Nota Mdica de Evolucin

FECHA Y HORA:

2015-03-22 14:12:00

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: SOMOZA VAZQUEZ RAMON

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2980

FECHA NACIMIENTO: 30 May, 1934

FOLIO ADMISION:

536392

EDAD:

80 Aos 9 Meses 23 Das

EXPEDIENTE:

63574

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3101

ALERGIAS:
Interrogadas y negadas.
EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO
(Incluir Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)
Paciente masculino con diagnstico de hiponatremia hiposmolar hipovolemica en remision. El da de hoy con signos vitales dentro de
parmetros normales, actualmente saturando al 91% con puntas nasales a 4L/min. Tolerando adecuadamente dieta artesanal por
gastrostoma, continua con 4 tomas de 350ml, sin datos oclusin o infeccin, flujos urinarios adecuados de caractersticas macroscopicas
normales, evacuaciones presentes de caractristicas macroscpicas normales. El da de hoy se encuentra tranquilo, alerta, con mayor
actividad respecto a das previos. Tiene autorizado salida de su habitacin.
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial:

110/70 mm Hg.

OTROS:

Frecuencia Cardiaca:

72 por minuto

Llenado Capilar:

Pulso:

72 por minuto

2.00 segundos

Frecuencia Respiratoria: 15 por minuto

Temperatura:

36.20 C

EXPLORACION FISICA:
Alerta, consciente, no se puede valorar orientacin, cooperador. Buena coloracin y buen estado de hidratacin mucotegumentara.
Isocoroia y normorreflexia. Orofaringe normocrmica, sin datos de descarga posterior. Cuello sin masas ni adenomegalis palpables,
pltora yugular 1/3 no colapsable. Precordio con ruidos cardacos rtmicos adecuados en intesidad y aumentados en frecuencia, sin
fenmenos agregados. Trax posterior con murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, sin estertores o sibilancias, no
se integra sndrome pleuropulmonar. Abdomen plano, peristalsis hipoactiva, con presencia de sonda de gastroma a nivel de hipocondrio
izquierdo, abdomen blando, despresible no doloroso a la palpacin superficial, media o profunda. No day datos de irritacin peritoneal.
Extremidades ntegras, simtricas, hipotrmicas, atrficas, sin datos de edema o compromiso neurovascular.
RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
Urocultivo: Pseudomona aeruginosa
OBSERVACIONES:
Pendientes a evolucin.
DIAGNOSTICO(S):
1.- Hiponatremia hisposmolar hipovolemica en remision

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Nota mdica de Evolucin (ID 248996)

Nota Mdica de Evolucin

FECHA Y HORA:

2015-03-22 14:12:00

TIPO PACIENTE:

SOCIO

NOMBRE COMPLETO: SOMOZA VAZQUEZ RAMON

SEXO:

MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2980

FECHA NACIMIENTO: 30 May, 1934

FOLIO ADMISION:

536392

EDAD:

80 Aos 9 Meses 23 Das

EXPEDIENTE:

63574

PISO/SALA:

TERCER PISO

HABITACION:

3101

TRATAMIENTO:
Consultar hoja de indicaciones mdicas
PRONOSTICO:
Reservado a evolucin.

Dr. Tom Ubbelohde Henningsen

Nombre Completo y Firma del Mdico
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