PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA DE UN PACIENTE

CON COLECISTECTOMIA
1.

FASE DE VALORACIN
1.1 DATOS GENERALES:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
RAZA:
ESTADO CIVIL:
GRADO DE INSTRUCCIN:
FECHA DE NACIMIENTO:
RELIGION:
PROCEDENCIA:
LUGAR DE NACIMIENTO:
OCUPACION:
IDIOMA:
DIRECCION:
FECHA DE INGRESO:
SERVICIO:
NUMERO DE CAMA:
PERSONA ALLAMAR EN CASO DE
EMRGENCIA:

Grimanesa Chillitupa Condori

56 aos
Femenino
Mestizo
Casada
Primaria completa
04/ 07/ 63
Catlico
Santiago
Santiago
Ama de casa
Castellano
Huancaro S/n
16/ 03/ 15
Ciruga mujeres
14
988010722

1.2 MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 56 aos de edad de sexo femenino,

ingresa al hospital Antonio Lorena el da 12/03/15 por el servicio de
Emergencia, deambulando, acompaada de su hijo, refiriendo dolor
abdominal intenso en la regin de hipocondrio derecho. Se realizan
exmenes auxiliares significativos: Rx y laboratorio y se le diagnostica
colecistitis crnica calculosa, motivo por el cual se decide realizar una
intervencin quirrgica, luego la paciente es hospitalizado para su
recuperacin postoperatorio en el servicio de Ciruga mujeres.

1.3 ESTADO ACTUAL: Paciente adulto de 56 aos de edad de sexo femenino

con diagnstico de: Colecistitis crnica calculosa, post operada de
colecistectoma laparoscpica + hernioplastia inguinal, signos vitales
estables, se encuentra despierto en su unidad y con un poco de dolor,
orientado en tiempo, espacio y persona, se observan mucosas secas,
presencia de va perifrica en miembro superior derecho permeable pasando
dextrosa al 5 % con 2 ampollas de NaCl 20% y 1 ampolla de KCl 20%.
1.4 VALORACIN SEGN LOS DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA

Realiza controles mdicos peridicos: SI ( )

Estilos de vida/hbitos: Alcohol
SI ( )
Tabaco

SI ( )

NO (x)
NO (x)
NO (x)

Estado de higiene: Corporal: Diaria Hogar: Diaria

CLASE 2: MANEJO DE LA SALUD

Cmo ha sido en general su salud seora?
Siempre ha sido buena, recin ahora (hace 6 meses) en este ao comenc a
sentir dolores en la parte abdominal.
Dnde acudi para buscar ayuda por su problema antes de venir al
hospital?
Antes de internarme fui a las farmacias (se automedicaba)
Conoce algo sobre su enfermedad?
No tengo conocimiento acerca de mi enfermedad.

DOMINIO 2: NUTRICION
Cmo era su alimentacin antes de hospitalizarse?
Desayuno: Caf, panes con queso o relleno, quinua, maca.
Almuerzo: Sopas de maz con pollo, morn, guisos, comidas convencionales de
cualquier hogar peruano.
Cena: Seco, guisos, comidas convencionales de cualquier hogar peruano.
Otros: No acostumbra comer dulces o chocolates, los como pocas veces
Cuntos vasos de agua tomaba al da?
De 1 a 2 vasos de agua
Dificultad Para Deglutir: SI ( )

NO (x)

Ha perdido o ganado peso en los ltimos meses: SI (x) No ( )

Peso anterior: 60 kg

Peso actual: 55 kg

Abdomen: Normal ( )
Drenaje:

SI(x)

Distendido(x)

Doloroso(x)

NO ( )

Dentadura: Completa ( ) Ausente ( )

Piel: Normal(x)

Talla: 1. 65 m

Incompleta(x) Prtesis ( )

Plida ( ) Ictericia ( )

Hidratacin: turgente (x)

Integridad: Intacta(x)

Seca ( )

Lesiones ( ) Zonas de presin ( )

DOMINIO 3: ELIMINACION
Antes de hospitalizarse le caa pesada la comida, indica la familiar flatulencia,
cambio de color de la orina oscura y espumosa y heces claras.
CLASE 1: SISTEMA URINARIO
La eliminacin urinaria es: Normal (x) Incontinencia ( ) Retencin ( )
Usa sonda Foley: SI (X) No ( ) Calibre 16 Fr.
Color de la orina: mbar (x)

Fecha de insercin 10/03/2015

Hematrica colrica ( )

CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL

Cuntas veces al da es su eliminacin intestinal?
Una vez cada da
Toma algo para ayudarse en la eliminacin intestinal: No
Ha presentado dificultades en la eliminacin intestinal?
Si (x)

No ( )

Estreimiento (x)

Diarrea ( ) Incontinencia fecal ( )

CLASE 3: SISTEMA TEGUMENTARIO

Sudoracin: Excesiva Si ( ) No (x)
Mal olor Si ( ) No(x)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
A veces el dolor no me dejaba descansar lo que me obligaba a despertarme y no
poder conciliar el sueo.
CLASE 1: REPOSO Y SUEO
Tiene problema para conciliar el sueo?
No

Qu horario acostumbra a dormir?

De 10:00 pm hasta las 5:00 am.

Duerme con ayudas de pastilla?

Si ( )

No (x)

Despierta temprano?
Si (x)

No ( )

Se despierta de noche?
Si ( )

No (x)

CLASE 2: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Aparatos de ayuda: Ninguno(x) Muletas ( ) Andador ( ) Otros ( )
Fuerza muscular: Conservada ( )

Disminuida(x)

CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS

Pulso: Regular(x)

Taquicardia ( )

Bradicardia ( )

Arritmia ( )

Presin arterial: 110/ 60mmHg.

Color de piel: Normal (x) Cianosis ( ) Palidez ( ) Petequias ( )
Llenado capilar: Normal
Ventilacin: Normal ( ) Irregular ( ) Disnea (x)
Tos: Si ( ) No (x) Secreciones ( )
Ruidos respiratorios: Normal (x) Disminuidos ( ) Ausentes ( )
Permeabilidad de vas areas: Respira por la nariz (x) Fosa obstruida ( )
Respira por la boca ( )

DOMINIO 5: PRECEPCION Y COGNICION

Nivel de conciencia aplicar la ESCALA DE GLASGOW: 15 puntos

REAS A EVALUAR

Apertura de los ojos

Respuesta motora

Respuesta verbal

PARMETROS A EVALUAR

PUNTAJE

Espontanea
A la voz
Al dolor
No responde

4
3
2
1

Obedece ordenes
Localiza el dolor
Solo se retira
Flexin normal
Extensin normal
No responde

6
5
4
3
2
1

Orientacin mediante la
conversacin
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
No responde

5
4
3
2
1

Capacidad mental: Ideas coherentes (x) Incoherentes ( )

Estado de nimo: Apropiado ( ) Deprimido ( ) Ansioso (x)
Lenguaje: Normal (x) Afasia ( ) Disartria ( )
Memoria: Normal (x) Alterada ( )
Visin: Normal (x) Alterada ( )
Cundo fue la ltima vez que se revis su visin?
No lo recuerdo, fue hace aos.
Audicin: Normal ( ) Disminuida (x) Ausente ( )
Olfato: Normal (x) Anosmia ( )

Disminuido ( )

Tiene facilidades para aprender cosas nuevas?

Si (x) No ( )

Tipo de dolor: dolor punzante en el abdomen

En situaciones aumenta el dolor: Comer (x) Caminar ( ) Cambio de posicin (X)
Situaciones que le calma el dolor: Masajes y apoyo con almohadas.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Participa en su autocuidado: Necesita que lo ayuden en algunas cosas
(alimentarse, higiene)
DOMINIO 7: ROL /RELACIONES:
Con quin vive?
Con mi familia
Cundo hay problema en la familia como lo resuelve?
Conversamos todos en familia para solucionar los problemas
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Las relaciones sexuales han producido cambios en relacin a la edad?
No
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Ha tenido situaciones difciles ltimamente?
S, mi enfermedad.
Cmo est enfrentando esta situacin?
Me interne, buscando mejora y cumplir todas las indicaciones y disposiciones del
doctor.
Se siente preocupado o temeroso?
Me senta preocupada por la operacin

Qu hace usted cuando cree que no puede soportar esos asuntos que lo
preocupan? Trato de mantenerme en calma, mi nico apoyo es mi familia.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

Qu es importante para usted en la vida?
Mi familia
Su religin y su creencia le ayudan a enfrentar la situacin actual?
Si
A qu religin pertenece?
Catlico
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Peligros ambientales
Integridad cutnea: Si
Zonas de presin: No
Procedimientos invasivos: Si
Niveles de conciencia: Escala de Glasgow (15)
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Desarrollo
Diagnstico nutricional: Normal

Coordinacin: Si

Diagnstico de desarrollo: Normal

Social- normal: Si

Lenguaje normal: Si

ndice de masa corporal: Normal

1.5

1.6 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

T: 36.8C

P.A: 110/80 mm.Hg

FR: 22 x

FC: 78 x

Peso: 60 kg

CABEZA: Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad

normal, sin pediculosis, ni alopecia, con buena higiene.
CARA: Se muestra un rostro simtrico con forma redonda sin tics
nerviosos, sin ictericia ni cianosis; tampoco no hay presencia de lesiones,
manchas, lunares, edemas, eritema o hematoma, est poco hidratada con
marcas de acn. Muestra cansancio y agitacin.
OJOS: Presenta ojos de color caf con brillo, simtricos, buena implantacin
y distribucin de cejas y pestaas, no lesiones. Prpados simtricos,
ntegros, buena oclusin, aparato lacrimal permeable e ntegro, pupilas de
tamao normal, isocricas y fotorreactivas, no estrabismo, no lesiones,
integro, crnea transparente e integra, conjuntiva palpebral y bulbar ntegras
y de color rojizo, buen tono ocular, no edemas, no masas.
OREJAS: Tamao aproximadamente de 3 cm, simtricas, sin presencia de
cerumen, inflamacin, descamacin u otros cuerpos extraos o lesiones. No
presenta otalgia, ni otitis.
NARIZ: Tamao normal y en simetra con el rostro de forma aguilea, sin
enrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no hay desviacin del
tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin hialina
purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin.
BOCA: Labios; con coloracin plida y secas, de tamao normal y
simtricos con el resto del rostro, pigmentacin morena y sin ulceraciones,
no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratadas.
La lengua es de coloracin rosada y semi-hidratada de tamao normal, sin
movimientos involuntarios, con venas pequeas en la superficie ventral. El
paladar es rosado, el velo es rosado, la vula es rosada con elevacin, las
paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandbula
es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la
masticacin.
CUELLO: Es de complexin gruesa, el color es igual al resto del rostro de
tamao regular y en simetra con el resto del cuerpo, sin presencia de
manchas, inflamacin, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin
dolor en movimientos de extensin ni hiperextensin, no hay presencia de
traqueotoma, cuenta con cartlago cricoides, la palpacin en ganglios
linfticos no arroj resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y
se localiz el pulso carotideo.

TORAX: La forma torcica es en barril, sin cicatrices, erupciones,

edema ni prurito, semi-hidratado, Sin depresiones ni contracturas
torcicas, ni alteraciones en la columna.
No presenta ausencia de ningn miembro superior, son simtricos, de
textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin micosis.
ABDOMEN: No presenta costras, ni eritemas, tiene estras en flanco izquierdo y
flanco derecho resultantes de mala hidratacin en sus 2 embarazos, con
pequeos hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento esttico,
la localizacin de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno
del abdomen es redondeado sin presencia de masas u rganos
agrandados, en la auscultacin se localizaron ruidos normales en peristalsis,
sin sonidos anormales, no refiri hipersensibilidad en hgado ni riones en la
exploracin fsica.
GENITALES: Sin alteraciones.
MIEMBROS INFERIORES: Simetra e hidratacin adecuada, textura suave,
complexin normal, con presencia de abundante vello y sin alteracin cutnea,
sin edema, sin cicatrices al momento de la exploracin, con onicomicosis en
ambos pies, con movimiento normal.
1.7 EXAMENES AUXILIARES
ANALISIS

RESULTADO

CREATININA
GLUCOSA
UREA
HEMATIES
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS

0.8 1.5 mg/dl

70 105 mg/dl
19 43 mg/dl
4.5 5.5 mil/UL.
13.5 17.5 g/dl
41 53 %

6 ,66 mil/mm3

4,8 - 10,5 mil/mm

1.8 DIAGNOSTICO MEDICO

VALORES NORMALES

1.0 mg/dl
85 mg/dl
45 mg/dl
3 950 000 x mm3
12.5 g/dl
36.4 %

Colecistitis calculosa crnica

Hernia inguinal

1.9 CONFRONTACIN BIBLIOGRFICA

COLECISTITIS
Definicin: Es la inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe a la
presencia de clculos en el conducto cstico, que desemboca en el coldoco y
puede tener una sobre infeccin bacteriana.
Etiologa: En el 90% de los casos, la colecistitis, es causada por la presencia de
clculos biliares en la vescula biliar. Otras de las causas tambin pueden ser
enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores
de la vescula biliar.
La colecistitis hace que la bilis quede atrapada en la vescula. La acumulacin
de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a
infeccin bacteriana y perforacin del rgano.
Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y
se vuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de
clculos es mayor en los aborgenes estadounidenses.
Fisiopatologa: Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la
colecistokinina hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis
necesaria para digerir la grasa. Se contrae la vescula sobre uno o varios
clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un
proceso de contraccin espasmdica; a esto se le llama clico biliar; la idea de
la contraccin es expulsar el cuerpo extrao, si la persona tiene suerte esto no
sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contraccin es capaz de
expulsar el clculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo
pasa y sale de la vescula, si no es tan pequeo y no puede pasar por el cstico
se impacta en la salida de la vescula, la vescula intenta seguir sacndolo,
mantenindolo en la salida de la vescula. La mucosa alrededor del clculo se
edematisa dificultando ms la salida y el clculo no se mueve, cuando tenemos
sta obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa, la vescula tiene
glndulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayndose.
Cuando la vescula se hincha por lquido forma un perfecto caldo de cultivo ya
que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se
expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad
cerrada,
las ba cteras empiezan a proliferar. Tenemos contraccin,
obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es una colecistitis aguda, si
sigue durante mucho tiempo, la contraccin y edema provocan una isquemia

sobre la pared, ms la infeccin, la pared puede romperse produciendo

perforacin de la vescula que demora unos 2 - 3 das y en ese tiempo la
vescula sigue inflamada, teniendo una reaccin de quimiotaxis, todos los
factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el
epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se
perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavi dad creada por el
epipln mayor

Signos y sntomas: En la colecistitis las manifestaciones son:

Dolor abdominal
Nuseas y vomito
Fiebre alta
Signo de Murphy positivo.
Flatulencias y eructo.
En la colecistitis crnica, las manifestaciones son: Dolores abdominales
vagos e inespecficos.
Febrcula.
Ictericia.
Heces de color arcilla.
Esteatorrea.

Diagnostico: La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior

derecho persistente, tpico en la exploracin fsica por el mdico. Puede
acompaarse de nuseas, vmitos e inquietud. En caso de infeccin, suele
aparecer fiebre (no siempre), malestar general e ictericia (no siempre est
presente, la coloracin amarilla tpica de la piel y las membranas en la ictericia se
acompaa de orinas ms oscuras y de heces blandas de color claro). Junto a la
historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante
la ecografa abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara sospecha de
litiasis biliar, la realizacin de la ecografa por laparoscopia intraoperatoria, que
permite la extirpacin de la vescula biliar si se confirma el diagnstico en la
misma operacin. CPRE. Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica tipo
de endoscopia en el cual se pasa a travs del esfnter de Oddi para observar la
vescula y el pncreas.
Tratamiento: El tratamiento definitivo de la colecistitis es quirrgico, mediante
colecistectoma, que debe ser de preferencia por va laparoscpica. El momento
de realizar dicho tratamiento suele depender del tiempo de evolucin del cuadro
clnico. Una colecistitis aguda de menos de 48 horas de evolucin puede ser

intervenida de urgencia, mientras que, si lleva ya ms de 48 horas se realiza

ciruga diferida a los 3 a 4 meses con tratamiento mdico y controles, siguiendo
una dieta baja en grasas.
El tratamiento mdico es terapia antibitica y analgesia. Los antibiticos elegidos
en caso de colecistitis aguda no complicada seran, por ejemplo, el Levofloxacino
o el Metronidazol; mientras que para la colecistitis complicada se usara terapia
con Piperacilina-Tazobactam o Ampicilina-Sulbactam.