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TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa crnica ocasionada por un
grupo
de
bacterias
pertenecientes
al
complejo
Mycobacterium
tuberculosis.
Si
bien
prcticamente cualquier rgano pude ser afectado, la gran mayora de los casos son
pulmonares. En este captulo se har nfasis en la afeccin pulmonar y pleural y slo se
mencionarn generalidades de la afeccin extrapulmonar.
ETIOLOGA
Existen muchas diferentes especies de micobacterias pero slo unas pocas son
responsables de la TB. Por sus caractersticas comunes han sido agrupadas en un grupo
conocido como el complejo Mycobacterium tuberculosis. Dentro de este complejo se encuentran
la misma M. tuberculosis adems de M. bovis, M. africanum, M. microti y la recientemente
agregada M. canetti. Las micobacterias que no pertenecen a este complejo anteriormente eran
conocidas como atpicas. En la actualidad se tiende a nombrarlas como micobacterias no
tuberculosas. Muchas de ellas no ocasionan infecciones pero cuando llegan a hacerlo, la
infeccin no debe clasificarse como tuberculosis y requerir un manejo especfico diferente.
resistentes (BAAR). Esto no tiene nada que ver con resistencia a sobrevivir al exponerse a estas
sustancias. De hecho las micobacterias tuberculosas son muy sensibles a estos qumicos as
como a las condiciones del medio ambiente y fcilmente mueren al desecarse o exponerse a los
rayos ultravioleta de la luz solar. La tincin ms popular usada para teir micobacterias es la de
Ziehl-Neelsen (ZN). En esta tincin las micobacterias son teidas con fuchsina fenicada
adquiriendo un color rojo que no es eliminado al baarlas con alcohol cido. Una tcnica ms
sofisticada es el uso de tinciones de fluorescencia usando auramina-rodamina y microscopa de
campo oscuro. Esta ltima tcnica no es ms sensible pero s permite ahorrar mucho tiempo en
el anlisis de las laminillas. El cultivo tradicional para las micobacterias es uno de base slida
llamado Lowenstein-Jensen (LJ). Es considerado como el mtodo de cultivo estndar ya que
tiene una gran capacidad para hacer crecer las micobacterias y es econmico, pero con el
inconveniente de requerir hasta 2 meses para ser positivo. En la actualidad se cuenta con otros
medios de base lquida que permiten un crecimiento ms rpido en das o semanas. El ms
popular de stos es el de marca BACTEC a base de liberacin de fluorescencia como marcador.
Tiene una sensibilidad semejante al LJ pero con los inconvenientes de mayor costo y ms
posibilidad de contaminacin. Si se tiene el recurso econmico, el BACTEC es el mtodo ideal
para el aislamiento de las micobacterias y el posterior estudio de resistencia a los medicamentos
de manera ms rpida.
EPIDEMIOLOGA
Se calcula que un tercio de la poblacin mundial se encuentra infectada por TB, lo cual
coloca a esta infeccin como la ms prevalente en el mundo. A finales del siglo XX la
Organizacin Mundial de la Salud declar a la TB como una Emergencia Mundial. Se ha
estimado que cada ao se detectan entre 8 y 10 millones de casos nuevos y que cada ao
mueren de 2 a 3 millones de personas. La mayor parte de los casos se encuentran en los pases
en vas de desarrollo, principalmente frica y Asia. Debido a que existe un gran subregistro de
los casos, es fcil asumir que estas cifras deben ser mayores. Hasta antes de la dcada de los
80s, la tendencia en cuanto a casos nuevos iba a la baja en pases desarrollados. A mediados
de los 80s, coincidiendo con la epidemia creciente de SIDA, esta tendencia se revirti y se
empezaron a observar casos que excedieron en nmero lo esperado. sto caus alarma en la
literatura mdica como el resurgimiento de la TB. Este hecho, evidente en los pases con baja
incidencia de TB, ocasion que se voltearan los ojos hacia los pases que histricamente han
sido castigados por esta enfermedad. Se pudo determinar que adems del SIDA eran otros los
factores que propiciaban el resurgimiento de la TB, como el cierre de programas anti TB, la
migracin, la drogadiccin, problemas sociales relacionados a la pobreza y la aparicin cada vez
ms frecuente de casos resistentes a los antifmicos convencionales (drogo o frmaco
resistentes).
En Mxico la tasa de TB en los primeros aos del siglo XXI ha oscilado entre 13 a 17
casos por 100,000 habitantes. Los estados con mayor incidencia son -----, ------, ------, ------- y
-------. Las comunidades de la zona fronteriza con Estados Unidos han sido identificadas con
incidencias mayores a las medias estatales y nacionales. Es tambin en estas zonas donde se
han reportado cifras alarmantes de casos drogo resistentes. La epidemiologa nacional de la
drogo resistencia no se conoce a detalle. Para poder realizar una prueba de susceptibilidad a los
antifmicos se requiere tener un cultivo positivo. Debido a que en nuestro pas no es parte del
programa contra la TB la realizacin rutinaria de cultivos, no es posible saber de manera precisa
la magnitud del problema de drogo resistencia. Existen reportes realizados en ciertos estados o
ciudades en casos nuevos que indican que el problema de la drogo resistencia en Mxico es
real. (Tabla 1). La falta de notificaciones oficiales ha ocasionado que se subestime la magnitud
del problema.
FISIOPATOGENIA
El entendimiento de la fisiopatogenia de la TB es indispensable para entender el
comportamiento de la enfermedad y el diseo de los tratamientos as como la respuesta a los
mismos. A diferencia de las bacterias como estafilococos, estreptococos, etc., que producen
toxinas y sustancias que directamente lesionan a los tejidos, las micobacterias ocasionan dao
por la reaccin inmune que generan en el husped. Pudiera decirse que la infeccin ocasiona
una forma de auto inmunidad. El husped tratando de matar a la micobacteria, daa a sus
propios tejidos. La compleja estructura qumica de la pared celular de las micobacterias ocasiona
una respuesta inmune caracterstica la cual describir a continuacin de una manera muy
simplificada. Inicialmente se activa la parte inespecfica del sistema inmune, neutrfilos y
macrfagos no activados. Estos ltimos identifican a la micobacteria y presentan sus antgenos a
los linfocitos, activando as la inmunidad celular, responsable del resto de la respuesta inmune.
Los linfocitos a su vez secretan linfocinas que magnifican la respuesta inmune y favorecen la
aparicin de macrfagos activados especficamente contra la micobacteria invasora. Los
macrfagos migran hacia el sitio de la infeccin y tratan de matar a las micobacterias
fagocitndolas. Al mismo tiempo, tratando de evitar la extensin de la infeccin, los bacilos son
englobados en los caractersticos granulomas, estructuras microscpicas ms o menos esfricas
cuya pared esta formada de macrfagos y clulas de Langerhans y en cuyo interior se acumula
tejido necrtico caseoso. El tejido necrtico es el resultado de la muerte del parnquima
pulmonar ocurrida el durante el intento del husped de matar a las micobacterias mediante una
respuesta inmune denominada hiperreactividad celular tarda. Dentro del material caseoso se
pueden encontrar bacilos libres. Si la respuesta inmune fue efectiva, la formacin del granuloma
contendr la infeccin, pero si no, el granuloma puede romperse y vaciar su contenido hacia los
tejidos vecinos y permitir la extensin de la enfermedad hacia el pulmn circundante o hacia
rganos distantes si la ruptura es hacia un vaso sanguneo. La repeticin de esta secuencia
ocasionar finalmente reas de necrosis mayores, llegando a ser macroscpicas y evidentes en
una radiografa. La ruptura por necrosis de los tabiques alveolares ocasionar la formacin de
hoyos dentro del parnquima pulmonar descritos como cavernas. Al mismo tiempo que se
estn formando las lesiones tuberculosas, ocurre cicatrizacin de las zonas afectadas. Esta
cicatrizacin ocasiona fibrosis y prdida de elasticidad del pulmn, lo cual explica los hallazgos
radiolgicos caractersticos de la TB como es el colapso pulmonar.
Aunque la infeccin por TB puede ocurrir por inoculacin directa de M. tuberculosis en
los tejidos, con mucho la va habitual de contagio es a travs de la inhalacin de micobacterias
Una vez que las micobacterias alcanzan los alvolos, empiezan a reproducirse
localmente. La tendencia de las micobacterias es a de tratar de alcanzar los vasos linfticos,
para de ah viajar a los ganglios linfticos y posteriormente llegar al torrente sanguneo y viajar
por todo el organismo ocasionando siembras hematgenas prcticamente en cualquier rgano,
siendo el preferido el pulmn. Esta diseminacin a partir de los alvolos ser detenida en cuanto
se monte la respuesta inmune especfica de tipo hiperreactividad celular tarda. Dependiendo de
cundo ocurra esto, ser la evolucin final de la infeccin. La inmunidad especfica puede
montarse tan pronto como dos semanas, pero puede llegar a requerir hasta dos meses. De esta
manera habr pacientes en los que la infeccin se contenga antes de salir de los alvolos y en
tratamiento
especfico.
La
reactivacin
habitualmente
ocurre
en
el
pulmn,
principalmente en los segmentos apicales de los lbulos superiores, sitio favorito de siembra
durante la diseminacin hematgena. De los casos que se reactivan, el 50% lo hacen en los
primeros 2 aos despus de la primoinfeccin. La progresin de la enfermedad durante la
reactivacin ocasiona una diseminacin broncognica de la TB hacia el resto del pulmn.
Aunque menos frecuente, la diseminacin puede ser hacia la pleura por ruptura de una lesin
pulmonar e inclusive hematgena nuevamente al romperse lesiones en un vaso sanguneo. En el
paciente no inmunocomprometido es inusual que se observe TB diseminada, es decir, la
afeccin habitualmente es slo pulmonar. En pases con alta incidencia de TB las
primoinfecciones ocurren en edades tempranas por lo que es esperado que las reactivaciones se
observen en adultos jvenes por lo dems sanos. Las reactivaciones observadas en edades ms
avanzadas habitualmente son condicionadas por situaciones debilitantes como la diabetes
mellitus y el alcoholismo entre otras. La tabla 2 indica las condiciones de riesgo para
reactivacin de TB.
En nuestra comunidad la mayor parte de los casos ocurren en nios. Durante esta etapa
los sntomas pueden ser mnimos y autolimitados y en la mayora de los casos, la infeccin pasa
desapercibida. El cuadro suele presentarse en forma subaguda con fiebre, tos irritativa, malestar,
mialgias y artralgias, confundindose fcilmente con una infeccin viral. La exploracin fsica por
lo general es irrelevante. Lo ms comn es que radiolgicamente no se observen lesiones
pulmonares. En los nios se puede observar adenopata mediastinal la cual puede ocasionar
atelectasia del lbulo medio por comprensin bronquial. En algunos casos, la primoinfeccin
avanza y llega a presentarse radiolgicamente como una neumona. Estos pacientes no se ven
txicos como en las infecciones bacterianas habituales,. Durante la primoinfeccin, a diferencia
de lo observado en la reactivacin, la prdida de peso y el ataque al estado general no son
sobresalientes. Afortunadamente raras, la meningitis y la TB miliar, son formas severas de
primoinfeccin diseminada y se asocian a una alta mortalidad. Estos casos s presentan un
cuadro severo y requieren un manejo agresivo.
Latencia
En esta etapa los pacientes son asintomticos. La evidencia de que tuvieron una
primoinfeccin puede ser una lesin radiolgica residual. Lo ms caracterstico es un ndulo
nico calcificado (foco de Gohn) en el parnquima pulmonar que puede asociarse con
calcificaciones de los ganglios hiliares (complejo de Gohn). En otros pacientes la nica huella de
Reactivacin
La mayor parte de los casos que pueden tener un diagnstico confirmado son durante la
reactivacin. Aunque sta puede ocurrir en cualquier rgano en ms de 90% de los casos es en
el pulmn. El cuadro clnico en esta etapa tiene un inicio insidioso y tendiente a la cronicidad. Los
sntomas principales son tos, fiebre y prdida de peso. Pueden presentarse juntos, en forma
secuencial o de manera aislada. De hecho, dentro del estudio de cada uno de estos sntomas
para el paciente monosintomtico, la TB debe ser considerada entre los diagnsticos
diferenciales principales. La tos puede tener todas las variantes: continua, intermitente, en
accesos, irritativa o productiva. Los pacientes pueden tener esputo abundante o escaso,
mucoso, mucopurulento o francamente purulento. La hemoptisis es caracterstica de esta
enfermedad pero no todos los enfermos la presentan por lo que su ausencia no descarta el
diagnstico. La cantidad del sangrado puede ser mnima (esputo hemoptoico), pudiendo llegar a
ser hemoptisis franca e inclusive hemoptisis masiva.
ser normal a pesar de tener lesiones pulmonares y por otro lado es posible detectar diversos
estertores. La presencia de sibilancias es inusual y debe hacer pensar en un diagnstico
diferente a la TB.
TB pleural
La afeccin pleural puede ocurrir como complicacin de la TB pulmonar durante la
reactivacin pero lo habitual es que sea una manifestacin de la primoinfeccin a consecuencia
de invasin pleural retrograda va linftica de micobacterias en el tejido pulmonar subyacente, o
bien, por siembras pleurales durante la fase hematgena o una combinacin de ambas. La
presencia de las micobacterias en la pleura, por lo general en pequea cantidad, desencadena la
respuesta inflamatoria tpica de la TB. sto condiciona la formacin de un exudado, que al
acumularse forma derrame pleural. Este lquido habitualmente no contiene micobacterias. Las
manifestaciones clnicas de la TB pleural son agudas o subagudas por das o pocas semanas. El
enfermo presenta fiebre y dolor pleurtico que puede ser muy intenso. Estos sntomas se pueden
acompaar de tos irritativa. La prdida de peso y el ataque al estado general no son
manifestaciones comunes. A la exploracin fsica estos enfermos presentan un sndrome de
derrame pleural tpico con matidez pulmonar y disminucin de los ruidos respiratorios y de la
transmisin de la voz. En la radiografa de trax se puede observar un derrame libre
habitualmente unilateral y en moderada cantidad, pero no es inusual encontrar lbulos pleurales.
En la minora de los casos se observan lesiones en el parnquima pulmonar o derrame bilateral.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar TB en cualquier paciente con tos, hemoptisis, fiebre y prdida de
peso, presentes en forma conjunta o de manera aislada. Ante la sospecha clnica, se debe
solicitar una telerradiografa de trax. Los hallazgos tpicos de TB de reactivacin son los
infiltrados fibrocavitarios apicales uni o bilaterales con prdida de volumen. El hallazgo de estas
lesiones apunta fuertemente hacia el diagnstico de TB pero hay pacientes que presentan
hallazgos diferentes. La TB puede ocasionar prcticamente
Rhodacoccus equinus son BAAR positivo. Por esta razn, el tener una baciloscopa positiva, por
s sola no es diagnstica de TB. En los pacientes con sospecha clnica y radiolgica de TB, pero
con baciloscopas negativas, el diagnstico bacteriolgico puede ser alcanzado mediante los
cultivos para micobacterias. De hecho, el estndar dorado para el diagnstico de TB, es tener un
cultivo positivo para M. tuberculosis. Debido al costo asociado al cultivo del esputo, esta prctica
no es rutinaria en pases con recursos econmicos limitados. La sensibilidad del cultivo es de un
80 a 90% y la especificidad 99%. Se requiere que la muestra tenga por lo menos 10 bacterias/ml
para que el cultivo sea positivo. Es decir, seguir habiendo un pequeo porcentaje de pacientes
con TB activa en los que no es posible demostrar la micobacteria ni con baciloscopas o cultivo
de esputo debido a que son muy poco bacilferos. En pases con alta incidencia de TB y baja
incidencia de MNTB, los cultivos no aaden mucho a la especificidad diagnstica en aquellos
pacientes con baciloscopas positivas, pero s son muy tiles en los pacientes no bacilferos. En
pases con alta incidencia de TB, la principal utilidad del cultivo rutinario puede estar en relacin
a la deteccin temprana de casos resistentes a los antifmicos. De hecho, en estas comunidades,
debido a la limitante econmica, no se recomendara realizar cultivos rutinarios en las muestras
Existen otros mtodos diagnsticos cuyo uso no es rutinario. Algunos de ellos, como los
procedimientos basados en biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa PCR),
son muy especficos pero su sensibilidad es muy variable y requieren de tecnologa sofisticada.
La deteccin de anticuerpos ha retomado popularidad, pero an no tiene una posicin clara en
el diagnstico de TB. La intradermoreaccin PPD, tiene un valor limitado en el diagnstico de
casos activos ya que hasta un tercio de estos casos estn anrgicos por la misma TB y no
montan una respuesta inmune, por lo que la prueba es falsamente negativa. En ausencia de
anergia, una prueba negativa hace muy improbable el diagnostico de TB.
TRATAMIENTO
Para entender mejor el tratamiento de la TB, es conveniente conocer cmo ha
evolucionado en el tiempo, los medicamentos con que contamos, las caractersticas del
enemigo, es decir, de la micobacteria, para finalmente poder integrar un esquema de tratamiento
adecuado para una comunidad en general o para un paciente en particular.
HISTORIA
La evolucin del tratamiento antifmico inici a mediados del siglo XX con el
descubrimiento de la estreptomicina. Simultneamente, pero en un pas diferente, apareci el
cido paraamino saliclico (PAS). Antes de esto, los pacientes eran tratados en instituciones
conocidas como sanatorios dedicadas exclusivamente a tuberculosos. Los manejos eran muy
diversos y no incluan medicamentos. El enfoque de la teraputica era dirigido ha causar colapso
del pulmn enfermo en la creencia de que esto disminuira el aporte de oxgeno necesario para
la reproduccin de la micobacteria. Con este fin, se crearon diversos procedimientos que incluan
la instalacin de diversas sustancias en el espacio pleural, lesin del nervio frnico para
ocasionar parlisis diafragmtica y cirugas agresivas y deformantes como la toracoplasta. Todo
esto era complementado con una nutricin adecuada, exposicin a la luz solar y respirar aire
ambiente puro. El valor teraputico de todas estas modalidades no ofreci un beneficio real en
el control de la epidemia de TB y slo hasta que empezaron a usarse medicamentos cambi la
expectativa de curacin. En un principio, la estreptomicina por un lado y el PAS por otro,
empezaron a usarse como monoterapia. Los pacientes inicialmente mostraban una franca
mejora, pero al poco tiempo volvan a empeorar. Este hecho observacional no tena una
explicacin cientfica en ese entonces, pero promovi el uso de medicamentos conjuntos con lo
que se noto que los pacientes si tenan una mejora persistente. As fue como naci uno de los
conceptos bsicos y an vigentes en el tratamiento de la TB: combinar 2 o ms medicamentos y
evitar la monoterapia. Entre los 50s y los 80s aparecieron otros medicamentos con actividad
antifmica muy buena que ofrecan curacin permanente a los enfermos: isoniacida, rifampicina,
pirazinamida,
etambutol,
cicloserina,
kanamicina,
etionamida
capreomicina.
Estos
medicamentos se combinaron entre s en esquemas muy efectivos que llevaron al cierre de los
sanatorios y al manejo ambulatorio de los enfermos. Los tratamientos eran tan efectivos que se
lleg a considerar que la TB era una enfermedad que pasara a la historia. Desafortunadamente,
los tratamientos tenan que ser administrados por meses o aos, lo cual tena la desventaja de
que el paciente no llevara un apego adecuado. sto, aunado a la prescripcin incorrecta de los
medicamentos y a otras situaciones socioculturales, conllev a la aparicin de casos resistentes
a los medicamentos, problema que ha empeorado con el tiempo y que ahora pone en cuestin la
esperanza que se tena de controlar a la TB. Lamentablemente, la investigacin de nuevos
frmacos anti TB haba estado prcticamente abandonada y slo hasta aos recientes se ha
retomado este campo, siendo los medicamentos ms promisorios las nuevas quinolonas.
MEDICAMENTOS
Tradicionalmente, los antifmicos se han dividido como de primera y segunda lnea. En
algunas clasificaciones vara la categora en que se agrupan ciertos medicamentos, pero la
clasificacin ms aceptada es la mostrada en la tabla 3. El autor, en lo personal, ha agrupado a
los medicamentos que an no tienen un papel bien definido en un tercer grupo de otros
medicamentos. Es probable que algunos de ellos, en el futuro, puedan ser considerados como
drogas primarias, principalmente las quinolonas. En trminos generales, puede decirse que los
medicamentos de primera lnea son ms efectivos, menos txicos y ms baratos que los de
segunda lnea. Los denominados otros medicamentos pudieran considerarse como menos
eficaces o ms costosos. En algunos de ellos, sus propiedades antifmicas han sido observadas
en el laboratorio pero se carece de informacin suficiente de su aplicacin en el campo clnico.
Idealmente, los pacientes deben de ser tratados con medicamentos de primera lnea. Slo
cuando stos no estn disponibles, cuando han ocasionado toxicidad o intolerancia y cuando hay
resistencia, se pensar en usar medicamentos alternos; empezando por los de segunda lnea y
dejando como ltima opcin a los otros medicamentos con actividad antifmica.
generacin, como la moxifloxacina, son las ms potentes pero tambin las ms caras. Estos
ltimos medicamentos son tan buenos antifmicos que en la actualidad se estn estudiando para
no slo ser utilizados en casos problemas sino como drogas de primera lnea. La rifabutina y la
rifapentina son derivados de la rifampicina. Los pacientes con resistencia o toxicidad a la
rifampicina pueden mostrar estos mismos problemas con sus derivados. La principal utilidad de
estos dos medicamentos sera menos interaccin medicamentosa de la rifabutina (importante en
los pacientes con SIDA que usan antivirales) y el uso de una vez por semana de la rifapentina, lo
cual tericamente pudiera ser de utilidad en aumentar el apego al tratamiento.
LA MICOBACTERIA
Cuando nos referimos a la M. tuberculosis lo hacemos de manera generalizada
asumiendo que todas las micobacterias de este grupo son iguales. De la misma manera que
ocurre con cualquier otra especie, habr subgrupos de organismos que son ms fuertes o
hbiles que sus semejantes. Basndose en este hecho, las micobacterias que se encuentran
dentro de un caso activo han sido clasificadas de manera algo arbitraria por su actividad
metablica en cuatro grupos: crecimiento rpido, crecimiento lento, crecimiento intermitente y
latentes. La divisin es arbitraria porque dependiendo de las condiciones a las que se enfrente la
micobacteria podr cambiar su actividad metablica y por lo tanto pasar de un grupo a otro. Las
micobacterias de crecimiento rpido son las ms numerosas y se estn reproduciendo
constantemente porque las condiciones de su medio ambiente se lo permiten; son las
micobacterias encontradas en el interior de las cavernas en forma libre, fuera de los macrfagos,
es decir son extracelulares. Las micobacterias de crecimiento lento son las que fueron
fagocitadas por un macrfago (intracelulares) sin ser destruidas y persisten vivas pero con
mucha dificultad. La cantidad de estas micobacterias es escasa. Las micobacterias de
crecimiento intermitente se encuentran dentro de los granulomas. Mientras ste se encuentre
cerrado, su actividad metablica es lenta debido a la falta de oxgeno y nutrientes. Cuando el
granuloma se rompe, la micobacteria encuentra condiciones ms favorables que le permiten
incrementar su metabolismo hasta que nuevamente son englobadas en otro granuloma,
repitindose el ciclo. Las micobacterias latentes son aqullas que encontraron un medio
sumamente hostil o carente de nutrientes que las llev a estar en un estado de hibernacin con
actividad metablica prcticamente nula. Estas micobacterias se encuentran en escasa cantidad,
principalmente en los tejidos cicatrizales. La relevancia de conocer estos subgrupos bacterianos
tiene importancia clnica: las micobacterias de crecimiento rpido son las que ocasionan los
contagios y son las ms susceptibles a la mayora de los medicamentos. Las de crecimiento
lento son particularmente sensibles a la pirazinamida, que acta intracelularmente, mientras que
las de crecimiento intermitente son sensibles a la rifampicina, que acta dentro del material
caseoso de los granulomas. El uso de estos dos frmacos permite acortar la duracin de los
tratamientos. Antes de su uso, los tratamientos eran ms largos ya que se tena que esperar a
que estos subgrupos de micobacterias salieran del macrfago o del granuloma, es decir, que se
hicieran de crecimiento rpido, para que pudieran ser atacadas por otros antifmicos. La
importancia clnica de las micobacterias latentes es que son las responsables de las recadas
despus de un tratamiento curativo. Debido a su escasa actividad metablica y a que el tejido en
el que viven, (las cicatrices), es avascular, los antifmicos circulantes en la sangre no llegan a
afectarlas aun cuando sean sensibles a ellos. Meses o aos despus de terminar el tratamiento,
la micobacteria puede encontrar condiciones ms favorables que le permitan salir de su estado
de latencia y ocasionar actividad de la enfermedad.
RESISTENCIA
El fenmeno de resistencia es el factor principal que define la respuesta al tratamiento
antifmico. Su entendimiento es primordial para saber cmo funciona un tratamiento y cmo se
disean los esquemas antifmicos. Igual de importante es su entendimiento para evitar la
iatrogenia mayor que se puede cometer al tratar a pacientes con TB: la generacin de casos
resistes. El fenmeno de resistencia es una definicin de laboratorio: si en un cultivo se
encuentra que ms del 1% de las colonias no son muertas por cierto antifmico, se reporta como
resistente.
8,
millones de micobacterias. Para que se tenga una micobacteria que sea al mismo tiempo
resistente a isoniacida y rifampicina se requeriran 1 x 10
14
10
. Analizando estos
al momento del
husped. Es por eso que los enfermos deben ser tratados siempre con por lo menos dos
frmacos simultneamente, con la finalidad de que el segundo frmaco mate a las bacterias
resistentes al primero y viceversa. En este punto hay que remarcar el significado de las
definiciones que utilizamos cuando hablamos de resistencia. Cuando nos referimos a las
micobacterias decimos que son Mono Resistentes cuando hay resistencia aislada a un solo
frmaco o Multi Resistentes cuando hay resistencia al mismo tiempo a isoniacida y rifampicina
con o sin resistencia a otros frmacos. Es muy importante no confundir la definicin de multi
resistencia. El significado de tener resistencia simultnea a los dos mejores antifmicos hace que
el pronstico del caso sea malo. Para las micobacterias que muestran resistencia a dos o ms
frmacos en los que no se incluyen la isoniacida y la rifampicina se habla de resistencias
combinadas. Los trminos de resistencia Primaria y Secundaria se aplican a los pacientes. Un
paciente que al momento del diagnstico tiene micobacterias resistentes se clasifica como
resistencia Primaria. La resistencia Secundaria se usa para pacientes que han sido previamente
tratados. La significancia de estas definiciones es epidemiolgica. Los casos de resistencia
primaria se tratan bajo las normas de los programas oficiales de manera emprica en cuanto al
patrn de sensibilidad. En los casos secundarios se puede saber o predecir el patrn de
resistencia y dar un tratamiento ms intencionado. La tabla 1 muestra las cifras de resistencia
primaria reportadas en Mxico en estudios recientes.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
La tuberculosis se trata con esquemas de tratamiento. Un esquema tiene dos
componentes bsicos: determinado nmero de medicamentos y determinado tiempo de
duracin. Si cualquiera de estos dos factores se modifica el esquema debe ser cambiado. El
ejemplo ms claro de esto lo podemos ver en los esquemas con rifampicina. Un esquema de 4
medicamentos (que incluye rifampicina) diseado para durar 6 meses, no puede tener esa
duracin si se sustituye la rifampicina por estreptomicina, por ejemplo. Al quitar la rifampicina
tendremos que modificar la duracin a doce o dieciocho meses, es decir, tenemos que modificar
el esquema.
SITUACIONES ESPECIALES
Existen un grupo de padecimientos o situaciones a las que podemos enfrentarnos en el
tratamiento de la tuberculosis. Cada una de ellas de manera individual podr ser no muy
frecuente pero en conjunto representa una poblacin importante de los pacientes con
tuberculosis. Los fracasos, abandonos y recadas, la tuberculosis extrapulmonar, los nios, la
coexistencia con HIV, Diabetes mellitus, alcoholismo y embarazo, los retratamientos, la toxicidad
y la resistencia son situaciones especiales de manejo que deben ser dejadas en manos de
expertos. Un caso de tuberculosis mal manejado no solo no resuelve el problema del enfermo en
particular, sino que conlleva el precio de que este paciente transmitir su infeccin a ms
miembros de la comunidad y con una alta posibilidad de crear una epidemia de tuberculosis
resistente primaria.
Prevencin
Las dos formas bsicas de prevencin de la tuberculosis incluyen la vacunacin con
BCG y la profilaxis con medicamentos. La primera est diseada para evitar la primoinfeccin
mientras que la segunda para evitar una reactivacin.
BCG
BCG significa Bacilo de Calmette y Guerin. Se trata de una cepa de M. bovis que fue
resembrada durante varios aos a travs de los cuales sufri alteraciones genticas que le
hicieron perder su virulencia pero no su antigenicidad. Se utiliza como el componente esencial de
la vacuna BCG, la cual ha sido usada de manera universal en campaas contra la TB.
Desafortunadamente esta vacuna no es lo buena que nos gustara: su efectividad para la
prevencin de la TB pulmonar de reactivacin slo es del 50%. Su mayor utilidad es en la
prevencin de las formas mortales de TB observadas principalmente en nios como la TB
menngea donde es efectiva en un 75%. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la
aplicacin de esta vacuna en todos los pases con endemia alta de TB. El esquema sugerido es
la aplicacin al recin nacido con una revacunacin a los seis aos. Se recomienda adems, que
Las personas que estn en fase de latencia pueden ser candidatas a recibir un
tratamiento profilctico con medicamentos (conocido como quimioprofilaxis) que evite una
posible reactivacin. Estos pacientes deben estar asintomticos y tener una radiografa de trax
normal, es decir, se debe descartar cualquier posibilidad de TB activa. Por lo general, la nica
evidencia de la primoinfeccin es una prueba cutnea de tuberculina positiva (PPD). El esquema
tradicionalmente recomendado es con monoterapia a base de isoniacida. La duracin vara de 6
a 12 meses. No todos los pacientes PPD positivo son candidatos a la quimioprofilaxis. En
trminos generales se recomienda para personas menores de 34 aos, con o sin los factores de
riesgo sealados en la Tabla 2. La presencia de factores de riesgo justifica el tratamiento a
cualquier edad. El grupo que ms se beneficia de este tratamiento preventivo es el de los de
conversin reciente: personas PPD negativas que convirtieron a PPD positivo en los dos ltimos
aos. Existen otros esquemas, adems del de isoniacida, que pueden incluir uno o dos
medicamentos y por tiempos variables. Se reserva su uso para situaciones especiales.
PPD
Estas son las siglas en ingls (Purified Protein Derivate) de un antgeno obtenido de la
M. tuberculosis. El extracto se aplica intradrmicamente. Si el paciente se expuso anteriormente
a la M. tuberculosis y mont una respuesta de hipersensibilidad celular tarda durante ese
evento, quedar en su sistema inmune la memoria que podr ser estimulada en el futuro. La
aplicacin del PPD estimula esa memoria y ocasiona una respuesta inmunolgica local. El PPD
no es una vacuna ni genera ningn tipo de inmunidad, slo reta a la inmunidad especfica ya
existente.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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11.-Patricia T. Kent, George Kubuca. Public Health Mycobacteriology. A guide for the Level III
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TABLA 1
CDC
NIH
(%)
(%)
INH
11
11
RPC
12
ETB
SM
11
15
INH-RPC
TABLA 2
DM
Alcoholismo
VIH
Silicosis
Inmunosupresin
Desnutricin
Gastrectoma
Raza negra
TABLA 3
Primera lnea:
-Isoniacida
-Rifampicina
-Pirazinamida
-Etambutol
-Estreptomicina
Segunda lnea:
-Kanamicina
-Capreomicina
-PAS
-Etionamida
-Cicloserina
MEDICAMENTOS ANTIFIMICOS
TABLA 4
ISONICIDA (BACTERICIDA)
Presentacin: comprimidos de 200mg. y 100mg.
Dosis: 10 a 20 mg por Kg por da sin pasar de 300mg.
Complicaciones: Hepatotoxicidad. neurits perifrica, intolerancia gstrica, hipersensibilidad.
RIFAMPICINA (BACTERICIDA)
Presentacin: cpsulas de 300mg.
Dosis: 10 a 20 mg por Kg por da sin pasar de 600 mg.
Complicaciones: hepatotoxidad, coloracin rojiza de los lquidos corporales,tromboCitopenia, sntomas semejantes a influenza, intolerancia gstrica.
PIRAZINAMIDA (BACTERICIDA)
Presentacin: tabletas de 500 mg.
Dosis: 25 a 30 mg por Kg por da sin pasar de 2.5g.
Complicaciones: hepatotoxicidad, hiperuricemia, intolerancia gstrica.
ETAMBUTOL (BACTERIOSTATICO O BACTERICIDA)
Presentacin: tabletas de 400 mg.
Dosis: 15 a 25 mg por Kg por da sin pasar de 2 g.
Complicaciones: Toxicidad ptica (disminucin de la agudeza visual e imposibilidad
para distinguir el color verde), hiperuricemia, intolerancia gstrica.
La funcin renal deteriorada incrementa el riesgo de toxicidad.
ESTREPTOMICINA (BACTERICIDA)
Presentacin: ampolletas de 1g.
Dosis: 15mg por kg por da sin pasar de 1g. I.M., ajustar dosis de acuerdo a la
depuracin de cratinina.
Complicaciones: Nefrotoxicidad, ototoxicidad (sordera y vrtigo).