CNCER DE ESFAGO

Ana Cristina Utrillas Martnez y Jos Mara Del Val Gil

Servicio de Ciruga del Hospital Obispo Polanco de Teruel

EPIDEMIOLOGA
El cncer de esfago constituye una de las neoplasias, junto al cncer de pncreas, con peor
pronstico, debido a que su diagnstico suele realizarse en estadios avanzados de la enfermedad.
En la actualidad el cncer de esfago es el tercero ms frecuente de las neoplasias
gastrointestinales y el sptimo en la lista de los cnceres en el mundo occidental.
Ms del 95% de los casos se deben a dos variedades histolgicas: el carcinoma epidermoide o
escamoso y el adenocarcinoma. El primero es el ms frecuente y presenta una gran variabilidad
geogrfica en su incidencia, siendo zonas hiperendmicas el Norte de China, frica del Sur,
India El adenocarcinoma ha experimentado en los ltimos aos un incremento en los pases
occidentales, principalmente a expensas del esfago de Barrett.
Es ms frecuente en los varones, con una proporcin hombre/mujer de 6:1, aunque en
poblaciones de alto riesgo la incidencia es igual en ambos sexos.

ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

A pesar de que la etiologa del cncer de esfago se desconoce, mltiples evidencias
epidemiolgicas sugieren una estrecha relacin entre el desarrollo de esta neoplasia y diversos
factores. Adems, distintas lesiones esofgicas pueden preceder el desarrollo de una neoplasia,
considerndose como lesiones precancerosas.
Factores predisponentes

Dieta: dietas ricas en nitrosaminas o nitritos, deficientes en vitaminas A, C y riboflavina,

el tanino, as como la ingesta de alimentos muy calientes o mal masticados.

Alcohol y tabaco: son factores independientes, cuyos efectos se multiplican si se asocian.

Los grandes bebedores tienen un riesgo 12 veces mayor que la poblacin general; en cuanto al
tabaco, aumenta el riesgo entre 2 y 6 veces.

Factores genticos: se han estudiado diversos oncogenes y genes supresores de tumor que
parecen estar implicados en el desarrollo del cncer de esfago.
Lesiones precancerosas

Esfago de Barrett: constituye el factor de riesgo ms importante para el desarrollo del

adenocarcinoma del tercio distal del esfago, hasta el punto que el 0,5% de los pacientes con EB
desarrollan anualmente un adenocarcinoma.

Divertculos esofgicos: el carcinoma epidermoide se ha relacionado con los divertculos

por pulsin, sobre todo a nivel faringoesofgico.

Acalasia de cardias: se ha descrito el desarrollo de cncer epidermoide como una

complicacin tarda de la acalasia, aunque no se conoce el mecanismo por el que ocurre.

Esofagitis custica: el carcinoma epidermoide aparece como una complicacin tarda de

la esofagitis, siendo el riesgo mayor cuanto mayor es el tiempo de evolucin
Existen adems s.ituaciones que se pueden asociar con la presencia de un cncer de esfago,
como la disfagia sideropnica ( sndrome de Plummer-Vinson), que se asocia con carcinoma
epidermoide, o la Queratosis palmoplantar o tilosis, cuya forma familiar se asocia con una
elevada incidencia de cncer de esfago y otras neoplasia intratorcicas, o las neoplasias de
cabeza y cuello, de tal forma que el 2-4% de los pacientes con cncer a este nivel desarrollan un
cncer esofgico.

ANATOMA PATOLGICA
Las variedades ms frecuentes son:
Carcinoma epidermoide: es la variedad histolgica ms frecuente. Se origina en el epitelio
pavimentoso poliestratificado del esfago. Se caracteriza por la multicentricidad y la asociacin
con neoplasias epidermoides de la boca, laringe y faringe.
Adenocarcinoma: se origina mayoritariamente a partir de un epitelio glandular metaplsico
(esfago de Barrett).
Respecto a su localizacin, el 50% se desarrollan en el tercio medio, el 35% en el distal y el
restante 15% en el proximal.
La propagacin tumoral se hace principalmente por contigidad y por va linftica. La
diseminacin invasiva se debe a las caractersticas anatmicas del esfago (en estrecho contacto
con rganos vecinos), desprovisto de serosa y en posesin de una rica red linftica que alcanza
incluso la lmina propia de la mucosa. La diseminacin linftica suele alcanzar los ganglios
mediastnicos, abdominales y cervicales. Es clsica la afectacin ganglionar en la fosa
supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La diseminacin hemtica es menos frecuente y
ms tarda, siendo sus localizaciones preferentes el hgado, pulmn, suprarrenales, el sistema
esqueltico y el SNC.

CLNICA
Uno de los problemas ms importantes del cncer de esfago es la demora diagnstica, siendo el
tiempo de evolucin medio desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico de 3 a 4 meses.
El sntoma principal es la disfagia, y aunque es el sntoma inicial, cuando aparece, la
enfermedad suele estar muy evolucionada. Suele ser constante y progresiva (slido-lquidos),
acompaada de sialorrea cuando existe obstruccin de la luz esofgica. Otro sntoma es
la prdida de peso, relacionada con la estenosis esofgica. Previamente el paciente puede
percibir sntomas inespecficos, como sensacin de opresin retroesternal o molestias transitorias
en relacin a la ingesta
Otras manifestaciones clnicas son:
Odinofagia: indica ulceracin del tumor.

Hemorragia digestiva: no es habitual y cursa con una anemia crnica con sangre oculta en
heces.

Sntomas respiratorios: crisis de broncoaspiracin por la estenosis y el desarrollo de

neumonitis, abscesos de pulmn

Alteraciones paraneoplsicas: acantosis nigricans, secrecin

osteoartropata hipertrfica, pseudohiperparatiroidismo e hipercalcemia.

Dolor torcico

Adenopatas cervicales, supraclaviculares o axilares.

Voz bitonal o afona: por afectacin recurrencial.

Hipo: por afectacin diafragmtica.

Fistulizaciones:

ectpica

de

ACTH,

Va respiratoria: con mayor frecuencia en el bronquio principal izquierdo o

trquea. Se manifiestan por crisis de tos y asfixia tras la ingesta e infecciones
bronquiopulmonares de repeticin.

rbol vascular: la fistulizacin con la aorta es excepcional y se manifiesta por una

hemorragia fulminante y mortal.

Metstasis a distancia: organomegalias, dolores seos, ictericia, ascitis

DIAGNSTICO
No existe ningn marcador tumoral especfico, aunque el CA 19.9 es el que ms a menudo se
eleva. Sin embargo su sensibilidad no basta para emplearlo en el diagnstico precoz. En algunos
casos puede ser til para detectar recidivas tras la reseccin quirrgica.
Dado el mal pronstico que presenta esta neoplasia, lo ideal sera realizar un diagnstico precoz
de la misma, pero esto resulta difcil. La esofagoscopia con colorantes vitales asociada a citologa
exfoliativa es la mejor tcnica de diagnstico precoz, ya que proporciona el diagnstico en el 8791% de los casos. Sin embargo, dado su elevado coste, slo es aplicable a los pacientes con
lesiones precancerosas (E. Barrett, estenosis custicas.) o a toda la poblacin en las reas
geogrficas hiperendmicas.
Ante la presencia de cualquiera de los sntomas referidos es obligatorio realizar
una Fibrogastroscopia, que informar sobre la localizacin exacta de la neoplasia, su extensin y
fijacin. Adems permite la biopsia y estudio citolgico. Es necesario realizar mltiples biopsias y
asociar el lavado y cepillado de la zona patolgica para estudio citolgico.
El trnsito baritado no sustituye a la endoscopia, pero puede demostrar nodularidad, rigidez,
ulceraciones y estenosis. Sin embargo, un estudio radiolgico negativo no permite descartar el
cncer de esfago, ya que en los pacientes con cncer incipiente diagnosticado mediante
citologa exfoliativa, el esofagograma es normal en el 50% de los casos.
Debemos realizar el diagnstico diferencial del cncer de esfago con la estenosis por reflujo
gastroesofgico, la estenosis custica, el adenocarcinoma gstrico que infiltra el esfago y la
acalasia.

DIAGNSTICO DE EXTENSIN
Una vez que se ha llegado al diagnstico de la enfermedad es preciso evaluar su extensin para
planificar su tratamiento. Para ello solicitaremos las siguientes pruebas complementarias:

RX simple de trax: Informa sobre derrame pleural, metstasis pulmonares, aunque la

sensibilidad de la TAC a este respecto es superior.
Ecografa: descarta metstasis hepticas y estudia los ganglios cervicales asociada a la
PAAF.

TAC traco-abdominal: es la tcnica estndar, siendo el mejor mtodo para descartar

metstasis viscerales, sin embargo no diferencia las capas de la pared esofgica, por lo que es
poco til para valorar el T (clasificacin TNM). Es tambin poco eficaz para evaluar la afectacin
de estructuras adyacentes as como la afectacin ganglionar.

Ultrasonografa endoscpica (USE): es la tcnica ms eficaz para evaluar la afectacin de

la pared esofgica y la invasin de las estructuras adyacentes. Adems permite dirigir una aguja
de puncin y obtener material histolgico de estructuras dudosas (principalmente
ganglionares); sin embargo es poco accesible y costosa, no es til si la estenosis es completa e
infranqueable y no permite detectar metstasis viscerales.

RM: til en pacientes con alergia a contrastes yodados. En el resto no proporciona

ninguna ventaja respecto al TAC.

Broncoscopia: til para evaluar el rbol

sistemticamente en los tumores supracarinales.

Ciruga mnimamente invasiva: puede detectar metstasis hepticas pequeas o

carcinomatosis peritoneal que pasaron desapercibidas al TAC.

Otras exploraciones: Gammagrafa sea, PET, toracoscopia de estadificacin, quedan

indicadas en la sospecha de metstasis segn datos clnicos o de exploracin fsica.

traqueobronquial.

Ha

de

realizarse

Una vez realizado el estudio de extensin podemos estadificar el cncer de esfago; para ello la
clasificacin ms aceptada es la TNM, donde se valora el grado de afectacin de la pared
esofgica (T), las metstasis ganglionares (N) y las metstasis a distancia (M). La combinacin de
las tres variables permite clasificar a los enfermos en cuatro grupos de valor pronstico.
Tabla1. CLASIFICACIN TNM (UICC)

Fig-1 Esfago de Barrett con metaplasia intestinal (H&E, 100X).

TRATAMIENTO
La ciruga de reseccin es el nico recurso teraputico con posibilidad de curar el cncer de
esfago, sin embargo no siempre puede llevarse a cabo. Es por ello que tenemos que valorar una
serie de Criterios de operabilidad: est contraindicada la ciruga en pacientes con metstasis a
distancia mltiples (estadio IV), cuando existe parlisis de las cuerdas vocales o infiltracin del
rbol traqueobronquial. El tamao tumoral o la localizacin de la neoplasia no son criterios
uniformemente admitidos. Asimismo, es necesario valorar si el paciente puede tolerar un
tratamiento quirrgico agresivo; para ello hay que tener en cuenta la funcin cardiopulmonar,
funcin heptica y estado nutricional. Se consideran contraindicaciones para la ciruga la
insuficiencia cardiorrespiratoria severa e irrecuperable y los estados de malnutricin
irrecuperables. La edad no es una contraindicacin per se.
La resecabilidad debe decidirla el cirujano durante la intervencin, ya que la mayora de las
veces los datos que aportan los exmenes preoperatorios sobre la invasin de determinadas
estructuras no se correlaciona bien con los hallazgos operatorios, a excepcin de la invasin de
los nervios larngeos recurrentes y el rbol traqueobronquial. Adems, a veces el cirujano
comprueba que puede realizar una reseccin esofgica segura dejando restos macroscpicos del
tumor, lo que constituye una excelente medida paliativa en estos enfermos.
Tratamiento con intencin curativa
El objetivo de la ciruga con intencin curativa es conseguir resecciones RO, es decir, la
extirpacin macro y microscpica de la masa tumoral, considerndose las resecciones R1 (quedan
restos microscpicos) y R2 (restos macroscpicos), como resecciones paliativas.
Un punto a tener en cuenta es la va de abordaje que emplearemos para la reseccin:

La esofaguectoma transtorcica mediante laparotoma y toracotoma posterolateral

derecha proporciona una excelente exposicin del esfago, lo que permite una ciruga segura y

amplia desde el punto de vista oncolgico. Incrementa el riesgo de morbilidad temprana a favor
de una mejor supervivencia a largo plazo.

La esofaguectoma transhiatal a travs de laparotoma y cervicotoma y diseccin ciega

del esfago tiene menor morbilidad ya que evita la toracotoma. Adems, al realizar una
anastomosis cervical evitara complicaciones como mediastinitis por dehiscencia de anastomosis
intratorcica, aunque la tasa de fstulas anastomticas es mayor en las anastomosis cervicales.
Esta va de abordaje es criticada por la dificultad de realizar una reseccin oncolgicamente
correcta.
Ningn estudio realizado ha sido capaz de demostrar diferencias significativas entre ambas vas
de abordaje.
Recientemente se han introducido las tcnicas de ciruga mnimamente invasiva, sobre todo en
cnceres precoces, aunque su papel est todava por definir.
Otro punto de controversia es la extensin de la reseccin, es decir, la cantidad de esfago que
debe resecarse para lograr una reseccin curativa. Debido a la capacidad del esfago para
producir implantes metastticos submucosos a distancia, la reseccin esofgica slo es completa
cuando se realiza una esofaguectoma total o subtotal. Adems se ha encontrado una relacin
directa entre la distancia de los bordes de reseccin al tumor y la incidencia de recidivas.
La ciruga de reseccin tiene una mortalidad del 3-15% en centros especializados. Asimismo,
presenta un elevado ndice de complicaciones respiratorias, cardiovasculares e infecciosas.
En cuanto a la linfadenectoma, hay que tener en cuenta que debe centrarse en obtener un
nmero suficiente de ganglios para establecer correctamente el estadio de la enfermedad (se
recomienda que sean 15 como mnimo) y en reducir el riesgo de recurrencia locorregional.
La linfadenectoma estndar incluye los ganglios periesofgicos, subcarinales y los que
acompaan a la arteria gstrica izquierda en la curvatura menor gstrica, aunque dado que el 2030% de los pacientes con cncer de esfago tienen metstasis en ganglios cervicales en el
momento de la ciruga, algunos autores han defendido la linfadenectoma extendida en tres
campos. sta permite una mejor estadificacin del tumor y disminuye la tasa de recidivas locales,
aunque no aumenta la supervivencia a largo plazo y est gravada con una alta morbimortalidad.
La reseccin esofgica en bloc consiste en extirpar en bloque el esfago tumoral con los tejidos
vecinos e incluye un gran segmento de ambas pleuras mediastnicas, el conducto torcico y la
vena cigos as como una linfadenectoma radical del compartimento supramesoclico. Esta
tcnica asocia una importante morbilidad, por lo que sus defensores slo la realizan en tumores
esofgicos limitados a la pared del esfago y con menos de 5 adenopatas metastsicas.
Una vez llevada a cabo la ciruga de exresis, debemos realizar una reconstruccin de la
continuidad digestiva. Para ello empleamos:
*Estmago: es la plastia de eleccin, ya que slo es necesario realizar una anastomosis, es
tcnicamente ms fcil, tiene buena vascularizacin y una longitud suficiente.
*Yeyuno: se emplea con poca frecuencia ya que es difcil de movilizar para obtener una longitud
suficiente.
*Colon: de eleccin cuando no se puede emplear el estmago. Se suele utilizar el colon
izquierdo y su principal desventaja es que hay que realizar tres anastomosis.
Tratamiento con intencin paliativa

El objetivo fundamental de la paliacin, a travs de sus modalidades, consiste en aliviar la

disfagia y mejorar, por tanto, la calidad de vida del paciente. Dado que la supervivencia media de
estos pacientes es inferior a los seis meses, la paliacin debe realizarse con prontitud, de forma
adecuada, eficiente y con una baja morbimortalidad.
CIRUGA PALIATIVA
Reseccin esofgica
La extirpacin del tumor normaliza la ingesta y previene la aparicin de complicaciones
como la hemorragia, perforacin y fistulizacin.
Por otro lado hay que tener en cuenta que son necesarios 2 meses de recuperacin tras la
ciruga y que la supervivencia media tras resecciones paliativas es de 12 meses.
Bypass
Consiste en la interposicin del estmago o colon por va retroesternal y exclusin del
esfago dejando la tumoracin in situ. Tericamente proporciona un alivio de la disfagia similar al
de la reseccin, pero debido a que presenta una elevada morbimortalidad, ha quedado relegada
a casos muy seleccionados.
Gastrostoma de alimentacin
Es un procedimiento prcticamente abandonado, pues no evita la obstruccin esofgica, no
restablece la ingesta normal y presenta una mortalidad postoperatoria no despreciable; sin
embargo podra indicarse de forma temporal en algunos casos concretos (dehiscencia de
anastomosis, cuando la anorexia es el sntoma principal). Las tcnicas de eleccin son las
gastrostomas percutneas bajo control endoscpico y la colocacin en yeyuno de catteres de
nutricin enteral (Yeyunocath).
RADIOTERAPIA
La radioterapia como nico tratamiento puede estar indicada en algunos casos considerados
inoperables por alto riesgo quirrgico o por enfermedad diseminada. Su mortalidad vara del 115% y en cuanto a sus complicaciones, las ms frecuentes son perforacin de esfago a
mediastino, vas respiratorias o aorta y estenosis esofgica. Si comparamos con la
esofaguectoma, sta es ms eficaz que la radioterapia en la paliacin de la disfagia y consigue
mejores tasas de supervivencia.
La radioterapia postoperatoria se ha empleado en los casos con neoplasias irresecables, con
enfermedad residual y en los casos de recidiva, aunque no hay evidencias de que aumente la
supervivencia.
La braquiterapia intraluminal, al administrar directamente una dosis elevada de radiacin
directamente sobre el tumor, evita su efecto colateral sobre los rganos adyacentes. Parece
prolongar la supervivencia en comparacin con la radioterapia externa sola, pero aumenta el
nmero de estenosis esofgicas postradiacin, adems de que presenta una elevada
morbimortalidad.
QUIMIORRADIOTERAPIA

El papel de la quimioterapia en el tratamiento del cncer de esfago es mal conocido. La

combinacin de quimioterapia y radioterapia en el tratamiento paliativo del cncer esofgico
tiene mejores resultados que la radioterapia sola.
TRATAMIENTOS ENDOSCPICOS
Dilataciones
Pueden estar indicadas como primer paso en la preparacin para otros tratamientos.
Lser terapia
Es un mtodo de paliacin de la disfagia seguro, rpido y eficaz, indicado en pacientes con
tumor de menos de 5 cm de longitud, lesiones exofticas, estenosis cortas y rectas y lesiones que
no se localizan en la zona cervical. Su principal limitacin es que es necesario repetir el
tratamiento.
El lser fotodinmico es una variante que consiste en administrar por va parenteral
sustancias sensibilizantes que son retenidas de forma selectiva por el tejido tumoral,
produciendo necrosis tumoral. Sus principales inconvenientes son su elevado coste, la
sensibilizacin de la piel, el dolor torcico y la fiebre.
Endoprtesis
Se trata de dispositivos a modo de fiador que se introducen en la luz del esfago y que, una
vez colocados a lo largo de una estenosis maligna, se expanden para mantenerla permeable.
No aumentan la supervivencia, pero mejoran la calidad de vida. Adems, en pacientes con
fstula traqueoesofgica, alivia la disfagia, evita las aspiraciones y mejora la sintomatologa
pulmonar. Las prtesis autoexpandibles son ms fciles de aplicar y ms seguras que las de
plstico.
Otros
Existen otras estrategias que se utilizan poco actualmente por precisar muchas sesiones o
endoscopias prolongadas; entre ellas se encuentran la necrlisis qumica o la aplicacin directa
de mecanismos de ablacin trmica sobre el tumor (BICAP).
TRATAMIENTO DE LA FSTULA TRAQUEOESOFGICA
Aproximadamente un 5% de los pacientes con cncer de esfago tienen invasin de la trquea
o los bronquios, y otro 5% una comunicacin fistulosa entre la va area y el esfago. En este caso
la reseccin esofgica est formalmente contraindicada y el tratamiento, paliativo, debe dirigirse
a: ocluir la fstula para evitar la neumona por aspiracin, restaurar la capacidad de ingerir y
tener un riesgo mnimo para el paciente. La mejor opcin teraputica es la insercin de una
prtesis metlica autoexpandible cubierta por silicona.

FACTORES PRONSTICOS
El estadio evolutivo de la neoplasia es la variable con mayor influencia en el pronstico.
La afectacin ganglionar empeora el pronstico cuando el tumor no sobrepasa la muscular; sin
embargo, si el tumor infiltra toda la pared esofgica, las metstasis linfticas no influyen en la

supervivencia. Tambin existe relacin entre el nmero de ganglios afectados y la supervivencia.

Adems la infiltracin linftica se relaciona con la recidiva locorregional.
El tipo de reseccin quirrgica (RO, R1, R2) tambin es otro factor pronstico.
En algunas series la localizacin del tumor tambin tiene valor pronstico, siendo peor en
los supracarinales.
Tabla 2.

Protocolo asistencial del cncer de esfago Hospital Obispo Polanco

Fig-2 Epitelio columnar con metaplasia intestinal en esfago de Barrett teida con la tcnica de Azul Alcian
PAS (AA-PAS, 200X).

SEGUIMIENTO
Aunque la deteccin precoz de la recidiva local o regional no tiene mucho inters
prctico, pues no hay un tratamiento de rescate eficaz, se recomienda un seguimiento cada 2-4
meses y la realizacin de exploraciones complementarias segn los hallazgos clnicos.
Tabla 3.

Seguimiento del cncer de esfago

Fig-3 Displasia epitelial moderada-severa sobre esfago de Barrett. Aparece una gran densidad de ncleos
hipercromticos y con una organizacin alterada (H&E, 400X).

TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS

Si la recidiva es local, la lesin es resecable y el riesgo quirrgico del paciente es
aceptable, algunos autores recomiendan la reseccin quirrgica. Si la recidiva es local, la lesin
irresecable o el riesgo quirrgico muy elevado, se recomienda radioterapia asociada a un
tratamiento endoscpico.
Cuando aparecen metstasis a distancia el tratamiento de eleccin es la quimioterapia
estndar.

Bibliografa
1.- Parrilla P, Garca Marcilla JA. Cncer de esfago. En: Parrilla Paricio P, Martnez de
Haro L, Ortiz Escandell A, editores. Gua Clnica de Ciruga Esofagogstrica de la Asociacin
Espaola de Cirujanos. Madrid: Arn; 2001. p. 267-315
2.- Elizalde JL, Pera Romn M. Tumores del Esfago. En: Parrilla Paricio P, Jaurrieta Mas
E, Moreno Acoita M, editores. Ciruga AEC. Manual de Ciruga de la Asociacin Espaola de
cirujanos. Madrid: Panamericana; 2005. p. 240-9.
3.- Muniesa JAet al. Protocolo asistencial del cncer de esfago. En: Yubero A, Thomson
C, Muniesa JA, Martnez G, Lzaro JM, Del Val JM, editores. Protocolos Asistenciales de los
Tumores Digestivos. Teruel: 2005. p. 59-75.
4.- Sauvanet A. Cncer de esfago: vas de acceso del esfago y de la faringe. En: Horay
P, editor. Enciclopedia Mdico-Quirrgica. Pars: Elsevier. 2003.
5.- Valent V et al. Esofaguectoma transhiatal por va abierta y va laparoscpica para el
cncer de esfago: anlisis de los mrgenes de reseccin y ganglios linfticos. Cir Esp. 2008;
83(1):24-7.
6.- Sauvanet A, Belghiti J. Ciruga del cncer de esfago En: Horay P, editor. Enciclopedia
Mdico-Quirrgica. Pars: Elsevier. 2003.
7.- Ku GY, Ilson DH. Preoperative therapy in esophageal cancer. Clin Adv Hematol Oncol.
2008 May;6(5):371-9.
8.- Benzoni E et al. Minimally invasive esophagectomy: a comparative study of transhiatal
laparoscopic approach versus laparoscopic right transthoracic esophagectomy. Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech. 2008 Apr;18(2):178-87.