Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC) y la zona de transformacin: a) antes de la

menarquia;
b) tras la pubertad y al principio del perodo reproductivo; c) hacia los 30 aos; d) hacia
la menopausia; e) despus de la menopausia.

FIGURA 1.8: Ubicacin de la unin escamoso-cilndrica (UEC)

a) Unin escamoso-cilndrica (UEC) original en los primeros tiempos del perodo reproductivo. La
UEC se encuentra alejada del
orificio cervical externo. Obsrvese que el epitelio cilndrico evertido ocupa una gran parte del
exocrvix, produciendo ectropin.
b) La nueva UEC se ha aproximado mucho al orificio cervical externo en una mujer de 30 aos.
La UEC se visualiza como una
lnea blanca bien diferenciada, despus de aplicar cido actico al 5%, por la presencia de
epitelio escamoso metaplsico
inmaduro junto a la nueva UEC.
c) La nueva UEC se sita en el orificio cervical externo en una menopusica.
d) La nueva UEC no se visualiza, por situarse en el endocrvix despus de la menopausia. El
epitelio escamoso metaplsico maduro
ocupa la mayor parte del exocrvix.

La unin escamoso-cilndrica (figuras 1.6 y 1.7) se presenta como una lnea bien trazada con un
escaln, por la diferente altura del epitelio pavimentoso y del cilndrico. La ubicacin de la unin
escamosocilndrica con relacin al orificio cervical externo vara en la vida de una mujer y
depende de factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto,
el uso de anticonceptivos orales o el embarazo (figuras 1.6 y 1.7).

La unin escamoso-cilndrica visualizable en laniez, perimenarquia, pospubertad y

primeros tiempos del perodo reproductivo se denomina UEC original, pues representa el
empalme entre el epitelio cilndrico y el epitelio pavimentoso original de la embriognesis y la
vida intrauterina. Durante la niez y la perimenarquia, la UEC original se encuentra en el orificio
cervical externo, o muy cerca de l (figura 1.7a). Tras la pubertad y durante el perodo
reproductivo, los genitales femeninos crecen por influencia estrognica. El cuello uterino se
hincha y agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva la eversin del epitelio cilndrico
de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocrvix (figura 1.7b).
Esto es lo que se llama ectropin o ectopia, visualizable como un exocrvix francamente
rojizo (figura 1.8a). A veces se le llama erosin o lcera, que son nombres poco apropiados y
no deben usarse para esto. As, la UEC original est ubicada en el exocrvix, muy lejos del orificio
externo (figuras 1.7b y 1.8a). El ectropin se hace mucho ms pronunciado durante el embarazo.
La accin del tampn del moco que cubre las clulas cilndricas se perturba cuando el
epitelio cilndrico del ectropin se ve expuesto al entorno vaginal cido. Esto conduce a la
destruccin y, en ltimo trmino, al reemplazo del epitelio cilndrico por epitelio escamoso
metaplsico neoformado. Por metaplasia entendemos el cambio o reemplazo de un tipo de
epitelio por otro. El proceso metaplsico suele comenzar en la UEC original y desplazarse
centrpetamente hacia el orificio externo durante el perodo reproductivo hasta la
perimenopausia. De este modo se forma una nueva UEC entre el epitelio escamoso metaplsico
neoformado y el epitelio cilndrico persistente en el exocrvix (figuras 1.7c y 1.8b). Conforme la
mujer se acerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzando en el exocrvix hacia el orificio
externo (figuras 1.7c, 1.7d, 1.7e y 1.8) y se va posicionando a distancias variables del mismo,
como resultado de la formacin progresiva del nuevo epitelio escamoso metaplsico en las zonas
expuestas del epitelio cilndrico en el exocrvix. A partir del perodo perimenopusico, el cuello
uterino va reducindose por la falta de estrgeno, con lo cual se acelera el desplazamiento de la
nueva UEC por el conducto cervical hacia el orificio externo (figuras 1.7d y 1.8c). En las mujeres
posmenopusicas, la nueva UEC suele no poderse visualizar (figuras 1.7e y 1.8d). A esta nueva
UEC es a la que nos referiremos de aqu en adelante en este manual cuando hablemos
simplemente de unin escamoso-cilndrica (UEC). Para referirnos a la UEC original la
mencionaremos explcitamente como UEC original.
Metaplasia escamosa
El reemplazo fisiolgico del epitelio cilndrico evertido por un epitelio escamoso
neoformado se denomina metaplasia escamosa. El medio vaginal es cido en los aos fecundos y
durante el embarazo. Se piensa que la acidez desempea una funcin en la metaplasia escamosa.
Cuando la acidez vaginal destruye reiteradamente las clulas del epitelio cilndrico en una zona
del ectropin, con el tiempo las clulas son reemplazadas por un epitelio metaplsico
neoformado. La irritacin, por el medio vaginal cido, del epitelio cilndrico expuesto produce la
aparicin de las clulas de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban
formando el epitelio escamoso metaplsico. Como ya se ha dicho, el proceso metaplsico
requiere la aparicin de esas clulas indiferenciadas, cbicas, subcilndricas llamadas clulas de
reserva (figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplsico surge de la multiplicacin y la
diferenciacin de estas clulas que, con el tiempo, despegan el resto del epitelio cilndrico
(figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce el origen exacto de las clulas de reserva, aunque suele
considerarse que proceden del epitelio cilndrico, en respuesta a la irritacin por la acidez
vaginal.

FIGURA 1.9: Desarrollo del epitelio metaplsico escamoso

a) Las flechas indican la aparicin de clulas de la reserva subcilndrica.
b) Las clulas de la reserva proliferan hasta formar dos capas hiperplsicas por debajo de la capa
de epitelio cilndrico.
c) Las clulas de la reserva proliferan ms y se diferencian hasta formar un epitelio metaplsico
escamoso inmaduro. No hay indicios de produccin de glucgeno.
d) A efectos prcticos, el epitelio escamoso metaplsico maduro no puede distinguirse del
epitelio escamoso original.

El primer signo de metaplasia escamosa es la aparicin y proliferacin de las clulas de

reserva (figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como una nica capa de clulas pequeas,
redondas, de ncleos oscuros, situados muy cerca de los ncleos de las clulas cilndricas, que
prolifera y llega a la hiperplasia de clulas de reserva (figura 1.9b). Morfolgicamente, las clulas
de reserva tienen una apariencia similar a las clulas basales del epitelio escamoso original, con
ncleos redondos y poco citoplasma. Segn progresa el proceso metaplsico, las clulas de
reserva proliferan y se diferencian, formando un epitelio delgado, multicelular, de clulas
escamosas inmaduras sin que se observe estratificacin (figura 1.9c). El epitelio metaplsico
escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna
estratificacin. Las clulas del epitelio metaplsico escamoso inmaduro no producen glucgeno y,
en consecuencia, no se tien de marrn o negro con la solucin yodoyodurada de Lugol. En esta
fase pueden verse grupos de clulas cilndricas mucinosas incluidas en el epitelio metaplsico
escamoso inmaduro.
Pueden surgir a la vez muchos campos, aislados o contiguos, o focos de metaplasia escamosa
incipiente.
Se ha sugerido que la membrana basal del epitelio cilndrico original se disuelve y vuelve a
formarse entre las clulas de reserva, que estn proliferando y diferencindose, y el estroma
cervical. La metaplasia escamosa suele comenzar en la unin escamosocilndrica original, en el
borde distal de la ectopia, pero tambin puede producirse en el epitelio cilndrico cercano a la

UEC, o como islotes esparcidos en el epitelio cilndrico expuesto. A medida que contina el
proceso, las clulas escamosas metaplsicas inmaduras evolucionan a epitelio metaplsico
estratificado maduro (figura 1.9d). Para efectos prcticos, este ltimo se asemeja al epitelio
escamoso estratificado original. Pueden verse algunas clulas cilndricas residuales o vacuolas de
moco en el epitelio metaplsico escamoso evolucionado, que contiene glucgeno a partir de la
capa celular intermedia, por lo que se tie de marrn o negro con el Lugol. En el epitelio
escamoso metaplsico maduro pueden verse unos folculos, los llamados quistes de Naboth
(figuras 1.10 y 1.11). Los quistes de Naboth se forman por retencin de moco, como resultado de
la oclusin de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplsico que se superpone
(figura 1.10). El epitelio cilndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo llena y
distiende el quiste. El moco atrapado confiere al quiste un color blanco marfil amarillento
visualizable (figura 1.11). El epitelio cilndrico de la pared del quiste se aplana y acaba
destruyndose por la presin del moco. Las criptas del epitelio cilndrico an no recubiertas de
epitelio metaplsico siguen abiertas. La mejor manera de evaluar el lmite ms lejano del
epitelio metaplsico del exocrvix es localizar la cripta que se abre ms lejos de la unin
escamoso-cilndrica. La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado
(que ahora es pavimentoso) no puede volver a convertirse en cilndrico. El proceso metaplsico
del cuello uterino se denomina a veces metaplasia indirecta, pues las clulas cilndricas no se
transforman en clulas escamosas, sino que son reemplazadas por la proliferacin de las clulas
cbicas, subcilndricas, de reserva. La metaplasia escamosa puede avanzar en grados diversos en
distintas zonas del mismo cuello uterino, por lo que pueden visualizarse mltiples zonas de
madurez muy dispar en el epitelio escamoso metaplsico, con o sin islotes de epitelio cilndrico.
El epitelio metaplsico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplsico
maduro se encuentra cerca de la UEC original. El epitelio metaplsico incipiente puede
evolucionar de dos modos (figura 1.12). En la gran mayora de las mujeres, se convierte en
epitelio metaplsico escamoso maduro, similar, para todos los efectos prcticos, al epitelio
escamoso original normal que contiene glucgeno. En una minora muy pequea de las mujeres,
puede evolucionar a epitelio atpico displsico. Algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH)
oncgenos pueden infectar persistentemente las clulas metaplsicas escamosas basales
inmaduras y transformarlas en clulas atpicas con anomalas nucleares y citoplasmticas. La
proliferacin y la expansin no controladas de estas clulas atpicas pueden conducir a la
formacin de un epitelio displsico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como
displasia o evolucionar a cncer invasor al cabo de varios aos. Tambin se piensa que alguna
metaplasia puede surgir por endocrecimiento a partir del epitelio escamoso del exocrvix.
Zona de transformacin
La zona del cuello uterino donde el epitelio cilndrico ha sido reemplazado o est
reemplazndose con el nuevo epitelio escamoso metaplsico se denomina zona de transformacin
(ZT). Corresponde al rea del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y
proximalmente por el lmite ms lejano del epitelio metaplsico, definido por la nueva UEC
(figuras 1.7, 1.13 y 1.14). En las mujeres premenopusicas, la zona de transformacin est
plenamente ubicada en el exocrvix. A partir de la menopausia, el cuello uterino se reduce de
tamao, conforme descienden los niveles de estrgeno.
En consecuencia, la zona de transformacin puede desplazarse, primero parcialmente y luego
plenamente, al conducto cervical.
La zona de transformacin puede considerarse normal cuando presenta metaplasia escamosa,
incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilndrico, sin signos de

carcinognesis cervical (figura 1.14a). Se denomina zona de transformacin anormal o atpica

(ZTA) cuando en ella se observan signos de carcinognesis cervical, como cambios displsicos
(figura 1.14b). Identificar la zona de transformacin tiene gran importancia en la colposcopia,
pues casi todas las manifestaciones de carcinognesis cervical ocurren en esta zona.

Epidemio

El diagnstico colposcpico de la neoplasia cervical requiere conocer y saber reconocer sus

cuatro caractersticas principales: la tonalidad e intensidad del acetoblanqueo, los bordes y el
contorno superficial de las zonas acetoblancas, el patrn vascular y la tincin de yodo. La
colposcopia con biopsia dirigida se describe como el mtodo de referencia o el patrn de oro para
el diagnstico de las lesiones cervicouterinas precancerosas (Singer y Monaghan, 2000). La
sensibilidad de la colposcopia para diagnosticar la neoplasia cervical vara de un 87% a un 99%,
pero su especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87% (Mitchell et al., 1998; Belinson
et al., 2001).
La existencia de una sola caracterstica anormal no constituye un indicador determinante de que
exista una lesin; la coexistencia de caractersticas anormales en un rea localizada de la zona
de transformacin aumenta la probabilidad de una lesin. Es obvio que se requiere una aptitud
considerable para diferenciar entre las lesiones de bajo grado, la metaplasia escamosa inmadura
y ciertas afecciones inflamatorias.
Los hallazgos colposcpicos de una zona de transformacin anormal o atpica pueden incluir la
totalidad de la zona de transformacin, pero por lo general solo afectan a una porcin de ella y
puede haber lesiones diferenciadas mltiples. Generalmente existe un lmite neto entre el
epitelio normal y el anormal.
Las caractersticas colposcpicas que permiten diferenciar una zona de transformacin anormal
de la normal son las siguientes: tonalidad de las zonas acetoblancas; patrn superficial de las
zonas
acetoblancas; lmite entre las zonas acetoblancas y el resto del epitelio; caractersticas
vasculares y cambios cromticos despus de la lugolizacin.

Aspecto despus de la aplicacin de solucin fisiolgica normal

Despus de aplicar solucin fisiolgica, el epitelio anormal puede aparecer ms oscuro que el
normal.

Vascularizacin

Con filtro verde (o azul) y gran aumento cuando sea necesario, el mejor momento para evaluar
todos los patrones de vascularizacin anormal es antes de aplicar cido actico, ya que ste
puede enmascarar parcial o totalmente los cambios, en especial en las zonas acetoblancas. Las
anomalas de inters son el punteado, los mosaicos y los vasos atpicos.

Punteado fino (a) y mosaicos gruesos (b) tras la

aplicacin de solucin salina isotnica.

Punteado grueso antes y despus de aplicar cido actico.

Diagrama esquemtico de las crestas interpapilares y los capilares estrmicos que, vistos desde
arriba, parecen punteados

Capilares: Los capilares aferentes y eferentes dentro de las vellosidades (figura 6.4) del epitelio
cilndrico se comprimen durante el proceso metaplsico normal y no se incorporan al epitelio
escamoso neoformado. En cambio, forman una red fina debajo de la membrana basal. Cuando la
NIC se desarrolla como resultado de la infeccin por el VPH o a partir de la metaplasia atpica, el
sistema capilar aferente y eferente puede estar atrapado (incorporado) en el epitelio displsico
enfermo en varias papilas estrmicas alargadas (figuras 2.3 y 2,4), y una delgada capa de epitelio
puede quedar sobre estos vasos. Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de
mosaico (figuras 7.1, 7.2 y 7.3). Los vasos terminales en las papilas estrmicas que subyacen al
delgado epitelio aparecen en una vista frontal con el colposcopio como un patrn de puntos
negros, constituyendo lo que se denominan zonas punteadas (figuras 7.1, 7.2 y 7.3). Los vasos
sanguneos interconectados de las papilas estrmicas alrededor de las crestas interpapilares del
epitelio, paralelas a la superficie, se observan colposcpicamente como las zonas empedradas del
patrn de mosaico (figuras 7.1 y 7.2). En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como placas
individuales pequeas, grandes, redondas, poligonales, regulares o irregulares. Las alteraciones
de las zonas de punteado y de mosaico pueden clasificarse como finas o gruesas. Los cambios
gruesos tienden a asociarse con grados ms graves de anormalidad. Los criterios de evaluacin
empleados para la prediccin colposcpica de enfermedad son los mismos en estas dos
situaciones: cuando los patrones de punteado y de mosaico coexisten, y cuando se los observa por
separado.
Los vasos que presentan punteado y mosaico suelen ser ms manifiestos que los vasos normales
del estroma porque penetran en el epitelio y son, por lo tanto, ms superficiales. Al aplicar cido
actico, estos patrones vasculares anormales parecen circunscribirse a las zonas acetoblancas.
El trmino punteado fino se refiere a las asas capilares vistas de frente que presentan un
pequeo calibre y se hallan prximas entre s, produciendo un efecto de punteado delicado
(figuras 7.1 y 7.2a). Los mosaicos finos son una red de vasos sanguneos de pequeo calibre que
aparecen muy prximos entre s, segn un patrn de mosaico, cuando se los observa con el
colposcopio (figura 7.1). Estos dos aspectos vasculares pueden coexistir y hallarse en las lesiones
de bajo grado (NIC 1). Los patrones no necesariamente aparecen en toda la lesin.
Los punteados gruesos (figura 7.3) y los mosaicos gruesos (figuras 7.1 y 7,2) estn formados por
vasos de mayor calibre con distancias intercapilares ms grandes, en contraposicin a los cambios
finos correspondientes. Ambos tienden a ocurrir en las lesiones neoplsicas ms graves, como la
NIC 2, la NIC 3 y el cncer invasor preclnico temprano. A veces, los dos patrones se superponen
en algunas zonas, de modo que las asas capilares se observan en el centro de cada placa de
mosaico. Este aspecto se denomina umbilicacin (figura 7.1).

Hiperqueratosis (leucoplasia) (a

Lesiones satlites (a) alejadas de la unin escamoso-cilndrica que hacen pensar en un

condiloma.

Leucoplasia (hiperqueratosis)
La leucoplasia o hiperqueratosis (figura 7.4) es un rea blanca, bien delimitada en el cuello
uterino que puede ser evidente a simple vista, antes de la aplicacin del cido actico. El color
blanco se debe a la presencia de queratina y es una observacin importante. Suele ser idioptica,
pero tambin puede deberse a irritacin crnica por cuerpos extraos, infeccin por VPH o a
neoplasia escamosa. Sea cual fuere el rea que la leucoplasia ocupe en el cuello uterino, debe
biopsiarse para descartar la NIC o la neoplasia maligna de alto grado. En estas zonas, suele no ser
posible evaluar colposcpicamente la vascularizacin subyacente.

Condiloma exoftico en el labio posterior del cuello uterino (a) antes y despus de aplicar cido
actico al 5%.

Condiloma exoftico del cuello uterino (a) tras

aplicar cido actico.

Condilomas
Una lesin exoftica en el cuello uterino generalmente representa y muestra los rasgos
caractersticos de un condiloma (figuras 7.5-7.8). Los condilomas son lesiones exofticas mltiples
que con poca frecuencia se encuentran en el cuello uterino y s se observan comnmente en la
vagina o la vulva. Segn su tamao, pueden ser evidentes sin colposcopio. Antes de la aplicacin
del cido actico, se presentan como crecimientos vasculares blandos, rosados o blancos, con
mltiples proyecciones digitiformes delicadas en la superficie. Su aspecto colposcpico es
caracterstico: presentan una superficie vascular papiliforme o arborescente, cuyos elementos
poseen un capilar central. Ocasionalmente, la superficie de un condiloma puede presentar un
aspecto vorticilar, en acmulos, con textura encefaloidea, que se conoce como patrn cerebroide
(figura 7.8). A menudo, la superficie de la lesin puede ser profusamente hiperplsica. Estas
lesiones pueden estar ubicadas dentro de la zona de transformacin, pero suelen hallarse en su
exterior.
Despus de la aplicacin de cido actico, existe blanqueo de la superficie con cambio
acetoblanco que persiste por algn tiempo. Un condiloma de la unin escamoso-cilndrica a veces
puede confundirse con un rea prominente de vellosidades epiteliales cilndricas.
Ambos tienden a ser acetoblancos, pero el condiloma se blanquea ms. Siempre es prudente
obtener una biopsia para confirmar el diagnstico de cualquier lesin exoftica y descartar la
neoplasia maligna. Las lesiones condilomatosas no suelen captar la tincin de yodo, o adquieren
solo una coloracin parcialmente parda.

Condiloma con patrn encefaloideo (cerebroide).

Aspecto despus de aplicar solucin de cido actico al 5%

La observacin de un rea bien delimitada, densa, opaca, acetoblanca prxima o contigua a la
unin escamoso-cilndrica en la zona de transformacin, despus de la aplicacin de cido
actico al 5%, es fundamental. En realidad, es el ms importante de todos los signos
colposcpicos y es el sello distintivo del diagnstico colposcpico de la neoplasia cervical. El
grado en que el epitelio toma la coloracin actica se correlaciona con la tonalidad o la
intensidad del color, el brillo superficial y la duracin del efecto y, a su vez, con el grado de
cambio neoplsico en la lesin. Lo ms probable es que las lesiones de grado mayor adquieran
una coloracin blanca intensa rpidamente. Las caractersticas vasculares anormales como el
punteado, el mosaico y los vasos atpicos son significativas slo si aparecen en las zonas
acetoblancas.
El cido actico deshidrata las clulas y coagula reversiblemente las protenas nucleares. Por lo
tanto, las zonas de mayor actividad nuclear y contenido de ADN presentan los cambios de
coloracin ms notables. Los efectos ms marcados se observan en las lesiones de alto grado y
en el cncer invasor. Existe una relacin directa entre la intensidad del color blanco mate y la
gravedad de la lesin. Las zonas menos diferenciadas se asocian con lesiones de aspecto blanco
mate, ntensamente opaco, en la zona de transformacin.
El condiloma plano y la NIC de bajo grado pueden presentarse, raramente, como delgadas
lesiones acetoblancas satlites, separadas (alejadas) de la unin escamoso-cilndrica con patrones
geogrficos (remedan regiones geogrficas) y bordes irregulares, angulosos, digitiformes o en
forma de pluma (figuras 7.9-7.13). Muchas lesiones de NIC de bajo grado revelan zonas
acetoblancas menos densas, menos extensas y menos complejas cerca de o lindando con la unin
escamosocilndrica, con bordes bien delimitados, pero irregulares, en forma de pluma o
digitiformes (figuras 7.10-7.16) comparadas con las lesiones de NIC de alto grado (figuras 7.177.27). Las lesiones de alto grado muestran bordes bien delimitados, regulares, que a veces
pueden presentar bordes sobreelevados y dehiscentes (figuras 7.25 y 7.26). Las lesiones de alto
grado, como la NIC 2 o la NIC 3, tienen un aspecto blanco yeso o blanco grisceo, espeso o
abigarrado (figuras 7.17-7.27). Respecto de las lesiones de bajo grado, pueden ser lesiones ms
extensas y complejas que penetran en el conducto cervical (figuras 7.22- 7.27). Las lesiones de
alto grado a menudo tienden a afectar ambos labios (Burghardt et al., 1998) (cuadro 7.1). Las
lesiones malignas graves o tempranas pueden obliterar el orificio cervical externo (figura 7.22 y
7.25).

Lesin satlite tras aplicar cido actico al 5% (a), alejada de la UEC, indicativa de lesin de bajo
grado.

Lesiones satlites tras aplicar cido actico al 5% (a), alejadas de la UEC, indicativas de lesiones
de bajo grado

Delgada lesin acetoblanca con bordes en el labio superior. La histologa fue NIC 1.

Lesiones acetoblancas poco densas que surgen de la UEC en la posicin de las 12 y las 6 del
reloj, de bordes irregulares. La histologa fue NIC 1

Lesin acetoblanca poco densa, delgada, alargada, de bordes regulares que lindan con la UEC.
Obsrvense los mosaicos finos en la parte distal de la lesin. La histologa fue NIC 1.

Obsrvese la lesin acetoblanca NIC 1 que circunda el orificio, de bordes irregulares y con
mosaicos finos

FIGURA 7.15: Lesiones acetoblancas moderadamente densas, de bordes irregulares, en ambos

labios (NIC 1).

FIGURA 7.17: Lesiones acetoblancas moderadamente densas de bordes bien delimitados y con
punteados gruesos en el labio anterior y en la posicin de las 3 del reloj (NIC 2).

FIGURA 7.16: Lesin acetoblanca de densidad variable, que circunda el orificio, con mosaicos
finos (flecha). La histologa fue NIC 1. Bordes internos dentro de la lesin (a).

FIGURA 7.18: Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes regulares y con mosaicos gruesos
(NIC 2).

A medida que las lesiones se tornan ms graves, sus superficies tienden a ser menos lisas y a
reflejar menos la luz, a diferencia del epitelio escamoso normal. Las superficies pueden tornarse
irregulares, sobreelevadas y nodulares respecto del epitelio circundante (figuras 7.20 y 7.237.27).
La lnea de demarcacin entre las zonas normales y anormales en la zona de transformacin es
neta y bien delineada. Las lesiones de alto grado tienden a tener bordes regulares, ms netos
(figuras 7.17, 7.18, 7.19, 7.21, 7.23, 7.25 y 7.26) que las lesiones de bajo grado (figuras 7.137.16). La visualizacin de uno o ms bordes dentro de una lesin acetoblanca (lesin dentro de
una lesin) (figura 7.21) o de una lesin con diversa intensidad de color (figura 7.16) es un dato
importante que indica lesin neoplsica, particularmente, de alto grado. Los orificios de las
criptas que se hallan en las lesiones precursoras de alto grado pueden presentar bordes de
acetoblanqueo gruesos, densos y amplios: son los llamados orificios glandulares blancos (figura
7.26). Son ms blancos y amplios que los anillos acetoblancos lineales, leves, que a veces se
observan alrededor de los orificios de las criptas normales.
Las caractersticas fundamentales que permiten diferenciar entre las lesiones de NIC y la
metaplasia inmadura son la naturaleza menos densa y translcida del acetoblanqueo asociado con
la metaplasia, y la ausencia de un margen neto entre las zonas acetoblancas de la metaplasia
inmadura y el epitelio normal. La lnea de demarcacin entre el epitelio normal y las zonas
acetoblancas de la metaplasia en la zona de transformacin es difusa y se mezcla
invariablemente con el resto del epitelio (figura 6.8- 6.13). Las proyecciones del epitelio
metaplsico, digitiformes o en forma de lengeta, a menudo apuntan hacia el orificio cervical
externo centrpetamente (figuras 6.11-6.12). Las lesiones acetoblancas asociadas con NIC se
ubican invariablemente en, y parecen surgir de, la zona de transformacin ms cercana o
contigua a la unin escamoso-cilndrica (figura 7.11-7.21). Se extienden centrfugamente
respecto del orificio cervical externo. La lnea demarcatoria entre el epitelio escamoso normal,
las lesiones inflamatorias y el epitelio en regeneracin es tambin difusa (figuras 9.2, 9.5).
Para resumir, la tincin acetoblanca no es especfica para la NIC y tambin puede ocurrir, hasta
cierto punto, en las zonas de metaplasia escamosa inmadura, la zona congnita de
transformacin, la inflamacin y el epitelio curativo y regenerativo. Sin embargo, en la zona de
transformacin, lindando con la unin escamoso-cilndrica y bien delimitados del epitelio
circundante, se localizan los cambios acetoblancos asociados con NIC. Las lesiones de bajo grado
tienden a ser delgadas, menos densas, menos extensas, con bordes irregulares, en forma de
pluma, geogrficos o angulosos y con punteado fino y mosaico; a veces, las lesiones de bajo grado
pueden separarse de la unin escamoso-cilndrica y rara vez se observan en ellas vasos atpicos.
Por otra parte, las lesiones de alto grado se asocian con zonas densas, opacas, blanco grisceas,
acetoblancas, con punteado grueso o mosaico y con bordes regulares y bien delimitados; estas
lesiones a menudo afectan ambos labios y ocasionalmente pueden albergar vasos atpicos; las
lesiones de la NIC 3 tienden a ser complejas y afectan el orificio cervical externo.

FIGURA 7.19: Lesin acetoblanca densa, con diversas intensidades cromticas y mosaicos
gruesos (a) en una lesin NIC 2.

FIGURA 7.21: Lesin acetoblanca en la posicin del 12 del reloj, que linda con la UEC. Dos
intensidades de color (a y b) y borde interno (c) en la misma lesin. Ejemplo de lesin dentro de
una lesin.

FIGURA 7.20: Lesiones acetoblancas con punteado grueso (a) y mosaicos (b) en una lesin NIC
2.

FIGURA 7.22: Zona acetoblanca densa, opaca, que circunda el orificio, con mosaicos gruesos
(NIC 3).

FIGURA 7.23: Lesin acetoblanca densa de borde regular y con punteado grueso irregular en
una lesin NIC 3.

FIGURA 7.25: Lesin acetoblanca muy densa , abigarrada (NIC 3), de bordes sobreelevados y
enrollados, que obliteran el orificio cervical externo.

FIGURA 7.24: Mosaicos gruesos (a) en una lesin NIC 3.

FIGURA 7.26: Lesin acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio
glandular blanco (flecha gruesa) y mosaicos gruesos con umblicacin, indicativa de NIC 3.

FIGURA 7.27: Lesin acetoblanca densa, opaca, abigarrada, que circunda el orificio (NIC 3).

Aspecto despus de la aplicacin de la solucin de

yodoyodurada de Lugol (prueba de Schiller)
La solucin de yodoyodurada de Lugol se aplica abundantemente con una torunda de algodn a
todo el cuello uterino y las partes visibles de la vagina. La periferia del cuello uterino, los fondos
de saco y las paredes vaginales deben observarse hasta que el epitelio adquiera una fuerte
tonalidad castao-caoba o casi negra por el yodo. El epitelio escamoso vaginal y cervical normal y
el epitelio metaplsico maduro contienen clulas ricas en glucgeno; por lo tanto, captan la
tincin de Lugol y viran al negro o castao. El epitelio displsico contiene poco o ningn
glucgeno y, por ende, no capta el yodo y queda de color mostaza o amarillo azafranado (figuras
7.28-7.32). Esta diferencia de color es til para distinguir las zonas normales de las anormales en

la zona de transformacin que han sufrido acetoblanqueo dbil. El epitelio cilndrico no capta el
yodo y la metaplasia inmadura solo lo hace parcialmente, si lo hace. El epitelio atrfico tambin
capta parcialmente el Lugol y esto dificulta la interpretacin en la posmenopausia. Las lesiones
condilomatosas tampoco captan yodo, o lo hacen solo en parte (figura 7.33).
El epitelio atpico de la NIC puede adherirse menos firmemente al estroma subyacente, del cual
se puede separar o despegar fcilmente, despus de la impregnacin repetida con diferentes
soluciones, dando lugar a una erosio vera (defecto epitelial) que expone el estroma. Estas
erosiones verdaderas pueden observarse fcilmente despus de la lugolizacin, pues el estroma
no capta el yodo.

Determinacin de la naturaleza de la lesin

La deteccin colposcpica de la NIC incluye esencialmente el reconocimiento de las siguientes
caractersticas: el tono del color, el margen y el contorno superficial del epitelio acetoblanco en
la zona de transformacin, as como la disposicin del lecho vascular terminal y la tincin de
yodo. Las variaciones en la calidad y la cantidad de los aspectos atpicos precitados ayudan a
diferenciar la NIC de los cambios fisiolgicos, benignos, infecciosos, inflamatorios y reactivos en
el cuello uterino. La clasificacin en grados, basada en estas variaciones, puede guiar el
diagnstico colposcpico. Recomendamos que el principiante se familiarice con la terminologa
colposcpica actual (vase el anexo 4) y la emplee para registrar sus hallazgos (Stafl y Wilbanks,
1991).
Asimismo se insta al colposcopista a que efecte un diagnstico colposcpico presuntivo (o
predictivo) al final de la exploracin colposcpica en trminos de: normal (o negativo), NIC de
bajo grado, NIC de alto grado, cncer invasor, otro (por ejemplo, inflamacin etc.) o colposcopia
insatisfactoria. El uso de una calificacin o sistema de clasificacin puede guiar la interpretacin
y el diagnstico colposcpicos de un modo menos subjetivo y ayuda a desarrollar un enfoque
sistemtico de la colposcopia. La puntuacin colposcpica de Reid modificada (cuadro 7.2 y
anexo 5) basada en el ndice colposcpico propuesto por Reid y Scalzi (1985) es muy til para esta
finalidad. Se recomienda que los principiantes empleen sistemticamente este sistema de
calificacin para decidir si una lesin es o no una NIC y para seleccionar los sitios de biopsia. Una
opcin puede ser el sistema de clasificacin en dos clases desarrollado por Coppleson et al (1993)
(cuadro 7.3). Tambin se recomienda que el principiante utilice los sistemas precitados solo
cuando se observa un rea acetoblanca.

FIGURA 7.28: Las lesiones satlites (a) no captan el yodo tras la lugolizacin; permanecen
como delgadas zonas amarillas (su aspecto tras aplicar cido actico puede verse en la figura
7.10).

FIGURA 7.29: Lesin NIC 1 con zona yodonegativa de color amarillo mostaza, de bordes
irregulares (su aspecto tras aplicar cido actico puede verse en la figura 7.15).

FIGURA 7.30: Zona yodonegativa de color amarillo mostaza en el labio anterior (NIC 2 ) tras la
lugolizacin.

FIGURA 7.31: Zona yodonegativa densa, de color amarillo azafranado (NIC 3) tras la
lugolizacin. Obsrvese la irregularidad de la superficie.

FIGURA 7.32: Zona yodonegativa densa de color amarillo azafranado en el labio superior,
indicativa de NIC 3 (su aspecto tras aplicar cido actico puede verse en la figura 7.26).

FIGURA 7.33: Las lesiones condilomatosas no captan el yodo (su aspecto tras aplicar cido
actico puede verse en la figura 7.8).