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Latinoamericana
Estudio Clnico
RESUMEN
El tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario con prtesis oseintegradas esta bien estudiado
y presenta previsibilidad con altas tasas de xito a largo plazo. En los casos en que el tratamiento
convencional presenta limitaciones, el proceso de toma de decisiones en la elaboracin del planeamiento se encuentra en la bsqueda de la mejor relacin costo/beneficio. Esto presenta el dilema:
mantener o substituir dientes de pronstico dudoso por prtesis oseintegradas con la finalidad de
optimizar las funciones esttica, oclusal y fontica evitando de esta manera procedimientos de aumento seo. Este trabajo tiene como objetivo presentar y relatar dos casos clnicos en los cuales el
dilema fue solucionado optando por la substitucin de los dientes de pronstico dudoso por prtesis
oseointegradas totales fijas o parciales con la funcin oclusal precoz o no.
Palabras clave - implantes oseointegrados; dientes versus implantes; funcin oclusal precoz; carga
inmediata.
ABSTRACT
Long term treatment of total, partial and single edentulism with osseointegrated prostheses has been
well documented and presents high success rates with predictability. During treatment planning
clinical decision making process is affected when conventional treatment presents limitations and
a dilemma arises; keep and treat natural teeth or dentition with uncertain prognostic or substitute
them by osseointegrated prostheses. This paper reports two clinical cases where the dilemma was
well solved substituting the remaining natural teeth or dentition by osseointegrated prostheses.
Improvements in esthetics, phonetics and occlusal functions were obtained with patient satisfaction.
Key Words - Osseointegrated implants; Teeth versus Implants; Early occlusal function; Immediate
loading.
*Doctor en Implantologa por la UNESP-Araraquara/Brasil; Magster en Implantologa por la Unicastelo- Campinas/Brasil; Especialista en Periodoncia
por la Unicamp-Piracicaba/Brasil.
** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
*** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil.
**** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.
***** Especialista en Implantologa por el CEO SL Mandic - Campinas/Brasil; Especialista en Prtesis por la USP - Bauru/Brasil.
****** Tcnica em Higiene Dental por el Crosp/Brasil.
Carpeta Cientfica
Introduccin
Las aplicaciones iniciales de la teraputica con implantes oseointegrados abarcaban el tratamiento del edentulismo total, parcial y unitario. Debido al alto ndice de xito
alcanzado1,2,4, se cre la expectativa de que los dientes con
pronstico malo o reservado generen de esta manera un
impase en el tratamiento odontolgico: cundo y en qu
situaciones los dientes naturales podran ser substituidos
por implantes oseointegrados?
Como hasta el presente momento no existe un consenso
en relacin a la substitucin de los dientes naturales por
implantes oseointegrados, en el IV Simpsio de la Revista
Implant News en el 2007 los asistentes sugirieron algunas
directivas tales como:
1. Un diagnstico multidisciplinario y la aplicacin de una
tcnica basada en la evidencia cientfica. Los pacientes
serian evaluados en relacin a los factores de riesgo
local, sistmico y de comportamiento.
2. Presentar las diferentes posibilidades de tratamiento
alertando al paciente sobre las ventajas y desventajas
inherentes a cada opcin en relacin a los costos biolgico, temporal y financiero.
3. Permitir al paciente escoger entre las posibilidades
presentadas, la opcin adecuada para el momento de
su vida considerando costo/beneficio.
4. Las informaciones ofrecidas y la opcin escogida por
el paciente deben ser registradas en la historia clnica.
Por razones legales, se sugiere establecer un contrato
de prestacin de servicios, debidamente firmado y autorizado7.
El presente trabajo es un relato de dos casos clnicos
donde el planeamiento del tratamiento incluy la substitucin de los dientes naturales con pronstico malo o reservado
por prtesis oseointegradas. Incluye tambin extracciones
estratgicas de dientes para optimizar o para hacer viable
la reconstruccin.
En octubre del ao 2000 la paciente L.M.F.B, sexo femenino, 46 aos de edad, acudi al curso de Especializacin
en Implantologa de la Facultad C.C.B. para tratamiento
odontolgico. Para el estudio y la documentacin legal
fueron utilizados los siguientes medios de diagnstico: entrevista, cuestionario de salud, examen clnico, modelos de
estudio montados en articulador semi-ajustable, radiografas
panormica, periapicales, teleradiografa lateral, tomografa
computadorizada y exmenes laboratoriales.
La paciente presentaba enfermedad periodontal avanzada y generalizada, con prdida de mas de dos tercios
de soporte seo; histrico de tratamientos periodontales
sin xito, caries en diversos elementos dentales; lesiones
endodnticas con necesidad de retratamiento; migracin
de los dientes anteriores dificultando la fonacin, masticacin, cerramiento labial; motivo esttico; dificultad de
alimentacin debido a la falta de dientes posteriores, dolor
por exposicin radicular; plano oclusal alterado y oclusin
clase II de difcil resolucin protsica convencional (Figuras
1a, 1b, 2, 3a, 3b y 4).
Despus de la evaluacin del costo-beneficio de las
opciones de tratamiento propuestas, la paciente decidi
por los implantes oseointegrados y por prtesis totales fijas
implanto-soportadas, con extraccin de los dientes remanentes y la aplicacin de la funcin oclusal precoz.
En la arcada superior el tratamiento con implantes
oseointegrados tuvo como primera fase a las exodoncias,
instalacin de una prtesis total removible inmediata provisional con el plano oclusal corregido, guas anteriores con
dimensin vertical restablecida, funcin y esttica mejoradas
(Figura 5).
Despus de un mes de instalacin de la prtesis total
superior fue realizada la intervencin quirrgica en la arcada inferior, donde fueron extrados los dientes remanentes,
regularizacin del proceso alveolar e instalados cinco im-
Figuras 1a y 1b
Note la perdida sea acentuada y generalizada con envolvimiento de mas de 2/3 de soporte periodontal.
Estudio Clnico
Figura 2
Observar la recesin y mal
posicionamiento dental.
Figuras 3a y 3b
Aspecto clnico evidenciando esttica y funcin comprometidas con extrusin y vestibularizacin de los incisivos superiores.
Figura 4
Teleradiografa lateral facial
evidenciando la condicin de
clase II esqueltica.
Figura 5
Prtesis total removible provisional instalada.
Correccin del posicionamiento dental.
Carpeta Cientfica
Figura 6
Proceso alveolares pst-extracciones dentales.
Figura 8
Unin de los transferentes con resina acrlica
para impresin de transferncia.
Figura 7
Disposicin espacial de los implantes. Flechas indicando la posicin
de los implantes distales en la regin de primer molar.
Figuras 9a y 9b
Unin del gua quirrgico a los cilindros de titanio. Tomando la relacin oclusal para la transferncia
del modelo al articulador por la tcnica de gabarito de conferencia y articulacin.
anterior y gua canina en los movimientos excntricos, dndole al paciente una oclusin de clase I. Como se trataba
de una rehabilitacin extensa y asociado a la mudanza de
plano oclusal de clase II para clase I y la consecuente necesidad de readaptacin neuromuscular; los ajustes fueron
realizados con frecuencia hasta que la paciente presentara
una estabilidad de los contactos oclusales (Figuras 10 y 11).
La intervencin quirrgica en la arcada superior fue rea-
Estudio Clnico
lizada cuatro meses despus de la instalacin de los implantes
en la arcada inferior. La prtesis total superior de la paciente
fue utilizada como gua quirrgico y tambin para registro de
la dimensin vertical en oclusin central para montaje en el
articulador. Como el objetivo de instalar implantes mas largos
en las regiones posteriores, disminuir la extensin distal de
la prtesis y eliminar la necesidad de injertos; los implantes
fueron inclinados abarcando la pared anterior de ambos senos
maxilares. Por motivos didcticos, los senos fueron accesados
quirrgicamente con la finalidad de monitorizar su instalacin
sin daar la membrana (Figuras 12 y 13). Los implantes fueron
distribuidos en la posiciones 1.2 (3,75 x 13,00 mm), 1.3 (3,75 x
15,00 mm), 1.5/1.6 (3,75 x 15,00 mm), 2.2 (3,75 x 15,00 mm),
Figura 10
Conferencia y ajuste de los contactos oclusales.
Figura 11
Condicin oclusal de clase I obtenida.
Figura 12
Radiografia trans-operatoria. Pin gua en posicin para
conferencia de la direccin de instalacin del implante distal.
Figura 13
Visin de los implantes instalados. Note la inclinacin
del implante distal y la abertura del seno maxilar.
Carpeta Cientfica
Figura 16
Aspecto clnico final con las prtesis instaladas.
Ver Figura 3 - Aspectos iniciales.
Figura 17
Armona facial obtenida a travs de las nuevas prtesis.
Notar la competencia labial pasiva.
Estudio Clnico
Figura 18
Armona de la sonrisa.
Figura 19
Radiografa panormica de control inmediato
a la instalacin de la prtesis.
Figura 20
Vista de la oclusin del paciente.
Figura 21
Panormica revelando la poca disponibilidad
sea del maxilar superior obtenida.
Figura 22
Panormica del caso finalizado.
Figura 23
Prtesis total sobre los implantes instalados.
Carpeta Cientfica
Discusin y conclusin
En el caso 1 si la opcin fuera el tratamiento convencional, este envolvera un abordaje clnico multidisciplinario
con un tiempo de ejecucin largo, costo alto y resultado
con pronstico de corto o mediano plazo. Sera necesario
tratamiento periodontal de varios elementos dentales con la
insercin severamente comprometida, tratamiento y retratamiento endodntico para curar reas de infeccin e hipersensibilidad dentaria. Tratamiento ortodntico y prottico,
tambin serian necesarios para mejorar la posicin de los
dientes con el objetivo de establecer una oclusin funcional y
la reposicin de los elementos perdidos. Inclusive la esttica
estara perjudicada debido a la relacin maxilomandibular de
clase II esqueltica y dental en una relacin de clase I, para
establecer una nueva denticin que contemple las funciones
esttica, oclusal y de fonacin cmoda. Contactos bilaterales
y simultneos en el sector posterior, desoclusin anterior en
los incisivos centrales y laterales y los caninos establecieron
la funcin oclusal de clase I dentaria, ver figuras 16.17.18 y
comparar con las figuras 2, 3a y 3b. La reconstruccin con
prtesis oseintegradas es actualmente la nica modalidad
teraputica prottica que permite convertir la relacin esqueltica y dental de clase II en relacin dental clase I, sin
ciruga ortogntica, ver figura 16, y comparar con la figura 2.
Las prtesis oseointegradas fueron instaladas en un intervalo
de cinco meses y controladas por mas de seis meses desde
que el paciente fue dado de alta.
Durante este periodo no fueron observadas complicaciones en los tejidos duros ni blandos y ningn implante
fue perdido. Tampoco no fueron observadas complicaciones
protticas como fractura de la estructura metlica o de los
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Figura 25
Radiografa panormica. Control de dos aos de acompaamiento.
recubrimientos estticos o soltura de los tornillos de retencin. La paciente esta en la fase de mantenimiento anual
hace tres aos y presenta niveles de perdida sea marginal
compatibles con los padrones de normalidad (Figura 25),
funcin adecuada y esttica satisfactoria, ver figuras 3a y 3b.
La misma expresa conforto y satisfaccin con el resultado.
En el caso 2, el diente extrado permiti la instalacin
de un implante largo, posibilitando una prtesis parcial
fija de dos elementos soportada por dos implantes sin necesidad de cualquier procedimiento de aumento seo para
instalacin de implantes en la regin del elemento 4.6 y
4.7, ver Figuras 21, 22, 24a y 24b. En la arcada superior los
tres elementos remanentes no haran viable el tratamiento
ejecutado sin la intervencin de los senos maxilares. Las
extracciones de esos dientes fueron estratgicas para la instalacin de los implantes en las regiones de la tuberosidad
maxilar, ver Figuras 21 y 22. El paciente se encuentra en fase
de mantenimiento hace tres aos, con un nivel de prdida
sea marginal dentro de la normalidad, funcin y esttica
satisfactorias, ver Figuras 22, 23, 24a y 24b.
Recibido: dec/2004
Aprobado: enero/2005
Direccin para correspondencia:
Vicente de Souza Pinto
Rua Michigan, 1.088 - Brooklin
04566-002 - So Paulo - SP - Brasil
Tel.: 55 11 5506-8939
vicentepinto@uol.com.br
RESUMEN
La obtencin de la perfeccin esttica en dientes unitarios sobre implantes ha sido un tema
de numerosas investigacones y relatos de tcnicas que tienen como objetivo optimizar cada
vez mas el resultado final. Muchas son las barreras para conseguir una sonrisa perfecta en
este tipo de tratamiento, dentro de ellos podemos citar los defectos seos y gingivales que
perpetan despus de las perdidas de los elementos dentarios. De esta manera la utilizacin de
implantes dentarios inmediatos a la prdida inevitable de dientes se viene concretando como
una forma de tratamiento segura en algunos casos, en conjunto con las tcnicas de extrusin
ortodntica y injertos gingivales. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura sobre las
principales tcnicas de obtencin de tejido seo y gingival conjuntamente a la tcnica de colocacin inmediata de implantes. Adems se presenta un caso clnico de este tipo de tcnica,
con un resultado final adecuado tanto desde el punto de vista periodontal como prottico.
Palabras clave - Esttica; Implantes dentarios; Prtesis dentaria.
ABSTRACT
The perfection in single-tooth anterior implants have been discussed in a great number of
researches and clinical cases discribed in the literature aiming the best final result that is
possible to obtain. There are many barriers to achieve the perfect smile in this type of treatment,
such as the bone and gingivals defects originated by the tooth loss. Therefore the use of imediate
dental implants using gingival grafts and orthodontic moviments have been a secure form of
treatment in some cases. The aim of this article is to review the literature about the tecniques
to development gengival and bone tissue using imediate implants and to present a clinical
case with a satisfatory final periodontal and prosthetic result.
Key Words - Esthetics; Dental implants; Dental prosthesis.
* Maestrista en Rehabilitacin oral - FOB-USP/Brasil; Especialista en Prtesis - APCD - Bauru/Brasil; Especialista en Disfuncin Temporomandibular y
Dolor Orofacial - CFO/Brasil.
** Maestrista en Rehabilitacin Oral - FOB - USP/Brasil.
*** Profesor Doctor del Departamento de Prtesis - FOB - USP/Brasil.
**** Maestrista en Implantologa - UFSC/Brasil.
***** Alumna de Especializacin en Endodoncia FOB - USP/Brasil.
****** Magister e doctorando en Rehabilitacin Oral - Fousp/Brasil.
10
Revisin de la literatura
Introduccin
Las restauraciones unitarias y reposiciones protticas unitarias constituyen uno de los mayores desafios en
odontologa restauradora cuando la esttica esta envolvida,
debido a que la misma es totalmente subjetiva. Esto ocurre
porque adems de los requisitos tcnicos y biomecnicos, la
restauracin debe acompaar las referencias presentes en
los dientes naturales vecinos: forma, contorno, posicin de
la corona dentaria, textura superficial y matiz del esmalte,
asi como de la arquitectura gingival. La rehabilitacin esttica es el arte de tornar el trabajo imperceptible, o sea la
busqueda por la perfeccin.
La creacin de una restauracin unitaria esttica con
implantes con adecuada arquitectura gingival y en armona
con la denticin adyacente es un desafio formidable10.Una
enorme perdida de tejidos blandos y duros despus de la
extraccin dentaria comnmente resulta en comprometimiento esttico en la colocacin de implantes anteriores9,
siendo esencial la preservacin mxima de ambos tejidos
para una esttica futura7. Durante la cicatrizacin, varios
grados de reabsorcin asociada con deformidades horizontales y verticales en el tejido blando ocurren de forma
inevitable15, siendo que mas del 23% de la reabsorcin ocurre
en los primeros seis meses9. La mucosa remanente siempre
retrocede para apical y palatino. Tpicamente esa recesin
cervical resulta en una restauracin muy larga6 o con sobrecontorno11, a veces combinada con perdida de papila
interdental. Adems de eso, la reposicin de un elemento
unitario minimiza las opciones restauradoras y quirrgicas
necesarias para un ptimo manejo del problema10.
A pesar de la oseointegracin y sus beneficios haberse
iniciado hace 40 aos, solamente en la dcada de 90 es que
hubo una gran evolucin en las prtesis unitarias ancladas
en implantes, especialmente cuando la esttica esta envuelta.
Los primeros componentes para prtesis unitarias dejaban
mucho que desear, no solo sobre el punto de vista biomecanico, si no principalmente desde el punto de vista esttico6.
Originalmente, los implantes eran posicionados donde
haba hueso disponible, actualmente con la evolucin de
los procedimientos quirrgicos, los implantes se tornaron
la primera eleccin en determinadas situaciones6.
En relacin a los colores, textura, superficie y morfologa de la prtesis generalmente dependen de los ceramistas,
cabiendo al cirujano-dentista el desafio de crear o mantener
la cantidad y/o calidad de los tejidos blandos y duros permitiendo as la optimizacin de la prtesis final.
En este trabajo presentaremos rpidamente las tcnicas
para la obtencin de tejidos blando y duros para optimizacin de los resultados estticos en implantes unitarios
anteriores, para que la posibilidad de reconstruccin de
este complejo de sustentacin se torne viable y la esttica
una realidad.
Carpeta Cientfica
11
que recrear la forma del periodonto con procedimientos de injerto para simular lo que estaba presente antes de la exodoncia8.
12
cedimientos regenerativos, como la naturaleza de los defectos, la eleccin de los materiales y otros4. Brunel, Brocard,
Duffort et al4 afirman que consiguieron resultados equivalentes mejores con este sistema, utilizando membranas de
colgeno e hidroxiapatita, comparados con otros tipos de
procedimientos. Rosen & Reynolds13 utilizaron un polmero
como barrera, consiguiendo buenos resultados, pero citando como desventajas de ese tipo de barrera la consistencia
firme y dura que la torna susceptible a la fractura o prdida
prematura en la presencia de fuerzas oclusales, adems de
la exposicin al ambiente bucal quedando intacta (no es
reabsorbible), permitiendo la colonizacin por bacterias y
afectando la regeneracin.
Revisin de la literatura
Carpeta Cientfica
movilizar la cresta sea coronalmente para compensar la reabsorcin sea y la prdida de tejido blando10. Sin embargo,
dientes posicionados vestibularmente resultan en ausencia o
pequea anchura de la tabla sea vestibular, lo que contraindica para una correccin ortodontica9; otra contraindicacin
sera la presencia de inflamaciones o infecciones crnicas incontrolables, incluyendo lesiones endo periodontales y raices
fracturadas. La extrusin ortodntica aumenta el volumen de
tejidos blandos (zona de enca inserida) y seos en el plano
vertical sin intervencin quirrgica. Esa movimentacin funciona mejor para dientes que presenten defectos moderados
porque en esos casos todava existe tejido inserido suficiente16.
La falta de erupcin generalmente requiere de cuatro a seis
semanas y es seguida por seis semanas de estabilizacin
antes del diente ser removido y el implante posicionado,
siendo, entonces mejor que la regeneracin tecidual quiada
que requiere de seis a nueve meses16. Permite adems la
insercin de tornillos mas largos y mejora la esttica. Para la
papila interproximal, inclusive para extrusin ortodontica no
presenta resultados previsibles10.
Extrusin ortodntica
Figura 1
Caso inicial.
Figura 2
Radiografia periapical
demonstrando una
perfuracin cervical
provocada por una
tentativa de clareamiento
coronal interno.
Figura 3
Extrusin ortodncica.
13
Figura 4
Extraccin dental.
Figura 5
Implante posicionado inmediatamente.
Figura 7
Colocacin del pilar de circonio (Balance - Ankylos),
con el mantenimiento de las papilas interdentales.
14
Figura 6
Injerto gingival inmediato.
Figura 8
Caso concluido.
Revisin de la literatura
Conclusin
Los implantes oseointegrados son considerados actualmente una alternativa de tratamiento en los casos de
edentulismo total, parcial y hasta en unitarios. A travs de
los avances de los sistemas de implantes, materiales para
injertos y tcnicas para manipulacin de los tejidos la esttica natural es alcanzada. Esta, antes considerada factor
secundario, es ahora determinante para el xito, pues ella
es la que la motiva, atrae e induce al paciente a buscar
tratamiento odontolgico.
Uno de los principales limitantes para la obtencin
de padrones naturales (ausencia de soporte y consecuen-
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15
Trabajo Original
RESUMEN
El prototipaje rpido se torn un importante examen auxiliar para el diagnstico y tratamiento con
fijaciones cigomticas (FC) de maxilares severamente reabsorbidos. En estas situaciones, la necesidad
de un planeamiento fidedigno que minimice las variables quirrgicas y protticas es determinante
para el xito clnico. Por lo tanto la utilizacin de biomodelos y el planeamiento reverso de las FC se
ha tornado una rutina, pues reduce el costo global del tratamiento, posibilita simulaciones quirrgicas
previas, elimina errores potenciales y conduce a resultados mas previsibles. De esta forma, a partir de
una revisin de la literatura y de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone presentar
el prototipaje rpido como recurso auxiliar en el planeamiento reverso de las fijaciones cigomticas.
Palabras clave - Prototipaje rpido, prototipo 3D, estereolitografia, fijacin cigomtica.
ABSTRACT
Rapid bio-modelling has become an important auxiliary test in the diagnosis and treatment of severely
resorbed maxillae with zygomatic fixtures (ZF). In these situations, dependable planning which
minimises both surgical and prosthetic variables is a determining factor for clinical success. For this
reason, the use of bio-models in the reverse planning of ZFs has become routine, since they reduce
the overall cost of the treatment, allow for pre-operative surgical simulations, eliminate potential
errors and make the results more predictable. That being the case, this study proposes to present
rapid biomodelling as an auxiliary resource in the reverse planning of ZFs, based on a review of the
literature and a presentation of case reports.
Key Words - Rapid prototyping; 3D prototype; Stereolithography; Zygomatic fixture.
*Doctor en CTBMF; Coordinador del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil; Profesor adjunto de la Facultad de Odontologa
de la UFBA/Brasil.
**Especialista en Implantologa; Magster en Odontologa UFBA/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa de la FOUFBA/Brasil;
Profesor de CTBMF de la UEFS-BA/Brasil y de la Unime-BA/Brasil.
*** Especialista en Implantologa; Magster en Odontologia UFBA/Brasil; Profesor del curso de Implantologa de la FOUFBA/Brasil.
****Especialista en Implantologa; Magster en Implantologa USC-Bauru/Brasil; Profesor del curso de Especializacin en Implantologa da la FOUFBA/Brasil.
16
Carpeta Cientfica
Introduccin
La utilizacin del concepto de planeamiento reverso en
la Odontologa contempornea ampli la aplicacin de los
exmenes imagenolgicos en el diagnstico y tratamiento
quirrgico de diversas deformidades bucodentofaciales.
En este contexto, el prototipaje rpido se ha constituido en
un recurso de grande importancia para el planeamiento
quirrgico-prottico de situaciones de alta complejidad,
como las evidenciadas en la ciruga bucomaxilofacial y en
la Implantologa contempornea.
En la Implantologa, la necesidad de proveer resultados frente a situaciones crticas se torn una rutina
desafiadora, especialmente cuando la condicin clnica
y radiogrfica del paciente conduce a un diagnstico de
edentulismo total seguido de atrofia severa del maxilar.
En esta situacin, el remanente seo se presenta inadecuado para la instalacin de implantes oseointegrados o
simplemente no existe.
Para la solucin de estos casos, la utilizacin de fijaciones cigomticas se ha mostrado una excelente alternativa de
tratamiento3,8,13. Por lo tanto, el grado de dificultad tcnica
existente en la ejecucin de esta alternativa requiere del
implantologista la minimizacin de las variables quirrgicoprotticas, por medio de un planeamiento reverso fidedigno.
Por lo tanto, el estudio diagnstico con el uso de los biomodelos puede ser recomendado, pues reduce el costo global
del tratamiento, elimina errores clnicos potenciales y nos
lleva a mejores resultados5,23,24.
En resumen, a partir de una revisin de la literatura y
de la presentacin de casos clnicos, este artculo se propone
presentar el prototipaje y demostrar su aplicabilidad en el
planeamiento reverso de las fijaciones cigomticas (FC).
Estereolitografa
Slidos
Polvos
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
17
Trabajo Original
Fase 1 - Seleccin del paciente
La seleccin del paciente es una de las etapas mas
importantes de este proceso, siendo esencial considerar la
relacin costo-beneficio20,23. La opcin por la confeccin de
biomodelos, como opcin de tcnicas con menor costo, debe
ser reservada apenas para las situaciones en que exista real
beneficio al paciente16,19, como en las rehabilitaciones de
maxilas severamente reabsorbidas que sern tratadas con
injertos seos de grande extensin o sern sometidos a la
implantaciones de FC (Figura 1).
Fase 2 - Obtencin de las imgenes
La obtencin de imgenes para prototipaje rpida es
realizada por medio de tomografa computadorizada (TC). La
TC es una tcnica radiogrfica que incorpora los principios
de digitalizacin directa de imagen; o sea son imgenes
electrnicas obtenidas por medio de radiografas seccionales
de una determinada parte del cuerpo, generalmente una
orientacin axial2,6,7 (Figura 2). En la obtencin de imgenes
para el biomodelaje de la regin bucomaxilofacial la TC
tradicional prcticamente no sufre alteraciones. Entretanto,
cuidados como evitar inclinacin de gantry, posicionamiento
adecuado del paciente para reducir los artefactos y atencin
a los principios de radiologa son necesrios6,7,11,20.
Figura 1
Paciente seleccionado para confeccin
on de TC y prototipaje.
Figura 3
Archivos Dicom-Cortes Coronales
de la TC del paciente.
18
Figura 2
Tomografa Computadorizada-Corte Axial.
Figura 4
Archivos 3D. Aspecto digital del biomodelo.
Carpeta Cientfica
Figura 5
Biomodelo obtenido a partir del modelo 3D.
Figura 6
Confeccin y estudio del acceso al seno maxilar.
Figura 8
Anlisis del punto de salida de las fijaciones
en el hueso malar.
Figura 7
Demarcaci{on e los puntos ideales de acceso
para las fijaciones cigomticas en el paladar.
19
Trabajo Original
Figura 9
Fresado del biomodelo para evaluacin
y posicionamiento de las fijaciones.
20
Figura 10
Gua quirrgico personalizado.
Figura 11
Implantes instalados de acuerdo con
el planeamiento en prototipo.
Figura 12a
Prtesis instalada - vista oclusal.
Figura 12b
Prtesis instalada - vista frontal.
Figura 13
Radiografa de control post-operatorio.
Figura 14
Montaje del biomodeo em ASA.
Figura 15
Planeamiento quirrgico de las fijaciones
en maxila atrsica.
Carpeta Cientfica
Figura 16
Fijaciones instaladas.
Figura 17
Sondaje y simulacin de biomodelo para la tcnica
de las cuatro FC con el sistema de carga inmediata
establecida por Duarte et al (2004).
Figura 18
Replicas de las FC instaladas.
Figura 19
FC instaladas en la cirugia.
Figura 20
Prtesis fija sobre FC, instalada en 48 horas.
Figura 21
Rayos X panormica del post operatorio
inmediato mostrando la ejecucin del
tratamiento planeado en el biomodelo.
21
Trabajo Original
ejercicio quirrgico para simulacin de tratamiento19,24 confeccin previa de guas quirrgicos6,7,16, as como recurso
didctico para entrenamiento de estudiantes y profesionales
que deseen iniciarse en esta tcnica.
Conclusiones
22
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23
Larcio W. Vasconcelos*
Gustavo Petrilli**
Rafael C. B. Vasconcelos***
Fernando Kobayashi***
Renato S. de Carvalho****
RESUMEN
La rehabilitacin de mandbulas desdentadas a travs de la instalacin de implantes con carga inmediata
es una modalidad de tratamiento con altos ndices de xito que proporcionando ventajas a los pacientes y
los profesionales. A pesar de esto, gran parte de la poblacin brasilea no tiene acceso al tratamiento con
implantes. Con el objetivo de que un mayor nmero de personas tenga acceso a la tcnica fue desarrollado
un protocolo que reduce sensiblemente los costos y simplifica los procedimientos quirrgicos y protticos.
Palabras clave - Implantes oseointegrados; Mandbula desdentada; Funcin inmediata.
ABSTRACT
The rehabilitation of edentulous mandibles with immediate loading is a well-succeeded treatment with
many advantages for patients and professionals. However, most of Brazilian population doesnt have access
to implant treatment. In order to allow more people to have access to that kind of treatment, a protocol,
which decreases of cost simplifying the surgical and prosthetic procedures, was made.
Key Words - Osseointegrated implants; Edentulous mandible; Immediate Loading.
*Director del Branemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil; Doctor en Implantologa - Unesp Araatuba/Brasil; Especialista en CTBMF-UERJRio de Janeiro/Brasil.
**Miembro - adjunto del Brnemark Osseointegration Center - Sao Paulo/Brasil.
***Estudiante de Odontologa - Universidad Sagrado Corazn USC-Bauru/Brasil.
****Profesor de la Disciplina de Implantologa - USC Bauru/Brasil; Magster en Implantologa -USC-Bauru/Brasil.
24
Trabajo Original
Carpeta Cientfica
Introduccin
Relato de caso
El edentulismo en la mandbula puede debilitar al paciente tanto funcional como estticamente19. Despus de la
prdida dentaria, se inicia un proceso continuo de reabsorcin sea que puede ser acelerado por el uso de las prtesis
totales2,15. El resultado de este proceso es la disminucin
del volumen y de la fuerza del hueso residual, reduccin
de la dimensin vertical facial, inestabilidad y desconforto
en la utilizacin de la prtesis, que trae como consecuencia
dificultad en la fonacin y en la alimentacin.
Despus de un largo perodo de investigaciones experimentales y clnicas los implantes e mostraron altamente
previsibles en la substitucin de los dientes perdidos, proporcionando rehabilitacin esttica y funcional3.
Desde entonces, con la preparacin de los cirujanos y protesistas asi como el avance de las tcnicas y materiales, fueron
introducidas modificaciones en el protocolo clsico. La gradual
reduccin del tiempo de cicatrizacin de los implantes, antes
preconizado de tres - seis meses4, hasta la aplicacin de cargas
funcionales inmediatamente despus de la instalacin de los
implantes, proporcion una serie de ventajas a los profesionales
y a los pacientes, con los mismos ndices de xito obtenidos
con la cicatrizacin protegida de los implantes.
La funcin inmediata fue inicialmente aplicada a
mandbulas desdentadas. Los trabajos iniciales tenan como
protocolo someter algunos implantes a la funcin inmediata, a travs de la instalacin de prtesis provisionales,
mientras otros implantes permanecan sumergidos para
cicatrizacin1,13,14,17,18.
Despus de este periodo inicial, de incertidumbres en
relacin al xito de la funcin inmediata en mandbulas,
esa modalidad de tratamiento fue ampliamente estudiada,
presentando en la mayora de los casos, alta eficiencia con
diferentes protocolos7,8,10,11,12,15.
Branemark et al 5 relataron resultados preliminares de
un nuevo mtodo para reabilitacin imediata de mandbulas
(Branemark Novum). Esta tcnica consiste en la instalacin
de tres implantes en la regin anterior de la mandbula en
regiones pre determinadas, con el auxilio de guas y unidos
por una barra prefabricada. La tcnica permite eliminar los
procesos de impresin protsica y la fundicin de la estructura metlica.
La funcin inmediata tiene como ventajas la disminucin del tiempo de tratamiento, reduccin de los costos
y mejor satisfaccin del paciente. Es grande el nmero de
personas con problemas en la arcada dentaria o de retencin de prtesis, que no tienen condiciones financieras de
realizar una rehabilitacin con implantes oseointegrados9.
Con el objetivo de facilitar el acceso de un nmero mayor de personas a la tcnica y simplificar los procedimientos
quirrgicos y protticos fue propuesto un nuevo protocolo
que busca reducir los costos y el tiempo de tratamiento.
25
26
Figura 1
Rayos-X Panormica inicial del caso.
Figura 2
Condiciones orales iniciales de la paciente.
Figura 3
Prueba del montaje de los dientes en cera de la nueva prtesis.
Figura 4
Prueba del gua multifuncional.
Figura 5
Exposicin del reborde mandibular.
Figura 6
Posicionamiento de los implantes.
Figura 7
Tres implantes instalados an con los montadores.
Figura 8
Sutura realizada.
Trabajo Original
Figura 9
Unin de los componentes protticos con resina acrlica.
Figura 10
El gua es colocado en la boca para ser unido
a los componentes protticos.
Figura 11
Unin de los componentes protticos al gua
y registro de la oclusin de la resina.
Figura 12
Impresin del reborde inferior.
Figura 13
Remocin de todo el conjunto de la boca.
Figura 15
Montaje y acrilizado de los dientes en el laboratorio.
Carpeta Cientfica
Figura 14
Prueba de la adaptacin de la barra en la boca.
Figura 16
Prtesis total inferior finalizada.
27
Figura 17
Condiciones orales al momento de la instalacin de la prtesis.
Figura 18
Prtesis inferior instalada dos das despus de la ciruga.
Figura 19
Condiciones dela prtesis y los tejidos periimplantares
seis meses despus de la ciruga.
Figura 20
Rayo X Panormica final del caso.
Despus del endurecimiento del material todo el conjunto es removido de la boca. Son colocados los anlogos
y es confeccionado el modelo de trabajo que ser montado
en el articulador semiajustable (Figura 13).
A partir de este momento son iniciados los trabajos
laboratoriales, que consisten en la confeccin de una barra
fundida confeccionada de aleacin de niquel-cromo (con
verificacin del asentamiento pasivo de la boca), montaje y
acrilizacin de los dientes (Figuras 14 y 16).
Con la finalizacin de los procedimientos laboratoriales,
dos das despus de la ciruga, fue instalada una prtesis
fija atornillada sobre tres implantes, con infraestructura de
metal no noble y doce dientes (Figuras 17 y 18).
Fue recomendado el cepillado de la prtesis, con crema
dental, y la utilizacin de hilo interdental, asociada a enjuagatorios- colutorios. Despus de siete das de instalacin
de la prtesis, en el acto de remocin de la sutura, fueron
verificados nuevamente, la oclusin y los contactos prematuros en la posicin de mxima intercuspidacin funcional, y
movimientos de lateralidad y protusin, haciendo los ajustes
oclusales necesrios.
28
Discusin
La rehabilitacin de las perdidas dentarias en mandbulas con implantes oseointegrados en sistema de funcin
inmediata es una modalidad de tratamiento con altos ndices
de xito, proporcionando una serie de ventajas tanto para
los pacientes como los profesionales1,7,8,10,15.
Los estudios sobre funcin inmediata en mandbula,
con la utilizacin de prtesis provisionales o definitivas
confeccionadas con diferentes materiales y conformadas
por doce o diez dientes siempre fueron soportadas por una
cantidad de implantes variando entre cuatro y seis, instalados en la regin anterior.
Despus del relato e el desarrollo del Protocolo Branemark Novum, las investigaciones a mediano y largo plazo
Trabajo Original
demostraron que ndices de xito semejantes podran ser
obtenidos si las prtesis con infraestructura rgida, bien
adaptadas, fueran soportadas por apenas tres implantes5,6.
La actualidad econmica y social del Brasil no permite que la grande mayora de la poblacin tenga acceso
al tratamiento odontolgico, en especial, la rehabilitacin
con implantes9.
Frente a esa dificultad fue desarrollado este protocolo
con el objetivo de reducir significantemente los costos en
el tratamiento del edentulismo total inferior, a travs dela
instalacin de tres implantes en posicin adecuada, para
sustentar un prtesis con doce elementos (emergencia prottica en el segundo premolar y un molar en cantilver) y
la utilizacion de materiales no nobles para la confeccin
dela prtesis.
La utilizacin del gua multifuncional facilita principalmente la realizacin de los procedimientos protticos,
disminuyendo el tiempo de tratamiento y permitiendo que
profesionales con menor experiencia hagan el trabajo de
forma adecuada y con calidad.
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Carpeta Cientfica
Conclusin
La realizacin y acompaamiento de este caso permiti:
La aplicacin de tres implantes para la carga inmediata,
a travs de la prtesis fija atornillada, se mostro un procedimiento fcil, seguro y con buen pronstico.
Un nmero mayor de casos, con acompaamientos
por periodos mayores deben ser llevados a cabo para poder
comprobar y fundamentar la viabilidad de esta tcnica.
Este protocolo reduci el tiempo y costos del tratamiento, permitiendo que un mayor nmero de personas tengan
acceso a la rehabilitacin con implantes.
Recibido: nov/2004
Aprobado: enero/2005
Direccin para correspondencia:
Larcio W. Vasconcelos
Pa. Nicolau Scarpa, 2 - Jd. Amrica
04127-020 - So Paulo - SP - Brasil
branemark@branemark.com.br
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29
Trabajo Original
RESUMEN
El xito a largo plazo del tratamiento con implantes es determinada por mltiples
factores relevantes, entre ellos la historia mdica del paciente, la preparacin de
los sitios con calidad y cantidad de tejidos duros y blandos, el tipo de ciruga de
implantacin y la destreza y calificacin del profesional. La actividad en la interface
del implante, macro o microscpicamente, como la fsica, qumica y la morfologa
de las superficies, tambin ejerce un importante papel. Actualmente, la esttica ha
emergido como un factor fundamental, llevando cirujanos y protesistas a considerarla ya en una etapa inicial del plan de tratamiento. As, en este trabajo, fueron
analizados parmetros descritos por diversos autores, que permiten optimizar la
esttica de los tejidos perimplantarios. Teniendo en cuenta que cada paciente es
nico, cabe al cirujano escoger las tcnicas que presenten los mejores resultados,
con previsibilidad de xito y con la esttica deseada.
Palabras clave - Papila perimplantar; Esttica perimplantar.
ABSTRACT
The long-term success of implant treatment is determined by multiple relevant
factors, among them, the patients medical history, hard and soft tissue preparation,
kind of implant surgery, as well as quantity and quality of the tissues. The activities
at the implant interface, macrostructured and microstructured surfaces, as the
physical, chemical and morphological surfaces qualities play an important role.
Nowadays, the aesthetic has been base factor and, surgeon and prosthetics are
required to consider it in the initial stage of the treatment plans. So, in those works
were evaluated parameters, written by many authors, predictable parameters to
optimize the aesthetic periimplants tissues with papillary. Considering that, each
patient is unique, the surgeon is responsible to choose the best technique to provide
the best results, with success and aesthetic desired.
Key Words - Papillary perimplantar; Aesthetic implant.
30
Carpeta Cientfica
Introduccin
Revisin de la Literatura
La expectativa de los pacientes en relacin a la esttica de los dientes y de los implantes, exigi de cirujanos y
protesistas que la considerasen ya en una etapa inicial del
plan de tratamiento. Los tejidos blandos y duros que soportan la restauracin necesitan la salud en varios aspectos,
incluyendo calidad, espesura, cantidad de tejido seo y
gingival, tambin como presencia de la papila y ausencia de
cualquier inflamacin para obtener armona con la prtesis
definitiva. Innumerables avances han sido presentados en
investigaciones, y los criterios tcnicos para la restauracin
de estructuras y formas dentarias con estructuras periodontales, han sido reevaluados. Nuevas teoras y modalidades
de tratamiento estn siendo propuestas para tornar la
restauracin parecida con el diente natural, manteniendo
criterios biolgicos entre la prtesis y los tejidos de soporte.
El biotipo gingival, enca espesa o fina, afecta la dimensin de los tejidos periodontales10. La forma de los dientes
naturales tambin influye en esta relacin entre tejidos duros
y blandos; cuando ms cuadrada la forma de los dientes, es
ms fcil obtener buena esttica. Dientes de forma triangular
representan un factor de riesgo, especialmente en virtud de
que la necesidad de la regeneracin de papila es mayor en
estas situaciones y la posicin del implante tiene que ser ms
precisa17. Papila es la porcin gingival, con forma piramidal,
localizada entre los dientes adyacentes, entre implante y
diente o entre implante e implante4. La perdida de la altura
de la papila gingival resultar en la formacin de un espacio
negro, o sea, donde la papila no siempre est presente, se
observa un rea oscura relativa a la cavidad oral.
Esta revisin aborda temas y analiza trabajos con
la finalidad de desarrollar el conocimiento consciente e
individual de los principios estticos, que constituyen un
pre-requisito para la integracin armoniosa de los elementos dentarios, tejidos periodontales, implantes y tejidos
perimplantarios.
Figuras 1a y 1b
Distancia entre el punto de contacto y la cresta sea.
Fuente: Judith Ottoni.
31
Trabajo Original
En cuanto a la planificacin del sitio a ser implantado,
Salama y Salama20 propusieron una exodoncia programada,
con traccin ortodntica lenta, para lograr mejor formacin
sea. Segn los autores, ese procedimiento propicia la
formacin de tejido duro y blando, tornndose el sitio ms
favorable para recibir el implante.
Daftary5 describi el cuidado que se debe tener en el
momento de la exodoncia con los tejidos alrededor del diente
a ser extrado, sugiriendo el uso de instrumentos delicados,
como el peritomo. Es importante mantener la arquitectura
del alvolo, para evitar mayores reabsorciones11. Considerando la hiptesis de restablecer el sitio donde los implantes
serian instalados fu propuesto el uso de la regeneracin
sea guiada (ROG) y regeneracin tesular guiada (RTG)21,14.
El alto nivel y la alta previsibilidad de xito, en la actualidad, con la terapia de los implantes ha aumentado la
reevaluacin y sustitucin de algunos aspectos del protocolo
tradicional de tratamiento con la oseointegracin en la prctica clnica, donde las fijaciones permanecen sin carga de
tres a seis meses, necesitando de dos etapas quirrgicas2.
Subsecuentemente, otros autores introdujeron el
concepto de instalacin de implantes utilizando un nico
procedimiento quirrgico; sin embargo, esta tcnica necesitaba de tres a seis meses de cicatrizacin para entrar en
funcin3. Numerosos estudios han sido realizados para reducir el tiempo de espera del tratamiento y reducir el nmero
de cirugas a las cuales son sometidos los pacientes. Para
mejor aceptacin de la terapia de implantes, perodos ms
cortos de tiempo de cicatrizacin u oseointegracin fueron
propuestos en una nica etapa quirrgica8,19.
En cuanto a la carga sobre el implante, se puede
trabajar con las opciones del protocolo tradicional: sin
ninguna carga1,2; presentar carga inmediata no funcional
(masticatoria)30,13, donde son instalados los provisorios con
alivios en contacto cntrico y movimientos de lateralidad
hasta la oseointegracin o bien utilizar carga inmediata
funcional26,6,16. Algunos autores19,20 concluyeron que no
haba diferencia estadstica ente los implantes cargados
Figura 3a
Adaptacin de la corona definitiva.
Figura 3b
Cinco aos despus de la adaptacin de la corona definitiva, presencia
de papila. Fuente: Judith Ottoni.
32
Figura 2a
Distancia entre diente adyacente/implante e implante/implante
y distancias de los implantes en relacin a la unin amelo
cementara (UAC). Fuente: Judith Ottoni.
Carpeta Cientfica
Figura 4a
Sitio receptor.
Figura 4b
Provisorio en carga funcional masticatoria.
Figura 4c
Surco perimplantario en el momento del cambio
de provisorio por prtesis definitiva.
Figura 4d
Prtesis definitiva. Fuente: Judith Ottoni.
Discusin
33
Trabajo Original
CUADRO 1 - PARMETROS PARA OPTIMIZAR Y PREVER LOS TEJIDOS PERIMPLANTARIOS
Enca fina
Dientes triangulares
Anlisis radiogrfico
Encerado de diagnstico
Uso de peritomo
Injerto en bloque
Eleccin adecuada
de los implantes
Macroestructura
Microestructura
Eleccin de la tcnica
Protocolo
Carga inmediata
Carga masticatoria
Carga precoz
Parmetros tridimensionales
de los sitios
1 a 2 mm hacia palatino
en la posicin v/p
Incisin
Sutura
Provisorios
34
Es necesaria una buena esttica de la prtesis definitiva, que debe poseer una forma que complemente los tejidos
circundantes, facilitando el control de placa y la funcin
oclusal, presentando una apariencia natural y armoniosa
con los dientes adyacentes.
Conclusin
Fueron descriptos en los artculos algunos parmetros
que buscaban optimizar y prever los tejidos perimplantarios
(Cuadro 1) junto a la importancia de una buena planificacin
pre quirrgica. Es necesario presentar un protocolo criteriosamente elaborado, con conocimiento, discernimiento
y competencia para conseguir la excelencia en implantes
oseointegrados, garantizando salud y esttica para los tejidos
perimplantarios, con la formacin de papila y longevidad
del tratamiento restaurador.
Recibido: mar/2005
Aprobado: abr/2005
Direccin para correspondencia:
Maria Teresa Maiolini Mendes
Rua Eugnio Neto, 488 sala 511 - Praia do Canto
29055-270 - Vitria - Esprito Santo - ES - Brasil
Tel.: 55 27 3235 1428
mariateresamaiolini@ibest.com.br
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35
RESUMEN
El uso de injertos seos previamente a la instalacin de implantes dentales ha sido una prctica
frecuente, orientando una adecuada rehabilitacin prottica. El desarrollo de la tcnica y el conocimiento de su evolucin clnica permiten una revisin de los conceptos sobre los injertos seos
para que se obtenga el mximo de provecho del procedimiento con un mnimo de complicaciones.
Palabras clave - Injerto seo; Implantes dentales.
ABSTRACT
The use of autogenous bone grafts prior to perform dental implants have been a usual procedure,
looking for a proper prosthetic rehabilitation. The improvement of the technique and the knowlegde
of its clinical evolution allow a review about the concepts of bone grafting, to achieve the maximum
advantage of the procedure, with minimal complications.
Key Words - Bone graft; Dental implants.
*Doctora en ciruga y traumatologa oral y maxilofacial - FOA - Unesp/Brasil; Especialista en ciruga oral y maxilofacial - EAP - APCD/Brasil.
**Profesor doctor del departamento de anatoma del ICB - USP/Brasil; Responsable por el laboratorio de investigacin en implantologa (laboratorio de
tejidos minerales) del ICB-USP/Brasil.
***Director del Brnemark Osseointegration Center de So Paulo/Brasil; Doctor en implantologa - FOA - Unesp/Brasil.
****Profesor titular del departamento de estomatologa de la FOB-USP/Brasil; Profesor titular del departamento de ciruga y clnica integrada FOA - Unesp/Brasil.
36
Trabajo Original
Carpeta Cientfica
Introduccin
Figura 1
La reabsorcin de la regin maxilar anterior necesita
reconstruccin previa en espesor y altura.
Figura 2
Se realiz la reconstruccin solo en espesor,
utilizando un rea donante intrabucal.
37
38
Figura 3
El injerto fue perfectamente incorporado
y los implantes instalados sin complicaciones.
Figura 4
Sobre los implantes integrados se instal la prtesis
cuya configuracin muestra que la reconstruccin
fu insuficiente.
Figura 5
Perforaciones del lecho facilitan el flujo de capilares
sanguneos y clulas osteognicas.
Figura 6
La perforacin del lecho facilita la incorporacin del
injerto y se convierte en un sitio precoz de neoformacin
sea (NO) HE.
Figura 7
La porcin esponjosa del injerto debe ser instalada
en contacto con el lecho receptor de forma que facilite
la reparacin.
Figura 8
La perforacin de la superficie del injerto facilita
la revascularizacin de esta rea, generalmente cortical.
Trabajo Original
Figura 9
La porcin esponjosa del injerto debe ser instalada
en contacto con el lecho receptor de forma
que facilite la reparacin.
Figura 10
Neoformacin sea precoz (flecha) en superficie
de tornillo de fijacin del injerto, en el 7o da
postoperatorio (Masson 100x).
Figura 11
El uso de raspadores seos producen partculas
seas de pequeas dimensiones.
Figura 12
Partculas seas (P) obtenidas por raspado en el inicio
del proceso de reabsorcin en el 7o da postoperatorio
(Masson 160x).
Figura 13
Antes del relleno del seno maxilar con hueso particulado,
puede ser delimitado el lmite superior con lminas
de hueso cortical (flecha).
Figura 14
Antes de la sutura es necesario verificar que el colgajo
recubra el injerto sin tensin.
Carpeta Cientfica
39
Planificacin quirrgica
Considerando que los injertos seos son cirugas pre
protsicas, es natural que se realice la planificacin inversa, sea, a partir de lo que se desea en la prtesis para
dimensionar la real necesidad de la reconstruccin sea.
En la planificacin quirrgica, una de las primeras consideraciones es la seleccin del rea donante. En general,
esta eleccin se basa en la demanda de cantidad de hueso
requerida para la reconstruccin. El aumento en espesor y
pequeos injertos unilaterales en seno maxilar pueden ser
realizados con reas donantes intrabucales. Los aumentos
en altura y espesor y los injertos de seno maxilar bilateral
necesitan reas donantes extrabucales. Hay que considerar
que la cantidad insuficiente de tejido seo es una importante
complicacin en el procedimiento quirrgico (Figuras 1 a 4)
40
Injerto en particulas
El injerto seo en partculas est indicado para completar alveolos, defectos seos con paredes remanentes o en
el levantamiento del piso del seno maxilar. Las partculas
pueden ser obtenidas por raspado (Figura 11) o por trituracin. Las partculas obtenidas por raspado de la superficie se
caracterizan por un pequeo tamao. La trituracin manual
o mecnica de un bloque seo producen, generalmente,
partculas de mayor tamao.
En el proceso de reparacin, las partculas son completamente reabsorbidas (Figura 12) o se mantienen circunscritas en la matriz sea neoformada. Mientras menor
sea la partcula, ms rpida es su reabsorcin16. As, injertos
constituidos por particular muy pequeas se mantienen
sujetas a una disminucin excesiva del volumen final. Este
aspecto debe ser considerado cuando se realiza el uso exclusivo de hueso raspado.
Cuando se utilizan partculas, estas deben ser cuidadosamente condensadas, compactndolas para el perfecto relleno
del defecto. En el levantamiento del piso de seno maxilar,
puede ser bastante til la creacin de un techo realizado a
partir de una lmina de hueso cortical que delimita el defecto
superiormente y facilita su relleno uniforme (Figura 13).
Trabajo Original
Fase de reparacin
El paciente sometido a procedimientos de injertos
seos deben ser cuidadosamente seguidos durante todo
el periodo postoperatorio. El tiempo necesario para reparacin e instalacin de implantes puede variar de cuatro a
seis meses, dependiendo de la forma y del volumen seo
injertado. Injertos particulados pueden ser reabiertos ms
rpidamente que injertos en bloque e bloque cortico-esponjoso ms rpidamente que bloques corticales. La variacin
tambin obedece a las caractersticas propias del hueso de
cada paciente. Un injerto de iliaco menos denso y ms rico
en hueso esponjoso y con cortical ms delgada debe ser
reabierto ms rpidamente que otro que sea ms cortical y
con espacios medulares amplios, con la posibilidad de una
mayor prdida de volumen del primero.
La instalacin de implantes debe ser realizada con
especial cuidado en el fresado. Deben ser utilizadas fresas
nuevas, sin fuerza en la delicada interfase injerto-lecho
receptor. Tambin puede ser recomendado el uso de macho
de rosca. Como en cualquier circunstancia es importante
buscar la mxima estabilidad primaria que, en este caso,
es conseguida a costa del hueso basal.
El uso de prtesis provisoria es condicin casi siempre
indispensable para permitir al paciente la convivencia social
y la actividad profesional. Sin embargo, su uso requiere
extremo cuidado, puesto que la presin precoz sobre el rea
injertada puede causar reabsorcin, movilidad o secuestro del injerto. Si existen dientes, el provisorio puede ser
aplicado inmediatamente. El gran desafo existe cuando el
paciente es desdentado y existe necesidad de un periodo de
aproximadamente cuatros semanas sin prtesis. Despus de
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Carpeta Cientfica
Conclusin
La planificacin quirrgica en implantologa incluye
cada vez ms injertos seos autgenos, especialmente en
maxilares desdentados. Los resultados se han mostrado previsibles y seguros, desde que los principios fundamentales
de este procedimiento sean estrictamente seguidos. Es obvio
que su aplicacin aumenta la morbilidad del tratamiento,
particularmente por la remocin del hueso del rea donante.
Felizmente, se visualizan alternativas, como muestran las
investigaciones en ingeniera sea. Ciertamente llegar el
momento en que los pacientes se beneficiaran de reconstrucciones seas menos invasivas. Hasta que ese futuro se
torne presente, el injerto seo autgeno continuar siendo
la mejor opcin para crear el terreno propicio para la extraordinaria oseointegracin.
Recibido: abr/2005
Aprobado: jun/2005
Direccin para correspondencia:
Laura Guimares Pagliuso Paleckis
Av. Rouxinol, 55 - Conj. 807 - Moema
04516-000 - So Paulo - SP - Brasil
Tel.: 55 11 3054-9466
lpagliuso@uol.com.br
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41
Trabajo Original
RESUMEN
La utilizacin de implantes en la rehabilitacin oral de pacientes ya est consagrada
en la Odontologa moderna. Cada da que pasa, nuevas indicaciones son atribuidas a
los implantes dentales. Antiguamente indicados para la rehabilitacin de desdentados
totales y hoy utilizados en la resolucin de casos unitarios y parciales. De manera categrica, los pilares pre-fabricados son una alternativa viable para soluciones funcionales
y estticas de un nmero considerable de casos.
Palabras claves - Restauracin de dientes unitarios; Pilares pre-fabricados; Restauraciones estticas.
ABSTRACT
The use of implants in oral rehabilitation of patients has already an anointing hole
in modern dentistry. New indications have been attributed to dental implants during
time. In the past, they were used to solve total edentulous cases but today is utilized to
complete single and partial cases. In a categorical way, the pre-fabricated abutments were
a feasible alternative to functional and aesthetic resolution of a great number of cases.
Key Words - Single tooth restorations; Pre-fabricated abutment; Aesthetic restorations.
42
Carpeta Cientfica
Introduccin
Los implantes oseointegrados fueron utilizados primero
para resolver los casos de pacientes edntulos totales, los
llamados invlidos orales, y muchos estudios de carcter longitudinal fueron publicados para confirmar tal indicacin1.
A partir del final de la dcada del 80, nuevas indicaciones fueron introducidas, los casos de prtesis parciales fijas
y rehabilitaciones unitarias comenzaron a ser parte de la
gama de usos de los implantes dentales6,7,10. El paciente, as
como los profesionales, comenzaban a buscar resultados que
abarcasen tanto los aspectos funcionales como las consideraciones relacionadas a la excelencia esttica. Inicialmente
pilares con componentes pre-fabricados fueron introducidos;
como ejemplo de esto tenemos al pilar CeraOne que an es
bastante utilizado2, despus a travs del profesor Andersson
se descubri el sistema Procera que cambio de manera drstica los resultados estticos obtenidos. A partir de esa poca,
el sistema Procera comanda el mercado de restauraciones
Pilar CeraOne
Es un pilar pre-fabricado con sextavado de paredes
paralelas indicado para restaurar implantes unitarios tanto
en reas estticas como en regiones posteriores3. Fue inicialmente introducido por Andersson en 1992; las restauraciones
planeadas para este tipo de pilar deben ser obligatoriamente
cementadas, normalmente con cemento convencional (fosfato
Figura 1
Pilar CeraOne.
Figura 2
Pilar instalado en la regin del 2.1.
Figura 3
Corona en In-Ceram cementada con fosfato de Zinc.
Figura 4
Pilar tipo Ucla calcinable.
Figura 5
Pilar Easy Abutment NP (Nobel Biocare).
43
Trabajo Original
de zinc) y pueden ser confeccionadas a partir de cilindros
calcinables de polimetil metacrilato o cilindros pre-fabricados
en aleacin noble4. Es recomendable que se fije este pilar con
tornillos de oro o extratorque para minimizar el riesgo de aflojamiento de los tornillos y consecuentemente la prdida de la
pieza prottica. Se pueden utilizar coronas metalocermicas
y cermica pura (In-Ceram, Procera...).
Pilar Ucla
Posee varias funciones. Se pueden restaurar casos unitarios, utilizando cilindros anti-rotacionales, parciales y totales
empleando cilindros rotacionales8. Fue introducido por Lewis9
(1988) y puede ser utilizado tanto para prtesis cementadas
como para restauraciones atornilladas. Este tipo de pilar posee
cilindros calcinables totalmente en plstico, con base premaquinada en metal noble o aleaciones de metal no noble.
Figura 7
Corona metalocermica posicionada en el troquel.
Figura 8
Corona metalocermica cementada
con fosfato de zinc.
Pilares Preparables
Son pilares que poseen un cuerpo pre-fabricado, sin
embargo permiten que el profesional o tcnico del laboratorio hagan un tallado de sus paredes y su terminacin cervical
para la individualizacin de los casos. Son pilares indicados
para las prtesis unitarias cementadas. Tales pilares son
fabricados tanto en titanio como en zirconia; la mayora de
las empresas dispone por lo menos de un tipo de pilar preparable para servir a su mercado consumidor. Nuevamente
es recomendable que se use tornillos de oro o extratorque
para fijacin de estos pilares para que no ocurran perdidas
de piezas protticas por aflojamiento de los tornillos.
Figura 9
Pilar esttico en Zirconia.
Figura 6
Visin del pilar instalado.
44
Figura 10
Paciente con provisional atornillado.
Carpeta Cientfica
Conclusin
Figura 11
Prueba clnica del pilar preparado.
A pesar de reconocer algunas limitaciones de los pilares pre-fabricados con respecto a la individualizacin de
los casos, debido a la padronizacin de sus dimensiones,
algunos puntos positivos pueden ser citados a su favor, como
simplicidad de la tcnica, previsibilidad, gran nmero de
indicaciones excepto en casos limtrofes (mal posicionamiento de las fijaciones y ausencia de volumen gingival) y bajo
costo. De acuerdo con lo que se ha dicho, es posible afirmar
que dentro de sus limitaciones estos pilares consiguen de
manera satisfactoria resolver un gran nmero de casos sin
comprometer la funcin y la esttica.
Recibido: jul/2006
Aprobado: nov/2006
Direccin para correspondencia:
Regnio Mahfuz Herbstrith Segundo
Av. Guadalupe 90/601
90050-250 - Porto alegre - RS - Brasil
Tel.: 55 51 3340-0235
regesegundo@yahoo.com.br
Figura 12
Prueba clnica del coping In-Ceram.
Figura 13
Corona In-Ceram cementada
con cemento fosfato de zinc.
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45
Trabajo Original
RESUMEN
En este trabajo fue realizado un seguimiento clnico por un tiempo de hasta 14 aos, de implantes
de 7mm de altura instalados en la mandbula. Fueron evaluados 198 implantes en 99 pacientes. En
el periodo de evaluacin, se obtuvo 96,46% de xito en este tipo de implantes.
Palabras claves - Odontologa; Mandbula; Implantes oseointegrados.
ABSTRACT
In this study, a clinical follow-up was realized, in a period until 14 years, of 7 mm-long implants installed
in mandible. One hundred and ninety eight implants, in 99 patients were evaluate. In this evaluation
period, 96.46% was the implants success.
Key Words - Dentistry; Mandible; Osseointegrated implants.
46
Carpeta Cientfica
Material y Mtodo
Standard
0%
MKIII
26%
3,75 mm
4,0 mm
5,0 mm
3,75 mm
4,0 mm
5,0 mm
44%
7%
56%
67%
47
Trabajo Original
Cuidados Pre y postoperatorios
La planificacin para todos los pacientes incluy la
consulta inicial y evaluacin, tanto del cirujano como del
protesista, con el objetivo de investigar las necesidades
individuales de cada caso, a travs de exmenes clnicos
y radiogrficos.
Se realiz la medicin de la altura sea con el auxilio
de radiografas periapicales y panormicas, y en los casos
en que fue necesaria tomografas computarizadas tambin
fueron solicitadas al paciente. El grupo de estudio estuvo
compuesto de 83 pacientes no fumadores y 16 fumadores.
Estos ltimos fueron debidamente alertados de la posibilidad
de presentar problemas durante el periodo de tratamiento,
como tambin en relacin a la oseointegracion, teniendo
como consecuencia, una mayor propensin de la perdida
de los implantes en comparacin a los no fumadores, principalmente tratndose de implantes cortos.
A los pacientes previamente se les realizo modelos
de estudio los cuales fueron montados en articuladores
semiajustables para la planificacin. Todos los problemas
presentados fuesen estos, periodontales, endodonticos,
ortodonticos o restauradores fueron tratados anterior al
tratamiento en la preparacin prequirrgica de la boca de
acuerdo con la filosofa de clnicas integrales. Estos pacientes recibieron profilaxis antibitica de rutina.
La segunda ciruga para instalacin de los pilares de
cicatrizacin, cuando no fue realizada la carga inmediata,
fue ejecutada despus de tres meses, segn el protocolo
modificado de Brnemark. La seleccin de los pilares definitivos estuvo basada en la planificacin de cada paciente
y la prtesis as fue ejecutada. Evaluaciones peridicas
para seguimiento, posterior a la conclusin de los trabajos
protsicos, fueron realizados en un periodo de tres y seis
meses y finalmente una vez al ao.
Resultados
De los 198 implantes colocados, siete se perdieron, resultando en un 96,46% de xito (Grafico 4 y 5). Un implante
se perdi despus de 5 aos de tratamiento, ste participaba
como soporte de una prtesis parcial de dos elementos inicialmente, siendo el otro un implante de 13 mm y ambos de
3,54%
Sucesso
Perdido
Criterios de evaluacin
La evaluacin de los implantes se inicio inmediatamente posterior a la instalacin de las prtesis. Los datos
como dolor e incomodidad relatados fueron registrados, y
100
68
3,75
60
28
40
11
3,75 mm
4,0 mm
Standard
MKIII
4,0
5,0
48
Dimetro dos
implantes (mm)
88
80
20
96,46%
5,0 mm
TOTAL
Tipo dos
implantes
88 Std
11 MKIII
68 Std
3 MKIII
0 Std
28 MKIII
156 Std
42 MKIII
Quantidade
de implantes
99
71
28
198
Implantes
perdidos
3 (Std)
1 (Std)
3 (MKIII)
7 (Std)
-
ndice de
sucesso (%)
96,96
98,59
89,28
96,46
-
Discusin
En este estudio se observo un mayor ndice de fracaso
prematuro (3,01%) correspondiente al hecho de que seis
implantes se perdieron en tres, cuatro, cinco, diez y once
meses respectivamente posterior a la instalacin de los
mismos, estos resultados se comparan con los de Friberg et
al4 (1991) que relataron fallas precoces en 4641 implantes
del sistema Brnemark de diferentes largo teniendo mayor
ndice de fracaso en implantes de 7 mm en ambos maxilares.
Los autores atribuyen la perdida en la mandbula al hecho
del hueso encontrado normalmente en mandbulas atrficas
ser del tipo I, lo que acarrea sobrecalentamiento durante la
instalacin de los implantes, llevando a su perdida precoz.
Resultados semejantes fueron encontrados por Friberg et
al5 (2002) en otro estudio en el cual analizaron, por un
periodo de diez aos, un total de 247 implantes Standard
(7 mm x 3,75 mm) y 13 MKII (6 mm x 5,0 mm) insertados
en 49 pacientes que presentaban grados variados pero se-
Carpeta Cientfica
veros de atrofia mandibular. Las perdidas precoces en este
caso acumularon un ndice de 1,9% y la causa apuntada en
este nuevo estudio fue la misma del anterior. Este hecho
constituye una situacin de riesgo durante la preparacin
del lecho seo para la instalacin de los implantes, lo que
puede llevar a la precocidad en la perdida de las fijaciones.
De los siete implantes perdidos, uno formaba parte de
una prtesis total con cinco implantes, todos de 7 mm, la
perdida ocurri 11 meses posterior a su instalacin y este
implante estaba colocado en la regin mas posterior del arco.
Otros dos se perdieron respectivamente diez meses y cinco
aos despus, y formaban parte de dos prtesis fijas parciales
en regiones posteriores. En ambos casos, los tres implantes
relatados anteriormente fueron colocados en regiones posteriores en relacin a la prtesis, donde existe una mayor
carga masticatoria lo que contribuye para el aumento de la
posibilidad de fracaso. Adems de eso la posible existencia
de fuerzas de torsin imprimira cargas no axial, dainas
para las fijaciones5.
Entre todos los 198 implantes analizados, 28 son implantes con 5,0 mm de dimetro. De estos, tres implantes
fueron perdidos y servan de soporte de prtesis fijas parciales. Esta prdida puede ser explicada en funcin de la
posibilidad de produccin de sobrecalentamiento del lecho
seo ligado al dimetro del implante y la calidad sea tipo I
encontrada en la mayora de las mandbulas atroficas4. En
funcin del numero pequeo de esos implantes (28) esta
prdida representa el 10,71% de fracaso. Los resultados
de estos estudios coinciden con los de Ivanoff et al8 (1999)
en el cual se relata un aumento en el ndice de fallas para
los implantes regulares, en un estudio comparativo de la
influencia de los diferentes dimetros de los implantes en
una retrospectiva clnica de tres a cinco aos. A diferencia
del presente estudio, esos implantes fueron usados con mas
frecuencia en la substitucin de aquellos que presentaron
fallas, lo que probablemente seria la causa del alto ndice
de fracaso encontrado en este estudio citado.
Langer et al2 (1993) recomiendan los implantes de
amplio dimetro (5,0 mm) que serian los mas indicados en
la regin posterior de la mandbula donde exista un ancho
y densidad sea aceptable, pero altura deficiente. En esos
casos, la altura reducida seria parcialmente compensada a
travs del aumento del dimetro del implante procurando
una mayor rea de contacto seo con el titanio, lo que llevara a una reduccin en el ndice de perdidas de implantes
cortos en esta regin. Los datos encontrados en el presente
estudio confirman esta afirmacin, pero no de forma absoluta, en funcin del reducido numero de implantes de
plataforma ancha utilizados.
El hecho de tener un ndice de xito de 96,46% en relacin a la utilizacin de implantes cortos en la mandbula,
coincide con los datos de Nevins y Langer11 (1993) que en
un estudio, analizaron el xito de implantes en la maxila y
49
Trabajo Original
mandbula en la regin posterior siendo usados 64 implantes
de 7 mm y 338 de 10 mm de largo. De aquellos que fracasaron en la mandbula, solamente uno era de 7 mm (1,56%)
y 12 de 10 mm(3,5%), lo que demuestra un ndice de xito
mayor de los implantes de 7 mm.
Jemt15 (1991) tambin encontr un alto ndice de xito
de esos implantes concordando con los datos presentados
en este trabajo. El autor analiza las fallas y complicaciones
en 391 prtesis soportadas por 2199 implantes de diversos largos, y los de 7 mm, utilizados en la mandbula no
presentaron ningn ndice de perdida durante un ao de
seguimiento. Por otra parte, esos datos se contradicen con
los de Wyatt y Zarb3 (1998) que al analizar durante 12 aos,
77 pacientes parcialmente edntulos, que recibieron 97
prtesis fijas soportadas por 230 implantes, concluyeron
que el ndice mas alto de falla se dio en la utilizacin de
implantes de 7 mm (25%) y citan que no hubo una relacin
entre la perdida entre el maxilar superior y la mandbula de
los implantes instalados, concluyendo que la calidad sea
no influye en la perdida y si la cantidad de tejido seo, o
sea, el largo del implante. Por otro lado, Steemberghe et al16
(1990); Higuchi et al7 (1995) encontraron una correlacin
entre la perdida de los implantes y la mala calidad sea, en
pacientes parcialmente edentulos.
Tambin se puede considerar que el alto ndice de
xito encontrado en el presente estudio esta relacionado
con el tipo seo y la condicin recidual, as como la correcta
manipulacin de los tejidos en el acto quirrgico, lo que estara de acuerdo con Henry et al6 (1993) que analizaron los
resultados de la aplicabilidad de implantes oseointegrados
en pacientes parcialmente edentulos durante tres aos, en
nueve centros clnicos y concluyeron que para que haya oseo
integracin no pueden ser considerados factores aislados
50
Conclusin
1. La utilizacin de implantes cortos (7 mm) en mandbulas atrficas presento un xito clnico de 96,46% despus
de un seguimiento clnico de 1 a 14 aos.
2. El xito de implantes cortos (7 mm) en la mandbula puede ser comparado al xito de implantes mas largos
del mismo sistema, pudiendo ser recomendados como una
alternativa confiable y previsible para la rehabilitacin de
mandbulas con alto grado de reabsorcin sea.
Recibido: sept/2006
Aprobado: febr/2007
Direccin para correspondencia:
Gustavo Petrilli
Av. Prof. Alfonso Bovero 1201 - 9A
05019-011 - So Paulo - SP - Brasil
Tels.: 55 11 3862-7972 / 55 11 9802-5638
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51
Trabajo Original
Renato de Freitas*
Jos Luiz Ges de Oliveira**
Antonio Alves de Almeida Junior**
Bruno Gadelha Fernandes Maia**
RESUMEN
El siguiente trabajo discute las ventajas y desventajas de la utilizacin de prtesis
implanto soportadas atornilladas o cementadas, analizando los siguientes aspectos:
adaptacin marginal, retencin, oclusin, esttica, instalacin, reevaluacin, y reversibilidad del caso y longevidad.
Palabras claves - Implantes dentrios; Prtesis atornilladas, Prtesis cementada.
ABSTRACT
The present work discuss the advantages and disadvantages of whether use cementor screw-retained implant-supported prostheses analyzing the next aspects: marginal
adaptation, retention, occlusion, esthetics, installation, retrievability and longevity.
Key Words - Implant; Cement-retained implant prostheses; Screwretained implant
prostheses.
52
Carpeta Cientfica
Introduccin
El desafo de la utilizacin de implantes en el soporte
de restauraciones protsicas, en pacientes edntulos parciales y unitarios, cre varias preguntas con relacin a los
materiales y a las tcnicas a ser utilizadas para esta nueva
modalidad de rehabilitacin bucal20. Una de las preguntas
esta relacionada al mecanismo utilizado para retener la restauracin sobre el intermediario: cementado o atornillado?
La utilizacin de prtesis retenidas por tornillos tiene
una historia muy bien documentada de xito en el edentulismo total9,12,20. Pero, el crecimiento de la utilizacin de
los implantes en pequeos espacios protsicos exigi una
evolucin de los conceptos restauradores en ese campo,
inclusive en lo que respecta al sistema de retencin de las
restauraciones20,21.
Actualmente, existe una gran duda con respecto a estas
dos filosofas de retencin de prtesis sobre implantes oseointegrados20,25. A pesar de que la prtesis atornillada contina siendo la preferida en la mayora de los casos clnicos10,
el numero de nuevos estudios mostrando la viabilidad de
la retencin a travs del cementado esta aumentando10,12,25.
Lo que se debe tener en cuenta es que ningn mtodo es
soberano, y, todos tienen sus ventajas y desventajas4,20.
Siendo as, el presente trabajo tiene por objetivo exponer las ventajas y desventajas de los sistemas de retencin
(atornillado y cementado), teniendo en consideracin los
aspectos mas relevantes encontrados en la literatura.
Revisin de la literatura
A pesar de que la opcin de escoger entre prtesis
implanto-soportadas cementadas o atornilladas esta muchas
veces asociada a la preferencia personal del odontlogo,
existen algunos aspectos importantes que deben ser tenidos
en consideracin en esa decisin: adaptacin marginal,
retencin, oclusin, esttica, instalacin/cementado, reevaluacin y reversibilidad del caso, y, longevidad (fractura
de materiales restauradores y fatiga de los componentes
protsicos).
Adaptacin marginal
Las inexactitudes acumuladas durante la confeccin de
la restauracin son innumerables, principalmente durante
el procedimiento de las impresiones11,21, lo que dificulta la
previsibilidad de yuxtaposicin. Para muchos autores9,12 la
desadaptacin de las prtesis atornilladas son significativamente pequeas cuando son comparadas con las del sistema
de cementado. Estudios9 muestran la desadaptacin de
aproximadamente 49,1 m para las prtesis cementadas y de
aproximadamente 16,5 m para las atornilladas despus de
la instalacin. Pero, la desadaptacin marginal que ocurre
en la interface pilar/corona de las prtesis atornilladas es
Retencin
Los principios de retencin y estabilidad utilizados
para la prtesis fija convencional son igualmente aplicables
a las prtesis implanto-soportadas cementadas10,16,17,20. Para
algunos autores10, la retencin de las prtesis implantosoportadas esta aumentada en aproximadamente 3 veces
cuando es comparada con las prtesis fijas convencionales sobre dientes naturales10,20, por el hecho de que los
fabricantes producen pilares con aproximadamente 6o de
53
Trabajo Original
54
Figura 1
Desadaptacion de las prtesis atornilladas:
formacin de tensiones durante el proceso de
apretar el tornillo de retencion.
Figura 2
Desadaptacion de las prtesis cementadas;
adaptacin pasiva y presencia de cemento
promoviendo el sellado del espacio.
Figura 3
Convergencia de las paredes axiales.
Figura 4
Espacio oclusal ocupado por el orificio de
acceso al tornillo de las prtesis atornilladas.
Figura 5
Guias anteriores. A- prtesis atornilaldas,
B- prtesis cementada.
Figura 6
Esttica: perfil de emergencia.
A- prtesis atornillada, B- prtesis cementada.
Figura 7
Cementado: cuidado con la remocion
del exceso de cemento.
Figura 8
Longevidad: fractura de la ceramica.
A- prtesis cementada, B- prtesis atornillada.
Oclusin
El hecho de que las prtesis cementadas posean superficies oclusales integras permite que las fuerzas masticatorias sean direccionadas axialmente a los implantes con
mayor facilidad8,16,17,20. Esto es difcil de ser alcanzado en las
prtesis atornilladas por el hecho de que el orificio de acceso
al tornillo ocupa aproximadamente de 50 a 60% de la mesa
oclusal de los dientes3,10,20,29, necesitando de restauraciones
que muchas veces, no son las apropiadas por no resistir al
desgaste3,10,17,20 (Figura 4). Siendo as, muchos autores2,3,26,30,
propusieron tcnicas con los mas variados tipos de materiales para el sellado de estos orificios, pero ninguno se compara al desempeo conseguido con las superficies intactas
de porcelana. Otro factor que debe ser considerado es aquel
relacionado a la rehabilitacin antero-superior con prtesis
implanto-soportadas atornilladas que, debido a la presencia
de irregularidades en la superficie palatina, ocasiona perjuicios a la gua anterior8,10 (Figuras 5a y 5b).
Esttica
Para la mayora de los autores6,8,16,24,30 una de las principales ventajas de las prtesis cementadas es la integridad
de las superficies oclusales, incisal, vestibular y palatina, ya
que los orificios de acceso al tornillo no existen, permitiendo
as una elaboracin de trabajos altamente estticos por parte
de los tcnicos de laboratorio. Ademas otro beneficio esttico
relacionado con las prtesis cementadas es la posibilidad de
adaptacin de la forma de la corona, del perfil de emergencia
y del posicionamiento de las lneas terminales de acuerdo
con la anatoma de los mrgenes gingivales17,19,21 (Figuras
6a y 6b). Pero a pesar de las prtesis cementadas presentan
caractersticas estticas superiores, la mayora de los odontlogos prefieren las prtesis retenidas con tornillos por ser
recuperables con mayor facilidad y seguridad30. Siendo
as, algunos autores2,8,26,30 propusieron el sellado del orificio
utilizando las mas variadas tcnicas y materiales siempre
con el objetivo de resolver los problemas relacionados a la
esttica de las prtesis atornilladas. Con todo, los materiales
utilizados actualmente para este fin pueden hasta disminuir
el color grisceo pero no lo eliminaran por completo20.
Instalacin/cementadon
Las principales preocupaciones durante la instalacin
de las prtesis retenidas por tornillo estn relacionadas con
Carpeta Cientfica
la adaptacin precisa entre la interface infra-estructura/
implante que puede ser fcilmente verificada a travs de
un examen radiogrfico20. En las restauraciones retenidas
por cemento es necesario adems del examen radiogrfico, prestar atencin con el exceso de cemento, de difcil
remocin, que se deposita dentro del surco gingival, pues
su permanencia es critica para la salud del periimplante,
pudiendo causar desde inflamacin hasta la perdida sea
perimplantar8,12,17, 20,23,29 (Figura 7). Otra alerta realizada por
varios autores1,12,23, es con relacin a las rayas causadas al
pilar durante el procedimiento de remocin del exceso de
cemento, principalmente cuando son sondas exploradoras
las que son usadas para tal fin.
55
Trabajo Original
tornillos de los pilares de conexin de las prtesis atornilladas que generalmente ocurren externamente al implante,
a diferencia de las cementadas que en la mayora de los
casos, se fracturan dentro del implante donde su remocin
es casi imposible8.
Discusin
Es mucha pretensin por parte del odontlogo pensar
que estn confeccionando prtesis implanto-soportadas
con 100% de adaptacin. Esto porque son innumerables
las inexactitudes acumuladas durante la confeccin de la
restauracin11,21. Esta adaptacin tiene influencia directa
en la formacin de tensiones sobre los implantes10,16,20. De
esta forma se puede decir que las prtesis cementadas presentan propiedades favorables con respecto a la pasividad
del asentamiento al contrario de las atornilladas que en la
medida que son atornilladas sobre el implante disminuye
la desadaptacin marginal, pero provocan formacin de
tensiones9,28.
La desadaptacion de la prtesis sobre el pilar esta
tambin relacionada con la posibilidad de colonizacin
bacteriana8,13. En las prtesis cementadas la desadaptacion
marginal es parcialmente compensada por la presencia del
cemento en la interface corona/pilar8,13,20, lo que no ocurre
en las prtesis atornilladas20. Pero la solubilidad del cemento
posibilita la formacin de espacios propicios para la colonizacin bacteriana8,20. Ante lo expuesto, se puede afirmar
que el sistema de retencin tiene poca influencia en la flora
periimplantaria13 y que tanto las prtesis cementadas como
las atornilladas presentan propiedades aceptables con relacin a este factor.
El grado de convergencia de las paredes axiales de los
abutments10, en conjuncin con su rea superficial mayor a
la de los dientes naturales preparados10,20, posibilitan la utilizacin de cementos temporarios para la fijacin definitiva
de las restauraciones implanto-soportadas5,6. Es fcil percibir
que la retencin de las prtesis implanto-soportadas puede
ser considerada favorable, independiente del sistema de
fijacin utilizado, siendo que las prtesis atornilladas poseen
indicaciones especificas en aquellos casos en que el espacio
intermaxilar se presenta reducido2,8,15,16,20,22.
El direccionamiento axial de las fuerzas oclusales es
conseguido con mayor facilidad cuando se trata de coronas
cementadas por el hecho de la cara oclusal permanecer
intacta8,15,16,20, lo que no ocurre en las atornilladas debido a
la presencia del orificio de acceso al tornillo3,10,20,29 que es
restaurado con materiales que no resisten el desgaste as
como la porcelana3,10,15,17. Cuando son utilizadas en dientes
anteriores las restauraciones atornilladas deben realizarse
con un criterio extremo con respecto al restablecimiento de
las guas de desoclusin8,10. Ante lo expuesto, el hecho es que
las prtesis cementadas presentan caractersticas favorables
56
Carpeta Cientfica
relacionan la posibilidad de fractura del material restaurador con la presencia del orificio de acceso al tornillo. Otros
autores6,20, comentan que la fatiga del tornillo de retencin
de la corona en las prtesis atornilladas es mayor que la encontrada en el tornillo utilizado en las prtesis cementadas.
Siendo as, aparentemente las prtesis cementadas presentan
propiedades mas favorables cuando se trata de resistencia a la
fractura del material restaurador y fatiga de los componentes
protsicos a lo largo del tiempo. Pero, no debemos olvidar
que en las prtesis cementadas el tornillo de retencin esta
por debajo de la restauracin y su fractura puede significar
la perdida de todo el trabajo protsico. La posibilidad de que
ocurra este fracaso puede ser disminuida, por ejemplo, con
la utilizacin de tornillos de fijacin de oro; pero eso significa
un aumento del costo final de la restauracin.
Conclusin
Al mismo tiempo en que se presentan con una adaptacin mas pasiva y comprometiendo menos la esttica, las
prtesis cementadas no proporcionan al tratamiento rehabilitador la posibilidad de recuperacin de restauraciones
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57
Estudio Clnico
RESUMEN
La gran dificultad de los tratamientos ortodncicos , con extracciones de premolares, es el control
del anclaje, principalmente durante el movimiento de retrusin de dientes anteriores. Este control
del anclaje es fundamental para el xito del tratamiento ortodncico. La introduccin de los miniimplantes ortodncicos tiene como objetivo proporcionar un anclaje esqueltico adecuado para la
retrusin tanto de un diente como de un segmento de dientes anteriores , siendo uno de los aspectos
de mayor importancia en su empleo la reduccin en la necesidad de cooperacin del paciente.
Esta articulo tiene por finalidad mostrar la secuencia de un protocolo quirrgico para la instalacin
de mini-implantes que sern utilizados como anclaje de movimientos de retrusin en masa de dientes
anterosuperiores.
Palabras clave - Anclaje; Mini-implantes ortodncicos; Ortodoncia.
ABSTRACT
The greatest diffi culty faced during orthodontic treatment with premolar extraction is to control the
anchorage, mainly during retraction movement of anterior teeth. In this way, anchorage control is
fundamental to successful orthodontic treatment. The orthodontic mini-implants provide an adequate
skeletal anchorage for retraction of a tooth or a block of anterior teeth and one the most important
aspects is that there is no need for patients cooperation. The purpose of this study is to demonstrate
the sequence of a surgical protocol for installing mini-implants used as anchorage for en masse
retraction movement of the anterior teeth.
Key Words - Anchorage; Orthodontic mini-implants; Orthodontics.
58
Carpeta Cientfica
Introduccin
Con la llegada de los dispositivos de anclaje esqueltico
fue posible realizar, con mayor facilidad, diversos movimientos ortodncicos como la intrusin de dientes posteriores,
mesializacin de dientes posteriores, verticalizacin de
molares y retrusin en masa de dientes anteriores1-6.
El procedimiento quirrgico para la insercin de los
mini-implantes modific esta situacin principalmente
debido a la evolucin del diseo de estos dispositivos. Inicialmente, en 1997, un investigador describi un implante
de tamao reducido que sera utilizado en ortodoncia, donde
la ciruga para instalacin consista en la abertura de un
colgajo mucoperistio y la insercin de un mini-implante;
despus de tres meses, se realizaba la reabertura del local
quirrgico y se instalaba una placa sobre la cabeza de los
mini-implantes, aplicando una fuerza sobre esta.
Con la evolucin de los mini-implantes para la lnea de
autoroscantes, fue posible el desarrollo de un procedimiento
simple para la instalacin de estos dispositivos8-10.
Ante lo expuesto, el presente estudio muestra el protocolo quirrgico abordado en la clnica de implantologa de la
PUCMinas para la insercin de mini-implantes ortodncicos
autoroscantes, con el objetivo de dar anclaje al movimiento
de retrusin en masa de dientes anterosuperiores.
Discusin
Protocolo quirrgico para la instalacin
de los mini-implantes ortodncicoss
El rea de eleccin, para la insercin de los mini-implantes que sern utilizados como anclaje en el movimiento
de retrusin en masa de los dientes anterosuperiores, es
el espacio entre las races de los segundos premolares y
primeros molares superiores9,11,12.
Figuras 1a y 1b
Regin de insercin del mini-implante ortodncico. Espacio interradicular entre el segundo premolar
y el primer molar superior derecho.
59
Estudio Clnico
Figuras 2a y 2b
Los guas pueden ser confeccionados y radiografiados con el objetivo de facilitar el procedimiento quirrgico y disminuir el
riesgo de traumatizar las races dentarias.
Figuras 3a y 3b
Perforacin de la cortical externa (vestibular) con el uso de una fresa de 1,1 mm de dimetro.
Figura 4
Captura del mini-implante ortodncico de 1,3 mm de
dimetro, 11 mm de largo y cinta media.
Figuras 5a y 5b
Instalacin de mini-implante ortodncico autoperforante con una llave manual.
60
Carpeta Cientfica
Figuras 6a y 6b
Mini-implante adecuadamente instalado en la mucosa queratinizada (enca adherida).
Figura 7
Radiografa realizada en otro paciente que utilizo miniimplantes como forma de anclaje para el movimiento de
retraccin de los dientes anteriores.
Figuras 8
A. fase inicial del tratamiento; B. insercin de mini-implante; C. retraccin en masa de dientes anterosuperiores;
D. fase de finalizacin del tratamiento.
61
Estudio Clnico
La introduccin de los mini-implantes en la ortodoncia
resulto en cambios expresivos en la mecnica ortodncica
posibilitando una forma de anclaje absoluto, sin la absoluta
necesidad de cooperacin del paciente en relacin al uso
de aparatos extrabucales7,9,10.
En el uso de los mini-implantes para el protocolo de
tratamiento ortodncico, la fase de la planificacin quirrgica, de forma detallada, disminuye la posibilidad de contacto
o proximidad con las races de los dientes involucrados, y,
permite la insercin de este dispositivo en la cortical externa
(vestibular) e interna (palatina), o sea, una bicorticalizacin del mini-implante12-14. Otro aspecto de inters es que
los mini-implantes deben ser instalados, siempre que sea
posible, en enca adherida.
Las limitaciones anatmicas que dificultan el posicionamiento ideal de los mini-implantes, como la posicin del
piso del seno maxilar, una pobre cantidad de mucosa queratinizada y la proximidad con las races de los dientes relacionados, deben ser evaluadas en la planificacin quirrgica
para la instalacin de los mini-implantes, y, dependiendo de
las condiciones debe alterarse el protocolo quirrgico7,9,12,14.
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62
Conclusin
El desarrollo de los mini-implantes ortodncicos autoroscantes facilito el procedimientos de instalacin y aumento
el inters de los ortodoncistas en estos dispositivos.
La evolucin de los mini-implantes convierte su uso
como una alternativa viable, principalmente cuando existe
la necesidad de realizar movimientos complejos y de difcil
control de los efectos colaterales de la mecnica.
Estudios al respecto de estos dispositivos de anclaje
esqueltico son necesarios para que se consigan evaluar los
factores aun no definidos, como la estabilidad de los miniimplantes, las reales causas de fracaso y principalmente aquellos relacionados al proceso de integracin con el tejido seo.
Recibido: mar/2007
Aprobado: nov/2008
Direccin para correspondencia:
Elton Gonalves Zenbio
Rua Don Jos Gaspar 500 - Prdio 46
30535-610 - Belo Horizonte - MG - Brasil
zenobio@pucminas.br
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