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Ciruga 2014 Certamen I!

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Emily Osse Mejas!

!
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1. Evaluacin Preoperatoria!

3!

2. Asepsia, Antisepsia y Profilaxis Antibitica!

9!

3. Post-Operatorio Normal y Patolgico.!

17!

4. Heridas!

26!

5. Clasificacin de las quemaduras y teraputica inicial del gran quemado.!

36!

6. Injertos y Colgajos!

44!

7. lceras por Presin!

49!

8. Infeccin de Tejidos Blandos!

54!

9. Patologa Benigna y Maligna de Cabeza y Cuello!

58!

10. Tumores de Cuello y Heridas Penetrantes Cervicales!

62!

11. Patologa Oral Benigna y Maligna y Glndulas Salivales!

67!

12. Patologa Quirrgica Benigna de Tiroides!

72!

13. Patologa Quirrgica Maligna de Tiroides!

75!

14. Generalidades Trauma Maxilofacial y Heridas cervicales!

79

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!
1. Evaluacin Preoperatoria!
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Clase Dr.Juan Pablo Retamal!

Evaluacin Preanestsica: es el perodo de estudio que precede a la administracin de una

anestesia, ya sea para procedimientos quirrgicos o no quirrgicos. !

Objetivos: recopilar la informacin mdica sobre el paciente, realizar las interconsultas que sean
necesarias y contar con los exmenes de laboratorio necesarios para determinar el riesgo
perioperatorio, es decir, la probabilidad que tiene un paciente de sufrir alguna complicacin mayor
derivada del acto quirrgico/anestsico.!
!

!
Complicaciones Perioperatorias!
!

Cardiovasculares (38,54%)!
Alteraciones de la tensin arterial (16,22%)!
Bradicardia/Taquicardia (14,93%)!
Gastrointestinales (22,87%)!
Nuseas (12,44%)!
Vmitos (9,97%)!
Respiratorias (10,03%)!
Apnea (1,63%)!
Broncoespasmo(1,35%!
Hipoventilacin (1,01%)!
Sistema Nervioso (3,89%)!
Cefalea (1,74%)!
Renales(3,55%)!
Oliguria (2,47%)!

Riesgo anestsico!
Mortalidad general en
ciruga : 0,6%!
Mortalidad atribuida a la
anestesia 1/10.000!
(clase dra. Kunze2013)

!
!
!

El riesgo perioperatorio depende de 3 factores: del paciente, la ciruga y de los cuidados

perioperatorios. !

Paciente

Ciruga

Anestsico

Adecuada evaluacin
preoperatoria: anamnesis, examen
fsico, exmenes de laboratorio,
interconsultas

Reconocer la respuesta
neuroendocrina al stress

Es el menos importante, y da
cuenta de 1 muerte por cada
10000 intervenciones.

!
!

Reconocer y clasificar las distintas

complicaciones asociadas a cada
ciruga.

La evaluacin preparatoria sirve para definir el RIESGO (bajo, moderado o alto) del paciente, y
en base a ello, determinar un PLAN ANESTSICO.!

!
!

No evaluar al paciente:!
Aumenta las complicaciones!
Aumenta la morbimortalidad!
Aumenta las suspensiones de las cirugas!
AUMENTA EL RIESGO DE MORIR EN 6 VECES!

!
El cirujano tratante debe realizar la evaluacin.!
!

Condiciones para evaluar: !

- posibilidad de entrevistar al paciente y/o familiares, especialmente si no hay cooperacin del
paciente!
- se debe asegurar un acceso fcil y completo a la historia mdica del paciente!
- debe existir un sistema de registro especfico para evaluacin preanestsica, fcilmente
identificable en la ficha clnica. !
- debe poder realizar un examen fsico completo, con nfasis en la evaluacin de la va area,
sistema cardiovascular y respiratorio. Los test de laboratorio deben realizarse cuando estn
indicados!
- Las interconsultas a otros especialistas deben ser una opcin factible.!
- No debe completarse la evaluacin preparatoria dentro del recinto del pabelln.!

!
!

Evaluacin!
I.

!-

Anamnesis!
Patologas concomitantes!
- Agudas (si existe, es posible que deba aplazarse la ciruga. Si es un resfro comn, se
opera, si es bronquitis, diarrea, o infeccin urinaria, no.)!
- Crnicas!
Uso de medicamentos (la aspirina de 100mg no tiene indicacin de suspensin; los
antihipertensivos se evita tomarlos el mismo da de la ciruga, excepto los betabloqueadores que
tienen buena accin con la anestesia)!
Cirugas previas!
Alergias!
Material ingerido
Tiempo ayuno (hrs)
Hbitos!
Ayuno!
Lquidos claros
2
Capacidad Funcional!

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!
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II. Examen Fsico!
!!
!
!

Leche materna

Frmula infantil

Leche no humana

Comida liviana

Signos vitales y general!

- Presin y frecuencia cardaca!
- Peso y Talla IMC (se relaciona con dificultad de la va area y para acceso vas
venosas)!

- Va area!
- Mallampati , evaluacin anamnsica y examen fsico de la va area!
Se basa en la cantidad de faringe posterior que se puede observar con la abertura mxima de la boca
y protrusin de la lengua en posicin sedente. !

!
!

Visin completa del

paladar blando

!
!-

Visualizacin completa de Visualizacin slo de la

la vula
base de la vula

No se ve el paladar
blando

- Apertura bucal!
- Distancia tiromentoniana (debe ser mayor o igual de 6 cm)!
- Extensin cervical!
Cardaco!

- Pulmonar!
- Otros!

!
III. Exmenes preoperatorios!
!

No deben ser solicitados de manera rutinaria.

presencia de valores alterados falsamente)!

(esto es por la

!
IV. Clasificacin ASA!
!

I!
sano!
II!
con patologa concomitante compensada!
III!
con patologa concomitante descompensada!
IV!
con enfermedad sistmica severa que pone en riesgo
constante su vida !
!
(ej. paciente de uci)!
V!
moribundo!
VI!
muerte cerebral-donante!

ASA no considera edad, ni ciruga que se

realizar, ni capacidad funcional, pero se
relaciona con el riesgo de mortalidad. !
Entrega una valoracin cualitativa del
riesgo anestsico.

!
*se agrega una letra e, si es una ciruga de urgencia, e implica un riesgo aumentado.!
!
5

Riesgo Perioperatorio Aumentado!

Patologa Cardiovascular!
Patologa Respiratoria!
Edad avanzada!

!
!

Estratificacin del riesgo!

Estar dada por factores de riesgo del paciente, capacidad funcional y riesgo de la ciruga.!

V. Capacidad Funcional!

Ese cuadro se resume, en que si la ciruga es de riesgo moderado (ciruga abdominal o

torcica), o alto, importa valorar la capacidad funcional del paciente. !

VI. Evaluacin Cardiovascular!

Guas de la ACC/AHA!
- Condicin cardaca activa o factores clnicos de riesgo!
- Sd. coronarios inestables!
- IC desocmpensada!
- Arritmias significativas!
- Enfermedad valvular grave!
- capacidad funcional!
- tipo de ciruga!

Factores de Riesgo de Lee!

- Cruga de alto riesgo!
- cardiopata isqumica!
- insuficiencia cardaca!
- accidente cerebro vascular!
- Diabetes Mellitus!

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VII. Evaluacin Pulmonar!
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Clase

N fact riesgo

Complicacin
grave

0,5%

II

1,3%

III

3,6%

IV

3 o ms

9,1%

Riesgo aumentado de tener una complicacin pulmonar:!

EPOC, asma o fibrosis: 3 veces!
Tabaquismo: 2 a 4 veces!
Edad> 75 aos: 2 veces!
ASA > II: 1,5 a 3,2 veces!

!
Medidas tiles para disminuir complicaciones respiratorias!
!

1. suspensin del hbito tabquico, ojal 8 semanas previas a la ciruga!

2. uso de terapia broncodilatadora, KNTR, e incluso corticoides IV en pulsos, en pacientes con
EPOC, asma u otro.!
3. Tratamiento de infeccin respiratoria si est presente!
4. Educar previamente al paciente en maniobras respiratorias de expansin pulmonar!
5. Limitar duracin de la ciruga a menos de 3 horas!
6. utilizar analgesia epidural o paravertebral segn el caso!
7. realizar procedimientos laparoscpicos de ser posible!
8. realizar el procedimiento menos agresivo posible en abdomen superior!
9. estada en cuidados postoperatorios especiales!

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!
Preguntas:!

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(certamen 2013)!
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1. Cul de los siguientes frmacos no se debe suspender en el preoperatorio?!

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a) Beta bloqueadores!
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b) Aspirina!
!
c) Hipoglicemiantes orales!
!
d) Diurticos!
!
e) Antidepresivos!

2. En relacin a los riesgos anestsicos, seale la alternativa correcta:!

!
a) Las condiciones preparatorias del paciente no determinan la morbilidad postoperatoria!
!
b) La morbilidad secundaria a anestesia es la ms frecuente como causa de muerte en
ciruga.!
!
c) Entre los accidentes anestsicos, lo ms frecuente es toxicidad por drogas.!
!
d) La evaluacin preoperatoria disminuye el riesgo anestsico.!
!
e) Ninguna de las anteriores!

3. El ECG (electrocardiograma), como examen de rutina preoperatorio, debe realizarse:!

!
a) siempre!
!
b) desde los 20 aos!
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c) desde los 30 aos!
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d) desde los 40 aos!
!
e) Slo cuando hay antecedentes patolgicos cardiovasculares!

!
(certamen 2012)!
!

4.!
Contraindicacin absoluta ciruga electiva: !
5.!
Evaluacin preoperatoria (la ms correcta): anamnesis y examen fsico no pueden ser
remplazados por ningn examen de laboratorio.!

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Respuestas!
1.a!
2.d!
3.e!
4. Insuficiencia cardiaca CF IV!

!
2. Asepsia, Antisepsia y Profilaxis Antibitica!
!

!
!

Clase Dr Molina!

Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud (IAAS) (ex IIH)!

Infeccin :

Que aparece luego de 48 -72 horas de hospitalizacin NO presente ni en incubacin en el

momento de admisin.!
Que fueron adquiridas en el hospital y que se manifestaron luego del egreso (hasta 30 das en
caso de ciruga limpia)(hasta 1 ao en prtesis valvular u ortopdica)!

Importancia de las IAAS: !

agregan morbilidad!
mortalidad 3% causa directa (igual que una ciruga de alto
riesgo)!
aumenta costo 3-5 veces y estada hospitalaria 5-7 das!
desprestigio!
estn presentes en cualquier mbito de atencin de pacientes
hospitalizados

Objetivo de programas de vigilancia : !

Prioridades: disminuir las IAAS asociadas a procedimientos invasivos, y las IAAS con potencial
epidmico.

!
!

Asepsia: ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedad (equipos,

instrumentalizacin, campos de operacin, etc)!

Antisepsia: inhibicin o reduccin del N de microorganismos de la piel viva, mucosas o tejidos

abiertos, utilizando sustancias qumicas.!

Estril: todo objeto o sustancia que est libre de microorganismos y que sean incapaces de producir
cualquier forma de vida.!

Desinfeccin: proceso de destruccin de microorganismos patgenos, pero no de esporas y

grmenes resistentes.!

Esterilizacin: proceso de destruccin y eliminacin de TODOS los microorganismos, tanto patgenos

como no patgenos.!

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Bactericida: agente que destruye a las bacterias!
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!
!Tcnica Asptica: es el conjunto de procedimientos o actividades que se realizan con el fin
!de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante los
!procedimientos de atencin de pacientes.
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Indicacin de uso depende de:!
procedimiento a realizar!
riesgo y gravedad de infeccin!
procedimientos con acceso a cavidades
estriles!
procedimientos quirrgicos!
procedimientos en que las consecuencias de
una infeccin pongan en juego la vida del
paciente ( por ejemplo manipulacin de catter
central)

Componentes:!
1.
2.
3.
4.

Lavado de manos!
Uso de barreras!
Uso de material estril!
Preparacin de piel

Precauciones Estndar!
Conjunto de barreras protectoras para prevenir el contacto
con sangres o fluidos corporales.
Son bsicas para el control de infecciones.
Deben ser aplicadas cada vez que se prevea contacto con
fluidos de riesgo biolgico.

Elementos Principales:
higiene de manos
uso de equipos de proteccin personal
higiene respiratoria y etiqueta de la tos
prevencin de lesiones causadas por agujas u otros
objetos cortantes
manipulacinde desechos
limpieza y desinfeccin del entorno y del equipo

Microbiologa de la piel:!
Flora transitoria: se adquiere al contacto con los pacientes o superficies. Es la causante de la
mayora de las IAAS. (S. aureus, bacterias gram negativo, etc.). Fcil de erradicar con una correcta
higiene de manos.!

Flora Residente: se ubica bajo el estrato crneo, la componen microorganismos que sobreviven y se
multiplican en la piel. Ms difcil de eliminar, puede ser disminuida por la accin de los antispticos.!

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10

Lavado Clnico de Manos con

JABN NEUTRO

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Lavado Clnico de Manos

con JABN ANTISPTICO!
(lavado
quirrgico )

Objetivo: eliminar la suciedad visible y la

FLORA TRANSITORIA de la piel

Objetivo: eliminar la FLORA

TRANSITORIA y CONTENER la
FLORA RESIDENTE de la piel

Indicaciones:
- al ingreso de la jornada
- despus de ir al bao
- suciedad visible
- en los 5 momentos

1. Antes del contacto con el

paciente!
2. Antes de realizar una tcnica asptica!
3. Despus del contacto con el paciente!
4. Despus de un riesgo de exposicin a
fluidos corporales!
5. Despus del contacto con el
entorno del paciente

Indicaciones:!
- en unidades crticas!
- despus de ir al bao!
- previo a procedimientos invasivos!
- inmunodepremidos, quemados

Requisitos Previos:!
- uas cortas y limpias!
- manos libres de joyas, argollas y
reloj!
- antebrazos descubiertos (no usar
mangas largas)!
- se prohbe el uso de esmalte y
uas artificiales!
- ausencia de lesiones de la piel

Higiene de manos SIN AGUA!

Requisitos:
- aplicar sobre manos visiblemente limpias
- no utilizar en atencin con precauciones de
contacto por Clostridium Difficile
Ventajas:
- higiene ms rpida
- mayor reduccin de microorganismos
Limitante: perdida de efectividad en presencia de
suciedad.
* Cada 3-4 lavados sin agua, debe realizarse uno
con agua.

11

PRODUCTOS PARA LA HIGIENE DE

MANOS

RODUCTOS
PARApara
LA elHIGIENE
DE MANOS
Productos
lavado de manos:!
Lavado higinico
Jabn simple
Eliminacin de la
90%
flora transitoria
Eliminacin de la
Ninguna accin
flora residente
Eliminacin de la
+
suciedad visible
Duracin de la
30 seg
aplicacin
Duracin del
60-90 seg
procedimiento
Irritacin de las
+
manos

Lavado antisptico
Jabn
antimicrobiano

Solucin
alcohlica

99,9%

99,999%

50%

99%

30 seg

10-15 seg

60-90 seg

30 seg

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!
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!
!
!
!
!

++
+
PRODUCTOS
PARA
LA !HIGIENE DE MANOS
Bacterias Gram
Positivas

Bacterias Gram
Negativas

Bacilo Tuberculosis

Hongos

Virus

Rapidez de accin

Alcohol

+++

+++

+++

+++

+++

Rpida

Concentracin ideal
(60-95%). No
actividad residual
persistente

Clorhexidina, 2-4%
en agua

+++

++

+++

Intermedia

Actividad residual
persistente.
Alergias raras

Componentes
yodados

+++

+++

+++

++

+++

Intermedia

Causa quemaduras
de piel. Irritante
para higiene de
manos

Yodforos

+++

+++

++

++

Intermedia

Menos irritante que

los Yodados.
Aceptacin variable

Derivados del fenol

+++

Intermedia

Se neutraliza ante
la presencia de
surfactantes no
inicos

Triclosn

+++

++

+++

Intermedia

Aceptabilidad
variable en higiene
de manos

Lenta

Usada solamente
en combinacin con
alcohol.
Importancia
ecolgica

Amonio
cuaternarios

++

!
El alcohol no tiene accin residual, por eso no se ocupa como la clorhexidina o la povidona. !
!
!
Equipo de Proteccin Personal: guantes, delantal, gafas, mascarilla.!
!
*botas no es una medida para reducir infecciones!
!
!
!
!
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reas restringidas:!
- quirfanos!
- zona de induccin anestsica!
- sector de almacenamiento de equipos, instrumental y material estril!

reas semirestringidas o de transferencia:!

- vestuarios!
- lavado quirrgico!
- sala de recuperacin post anestsica!

rea no restringida:!
- zona de acceso a pabelln!
- sala de preparacin pre operatoria!
- sala de espera pre ciruga!
- vestuario y baos de pacientes!
- sala de recuperacin secundaria!

!
!
!
!
!

Infecciones de Sitio Quirrgico!

Presencia de pus en el sitio de incisin quirrgica, incluido el sitio de salida del drenaje, con o sin
cultivos positivos dentro de los 30 das de la ciruga.!
!
Clasificacin:!

Clasificacin
Incisional Superficial

Primarias
Secundarias

Incisional profunda
Espacio orgnico

SSI Complejas
Rehospitalizacin
Reciruga

Terapia ATB i.v.

Impacto: !
- son las 2 -3ra IAAS ms frecuente (despus de ITU-CUP (neumona))!
- 2-5% de los pacientes quirrgicos!
- mortalidad 3%!
- incremento del riesgo de fallecer 2-11 veces!
- incremento en morbilidad y discapacidad!

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!
!

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Fisiopatologa:!

La incisin quirrgica es una exposicin a ambiente no estril y contaminacin bacteriana. !

Con mayor frecuencia participa la FLORA ENDGENA del enfermo (a veces exgena).!
Se produce un reaccin defensiva del organismo con mediadores celulares y humerales. Los
antimicrobianos ayudan en la defensa, pero no reducen los efectos del trauma a tejidos.!
El cierre de la herida produce un sello que asla patgenos de mecanismos defensivos.!

!
Clasificacin:!
!
Tipo de Herida

Ejemplo

Tasa de infeccin

Tasa de infeccin
con ATB

Tipo I

limpia

laparotoma
exploradora

<3%

0.8%

Tipo II

limpia contaminada

colecistectoma,
apendicectoma

10%

1.3%

Tipo III

contaminada

peritonitis

18-20%

10.2%

Tipo IV

Sucia

peritonitis fecaloidea

30-40%

10.2%

!
!

Organismos causantes:!
Staphylococcis aureus 30%, Staph coag (-) 14%, Enterococcus sp 11%, E.coli 1%, Pseudomonas
aeruginosa 5%. !
*El tratamiento trata de cubrir sobre todo gram +.!

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Medidas preoperatorias !
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evitar ciruga en paciente con infeccin en sitio alejado. Identificar y tratar, posponer hasta
resolucin.!
Reducir estada preoperatoria.!
No rasurar. Si necesario emplear corte de pelo (clipping).!
Lavado de manos quirrgico con antisptico normado.!
Compensar diabetes.!
Antinioprofilaxis adecuada!
Considerar experiencia quirrgica.!

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Profilaxis Antibitica Quirrgica!

Es la administracin de frmacos antimicrobianos con el
objetivo de prevenir INFECCIONES DE HERIDA
OPERATORIA. No ha sido diseada para prevenir otras
infecciones del post-operatorio, salvo algunas
excepciones.

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Recomendaciones:
- Ciruga de tracto gastrointestinal (TODAS)
- Ciruga cabeza y cuello: ingreso a oro-faringe,
implantes.
- Ciruga vascular: con prtesis en abdomen y
extremidades inferiores.
- Ciruga Cardaca (SIEMPRE)
- Cesrea (SIEMPRE)
- Histerectoma (SIEMPRE)

Indicacin:!
- ampliamente acpetada en herida LIMPIACONTAMINADA por reduccin de las tasas de
infeccin en forma estadsticamente
significativa. !
- En ciruga LIMPIA solo indicada en
INSERCIN DE PRTESIS.

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Droga ideal: CEFAZOLINA 1 GR EV

1HORA ANTES DE CIRUGA. UNA
DOSIS.!
- repetir segunda dosis intraoperatoria si
ciruga se prolonga ms de 4 horas o
transfusiones mayor 15 ml/kg

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Preguntas:!
(certamen 2013)!

1. En relacin a esterilizacin. Es verdadero:!

a) el lavado previo del objeto a esterilizar no la afecta!
b) la humedad no es un factor a considerar!
c) se puede realizar con povidona yodada o clorhexidina!
d) Se puede realizar con calor hmedo (autoclave)!
e) ninguna de las anteriores!

2. Se define asepsia como :!

a) Proceso de aseo de la piel de un paciente!
b) Proceso de limpieza de material quirrgico!
c) Prevencin del acceso de microorganismos a una herida operatoria!
d) Proceso de matar todos los microorganismos!
e) Todas las anteriores!

3. La profilaxis antibitica es ms efectiva cuando:!

a) Se usa antibitico de amplio espectro!
b) Se usa antibitico por 48 horas!
c) Se administra por va parenteral!
d) Se administra 24 horas antes de la ciruga!
e) Se administra durante la ciruga!

!
!

(certamen 2012)!
4. Cundo est indicado profilaxis ATB en cx:!
5. Probabilidad de infeccin de una herida limpia-contaminada:!
6. Infeccin postoperatoria ms frecuente de paciente sometido a ciruga abdominal:.!
7. En una herida muy contaminada, cul es el procedimiento ms importante para prevenir un
absceso subcutneo:!

Respuestas:!
1.d!
2.c!
3.c!
4.slo en cx potencialmente contaminadas (no en todas porque no ha probado ser eficaz).!
5. 5-10%!
6. infeccin de la herida operatoria!
7. dejar la herida abierta y cerrar a las 48-72 horas.!

!!
!!
!!
!!
!!
!!

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!
3. Post-Operatorio Normal y Patolgico.!
Clase Dr. Hanns Lembach!

!
!

Ciruga: es una agresin controlada sobre el paciente con fines teraputicos, genera una respuesta
inflamatoria sistmica de estrs e impacta las funciones cardiovascular, respiratoria, renal e H-E,
neurolgica e inmunolgica.!

Injuria Quirrgica:apertura de piel y barreras naturales, de cavidades colonizadas, hay prdida

sangunea, manipulacin de tejidos (que genera inflamacin). Uso de instrumental y energa. Dolor.!
Hay alteracin de la funcin de los rganos que se operan ( reseccin parcial o total).!

!
!
Respuesta de Estrs!
!

Depende de:!
- Caractersticas del paciente (edad, comorbilidades, estado inmunolgico)!
- Caractersticas de Indicacin quirrgica : electiva/urgente, enfermedad de base!
- Caractersticas de la Ciruga: mayor/menor, abierta/mini invasiva, anestesia general/
regional, superficie/cavidades, presencia de infeccin!
*los pacientes que tienen cirugas con mucha inflamacin luego sufren un perodo de
inmunosupresin. !

!
!
Post-Operatorio Normal!
!

Sistema Cardiovascular!
Elevacin de la frecuencia cardaca!
Tendencia a la hipertensin o hipotensin!
Aumento del trabajo cardaco!

Funcin Renal!

Sistema Respiratorio!
Aumento del trabajo ventilatorio!
Alteracin V/Q!

Sistema Digestivo!
Tendencia al Ileo!
Enlentecimiento del
trnsito intestinal!
Disminucin
de
secrecin de fluidos

!
!

Sistema Inmunolgico!
Elevacin transitoria de parmetros
inflamatorios!
Alza trmica!
Estado de inmunosupresin!

Activacin eje RAA!

Retencin de fluidos!
Tendencia a la oliguria!

Sistema Endocrino!
Aumento de esteroides endgenos!
Tendencia a la hiperglicemia!
Tendencia a la proteolisis!

!
!

*Efectos especficos: cada tipo de ciruga tiene un postoperatorio normal especfico, sujeto
a variaciones propias de cada paciente. !

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Rutina Quirrgica!
!
Paciente ingresa, se realiza preparacin, se
opera, se ingresa a unidad de postanestesia
hasta que sus funciones vitales vuelven a la
normalidad (con ventilador mecnico por
ejemplo), suele durar 2-3-4 hrs, el paciente esta
monitorizado. Luego es enviado a la unidad de
postoperatoria: Sala o !
Intermedio p.o. (Que es donde los pctes son
controlados de forma horaria y estn
monitorizados)!

Hay pacientes que se mantienen intubados, no

son despertados y se llevan a la UCI, por
ejemplo los de neurociruga, y los de trasplante
heptico.!

!
!
Post-Operatorio Patolgico!
!
!
Corresponde a la desviacin de los parmetros considerados normales en el p.o. de una ciruga. !
!

Complicacin: es un evento adverso, no deseado, secundario a la intervencin realizada. Tiene

efectos deletreos en la salud del paciente, puede estar relacionada directa o indirectamente al
procedimiento, puede ocurrir precozmente o tardamente, y puede involucrar rganos intervenidos o
no intervenidos. !

Complicaciones post-operatorias se pueden desarrollar a partir de:!

- el proceso primario que motiv la ciruga!
- enfermedades concomitantes!
- falla de la tcnica quirrgica o anestsica!
- falla en los cuidados post-operatorios!
- proceso no relacionado (raro)!

La mayora son prevenibles con : evaluacin preoperatoria, preparacin del paciente, tcnica
quirrgica meticulosa, cuidados post-operatorios adecuados.!

Las complicaciones post-operatorios producen:!

- inquietud/dolor!
- taquicardia/hipotensin!
- dbito urinario bajo!
- fiebre!

Complicaciones puedes ser:!

- Mdicas (respiratorias y cardiovasculares)!
- Quirrgicas!

!
!

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Complicaciones Mdicas!
Complicacin Respiratoria!

!-

Globalmente son las ms frecuentes (especialmente en ciruga abdominal)!

- Punto de partida para otras complicaciones!

- Importante antecedente de tabaquismo o enfermedad pulmonar previa!

Deben evitarse activamente: (profilaxis)!

1. Valorar el riesgo respiratorio!
2. KNT respiratoria preoperatoria!
3. Posicin paciente post-operatorio semisentado!
4. Analgesia post-operatoria adecuada ( si el paciente tiene dolor, respira superficialmente,
hipoventila, se generan atelectasias, y se generan ms problemas)!
5. Retiro precoz de oxigenoterapia!
6. Retiro precoz de SNG (porque se coloniza en la laringe y el paciente puede hacer
microaspiracin)!
7. KNTR po (obligatoria en cx abdominal y torcica)!
8. Aparatos que incentivan la respiracin (TriFlo, Inspirex)!
9. Mucolticos (a veces en cx toracica)!
10. Nebulizaciones en caso de obstruccin bronquial!

!
!
Complicacin Cardiovascular!
!

Son mas frecuentes en pacientes de edad, con factores de riesgo (es imperativo en el preoperatorio
se compensen)!
Incluyen:!
Hipertensin Arterial descompensada!
SCA post-operatorio!
Arritmias!
Insuficiencia cardaca!

Hipertensin:!
- frecuente en pacientes crnicos!
- mantener terapia hasta el da de la cx!
- Importante mantener el manejo del dolor y manejo del volumen!

SCA post-operatorio!
Se da en un 30% de los pacientes , mayor en ciruga vascular!
Tiene alta mortalidad!
Es importante PREVENIRLO, EN EL PREOPERATORIO!

Arritmias!
Frecuente en pacientes de edad o cardiopata estructural!
Factores descompensantes: hipovolemia, dolor, adrenergia!
Monitorizacin, optimizacin CV, antiarrtmicos!

Insuficiencia cardiaca!
Se da en ICC preoperatoria, o cardiopata de otro origen.!
Principal factor: sobrecarga de volumen, SIRS post-operatorio!

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Fiebre!

Alza termica postoperatoria normal <38 grados (SIRS post-operatorio)!

Temperatura >38 fiebre categrica!

Que hacer?!
Hacer una historia detallada y un buen examen fsico. !

!
Causas patolgicas ms frecuentes de fiebre:!
!
Da Causa ms frecuente
0 sepsis preoperatoria, hipertermia, reaccin a
transfusiones

1 atelectasia, hipermetabolismo, prolongacin del da 0

2 sepsis pulmonar
3 infeccin urinaria y TVP

!
!
!
!

4 infeccin herida operatoria

Oliguria !
(clase 2013 Dr Watkins)!

!
!

Es el volumen de produccin de orina <400 ml/da o <0,5 ml/kg peso/hora!

Importancia en ciruga: si el volumen circulatorio efectivo est reducido (oliguria) puede estar reducida
la percusin en el sitio quirrgico y en el resto de los tejidos no prioritarios; si no hay percusin, no
hay reparacin y puede haber infeccin.!
La diuresis es la variable no invasiva que refleja perfusin, por lo que es la variable de mayor
importancia en el post operatorio. !

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Complicaciones Quirrgicas!
Complicaciones Herida Operatoria!

Son complicaciones frecuentes, se inician precozmente en el postoperatorio.!

Su diagnstico se basa en el examen rutinario de la herida operatoria ( es parte obligada del examen
fsico del paciente quirrgico).!
Pueden ser la manifestacin de complicaciones graves.!

!
1.
!

Hematoma!

Coleccin de sangre y cogulos bajo la lnea de sutura. Hay:!

- aumento de volumen/dolor!
- equimosis!
- drenaje hemtico entre los puntos!

Causas: !
- hemostasia deficiente!
- coagulopata/tratamiento anticoagulante!

Evolucin:!
- Leve (reabsorcin en 3 a 4 semanas)!
- Dehiscencia de herida!
- Infeccin de herida!
Descartar:!
- origen profundo del sangrado!
- evisceracin oculta!

!
2. Seroma!
!

Es una coleccin de linfa bajo la hera operatoria. Hay:!

- aumento de volumen indoloro!
- drenaje lquido seroso entre los puntos!

Frecuente en:!
- pacientes obesos!
- ciruga plstica!
- linfadenectomas superficiales (axilares, inguinales)!

Manejo: !
- drenaje por herida operatoria o puncin evacuadora!

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3. Infeccin de Herida!
!
Causa frecuente de fiebre en post-operatorio.!
Es un marcador de calidad en procesos de esterilizacin y
protocolos de pabelln quirrgico.!
Se frecuencia depende del tipo de herida. (pg 13)!
Manifestaciones:!
- dolor en herida mayor al esperado!
- fiebre!
- celulitis local!

Conducta:!
- examinar y explorar herida!
- evacuar pus (cultivo) y debridar!
- evaluar profundidad (compromiso de fascia-msculoaponeurosis)!
- dejar herida abierta-iniciar ATB!
!

!
4. Dehiscencia!
!

Es la separacin de los bordes de la piel. (indica falla en la

cicatrizacin)!
Debe descartarse presencia de patologa asociada (infeccin,
hematoma, seroma)!
Puede ser resuturada o cerrar por segunda intencin!

!
!
!
!
!
!
5. Evisceracin!
!

Es la apertura del plano aponeurtico y peritoneal de la herida

operatoria.
(es la complicacin ms grave de las heridas
operatorias)!

!
Clasificacin:!
!-

Contenida /no contenida: vsceras sobre o bajo aponeurosis!

- Abierta/cubierta: piel abierta o cerrada!

Causas:!
Generales: !
!
- favorecen falla de cicatrizacin ( DM2, IRC,
inmunosupresin)!
Regionales!
!
- aumento de presin intraabdominal (embarazo, obesidad)!
Locales!
!
- infeccin de herida operatoria!

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Tcnicas!
!
- tcnica de cierre de la herida!

Manifestacin:!
- ileo prolongado!
- herida dehiscente con secrecin serohemtica abundante!
- exposicin de asas!

Conducta:!
- examinar herida y clasificar!
- es una URGENCIA QUIRRGICA!

!
Manejo!
!

Conservadora Quirrgica
contenida

no contenida

cerrada

abierta

causa general causa tcnica

tarda

precoz

!
!
Sd. Compartamental intra abdominal (SCIA)!
!

La cavidad abdominal tiene un distensibilidad limitada. !

Se considera que hay SCIA cuando hay una elevacin patolgica y sostenida de la PIA >20 mm de
Hg.!
PIA normal: hasta 10-12 mmHg, HIA leve 10-20 mmHg, HIA moderada 21-25 mmHg, HIA grave >25
mmHg.!

Causas:

Efectos SCIA

Manejo

Edema peritoneal
(trauma)

Sistema CV:

monitorizacin con presin

intravesical (sonda de 3
lmenes)

sobrecarga de volumen

disminucin del retorno venoso

manejo conservador segn

criterio clnico (factores
reversibles)

hematoma retroperitoneal

diminucin del gasto cardaco

apertura de la pared abdominal

edema o colecciones
retroperitoneales
(pancreatitis)

aumento RVS

Ileo
masas intra abdominales

Sistema Respiratorio:
atelectasias y neumona

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ascitis

disminucin de la ventilacin

cierre de pared a tensin

aumento de la RVP
Renal:
disminucin FSR y VFG
Sd compartamental del rin
Heptica:
disminucin FSH
falla funcin de sntesis
Gastrointestinal
falla circulacin mesentrica
falla retorno venoso y linftico
falla circulacin arterial
SNC
aumento PIC (en SCA crnico)

!
!
Complicaciones Especficas (deben evitarse activamente)!
!
1. Colecistectoma laparoscpica!
- hemoperitoneo post operatorio!
- lesin de va biliar- biliperitoneo!
- coledocolitiasis!

2. Sangrado post operatorio!

Es una complicacin grave. Frecuente en ciruga mayor: heptica, gstrica, cardiovascular.!

3. Hipovolemia post operatoria!

Genera: taquicardia, hipotensin, oliguria, dbito hemtico de drenajes.!

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Preguntas:!

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(certamen 2013)!
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1. Cul de las siguientes complicaciones intra y postoperatorias es de peor pronstico que si

ocurriera en perodos no relacionados con la ciruga?!
a) Infarto agudo al miocardio!
b) accidente vascular cerebral!
c) taquicardia paroxstica supreaventriculares!
d) tromboembolismo pulmonar!
e) isquemia crtica de extremidad inferior!

2. En una mujer de 28 aos que cursa primer da de postoperatorio de colecistectoma electiva

abierta, y que presenta un cuadro agudo de taquicardia 110x, hipotensin 90/60 y palidez de piel y
mucosas. Cul es a su juicio el diagnstico ms altamente probable en este caso?!
a) Infarto agudo al miocardio!
b) efecto vagotmico por dolor postoperatorio!
c) tromboembolismo pulmonar agudo!
d) neumopata del postoperatorio!
e) hemorragia psotoperatoria!

(certamen 2012)!
3. Cul de las siguientes complicaciones postoperatorias de cx abdominal mayor es la ms temida
por su frecuencia y morbimortalidad: !

Respuesta:!
1.a!
2.e!
3.TEP!

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4. Heridas!
Clase Dr. Silva 2011+ Bases Cientficas Medicina Heridas+ clases Dra. Estefania Enriquez 2014!

Herida: prdida de continuidad de piel, mucosa o de algn tejido, producida por algn agente
fsico o qumico.!

!
Clasificacin segn: !
!
I. Aspecto de la herida!
!

Contusa: sin bordes netos!

Cortante: con bordes netos!
Contuso-cortante!
Punzante: arma blanca!
Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.!
Avulsin, arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal, como es el caso de la
prdida de una falange.!
A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.!
Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto de las capas de
la piel!
Quemadura!

II. Mecanismo de accin!

!
!

por arma blanca!

por arma de fuego: orificio de entrada es ms pequeo que el de salida, con gran destruccin de
tejidos!
por objeto contuso!
por mordedura de animal: deben considerarse contaminadas siempre. !
por agente qumico!
por agente trmico!

III. Si hay compromiso o no de estructuras no cutneas!

1. Simples (slo piel)!
2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartlagos y/o msculos.!

IV. Prdida de Substancia!

1. Sin prdida de sustancia!
2. Con prdida de sustancia!

V. Si penetra o no!
1. No penetrante!
2. Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc!

!
!
VI. Grado de Contaminacin!
!

LIMPIAS: menos de 6 hrs. de evolucin, con mnimo dao tisular y no penetrantes!

SUCIAS: con ms de 6 hrs. de evolucin, con mayor dao tisular y penetrantes.!

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Las heridas quirrgicas tienen otra clasificacin, que dice relacin con la probabilidad de infeccin
post-operatoria:!
I!
Limpia: cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra dentro de un rgano o
cavidad del cuerpo normalmente colonizada. (no es necesario usar tratamiento antibitico post
operatorio)!
II!
Limpia-contaminada: cuando el procedimiento operatorio entra en un rgano o cavidad del
cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. !
III!
Contaminada: cuando est presente una contaminacin grosera en el sitio quirrgico en
ausencia de infeccin obvia!
IV!
Sucia: cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico. (siempre debe dejarse tratamiento
antibitico)!

!
VII. Pronstico Mdico Legal!
!

LESIONES LEVES: sanan en menos de 15 dias!

LESIONES MENOS GRAVES: sanan en 15 a 30 dias!
LESIONES GRAVES: tardan en sanar ms de 30 dias!
LESIONES GRAVE GRAVISIMAS: causan en la vctima demencia, impotencia, amputacin de
algn miembro (rgano) importante, incapacidad laboral permanente o deformidad notable!

!
VIII Tiempo de evolucin!
!

Aguda: menos de 30 das!

Crnica: ms de 30 das de evolucin!

Cicatrizacin!
1.Fase Inflamatoria : Entre primer y segundo da.Respuesta vascular y celular, no tiene fuerza tensil y depende
de las suturas.!
!
2. Fase proliferativa (o de migracin/proliferacin): 4-21 das. se produce tejido de granulacin (fibroblastos,
macrfagos, clls endotelio), migracin queratinocitos, matriz de colgeno.!
3. Fase de maduracin-remodelacin: dia 15 a cicatrizacin completa (6 meses a 1 ao) epitelizacin y aumento
de fuerza tensil. Remodelacin del colgeno y regresin endotelial (color).Se produce contraccin de la herida.!

Tipos de Cicatrizacin o Cierre de heridas:!

Primaria o por primera intencin: unin primaria, mnimo edema, sin secresin local, tiempo breve
y con mnima formacin de cicatriz. El objetivo es evitar la infeccin y deformidad.!
Importante:!
- minimizar traumatismo de los bordes de la herida!
- cierre por planos!
- cierre sin tensin!
- aproximacin adecuada de los bordes!
- hacer hemostasia en planos profundos!

- lo ms importante es LAVAR, con una jeringa con suero, por arrastre sacar los cuerpos extraos.!

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Secundaria o por segunda intencin: mayor tiempo, cicatriza desde capas profundas y bordes con
formacin de tejido de granulacin que contiene miofibroblastos, cerrando por contraccin: inesttica.!
Terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido) en casos de heridas muy contaminadas
o con tejidos muy traumatizados. Aseo y se cierra en 3 a 7 das!

!
!

Bases del Tratamiento!

1.Tratar las lesiones!

2.Decidir el momento para el cierre. Considerar:!
!

a. Prdida tisular: aseo quirrgico y diferir!

b. Grado de contaminacin: con ms de 6 hrs no

debiera cerrarse, al igual que las heridas sucias
(arma de fuego, mordedura de animal,
quemaduras, etc.)!

Principios generales del manejo de

heridas:!
definir momento de la sutura!
necesidad de inmunizacin!
tipo de anestesia!
construir plan teraputico

3. Objetivar si la herida amerita slo curacin, cierre cutneo

o aseo quirrgico!
4. Decidir la tcnica de cierre: de menor a mayor
complejidad:
!
!
cierre simple!
!

Simple con afrontamiento!

Injertos!
Colgajos!

Principios generales de sutura de heridas!

aseo y debrindamiento de tejidos!
exploracin!
regularizacin de bordes!
sutura por planos evertida!
reseccin conservadora de bordes dudosos!
herida > 6 horas contaminada (no cara)

Factores Tcnicos Importantes:!

- Evitar tensin celular!
- Sutura por planos!

- Eleccin del material:!

- Reabsorbible para planos profundos!
- Otro para la piel: 0, 1, 00, 3/0, etc.!
- Sutura contnua o puntos separados:!
!

Contaminacin = puntos separados!

Alta vascularizacin = puntos separados!

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Esttica = corrida intradrmica!

- Preparacin y asepsia del campo:!

- es la zona de anestesia mas tejido circundante de la herida!
- se realiza con clorhexidina o povidona (en ojo debe haber proteccin ocular, ya
-

que la clorhexidina genera lcera corneal, se prefiere povidona en esa zona)!

Anestesia local: !
ESTERES:!
procaina, tetracaina, cocaina!
hidrlisis por pseudocolinesterasa!
mayor posibilidad de reaccin alrgica!

AMIDAS:!
lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, prilocaina!
metabolizacin heptica!
reaccin alrgica: poco frecuente!

Lidocaina (0,5-2%) la mayoria esta al 2% !

(Se puede diluir) !

Inicio de accin: menos de 2 minutos!

Tiempo de duracion: 30-60 min!
Dosis maxima 4-5 mg/kg (7 mg/kg si se agrega epinefrina)!

!
Carbocaina1-3%!
Se usa con esas jeringas de metal, y con aguja larga y fina, con lo que llegan mas a profundidad en la
herida. !
Inicio de accion 3-5 min!
Tiempo de duracion : 45-90 min!
Dosis mxima no estipulada!

Bupivacaina 0,25-0,75%!
Inicio de accin: 5 minutos!
Tiempo de duracion 120-240 min!
Dosis mxima 2mg/kg (3 mg/kg si se agrega epinefrina) !
Suele usarse al salir del pabellon, para que no sientan dolor en la heridane el post operatorio.!
Es la mas cardiotoxica, asi que esimportante cerciorarse de ponerla en tejido y no vena. !

!
!

Epinefrina : alarga duracion de accin por disminucin de absorcin vascular. Posibilita mayor
concentracin a nivel de membrana celular del nervio. Tiene mayor efecto en agentes de corta
duracin.!

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!
!
!
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Suturas!

!
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Mantienen los tejidos unidos el tiempo suficiente para que se construya la fase inicial de la
cicatrizacin!

Eleccin se basa en:!

Fuerza tensil!
Absorcin!
Manipulacin y nudos!
Calibre!
Tipo de aguja!

!
!

Fuerza tensil: tiempo en que mantiene el 50% de la resistencia a la ruptura. !

Absorcion: tiempo que demora en degradarse en la sutura. !

!
Ambas propiedades se ven afectadas x factores del paciente e infeccin, fiebre, dficit protico.!
!
Materiales de Sutura!
!
Clasificaciones segn:!
- origen!
- absorcin!
- nmero de filamentos!
- calibre!
- tipo de aguja!

Absorbible (hidrlisis o degradacin

enzimtica)

NO absorbible

catgut simple

ethilon

catgut crmico

prolene

vicryl

ethibond

monocryl

tycron

PDS

Naturales

Sinttico

Absorbible

No absorbible

Absorbible

No absorbible

catgut simple

seda

Poliglactina (vicryl)

Poliamida (Nylon)

catgut crmico

lino

Polidioxona (PDS)

Polipropileno (Prolene)

acero

Ac. poligliclico(dexon)

Poliester (Dacron

!
!

Poligliconato (Maxon)

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Reaccin tisular!

!
!

Segn Nmero de filamentos!

Monofilamentos

Multifilamentos

menor riesgo de colonizacin bacteriana

Fcil manipulacin

memoria y difcil manipulacin

Capilaridad

!
Segn Calibre!
!
El numero 0 en aumento implica material mas delgado. !
!
!
Las mas utilizadas son:!
!
Vicryl

Catgut

PDS

Monocryl

Ethilon

Prolene

Multifilamento
trenzado recubierto

Hecho de
submucosa de
tracto digestivo de
oveja

monofilamento de
poliester

monofilamento
sinttico

monofilamento

biolgicamente
inerte

Absorcin
completa

70 das

70 das (cromado
retarda
degradacin)

90 das mnima!
180 das completa

90-120 das

no absorbible

no absorbible

Fuerza tensil

65% 14 das!
40% 21 das!
10% 35 das

10% 10 das

70% 14 das!
50% 35 das

50-60% 7 das

80% al ao!
66% a los 11 aos

2 aos

Degrada por
protelisis

Escasa reaccin
titular y buen
soporte de tejidos,
escasa afinidad a
grmenes

fcil de anudar y
manipular!
til en nios, no hay
que retirar

fcil de manipular

mnima reaccin
tisular, !
fcil de retirar

Caractersticas

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!
!

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Otros materiales de sutura!

Corchetes: ahorro de tiempo en incisiones largas, posicionar tejido previo a sutura, se deben sacar
tempranamente. !
Steri strip: aproxima los bordes, sirven siempre y cuando se suturen los planos mas profundos, sirven
para disminuir tensin en bordes suturados !
Adhesivos tpicos: tiene indicaciones muy precisas (heridas cortantes, bordes netos, superficiales),
en zonas sin tensin.!

!
!

Cual utilizar: !
Elegir el mnimo calibre para obtener cierre sin tensin, irreabsorbibles en cicatrizacin lenta : piel,
fascia, tendones.!

!
!

En los planos profundos utilizar

ABSORBIBLES. (Pds o vicryl) ( desde
musculo a tej subdermico)!
En la piel utilizar absorbible o no , pero
MONOFILAMENTO. ( monocryl, etnilon,
prolene) !

Tcnicas de sutura!

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Sutura Donaty: se usan ppalmente en lugares donde los

planos son irregulares o kedan a mucha tension, porque
se afrontan mejor los planos. !

Cundo sacar puntos:!

Parpados 3 das!
Cara 4-6 das!
Cuero cabelludo 15-21 das!
Tronco, extremidades y espalda 10-14 dias

!
!
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Profilaxis del Ttanos!

1. Evaluar si herida es limpia o sucia!

2. Sucia: ms de 6 horas independiente del agente causal, localizacin y tipo de herida.!
3. Antecedentes de vacunacin previa:!
!
- categora 1: recibi algn tipo de vacunacin en los ltimos 5 aos!
!
- categora 2: entre 5 y 10 aos antes!
!
- categora 3: ms de 10 aos!
!
- categora 4: nunca recibi o desconoce el punto!

!
!

Esquema completo: 3 dosis de

toxoide separados por 45 das.!

!
!
Profilaxis de la Rabia!
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!
!
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!

INDICACIONES!
1. Herida de cabeza o cuello: SIEMPRE!
2. Herida de tronco o extremidades:!

- animal normal: observar por 10 dias!

- animal sospechoso: 1 dosis/dia por 6 dias. Si observacin es (+) una dosis de refuerzo al 21 y 90!
3. Contactos: lamido, manipulacin, etc.: observar al animal por 10 das!
4. Mordedura por animal silvestre, no perro ni gato: esquema completo!

Esquema de vacunacin:!
Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das.!
Parcial: 3 dosis administradas cada 48 horas. Indicada en pacientes con vacunacin reciente (menos
de 1 ao).!

No olvidar!
Tipos de heridas, clasificacin!
Simple, compleja, aguda crnica, segn mecanismo!
Tipos de anestsicos locales , dosis maximas, la epi!

!
Tipos de materiales de sutura: mono o poli filamento, absorbible o no, natural o sintetico.!
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Preguntas!

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(certamen 2013)!
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1. En las heridas faciales es verdadero que!

a) los puntos se deben retirar a los 10 das!
b) siempre se debe dejar antibiticos!
c) la irrigacin de la zona favorece la cicatrizacin!
d) se clasifican siempre como heridas limpias!
e) Solo se deben afrontar!

2. Qu es verdadero con relacin al uso de apsito en la herida operatoria limpia:!

a) Es indispensable para evitar infeccin!
b) No es indispensable despus de las primeras 24 horas!
c) Se usa slo los primeros 7 das!
d) Nunca debe usarse!
e) Se usa en forma selectiva!

3. En una herida muy contaminada que procedimiento es el ms importante para evitar la formacin
de un absceso subcutneo:!
a) operar rpido!
b) dejar herida abierta y cerrar a las 48-72 horas!
c) lavar la herida!
d) no dejar apretada la sutura!
e) cambiar los guantes!

Respuestas!
(certamen 2012 se repiten preguntas)!
1.c!
2.b!
3.b!

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5. Clasificacin de las quemaduras y teraputica

inicial del gran quemado.!
Clase Dr. Stefan Danilla 2014+ BCM !

!
Marco Histrico- Historia natural!
!

Primeras 72 horas el quemado sucumbe por causas que no podemos explicar!

Entre 10 a 12 das: carcter febril!
Entre 3 a 6 semanas los enfermos precien en un estado de debilidad, agotados por la prdida
profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada!

!
!

*La sobrevida de los pacientes con quemaduras se mide con la DL50, es decir, con qu % de
superficie corporal de quemadura se muere el 50% de las personas quemadas. !

Chile:!
- trauma causa importante de muerte en Chile, 4ta causa genera, primera en menores de 40
aos!
- 8550 muertes por trauma al ao!
- 150.000 egresos por trauma al ao!
- quemaduras:!
- 350 muertes al ao!
- 9000 egresos al ao!
- letalidad aproximada 3-4%!
- la tasa de egresos por quemaduras en menores de 5 aos, a pesar de las campaas y polticas
pblicas ha ido en aumento.!

!
!
Clasificaciones (BCM)!
!

1. Extensin! : se usa el clculo de STQ , y la regla de los 9 en adultos. Es un determinante de

gravedad, excepto en las causadas por electricidad.!
2. Profundidad: sirve para estimar sobrevidad y eventuales secuelas estticas y funcionales!
3. Indice de Gravedad: IGG!
4. Agente Causal:!
Trmico (sobre los 45 grados hay dao celular por desnaturalizacin de protenas)!
Elctrica : las lesiones que presentan son mucho mayores a las que se observan. Los tejidos
tienen distintas resistencias siendo el hueso el de mayor y el nervio el de menor. Volatje
domiciliario 220V, industrial 380 V. Alto voltaje: sobre 1000 V. !
Qumico: lo ms frecuente es por cidos o lcalis. Los lcalis generan ms dao porque
generan liquefaccin, lo que permite que la sustancia siga penetrando ms profundamente, en
cambio los cidos generan necrosis por coagulacin, lo que crea una barrera que contiene
parcialmente la sustancia.!

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Prioridades (ABC del trauma)!

Lesin por inhalacin de humo

(mal llamada quemadura de la va
area , ya que es una dilatacin
qumica de la va area)

Ante la sospecha: tubo OT #8,5

(por ejemplo en un paciente con
cara quemada, un 60% tiene lesin
de la va area) (tambin se debe
itubar en caso de STQ >60% por
riesgo de edema larngeo)

Ventilacin O2 al 100% (en todos)!

Se debe asumir intoxicacin por

CO

Vas venosas #14 (2)

Infusin de Ringer Lactato 250 ml/

hr

Si un paciente tiene alteraciones

de conciencia DEBE sospecharse
otras causas como:

Proteger hipotermia!
Lesiones asociadas

Monitorizacin con SNG, y Sonda

Foley

intoxicacin por OH!

drogas!
intoxicacin por CO!
POst Ictal!
TEC

1. Clculo de profundidad y STQ ( superficie total quemada) para:!

1. Hidratacin segn Parkland!
2. Pronstico segn IGG!
2. Evaluar la necesidad de fasciotomas !
3. Contactar a centro de quemados para traslado y manejo definitivo.!
4. Escarectoma precoz (72 horas)

!
Clasificacin por PROFUNDIDAD!
!
!
Histologa

ISBI-ABA

Converse-Smith

Benaim

Epidermis

Epidermica

1er

2 Grado Superfical

Dermis Papilar
Espesor Parcial

Hipodermis

AB
2 Grado Profundo

Dermis Reticular
Espesor Total

ABA

3er

ABB
B

En Chile se usa ms Benaim, pero a nivel internacional se usa la de Converse-Smith.!

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- La quemadura epidrmica o de 1er grado, es la tpica quemadura de sol, se caracteriza porque no

hay disrrupcin de la epidermis.!

- La quemadura de segundo grado presenta disrrupcin de la epidermis. Recordar que la dermis

papilar contiene vasos sanguneos, por lo que la quemadura se ve con puntitos rojos. (quemadura
2do grado superficial). En la dermis reticular no hay vasos y por eso se ve ms blanca. !
- La quemadura de tercer grado, se ve una piel blanca y dura, acartonada, como consistencia de
cuero.!

!
!

Clculo STQ (superficie total quemada)!

(en adultos >15 aos)!
* Gran quemado se define aqul que tiene >20% stq, o sobre 70 puntos IGG.!
!

Se basa en la clasificacin del 9%, en que cada extremidad corresponde a un 9% (superior) y 18%
(inferior) en total.!
La mano es 1%.!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

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Indice de Gravedad de Garcs!

Indice de Garcs IG = A+2AB+3B+Edad

Puntaje

Letalidad!
Observada

Letalidad Esperada

21 a 40

0%

Leve: Sin riesgo vital

41 a 70

0%

Moderado: Sin riesgo salvo

agravante

71 a 100

4,35%

Grave: < 50%

101 a 150

23,5%

Crtico: >50%

> 150

82,4%

Sobrevida Excepcional

!
A: % de superficie con quemadura tipo A (Denaim) (grado
1)!
AB: % de superficie con quemadura tipo AB (grado 2)!
B: % de superficie con quemadura tipo B (grado 3)!

IGG: A+2AB+3B+edad

!
!
* sobre 70 puntos de IG, es el lmite sobre el cual cubre GES.!
!

* Algunos pacientes sin llegar a tener ms de 70 puntos deber ser incluidos en las categoras
graves y ms para efectos del GEs por presentar mayor mortalidad: (BCM)!
- compromiso de va area!
- politraumatizado asociado a quemadura!
- mayores de 65 aos con quemaduras AN o B que comprometen 10% o ms de su superficie
corporal!
- quemadura elctrica de alto voltaje!
- quemaduras intermedias o de espesor total en zonas especiales (cara, manos, peron, pies)!
- patologa asociada grave (insuficiencia renal, inmunodeficiencia, diabetes, etc)!

!
!
Hidratacin segn Parkland!
!

Clculo de la necesidad de hidratacin de acuerdo a STQ y peso del paciente:!

V (volumen)= 4ml RL x STQ x Peso

!
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No existe evidencia de superioridad de coloides versus cristaloides, por lo que se prefiere usar
RINGER LACTATO (RL).!

!
Monitorizacin:
!

diuresis 0,5-1 ml/kg/hr (no ms de 1 ml/kg/hr por riesgo de edema)!

Se debe pasar la mitad del Volumen calculado segn Parkland en las primeras 8 horas desde el
tiempo cero, y el resto en 16 horas. (si el paciente lleg 3 horas despus del accidente, se debe pasar
la primera mitad de volumen en 5 horas).!

!
!

Ejemplo: Paciente femenino, 42 aos de edad, quemaduras per grado en zonas marcadas, con
amputacin de pierna derecha. !

!
!

STQ: 31,5%!
Ajustado: 38% (porque le falta una extremidad!

!
!

IGG! : edad + A + 2 AB + 3 B!
!
: 42! + (38 x 3)= 156 !
(lo que nos da un pronstico de sobrevida excepcional, con
un 82% de letalidad)!

Hidratacin segn Parkland: !

V= 4 x 38 x 60 = 9120 ml!
4560 ml en 8 horas!
4560 ml en 16 horas!

!
Manejo Quirrgico!
!
I.
!

!
!

Fasciotomas: para liberar Sd. Compartimental para evitar rabdomiolisis y preservar extremidad.!
!
Sospechar: en quemaduras elctricas!

Debe realizarse en rea de

quemadura profunda.!

Muslo: lo amarillo es msculo

isqumico. Luego de realizar la
fasciotoma el msculo recobra color.

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Cundo hacer escarectoma o fasciotoma?!

- en quemadura profunda (3er grado) en manguito (360 grados), debido a que la piel se endurece y
no permite la distensin de estructuras profundas. !
- Fasciotoma en quemaduras elctricas o si se sospecha de que ya hay Sd. compartimental.!

!
!
!

Manejo Quemadura intermedia :!

Consenso: plastul (efectividad real es si curacin se realiza cada 6 horas, que no es as)
+apsito antiadherente+apsito grueso+ vendaje suave.!
Se revisa a los 3-4 das. Si a los 15 das no epiteliza, debe derivarse a especialista. Si a los 21
das no epiteliza debe injertarse.

!
!
!

El propsito de la atencin del gran quemado es : !

- reanimacin adecuada!
- Evitar Shock (IRA, SDRA, FOM)!

II Escarectoma Precoz (72 horas)!

III Cobertura Inmediata!
- autoinjerto!
- homoinjerto!
- heteroinjerto!
- Sustitutos drmicos : Integra. !

Quemadura epidrmica: epitelizar sola en 7 das!

Quemadura espesor total: deber injertarse!
Quemadura intermedia: problema ._. tpicos?

Integra: material biolgico que funciona como matriz de regeneracin drmica.!

(una placa de 20x22 cm cuesta 2 millones de pesos. Ges cubre en nios, pero no en adultos)!

!
!
!

Manejo Nutricional!
- Enteral precoz (pasada la etapa del shock)!
- Alto en carbohidratos, bajo en grasa (grasa 15%, CH 60%, protenas 25%)!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

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Control de Infeccin!
- Antibiticos profilcticos NO indicados!
- Cultivos: !
- poco tiles para tomar decisin!
- cultivo de superficie baja concordancia con cultivo cuantitativo!
- Gold Standard:cultivo bipsico!
- Diagnstico de infeccin:!

DEFINICIN DE SIRS NO SE DEBE UTILIZAR EN QUEMADOS PORQUE SE PUEDE HABLAR DE

FIEBRE SOLO SOBRE LOS 39 GRADOS.!
- SEPSIS : (3 o mas de los siguientes):!

!
!
!
!
Otros Parmetros!
!
Analgesia!
!-

!
!
!

!
!
!
!
!
!
!
!

Dolor basal, dolor asociado a procedimiento, dolor neuroptico!

- Evitar AINES, para evitar dao renal.!

- Multimodal: Paracetamol, opioides (al gran quemado morfina 2 ampollas, o lo que sea necesario),
ketamina, sedantes.!

- No tratar dolor con sedantes, no tratar ansiedad con analgsicos.!

Rehabilitacin!
- Desde el da de la quemadura si es posible!

Tromboprofilaxis!
- son pacientes de alto riesgo de TVP y TEP, por el reposo prolongado y por el efecto procoagulante
de las quemaduras. Se debe usar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.!

!
Apoyo psiquiatra/psicologa paciente y familia!
!

RECORDAR QUE LA ATENCIN DEL PACIENTE QUEMADO ES MULTIDISCIPLINARIA. !

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Manejo de Quemaduras Elctricas (BCM)!

La principal causa de muerte en estos casos son las arritmias cardacas (FV generalmente).!
La corriente causa destruccin muscular con la consecuente salida de mioglobina a la circulacin por
lo que puede causar insuficiencia renal aguda. sta se maneja con volumen, pero Parkland no es
aplicable ac. La meta de diuresis es de 100ml/h en adultos. !

deben ser ingresados a UPC, con monitorizacin cardaca continua, aporte de volumen agresivo,
prevencin de IRA secundaria a rabdomiolisis y sospecha permanente de Sd. Compartimental. !
- secuelas a largo plazo ms frecuentes: cataratas y neurpatas perifricas. !

!
!

Manejo de Quemaduras Qumicas (BCM)!

Lo primero es la proteccin de todo el personal (ropa protectora, guantes y proteccin ocular), retirar
toda la ropa del paciente, irrigacin con mucha agua corriente hasta que cese la sensacin de ardor
del paciente.!

Preguntas!
(certamen 2013)!

1. Cul es la accin teraputica ms importante que debe mantenerse en las primeras 48 horas del
gran quemado:!
a) monitoreo cardiaco!
b) reposicin de volumen para mantener equilibrio H-E!
c) cubrir zonas quemadas!
d) evitar infecicones!
e) oxigenoterapia!

2. Seale la alternativa correcta con relacin a los facture ms importantes para el pronstico de un
enfermo quemado:!
a) profundidad de la quemadura-extensin- zona de flexin!
b) profundidad de la quemadura-edad-patologa de base!
c) profundidad de la quemadura-extensin-edad!
d) extensin-edad-zonas de flexin!
e) edad-extensin-patologa de base!

(Certamen 2012)!
3. Cul es frmula del Indice de gravedad de Garcs:!

(BCM)!
4. En relacin a los agentes causales de quemaduras:!
a) no tendr importancia si esta es por un agente trmico, qumico o elctrico!
b) Una quemadura elctrica de alto voltaje es aquella que se produce con ms de 220V!
c) Al enfrentar una quemadura qumica las dos primeras acciones a tomar son proteger
al equipo de salud y lavar al paciente con abundante agua corriente!
d) Por lo general una quemadura por cido produce el mismo dao que una por lcalis!
e) Las quemaduras trmicas comprenden slo aqullas generadas por llamas!
Respuestas:!
1.b!
3. IGG= A + 2 AB+ 3B + edad!
2.c!
4.c

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6. Injertos y Colgajos!
Clase Dr. Patricio Andrades 2014 + Apuntes ciruga plstica HCUCH Injertos!

!
INJERTOS!
!

Definicin: es un segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente
de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona
receptora. !

Clasificacin!
Segn agentes dadores y receptores

Composicin

autoinjerto

SImples (un solo tipo de tejido)

isoinjerto

Compuesto

aloinjerto
xenoinjerto

!
!

Prendimineto de un injerto: es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho

receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que se restituya la irrigacin de este tejido
parsito isqumico. !

Fases :!
- imbibicin plasmtica: normalmente dura entre 24-48 horas, se forma una capa de fibrina entre el
injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe nutrientes y O2 que
difunden desde el lecho dador. !
- Inosculacion : (72-96 horas) capilares se alinean con los del injerto!
- Revascularizacion: (5 da) anastomosis entre vasos de las zonas, nuevos vasos desde zona
dadora invaden el injerto, combinacin de vasos nuevos y viejos. !

!
!

Los mas frecuentemente usados son los injertos de piel: !

- injertos de piel parcial : epidermis y porciones variables de dermis. Se subdividen en finos,
medios y gruesos, segn la cantidad de dermis incluida en el injerto. (0,2-0,45 mm)!
- Injertos de piel total: epidermis y dermis completas, contiene un grado variable de glndulas
sudorparas, sebceas y folculos pilosos. !

!
!
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!
!
!
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!
!
!

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Esto hace un diferencia muy grande : !

Injerto de Piel Parcial

Injerto de Piel Total

Principal indicacin

cuando se requiere cubrir grandes en reas pequeas y crticas

reas: quemaduras, trauma,
donde se requiere buen resultado
lesiones extensas gratulatorias, etc esttico

Zonas dadoras

muchas!
- cara interna del brazo, glteos,
muslos, abdomen, dorso, cara
anterior de trax, cuero cabelludo,
pierna (ltimo recurso, cicatriza
mal)

pocas !
- prpados, retroauricular,
supraclavicular, antecubital,
mueca, hipotenar, inguinal,
subglteo.

Toma del injerto

mediante dermtomos

mediante diseccin y desgrase de

la dermis

Reutilizacin

10-15 das

no reutilizable

Cierre de zona dadora

por epitelizacin

por sutura

contraccin primaria (despus

de tomar el injerto)

escasa (solo 10% superficie)

importante (pierde 40% superficie)

Contraccin secundaria
(despus de cicatrizada la zona
dadora)

importante

escasa

expansin

si

no

Prendimiento

ms fcil (al ser ms delgado)

Mas difcil (al ser ms gruesos)

Almacenamiento en fro para

reutilizacin

hasta 2 semanas

no ms de 3-4 semanas

Reinervacin

menor

mayor

Hiperpigmentacin

mayor

menor

Crecimiento de pelo

menor

mayor

Secrecin de sebo

menor

mayor

Transpiracin

no

Si (depende de inervacin)

capacidad de cobertura

extensas lesiones

pequeas lesiones

Calidad de cobertura y resultado

esttico

menor

mayor

!
!

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Causas de falla de un injerto de piel:!

Causas locales: hematoma (1 causa), infeccin(2 causa), seroma (3 causa), mala inmovilizacin,
exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado.!
Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica. !

Cuidados: !
- evitar exposicin a radiacin!
- lubricacin, masajes!
- compresin : evita formacin de colecciones, mejora y mantiene irrigacin!

!
En el post operatorio es muy importante que el injerto permanezca pegado y unindose a su destino. !
!
Hay injertos de diversos tejidos, como hueso, cartlago, nervio, grasa, dermis, fascia. !
!
!
Colgajos!
!

Es un transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora manteniendo su conexin
vascular con el sitio de origen.!
El colgajo libre es una excepcin, ya que se interrumpe esta conexin pero se une a la de la zona
receptora.!

!
6 C: Composicion, Circulacion, Contiguidad, Construccin, Contaminacin!
!
Clasificacin de Colgajos
Segn Vascularizacin
Cutneos randomizados
(irrigados por redes drmicas o
subdrmicas, sin vaso definido)

Segn Composicin
Cutneos

Locales (zona dadora adyacente

al defecto):!
Avance: simple, Y-V, V-Y,
bipediculado!
Rotacin: semicircular,
transposicin, interpolacin

Cutneos arterializados
(irrigados por una arteria y vena
definida)

Fasciales

A distancia: !
-directos!
-tubulares!
-libres

Miocutneo (irrigado por vasos

perforantes de un msculo
subyacente)

Musculares

Fasciocutneo (irrigado por

vasos de fascia subdrmica

Simples

Segn Movimiento

Compuestos

Musculocutneos

Osteocutneos
Neurocutneos (tambin se
llama especializado

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!
!
!
Segn movimiento:!
!
Locales!
Avance Simple !

Y-V ! !

Rotacin: semicirculares!

Rotacin: transposicin!

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!
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!
!

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!
!

Indicaciones de colgajos!
1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado!
2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado estetico y funcional!
3. Cobertura de regiones nobles!
4. Coberturas de ulceras por presin!
5. Reconstrucciones oncolgicas!
6. Cobertura de regiones de escasa irrigacin!
7. Cobertura de elementos protsicos!

!
!

Falla de Colgajos:!
- comorbilidad!
- mal diseo!
- lesin del pedculo vascular!
- vasos receptores inadecuados!
- trombosis vascular!
- congestin venosa!

Las fallas en colgajos pediculados suelen ser tardas y distales, y el manejo suele ser conservador.!
Las fallas en los colgajos libres suelen ser precoces y totales, y el manejo es activo y de monitoreo
exhaustivo. !

!
!
!
Preguntas!
!

Certamen 2012!
1. Cul de los siguientes requisitos se considera indispensable para el prendimiento de un injerto:
inmovilizacin.!

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!
!

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7. lceras por Presin!

clase Dr Erazo 2014+ BCM!

Corresponden a un proceso de destruccin titular, que requiere un abordaje multidisciplinario.!

Es secundaria a otra patologa. Tambin llamadas escaras o lceras por decbito.!

Factores asociados: !
- percepcin sensorial alterada!
- incontinencia!
- exposicin a humedad!
- movilidad alterada!
- friccin y fuerzas de cizallamiento!
- desnutricin.!

Epidemiologa: incidencia intrahospitalaria 10%, en UCI 33%!

Fuerte asociacin a patologa: cardiovascular, neurolgica y ortopdica (todos ellos debido a la
ausencia de movimientos volutnarios).!

Sitios de localizacin: 40% sacras, 33% isquiticas y trocantricas, 27% otras.!

!
Fisiopatologa!

Presin: que presenta 2 formas de dao : directo, y tambin si

se mantiene esa presin por tiempo prolongado. !

efecto del iceberg: los tejidos que son ms profundos tienen

menor actividad metablica, lo que hace que sean lo ms
afectados. Si vemos una lesin en la piel, es probable que en el
plano profundo la extensin del dao sea mayor.!

Presin al doble de la presin capilar por 1 a 2 horas producen

isquemia. !

!
!

Infeccin: puede producirse por microorganismos propios de la

piel. Habitualmente todas las lceras por presin estn infectadas.
Si hay una sepsis en UCI, lo ltimo a descartar es el foco de la lcera por presin.!

Edema: Debido al aumento de la presin externa, se produce aumento de presin capilar,

aumentando la presin hidrosttica, aumentando la filtracin. Si se produce por mucho tiempo, se
comprimirn los capilares, llevando a necrosis. !

Deslizamiento: no se debe dejar a los pacientes con ms de 30 en la cabecera, ya que mayor a

esto se produce deslizamiento del cuerpo y se comprimen los vasos perforantes (los que llegan a la
piel desde territorios profundos). !

!
!
!

Evaluacin Clnica:!
- Localizacin!
- dimensiones!

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- fondo!
- calidad del exudado!
- piel circundante!

Clasificacin !
Descripcin
I

piel intacta, eritema no blanqueable

II

Prdida parcial de piel, involucrando epidermis y

dermis. (ulceracin de ellas)

III Prdida completa de la piel, necrosis subcutnea

hasta plano subfascial. (no incluye fascia)
IV Prdida completa de piel con destruccin extensa,
necrosis de msculo, hueso, etc
V

con escara, y no se sabe el compromiso real bajo

ella.

* Escala de Braden sirve para reconocer los pacientes en riesgo, utiliza: percepcin sensorial,
humedad, actividad, mutricin, movilidad, friccin.!

!
!

Prevencin: !
1. Disminucin de la presin: liberacin de la presin, movilizacin por 5 minutos cada 2 horas,
colchones de espuma, aire, etc; redistribucin del peso. !
2. Disminucin friccin y cizallamiento : camas en menos de 30 grados, tratamiento del espasmo.!
3. Nutricin: albmina sobre 3 gr/dl!
4. Tratamiento de contracturas!

!
!
!
Tratamiento!
!
I No quirrgico!
!

Entre el 70-90% de las lceras son grado I y II, de las cuales el 60% cierra a los 6 meses. !
Las grado III, 40% cierra a los 6 meses. !
Grado IV slo un 10% cierra a los 6 meses. !

Tratar la infeccin: Biopsia de la lcera y cultivo. ( ms comunes stafilococos, streptococos, proteus

mirabilis, e.coli, anaerobios). A veces se usan ATB tpicos como gentamicina o metronidazol.!

Alternativas de debridacin!
- quirrgica!
- mecnica!
- autoltica!
- por presin negativa VAC!
- enzimtico ( en desuso)!

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Debridacin autoltica:!

E l e c c i n

del Apsito
adecuado!
G r a d o I : P r o t e g e r
indemnidad cutnea y evitar
progreso.
Grado II: Mantener lecho
hmedo, Tejido perilesional
s e c o , m i n i m i z a r d o l o r,
proteger del trauma.
Grado III y IV: Mantener
humedad, debridar tejido
necrtico, absorber
exudado, proteger el tejido
de granulacin .!

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II Tratamiento Quirrgico!

Indicaciones absolutas:
- Hemorragia arterial importante!
- sepsis sin otro foco evidente!
- osteomelitis con secuestros
seos!
- comunicacin con la
articulacin de la cadera!
- fstulas uretrales o rectales

Indicaciones relativas:!
- lceras grado I, II, III!
- lesiones
medulares
y
politraumatizados!
- lceras por deformidades esquelticas!
- lceras en pacientes ancianos!
- dolor crnico secundario!
- lceras recurrentes!
- fracaso del tratamiento conservador.

!
!

Debridacin quirrgica:!
- extirpacin total!
- debridacin de lcera y cpsula fibrosa!
- bordes de la lcera!
- valorar infeccin!
- empaquetamiento de herida!

!
Cierre quirrgico:!
!-

cierre directo!
injerto cutneo!
colgajo fasciocutneo!
colgajo msculocutneo!
colgajo libre!

Generalmente para el cierre se usa un colgajo. !

!
!
!
!
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Preguntas!

!
Certamen 2013!
!

1. Cul es la escara por decbito ms frecuente en el ambiente hospitalario:!

!
a) isquitica!
!
b) gltea!
!
c) trocantrea!
!
d) sacra!
!
e) taln!

2. Qu medida es til para la prevencin de las escaras:!

!
a) uso de colchones de aire y bolitas que cambian puntos de presin!
!
b) mantener seca la piel!
!
c) uso de antibiticos de amplo espectro como profilaxis!
!
d) reforzar la musculatura del tren inferior!
!
e) oxigenoterapia!

certamen 2012!
3. Cul es la primera causa de muerte de una escara complicada: !

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!
Respuestas:!
!
1. d!
2. a!
3. sepsis!

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8. Infeccin de Tejidos Blandos!

Clase Dra Estefana Enriquez 2014+ BCM infecciones de partes blandas!

Tejidos Blandos: piel, cellar subcutneo, fascias y aponeurosis, msculos, tendones y vainas
tendinosas, paquetes vasculonerviosos. !
Causadas por agentes nicos o polimicrobianos.!
Dentro de las ms conocidas est la fasceitis o fascitis necrotizante.!

Clasificacin!

Segn capa de la piel!

Epidrmicas! : imptigo, ectima!
Drmicas!
: erisipela, celulitis, !
!
!
fasceitis necrotizante!
Folicular!
:foliculitis, forunculosis

!
!

Segn presentacin!
Primaria !
Sin necrosis (imptigo, erisipela,
celulitis, piomiositis)!
Con necrosis (celulitis necrosante,
fascitis necrotizante, mionecrosis)!
Secundaria!
Mordeduras!
Infeccin herida quirrgica!
Infeccin pie diabtico!
Infeccin de lceras por presin

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Imptigo

Celulitis y
Erisipela

Flegmn

Absceso

Clnica

lesin costrosa,
apariencia
acaramelada.!
- es altamente
contagioso !
- afecta a piel sana!
- Ectima: forma
profunda y ulcerada
de imptigo,
atraviesa epidermis.

fiebre, dolor, edema,

eritema, calor local,
e impotencia
funcional.
Adenopatas
regionales,
linfangitis.!
-no afecta a piel
sana!
- Erisipela no
involucra tejido
subcutaneo,
celulitis si.!
- Buscar puerta de
entrada (herida,
picadura, etc).!
- bordes ntidos en
erisipela!
DIFUSA

Infiltracin
leucocitaria difusa.!
Sin limites netos!
Panadizo se llama
cuando esta en
dedos.!
No pueden ser
drenados!

Coleccin
localizada de pus!
Posee cpsula.!
Ndulo firme,
eritematoso y
doloroso,
fluctuante a los
das de evolucin.
Poca clnica
sistmica!

Agente

St. pyogenes, St
aureus

St. pyogenes, St
aureus!
- Clostridium
perfringens celulitis
herida operatoria

Tratamiento

Tpico: mupirocina
c/8 hrs por 5-7 das!
Sistmico: PNC BZ
1.2M IM, AMX, Cef
1 gen.

Ambulatorio:sanos,
escaso compromiso
sistmico.!
Hospitalizar, marcar
zona afectada,
elevar extremidad.!
ATB sistmicos
(PNC+CLX, Cef1,
clindamicina, otras)!
- mordedura
mamferos: AMX
+CLV

Diagnstico
diferencial

!!
!!
!!
!!
!

S. aureus (25%
nico), St.
pyogenes,
anaerobios,
enterobacterias
Se manejan como la
celulitis!
Puede requerir
reseccin quirrgica

Quirrgico:!
Drenaje: incisin en
cruz, amplia, irrigar
con abundante s.
fisiolgica (1 L
mnimo), curaciones
diarias. !
ATB: segn
localizacin

TVP, eritema
nodoso, vasculitis
cutneas

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Fasceitis Necrotizante!

Infeccin de la fascia ( a veces incluye msculo, pero por definicin no)!

Es muy GRAVE: MORTALIDAD 30%!
Clnica: mnimos cambios cutneos con gran compromiso del estado general. !
Rpida extensin de la infeccin (1 pulgada/hr)!
Patognesis no muy conocida: Simbiosis y sinergia multibacteriana!

Hallazgos: dolor severo, bulas o equimosis cutnea, gas en tejidos, edema mayor a eritema,
anestesia cutnea, toxicidad sitmica, evolucin al deterioro a pesar del tratamiento antibitico.!

!
!
!

Tipo 1

Tipo 2

Caractersticas

Polimicrobiana!

Monomicrobiana

Frecuencia

70-80%

20%

Agente

mixta (anaerobios y aerobios)

St pyogenes

Ejemplo

Gangrena Fournier, infeccin del

pie diabtico

gangrena estreptoccica

Disminucin de la mortalidad : diagnostico precoz, reseccin y debridamiento urgente y agresivo,

soporte metablico y hemodinmico. !

!
Se da en cualquier grupo etreo, puede ser causada por un trauma menor.!
!
!

Clnica: progresiva excavacin subcutnea, por la necrosis de la fascia superficial y de los tejidos
blandos, permite que una pinza de diseccin se deslice bajo a piel sin dolor.!
Piel preservada normal o algo enrojecida, edema, ausencia de linfangitis y linfadenitis, crepitacin de
la piel ( presencia de gas en los tejidos)!
Se sospecha por el compromiso general del paciente, a veces consultan en urgencia porque tienen
fiebre y se descubre la lesin. !

Imagenologa: !
Rx simple no sirve mucho!
TC , en el 90% sirve (gas)!
RNM sirve mas porque se ven colecciones liquidas en el fondo de la herida. !
Finalmente el diagnstico es QUIRURGICO. !

!
!

Tratamiento: Reseccin o debridacin AMPLIA y COMPLETA de TODOS los tejidos afectados.

Ciruga de urgencia y sin consideraciones estticas!

Tratamiento postoperatorio : monitoreo a UCI, SECOND LOOK a las 24 horas, ATB de amplio
espectro (tri asociado) Ojo que SIEMPRE SE MANDA EL TEJIDO SACADO A CULTIVO.!

!
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Preguntas:!

Certamen 2013!
1. En la infeccin de partes blandas que se caracteriza por intensa crepitacin, pus ftida y sntomas
generales de toxemia, el agente causal ms probable es:!

a)
b)
c)
d)
e)

polimicrobiana!
estafilococo grupo A!
clostridium perfringens!
bacilos gram (-)!
klebsiella pneumoniae!

2. Frente a una infeccin de herida operatoria abdominal en el 5to da postoperatorio, constituyendo

un cuadro de celulitis. Cul es el agente bacteriano ms frecuentemente asociado?!

a)
b)
c)
d)
e)

Estreptococo grupo A!
Clostridium perfringens!
Estefilococo coagulasa negativo!
Estafilococo aureus!
Acinetobacter B!

!
certamen 2012!
!
3. Frente a un paciente de 40 aos con celulitis en pierna, el tratamiento ms adecuado:!
!
Respuestas:!
1.c ?!
2. d!
3. hospitalizar, marcar el eritema, antibiticos sistmicos, cultivo!

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9. Patologa Benigna y Maligna de Cabeza y Cuello!

Clase Dr Patricio Gac 2014+ BCM Patologa de Cabeza y Cuello+ BCM Tumores de cuello y
linfonodos cervicales)+ Uchile Sntesis!

!
!

La patologa de cabeza y cuello es de comn inters clnico en infantes, nios, adolescentes, y

adultos, incluye una amplia variedad de patologas desde lesiones congnitas, inflamatorias a las
neoplsicas.!

!
Anamnesis!
!

Edad (peditrica: quiste del conducto tirogloso, anomalas del arco y hendidura branquial,
hemangiomas, malformaciones linfticas, etc)(neoplasias muy raras antes de los 30 aos)!
Antecedentes personales ( traumatismos, cirugas, consumo de sustancias, etc)!
Antecedentes familiares (Ca tiroides)!
Antecedentes laborales (exposicin al polvo)!

Anamnesis Prxima!
- fecha de aparicin y forma de aparicin (grandes ndulos asintomticos o masas cervicales
congnitas orientan a higromas qusticos, hemangiomas cavernosos, quistes branquiales o del
conducto tirogloso, etc)!
- dolor (ms asociado a inflamacin o infeccin)!
- Sntomas agregados: disfona (compromiso n. larngeo recurrente), disfagia, disnea, etc!

!
!

Examen Fsico!
Debe seguirse un examen acabado y en orden !
Cabeza!
- crneo!
- cuero cabelludo: descripcin de lesiones!
- orejas: implantacin, fstulas, dolor!
- tmpanos, conducto auditivo externo, mastoides!
- cara!
- glndulas partidas!
- cejas y pestaas!
- ojos (en busca de distopias, exoftalmo, proptosis, un o bilateral, enoftalmo, pupilas)!
- cavidad bucal (muchas de sus lesiones tienen potencial premaligno)!
!
subzonas: - cavidad oral (desde la mucosa hmeda de los labios hasta los pilares del paladar!
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- orofaringe!
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* en mucosa buscar: leucoplaquia (5% es maligna), eritroplaquia (20% es maligna),
!
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eritroleucoplaquia!
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* lesin benigna ms frecuente de la lengua es el hemangioma.!
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* Glndulas salivales: partidas, submaxilares, sublinguales, menores!

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Cuello!
- Arterias cartidas!
- venas yugulares!
- trquea!
- ganglios linfticos : adenopata de 1-2 cm en adulto siempre debe considerarse maligno.!
- glndula tiroides!
- laringe (buscar dispona, tos, sensacin de masa, hemoptisis, lesiones del nervio laringeo
recurrente)!
- hipofaringe (bajo la orofaringe)!
- Buscar adenopatas (las nicas se asocian mas frecuentemente a tumor, las mltiples ms a
inflamacin). !
- duracin!
- palpacin!
- inflamatorias/infecciosas!
- tumorales/metastsicas (1 LINFOMA, metastsicas (Carcinoma- gl salivales,
mama, otras; Ca escamoso, Ca papilar)!
- Tumores de la linea media o laterales!

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Exmenes complementarios!
!-

Laboratorio : til cuando hay compromiso sistmico!

- Estudio radiogrfico: usualmente innecesario. Se usa a veces para ver cavidades perinasales,
sialolitiasis de las submaxilares, panormica de mandbula.!

- Ecotomografa: puede diferenciar entre lesiones slidas y qumicas.!

- Tomografa computarizada: sirve en masas cervicales malignas y su estudio preparatorio.!
- RNM: til en buscar lesiones mucosas precoces. !

Biopsia!
- Puncin aspirativa con aguja fina: con o sin apoyo radiolgico. Es la aspiracin de clulas y
fragmentos de tejido a travs de una aguja guiada dentro del tejido sospechoso. !
- Biopsia incisional: extirpacin de una pequea cua de tejido de una masa tumoral. Se usan en
grandes masas que requiere procedimientos quirrgicos mayores.!
- Biopsia excisional: extirpacin de todo el supuesto tejido tumoral con un pequeo margen o sin
margen. De eleccin para la mayora de los tumores. ( se usa en diagnstico y tratamiento,
parotidectoma suprafacial, reseccin de Ca de piel, tumor de laringe, lobectoma tiroidea, etc.)!

!
!
Tumores Histologas ms importantes!
!-

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!

Ca ESCAMOSO (lengua, piso boca, orofaringe, cavidad nasa, laringe, hipofaringe)!

Ca papilar (tiroides)!
Ca Basocelular /escamoso (piel)!
Adenoma pleomorfo (glndulas salivales)!
METSTASIS (Ca escamoso de cabeza y cuello, papilar-tiroides, adenocarcinoma/gl salivales,
primario fuera de cabeza y cuello)!

*reseccin !
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R0: ausencia de tumor residual en la biopsia definitiva!

R1: tumor residual microscpico!
R2: tumor residual macroscpico!

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Ca Escamoso de Cabeza y Cuello!

Se originan del epitelio escamoso comn de la va areodigestiva superior (cavidad oral, cavidades
perinasales, naso-oro-hipo faringe, laringe, esfago cervical)!

Tratamiento depende de la etapa:!

- Cnceres tempranos (etapas I-II): terapia nica, radioterapia o ciruga.!
- Cnceres avanzados (etapas III-IV): ciruga+RT, RT-QT, QT induccin-RT)!

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Niveles Ganglionares del Cuello!

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IIA-IIB se separan por la salida el n. accesorio!

III llamados, ganglios yugulares!
VA-VB se separan por arteria cervical transversa!
VI ganglios centrales!

Nivel I

Submentonianos y submandibulares

Nivel II

Yugulares internos altos

Nivel III

Yugulares internos medios

Nivel IV Yugulares internos bajos

Nivel V

Espinal accesorio y cervicales transversos

Nivel VI Cervicales anteriores paratraqueales

Nivel VII Mediastnicos altos

*Linfonodo centinela: primer ganglio de cualquier regin que drena la regin estudiada.!
(se puede marcar con colorante, o con Tecnecio 99, lo ltimo es lo mas usado)!

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MANEJO DE LINFADENOPATIAS CERVICALES!

Clase Dr Caban 2014!

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ANORMAL: cuando estn aumentados en consistencia, tamao o numero.!
!
PATOLOGICO> 1 cm !
!
84% es benigno( en menor 30 aos)!
40% benigna (>50 aos)!

!
Examen fsico:!
!

SIEMPRE BUSCAR OTRAS ADENOPATAS,

examen de mama y piel.!
El dolor es algo que se considera benigno debido a
que orienta a inflamacin.!
> 2 cm apunta a enfermedad granulomatosa y
cancer.!
Consistencia:!
- blanda!
- Ptrea: cancer!
Los linfonodos occipitales tienen que ver con
patologas de cuero cabelludo, pediculosis, tia,
dermatitis seborreica. !

Preauriculares : prpados, conjuntivitis, enfermedad del araazo de gato.!

Supraclaviculares: izquierdo es Virchow, metstasis ca gastrico, pancreas, otros..!
Cervicales : tejidos blancos de la cara, dental,y faringe. !

Caractersticas que sugieren realizar biopsia de adenopata sin demora:!

1.
Tamao mayor de 2 cm!
2.
Consistencia gomosa!
3.
Aumento de tamao en 2 semanas!
4.
No disminucin de tamao en 4-6 sem!
5.
LA cervicales en ausencia de sntomas y signos en oidos nariz y
faringe!
6.
Localizacin supraclavicular o cervical baja.!
7.
Sospecha de origen infeccioso pero sin respuesta luego de dos
esquemas de tratamiento ATB.!
8.
Rx de trax anormal!
9.
Signos y sntomas sistmicos!
10.
Eco abdominal con linfonodos (+)

- Tumor de cuello ms
-

frecuente:
adenopatas. !
Quiste tirogloso:
congnito ms
frecuente.!
En pacientes >40
aos pensar en
neoplasias.!
Principal examen
complementario:
Ecografa

Tratamiento!
Si se sospecha de adenopata inflamatoria con examen fsico negativo, hacer prueba con antibiticos
de amplio espectro y antiinflamatorios por 2 semanas, si persiste o aumenta de tamao, continuar
estudio. En pacientes mayores de 40 aos debe estudiarse siempre. (Uchile Sntesis)!

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Patologa benigna de los linfonodos!

Obedecen a inflamacin: !
Aguda!
Crnica: !
!
- Tuberculosis cervical: adenopata nica o mltiple de crecimiento lento, despus de meses
acelerado, con dolor y enrojecimiento de la piel, sin compromiso sistmico. Puede fistulizar.!
!
- VIH: sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias.!
!
- Toxoplasmosis: sntomas parecidos a la gripe.!
!
- otras!

!
Patologa Maligna de los linfonodos!
!

Pueden ser:!
Primarias: leucemia, linfoma (suelen ser adenopatas simtricas)!
Secundarias: metstasis (80%), de las cuales 85% son de origen de cabeza y cuello. !

!
!

10. Tumores de Cuello y Heridas Penetrantes

Cervicales!
Clase Dr Caban 2014+ BCM Tumores de Cuello!

Nios y jvenes >80% de los tumores cervicales son BENIGNOS (cuyas etimologas son 1
inflamatoria, 2 congnita, 3 tumoral)!
Adultos >40 aos , 60% tumor maligno; seguido de origen inflamatorio. Neoplasias ms
frecuentes: Lipoma (benigna) y enfermedad metastsica (maligna). !

Definicin: masa o tumor cervical persistente, puede ser neoplsica, inflamatoria, anomalas del
desarrollo. !
Anamnesis: buscar sntomas de alarma DDDD , disfagia, disfonia, dolor, disnea!

Examen fsico:Evaluar simetra, palpacin BIMANUAL desde atrs del paciente, buscar estructuras
normales del cuello, sitios anatmicos
importantes ( fosa supraclavicular x ej), buscar
cadenas yugulares de linfonodos.!

Examenes complementarios: va a depender

de la patologia que se sospeche.!
!
Clasificacin de Lahey:!

Tumores de la lnea media!

!-

tumor epidermoide, dermoide, teratoide!

quiste tirogloso!
lipoma profundo del cuello!
adenopatas!
laringocele!
algunos ndulos tiroideos ectpicos !
lifonodo delfiano(prelarngeo)

Tumores Laterales!
nicos!
- Quiste branquial (es muy frecuente y se presenta en la
tercera dcada de vida)!
- tumor partida!
- Tumor submaxilar!
- Tumor glomus carotdeo!
- linfangioma o higroma qustico!
- lipoma!
- neurilenoma o schwanoma!
- tumores vasoformativos!
Mtiples!
- adenopatas TBC, infecciosas, metastsicas!
- linfoma

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Quiste del Conducto Tirogloso!

Lesin cervical congnita ms frecuente en los nios, se presenta entre

los 10-20 aos. Es el resultado de una anomala del desarrollo debido a la falla
en la obliteracin del conducto tirogloso posterior al descenso de la glndula
tiroides alrededor de la 6 semana de gestacin, lo que origina la persistencia
del conducto y la posibilidad de desarrollo de un quiste.!

Clnica: lesin redondeada, lisa, blanda, indolora, de la lnea media y en

relacin al hueso hioides, se desplaza con la deglucin. Lo mas frecuente es
que se presente como una complicacin (fstula, absceso)!

Diagnstico: confirmacin con ultrasonido.!

Tratamiento: extirpacin quirrgica (incluyendo el centro del hueso hioides), operacin de Sistrunk!

!
!
!

Quiste Branquial!
Lesin congnita, mvil ubicada a lo largo del borde anterior del ECM, se
presenta frecuentemente tesa infeccin de va area superior. !

Producto de anormalidades de cierre y reabsorcin de cualquiera de los 4

arcos y hendiduras branquiales primitivos. Los senos braquiales aparecen
como aperturas cutneas en el ngulo de la mandbula (1 hendidura
branquial) o a lo largo del borde anterior del ECM (2 hendidura
branquial)!

!
!

1a hendidura branquial: comunican CAE, nervio facial y glndula partida, son infrecuentes!
2 hendidura branquial: comunican con la fosa amigdalina, fstula en el bode antero-inferior del ECM.!
3 hendidura branquial: vecinos al ventrculo laringe, fstula en la membrana crico-tiroidea.!

!
!

Tumor del Cuerpo Carotdeo o Paraganglioma!

Tumor que se origina de clulas del neuroectodermo y se ubican en la

bifurcacin de la cartida primitiva. Pueden ser malignos (porque infiltran)
o benignos. !

Clnica: aumento de volumen, en tercio superior ECM, bajo ngulo

mandibular, de consistencia slida y mvil en sentido anteroposterior y
NO en sentido acfalo caudal. !
Diagnstico: eco, tac, arteriografa. !
Tratamiento: quirrgico!

!
!
!

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Linfangiomas !

Lesiones qusticas de origen linftico que se presentan en la regin

cervical lateral. !
Los tipos ms frecuentes son: cavernoso e higroma qustico. !
Son cavidades multiloculares revestidas de clulas endoteliales que
siguen produciendo linfa. !

!
!

Clnica: masas qusticas blandas, mviles, no sensibles, suelen estar

en el tringulo posterior del cuello.!
Tratamiento: extirpacin quirrgica.!

Quiste dermoide!
En pacientes peditricos y adultos jvenes. De crecimiento lento por
acumulacin de contenido sebceo.!
Ubicacin: regiones periorbitarias, lnea frontal media , cola de la ceja,
nariz, etc.!
-La piel que lo cubre se moviliza libremente, a diferencia de los quistes
epidrmicos. !
Tratamiento: extirpacin quirrgica.!

!
!

Quistes sebceos y epidrmicos!

Masas del desarrollo ms frecuente y ocurren principalmente en
pacientes mayores. Se sospecha frente a masa blanda con comedn
central.!
Tratamiento : quirrgico. !

Lipoma!

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Son tumores blandos de origen adiposo, que pueden ubicarse en distintas localizaciones del cuello.
generalmente en pacientes mayores de 35 aos. !
Diagnstico: se confirma con biopsia!
Tratamiento: excisin quirrgica.!

!
!
!
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Heridas cervicales!

Heridas Superficiales!
Heridas Penetrantes: son aquellas que traspasan el plano muscular del platisma. !

La mortalidad y morbilidad estn dadas por lesiones vasculares, de la va area y digestiva.!

Mortalidad 1-2% x arma blanca, 50% x arma de fuego de alto calibre.!

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Zonas anatmicas:!

I entre clavculas y horquilla esternal, por inferior hasta el cartlago cricoides. !

II cartlago cricoides hasta angulo de la mandbula!
III sobre ngulo mandbula hasta la base del crneo, es lo mas grave. !
!

Manejo:!
Va a depender de lo que se sospeche como afectado y de su gravedad.!

Sntomas!

Examen fsico!!

!
!
MANEJO QUIRURGICO!
!

AngioTAC!

Esofagograma!

EXPLORACION QUIRURGICA : es la alternativa mas segura!

MANEJO CONSERVADOR: si se descarta lesion x examenes!
OBSERVACION SIN EXAMENES: paciente constantemente monitorizado.!

!
!
!

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Preguntas!

Certamen 2013!
1. En el diagnstico diferencial de un tumor lateral de cuello no se incluye:!
!
a) quiste branquial!
!
b) tumor de partida!
!
c) adenopatas cervicales!
!
d) glomus carotdeo!
!
e) quiste tirogloso!

2. Si un paciente < de 30 aos tiene adenopatas cervicales, lo ms probables es que tenga:!

!
a) linfoma!
!
b) adenitis!
!
c) metstasis de primario desconocido!
!
d) metstasis de cncer testicular!
!
e) tuberculosis!

3. La definicin de trauma penetrante cervical es:!

!
a) cuando la lesin sobrepasa la muscular propia cervical!
!
b) cuando la lesin tiene ms de 1cm de profundidad!
!
c) cuando la lesin traspasa el msculo platisma!
!
d) cuando la lesin traspasa la fascia cervical superficial!
!
e) cuando la lesin produce enfisema subcutneo!

4. En presencia de una herida corto-punzante cervical. cul de las regiones anatmicas es ms

crtica, en trminos de complicaciones o de necesidad de operar precozmente?!
!
a) Zona I!
!
b) Zona II!
!
c) Zona III!
!
d) Zona I y III!
!
e) Zona I y II!

!
certamen 2012!
!

5. Qu informacin es verdadera en la anamnesis detallada de patologa de cabeza y cuello: existe

relacin gentica importante en pacientes relacionados a portadores de cncer medular de tiroides
(no lo de que exista evidencia entre malformaciones congnitas y uso de antihipertensivos en el
primer trimestre de embarazo).!

!
6. Caracterstica semiolgica de quiste tirogloso: ascenso lesin con protrusin de la lengua.!
!

7. En trminos estadsticos los tumores de cuello ms frecuentes en prctica clnica: ndulos

cervicales.!

!
!
!
Respuestas 1.e
!
!
!

2.b 3.c 4.b?!

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11. Patologa Oral Benigna y Maligna y Glndulas

Salivales!

!
Clase Dr.Patricio Gac 2014+ BCM Patologa oral+ Glndulas salivales+ Uchile Sntesis !
!
Signos y Sntomas de Patologa Oral!
!

La boca puede reflejar la existencia de una afeccin sistmica o distante (gingivitis, hipersensibilidad,
macroglosia,etc producto de avitaminosis, desnutricin, diabetes, enfermedades infecciosas como
sarampin, sfilis, VIH, hipotiroidismo, etc), o bien alguna patologa local a travs de cambios de color
en la mucosa (leuco, eritroplaquias, o manchas mecnicas, erosiones, lceras, aumento de volumen,
etc).!

!
!
!

Patologa Oral Benigna !

Infecciones virales agudas: dolor erosiones, vesculas pequeas de corta evolucin. (virus herpes
simple, CMV, virus Epstein Barr, virus varicela zoster, VIH)!
Infecciones bacterianas especficas de la cavidad oral son raras: gingivitis ulceronecrosante aguda es
grave. (anaerobios)!
Estomatitis gangrenosa, propia de pacientes desnutridos o con quimioterapia, es fulminante. !

*Mucocele: es muy frecuente, se produce secundario a traumatismo que afecta las glndulas
salivales menores. Tiene un aspecto nodular apelado, inmediatamente bajo la mucosa. Tiene
resolucin espontnea.!

*Rnula : es un mucocele grande del piso de la boca y corresponde a una alteracin obstructiva de
una glndula sublingual. !

!!!

Infecciones micticas, suele ser candidiasis, asociada a antibiticos de amplio espectro,

inmunodepresin, VIH, diabetes, radioterapia, etc. La placa blanquecina es removible
mecnicamente. !
Traumatismos: el ms frecuente es por prtesis mal ajustadas, aparatos de ortodoncia, mordedura
accidental o mal hbito perosnal. !

Leucoplaquia: lesin blanquecina intraoral, adherida a la mucosa, no removible mecnicamente. !

El 60% de los cnceres intraorales surgen o se acompaan de una lesin de este tipo. !
Se considera una lesin premaligna. !

Liquen planos: afeccin cutnea, ppulas blancas pequeas adoptando patrones reconocibles.
Suele ser asintomtico. Tiene una base inmunolgica. !

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Neoplasias Oral Benignas!

Son mucho ms frecuentes que las malignas. Excepto en glndulas salivales menores y la piel de
los labios. !

Presentacin habitual: masa que se proyecta sobre el plano mucoso de forma nodular, pediculada o
ssil. !

!-

Fibroma: es frecuente, en mucosa lateral, labio inferior, encas y lengua. De aspecto tumoracin
rosada o blanquecina, firme, lisa, pediculada o ssil, desde mm hasta 1 cm. !
- Hemangioma: es la ms frecuente en nios. Crecen lentamente y pueden tener remisin
espontnea. Aspecto rojizo, o purpreoplano o elevado y de tamao varibale, en lengua, muyosa o
labios. !
- Linfangioma: es raro en la cavidad oral. Se ubica en lengua causando macroglosia. !

!
!
!

Neoplasias Oral Malignas!

El 95% son neoplasias escamosas, con antecedentes de tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol y
mala higiene. !
Se asocia a la presencia previa de eritroplaquia. !

40% de las neoplasias malignas son en los labios, 90% de ellos en labio inferior. !
La leucoplasia puede anteceder largamente un cncer, en etapas avanzadas se puede observar
anestesia local, incompetencia labial, sialorrea y halitosis. !
Pronstico favorable 90% en lesiones menores de 3 cm, y 75% en lesiones ms avanzadas. !

!
!

Cnceres del piso de la boca son de baja frecuencia, 95% son escamosos, y el 5% son cnceres de
glndulas salivales. !
Ms del 30% de los pacientes tienen linfadenopatas regionales al momento del diagnstico. !

!
Cnceres de lengua, tambin el 95% son escamosos, suele asociarse a leucoplasia. !
!
!
Glndulas Salivales!
!

3 Glndulas salivales principales o mayores: Partidas, submaxilares, y sublinguales!

Glndulas salivales menores: mltiples, ubicadas en paladar duro, blando y tracto arodigestivo.!

Conductos de salida:! Partida - Stenon o Stensen !

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!
!
Submaxilar-Wharton (producen el 69% del flujo salival)!
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!
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Sublingual- Rinivus (mtiples conductos en surco alvolo-lingual)!

Partida se divide en 2 lbulos, profundo y superficial, por el nervio facial.!

Sublingual est bajo la mucosa del piso de la boca. !

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!

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Anamnesis!

Motivo de consulta ms frecuente: aumento de volumen. !

Diagnstico diferencial: linfoadenitis preauricular, lipoma, erisipela, quiste sebceo, linfangioma de la
piel, mastero hipertrfico, tumos de mandbula, quiste dentario, quiste branquial, mastoiditis, mixoma
masetero, etc!!

!
!

Preguntar: !
-edad, sexo, dolor, uni o bilateralidad, velocidad de crecimiento, periodicidad,recurrencia, funcin del
nervio facial, xerostoma, etc!

Estudios!
- Rx simple: en sospecha de litiasis, el 80% de litiasis de partida es por tapn mucoso, no se ve en
rx. El 80% de los que obstruyen las submaxilares es clcico. !
- TAC!
- Biopsia!

Congnitas

Inflamacin e
Infeccin

Autoinmunes Tumores Benignos Tumores Malignos

Sd. Sjgren

Quiste branquial!
Higroma qustico!
Rnula!
Neumocele!
Agenesia e
hipoplasia

Sialoadenitis!
Sialolitiasis!
Infeccin VIH!
TBC

- Adenoma
-

pleomorfo!
Tumor de Warthin !
Hemangiomas
(ms frecuente
de la infancia),
lipomas

- Carcinoma
-

mucoepidermoi
de!
Carcinoma
adenoqustico!
Linfomas 1 y 2!
Metstasis de
partida

Sialoadenitis!
Es la patologa ms frecuente de las glndulas salivales, 95% del
total .!
Puede ser:!
- Aguda : viral (PAPERAS= parotiditis, coxsackie, echo), bacteriana, post
radioterapia, etc!
- Crnica: sialoadenitis crnica recurrente (TBC, sfilis, etc)!

Parotiditis es importante en
adultos porque es ms
frecuente el compromiso extra
parotideo, como pancreatitis,
orquitis, encefalitis, hepatitis.

Cuadro clnico agudo: dolor, edema, abscesos intraparnquima, fiebre y

el trismus. !
Cuadro clnico crnico: puede presentarse como atrofia. !

Sialolitiasis!
Segunda patologa ms frecuente en las glndulas salivales.!
Genera: dolor, edema, xerostoma. !
80% ubicada en submaxilares porque su conducto de salida tiene un lumen ms ancho pero orificio
de salida angosto. !

!
Diagnstico sialoadenitis y sialolitiasis: es clnico. !
!

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Tumores de Glndulas Salivales!

Son el 3% de los tumores de cabeza y cuello.!
Son ms frecuentes mientras ms grandes sea la glndula, y tambin son
ms frecuentemente benignos. !
Partida 80% de estos tumores, 25% malignos!
Submaxilar 10% de estos tumores, 40% maligno!
Sublingual <1% de estos tumores, 90% maligno!
Glndulas menores 25% de estos tumores, 50% malignos.!
!

Mientras ms
pequea la
glndula, mayor
posibilidad de
que el tumor sea
maligno

Tumores Benignos!
1. Adenoma pleomorfo 85% (degeneracin maligna 2-10%)!
2. Adenoma monomorfo!
1. Tumor de Wharthin 5%!
2. Adenoma canalicular 5%!
3. Papilomas!
!

Crecimiento lento!
piel/mucosa sana!
indoloro!
lobulado/neto!
no recidiva!
sin disfuncin neurolgica

Tumores Malignos!
1.
2.
3.
4.

Carcinoma mucoepidermoide 29%!

Carcinoma adenoide qustico 23%!
Tumor mixto maligno 12%!
Otros!

!
!
!
!
!
Diagnstico tumores: clnica, PAAF (frecuentemente)!
!

Crecimiento rpido
enrojecimiento/lcera 9%
dolor 12-24%
infiltrante/difuso
recidiva/metstasis
parestesia
paresia
Sntomas: peor pronstico

* El tratamiento para tumores de partida es quirrgico, con una parotidectoma superficial,

conservando el nervio facial. No se debe e nuclear por recurrencia. !

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Preguntas!

certamen 2013!
1. Cul de los siguientes tipo histolgicos de cncer, es ms frecuente en la mucosa de la boca: !
!
a) carcinoma de clulas claras!
!
b) carcinoma adenoideo qustico!
!
c) carcinoma de clulas escamosas!
!
d) sarcoma!
!
e) linfoma!

2. Paciente de 25 aos que presenta aumento de volumen a repeticin, con regresin espontnea, de
carcter inflamatorio, de la regin submandibular unilateral. La hiptesis diagnstica es:!
!
a) litiasis del conducto submandibular!
!
b) tumor de glomus carotdeo!
!
c) quiste branquial!
!
d) actinomicosis!
!
e) linfadenopata especfica!

certamen 2012!
1. Cul localizacin se excluye de cncer intraoral: vula!
2. Conducta adecuada en px presuntamente portador de displasia intraepitelial de mucosa oral:
biopsia excisional.!
3. Frente a tumor parotideo, cul es el tratamiento mnimo a realizar para obtener correlacin
histopatolgica adecuada: parotidectoma suprafacial.!

Respuestas!
1.c 2.a!

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12. Patologa Quirrgica Benigna de Tiroides!

Clase Dr Rodriguez Moreno+ Uchile Sntesis!

Congnita!

Quiste tirogloso!
Lesin congnita ms frecuente en nios. Se
ubica en regin submentoniana en la lnea
media y se caracteriza por su movilidad al sacar
la lengua. !

!
Tiroiditis crnica (Hashimoto)!
!

Tiroides ectpico!
Su ubicacin puede ser sublingual, intralingual,
prelarngeo, retroesternal.!
Algunas de estas ubicaciones pueden gatillar
compromiso respiratorio o sndrome
compartimental.!
El diagnstico suele ser un hallazgo por otros
estudios y el tratamiento es quirrgico.!

Agenesia o hipoplasia!
Se presentan con cretinismo congnito,
incompatibles con la vida, muy infrecuente.!

!
!
Inflamatoria!
!

Tiroiditis aguda!
- Origen bacteriano: suele producirse post
infecciones vecinas, por gram + y anaerobios de
cavidad oral y faringe. !
Clnica: aumento de volumen doloroso, fiebre,
CEG y leucocitosis.!
Tratamiento: hospitalizacin con antibiticos EV.
Si hay absceso el drenaje es quirrgico.!

Tiroiditis subaguda granulomatosa (de

Quervain)!
Su etiologa es generalmente viral, post
infeccin respiratoria alta.!
Clnica: en mujeres (4:1) entre los 30-50 aos.
Evolucin de 1-6 meses, con aumento de
volumen cervical doloroso, sin eritema, fiebre
moderada y decaimiento. Son frecuentes
sntomas de tirotoxicosis seguidos por un
periodo de hipotiroidismo de 2-8 semanas. Sin
anticuerpos antitiroideos, generalmente hay un
aumento de la T3 y T4 por liberacin pasiva de
los folculos destruidos. A diferencia del
hipertiroidismo, no hay hipercapcin de yodo
131.!

Tratamiento: mdico (antiinflamatorios,

propanolol)!

Es una inflamacin destructiva autoinmune de la

tiroides.!
Clnica: en mujeres (10:1) de entre 40-60 aos.
Aumento de volumen moderado, difuso,
presentan sntomas y signos de hipotiroidismo,
se puede relacionar a otras enfermedades
autoinmunes.!
Laboratorio: alto nivel de TSH (primer indicio de
hipotiroidismo), disminucin de hormonas
tiroideas, altos ttulos de anticuerpos
antitiroideos.!
Imgenes: La ecografa puede mostrar bocio
multinodular!
Biopsia: se relaciona a hiperplasia nodular y
cncer papilar, por lo que ante sospecha, la
biopsia por puncin con aguja fina (PAF)
mostrar infiltrado linfoplasmocitario y clulas
de Hurtle.!
Tratamiento: tiroxina oral (mdico)!

Tiroiditis crnica de Riedel!

Patologa muy infrecuente que cursa con
fibrosis del tejido tiroideo.!
Clnica: en mujeres mayores, se presenta con
un aumento de volumen cervical de
consistencia ptrea, con disnea, estridor,
disfagia y disfona. Su diagnstico diferencial es
el cncer de tiroides.!
Conducta: biopsia quirrgica. No tiene
t r a t a m i e n t o e s p e c fi c o , p u e d e n u s a r s e
corticoides.!

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Hiperplsica: bocio difuso y nodular!

Es la patologa ms frecuente de la glndula,

se produce un aumento nodular o difuso de la
tiroides, por un proceso hiperplsico. Es
mayormente asintomtico y eutiroideo. Se
producira por disminucin en la sntesis de
hormona tiroidea, que llevara a un alza
compensatoria de la TSH.!
Tipos:!
- Endmico: por falta de yodo, afecta al 5% de
la poblacin de una zona determinada!
- Espordico: ms frecuente en mujeres
jvenes, suele ser asintomtico.!
- Otros; hereditario, congnito, consumo de
sustancias bocigenas.!

desviacin traqueal. La cintigrafa con yodo 131

es poco til y no diferencia si es o no cncer; se
utiliza en la identificacin de ndulos
hipocaptantes (malignos) en bocio difuso
hipertirodeo, o en ndulos hipercaptantes que
se hacen autnomos.!
Citologa: la biopsia solo est indicada si va a
cambiar el comportamiento (no hay necesidad
de!
operar).!

Tratamiento: mdico (levotiroxina) que no es

muy eficaz, se prefiere observacin y
seguimiento!
ecogrfico; la ciruga est indicada en :!
!

!
!
!
!
Bocio Difuso!
!

Puede deberse a tiroiditis subaguda, crnica

(Hashimoto), aguda, de Riedel, enfermedad de
Graves. !

!
!
Bocio nodular!
!

Bocio Multinodular: Frecuente en reas de

dficit de yodo!
> 5% de prevalencia en chile, puede ser
uninodular (20% cncer) o multinodular (5%
cncer). !
El ndulo puede corresponder en orden de
frecuencia decreciente un quiste, hiperplasia,
tiroiditis , adenoma o carcinoma.!

Bocio uninodular

Bocio multinodular

- sospecha de Ca

ndulo prominente >4cm

(hipocaptante)

- niosadolescentes

brusco crecimiento del bocio

o de un ndulo

- ndulo fro >1 cm

bocio retroesternal o
endotorcico

- sntomas
compresivos

sntomas compresivos

- falla del
tratamiento mdico

signos de malignidad

- ndulo txico

falla del tratamiento mdico

coexistencia con
hipotiroidismo

Banderas Rojas!

- ndulo slido en hombres, nios, adolescentes o

Clnica: suele presentarse en mujeres de 30-50

aos . En edades menores o mayores, o en
hombres, hay ms riesgo de que sea cncer. El
70% son asintomticos, el 30% puede presentar
disfona, disfagia, dolor o disnea. Ante disfagia y
adenopatas, sospechar cncer. El crecimiento
suele ser lento.!
- 90% son eutiroideos!
Imgenes: ecotomografa de regla, permite
evaluar ndulos no pesquisados en el examen o
presencia de adenopatas. TAC solo en grandes
bocios, con prolongacin endotorcica y

>60 aos
crecimiento rpido
dureza, fijacin
adenopatas cervicales
DDDD
Sd.Claude Bernard Horner
antec. familiares de Ca de tiroides
antec. de irradiacin
ndulo que crece mientras se recibe terapia de
supresin tiroides

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debilidad muscular, aumento del apetito.!

- Signos: bocio, taquicardia, temblor, frmitos
en el cuello, exoftalmia, edema de tobillos,
fibrilacin auticular.!

Alteracin de la Funcin!

!
- Hipertiroidismo!
!

Hiperfuncin del tiroides o una parte de la

glndula, y aumento de la formacin de
hormonas tiroideas. Sus causas son:!

Tratamiento:!
- Mayormente mdico: drogas antitiroideas y
yodo radiactivo!
- Ciruga en Basedow Graves: de 3 lnea, si
falla el tratamiento mdico, existe alergia o
imposibilidad de hacerse el tratamiento mdico,
en caso de rpida evolucin, presencia de
ndulo hipocaptante (cncer). Antes de la
ciruga debe llevarse al paciente a eutiroidismo
(propiltiuracilo), administrarse betabloqueo o
algunas veces, yoduro, que disminuye el
tamao y la vascularizacin de la glndula.

1. Bocio difuso: enfermedad de Basedow

Graves (causa ms frecuente)!
2. Bocio multinodular hipertirodeo: enfermedad
de Plummer!
3. Adenoma txico!
4. Otros: metstasis de cncer de tiroides,
tumor productor de TSH!

Clnica!
- Sntomas: nerviosismo, transpiracin,
palpitaciones, intolerancia al calor, fatiga, baja
de peso,!

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13. Patologa Quirrgica Maligna de Tiroides!

Clase Dr Rodriguez Moreno+BCM+ Uchile Sntesis !

El 5-7% de los ndulos tiroideos son malignos, suele darse ms en mujeres. Corresponde al 1% de
los cnceres, se clasifican en diferenciados (papilar 75% y folicular 15%), medianamente diferenciado
(medular 5%) e indiferenciado (anaplsico 3%).!
El nico factor de riesgo conocido es la exposicin a radiaciones ionizantes.!

Clnica:!
- 70% Asintomtico (hallazgo por el mismo paciente o descubierto por familiar)!

30% Sintomtico: disfona, disnea, dolor, disfagia ("4D"). En general se producen en enfermedad
avanzada.!
- Examen fsico: puede presentarse como un ndulo duro libre o adherido a planos profundos, o un
ndulo prominente en bocio multinodular. Es importantsima la bsqueda de adenopatas
cervicales.!

Laboratorio!
Suelen ser eutiroideos (93%). Algunas investigaciones proponen que el hipotiroidismo subclnico
orienta a malignidad, y un ndulo hipocaptante en Basedow Graves tiene mayor probabilidad de ser
maligno que en un bocio simple. Deben realizarse exmenes generales ante la posibilidad que el
paciente sea intervenido.!
Imgenes!
La ecotomografa es de regla, permite ver cantidad, relacin con estructuras adyacentes,
encapsulacin, consistencia, ubicacin, vascularizacin, presencia o no de adenopatas.!

Biopsia por puncin de aguja fina!

Es considerada el Gold estndar de estudio en el ndulo tiroideo. !
No se puncionan ndulos < 1cm (se observan), y tampoco se puncionan ndulos > 2,5 cm porque la
conducta es quirrgica igualmente.!

Hay 4 resultados posibles:!

Benigno

60-80% hiperplasia nodular, tiroiditis

Maligno

3-5%

papilar, medular e indiferenciado

Sospechoso o folicular 7-10%

Adenoma o carcinoma folicular.

(diagnstico histolgico por
compromiso de cpsula)

Muestra insuficiente

coloide, sangre

Otros exmenes: no cambian la indicacin operatoria. El cintigrama tiroideo se utiliza en

exploraciones sistmicas post tiroidectoma total. El TAC de cuello se solicita cuando hay probable
presencia de metstasis ganglionares.!

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1. Carcinoma papilar!

!
Corresponde al 75% - 80% de los cnceres de tiroides, suele presentarse en mujeres 30-60 aos.!
!

Da metstasis a ganglios cervicales (50 % nios, 15% en adultos) que no cambian el pronstico,
pues este est determinado por la edad y tamao del tumor. Las metstasis a distancia son poco
frecuentes. La sobrevida global en carcinomas intratiroideos a los 10 aos de 90%.!

!
!
2. Carcinoma folicular!
!

Corresponde al 10-15% de los casos de cnceres de tiroides, es ms frecuente en casos de bocio

endmico, y suele producirse ms en mujeres > 45 aos.!

Su carcter es ms agresivo, tiende a dar metstasis a cerebro, pulmn y hueso por va

hematgena. El compromiso de ganglios es poco frecuente y de mal pronstico. !
La sobrevida promedio a los 10 aos es de un 70%.!

Carcinoma clulas de Hurtle!

Variante del carcinoma folicular, es ms agresivo localmente y a distancia. Capta mal el radioyodo, y
la sobrevida es menor que para un cncer folicular.!

!
!
3. Carcinoma medular!
!

Corresponde al 5% de los cnceres tiroideos, su origen es en las clulas parafoliculares. Su

pronstico es intermedio entre el folicular y el anaplsico.!

La presentacin puede ser:!

- Espordica (80%), ms frecuente entre 35-60 aos!

Familiar (20%), afecta a pacientes de 15-20 aos y forma parte del sndrome de neoplasia
endocrina mltiple (NEM 2).!
NEM II a: carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea!
NEM IIb: carcinoma medular, hiperplasia suprarrenal o feocromocitoma, ganglioneuromas
gastrointestinales y oculares, alteraciones msculo esquelticas (Marfan)!

En un 50% de los casos hay metstasis a ganglios que empeoran el pronstico. Las metstasis
sanguneas se localizan preferentemente en pulmn, hgado y hueso. La sobrevida global a 5 aos es!
de 50%.!
Tratamiendo: reseccin qx completa+ diseccin cervical bilateral en tu >1 cm!

!
4. Carcinoma anaplsico o indiferenciado!
!

Corresponde al 3% de los cnceres de tiroides. Suele presentarse sobre los 50-60 aos. Tiene muy!
mal pronstico. Puede darse como la transformacin de un carcinoma papilar avanzado o
recidivado.!
Da metstasis por va sangunea, pero la muerte se produce en general por compresin local
(asfixia). En general no tienen indicacin quirrgica, solo radioterapia paliativa.!

!
!

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Tratamiento del cncer de tiroides!

Tiroidectoma total + reseccin de ganglios en el cuello si corresponde (grupo VI de regla) +!
terapia con radioyodo!

Indicacin quirrgica de un ndulo tiroideo:!

!
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Citologa sospechosa o confirmada de Cncer.!

Tumor folicular en la PAAF!
Quistes puncionados y drenados con 2 o ms recurrencias.!
Ndulos benignos de crecimiento rpido o sntomas compresivos.!
Citologa negativa para cncer pero con clnica sugerente de cncer por
antecedentes, signos y sntomas.!
Ndulo tirodeo slido en un paciente con historia de exposicin a radiaciones.!
Ndulo tirodeo slido en un paciente menor a 20 aos, o mayor a 60 aos.!
Metstasis cervical de carcinoma de origen tirodeo.!
Metstasis a distancia de carcinoma papilar o folicular de tiroides!
Estudio final (clnico + eco + PAAF) NO concluyente

!
1. La tiroidectoma total tiene como ventajas la mejora del pronstico de carcinoma de alto riesgo, la
baja recuerrencia, permite el seguimiento con tiroglobulina y el tratamiento con radioyodo.!
2. La diseccin ganglionar puede ser de dos tipos segn el compromiso ganglionar: (1) masiva que
involucra reseccin de ECM y yugular interna, en desuso y (2) parcial solo de ciertos linfonodos. En la
variante medular la reseccin de ganglios es extendida.!
3. El tratamiento con yodo radiactivo se realiza en los cnceres diferenciados 4-6 semanas post la
operacin, sin administracin previa de hormonas tiroideas. Posterior a este procedimiento, se realiza
rastreo de cuerpo entero para evaluar metstasis.!
4. El cncer anaplsico de tiroides est fuera de alcance quirrgico, solo en casos de tratamientos
paliativos. Este y el medular pueden requerir radioterapia.!

!
Las complicaciones de la tiroidectoma total son:!
!

1. Hematoma cervical (2%): existe el riesgo de compresin de la va area por sndrome

compartimental. Se evita realizando una correcta hemostasia o dejando drenaje.!
2. Lesin del nervio larngeo recurrente (1,3%): puede ser disfona transitoria o permanente, se
presenta con voz bitonal.!
3. Hipocalcemia transitoria 7-15% (hipoparatiroidismo transitorio): la movilizacin produce
hipofuncin paratiroidea. La hipocalcemia se presenta con parestesias peribucales y de las manos,
Chvostek positivo (contracciones de los msculos peribucales al percutir el nervio facial en la zona
maseteriana) y Trosseau positivo (espasmo carpiano al interrumpir la circulacin del manguito de
presin arterial). En casos extremos produce tetania. El tratamiento es con calcio oral o endovenoso,
y puede adicionarse calcitriol oral. El hipoparatiroidismo se hace definitivo en un 1,9%.!
4. Lesin del nervio larngeo superior: se produce con la ligacin de la arteria tiroidea superior, el
paciente no da tonos altos, su voz se cansa durante el da y tiene carraspera con lquidos. Suele
pasar con el tiempo.!
5. En relacin a la herida, que son raras!
6. En linfadenectomas, pueden haber lesiones de paquetes vasculares, va area, esfago, conducto
torcico, lesin pleural.!

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!
!

El seguimiento del cncer de tiroides depende del tipo:!

Tipo

Pronstico

Control

Forma de control

Diferenciado !
<4cm <50
aos

Buen pronstico Control cada 6 meses tiroglobulina, hormonas

tiroideas, y eco cervical

Diferenciado! Mal pronstico

>4 cm >50 ao

tiroglobulina, ms rastreo
sistmico con yodo, TAC
de cuello y otros

Medular

Calcitonina

Mayor recidiva

!
* tiroglobulina >5ng/ml sugiere recidiva local o metstasis. !
!
!

Preguntas:!
certamen 2013!
1. En la primera evaluacin de un paciente con sospecha de patologa tiroidea uno debera solicitar:!
!
a) perfil tiroideo, cintigrafa!
!
b) perfil tiroideo, ecografa, cintigrafa!
!
c) tiroglobulina, perfil tiroideo, ecografa!
!
d) perfil tiroideo, ecografa!
!
e) perfil tiroideo, ecografa, PAAF!

2. Cul de los siguientes antecedentes se reconoce como etimolgico de cncer de tiroides:!

!
a) antecedente de ciruga tiroidea previa!
!
b) hipotiroidismo!
!
c) trauma cervical previo!
!
d) exposicin a radiacin!
!
e) tiroiditis previas!

3. De las siguientes formas histolgicas de cncer de la glndula tiroides, seale la que presenta que se
presenta ms frecuentemente:!
!
a) medular!
!
b) papilar!
!
c) anaplsico!
!
d) Hurtle!
!
e) Folicular!

4. En un paciente de 35 aos que presenta una masa infrahioidea baja a der. cuya exorara revela que se trata
de un ndulo tiroideo. qu elemento es el ms orientador de una neoplasia maligna?!
!
a) crecimiento rpido!
!
b) ndulo fro al cintigrama!
!
c) PAAF positiva!
!
d) crece a pesar de tratamiento mdico con Eutirox!
!
e) rechazo y estrechez de la trquea en Rx trax!

certamen 2012!
5. Mujer, 56 aos, con antecedentes de irradiacin cabeza y cuello en infancia que presenta ndulo de dos
centmetros en lbulo de tiroides: cncer papilar de tiroides.!
Respuestas!
1.d!
2.d!
3.b!
4.c!

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14. Generalidades Trauma Maxilofacial y Heridas

cervicales!
Clase Dra. Susana Jimenez!

Trauma Maxilo facial: aquel que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial.
Ocurre en el 10% de politraumatizados.!

El Macizo maxilo facial est constituido por vigas y pilares. !

Vigas: (horizontales): reborde orbitario superior e inferior, arco cigomtico, reborde alveolar del
maxilar, cuerpo mandibular!
Pilares (verticales): rebordes orbitarios lateral y medial, unin cigomtico maxilar, unin pteriomaxilar,
rama mandibular. !
Las fracturas son el resultado de sobrecarga mecnica que supera la resistencia sea causando su
disrupcin. !

!
Cicatrizacin sea!
!

Primaria: sin formacin de callo seo; requiere de reduccin perfecta, buen aporte sanguneo y
Etapa I - Inflamacin
24-48 horas.
Hemorragia, hematoma, inflamacin y mortificacin sea.

Etapa II Proliferativa
48 horas-2 semanas.
Limpieza por parte de PMN y macrfagos.
Clulas osteognicas inician la reparacin.

Etapa III - Callo seo fibroso o provisional

2-3 semanas.
No se produce con la fijacin rgida.
Formacin de tejido no laminillar.

Etapa IV - Consolidacin o Callo seo final

4 semanas.
Formacin de tejido laminillar.

Etapa V Remodelacin
> 4 semanas hasta 6 meses.
Equilibrio entre proliferacin y reabsorcin sea.

estabilizacin rgida; es importante la compresin.!

Secundaria: formacin de callo seo con reduccin ortopdica; requiere separacin entre fragmentos,
dao vascular y estabilidad deficiente; ausencia de compresin. !

Clasificacin!
I Segn el tipo de fractura: !
- cerrada /abierta!
- simple/conminuta!
- desplazada/no desplazada!
- estable/inestable!

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II Panfaciales!

!
III Trauma de partes blandas!
!

Gravedad variable de acuerdo a estructuras comprometidas!

Aplicar principios de manejo de herida aguda!
Criterio conservador!
Suturas sin tensin, por planos y material adecuado.!

!
IV Trauma del esqueleto facial!
!Tercio Superior

- Tercio Medio
!

- Tercio Inferior!

fronto-orbitarias!
Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE)!
Fracturas cigomtico-maxilares!
Fracturas mandibulares!

!
!
!
!
!
Evaluacin Clnica!
!

Evaluacin Inicial (ABCDE_ATLS)!

Evaluacin maxilofacial!
* El trauma maxilofacial tiene gran riesgo de desarrollar obstruccin de la va area superior.
Intubar en caso de sospecha. !

-Hemorragia es poco frecuente. Puede ser causada por heridas masivas del cuero cabelludo,
heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio. La mayora de los casos se
controla con presin y hemostasia dentro del pabelln. En caso de que la hemorragia provenga de
arterias del tercio medio menos accesibles, debe realizarse: taponamiento nasal, fijacin intermaxilar,
angiografa y embolizacin electiva, ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial.!
- Lesiones asociadas: !
- lesin de columna cervical grave 2-4%!
- TEC en un 50%!
- Lesin ocular 25-29% (requiere evaluacin oftalmolgica exhaustiva)!

Evaluacin Radiolgica: debe ser completo. Permite confirmar diagnstico, planificar tratamiento y
evaluar resultados, tiene implicancia mdico-legal. !
TAC es estudio de eleccin!

!
RX simples :!
!-

Crneo AP-L!

- Waters (tomada en 45 y visin superior; desproyecta la base del crneo del tercio medio)!
- Huesos propios nasales!

!
!
!
!
!

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TAC!
Gold Standard!
Ventana sea!
Cortes axiales y coronales!
Incluir tres tercios!
Reconstruccin tridimensional

!
Tratamiento!
!
Principios:!
!

Tratamiento temprano en una fase de lesiones tejidos blandos y duro!

Exposicin amplia de focos de fractura!
Reducciones anatmicas reconstruyendo vigas y pilares.!
Preservar vascularidad sea y tejidos nobles.!
Fijacin rgida.!
Recuperar funcin tempranamente.!

!Osteosntesis
(Sistema AO/ASIF)!
Permite la fijacin de la fractura y su cicatrizacin.!
Puede ser:!
Externa: reduccin ortopdica con cicatrizacin secundaria.!
Interna: sistema de placas y tornillos que permite fijacin rgida y cicatrizacin
primaria.!

!
!
!

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Fractura Nasal!
Clnica: Fx ms frecuente!
Sntomas y Signos!
Dolor!
Desviacin!
Obstruccin!
Epistaxis!
Resaltes o espculas!
Laterorrinia!
Depresiones!

Especuloscopa siempre!

Imgenes!
Rx huesos propios y Waters mtodos auxiliares!
TAC permite tomar decisiones!

Tratamiento!
Reduccin nasal!
Tto. diferido hasta 2 semanas!
Hematoma del tabique drenaje inmediato!

!
Fractura Cigomtica!
!

Clnica:!
Sntomas y Signos!
Equimosis y edema periorbitario!
Aplanamiento pmulo!
Hundimiento arco cigomtico!
Dolor!
Hipoestesia infraorbitaria!
Resalte seo!
Trismus!
Diplopia!
Enoftalmo!

Imgenes!

Rx Waters!
Rx Malar oblicua!
Rx Hirtz!
TAC!
Tratamiento!

Reduccin quirrgica para

reestablecer funcin y esttica

!
!
Fractura de rbita!
!

Estallamiento o Blowout.!
Piso y pared medial son las ms afectadas.!
Sntomas y signos:!
Edema y equimosis periorbiatario!
Hemorragia subconjuntival!
Imgenes:!
TAC!
Tratamiento:!

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 Reconstruccin reborde, piso y partes blandas!

!
Fracturas del Tercio Medio facial!
!

Fx Le Fort I!
Fx transmaxilar sobre lnea alveolar superior.!
Signos y sntomas:!
Movilidad dento - alveolar!
Boca abierta!
Desviacin lnea media!
Equimosis vestbulo-palatina!
Edema labio superior!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin con fijacin intermaxilar!

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Fx Le Fort II!
Fx en trpode o piramidal frontonasal!
Sntomas y signos:!
Edema facial extenso!
Ojos de mapache!
Deformacin y movilidad nasal!
Alargamiento y aplastamiento tercio medio facial!
Escaln infraorbitario!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin!
Reconstruccin facial!
!
Fx Le Fort III!
Disyuncin craneofacial!
Sntomas y signos:!
Gran edema!
Movilidad de toda la cara!
Hipertelorismo!
Obstruccin vas respiratorias por
descenso maxilar y paladar!
Tratamiento:!
Reduccin y oclusin!
Reconstruccin facial!

!
!

Pgina 83 de 84

Fractura Mandibular!
Aspectos biomecnicos:!
Zonas de tensin-neutra-presin!
Cuadro clnico:!
Impotencia funcional!
Dolor!
Asimetra facial!
Edema !
Equimosis o hematoma en sitio de fx!
Maloclusin dental!
Hipoestesia mentoniana!
Silencio condleo preauricular!

Imgenes:!
Rx panormica u OPG!
TAC!
Tratamiento:!
Reduccin y fijacin intermaxilar!
OTS 2.0 y 2.4!

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Preguntas!
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certamen 2013!
!

1. Ante la sospecha de fracturas complejas del macizo facial se sugiere:!

a) uso de sondas nasales de preferencia!
b) intubacin nasotraqueal!
c) examen fsico riguroso previo a evaluacin neuroquirrgica!
d) evaluacin oftalmolgica en casos de trauma ordinario!
e) intubacin orotraqueal!

certamen 2012!
2. Paciente que sufre golpe de puo en regin orbitaria, cul es el signo o sntoma ms grave y
establece...: diplopa!

Respuestas!
1.d

Pgina 84 de 84

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Ciruga 2014!
II Certamen!

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Emily Osse Mejas!

16. Tumores de Partes Blandas y Melanoma!

3!

Tumores de Partes Blandas!

3!

Melanoma!

5!

17. Patologa Benigna de Mama!

10!

18. Cncer de Mama!

13!

19-20 Hernias + Eventracin y Evisceracin!

19!

21. Abdomen Agudo Quirrgico !

27!

22. Trauma Abdominal!

37!

23. Obstruccin Intestinal!

42!

24-25. Litiasis Biliar y sus Complicaciones (colecistitis aguda y crnica)+ Coledolitiasis+Colangitis!

46!

26. Cncer Vesicular y Heptico!

53!

27. Cncer biliopancretico (vas biliares, periampular, y pancretico).!

58!

28. Patologa Esofgica de Urgencia (perforacin, cuerpo extrao, divertculo perforado y complicaciones del RGE).! 62!
29. Cncer Gstrico y Esofgico!

65!

30. Pancreatitis Aguda (PANH, Complicaciones quirrgicas)!

70

16. Tumores de Partes Blandas y Melanoma!

Clase Dr. Caban.+ Uchile Sntesis !

!
!

Tumores de Partes Blandas!

Son tumores localizados, de origen en el tejido
no epitelial extraesqueltico. (msculo estriado,
tejido adiposo, tejido fibroso, sistema nervioso
perifrico)!
Benignos: malignos=100:1!

Consideraciones Generales!
- Tejido conectivo y grasa!
- Tumores de stos tejidos afectan a muchos
rganos y sistemas.!
- El tejido conectivo contiene clulas
mesenquimatosas indiferenciadas, que
p u e d e n c o n v e r t i r s e e n fi b r o b l a s t o s ,
condroblastos, osteoblastos, etc. !

Incidencia: 0,7% de todos los tumores malignos

!
6,5% en menores de 15 aos.!
Mortalidad: en menores de 15 aos, ocupa alto
lugar de tumores malignos.!
Epidemiologa: poco conocimiento.!

Lipomas!
Son los tumores benignos ms frecuentes. !
Ubicacin: cuello>tronco>cara, manos y pies.
Ta m b i n e n e s t r u c t u r a s p r o f u n d a s .
(retroperitoneo, msculos esquelticos,
mediastino, aparato gastrointestinal, etc!
Edad: 50-60 aos!
Asociados a obesidad.!
Clnica: aisladamente, o nmero limitado, pero
tambin mltiples en una extremidad. Miden 1-4
cm, con bordes poco netos y cpsula delgada.
Son de crecimiento lento. !

Tumores de Tejido Muscular!

Leiomioma: cualquier msculo, de preferencia
en tero, llegando a alcanzar hasta 30 cm de
dimetro. Son lesiones duras, grises y
circunscritas pero no bien encapsuladas. En
intestino: pequeos 2-5 cm. !
Pueden crecer durante el embarazo. !
Rara vez malignizan 1%.!

!
!
!

Tumores Benignos de Tejido Vascular!

Hemangiomas: en cualquier parte del cuerpo.
Compuestos por capilares o gran dilatacin
venosa como el hemangioma cavernosos. NO
dan metstasis.!
75% congnitos!
Ubicacin: el 60% cabeza y cuello!
En infancia: crecen rpidamente durante los
primeros aos de vida, suelen desaparecer a
los 5 aos.!
Tratamiento: escisin es curativa. !

Linfangiomas!
Similar a hemangioma, pero los espacios
celulares no contienen vasos sanguneos.!
Ubicacin: cualquier parte. (higromas
qumicos, en cuello)!
Lesiones requieren escisin quirrgica. !

Tumores del Glomus!

El glomus se agranda en una masa grande y
dolorosa. No da metstasis. Se cura con la
reseccin. !
Ubicacin: a lo largo de los grandes vasos. El
ms frecuente es en foramen yugular designado
como Glomus yugularis. (no se pueden resecar,
se usa radiacin). !

!
Tumores Benignos de Tejido Sinovial !
!

Tumor de clulas gigantes de la vaina

tendinosa. (llamado Tenosinovitis nodular)!
Ubicacin: vainas tendinosas (solitarios),
articulaciones o en bursas de los tendones de
las palmas de las manos y mueca. !
Tratamiento: escisin simple.!

Ganglin!
Quistes de la pared fibrosa multilocular. !
Ubicacin: dorso de la mueca.!
Son producto de tejido sindical que ha sido
pinado por un traumatismo o que ha sufrido
degeneracin. !
Tratamiento curativo: escisin simple. !

!
!

Tumores Benignos del Tejido Neural!

Neurilema/Schwannoma!
Tumores benignos encapsulados.Ubicacin:
frecuente en VIII par, solitario, tambin puede
aparecer en nervios perifricos.!
Tratamiento: escisin quirrgica.!

Neurofibroma!
Tumor no encapsulado, de consistencia blanda. !
Ubicacin: variada!
Tratamiento: escisin. (rara recurrencia) - en
casos de razones cosmticas, dolorosas o
crecimiento rpido. !
Ej.: enf de Von Reckinghausen. !
Maligniza: 10-15%!

Tumores de diversos tejidos!

Fibroma!
Cualquier tejido, son tumores consistentes en
fibroblastos. !
Caracterstica: consistencia firme. !
Ubicacin:
piel, subcutneo, msculos
estriados, aponeurosis y retroperitoneo.!
El ms importante es el tumor desmoides, que
aparecen en relacin a msculos estriados, en
pared abdominal (no tiene cpsula e invade
tejidos adyacentes).!
No da metstasis. !
Tratamiento: extirpacin quirrgica. !

Estudio!
Ecografa, TAC (permite estimar la extensin
tumoral como tambin proximidad a estructuras
vitales, es la tcnica de eleccin en tumores
retroperitoneales)!
RNM: estudio de eleccin en tumores de
extremidades. !

Biopsia, maniobra diagnstica y teraputica.

S e p r e fi e r e d e r i v a c i n y m a n e j o
especializado cuando hay sospecha. !

Tratamiento: escisin tumoral, por fines

estticos o sintomticos. !

!
!

Sarcoma de Partes Blandas!

Clasificacin TNM Sarcoma de partes
Blandas!

Mixomas!
Macroscpicamente es: masa de color gris
plido gelatinosa y a veces viscosa. Sin
cpsula. Infiltra tejidos adyecentes. !
Poco frecuente, se ve ms en adultos.!
Ubicacin: dentro de masas musculares, en
retroperitoneo, subcutneo y rara vez en maxilar
inferior. !
Tratamiento: extirpacin quirrgica.!

Diagnstico y Manejo: !
Diferenciar tumor Benigno de Maligno.!
Signos de Alarma (malignidad):!
- tumor profundo
- crecimiento acelerado
- mayor de 5 cm (>8cm)
- doloroso
- mayor edad

!
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El 25% tiene metstasis al momento del

diagnstico. !
El fibriohistiocitoma maligno es el ms
frecuente. !

Diagnstico!
Segn ubicacin del tumor. !
- Extremidades y tronco superficial (60%):
usualmente de crecimiento indoloro.!
- Retroperitoneo (13%): masa abdominal y
dolor abdominal en un 50%.!
- Cabeza y cuello (9%): de menor tamao. !

Estudio de imgenes recomendado: RNM,

TAC (en retroperitoneal), Rx, y TAC trax y
abdomen para estudio diseminacin.!

!
!

(se prefiere mrgen intralesional Amplio o

radical- amplio 1cm, al menos una barrera
anatmica)!
* borde +
: doble riesgo de recidiva, aumento
de 60% de mortalidad.!

!-

* Considerar Radioterapia, dependiendo del

estado. (en sarcomas de alto grado y en los
T2 >3cm)!

Biopsia a toda lesin sntomatica,

persistente, que crece o es >5 cm. !
tumores 2-3 cm biopsia excisional!

- tumores >5 cm (truCut), incisional!

En extremidades, si hay compromiso

neurovascular o la mayora de la estructura
sea, se efecta amputacin de la extremidad. !
No se efecta linfadenectoma rutinaria. !

Biopsia bajo eco o Tac (TruCut)!

- elegir zona slida, 4 o ms pasadas de la
aguja, cilindro grueso. !

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Reseccin oncolgica+ Reconstruccin+

cobertura partes blandas. !

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Melanoma!

Cncer de Piel: El mas frecuente es el

basocelular, luego el espinocelular, y
despus el melanoma (4,5%, pero da el
75% de las muertes por cncer de piel, con
una edad promedio diagnstico 59 aos).

Melanoma : es un tumor maligno de los

melanocitos (cresta neural). !
Es la neoplasia
cutnea menos
frecuente, pero
con
mayor
mortalidad.!

Ubicacin: piel,
mucosas, otros.!

!
!
!

Seguimiento: SPB extremidades - evaluacin

local, RM con contraste !
En Alto grado: Rx trax o TAC Tx c/3 mese por
2 aos, c/6 meses hasta 5 aos.

!
!

Factores de riesgo: antecedente familiar o

personal de melanoma, caucsico,, >20 aos,
exposicin solar, nevus displsicos o atpicos,
Sd. familiar de nevus displsico. !
Forma de presentacin: 85% localizada, 13%
regional, 2% metastsica. !

Sntomas precoces: cambios de color, prurito,

crecimiento, formaciones satlites.!
Sntomas tardos: hemorragia, ulceracin.!
Presentacin: mujeres ms en extremidades,
hombre tronco cabeza-cuello.!

Pronstico: depende principalmente del

espesor del melanoma y el compromiso
linfonodal. Tambin si hay hemorragia o
ulceracin en el sitio primario, o satlites
microscpicos de melanoma ene estadio I.
(mejor pronstico en mujeres con melanoma en
extremidades)!

!
Metstasis comunes: pulmn e hgado.!
!
!
!
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Subtipos Clnico-patolgicos: !
- diseminacin superficial (60-70%) (piernas en
mujeres, espalda en hombres)!
- nodular (15-30%) ( ms frecuente en
varones, y en cabeza cuello tronco)!
- lentigo maligno (5-15%) (en edades
avanzadas, en cara generalmente)!
- lentiginosis acral (palmar/plantar y
subungueal) (5-10%) (ms en asiticos y
africanos)!
- variedad de tipos poco comunes: !
- lentiginosis de las mucosas (oral y
genital)!
- desmoplsico!
- verrugoso!

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Enfrentamiento!
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Biopsia excisional : bordes son 1-2 mm, grosor

de piel total o el mximo de grosor aceptable,
porque si es maligna, luego se deben hacer
nuevamente otra reseccin.!
No biopsia shaving. !

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!
!

Clasificacin de Clark- grados de

infiltracin <1mm!

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!
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Grado I: Lesiones que solo implican a la epidermis (melanomain situ); no

es una lesin invasora.!
Grado II: Infiltracin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase
papilar reticular de la dermis.!
Grado III: Infiltracin ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra
la dermis reticular.!
Grado IV: Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido
subcutneo.!
Grado V: Infiltracin a travs de la dermis reticular en el tejido
subcutneo.

SOSPECHAR : ABCDE!

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Clasificacin TNM !
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Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario (por ejemplo, biopsia de raspado o melanoma que
ha regresado)
T0: No hay prueba de tumor primario
Tis: Melanomain situ
T1: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor, con ulceracin o sin esta
T1a: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y en el grado II o III de Clark sin

ulceracin
T1b: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y el grado IV o V de Clark con ulceracin

T2: Tumor mide ms de 1,0 mm pero menos de 2,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta
T2a: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor sin ulceracin

T2b: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor y con ulceracin

T3: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin o sin esta
T3a: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor sin ulceracin

T3b: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor, con ulceracin

T4: Tumor mide ms de 4,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta

T4a: Tumor mide ms de 4,0 mm de grosor sin ulceracin

T4b: Tumor mide 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin

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Metstasis a distancia (M)

MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia
M0: No hay metstasis a distancia
M1: Metstasis a distancia
M1a: Metstasis a la piel, tejidos subcutneos, o

ganglios linfticos distantes

M1b: Metstasis pulmonar

M1c: Metstasis a otros sitios viscerales o metstasis

a distancia a cualquier sitio relacionado con una

dehidrogenasa de suero lctico elevada

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0: No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis a un solo ganglio linftico
N1a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta

N1b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia

N2: Metstasis a 2 o 3 ganglios regionales o metstasis regional

intralinftica sin metstasis nodal
N2a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta

N2b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia

N2c: Metstasis satlite o en transito sin metstasis a los

ganglios linfticos
N3: Metstasis en ms de cuatro ganglios regionales, ganglios
infiltrados o metstasis en trnsito o metstasis en satlite(s) con
ganglios regionales metastsicos[Nota: la micrometstasis se
diagnostica despus de una linfadenectoma electiva o centinela; la
macrometstasis se define como metstasis ganglionar clnicamente
detectable y confirmada mediante linfadenectoma teraputica, o
cuando cualquier metstasis a los ganglios linfticos exhiben una
masiva extensin extracapsular.

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Estados!
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Sobrevida

TNM

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Tis, N0, M0

Melanoma in situ

5 aos >90%

IA

T1a, N0, M0

Tu < 1mm s/ulc

5 aos >90%

IB

T1b, N0, M0!

T2a, N0, M0

Tu < 1 mm c/ulc < 2mm s/ulc

5 aos 50-90%

IIA

T2b, N0, M0!

T3a, N0, M0

Tu < 2 mm c/ulc 2-4mm s/ulc

5 aos 50-90%

IIB

T3b, N0, M0!

T4a, N0, M0

Tu 2 a 4 mm c/ulc > 4mm s/ulc

5 aos 50-90%

IIC

T4b, N0, M0

Tu > 4 mm c/ulc!

5 aos 50-90%

III

Cualquier T, N1, M0!

Cualquier T, N2, M0!
Cualquier T, N3, M0

Aparece compromiso nodal

5 aos 20-70%

IV

Cualquier T, cualquier N, M1

Aparece META distancia

5 aos <10%

Principios de ciruga :Mrgenes clnicos recomendados hasta 2 cm.!

Espesor del primario

Mrgenes clnicos recomendados (cm)

In situ

0.5

<1 mm

1.01 a 2 mm

1-2

2.01 a 4 mm

> 4mm

Seguimiento!
Todos los pacientes: !
- al menos 1 examen dermatolgico anual de por vida!
- educar sobre autoexamen mensual !
- imgenes o laboratorio para signos o sntomas especficos.!
I-II A cada 3-12 meses por 5 aos!
IIB-IV cada 3-6 meses por 2 aos, luego 3-12 meses por 3 aos y luego anualmente!

!
!
!
!
Preguntas anteriores:!
!

1. Con relacin al cncer de piel, qu

aseveracin es verdadera:!
a)es el tipo de cncer ms frecuente del ser
humano!
b)su localizacin menos frecuente es en la cara!
c)su gravedad no tiene relacin con el tipo
histolgico!
d)no siempre es necesario tener corroboracin
histolgica de una lesin de piel para cauterizar!
e)no presenta diseminacin hemtica.!

2. Cul es mejor examen para evaluar la

extensin local de un sarcoma de partes
blandas:!
a) ecotomografa de partes blandas!
b) radiografa simple frontal y lateral!
c) RNM!
d) TC helicoidal!
e) Eco con doppler color!

3.Cul es la principal va de diseminacin de los

sarcomas de partes blandas!
A) hemtica!
B) linfatica!
C) neural!
D) por la vaina de los msculos!
E) por contigidad!

para el melanoma maligno, cual de las

siguientes medidas podra incluir en dicho
programa?!

a) realizar cursos de capacitacin a los mdicos

de su consultorio para mejorar el diagnostico
clnico de un melanoma!
b) solicitar la incorporacin de una a
anatomopatlogo experto en piel para el estudio
de las lesiones!
c) promover el uso de lentes oscuros en la
poblacin asignada y de gotas oftalmolgicas
lubricantes!
d) promover el uso de productos fotoprotectores
cutneas en la poblacin!
e) mejorar las medidas de proteccin radiantes
de los centros radiolgicos y de radioterapia de
la comuna asignada.!

5. Frente a un paciente con tumor de partes

blandas, cual de las siguientes caractersticas
es mas sugerente de una lesin maligna
(sarcoma extra esqueltico)!

a) tumor de 8 cm, blando, no adherido, piel sana

y ubicado en la region dorsal alta!
b) tumor blando de 10 cm, no adherido, piel
sana y ubicado en muslo derecho (...) !
c) tumor de 8 cm, ubicado en el brazo izquierdo,
blando, no adherido, de 5 aos de evolucin!

4. Si usted tiene que implementar

en su
servicio de salud un programa de prevencin

d) tumor de 7 cm blando, no adherido con piel

sana, sin adenopatas, ubicado en muslo
izquierdo, 1/3 medio y de 7 meses de evolucin!
e) tumor de consistencia firme, bien delimitado,
de 3 cm, ubicado en pierna derecha 1/3 medio,
no adherido, piel sana y 3 aos de evolucin.!

6. El principal factor de riesgo de Melanoma es:!

a) Exposicin a Radiaciones Ionizantes!
b) Factores Genticos Hereditarios!
c) Antecedentes Personales de Melanoma
Previo!
d) Exposicin Solar!
e) Tipo de piel Fitzpatick IV!

7. El principal Factor Pronstico en Melanoma

es:!
a) Extensin superficial (dimetro)!
b) Profundidad !
c) ndice Mittico elevado!
d) Presencia de otros tumores de piel No
Melanoma!
e) Sndrome paraneoplsico asociado!

8. La sobrevida a 5 aos de un paciente con

Melanoma Estadio I es de:!
a)10%!
b)20-30%!
c)50%!
d)< 1%!
e)90%!

9. Cul es el Tumor Maligno de Partes Blandas

ms frecuente!
a) Fibrosarcoma!
b) Liposarcoma (15%)!
c) Histiocitoma (28%)!
d) Tu de Ewing!
e) Tu de Pemberton!

10. En un paciente con Sarcoma de Partes

Blandas, se considera estado IV (TNM1)
cuando el paciente ya tiene metstasis, esto es
cuando:!
a) Tiene diseminacin linftica regional!
b) Cuando tiene evidencia imagenolgica de
Metstasis a distancia (*)!
c) Slo cuando tiene metstasis cerebrales!
d) Cuando el marcador tumoral plasmtico est
elevado!
e) Ninguna de las anteriores!

11.- Masa en joven de 10x15 cm, subdrmica

en un muslo!
Biopsia incisional (si fuera menor de 5cm se
hace biopsia excisional)!

12 Qu propone usted con un paciente joven

que presenta una masa en el muslo derecho de
localizacin subdrmica de 2 x 2 cm.!
a) E x t i r p a c i n c o m p l e t a y e s t u d i o
histopatolgico!
b) Estudio imagenolgico y segn hallazgo
observar por !
c) Extraccin de pequea muestra para
estudio histopatolgico!

13. Mejor exmen para ver infiltracin en un

sarcoma en una pierna: RNM!

14. En un sarcoma de partes blandas (marque

la verdadera):
a) Siempre se hace linfadenectoma
b) La incisin de la pseudocpsula facilita la
reseccin del tumor.
c) Cuando el tumor est localizado en una
extremidad, la nica posibilidad quirrgica es
la amputacin
d) La ciruga consiste en reseccin con amplios
mrgenes e incluyendo cicatrices previas y
sitios donde pudo tener drenajes previamente.
e) La ciruga no juega ningn rol ya que el
tratamiento consiste en quimioterapia y
radioterapia

15 Qu afirmacin es correcta en relacin a

los tumores de partes blandas?
a) Siempre son malignos
b) Afectan predominantemente a mujeres entre
30 y 40 aos
c) Son ms frecuentes en las extremidades
d) No requieren ciruga
e) La resonancia magntica no sirve en su
estudio!

!
!
Respuestas!
!

1b 2c 3a 4d 5b 6d 7b 8e 9c 10a 12
a 14d 15c

17. Patologa Benigna de Mama!

Clase Dr. Rodriguez+ BCM patologa benigna de mama+ Uchile Sntesis !
!

Anatoma !
La glndula mamaria est cubierta directamente en toda su extensin por una lmina delgada tejido
fibroso llamada cpsula fibrosa y est situada en el espesor del panculo adiposo; est constituida por
varias glndulas independientes unas de otras, en nmero de 10 a 20, cada una de ellas constituye
un lbulo, cada lbulo representa una glndula arracimada que se divide en lobulillos y en acinos.
Cada lbulo presenta un conducto excretor o conducto galactforo.



Arterias.!
-la parte interna :ramas
perforantes de la mamaria interna,
que atraviesan los seis primeros
espacios intercostales. !
-las partes externas e inferior:
arterias de la mamaria externa, de
la escapular inferior, de la
acromiotorcica y de la torcica
superior (ramas de la axilar),
tambin recibe algunos ramos de
las intercostales.

Venas.- Existe una red venosa

superficial, sobre todo en el
embarazo y la lactancia, se
vierte en las venas
superficiales de la regin. Las
venas profundas drenan en las
venas mamarias externas
hacia afuera, en la vena
mamaria interna por dentro y
en las venas intercostales
hacia atrs.

Linfticos!
nivel I: grupo linftico mamario
externo situado en el borde
inferior de pectoral menor. !
Nivel II: grupo ganglionar
situado por detrs del
msculo pectoral menor. !
Nivel III: grupo ganglionar del
vrtice de la axila.

Por frecuencia de consulta: !

condicin fibroqustica
fibroadenoma
Enfermedades inflamatorias
Papilomas
Tumor Filoides
Otras benignas

55-65%
18-34%
5,5-8,5%
2-3%
0,5-1,5%
7.5%

!
!

!
!
!
Nervios.- Nervios cutneos
procedentes de la rama supraclavicular
del plexo cervical superficial, del ramo
perforante anterior y del ramo
perforante lateral de los nervios
intercostales 2, 3, 4, 5 y 6to, estos
ramos perforantes tambin inervan la
glndula.

!
10

I.

Patologa Congnita!

a)
b)
c)
d)

Politelia : pezones supernumerarios, sin areola!

Polimastia: glndula mamaria supernumeraria!
Atelia: ausencia de pezn y areola!
Amastia: ausencia de formacin mamaria, se asocia a agencia de m. Pectoral
mayor!

!
II. Patologa del Desarrollo!
!

a) Hipertrofia virginal: crecimiento exagerado de la mama durante adolescencia!

b) Pezn umbilicado: parcial, completo; alteracin crecimiento conductos galactforos. !
!
III. Patologa Traumtica!

Banderas rojas masa mamaria: !

- adherenci a piel o planos profundos,
consistensia ptra y forma irregular,
retraccin cutnea, asociacin de
adenopatas de carcter maligno, y
descarga hemtica del pezn.

a)
b)
c)
d)

Contusiones!
Hematomas!
Liponecrosis!
Heridas!

a)
b)
c)
d)

Infecciones especficas (ms frecuente en inmunodeprimidos, TBC, sfilis, hongos)!

Infecciones agudas inespecficas (mastitis puerperal por S. Aureus)!
Retenciones lcteas (quistes de retencin)!
Infecciones crnicas inespecficas!

!
IV. Patologa Infecciosa!
!
!
!

Patologa de origen hormonal !

Mastopata fibroqustica: fibrosis, microqustica, macroqustica !
Caractersticas: se presenta como dolor difuso de la mama, con frecuencia bilateral, 35-45 aos, se
acenta en la segunda mitad del perodo menstrual. A la palpacin se presenta como mltiples
irregularidades. !
Existen dos grupos de pacientes: !
!
1.Con ndulo dominante o separado, debe ser aspirado para determinar si la lesin es
qustica; si el lquido aspirado es claro o turbio o de color gris o verdoso puede desecharse y no
enviar a estudio citolgico; pero, si es sanguinolento, el quiste se extirpa Los ndulos slidos sern
biopsiados. !
!
2.Con mastalgia y nodularidad sin un ndulo dominante o con mamas difusamente
nodulares que son indoloras. Este grupo no necesita ningn tratamiento activo y puede ser seguido
con exmenes fsicos, ecogrficos y/o mamogrficos a intervalos. !
!
Tratamiento: !
- sintomtico!
La mejor poca para hacer
- vitamina E!
examen de mama es
- progesterona (ltima lnea de tratamiento)!
despus
de
la
- bromocriptina!
menstruacin, entre el da
- antiestrgenos!
8-14 del ciclo.
- centella asitica!
- puncin macroquistes!
Control Peridico: clnica, mamografa, ecotomografa!

11

!
Comedomastitis: irritacin de conductos galactforos, pus asptico, retracciones del pezn. !
!

Ginecomastia: frecuente desarrollo mamario en adolescentes sexo masculino; otras condiciones

producen crecimiento mamario, es frecuente la resolucin espontnea, tratamiento definitivo es
adenectoma. !

!
Patologa Tumoral!

Fibroadenoma mamario: es el tumor slido benigno ms frecuente de la

mama (70%), propio de mujeres jvenes 15-30 aos, de crecimiento lento y
asintomtico, habitualmente nico. !
Caractersticas: redondeado u oval, no encapsulado, bien delimitado del
parnquima, de dependencia hormonal, de bordes ntidos, mvil y bien definido, de
1-3 cm o ms. !
Tratamiento: quirrgico en mayor 2-3 cm.!
Estudio: mamografa, ecotomografa.!

!
! !
!
!
!
!
!
!
!
!
!

Papiloma Intraductal: desarrollo en lumen de galactforos mayores. !

Signo ms importante: sangramiento. De difcil palpacin. (es la causa
ms comn de exudado sanguinolento por el pezn, pero debe
diferenciarse mediante intervencin quirrgica del adenocarcinoma)!
Estudio radiolgico: pobre rendimiento!
Tratamiento: quirrgico.!

!
!
!
!

Tumor Filoides (o fibroadenoma intracanalicular celular) : ms frecuente en

50-60 aos. !
Crecimiento rpido, gran tendencia a la malignizacin. !
Caractersticas: tumores extraordinariamente grandes, no pueden ser
diferenciados clnicamente del FA gigante, pueden ocupar toda la mama
produciendo indicios de ulceracin cutnea y circulacin venosa superficial
prominente. !
Histologa: gran celularidad, disposicin en capas, zonas qusticas. !
Tratamiento: reseccin local amplia, nunca enucleacin, con margen de 1-2 cm
para evitar recidivas. No es necesaria linfadenectoma. !

12

Estudios!
Ecografa: se puede sospechar malignidad con 90% de sensibilidad, que puede incrementarse a un
97% si se aplica el sistema doppler, considerando exclusivamente el aporte radial de los vasos y los
vasos intratumorales. !

Mamografa: Sus falsos negativos: 10-15% : Aumentan en pacientes de <30 aos con mamas
densas y se reducen en mujeres de ms de 40 aos. Tambin pueden condicionar problemas
diagnsticos tumores situados muy profundos y desplazados hacia axila.

Galactografa: conductos galactforos se opacifican mediante contraste inyectado a travs de sus

aperturas en el pezn, visualizndose el rbol ductal. Est particularmente indicada en telorreas
localizadas, a travs del orificio por el que se produce la descarga. Es muy poco usado. !

Citologa por puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF): de formaciones slidas, pero sobretodo
qusticas. Puede ser teraputico de grandes quistes. Nos da una idea acerca de la naturaleza del
proceso, y ante una citologa negativa no se puede excluir la biopsia. !
- toda masa dominante que no arroje lquido en la aspiracin debe ser sometida a biopsia para
excluir cncer de mama. !

Citologa con Aguja bipsica (PAB, TruCut, Bio-cut, sacabocados, needle core biopsy): Obtiene
verdaderos fragmentos tisulares para su estudio histolgico, proporcionando diagnsticos definitivos
muchas veces. De todas formas es una tcnica mucho ms agresiva que la citologa por puncin con
aguja fina, al emplearse una aguja de calibre 14G.

!
!

18. Cncer de Mama!

Clase Dr Rodriguez+ BCM Cncer de Mama+ Uchile Sntesis!

!
!

Uno de los cnceres ms frecuentes en la mujer. 200-250/100.000 mujeres al ao.!

1 de cada 14 mujeres en Chile, segunda causa de muerte por cncer en mujeres. !

!
!

!-

Factores de Riesgo !

Mujer!

!-

occidentales!

Riesgo muy elevado (x4)!

- mayor de 50 aos!
- norteamericana o europeas

Riesgo moderadamente elevado (x2-4)!

- antecedentes personales de
cncer de mama!

- historia familiar de cancer bilateral,

cancer premenopausia o
Sndrome de Cancer familiar
(asociado a BCRA1-2)

pariente de primer grado con

antecedentes de Ca de mama !
clase socioeconmica alta!
menstruaciones prolongadamente
ininterrumpidas (primigesta tarda,
nulpara)!
obesidad en la postmenopausia!
antecedentes personales de Ca de
ovario o endometrio!
patologa mamaria proliferativa atpica

!-

Riesgo levemente elevado (x1-2)!

ingesta moderada de alcohol!

- menarquia antes de los 12 aos!

- terapia de reemplazo hormonal!
- patologa mamaria proliferatica
sin atiplas!

- ACO?!
- Dieta?

!
13

Histologa: Adenocarcinoma Ductales 80% !

- Habitualmente unilateral, en CSE!
- Su forma invasora presenta la semiologa
clsica: tumor duro, indoloro, con retraccin
de pezn o la piel que lo cubre, tendencia a la
fijacin, desproporcin clnico-radiolgica. !

Lobulillares 20%!
- bilateral 30%, y multifocal!
- poca representacin mamogrfica!

Clnica!
Masa palpable 70%!
dolor mamario!
descarga por el pezn!
erosin!
retraccin de piel!
piel de naranja!

Formas Clnicas especiales:!

Carcinoma de Paget (alteracin eczematoide
del pezn y la areola)!
- 1% de los Ca de Mama.!
- Pezn y conductos.!
- Infiltra epitelio del pezn.!
- Diagnstico: biopsia de erosin.!

Carcinoma Inflamatorio (eritema, edema y

calor cutneo, debido a compromiso emblico
tumoral de los linfticos drmicos)!
- 3% de los Ca de Mama.!
- Muy agresivo. Mal pronstico.!
- Signos inflamatorios rpidamente progresivos.!
- Infiltracin linfticos subdrmicos.!

Diagnstico!
Objetivo: deteccin precoz >EDUCACIN!
Autoexamen mensual en > 20 aos!
Examen mamario anual en > 35 aos!
Mamografa!
Ecotomografa!
TAC RNM!
Estudio histolgico!

!
!

Mamografa!
Signos primarios:!
!
- Masa dominante!
!
- Espiculaciones!
!
- Mrgenes mal definidos!
!
- Microcalcificaciones!

!
- Alteraciones de la arquitectura !
!
Signos secundarios:!
!
- Engrosamiento-retraccin de la piel.!
!
- Alteraciones del pezn-arola.!
!
- > densidad del estroma.!
!
- Invasin del espacio retromamario.!
!
- Compromiso de linfonodos.!
Es capaz de detectar lesiones 2 aos antes de
ser palpables. !
Clasificacin de BIRADS.!
Permite determinar conducta!
BIRADS 0

estudio
incompleto

Requiere ms
estudio Eco
RNM

BIRADS 1

normal

seguimiento
normal

BIRADS 2

alteracin
benigna

Control anual

BIRADS 3

probablemente
benigna (1-2%
cncer)

Mamografa a
los 6 meses

BIRADS 4

sospechosa
(20-30%
cncer)

Biopsia

BIRADS 5

sugiere cncer
(85-95%)

Biopsia

Ecotomografa!
Lesin slida.!
Lesin qustica!
Quistes complejos!
Caracterizacin de microcalcificaciones!
Complemento Mamografa, imprescindible en
masas densas.!
Estudio Histolgico!
Puncin citolgica.!
Biopsia Core.!
Biopsia incisional.!
Biopsia excisional.!
Biopsia Radioquirrgica: 3 tiempos. (1:
marcacin de zona bajo mamografa insertando
dispositivo metlico percutneo; 2: reseccin del
tejido 3: estudio histolgico)!
Biopsia Estereotxica: mamgrafo digital con
sistema de navegacin tridimensional.!

!
!
!
!

14

Etapificacin!
Clasificacin T.N.M.:!
!
- T: tamao tumoral.!
T1: <2cm, T2: 2-5 cm , T3: >5cm, T4: cualquier
tamao con invasin!
!
- N: Linfonodos axilares.!
!
- M: Metstasis.!
*Metstasis ms frecuente: pulmonar, sea, y
SNC.!

!
ESTADIOS.!
!
0

tumor in situ, sin

compromiso linfonodal ni
metstasis

tumores <2 cm, sin

compromiso linfonodal ni
metstasis

II

Tumores <5 cm, CON

compromiso linfonodal
hasta N2, sin metstasis

III Tumores >5 cm, Con

compromiso linfonodal
hasta N2 o tumores T4
con compromiso
linfonodal hasta N2, o
cualquier tamao
tumoral N3, sin
metstasis
IV presencia de metstasis
a distancia en
asociacin a tumor de
cualquier tamao y
cualquier N.

!
!
!

Factores Pronsticos!
Tamao tumoral.!
Linfonodos axilares.!
Grado de diferenciacin histolgica y nuclear.!
Tipo Histolgico.!
Cintica celular.!
Receptores hormonales.!
Oncogenes (HER 2-neu, BRCA 1-2)!

Tratamiento!
Tratamientos radicales.!
Tratamientos conservadores.!
Terapia coadyuvante:!
!
- Radioterapia: permite ciruga mas
conservadora .(a toda paciente con tejido
mamario remanente)!
!
- Quimioterapia: indicada en pacientes
en estado IV, III-pre ciruga, y postcirugia con
alto riesgo de recidiva. !
!
- Hormonoterapia: solo en pacientes con
receptores hormonales + . (Tamoxifeno)!

Pronstico sobrevida a 5 aos post

tratamiento: !
Estadio 0 >90%!
Estado I 80%!
Estado II 60%!
Estado III 35-50%!
Estadio IV <5%

!
!
!
Preguntas anteriores Mama
!

1. Cul es la ubicacin anatmica de los

linfonodos del nivel I en la regin axilar?!

a)
b)
c)
d)
e)

por fuera del nervio torcico largo!

por dentro de los vasos subescapulares!
entre los msculos pectorales!
por detrs del msculo pectoral menor!
por debajo del borde inferior del msculo
pectoral menor !

2. Cules son los sitios ms frecuentes de

metstasis en el cncer mamario?!
a) pulmonar y sea!
b) pulmonar y ovrica!
c) sea y ovrica!
d) heptica y ovrica!
e) heptica y renal!

15

3. Cul es la utilidad de la clasificacin de

BIRADS mamogrfica?!
a) previene el cncer de mama!
b) slo es til para los radilogos!
c) es una clasificacin anatomo patolgica!
d) ayuda a establecer conductas frente a una
lesin mamaria!
e) est prcticamente obsoleta!

!
!
!

4. Mujer de 30 aos, que presenta una lesin

nodular slida en el CSE de mama derecha de
bordes regulares que en control ecotomogrfico
de agosto 2012 media 12 mm BIRADS 3 y en
control ecotomogrfico de agosto 2013 mide 18
mm. Cul es la conducta frente a este tumor:!

a) realizar seguimiento ecotomogrfico

mamario en 6 meses!
b) controlar con mamografa contempornea!
c) realizar extirpacin quirrgica inmediata!
d) solicitar una mamografa y una core biopsia
de la lesin tumoral!
e) s o l i c i t a r u n a m a m o g r a f a y u n a
magnificacin mamogrfica de la lesin. !

5. Qu afirmacin es verdadera en relacin al

fibroadenoma mamario:!
a) el fibroadenoma es un tumor benigno poco
frecuente!
b) e l fi b r o a d e n o m a a p a r e c e m s
frecuentemente en la perimenopausia!
c) el tratamiento del fibroadenoma es siempre
quirrgico!
d) los fibroadenomas se vuelven malignos con
los aos!
e) el fibroadenoma es un tumor slido!

!
!

6. La principal va de diseminacin del cncer

mamario es:!
a) infiltracin directa al parnquima mamario!
b) por va de los conductos mamarios!
c) por va linftica!
d) por va neural!
e) por fascia subaponeurotica!

7. Cul de los siguientes factores tiene un

mayor riesgo relativo de presentar un cncer de
mama?!
a) traumatismos a repeticin !

b) menopausia tardia!
c) haber presentado un ca. In situ mamario
contralateral!
d) menarquia precoz!
e) nuliparidad !

8.Cul de las siguientes presentaciones

clnicas de una lesin mamaria es sugerente de
una patologa benigna?!
a) nodulo mamario duro, de bordes netos,
adherido al plano profundo con adenopatas
axilares de consistencia aumentada!
b) nodulo mamario de 1cm, de consistencia
elastica, asociado a edema cutaneo adyacente!
c) ndulo bien circunscrito, de consistencia
elstica, mvil, no adherido a planos (...)
presencia de adenopatas axilares ipsilaterales
de 10mm, blandas.!
d) nodulo mamario de 1 cm, de consistencia
elastica, asociado a eritema cutaneo adyacente!
e) nodulo bien circunscrito, de consistencia
elastica, mvil y presencia de linfoadenopatas
axilares ipsilaterales de 10 mm, de consistencia
aumentada.!

9 Qu imagen es ms sospechosa de cncer

de mama en una mamografa?
a) Nodular, densa, circunscrita
b) Microcalcificaciones agrupadas, pleomrficas
c) Nodular, densa, espiculada
d) Nodular, densa, con calcificaciones gruesas
e ) M i c r o c a l c i fi c a c i o n e s f r a g m e n t a d a s ,
irregulares, densas, ramificadas!

10. Mujer 35 aos, sin factores de riesgo de CA

de mama, con tumor mamario derecho,
palpable de 3 x 2,5 en CSE, sin alteraciones
cutneas, no adherido. Axila derecha con
adenopatas palpables de 1 cm,
supraclaviculares (-). Secuencia de estudio ms
adecuado:!
a)Anamnesis y examen fsico, mamografa,
ultrasonografa, core biopsia!
b)Anamnesis y examen fsico, ultrasonografa,
mamografa y RNM!
c)Anamnesis y examen fsico, mamografa,
biopsia incisional !
d)Mamografa, ultrasonografa, core biopsia!

11. Signos sugerentes de CA de mama en

mamografa: !
a)Ndulo espiculado!

16

b)Ndulo espiculado y micro calcificaciones

(segn yo tambin podra ser)!
c)Ndulo espiculado y edema!
d)N d u l o e s p i c u l a d o y d i s t o r s i n d e l
parnquima!
e)Todas!

17. Paciente de 28 (menor 30 aos) aos que

consulta por tumor nodular mvil de 2 cm en el
cuadrante inferior izquierdo de la mama
derecha. El 1 examen a solicitar en el estudio
es:!
a) Ecografa mamaria!

12. Mujer de 42 aos consulta por Tu mamario

en consultorio de atencin primaria con
sospecha de malignidad Conducta?!
a)Solicitar mamografa y derivar a nivel
secundario.!
b)Solicitar Eco mamaria!
c)Solicitar RNM!
d)Tratamiento sintomtico y control post
menstruacin!
e)Puncin del tumor!

18. La etiologa ms probable de sangrado por

el pezn de una mujer de 30 aos es:!
a) Papiloma intraductal !

13. Definicin de Ca de mama in situ!

a)Tumor pequeo de 1 cm de dimetro!
b)Presencia de clulas tumorales que crecen en
el interior del lumen de los conductos!
c)Presencia de clulas tumorales que crecen en
el interior de los lobulillos o conductos (en
lumen), sin invasin del estroma.!
d)Tumor de 0,5 cm de dimetro que no invade
los vasos linfticos!
e)Tumor no palpable!

14. De los siguientes factores de riesgo

mamario, cual se considera como factor de
riesgo mayor:!
a)Anticonceptivos orales!
b)Madre fallecida de ca de mama en etapa
premenopusica!
c)Menarquia precoz!
d)Menopausia tarda!
e)Lactancia prolongada!

15 Cul es el factor de mayor riesgo relativo

en cncer de mama?
a) Menarquia precoz
b) Antecedentes familiares de cncer de mama
c) Menopausia tarda
d) Nuliparidad
e) Uso de terapia de sustitucin hormonal!

16. El diagnstico diferencial ms importante en

un eventual fibroadenoma en una prepber es:!
a) Botn mamario sintomtico!

!
!

19 Respecto al cncer de mama seale la

alternativa correcta:
a) Es ms frecuente en mujeres jvenes
b) No tiene un factor hereditario
c) Es un cncer que puede tener dependencia
hormonal y en su manejo se usan anti
estrgenos
d) La mamografa es de utilidad en las mujeres
de 30 aos para su deteccin precoz.
e) El tratamiento de eleccin es la radioterapia
seguido de quimioterapia, reservndose la
ciruga para los casos avanzados.!

20. Sitio ms frecuente de metstasis de Ca

mama: pulmn, hueso!

21. Pronostico de Ca mama operado depende

de: metstasis linfticas!

22.- Qu afirmacin es verdadera con relacin

al C de mama en Chile:!
a) La Eco tomografa es el mtodo d eleccin de
screening !
b) Es la primera causa de muerte por cncer en
mujeres chilenas !
c) La ciruga radical es el tratamiento quirrgico
de eleccin !
d) La atencin primeria debe derivar a las UPM,
slo a los pacientes con dg confirmado, segn
normas AUGE.!
e) Afecta en proporciones equivalentes a
hombres y mujeres!

23- El tumor de origen fibroepitelial ms

frecuente en patologa mamaria es:!
a) Adenoma!
b) Tumor Phyllodes!
c) Hamartoma!
d) Fibroadenoma!
e) Fibroadenolipoma!

17

24. El tipo histolgico ms frecuente de Cncer

de mama es:!
a) Carcinoma Escamoso!
b) Adenocarcinoma ductal!
c) Carcinoma Epidermoides!
d) Linfoma!
e) Adenocarcinoma lobulillar!

c.En toda mujer sobre 30 aos se hace

mamografa!

25. El diagnstico diferencial ms importante de

cualquier mastitits es:
a) Ectasia ductal
b) Mastitis puerperal
c) Fstula mamaria
d) Carcinoma Inflamatorio
e) Mastitis granulomatosis!

28. Qu orienta ms a patologa maligna de

mama:!
a.Secresin bilateral!
b.Unilateral, hematica, espontanea!
c.Unilateral, serosa, espontnea!

!
!

26. Lo ms correcto sobre es screening!

a.Se usa eco y mamografa!
b.Disminuye la mortalidad!

!
!
!
!

27. Dnde estn los ganglios axilares Nivel 3:!

a.Debajo de pectoral menor!
b.Inferior y lateral de pectoral menor!
c.Encima de pectoral menor!

!
!
!
!

respuestas!
1e 2a 3d 4d? 5e 6c 7c 8c 9c 10a 11e
12a 13c 14b 15b 19c 22c 23d 24b 25d
26b 27c 28b

18

19-20 Hernias + Eventracin y Evisceracin!

Clase Dr. Rappoport+ Mane Brahm+ Clase Dr. Alban+ Uchile Sntesis!

Definicin Hernia: salida de un saco de

peritoneo parietal por medio de un defecto de la
pared abdominal, que puede contener vsceras,
grasas y otros elementos de la cavidad.!

Componentes:!

-A n i l l o h e r n i a r i o :

defecto de la pared. !
-S a c o h e r n i a r i o :
peritoneo parietal que
emerge por el anillo.
Ta m b i n p u e d e
corresponder a restos
de la pared abdominal
o bridas/adherencias
en caso de pacientes
operados. !
-C o n t e n i d o :
generalmente
corresponde a asas
intestinales y epipln,
pero dependiendo del tamao y evolucin de
la hernia puede incluir ms elementos
abdominales.
Constituyen la segunda causa de obstruccin
intestinal alta!
Epidemiologa
Constituyen una patologa de alta frecuencia, se
estima que 10% de la poblacin general
desarrollar una hernia en algn momento de
su vida; ms probablemente hombres entre los
40 y 60 aos. Constituyen la 2da causa de
ciruga electiva en Chile (despus de
colecistectoma), dando cuenta de un 20 a 25 %
de las cirugas nacionales (30.000 pacientes al
ao). !

Etiologa y Fisiopatologa
Dada bsicamente de dos procesos, que a su
vez se ven favorecidos por distintas causas: !

1. Aponeurosis deficiente por distintas

condiciones (congnitas o adquiridas):
defecto del colgeno, tabaquismo (entre los
componentes del cigarro existen qumicos
capaces de activar las metaloproteinasas,
encargadas de degradar el colgeno tipo I),
colgenopatas (Sd. Marfn, Sd. Ehler-Danlos,

etc), envejecimiento, diversas alteraciones en la

cicatrizacin (en caso de hernias incisionales/
eventraciones), etc. !

2.Aumento de la presin intra-abdominal

(PIA): tos crnica, embarazo, obesidad, ascitis
u otra ocupacin peritoneal, EPOC
(hiperinsuflacin pulmonar hace que diafragma
descienda, adems de padecer tos crnica y ser
una enfermedad asociada a tabaquismo de
larga data), grandes esfuerzos fsicos (maniobra
de valsalva puede alcanzar PIA de 100 mmHg
por instantes).!

Zonas dbiles!
Tringulo de Hesselbach!
Medial: borde exterior del recto (hacia medial,
hernia directa)!
Lateral: vasos epigstricos (hacia lateral, hernia
indirecta)!
Inferior: ligamento inguinal (hacia inferior, hernia
femoral)!

Conducto Inguinal!
Pared anterior: oblicuo
mayor ecterno!
Pared posterior: fascia
transversalis, tendn
conjunto medial!
Piso: ligamento inguinal!
Techo: fibras arciformes
oblicuo interno y
transverso!
Contenido: cordn
espermtico o ligamento
redondo, nervio
ilioinguinal. !

19

Clasificacin!

Pueden clasificarse en :!
-Internas: orificios naturales, Hiato Winslow,
congnitas, bridas o postquirrgicas.!
- Externas: puntos dbiles de pared abdominal,
cicatriz quirrgica.!

Segn la ubicacin de la hernia en la pared

anterior del abdomen, encontramos (en orden
de frecuencia):!
!

1. Hernias Inguinales :!
!
a)Hernias Indirectas: corresponden al
60% de las hernias primarias, son ms
frecuentes en hombres (5:1) jvenes. El anillo
herniario es el orificio inguinal profundo,
lateral a los vasos epigstricos inferiores y
se va por el canal inguinal hasta que emerge
por el orificio inguinal superficial. Su etiologa
consiste en la persistencia del conducto
peritoneo-vaginal, por donde el testculo
desciende hacia el escroto durante el desarrollo
embrionario. De la misma manera, si la hernia
crece, su contenido puede llegar a alojarse en la
bolsa escrotal. Este tipo de hernias tienen
mayor riesgo de complicarse (trayecto ms
largo hace que tienda a la irreductibilidad,
atascamiento y estrangulacin). !
!
b)Hernias Directas: Son el 20% de las
hernias primarias, siendo tambin ms
frecuentes en hombres, en pacientes mayores.
El anillo herniario en este caso se encuentra
en el tringulo de Hesselbach, por debajo del
orificio inguinal profundo, donde la pared consta
nicamente de la fascia transversalis y
refuerzos ligamentosos. Esto quiere decir, que
el saco protruye medialmente a los vasos

epigstricos inferiores, desde la pared

posterior del canal inguinal.
Hernia en pantaln: se trata de una hernia
inguinal doble o mixta, pues tiene un
componente directo y otro indirecto; por lo tanto
los vasos epigstricos quedan contenidos entre
ambas. !

2.Hernias Umbilicales: corresponden al 10%

de todas las hernias primarias, son ms
frecuentes en las mujeres (10:1), generalmente
con factores predisponentes como la obesidad y
multipariedad. En nios menores a 4 aos
tienden a la resolucin espontnea, ya que son
secundarias al retardo en el cierre de la cicatriz
umbilical.
Tienen mayor tendencia a complicaciones y por
ende deben resolverse precozmente despus
del diagnstico.
Habitualmente se ubican en la mitad superior
del ombligo, ya que la parte inferior se
encuentra reforzada (uraco y arterias
umbilicales). !

3.Hernias Femorales: constituyen el 5% de las

hernias abdominales no incisionales, protruye el
saco herniario a travs del tringulo femoral.
Son ms frecuentes en mujeres, obesas,
aosas y multparas. Como las hernias
umbilicales, tienen mayor tendencia a hacerse
irreductibles.
Mujer de 50-60 aos, con sobrepeso/obesidad,
sin cirugas previas que consulta de urgencia
por obstruccin intestinal: hernia femoral hasta
demostrar lo contrario. !

4. Hernias de la lnea media: 3-5% de las

hernias primarias, se presenta entre los 20 y 50
aos con una leve tendencia en el sexo
masculino. Aqu la etiologa es una falla en la
fusin aponeurtica supraumbilical de los rectos

20

(lnea alba o lnea blanca), por lo tanto no es

raro que sean mltiples hernias (la grasa
preperitoneal protruye por los orificios de vasos
perforante, dando la apariencia de botones de
camisa). Es necesario descartar patologa biliar
en estos pacientes, ya que una vez reparado el
defecto, lo ideal es no volver a abrir la pared, y
la colecistectoma es la ciruga ms frecuente
en el pas.!

5. Otras hernias:!
!
a) Hernia de Spiegel (1%) es una
hernia paramediana; el defecto se encuentra en
la lnea semilunar al encuentro con el arco de
Douglas. La proyeccin superficial de este
punto corresponde al borde inferior de los
rectos, debajo de la espina iliaca anterosuperior. !
!
b) Hernia de Richter: cualquier hernia
abdominal en donde se proyecta una parte del
mesenterio intestinal a travs del anillo
herniario. (enterocele parcial)!
! c) Hernia de
Littre: lo que se sale
por el anillo
corresponde al
divertculo de
Meckel. !
! d) Hernia de
Aymart: herniacin
de
apndice
inflamado. !
! e)
Hernia
obturatriz: ms
frecuente en mujeres de edad avanzada. El
saco y contenido
sale por el orificio obturador/infrapbico. Son
difciles de palpar y producen dolor irradiado a
la cara medial del muslo, muchas veces dan
cuadros obstructivos. Requiere confirmacin
diagnstica por TAC de Abdomen y Pelvis. !
!
f) Hernia lumbar o dorsal: puntos
dbiles de la pared posterior del abdomen:
tringulo de Grynfeldt/superior, tringulo de
Petit/inferior (ver Netter). !
!
g) Hernia por deslizamiento: es una
hernia en la cual una porcin de la pared del
saco se constituye por una viscera (ciego, solon
sigmoides, vejiga). !

!
!
!

Diagnstico!
Esencialmente clnico: Anamnesis (edad,
sexo, bsqueda de antecedentes familiares,
quirrgicos, ginecolgicos, hbito tabquico,
etc.) Puede ser apoyado por Eco de partes
blandas. !

Examen fsico: evaluacin primero de pie y

luego en decbito. Exponer todo el abdomen,
incluyendo regin inguinal pidindole al paciente
que baje sus pantalones y ropa interior
mostrando la zona del muslo proximal. A la
inspeccin pueden hacerse evidentes hernias
irreductibles, de todas maneras pedir al
paciente que realice maniobra de Valsalva
(toser o pujar) con lo que se ver mayor
protrusin de la hernia. A la palpacin se busca
dolor, identificar hernias que no se ven a la
simple inspeccin, intentar maniobra de
reduccin para evaluar las dimensiones del
anillo herniario.!
En el caso de hernias inguinales, el examen
es un poco ms especfico:!
Pacientes hombres: se debe introducir el dedo
ndice por la raz escrotal en direccin al orificio
inguinal superficial, una vez identificado se
solicita realizar maniobra de valsalva. Si la
hernia es directa y pequea o mediana,
podremos sentir la protrusin con el dedo
ndice. En caso de ser una hernia grande que
llega hasta el escroto; la maniobra no permite
diferenciar entre una hernia directa o indirecta.!
Pacientes mujeres: la idea es palpar el canal
inguinal, para lo cual se posiciona la mano en
direccin nfero-medial (dedos medios
apoyados sobre tubrculo del pubis), de manera
tal que al pedir que puje se sienta la protrusin
herniaria en el dedo medio del examinador.!
Imagenologa: son ltiles cuando existen dudas
despus del examen fsico, sobretodo en
pacientes obesos o con mltiples hernias.
Generalmente se pide ecografa o TAC,
excepcionalmente RNM.!
* Imgenes se piden en casos difciles y
razones mdico legales!

!
!
!
!
!
!
!

21

Clasificacin!

Hernia no complicada/ Reductible: indolora a

la palpacin, se hace visible o palpable con
maniobra de valsalva, el contenido vuelve a la
cavidad.!

!
Hernia complicada!
!

Cuadro clnico: dolor abdominal intenso, masa

irreductible dolorosa, sntomas de obstruccin
intestinal, repercusin hemodinmica. !
El tiempo de latencia de asa intestinal viable es
de 4-6 horas desde el comienzo del dolor.!

Puede ser: !
-Irreductible crnica (prdida derecho
domicilio o incarcerada): generalmente de
larga data, cuyo contenido no logra volver a la
cavidad abdominal, es decir, permanece en el
saco herniario a pesar de maniobra de
reduccin.!

-Irreductible Aguda!
Atascada: se trata de una hernia reductible que
de forma brusca se hace irreductible, frente a un
esfuerzo abdominal mayor, comprometiendo
circulacin linftica y venosa y dando dolor,
en caso que el contenido sea solo grasa y
epipln; o un cuadro de obstruccin intestinal si
el saco contiene asas. Requiere ciruga de
urgencia.!
Estrangulada: corresponde a una hernia con
compromiso arterial. Generalmente
evoluciona desde una hernia atascada con 6-8
horas de dolor, cuando sbitamente la
sensacin dolorosa se intensifica agregndose
desesperacin del paciente. Implica riesgo
vital y es de tratamiento quirrgico urgente.!

Diagnsticos diferenciales de hernia

inguinal: (cualquier masa abdominal
palpable)!
- Adenopata inguinal !
-Hernia femoral vs. Hernia inguinal (a veces la
diferencia se hace en la ciruga) !
- Tumores de partes blandas benignos (lipomas,
quistes) o malignos (linfoma, adenocarcinomas,
sarcoma de partes blandas). !

!
!
!

Tratamiento!
Quirrgico (excepcionalmente pueden seguirse
con observacin, en ciertas hernias umbilicales
pequeas y no complicadas). El procedimiento
de reducir el saco y contenido hacia la cavidad y
cerrar el defecto herniario se denomina
herniorrafia. Si la tcnica consiste en
simplemente suturar el anillo con puntos, se
habla de un cierre primario, utilizando los
mismos tejidos de la pared abdominal del
paciente. Sin embargo, lo ms utilizado
actualmente es la colocacin de una malla
protsica (tcnicas sin tensin), ya sea como
refuerzo del cierre primario o como parte de la
pared abdominal si los tejidos del paciente nos
son suficientes para cubrir el defecto. En estos
casos, en que se utiliza una prtesis, se habla
de hernioplasta. No confundirse con trminos
como herniorrafia con/sin malla que en el
fondo son cierres primarios del anillo, con o sin
refuerzo protsico.!
Existen diversos tipos de malla, en cuanto a
material y estructura. La tendencia actual es
utilizar mallas de polipropileno (mismo material
de las suturas, no reabsorbible, con buena
resistencia a la distensin y poca reactividad
tisular) que sean macroporosas (espacios
mayores a 10 A, por 2 razones: favorecen
migracin celular en proceso de cicatrizacin y
adems permite entrada de macrfagos en caso
de infeccin).!
La idea es que la malla se fije aproximadamente
a 3 cm de la lnea de sutura.
La indicacin quirrgica idealmente debe ser
electiva, una vez diagnosticada la hernia en la
consulta para evitar las complicaciones. Las
hernias atascadas y estranguladas deben
operarse de urgencia mediante reduccinherniorrafia (con/sin malla) y reseccin
i n t e s t i n a l - h e r n i o r r a fi a ( c o n / s i n m a l a )
respectivamente.
En caso de pacientes obesos (muy frecuente),
se ha establecido el lmite de IMC en 32 kg/m2
como indicacin para la ciruga, pues con
ndices mayores a este valor el riesgo de
recidiva aumente muchsimo, adems de todas
las otras complicaciones quirrgicas asociadas
a la obesidad.

!
!
!
!

22

Maniobras
- Maniobras de taxis: procedimientos
manuales que pretenden devolver a la cavidad
abdominal el contenido atascado en el saco
herniario. !
- Con ambas manos se toma el aumento de
volumen, se tracciona suavemente
comprimiendo el contenido de manera q la p
se va a ejercer sobre el anillo herniario.
Previamente se coloca al paciente:
o En posicin de Trendelemburg: le quita el
peso al contenido, guindolo a ceflico. !
- Se aplica fro: contrae el aire del asa para as
disminuir su volumen !

!
H.
Incisional

Evisceracin
cubierta

Evisceracin
expuesta

Tiempo

>30 das

<30 das

<30 das

Saco

si

no

no

Defecto

Aponeurosis

Aponeurosis

Toda la pared

Clnica

masa sin
dolor

evolucin
trpida
exudado
serohemtico

Exposicin
asas

Tratamiento

electivo

urgencia
(expectante)

inmediato

Pronstico
El principio de colocar una malla es contener la
pared que se supone que ya es intrnsecamente
defectuosa, para evitar la recidiva de la hernia.
De lo anterior se desprende que la herniorrafia
sin malla tiene mayor porcentaje de recidiva que
la hernioplasta, siendo estas cifras de 10 y 1%
respectivamente para hernias inguinales. (En
hernias incisionales los valores aumentan al
40-60% y 10% respectivamente). !

!
!

Hernias Incisionales ,Eventraciones y

Evisceraciones!

!
!
Las hernias incisionales son ms frecuentes en
procedimientos por laparotomas
supraumbilicales 15-30%, situacin en la cual
suelen ser mltiples hernias en la lnea media.
En procedimientos laparoscpicos se reduce la
incidencia a 1-2 %. !

!
!

Factores predisponentes a desarrollar una

hernia incisional: !

Respecto a este tipo de hernias hay salvedades

que hay que reconocer.!
!
1. Eventracin: ruptura del plano
aponeurtico en el sitio de una cicatriz
quirrgica, es decir, por la dehiscencia de la
herida se abre un defecto aponeurtico que
puede ser: !
!
a) Aguda: antes de los 30 das de
postoperatorio, en que no hay formacin de
saco, por lo que se habla de evisceracin,
pues las vsceras quedan expuestas
(evisceracin abierta) o contactando la piel
(evisceracin cerrada).!
!
b) Crnica: despus de los 30 das de
la ciruga, aqu ya se habla de hernia
incisional propiamente tal y se supone una
falla en la cicatrizacin de la herida. !

!
!
!
!

!
a) Del paciente: patologa del colgeno,
tabaquismo, tejidos irradiados, defectos de
irrigacin, malos cuidados en el proceso de
recuperacin (no uso de faja, esfuerzos
mayores a los tolerados, etc.) !
!
b) De la ciruga: incisin vertical tiene
mayor riesgo que horizontal, ya que la primera
es perpendicular al eje de traccin muscular del
abdomen (se tiende a abrir). La proporcin entre
el largo de la sutura y la longitud de la incisin
debe ser como mnimo 4:1, reflejando una
proximidad adecuada entre punto y punto.
Suturas rpidamente absorbibles tienen peor
comportamiento postquirrgico, pues el proceso

23

cicatricial muchas veces no alcanza a

completarse. !

Evisceracin!
Apertura durante el post operatorio
inmediato de los planos que fueron
cerrados. !
Puede ser completa (todos los planos) o
incompleta (solo aponeurosis, persiste
sutura del peritoneo y/o piel)!

Evisceracin expuesta: !
-Tipo 1: afecta todo el espesor de la pared
abdominal, asas no sobrepasan peritoneo
(retenida), vsceras se mantienen en el fondo de
la herida dehiscente. Quizs puede no operarse
altiro. !
-Tipo 2: compromete todo el espesor de la
pared y las vsceras llegan hasta la piel. !
- Tipo 3: asas y mesenterio sobrepasan el lmite
de la piel.
Tipo 2 y 3 operar altiro! !

ahora ha logrado mejores resultados consiste

en la realizacin de un neumoperitoneo 2
semanas antes de la ciruga. Este
procedimiento consiste en insuflar la cavidad
peritoneal con aire (500- 1000 cc/diarios) para
lograr aumentar el volumen aportando en total
unos 15 litros, con lo que se distienden los
msculos y las vsceras se retraen (hay un
doble efecto que beneficia el outcome de la
ciruga: por un lado el contenido disminuye
hasta un 50% y por otro lado, el continente se
agranda), teniendo la precaucin de no superar
una PIA mayor a 15 cmH2O (para no
comprometer la circulacin). Otras alternativas
quirrgicas corresponden a la tcnica de
separacin de componentes, en donde se
disecan los planos musculares de la pared para
lograr abarcar mayor superficie (o sea queda
una pared ms delgada, pero que cubre todo el
defecto), reseccin del contenido (asas, epipln,
etc.), o la inyeccin de Toxina Botulnica 1
semana antes de la ciruga para lograr la
relajacin muscular. Finalmente, se puede
recurrir a tcnicas mixtas si es necesario, para
lograr la cobertura del defecto aponeurtico.!

!
!
!
!

Evisceracin cubierta:!
- Ti p o 1 : c o m p r o m i s o e n p l a n o m m aponeurtico. Piel-cel y peritoneo intactos.
Meter el dedo (fierro no tiene sensibilidad) para
ver q el defecto es mm-aponeurtico. !
- Tipo 2: compromete plano mm-aponeurtico y
cel, el plano de contencin es la piel. !

Hernias gigantes (criterios diagnsticos): !

- Anillo herniario es mayor a 10 cm de dimetro !
- Saco herniario mayor a 15 cm. !
- Contenido herniario pierde derecho a
domicilio. !
- TAC de abdomen informa que ms del 25%
de la cavidad abdominal est contenida en el
saco herniario. !

Opciones teraputicas: dado que hay atrofia

de la pared abdominal, con prdida de domicilio,
no puede realizarse un cierre primario del
defecto, por lo que la alternativa que hasta

24

Preguntas Anteriores:!

1. Con respecto al diagnostico de una hernia

inguinal no complicada, seale cual de las
siguientes afirmaciones es la mas adecuada:!
a)la ecotomografa inguinal debe efectuarse
siempre !
b)la hernia inguinal recidivada, debe evaluarse
siempre con tomografa computada!
c) siempre debe evaluarse la gentica del
colgeno tipo I y III!
d)el diagnostico es esencialmente clnico!
e)el examen fsico debe efectuarse siempre en
decbito dorsal!

!
!

2.El saco herniario que emerge por el anillo

inguinal profundo, corresponde a una hernia:!
a) crural!
b) inguinal directa!
c) inguinal indirecta !
d) obturatriz!
e) hernia lumbar!

3. El saco herniario que emerge de anillo

inguinal superficial, corresponde a hernia:
a) Crural
b) Inguinal directa
c) Inguinal indirecta
d) Obturatriz
e) Spiegel!

4. Qu condicin marca la diferencia

fundamental entre hernia incisional y
evisceracin?!
a) La hernia incisional es de aparicin precoz!
b) La evisceracin postoperatoria no tiene saco
herniario.!
c) La hernia incisional es de mayor tamao!
d) La evisceracin postoperatoria es ms
frecuente en las laparotomas verticales!
e) La hernia incisional tiene mayor riesgo de
lesin de asa intestinal!

5. Cual es el tratamiento de la evisceracin

aguda expuesta?!
a) Manejo conservador con observacin.!
b) Requiere de antibiticos y nutricin parenteral!
c) el tratamiento es ciruga de urgencia!
d) Slo debe operarse en forma electiva!
e) Uso de faja abdominal!

6. El factor ms importante en la etiopatogenia

de una hernia inguinal es:!
a) Aumento de la presin intraabdominal.!
b) Obesidad!
c) Edad!
d) Vida sedentaria!
e) Presencia de mesenquimopata!

7. El saco herniario que emerge por el tringulo

de Hasselbach corresponde a una hernia:!
a) crural!
b) Inguinal Indirecta!
c) Obturatriz!
d) Inguinal directa!
e) Umbilical!

8.
La mejor forma de evaluar una hernia
inguinal en el hombre es:!
a) examen con el paciente sentado!
b) examen con paciente en decbito!
c) examen digital del canal inguinal!
d) ecotomografa de partes blandas inguinal!
e) examen con paciente de pie!

9. En relacin a la epidemiologa de la hernia

crural, se puede afirmar que:!
a) es mas frecuente en mujeres a cualquier
edad!
b) su incidencia es igual en hombres y mujeres!
c) es mas frecuente en hombres!
d) es mas frecuente en nios!
e) es mas frecuente en hombres seniles!

10.Que aseveracin es correcta en relacin con

una hernia crural!
a) es ms frecuente en mujeres!
b) su incidencia es igual en hombres y mujeres!
c) es mas frecuente en hombres!
d) es mas frecuente en nios!
e) no debe ser operada!

11.Tratamiento de la evisceracin aguda

cubierta:!
a)Conservador con observacin!
b)Se opera de urgencia ante la sospecha de
una complicacin intraabdominal!
c)Siempre debe operarse de urgencia!
d)Antibiticos y nutricin parenteral!
e)Slo debe operarse en forma electiva.!

!
!

25

12.En un paciente con hernia femoral atascada,

con obstruccin intestinal, que hara:!
a)hidratacin, ATB, reduccin manual y
observacin por 24 horas!
b)SNG, hidratacin, ATB y observacin por 48
horas!
c)SNG, hidratacin, ATB y ciruga!
d)Reduccin manual, SNG, hidratacin, ATB y
ciruga!
e)Reduccin manual, relajantes musculares,
ATB y observacin por 24 horas!

13. Las siguientes son caractersticas de

hernias estranguladas, excepto:!
a)Induracin localizada!
b)Fiebre!
c)Irreductibilidad!
d)Eritema piel circundante!
e)Hematoma piel circundante!

14. En relacin a la etiologa de la hernia

inguinal primaria, seale cul es la ms
adecuada!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

a) Es causada por la persistencia del conducto

peritoneo-vaginal!
b) Los pacientes presentan alteraciones de los
colgenos tipo I y III!
c) Se presenta en pacientes que realizan
grandes esfuerzos fsicos!
d) Los pacientes presentan un factor hereditario!
e) Es multifactorial !

15. En las grandes eventraciones de larga data,

las vsceras abdominales pierden su derecho a
domicilio. Seale cul de las siguientes
alteraciones puede producir la muerte del
paciente al realizar una reduccin forzada de las
vsceras a la cavidad abdominal:!
a) hipovolemia ms hiponatremia severa!
b) insuficiencia respiratoria!
c) compresin duodenal e hiperemesis!
d) Hipervolemia ms hipernatremia severa!
e) compresin de la aorta abdominal!

Respuestas!
1d 2c 3c? 4b 5c 6a 7d 8c-e? 9a 10a 11b 12c
13e 14e 15e

26

21. Abdomen Agudo Quirrgico !

Clase Dr. Gutierrez+ Uchile Sntesis!

Generalidades!
Dolor abdominal es un motivo de consulta
comn en servicio de urgencia 10-15%. !
Slo 40% llega a diagnstico especfico. !
(puede estar dado por patologa extraabdominal
con sntomas abdominales.)!

abdomen en direccin
inguinocrural!
- apendicitis: inicio periumbilical y
migracin a fosa ilaca derecha. !
- tipo e intensidad !

Abdomen Agudo: Es un cuadro de

presentacin brusca en que el dolor abdominal
es el sntoma principal, acompaado de otros
signos y sntomas. Puede requerir intervencin
quirrgica de emergencia. !

Causas Mdicas!
- Metablicas: uremia, descompensacin
diabtica, crisis Addison, porfiria, etc!
- Hematolgicas: leucemia aguda, otras!
- Toxinas y drogas: envenenamiento, sndrome
abstinencia de drogas, etc!

Causas Quirgicas!
- Hemorragia: lesiones de rganos, embarazo
ectpico roto, ruptura de aneurisma!
- Infeccin!
- I n fl a m a c i n : a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s ,
diverticulitis, peritonitis!
- Perforacin: lcera gastroduodenal perforada,
diverticulitis perforada, perforacin de
esfago, perforacin intestinal!
- Obstruccin: obstruccin intestinal alta o baja!
- Isquemia: trombosis mesentrica, torsin
ovrica, colitis isqumica, torsin testicular,
hernias estranguladas. !

Enfrentamiento del Dolor Abdominal!

- Causas!
- Ubicacin!
- Irradiacin , migracin: !
- clico biliar: dolor epigstrico
irradiado a hipocondrio derecho y
dorso.!
- clico renal: dolor lumbar
irradiado a cara anterior de

- factores que modifican el dolor: !

- alimentos grasos (clico biliar)!
- excesos alimentarios, o alcohol
(pancreatitis)!

- ingesta de alimentos que calma

dolor (lcera)!

- calor y presin atenan dolor (clico

intestinal)!

!
- sntomas acompaantes!
!
!

Orientacin a Abdomen Agudo!

1. inversin de la movilidad respiratoria
normal!
2. rigidez de abdomen!
3. silencio abdominal!
4. otros!

Diagnstico Diferencial en Abdomen Agudo:!

I. Apendicitis Aguda!
II. Peritonitis!
III. Isquemia Mesentrica!
IV. Enfermedad lcera pptica complicada:
perforacin.

27

I. Apendicitis Aguda!
Anatoma !
- El apndice mide 6-20 cms de longitud y 4-8 mm de dimetro en
adultos. !
- Su ubicacin: puede ser retrocecal (64%), descendente (32%) u
otras. !!
!
- Su irrigacin: est dada por la arteria apendicular y el drenaje
venoso llega hasta la vena mesentrica mayor. !
- Los linfticos: del ciego drenan a la cadena ganglionar ileoclica. !
- La inervacin: est dada por ramos del plexo celaco, a travs del
plexo mesentrico superior. !
- Histolgicamente tiene las 4 capas del intestino y tambin tejido
linfoide en la submucosa, el que aumenta durante la 1a y 2a dcada de
la vida lo cual puede ser la causa del cuadro en este grupo etreo.

Primera causa de ingresos agudos en Chile.

A diferencia de las cirugas de vesculas que es
la primera causa de ciruga electiva. La gran
diferencia es que en apendicectomas
representa la tasa de incidencia y prevalencia
(problema de salud resuelto), ya que TODAS
SON DE RESOLUCION QUIRURGICA. Esto
significa que la tasa de prevalencia, no puede ir
en aumento, en comparacin a las colelitiasis
que la tasa de cirugas no pueden resolver las
incidencia, lo que explica que la prevalencia
est en constante aumento. !
- 7% de las cirugas general !
- Corresponde a 40.000 operaciones/ao en
Chile, de las cuales 30.000 son en adultos y
10.000 en nios. !
- Una de las causas ms frecuente de dolor
abdominal en adolescentes y adultos jvenes. !
- Corresponde a los 2/3 de las laparotomas por
abdomen agudo. !
- peak 15-30 aos y es rara en grupos de edad
extrema, levemente mas frecuente en mujeres
que en hombres. (pero en grupos de edades
extrema tiene mayor tasa de perforacin)!
- Su morbilidad est dada por la infeccin de
la herida, absceso residual, obstruccin
intestinal por bridas. !
- Mortalidad: 0,1% sin perforacin, 3-5% con
perforacin!
Su dg es clnico!

!
!
!
!
!

!
!
!
Etiologa!
!

El factor predominante es la obstruccin del

lumen apendicular. Puede ocurrir por: !
- Un fecalito: en la mayora de los casos, pero
no logra explicarlos todos. !
- Otras causas :Hipertrofia del tejido linfoide,
cuerpos extraos y parsitos, en ancianos
puede ser por fibrosis. !

!
Fisiopatologa!
!

- La oclusin produce un aumento de la presin

intraluminal, secundaria a la falta de drenaje por
acumulacin de mucus y gases (producidos por
la flora bacteriana), la estasis intestinal aumenta
la proliferacin bacteriana. !
- Esto provoca distensin de las paredes que
estimula a los nervios del dolor visceral (dolor
difuso) y adems aumenta la presin
intraparietal que ocluye vnulas y linfticos,
llevando a congestin de la pared, inflamacin e
isquemia. !
- Esta mucosa isqumica es invadida por
bacterias y se produce fiebre, taquicardia y
leucocitosis. !
- La infeccin avanza a la serosa apendicular y
el peritoneo parietal, provocando irritacin
peritoneal y aparicin de dolor somtico en el
cuadrante inferior derecho. !
- Cuando la presin intraparietal es mayor que
la presin arteriolar y se ocluye completamente
la irrigacin sangunea, se produce infarto de la
pared q termina en perforacin. !

!
!
Cuadro Clnico!
!

Fase prodrmica o visceral: parte ms vaga,

donde su sntoma ms importante es el dolor
epigstrico, visceral, difuso, persistente y
continuo. No ms del 89% de los pacientes
tiene este dolor clsico ubicado en el epigastrio.
Adems puede haber CEG, anorexia, nuseas,
vmitos y fiebre (en el 70%; elevacin <1C en
ausencia de perforacin.

!
28

Fase somtica (despus de 4-6 hrs):

aparicin o traslacin de dolor a cuadrante
inferior derecho del abdomen (punto de Mc
Burney), de gran intensidad, bien definido, a
menudo irradiado al testculo en el varn y se
acenta con el movimiento, la tos, etc. Se
acompaa de constipacin, nuseas y vmitos.
Las variaciones en la posicin anatmica del
apndice permiten variaciones en el sitio de la
fase somtica del dolor:!

!-

apndice en cuadrante inferior derecho->

dolor en CID !
- apndice retrocecal-> dolor en flanco o dorso!
- apndice plvico->dolor suprapbico!
- apndice retroileal->dolor testicular!

!
Examen Fsico!
!

Signos de irritacin peritoneal:!

- Signo de Blumberg: dolor cuando el
examinador retira sbitamente la mano despus
de deprimir la pared abdomen. Tiene valor en
cualquier sitio de la pared. 70% son apendicitis
(complicada). !
- Signo de Mc Burney: dolor intenso cuando
se presiona profundamente en el punto de Mc
Burney (unin entre el tercio medio y el tercio
lateral de la lnea imaginaria trazada entre el
ombligo y la EIAS derecha). !
- Signo de Rovsing: dolor en la fosa iliaca
derecha al presionar en la fosa iliaca izquierda.
Se debe a la distensin cecoapendicular que
produce la movilizacin de gas en el colon de
izquierdo a derecha y tambin por la
compresin de otras vsceras abdominales
hacia la derecha. !
- Hiperestesia cutnea en la zona T10, T11 Y
T12: 1 signo positivo. !
- Signo del psoas: positivo cuando el foco
inflamatorio est en contacto con este msculo.
En decbito lateral izquierdo, se extiende al
mximo el miembro inferior derecho y luego se
separa de su homlogo haciendo una
abduccin pasiva de la cadera. Dolor si hay
irritacin del psoas. !
- Signo del obturador: dolor en hipogastrio por
elongacin del msculo obturador interno

cuando el proceso apendicular est en contacto

con este msculo. Se hace una rotacin interna
pasiva de la pierna sobre el muslo flectado en
90. !
- Signo de Aarn: dolor en epigastrio o
precordial cuando palpamos la FID. !
- Maniobra de Valsalva: dolor o ste se
exacerba al toser o pujar. !
- Taloneo: dolor o ste se exacerba cuando el
paciente se para en punta de pies y luego se
cae sobre sus talones. !
- Resistencia muscular involuntaria:
resistencia leve o franca a la palpacin
especialmente en FID como respuesta refleja
a la irritacin peritoneal. No se modifica con
la respiracin.

Diagnstico!
Es fundamentalmente clnico en el 90% de
los pacientes. !
(Importante hacer examen rectal y ginecolgico
en mujeres para descartar otras patologas. )!
!
!

Laboratorio: !
- Leucocitosis >12.000-15.000/ul con neutrofilia
(en 95% de los casos)!
- PCR poco til, porque aumenta despus de
las 48 hrs (importante cuando el paciente
consulta ms tarde) !
- Sedimento de orina: para descartar patologa
urinaria.!

Imgenes: !
- Ecografa (80% de sensibilidad y 90%
especificidad): puede ayudar a diagnosticar
apendicitis pero no descarta que no exista. Es
un examen posible de realizar en embarazadas,
barato, da resultados variables, operador
dependiente. Dimetro >6 mm-> apendicitis. !
- Pielo-TAC (80-85% de especificada y
sensibilidad): es un TAC sin contraste. Ideal en
edades extremas y en adolescentes !
- TAC (98% de sensibilidad y 95%
especificidad): es el Gold Standard.

!
!
!
!

29

Diagnostico diferencial de apendicitis aguda: !

- Gastroenteritis aguda: De causas medicas

los mas importante es diferenciarlas de este
cuadro. !
- Mujeres: enfermedad inflamatoria plvica,
anexitis (inflamacin de los anexos),
embarazo tubario, ovulacin dolorosa, torsin
de quiste ovrico, salpingitis, ruptura folicular. !
- Infeccin urinaria: de manera distinta en
hombres y mujeres. En mujeres vamos a ver la
pielonefritis aguda. !
- Litiasis renal (especficamente en hombres) !
- lcera gastroduodenal perforada !
- Diverticulitis !
- Colecistitis crnica reagudizada !
- Pancreatitis !
- Enfermedad inflamatoria intestinal !
- Adenitis mesentrica !
- Intususcepcin intestinal !
- Pielitis !
- Litiasis ureteral !
- Divertculo de Meckel perforado !
- Hematoma en el psoas en hemoflico con
trastornos de la coagulacin !
- Hidronefrosis !
- Absceso perinefrtico !
- TBC ileocecal !
- Rotura del msculo recto !
- Torsin de epipln
Pasos a seguir:!
- Clnica y laboratorio> imgenes, laparoscopia diagnostico y
potencialmente teraputica. !
- Paciente con alta sospecha>intervencin quirrgica !
- Pacientes con sntomas atpicos>TAC y si sta no es posible,
hacer Eco.

TRATAMIENTO: es quirrgico !
- Apendicitis aguda sin perforacin:
apendicectoma inmediata. Puede ser por
va abierta o laparoscpica.!

Para la va abierta se usa la incisin de Mc

Burney (perpendicular a la lnea trazada entre el
ombligo y la EIAS derecha, intersectndola en
el pto de unin entre el tercio medio y externo
de esta lnea imaginaria), Rocky-Davis (ms
horizontalizada, ms esttica), infraumbilical en
la lnea media y la paramediana derecha.!

- Apendicitis perforada y con peritonitis o

flegmn: tambin requiere ciruga, pero el
paciente debe ser preparado con hidratacin
endovenosa, correccin del desequilibrio
hidroelectroltico, ATBs sistmicos y aspiracin
nasogstrica. !
- Apendicitis perforada y con peritonitis
difusa: requiere preparacin ms prolongada,
pero rara vez mayor de 3 hrs. !
- Apendicitis perforada con absceso
periapendicular: requiere preparacin,
monitoreo de signos vitales y examen del
tamao de la masa. !
- Antibiticos: debe cubrir la flora bacteriana
mixta, incluyendo al Bacteroides fragilis. Usar
clindamicina + aminoglicsido o un agente
nico como el metronidazol. !

Hacer laparoscopa cuando (adems permite

manejo dg-teraputico)!
- Duda diagnstica !
- Obeso !
- Sospecha de peritonitis (ms vale grandes
campos de visin que grandes incisiones) !

!
!

Ventajas de ciruga laparoscopia: !

- Tasa de infeccin de herida operatoria 2%,
disminuyendo los das de hospitalizacin y en la
ciruga clsica !
- La complicacin de peritonitis tanto en
laparoscopia y ciruga clsica es de un 2%, por
lo tanto es no se puede justificar el uso sobre el
otro. !

!
!
Complicaciones!
!

- Peritonitis apendicular: infeccin de la

cavidad peritoneal secundaria a perforacin del
apndice. Cuadro sptico severo y signos
peritoneales + evidentes, como el abdomen en
tabla. !
- Absceso periapendicular : los rganos
adyacentes (leon, ciego o epipln) cubre el
apndice, generando un absceso localizado.
Puede originar fstulas a diferentes rganos. !
- Plastrn apendicular: masa formada por
intestino y epipln inflamado y adherido, con
poca o nada coleccin de pus. La inflamacin
transmural se extiende a travs de la serosa y

30

subserosa hacia el rea periapendicular y el

peritoneo adyacente. Puede exacerbar los
sntomas e leo paraltico. Al haber masa
palpable de 3-5 das despus de aparicin de
los sntomas NO est indicada la ciruga.
Tratamiento: ATBs de amplio espectro, fluidos
parenterales y reposo con lo q resuelve dentro
de una semana. Se puede hacer
apendicectoma electiva 3 meses despus. !
- Piletromboflebitis supurativa: produccin de
trombosis sptica en hgado 2aria a la

!
!

translocacin bacteriana desde el apndice a

la v.apendicular y de all a la vena porta. !
- infeccin herida operatoria!
- Piliflebitis: produccin de trombosis sptica
en el hgado secundaria a la translocacin
bacteriana desde el apndice a la vena
apendicular hasta la vena porta. Presenta
ictericia junto al cuadro de apendicitis, y
puede generar insuficiencia heptica.!
- Apendicitis Aguda recidivante: al dejar un
mun largo apendicular en la
apendicectona inicial.

II Peritonitis!
!
Es la inflamacin (infeccin) del peritoneo y la cavidad peritoneal. De diversas etiologas. !

!
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Historia Natural!

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!

Peritonitis
localizada

Absceso

Plastrn

Peritonitis
generalizada

Incidencia de peritonitis: 5% (depende de la causa)

Mortalidad: 10-50% (depende de factores como la etiologa, grmenes involucrados)!
Morbilidad: variable; alta mortalidad. No depende tanto del cirujano sino mas bien de las condiciones
con las q llega el paciente.

31

- Mientras ms distal est el compromiso en el

tubo, ms graves sern, ya que los agentes son
ms agresivos y hay mayor mortalidad. Un
estmago vaco y con acidez normal no tiene
grmenes. Ej: UGD perforada en paciente que
hace 4 hrs estaba durmiendo->peritonitis no
sptica. Si el paciente comi hace poco, los
alimentos neutralizan el cido clorhdrico>peritonitis sptica. "
- Es importante considerar que en el estomago
con pH normal, no debieran haber
microorganismo. Esto es til para cuando
operamos, ya que debe ser en ayuda, ya que
las peritonitis en la ciruga pueden ser
bacterianas o qumicas.

!
!

Cuadro Clnico: dolor abdominal severo,

CEG.!

Paciente en decbito lateral con flexin dorsal.

Quieto por dolor agravado incluso por la
respiracin. !
Febril (>38), taquicrdico, respiracin
superficial, RHA disminuidos, sensibilidad a la
palpacin, Blumberg (+), resistencia muscular. !
- Leucocitosis con desviacin izquierda!
- Aumento de parmetros inflamatorios (PCRVHS)!

!
!

Diagnstico!
- Antecedentes: operado de abdomen,
especialmente si hubo complicaciones. !
- Cuadro clnico: demostracin, etc. !
- Laboratorio: hemograma, PCR, bacteriologa
de secreciones y estudio gases arteriales. !
- Imgenes: mtodo de eleccin TAC. Aqu
no es necesario pedir con contraste y as
permite orientar el drenaje. Eco sirve para
detectar secreciones o colecciones, poco
usada en postoperatorio por dolor. Tambin
se puede usar RNM. !

!
!
Manejo de la Peritonitis Difusa!
!

Control de la fuente de infeccin:!

a) quirrgico: laparotoma exploradora, 2
tiempo laparotoma ( Sd. compartamental,
viabilidad intestinal, ostomas, aseo
quirrgico)!

b) Abtibitico: Amplio espectro (piperacilinatazobactam, imipenem, meropenem,

ceftriaxona, metronidazol, ciprofloxacino)!

Complicaciones!
- Generales: hemorragia digestiva alta, pulmn
de shock, abscesos en el sistema nervioso,
spsis, shock y muerte. !
- Locales: abscesos por espacios, abscesos
locales, peritonitis localizada o difusa.!

!
!
!
III. Isquemia Mesentrica Aguda!
!

Es la reduccin abrupta del flujo sanguneo

intestinal, en magnitud suficiente para
comprometer sus requerimientos metablicos y
potencialmente su viabilidad.!

Incidencia 1/1000 hospitalizaciones; 1-2% de

los ingresos por dolor abdominal, Mortalidad
60-85% por diagnstico tardo.!

Clasificacin!
- Crnica!
- Aguda: arterial (emblica 50%, trombtica, no
oclusiva) y venosa (5-15%)!

Embola arteria mesentrica superior:

representa el 50% de las isquemias
mesentricas, 1/3 con episodios emblicos
previos. !
Factores de riesgo: !
- fuente embolgena: cardiognica (FA, IAM
con trombos ventriculares, endocarditis
bacteriana), no cardiognica, procedimientos
endovasculares , pacientes con enfermedad
ateroesclertica, otras. !

!
!

Tr o m b o s i s m e s e n t r i c a v e n o s a :
frecuentemente vena mesentrica superiorporta.
El 50% de los pacientes tienen
antecedentes de hipercoagulabilidad (TVP o
TEP, Cncer, embarazo, sepsis, insuficiencia
heptica), y otras causas como traumas,
infecciones (apendicitis, diverticulitis, abscesos
intra abdominales).!
Tiene un inicio tardo de sntomas (5-14 das, de
difcil diagnstico) !
Mortalidad 40%!

32

No Oclusiva: por vasoconstriccin mesentrica

severa. Se presenta en pacientes con percusin
titular lmite (ICC, sepsis, IRC HD, cardiociruga,
frmacos como digitlicos, ergotamina, DVA,
cocana). El 25% se presenta sin dolor, y si con
distensin abdominal, hematoquezia. !
Muy alta mortalidad.!

!
Diagnstico!
!

Dolor desproporcionado-examen abdominal.!

- Signos de deshidratacin!
- Signos de hipoperfusin distal !
- Puede haber arritmias (emblico)!
- Al examen fsico: abdomen blando,
disminucin de RHA, distensin abdominal,
diarrea sanguinolenta, etc. !

Laboratorio (orientan): !
!
!
- amilasa elevada!
RGB 90%>15000!
Acidosis metablica 50%!
cido lctico se eleva precozmente (1 hr). !

!
!

Imgenes:!
Rx de Abdomen Simple: normal en 25% de
los casos. Hallazgos: !
- asas distendidas, niveles HA (ileo)!
- impresiones digitales (edema de
pared)!
- pneumatosis intestinal (necrosis)!
- aire en circulacin portal!
Mortalidad Rx normal (29%), con hallazgos
(78%). !

Impresiones digitales

Ecografa: til en obstruccin raz arteria

mesentrica superior.
Bajo rendimiento en
distensin abdominal, arterias de calibre
pequeo !

Angio RNM: prolongado tiempo de captura,

tiene rol clnico en isquemia mesentrica
crnica. !

TC multicore- Angio TAC: de mayor

rendimiento!
Cambios isqumicos intestinales (es poco
sensible): !
- aumento de grosor pared intestinal!
- neumatosis intestinal!
- edema de mesenterio!
- gas en vena porta. !
!

!
!
!
Neumatosis intestinal

33

Manejo!
I. Mdico!
Medidas generales: reanimacin agresiva,
monitoreo, SNG, oxgeno, analgesia, ATB
amplio espectro. !
Segn etiologa: trombectoma +stent, bypass. /
embolectoma/trombolisis/ endarterectoma/
anticoagulacin/manejo hemodinmico y
vasodilatadores. !

Arteriografa: Gold
estndar!
Sensibilidad >90% en
oclusin arterial!
Tiene uso diagnstico
y teraputico, no
exento
de
complicaciones. !

!
!
!
!
!

Isquemia
Mesentrica
Emblica

Isquemia
Mesentrica
Trombtica

Isquemia
Mesentrica No
Oclusiva

corte abrupto de
flujo, sin
colaterales.

Art. mesentrica
superior corte en
origen.

reas intermitentes
de dilatacin y
estenosis.

Art. mesentrica
superior de 3-10
cm distal a origen

Prominenete arteria
marginal de
Drummond

Prueba diagnstica
: 60 mg papaverina
revierte zonas de
estenosis

!
Diagnstico!
!
Hallazgos intraoperatorios orientan etiologa.!
!-

Embola Art. mesentrica superior (AMS):

compromiso yeyuno distal-ileon-colon
ascendente!
- Trombosis AMS: compromiso yeyuno- ileonhasta medio colon transverso.!
- Trombosis Mesentrica venosa: predominio
edema y cianosis, pulsos palpables!
- Isquemia mesentrica no oclusiva: pulsos
palpables dbiles, evitar manipulacin por
vasoconstriccin. !

!
!
!
!
!
!
!
!
!

II. Quirrgico: primera eleccin!

Evaluar viabilidad intestinal: !
necrtico: reseccin!
vital : conserva!
perfusin marginal: palpar pulso,
evaluar color, edema, peristaltismo,
doppler intraoperatorio, 2 exploracin
24-48 hrs. !

Embolectoma : en casos confirmados

precozmente. (contraindicado en necrosis
mesentrica, ciruga reciente, sangrado
intestinal o CV)!

!
!

IV. Perforacin lcera Pptica!

Dentro de las complicaciones de lcera pptica
estn: perforacin, hemorragia, obstruccin.!
Perforacin lcera duodenal !
Complicacin 2-10% de enfermedad lcera
pptica!
Ubicacin: !
duodeno 1 porcin pared anterior 35-65%!
ploro 25-45%!
estmago 5-25% !

Cuadro Clnico!
Dolor abdominal sbito (paciente relata
momento exacto), sensibilidad abdominal, ileo,
Blumberg +, rigidez, taquicardia, fiebre,
deshidratacin. !

!
!

Manejo Quirrgico: !
- Tcnica Parche de Graham (90%): Es el cierre
primario con parche omental. Se usa en defecto
pequeo 1-2 cm, en duodeno o ploro con
paciente inestable. !
- Gastrectoma parcial, piloroplasta y
vagotoma: en defectos >2 cm.

34

!
Preguntas anteriores:!
!

1. Seale cul o cules de los siguientes

hechos clnicos estn ms frecuentemente
asociados a una apendicitis aguda:!
a) temperatura >39C!
b) molestias urinarias bajas y a veces diarrea!
c) Anorexia, dolor abdominal y sensibilidad en
FID!
d) Leucocitosis >20.000!
e) calofros y masa palpable!

2. Cul de los siguientes eventos etio-anatomofi s i o p a t o l g i c o s , d e s a r r o l l a n m a s

frecuentemente una apendicitis aguda: !
a) una infeccin viral!
b) obstruccin de lumen apendicular!
c) gastroenteritis aguda!
d) una infeccin primaria a Clostridium!
e) una transgresin alimentaria !

3. Cul es la causa ms frecuente de

obstruccin intestinal alta en el adulto:!
a) cncer!
b) invaginacin intestinal!
c) divertculo de Meckel!
d) bridas o adherencias!
e) plipos!

4.Cual es el sntoma mas importante para

definir un cuadro de abdomen agudo?!
a) vmitos!
b) dolor persistente!
c) vmitos sin dolor!
d) diarrea y vmitos!
e) constipacin y vmitos!

5. Frente a un paciente que presenta un cuadro

de dolor abdominal intenso y persistente. Cul
de los siguientes exmenes sera el ms ltil
para apoyar o descartar un cuadro quirrgico?!
a) Ecotomografa abdominal!
b) Radiologa de abdomen simple!
c) Cintigrafa abdominal!
d) arteriografa selectiva abdominal!
e) TAC!

6. Qu aseveracin es correcta frente a la

sospecha de abdomen agudo!
a) debe
realizarse siempre radiografia de
abdomen simple!

b) debe solicitarse siempre ecotomografia

abdominal !
c) la ausencia de neumoperitoneo a la
radiografia descarta lcera perforada!
d) si el dolor cede con analgesicos se descarta
la etiologia quirrgica!
e) la anamnesis y el examen fsico repetido son
los elementos de mayor valor diagnstico !

7. Mujer de 20a ingresa al SU con intenso dolor

abdominal en cuadrantes inferiores, al examen
fsico se encuentra muy plida, pulso de 120x,
PA 90/50, blumberg + en fosa iliaca izq, el dato
que es fundamental preguntar es: Fecha de
ltima regla (FUR)!

8. Abdomen agudo: siempre requiere evaluacin

quirrgica!

9.
Mujer de 19 aos, en el quinto da de
menstruacin. Desde hace 24 horas est con
dolor continuo en fosa ilaca derecha y ha tenido
en cuatro oportunidades deposiciones lquidas
sin sangre. En el examen hay resistencia
muscular en la zona del dolor y esbozo de
Blumberg. Examen ginecolgico normal.
Temperatura axilar es de 38C y rectal de 39.5C.
El recuento de blancos es de 22.000/mm3.
La primera posibilidad diagnstica es:
a) apendicitis aguda.
b) colecistitis aguda
c) proceso inflamatorio pelviano.
d) salmonellosis intestinal.
e) pielonefritis aguda.!

10. Cual o cuales de los siguientes sntomassignos son ms frecuentes de observar en un

cuadro de apendicitis aguda?!
a) temperatura axilar sobre 39C!
b) diarrea frecuente!
c) anorexia, dolor abdominal y sensibilidad en
FID!
d) vmitos y disuria!
e) calofros y masa palpable abdominal!

!
!

11. En el examen fsico de un cuadro abdominal

agudo, el dolor que aparece en FID, al
comprimir la FII se denomina:!
a) Signo de Rovsign!
b) Signo de Blumberg!

35

c) Signo de los aductores!

d) Signo del psoas!
e) Hiperestesia cutnea!

12. La inflamacin del apndice cecal en la

apendicitis es secundaria a?!
a) embolia septica de la arteria apendicular!
b) obstruccion del lumen por coprolitos !
c) torsion del apendice en el eje axial!
d) hipertension endoluminal secundaria a
distension del colon!
e) etiologia criptogenica!

13.Cul es el tratamiento del plastrn

apendicular??!
a)Observacion!
b)Qx ms ATB!
c)Qx inmediata!
d)Observacin ms ATB!
e)Drenaje!

14. En una mujer joven con dolor en fosa iliaca

derecha, descartado foco ginecolgico y
urinario, con eco abdominal no concluyente y
frente a la sospecha de apendicitis aguda. La
conducta ms apropiada sera:!
a) Repetir Eco en 24 hrs!
b) Analgsicos y observacin!
c) ATB de amplio espectro!
d) Laparotoma exploradora !
e) Lavado peritoneal!

15. El examen de eleccin ante un paciente con

sospecha de lcera pptica perforada es:
a) Endoscopa digestiva alta
b) Lavado peritoneal diagnstico
c) Scanner abdominal
d) Radiografa de abdomen simple
e) Ecografa abdominal!

16. En un caso de lcera pptica perforada

cul es el factor ms importante para el
pronstico?
a) El tamao de la perforacin
b) La ocupacin gstrica por alimentos
c) El tiempo de evolucin de la perforacin
d) El sitio de perforacin
e) El estado nutritivo del paciente!

!
!

17.- El manejo actual de la hemorragia digestiva

alta considera:!
a) hospitalizacin, estabilizacin hemodinmica,
endoscopa!
b) Hospitalizacin, estabilidad, ciruga!
c) Lavado gstrico con solucin fra con
adrenalina!
d) Erradicacin helicobacter pylori!
e) Ciruga de urgencia.!

18.- Cual es la causa mas frecuente en Chile de

hemorragia digestiva alta?!
a) cncer gastro-esofgico!
b) vrices esofgicas !
c) ulcera pptica y/o gastritis!
d) ulcera esofgica!
e) sndrome de Mallory-Weis !

19. Las complicaciones de la ulcera

gastroduodenal son:!
a) hemorragia, perforacion, obstruccion
antropilorica!
b) progresin a cancer!
c) dolor y ardor epigastrico!
d) reflujo gastroesofagico!
e) baja de peso!

20.- La lcera duodenal se perfora con mayor

frecuencia hacia: !
a)Peritoneo libre.!
b)Retroperitoneo!
c)Vescula biliar!
d)Colon transverso!
e)Transcavidad de los Epiplones!

21. Cul es la exploracin de eleccin en el

caso de una HDA?!
a)Endoscopa digestiva baja!
b)Enema baritada de doble contraste!
c)Cintigrama con glbulos rojos marcados!
d)Arteriografa selectiva!
e)Endoscopa digestiva alta!

!
!

Respuestas!
1.c!
2.b!
3.d 4b 5e 6e 9a 10.c 11a
12b 13d 14d 15d 16c 17a 18c 19a 20a
21e

36

22. Trauma Abdominal!

Clase Dr. Musleh+ Mane Brahm!

Tercera causa de muerte en general. !

Principal causa de muerte en las primeras 4 dcadas de la vida. Por lo que el mayor riesgo est entre
los 15 y 34 aos de vida !
Originan ms de 148 millones de incapacitados anualmente. !
Las heridas cortopunzantes son ms frecuentes, pero las por arma de fuego son responsables de
casi el 90% de la mortalidad por trauma abdominal penetrante !
El manejo no operativo, lentamente ha ganado favor, intentando reducir incidencia de morbilidad de
laparotomas no teraputicas !

!
!

Anatoma Trauma Abdominal!

Anatoma externa del abdomen!

-anterior!
-costado!
-espalda

Anatoma interna del abdomen!

- cavidad peritoneal!
- cavidad plvica!
- espacio retroperitoneal

!
!
Clasificacin!
!
I. Trauma cerrado!
!

vegetales, o cualquiera que implique disyuncin

del tracto digestivo.!
* Ojo! en este tipo de traumatismo, la ausencia
de signos iniciales no descarta hemoperitoneo.!

Ms frecuente por impacto directo en choque

vehicular. Se producen por compresin o
desaceleracin !
- Compresin !
!
o Puede generar compresin o
aplastamiento visceral
!
oRuptura de rgano hueco (tero
Grvido, Estomago, Vejiga)!
- Desaceleracin
Puede producir laceracin de rganos!
Hgado!
Bazo!
Duodeno >Aorta!
Recto-sigmoides!

!
!
!

En trauma contuso tambin pensar en lesiones de

planos profundos. Obeso amortigua ms un golpe que un flaco.

Zonas del retroperitoneo:!

- zona 1 central!
- zona 2 laterales!
- zona 3 pelviana!
- zona 4 hiliar retroheptica!
- zona 5 combinada

Son los que mayoreo dificultades diagnsticas

ofrecen. Deben utilizarse varios mtodos
diagnsticos, se busca la presencia dentro del
abdomen de : sangre, bilis, aire, orina, fibras

!
II Trauma penetrante: !
!

Lesiones por Arma de fuego!

rganos comprometidos:!
Bazo 40% - 55%
Hgado 35% -45%
Retroperitoneo 15%

La magnitud de la injuria es proporcional a la

energa cintica de la bala. El dao depender
de la masa por la velocidad de la bala al
cuadrado.Los misiles son de baja, media y alta
velocidad.!
Los de media y alta velocidad, tienen un efecto
explosivo y crean un trayecto en el tejido, en su
curso. !

!
!

37

Segn localizacin: Mltiples en 20% ,rganos

torcicos en 10% ,! Compromiso diafragma
en 15 %,70% penetran al peritoneo y solo la
mitad de estos lesiona vscera

!
!

!
!
!
!
!
!
!

Herida de arma blanca

Penetrante
(paciente inestable)

Laparotoma exploradora

Algunos rganos, vasos hasta hueso puede ser

lesionado por la onda expansiva de estas balas

rganos comprometidos:
Intestino Delgado 50% !
Colon 40%!
Hgado 30% !
Vasculares 25%!
Hgado y Bazo mayormente comprometidos !

Requieren casi siempre la realizacin de Rx de

abdomen. Dada la alta incidencia de lesiones
viscerales de estos traumatismos y su
gravedad, debe indicarse Laparotoma
exploradora inmediata. !

Lesiones por Arma blanca!

Cuchillos no son los nicos, tambin estn
picahielos, lpices, botellas.
Son ms frecuentes en los cuadrantes
superiores del abdomen, el izquierdo aun ms.!

Se debe certificar o descartar la penetracin

peritoneal para decidir una LAPAROTOMA.
Esto se logra explorando la herida bajo
anestesia local. (si traspasa peritoneo es
penetrante)!

!
!
!

Segn sitio de entrada: !

Por el flanco asociado a 44% de entrada
peritoneal.Por la espalda en un 15% de entrada
peritoneal.
rganos comprometidos:
Hgado 40% !
Intestino delgado 30% !
Diafragma 20% !
Colon 15%!

Diagnstico!

-Es una causa frecuente de muerte prevenible y

requiere un alto ndice de sospecha porque da
signos peritoneales sutiles. !
-Hay que asumir trauma abdominal cuando el
paciente fue sometido a mecanismos de
desaceleracin o cada y cuando hay una herida
penetrante en el dorso.!

!
!

Evaluacin en Trauma Abdominal!

- Paciente estable hemodinmicamente :
Evaluacin ms prolongada, y buscar
lesiones especficas.!
- Paciente inestable hemodinmicamente:
determinar rpidamente presencia de lesin
abdominal y si es o no la causa de la
descompensacin. !

!
!

Generalidades!
Causa la muerte: ocurre en tres momentos,
durante las primeros segundos a minutos ( por
lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral,
mdula espinal alta, lesiones cardacas, etc);
algunas horas posterior al accidente
( hematoma subdural o epidural,
hemoneumotorax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, etc); y durante los das o semanas
despus de sepsis o falla orgnica mltiple. !

38

1) ABC del trauma!

- A: lograr una va area permeable con control
de columna cervical con inmovilizacin del
cuello en
posicin neutra. Sacar objetos extraos y hacer
maniobras para descomprimir la laringe. La idea
es levantar y fraccionar la mandbula para evitar
que la lengua obstruya la va area, una vez
evacuada las cosas que se encuentran
obstruyendo la va area. !
- B: Verificar la ventilacin. Observar
movimientos respiratorios y auscultar. Tambin
si es que no escuchamos la ventilacin hay que
percutir, para ver si es que hay contenido. !
- C: Verificar la circulacin, con control de
hemorragias. Evaluar estado de conciencia,
palidez, pulso, sudoracin, temperatura,
presin, esto comprueba si es que est bien la
evolucin circulatoria. !
- D: Buscar dficits neurolgicos. A travs del
AVDI o de la escala de Glasglow. !
- E: Exposicin del paciente en busca de otras
lesiones y compromisos evitando la
hipotermia.

- Palpacin: Dolor, resistencia muscular,

blumberg, masas, signos de irritacin peritoneal,
crepito, lquido libre. !
- Tacto rectal: esfnter, posicin prstata,
sangre !
- Tacto vaginal: sangre, flujos, seo. !
- Examen perineal y peneano: sirven para
evaluar una fractura de pelvis, que se
acompaa con gran hematoma
retroperitoneal, o una seccin de uretra en
donde se palpa la prstata en una posicin
ms alta. !

El examen fsico positivo es til y diagnstico, y

uno negativo no descarta lesin pues
posteriormente
puede positivizarse. Por esto siempre hay q
reevaluar en trauma!

4) Evaluacin especifica segn tipo/lugar de

herida!
-Evaluar estabilidad plvica!
Glteos: 50% de las lesiones glteas pueden
comprometer abdomen!

!
!
Otras Medidas!
!
Sonda Nasogstrica (SNG)!
!

- Todo esto es con resucitacin simultnea:

!
!

Colocar oxgeno, 2 vas venosas perifricas

14 o 16, y Ringer lactato (sino suero
fisiolgico).
Este es un compromiso hipovolemico, donde
la sangre puede estar en el retrperitoneo,
cavidad abdominal, dentro del tubo digestivo,
fracturas de huesos largos (femur -> 800cc),
lesiones externas. !

2) Historia: importante el mecanismo de injuria

(saber que paso, y como). !
!
!
3) Examen Fsico: completo y sistemtico !
- Inspeccin: Desvestido, buscar: abrasiones,
laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos
extraos impactados, evisceraciones de epipln
o intestino.!
- Auscultacin:RHA presentes, leo: sangre,
costillas fracturadas, fractura de columna,
fractura de pelvis.!
- Percusin: signos de irritacin peritoneal,
matidez heptica, neumoperitoneo, blumberg,
ascitis !

Objetivos: permite remover aire y lquido del

estmago,descomprimindolo. Evita aspiracin
de vmito y permite investigar el contenido
gstrico (sangres, sustancias ingeridas, etc)!

Contraindicacin: Precaucin en trauma facial y

sospecha de fractura de la lmina cribiforme,
para no causar una perforacin que comunique
la cavidad nasal con el interior del crneo. !
Sospecha en: rinorraquia, rinorragia, otorraquia
u otorragia, hemotmpano, hemorragia
subconjuntival, etc.
!
!
***en este
caso usar sonda orogstrica***!

Si sospechamos perforacin de esfago

tampoco utilizamos esta sonda.!

!
!
!
!
!
!

39

Sonda Foley!

Objetivo: evacuar vejiga, evaluar caractersticas

de la orina, medir diuresis (infiere perfusin
visceral)!
Instalar despus de un examen rectal y genital
acucioso pues est contraindicado en seccin
uretral.!

Contraindicacin: sospecha de lesin uretras

(rara en mujeres, muy frecuente en hombres)!
cmo sospechar? Incapacidad de orinar,
fractura de pelvis inestable, sangre en meato
urinario, hematoma escrotal, equimosis
perineal, prstata cabalgada (alta y mvil),
visualizacin de fractura de pelvis o distasis
pubiana en rx de pelvis. !
*** en este caso realizar uretrocistografa
retrgrada, previa a todo intento de
cateterismo***!

!
-Serologa Orina Test Embarazo!
!
!
Exmenes Complementarios!
!

Lavado peritoneal diagnstico (LPD) : 98%

sensibilidad para detectar hemoperitoneo.!
Es positivo con: !
- aspiracin >5 ml de sangre u otro lquido
como bilis, orina, entrico, etc!
- salida de lquido de lavado por algn tubo
previamente colocado (SNG, SV, etc)!
- Resultado de anlisis de laboratorio: >100 mil
GR o 500GB/cm3, presencia de fibras
vegetales, pigmentos biliares, bacterias,
amilasa>175 UI. Ha sido reemplazado por
ECO-FAST!
Eco- Fast: sensibilidad 90%, especificidad
100%. Se realiza en el box de urgencia y se

busca lquido libre en 4 puntos abdominales. La

ecografia y el LPD tienen sensibilidad similar y
ambos pueden realizarse en pacientes
inestables. Sirve para diagnsticos rpidos pero
no para finos.

TAC: 92% sensibilidad, alta especificidad. Es la

que da ms informacin. til para estudiar
rganos slidos, retroperitoneo y fluidos pero no
es til para estudiar diafragma ni vsceras
huecas, y requiere que el paciente est estable.
Trauma cerrado mejor que en abierto. En
establecimientos ms mordernos se encuentran
comunicados con el pabelln. !

Rx convencional: poco til (3 radiografas

bsicas en trauma: trax, pelvis y columna
cervical). Pero permite ver la presencia de aire
libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiriendo
lesin de vscera hueca. Aire retroperitoneal
(burbuja suspendida lumbar) permite pensar en
lesin duodenal o de las porciones fijas de
colon. !

Angiografa !
RNM !
Laparoscopia diagnostica:
De emergencia: Anestesia local y sedacin,
anestesia general y pabelln
Trauma cerrado: poca utilidad (similar a otros
como TAC, eco)
Trauma abierto: verificar penetracin (40% no
penetra). Lesiones de diafragma. Laparotomas
no teraputicas. Laparoscopia teraputica.
Limitaciones: retroperitoneo, vsceras huecas
rotas, pncreas.
Complicaciones: neumotrax, embolia gaseosa.
(Dato: la fractura de pelvis inestable puede
acompaarse de hematoma retroperitoneal)

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

40

Preguntas anteriores:!

1. Paciente con traumatismo abdominal cerrado

que se encuentra hemodinmicamente
inestable. La ecografa muestra lquido en
cavidad peritoneal.
La conducta ms adecuada es realizar:
a) laparotoma exploradora.
b) laparoscopa.
c) lavado peritoneal diagnstico.
d) puncin ecodirigida con aguja fina.
e) tomografa axial computada.!

2. En un paciente con herida penetrante de

abdomen con signos de irritacin peritoneal, la
conducta es:!
a)Ecotomografa abdominal y observacin por
24 horas!
b)Lavado peritoneal diagnstico!
c)TAC abdominal y observacin por 24 horas!
d)Laparotoma exploradora!
e)Puncin abdominal diagnstica!

3.- Frente a un paciente que ingresa por un

trauma torcico, hemodinmicamente estable,
sin apremio respiratorio y que presenta una
herida en la regin torcica posterior
posiblemente penetrante, cual es la conducta
adecuada a seguir?!
a) Slo observacin clnica.!
b) Exploracin quirrgica de urgencia!
c) Instalacin de tubo de drenaje pleural!
d) Exploracin digital de la herida !
e) Evaluacin clnica y Rx Trax!

4.Paciente masculino de 25 aos, sin

antecedentes mrbidos, que ingresa al servicio
de urgencia por una herida de arma blanca a
nivel del cuadrante central del abdomen, sobre
el ombligo, con pulso 90x y presin arterial
100/60 mm de Hg. Media hora despus de su
ingreso, se encuentra en shock con presin
arterial de 20 mmHg y pulso 110x. Seale la
conducta que se debe seguir:!
a)estudio diagnstico urgente con radiografa de
abdomen y hematocrito!
b)exploracin digital de la herida para
comprobar si es penetrante!
c)administrar volumen y observar evolucin!
d)laparotoma exploradora inmediata!
e)traslado a UTI!

5.- Cul de las siguientes condiciones no es

indicacin de laparotoma inmediata en trauma
abdominal? !
a)Las heridas penetrantes por arma de fuego.!
b)El shock refractario al tratamiento, en
ausencia de otros sangramientos.!
c)La presencia de Neumoperitoneo.!
d)Cuando se comprueba penetracin del
peritoneo por arma blanca.!
e)Cuando hay exteriorizacin de sangramiento
digestivo activo. !
!
6- Una mujer de 28 aos, manejando con
cinturn de seguridad puesto, sufre choque
frontal con otro vehculo. Al ingreso sus signos
vitales son estables, sin apremio respiratorio y
presenta dolor en el cuadrante superior derecho
del abdomen, pero sin signos de peritonitis.
Cul sera el siguiente paso en su manejo?
a) Laparotoma exploradora
b) Lavado peritoneal diagnstico
c) Hospitalizacin para observacin
d) Tomografa axial computada de abdomen y
pelvis.
e) Rx de abdomen simple!

7. Una mujer de 28 aos cursando un

embarazo, manejando con cinturn de
seguridad puesto sufre choque frontal con otro
vehculo. Ingresa sin signos peritoneales, signos
estables y la actividad fetal es normal. Cul de
las siguientes acciones estara indicada en este
caso.!
a)Laparoscopa exploratoria!
b)Observacin clnica!
c)Arteriografa!
d)TAC de abdomen y pelvis!
e)Eco abdominal!

8.- Cul de las siguientes son indicaciones de

lavado peritoneal diagnstico en trauma
cerrado?
I) Abdomen en tabla
II) Ebriedad
III) TEC
IV) Trauma raquimedular
a) Slo I
b) Slo III
c) I, II y III
Respuestas!
d) I, III y IV
1a 2d 3e 4d 5d 6d 7e 8e?
e) II, III y IV!

41

23. Obstruccin Intestinal!

Clase Dr. Rojas + Mane Brahm + Harrison+ Uchile Sntesis!

Definicin: es la interferencia en el trnsito

aboral normal del contenido intestinal. !

!
Epidemiologa!
!

Es una de las causas ms frecuentes de

abdomen agudo, siendo la segunda causa de
ciruga de urgencia despus de los cuadros
inflamatorios. !
Tiene un 100% de mortalidad si no se trata. !
Lugar ms comn: intestino delgado. !
Clasificacin!

-Segn nivel de obstruccin: !

!
- alta (Intestino delgado)!
!
- baja (intestino grueso) (causa ms
comn cncer de rectosigmoides)!
- Segn trnsito:!
- Completa (tiene bazuqueo, vmitos,
sin eliminar gases, alza de parmetros
inflamatorios, dolor abdominal)!
- Incompleta (poco bazuqueo, sin tanta
accesibilidad, libera gases, es menor
urgente)!

El 70% de las obstrucciones ocurren a nivel

de intestino delgado, donde la etiologa ms
frecuente son las adherencias, y hernias, y el
lugar de perforacin ms frecuente es el asa
atrapada. !
El 30% corresponden al colon, donde lo ms
frecuente son tumores colorrectales (rectosigmoides) y el lugar de perforacin ms
frecuente es el ciego (por distensin).!

Fisiopatologa!
Dilatacin proximal al punto de obstruccin!
Acumulacin de secreciones gastrointestinales!
Aumento de movimientos peristlticos. !
Aumento de presin intraluminal. !
Compresin de vasos linfticos de la mucosa. !
Tercer espacio: agua, electrolitos, protenas. !
Compromiso vascular: perforacin, peritonitis. !

!
!
!
!
!

Etiologa!

!-

Obstruccin del lumen intestinal: clculos

biliares, cuerpos extraos, bezoares,
parsitos, fecalomas, otros. !
- Lesiones de la pared con estrechamiento del
lumen: enfermedades inflamatorias, cncer,
estenosis actnica, etc.!
- Lesiones extrnsecas: adherencias, hernias,
etc. !

Por orden de frecuencia son: Bridas

(cirugas previas) 55-65%, hernias atascadas
o estranguladas 8-20%, tumores (benignos y
malignos).!

Fstulas bilio digestivas: !

- colecisto duodenales (ileo biliar) 75-80%!
- colecisto colnicas 10%!
- colecisto gstricas (Sd. Bouveret) 5%!
- miscelneas 1-2%!

Formacin de adherencias!
Problema que se presenta por alteracin de la
cicatrizacin de los tejidos intra abdominales y
que guarda relacin con la cicatrizacin del
peritoneo.!

Cicatrizacin del peritoneo: es muy rpido, en

5-6 das el parietal, y 5-8 das el visceral. Es
global y simultneo en toda su superficie. !

!
Patogenia:!
!

1 Etapa : reaccin inflamatoria ( por

intervencin quirrgica, infeccin
bacteriana, irradiacin, reacciones alrgicas,
isquemias, traumatismos, hemoperitoneo, etc)!
2 Etapa : depsito de fibrina en exudado
inflamatorio (en condiciones anormales, debido
a la liberacin de citokinas proinflamatorias se
producen inhibidores del activador de
plasminogeno, impidiendo la lisis del depsito
de fibrina) !
3 Etapa: organizacin de fibrina : adherencias (
los fibroblastos generan depsitos de colgeno,
y el depsito de fibrina se convierte en tejido
fibrosos- adherencias)!

42

Obstruccin Intestinal por Bridas!

Se presenta en pacientes con: !

- antecedentes de ciruga previa 85%!
- operados por primera vez 10%!
- con ms de 2 operaciones 90-100%!

Cuerpos extraos microscpicos inciden en su

formacin en 69% (talco de guantes estriles). !

!
!
Cuadro Clnico!
!

Dolor clico, vmitos, letargia, ausencia de

expulsin de gases y heces por el ano. !
Signos: distensin abdominal (mayor a medida
que baja nivel de obstruccin en intestino),
timpanismo, RHA aumentados de frecuencia y
tono, bazuqueo, signos de irritacin peritoneal
(tardos). Fiebre (sugiere estrangulacin o
sepsis)!

!
!
Diagnstico!
!

Es fundalmentalmente clnico. !
El examen ms importante es la radiografa
simple de abdomen, ya que confirma el
diagnstico.!

- niveles hidroareos !
- imagen en pila de monedas (int. delgado) !

!
!
!
!

El TAC de abdomen sirve para aclarar causas

de obstruccin. !

!
Tratamiento!

En general es quirrgico y de urgencia: !

- ciruga tradicional!
- ciruga laparoscpica (controversial)!

En ambas se realiza enterolisis, reduccin y

reparacin de hernias, reseccin de lesiones
obstructivas, etc. !
Es necesario tener claro los criterios de
viabilidad del asa (se usa una compresa con
agua caliente para evaluar si la vscera retoma
su color rosado), se puede esperar un tiempo
prudencial. !
Derivar a centros de mayor complejidad. !

Todo paciente que consulta en urgencias por

este cuadro debe ser hospitalizado:!
- Reposicin de volumen y electrolitos!
- Reposo intestinal- regimen 0!
- SNG (descomprime estmago, disminuye
posibilidad de aspiracin y muestra tipo de
contenido)!
- Sonda Foley!
- ATB: si se sospecha estrangulacin y/o
peritonitis

!
!
!
!
!
!

43

Preguntas anteriores: !

1.Cul es el examen ms til para el

diagnstico de una obstruccin intestinal en un
paciente de 62 aos?
a) Colonoscopa
b) Tomografa axial computada de abdomen
c) Radiografa simple de abdomen
d) Ecotomografa abdominal
e) Trnsito de intestino delgado!

2.- La causa ms frecuente de obstruccin

intestinal alta es:
a) Tumores malignos
b) Hernias
c) Bridas
d) Vlvulo
e) Ninguna de las anteriores.!

3. Causa ms frecuente de obstruccin

intestinal baja en el adulto:!
a)Enfermedad diverticular!
b)Enfermedad inflamatoria!
c)Plipos!
d)Cncer !
e)Bridas o adherencias !

4.- La instalacin de la sonda nasogstrica

como parte de las indicaciones mdicas del
paciente portador de una obstruccin intestinal
NO tiene como objetivo:
a) Aportar volumen.
b) Observar naturaleza del contenido gstrico.
c) Cuantificar contenido gstrico.
d)Disminuir el fenmeno de traslocacin
bacteriana.
e) Disminuir el riesgo de aspiracin.

5.- El estudio radiolgico mas til en los cuadros

de obstruccin intestinal es:
a) Rx abdomen simple de pie.
b) Ecotomografa.
c) Rx abdomen simple proyeccin lateral.
d) Rx abdomen simple en decbito.
e) Rx tracoabdominal.!

6. Paciente de 42 aos, cuadro de obstruccin

intestinal (antecedente de apendicectomia hace
3 aos, comienza con dolor clico abdominal
difuso, vmitos, distensin abdominal
progresiva y ausencia de eliminacin de gases

por ano). Examen de primera lnea para

certificar su sospecha diagnstica:!
a)Rx abdomen simple!
b)Eco!
c)TAC abd y pelvis!
d)Trnsito de intestino delgado!
e)Enema baritado de doble contraste!

7. Entre las manifestaciones ms caractersticas

de una obstruccin intestinal baja se destaca:!
a)Distensin abdominal!
b)Dolor abdominal clico intenso!
c)Diarrea profusa!
d)Eliminacin de sangre en las deposiciones!
e)Anemia normoctica-hipocroma!

8. Paciente 38 aos, trasladado desde Calama

por cuadro de 7 das de distensin abdominal y
ausencia de eliminacin de gases ni
deposiciones por ano; Rx de abdomen simple
muestra gran distensin de colon sigmoides que
ocupa prcticamente todo el abdomen y con
forma de grano de caf. El tratamiento inicial
ms adecuado ha realizar en el Servicio de
Urgencia:!
a)Fleet enema!
b)Reseccin de sigmoides con anastomosis
primaria!
c)Descompresin endoscpica!
d)Sonda nasogstrica!
e)Operacin de Hartmann!

9.- La aerobilia es un signo radiolgico, que se

puede observar en:!
a) el ileo biliar!
b) obstruccin intestinal alta por bridas!
c) colangitis ascendente!
d) neumoperitoneo!
e) hemoperitoneo!

10.- En el cuadro de un ileo biliar, en cual sitio

anatmico se impacta el clculo con mayor
frecuencia?!
a) Duodeno!
b) yeyuno!
c) ileon distal!
d) Colon!
e) ano!

!
!
!

44

11. Cul de los siguientes elementos le permiten

sospechar que una obstruccin intestinal
establecida tiene compromiso vital de la pared
del intestino!
a) fiebre !
b) signos de irritacin peritoneal!
c) vmitos!
d) deplecin del volumen extracelular!
e) bazuqueo!

12.- Operacin que debe realizarse en un leo

biliar:!
a)Colecistectoma!
b)Enterolitotoma y colecistectoma!
c)Reseccin intestinal y anastomosis terminoterminal!
d)Coledocostosma!
e)Enterolitoma y enterorrafia!

13.- Cul de las siguientes patologas NO es

una complicacin de la obstruccin intestinal
baja?!
a) Isquemia intestinal!
b) Peritonitis por perforacin!
c) Formacin de 3er espacio!
d) Neumopata aspirativa!
e) Estenosis luminal!

14.- Frente a un paciente con diagnstico de

obstruccin intestinal alta, la primera indicacin
que usted hace es la siguiente:!

a) A pabelln quirrgico!
b) Solicita exmenes (Hemograma-VHSElectrolitos plasmticos-ECG, Perfil bioqumicoorinacompleta)!
c) Hidratacin parenteral!
d) Sonda nasogstrica!
e) TAC de abdomen y pelvis!

!
!

15. En un paciente con obstruccin intestinal, la

urgencia de la ciruga radica en evitar:
a) la deshidratacin
b) los trastornos cido bsicos
c) la necrosis intestinal
d) una perforacin intestinal
e) una peritonitis!

!
!

Respuestas!
1c 2c 3d 4a 5d 6a
11b? 12e 13d 14d 15c

7a

8c

9a

10c

!
!
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!
!
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!
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!

45

24-25. Litiasis Biliar y sus Complicaciones (colecistitis

aguda y crnica)+ Coledolitiasis+Colangitis

!
Clase Dr. Yarmuch+ Mane Brahm+ Uchile Sntesis!
!
Generalidades!
!
Composicin de la bilis: agua, electrolitos,
70% sales biliares, protenas, 15% fosfolpidos,
15% colesterol, pigmentos biliares.!

Fisiologa: se producen 500-1000 cc de bilis

diariamente. (75% hepatocitos, 25%
canalicular).!
Existe estimulacin por CCK, gastrina, y vagal
de la secrecin, inhibicin esplcnica del flujo,
estimulacin del flujo por secretina.!

Clculos biliares: estructuralmente 70-80%

son de colesterol (solo un 10% son puros),
20-30% pigmentarios (negros o marrones), el
resto es barro biliar (no es patolgico, y
aumenta en presencia de ayuno prolongado o
nutricin parenteral). !

Litognesis!
- Fase heptica: se produce ms proporcin de
colesterol que de otros componentes como
lecitina y sales biliares, es decir, una bilis
litognica.!
- Fase vesicular: la bilis supersaturada de
colesterol sumado a una motilidad alterada
( i n fl a m a c i n ) , y m u c i n a a u m e n t a d a ,
favorecen la formacin de clculos biliares. !

!
!

Colelitiasis!
Clculos en vescula biliar. !
Epidemiologa: !
prevalencia de 11-36% (27%) de la poblacin
general.!
Mayor prevalencia en obesos, multparas, 3:1
mujeres hombres, la mayora de los pacientes
son asintomticos. !
3% por ao desarrolla sntomas!
3-5% desarrolla complicaciones!
50% se mantiene asintomtico (20 aos)!

!
!

Factores de Riesgo litiasis biliar: sexo

femenino, edad, raciales, obesidad, prdida
rpida de peso, maternidad, multiparidad,
antecedentes familiares, frmacos (ceftriaxona,
ACO, TRH), nutricin parenteral, vagotoma,
reseccin o derivacin ileales. (cuando se hace
una reseccin de colon, se sacan 20 cm de
ileon distal, es justamente en esta rea en
donde se reabsorben las sales biliares).!

Patologa biliar litisica : en un ao se

realizan 45 mil colecistectomas, con una
incidencia global de 27%, por lo que constituye
un problema de salud pblica. !

!
!

Formas de Presentacin Litiasis Biliar!

- Colelitiasis o colecistolitiasis!
- colecistitis crnica (vesicula escleroatrofica,
hidrops vesicular, porcelana)!

- colecistitis aguda o crnica!

- coledocolitiasis!
- colangitis aguda ( infeccin, es una urgencia

quirrgica)!

Litiasis biliar y cncer: en un 90% de

cnceres hay clculos, se presenta una clara
progresin histolgica, existe un 2-7% de
cncer inaparente en litisicos.
(macroscpicamente no parece cncer, pero si
en la histologa).!

Edad Promedio de diagnstico: !

- clculos 42 aos!
- cncer 62 aos!

Es la segunda causa de muerte por cncer en

hombres, luego de gstrico; y la primera causa
por cncer en mujeres. !

!
!
!
!
!

46

Clinica!

Colelitiasis Asintomtica!
Hallazgo ecogrfico, 40% nunca desarrollar
sntomas, el 10% presentar sntomas a los 5
aos.!

Clico Biliar Simple!

Dolor abdominal en hipocondrio derecho o
epigastrio, puede irradiarse a dorso, 2 o 3 horas
despus de una comida rica en grasas. Puede
asociarse a nuseas y vmitos, y se alivia de
forma espontnea (<6horas), o con
antiespasmdicos. Al examen fsico: sin signos
de irritacin peritoneal, y no se palpa masa. !
Es producido por la impactacin temporal y
autolimitada de un clculo en el bacinete. !

Colecistitis crnica !
Asintomtico, clico biliar, y dispepsia
inespecfica (no es sinnimo de patologa biliar)!
Tratamiento: colecistectoma electiva!

Colecistitis Aguda!
(El 90-95% es litisica, y se debe a la
obstruccin del cstico que lleva a distendi e
inflamacin de la vescula. )!
Dolor cuadrante superior derecho, clico biliar
prolongado (>6hrs), masa palpable o resistencia
muscular ( por presencia de plastrn), fiebre,
vmitos que no alivian el dolor. !
Tratamiento: colecistectoma de urgencia.!

!
Diagnstico: ECOGRAFA PRIMERO.!
!

Signos ecogrficos colecistitis aguda!

- litiasis biliar!
- aumento de grosor dela pared vesicular
(>4mm)!
- lquido pericolecstico!
- clculos impactados!
- Murphy ecogrfico (al pasar el traductor
sobre la vescula, duele)!

!
Manejo Colecistitis Aguda!
!hidratacin EV!

- antibiticos!
- analgesia!
- COLECISTECTOMA laparoscpica
(idealmente)!

!
Laboratorio Litiasis Biliar!
!hemograma!

- bilirrubinemia!
- transaminasas, LDH, fosfatasas alcalinas,
GGT (para ver si hay obstruccin de la va
biliar)!
- protrombinemia!

!
!
!

Coledocolitiasis!
Es la presencia de clculos en el coldoco. !

Existen 3 tipos: !
- Migratoria: clculos vienen de la vescula!
- Residual: posterior a colecistectoma. !
- Recidivante: con esfinter de Oddi esclertico,
se forma clculos en coldoco. !

Sospecha de Coledocolitiasis!
- edad avanzada!
- ictericia, coluria!
- antecedentes de pancreatitis aguda!
- alteracin de una o ms enzimas (aumento
de FA, bilirrubina conjugada, GGT, y LDH)!
- va biliar > o = 6 mm!

Ante sospecha: !
- colangiografa endoscpica (es ms bien
teraputica)!
- colangioresonancia!
- TAC (en sospecha de cncer)!

!
!
Diagnstico Coledocolitiasis!
!-

!
!
!
!

Ecografa: va biliar dilatada >5mm, til slo

en 60-70% casos!
ColangioRNM: S95% E98%, evita la mitad
de las ERCP.!
ERCP: mortalidad 1/1000, morbilidad 5-8%,
sin utilidad diagnstica !
Endosonografa!
Colangiografa intraoperatoria: usar en caso
de sospecha. !

47

Bacteriologa Biliar!
- La bilis es estril, bactibilia es favorecida por
la estasia. Por ello se utiliza cefazolina como
antibitico profilctico previo a la ciruga. !

!
!

Alternativas Quirrgicas!
- Colecistectoma abierta!
- Pacientes con intenso procedimiento fibrtico:
colecistectoma parcial, cauterizacin local y
drenaje!
- Paciente inestable: colecistectoma
transheptica percutnea, drenaje,
antibiticos EV y colecistectoma
laparoscpica diferida.!

* Siempre que se abre el coldoco para la

extraccin de clculos debe dejarse instalada la
sonda Kehr, ya que el hgado produce bilis
constantemente (~1-3L/dia), la que se acumula
en la vescula hasta que se abra el esfnter,
pero como estos pacientes no tienen vescula,
la presin dentro del coldoco va a aumentar, lo
que puede provocar filtracin de bilis por la
pared la zona de sutura de la pared del
coldoco (porque no cicatriza bien), pudiendo
causar un biliperitoneo. Por tanto se deja una
sonda Kehr (con forma de T, por 3-4 sem: en
ancianos por ms tiempo), de forma tal que
alrededor de la sonda se forma un tejido de
granulacin que forma un trayecto fistuloso para
el drenaje. Al sacar la sonda la fstula se cierra
sola y las asas intestinales la traccionan hacia
abajo.
Obs. Siempre preferir va laparoscpica, salvo
por ejemplo en pacientes re operados que
tienen muchas adherencias. "

Complicaciones Quirrgicas:!
- hemorragia!
- litiasis de va biliar residual!
- filtraciones!
- biliperitoneo!
- hemoperitoneo!
- lesiones de la va biliar!

!
!
!
!
!
!

Plipos Vesiculares!

Imagen de similar ecogenicidad a la pared, fijo,

que protruye a la pared, sin sombra acstica,
con o sin pedculo. Son detectables
ecogrficamente solo si son >1mm. !

Frecuencia: 0,6-3% Chile!

Relevancia: riesgo de progresin a
adenocarcinoma. (plipos >8mm se operan
por ello).!

!
!

Colangitis !
Infeccin grave que amenaza la vida del
paciente.!
Se define como la infeccin de a va biliar,
previamente obstruida. La etiologa ms
frecuente es la litisica (por clculos formados
en la vescula y que migran al conducto
hepatocoldoco). Entonces la obstruccin biliar
es seguida de infeccin, usualmente
ascendente, la que de persistir el problema
puede llegar a comprometer seriamente la
funcin y anatoma del hgado, llevando a la
sepsis, eventual formacin de abscesos
hepticos, desarrollo de sd hepatorenal y shock.

Tiene una mortalidad global de un 5% pudiendo

ser hasta 40% en pacientes con patologa
asociada. !

Clnica
- Triada de Charcot: dolor en hipocondrio
derecho, ictericia y fiebre.!
- Pentada de Reynolds: se le agrega
compromiso de conciencia e hipotensin.
(claramente este cuadro es de mayor riesgo
vital) !
- Escalofros (es una de las 3 causas de
calofros solemnes)!

!
!

Laboratorio!
- leucocitosis con desviacin izquierda,
elevaciones variables de bilirrubina, de
fosfatasa alcalina, y de GGT (patrn
obstructivo). Pueden aumentar las
transaminasas y la amilasa srica.!

!
!

Diagnstico: Colangioresonancia!

48

Tratamiento !

1. Medidas generales, antibiticos

(cefalosporina 3a, cefoperazona, quinolona,
ciprofloxacino) parenterales.!

Germenes ms frecuentes: aerobios gran (-) del

tipo E.Coli, Klebsiella, Proteus.!

2. ERCP 72 hrs: confirmacin dx y tto.

Permite realizar una papilotomia con
extraccin de los clculos, o de no ser
posible, instalar una sonda nasobiliar q
alivia la obstruccin. En casos de cncer
obstructivo tambin se puede colocar una
prtesis como tratamiento paliativo.!

3. Colecistectomia laparoscpica: Se difiere. !

!
!

Diagnstico diferencial !
- Cncer vesicular!
- PN aguda !
- Pancreatitis aguda !
- Neumona basal derecha !
- Ulcera duodenal perforada !
- Absceso heptico !
- Apendicitis aguda

Complicaciones!

Es bueno considerar que el riesgo de

complicaciones y mortalidad aumenta en casos
agudos, por lo que es mucho mejor realizar
cirugas electivas. !
- Sd
de
Mirizzi
(Fstula
colecistocoledociana)!
o Tipo I: Lesiones con compresin extrnseca
del coldoco
o Tipo II: Fstula colecisto biliar con erosin
menor de 1/3 de la circunferencia del coldoco.
o Tipo III: Fstula hasta 2/3 de la circunferencia
del coldoco!
o TipoIV: Compromiso total del coldoco.!

- Fistula bilio digestiva: colecistoduodenal >

colonica > gstrica. !
- Ileo biliar: calculo obstruye el intestino
cuando pasa a travs de la fistula. Se ha
reportado tambin en colecistectomizados por
clculos en coldoco de hasta 7mm. !

!
!
!
!
!
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!
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!
!
!
!
!
!
49

Preguntas Anteriores:!

1. En un paciente con colecistitis aguda, es

preferible diferir la colecistectoma si:
a) han pasado ms de 48 horas de evolucin
b) han pasado ms de 10 das de evolucin
c) existe la sospecha de una coledocolitiasis
concomitante
d) el paciente est febril
e) el paciente tiene ms de 65 aos!

2. La aerobilia es un signo radiolgico, que se

puede observar en:!
a) el ileo biliar!
b) obstruccin intestinal alta por bridas!
c) colangitis ascendente!
d) neumoperitoneo!
e) hemoperitoneo!

3. Cual es la causa mas frecuente de

produccin de una colecistitis aguda?!
a) obstruccin del conductos cstico!
b) infeccin por E. coli!
c) Clculos mltiples !
d) Inflamacin de la pared vesicular!
e) Infeccin por Salmonella!

4. Que aseveracin es verdadera en relacin

con la patologa biliar litisica?!
a) La litiasis biliar es una patologa de origen
neoplsico!
b) El meteorismo y la flatulencia son
diagnsticas de colelitiasis!
c) La colelitiasis puede ser asintomtica hasta
en un 30% de los casos!
d) La litiasis biliar est claramente relacionada
con la ingesta excesiva de habas!
e) Solo son quirrgicos los pacientes portadores
de vesculas litisicas que dan sntomas o se
han complicado!

5. El mtodo por imgenes mas comnmente

utilizado para el diagnostico de colecistitis
aguda es:!
a) scanner del abdomen!
b) ultrasonografia de la vesicula!
c) colecistografia oral!
d) estudio con radioisotopos!
e) colangiografia!

!
!
!

6. El tratamiento de la colecistitis aguda es?!

a) colecistectomia!
b) colecistostomia!
c) coledocostomia!
d) esfisterotomia endoscopica!
e) tratamiento medico!

7. Complicacin ms frecuente de la colelitiasis:!

a) Colecistitis aguda!
b) Sndrome de Caroli!
c) Sndrome de Mirizzi!
d) Cncer de vescula!
e) Fstula colecisto-entrica!

8. Fstula biliodigestiva ms frecuente entre

vescula y:!
a) Estmago (tercero)!
b) Duodeno!
c) Yeyuno!
d) Ileon!
e) Colon transverso (segundo)!

9. Pcte de 50a ingresa al SU con cuadro agudo

de ictericia, dolor abdominal de cuadrante
superior derecho y fiebre alta. El examen ms
ltil para el diagnstico etiolgico es: Eco
abdominal (ERCP es diagnstico terapetico,
pero como solo preguntan por la utilidad
diagnstica, es en este caso la respuesta es la
eco)!

10. Son indicaciones de colangiografia

endoscopica, excepto:
a) Colangitis
b) Ictericia obstructiva
c) Colestasia gravdica
d) Pancreatitis
e) Tumor de via biliar!

11. Mujer de 60 aos presenta, desde hace una

semana, dolor abdominal, ictericia y coluria.
Hace dos das se agregan fiebre e hipotensin.
Tiene antecedente de litiasis vesicular
sintomtica. Laboratorio: bilirrubina total 8 mg/dl
de predominio directo, fosfatasas alcalinas
elevadas al doble de lo normal y leucocitosis
con desviacin a izquierda.
Adems de indicar antibiticos e hidratar cul
es la conducta teraputica ms adecuada?
a) Colecistectoma abierta
b) Drenaje de la va biliar
c) Colecistectoma laparoscpica

50

d) Colecistostoma
e) Litotripsia!

12. Mujer de 60 aos, colecistectomizada,

consulta por intenso dolor clico en hipocondrio
derecho, irradiado al dorso y epigastrio.
Presenta vmitos alimentarios, ictericia, coluria
y fiebre de 39C.
Laboratorio: leucocitosis, elevacin discreta de
bilirrubina, transaminasas y fosfatasas alcalinas.
Ecografa: hgado esteatsico, va biliar de 14
mm.
Cal es la hiptesis diagnstica ms probable?
a) Absceso heptico
b) Hepatitis aguda
c) Estenosis de va biliar
d) Colangitis aguda
e) Cncer de va biliar!

13. Una ictericia fluctuante orienta al diagnstico

de:
a) colangitis esclerosante
b) hepatitis aguda
c) litiasis coledociana
d) hepatitis alcohlica
e) tumores hepticos!

14. Cul es el agente etiolgico ms frecuente

de la colangitis aguda?
a) Acinetobacter baumani
b) Escherichia coli
c) Helicobacter pylori
d) Pseudomonas aeruginosa
e) Salmonella typhi!

15. El mtodo diagnstico ms til para iniciar el

estudio de una ictericia obstructiva es:
a) ecotomografa abdominal.
b) colecistografa.
c) tomografa axial computada.
d) colangiografa transparieto-heptica.
e) colangiografa endoscpica.!

16. El diagnstico de colangitis aguda se basa

fundamentalmente en:
a) sntomas y signos
b) exmenes de laboratorio
c) ecotomografa
d) tomografa axial computada
e) colangiografa retrgrada!

17. Frente a un sndrome clnico y bioqumico

de colestasia cul de los siguientes exmenes
es el indicado para iniciar su estudio?
a) Colangiografa retrgrada
b) Colecistografa
c) Ecografa abdominal
d) Colangiografa transparietoheptica
e) Biopsia heptica!

18. La papilotoma endoscpica con extraccin

de clculos o colocacin de prtesis es el
tratamiento de eleccin en:!
a)Colecistitis aguda!
b)C o l a n g i t i s a g u d a e n p a c i e n t e g r a v e
(supurativa)!
c)Pancreatitis crnica!
d)Colelitiasis con clculos pequeos!
e)Empiema vesicular!

!
!

19. Paciente con Eco sugerente de

coledocolitiasis. Cul examen solicita a
continuacin para confirmar diagnstico? !
a)ERCP!
b)Colangioresonancia!
c)Cintigrafa biliar!
d)TAC abdomen!
e)Conlangiografa transparieto-heptica!

20.Si un paciente tiene sospecha de

coledocolitiasis, cual de los siguientes
examenes no invasivos nos podria ayudar mejor
para certificar el diagnostico?!
a) Rx esofago-estomago-duodeno!
b) ecografia abdominal!
c) colangioresonancia!
d) tomografia axial computada de abdomen!
e) colangiografia endoscopica retrograda!

21. Cul de los siguientes exmenes

imagenolgicos tiene un alto valor predictivo
positivo (VPP) para coledocolitiasis?!
a) Ecotomografa abdominal!
b) TAC de abdomen!
c) Colangiografa mdica!
d) Colangio RNM!
e) Todas tienen alto VPP!

!
!

24.- Cual de los mtodos de estudio permitira

realizar la confirmacin diagnstica de colangitis
aguda supurada?!

51

a) Ecotomografa abdominal!
b) ERCP!
!
c) Cuadro clnico (Triada de Charcot)!
d) Perfil heptico!
e) Colangiorresonancia !

21) de las siguientes causas de ictericia

obstructiva, indique cual es la mas frecuente!
a) cancer de vesicula!
b) parasitosis de la via biliar!
c) tumores del pancreas!
d) coledocolitiasis!
e) compresiones externas de la via biliar!

26. Cul es el tratamiento ms utilizado

actualmente para la coldocolitiasis residual?!
a) Coldocolostoma por va laparoscpica.!
b) Coldocolostoma por laparotoma.!
c) ERCP!
d) cido dehidroclico por va oral.!
e) Lavado de la va biliar con monoctalena!

!
!

Respuestas: !
1b 2a 3a 4c 5b 6a 7a 10c 11b 12d
13c 14b 15a 16a 17c 18b 19b 20c 21d
22d 23b 24e 25c 26c

22. La sospecha diagnostica de una colangitis

aguda se basa en:!
a) realizacin de ecotomografia abdominal !
b) realizacin de cintigrafia biliar!
c) realizacin de colangiografia endoscpica !
d) interpretacion de cuadro clinico y el
laboratorio!
e) hallazgo de grmenes de foco biliar en los
hemocultivos !

23. Paciente 70 aos, con colangitis aguda. El

examen de mayor utilidad es:!
a)Eco!
b)ERCP!
c)TAC!
d)Perfil heptico!
e)Colangioresonancia !

24. Cul es la mejor alternativa teraputica

para un adulto mayor con una colangitis
supurada aguda?
a) Tratamiento antibitico exclusivo
b) Colecistectoma y coledocostoma precoz
c) Descompresin biliar percutnea
d) Descompresin quirrgica de la via biliar sin
colecistectoma
e) Descompresin endoscpica!

25. Cul es el procedimiento mas importante o

bsico, en el tratamiento de la Colangitis
aguda?!
a) Colecistectoma!
b) Antibiticos de amplio espectro!
c) Drenar la va biliar!
d) Hidratacin parenteral!
e) Corregir la acidosis metablica.!

52

26. Cncer Vesicular y Heptico!

Dr Maluenda !

!
Cncer Vesicular!
!

Primera causa de muerte oncolgica en mujer. !

Enfermedad que afecta principalmente a
mujeres (4:1 en estudios realizados en hcuch),
promedio de edad 60 aos.!
Es una condicin la presencia previa de
clculos vesiculares, por lo menos ac en
Chile. (por mas o menos 15 aos).!
En Chile lo mas probable es que una persona
haya sido operada de (en orden): vescula,
apendicitis, hernias!
Representa el 95% de los tumores de la va
biliar.!
Se asocia a colelitiasis y vescula en porcelana.!
No hay relacin hereditaria de cncer
vesicular, pero si se asocia a parientes
consanguneos de cncer gstrico. !
A mayor edad, mayor riesgo de tener ca de
vescula. !
Se asocia a mayor riesgo en mapuches. !

Dificultades en diagnstico precoz!

- la herramienta esencial es la ecografa, pero
tiene dificultades tcnicas, porque el paciente
que tiene clculos grandes tendra mas
riesgo de tener cncer, pero esto hace
sombra ecogrfica, y el principal tipo de
cncer es plano,por lo que es difcil verlo. !
- 7-50% son asintomticos!
- La bilis vesicular, 2/3 proximales son
estriles, el tercio distal se considera
contaminado. !

Cuadro clnico!
- dolor 95%!
- Ictericia 35%!
- Baja de peso 18%!
- Masa palpable 11%!
- Fiebre 6%!

* Trada de Charcot: fiebre, dolor, ictericia ---colangitis, pero slo el 18% presenta
realmente esta trada. !
Otros diagnsticos diferenciales!
- hepatitis!
- Absceso heptico!
- cancer de cabeza de pncreas!

- Pancreatitis!
T O D O PA C I E N T E P O R TA D O R D E
COLELITIASIS DEBE SER OPERADO. !

!
En relacin a colecistectoma puede ser: !
!

Diagnstico preoperatorio: Paciente que

presenta Tumor o Ictericia.!
Etapificacin: TAC ABDOMEN Y PELVIS, se
puede sumar rx de trax, o tac de torax,
colangiorm.!

Diagnstico intra operatorio: hallazgo

incidental en la ciruga por colelitiasis.
(Metstasis peritoneales) , se pasa a ciruga
abierta. !

Diagnstico post operatorio: en el rgano

extirpado, por el patlogo, en estudio de biopsia
diferida. !
La etapificacin se hace por TAC DE
ABDOMEN Y PELVIS.!

El pronstico de cncer de vescula depende

de T: del nivel de infiltracin. ( al igual que
todos los cnceres del tubo digestivo)!

El impacto mayor de la ciruga de vescula es en

cancer de vescula subseroso. !

Vas de diseminacin!
- linfatica!
- Venosa!
- Neural!
- Intraductal!
- Directa!
- Aerosolizacin: dada por el neumoperitoneo
de la laparoscopa, en donde partculas o
celulas son movilizadas y depositadas en
otros lugares. !

Metstasis !
El hgado es el rgano ms frecuentemente
invadido, ya sea por presencia de metstasis o
bien por invasin directa hacia el lecho
vesicular. En segundo lugar, son los linfonodos

53

y luego est la diseminacin peritoneal y a

distancia. El hgado est comprometido en el
64% de los casos y los linfonodos en el 25%,
por lo tanto estos son los rganos blanco de la
terapia quirrgica que luego discutiremos.!

La vescula esta ubicada bajo el hgado, bajo

los segmentos IVb (pertenece al hgado
funcional izquierdo) y V ( hgado funcional
derecho)!

!
!

Tratamiento quirrgico: colecistectoma

abierta o laparoscpica+ segmentectoma IV
B y V en caso de estar localizado. !
Extirpacin de vescula con su ndulo
cstico. !

No reseccin en :!
- invasin vascular!
- ascitis!
- invasin peritoneal!
- metstasis a distancia!
- Metstasis hematgena en hgado!
- Carcinomatosis

La incidencia de hepatocarcinoma (HCC) va en

aumento (3-4% anual), transformndose en la
tercera causa de mortalidad por cncer y el
quinto cncer ms frecuente. !

Clnica!
Tumor raro antes de los 40 aos y alcanza su
mxima expresin alrededor de los 70 aos. !
Por lo general son asintomticos y se
descubren por descompensacin de un
paciente con dao heptico crnico o en el
seguimiento de un paciente con cirrosis (ECO
abdominal +- AFP cada 3 a 6 meses).!

!
!
!
!
!
Carcinoma hepatocelular!
!
!

El 90% de los HCC aparecen en hgados

daados o cirrticos y slo un 10% crece en
hgados sanos, especialmente la variante
llamada HCC fibrolamelar de jvenes de sexo
masculino y en nios.!

Es 2 a 4 veces ms comn en hombres que

en mujeres. !
El riesgo de desarrollar HCC en cirrticos es de
entre 5 a 30% a 5 aos. Hasta 30% de los HCC
por VHB tienen hgado sano.!

Diagnstico!
Basta con: Imgenes caractersticas+AFP
elevada!
!

Factores de riesgo !
- virus hepatitis B y C (en especial la
coinfeccin), consumo de alcohol, esteato
h e p a t i t i s n o a l c o h l i c a , a fl a t o x i n a ,
h e m o c r o m a t o s i s , d e fi c i e n c i a d e a f a 1 antitripsina, hepatitis autoinmunitaria, algunas
porfirias y enfermedad de Wilsonetc. Hoy en
da se sabe que existen mutaciones especficas
asociadas a estos factores exgenos (p53,
metaloproteinasas, desintegrinas, familias de
las ATPasasetc).!

!
!
!
!

!
!
!
!
!
54

!
TAC

RM

Lesin nica,
mtiple, o patrn
difuso!
90%
hipervasculares!
80%heterogneos!
Vasos
intralesionales!
Cpsula en fase
tarda 15-70%!
Compromiso
vascular!
Calcificacin 10%!
Grasa<2%

Variable en T1!
Moderado
hiperintenso en T2
(90%)!
Heterogneo!
Refuerzo arterial!
Cicatriz sin
refuerzo!
Invasin vascular!
Cpsula fibrosa
hipointensa en T1 y
T2

!
!
!

Etapificacin!
Existen varias clasificaciones para el HCC
(TNM, Okuda, BCLC, CLIP, LCSGJetc). La
ms ocupadas son la BCLC que los separa en 4
estadios: precoz, intermedio, avanzado y
terminal.!

Tratamiento!
Es multidisciplinario, pero depende
principalmente de 3 factores: la condicin
general del paciente, el grado de dao heptico
y existencia de hipertensin portal y el nmero
y tamao de lesiones.!

Puede ser !
- curativo *(transplante heptico, reseccin o
radiofrecuencia) !
- paliativo (quimioembolizacin, Sorafenib o
tratamiento sintomtico).!

El tratamiento ideal es el trasplante ya que

por un lado soluciona la enfermedad de base
heptica y adems disminuye la recidiva
tumoral a 10%. Sin embargo la escasez de
donadores hace que tengamos que seleccionar
para transplante a los que tienen mejor
pronstico (criterios de Miln o Mazzaferro).!
Factores a considerar en ciruga: tamao
(ms de 5 cm), ms de un ndulo y si hay
compromiso vascular. Con todos estos
negativos 70 % de sobrevida a 5 aos.!

RFA: tumores de menos de 3 cm o de hasta 5

cm que no se pueden operar o transplantar.!

!
!

!
Estados HCC

Tratamiento

Muy precoz o carcinoma in

situ: ChildPugh A
HCC bien diferenciado, sin
invasin microvascular
No invade estructuras
Mal definido
Sobrevida 5 aos 89-93%

Reseccin
Trasplante
Ablativas

Precoz: 1 tumor<5 cm
hasta 3 tumores <3 cm,
Child-Pugh A o B,
sobrevida 5 aos 50-75%

Reseccin
Trasplante heptico
Ablativas?

Intermedio: Child-Pugh A o
B, tumor >5 cm o
multifocales,
Sin sntomas relacionados
a cncer, sin invasin
Sobrevida a 3 aos 50%

Quimioembolizacin
Ablativas
Trasplante heptico??

Avanzado: Child A o B,
sintomtico, invasin
vascular, diseminacin
extraheptica , sobrevida
1 ao 50%

Protocolos
Nuevos agentes

Final: gran compromiso

tumoral, child C,
sobrevida media 3 meses

Paliativo

!
!
!
!
!
!
!
!
!

55

Colangiocarcinoma intraheptico!

Es la neoplasia maligna de clulas epiteliales de

los ductos biliares intrahepticos. !

Epidemiologa: muy agresivo que se origina de

los colangiocitos de la va biliar. Es el segundo
tumor primario del hgado ms frecuente y
representa un 20-25% del total de los
colangiocarcinomas.!
Su incidencia es de 8,5 por milln de habitantes.
La edad promedio de diagnstico es de 50 aos
y la relacin H/M es de 1,5:1.!
La sobrevida a 5 aos es de 18%.!
Ms frecuente en hombres de edad avanzada. !
El pronstico es peor mientras ms proximales
son en va biliar. !

Factores de riesgo!
Colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis,
quistes de coldoco, colangitis, tabaco,
diabetes, parsitos, virus hepatitis B y
cirrosis...etc.!

Subtipos!
- nodular, es el ms comn y con mucha
frecuencia se asocia a metstasis
intrahepticas.!
- periductal infiltrante se disemina a travs de
los estructuras portales y metastiza a los
ganglios del hilio heptico. !
- intraductal, es el menos frecuente y es el
menos agresivo.!

!
Clnica!
!

Ms bien inespecfica, siendo los sntomas ms

recuentes en dolor abdominal, baja de peso e
ictericia. Entre un 12 a 30% de los pacientes se
diagnostican en forma incidental. Esto produce
que hasta un 54% de los pacientes sean

!
!
!
!
!
!
!
!
!

irresecables al momento del diagnstico. El

marcador tumoral CA19-9 puede elevarse tanto
en enfermedades benignas como malignas, su
principal utilidad es en pacientes con CES. La
AFP puede servir en la diferenciacin con HCC.
En cuanto a imgenes se utiliza la ECO, TC,
RNM o PET. !

Diagnstico!
Clnica: sntomas constitucionales + ictericia!
Colangiografa y TAC!

Tratamiento!
El tratamiento de eleccin es la ciruga.
Presenta morbilidad de entre 6-43% y
mortalidad de entre 1-16%. La reseccin tipo R0
se logra solo entre el 45 al 96% de los casos y
solo es til si no existen ganglios
comprometidos. La sobrevida a 5 aos es de 17
a 44% y la sobrevida media es de entre 12 a 43
meses. En el caso de hacer resecciones
vasculares la DE no es significativa con el grupo
no resecado.!
El transplante no es una buena idea ya que la
sobrevida a 5 aos es similar a la ciruga y con
recurrencias ms altas (51-80%).!

!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!

56

Preguntas anteriores!

1- El tratamiento del cncer vesicular con

compromiso solo de la muscular es:!
a) colecistectoma sola!
b) radio-quimioterapia!
c) Endoprtesis biliar!
d)Colecistectomia mas cua heptica +
linfadenectoma!
e) colecistectoma mas linfadenectoma!

2 Qu afirmacion es verdadera, con relacion al

tratamiento del cancer de vesicula biliar?!
a) la reseccin quirrgica constituye la nica
alternativa teraputica potencialmente curativa!
b) no es necesaria la reseccin de vescula
biliar!
c) la quimioterapia tiene resultados superiores a
la ciruga!
d) es un cncer radiosensible!
e) solo la estimulacin del sistema inmune es la
terapia adecuada!

3. En cuanto a la presentacin clnica del

Cncer de Vescula Biliar (CVB), seale la
alternativa incorrecta:!

a) La mayora de los pacientes presentan

ictericia
b) En la mayora de los pacientes hay masa

palpable en la zona vesicular

c) La mayora de los pacientes tienen baja de
peso
d) El dolor es el sntoma ms frecuente
e) Los vmitos son frecuentes!

4. El colangiocarcinoma mas frecuente es el de

ubicacin:!
a) Intraheptico 20- 25%!
b) Perihiliar 50%!
c) Extraheptico distal 20-25%!
d) Multifocal 5%!
e) Intrapancreatico!

5. Paciente de 60 aos con lesin heptica en

lbulo izquierdo de 3 cms de dimetro y
antecedente de hemicolectoma izquierda por
cncer de colon.
Qu marcador tumoral escogera para apoyar
el diagnstico presuntivo de metstasis del
tumor primario?
a) Alfa fetoproteina
b) Ca 19 9
c) Ca 125
d) Antigno carcino embrionario
e) HCG subsidiad beta!

Respuestas!
1e 2a 3e 4b 5d

57

27. Cncer biliopancretico (vas biliares,

periampular, y pancretico).!
Clase+ Uchile Sntesis!

Tumores Periampulares: incluye a 4 tipos

distintos de tumores: el adenocarcinoma ductal
de pncreas, el colangiocarcinoma distal, el
adenocarcinoma de ampolla de Vater y el
adenocarcinoma duodenal. Si bien cada uno de
ellos tiene una incidencia, una agresividad y
sobrevida distinta, se agrupan en una sola
entidad diagnstica debido a que se originan
de una zona anatmica comn y ,su
presentacin clnica y tratamiento son
similares. !
- El ms frecuente y de peor pronstico es el
cncer de cabeza de pncreas. !

!
Adenocarcinoma ductal pancretico.!
!

Es el ms frecuente y el ms mortal de los 4. !

Su incidencia es similar a su tasa de mortalidad. !
No tiene una predominancia por sexo y se
presenta principalmente entre los 70 y los 90
aos. !
Es el segundo cncer principal en los pacientes
tabquicos.!

Factores de riesgo!
Existen 3 tipos principales de pacientes en
riesgo para desarrollar cncer de pncreas: !
1. Espordico: americanos africanos, judos
Ashkenazi, tabaquismo, obesidad, alcoholismo,
pancreatitis crnica, exposicin a qumicos,
diabetes de larga evolucin, dieta rica en
grasas, cirrosis, fibrosis qusticaetc.!
2. Familiar : an no se ha podido identificar una
mutacin especfica, sin embargo se asocia
mutaciones de los genes BRCA2 y PALB2.!
3. Asociado a sndromes genticos
establecidos: pancreatitis hereditaria, cncer de
colon hereditario no plipo (Lynch II), cncer de
ovario y de tero hereditario, sndrome de
melanoma con lunares mltiples familiar
(FAMMM), sndrome de Peutz-Jeghers, y
ataxia-telangectasia.!

!
!
!
!

Clnica!

Muy agresivo, crece en forma silente, invade

localmente y metastiza antes de dar sntomas. !
La sintomatologa depende de la localizacin
del tumor en el pncreas y del estadio tumoral. !

- Cabeza y proceso uncinado (70%): el 80%

son irresecables al momento del diagnstico.
Presentan ictericia y prurito, dolor abdominal
con irradiacion dorsal. Tambin pueden tener
vmitos, nauseas y a veces se enmascaran
como pancreatitis aguda. (tpicamente cabeza:
baja de peso, dolor e ictericia)!

- Cuerpo y cola: son irresecables en general.

sntoma ms frecuente es el dolor abdominal.
Sntomas generales como baja de peso y
anorexia son comunes a ambos grupos.!

El examen fsico solo es positivo en los

casos avanzados: ganglio de Virchow, ndulo
de la hermana Mara Josefa, escaln de Blumer,
masa abdominal, hepatomegalia y/o ascitis.!
- CA19-9 es poco sensible y
se ocupa
principalmente como seguimiento.!

Diagnstico:!
TAC o RNM : masa pancretica hipodensa que
se observa mejor en la fase venosa!
Endosonografa (puede biopsiar lesin): en
casos seleccionados. !
Biopsia preoperatoria (borderline): en el caso
que se decida realizar quimioterapia
preoperatoria/paliativa o se sospeche
metstasis pancretica.!

Tratamiento:!
Slo 20% a 30% de los pacientes pueden ser
resecados con intencin curativa. !
- Si el tumor se localiza a la derecha de los
vasos mesentricos superiores se realiza una
pancreatoduodenectoma
(ciruga de
Whipple)!
- Si esta a la izquierda, una pancreatectoma
distal con esplenectoma. !

58

La sobrevida a 5 aos es de 17% para todo el

grupo.!
Tratamiento neo/adyuvante:!
En el caso que el tumor de pncreas se defina
como borderline (clasificacin de Katz)>
quimioterapia neoadyuvante. En estos casos se
ha logrado entre 40% a 70% de resecabilidad,
con sobrevidas promedios de hasta 40 meses.!

La quimioterapia adyuvante en cncer de

pncreas ha demostrado que aumenta la
sobrevida en 4 meses. Sin embargo aun no se
sabe cual es el mejor agente quimioteraputico
y si se debe asociar radioterapia.!

Tratamiento paliativo:!
- Dolor > alcoholizacin del plexo celiaco, ya
sea en con ciruga o con tcnicas
percutneas!
- Prurito > instalacin de prtesis
endoscpica o con ciruga derivativa a la va
biliar!
- Vmitos >stent endoscpicos o con ciruga
derivativa sobre el estmago!

Colangiocarcinoma distal!
2 ms frecuente y mortal. !

Los colangiocarcinomas (son cerca de un 3%

de los tumores digestivos) se clasifican segn
su localizacin como: !
- intrahepticos!
- perihiliares o de Klatskin (el ms frecuente)
50%!
- distales 20-40% (va biliar desde el cstico
hasta la ampolla de Vater)!

Etiologa y factores de riesgo:!

La mayora son espordicos y ocurren de novo
sin un factor de riesgo identificable (slo un 10%
presenta un factor de riesgo). El
desencadenante es un estado inflamatorio
crnico del epitelio biliar, lo que desencadena
un aumento del estado mittico, aumentando a
su vez la posibilidad de mutaciones y displasia.!
Factores de Riesgo!
- colangitis esclerosante primaria, quistes de
coldoco, parsitos (Clonorchis sinensis y
Opisthorchis viverini), colelitiasis y hepatolitiasis,
thorotrast, papilomatosis biliar, alcoholismo,
dao heptico crnico.!

Patologa!
3 tipos de crecimiento de los
colangiocarcinomas: !
- esclerosante (80%)!
- nodular (10%) !
- papilar (10%)>distales , asociado a mejor
pronostico y mayor resecabilidad.!

Existen 2 tipos de lesiones premalignas: la

neoplasia papilar intraductal de la va biliar
(IPNB) y la neoplasia intraepitelial biliar (BiLLN).!

!
!

Clnica y estadiaje:!
Se manifiestan con ictericia indolora, dolor
abdominal y baja de peso. Tambin puede
presentarse con coluria, acolia, malabsorcin y
colangitis. !
Diagnstico diferenciales : estenosis benignas
como malignas de la va biliar. !

Ante las sospecha se deben solicitar exmenes

generales, incluido funcin heptica y
marcadores tumorales (CA19-9, ACE, IgG4).
Dentro de los exmenes de imgenes, se
inicia con la ecotomografa abdominal ya
que descarta la enfermedad litisica, luego se
continua con tomografa computada (trax,
abdomen y pelvis) o resonancia magntica
abdominal que puede complementarse con una
colagioresonancia. Otras modalidades son:
ERCP (ventaja: colocacin de stent y citologa),
ecotomografa intraductal, endosonografa,
colangioscopa transpapilar.!

Tratamiento!
Pueden ser resecables con: condicin general
inadecuada, metstasis a distancia, metstasis
en adenopatias distantes y/o compromiso
vascular mayor. Adems el paciente puede ser
sometido a la instalacin de un stent en la va
biliar en forma preoperatoria. Esto ocurre en
casos en que: vaya a recibir quimioterapia
neoadyuvante, como forma paliativa del prurito,
si la ciruga se demorar ms de 3 semanas o si
se presenta colangitis.!
La ciruga a realizar es la
pancreatoduodenectoma, a excepcin de los
colangiocarcinomas extrahepticos de tercio
medio (colangiocarcinoma ubicado entre el
cstico y el borde duodenal), en donde se realiza

59

una reseccin de coldoco y una

hepaticoyeyunoanastomosis T-L. !
En cuanto a la sobrevida se alcanzan cifras de
18 meses en promedio y de 23% a 5 aos.!

Tratamiento complementario:!
- Planteable en casos donde exista alto riesgo
de: no lograr R0, metstasis linfonodales y
recurrencia precoz.!
- Juega un rol en pacientes con enfermedad
avanzada o irresecables.!
- El tratamiento paliativo esta destinado a
mejorar el prurito refractario mediante la
instalacin de prtesis metlicas y/o terapia
fotodinmica.!

!
!
Adenocarcinoma duodenal!
!

Son tumores raros que representan el 0,3% de

los tumores gastrointestinales y representan
entre en 25% al 45% de los tumores del
intestino delgado y cerca del 50% se presentan
cerca de la ampolla de Vater.!

Factores de riesgo:!
Se piensa que sigue la secuencia de adenoma
a carcinoma (como cncer de colon) , de hecho
entre un 10% a 42% de los adenomas
resecados tienen cncer, en especial si es un
adenoma velloso. Los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar, el sndrome de Gardner y
sndrome de Peutz-Jehgers tienen riesgo
elevado de desarrollar cncer de duodeno o
ampular (3%-88%).!

Presentacin!
Predominancia levemente masculina, con
edades promedios de presentacin entre los 60
y los 80 aos. !
- Sntomas como: dolor abdominal, nauseas,
vmitos, saciedad precoz y anorexia. Tambin
pueden sangrar, producir melena o ictericia. Un
pequeo porcentaje de pacientes son
asintomticos (poliposis adenomatosa familiar).
Solo un 21% presenta masa abdominal. !

Evaluacin!
El objetivo del estudio es determinar la
resecabilidad del tumor y la presencia de
metstasis. !

Deben realizarse: endoscopia digestiva alta o

endosonografa (puede tomarse biopsia y
evaluar la profundidad de la lesin), tomografa
computada o resonancia magntica abdominal
(compromiso vascular, adenopatas a distancia
o metstasis son signos de irresecabilidad).!

Tratamiento!
La ciruga es el tratamiento de leccin. As, si el
cncer es intramucoso se puede realizar una
mucosectoma o ampulectomia endoscpica
sin embargo si es invasor requiere de una
pancreatoduodenectoma. La sobrevida de los
pacientes operados vara entre 40% a 60% a 5
aos.!
Hasta el momento no se ha podido demostrar
que la radioterapia o la quimioterapia adyuvante
sea beneficiosa.!

!
!
Carcinoma ampular!
!

Es un tumor muy raro con una incidencia de 6

por milln de personas por ao. Cerca del 80%
son resecables, gracias a que dan sntomas
en forma precoz y son menos agresivos!

Clnica!
Lo ms frecuente es la ictericia, dolor abdominal
y la baja de peso. !

Evaluacin: TAC de trax, abdomen y pelvis y

una endosonografa. !
Tratamiento: Si la lesin es benigna o es in situ,
se puede manejar con ampulectomia
endoscpica, si no es el caso, el tratamiento es
la pancreatoduodenectoma. La sobrevida a 5
aos es la mejor del grupo y es de hasta el
70%. No se ha demostrado beneficios con
tratamiento adyuvante.!

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!

60

Preguntas anteriores:!

!
!

1.Paciente de 60 aos con cuadro de ictericia,

baja de peso, sin dolor abdominal, sin fiebre y
vescula palpable al examen fsico. Cual seria
el diagnostico mas probable del paciente
anterior?!
A) sindrome de Mirizzi!
B) coledocolitiasis!
C) tumor de la cabeza del pncreas!
D) tumor duodenal!
E) fasciolasis heptica!

2. El tumor periampular ms frecuente es:!

a)adenocarcinoma de coldoco distal!
b)adenocarcinoma de duodeno!
c)GIST de la papila de Vater!
d)Adenocarcinoma pilrico!
e)adenocarcinoma de pncreas!

!
!

Respuesta:!
1.c 2e!

!
!
!
!
!

61

28. Patologa Esofgica de Urgencia (perforacin,

cuerpo extrao, divertculo perforado y
complicaciones del RGE).!
Clase + Uchile Sntesis!

Si bien la frecuencia de las lesiones agudas del

esfago como motivo de consulta de urgencia
no tienen un lugar preponderante, su
importancia radica en que en un porcentaje no
menor de los casos, existe omisin del
diagnstico en la primera consulta. Es por ello
que todas estas lesiones deben ser
consideradas como potencialmente graves y
sus complicaciones asociadas a una mortalidad
elevada.!

Clasificacin!
Mecnicas

Custicas

Perforacin iatrognica

cido

Perforacin por trauma

Base

Perforacin espontnea
(Sd. Borhaave)
Cuerpo Extrao

!
I.

Mecnicas
a.- Cuerpos extraos:!

Factores que favorecen su ingestin:!

- Nios !
- Falta de cuidado en preparacin de alimentos !
- Falta de atencin en la ingestin !
- Pacientes psiquitricos

Naturaleza del cuerpo extrao: !

- Metales: alfileres, tachuelas, clavos, tornillos !
- Alimentos: carne, carne y hueso, espinas,
huesos de pollo, etc. !
- Prtesis dentales parciales

Motivo de consulta!
Disfagia, odinofagia, sensacin de cuerpo
extrao, dificultad respiratoria, dolor Torcico.

!
!

Evolucin del cuerpo extrao ingerido!

- Pasaje asintomtico o impactacin, lo que
puede generar: !
- Obstruccin total o parcial!
- Lesiones segn la naturaleza del cuerpo
extrao (desgarro, perforacin, necrosis!
por compresin, dilaceracin con lesin de
grandes vasos)!

Diagnstico: Rx Trax (Tx) o columna cervical,

trnsito esofgico con bario, endoscopa.
Tr a t a m i e n t o : a t r a v s d e e x t r a c c i n
instrumental, progresin instrumental o
extraccin quirrgica (Qx).!

***Es necesario retirar algo impactado porque

no se desimpacta solo ya que la inflamacin lo
retiene an ms****!

b.- Perforacin esofgica:!

- Lesiones iatrognica (60%): procedimientos

diagnsticos o teraputicos. En: dilataciones
esofgicas, maniobras anestsicas, Cx sobre la
unin gastroesofgica, baln de Sengstaken,
escleroterapia de vrices, etc. Las lesiones en
procedimientos endoscpicos en general se dan
en pacientes aosos, en el esfago cervical por
la rigidez de la columna a este nivel y la
existencia de osteofitos. Otros factores son las
maniobras intempestivas, la presencia de
procesos inflamatorios, agitacin sicomotora del
paciente. !
- Perforacin espontnea (20%): tambin
conocido como Sd de Boerhaave. No hay un
factor externo asociado, se debe a un aumento
brusco de la pintraesofgica con esfnter
cricofarngeo cerrado (barotrauma) lo cual se
puede dar en cuadros de hiperemesis, trabajo
de parto, defecacin, crisis convulsivas,
halterofilia, etc. Habitual% la perforacin ocurre

62

en el borde lateral izquierdo por sobre el

diafragma. !
- Traumatismos externos: la lesin esofgica
en trx por traumatismo es poco frecuente, no
as las lesiones por arma blanca en la regin
cervical donde siempre hay q considerar la
lesin esofgica. !

Tratamiento!
Quirrgico (Qx) (si se detecta en iatrogenia en
el minuto puede realizarse tratamiento mdico),
debe drenarse ampliamente el mediastino,
esofagostoma cervical y cerrar en inferior
mientras se recupera.!

!
Sntomas y signos!
!
Esfago Cervical

Esfago Torcico

dificultad respiratoria

dificultad respiratoria

dolor focal

dolor torcico

aumento de volumen

disnea

odinofagia

enfisema cervical
subcutneo

enfisema subcutneo

Signo de Hamman:
signos de enfisema
mediastnico a la
auscultacin cardaca
(burbujeo y crujido en el
precordio sincrnico con
el corazn)

* en general se compromete el tercio distal del

esfago. !

Diagnstico: anamnesis, examen fsico,

sospecha clnica y exmenes complementarios: !
!
- RxTrax (Tx) o columna cervical !
!
- Trnsito esofgico con bario !
!
- Endoscopa
Pronstico!
Segn localizacin, tiempo de evolucin,
oportunidad de acceder a tratamiento, patologa
esofgica asociada.Tasas de mortalidad varan
10-40%.!

Causas de muerte: !
- Mediastinitis: Celulitis necrotizante del
mediastino causada por bacterias cocceas
gram positivas aerobias, anaerbias y
grmenes gram (-) !
- Sepsis con falla orgnica mltiple (FOM) !
- Enfermedad de Base

!
!

El manejo de la lesin esofgica depende de la

precocidad del tratamiento, del sitio de
perforacin y las condiciones locales del
esfago !

!
II. Custicas!
!

Tipo de ingestin: Pueden ser accidentales o

voluntarias.!
Tipo de caustico:!
!
- cido: habr necrosis de coagulacin !
!
- Bases: habr necrosis de licuefaccin
(este tipo de necrosis es ms grave) !
!
- La gravedad de la lesin depender
del: tipo de caustico, tiempo de contacto,
concentracin. !

Fases evolutivas: !
Fase aguda: 1a semana. Destruccin tisular,
reaccin inflamatoria, trombosis vascular,
infeccin
bacteriana. !
Fase subaguda: 2a y 3a semana. Esfacelo del
tejido necrtico y de las escaras, inicio de la
granulacin. !
Fase cronicidad: cuarta semana a seis meses.
Progreso de la cicatrizacin y reepitelizacin . !

Magnitud de las Secuelas!

Sern segn la extensin de la lesin, el
permetro y profundidad. Hay que tener especial
consideracin con la estenosis que se puede
producir a futuro.

Diagnstico: anamnesis, examen fsico y

endoscopa, que permite descartar o confirmar
la lesin y evaluar su magnitud.

Contraindicaciones de la endoscopa!
- shock, insuficiencia respiratoria, agitacin
psicomotora, perforacin esofgica o gstrica
evidente.

!
!

63

Tratamiento!

Inicial: es principalmente mdico (reposo

digestivo, correccin del trastorno acido-base,
hidratacin parenteral, analgesia,
antimicrobianos, corticoides.)
Quirrgico: en casos graves.

Causas de muerte: !
- Por trastorno AB !
- Perforacin esfago y/o estmago con sepsis
mediastnica o abdominal !
- Por hemorragia digestiva masiva !
- Gastritis flegmonosa supurativa !

***La lesin custica es instantnea e irreversible por lo que no deben administrarse emticos,
sustancias para diluir, ni colocar sonda nasogstrica***!

Preguntas anteriores!
1. En relacin a las lesiones por custicos esfago-gstricos, seale la INCORRECTA:!
a)La prioridad del tto inicial es la correccin del trastorno metablico!
b)Existe contraindicacin de inducir el vmito!
c)Los cidos producen necrosis por licuefaccin Si no hay contraindicacin de causa general, la
evaluacin endoscpica debe ser precoz!
d)La ausencia de lesiones orofarngeas, no descarta la existencia de lesiones esfago-gstricas.!

!
!

2.- Que aseveracin es verdadera con relacin a un cuerpo extrao esofgico.!

a) La ubicacin a nivel del hiato esofgico es poco frecuente !
b) Puede ser asintomtico.!
c) La Rx de trax es de poca utilidad.!
d) El tratamiento rara vez es endoscpico!
e) Es ms frecuente en mujeres adultas!

3- En la actualidad la causa ms frecuente de perforacin esofgica es:!

a) Espontnea (segunda causa)!
b) Por cuerpo extrao!
c) Instrumental (Iatrognico)!
d) Por custico!
e) Traumtica!

4. Que tipo de lesin puede presentar distona y enfisema subcutneo

a) Trauma laringeo directo
b) Neumotrax derecho grado I
c) Lesin esofgica (perforacin esofgica)
d) Neumotrax izquierdo grado I
e) Neumopericardio!

5. Qu afirmacin es verdadera en relacin a las lesiones custicas a nivel esofagogstrico:!

a)la prioridad del tratamiento inicial es el manejo quirrgico!
b)no hay contraindicacin de inducir el vmito!
c)los cidos producen necrosis por licuefaccin!
d)si no hay contraindicacin de causa general, la evaluacin endoscpica debe ser precoz!
e)la presencia de lesiones orofarngeas descarta la existencia de lesiones esofagogstricas. !

!
Respuestas!
!

1c 2b 3c 4c 5d

64

29. Cncer Gstrico y Esofgico!

Clase Dr Lanzarini+ Uchile Sntesis!

!
!
Cancer gstrico!
!

Ms frecuente en hombres de edad avanzada,

siendo la 1a causa de muerte por cncer en
ellos.!
90% es adenocarcinoma: mucosa!

!
!
Adenocarcinoma!
!
Clasificacin antigua histopatolgica:!
!
Intestinal

Difuso

Mujeres>hombr Al reves
es
Ubicacion

Distal

Incidencia

Incidencia
bajando

Histologia

Masa exofitica

Precursores

!
!
!

Celulas poco
cohesionadas,
en anillo de
sello, no deriva
de cell
glandulares.

H pilory,
metaplasia y
displasia
intestinal,
gastritis
atrfica

!
!
Factores de riesgo!
!-

Proximal

H pilory!
Tabaco!
Dieta rica en sal y preservacion de alimentos!
Dieta pobre en frutas y verduras!
anemia perniciosa!
gastrectomia subtotal!

!
Presentacin clnica!
!

Vaga y poco especfica.!

Hombre fumador edad 60-84 aos, dolor
epigstrico y baja de peso.!
Menos frecuente: nauseas, disfagia, melena. !
Nodos de Virchow(supraclavicular izquierdo) y
sister Mary Joseph (peri umbilical)!

!
!

Sintomas de alarma!
- dispepsia comienza >55 aos!
- Historia familiar de cancer gi!
- Perdida de peso sin explicacion!
- Sangrado gi!
- Anemia ferropenica!
- Vmitos persistentes!
- Masaalpable o adenopatias!
- Ascitis !

Diagnostico: con endoscopia digestiva alta !

Biopsia de los bordes de la lesion!
- visualizacin y muestra histolgica!
- 6 muestras!
- Si biopsia es negativa se debe repetir!
- Inmunohistoqumica HER2Neu para
tratamiento dirigido. !

!
!

Clasificacin Ca incipiente (no compromete

muscular propia)!
Tipo I- Protruido: Es una lesin nodular o
polipoidea, de superficie irregular!
que puede presentar hendiduras, erosiones o
cogulos adheridos.!
Tipo II- superficial : Se divide en tres subtipos:
II a: Elevado: Es una lesin solevantada, de
superficie plana, cuyo grosor no excede el doble
de la mucosa normal.!
II b: Plano: No hay desnivel entre la neoplasia y
la mucosa que la rodea. En la experiencia
japonesa, este tipo constituye el 58% de los
carcinomas menores de 5 mm., y el 0% de los

65

que exceden este tamao, lo cual indicara que

a medida que el tumor crece, la lesin plana se
vuelve protruida o deprimida.!
II c: Deprimido: Es el
tipo ms frecuente.
La neoplasia se
encuentra a menor
nivel que la mucosa y
e s d e s u p e r fi c i e
opaca y granular.!
Tipo III- Excavado:
Existe una lcera
pptica, en cuyos
mrgenes
se
encuentra el carcinoma.!
Puede haber coexistencia de dos o ms tipos
en una misma lesin. Ejemplo: II c + III; II a + II
c!

!
!

Clasificacin de ca gstrico avanzado

(compromete muscular propia o ms )!
Es aquel carcinoma que infiltra ms all de la
submucosa; puede alcanzar la capa muscular
propia (carcinoma intermedio), infiltrar todo el
grosor de la pared, incluida la serosa
(carcinoma transmural), e incluso extenderse a
rganos vecinos.!

Para la descripcin macroscpica del carcinoma

avanzado se emplea la clasificacin de
Borrmann, que establece 4 tipos:!

Tipo III.- Zona indurada y ulcerada, de

mrgenes poco precisos. A diferencia del
carcinoma incipiente tipo III, existe tejido
tumoral tanto en el mrgen como en el fondo de
la ulceracin. !
Tipo IV.- Engrosamiento difuso de la pared
gstrica, habitualmente con erosiones en la
superficie. Cuando esta forma de tumor afecta a
todo el estmago, se la llama Lnitis plstica.!

!
!
!

Una vez hecho el diagnostico de cncer

gstrico, se realiza estudio de extensin. !

Se suele usar TAC abdomen y pelvis, mas

radiografa de trax (es preferible TAC torax)!

Ultrasonografa endoscpica: es lo mejor para

detectar ganglios sospechosos de diseminacin.!

!
PET CT : se usa para metastasis a distancia.!
!
!

Una vez realizado el estudio de extensin,

ETAPIFICACIN.!

TNM. 2010!
T1a

Lmina propia

T1b

Submucosa

T2

Muscularis propia

T3

Subserosa

T4a

Perforacin de la serosa

T4b

Invasin estructuras
adyacentes

!
!

Tipo I.- Tumor poliposo o vegetante, de base

ancha y bordes bien definidos; la masa que
protruye suele ser blanda, friable, de color rojo
oscuro por congestin venosa y hemorragia. !
Tipo II.- Tumor vegetante ulcerado, semejante a
crter, con fondo necrtico, !

T: compromiso de la pared.
N : numero de
ganglios comprometidos. M: metastasis solo
con biopsia positiva. !
Citologia peritoneal + ahora es M1.!

!
!
!
!
!
!
!
!

66

TNM : union gastroesofagica!

Tumores originados en la union esfagoestomago a <5 cm de la union y se extienden al

esofago: se considera adenocarcinoma de
esofago. Es controversial. !

!
!
Tratamiento!
!

Cancer Esfago!

Adenocarcinoma y carcinoma escamoso

50-50!
Ms frecuente en hombre 60-70 aos. !

La tendencia actual especialmente en

escamoso, es quimio radio terapia pre cirugia. !

Ciruga: en cncer incipiente se saca la primera

barrera ganglionar, en cncer avanzado la
primera y segunda barrera.!
La tercera no se saca porque aumenta
morbimortalidad. !

1 barrera

N1

perigstric
os

grupos 1-6

2 barrera

N2

asociados
a troncos
arteriales
principales
del
estmago

Grupos
7-11

3 barrera

N3

Alejados
del
estmago

Grupos
12-16

!
!
Gastrectoma total o subtotal. !
!
!

Omentectoma se hace cuando llegan a t3 o

mas profundos.
Para t1-t2
puede ser
preservado a 3 cm de arcada gastroepiploica. !

!
!

Te r a p i a s
coadyuvantes:
PERIOPERATORIA+ qx !

!
O QMT +RTP. post QX!
!
!
!
!
!

QMT

!
!
Factores de riesgo!
!
Escamoso

Adenocarcinoma

alcohol

Esfago de Barret

tabaquismo

enfermedad de RGE

alimentaciones ricas en
alimentos nitratos,
acalasia, esofagitis
custica, RDT previa

!
!

Clinica:!
- disfagia lgica progresiva!
- Baja de peso!
- Saciedad precoz!
- Regurgitacion!
- Odinofagia.!

Diagnostico: endoscopia alta !

Estudio de extensin: !
TAC: cuello, trax y abdomen.!
PET-CT!

!
!

Tratamiento !
Depende del estado. !
Ciruga: esofagectoma + gastrectoma proximal !

!
!
!
!
!
!

Cuando es del tercio distal, se hace

anastomosis a nivel torcico. Cuando es del
tercio medio (debido a que se debe dejar 4 cm
de margen) o proximal se hace anastomosis a
nivel cervical. !

67

Se saca linfonodos periesofagicos y peri

antrales. !

!
!-

Estado 0-I :mucosectoma (reseccin

endoscpica)!
- Estado I-IIA (localizado): ciruga exclusiva !
- Estado IIb-III (localmente avanzado): QMT o
QMT+RT + Qx.!

!
!
!
Preguntas anteriores:!
!

1.Cual de los siguientes procedimientos se

utiliza para el estudio diagnostico de eleccion,
de un paciente con historia de disfagia y baja de
peso?!
A) manometria esofagica!
B) endoscopia digestiva!
C) Rx esofagica!
D) Phmetria de 24 horas!
E) TAC de torax!

2.Cual de las siguientes afecciones tiene mayor

probabilidad de malignizacion a nivel esofagico?!
A) acalasia!
B) diverticulo epifrenico!
C) reflujo biliar!
D) esofago de Barret!
E) infeccion cronica de Helycobacter Pilori!

3. Cual de las siguientes patologas no

representa un factor de riesgo para desarrollar
un cncer esofgico de tipo escamoso?!
a) Acalasia!
b) Ingesta de custicos!
c) Esfago de Barrett!
d) Queratosis palmo-plantar!
e) Divertculo de Zenker!

4.El cncer de esfago se manifiesta

frecuentemente con:!
a) Odinofagia!
b) Pirosis y regurgitacin!
c) Disfagia funcional!
d) dolor retroesternal!
e) Disfagia orgnica!

!
!

- Estado IV (diseminado):paliacin.!

En tumores del esfago cervical en general se

tratan con QMT definitiva, ciruga radical en
casos seleccionados!

Factor Pronstico: presencia de metstasis

regionales.

5. Paciente de 72 aos, sexo femenino, refiere

historia de disfagia progresiva de 2 meses de!
evolucin, asociado a baja de peso. El
diagnstico ms probable es:!
a) Acalasia!
b) Reflujo Gastroesofgico!
c) Cncer de esfago!
d) Esfago de Barrett !
e) Esfago en cascanueces!

!
!
!

6. Cul es la conducta ms adecuada frente a

un paciente de 82 aos con el diagnstico de!
cncer de esfago en etapa IV?. !
a) Ciruga!
b) Quimioterapia!
c) Radioterapia!
d) Manejo Paliativo !
e) Inmunoterapia!

7. Cul de esta no es factor de riesgo para Ca

gstrico!
a)Alcohol!
b)Tabaco!
c)Anemia Perniciosa !
d)H.Pylori!
e)Gastrectoma parcial por patologa beninga!

8.Despues de una gastrectomia total por un

cancer gastrico, la mejor manera de reconstruir
el transito digestivo es:!
A) interponiendo entre esofago y duodeno un
segmento de colon transverso!
B) con una anastomosis directa entre esofago y
duodeno!

68

C) con una reconstruccion esofago yeyunal en

Y de Roux!
D) interponiendo entre esofago y duodeno un
asa de ileon terminal!
E) interponiendo entre esofago y duodeno un
asa de yeyuno proximal!

9. Hasta qu porcentaje un cncer gstrico

incipiente puede presentar linfonodos
neoplsicos!
a) 0% !
b) 5%!
c) 10%!
d) 15%!
e) 20%!

a) slo mucosa, sin metstasis ganglionares.

b) mucosa y submucosa, independiente de su
tamao.
c) mucosa y submucosa pero sin metstasis
ganglionares.
d) slo mucosa y submucosa, independiente del
compromiso ganglionar.
e) mucosa y submucosa con metstasis slo
hasta primera barrera ganglionar.!

!
!
Respuestas!
!

1b 2d 3c 4e 5c 6d 7a 8c 9e 10e 11a
12a 13d

10.Cual de los siguientes mtodos de

diagnstico puede diferenciar mejor un cncer
gstrico incipiente de un cncer avanzado, en
ausencia de metstasis hepticas, peritoneales
y linfticas:!
a) Scanner abdominal!
b) panendoscopia!
c) RNM de abdomen!
d) Radiologa de estmago y duodeno!
e) endosonografa endoscpica!

11. En cncer gstrico Cul de los siguientes

factores anatomopatolgicos No tiene
significacin pronstica?!
a) Tamao del tumor!
b) Tipo histolgico!
c) Grado de diferenciacin celular!
d) Compromiso tumoral de los ganglios
linfticos!
e) Profundidad de invasin en la pared gstrica
por el tumor!

12. Cul de los siguientes hallazgos constituye

una contraindicacin para la ciruga del cncer
gstrico?
a) Presencia de clulas neoplsicas en el
lquido asctico
b) Ganglios perigstricos aumentados de
tamao en la ecografa
c) Lesin tipo Bormann IV en la radiografa de
estmago
d) Desnutricin calrico proteica
e) Masa abdominal palpable !

13. Se denomina cncer gstrico incipiente a

aquel que compromete:

69

30. Pancreatitis Aguda (PANH, Complicaciones

quirrgicas)!
Clase+ Uchile Sntesis!

!
!

E s u n c u a d r o i n fl a m a t o r i o a g u d o d e l
parnquima del pncreas. !

Puede ser : autolimitado o severo. !

(La pancreatitis crnica es otra cosa. )!

Mortalidad 7-10% , 250 pacientes al ao. 80%

leve, 20% grave!

!
!
Causas!
!

Son muchas. Pero la obstruccin biliar y alcohol

dan cuenta del 80% de ellas. !
La litiasis biliar es la primera causa en Chile. !

3. Son frecuentes pero inespecificos. !

- Examen fsico: sensibilidad y/o dolor a la

palpacin, distensin abdominal y
disminucin/ausencia de RHA. !
- Signos: !
- Mayo Robson: dolor a la palpacin en
ngulo costo vertebral izquierdo.!
- Grey-Turner: equimosis en flancos!
- Cullen: coloracin azul purprea
periumbilical. !

2. Laboratorio!
Amilasa y lipasa son las mas usadas.!

Lipasa mayor especificidad. !

Punto de corte es 3 veces del valor normal.
Rango menor, es inespecfico.!

Se produce activacin intraglandular de

enzimas pancreticas, provocando
autodigestin de la glndula y tejido
peripancretico. !

Hay elevacion de amilasa y lipasa por otras

causas.!

Fisiopatologa!

Factores precipitantes: obstruccin del ducto,

reflujo biliar, hipertrigliceridemia (>1000 mg/dl),
isquemia, trauma, post CPRE. !

!
La necrosis se genera por isquemia. !
!

La grasa peripancretica se saponifica. !

Se genera un SIRS, que es lo que da el cuadro
florido de la pancreatitis. !

!
!
Diagnstico!
!

Tiene 3 pilares: Dos de los 3 criterios

positivos. !

1. Clnico:!
1. Dolor abdominal, es el sntoma
cardinal. (en hemiabdomen
superior, no clico, intenso,
irradiado o no al dorso en faja)!
2. Nauseas y vmitos (recurrentes que
no alivian dolor)!

!
3. Imgenes!
!

Examen de eleccin es el TAC abdomen con

contraste. !
Es til en confirmacin diagnstica. Evala
necrosis y complicaciones locales. (es ms til
en 72-96 horas luego del inicio del cuadro)!
Es rpido. !
Score CTSI ( baltazar + necrosis)!

!
Ecografia: til para buscar clculos. !
!
!
Clasificacin!
Clasificacin de Atlanta. (2013)!

!
!
!
!
!
!
!
!
!

70

Tipos:!
Intersticial edematosa!
Necrotizante!

Severidad!

!-

Evaluar disfunciones orgnicas y

complicaciones locales. !
Utiliza score de Marshall modificado. !
Para complicaciones locales se usa
TAC.!
Pancreatitis leve!

- P. Moderada:

disfunciones orgnicas
transitorias <48h , y puede o no tener
compl. Locales!
- P. Severa: disfunciones orgnicas
persistentes, 1o mas complicaciones
locales.!

!
Complicaciones locales!
!

Pancreatitis edematosa:!
Coleccin liquida peripancreatica < 4
semanas !
Pseudoquiste pancreatico >4 semanas!
Pancreatitis necrotizante!
Coleccin necrtica aguda, <4 semanas!
Necrosis amurallada >4 semanas!

!
Evolucin!
!

2 etapas!
- Fase precoz !
- Comprende la primera semana!
- SIRS!
- Puede evolucionar a MODS!
- es independiente de las
complicaciones locales.!
- Fase Tarda: solo se da en moderada y
severa. !
- Relacionada a complicaciones
locales y su evolucin
( ppalmente infecciones)!
- P e r s i s t e n c i a i n fl a m a c i o n
sistemica >1 semana.!

!
!
!
!
!
!

!
Manejo!
!

Diagnostico, severidad!
Etiologia!
Reanimacin con fluidos!
Correccin de desbalances he y metablicos!
Analgesia: pacientes que llegan con mucho
dolor!
Nutricin: enteral!
Terapias especficas!
Manejo de complicaciones locales. !

Los score clnicos permiten identificar

marcadores mal pronstico. !

En caso de etiologa biliar, se debe tratar al

paciente antes de irse de los clculos, ya que si
no se hace la recidiva es del 70% y precoz. !

Manejo nutricional: cuando se usaba parenteral

se generaba atrofia de vellosidades intestinales,
y esto provoca translocacin bacteriana,
generando infeccin de las colecciones....!
Por eso..nutricin enteral sonda nasoyeyunal. !

!
!

Terapias especificas!

Pancreatitis biliar: manejo de coledocolitiasis.!

Pancreatitis metabolica: correccin!
Pancreatitis autoinmune: corticoides!
Pancreatitis por frmacos: suspensin !
Pancreatitis infecciosa: son raras!

!
!
Antibiticos!
!

Es un tema controversial. !
Si se demuestra infeccin de alguna coleccin,
usar ATB. Se sospecha infeccion en caso de
que el paciente eleve parametros inflamatorios
qur iban a la baja, o bien en las colecciones se
vean niveles hidroaereos. !

!
Manejo de complicaciones locales!
!

No se tocan a menos de que exista necrosis

infectada o pseudoquistes infectados. !
Se suelen resolver con drenaje percutaneo. !

71

Preguntas anteriores!

1. En un paciente con un cuadro clnico

sugerente de pancreatitis aguda, cual de los
siguientes exmenes de sangre prefiere solicitar
para asegurar el diagnstico?!
a) hemograma y VHS!
b) Amilasemia!
c) perfil bioqumico!
d) Lipasemia!
e) Pruebas hepticas!

2.El tratamiento de una pancreatitis aguda leve

es:!
A) pancreatostomia!
B) papilotomia endoscopica!
C) tratamiento medico!
D) colecistectomis de urgencia!
E) drenaje del conducto de Wirsung!

3.En el examen fisico d eun paciente portador

de pancreatitis aguda, se puede encontrar:!
A) signos de anemia hipocroma!
B) desnutricion!
C) dolor fosa iliaca derecha !
D) dolor agudo costovertebral izquierdo!
E) dolor base pulmonar izquierdo!

4. Con relacin a la pancreatitis aguda, cul de

las siguientes afirmaciones es correcta?!
A) la pancreatitis aguda casi siempre se
manifiesta como un cuadro clnico grave, que
requiere hospitalizacin !
B) la etiopatogenia de la p.a. es un defecto
gentico, que permite una auto activacin
intracelular del tripsinogeno con una auto
digestin consecutiva!
C) la pancreatitis aguda grave, sobre todo
cuando recurre, evoluciona con frecuencia hacia
pancreatitis crnica.!
D) es indicacin de intervencin quirrgica en
pancreatitis aguda: la ausencia de mejora del

paciente, a pesar de 48-72 hrs de tratamiento

intensivo conservador adecuado!
E) el diagnostico de necrosis infectada se puede
comprobar por una puncin.!

5.- Cul es la causa ms frec de una

pancreatitis aguda grave?!
a) Alcohol!
b) Litiasis!
c) Idiopatica!
d) Hiperlipidemia!
e) Traumtica!

6. El estudio imagenolgico de mayor

rendimiento para el diagnstico de pancreatitis
aguda es la:
a) radiografa simple de abdomen.
b) ecografa abdominal
c) radiografa de esfago, estmago y duodeno.
d) resonancia nuclear magntica
e) tomografa axial computada. !

7. El estudio imagenolgico en paciente con

pancreatitis aguda al ingreso es: Eco abdominal
(Tac abdominal no tiene rendimiento en la
pancreatitis aguda al ingreso, s para evolucin
y toma de decisiones quirrgicas)!

8. La indicacin fundamental en un paciente que

ingresa con pancreatitis aguda leve de origen
biliar es : Rgimen 0!

9.- El sntoma ms frecuente en una pancreatitis

aguda inicial es:!
a) Dolor continuo en hemiabdomen superior!
b) Dolor clico en hipocondrio derecho.!
c) Nuseas y vmitos.!
d) Distensin abdominal.!
e) leo abdominal.

!!
!

Respuestas !
1d 2c 3d 4e 5b 6e

9a!

72

!!
!!
!!

Ciruga 2014Control Formativo

I
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Emily Osse M.

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!

!1

!!
Indice
1. Procedimientos Videoscpicos ........2
2. Lesiones Slidas y Quistes Hepticos .4
Lesiones Qusticas .......................4
Lesiones Slidas ..........................5
Benignas: ...............................5
3. Fiebre en el postoperatorio ............7
4. Obesidad Mrbida .......................8
Tratamiento Mdico ...................8
Tratamiento Quirrgico...............8
Resultados de la ciruga de obesidad
mrbida se evalan por: ............9
5. Ndulo Pulmonar Solitario ............10
6. Cicatrizacin Normal y Patolgica ...11
Manejo de la herida aguda ........11
Cicatrizacin patolgica ...............11
Cicatrizacin excesiva: .............12
Cicatrizacin inesttica .............12
7. Cncer de Pulmn .....................13
Clnica .................................13
Diagnstico ...........................13

!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!

Etapificacin TNM Clulas no

pequeas ..............................14

!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!

!1

1. Procedimientos Videoscpicos

!T a m b i n

Clase Dr. Yarmuch+ Principios de Ciruga Swchartz

llamadas Tcnicas
mnimamente invasivas.
Hay distintos tipos:
- Acceso por orificios naturales:
endoscopas
- Acceso por orificios creados por
el cirujano: laparoscopa
(abdomen), toracoscopa (trax),
artroscopa, etc
- NOTES natural orifice
transluminal endoscopic
surgery: ciruga endoscpica
transluminal, mezcla de las dos
anteriores, se usa un orificio
natural pero es necesario
penetrar a un rgano. Su ventaja
es la eliminacin de cicatrices

!Aplicaciones teraputicas:

Laparoscopa: tiene la necesidad de

elevar la pared abdominal para
separarla de los rganos abdominales. La
tcnica ms utilizada para ello, es el
neumoperitoneo con CO2, el cual tiene
efectos fisiolgicos :
- Locales: distensin peritoneal,
reaccin vagal , elevacin del
diafragma, alteracin del retorno
venoso (con el consiguiente
aumento de riesgo de TVP y TEP,
que se evita con medidas como
las medias antitrombticas, o uso
de anticoagulantes), dolor.
- Sistmicos: hipercapnia, acidosis,
incremento de la poscarga,
catecolaminas, y carga
miocrdica.

!Usos:

patologa de vescula biliar y

coldoco, apndice, reflujo GE,
esplenectoma, ciruga de obesidad,
etapificacin en cncer, ginecolgicas y
urolgicas, otros.
Colocacin de sitios de acceso:
Los trcares para las manos izquierda y
derecha del cirujano deben colocarse
con un intervalo de al menos 10 cm.
La orientacin ideal entre los trcares es
un tringulo equiltero.

!!
!

Toracoscopa: debido a la pared

torcica, no es necesario el uso de
presin positiva. Suele colapsarse un
pulmn para obtener espacio de trabajo
durante la ciruga

!Usos:

cierre de bulas o tratamiento de

neumotrax, biopsias de pulmn u otras
(mediastino), reseccin de lesiones,
drenaje de colecciones pleurales,
hiperhidrosis (seccin de nervios del SNA
a nivel axilar).

!!
Ciruga endoscpica:

Tubo digestivo: hemorragia, obstruccin,

divertculos esofgicos, extirpacin de
plipos o cncer mucoso, reflujo GE,
obesidad.
Va biliar y pncreas: clculos, estenosis
benigna y maligna, colecciones
peripancreticas.
Ciruga endoscpica biliar
Colangioscopa endoscpica

!- V a

biliar y pncreas (ERCP:

colagiopancreatografa retrgrada
endoscpica): uso de endoscopa y
radioscopia para inyectar contraste a
travs de la ampolla y obtener imgenes
del rbol biliar, tambin tiene uso
terputico.
Usos en
- litiasis biliar: extraccin de clculo es
el uso ms frecuente, donde al finalizar
se usa contraste para comprobar que no
quedan ms clculos.
o Clculos entre: 1. 1,5 cm: se dejan, y
salen por las deposiciones (pasan solos la
papila), si son mas grandes deben
sacarse porque obstruyen.

!2

o Clculos entre 1,5 - 3 cm: se hace

papilotomia y luego compruebo con
contraste
o Litotripsia: se usa para clculos
grandes (3 cms o +), se rompen en
pedazos y luego se extraen. Puede ser
mecnica o con electroshock.
Obs. Existe un endoscopio madre-hijo,
en que el hijo puede ingresar al
coldoco y trabar ah, se utiliza en
clculos muy grandes en el coldoco.
-fstulas
-estenosis benigna y maligna
-colecciones peripancreticas
-prtesis endoscpica expansible: en
cncer de pncreas o de va biliar, con
obstruccin de salida del coldoco
puede hacerse ciruga paliativa para
disminuir obstruccin (con prtesis) o
Ictericia obstructiva neoplsica: se
puede colocar una prtesis si es q hay
irresecabilidad oncolgica.
o Tambin puede usarse para disminuir
el prurito para darles mejor calidad de
vida.
- bloqueo por hidatidosis va biliar
-fasciola heptica.

!Ejemplo:

Tratamiento de la estenosis
biliar beningna y la ictericia obstructiva
Estenosis biliar benigna: estrechamiento
de habitualmente de causa iatrognica,
secundaria a procedimientos quirrgicos
o causas inflamatorias (colangitis,
radioterapia, etc). La presencia de una
obstruccin puede desarrollar una
colangitis si no se trata.
El tratamiento tradicional es
coledocoyeyunoanastomosis en Y de
Roux. Sin embargo la endocopia permite
colocar prtesis en la ampolla de Vater.
Ictericia obstructiva: a la ciruga
tradicional se le suma la endoscopia y la
ciruga laparoscopica.
Indicaciones de va endoscpica:
- Coledocolitiasis en pacientes
colecistectomizados
- Enfermos aosos con vescula bilar
atrfica
- Ictericia obstructiva neoplasica: aqu la
ciruga se limita a la paliacin de la
obstruccion mediante una derivacin
biliodigestiva especialmente en: cncer
vesicular, tercio proximal de via biliar y

pncreas. Para evitar que se vuelva a

ocluir se usan prtesis autoexpansibles.
- Coledocoliatiasis previo a la
colecistectoma laparoscopica en
pacientes con coexistencia de amboas
localizaciones de caculos.

!3

2. Lesiones Slidas y Quistes

Hepticos
Clase Dr. Saur

!!
!!

!4

Lesiones Qusticas

Quiste simple: lesin intraheptica de

contenido seroso (agua y electrolitos, sin
sales biliares) sin comunicacin con
rbol biliar. Es una malformacin
congnita en que un ducto biliar
aberrante perdi comunicacin con el
rbol biliar y sigui creciendo.
Es
BENIGNO. Prevalencia 3-5% en eco, 18%
en TAC.
Clnica: asintomtico, rpido
crecimiento (raro, dolor, disconfort
abdominal, mujeres >50 aos), o
complicaciones (infrecuente) como
sangrado intraquiste, ruptura
espontnea, obstruccin biliar o grandes
vasos.
TAC

RM

Hipodenso,
menor a 20
U
H
,
homogneo,
no gana
contraste,
sin pared

Homogneo
Hipodenso
en
T1,
hiperdenso
en T2, no
g a n a
gadolinio

!!
!!
!!
!

Tratamiento: solo en sintomticos.

Tratamiento

Ventajas

Observacin

No
intervencin

Puncin por US

Simple
diagnstico

Alta
recurrencia

Puncin
+escleroterapia

Relativamen
te simple,
baja tasa
complicacio
nes

No en
quistes con
sospecha de
comunicaci
n con VB

Laparoscopa

Efectiva>80
% baja
recurrencia
0-20%

Ms invasiva

Laparotoma

Puede ser
mejor en
quistes
complicados

Ms
invasivo,
mayor
hospitalizaci
n, cicatriz

!!
!!
!!
!!
!!
!

Desventajas

Quiste complejo
-cistoadenoma- cistoadenocarcinoma:
raro, diagnstico por US o TC, ms
frecuente en mujeres 40 aos.
Clnica: dolor abdominal, ictericia. (no
sirve medir CA19-9)
-quiste hidatdico: producido por
echinococcus granulosus y
multilocularis, ms frecuente en lbulo
derecho, puede estar en hgado y
pulmones.
Clnica: asintomtico! shock
anafilctico.
Imagen: en eco puede verse como quiste
simple con arenilla, con ruptura
endoquiste, con vesculas hijas, o masa
calcificada.
TAC: redondo hipodenso, calcificacin,
vesculas hijas, desprendimiento de
membrana.

!- Abscesos hepticos:
!1.Pigeno: mortalidad 10%

2. Amebiano: entamoeba histolytica

(tratamiento iodoquinol)
3. Fngico: mortalidad 50%, candida,
aspergillus, cryptococcus (tratamiento
Anfotericina B)

!Tratamiento quistes complejos: SIEMPRE

Reseccin completa
!
Lesiones Slidas
Benignas:

!- Hemangiomas hepticos: es la lesin

!!
!!
!!
!!
!

heptica ms frecuente (1-20%), se da

en cualquier edad, 5 veces ms
frecuente en mujeres, diagnstico
suele ser incidental (<5cm), no altera
perfil heptico.

Eco

TAC

RM

5 8 - 7 3 % Hipodenso
homogneo
similar a los
<3cm
vasos
6 7 - 7 9 % Ganancia
hiperecognico
perifrica
R e f u e r z o n o d u l a r
posterior
discontinua
Pe r i f e r i a a l
centro

Hipointens
o en T1
Hiperintens
o en T2
Homogne
o
G a n a
gadolinio
como en
TAC

!Tratamiento: de las complicaciones.

-

hemangiomas gigantes
lbulo heptico
izquierdo(comprime rganos
adyacentes)
inflamacin de hemangiomas
gigantes
alteracin de coagulacin
hemorragia intratumoralhemoperitoneo.

!!
Embolizacin arterial (para diminuir

tamao)
Reseccin quirrgica (laparoscpica o
abierta)

!-Hiperplasia nodular focal: 2 benigno

ms frecuente, en mujeres 30-50 aos,

sin relacin a ACO. Es una reaccin
hiperplsica hepatocelular a una
malformacin arterial. No altera perfil
heptico, son asintomticos.
70% es solitario, 50% tiene cicatriz
central.

Eco

TAC

Isoecognico
Desplazamiento
vascular
Deformacin del
contorno
Cicatriz central
hipoecognica

Sin contraste
isodensa o
hipodensa
1/3 hipodensa
cicatriz central
En fase arterial
ganancia intensa
homognea
Lavado en fase
portal, cicatriz
ganancia tarda.

!!

!5

RM
Isointenso o hipointenso en T1,
levemente intenso en T2, cicatriz
brilla en T2, gana gadolinio en fase
arterial.

!!
Tratamiento:
-

casos con duda diagnstica

(hiperplasia atpica)
- descartar otra causa
- en sintomticas
Reseccin

!-Adenoma

hepatocelular:
tumor
asociado a ACO.
Tiene riesgo de
malignizacin hasta en 10%. (ms en
hombres, mayor tamao, y con VHB)
Clnica: <3cm con asintomticos.
Sntomas: depende de tamao, sangrado
(espontneo 20-40%), riesgo aumentado
en >5 cm.

!!

TAC

RM

Presentan grasa,
hipodensa sin
contraste,
hiperdensa por
hemorragia sin
contraste, realza
en fase arterial,
lavado en fase
portal

T1 levemente
intenso
T2
moderadamente
intenso
Ganancia arterial
y lavado precoz.

!Tratamiento: SIEMPRE
!<3cm: suspender ACO, evitar embarazo,
control 3-6 meses
>=4cm: reseccin

!!
!!
!!
!!
!!

-Hepatocarcinoma: tumor 1 ms
frecuente, factor de riesgo principal
cirrosis, son asintomticos.

TAC

RM

Lesin nica,
mtiple, o patrn
difuso
90%
hipervasculares
80%heterogneos
Vasos
intralesionales
Cpsula en fase
tarda 15-70%
Compromiso
vascular
Calcificacin 10%
Grasa<2%

Variable en T1
Moderado
hiperintenso en T2
(90%)
Heterogneo
Refuerzo arterial
Cicatriz sin
refuerzo
Invasin vascular
Cpsula fibrosa
hipointensa en T1
y T2

!Tratamiento: depende de la etapa

(estado general, estatus tumoral,
funcin heptica)

!!

Estados HCC

Tratamiento

Muy precoz o
carcinoma in situ:
ChildPugh A
HCC bien
diferenciado, sin
invasin
microvascular
No invade
estructuras
Mal definido
Sobrevida 5 aos
89-93%

Reseccin
Trasplante
Ablativas

Precoz: 1 tumor<5
cm hasta 3
tumores <3 cm,
Child-Pugh A o B,
sobrevida 5 aos
50-75%

Reseccin
Trasplante
heptico
Ablativas?

!6

Intermedio: ChildPugh A o B, tumor

>5 cm o
multifocales,
Sin sntomas
relacionados a
cncer, sin
invasin
Sobrevida a 3 aos
50%

Quimioembolizaci
n
Ablativas
Trasplante
heptico??

Avanzado: Child A
o B, sintomtico,
invasin vascular,
diseminacin
extraheptica ,
sobrevida 1 ao
50%

Protocolos
Nuevos agentes

Final: gran
compromiso
tumoral, child C,
sobrevida media 3
meses

Paliativo

3. Fiebre en el postoperatorio
Clase DrJ.C.Molina

!Definicin til : temperatura axilar >38

!En el postoperatorio, menos del 10% de
los pacientes con fiebre son producidos
por infeccin.

!!
!- Colangiocarcinoma Intraheptico: 2

Fiebre NO es un buen predictor

de infeccin en este contexto
Magnitud tampoco
Magnitud de fiebre se relaicona
con injuria quirrgica
Perodo

Diagnstico
diferencial

Inmediata

durante ciruga
o primeras
horas

Frmacos
Transfusiones
Infecciones
previas a ciruga
Injuria
operatoria
Hipertermia
maligna

Aguda

primera semana

ITU*
Pneumonia*
Infeccin Sitio
Operatorio*
Infeccin va
venosa
No infecciosas:
pancreatitis,
IAm, embola
pulmonar,gota,
etc

Subaguda

1-4 semanas
post operatorias

Infeccin sitio
operatorio
Infeccin va
venosa
Diarrea asociada
a ATB
Frmacos
Tromboflebitis/
TEP

Tarda

posterior a 4
semanas

Infecciones
virales por
transfusiones
Infeccin sitio
operatorio
(prtesis)
Celulitis
recurrente
EBSA

tumor primario ms frecuente, es una

transformacin maligna de clulas
epiteliales de los conductos biliares.
Factor de riesgo: colangitis esclerosante
primaria.
Puede presentarse como una masa, dar
infiltracin periductal y/o endoluminal.

!Tratamiento: reseccin
!-Metstasis:
!Colorectales(CRC) y neuroendocrinas(NE)
No CRC no NE
!
Hipervasculares

Hipovasculares

Ca de clulas renales
Clulas de los islotes
Carcinoide
Tiroides
Melanoma
Mama
Coriocarcinoma
sarcomas

La mayora
Mltiples
Reforzamiento en
anillo, mal definido
con centro hipodenso

!7

Hay estudios que muestran que las

atelectasias NO son causa de fiebre.

!Manejo: no todos los pacientes

requieren estudio.
! - Anamnesis y examen fsico
-

En caso de estudiar:
o Rx trax
o Anlisis y cultivo de orina
o Anlisis de sangre

Contraindicaciones ciruga : sicticos,

drogadictos, alcohlicos, todos ellos
tiene muy malos resultados con ciruga.
Embarazada tampoco puede realizarse
esta operacin. Por norma se operan a
obesos entre 18- 65 aos. Pero existen
protocolos especiales para personas
entre 14-18 y 65-70 aos.

!Evaluacin preoperatoria debe incluir:

-

!Tratamiento
-

Tratamientos innecesarios deben

suspenderse
1-2 das paracetamol
Pacientes con ciruga mayor, en
UCI, tratamiento con ATB de
amplio espectro
Antibiograma

!Fuente de fiebre inaparente+cultivos

(-) 48horas= considerar suspender ATB.

4. Obesidad Mrbida

!IMC

Normal: 18,5-24,9
Sobrepeso: 25-29,9
Obesidad >30
Grado I 30-34,9
Grado II 35-39,9
Grado III >=40
Hiperobeso>50
Obesidad mrbida>40 o
>35+comorbilidad (diabetes, HTA,
dislipidemia, SAHOS, reflujo, hernia
hiatal, patologa osteoarticular)

Tratamiento Mdico
- dieta y ejercicio.
Orlistat, inhibe absorcin de grasas

!Muy poco efectivo en IMC>35 adems de

asociarse a efecto rebote.

Tratamiento Quirrgico
Indicado en : obesidad mrbida y obesos
grado I (30-35 IMC) con comorbilidades
importantes (diabetes, dislipidemia,
osteoarticular, reflujo).

Cardiovascular
Perfil bqco,lipdico, heptico
Rx trax
Endoscopia digestiva alta con
biopsia+test de ureasa
Eco abdominal
Evaluacin psicolgica
Evaluacin nutricional

1. Bypass: Bolsa de 15-20 ml, se le une

segmento de 1,5- 2 mm de intestino y se

conecta con duodeno. Durante ciruga se
usa azul de metileno para ver que haya
quedado bien y no est filtrando. Puede
ser con o sin reseccin gstrica, por va
abierta siempre se saca, por va
laparoscpica se saca si es que hay
patologa gstrica. Es restrictiva y
malabsortiva. Resultados a 15 aos: se
mantien baja de peso importante.
IMC> 40-45 SE REALIZA BYPASS

Consecuencias del bypass:

-Falta de factor intrnseco por
ausencia de clulas parietales>dar
vitamina B12.
-Dficits de fierro porque se absorbe
en duodeno, produce anemia en el 20%
de los casos > dar fierro
-Falta de absorcin de calcio, porque
se absorbe en duodeno. >Dar
suplementos de calcio.
-Problemas de absorcin zinc, que
produce perdida de pelo.> dar
multivitamnicos

!
!
!
!

!8

Complicaciones postoperatorias
bypass:
-Dehiscencia
-Fistulas: 1,5 -2 % , la ms comn.
Puede producirse una fistula
gastrogastica y persona vuelve a subir
de peso.
-Hemorragia: puede producir
hemoperitoneo o hemorragia digestiva.

2. Gastrectoma vertical (manga

gstrica): El estomago normal tiene
capacidad de 1000-1200 ml. Se
corchetea a 2cm del ploro por
curvatura mayor, y se convierte en
tubo, el resto de estomago se saca y
queda con capacidad de 60-80 ml.
Complicaciones manga: (< que
bypasss)
- Filtraciones, poco.
-Fistula, que se suelten corchetes
porque queda muy estrecho
-Hemorragia lnea de seccin (a pesar
de que se le pone doble refuerzo a
corchetes).

Ventajas manga:
-Menos invasiva, se hace por
laparoscopia
-Menos alteraciones de la absorcin
porque conserva duodeno, menos
alteraciones del metabolismo.
No se conocen resultados a 15 aos.
EN PERSONAS CON IMC<40 O SI TIENE
ALTERACIONES SEVERAS

Resultados ciruga:
Se evala por: -IMC< 30: Es un xito
-% perdida de exceso de peso, ideal
>50%

3. Baln intragstrico: va

endoscpica se mete un baln de

silicona con azul de metileno y ocupa el
fondo, se retira a los 6 meses, baja de
peso 10-12 kg. No sirve para OM.

4. Banda gstrica: se coloca un anillo

alrededor del estmago, conectado a un

reservorio subcutneo. Efectivo solo 1/3
pacientes.
5. Endobarrier: plstico dentro del
duodeno endoscpicamente, se retira al
ao. Baja de peso 15-20 kg.

Resultados de la ciruga de obesidad

mrbida se evalan por:
- Disminucin de peso: con manga y
bypass se logra 70% de prdida de
exceso de peso
- Mejora comorbilidades
- Mejora calidad de vida: calidad de
vida se mide en 5 maneras, por
sistema BAROS.

Control post operatorio: cada 3 meses

control con nutricin y cirujano el
primer ao, despus del ao el control
es cada 1 ao.
Evaluar:
Diabetes: Con bypass la DM se cura
incluso antes de bajar de peso. Esto se
debe a que normalmente la comida en
el intestino estimula la liberacin de
incretina, GLP-1, los que estimulan
produccin de insulina y aumentan el
nmero de clulas beta en el
pncreas. Hay un 92% de normalizacin
de glicemia con ciruga.
RGE: Se mejora con ciruga bypass,
esto es porque no hay secrecin de
acido, no hay retencin, no hay bilis.
En manga est en estudio si mejora el
RGE.
Datos.
- Mujer puede embarazarse depuse de
un ao de ciruga. Suben muy poco de
peso (7-8 kg) durante embarazo.
- Despues de ciruga en manga quedan
1 ao con omeprazol.

!9

- En fondo estomago se produce grelina

(estimula apetito), por esto despus
de ciruga disminuye apetito

!
5. Ndulo Pulmonar Solitario
Clase Dr. Cardemil

!Lesin

intrapulmonar, de 3 cms o
menos, definido, sin complicaciones ni
adenopatas.

Eitiologia

Malignos 39%
Infecciosos-inflamatorios 40%
Benignos 13%

!!
!Los dos requisitos para no estudiarlos
son:
- totalmente calcificada
- no evolucin en dos aos.

!!
Benignos:

1/500 rx de torax
Asintomticos

hamartoma 76,9%,
mesotelioma (tumor fibroso
solitario)12,3% , hemangioma
esclerosante (neumocitoma papilar),
otros.

Edad, antecedentes
tabquicos,
laborales (para ver si es un cncer o no).

adenocarcinoma,
e s p i n o c e l u l a r, a d e n o e s c a m o s o ,
carcinoide.

!Que importancia tiene?

!Para definir su etiologa es importante:

!Estudio

!M a l i g n o s :

!1.

!Si no se prueba lo contrario, todo

ndulo debe considerarse maligno.
!Edad: Malignos , media de edad 63 aos,

!!
!

!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!

Cuando llega este paciente, con un

ndulo pulmonar solitario de hallazgo rx:
Si tiene estudios previos, porque
se asume que una lesin de 2 aos o ms
es benigna si no ha cambiado durante
ese tiempo, excepto en TBC.
2.
Pedir TAC, fijarse si tiene
calcificaciones (gruesas y centrales son
benignas en gral), gana contraste (si es
mucho, es probable que sea maligna) ,
bordes( mientras menos definidos, mas
posibilidad que sea maligno)
3.
No hay consenso en el tiempo de
estudio. (Lapso de 3 meses es lo ms
aceptado)
4.
PET, nos dice si la lesin tiene un
metabolismo aumentado o no. Pero las
enfermedades inflamatorias dan
positivo.
5.
Puncin citolgico y bioscpico
70-90% de seguridad. Es dependiente del
que tome la muestra, del que mira la
muestra, y de la seleccin del paciente.
(En hcuch no se hacen)
6.
Toracoscopa. 100%

y no se encuentran bajo los 50 aos ( eso

en el estudio realizado en el hcuch)
Benignos, media de edad 55 aos.

!10

6. Cicatrizacin Normal y
Patolgica

Dra.Benitez+ apunte ciruga plstica

!Definiciones:

Herida aguda : aquella que sigue

un proceso ordenado.
Herida crnica: proceso de
reparacin no ordenado, por lo que no
se recobran funcin .

!Cicatrizacin ideal: solo se produce en

etapa fetal, sin cicatriz externa. Es

aqulla que devuelve la normalidad
anatmica, funcional y apariencia.
Cicatrizacin aceptable: hay cicatriz,
pero devuelve la continuidad anatmica
y funcional
Cicatrizacin mnima: deja cicatriz y
devuelve la integridad anatmica sin
buenos resultados funcionales, por lo
que recurre.
Cicatrizacin ausente: no se restaura ni
funcin ni anatoma.

!C i c a t r i z a c i n :

es un proceso de
reparacin ordenado.
Etapas:
1.
Etapa inflamatoria
2.
Etapa fibroblstica o proliferativa
: al final de esta hay contraccin de la
herida, se acercan los bordes. Es la
etapa en que se recupera la mayor
fuerza tensil.
3.
Etapa de maduracin: se
recupera hasta un 80% de la fuerza
tensil, que es lo mximo que se
recupera.

Tipos de cierre de heridas

Cierre de heridas de espesor total:
Primario o primera intencin:
mediante sutura, injerto o colgajo; es
un cierre directo de las heridas.
Secundario o por segunda
intencin: la herida cierra por
contraccin y epitelizacin.
Terciario o cierre diferido: herida
se mantiene abierta intencionalmente y
se difiere cierre primario.

Cierre de heridas de espesor parcial:

son heridas superficiales, y cierran por
epitelizacin.

!!

Factores que alteran la cicatrizacin

-locales: tcnica quirrgica (sutura por
capas, sin dejar espacios virtuales, la
capa con mayor tensin debera ser la
dermis profunda, la piel superficial
debera ser solo por aproximacin),
infeccin, etc
-sistmicos: edad y raza, enfermedades
sistmicas, uso de corticoides, AINEs,
tabaco, alcohol, quimioterapia,
radioterapia.

!!

Manejo de la herida aguda

Objetivo: cierre precoz para evitar
infeccin y deformidad secundaria.

!Consideraciones:

si hay contusin, evacuar

hematoma
Evaluar vitalidad colgajos
Evaluar profundidad en heridas
penetrantes
Manejo por especialista en
heridas complejas

!Heridas por mordedura de animal: En

cara se recomienda cierre por primera

intencin, porque es especialmente
secuelante, y la cara tiene muy buena
irrigacin. Siempre dejar atb, amoxi+ac
clavulamico.

!!

Cicatrizacin patolgica

!Es aqul que no devuelve la integridad

anatmica, funcional y/o esttica de la

piel y abarca desde la no cicatrizacin
hasta la produccin excesiva de cicatriz.

!!
!Cicatrizacin

Insuficiente: cicatriz
inestable ( se cierra, se abre) o herida
crnica.

!11

!Causas:

!
Queloide

C i c a t r i z Contractura
hipertrfi
ca

gentica

Predileccin
familiar

Menor
asociaci
n familiar

No
heredable

Raza

Negros y
orientales

Menor
asociaci
n

No racial

Sexo

Mujeres>homb
res

= ambos
sexos

Edad

10-30 aos

Cualquier
edad
(<20)

Cualquier
edad

Bordes

Sobrepasa los
de la cicatriz
normal

Se
mantiene
dentro de
los
lmites

Cicatriz
contrada

Inicio

Meses despus
de ciruga

Pronto
despus
de ciruga

Pronto
despus de
ciruga

Curacin
espontne
a

rarsimo

Con el
tiempo

No

Localizaci
n

Cara, cejas,
trax

Superficie
s flexoras

se basa en la estimulacin de
mecanorreceptores que estimulan la
proliferacin celular.

Articulacion
es y zonas
mviles
(cuello,axila
)

Etiologa

desconocida

Cicatrizacin excesiva:
Sobreproduccin de cicatriz, producto
de un desbalance entre sntesis y
degradacin de la matriz extracelular.

Tensin y
tiempo
de
cicatrizac
in

Ubicacin,
extensin y
miofibroblas
tos
excesivos

Ciruga

empeora

mejora

La corrige
completame
nte

ulceras por presin

Ulceras vasculares
Ulceras metablicas (pie
diabtico)
Otras :infecciosas, inflamatorias,
etc

!Tratamiento

1. Tratar patologa de base.

2. Tratamiento local: Curacin de
heridas

!Tradicional
Avanzada : se basa a apsitos diferentes.
!
Tradicional

Avanzada

Ambiente

Seco

Hmedo

Apsitos

pasivos

Activos

Tpicos

S
i
,
antispticos y
antimicrobian
os

Antispticos
n
o
,
antimicrobian
os restringidos

Frecuencia

Diaria o mayor Dependiente

de
la
evolucin de
la herida

!!
Vac:
!

!-Queloide : inicio tardo, se da ms en

cara, orejas y trax. Ciruga sola

empeora. Se usa ciruga pero asociada a
por lo menos 3 terapias
complementarias. (Silicona, corticoides,
radioterapia, otras)
-Cicatriz hipertrfica: inicio pronto.
Ciruga sola mejora.
-Contractura: bordes contrados. Ciruga
corrige.

!
Cicatrizacin inesttica
!Aqulla en que hay una

!12

cicatrizacin
normal, pero por su ubicacin ,
direccin o tcnica de reparacin no
obtiene resultados cosmticos
aceptables y va a requerir una revisin
quirrgica para mejorarla.

!!

7. Cncer de Pulmn

!Segundo tumor ms frecuente luego del

cncer de mama y prstata.
Primera causa de muerte por tumor
maligno.

!!
2 Histologas principales:

No clulas pequeas
- Adenocarcinoma 45%, ms
perifrico
- Carcinoma epidermoide o
Espinocelular 30%, ms central y
ordenado
- Clulas grandes 5%, perifrico
(bronquios menores)

!Clulas pequeas(es central) 15-20% del

total, sobrevivencia 20% a los dos aos,

muy invasor y agresivo. Usualmente al
momento del diagnstico ya hay
metstasis.

!La tasa de Antofagasta es la ms elevada

del pas.
!Factores de riesgo:
-

Tabaquismo 90%
Irradiacion
Ocupacion

Clnica
En general no da sntomas en etapas
tempranas. Cuando hay sntomas suele
ser cuando ya hay metstasis.

!Sintomas:

centrales : epidermoide y clulas

pequeas
Perifricos: adenocarcinoma y no
cell pequeas

!Sntomas por invasin:

-

!!
!!
!!

obstruccin traqueal
Disfagia
Sd. vena cava

Sntomas por metstasis:

hgado, cerebro, hueso,
suprarrenales y medula osea

!Sd. paraneoplasico suele darse en cells

pequeas.
!!
Diagnstico

!H I S T O L O G I C O :

broncoscopia,
toracoscopia
localizacion: rx torax, y luego TAC

!Etapificacin: cintigrama seo y tac

cerebral y abdominal
!!

En la clasificacin TNM. El tamao del

tumor tiene importancia, porque se
relaciona con la posibilidad de
metstasis.

!Si no hay evidencia de metstasis en un

tac, lo importante es saber si est

invadido el mediastino. Si hay
compromiso local, es un ndice de
posibilidad de tener metstasis a
distancia. ( el tratamiento es quimio y
radioterapia)
Si no hay compromiso mediastino el
tratamiento es ciruga.

!Para medir quimioterapia:

*
respuesta completa desaparece
masa
*
Respuesta parcial. Se reduce
>50% del tamao

!La ciruga de tratamiento del cncer de

pulmn es la lobectoma (o
neumonectoma) con linfedectoma
mediastinica

!* terapia blanco: se refiere a el uso de

sustancias que se fijan a moleculas
especificas, y que suelen estar mutadas.
Se ha encontrado que tiene resultado
excelentes en algunos tipos de cancer.

!13

Etapificacin TNM Clulas no pequeas

!T

T1: <3 cms sin invasin de bronquio

(ndulo pulmonar solitario) (2cm separa
a a y b)
T2: 3-7 cm, invasin bronquial (>=2
distal a carina), pleural, asociacin
atelectasia.
T3: >7cm con invasin de pared
diafragma/trax o pleura mediastnica.
T4: cualquier tamao, invasin rganos
mediastnicos , o existencia de ndulos
tumorales separados del tumor primario,
en su mismo lbulo.

!N

N0: sin compromiso linfonodos

N1: linfonodos en hilio
N2: linfonodos en mediastino ipsilateral
y/o subcarinales
N3: compromiso contralateral de
l i n f o n o d o s m e d i a s t n i c o , h i l i a r,
escalnico homolateral o contralateral,
o supraclaviculares.

!M

M0: sin metstasis

M1: con metstasis
M1a: existencia de ndulos pulmonares
separados del tumor primario, en un
lbulo del pulmn contralateral; tumor
con ndulos pleurales o derrame pleural
(o pericrdico) maligno
M1b: existen metstasis a distancia.

!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!!
!

Estados
IA

T1a-1bN0M0

IB

T2aN0M0

IIA

T1a-2aN1M0 o
T2bN0M0

IIB

T2bN1M0 o
T3N0M0

IIIA

T3N1M0 o
T1a-3N2M0 o
T4N0-1M0

IIIB

T4N2M0 p
T1a-4N3M0

IV

Cualquier T y N,
M1a-1b

!!
!!
!

Tratamiento
Etapa I-II quirrgico
Etapa III multimodal
Etapa IV quimioterapia

!Del total de pacientes que se operan:

50% sobrevida a 5 aos

!14

! !
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!
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!
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!
!
!
!
!
!

Radiologa 2014!

Emily Osse M.

Radiografa Simple de Abdomen y Pelvis!

3!

Semiologa Radiolgica de Abdomen : Estudios Contrastados. !

5!

Ecografa !

6!

TAC de Abdomen!

Radiografa Simple de Abdomen y Pelvis!

Definicin: radiografa sin agregar contrastes

orales ni endovenosos.!

- Como un examen o placa inicial de una

rea incluida: desde diafragma a piso

perineal. Mirar que no existan hernias, y si las
hay extender el campo hasta incluirlas sin
cortar ni la piel. Mrgenes laterales hasta
tegumento (hasta donde llegue la piel por
todas partes)!

Posiciones: decbito supino (la ms til),

decbito prono, decbito lateral (se prefiere
izquierdo porque el ngulo heptico queda
ms bajo y es ms fcil distinguir el colon), de
pie. !

Concepto de rayo
horizontal y rayo vertical
(segn las diferentes
posiciones del paciente):
S e p r e fi e r e e l r a y o
horizontal para la posicin
decbito lateral, ya que el
hacerlo vertical, genera
una sobreexposicin de
to d a s l a s e stru ctu ra s
abdominales, y una
imagen muy pobre. !

secuencia: fluoroscopas, enemas, scout de

TAC (topograma: radiografa antes del
TAC), etc.!

rganos identificables : Diafragma, Hgado,

Riones, Vejiga, tero, Estmago, Intestino
delgado, Ciego, colon y recto, Msculos
psoas.!

!
Ejemplos!
!

Gas!
- atresia del duodeno y el estmago se
distiende.!
Neumoperitoneo : aire libre en cavidad
peritoneal, casi siempre
implica la existencia de
perforacin de vscera
hueca. (la causa ms
frecuente de aire en
abdomen es ciruga
previa, su absorcin tarda
entre 1-24 das)!

!-

signos radiolgicos: !
1. coleccin lineal o
semilunar de aire
subdiafragmtico
derecho. !
2. aire libre entre borde lateral del hgado y
la pared abdominal!
3.Signo de Rigler o de doble pared. !
Posicin DL rayo vertical.
4.Signo de cpula o pelota de rugby (en
nios la gran cantidad de aire da forma
ovoide al abdomen)!
5. signo del tringulo: aire atrapado entre

asas intestinales.!
Densidades Principales del negro al
blanco: Gas, grasas, rganos slidos, huesos
y calcificaciones, metales. !
Se observa:!
-d i a f r a g m a
Indicaciones!
continuo!
-l i g a m e n t o
- Diagnstico de patologa abdominal aguda
suspensorio
(obstruccin intestinal, perforacin de
del hgado!
vscera hueca,).!
-Leo Rigler!
- Diagnstico de patologa abdominal crnica
-m e n o r
(Constipacin, megacolon, calcificaciones
densidad
pancreticas.)!
heptica.!
- Cuerpos extraos (nios que se tragan
monedas, tragan huesos de pollo). !

!
!
!

!
!

!
!
!

Seudoneumoperitoneo :!
1. solapamiento de asas distendidas (falso
sigo de doble pared)!
2. interposicin clica de Chilaiditi (colon
sobre hgado)!
3. grasa subdiafragmtica!
4. aire extraperitoneal!
5. atelectasia o neumotrax!
6. absceso intraperitoneal o intratorcico!
7. diafragma lobulado, hernia diafragmtica!
8. distensin area gstrica!
9. aire en apndice retrocecal!
!

!
!
!
!-

signo del grano de

c a f = v l vu l o d e l
sigmoides, emergencia
quirrgica!

!
!
!
!
!

- psoas muy marcado

con una lnea negra =
retroneumoperitoneo
(puede haberse
lesionado el duodeno o
casi siempre son los
colones verticales)!

!
!-

Gas intramural y portal = isquemia

intestinal (en adultos, y enterocolitis
necrotizante en recin nacido)!
Colon muy distendido y poliposo = colitis
ulcerosa con megacolon txico!
Hgado con rayas
negras = rotura de la
vescula. leo biliar se
trancan en el leo ya
que es segmento del
intestino ms delgado!
Si no hay gas en el
abdomen sospechar
una atresia esofgica!
Signo del doble
condn: par de lneas
oscuras paralelas por
el aire que queda

entre medio de los dos condones.!

!

- Abdomen sin gas en un

!
!-

adulto = obstruccin
esofgica. Dificultad en el
vaciamiento. Ejemplo
clsico: acalasia. Con bario
se ve un esfago dilatado y
llego de comida, y el
estmago colapsado. !

Cuando se borra un psoas puede ser un

hematoma retroperitoneal!
- Si hay una densidad que delimita mucho el
psoas puede ser un lipoma de gran
magnitud.!

Huesos y calcificaciones!
- La primera arteria que se calcifica es la
esplnica!
- Clculos vesiculares: difcil de ver ya que
excepcionalmente se encuentran
calcificados.!
- Clculo renales se ven, ya que casi siempre
estn calcificados.!

!!-

Calcificacin de la
vescula = vescula de
porcelana. En el 20%
de estos pacientes ya
hay un cncer de
vescula.!

Neonato
con
calcificaciones en el
peritoneo = leo
meconial!
- Ateromas calcificados!
- Quistes hidatdicos
calcificados!
-L i t o p e d i o n ( n i o piedra)!

Metales!
-Cpsulas intestinales!
-T de cobre!
-Marcadores de compresas!
-Cuerpos extraos radioopacos (candados,
monedas, tarros de leche condensada..)!
-si se produce una perforacin y hay bario
en el intestino, en prximas radiografas
seguir vindose el bario por mucho tiempo
ms.

!
!

Semiologa Radiolgica de Abdomen : Estudios

Contrastados. !

Hay estudios con bario, que pueden ser AP o

laterales.!

Semiologa bsica estudios baritados!

El tubo gastrointestinal es un tubo hueco que

tiene cuatro capas: mucosa, muscular de la
mucosa, muscular propia y serosa. !

Ventaja del estudio contrastado: permite

evaluar la mucosa, sus relieves y la posicin
de diferentes estructuras anatmicas (por
ejemplo esfnteres). !
- En esfago se observan pliegues
longitudinales y la posicin del EEI, que
debe coincidir con el diafragma (sino, hay
una hernia hiatal). !
- Del estmago se evala el fondo, el antro,
las curvaturas y el ploro. Una vez que pas
el contraste se tie la mucosa y se ve un
reticulado caracterstico. !
- El duodeno tiene cuatro porciones: dos
horizontales, una vertical y una curva. La
primera y la cuarta porcin son
intraperitoneales, y las porciones centrales
son extraperitoneales.!

Importante: El bario no se absorbe, por lo que

no se indica ante perforaciones (porque queda
el bario en le peritoneo o el mediastino) o ante
sospecha de aspiracin, porque quedar en
los pulmones; para siempre. El bario se
endurece con el tiempo, por lo que hay que
dar laxantes al paciente para que lo elimine
ms fcilmente.!

Cmo se da el bario? Primero se da un

sorbo inicial para ver los pliegues mucosos.
En patologa se busca estenosis (por
custicos, radiacin, reflujo), tumores
(intrnsecos o extrnsecos, plipos, quistes,
vrices), y dilataciones patolgicas (acalasia o
pseudoacalasia, divertculos).!
Usos: trnsito esofgico, estudio esfagogastro-duodenal (EGD), enteroclisis, enema
opaco (estudio baritado del colon),
defecografa. !

!
!
!
!
!

3-4, caracterstica de lesiones neoplsicas, ya

que infiltra pared haciendo que se vea
irregular. !
6 compresiones extrnsecas al tubo digestivo,
se ve de forma regular.!

!
!
Esfago!
!-

La acalasia esofgica tiene causa

desconocida. Se caracteriza por ausencia
de peristaltismo en el cuerpo esofgico,
marcado aumento de la presin del EEI y
falla en la relajacin del EEI. El paciente
tiene disfagia, mal aliento, regurgitacin y
retencin alimentaria. !
- Los signos radiogrficos son dilatacin
uniforme del esfago, nivel aire-fluido,
puede haber ausencia de cmara gstrica,
deformidad en pico cnico.!
- Si una disfagia es a slidos se da al
paciente una cpsula de bario a tragar. Los
pliegues esofgicos en piel de
serpiente (moteado) pueden orientar a una
candidiasis esofgica. !
- El sndrome de Plummer-Winson contempla
disfagia y anemia; y la disfagia es por
membrana faringo-esofgica. Un divertculo
hacia posterior en el tercio superior del
esfago es el de Zencker.!

Estmago!
- bezoares!
- adenomas!
- lceras!
- lipomas!
- linfomas (engrosamiento de toda la pared
del estmago) y melanomas. !

- linitis de antro es la prdida de los pliegues

normales del estmago, y se pierde la
capacidad contrctil del estmago. Es una
lesin preneoplsica. !
- lceras (erosiones) pueden ser nicas o
mltiples, se ven como un ojo de gato (o
como un volcn).!

Intestino Delgado y Colon!

!

Duodeno!
- se ven pliegues convergentes hacia un
centro, se puede tratar de una lcera (no se
puede saber su etiologa). !
- pliegue engrosado puede orientar a origen
neoplsico. !
- una perforacin de lcera en ese lugar
puede dar un retroneumoperitoneo, en lugar
de un neumoperitoneo. !
- tumores, quistes, lceras e irregularidades
de la mucosa. !
- Un bulbo en hoja de trbol orienta a la
presencia de lcer (kissing ulceras).!

Cuando el medio de contraste sale del tubo

digestivo se denomina extravasacin del
medio de contraste. Ocurre en lceras
perforadas. Se pueden ver fstulas
colecistogstricas.!

!
!
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!
!
!
!

Tumor velloso en colon!

Divertculos!

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!
Signo coronta de
manzana: patognomnico
de cncer!

!
!

!
!
!

Ecografa !

Definicin: Es un mtodo que se hace con

ultrasonido. Es una onda mecnica que se
propaga por compresin y rarefaccin de la
materia. Se llama ecografa o ecotomografa al
examen con escala de grises, y Doppler al
realizado con colores, o el que se hace al feto
con un micrfono.!
Un generador transmite voltaje a un
transductor. ste enva el ultrasonido a un
tejido, que enva una imagen ecogrfica al
transductor. ste es enviado como voltaje a un
monitor. !
La resolucin :es la separacin mnima entre
dos
objetos
interpretados
independientemente. A mayor frecuencia de
ultrasonido, mayor resolucin. !

- 2 a 3,5 MHz (baja resolucin llega a

estructuras profundas) en abdomen y
pelvis,!
- 5 a 7 MHz en pediatra!
- 8 a 15 MHz en partes pequeas (alta
resolucin tiroides, apndice, testculos,
tendones). Los sonidos de alta frecuencia
se atenan rpidamente, por lo que sirven
slo para estudiar estructuras superficiales.
La alta resolucin es posible para hasta 3
cm. de profundidad.!

!
!
!
!
!

La terminologa ecogrfica!
- hiperecognico (blanco)!
- isoecognico (igual a otra parte)!
- hipoecognico (gris)!
- anecognico (negro). El agua y la sangre
circulando son anecognicas.!

Ventajas: barato, inocuo, porttil y dinmico

(exploracin en tiempo real como en
ecocardiografa). !
Desventajas: limitaciones en pacientes
obesos (para abdomen), meteorizados y no
cooperadores, y que es operador dependiente.
No es un examen reproducible, depende de
las condiciones del paciente en el momento.!

Usos: sirve para estudiar abdomen, pelvis,

trax (cardaco, pleural, costal), partes
pequeas (partes blandas tiroides,
testculo, tumores superficiales, msculoesqueltico, mama) y dentro de cavidades
(transrectal, transvaginal, transesofgica,
endosonografa). !

Indicaciones:!
- estudio de rganos abdominales y
pelvianos (no se pueden ver las glndulas
suprarrenales porque estn muy profundas
y son muy pequeas; mientras ms grande
es el rgano es mejor la ecografa)!
- estudio de va biliar y vescula!
- diferenciacin de estructuras slidas de
qusticas. !
- No sirve para cerebro porque el ultrasonido
no atraviesa el crneo. En lactantes se
puede hacer a travs de las fontanelas.!
- estudio de derrame pleural y estudio de
partes pequeas (de eleccin).!

!
!

Artefactos :!
- El agua refuerza el ultrasonido hacia
posterior (artefacto), provocando un brillo
hiperecognico!

- clculos en la vescula crean una sombra

hipoecognica hacia posterior.!

Eco Doppler!
El efecto Doppler considera el cambio de la
frecuencia de sonido cuando la distancia
efectiva entre emisor y receptor del sonido
cambia. !
Permite determinar: !
- presencia de flujo!
- direccin del flujo!
- velocidad de flujo!
- resistencia vascular (estenosis vascular). !

Doppler color se
r e fi e r e
a
la
representacin con
colores, y el !
Doppler espectral
grafica en funcin del
tiempo. !

!
!
Indicaciones Doppler: !
!-

evaluar trombosis y mapeo de insuficiencia

v e n a l (v r i c e s ; D o p p l e r ve n o so d e
extremidades inferiores)!
estenosis y embolia arterial (Doppler arterial
de extremidades inferiores)!
estenosis y diseccin cartido-vertebral,!
estenosis de arterias renales (hipertensin
renovascular)!
trasplante heptico y renal!
torsin testicular y varicocele; y disfuncin
de fstulas arterio-venosas.!

El medio de contraste en ultrasonido no se

usa clnicamente. Es experimental an, muy
caro y muy especfico. El gel sirve para
humedecer la piel (para que el sonido se
transmita de forma homognea) y como
lubricante.

!
!
!
!
!

!
Tomografa computada!
!

TAC de Abdomen!

Hace cortes axiales, pero los hace continuos,

por lo que es helicoidal. Ademas hace mas de
un corte, por lo que se llama multicorte.!

TC multi detector!
Aumenta el numero de detectores(cortes
mas finos y al mismo tiempo)!
Acorta el tiempo del examen (abdomen y
pelvis en. 6segs)!
Evita artefactos de movimientos por
respiracin y del peristaltismo intestinal.!
Reconstruccion en todos los planos. !
Mltiples fases : estudio dinamico tras la
administracion del contraste IV.!

En abdomen el 90% es con contraste, por lo

que si se quiere un TAC sin contraste debe
explicitarse. !

Es importante poner la hiptesis diagnostica,

debido a que esto dice al radilogo el
momento en que se har el examen o se
tomara la examen. Porque dependiendo de
donde vaya el medio de contraste se tomara la
imagen. (En un momento el medio de
contraste. Se ve en la corteza del rin, en
otro el parnquima, y en otro la pelvis renal
por ejemplo)!

Por qu distintas fases?!

Las enfermedades se ven en algunas etapas
del estudio, no en todas.!

Indicaciones TAC de abdomen y pelvis!

Abdomen: cpulas diafragmticas-crestas
iliacas. !
Pelvis: crestas iliacas-borde inferior snfisis
pbica.!
1. Neoplasias hepaticas!
2. Neoplasias de otros organos solidos!
3. Neoplasias del tubo digestivo!
4. Estudio de diseminacion de neoplasias
intra o extraabdominales.!
5. Abdomen agudo (puede ver todos los
quirurgicos)!
6. Traumatismo abdominal!
7. Baja de peso en estudio!
8. Dolor abdominal en estudio!
9. Hemorragia difestiva!
10. Patologia inflamatoria de los organos
solidos abdominales!
11. C o m p l i c a c i o n e s a b d o m i n a l e s
postoperatorias!
12. Estudio abdominal del obeso morbido!

Nuevas aplicaciones !
Angiotac abdominal!
Pielotac!
Urotac!
Enteroclisis por TC!
Colonoscopia virtual!

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Angiotac abdominal
Estudio angiogrfico de las arterias. !
Estudio contrastado en fases arterial y
portovenosa de la vascularizacin de
abdomen y pelvis.!
No sirve para vasculitis!!!!

Indicaciones:!
Estenosis u obstrucciones
vasculares de origen
ateromatoso, trombtico,
emblico o traumtico
(diseccin, laceracin)!
Isquemia mesenterica!
Sd aortico agudo!
HTA renovascular!

Pielo TAC

!
Enteroclisis por TC
Se llena intestino 1500-2000 ml de agua
administrada con SNY.!
Indicaciones:!
Busca lesiones neoplasicas del
intestino delgado (S84%E96%), y
complicaciones de enfermedad de
Crohn.!
Obstruccin intestinal parcial!

Estudio sin contraste oral

ni intravenoso de riones,
vias urinarias y vejiga.!
Indicaciones:!
Ureterolitiasis, urolitiasis.!

!
!

Colonoscopia virtual

Estudio del colon tras distenderlo con gas a

travs de sonda rectal.!

Sensibilidad 96-100%!
Especificidad 65-100%!

Indicaciones:!
Bsqueda de
lesiones incipientes
en pacientes con
mayor riesgo de
cancer de colon!
Colonoscopa
t r a d i c i o n a l
incompleta.!

UroTac

Estudio de riones, vias urinarias y vejiga

CON MEDIO DE CONTRASTE iv en fase de
excrecin.!

Indicaciones:!
Neoplasias de urotelio
(S90-100%, E100%)!
Hidronefrosis no litisica!
Complicaciones de ciruga
(urolgica, ginecolgica,
coloproctolgica)!
Traumatismo del tracto
urinario!

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!
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!

Desventajas TC: !
- utiliza radiacin ionizante !
- requiere medio de contraste yodado
hidrosoluble intravenoso!
- OJO, TC NO DETECTA LOS CALCULOS
BILIARES NO CALCIFICADOS. !

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!
!

Medio de Contraste!
Es yodado hidrosoluble.!

Distribucin:!
Fase arterial 25 seg!
Fase portal 70seg!
Fase tarda!

!
Puede tener efectos adversos. !
!
!

Reacciones adversas a medios de

contraste yodado!

Han disminuido en su frecuencia, siendo

actualmente del 1%. !

El 0,1% son severas, y hay una mortalidad de

1/75.000 a 1/160.000. !

El 90% aparece dentro de los primeros 20

minutos desde la inyeccin. La gravedad se
define si hubo que hospitalizar o no al
paciente.!

!
Pueden ser: !
!Locales!

- Sistmicas (alergias, o no alergicas-dao

!
!

renal)!

Reacciones de tipo alrgicas!

Leves!
Calor, Prurito, Urticaria, Nauseas,
Vmitos, Estornudos, Ansiedad, Tos,
Disnea, Dolor en sitio de inyeccin.!

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!

Moderadas!
Urticaria, Vmitos, Ansiedad,
Broncoespasmo, Hipotensin.!

Severas!
Reaccin anafilctica, Convulsiones,
Edema Pulmonar, Arritmias, Paro
Cardaco.!

Dao Renal!
Cada del Cl. de creatinina en 25%!
Generalmente reversible (en 1 a 4 semanas)!
Incidencia en poblacin sana 0,6%!

Precauciones frente a reacciones

adversas:!
- de tipo alrgicas!
- Premedicacion !
- Contraindicacin absoluta en
pacientes con antecedente de
alergia severa conocida!
- De dao renal!
- Hidratacion iv u oral en pacientes
con crea plasmtica de 1,5-2 mg/dl.!

!
!

Contraindicacin absoluta de medio de

contraste: antecedente de alergia severa al
contraste!
Contraindicaciones no absolutas: IRA
creatinina mayor a 2 mg/dl). !

!
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!
!
!
!

10

!
Preguntas 2013!
!

1. E l e s t u d i o d e l p a c i e n t e
politraumatizado con sospecha de
lesin abdominal, el examen de
eleccin es:!
a) Rx abdominal y pelviana!
b) Ecografia abdominal y pelviana!
c) TAC de abdomen y pelvis!
d) RNM abdominal y pelviana!
e) Ninguno de los anteriores!
2. Son desventajas de la ecografa
abdominal respecto con la tomografa
computada:!
a) Es un examen ms barato!
b) No utiliza radiacin ionizante!
c) Es un examen ms disponible!
d) Es menos util en pacientes obesos!
e) Permite estudio en movimiento.!

3. La eco de partes pequeas es un

estudio por imgenes de eleccin,
excepto en:!
a) tiroides!
b) mama!
c) testculo!
d) suprarrenales!
e) tendn!
4. La ecografa torcica no es util para
evaluar:!
a) el corazn!
b) la pleura!
c) los pulmones!
d) la aorta!
e) el pericardio!
5. El estudio Doppler sirve para:!
a) demostrar presencia de flujo
vascular!
b) demostrar velocidad de flujo
vascular!
c) demostrar presencia de estenosis
vascular!
d) demostrar oclusin vascular!
e) todas son correctas!
6. Son indicaciones de los estudios
Doppler abdominal:!
a) control de trasplante renal!
b) control de trasplante pancreatico!
c) estudio de estenosis de arterias
renales!
d) control de trasplante heptico!

e) todas las anteriores!

7. Cual de los siguientes estudios por
imagenes no es una tcnica
tomogrfica:!
a) Rx abdominal y pelviana!
b) eco abdominal y pelviana!
c) TAC abdomen y pelvis!
d) RNM abdomen y pelvis!
e) todas son tecnicas tomogrficas!
8. La tomografia computada helicoidal
multidetector es aquella que:!
a) utiliza 1 o ms filas de detectores!
b) utiliza 4 o ms filas de detectores!
c) utiliza 26 o ms filas de detectores!
d) utiliza 64 o ms filas de detectores!
e) todas lo son!
9. son desventajas de la TAC de
abdomen, excepto:!
a) no permite caracterizar la mucosa
intestinal!
b) no permite detectar los clculos
biliares!
c) utiliza medio de contraste yodado
hidrosoluble intravenoso!
d) no permite detectar los clculos
renales!
e) utiliza radiacin ionizante!
10. respecto a las reacciones adversas al
medio de contraste yodado intravenoso
es falso que:!
a) actualmente no se produce dao
renal!
b) son cada vez menos frecuentes!
c) los pacientes asmticos tienen
mayor riesgo de reaccion adversa!
d) la adecuada hidratacin disminuye
su incidencia!
e) son potencialmente mortales!
11.Respecto a las reacciones adversas al
medio de contraste yodado
intravenoso, es falsa que:!
a) pueden ser de tipo alrgico y no
alrgico!
b) menos del 1% son severas,
requiere hospitalizacin!
c) el yodo es la causa de la alergia!
d) afortunadamente la mayora se
manifiesta antes de 20 minutos de
administrado!

11

e) todas son falsas!

12.cual no es una indicacion de TAC
abdominal:!
a) etapificacion de cancer de colon!
b) caracterizacin de lesin focal
heptica!
c) estudios de pacientes con cirrosis!
d) diagnstico de pacientes con
abdomen agudo!
e) todas son indicaciones!
13.la radiografa simple no sirve para
diagnosticar:!
a) cuerpos extraos metlicos!
b) obstruccion intestinal!
c) Pneumoperitoneo de gran volumen!
d) constipacin severa!
e) quistes hidatidicos no calcificados!
14.l a R x s i m p l e d e l a b d o m e n
generalmente no permite identificar:!
a) el diafragma!
b) el pancreas!
c) los msculos psoas!
d) el hgado!
e) el colon!

15.ordene del negro al blanco las

siguientes estructuras en radiografas
simple de abdomen!
Huesos, psoas, grasa, metales, gases!

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!
!

16.Retroneumoperitoneo? puede indicar:

(marque las 2 correctas):!
a) rotura de vejiga!
b) rotura duodenal!
c) rotura gstrica!
d) rotura esplnica!
e) rotura de colon descendente!

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Respuestas:!
1c 2d 3d 4c 5e 6e 7a 8b 9d 10a
11c 12e 13e 14b 15 gases,grasa, psoas,
huesos, metal 16b y e!
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Emy!

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12