A 50 aos de edad con disnea y derrame pleural

Caso
A 50 aos de edad blanco hembra acude al servicio de urgencias por disnea
progresiva de 2 das de duracin. El paciente tena antecedentes de hipertensin y
el consumo de drogas por va intravenosa durante 15 aos, pero no haba usado en
los ltimos 10 aos. Ella haba fumado 3 paquetes de cigarrillos por semana durante
los ltimos 30 aos. Ella neg cualquier consumo de alcohol. La paciente neg
fiebre, escalofros, dolor de pecho, tos, sibilancias, palpitaciones, o dolor
abdominal. La revisin restante de los sistemas sin complicaciones. En la
exploracin fsica, el paciente tena signos vitales normales. El examen de los
pulmones revel en el lado derecho se redujo la entrada de aire, la reduccin de
frmito tctil, y embotamiento basilar a la percusin. No haba estertores, sibilancias
o roncus bilaterales. Cardiaco, abdominal, y los exmenes vasculares perifricas
eran nada especial. Una radiografa de trax se obtuvo (Figura 1 ). Qu muestra
la radiografa?

Debate
La radiografa, una proyeccin anteroposterior del trax, muestra un derrame
aparente grande, en el lado derecho pleural, lo que provoc la toracocentesis. Los
resultados apoyan un trasudado y fueron los siguientes: pH, 7,5; recuento de clulas

polimorfonucleares, 200 / mm3; protenas totales, 2,3 g / dl; glucosa, 128 mg / dl

(valor de suero, 125 mg / dL); lactato deshidrogenasa (LDH), 135 U / L (valor de
suero, 200); albmina, 4,2 g / dl; y bilirrubina, 0,3 mg / dL. Bacilos y cultura
resultados cido-alcohol resistentes fueron negativos. Los resultados del trabajo de
la sangre incluyen AST y ALT elevados en 161 y 148 U / L,
respectivamente; bilirrubina total, 0,8 mg / dl; y la razn normalizada internacional,
1,18, con un tiempo de tromboplastina parcial de 33 segundos y el tiempo de
protrombina de 12 segundos.Debido a la elevacin de la ALT y AST resultados y la
etiologa indeterminada del derrame, la TC abdominal se orden ( Figura 2 ).
La TC mostr hepatomegalia leve y un bazo prominente sugestivos de hipertensin
portal, lo que provoc esofagogastroduodenoscopia (EGD) y biopsia heptica. La
biopsia heptica revel cirrosis y EGD revel grado III vrices esofgicas. Serologa
heptica fue positivo para la hepatitis C. Despus de otras causas de un trasudado,
derrame pleural unilateral fueron excluidos, el diagnstico se determin que era
hidrotrax heptico.

Hidrotrax heptico es una complicacin poco comn de la cirrosis, que afecta a

aproximadamente 5% a 10% de los pacientes cirrticos.1 La condicin se define
como un derrame pleural mayor que 500 ml en un paciente con cirrosis heptica sin
coexistentes pulmonar o enfermedad cardaca. Se puede desarrollar en cualquier
forma de cirrosis (alcohlica, viral, autoinmune, etc.). 2 El hidrotrax heptico, junto
con ascitis, sndrome hepatorrenal, varices esofgicas y encefalopata heptica, que
se considera una manifestacin de la cirrosis descompensada.
Los mecanismos exactos que causan hidrotrax heptico son desconocidas, pero
la causa ms probable es una transferencia de lquido del abdomen hasta el espacio
pleural a travs de defectos en el diafragma en un paciente cirrtico. Otros
mecanismos propuestos incluyen hipoalbuminemia, cigos hipertensin venosa, la
migracin linftica transdiafragmtica y fuga del conducto torcico. 3 Por lo general,
cuando hidrotrax heptico desarrolla, ascitis leve hace tambin. Sin embargo, este

paciente no mostr evidencia de ascitis en el examen fsico o formacin de

imgenes. La ascitis puede estar ausente si la migracin transdiafragmtica de
lquido en el espacio pleural es rpido y constante y la velocidad de formacin de
ascitis no exceda la capacidad del fluido pleural. 3
Un paciente con hidrotrax heptico se presenta con signos y sntomas de derrame
pleural unilateral, tales como falta de aliento, tos, ortopnea, hipoxemia y presin en
el pecho o malestar. 1 El historial mdico incluye tpicamente cirrosis heptica, ms
comnmente secundaria al abuso de alcohol. En este caso, el paciente no tena una
aparente historia de la cirrosis, por lo que la manifestacin de hidrotrax heptico el
sntoma de presentacin de su cirrosis heptica descompensada. La entrada de aire
en el examen fsico, los signos de un derrame pleural incluyen disminucin suele
limitarse a la derecha (85% de hydrothoraxes son del lado derecho, 13% estn del
lado izquierdo, y el 2% son bilaterales), disminucin de frmito tctil, y matidez a
percusin sobre el lado afectado. 4 Un roce pleural puede observarse en algunos
casos, mientras que crepitaciones, estertores y roncus son a menudo
ausente. Otros signos de cirrosis pueden estar presentes, incluyendo ascitis,
edema, encefalopata, angiomas araa, cabeza de medusa, prdida de masa
muscular, asterixis, clubbing, ginecomastia, ictericia, eritema palmar, ictericia
escleral, atrofia testicular, y esplenomegalia. 5
En los casos de hidrotrax heptico sospechoso, toracocentesis se realiza tanto
para la confirmacin y para excluir otros diagnsticos posibles. Un recuento celular,
cultivo y tincin de Gram y pruebas de suero y protenas en el lquido, albmina,
LDH y bilirrubina se ordenan. En hidrotrax heptico, el fluido es
transudativo;caractersticas distintivas del fluido incluyen un recuento de leucocitos
de las clulas de menos de 500 / pL, concentracin de protena total de menos de
2,5 g / dl, protena total relacin pleural-lquido-a suero de menos de 0,5, la relacin
de fluidto de suero LDH pleural menos de 2: 3, gradiente de albmina de suero
lquido topleural mayor que 1,1 g / dl, la relacin pleural-lquido-a-bilirrubina srica
de menos de 0,6, glucosa similar a la de suero, y un pH 7,4 a 7,55. 1,2 Otras pruebas
que pueden ayudar con el diagnstico de hidrotrax heptico incluir TAC de trax
para detectar pequeos defectos diafragmticos y ultrasonido del hgado para
examinar el parnquima heptico, descartar la existencia de tumores malignos, y
determinar la presencia de ascitis, as como para estudiar el portal y las venas
hepticas. Tambin, se puede requerir una biopsia del hgado y anlisis de sangre
para diagnosticar cirrosis.

El tratamiento inicial consiste en determinar si el paciente es un candidato para el

trasplante de hgado. Entonces, el objetivo del tratamiento se convierte en el alivio
de los sntomas y la prevencin de complicaciones adicionales e infecciones. El
paciente se coloca en una dieta con restriccin de sodio (70-90 mmol / d, [1,5002,000 mg / d]), as como un diurtico (una combinacin de furosemida, 40 mg / d, y
espironolactona, 100 mg / d ). Si el paciente no responde a este tratamiento, los
diurticos se incrementan hasta una dosis mxima de 400 mg / d de la
espironolactona y 160 mg / d de furosemida. Si el hidrotrax persiste y los sntomas
continan, el paciente es considerado entonces tener hidrotrax refractario. En este
punto, las opciones incluyen la repeticin de toracocentesis, derivacin
portosistmica intraheptica, pleurodesis, o la reparacin de los defectos en el
diafragma. 1
Afortunadamente, el paciente en este caso respondi bien a los diurticos y una
dieta con restriccin de sodio, y no se necesitaban ms tratamientos. Una
radiografa de trax repeticin demostr que el derrame pleural estaba resolviendo
( Figura 3 ). El paciente se encuentra actualmente a la espera de la determinacin
de la candidatura trasplante de hgado.