Fracturas de Tobillo

Curso de Pie y Tobillo

Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo Rodrguez
Ponente: Dr. Felipe Delgado R4

Epidemiologa
Se sugiere un aumento
en la incidencia
Incidencia en mujeres
Incidencia en personas
mayores de 60 aos
Factores de riesgo

 La mayora de las fracturas de tobillo son

maleolares (2/3)
Fracturas bimaleolares (1/4)
Fracturas trimaleolares 7%
Fracturas expuestas son raras (2%)

Anatoma
Articulacin
tibiotarsiana
Cara inferior de la
tibia
Malolo medial
Ligamento
transverso

 Cpsula articular
Ligamento de refuerzo
- Anterior
- Posterior
Ligamentos colaterales
- Lateral
- Peroneocalcaneo
- Peroneoastragalinos
Medial
- Tibioescafoideo
- Calcaneotibial
- Tibioastragalinos

Sindesmosis
4 ligamentos y la membrana
intersea.
Ligamento peroneotibial
anteroinferior.
Frecuentemente se
avulsiona.

Ligamento peroneotibial
posteroinferior.
Es pequeo.

Ligamento transverso
inferior.
Es fuerte.

Ligemento interseo.
Es una condensacin de
la membrana intersea.

Radiologa
Reglas de Ottawa
1. Si hay dolor cerca de los malolos y:
2. Edad 55 aos o ms
3. Imposibilidad para soportar peso
4. Dolor de la presin en el borde posterior o
superior seo de cualquier malolo

Conclusiones NOT
Cerca del 100% sensibilidad
Reduccin de nmero de radiografas
Traera un ahorro significativo
Aceptacin lenta

 Mortaja
Anteroposterior (AP)
Laterales

Otros estudios

TAC
RMN
Gammagrafa
Artroscopa

Mediciones radiogrficas
Angulo astragalocrural
Lnea en superficie de
lnea articular tibial y linea
en ambas puntas de
malolos, 8-15
Dif de 2 3 grados
(acortamiento del peron)

 Espacio claro medial

En rx de mortaja el borde
lateral del malolo medial y el
astrgalo debe de ser igual al
espacio entre el borde superior
del astrgalo y el inferior de la
tibia distal
< 4mm

 Angulo astragalocrural
Espacio claro medial
Evaluacin de
sindesmosis
Pared interna del
peron y la superficie
de la espina tibial.
6 mm en px de mortaja

Clasificacin
Clasificacin
Laugh-Hansen
Mecanismo de lesin
Posicin del pie y
direccin de la fuerza

AO-OTA(Weber)
Morfolgica

LAUGH-HANSEN
Supinacin-aduccin(SA)
10-20%
Lig deltoideo esta relajado
Ruptura de los ligamentos
astragaloperoneos o fx
transversa del peron distal
Fx malolo medial vertical

LAUGH-HANSEN

Supinacin-rotacin
externa(SRE)
40-75%
Ms frecuente
Lesin del lig tibioperoneo
anterior
Fx oblicua corta del peron
distal
Fx malolo posterior o lig
tibioperoneo post
Fx malolo medial o lig
deltoideo

LAUGH-HANSEN

Pronacin-rotacin externa(PRE)
5-20%
Lig deltoideo contraido
Fx malolo medial o lig. deltoideo
Fx tubrculo de Chaput o lig.
tibioperoneo anterior
Fx alta del peron
Fx malolo posterior o lig.
tibioperoneo posterior

LAUGH-HANSEN
Pronacin-abduccin(PA)
5-20%
Fx malolo medial o lig.
deltoideo
Fx tubrculo de Chaput o lig.
tibioperoneo anterior
Fx conminuta del peron

CLASIFICACIN DE LA AO O DE DANIS-WEBER

A.
Fractura por debajo de
la sindesmosis

B.
Fractura a nivel de la
sindesmosis

C.
Fractura por arriba de
la sindesmosis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Fracturas y luxaciones deben ser

reducidas pronto.
2. Reconstruccin de las superficies
articulares.
3. Se debe mantener la reduccin hasta que
consolide.
4. Realizar movimientos tan pronto como
sea posible.

CONSIDERACIONES DE LOS
TEJIDOS BLANDOS
Abrasiones
Deben limpiarse y cubrirse
Despus de 12-24 hrs., una
abrasin sucia contraindica
la ciruga por 3 semanas.

Flictenas
Cerca de la incisin
quirrgica no causan
problemas.

El edema abundante.
Contraindica la ciruga.

Estar alerta del sndrome

compartamental

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Fx. no desplazadas
malolo interno o externo
Bota corta por 6 semana.
Radiografas semanales

 Desplazadas
Reduccin cruenta+yeso.
Tratamiento cerrado para fx. desplazadas

Condicin de los tejidos blandos.

Parapljicos ( no ambulatorios ).
Ancianos y sedentarios.
Politraumatizados con contraindicacin a ciruga.

Reduccin cerrada: realizar la maniobra inversa al

mecanismo.
No requiere antibiotico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1 da:
idealmente.

1-7 da:
con ligera dificultad.

7-14 da:
Requiere ms desbridacin por la organizacin del hematoma.

14-21 da:
Problemas tcnicos para la reduccin, por el callo, resorcin,
osteoporosis y tejidos blandos.

Despus del 21 da:

Reduccin anatmica imposible y se recomienda tratamiento
conservador.

REDUCCIN ABIERTA Y
FIJACIN INTERNA
Fractura de 1 malolo
Externo: espiral
Bimaleolar.
Trimaleolar.
Bimaleolar+malolo
posterior.
Si es mayor al 25% se debe
fijar.

MALEOLO EXTERNO
Interfragmentario.
Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).

Placa de tercio de caa

5 corticales proximal y distal

Banda de tensin.
Pequeos fragmentos.

Incisin igual al interno.

Anterior: repara sindesmosis.
Posterior: malolo posterior.

TECNICA

INSICION POSTEROLATERAL

PERONE

MUSCULOS
PERONEOS

FRACTURA

MALEOLO INTERNO

Incisin:
Vertical
En J
posterior o
anterior.
Fijacin:
2 tornillos de
esponjosa 4.0
mm 2 tornillos
maleolares 4.5
mm.
Kirschner
Banda de
tensin.

MALEOLO POSTERIOR

Dificil para fijar.

Incisin posteroexterna.
Fijar por arriba de la superficie articular.
De posterior a anterior o de anterior a
posterior.

SINDESMOSIS
Fijar 1 peron y 2
sindesmosis.
1 2 tornillos de 4.5 mm
corticales.
Atravesar las 4 corticales.
Hay tornillos
biodegradables.
Fijar en dorsiflexin.
Yeso corto para
deambular.

FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR

DE LA TIBIA DISTAL

Fractura de Tillaux.
Ocasionalmente aislada.
Es por carga axial.
Reduccin cruenta en
mayor al 25%.
Ocasionalmente por
avulsin del ligamento
peroneotibial anterior.
Tornillo de esponjosa de
4.0 mm.

FRACTURA EXPUESTA

Desbridacin.
Irrigacin ( antibitico ).
Explorar la articulacin.
Piel.
Cierre primario o secundario.

La infeccin es la principal complicacin.

Tipo I 2%.
Tipo II 8%.
Tipo III 29%.

FRACTURA DE MAISONNEUVE
El complejo completo de la
sindesmosis esta roto.
Presenta fractura proximal del
peron.
Requiere fijacin la
sindesmosis.
Se retiran a las 8-12
semanas.

REPARACIN DE LIGAMENTOS
El ligamento deltoideo con fractura del
maleolo externo, no debe repararse si se
logra adecuada congruencia

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Reposo.
Tobillo elevado.
Vendaje de Robert Jones.
Si se usa yeso debe estar bivalvado.
En fracturas inestables.
Bota larga sin apoyo por 6 semanas
Seguida de 2 semanas de bota corta para
apoyo.

RESULTADOS
Generalmente buenos
Estables tx
conservador 95%
Inestables bien
reducidas tx
conservador 98% a 20
aos

Inestables tx qx 8590%
Mejores resultados uni
que bimaleolares
Plafn tibial
Malolo posterior
Dao en cpula
astragalina
Luxacin

RESULTADOS

80-90% sin limitaciones a 6aos

20-30% sensacin de inflamacin
y entumecimiento
41% limitacin a la flexin dorsal

COMPLICACIONES
Prdida de reduccin
26% en tx conservadoramente
Consolidacin defectuosa
Acortamiento o rotada externamente
Pseudoartrosis
Rara, ms fcte. en malolo medial tx conservadoramente
Infeccin y dehiscencia
1-11% infeccin superficial
3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)
Movilidad limitada
Evitar equino
Artrosis

LESIONES POR
SOBRECARGA AXIAL
FRACTURAS DE PLAFON
TIBIAL

GENERALIDADES
Son de las ms difciles de tratar
Todas son lesiones graves
Amplia gama de gravedad
Riesgo de complicaciones es muy alto
Tanto por el tipo de fx como del tx
Las modalidades del tx han cambiado en los ltimos aos
Difcil de predecir los resultados

GENERALIDADES
Menos del 10% de todas las fracturas del miembro
inferior
Ms comn en hombres que en mujeres
Raras en los nios y ancianos
Media de 35 y 40 aos
Accidentes de trfico o cadas desde altura

 La conminucin articular
Aplastamiento articular
Desplazamiento del
astrgalo
Lesin grave de tejidos
blandos

CLASIFICACION
Ruedi-Allgower
Grado de
conminucin
AO-OTA
Extraarticular
Parcialmente articular
Articular

EVALUACION INICIAL
Lesiones asociadas 27-51%
Enfermedades asociadas
DM
Osteoporosis
Tabaquismo

Patrn fractura
Lesin de tejidos blandos
Lesiones neurovasculares 5%

TRATAMIENTO INICIAL
Reduccin, inmovilizacin y
elevacin

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Reduccin +yeso
Reduccin abierta +fijacin interna
Fijacin externa
Articulada
Hbrida

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

COMPLICACIONES

Consolidacin defectuosa
Retraso de la unin y Pseudoartrosis
Infeccin y dehiscencia
Movilidad limitada
Artrosis del tobillo

RESULTADOS

No siempre son buenos

1er ao en alcanzar la mxima mejora
A los 2 aos la mayora refieren dolor
30% artrosis grave a los 2 aos
9% requieren artrodesis a los 2 aos post RCFI
3% post fijacin externa
76% regresaban a trabajar

SUPERFICIE
ARTICULAR
IMPACTADA
FRAGMENTO
ANTEROLATERAL