Sunteți pe pagina 1din 6

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:
- foaia de observatie a pacientului
- echipa de ingrijire: medic specialist, medic specialist Diabet,
Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicina de familie,
asistent medical, infirmiera, asistent dietetician.
Date fixe :
- Nume si prenume: M. A.
- Data nasterii: 02.12.1956
- Sex: Masculin
- Domiciliu: Craiova, Dolj
- Nationalitatea: Romana
- Religia: Ortodoxa
Date variabile
A.V. = 120 b/min
Temperatura = 36,7 C
Respiratie = 30 r/min
Puls = 120 b/min
Data internarii: 04.06.2014
Data externarii: 06.06.2014
Diagnosticul la internare: -Diabet zaharat TIP II
DiagnosticuI la externare: - Diabet zaharat tip II
Motivele internarii: durerei abdominale difuze, dispnee
acidotica,obstructie nazala, tuse, greturi, refuzul alimentatiei,
anorexie, poliurie,polidipsie, scadere in greutate, astenie

Antecedente heredo-colaterale: NEAGA

Antecedente personale fiziologice si patologice: Diabet Zaharat TIP


II de aproximativ 11 Ani
Conditii de viata: bune.
Locuinta corespunzatoare: la casa cu 3 camere - 6 persoane; nu
se fumeaza n locuinta.
Istoricul bolii: Pacient in varsta de 58 ani. Se prezinta la Spitalul
Judetean De Urgenta CRAIOVA in cadrul serviciului UPUCRAIOVA, afirmand ca de aproximativ 2 saptamani are urmatoarele
simptome: poliurie, polidipsie, scadere in greutate, astenie, greturi.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV:


Stare generala: alterata. Afebrila, T = 36,7 C
Talie: 170 cm.
Greutate: 86 kg.
Stare de nutritie: deficitara.
Stare de constienta - pastrata.
> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limba
saburala, halena acetonemica.
> Fanere integre, normal conformate,
> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul
toracelui, abdomenului, membrelor.
> Sistem ganglionar: superficial nepalpabili.
> Tesut muscular - hipoton, normotrofic, normokinetic.
> Sistem osteo-articular: integru morfo-functional. Articulatii libere,
mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze.
> Aparat respirator: Cai aeriene superiare, obstructie rinore
seromucoasa, tuse productiva,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa
respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat.

Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonara:ronhusuri


pe ambele arii pulmonare.
>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordiala de aspect
normal. Matitate cardiaca n limite normale. Soc apexian in spatiul V
intercostal stang, pe linia medio-claviculara. Zgomote cardiace
ritmice,bine batute. Nu se percep zgomote supra adaugate. Frecventa
cardiaca =120 b/min. puls periferic present.
>Aparat digestiv: Inapetenta. Congestie orofaringiana. Senzatie de
sete,polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat n
limite normale. Splina nepalpabila. Tranzit intestinal prezent. Scaun
normal.
>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopice normale. Loje
renale libere, nedureroase. Mictiuni fiziologice. Organe genitale
externe de tipinfantil.
>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente. Fara semne de
iritatie meningeala. Psihic: dezvoltare corespunztoare varstei

ANAMNEZA ASISTENTULUI MEDICAL


1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Nesatisfacuta. Pacientul prezinta tahipnee si tahicardie. Tuse
productiva. Rinoree seromucoasa. Frecventa respiratorie = 30 r/min.
Ronhusuri pe ambele arii pulmonare.
Zgomote cardiace ritmice, bine batute. Nu se percep zgomote supra
adaugate. Frecventa cardiaca = 120 b/min.

2. Nevoia de manca si a bea:


Nesatisfacuta.Pacientul prezinta refuz alimentar si inapetenta. Acuza
senzatia de sete,manifesta polidipsie. Masticatia e normala. Reflex de
deglutitie prezent.
3. Nevoia de a elimina:
Nesatisfacuta.Pacientul prezinta poliurie; mictiuni spontane, sfinctere
controlate. Urina este normal colorata, pH acid.
Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistenta
normal.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Satisfacuta.Pacientl se poate mobiliza singur, are stabilitate n mers si
pastreaza posturi adecvate n timpul mersului si repausului. Aparatul
osteo-articular nu prezinta modificri.
5.Nevoia de a dormi si a se odihni:
Satisfacuta.Pacientul prezinta somn linistit, odihnitor, de 5-7 ore pe
noapte.
6.Nevoia de se imbraca si dezbraca:
Satisfacuta. Pacientul participa active la realizarea procesului
de imbracare.Are tinuta vestimentara curata si ngrijita.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale:
Satisfacuta.Pacientul prezinta temperatura normala, dimineata
si seara.

8. Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele curate si intacte:


Nesatisfacuta.Pacientul are tegumente curate, integre, palide, buze
uscate. Prezinta hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limba cu depozit
sabural.
9. Nevoia de a evita pericolele:
Nesatisfacuta.Pacientul prezinta risc de complicatii acute
ale diabetului zaharat din cauza necunoasterii bolii si a debutului
bruse, precipitat de o infectie respiratorie acuta.
10. Nevoia de a comunica:
Satisfacuta.Pacientul este comunicativ, cooperant, participa la discutii
cu personalul de ingrijire si cu ceilalti pacienti internati pe sectie.
11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori:
Satisfacuta.Pacientul este crestin-ortodox si merge cu drag la biserica.
12. Nevoia de fi preocupat in vederea realizarii:
Satisfacuta.Pacientul realizeaza activitati cotidiene usoare de
autoingrijire,corespunzator varstei.
13. Nevoia de a se recreea:
Satisfacuta.Pacientul este sociabil, isi gaseste preocupari adecvate
varstei: citeste ziarul, se uita la TV.
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea:
Nesatisfacuta. Pacientul nu are cunostiinte suficiente in abordarea
anumitor actiuni pentru redobandirea sanatatii

Epicriza:
Pacient in varsta de 58 ani. Se prezinta la Spitalul Judetean De
Urgenta CRAIOVA in cadrul serviciului UPU- CRAIOVA, afirmand
ca de aproximativ 2 saptamani are urmatoarele simptome: poliurie,
polidipsie, scadere in greutate, astenie, greturi.
Antecedente personale: Diabet Zaharat TIP II de aproximativ 11 Ani

Recomandari:
1. regim alimentar cu 150 g HC (3 mese)
2. interzicerea efortului fizic intens
3. tratament eu Insulina (ora 7 - 6 U.I., ora 13 - 6 U.I.)
4. revine la control peste 2 saptamani pentru reevaluare clinica
si biologica.