utilizao dos servios de sade, aumento de satisfao, menos queixas por m prtica, melhora da
aderncia aos tratamentos, reduo de preocupaes, melhora da sade mental, reduo de sintomas
e melhora da recuperao de problemas recorrentes. [35]
O clnico como um instrumento musical que deve ser constantemente afinado para que faa boa
msica. [15]
Evidncias
Se o mdico permite que o paciente faa perguntas, aumenta a captao de informao entendida.
Descobrir e entender as expectativas e dar apoio ao paciente aumentam a satisfao dele e o
benefcio teraputico, com melhora das taxas de adeso. [30]
A abordagem das preocupaes do paciente influencia fortemente o resultado da consulta. Em um
estudo em que foram analisadas 716 consultas que envolviam a queixa de dor de garganta, observouse que os pacientes que melhoraram mais rapidamente foram aqueles que tiveram suas preocupaes
mais bem abordadas pelos mdicos. [24]
Consultas centradas nos pacientes esto associadas com maior satisfao, aderncia, reduo de
sintomas e melhora do status psicolgico. [35]
As evidncias mostram que no basta ter o contato com o conhecimento, preciso praticar. Saber o
que se deve fazer no o mesmo que saber fazer e manter a prtica.
Alm dos benefcios para os pacientes, foram verificados benefcios tambm para o profissional.
Profissionais que se comunicam bem obtm informaes com mais facilidade e qualidade, o que leva
a um diagnstico mais preciso (especialmente em relao a problemas com um elemento
psicolgico), tm pacientes que manejam melhor seus medicamentos, obtm melhores resultados de
tratamento, so mais seguros, cometem menos erros clnicos e recebem menos queixas por m
prtica. Por tudo isso, e por apresentarem melhores relaes de trabalho em equipe, h aumento de
satisfao no trabalho, diminuio do estresse e isso est relacionado preveno da sndrome de
Burnout, que a chamada estafa do profissional. [34] [22]
4. Fase de finalizao
Nessa fase importante avaliar a aceitao do plano teraputico, por exemplo, com a pergunta Pode
ser?. Estudos mostram que, quando as orientaes dadas e a participao no planejamento
5. A construo da relao
importante observar aspectos de transferncia e contratransferncia. Ser que o paciente lembra
algum familiar ao mdico? Ou ser que o paciente pode estar vendo no mdico algum familiar?
sempre importante refletir sobre isso, pois pode influenciar no relacionamento mdico-paciente, pois
tendemos a agir de maneira diferente quando isso ocorre, privilegiando o paciente ou deixando de
abordar aspectos para uma pessoa que no nos mobiliza. Por exemplo, se a paciente lembra a av do
mdico, e ele gosta muito da av, tender a tratar melhor essa paciente. Por outro lado, se ele tem um
pai autoritrio, com quem tem problemas de relacionamento, provavelmente ter mais dificuldades
de lidar com pacientes com esse perfil.
No processo de desenvolvimento da relao mdico-paciente, preciso tambm observar o
2. A escuta ativa
preciso saber escutar, em vez de interromper o paciente assim que comea a falar. Quem pergunta
obtm respostas, mas apenas respostas. [3] Quem deixa falar obtm histrias.
Nos primeiros minutos da entrevista, principalmente se deixarmos o paciente falar, surgiro
3. Estilo emocional
importante analisarmos como nosso estilo emocional nas consultas. [9]
Estilo emocional reativo: quando se reage de maneira similar ao estmulo recebido. So
aqueles que se deixam levar pelas emoes dos pacientes e praticam o olho por olho,
pagar na mesma moeda e respondem hostilidade com hostilidade, s demonstraes de
desafeto com desafeto, etc.
Estilo emocional proativo: quando se busca reconduzir a entrevista para uma resoluo de
problemas, sem se deixar arrastar pelas emoes negativas recebidas. Por exemplo, com um
paciente hostil: vamos ver como podemos ajud-lo, enquanto sorri com cordialidade.
Em resumo, de um estilo proativo surge uma comunicao emocional em fluxo, de cooperao,
enquanto de um estilo reativo, uma comunicao turbulenta, na qual a culpa, a humilhao e o rancor
so os pilares bsicos. O entrevistador proativo no apenas cresce em prestgio diante de sua
populao, mas tambm sabe preservar sua autoestima, aspecto mais importante do que saber uma
determinada tcnica de comunicao. [9]
A autopercepo do profissional
A busca por observar a si mesmo nas consultas traz uma prtica reflexiva com muitos benefcios para
o mdico, como:
Concluso
A formao mdica tem papel essencial nesse processo de mudana na relao mdico-paciente. O
desafio que todas as escolas mdicas tenham um programa curricular de comunicao mdicopaciente, com um ensino sistematizado terico-prtico, com oportunidade de treinamento com
pacientes simulados e videogravao, bem como flexibilidade para adaptar-se s necessidades de
cada estudante. [13]
preciso cuidar para no focar apenas na abordagem instrumental. O profissional no deve estar
mais interessado nas tcnicas que deve realizar e enfermidades do que nas pessoas, que no so
apenas portadoras de doenas. [9]
Deve-se buscar a construo de um ambiente de ensino e de trabalho com relacionamentos
dialgicos e reflexivos com o professor e com a equipe. Tambm h que ter sensibilidade para
relacionar-se de maneira interdisciplinar e resistir s presses laborais que podem induzir
indiferena e ao distanciamento humano e afetivo. Tarefas complexas, mas de grande potencial para a
melhoria das relaes na prtica mdica. [13]
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Marcela Dohms
Mdica de Famlia e Comunidade. Mestre em Sade Coletiva. Coordenadora do Programa de Residncia em Medicina de Famlia e
Comunidade da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba/Feaes. Professora Substituta no curso de Medicina, no Departamento de
Sade Comunitria da UFPR. Professora no mdulo de Habilidades Mdicas do curso de Medicina das Faculdades Pequeno Prncipe.
Coordenadora do GT de Comunicao e Sade da Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade (SBMFC).
A doena o lado sombrio da vida, uma espcie de cidadania mais onerosa. Todas as pessoas
vivas tem dupla cidadania, uma no reino da sade e outra no reino da doena.
Susan Sontag [1]
Para o cirurgio e fisiologista francs Ren Leriche (1879-1955), a sade a vida no silncio dos
rgos. [2] Essa frase, muito citada, pode nos ser til como ponto de partida para a discusso sobre
as transformaes emocionais que so praticamente obrigatrias por ocasio do adoecer. Cada
mdico dever, no entanto, verificar, na sua prtica, a veracidade e a relevncia dos conceitos aqui
expostos. Caber a cada um retir-los completamente da teoria e elev-los a conhecimento integrado
sua viso de mundo.
Rompido ento o dito silncio dos rgos, ocorrer um barulho dos rgos. A palavra barulho
nos serve muito bem, pois nos dirige a algo que sensorialmente percebido, que exterior, que
chega de fora, que no vem, portanto, de dentro do sujeito.
O primeiro conceito que abordarmos o de que a doena quase sempre tomada psicologicamente
pelo doente como uma coisa que no foi produzida por ele e que no lhe pertence. O corpo que
adoece no bem o seu corpo, ele no o reconhece assim, doente, como exatamente o seu corpo, e
deseja que o mdico lhe restitua o seu corpo saudvel. Vm da expresses como recuperar a
sade, como se ela fosse uma coisa perdida a ser encontrada, ou relacionar-se com a doena,
como se ela fosse uma pessoa nova em sua vida. O corpo doente, que lhe foi imposto, ativa uma srie
de movimentos emocionais que esto muito menos estimulados durante os tempos de sade. O
sujeito, ao adoecer, invariavelmente se altera e se transforma. Essas transformaes esmiuaremos a
seguir.
Cada uma das personalidades humanas ter seu modo particular de lidar com o desgosto da doena,
mas igualmente verdade que h muito em comum entre ns. Embora haja muitos modelos de
apreenso da personalidade, indiscutvel que o trabalho de Sigmund Freud no sculo XIX foi capaz
de introduzir definitivamente algumas palavras no vocabulrio ocidental. Frise-se apenas que de
modo algum foi Freud o primeiro observador competente da personalidade, como mostra com
crtica. Portanto, sendo a dor (fsica e psquica) e a morte os maiores limites, aquelas que mais nos
confrontam com nossa impotncia, o timbre do funcionamento superegoico dos seus pacientes sempre
frustrados ser ouvido pelo mdico.
Recapitulando, conversamos sobre uma arquitetura da mente discriminando consciente e o
inconsciente, sobre outra arquitetura discriminando ego, id e superego. Cotejando ambos os sistemas,
temos que o id totalmente inconsciente sempre e para sempre, e o ego e o superego tm partes
conscientes e inconscientes. O ego fica como mediador entre as exigncias pulsionais do id e as
restries morais do superego; ele as representa simbolicamente para acomodar seus antagonismos
num produto equilibrado que busca atender os desejos sem selvageria.
psquico, emoes e sentimentos. Essa indissolubilidade pode ser evidenciada de modo simples:
quando uma pessoa, diante de uma situao estressante, apresenta taquicardia, difcil afirmar se a
natureza do quadro psquica ou somtica; o sintoma pertence possivelmente s duas esferas. A
ansiedade pode ser a nica causa de taquicardia e os batimentos acelerados de etiologia primria
sinusal por si geram ansiedade.
As circunstncias envolvidas no aparecimento e percepo do sintoma tambm so relevantes. Um
paciente pode indicar quadro lgico intenso flexo do joelho, por exemplo, enquanto um atleta
disputando uma final olmpica realiza movimentos complexos com uma grande fratura ou leso
muscular sem perceber a intensidade da dor.
O ser humano no escolhe para si sempre o mais adequado. Dessa forma, mesmo sabendo o que
deve ou no fazer (alimentao, sono, drogas), encontra-se submerso em suas possibilidades e
limites, muitas vezes sucumbindo ao errado, a despeito das orientaes dos mdicos, que, alis,
tambm so humanos, logo passveis dos mesmos processos. No so poucos os mdicos tabagistas
que orientam seus pacientes a largarem o vcio.
Antes mesmo de o paciente buscar atendimento mdico, ele j est interagindo com os sintomas,
normalmente percebidos como ameaa, pois no existe mais o silncio da sade. A partir desse
momento, instala-se no apenas a ameaa, mas tambm suas consequncias reativas. Embora seja
conhecida a vulnerabilidade do corpo, espera-se que os complexos sistemas bioqumico e estrutural
se mantenham intactos.
Apesar da angstia e sofrimento provocados pelo fato de estar doente, o paciente tem certos
ganhos, chamados de diretos (ou primrios) e secundrios. As gratificaes diretas referem-se ao
conflito inicial psquico que gerou o sintoma. Para minimizar o desconforto interno, a pessoa
desenvolve o sintoma fsico e foca sua ateno na queixa somtica. J os ganhos secundrios
relacionam-se aos ganhos externos que o doente recebe em consequncia da doena: mais ateno,
afastamento do trabalho ou de algum e ganhos materiais. Como exemplo podemos citar um quadro
sbito de vertigem em paciente com histria de ansiedade de longa data e solido.
A partir do surgimento do sintoma vestibular, a ansiedade deixa de ser o foco e passa a haver uma
representao na sintomatologia somtica. O ganho secundrio se d na medida em que a
incapacidade fsica provocada pela vertigem pode gerar a necessidade de companhia e maior chance
de cuidados e afeto.
na medicina grega hipocrtica a sade e a doena passaram a ser vistas como resultantes de
processos naturais e no sagrados. Ao longo da histria, algumas enfermidades assumiram
importncia social, como a peste bubnica no fim da Idade Mdia, e a sfilis, com as suas
implicaes sexuais, no Renascimento. Em meados do sculo XIX, a tuberculose se alastrou e por
mais de um sculo, sem causa conhecida, tornou-se uma ameaa e paradoxalmente produziu um
equivalente metafrico de romantismo.
Doenas sem etiologias definidas ou associadas a mltiplas causas tendem a ser envoltas por
mistrios e podem ser interpretadas como punio, tornando o portador culpado e agente do seu
adoecimento. Mais recentemente, o cncer e a AIDS vm desempenhando papel significativo no
imaginrio coletivo. No caso da sndrome de imunodeficincia adquirida existe a exposio de
grandes tabus sociais, como sexo, traio, homossexualidade e morte. O cncer surge como vilo,
sendo a doena mais emblemtica da medicina nos ltimos 70 anos, e possui status de grande
inimigo, contra o qual devemos lutar bravamente, usar armas, bombas radioativas e estratgias
individuais para vencer a batalha e o preconceito.
Atualmente, alguns quadros patolgicos podem ser percebidos como claramente relacionados a
valores, expectativas e exigncias sociais. Doenas contemporneas incluem as relacionadas aos
padres estticos, doenas mentais, sedentarismo, patologias autoimunes, dores e doentes crnicos e
quadros degenerativos devido longevidade.
A Organizao Mundial da Sade [6] tem divulgado dados relevantes sobre o crescimento de
doenas consideradas modernas, entre as quais a depresso assume a liderana, seguida por
ansiedade, fobia, anorexia, bulimia e outros transtornos mentais. A incidncia de tais patologias pode
ser explicada positivamente pelo volume de informaes que melhoram a acuidade dos diagnsticos
e negativamente pelo cotidiano cada vez menos saudvel. Existe relao direta entre o estilo de vida
moderno e o adoecimento. A incapacidade da sociedade, de indivduos doentes e de profissionais de
sade em atuarem nas causas da doena acarreta o uso indiscriminado de medicamentos,
promovendo um falso conforto. Frequentemente trata-se apenas o sintoma, dada a dificuldade em
mudar hbitos, conceitos e preconceitos. Os remdios podem e devem ser usados como aliados, mas
na maioria das vezes so incapazes de, sozinhos, promoverem a cura, particulamente em quadros
crnicos.
O acesso fcil informao, especialmente na internet (Dr. Google), aparece como instrumento
paradoxal, pois, da mesma forma que agiliza o acesso aos dados e informa, tambm pode
desinformar, uma vez que no h controle no que se expe, favorecendo a insegurana, manipulao
da informao e at aparecimento de sintomas em indivduos suscetveis. Ainda que pudessem ser
confiveis, os dados disponveis nas mdias tratam apenas da medicina da doena, determinista e
ignorante quanto s peculiaridades do doente.
A relao mdico-paciente bem desenvolvida e vivida pode ser capaz de dar ao mdico a viso
dos planos no apenas biolgico, mas tambm psicolgico, maturacional, familiar, intelectual,
cultural, social e, eventualmente, psicopatolgico do doente. O mdico pode e deve dominar o
conhecimento terico e a tcnica pertinente ao seu exerccio profissional, mas jamais esquecer que o
verdadeiro desafio est na busca do equilbrio entre a medicina das doenas, mais generalista, e a
medicina dos doentes, necessariamente individualista.
Referncias bibliogrficas
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[5]
[1]
Sandra Lunedo
Professora voluntria do mdulo Relao Mdico-Paciente da disciplina de Semiologia Mdica do curso de Medicina da UFPR. Mestre
em Clnica Cirrgica pela UFPR. Especialista em Otorrinolaringologia e Cirurgia Craniofacial.
Introduo
A Biotica surgiu nos Estados Unidos na dcada de 1970, como uma reao a uma srie de
transformaes sociais que ocorreram naqueles anos. No Brasil, ela chegou mais tardiamente, na
metade nos anos 1980, estimulada sobretudo pela preocupao tica com as pesquisas com seres
humanos. Aqui a sua insero no currculo mdico tambm ocorreu depois, integrando-se e algumas
vezes at substituindo a prpria Deontologia Mdica na grade curricular. Alm disso, assumiu uma
grande importncia dentro das principais sociedades mdicas de especialidades e nos Conselhos de
Medicina, devido ao fato de que ela se envolve, ao mesmo tempo, com os dilemas individuais dos
profissionais de sade diante das situaes polmicas que ocorrem beira do leito, bem como com
as complexas decises sociais enfrentadas em conjunto com legisladores e cidados.
Assim, neste captulo sero abordados os aspectos histricos e conceituais, suas aplicaes em
sade pblica e as bases da biotica clnica dentro do contexto do relacionamento mdico-paciente.
Contexto histrico
O que contribuiu mais ativamente para o surgimento da Biotica no mundo foram os abusos que
ocorreram nas pesquisas envolvendo seres humanos. Progressos mdicos importantes e que geraram
controvrsias estiveram ligados tambm a isso, tais como: hemodilise (Comit de Seattle decidia
quem faria dilise e quem estaria condenado morte), transplantes de rgos (criao do conceito de
morte enceflica por um comit na Universidade de Harvard), diagnstico pr-natal (possibilidade
de escolha de embries e da interrupo da gestao), unidades de terapia intensiva
(instrumentalizao da morte), desenvolvimento dos ventiladores artificiais (prolongamento
indefinido da vida) e a plula anticoncepcional (dissociao da atividade sexual da funo
reprodutiva). Esta ltima, inclusive, foi fundamental para que se criasse uma mudana da tica
profissional com forte influncia religiosa e paternalista para a Biotica predominantemente de
influncia laica e com uma valorizao muito mais forte da autonomia.
A encclica Humanae vitae, do Papa Paulo VI, provocou por parte de alguns filsofos um
movimento contrrio tica com fundamentao ou inspirao religiosa. Alm disso, os Estados
Unidos, na dcada de 1970, conviviam com intensas discusses sobre os direitos civis dos negros, a
legalizao do aborto e tambm com o crescimento do feminismo e de doutrinas individualistas.
Questionavam-se as instituies tradicionais como a famlia, as religies, o exrcito e as escolas.
Esse clima de revoluo cultural, associado ao despertar da biotecnologia, acabou gerando novos
dilemas morais, sem uma soluo imediata que fosse universalmente aceita. Assim, os modelos
existentes na tica Clnica e na Deontologia no correspondiam velocidade das transformaes
impostas para a sociedade.
A este difcil despertar somaram-se os inmeros abusos que ocorreram no campo das pesquisas
com seres humanos mesmo aps a Segunda Guerra Mundial e do Cdigo de Nuremberg. Na
Willowbrook State School, uma escola para crianas com graves deficincias mentais, entre 1956 e
1970, cerca de 800 crianas foram inoculadas com cepas do vrus da hepatite. O objetivo era estudar
uma forma de profilaxia mais efetiva contra a hepatite. Aos pais era colocado um termo de
consentimento onde constava que se no estivessem de acordo com a pesquisa seus filhos no mais
seriam admitidos naquela escola. Em 1964, num outro estudo, no Jewish Chronic Disease Hospital,
foram injetadas clulas tumorais em 25 idosos, sem prvio consentimento, com o objetivo de analisar
o desenvolvimento dessas clulas fora dos organismos que a geraram.
Um terceiro estudo, no estado do Alabama, foi o Tuskegee Syphilis Study. Entre os anos de 1932 e
1972, 600 trabalhadores braais negros foram submetidos a um estudo organizado pelo U.S. Public
Health Service, cujo objetivo era determinar os efeitos do curso natural da sfilis no tratada. Um
grupo de 399 homens no foi tratado nem informado sobre a natureza da sua doena. Outros 201, no
portadores da doena, participaram do estudo como grupo controle. Durante aproximadamente 40
anos, esses pacientes foram privados de qualquer tratamento. Nos anos 1940 a penicilina j estava
disponvel, ainda assim o desenho do estudo permaneceu inalterado. Ele s foi interrompido em
1973, aps o jornal New York Times chamar a ateno da opinio pblica para o grave desvio moral
e desrespeito dignidade humana com que ele estava sendo conduzido. Formou-se uma comisso do
governo dos Estados Unidos, atravs de determinao do Department of Health, Education and
Welfare, que estabeleceu que, a partir desse acontecimento, a sociedade no mais poderia permitir
que o equilbrio entre o direito individual e o progresso cientfico fosse determinado unicamente pela
comunidade cientfica.
Segundo Zygmunt Bauman [1], vivemos novos problemas, desconhecidos em geraes passadas,
assim como novas formas que tomaram os velhos problemas. o que ele chama de modernidade
lquida, tempos em que as pessoas no so estimuladas a se lanar na busca dos ideais morais ou
mesmo de cultiv-los. Tempos, segundo ele, de individualismo e de busca da boa vida, limitados
apenas pela exigncia de tolerncia. Contudo, a tolerncia, quando casada com o individualismo,
pode gerar a indiferena. Evitar esta armadilha moral o grande desafio para a formao do carter
profissional do mdico e da relao mdico-paciente.
Conceito
O termo Biotica foi empregado pela primeira vez no incio dos anos 1970, por Van Rensselaer
Potter [2], um bioqumico envolvido na pesquisa do cncer, na Universidade de Wiscosin. Para ele,
seria necessrio desenvolver um novo campo da tica, que pudesse se direcionar para a defesa do
ser humano, da sua sobrevivncia e para uma melhora na sua qualidade de vida. A proposta para a
formao de uma disciplina tinha como objetivo fundamental criar uma ponte entre duas culturas que
estavam sem se comunicar a cincia e as humanidades. Desse dilogo, segundo Potter, sairia um
futuro melhor para a espcie humana.
A Biotica comeou com a tica mdica, sobretudo aquela de inspirao protestante, mas expandiuse e envolve atualmente as pesquisas e as cincias da vida. Ela se caracteriza mais pelo seu objeto
de estudo do que por uma metodologia especfica. Peter Singer, ao ser questionado sobre a definio
de Biotica em um programa televisivo chamado Real Time, respondeu: Biotica a busca da tica
nas cincias biolgicas. Entretanto, o conceito que mais se aproximou do ideal de que a Biotica se
prope foi o elaborado por Reich, em 1995, em sua Encyclopedia of Bioethics: Estudo sistemtico
das dimenses morais incluindo a viso moral, as decises, a conduta e as linhas que guiam das
cincias da vida e da sade, com o emprego de uma variedade de metodologias ticas e uma
impostao interdisciplinar.
Especificamente no mbito mdico, a Biotica deve ser considerada como um instrumento para a
tomada de decises, que tem na multidisciplinariedade a sua caracterstica mais importante. Isso o
que a diferencia da tica Mdica clssica, tradicionalmente marcada por uma nfase no
relacionamento mdico-paciente. Essa abordagem deontolgica, apesar de necessria, mostrou no
ser suficiente para abraar as situaes emergentes que surgiram nas ltimas dcadas na rea mdica.
Sendo assim, os domnios da tica Mdica e da Deontologia hoje interagem intimamente com a
Biotica para resoluo de conflitos na pesquisa clnica, na sade pblica e na prtica clnica.
Sade pblica
Os sistemas de sade norte-americano, assim como de outros pases e tambm o brasileiro, esto
em meio a uma verdadeira guerra entre os planos de sade e seguradoras, os hospitais, o governo e
os mdicos. Daniel Callahan [3] fez severas crticas aos rumos da medicina. Para ele, um dos
principais problemas que a medicina impe a si mesma, hoje, horizontes ilimitados de atuao.
Essa falta de limites e o expansionismo desordenado (mesmo fora do mbito sade-doena) acabam
elevando os custos dos tratamentos mdicos, que nem sempre se traduzem em melhoria para a sade
da maioria das pessoas. Para Callahan, a regra do liberalismo aplicada sade pode ser formulada
nos seguintes termos: se uma nova tecnologia desejada por um sujeito, ele deve ter acesso a ela, a
menos que existam provas de efeitos adversos que o inviabilizem.
As enhancement technologies so tecnologias biomdicas no voltadas ao tratamento de doenas,
mas melhoria de funes fisiolgicas: a cirurgia esttica, os medicamentos para tratar fobias
sociais, dficit de ateno e desempenho sexual. Muitas dessas drogas foram desenvolvidas a partir
de consideraes mercadolgicas, com base em pesquisas de mercado mesmo. Uma das
consequncias desse modelo pode ser vista nos Estados Unidos, que gastam anualmente mais de 2
trilhes de dlares com a sade, o que representa o valor aproximado da economia chinesa e quase
a soma do que gastam todos os outros pases do globo juntos. Isso representa aproximadamente 16%
do PIB norte-americano e a projeo ultrapassar 20% nos prximos anos. Mesmo assim, existem
mais de 46 milhes de norte-americanos completamente desassistidos, tanto que um dos pontos mais
criticados da gesto do presidente Barack Obama exatamente a reforma na sade dos Estados
Unidos, algo que ser ainda mais complexo para ser concludo em meio a uma crise econmica
mundial.
O sistema brasileiro, com menos recursos e dificuldade maior ainda de acesso preveno e aos
cuidados, falta de planejamento de longo prazo, gera desigualdades ainda maiores e dilemas que so
prprios nossa realidade. O programa do governo da presidente Dilma Roussef, intitulado Mais
Mdicos, foi severamente criticado pelas entidades mdicas e os seus efeitos positivos e negativos
de curto e mdio prazo so ainda difceis de prever.
Biotica clnica
Albert Jonsen [4], professor emrito de tica Mdica na Universidade de Washington, criou um
mtodo para auxiliar na resoluo de dilemas ticos na clnica. Tem como base quatro elementos
fundamentais: indicaes mdicas, preferncias dos pacientes, qualidade de vida e aspectos
contextuais. Esse mtodo tem como ponto favorvel o fato de que permite um raciocnio biotico
compartilhado e de fcil compreenso entre os profissionais de sade.
1. Indicaes Mdicas
a relao entre a fisiopatologia e as intervenes diagnsticas e teraputicas que esto indicadas
para resolver apropriadamente cada caso especfico. Refere-se aplicao do conhecimento
cientfico e da medicina a partir de evidncias em relao ao paciente individualizado. So quesitos
importantes e com implicaes bioticas:
Qual o problema mdico do paciente?
O problema agudo ou crnico? Crtico? Emergencial? Reversvel?
Quais so os objetivos do tratamento?
Quais so as probabilidades de sucesso?
Quais so as perspectivas no caso de falncia do tratamento?
O fato de ser agudo ou crnico, por exemplo, muda completamente o contexto, pois em situaes
emergenciais e agudas a deciso passa habitualmente por um nico profissional, e nem sempre o
paciente est em condies de exercer a sua autonomia de maneira plena. Na condio crnica,
podem ser realizadas consultorias em biotica clnica ou atuao de juntas mdicas, bem como o
paciente e seu responsvel legal participam ativamente do processo de deciso.
3. Qualidade de vida
Alm de salvaguardar a vida dos pacientes, outro grande objetivo das intervenes mdicas
restabelecer, manter ou melhorar a qualidade de vida deles. Critrios relevantes nesse sentido:
Qual a expectativa com e sem o tratamento do paciente retornar vida normal?
Quais problemas podem prejudicar a avaliao da qualidade de vida do paciente?
Quais limitaes fsicas, mentais e sociais que o paciente apresentar aps o tratamento?
A condio presente ou futura do paciente pode ser considerada indesejvel?
Quais os planos para dar conforto ou paliao?
A qualidade de vida algo difcil de ser quantificado e os questionrios de avaliao, apesar de
teis e de serem base para diversos estudos, ainda apresentam falhas e limites. Alm disso, preciso
considerar tambm como o paciente percebe a qualidade de vida ou a falta dela no seu horizonte
individual e nas condies em que se encontra. E a interpretao mdica nesse quesito deve
considerar o que mais importante sobre esse aspecto.
4. Aspectos contextuais
Os cuidados com os pacientes so influenciados, positivamente ou negativamente, pelo contexto
pessoal, familiar, psicolgico, emocional, religioso, educacional, financeiro, legal, institucional,
cientfico e social.
Existem problemas familiares que podem influenciar nas decises teraputicas?
Financeiros?
Mdicos ou de enfermagem?
Existem fatores religiosos ou culturais envolvidos?
Alocao de recursos?
Existe justificativa para quebrar a confidencialidade?
Implicaes legais?
Pesquisa/ensino?
Conflitos de interesse?
Alguns pontos importantes emergem nessa forma de metodologia. O primeiro que no se deve
realizar nenhuma anlise biotica de problemas clnicos sem que se tenha conhecimento suficiente
das evidncias cientficas existentes. O desconhecimento dessas evidncias invalida qualquer
concluso a posteriori. O mtodo Albert Jonsen melhora a compreenso dos conflitos, protege a
autonomia dos pacientes e a integra nas decises mdicas. Por outro lado, apesar de trazer tona
essas situaes e organiz-las sistematicamente, no as resolve em todos os casos. Os conflitos
podem ocorrer entre cada um dos pontos cardeais que foram citados. A tomada de deciso algumas
vezes to complexa que se faz necessrio o apoio tcnico atravs de consultoria de profissional
com competncia biotica na resoluo de problemas ou mesmo de um comit de tica/biotica
hospitalar.
Concluses
O mdico deve ter, alm da competncia cientfica, a humildade de reconhecer o seu papel e seus
limites: cuidar, mais do que curar. Esta a virtude mais importante que pode ser cultivada com o
auxlio da Biotica.
A excelncia moral, na perspectiva da Biotica, s ser possvel de ser atingida atravs da criao
do hbito ou disposio permanente para agir em conformidade com o bem e a preocupao com o
prximo. O ser humano no nasce virtuoso, e a busca da excelncia profissional passa pela
excelncia pessoal.
A medicina moderna, nesse sentido, infelizmente est perdendo o sentido do profissionalismo,
quebrando o seu contrato social. Excesso de mercantilizao, conflitos de interesse e limites na
autonomia profissional. Muitos dos dilemas enfrentados pelos mdicos necessitam de um
aprofundamento biotico. A ausncia de formao humanstica repercute em parte nas causas de um
declnio anunciado na sade pblica. A Biotica um elemento de transformao para o futuro, no
apenas da medicina, mas da sociedade. Mas, para isso, preciso atravessar a ponte de Potter.
Referncias bliblogrficas
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PELLEGRINO E. D.; THOMASMA, D. C. The virtues in medical practice. New York: Oxford University Press, 1993.
[2]
Ccero Urban
Cirurgio oncolgico e Mastologista. Professor de Biotica e Metodologia Cientfica no curso de Medicina e na Ps-Graduao da
Universidade Positivo. Mestre e Doutor em Clnica Cirrgica pela UFPR. Chefe do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa
Senhora das Graas em Curitiba.
de aviso que podem alertar o estudante ou o mdico para a emergncia de defesas contra o excessivo
envolvimento emocional com os doentes so:
ansiedade sbita durante a consulta;
irritabilidade ao longo do encontro clnico;
preocupao quanto durao da consulta (olhar compulsivamente o relgio);
distanciamento e altivez durante a narrativa do paciente;
frieza ou zanga diante do paciente;
cuidado excessivo para no magoar o doente;
uso exagerado do modelo biomdico durante a consulta;
comportamento apostlico (quando o mdico d vrios conselhos procurando dirigir o seu
paciente de acordo com suas prprias crenas);
reforo na educao para a sade de forma insistente;
fixao exagerada s normas e poltica do ambulatrio;
identificao muito prxima ao paciente.
bvio pensar que a boa relao mdico-paciente algo especial, que passa a ser construda na
medida em que o estudante vivencia experincias no contato com o doente. No se aprende a
estabelecer um bom vnculo do dia para a noite. Pelo contrrio, essa relao desenvolvida ao longo
de anos, e mesmo os bons mdicos, reconhecidos pela exmia relao mdico-paciente e com alto
ndice de sucesso teraputico por longo perodo de experincia, podem encarar situaes em que
difcil o estabelecimento de bom vnculo com o doente. No entanto, importante que o estudante
saiba que existem bases tericas de estudo da relao mdico-paciente que podem auxili-lo nas
vivncias cotidianas. Vale ressaltar que o estudo dessa relao to especial de extrema importncia
para a formao de um bom mdico. Da mesma forma que se faz importante conhecer os fundamentos
orgnicos das doenas, o bom vnculo com o paciente que possibilita um exame clnico completo,
com as informaes necessrias para o reconhecimento da epidemiologia, etiologia, fisiopatologia,
diagnstico e tratamento das mais diversas doenas. Saber escutar e enxergar o paciente permite a
percepo da fenomenologia do doente, envolvendo seus comportamentos, atitudes verbais e no
verbais, preconceitos, expresses faciais, entre outros, o que contribui de maneira preponderante
para o aprofundamento da relao mdico-paciente e para a realizao de um diagnstico
multidirecional nem sempre com predominncia orgnica.
Atitudes positivas do estudante, percebidas pelo paciente, abrem caminho para que ambos se
coloquem mais vontade, com informaes mais completas, com maior segurana e adeso. o
aparato para o desenvolvimento de uma relao teraputica.
Entre as diversas teorias j estabelecidas sobre esse tema, certamente foi a teorizao feita por
Michael Balint a teoria balintiana a de maior importncia no contexto da relao mdico-
paciente.
Balint, mdico psicanalista nascido em Budapeste em 1896, foi o responsvel pela revolucionria
mudana de paradigma da relao mdico-paciente. A metodologia utilizada por Balint para o
aprofundamento no estudo do tema foram reunies de mdicos clnicos gerais na Clnica Tavistok,
em Londres. Balint chamou de seminrios os grupos de discusso em que eram expostos casos
clnicos considerados angustiantes e de difcil conduo. Durante as trocas de experincias entre os
mdicos, Balint percebeu aspectos semelhantes nas atitudes relatadas e utilizava seus conhecimentos
em psicanlise para analisar os aspectos envolvidos nos mecanismos de transferncia e
contratransferncia estabelecidos nos casos [2].
No livro O mdico, seu paciente e a doena [5], Balint descreveu as categorias que fundamentaram
sua teoria: o mdico como droga, a organizao da doena, a oferta da doena, o conluio do
anonimato e a funo apostlica. As categorias balintianas so instrumentos capazes de serem
utilizados no processo de ensino-aprendizagem dos preceitos envolvidos na relao mdico-paciente
e podem auxiliar o estudante na compreenso desse universo que envolve o doente e o profissional.
Elas proporcionam uma atuao mais segura pelo discente em um ambiente complexo, cheio de
inseguranas e novidades, em um meio que envolve no apenas descobertas sobre o ntimo do
paciente, mas tambm aspectos at ento desconhecidos sobre si mesmo.
CASO 2
O estudante acaba de realizar a anamnese e o exame fsico. Durante o encontro clnico, escutou
histrias da vida da paciente, como sua relao difcil com seu filho usurio de drogas. Ao
terminar sua tarefa e despedir-se da paciente, esta lhe dirigiu a palavra:
Doutor, obrigada por ter vindo conversar comigo. S de lhe falar sobre meu sofrimento eu
melhorei! A dor da cabea est quase passando... venha sempre que puder para me fazer uma
visita!
O mdico como droga a categoria fundamental da teoria balintiana. Um dos tpicos de discusso
de Balint com os mdicos nos seminrios foi o de substncias que habitualmente so prescritas pelos
clnicos gerais. Balint notou que a droga mais frequentemente utilizada na prtica clnica era o
prprio mdico, ou seja, que no importava o frasco ou cartela de remdios receitados, mas o modo
que o mdico os oferecia ao paciente [5]. Assim, a discusso revelou que o profissional, ao
prescrever um medicamento, coloca na receita muito de si e da relao instituda com o paciente, de
forma a ampliar, ou no, o efeito do remdio por ele receitado [2]. A funo droga do mdico
interfere no tratamento e na adeso do paciente s orientaes propostas, resultando na melhora do
paciente ou em sua piora, a depender do vnculo estabelecido no momento do atendimento [2] [5].
Assim como os mdicos, os estudantes de medicina tambm tm funo droga e precisam saber
como utiliz-la. A cada encontro clnico o acadmico pode, atravs da relao estabelecida com seu
paciente, ajud-lo a sentir-se melhor ou deix-lo mais angustiado, ansioso ou preocupado. Saber
dosar-se de maneira correta depende do aprendizado terico-prtico da relao mdico-paciente e
sem dvida durante o treinamento da Semiologia Mdica o melhor momento para esse aprendizado
to especial.
As duas categorias seguintes dizem respeito ao paciente e correlacionam-se entre si. Trata-se da
organizao da doena e da oferta da doena. Balint pde observar que a consulta mdica um
ambiente propcio para o desabafo das angstias, anseios e carncias dos pacientes, que esto
cercados pelos aspectos psicossociais em que esto inseridos [5]. Ao se consultar, o paciente leva ao
mdico queixas somticas, que so organizadas ao longo do tempo para propiciar a busca por auxlio
(vide o exemplo do caso 2).
Evidentemente que algumas pessoas submetidas a situaes de muito estresse podem buscar o
mdico ofertando queixas vagas ainda no to bem organizadas. Com frequncia o paciente busca
atendimento mdico inicialmente com uma doena no organizada, muitas vezes mal
compreendida, at que consiga organiz-la em sinais e sintomas coerentes. Vale ressaltar que a
organizao da doena e a oferta das queixas ao mdico no um processo consciente, sendo, pois,
da ordem do inconsciente de cada pessoa. Isso equivale dizer que de maneira alguma essas
categorias balintianas apontam para uma situao de mentira ou de simulao.
Aps organizar a enfermidade, o paciente a oferece ao mdico, que pode aceit-la ou recus-la.
Nesse contexto, talvez o principal efeito adverso do mdico na sua funo droga seja o modo com
que ele reage em relao s ofertas do paciente [5]. Assim, percebe-se que a oferta da doena uma
consequncia de sua organizao realizada a partir do meio social. importante ressaltar que em
nosso meio cultural o termo organizao costuma ser concebido como algo positivo. No entanto, a
organizao da doena como categoria balintiana no configura algo bom para o paciente, pois o
leva ao adoecimento na medida em que torna de difcil modificao ou desmistificao a
enfermidade por ele elaborada, organizada.
O conluio do anonimato diz respeito a uma situao cada vez mais frequente e temida vivenciada
no mundo atual [2]. Diante de casos difceis de serem conduzidos, o mdico encaminha o paciente a
diversos especialistas diferentes, sem que as condutas e tratamentos sejam harmonizados e
complementados. Essa atitude resulta em uma falta de dono do paciente, um mdico que rena
todas as opinies e sugestes teraputicas em um nico projeto teraputico e que leve em conta as
possveis interaes medicamentosas existentes. Em casos de conluio do anonimato, nenhum dos
profissionais envolvidos assume, de fato, a responsabilidade pelo paciente, dessa forma o sucesso ou
insucesso do tratamento no pode ser atribudo a nenhum deles [5].
A quinta categoria trata-se da funo apostlica. Essa ltima categoria consiste em opinies,
conselhos e orientaes mdicas que carregam consigo a personalidade e a cultura do mdico. O
profissional desconsidera as concepes e a realidade do paciente, impondo a ele aquilo que pensa
ser o correto, o que no seu papel. A funo apostlica envolve caractersticas histricas de que as
opinies e conselhos do mdico so corretos e inquestionveis, alm de indicar a necessidade que o
mdico tem de provar a todos que um profissional bondoso e bem intencionado em ajudar, ainda
que envolva orientaes baseadas no senso comum. Os acadmicos de medicina em aprendizado da
Semiologia muitas vezes incorrem no erro de praticar a funo apostlica por no saberem o que
fazer diante de pacientes que choram ou se queixam de situaes trgicas. Cabe aos estudantes
buscarem a tranquilidade de uma escuta atenciosa e no a pressa de falar palavras vagas e muitas
vezes no verdadeiras, como por exemplo dizer a um paciente terminal que ele vai ficar curado de
sua doena.
Outro ponto importante a ser colocado para a compreenso do estudante de medicina que deve
sempre estar atento sua prpria sade fsica e mental. O acadmico um profissional de sade
cronicamente exposto a situaes estressoras no apenas em relao s demandas do paciente e do
curso de Medicina, mas tambm no que diz respeito a relaes interpessoais com os membros da
equipe multiprofissional, os professores e colegas [6] [7]. Esse contexto pode resultar em uma
sndrome psicolgica descrita no final do sculo XX, a chamada sndrome de Burnout. A sndrome
rene os sinais e sintomas relacionados trade de despersonalizao, exausto emocional e
diminuio da realizao pessoal. As manifestaes so orgnicas e psquicas e incluem cansao,
desmotivao, irritabilidade, frieza na relao com as pessoas e frustrao profissional com falta de
perspectivas para o futuro. A sndrome de Burnout provoca repercusses no apenas no meio
profissional, mas tambm no convvio do estudante com os familiares, amigos, namorado(a),
acarretando um desajuste completo dos meios social e profissional em que est inserido. Dessa
forma, importante o desenvolvimento de mecanismos de defesa adequados no intuito de lidar com
os diversos fatores de risco a que o estudante est exposto no cotidiano, objetivando prevenir o
desenvolvimento da Burnout e as manifestaes a ela relacionadas [6] [7].
Nesse contexto, o conceito de coping faz-se importante, na medida em que atua como fator de
proteo sndrome de Burnout. Consiste no conjunto de estratgias utilizadas para que o indivduo
consiga adaptar-se s situaes estressoras. Uma das formas mais conhecidas de coping a
utilizao da comunicao interpessoal objetivando compartilhar com outras pessoas as situaes e
sentimentos angustiantes vivenciados pelo profissional durante experincias adversas. Atividades
fsicas e de lazer tambm configuram importantes possibilidades de atuao como mecanismos de
defesa a fatores estressores, atuando como coping [6][7]. Ainda, os chamados Grupos Balint, com
essncia semelhante aos seminrios de discusso realizados por Michael Balint na Clnica Tavistok,
em Londres, so realizados de maneira curricular e extracurricular em diversas universidades no
Brasil e no mundo, configurando mais uma alternativa de coping para os profissionais de sade.
Finalmente, necessrio que o estudante de medicina compreenda que se encontra em processo de
aprendizagem. O paciente capaz de notar quando est diante de um profissional sincero, sendo de
suma importncia que o acadmico reconhea suas limitaes e esteja sempre sob preceptoria, para
que possa ter suas dvidas esclarecidas. Termos como no sei, precisamos estudar melhor, vou
perguntar ao professor so nobres, e ao contrrio do que pensa o estudante podem contribuir para
que o paciente no se sinta enganado e tenha uma transferncia positiva.
Alm disso, o acadmico ir se deparar com situaes de pacientes e/ou acompanhantes hostis, que
deixaro claro no desejarem ser atendidos por estudantes. um direito que deve ser respeitado, e o
estudante no deve se sentir desencorajado. Pelo contrrio, deve encarar esse tipo de adversidade
como uma insegurana inerente a determinados pacientes, talvez um desafio a ser vencido durante sua
trajetria profissional como acadmico/residente/mdico.
Referncias bibliogrficas
[7]
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[4]
SALINSKY, J; SACKIN, P. Mdicos com emoes: identificar e evitar comportamentos defensivos na consulta. 1. ed. Lisboa:
Introduo
A relao mdico-paciente envolve fenmenos psicodinmicos quando um indivduo procura um
mdico para um atendimento a qualquer questo relacionada sua sade. Essa relao depender de
uma gama de fatores psicolgicos, que envolve um paciente e as alteraes decorrentes de sua
enfermidade diante de um atendimento mdico.
Assim, ser estabelecida uma relao em que a influncia do mdico possibilitar ao paciente uma
participao varivel, manifestada por uma passividade, uma atitude colaborativa ou uma atitude
ativa. Na primeira, o paciente aceita todas as orientaes mdicas; na segunda, compreende as
orientaes e colabora na sua efetivao; e, na terceira, passa a atuar com o mdico na tomada de
decises.
A relao mdico-paciente estabelecida entre os atores dessa relao ter influncias no resultado
do atendimento, especialmente no tratamento do paciente, que contar ento com um melhor resultado
caso essa inter-relao seja positiva, atravs de uma maior participao do paciente em querer
realizar as orientaes esboadas pelo seu mdico, convicto de que isso ser importante para a sua
cura ou melhoria.
Assim, o paciente e o mdico estaro diante de um dilema que ser favorvel a uma maior
participao de ambos, caso essa relao seja mutuamente compartilhada, propiciando uma
satisfao profissional ao mdico, que ver o seu paciente empenhado em realizar as orientaes por
ele referendadas para uma melhor efetividade de seu tratamento.
O mdico bem preparado aquele que, antes de tudo, est apto ao exerccio de seu papel como
profissional mdico, humano e racional, que transmite ao paciente os seus conhecimentos de maneira
adequada para uma melhor compreenso do paciente, que perceber que tudo o que est sendo
transmitido ser importante para o melhor restabelecimento.
Ao analisar as informaes repassadas pelo seu mdico, o paciente certamente poder ser
favorecido pela melhor compreenso da doena que apresenta, uma vez que esteja convencido do
diagnstico e ento do tratamento. Para tanto, torna-se importante o papel do mdico ao atender o
paciente.
Nesse sentido, temos que uma relao mdico-paciente positiva, na qual o mdico preocupa-se em
atender bem o paciente desde o primeiro contato, na maneira de trat-lo durante o exame clnico,
especialmente durante a anamnese, com disponibilidade de tempo, certamente ter uma maior
efetividade na aderncia ao tratamento por parte do paciente.
O paciente poder assim experimentar sentimentos agradveis diante de um componente
inconsciente de transferncia positiva, relembrando figuras importantes de seus relacionamentos
primrios. Entretanto, haver situaes em que o mdico enfrentar resistncias por parte de seu
paciente, que de modo inconsciente passa a contestar a autoridade do mdico diante de uma
percepo desagradvel durante a consulta ou no decorrer do tratamento. [1]
O mdico dever estar sempre atento ao comportamento de seu paciente para evitar situaes que
podero interferir no tratamento. Para isso, dever compreender a postura do paciente e a forma
como est agindo diante de suas orientaes.
Adeso ao tratamento
Podemos definir adeso ou aderncia como a utilizao dos medicamentos prescritos ou outros
procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horrios, doses, tempo de tratamento.
Representa a etapa final do que se sugere, como uso racional de medicamentos. [2]
Uma definio mais ampla considera aderncia como uma conduta do paciente em termos de tomar
medicamentos, seguir as dietas e executar mudanas de estilo de vida coincidindo com a prescrio
clnica, ou seja, aderncia no um problema do paciente ou causado exclusivamente pelos
pacientes. [3]
Aderir ao tratamento significa aceitar a teraputica proposta e segui-la adequadamente. A adeso
teraputica tem sido considerada fundamental para a resolubilidade de um tratamento ou para a
reduo do nmero de hospitalizaes.
De acordo com Leite e Vasconcellos, as razes de no adeso ao tratamento medicamentoso so: o
acesso econmico aos medicamentos, o nmero muito alto de medicaes prescritas e o esquema
teraputico, mesmo quando o medicamento fornecido gratuitamente, os efeitos colaterais e a
ausncia de sintomas em algumas fases da doena. [2]
A anlise de quatro dcadas de pesquisa sobre a adeso, os seus determinantes e intervenes, bem
como o conhecimento acumulado ao longo dos anos sobre a prevalncia da no adeso levaram o
adherence project [10] da OMS (2003) a emitir um conjunto de mensagens ou recomendaes com
relevncia para a prtica dos cuidados de sade no mbito das doenas crnicas e que traduzem o
estado da arte, no que se refere ao conhecimento e interveno relativos adeso ao regime
teraputico:
a. A no adeso ao regime teraputico, no mbito das doenas crnicas, um problema
mundial de grande magnitude. A mortalidade e morbilidade que lhe esto associadas
atingem valores desproporcionalmente elevados, com graves repercusses na sade das
pessoas e elevados custos econmicos.
Concluso
A aderncia ao tratamento depende de inmeros fatores e tem sua maior efetividade por meio de uma
relao mdico-paciente que incentiva o paciente a perceber no seu mdico uma figura preocupada
com o seu bem-estar, por meio de uma postura emptica, reconhecendo as necessidades do paciente,
bem como anseios, angstias e temores. Por fim, o mdico transfere ao paciente uma segurana que
gera um sentimento de que tudo est sendo feito para o seu restabelecimento.
Referncias bibliogrficas
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humor e esquizofrenia. 2009. 56 f. Dissertao (Mestrado em Sade e Comportamento). Universidade Catlica de Pelotas. 2009.
Semi Haurani
Especialista em Medicina Interna e Cardiologia. Mestre em Cardiologia. Coordenador do Programa de Internato no Departamento de
Clnica Mdica da UFPR.
rotina na vida de um mdico frequentar uma UTI, mesmo no sendo sua especialidade. Atender a
pacientes internados, visitar pacientes, familiares e amigos faz com que voc, atento, entenda a
dinmica que envolve esse setor. A vida e a morte em constante confronto. Mal sabia eu que logo
estaria em uma UTI.
Fazemos da vida como se estivssemos em um trem em alta velocidade, moderno, perfeito, envolto
em altas tecnologias, a paisagem passando pela janela em estonteante rapidez, sem que atentemos
para os detalhes, as cores, os contornos e a vida que corre l fora. Estamos muito mais voltados para
nossas prprias coisas, para nossa prpria viagem, focados em ns mesmos, em atingirmos objetivos
pr-traados, alguns sem lgica alguma, numa correria sem muito sentido.
Parece que tudo isso ns j sabemos, porm negamos. Acreditamos que temos que fazer tudo, sem
trguas e pronto. O estresse tornou-se nossa dependncia. Sem ele tudo parece no ter muito sentido.
O que conta a adrenalina. E a vida segue. Num dia pacato, sereno e tranquilo, num repente, como
se parado instantaneamente por uma fora descomunal, o trem estanca.
O tempo parece parar. No h barulho algum, nem choro, nem desespero, mas sim uma indescritvel
sensao de que algo de muito grave est em evoluo. Um leve desconforto gstrico, azia talvez?
Sim, nada mais srio. Mas e as gotculas de suor na testa em um dia de frio? Talvez o esforo de
brincar com o neto? Talvez. As perguntas so muitas e as respostas, difceis.
E o crescente aperto no peito, indescritvel, soturno, quieto, opressivo, amedrontador. A lembrana
que assoma mente a descrio do meu professor de cardiologia, que relatava o momento de
enfarto como num dia de cu azul e limpo. Um raio cai sobre seu peito, rasga-o e uma poderosa mo
de ao o aperta sem piedade. A imagem que assume a conscincia a de um elefante sentando em
meu peito, e penso: Que merda, estou enfartando! Eu no sabia que o trem veloz que me levava
transportava tambm um elefante. Eu nem tinha percebido o circo...
O que fazer? Como agir?
Volta a dvida que tenta esconder a verdade. No deve ser nada. O raio caiu mesmo. tudo.
A opresso no peito contnua, o suor aumenta, respirar s superficialmente, o suspiro no alivia,
nem tampouco a tosse... Que falta nos faz o oxignio!
Ento, a certeza assume o espetculo. Est deflagrada a guerra entre Tanatos (a morte) e Eros (a
vida). Medo? No h tempo para sentir! O seu psiquismo muda radicalmente, as percepes so um
tanto confusas, irreais, contrastando com a realidade. Um sentimento estranho de solido. voc e
seu corpo. Nada mais. Nesse momento impera a absoluta incerteza. Uma esquisita sensao de que a
luta somente sua, solitria e quem vai determinar as aes seguintes. De maneira fria e calculista
vem o apelo: Filho, leve-me ao hospital que estou infartando.
Ele no duvida. A fotografia devia estar assustadora. A negao funciona, no para mim, mas para a
famlia. Ningum aceita um pedido desses, facilmente. Mas, pelo que viram, o crispar das mos, a
sudorese e a mudana da cor e a splica, comea a corrida. Agora pela vida. Tanatos e Eros esto
empatados. No carro, ora suplicando pressa, ora pedindo cautela, tudo parece muito distante. O
pensamento, tentando driblar a dor, tambm acelera. Tenho dvidas. Muitas. Um pensamento
ridculo: P, no posso morrer, pois nem me despedi da famlia, meu!
Como o tempo relativo. O que pareceu uma eternidade na realidade foram alguns minutos at
chegar ao hospital. A rapidez do atendimento, desde a chegada emergncia at a mo quente e
tranquilizadora de um membro da equipe de atendimento j a primeira medicao. A primeira
avaliao ainda na cadeira de rodas confirmou: infarto! Nesse momento, o que poderia ser meu
erro de avaliao teve sua confirmao oficial. inacreditvel que, mesmo sendo mdico, a
expectativa era de no ouvir este diagnstico. O que nos matam a racionalizao e a negao. A
recusa de nosso psiquismo em aceitar a verdade. Novamente a sensao ambivalente. como a
briga, mas agora tenho ajuda. Sero dois contra Tanatos. Incontinenti, peo ajuda aos cus.
Nossa Senhora da Luz! Fica aqui comigo. No me abandone AGORA, estende teu manto, abrigame!, rezei, no meio da dor. Interessante esse momento. O sentimento de que a sua crena em um
poder superior descortina a voc uma fora que at ento no tinha sido percebida. irreal estar
deitado, olhando as luzes acima de voc tal qual tantas vezes assistimos nos filmes. Aquilo no era
filme! Era verdade, e o artista principal era eu.
A entrada da equipe mdica, a preciso da movimentao da enfermagem ao meu redor, os
procedimentos, e um agradecimento pela rapidez da chegada e uma splica, arranca de mim esta
dor. Tal qual uma orquestra afinada, o espetculo se desenrolando minha volta, trouxe-me o alvio
da dor maior. Assistir a todo o procedimento, vendo nervosos cateteres buscando a leso, numa
contemplao estranha , no mnimo, surreal. Meu corao sendo invadido e eu nem a! Nem penso,
observo. No h medo, tudo muito rpido, o mundo fora de voc no tem muita importncia. O
importante cada segundo que se passa dentro da sala e dentro de meu peito. Penso, estou negando?
Estou dissociando, isso no comigo. Entendo melhor, na prtica, o que so mecanismos de defesa
psicolgicos. Aquele rgo pulsante no monitor ser mesmo o meu? Sim, desaba a realidade sobre
mim. o meu corao. Novas preces. Que acontea o melhor! A, as palavras esperadas: OK,
terminamos, correu tudo bem!
Que calma absurda. D para acreditar no que aconteceu? Comigo? Mdico imune ao sofrimento
de estar doente? No, no . Por alguns segundos fico sozinho na sala. A ento penso: e a minha
famlia, como estar? J sabem o que aconteceu? Ento pela primeira vez eu chorei. No por mim,
mas por eles. Tempo para minha mente sair em disparada. E agora? Como? E eu me assusto! Correr,
no quero mais! Eros acaba de marcar um gol. Porm, o segundo tempo est para comear. E voc
mergulha em um verdadeiro turbilho de emoes. Tenho mil coisas a fazer! Segura, peo. O elefante
acabou de sair de seu peito. No se esquea de que ele deixou a sua marca. Sua vida agora muda?
Seu status muda? Sua rotina muda? Seus medos mudam? Sou resgatado pela realidade novamente. O
convite para passar para a maca e irmos UTI. Palavra que nunca assustou, passa a ser assustadora.
Lembranas das vezes em que acompanhamos pacientes e familiares a esse local de luta pela vida.
Eu l. Nunca tinha imaginado. Ou sabia, talvez, que um dia...
Agora, com uma calma estranha, inicia-se a ida ao centro. Deitado, atento aos movimentos da
maca, as luzes passando sobre mim, tal qual em muitos filmes. Penso, que importante essa dana das
luzes sobre mim. Corredores, elevadores... Lembro-me de William Hurt no filme Um golpe do
destino. A mudana de status! Sim, de mdico condio de paciente. Diferente, para no dizer
estranho. Nada mal! Vamos aprender algumas lies, certamente. E elas comeam imediatamente.
Tubos, conexes, fios, monitores, aparelhos, picadas, apertes, tudo acontecendo como se numa nave
espacial. Sinto-me um astronauta.
Que viagem! Penso muito. Em tudo que deixei para trs. Minha esposa, meus filhos e meus netos. J
estou com saudades. No tenho nenhuma possibilidade de ouvi-los. enfermagem uma chantagem:
Meu reino por um celular, seno serve meu notebook. Nada. Tudo gentilmente negado por um
grupo de jovens enfermeiros e auxiliares, incrivelmente afetivos, humanizados, conscientes do local
em que trabalham. Meu elo de contato com o exterior, neste momento sem conexo. E a, a rotina
diria, repetitiva, enfadonha. Olhar para o teto e pensar. Pensar e pensar. Lembro-me da msica: V
pensamento..., Verdi? No tenho certeza. Mas o que importa? Pensar um ato de bravura, mesmo
porque tudo que voc planeja no vai acontecer. Pelo menos, enquanto durar meu isolamento. O
relgio na parede segue seu ritmo. Mas eu duvido que as pilhas sejam novas. Devem estar fracas. O
tempo no passa! Quero que corra! No, no! Devagar, creio que aprendi a lio. Ser que acredito
mesmo, ou estou tentando ser bonzinho? Bem, o tempo dir. Esperemos. A, palavras mgicas. Alis,
onde estou pleno de palavras mgicas!
Visita! Deus, como esperei este momento. A famlia entra. Que situao! Que estranho. H menos
de um dia tudo era diferente! Agora, uma sensao jamais experimentada. O calor do beijo, das
mos, aquece a alma. No h lamentos, nem queixumes. Somente a aceitao passiva da realidade
dos fatos. O agradecimento conjunto ajuda dos cus. Novamente a ela, Maria, a Boa Me! Algumas
diretrizes so dadas, comandos. Indispensveis. Avisar pacientes, amigos no local de trabalho. A
mesa de trabalho entulhada de documentos para serem processados, lidos, encaminhados. Nada
disso! Para tudo. O alvo sou eu, minha recuperao.
Relgio desgraado, s corre na hora das visitas. Acabam rpido demais! Quero mais tempo!
Sossega, leo! No aprendeu a lio? E o relgio volta ao seu enervante ritmo lento. As horas agora
passam a ser contadas de forma diferente. Quanto tempo falta para novas visitas? E assim passam os
dias.
Se pensamento tivesse peso, certamente eu ganharia uma fortuna vendendo-os. Promessas internas,
resolues, intenes, ideias novas, outras requentadas, partes de um novo comear.
E a massacrante rotina continua. E aquele trem? O que foi feito dele? Dane-se. No quero nem
saber. O que imagino agora um carro de boi. este que me conduzir daqui para frente. Ops... Ser
mesmo? Mentira, estou fazendo mdia, comigo e com a famlia. Terei outro ritmo. No do veloz trem,
mas um que permita que eu permanea vivo, que o que realmente conta!
Com essas reflexes em pleno andamento e j habituado ao espao onde estou confinado, ouo
novas palavras mgicas. Sai hoje da UTI, vai para o quarto e amanh... casa!. Poucas pessoas j
experimentaram esta sensao. Ir para casa, voltar ao seu espao, aos rudos, aos cheiros que eu
conheo. Penso: Arre, escapei desta! Obrigado, Senhor.
A sada do hospital outro grande momento. Um ato to banal, mas ao mesmo tempo to
emblemtico. Quem est saindo algum muito diferente de quem entrou. Levo na bagagem tudo
aquilo que vivenciei, que pensei, que orei e que chorei. Essa lio no para ser esquecida.
E no ser! O tempo confirmar.
E o elefante? Ah! Este jamais poder ser perdido de vista. Dependendo de mim, no meu peito ele
no senta mais!
Retornar vida normal uma nova experincia. Enxergamos o mundo de outra maneira.
O modelo de vida anterior a tudo isso revisto. Restabelece-se a autoconfiana. Na reconsulta, aps
alguns dias, nova experincia. Aps o exame fsico, avaliao dos exames laboratoriais, de uma
maneira emptica, serena e assertiva, o cardiologista confirma outro diagnstico: obstruo arterial
grave. Opes: tratamento clnico ou cirrgico. Opto com muita angstia pelo procedimento
invasivo. Intensas emoes ressurgem com os medos e ansiedades, j velhos conhecidos. A postura
do cardiologista, emptica e serena, decidida em seus movimentos, foi decisiva para enfrentar esse
momento crucial. Ter confiana no mdico absolutamente decisivo para o enfrentamento.
A partir da, a verdadeira experincia de ser paciente. Chegar ao hospital para os procedimentos
burocrticos embaraoso. Constrangedor para quem sempre esteve do outro lado da recepo. A
entrada no quarto em companhia da famlia gera uma estranha sensao de solido, incerteza,
parecendo algo irreal e absurdo. Muitas dvidas, perguntas que necessitam de respostas imediatas,
mas no as tenho. A enfermeira transmite as orientaes iniciais sobre quais procedimentos sero
executados. Troco de roupa, visto o pijama e me torno paciente. Estar doente implica em
insegurana, impotncia, sentimentos de perda, insights que nos remetem infncia. Tudo
problemtico e incerto.
A partir desse momento at o dia da alta, um novo mundo abriu-se minha frente. Comea com a
tricotomia. Ato banal da enfermagem que se transforma no primeiro momento de outros
absolutamente constrangedores que sero vividos. Ficar nu, em p, no meio do quarto. Estar despido
a princpio embaraoso e absolutamente desconfortvel. A partir de ento, mesmo tendo pudores,
voc se habitua a estar nessa situao nas vrias ocasies de invaso sua privacidade. Sendo
assim, para qualquer um, mesmo doente, estar despido pode significar desconforto e embarao. a
atitude profissional e emptica que torna possvel a superao dessa experincia.
Enfim, assim e assim ser. A chegada do tcnico para coleta de sangue representar, a partir da,
mais sofrimento. Dores desconhecidas, at ento, faro parte da rotina durante o internamento. Coleta
de sangue arterial, anticoagulantes, angina, levam-me de imediato UTI. Sedado, no participo das
aes pr-cirrgicas. Acordo cinco dias depois, sobrevivente de um tamponamento cardaco,
experincia de sair do corpo e coma. Nenhuma lembrana, nenhum medo, apenas o despertar confuso
e desorientado no tempo e no espao. A famlia em torno uma linda e tranquilizadora viso.
Desde a academia, raramente os jovens mdicos aprendem a importncia do trabalho conjunto com
a equipe de enfermeiros, auxiliares, tcnicos, etc. Considerados como concorrentes no atendimento
ao paciente, deixam de merecer o devido respeito. A convivncia maior durante todo o tempo de
internamento com essas pessoas. Profissionais responsveis, ticos, afetuosos, pacientes, mantendo
as rotinas e o funcionamento deste espao o menos traumtico possvel ao doente, que v o
enfermeiro como o seu depositrio de medos, ansiedades, dvidas, receios. Toda a gama de
sentimentos repartida com o enfermeiro. O mdico, por sua rotina diria, necessitando visitar os
pacientes sob sua responsabilidade, no pode arcar tambm com um contato mais prolongado com o
paciente. As visitas tendem a ser tcnicas e objetivas, no dando ao paciente tempo suficiente para
atender seu sofrimento emocional.
A perspectiva que o paciente tem da movimentao na UTI faz com que sua ateno esteja focada
em todos os detalhes do que se passa a sua volta. Fica-se hipervigilante. Cada rudo, passos,
movimentos em torno, pessoas murmurando parecem ameaadores. Entende-se ento a dimenso
exata da responsabilidade dos funcionrios desse setor. Atender s solicitaes incessantes dos
pacientes exige empatia, serenidade e profissionalismo. A rapidez de ao em situaes de
emergncia lembra o pit stop em uma corrida. Quando voc ocupa o leito, um sentimento muito
especial toma conta de voc. Estar ali junto com outros pacientes, com os quais voc no se
relaciona e que no conhece, desperta um sentimento de que estamos juntos numa corrente em prol
da sobrevivncia.
A mudana de status significativa. De profissional que cura agora voc se transformou em algum
a ser cuidado. Suas percepes tornam-se muito mais acuradas. perfeitamente possvel identificar
as modificaes psicolgicas que esto acontecendo. A viso a partir do leito com outros pacientes
sofrendo tira do mdico a possibilidade de sair de onde est para ajudar o outro. frustrante. Essa
experincia vivida mais as lies tiradas de todos os momentos resultam em uma alterao drstica
da forma como voc passa a ver a sua vida e a prpria medicina. A paciente que estava no box ao
lado do meu, senhora idosa, em coma h vrias semanas. No conhecia nada sobre ela, nem mesmo
sua voz ou cor dos seus olhos. Quando soube que ela tinha falecido senti como se tivesse perdido
algum muito querido. A falta sentida me fez chorar. Senti-me por alguns dias em luto. Muito a
refletir sobre esse sentimento!
Porm, no podemos negar que estar numa UTI implica tambm em muito trabalho para o
paciente aguentar o correr das horas de um dia. Por exemplo: a alvorada festiva (perder o bom humor
nestas circunstncias piora o sofrimento). A alvorada comea bem cedo com eletrocardiograma,
radiografia, s vezes tomografia, coleta de material, picada da glicemia, troca de veias, gotejamento
endovenoso, medicamento via oral, nebulizao, banho no leito, de cadeira depois no chuveiro,
um indivduo provavelmente se envolve num processo de deciso. Algumas pessoas decidem antes
de passar por esse processo, enquanto outros postergam a deciso, ou ainda ficam numa indeciso
crnica.
Em relao escolha da profisso mdica, os alunos de medicina, neste momento particular de suas
vidas (acadmica e pessoal) esto iniciando o ciclo clnico, ou seja, o contato direto com pessoas,
doentes. A cadeira de Propedutica Mdica tem a responsabilidade e a funo de prepar-los para
esses momentos extremamente delicados e difceis. O aprendizado se faz atravs do contato com
pessoas biologicamente comprometidas, sendo impossvel que no apresentem dvidas, insegurana,
medo e angstia, portanto comprometidas emocionalmente de maneira intensa. Esse encontro gerar
uma sobrecarga emocional no mdico (estudante), porque o que expe o paciente tambm nos expe.
No me surpreende que se me dedicar unicamente a analisar hemogramas ou interpretar achados
radiolgicos, alm de distante ser muito mais fcil e menos comprometedor.
Os alunos naturalmente devem estar pensando que estamos diante de um paradoxo: queremos ser
mdicos para estar junto daquele que sofre e necessita de ajuda, mas arrumamos maneiras de ficar
distncia.
O contato direto entre o mdico e o seu paciente (relao mdico-paciente) construdo
integralmente sobre esse paradoxo. E, como decorrncia natural desse fato, os professores
constataram que em todos os semestres os alunos apresentavam uma dificuldade importante durante
as experincias iniciais no atendimento aos pacientes. A ausncia de um texto objetivo e prtico
sobre o assunto gerava muita dvida, produzindo angstia, pois medida que dvidas no eram
esclarecidas a insegurana naturalmente aumentava.
Quando se observa o currculo mdico da Universidade Federal do Paran e de quase todas as
demais universidades, infelizmente h um predomnio acentuado da informao em detrimento da
formao, no havendo praticamente um espao apropriado para a discusso dos fatos que so
relevantes para a profisso mdica no momento em que um paciente e mdico esto em uma consulta.
Para diminuir essa dificuldade elaboramos textos que mostravam a experincia dos autores acerca
dos mistrios que envolvem a relao mdico-paciente, com o objetivo de que os alunos
vivenciassem essa relao de uma maneira menos desgastante, para que se informassem acerca de
assuntos que geram indagaes, dvidas e incertezas. Os temas passaram a ser discutidos em grupos
sobre a formao mdica com a superviso dos professores, com a inteno de melhorar o
conhecimento daquilo que ser utilizado durante toda a sua vida profissional.
Didaticamente, apresentamos a diviso em fatores inconscientes e conscientes na escolha da
profisso mdica. [2] [3]
Relacionamos em ordem decrescente as principais motivaes conscientes:
1. Compreender
2. Ver
3. Prestgio do saber
4. Desejo de contato
5. Prestgio social
6. Aliviar os que sofrem
7. Atrao pelo dinheiro
8. Necessidade de tornar-se til
9. Atrao pela responsabilidade
10. Atrao pela necessidade de aprovao
11. Profisso liberal
claro que existem os fatores individuais, fruto de acontecimentos, relaes e situaes especiais,
dentro da natureza circunstancial de cada um, e que determinaro as escolhas de vida e futura
atividade profissional.
Listamos, tambm, as motivaes inconscientes:
1 Necessidade de algum tipo de aprovao
2 Negao de dependncia
3 Procura do exerccio de onipotncia
4 Defesa contra as doenas
5 Defesa contra o sofrimento
6 Defesa, atravs do mecanismo de negao, diante da morte
Em seguida, passamos a fazer uma pesquisa sobre as razes da escolha da profisso mdica pelos
alunos do curso de Medicina da UFPR e estes so exemplos dos relatos que eles fizeram:
Meu pai queria ser, mas no pde.
Ser visto com admirao.
D fama de inteligente.
Como asmtico, era comum na minha infncia estar internado com frequncia, assim como viver
nos consultrios mdicos. Sonhava desde muito pequeno em ser mdico. Passar para o outro lado
da mesa e deixar de ser doente.
Acho que desde que eu me lembro como gente, eu vivia doente.
Muitas respostas tinham a ver com vocao. O vocbulo vocao vem do latim vocatio. a
tendncia, propenso ou inclinao para qualquer ofcio, profisso, ndole, talento, disposio
natural do esprito, escolha, eleio, chamamento, predestinao.
O termo vocao se origina da unio de vox (voz) e core (corao) e significa evocar a voz do
corao. O sentido original da palavra , portanto teolgico, pois tem sido o chamamento pelo qual
debatida, pois fundamental para o preparo do aluno do curso de Medicina, que tem de ser
amparado nesse momento de tanta ansiedade e incertezas da formao mdica.
Tudo o que fizemos foi uma semente e esperamos possa germinar e ser seguida por outras aes
subsequentes, que sejam teis para futuros mdicos, no sentido de prepar-los e qualific-los para
uma melhor assistncia mdica.
Ainda uma ltima questo: aprender no um processo passivo. Mesmo que apenas fiquemos
diante de um professor absorveremos algo apenas se prestarmos ateno e buscarmos entender,
refletindo, meditando, comparando e concluindo. Abandonando a postura passiva e fazendo os
questionamentos devidos, o aprendizado ser maior e a fixao dos contedos ser mais efetiva. Ser
agente ativo do aprendizado conduz a maior eficincia na aquisio de conhecimento. Atuar como
agente passivo mais confortvel e mais cmodo. Porm, esse conforto prejudicial ao aprendizado
e pouco condizente com o nosso potencial de crescimento intelectual.
O mundo contemporneo dominado pelas modernas tecnologias de informao nos permite acessar
contedos e conhecimentos em fontes diferentes e variadas. Devemos sempre buscar os mestres, os
melhores que pudermos encontrar, mas nunca entregar na mo deles a responsabilidade total pelo
nosso aprendizado.
Assim, ser mdico no um privilgio. Ser mdico, ser profissional, nos coloca diante de uma
responsabilidade diferente e diferenciadora: a responsabilidade social.
Referncias bibliogrficas
WERNER, Edwenna R.; KOLSCH, Barbara M. Pediatrics, v. 57, n. 3, pp. 321-328, mar. 1976.
JEAMMET, P.; RAYNAUD, D. M.; CONSOLIS, S. Psicologia mdica. Rio de Janeiro: Messon, 1982.
KRAKOWSKI A. J. Stress and the practice of medicine. Psychotherapy and Psychosomatics, v. 42, p. 143-147, 1984.
ROSA NETO, Nilton Salles; MORI, Bruno Iochio; CERCI, Mario Srgio Julio. Como escrever o relatrio de um paciente. Curitiba:
Editora da UFPR, 2003.
Introduo
O consultrio o local onde a atividade mdica mais depende da relao mdico-paciente (RMP)
para que a qualidade do atendimento seja excelente. Isso ocorre porque no consultrio que o
paciente conta sua histria e o mdico se dedica a ouvi-la. Em seguida, o mdico procede ao exame
fsico, faz a hiptese diagnstica, delineia um prognstico e chega a uma proposta de conduta. O
momento da consulta, portanto, o mais decisivo de todo o atendimento, porque a partir dele que
desencadeado todo o restante da interao do paciente com o servio de sade, como a realizao de
exames, cirurgias e internamentos.
Independentemente de o atendimento ser particular (estabelecido e gerido pelo prprio mdico),
pblico ou mesmo em atendimentos de emergncia, a funo do local no fluxo do atendimento a
mesma: o local apropriado para a consulta.
Sendo a consulta o momento principal do desenvolvimento da RMP, os problemas que podem
ocorrer nesse momento causam grande impacto no atendimento. Alm disso, muitas vezes, no
atendimento mdico ambulatorial a consulta o nico procedimento requerido. Ela o prprio
procedimento teraputico: o mdico faz uma proposta de encaminhamento da situao para o paciente
executar. Assim, importante abordar aqui os aspectos caractersticos da RMP no consultrio. Para
buscar produzir como resultado tanto o bem como a satisfao das partes envolvidas, preciso, antes
de tudo, uma boa relao entre pessoas.
por exemplo, um estudo de 2004 na regio de Fortaleza, no Cear, mostrou um tempo mdio de
consulta de 9 minutos e uma taxa de apenas 47% de consultas em que o mdico verificou se o
paciente havia compreendido o plano teraputico. [2]
independentemente das pessoas que sofrem delas. Essas doenas so fsicas ou mentais ou
psicossomticas. Cada doena tem um agente causal e, dessa forma, descobri-lo a ao mais
proveitosa para o doente.
Esses conceitos se firmaram na metade do sculo XIX, quando a medicina passou por um progresso
vertiginoso ao perceber a correlao entre manifestaes clnicas e anatomia patolgica. Eles se
ajustam bem a um conjunto de doenas para as quais considervel alvio foi encontrado, como
infeces, alguns cnceres e estados emergenciais em geral.
Entretanto, para algumas das queixas mais comuns em consultrio, como dor no peito [9], dor
abdominal [10] e cefaleia [11], estudos no final do sculo XX no encontraram diagnsticos
especficos em 50%, 79% e 73% respectivamente.
Tome-se o exemplo de uma jovem de 18 anos que procurou atendimento em consultrio
apresentando queixa de cefaleia. Durante uma semana tinha episdios de sensao de presso ao
redor da regio parietal de segundos de durao, mas de intensidade forte. Desde o incio do ano, ela
havia perdido um pouco o nimo de sair para se divertir aos finais de semana e apresentava tambm
sonolncia e falta de iniciativa em relao ao seu normal, mas de intensidade leve, mantendo seus
compromissos normalmente. Tambm desde o incio do ano havia aumentado a frequncia de uma
cefaleia frontal de fraca intensidade que ocorria em momentos de cansao e durava entre 4 e 8 horas.
Os diagnsticos de episdio depressivo menor e cefaleia tipo tensional foram feitos e foi proposta
conduta expectante para a depresso, analgesia e uma avaliao imagenolgica por causa da
mudana recente no padro da cefaleia.
Mesmo com a categorizao precisa feita no caso acima depresso menor e cefaleia tipo tensional
, com mecanismos propostos para cada uma, a correlao entre sintomas e a fisiopatologia
errtica. Isso porque no possvel conferir o sintoma com uma alterao demonstrvel. Por
exemplo, numa cirrose heptica o paciente se queixa de aumento de volume abdominal e a ascite
pode ser objetivamente demonstrada. No caso da cefaleia, o padro mudou, mesmo com os exames
permanecendo normais, e no se pode explicar o porqu.
possvel que, com o tempo, uma explicao bioqumica para essa mudana da cefaleia seja
encontrada, mesmo que a sua causa seja algum fato da vida da jovem que sobrecarregou um pouco
mais o seu humor j um pouco abatido. Talvez surja um ensaio para detectar uma substncia que
permita conferir que aquele padro de cefaleia causado por determinado mecanismo qumico. No
momento, porm, essa e uma grande quantidade de outras queixas apresentadas no consultrio
possuem essa caracterstica de no poderem ser correlacionadas com alguma alterao fisio ou
anatomopatolgica. Em pacientes internados, frequentemente predominam as doenas com alteraes
anatomopatolgicas.
A falta de um exame ou uma alterao demonstrvel que confirme o sintoma do paciente fragiliza o
diagnstico do mdico e a sua posio de detentor do saber sobre as doenas, afetando a RMP.
O mtodo clnico
Alm de fragilizar o diagnstico, a insuficincia do modelo biomdico afeta a RMP em mais um
aspecto o mtodo clnico, que a forma que os mdicos usam para abordar o seu paciente.
O mtodo clnico foi aperfeioado na mesma poca em que a correlao entre sintomas e anatomia
patolgica teve seu grande impulso no sculo XIX. Nessa poca, ficou clara a necessidade de que a
histria clnica contivesse a identificao, a queixa principal, a histria mrbida atual, a histria
mrbida pregressa, etc.
Decorre disso o fato de que a abordagem em geral aprendida atualmente pelos mdicos visa
descoberta de sintomas que possam ser conferidos com achados anatomopatolgicos. H, portanto,
uma seleo dos sintomas: em certo grau, somente interessam esses achados, enquanto os outros so
irrelevantes.
Embora o mtodo clnico vigente h tantos anos tenha um valor inestimvel para a atividade
mdica, possvel que essa seja uma explicao para o fato de os mdicos interromperem os
pacientes que esto explicando sua queixa, o que se constitui em uma grande barreira comunicao
entre as duas partes.
O fluxo da entrevista
A dificuldade do mdico de ouvir o paciente provavelmente causada por vrios fatores, mas um
dos expostos aqui merece pesquisa a respeito. Alm de interromper o paciente precocemente na sua
explicao do motivo da consulta, o mdico no segue o fluxo de ideias do paciente, esclarecendo o
que ele diz, quando ele diz. Por exemplo:
Quando comearam seus sintomas?
Desde o incio do ano.
Voc atribui o incio somente neste ano a alguma coisa?
diferente de:
Implementar mudanas
O Consenso de Toronto j em 1991 fazia recomendaes que vm ao encontro das questes
colocadas at aqui:
Os mdicos devem inicialmente encorajar seus pacientes a discutirem suas preocupaes
principais sem interromperem prematuramente o seu discurso.
Os mdicos devem tambm se esforar para desvendar as percepes dos pacientes sobre suas
doenas e os sentimentos e expectativas associados a elas.
Dados suficientes se acumularam para provar que os problemas na comunicao entre
mdicos e pacientes so extremamente comuns e afetam de forma adversa o manejo do
paciente. Repetidamente se tem demonstrado que as habilidades clnicas necessrias para
melhorar estes problemas podem ser ensinadas e que os benefcios subsequentes para a
prtica mdica so demonstrveis, realizveis rotineiramente e durveis... Se o conhecimento
atual for implementado na prtica clnica e as prioridades para a pesquisa forem abordadas,
poder haver melhora concreta na relao mdico-paciente.
(Traduo do autor)
Mais de duas dcadas depois certamente angustiante observar que no parece ter havido qualquer
progresso. Entretanto, o problema pode ser olhado sob nova luz ao estudarmos as evidncias
recentes sobre o assunto da implantao de melhorias.
A partir do bombstico relatrio To err is human: building a safer health system [13], de 1999, do
Institute of Medicine dos Estados Unidos, um grande esforo de pesquisa foi desencadeado em todo
o mundo a respeito da segurana e qualidade no atendimento mdico. Um dos assuntos centrais
dessas pesquisas foram os motivos pelos quais alguns conhecimentos bem estabelecidos pela cincia
no so incorporados prtica clnica disseminadamente.
Tome-se um exemplo semelhante ao que estudado neste captulo: o do uso de beta-bloqueadores
em pacientes que tiveram infarto agudo do miocrdio. Um estudo publicado no ano 2000 mostrou que
a porcentagem de pacientes que tiveram prescrio desses medicamentos nos hospitais americanos
foi de 36% em hospitais no envolvidos em ensino mdico, 40% em hospitais-escola menores e 49%
em grandes hospitais-escola. [14] Ao mesmo tempo foi determinado que forte evidncia do benefcio
desses agentes estava disponvel na literatura desde 1984.
Concluso
Sumarizando, o consultrio o local onde a relao mdico-paciente mais exige percia por parte do
mdico, por ser uma relao de participao mtua e recproca, exigindo grandes habilidades de
comunicao para o sucesso da relao. Alm disso, as queixas apresentadas em consultrio com
grande frequncia no se encaixam em explicaes fisiopatolgicas, expondo o mdico a
dificuldades adicionais na RMP.
Diante dessas dificuldades, o desempenho dos mdicos, historicamente deficiente, no tem obtido
sucesso em atingir melhorias significativas. Entretanto resultados promissores em outras reas da
medicina, de dificuldade comparvel, lanam esperana de se encontrarem as solues adequadas.
Conta-se que Jean-Martin Charcot, um dos maiores mdicos-cientistas do sculo XIX, saa de seu
consultrio numa noite fria em Paris. Contava com um guarda-chuva e galochas para enfrentar a neve,
quando uma rica carruagem parou a seu lado e seu ocupante lhe disse: entra aqui, professor, que eu
o levo at a sua casa. Mais aquecido dentro da carruagem, o professor descobriu que seu benfeitor,
Pierre, era o jovem que anteriormente lidava com os cadveres usados para o ensino na Faculdade
de Medicina e que sua fortuna vinha de seu trabalho como mdico na periferia da cidade. Intrigado,
perguntou a ele como poderia algum que nem era mdico ganhar mais que um detentor de ttulos de
doutor honoris causa pelas maiores universidades do planeta. Como resposta, o jovem mostrou a
ponte sobre o rio Sena e disse: Quantas pessoas o senhor acha que passam sobre aquela ponte por
dia? Milhares, ele respondeu. E quantas delas o senhor acha que tm capacidade para distinguir
entre mim e o senhor?
Esta historieta sugere que, alm da competncia tcnica, a relao mdico-paciente tambm
necessria para o sucesso mdico. Convenientemente ela ocorre com um dos representantes da poca
em que surgiu o mtodo clnico atual e, portanto, que possa servir para lembrar que h possibilidade
da prtica mdica mudar de paradigma e evoluir tambm nesse aspecto, semelhana do que tem
evoludo em muitos outros campos.
Referncias bibliogrficas
[14] ALLISON, J. J.; KIEFE, C. I.; WEISSMAN, N. W.; PERSON, S. D.; ROUSCULP, M.; CANTO, J. G. et al. Relationship of
hospital teaching status with quality of care and mortality for medicare patients with acute MI. JAMA, v. 284, n. 10, pp. 1256-62, set.
2000.
[9]BLACKLOCK, S.
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CAPRARA, A.; RODRIGUES, J. A relao assimtrica mdico-paciente: repensando o vnculo teraputico. Cinc. sade colet., v. 9,
n. 1, pp. 139-46, 2004. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/csc/v9n1/19831.pdf>. Acesso em: 4 abr. 2013.
[4]
GILES, J. Special report internet encyclopedias go head to head. Nature, n. 438, pp. 900-1, dec. 2005. Disponvel em:
[6]
[11]
HEADACHE Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of outcome in headache patients presenting to family
physicians: a one year prospective study. Headache, v. 26, n. 6, pp. 285-94, jun. 1986.
[7]
[13]
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. To err is human: buildind a safer health system. Washington, D. C.:
KUHN, T. S. The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press, 1967.
[12]
[1]
SIMPSON, M.; BUCKMAN, R.; STEWART, M.; MAGUIRE, P.; LIPKIN, M.; NOVACK, D. et al. Doctor-patient
communication: the Toronto consensus statement. BMJ, n. 303, pp. 1385-7, nov. 1991. Disponvel em
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1671610/pdf/bmj00155-0047.pdf>. Acesso em: 21 abr. 2013.
[3]
THOMAS, S. S.; HOLLENDER, M. H. A contribution to the philosophy of medicine: the basic models of the doctor-patient
WASSON, J. H.; SOX, H. C.; SOX, C. H. The diagnosis of abdominal pain in ambulatory male patients. Med Decis Making, v. 1,
Bruno Spadoni
Residncia de Clnica Mdica pela UFPR. Mdico internista no Hospital Marcelino Champagnat (PUCPR). Mdico do Tribunal de
Contas do Paran.
Maurcio Laroca
Mdico do Hospital de Clnicas da UFPR. Residncia de Clnica Mdica pela UFPR. Mdico do Tribunal de Contas do Paran.
Introduo e conceito
A prtica mdica mudou e permanece em constante mudana (de fato, com velocidade cada vez
maior) nos ltimos anos. Ao considerar a relevncia e as dificuldades do ato mdico (seja pela
consulta em si, pela realizao de exames de alta tecnologia, diversos procedimentos ou cirurgias),
nota-se que a relao mdico-paciente constitui o universo de trabalho da Medicina e envolve regras
e compromissos, limitaes, erros e acertos de ambas as partes.
At algumas dcadas atrs, a relao mdico-paciente (RMP) seguia um modelo paternalista no
qual se esperava do paciente obedincia, confiana e gratido; e do mdico se ansiava autoridade e
cumprimento dos seus deveres profissionais. A busca pela valorizao do envolvimento entre o
mdico e o paciente trouxe tambm para a superfcie o debate sobre a importncia do humanismo
nessa relao. [1]
Pode-se conceituar, de modo bastante pessoal, a RMP como uma parceria entre o mdico e o
paciente que visa personalizao da assistncia mdica, a humanizao do atendimento, o direito
informao e o consentimento informado do paciente em relao a atitudes diagnsticas e
teraputicas.
medicina. [4]
morte.
Art. 32 Deixar de usar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento, cientificamente
reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente.
Art. 33 Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de
urgncia ou emergncia, quando no haja outro mdico ou servio mdico em condies de
faz-lo.
Art. 34 Deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos
do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse
caso, fazer a comunicao a seu representante legal.
Art. 35 Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico, complicar a teraputica ou
exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos mdicos.
Art. 36 Abandonar paciente sob seus cuidados.
1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou
o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde
que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe
suceder.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a
assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Art. 37 Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em
casos de urgncia ou emergncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse
caso, faz-lo imediatamente aps cessar o impedimento.
Art. 38 Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais.
Art. 39 Opor-se realizao de junta mdica ou segunda opinio solicitada pelo paciente ou
por seu representante legal.
Art. 40 Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdico-paciente para obter
vantagem fsica, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.
Art. 41 Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal.
Pargrafo nico. Nos casos de doena incurvel e terminal, deve o mdico oferecer todos os
cuidados paliativos disponveis sem empreender aes diagnsticas ou teraputicas inteis ou
obstinadas, levando sempre em considerao a vontade expressa do paciente ou, na sua
impossibilidade, a de seu representante legal.
Art. 42 Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo,
devendo sempre esclarec-lo sobre indicao, segurana, reversibilidade e risco de cada
mtodo.
[6]
A atitude principal realizar uma boa anamnese (do grego anamnesis, significa recordao), que
consiste na histria clnica do paciente, ou seja, o conjunto de informaes obtidas pelo mdico por
meio de entrevista previamente esquematizada.
1. A RMP implica na presena de certos elementos no desdobrar da interao, tais como: um
cumprimento, um sorriso, senso de humor, ateno, gentileza, demonstrao de interesse,
desejo de ajudar, suspenso de julgamentos e comentrios pessoais.
2. Prestar atendimento humanizado, marcado pelo bom relacionamento pessoal e pela
dedicao de tempo e ateno necessrios.
3. Saber ouvir o paciente, esclarecendo dvidas e compreendendo suas expectativas, com
registro adequado de todas as informaes no pronturio.
4. Explicar detalhadamente, simples e objetivamente, o diagnstico e o tratamento para que o
paciente entenda claramente a doena, os benefcios do tratamento e tambm as possveis
complicaes e prognsticos.
5. Aps o devido esclarecimento, deixar que o paciente escolha o tratamento sempre que
existir mais de uma alternativa. Ao prescrever medicamentos, dar a opo do genrico,
sempre que possvel.
6. Atualizar-se constantemente por meio de participao em congressos, estudo de
publicaes especializadas, cursos, reunies clnicas, fruns de discusso na internet, etc.
7. Ter conscincia dos limites da Medicina e falar a verdade para o paciente diante da
inexistncia ou pouca eficcia de um tratamento.
8. Estar disponvel nas situaes de urgncia, sabendo que essa disponibilidade requer
administrao flexvel das atividades.
9. Indicar o paciente a outro mdico sempre que o tratamento exigir conhecimentos que no
sejam de sua especialidade ou capacidade, ou quando ocorrerem problemas que
comprometam a relao mdico-paciente.
10. Reforar a luta das entidades representativas da classe mdica (Conselhos, Sindicatos e
Associaes), prestando informaes sobre condies precrias de trabalho e de
remunerao e participando dos movimentos e aes coletivas.
[6]
1. Lembrar-se de que, como qualquer outro ser humano, o mdico tem virtudes e defeitos,
observando que o trabalho mdico uma atividade naturalmente desgastante.
2. Considerar cada mdico principalmente por suas qualidades, lembrando que em todas as
reas existem bons e maus profissionais. Ter claro que o julgamento de toda a classe
mdica por conta de um mau mdico no faz sentido.
3. No exigir o impossvel do mdico, que s pode oferecer o que a cincia e a Medicina
desenvolveram. Da mesma forma, jamais culpar o mdico pela doena.
4. Respeitar a autonomia profissional e os limites de atuao do mdico. Ele no pode ser
responsabilizado, por exemplo, por todas as falhas dos servios de sade, muitas vezes
sucateado por seus gestores. Nesse sentido, direito do paciente denunciar e reivindicar
para que o Estado cumpra sua obrigao. Existem rgos competentes para isso, como os
Conselhos de Sade e o Ministrio Pblico, alm da direo dos prprios servios. No
exigir dos mdicos exames e medicamentos desnecessrios, lembrando que o sucesso do
tratamento est muito mais na relao de confiana que se pode estabelecer com o mdico.
5. Seguir as prescries mdicas (recomendaes, dosagens, horrios, etc.) e evitar a
automedicao.
6. Ter conscincia dos seus direitos.
Suplemento
NOVAS ESTRATGIAS PARA ENSINO NAS ENFERMARIAS - SUGESTES
PARA O INTERNISTA
Gibran Avelino Frandoloso
Mudanas no ambiente de aprendizado clnico ocorridas nos ltimos anos nos Estado Unidos, mas
tambm em nossos hospitais brasileiros, tm motivado tentativas de mudanas no processo de ensino
mdico nas enfermarias. Alm das mudanas estruturais ora observadas, o grupo de mdicos
atualmente em treinamento nos hospitais, conhecida como Gerao Y, possui diferentes afinidades
com o ensino, mormente representadas por maior uso de tecnologia, aprendizado interativo e em
grupos. Um processo mnemnico para essas novas estratgias propostas para ensino nas enfermarias
(FUTURE) ser apresentada na sequncia. Essa estratgia tem por objetivo melhorar ou facilitar o
aprendizado em todos os momentos de ensino ou assistncia a pacientes nas enfermarias. Nesse novo
contexto a figura do Mdico Hospitalar (Hospitalista) tem papel importante, seno fundamental, no
ensino mdico.
Uma das estratgias descritas acima para motivar o ensino nesse novo momento utilizar modelos
diferentes de ensino. Um desses modelos, focado especialmente na participao do Mdico Internista
(Hospitalista) no ensino nas enfermarias denominado com o acrnimo ingls FUTURE, sendo assim
explicado:
F = Flipping the Wards. Consiste em orientar palestras, indicar leituras e materiais para
estudo individual e solicitar tarefas de casa, encorajando o uso de trabalho em grupo para
discusso interativa.
Exemplos: enviar artigos por e-mail depois das visitas e discutir no dia seguinte.
Compartilhar artigos por meio da nuvem (ex.: Dropbox). Utilizar chats para discusso de
temas fora do perodo letivo.
U = Using Documentation to Teach. Consiste em usar um chat ou blog para educao e
estruturas modelo para documentao, com uso destas para ensino.
Exemplos: documentar seu processo de raciocnio diagnstico ou teraputico nas notas de
visita (escritas em pronturios de papel ou eletrnicos). Usar os pronturios para prover
reavaliaes da documentao dos casos e melhorar a comunicao.
T = Technology-Enabled Teaching. Consiste em utilizar a tecnologia (aparelhos e
aplicativos) para melhorar o ensino beira do leito e propiciar discusses interativas.
Exemplos: usar aplicativos de smartphones e tablets para esclarecer ou lembrar pontos em
discusso (ex.: usar calculadoras de prognstico).
U = Using Guerrila Teaching Tactics. Consiste em explorar o ambiente das enfermarias
(suas caractersticas e complexidades) para facilitar ensino de pontos didticos.
Exemplo: ensinar a partir do que visto e feito diariamente nas enfermarias (ex.: discusso
sobre remoo de cateteres de Foley; higiene de mos; indicaes para isolamento de
contato; reconciliao medicamentosa). Checklists e medidas de qualidade incorporados s
visitas.
R = Rainy Day Teaching. Consiste em separar pontos importantes a serem ensinados para
dias com menos tarefas assistenciais (rainy days).
Exemplo: no discutir assuntos relevantes em ps-plantes ou perodos com alta necessidade
de assistncia. Designar outros membros da equipe para buscar informaes sobre os
tpicos discutidos e retornar para discusso no dia seguinte.
E = Embedding Teaching Moments into Rouds. Consiste em criar a expectativa de
aprendizado em cada visita mdica nas enfermarias.
Exemplos: voltar a focar a visita mdica na avaliao de pacientes, com nfase em reviso
de histria, exame fsico. Discutir diariamente os exames complementares, explorar um
eletrocardiograma ou discutir uma questo pontual (por exemplo: uma questo do MKSAP
Medical Knowledge Self-Assesment Program).
Outros modelos que permitem rever o ensino nas enfermarias podem ser utilizados e at
estimulados a partir da realidade brasileira, mas certamente devem ser mais dinmicos e fugir das
aulas expositivas como estrutura bsica.
Resgatar a Semiologia Mdica, com nfase na excelncia da histria clnica, do exame fsico e no
uso racional e competente da tecnologia so, alm de necessidades desse processo de ensino,
responsabilidade social mdica, em face de um sistema que despersonaliza o paciente e coloca
nfase excessiva no uso de tecnologias, muitas vezes sem a base lgica que sustenta sua utilizao.
Educar essa gerao e as prximas nesse ambiente em constante mudana exige de ns, mdicos e
professores, adaptaes rpidas e vontade de desafiar nossa tendncia a manter o modelo atual ou
aquele ao qual estejamos mais adaptados.
Adaptado de: MARTIN, S. K.; FARNAN, J. M.; ARORA, V. M. New strategies for hospitalists to overcome challenges in
teaching on todays wards. Department of Medicine, University of Chicago, Chicago, Illinois. J Hosp Med. 12 jun. 2013.
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CDIGO de tica mdica: Resoluo CFM n. 1931, de 17 de setembro de 2009 / Conselho Federal de Medicina. Braslia:
CONSELHO Regional de Medicina do Estado de So Paulo [Cremesp]. Guia da Relao Mdico-paciente. Disponvel em:
FAUCI, A. S.; BRAUNWALD, E.; KASPER, D. L;, HAUSER, S. L.; LONGO, D. L.; JAMESON, J. L. et al. Harrisons
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SILVA, Carlos Maximiliano Gaspar Carvalho Heil et al. Relao mdico-paciente em oncologia: medos, angstias e habilidades
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Maurcio de Carvalho
Professor Adjunto de Clnica Mdica da Universidade Federal do Paran. Vice-chefe do Departamento de Clnica Mdica da UFPR.
Professor Titular de Nefrologia da PUCPR. Research Fellow em Nefrolitase pela Universidade de Chicago (EUA).
Introduo
A relao do mdico com o paciente na emergncia carrega muitas expectativas. Cabe ao
profissional conhecer as influncias do ambiente, do quadro clnico, da equipe e da estrutura para
obter os melhores resultados na abordagem com os pacientes. Diferentemente de um mdico que
atende em seu consultrio, a situao no ambiente de emergncia mais desafiadora, uma vez que o
mdico no foi escolhido e, sim, imposto.
O encontro com o desconhecido num ambiente hostil demanda que o profissional compreenda as
prioridades do paciente. Entre as mais frequentes esto: saber o que ele tem, obter alvio de um
sofrimento ou esclarecer dvidas sobre a necessidade de um procedimento invasivo para
diagnstico.
Por sua vez, o paciente atendido numa situao de doena aguda desejaria encontrar um mdico
conhecido e de confiana naquele momento. Embora saiba que nem sempre ser possvel, dever
confiar em um profissional que muitas vezes nunca viu antes.
Com esses desafios, temos de estar preparados e conhecer os aspectos que influenciam na relao
mdico-paciente na emergncia de extrema utilidade.
O cenrio
1. Ambiente de pronto-socorro
A realidade de estar num ambiente hostil e de aparente caos em alguns momentos exige atitudes
proativas. A estrutura hospitalar e a equipe de enfermagem podem facilitar ou prejudicar a atuao
do mdico, uma vez que nesses ambientes a agilidade e a condio tcnica da estrutura sero
decisivas para o desempenho do mdico diante dos quadros agudos de pacientes no pronto-socorro.
O mdico um dos componentes da equipe de emergncia e deve estar ciente de que a qualidade da
relao mdica depender tambm das aes de outros membros da equipe. Portanto, se as aes no
ocorrerem de maneira adequada, iro refletir na relao com o paciente. Esse aspecto deve ser
motivo de uma ateno especial que o mdico da emergncia precisa controlar e saber como
prevenir.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 1
Uma paciente de 45 anos chega ao pronto-socorro com sintomas de dor abdominal. Aps anamnese
e exame fsico, o mdico percebe que no existem sinais de gravidade e a dor suportvel.
Para investigao, solicita exames de sangue e um exame de ultrassonografia. Aps 30 minutos, o
mdico recebe a informao de que o setor de ecografia est superlotado com casos graves e que o
exame demorar mais de 1 hora.
Com essa informao, uma ao proativa do mdico seria: informar paciente e seus familiares de
que existe uma sobrecarga de exames prioritrios e que, conforme ele avaliou o caso em questo,
poder esperar e que se houver alguma mudana receber uma reavaliao.
Obviamente ningum fica muito satisfeito em esperar mais do que o necessrio, mas essas situaes
so muito comuns.
A informao recebida pelo mdico e transmitida ao paciente ajudar muito para amenizar essa
insatisfao, ou seja, passar uma mensagem de que tudo est sob controle, apesar da demora na
realizao do servio. Tambm mostrar que o mdico est atento e preocupado com a espera, mas
isso no vai acarretar um problema maior para a paciente.
2. A sobrecarga de trabalho em ambiente de stress
O tempo para um doente fragilizado e com desconforto agudo percebido como muito lento. Cinco
minutos parecem cinco horas. A ansiedade e o medo da doena podem gerar uma consequncia de
maior gravidade, como morte ou sequela grave, trazendo muita angstia e presso ao profissional.
O atendimento mdico no pronto-socorro como procurar um rosto na janela de um trem em
movimento. Um vago passa aps o outro. Se voc se distrair ou ficar desatento, corre o risco de
perder a pessoa. Ou, se o trem ganhar muita velocidade, os rostos comeam a ficar borrados e voc
no consegue ver quem est procurando. Essa metfora citada na obra Como os mdicos pensam, de
Jerome Groopman, retrata o desafio do mdico da emergncia que est diante de muitos casos
durante um planto e que muitas vezes no so graves, mas se o a tendimento for rpido demais ele
poder deixar passar um diagnstico de maior gravidade e causar prejuzo a um paciente, liberandoo do pronto-socorro ou internando-o num quarto quando deveria estar na Unidade de Terapia
Intensiva.
Nas emergncias, os mdicos trabalham em forma de plantes, que muitas vezes se estendem por
mais de 12 horas. O nmero de pacientes atendidos por mdico aumenta e, consequentemente, o
desgaste por cansao ser um fator a ser administrado pelo profissional.
Para os jovens mdicos, conhecer seu limite fundamental. Nem todos so bons profissionais para
trabalharem em emergncias, e aqueles que so devem tomar as precaues para no serem vitimas
do stress profissional.
CASO EXEMPLO - PROBLEMA 2
Criana com 9 meses de idade estava irritada e no se alimentara bem durante o dia. Em casa
eliminou fezes escuras e mal cheirosas, diferentemente do habitual. Com essa histria, foi avaliada
por um pediatra que liberou a criana dizendo que no seria nada preocupante. Aps algumas horas
em casa a criana estava grunhindo e levando as pernas at o peito. Chegando a outro hospital foi
constatada uma obstruo intestinal.
O primeiro pediatra havia feito uma avaliao apressada e achou que as informaes dadas pelos
pais no eram confiveis, uma vez que eram pais de primeiro filho. Reconhecer padres na
pediatria comea pelo comportamento da criana, algo que todo pediatra deve treinar, uma vez que
as informaes no so transmitidas diretamente pelo paciente e sim pelos pais. Ou seja, crianas
que esto sorrindo e brincando enquanto seus pais contam de uma forma exagerada aquilo que
normal faz com que o pediatra fique mais tranquilo, e o contrrio tambm verdadeiro.
A preciso da percepo maior quanto mais tempo o mdico dedicar-se a ouvir a histria dos
pacientes. Para evitar tais armadilhas, concentre-se em cada paciente e aprenda a conhecer o seu
limite de trabalho, especialmente perto do final dos turnos de planto.
O paciente
As principais expectativas dos pacientes quando vo a servios de emergncia devem ser conhecidas
pelos mdicos, dessa forma poderemos ser mais assertivos na nossa abordagem, caracterstica que
na emergncia fundamental e distingue os profissionais que melhor se sairo no contato com os
pacientes.
As perguntas abaixo devem ser respondidas pelos mdicos quando atendem um paciente na
emergncia, mesmo que elas no sejam expressas por eles. Algum com deficincias de comunicao
ou cognio pode ter dificuldades at mesmo de torn-las conscientes, mas, se o mdico apresentar
as respostas, certamente sero entendidas pela mensagem que passaro.
No livro A nova consulta, de David Pendleton, so propostos os itens a seguir como sendo os
principais questionamentos dos pacientes:
O que que eu tenho?
Quanto tempo vai durar?
Qual foi a causa?
Como me afetar e j est me afetando?
Pode ser curado ou controlado?
Devemos saber que todos os pacientes tm tais questionamentos, mas nem sempre esto claros, uma
vez que todos sofrem influncias de elementos que englobam questes fsicas, psicolgicas e sociais
que interagem entre si. Esses fatores afetam a relao mdico-paciente, logo o mdico que ignora tais
elementos no ser bem sucedido.
As questes acima, influenciadas pelas crenas sobre sade, explicam a origem das expectativas.
Sabendo disso, podemos alinhar nossas ferramentas para melhorar a relao mdico-paciente. A
A consulta
Os mdicos aprendem sobre doenas e tcnicas para diagnostic-las e trat-las, porm, quando vo
lidar com as pessoas, precisam treinar outras habilidades as quais nem sempre se sentem vontade
de desenvolver.
A comunicao uma dessas ferramentas que devemos exercitar exausto, pois ela ser percebida
desde o momento do primeiro contato visual, em que a forma de se vestir, a expresso facial e a
postura fsica do mdico transmitiro informaes que iro atuar como facilitadores ou no.
A anamnese na emergncia, muitas vezes objetiva e dirigida devido necessidade de obteno de
informaes de forma rpida, no deve ser confundida como fria e distante, alis, deve ser
acolhedora, objetiva e direta sem perder a cumplicidade que o momento de se relacionar com o
paciente exige. Nesse momento, importante que o mdico se torne o mais livre possvel de prvios
julgamentos. Para conseguir essa interao, o mdico deve demonstrar interesse e preocupao com
o sofrimento que aflige o paciente.
O exame fsico, tambm motivo muitas vezes de constrangimento, deve ser sucinto e obedecer a
O mdico
Paracelso (1490-1541) afirma: O carter do mdico pode atuar mais poderosamente sobre o
enfermo do que todas as drogas empregadas.
Os mdicos em muitas questes no so neutros e, assim como os pacientes, tm suas vises que
influenciam nas consultas.
As habilidades e experincias, sejam tcnicas ou pessoais, influenciam o comportamento e a
relao mdico-paciente.
No livro A nova consulta, David Pindleton cita Roter e colaboradores (1997) pela identificao de
quatro estilos entre mdicos que atuam nos Estados Unidos:
Paternalismo: o estilo centrado no mdico.
Consumismo: o paciente firmemente colocado como condutor dos processos.
Negligncia (ou deixar correr): nenhuma das partes assume a responsabilidade, o que
produz uma consulta disforme e sem objetivo.
Mutualidade: tanto o mdico quanto o paciente se envolvem, e as preferncias do paciente
so ativamente investigadas e comparadas com as do mdico. Todo o processo de
negociao.
Diante de tais influncias e estilos, devemos sem dvida escolher a mutualidade, e para isso temos
de desenvolver algumas ferramentas.
A assertividade melhora a comunicao tica entre as pessoas, porque transmite a impresso de
autorrespeito e respeito pelos outros. O dilogo assertivo direto porque faz economia de palavras,
no permitindo rodeios, justificativas e desculpas.
O profissional deve influenciar o paciente e conseguir que ele faa o que se espera dele: repousar,
seguir uma dieta ou tomar a medicao prescrita, etc. Um mdico assertivo consegue influenciar
atravs da ateno e negociao, oferecendo ao paciente a opo pela cooperao. No oferece
retaliaes e estimula a comunicao de mo dupla.
A comunicao tem de atender as necessidades dos mdicos, para que possam extrair as
informaes dos pacientes de maneira adequada e fazer com que eles entendam o que est
acontecendo atravs de uma linguagem customizada.
O mdico no pode dialogar da mesma maneira em todas as consultas. De acordo com a faixa
etria, grau de instruo ou outras caractersticas, deve adaptar a linguagem.
As mudanas da medicina, do acesso informao, das relaes humanas, das novas mdias e do
mercado de sade influenciam as relaes entre mdicos e pacientes. Num ambiente to desafiador
como o dos servios de emergncias, a sensibilidade e o preparo tcnico do profissional faro com
que esses encontros de desconhecidos que ocorrem todos os dias em milhes de oportunidades
possam resultar em ganhos para cada um dos lados.
Referncias bibliogrficas
GROOPMANN, Jerome E. Como os mdicos pensam. Rio de Janeiro: Agir, 2008.
MARTINS, Vera. Seja assertivo: como ser direto, objetivo e fazer o que tem de ser feito; como construir relacionamentos saudveis
usando a assertividade. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
PENDLETON, David. A nova consulta: desenvolvendo a comunicao entre mdico e paciente. Porto Alegre: Artmed, 2011.
PERESTRELLO, Danilo. A medicina da pessoa. So Paulo: Atheneu, 2006.
PINHEIRO, Raimundo. Escolha e abandono de mdicos: o poder do cliente. Salvador: Ed. Raimundo Pinheiro Consultoria, 2002.
SANDERS, Lisa. Todo paciente tem uma histria para contar: mistrios mdicos e arte do diagnstico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
Ed., 2010.
a constante atualizao dos protocolos assistenciais. Alm de atuar beira de leito, o Intensivista
responsvel tambm pelo gerenciamento de riscos e de protocolos que a UTI aplica.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) um ambiente dominado pelo conhecimento da Medicina
Intensiva e pela tecnologia avanada adquiridos ao longo destes ltimos 40 anos. [3]
O cuidado dispensado ao doente grave um desafio constante em conciliar o conhecimento mdico
e o interesse individual do prprio doente. O mdico Intensivista enfrenta uma srie de conflitos
dirios: decises mdicas; cuidados de final de vida e pacientes que frequentemente no tm como se
comunicar. A falta de comunicao do doente cria uma dificuldade em entender seus desejos, seus
medos, suas ansiedades e suas expectativas. [3]
O entendimento do que o mdico deve fazer em benefcio dos doentes no guiado somente pelo
conhecimento cientfico, mas tambm por atributos complexos que envolvem a responsabilidade
moral, as obrigaes legais e o fato de respeitar uma deciso do prprio paciente. [3]
As responsabilidades morais dos mdicos em relao aos seus pacientes vm desde a Antiguidade
com o Juramento de Hipcrates (400 a.C.) [4], o cdigo de Nuremberg na primeira metade do sculo
XX (proibio de pesquisa mdica em prisioneiros de guerra) [3], o relato de Belmont na segunda
metade do sculo XX (proteo dos pacientes em quaisquer tipo de pesquisa clnica) [3] e os atuais
cdigos de tica mdica. [5] Essas descries clssicas enfatizam o conceito de responsabilidade
baseada na verdade, compaixo, justia, cuidado e aes em prol do benefcio humano. [3] O
conceito contemporneo muda o foco do mdico para o doente: envolve o individualismo e a
autonomia do paciente em tomar a deciso de cuidar-tratar ou no cuidar-tratar.
Logo, os princpios modernos de Biotica [3] que regem a atividade mdica na UTI so:
Beneficncia: mdico age em prol dos interesses do doente.
No-Maleficncia: mdico age com cautela para no prejudicar o doente.
Justia: mdico fornece ao doente o tratamento necessrio independentemente de condio
social, econmica ou tnica.
Autonomia: mdico e paciente decidem em conjunto sobre o tratamento a ser recebido. Isso
implica que o doente receba todas as informaes tcnicas sobre sua situao atual, que
tenha capacidade de entender os riscos e benefcios de uma interveno, decidir se quer
receber tal interveno e assumir sua deciso.
Com base nesses quatro princpios, na UTI h uma situao peculiar: muitas vezes o doente est
incapaz de compreender e decidir sobre o que quer e no quer receber como tratamento. [3] Ele um
sujeito vulnervel e precisa que algum defenda seus interesses. Nessa hora, o mdico Intensivista
deve tomar as rdeas da situao e assumir a responsabilidade baseada em conhecimento tcnico,
colaborao com o mdico assistente e interao com a famlia do doente.
A discusso de casos clnicos que demonstram os conflitos na prtica diria de muitos mdicos
Curitiba em junho de 2013 e apresenta crise de asma brnquica grave. A filha a leva para o prontoatendimento de um hospital e l indicada internao na UTI.
MLR internada e comea a receber todas as medicaes necessrias. O mdico plantonista, Dr.
MO, vem conversar com a filha. Pergunta se MLR j toma alguma medicao. A filha diz que no
sabe. Ele agradece e diz que ainda no sabe o que ela tem exatamente, mas que vai fazer todos os
exames necessrios e cuidar dela bem. Que a filha volte nos horrios de visita e saber sempre
como a me est.
No dia seguinte, na hora da visita, a filha entrou, falou com a me, que estava melhor para respirar.
A me disse que estava sendo bem tratada pela equipe e que todos eram muito gentis. Nenhum
mdico veio dar informaes. Ao indagar enfermeira, ela responde que o mdico de hoje est
ocupado em um procedimento de emergncia e no perodo da tarde outro plantonista fala com ela.
tarde, novamente no recebeu informaes mdicas. A me pediu para ter pacincia, pois os
mdicos conversavam com ela e estava a par de tudo que acontecia. A filha voltou noutro dia de
manh e recebeu a mesma resposta: o mdico est em um procedimento de emergncia e no pode
vir dar informaes. Nesse mesmo instante, decidiu transferir a me da UTI para o quarto e pediu
alta sem conversar com a me. Mesmo assim, nenhum mdico veio falar com ela e aps 2 horas a
me estava no quarto esperando o mdico assistente para continuar o tratamento.
Conflitos do caso e questes a pensar:
Falta de vnculo entre mdico e familiar, apesar de haver vnculo entre a equipe mdica e a
paciente.
Dvidas se h tratamento adequado.
Dvidas da evoluo do caso.
Familiar expe doente a diversos riscos com a alta a pedido.
CASO CLNICO 3 Deciso de Final de Vida e Limitao de Suporte
LS, feminina, branca, 16 anos, solteira, catlica, designer de sobrancelhas, procedente de
Curitiba, vem para o hospital aps sofrer queimaduras em 80% da superfcie corporal por tentativa
de suicdio. Chega em coma moderado, com desidratao importante e j com falncia de mltiplos
rgos. Recebe todo o suporte avanado de vida como ressucitao + ventilao mecnica invasiva
+ hemodilise + antibitico. Aps 72 horas, no h melhora clnica e est refretria a tratamento
medicamentoso, mantendo hipotenso e hipoxemia continuamente.
A famlia acompanhou o caso desde o atendimento pr-hospitalar, no pronto-socorro e na UTI. Foi
permitida a permanncia de um familiar na UTI durante as 24 horas do dia. Todos os passos do
tratamento foram informados ao familiar presente na unidade e aos familiares no horrio de visitas.
No quarto dia de internamento, com a no resposta clnica ao tratamento, a famlia foi chamada
para uma reunio com a equipe multidisciplinar. Estavam os pais, 3 irmos, avs e avs. Da equipe
estavam o intensivista responsvel pela unidade, o mdico plantonista, a enfermeira plantonista, o
fisioterapeuta, a nutricionista, a psicloga e a farmacutica clnica.
A famlia esclareceu as dvidas e perguntou as chances de sobrevida. Havia menos de 10% de
chance de sobrevivncia naquela situao. A famlia, em conjunto, solicitou equipe
multidisciplinar que no deixasse haver nem dor nem sofrimento. Que em caso de bito, houvesse
uma morte com dignidade. A famlia entendeu que no havia outros recursos curativos a oferecer.
Todos se colocaram disposio da famlia para quaisquer eventualidades. A paciente ficou
recebendo todo o suporte avanado de vida, com exceo da hemodilise, e foram intensificadas a
sedao e a analgesia endovenosa contnua. Em 12 horas o bito foi diagnosticado e o corpo foi
encaminhado ao Instituto Mdico-Legal (caso de morte violenta).
A atitude da equipe descrita nesse caso trata de terminalidade e segue a orientaes do Frum de
Terminalidade da AMIB realizado em 2008. [7] O Cdigo de tica mdico prev tal situao e
apoia o mdico a no manter recursos que podem ser considerados fteis em casos terminais. [5]
Conflitos do caso e questes a pensar:
Quando caracterizar que um paciente terminal?
O que limitao de suporte avanado de vida?
O que tratamento ftil?
A deciso de limitao de suporte avanado de vida sempre em conjunto com a famlia?
Estabelecimento de vnculo entre a equipe da UTI e a famlia fundamental para decises
que podem ser polmicas.
Referncias bibliogrficas
[5]
CDIGO de tica Mdica. Curitiba, 2013. Disponvel em: <www.crmpr.org.br>. Acesso em: 1 jun. 2013.
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Introduo
Ter confiana no mdico o principal fator para uma boa relao mdico-paciente. Confiar um filho
a um tratamento ou consulta mdica faz da relao mdico-paciente-famlia algo mais do que
especial para a pediatria. Este captulo tem por objetivo caracterizar as particularidades dessa
relao.
A consulta peditrica possui aspectos caractersticos prprios, diferentes da consulta normal de um
adulto. Ela tem a peculiaridade de no ser uma relao mdico-paciente direta, mas sim uma relao
triangular: um mdico (pediatra/clnico/cirurgio), um paciente (lactente/criana/adolescente) e uma
famlia (me/pai/avs/irmos/cuidadores). Essa relao triangular exige uma simbiose, uma relao
mais intensa, um vnculo complexo entre o mdico, a criana e os informantes, geralmente a me. Se
o pediatra conseguir gerar um ambiente de integrao na consulta, a cumplicidade entre ele, o
paciente e a famlia existir, e as chances de um tratamento funcionar sero maiores. Para que esse
tringulo obtenha sucesso, trs condies so fundamentais: confiana, empatia e tempo.
Na pediatria, muito mais do que em outras especialidades, necessrio criar uma empatia com a
famlia e a criana. Desde o incio da consulta preciso receb-los com sorriso nos lbios,
expressar interesse na fala, nas informaes da famlia, principalmente nas da me, criando condio
para um bom, rpido e crescente estado de confiana. Isso inclui honestidade, tanto da famlia sobre
as informaes prestadas, uma vez que sero muitas vezes a base do raciocnio clnico do pediatra,
quanto do profissional nas explicaes de tratamento, para que a famlia e a criana assumam aquilo
como verdades a serem seguidas. A conquista da famlia importante para a boa prtica da
pediatria. O comportamento do pediatra e seu interesse na consulta contam pontos nessa relao.
Algumas tcnicas de entrevista usadas por profissionais para controlar o tempo da consulta, como
perguntas de sim ou no, podem indicar para a famlia uma falta de interesse interpessoal por parte
do pediatra e piorar essa relao, prejudicando a evoluo do tratamento. [1]
Em relao ao tempo, sabemos que a consulta peditrica por si s j demanda um tempo muito
maior do que a de outras especialidades. Alm dos problemas recentes que trazem a famlia ao
mdico, sempre se deve avaliar as questes rotineiras da criana. A grande dificuldade atual da
medicina peditrica brasileira o tempo, devido ao nmero excessivo de consultas nos postos de
atendimento e nos consultrios de convnios. Os pediatras devem interferir nas polticas de sade
para equacionar melhor o tempo de atendimento ao paciente peditrico, cabendo ao mdico a direo
e o comando do dilogo para poder obter, em um curto perodo, o maior nmero de informaes
precisas sobre o paciente, extraindo-as da me/informante sem que haja um sentimento de presso ou
angstia.
Outro importante aspecto o fato de o paciente peditrico ser muito diferente em cada estgio do
seu desenvolvimento. Inmeras so as diferenas da consulta do recm-nascido, do lactente, do prescolar, do escolar e do adolescente. So diversas caractersticas e infinitas diferenas de
questionamentos a cada perodo citado da evoluo de um paciente peditrico. Nessas diversas
fases, o crescimento e o desenvolvimento da criana devem ser elaborados e explicados para a
famlia de maneira clara. A consulta engloba sempre o aspecto da puericultura, da tendncia natural e
lgica da medicina preventiva, da ateno do mdico muito mais na funo preventiva do que
curativa. O tempo volta a ser necessrio para boas explicaes. Essa atuao muito importante,
principalmente nos primeiros anos de vida da criana, tempo em que a necessidade de informaes e
esclarecimentos por parte dos pais maior.
Para que a preveno da sade da criana acontea, dever haver uma relao pediatra-pacientefamlia muito adequada. Ela funciona como uma banqueta de trs pernas. S estar segura e apta com
as trs pernas firmes e proporcionais. Se uma delas quebrar ou no funcionar, no adianta as outras
estarem boas, a banqueta cair.
Para melhor exemplificar essa situao, diversos estudos que avaliaram a relao pediatrapaciente-famlia atravs da comunicao demonstraram a no participao da criana na conversa
mdica. [2] A relao mdico-paciente peditrico restringe-se muito mais ao contato afetivo. Uma
hiptese para explicar esse fato na pediatria traduz-se principalmente na dificuldade do profissional
em abordar a criana verbalmente ou na tentativa de proteg-la de informaes mdicas, evitando
perturb-las emocionalmente. [3] Essa falta de comunicao com pacientes peditricos pode, porm,
ser fonte maior de angstias e fantasias, mesmo que o objetivo inicial seja minimizar seu sofrimento.
[4]
uma linguagem no-verbal, como gestos, postura e contato ocular. [1] [5]
Por outro lado, a falta de habilidade e delicadeza na comunicao gera angstias, rejeio e
comprometer a evoluo da criana e de sua famlia, podendo at levar a situaes mdico-legais.
Nos Estados Unidos, estima-se que 35 a 70% dos processos mdicos resultem de uma m
comunicao, falha em entender as perspectivas do paciente e da famlia ou falha em incorporar ou
perguntar sobre os valores das duas partes em relao ao tratamento proposto. [1] [5]
Existem dois tipos de necessidades do paciente e da famlia a serem sanados durante uma entrevista
mdica: cognitivas (que dizem respeito necessidade de conhecer e compreender) e afetivas (que
dizem respeito necessidade de se sentir conhecido e compreendido). A satisfao dos pais com a
ateno sade de seu filho substancialmente influenciada pelas habilidades interpessoais do
profissional, principalmente em situaes em que os pais e a famlia se encontram muito ansiosos. [6]
[7]
Apesar de a comunicao ser essencial para o bom cuidado sade, pouco se ensina sobre a
construo dessa habilidade tanto nos currculos universitrios mdicos quanto nas residncias e
servios peditricos. [1] O estudante de medicina ou o residente de pediatria acaba assumindo
posturas diante de pacientes e famlias com base na observao dos comportamentos dirios de
profissionais da sade, tanto bons como ruins. s vezes, a coleta de um dado difcil na anamnese
mais premiada pelos professores do que o papel psicossocial, existencial e as necessidades e
preocupaes interpessoais do paciente e sua famlia.
No incio, a comunicao aprendida por tentativas e erros. Porm, cada vez mais estudos vm
demonstrando que ela pode ser ensinada e aprendida. [8] [9] [10] [11] Dependendo da realidade a ser
aplicada, existem relatos na literatura de preceptores no mdicos, desde psiclogos infantis a
terapeutas especializados na vida infantil, que podem ajudar os estudantes e at mesmo os
professores a desenvolver essas habilidades. [12] Utilizar materiais de vdeo gravados em
combinao com feedback individualizado em grupos pequenos teve um maior impacto na melhora
do comportamento da comunicao, segundo um estudo da Universidade de Cambridge. [9] O estudo
tambm recomendou que o entusiasmo sobre o ensino dessas habilidades depende tambm de um
programa de desenvolvimento da equipe de ensino, bem como de instalaes cedidas pelos cursos
mdicos ou governamentais.
2. Cuidado centrado na famlia
Cada vez mais vem se falando a respeito de entrevistas ou visitas beira do leito centradas na
famlia. Apesar de ser um conceito antigo surgido nos anos 1960, a ideia de um cuidado de sade
centrado na famlia na pediatria tomou mais fora aps o Childrens Hospital de Cincinnati
descrever sua experincia de mudar a forma abordada nas visitas mdicas hospitalares, a fim de
estabelecer esse novo padro. [1]
Esse conceito prev que uma deciso sobre a sade da criana deva ser uma deciso centrada na
sua famlia. [9] A criao de um plano mdico em conjunto com a criana e sua famlia permite uma
maior satisfao e aderncia ao tratamento. A maioria dos pais quer estar envolvida nas decises
sobre como um assunto de sade ser contado ao seu filho. Para que isso acontea da melhor
maneira, o pediatra deve conhecer a relao familiar prvia, valores culturais, as necessidades da
criana, bem como seu desejo em participar de seu plano de cuidados.
Trs preocupaes iniciais surgem quando se aborda o cuidado mdico centrado na famlia: o
ensino, o tempo e a confidencialidade. O estudante de medicina ou residente de pediatria pode
pensar que o ensino ficaria em segundo plano, uma vez que o foco passa a ser a famlia. Observando
diretamente seu preceptor e participando ativamente dessa relao, provou-se que esse novo estilo
de ensinar permite uma qualidade at maior da educao. [9] No h dvidas de que visitas centradas
na famlia tomam mais tempo e que poderiam ser um empecilho para a agenda de um mdico. O
mesmo estudo de Cincinnati demonstrou um aumento de aproximadamente 20% nesse tempo, porm
acreditou-se na melhora da eficincia do profissional, salvando tempo de discusses futuras no
restante do dia. [9] A confidencialidade de quem participa da visita deve ser reforada, e a busca
pela privacidade da criana e familiar, principalmente atravs de espao fsico, deve ser constante,
independentemente da realidade do local.
Os princpios do Cuidado Centrado na Famlia requerem colaborao dos pacientes, familiares,
mdicos, enfermeiras e outros envolvidos no cuidado sade, bem como queles envolvidos na
educao desses profissionais. [11] So eles:
1. A criana e a famlia devem ser ouvidas.
2. A famlia a base de apoio da criana.
3. Crianas e famlias so nicas e diversas.
4. Deve haver um colaborao entre profissionais de sade e a famlia.
5. Compartilhar informaes honestas, sem desencontros.
6. Reconhecer as foras ou limitaes de cada pessoa. [8] [9] [11]
A qualidade do cuidado em pediatria melhorar se a criana for seriamente reconhecida como um
indivduo com necessidades emocionais e cognitivas prprias, sendo considerada capaz, inteligente e
cooperativa. [1] [8]
3. Permitindo a participao efetiva da criana
O convite do pediatra criana (dependendo da idade) e sua famlia para contribuir na consulta ou
na visita mdica hospitalar e expressar preocupaes na maioria das vezes bem aceito pelos pais, e
no aumenta a durao, mas sim a utilidade do encontro. [1] [5] [14] Uma reviso da literatura indicou
que crianas acima de 7 anos tm mais capacidade que seus pais em fornecer informaes capazes de
alterar o prognstico, apesar de serem piores em informar sobre seu passado mdico. [15]
A prtica mais comum, entretanto, deixa a criana mais passiva, com pouco poder participativo no
tratamento e com poucas oportunidades de expressar suas preocupaes. Alm da dificuldade dos
profissionais de sade quanto comunicao, nota-se tambm que a famlia tambm tem
preocupaes e dvidas sobre informar criana sobre seu adoecimento. Por exemplo, muitos pais
que tm filhos com doenas crnicas, como um cncer, relutam em falar com a criana sobre o
adoecimento, pois acreditam que assim o filho ser poupado do sofrimento e do estigma da doena.
Quando isso acontece notvel o fato que as crianas sabem que algo errado est acontecendo. Elas
sabem sobre sua doena por meio de falas ou percepes faciais dos adultos. Muitas vezes, como os
pais so os principais negadores do adoecimento de seus filhos, estes percebem os fatos que aqueles
querem esconder. [4]
O linguajar mdico pode dificultar esse processo, pois os termos tcnicos (medicins) so
incompreensveis para o universo infantil. s vezes, a utilizao de termos mais tcnicos pode ser
uma forma de proteo na viso do pediatra, como um cdigo secreto que impede o sofrimento de
seu paciente. [4]
Um exemplo de como todas essas habilidades na comunicao so importantes o acesso e
tratamento do maior sintoma subjetivo da criana: a dor. Se a criana no estiver includa, com
certeza reconhecer o nvel da dor ser mais difcil. Para reforar essa mensagem que a criana sabe
sua dor, ela deve estar participando do controle de seu tratamento e confiar no poder das
intervenes teraputicas. [1] Dunbar et al consideraram que crianas acima de 4 anos so capazes de
controlar sua dor eficazmente. [16]
Existe uma obrigao tica de discutir sade e doena com o paciente peditrico, que est
embasada em leis de diversos pases, como Reino Unido, Canad, Estados Unidos e Brasil. [1] [17]
Envolver as crianas nas conversas sobre sua sade e em decises sobre seus cuidados e tratamentos
demonstra respeito sua capacidade, melhora seu processo de tomar decises futuras na sade e
permite que ela se torne parte em uma tomada de deciso difcil, em que no h uma resposta certa, e
sim uma que melhor se encaixe s suas necessidades e de seus familiares. [1] Elas querem ser
includas no plano de tratamento de uma forma s vezes at profunda, frequentemente se tornando
experts no assunto. Adolescentes e crianas mais velhas com certeza se encaixam nesse perfil. E
quando no h acordo entre a famlia e o paciente, uma relao de respeito por parte do mdico, com
base em todos os aspectos culturais e valores familiares, deve existir.
Em muitos casos os pais erroneamente pensam que no informar seus filhos sobre uma doena o
melhor a se fazer. Essa atitude paternalista de segurar informaes pesadas difcil de ser
contrariada dependendo do ambiente criado entre o tringulo pediatra-paciente-famlia. A literatura,
porm, aponta para uma preferncia da criana pela informao. [1] [18] Quando a criana pergunta
sobre sua condio, muito frequentemente ela j sabe que h alguma coisa errada e nesse momento
est procurando em quem confiar. Deve-se dar a oportunidade do questionamento, porm, se a
criana a recusa, a informao no deve ocorrer de maneira forada.
Um estudo antigo de Princeton sobre crianas terminais demonstrou que at mesmo crianas de 3
anos ou mais estavam a par de seu diagnstico e prognstico mesmo sem eles nunca terem sido
contados por um adulto. [19] Ele tambm mostrou que isso pode gerar um sofrimento duplo. Os pais
sofrem, pois inconscientemente acham que, se contarem para a criana, ela se sentir abandonada e
menos amada. J a criana sofre tambm, pois frequentemente ela responde a isso calada, como uma
forma de proteger seus pais de suas prprias angstias. Kriegbergs et al [20] analisaram pais suecos
que perderam seus filhos e revelaram que todos aqueles que falaram com eles abertamente sobre a
doena no se arrependeram de tal atitude, enquanto os 27% dos que no abordaram esse assunto
antes da morte de seus filhos no s estavam arrependidos, como tambm apresentaram maior
incidncia de depresso e ansiedade.
Aconselhar os pais sobre essa possibilidade de incluir a criana na entrevista peditrica
necessrio para um melhor desenvolvimento tanto de coisas boas quanto de coisas ruins ligadas sua
sade.
Famlia, melhorando muito a relao do profissional com a famlia. [10] As dificuldades envolvidas
em ter sua criana em uma UTI, beirando a constante incerteza, tornam as reaes negativas dos pais
compreensveis. Isso gera um grande estresse dos familiares, pois muitas vezes veem seu filho triste,
com medo e dor e esto impossibilitados de conversar com a criana. O profissional deve entender
esse aspecto mental dos pais, uma vez que frequentemente tambm esto doentes. Uma boa
comunicao ajudar muito mais para a construo de uma relao de entendimento e respeito,
afastando os frequentes confrontos consequentes s frustraes familiares. Aumentar a assistncia
famlia, compreendendo suas necessidades, melhora as relaes com a equipe.
Considerao final
Apesar das dificuldades que a consulta e a visita peditrica oferecem, os mdicos envolvidos com a
pediatria devem ser capazes de modificar atitudes, de abrandar sofrimentos fsicos, psquicos e
afetivos, de promover a sade em todos os seus inmeros aspectos. A habilidade em indicar
caminhos a serem seguidos pode levar a algo que est ao alcance de todos: a felicidade. Sim,
felicidade, pois, se perguntarmos aos pais o que mais querem para seus filhos, com certeza a resposta
mais frequente e honesta ser: que sejam felizes.
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Entre as muitas caractersticas que poderiam ser escolhidas para descrever a populao idosa, a
heterogeneidade, certamente, uma das merecedoras de maior destaque. A no ser entre os idosos,
em nenhum outro grupo etrio so encontradas diferenas to acentuadas, nos mais diversos
parmetros, como condies gerais de sade, estado cognitivo, funcionalidade, autonomia,
independncia, grau de satisfao com a vida, etc. Isso representa um grande desafio aos
profissionais da sade que atuam nas reas de geriatria e gerontologia, tanto em termos tcnicos
como em matria de relao profissional-paciente.
Diferentemente do adulto jovem, que procura o mdico predominantemente devido a problemas
agudos, a populao idosa que busca atendimento mdico costuma faz-lo com certa regularidade,
para diagnstico, monitorao e tratamento de problemas crnicos, de modo que a figura do mdico
torna-se uma presena bastante corriqueira em suas vidas. Na verdade, no poucas vezes, os
pacientes idosos fazem acompanhamento simultneo em vrios especialistas diferentes, devido a
mltiplas comorbidades. Quando esses mdicos no se conhecem ou no trocam informaes sobre o
caso, o atendimento ao paciente se deteriora, o que infelizmente se constata com muita frequncia na
prtica clnica.
Alm disso, outras peculiaridades do atendimento geritrico incluem a necessidade de adaptao da
metodologia de trabalho s demandas de cada paciente (consultas com longa durao, grande
disponibilidade para ouvir, necessidade de interao com familiares e cuidadores), a versatilidade
de atuao em cenrios diferentes (consultrio, hospital, domiclio, instituies de longa
permanncia), o enfrentamento de questes ticas e a participao na tomada de decises complexas.
A consulta geritrica
Sem deixar de lado a semiologia tradicional (anamnese e exame fsico), a estrutura de uma consulta
mdica geritrica apresenta algumas caractersticas prprias, como a aplicao da Avaliao
Geritrica Ampla (AGA). A AGA corresponde a um conjunto de instrumentos destinados avaliao
e ao seguimento clnico dos pacientes idosos, que, por caractersticas intrnsecas ao processo do
envelhecimento e sua susceptibilidade e vulnerabilidade para mltiplas condies mdicas, de
carter biolgico, psicolgico e/ou social, necessitam de uma avaliao mdica mais abrangente. A
AGA composta de vrios instrumentos de avaliao, muitos j validados no Brasil, com farta
literatura cientfica que comprova no somente sensibilidade e especificidade nesses rastreios, mas
principalmente reduo do risco de desfechos indesejados na sade global de uma pessoa idosa.
Embora a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia tenha elaborado um protocolo de AGA
reconhecido como o modelo oficial recomendado por essa entidade, os diferentes servios de
geriatria muitas vezes desenvolvem protocolos prprios, com algumas variaes na escolha dos
instrumentos, para melhor atender s suas circunstncias de trabalho. Apesar dessas variantes, a
AGA inclui ferramentas para avaliao cognitiva (como o mini-exame do estado mental, o teste do
desenho do relgio e outros), avaliao nutricional (como a mini-avaliao nutricional e
determinados parmetros do exame fsico), avaliao do humor (escala de depresso geritrica),
avaliao de equilbrio, marcha e risco de quedas (get up and go test e outros), avaliao funcional
(escalas de Katz, Lawton, medida de independncia funcional), triagem de dficits sensoriais (carto
de Snellen, teste do sussurro) e avaliao socioambiental.
Adicionalmente, outras informaes de grande relevncia para a ateno sade do idoso devem
ser coletadas rotineiramente em cada consulta, como a situao vacinal e, de modo muito especial, os
medicamentos em uso. Pacientes idosos so os principais usurios de medicamentos, e grande parte
das queixas relatadas em consultas geritricas relaciona-se com os efeitos de frmacos em uso, pois
os idosos so tambm o grupo mais exposto e vulnervel a interaes medicamentosas e efeitos
colaterais de drogas. Idosos ambulatoriais utilizam, em mdia, 3 a 4 medicamentos diferentes
diariamente e muitas vezes tambm possuem hbitos como automedicao, utilizao de chs, ervas e
outros fitoterpicos, vitaminas e drogas homeopticas, mas podem no reconhecer como
medicamentos os produtos utilizados nesses tratamentos, alm de frequentemente omiti-los nas
anamneses. O mesmo se d com medicamentos de uso espordico e outras formas farmacuticas,
como analgsicos, anti-inflamatrios, laxantes, pomadas e colrios.
Nesse contexto, uma estratgia frequentemente adotada em consultas geritricas para identificar os
medicamentos empregados pelos idosos consiste em solicitar que tragam no retorno a caixa ou a
sacola de medicamentos. No raramente, isso leva a descobertas desconcertantes, como a
manuteno do uso de frmacos j suspensos, o consumo de medicamentos fora do prazo de validade,
o uso cumulativo da mesma droga com nomes comerciais diferentes, a prtica de automedicao, etc.
so idosos e portadores de doenas crnicas, que frequentemente negligenciam a sua prpria sade
em prol da manuteno da rotina de cuidados prestados ao parente portador de demncia. Cuidadores
de idosos so altamente propensos a desenvolver sintomas de um distrbio psquico de carter
depressivo, precedido de esgotamento fsico e mental intenso, conhecido como sndrome do estresse
do cuidador, ou sndrome de Burnout. Essa uma entidade clnica de difcil manejo, especialmente
quando no h outras pessoas em condies de colaborar numa redistribuio da carga de trabalho
correspondente ao atendimento das necessidades dirias do idoso demente.
inteis. Para evitar essas situaes, o mdico deve avaliar criteriosamente cada passo de sua
conduta, considerando de forma realista quais os efeitos esperados dos recursos semiolgicos e
teraputicos que cogita empregar. Deve ser dada prioridade a procedimentos que tragam melhor
controle de sintomas causadores de sofrimento, em detrimento de outros de necessidade discutvel ou
eficcia duvidosa.
Com relao ortotansia, no h infrao tica nem crime em omitir o uso de meios artificiais
extraordinrios para manter a vida do paciente em caso de doena grave irreversvel. Sobre esse
tema, a resoluo n. 1805/2006 do Conselho Federal de Medicina estabeleceu os critrios para a
prtica da ortotansia, e essa mesma resoluo foi validada pela Justia Federal em julgamento sobre
sua legalidade. Os maiores desafios em torno da ortotansia consistem na identificao precisa do
quadro clnico do paciente como elegvel para sua prtica, no reconhecimento pelo mdico das
limitaes de sua ao para evitar a morte de seus pacientes. Adicionalmente, deve-se destacar a
necessidade de valorizao do aprendizado e da prtica do cuidado paliativo por mdicos de
especialidades que atendem a pacientes terminais, como os geriatras, oncologistas e intensivistas.
Consideraes finais
A relao mdico-paciente um dos fundamentos que torna a medicina, simultaneamente, cincia e
arte, e tem como ferramenta principal a comunicao clara e honesta, e como pressuposto
fundamental a confiana. Essa confiana a garantia que permite ao idoso confiar ao mdico sua
intimidade, revelar suas preocupaes e encontrar no geriatra um apoio seguro em seu quotidiano e
tambm por ocasio da tomada de decises difceis prprias dessa fase de sua vida.
Na geriatria, a relao mdico-paciente frequentemente estende-se aos familiares e cuidadores do
paciente idoso, que precisam no somente compartilhar da relao do confiana em relao ao
mdico, como tambm devem ser alvos de especial ateno de sua parte, pelo elevado risco de
sndrome do estresse do cuidador.
O atendimento a idosos sob as perspectivas da terminalidade e da opo pelos cuidados paliativos
deve levar ao aprofundamento da relao mdico-paciente, na qual o cuidado tcnico deve
combinar-se com a ateno humana s diversas necessidades do paciente moribundo.
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mdicos sejam contratados com metas, tanto para um nmero expressivo de atendimentos quanto para
diminuio de custos das companhias. Em outras situaes, os mdicos so pagos de acordo com o
nmero de atendimentos e procedimentos, para que tentem ser o mais produtivos possvel, o que
pode piorar a qualidade no atendimento.
Em alguns casos, o sistema de sade, seja pblico ou privado, no contempla o direito de o
paciente ter acesso a um tipo de medicamento ou tecnologia utilizada, fazendo com que o mdico
informe ao paciente que determinado procedimento cirrgico no pode ser realizado. Assim, para o
paciente, o mdico se torna o fornecedor de notcias ruins e visto como o culpado de no poder
fornecer o melhor tratamento. Muitas vezes, o paciente acredita que o mdico no quer ajud-lo ou
no tem boa vontade para resolver o seu problema. Quando isso acontece, o relacionamento
deteriorado, e uma barreira criada.
Outro fator importante que existe alta rotatividade de mdicos. Em muitas situaes, o cirurgio
que hoje realiza uma operao no ser o mesmo que acompanhar o paciente durante o tratamento.
Como exemplo, em alguns hospitais do Sistema nico de Sade, o paciente operado por um
plantonista e outro cirurgio que provm o cuidado de ps-operatrio. Outro exemplo: o paciente
operado procura o seu cirurgio alguns meses depois e ele j no est atendendo pelo convnio.
Essas situaes afetam a confiabilidade no mdico.
Para o sistema de sade privado ou pblico, difcil conciliar os interesses dos mdicos, dos
pacientes e da fonte pagadora. Assim, tem sido utilizado o princpio da medicina baseada em
evidncias, e protocolos tm sido criados para minimizar custos e maximizar e garantir a qualidade
no tratamento. Porm, pacientes com necessidades diferenciadas no seu tratamento so ignorados,
fazendo com que o mdico tenha de lidar com essa situao.
Atitudes do cirurgio
Uma comunicao adequada deve ser estabelecida. Os objetivos de uma boa comunicao so criar
um bom relacionamento interpessoal, facilitar o intercmbio de informaes e incluir o paciente nas
tomadas de decises sobre o seu tratamento. Assim, o cirurgio deve permitir que o paciente
expresse seus sintomas, sentimentos e expectativas em relao ao tratamento, com as prprias
palavras. O tempo de uma consulta menos crtico do que a percepo do paciente de que est
realmente sendo ouvido apropriadamente. Ele deve se sentir ouvido e possuir liberdade para fazer
questionamentos e expressar as suas preocupaes. [2] Os principais tpicos a serem seguidos
durante a consulta mdica esto demonstrados na Tabela 1.
Little e Fearnside demonstraram que, quanto mais grave a doena, maior a necessidade de
confiana. Porm, quanto maior o risco de vida, maior o grau de vulnerabilidade desse sentimento.
Assim, em casos cirrgicos, a confiana um sentimento mais frgil. A decepo com um resultado,
por menor que seja, faz com que o paciente muitas vezes aja de maneira desproporcional, devido
vulnerabilidade emocional dele diante da sua doena. [5]
A comunicao deve ser adequada para o entendimento do paciente, ou seja, deve-se ter cuidado ao
utilizar uma linguagem muito tcnica. O cirurgio deve sempre possuir o conhecimento e habilidade
tcnica de tratar determinada patologia, e ao mesmo tempo ter habilidade de transmitir a informao,
construindo uma relao de confiabilidade. Tem sido demonstrado que uma boa comunicao, tanto
no pr quanto no ps-operatrio, melhora os resultados e aumenta a satisfao do paciente. Existe
correlao direta entre uma boa relao mdico-paciente e a habilidade de tolerar a dor, recuperao
de uma doena, retorno s atividades, melhora do estado emocional e menor tempo de internao. [5]
[6] [7]
Sempre deve ser oferecido o melhor para cada indivduo, independentemente de qual ser a fonte
pagadora. Isso no quer dizer que os mdicos devem ignorar os custos implicados em suas decises,
mas esforos devem ser realizados para minimizar custos desnecessrios. A utilizao do princpio
de medicina baseada em evidncia deve ser respeitada, para evitar gastos excessivos em tratamentos
fteis ou no comprovados. O cirurgio deve ter conhecimento de quando a qualidade do tratamento
proposto pode ser afetada por restrio na utilizao de determinado equipamento ou tcnica, e deve
colocar a sade em primeiro lugar. Como exemplo, atualmente alguns planos de sade no
contemplam cirurgia para obesidade mrbida a ser realizada por laparoscopia, e sabe-se que o
benefcio indiscutvel. Sendo assim, o mdico deve orientar a respeito dos benefcios a serem
obtidos, independentemente de o paciente ter acesso a essa tecnologia ou no. O cirurgio deve
conversar com o paciente e explicar o porqu de utilizar determinada tcnica ou tecnologia.
Outro fator importante que o mdico no deve possuir conflito de interesse, de ordem pessoal ou
financeira. O cirurgio deve prestar ateno para incentivos financeiros ou no financeiros que
podem estar sendo obtidos, seja pelo hospital, seja pela fonte pagadora.
Ao fazer um diagnstico da patologia a ser tratada cirurgicamente, o cirurgio deve informar ao
paciente e seus familiares dos riscos e dos benefcios do tratamento. Entre os benefcios, deve
orientar todas as formas existentes para o tratamento, bem como explicar o porqu de utilizar
determinado mtodo e quais so os resultados esperados. Entre os riscos, deve informar a respeito
da possibilidade de infeco, sangramento, necessidade de reoperaes, riscos de no melhorar os
sintomas, cicatrizes e inclusive o risco de bito. No existem procedimentos isentos de riscos.
Assim, o paciente se sente seguro diante de um resultado inesperado, e o cirurgio no se sente
acuado diante do paciente e de seus familiares. Importante tambm obter o consentimento
informado assinado pelo paciente antes do procedimento a ser realizado.
Consentimento informado
O consentimento informado um documento necessrio ao atual exerccio da medicina, como um
direito do paciente e um dever moral e legal do mdico, pois, sendo o paciente dono de seu prprio
interesse, para decidir se prefere manter-se no estado de sade em que se apresenta ou submeter-se a
um tratamento que no isento de riscos, deve ser devidamente esclarecido pelo profissional que o
atende.
O consentimento informado representa uma manifestao expressa da autonomia da vontade do
paciente, ou seja, recomendvel que seja por escrito para evitar maiores discusses sobre se o
consentimento foi fornecido e se foi de modo suficiente ou no. O cirurgio deve explicar para cada
paciente ou seu representante legal as implicaes de um tratamento cirrgico, e se assegurar de que
o paciente entendeu e que teve oportunidade de ter qualquer o questionamento respondido. Mesmo
que o consentimento informado seja um formulrio impresso, o cirurgio deve rever com o paciente
os termos do consentimento e documentar no pronturio mdico os termos do consentimento.
Basicamente, o consentimento informado deve possuir as informaes apresentadas na Tabela 2.
Para pacientes menores de idade, os pais ou os tutores legais devem participar do consentimento
informado e fornecer assinatura em procedimentos eletivos. Quando pacientes so mentalmente
incapacitados ou os pais ou representantes legais de menores de idade se recusam a fazer um
tratamento, o cirurgio pode requerer assistncia jurdica.
Atualmente, algumas sociedades cirrgicas, como o Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva,
disponibilizam manuais de esclarecimento de vrias doenas, para as quais existem termos de
consentimento apropriados.
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Roberto Ratzke
Professor Assistente do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria da UFPR. Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Diretor Clnico
da Clnica Heidelberg.
Osmar Ratzke
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Forense e Psiquiatria. Diretor Geral da Clnica Heidelberg.
Introduo
Em 1998, Valentim Gentil Filho, Professor Titular de Psiquiatria da USP, proferiu uma palestra aos
novos residentes de psiquiatria cujo tema era a identidade do psiquiatra. sua prpria indagao
Os psiquiatras so especialistas em qu?, o professor respondeu: na relao mdico-paciente. [1]
A relao mdico-paciente fundamental em qualquer especialidade mdica, especialmente em
uma especialidade em que os doentes no aceitam ou percebem que esto doentes. Os portadores de
transtornos mentais por vezes so trazidos contra sua prpria vontade, por familiares, ou, atualmente,
so at mesmo internados por determinao do poder judicial, como, por exemplo, nas internaes
compulsrias. A relao mdico-paciente tem um papel fundamental na psiquiatria, que o de servir
como uma psicoterapia no sentido amplo do termo, que engloba toda relao humana com o
propsito de mudana teraputica. Em psicoterapias, a qualidade da relao muitas vezes tem maior
impacto na mudana do comportamento do paciente que a tcnica utilizada. [2]
Os aspectos caractersticos na relao mdico-paciente em psiquiatria levam a uma relao entre
dois seres humanos especialmente difcil e complexa, pois envolvem aspectos psicolgicos,
culturais, sociais, que no podem ser ignorados, alm do modelo biomdico tradicional. Em
atendimento primrio, relaes mdico-paciente pouco eficazes muitas vezes tm como pano de
fundo os transtornos mentais. [3] Em servios de psiquiatria, aspectos psicossociais, relacionados
pessoa e no necessariamente a aspectos biomdicos podem ocupar o maior tempo da consulta. [4]
a responsabilidade pela tomada de decises. Esse modelo auxilia na reduo do estigma em relao
aos transtornos mentais, e em relao atividade do psiquiatra. Porm, o mdico deve estar
preparado para um paciente que preza a sua autonomia, questiona ativamente o tratamento, que
procura vrias opinies sobre o seu transtorno, que l sobre seus sinais e sintomas na internet,
exigindo maior conhecimento e atualizao dos profissionais de sade.
Concluso
A relao mdico-paciente tem fundamental importncia na psiquiatria. Sem ela, pode-se dizer que
Referncias bibliogrficas
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Acolhimento inicial
Este primeiro passo se constitui em um importante alicerce para que a relao mdico-paciente se
concretize adequadamente. Deve ser dado propiciando-se um local seguro para a consulta. Para isso,
importante que a paciente perceba uma relao de respeito desde a acolhida inicial pela secretria
ou enfermeira. Um consultrio bem montado, com o conforto mnimo e condies de discrio e
confidencialidade so fatores importantssimos.
A postura do ginecologista ao cumprimentar a paciente e trat-la pelo nome poder demonstrar,
logo de incio, que se trata de um profissional receptivo e digno de confiana. Durante a consulta a
paciente deve sentir-se acolhida, protegida de interferncias externas e sem a presena de rudos ou
fatores que venham a causar distraes, para que possa revelar as suas queixas sem interrupes e
sem receio de que possa estar sendo ouvida em outros ambientes.
A anamnese deve transcorrer da maneira mais livre e espontnea possvel, sendo os dados
registrados em ordem fixa apenas na anotao mdica, evitando-se imprimir sua obteno o carter
de depoimento engessado na sequncia das perguntas. Como veremos a seguir, trata-se de colher
dados dos aspectos mais variados, porque a vida ntima da paciente ser revelada, merecendo,
portanto, uma postura cuidadosa e tcnica do ginecologista.
Anamnese
A histria clnica em ginecologia, sabidamente, deve compreender vrios itens que lhe impem um
fluxo de informaes a ser seguido atentamente. Partindo-se de uma saudao inicial que reflita a
disponibilidade do mdico para ouvir a paciente e de uma pergunta aberta que permita a elaborao
da queixa principal e histria mrbida atual, diretamente relacionadas ao motivo do atendimento,
seguem-se itens que vo explorar detalhes da vida reprodutiva, do instante hormonal em que vive a
paciente, da sua sexualidade, da compreenso de fenmenos fisiolgicos do seu trato genital e das
inter-relaes com rgos que se avizinham pelve feminina.
Itens especficos so produzidos no sentido de compor a viso geral do organismo feminino e com
isso interpretam-se adequadamente as respostas, separando o que pode ser fisiolgico de um lado e o
que for patolgico de outro. Com esse objetivo, sero analisados alguns itens que devem compor a
histria clnica da paciente sob o ponto de vista das implicaes diretamente envolvidas na relao
mdico-paciente.
Antecedentes menstruais: com o detalhamento do fluxo menstrual, a frequncia e em
especial a percepo da paciente, por meio de suas reaes, podem-se obter dados
importantes sobre o equilbrio hormonal. o momento de indagar se os dias da menstruao
lhe causam algum impacto que possa ocasionar dificuldades nas atividades dirias, quer
laborativa, de estudo ou de relacionamento. Cria-se um espao livre para a paciente
explanar sobre suas eventuais modificaes fsicas e emocionais, procura da quebra do
paradigma da fase pr-menstrual como perodo delicado. Na maioria das vezes, a tenso
pr-menstrual (TPM) est atrelada a um rtulo pejorativo, podendo levar a paciente a no
revelar alteraes, ainda que fisiolgicas, durante esse perodo para no expor sua suposta
fragilidade.
Antecedentes obsttricos: a vida obsttrica, as gravidezes e os puerprios, assim como os
planos para iniciar ou interromper a fertilidade, so partes igualmente indissociveis da
anamnese. Nesse momento, as pacientes se sentem muito vontade e receptivas a passarem
suas experincias, mesmo quando no bem sucedidas, pois no universo feminino a vida
reprodutiva alcana um dos maiores graus de relevncia. O escutar atento de detalhes dos
perodos pr-natais ou da adaptao aos primeiros dias do recm-nascido transforma-se em
eco claro da plena interao mdico-paciente. Exemplo tpico da relevncia desses dados na
vida da mulher observa-se quando est presente no consultrio a me como acompanhante da
paciente. Dificilmente no momento de inquirirem-se os dados obsttricos a me se deixa
entre o mesmo mdico e a mesma paciente. Com frequncia, o ginecologista detentor de uma
relao mdica consistente encontra-se agraciado com a possibilidade de acompanhar a
mesma paciente desde a adolescncia, nas suas gravidezes, na maturidade e no perodo de
climatrio.
O exame ginecolgico
O exame ginecolgico ser realizado aps a cuidadosa anamnese, na qual o ginecologista deve ter
estabelecido um grau de confiana com a paciente e criado nela a inequvoca percepo do respeito
que ir nortear todo o procedimento. Nesse momento, essencial ter instalaes adequadas e
protegidas para a paciente se preparar para o exame e ao mesmo tempo sentir-se segura em todos os
seus passos. A presena de uma auxiliar fundamental, e deve ficar posicionada lateralmente
paciente e manter com o mdico examinador um dilogo estritamente profissional. Todas as etapas
do exame sero realizadas de modo a expor o mnimo possvel a paciente, respeitando-se a sua
A finalizao do atendimento
Como demonstrado, a consulta ginecolgica ampla, sendo mais bem caracterizada como um
momento destinado sade da mulher. O motivo dessa consulta variado: orientao relativa a
fenmenos fisiolgicos do ciclo menstrual; fenmenos hormonais em diferentes fases da vida, como
da puberdade ao climatrio; procura de controle dos ciclos menstruais e fertilidade; preveno dos
cnceres ginecolgicos; ou simplesmente com o motivo de acompanhamento da sade, intensificando
a relao mdico-paciente ano aps ano na vida da mulher.
Na atualidade, em plena era digital, o ginecologista pode utilizar-se de meios que permitam
esclarecimentos complementares paciente e com isso obter maior aderncia s suas
recomendaes. A disponibilidade de ser contatado por mensagens via telefone celular ou via
internet deve ser incentivada. Muitas vezes, questes simples como o que fazer com o esquecimento
da tomada de uma plula, o modo de utilizar determinado medicamento, a orientao quanto a um
inesperado atraso menstrual, a percepo de uma menstruao com um fluxo pouco maior, clicas
mais intensas ou um novo sintoma no perodo pr-menstrual podem ser esclarecidas de imediato,
tranquilizando a paciente e orientando-a at que possa receber, se necessrio, atendimento mdico
complementar. Existe uma tendncia maior para o uso de mensagem via internet pela possibilidade
de incluso de informaes mais detalhadas, alm da segurana de que essas mensagens somente
sero acessadas, por meio de senha, pelo interlocutor. Essa forma de comunicao pode ser
oferecida paciente e, para ser efetivada, deve-se assegurar da anuncia dela, bem como
disponibilidade e confidencialidade na troca de informaes.
Por ltimo, ressalta-se a crescente participao dos ginecologistas na ateno primria sade,
atuando, com destaque, na preveno e promoo da sade. Alm do carter habitual da consulta
para a pesquisa de processos patolgicos, os aspectos educativos e preventivos constituem-se em um
importante elo na promoo da sade da mulher, seja qual for a etapa de vida em que se encontre no
momento da realizao da consulta ginecolgica.
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Estudos clnicos
Com o objetivo de aprimoramento do conhecimento mdico, um estudo clnico realizado em
voluntrios humanos obedecendo a todos os preceitos de tica em Pesquisa Mdica, regida por
princpios da tica e respeito ao ser humano. Alm disso, possui uma regulamentao especfica e de
abrangncia universal.
H dois tipos de estudos clnicos: os ensaios clnicos e estudos observacionais. O ensaio clnico ou
de interveno compara uma nova teraputica ou procedimento com uma j usual, ou ainda com
placebos, que no contm princpios ativos. Esses ensaios clnicos so realizados com base em um
protocolo especfico, e seguem uma normatizao cientfica contendo um racional do estudo,
objetivos, critrios de seleo e no seleo dos pacientes, procedimentos a serem adotados, plano
de acompanhamento, estatstica e todas as especificaes pertinentes segurana do paciente.
Os estudos observacionais avaliam os resultados em um determinado grupo de pacientes aps
receberem interveno medicamentosa ou dispositiva teraputica, como parte da rotina mdica, no
sendo atribudas intervenes especficas.
1. Fases dos Estudos Clnicos
O desenvolvimento das novas medicaes comea geralmente em ensaios pr-clnicos em animais,
para demonstrar a eficcia, antes de ser testado em seres humanos. O desenvolvimento de uma nova
droga e a sua utilizao na prtica mdica demoram muitos anos e passam por vrias fases, a saber:
Fase I: realizada em pequeno nmero de pacientes e testa a segurana da teraputica. So
analisados a tolerncia do novo frmaco, os efeitos colaterais e a segurana de doses
progressivas at a dose mxima e sua possvel toxicidade.
Fase II: uma fase destinada a avaliar a eficcia do medicamento e inclui um nmero maior
de pacientes, geralmente 20 a 100 com o mesmo tipo de problema.
Fase III: realizada a comparao entre os tratamentos padres e a nova proposio e
avaliados os efeitos colaterais. Geralmente so includos um nmero grande de pacientes,
como na cardiologia e endocrinologia, que atingem entre 10 a 20 mil pacientes. Nessa fase
comum randomizao dos pacientes, isto , os pacientes ficam com seus tratamentos
conforme o padro estabelecido pelo seu mdico, e a nova teraputica testada com a
substncia ativa comparada com placebo. Em muitos estudos com embasamento cientfico
prvio realizada a comparao entre a medicao usual e a nova, na forma aleatria. Com
essa fase concluda e a teraputica avaliada mostrando a comprovao da eficcia e
efetividade, os rgos regulatrios dos governos aprovam a medicao para uso comercial.
Fase IV: aqui os pacientes so avaliados geralmente aps a comercializao do produto, por
tempo prolongado e em nmero de pessoas muito grande. So monitorados os efeitos
colaterais, qualidade de vida e efeitos em diferentes populaes.
2. Objetivos dos estudos clnicos
Os estudos clnicos possibilitam o aumento do conhecimento mdico relacionado ao diagnstico,
tratamento e preveno das doenas. O propsito de estudar o tratamento medicamentoso j
conhecido verificar a eficcia e a eficincia em uma nova indicao clnica. Nos novos
medicamentos, o estudo visa analisar a evidncia cientfica e fornecer dados para a regulamentao
do produto, se comprovada sua eficcia.
3. Etapas dos estudos clnicos e a nfase na semiologia
Na pesquisa clnica os estudos so realizados seguindo uma sequncia operacional, que descrevemos
sucintamente a seguir:
a) Visita de seleo
A etapa inicial a seleo dos pacientes, que sero recrutados para o estudo se preencherem os
critrios de incluso e no os de excluso. Nessa fase, o paciente e o investigador ainda no
decidiram a entrada no estudo. Aps anlise do investigador e a verificao de todos os critrios, o
paciente ser selecionado. A partir disso, de maneira voluntria, a deciso do paciente ou
testemunha imparcial, que pode ser um familiar ou acompanhante. Em pacientes menores de idade e
em pessoas com dificuldade de deciso, os pais ou responsveis legais podero opinar e assinar.
b) Visita de incluso
Nos pacientes elegveis, a prxima etapa uma dos mais importantes, que a obteno do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). Aps verificar que o sujeito da pesquisa preencheu os
critrios do estudo, esse termo assegura toda a proteo tica ao paciente, para que o estudo seja
conduzido de maneira correta, bem como que todos os pontos do estudo sejam esclarecidos antes do
incio. Deve ser aceito voluntariamente pelo sujeito, aps plena apresentao do protocolo e seus
objetivos. Aps o aceite, tanto o pesquisador quanto o paciente assinam, datam e ficam com cpias
do TCLE. Esse termo deve ser obtido com tempo suficiente para o paciente ou representante legal
decidirem se participaro ou no do estudo. O ambiente deve ser favorvel, tranquilo e sem nenhuma
interferncia da equipe do centro de pesquisa ou qualquer coao.
Uma das mais importantes etapas do estudo a visita inicial, onde o relacionamento mdicopaciente institudo, que se refletir por todo o estudo. A permanncia no estudo e bom seguimento
do tratamento dependero desse contato com a equipe do centro de pesquisa. Nessa visita inicial,
fundamental a aplicao da semiologia clssica. Desde a queixa principal e todos os detalhes da
histria clnica so analisadas pelo investigador. Mesmo que a doena do foco principal do
medicamento ou aparelho a ser estudado seja especfico, todas as doenas prvias devem ser
exploradas ao mximo.
Outros pontos a serem especificados so os tratamentos anteriores, com a data de incio e final de
cada teraputica. Esses detalhes so importantes para que a anlise do novo tratamento
investigacional institudo no seja confundido com os eventos adversos que devem ser muito bem
relatados durante o estudo.
Os hbitos de vida precisam ser relatados e podem refletir em todos os nveis do tratamento prvio
ou do produto investigacional.
Os dados vitais so obtidos seguindo todos os preceitos tcnicos da aferio da presso arterial,
frequncia cardaca, peso e altura. Conforme o protocolo, alguns dados especficos so solicitados,
como medida das pregas cutneas, relao cintura-quadril e circunferncia abdominal.
O exame fsico iniciado pela inspeo, descrevendo os aspectos ectpicos, a descrio das
caractersticas das mucosas, pele e fneros. Na palpao o objetivo detectar a presena de
linfomegalia, massas, verificao do ictus cardaco, frmitos, visceromegalias e edemas. A ausculta
deve incluir a verificao da presena de sopros carotdeos, cardacos, campos pleuropulmonares,
sopros abdominais e outros. A percusso til nos casos de macicez visceral e derrames pleurais e
outros. Mesmo que o foco de um produto investigacional tenha objetivos especficos, o exame fsico
precisa ser detalhado e reportar qualquer alterao. Assim, se os achados forem frequentes e comuns
a vrios centros de pesquisa do mundo, pode-se estar frente de um dado relevante na avaliao
final do produto.
c) Guia de Boa Prtica Clnica (GCP)
Criado aps a Segunda Guerra Mundial com a finalidade de regularizar a pesquisa envolvendo seres
humanos, evitando assim as atrocidades observadas durante a guerra. Foi elaborado pela Unio
Europeia, Japo, Estados Unidos, Canad, Austrlia, Pases Nrdicos e Organizao Mundial de
Sade (WHO).
O Manual Tripartite Harmonizado (Conferncia Internacional de Harmonizao), aprovado em 17
de julho de 1996, cita: A Boa Prtica Clnica um padro de qualidade cientfica e tica
internacional para o desenho, conduo, registro e relato de estudos que envolvam a participao de
seres humanos. A aderncia a esse padro assegura a garantia pblica de que os direitos e a
segurana de bem-estar dos pacientes participantes desses estudos esto protegidos, consoantes com
os princpios que tm sua origem na Declarao de Helsinki, bem como a credibilidade dos dados do
estudo clnico.
Essas normatizaes ticas no Brasil so regidas pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa
(CONEP), que est diretamente ligada ao Conselho Nacional de Sade (CNS). A comisso foi criada
pela Resoluo do CNS 196/96 como uma instncia colegiada, de natureza consultiva, educativa e
formuladora de diretrizes e estratgias no mbito do Conselho.
Cada centro ou ncleo de pesquisa precisa estar ligado a um Comit de tica em Pesquisa da
cidade ou da prpria instituio.
O Guia de Boa Prtica Clnica determina que o investigador principal seja o responsvel pela
conduo do estudo dentro da instituio onde o estudo ser realizado. Como geralmente o centro de
pesquisa possui vrios componentes, o investigador principal poder ser o coordenador responsvel.
4. Estrutura de um Centro de Pesquisa Clnica
Alm do coordenador responsvel, que geralmente o investigador principal, a estrutura composta
de outros coordenadores que podem ser profissionais da rea mdica e afins. necessria uma
pessoa que tenha maior contato com o paciente, geralmente uma enfermeira. Alm da ajuda ao
mdico, faz a dispensao e a orientao do produto investigacional. Muitos centros possuem uma
farmacutica para essa funo. necessria uma pessoa treinada para a coleta de materiais
fisiolgicos (sangue, urina e outros) e com curso e certificao em remessa do material fisiolgico
para o laboratrio central.
Uma coordenadora precisa tratar dos aspectos regulatrios, recebimento de material
investigacional, documentos, correspondncias, correio eletrnico e outros aspectos gerenciais.
Alm disso, os dados do paciente precisam ser enviados ao centro coordenador atravs de
programas especiais, com conexo direta ao centro internacional, que controla todos os dados do
estudo. Os sub-investigadores so mdicos que devem ter treinamento na pesquisa, dedicao
suficiente e a certificao de Boas Prticas em Pesquisa.
A estrutura do centro deve oferecer condies de adequado atendimento com todo o material
bsico. Os equipamentos especiais podem fazer parte da instituio.
Os pacientes so encaminhados de outros servios e dos setores do prprio hospital, tais como
setor de internao, emergncia, outras especialidades, ambulatrio, etc. O investigador principal
responsvel pela divulgao e esclarecimento dos protocolos dos estudos. O pronturio do paciente
precisa ser completo e conter todas as informaes necessrias: identificao completa, histria da
doena atual, histria pregressa, condies e hbitos de vida, exame fsico, detalhamento dos exames
complementares realizados e plano de conduta. O arquivo dever ficar sob a responsabilidade do
centro de pesquisa durante 15 anos.
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Society of Cardiology.
VII O mdico exercer sua profisso com autonomia, no sendo obrigado a prestar servios
que contrariem os ditames de sua conscincia ou a quem no deseje, excetuadas as situaes
de ausncia de outro mdico, em caso de urgncia ou emergncia, ou quando sua recusa possa
trazer danos sade do paciente.
O mdico no precisa atender a todos, pois no obrigado a atender a quem no deseje ou em
situaes que contrariem a sua conscincia. O melhor exemplo de situao contrria aos ditames da
conscincia do profissional o aborto legal [4], em que a paciente tem direito de faz-lo, porm o
mdico contrrio ao aborto no tem a obrigao de execut-lo.
Porm, essa no uma autonomia plena, pois se limita em prol do paciente em trs situaes:
quando no houver outro mdico; nos casos de urgncia ou de emergncia, pois caracteriza omisso
de socorro; e nas situaes que, mesmo tendo mais de um mdico, a atuao de determinado
profissional, se no se der, poder trazer danos ao paciente, como na situao em que, na presena de
vrios mdicos e somente um neurocirurgio, este no pode se recusar a drenar um hematoma
extradural em expanso.
Alm da autonomia, o mdico tambm tem liberdade no atendimento ao paciente, que est definida
no Princpio Fundamental VII do CEM:
VIII O mdico no pode, em nenhuma circunstncia ou sob nenhum pretexto, renunciar sua
liberdade profissional, nem permitir quaisquer restries ou imposies que possam
prejudicar a eficincia e a correo de seu trabalho.
Essa liberdade no pode ser renunciada pelo mdico e serve para que as Instituies com quem o
mdico se relaciona (hospitais, planos de sade, sociedades de classe, etc.) no limitem a sua
atuao em prol do paciente para o cumprimento de normas burocrticas ou financeiras.
Ento, so direitos fundamentais do mdico a liberdade e a autonomia, porm jamais o mdico pode
esquecer que quem se trata o paciente, que tem o direito de decidir sobre a sua pessoa e seu bemestar. Isso definido no Princpio Fundamental XXI:
XXI No processo de tomada de decises profissionais, de acordo com seus ditames de
conscincia e as previses legais, o mdico aceitar as escolhas de seus pacientes, relativas
aos procedimentos diagnsticos e teraputicos por eles expressos, desde que adequadas ao
caso e cientificamente reconhecidas.
Entretanto, no respeito deciso do paciente, o mdico no precisa e no deve infringir os ditames
de sua conscincia, a legislao vigente e a cincia mdica. Tambm deve evitar a obstinao
teraputica nos casos de doentes terminais, como prescreve o Princpio Fundamental XXII do CEM:
XXII Nas situaes clnicas irreversveis e terminais, o mdico evitar a realizao de
procedimentos diagnsticos e teraputicos desnecessrios e propiciar aos pacientes sob sua
ateno todos os cuidados paliativos apropriados.
O Cdigo de tica Mdica de 2009 trouxe em relao ao seu antecessor de 1988 a perda da
punibilidade por infraes aos Princpios Fundamentais, fazendo com que esses princpios sejam
reproduzidos novamente nos artigos das seces de Direitos do Mdico e de Deontologia do Cdigo.
Isso visto nos Direitos do Mdico II, VIII e IX.
direito do mdico:
II Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas cientificamente
reconhecidas e respeitada a legislao vigente.
VIII Decidir, em qualquer circunstncia, levando em considerao sua experincia e
capacidade profissional, o tempo a ser dedicado ao paciente, evitando que o acmulo de
encargos ou de consultas venha a prejudic-lo.
IX Recusar-se a realizar atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos
ditames de sua conscincia.
A parte deontolgica do CEM composta de 118 artigos, divididos em 11 captulos, sendo o
Captulo V dedicado exclusivamente relao mdico-paciente. Todos os 118 artigos iniciam com
norma impositiva: vedado ao mdico, seguida do texto dessa vedao em cada artigo.
No Captulo III, que aborda a responsabilidade profissional, o artigo segundo diz:
Art. 2 vedado ao mdico: Delegar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da
profisso mdica.
A vedao para a proteo do paciente, para que pessoas no capacitadas e habilitadas pudessem
atuar, por delegao do mdico, atos exclusivos da profisso. Porm, isso foi profundamente
alterado pela Lei do Ato Mdico [9], que retirou da profisso de mdico vrios atos exclusivos, a
comear pela exclusividade de fazer diagnstico e propor tratamento.
A medicina gera uma obrigao de meio, em que o mdico coloca todo o seu conhecimento e a sua
tcnica a servio no paciente, no se comprometendo com o resultado alcanado [10]. Porm, essa
obrigao de meio no entendida por corrente majoritria do Judicirio Brasileiro no que se refere
cirurgia plstica esttica, que entende gerar uma obrigao de resultado, em que o mdico se
compromete com o resultado obtido pelo procedimento.
O mdico sempre responsvel pelos seus atos no atendimento ao paciente, mesmo quando o
paciente autoriza o tratamento ou que estejam atuando diversos mdicos no caso. Tambm, o mdico
no deve assumir responsabilidade por ato que no praticou. Isso definido nos artigos 3, 4 e 5 do
CEM, que dizem ser vedado ao mdico:
Art. 3 Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento mdico que indicou ou do qual
participou, mesmo quando vrios mdicos tenham assistido o paciente.
Art. 4 Deixar de assumir a responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado
ou indicado, ainda que solicitado ou consentido pelo paciente ou por seu representante legal.
Art. 5 Assumir responsabilidade por ato mdico que no praticou ou do qual no participou.
Os insucessos de tratamento podem acontecer e fazem parte do exerccio da medicina. Algumas
riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta possa lhe provocar
dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicao a seu representante legal.
O mdico no deve, em hiptese alguma, exagerar na gravidade da doena do paciente, pois isso
no correto no bom relacionamento com o paciente. Deve procurar utilizar, dentro das condutas
possveis e efetivas para o caso, a mais simples, evitando complicar o tratamento, em respeito ao
artigo 35 do CEM:
Art. 35. vedado ao mdico: Exagerar a gravidade do diagnstico ou do prognstico,
complicar a teraputica ou exceder-se no nmero de visitas, consultas ou quaisquer outros
procedimentos mdicos.
Tambm a relao mdico-paciente no deve trazer ao mdico quaisquer outras vantagens alm do
justo honorrio profissional, com diz o artigo 40 do CEM:
Art. 40. vedado ao mdico: Aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdicopaciente para obter vantagem fsica, emocional, financeira ou de qualquer outra natureza.
Dentro do direito de escolha do paciente, este pode pedir uma segunda opinio para qualquer outro
profissional, bem como mudar de mdico para a continuidade de seu tratamento, cabendo ao mdico
respeitar os preceitos do artigo 39 do CEM:
Art. 39 vedado ao mdico: Opor-se realizao de junta mdica ou segunda opinio
solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.
O mdico, como cidado, tem suas convices pessoais, entretanto elas no devem influenciar em
relao s escolhas do paciente, servindo como exemplo o enunciado do artigo 42 do CEM:
Art. 42. vedado ao mdico: Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre
mtodo contraceptivo, devendo sempre esclarec-lo sobre indicao, segurana,
reversibilidade e risco de cada mtodo.
O sigilo profissional tambm um dos pilares do relacionamento mdico-paciente, e o CEM tem o
Captulo IX dedicado ao tema. fundamental o respeito aos artigos 73, 74 e 75 do CEM:
Art. 73. vedado ao mdico: Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio
de sua profisso, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do
paciente.
Pargrafo nico. Permanece essa proibio: a) mesmo que o fato seja de conhecimento
pblico ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu depoimento como testemunha. Nessa
hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu impedimento; c) na
investigao de suspeita de crime, o mdico estar impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo penal.
Art. 74. vedado ao mdico: Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de
discernimento, salvo quando a no revelao possa acarretar dano ao paciente.
Art. 75. vedado ao mdico: Fazer referncia a casos clnicos identificveis, exibir pacientes
ou seus retratos em anncios profissionais ou na divulgao de assuntos mdicos, em meios de
comunicao em geral, mesmo com autorizao do paciente.
As hipteses de quebra do sigilo esto albergadas no artigo 73. clara a possibilidade da quebra
quando h desejo do paciente para isso. Como exemplos de dever legal esto as doenas de
notificao compulsria e de motivo justo est o uso do pronturio mdico na defesa do mdico
processado pelo paciente, lembrando que, se o processo for fora da esfera do Conselho de Medicina,
recomendvel ao mdico que solicite o sigilo de justia no processo.
O Cdigo de tica Mdica prev a situao em que o mdico pode abandonar o paciente que esteja
aos seus cuidados, pelo princpio da autonomia, respeitando-se ao artigo 36:
Art. 36. vedado ao mdico: Abandonar paciente sob seus cuidados.
1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou
o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde
que comunique previamente ao paciente ou a seu representante legal, assegurando-se da
continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe
suceder.
2 Salvo por motivo justo, comunicado ao paciente ou aos seus familiares, o mdico no
abandonar o paciente por ser este portador de molstia crnica ou incurvel e continuar a
assisti-lo ainda que para cuidados paliativos.
Ocorrendo a necessidade de abandonar ao tratamento do paciente, o mdico deve registrar o motivo
no pronturio do paciente e informar ao diretor mdico da instituio o ocorrido. Nessa situao,
estando o paciente internado, o mdico continuar seu atendimento at que um mdico substituto
assuma o tratamento do paciente, sempre solicitando a interferncia do diretor mdico na soluo da
substituio.
Uma situao que pode levar ao desgaste do relacionamento entre o mdico e o paciente a questo
dos honorrios profissionais. O Direito Mdico X do CEM define claramente a questo de que o
mdico tem direito aos seus honorrios:
X direito do mdico: Estabelecer seus honorrios de forma justa e digna
Os honorrios devem ser previamente estabelecidos e jamais devem ser indevidos, como as
situaes que caracterizariam infrao aos artigos 65 e 66 do CEM, que vedam ao mdico:
Art. 65. Cobrar honorrios de paciente assistido em instituio que se destina prestao de
servios pblicos, ou receber remunerao de paciente como complemento de salrio ou de
honorrios.
Art. 66. Praticar dupla cobrana por ato mdico realizado.
Pargrafo nico. A complementao de honorrios em servio privado pode ser cobrada
quando prevista em contrato.
No que se refere viso legal da relao mdico-paciente, importante o enfoque sobre as normas
que regem essas relaes e o seu contedo dividido entre direitos e obrigaes dos mdicos e
pacientes.
Todas as relaes da vida civil devem ser tratadas pelas leis do direito privado, salvo quando h o
envolvimento de Estado, quando o enfoque legal transmuta-se para o direito pblico. Aqui se
apresenta, de maneira geral, as principais questes jurdicas que envolvem o atendimento mdico.
Os direitos do cidado mdico e do cidado paciente esto de certo modo abrangidos pelas leis
comuns que estabelecem regras gerais, ao contrrio das disposies ticas do Conselho Federal de
Medicina, que so direcionadas to somente para os profissionais mdicos.
No constitui tarefa fcil enquadrar o exerccio da medicina dentro de uma ou outra forma jurdica.
O Conselho Federal de Medicina define que a relao mdico-paciente no se caracteriza como uma
relao de consumo [1]. Entretanto, a corrente majoritria do judicirio nacional h muito tempo
coloca o exerccio da medicina como uma prestao de servio.
A medicina uma profisso bastante especfica, que tem por base uma cincia, e por mais avanada
que esteja no tem o controle sobre os resultados que determinado ato pode alcanar. Como cincia
pode, dentro de seu estudo, orientar condutas tidas como corretas e dentro destes parmetros que se
entende lcito o seu exerccio.
De outro lado est o tomador ou destinatrio do servio, chamado paciente, que espera que o
profissional exera a sua profisso observando rigorosamente e da melhor maneira os protocolos da
cincia mdica. E no dada ao profissional a faculdade de obedecer ou no aos preceitos da
cincia mdica. A exceo existe nos casos de pesquisa, que merece ateno importante, para a qual
a biotica e a legislao definem seus limites e, quando envolvido paciente, sua aceitao livre e
absoluta.
A prestao de servio tem por base a colocao por parte de algum, seja pessoa fsica seja
jurdica, de algum trabalho mecnico e/ou mental, normalmente sob pagamento de alguma quantia,
para algum interessado, tomador, que o solicite [11].
Em regra, a prestao de servios chamada de contrato bilateral, pois aquele que se coloca
disposio para a realizao de um trabalho o faz por vontade livre e aquele que busca este trabalho
tambm o faz de maneira voluntria, ainda que por necessidade [11].
Ento, o paciente e sua famlia procuram determinado profissional ou casa de sade para buscar um
diagnstico, orientao e tratamento. A instituio pode ser pblica ou privada, com pagamento por
convnio ou particular, de modo que se estabelece esse vnculo entre a pessoa que quer ou necessita
atendimento e o mdico que o presta profissionalmente.
A medicina cincia e tem relevante funo social e humanitria, mas sob o enfoque das atividades
no deixa de ser um trabalho realizado mediante remunerao, tal qual a definio do Cdigo Civil
Brasileiro no seu artigo 594, que trata da prestao de servios, e mesmo quando as partes no
assinam contrato a relao contratual em razo da vontade de ambas as partes na realizao desse
atendimento.
A considerar o trabalho mdico como prestao de servio, uma segunda questo, um pouco mais
tcnica mdica.
Se o mdico conduziu o tratamento de acordo com os preceitos mdicos atuais, no se obriga para
com aquele resultado almejado, e se no houver cura ou acontecer outro fato que constitua risco do
tratamento, isso no poder ser considerado como descumprimento de sua obrigao. Se de um lado
o paciente, ou algum por ele, se obriga a pagar, o mdico por sua vez se obriga a maior diligncia
dentro do que se entende como a conduta (ou uma das) esperada para o caso em medicina. H uma
construo dos julgados no sentido de que as cirurgias plsticas fugiriam a essa regra. Este
entendimento, apesar de majoritrio, no est livre de crticas, posto que se o cirurgio trabalhou
dentro da estrita tcnica mdica e o resultado depende de inmeros outros fatores, no haveria por
que se punir o profissional que agiu corretamente. O argumento de que a cirurgia era desnecessria e
que assim o cirurgio plstico estaria obrigado pelo risco pode ser debelado pelo fato de o paciente,
ciente dos riscos, aceit-lo.
A caracterstica mais marcante dessa definio processual, e o CDC permite, no caso de haver
verossimilhana ou hipossuficincia do consumidor, a inverso do nus da prova, fato que transfere a
prova da higidez do ato mdico ao prprio profissional. Desse modo, o profissional, alm de exercer
uma medicina correta, ainda dever estar preparado para provar e explicar as suas condutas mdicas,
quando assim solicitado. [12]
De outro lado, h a obrigao do paciente, ou do plano de sade ou do Estado, em efetuar o
pagamento desses honorrios mdicos, no caso do paciente particular o valor combinado, no caso
dos planos e SUS o valor estabelecido e aceito pelo mdico.
No que se refere obrigao de pagamento, uma questo tem surgido quando o atendimento se d
em carter emergencial, quando o paciente no est em condies de aceitar ou no os elementos do
contrato e quando a necessidade retira por completo a possibilidade de negociao e aceitao das
condies impostas pelo prestador. Nesses casos, a justia tem se posicionado no sentido de que por
ser necessrio e urgente dispensvel a aceitao do paciente, mas, em razo disso, no dado ao
mdico o direito de aproveitar-se dessa situao para cobrar valores abusivos, ou submeter o
paciente a procedimentos desnecessrios, sob pena de se incorrer no vcio de estado de necessidade.
No ponto de vista constitucional, verifica-se que entre os direitos principais vida e sade, estes
se ligam diretamente com os objetivos da medicina. Entretanto, alguns direitos influenciam estes
primeiros, pois h o direito liberdade e religio, fazendo com que muitas vezes as escolhas feitas
pelo paciente no agradem e mesmo dificultem a atuao do mdico. [13] No rigor da lei, essas
liberdades somente esbarram no direito vida, tido como absoluto, mas podem efetivamente adentrar
ao campo dos riscos graves, como o clssico exemplo do paciente que no aceita receber sangue. [14]
A relao mdico-paciente deve pautar-se na confiana, que garantida legalmente quando a
legislao pe a salvo as informaes do paciente obtidas pelo mdico, no apenas de sua sade,
mas de seus hbitos e de qualquer fato ou pensamento exposto durante uma consulta mdica. Violar
esse dever de sigilo, alm de infrao tica tambm constitui infrao penal [15], e quando gerar
algum dano passvel de indenizao. [16]
Tambm cabe ao mdico a guarda dos registros feitos em pronturio de seu consultrio, salvo
quando esses pronturios forem arquivados em instituio hospitalar. A guarda inerente relao
mdico-paciente, pois com esse registro pode o profissional saber a qualquer momento sobre o
atendimento prestado, pode o paciente solicitar o documento numa necessidade mdica futura. O
registro faz parte do prprio servio mdico. Uma dvida frequente aparece acerca dos prazos pelo
qual o pronturio deve ser guardado. No aspecto legal, encontra-se no Estatuto das Crianas e
Adolescentes [6] em seu art. 10, inciso I, a determinao para que hospitais e estabelecimentos
pblicos ou privados de ateno sade da gestante mantenham arquivados os pronturios por 18
anos. Tal determinao especfica, no havendo lei que estabelea prazo para a guarda de
pronturios de atendimentos outros.
Em que pese a ausncia legislativa, o CFM no art 8 da Resoluo CFM n 1.821/07 [17]
estabeleceu que o tempo de guarda mnimo de 20 anos para arquivos em papel. Tambm no que
tange possibilidade de existncia de ao judicial em relao a este atendimento, o CDC estabelece
como prazo de prescrio 5 anos, que a princpio poderia balizar o tempo de guarda, entretanto
ocorre que o posicionamento mais moderno afirma que esse prazo inicia-se somente com o
aparecimento do dano e no no momento especfico do ato mdico, salvo se concomitantes. Outro
problema da prescrio que ela no se conta para incapazes crianas, ento esse prazo de ao
iniciar ao completar 18 anos, ou no caso de incapacidade por outro fato somente iniciar quando (e
se) cessar essa incapacidade. Ademais, a funo do registro no somente de prova, mas como
informao privada do paciente para qualquer fim, especialmente mdico. A concluso mais segura
que estes pronturios sejam guardados por tempo indeterminado.
Ainda no que se refere legislao geral, o Cdigo Penal [4] tambm configura norma incidente no
aspecto jurdico da relao mdico-paciente. Interessante notar que muitas vezes um fato contrrio
tica tambm tido como crime e ilcito civil. O caso emblemtico seria o chamado erro mdico,
que tanto punido pela norma tica quanto pela norma penal nos crimes de leso corporal culposa e
homicdio culposo. Constitui tambm falta civil pela existncia da culpa, gerando o dever de
indenizar.
Outras situaes vedadas pelo ordenamento penal so mais especficas, pois exigem a cincia do
profissional acerca da ilicitude deste ato dolo. Destaca-se a eutansia com ou sem o consentimento
e participao do doente, cada qual com seu crime especfico; o aborto com ou sem o consentimento
da gestante, salvo nos casos de permisso legal como estupro ou risco de vida para a me e ainda
autorizao judicial, violao do sigilo mdico, omisso de socorro, estelionato que estaria
configurado quando o mdico utilizasse desta condio para enganar o paciente e auferir vantagens
geralmente financeiras com isso.
Em relao s responsabilidades penais sobre os atendimentos mdicos, eventuais faltas sero
apuradas e podero ser motivo de ao penal. Se comprovada a infrao, poder haver punio do
profissional.
J adentrando na legislao especfica sob o enfoque relao mdico- paciente, esto as regras
estabelecidas pelo Estatuto do Idoso. Nessa lei tambm se encontra a regra geral do direito vida e
sade, assegurada a dignidade do idoso nos atendimentos e tratamentos mdicos. Diz o estatuto que
ao idoso, ou seja, aquele com mais de 60 anos, garantido o direito de preferncia nos atendimentos
mdicos. Deve o profissional estar atento de maneira a prevenir ameaa ou violao ao direito do
idoso, devendo, quando verificada sua ocorrncia, efetuar a imediata comunicao s autoridades,
que neste caso so a Delegacia de Polcia, o Ministrio Pblico ou os Conselhos dos Idosos (art. 6
c/c 19 do EI). [7]
O idoso, apesar das garantias, que no possuir incapacidade tem o direito de optar pelo tratamento
que entender conveniente, respeitadas as indicaes mdicas. No caso de incapacidade do idoso, o
prprio EI, em seu art. 17, prev que nessa circunstncia ser o curador quem decidir sobre as
questes do tratamento. Curador a pessoa designada pelo juiz para ser o responsvel pela pessoa
incapaz. No havendo curador, sero responsveis os familiares e em caso de emergncia ou de
ausncia de curador ou familiares o mdico far a deciso. Todo idoso tem ainda o direito a
acompanhante no caso de internamento.
Alis, a regra parecida com a regra geral, segundo a qual a pessoa capaz poder decidir
livremente acerca do tratamento e em caso de impossibilidade essa deciso caber aos familiares, ou
seja, cnjuge e filhos, e qualquer divergncia dever ser solucionada em juzo. No h qualquer
regra jurdica para eventuais divergncias.
No Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), as decises sobre o tratamento de crianas e
adolescentes cabem aos pais, detentores do poder familiar. Surge uma complicao no caso dos
adolescentes que no querem ter a sua intimidade exposta, ou quando houver divergncia com os
pais. O Cdigo de tica Mdica no fixa idade para que o adolescente possa sozinho determinar-se,
de modo que seria possvel no regramento tico que uma pessoa de 15 anos tivesse sua completa
intimidade e decises respeitadas. Isso leva a um conflito ente o CEM e o ordenamento jurdico,
porm tambm pode ser interpretado como uma tentativa de avano no respeito dos direitos
individuais do adolescente por parte do Conselho Federal de Medicina. Entretanto, pelo ECA, essa
pessoa est sujeita ao Poder Familiar at os 18 anos, idade em que atingir a maioridade se j no a
tiver por outros requisitos. Portanto, pela lei, caso haja necessidade de uma deciso importante em
relao ao paciente menor de 18 anos, esta dever ser tomada juntamente com seus pais. Havendo
divergncia, restar o caminho judicial para solucionar conflitos no conciliveis. Poder em casos
excepcionais haver a guarda e a tutela, que so institutos conferidos pelo juiz para que uma pessoa
represente o menor.
O Estatuto dispe acerca da prioridade absoluta da criana e do adolescente em qualquer direito,
concedendo expressamente o direito ao atendimento em servios de relevncia e no recebimento de
proteo e socorro.
Dispe ainda que se faa, nos atendimentos de gestante, a identificao adequada da criana
nascida, que se no realizada constitui crime, bem como exames para avalio diagnstica e
teraputica de anormalidades no metabolismo.
garantia da criana e do adolescente que sejam fornecidas condies para que ao menos um dos
pais ou responsveis permanea junto durante o internamento. Se houver verificao ou suspeita de
maus tratos, o Conselho Tutelar deve ser imediatamente avisado e tambm podero ser comunicados
o Ministrio Pblico e a Delegacia de Polcia. O ECA pe a salvo a intimidade, imagem e vida
privada da criana e do adolescente. Consigna, ainda, que o mdico que tiver conhecimento de que a
me ou gestante tenha inteno de entregar o filho para adoo deve comunicar autoridade
judiciria.
Apesar da relao mdico-paciente ser contratual, em poucos casos h realmente a contratao
escrita, fato que no retira a natureza contratual da relao que possui os seus elementos bem
definidos, ou seja, de um lado o bom atendimento e informao e de outro o pagamento. No caso dos
atendimentos particulares, o contrato poder ser um facilitador do paciente inadimplente. Esse
instrumento no se confunde com o termo de consentimento livre e esclarecido, que consiste na
informao do mdico ao paciente sobre o seu estado de sade e sobre os procedimentos a que o
paciente ir se submeter, incluindo seus riscos e consequncias. O consentimento informado no
precisa ser assinado como documento (exceto nos casos de transplante, pesquisa e planejamento
familiar, quer na esterilizao quer na reproduo assistida que exigem o documento escrito), mas
sempre que seja possvel faz-lo indicado. Entretanto, o documento no substitui a explicao oral
ao paciente e, do ponto de vista jurdico, importante seu registro no pronturio.
Pelo exposto se v que a relao mdico-paciente complexa e demanda diversas situaes, muitas
delas sequer previstas na lei. Este artigo, portanto, apresenta as mais comuns para conhecimento do
profissional.
Referncias bibliogrficas
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SILVA, Jos Afonso. Curso de direito constitucional positivo. 29. ed. So Paulo: Malheiros Editores, 2007.
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Marcelo Marquardt
Advogado com atuao no Direito Mdico. Especialista em Direito Processual Civil pela UFSC.
Ao longo dos sculos o ideal do juramento hipocrtico se faz presente, sendo utilizado at os dias
de hoje em muitas escolas no momento da formatura dos novos mdicos. No ps Segunda Guerra
Mundial, mais especificamente em 1948, aps a verificao das atrocidades cometidas com o auxlio
do conhecimento mdico, a Declarao de Genebra trouxe um ar mais contemporneo ao texto, sem
se distanciar dos princpios j trazidos da Grcia antiga, sendo revista pela Assemblia Geral da
Associao Mdica Mundial em 1994.
No momento de me tornar um profissional mdico: Prometo solenemente dedicar a minha vida
a servio da Humanidade. Darei aos meus Mestres o respeito e o reconhecimento que lhes so
devidos. Exercerei a minha arte com conscincia e dignidade. A sade do meu paciente ser
minha primeira preocupao. Mesmo aps a morte do paciente, respeitarei os segredos que a
mim foram confiados. Manterei, por todos os meios ao meu alcance, a honra da profisso
mdica. Os meus colegas mdicos sero meus irmos. No deixarei de exercer meu dever de
tratar o paciente em funo de idade, doena, deficincia, crena religiosa, origem tnica,
sexo, nacionalidade, filiao poltico-partidria, raa, orientao sexual, condies sociais ou
econmicas. Terei respeito absoluto pela vida humana e jamais farei uso dos meus
conhecimentos mdicos contra as leis da Humanidade. Fao essas promessas solenemente,
livremente e sob a minha honra.
Em suma, os juramentos trazem conceitos de como deve se portar um profissional mdico em
relao ao seus pacientes e servem para que a classe reafirme para a sociedade seus compromissos,
tornando a medicina uma cincia que prima pela tcnica, mas sem se distanciar dos conceitos
humanistas.
Conceitos bioticos
Biotica o estudo sistemtico das dimenses morais incluindo viso moral, decises, conduta e
polticas das cincias da vida e ateno sade, utilizando uma variedade de metodologias ticas
em um cenrio interdisciplinar. [1] Por isso, pode-se dizer que a biotica tem uma trplice funo,
reconhecida acadmica e socialmente:
1. descritiva, consistente em descrever e analisar os conflitos em pauta;
2. normativa com relao a tais conflitos, no duplo sentido de proscrever os comportamentos
que podem ser considerados reprovveis e de prescrever aqueles considerados corretos;
3. protetora, no sentido, bastante intuitivo, de amparar, na medida do possvel, todos os
envolvidos em alguma disputa de interesses e valores, priorizando, quando isso for
necessrio, os mais fracos. [2]
A biotica apresenta vrias correntes de pensamento, e a mais conhecida a principialista, que teve
maior impulso com o trabalho de Tom Beauchamp e James Childress no livro
Principles of biomedical ethics (1979). [3] Numa anlise principialista, existem 4 princpios bsicos
a serem considerados: Autonomia, Beneficncia, No maleficncia e Justia. Os princpios no
respondem a todos os questionamentos bioticos, mas servem como ponto de partida para muitas
discusses. Cabe dizer que o principialismo, apesar de hegemnico, no pode ser confundido com a
prpria biotica, que sendo mais ampla acomoda outras vises. No livro Iniciao a Biotica [4]
Autonomia um termo derivado do grego auto (prprio) e nomos (lei, regra, norma). Significa
autogoverno, autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetam sua vida, sua sade, sua
integridade fsico-psquica, suas relaes sociais. Certamente que no se espera que a autonomia
individual seja total e completa, pois existem nas relaes sociais um forte grau de controle, de
condicionantes e restries ao individual. A autonomia tem seus limites dados pelo respeito
dignidade e liberdade dos outros e da coletividade.
Beneficncia, no seu significado filosfico moral, quer dizer fazer o bem. No seu sentido estrito
deve ser entendida, conforme o Relatrio Belmont, como uma dupla obrigao, primeiramente a de
no causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o nmero de possveis benefcios e minimizar
os prejuzos.
As origens do princpio da no maleficncia remontam tradio hipocrtica: cria o hbito de
duas coisas: socorrer ou, pelo menos, no causar dano. Beauchamp e Childress adotam os
elementos de Frankena e os reclassificam na forma a seguir: no-maleficncia ou a obrigao de no
causar danos, e beneficncia ou a obrigao de prevenir danos, retirar danos e promover o bem. No
mais das vezes, o princpio de no-maleficncia envolve absteno, enquanto o princpio da
beneficncia requer ao.
Rawls, em seu trabalho A theory of justice, define a justia como equidade, palavra que no
dicionrio Houaiss significa imparcialidade, igualdade e equivalncia. A Constituio brasileira, ao
menos, estabelece no artigo 192 que a sade um direito de todos e um dever do Estado. A
responsabilidade grande em buscar implantar princpios de justia que transformem nossa sade
em uma prtica eficiente, equnime e justa.
Federal do Rio Grande do Sul, explicam as diferenciaes em artigo sobre os modelos de relao
mdico-paciente: [6]
Modelo sacerdotal o mais tradicional, pois se baseia na tradio hipocrtica. Nesse
modelo, o mdico assume uma postura paternalista com relao ao paciente. Em nome da
beneficncia, a deciso tomada pelo mdico no leva em conta os desejos, crenas ou
opinies do paciente. O mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na
relao com o paciente. O processo de tomada de deciso de baixo envolvimento,
baseando-se em uma relao de dominao por parte do mdico e de submisso por parte do
paciente. Em funo desse modelo e de uma compreenso equivocada da origem da palavra
paciente, esse termo passou a ser utilizado com conotao de passividade. A palavra
paciente tem origem grega, significando aquele que sofre.
Modelo engenheiro, ao contrrio do Sacerdotal, coloca todo o poder de deciso no
paciente. O mdico assume o papel de repassador de informaes e executor das aes
propostas pelo paciente. O mdico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mo do poder,
que exercido pelo paciente. um modelo de tomada de deciso de baixo envolvimento,
que se caracteriza mais pela atitude de acomodao do mdico que pela dominao ou
imposio do paciente. O paciente visto como um cliente que demanda uma prestao de
servios mdicos.
O modelo colegial no diferencia os papis do mdico e do paciente no contexto da sua
relao. O processo de tomada de deciso de alto envolvimento. No existe a
caracterizao da autoridade do mdico como profissional, e o poder compartilhado de
forma igualitria. A maior restrio a esse modelo a perda da finalidade da relao
mdico-paciente, equiparando-a a uma simples relao entre indivduos iguais.
O modelo contratualista estabelece que o mdico preserva a sua autoridade, enquanto
detentor de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela
tomada de decises tcnicas. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada
de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e
pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes e a tomada de
deciso pode ser de mdio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso
estabelecido entre as partes envolvidas.
Esses modelos propostos servem como norte na avaliao, porm existem certas discordncias na
literatura, como a trazida por Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel, que propuseram, em 1992, algumas
modificaes, entre elas a possibilidade de se existir um quinto modelo, o instrumentalista. [7]
Nesse modelo, o paciente seria visto como mero instrumento para que o mdico alcance um
determinado objetivo, como por exemplo nos abusos verificados em pesquisas.
Se formos analisar luz de conceitos bioticos mais amplos, o modelo contratualista se aproxima
teraputicas, com a participao do paciente nesse processo decisrio, de maneira equilibrada entre
as partes. No nvel alto, encontramos os tratamentos de longo prazo em situaes limite, nas quais a
vontade do paciente diante de uma doena crnica e terminal tem valor maior.
Independentemente do grau de envolvimento e participao do paciente, cabe ao mdico, detentor
do conhecimento e profissional capacitado, utilizar aquilo que Aristteles j indicava em seu livro
Phronesis, a prudncia, que qualifica como a virtude que facilita a escolha dos meios corretos para
um bom resultado.
Referncias bibliogrficas
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[5]
VEATCH, R. M. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep, v. 2, n. 3, pp. 5-7, 1972.
A forma como mdicos e pacientes vm se relacionando tem mudado mais nas ltimas dcadas do
que nos vinte sculos anteriores. O modelo paternalista do mdico e a figura passiva e receptora do
paciente j no se enquadram no modelo atual. Atualmente, o paciente participa das decises
sugeridas pelo mdico, fazendo indagaes, questionamentos, e emitindo opinies em conjunto com
ele. [1]
A medicina moderna tem um papel fundamental nessa mudana, particularmente em decorrncia do
uso das novas tecnologias, em especial a internet, que permite que os pacientes acessem informaes
a qualquer momento e em qualquer lugar, ampliando o conhecimento sobre suas doenas e, portanto,
modificando a percepo da medicina.
Desde o primeiro instrumento mdico para explorao clnica, o estetoscpio primitivo de Ren
Laennec (1781-1815), a tecnologia mdica tem avanado rapidamente. Dispomos hoje de uma ampla
gama de instrumentos que permitem que os diagnsticos e tratamentos sejam cada vez mais precoces
e eficazes. [3] Assim, temos o computador, a telemedicina e a robtica, todos incorporados no
chamado e-health (electronic health), termo utilizado para denominar todas as tecnologias digitais
relacionadas aos cuidados de sade. [2] [9] Mas ser que essa integrao entre o ser humano,
sociedade e mquina est ameaando a relao mdico-paciente?
Para responder a essa pergunta sero abordadas a seguir as principais tecnologias mdicas que
tenham maior impacto na relao mdico- paciente, como o computador, a internet, o correio
eletrnico (ou e-mail) e a telemedicina. J os blogs, microblogs e as redes sociais, por serem
ferramentas que tm impacto maior no mbito da propaganda mdica, no faro parte deste escopo.
[16]
O computador
A incorporao do computador como um terceiro elemento envolvido em uma consulta mdica
cada vez mais frequente. Os estudos mostram que a integrao dos computadores na consulta mdica
tem sido positiva para mdicos e pacientes, facilitando a comunicao e colaborao entre ambos.
As preocupaes iniciais sobre uma possvel deteriorao na satisfao do paciente no se
materializaram. [2]
No entanto, a maneira como o mdico se comporta ao usar o computador que determina a
satisfao do paciente. [12] Assim, se o mdico mantm o foco no paciente e passa a idia para ele de
que o computador apenas uma ferramenta a mais no auxlio ao seu cuidado e no o ator principal do
encontro, far com que o paciente aumente sua satisfao com o uso dessa ferramenta na consulta.
Manter um bom contato visual, realizar pausas curtas durante a entrevista, mostrar a tela do
computador para dax explicaes sobre a doena ou sua evoluo podem auxiliar na comunicao.
O computador tambm facilita o fluxo de trabalho do mdico por melhorias na documentao
(pronturio eletrnico), facilidade de acesso informao ou atravs da consulta rpida a
ferramentas de tomada de deciso, permitindo assim que o mdico tenha mais tempo para se dedicar
ao paciente. [13] [14] [15]
Para incentivar o uso dessa ferramenta, o Conselho Federal de Medicina em parceria com a
Sociedade Brasileira de Informtica elaboraram uma cartilha de orientao de como o mdico deve
proceder ao migrar de um pronturio de papel para um pronturio 100% digital, levando em
considerao a segurana, confiabilidade e sua validao tica e jurdica. [10]
A internet
At a dcada de 1980, os mdicos eram a fonte mxima de informao sobre medicina. Davam
explicaes sobre a doena, como preveni-la, qual poderia ser sua evoluo, como combat-la e
frequentemente reforavam alguma informao com a distribuio de panfletos cartilhas ou folhetos
explicativos.
O paciente, por sua vez, poderia ainda receber informaes adicionais da famlia e amigos,
usualmente na forma de anedotas sobre pessoas que haviam passado por situaes similares. Com o
surgimento da internet, no entanto, o cenrio se modificou radicalmente e hoje qualquer um pode
visitar uma gama imensa de sites para encontrar a informao que precise. [5] [15] As estatsticas
mostram que o uso da internet para consultar informaes sobre sade muito frequente,
principalmente entre jovens, com melhor grau de instruo e renda. O Google o principal motor de
busca e os endereos mais visitados so os vinte primeiros. A navegao feita de maneira
aleatria, chamando mais a ateno a esttica do site, a facilidade de navegao, o prestgio do autor
e velocidade da conexo. [2]
Toda essa facilidade de acesso informao fez com que o paciente adquirisse uma atitude mais
participativa nas decises diagnsticas e teraputicas, modificando sua postura anterior, que era a de
um receptor passivo das decises que o mdico tomava em seu nome. Isso tornou a relao com seu
mdico menos vertical e mais horizontalizada.
Em um primeiro momento, o mdico adotou uma postura mais defensiva, olhando para a internet
como uma excelente ferramenta tecnolgica para ele, mas potencialmente malfica para seu paciente,
quando este sasse procura de informaes mdicas, j que as estatsticas mostram que a grande
maioria das informaes coletadas pelos pacientes carece de um adequado teor cientfico, podendo
potencializar preocupaes desnecessrias. Assim, por exemplo, uma paciente portadora de lpus
eritematoso sistmico h 7 anos que tenha sua doena bem controlada com a medicao poder ficar
muito preocupada ao encontrar na internet que o lpus poder cursar com vasculite do sistema
nervoso central e que a medicao que est usando tem uma srie de efeitos colaterais, entre eles a
cegueira. Na viso mais otimista, ela marcar uma visita com o seu mdico para esclarecimentos,
mas na viso mais pessimista a paciente poder abandonar seu tratamento e at procurar tratamentos
alternativos que podero exp-la a risco de vida.
Cabe ao mdico assumir uma postura de orientao para com seu paciente, tranquilizando-o,
filtrando as informaes corretas, transmitindo conhecimento e confiana. Outra estratgia
interessante oferecer uma lista til e confivel de endereos na web sobre sade, para que o
paciente encontre informaes sobre sua doena, provocando motivaes para mudanas de estilo de
vida e facilitando a aderncia ao tratamento proposto. Tudo isso solidificar a relao com o
paciente.
Dessa maneira, se por um lado os pacientes devero compreender bem suas limitaes no uso da
internet, por outro lado os mdicos devero ser tolerantes e pacientes para aceitar a oposio e a
decepo, sem se sentir desafiados, mas compreendendo que a postura do paciente mudou, sendo
agora mais participativa. [2] [5] [21]
O correio eletrnico
Historicamente, a comunicao entre pacientes e mdicos foi baseada em encontros pessoais ou
visita tradicional e atravs de documentos escritos. A inveno do telefone, em 1876, desenvolveu
uma nova forma de comunicao graas onipresena e facilidade de uso, e introduziu uma mudana
radical no acesso dos pacientes aos seus mdicos a partir da dcada de 1960. O fax tambm
constituiu outra forma de comunicao, embora no to difundida e que cumpre com suas funes,
mas de maneira mais limitada. Desde a dcada de 1970, nos Estados Unidos, comeou-se a utilizar
outra forma de comunicao (o correio eletrnico), porm restrita apenas ao mbito universitrio.
Nos dias de hoje, o correio eletrnico se difundiu em larga escala e j constitui uma forma bem
conhecida de comunicao, sendo depois da internet o segundo servio mais utilizado pelos usurios
da rede. [7]
Noventa porcento dos pacientes que acessam a internet gostariam de consultar seu mdico por email. [6] Os mdicos, por sua vez, tm sido lentos em adotar a comunicao eletrnica com seus
pacientes. [2] Em uma pesquisa recente, apenas 20% dos mdicos usaram alguma vez o e-mail para se
comunicar com seus pacientes e somente 3% costumam us-lo frequentemente para estes fins. [6] As
barreiras em adotar essa tecnologia por parte dos mdicos so variadas: falta de reembolso, cultura
mdica, questes ticas e legais, preocupaes sobre sigilo e responsabilidade, bem como receio em
aumentar sua carga de trabalho e diminuir seu tempo livre. Para minimizar essas barreiras, tm
surgido diversas estratgias como formas de reembolsos, normativas de uso, utilizao de
tecnologias confiveis e seguras atravs de codificaes, senhas, uso de servidores seguros, entre
outros, porm nem sempre esto disponveis essas solues em nosso meio, fazendo com que os
mdicos ainda se sintam mais confortveis em fornecer o telefone do que se comunicar por e-mail. [8]
Atualmente, as normativas do uso do e-mail entre mdicos e pacientes diferem entre os pases. [7]
Ainda no temos uma clara recomendao do seu uso e, portanto, deve ser usado com cautela. Na
prtica, tanto o mdico quanto o paciente usam mais ou menos essa ferramenta dependendo do grau
de conforto, que aumenta medida que utilizada. importante, porm, que ambos estejam de
acordo em como vo faz-lo (ver Tabela). [7] [8]
Esse meio de comunicao no parece adequado para qualquer situao, porm constitui um
complemento importante na consulta se bem utilizado. Dvidas rpidas, como haveria um substituto
para a medicao que estou usando, pois est em falta no mercado?, poderiam facilitar a
comunicao entre ambos, evitando um desperdio de tempo entre a secretria receber o recado,
passar para o mdico e este retornar a ligao. Ou ento, outra situao, o mdico solicitar para o
paciente que envie por e-mail o resultado do antomo-patolgico do plipo que retirou h 2 anos
para atualizar o pronturio e ver se haver necessidade de solicitar uma nova colonoscopia na
prxima consulta.
No entanto, importante o bom senso, para que o paciente no sobrecarregue o mdico com
mensagens triviais ou faa perguntas que s podero ser resolvidas numa consulta presencial.
Tabela Aspectos a serem considerados pelos mdicos e pacientes sobre o uso do correio
eletrnico
Combinar o tempo mdio de espera em resposta s mensagens.
No utiliz-lo para temas urgentes.
Especificar o tipo de comunicao (agenda, dvidas rpidas, exames laboratoriais, etc.) e a
sensibilidade destas (HIV, doenas mentais, etc.).
Colocar no assunto da mensagem um ttulo indicativo da categoria deste (tratamento, laboratrio,
agenda, etc.) que se tenha combinado previamente e centrar o contedo ao tema da mensagem.
Informar que os dados do correio eletrnico sero tratados com o mximo sigilo, incluindo-os na
histria clnica.
Configurar o programa de correio com notificao de recepo de mensagem.
Recomendar utilizar sempre a mesma conta de correio para a comunicao para garantir o sigilo,
assegurando-se de que somente o paciente ou pessoa responsvel autorizada tenha acesso.
Combinar o que fazer no caso de ausncia.
Sempre recomendvel proporcionar o nome completo, data de nascimento e dados de contato de
maneira clara.
A telemedicina
A telemedicina uma prestao de servios de sade via remota atravs das telecomunicaes
(incluindo o correio eletrnico exposto anteriormente, telefone, videoconferncia, cabo, satlite, etc.)
e inclui a transmisso da palavra escrita ou falada, imagens e sons. Pode ocorrer de maneira to
simples, quando dois profissionais discutem um caso clnico por telefone, como de maneira
Concluso
As novas tecnologias tm transformado a vida das pessoas, e sua repercusso na relao entre o
mdico e o paciente cada vez mais crescente, pois produzem efeitos no somente entre os usurios,
mas tambm no entorno social em que se encontram. [7]
Seguramente no a tecnologia que ameaa essa relao, mas sim a maneira como ambos a
utilizam. [2] [3] como comparar o bisturi, que foi um avano tecnolgico na sua poca, como uma
potencial ferramenta de fazer o mal, quando na verdade o mdico que maneja o bisturi quem poder
fazer o bem ou mal, dependendo da forma como o utilize.
Por fim, no uso dessas tecnologias, importante a leitura peridica das publicaes feitas pelas
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Agradecimentos
Agradeo a todos os colaboradores pela qualidade dos textos.
Um agradecimento especial ao Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal do
Paran, pelo incentivo e apoio para transformar este projeto em realidade.
Finalmente, aos estudantes e alunos do curso de Medicina, para os quais especialmente fizemos este
livro.
R382 A relao mdico-paciente : experincias para o mdico / organizao Alexandre Alessi. Curitiba : Orange Monkey, 2014.
ISBN 978-85-68387-00-9
1. Medicina Orientao profissional. I. Alessi, Alexandre. CDU 616
1 edio
Curitiba, 2014