I M Clinicien

Imagerie mdicale pour le clinicien
Chez le mme diteur
Gyncologie, par J. Lansac, P. Lecomte, H. Marret. Collection Pour le praticien, 2012, 7e dition, 592 pages.
Mdecine du sport, par H. Monod, P. Rochcongar. Collection Pour le praticien, 2009, 4e dition, 504 pages.
Cardiologie, par J.-P. Delahaye. Collection Pour le praticien, 2008, 3e dition, 568 pages.
ORL, par C. Dubreuil, J.-C. Pignat, G. Bolot, P. Cruse. 2002, 2e dition, 352 pages.
Pneumologie, par G. Huchon. 2001, 400 pages.
Du mme auteur dans la collection Imagerie mdicale pratique

IRM pratique, 2e dition, 2012, 392 pages
Scanner pratique, 2009, 352 pages
Imagerie mdicale
pour le clinicien
Lionel Arriv
Anne Miquel
Laurence Monnier-Cholley
Laurence Rocher
Ahmed Chaouki Tourabi
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est
gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.
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proprit intellectuelle).
2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-71238-8
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des auteurs
Lionel Arriv, Professeur des universits Universit Pierre et Marie Curie, Praticien hospitalier
Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Valrie Calmels, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Mathilde Gayet, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Ludivine Glas, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
ric Maury, Professeur des universits Universit Pierre et Marie Curie, Praticien hospitalier
Service de ranimation mdicale Hpital Saint-Antoine
Anne Miquel, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Laurence Monnier-Cholley, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Ana Ruiz, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Laurence Rocher, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Bictre
Ahmed Chaouki Tourabi, Praticien hospitalier Service de radiologie Hpital Saint-Antoine
Sophie Tingry, Mdecin gnraliste Paris
Cet ouvrage doit beaucoup au travail de Pascale Dono. Les images sont le fruit du travail des mdecins et de l'quipe de
manipulateurs de nos services. Nous leur en sommes reconnaissants.
Ddicace
Cet ouvrage est ddi la mmoire du Professeur Jean-Pierre Monnier, ancien chef du service de radiologie de l'hpital
Saint-Antoine, dont l'abrg de radiodiagnostic a guid l'apprentissage de tant de mdecins.
VII
Avertissement en guise de captatio

benevolentiae
Cet ouvrage a pour objectif de prsenter l'imagerie mdicale moderne dans ses multiples domaines d'application.
Il s'adresse donc tous les mdecins quel que soit leur
exercice, qu'ils pratiquent la mdecine gnrale ou une
spcialit. Aujourd'hui, ils ont accs une vaste offre d'examens d'imagerie mdicale et ont ainsi quotidiennement
l'occasion de se demander si un examen d'imagerie mdicale est utile la prise en charge, si oui, lequel est le plus
appropri et ce qu'ils peuvent en attendre. Cet ouvrage
a pour objectif de rpondre ces questions, d'aider la
juste prescription et de prsenter les rsultats qu'obtient l'imagerie mdicale. Ainsi, il s'adresse galement aux
tudiants en mdecine pour lesquels il pourrait constituer
la base de ce qu'ils devront apprendre en matire d'imagerie mdicale.
L'ouvrage dbute par un chapitre gnral passant en revue les

modalits actuellement disponibles en imagerie diagnostique et
en imagerie d'intervention, puis il s'organise en chapitres relatifs
aux applications en imagerie digestive, imagerie urinaire, imagerie de la femme, imagerie cardiorespiratoire, imagerie ostoarticulaire, imagerie du systme nerveux. Chacun des ces chapitres est structur de la mme manire et dcrit les techniques
d'imagerie utilisables, les principales indications et les rsultats.
Pour faciliter la lecture, la part belle a t faite aux encadrs
et aux cas cliniques. Ils traitent d'un problme pathologique
particulier, d'une exploration d'imagerie spcifique, d'une
observation clinique relate dans les encadrs Sur le vif.
Nous esprons ainsi contribuer la bonne comprhension et la bonne utilisation de l'imagerie mdicale moderne.
Bonne lecture
IX
Abrviations
ACR
American College of Radiology
ADC
coefficient apparent de diffusion
AINS
anti-inflammatoires non strodiens
AIT
accident ischmique transitoire
ALARA
as low as reasonably achievable
ARM
angiographie par rsonance magntique
ASP
abdomen sans prparation
AVC
accident vasculaire crbral
AVCI
accident vasculaire crbral ischmique
AVP
accident de la voie publique
BAAR
bacilles acido-alcoolo-rsistants
BAV
bloc auriculoventriculaire
BK
bacille de Koch
BNP
brain natriuretic peptide
BPCO
bronchopneumopathie chronique obstructive
CAD
computed assisted detection (dtection automatise par ordinateur)
CADASIL
cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
CRP
C-reactive protein
DMA
dose maximale admissible
EBM
Evidence Based Medicine (mdecine fonde sur les preuves)
ECG lectrocardiogramme
ECST
European Carotid Surgery Trial
EDMI
cho-Doppler des membres infrieurs
EEG lectro-encphalogramme
EFR
preuves fonctionnelles respiratoires
EG
cho de gradient
EMG lectromyogramme
EP
embolie pulmonaire
FDG fluorodsoxyglucose
FEVG
fraction d'jection ventriculaire gauche
FIGO
Fdration internationale des gyncologues et obsttriciens
FIV fcondation invitro
FLAIR
fluid attenuated inversion recovery
GEU
grossesse extra-utrine
GIST
gastrointestinal stromal tumor
HAS
Haute Autorit de Sant
HBP
hypertrophie bnigne de la prostate
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HED
hmatome extradural
XIII
Abrviations
HIC
hmatome intracrbral
HNPCC
hereditary non polyposis colorectal cancer
HSA
hmorragie sous-arachnodienne
HSD
hmatome sous-dural
HTA
hypertension artrielle
IDR
intradermoraction la tuberculine
IPD
interphalangienne distale
IPP
interphalangienne proximale
IR inversion-rcupration
IRM
imagerie par rsonance magntique
IRMf
IRM fonctionnelle
LBA
lavage broncho-alvolaire
LCA
ligament crois antrieur
LCL
ligament collatral latral
LCM
ligament collatral mdial
LCP
ligament crois postrieur
LCS
liquide crbrospinal
MAV
malformation artrioveineuse
MELD
Model for End-stage Liver Disease
MICI
maladie inflammatoire chronique intestinale
MinIP
minimal intensity projection
MIP
maximal intensity projection
MPR
multiplanar reconstruction
mSv millisievert
MTE
maladie thromboembolique
NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NEXUS
National Emergency X-Radiography Utilisation Study
NFS
numration-formule sanguine
OAP
dme aigu du poumon
PACS
picture archiving and communicating system
PAF
polypose adnomateuse familiale
PCR
polymerase chain reaction
PDL
produit dose/longueur
PEG polythylneglycol
PICC line
peripheric inserted central catheter line
PIT
primo-infection tuberculeuse
PR
polyarthrite rhumatode
PSA
prostate specific antigen
RCH
rectocolite ulcro-hmorragique
RCP
runion de concertation pluridisciplinaire
RECIST
response evaluation criteria in solid tumors
RIS
radiological information system
SB
substance blanche
SCA
syndrome coronaire aigu
SE
spin cho
SG
substance grise
SNC
systme nerveux central
SOMPK
syndrome des ovaires micropolykystiques
SPA
spondylarthrite ankylosante
STIR
short T1 inversion recovery
XIV
Abrviations
SUV
standardized uptake value
TCE
traumatisme cranio-encphalique
TDM tomodensitomtrie
TEP
tomographie par mission de positons
TIPMP
tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancras
TIPS
transjugular intrahepatic portosystemic shunt
TOF
time of flight
TOGD
transit so-gastro-duodnal
TSA
troncs supra-aortiques
TSH
thyroid stimulating hormone
TVC
thrombose veineuse crbrale
TVP
thrombose veineuse profonde
UCAM
urtrocystographie ascendante mictionnelle
UH
unit Hounsfield
UIV
urographie intraveineuse
VHL
maladie de von Hippel-Lindau
VIH
virus de l'immunodficience humaine
VPN
valeur prdictive ngative
VR
volume rendering
VRT
volume rendering technique
XV
Chapitre
Modalits radiologiques
Lionel Arriv
PLAN DU CHAPITRE

Radiologie conventionnelle ou classique
Tomodensitomtrie
chographie et Doppler
12
Imagerie par rsonance magntique
15
Mdecine nuclaire
20
Radiologie interventionnelle ou imagerie

d'intervention
23
Produits de contraste
25
Radioprotection
28
Radiologie et dpistage
29
Imagerie mdicale en pratique
32
Tlradiologie et mdecine virtuelle
36
Radiologie conventionnelle
ou classique
Dcouverts par Wilhelm Conrad Rntgen il y a plus d'un
sicle (encadr 1.1), les rayons X sont encore largement utiliss en imagerie mdicale diagnostique. Ils font partie des
rayonnements ionisants. C'est leur utilisation qui est exploite en tomodensitomtrie. En radiologie conventionnelle,
la radiographie simple reste un examen trs frquemment ralis, notamment en pathologie pulmonaire et
osto-articulaire. La radiographie du thorax est l'examen le
plus pratiqu en France et dans le monde.
Production des rayons X

L'mission de rayons X est la consquence d'une collision
entre un lectron possdant une vitesse trs leve et une
cible mtallique dense. Lors de cette collision, l'nergie cintique trs importante de l'lectron se convertit 99 % en
chaleur (nergie thermique) et 1 % en rayonnement X.
En pratique, les rayons X sont produits l'aide d'un tube
rayons X. Ce dernier est form d'une cathode qui constitue la source des lectrons en portant incandescence un
ou deux filaments. Le filament est chauff par un courant
lectrique dont l'intensit est mesure en milliampres. De
la variation de l'intensit du courant lectrique dpend la
quantit de rayons X produits.
Une fois produits par le chauffage du filament, les lectrons sont attirs vers la cible (l'anode) par une diffrence
de potentiel trs leve qui peut varier de 40 150 kilovolts.
Plus la diffrence de potentiel est leve, plus l'acclration
est grande et plus l'nergie cintique des lectrons lors du
choc est importante. Ainsi, plus la diffrence de potentiel
est leve et plus les rayons X sont nergtiques. On parle
de rayons X basse tension, de 40 90 kilovolts et haute
tension de 100 150 kilovolts.
L'anode constitue la cible mtallique qui permet la cration
de rayons X. Elle est un lment essentiel du tube rayons
X. Il s'agit habituellement d'une plaque de tungstne suffisamment dense pour favoriser la production de rayons X.
L'anode doit tre galement capable de rsister aux tempratures leves cres par ces collisions et apte vacuer
rapidement la chaleur engendre.
Le trajet des lectrons entre la cathode mettrice et
l'anode rceptrice se fait au sein d'une enceinte qui a pour
objectif de maintenir un vide. L'enceinte doit tre insensible aux trs hautes tempratures cres par l'mission de
rayons X et radiotransparente. Le tube ainsi constitu d'une
cathode, source des lectrons, et d'une anode, cible des
2
ENCADR 1.1 La dcouverte
des rayons X
En 1894, Wilhelm Conrad Rntgen est un physicien dont

la rputation est dj largement tablie. C'est partir de
cette anne-l qu'il dcide d'orienter ses recherches sur la
dcharge des courants haute tension dans les gaz rarfis et
les rayons cathodiques. Il se servait alors du tube de Crookes
pour tudier les effets du passage d'un faisceau lectronique
dans les gaz rares. Pour analyser ce faisceau lectronique ou
cathodique fluorescent, il se servait d'un tube en verre o
rgnait un vide non parfait, puis de l'interaction des ions
arrachs de la cathode qui se trouvaient attirs par une
plaque mtallique de charge positive. Les constituants d'un
tube rayons X taient en fait ici rassembls.
Le 8 novembre 1895, Wilhelm Conrad Rntgen remarque
pour la premire fois l'apparition d'un rayonnement,
inconnu, capable d'imprimer une plaque photographique
lors de la mise sous tension de son tube rayon cathodique. Il se rend compte que ces rayons sont capables de
traverser plusieurs paisseurs de papier et de carton et
d'imprimer des plaques photographiques qui se trouvent
dans le laboratoire.
Sur l'une d'elle, qu'il fait dvelopper, il discerne l'image d'un
anneau pos sur la bote o taient enfermes les plaques.
Rntgen multiplie les expriences afin de dmontrer que
ces nouveaux rayons sont diffrents des rayons cathodiques.
Ainsi s'aperoit-il que ces rayons inconnus sont capables
d'obtenir une image en transparence du corps humain et, le
22 dcembre 1895, il ralise le premier clich radiographique
de l'histoire : c'est celui de la main de sa femme Anna Berta.
l'issue de son travail, il russit dmontrer les proprits
exceptionnelles de ces nouveaux rayons, notamment le
fait qu'ils sont absorbs et diffuss dans la matire et qu'ils
sont aptes impressionner une plaque photographique
par la dcharge de corps chargs lectriquement.
la fin de l'anne 1895 et au dbut de l'anne 1896, ses
dcouvertes sont communiques la communaut scientifique qui le rcompensera en 1901 du premier prix Nobel
de physique de l'histoire.
Dans les mois qui suivront l'annonce de la dcouverte,
des physiciens, des ingnieurs, des photographes professionnels ou amateurs russiront faire des radiographies
d'objets et d'tres vivants. Peu aprs, plusieurs patients,
souffrant notamment de fractures osseuses, sont examins
avec ces nouveaux rayons.
Rntgen refusera que ce nouveau rayonnement soit
dnomm rayons Rntgen et continuera les nommer
rayons X, du nom de l'inconnue mathmatique.
Les rayons X taient ds lors prts passer la postrit et
engendrer de multiples progrs dans les domaines scientifiques et technologiques, en mdecine bien sr, mais galement en physique et en chimie.
1. Modalits radiologiques
lectrons, soumis une diffrence de potentiel leve entre

cathode et anode au sein d'une enceinte sous vide, est
lui-mme inclus dans une gaine plombe pourvue d'une
ouverture, ou fentre de sortie, place en face de l'anode
qui permet l'mission du faisceau de rayons X (fig. 1.1).
Cette mission de faisceau de rayons X s'effectue travers
un filtre qui permet d'liminer les photons de trop faible
nergie, puis au travers de diaphragmes et de localisateurs
qui permettent de dterminer plus prcisment les dimensions et la forme du champ d'irradiation. On peut encore
limiter et prciser le champ d'irradiation par l'addition de
cnes localisateurs qui permettent d'adapter parfaitement
le faisceau de rayons X aux dimensions de la rgion anatomique examiner.
Fig.1.1
Tube rayons X.
Les lectrons issus de la cathode sont attirs vers la cible (anode).
Les rayons X sont produits lors de la collision des lectrons contre
l'anode. Cette dernire est anime d'un mouvement circulaire pour
vacuer rapidement la chaleur cre. L'ensemble cathode/anode est
inclus au sein d'une enceinte sous vide.
Proprits des rayons X

Les rayons X sont caractriss par leurs proprits qui leur
permettent de traverser des milieux de natures diffrentes
et d'tre attnus en fonction des structures rencontres. En
imagerie mdicale, ces proprits sont exploites en faisant
traverser la rgion anatomique explore par les rayons X et
en analysant aprs la traverse de la rgion anatomique les
diffrentes zones d'attnuation du faisceau de rayons X, qui
dpendent la fois de l'paisseur et de la densit des milieux
rencontrs. Ainsi, l'attnuation du faisceau de rayons X est
d'autant plus marque que l'paisseur et la densit du corps
travers sont plus importantes. Les rayons X se propageant
en ligne droite et dans toutes les directions, c'est l'utilisation
des diaphragmes et des cnes localisateurs qui permettent
d'adapter les caractristiques gomtriques du faisceau de
rayons X la rgion anatomique tudie. Ainsi, l'image est
une ombre projete d'objets plus ou moins opaques aux

faisceaux de radiation qui les pntrent. L'image radiologique est donc la reprsentation sur un plan deux dimensions d'un volume et d'une paisseur complexes.
On peut juger de la qualit de l'image sur diffrents critres : la fidlit, le contraste, la dfinition et la rsolution
spatiale.
La fidlit se rapporte aux rgles d'optique radiologique
qui peuvent tre l'origine d'un agrandissement ou d'une
dformation gomtrique de la structure tudie. Par
exemple, la radiographie thoracique est ralise en plaant
la face antrieure du sujet contre la cassette et le tube
rayons X distance pour viter un trop fort agrandissement
de la silhouette cardiaque : on parle d'incidence postroantrieure. l'inverse, quand on ralise une radiographie du
thorax au lit du malade parce qu'il est trop fatigu, on glisse
la cassette sous le malade. L'incidence est donc antropostrieure et la silhouette cardiaque artificiellement agrandie
ne peut tre correctement interprte. C'est l'exemple le
plus caractristique de dformation gomtrique.
Le contraste qualifie la diffrence de densit optique entre
deux rgions voisines de l'image radiologique. C'est lui qui
permet sur une image radiologique de diffrencier deux
structures de densits diffrentes. En radiologie classique, le
contraste n'est pas trs marqu.
La dfinition caractrise la nettet de l'image. Comme en
photographie, une image est nette lorsqu'on a minimis
l'ensemble des sources de flou; ce peut tre un flou gomtrique (dformation de la structure tudie), un flou cintique (dplacement pendant l'exposition), un flou diffus,
li la prsence de rayonnement X diffus secondaire mis
par l'objet radiographi.
Enfin, la rsolution spatiale caractrise la plus petite distance que l'on peut observer entre deux objets. La radiologie classique peu contraste est au contraire caractrise
par une rsolution spatiale d'excellente qualit.
L'utilisation en radiologie conventionnelle du tube
rayons X vise obtenir une image optimale. On peut ainsi
rgler la diffrence de potentiel, tension d'acclration des
lectrons mesure en kilovolts qui dtermine l'nergie et
le pouvoir de pntration des rayons X. haute tension,
les rayons X sont plus pntrants mais le contraste diminue. basse tension, les rayons X sont moins pntrants,
mais le contraste augmente. Paralllement, on peut rgler
l'intensit du filament en milliampres et le temps de pose
en secondes. On comprend facilement que la dose dlivre et donc le noircissement dpendent de la quantit de
photons produits par unit de temps et du temps de pose.
Paralllement, on cherche diminuer le rayonnement diffus par l'utilisation de diaphragme, de localisateur et de
3
grille antidiffusante. On vise amoindrir la dformation de

l'image en fonction des caractristiques gomtriques de
l'installation et on gre l'agrandissement de l'image.
Dtection de l'image radiante

Pour obtenir une reprsentation anatomique de la rgion
tudie, il faut se servir de dtecteurs de rayons X. Parmi
eux, il faut distinguer les dtecteurs travaillant en mode statique qui permettent d'obtenir un clich radiographique,
des dtecteurs qui permettent de raliser des tudes dynamiques et une tude scopique. Il faut galement diffrencier les technologies analogiques les plus anciennes des
technologies numriques.
En technologie analogique, on se sert de la technique trs
ancienne (du dbut du xxe sicle) du couple cran/film. Il
s'agit effectivement d'associer un film sensible, tout fait
comparable au film photographique, un cran renforateur
permettant d'amliorer la sensibilit du systme. Lorsque
le rayonnement X atteint les cristaux de bromure d'argent
contenus dans l'mulsion du film, il se forme une image
qui, une fois dveloppe comme tout autre film photographique, apparat sous la forme d'une chelle de nuances
lumineuses allant par niveaux de gris du blanc au noir. Les
zones du film atteintes par le rayonnement X apparaissent
en noir. Au contraire, les zones moins facilement traverses par les rayonnements X, comme les os, apparaissent
en blanc. On parle ainsi de zones radiotransparentes qui
apparaissent en noir, facilement traverses par les rayons X,
et au contraire de zones radio-opaques qui apparaissent
en blanc, lorsqu'une structure a plus nettement arrt les
rayons X.
En technologie numrique, il existe plusieurs systmes de
dtection des rayons X. L'amplificateur de luminance permet des acquisitions statiques (image fige) mais aussi une
procdure radiologique dynamique, par exemple la progression d'un produit de contraste ingr au sein de l'sophage et de l'estomac.
Les crans radioluminescents mmoire, encore appels plaques photostimulables, reprsentent la version
numrique du couple cran/film conventionnel. Comme
le couple cran/film conventionnel, ils se prsentent sous
la forme de cassettes contenant les informations sous une
forme numrique.
Les capteurs plans sont actuellement les dtecteurs
rayons X les plus aboutis. Qu'il s'agisse de capteur plan
conversion directe ou de capteur plan conversion
indirecte, leur objectif est de transformer directement
les rayons X en signaux lectriques l'origine de l'image
4
numrique. l'heure actuelle, toutes les installations de

radiologie rcentes sont numriques. Les capteurs plans
devraient terme tre utiliss de faon systmatique et
faire disparatre l'utilisation des plaques photostimulables.
Le couple cran/film analogique, vieux de plus d'un sicle,
va quant lui gagner les muses de la radiologie.
Ainsi en imagerie mdicale, l'instar de la technologie
utilise pour les objets de grande consommation, on tend
arriver, mme pour la radiologie conventionnelle, une
imagerie tout numrique.
L'un des principaux avantages de cette numrisation de
l'image tient ce qu'elle donne accs des techniques
simples de traitement permettant de modifier et d'amliorer
le rendu final. On peut, par exemple, en modifiant la largeur
et le niveau de la fentre de visualisation, modifier le contraste
et la luminosit d'une image. On peut encore raliser des
filtrages afin d'amliorer le contraste ou la rsolution spatiale. Il est galement possible d'utiliser des outils simples
permettant des mesures de distance ou d'angle qui
peuvent tre utilises en pratique orthopdique notamment. Cette numrisation bouleverse aussi compltement
le systme d'archivage et de diffusion des images qui se
fait maintenant par l'intermdiaire de systmes d'archivage
et de communication numrique (PACS, picture archiving
and communication system), autorisant la conservation
sous un format inalinable de l'ensemble des documents
radiologiques du patient.
Formation de l'image
radiographique
L'image radiographique correspond donc la projection
sur un plan deux dimensions du faisceau de rayons X
aprs qu'il a travers la rgion anatomique examine trois
dimensions. Ce sont donc les diffrentes zones d'attnuation aux rayons X qui dterminent l'image, cette attnuation tant en rapport avec l'paisseur et la densit des diffrentes rgions traverses. Ainsi, l'image radiographique n'est
qu'une reprsentation planaire de tout un volume, un peu
comme l'ombre projete au sol d'un volume expos par le
soleil. Il existe en quelque sorte une addition de l'ensemble
des structures traverses par les rayons X, cette superposition
intressant toutes les structures places entre le tube et le
film. C'est la raison pour laquelle il n'est pas possible sur
un seul clich de dterminer la situation respective de plusieurs structures. Par exemple, on peut visualiser sur une
radiographie du thorax de face une opacit pulmonaire,
mais il n'est pas possible de savoir si le nodule est dans la rgion
antrieure, moyenne ou postrieure du champ pulmonaire.
Paralllement, il est possible sur une radiographie du thorax de profil de voir un nodule pulmonaire, mais pas de
savoir si ce nodule est situ au niveau du poumon droit
ou du poumon gauche, puisque sur le clich de profil les
poumons droit et gauche se projettent au mme endroit.
En revanche, en comparant les rsultats de la radiographie
du thorax de face et de profil, on peut savoir si le nodule est
situ au niveau du champ pulmonaire droit ou gauche et
s'il est situ en avant, dans la partie moyenne ou la partie
postrieure du poumon intress.
L'attnuation du faisceau de rayons X dpend de l'paisseur du tissu travers et de la densit du tissu travers. En
radiographie conventionnelle, il existe dans le corps humain
quatre densits fondamentales (fig.1.2) :
la densit calcique qui caractrise l'appareil squelettique;
la densit hydrique qui caractrise les diffrents organes
pleins : le foie, la rate, les reins, etc. Il n'existe pas suffisamment de diffrence de densit entre une tumeur du foie et le
foie avoisinant pour que cette tumeur, mme volumineuse,
soit visualise sur une radiographie simple. Cependant, les
tumeurs calcifies, de densit calcique, peuvent tre observes. La seule exception est celle de la mammographie.
Pour cela, on comprime le sein entre le foyer de rayons X et
le film. On peut alors utiliser des rayons X basse tension
puisque la rgion traverser n'est pas trs paisse et l'on
profite aussi de la proprit de ces rayons X basse tension
qui amliore le contraste. Il est ainsi possible de reprer une
lsion de la glande mammaire;
la densit graisseuse correspond l'ensemble du tissu cellulaire sous-cutan et la graisse qui entoure de nombreux
organes. Elle est lgrement infrieure la densit hydrique;
la densit arique reprsente l'ensemble des structures qui
comportent de l'air : les poumons, les sinus de la face et
certaines portions du tube digestif.
Ainsi, les structures de densit calcique sont les plus
denses en radiographie classique. Elles apparaissent en
blanc sur le clich. Au contraire, les structures de densit
arique sont les moins denses et apparaissent en noir sur
le clich. Les diffrents organes de densit hydrique apparaissent en gris et la graisse qui entoure certains d'entre
eux est un peu moins dense et est reprsente dans un
gris un peu plus fonc (voir fig.1.2). De plus, pour que la
sparation entre deux plages de densits diffrentes soit
visible sur un clich radiographique, il faut que la variation
de densit se fasse de faon abrupte (avec prsence d'un
bord). Ainsi, pour visualiser le bord entre deux structures, il
faut que l'paisseur ou la densit varient de faon brutale.
C'est la raison pour laquelle sur un clich de thorax chez
la femme, l'opacit des seins est visible sous la forme d'un
surcrot d'opacit (l'image est plus blanche ce niveau).
Fig.1.2
Radiographie du thorax de face.
Sur cette radiographie sont reprsentes les quatre densits
fondamentales. La densit calcique caractrise l'appareil squelettique
au niveau des ctes, des scapulas, des vertbres et des humrus. La
densit hydrique caractrise les diffrents parenchymes, parexemple
l'appareil musculaire, la silhouette cardiaque
et leparenchyme hpatique. La densit graisseuse, un peu infrieure
la densit hydrique, est visualise ici au niveau du tissu cellulaire
sous-cutan, par exemple au niveau de la paroi thoracique et des
rgions sus-claviculaires. La densit arique est retrouve au niveau
des champs pulmonaires.
Sur ce clich, on observe un surcrot d'opacit en projection des
glandes mammaires, mais on ne peut distinguer la limite suprieure
des seins. l'inverse, au niveau de la partie infrieure des seins, au
niveau du sillon sous-mammaire, on visualise trs correctement les
bords infrieurs des seins droit et gauche.
En effet, les rayons X traversent une paisseur tissulaire

plus importante travers les seins. Mais si l'on peroit le
surcrot d'opacit, on ne peut voir la limite suprieure des
seins dont le raccordement se fait en pente douce avec
la paroi thoracique. Au contraire, la partie infrieure du
sein au niveau du sillon sous-mammaire, il existe une variation brutale d'paisseur entre le sein et la paroi thoracique
sous-jacente, et on visualise le bord infrieur des seins (voir
fig.1.2). Paralllement, aprs une mammectomie unilatrale, il existe une diffrence de densit entre les deux cts,
avec une clart du ct du sein opr, puisque les rayons X
traversent moins d'paisseur.
C'est cette condition de variation brutale de la densit ou
de l'paisseur ncessaire la formation d'un bord en radiographie classique qui explique le trs classique signe de la
silhouette permettant parfois de localiser une opacit anormale. S'il existe une opacit situe dans le lobe moyen au
contact de la silhouette cardiaque (structures de mme densit hydrique), il n'existe pas de variation brutale de la densit
ou de l'paisseur entre l'opacit et la silhouette cardiaque.
5
Ainsi, on ne peut voir la limite de l'opacit qui vient effacer

le bord du cur. Les opacits se confondent sans tre spares par un bord, telle l'ombre unique projete au sol d'un
cavalier et de son cheval exposs au soleil.
Au contraire, si cette opacit est situe au niveau du lobe
infrieur droit qui n'est pas au contact du cur, elle est cerne d'air et on visualise donc la limite interne de l'opacit qui
n'efface pas le bord du cur. Ce signe de la silhouette permet donc parfois de localiser une opacit. Ainsi, une pneumopathie qui se traduit par une condensation pulmonaire
du lobe moyen droit efface le bord du cur, alors qu'une
pneumopathie du lobe infrieur droit n'efface pas le bord
du cur. On peut donc, sans raliser de clich de profil, en
appliquant cette rgle simple, localiser une pneumopathie
dveloppe aux dpens de la partie infrieure du poumon
droit. Ainsi, en radiologie classique, on dcrit les images
anormales sous la forme de surcrot d'opacit; on parle aussi
d'opacit en cas d'image anormalement dense par rapport
l'environnement. On prcise la densit de l'opacit en question (par exemple opacit de densit hydrique), ses dimensions, ses limites et l'ventuel effacement d'une structure de
voisinage. On dcrirait, par exemple pour une pneumopathie du lobe moyen droit, une opacit triangulaire, de densit hydrique, mal limite, effaant le bord droit du cur.
l'inverse, pour une image anormalement radiotransparente, trop claire, on parle d'hyperclart. C'est par exemple sous
la forme d'une hyperclart que se traduit un pneumothorax.
Indications et limites
La radiographie classique reste largement utilise et garde
toute sa place, notamment dans les domaines des pathologies respiratoire, musculosquelettique et snologique
(mammographie). Le clich radiographique du thorax reste
l'examen de premire intention, notamment pour l'exploration d'une dyspne.
Cependant, le clich d'abdomen sans prparation, mme
s'il n'a pas compltement disparu, a perdu la quasi-totalit
de ses indications.
La radiographie classique reste galement largement
utilise en matire de pathologie osto-articulaire, de pathologie traumatique bien entendu, mais galement de pathologie
articulaire. En revanche, les classiques radiographies du crne
de face et de profil ont compltement disparu dans l'valuation de la pathologie traumatique craniocrbrale. Il n'existe
plus aucune indication raliser cet examen en cas de traumatisme. Le scanner permet d'analyser la fois le contenant,
mais surtout le contenu.
En snologie, la mammographie reste un examen
incontournable.
6
En radiologie classique, les examens raliss avec injection ou ingestion d'un produit de contraste ont galement
trs largement diminu.
Les examens comprenant une opacification digestive,
par ingestion d'un produit de contraste : transit sogastro
duodnal, transit du grle, ou par lavement opaque pour
tudier le cadre colique, ont presque compltement disparu pour tre remplacs par les examens d'endoscopie.
C'est la raison pour laquelle la riche smiologie tablie et
dcrite pour les examens d'opacification digestive n'est
quasiment plus utilise.
On rappelle pour mmoire qu'on utilisait le terme
d'image d'addition lorsqu'il existait un surcrot anormal
de remplissage par le produit de contraste d'une structure
en dehors d'une lumire digestive. L'exemple type en est
un diverticule rempli de faon anormale par le produit de
contraste. l'inverse, on parlait d'image de soustraction en
cas de dfaut de remplissage d'une cavit remplie par le
produit de contraste, l'exemple le plus caractristique tant
un polype se traduisant sous la forme d'image de soustraction au sein de la lumire colique.
L'urographie intraveineuse qui consistait analyser les
reins, les cavits pylocalicielles et l'appareil excrteur par
l'injection intraveineuse d'un produit de contraste limin
par le systme rnal a galement presque compltement
disparu. Elle a t remplace par l'chographie, parfois complte par un scanner ou une IRM.
Les artriographies et les phlbographies ralises aprs
injection d'un produit de contraste hydrosoluble au sein
des artres ou des veines ont disparu. Elles ont t remplaces par l'chographie, la tomodensitomtrie ou l'IRM. Elles
sont encore ralises, mais dans un but thrapeutique, et
constituent le premier temps de certains actes de radiologie interventionnelle vasculaire.
La mylographie qui consistait opacifier le liquide crbrospinal pour visualiser moelle et racines a t remplace
par le scanner et l'IRM.
Finalement, il ne reste de l'hystrographie qui consiste
analyser le contenu utrin aprs injection d'un produit de
contraste par le col que l'analyse de la permabilit tubaire
dans les bilans d'infertilit.
Avec l'apparition des diffrents types d'imagerie en
coupe, on a vu ces trente dernires annes disparatre
de nombreux examens de radiologie classique. Mme s'il
existe, lorsque le problme parat d'emble complexe, la
possibilit de raliser immdiatement un scanner ou une
IRM, il n'en est pas moins vrai que, de par leur simplicit, la radiographie thoracique, la mammographie et la
radiographie du systme squelettique restent encore trs
largement utilises.
En pratique
Avant toute prescription d'un examen radiologique mme
simple, il est indispensable de bien dterminer ce que l'on
attend de ce dernier. Il n'est pas utile de dcrire prcisment les incidences dsires, et il est beaucoup plus utile
de dcrire prcisment les questions poses. En fonction
de ces donnes, c'est le radiologue qui choisira les meilleures incidences adaptes la rsolution de la question
clinique pose. La principale prcaution prendre est de
vrifier, s'il s'agit d'une femme, qu'elle n'est pas enceinte.
Cette prcaution doit tre exerce conjointement par le
prescripteur et le radiologue. Si la patiente peut tre en
dbut de grossesse, il faut toujours se demander si l'on ne
peut diffrer l'examen.
retenir
Les rayons X ont t dcouverts en 1895 par
Wilhelm Conrad Rntgen.
Le tube, muni d'une cathode et d'une anode,

permet la formation de rayons X.
L'mission de rayons X est caractrise par la

tension et l'intensit du rayon.
La majorit des systmes de dtection des

rayons X sont numriques.
Il existe quatre densits fondamentales : calcique,

hydrique, graisseuse et arique.
Tomodensitomtrie
tomodensitomtrique
La radiologie conventionnelle donne de la rgion explore une projection plane bidimensionnelle reprsentant la
superposition de l'ensemble des structures traverses par
le faisceau de rayons X. Cette superposition de l'ensemble
de la projection des structures entrane videmment une
perte d'informations trs importante.
Bien avant la mise au point de la tomodensitomtrie
(TDM), une technique tomographique avait t propose. Elle impliquait un dplacement concomitant du tube
de rayons X et du film radiographique pour n'extraire
les renseignements radiographiques que d'une couche
prdtermine, en liminant les autres couches par flou
cintique. Cette technique permettait certes d'tudier

une paisseur de coupe moins paisse, mais restait trs
limite par un contraste de mauvaise qualit.
La tomodensitomtrie ralise une vritable image en
coupe, en utilisant un tube rayons X et un ensemble de
dtecteurs qui tournent autour du sujet examiner pour
obtenir de multiples profils d'attnuation obtenus des
angles de rotation diffrents. Un trs puissant systme
informatique permet de reconstruire les valeurs d'attnuation, voxel par voxel, pour obtenir une image en coupe trs
fine et contraste.
Physiquement, le tomodensitomtre est donc constitu d'un ou de plusieurs tubes rayons X, de dtecteurs
multiples souvent organiss en plusieurs couronnes et
d'un lit d'examen qui se dplace de faon continue pendant la rotation du tube. l'origine, le premier scanner,
dvelopp au dbut des annes 1970, couplait un tube
rayons X un dtecteur unique et l'exploration comportait une translation puis une rotation (encadr 1.2).
On a rapidement augment le nombre de dtecteurs,
puis on est pass un systme de rotation unique. Les
coupes taient alors acquises de faon itrative avec
dplacements successifs du lit d'examen aprs chaque
coupe. C'est au dbut des annes 1990 qu'est apparue la
technique de rotation continue qui permettait une
amlioration considrable du temps d'acquisition, le
systme tubes-dtecteurs tournant de faon continue,
pendant le dplacement du lit. La dernire innovation
a t de multiplier le nombre de dtecteurs en ralisant des scanners multibarrettes, chaque barrette comportant l'ensemble des dtecteurs, et donc d'acqurir
simultanment autant de coupes que de barrettes.
l'heure actuelle, il existe des appareils contenant jusqu'
320 barrettes, c'est--dire permettant d'obtenir 320 coupes
en une seule rotation. La majorit des scanners actuels
contient de 16 128 barrettes et permet l'exploration
du corps entier en quelques secondes d'acquisition. Ces
appareils permettent une acquisition volumique qui
ouvre la voie aux techniques de dtection automatise par ordinateur (encadr 1.3) et de post-traitement
(encadr 1.4).
Plus rcemment encore sont arrivs des scanners mode
binergie permettant l'acquisition de deux images,
deux tensions diffrentes. partir de ces images natives,
on peut reconstruire une image virtuelle correspondant
une tension quelconque du tube rayons X, ouvrant
la voie des caractrisations tissulaires plus aises. Il
est alors possible, l'aide d'ordinateurs trs puissants,
de calculer la densit lmentaire (on devrait parler de
coefficient d'attnuation) de chaque pixel de la matrice.
7
ENCADR 1.2 De Yellow Submarine au scanner multibarrettes

Le dveloppement de la tomodensitomtrie et son introduction en imagerie mdicale sont largement dus Godfrey
Newbold Hounsfield qui tait ingnieur de la section
recherche et dveloppement de la socit EMI (Electric and
Musical Industries) Londres.
Cette socit est lgendaire pour la production des uvres
musicales des Beatles. C'est pour cette raison que l'histoire se
souviendra que les budgets allous au secteur recherche et
dveloppement de l'entreprise, ayant permis la dcouverte du
scanner, sont en partie dus l'immense succs des chansons
des Beatles.
En fait, il faut faire remonter l'histoire 1917 et aux travaux
du mathmaticien autrichien Johann Radon qui dveloppa
une mthode mathmatique (la thorie de Radon) tablissant la possibilit de reconstituer un objet tridimensionnel
partir d'un nombre infini de ses projections bidimensionnelles. cette poque, ses travaux mathmatiques taient
purement thoriques et n'avaient pas de consquence
technologique. Ce n'est que dans les annes 1960 que les
quations de Radon furent dveloppes, notamment pour
rsoudre des problmes d'astronomie.
En 1963, le physicien A.M. Cormack propose une thorie de reconstruction par ordinateur d'un objet partir
d'une srie de projection angulaire. Paralllement, en 1968,

l'anglais G.N. Hounsfield travaille sur la reconnaissance de
formes gomtriques par ordinateur. Divisant un volume
en petits cubes, il montre qu'on peut reconstruire une
image de l'objet global. Ds lors, il lance un premier prototype d'application humaine d'un scanner qui, par un
double mouvement de rotation et de translation, permet
d'obtenir des images. La premire fut obtenue en octobre
1971 sur le prototype des scanners translation-rotation,
l'EMI Mark 1.
Les rsultats prliminaires de l'tude d'une soixantaine de
patients furent prsents au congrs annuel de radiologie
de Londres. L'enthousiasme li la prsentation fut considrable. De multiples commandes de scanners sont passes la
firme EMI. Ces travaux indpendants mais complmentaires
de Cormack et Hounsfield ayant permis le dveloppement
des scanners mdicaux ont t rcompenss par le prix
Nobel de mdecine en 1979. L'initial scanner translationrotation, uniquement destin l'tude du crne, allait vite
donner naissance des scanners permettant l'tude du corps
entier, la multiplication des dtecteurs, l'acquisition par
une rotation exclusive, puis aux scanners rotation continue
et aux scanners multibarrettes.
ENCADR 1.3 Dtection automatise par ordinateur

La dtection automatise par ordinateur, dsigne souvent
sous l'acronyme CAD (computed assisted detection), est
une technique d'assistance l'interprtation radiologique
par l'utilisation d'un logiciel qui analyse automatiquement
les images. Cette technique informatique d'assistance
l'interprtation radiologique a notamment t utilise
pour la dtection de nodules pulmonaires, la dtection de
polypes en coloscopie virtuelle ou de lsions en dpistage
mammographique.
Les objectifs de cette dtection automatise par ordinateur sont multiples. Il s'agit bien sr de chercher amliorer les performances des observateurs en augmentant la
sensibilit de dtection des anomalies recherches, mais
l'objectif peut tre galement de rduire les variations interobservateurs, notamment lorsqu'il existe des lecteurs peu
entrans (lecteurs juniors). Pour les lecteurs juniors, ces
dispositifs de dtection automatise par ordinateur reprsentent de plus un outil pdagogique.
8
Ces logiciels peuvent tre particulirement intressants pour

les tches fastidieuses, comme la comparaison de nodules
pulmonaires multiples sur plusieurs scanners successifs ou la
seconde lecture de mammographies de dpistage.
Ils peuvent tre galement utiliss pour analyser la croissance ou la rponse tumorale sous traitement en permettant
un calcul automatique de la croissance lsionnelle sans tre
affect par les risques de variabilit inter- ou intra-observateurs.
Plus complexe est l'laboration de ce que l'on appelle les
rseaux neuronaux qui consistent se servir de l'outil informatique pour proposer une caractrisation tumorale. Ces
rseaux neuronaux ont particulirement t tudis pour
l'valuation de la nature de nodules pulmonaires. Le rseau
neuronal est dans un premier temps mis au point et entran
en lui permettant d'analyser des nodules pulmonaires dont
on connat la nature, puis il sert d'outil d'aide au diagnostic.
L encore, il semble bien que ces outils d'aide au diagnostic
soient particulirement utiles pour les lecteurs juniors.
ENCADR 1.4 Post-traitement

La possibilit en tomodensitomtrie moderne d'obtenir des
coupes trs fines revient acqurir des voxels isotropiques,
c'est--dire ayant la mme dimension dans les trois plans de
l'espace (fig.1.3a). Dans ces conditions, la porte est ouverte
de nombreuses techniques de reconstruction qui permettent
de s'affranchir de la visualisation dans le plan transversal.
De multiples techniques de post-traitement peuvent tre utilises :
l reconstructions multiplanaires. La technique MPR (multiplanar reconstruction) consiste extraire des coupes du
volume dans n'importe quel plan de l'espace (fig. 1.3b). On
peut obtenir ainsi facilement des coupes dans le plan frontal,
dans le plan sagittal mais galement dans des plans virtuels :
on parle de MPR curviligne, adaptes l'anatomie, anatomie
vasculaire ou certaines pices osseuses telle la mandibule
(dental scanner) ;
l projection d'intensit maximale (maximal intensity projection, MIP). Cette technique consiste projeter sur un mme
plan, selon une direction donne, les voxels du volume qui
possdent les intensits les plus leves. C'est une technique
particulirement utile pour tudier les vaisseaux. Elle permet

de crer des images qui sont tout fait proches de celles qu'on
obtenait antrieurement en radiologie vasculaire ;
l projection d'intensit minimale (minimal intensity projection, MinIP). l'inverse du MIP, le MinIP ne prend en compte
que les voxels ayant les intensits les plus faibles. Il devient
donc possible de reconstruire des structures ariques, notamment l'arbre trachal et bronchique ;
l technique de rendu de volume (volume rendering technique,
VRT). La technique de rendu de volume permet d'obtenir des
images 3D extrmement fidles dans des fentrages varis. Par
exemple, il est possible de reconstruire avec une excellente
fidlit anatomique les pices osseuses (fig.1.3c) ;
l endoscopie virtuelle. Il s'agit ici de dvelopper une technique de navigation qui peut tre applique au sein de structures contenant de l'air, comme le clon et les bronches. Elle
peut se dvelopper galement au sein de structures vasculaires. Par exemple, pour l'analyse du clon, on peut en coloscopie virtuelle obtenir des analyses trs proches de celles
obtenues en coloscopie conventionnelle.
Fig. 1.3
Fracture du col de l'humrus.
(a) Avec les tomodensitomtres modernes, l'acquisition se
fait en coupes fines afin de permettre des reconstructions.
(b) La reconstruction multiplanaire MPR (multiplanar
reconstruction) permet d'obtenir des coupes dans les trois
plans de l'espace. Dans cecas, on peut analyser la bascule de
la tte de l'humrus par rapport la diaphyse.
(c) La reconstruction en rendu de volume (volume rendering
technique) permet d'obtenir une vue globale de l'humrus,
de la scapula et de l'articulation glnohumrale.
En fonction de sa densit, chaque pixel est reprsent

sur l'image par une certaine valeur dans l'chelle des
gris. L'chelle de Hounsfield classe les tissus en tenant
compte de leur coefficient d'attnuation (densit) dont
la limite infrieure est de 1000 UH (units Hounsfield),
ce qui correspond l'air, et la limite suprieure 1000UH
ou plus, ce qui correspond la corticale osseuse. Ainsi,
les structures peu denses, comme le parenchyme
pulmonaire, se situent dans la partie ngative de l'chelle
+1000
+100
(400 800 UH), et la plupart des parenchymes (foie,

rate, cerveau) ont des valeurs qui varient entre 20 et
100UH. Les tissus graisseux ont une densit ngative de
l'ordre de 50 100 UH. Les structures denses (os et calcification) ont des densits leves, de plusieurs centaines
plusieurs milliers d'units Hounsfield. Ainsi, l'chelle
de Hounsfield peut tre compose de plusieurs milliers
d'units correspondant plusieurs milliers de niveaux de
gris diffrents (fig.1.4a). Malheureusement, l'il humain
Os
Tissu
Eau (kyste)
Graisse
100
1000
Air
Fig.1.4
(a) chelle de Hounsfield. L'chelle de Hounsfield classe les tissus en tenant compte de leur coefficient d'attnuation dont la limite infrieure de
1000 UH correspond l'air, et la limite suprieure qui dpasse 1000 UH correspond la corticale osseuse. L'eau a un coefficient d'attnuation nul.
La plupart des parenchymes ont des valeurs qui varient entre 20 et 100 units. Les tissus graisseux ont une densit ngative de 50 100UH.
(b) Fentre dite tissulaire. Le niveau de la fentre est adapt au niveau moyen des parenchymes solides. Sa largeur est troite afin de pouvoir
mettre en vidence de petites diffrences de densit. Par exemple, on visualise bien les vaisseaux du mdiastin au sein de la graisse mdiastinale
et on repre facilement le centre graisseux d'un ganglion mdiastinal normal.
(c) Fentre pulmonaire. Cette fentre a un niveau bas, qui se situe dans la portion ngative de l'chelle de Hounsfield, et une largeur tendue.
Avec cette fentre pulmonaire, on peut distinguer, au sein des champs pulmonaires, les vaisseaux pulmonaires et de l'air contenu dans les
alvoles. Cette distinction n'tait pas possible sur la fentre tissulaire.
(d) En fentre osseuse, on utilise un niveau lev et une fentre large. Cette fentre est mieux adapte pour diffrencier l'os spongieux de l'os
compact. On repre ici des lsions osseuses dgnratives banales.
10
n'est capable de distinguer qu'une vingtaine de niveaux

de gris. Autrement dit, si l'chelle de gris tait rpartie sur
l'ensemble de l'chelle de Hounsfield, les tissus mous et
notamment les lsions dveloppes au sein d'organes
pleins ne seraient pas discerns par l'il par manque de
contraste. C'est la raison pour laquelle en scanner on
n'attribue l'chelle de gris qu' une portion spcifique de
l'chelle de Hounsfield afin de pouvoir tudier les tissus
souhaits. Ce processus d'analyse des images est appel
fentrage. Le fentrage permet d'attribuer l'ensemble de
la gamme des niveaux de gris la rgion d'intrt. Une
fentre d'examen est dtermine par son niveau, qui dfinit le centre de la fentre, et par sa largeur, qui dtermine
l'ensemble des structures de densits diffrentes que l'on
peut tudier. On le voit sur la coupe sous forme de lettres
figurant au bas de l'image : C pour centre et L pour
largeur (ou C pour center et W pour width). On distingue trois grandes varits de fentrage :
les fentres tissulaires sont relativement spcifiques des
tissus des organes pleins (fig.1.4b). Leur niveau est adapt
au niveau moyen des parenchymes solides, proche de 0,
et leur largeur est restreinte : on parle de fentre troite
ou serre, afin de pouvoir mettre en vidence au sein
d'un parenchyme plein de petites diffrences de densit.
En revanche, tout ce qui est en dessous de la limite infrieure de la fentre apparat en noir et tout ce qui est
au-dessus de la limite suprieure de la fentre apparat en
blanc;
les fentres pulmonaires ont un niveau bas qui se situe
dans la portion ngative de l'chelle de Hounsfield pour
s'adapter l'tude des structures parenchymateuses pulmonaires, et une largeur tendue pour pouvoir tudier les
bronches jusqu'aux alvoles (fig. 1.4c). Avec cette fentre
pulmonaire, en revanche, il n'est pas possible de mettre
en vidence de petites variations de densit au sein d'un
parenchyme plein;
les fentres osseuses ont un niveau relativement lev,
adapt l'analyse du tissu osseux, et une largeur trs tendue permettant d'englober l'ensemble du systme, os spongieux et os compact (fig.1.4d). L encore, avec ces fentres
larges, il n'est pas possible d'tudier de petites diffrences de
densit au sein d'un parenchyme plein.
Ainsi, quand on ralise un examen tomodensitomtrique du thorax, on peut tre amen l'analyser avec les
trois fentres diffrentes. La premire permet d'tudier
finement les dtails du mdiastin, qui sont de densit tissulaire. La deuxime, la fentre pulmonaire, permet d'analyser le parenchyme pulmonaire. Et la troisime, la fentre
osseuse, permet de chercher une lsion osseuse associe.
Critres de qualit des images

tomodensitomtriques
La qualit d'une image tomodensitomtrique peut s'exprimer en termes de rsolution spatiale, de rsolution en densit et de rsolution temporelle.
C'est la rsolution spatiale qui permet de visualiser des
structures de trs petite taille et de discriminer des objets
trs proches. Elle dpend principalement de la taille du
pixel et de l'paisseur de coupe. Plus le pixel est petit
et plus l'paisseur de coupe est fine, plus la rsolution
spatiale qualit d'acquisition constante est de bonne
qualit.
La rsolution en contraste permet de diffrencier deux
tissus de densits diffrentes. La rsolution en contraste
peut tre augmente par le volume du voxel, mais alors on
diminue la rsolution spatiale, ou par l'augmentation de la
dose dlivre par voxel, mais on reste limit par l'irradiation
et la dose dlivre au patient.
La rsolution temporelle est particulirement importante pour les organes en mouvement et directement
corrle la vitesse d'acquisition des images. l'heure
actuelle, la vitesse d'acquisition permet de faire disparatre les artfacts de mouvement, sauf au niveau du
cur qui ncessite, si l'on veut l'tudier trs finement,
une synchronisation de l'acquisition aux battements du
cur.
D'une manire gnrale, la tomodensitomtrie est caractrise par une rsolution spatiale d'excellente qualit mais
par une rsolution en contraste relativement pauvre en
dehors du parenchyme pulmonaire. C'est la raison pour
laquelle on se sert dans de nombreuses indications de
l'injection d'un produit de contraste hydrosoluble qui permet la visualisation des vaisseaux et l'analyse de la prise de
contraste des diffrents parenchymes. Il est possible de raliser des acquisitions au temps artriel ou au temps tardif
aprs injection.
Ds lors, la smiologie tomodensitomtrique s'enrichit:
outre la description des modifications de l'anatomie normale et de la densit spontane de la lsion par rapport
au parenchyme de voisinage et son homognit ou son
htrognit, on peut galement dcrire sa prise de
contraste au temps artriel, veineux ou au temps tardif.
C'est pourquoi en smiologie tomodensitomtrique on
dcrit la forme, les dimensions de l'image anormale, son
homognit ou son htrognit, et sa densit spontane
que l'on peut mesurer et exprimer en units Hounsfield. On
parle ainsi d'image hyperdense pour les images plus denses
que l'environnement (c'est quelque peu un abus de langage,
11
on devrait parler d'image hyperattnuante) ou d'image

hypodense (on devrait utiliser le terme hypo-attnuante),
et on dcrit galement l'existence d'un rehaussement au
temps prcoce ou au temps tardif aprs injection.
En matire de tomodensitomtrie, la dosimtrie est un
sujet de trs haut intrt. De nombreuses publications ont
voqu clairement le risque des examens tomodensitomtriques en termes d'irradiation et de possible exposition un
risque carcinogne. Ainsi, l'ensemble des constructeurs ont
mis au point des dispositifs de rduction de l'exposition. Trs
simplement, on peut utiliser des protocoles d'exploration
tension rduite (basse dose) pour les enfants et les personnes de faible corpulence. Il est aussi possible de moduler
l'exposition sur l'axe z et au sein de chaque coupe, mais il est
surtout logique de limiter les acquisitions et la ralisation des
scanners en gnral, ce qui est indispensable. L'ensemble
de ces pratiques respecte le consensus ALARA (as low as
reasonably achievable), autrement dit aussi bas qu'il est
raisonnablement possible. C'est galement la raison pour
laquelle il est obligatoire de suivre la traabilit des zones
dlivres lors des examens. La dose dlivre au patient, gnralement exprime sous la forme du produit dose/longueur
(PDL), doit tre indique la fin de chaque compte rendu.
Mais plus gnralement, comme il est facile de nos jours
d'obtenir un rendez-vous d'examen tomodensitomtrique,
il faut absolument rflchir la relle utilit de cet examen
et toujours se demander s'il ne peut pas tre remplac par
un examen non irradiant, une chographie ou une IRM, ce
qui est bien souvent le cas.
De ce qui a t crit plus haut, il faut retenir que le scanner
est caractris par une rsolution spatiale de trs bonne qualit, mais par un contraste spontan de mdiocre qualit et
par un caractre naturellement irradiant. Le dveloppement
d'appareils chographiques haut de gamme et la gnralisation d'installation de systmes d'IRM qui permettent des
examens de plus en plus rapides font penser que, dans les
annes venir, de nombreuses indications tomodensitomtriques seront remplaces par l'IRM. Il est cependant vraisemblable que l'examen tomodensitomtrique reste une imagerie radiologique utile. La rapidit des acquisitions la ddie par
exemple naturellement aux examens raliss en urgence.
En pratique
Avant toute prescription d'un examen tomodensitomtrique,
il est indispensable de bien dterminer ce que l'on attend
de l'examen et s'il est bien justifi. Il n'est pas ncessaire de
prciser la technique requise (coupes fines, reconstructions,
injection de produit de contraste, etc.). Il est beaucoup plus
12
utile de dcrire prcisment ce que l'on attend de l'examen.

En fonction de ces donnes, c'est le radiologue qui choisira
le protocole adapt la rsolution de la question clinique
pose. Il existe plusieurs prcautions prendre avant la ralisation d'un examen tomodensitomtrique. Il faut vrifier
que la patiente n'est pas enceinte et que le sujet ne prsente
pas de facteurs de risque l'exposant une possible nphrotoxicit des produits de contraste : insuffisance rnale prexistante, diabte, mylome, prise d'un mdicament nphrotoxique et, plus gnralement, grand ge. Si c'est le cas,
il faut vrifier que le taux de cratinine srique est normal.
Il faut enfin s'assurer que le patient n'a pas prsent une
raction d'hypersensibilit grave lors de l'injection antrieure d'un produit de contraste iod. L'ensemble de ces
prcautions doit tre exerc conjointement par le prescripteur et le radiologue. Enfin, il faut expliquer au patient que
le classique jene strict de 12 heures avant l'injection d'un
produit de contraste n'est pas utile et qu'au contraire, il doit
s'hydrater et prendre ses mdicaments habituels.
retenir
Les appareils actuels sont des appareils multibarrettes en rotation continue.
Les images tomodensitomtriques sont analyses avec diffrentes fentres.
Les images tomodensitomtriques sont caractrises par une rsolution spatiale d'excellente qualit
et une rsolution en contraste moins bonne.
La tomodensitomtrie est une technique irradiante. Il faut donc tre attentif l'exposition des
patients.
chographie et Doppler
Formation de l'image chographique
L'chographie et l'effet Doppler sont des techniques d'ima
gerie qui exploitent le phnomne de rflexion des ondes
ultrasonores. Il s'agit donc d'une technique qui ne comporte aucun des risques des explorations faites avec
les rayons X puisqu'elle n'utilise pas de radiations ionisantes. D'o l'intrt de l'chographie, notamment chez
la femme enceinte, et l'utilisation progressive du terme
imagerie mdicale plutt que radiologie, puisqu' ct
de techniques utilisant les rayons X (radiologie classique,
tomodensitomtrie), d'autres, telles que l'chographie ou
l'IRM, ne font pas appel aux radiations ionisantes.
Les ultrasons sont des ondes acoustiques l'origine de

vibrations mcaniques qui provoquent des variations de
pression dans les milieux traverss. Le principe est donc
la propagation d'une nergie mcanique dans le milieu
explor. Ainsi, la vitesse de la propagation au sein de ce
milieu dpend de sa rigidit et de sa densit. Au fur et
mesure de leur traverse de l'organisme, ces ultrasons vont
pntrer diffrents milieux qui rflchissent l'onde ultrasonore ds qu'un obstacle est rencontr. C'est cette rflexion
des ondes ultrasonores sur les diffrentes interfaces qui va
tre l'origine du signal. Ainsi, chaque sparation entre
deux milieux de proprits acoustiques diffrentes, une partie de l'nergie continue progresser dans le sens d'mission
du faisceau, et le reste est rflchi par l'interface et dtect
par la sonde qui est la fois mettrice et rceptrice.
Une onde ultrasonore est caractrise par sa frquence,
c'est--dire le nombre de fois o l'mission priodique se reproduit par unit de temps. Elle correspond donc au nombre de
variations de pression par seconde et s'exprime en hertz. En
imagerie mdicale, on utilise des sondes de 2 20 mgahertz.
Les ondes ultrasonores frquence faible ont pour caractristique de pntrer largement pour une exploration en
profondeur. Au contraire, les ondes ultrasonores frquence
leve ont une pntration faible en profondeur. La rflexion
de l'onde ultrasonore se produit sur l'interface acoustique,
c'est--dire sur une frontire entre deux milieux d'impdance
acoustique (d'lasticit) diffrente. C'est cette rflexion de
l'onde ultrasonore chaque interface qui est la base de la
formation de l'image. Cependant, il ne faut pas qu'elle soit
trop importante : par exemple, au contact de l'air, il existe une
rflexion de 99 % qui ne permet pas aux ultrasons de pntrer et d'obtenir une image. C'est la raison pour laquelle on
se sert, pour viter l'interposition d'air entre la sonde chographique et le corps tudi, d'un gel chographique (correspondant de l'eau glifie) qui, interpos entre la sonde et le
corps, empche une rflexion trop importante au niveau de
la peau. La sonde chographique, ou transducteur, met les
ultrasons en exploitant le phnomne de pizolectricit. On
se sert effectivement de cramique pizolectrique qui met
une onde ultrasonore trs brve lorsqu'elle est soumise une
impulsion lectrique. Cette sonde mettrice est galement
rceptrice puisqu'elle est capable d'enregistrer les chos rflchis par le corps tudi, qui seront leur tour transforms en
une impulsion lectrique l'origine du signal. Le retour des
chos la surface de la sonde se traduit par une vibration de
la cramique qui gnre un signal lectrique dont l'intensit
est proportionnelle celle de l'cho. C'est ce signal lectrique
recueilli qui participe la formation de l'image chographique.
En rsum, la sonde chographique transforme les impulsions lectriques en vibrations mcaniques qui sont trans-
mises dans le milieu explor et rflchies. C'est la rflexion

des chos qui, rceptionns la surface de la sonde, provoque une vibration de la cramique l'origine du signal
lectrique et de l'image chographique.
La rflexion au niveau d'une interface est d'autant plus
leve que la diffrence d'impdance (diffrence d'lasticit) entre les deux milieux est importante.
Ainsi, pour obtenir une exploration chographique de
qualit, il faut d'abord dterminer la frquence de la sonde,
frquence faible (3 5MHz), pntration suffisante pour
une exploration en profondeur, ou frquence leve (7
12MHz), exploration uniquement superficielle, mais avec
une excellente rsolution spatiale. Il faut galement rgler
l'amplification globale des chos qui induit un gain de signal
et l'amplification en profondeur. Effectivement, l'attnuation
des chos varie avec la profondeur du tissu explor. Plus
les chos proviennent de structures profondes, moins leur
intensit est leve. C'est la raison pour laquelle il faut adapter le niveau d'amplification chaque profondeur, c'est ce
qui est fait par le rglage de la courbe de gain en profondeur.
Il faut finalement viter les interfaces caractrises par une
diffrence d'impdance trop importante (utilisation du gel
chographique pour viter la prsence de bulles d'air entre la
sonde et la peau, impossibilit d'tudier des structures directement situes derrire une composante osseuse) (fig.1.5).
l'heure actuelle, l'chographie est ralise en mode temps
rel, c'est--dire que la sonde ralise un balayage automatique
et cyclique de la zone explorer qui est dfinie par le plan d'exploration dpendant de la position de la sonde par rapport
la rgion explore. Ces sondes lectroniques qui p ermettent
Fig.1.5
Coupe chographique.
Cette coupe est sagittale, l'avant est en haut de l'image et l'arrire
est en bas de l'image. On visualise en arrire une structure
longitudinale anchogne (noire sur l'image) qui correspond
la veine cave infrieure. Le parenchyme hpatique est
homogne. Son chognicit est rgulire. On visualise au sein du
parenchyme une veine hpatique en coupe longitudinale et des
vaisseaux portes coups transversalement.
13
un balayage automatique en temps rel peuvent avoir des

configurations diffrentes barrettes, planes, courbes , ou
une configuration annulaire qui autorise des coupes partir
de l'introduction de la sonde dans une des cavits du patient.
Ainsi, il est possible de raliser des chographies par voie endovaginale, transrectale, transsophagienne, voire intravasculaire, en introduisant de toutes petites sondes l'intrieur des
vaisseaux. Plus rcemment s'est dveloppe l'chographie tridimensionnelle permettant l'acquisition de tout un volume.
On parle mme aujourd'hui d'acquisition quadridimensionnelle (4D), puisqu'il est possible d'obtenir l'acquisition d'un
volume en temps rel.
L'chographie peut tre associe l'effet Doppler qui est
dfini par la variation des frquences rflchies quand la
cible rencontre par le faisceau ultrasonore se dplace. Ainsi,
la diffrence entre la frquence d'mission et la frquence
de rception dfinit la frquence Doppler qui, dans le cadre
d'un flux sanguin, se situe dans un spectre audible. Cette
frquence Doppler est donc directement dpendante de la
vitesse du flux sanguin. Cet effet Doppler peut tre exploit
en mode puls, par l'mission rgulire d'impulsions ultrasonores qui sont ensuite rceptionnes et analyses sous
la forme d'un spectre de vitesse. Il est galement possible
d'analyser le signal Doppler en transformant les variations
temporelles de vitesse en fluctuations colorimtriques. On
parle de Doppler couleur; par convention, en mode Doppler
couleur, les flux qui se rapprochent de la sonde sont cods
en rouge et ceux qui s'en loignent en bleu. On peut ainsi
superposer cette analyse colorimtrique l'image chographique du mme plan. L'analyse Doppler couleur permet de
reprer rapidement les vaisseaux circulants (fig.1.6).
Enfin, il est aussi possible de sensibiliser l'image cho

graphique par l'injection de produits de contraste chographiques qui sont assimilables de microbulles qui vont
donc modifier l'impdance acoustique des milieux vasculariss et leur chognicit.
Smiologie chographique
Les structures contenu liquidien, comme la vsicule
biliaire, la vessie, un kyste situ dans le foie ou dans le rein,
n'attnuent pas le faisceau ultrasonore. Dans ces conditions, elles sont reprsentes sous la forme d'une structure dite anchogne et apparaissent en noir sur l'cran.
De plus, lorsqu'on analyse un kyste au sein d'un organe
plein, les ultrasons qui ont travers ce kyste n'ont pas
t attnus et sont donc plus intenses que les ultrasons
ayant travers, la mme profondeur, un parenchyme
homogne. On parle donc, pour qualifier le faisceau plus
intense en arrire du kyste, de renforcement postrieur
(voir fig.1.5).
Les diffrents parenchymes foie, rate, rein, pancras,
utrus ont l'tat normal une chostructure homogne, c'est--dire que leur image est forme d'une rpartition rgulire des chos harmonieusement rpartis (voir
fig.1.5).
En fonction des caractristiques, une lsion peut attnuer
les ultrasons d'une manire diffrente que le parenchyme
sain. Si l'attnuation est importante, on parle de lsion
chogne qui apparat en blanc sur l'image. Si l'attnuation
est peu importante, on parle de lsion hypo-chogne qui
apparat plus noire sur l'image. Enfin, certaines structures
trs denses vont compltement renvoyer les ultrasons, par
exemple un calcul au sein de la vsicule peut se manifester
par une ligne trs hyperchogne, toute blanche, renvoyant
l'ensemble des chos. On aura, en arrire de cette ligne trs
chogne, une absence d'chos : on parle de cne d'ombre
postrieur.
Place de l'chographie
Fig.1.6
Examen cho-Doppler du foie.
Au sein de la fentre de visualisation, les vaisseaux circulant
apparaissent en couleur. De plus, on peut positionner un curseur au
sein de l'artre hpatique en avant du tronc porte. Le spectre recueilli
au niveau du curseur montre un spectre artriel typique avec un pic
de vitesse systolique et une vitesse diastolique plus basse.
14
L'examen chographique a une place importante en imagerie mdicale. Il prsente de nombreux avantages. Les
chographes sont des appareils de relativement petite taille
qui peuvent tre dplacs, et tous les cabinets de radiologie
en disposent. Il s'agit donc d'un examen aisment ralisable.
Il existe de plus des appareils miniaturiss qui permettent
d'effectuer l'chographie au lit du malade.
Compte tenu du faible cot de l'appareil, l'examen chographique est relativement peu onreux. De plus, n'utilisant
que des sondes ultrasonores et pas de radiations ionisantes,
il s'agit d'une technique parfaitement non invasive qui peut,
par exemple, tre utilise chez la femme enceinte. C'est dire
que l'chographie est trs largement utilise, notamment
pour l'exploration des parenchymes pleins de l'abdomen et
du pelvis, du cur et des muscles et des tendons.
La limite principale propre l'chographie est ce qu'on
appelle le caractre oprateur-dpendant. En effet, si on peut
relire distance une radiographie du thorax, un scanner ou
une IRM, il est trs difficile de relire une chographie. Les
images fournies sont gnralement peu nombreuses et surtout elles dpendent totalement de la faon dont l'examen a
t pratiqu par l'oprateur. Ainsi, s'il n'a pas repr une lsion
au sein d'un parenchyme, il est vident qu'il n'en a pas ralis
une image et qu'il sera dfinitivement impossible de la reprer
a posteriori. En outre, il s'agit d'un examen relativement long,
ncessitant un temps mdecin incompressible. Enfin, l'examen peut tre gn par la morphologie du patient examin,
notamment en cas d'importante surcharge pondrale.
D'un point de vue socio-conomique, mme si l'chelon individuel l'chographie est un examen relativement
peu onreux, force d'tre un examen largement prescrit et pratiqu parfois directement par le prescripteur, la
mthode reprsente une dpense globale importante.
Quoi qu'il en soit, il est incontestable que, dans le cadre
d'indications codifies et ralise par un oprateur entran,
l'chographie sera amene rendre encore de multiples
services, notamment dans le domaine des pathologies cardiaque, abdominale et musculotendineuse.
En pratique
Avant toute prescription d'chographie, il est indispensable
de bien dterminer ce que l'on attend de l'examen et s'il
est rellement justifi. Par exemple, il n'est qu'exceptionnellement contributif dans le cadre de vagues douleurs
abdominales sans autre signe d'orientation.
L'chographie abdominale est gnralement ralise
chez un malade jeun. l'inverse, l'chographie pelvienne
est ralise vessie pleine. Il faut donc que le patient boive un
litre d'eau dans l'heure prcdant l'examen.
retenir
Le signal chographique correspond la rception d'ondes acoustiques mises par une sonde.
Il s'agit d'une technique non irradiante

puisqu'employant des ultrasons.
L'effet Doppler permet d'analyser les diffrents

flux sanguins.
L'chographie est un examen de premire intention largement utilis notamment pour l'exploration des parenchymes pleins de l'abdomen et du
pelvis, du cur et des muscles et des tendons.
La principale limite de l'chographie rside dans

son caractre oprateur-dpendant.
Imagerie par rsonance

magntique
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) utilise
les proprits magntiques des protons d'hydrogne.
En effet, les protons d'hydrogne, constituant le plus
important du corps humain, se comportent comme
de petits aimants quand ils sont soumis un champ
magntique externe. Les caractristiques principales de
l'IRM sont sa capacit tridimensionnelle, son caractre
non invasif et son contraste tissulaire spontan de trs
bonne qualit.
Puisque le plan de coupe est dtermin par l'arrangement de gradients de champ magntique, on peut obtenir
des coupes dans les trois plans de l'espace. Il est mme possible d'obtenir l'acquisition de volumes entiers.
L'IRM n'utilise pas les rayons X, aussi ne connat-on pas
d'effet secondaire cet examen, la condition de respecter
ses contre-indications.
Les contre-indications de l'IRM concernent les patients
porteurs :
de stimulateur cardiaque (pacemaker), de neurostimulateur (traitement des douleurs), d'implants cochlaires et,
de manire gnrale, de tout matriel mdical lectronique
implant de manire inamovible;
de clips vasculaires ferromagntiques intracrniens (ce
sont gnralement des clips anciens, les modernes n'tant
pas ferromagntiques);
de corps trangers mtalliques intra-oculaires (on
interrogera attentivement les travailleurs des mtaux la
recherche d'un antcdent de pntration et une radiographie centre sur les orbites pourra tre ralise en cas de
doute);
de certaines valves cardiaques mtalliques trs anciennes,
aujourd'hui quasiment disparues.
Le contraste spontan de bonne qualit inhrent l'IRM
permet frquemment de se passer de l'injection de produit
de contraste et de reprer facilement les vaisseaux et les
cavits cardiaques.
15
Formation du signal
Nous dcrirons dans cette partie les tapes ncessaires
la formation du signal en IRM en prenant d'abord pour
exemple la squence la plus classique, en cho de spin, pour
driver secondairement sur des squences plus rcentes.
Squences d'cho de spin

La premire tape ncessaire la formation du signal en
IRM est la cration d'une aimantation macroscopique
rsultante de la rgion anatomique examiner. Cette tape
est ralise en plaant le sujet examin au sein d'un aimant
puissant qui est la source
d'un champ magntique principal
B
permanent
appel
.
Au
sein de ce champ magntique
0
principal B0 ,les protons de l'organisme s'orientent de faon

parallle ou
antiparallle et crent un moment magntique

rsultant M de l'objet examin orient selon l'axe de B0 .
La deuxime tape ncessaire la formation du signal
en
IRM consiste stimuler le moment magntique rsultant M

en le basculant dans le plan transversal l'aide d'une onde de
radiofrquence.
Pour basculer le moment magntique rsul
tant M , on se sert d'ondes qui sont situes dans le domaine
de la radiofrquence (de l'ordre de la dizaine de MHz).
La troisime tape consiste mesurer le retour l'quilibre des protons. l'arrt de l'onde de radiofrquence,
l'aimantation rsultante M revient

vers sa position d'qui
libre le long de l'axe z de B0 . Ce retour l'quilibre, ou
relaxation, s'accompagne de l'mission d'une onde lectromagntique. C'est ce signal de retour l'quilibre qui
constitue le signal IRM. Le retour l'quilibre du moment
rsultant M peut tre dfini par deux paramtres :
la relaxation longitudinale ou relaxation T1 (elle dpend
du temps que mettent les protons se raligner selon z);
la relaxation transversale ou relaxation T2 (elle dpend
du temps que mettent les protons se dphaser).
Ce sont ces paramtres T1 et T2 qui constituent avec
la densit de protons les facteurs qui conditionnent le
contraste spontan observ entre les diffrents tissus.
Pour obtenir un signal, on se sert de diffrentes squences,
c'est--dire d'arrangements d'impulsions successives. La
squence la plus classique est une squence en cho de spin
qui consiste appliquer une impulsion /2
(90) afin de
basculer le moment magntique rsultant M dans le plan
transversal perpendiculaire l'axe z, puis une impulsion
(180) qui a pour objectif de rephaser les protons et de
permettre le recueil du signal. En modifiant les paramtres
de la squence, on peut obtenir des images privilgiant
le contraste T2 on parle d'images pondres en T2 ou
des images privilgiant le contraste T1 on parle d'images
pondres en T1 (fig.1.7 et 1.8). Pour raliser l'image finale,
Fig.1.7
IRM crbrale.
(a) Squence pondre en T1, coupe transversale. Le liquide cphalorachidien au T1 trs long a un signal bas (hyposignal) et apparat en noir.
La substance grise au T1 long a un signal intermdiaire et apparat en gris fonc. La substance blanche au T1 court a un signal plus lev et est
plus blanche.
(b) Sur la squence pondre en T2, sur cette coupe sagittale, c'est la substance blanche qui est l'origine du signal le moins lev (hyposignal).
La substance grise a un signal suprieur. Le liquide cphalorachidien est l'origine d'un signal trs lev (hypersignal) du fait du T2 trs long du
liquide cphalorachidien; il apparat en blanc.
16
Fig.1.8
Imagerie par rsonance magntique centre sur le foie.
(a) Sur la squence pondre en T1, c'est le parenchyme hpatique qui a le signal le plus lev du fait de son T1 court. Il a un signal plus intense
que celui du parenchyme splnique ou rnal dont les T1 sont beaucoup plus longs.
(b) Sur la squence pondre en T2, ce sont les parenchymes splnique et rnal aux T2 longs qui ont un signal plus lev (en blanc) par rapport
au parenchyme hpatique au T2 court (en noir). Le liquide cphalorachidien au sein du sac dural a un signal trs lev (T2 trs lev du liquide
cphalorachidien).
il faut encore localiser l'origine du signal mis. Le principe de l'imagerie consiste diviser l'objet analyser en
volumes lmentaires appels voxels. Ces voxels sont
caractriss par un champ magntique propre, obtenu
en modifiant l'intensit du champ magntique principal par l'adjonction de gradient de champ magntique.
Cette tape ralise, l'ensemble des informations ncessaires est prsent puisque chaque voxel est l'origine d'un
signal spcifique. On se sert d'un ordinateur trs puissant
afin d'affecter chaque pixel le signal lmentaire qui lui
revient.
Autres squences
Pour rduire le temps d'acquisition, on peut se servir d'arrangements d'impulsions successives brves en utilisant la
technique d'cho de gradient.
Une autre possibilit, la technique d'cho de spin
rapide, consiste lire simultanment plusieurs lignes
de la matrice, au lieu de lire ligne par ligne l'ensemble
de la matrice. l'extrme, on peut raliser la lecture de
l'ensemble des lignes de la matrice en une seule fois : ce
sont les squences d'cho planar qui sont acquises quasi
instantanment.
D'autres squences ont t dveloppes pour faciliter
l'analyse de systmes particuliers. Ds son origine, l'IRM
semble bien adapte l'tude des vaisseaux et des cavits
cardiaques. De multiples squences ont t dveloppes
pour favoriser la visualisation des vaisseaux circulants.
Les squences dites en temps de vol ou time of flight
des Anglo-Saxons exploitent le dplacement des protons

dans les vaisseaux en ralisant des squences favorisant
le signal des structures circulantes. On peut galement
injecter un produit de contraste paramagntique (fig.1.9).
Il est galement possible de s'intresser aux mouvements
des protons qui interviennent pendant l'acquisition de la
squence. Ces mouvements des protons sont marqus
par un mode de dplacement appel phase. Il est
donc possible de raliser des squences dont l'objectif est
d'extraire ces paramtres de phase et d'obtenir une reprsentation qui n'intresse plus que les vaisseaux circulants.
Plus rcemment ont t dcrites, et sont maintenant couramment utilises, des squences assez proches de celles
en contraste de phase, cette fois dveloppes pour favoriser l'analyse des mouvements microscopiques et alatoires des molcules d'eau dans un tissu. Ces squences
dites de diffusion montrent un hypersignal dans les
rgions diffusion molculaire rduite. Ces squences,
comme souvent pour l'ensemble des applications de
l'IRM, ont t initialement utilises en pathologie encphalique pour mettre en vidence les ischmies crbrales aigus. En effet, dans les heures, voire les minutes,
qui suivent un accident vasculaire crbral, il s'installe au
niveau de la rgion infarcie un dme cytotoxique qui
ralentit considrablement les mouvements alatoires
des molcules d'eau. La rgion infarcie est donc l'origine
d'un hypersignal trs net sur ces squences de diffusion qui
permettent une dtection extrmement prcoce des accidents vasculaires, bien avant que cela puisse tre dtect
avec des squences d'IRM classiques ou avec l'examen
17
ENCADR 1.5 IRM fonctionnelle
Fig. 1.9
Angiographie par rsonance magntique.
Les squences en temps de vol, ou time of flight des AngloSaxons, exploitent le dplacement des protons dans les vaisseaux
en ralisant des squences favorisant le signal des structures
circulantes. On peut galement raliser une angiographie par
rsonance magntique en injectant un produit de contraste base
de chlate de gadolinium. Les troncs supra-aortiques sont bien
visualiss. Les artres sous-clavires droite et gauche, les artres
carotides primitives droite et gauche, les artres carotides externe et
interne et les artres vertbrales peuvent tre analyses.
tomodensitomtrique. Ces squences de diffusion constituent la pierre angulaire des techniques d'imagerie utilises dans les stroke centers (units ralisant la prise en
charge en urgence des accidents vasculaires crbraux).
D'autres squences ont t dveloppes pour annuler le
signal des tissus graisseux ou pour au contraire permettre
l'analyse de la composante graisseuse intraou extracellulaire
d'un tissu. Plus rcemment, des squences trs pondres en
T2 ont t dveloppes afin d'effacer le signal de l'ensemble
des structures de l'organisme en dehors de celles contenant
des liquides stationnaires ou circulant trs lentement. Il est
donc possible d'obtenir des reprsentations anatomiques
d'excellente qualit de l'arbre biliaire, des conduits pancratiques, des voies urinaires, du liquide cphalorachidien, voire
des canaux lymphatiques (encadr 1.5).
Enfin, mme si l'imagerie par rsonance magntique est
caractrise par un contraste spontan de trs bonne qualit, on peut galement se servir de produit de contraste.
Le mcanisme d'action de ces produits de contraste est de
perturber l'aimantation des protons d'hydrogne environnante afin de modifier les relaxations spontanes T1 ou T2.
18
Ces dernires annes, les dveloppements des techniques

d'imagerie par rsonance magntique ont notamment
port sur la mise au point de squences rapides, puis ultrarapides, permettant une acquisition du signal en moins
d'une seconde. Paralllement, les capacits de traitement
des donnes par l'outil informatique se sont considrablement amliores. Il est donc devenu possible d'tudier en
IRM certains aspects du mtabolisme, et c'est ce propos
que l'on parle d'IRM fonctionnelle (IRMf).
Les premires applications de l'IRMf ont t ralises en
imagerie crbrale. En effet, lors d'une activit physique,
voire d'une activit mentale, il existe une correspondance
gographique de certaines aires crbrales. L'activation
neuronale de ces aires crbrales se traduit par une augmentation du dbit sanguin local pour les aires concernes.
Il est alors possible en IRM d'obtenir une reprsentation
du dbit sanguin crbral avec une excellente rsolution
spatiale, de l'ordre de 1 mm, et une excellente rsolution temporelle, de l'ordre du dixime de seconde. Une
des techniques les plus classiques est celle fonde sur
l'aimantation de l'hmoglobine contenue dans le sang.
L'hmoglobine se trouve effectivement sous deux formes :
l les globules rouges oxygns contiennent de l'oxyhmoglobine qui n'est pas une molcule utilisable en IRM ;
l les globules rouges dsoxygns contiennent de la
dsoxyhmoglobine qui peut tre utilise en IRM.
Ainsi, en analysant la perturbation du signal de rsonance
magntique mis par cette molcule de dsoxyhmoglobine, il est possible d'analyser l'afflux de sang oxygn qui
remplace le sang dsoxygn et, ainsi, les zones et les aires
crbrales actives.
L'IRMf devient donc un outil d'exploration des fonctions
cognitives suprieures (langage, mmoire, raisonnement),
dans un cadre physiologique (calcul mental, apprentissage
de la lecture) ou dans le cadre de certaines maladies neurologiques, notamment les maladies neurodgnratives.
Plus rcemment, c'est l'IRMf qui a pu montrer de vritables
anomalies du dbit sanguin crbral dans l'autisme, la
dpression ou la schizophrnie.
La plupart des produits de contraste utiliss sont paramagntiques, de la famille des chlates de gadolinium. Il
existe d'autres produits de contraste spcifiques l'analyse
du parenchyme hpatique, des tissus ganglionnaires et du
tube digestif. Il est galement possible de se servir de l'imagerie par rsonance magntique pour rejoindre les applications premires du phnomne de rsonance magntique
nuclaire, c'est--dire ses applications de spectroscopie par
rsonance magntique.
En spectroscopie hydrogne, l'objectif peut tre de

dtecter d'autres molcules en trs faible quantit dans le
corps humain, composes de noyaux d'hydrogne (lactate,
choline, aspartate, etc.). On peut alors raliser une vritable
tude spectrale de ces composants en trs petite quantit.
Les modifications de ces diffrents mtabolites pourraient
permettre d'approcher le degr de prolifration cellulaire, le
degr de souffrance cellulaire, etc. Il est galement possible,
en spectroscopie par rsonance magntique, d'exploiter
les proprits d'autres noyaux : spectroscopie phosphore,
spectroscopie carbone 13, etc.
En imagerie par rsonance magntique, l'intensit du signal
dpend de trois paramtres principaux : la densit de protons, le temps de relaxation longitudinale T1 et le temps de
relaxation transversale T2. Elle dpend galement d'autres
paramtres, tels que les paramtres de dplacement des
protons et d'ventuelles caractristiques d'injection de produit de contraste. Dans les tissus solides, il n'existe que peu
de diffrences d'un tissu l'autre pour la densit de protons. C'est dire que le contraste spontan de bonne qualit
propre l'IRM exploite principalement les diffrences qui
existent entre les relaxations T1 et T2 des diffrents tissus.
Sur une squence pondre en T1, un tissu T1 court a
un signal plus lev qu'un tissu T1 long. l'tage crbral,
on classe donc sur l'chelle de gris, du plus noir au plus
blanc, le liquide cphalorachidien (T1 trs long), la substance grise (T1 long), puis la substance blanche (T1 court)
(voir fig. 1.7a). l'tage sus-msocolique, on classe sur
l'chelle de gris, du plus noir au plus blanc, la bile (T1 trs
long), la rate (T1 long), puis le foie (T1 court) (voir fig.1.8a).
Au contraire, les tissus T2 long ont un signal plus lev
que les tissus T2 courts. Ainsi, l'tage crbral, on classe
sur l'chelle de gris, du plus noir au plus blanc, la substance
blanche (T2 court), la substance grise (T2 long), puis le
liquide cphalorachidien (T2 trs long) (voir fig. 1.7b).
l'tage sus-msocolique, on classe sur l'chelle de gris, du
plus noir au plus blanc, le foie (T2 court), la rate (T2 long),
puis la bile (T2 trs long) (voir fig.1.8b).
Ainsi, l'tage crbral, pour savoir si une squence est
pondre en T1 ou en T2, il faut analyser les signaux de la
substance grise et de la substance blanche. Si la substance
grise est grise et la substance blanche est blanche, c'est
une squence pondre en T1; si c'est l'inverse, c'est une
squence pondre en T2.
l'tage sus-msocolique, il suffit d'analyser le signal du
liquide cphalorachidien. S'il est noir, il s'agit d'une squence
pondre en T1, s'il est blanc, il s'agit d'une squence pondre en T2.
D'une manire gnrale, la plupart des processus pathologiques ont pour caractristique d'allonger les paramtres
de relaxation T1 et T2. Une tumeur a donc gnralement
un T1 et un T2 plus longs que le tissu d'origine. Dans ces
conditions, la tumeur est gnralement hypo-intense par
rapport au tissu d'origine sur les squences pondres en
T1 et hyperintense par rapport au tissu d'origine sur les
squences pondres en T2.
L'injection de produit de contraste modifie bien sr ces
donnes. Les produits de contraste paramagntiques, de
type chlate de gadolinium, ont une pharmacocintique relativement comparable celle des produits de contraste iods.
Ainsi, l'injection de gadolinium rehausse, sur une squence
pondre en T1, le signal du tissu sur lequel il se fixe.
En smiologie IRM, on dcrit les dimensions et la forme
d'une image anormale, si son signal est plus lev que la
structure de voisinage sur la squence en question (par
exemple hyperintense ou en hypersignal sur la squence
pondre en T2) ou si elle est hypo-intense ou en hyposignal par rapport l'environnement, et on dcrit les caractristiques de rehaussement aux temps prcoce et tardif.
Indications actuelles de l'IRM

L'imagerie par rsonance magntique peut ainsi tre qualifie de technique d'imagerie assez optimale puisqu'
l'origine d'un contraste spontan de bonne qualit, d'un
caractre intrinsquement tridimensionnel et du caractre
non invasif de la mthode. C'est dire qu'anne aprs anne
on se rend compte que l'IRM devient l'examen d'imagerie mdicale de rfrence dans la plupart des domaines
pathologiques. Sa limite principale, la dure de l'examen,
est aujourd'hui considrablement rduite et on peut considrer que la majorit des examens sont raliss en moins
de 20 minutes. Reste leur cot et, en France, la disponibilit
encore insuffisante des systmes d'IRM.
Cela dit, en matire de pathologie craniocrbrale, qu'il
s'agisse de pathologie ischmique, tumorale ou malformative, l'IRM est considrablement plus performante que
l'examen tomodensitomtrique. Ces donnes sont expliques par la possibilit d'obtenir des coupes directement
dans les trois plans de l'espace et par l'excellent contraste
spontan propre la technique qui permet de diffrencier trs facilement substance blanche, substance grise et
noyaux gris centraux.
L'IRM est galement particulirement performante pour
l'analyse de la moelle pinire et pour l'tude de la fosse
postrieure. Mme dans le domaine de l'urgence, en dehors
de la pathologie traumatique, l'IRM est devenue l'examen
de rfrence, notamment dans le cadre de la pathologie
neurovasculaire.
19
En pathologie osto-articulaire, la place que prend l'IRM

dans l'exploration des os, des muscles et des tendons est
actuellement prpondrante, qu'il s'agisse de pathologie
tumorale, dgnrative, musculotendineuse ou articulaire.
Dans ce dernier domaine, elle vient complter et concurrencer l'chographie. Il est clair que le domaine osto-
articulaire vient aprs le domaine neurologique et constitue
le deuxime ple o l'IRM est la plus contributive.
En matire d'imagerie viscrale, l'IRM est en passe de
devenir galement l'examen de rfrence pour la pathologie hpatique et rnale et pour l'imagerie pelvienne. Elle est
extrmement performante en matire de pathologie cardiaque et cardiovasculaire.
Il est donc assez vraisemblable que, dans les annes venir,
l'IRM constitue la modalit d'imagerie diagnostique de rfrence, l'chographie restant dans certaines indications une
modalit de premire intention et le scanner gardant une
certaine place, notamment dans le cadre des urgences.
En pratique
Avant toute prescription d'une IRM, il est indispensable de
bien dterminer ce que l'on attend de l'examen et s'il est
rellement justifi. L'IRM crbrale, par exemple, n'a aucun
intrt en prsence de cphales anciennes non rcemment modifies. Il n'est pas utile de prciser la technique
utilise (T1, T2, injection de gadolinium, etc.). Il est beaucoup plus utile de dcrire prcisment ce que l'on attend
de l'examen. C'est en fonction de ces donnes que le radiologue dtermine le protocole adapt la rsolution de la
question clinique pose. La prcaution principale est de
vrifier que le patient n'est pas porteur d'un pacemaker ou
d'un clip ferromagntique vasculaire intracrbral.
retenir
L'IRM utilise les proprits magntiques des protons d'hydrogne.
L'IRM est une technique tridimensionnelle non

invasive caractrise par un contraste tissulaire
spontan de trs bonne qualit.
Les squences modernes permettent de raliser

des examens courts.
L'intensit du signal dpend de trois paramtres

principaux : la densit de protons et principalement les temps de relaxation longitudinale T1 et
transversale T2.
Dans de multiples domaines, l'IRM constitue

l'examen d'imagerie mdicale de rfrence.
20
Mdecine nuclaire
Formation du signal
l'inverse de l'imagerie morphologique radiologie conventionnelle, chographie, tomodensitomtrie, IRM qui permet d'obtenir une reprsentation anatomique, la mdecine
nuclaire permet d'explorer l'aspect fonctionnel des organes.
Il s'agit donc d'une imagerie fonctionnelle qui va exploiter les
caractristiques de fixation d'un traceur.
Dans son principe, la mdecine nuclaire consiste administrer par voie intraveineuse une molcule marque avec
un isotope radioactif, afin de suivre par dtection externe
le fonctionnement normal ou pathologique d'un organe.
Les traceurs radioactifs prsentent les mmes proprits
physicochimiques que leurs homologues non radioactifs, si
ce n'est qu'ils possdent la particularit d'mettre un rayonnement. Ils permettent donc de localiser le devenir d'une
molcule marqu.
Pour tre utilisable en mdecine, l'isotope doit :
dlivrer une dose d'irradiation la plus faible possible;
avoir une dure de vie courte, mais permettant la mesure;
mettre un rayonnement le moins agressif possible.
Le rayonnement gamma qui, par nature, interagit peu
avec la matire, est le rayonnement le plus utilis en mdecine nuclaire.
Le plus souvent, le produit radioactif on parle d'agent
radio-pharmaceutique est administr au patient par une
injection intraveineuse. Il se fixe dans l'organisme en fonction de la nature de la molcule ou de l'atome marqu (par
exemple, l'iode 123 se fixe dans la glande thyrode). La substance radioactive fixe dans l'organisme met un rayonnement gamma. l'aide d'une gamma-camra, la rpartition
de la radioactivit dans l'organisme est mesure et visualise sous forme d'une image scintigraphique, c'est--dire
que la gamma-camra transforme les photons gamma
incidents en courant lectrique et localise leur origine pour
former l'image scintigraphique.
On peut ainsi mettre en vidence des zones caractrises
par un dficit de fixation (zone froide) ou au contraire par
une hyperfixation (zone chaude). Il s'agit bien sr d'une
technique irradiante puisqu'on administre au patient un
produit radioactif.
La scintigraphie permet de visualiser par dtection externe
la rpartition des atomes radioactifs metteurs gamma,
ventuellement coupls une molcule spcifique. Cette
molcule spcifique, galement nomme vecteur, dirige
les atomes radioactifs vers un organe cible. Ce marqueur
radioactif, associ un vecteur dtermin, permet donc
d'obtenir des images de rpartition, mais galement des

images de dbit, de perfusion, etc.
Les images sont obtenues grce l'enregistrement radioactif
par les gamma-camras. Ces dernires peuvent effectuer des
balayages du corps entier, raliser des images statiques ou des
images dynamiques, ou encore des coupes tomographiques.
Le produit inject on parle de radio-pharmaceutique
ou traceur est compos d'un isotope radioactif, radiolment, le plus souvent combin un vecteur. Par exemple,
pour raliser une scintigraphie osseuse, on lie l'agent
radioactif techntium 99 au vecteur mthyl diphosphonate (MDP). Ce traceur se fixe spcifiquement sur le tissu
osseux proportionnellement l'activit ostoblastique. On
obtient donc une fixation particulirement marque dans
les zones de remaniement (fracture, tumeur, mtastase).
En fonction du traceur utilis, on peut ainsi utiliser l'imagerie nuclaire dans diffrents domaines. En scintigraphie
conventionnelle, on se sert notamment :
de la scintigraphie osseuse pour rechercher des tumeurs,
des fractures, des mtastases;
de la scintigraphie myocardique pour valuer les zones
d'ischmie;
de la scintigraphie pulmonaire notamment pour rechercher une embolie pulmonaire, en ralisant une scintigraphie
de perfusion pulmonaire pour tudier la vascularisation
qu'on compare une scintigraphie de ventilation pulmonaire qui tudie la ventilation (fig.1.10).
On se sert galement couramment :
de la scintigraphie thyrodienne pour explorer la fonction
thyrodienne;
de la scintigraphie rnale pour analyser la perfusion et la
fonction rnale;
de scintigraphies destines la recherche de tumeurs
endocrines.
Tomographie par mission

de positons
La tomographie par mission de positons (TEP) est fonde sur l'utilisation d'isotopes radioactifs metteurs de
positons (particules de mme masse et de charge oppose l'lectron). Lorsque l'atome radioactif se dsintgre,
le positon mis parcourt un trajet de quelques millimtres
dans l'organisme avant de se combiner avec un lectron.
Les deux particules s'annihilent et donnent naissance
l'mission simultane de deux photons gamma en ligne
droite et dans deux directions opposes. Cette paire de
photons est recueillie par la couronne de dtecteurs de la
camra positons situe autour du patient. Les diffrentes
dsintgrations provenant du mme site sont recoupes
au moyen de droites dont l'intersection correspond la
rgion mettrice. Cette particularit d'mission de positons
permet de localiser trs prcisment le traceur dans l'organisme. D'autre part, elle permet de quantifier l'importance
du rayonnement mis.
L'lment le plus utilis actuellement est le fluor 18. En
liant le fluor 18 un analogue du glucose, on obtient le fluorodsoxyglucose (FDG). Le principe d'utilisation du FDG
est de l'injecter dans l'organisme : il va tre capt de faon
Fig.1.10
Scintigraphie pulmonaire.
On ralise une scintigraphie de ventilation afin d'apprcier la qualit de la ventilation pulmonaire (a) et une scintigraphie de perfusion qui
value la vascularisation et la microvascularisation pulmonaire (b). Les deux clichs sont compars et on cherche des discordances (mismatchs)
dans le dficit de la perfusion dans une zone normalement ventile, vocatrices d'embolie pulmonaire. Ici, il existe une discordance entre une
ventilation normale et une perfusion diminue dans de nombreux territoires (embolie pulmonaire multiple).
21
prfrentielle par les cellules tumorales caractrises par

une augmentation de l'expression des transporteurs du glucose. Ainsi, du fait du marquage du FDG par le fluor 18, on
peut localiser et dtecter les lsions tumorales. Cependant,
ce marquage n'est pas compltement spcifique. Un marquage augment peut tre galement observ, notamment
au niveau des zones inflammatoires. La dtection simultane des deux photons en parallles opposs explique la plus
grande prcision de la technique de tomographie par mission de positons par rapport la technique scintigraphique
classique. Il est galement possible d'valuer de faon quantitative la captation du fluorodsoxyglucose en analysant la
SUV (standardized uptake value) qui correspond au rapport
entre la fixation dans le tissu d'intrt et la dose injecte. Ainsi, la tomographie par mission par positons
est principalement utilise dans le bilan d'extension et

de surveillance en pathologie noplasique, notamment en
oncologie pneumologique, pour les mtastases des cancers
colorectaux, l'valuation des lymphomes et dans de nombreuses autres indications (fig. 1.11). De plus, les appareils
de tomographie par mission de positons sont maintenant
coupls un scanner qui permet, en ralisant une fusion
d'images, d'obtenir une image donnant des renseignements
d'ordre fonctionnel (TEP) et des renseignements anatomiques (scanner). Plus rcemment sont apparus d'autres
appareils hybrides, associant tomographie par mission de
positons et IRM (TEP-IRM).
En revanche, la ralisation d'une tomographie par mission de positons prsente quelques contraintes du fait de
l'injection d'un driv du glucose. Il faut tre jeun depuis
Fig.1.11
Tomographie par mission de positons.
Aprs injection d'un marqueur, gnralement le fluorodsoxyglucose (FDG) obtenu en liant le fluor 18 un analogue du glucose, on analyse
sa fixation dans les diffrents tissus de l'organisme, afin de dtecter des zones d'hyperfixation qui peuvent traduire une lsion tumorale, mais
aussi une zone inflammatoire. Dans ce cas, il existe une hyperfixation tumorale du dme hpatique.
22
6 heures. Pour viter une fixation musculaire trop importante, l'examen doit tre ralis au repos, allong, distance
d'une cure de radiothrapie ou d'une chimiothrapie pour
viter la confusion avec des phnomnes inflammatoires.
De plus, la tomographie par mission de positons, comme
les scintigraphies conventionnelles, est videmment une
technique irradiante.
peu invasives on parle aussi de techniques mini-invasives ,

qui vitent notamment l'incision ncessaire aux interventions chirurgicales et de comporter donc moins de risques,
une convalescence et un rtablissement plus rapides.
Il existe l'heure actuelle de multiples domaines de comptences de l'imagerie interventionnelle.
Pathologie vasculaire
En pratique
Avant toute prescription d'un examen de mdecine
nuclaire, il faut s'assurer du caractre indispensable et justifi de l'examen qui, videmment, expose aux radiations
ionisantes. Il faut galement s'assurer que la patiente n'est
pas enceinte. En fonction de l'examen ralis, il existe des
contraintes particulires : par exemple, il faut tre jeun
avant une tomographie par mission de positons.
retenir
La mdecine nuclaire est une imagerie fonctionnelle qui exploite les caractristiques de
fixation d'un traceur. Il s'agit d'une technique irradiante utilisant des produits radioactifs.
La scintigraphie permet de visualiser par

dtection externe la rpartition des marqueurs
radioactifs.
La tomographie par mission de positons est

largement utilise en pathologie tumorale.
Radiologie interventionnelle
ou imagerie d'intervention
Comme il est prfrable aujourd'hui d'utiliser le terme imagerie mdicale plutt que celui de radiologie, il est prfrable d'utiliser le terme imagerie d'intervention plutt
que celui de radiologie interventionnelle puisque, dans
son volet thrapeutique, on ne fait pas seulement appel aux
techniques radiologiques utilisant des radiations ionisantes,
mais aussi aux techniques d'imagerie non ionisantes, comme
l'chographie, voire l'imagerie par rsonance magntique. Il
s'agit donc d'un autre volet de l'imagerie o il ne s'agit plus
de raliser un acte diagnostique, mais un acte thrapeutique,
un vritable traitement qui complte et concurrence certains
traitements mdicaux, mais surtout de nombreuses interventions chirurgicales. Outre son efficacit, le principal avantage
de l'imagerie d'intervention est de proposer des techniques
Occlusion vasculaire ou embolisation

L'embolisation artrielle vise supprimer l'apport artriel en
obstruant l'artre par l'injection in situ un produit d'embolisation. Il existe de multiples produits d'embolisation : matriaux biologiques spongiformes, colle, diffrents matriels
mtalliques (coils ou ressorts). Il s'agit, par un cathtrisme
artriel, gnralement ralis partir de la ponction de
l'artre fmorale, de monter un cathter par l'intermdiaire
d'un guide au niveau de l'artre que l'on souhaite occlure.
Puis, sous contrle radiologique, on injecte in situ l'agent
d'embolisation et on vrifie l'efficacit de l'occlusion en
injectant, aprs la procdure, un produit de contraste. Ces
techniques d'embolisation artrielle ont de multiples applications : contrle d'hmorragie active post-traumatique,
contrle d'hmorragie de la dlivrance, embolisation des
artres bronchiques en cas d'hmoptysie massive. On peut
galement emboliser des anvrismes artriels, des malformations artrioveineuses et des fistules artrioveineuses.
Les perfectionnements des diffrents matriels (cathter, microcathter) permettent de guider la procdure
d'embolisation un niveau trs distal. On parle d'embolisation slective ou supraslective quand elle interrompt le
flux artriel dans des localisations extrmement prcises.
Ces techniques, peu invasives et trs efficaces, constituent
aujourd'hui la modalit d'intervention de premire intention dans de nombreuses indications d'hmorragie active.
Angioplastie endoluminale
Les angioplasties endoluminales ont pour principale indication le traitement de stnoses athromateuses. Pour le
traitement d'une stnose aorto-iliaque, la chirurgie oblige
un geste complexe, imposant un abord de l'aorte et des
artres iliaques, et le remplacement des artres natives par
des prothses anastomoses aux vaisseaux natifs. Par voie
percutane, gnralement aprs ponction de l'artre fmorale, il est possible l'aide d'une sonde ballonnet de dilater les zones stnoses. Cette dilatation est effectue sous
contrle radiographique. Cette angioplastie est frquemment complte par la mise en place d'une endoprothse
qui permet de prenniser le rsultat de la dilatation. Il existe
23
de multiples types d'endoprothse, non couvertes, couvertes, actives (contenant un produit pharmacologique
dilution lente). Ces techniques d'angioplastie endoluminale
ont un champ d'application extrmement large. On peut
ainsi traiter des stnoses des artres coronaires, de l'aorte,
des artres iliaques, des artres rnales, etc.
D'autres techniques existent, comme la dsobstruction
artrielle par recanalisation l'aide de dispositifs mcaniques
ou du laser. Les techniques d'angioplastie peuvent tre utilises dans le territoire veineux angioplastie et endoprothse
mtallique pour des stnoses de la veine cave, ou au contraire
mise en place par voie percutane au sein de la veine cave
d'un filtre cave permettant de prvenir la rcidive d'embolies
issues de thrombophlbite des membres infrieurs.
Les techniques d'angioplastie endoluminale constituent
l'intervention de premire intention dans de multiples domai
nes de la pathologie vasculaire.
grande majorit des tumeurs dans l'ensemble des compartiments del'organisme l'aide d'aiguilles fines et de prlever
une carotte de tissu tumoral.
Des prlvements de trs petite taille sont obtenus et destins une analyse cytologique, mais galement des prlvements de plus grande taille, destins l'analyse histologique.
Ces biopsies ralises par voie percutane ne ncessitent
qu'une anesthsie locale, se compliquent rarement et sont
bien tolres. Elles sont trs frquemment ralises pour
obtenir une biopsie d'une lsion hpatique, ganglionnaire
ou pulmonaire quand la fibroscopie est ngative, mais on
peut galement effectuer des ponctions de lsions pancratiques, splniques, thyrodiennes, etc.
Ces biopsies percutanes sous contrle d'imagerie sont
devenues aujourd'hui un geste trs courant.
Anastomose portocave percutane
Il est aujourd'hui possible de dtruire par voie transcutane de

nombreuses lsions tumorales au niveau du foie, du rein, des
surrnales, du poumon, etc. On a initialement utilis des agents
chimiques capables de provoquer une ncrose tumorale de
coagulation. Pour cela, sous contrle d'imagerie chographie
ou scanner , on reprait la lsion, on introduisait une aiguille
fine au sein de celle-ci et on injectait in situ le produit destin
raliser la destruction tumorale, en gnral l'alcool absolu.
D'autres agents peuvent tre utiliss, comme l'acide actique.
Sont apparues par la suite d'autres techniques de destruction tumorale percutane, destines dtruire les tumeurs
en les carbonisant (radiofrquence, ultrasons, laser) ou en les
traitant par le froid (cryothrapie), initialement limites au
traitement des tumeurs de petite taille. L'utilisation de techniques plus sophistiques (radiofrquence multipolaire) permet aujourd'hui de traiter des tumeurs plus volumineuses. Il
s'agit d'un traitement qui est la fois concurrent et complmentaire des rsections chirurgicales. La dcision de raliser
une destruction tumorale percutane est gnralement prise
l'issue d'une runion de concertation multidisciplinaire runissant des mdecins, des chirurgiens et des radiologues.
D'autres techniques de destruction tumorale utilisent le
principe de la chimio-embolisation ou de la chimiothrapie intra-artrielle. Il s'agit, notamment pour les tumeurs
hpatiques, d'injecter l'agent de chimiothrapie in situ au
contact de la lsion. La sonde de cathtrisme est gnralement introduite par voie artrielle fmorale puis amene
dans le territoire artriel de la tumeur, l'agent de chimiothrapie est inject ce niveau et le geste peut tre complt
par une embolisation de l'artre. L'objectif de la procdure est
d'augmenter la concentration in situ de l'agent de chimiothrapie et d'viter sa recirculation.
En cas d'hypertension portale symptomatique, gnralement rvle par des hmorragies digestives par rupture
de varices, il tait ncessaire, en cas d'chec du traitement
mdical, de raliser par voie chirurgicale des drivations portocaves par l'interposition d'un greffon entre une veine du
systme portal et une veine du systme cave. Cette chirurgie tait greve d'une importante morbi-mortalit, car ralise chez des patients porteurs d'une pathologie grave et
d'une hypertension portale. Ces anastomoses portocaves
chirurgicales restaient rarement permables au long cours.
Il est aujourd'hui possible, par une ponction de la veine
jugulaire interne, de cathtriser une veine hpatique puis
de raliser une connexion entre cette veine hpatique et
la veine porte. Une fois cette connexion ralise, on met
en place une endoprothse mtallique couverte qui relie
la veine porte et la veine hpatique, ralisant ainsi le traitement de l'hypertension portale. On utilise gnralement
le terme anglo-saxon de TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt). Cette technique de drivation portocave percutane a aujourd'hui quasi compltement remplac les techniques de drivation portocave chirurgicale.
Pathologie tumorale
Biopsie percutane
Les biopsies percutanes ont presque supplant les interventions chirurgicales ralises pour obtenir un prlvement
tumoral. Sous contrle chographique ou tomodensitomtrique, il est effectivement possible de ponctionner la trs
24
Technique de destruction tumorale
Pathologie biliaire et urologique

Lorsqu'il existe une dilatation des voies biliaires, gnralement provoque par une lsion tumorale, il est possible, en
se guidant avec l'chographie, la radiologie ou le scanner, de
mettre par voie percutane transhpatique un drain dans
le foie qui draine la bile l'extrieur on parle de drainage
externe , ou bien de mettre en place une endoprothse au
niveau de l'obstacle qui permet la bile de s'couler vers le
duodnum on parle alors de drainage interne. Un drainage vsiculaire peut aussi tre ralis en cas de cholcystite,
notamment alithiasique. Paralllement, en pathologie urologique, il est possible de driver des voies urinaires dilates
par un obstacle sous-jacent, en posant un drain dans le bassinet (nphrostomie percutane).
L'ensemble de ces manuvres permet l'accs aux voies
biliaires ou urinaires et de raliser ainsi des extractions de
calcul, des biopsies, et de mettre en place des substances
radioactives afin de traiter une lsion tumorale.
Pathologie infectieuse
et postopratoire
Il s'agit l encore d'une indication extrmement courante
de l'imagerie d'intervention. Il est effectivement trs simple,
sous contrle chographique ou tomodensitomtrique,
d'introduire par voie percutane un drain au sein de collections infectes. Ce drainage des collections est devenu la
modalit de premire intention des abcs postopratoires,
mais aussi des abcs hpatiques, rnaux et pelviens. Cette
technique de drainage percutan a quasi compltement fait
disparatre la chirurgie ralise pour vacuer des abcs.
Place de l'imagerie d'intervention

On se rend donc pleinement compte que l'imagerie d'intervention a pris une place majeure dans l'arsenal thrapeutique. La sophistication des matriels utiliss et des
techniques de guidage tend la sur-spcialisation des
radiologues qui effectuent ces procdures. Effectivement,
si certaines procdures simples biopsie percutane, drainage d'un abcs volumineux peuvent tre ralises par
de nombreux intervenants, les procdures les plus sophistiques sont effectues par des radiologues interventionnels qui exercent principalement ou exclusivement cette
spcialit.
Mme si la plupart de ces interventions sont pratiques
dans un cadre hospitalier, certaines biopsies percutanes
pathologies thyrodienne, snologique peuvent tre ralises
en ambulatoire dans un cabinet de radiologie, une clinique

ou un hpital.
En pratique
Il est gnralement ncessaire, pour les interventions ralises dans un cadre hospitalier, de vrifier l'absence d'anomalies de la coagulation (taux de prothrombine suprieur 50 %,
taux de plaquettes suprieur 50000/mL), que le malade
soit jeun et porteur d'une voie d'abord intraveineuse. Les
indications d'actes d'imagerie d'intervention sont gnralement portes l'issue de runion de concertation multidisciplinaire runissant mdecins, chirurgiens et radiologues.
retenir
L'imagerie d'intervention permet de remplacer
certains traitements mdicaux mais surtout de
nombreuses interventions chirurgicales.
Il s'agit d'une modalit mini-invasive.
En pathologie vasculaire, les indications principales sont l'occlusion vasculaire ou l'embolisation, l'angioplastie endoluminale et la ralisation
d'anastomoses portocaves percutanes.
En pathologie tumorale, l'imagerie d'intervention permet d'obtenir des biopsies percutanes et

de multiples techniques de destruction tumorale.
L'imagerie d'intervention est galement largement utilise en pathologie biliaire et urologique

et pour le drainage d'abcs.
L'imagerie mdicale repose sur le principe de diffrencier les
tissus l'aide du contraste naturel spontan existant entre
ses tissus. Certaines techniques sont caractrises par un
contraste spontan de bonne qualit : c'est par exemple
le cas de l'imagerie par rsonance magntique. l'inverse,
d'autres techniques l'imagerie conventionnelle, le scanner
ne sont pas l'origine d'un contraste spontan trs lev
entre deux tissus. C'est de ce constat qu'est venue l'ide
d'administrer des produits pour rehausser le contraste.
Les produits de contraste font partie de la classe des
mdicaments qui sont introduits dans l'organisme afin de
rehausser le contraste entre deux structures anatomiques. Il
existe de nombreux produits de contraste adapts en fonction des structures explorer et de la technique d'exploration utilise.
25
Baryte
Historiquement, le sulfate de baryum on parle aussi de
baryte a t le premier produit de contraste utilis en clinique en radiologie conventionnelle. Il a la proprit d'tre
opaque aux rayons X. Il a donc t utilis par voie orale ou
par voie rectale pour opacifier les diffrents segments du
tube digestif. Il se prsente sous la forme d'une suspension
qui est dilue avant son administration par voie orale pour
opacifier l'estomac, le duodnum et l'intestin grle, ou par
voie rectale pour opacifier le rectum ou le clon (lavement baryt). Le sulfate de baryum est galement utilis en
tomodensitomtrie pour permettre l'tude de l'ensemble
du tractus digestif.
L'administration de sulfate de baryum n'expose quasiment aucun effet secondaire. En revanche, il ne doit
pas tre utilis si l'on suspecte une perforation du tube
digestif, cas dans lequel il y aurait une issue de sulfate de
baryum en dehors des cavits digestives, responsable de
complications.
En fait, avec les dveloppements des diffrentes techniques endoscopiques, l'exploration radiologique du tube
digestif a presque compltement disparu et avec elle l'utilisation du sulfate de baryum. Paralllement, l'amlioration
des performances en tomodensitomtrie permet de se passer de l'opacification haute ou de l'opacification basse dans
l'immense majorit des cas.
Produits de contraste iods

Le principe des produits de contraste iods repose sur la
fixation de l'iode, opaque aux rayons X du fait d'un numro
atomique lev, des molcules organiques pour raliser des produits de contraste hydrosolubles aptes tre
injects par voie intraveineuse. Ces produits de contraste
hydrophiles injects par voie intraveineuse sont principalement utiliss en scanner pour amliorer le contraste vasculaire spontan (en radiologie conventionnelle, l'urographie
intraveineuse qui consistait analyser les reins et l'appareil
scrteur aprs injection de produit de contraste a presque
compltement disparu). Quand on injecte un produit de
contraste hydrosoluble par voie intraveineuse, le produit
connat une phase vasculaire trs brve, puis il se distribue
dans le secteur interstitiel (c'est cette phase qu'on utilise en
tomodensitomtrie). Le produit de contraste ne pntre
pas dans les cellules. Il est limin secondairement, par
voie rnale principalement. Son utilisation permet donc de
distinguer les lsions hypervasculaires des lsions hypovasculaires et d'analyser les caractristiques du rehaussement
pour amliorer la caractrisation tissulaire.
26
Les produits de contraste iods ont un risque de nphrotoxicit on parle de nphropathie induite par les produits
de contraste qui peut faire intervenir une ncrose tubulaire (le plus frquemment) ou une atteinte glomrulaire
(plus rarement). Cette nphrotoxicit est leve chez les
sujets risque, c'est--dire les sujets ayant une insuffisance
rnale prexistante, les sujets diabtiques, les sujets prenant
un mdicament nphrotoxique et, plus gnralement, les
sujets gs. Chez tous ces patients, il faut raliser un dosage
de la cratinine srique avant l'injection d'un produit de
contraste iod. Le taux normal de cratinine srique est
infrieur 125 mol/L chez l'homme et 80 mol/L chez la
femme. Lorsqu'on relve une valeur limite du dosage de la
cratinine srique, il faut calculer la clairance de la cratinine
suivant la formule de Cockcroft :
chez l'homme : clairance de la cratinine (mL/min) = 1,23
(140 ge) poids/cratinine plasmatique (mol/L);
chez la femme : clairance de la cratinine (mL/min) = 1,04
(140 ge) poids/cratinine plasmatique (mol/L).
La clairance de la cratinine normale est suprieure
60 mL/min; lorsqu'elle est infrieure 30 mL/min, l'injection
d'un produit de contraste iod est contre-indique.
Quand la clairance est comprise entre 30 et 60 mL/min,
il faut analyser le rapport bnfice/risque de l'injection de
produit de contraste et s'interroger sur l'existence d'un
examen d'imagerie alternatif. Il faut suspendre l'administration d'un autre produit nphrotoxique associ, raliser une
hydratation du patient par du srum sal, ventuellement
prescrire de la N-actylcystine (dont l'effet est dbattu) et
vrifier la cratininmie 48 heures aprs l'examen.
De plus, chez les diabtiques traits par des hypoglycmiants oraux contenant de la metformine (Glucophage,
Stagid, Glucinan, Glucoless, Metfirex, Velmetia, Glymax),
il faut arrter la metformine le jour de l'examen et ne la
reprendre que 48 heures plus tard.
Paralllement, il existe des ractions d'hypersensibilit
allergiques ou non allergiques aux produits de contraste
iods. Il faut d'emble insister sur le fait qu'il n'existe pas,
d'allergie l'iode. En revanche, il existe une vritable allergie
au produit de contraste iod qui est en fait spcifique de la
molcule laquelle on a fix l'iode.
Les ractions d'hypersensibilit non allergiques relvent
des effets toxiques et pharmacologiques des produits de
contraste, parmi lesquels l'histaminolibration non spcifique. l'inverse, les ractions d'hypersensibilit allergique
peuvent tre individualises en raction de type immdiat
par des anticorps de type IgE ou bien en raction de type
retard mdiation lymphocytaire. Le terme anaphylaxie
est rserv aux manifestations cliniques svres pouvant
mettre en jeu le pronostic vital. Au cours d'une raction
d'hypersensibilit immdiate, quatre types de signes cliniques peuvent tre, ou non, associs : cutanomuqueux,
cardiovasculaire, respiratoire et digestif.
Ces manifestations peuvent tre mineures (manifestations cutanes bnignes, prurit ou lsion urticarienne,
manifestation digestive, manifestation respiratoire haute)
ou bien plus graves, localises (dme laryng, broncho
spasme) ou gnralises (collapsus, arrt cardiaque).
Dans tous les cas, on a montr que la prmdication
n'avait aucun intrt pour prvenir les manifestations graves.
En cas de manifestation d'hypersensibilit dpassant l'apparition de quelques papules urticariennes, il est important de
faire tester par un allergologue le produit de contraste incrimin pour savoir s'il s'agit d'une vritable raction allergique
ou d'une raction d'intolrance, et de prfrer, lors d'une
injection ultrieure, un autre produit de contraste que celui
responsable de l'effet indsirable.
Chez les patients ayant prsent un accident allergique
grave un produit de contraste iod hydrosoluble, il parat
raisonnable de proposer dans le suivi ultrieur une modalit d'imagerie alternative.
Finalement, il est important de souligner que le classique jene strict 12 heures avant l'injection d'un produit de contraste n'a aucun intrt prventif et que, au
contraire, il peut majorer les effets indsirables (dshydratation, malaise hypoglycmique). Le jene n'est donc pas
ncessaire avant l'injection d'un produit de contraste iod.
Il faut l'inverse laisser les patients s'hydrater et prendre
leurs mdicaments habituels.
L'injection rapide d'une quantit importante de produit
de contraste iod expose au risque rare de son extravasation. L'extravasation d'une quantit importante de produit
de contraste est rare du fait des prcautions prises lors de
la pose de la voie veineuse et de l'utilisation d'injecteur
automatique qui, thoriquement, arrte l'injection en cas
d'extravasation (augmentation anormale de la pression
de rsistance). Il arrive cependant que des extravasations
surviennent. Elles sont prises en charge initialement par le
mdecin radiologue. Elles n'exposent que trs rarement
de vritables complications.
d'acqurir une aimantation lorsqu'ils sont soumis un

champ magntique externe. Cette aimantation propre a
pour consquence une modification des temps de relaxation des tissus au sein desquels ils sont fixs. Les chlates
de gadolinium sont principalement utiliss pour exploiter
leurs proprits de raccourcissement du temps de relaxation longitudinale T1. En d'autres termes, les tissus fixant
les chlates de gadolinium sont caractriss par une diminution du temps de relaxation T1, c'est--dire par un signal
plus intense sur les squences pondres en T1. La pharmacocintique des produits de contraste paramagntiques est
la mme que celle des produits de contraste iods : phase
vasculaire puis phase interstitielle sans pntration cellulaire,
et limination rnale. Les chlates de gadolinium sont gnralement trs bien tolrs mme s'il existe d'exceptionnels
cas d'allergie. En revanche, il existe un risque de survenue
d'une maladie trs rare, la fibrose systmique nphrognique, chez les patients atteints d'insuffisance rnale. C'est
dire que l'insuffisance rnale constitue une contre-indication
relative l'injection de chlate de gadolinium.
chographiques
Les produits de contraste chographiques sont d'apparition
relativement rcente. Ils ne sont gure utiliss en pratique
clinique courante et sont rservs quelques indications
assez spcialises. Le principe repose sur l'utilisation de micro
bulles d'air ou d'autres gaz contenus dans une solution stable
injectable par voie intraveineuse.
La prsence de bulles d'air ou de bulles d'un autre gaz
renforce le signal chographique en renvoyant l'onde ultrasonore. Ces produits de contraste sont gnralement trs
bien tolrs, et ne sont pas nphrotoxiques. Les ractions
d'hypersensibilit sont tout fait exceptionnelles.
retenir
Le principe de l'utilisation des produits de
contraste est de renforcer le contraste spontan
existant entre diffrents tissus.
Le sulfate de baryum ou baryte a t le premier produit de contraste utilis en radiologie

classique.
Les produits de contraste iods sont utiliss

par voie intraveineuse. Ils prsentent un risque de
nphrotoxicit et il existe des ractions d'hypersensibilit allergique et non allergique.
Produits de contraste en IRM

Bien que caractrise par un contraste spontan de bonne
qualit, l'imagerie par rsonance magntique a t enrichie
par l'utilisation de produits de contraste spcifiques.
Les produits de contraste les plus utiliss appartiennent
la famille des chlates de gadolinium. Le gadolinium est une
terre rare caractrise par des proprits paramagntiques
trs leves. Les agents paramagntiques ont la capacit
27
Les produits de contraste en IRM sont gnralement bien tolrs.
Les produits de contraste chographiques peu

utiliss en routine n'ont quasiment aucun effet
secondaire.
Radioprotection
Trs peu de temps aprs la dcouverte des rayons X par
Rntgen en 1895 et de la radioactivit naturelle par
Becquerel en 1896, ont t mis en vidence certains effets
ngatifs des rayons X et de la radioactivit. Dans les mois
et les annes qui ont suivi ces dcouvertes, on trouve dj
mention d'effets pathologiques au niveau de la peau et des
yeux. Dans les annes 1910, on suggre pour la premire fois
une association possible entre les rayonnements et la leucmie. Rapidement, dans les annes 1920 et 1930, va se dgager le principe d'un seuil de dose tolrable pour l'individu,
c'est--dire d'un seuil en dessous duquel on ne met pas en
vidence d'effet indsirable. Puis, dans les annes 1940, se
prcisent ces notions de prvention et merge l'ide que s'il
existe un signe avr pour des valeurs d'exposition importante, on ne peut s'assurer qu'il n'existe aucun risque pour
des niveaux d'exposition plus faibles. L'avance des connaissances va finalement aboutir dans les annes 1960 au principe ALARA, acronyme de l'expression anglaise as low
as reasonably achievable, soit en franais aussi bas qu'il
est raisonnablement possible. On sait aujourd'hui que les
risques lis aux radiations ionisantes sont de deux ordres :
un risque alatoire ou stochastique et un risque direct dterministe. On considre que le risque alatoire peut survenir
mme pour une exposition minime. l'inverse, le risque
dterministe apparat toujours au-del d'une certaine dose
et est directement proportionnel la dose reue. Les risques
alatoires dpendent d'ventuelles modifications chromosomiques qui peuvent avoir deux consquences en fonction
des cellules concernes : effet cancrigne ou effet hrditaire transmissible. Ces risques alatoires ou stochastiques
n'ont thoriquement pas de seuil de survenue puisque,
toujours thoriquement, une seule modification cellulaire
pourrait tre l'origine d'un effet cancrigne. En fait, cette
hypothse reste thorique puisqu'il n'existe pas de dmonstration dfinitive du risque de trs faible dose de radiations
ionisantes. Au contraire, les effets dterministes apparaissent
au-dessus d'un certain seuil et sont directement proportionnels la dose d'exposition. partir de l'exposition de
ces risques, on a dtermin la dose maximale admissible
(DMA), dose de radiations ionisantes ne devant provoquer
aucune lsion chez une personne expose.
28
La radioprotection a initialement concern les travailleurs

exposs aux radiations ionisantes mais, progressivement, le
champ de la radioprotection s'est tendu l'ensemble
de la population et notamment aux personnes exposes
pour raisons mdicales. Il existe plusieurs units utilises
en radioprotection; elles peuvent concerner la dose absor
be, quotient de l'nergie moyenne dlivre par le rayonnement la masse de la matire exprim en gray, la dose
la surface d'entre, la dose en profondeur et la dose
l'organe. En fait, l'unit la plus importante connatre en
radioprotection est la dose efficace qui correspond la
somme des doses reues par les diffrents organes, pondre par la radiosensibilit de ces diffrents organes. Elle
s'exprime en sievert (Sv) ou millisievert (mSv) et correspond donc une dose globale reue par l'ensemble de
l'organisme pour chaque exposition.
En imagerie mdicale, il existe galement des units dosi
mtriques spcifiques aux activits radiologiques, comme
le produit dose-surface utilis en radiographie conven
tionnelle et le produit dose-longueur (PDL) utilis en
tomodensitomtrie.
En effet, en dehors des techniques de radiologie interventionnelle, c'est vraisemblablement la tomodensitomtrie qui participe le plus l'exposition non naturelle
aux radiations ionisantes dans le cadre de ses utilisations mdicales. C'est la raison pour laquelle c'est en
tomodensitomtrie qu'on cherche optimiser les pratiques afin de diminuer l'exposition. Ce peut tre fait trs
simplement en diminuant la tension utilise et par toute
une srie de dispositifs de rduction de dose.
Il est de plus obligatoire de mentionner, sur chaque
compte rendu de scanner, l'exposition sous la forme du
PDL. Mais, d'une manire gnrale, il est de bonne pratique de s'interroger de faon permanente sur la ncessit de raliser un examen tomodensitomtrique et de
se poser la question s'il ne peut pas tre remplac par un
examen n'utilisant pas les radiations ionisantes, comme
l'chographie ou l'imagerie par rsonance magntique.
On ne connat pas ce jour d'effet secondaire de l'utilisation mdicale des ultrasons en imagerie mdicale, ni
d'effet nfaste de l'exposition au champ magntique ou
aux ondes de radiofrquence, sources de signal en imagerie par rsonance magntique.
retenir
Les effets indsirables des radiations ionisantes ont
t mis en vidence peu de temps aprs la dcouverte des rayons X et de la radioactivit naturelle.
Le principe est celui du ALARA (as low as

reasonably achievable), soit aussi bas qu'il est
raisonnablement possible.
Il faut donc chercher rduire l'exposition aux

radiations ionisantes d'origine mdicale autant
que faire se peut.
L'exposition aux rayons X doit tre mentionne

sur tout compte rendu.
Radiologie et dpistage
Le rationnel du dpistage est de permettre le diagnostic prcoce d'une maladie un stade o elle peut tre facilement
gurie. En France, deux dpistages sont organiss institutionnellement : le dpistage du cancer du sein chez la femme de
plus de 50 ans par la mammographie, et le dpistage du cancer colorectal chez l'adulte de plus de 50 ans par Hmoccult.
Il existe d'autres dpistages sur des populations cibles,
comme celui du carcinome hpatocellulaire chez les malades
atteints de cirrhose, ralis par chographie hpatique tous
les 6 mois. Il existe galement des dpistages non organiss, laisss au libre arbitre du mdecin traitant, comme par
exemple le dpistage du cancer de la prostate par le dosage
des PSA (prostate specific antigen). L'imagerie est au premier
plan dans la campagne de dpistage du cancer du sein. C'est
donc surtout ce dernier qu'on s'intressera ici.
Avant de dcider de mettre en place le dpistage d'une
maladie, il faut vrifier que plusieurs conditions sont remplies.
Ces conditions ne garantissent pas le succs du dpistage, mais
elles doivent tre prsentes avant la mise en place d'une campagne de dpistage qui sera value dans un second temps.
Les conditions ncessaires a priori sont les suivantes :
forte prvalence de la maladie;
absence de prvention primaire connue;
phase suffisamment longue durant laquelle il est possible
de gurir la maladie;
traitement curatif qui n'altre pas la qualit de vie;
test non iatrogne, sensible et spcifique.
Avant de commenter ces diffrentes conditions, on notera
qu'au contraire de la mdecine clinique, pour laquelle il existe
une obligation de moyens mais bien sr pas une obligation
de rsultats, en sant publique, particulirement en mdecine prventive en activit de dpistage, il existe une obligation de rsultat avec valuation du rapport cot/efficacit
de la mesure de dpistage. En effet, les sommes alloues au
budget de la sant publique sont restraintes, et ce n'est
que l'valuation du rapport cot/efficacit d'une mesure
de sant publique qui permet de choisir la plus cot/
efficace (encadrs 1.6 et 1.7).
Les conditions ncessaires a priori pour la mise en place

d'un dpistage paraissent assez logiques. Il faut effectivement
une forte prvalence de la maladie. Il n'y aurait pas de sens
essayer de dtecter dans la population gnrale une maladie rare. Cette condition est remplie pour le cancer du sein,
le cancer de la prostate, le cancer colorectal et le carcinome
hpatocellulaire sur cirrhose.
Il est ncessaire qu'il n'existe pas de prvention primaire
connue. Dans le cas contraire, il est vident qu'il y aurait lieu
de s'intresser amliorer la prvention primaire plutt qu'
dpister tt la maladie. On ne connat pas clairement de
prvention primaire pour le cancer de la prostate, le cancer du sein, le cancer colorectal, mme si pour ce dernier
il existe vraisemblablement des rgimes alimentaires plutt
favorisants ou protecteurs. En revanche, on notera qu'en
France la majorit des carcinomes hpatocellulaires surviennent sur des cirrhoses alcooliques, post-hpatitiques B
ou post-hpatitiques C. Pour ces trois maladies, il existe une
prvention primaire connue, qu'elle repose sur des campag
nes luttant contre l'alcoolisme par la promotion de mesures
de prvention ou pour la vaccination pour l'hpatite.
Il est logique pour mettre en place une campagne de
dpistage que la maladie soit caractrise par une phase suffisamment longue durant laquelle il est possible de la gurir. C'est bien sr indispensable et c'est aussi la raison pour
laquelle il n'est pas raisonnable de proposer une campagne de
dpistage pour certains cancers frquents et graves, comme
l'adnocarciome pancratique dont on connat le mauvais
pronostic, mme lorsqu'il est dpist trs prcocement.
Il faut galement un traitement curatif qui n'altre pas la
qualit de vie. L encore, il s'agit d'une condition sine qua
non, et il ne ferait effectivement pas grand sens de dpister une maladie qu'on ne saurait pas correctement traiter.
Ce critre est probablement respect pour les exemples du
cancer du sein, de la prostate, du clon et du rectum et
pour le carcinome hpatocellulaire.
Enfin, il faut disposer d'un test non iatrogne, sensible
et spcifique. C'est probablement le point le plus difficile
prciser. En effet, si l'on connat gnralement les performances d'un test dans un groupe porteur frquent de
la maladie diagnostique, il est moins facile dterminer
dans la population gnrale. Ces donnes de sensibilit et
de spcificit du test sont alors mettre en balance avec le
caractre non iatrogne et le cot du test. Par exemple, on
sait assez bien que le test de dpistage du cancer colorectal, la recherche de sang dans les selles Hemoccult ,
est vraisemblablement dans la population gnrale assez
peu sensible et assez peu spcifique. En France, c'est cependant ce test qui a t retenu. Il est vrai qu'il est absolument
non iatrogne et relativement peu coteux. On peut donc
29
ENCADR 1.6 Comment l'imagerie peut amliorer artificiellement
la survie : l'effet Will Rogers
S'il est incontestable que les performances de l'imagerie mdicale moderne contribuent une prise en charge optimale des
patients et par l une augmentation de la survie dans de
nombreux cadres pathologiques, elles peuvent galement
amliorer le taux de survie de faon tout fait artificielle.
Ce phnomne, largement connu en mdecine depuis les
annes 1980, est particulirement sensible dans le domaine de
la cancrologie. Une tude amricaine rcente a par exemple
compar les taux de survie pour les cancers bronchiques non
petites cellules dans les annes 1990 et dans les annes 2000.
Elle a montr que la survie tait amliore pour les cancers
bronchiques non petites cellules de stade III et de stade IV
durant la dernire dcennie. Quand ils ont analys les rsultats de cette tude, les auteurs n'ont pas trouv de diffrence
significative entre les groupes concernant le sexe, l'ge ou la
nature du traitement. Cette augmentation de la survie devenait donc nigmatique. En fait, ils se sont rendu compte que
pour les malades suivis dans les annes 1990, la tomographie
par mission de positons tait peu ou pas employe, alors
qu'elle tait largement employe pour les malades suivis dans
les annes 2000. Ils ont galement not qu'il y avait lors de la
dernire dcennie moins de malades de stade III et plus de
malades de stade IV. Il est donc vraisemblable que l'amlioration de la survie dans les stades III et IV soit due une meilleure classification des patients. En soustrayant du groupe des
stades III les patients porteurs d'une toute petite mtastase,
on se met l'vidence dans les conditions d'une amlioration
de la survie des patients de stade III, mais galement dans les
conditions d'une amlioration de la survie en ajoutant groupe
de stades IV d'autres patients de stade IV porteurs d'une maladie mtastatique trs dbutante. Ce phnomne correspond
exactement ce qui est connu comme l'effet Will Rogers.
On entend par effet Will Rogers le phnomne observ
lorsqu'en dplaant un lment d'un groupe l'autre on
augmente la moyenne au sein des deux groupes. C'est au
admettre sa sensibilit insuffisante en se disant que, pour un

test absolument non iatrogne et peu cher, cela permet de
dpister tout de mme un certain nombre de cancers du
clon et du rectum. On admet sa spcificit imparfaite par
le fait qu'en cas de test positif, l'examen recommand est la
coloscopie optique, examen lui-mme efficace et peu invasif.
Pour en revenir l'exemple du cancer du sein dpist par
mammographie, il existe effectivement diffrents risques,
le premier tant de ne pas dpister de petites lsions par
manque de sensibilit du test. Cette mammographie est
rpte tous les 2 ans ; on peut donc penser que la lsion sera
dpiste lors du dpistage suivant. Le deuxime risque est en
30
comdien, essayiste et humoriste Will Rogers, originaire de

l'Oklahoma, que revient la paternit de ce phnomne qu'il
rapportait de faon humoristique aprs la crise des annes
1930 aux tats-Unis : When the Okies left Oklahoma and
moved to California, they raised the average intelligence level in
both states. Il s'agissait en fait de rivalits assez classiques entre
les originaires d'Oklahoma dont faisaient partie Will Rogers et
les habitants de Californie, les premiers tant gnralement
considrs par les seconds comme des paysans incultes. Par
cette phrase, Will Rogers sous-entendait que c'tait finalement
les moins intelligents des habitants d'Oklahoma qui migraient
vers la Californie (de faon selon lui assez stupide) et qu'ainsi
ils augmentaient le coefficient intellectuel moyen des habitants d'Oklahoma, mais que compte tenu du fait que mme
les moins intelligents des habitants d'Oklahoma taient plus
intelligents que la moyenne des Californiens, ils augmentaient
galement le coefficient intellectuel moyen des Californiens.
Ainsi, par le simple fait de dplacer certains individus d'un
groupe l'autre, on obtenait le rsultat a priori paradoxal
d'amliorer la moyenne des coefficients intellectuels dans les
deux groupes. Il existe de multiples exemples de l'effet Will
Rogers. Ainsi, pour prendre une application arithmtique trs
simple, si l'on considre les deux ensembles R = 1, 2, 3 et S =
4, 5, 6, 7, et que l'on dplace l'lment 4 du groupe S au groupe
R, on augmente la moyenne arithmtique du groupe R mais
galement celle du groupe S.
Ainsi, l'introduction d'une technologie performante est tout
fait en mesure d'augmenter artificiellement le taux de survie
de certains groupes de patients sans que soit en fait amliore
la survie globale.
Plus gnralement, l'effet Will Rogers illustre un biais classique
propre aux tudes historiques pour lesquelles il est toujours extrmement difficile de savoir quoi sont dus les progrs observs en comparant des sries de patients inclus des
priodes diffrentes.
rapport avec des lsions dont l'histoire naturelle est extrmement agressive, avec une croissance trs rapide. De telles
lsions existent en pathologie, mais il est vrai qu'on n'a gure
de mesures prventives proposer pour ce type de lsions.
Le troisime risque, vraisemblablement le plus important,
est celui du manque de spcificit de la mthode. En effet,
en exposant la population gnrale des femmes de plus de
50 ans un dpistage du cancer du sein, on les expose galement au risque de sur-diagnostic. Ce sur-diagnostic peut
tre de trois types. Le premier est celui d'un diagnostic pos
tort sur un faux positif de la mammographie, qu'il n'y ait
en fait aucune lsion ou seulement une lsion bnigne. Les
ENCADR 1.7 Evidence Based Radiology : la radiologie fonde
sur les niveaux de preuve
LEvidence Based Radiology ou radiologie fonde sur les

niveaux de preuve est videmment drive de lEvidence Based
Medicine (EBM) qu'on pourrait traduire par mdecine fonde
sur les niveaux de preuve. On peut considrer que lEvidence
Based Medicine on gardera par facilit l'appellation anglosaxonne , remonte aux annes 1980, sous la double influence
de la facult McMaster au Canada et du groupe d'Archie
Cochrane au Royaume-Uni. L'universit McMaster est mondialement reconnue pour ses innovations pdagogiques. Au
dbut des annes 1980, elle entendait rnover l'enseignement
de la mdecine en favorisant l'auto-apprentissage par petits
groupes tutoriss. La technique d'apprentissage par rsolution
de problmes et la base thorique d'apprentissage reposant
sur lEvidence Based Medicine permettaient l'mergence de
lEvidence Based Medicine grce notamment l'accs de plus
en plus simple, via les nouvelles technologies de l'information
et de la communication, des informations actualises. Un
peu schmatiquement, on peut opposer la mdecine classique l Evidence Based Medicine, considrant que la
premire repose sur des connaissances thoriques alors que
la seconde, du fait de la possibilit d'accder plus facilement
aux informations, repose sur des connaissances actualises.
Paralllement, les fondements de la connaissance en mdecine classique reposent sur des bases physiopathologiques,
alors qu'en Evidence Based Medicine, elles reposent sur des
niveaux de preuve et qu'on substitue l'exprience professionnelle, chre la mdecine classique, une valuation des
pratiques. Il s'agit donc en Evidence Based Medicine de transformer un problme clinique en une ou plusieurs questions
prcises, d'analyser les donnes de la littrature et surtout leur
validit, et d'valuer rgulirement le rsultat de ces pratiques.
L'valuation de la validit des donnes repose sur l'valuation
de la qualit des tudes, en analysant les niveaux de preuve et
la possible application ses propres patients. C'est la nuance
que les Anglo-Saxons font entre lefficacy (efficacit maximale
sur un groupe bien dtermin de malades, dans des conditions optimales) leffectiveness (mdecine dans la vraie vie).
LEvidence Based Medicine peut tre applique toutes les
dcisions en termes de sant publique, plus gnralement
pour la dcision de prise en charge d'une pathologie, mais
aussi pour une dcision individuelle pour un malade particulier prsentant un problme complexe. Cette approche
vraisemblablement plus rationnelle des connaissances mdicales est parfaitement applicable en radiologie, spcialit qui
deux autres types de sur-diagnostic sont cette fois un diagnostic correct, mais sans utilit pour la patiente :
s oit que le cancer diagnostiqu en mammographie puis
en histologie n'ait pas de potentiel volutif ltal, c'est--dire
parat prdestine aux jugements fonds sur les niveaux de

preuve, d'abord parce qu'elle a un champ d'intervention trs
large qui touche l'ensemble de la socit travers les activits de dpistage, parce qu'il existe frquemment la substitution d'une technique par une autre et parce que l'volution
extrmement rapide de la discipline limite intrinsquement
l'exprience professionnelle. On dfinit ainsi, pour les tudes
relatives la radiologie, six niveaux de preuve :
l le niveau 1 se rapporte la simple valuation d'une efficacit technique, par exemple efficacit en matire de rsolution spatiale d'une nouvelle squence utilise en imagerie par
rsonance magntique ;
l le niveau 2 se rapporte la prcision d'une technique, c'est-dire l'valuation de sa sensibilit et de sa spcificit dans un
cadre clinique dtermin ;
l le niveau 3 se rapporte la vritable efficacit diagnostique,
c'est--dire ce que rajoutent les rsultats de l'examen radiologique en fonction d'un diagnostic clinique prtabli ;
l le niveau 4 analyse les ventuelles modifications de la prise
en charge du patient ;
l le niveau 5 s'intresse l'intrt du test pour le devenir du
patient ;
l enfin, le niveau 6 cherche valuer l'efficacit au niveau
socital de l'application d'une nouvelle technique, d'une politique de dpistage, etc.
Ces diffrents niveaux illustrent bien les questions que l'on
peut se poser en imagerie mdicale. Par exemple, il est tout
fait incontestable que l'IRM du rachis lombaire montre plus
de choses que la radiographie standard du rachis lombaire de
face et de profil. Mais plusieurs tudes ont montr que, pour
des patients se plaignant de lombalgies non compliques,
explores soit par clich standard, soit par IRM, il n'y avait pas
de bnfice au long terme concernant le handicap fonctionnel (intensit des douleurs, frquence des douleurs, limitation
des mouvements) entre le groupe de patients explors par
IRM et le groupe de patients explors par radiographie standard. C'est pour cela que les recommandations de pratique
clinique ne prconisent pas l'utilisation de l'IRM en premire
intention en cas de lombalgie simple.
Ainsi, si l'on devait rsumer lEvidence Based Radiology, on
pourrait garder le simple mot d valuation : valuation
de la qualit des informations dont on dispose, valuation
de l'applicabilit dans son cadre professionnel, valuation des
rsultats obtenus.
que son histoire naturelle tende rester stable, voire ce

qu'il rgresse ;
s oit que le cancer diagnostiqu en mammographie et
confirm en histologie, ayant un potentiel volutif ltal,
31
serait rest asymptomatique s'il n'avait pas t peru jusqu'au

dcs pour une autre cause.
C'est une problmatique particulirement prgnante chez
les personnes ges, voire malades. Des tudes ont montr
que pour des patientes trs malades, atteintes de lsions
malignes avec un pronostic vital infrieur un an, les mesures
de dpistage d'autres cancers n'taient pas forcment suspendues. D'autres tudes ont montr, sur des sries autopsiques, que la moiti des cancers du sein infiltrants rpertoris avait t dcouverte lors du dcs de la malade pour
une autre cause. Quelle que soit leur nature, ces sur-diagnostics sont videmment trs dltres puisqu'ils s'adressent
des femmes en bonne sant jusqu' la mammographie de
dpistage. S'il ne s'agit que d'une erreur de diagnostic ou
d'une lsion bnigne, le diagnostic sera corrig assez vite, au
prix de gestes parfois invasifs et d'un traumatisme psychologique incontestable. Les choses semblent beaucoup plus
drangeantes si l'on dpiste des cancers qui n'auraient jamais
volu ou qui n'auraient jamais t perus par la patiente.
cet effet, certains chiffres sont troublants. En 1980, avant
le dpistage systmatique du cancer du sein, une femme sur
665, ge de 35 84 ans, s'tait fait diagnostiquer un cancer
du sein. En 2005, dans la mme catgorie d'ge, une femme
sur 372 s'tait fait diagnostiquer un cancer du sein. Mais,
paradoxalement, le risque de dcs par cancer du sein chez
ces femmes ges de 35 84 ans avait trs peu volu : il
tait de 1 sur 1852 en 1980 et de 1 sur 1884 en 2005, soit
une trs modeste diminution de 2 % qu'il faut encore pondrer par la diminution de la mortalit gnrale en France,
de 40 % sur cette tranche d'ge entre 1980 et 2005. Ces donnes questionnent sur les rsultats des importantes tudes
randomises ayant montr le bnfice du dpistage du cancer du sein dans les annes prcdentes. La problmatique
est vraisemblablement assez proche pour le cancer de la
prostate, puisqu'environ 10000 cas taient diagnostiqus
en 1980 et plus de 60000 ont t diagnostiqus en 2005.
Paradoxalement, la mortalit par cancer de la prostate tait
reste peu prs stable entre 1985 et 2005.
L'ensemble de ces donnes interroge et explique qu'il y
ait l'heure actuelle des mdecins fort senss remettant en
question le dpistage par mammographie du cancer du sein,
voire des groupes de patients (au sein desquels on trouve
beaucoup de mdecins) absolument opposs d'un point de
vue personnel au dpistage par PSA du cancer de la prostate.
Pour la prostate comme pour le sein, les conclusions de
ces dtracteurs sont les mmes. S'ils considrent qu'il est
incontestable que l'on puisse mourir d'un cancer de la prostate, ils considrent galement que la majorit des cancers
de la prostate ne seront pas responsables de la mortalit
du porteur du cancer qui dcdera d'autre chose. Certains
32
auteurs mentionnent que prs de 80 % des hommes de

80 ans morts d'une autre cause avaient, en anatomopathologie, un cancer de la prostate, et ils soulignent que la
prostatectomie radicale est l'origine d'un nombre non
ngligeable d'impuissance, voire d'incontinence urinaire.
Pour conclure, on peut affirmer qu'il dcoule une position
de prudence, notamment dans l'information donner
une femme quant la campagne de dpistage du cancer du
sein. Elle doit tre probablement plus nuance que les campagnes officielles qui ne mettent en relief que les bnfices
attendus. Il faut vraisemblablement expliquer que participer
un dpistage du cancer du sein est l'origine d'un bnfice incontestable mais faible en termes de survie et que,
au contraire, il existe un risque important de subir un surdiagnostic. Munie de cette information claire, la patiente
sera mme de faire le choix de se soumettre ou non un
dpistage par mammographie. En l'absence de cette information claire, il est vraisemblable qu'en cette priode de
judiciarisation de la vie civile, on verra apparatre dans les
annes venir des femmes ayant eu un sur-diagnostic et ses
consquences ngatives, comme une rsection chirurgicale
pour une lsion finalement bnigne, se retourner contre
l'autorit publique, la rubrique d'un dfaut d'information.
retenir
L'imagerie mdicale est largement rpandue
dans le cadre du dpistage des maladies.
La mammographie est notamment largement

utilise dans le cadre d'une campagne de dpistage nationale du cancer du sein.
L'objectif est de dtecter une maladie un stade

prcoce o elle puisse tre gurie.
Toute modalit de dpistage expose un risque

de sur-diagnostic.
Imagerie mdicale en pratique

Le cabinet ou le service
de radiologie
Les examens d'imagerie mdicale sont raliss au sein d'un
cabinet de radiologie ou d'un service de radiologie d'une
clinique ou d'un centre hospitalier.
Le mdecin radiologue obtient son diplme d'tat au
terme d'une spcialisation de 5 ans aprs les tudes mdicales, gnralement complte au moins par 2 annes de
post-internat.
Il persiste dans des cabinets radiologiques de petite taille

ou dans des services radiologiques de petite capacit, souvent en zone rurale, des radiologues trs gnralistes exerant
sur l'ensemble des applications actuelles de l'imagerie mdicale. Mais, dans la majorit des cas, que ce soit dans les cabinets de radiologie de moyenne ou de grande taille (il existe
des associations librales regroupant plus d'une vingtaine de
radiologues) ou au sein de grosses cliniques ou de centres
hospitaliers importants, les mdecins radiologues se spcialisent dans une ou plusieurs branches de l'imagerie mdicale.
Paralllement, il existe des cabinets de radiologie spcialiss
dans des domaines particuliers, par exemple la snologie,
la radiologie osto-articulaire ou la radiologie pdiatrique.
En centre hospitalier et notamment en centre hospitalouniversitaire, il existe des services de radiologie spcialiss
dans des applications spcifiques comme la radiopdiatrie,
la neuroradiologie ou la radiologie osto-articulaire. La surspcialisation des mdecins radiologues a pu tre au dbut
de l'apparition des nouvelles techniques d'imagerie mdicale tourne vers une technique particulire chographie,
tomodensitomtrie, IRM. l'heure actuelle, cette sur-spcialisation se fait naturellement autour d'une spcialit d'organe.
Ainsi, il existe des neuroradiologues, des radiopdiatres, des
radiologues osto-articulaires, des radiologues spcialiss dans
l'imagerie de la femme (snologie et imagerie pelvienne), des
radiologues digestifs, etc. Cet exercice sur-spcialis peut tre
exclusif dans des grandes structures, mais existe aussi dans des
structures de petite taille, l'volution vers une base d'exercice
gnral avec un ou plusieurs domaines de sur-spcialisation
permettant ainsi un groupement de radiologues de rpondre
l'ensemble des examens gnralistes et aussi, avec expertise,
des demandes plus spcifiques.
On observe galement, principalement dans des grandes
cliniques ou dans des grands centres hospitaliers, des radiologues dont l'activit dcoule presque exclusivement de la
radiologie interventionnelle.
Le rationnel de cette sur-spcialisation des mdecins
radiologues par organe est la consquence de la complexit croissante des diffrentes spcialits mdicales et de
la sophistication des examens d'imagerie disponibles, une
excellente connaissance clinique de la spcialit devenant
effectivement indispensable pour exploiter de faon optimale les potentialits de l'imagerie mdicale.
On notera qu'en France, la diffrence d'autres pays, la
mdecine nuclaire n'est pas sous la responsabilit des
mdecins radiologues, mais de mdecins spcialistes d'imagerie nuclaire.
Les plus proches collaborateurs des mdecins radiologues sont les manipulateurs en radiologie pourvus d'un
diplme d'tat obtenu aprs 3 annes d'tudes aprs le
baccalaurat. Comme le mtier de radiologue a chang,

celui de manipulateur s'est galement considrablement
transform, et il existe dans les grands groupes des manipulateurs sur-spcialiss par modalit, notamment dans le
domaine de la tomodensitomtrie et de l'imagerie par rsonance magntique.
En imagerie conventionnelle, le manipulateur de radiologie a un rle majeur puisque c'est lui qui prend en charge
le patient, l'informe du droulement de l'examen, ralise le
ou les clichs radiographiques selon les incidences ncessaires et traite l'image obtenue qui est maintenant, dans
l'immense majorit des cas, sous une forme numrique.
En tomodensitomtrie, comme en IRM, il accueille le
patient, l'informe du droulement de l'examen, l'installe dans
la machine, programme les squences selon un protocole
gnralement prdfini et traite les images obtenues. Ilest
probable et souhaitable, avec le dveloppement de l'ensemble des techniques d'imagerie mdicale, que la profession de manipulateur en radiologie se dirige galement vers
une sur-spcialisation avec par exemple des manipulateurs
experts en tomodensitomtrie, en IRM ou en traitement de
l'image. Compte tenu de la gnralisation du format numrique des images mdicales et de la complexit croissante
des rseaux d'images, certains manipulateurs pourraient
se sur-spcialiser en traitement d'image et en gestionnaire
du rseau. Il est galement tout fait imaginable, comme
dans d'autres pays, que les manipulateurs de radiologie
prennent une place plus importante dans la ralisation des
examens d'chographie. Enfin, comme pour les mdecins,
il existe gnralement des manipulateurs spcialiss dans le
domaine de la radiologie interventionnelle. Outre les mdecins radiologues et les manipulateurs en radiologie, un rle
trs important est tenu par des personnels d'accueil et de
secrtariat. L encore, ces fonctions ont considrablement
volu, avec le dveloppement des outils informatiques qui
permettent de grer les rendez-vous, le systme d'information, les comptes rendus, mais galement toute la logistique
de fonctionnement d'un cabinet ou d'un service. Ces personnels doivent donc tre mme de grer des systmes
informatiques connects entre eux, mais ils ont galement
une place prpondrante pour l'accueil et l'information des
patients, le recueil des donnes mdicales et paramdicales
et dans les relations avec le mdecin demandeur.
La prescription radiologique
Tout examen d'imagerie mdicale est ralis la suite d'une
prescription mdicale. Cette prescription mdicale est de
la plus haute importante. On parle de juste prescription,
33
puisqu'elle permet au radiologue de choisir l'examen le plus

adapt la demande mdicale et le protocole de l'examen
raliser, puis une interprtation des images en fonction
des renseignements cliniques fournis par le mdecin prescripteur. Le mdecin radiologue peut bien entendu, par
son interrogatoire propre, voire par un examen physique,
prciser le contexte clinique, mais il est clair que le mdecin prescripteur qui connat gnralement mieux le patient
est idalement plac pour rsumer le contexte clinique qui
l'amne prescrire l'examen radiologique. Toute prescription
d'examen radiologique devrait intgrer la discussion de la
balance bnfice/risque. Le risque, mme minimal, ne peut
tre nglig, notamment lors d'une injection d'un produit
de contraste ou d'une exposition aux radiations ionisantes.
galement, le rapport cot/efficacit doit tre voqu en
s'interrogeant sur la relle ncessit de la prescription. Il s'agit
d'un rle difficile pour le mdecin prescripteur, compliqu
encore par l'volution extrmement rapide des techniques
d'imagerie disponibles. C'est dire l'importance de l'enseignement visant la juste prescription d'un examen d'imagerie
lors de la formation initiale des mdecins, mais aussi lors
de la formation mdicale continue. Pour optimiser sa prescription, le mdecin peut s'appuyer sur des rfrentiels de
recommandations de pratique clinique raliss par les diffrentes socits savantes : la socit savante de radiologie ou,
mieux, l'association de ces diffrentes socits savantes. C'est
sous l'impulsion des recommandations des socits savantes
qu'on a observ des modifications importantes de prescription, par exemple la disparition de la prescription de la radiographie du crne de face et de profil aprs un traumatisme
quand on a montr qu'elle n'tait pas utile, la disparition de la
prescription systmatique d'une radiographie du thorax propratoire et l'incitation actuelle de rduire considrablement la ralisation des clichs d'abdomen sans prparation
pour lesquels il n'existe quasiment plus aucune indication
valide. Il s'agit d'une mission extrmement importante du
mdecin prescripteur qui doit en permanence remettre
jour ses connaissances, parfois rsister la pression d'un
malade persuad qu'une imagerie par rsonance magntique permettra de rsoudre son problme et choisir parmi
un ventail trs large d'offres en imagerie mdicale. Il faut
ce propos souligner le rle de conseil que peut et doit avoir le
mdecin radiologue devant toute demande d'examen. Il est
important d'insister sur le fait qu'il n'existe pas de risque zro
en matire d'imagerie mdicale, particulirement lorsqu'on
utilise des radiations ionisantes ou qu'on injecte un produit
de contraste et que, mme exceptionnelle, une complication grave peut survenir. Dans cette ventualit, la premire
question que se poseront le patient et son entourage, voire
dans les cas les plus graves, l'autorit judiciaire, sera Est-ce
34
que l'examen ralis tait vritablement justifi? , et il est

primordial de souligner que cette responsabilit est partage entre le mdecin prescripteur bien sr, mais galement
le mdecin radiologue qui ne pourra pas se retrancher
derrire la prescription mdicale qu'il doit par nature tre
mme de vrifier et de valider.
Le droulement de l'examen
En dehors des examens de radiologie conventionnelle, gnralement raliss sans rendez-vous dans la plupart des cabinets mdicaux et services hospitaliers, l'examen commence
ds la prise de rendez-vous puisque c'est cette occasion
que sont cherches les contre-indications principales (grossesse volutive en tomodensitomtrie, port d'un pace
maker en imagerie par rsonance magntique) et que sont
donnes les recommandations principales inutilit d'une
prmdication ou d'un jene strict, ncessit d'une valuation de la fonction rnale chez les sujets risque.
Pour tous les examens, le patient est accueilli au secrtariat;
son rendez-vous quand il y a lieu, son identit et les conditions de sa prise en charge sont vrifis. L'quipe mdicale
et paramdicale est prvenue de son arrive. En radiologie
conventionnelle, c'est le manipulateur en charge du patient
qui l'accueille et l'accompagne dans la cabine de dshabillage
puis vers la salle d'examen. En fonction de l'examen ralis,
la ou les incidences sont dtermines. Le clich est ralis.
Le patient est alors raccompagn en cabine pendant que
l'image est traite. En fonction des caractristiques d'organisation locale, le patient peut repartir avec son examen et le
compte rendu qui lui est frquemment donn et expliqu
par le mdecin radiologue, ou sans l'examen dont les rsultats seront directement communiqus au prescripteur. Dans
tous les cas, le patient doit avoir t prvenu que, si ce n'est
pas systmatique, il est parfaitement en droit de demander
les rsultats au mdecin radiologue.
En chographie, c'est un manipulateur ou un membre
de l'quipe d'accueil qui dirige le patient vers la salle de
dshabillage. Il est alors gnralement pris en charge par
le mdecin chographiste qui lui explique le droulement
de l'examen et lui donne un rsum des premiers rsultats
avant de le raccompagner en cabine. L encore, en fonction
des caractristiques d'organisation locale, le patient peut
ou non repartir avec son examen et le compte rendu.
Lors d'un examen tomodensitomtrique avec injection
de produit de contraste, aprs son accueil au secrtariat o
son rendez-vous et son identit ont t vrifis, le patient
est dirig et install en salle d'attente. Le manipulateur
l'accueille et l'accompagne vers la cabine de dshabillage
aprs lui avoir expliqu l'examen. Le manipulateur effectue

un interrogatoire orient, la recherche d'une grossesse,
d'un ventuel incident lors d'une injection antrieure de
produit de contraste iod, de l'absence de terrain risque
d'insuffisance rnale, ou vrifie le dosage de la cratinine ou
de la clairance de la cratinine quand ils ont t effectus.
Une fois le patient prt, le manipulateur l'amne en salle de
prparation o lui sera pose une voie d'abord veineuse.
Le calibre de la voie d'abord dpend du dbit d'injection
prvu lors de l'examen. Le patient est ensuite allong sur la
table d'examen, centre en fonction de la rgion d'tude.
On lui explique la ncessit de rester immobile et de garder l'apne la demande. Le manipulateur ralise l'acquisition des images en fonction du protocole prdtermin.
Les acquisitions acheves, le manipulateur ou le mdecin
radiologue confirme l'arrt de l'examen. Le patient est alors
ramen en cabine aprs qu'on lui ait enlev sa voie d'abord
veineuse. Une fois rhabill, il reprend place en salle d'attente
et attend le compte rendu mdical.
En fonction des caractristiques d'organisation locale, il
peut arriver que le mdecin radiologue ne voie pas systmatiquement les patients examins. Il est dans tous les cas
important de les prvenir qu'ils sont parfaitement en droit
de demander voir le mdecin radiologue pour avoir un
premier compte rendu oral.
Le droulement pratique d'un examen d'IRM est assez
comparable. Lors de l'explication et de la prparation du
patient en salle de dshabillage, le manipulateur s'assure
que le patient ne porte aucune structure ferromagntique;
il cherche systmatiquement les contre-indications que
constituent le port d'un stimulateur cardiaque, l'existence
de clips neurovasculaires ferromagntiques ou de corps
trangers mtalliques intra-orbitaires. Il s'assure de l'absence
de notion d'insuffisance rnale lorsqu'il est envisag d'injecter un produit de contraste. L'explication du droulement
de l'examen est souvent plus longue qu'en tomodensitomtrie, gnralement plus complte, exposant le positionnement dans un espace relativement ferm, l'alternance
de bruit important provoqu par la commutation des
gradients et du silence entre les squences, et la ncessit
ventuelle de rester en apne qui sera communique par
un haut-parleur. On explique au patient qu'il aura sa disposition une poire d'appel dans la main pour prvenir
l'oprateur de quelque problme que ce soit. L'examen
est ensuite ralis selon le protocole prdtermin, puis le
patient ramen en cabine puis en salle d'attente l'examen
termin.
Que ce soit en tomodensitomtrie ou en imagerie par
rsonance magntique, il est important que le mdecin
prescripteur connaisse bien le droulement de ces examens.
En effet, une explication prcise peut tre demande par le

patient et vise probablement diminuer son anxit face
l'attente de l'examen d'imagerie, comme l'attente d'une
ventuelle annonce d'une mauvaise nouvelle.
On a vu qu'en fonction des caractristiques d'organisation
locale, le patient pouvait ou non repartir avec les rsultats
de son examen et le compte rendu. En effet, dans certains
cas, examen et compte rendu sont directement envoys au
mdecin traitant. Cependant, lorsqu'est dcouverte lors de
l'examen d'imagerie une affection ncessitant une prise en
charge plus rapide que prvu, le mdecin traitant est directement joint par le mdecin radiologue, et conjointement
ils dcident de la prise en charge mettre en uvre.
Les rsultats de l'examen peuvent tre fournis sous la
forme d'un film, d'une reproduction sur papier, ce qui
est gnralement le cas pour les examens de radiologie
conventionnelle, ou par la reproduction de l'examen sur un
support numrique, gnralement un CD-ROM, associ
ou non la reprsentation sur papier ou sur film d'images
cls. Au sein d'une clinique ou d'un centre hospitalier,
voire vers l'extrieur lorsque la communication est possible,
les images peuvent tre galement transmises sans support
physique, par le rseau. Effectivement, l'heure actuelle,
toutes les modalits d'imagerie mdicale sont numriques directement (chographie, scanner, IRM, radiologie conventionnelle par capteur plan) ou indirectement
(plaque photostimulable). Il s'agit l encore d'une transformation considrable du paysage de l'imagerie radiologique,
puisque l'image est dmatrialise et n'est plus vhicule
sur un support rigide. La communication des images peut
donc se faire par le systme d'archivage et de diffusion des
images radiologiques (PACS pour picture archiving and
communicating system), en liaison avec le systme d'information radiologique (RIS pour radiological information system). Dans le cadre hospitalier, ces deux systmes PACS et
RIS sont connects au systme d'information hospitalier
en vue d'optimiser la logistique du parcours du patient.
l'heure actuelle, du fait du caractre encore imparfait de l'interoprabilit des systmes, les examens sont gnralement
encore gravs sur un support type CD-ROM.
Le compte rendu radiologique, galement prsent sur le
systme d'archivage et de diffusion des images radiologiques
PACS, est lui aussi encore le plus souvent imprim en partie
par dfaut. Qu'il soit sous forme numrique ou sous forme
papier, le compte rendu ralis par le mdecin radiologue doit
comporter un certain nombre de donnes indispensables,
telles que l'identit exacte du patient, la date de l'examen, les
renseignements cliniques qui taient accessibles au mdecin
d'aprs la prescription de l'examen radiologique ou d'aprs son
propre examen. Il est trs important que ces notions soient
35
prcises sur le compte rendu. Elles permettent de vrifier

pour le mdecin prescripteur que l'examen a t techniquement ralis et interprt en fonction de donnes cliniques
pertinentes. S'il y a eu une injection de produit de contraste,
le nom et la quantit du produit de contraste inject doivent
tre prciss, ainsi que l'ventuelle survenue d'incident lors de
l'injection.
Les caractristiques d'exposition aux radiations ionisantes,
notamment le PDL, doivent tre indiques. Les rsultats de
l'examen sont exprims diversement selon les mdecins
radiologues. Il n'existe pas de vritable consensus sur la ralisation du compte rendu radiologique. Il est videmment
logique de trouver dans la section Rsultats du compte
rendu l'ensemble des anomalies constates lors de l'examen, ainsi que les constatations ngatives, par exemple
l'absence de mtastase hpatique pour un examen ralis
pour un cancer du clon. En revanche, la longueur de la
section Rsultats et notamment le nombre de notions
ngatives sans rapport direct avec la pathologie explore,
par exemple dimensions et homognit de la rate lors de
l'exploration d'un cancer du clon, dpendent largement
des habitudes du mdecin radiologue.
la section Rsultats du compte rendu ne doivent
figurer que des donnes objectives. C'est dans la conclusion qu'est rserve la principale interprtation des donnes observes. Cette conclusion peut tre dfinitive (examen normal ou progression tumorale indiscutable, par
exemple) ou probabiliste, comme aspect trs vocateur de
mtastase hpatique. On peut galement se prononcer
sur une conduite tenir ultrieure ncessit d'une biopsie
ou d'un examen d'imagerie complmentaire.
L'analyse des diffrentes sections du compte rendu d'imagerie mdicale permet au mdecin prescripteur de vrifier
que l'examen et le compte rendu ont t effectus dans les
rgles de l'art; il lui est bien sr toujours possible de contacter le mdecin radiologue pour d'ventuels renseignements
complmentaires.
Pour la tomodensitomtrie, l'imagerie par rsonance

magntique ou la scintigraphie, le prix de revient est la
somme de l'acte d'imagerie et du forfait technique (qui
dpend du type et de l'anciennet de la machine).
L'Assurance Maladie prend en charge 100 % du forfait
technique et 70 % de l'acte d'imagerie. Les 30 % restants
de l'acte d'imagerie sont la charge du patient ou de son
assurance complmentaire.
En 2012, on relevait les cots suivants pour les actes
d'imagerie les plus courants :
tomodensitomtrie crbrale : 25 (+ 10 si injection);
tomodensitomtrie thoracique : 25 (+ 10 si injection);
tomodensitomtrie abdominopelvienne : 50 (+ 10 si
injection);
IRM : 70 ;
tomographie par mission de positons : 90 .
Le forfait technique est de l'ordre de 100 pour l'examen
tomodensitomtrique, de 200 pour l'imagerie par rsonance magntique et de 800 pour la tomographie par
mission de positons.
Cot des examens
Tlradiologie et mdecine
virtuelle
En 2012, on relevait les cots suivants pour les examens les

plus courants :
radiographie du thorax : 22 ;
radiographie du bassin, de 20 (une incidence) 47
(trois incidences);
radiographie du poignet (deux incidences) : 20 ;
chographie abdominale : 57 .
Ces cots sont pris en charges 70 % par l'Assurance
Maladie, les 30 % restants tant la charge du patient ou
de son assurance complmentaire.
36
retenir
Il existe une formation gnrale des mdecins
radiologues mais galement une sur-spcialisation
par organe.
Une prescription mdicale de qualit est indispensable; on parle de juste prescription.
Le droulement de l'examen et la ralisation

du compte rendu sont sous la responsabilit du
mdecin radiologue.
Tous les examens radiologiques doivent tre

mdicalement justifis.
En cas d'effets secondaires, la responsabilit du

mdecin radiologue, mais aussi du mdecin prescripteur, peut tre engage.
Tlradiologie
La tlmdecine est dfinie par la possibilit de transmettre
ou d'effectuer distance, grce aux nouvelles technologies
de l'information et de la communication, des actes relevant
de l'exercice mdical.
Un examen clinique comportant l'examen physique
peut ainsi tre guid distance par l'intermdiaire de la
transmission d'images par une camra. Il est mme possible

de raliser distance des actes de chirurgie, notamment en
cliochirurgie.
La radiologie est videmment fondamentalement adapte l'exercice distance : on parle de tlradiologie. Il s'agit
de la possibilit de transmettre ou d'effectuer distance des
explorations d'imagerie mdicale. La tlradiologie est ainsi
un outil qui permet d'optimiser la prise en charge adquate
des patients pour pallier l'absence de ressources mdicales
sur place ou amliorer le rendu diagnostique. On peut distinguer diffrentes mthodes.
Le tldiagnostic est dfini par la transmission d'images
pour obtenir distance un diagnostic en l'absence in situ d'un
mdecin spcialis en imagerie. Cette tlradiologie peut pallier l'absence d'un mdecin spcialis en imagerie sur place, au
sein d'un tablissement ou d'un cabinet rparti sur plusieurs
sites, ou pour interprter des examens raliss en urgence
quand il n'existe pas de mdecin radiologue sur place.
La tl-expertise correspond une transmission d'images
pour obtenir un second avis plus spcialis que celui qui
a t ralis sur place par le mdecin radiologue. La tlexpertise, on parle aussi de tlconsultation, est trs rpandue en France, notamment dans le cadre de ce que l'on
appelle la grande garde de neurochirurgie en rgion parisienne, qui consiste envoyer au centre de neurochirurgie
de garde un rsum de l'histoire clinique et les images du
patient afin de dcider ou non du transfert du patient en
service de neurochirurgie.
Enfin, la tlconfrence correspond la mise en commun,
lors d'une runion distance, d'images dans le cadre de
runions multidisciplinaires qui permettent l'change et la
discussion de dossiers mdicaux.
Il existe, dans le monde et en France, de nombreux
rseaux de tlradiologie, notamment dvelopps pour
amliorer la gestion des urgences ou pour obtenir une
expertise mdicale spcialise. Au niveau international,
de vritables services en ligne ont t mis en place, sous la
responsabilit d'organisations prives, et permettent l'interprtation distance d'examens raliss notamment dans le
cadre de l'urgence.
Il existe des avantages incontestables la tlradiologie, par exemple la possibilit d'obtenir une interprtation
par un mdecin spcialiste lorsqu'il n'y a pas de spcialiste
d'imagerie sur place, notamment pendant les priodes de
garde, mais aussi celle d'obtenir un avis trs spcialis en
seconde lecture auprs d'un centre trs habitu des problmes complexes, ou encore la mise en place de runions
de tlconfrence.
Le risque majeur de la tlradiologie est de virtualiser
encore un peu plus le patient, les examens pouvant tre
interprts sans voir le malade et avec des renseignements

cliniques extrmement rduits. Mal comprise, la tlradiologie peut tre galement l'origine d'une aggravation de
la pnurie d'offre de soins dans certaines rgions dj mal
pourvues.
D'un point de vue pratique, les nouvelles technologies de
l'information et de la communication permettent l'heure
actuelle d'implanter trs simplement des systmes de tlradiologie grce aux dveloppements des systmes d'information radiologique (SIR) et des rseaux d'images (PACS).
Cette fonction tlradiologie peut mme tre intgre dans
les stations de diagnostic avec une transmission extrmement aise des examens.
L'lment essentiel dans la mise en place d'un rseau de
tlradiologie est de bien dfinir les objectifs et les intervenants. Utilise de faon optimale, elle peut participer la
coopration entre diffrents tablissements, la formation
de mdecins radiologues non spcialiss et l'amlioration
de l'offre de soins.
Au pire, on peut imaginer un systme de tlradiologie
contribuant la dsertification de zones rurales, isolant
totalement l'examen radiologique du contexte clinique et
finalement dlocalisant l'examen dans une vise uniquement lucrative. Dans ces conditions, on pourrait mme
imaginer une vritable industrialisation du processus isolant
totalement les images du contexte clinique et du malade
et faisant interprter moindre cot, dans un pays o
les mdecins radiologues sont moins pays, des examens
dsormais raliss la chane, sans souci de juste prescription, sans souci de lien avec l'histoire clinique, contribuant
la dsertification locale et l'appauvrissement intellectuel
des mdecins rests sur place.
Mdecine virtuelle
Il est videmment incontestable que les progrs multiples
de l'imagerie mdicale ont largement contribu l'amlioration de la prise en charge des patients. Les progrs des
techniques diagnostiques ont permis dans de nombreux
cas de ne plus utiliser des technologies invasives et des
explorations douloureuses. L'imagerie mdicale permet
gnralement de rpondre rapidement aux questions
poses et de rduire une attente potentiellement anxiogne. Mais, il ne faut pas perdre de vue que cet accs trs
simplifi des technologies d'imagerie sophistiques, peut
avoir des consquences dltres.
La participation physique du patient l'interrogatoire,
l'examen clinique attentif, en fait un vritable acteur de
la dmarche diagnostique. Au contraire, la prescription
37
rapide, quasi automatique, aprs un examen sommaire,

d'une batterie d'examens d'imagerie complexe rend le
patient totalement passif : il n'est plus qu'un objet dont on
va examiner l'image.
Ainsi la technologie radiologique porte en elle le risque
d'appauvrir massivement l'examen clinique et la relation
mdecin-malade. Il peut y avoir de bonnes raisons prescrire rapidement un examen d'imagerie complexe, mais ce
n'est pas de la bonne mdecine. Il est frquent, lors d'un
traumatisme de la cheville, de prescrire en urgence une
radiographie sans avoir examin le patient, mais il ne faudrait pas que l'habitude de raliser un examen tomodensitomtrique du crne, aprs tout traumatisme crnien,
ou un examen tomodensitomtrique abdominal, devant
toute douleur abdominale, devienne systmatique. Certes,
la rapidit de prescription et de ralisation de l'examen
tend amliorer la fluidit et la logistique du parcours du
patient, mais cette dmarche devient de par trop simplificatrice. Ce peut tre aussi la demande du malade qu'un
examen de contrle, pour juger de l'volution, est ralis
alors que l'examen clinique, physique et l'entretien permettraient aussi simplement de rpondre la question. C'est
galement le cas pour ces examens tomodensitomtriques
que nous ralisons pour des patients l'vidence en fin de
38
vie, peut-tre parce qu'on n'a pas su expliquer au malade,

sa famille, la ralit de la situation et qu'on se rfugie
devant le juge de paix qu'est devenu cet examen d'imagerie
en coupes. Peut-tre aussi pour mettre distance ce corps
souffrant, anxieux, douloureux, en se protgeant derrire
un cran, en recherchant une hypothtique cl virtuelle
un vivant rel. On court donc un risque significatif d'uniformiser la dmarche mdicale et, en cela, de devenir dfinitivement simplificateur. C'est le risque de perdre derrire
la technologie la dimension humaine.
retenir
Le tldiagnostic est dfini par la transmission
d'images pour obtenir distance un diagnostic.
La tl-expertise correspond une transmission

d'images pour obtenir un second avis plus spcialis.
La tlconfrence correspond la mise en commun, distance, d'images dans le cadre de runions multidisciplinaires.
La prescription systmatique d'un examen

radiologique porte en elle le risque d'uniformiser la
dmarche mdicale et de la rendre simplificatrice.
Chapitre
Imagerie digestive
Lionel Arriv
PLAN DU CHAPITRE

Techniques d'imagerie
40
Pathologie hpatique
45
Pathologie vsiculaire et biliaire
57
Pathologie pancratique
63
Pathologie du tube digestif
70
Urgences abdominales
80
Modalits d'imagerie disponibles
Pendant de nombreuses annes, l'imagerie en pathologie
digestive a repos sur la ralisation de clichs standard de
l'abdomen sans prparation et sur les opacifications de l'estomac, du cadre duodnal, de l'intestin grle et du clon.
partir des annes 1980, les examens d'endoscopie haute
et basse ont fait perdre la majorit de leurs indications
aux examens radiologiques d'opacification. Paralllement
sont apparues chographie, tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique qui ont pris une place considrable en imagerie digestive, notamment pour l'analyse des
organes pleins.
Pendant des dcennies, le clich d'abdomen sans prparation a constitu l'examen de dbrouillage en pathologie
digestive (fig.2.1). On pouvait raliser jusqu' six clichs :
un clich centr sur les coupoles en position debout, un
grand clich d'ensemble en dcubitus dorsal puis en position
debout, deux clichs en dcubitus latral droit et gauche et
un clich sur le pelvis. Il existait d'autres clichs plus spcifiques, centrs sur le pancras et la vsicule. Aujourd'hui, il
Fig.2.1
Clich d'abdomen sans prparation.
Le clich d'abdomen sans prparation en dcubitus permet
d'analyser la rpartition de clarts digestives, au niveau de
l'estomac, de l'intestin grle et du clon. On repre le granit
fcal(flche) au niveau de la fosse iliaque droite.
40
n'existe quasiment plus aucune indication raliser un clich d'abdomen sans prparation. On peut s'en servir pour
chercher un pneumopritoine en cas de douleurs abdominales aigus et de contracture, mais on sait que les pneumopritoines de petite abondance ne sont pas dtects
sur l'abdomen sans prparation et que l'examen tomodensitomtrique est beaucoup plus fiable.
L'abdomen sans prparation peut galement, et c'est probablement l'indication la plus raisonnable, servir au cours
des syndromes occlusifs. Il apporte une aide au diagnostic
positif en montrant une dilatation des anses intestinales
lorsque l'examen clinique est difficile. Il peut surtout tre
utilis lors de la surveillance du syndrome occlusif lorsqu'un
traitement mdical avec aspiration digestive a t institu.
Cependant, dans la majorit des cas, il n'est pas utile si un
examen tomodensitomtrique est ralis.
Effectivement, l'analyse du clich d'abdomen sans prparation est difficile et, en dehors de ces deux indications, il
ne doit pas tre ralis. Malgr cela, dans la pratique prive
comme dans la pratique hospitalire, le clich d'abdomen
sans prparation est encore trs frquemment effectu. Il
faudra probablement des annes avant de le voir disparatre, comme on a vu disparatre la radiographie du crne
de face et de profil en cas de traumatisme crnien.
Les opacifications digestives transit so-gastro-duodnal,
transit du grle, lavement baryt ont elles aussi perdu
quasiment toutes leurs indications. Il n'est plus question de
chercher une pathologie tumorale ou ulcreuse gastrique
par une opacification, ni de dpister un polype ou un cancer
du clon ou du rectum par un lavement baryt.
Le transit du grle a rsist un peu plus longtemps
compte tenu de la difficult de l'exploration endoscopique
ce niveau (fig. 2.2). Il a lui aussi aujourd'hui disparu au
profit de mthodes endoscopiques avances ou de l'imagerie par rsonance magntique. En centre spcialis, il
arrive encore que certaines anastomoses soient opacifies
par des produits hydrosolubles avant rtablissement de la
continuit lors de chirurgie abdominale complexe, afin de
vrifier l'absence de fuite anastomotique. Il est donc important que l'on tende contribuer la diminution de ces examens d'opacification en discutant chaque indication et en
les rservant des indications trs slectionnes.
En raison de sa simplicit et de sa diffusion, l'chographie
abdominale constitue frquemment l'examen de premire
intention pour l'tude de la pathologie digestive. Performante
pour analyser les organes pleins de la cavit abdominale
foie, rate, pancras elle a t galement utilise par certains,
avec moins de succs, pour la pathologie colique, voire grle.
2. Imagerie digestive
Fig.2.3
chographie hpatique.
Coupe transversale ralise la partie moyenne du foie.
On visualise les branches portales droite (D) et gauche (G).
Le parenchyme hpatique est homogne. En arrire, on visualise
le rein droit (R). Artre hpatique (flche).
Fig.2.2
Transit du grle.
Sur ce clich, on repre l'opacification gastrique, l'opacification
du jjunum caractristique par son aspect en feuille de fougre
et l'opacification de l'ilon, plus homogne. On visualise galement
le clon transverse.
L'chographie Doppler permet l'analyse des vaisseaux abdominaux, artriels et veineux. Incontournable dans les annes 1980,
elle est maintenant la fois concurrente et complmentaire
du scanner et de l'IRM. L'avantage de l'chographie tient en
sa simplicit et sa diffusion. Elle souffre considrablement
de son caractre oprateur-dpendant et des performances
extraordinaires qu'obtiennent aujourd'hui la tomodensitomtrie et surtout l'imagerie par rsonance magntique pour
l'exploration de l'abdomen. On peut considrer que l'chographie reste l'examen de premire intention pour la pathologie
hpatovsiculaire et qu'elle peut tre utilise pour le dpistage
d'une lsion pancratique ou splnique (fig.2.3).
L'examen tomodensitomtrique tait au dbut relativement peu adapt l'analyse de la cavit abdominale.
l'heure actuelle, les appareils modernes multidtecteurs
permettent l'exploration de la cavit abdominale avant
injection, lors d'un temps artriel puis lors d'un temps portal en quelques secondes (fig. 2.4). L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis en pathologie hpatique,
pancratique, splnique, et pour l'analyse du tube digestif.
Dans l'ensemble des indications, il est largement concurrenc par l'imagerie par rsonance magntique, caractrise
par un contraste spontan de grande qualit.
Aujourd'hui, en pathologie abdominale, le scanner reste
l'examen de rfrence dans toutes les situations d'urgence
douleurs abdominales aigus, occlusion intestinale, trauma

tisme abdominal.
L'imagerie par rsonance magntique est devenue l'examen de rfrence absolument indispensable et strictement
indiscutable pour la pathologie neurologique. L'histoire
de l'volution de l'imagerie montre bien que l'exploration des diffrents appareils en imagerie mdicale a toujours suivi l'exemple de l'imagerie neurologique. C'est
en imagerie de l'encphale que le scanner a t utilis
en premier, il en a t de mme pour l'IRM. On pourrait
multiplier les exemples avec les diffrentes techniques
utilises en tomodensitomtrie ou en imagerie par rsonance magntique, qui ont toujours t introduites initialement par l'imagerie de l'encphale. Ainsi, il n'est pas
trs difficile de prdire qu' court terme, c'est l'imagerie
par rsonance magntique qui sera l'examen de rfrence pour l'analyse de l'ensemble des pathologies digestives. C'est en fait dj largement le cas pour l'exploration
des pathologies hpatique, pancratique, splnique et du
tube digestif (fig.2.5).
En matire de pathologie hpatique, c'est le contraste
spontan de trs haute qualit, bien suprieur celui
obtenu en scanner, qui permet frquemment de rpondre
aux questions sans qu'il soit besoin d'injecter deproduit
de contraste. En pathologie vsiculaire, biliaire et pancratique, les techniques qui permettent l'analyse canalaire, cholangiopancratographie et wirsungographie par
rsonance magntique, fournissent des renseignements
anatomiques de trs haute qualit et sont devenues indispensables l'analyse de la pathologie kystique.
41
G
M
Fig.2.4
Examen tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste.
(a) Au niveau du dme du foie, on repre les veines hpatiques droite
(D), moyenne (M) et gauche (G). Sur la coupe plus bas situe
(b), on visualise la branche portale gauche (G). Les parenchymes
hpatique et splnique sont homognes. Plus bas (c), on visualise
la branche portale droite (D). Le pancras est en avant de la veine
splnique. Sur une coupe nouveau plus bas situe (d), on visualise
bien la glande pancratique (P) en avant de la veine splnique. Sur la
coupe la plus basse (e), on visualise la tte du pancras (P) et les deux
reins.
En matire de pathologie de l'intestin grle, entroIRM et entroscanner sont la fois concurrents et

complmen
taires, mais il est certain que l'entro-IRM,
anne aprs anne, gagne du terrain. Elle a pour principal
avantage d'tre une technique non irradiante, indispensable
chez les patients atteints de maladie inflammatoire, qui
sont des maladies chroniques intressant des sujets jeunes.
Finalement, ce n'est que dans les situations d'urgence que
l'imagerie par rsonance magntique laisse encore le champ
libre au scanner. Il s'agit en fait principalement de commodit par plus grande disponibilit du scanner, car il faut bien
42
dire que la majorit des situations d'urgence pourrait tre

explore en IRM, mais il est vrai que la disponibilit et la
rapidit d'acquisition en scanner ne rendent pas urgente
cette substitution.
L'imagerie d'intervention ou radiologie interventionnelle a pris une place trs importante en matire de
thrapeutique digestive. En pathologie hpatique, la
ponction-biopsie hpatique d'une tumeur hpatique
sous contrle chographique ou tomodensitomtrique
est devenue la modalit de rfrence pour l'obtention
d'un prlvement histologique. En pathologie tumorale,
il existe un large ventail de modalits d'intervention

destruction locale d'une tumeur par radiofrquence,
chimio-embolisation de carcinome hpatocellulaire multi
focal par injection directement dans l'artre hpatique
de l'agent de chimiothrapie et d'un produit d'embolisation, embolisation artrielle d'une tumeur hpatique
complique d'hmorragie active (fig.2.6). En pathologie
vsiculaire et biliaire, les drainages biliaires externes, la
mise en place par voie percutane de prothses endo
biliaires et le drainage de cholcystite alithiasique sont
des interventions trs couramment ralises. Plus gnralement, le drainage des abcs abdominaux est dsormais
un acte de pratique courante; utilis initialement pour
les abcs simples, cette mthode s'est tendue aux abcs
complexes, mal limits, contenu pais, avec des dbris,
multiloculs, voire mme avec des fistules intestinales.
Paralllement, les embolisations d'hmostase peuvent
b
Fig.2.5
Imagerie par rsonance magntique.
Sur la coupe pondre en T1 (a), le foie est l'origine d'un signal
suprieur celui de la rate (le foie a un temps de relaxation longitudinale
T1 plus court que celui de la rate). Au sein du foie, on visualise trois
petites lsions arrondies trs hypo-intenses (hyposignal) par rapport au
foie. Il s'agit d'angiomes hpatiques caractriss par un T1 trs long.
Sur la coupe pondre en T2 (b), le foie a un signal infrieur celui de la
rate (le foie a un T2 plus court que celui de la rate). On visualise bien les
trois lsions l'origine d'un signal intense (hypersignal). Les angiomes
hpatiques sont caractriss par un T2 trs long. On note galement le
signal intense (hypersignal) du liquide cphalorachidien au T2 trs long.
Aprs injection de produit de contraste (c), il existe une prise de
contraste caractristique des angiomes hpatiques caractriss par
des mottes intenses (flches).
concerner l'ensemble du secteur artriel l'origine d'une

hmorragie active.
D'autres procdures plus complexes embolisation
portale pr-opratoire, drivation portosystmique par
voie percutane (TIPS, transjugular intrahepatic portal
systemic shunt) sont galement frquemment pratiques. L'ensemble de ces interventions a considrablement simplifi et diminu la ralisation d'interventions
chirurgicales auparavant indispensables. Ainsi, on ne ralise plus jamais de laparotomie exploratrice pour obtenir
un prlvement histologique, les abcs postopratoires
ne sont jamais roprs mais drains par voie percutane, la chirurgie d'hmostase a quasiment disparu
au profit de l'embolisation et la pratique de drivation
portosystmique par voie percutane a pratiquement
totalement supplant les oprations de drivation portocave chirurgicale.
43
Fig.2.6
Destruction tumorale par radiofrquence.
On introduit au sein de la lsion une aiguille dont les extrmits se
dploient en parapluie, puis le passage d'ondes de radiofrquence
au sein de ces filaments conducteurs est l'origine d'une
augmentation locale de la chaleur responsable d'une destruction
tumorale par ncrose de coagulation. Dans ce cas, on ralise la
destruction d'une lsion du foie gauche.
En pathologie tumorale, les destructions tumorales percutanes sont la fois concurrentes et complmentaires
des rsections chirurgicales classiques.
Ainsi, en matire de pathologie digestive, la radiologie interventionnelle a considrablement fait voluer le champ des interventions qu'il est dsormais possible de proposer au patient.
Place de l'imagerie
L'imagerie mdicale est aujourd'hui indispensable pour l'exploration de nombreux pans de la pathologie digestive. C'est
le cas pour l'tude du foie, dont l'examen clinique est difficile.
Que ce soit pour les hpatopathies chroniques ou les lsions
tumorales ou vasculaires du foie, l'imagerie domine par le
couple chographie-IRM est absolument incontournable.
C'est encore le couple chographie-IRM qui est indispensable l'analyse de la pathologie vsiculaire et biliopancratique. Cependant, le scanner est indispensable l'analyse dans les situations d'urgence en matire de pathologie
abdominale, qu'il s'agisse de phnomnes douloureux,
d'occlusion ou de traumatisme de l'abdomen.
Pour l'analyse de la pathologie du tube digestif, les examens d'endoscopie sont gnralement effectus de premire intention pour l'sophage, l'estomac, le duodnum
et le cadre colique. L'imagerie est utilise dans le cadre du
bilan d'extension des tumeurs du tube digestif. Pour la
44
pathologie du grle, entroscanner et entro-IRM sont la

fois concurrents et complmentaires.
Ainsi, les diffrents examens d'imagerie disponibles ont
considrablement rvolutionn l'exploration de la patho
logie digestive. En revanche, il faut tre attentif ne plus prescrire qu'exceptionnellement des clichs d'abdomen sans prparation qui ne sont gure plus utiles que dans le diagnostic
et le suivi volutif des syndromes occlusifs, ne plus prescrire
qu'exceptionnellement des opacifications de l'sophage, de
l'estomac, de l'intestin grle ou du clon, se mfier des tendances la sur-prescription d'examens d'imagerie lors d'une
symptomatologie vague, lorsque l'examen clinique ne peut
orienter la ralisation de l'examen d'imagerie.
C'est videmment le cas des douleurs abdominales
extraordinairement frquentes et plus gnralement des
troubles fonctionnels digestifs, qu'il s'agisse de la sphre
haute (dyspepsie) ou de la sphre basse (troubles fonctionnels intestinaux) (Encadr 2.1). Dans ce cadre pathologique,
il est videmment indispensable de ne pas passer ct
d'une affection organique, et il est donc souvent licite de
raliser une endoscopie haute ou une endoscopie basse,
voire une chographie. Mais il importe de ne pas multiplier
ou rpter les examens d'imagerie qui n'ont pas d'intrt
diagnostique.
retenir
Il n'existe quasiment plus aucune indication
raliser un clich d'abdomen sans prparation.
Les opacifications digestives (transit so-gastroduodnal, transit du grle, lavement baryt) ont
elle aussi perdu presque toutes leurs indications.
L'chographie abdominale constitue l'examen de

premire intention pour analyser les organes pleins
de la cavit abdominale et la pathologie biliaire.
L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis en pathologie hpatique, pancratique, splnique et pour l'analyse du tube digestif.
Le scanner reste l'examen de rfrence dans

toutes les situations d'urgences : douleur abdominale aigu, occlusion intestinale, traumatisme
abdominal.
L'imagerie par rsonance magntique devient

l'examen de rfrence dans de nombreux domaines
de la pathologie digestive, notamment en matire
de pathologies hpatique, biliaire, pancratique,
du grle et rectale.
L'imagerie d'intervention ou radiologie interventionnelle a pris une place thrapeutique trs

importante, notamment en pathologie tumorale.
ENCADR 2.1 Troubles fonctionnels
digestifs
Les troubles fonctionnels digestifs sont le motif de

consultation le plus frquent en gastro-entrologie. Ils
comprennent la dyspepsie idiopathique et les troubles
fonctionnels intestinaux. Ces troubles fonctionnels digestifs gnent parfois considrablement la vie des patients.
Cependant, il n'existe aucune anomalie anatomique
digestive, aucun support physiopathologique crdible,
et l'association est frquente avec d'autres troubles fonctionnels, urinaires, gnitaux ou autres.
Le terme trs vague de dyspepsie, qui correspond ce
que les patients expriment souvent sous le terme de
digestion difficile, traduit un dysfonctionnement du tube
digestif suprieur. Il peut s'agir de phnomne douloureux, de crampes, de brlures, d'une tendance nauseuse,
parfois de vomissements. L'tat gnral est parfaitement
conserv, l'examen clinique est tout fait normal. On n'a
jamais mis en vidence de support organique crdible
ces manifestations cliniques. L'objectif est videmment,
chez ces patients, de ne pas multiplier les investigations
complmentaires. S'ils consultent un gastro-entrologue,
une fibroscopie so-gastro-duodnale est gnralement
ralise et une chographie est frquemment prescrite. Il
s'agit de limiter les explorations complmentaires ces
examens simples, de ne pas demander d'autres examens
scanner, IRM et de ne pas les rpter.
Les troubles fonctionnels intestinaux se traduisent par un
ensemble de symptmes runis ou successifs constipation, diarrhe, douleurs abdominales, gaz, ballonnements
qui voluent irrgulirement au fil du temps. L encore,
il n'existe pas d'altration de l'tat gnral et l'examen clinique est normal.
Encore plus frquents que la dyspepsie, on considre que
10 20 % des adultes souffrent de troubles fonctionnels intestinaux. Comme dans la dyspepsie, on n'a jamais
retrouv de support organique crdible ces troubles fonctionnels. Compte tenu de l'existence de troubles du transit, une coloscopie est trs frquemment ralise lorsque
le patient consulte un gastro-entrologue. Il arrive que ses
rsultats normaux diminuent quelque temps la symptomatologie. Elle ne devra pas tre rpte rgulirement. Une
chographie abdominale est frquemment demande par
le gastro-entrologue. Il faut essayer de limiter les investigations complmentaires ces deux examens simples et ne
pas en raliser d'autres plus complexes ou invasifs. Le lavement baryt, le transit baryt du grle, l'examen tomodensitomtrique et l'imagerie par rsonance magntique n'ont
aucun intrt. Ainsi, que ce soit pour la dyspepsie ou pour
les troubles fonctionnels intestinaux, il ne faut en aucun
cas ngliger ces symptmes qui peuvent considrablement
gner la vie de patients, mais les prendre en charge, principalement l'aide d'une relation confiante entre le mdecin
et son malade. Les examens complmentaires ont certes
pour but d'liminer une affection organique, mais il est
essentiel d'viter de multiplier des examens souvent rpts
plusieurs fois alors que la symptomatologie n'a pas chang.
Pathologie hpatique
Cirrhose
La cirrhose hpatique est dfinie par l'association de trois
lsions : une destruction des hpatocytes, ou ncrose
hpatocytaire, le dveloppement d'une fibrose hpatique,
consquence de cette destruction hpatocytaire, et la rorganisation des hpatocytes sous la forme de nodules de
rgnration. En fonction de la taille des nodules de rgnration, on distingue les cirrhoses micronodulaires (les
nodules de rgnration ont moins de 3 mm de diamtre)
des cirrhoses macronodulaires (les nodules de rgnration
ont plus de 3 mm de diamtre).
Dans les pays occidentaux, la cirrhose alcoolique est la
plus frquente. Le foie a une tolrance interindividuelle trs
variable la consommation alcoolique excessive. On considre que le risque de cirrhose commence avec une prise
quotidienne de 60 g/j d'alcool chez l'homme et de 40 g/j
chez la femme, et qu' partir de 200 g/j de consommation
alcoolique, le risque de dveloppement d'une cirrhose est
de l'ordre de 50 %.
Les infections hpatiques par le virus de l'hpatite B et
de l'hpatite C constituent des causes frquentes de cirrhose. Dans les pays de fortes endmies virales B et C, elles
reprsentent la cause principale de cirrhose. On considre
qu'il faut une vingtaine d'annes pour dvelopper une
cirrhose hpatique aprs contamination par le virus. Les
autres tiologies de cirrhose sont plus rares : hmochromatose, hpatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive
ou secondaire.
La cirrhose hpatique volue en deux phases. Une phase
de cirrhose non complique on parle de cirrhose compense et une phase marque par l'apparition de complications. Au stade de cirrhose compense, l'examen clinique
peut tre normal ; ailleurs, on peut trouver une hpatomgalie et des signes d'insuffisance hpatocellulaire, tels qu'un
subictre ou des angiomes stellaires.
Ce tableau clinicobiologique peu bruyant explique que la
cirrhose soit frquemment dcouverte lors d'une complication :
45
insuffisance hpatocellulaire, hypertension portale et ses

complications, carcinome hpatocellulaire.
L'insuffisance hpatocellulaire se traduit le plus souvent
par l'association d'un ictre, d'une ascite, voire d'une encphalopathie hpatique.
L'hypertension portale se traduit le plus souvent par la
survenue d'hmorragies digestives.
Le carcinome hpatocellulaire se traduit par l'apparition
d'un syndrome tumoral ou par la dcompensation d'une
cirrhose.
La svrit et le pronostic de la cirrhose hpatique sont
gnralement valus par le score de Child-Pugh qui fait
intervenir les valeurs plasmatiques de la bilirubine, de l'albumine, du taux de prothrombine et l'existence d'une ascite
et d'une encphalopathie hpatique.
Le score de MELD (pour Model for End-stage Liver Disease),
initialement utilis pour slectionner les candidats la
transplantation hpatique, est galement frquemment utilis pour valuer la svrit d'une cirrhose (Encadr 2.2).
Ce score prend en compte les valeurs de la bilirubinmie, de l'INR (taux de prothrombine normalis) et de la
cratininmie.
ENCADR 2.2 Transplantation
hpatique
La transplantation hpatique est actuellement le seul traitement efficace de l'insuffisance hpatique terminale aigu
ou chronique. Aprs transplantation hpatique, la survie
5 ans est de 70 80 %.
Elle est propose en cas de cirrhose grave, d'affection
biliaire, vasculaire (syndrome de Budd-Chiari), mais galement de tumeur hpatique (carcinome hpatocellulaire,
mtastases hpatiques de tumeur endocrine, cholangiocarcinome). Elle est galement propose en cas d'hpatite
fulminante ou d'insuffisance hpatique aigu.
Dans la majorit des cas, le greffon hpatique est prlev
chez un sujet en tat de mort encphalique. Nanmoins,
compte tenu de la pnurie de donneurs (on considre que
10 20 % des candidats la transplantation meurent avant
qu'il ait t possible de les transplanter), des techniques
de prlvement chez des donneurs vivants apparents se
dveloppent, notamment en cas de transplantation hpatique destine un enfant.
Dans la majorit des cas, on ralise une transplantation
orthotopique, c'est--dire qu'un foie entier est greff en lieu
et place du foie natif. Le premier temps est l'hpatectomie
du foie natif, le second la mise en place du greffon et l'anasto46
mose veineuse. Celle-ci peut se faire par deux anastomoses

terminoterminales entre la veine cave infrieure du donneur
et la veine cave infrieure du receveur, ou par une technique
appele piggy-back qui consiste ligaturer l'extrmit infrieure de la veine cave infrieure du donneur, d'anastomoser
ensuite latralement l'extrmit suprieure de la veine cave
infrieure du donneur la veine cave infrieure du receveur.
Les autres lments anatomiques sont ensuite anastomoss la veine porte, l'artre hpatique et les voies biliaires.
Les complications de la transplantation hpatique sont
domines par le rejet qui peut se faire sous une forme
aigu ou chronique et par des complications qui peuvent
intresser l'anastomose artrielle, l'anastomose portoporte
ou l'anastomose biliaire.
L'imagerie a un rle primordial dans le cadre de la transplantation hpatique, qu'il s'agisse du bilan prtransplantation ou pour la surveillance des malades transplants. Dans
le cadre du bilan prtransplantation, scanner et IRM sont
la fois concurrents et complmentaires pour valuer l'anatomie hpatique et notamment rechercher des variantes
artrielles et portales, de mme qu'une thrombose portale
et des variantes biliaires. L'imagerie est galement utilise
pour rechercher une ventuelle tumeur hpatique et raliser alors son bilan d'extension. L'valuation anatomique
prcise est encore plus importante chez les donneurs
vivants, chez lesquels il est primordial de s'assurer qu'il
n'existe pas de variante anatomique interdisant de prlever
le lobe gauche ou le foie gauche.
Aprs transplantation hpatique, l'imagerie est indispensable pour surveiller les patients transplants. Dans la
priode postopratoire prcoce, l'chographie quotidienne
est ralise au lit du malade. Elle participe la recherche
d'une collection par fuite biliaire ou complication hmorragique et value la permabilit de l'artre hpatique par
la ralisation d'un examen Doppler. Avant la sortie de l'hpital, un examen d'imagerie de rfrence, scanner ou de
prfrence imagerie par rsonance magntique, permet de
raliser un bilan anatomique complet valuant le parenchyme hpatique, les anastomoses caves, portes et artrielles et les voies biliaires.
Le diagnostic de certitude de cirrhose est obtenu par la

ralisation d'une biopsie hpatique, gnralement ralise
par voie percutane.
Imagerie
L'imagerie mdicale est largement utilise chez les patients
atteints de cirrhose hpatique. Elle participe au diagnostic
et a surtout une place considrable pour le diagnostic des
complications.
L'chographie est ralise de premire intention en cas

de suspicion de cirrhose. En fonction du stade volutif, le
volume hpatique peut tre normal, augment ou diminu.
On cherche des anomalies du foie qui peut tre plus chogne et d'chostructure plus grossire que celle d'un foie
normal, ainsi que des anomalies des contours. Les contours
du foie sont normalement lisses, alors qu'ils deviennent bossels en cas de cirrhose, traduisant l'existence de nodules de
rgnration (fig.2.7).
On cherche galement une dysmorphie hpatique
(Encadr 2.3) associant l'atrophie du foie droit et du segment IV, une hypertrophie du lobe gauche et du lobe
caud (segment I) (fig.2.9 et 2.10).
Les trois mthodes d'imagerie chographie, tomodensitomtrie et imagerie par rsonance magntique sont
Fig. 2.7
Cirrhose hpatique : chographie.
Noter l'chostructure du parenchyme hpatique grossire et irrgulire.
ENCADR 2.3 Segmentation hpatique

C'est un chirurgien franais, Claude Couinaud, qui a propos
de diviser le foie en huit segments. Cette classification est
actuellement universellement utilise (fig.2.8 a,b).
l Le segment I correspond au lobe caud, ou lobe de Spiegel.
Il est compris entre la face antrieure de la veine cave et la face
postrieure de la veine porte.
l Le lobe gauche du foie est divis en deux segments : le segment II en haut (et en arrire), le segment III en bas (et en
avant). On parle galement pour la runion de ces segments II
et III du secteur latral gauche.
l Le segment IV correspond au segment interpos entre le
lobe gauche et le foie droit. Il correspond au lobe carr. On
parle galement parfois de secteur paramdian gauche.
Le foie droit est divis en deux secteurs :

le secteur paramdian droit (plus frquemment
appel actuellement secteur antrieur droit) qui correspond aux segments V (partie infrieure) et VIII (partie
suprieure) ;
le secteur latral droit (plus frquemment appel actuellement secteur postrieur droit) qui correspond aux segments VI (partie infrieure) et VII (partie suprieure).
Chacun de ces segments a sa propre vascularisation et
son propre drainage biliaire. Les trois veines hpatiques
sparent en haut le secteur latral gauche, le secteur paramdian gauche, le secteur paramdian droit et le secteur
latral droit.
Fig. 2.8
Segmentation hpatique selon Couinaud (a).
Sur le clich chographique en coupe transversale au niveau du dme du foie (b), on visualise les veines hpatiques droite (D), moyenne (M)
et gauche (G) qui sparent les diffrents secteurs hpatiques.
47
Fig. 2.9
Cirrhose hpatique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une vidente dysmorphie hpatique. La pointe du lobe
gauche est tout fait anormale. Il existe une atrophie du segment IV
(IV). Les bords du foie sont bossels.
Fig. 2.11
Ascite : examen tomodensitomtrique.
On note une atrophie hpatique marque et un trs important
panchement intrapritonal libre.
ENCADR 2.4 Hypertension portale
Fig. 2.10
Cirrhose hpatique micronodulaire : IRM.
L'imagerie par rsonance magntique montre l'architecture
extrmement nodulaire du parenchyme hpatique et l'aspect
bossel de ses contours.
trs sensibles pour la dtection d'une ascite, mme d'abondance minime (fig.2.11).
L'chographie, la tomodensitomtrie et l'imagerie par
rsonance magntique permettent de poser le diagnostic
d'hypertension portale par la mise en vidence d'une splnomgalie (signe sensible mais peu spcifique) et surtout
de drivations portocaves qui, du fait de l'augmentation de
la pression dans le systme porte, font communiquer le systme porte et le systme cave (Encadr 2.4).
Finalement, l'imagerie a un rle fondamental pour la
dtection (par un dpistage rgulier) et la caractrisation
du carcinome hpatocellulaire qui constitue une complication frquente des cirrhoses.
48
L'hypertension portale est dfinie par une lvation du gradient portocave au-dessus de 5 mm de mercure. L'lvation
de la pression portale est due des obstacles anatomiques
qui peuvent siger sur la veine porte, en amont du foie (bloc
infrahpatique gnralement en rapport avec une thrombose
portale), dans le foie (bloc intrahpatique) ou sur les veines
hpatiques (bloc suprahpatique : syndrome de Budd-Chiari).
Les blocs intrahpatiques sont dus le plus souvent une
cirrhose.
L'augmentation de la pression portale se traduit par une splnomgalie, une dilatation des veines msentriques et portales
et le dveloppement d'anastomoses portocaves (fig.2.12). Ces
drivations portocaves sont au nombre de cinq :
l drivations portocaves suprieures entre la veine gastrique gauche (systme porte) et les veines gastriques et
sophagiennes (systme azygos tributaire du systme
cave) qui vont former les varices gastriques ou sophagiennes susceptibles de saigner ;
l drivations portocaves postrieures entre la veine splnique et la veine rnale, soit de faon directe on parle de
drivations splnornales directes , soit par l'intermdiaire
des vaisseaux courts de l'estomac on parle de drivations
splno-gastro-rnales ou splnornales indirectes. Dans
ce deuxime cas, des varices gastriques aptes saigner
peuvent galement se dvelopper ;
l drivations portocaves antrieures, par la repermation de
la veine para-ombilicale qui fait communiquer la branche
portale gauche et des veines de la paroi abdominale antrieure, tributaires du systme cave ;
u
u
ENCADR 2.4 Suite
Fig. 2.12
Hypertension portale : tomodensitomtrie.
Le foie est dysmorphique, ses contours sont bossels.
Il existe une splnomgalie et de multiples varices gastriques
volumineuses (flches).
drivations portocaves infrieures entre la veine msentrique infrieure (systme porte) et les veines hmorrodaires (systme cave) ;
l il existe galement des anastomoses portocaves intrahpatiques et de multiples drivations portocaves atypiques
qui peuvent se faire travers le rtropritoine, par l'intermdiaire des vaisseaux de l'intestin grle ou du clon ou
travers des adhrences secondaires une intervention
chirurgicale.
l
Le dpistage classique du carcinome hpatocellulaire

sur cirrhose tait ralis par l'association du dosage (srique)
du taux d'alpha-ftoprotine tous les 6 mois, altern avec
la ralisation semestrielle galement d'une chographie.
On tend l'heure actuelle abandonner le dosage du taux
de l'alpha-ftoprotine qui est le plus frquemment normal en cas de petit carcinome hpatocellulaire. Il est donc
logique de raliser une chographie semestrielle de dpistage. Il est important qu'elle soit ralise par un radiologue
chographiste rompu la pathologie hpatique et que le
mme mdecin effectue ce dpistage anne aprs anne.
Il pourrait tre galement possible de raliser le dpistage
du carcinome hpatocellulaire par tomodensitomtrie ou
par rsonance magntique. L'irradiation corrle la ralisation d'un examen tomodensitomtrique, le cot et la
disponibilit limite des systmes d'imagerie par rsonance
magntique expliquent que l'on rserve ces techniques aux
malades trs difficiles explorer par chographie, ce qui est
assez rare pour un oprateur entran.
En matire de cirrhose, la radiologie interventionnelle a

principalement deux indications : la ralisation d'une ponction-biopsie hpatique et le traitement des hmorragies
digestives en relation avec une hypertension portale. La
ponction-biopsie hpatique s'effectue gnralement au
lit du malade, l'aveugle, mais peut tre ralise sous
contrle chographique en cas d'obsit ou lorsque le
foie est de petite taille. Aprs contrle de l'hmostase,
la ponction-biopsie hpatique ralise sous anesthsie
locale par une ponction l'aiguille coupante permet de
rapporter une carotte de parenchyme hpatique qui sera
examine par l'anatomopathologiste.
Lorsqu'il existe des anomalies de la coagulation (taux de
plaquettes infrieur 50 000/mm3 ou TP infrieur 50 %)
ou une ascite, la ponction-biopsie hpatique par voie
transcutane expose un risque lev d'hmopritoine.
On utilise alors la voie transjugulaire (aprs ponction de
la veine jugulaire interne, un cathter est amen au niveau
de la veine cave infrieure, puis dans une des veines hpatiques o une biopsie est pratique travers la paroi de la
veine hpatique).
La radiologie interventionnelle peut tre galement
mise profit lors du traitement des hmorragies digestives lies une hypertension portale non contrle par
le traitement pharmacologique et endoscopique. On discute la mise en place d'une anastomose portocave intrahpatique (TIPS) qui a quasiment compltement remplac les drivations portocaves chirurgicales. Il s'agit ici
de mettre en place par voie transjugulaire une prothse
entre une des veines hpatiques et une des branches de la
veine porte intrahpatique.
retenir
L'imagerie participe au diagnostic de cirrhose
et a une place majeure pour le diagnostic de ses
complications.
L'chographie constitue l'examen de premire

intention.
Elle peut tre complte par un examen tomodensitomtrique, mais surtout par une imagerie
par rsonance magntique.
Quelle que soit la technique utilise, les signes de

cirrhose associent des anomalies des bords du foie,
une dysmorphie hpatique et la prsence d'un panchement intrapritonal libre et de signes d'hypertension portale.
Le dpistage du carcinome hpatocellulaire sur cirrhose est ralis par une chographie tous les 6 mois.
49
Tumeurs du foie
L'imagerie mdicale a une place centrale pour le diagnostic,
la caractrisation et la surveillance des lsions hpatiques.
Tumeurs malignes du foie

Carcinome hpatocellulaire
Le carcinome hpatocellulaire est une lsion tumorale qui
se dveloppe dans la majorit des cas sur un foie de cirrhose. C'est la tumeur maligne hpatique primitive la plus
frquente. Le carcinome hpatocellulaire peut compliquer
une cirrhose alcoolique, mais il est encore plus frquent
chez les patients atteints de cirrhose post-hpatitique B
et surtout de cirrhose post-hpatitique C. Le carcinome
hpatocellulaire peut tre diagnostiqu lors de symptmes
propres la tumeur douleurs, altration de l'tat gnral ,

lors de la dcompensation d'une cirrhose jusque-l compense ou, trs frquemment l'heure actuelle, lors de
la surveillance rgulire de patients atteints de cirrhose.
C'est donc l'chographie qui, ralise rgulirement chez
un malade atteint de cirrhose, dcle l'existence d'une
lsion arrondie, souvent hypo-chogne, parfois htrogne (Sur le vif 2.1). Certains compltent cette chographie par une chographie avec injection de produit
de contraste ultrasonore qui dmontre le caractre hypervasculaire du carcinome hpatocellulaire au temps artriel
et le lavage de la lsion au temps portal.
Quoi qu'il en soit, on complte gnralement l'examen
chographique par un examen tomodensitomtrique ou
mieux une imagerie par rsonance magntique, dans un
souci de caractrisation et de bilan d'extension de la lsion.
Sur le vif 2.1
Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose

Un homme de 59 ans, atteint d'une cirrhose alcoolique, vient
vous consulter avec les rsultats de sa dernire chographie
hpatique. La cirrhose alcoolique est connue depuis plusieurs
annes. Il n'a jamais t possible d'obtenir un sevrage de plus de
2 mois. Il a eu plusieurs dcompensations dmato-ascitique.
La dernire remonte 6 mois et avait t dclenche par une
hmorragie digestive par rupture de varices sophagiennes qui
ont t ligatures. Il est rgulirement surveill par chographie.
C'est son chographiste habituel qui parle sur le dernier examen
d'un nodule du dme hpatique.
l'examen clinique, il n'est pas ictrique et a de multiples
angiomes stellaires. On ne palpe pas de gros foie et on ne met
pas en vidence d'ascite.
Le diagnostic le plus probable est celui de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose. On dcide de raliser un examen par
rsonance magntique. Cet examen montre un nodule de
4 cm bien limit, trs htrogne, l'origine d'un hypersignal
sur la squence pondre en T2 avec un lisr priphrique
(fig.2.13).
Le nodule est hypo-intense par rapport au reste du foie sur la
squence pondre en T1, rehauss au temps artriel par rapport au reste du foie et lav plus que le reste du foie sur l'acquisition ralise au temps portal.
L'application des critres de lAmerican Association for Study of
Liver Disease, critres dits de Barcelone, permet de porter avec
certitude le diagnostic de carcinome hpatocellulaire. Le patient
est effectivement atteint d'une cirrhose, il a un nodule de plus
de 2 cm caractris par l'hypervascularisation au temps artriel
et un lavage au temps portal. Le diagnostic de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose peut tre port de faon dfinitive sans
ncessiter de preuve histologique.
50
Fig. 2.13
Carcinome hpatocellulaire sur cirrhose.
Il existe une lsion arrondie, htrogne, bien limite,
dveloppe au sein d'un foie cirrhotique.
C'est en runion de concertation pluridisciplinaire que sera

dtermin le traitement optimal. La transplantation hpatique
n'est pas envisageable chez ce malade non sevr. Une rsection
hpatique majeure n'est pas indique chez ce malade porteur
d'une cirrhose ayant eu plusieurs dcompensations et une
hypertension portale complique, en raison du risque d'insuffisance hpatocellulaire. Compte tenu du caractre unique de
la lsion, une destruction par radiofrquence est le traitement
optimal, mieux tolre que la chimio-embolisation et plus
efficace que la chimiothrapie systmique.
Cette observation illustre l'intrt de l'imagerie qui permet un
diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire sur cirrhose
sans ncessiter de preuve histologique et le choix de la meilleure option thrapeutique.
Comme en chographie, la tomodensitomtrie et l'imagerie par rsonance magntique sont aptes montrer le caractre hypervascularis de la lsion au temps artriel avec lavage
au temps portal. C'est--dire que la lsion est rehausse plus
que le reste du foie au temps artriel et au contraire moins
que le reste du foie sur les temps portal et tardif (fig.2.14). On
cherche de plus une htrognit de la lsion et un ventuel lisr pritumoral correspondant une capsule ou une
pseudo-capsule. Il est important de mesurer le plus grand
diamtre de la lsion, de chercher d'autres localisations et une
extension aux structures de voisinage. L'extension la plus frquente se fait vers les branches de la veine porte qui sont obstrues par une extension de la tumeur. L'ensemble de ces donnes participe au choix de la meilleure option thrapeutique.
Il est important de souligner qu'il est maintenant possible de
porter dfinitivement le diagnostic de carcinome hpatocellulaire sur les seuls critres de l'imagerie la condition qu'on
visualise, sur un foie de cirrhose, une lsion plus rehausse que
le reste du foie au temps artriel c'est ce que les Anglais
appellent le wash-in et moins rehausse que le reste du foie
au temps portal c'est ce que les Anglais appellent le washout. On parle ce propos de critres de Barcelone.
Fig. 2.14
Carcinome hpatocellulaire.
Il existe une volumineuse lsion arrondie, rehausse plus que le reste
du foie au temps artriel (a) on parle de wash in. Sur le temps
portal, il existe un lavage de la lsion qui devient moins intense
que le reste du foie on parle de wash out (b). Il existe un lisr
priphrique correspondant la capsule tumorale.
Aprs traitement, qu'il soit mdical ou chirurgical, l'imagerie

est galement primordiale pour vrifier l'absence de rcidive
en cas de traitement radical ou pour vrifier l'efficacit d'un
traitement mdical. La radiologie interventionnelle a galement une place importante pour le traitement du carcinome
hpatocellulaire, qu'il s'agisse d'une destruction tumorale
chimique, par injection d'alcool absolu ou d'acide actique,
d'une destruction tumorale physique par radiofrquence ou
par la ralisation d'une chimio-embolisation (Encadr 2.5).
Le cholangiocarcinome est trait plus loin dans le paragraphe Pathologie vsiculaire et biliaire.
ENCADR 2.5 Imagerie
d'intervention et carcinome
hpatocellulaire
L'imagerie d'intervention est largement utilise dans le cadre
du diagnostic et du traitement du carcinome hpatocellulaire. Mme s'il est le plus souvent possible de porter le diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire sur des critres
d'imagerie non invasive, il est parfois ncessaire de raliser une
ponction-biopsie hpatique d'une lsion hpatique focale
sous contrle chographique le plus souvent. On effectue
gnralement lors du mme geste une ponction du foie non
tumoral pour estimer la svrit de la cirrhose hpatique.
Destruction locale percutane
Il est possible par voie percutane de raliser la destruction
d'un nodule de carcinome hpatocellulaire. Auparavant effectue l'aide d'agent chimique (alcool absolu ou acide actique) inject directement au sein de la tumeur, la destruction
tumorale percutane est actuellement plus gnralement
ralise par des aiguilles de radiofrquence sous anesthsie
locale et sdation gnrale, ou sous anesthsie gnrale. On
introduit par voie percutane, sous contrle chographique
plus souvent que tomodensitomtrique, une aiguille linaire
ou se dployant son extrmit en baleines de parapluie, apte
propager une mission de radiofrquence qui, par l'augmentation de la temprature locale, provoque une destruction tumorale par ncrose de coagulation. La manuvre est
gnralement bien tolre. Elle peut occasionner des douleurs
locales facilement contrles par les antalgiques et ncessite
gnralement une hospitalisation de 48 heures. Les complications majeures sont domines par les hmorragies. La limite
des destructions par radiofrquence est constitue par les
dimensions tumorales. La radiofrquence est srement trs
efficace pour des lsions mesurant jusqu' 2,5 cm, voire 3 cm,
de diamtre maximal. Au-del, il est beaucoup plus difficile
d'obtenir une ncrose complte de la lsion.
Il est probable que dans les annes venir la destruction
physique par voie percutane se fasse par le biais de sondes
ultrasons plutt que de sondes de radiofrquence.
u
51

u
ENCADR 2.5 Suite

Chimio-embolisation et radio-embolisation
Le principe de la chimio-embolisation est de dlivrer l'agent
de chimiothrapie au contact direct de la tumeur au sein du
parenchyme hpatique. Pour ce faire, une sonde introduite
par voie artrielle fmorale sous anesthsie locale est positionne directement au sein de l'artre hpatique propre. Il est
alors possible d'injecter in situ l'agent de chimiothrapie. Aprs
l'injection de ce dernier, on ralise une embolisation de l'artre
nourricire qui a pour double objectif d'viter une recirculation du produit et de conjuguer, l'effet de la chimiothrapie,
l'effet de l'ischmie provoque par l'embolisation. La chimioembolisation peut tre utilise en cas de tumeur unique ou
de carcinome hpatocellulaire multifocal. Ses contre-indications sont la thrombose portale ou en cas de cirrhose trop
avance par risque de survenue d'une dcompensation.
Plus rcemment sont apparues des techniques de radio-embolisation. L'agent de chimiothrapie est remplac par une particule radioactive permettant de raliser une irradiation in situ.
Tumeurs secondaires du foie

Les lsions secondaires du foie ou mtastases hpatiques
peuvent tre reconnues dans le mme temps que la tumeur primitive on parle de mtastases synchrones ou tre dtectes
distance du diagnostic on parle de mtastases mtachrones.
Les mtastases hpatiques peuvent se rvler par une
symptomatologie propre douleurs de l'hypochondre droit,
hpatomgalie , mais elles sont le plus souvent reconnues
un stade asymptomatique lors du bilan morphologique systmatique du foie chez un malade atteint de tumeur maligne
ou lors de la surveillance de ce malade aprs traitement.
Quelle que soit la modalit d'imagerie chographie,
tomodensitomtrie, imagerie par rsonance magntique
, les lsions hpatiques sont le plus souvent multiples et
de tailles diffrentes. Elles sont frquemment htrognes
avec une portion tissulaire priphrique et une portion centrale ncrotique (fig.2.15). Il s'agit le plus souvent de lsions
hypovasculaires, c'est--dire moins rehausses que le reste
du parenchyme lors de l'injection de produit de contraste.
Le traitement des mtastases hpatiques dpend principalement de la lsion tumorale primitive. Pour la majorit
des lsions primitives, telles que le carcinome bronchique, le
cancer du sein, les cancers ORL, etc., elles constituent un facteur pronostique pjoratif et sont traites par chimiothrapie.
L'efficacit de cette chimiothrapie est value par la comparaison stricte des dimensions tumorales, en comparant les images
successives l'imagerie initiale. On se sert des critres RECIST
(response evaluation criteria in solid tumors) (Encadr 2.6).
52
Fig. 2.15
Mtastase hpatique.
Il existe une volumineuse lsion dont la prise de contraste est htrogne
sur l'examen tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste. Cette mtastase est celle de la volumineuse lsion pancratique.
ENCADR 2.6 Critres RECIST

partir des annes 1980, la gnralisation des techniques
d'imagerie pour surveiller l'volution tumorale a amen l'Organisation mondiale de la sant dfinir des critres reproductibles de mesure des dimensions tumorales fondes sur
une analyse bidimensionnelle faisant intervenir le grand et le
petit diamtre des lsions.
Le caractre relativement peu reproductible de ces critres OMS,
l'utilisation de nombreuses variantes et les difficults de comparer un essai clinique l'autre ont incit un groupe de travail nordeuropen et amricain proposer d'autres critres d'valuation
tumorale au dbut des annes 2000, sous le terme critres
RECIST (response evaluation criteria in solid tumors). Une premire rvision de ces critres a t effectue en 2009.
La modification principale constitue le caractre unidimensionnel de l'valuation avec mesure du plus grand diamtre de
la lsion. Il s'agit de dterminer un maximum de cinq lsions
cibles par patient dont on mesure le plus grand diamtre. On
effectue la somme de ces diamtres et on signale galement
l'existence de lsions non cibles, qu'elles soient trop petites ou
en nombre suprieur 5. Le premier examen ralis avant l'institution d'un traitement est l'examen de dpart, frquemment
dnomm mme en franais baseline : c'est celui-ci que
seront compars les examens de suivi.
On parle de rponse complte en cas de disparition de l'ensemble des lsions cibles et non cibles, de rponse partielle
lorsqu'il existe une diminution de plus de 30 % de la somme
des dimensions tumorales, de progression lorsqu'il existe une
augmentation de plus de 20 % des dimensions tumorales par
rapport la plus petite somme mesure durant la surveillance
le nadir , et aussi de progression en cas d'apparition de nou-
u
ENCADR 2.6 Suite

velles lsions ou de progression indiscutable des lsions non
cibles. On parle de stabilit tumorale dans les autres cas.
L'application stricte de ces critres RECIST permet une
valuation plus prcise de l'volution tumorale. Ses limites
sont principalement constitues par l'valuation de nouvelles molcules anti-angiogniques qui sont frquemment
cytostatiques (c'est--dire l'origine d'une efficacit antitumorale sans effet net sur les dimensions de la tumeur).
D'autres techniques de surveillance doivent tre alors envisages, faisant appel l'imagerie fonctionnelle (imagerie de
Sur le vif 2.2
Mtastase
Une femme de 56 ans est adresse par son mdecin traitant pour
ralisation d'une coloscopie en raison de l'apparition rcente d'un
syndrome subocclusif. La coloscopie met en vidence une lsion
d'aspect tumoral, circonfrentielle et stnosante, mais franchissable par l'endoscope au niveau du sigmode. Les biopsies ralises
au niveau de la zone tumorale montrent l'existence d'un adnocarcinome lieberkhnien ; le bilan est complt par un scanner
thoraco-abdomino-pelvien qui est normal.
Une intervention par clioscopie est dcide. Une colectomie
segmentaire gauche selon les rgles carcinologiques est ralise.
Les suites opratoires sont simples. L'examen anatomopathologique de la pice opratoire montre un adnocarcinome moyennement diffrenci du sigmode. La tumeur infiltre la paroi jusqu'
la musculeuse, les marges de rsection ne sont pas envahies (rsection de type R0). Cinq ganglions sur les 18 examins sont envahis.
Il s'agit donc d'une tumeur T2 (envahissement de la musculeuse)N2 (plus de trois ganglions envahis)-M0 (pas de mtastase).
Compte tenu du stade de la maladie stade III (avec envahissement ganglionnaire) , il est propos la patiente une chimiothrapie adjuvante pendant 6 mois base de 5-fluoro-uracile
et d'oxaliplatine.
La chimiothrapie est bien tolre mais on dcouvre, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien de contrle ralis un an aprs
la rsection chirurgicale, deux lsions hpatiques au niveau du
foie droit. Le scanner est compar au scanner initial pr-opratoire qui ne montrait pas de lsion hpatique. Le diagnostic de
mtastase hpatique de cancer colorectal est donc quasi certain.
Il s'agit donc de mtastases mtachrones apparues distance de
la lsion colique initiale. Compte tenu de l'ge de la patiente, de
son excellent tat gnral et du caractre localis des mtastases,
on envisage de premire intention la rsection chirurgicale de ces
mtastases par hpatectomie droite. Dans ces conditions, pour
s'assurer de l'absence d'autres mtastases, on ralise une IRM hpatique, qui confirme les deux lsions mais n'en montre pas d'autre,
et une tomographie par mission de positons qui confirme deux
perfusion, imagerie de diffusion, tomographie par mission

de positons, spectroscopie par rsonance magntique, etc.).
Pour certains cancers primitifs, cancer colorectal et cancer endocrine notamment, c'est la chirurgie, encadre par la
chimiothrapie qui, lorsqu'elle est possible, donne les meilleurs rsultats, avec un taux de survie de 35 % 5 ans aprs
rsection complte de mtastases hpatiques de cancer
colorectal. Dans ce cas, l'imagerie a un rle primordial pour
effectuer un bilan aussi complet que possible du nombre
et du sige des mtastases afin de savoir si une rsection
chirurgicale est possible (Sur le vif 2.2).
fixations anormales au niveau du parenchyme hpatique, mais
pas d'autre anomalie (fig.2.16).
L'hpatectomie droite encadre par une chimiothrapie adjuvante est donc ralise. Les suites opratoires sont simples, mais
sur le scanner ralis un an aprs l'hpatectomie, on visualise
au milieu du foie gauche une nouvelle lsion hpatique qui
mesure 2 cm. On ne met pas en vidence d'autre mtastase
pulmonaire ou extrahpatique. Compte tenu du caractre
unique de la lsion, de sa taille infrieure 3 cm et de son
sige centrohpatique gauche ne permettant pas une nouvelle
rsection chirurgicale, il est dcid de raliser une destruction
par radiofrquence. La procdure est parfaitement tolre et la
patiente peut quitter l'hpital au 3e jour d'hospitalisation.
Cette observation illustre le caractre incontournable de
l'imagerie mdicale dans ce cadre pathologique trs frquent
de mtastase hpatique d'un cancer colorectal. L'imagerie est
indispensable au bilan d'extension initial. C'est elle qui permet
de dtecter les mtastases, de surveiller l'efficacit du traitement et d'valuer la rcidive mtastatique. C'est encore l'imagerie qui est sollicite dans son versant interventionnel lors de
la rcidive mtastatique hpatique.
Fig. 2.16
Mtastase hpatique.
On visualise une lsion htrogne au niveau du foie droit
sur cette squence d'IRM pondre en T2.
53
Les progrs des techniques chirurgicales, de l'anesthsie et de la chimiothrapie no-adjuvante permet

tent
aujourd'hui de proposer des rsections chirurgicales audacieuses, associant par exemple une hpatectomie droite
la rsection d'une mtastase controlatrale unique accessible. Avant une telle proposition chirurgicale, on comprend que l'ensemble des modalits d'imagerie soit utilis,
notamment l'imagerie par rsonance magntique et la
tomographie par mission de positons (PET-scan), pour
effectuer un bilan aussi complet que possible de la maladie
hpatique et d'ventuelles localisations extrahpatiques.
Tumeurs bnignes du foie

Kyste hpatique simple
Le kyste hpatique simple ou kyste biliaire n'est pas une
tumeur hpatique proprement parler. Il s'agit d'une cavit
unique ne communiquant pas avec les voies biliaires,
contenant un liquide sreux bord d'un pithlium proche
de l'pithlium biliaire. Le kyste hpatique simple est extrmement frquent, sa prvalence est suprieure 5 %. Sa
taille est trs variable. Il est frquemment multiple. Il s'agit
d'une lsion trs facile caractriser en imagerie.
En chographie, le kyste hpatique simple est une lsion
anchogne (il apparat noir sur l'image), avec un renforcement postrieur des chos. Il est parfaitement bien limit,
et est unique ou multiple (fig.2.17).
Fig.2.17
Kyste hpatique : chographie.
On visualise une lsion arrondie, anchogne (en noir par rapport
au reste du foie), bien limite, avec un renforcement postrieur.
54
En tomodensitomtrie, il s'agit d'une lsion trs hypo

dense dont la densit est hydrique (0 10 UH), et il n'est
pas rehauss aprs injection de produit de contraste.
En imagerie par rsonance magntique, il est hypointense sur les squences pondres en T1, hyperintense
sur les squences pondres en T2. Il a le signal d'un liquide
comme celui de la bile. Il n'est pas rehauss aprs injection
de produit de contraste.
Angiome hpatique
L'angiome hpatique est une lsion bien limite, forme
de lacs sanguins, bords de cellules endothliales au sein
desquelles le sang circule lentement. Il s'agit d'une lsion
extrmement frquente dont la prvalence est probablement proche de 5 %.
Dans l'immense majorit des cas, l'angiome hpatique
est asymptomatique. Le diagnostic peut tre effectu en
chographie. Il se traduit sous la forme d'une lsion hyper
chogne (plus blanche que le reste du foie), bien limite
par rapport au reste du foie adjacent avec un renforcement
postrieur des chos (fig.2.18). Aucun autre examen n'est
ncessaire dans la majorit des cas.
Si un scanner est ralis, l'angiome hpatique est hypo
dense par rapport au reste du foie sur les squences ralises
avant injection. Il se remplit aprs injection d'une manire
tout fait caractristique, avec remplissages successifs des
diffrents lacs qui le constituent qui s'opacifient sous la
forme de mottes trs denses. En imagerie par rsonance
magntique, l'angiome est caractris par un hyposignal T1
net et un hypersignal T2 net; comme en tomodensitomtrie, il se rehausse sous la forme de mottes hyperintenses.
L'imagerie par rsonance magntique constitue l'examen de
rfrence pour le diagnostic d'angiome hpatique et il n'est
Fig.2.18
Angiome hpatique : chographie.
Il existe une lsion arrondie, bien limite, hyperchogne par
rapport au reste du foie (elle est plus blanche que le reste du foie).
plus ncessaire de raliser d'autres explorations, notamment

de ponction, de cette lsion qu'il n'est pas utile de surveiller.
Hyperplasie nodulaire focale
L'hyperplasie nodulaire focale est une tumeur forme de
nodules d'hpatocytes spars par des traves fibreuses. Le
centre de la tumeur est occup par un foyer de fibrose d'o
irradient les traves fibreuses qui sparent les hpatocytes.
Ces traves fibreuses contiennent des vaisseaux majoritairement artriels et des canalicules biliaires. Cette tumeur,
beaucoup plus rare que les angiomes hpatiques et que
les kystes biliaires, n'est toutefois pas exceptionnelle. Elle
intresse principalement la femme entre 15 et 40 ans. Dans
l'immense majorit des cas, la lsion est asymptomatique,
le bilan biologique hpatique est normal, et elle est gnralement dcouverte de faon fortuite lors de la ralisation
d'une chographie hpatique.
Une imagerie par rsonance magntique doit alors tre
ralise. Elle montre une lsion peu contraste par rapport
au reste du foie sur les squences pondres en T1 et en T2
(il s'agit d'une lsion faite d'hpatocytes). Aprs injection,
il existe un rehaussement intense de la lsion, rehaussement qui permet le plus souvent de visualiser l'architecture
fibreuse, notamment la cicatrice centrale. Dans la majorit
des cas, l'imagerie par rsonance magntique permet de
porter avec certitude le diagnostic d'hyperplasie nodulaire
focale qui ne ncessite pas d'autre examen ou de surveillance particulire (Sur le vif 2.3).
Sur le vif 2.3
Hyperplasie nodulaire focale

Une jeune femme de 32 ans se plaint de douleurs abdominales
peu spcifiques. Un peu anxieuse, elle a consult son mdecin
gnraliste plusieurs reprises, et la prise d'antispasmodiques
est peu efficace. Son mdecin traitant lui propose donc de raliser une chographie pour faire le point.
L'chographie ne montre pas d'panchement intrapritonal, ni
de splnomgalie. Les reins sont normaux. En revanche, elle objective la partie suprieure du foie droit une lsion arrondie, bien
limite, un peu hypo-chogne, qui mesure 4 cm dans sa plus
grande dimension. Le radiologue annonce la situation la patiente.
Il est trs rassurant, lui explique qu'il s'agit trs certainement d'une
tumeur bnigne qui ne ncessite pas de traitement particulier et
qu'il est ncessaire de raliser un examen par imagerie par rsonance magntique plutt qu'un examen tomodensitomtrique
du fait du caractre moins performant et irradiant de ce dernier.
La lsion arrondie, bien limite, est trs peu contraste et difficile
voir sur les squences pondres en T1 et en T2. Aprs injection de produit de contraste, il existe un rehaussement intense
prcoce et homogne et une galisation du contraste par rapport au reste du foie sur les temps tardifs (fig.2.19). L'injection
de produit de contraste permet de mettre en vidence une
architecture ramifie de la lsion partir d'une cicatrice centrale
fibreuse rehausse sur les temps tardifs. Le radiologue conclut
qu'il s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale absolument
typique, qu'aucun autre examen et qu'aucune surveillance ne
sont ncessaires. Ses propos affirmatifs contribuent rassurer
la patiente.
Cette observation illustre plusieurs notions, notamment le
caractre extrmement frquent de la dcouverte fortuite de
lsions hpatiques bnignes lors d'chographies demandes
pour d'autres motifs.
Ces chographies hpatiques ont pour mrite, ou probablement
plutt pour inconvnient, de dcouvrir frquemment des lsions
Fig. 2.19
Hyperplasie nodulaire focale : imagerie par rsonance magntique.
Sur le temps artriel, l'hyperplasie nodulaire focale est trs
vascularise. On visualise une architecture muriforme, partir
de cloisons fibreuses issues d'une cicatrice centrale.
hpatiques bnignes. Lorsqu'il s'agit d'un kyste hpatique simple

ou d'un angiome hpatique, le diagnostic est gnralement port
ds la fin de l'examen chographique. En revanche, le diagnostic
d'hyperplasie nodulaire focale ne peut tre port dfinitivement
en chographie. Il est alors logique de demander une imagerie
par rsonance magntique qui constitue l'examen de rfrence
pour le diagnostic des tumeurs hpatiques bnignes, permettant
d'affirmer le diagnostic et d'viter toute investigation complmentaire et toute surveillance.
Il est important, tous les stades du diagnostic et pour tous les
intervenants, de rassurer la patiente. Il est effectivement tout
fait exceptionnel de dcouvrir autre chose qu'une tumeur
hpatique bnigne chez une femme jeune, asymptomatique.
55
Adnome hpatique
L'adnome hpatique est environ quarante fois plus
rare que l'hyperplasie nodulaire focale. Il affecte principalement la femme en priode d'activit gnitale, et
sa frquence est clairement lie la prise de contraceptifs oraux fortement doss en strognes. C'est dire
que sa frquence a considrablement diminu depuis
l'emploi de contraceptifs oraux faiblement doss en
strognes.
Au contraire de l'hyperplasie nodulaire focale, l'adnome hpatique peut, lorsqu'il est volumineux, se compliquer de remaniements hmorragiques. L'imagerie est
beaucoup moins caractristique qu'en cas d'hyperplasie nodulaire focale et une ponction-biopsie hpatique
est gnralement ncessaire pour affirmer le diagnostic.
Cette dernire est ralise sous guidage chographique
ou tomodensitomtrique.
Autres pathologies hpatiques

(Encadr 2.7)
Les abcs hpatiques pyognes sont des collections
infectes au sein du parenchyme hpatique. Toutes les
bactries peuvent tre responsables d'abcs du foie, mais
le plus souvent il s'agit de germes Gram ngatif. Les abcs
hpatiques sont gnralement symptomatiques : fivre,
altration de l'tat gnral, douleurs hpatiques. Il existe
ENCADR 2.7 Lsions hpatiques
focales
Malignes
Bnignes
Autres
Carcinome
hpatocellulaire ++
Kyste
hpatique
simple +++
Mtastase +++
Angiome +++ Abcs

amibien
Abcs
pyognes +
Cholangiocarcinome + Hyperplasie
nodulaire
focale +
Kyste
hydatique
Lymphome
Statose
htrogne
++
Adnome
+++ trs frquentes ; ++ frquentes ; + rares ; trs rares.
56
une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles.

L'imagerie permet facilement de visualiser les abcs hpatiques sous la forme de collections prsentant typiquement de petites logettes (fig. 2.20). Il peut tre difficile
parfois de diffrencier, lorsque le contexte clinique est
quivoque, les abcs hpatiques des mtastases.
Le kyste hydatique est une parasitose hpatique
frquente, notamment en Afrique du Nord. Elle se
traduit par la formation de kystes parasitaires qui
peuvent parfois se compliquer de rupture. L'imagerie
permet le diagnostic de ces kystes et la recherche de
complications.
Les thromboses portales ont des causes multiples.
Le plus souvent, elles sont la consquence d'une
affection thrombogne (syndrome myloprolifratif
ou anomalies de la coagulation). Dans d'autres cas, la
thrombose portale peut tre la consquence de foyers
infectieux abdominaux, tels qu'une appendicite, une
sigmodite ou une maladie de Crohn. Les manifestations cliniques sont trs polymorphes. Le diagnostic
repose sur l'imagerie, qu'il s'agisse de l'chographie
Doppler qui montre un matriel chogne au sein du
systme portal avec abolition ce niveau du signal
Doppler ou un non-rehaussement localis du systme porte en scanner ou en imagerie par rsonance
magntique ( fig.2.21 ).
Le syndrome de Budd-Chiari correspond l'obstruction
des gros troncs veineux sus-hpatiques ou de la partie
terminale de la veine cave infrieure. Il est le plus souvent
secondaire une thrombose cruorique, consquence d'une
affection thrombogne. L'chographie met en vidence la
prsence d'un matriel chogne l'intrieur de la lumire
du systme sus-hpatique avec abolition du flux sanguin en
Fig. 2.20
Abcs hpatique.
Il existe une lsion arrondie, hypodense par rapport au reste du foie,
caractrise par un aspect en logettes.
gerie dont l'association d'hypervascularisation au

temps artriel et de lavage au temps portal.
Les mtastases hpatiques sont gnralement

des lsions hypovasculaires multiples.
Le diagnostic de kyste hpatique simple peut

tre ralis sur la seule chographie.
Le diagnostic d'angiome hpatique d'allure

hyperchogne peut tre ralis sur la seule chographie hpatique.
Le diagnostic dfinitif d'hyperplasie nodulaire

focale est effectu par l'imagerie par rsonance
magntique et ne ncessite pas de suivi ultrieur.
Fig.2.21
Thrombose portale.
Sur ce scanner inject avec une acquisition au temps portal,
la branche portale gauche (G) reste hypodense. Elle n'est plus
rehausse, traduisant l'existence d'une thrombose portale. Il existe
de plus des troubles de perfusion du parenchyme hpatique dont
un segment n'est pas rehauss par rapport au reste du foie.
Doppler. Le scanner, mais surtout l'imagerie par rsonance

magntique, permettent de confirmer le diagnostic et de
visualiser l'extension exacte de la thrombose, les troubles
de perfusion hpatique secondaires la gne au retour
veineux et les consquences de l'obstruction hpatique
ascite, hypertension portale, dysmorphie hpatique assez
caractristique par une hypertrophie du lobe caud.
La statose hpatique est une affection frquente, notamment en cas de surpoids, de diabte ou de consommation
alcoolique excessive. Elle est facilement repre en imagerie. En chographie, elle se traduit par un caractre trop
chogne de l'ensemble du foie (le foie est trop brillant). En
tomodensitomtrie, l'infiltration graisseuse du parenchyme
hpatique a pour consquence une diminution de sa densit spontane. En imagerie par rsonance magntique, il
existe des squences tout fait spcifiques la quantification de la surcharge graisseuse. Lorsque la statose est htrogne, elle peut simuler une tumeur.
retenir
L'chographie hpatique constitue l'examen de
premire intention qui peut tre complt par un
scanner ou par un examen d'imagerie par rsonance magntique, ce dernier constituant l'examen de rfrence.
Le dpistage du carcinome hpatocellulaire sur

cirrhose est ralis par une chographie raliser
tous les 6 mois.
Le diagnostic dfinitif de carcinome hpatocellulaire peut tre ralis sur les seuls critres d'ima
Pathologie vsiculaire et biliaire

La pathologie biliaire est trs frquente et largement domine par la pathologie lithiasique. Les maladies tumorales ou
inflammatoires sont beaucoup plus rares.
Exploration des voies biliaires

Les voies biliaires commencent aux canalicules biliaires au
sein desquels la bile est scrte par les hpatocytes. La bile
progresse ensuite au sein des ductules biliaires et des canaux
biliaires interlobulaires. Ces canaux biliaires interlobulaires
sont un des lments de la triade portale avec une artriole
hpatique et une veinule porte. Ils vont finalement former
des canaux intersegmentaires puis les canaux hpatiques
droits et gauches qui drainent la bile issue du foie droit et
du foie gauche; les canaux hpatiques droits et gauches
confluent pour donner le conduit hpatique commun qui
prend le nom de choldoque aprs avoir reu le cystique.
On parle souvent de voie biliaire principale pour la voie biliaire
comprise entre la convergence canal hpatique droit/canal
hpatique gauche et la papille. Le conduit choldoque se termine dans la papille ou caroncule, situe dans le deuxime duodnum par un orifice le plus souvent commun avec le conduit
pancratique principal. Le sphincter d'Oddi entoure la partie
terminale du choldoque et du conduit pancratique principal.
La vsicule biliaire est une poche applique la face infrieure du segment IV ou lobe carr. Elle comporte une partie
principale, le corps vsiculaire et une extrmit suprieure, le
collet, dont l'extrmit se continue avec le conduit cystique.
La formation de la bile par les hpatocytes aboutit un
volume de bile scrte dans le duodnum qui varie de 500
700 mL/j. Entre les repas, le sphincter d'Oddi est ferm, la
plus grande quantit de la bile est scrte par le foie et
stocke dans la vsicule biliaire. Au niveau de la vsicule
biliaire, une grande partie de la composante hydrique de la
57
bile hpatique est rabsorbe. Lors d'un repas, on observe

une contraction de la vsicule biliaire et une relaxation du
sphincter d'Oddi qui entrane son ouverture et la vidange
de la vsicule biliaire au sein du duodnum.
L'exploration des voies biliaires fait appel l'examen clinique, aux donnes du bilan biologique hpatique et des
examens d'imagerie.
D'un point de vue clinique, la douleur biliaire est improprement appele colique hpatique. (Effectivement, il s'agit
d'une douleur plus souvent permanente que paroxystique,
d'o le caractre impropre du terme colique. En outre,
elle n'est pas d'origine hpatique, mais biliaire.) Cette colique
hpatique est maximale dans l'hypochondre droit, et peut
irradier vers l'paule ou l'ombilic. Il est possible de retrouver
cette douleur la palpation de la vsicule biliaire, palpation qui provoque alors une inhibition respiratoire : c'est le
classique signe de Murphy. En cas d'infection biliaire, la
douleur biliaire est accompagne d'une fivre et d'un ictre
s'il existe une obstruction de la voie biliaire principale.
Les altrations du bilan biologique hpatique en cas de
pathologie biliaire concernent principalement les marqueurs de la cholestase, la bilirubine srique, les phosphatases alcalines et la gamma-glutamyl transpeptidase.
En imagerie, le clich d'abdomen sans prparation n'a plus
qu'un intrt historique, mme s'il est effectivement apte
montrer des calculs vsiculaires condition qu'ils soient
suffisamment volumineux et calcifis. Il ne doit donc pas
tre ralis. En matire de pathologie biliaire, l'examen cl
est l'chographie. Il s'agit effectivement d'une modalit
d'imagerie non invasive, trs disponible et trs efficace pour
l'analyse de la vsicule biliaire et des voies biliaires. L'examen
chographique doit tre ralis sur un patient jeun afin
que la vsicule biliaire soit remplie. Dans ces conditions, elle
est reprsente sous la forme d'une poche anchogne (elle
apparat noire sur l'image) situe la face infrieure du segment IV du foie. Sa paroi est fine et le canal cystique n'est
pas visualis. La voie biliaire est visualise en avant de la veine
porte, droite de l'artre hpatique. En intrahpatique, on
objective facilement les canaux biliaires droit et gauche.
La tomodensitomtrie est de peu d'intrt en matire de
pathologie biliaire ou vsiculaire. Notamment, les calculs ne
sont visualiss que lorsqu'ils sont calcifis.
Lorsque l'chographie hpatique est incomplte ou
lorsqu'il s'agit d'un problme complexe, on peut raliser
un examen d'imagerie par rsonance magntique avec
notamment des squences trs fortement pondres
en T2 qui privilgient le signal des liquides stationnaires
comme la bile. On parle propos de ces squences de
cholangiographie par rsonance magntique ou de biliIRM (Encadr 2.8).
58
ENCADR 2.8 Cholangiographie
par rsonance magntique ou

bili-IRM
En imagerie par rsonance magntique, en fonction des

squences ralises, on peut pondrer l'image en diffrents
contrastes. En se servant de squences trs pondres en
T2, il est possible d'effacer le signal de l'ensemble des tissus
pour ne garder, comme seul signal, que celui de l'eau qui
est caractrise par un T2 extrmement long.
Avec ce type de squences, il est donc possible, sans injecter aucun produit de contraste, de raliser une imagerie de
reprsentation des liquides stationnaires ou se dplaant
trs lentement. On peut ainsi obtenir une reprsentation
anatomique trs prcise du liquide crbrospinal au sein
du canal rachidien, des voies urinaires ou encore des voies
biliaires et pancratiques.
On peut obtenir des coupes bidimensionnelles qui peuvent
tre fines ou paisses que l'on programme dans le plan d'intrt souhait. On peut, par exemple, tudier la voie biliaire
principale par des coupes paisses ralises dans le plan frontal. Mais, plus rcemment, sont apparues des squences tridimensionnelles qui permettent de reconstruire une image sur
l'ensemble d'un volume, permettant ainsi une analyse extrmement prcise dans les trois plans de l'espace (fig.2.22).
Ces squences de cholangiographie par rsonance magntique, ou bili-IRM tridimensionnelle, sont devenues l'examen d'imagerie de rfrence pour l'analyse des voies biliaires
intrahpatiques, de la voie biliaire principale et du conduit
pancratique principal. Elles sont devenues indispensables
l'analyse de la pathologie lithiasique et tumorale, et des
lsions tumorales kystiques, notamment pancratiques.
Fig. 2.22
Bili-IRM.
Les squences de bili-IRM effacent le signal de l'ensemble des
structures. Seuls les liquides stationnaires, caractriss par un
T2 trs long, sont l'origine d'un signal lev et apparaissent
en blanc sur l'image. On visualise parfaitement les voies
biliaires intrahpatiques, la voie biliaire principale (P), le
conduit pancratique principal (flches) et le duodnum (D).
Depuis la gnralisation des squences de cholangiographie par rsonance magntique, la cholangiographie

transhpatique, qui correspond l'opacification des voies
biliaires par l'injection d'un produit de contraste dans un
canal biliaire intrahpatique par voie percutane, et la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique, qui correspond l'opacification des voies biliaires par l'injection
de produit de contraste travers la papille, ne sont plus
ralises que dans le cadre de manuvres thrapeutiques.
L'cho-endoscopie biliaire associe une endoscopie et
une chographie avec un transducteur plac l'extrmit
de l'endoscope. Il s'agit d'un examen plus invasif que l'chographie transparitale; elle n'est donc jamais ralise en premire intention. Apte raliser un examen chographique
directement au contact de la voie biliaire principale et de
la papille, on conoit qu'elle soit trs prcise pour l'analyse
de la voie biliaire principale et de la papille. Au contraire, les
voies biliaires intrahpatiques sont mal analyses.
Pathologie vsiculaire
La pathologie vsiculaire est domine par la pathologie
lithiasique. Il existe deux types de calculs biliaires : les calculs
cholestroliques et les calculs pigmentaires. Dans les pays
europens, 80 % des calculs sont cholestroliques et 20 %
sont pigmentaires (pigmentaires bruns en cas de stase et
d'infection biliaire ou pigmentaires noirs en cas de cirrhose
thylique avance ou d'hmolyse chronique).
Les calculs pigmentaires sont principalement constitus
partir de bilirubine non conjugue. Ils sont gnralement
observs dans trois cadres pathologiques : les hmolyses chroniques, les cirrhoses et en cas d'anomalies des voies biliaires.
Le constituant principal des calculs cholestroliques est le
cholestrol. En cas de sur-saturation de la bile en cholestrol
se constituent d'abord de petits cristaux qui vont former des
conglomrats pour aboutir la formation de calculs cholestroliques. Ces derniers sont trs frquents puisque l'on considre qu'ils atteignent une femme sur cinq au-del de 60 ans.
Ils sont plus frquents chez la femme que chez l'homme.
Ils sont favoriss par la surcharge pondrale et par certains
rgimes alimentaires. Les calculs vsiculaires sont asymptomatiques dans environ 80 % des cas. Si un des calculs vsiculaires
se bloque dans le collet vsiculaire ou dans le canal cystique,
il peut provoquer une douleur biliaire (colique hpatique) et
une cholcystite aigu. En effet, lors de l'obstruction aigu du
collet vsiculaire ou du canal cystique par un calcul, on observe
rapidement une distension de la vsicule biliaire, puis des phnomnes inflammatoires et dmateux qui se traduisent par
une augmentation de l'paisseur de la paroi vsiculaire. Dans
un second temps, en raison de la stase biliaire, survient une
infection du contenu et de la paroi vsiculaire par des germes

habituellement issus du tractus intestinal. Cette cholcystite
aigu peut se compliquer de lsions paritales ischmiques
avec risque de perforation de la vsicule, avec abcs privsiculaire, voire une rupture au sein du pritoine l'origine d'une
pritonite biliaire.
Ainsi, la cholcystite aigu se traduit par une douleur biliaire,
de la fivre et une dfense de l'hypochondre droit. Le bilan
biologique montre une hyperleucocytose polynuclaires
altrs et des altrations modres du bilan hpatique.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pas d'intrt.
L'chographie constitue l'examen cl pour le diagnostic de
cholcystite aigu. Il montre directement les calculs vsiculaires qui se traduisent par des images arrondies et hyperchognes (qui apparaissent en blanc), avec ce que l'on appelle
un cne d'ombre postrieur (fig. 2.23). Ce cne d'ombre
postrieur est visualis sous la forme d'une zone linaire anchogne (toute noire) qui est explique par le fait que les
ultrasons sont totalement rflchis par le calcul et qu'ils ne
sont plus transmis en arrire du calcul. L'chographie permet
galement de visualiser les signes de souffrance de la vsicule
biliaire. Il existe frquemment une augmentation du volume
de la vsicule biliaire distendue. Son contenu est parfois
chogne avec, dans certains cas, visualisation d'un niveau
liquide-liquide qui correspond de la boue biliaire (sludge).
La paroi vsiculaire est paissie et prsente frquemment un
aspect feuillet en rapport avec la dissociation de l'ensemble
des couches vsiculaires. Il peut exister une petite collection
privsiculaire, voire de petits abcs au contact du parenchyme hpatique. De plus, on reproduit, en comprimant la
vsicule par l'intermdiaire de la sonde d'chographie, une
douleur inhibant l'inspiration, ce qu'il est convenu d'appeler
le signe de Murphy chographique.
L'association de la visualisation de calcul vsiculaire et
d'un signe de Murphy chographique a une spcificit
de 95 % pour le diagnostic de cholcystite aigu. Aucun
autre examen d'imagerie n'est ncessaire, mme si le scanner ou l'IRM sont en mesure de montrer les mmes signes
(fig.2.24). Le traitement mdical repose sur une antibiothrapie probabiliste adapte aux germes de la flore intestinale,
suivie rapidement d'une cholcystectomie gnralement
ralise sous clioscopie.
Le cancer de la vsicule biliaire parat tre plus frquent en
cas de volumineux calcul vsiculaire. Il est parfois dcouvert
de faon fortuite lors de l'examen anatomopathologique
systmatique de la vsicule biliaire aprs cholcystectomie.
Dans les autres cas, il s'agit gnralement d'un adnocarcinome infiltrant. Il est le plus souvent dcel un stade tardif,
lorsqu'il a envahi le foie, le pdicule hpatique ou le duodnum. ce stade, l'chographie, le scanner ou l'imagerie par
59
atrophique, avec rtraction d'une vsicule dont la paroi est

paissie autour d'un calcul vsiculaire. Les lsions de cholcystite chronique sont gnralement asymptomatiques.
Pathologie des voies biliaires

Lithiase de la voie biliaire principale
Fig.2.23
Calcul vsiculaire : chographie.
On visualise parfaitement au sein de la vsicule biliaire qui est
anchogne (en noir) un calcul vsiculaire sous la forme d'une
image hyperchogne dont on voit bien la face antrieure (flche)
avec un arrt des ultrasons en arrire (cne d'ombre postrieur)
(ttes de flche).
Fig.2.24
Cholcystite aigu : examen tomodensitomtrique.
ce stade volu, la vsicule biliaire est rompue et ralise une
collection antrieure (flche).
rsonance magntique montrent une volumineuse masse

infiltrante, intressant presque toujours le segment IV du foie
(c'est le segment contigu la vsicule biliaire). L'imagerie est
surtout intressante pour effectuer le bilan d'extension qui
est gnralement avance. Cette extension locale explique le
mauvais pronostic de ces cancers (5 % de survie 5 ans).
Il existe galement des tumeurs bnignes de la vsicule. On distingue gnralement les adnomes des petits
polypes cholestroliques ou des polypes inflammatoires. Il
s'agit de lsions rares.
l'inverse, la cholcystite chronique qui correspond
une lsion inflammatoire chronique de la paroi vsiculaire, vraisemblablement secondaire une obstruction
partielle du collet ou du cystique, est trs frquente. En cas
de cholcystite chronique, la vsicule ragit l'obstruction
partielle chronique, gnralement sous une forme sclro60
La lithiase du conduit choldoque est gnralement la

complication d'un ou de plusieurs calculs vsiculaires qui
migrent dans la voie biliaire principale. Beaucoup plus
rarement, les calculs choldociens proviennent des voies
biliaires intrahpatiques ou se sont constitus in situ au sein
du conduit choldoque.
La lithiase choldocienne devient symptomatique
lorsqu'elle se bloque la terminaison infrieure du conduit
choldoque. Cette obstruction peut se traduire par une
douleur biliaire (colique hpatique), un ictre cholestatique
en cas d'obstruction prolonge et une angiocholite lorsqu'il
existe une infection biliaire bactrienne de la voie biliaire
principale.
Les calculs biliaires peuvent tre galement responsables de pancratite aigu lorsque le calcul a migr
travers le sphincter d'Oddi et qu' cette occasion il a
provoqu une distension, mme passagre, du conduit
pancratique principal. En cas de suspicion de calcul de la
voie biliaire principale, l'chographie hpatique doit tre
pratique de premire intention, mais alors qu'elle montre
facilement les calculs vsiculaires gnralement associs,
elle est moins sensible pour la visualisation des calculs
du choldoque, notamment lorsqu'il n'existe qu'un petit
calcul enclav la terminaison infrieure.
C'est dans les cas o l'chographie montre une dilatation
de la voie biliaire principale mais n'est pas apte visualiser l'obstacle qu'il est utile de raliser d'autres examens.
L'examen tomodensitomtrique est de peu d'intrt :
comme pour les calculs vsiculaires, il n'est capable d'objectiver les calculs biliaires que s'ils sont calcifis.
L'imagerie par rsonance magntique avec les squences
de cholangiographie par rsonance magntique est une
technique non invasive qui permet gnralement de visualiser directement le calcul au sein d'une voie biliaire dilate.
On visualise directement le calcul en hyposignal (noir) au
sein de la voie biliaire en hypersignal (blanche) du fait de
la prsence de bile (fig.2.25). Ce n'est que dans les rares cas
o l'imagerie par rsonance magntique ne permet pas de
mettre en vidence les calculs que l'on peut proposer la ralisation d'une cho-endoscopie qui est trs sensible pour la
dtection des calculs de la voie biliaire principale, mme de
trs petite taille (Encadr 2.9).
Lithiase intrahpatique
Fig. 2.25
Calculs de la voie biliaire principale : cholangiographie par
rsonance magntique.
On visualise facilement plusieurs lacunes en hyposignal (flches) au
sein de la voie biliaire principale qui est l'origine d'un signal intense
du fait du T2 trs long de la bile.
ENCADR 2.9 Exploration d'un ictre

La premire des tapes (aprs avoir limin une hmolyse)
est de diffrencier les ictres cytolytiques des ictres obstructifs. Les tests biologiques montrent une cytolyse massive en cas d'ictre cytolytique, et son diagnostic est alors
facilement effectu. En cas d'ictre obstructif, le premier
examen raliser est une chographie qui confirme le diagnostic d'ictre obstructif en montrant une dilatation des
voies biliaires.
L'histoire clinique et les donnes chographiques permettent parfois d'voquer facilement une tiologie lithiasique (visualisation de calcul vsiculaire, de calcul de la voie
biliaire principale, notion de crise douloureuse).
Lorsqu'il n'existe pas d'histoire clinique vocatrice de
pathologie lithiasique et que l'chographie ne montre pas
de calcul, il est logique de raliser une cholangiographie par
rsonance magntique qui permet gnralement la mise
en vidence d'une stnose tumorale, de son sige et de raliser son bilan d'extension.
Ce n'est que dans les cas o la cholangiographie par rsonance magntique ne permet pas d'assurer la nature d'un
obstacle de la terminaison de la voie biliaire principale,
qu'on peut raliser une cho-endoscopie, trs performante
ce niveau.
La lithiase du choldoque peut tre traite chirurgicalement (cholcystectomie associe une extraction de
calcul par voie transcystique ou par choldocotomie) ou
par voie endoscopie (sphinctrotomie endoscopique).
La lithiase intrahpatique est dfinie par la prsence

de calculs dans les voies biliaires intrahpatiques. Elle
est gnralement secondaire une lithiase vsiculaire
ou des maladies congnitales ou inflammatoires des
voies biliaires, mais elle peut tre galement primitive
avec formation in situ des calculs dans les voies biliaires
intrahpatiques.
La lithiase intrahpatique, lorsqu'elle est symptomatique,
se traduit le plus souvent par des pisodes d'angiocholites.
L encore, il faut raliser de premire intention une chographie. Comme pour les calculs vsiculaires, les calculs
intrahpatiques sont visualiss sous la forme d'images
hyperchognes (en blanc sur l'image) avec cne d'ombre
postrieur (zone vide de signal en arrire du calcul).
On peut galement visualiser des dilatations des voies
biliaires intrahpatiques, un paississement de la paroi
des voies biliaires et de petites images dites en queue de
comte, qui sont en ralit des artfacts provoqus par la
prsence de tous petits calculs des voies biliaires intrahpatiques ou par l'paississement de la paroi des voies biliaires.
L'chographie peut tre complte par un examen d'imagerie par rsonance magntique (l encore l'examen tomodensitomtrique n'a pas d'intrt), mais il s'agit ici des limites
de la cholangiographie par rsonance magntique qui n'est
effectivement pas apte dceler de tous petits calculs millimtriques. Ds que les calculs sont un petit peu plus volumineux, ils sont facilement visualiss au sein des voies biliaires
intrahpatiques et ont l'aspect de formations arrondies en
hyposignal (noir) par rapport la bile hyperintense (blanche).
Le traitement des lithiases intrahpatiques dpend largement de la nature du calcul, cholestrolique ou pigmentaire, de la prsentation des symptmes et de l'existence de
complications.
Cholangiocarcinome
Les tumeurs des voies biliaires peuvent intresser les voies
biliaires intrahpatiques, la voie biliaire principale ou, le
plus souvent, la convergence des canaux hpatiques droits
et gauches (on parle de cancer du hile ou de tumeur de
Klatskin). Il s'agit gnralement d'un adnocarcinome qui
volue sous une forme infiltrante avec paississement
tumoral des parois des voies biliaires qui finit par provoquer
une obstruction.
Le cholangiocarcinome est plus frquent chez l'homme
que chez la femme. Il survient habituellement entre 50 et
70 ans. Sa caractristique principale est sa lenteur d'volution. Il n'est gnralement diagnostiqu qu' un stade
61
tardif, lors de l'obstruction d'un secteur biliaire suffisant

pour se manifester par un ictre. L'ictre constitue ainsi
le signe clinique principal. Il peut tre associ un prurit et une altration de l'tat gnral. L'angiocholite
est beaucoup moins frquente qu'en cas de pathologie
lithiasique.
Le bilan biologique montre des signes de cholestase, avec
notamment l'lvation des phosphatases alcalines.
L'chographie montre la dilatation des voies biliaires
intrahpatiques du ou des secteurs atteints. Elle peut
montrer un paississement tumoral de la paroi des voies
biliaires. Cependant, elle ne permet pas de raliser un bilan
d'extension prcis du cholangiocarcinome qui est effectu en imagerie par rsonance magntique plutt qu'en
tomodensitomtrie. Il s'agit d'abord de localiser la lsion sur
les voies biliaires et de raliser le bilan d'extension au sein
des voies biliaires, dont dpendent largement les possibilits chirurgicales (fig.2.26).
L'extension au sein des voies biliaires est dtermine en se
servant de la classification dite de Bismuth :
type I : la tumeur est sous la convergence des canaux
biliaires droits et gauches qui sont respects;
type II : la tumeur atteint la convergence;
type III : la tumeur envahit un canal hpatique et ses
branches de division d'un seul ct;
type IV : la tumeur envahit les deux canaux hpatiques et
leurs branches de division.

Seuls les trois premiers types peuvent tre une indication
de chirurgie.
L'extension des lsions sur les voies biliaires est parfaitement ralise sur les squences de cholangiographie par
rsonance magntique. Il faut galement rechercher, grce
aux squences avec injection de produit de contraste, une
extension de la lsion tumorale l'artre hpatique et au
tronc porte.
C'est de ce bilan d'extension prcis que dpend l'indication ventuelle d'une rsection chirurgicale qui constitue
le seul traitement potentiellement curatif du cholangiocarcinome. Lorsque ce dernier n'est pas oprable, le traitement repose sur la mise en place de prothse endobiliaire
transtumorale par voie percutane ou par voie endoscopique rtrograde. Certaines formes trs slectionnes de
cholangiocarcinome peuvent tre proposes de faon
assez exceptionnelle une transplantation hpatique.
Il existe une forme trs particulire de cholangiocarcinome. Il s'agit d'une tumeur maligne, dveloppe partir des voies biliaires intrahpatiques priphriques. Ce
cholangiocarcinome intrahpatique ne s'exprime pas du
tout comme une maladie des voies biliaires, mais comme
une tumeur maligne primitive du foie. Ce cholangiocarcinome intrahpatique (on parle parfois de carcinome
cholangiocellulaire) est gnralement caractris par
l'existence d'un important stroma fibreux qui explique
que la tumeur n'est pas hypervascularise et qu'on la distingue ainsi aisment du carcinome hpatocellulaire. Il
peut tre en revanche difficile de diffrencier un cholangiocarcinome intrahpatique d'une mtastase hpatique
unique.
Cholangites sclrosantes
Fig.2.26
Cholangiocarcinome hilaire : cholangiographie par rsonance
magntique.
Le cholangiocarcinome ralise un dfaut d'opacification de la
terminaison des canaux biliaires droits et gauches et de l'origine de
la voie biliaire principale (flches).
62
Il s'agit d'affections chroniques inflammatoires des voies

biliaires intra- et extrahpatiques. On distingue la cholangite sclrosante primitive de cause inconnue des cholangites sclrosantes secondaires une cause connue.
La cholangite sclrosante primitive est une maladie
de cause inconnue. Elle est trs frquemment associe
une rectocolite hmorragique et parfois une maladie de
Crohn. Elle se traduit par des lsions d'inflammation et de
fibrose oblitrante des voies biliaires intra- et extrahpatiques, et se manifeste par une cholestase chronique. Le
plus souvent, elle volue vers une cirrhose biliaire secondaire mais elle expose galement un risque augment
d'infection et de cholangiocarcinome.
Le diagnostic prend en compte les donnes de la ponctionbiopsie hpatique, mais repose principalement sur l'imagerie.
L'chographie est ralise de premire intention. Elle peut
montrer des dilatations des voies biliaires intrahpatiques
et des paississements des voies biliaires. Mais le diagnostic
repose sur la cholangiographie par rsonance magntique
qui a dfinitivement remplac les modalits d'imagerie
invasive cholangiographie transhpatique ou cholangiographie rtrograde.
La bili-IRM permet de montrer l'paississement de la
paroi des voies biliaires qui se traduit par des stnoses,
gnralement courtes, irrgulires et multiples, spares
par des segments de calibre normal ou peu augment
(fig.2.27). La maladie peut tre localise aux seules voies
biliaires intrahpatiques (30 % des cas) ou aux voies
biliaires intrahpatiques et la voie biliaire principale
(70% des cas).
L'IRM permet galement de surveiller l'volution des
lsions et de chercher des stnoses dominantes avec apparition d'une dilatation devant faire voquer la survenue
d'un cholangiocarcinome.
On distingue galement des cholangites sclrosantes
secondaires des causes diverses, notamment aprs obstruction biliaire prolonge (cholangite infectieuse) ou
anomalie congnitale des voies biliaires. Il existe enfin des
cholangites ischmiques, notamment aprs transplantation hpatique complique de thrombose de l'artre
hpatique.
Fig.2.27
Cholangite sclrosante primitive : cholangiographie par rsonance
magntique.
Il existe une stnose longue de toute la voie biliaire principale,
associe une dilatation des voies biliaires extrahpatiques qui sont
trs irrgulires, avec association de zones stnoses (flches) et de
zones dilates (ttes de flche).
retenir
L'chographie constitue l'examen de premire
intention en pathologie vsiculaire et biliaire.
L'imagerie par rsonance magntique constitue

l'examen de rfrence.
Le diagnostic de cholcystite aigu est ralis en

chographie sur l'association de la visualisation
d'un calcul, d'anomalies de la paroi de la vsicule et
de douleur provoque par le passage de la sonde.
Les calculs biliaires sont visualiss sous la forme

d'images arrondies hyperchognes, avec cne
d'ombre postrieur.
L'exploration des affections biliaires tumorales

ou inflammatoires repose sur l'imagerie par rsonance magntique.
Pathologie pancratique
Le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine
dont le dveloppement embryologique est caractris par
l'existence de deux bauches distinctes : l'bauche dorsale, la
plus volumineuse, et l'bauche ventrale, partir de laquelle
se dveloppent galement les voies biliaires.
Le pancras est un organe rtropritonal. Il est situ en
avant du rachis hauteur de la premire et de la deuxime
vertbre lombaire. Le conduit pancratique principal, qui
draine le pancras exocrine, s'tend de la queue du pancras jusqu' la papille. Il reoit de multiples branches collatrales sur l'ensemble du parenchyme pancratique.
Plusieurs modalits d'exploration radiologiques peuvent
tre exploites pour analyser le pancras. Le clich d'abdomen sans prparation, qui tait frquemment ralis pour
rechercher des calcifications pancratiques, n'a plus aucun
intrt dans l'exploration du pancras.
L'chographie abdominale constitue un examen de premire intention, permettant la visualisation directe du pancras. Il peut s'agir d'un examen performant, surtout chez le
sujet mince. En revanche, l'chographie est beaucoup plus
difficile chez un patient obse ou lorsqu'il existe un mtorisme abdominal, les gaz intestinaux arrtant la progression des
ultrasons. De plus, l'ensemble du pancras est parfois difficile
tudier, avec notamment des difficults explorer la portion
distale de la queue du pancras et la partie basse de la tte
pancratique.
Ses limites sont contournes par l'cho-endoscopie qui
permet, par le biais d'un fibroscope, de positionner une
sonde chographique directement au contact de la glande
pancratique. Mais il s'agit d'un examen relativement invasif,
63
ncessitant un oprateur trs entran, et il est aujourd'hui

considr comme un examen de deuxime ou de troisime
intention.
L'examen tomodensitomtrique est longtemps rest
l'examen de rfrence pour l'analyse de la glande pancratique. On ralise gnralement des coupes avant l'injection
de produit de contraste, notamment intressantes pour
rechercher des calcifications pancratiques, des coupes au
temps artriel pour analyser le rehaussement artriel du
pancras qui est trs intense et trs prcoce et des coupes
au temps portal. Aujourd'hui, l'utilisation du scanner volumique permet une analyse du pancras dans les trois plans
de l'espace, notamment une analyse trs prcise des vaisseaux artriels, du tronc cliaque et de ses branches, de
l'artre msentrique suprieure et de ses branches, et de la
veine splnique sur laquelle s'adosse en avant le pancras,
de la veine grande msentrique et du tronc porte.
L'imagerie par rsonance magntique est la fois concurrente et complmentaire du scanner. Elle a pour avantage
un contraste spontan de trs bonne qualit en T1 et en
T2. Il est possible, comme en scanner, d'utiliser l'analyse du
rehaussement du pancras au temps artriel et au temps
portal aprs injection de produit de contraste mais, surtout,
l'imagerie par rsonance magntique, l'aide de squences
trs pondres en T2, privilgiant le signal des fluides stationnaires, permet de raliser comme pour l'arbre biliaire
(cholangiographie par rsonance magntique) une analyse
extrmement prcise du conduit pancratique principal
(on parle de wirsungographie par rsonance magntique).
Outre l'analyse extrmement prcise du conduit pancratique principal, des canaux accessoires et de l'abouchement
dans le duodnum au niveau de la papille, la wirsungographie par rsonance magntique est aujourd'hui la technique de rfrence pour analyser les tumeurs kystiques du
pancras. Ces techniques ont fait disparatre les techniques
invasives telles que l'artriographie ou la wirsungographie
rtrograde avec injection de produit de contraste par l'intermdiaire d'un endoscope situ au niveau de la papille.
Pancratite aigu
La pancratite aigu est dfinie par une atteinte inflammatoire du pancras dont les manifestations sont trs varies,
d'un simple dme pancratique une ncrose pancratique tendue. Le mcanisme de la pancratite aigu repose
sur la libration excessive d'enzymes pancratiques normalement stockes au sein des acinus pancratiques, dont
la trypsine et la lipase. Cette raction inflammatoire peut
avoir deux consquences :
64
la
pancratite dmateuse, avec augmentation du

volume du pancras et infiltration de la graisse pancratique;
la pancratite ncrosante o l'on observe de vritables
foyers de ncrose au sein du parenchyme pancratique.
Les causes de la pancratite aigu sont domines par deux
tiologies : la pancratite aigu alcoolique, la plus frquente,
et la pancratite biliaire, gnralement provoque par une
migration lithiasique vsiculaire au niveau de la papille.
Il existe de nombreuses autres causes de pancratite
aigu, mais il est important d'insister sur la possibilit de
survenue d'une vritable pancratite aigu d'origine obstructive, souvent provoque par une tumeur pancratique
dont elle peut tre le premier symptme (tiologie qui
devra tre voque devant un pisode inaugural de pancratite aigu chez un sujet de plus de 40 ans).
Les signes de la pancratite aigu sont domins par une douleur souvent trs intense, gnralement maximale, dans l'pigastre, associe un malaise gnral plus ou moins marqu.
Ce tableau n'est pas spcifique, mais le dosage systmatique
de la lipase srique en prsence d'un phnomne douloureux
important pigastrique permet de poser le diagnostic.
L'imagerie n'a gnralement donc pas d'indication pour le
diagnostic positif de la pancratite aigu et une imagerie n'est
ncessaire en urgence que lorsqu'il existe un vritable doute
diagnostique ou lorsqu'on est en prsence d'une pancratite
aigu cliniquement grave, notamment lorsqu'il existe un tat
de choc. En dehors de ces circonstances, on ralise une imagerie par tomodensitomtrie la 48e ou la 72e heure pour
valuer la svrit de la pancratite (Sur le vif 2.4).
La classification tomodensitomtrique initiale est celle
dcrite par Balthazar qui tient compte des anomalies
morphologiques pancratiques. Elle a t dans un second
temps complte sous la forme d'un score de svrit
tomodensitomtrique en associant aux signes morphologiques les caractristiques du rehaussement du pancras
aprs injection de produit de contraste. Morbidit et mortalit sont significativement corrles avec le score de svrit tomodensitomtrique (Encadr 2.10).
L'imagerie par rsonance magntique est vraisemblablement apte raliser une valuation comparable, mais elle
est moins disponible et moins facile mettre en uvre
chez ces patients parfois en ranimation.
Le traitement de la majorit des pancratites aigus est
mdical, avec suspension de l'alimentation entrale pour
mettre au repos le pancras, rquilibration des troubles
hydro-lectrolytiques et antalgiques pour soulager la douleur. Les formes plus svres se compliquent de dfaillances
viscrales et relvent alors de la ranimation. En cas de pancratite biliaire, une sphinctrotomie endoscopique doit
Sur le vif 2.4
Pancratite aigu et ses complications

Un homme de 45 ans, alcoolique chronique, consulte aux
urgences pour de violentes douleurs abdominales prdominant dans la rgion pigastrique, installes de faon brutale.
Il prsente une surcharge pondrale (93 kg pour 1,71 m). En
dehors de l'alcoolisme chronique, il n'a pas d'antcdent particulier. l'examen, l'abdomen est globalement trs douloureux,
avec prsence d'une dfense, la pression artrielle est normale
et il n'a pas de fivre. L'urgentiste hsite entre les diagnostics de
perforation ulcreuse et de pancratite aigu. Il demande un
bilan biologique comportant les enzymes pancratiques et un
examen tomodensitomtrique.
L'examen tomodensitomtrique montre une augmentation
de dimension de la glande pancratique, qui est normalement
rehausse aprs injection de produit de contraste, et une trs
nette densification de la graisse autour du pancras. On ne met
pas en vidence de coule ou de collection distance.
Le score tomodensitomtrique de gravit est de 2 (anomalie de
la graisse pripancratique, pas de collection ni rehaussement
normal de la glande pancratique) (fig.2.28). Le diagnostic de
pancratite aigu sans signe de gravit est donc confirm. Le
patient est hospitalis, une voie d'abord est mise en place pour
administration d'antalgiques par voie veineuse et une sonde
d'aspiration nasogastrique est pose.
L'examen tomodensitomtrique constitue la modalit de
rfrence pour le diagnostic de pancratite aigu. Il n'est pas
indispensable de le raliser en urgence si le diagnostic est cliniquement certain. Dans ce cas, il existait un doute avec la perforation d'un ulcre, il tait donc logique de raliser d'emble
un examen tomodensitomtrique. La ralisation d'un clich
tre rapidement ralise lorsqu'il persiste un calcul enclav

de la voie biliaire principale. La chirurgie n'est quasiment plus
jamais utilise de premire intention. Elle est gnralement
rserve dans un second temps aux surinfections des coules
ou des collections ou au traitement des complications.
En matire d'imagerie, c'est donc l'examen tomodensitomtrique qui constitue la modalit actuelle de rfrence et
qui a un triple intrt : diagnostique, pronostique et volutif
la recherche notamment de complications.
La pancratite aigu se traduit par une augmentation du
volume de la glande pancratique, gnralement associe
une densification de la graisse pripancratique (fig.2.29).
L'injection de produit de contraste permet de rechercher
des zones de ncrose pancratique et d'valuer leur tendue. Ces zones de ncrose ne sont effectivement pas rehausses aprs injection de produit de contraste au contraire du
pancras normal (fig.2.30). On value galement l'extension
extrapancratique sous la forme de coule de ncrose et
d'abdomen sans prparation n'tait pas utile, car mme s'il

avait montr un pneumopritoine de grande quantit, il n'aurait pas vit la ralisation d'un scanner. La ralisation d'une
chographie premire n'aurait pas non plus remplac l'examen
tomodensitomtrique. Effectivement, seul ce dernier est en
mesure la fois de confirmer le diagnostic et de permettre le
calcul de l'index de svrit tomodensitomtrique qui est classiquement valu la 48e heure.
Fig. 2.28
Pancratite aigu.
Il existe une augmentation du volume de la glande
pancratique qui prdomine au niveau de la queue,
mais surtout une trs importante infiltration de la loge
pancratique qui ralise un aspect trs densifi de la graisse
pripancratique.
d'inflammation ou de vritable collection, le plus frquemment observe au niveau de l'arrire cavit des piploons,
des espaces pararnaux antrieurs droit et gauche.
La surveillance en tomodensitomtrie value l'amlioration et frquemment la restitution ad integrum de la glande
pancratique et l'volution des collections extrapancratiques qui peuvent rgresser ou s'organiser en pseudo-kystes.
Le pseudo-kyste est dfini comme une collection bien localise, limite par une paroi paisse non pithlialise mais
faite de cloisons de fibrine. Ces pseudo-kystes doivent tre
surveills. Ils peuvent disparatre, gnralement par rupture
dans le rtropritoine, dans les canaux biliopancratiques ou
dans le tractus digestif. Les complications les plus graves sont
vasculaires ; en effet, l'issue de liquide pancratique en dehors
de la glande est trs agressive, notamment pour les vaisseaux
artriels et veineux. L'agressivit veineuse se traduit gnralement par des phnomnes de thrombose compenss par
le dveloppement de voies de drivations qui contournent
65
ENCADR 2.10 Score de svrit
tomodensitomtrique
Le score de svrit tomodensitomtrique fait intervenir

l'valuation des anomalies morphologiques initialement
dcrites par le score de Balthazar.
l Stade A : pancras normal (0 point).
l Stade B : augmentation du volume du pancras (1 point).
l Stade C : anomalies de la graisse pripancratique (2 points).
l Stade D : prsence d'une collection extrapancratique
(3points).
l Stade E : prsence d'au moins deux collections extrapancratiques ou de gaz au sein d'une collection (4 points).
ces points de gravit qui peuvent aller de 0 4 et correspondent aux anomalies morphologiques du pancras, on
associe d'autres points de gravit en fonction des anomalies de rehaussement du pancras aprs injection de produit de contraste :
l eehaussement pancratique normal (0 point) ;
l non-rehaussement d'une portion pancratique intressant moins de 30 % du volume pancratique (2 points) ;
l non-rehaussement d'une portion pancratique intressant entre 30 et 50 % du volume pancratique (4 points) ;
l non-rehaussement intressant plus de la moiti du
volume pancratique (6 points).
Ainsi, cet index de svrit tomodensitomtrique peut
varier de 0 10 points.
Morbidit et mortalit sont troitement corrles ce
score de svrit tomodensitomtrique, puisque la mortalit est nulle pour un score de 0 ou de 1 point. En revanche,
la mortalit est proche de 20 % avec 90 % de complications
partir d'un score de 7 points.
Fig. 2.29
Pancratite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe une augmentation du volume de la glande pancratique
avec perte de lobulation des bords et une densification modre de
la graisse pripancratique (flches).
66
Fig. 2.30
Pancratite aigu.
Il existe une absence de rehaussement du corps du pancras (flche)
qui contraste avec le rehaussement normal de la tte du pancras.
l'obstacle veineux (on parle d'hypertension portale segmentaire). Les complications les plus svres sont artrielles avec
constitution de pseudo-anvrisme qui peut se dvelopper
directement ou au contact d'un pseudo-kyste.
Le pseudo-anvrisme peut tre dcouvert lors d'une surveillance tomodensitomtrique qui visualise un segment
artriel trs dilat, ou le plus souvent par une rupture au
sein de la cavit pritonale, du rtropritoine ou du tube
digestif.
Les techniques de radiologie interventionnelle peuvent
tre exploites lors de l'volution de la pancratite aigu.
Certaines quipes ralisent des drainages des collections
pancratiques surinfectes, mais il faut utiliser des drains
de trs gros calibre qui doivent tre longtemps laisss en
place.
Devant un patient prsentant une collection pancratique et une fivre, on doit suspecter une surinfection de
cette collection. La premire tape est la ponction percutane simple sous contrle radiologique pour analyse bactriologique. Si la surinfection est confirme, un drainage
radiologique sera discut, l'aide de drains de trs gros
calibre (14G) .
Les pseudo-kystes peuvent aussi tre traits par drainage
percutan. L encore, il faut prvoir un drainage de longue
dure pour les asscher.
En revanche, la radiologie interventionnelle constitue le
traitement de rfrence des pseudo-anvrismes artriels
observs au cours de la pancratite aigu, notamment
lorsqu'il existe une complication hmorragique. Il s'agit effectivement de raliser une embolisation de l'artre l'origine
du saignement, et cette technique constitue la modalit de
traitement de rfrence des complications hmorragiques
artrielles de la pancratite aigu.
Pancratite chronique
Les pancratopathies chroniques sont dfinies comme des
lsions inflammatoires chroniques qui se caractrisent par
la destruction du parenchyme pancratique, remplac par
un tissu fibro-inflammatoire.
Au dbut, elles sont frquemment compliques de pousses de pancratite aigu qui se traduisent par des syndromes douloureux pigastriques et exposent l'ensemble
des complications des pancratites aigus. Au stade de destruction parenchymateuse et de fibrose pancratique, les
pousses de pancratite aigu finissent par disparatre.
Les pancratopathies chroniques sont gnralement
des pancratites chroniques calcifiantes, mais il existe galement des pancratites chroniques obstructives, secondaires un obstacle sur le conduit pancratique principal
(tumeur, stnose bnigne, pseudo-kyste, etc.).
La pancratite chronique calcifiante est provoque par
l'apparition de calculs au sein des canaux pancratiques
qui vont provoquer une dilatation d'amont et une atrophie
pancratique (fig. 2.31). Dans les pays industrialiss, c'est
l'alcoolisme chronique qui constitue de loin la cause la plus
frquente de pancratite chronique calcifiante.
Les signes cliniques de la pancratopathie chronique sont
domins par un syndrome douloureux chronique, typiquement pigastrique avec irradiation postrieure frquemment
dclenche par le repas ou la prise d'alcool. un stade avanc
de la maladie, les crises douloureuses disparaissent et s'installe une insuffisance pancratique exocrine, voire endocrine.
Il existe trs frquemment un amaigrissement. Une de ses
causes est la restriction alimentaire provoque par l'apparition
de crises douloureuses au moment de l'alimentation. L'ictre
traduit une complication par compression des voies biliaires
Fig.2.31
Pancratite chronique : examen tomodensitomtrique.
Il existe de multiples calcifications de la glande pancratique
(flches), une atrophie de la glande pancratique et une dilatation
du conduit pancratique principal (tte de flche).
qui n'est pas rare lorsque se dveloppe un volumineux noyau

de pancratite chronique cphalique ou une stnose fibreuse
du choldoque dans sa portion intrapancratique.
Imagerie
On rappelle que le clich d'abdomen sans prparation,
mme s'il peut montrer les calcifications caractristiques de
la pancratopathie chronique calcifiante, n'a plus d'intrt
et ne doit pas tre effectu.
Paralllement, les opacifications digestives hautes qui permettaient l'analyse des rpercussions duodnales des phnomnes pancratiques sont avantageusement remplaces
par les examens en coupes et ne doivent plus tre ralises.
L'chographie constitue frquemment un examen difficile en cas de pancratopathie chronique mme si elle est
capable de visualiser des calcifications pancratiques, une
atrophie du parenchyme pancratique et une dilatation du
conduit pancratique principal.
Ainsi, c'est l'examen tomodensitomtrique qui constitue
l'examen de rfrence pour le diagnostic de pancratite
chronique calcifiante. Il permet de bien visualiser les calcifications pancratiques qui sont gnralement plus frquentes
au niveau de la tte que du corps ou de la queue du pancras. On sait que ces calcifications sont dveloppes aux
dpens des canaux pancratiques, mais elles provoquent
une dilatation puis une atrophie du systme canalaire, donnant l'impression en imagerie que les calcifications sont rellement parenchymateuses. S'associe ces calcifications une
dilatation importante du conduit pancratique principal. On
visualise parfois au sein du conduit pancratique principal
dilat de grosses calcifications. Le troisime signe tomodensitomtrique est l'atrophie du parenchyme pancratique
et, dans les formes les plus avances, le pancras n'est plus
rduit qu' un rseau de calcifications et un conduit pancratique principal trs dilat.
Dans les pancratopathies chroniques obstructives secondaires un obstacle, l'atteinte pancratique est limite au secteur en amont de l'obstruction. Le scanner permet galement
d'valuer les complications des pancratites chroniques et,
principalement au dbut de la maladie, les pousses de pancratite aigu. Il autorise galement la recherche de la cause
d'une dilatation des voies biliaires lorsqu'existe un ictre. Il
s'agit gnralement d'un noyau de pancratite cphalique
venant englober la voie biliaire principale, mais il peut galement s'agir de d'un adnocarcinome du pancras, qui survient plus souvent en cas de pancratopathie chronique. Il est
extrmement difficile de faire la diffrence entre un noyau de
pancratite chronique et un petit adnocarcinome du pancras en l'absence de signe d'extension du processus tumoral.
67
Le scanner permet galement d'analyser le retentissement

de la pancratite chronique sur le duodnum. Il peut en effet
exister une inflammation marque du duodnum qui se traduit par une stnose inflammatoire avec intolrance alimentaire. Dans certains cas s'associent la pancratite chronique
de vritables pseudo-kystes au sein de la paroi duodnale,
qui provoquent une obstruction alimentaire souvent totale.
On parle de dystrophie kystique de la paroi duodnale.
L'IRM est la fois concurrente et complmentaire du
scanner pour le diagnostic de pancratopathie chronique.
Les calcifications sont trs difficilement visualises en
IRM, contrairement la tomodensitomtrie. l'inverse, le
retentissement canalaire sur le conduit pancratique principal, les canaux secondaires et la voie biliaire principale est
particulirement bien analys en IRM l'aide des squences
de wirsungographie par rsonance magntique, squences
trs pondres en T2 qui privilgient le signal des liquides
stationnaires qui permettent d'obtenir de manire non
invasive une imagerie canalaire d'excellente qualit.
Tumeurs du pancras
Adnocarcinome pancratique
L'adnocarcinome pancratique est un cancer abdominal
frquent. Il est principalement caractris par un trs mauvais
pronostic, avec une survie moyenne infrieure 1 an partir
du diagnostic. Les signes d'appel sont domins par l'altration
de l'tat gnral, les douleurs et un ictre pour les tumeurs de
localisation cphalique l'origine d'une dilatation des voies
biliaires. Il s'agit le plus frquemment d'un adnocarcinome
mucoscrtant, plus souvent localis au niveau de la tte
qu'au niveau du corps ou de la queue du pancras.
L'chographie permet en gnral de visualiser une lsion
frquemment hypo-chogne par rapport au reste de la
glande pancratique et de mettre en vidence une dilatation du conduit pancratique principal.
L'examen tomodensitomtrique constitue en imagerie la
modalit de rfrence. On ralise des coupes au temps artriel (on peut ainsi raliser le bilan d'extension aux artres)
et au temps portal (pour raliser le bilan d'extension aux
vaisseaux portes).
Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une masse
arrondie, gnralement hypodense par rapport au reste de
la glande pancratique, frquemment l'origine d'une dilatation du conduit pancratique principal, d'une atrophie
du reste du pancras et d'une dilatation de la voie biliaire
lorsque l'adnocarcinome est localis au niveau de la tte
(fig.2.32). Le diagnostic ne pose gnralement pas de difficult. Le bilan d'extension consiste chercher des ganglions
68
Fig. 2.32
Adnocarcinome pancratique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une masse hypodense (M), arrondie dveloppe aux dpens
de la tte du pancras. On note galement une infiltration tissulaire
(flches) autour de l'artre msentrique suprieure traduisant son
envahissement.
pripancratiques, des lsions de carcinose pritonale et

une ascite et des mtastases hpatiques qui peuvent tre
de petite taille et souvent sous-capsulaires (Sur le vif 2.5).
Il faut galement raliser le bilan d'extension aux vaisseaux artriels et msentrico-portes. Ce diagnostic d'extension peut tre pos avec certitude lorsque les vaisseaux
sont englobs et stnoss par une masse tumorale.
Sur le vif 2.5
Cancer du pancras
Une femme de 92 ans consulte pour un ictre cutanomuqueux. Depuis 4 mois, elle a perdu 6 kg et signale des douleurs
pigastriques permanentes, irradiant vers l'arrire, devenues
continues et insomniantes depuis un mois. Il n'y a pas de prurit,
les selles sont dcolores et les urines fonces. Le taux de bilirubine est trois fois la normale, le taux de phosphatases alcalines
est dix fois la normale, les transaminases sont normales. On
ne note aucun antcdent d'ictre, de douleurs pigastriques
ou de fivre.
l'examen, le foie n'est pas palp, l'abdomen est souple, et on
discerne une grosse vsicule.
Le mdecin gastro-entrologue dcide de faire raliser
d'emble un examen tomodensitomtrique. Cet examen
ralis avec injection intraveineuse de produit de contraste
montre une lsion hypodense, htrogne et mal limite de
la tte du pancras. Il existe un prolongement de la tumeur
en dehors de la glande qui ralise une stnose irrgulire du
tronc cliaque (fig.2.33). Par ailleurs, le reste du pancras est
atrophi avec dilatation du conduit pancratique principal.
u
Sur le vif 2.5
Suite
L'IRM est concurrente et complmentaire de la tomodensitomtrie. Elle donne les mmes rsultats, avec une analyse
plus prcise du retentissement canalaire (voie biliaire principale, conduit pancratique) et une dlimitation plus nette
de la masse tumorale.
Tumeur endocrine du pancras
Fig. 2.33
Adnocarcinome pancratique : examen tomodensitomtrique.
Il existe une volumineuse masse (M) dveloppe en place
de la tte du pancras qui envahit les structures locales et
notamment les structures artrielles.
Dans ces conditions, le diagnostic d'adnocarcinome pancratique ne fait aucun doute. L'existence de douleurs pigastriques mais surtout l'envahissement du tronc cliaque
tmoignent du caractre inextirpable dans des conditions
carcinologiques curatives de la tumeur. La situation est expose la patiente et sa famille, qui on explique galement
la possibilit, le bnfice et les effets secondaires d'une ventuelle chimiothrapie.
Compte tenu de l'existence d'une altration de l'tat gnral,
dj relativement marque avec perte de poids, on dcide
finalement des soins palliatifs avec consultation en centre
antidouleur. On explique la patiente et sa famille la possibilit de raliser une alcoolisation des plexus cliaques, si
les traitements antalgiques ne sont pas suffisants, et de la
mise en place d'une prothse biliaire en cas d'installation d'un
prurit.
Cette observation illustre la capacit du scanner effectuer
le diagnostic d'adnocarcinome pancratique devant un tel
tableau clinique. En l'absence d'antcdent de pancratite, il
n'existe aucun diagnostic diffrentiel. Il n'est pas utile d'obtenir
la preuve histologique du diagnostic si de simples soins palliatifs
sont dcids.
Si l'on avait dcid de mettre en place une chimiothrapie, il
eut t facile de raliser sous cho-endoscopie ou contrle
tomodensitomtrique un prlvement tumoral pour examen
anatomopathologique.
En l'absence de signe d'extension, une duodnopancratectomie cphalique peut tre propose au patient.
Lorsqu'il existe une extension, le traitement est palliatif, avec
mise en place d'une prothse biliaire s'il existe une dilatation des voies biliaires et chimiothrapie.
Les tumeurs endocrines du pancras sont beaucoup plus

rares. Elles peuvent tre fonctionnelles ou non fonctionnelles.
Les tumeurs scrtantes sont classes selon les produits
qu'elles laborent. On distingue ainsi les insulinomes, les
gastrinomes, les glucagonomes, etc. Gnralement, ces
tumeurs endocrines sont de petite taille. Elles sont donc difficiles mettre en vidence. Leur caractristique commune
est d'tre des tumeurs hypervasculaires. C'est pourquoi au
scanner ou IRM, c'est au temps artriel qu'elles sont le plus
facilement dtectes.
Au contraire, les tumeurs endocrines non scrtantes
sont souvent volumineuses et htrognes. Il s'agit du
premier diagnostic envisager devant la dcouverte d'une
tumeur solide volumineuse du pancras.
Tumeur kystique du pancras

Les tumeurs kystiques du pancras sont rares. L'imagerie de
rfrence pour les caractriser est la rsonance magntique.
Les plus frquentes sont les cystadnomes sreux. Ils sont le
plus souvent observs chez des femmes relativement ges et
sont gnralement asymptomatiques. l'imagerie, la lsion
est de contours polylobuls, faite de multiples petits kystes.
Ce sont des tumeurs bnignes qui ne dgnrent jamais.
Les cystadnomes mucineux s'observent plus frquemment chez la femme d'ge moyen. Ils se prsentent
gnralement sous la forme d'une lsion kystique unique,
de paroi paisse. Au contraire des cystadnomes sreux,
les cystadnomes mucineux peuvent dgnrer sous la
forme d'un cystadnocarcinome.
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
du pancras (TIPMP) constituent une entit individualise relativement rcemment et qui parat assez frquente. Il s'agit de lsions mucoscrtantes responsables
de dilatations canalaires plus ou moins importantes. On
observe trs frquemment des TIPMP de petite taille,
dveloppes aux dpens des canaux secondaires. Ces
TIPMP canalaires secondaires sont visibles sous la forme
de petits kystes rpartis en grappes. Cette forme est vraisemblablement bnigne. Au contraire, lorsqu'il existe une
atteinte du conduit pancratique principal visible sous la
forme d'une importante dilatation, il existe un risque de
dgnrescence.
69
retenir
En cas de pancratite aigu, un scanner est ralis entre 48 et 72 heures pour valuer la svrit
de la pancratite ou plus prcocement en cas de
doute diagnostique ou de forme complique.
L'examen tomodensitomtrique permet de

dterminer le score de svrit tomodensitomtrique et de chercher des complications de la
pancratite.
Les pancratopathies chroniques sont gnralement des pancratites chroniques calcifiantes.
L'imagerie participe au bilan diagnostique de

l'adnocarcinome pancratique et ralise le bilan
d'extension.
L'imagerie par rsonance magntique constitue

l'examen de rfrence pour la caractrisation de
tumeur kystique du pancras.
Pathologie du tube digestif

L'imagerie du tube digestif a longtemps occup une place
trs importante de l'activit radiologique. Il s'agissait alors
d'opacifier l'aide de produit opaque, la baryte (sulfate de
baryum) le plus souvent, l'ensemble des segments du tube
digestif, de l'sophage au rectum, en se servant de multiples artifices et notamment de la technique dite du double
contraste (utilisation d'une petite quantit de produit de
contraste et de beaucoup d'air), de manuvres positionnelles et d'incidences complexes pour analyser toute la
longueur du tube digestif. Il existait de vritables coles de
cette imagerie digestive. Et puis d'autres techniques d'imagerie chographie, scanner et IRM sont apparues. D'autres
images ont t obtenues par le biais de l'endoscopie qui,
assez invasive ses dbuts, s'est banalise et de l'choendoscopie; toutes deux peuvent tre ralises sous sdation lgre. L'intestin grle, qui un peu plus longtemps que
les autres est rest l'apanage des opacifications digestives, est
maintenant facilement explor par le scanner et l'IRM, et si
les fibroscopes n'arrivent pas encore l'explorer en entier, l'iloscopie ne se limite plus la dernire anse grle. De plus, il
est possible, en faisant ingrer au malade une vidocapsule,
d'analyser l'intestin grle sur toute sa longueur aprs avoir
rcupr la capsule qui aura film l'ensemble du tractus
digestif par les voies naturelles. C'est dire que les classiques
transit so-gastro-duodnal (TOGD), transit du grle et
lavement baryt ont aujourd'hui quasi compltement disparu. Cette imagerie radiologique a laiss la place une autre
imagerie endoscopique et cho-endoscopique.
70
Ainsi, l'exploration en imagerie digestive du tube digestif s'est progressivement restreinte au bilan d'extension
tumorale, gnralement ralis en tomodensitomtrie, et
l'valuation de certaines urgences, gnralement galement
effectue en tomodensitomtrie.
Pathologie sophagienne
Tumeur maligne de l'sophage
Le cancer de l'sophage reprsente environ 15 % des cancers digestifs en France. Il s'agit le plus souvent d'un carcinome pidermode favoris par le tabac et l'alcool. La
diminution des intoxications alcoolotabagiques explique
une diminution de l'incidence du cancer de l'sophage.
Dcouvert gnralement un stade volu, son pronostic
est globalement trs mdiocre.
Le carcinome pidermode malpighien reprsente 90 %
des cancers de l'sophage. L'adnocarcinome sophagien reprsente moins de 10 % des cas d'adnocarcinome.
Localis au niveau du tiers infrieur de l'sophage, il est
gnralement d la dgnrescence d'une muqueuse
mtaplasique. L'extension locorgionale qui est longtemps
asymptomatique est responsable du mauvais pronostic. La
lsion envahit l'ensemble de l'paisseur de la paroi sophagienne, puis la graisse mdiastinale et les organes de voisinage, les structures nerveuses et vasculaires, la trache, la
plvre et le pricarde. Paralllement, une extension lymphatique rapide se fait vers les ganglions latro-sophagiens
puis vers les ganglions cliaques et msentriques vers le
bas, cervicaux et sus-claviculaires vers le haut.
Le cancer de l'sophage est le plus souvent dcouvert
devant une dysphagie isole. C'est l'endoscopie qui assure
le diagnostic en prcisant la distance du ple suprieur
de la tumeur par rapport aux arcades dentaires, le caractre stnosant ou non et son extension en hauteur. C'est
cette tape qu'intervient l'imagerie pour raliser le bilan
d'extension locorgional et distance de la tumeur. On se
sert gnralement de l'examen tomodensitomtrique qui
value les dimensions de la tumeur, son extension en hauteur, la graisse pri-sophagienne, la graisse mdiastinale et aux structures de voisinage trache, carne, aorte
(fig.2.34) (Sur le vif 2.6). L'examen tomodensitomtrique
recherche des ganglions cervicaux, des ganglions au niveau
du tronc cliaque et de l'artre msentrique suprieure.
Il cherche galement des mtastases pulmonaires et hpatiques. Une cho-endoscopie sophagienne est frquemment ralise; elle est plus prcise pour l'valuation de
l'extension paritale, moins utile pour l'valuation de l'extension locorgionale et distance.
Autres affections sophagiennes
Fig. 2.34
Carcinome pidermode de l'sophage : examen
tomodensitomtrique.
L'adnocarcinome est visualis sous la forme d'un trs important
paississement des parois de l'sophage, ralisant une masse qui
envahit le mdiastin au niveau de la rgion sous-carinaire (flche).
En dehors du cancer de l'sophage, l'imagerie est relativement peu utilise. Elle est de peu d'intrt dans les
troubles moteurs ou les sophagites. En revanche, il arrive
frquemment qu'une hernie hiatale soit visualise sur une
radiographie du thorax ou un scanner ralis pour un autre
motif.
La hernie hiatale correspond au passage d'une partie de
l'estomac travers l'orifice sophagien du diaphragme.
Il s'agit d'une affection acquise extrmement frquente,
notamment chez la femme aprs 50 ans. Elle se traduit par
des douleurs thoraciques, des rgurgitations et un pyrosis.
On distingue :
l a hernie par glissement (c'est la plus frquente, plus de
90 % des cas) dans laquelle le cardia et la jonction sogastrique passent en position sus-diaphragmatique (fig.2.36) ;
l a hernie par roulement, beaucoup plus rare, qui se traduit par une hernie de la grosse tubrosit alors que le
cardia et la jonction sogastrique restent en situation
sous-diaphragmatique (fig.2.37).
Sur le vif 2.6
Cancer de l'sophage
Un homme de 61 ans, sans domicile fixe, en trs mauvais tat
gnral, est hospitalis pour une pneumopathie du lobe infrieur droit. l'interrogatoire, le patient signale une dysphagie
voluant depuis environ 6 mois, interdisant toute alimentation
solide. Il est dnutri, trs amaigri. Son tat dentaire est dplorable. On palpe un gros foie dur.
On ralise alors un examen tomodensitomtrique thoracoabdomino-pelvien.
L'examen montre un volumineux paississement de la paroi
sophagienne, la partie moyenne de l'sophage. La graisse
pri-sophagienne est envahie. La lsion s'tend en dehors de
la paroi, comble la graisse du mdiastin et entoure l'aorte sur
plus de 180 (fig. 2.35). Il existe une dilatation de l'sophage
sus-jacent. Par ailleurs, on note une condensation du lobe infrieur droit qui traduit la pneumopathie favorise par l'existence
de troubles de la dglutition. De plus, il existe de multiples
lsions hpatiques arrondies, htrognes, entoures d'un lisr.
Au terme de l'examen tomodensitomtrique, il est possible de
porter de faon quasi dfinitive le diagnostic de cancer de l'sophage vraisemblablement pidermode, localement tendu et
responsable de mtastases hpatiques. La pneumopathie est la
consquence de troubles de la dglutition et de fausses routes
dues l'obstruction sophagienne.
Le caractre localement tendu et l'existence de mtastases hpatiques contre-indiquent toute exrse chirurgicale. Le trs mau-
vais tat gnral est peu compatible avec la mise en place d'une
chimiothrapie. On dcide la pose d'une prothse endo-sophagienne pour lever la dysphagie et permettre une ralimentation.
Cette observation illustre l'intrt de l'examen tomodensitomtrique pour effectuer le diagnostic de cancer de l'sophage.
L'examen tomodensitomtrique permet de raliser un bilan
d'extension locorgionale et distance.
Fig. 2.35
Carcinome pidermode de l'sophage : examen
tomodensitomtrique.
Il existe une volumineuse lsion sophagienne ralisant une
masse envahissant le mdiastin.
71
d'endobrachysophage. La recherche de ces complications

et l'valuation de l'efficacit du traitement sont du domaine
de l'endoscopie. Ainsi, l'imagerie est rduite la dcouverte
gnralement fortuite d'une hernie hiatale non symptomatique chez une femme souvent trs ge.
Pathologie gastrique
Adnocarcinome gastrique
Fig.2.36
Hernie hiatale : radiographie du thorax de face.
La hernie hiatale est visualise sous la forme d'une opacit arrondie
prsentant un niveau hydro-arique en projection du mdiastin.
Cette image correspond la migration de l'estomac au sein du thorax.
Fig.2.37
Hernie hiatale par roulement : transit so-gastro-duodnal.
La jonction sogastrique est en place en situation sousdiaphragmatique, mais il existe une issue par le hiatus sophagien
d'une portion de l'estomac dans le thorax.
Les volumineuses hernies par glissement sont visualises

sur la radiographie du thorax sous la forme d'une opacit
rtrocardiaque contenant souvent un niveau hydro-arique
(voir fig.2.36).
En scanner, il est facile de dtecter de petites hernies hiatales.
Le principal problme pos par les hernies hiatales est
leur association frquente un reflux gastro-sophagien
qui expose notamment au risque de stnose peptique et
72
L'adnocarcinome gastrique est un cancer dont l'incidence

annuelle diminue progressivement dans les pays industrialiss, sans qu'on connaisse exactement le mcanisme de
cette diminution.
Il existe des facteurs prdisposant la survenue d'un cancer gastrique, le plus important tant l'existence d'une gastrite chronique atrophique avec une association trs significative l'infection par Helicobacter pylori.
L'adnocarcinome gastrique volue en envahissant l'ensemble de la paroi de l'estomac puis la graisse de voisinage
avec une extension possible aux organes de voisinage
pancras, clon transverse, foie gauche. Il existe frquemment une extension au bas sophage dans le cas des cancers du cardia et une extension rapide vers les lymphatiques
de voisinage. Les mtastases se font le plus frquemment au
foie, au poumon et au pritoine avec carcinose pritonale.
Le cancer de l'estomac est le plus souvent rvl par un
syndrome douloureux pigastrique, ventuellement associ une altration de l'tat gnral, une anmie ferriprive,
voire une dysphagie pour les cancers du cardia.
Comme pour le cancer de l'sophage, on ne ralise plus
de TOGD vise diagnostique. En cas de douleur pigastrique organique, isole ou associe une altration de
l'tat gnral, le diagnostic repose sur l'endoscopie. Cette
dernire permet d'effectuer le diagnostic et de raliser plusieurs biopsies en vue d'une analyse histologique.
L'imagerie intervient donc au titre du bilan d'extension.
Celui-ci tait classiquement ralis par l'association d'une
radiographie pulmonaire et d'une chographie abdominale,
plus ou moins associe une cho-endoscopie. l'heure
actuelle, l'examen tomodensitomtrique thoraco-abdominopelvien permet avantageusement de remplacer l'ensemble de
ces examens. Il s'agit de visualiser la tumeur et de la mesurer
(c'est souvent plus facile raliser lorsque l'estomac a pr
alablement t rempli l'eau) (fig.2.38). On analyse ensuite
l'extension de la lsion en dehors de l'estomac vers la graisse
prigastrique et l'ventuel envahissement d'un organe de voisinage. La disparition du lisr graisseux sparant l'estomac
de l'organe dont on suspecte l'invasion n'est pas suffisante
pour affirmer ce diagnostic. Il faut rellement visualiser une
masse tissulaire envahissant l'organe de voisinage. l'inverse,
Maladie ulcreuse gastroduodnale

et gastrite
Fig. 2.38
Adnocarcinome gastrique : examen tomodensitomtrique.
L'adnocarcinome gastrique est visualis sous la forme d'un
paississement tissulaire ( flche) au niveau de la petite courbure de
l'estomac. La paroi ce niveau est beaucoup plus paisse que sur le
reste de l'estomac.
l'observation d'un lisr graisseux entre l'estomac atteint et

l'organe adjacent a une excellente valeur prdictive ngative
contre le diagnostic d'extension de voisinage. On cherche des
ganglions, notamment dans le territoire gastrique gauche, et
des ganglions cliaques et msentriques suprieurs, ainsi
que des nodules pritonaux, une ascite et des mtastases,
notamment pulmonaires et hpatiques. On prcise enfin le
caractre stnosant ou non de la lsion gastrique.
Le pronostic du cancer de l'estomac est assez mdiocre,
les seules survies prolonges tant observes en cas d'exrse chirurgicale curative. Dans tous les cas, c'est encore
l'examen tomodensitomtrique qui est utilis pour chercher une rcidive aprs chirurgie curative, rcidive qui
peut tre ganglionnaire ou sous la forme de mtastases.
Paralllement, en cas de traitement palliatif, principalement
par chimiothrapie, c'est l'examen tomodensitomtrique
qui permet d'valuer la rponse au traitement.
Les tumeurs stromales de l'estomac (GIST pour gastrointestinal stromal tumors) sont les tumeurs non pithliales les plus frquentes du tube digestif. L'estomac constitue leur localisation prfrentielle. Ces tumeurs peuvent
tre bnignes ou malignes, et la diffrence entre les deux
est souvent difficile affirmer. Le risque de malignit est en
tout cas corrl avec la taille de la lsion. Il s'agit de lsions
sous-muqueuses qui ont gnralement un dveloppement
extraluminal. C'est dire que ces tumeurs aisment identifies en tomodensitomtrie sont visualises sous la forme
de lsions extraluminales, souvent volumineuses et htrognes du fait d'une ncrose centrale et de plages d'hmorragie. Le traitement de ces tumeurs est toujours chirurgical.
L'ulcre gastroduodnal est dfini par une amputation de

la couche muqueuse et sous-muqueuse rsultant en une
perte de substance profonde avec transformation de la
musculeuse qui prsente une sclrose. La dcouverte dans
la muqueuse gastroduodnale dHelicobacter pylori est
extrmement frquente puisqu'on le retrouve dans plus de
90 % des ulcres duodnaux et 70 % des ulcres gastriques.
Son radication permet de diminuer considrablement le
risque de rechute aprs traitement.
La douleur ulcreuse typique est rythme par les repas
(survenant jeun et calme par la prise alimentaire pour
l'ulcre duodnal) mais, bien souvent, la douleur est moins
caractristique.
Dans tous les cas, le diagnostic d'ulcre est endoscopique.
L'endoscopie permet de visualiser l'ulcre sous la forme d'une
perte de substance gastrique ou duodnale et d'effectuer systmatiquement une biopsie pour la diffrencier d'un cancer.
L encore, le TOGD n'a plus aucun intrt et, en l'absence
de complication, aucun examen radiologique n'est ncessaire. L'imagerie est en revanche largement exploite pour
montrer le pneumopritoine provoqu par un ulcre perfor (Encadr 2.11).
ENCADR 2.11 Pneumopritoine

Le pneumopritoine est dfini par la prsence d'air entre
les deux feuillets du pritoine. Dans l'immense majorit
des cas, il traduit la rupture d'un organe creux de l'abdomen. Il faut bien sr mettre part les pneumopritoines
secondaires une laparotomie ou une laparoscopie.
En imagerie, le diagnostic de pneumopritoine reposait
classiquement sur la ralisation d'un clich d'abdomen sans
prparation. En fait, alors que les volumineux pneumopritoines sont facilement identifis, il peut tre beaucoup plus
difficile, voire impossible, de mettre en vidence de petits
pneumopritoines. C'est la raison pour laquelle, lorsqu'on
suspecte la survenue d'un pneumopritoine devant un
tableau clinique d'irritation pritonale, il faut raliser un
examen tomodensitomtrique. Ce dernier permet toujours
de visualiser le pneumopritoine, mme de toute petite
abondance. Il faut pour cela utiliser des fentres de visualisation larges qui diffrencient l'air libre au sein de la cavit
pritonale de la graisse. En fonction de la localisation du
pneumopritoine, on peut orienter le diagnostic de perforation vers l'tage sus-msocolique ou sous-msocolique.
Les deux causes les plus frquentes sont effectivement :
l la perforation d'un ulcre gastroduodnal. L'air est frquemment localis l'tage sus-msocolique (Sur le vif 2.7) ;
u
73

u
ENCADR 2.11 Suite

la perforation d'une sigmodite diverticulaire. L'air est frquemment localis l'tage sous-msocolique et il existe
des signes directs de sigmodite diverticulaire.
Enfin, il est possible de visualiser directement, assez frquemment, la zone de perforation digestive au niveau de
l'estomac ou du duodnum en cas de perforation d'un
ulcre ou au niveau du sigmode en cas de sigmodite
diverticulaire. Toute rupture d'un organe creux peut tre
l'origine d'un pneumopritoine, mais les causes grliques,
coliques ou appendiculaires sont beaucoup plus rares.
C'est la mme chose pour les gastrites aigus et chroniques dont le diagnostic et le suivi sous traitement
reposent sur l'endoscopie.
Pathologie de l'intestin grle

Les tumeurs de l'intestin grle sont beaucoup plus rares que
les tumeurs sophagiennes, gastriques ou colorectales. Il
existe de rares tumeurs bnignes et de gure plus frquentes
tumeurs malignes adnocarcinome, tumeur carcinode,
sarcome, lymphome. Elles sont souvent dcouvertes lors
d'une complication, notamment occlusive. En dehors d'une
complication, lorsque l'on cherche une lsion tumorale de
l'intestin grle, c'est vraisemblablement l'entro-IRM (examen d'imagerie par rsonance magntique aprs ingestion
orale d'un grand volume d'eau, de polythylneglycol ou de
produit de contraste) qui constitue l'examen le plus sensible.
Maladie de Crohn
La maladie de Crohn est la maladie inflammatoire chronique
intestinale (MICI) la plus frquente au niveau de l'intestin grle.
Il s'agit d'une maladie de cause encore inconnue, responsable
Sur le vif 2.7
Ulcre
Un jeune homme de 24 ans consulte aux urgences. Il se plaint
d'une douleur pigastrique intense apparue brutalement (en
coup de poignard). Cette douleur l'a rveill 6 heures du
matin et a t suivie d'un vomissement. La douleur prdomine
au niveau pigastrique.
L'interrogatoire retrouve la notion de douleurs pigastriques
depuis quelques semaines. l'examen clinique, il existe une
contracture prdominant dans l'pigastre. Le toucher rectal
est douloureux. La tension artrielle est normale, il n'y a pas de
fivre, et le reste de l'examen est normal.
On suspecte la perforation d'un ulcre gastroduodnal et,
comme un traitement mdical est envisag, on ralise un examen tomodensitomtrique afin de confirmer le diagnostic.
Le scanner montre un pneumopritoine de petite abondance
prdominant l'tage sus-msocolique et la perforation gastrique directement (fig. 2.39). Il n'existe pas d'panchement
intrapritonal ni d'autre anomalie tomodensitomtrique.
Le diagnostic d'ulcre gastrique est confirm par endoscopie.
Ce patient prsente les critres de la mise en uvre du traitement mdical (mthode de Taylor). Effectivement, le diagnostic est certain et le malade a t vu dans les 3 premires heures
aprs le dbut des symptmes. Il est jeune, en bon tat gnral
et jeun. Il n'existe pas de complication associe et on n'a pas
vu d'panchement intrapritonal au scanner. Un traitement
mdical, associant aspiration digestive par sonde nasogastrique, antiscrtoire par voie veineuse et antibiothrapie par
voie gnrale, est donc institu.
74
Fig. 2.39
Perforation d'un ulcre duodnal.
L'examen tomodensitomtrique met en vidence de l'air libre au
sein du pritoine (flches). L'examen montre de plus directement la
perforation de l'ulcre duodnal (flche courte).
Cette observation souligne l'intrt de l'examen tomodensitomtrique qui permet de faire le diagnostic de pneumopritoine, de montrer directement la perforation de l'organe creux
et l'absence de complication associe.
Le clich d'abdomen sans prparation n'est pas utile ds le
moment que la dcision de raliser un examen tomodensitomtrique a t prise.
d'une inflammation intestinale rcidivante dbutant frquemment chez l'adolescent ou chez l'adulte jeune et prsentant
frquemment des manifestations extradigestives.
La maladie de Crohn peut intresser tout le tube digestif, mais l'atteinte de l'intestin grle et notamment l'atteinte
ilale sont les plus frquentes. Elle est gnralement rvle par la survenue d'pisodes douloureux associs des
pisodes diarrhiques qui peuvent entraner un amaigrissement chez un adolescent ou un adulte jeune.
L'examen clinique est en gnral pauvre. Le diagnostic
peut tre effectu lors d'une coloscopie avec exploration
de l'ilon terminal, mais en cas de maladie de Crohn ilale,
l'imagerie mdicale peut tre largement exploite.
On s'est longtemps servi du transit du grle qui permettait une analyse trs fine des altrations de la couche
muqueuse. Aujourd'hui, il est supplant par des examens
en coupes qui permettent d'analyser la composante luminale et les anomalies extraluminales.
L'chographie est difficile dans ce cadre pathologique.
L'examen tomodensitomtrique peut tre utilis, mais il
dlivre une irradiation dont il faut tenir compte puisqu'il
s'agit d'une maladie chronique chez un adulte jeune
(fig.2.40). Aussi l'examen de choix est-il l'imagerie par rsonance magntique. On parle d'entro-IRM puisque l'on
donne une grande quantit d'eau, de PEG ou de produit
de contraste par voie orale avant de raliser l'examen. Il
est ainsi possible d'obtenir une distension optimale de
l'intestin grle et on cherche des zones anormales caractrises par un paississement des parois de l'intestin grle
qui peuvent tre responsables de stnoses avec dilatation d'amont. L'paississement parital est gnralement
Fig. 2.40
Maladie de Crohn : examen tomodensitomtrique.
Il existe un trs important paississement d'une anse ilale distale
caractrise par une prise de contraste de la muqueuse et un
dme hypodense de la sous-muqueuse. On remarque en outre
une importante hypervascularisation de voisinage (flches).
stratifi avec prise de contraste de la muqueuse et nonrehaussement de la sous-muqueuse dmatie, ralisant

la classique image en cible . Il existe frquemment des
anomalies de la graisse au voisinage de ces anomalies luminales. On peut observer une densification de la graisse, une
dilatation des vaisseaux de voisinage, parfois une complication sous la forme d'une fistule ou d'un abcs. L'imagerie
par rsonance magntique effectue le bilan lsionnel
exhaustif avec tude de l'ensemble des segments grles car
l'atteinte est souvent multifocale. L'IRM, examen non irradiant et non invasif, peut tre rpte lors la surveillance
des jeunes patients ( Sur le vif 2.8).
Le traitement de la maladie de Crohn repose principalement sur les mdicaments anti-inflammatoires auxquels on
peut associer des mdicaments immunosuppresseurs dans les
formes corticorsistantes. Le traitement chirurgical est rserv
aux complications ou aux rsistances au traitement mdical.
Sur le vif 2.8
Maladie de Crohn
Une jeune fille de 17 ans vient vous consulter avec ses parents
qui redoutent le diagnostic d'anorexie mentale. Ils vous
expliquent que, naturellement mince, elle a encore perdu 6kg
et ne mange quasiment plus rien.
Aprs avoir renvoy ses parents dans la salle d'attente, vous
confirmez la perte de poids de la patiente qui ne pse que
46 kg pour 1,69 m, mais pendant l'interrogatoire minutieux,
elle vous explique qu'elle s'est impos une restriction alimentaire car elle avait l'impression que la prise alimentaire tait
l'origine de douleurs et de diarrhe. Elle raconte que l'pisode
actuel dure depuis quelques semaines et qu'elle avait not un
pisode similaire, qui l'avait moins inquite mais qui lui avait
dj fait perdre du poids, un an auparavant.
Naturellement mince, vous considrez qu'elle ne prsente pas
les caractristiques d'une patiente souffrant de troubles du
comportement alimentaire. Il n'existe pas d'antcdent familial ou personnel particulier. Elle n'a pas de fivre. L'abdomen
est souple, mais vous retrouvez une douleur la palpation
de la fosse iliaque droite, sans masse, ni dfense ou position
antalgique. Vous dcidez de la revoir la semaine suivante avec
les rsultats d'un bilan biologique. Ce denier montre une
hyperleucocytose polynuclaires altrs et un syndrome
inflammatoire avec augmentation de la CRP.
Aprs concertation avec vos collgues gastro-entrologues
et radiologues, vous dcidez de raliser une entro-IRM la
recherche de signes en faveur d'une malabsorption ou d'une
maladie inflammatoire de l'intestin grle.
L'examen montre un paississement des 20 derniers centimtres
de l'ilon terminal avec une hypervascularisation au contact et
75

u
Sur le vif 2.8
Suite
quelques ganglions (fig.2.41). Il n'y a pas de fistule, pas d'abcs,
ni de dilatation du grle d'amont ; le cadre colique est normal. Le
diagnostic de maladie de Crohn de l'ilon terminal est rapidement confirm par une coloscopie qui permet un prlvement
au niveau du grle terminal et montre une muqueuse rythmateuse, sige de multiples ulcrations. La prsence de granulomes
tuberculodes (granulomes non caseux) l'examen anatomopathologique de la biopsie vient confirmer le diagnostic. Il n'est
pas exceptionnel qu'une maladie de Crohn fasse d'abord voquer par l'entourage une anorexie mentale chez une jeune fille et
l'examen par entro-IRM est trs vocateur du diagnostic, facilement confirm par la coloscopie avec prlvement histologique.
poumon et chez la femme aprs le cancer du sein. La majorit des adnocarcinomes coliques sont des adnocarcinomes lieberkhniens plus ou moins diffrencis.
Il existe diffrents facteurs de risque de survenue d'un
adnocarcinome colique.
Certains facteurs alimentaires semblent protecteurs,
comme les fibres alimentaires. Paralllement, on note des
affections prexistantes aux cancers coliques, notamment
la rectocolite hmorragique, mais il existe principalement
des facteurs gntiques et des antcdents familiaux dans
30 40 % des cas (Encadr 2.12).
ENCADR 2.12 Formes familiales
de cancer colorectal
Fig. 2.41
Maladie de Crohn : imagerie par rsonance magntique.
Il existe un paississement long de la dernire anse ilale
caractrise par une prise de contraste de la muqueuse, un
dme de la sous-muqueuse de la dernire anse ilale (flches)
et une hyperhmie du msentre.
l Polypose adnomateuse familiale (PAF) et syndromes

apparents.
l Syndromes gntiquement dtermins par mutation du
gne APC situ sur le bras long du chromosome V responsables de 1 % des cancers colorectaux.
l Cancer colorectal hrditaire sans polypose ou
HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer),
anciennement nomm syndrome de Lynch. Il serait
responsable de 1 3 % des tumeurs colorectales. Il est
caractris par la survenue dans une famille, en l'absence
de polypose, d'au moins trois cancers du clon ou du
rectum sur deux gnrations, avec un cancer survenu
avant l'ge de 50 ans et deux cancers de survenue en
filiation directe. Ce phnotype est associ diffrents
gnotypes.
l Agrgation familiale. On rentre dans ce dernier cadre
lorsque dans la famille, en dehors d'une polypose et
d'un HNPCC, on retrouve plusieurs cas de cancers
colorectaux ou plusieurs cas de polypes adnomateux
coliques.
Autres affections de l'intestin grle

Les autres pathologies de l'intestin grle pathologies
infectieuse et parasitaire, malabsorption, diverticulose
sont rares. Les occlusions de l'intestin grle et l'infarctus du
msentre sont traits au sein du paragraphe Urgences
abdominales.
Pathologie colique
Adnocarcinome colique
L'adnocarcinome colique est le plus frquent des cancers digestifs. C'est la premire cause de cancer tous sexes
confondus, la deuxime chez l'homme aprs le cancer du
76
Le cancer du clon peut affecter tous les segments du

cadre colique. Il peut tre dcouvert lors de signes cliniques
domins par des troubles de transit type de constipation,
de diarrhe ou d'alternance des deux, de manifestations
hmorragiques (mlna, anmie microcytaire), douloureuses ou lors d'une complication (occlusion, notamment
pour les lsions sigmodiennes). Dans d'autres cas, le cancer
du clon est dtect lors d'un dpistage systmatique.
L'examen clinique est gnralement peu contributif. Il
cherche une masse abdominale palpable, des signes de dissmination tumorale, une hpatomgalie, une ascite, des ganglions
de Troisier. Le diagnostic repose sur la coloscopie qui permet

de voir la tumeur, de prciser sa localisation, de chercher une
seconde localisation tumorale et de raliser une biopsie.
L'imagerie mdicale n'a quasiment aucun rle pour le diagnostic du cancer colique. Un lavement baryt est parfois
ralis en cas de stnose infranchissable du clon sigmode
la recherche d'une seconde localisation mais, dans ces
conditions, le clon d'amont ne peut tre prpar et l'examen est peu sensible. L'imagerie est donc utilise dans le
cadre du bilan d'extension. Auparavant, elle reposait classiquement sur l'association radiographie du thorax et chographie abdominale pour chercher des mtastases pulmonaires et hpatiques. Aujourd'hui, on ralise de plus en plus
frquemment un scanner thoraco-abdomino-pelvien qui
permet de chercher des mtastases hpatiques, pulmonaires, une carcinose pritonale, mais galement de raliser un bilan d'extension locorgionale (Encadr 2.13). Le
cancer est visualis sous la forme d'un paississement court,
souvent asymtrique, non stratifi, des parois du clon, parfois associ des ganglions (fig.2.42).
ENCADR 2.13 Classification TNM
du cancer du clon
La classification TNM tend tre la plus employe et remplacer les classifications de Dukes et d'Astler-Coller. C'est
de cette classification que dpendent les indications de la
chimiothrapie adjuvante systmatiquement institue en
cas d'atteinte ganglionnaire (N1, N2 ou N3) et discute
partir du stade T3.
Classification
TNM
Caractristiques
pTis
Cancer in situ
pT1
Infiltration de la sous-muqueuse
pT2
Infiltration de la musculeuse
pT3
Envahissement de la musculeuse
et infiltration de la sous-sreuse
ou de la graisse pricolique
pT4
Atteinte des organes de voisinage
N0
Ganglions non envahis
N1
1 3 ganglions pricoliques envahis
N2
4 ou plus ganglions pricoliques envahis
N3
Mtastase ganglionnaire le long d'un

vaisseau
M0
Absence de mtastase
M1
Mtastase distance
Fig. 2.42
Adnocarcinome colique : examen tomodensitomtrique.
Sur cette reconstruction frontale, on visualise une dilatation du
caecum et des anses grles et un paississement des parois du clon
dans la rgion sous-angulaire (flches).
Le traitement du cancer colique est chirurgical, avec une

chimiothrapie adjuvante en fonction du stade tumoral.
La chimiothrapie fait appel diffrents agents dont le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et l'oxaliplatine. Elle est
toujours propose lorsqu'il existe une atteinte ganglionnaire et discute dans les autres cas.
L'imagerie mdicale est activement utilise lors de la
surveillance aprs traitement radical. Son enjeu est notamment la dtection prcoce de mtastases hpatiques apparaissant distance du primitif (on parle de mtastases
mtachrones) et dont la rsection chirurgicale permet
d'obtenir une survie 5 ans de l'ordre de 30 %. L'imagerie est
galement utilise pour le dpistage des cancers du clon
et du rectum et des polypes ; on ralise alors une coloscopie
virtuelle (Encadr 2.14 et Encadr 2.15).
ENCADR 2.14 Coloscopie virtuelle

Avec les scanners volumiques les plus rcents, il est possible,
partir de coupes fines transversales du clon, d'obtenir des
reconstructions tridimensionnelles avec une vision du clon
de l'intrieur. Cette vue endoluminale du clon sur les reconstructions tridimensionnelles d'un scanner est tout fait comparable l'aspect observ lors d'une coloscopie optique.
u
77

u
ENCADR 2.14 Suite

Aprs administration d'un antispasmodique, on ralise l'aide
d'un petit tube rectal souple une insufflation au CO2 avec un
insufflateur qui permet de contrler le volume et la pression. Le
CO2 est mieux tolr que l'air ambiant puisqu'il est immdiatement absorb par la paroi colique. On ralise une acquisition
de toute la cavit abdominale en procubitus puis en dcubitus
sans injection intraveineuse de produit de contraste.
Les coupes fines sont reconstruites sur une console ddie
utilisant un logiciel spcifique qui permet d'analyser les
images natives 2D, les reconstructions multiplanaires dans
tous les plans de l'espace et les reconstructions 3D qui permettent une navigation endocolique avec des vues assez
comparables celles qu'on obtient en coloscopie classique
(fig.2.43). En fonction des consoles de visualisation et des
habitudes de l'oprateur, on peut analyser la fois l'image
3D et l'image 2D, ou bien la fois l'image en procubitus,
en dcubitus l'aller et au retour, ou encore obtenir une
vue clate on parle de dissection virtuelle du clon,
comme si le clon tait plan. Il est galement possible de
se servir de logiciels d'aide au diagnostic qui identifient
directement les possibles polypes dtects par l'ordinateur.
Dans des conditions techniques optimales, avec un oprateur entran, la sensibilit de la mthode est excellente pour
la dtection de polypes suprieurs 1 cm. En revanche, les
indications de la coloscopie virtuelle ne sont pas encore for-
mellement dtermines. La majeure partie des indications

est rduite aujourd'hui aux cas de coloscopie incomplte et
aux contre-indications de l'endoscopie digestive basse.
ENCADR 2.15 Dpistage du cancer
colorectal
La majorit des cancers colorectaux sont dcouverts un

stade avanc et la survie globale n'est que de 50 % 5 ans.
Un dpistage du cancer colorectal est gnralement ralis
par coloscopie chez les sujets risque (antcdent personnel de cancer colorectal, forme familiale, sujet atteint d'une
rectocolite hmorragique).
En dehors de facteurs de risque, un dpistage organis du cancer colorectal est organis en France chez tous les sujets aprs
50 ans. Il est ralis l'aide d'un test cherchant mettre en
vidence un saignement occulte dans les selles (Hmoccult).
Ce test est peu spcifique, mais il est relativement sensible
l'existence de gros polypes ou de cancers rectocoliques. En
cas de positivit du test, une coloscopie doit tre ralise.
Dans d'autres pays, le dpistage est effectu l'aide d'une
rectosigmodoscopie, du fait de la localisation prfrentielle des cancers au sigmode et au rectum.
La coloscopie reste l'examen de rfrence, mais il existe
un problme de cot et de faisabilit de la mthode. Il est
possible que la coloscopie virtuelle par examen tomodensitomtrique prenne une place importante dans les annes
venir pour le dpistage de ce cancer (voir encadr 2.14).
Diverticulose colique
Fig. 2.43
Coloscopie virtuelle.
La reconstruction en mode endoscopie virtuelle d'un
examen tomodensitomtrique ralis en coupes fines
permet d'obtenir des images trs proches de celles qu'on
obtient en coloscopie. On visualise bien les haustrations
coliques (flches) et un volumineux polype (P).
78
La diverticulose colique est une affection trs frquente.

Elle atteint probablement prs de la moiti de la population
aprs 80 ans (elle est favorise par une alimentation pauvre
en fibres). Les diverticules acquis, la diffrence des diverticules congnitaux, sont de petites hernies de la muqueuse
au travers de la paroi musculaire qui viennent effectuer une
saillie en dehors de la surface musculaire et qui sont recouverts l'extrieur par la sreuse.
Les diverticules peuvent affecter l'ensemble du cadre colique,
mais ils sont situs le plus souvent au niveau du sigmode.
La taille des diverticules est trs variable ; ils sont gnralement infracentimtriques, mais il en existe des gants.
En l'absence de complication, la diverticulose colique ne
donne aucun symptme. Son diagnostic est alors effectu de
faon fortuite lors de la ralisation d'un examen tomodensitomtrique effectu pour une autre raison. Dans d'autres
cas, les diverticules sont dcouverts lors d'une complication
domine par la diverticulite on parle de sigmodite diver-
ticulaire lorsque les diverticules sont sigmodiens qui est

traite au sein du paragraphe Urgences abdominales.
Tumeur bnigne
Les polypes adnomateux ou adnomes sont des lsions
frquentes. Le risque de dgnrescence explique qu'ils
doivent tre dpists et rsqus. Ce risque de dgnrescence dpend de leur composante histologique (tubuleux,
tubulovilleux, villeux), de leur degr de dysplasie et de leur
taille. Les autres tumeurs bnignes sont plus rares.
Pathologie inflammatoire
La maladie de Crohn qui atteint prfrentiellement l'ilon
peut galement affecter le clon dans le cadre d'une atteinte
ilocolique ou d'une localisation colique pure. Comme
pour les localisations ilales, la localisation colique peut se
traduire par un paississement parital stratifi (prise de
contraste de la muqueuse, dme de la sous-muqueuse)
avec atteinte de la graisse de voisinage, dilatation des vaisseaux et possible trajet fistuleux et abcs. En cas d'atteinte
colique, il existe plus frquemment une atteinte anorectale
spcifique gnralement caractrise par l'existence de fistules anales simples ou complexes et des abcs.
Au contraire de la maladie de Crohn, la rectocolite
ulcro-hmorragique (RCH) est une maladie spcifique de
la muqueuse, au rectum et au clon. Les lsions inflammatoires au cours de la RCH dbutent constamment au niveau
du rectum et peuvent remonter sur le clon en ralisant au
maximum une pancolite. L'ilon est toujours normal. Les
lsions sont continues, sans intervalle de muqueuse saine.
Les signes cliniques sont domins par des diarrhes glairosanglantes associes des douleurs abdominales survenant
chez un adolescent ou un adulte jeune. En imagerie en
coupe, scanner ou IRM, on visualise un paississement parital souvent modr des segments atteints. La RCH peut galement se rvler sous la forme d'une colite grave d'emble
avec dilatation colique majeure bien value en imagerie. Il
existe frquemment des manifestations extra-intestinales,
osto-articulaires (spondylarthrite ankylosante), hpato
biliaires (cholangite sclrosante), cutanes et muqueuses.
La pathologie colique infectieuse et parasitaire, frquente,
relve peu du domaine de l'imagerie (fig.2.44). Les autres affections appendicite, occlusion colique, colite ischmique
sont traites au sein du paragraphe Urgences abdominales.
Pathologie rectale
La pathologie du rectum est domine par l'adnocarcinome. Le cancer du rectum se rvle le plus frquemment
par des rectorragies, des faux besoins ou des troubles du
Fig.2.44
Colite infectieuse.
Elle est visualise sous la forme d'un paississement diffus trs
marqu des parois du clon sigmode avec un dme sousmuqueux qui se traduit par une couche paisse hypodense (flches).
transit. L'examen clinique est plus contributif que pour le

cancer colique puisque le toucher rectal peut effectuer le
diagnostic positif. Le diagnostic dfinitif est confirm par
la rectocoloscopie qui permet galement de raliser des
biopsies. En matire de cancer rectal, le bilan d'extension
en imagerie est absolument primordial car il existe pour le
cancer du rectum un risque de rcidive locale beaucoup
plus important que pour le cancer colique. L'exrse curative du cancer du rectum a t ces dernires annes modifie par la technique de rsection totale du msorectum
(atmosphre graisseuse entourant le rectum), permettant
une diminution trs importante du nombre de rcidives
locales, et par la mise en vidence de la ncessit d'une
marge de rsection de scurit limite 1 cm au ple infrieur de la tumeur, ce qui a diminu nettement le nombre
d'amputations abdominoprinales.
De plus, la possibilit de mettre en uvre une thrapeutique no-adjuvante prchirurgicale faite de chimiothrapie, mais principalement de radiothrapie, impose un bilan
d'extension extrmement prcis pour dterminer quel
traitement no-adjuvant devra tre instaur. Ce bilan d'extension locale peut tre ralis par une cho-endoscopie
rectale qui permet de visualiser les diffrentes parois et est
donc trs adapt pour les lsions peu tendues.
Mais c'est l'imagerie par rsonance magntique qui constitue aujourd'hui la modalit d'imagerie optimale pour raliser le bilan d'extension du cancer du rectum. Elle est ralise
de faon standard (on n'utilise plus d'antenne endorectale
ventuellement traumatisante). Il est possible de visualiser la
tumeur, de la mesurer et surtout d'valuer son extension au
sein de la paroi rectale. On cherche une extension en dehors
de la paroi rectale au sein de la graisse du msorectum et on
value la distance qui spare les bourgeons tumoraux du fascia
79
retenir
L'imagerie est indispensable pour raliser le bilan
d'extension de l'adnocarcinome de l'sophage.
L'imagerie constitue un outil indispensable pour

raliser le bilan d'extension d'un adnocarcinome
gastrique.
Le diagnostic et le bilan de la maladie de Crohn

sont actuellement effectus par l'entro-IRM.
L'imagerie participe au bilan d'extension de

l'adnocarcinome colique.
La coloscopie virtuelle a d'excellents rsultats

pour le dpistage de polypes suprieurs 1 cm.
L'IRM est un examen indispensable pour le bilan

pr-opratoire d'un cancer du rectum.
Fig.2.45
Adnocarcinome rectal.
Sur cette coupe frontale, on visualise bien ce volumineux
adnocarcinome rectal qui ralise un paississement des parois.
On peut mesurer la distance du ple infrieur de la tumeur (T) par
rapport au sphincter interne (flches).
recti, aponvrose qui constitue la limite externe du msorectum (fig.2.45).

L'IRM cherche galement des ganglions au sein du
msorectum et en dehors, ainsi qu'une ventuelle atteinte
des organes de voisinage. Ainsi, ce sont des rsultats de
l'IRM que dpend la dcision de mettre en uvre une
radio-chimiothrapie no-adjuvante et de choisir les
modalits de celle-ci.
En cas de volumineuse tumeur rectale juge initialement
inextirpable, l'imagerie est galement utilise la fin de la
radio-chimiothrapie no-adjuvante afin d'valuer les nouvelles possibilits de rsection.
Enfin, l'imagerie est rgulirement utilise pour la surveillance locale des cancers du rectum oprs. L encore, c'est
l'IRM qui est employe.
En dehors du bilan d'extension locorgionale, on cherche
une extension distance mtastase pulmonaire, mtastase hpatique, carcinose pritonale par un scanner
thoraco-abdomino-pelvien.
Les autres pathologies rectales, notamment l'ensemble de la
pathologie proctologique, sont gnralement peu explores
en imagerie. On notera cependant l'intrt de l'IRM pelvienne
pour l'analyse des fistules prinales, principalement en cas de
maladie de Crohn, lorsque ces fistules rsistent au traitement
mdical et qu'il est ncessaire de distinguer les fistules simples
des fistules complexes et de chercher un abcs pri-anal.
80
Urgences abdominales
Douleur abdominale aigu
L'examen d'un malade souffrant de douleurs abdominales
aigus a considrablement volu ces dernires annes. Il y a
encore une vingtaine d'annes, l'investigation reposait principalement sur un examen clinique trs prcis, guid par
l'exprience du praticien qui, aid d'examens biologiques
simples et d'un simple clich d'abdomen sans prparation,
devait dcider s'il s'agissait d'un abdomen chirurgical et
si une laparotomie exploratrice tait utile, ou s'il s'agissait de
douleurs mdicales. C'est la raison pour laquelle il tait
admis qu'un grand nombre de laparotomies exploratrices
soient finalement ngatives.
Aujourd'hui, principalement grce aux progrs de l'imagerie mdicale, les laparotomies exploratrices ngatives et
les appendicectomies ralises pour un appendice sain
ont considrablement diminu. Alors que les examens
biologiques ont relativement peu volu et continuent
valuer les marqueurs de l'inflammation et des perturbations pancratiques, hpatiques ou biliaires, l'exploration
en imagerie mdicale a t au contraire vritablement
transforme.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pratiquement
plus aucun intrt titre diagnostique (il peut encore tre
utilis lors de la surveillance d'une occlusion intestinale traite mdicalement). L'examen tomodensitomtrique est
devenu le vritable pivot de l'exploration d'un malade souffrant de douleurs abdominales aigus (l'chographie garde
un certain intrt dans l'exploration des douleurs de l'hypochondre droit, notamment quand on suspecte une cholcystite aigu).
La consquence assez ngative de ces performances

de l'examen tomodensitomtrique est une incontestable
dgradation des rsultats et de la finesse de l'examen clinique. Un examen clinique attentif reste indispensable,
ne serait-ce que pour guider la ralisation de l'examen
tomodensitomtrique en indiquant le sige prcis des douleurs, l'existence ou non de signes de gravit et l'ventuelle
association un syndrome occlusif. Il garde galement un
intrt majeur, celui de dterminer s'il est besoin ou non
d'examens complmentaires.
Si l'examen clinique tait encore plus nettement nglig,
on en arriverait une situation sous-optimale. Un examen tomodensitomtrique demand pour des douleurs
aigus, montrerait finalement une pneumopathie ou une
dissection aortique (ces situations ne sont pas si exceptionnelles) et surtout on raliserait tort de trs nombreux
examens tomodensitomtriques normaux. Mais surtout,
en l'absence d'orientation clinique significative, l'examen
tomodensitomtrique aurait certainement des performances moins bonnes.
C'est dire qu'en prsence de douleurs abdominales aigus,
les examens d'imagerie et au premier plan la tomodensitomtrie doivent tre orients, principalement par le sige de
la douleur, l'existence de signes de gravit et l'association
un ventuel syndrome occlusif.
Douleur de l'hypochondre droit

Les douleurs de l'hypochondre droit sont domines par
la pathologie biliaire et singulirement par la pathologie
lithiasique. C'est la raison pour laquelle, pour l'exploration
des douleurs de l'hypochondre droit, c'est l'chographie qui
reste l'examen de premire intention.
La cause la plus frquente de douleurs de l'hypochondre
droit est la cholcystite aigu qui a t traite au sein du
paragraphe Pathologie vsiculaire et biliaire. On rappelle
ici qu'en dehors des anomalies de la paroi vsiculaire, la
simple association de la visualisation d'un calcul vsiculaire
et d'une douleur provoque la palpation par la sonde de
la vsicule biliaire (signe de Murphy chographique) a une
valeur prdictive positive suprieure 95 % pour le diagnostic de cholcystite aigu.
Pour le diagnostic de calcul obstructif de la voie biliaire
principale, l'chographie peut tre mise en dfaut pour
visualiser le calcul, mais elle permet facilement de mettre
en vidence la dilatation de la voie biliaire principale.
Les autres causes de douleurs de l'hypochondre droit
sont beaucoup plus rares.
L'abcs hpatique n'est pas frquent. L encore, l'examen
chographique est performant pour montrer une collection
plus ou moins bien limite, hypo-chogne (c'est--dire plus

noire que le reste du parenchyme hpatique).
Des affections vasculaires hpatiques peuvent galement se traduire par des douleurs de l'hypochondre
droit. La thrombose portale, le plus souvent d'origine
cruorique, est facilement visualise en chographie par
l'existence d'un matriel chogne au sein du tronc porte
et par une interruption du flux l'chographie Doppler.
Paralllement, l'examen chographique est performant
pour le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari dans
lequel un thrombus gnralement cruorique se constitue
au sein des troncs des veines hpatiques ou de la veine
cave infrieure.
Ainsi, les douleurs de l'hypochondre droit, domines par
la pathologie biliaire principalement lithiasique, sont du
domaine de l'exploration chographique.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a aucun intrt.
C'est partir des donnes de l'examen chographique que
d'autres examens pourront tre raliss : tomodensito
mtrie ou imagerie par rsonance magntique.
Douleur de la fosse iliaque droite

La pathologie de la fosse iliaque droite est domine par l'appendicite aigu. Les autres tiologies interviennent comme
diagnostic diffrentiel de cette appendicite aigu qui doit
tre considre de premire intention, car elle constitue la
cause la plus frquente d'abdomen aigu non traumatique.
L'appendicectomie est l'intervention chirurgicale abdominale la plus frquemment pratique.
L'exploration clinicoradiologique des douleurs de la fosse
iliaque droite a un double objectif : permettre d'oprer rapidement les appendicites aigus avant le stade de perforation et
diminuer les appendicectomies ralises sur appendice sain.
Le clich d'abdomen sans prparation n'a plus aucun
intrt et ne doit pas tre ralis. L'chographie a le principal avantage de constituer un examen non irradiant qui
doit tre ralis de premire intention et dans tous les cas
chez l'enfant. Elle permet frquemment de faire le diagnostic d'appendicite aigu grce l'observation d'un appendice
anormal, apparaissant sous la forme d'une structure digestive borgne rattache au caecum, dilate, incompressible et
prsentant des parois paissies associe une hyperchognicit de la graisse adjacente. Cependant, la ralisation
d'une chographie peut tre trs difficile chez un patient
obse, parce que la localisation de l'appendice est atypique,
mais surtout parce que les performances de l'chographie
dpendent notablement de l'exprience de l'oprateur.
C'est dire que chez l'adulte, la tomodensitomtrie est en
passe de remplacer dfinitivement l'examen chographique.
81
Cet examen tomodensitomtrique a de plus l'avantage

d'explorer l'ensemble de la cavit abdominale et donc de
redresser d'ventuelles erreurs d'orientation de l'examen
clinique. En tomodensitomtrie, le diagnostic d'appendicite aigu repose sur l'association de signes appendiculaires,
pri-appendiculaires et caecaux. Les signes appendiculaires
incluent une dilatation anormale de l'appendice dont le diamtre externe devient suprieur 6 mm, un paississement
des parois de l'appendice et parfois la visualisation d'un stercolithe obstructif (fig.2.46) (Sur le vif 2.9). Les anomalies
pri-appendiculaires sont des anomalies de la graisse priappendiculaire dont la densit peut tre augmente. Il peut
exister un petit panchement pri-appendiculaire, voire un
vritable abcs de la fosse iliaque droite. Les anomalies caecales sont principalement constitues d'un paississement
asymtrique du caecum du ct de l'appendice.
Ainsi, au terme de l'examen tomodensitomtrique, il est
gnralement possible de rpondre la question pose : soit
un appendice normal est visualis, ce qui permet d'liminer
Fig. 2.46
Appendicite aigu : examen tomodensitomtrique.
Sur cette coupe frontale, on visualise une dilatation de l'appendice
avec prise de contraste anormale des parois (flches) et modification
de la graisse pri-appendiculaire.
Sur le vif 2.9
Appendicite aigu
Une femme de 56 ans consulte aux urgences pour des douleurs
abdominales initialement pigastriques puis localises dans la
fosse iliaque droite. Les douleurs initialement dcrites, comme
des douleurs spasmodiques type de coliques, ont dbut il y
a 36 heures et sont actuellement continues. La patiente a vomi
vers 6 heures et a une fivre 38,2 C. l'examen clinique, il
n'y a pas de position antalgique et on retrouve une douleur
abdominale qui prdomine en fosse iliaque droite. Il existe une
dfense localise la fosse iliaque droite, et le toucher rectal
provoque une douleur localise droite. Il ramne des selles.
L'examen biologique obtenu rapidement montre une hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles et un syndrome inflammatoire avec augmentation de la CRP.
Le mdecin urgentiste prescrit d'emble un examen tomodensitomtrique qui montre une distension appendiculaire. Le
diamtre de l'appendice d'un bord l'autre est augment et
suprieur 6 mm de diamtre. Il existe une prise de contraste
anormale des parois de l'appendice et un stercolithe appendiculaire (fig. 2.47). Il n'existe pas d'abcs de la fosse iliaque
droite. Le diagnostic d'appendicite aigu non complique est
port et la patiente est opre d'une appendicectomie par voie
clioscopique.
Cette observation illustre la prescription des examens d'imagerie en cas de suspicion d'appendicite aigu. Il est possible de ne
prescrire aucun examen d'imagerie si le tableau clinique et biologique est typique comme dans ce cas, mais il est devenu trs rare
que les chirurgiens oprent une appendicite aigu sans examen
d'imagerie, ne serait-ce que pour vrifier que la voie cliosco82
Fig. 2.47
Appendicite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe une distension de la lumire appendiculaire avec prise
de contraste anormale de la paroi (ttes de flche) et stercolithe
la base de l'appendice (flche).
pique est possible (situation habituelle de l'appendice, absence

d'abcs).
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pas d'intrt dans
cette indication. L'chographie doit tre utilise chez l'enfant
et peut tre utilise chez la femme jeune et la femme enceinte.
C'est effectivement une technique non irradiante, mais elle
dpend beaucoup de l'exprience de l'observateur.
L'examen tomodensitomtrique est l'examen de rfrence, sa
ralisation trs frquente a permis de diminuer le nombre d'appendicectomies blanches.
le diagnostic mais il faut alors chercher en scanner un diagnostic alternatif, soit le diagnostic d'appendicite aigu peut
tre port sur l'association de signes appendiculaires, priappendiculaires et caecaux.
La tomodensitomtrie permet galement de prciser le
sige de l'appendice anormal, afin de guider l'appendicectomie quand elle est ralise par cliochirurgie, de prciser
s'il existe une perforation appendiculaire, ventuellement
une pritonite associe, et s'il existe un volumineux abcs
de la fosse iliaque droite qui gnralement sera drain sous
contrle tomodensitomtrique dans un premier temps.
Les autres causes de douleurs de la fosse iliaque droite
sont beaucoup plus rares et constituent des diagnostics diffrentiels de l'appendicite aigu.
Dans l'adnolymphite msentrique, frquente chez l'enfant, les structures digestives sont normales et l'on visualise
de nombreux ganglions msentriques, notamment le long
de l'axe veineux ilo-caeco-appendiculaire. Les atteintes
infectieuses ilales, coliques droites et ilo-coliques droites
peuvent se manifester sous la forme d'un tableau clinique
pseudo-appendiculaire. Le diagnostic est facilement fait sur
les anomalies digestives caractrises par un paississement
parital qui concerne souvent un long segment, plusieurs
anses grles ou le clon droit. C'est galement la longueur
de l'atteinte de l'ilon terminal et du caecum qui caractrise la maladie de Crohn. L'examen tomodensitomtrique
permet galement de faire facilement le diagnostic d'appendicite piploque. Il s'agit de l'inflammation d'un des
petits appendices piploques attenant au cadre colique.
Ces appendices piploques sont invisibles l'tat normal
en tomodensitomtrie. Le diagnostic est facilement effectu sur la visualisation d'une petite structure arrondie plus
dense que la graisse de voisinage. La douleur provoque par
ces appendicites piploques est gnralement assez caractristique car extrmement localise, pouvant tre montre
du doigt par le patient. Ce diagnostic est important poser
puisque la prise en charge est mdicale et non chirurgicale.
Enfin, l'examen tomodensitomtrique est capable de
mettre en vidence un calcul urinaire obstructif (calcul
opaque au sein des voies urinaires avec dilatation d'amont)
ou une pathologie gyncologique, tels une salpingite, un
abcs tubo-ovarien, une hmorragie ovarienne intrakystique ou encore une torsion ovarienne.
du cadre colique, mais sont plus frquents au niveau du

clon sigmode. Ces diverticules sont exposs au risque de
dvelopper une inflammation et une infection l'origine
d'une sigmodite diverticulaire.
En cas de suspicion de sigmodite diverticulaire, le clich
d'abdomen sans prparation n'a aucun intrt.
Le lavement baryt, longtemps ralis, pouvait montrer
les diverticules sigmodiens, les anomalies muqueuses et
l'opacification d'un ventuel abcs. Aujourd'hui, il ne doit
plus tre prescrit et a t dfinitivement remplac par l'examen tomodensitomtrique.
La coloscopie ne doit pas tre ralise car elle est dangereuse et expose au risque de perforation colique en prsence d'une sigmodite diverticulaire.
C'est l'examen tomodensitomtrique qui est l'examen
d'imagerie de rfrence.
L'examen tomodensitomtrique objective facilement les
diverticules sigmodiens. Il montre un paississement (rgulier et symtrique) de la paroi sigmodienne qui se raccorde
en pente douce avec le sigmode normal et des anomalies
de la graisse prisigmodienne qui constituent un lment
cl du diagnostic. Il existe une densification de la graisse
pridiverticulaire. Un petit panchement prisigmodien,
voire un abcs (fig.2.48), peuvent parfois tre observs.
Il est alors important de prciser les dimensions de l'abcs,
sa localisation et s'il est accessible un drainage percutan.
L'
examen tomodensitomtrique est galement apte
mettre en vidence d'ventuelles fistules sigmodovsicales
(Sur le vif 2.10) ou de plus rares fistules sigmodo-entriques
ou sigmodovaginales.
Douleur de la fosse iliaque gauche

Les douleurs de la fosse iliaque gauche sont domines par
la sigmodite diverticulaire, notamment lorsqu'il existe un
contexte fbrile. Les diverticules coliques sont effectivement
extrmement frquents. Ils peuvent concerner l'ensemble
Fig.2.48
Sigmodite : examen tomodensitomtrique.
On visualise de multiples diverticules sigmodiens. Au niveau
d'un des diverticules, il existe une lsion arrondie, hypodense, qui
correspond un vritable abcs de la paroi sigmodienne (flches).
83
Sur le vif 2.10
Sigmodite
Un homme de 68 ans consulte aux urgences pour des douleurs
de la fosse iliaque gauche associes une constipation et une
fivre 38 C. l'interrogatoire, vous relevez la notion d'une
pollakiurie. De plus, le patient signale qu'il est intrigu par un
bruit inhabituel type de sifflement lors de la miction, survenu
depuis quelques jours.
l'examen clinique, on palpe une masse un peu douloureuse en fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est normal et
ramne des selles. Il n'y a pas de dfense, ni de contracture.
L'examen clinique vous permet de suspecter une sigmodite
diverticulaire complique. Vous demandez alors un examen
tomodensitomtrique.
Cet examen montre de multiples diverticules sigmodiens mais,
surtout, il existe un paississement de la paroi du sigmode, avec
une densification de la graisse prisigmodienne et un vritable
abcs extrasigmodien qui fait communiquer la lumire du sigmode avec la vessie qui contient de l'air (fig.2.49).
Il n'existe pas d'panchement intrapritonal distance, ni de
dilatation des uretres ou des cavits pylocalicielles. On peut
donc porter le diagnostic dfinitif de sigmodite diverticulaire
complique d'une fistule sigmodovsicale.
Cette observation confirme l'absence d'intrt du clich d'abdomen sans prparation qui, dans ce cas prcis, n'aurait pas
montr d'anomalie particulire.
La coloscopie permet d'liminer un cancer, mais devant un
tableau clinique de sigmodite diverticulaire, elle expose au
risque de perforation. L'opacification colique aux hydrosolubles
autorise l'analyse de la lumire colique et objective ventuellement une fistule sigmodovsicale, mais elle ne montre pas
l'environnement du clon et donc ne permet pas de raliser un
bilan complet des lsions.
L'examen tomodensitomtrique constitue donc l'examen de
rfrence en cas de suspicion de sigmodite aigu.
Fig. 2.49
Sigmodite aigu : examen tomodensitomtrique.
Il existe un important paississement de la paroi du sigmode (flches) qui vient au contact de la vessie (a). Une pneumaturie est
galement note avec prsence d'air au sein de la vessie (V) (b).
Lorsqu'il existe un abcs volumineux, on institue un traitement antibiotique puis on ralise un drainage de l'abcs
par voie percutane. D'une manire gnrale, les indications opratoires ont nettement diminu en cas de sigmodite aigu ; elles ne sont thoriquement jamais opres lors
d'une premire pousse qui souvent ne rcidivera pas.
Le diagnostic diffrentiel principal de la sigmodite diverticulaire est constitu par la colite ischmique gauche, frquemment observe chez la personne ge. Elle se traduit
par des douleurs prdominant en fosse iliaque gauche,
associes des troubles du transit et des rectorragies.
84
L'examen tomodensitomtrique est tout fait caractristique quand il montre un paississement de la paroi
colique caractris par une prise de contraste de la couche
muqueuse et par un dme hypodense de la couche sousmuqueuse dans une localisation de topographie vasculaire.
Le rectum n'est quasiment jamais affect. L'affection peut
concerner le sigmode et le clon gauche. Elle s'arrte
l'angle gauche. Il s'agit donc d'une atteinte beaucoup plus
longue que la sigmodite diverticulaire. La stratification
de l'paississement parital et le sige de la lsion sont
caractristiques.
Enfin, comme droite, une appendicite piploque, un

calcul urinaire ou une infection gyncologique peuvent
tre l'origine des douleurs de la fosse iliaque gauche.
Douleur abdominale diffuse

La pancratite aigu peut se prsenter sous la forme de douleurs pigastriques, mais galement de douleurs abdominales diffuses trs importantes. Cette affection a t traite
au sein du paragraphe Pathologie pancratique et l'on
rappelle ici que la tomodensitomtrie constitue l'examen de
rfrence qui permet d'assurer le diagnostic de pancratite
aigu et d'valuer la svrit de la pancratite en permettant
de calculer l'index de svrit tomodensitomtrique.
Les perforations digestives l'origine d'une pritonite
provoquent gnralement des douleurs abdominales diffuses, assez caractristiques par l'association une dfense
et une contracture abdominale.
Le clich d'abdomen sans prparation est encore recommand par certains. Mme si, thoriquement, il est apte
dtecter une petite quantit d'air au sein du pneumopritoine,
dans la pratique, les petits pneumopritoines sont trs difficiles visualiser. C'est la raison pour laquelle nous pensons qu'il
n'est pas utile de raliser un clich d'abdomen sans prparation et qu'il faut effectuer d'emble un examen tomodensitomtrique permettant de poser avec certitude le diagnostic de
pneumopritoine, ce qui oriente frquemment vers la cause
de ce pneumopritoine et value la gravit de la pritonite.
Le diagnostic de pneumopritoine est facilement pos
devant l'observation d'air (il peut s'agir de quelques bulles ou
d'un panchement arique important) au sein de la cavit
pritonale. Il suffit, pour mieux objectiver l'air et le diffrencier
de la graisse abdominale, d'largir la fentre de visualisation.
Une fois le diagnostic de pneumopritoine pos, il est important de chercher des arguments en faveur de la cause du
pneumopritoine. Les deux causes les plus frquentes sont la
perforation d'un ulcre gastroduodnal et la perforation d'une
sigmodite diverticulaire. Dans le premier cas, le pneumopritoine est frquemment restreint l'tage sus-msocolique. l'inverse, en cas de sigmodite diverticulaire, l'panchement arique
est maximal autour du sigmode. Les autres causes de pneumopritoine (perforation grlique, perforation appendiculaire,
perforation colique) sont plus rares. Il est important d'valuer les
signes associs au pneumopritoine : panchement intrapritonal dont il faut d'valuer l'importance, rehaussement des feuillets pritonaux, prsence d'un vritable abcs abdominal.
Ischmie intestinale aigu

L'ischmie intestinale aigu on parle souvent de faon
assez impropre d'infarctus du msentre est une pathologie relativement rare et particulirement grave.
La douleur abdominale est gnralement diffuse, associe des signes de gravit, une hypotension artrielle et
un tat de choc contrastant avec un examen clinique assez
pauvre. L'abdomen sans prparation ne doit pas tre ralis et n'a aucun intrt. L'artriographie digestive n'est plus
ralise. C'est l'examen tomodensitomtrique qui constitue
l'examen de rfrence (avec trois temps d'acquisition : sans
injection, temps artriel et temps portal). Il s'agit le plus frquemment d'une embolie d'origine artrielle.
Mme si le diagnostic reste souvent difficile en tomodensitomtrie, on cherche des signes directs d'obstruction vasculaire, l'occlusion d'un ou de plusieurs axes vasculaires tronc
cliaque, artre msentrique suprieure, artre msentrique infrieure , l'existence d'une embolie au sein de ces
axes artriels ou une obstruction veineuse gnralement au
sein de la veine msentrique suprieure. On cherche galement des anomalies paritales digestives : paississement
parital digestif au stade de dbut, amincissement de la paroi
digestive, absence de rehaussement de la paroi un stade
plus avanc. Au stade de ncrose, on cherche une pneumatose paritale, c'est--dire l'existence de petites bulles d'air
au sein de la paroi digestive, en rapport avec une effraction
muqueuse qui permet le passage d'air dans la paroi digestive
(fig.2.50). Cette pneumatose paritale est parfois associe
une aroportie, c'est--dire la prsence d'air qui migre de
la paroi digestive au sein des collecteurs veineux msentriques, de la veine msentrique et du tronc porte.
retenir
Le clich d'abdomen sans prparation n'a pratiquement plus aucun intrt diagnostique.
L'examen chographique doit tre ralis de

premire intention pour les douleurs de l'hypocondre droit.
Le diagnostic de cholcystite aigu repose sur

l'association de la visualisation de calculs hyperchognes avec cne d'ombre postrieur, d'anomalie de la paroi vsiculaire et de douleurs au passage
de la sonde.
La pathologie de la fosse iliaque droite est domine par l'appendicite aigu.
L'examen tomodensitomtrique constitue l'imagerie de rfrence.
En cas de sigmodite diverticulaire, le scanner

permet d'analyser les anomalies paritales et de
voisinage.
L'examen tomodensitomtrique est l'examen le

plus performant pour chercher un pneumopritoine.
85
Fig.2.50
Infarctus du msentre : examen tomodensitomtrique.
Il existe une pneumatose intestinale avec prsence de multiples bulles d'air au sein de la paroi de plusieurs anses ilales (flches) (a). La prsence
d'air au sein de la paroi des anses ilales est explique par une effraction muqueuse. Sur une coupe plus haut situe, passant par la branche
portale gauche, on visualise une aroportie avec prsence d'air au sein de la branche portale gauche (flches) (b).
Occlusion intestinale
L'occlusion intestinale est dfinie par un arrt du transit
intestinal. Il s'agit d'une urgence mdicochirurgicale qui
ncessite une laparotomie dans environ la moiti des cas.
Les problmes diagnostiques poss par les occlusions intestinales aigus sont les suivantes :
reconnatre le syndrome occlusif;
faire la diffrence entre une occlusion organique et une
occlusion fonctionnelle et idalement trouver la cause ou
le mcanisme de l'occlusion;
chercher des signes de gravit et principalement individualiser les occlusions intestinales aigus ncessitant une
intervention chirurgicale.
Le syndrome occlusif associe quatre symptmes : les
douleurs, les vomissements, l'arrt des matires et des gaz
et, l'examen, le mtorisme abdominal.
Les douleurs sont intenses et peuvent tre permanentes ou
paroxystiques. Les vomissements sont abondants, alimentaires
et bilieux, parfois fcalodes. Ils peuvent tre retards lors des
occlusions basses. L'arrt des matires et des gaz est caractristique des occlusions intestinales aigus, mais peut tre retard
dans les occlusions hautes du grle en raison de la vidange du
segment infrieur. Le mtorisme qui traduit la dilatation digestive peut tre absent dans les occlusions hautes. En dehors de
ces signes, l'interrogatoire cherche des antcdents intervention chirurgicale, autres pisodes de syndrome occlusif
l'existence de signes associs urinaires, gyncologiques et
la notion de prise mdicamenteuse. L'examen clinique analyse
soigneusement les orifices herniaires.
Avec cet examen clinique, la prise en charge du patient
a considrablement chang ces dernires annes. Jusqu'au
86
milieu des annes 1980, le mdecin analysait les signes cliniques ainsi que les donnes du clich d'abdomen sans prparation qui confirmaient le diagnostic d'occlusion intestinale
aigu, et la dcision se rsumait une intervention chirurgicale rapide ou une surveillance mdicale avec aspiration
digestive. Lorsqu'il existait un doute sur le sige grlique ou
colique de l'occlusion, un lavement aux hydrosolubles tait
frquemment ralis pour s'assurer de l'intgrit du cadre
colique. Lorsqu'une occlusion haute duodnale ou jjunale
proximale tait suspecte, un transit aux hydrosolubles tait
parfois ralis. Ainsi, dans ce domaine galement, c'est la possibilit de raliser un examen tomodensitomtrique qui a
considrablement modifi la prise en charge des occlusions
intestinales. La tomodensitomtrie contribue largement au
diagnostic positif, au diagnostic tiologique et topographique
et au diagnostic de gravit.
Diagnostic positif
Il s'agit ici de confirmer le diagnostic d'occlusion intestinale aigu, diagnostic qui peut tre trs facilement port
dans une forme typique, mais qui peut tre plus malais
chez un patient g, fatigu, en mauvais tat gnral, chez
qui la ralit du syndrome occlusif peut tre plus difficile
poser. C'est notamment dans ces circonstances que
l'on peut raliser un clich d'abdomen sans prparation,
mme s'il n'est pas indispensable, notamment quand on
pense qu'un scanner sera ralis. Il permet simplement
de confirmer le syndrome occlusif. De plus, il peut tre
rpt pour analyser l'volution de l'occlusion quand le
patient est trait mdicalement avec aspiration digestive
(fig.2.51).
grles d'amont le classique signe du granit fcal (feces

sign) qui correspond la stase stercorale par rsorption
hydrique en amont d'une stnose digestive (fig. 2.52).
L'identification d'un segment d'amont dilat et d'un
segment d'aval plat spars par une zone transitionnelle
permet de porter avec certitude le diagnostic d'occlusion
organique. En cas d'occlusion fonctionnelle, au contraire,
la dilatation est globale avec une prdominance arique
sans zone transitionnelle entre un segment digestif dilat
et un segment digestif normal.
Fig.2.51
Volvulus du sigmode : clich d'abdomen sans prparation.
Il existe une importante distension arique du clon sigmode qui
ralise une image arique en double arceau.
Deux clichs sont gnralement raliss, en position

debout et en position couche.
Les clichs debout montrent les niveaux h ydro-ariques
sur le grle et le clon et cherchent un pneumopritoine.
En cas d'occlusion du grle, les niveaux hydro-ariques
sont classiquement centraux, avec visualisation de valvules conniventes qui vont d'un bord de l'anse l'autre
et absence d'air dans le clon et le rectum. Au contraire,
dans l'occlusion colique, les niveaux hydro-ariques sont
priphriques, plus hauts que larges, et les haustrations
coliques ne joignent pas les deux bords de l'anse. En cas
d'occlusion fonctionnelle, les niveaux liquides sont inconstants. Ils intressent le clon et l'intestin grle, et la prdominance gazeuse est frquente.
Sur le clich couch, on ne visualise pas les niveaux
liquides, mais on visualise plus nettement le segment intestinal dilat et l'on fait la diffrence entre une occlusion
grlique o l'on objective plusieurs anses grles dilates,
caractrises par des valvules conniventes allant d'un bord
de l'anse l'autre, et les occlusions coliques o la distension
n'intresse que le cadre colique.
L'examen tomodensitomtrique peut galement
participer au diagnostic positif s'il reste encore incertain. Il montre une dilatation nette du segment digestif
d'amont avec un calibre de plus de 25 mm pour les anses
grles, et on met souvent en vidence au sein des anses
Fig.2.52
Occlusion organique du grle : examen tomodensitomtrique.
Il existe une occlusion organique du grle comme en tmoigne
l'association d'anses grles dilates et d'anses grles plates. Le signe
du granit fcal (prsence anormale de matires digres au sein
d'une anse ilale distale) est visible (flches).
Une fois le diagnostic positif d'occlusion organique pos,

il faut effectuer un bilan tiologique et chercher des signes
de gravit.
Diagnostic tiologique
La premire tape pour dterminer l'tiologie d'une occlusion intestinale aigu est de reprer le sige de l'occlusion en
identifiant la zone transitionnelle entre le segment digestif
dilat et le segment digestif normal d'aval. On est souvent
aid pour localiser cette zone transitionnelle par la mise en
vidence du signe du granit fcal (feces sign) qui est gnralement constat au contact de la zone transitionnelle. Il
est donc gnralement ais de distinguer les occlusions du
grle (la zone transitionnelle spare le grle dilat du grle
plat) des occlusions coliques (o la zone transitionnelle
spare un segment colique dilat d'un segment colique
plat).
87
Occlusion organique du grle

Les occlusions organiques du grle sont quatre fois plus
frquentes que les occlusions coliques. Elles peuvent tre
provoques par :
u ne affection extrinsque : bride, adhrence, hernie et
carcinose pritonale ;
u ne obstruction endoluminale : ilus biliaire, bzoard,
corps tranger ;
u ne affection paritale, tumorale ou inflammatoire.
Affections extrinsques
Ce sont les affections extrinsques qui sont le plus frquemment la cause d'occlusion organique du grle. Soixante-quinze
pour cent des obstructions du grle sont la consquence
d'une bride.
En tomodensitomtrie, le diagnostic d'occlusion sur
bride est un diagnostic d'limination. C'est celui qui doit
tre retenu quand on n'a pas mis en vidence un obstacle

endoluminal ou une affection paritale. Le diagnostic
repose donc sur la mise en vidence d'une zone transitionnelle sparant le grle dilat du grle plat et sur l'absence
d'obstacle visualis ce niveau (Sur le vif 2.11).
Les autres affections extrinsques sont reprsentes par
les hernies externes. Les hernies crurales et inguinales sont
gnralement reconnues cliniquement mais leur diagnostic
peut tre difficile chez des patients obses. D'autres hernies
sont de diagnostic tomodensitomtrique, comme les hernies obturatrices et les hernies de Spiegel.
Il existe galement des hernies internes au sein d'un orifice congnital ou acquis du msentre. Les hernies internes
postopratoires peuvent tre transmsentriques ou transmsocoliques. Les hernies internes congnitales les plus frquentes sont paraduodnales gauches ou droites, transhiatales ou transmsentriques.
Sur le vif 2.11
Occlusion
Une femme de 74 ans consulte aux urgences pour des douleurs abdominales ayant dbut la veille. Elle est nauseuse et a
vomi plusieurs reprises. Elle est constipe de longue date, mais
n'a pas eu de gaz depuis le dbut de l'pisode douloureux. On
retrouve dans ses antcdents une notion de rsection chirurgicale pour cancer du sigmode il y a 2 ans.
l'examen, l'abdomen est trs distendu, tympanique et douloureux. Il n'y a pas de selle au toucher rectal, ni de contracture,
ni d'anomalie des orifices herniaires.
Le mdecin urgentiste demande un examen tomodensitomtrique qui montre une dilatation nette des anses grles proximales, alors que les anses grles distales sont plates (fig.2.53). Le
clon est plat ; il s'agit donc d'une occlusion organique du grle.
Il n'existe pas de masse, d'implant pritonal ou d'panchement
intrapritonal. Le diagnostic le plus probable est donc celui d'occlusion sur bride. Un traitement mdical est dcid de premire
intention avec aspiration digestive par une sonde gastrique et
mise en place d'une voie d'abord veineuse pour correction des
ventuels troubles hydro-lectrolytiques. La surveillance est trs
attentive et fait appel l'valuation de la tolrance clinique, la
survenue d'ventuelles douleurs et on peut galement se servir
d'une surveillance par clichs d'abdomen sans prparation.
L'volution est favorable en 24 heures, avec reprise rapide d'un
transit normal. La chirurgie ne se justifie pas, mme distance.
Cette observation dmontre l'intrt de la ralisation d'un scanner de premire intention qui confirme le diagnostic d'occlusion
organique en montrant l'association d'anses dilates et d'anses
plates, ainsi qu'une zone de transition entre ces dernires. Le
scanner permet galement de chercher des signes de gravit de
l'occlusion : paississement des anses, non-rehaussement aprs
injection, panchement intrapritonal et, notamment chez
88
Fig. 2.53
Occlusion sur bride : examen tomodensitomtrique.
Il existe une occlusion organique du grle avec visualisation
d'anses grles trs dilates alors que d'autres anses en aval sont
tout fait plates. On ne visualise pas d'obstacle la jonction
des anses grles dilates et des anses grles plates, ce qui est en
faveur d'une bride.
cette patiente, de chercher des arguments pour diffrencier

l'occlusion sur bride (zone de transition nette sans anomalie
tissulaire priphrique) d'une carcinose pritonale (nodules
pritonaux, masse pritonale, panchement intrapritonal).
On aurait pu raliser d'abord un clich d'abdomen sans prparation qui aurait montr une dilatation des anses grles avec niveau
hydro-arique, mais ce clich n'aurait probablement pas vit la
ralisation d'un scanner. En revanche, les clichs d'abdomen sans
prparation peuvent tre raliss pour surveiller l'volution de
l'occlusion. C'est probablement la seule indication persistante de
ralisation de clichs d'abdomen sans prparation.
Le dernier groupe d'obstruction extrinsque pouvant provoquer une occlusion intestinale aigu sont les lsions de
carcinose pritonales. L'existence de ces lsions de carcinose
pritonale constitue un argument supplmentaire la ralisation d'un scanner. Effectivement, chez un malade opr
d'un cancer colorectal, une occlusion intestinale peut tre en
rapport avec une occlusion sur bride postopratoire ou avec
des lsions de carcinose pritonale. Le diagnostic de carcinose pritonale est gnralement ais. Il repose sur la mise
en vidence d'un panchement intrapritonal, d'un paississement du pritoine, de nodules pritonaux ou de vritables
masses pritonales ralisant le classique gteau omental.
Il faut notamment chercher des implants pritonaux, au
niveau du cul-de-sac de Douglas.
Des lsions de carcinose pritonale peuvent raliser des
sites multiples d'occlusion provoqus par des implants sur
la sreuse digestive, responsables de compression extrinsque. C'est une des raisons pour lesquelles leur diagnostic
est important car on cherche dans cette affection viter
tant que faire se peut une intervention chirurgicale et traiter ces occlusions par aspiration digestive.
Lsion endoluminale
Les lsions endoluminales responsables d'une occlusion du
grle sont rares. En revanche, leur diagnostic est gnralement trs simple en tomodensitomtrie.
L'ilus biliaire est la consquence d'une fistule cholcystoduodnale avec passage du calcul vsiculaire dans le duodnum puis dans l'intestin grle (fig.2.54). Secondairement,
Fig.2.54
Ilus biliaire : examen tomodensitomtrique.
On met en vidence un volumineux calcul dont les calcifications
concentriques sont tout fait caractristiques au niveau d'une anse
grle distale (flches).
le calcul peut se bloquer dans le grle, l'origine de l'ilus

biliaire. Ce dernier est facile diagnostiquer en tomodensitomtrie, puisqu'on met en vidence le calcul calcifi ou
non au niveau de la zone jonctionnelle entre l'intestin plat
et l'intestin dilat. On observe galement de l'air anormal
au sein de la vsicule biliaire ou des voies biliaires. Les autres
obstacles endoluminaux sont encore plus rares. Il peut
s'agir de phytobzoard ou de parasites.
Lsion paritale
Les lsions paritales sont tumorales, inflammatoires ou
vasculaires.
Les tumeurs reprsentent moins de 10 % des occlusions du grle. Il s'agit gnralement d'adnocarcinomes,
facilement visualiss en tomodensitomtrie sous la forme
d'un paississement parital irrgulier au niveau de la zone
transitionnelle.
Les tumeurs bnignes, notamment les lipomes, peuvent
entraner une occlusion intestinale gnralement par le
mcanisme de l'invagination intestinale. Le diagnostic
d'invagination intestinale aigu est trs facilement port en
tomodensitomtrie par la mise en vidence de l'anse invagine, caractristique par la portion msentrique graisseuse et vasculaire au sein de l'anse invaginante (fig.2.55). Il
peut tre plus difficile de reprer la lsion l'origine de l'invagination. Lorsqu'il s'agit d'un lipome, la densit graisseuse
est tout fait caractristique. D'autres lsions tumorales
peuvent tre plus difficiles diagnostiquer. Elles doivent
tre cherches systmatiquement car l'invagination intestinale aigu chez l'adulte est le plus souvent secondaire
l'existence d'une lsion tumorale.
Les lsions paritales inflammatoires sont reprsentes
essentiellement par la maladie de Crohn. Cette dernire est
Fig.2.55
Invagination intestinale aigu : examen tomodensitomtrique.
On visualise bien une anse grle dilate contenant une autre anse
grle bien identifie par sa priphrie contenant de la graisse
msentrique (flches).
89
rarement rvle par une occlusion intestinale aigu. Il s'agit

gnralement d'pisodes subocclusifs rptition. Le diagnostic est simple lorsque la maladie de Crohn est connue.
Dans les autres cas, on retrouve des pisodes anciens de
douleurs abdominales, de diarrhes et d'pisodes subocclusifs du mme genre. L'examen tomodensitomtrique met
en vidence un segment intestinal trs paissi avec une prise
de contraste importante de la muqueuse et un dme de
la sous-muqueuse, des anomalies de l'atmosphre priintestinale, des ganglions et une atteinte parfois multifocale.
D'autres lsions paritales sont susceptibles d'tre provoques par les hmatomes intramuraux du grle pouvant tre
observs chez les patients atteints de purpura rhumatode ou
en cas de surdosage en traitement anticoagulant. Le diagnostic est gnralement trs simple en tomodensitomtrie. En cas
d'hmatome intramural du grle, la densit de l'paississement
parital est leve avant contraste, et il existe une absence
de rehaussement avec aspect hypodense de l'paississement
parital aprs injection de produit de contraste. L'hmatome
intresse gnralement une anse de longueur variable.
Occlusion du clon
Les occlusions du clon sont le plus souvent d'origine
tumorale, gnralement au niveau du sigmode.
Le diagnostic est facilement effectu en tomodensitomtrie; en cas de lsion sigmodienne, l'ensemble du cadre
colique est dilat et la zone transitionnelle spare le cadre
colique dilat du rectum plat. La tumeur est directement
visualise sous la forme d'un paississement important intressant un segment court du clon sigmode, ralisant une
stnose souvent excentre.
Le diagnostic diffrentiel peut tre difficile avec les sigmodites diverticulaires pseudo-tumorales. Il s'agit de sigmodites d'volution subaigu pour lesquelles il existe peu
de signes inflammatoires, la stnose sigmodienne tant
au premier plan. Le diagnostic diffrentiel entre les deux
entits peut tre trs difficile. L'existence de diverticules
sigmodiens ne peut tre considre comme un argument
compte tenu de leur frquence. Celle de signes inflammatoires associs est en faveur du diagnostic de sigmodite
diverticulaire. Cependant, l'existence de ganglions est en
faveur du diagnostic de cancer du sigmode.
Les volvulus coliques constituent l'autre cause d'occlusion colique. Il s'agit le plus souvent d'un volvulus du clon
sigmode. Le volvulus sigmodien intresse plus frquemment des patients gs ayant un mgadolichosigmode.
Il s'agit d'un diagnostic gnralement facile pour lequel
l'abdomen sans prparation montre le mgadolichosigmode
90
trs dilat, ralisant une anse double, convergeant vers le bas

au niveau de la zone volvule. On parle parfois d'aspect en
grain de caf abdominopelvien qui figure les deux anses,
spares par une cloison centrale paisse correspondant au
msosigmode. Dans cette indication, il peut tre utile de
raliser un lavement baryt, non tant pour confirmer le diagnostic par la mise en vidence de l'image en bec d'oiseau qui
correspond l'opacification du sigmode d'aval distal progressivement comprim par l'anse volvule, que pour son intrt
thrapeutique. Il arrive que le lavement baryt lve spontanment le volvulus. Dans d'autres cas, l'opacification du segment d'aval permettra la mise en place d'un tube de Faucher
qui sera pouss au sein du volvulus afin de lever l'obstacle.
Le volvulus caecal est beaucoup plus rare. Il est li un
volvulus d'un caecum mobile. Dans ce cas galement, le
diagnostic peut tre effectu en lavement baryt, mais il est
gnralement effectu lors de l'examen tomodensitomtrique par la mise en vidence d'un caecum trs distendu
dans une situation anormale, le plus souvent dans l'hypochondre gauche.
Deux causes d'occlusion du clon sont la limite des occlusions organiques et des occlusions fonctionnelles. Il s'agit du
syndrome d'Ogilvie qui est caractris par une colectasie
aigu idiopathique qui survient sur un clon sain en l'absence
d'obstacle luminal et qui prsente un risque de perforation.
Il faut distinguer le syndrome d'Ogilvie de la colectasie vraie,
ou mgaclon toxique, qui ralise galement une dilatation
gazeuse de la totalit du cadre colique et qui survient sur
une maladie colique primitive colite aigu infectieuse ou
pseudo-membraneuse ou rectocolite hmorragique.
Diagnostic de gravit
Le diagnostic de gravit est intimement li au diagnostic tiologique. En effet, les occlusions intestinales aigus
graves, c'est--dire ncessitant une intervention chirurgicale rapide, sont principalement le fait de certaines causes
d'occlusion organique du grle, notamment lorsqu'il existe
une strangulation avec souffrance ischmique de l'anse
concerne. Il arrive encore dans ces circonstances que l'intervention chirurgicale soit ralise aprs l'examen clinique
et la ralisation d'un clich d'abdomen sans prparation,
lorsqu'il existe des signes cliniques de gravit, des douleurs
trs intenses, des signes d'irritation pritonale et une hypotension artrielle.
Mais, le plus souvent, un examen tomodensitomtrique
est ralis. En tomodensitomtrie, il faut mettre en vidence une zone de strangulation avec souffrance de l'anse
concerne; il est gnralement facile de dmontrer une
anse trangle au sein d'une hernie externe, d'une hernie
interne, en amont d'une bride pritonale ou lors d'un volvulus primitif. Ce diagnostic de strangulation constitue un
signe de gravit lui seul.
Les autres signes de gravit susceptibles d'tre souligns
par le scanner sont des modifications de la paroi des anses
dilates. Des modifications paritales peuvent tre visibles
sous la forme d'un rehaussement de la muqueuse et d'un
dme de la sous-muqueuse, ralisant le classique aspect
en cible, d'une persistance d'un trop bon rehaussement ou
au contraire d'une absence de rehaussement de l'anse.
l'extrme, la visualisation de bulles d'air au sein de la
paroi (pneumatose paritale) constitue un signe de gravit
puisqu'il traduit une effraction de la muqueuse.
L'existence d'un panchement intrapritonal liquidien
ou hmorragique autour de la zone transitionnelle ou dans
l'ensemble de la cavit pritonale constitue videmment un
signe de gravit. l'extrme, la visualisation d'un pneumo
pritoine traduit la perforation d'une anse digestive.
Conclusion
Mme si l'examen clinique garde une place importante, ne
serait-ce que pour effectuer le diagnostic d'occlusion intestinale, on se rend compte dans ce domaine galement que
l'examen tomodensitomtrique a acquis une place primordiale. Il participe certes au diagnostic positif, mais il est prpondrant pour le diagnostic tiologique et la recherche de
signes de gravit.
retenir
L'examen tomodensitomtrique participe au
diagnostic positif, au diagnostic tiologique et au
diagnostic de gravit des occlusions intestinales.
Le diagnostic positif repose sur la mise en vidence d'une zone transitionnelle entre un segment d'amont dilat et un segment d'aval plat.
Les occlusions organiques du grle peuvent tre en

rapport avec une affection extrinsque, une affection paritale ou une obstruction endoluminale.
Soixante-quinze pour cent des occlusions du

grle sont la consquence d'une bride.
Le diagnostic d'occlusion sur bride est pos par

la mise en vidence d'une zone transitionnelle
sparant le grle dilat du grle plat, et l'absence
d'obstacle visualis ce niveau.
Les occlusions du clon sont le plus souvent

d'origine tumorale, notamment au niveau du
sigmode.
Traumatisme de l'abdomen
Les traumatismes abdominaux reprsentent une cause
d'admission frquente aux urgences. Leur prise en charge
a t considrablement modifie ces deux dernires
dcennies. Aussi le traitement non opratoire a-t-il t en
constante augmentation, ralis au dbut pour les lsions
les moins graves, puis dans un second temps mme pour
les lsions plus svres.
La chirurgie n'est aujourd'hui envisage en premire
intention que lorsqu'une instabilit hmodynamique ne
peut tre contrle par un traitement conservateur. Le
patient est alors immdiatement transfr au bloc opratoire o est ralise une chographie. En fait, la grande
majorit des traumatismes de l'abdomen est maintenant
traite de faon conservatrice, fonde sur des gestes de ranimation et la ralisation prcoce d'un examen tomodensitomtrique qui permet de faire le bilan prcis de l'ensemble
des lsions abdominales.
La majorit des lsions traumatiques de l'abdomen est
la consquence d'un traumatisme ferm, le plus souvent
lors d'un accident de la voie publique. Les autres lsions
abdominales font suite des plaies pntrantes. Ainsi, on
peut considrer que trois types de mcanismes sont aptes
produire des lsions abdominales : un choc direct, une
dclration brutale ou une plaie pntrante.
Un choc direct transmet aux organes de la cavit abdominale son nergie cintique sous la forme d'une onde de
choc. Une dclration brutale produit un mouvement
antropostrieur de va-et-vient des organes de la cavit
abdominale qui risquent d'tre dilacrs. Une plaie pntrante peut tre produite par un projectile ou une arme
blanche. Les lsions observes dpendent du type du projectile, de sa vitesse et de son trajet.
Le rle de l'imagerie est devenu incontournable dans
la prise en charge du patient souffrant d'un traumatisme
abdominal. Les moyens mis en uvre sont destins identifier les lsions traumatiques, les classer, ventuellement
les traiter. La classification des lsions traumatiques viscrales est utile pour permettre au clinicien de dcider de
la meilleure attitude thrapeutique (observation, embolisation ou chirurgie). Le rle de l'imagerie est renforc par ses
capacits dceler des lsions qui chappent l'examen
clinique d'admission.
L'examen tomodensitomtrique est la technique d'imagerie la plus fiable pour le bilan des lsions traumatiques de
l'abdomen. De plus, il permet chez le polytraumatis d'associer un examen du crne, du rachis cervical, du thorax
et de raliser le bilan d'ventuelles fractures complexes des
membres. Il est important d'effectuer une acquisition avant
91
injection de produit de contraste, une acquisition au temps

artriel pour chercher une extravasation active de produit
de contraste et une acquisition plus tardive, 90 secondes
aprs l'injection du produit de contraste. Des reconstructions tridimensionnelles peuvent tre intressantes, notamment pour faciliter l'identification des rapports entre une
ligne de lacration et des structures vasculaires.
Lsions lmentaires
En premier lieu, on cherche un hmopritoine et on value
son abondance.
L'hmopritoine se traduit sous la forme d'un panchement liquidien dense en pritoine libre. Il est quantifi en
trois stades (hmopritoine mineur, modr ou majeur)
selon le nombre de compartiments abdominaux dans lesquels on visualise l'panchement. Les compartiments classiquement considrs sont l'espace prihpatique, l'espace
prisplnique, la loge hpatornale, les gouttires paracoliques, l'espace inframsocolique et le pelvis. L'atteinte
d'un compartiment suppose un hmopritoine mineur.
Un panchement qui touche deux compartiments est dit
modr. Quand plus de deux compartiments sont touchs, on considre que l'hmopritoine est majeur.
Fig.2.56
Contusion splnique : examen tomodensitomtrique.
On note une lsion de la portion antrieure de la rate caractrise
par des lsions hypovasculaires mal limites (flches). Il existe
de plus un petit hmatome sous-capsulaire. On ne visualise pas
d'extravasation active de produit de contraste, de flaque ou
d'hmatome en dehors de la rate.
Pneumopritoine
L'existence d'air libre au sein de la cavit pritonale, relativement rare en cas de traumatisme abdominal, traduit
l'existence d'une perforation d'un organe creux.
Les diffrentes atteintes d'un organe plein
Contusion
Il s'agit d'une lsion parenchymateuse frquemment mal
limite, au sein de laquelle s'associent des phnomnes
hmorragiques et ischmiques. Sur l'examen sans injection, on repre une zone mal limite et non systmatise
dont les contours sont irrguliers. L'injection de produit de
contraste permet de mieux dlimiter la zone contuse qui
est rehausse de faon htrogne par rapport au parenchyme de voisinage (fig.2.56).
Lacration
Le diagnostic de lacration repose sur la visualisation d'une
zone linaire dvascularise. La lacration peut tre reconnue, l'examen tomodensitomtrique avant injection, sur le
caractre linaire et hypodense de l'anomalie (fig.2.57). On
tudie plus prcisment les caractristiques de la lacration
aprs injection de produit de contraste et on peut prciser
s'il s'agit d'une lacration simple, faite d'un seul trait, ou d'une
lacration complexe, faite de plusieurs traits groups en toile.
92
Fig.2.57
Lacration hpatique : examen tomodensitomtrique.
Aprs injection de produit de contraste, on visualise une image
linaire, hypodense (flches). Cette lsion linaire ne va pas jusqu' la
surface du parenchyme hpatique, il s'agit donc d'une lacration, et
non d'une fracture.
Fracture
On peut reconnatre une fracture en tomodensitomtrie sur
le caractre linaire et hypodense de l'anomalie et sa localisation d'un bord libre d'un organe plein l'autre bord libre.
Hmatome
Il correspond l'organisation post-traumatique d'une
collection hmorragique au sein d'un organe plein. Il est
gnralement bien limit. Il peut tre sous-capsulaire ou
intraparenchymateux (fig. 2.58). Sa densit est leve sur
l'acquisition avant injection.
Dvascularisation
La dvascularisation qui traduit une lsion artrielle du
pdicule de l'organe en question, se traduit par l'absence
ou la diminution du rehaussement de l'organe plein aprs
injection de produit de contraste.
Lsions splniques
Fig.2.58
Traumatisme du foie : examen tomodensitomtrique.
Il existe un panchement intrapritonal libre de grande abondance
(E), ainsi qu'un hmatome sous-capsulaire qui refoule le foie
(flches).
Extravasation active de produit de contraste

Il s'agit de mettre en vidence, au temps artriel de l'acquisition tomodensitomtrique, une fuite de contraste partir d'un organe plein. L'extravasation active de produit de
contraste est visualise sous la forme d'une lsion de jet,
nettement rehausse par l'injection. En cas de doute sur la
nature de cette lsion de jet, on peut analyser les coupes
ralises avant injection qui ne montrent pas d'anomalie.
Il est galement utile de raliser une srie de coupes plus
tardives qui permettent souvent de visualiser une flaque de
produit de contraste (fig.2.59).
La rate est le viscre le plus frquemment touch en cas

de traumatisme ferm de l'abdomen. La prise en charge
d'une lsion splnique traumatique repose sur les donnes cliniques et les constatations radiologiques. La
majorit des lsions peuvent bnficier d'un traitement
conservateur.
Toutes les lsions contusion, lacration, fracture
peuvent tre observes. Le type de lsion observe en
tomodensitomtrie dtermine largement l'indication thrapeutique. Les critres en faveur d'une embolisation artrielle sont la mise en vidence d'une extravasation active de
produit de contraste et la notion d'un pisode d'instabilit
hmodynamique.
La chirurgie immdiate est rserve aux collapsus
incontrlables.
Lsions hpatiques
Comme au niveau de la rate, l'extravasation active de produit de contraste est la lsion rechercher le plus soigneusement. Il faut galement rechercher des lsions intressant
le trajet des veines hpatiques.
Lsions des voies biliaires et du pancras

Les traumatismes des voies biliaires et de la vsicule
biliaire sont rares. Paralllement, les lsions pancratiques sont rares. Les plus graves sont les fractures pancratiques avec interruption du conduit pancratique
principal.
Lsions traumatiques du rein
Fig.2.59
Traumatisme du foie : examen tomodensitomtrique.
Il existe un petit hmatome prihpatique et une volumineuse zone
dvascularise du parenchyme hpatique qui n'est plus rehausse
normalement. Au sein de cette zone, on met en vidence une flaque
de produit de contraste (flche) correspondant l'extravasation de
produit de contraste.
Les lsions traumatiques rnales mineures sont les plus

frquentes. Les lsions les plus graves sont celles qui intressent le pdicule vasculaire. On les met en vidence
par la visualisation d'une extravasation active de produit
de contraste ou par une absence totale ou partielle de
rehaussement du parenchyme rnal aprs injection (Sur
le vif 2.12).
Ces lsions doivent tre prises en charge extrmement
rapidement.
Les lsions pylo-urtrales sont traites par drainage.
93
Sur le vif 2.12
Traumatisme abdominal
Une jeune femme de 25 ans est amene aux urgences par les
pompiers aprs un accident de la voie publique (vlo contre
voiture). D'aprs les tmoins, elle a t renverse par une voiture
roulant grande vitesse. Les pompiers signalent un malaise avec
possible perte de connaissance initiale. l'examen, elle n'est pas
confuse. L'examen clinique neurologique est normal. Elle se
plaint principalement de douleurs de l'hypochondre gauche.
La tension artrielle est normale et le taux d'hmoglobine de
12,5 g/dL. L'examen retrouve des douleurs importantes la palpation de l'hypochondre et du flanc gauches, et il n'y a pas de
dfense, ni de contracture. Elle n'a aucun antcdent mdical
ou chirurgical.
L'examen tomodensitomtrique montre un hmatome splnique et plusieurs zones linaires ralisant une lacration complexe et une fracture de la rate. On note une absence totale
de rehaussement du rein gauche aprs injection de produit de
contraste (fig.2.60).
Du fait de l'excellente tolrance clinique sans dglobulisation, il
n'existe pas d'indication opratoire hmostatique pour la lsion
splnique.
Les indications thrapeutiques dpendent principalement de
la lsion rnale. L'indication de la rparation doit tre pose
en fonction du dlai coul depuis le traumatisme. On considre gnralement que les lsions doivent tre rpares dans
les 6 heures, voire les 4 heures aprs l'accident. L'accident a eu
lieu 9 heures du matin et, 14 heures, le chirurgien vasculaire
contact dans un centre hospitalier spcialis distance considre qu'il n'est plus possible d'envisager une rparation artrielle
avec succs. Un traitement conservateur est donc mis en place.
Lsions du tube digestif

Elles sont peu frquentes. Les sites habituellement concerns sont le duodnum, le grle et, dans une moindre
mesure, le cadre colique. Il faut chercher une perforation
digestive qui se traduit par un pneumopritoine et une
lsion de pdicule vasculaire dont tmoigne l'extravasation
active de produit de contraste.
Conclusion
La laparotomie d'emble (par mdiane) n'est plus justifie aujourd'hui qu'en cas de dfaillance hmodynamique
svre non corrige par la ranimation entreprise. Le chirurgien doit alors vacuer l'hmopritoine et faire un bilan
rapide des ventuelles lsions. Dans la majorit des cas, le
traitement conservateur a fait ses preuves. La radiologie
interventionnelle peut tre utilise non seulement comme
94
La surveillance un an montrera une atrophie progressive du

rein gauche.
Cette observation confirme le caractre indispensable de l'examen tomodensitomtrique pour l'valuation des traumatismes
abdominaux et souligne l'importance d'une prise en charge la
plus rapide possible.
La tomodensitomtrie permet de faire un bilan complet des
lsions et de guider au mieux les indications thrapeutiques.
Fig. 2.60
Traumatisme abdominal.
Il existe une lsion complexe de la rate avec une fracture sa
partie antrieure et une importante zone dvascularise sa
partie postrieure (flches). On note galement une absence
de rehaussement du rein gauche (G) par rapport au rein droit.
Cette lsion correspond une dissection traumatique de
l'artre rnale.
un complment de bilan diagnostique, mais aussi pour

amliorer significativement le taux de succs du traitement
conservateur par embolisation d'une lsion hmorragique
active.
retenir
La prise en charge des traumatismes de l'abdomen a t considrablement modifie ces deux
dernires dcennies.
Le traitement non opratoire est en constante

augmentation.
Il repose sur un bilan morphologique prcis des

lsions.
La radiologie interventionnelle est largement

utilise pour l'embolisation de lsions hmorragiques actives.
Chapitre
Imagerie urinaire et imagerie

de l'appareil gnital masculin
Laurence Rocher, Ludivine Glas
PLAN DU CHAPITRE

96
Pathologie rnale
105
Pathologie vsicale, des voies excrtrices

suprieures et de l'urtre
115
Pathologie surrnalienne
117
Pathologie prostatique
120
Pathologie scrotale
124
Pathologie de la verge
127
dans l'exploration de l'appareil
urinaire et gnital masculin
Radiologie conventionnelle
Les techniques de radiologie conventionnelle sont de
moins en moins utilises. Toutefois, les examens avec opacification gardent un intrt pour les renseignements dynamiques qu'ils apportent; l'IRM et le scanner ne peuvent en
effet pas mettre en vidence un reflux vsico-urrtal ou
une stnose de l'urtre.
Abdomen sans prparation (ASP)
C'est un examen encore sur-prescrit malgr les faibles
informations qu'il apporte et les recommandations de
la Haute Autorit de Sant (HAS). En effet, sa sensibilit
pour le diagnostic de lithiase est faible, les contours des
reins sont vus de faon inconstante (superpositions
digestives), les nombreux phlbolithes et autres calcifications pelviennes peuvent tre pris pour des calculs
(fig 3.1).
Fig.3.1
Abdomen sans prparation.
La superposition des structures digestives rend difficile la visualisation
des contours des reins et l'identification des lithiases (flche).
96
Urographie intraveineuse (UIV)

Longtemps considre comme le gold standard de
l'appareil urinaire, l'UIV a vu ses indications largement
diminues.
Mme s'il n'y a plus de relle indication de routine cet
examen, il reste (trop?) prescrit car ralisable dans tous les
cabinets de radiologie, facilement accessible et bien connu
des urologues. L'UIV permet d'obtenir des clichs permictionnels sans sondage, mais l'opacification des uretres ne
permet pas d'identifier un reflux vsico-urtral. Le principe
de l'UIV est le suivant : on injecte par voie intraveineuse un
produit de contraste iod, puis on ralise un clich une
minute (nphrographie), puis 4, 8 et 12 minutes, temps
o les cavits seront opacifies et mieux remplies grce
une compression abdominale. Des obliques permettent de
prciser la topographie des ventuelles anomalies. Un clich acquis juste aprs la dcompression permet en gnral
d'avoir la totalit des uretres sur le mme film (fig 3.2). La
vessie est analyse sur deux incidences de trois quarts. Des
clichs permictionnels (obtenus chez l'homme allong de
trois quarts et chez la femme debout) permettent d'analyser
l'urtre. La dilution du produit de contraste dans les urines
diminue le contraste, ce qui fait prfrer, pour l'tude du bas
appareil, les techniques avec remplissage vsical direct.
Fig.3.2
Urographie intraveineuse.
Aprs la 12e minute, clich pris lors de la dcompression, permettant
de voir la lumire de la quasi-totalit des uretres. Les calices sont
bien visibles (flche), concaves, ainsi que les bassinets (toile).
3. Imagerie urinaire et imagerie de l'appareil gnital masculin
L'avantage de l'UIV est d'apporter en quelques clichs une

vue d'ensemble et dtaille de l'arbre urinaire avec une irradiation moindre que plusieurs hlices tomodensitomtriques:
elle peut donc garder un intrt dans l'exploration des malformations (comme un syndrome de jonction douteux), de
l'exceptionnelle tuberculose, pour un bilan pr-opratoire ou
le suivi postopratoire d'une chirurgie des voies excrtrices.
Urtrocystographie ascendante mictionnelle (UCAM)
Elle prcise la prsence et le sige d'un obstacle urtral.
Le but est d'opacifier directement la vessie en la sondant
et y injectant le produit, ou en plaant une sonde l'extrmit de l'urtre chez l'homme, fixe par un petit ballonnet
gonfl. Le produit de contraste est inject le long de l'urtre,
franchit le sphincter puis opacifie la vessie. Cette opacification permet le diagnostic de reflux vsico-urtral (dit passif s'il se produit lors du remplissage) et de le quantifier. Lors
du clich permictionnel, le produit de contraste non dilu
permet une bonne visualisation de l'urtre et de mieux
apprcier le reflux vsico-urtral (dit reflux actif) (fig 3.3).
La radiologie standard avec scopie est utilise pour de
nombreuses manuvres urologiques au bloc opratoire
(endoprothse, sonde JJ, pose de nphrostomie).
D'autres opacifications sont indiques la demande chez
des patients slectionns, en post-procdure :
ansographie (aprs intervention de Bricker);
opacification par sonde de nphrostomie;
opacification vsicale par sondage;
urtropylographie rtrograde.
chographie-Doppler
C'est l'examen de dbrouillage par excellence, en particulier
en urgence. Les rcentes avances technologiques (imagerie
harmonique, Doppler puissance, imagerie 3D avec rendu de
surface, imagerie de contraste, etc.), son caractre non irradiant et son cot faible l'ont plac en premire place pour
orienter les diagnostics, ou pour en liminer. La sensibilit reste
nanmoins assez faible pour certaines pathologies frquentes
(dtailles plus loin) et il faut alors savoir recourir au scanner.
Reins
L'chographie (couple au Doppler couleur et au Doppler
puls (fig 3.4) permet :
de porter le diagnostic de dilatation des cavits excrtrices,
avec une sensibilit et une spcificit proches de 100 %;
de visualiser les lithiases rnales avec une bonne sensibilit pour les lithiases de plus de 5mm, mais moindre en
de (elles ne doivent pas tre confondues avec des calcifications vasculaires ou parenchymateuses);
de visualiser une tumeur du rein, avec une faible sensibilit pour les petites lsions : un examen normal ne permet
pas d'liminer une tumeur du rein et encore moins une
tumeur des cavits excrtrices;
d'affirmer la nature kystique simple d'une lsion (anchogne avec renforcement postrieur);
d'affirmer la permabilit des artres et veines rnales, au
niveau tronculaire;
de guider une biopsie rnale sur une tumeur, un rein natif
ou transplant;
de guider les gestes interventionnels (nphrostomie
percutane);
de dpister une stnose artrielle avec une sensibilit
leve;
de dpister les complications aigus ou chroniques en cas
de transplantation rnale.
Surrnales
L'chographie ne permet pas la visualisation des surrnales
normales ou simplement hypertrophiques. Elle peut fortuitement visualiser une tumeur surrnalienne mais pas la
caractriser.
Vessie (fig 3.5)
Fig.3.3
Urtrocystographie ascendante mictionnelle (UCAM).
Clich permictionnel, avec les diffrentes portions de l'urtre:
prostatique (longue flche noire, avec l'empreinte du veru
montanum), membraneux (double flche), prinale (longue flche
blanche), pnienne (courte flche blanche).
L'chographie est utilise pour rechercher une tumeur

vsicale en cas d'hmaturie, mais un examen normal ne
dispense pas de la ralisation d'une cystoscopie. La surveillance d'un patient trait pour tumeur superficielle inclut en
gnral cet examen, associe au frottis.
97
b
a
e
Fig.3.4
chographie-Doppler rnal.
(a) chographie, coupe longitudinale : la mdullaire (pyramides) apparat hypo-chogne, le cortex iso-chogne au foie. Le hile au centre est
dominante hyperchogne (graisse, vaisseaux et parois des cavits).
(b) cho-Doppler couleur : les vaisseaux qui arrivent vers la sonde sont cods en rouge, et ceux fuyant la sonde en bleu, quelle que soit leur
nature artrielle ou veineuse.
(c) cho-Doppler puls : la fentre est place l'origine de l'artre rnale droite. Le spectre enregistr est normal.
(d) cho-Doppler nergie. Ce type de Doppler est trs sensible au flux. Ici, il n'y a pas de codage couleur permettant la diffrenciation des flux
entrant ou sortant.
(e) Possibilit des amliorations de la qualit d'image et de la sensibilit du Doppler couleur : image d'une portion de greffon rnal, o l'on
distingue bien l'anatomie et la diffrenciation entre le cortex et la mdullaire, ainsi que l'anatomie vasculaire (artre interlobaires, arques,
intralobulaires).
98
Fig.3.5
chographie de la vessie en coupe longitudinale chez l'homme.
La prostate est identifie sous la base vsicale (flche).
L'chographie est utile pour calculer un rsidu post-mictionnel, diagnostiquer un diverticule, une lithiase vsicale
ou un calcul de la jonction urtrovsicale.
Testicules
b
Fig.3.6
chographie scrotale.
(a) Testicule normal et homogne, dont le calcul du volume est
suprieur 15 mL.
(b) pididyme dans sa totalit, tte (longue flche), corps (double
flche) et queue (courte flche).
C'est le seul examen recommander pour la grande majorit des pathologies du scrotum. Il permet d'apprcier le
volume de chaque testicule (normalement de 15 mL), sa
vascularisation, d'analyser l'pididyme dans sa totalit ainsi
que le canal dfrent (fig 3.6). Elle permet d'affirmer ou d'infirmer une tumeur testiculaire, une torsion, etc.
Prostate
L'utilisation d'une sonde endorectale permet une analyse
plus fine de l'chostructure que lors d'un abord abdominal
(fig 3.7). Toutefois, il a t prouv que l'chographie, qu'elle
soit sus-pubienne ou endorectale, n'est un examen ni suffisamment sensible ni suffisamment spcifique pour le diagnostic de cancer de prostate. Elle permet d'en apprcier le
volume global, celui d'un ventuel adnome, de rechercher
des arguments pour une prostatite aigu ou chronique, ou
une malformation des voies gnitales profondes chez le
patient infertile.
chographie de contraste
C'est une mthode en cours de dveloppement et d'valuation. On utilise un produit de contraste base de microbulles, qui restent dans le secteur strictement intravasculaire.
Un rglage particulier de la machine permet d'apprcier
le rehaussement des organes. Dans la pathologie urinaire,
Fig.3.7
chographie endorectale de la prostate, coupe transversale.
cette technique parat prometteuse pour rechercher des

dfects de la vascularisation rnale (pylonphrite grave,
infarctus rnal, complication de la greffe rnale) (fig 3.8)
99
Fig.3.8
chographie de contraste rnale.
L'injection de microbulles d'hexafluorure de soufre permet d'apprcier le rehaussement du parenchyme rnal (contingent intravasculaire). (a)
Avant injection. (b) Aprs injection.
Scanner (fig 3.9 et 3.10)

C'est la deuxime technique employe aprs l'chographie pour affirmer, caractriser, liminer et surveiller de
nombreuses pathologies urinaires. Le terme d'uroscanner est souvent utilis tort, mme par les spcialistes
d'organe; on devrait le rserver l'exploration des voies
a
b
c
Fig.3.9
TDM multiphasique et ses reconstructions.
(a) Sans injection intraveineuse. Le parenchyme est homogne, sans
diffrenciation entre la corticale et la mdullaire.
(b) Phase corticale (artrielle, corticomdullaire, prcoce, 35s aprs le
dbut de l'injection). C'est le cortex qui est rehauss de faon intense.
(c) Phase nphrographique (tubulaire, parenchymateuse, environ
90s aprs le dbut de l'injection). Le rein prsente un rehaussement
homogne, il y a un quilibre entre celui du cortex et de la mdullaire.
(d) Phase excrtoire (tardive, 5-10min aprs le dbut de l'injection).
Le produit s'est concentr dans les cavits pylocalicielles.
100
excrtrices, la phase dite excrtoire, aprs hyperdiurse

(le plus souvent obtenu aprs injection de furosmide).
Du fait de son caractre irradiant, les indications doivent
tre particulirement bien prcises, afin de n'effectuer
que le nombre ncessaire d'hlice. La Fig3.9 montre les
aspects des reins sur les diffrentes phases employes
dans la pathologie rnale. Avec la gnralisation des
scanners multibarettes, l'acquisition en coupes fines, de
1 2mm, s'est gnralise, permettant la reconstruction
des images dans les diffrents plans de l'espace (MPR
pour multiplanar reconstruction) et diffrents types de
visualisation (MIP pour maximum intensity projection,
VR pour volume rendering). Ce sont les coupes axiales
natives qui restent la base de l'interprtation. Ces coupes,

de 1 2mm, ne peuvent tre imprimes du fait de leur
nombre trop important : elles sont actuellement le plus
souvent graves sur CD ou DVD.
Phase sans injection
Il y a une uniformit de densit entre le cortex et la mdullaire. On peut toutefois identifier les cavits rnales et
l'uretre, et donc affirmer ou infirmer une dilatation des
cavits. Il est possible d'identifier l'obstacle s'il est lithiasique, car la quasi-totalit des lithiases, mme dites radiotransparentes, sont hyperdenses en tomodensitomtrie.
Fig.3.10
Exemples de reconstructions possibles partir du scanner.
(a) MPR, phase corticale.
(b) MIP au temps artriel, pour apprcier l'ensemble des vaisseaux
artriels, avec une bonne visualisation de la lumire vasculaire.
(c) Volume rendering, au mme temps d'injection. Vision privilgie
de la surface des vaisseaux, assez flatteuse l'il, mais moins utilise
en pratique courante.
(d) MIP au temps excrtoire la phase tardive, permet la
visualisation globale de cavits, comme l'UIV.
d
101
Dans les caractrisations de masse du rein, cette hlice permet de calculer la densit spontane de la lsion, d'affirmer
la nature spontanment dense d'un kyste, de visualiser la
prsence de plages ou d'lots graisseux vocateurs d'angiomyolipomes, et de rechercher des calcifications.
Phase dite prcoce (ou artrielle ou corticale
ou corticomdullaire)
Elle est acquise environ 30 40 secondes aprs le dbut de
l'injection intraveineuse.
Sur cette phase, seul le cortex est rehauss, ce qui donne
un aspect tout fait particulier et anatomique au parenchyme rnal. Cette phase est utile pour l'anatomie vasculaire
(bilan avant don du rein, recherche de stnose artrielle ou
de dysplasie fibromusculaire), pour apprcier un rehaussement prcoce d'une tumeur solide du rein (carcinome cellules claires, angiomyolipome, oncocytome), d'une cloison
ou d'une paroi d'un kyste, un paississement d'une paroi
des cavits ou de la vessie. Sur l'abdomen, le dpistage des
mtastases hypervasculaires des carcinomes cellules claires
sur le foie ou le pancras fait recommander sa ralisation sur
l'ensemble de l'abdomen. Une des particularits de la vascularisation rnale est que les veines rnales sont la plupart du
temps trs rehausses lors de cette phase prcoce.
Phase dite nphrographique (ou parenchymateuse
ou tubulaire)
Elle est acquise entre 85 et 110 secondes aprs le dbut de
l'injection. cette phase, le rein apparat rehauss de faon
uniforme, sans diffrence entre la mdullaire et le cortex. C'est
pourquoi c'est la phase la plus sensible pour dpister un processus pathologique : foyer de pylonphrite, tumeurs (les
tumeurs dites hypervasculaires peuvent apparatre moins
denses que le rein normal), infarctus, etc. Elle permet aussi
d'apprcier le rehaussement plus tardif de certaines tumeurs
solides du rein, comme le carcinome papillaire, et des parois
ou des cloisons de lsions kystiques compliques.
Phase excrtoire (ou tardive)
Elle est acquise entre la 4e et la 10e minute aprs l'injection, au
mieux selon un protocole d'hyperdiurse (20mg de furosmide en dbut d'examen) qui permet d'homogniser la densit des cavits, d'viter les artfacts de durcissement de
faisceau lis une trop grande concentration de contraste, et
de visualiser la lumire des uretres dans la grande majorit des
cas. Elle permet une analyse smiologique qui se rapproche de
celle des anciennes urographies : lacunes vgtantes au sein
des cavits, paississement rtrcissant la lumire, amputation
de tiges calicielles, malformation type syndrome de jonction,
102
etc. C'est la confrontation des diffrentes phases qui permet

au radiologue de proposer un diagnostic ou d'affirmer la normalit d'un examen.
Dans le bilan d'extension des cancers urologiques, la
recherche de mtastases pulmonaires sera incluse dans
l'une des hlices injectes, la phase prcoce ou au temps
nphrographique.
Indications
Le scanner est indiqu pour :
rechercher une lithiase rnale ou ayant migr dans les
voies excrtrices : seul un scanner sans injection est utile;
raliser en pr-opratoire une cartographie des lithiases
complexes : dans ce cas, il faut obtenir une phase excrtoire
pour situer les calculs dans les diffrents groupes caliciels;
rechercher, caractriser et faire le bilan d'extension d'une
tumeur solide parenchymateuse du rein (scanner trois
phases, sans la phase excrtoire); mme si l'injection est
impossible (insuffisance rnale svre, allergie vraie, etc.),
la phase sans injection est requise pour rechercher de la
graisse ou des calcifications;
rechercher une anomalie vasculaire artrielle ou veineuse;
dpister une tumeur des voies excrtrices suprieures,
dans les cas de tumeurs vsicales (uroscanner proprement dit);
tablir une cartographie vasculaire avant une embolisation
ou une chirurgie partielle complexe (phase prcoce requise);
guider une biopsie de tumeur rnale (scanner interventionnel), requise en cas de tumeur non typique, avant traitement radical;
faire le bilan d'extension des tumeurs testiculaires, de la
prostate et de la vessie, la recherche de mtastases parenchymateuses et ganglionnaires (passage sur le thorax, l'abdomen et le pelvis dans le mme temps);
caractriser une lsion surrnalienne et, en particulier, les
frquents adnomes dcouverts fortuitement, source d'inquitude des patients ou de leur mdecin traitant.

magntique (fig 3.11)
Dans la pathologie rnale, surrnalienne, testiculaire
et des voies urinaires, l'IRM n'est que rarement requise.
Elle peut tre nanmoins propose en complment ou
en substitution des autres techniques chez la femme
enceinte, l'insuffisant rnal, ou quand une surveillance
rpte et prolonge s'impose afin d'viter l'irradiation
gnre par la rptition des scanners. On retiendra son
intrt dans les lsions kystiques complexes du rein, plus
b
a
Fig.3.11
IRM rnale.
(a) Squence pondre en T1 : la graisse apparat en hypersignal
(blanche), les organes dans un dgrad de gris, les liquides en
hyposignal (noir).
(b) Squence pondre en T2 : la graisse est en hypersignal, les liquides
en hypersignal. Les organes et muscles apparaissent dans un dgrad
de gris.
(c) Squence pondre en T1 aprs injection de gadolinium et
saturation (effacement) de la graisse. Rehaussement intense du
cortex rnal et des vaisseaux.
sensible pour le rehaussement des parois et cloisons.

On rappelle que l'IRM ne permet pas l'identification des
calculs et des calcifications et n'explore qu'un volume
spatial limit.
L'IRM est en revanche utilise en routine dans les bilans
d'extension locale du cancer de la prostate ou lorsque le
dosage des PSA est lev, alors que la premire srie de
biopsies est ngative. Elle permet alors de guider les biopsies qui suivront.
La spectro-IRM a t dveloppe pour amliorer la spcificit pour le diagnostic de cancer, mais n'est que peu
utilise.
L'IRM fonctionnelle rnale est une technique valide,
mais peu rpandue, d'valuation des obstructions chroniques des voies excrtrices (syndrome de jonction).
L'uro-IRM permet l'analyse des cavits, soit en pondration T2 (comme la cholangio-IRM), soit en pondration T1
aprs injection de gadolinium et furosmide.
L'angio-IRM permet de diagnostiquer une stnose des
artres rnales, en particulier chez les patients insuffisants
rnaux.
Une entit rcemment dcrite, la fibrose nphrognique
systmique, maladie cutane invalidante et mme mortelle, conscutive l'injection de complexes de gadolinium,
a remis en question l'innocuit de l'IRM comme imagerie
de substitution chez le patient insuffisant rnal. Cette complication demeure exceptionnelle, plus frquente avec certaines marques de produit de contraste (complexes moins
stables) moins souvent utilises en France que dans les pays

anglo-saxons ou scandinaves. On rappelle que tout examen doit avoir une indication mdicalise, avec un rapport
bnfice/risque favorable au patient.
Tomographie par mission de positons

C'est un examen non radiologique, ralis et interprt par
les praticiens de mdecine nuclaire, mais que nous citons
car il fait partie de nombreux bilans d'extension et de surveillance, et est volontiers coupl un scanner pour mieux
prciser les sites d'hyperfixation.
En pathologie tumorale rnale, les reins fixent spontanment le traceur; il n'est donc pas utilis en caractrisation.
Dans le bilan d'extension, il ne fait pas partie de la routine,
car les mtastases de carcinome cellules claires fixent peu
le traceur le plus souvent utilis (fluorodsoxyglucose).
La pose de sonde de nphrostomie, habituellement pratique
par les urologues, s'effectue sous reprage chographique.
Les biopsies de rein pour le diagnostic des nphropathies
sont ralises par les nphrologues galement, sous reprage
chographique.
Les biopsies de tumeurs rnales ont t dveloppes
depuis 15 ans : il peut s'agir de confirmer ou d'infirmer
la nature maligne d'une tumeur chez un sujet fragile ou
insuffisant rnal, chez qui une intervention est risque. La
103
biopsie est galement prconise en cas de suspicion de

lymphome. Enfin, certaines pylonphrites ont un aspect
pseudo-tumoral. Les biopsies, drainage d'abcs du rein ou
de kyste infect, sont pratiques par les radiologues sous
reprage TDM ou chographique.
On ne fait quasiment plus d'artriographie vise diagnostique. Elle est quelquefois requise pour le diagnostic
de priartrite noueuse (dilatation anvrismale des petits
vaisseaux rnaux). Actuellement, l'artriographie est le premier temps d'un traitement (fig 3.12) :
La radiologie interventionnelle propose mme une alternative thrapeutique pour les tumeurs du rein de petite
taille grce la radiofrquence et la cryo-ablation, sous reprage TDM (chez un patient le plus souvent sdat), lorsque
l'on veut prserver au plus prs le capital rnal : sujet insuffisant rnal, maladie hrditaire de type von Hippel-Lindau,
en cas de contre-indication l'anesthsie gnrale, etc.
Place de l'imagerie suivant

les symptmes
Hmaturie
L'hmaturie macroscopique est un symptme frquent, et les
examens radiologiques doivent tre orients en fonction du
terrain : sujet jeune, contexte d'infection urinaire, antcdent
lithiasique, sujet fumeur de plus de 50 ans, etc. L'chographie
des voies urinaires peut orienter le diagnostic (mise en vidence d'une tumeur de la vessie, d'une dilatation des cavits
excrtrices, d'une tumeur du rein, etc.) et le scanner sera protocolis en fonction de ses rsultats. En cas d'chographie
ngative, on peut pratiquer un uroscanner (ou trois ou quatre
phases seront ralises) ou raliser d'emble une cystoscopie.
Si l'uroscanner s'avre normal, la cystoscopie est ncessaire.
Douleur lombaire aigu (encadr 3.1)
Fig.3.12
Artriographie rnale.
La sonde est introduite par l'artre fmorale sous anesthsie
locale, puis monte jusqu' l'ostium de l'artre rnale gauche. On
injecte ensuite le produit de contraste iod, et on pratique des
radiographies que l'on rpte trs rapidement. La premire image
est soustraite aux autres afin de n'obtenir que l'image de diffusion
du produit de contraste (et donc des vaisseaux au temps prcoce).
par artriodilatation avant la pose de stent en cas de st-
nose d'une ou des deux artres rnales responsable d'HTA

rnovasculaire;
par artrio-embolisation rnale :
dans la pathologie traumatique, en cas de saignement
actif au scanner chez un patient instable,
dans la pathologie tumorale, soit comme seul traitement pour les angiomyolipomes volumineux qui risquent
de saigner dans le rtropritoine, soit en prvision d'une
chirurgie que l'on prvoit difficile et hmorragique;
par embolisation des veines spermatiques, alternative
la chirurgie pour le traitement des varicocles symptomatiques ou associs une hypofertilit.
104
La simplicit et la rapidit de ralisation de l'chographie

ont pour consquence que, en pratique aujourd'hui encore,
c'est l'examen le plus frquemment ralis en premire
intention, suivi du scanner sans injection la recherche
d'une dilatation sur calcul. En cas de douleur lombaire
intense, un scanner sans injection normal doit tre complt par un scanner inject pour objectiver une autre
cause la douleur lombaire, comme un infarctus rnal.
Douleur, tumfaction scrotale

C'est toujours l'cho-Doppler scrotal qui doit tre ralis
sans dlai en cas de douleur brutale, et sans faire retarder
une exploration chirurgicale de la bourse en cas de suspicion de torsion.
Rtention aigu d'urine

Le diagnostic est clinique, mais nous avons tous t confronts des tableaux trompeurs : c'est pourquoi l'chographie
peut tre requise en cas de doute. La dcouverte d'un
globe n'est pas rare dans l'exploration chographique ou
tomodensitomtrique de douleurs abdominales.
ENCADR 3.1 Douleur lombaire
Pathologie rnale
aigu
Pathologie lithiasique
Les principales tiologies sont :

l la colique nphrtique : un examen TDM sans injection
suffit le plus souvent affirmer le diagnostic ;
l la pylonphrite aigu : le diagnostic est clinicobiologique
et concerne souvent les femmes jeunes. L'chographie
retrouve souvent un rein normal ou globuleux, ventuellement un paississement pylique, et limine une dilatation
des cavits, qui serait une indication une pose urgente d'endoprothse : la pyonphrose est une urgence thrapeutique ;
l l'infarctus rnal : le scanner sans injection est normal, ce
qui justifie la pratique d'une hlice ralise aprs injection,
la phase prcoce puis nphrographique, pour vrifier la
perfusion rnale et la permabilit des artres et des veines ;
l la rupture d'anvrisme de l'aorte abdominale : souvent
suspecte ds le scanner sans injection, une phase aprs
injection est ralise sans dlai, pour objectiver le lieu et
l'importance de la fuite ;
l la rupture, l'hmorragie ou l'infection de kyste ou de
tumeur : l'acquisition aprs injection permet de prciser
l'existence d'une fuite active artrielle qui serait une indication d'embolisation.
La lithiase urinaire a une prvalence d'environ 10 %,

concerne les sujets gs de 30 et 50 ans, et est plus frquente dans les pays industrialiss en raison de facteurs
nutritionnels. Seuls 10 % des patients atteints de lithiase
prsenteront une manifestation clinique.
Dans la pathologie lithiasique, le but de l'imagerie est
(Sur le vif 3.1) :
e n urgence, de faire le diagnostic de colique nphrtique
d'origine lithiasique et d'en apprcier les critres de gravit ;
e n dehors de l'urgence, de faire le diagnostic et le bilan de
cette pathologie.
Mme si le diagnostic n'est plus fond sur l'ASP, ce dernier reste ralis dans la plupart des cas, au moins pour
prciser si le calcul est radiotransparent ou radio-opaque,
et si on pourra suivre sa fragmentation sous lithotripsie.
Quatre-vingt-dix pour cent des calculs sont radio-opaques,
mais leur visibilit dpend de leur taille et de leur composition chimique. On distingue les calculs d'oxalate de calcium
et de phosphate de calcium. Les calculs radiotransparents
sont constitus d'acide urique (pur), et les calculs trs faiblement opaques sont des calculs phospho-ammoniacomagnsien (struvite) et de cystine. Les calculs coralliformes
moulent les cavits (encadr 3.2).
L'chographie (fig 3.14) retrouve une structure hyperchogne de taille variable avec un cne d'ombre postrieur.
Elle a une bonne sensibilit pour les calculs de 45 mm, et
moins bonne pour les plus petits calculs. Le Doppler couleur provoque un artfact de scintillement qui amliore la
prcision diagnostique.
retenir
L'ASP ne constitue plus une tape indispensable
dans les pathologies urologiques.
L'UIV est de moins en moins utilise, au profit de

l'association chographie-scanner.
Il reste encore des indications certains examens

d'opacification, en particulier pour les anomalies
dynamiques (reflux) et les pathologies de l'urtre.
L'chographie reste un bon examen de dbrouillage pour de nombreuses pathologies urologiques.

Sa sensibilit et sa spcificit ne sont pas suffisantes pour liminer ou caractriser une tumeur
du rein ou de la prostate.
Un scanner ddi la pathologie urologique

requiert des indications prcises, pour que le protocole utilis soit adapt au mieux en termes d'irradiation minimale et de prcision diagnostique.
L'IRM reste moins utilise. Les calculs et calcifications ne sont pas identifis par cette technique.
On ne pratique quasiment plus d'artriographie

diagnostique, mais une place importante est faite la
radiologie interventionnelle : embolisation, dilatation,
pose de stent, traitement percutan des tumeurs, etc.
ENCADR 3.2 Calcul coralliforme

Il est dfini par un calcul pylocaliciel avec une ou plusieurs
branches. Ces calculs entranent une dilatation d'amont des
calices. Il peut tre faiblement radio-opaque (struvite, associ une infection urinaire germe urase +, sur urines
pH lev), ou franchement radio-opaque (oxalate et/ou
phosphate de calcium). Le traitement est chirurgical : nphrolithotomie sous laparoscopie. En chographie, on peut le
confondre avec une pylite incrustante ou des calcifications
de la paroi des cavits associes une infection chronique
(Corynebacterium ou Ureaplasma urealyticum). Le scanner
redresse le diagnostic. Le bilan prchirurgical peut ncessiter
un uroscanner proprement dit, avec phase excrtoire, pour
bien reprer la topographie du calcul au sein des cavits.
105
Sur le vif 3.1
Calcul urinaire
Un jeune de homme de 20 ans, sans antcdent, se prsente aux urgences pour une violente douleur lombaire
voluant depuis 3 heures. L'analyse de la bandelette urinaire retrouve une hmaturie, sans leucocyturie ni nitrate.
L'ASP retrouve un lieu avec des calcifications pelviennes
dont il est difficile d'affirmer la nature : phlbolithes ou
calculs. L'chographie retrouve une visibilit accentue
des cavits et un panchement prirnal. L'obstacle n'est
pas identifi. La douleur rsiste aux antalgiques usuels,
puis cde assez brutalement. Le patient retourne son
domicile, avec un traitement antalgique et anti-inflammatoire dans l'hypothse trs probable d'une colique
nphrtique. Le patient revient le lendemain. La douleur
s'est modifie, il existe une pesanteur s'accentuant rapidement et un fbricule 38 C. Un scanner abdominopelvien sans injection est finalement pratiqu. Il retrouve
une infiltration de la graisse prirnale, une dilatation
des cavits et un calcul du bas uretre de 3 mm de diamtre, avec un paississement de l'uretre circonfrentiel.
Il s'agit donc d'une colique nphrtique d'origine lithiasique, mais l'importance de l'infiltration fait suspecter
une rupture de fornix, complication assez rare des hyperpressions aigus : le scanner ralis la phase excrtoire
aprs l'injection de produit contraste confirme la fuite
rtropritonale du produit de contraste (fig 3.13 ).
Le patient est hospitalis, une monte de sonde JJ permet de
lever l'obstacle, et d'vacuer le calcul.
Fig. 3.13
TDM la phase excrtoire.
Fuite rtropritonale du produit de contraste concentr
dans les urines, traduisant la formation d'un urinome, dans
l'volution d'une colique nphrtique.
106
En cas de colique nphrtique, aprs migration du calcul

dans l'uretre, l'identification du calcul migr est souvent
prise en dfaut par le couple ASP-chographie car la dilatation des cavits lie leur hyperpression est souvent retarde (fig 3.15), et le calcul est difficile distinguer du bruit
de fond .
Le scanner sans injection permet :
d 'identifier les calculs sous la forme de structure
hyperdense (mme lorsque les lithiases sont radiotransparentes ; fig 3.16) ;
d 'affirmer l'obstruction aigu et d'identifier la lithiase au
sein de l'uretre dilat, car l'ASP est souvent pris en dfaut
(fig 3.17).
L'UIV est de plus en plus remplace par l'uroscanner
lorsque l'on veut prciser la topographie des calculs au
sein des cavits. Les calculs radiotransparents apparaissent
sous forme de lacunes. Le produit de contraste permet de
prciser si le calcul est rellement dans les cavits, car certaines calcifications extra-urinaires ne sont pas des lithiases.
Certains calculs ne seront plus identifiables la phase excrtoire, car de densit trop proche de celle du produit de
contraste qui les entoure.
Infections rnales :
pylonphrite aigu
L'infection des cavits se fait le plus souvent par voie
rtrograde ascendante, point de dpart vsical. Le
deuxime mcanisme est la voie hmatogne, sur porte
d'entre cutane par exemple. En urgence, il faut liminer
un obstacle sur la voie excrtrice, qui peut tre une cause
(lithiase) de la stase puis de l'infection, une consquence
Fig. 3.14
Calculs rnaux l'chographie.
Les calculs provoquent un hypercho et un cne d'ombre
postrieur.
a
Fig.3.15
Colique nphrtique voluant depuis 24 heures.
(a) La dilatation des cavits est ici nette, mais l'chographie ne peut
analyser la nature ou la position de l'obstacle s'il est dans l'uretre,
sauf s'il est la jonction urtrovsicale.
(b) Le calcul est identifi la jonction urtrovsicale. Il provoque
un artfact de scintillement l'cho-Doppler couleur.
Fig.3.16
Petite lithiase rnale.
cette taille, seul le scanner permet son identification, quelle que
soit sa nature.
(par paississement inflammatoire des parois de l'uretre

et de la vessie), et un facteur de gravit (la pyonphrose
met en jeu le pronostic vital, avec un risque accru de choc
septique). C'est encore une fois l'chographie qui permet le plus simplement, et moindre cot, d'apprcier
une ventuelle dilatation. Elle est ici plus performante
que dans la colique nphrtique, car si c'est un obstacle
qui est l'origine de l'infection, il est prsent depuis plusieurs heures et les cavits ont eu le temps de se dilater.
L'chographie ne permet pas d'objectiver les foyers de
Fig.3.17
Colique nphrtique gauche.
TDM sans injection. Dilatation des cavits et de l'uretre en amont
de l'obstacle lithiasique (flche).
pylonphrite. Le rein peut apparatre globuleux (part

de subjectivit), un peu plus htrogne que d'habitude
(mais l'alternance des pyramides, des colonnes de Bertin
et les cavits font que le rein est un organe difficile).
L'chographiste recherche galement une lithiase associe l'infection, et de principe un abcs sous la forme
d'une cavit au contenu peu chogne (pus), avasculaire
en Doppler couleur. Le scanner confirme ce diagnostic
et permet de guider le drainage si l'abcs est accessible
107
Fig.3.18
Pylonphrite aigu.
TDM la phase nphrographique. Deux foyers hypodenses
par rapport au parenchyme normal, sur le rein gauche qui est
globalement augment de taille. Le scanner n'est pas indiqu en cas
de pylonphrite aigu simple. Il peut tre ralis quand la fivre ne
diminue pas sous traitement bien conduit, la recherche d'un abcs.
On peut galement dcouvrir des foyers de pylonphrite sur les
scanners raliss dans des tableaux cliniques trompeurs de douleurs
abdominales fbriles, la recherche d'appendicite ou de sigmodite.
et suffisamment volumineux. Il n'est pas indiqu dans la

pylonphrite aigu en urgence. S'il est pratiqu, en cas de
doute diagnostique, la phase nphrographique (la phase
o le rein apparat homogne) doit tre privilgie pour
mettre en vidence les foyers, sous la forme de zones plus
hypodenses que le parenchyme adjacent, classiquement
triangulaires base externe, mais finalement assez souvent
sphriques (dits foyers de pylonphrite focale), pouvant
facilement simuler une tumeur (fig 3.18). L'IRM (non indique) serait galement sensible pour visualiser ces zones
d'hypoperfusion, et l'chographie de contraste, non valide en pratique courante, est probablement galement
trs sensible.
La rptition d'pisodes de pylonphrite aigu (chez la
femme), ou un premier pisode chez l'homme, doit faire
rechercher un facteur favorisant, et en premier lieu un reflux
vsico-urtral. C'est la cystographie rtrograde qui affirmera
alors le diagnostic (fig 3.19).
Pathologie tumorale
Au troisime rang des cancers urologiques aprs le cancer
de la prostate et celui de la vessie, le mode de rvlation
le plus frquent d'une tumeur du rein est actuellement la
dcouverte fortuite sur une chographie ou un scanner. La
prvalence des petites tumeurs et des tumeurs bnignes a
donc augment mais, globalement, sa frquence est galement en augmentation.
Il n'existe que peu de facteurs de risque identifis : le
tabac, la rare maladie hrditaire de von Hippel-Lindau
(ou coexistent des kystes rnaux, des tumeurs, des kystes
ou tumeurs endocrines du pancras et des phochromocytomes), l'obsit, certaines expositions professionnelles
108
Fig.3.19
Urtrocystographie ascendante mictionnelle.
En remplissage (500 mL), reflux passif dans l'uretre
gauche (flche).
(cadmium, produits ptrolifres, etc.), le patient hmo

dialys et transplant.
Le temps des nphrectomies totales ou partielles pour
toute tumeur est rvolu : la biopsie des tumeurs du rein,
guide par le scanner ou l'chographie, proscrite il y a
20ans, est plus souvent requise en runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Le rle du radiologue dans cette
entit est multiple :
affirmer la nature probablement tumorale d'une lsion;
s avoir protocoliser un scanner pour caractriser et
faire le bilan d'extension de la tumeur (mtastases, extension veineuse, multiplicit, bilatralit) ;

c onnatre les aspects les plus courants :
des diffrents sous-types de carcinome,
des lsions tissulaires bnignes : angiomyolipome,
oncocytome,
des lsions malignes non chirurgicales : lymphome,
mtastases,
des lsions pseudo-tumorales : le plus souvent il s'agit
de foyers infectieux subaigus ;
c onnatre la classification de Bosniak des lsions kystiques
du rein (encadr 3.3).
La lsion tissulaire (non kystique) la plus frquente du
parenchyme rnal est l'adnocarcinome cellules claires
(80 %). Il se prsente sous la forme d'une masse naissant
du parenchyme, volontiers dveloppement exornal. En
chographie, son chognicit est variable. En TDM, la prsence de calcifications, de zones de ncrose et surtout le
rehaussement intense du stroma tissulaire la phase corticale sont vocateurs du diagnostic (fig 3.20). L'IRM n'est
pas indique. Elle complte le scanner lorsqu'il existe une
extension veineuse dont l'extrmit est difficile prciser.
ENCADR 3.3 Classification
de Bosniak des lsions kystiques

du rein et correspondances
diagnostiques
l Stade I : densit hydrique ( 10 UH + 20 UH + 20 UH),
pas de paroi, pas de rehaussement significatif.
l Stade II : une deux cloisons fines, fine calcification
paritale ou d'une cloison, kyste hyperdense (+ 50 UH,
sous-capsulaire, < 3 cm), absence de rehaussement significatif, rehaussement modr d'une cloison fine.
l Stade IIF ( follow-up) : fines cloisons (< 3 mm), fine paroi
(< 1 mm), paisse calcification. Rehaussement modr des
cloisons.
l Stade III : cloisons nombreuses ou paisses. Paroi paisse.
Limites irrgulires. Rehaussement de la paroi et des cloisons.
l Stade IV : paroi paisse et irrgulire. Vgtations ou
nodule mural. Rehaussement de la paroi ou des vgtations.
Commentaires
Les types I et II sont bnins. Les types III sont malins dans
50 % des cas. Les types IV sont malins.
Les types IIF ncessitent une surveillance dont la nature, la
frquence et la dure ne font pas l'objet d'un consensus.
Nous proposons un examen par an pendant 5 ans.
Le carcinome tubulopapillaire (ou papillaire dans la

classification actuelle) est moins frquemment calcifi, a
un rehaussement moins intense, plus marqu la phase
nphrographique, mais qui sera objectiv en mesurant les
densits, car la lsion apparat le plus souvent moins dense
que le parenchyme sain sur toutes les phases, ce qui peut
simuler un kyste rnal (Sur le vif 3.2).
Le carcinome cellules chromophobes est souvent
homogne, avec un rehaussement intermdiaire.
Les lsions kystiques sont les plus frquentes, pour ce qui
est des kystes simples, c'est--dire des lsions anchognes,
avec renforcement postrieur, sans paroi ni cloison visible,
sans rehaussement, qui correspond au stade I de la classification de Bosniak, fonde sur l'aspect tomodensitomtrique.
L'IRM avec injection de gadolinium permet d'objectiver avec
une plus grande sensibilit un rehaussement des parois ou
des cloisons, en cas de kyste douteux en tomodensitomtrie. L'chographie de contraste est l'tude dans la mme
indication.
Les cancers kystiques sont le plus souvent des adnocarcinomes cellules claires mais, potentiellement, les autres
sous-types de carcinome peuvent prsenter une forme kystique (fig 3.22 et 3.23).
Parmi les tumeurs bnignes, on retiendra :
l es lsions pithliales :
l'adnome oncocytaire, lsion souvent hypervasculaire,
avec de faon inconstante une cicatrice centrale ;
le nphrome kystique multiloculaire : lsion kystique, le
plus souvent Bosniak III, multicloisonne ;
l es lsions msenchymateuses : l'angiomyolipome (Sur
le vif 3.3), runissant des composantes vasculaire, musculaire et graisseuse. C'est cette dernire composante
qui permet son identification. Son caractre hypervasculaire en fait un diagnostic diffrentiel du carcinome
cellules claires, quand la composante graisseuse n'est pas
identifiable.
Insuffisance rnale
La dcouverte d'une insuffisance rnale peut rvler une
pathologie aigu ou chronique. L'imagerie doit en rechercher une cause, son caractre potentiellement rversible
ou non (dilatation des cavits, paisseur corticale, etc.).
L'apprciation de la trophicit et de la vascularisation
des reins implique logiquement une imagerie avec injection, mais la prsence et le degr de l'insuffisance rnale
imposent des prcautions d'emploi. L'emploi des produits
de contraste ultrasonores, encore peu rpandu, mais sans
effet dltre sur la fonction rnale, permet de rpondre sur
la vascularisation du parenchyme rnal.
109
Sur le vif 3.2
insuffisance rnale modre ne contre-indique pas l'injection

de produit de contraste iod. L'alternative serait de pratiquer
une IRM abdominale et un scanner thoracique sans injection.
Le scanner montre une lsion isodense au parenchyme adjacent en contraste spontan, se rehaussant faiblement mais
significativement aprs injection (+ 20 UH au temps nphrographique, fig 3.21). Le scanner permet galement de faire le
bilan d'extension : il n'y a pas de lsion distance, notamment
dans le parenchyme pulmonaire. Il n'y a pas d'adnopathie. Le
patient est bien hydrat avant et aprs l'injection. La cratininmie reste stable.
La nphrectomie partielle permet l'exrse. Celle-ci est pratique sans clampage du pdicule afin de limiter l'ischmie
rnale, et donc l'aggravation de l'insuffisance rnale. L'analyse
anatomopathologique prouve un carcinome papillaire. Les
suites sont simples.
Adnocarcinome rnal
Un homme de 50 ans, ancien fumeur, se plaint de douleurs du
flanc droit rptition. La tension est 18/10. Le bilan biologique montre une augmentation isole des GT, attribue une
exognose, et une cratininmie de 150 mol/L ce qui, compte
tenu du poids et de l'ge du patient, correspond une clairance
de 51 mL/min. Le mdecin traitant demande une chographie
abdominale et une chographie rnale pour apprcier la taille
des reins et une ventuelle dilatation des cavits excrtrices.
L'chographie retrouve une lithiase vsiculaire, mais surtout
une masse hypo-chogne du ple infrieur du rein. Les cavits
sont fines, les reins normotrophiques. Cette masse n'apparat
pas vascularise en Doppler couleur. Il y a une indication de
scanner pour analyser cette masse rnale. L'existence d'une
Fig. 3.21
Carcinome tubulopapillaire.
C'est le deuxime type de cancer en frquence. Son rehaussement est moins intense et plus tardif (phase nphrographique et mme excrtoire)
que le carcinome cellules claires. On doit s'aider de la prise des densits pour le prouver. Pour ce dossier, la densit sans injection est de 28 UH (a),
elle passe 33 UH la phase artrielle (b), 48 UH la phase portale (c) et 50 UH la phase excrtoire (d).
110
d
Fig.3.20
Cancers du rein cellules claires.
C'est la forme la plus frquente du cancer du rein. La masse est d'chostructure variable par rapport au parenchyme rnal sain (a). En scanner
(autre patient) la masse apparat isodense en contraste spontan et se rehausse intensment aprs injection (b,c). La reconstruction dans les
autres plans permet de planifier la chirurgie partielle (d).
Fig.3.22
Kyste simple du rein (Bosniak I).
La lsion est anchogne, sans paroi (a). En TDM (b), le kyste simple est
de densit hydrique, sans rehaussement, ni paroi, ni cloison. C'est une
lsion extrmement frquente chez l'adulte qui ne ncessite aucune
surveillance, ni aucun bilan complmentaire.
111
Fig. 3.23
Tumeur kystique (Bosniak IV).
Nombreuses vgtations tapissant la paroi, rehausses aprs injection en TDM (a). En IRM, non indispensable pour la dcision thrapeutique,
sur cette squence pondre en T2, les cloisons sont plus nettement visibles (b).
hmorragie, dont le traitement est l'embolisation en urgence.

Celle-ci est pratique avec un tablier de plomb, en limitant le
temps d'exposition. Une valuation dosimtrique est effectue
Sur le vif 3.3
Angiomyolipome rompu
Une jeune femme de 25 ans consulte pour une violente douleur lombaire. Elle est tachycarde, avec une tension 9/6. La
temprature est de 37,8 C. Elle n'a pas d'antcdent. Il n'y a pas
de signe urinaire. Le dosage des -hCG (test de grossesse) est
positif. L'chographie rvle une masse rnale hyperchogne
et un aspect htrogne de la graisse rtropritonale. On
retrouve par ailleurs un embryon dont la longueur craniocaudale permet de dater la grossesse 7 semaines d'amnorrhe.
La discussion sur la nature des examens complmentaires doit
tre rapide. L'IRM est longue (30 45 minutes), et l'immobilit
est difficile obtenir chez cette patiente algique ; l'IRM ne permet pas non plus une bonne surveillance pendant l'examen,
ni d'apprcier d'ventuelles calcifications ou une extravasation du produit de contraste. On dcide donc de pratiquer
un scanner en urgence, sans faire de coupe sur le pelvis pour
viter l'irradiation de l'embryon, afin de faire le diagnostic et
le bilan de gravit de la lsion. Le scanner retrouve une masse
du rein avec une composante graisseuse (< 30 UH), une composante hyperdense (40 UH) sans rehaussement attribue
l'hmorragie rcente, et une composante solide se rehaussant
aprs injection avec une fuite active de produit de contraste
(fig 3.24). Il s'agit donc d'un angiomyolipome rompu, avec
112
Fig. 3.24
Angiomyolipome rompu.
La portion graisseuse est franchement visible (flche longue),
et l'hmorragie apparat sous la forme de plage de densit
intermdiaire (flche courte).
Sur le vif 3.3
Suite
et adresse l'Institut national de radioprotection et de sret
nuclaire (IRSN), afin d'apprcier le risque pour la grossesse.
Celle-ci se droule normalement.
L'accouchement terme aura lieu par csarienne. Le nouveau-n est normal. Un dosage sanguin des hormones thyrodiennes est pratiqu la naissance pour vrifier l'absence
de dysthyrodie induite par l'injection pendant la grossesse. Il
s'avre normal.
Nous dtaillons donc ci-aprs les contraintes de l'injection des produits iods et des chlates de gadolinium lies
l'insuffisance rnale.
Insuffisance rnale et produits

de contraste
Produits de contraste iods
Tout examen radiologique avec injection de produit de
contraste doit faire l'objet d'une valuation bnfice/
risque. Le risque de l'injection de produit de contraste
iod est la survenue ou l'aggravation d'une insuffisance
rnale, appele nphropathie induite par les produits de
contraste iods, multifactorielle, principalement attribue l'angor mdullaire. Ce risque est augment par la
prsence d'une insuffisance rnale prexistante, d'un diabte, d'une dshydratation, d'une insuffisance cardiaque,
d'un mylome ou d'un traitement nphrotoxique (antiinflammatoires non strodiens, inhibiteurs de l'enzyme
de conversion, chimiothrapie, etc.). Actuellement, le
dosage de la cratinmie permettant une estimation de
la fonction rnale par la formule de Cockcroft et MDRD
est recommand avant toute injection de produit de
contraste iod, sauf urgence vitale. L'injection par voie
artrielle est plus toxique que par voie intraveineuse. Elle
est contre-indique si la clairance est infrieure 30 mL/
min. Elle est possible si la clairance dpasse 60 mL/min.
Entre 30 et 60, on conseille une hydratation par voie orale
(2 L la veille dont un avec une eau riche en sodium et bicarbonates) ou intraveineuse (srum sal 9 %), et 2 L aprs
l'examen, et un arrt de mdicaments nphrotoxiques.
Chlates de gadolinium
La fibrose systmique nphrognique est connue depuis
une dizaine d'annes mais le lien avec l'injection des chlates de gadolinium n'a t publi qu'en 2006. Elle associe
une sclrose cutane, des plaques rouges cutanes, des

contractures, une impotence fonctionnelle et, possiblement, une atteinte profonde systmique. La face est respecte. Il n'y a pas de traitement. C'est un dfaut de stabilit, variable suivant les diffrents chlates, qui serait
l'origine de cette maladie. C'est pourquoi les chlates n'ont
pas tous le mme risque face cette complication, et certains produits risque lev sont contre-indiqus si la clairance est infrieure 30 mL/min (Omniscan, Magnevist,
Optimark).
Intrt de l'imagerie en cas d'insuffisance

rnale
L'imagerie est d'abord utile pour apprcier la trophicit
du parenchyme de chaque rein, la prsence ou l'absence
d'une dilatation des cavits. C'est l'chographie des voies
urinaires qui est indique pour effectuer ce dbrouillage.
Le Doppler couleur et puls permettra d'apprcier la permabilit artrielle et veineuse, avec une sensibilit un peu
infrieure.
Les insuffisances rnales obstructives vont bnficier d'une monte de sonde ou d'une drivation, et une
tomodensitomtrie sans injection permet d'identifier le ou
les obstacles urtraux ou vsico-urtraux. L'uro-IRM peut
tre utile dans cette indication.
En cas d'insuffisance rnale chronique terminale, l'chographie retrouve des reins ddiffrencis, au cortex aminci.
On rappelle que le diabte fait augmenter le volume des
reins, et il peut exister une insuffisance rnale prterminale avec des reins de volume conserv ; les autres causes
d'insuffisance rnale hauteur rnale conserve sont plus
rares (amylose, nphropathie VIH, etc.).
Les causes vasculaires d'insuffisance rnale seront le plus
souvent suspectes sur le contexte et les renseignements
de l'chographie ralise en urgence : infarctus rnal chez
le patient polyvasculaire, avec douleur lombaire sans dilatation des cavits, thrombose veineuse dans le cadre d'un
syndrome nphrotique, etc. Dans ce cas, l'examen affirmant
le diagnostic dpendra du plateau technique et de la faisabilit : chographie de contraste, IRM avec injection de
chlates stables, tomodensitomtrie avec injection (hyperhydratation et avis nphrologique requis, en fonction du
degr de l'insuffisance rnale).
Parfois, la cause est vidente, comme la dcouverte d'une
polykystose rnale. C'est la maladie gntique la plus frquente ; elle entrane une destruction du parenchyme avec
la formation de multiples kystes. Les hmorragies intrakystiques sont frquentes et expliquent les densits spontanes
et le signal variable des diffrents kystes, respectivement en
113
scanner et en IRM (fig 3.25). Les kystes peuvent galement

se surinfecter. Le volume occup par les reins peut empcher la transplantation. La nphrectomie peut tre alors
requise en prtransplantation.
D'autres techniques moins oprateur-dpendantes sont

utilises (en particulier chez les patients ne pouvant tenir
l'apne), en seconde intention :
angio-TDM des artres rnales, soit un scanner abdominal avec un temps artriel et un mode de visualisation des
artres adquat : MPR, MIP, etc.;
angio-IRM des artres rnales, sur un champ d'exploration plus restreint.
Imagerie de la transplantation
rnale
Bilan prgreffe
Fig.3.25
Polykystose rnale.
TDM sans injection. Les reins ne sont plus morphologiquement
identifiables, remplacs par de nombreux kystes de densit
variable.
Pathologie vasculaire
Nous traiterons essentiellement de la recherche de stnose
de l'une ou l'autre des artres rnales en cas d'hypertension artrielle (HTA). On rappelle que cette recherche ne
concerne que certains cas d'HTA : sujet jeune, aggravation
rapide chappant au traitement mdical, HTA maligne,
insuffisance rnale au cours d'un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion. C'est l'cho-Doppler qui
reste au premier rang du dpistage, mais surtout dans des
centres expriments forte orientation cardiovasculaire,
car l'examen reste plus oprateur-dpendant qu'une simple
chographie rnale. La stnose est suspecte sur diffrents
lments :
un aliasing couleur (dfaut de codage de sens en
Doppler couleur) li l'acclration du flux l'endroit de
la stnose;
une acclration systolique en analyse spectrale,
>150cm/s, avec des turbulences en aval immdiat;
un amortissement priphrique sous la forme d'une
diminution de la vitesse systolique, une augmentation du
temps de monte systolique (apprcie par la pente, au
dbut de la systole), et donc une diminution des index de
rsistivit.
114
Sur le receveur, en gnral dialys, il s'agit d'apprcier la faisabilit des anastomoses vasculaires, et surtout l'absence
de stnose iliaque ou de mdiacalcose : en fonction des
quipes, on pratiquera un cho-Doppler artriel aortoiliaque ou un examen TDM, avec injection pour valuer
la lumire vasculaire. L'IRM permet de mesurer la lumire,
mais pas la mdiacalcose.
Donneur vivant
C'est un scanner multiphasique qui permet d'apprcier la faisabilit d'un prlvement de rein de donneur
vivant apparent : cet examen apprcie non seulement
l'implantation des vaisseaux, leur nombre, mais aussi
l'intgrit des parenchymes et des cavits.
Le rein transplant
Le rein est transplant dans la fosse iliaque (droite en
premire intention), avec les anastomoses vasculaires
au niveau des vaisseaux iliaques externes, l'anastomose
urtrale directement dans la paroi vsicale avec une
technique antireflux. L'cho-Doppler est l'examen de
rfrence pour apprcier la permabilit artrielle et veineuse et l'existence de collection. Les hmatomes rcents
sont mieux apprcis en TDM ou IRM. Pour la surveillance, c'est galement l'cho-Doppler qui est l'examen
morphologique cl : on recherche une dilatation des
cavits (stnose de l'anastomose urinaire), une stnose
artrielle (en cas d'augmentation de la cratinmie avec
HTA et souffle l'auscultation), un lymphocle (collection liquidienne frquente, souvent asymptomatique),
une tumeur (les tumeurs rnales sont plus frquentes
sur les reins greffs, probablement du fait de l'immunosuppression), et des signes de nphropathie chronique
du greffon : ddiffrenciation, augmentation des index
de rsistivit, etc.
Traumatisme rnal
Une hmaturie macroscopique aprs un traumatisme doit
faire rechercher une lsion rnale post-traumatique, avec
une atteinte des cavits. L'chographie, mme couple au
Doppler, n'a pas une sensibilit suffisante pour infirmer
une lsion post-traumatique. Il faut imprativement avoir
recours au scanner. Le plus souvent, celui-ci est ralis dans
le cadre d'un polytraumatisme. Il faut penser, devant un
traumatisme rnal, effectuer des coupes la phase excrtoire pour apprcier l'tat des cavits.
Pathologie vsicale,
des voies excrtrices
suprieures et de l'urtre
Les processus pathologiques concernant la vessie et
l'urtre sont domins par les infections (cystites), les problmes fonctionnels (incontinence, obstacle avec vessie
de lutte), les malformations (diverticule congnital, reflux,
valves) et les tumeurs. L'imagerie de la vessie est base sur
l'chographie, la cystographie, l'uroscanner et, plus rarement, l'IRM.
Cystites
Aucune imagerie n'est requise pour le diagnostic une
cystite aigu. On retrouve un paississement vsical circonfrentiel et un aspect chogne des urines, avec un
sdiment.
Vessie de lutte
L'paississement prend un aspect crnel, puis multidiverticulaire, pouvant en imposer pour une tumeur.
Une lithiase peut tre la consquence de la rtention
chronique.
Trouble de la continence
et de la statique pelvienne
Le bilan varie en fonction des quipes. L'imagerie n'est pas
toujours requise en pr-opratoire. Les examens pratiqus
sont : la cystographie (de profil), seule ou intgre dans une
colpocystodfcographie, l'chographie du plancher pelvien
(quipes spcialises), l'IRM ddie la statique pelvienne,
avec balisage du vagin, du rectum et squences en pousse
et en retenue.
Pour de nombreux praticiens, la plupart des incontinences d'effort ne requirent qu'un examen clinique
(manuvre de Bonnet) et un bilan urodynamique.
Rupture vsicale
Elle est exceptionnelle, lie un globe non diagnostiqu ou
traumatique (dclration, embrochage par une fracture
du bassin). La rupture (extra-, sous- ou intrapritonale) est
au mieux visualise sur un examen en radiologie standard
ou en tomodensitomtrie aprs remplissage par un produit
iod. L'chographie n'est pas performante.
Pathologie tumorale
Le cancer de vessie est un des plus frquents de l'homme,
au deuxime rang des cancers urologiques aprs celui de
la prostate. Les tumeurs pithliales reprsentent 97 % de
l'ensemble des tumeurs de vessie et elles sont quasiment
toujours malignes (encadr 3.4 et Sur le vif 3.4). Le principal groupe histologique est le carcinome cellules transitionnelles. Les facteurs de risque sont l'exposition tabagique, l'exposition aux colorants et amines aromatiques, et
les infections chroniques, notamment l'infection parasitaire
Schistosoma haematobium (bilharziose).
La symptomatologie est domine par l'hmaturie, qui
conduit raliser une chographie. Sa sensibilit est bonne
mais sa normalit ne dispense pas la ralisation d'une cystoscopie. La tumeur se prsente comme une masse chogne faisant saillie dans la lumire vsicale, ou un paississement focal (fig 3.26). Elle peut contenir des calcifications.
ENCADR 3.4 Prise en charge
des tumeurs de vessie
L'hmaturie, classiquement, requiert une chographie et

celle-ci est alors le plus souvent positive. C'est la cystoscopie
qui permet de faire le diagnostic. Elle peut tre ralise en
consultation, sous anesthsie locale, mais c'est la rsection qui
permet d'apprcier la profondeur de la tumeur. Les tumeurs
superficielles seront traites de faon conservatrice par l'arrt
du tabac et les instillations de BCG ou de mitomycine C. Les
tumeurs invasives (> T2) seront traites par cystectomie.
Le bilan d'extension des tumeurs profondes consiste le plus
souvent en un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec
une phase d'uroscanner avec injection de furosmide pour
dpister une tumeur de la voie excrtrice.
L'IRM peut tre utile pour prciser une extension la
graisse privsicale.
115
que le rein devant tre enlev ne participe qu' 20 % de la

fonction rnale. L'intervention est donc pratique. La cratininmie postopratoire est de 160 mol/L.
Fig. 3.26
chographie d'une tumeur de vessie.
Sur cette coupe sagittale, elle se prsente sous la forme d'un
paississement irrgulier.
Sur le vif 3.4
Tumeur vsicale
Un homme de 70 ans consulte son mdecin traitant pour
hmaturie. Il est fumeur (50 paquets-anne) et souffre
d'un diabte de type 2 trait par metformine. Sa cratininmie est de 110 mol/L, soit une clairance de 50 mL/
min. L'chographie retrouve une lsion vgtante de la face
latrale droite de la vessie et une dilatation de l'uretre. Il
y a donc une forte suspicion de tumeur de vessie dont la
prise en charge dpend de l'extension dans la paroi vsicale et possiblement l'uretre. Un uroscanner confirme
la tumeur de vessie et une tumeur urtrale l'origine de
la dilatation des cavits (fig 3.27). Il est ralis aprs hydratation (2 L avant l'examen). La metformine est arrte pendant 48 heures. La fonction rnale est contrle aprs le
scanner, et ne s'est pas modifie. Le traitement est donc
repris. Une cystoscopie avec rsection profonde est ralise. L'urtroscopie souple retrouve la tumeur urtrale et
une biopsie est pratique. L'anatomopathologie objective
un carcinome urothlial T2 de la vessie et de l'uretre. Une
discussion s'instaure en RCP sur la dmarche thrapeutique:
l'indication thorique est une intervention de Bricker, avec
nphro-urtrectomie. Ce traitement risque de prcipiter
ce patient fragile dans l'insuffisance rnale chronique svre,
voire terminale. On pratique une scintigraphie rnale pour
apprcier la fonction respective de chaque rein. Il apparat
116
b
Fig. 3.27
Uro-TDM.
Tumeur de la voie excrtrice suprieure (a) sous la forme d'une
lacune amputant le bassinet et de la vessie (b) sous la forme d'un
paississement de la paroi droite englobant l'arrive de l'uretre.
Les tumeurs sigent volontiers sur la partie postrieure. Les

tumeurs dveloppes partir du canal de l'ouraque sont
suprieures et mdianes. La voie endocavitaire est plus sensible pour les tumeurs sigeant au niveau de la base, du col,
du trigone et des arrives urtrales.
Les caillots, en priode hmaturique, reprsentent le principal diagnostic diffrentiel. On parvient les diffrencier
des tumeurs par leur mobilit et l'absence de vascularisation en Doppler couleur.
Un volumineux lobe mdian peut aussi en imposer pour
une tumeur. L'chographie endorectale permet de visualiser
la continuit de la lsion endovsicale et de l'hypertrophie

prostatique.
Malformations
Reflux vsico-urtral (ou vsicornal)
Quand il est primitif, il est en rapport avec une anomalie
congnitale de la jonction urtro-vsicale. En effet, physiologiquement, l'obliquit du trajet urtral permet une tanchit de la vessie lorsque la pression vsicale augmente
avec le remplissage. Lorsque l'uretre s'implante de faon
non oblique, les urines peuvent refluer vers le rein.
Ce reflux a pour consquences une stase et des infections
rptition, qui entranent une nphropathie associant
atrophie parenchymateuse et zones cicatricielles.
Le reflux peut tre dpist l'chographie antnatale, lors
d'une exploration recommande par le contexte familial
(facteur hrditaire), ou l'occasion d'infections urinaires
basses ou hautes rptition.
L'chographie ne peut faire qu'voquer un reflux devant
une dilatation des cavits associes des zones d'atrophie
et un paississement des parois du bassinet. C'est la cystographie ascendante et mictionnelle qui en fait le diagnostic
et en apprcie la svrit.
L'UIV ne permet pas le diagnostic de reflux. Elle permet de
visualiser la voie excrtrice suprieure et d'ventuelles malformations associes (duplicit). Le traitement sera chirurgical en cas de reflux svre avec infections frquentes et/
ou retentissement sur la fonction rnale. Une surveillance
simple sera mise en place dans les cas moins bruyants.
Syndrome de jonction pylo-urtrale

Le syndrome de jonction correspond une anomalie de
l'coulement des urines avec dilatation des cavits en rapport avec un obstacle anatomique et/ou fonctionnel situ
la jonction pylo-urtrale. C'est l'anomalie congnitale la
plus frquente, dcouverte l'chographie antnatale.
Le scanner multiphasique permet la fois de rechercher
une artre cravatant la jonction et d'apprcier le retentissement sur l'paisseur corticale et l'aspect des cavits.
L'uro-IRM fonctionnelle, valide dans cette indication, n'est
que rarement pratique en routine.
Mga-uretre primitif
Il s'agit d'un largissement de l'uretre, d une anomalie de dveloppement. Cette pathologie est l'apanage de
l'enfant, actuellement dcouverte le plus souvent lors de
l'chographie antnatale.
Diverticule vsical congnital

La stagnation des urines dans le diverticule est l'origine
d'infections rptition.
retenir
La cystite aigu ne requiert pas d'imagerie pour
le diagnostic.
Les cystites rptition peuvent bnficier d'une

chographie des voies urinaires, d'une cystographie rtrograde la recherche d'un reflux vsicourtral, et rarement d'un uroscanner proprement
dit (uniquement chez l'adulte) multiphasique, qui
remplace la classique urographie.
L'hmaturie macroscopique reste le symptme

dominant de la tumeur de vessie. L'chographie, de
par son accessibilit, son faible cot et son caractre
non invasif est toujours indique. La place de l'uroscanner est de plus en plus importante, pour rechercher une tumeur associe de la voie excrtrice. Le
scanner permet aussi un bilan d'extension pour les
tumeurs invasives diagnostiques aprs rsection.
Pathologie surrnalienne
C'est le scanner qui est la technique d'imagerie la plus utilise
pour apprcier la normalit des surrnales, rechercher une
tumeur et faire son bilan d'extension. Nous exposerons d'abord
les principaux aspects des tumeurs scrtantes, qu'elles aient t
dcouvertes sur un premier examen de faon fortuite ou non.
Tumeurs scrtantes
Phochromocytome
Le phochromocytome est une tumeur rare qui doit tre
suspecte devant une HTA paroxystique, associe la
triade cphales-palpitations-sueurs. L'hyperscrtion est
affirme par le dosage des drivs mthoxyls urinaires sur
24 heures, ou sur le dosage des catcholamines plasmatiques (Sur le vif 3.5).
Sauf urgence vitale, il n'y a pas lieu de demander une
imagerie des surrnales avant d'avoir confirm l'hyperscrtion. C'est le scanner sans puis avec injection (qui n'est pas
contre-indique, contrairement certaines ides reues) qui
permet de suspecter un phochromocytome devant une
lsion sphrique, se rehaussant franchement aprs injection,
volontiers ncrotique en son centre (fig 3.28). Le caractre
117
Sur le vif 3.5
Phochromocytome malin
Une jeune femme de 30 ans est hospitalise pour des troubles
du rythme faisant dcouvrir une myocardite. Lors d'une chographie ralise pour des douleurs abdominales non spcifiques quelques mois auparavant, une lsion hyperchogne
du foie droit avait motiv la ralisation d'une IRM. Celle-ci
avait conclu un angiome gant. Trois pisodes toujours
tiquets myocardite virale se succdent. La pression artrielle est normale. Un scanner abdominal retrouve une lsion
hypervasculaire sus-rnale droite volumineuse, avec des novaisseaux tortueux ayant augment de taille par rapport la
lsion vue sur la premire IRM. Les taux de drivs mthoxyls sont franchement levs. L'exrse chirurgicale confirme
le phochromocytome malin. Des mtastases osseuses apparaissent par la suite. La patiente dcde un an aprs.
Nous retiendrons quelques enseignements de ce cas tragique :
l un symptme cardiaque doit faire penser un phochromocytome, en particulier chez un sujet jeune ;
l une masse surrnalienne droite peut tre confondue avec
une tumeur hpatique ;
l l'hypersignal T2 n'est jamais pathognomonique d'une lsion,
que ce soit d'un angiome ou d'un phochromocytome.
Fig. 3.28
Phochromocytome gauche.
Dans ce cas, la lsion apparat particulirement htrogne (zone
hypodense centrale rattache la ncrose) (flche).
malin ne peut tre affirm sur l'imagerie (sauf s'il existe des
mtastases d'emble), et mme les critres anatomopathologiques sont subtils (stadification en 10 points). C'est la
taille (> 5 cm) qui reste le facteur pjoratif le plus pertinent
pour suspecter la malignit. La biopsie est formellement
contre-indique (risque de relargage de catcholamines).
118
L'IRM, en dpit d'une littrature abondante, n'apporte en

pratique pas d'lment supplmentaire. Le caractre classiquement trs hyper T2 n'est pas spcifique. La TEP est en
cours d'valuation.
Si le scanner ne retrouve pas de lsion surrnalienne, il
faut rechercher un paragangliome (phochromocytome
extrasurrnalien), dont la localisation lective est le rtropritoine mdian (aorticocave). La localisation cervicale est
galement classique mais concerne des lsions moins souvent scrtantes.
La scintigraphie la MIBG permet une corrlation
entre une imagerie fonctionnelle et morphologique, et
de dpister d'autres localisations, en particulier en cas de
maladie gntique (comme les neuroendocrinopathies
multiples).
Certaines formes de phochromocytome sont trompeuses: hmorragique, calcifie, pseudo-kystique, fibreuse, etc.
Le traitement est exclusivement chirurgical.
Syndrome de Cushing
Le caractre insidieux de l'hyperscrtion glucocorticode
explique que la maladie est souvent dj volue quand on
suspecte ce diagnostic. HTA, obsit faciotronculaire, vergetures pourpres, buffalo neck , ostoporose, tableaux
psychiatriques, diabte, amyotrophie, etc. Ces symptmes
sont des signes finalement assez communs pouvant faire
errer le diagnostic. Il s'agit d'un hypercorticisme endogne
avec hypercortisolisme dominant, non freinable.
La grande majorit des syndromes de Cushing (80 %)
est la consquence d'un adnome hypophysaire scrtant
de l'ACTH, entranant une hyperstimulation des surrnales qui s'hypertrophient. L'imagerie des surrnales n'est
pas vraiment ncessaire dans les cas typiques de Cushing.
D'autres syndromes ACTH-dpendants sont d'origine
paranoplasique, extrahypophysaire. On peut mettre
en vidence, par exemple, une tumeur carcinode bronchique de 5 mm responsable d'un syndrome de Cushing
trs volu.
Les syndromes ACTH-indpendants sont d'origine surrnalienne : il peut s'agir d'un adnome (bnin) ou d'un
cortico-surrnalome. (Des autonomisations d'hyperplasie,
rares, entrent galement dans ce cadre.)
L'imagerie, encore une fois, ne doit tre effectue que
lorsque le dossier biologique est clair :
h yperscrtion d'ACTH : recherche d'adnome hypophysaire (IRM de l'hypophyse), puis d'une scrtion ectopique
(scanner cervico-thoraco-abdomino pelvien) ;
A CTH basse : recherche d'une hyperscrtion surrnalienne.
L'adnome (10 20 % des syndromes) est plus petit,

spontanment volontiers hypodense (contenu lipidique),
rarement calcifi. Le corticosurrnallome (10 15 %) est
plus volumineux, htrogne, volontiers calcifi (fig 3.29).
Fig.3.29
Corticosurrnalome droit.
Lsion volumineuse, rehaussement htrogne, avec fines
calcifications.
Certains cas ne sont pas simples : les tests sont discordants et c'est l'ensemble des lments biologiques, morphologiques, fonctionnels, voire les dosages par cathtrisme avec ou sans stimulation qui vont orienter le
diagnostic.
Le traitement est chirurgical, une fois le sige de la scrtion bien identifi. Dans de rares cas de syndrome par
hyperscrtion paranoplasique, le site d'hyperscrtion
n'est pas identifi.
Incidentalome surrnalien :
les lsions non scrtantes
Le terme incidentalome est un nologisme provenant
de l'anglais incidental, traduisant le caractre fortuit de la
dcouverte d'une lsion.
Concernant les surrnales, il s'agit d'une situation frquente (2 % des sries autopsiques). Ces lsions correspondent le plus souvent des adnomes dont le caractre scrtant devra tre recherch (ionogramme, test
de freinage) par le clinicien. Bien sr, d'authentiques
tumeurs comme des phochromocytomes ou des corti-
cosurrnalomes peuvent tre dcouvertes fortuitement.

L'interrogatoire, l'examen clinique et l'aspect permettent de
redresser le diagnostic. Le dosage des drivs mthoxyls
doit tre ralis de principe. Le problme est plus difficile
lorsque l'examen est ralis pour faire le bilan d'extension
d'un cancer bronchopulmonaire.
Des critres morphologiques, de densit spontane et de
lavage (c'est--dire la faon dont la lsion vacue le produit
de contraste sur les coupes tardives) sont des outils qui
aident le radiologue proposer le diagnostic d'adnome
avec une sensibilit et une spcificit suffisamment fortes
pour ne pas oprer le patient.
La TEP est aussi une aide, mais sa sensibilit et sa spcificit varient suivant la nature de la lsion primitive (faible
par exemple pour le cancer du rein, leve pour le carcinome pulmonaire).
Pour simplifier, un adnome est de petite taille (moins
de 4 cm), de densit spontane faible (0 15 UH), li
son contenu lipidique microscopique, et prsente un
lavage important. Cette richesse lipidique (qui concerne
80 % des adnomes) octroie aussi l'IRM une bonne
spcificit, grce une squence particulire (appele in
et out phase), d'affirmer l'adnome lors de la chute du
signal sur la squence out phase par rapport la in
phase.
On pourra alors se contenter d'une surveillance par TDM
ou IRM initialement tous les 6 mois puis tous les 2 ans.
retenir
Le scanner est la technique la plus utilise pour
l'exploration des surrnales.
L'injection de produit de contraste n'est pas

contre-indique en cas de suspicion de phochromocytome.
Le terme d'incidentalome surrnalien dsigne

une lsion de dcouverte fortuite et ne prjuge ni
de sa malignit, ni de sa bnignit, ni de son caractre scrtant.
Les lsions dont la densit spontane est infrieure 10 UH, ou avec un lavage de plus de
60 %, avec un bilan endocrinien minimum
normal, correspondent le plus souvent des
adnomes non scrtants et ne ncessitent
qu'une surveillance.
La biopsie est finalement rarement requise.

Elle est contre-indique en cas de suspicion de
phochromocytome.
119
Pathologie prostatique
Rappels anatomiques
et physiologiques
En plus des repres classiques (base, apex), l'anatomie
zonale selon McNeal est actuellement la plus utilise par
les radiologues, les urologues et les radiothrapeutes, car
lgitime par l'IRM.
Quatre zones sont agences autour des canaux jaculateurs et de l'urtre :
l a zone priphrique (70 % de la masse glandulaire),
tendue en postrolatral, depuis la zone centrale en haut
jusqu' l'apex en bas ;
l a zone centrale, conique, base suprieure, entourant les
canaux jaculateurs ;
l a zone de transition (5 % de la masse), constitue de
deux lobes bordant les faces postrolatrales de l'urtre,
ayant tendance augmenter de volume avec l'ge (hyperplasie adnomateuse) ;
l e stroma fibromusculaire antrieur qui forme la partie
antrieure.
Mthodes d'exploration
Deux mthodes d'imagerie dominent : l'chographie et
l'IRM.
L'chographie permet de prciser le volume total, l'importance de l'hyperplasie de la zone de transition (fig 3.30), et de
rechercher des stnoses des canaux jaculateurs, des malformations (kystes) et des arguments pour une prostatite chronique dans les bilans d'hypofertilit.
Fig. 3.30
Hypertrophie bnigne de la zone transitionnelle dlimite ici sur
cette coupe axiale acquise par voie transrectale.
120
L'IRM aide au bilan d'extension local des cancers, la

recherche d'un foyer quand le taux des PSA est lev et les
biopsies ngatives. Elle est rarement indique dans certains
cas d'infertilit avec anomalies de voies gnitales profondes.
Cancer de la prostate
La prise en charge des patients atteints de cancer de la
prostate a radicalement chang depuis la gnralisation du
dpistage individuel par le dosage des PSA.
Biologie et prise en charge

La plupart des cancers de la prostate sont actuellement
diagnostiqus la suite d'un dpistage individuel propos
par le mdecin traitant (voir aussi encadr 3.5). Un taux de
PSA suprieur 4 ng/mL en dosage immuno-enzymatique
doit faire raliser des biopsies systmatiques ( Sur le vif
3.6). Hors protocole ou symptmes urinaires particuliers,
il n'y a pas de place ce stade pour l'imagerie, mme pour
une chographie prostatique. C'est l'anatomopathologie
qui affirme le diagnostic de cancer, recherche un franchissement capsulaire, tablit le score de Gleason bas sur
de la prostate : pour ou contre ?
Le dpistage systmatique n'est pas recommand par les

autorits de sant, car il ne permet pas de diminuer la mortalit pour ce cancer, mais il est dfendu par l'Association
franaise d'urologie qui propose, pour les personnes prsentant un risque familial, un toucher rectal et un dosage
de PSA tous les ans, chez les hommes de 50 75 ans.
Il convient donc d'valuer de faon personnalise l'intrt du dosage des PSA : une fois que la machine est
enclenche, on ne peut plus revenir en arrire. Certes, les
RCP proposent de plus en plus souvent chez les patients
pour qui le nombre de biopsies positives est faible (< 3),
avec un score de Gleason < 7 et un taux PSA < 10, une
surveillance active, qui consiste en une consultation avec
toucher rectal, des biopsies un an puis tous les 2-3 ans et
un dosage bi-annuel des PSA, mais l'impact psychologique
de la connaissance du cancer est loin d'tre ngligeable. De
plus, ces critres ne permettent pas d'affirmer que la maladie est effectivement localise. La place de l'imagerie dans
cette surveillance est encore dfinir. L'IRM pourrait peuttre permettre de mieux slectionner ces patients.
En outre, les consquences des traitements curateurs
(chirurgie, radiothrapie, curiethrapie) sont loin d'tres
anodines (impuissance, incontinence, dysurie, etc.).
Sur le vif 3.6
Cancer dcouvert sur PSA levs

Un homme de 60 ans s'est vu proposer un dpistage individuel du cancer de la prostate. Il n'a pas d'antcdent particulier. Le dosage montre un taux de 8 ng/mL. Le toucher
rectal est normal. Les biopsies retrouvent un adnocarcinome
Gleason 7, sur 5 biopsies sur 12. Il s'agit d'un cancer risque
intermdiaire. La RCP propose une prostatectomie, avec une
IRM pour vrifier l'absence de franchissement capsulaire.
Celle-ci retrouve des anomalies focales sans argument formel pour un franchissement capsulaire (fig 3.31) ; il n'y a pas
d'adnopathie.
La scintigraphie est normale. Le patient bnficie d'une
prostatectomie, avec prservation des bandelettes neurovasculaires. Il existe une effraction tumorale de 2 mm. En
postopratoire, le PSA est indtectable. L'impuissance et l'incontinence initiales s'amliorent avec le temps. Trois ans plus
tard, le PSA est 0,05 puis 0,1, puis 0,2 ng/mL. On conclut
une probable rcidive locale. Une radiothrapie externe est
propose.
r isque lev (ou haut risque) : PSA > 20 ng/mL ou score

de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c.
Place de l'imagerie
Malgr les recommandations, il faut reconnatre qu'il existe
une grande disparit dans les indications et les ralisations
des bilans d'extension locale et distance du cancer de
prostate. Elles sont dues aux habitudes locales, aux plateaux
techniques disponibles, au degr de conviction des quipes
soignantes (associant les urologues, les radiothrapeutes et
les oncologues) et des radiologues sur l'utilit et la fiabilit
de ces bilans d'extension. Ainsi, certaines quipes auront
des indications larges pour l'IRM, avec sonde endorectale
(cot++), couple une antenne pelvienne, voire une IRM
corps entier pour rechercher des mtastases osseuses ;
d'autres n'y auront recours que rarement, pour confirmer
une suspicion de franchissement capsulaire important,
qui contre-indique la chirurgie, et la recherche d'adnopathie se fera en tomodensitomtrie classique. La recherche
de mtastases osseuses est effectue classiquement par la
scintigraphie. La TEP utilisant un traceur plus spcifique du
cancer prostatique que le 18FDG, comme la choline ou
l'actate, est utilise ponctuellement en cas de doute diagnostique, mais n'est pas recommande en routine.
Smiologie radiologique
du cancer de prostate
chographie
Fig. 3.31
IRM prostatique en pondration T2.
La zone suspecte de cancer est en hyposignal T2 par rapport
la glande priphrique adjacente (flche). La capsule n'est
pas franchie (T2).
Comme nous l'avons mentionn, l'chographie n'a pas une

sensibilit suffisante pour tre propose titre diagnostique
dans le cancer de prostate, car un quart des cancers sont
iso-chognes la glande. Classiquement, les cancers sont
hypo-chognes et plus vasculariss en Doppler couleur.
L'chographie de contraste est en valuation pour dpister
des zones suspectes (PSA levs, premire srie de biopsies
ngatives).
IRM
des critres de diffrenciation croissant qui a une grande

valeur pronostique. partir de tous ces lments, trois
groupes risque diffrents ont t valids pour estimer le
risque de progression aprs prostatectomie totale, radiothrapie externe et curiethrapie interstitielle :
r isque faible : PSA < 10 ng/mL, score de Gleason < 6 et
stade clinique T1c ou T2a ;
r isque intermdiaire : PSA entre 10 et 20 ng/mL ou score
de Gleason de 7 ou stade clinique T2b ;
La technique de rfrence est l'utilisation d'une antenne

endorectale qui permet une meilleure rsolution spatiale. Ce
n'est pourtant pas l'antenne la plus utilise en pratique franaise courante, car elle est moins confortable pour le patient,
et il est recommand de n'utiliser une sonde par patient, ce
qui entrane un surcot important. De nombreux radiologues utilisent donc une antenne superficielle pelvienne.
3teslas, la rsolution est quasi identique celle de l'antenne
endorectale, mais les accs ce type de machine sont limits.
121
Des squences de diffusion, des squences dynamiques aprs injection de gadolinium et des squences
de spectro-IRM ont t labores pour sensibiliser l'IRM.
Pour simplifier, nous rsumons la smiologie IRM :
l e cancer est en hyposignal sur les squences T2, il apparat en hypersignal sur les squences de diffusion B lev,
Sur le vif 3.7
Cancer mtastatique
Un homme de 75 ans est hospitalis pour altration de l'tat
gnral. Il est hypertendu trait et a prsent une hmaturie
rcente, non explore. Il se plaint de douleurs rachidiennes.
L'examen clinique retrouve une grosse jambe gauche.
Le bilan biologique initial montre une anmie 10 g et une cratininmie 300 mol/L. L'chographie rnale montre une dilatation des cavits et des uretres jusqu'au pelvis et de probables
adnopathies pelviennes. Par ailleurs, l'chographiste retrouve
une phlbite. Le scanner sans injection met en vidence des
adnopathies pelviennes compressives, une dilatation des cavi-
l 'extension
locale doit rechercher des signes formels

d'extension extraprostatique de plus de 2 mm, savoir
un bombement irrgulier des contours de la prostate en
regard du cancer, ou l'invasion directe de la graisse priprostatique ( Sur le vif 3.7).
ts et des uretres jusqu'aux adnopathies, un paississement

du plancher vsical par une masse sous-vsicale, des zones de
condensation osseuse des vertbres et du bassin, voquant des
mtastases osseuses condensantes. On voque un cancer de
prostate mtastatique (fig 3.32). Le taux de PSA est 900 units,
confirmant ce diagnostic.
On met en place des sondes JJ dans les uretres qui permettent
une amlioration de la fonction rnale.
On entreprend une hormonothrapie et un traitement de la
douleur.
Le PSA descend 25 ng/mL durant 6 mois puis remonte.
Cliniquement, on note l'apparition d'adnopathies sus-claviculaires. Une chimiothrapie par Taxotre est institue.
Fig. 3.32
Reconstruction sagittale du scanner montrant les mtastases
osseuses ostocondensantes.
est en hyposignal sur la cartographie ADC (valeur < 1),

prend le contraste prcocement avec un lavage aprs injection, et prsente une augmentation du pic de la choline et
une chute du citrate la spectro-IRM ;
122
Hypertrophie bnigne de la prostate

C'est l'un des diagnostics les plus frquents, conduisant
une consultation urologique. L'augmentation de volume
dbute physiologiquement l'ge de 30 ans. Quatre-vingts
pour cent des hommes dveloppent une hypertrophie

bnigne de la prostate (HBP) et 30 % ont un traitement
au cours de leur vie. Cette hypertrophie concerne la partie glandulaire centrale, au sein de la zone de transition.
L'adnome est d'organisation nodulaire, d'chostructure
trs variable, avec des zones kystiques et des calcifications. Il
est donc impossible de distinguer des foyers adnomateux
d'un cancer.
L'IRM, non indique dans l'exploration de l'adnome,
permet de bien apprcier sa topographie, son prolongement vers la base de la vessie, mais ne permet pas d'apprcier le retentissement sur la miction : le bilan urodynamique
value le retentissement fonctionnel, et les clichs permictionnels le retentissement morphologique.
Prostatite aigu et chronique

Physiopathologie, clinique et biologie
Si la prsentation clinique et biologique de la prostatite
aigu bactrienne est relativement claire, celle de la prostatite chronique est plus difficile dfinir. Le cadre clinique
de la prostatite aigu est caractristique : fivre leve, frissons, douleurs prinales, dysurie, pollakiurie; la prostate
est douloureuse. L'ECBU est alors souvent positif.
Imagerie
L'chographie ralise la recherche d'un abcs retrouve
une prostate hypo-chogne et hypervasculaire (la voie
endorectale ne nous semble pas contre-indique, comme
il a t suggr et appris au cours des annes passes).
L'abcs se prsente comme une cavit contenu pais,
avasculaire en Doppler couleur, mais avec une hypervascularisation priphrique. On peut galement retrouver
un abcs sur une TDM abdominopelvienne la recherche
d'un foyer infectieux profond chez un patient ayant
une fivre non explique. L'IRM enfin, en cas de doute,
permet une bonne dlimitation des collections.
Prostatite chronique
L'entit n'est pas aussi bien dfinie que la prostatite aigu
bactrienne. Certains dfinissent un syndrome douloureux
pelvien inflammatoire ou non. La prsence de leucocytes
dans les scrtions prostatiques (urines ou liquide sminal)
aprs massage prostatique est un des lments du diagnostic. La corrlation radio-anatomique n'est pas bien tablie:
on peut retrouver des calcifications groupes, distinctes
des calcifications physiologiques pri-urtrales. Notre exprience chez les patients hypofertiles tablit que les anomalies
compatibles avec une prostatite chronique sont de plages

plutt hyperchognes, ou une alternance de plages hyperet hypo-chognes, associes ou non des calcifications.
L'intrt de l'antibiothrapie est controvers. Les anomalies
chographiques ne se modifient pas aprs antibiothrapie.
L'IRM, non requise, montre des plages en hyposignal T2, qui
peuvent simuler des plages de carcinome.
La stnose des canaux jaculateurs, postinfectieuse,
provoque une hypofecondit petit volume d'jaculat.
L'chographie endorectale retrouve une dilatation des vsicules sminales, des canaux dfrents pelviens et des canaux
jaculateurs s'amenuisant leur arrive dans l'utricule.
Malformation des voies gnitales

profondes et infertilit
Il s'agit de pathologies rares, expliquant un petit pourcentage des infertilits primaires.
Absence bilatrale et congnitale

des canaux dfrents
La plupart du temps cette malformation est secondaire une
mutation gntique qui, lorsqu'elle est prsente sur les deux
chromosomes, entrane une mucoviscidose. Cependant,
chez les hommes htrozygotes, une infertilit peut tre la
seule expression. Cette mutation, assez frquente, doit tre
recherche chez la femme pour ne pas crer d'embryon
mut homozygote. L'chographiste doit donc rechercher
cette malformation chez les patients azoospermes, petit
volume d'jaculat (< 1 mL), avec un pH < 7 et une absence
de scrtions pididymaire (L-carnitine) et vsiculaire (fructose) la biochimie du sperme.
Imagerie
L'chographie suspecte le diagnostic : il manque une bonne
partie de l'pididyme, le dfrent, les vsicules sminales
(un reliquat unilatral est en gnral identifi).
Kystes prostatiques
Frquents, les petits kystes de l'utricule sont en gnral
asymptomatiques. Ils peuvent se compliquer d'infections
ou de compressions des canaux jaculateurs, et donc provoquer une hypofcondit obstructive. C'est l'chographie endorectale puis l'IRM pelvienne qui permettent le
diagnostic. L'affaissement du kyste peut permettre (souvent de faon temporaire) la rapparition de spermatozodes dans l'jaculat.
123
retenir
L'chographie, qu'elle soit endorectale ou suspubienne, ne permet ni d'affirmer ni d'infirmer le
diagnostic de cancer, du fait de ses faibles sensibilit et spcificit. Elle est requise pour calculer le
volume global et la prsence d'une hypertrophie
adnomateuse de la prostate.
Pour apprcier l'extension extracapsulaire d'un

cancer de prostate chez les patients risque intermdiaire ou lev, et pour reprer des foyers de
carcinome aprs une premire srie de biopsies,
c'est l'IRM prostatique qui est utile.
Pathologie scrotale
Que les symptmes voquent une pathologie urgente ou
non, le seul examen recommander dans la pathologie
scrotale est l'cho-Doppler. Cet examen permet :
d 'apprcier l'homognit du testicule (tumeur, abcs,
etc.) ;
d 'apprcier sa vascularisation (hypervascularisation pour
toute inflammation, hypovascularisation pour torsion ou
ischmie) ;
d 'apprcier l'intgrit morphologique de l'ensemble de
l'pididyme (tte, corps et queue) et sa vascularisation
(hypervascularisation pour toute inflammation) ;
d e vrifier la prsence du canal dfrent scrotal et son
aspect (dilatation, paississement) ;
d 'authentifier la prsence d'un panchement et d'un
paississement des tuniques ;
d 'apprcier l'tat veineux : dilatation et/ou reflux la
manuvre de Valsalva (varicocle).
pididymite ou orchipididymite
Chez l'adulte, c'est l'inflammation aigu de l'pididyme
qui reprsente l'tiologie la plus frquente chez les
patients consultant pour douleur scrotale. Dans 20 %
des cas environ, elle s'accompagne d'une atteinte testiculaire (orchite). Si le diagnostic est le plus souvent
suspect cliniquement devant une douleur scrotale
( encadr 3.6 ), des signes d'inflammation (rougeur), de
la fivre, des symptmes d'infections urinaires et des
stigmates inflammatoires sur le bilan biologique, la
ralisation de l'cho-Doppler permet de confirmer le
diagnostic (des confusions avec des torsions ou sub124
ENCADR 3.6 Douleur scrotale
aigu
Si la plupart des diagnostics retenus ne ncessitent pas

une prise en charge immdiate, la possibilit d'une torsion du cordon spermatique impose une dmarche diagnostique cohrente et rapide afin d'viter la perte d'un
testicule avec ses implications cliniques, psychologiques
et mdicolgales. Le dogme de l'exploration chirurgicale
systmatique doit tre pondr en raison des progrs de
l'imagerie et surtout de l'chographie Doppler qui est
l'examen cl de la bourse aigu.
Tout scrotum aigu doit avoir un avis urologique (ou,
chez l'enfant, d'un chirurgien pdiatre) en urgence, sans
dlai.
Une haute suspicion de torsion amne d'emble l'exploration chirurgicale. Dans les autres situations, l'chographie Doppler doit tre ralise en urgence sans dlai
afin de ne pas retarder une intervention chirurgicale.
Dans le cas o l'chographie Doppler du scrotum est
en faveur d'une torsion testiculaire, ou lorsqu'un doute
subsiste, l'exploration chirurgicale de la bourse sera
ralise.
En revanche, si l'chographie est nettement en faveur
d'une autre tiologie (orchipididymite, etc.) et que
le testicule apparat normo- ou hypervascularis, une
exploration chirurgicale est inutile. En l'absence d'exploration, il est recommand une surveillance clinique et
chographique afin de ne pas mconnatre une torsion
incomplte.
La bourse aigu traumatique ncessite un avis urologique en urgence. En l'absence d'exploration chirurgicale
d'emble, l'chographie Doppler est recommande la
recherche de signes chographiques pjoratifs incitant
l'exploration chirurgicale de la bourse.
Enfin, la dcouverte d'un aspect pseudo-tumoral, quel
que soit le contexte, doit inciter contrler les anomalies distance de l'pisode aigu, jusqu' la normalisation
de l'chographie, et ce afin de ne pas mconnatre une
tumeur.
Les autres examens d'imagerie (IRM, scintigraphie, scanner) ne sont pas recommands en premire intention pour
la prise en charge d'un scrotum aigu.
torsions atypiques sont rapportes chaque anne) et

d'apprcier sa gravit (abcs, ncrose, etc.) ( fig 3.33 ).
L'examen retrouve un testicule augment de volume
(> 15 mL), le plus souvent hypo-chogne ou htrogne, hypervasculaire en Doppler couleur (orchite), associe un pididyme tumfi, difficilement reconnaissable,
hypervasculaire (pididymite aigu). Il y a souvent un
Tumfaction scrotale
Fig.3.33
Orchipididymite aigu gauche.
Tumfaction de la tte pididymaire, associe un aspect globuleux
et stri du testicule; hypervascularisation en Doppler couleur
panchement (hydrocle ractionnelle); si celui-ci apparat hypo-chogne, ou cloisonn, il peut s'agir d'un pyocle. L'abcs pri- ou intratesticulaire apparat sous la
forme d'une plage hypo-chogne avasculaire, avec une
hypervascularisation priphrique.
Torsion du cordon spermatique

Le signe cardinal de l'ischmie aigu est l'absence de vascularisation testiculaire en Doppler couleur. Il est donc fondamental que les rglages soient bien optimiss pour la vascularisation testiculaire, et que l'chographiste ait bien une
vision comparative des deux testicules. La torsion est une
vraie urgence chirurgicale, quelle que soit l'heure laquelle
elle est constate. La notion de 6 heures vient du fait
que la chirurgie est vraiment efficace dans 80 100 % des
cas quand elle est pratique dans les 6 heures. Au-del, les
possibilits de rcupration sans squelle sont plus faibles.
Le mcanisme classique est une torsion intravaginale, possiblement conscutive un effort, un traumatisme ou un
mouvement de rotation. La douleur est brutale, avec raction vagale, sans fivre, ni symptme urinaire. Le testicule
est gonfl, rtract vers le haut. La bourse peut prendre un
aspect inflammatoire dans les suites.
Au stade aigu, le testicule a un aspect normal : c'est donc
bien le Doppler couleur qu'il est indispensable d'appliquer,
prouvant la dvascularisation du testicule. Ensuite, plus
tardivement, le testicule devient hypo-chogne, htrogne, entour d'un liquide chogne (hmatocle). Les
enveloppes sont paissies et hypervascularises. L'aspect
enroul du cordon est un signe plus difficile affirmer, car il
peut arriver chez le sujet sain sur des cordons un peu longs.
Une grosse bourse est la rsultante d'une augmentation de

volume d'un des compartiments scrotaux :
le testicule : il peut s'agir d'un processus tumoral, ferme,
indolore ou peu sensible, facile suspecter cliniquement et
confirm l'chographie;
la vaginale : l'hydrocle est la principale cause de grosse
bourse indolore, souvent variable dans le temps. Elle est
souvent bilatrale. L'chographie permet son diagnostic
et recherche une cause, rarement retrouve (plaques de
pachyvaginalite, msothliome de la vaginale, infection
chronique);
les tuniques : l'dme scrotal est frquent chez les sujets
insuffisants cardiaques ou porteurs d'un hypoprotidmie.
autres : les hernies inguinoscrotales peuvent tre responsables d'une tumfaction et d'une gne inguinale. Le
diagnostic est clinique, mais des difficults diagnostiques
peuvent survenir. L'chographie retrouve le sac herniaire,
mobile avec la pousse. S'il y a des anses digestives, le diagnostic est facile. S'il n'y a que de l'piploon, le diagnostic
est plus difficile, avec une simple variante de la normale, un
lipome ou liposarcome du cordon.
Infertilit
Dix pour cent des couples consultent pour strilit (18
24 mois de rapports sexuels normaux en frquence et qualit et sans contraception). La moiti est d'origine masculine. L'examen clinique apprcie la trophicit des testicules,
des pididymes, l'existence des dfrents, et recherche une
varicocle. Les limites infrieures de la normalit du spermogramme sont les suivantes : volume 2 mL, nombre de spermatozodes 20M/mL, 40 % de formes mobiles 1 heure,
50 % de spermatozodes de morphologie normale, et un
pH compris entre 7,4 et 7,8. L'absence de spermatozode
(azoospermie) peut tre d'origine :
scrtoire : atrophie post-cryptorchidie, syndrome de
Klinefelter, orchite, etc.;
excrtoire : occlusion bilatrale postinfectieuse, agnsie
des voies sminales, entrant le plus souvent dans le cadre
d'une mutation gntique (forme clinique attnue de la
mucoviscidose) (Sur le vif 3.8), stnose postinfectieuse
des canaux jaculateurs;
mixte.
L'chographie scrotale et des voies gnitales profondes
(prostate, vsicules sminales et dfrents pelviens) permet de dfinir l'origine et de rechercher des malformations
associes. Elle guide le prlvement de spermatozodes vers
125
Sur le vif 3.8
Azoospermie rvlant une mutation

gntique
Un couple consulte son mdecin traitant pour infertilit
depuis 2 ans ; l'homme a 30 ans, sa femme 27 ans. Ses cycles
sont rguliers. Elle a dj fait une courbe de temprature
qui est normale. L'examen clinique de la femme est normal.
L'homme a des caractres sexuels secondaires normaux. Ses
testicules sont de bon volume ; il a apport une chographie
testiculaire qui avait t ralise il y a 3 ans pour une douleur
scrotale et qui tait normale.
Un spermogramme retrouve un volume d'jaculat faible
0,8 mL et une azoopermie. Le patient relate que ses volumes
d'jaculat ont toujours t de ce volume. Une chographie
en centre spcialis observe des testicules normaux, mais une
absence des corps pididymaires et des dfrents. En effet,
la palpation, on ne les retrouve pas. On recherche une mutation gntique du gne CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). Il s'avre que le patient est effectivement htrozygote (mutation F508). Le patient est adress
en conseil gntique. Sa femme, qui s'avre tre sa cousine
germaine, est explore et est porteuse de la mme mutation.
On programme donc une FIV (fcondation in vitro), avec
ICSI (intracytoplasmic spermatozoon injection), les spermatozodes tant prlevs dans l'pididyme, avec DPI (diagnostic
pr-implantatoire).
le testicule le plus trophique, ayant des signes d'occlusion,

et bien sr limine une tumeur testiculaire non palpable.
En cas d'oligo-asthno-tratospermie, l'chographie
recherche en particulier une varicocle avec un reflux franc,
qui pourra faire l'objet d'un traitement (chirurgical ou
embolisation).
Tumeurs
Le cancer du testicule est rare (2 200 nouveaux cas par an),
et il existe des formes de bon pronostic. Il touche l'homme
jeune (85 % des cas entre 15 et 49 ans). Les principaux facteurs de risque sont un antcdent de cryptorchidie ou
de tumeur testiculaire controlatrale. Il est voqu devant
une masse, une gne, voire une douleur qui incite la palpation et retrouve une masse testiculaire, mais est parfois
retrouv fortuitement l'occasion d'une chographie,
par exemple pour hypofertilit, que la lsion soit par la suite
palpable ou non. C'est encore une fois l'cho-Doppler qui
va, sur ces seules constatations, entraner l'orchidectomie
diagnostique et thrapeutique, car la biopsie percutane
126
est toujours contre-indique dans les recommandations. Les tumeurs germinales sminomateuses se prsentant sous la forme de nodules plus ou moins confluents,
Fig. 3.34
Tumeur germinale sminomateuse.
Masse hypo-chogne homogne, vascularise en Doppler couleur,
aux contours lobuls.
franchement hypo-chognes dans la grande majorit des

cas, vasculariss en Doppler couleur (fig 3.34). La pulpe
avoisinante peut prsenter des plages moins bien limites,
avec des foyers de microlithiases. Les tumeurs non sminomateuses sont plus htrognes, avec des zones kystiques
(tratomes), des zones hmorragiques et des calcifications.
D'authentiques rares tumeurs spontanment teintes
(burned out) ont t dcrites, avec des plages avasculaires et
des macrocalcifications.
Le bilan d'extension tumorale est ralis par un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Les mtastases les plus
frquentes sont les adnopathies lombo-aortiques et les
mtastases pulmonaires. La TEP au 18FDG est actuellement l'tude, car elle semble trs sensible pour dpister
les localisations distance des tumeurs sminomateuses.
L'augmentation de la pratique des chographies scrotales, notamment chez les patients hypofertiles, a fait
dcouvrir des nodules isols non palpables ( marqueurs
normaux). Notre exprience nous a fait dcouvrir des
tumeurs bnignes correspondant des tumeurs cellules
de Leydig. Chez les patients explors pour hypofertilit, il
serait inadapt de pratiquer une orchidectomie pour une
petite lsion bnigne. Il n'y a pas de rel consensus, mais
nous surveillons les lsions de moins de 5 mm, voire un peu
plus grosses quand elles sont faiblement hypo-chognes,
l'emporte-pice au sein d'une pulpe d'allure saine, avec
une vascularisation encorbellante, sans microlithiase adjacente, car cet aspect est dans notre exprience vocateur
de tumeur bnigne cellules de Leydig.
Traumatisme
L'chographie recherche les signes smiologiques de gravit,
conduisant l'exploration chirurgicale de la bourse : perte
de rgularit ou de sphricit du pourtour du testicule (rupture de l'albugine), hmatocle, dilacration pididymaire,
dvascularisation de la pulpe, hmatomes, etc.
retenir
Dans les pathologies scrotales chroniques,
c'est l'cho-Doppler qui est le premier examen
demander.
En aigu, c'est galement le cas, sauf en cas de

torsion typique du cordon spermatique qui reste
une urgence thrapeutique, pour ne pas retarder
le traitement chirurgical.
Une douleur alors que l'examen clinique est

normal et une infertilit masculine sont des indications souvent mal connues et donc peu suivies
d'cho Doppler.
Le dogme tout nodule testiculaire est une

tumeur maligne jusqu' preuve du contraire et
doit faire l'objet d'une orchidectomie totale n'est
plus vrai : l'augmentation des indications des examens, comme dans l'ensemble des pathologies,
fait dcouvrir des lsions bnignes ou pseudotumorales, ncessitant une prise en charge en
centre spcialis pour viter une orchidectomie
inutile et mutilante.
dans prs de 80 % des cas chez le patient tout venant.

C'est pourquoi les indications d'examens complmentaires
relvent de l'urologue spcialiste en andrologie.
Pharmaco-cho-Doppler couleur
des artres caverneuses
(test de stimulation)
Il s'agit d'enregistrer les vitesses circulatoires systoliques et
diastoliques (en Doppler puls), lors d'une rection provoque par l'injection intracaverneuse de prostaglandine.
Pharmaco-angiographie
C'est un examen ralis en pr-opratoire ou prdilatation.
Maladie de Lapeyronie
Il s'agit d'une sclrose progressive formant des plaques
fibreuses concernant le tissu conjonctif situ entre le corps
caverneux et l'albugine. L'rection est dvie, parfois douloureuse. L'tiologie est inconnue, et une prdisposition
gntique est probable (HLAB27). L'chographie (fig 3.35)
et l'IRM sont complmentaires. Dans notre exprience,
les plaques jeunes n'ont pas toujours une chostructure
trs diffrente des tissus avoisinants, et elles se rehaussent
Pathologie de la verge
On constate souvent un retard la consultation, li la
pudeur et la gne ressentie par les patients dans ce type de
pathologie. C'est le mdecin gnraliste qui voit en premier
lieu ces pathologies, et qui en gnral adresse ces patients
l'urologue correspondant. L'imagerie n'est pas toujours
requise, et nous allons dtailler son intrt en fonction des
gammes diagnostiques.
Dysfonction rectile
La place de l'imagerie a considrablement diminu au profit
de l'tape clinique, car en fin de compte les indications de
la chirurgie vasculaire rparatrice sont trs rares. En effet,
les nouveaux traitements pharmacologiques sont efficaces
Fig.3.35
Pathologie de la verge : maladie de Lapeyronie.
chographie de la verge retrouvant une plaque calcifie visible sous
la forme d'hyperchos (flche) avec cne d'ombre postrieur.
127
aprs injection. Les plaques plus anciennes sont volontiers

calcifies, voire ossifies, ce que l'IRM ne peut affirmer.
La fibrose peut s'tendre aux corps rectiles eux-mmes
ayant pour consquence une dysfonction rectile.
Tumeurs
Rares en Europe, elles reprsentent 0,5 % des cancers de
l'homme. Le rle protecteur de la circoncision nonatale est
dmontr. C'est une suspicion clinique, devant une lsion
indure, vgtante ulcre, situe le plus souvent sur le gland
ou le sillon balano-prpucial. Le diagnostic est confirm
par la biopsie chirurgicale, et il s'agit d'un carcinome pidermode dans 95 % des cas. Le traitement est chirurgical
quand la lsion est profonde. L'imagerie cherche apprcier
l'extension en profondeur de la tumeur, qui conditionne le
traitement chirurgical. C'est l'IRM de la verge qui permet de
mieux apprcier cette extension en profondeur, qui peut
par ailleurs tre suspecte l'chographie. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien recherche les lsions distance
(mtastases, adnopathies). Il faudra qu'il descende jusqu'
la racine des cuisses, la recherche d'adnopathies inguinales, premier relais ganglionnaire de ces lsions. Toutefois,
la surinfection quasi systmatique de ces lsions entrane
des adnopathies ractionnelles que l'on ne peut distinguer
d'adnopathies mtastatiques. C'est pourquoi le curage est
presque systmatique dans cette pathologie, et certaines
quipes dveloppent la technique du ganglion sentinelle
afin d'viter un curage trop important, source de lymphdme chronique des membres infrieurs.
une acidose, une douleur et conduisant une fibrose dfinitive en l'absence de traitement efficace. Ils sont souvent
idiopathiques mais des causes ou facteurs de risques sont
recherchs : injection intracaverneuse de prostaglandine
ou de papavrine, drpanocytose, tous les tats d'hypercoagulabilit, etc. Les priapismes haut dbit rsultent le
plus souvent d'un traumatisme pnien (faux pas du cot)
avec cration d'une fistule artriocaverneuse. L'choDoppler retrouve alors une zone hypo-chogne au sein
du corps caverneux, se remplissant avec un flux rapide, trs
intense, en Doppler couleur. L'enregistrement en Doppler
puls montre un spectre caractristique de flux systolique
et diastolique rapide, avec baisse des rsistances. Le traitement de choix est l'embolisation la plus slective possible.
Traumatisme
L'IRM est considre comme la meilleure technique
pour tablir un bilan des lsions traumatiques des corps
rectiles et de leurs enveloppes. Toutefois, cette indication est remise en question par plusieurs quipes, pour
qui le traitement chirurgical est toujours indiqu et
permet le moins de squelles (rection dvie et douloureuse). La rupture de l'albugine est visible par une
solution de continuit de l'hyposignal en T2 et T1. Les
remaniements traumatiques des corps caverneux sont
mieux vus aprs injection, car contrairement ce que
l'on pourrait intuitivement suspecter, ils ne sont pas
toujours en hypersignal T1.
retenir
Priapisme
Il s'agit de la persistance d'une rection dissocie d'un
dsir sexuel ou d'une stimulation voluant classiquement
depuis plus de 6 heures. On classe les priapismes selon
deux mcanismes, car ils n'ont pas les mmes risques volutifs et ne requirent pas les mmes explorations ni les
mmes traitements. Les priapismes bas dbit rsultent
d'un dfaut d'vacuation veineuse, entranant une hypoxie,
128
Les pathologies de la verge sont peu frquentes

en dehors de l'impuissance et l'imagerie n'est que
rarement requise.
Ce sont l'chographie et l'IRM qui sont les

techniques utilises pour ces pathologies. La ralisation dans des centres de rfrence est souhaitable, car la raret de ces pathologies entrane
un manque d'exprience des radiologues.
Chapitre
Imagerie de la femme
Mathilde Gayet, Valrie Calmels, Laurence Rocher
PLAN DU CHAPITRE

Pelvis fminin
130
Snologie
148
Pelvis fminin
Abdomen sans prparation
La radiographie standard ou abdomen sans prparation a
perdu presque toute indication l'heure actuelle dans l'exploration des pathologies pelviennes. Elle reste utilise la
recherche d'un dispositif intra-utrin perdu, non visible
en chographie et en l'absence de grossesse.
De manire anecdotique, un clich d'abdomen sans prparation ralis pour une autre raison pourra mettre en vidence
des calcifications pelviennes de myomes et des calcifications
de tratome ovarien (telle la classique dent pelvienne).
chographie pelvienne
C'est la technique primordiale en exploration gyncologique. La voie sus-pubienne (vessie pleine) permet d'avoir
une vue d'ensemble (fig.4.1). Elle est systmatique et indispensable en particulier en cas de gros utrus myomateux
ou d'ovaires haut situs, et bien sr si la patiente est vierge.
La voie endovaginale permet une tude plus prcise de
l'utrus et des annexes (vessie vide) grce des sondes

vaginales de haute frquence; les acquisitions rcentes
3D (volumique) sont par ailleurs utiles notamment pour
l'tude des malformations utrines et des malformations
ftales. Le mode dit harmonique, actuellement install
sur la plupart des machines, a permis une amlioration de
la dfinition en contraste, et est utilis par dfaut dans la
plupart des applications gyncologiques.
Les trompes normales ne sont pas visibles.
On apprcie la taille des ovaires, le statut folliculaire, et les
images physiologiques doivent tre bien connues.
Aspect en fonction de l'ge (fig.4.2)
Pendant l'enfance le volume ovarien crot rgulirement.
Avant 10 ans, il reste infrieur 3 cm. Entre 10 et 12 ans (dbut
de la pubert clinique), il dpasse le cap des 3 cm et les follicules sont mieux visibles et plus nombreux. Aprs 12ans (fin
de pubert), il prend l'aspect adulte ovalaire multifolliculaire
avec un volume d'environ 5 7 cm, 4 cm de grand axe, 6cm2,
et une dizaine de follicules de rpartition harmonieuse, variant
en nombre et en aspect selon le moment du cycle.
Aprs la mnopause, les ovaires deviennent atrophiques,
parfois mal reprables en raison de leur caractre afollicu-
a
b
c
130
Fig.4.1
chographie de l'utrus normal.
(a) Utrus en coupe longitudinale, par voie sus-pubienne, en arrire
de la vessie (flche noire). L'ovaire ici surplombe l'utrus (flche
blanche)
(b) Utrus en coupe longitudinale, par voie endovaginale.
L'endomtre est fin (5 mm) en premire partie de cycle.
(c) Utrus d'une fillette de 9 ans : aspect fin de l'utrus (flche
courte). L'ovaire surplombe galement l'utrus (flche longue).
4. Imagerie de la femme
c
Fig.4.2
chographie des ovaires normaux chez des femmes d'ge diffrents.
(a) 18 ans, nombreux follicules.
(b) 30 ans, plus sphrique, avec des follicules plus petits.
(c) 47 ans, pauci-folliculaire, avec un corps jaune.
(d) 60 ans, de petite taille chez une femme mnopause, sans follicule,
avec une petite calcification ponctiforme.
laire. Tout kyste ovarien requiert alors en principe un

avis chirurgical ou au moins un contrle chographique en
raison de la possibilit de cystadnome sreux; cependant,
il est admis que des kystes fonctionnels peuvent aussi tre
prsents chez une femme mnopause.
Aspect en fonction du cycle
En premire partie du cycle (phase folliculaire), les follicules

croissent rgulirement. Il est important de connatre en
chographie les aspects normaux de la folliculogense :
la rserve ovarienne est estime au mieux en tout

dbut de cycle. Ainsi en cas d'hypofertilit, on ralise un
comptage des follicules antraux J3, qui est correct s'il est
suprieur 10 follicules antraux (entre 2 et 9mm);
vers le 10e jour du cycle apparat le follicule dominant
(de plus de 14 mm). L'ovulation est imminente quand il
devient volumineux (20 30 mm) et saillant;
lovulation correspond une rupture du follicule dominant qui s'affaisse brutalement et s'organise en corps
jaune. Suite la rupture folliculaire, on observe souvent
131
un petit panchement liquidien associ dans la fossette

ovarienne et dans le cul-de-sac de Douglas.
En seconde partie de cycle (phase lutale), ce corps
jaune est de sige centro-ovarien; sa paroi s'paissit et
est richement vascularise. Il est rempli d'chos internes
(liquide hmorragique). Ce caillot peut prendre plusieurs
aspects : kystique, fibreux ou en filet de pche. Il rgresse en
quelques jours.
Elle commence par un cathtrisme du col, puis on

injecte un produit de contraste hydrosoluble dans la cavit
utrine; on ralise des clichs de face, profil et trois quarts,
et des clichs en vacuation. Sur les clichs, on s'assure de
l'absence de synchies cavitaires, de la permabilit des
trompes sur toute leur longueur (ce qui implique un passage du produit dans le pritoine) et de l'absence de dilatation tubaire. Certains utilisent une couverture antibiotique
systmatique.
Hystrosonographie
Son but principal est d'analyser une anomalie endomtriale
suspecte en chographie et notamment de diffrencier
un polype d'un simple paississement. Il s'agit donc d'un
examen de deuxime intention. Techniquement, c'est une
sorte d hystrographie l'eau couple une chographie pelvienne. La patiente est allonge sur la table d'chographie; aprs dsinfection du col utrin, on cathtrise ce
dernier et on injecte du srum physiologique dans la cavit
pour la dilater, puis on ralise l'chographie pour analyser
l'endomtre. Cet examen est ralis uniquement en premire partie de cycle en raison de l'injection endo-utrine.
Hystrosalpingographie (fig.4.3)
L'indication principale actuelle est l'hypofertilit; son but
est de rechercher une obstruction tubaire. Elle est ralise
uniquement en premire partie de cycle puisqu'elle utilise
les rayons X.
Fig.4.3
Hystrosalpingographie.
La cavit utrine est bien opacifie, les trompes sont bien visibles
(flches). Il existe une discrte adnomyose fundique (aspect
hriss de la cavit); petit hydrosalpinx gauche; obstruction
tubaire bilatrale distale (absence d'opacification des fossettes
ovariennes et du Douglas, mme sur les temps plus tardifs).
132
Scanner
Les indications en urgence sont les sepsis svres avec suspicion de pelvipritonite ( point de dpart gyncologique),
les collections postopratoires, les suspicions de torsion sur
kyste dermode, etc.
En dehors de l'urgence, on y a recours pour les bilans
d'extension des cancers gyncologiques (scanner thoracoabdomino-pelvien avec injection).
Le pelviscanner (ou scanopelvimtrie) est ralis chez la
femme au troisime trimestre de la grossesse dans des cas
prcis : prsentation par le sige ou antcdents de traumatisme du bassin. Il est ralis trs basse dose, ce qui permet
une exposition minimale du ftus (il est moins irradiant
que l'ensemble des trois clichs standard de pelvimtrie qui
taient autrefois effectus).
IRM pelvienne (fig.4.4)

C'est un examen de deuxime intention, aprs l'chographie. Ses capacits de caractrisation ont fait de
l'IRM la modalit de rfrence dans de nombreuses
pathologies.
Ses indications principales sont :
la caractrisation des masses latro-utrines, notamment
les kystes ou les masses ovariennes complexes;
la recherche d'endomtriose profonde;
les malformations;
la recherche d'ovaires micropolykystiques si l'chographie sus-pubienne n'est pas contributive;
le bilan d'extension locorgionale des cancers pelviens.
Le premier trimestre de grossesse est viter mais n'est
pas une contre-indication l'IRM puisque, dans la littrature, aucune malformation ftale n'a t rapporte suite
cet examen. De mme, aucun incident ftal n'a t
signal aprs injection de gadolinium. De manire gnrale,
pendant la grossesse, c'est toujours la balance bnfice/
risque qui est prendre en considration.
Les derniers dveloppements de l'IRM comprennent l'injection dynamique de produit de contraste (avec analyse
Fig.4.4
IRM pelvienne normale pondre en T2.
(a) Coupe sagittale, le col est silhouett par le gel vaginal aqueux en hypersignal (flche courte). Le corps (flche longue) avec l'anatomie zonale,
de dedans en dehors, l'endomtre en hypersignal, la zone jonctionnelle en hyposignal, et le myomtre en signal intermdiaire.
(b) Coupe axiale. L'ovaire droit est facilement identifi grce ses follicules (flches courtes), et l'utrus grce son endomtre (flche longue).
des courbes de rehaussement des tissus), l'imagerie de diffusion (avec calcul du coefficient ADC), l'imagerie de perfusion et les squences dynamiques temporelles (prolapsus
pelviens).
TEP-scan (tomographie par mission

de positons)
Elle est ralise dans un service de mdecine nuclaire.
Il s'agit d'une gamma-camra couple un scanner. On
injecte du 18FDG (driv du glucose) qui a la proprit de
s'accumuler dans les cellules hypermtaboliques; cette
accumulation produit une hyperfixation qui est dtecte
par la gamma-camra et localise par le scanner. C'est un
examen relativement irradiant dont les indications en
gyncologie sont encore en discussion. Il faut savoir que
toutes les tumeurs ne donnent pas d'hyperfixation (faux
ngatifs) et que toute hyperfixation n'est pas synonyme
de cancer (faux positifs : infections ou inflammations
locales).
Les indications potentielles du TEP-scan en cancrologie
pelvienne sont :
dans le cancer de l'ovaire :
le bilan d'extension distance (recherche de mtastases); la recherche de carcinose pritonale, elle, reste
chirurgicale,

la suspicion de rcidive clinique et biologique
(r-lvation du CA 125) ou sur le scanner;
dans le cancer du col utrin :
la recherche d'adnopathies pelviennes ou lombo-
aortiques (le TEP-scan serait un peu plus sensible que
l'IRM et le scanner) : cette aide au staging ganglionnaire
permet d'adapter le champ de radiothrapie, mais il existe
des faux ngatifs,
la suspicion de rcidive tumorale.
Nous citerons quelques applications :
embolisation des fibromes utrins;
embolisation dans les hmorragies de la dlivrance;
recanalisation tubaire.
Place de l'imagerie selon

les symptmes
Grossesse normale (fig.4.5)
En dehors de toute pathologie, trois chographies systmatiques sont ralises pour la surveillance d'une
grossesse.
133
Fig.4.5
Grossesse dbutante.
(a) Sac ovulaire normal et vsicule vitelline ; 4 SA ; lembryon nest pas encore visible.
(b) uf clair : il n'y a pas de vsicule ombilicale ni d'embryon.
La premire entre 11 semaines d'amnorrhe (SA) et

13 SA + 6 jours. Ses objectifs sont d'valuer le nombre
d'embryon, la chorionicit en cas de grossesse multiple,
lavitalit ftale et la biomtrie (pour valuation de la date
de dbut de grossesse), de rechercher d'ventuelles anomalies morphologiques prcocement visibles, de mesurer la
clart nucale (dpistage de trisomie 21) et d'liminer une
pathologie utrine ou ovarienne associe.
La deuxime chographie est ralise entre 20 et 25 SA,
et la troisime chographie entre 30 et 35 SA. Elles ont pour
objectif d'valuer la croissance ftale (biomtrie) et, pour
la deuxime chographie principalement, de rechercher
des anomalies morphologiques ftales.
Douleur pelvienne aigu

Devant une douleur pelvienne aigu, il faut penser trois
urgences graves (grossesse extra-utrine GEU , torsion
ovarienne, pelvipritonite point dpart gyncologique) et
une seule technique (l'chographie).
Chez une jeune femme en ge de procrer, il faut
rechercher de manire systmatique une GEU (dosage
134
des -hCG, au moins un test urinaire); en chographie,

le premier signe est la prsence de sang dans la trompe
(hmatosalpinx). L'hmopritoine affirme la rupture de la
GEU (fig.4.6)
La deuxime urgence voquer est la torsion ovarienne
(avec ou sans kyste) en raison de la possibilit de ncrose
ovarienne au-del de 6 heures d'ischmie. En chographie,
on recherche des signes classiques (dme du stroma ovarien, panchement liquidien), mais il faut savoir qu'il existe
des faux ngatifs; en particulier, le flux vasculaire intra-ovarien
peut tre conserv d'une part en raison de la possibilit de
torsion intermittente ou partielle, d'autre part en raison de la
double vascularisation de l'ovaire (artre gonadique et artre
utro-ovarienne).
Les autres urgences sont moins lourdes de consquences
en cas d'erreur diagnostique : hmorragie intrakystique et/ou
rupture de kyste, abcs ovarien ou pyosalpinx (Sur le vif
4.1), ncrobiose de fibrome, etc.
Elles ne feront pas oublier les autres diagnostics classiques
de douleurs pelviennes, en premier lieu l'appendicite! L
encore, l'chographie a toute sa place en premire intention
chez la jeune femme.
Fig.4.6
Grossesse extra-utrine.
(a) Utrus : l'panchement au sein de la cavit simule un sac
ovulaire, appel pseudo-sac gestationnel.
(b) Sac ovulaire avec petit embryon, en extra-utrin.
(c) Hmopritoine avec caillotage. c
Douleur pelvienne chronique
Leucorrhes
Devant des douleurs chroniques, on recherchera des signes

d'adnomyose ou d'endomtriose profonde (surtout si les
douleurs sont cycliques), un hydrosalpinx ou une masse
annexielle. L'chographie est toujours ralise en premire
intention, suivie de l'IRM si besoin.
Les leucorrhes isoles, souvent mycotiques, ne ncessitent

pas d'imagerie.
La suspicion de salpingite ou d'endomtrite ncessite
une chographie la recherche de pyosalpinx, d'abcs
tubo-ovariens et de rtention (Sur le vif 4.2).
Mtrorragies
Beaucoup de mtrorragies sont fonctionnelles, notamment en primnopause et sous pilule progestative, mais
elles restent un diagnostic d'limination. L'examen gyncologique prime toujours : l'examen du col utrin au
spculum est indispensable et ne peut en aucun cas tre
remplac par une chographie ou une IRM. Un frottis est
ralis si besoin.
Ensuite, c'est l'chographie pelvienne qui va analyser particulirement l'endomtre et qui recherche les principales
causes organiques de mtrorragies : paississement endomtrial (> 15 mm chez une femme en priode d'activit
gnitale, 5 mm chez la femme mnopause), adnomyose, myomes utrins sous-muqueux, polypes endomtriaux, etc.
Infertilit
L'infertilit se dfinit par l'absence de grossesse aprs plus
de 2 ans de rapports sexuels rguliers (selon l'Organisation
Mondiale de la Sant). Aprs un interrogatoire pouss des
deux conjoints, un examen clinique et, de plus, certains
tests (courbe de temprature, test post-cotal de Hhner,
etc.), on effectue :
une chographie pelvienne qui recherche :
une atrophie ovarienne (signe d'insuffisance ovarienne),
une anomalie ovarienne susceptible de perturber la
folliculogense : volumineux kyste, syndrome des ovaires
micropolykystiques, etc.,
une anomalie utrine pouvant compromettre la nidation : malformation utrine (notamment utrus bicorne
135
Sur le vif 4.1
Pyosalpinx
Une femme de 45 ans, mdecin, consulte aux urgences pour une
douleur pelvienne aigu, aggravant des douleurs devenues de
plus en plus frquentes depuis quelques mois. Elle est multipare
(trois enfants) et porte un strilet depuis 3 ans. Elle ne dsire plus
d'enfant. Il y a eu quelques mtrorragies ces dernires semaines. Sa
mre a eu un cancer du sein l'ge de 35 ans. Les -hCG sont ngatifs. Le bilan biologique retrouve une hyperleucocytose modre
isole. Une premire chographie ralise en urgence retrouve une
masse mixte, liquidienne et tissulaire, d'allure cloisonne, avec
flux enregistrs dans les cloisons, fortement suspecte de tumeur de

l'ovaire (fig.4.7). On lui donne un rendez-vous d'hospitalisation
pour cliochirurgie, en prvoyant de faire une hystrectomie avec
annexectomie bilatrale. Elle doute et prend un deuxime avis. La
deuxime chographie retrouve une lsion mixte, mais les portions liquidiennes s'avrent tubules, contenu pais, il existe une
douleur assez nette reproduite sous la sonde et, surtout, l'ovaire est
finalement retrouv au contact et semble normal. La graisse pelvienne apparat hyperchogne, ce qui tmoigne de son inflammation. L'chographiste suggre en premier lieu une surinfection
d'hydrosalpinx. L'IRM ralise la suite permet de conforter le
chirurgien. L'intervention est donc une chirurgie tubaire simple.
Fig. 4.7
Pyosalpinx.
(a) cho-Doppler couleur (mode nergie). Le contenu de la trompe, qui prsente un caractre tubul normal, plus facilement
identifiables en direct, est fait d'un liquide pais, hypo- mais non anchogne. Les parois sont inflammatoires, paissies, ce qui
explique l'aspect pseudo-tumoral.
(b) IRM pondre en squence T1 aprs injection de gadolinium et saturation de la graisse. Les parois de la trompe se rehaussent
(flche longue), isolant la lumire qui apparat en hyposignal. Le fond utrin est visible sous la forme d'une zone sphrique (flche
courte), rehausse intensment aprs injection.
Sur le vif 4.2
Pelvipritonite point de dpart

gyncologique
Une jeune femme de 20 ans est amene par les pompiers aprs
un malaise dans la rue. Elle frissonne, est tachycarde, et sa pression artrielle est 9/6. La palpation abdominale trouve une
dfense gnralise. Les touchers pelviens sont douloureux et
le doigtier ramne des pertes malodorantes. Les fils d'un strilet
sont palps. Devant cette suspicion de pritonite, un scanner
est effectu. Une seule hlice est effectue (radioprotection),
au temps portal. Il existe un panchement pelvien abondant
et un abcs de l'ovaire (fig.4.8). Une cliochirurgie est rapidement dbute, pour nettoyage de la cavit et mise plat des
collections.
136
Fig. 4.8
Pelvipritonite point dpart gyncologique.
Scanner aprs injection de produit de contraste iod.
Dispositif intra-utrin au sein de la cavit utrine (flche
courte fine), panchement pelvien diffus (flche courte
paisse) et abcs de l'ovaire (flche longue).
ou cloisonn), polype utrin, volumineux myome utrin

dformant la cavit, etc.;
une hystrographie qui est systmatique et apprcie la
permabilit tubaire;
l'IRM pelvienne, qui est parfois demande en deuxime intention dans quelques cas particuliers, comme la suspicion de malformation utrine, d'endomtriose profonde ou d'adnomyose.
Une fois l'infertilit prouve, chez les patientes candidates
une procration mdicalement assiste, on r-effectue
une chographie pelvienne en dbut de cycle ( J3) afin
d'valuer les critres prdictifs de bonne rponse qui sont :
un volume ovarien > 3cm;
une valuation de la rserve ovarienne : compte > 4
6follicules antraux (de plus de 2 mm) pour chaque ovaire.
Hirsutisme
On limine par l'interrogatoire et l'examen clinique les causes
iatrognes et les causes idiopathiques (origine familiale mditerranenne, avec un hirsutisme modr, ancien et non volutif,
des cycles normaux rguliers et une testostronmie normale).
On recherche selon l'ge de la patiente et le contexte
clinicobiologique :
un syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK) :
avec les causes fonctionnelles, c'est la cause d'hirsutisme la
plus frquente chez les jeunes filles;
un syndrome de Cushing avec obsit et hirsutisme et
augmentation du cortisol libre urinaire des 24 heures;
une tumeur virilisante ovarienne : ici, on est orient par une
testostronmie trs leve, (N 6). L'chographie des ovaires
est souvent normale; c'est l'IRM pelvienne qui doit tre demande en raison de la petite taille de ces tumeurs scrtantes.
L'IRM intervient en deuxime intention grce

ses capacits de caractrisation tissulaire.
Le scanner n'est que peu utilis (urgence septique,

torsion sur kyste dermode) et pour le bilan d'extension des cancers gyncologiques.
Pathologie ovarienne
Pathologie ovarienne fonctionnelle
Kystes fonctionnels de l'ovaire (kyste folliculaire
et kyste hmorragique du corps jaune)
Le kyste folliculaire (fig. 4.9) correspond un dveloppement excessif d'un follicule qui apparat sous la forme d'une
image ronde intra-ovarienne de contenu liquidien, paroi
fine non vascularise, sans cloison ni vgtation, de taille
suprieure 3 cm. Sa taille ne dpasse pas 8 cm. Il est trs
frquent chez la femme en ge de procrer.
Sa rgression est progressive; dans 90 % des cas, elle est
complte au bout de 3 mois. On contrle donc sa disparition par une chographie aprs 3 mois, suivie ventuellement d'une deuxime chographie 4 ou 5 mois en cas
de rgression partielle; ces chographies sont faire en
dbut de cycle afin de ne pas confondre un kyste connu
en rgression avec l'apparition d'un nouveau follicule
dominant.
Le kyste hmorragique du corps jaune correspond un
dveloppement excessif du corps jaune en seconde partie de cycle. Moins frquent que le kyste folliculaire,
son aspect chographique est diffrent : son sige est
centro-ovarien; sa paroi est paisse, souvent irrgulire
Amnorrhe primaire
L'chographie recherche en particulier un hmatocolpos
(imperforation hymnale) et apprcie la morphologie prou post-pubre de l'utrus.
retenir
Les chographies pelviennes de dpistage chez
des femmes asymptomatiques (quel que soit l'ge)
n'ont pas fait la preuve de leur utilit, notamment
pour le dpistage du cancer de l'ovaire ou de l'utrus.
C'est l'chographie sus-pubienne et endovaginale qui reste l'examen incontournable de toute

pathologie pelvienne gyncologique.
La seule place de l'hystrographie est la vrification de la permabilit tubaire dans un contexte

d'infertilit.
Fig.4.9
Kyste folliculaire.
Lsion anchogne trans-sonore (contenu liquidien pur) arrondie,
sans cloison, ni vgtation. La rgression progressive spontane
en 3 mois environ est la rgle.
137
et richement vascularise; il prsente parfois un renforcement postrieur rassurant. Il n'y a alors pas de contrle
ncessaire.
Il prend divers aspects parfois trompeurs : en filet de
pche (avec des cloisons de fibrine, avasculaires au Doppler,
fig.4.10), voire pseudo-tumoral mais sans vascularisation centrale. On effectue alors quasi systmatiquement un contrle
en premire partie de cycle 1, 2 ou 3 mois (selon l'aspect)
pour vrifier sa rgression. Le principal diagnostic diffrentiel
est un kyste endomtriosique dont la structure interne est
plus fine avec parfois visibilit de saignement dclives (saignements d'ges diffrents) persistant au cours des cycles.
Syndrome des ovaires micropolykystiques
Ce syndrome, frquent chez les jeunes femmes en ge de procrer, associe une spaniomnorrhe anovulatoire, une augmentation modre de la testostronmie (maximum N 3)
et une franche augmentation de l'hormone lutinisante (LH).
Parmi les trois critres de Rotterdam (2003), deux sont
ncessaires au diagnostic :
oligo- ou anovulation;
hyperandrognie clinique ou biologique;
un aspect vocateur en imagerie (chographie endovagi-
nale ou IRM pelvienne) : ovaire(s) de volume > 10 cm et

contenant au moins 12 follicules de 2 9 mm.
L'hypertrophie stromale ne fait plus partie des critres
(mme si on peut la mentionner) et la surface ovarienne
n'est plus utilise car considre comme insuffisante
(fig.4.11) (Sur le vif 4.3).
Ovaires multifolliculaires
Les ovaires multifolliculaires sont observs moins frquemment sous minipilule stroprogestative, du fait
d'une freination hypophysaire incomplte, et chez les
femmes anorexiques (anovulation hypothalamique fonctionnelle). Contrairement au SOMPK, il n'existe pas de
signe d'hyperandrognie. Les ovaires sont de taille normale (volume < 8 cm). On observe de petits follicules de
moins de 9 mm, un peu trop nombreux (8 12 par ovaire),
de topographie priphrique et sans follicule dominant
de plus de 15 mm. Le stroma n'est pas hypertrophi. Il
existe des formes frontires, et il est parfois difficile de distinguer cet aspect d'un aspect physiologique de premire
partie de cycle.
Fig.4.10
Kystes hmorragiques.
(a) Kyste hmorragique de 4 cm d'aspect pseudo-tumoral en chographie (caillot intrakystique avec cloisons de fibrine); lment rassurant :
absence totale de flux Doppler intrakystique.
(b) Aspect classique en filet de pche avec cloisons de fibrine rgulires (ici paisses); le flux Doppler est prsent en priphrie (corps jaune)
mais pas au centre.
138
Fig. 4.11
Ovaires micropolykystiques.
(a) Ici le nombre de follicules n'tait que peu augment, les ovaires taient gros, et l'hypertrophie stromale nette.
(b) IRM pondre en T2 : ovaires de 60 cm environ, contenant une quarantaine de follicules de rpartition plutt priphrique.
Sur le vif 4.3
Syndrome des ovaires micropolykystiques

Une jeune femme de 20 ans consulte pour anomalie menstruelle. L'interrogatoire retrouve des rgles assez rgulires,
mais tous les 2 mois. L'examen clinique retrouve un surpoids
modr ; il n'y a pas d'hirsutisme le jour de la consultation,
car la patiente s'pile rgulirement. L'acn est marque sur
le visage et dans le dos. L'examen clinique est par ailleurs
normal. Elle n'a jamais eu de rapports sexuels. Les dosages
hormonaux montrent une augmentation modre de la
testostronmie (N 1,5) et une franche augmentation de

la LH. L'chographie montre des ovaires globuleux, mais
la profondeur ne permet pas une bonne analyse (seule la
voie sus-pubienne est possible). C'est donc l'IRM qui permet de retrouver des ovaires micropolykystiques typiques
(fig.4.11b). Sous pilule associant un strogne et un antiandrogne (actate de cyprotrone), les cycles se normalisent
et l'acn diminue en 4 mois.
Ovaires macropolykystiques
Ils surviennent chez des femmes aux antcdents infectieux ou chirurgicaux prsentant des douleurs pelviennes
cycliques ou permanentes, sans signe d'hyperandrognie.
On observe de multiples macrofollicules de plus de 15 mm.
La dysovulation peut conduire une hypofertilit. Ils peuvent tre associs un faux kyste pritonal puisque les
causes sont les mmes.
Lutome et syndrome d'hyperstimulation
ovarienne
Ces deux entits donnent un aspect de kystes lutiniques
multiples : les ovaires sont volumineux et prsentent de
multiples et volumineux follicules dont le contenu peut
ne pas tre strictement liquidien, mais pseudo-tissulaire
(hmorragique). Il peut s'y associer une ascite.
retenir
Chez la jeune fille, les kystes les plus frquents
sont le kyste fonctionnel, le kyste hmorragique
du corps jaune et, plus rarement ( partir de la
pubert), les kystes endomtriosiques. cet ge,
le syndrome des ovaires micropolykystiques est
galement trs frquent mais son diagnostic est
parfois dlicat en imagerie car il existe des formes
frontires avec des ovaires multifolliculaires normaux : on s'appuiera sur un faisceau d'arguments selon les critres de Rotterdam incluant le
contexte clinicobiologique.
Chez la femme mnopause : en primnopause,

les kystes fonctionnels restent possibles ( surveiller
de prs). Aprs la primnopause, l'hypothse principale devant un kyste liquidien simple est celle d'un
139
cystadnome sreux : on dose le CA 125 de manire

systmatique et l'on propose un avis chirurgical.
La prsence de cloisons ou de vgtations (et

plus forte raison de masse solide) doit faire voquer une tumeur ovarienne.
Pathologie ovarienne non fonctionnelle

Tumeurs de l'ovaire
La classification histologique de l'Organisation Mondiale
de la Sant distingue plusieurs groupes selon l'origine des
cellules; en effet, tous les tissus composant l'ovaire peuvent
donner lieu une prolifration tumorale : pithlium de
l'ovaire (sreuses et mucineuses), msenchyme (tumeur de
la granulosa), cellules germinales (tratomes).
Parmi elles, les tumeurs pithliales sont de loin les plus
frquentes : 75 % des tumeurs primitives, notamment les
tumeurs sreuses et mucineuses.
l'intrieur de cette classification, on distingue les
tumeurs bnignes et malignes. La diffrence entre les deux
peut tre difficile faire en imagerie et mme en histologie.
Pour compliquer les choses, un type histologique donn
(comme les tumeurs de la granulosa) existe sous des formes
bnignes ou des formes malignes.
Tumeurs bnignes de l'ovaire les plus frquentes
Tumeur pithliale bnigne
Ce sont des tumeurs kystiques (on parle de cystadnomes
sreux ou mucineux). Le caractre bnin est suppos ici par
l'absence de toute portion solide tissulaire significative.
Le cystadnome sreux est le plus frquent. Le plus
souvent, il est uniloculaire paroi fine, sans vgtation,
contenant un liquide clair. En imagerie, l'chographie est
souvent suffisante puisqu'il s'agit dans la plupart des cas
d'un kyste simple qui ne diffre en rien d'un kyste fonctionnel : la tumeur apparat de contenu anchogne, sans paroi
individualisable, avec un renforcement postrieur. Seule sa
persistance sur l'chographie de contrle aprs 3 5 mois
permet d'affirmer sa nature organique et donc d'imposer
une exrse chirurgicale.
Il existe quelques formes atypiques pour lesquelles on
peut faire raliser une IRM pelvienne : kyste liquidien (donc
en hypersignal sur les squences T2, blanc comme la
vessie) comportant quelques microvgtations de moins
de 3 mm et peu nombreuses, ou quelques cloisons fines
etrgulires non vascularises.
Le cystadnome mucineux est un kyste multiloculaire
(c'est--dire liquidien avec plusieurs cloisons sparant des
logettes) dont le contenu est variable, liquidien ou pais
et glatineux (mucine), parfois hmorragique. La paroi est
140
fine, les cloisons sont rgulires et peu nombreuses, parfois

vascularises. Les vgtations sont rares. Dans tous les cas il
n'existe ni vritable masse solide ni vascularisation (signes
de cancer invasif).
Tratome mature ou kyste dermode
C'est une tumeur relativement frquente de la femme jeune
dont la particularit est de contenir de la graisse (signe
constant) correspondant au sbum. Les calcifications (dent)
sont inconstantes. L'aspect chographique des kystes dermodes est trs variable selon le caractre plus ou moins
liquide du sbum : si ce dernier est trs liquide, le kyste est
anchogne (noir); s'il est solide il est hyperchogne
(blanc) avec attnuation postrieure (trane noire en
arrire). Quand il existe un doute l'chographie, l'IRM pelvienne est l'examen le plus appropri grce aux squences
T1 avec suppression de graisse .
Le scanner permet galement le diagnostic avec l'inconvnient de l'irradiation.
La torsion du kyste dermode est frquente (notamment
pour une taille de plus de 3 cm, ce qui justifie alors son
exrse prventive). On recherche systmatiquement des
signes de torsion : paississement de la trompe, augmentation de taille du kyste, lsions hmorragiques, panchement pri-ovarien, parfois diminution du flux Doppler
(inconstant) (fig.4.12).
La transformation maligne des kystes dermodes en
tratome immature est exceptionnelle : la composante
graisseuse est alors moins prsente et la masse est plus
htrogne.
Tumeurs primitives malignes de l'ovaire
Parmi les cancers de l'ovaire, 95 % sont des tumeurs pithliales, dont les plus frquentes sont les cystadnocarcinomes sreux et mucineux.
Le pic de survenue est aux alentours de 5060 ans. Les
facteurs de risque principaux sont un antcdent personnel de cancer du sein ou de l'ovaire, ou un antcdent
familial de ces cancers (surtout s'il existe une mutation
gntique spcifique BRCA1 ou 2, tel point que dans ce
cas l'on prconise une annexectomie bilatrale partir de
40 ans).
Le taux de survie 50 ans est directement li au type
histologique et au stade FIGO (Fdration Internationale
des Gyncologues et Obsttriciens) (tabli lors de la laparotomie) : pour un stade I (limit aux ovaires), elle est de
90 %, tandis que pour un stade III (avec ascite carcinomateuse, stade le plus frquent de dcouverte), elle est de 15 %
(Sur le vif 4.4). Il existe en imagerie des critres de malignit (encadr 4.1 et 4.2).
Fig. 4.12
Kystes dermodes.
(a) Douleur pelvienne droite brutale. Une masse chogne,
htrogne et trs absorbante est retrouve en sous-hpatique ; le
parenchyme ovarien normal n'est pas retrouv en position normale.
(b) TDM en urgence la suite : la masse correspond une masse
graisseuse sphrique (flche paisse) ; le reste du parenchyme ovarien
est globuleux, peu rehausse par l'injection (flche fine). L'intervention
a permis la rsection de la lsion et a gard l'ovaire sain.
(c) Autre patiente ; contenu et donc aspect diffrent : droite,
sbum solide (flche noire), hyperchogne ; gauche, sbum liquide
(flche blanche), anchogne avec quelques cheveux visibles sans
l'aspect de traits hyperchognes.
ENCADR 4.1 Critres de malignit
rechercher en IRM devant un

kyste ovarien atypique
Une ou plusieurs masse(s) solide(s) intrakystique(s).

l Des zones de ncrose non rehausses aprs injection en
IRM.
l Des nodules de carcinose pritonale.
l Des adnopathies pelviennes ou lombo-aortiques.
l Des mtastases (sur la TDM thoraco-abdominopelvienne).
l
Mtastases ovariennes
Elles sont typiquement solides (tissulaires), fortement
rehausses aprs injection de produit de contraste et sou-
vent bilatrales. Les primitifs les plus frquents sont les cancers du sein, du tube digestif (clon, rectum, estomac) et
du pancras.
Autres pathologies ovariennes : endomtriome
ou kyste endomtriosique (fig.4.15)
Il s'agit de la localisation ovarienne de l'endomtriose, c'est-dire d'un implant d'endomtre sur l'ovaire, responsable
de saignements rptition, lis aux cycles menstruels.
Le kyste endomtriosique prsente un contenu trs finement chogne en verre dpoli , parfois avec un niveau
hmorragique sparant un composant liquide et un composant plus solide (saignements d'ges diffrents). Il peut
exister un caillot en priphrie. Elle peut tre associe
une obstruction tubaire hydro- ou hmatosalpinx.
141
Sur le vif 4.4
Cancer de l'ovaire
Une femme de 55 ans consulte pour douleurs pelviennes.
L'chographie montre une volumineuse masse de 15 cm,
mixte, avec de nombreuses cloisons irrgulires et surtout
une portion solide, se rehaussant fortement aprs injection
(fig. 4.13). Les deux ovaires sont atteints, et il existe une
ascite et un doute sur un nodule de carcinose de la gouttire

paritocolique sur la TDM. Le CA 125 est lev. L'exploration
laparoscopique confirmera la suspicion de tumeur pithliale
invasive des ovaires au stade III (carcinose), le diagnostic histologique tant celui d'un cystadnocarcinome mucineux.
La chirurgie d'exrse permet de ne laisser aucun rsidu
tumoral visible ; la patiente suit un protocole de chimiothrapie et est suivie par examen clinique et dosage du CA 125.
Fig. 4.13
IRM de caractrisation d'une masse pelvienne : cystadnocarcinome mucineux.
(a) Coupe axiale pondre en T2. Masse mixte de l'ovaire la fois liquidienne et solide ; les cloisons ( flche noire courte) sont nombreuses et
d'paisseur variable, les portions liquidiennes sont de signal variable ( flche longues noires). La portion solide ( flche blanche) apparat en hyposignal.
(b) Coupe sagittale aprs injection de gadolinium : la portion solide se rehausse fortement aprs injection.
ENCADR 4.2 Tumeur ovarenne
borderline
Certaines tumeurs ovariennes pithliales ont la particularit

d'tre des lsions la limite de la malignit : on parle de cystadnomes sreux ou mucineux borderline (fig.4.14). Il existe
en anatomie pathologique des critres cytologiques malins mais
jamais d'envahissement du stroma ovarien. Diagnostiqus souvent chez la femme jeune, leur pronostic est excellent (survie
long terme de 99 % pour les stades I limits aux ovaires). Certains
signes en imagerie peuvent laisser augurer de ce caractre borderline, sans certitude ; le diagnostic reste histologique.
Afin de prserver la fertilit des patientes souvent jeunes
au moment du diagnostic, le traitement est de plus en plus
conservateur (kystectomie ou ovariectomie partielle).
Fig. 4.14
IRM d'une tumeur borderline
Coupe sagittale pondre en T2. Nombreuses cloisons rgulires ; absence de portion solide.
142
Fig.4.15
Endomtriome (chographie et IRM).
(a) L'chographie montre un kyste au contenu finement chogne
en verre dpoli, homogne.
(b) L'IRM, sur la squence T1 aprs saturation de graisse, sans
injection, montre l'hypersignal T1 persistant du kyste (contenu
hmorragique) et des contours dforms par les adhrences.
L'IRM montre des signes caractristiques : un

hypersignal T1 persistant aprs saturation de graisse.
Elle est surtout utile pour faire le bilan de la maladie endomtriosique en recherchant des implants
sous-pritonaux.
Il faut tre conscient que la kystectomie chirurgicale
risque d'altrer la fertilit de la patiente dj compromise
par la maladie; aussi le traitement est-il de plus en plus
conservateur (en premier lieu, la pilule stroprogestative).
retenir
Kystes ovariens bnins. Pour le diagnostic de
kyste dermode, l'chographie est le plus souvent
suffisante. La dcision de surveillance ou de kystectomie se fait seulement sur la taille du kyste
et les symptmes. L'IRM (ou le scanner en cas de
suspicion de torsion) ne sert qu' dnouer des cas
difficiles. Pour le diagnostic de kyste endomtriosique, l'chographie est souvent suffisante, mais
l'IRM est utile pour faire ensuite le bilan de l'endomtriose profonde sous-pritonale associe.
Les tumeurs bnignes les plus frquentes sont

les tumeurs pithliales (cystadnomes). S'il s'agit
d'un kyste simple (hypothse de kyste fonctionnel, de cystadnome sreux, ou ventuellement

de kyste para-ovarien), l'chographie suffit. Dans
tous les autres cas, l'IRM est indique.
Pour les tumeurs malignes, l'IRM est importante

pour la caractrisation et le bilan d'extension locorgionale afin de prparer le geste opratoire. Le
scanner thoraco-abdomino-pelvien reste pour
l'instant la rfrence pour la recherche de carcinose et de mtastase distance.
Pathologie utrine
Malformation de l'utrus
Les plus frquentes sont les utrus cloisonns et les utrus
bicornes (les utrus cloisonns tant quatre fois plus frquents). Il est important de les diffrencier car leur prise en
charge n'est pas la mme : les utrus cloisonns peuvent
bnficier d'une rsection de cloison du fait que cette
dernire expose au risque de fausse couche, tandis que les
utrus bicornes (s'ils prsentent la morphologie habituelle,
sans corne rudimentaire) sont simplement surveills.
Le diagnostic se fait par chographie endovaginale 3D ou
par IRM (fig.4.16).
143
Fig.4.16
IRM, squence T2 frontale par rapport au plan utrin : utrus
bicorne bicervical didelphe avec hmatocolpos dans un hmivagin
borgne; incisure du fond utrin.
Remerciements au docteur Franchi, radiopdiatrie, CHU Bictre.
Il faut toujours rechercher une anomalie rnale associe,

notamment en cas d'utrus bicorne.
Le syndrome de Rokitansky-Kster-Hauser associe
une agnsie de l'utrus et de la partie suprieure du
vagin.
Myome utrin (fibrome)

Ils sont trs frquents (30 % des femmes aprs l'ge de
35 ans). La majorit des myomes sont asymptomatiques.
Les signes sont souvent tardifs (mnorragies ou signes de
compression comme une pollakiurie). Les myomes intracavitaires peuvent tre responsables de fausses couches; les
myomes sous-muqueux et mme interstitiels seraient aussi
associs une hypofertilit.
L'chographie est souvent suffisante (fig. 4.17a).
Les myomes volumineux sont mieux visibles par
voie abdominale, tous les autres seront tudis par
voie endovaginale afin d'tudier leurs rapports avec
l'endomtre.
Il faut se poser deux questions :
quels sont leur taille et leur sige (ceci afin de dterminer
le type de traitement)?
s'agit-il bien de myomes typiques? Les myomes
typiques sont fibreux, homognes et pseudo-capsu144
ls en chographie, ils sont bien limits, souvent trs

hypo-chognes (parfois iso-chognes, c'est--dire se
confondant presque avec le myomtre). Ils prsentent
souvent une couronne vasculaire en priphrie. En cas
de myome non typique, on peut raliser une IRM (encadr 4.3).
On distingue selon leur sige :
les myomes sous-sreux qui dforment le contour de
l'utrus. Ils sont sessiles ou pdiculs (dans ce dernier cas, ils
sont risque de torsion et peuvent par ailleurs tre confondus avec une masse ovarienne surtout lorsque le pdicule
est fin et long);
le myome interstitiel, qui se situe dans l'paisseur du
myomtre;
le myome sous-muqueux, plus ou moins saillant dans la
cavit (il peut tre dit intracavitaire, parfois pdicul);
il est classiquement plus hypo-chogne que l'endomtre,
contrairement au polype endomtrial.
Les myomes ont divers aspects en IRM. Les myomes
typiques sont fibreux (en hyposignal sur les squences
T2) et hypervasculaires (fortement rehausss aprs
injection). Les myomes hypercellulaires ou dmateux sont en hypersignal T2 et peuvent tre difficiles diffrencier de sarcomes. Les myomes en
ncrobiose sont en hypersignal T2 htrogne, parfois
mme pseudo-liquidiens. La ncrose est ischmique ou
hmorragique : en cas d'hmorragie, il existe un hypersignal sur la squence T1. Le remaniement kystique
ou hyalin se traduit par des zones en hypersignal T2
intense.
Les diagnostics diffrentiels sont :
les adnomyomes (contexte d'adnomyose prexistante,
masses hypo-chognes mal limites et parfois parsemes
de spots liquidiens ou hmorragiques);
les sarcomes : la dgnrescence en sarcome est discute (moins de 2 % des myomes). Les sarcomes utrins sont
en hypersignal T2, mal limits, htrognes avant et aprs
injection. Ils se rehaussement plus que le myomtre adjacent et croissent rapidement. Leur diagnostic reste difficile
en imagerie.
Adnomyose
Il s'agit de la prsence de tissu endomtrial dans le myomtre. Trs frquente, elle est souvent asymptomatique
ou peut tre responsable de douleurs et de saignements,
parfois d'infertilit (surtout en cas de forme diffuse). Elle
peut tre favorise par un tat d'hyperstrognie ou aprs
geste endo-utrin (curetage, etc.), mais sa gense reste
Fig. 4.17
Myomes.
(a) chographie endovaginale : lsion sphrique de 14 mm au sein du myomtre, hypo-chogne.
(b) IRM coupe sagittale T2 : volumineux myomes (en hyposignal T2 franc), transmuraux, et un autre antrieur sous-muqueux sessile.
ENCADR 4.3 Myomes et IRM

L'IRM est indique (fig.4.17b) :
l devant des myomes atypiques en chographie ;
l devant des myomes multiples (si l'on veut viter une hystrectomie) dans un but de cartographie utrine, afin de choisir
le traitement le plus adapt selon leur nombre, leur sige et
leur taille (et leur aspect en IRM) ;
ENCADR 4.4 Myomes et traitement

l Le traitement mdical est souvent dcevant. Les progestatifs peuvent agir sur les saignements mais pas sur le volume.
Les agonistes de la LH-RH sont utiliss en pr-opratoire afin
de rduire le volume du myome et de faciliter le geste.
l Un myome sous-muqueux est rsqu s'il est responsable
de mnomtrorragies rsistant au traitement mdical et s'il
est majoritairement intracavitaire ; la voie hystroscopique est
possible s'il est infrieur 4 cm.
mystrieuse. Paradoxalement, elle est rarement associe

l'endomtriose externe.
En chographie, il faut savoir chercher des signes discrets:
un utrus globuleux (avec hypertrophie du myomtre postrieur), un peu htrogne et hyperattnuant (avec des
avant une embolisation utrine, pour s'assurer du

caractre hypervasculaire et non ncros des myomes
(meilleur facteur prdictif de bonne rponse). Aprs
l'embolisation (contrles 1, 3 et 6 mois), l'IRM assure de
la dvascularisation des myomes et de leur rduction en
taille (encadr 4.4).
Un myome sous-sreux sera rsqu s'il est en torsion ou en

ncrobiose, responsable de douleurs importantes, ou s'il comprime des organes voisins. La voie clioscopique est possible
pour un ou deux myomes de moins de 8 cm, sinon l'on prfrera
une laparotomie.
l L'embolisation utrine est rserve aux femmes de plus de
40 ans ne souhaitant plus d'enfants et prsentant un utrus
polymyomateux ; c'est une alternative l'hystrectomie. On
effectue toujours une IRM avant et aprs.
l
tranes hypo-chognes en arrire), comportant de

petites lacunes anchognes (liquidiennes). L'endomtre
est trs fin. La vascularisation du myomtre est zbre
(fig.4.18).
145
En cas de doute, l'IRM permet le diagnostic de manire

plus sensible et spcifique : la zone jonctionnelle est obseve en IRM, paissie plus de 12 mm ou plus de 40 % de
l'paisseur totale du myomtre, et les microkystes intramyomtriaux sont bien visibles, liquidiens ou hmorragiques (cf fig.4.18).
Le traitement mdical est souvent dcevant : les progestatifs sont inefficaces; les agonistes de la LH-RH sont plus
efficaces sur les symptmes mais mal tolrs au long cours.
Chez les femmes de plus de 40 ans et ne souhaitant plus de
grossesse, on peut proposer une hystrectomie (traitement
radical mais seul tre rellement efficace), une endomtrectomie ou une embolisation utrine (un peu moins efficace
que dans le traitement des myomes).
Endomtriose
C'est la prsence de tissu endomtrial ectopique en dehors
de l'utrus. La physiopathologie n'est pas compltement
lucide, la thorie actuelle tant celle du reflux menstruel
incluant des cellules endomtriales dans les trompes et la
cavit pritonale. Elle est frquente (10 % des femmes
en priode d'activit gnitale). Il en existe trois types qui
sont souvent associs : l'endomtriose pritonale superficielle (visible seulement en clioscopie), les kystes
ovariens endomtriosiques et l'endomtriose profonde
sous-pritonale.
Le traitement mdical est dcevant; le traitement de

rfrence est actuellement la pilule stroprogestative qui
permet de mettre les ovaires au repos. La rsection chirurgicale sous clioscopie est rserve aux formes symptomatiques rsistant au traitement mdical, si possible chez
des femmes ne souhaitant plus d'enfants (il est acquis que
le traitement chirurgical de l'endomtriose profonde compromet la fertilit, surtout s'il est rpt).
L'chographie endovaginale met en vidence les kystes
endomtriosiques sans difficult (voir le paragraphe Path
ologie ovarienne), mais ne permet pas une recherche
optimale de l'endomtriose profonde, mme chez les oprateurs entrans, cause du caractre inaccessible de la
paroi sigmodienne (trop haut situe).
L'IRM est indispensable pour faire le bilan cartographique de l'endomtriose profonde avant clioscopie
afin de guider le geste. Le protocole doit tre spcifique
et rigoureux : patiente jeun, prise de laxatifs avant
l'examen, bonne contention abdominale, opacification rectale et vaginale, injection d'antispasmodiques
intestinaux.
Les kystes ovariens endomtriosiques typiques sont
volontiers bilatraux et prsentent des signes de saignements d'ges diffrents : hypersignal T1 suprieur ou gal
la graisse sous-cutane persistant sur les squences T1 avec
suppression de graisse. En pondration T2, un affaissement
du signal (shading) est souvent observ.
Fig.4.18
Adnomyose, chez deux patientes diffrentes.
(a) chographie endovaginale. La limite (flche) entre l'endomtre (toile) et le myomtre apparat floue. L'utrus est gros, sans myome individualisable.
(b) IRM coupe sagittale pondre en T2. Les spots en hypersignal sont bien visibles.
146
Les nodules fibreux d'endomtriose profonde sont

rtractiles et spiculs; ils sont en franc hyposignal T2, parfois parsem de spots liquidiens ou hmorragiques (produits par les glandes endomtriales ectopiques). L'atteinte
du torus utrin (face postrosuprieure du col) et de la
racine des ligaments utrosacrs est la plus frquente. On
cherche galement les autres localisations selon la classification anatomique de Chapron qui prsente l'avantage
d'valuer chaque site anatomique avec une implication
thrapeutique spcifique (fig.4.19).
Cancer du col utrin

L'incidence du cancer du col utrin est de 3000 nouveaux
cas par an en France. L'ge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans. Plus de 90 % des cancers du col sont
pidermodes. Il s'agit volontiers d'une tumeur vgtante,
exophytique ou ulcrante responsable de mtrorragies
spontanes ou provoques.
Le pronostic est li :
la taille tumorale;
l'extension locale, notamment aux paramtres (pour ces
deux items, la prcision de l'IRM est excellente);
l'extension ganglionnaire (l'imagerie est moins fiable en ce
domaine, y compris l'IRM et le TEP-scan), d'o l'intrt du
curage systmatique pour adapter le champ d'irradiation
ultrieure selon le statut ganglionnaire.
Le diagnostic positif de cancer du col utrin est uniquement clinique (examen au spculum et biopsies); l'chographie et l'IRM n'ont aucune place dans le diagnostic.
Fig.4.20
Bilan d'extension locale d'un cancer du col.
Coupe sagittale pondre en T2 : la lsion mesure 54 mm
et apparat exophytique mais sans envahissement vaginal.
Le bilan d'extension locorgionale se fait exclusivement par

IRM (fig.4.20) (l'examen clinique sous anesthsie gnrale se
fait au cas par cas). L'IRM a aussi une place dans l'valuation
post-thrapeutique prcoce (juste aprs radio-chimiothrapie) et la recherche de rcidives aprs chirurgie.
La tumeur est en hypersignal T2 par rapport au col sain et
l'utrus. L'extension aux paramtres est suspecte devant
une rupture du stroma fibreux externe et une infiltration de
la graisse paracervicale.
Cancer de l'endomtre
Fig.4.19
Endomtriose sous-pritonale postrieure (IRM coupe sagittale T2) :
atteinte nodulaire du torus utrin et atteinte marque de la paroi
antrieure rectosigmodienne (flche).
C'est un cancer frquent chez la femme mnopause (pic

de survenue vers 60 ans); on compte 5000 nouveaux cas
par an.
Le type histologique habituel est l'adnocarcinome plus
ou moins diffrenci. Les signes d'appel sont des mtrorragies post-mnopausiques. Le diagnostic est fait par hystroscopie (l'chographie n'a pas d'intrt) avec biopsie :
la lsion est visible sous la forme d'un polype endomtrial
d'aspect ncrotique et htrogne.
Le pronostic est li :
la diffrenciation cellulaire;
le degr d'infiltration du myomtre et l'extension locorgionale d'aprs le stade FIGO (IRM +++);
l'extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique : l'IRM
est peu fiable (faux ngatifs), et la TEP est un peu plus efficace.
L'IRM permet donc d'effectuer le bilan d'extension locorgionale et de prvoir l'oprabilit (fig.4.21).
147
Snologie
Techniques
Mammographie (fig.4.22)
Fig.4.21
Bilan d'extension locale d'un cancer de l'endomtre chez une femme
de 60 ans.
Coupe sagittale pondre en T2 : paississement htrogne
de l'endomtre, rupture de l'interface entre l'endomtre et le
myomtre, infiltration du myomtre d'environ 30 % en anatomie
pathologique.
La tumeur est visible en IRM sous la forme d'un paississement endomtrial souvent htrogne, en hypersignal
relatif par rapport au myomtre sur les squences T2 (mais
en hyposignal relatif sur les squences T1 aprs injection de
gadolinium). L'infiltration du myomtre est suspecte devant
la perte de continuit de l'interface endomtre-myomtre, et
le degr d'infiltration est apprci au mieux sur la squence
T1 effectue une minute aprs injection de gadolinium.
Le traitement est fond sur la chirurgie (colpohystrectomie largie de Wertheim + curage pelvien) associe
la radiothrapie selon le statut ganglionnaire. On effectue
une radiothrapie premire en cas de stade avanc (adnopathies pelviennes videntes sur l'IRM, atteinte du stroma
cervical, des paramtres, du vagin, etc.).
retenir
La place de l'IRM dans la prise en charge des cancers
du col et de l'endomtre n'est pas de faire le diagnostic, mais d'tablir le bilan d'extension locorgionale
une fois le diagnostic histologique fait. Elle permet
de planifier au mieux le traitement. Sa performance
est plus limite dans la caractrisation des ganglions
pelviens; c'est pourquoi le curage ganglionnaire est
souvent ncessaire but de stadification.
148
Elle est effectue but de dpistage du cancer du sein principalement chez les femmes entre 50 et 74 ans, parfois plus tt
en cas d'antcdents familiaux proches (ds 40 ans). Lerythme
habituel est tous les 2 ans. Aprs traitement d'un cancer du
sein, elle est prescrite tous les ans. Elle comprend au moins
deux incidences sur chaque sein (face et oblique externe ou
profil axillaire) et peut tre associe des incidences complmentaires (profil strict, clichs localiss agrandis ou non).
La lecture des mammographies s'effectue en miroir de
faon bilatrale et comparative, afin de rechercher une
asymtrie de densit, un syndrome de masse, un foyer de
microcalcifications (MCA) ou une distorsion architecturale.
La numrisation, qui se gnralise en France, permet
un archivage et donc des comparaisons plus simples, des
traitements d'images pour aider au diagnostic, et l'mergence de nouvelles techniques tomosynthse, angio-
mammographie, imagerie spectrale , qui sont values
dans des centres de rfrence.
chographie mammaire
L'chographie mammaire est ventuellement effectue la
suite, sur la dcision du radiologue, si les seins sont denses
ou devant une masse visible en mammographie. Les principales avances technologiques sont l'lastographie, qui
mesure la duret du tissu. Sur les seins denses, l'chographie
mammaire permet de dtecter des lsions non visibles en
mammographie. Elle est pratique en premire intention
chez la femme jeune (< 30 ans) prsentant une masse palpable vocatrice de kyste ou de fibroadnome.
C'est un examen trs informatif sur les seins denses, qui
n'est pas irradiant.
IRM mammaire(fig.4.23)
Elle est effectue, chez les femmes en ge de procrer, entre
le 7e et le 14e jour du cycle, afin d'viter d'ventuels faux
positifs dus au caractre congestif des seins en dbut de
cycle. Chez les femmes mnopauses, on s'assurera de l'arrt d'un ventuel traitement hormonal substitutif 2 mois
avant pour les mmes raisons.
L'IRM mammaire prsente une forte valeur prdictive
ngative, suprieure 95 % (elle limine de faon quasi
certaine la prsence d'un ventuel cancer infiltrant).
En revanche, sa spcificit est trs dpendante de
Fig.4.22
Mammographie (sein droit), incidences face et oblique (ACR2).
Fig.4.23
IRM mammaire (squence axiale T1, puis T1 injecte avec saturation de graisse et soustraction) : aspect normal des deux seins.
l 'indication. En ce sens, on vitera de demander de faon

excessive une IRM mammaire but de caractrisation
nodulaire.
L'IRM mammaire possde plusieurs indications bien
cibles qu'il faut respecter afin d'viter de faux positifs,
sources de stress inutile. Parmi ces indications on peut
citer :
la discordance entre la mammographie et l'chographie,
ou bien une anomalie clinique mammaire ou une adno
pathie axillaire non explique par ces deux examens;
le dpistage annuel chez les femmes risque oncog-
ntique identifi (mutation du gne BRCA1 ou 2) dans le

cadre d'essais cliniques;
la dcouverte d'un cancer risque de multifocalit ou de
bilatralit comme le cancer lobulaire in situ;
la recherche de rcidive locale aprs tumorectomie (respecter un dlai de 6 mois aprs la chirurgie ou la radiothrapie
afin d'viter les faux positifs);
le contrle d'un cancer aprs chimiothrapie premire.
149
Cancer du sein
pidmiologie et facteurs de risque
Le cancer du sein est la premire cause de dcs par cancer chez la femme en France. C'est une maladie frquente,
puisqu'une femme sur dix sera confronte au cancer du sein
dans sa vie. Elle touche 42 000 femmes par an en France.
Il s'agit d'un cancer hormono-dpendant dont les principaux facteurs de risque sont :
d es facteurs hormonaux (nulliparit, pubert prcoce, mnopause tardive, THS > 5 ans, ge tardif de la premire grossesse) ;
u n ge lev et le sexe fminin
l 'existence de lsions risque (hyperplasie canalaire ou
lobulaire atypique, carcinome lobulaire in situ) ;
d es facteurs familiaux (antcdents familiaux au premier ou
au second degr de cancer du sein ou de l'ovaire) et des facteurs
gntiques (mutation gntique BRCA1 ou 2 par exemple).
Principes du dpistage
Le diagnostic du cancer du sein repose en France sur le
dpistage organis (plan national depuis 2006) qui comprend, en plus de l'examen clinique, une mammographie
bilatrale (deux incidences minimales) associe une
chographie mammaire si ncessaire. Il s'adresse toutes
les femmes ges de 50 75 ans.
Il existe une double lecture pour les examens classs normaux (ACR1 ou 2). La mammographie peut galement tre
ralise dans le cadre du dpistage individuel (avant 50 ans
et aprs 75 ans) ou devant un signe d'appel clinique (nodule
palp, douleur mammaire, coulement mamelonnaire).
Principes de la mammographie
et de l'chographie mammaire
La mammographie est l'examen de premire intention, le plus
sensible dans la dtection des cancers (voir aussi encadr 4.5).
En cas de masse (opacit visible sur 2 plans) on effectue des
clichs en compression localise afin de confirmer le diagnostic de masse, en talant au maximum la glande environnante,
et d'tudier sa forme et ses contours, en vue de la caractriser selon la classification ACR (American College of Radiology)
(encadr 4.6). Des contours circonscrits et une forme ovalaire
grand axe parallle la peau sont en faveur de bnignit ;
une forme ronde ou irrgulire, des contours flous, irrguliers
ou spiculs sont en faveur de malignit (fig.4.24 et 4.25).
Devant une masse, on effectue galement une chographie
mammaire bilatrale systmatique (reprage avant biopsie).
En cas de foyer de microcalcifications (MCA) (fig.4.26 4.29),
on effectuera des clichs localiss agrandis afin d'tudier prcisment la taille et la forme du foyer, la morphologie et le nombre
des MCA. On retiendra comme critres pjoratifs en faveur
ENCADR 4.5 Smiologie mammographique :
masses et microcalcifications
Bnignit
Malignit
Masse
Forme
Ovale
Ronde
Contours
Circonscrits, nets
Flous ou masqus
Macrolobuls (< 3)
Microlobuls, irrguliers, spiculs
Densit
Peu dense
Dense
Association de microcalcifications
Priphriques
Centrales ou irrgulires
Foyer de microcalcifications
150
Forme
Rondes, punctiformes, annulaires, cupuliformes Irrgulires, poudreuses, branches
Polymorphisme
Monomorphes
Polymorphes
Nombre
Peu nombreuses (< 10)
Nombreuses (> 10)
Rpartition
Diffuse
Segmentaire, galactophorique
Forme du foyer (> 5)
Rond
Triangulaire orientation
mamelonnaire, galactophorique
ENCADR 4.6 Classification ACR

La classification de l'ACR fait partie du compte rendu de tout
examen snologique (mammographie, chographie, IRM). Elle
a t tablie afin d'homogniser les comptes rendus et de
mieux dcrire les anomalies avec un vocabulaire standardis. Il
existe cinq stades (ACR 1 5, avec dans ce dernier groupe plus
de 95 % de risque de cancer).
Classification en six catgories des images
mammographiques en fonction du degr de
suspicion de leur caractre pathologique (en
dehors des images construites et des variantes du
normal) correspondance avec le systme BIRADS
de lAmerican College of Radiology (ACR)
ACR 0 Des investigations complmentaires sont
ncessaires
Comparaison avec les documents antrieurs, incidences complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de
microcalcifications, chographie, etc. C'est une classification
d'attente, qui s'utilise en situation de dpistage ou dans
l'attente d'un second avis, avant que le second avis soit obtenu
ou que le bilan d'imagerie soit complt et qu'ils permettent
une classification dfinitive.
ACR 1 Mammographie normale
ACR 2 Il existe des anomalies bnignes ne
ncessitant ni surveillance ni examen complmentaire
l Opacit ronde avec macrocalcifications (adnofibrome ou
kyste).
l Ganglion intramammaire.
l Opacit(s) ronde(s) correspondant un/des kyste(s)
typique(s) en chographie.
l Image(s) de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocle, kyste huileux).
l Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matriel de suture.
l Macrocalcifications sans opacit (adnofibrome, kyste, adiponcrose, ectasie canalaire scrtante, calcifications vasculaires, etc.).
l Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires,
sdimentes, rhombodriques (calcifications d'aspect carr ou
rectangulaire de face, losangiques ou trapzodales de profil,
tudier sur des agrandissements).
l Calcifications cutanes et calcifications punctiformes rgulires diffuses.
ACR 3 Il existe une anomalie probablement bnigne
pour laquelle une surveillance court terme est
conseille
l Microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou
pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol.
l Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications

amorphes, peu nombreuses, voquant un dbut de calcification d'adnofibrome.
l Opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifie(s),
non liquidiennes en chographie.
l Asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange de la graisse.
ACR 4 Il existe une anomalie indtermine ou

suspecte qui indique une vrification histologique
l Microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses
et/ou groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales.
l Microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses.
l Microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires,
peu nombreuses.
l Image(s) spicule(s) sans centre dense.
l Opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux
contours lobuls, ou masqus, ou ayant augment de
volume.
l Distorsion architecturale en dehors d'une cicatrice connue
et stable.
l Asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites
convexes ou volutif(s).
ACR 5 Il existe une anomalie vocatrice d'un cancer
l Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupes.
l Groupement de microcalcifications quelle que soit leur
morphologie, dont la topographie est galactophorique.
l Microcalcifications associes une anomalie architecturale
ou une opacit.
l Microcalcifications groupes ayant augment en nombre
ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution
sont devenues plus suspectes.
l Opacit mal circonscrite aux contours flous et irrguliers.
l Opacit spicule centre dense.
La classification tiendra compte du contexte clinique et des
facteurs de risque. La comparaison avec des documents
anciens ou le rsultat d'investigations complmentaires
peuvent modifier la classification d'une image : une opacit
ovale rgulire classe ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse ACR 2, quelques calcifications rsiduelles aprs prlvement percutan contributif
bnin d'un amas class ACR 4 peuvent tre reclasses ACR
2, etc.
Source : ANAES/Service des recommandations et rfrences professionnelles/fvrier 2002.
151
Fig.4.26
Microcalcifications rondes, bnignes.
Fig.4.24
Mammographie, incidence de face.
Cancer typique en mammographie (ACR5).
Masse spicule externe du sein droit (carcinome canalaire infiltrant).
Fig.4.27
Calcifications vasculaires, bnignes.
Fig.4.25
Mammographie, incidence oblique gauche.
Masse ronde avec un spicule bien visible (longue flche) : carcinome
canalaire infiltrant. Plus haut, petit ganglion intramammaire
au contact d'un vaisseau avec encoche graisseuse correspondant
au hile (flche creuse).
152
Fig.4.28
Macrocalcifications bnignes coralliformes (fibroadnome ancien calcifi).
Fig.4.30
Masse suspecte en chographie : contours irrguliers et spiculs,
attnuation postrieure (ACR5, carcinome canalaire infiltrant).
Fig.4.29
Foyer suspect de microcalcifications (ACR4) : foyer de forme
quadrangulaire comportant de nombreuses microcalcifications
polymorphes et irrgulires.
de malignit : un nombre lev de MCA (> 10), leur polymorphisme, leur aspect irrgulier, la forme triangulaire du foyer, et
une disposition linaire en direction du mamelon des MCA,
dite canalaire ou galactophorique. En revanche, la forme
ronde, rgulire, annulaire, punctiforme, l'aspect monomorphe,
le nombre peu lev, la forme ronde du foyer ou le caractre
diffus des MCA sont des critres en faveur de bnignit.
Les macrocalcifications (taille > 1 mm) sont toujours
bnignes (fibroadnome en voie de calcification, cytostatoncrose par exemple).
L'chographie mammaire est complmentaire de la
mammographie; elle permet de caractriser des lsions
visualises en mammographie, en particulier :
le diagnostic de kyste simple bnin (lsion ronde,
contours nets, anchogne avec renforcement postrieur);
la recherche de critres de bnignit d'une masse, autorisant une simple surveillance (ACR3) :
contours nets, bien limits,
grand axe parallle la peau,
renforcement postrieur;
la recherche de signes de lsions suspectes, faisant
conseiller une biopsie (fig.4.30 et 4.31) :
contours mal limits, irrguliers, microlobuls ou spiculs (ACR4 ou 5),
grand axe vertical,
attnuation postrieure.
Fig.4.31
Masse suspecte en chographie : contours irrguliers, microlobuls,
aspect htrogne (ACR4). Cette lsion peut simuler un
fibroadnome.
Prlvements radioguids vise

diagnostique : micro- et macrobiopsies
Les prlvements percutans ont aujourd'hui remplac
la biopsie chirurgicale afin d'obtenir une preuve histologique de malignit, indispensable avant toute intervention :
microbiopsies sous chographie l'aiguille automatique
153
(14 ou 16 Gauge), s'il s'agit d'une masse ; macrobiopsies sous

mammographie strotaxique (1012 Gauge), s'il s'agit
d'un foyer de microcalcifications.
La fiabilit des micro- et des macrobiopsies, si les critres
de qualit sont respects, est estime 98 % (masses et
microcalcifications). Il n'existe pas de contre-indication
la ralisation des gestes percutans, en dehors des troubles
svres de la crase sanguine pour les macrobiopsies.
Histologie
Les lsions malignes les plus frquentes sont les carcinomes
mammaires :
i nfiltrants (80 %) :
canalaire (65 %),
lobulaire (8 %),
tubuleux (5 %),
mucineux (1 %),
mdullaire, papillaire (< 1 %) ;
i n situ (20 %) (pas de franchissement de la lame basale de
l'pithlium) :
intracanalaire (15 %),
lobulaire in situ (5 %).
Les carcinomes in situ font partie du groupe des lsions
frontires , galement appeles lsions risque, qui
prdisposent au cancer du sein. On retrouve galement
dans ce groupe les hyperplasies pithliales atypiques
(lobulaire ou canalaire), la cicatrice radiaire et l'adnose
sclrosante.
Il existe d'autres formes de cancer, beaucoup plus
rares, en particulier les sarcomes, ou tumeur phyllode ;
les lymphomes et les mtastases sont exceptionnels
( Sur le vif 4.5) .
Sur le vif 4.5
Cancer du sein inflammatoire

Une jeune femme de 26 ans consulte pour un dme du
sein gauche. Il existe des signes inflammatoires locaux
type d'rythme, de chaleur, de peau d'orange, sans douleur, pouvant voquer tort une mastite . En chographie, on retrouve un paississement cutan et un dme
sous-cutan, associs une petite masse focale. En mammographie, il existe une augmentation diffuse de la densit
mammaire par rapport au sein controlatral, associe des
lments nodulaires.
Il correspond une forme particulire de carcinome mammaire avec atteinte diffuse du sein, classe T4 dans la classification TNM, de trs mauvais pronostic.
154
Principes du traitement et technique

du ganglion sentinelle
Le traitement est chirurgical par tumorectomie si la taille
de la tumeur est infrieure 3 cm, en fonction du volume
mammaire de la patiente.
La technique du ganglion sentinelle est systmatiquement ralise en cas de tumeur invasive infrieure
2 cm de diamtre. Elle consiste en l'injection d'un traceur radioactif, suivie d'une dtection par scintigraphie
du premier relais ganglionnaire recevant le drainage
lymphatique de la tumeur. Celui-ci est prlev au bloc
opratoire lors de la tumorectomie ; l'histologie extemporane permet d'viter un curage axillaire si le ganglion
est sain.
Une mastectomie est pratique si la tumeur fait plus de
3 cm ou en cas de multifocalit.
Une radiothrapie systmatique du lit tumoral est ralise en cas de traitement conservateur.
Un traitement complmentaire est prescrit en fonction
des rcepteurs hormonaux et du grade histologique (ScarffBloom-Richardson) : chimiothrapie, hormonothrapie ou
thrapie cible (herceptine).
Pathologies bnignes
Lsions non tumorales
Kyste simple
Lsion bnigne la plus frquente du sein, il est li la
stase de la scrtion, faible mais permanente du tissu
glandulaire, avec congestion et dilatation des conduits
terminaux.
C linique : nodule rnitent, mobile, parfois douloureux.
M
ammographie : masse ronde ou ovale, contours nets,
parfois entoure d'un halo.
chographie : image ronde ou ovale, anchogne avec
renforcement postrieur, contours nets, parfois cloisonne
(fig.4.33).
P onction-vacuation : si douloureux. La moiti de ces
kytes rcidive aprs ponction. Pas de dgnrescence.
tats fibrokystiques ou mastose
Les tats fibrokystiques ou mastose sont un groupe de
pathologies htrognes en rapport avec une hyperstrognie, ayant une dfinition purement histologique : association de lsions de fibrose, kystes, adnose et/ou hyperplasie
pithliale.
Cliniquement, ils touchent la femme en priode d'activit
gnitale, qui se plaint de mastodynies lies aux cycles et de
Sur le vif 4.6
Cancer multimtastatique
Une femme de 50 ans consulte en rhumatologie pour des douleurs dorsales. Les radiographies faites en ville montrent des
lsions lytiques avec un tassement vertbral. Il est demand
un scanner thoraco-abdomino-pelvien, avec reconstruction
osseuse, pour rechercher une tumeur primitive et d'autres localisations mtastatiques, anticiper un traitement par radioth-
rapie et/ou chirurgie sur ces mtastases osseuses. Ce scanner

rvle une masse du sein gauche, avec une infiltration souscutane, des adnopathies axillaires et des mtastases hpatiques (fig.4.32). La biopsie du sein rvle un cancer canalaire
infiltrant ; une chimiothrapie et une hormonothrapie rapidement entreprises permettent une stabilisation de la maladie.
Une ostosynthse permet la stabilisation du tassement et une
rduction de l'angulation. La radiothrapie permet de limiter
l'extension de l'pidurite.
Fig. 4.32
Cancer du sein d'emble mtastatique, dcouvert sur le scanner.
(a) Reconstruction sagittale : mtastases osseuses mixtes lytiques et condensantes avec tassement suspect d'une vertbre thoracique ;
important recul du mur postrieur.
(b) Masse rtractile du quadrant supro-externe du sein gauche, avec paississement cutan (flche).
(c) Adnopathie axillaire gauche mtastatique (flche).
(d) Petite mtastase hpatique apparue aprs ostosynthse du rachis (flche).
155
nodules ou placards mammaires volontiers douloureux,

d'apparition brutale.
En mammographie, on retrouve souvent une densit
mammaire leve, parfois associe des opacits bien limites en rapport avec les kystes; des microcalcifications de
forme ronde, arciforme ou sdimentaire (aspect en tasse
th sur le profil), parfois poudreuse (adnose) ou groupes en foyer.
En chographie, on retrouve des images anchognes avec renforcement postrieur en rapport avec
les kystes, parfois associes des zones hypo-chognes plus ou moins attnuantes, correspondant aux
nodules de mastose (fibrose, hyperplasie pithliale,
etc.), pour lesquelles un contrle histologique est parfois ncessaire afin d'liminer un cancer masqu par la
mastopathie.
La mastopathie fibrokystique ne constitue pas un facteur
de risque de cancer ds lors qu'il n'y a pas de cellule pithliale atypique en histologie.
de ne pas mconnatre une lsion sous-jacente. Il peut

galement voluer vers la cytostatoncrose (ncrose
graisseuse avec fibrose, kyste huileux, se calcifiant
secondairement, souvent retrouve dans un contexte
postopratoire).
Ganglion intramammaire
Tumeurs intraparenchymateuses
Les ganglions intramammaires sont trs frquents. Leur

diagnostic est voqu selon plusieurs critres mammographiques : ils sigent frquemment dans le quadrant
supro-externe, souvent proximit d'une veine; ils sont
de forme ovalaire ou arrondie, de taille infrieure ou gale
10 mm, de contours rguliers parfois lobuls; on note la
prsence d'une encoche plus claire correspondant au hile
ganglionnaire.
L'chographie objective une plage hypochogne
contours rguliers, parfois centre par un lot chogne
correspondant au hile.
Lsion traumatique : hmatome
Le traumatisme mammaire est un motif de consultation
non exceptionnel. L'examen clinique et l'chographie
sont suffisants la premire consultation (mammographie douloureuse). Ils peuvent mettre en vidence un
hmatome superficiel
, sous-cutan, non organis,
avec des plages htrognes dans le tissu graisseux souscutan, d'volution gnralement favorable en 15 jours,
comme une simple ecchymose (contrle clinique et/ou
chographique 15 jours, puis un an).
On peut galement retrouver un hmatome profond, avec une collection organise en chographie,
d'abord htrogne, puis prenant progressivement un
aspect liquidien. La taille de l'hmatome est surveille
par chographie, associe une mammographie un
mois et un an, jusqu' sa rgression ou stabilisation, afin
156
Fig.4.33
Kyste simple du sein. Lsion ovode, trans-sonore, anchogne.
Fibroadnome
Cette tumeur fait partie du groupe des tumeurs fibropithliales. C'est la tumeur bnigne la plus frquente
chez la femme jeune, rgressant gnralement la
mnopause.
Clinique : nodule ferme, mobile par rapport aux plans
superficiel et profond, le plus souvent indolore.
chographie mammaire : typiquement, masse ovalaire
grand axe parallle la peau, hypo-chogne avec renforcement postrieur, contours rguliers bien limits, macrolobuls (< 3 macrolobulations).
Mammographie : masse ronde ou ovale, circonscrite,
dense, avec parfois un halo priphrique radioclair (effet
Mach), pouvant comporter des calcifications priphriques grossires en pop-corn.
IRM mammaire : ovalaire, contours nets, isosignal T1, franc
hypersignal T2, septa internes, et rehaussement homogne,
intense et progressif aprs injection de gadolinium.
Formes cliniques particulires :
fibroadnome gant : femme trs jeune, tumeur
croissance rapide, forte augmentation de volume du sein.
Il ncessite une biopsie pour liminer une tumeur phyllode et parfois une exrse chirurgicale pour prserver
l'esthtique mammaire (fig.4.34);
polyadnomatose : fibroadnomes multiples bilatraux. Cette pathologie touche essentiellement
l'adolescente ou la femme jeune. Elle associe une
hypermastie et de multiples fibroadnomes bilat-
Fig.4.34
Exemples de fibroadnomes.
(a) Fibroadnome de petite taille en chographie : nodule hypo-chogne, ovalaire de grand axe,
parallle la peau, de contours bien limits et avec renforcement postrieur.
(b) Fibroadnome gant chez une femme enceinte. Hypervascularisation en Doppler couleur.
(c) Mammographie: opacit de contours nets, ovalaire.
raux, jusqu' 20 30 par sein, rendant difficile la cartographie lsionnelle.

volution la mnopause : stabilit, voire diminution de
taille aprs la mnopause, transformation fibreuse et calcification. En l'absence de document de rfrence pour comparaison, une microbiopsie avec analyse histologique est
requise.
Diagnostics diffrentiels :
kyste contenu pais : diagnostic par cytoponction qui
vide le kyste et prouve rtrospectivement son caractre
liquide;
papillome : tumeur bnigne intracanalaire;
tumeurs phyllodes : elles font partie du groupe des
tumeurs pithliales et msenchymateuses. Souvent
volumineuses, de croissance rapide, plus frquentes aprs

40 ans, ces tumeurs peuvent tre bnignes (grade I), de
malignit intermdiaire (grade II) ou malignes (grade
III). Lorsqu'elles sont malignes, elles possdent un haut
potentiel de rcidive locale et un risque de mtastases.
Elles ncessitent une exrse chirurgicale large ou une
mastectomie;
carcinomes ronds (mdullaires, mucineux, autres) :
dans les formes atypiques.
Hamartome
Il comporte en proportion variable de la graisse, du tissu
fibroglandulaire et du tissu conjonctif. L'examen clinique
peut la mconnatre ou trouver une masse discrtement
157
ferme. La mammographie est pathognomonique quand

elle visualise une plage bien dlimite par un fin lisr, au
sein de laquelle sont juxtaposes des clarts graisseuses
et des opacits plus ou moins denses ralisant l'aspect
typique en tranche de saucisson ou de sein dans le
sein.
Lipome
Il passe souvent inaperu l'examen clinique en raison
de sa faible consistance et de sa dformabilit. La mammographie affirme aisment le diagnostic en montrant
une plage franchement radiotransparente aux contours
nets, cercls par un fin lisr opaque correspondant la
capsule.
Tumeurs intracanalaires : papillome

Le papillome intracanalaire solitaire est rtromamelonnaire.
Il peut tre scrtant ou non, situ dans un galactophore
libre ou obtur.
Dans sa forme scrtante, qu'il soit palpable ou non, il est
dcouvert l'occasion d'un coulement mamelonnaire
spontan, sreux, orang ou hmorragique si le galactophore est permable.
Bien que l'analyse cytologique du liquide puisse orienter le diagnostic (prsence de cellules papillaires), c'est
la galactographie qui objective la lsion sous la forme
d'une lacune plus ou moins irrgulire, de taille variable,
intragalactophorique implante sur la paroi d'un galactophore trs dilat; elle permet enfin d'en prciser le
caractre unique ou multiple. L'IRM mammaire montre
une masse prenant le contraste dans la grande majorit
des cas.
Quand le canal est obtur, la palpation peroit une masse
rtromamelonnaire arrondie, lisse, parfois rnitente, d'allure
bnigne.
La mammographie montre une opacit dense bien limite rtro-arolaire. L'chographie confirme le caractre tissulaire de la masse. Elle peut orienter le diagnostic en montrant une image de vgtation intrakystique.
Dans sa forme non scrtante, il n'existe aucune symptomatologie clinique et la lsion reste mconnue. Elle peut
cependant tre reconnue tardivement devant une macrocalcification isole rtro-arolaire.
158
Les papillomes multiples sont rvls par un coulement

mamelonnaire, uni-orificiel, souvent peu abondant, sreux,
srosanglant ou bruntre. Ces papillomes sont plus petits
et plus distaux que le papillome solitaire. La mammographie et l'chographie sont ngatives. Les papillomes tant
distaux, la cytologie est rarement positive. C'est la galactographie qui doit tre effectue; elle montre alors un chapelet de petites lacunes situes dans un galactophore peu
dilat, distal. Des stnoses ou des amputations localises
peuvent tre associes.
Dans tous les cas, devant une image de tumeur intracanalaire, l'exrse chirurgicale s'impose (pyramidectomie
ou macrobiopsies par aspiration si <1,5 cm), puisque cette
pathologie reprsente une lsion frontire et parce que
certains cancers intracanalaires peuvent prsenter le mme
aspect. Seule l'analyse histologique de la pice opratoire
permet de poser le diagnostic dfinitif.
retenir
La base de l'imagerie mammaire reste la mammographie, trs souvent associe l'chographie.
Toutefois, un cancer sur deux ne prsente pas un

aspect typique : il peut s'agir d'une distorsion architecturale, d'une asymtrie de densit ou d'images
piges (cancers ronds, voire une non-visibilit).
Il faut donc rappeler toute l'importance de la reprise

de l'interrogatoire (apparition d'une masse, volutivit,
etc.), de la palpation et, en cas de doute, adresser la
patiente un centre spcialis pour deuxime avis.
L'IRM, technique valide, apporte une aide sur

une population cible, et n'intervient qu'en complment de la mammographie et de l'chographie
pour augmenter la sensibilit ou la spcificit de
ce bilan standard.
Les nouvelles avances technologiques telles que

l'lastographie (en chographie), la tomosynthse
(en mammographie), l'angio-mammographie (mammographie avec injection intraveineuse de produit
de contraste iod), les techniques de soustraction de
double nergie et l'imagerie spectrale ont galement
pour but d'amliorer la sensibilit et la spcificit des
examens d'imagerie et sont en cours d'valuation.
Chapitre
Imagerie cardiorespiratoire
Laurence Monnier-Cholley
PLAN DU CHAPITRE

160
Smiologie
163
Embolie pulmonaire et thrombophlbite
171
Dissection aortique
177
Syndrome coronaire aigu
180
dme aigu du poumon
183
Pneumothorax et pneumomdiastin
187
Asthme
192
Bronchopneumopathie chronique
obstructive
193
Cancer bronchopulmonaire primitif
195
Lymphome sus-diaphragmatique
202
Pneumopathie
206
Tuberculose
212
Sarcodose
219
Fibrose pulmonaire
221
Pneumoconiose
223
Guide d'imagerie mdicale pour le clinicien
enpathologie cardiothoracique
Radiographie du thorax standard
La radiographie de thorax reste la premire modalit d'imagerie devant un symptme respiratoire. Elle permet elle
seule de nombreux diagnostics et elle ne doit pas tre
sous-estime. Sa normalit permet galement d'liminer
certaines pathologies devant un symptme pulmonaire
(douleur thoracique, dyspne, etc.). On ralise d'abord la
radiographie de face, au mieux debout et en inspiration
avec un rayon de direction postro-antrieure. Les omoplates doivent tre bien dgages. Ensuite, selon l'indication
de la radiographie et aprs analyse de l'incidence de face, il
peut tre utile de faire une incidence complmentaire (un
clich de profil, un clich en hyperlordose ou un clich en
expiration). Le mieux est de laisser le radiologue dcider de
la pertinence de cette incidence complmentaire.
Lincidence de profil n'est pas indispensable, mais peut
parfois tre utile en cas de doute sur la prsence d'une anomalie rtrocardiaque (fig. 5.1) ou rtrodiaphragmatique.
En outre, la normalit de la radiographie de face chez un
patient ayant de la fivre peut justifier la ralisation d'un
clich de profil la recherche d'un foyer rtrocardiaque ou

rtrodiaphragmatique.
Lincidence en hyperlordose, souvent mconnue, est
utile pour dgager les sommets de toutes les superpositions osseuses quand il existe un doute sur la prsence
d'une anomalie parenchymateuse apicale (fig. 5.2). Cette
incidence permet de projeter les clavicules au-dessus
des apex pulmonaires et de modifier les projections des
ctes dont le cartilage chondrocostal peut tre source de
pseudo-nodule.
Le clich en expiration doit tre ralis en cas de suspicion de pneumothorax si la radiographie en inspiration ne
montre pas de dcollement pleural. Il permet d'augmenter
la pression intrapleurale et donc la sensibilit de dtection
des petits pneumothorax (fig.5.3).
Toutes ces incidences complmentaires permettent,
moindre cot et avec une irradiation supplmentaire ngligeable par rapport la tomodensitomtrie, de prciser une
image visible sur l'incidence de face ou de dtecter une
anomalie non visible sur le clich de face. Il faut donc penser les utiliser avant de se prcipiter sur un scanner.
Une quatrime incidence correspond aux clichs antrieurs dont l'apport diagnostique est trs souvent sous-estim.
Une comparaison avec une radiographie plus ancienne est
trs prcieuse et permet souvent d'viter des explorations
complmentaires inutiles, irradiantes et coteuses.
Fig.5.1
Radiographie de thorax de face (a) et de profil (b). Foyer infectieux rtrocardiaque.
Contexte de toux fbrile. Doute sur une opacit rtrocardiaque (a, flches), confirme sur l'incidence de profil (b, flches).
160
5. Imagerie cardiorespiratoire
Fig.5.2
Radiographie de thorax de face (a) et en hyperlordose (b). Asymtrie de transparence des deux apex.
Contexte de toux chez un fumeur. Doute sur une opacit apicale droite (a, flches), infirme sur l'incidence en hyperlordose qui ne montre pas
d'anomalie apicale (b).
Fig.5.3
Radiographie de thorax de face en inspiration (a) et en expiration (a) zoome sur les apex. Pneumothorax gauche.
Radiographie de thorax normale chez un patient qui se plaint de douleurs thoraciques gauches apparues brutalement, augmentant en
inspiration (a). Dcollement pleural apical gauche visible sur le clich en expiration (b, flches).
L'ordonnance de prescription radiologique doit donc

faire apparatre qu'il s'agit d'une radiographie de thorax,
mais le choix d'ventuelles incidences complmentaires
doit tre laiss au radiologue. Le clinicien doit en revanche
prciser sur la prescription la pathologie envisage en
donnant au radiologue les renseignements cliniques et les
antcdents pertinents, indispensables la qualit de l'interprtation. Il doit insister auprs du patient sur la ncessit d'apporter des clichs antrieurs s'ils sont disponibles.
Cette pratique, habituelle pour les mammographies, l'est
beaucoup moins pour les radiographies de thorax mais
permet d'viter nombre d'examens complmentaires.
Tomodensitomtrie
La tomodensitomtrie (TDM) joue un rle trs important
dans l'exploration de nombreuses pathologies thoraciques.
Elle est indique en rgle gnrale en complment d'une
radiographie de thorax. Elle doit tre prescrite en prcisant
bien la question pose afin que le radiologue puisse ajuster
son protocole (sans ou avec injection, coupes fines, coupes
expiratoires, basse dose, etc.). L encore, les renseignements cliniques fournis sur l'ordonnance sont trs importants pour le radiologue, mais il n'est pas ncessaire que
le clinicien prcise le protocole d'examen sauf en cas de
contre-indication l'injection.
161
Les principales indications sont les pathologies tumorales des poumons, du mdiastin et de la plvre (cancers
bronchopulmonaires, lymphomes, msothliomes, etc.),
quelques pathologies infectieuses (tuberculose, patient de
ranimation, patient immunodprim, etc.), les pathologies vasculaires (embolie pulmonaire, pathologie aortique,
etc.) et les pathologies infiltratives diffuses.
L'tude du parenchyme pulmonaire ne ncessite pas d'injection de produit de contraste car le contraste spontan est
trs important dans le parenchyme. En revanche, l'analyse
du mdiastin ncessite souvent une injection. Nanmoins,
en cas de contre-indication l'injection, on peut souvent
analyser de faon tout fait honorable le mdiastin. Il est
en revanche impossible d'analyser le contenu des vaisseaux
dans ces conditions. La tomodensitomtrie est un examen
irradiant qui doit tre prescrit avec parcimonie chez les
sujets jeunes, en particulier les femmes du fait de l'irradiation mammaire. Il est donc fondamental de s'assurer, avant
de la prescrire, que la rponse la question pose ne puisse
pas tre donne par l'analyse de la radiographie de thorax
(avec ses diffrentes incidences) et l'tude comparative
avec d'anciens clichs. La tomodensitomtrie est galement utilise pour guider des gestes de biopsie pulmonaire.

L'imagerie par rsonance magntique (IRM) a actuellement
des indications plus restreintes que la tomodensitomtrie
en pathologie thoracique. Elle reste trs marginale dans l'exploration des pathologies thoraciques. Du fait de son fort
potentiel de caractrisation tissulaire, elle est surtout indique dans l'exploration de certaines pathologies mdiastinales (masses mdiastinales, lymphatiques, cur, pricarde,
rachis, etc.) et recommande dans celle des tumeurs de
l'apex. Elle est souvent ralise en complment d'un examen tomodensitomtrique ou d'une chocardiographie.
L'IRM cardiaque a d'ailleurs pris une place majeure dans
l'analyse des pathologies cardiaques.
C'est une technique prometteuse dans la recherche non
irradiante d'une embolie pulmonaire.

La tomographie par mission de positons (TEP) avec injection d'un marqueur (le fluorodsoxyglucose FDG le
plus souvent), couple l'examen tomodensitomtrique
(TEP-scan), a pris une place importante dans le bilan d'extension des cancers bronchopulmonaires et le suivi des
lymphomes. Elle est donc ralise en deuxime intention,
prescrite le plus souvent par le spcialiste oncologue afin de
guider la prise en charge du patient au dbut ou en cours
162
de traitement. Elle apporte au scanner une dimension supplmentaire lie l'activit de la maladie tumorale.
Scintigraphie de ventilation/perfusion
C'est un examen de mdecine nuclaire qui associe un
arosol de gaz (krypton ou phytate) pour l'tude de la
ventilation (V) une injection de microsphres d'albumine
technties pour l'tude de la perfusion (Q). Les deux indications principales sont la suspicion d'embolie pulmonaire
et le bilan pr-opratoire d'un cancer bronchopulmonaire
ou d'un emphysme. Devant une suspicion d'embolie pulmonaire, la scintigraphie est en gnral indique lorsque la
radiographie de thorax est normale, car sinon les rsultats
sont difficiles interprter. Cependant, elle ne permet de
conclure que dans un tiers des cas, le rsultat tant indtermin dans deux autres tiers. C'est un examen intressant
chez la femme enceinte car le taux de rsultats indtermins est infrieur et c'est un examen moins irradiant pour
la glande mammaire. Le diagnostic d'embolie pulmonaire
repose sur une discordance entre une ventilation normale
et une perfusion anormale.
Dans le bilan pr-opratoire d'un emphysme ou d'un
cancer bronchopulmonaire, la scintigraphie a pour but
d'valuer la fonction respiratoire du poumon restant avant
rsection.
chocardiographie
L'chographie cardiaque est un examen essentiellement
ralis par les cardiologues et les ranimateurs. Elle permet
un monitorage non invasif des patients en unit de soins
intensifs.
C'est la premire modalit d'imagerie ralise dans le
bilan d'une cardiopathie. Elle permet, entre autres, une
valuation de la fraction d'jection ventriculaire globale ou
segmentaire, une analyse trs fine des valves cardiaques, le
diagnostic d'hypertension artrielle pulmonaire et l'analyse
du contenu des cavits cardiaques (thrombus, tumeurs).
Elle permet galement d'explorer l'aorte de patients hmodynamiquement instables ou de faire le diagnostic d'embolie pulmonaire grave en visualisant un thrombus proximal
et des signes de cur pulmonaire aigu.
De nombreux gestes de radiologie interventionnelle sont
raliss dans le service de radiologie. Le radiologue fait partie des discussions de prise en charge des patients dans les
runions de concertation pluridisciplinaire. Voici une liste
non exhaustive des gestes qui peuvent tre pratiqus.
Biopsie sous TDM

La lsion biopsier est repre l'aide du scanner. On ralise un reprage cutan et une biopsie de la lsion par voie
percutane, sous contrle tomodensitomtrique. Le geste
doit tre pratiqu aprs information claire du patient.
Ce dernier doit connatre les risques de pneumothorax et
hmorragique. Un bilan d'hmostase rcent est ncessaire.
Les anticoagulants et anti-agrgants doivent tre arrts le
temps du geste.
Radiofrquence d'un nodule pulmonaire
Les indications de radiofrquence de nodule pulmonaire
augmentent chez des patients non oprables. Elles peuvent
s'appliquer aux mtastases ou un nodule primitif. Le geste
consiste en une destruction par chaleur d'un nodule pulmonaire de moins de 3 cm. On introduit sous contrle tomodensitomtrique une aiguille de radiofrquence par voie percutane. Le risque principal est le pneumothorax. Cette technique
est en comptition avec la radiothrapie cible.
Mise en place d'une prothse de la veine cave
suprieure
Cette procdure de radiologie interventionnelle s'adresse
des patients ayant un syndrome cave suprieur par compression tumorale, mal tolr, ne permettant pas d'attendre
l'efficacit des traitements antitumoraux. Elle concerne
essentiellement les patients atteints de lymphome ou de
cancer bronchopulmonaire petites cellules.
On met en place une prothse par voie brachiale ou
fmorale sous contrle scopique en salle de vasculaire. Le
calibre et la longueur de la prothse doivent tre valus
au pralable sur l'examen tomodensitomtrique, sur des
reconstructions coronales ou sagittales.
Rcupration ou repositionnement de l'extrmit
d'un cathter central
Cette technique de radiologie interventionnelle dite du
lasso est applique aux cathters fracturs dont l'extrmit a migr dans les cavits droites ou l'artre pulmonaire. Elle permet galement de repositionner l'extrmit
d'un cathter qui a boug dans la veine jugulaire interne par
exemple. On introduit la sonde lasso par voie veineuse
fmorale droite le plus souvent, puis on rcupre, sous
contrle scopique, l'extrmit du cathter en resserrant la
boucle du lasso sur cette dernire. Elle est ensuite repositionne dans la veine cave ou extraite, selon le cas de figure.
Pose d'un cathter central insr par voie priphrique
(PICC line : peripheric inserted central catheter)
Il s'agit d'un cathter central insr par une veine priphrique du bras, dont l'extrmit est situe dans la veine cave
suprieure comme un cathter central classique (qui est
pos par un chirurgien au bloc opratoire). Il s'applique

aux patients ncessitant un traitement de longue dure
ou dont l'abord priphrique est devenu impossible. Il permet la perfusion d'antibiotiques au long cours, la nutrition
parentrale et certaines chimiothrapies, lorsque le site
implantable est devenu inexploitable en cas d'infection du
site, par exemple, ou en cas de refus du patient.
Place de l'imagerie
La place de l'imagerie dans le bilan des pathologies cardiopulmonaires doit toujours s'intgrer dans un algorithme
dcisionnel par rapport aux autres examens complmentaires (biologie, fibroscopie bronchique, etc.). On assiste de
nos jours une sur-prescription d'examens, en particulier
de scanners, qui a des consquences en matire d'irradiation et de surcot. La ralisation de scanners injustifis fait
souvent dcouvrir d'autres anomalies justifiant parfois des
contrles rpts qui ne font qu'augmenter ces sur-prescriptions. Le clinicien ne doit pas oublier qu'un examen
doit tre prescrit uniquement si le rsultat est susceptible
d'entraner des consquences sur la prise en charge ou la
thrapeutique du patient.
Smiologie
La description d'une image radiologique passe par une
analyse smiologique. La division en syndromes est faite
dans un souci de clart afin de dterminer avec prcision
l'origine des anomalies. Nous aborderons dans cette partie
successivement les aspects smiologiques de chaque syndrome en radiographie standard et en imagerie en coupe
lorsqu'elle est indique.
Syndrome alvolaire
Le syndrome alvolaire correspond un comblement
anormal des alvoles pulmonaires par du liquide (eau, pus,
sang), un matriel protique ou des cellules. Il se caractrise par des opacits contours flous, confluentes, systmatises, mal limites, sauf au contact d'une scissure, o la
limite devient nette. On parle galement de condensation.
L'volution est le plus souvent aigu.
Le diagnostic est ais sur la radiographie de thorax qui
suffit souvent elle seule une bonne prise en charge du
patient (pneumopathie, dme aigu du poumon OAP ,
etc.). En effet, en cas de pneumopathie, on est en prsence
d'un syndrome de comblement alvolaire la plupart du
163
Fig.5.4
Radiographie pulmonaire de face. Pneumonie franche lobaire
aigu pneumocoque.
Opacit alvolaire contours flous du lobe infrieur droit (flches)
chez une patiente qui consulte pour une toux fbrile.
temps unique, qui correspond au foyer de pneumopathie

(fig. 5.4). Il est le plus souvent homogne, mais certains
germes peuvent tre responsables d'excavations (staphyloccoque, bactrie Gram ngatif, bacille de Koch, etc.). Il
peut s'y associer un panchement pleural homolatral.
Un OAP se traduit en gnral par des opacits alvolaires
bilatrales prihilaires en ailes de papillon; le mdiastin
qui apparat largit, en raison d'une cardiomgalie, reprsente le corps du papillon. Il s'y associe frquemment des
panchements pleuraux priphriques et dans les scissures,
et des lignes de Kerley qui correspondent aux paississements septaux de l'dme interstitiel (voir le paragraphe
Syndrome interstitiel).
Le scanner n'a pas sa place en routine dans la plupart des
syndromes alvolaires.
Les principales tiologies du syndrome alvolaire sont :
en aigu : une pneumopathie, un dme aigu du poumon, une hmorragie alvolaire;
en chronique : un lymphome, un cancer bronchiolo-alvolaire.
Syndrome interstitiel
Le syndrome interstitiel correspond une atteinte du tissu
de soutien du poumon (septums interlobulaires, tissu
conjonctif pribronchovasculaire ou sous-pleural). Il peut
s'agir d'une infiltration par de l'dme, des cellules inflammatoires ou tumorales ou de la fibrose. Les anomalies sont
nodulaires et/ou rticulaires, contours nets.
164
Affirmer la prsence ou l'absence d'un syndrome interstitiel sur une radiographie de thorax est une des choses les
plus difficiles en pathologie thoracique, car ces anomalies
sont non mesurables et l'interprtation est assez subjective.
L'interstitium pulmonaire n'est normalement pas visible sur
une radiographie standard. Il peut arriver que les vaisseaux
pulmonaires soient trop bien visibles et pris pour un syndrome interstitiel. En pratique, il faut analyser la priphrie
du poumon (1 2 cm de la paroi), l o les vaisseaux ne
sont pas visibles. L'existence d'opacits rticulonodulaires
ce niveau doit faire voquer une pathologie interstitielle.
Parmi les opacits rticulaires, on peut observer des
lignes de Kerley classiquement dcrites dans l'dme
interstitiel pulmonaire. Il s'agit de petites opacits linaires
perpendiculaires la plvre mesurant de 1 2 cm et correspondant un paississement des parois des septums
interlobulaires.
Parmi les opacits nodulaires interstitielles, on peut citer
les miliaires hmatognes correspondant des micronodules multiples (infrieurs 3 ou 5mm selon les auteurs),
diffus et de mme taille.
En tomodensitomtrie, l'analyse des lsions lmentaires
est plus facile. Il s'agit de lsions nodulaires ou rticulaires.
L'aspect et la topographie permettent le plus souvent
d'orienter le diagnostic.
Aspect nodulaire
Il s'agit de nodules ou de micronodules (taille infrieure
3 mm). Leur topographie peut permettre d'orienter vers la
pathologie recherche :
une distribution lymphatique (le long des septums interlobulaires, pribronchovasculaire et sous-pleural) oriente
vers une sarcodose, une lymphangite carcinomateuse, une
silicose, une pneumoconiose ou un lymphome;
une distribution au hasard de type miliaire oriente vers
une infection virale, une miliaire tuberculeuse ou carcinomateuse (fig.5.5).
Aspect rticulaire ou linaire
Les opacits linaires ou rticulaires correspondent des
paississements des parois des lobules pulmonaires secondaires (paississement des septums interlobulaires) ou du
tissu conjonctif pribronchovasculaire, ou des rticulations intralobulaires.
Le caractre lisse et rgulier, nodulaire ou irrgulier de
l'paississement septal permet d'orienter le diagnostic :
rgulier : OAP ++, maladie veino-occlusive, amylose;
nodulaire : sarcodose, lymphangite carcinomateuse
(fig. 5.6), sarcome de Kaposi, silicose, pneumoconiose,
amylose;
irrgulier : fibrose, sarcodose.
Fig. 5.5
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse. Miliaire
tuberculeuse.
Micronodules diffus distribus au hasard en rapport avec une
miliaire hmatogne.
Fig. 5.6
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse.
Lymphangite carcinomateuse.
Opacits rticulaires en rapport avec un paississement irrgulier et
nodulaire des septums interlobulaires nodulaires (flches) chez un
patient suivi pour un cancer.
L'paississement pribronchovasculaire correspond en

gnral une pathologie lymphatique (lymphangite carcinomateuse, sarcodose, lymphome).
Fig. 5.7
Radiographie pulmonaire de face. Adnopathie paratrachale
droite.
Opacit paratrachale droite se raccordant en pente douce avec le
mdiastin (flches). Le bord externe est bien limit et le bord interne
est invisible, se confondant avec l'opacit du mdiastin.
est bien visible car silhouett par le poumon. Le bord

interne est noy dans l'opacit du mdiastin (fig.5.7).
Certaines modifications de la silhouette mdiastinale
sont lies l'ge et sont facilement reconnaissables sur la
radiographie standard aorte et vaisseaux supra-aortiques
drouls, hernie hiatale, goitre plongeant, etc. et ne ncessitent pas de complment d'exploration.
Dans d'autres cas, l'imagerie en coupe, plus souvent le
scanner, mais galement parfois l'IRM, est indique et permet de prciser l'anomalie (sige, taille, contenu, etc.) et de
faire le bilan d'extension locale et distance.
Syndrome pleural
Le syndrome pleural correspond aux anomalies pleurales
(panchement gazeux ou liquidien, paississement tumoral
ou non, plaques et calcifications pleurales).
Pneumothorax
Syndrome mdiastinal
Le syndrome mdiastinal correspond une anomalie intressant un organe ou une structure du mdiastin.
Il est dtectable sur la radiographie de thorax par une
modification de la silhouette mdiastinale ou par le dplacement d'une ligne du mdiastin. L'angle de raccordement
entre la lsion et le mdiastin est obtus. Le bord externe
Sur une radiographie de thorax debout, l'panchement

gazeux est recherch aux apex car l'air monte. La plvre
viscrale devient visible sous la forme d'une fine ligne parallle la paroi car elle est silhouette par l'air pulmonaire
en dedans et l'air intrapleural en dehors. En l'absence de
visibilit sur un clich effectu en inspiration, un clich en
expiration doit tre ralis dans le but de mieux visualiser
le dcollement pleural. En l'absence de pneumothorax
165
Fig.5.8
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse en
coupe coronale. Pneumothorax apical gauche.
Le dcollement pleural apical est visible sous la forme d'une fine
ligne qui correspond la plvre viscrale (flches noires) silhouette
par l'air. Petite bulle apicale (bleb) gauche sous pleurale (flche
blanche) dont la rupture dans la cavit pleurale est probablement
responsable du pneumothorax.
vident, il faut rechercher de l'air anormal dans les tissus

sous-cutans (emphysme sous-cutan) ou au niveau du
mdiastin (pneumomdiastin). Le meilleur signe de pneumothorax compressif est l'aplatissement de la coupole
diaphragmatique.
Le scanner n'est pas systmatique. Il doit tre effectu en
cas de rcidive sans cause vidente, la recherche d'une
tiologie (bleb, bulle d'emphysme, etc.) (fig.5.8).
Pleursie
l'apex, il ne faut pas considrer tout paississement

pleural comme squellaire. Les cancers de l'apex (syndrome
de Pancoast-Tobias) dbutent trs souvent comme de
simples paississements pleuraux. Il est impratif d'effectuer
une comparaison avec une radiographie antrieure avant
de conclure un aspect squellaire (surtout si le patient est
symptomatique! ).
Les paississements pleuraux ont un aspect variable sur la
radiographie standard selon l'incidence des rayons X. Quand
la lsion est vue de profil, l'angle de raccordement se fait en
pente douce avec la paroi. Quand les paississements sont
multiples, la plvre prend un aspect mamelonn.
L'imagerie en coupe permet un bilan d'extension exhaustif.
Plaques pleurales et calcifications

pleurales
Il en existe deux types principaux.
Les plaques pleurales lies une exposition l'amiante
peuvent tre ou non calcifies. Elles sont volontiers bilatrales et prdominent sur la plvre diaphragmatique. Sur
la radiographie standard, les plaques les plus grosses et les
plaques calcifies sont les plus visibles. Elles sont faciles
identifier sur la radiographie de face quand elles sont latrales ou diaphragmatiques, car elles sont tangentielles aux
rayons X. Les plaques situes sur la plvre antrieure ou
postrieure se traduisent par des opacits htrognes de
forme inhabituelle (ne ressemblant aucune structure anatomique connue) avec souvent un bord net et un bord flou
(selon la tangence du rayon incident) (fig.5.9).
Sur la radiographie de thorax debout de face, l'panchement pleural liquidien se traduit par une opacit dclive
avec une ligne bordante axillaire. Un panchement de
grande abondance peut entraner une opacit complte
du poumon ( poumon blanc). En cas d'panchement
de faible abondance, seul un moussement du cul-de-sac
est visible.
L'chographie est parfois utile pour faire la diffrence
entre un comblement du cul-de-sac pleural squellaire et
un panchement de faible abondance. Elle peut galement
permettre un reprage avant ponction.
La scanner n'est justifi que dans le bilan d'une pleursie
enkyste afin d'orienter un drainage, ou dans le bilan d'extension d'une pleursie maligne.
paississement pleural
Les paississements pleuraux fibreux squellaires prdominent aux apex (squelles tuberculeuses le plus souvent)
ou aux bases (squelles de pleursie ou d'hmothorax).
166
Fig.5.9
Radiographie de thorax de face. Plaques pleurales calcifies,
bilatrales.
Multiples formations denses de forme et taille variables, de contours
plus ou moins nets, se projetant en regard des deux champs
pulmonaires et correspondant des plaques pleurales calcifies.
Les calcifications pleurales squellaires de pleursie tuber-
Augmentation d'paisseur
Syndrome parital
Il s'agit d'une masse d'origine paritale. Vue de face, si le

rayon incident est tangentiel la masse sur tout son pourtour, les bords sont nets; si la tangence intresse un bord,
l'autre est flou; enfin, s'il n'existe aucune zone de tangence,
tous les bords sont flous.
Sur une vue de profil, l'angle de raccordement est obtus
(pente douce) comme une opacit pleurale. Afin de la
diffrencier d'une lsion pleurale, il faut rechercher une
atteinte des structures paritales (lyse costale par exemple)
(fig.5.11).
culeuse sont souvent unilatrales, plus volumineuses, souvent dcrites comme un os de seiche. Il s'y associe trs
souvent une perte de volume pulmonaire.
Le syndrome parital comprend toutes les anomalies paritales responsables d'une augmentation ou d'une diminution d'paisseur de la paroi, localise ou tendue. Sur la
radiographie standard, certaines de ces anomalies peuvent
tre sources d'erreur diagnostique.
Diminution d'paisseur
La mastectomie ou les atrophies musculaires congnitales ou acquises sont responsables d'une asymtrie de
transparence des deux champs pulmonaires (fig. 5.10).
Cette asymtrie a la particularit d'intresser galement
les parties molles, ce qui exclut une cause pulmonaire.
Il ne faut pas non plus l'interprter comme une opacit
controlatrale.
Il faut savoir reconnatre cette asymtrie sur une radiographie de thorax standard et ne surtout pas prescrire de
scanner en complment. L'examen clinique du patient permet de lever un doute.
Fig.5.11
Coupe tomodensitomtrique avec injection de produit de
contraste. Mtastase costale.
Masse tissulaire centre sur l'articulation costovertbrale. Il existe
une lyse osseuse de la cte et de l'apophyse transverse tmoignant
de l'origine paritale de cette masse (flche). Il s'agit d'une mtastase
osseuse d'un cancer bronchopulmonaire.
Syndrome bronchique
Le syndrome bronchique comprend les anomalies de
calibre des bronches et les paississements des parois bronchiques. Il s'y associe parfois des lsions d'emphysme.
La radiographie de thorax est souvent normale. Le scanner permet de confirmer ou non une anomalie bronchique
et surtout d'en faire le bilan d'extension : maladie localise
ou diffuse.
paississement bronchique
Fig.5.10
Radiographie pulmonaire de face. Mastectomie gauche.
Asymtrie de transparence des deux champs pulmonaires
secondaire une mastectomie gauche responsable d'une
diminution d'paisseur de la paroi thoracique gauche.
Il n'y a pas d'indication prescrire une radiographie de thorax devant une bronchite aigu. Elle est parfois ralise pour
liminer une pneumopathie, et peut mettre en vidence
des paississements des parois des bronches visibles soit en
fuite sous la forme d'une image cercle, soit dans l'axe sous
la forme d'une image en rail. Aucune autre imagerie n'est
ncessaire.
167
Dilatations des bronches

Les dilatations des bronches sont identifies en comparant
le calibre de la bronche avec celui de l'artre satellite. Il s'y
associe parfois des impactions mucodes. Sur la radiographie de thorax, seules les dilatations relativement importantes sont visibles (dilatation sacciforme ou monoliforme
marque). Le scanner permet un bilan exhaustif de la maladie bronchique afin d'orienter la thrapeutique (fig.5.12).
nodule potentiellement malin. La dmarche diagnostique

doit tre rigoureuse et intgre dans l'histoire clinique.
Contexte clinique
Les lments cliniques essentiels sont l'ge, le tabagisme et
les antcdents de cancer. En, effet, la probabilit a priori
et l'attitude pragmatique seront diffrentes selon les cas.
Un nodule pulmonaire chez un patient fumeur de plus de
50 ans est un cancer jusqu' preuve du contraire, alors qu'un
nodule dcouvert fortuitement chez un patient de 20 ans
sans antcdent est trs probablement bnin.
Analyse de la radiographie de thorax
liminer un faux nodule pulmonaire (encadr 5.1).
Chercher des signes formels de bnignit (encadr 5.2).
Comparer avec une radiographie antrieure en l'absence
de critre formel de bnignit. L'absence de modification
par rapport une radiographie datant d'au moins 2 ans est
un argument de poids pour la bnignit, mais n'est pas un
critre 100 %. Des clichs encore plus anciens sont trs
utiles.
En l'absence de radiographie antrieure et en l'absence de
critres formels de bnignit, un scanner est indiqu.
Fig.5.12
Coupe tomodensitomtrique sans injection de produit de
contraste. Dilatation des bronches.
Il existe une augmentation du calibre des bronches du lobe
suprieur droit. Il s'agit d'une dilatation essentiellement
monoliforme (flche) et sacciforme en distalit (tte de flche). Le
lobe suprieur est le seul atteint, ce qui rend possible une rsection
chirurgicale.
Syndrome nodulaire
et syndrome cavitaire
Le syndrome nodulaire regroupe les opacits nodulaires
et micronodulaires. On parle de nodule pour une lsion
de moins de 3 cm et de masse au-del. Les micronodules
mesurent moins de 2, 3 ou 6 mm selon les auteurs.
On distingue le nodule pulmonaire solitaire des nodules
pulmonaires multiples.
Nodule pulmonaire solitaire

La dcouverte d'un nodule pulmonaire solitaire sur une
radiographie de thorax est frquente. La plupart de ces
nodules sont bnins, mais il ne faut pas laisser passer un
168
Analyse du scanner
Confirmer le diagnostic de nodule pulmonaire (liminer
les faux nodules).
Confirmer son caractre unique (le scanner peut dtecter des nodules multiples, trop petits pour tre visualiss
sur une radiographie de thorax).
Caractrisation du nodule (bnin, malin ou intermdiaire) :
en plus des critres de bnignit dcrits pour la radiographie du thorax, le scanner peut dtecter la prsence de
graisse pathognomonique d'hamartochondrome (fig.5.14).
Il peut prciser le type de calcification (fig.5.15);
les nodules spiculs ou polylobs, les nodules de plus
d'un centimtre en verre dpoli ou mixtes et les nodules
contenant des calcifications excentres ou spumeuses
sont a priori malins. De mme, les nodules dont la croissance est indiscutable sur deux examens successifs datant
de plus de 30 jours sont considrs comme malins;
tous les autres nodules sont classs en indtermins.
Dans cette catgorie, trois types d'approches sont possibles :
une approche baysienne qui tient compte de la probabilit de malignit a priori (probabilit prtest). Elle
est fonde sur des critres cliniques (ge, tabac, antcdent de cancer, hmotpysie ou non) et radiologiques
(taille, contours et localisation du nodule),
une approche anatomopathologique (biopsie percutane ou abord chirurgical),
une approche mtabolique (TEP).
ENCADR 5.1 Faux nodule
pulmonaire
l
l
Cause extracorporelle (lectrode, bijou, bouton de vtement).

Lsion cutane (mamelon, naevus) (fig.5.13).
l Lsion osseuse (cal, lot condensant, calcification d'un

cartilage).
l Lsion
pleurale : panchement enkyst, plaque
pleurale.
l Lsion vasculaire (malformation artrioveineuse).
Fig. 5.13
Radiographie pulmonaire de face et de profil. Kyste sbac dorsal gauche.
Opacit dense, rniforme, se projetant sur la radiographie de face en regard du champ pulmonaire gauche (a), pouvant faire penser une
lsion intrapulmonaire. Sur la radiographie de profil, on constate qu'elle est situe dans les parties molles du dos (b, flche).
ENCADR 5.2 Critres formels
debnignit sur une radiographie

du thorax permettant de surseoir
au scanner
Imprgnation calcique diffuse (sauf antcdent d'ostosarcome ou de cancer du rein). Un nodule infracentimtrique
facilement visible (trs contrast) est trs probablement calcifi, donc bnin.
l Calcifications lamellaires.
l Macrocalcification centrale ou en pop-corn .
l Stabilit sur au moins 2 ans (plus l'cart entre les deux
radiographies est important, plus cet argument est
fort).
l Diminution de taille sur deux examens successifs.
l
Fig. 5.14
contraste. Hamartochondrome.
Nodule lobaire suprieur droit contenant une calcification punctiforme
centrale (flche) ne permettant pas de conclure quant la nature du nodule.
En revanche, la prsence de graisse au centre du nodule (densit ngative)
(tte de flche) permet d'affirmer qu'il s'agit d'un hamartochondrome, donc
d'une lsion bnigne. Aucun suivi n'est ncessaire.
169
ENCADR 5.3 Nodules pulmonaires
multiples
Micronodules (miliaire) : miliaire tuberculeuse, miliaire

carcinomateuse.
l Nodules : mtastases, granulomes, ganglions intrapulmonaires.
l Nodules excavs : mtastases, abcs, emboles septiques.
l Nodules calcifis : squelles de varicelle, granulomes
(histoplasmose, etc.).
l
Fig. 5.15
contraste. Granulome calcifi.
Nodule lobaire suprieur droit entirement calcifi (flche)
tmoignant de son caractre bnin.

La TEP au fluoro-2-dsoxy-D-glucose a modifi l'approche
diagnostique du nodule pulmonaire solitaire. La sensibilit,
la spcificit, les valeurs prdictives positives et ngatives
de la TEP sont leves (respectivement de 90 %, 83 %,
92 % et 90 %). Les limites de la mthode comprennent des
faux ngatifs (nodules faible mtabolisme adnocarcinomes de bas grade, carcinomes bronchiolo-alvolaires
et tumeurs carcinodes et les nodules de taille infrieure
5 ou 10 mm) et les faux positifs (nodule infectieux ou
inflammatoire).
Conclusion
Ce dcoupage en syndromes est videmment arbitraire
et il arrive que diffrents syndromes soient associs, en
particulier le syndrome alvolaire et le syndrome interstitiel. En outre, cette description smiologique ne suffit
pas elle seule poser un diagnostic. Une bonne connaissance des donnes clinicobiologiques et des autres examens complmentaires effectus est indispensable la
rdaction du compte rendu radiologique afin de pouvoir
proposer une gamme diagnostique pertinente adapte
au contexte.
retenir
Un syndrome alvolaire est le plus souvent
visible sur une radiographie standard et de fait ne
ncessite pas de complment scanographique.
Le syndrome interstitiel peut tre difficile

diagnostiquer sur une radiographie standard. De
mme il est parfois difficile d'affirmer la normalit d'une radiographie. Il faut analyser la priphrie du poumon l o les vaisseaux ne sont plus
visibles.
Toute modification de la silhouette mdiastinale ne justifie pas un complment par une imagerie en coupe.
Une opacit qui ne ressemble rien est souvent

pleurale.
Une lyse osseuse permet d'affirmer le syndrome

parital.
Dans la bronchite aigu, la radiographie est souvent normale.
Nodules pulmonaires multiples

Tout comme en prsence d'un nodule pulmonaire
unique, il faut liminer les faux nodules pulmonaires
(voir encadr 5.1).
Les nodules pulmonaires multiples sont domins par
les mtastases. Le plus souvent, le diagnostic de cancer est
connu. Parfois, il peut s'agir du mode de dcouverte du
cancer.
Typiquement les mtastases correspondent des
nodules bien limits, de taille variable car d'ges diffrents,
et prdominent aux bases.
Les autres causes de nodules pulmonaires multiples sont
plus rares (encadr 5.3).
Il faut distinguer les micronodules, de taille infrieure
3 mm, des autres. Certains nodules ont tendance s'excaver ou se calcifier.
170
Embolie pulmonaire
et thrombophlbite
pidmiologie
et physiopathologie
L'incidence de l'embolie pulmonaire (EP) est difficile
valuer en raison de problmes mthodologiques
lis au fait que de nombreux cas ne sont sans doute
pas diagnostiqus. On estime entre 10 000 et 15 000 le
nombre d'EP par an en France, ce qui reprsente 10
15 % des causes de dcs hospitaliers. Trois quarts des
embolies mortelles ne sont pas suspectes du vivant
des patients. Il s'agit d'un diagnostic clinique difficile. L'EP est une pathologie grave (potentiellement
mortelle si non traite), frquente (mais trs souvent
voque tort) et polymorphe. Une suspicion d'EP
implique une dmarche diagnostique des plus rigoureuses possibles afin de pouvoir confirmer ou exclure
le diagnostic.
La majorit des embolies pulmonaires est d'origine cruorique et on peut considrer qu'EP et thrombose veineuse
profonde (TVP) sont une seule et mme maladie. On
parle de maladie thromboembolique (MTE). En effet, 90%
des EP proviennent d'une TVP, des membres infrieurs
les autres 10 % ayant pour origine le pelvis, les membres
suprieurs ou les cavits cardiaques droites. En cas d'EP, on
trouve une TVP dans 50 % des cas et, rciproquement, en
prsence d'une TVP proximale, on met en vidence dans
ENCADR 5.4 Douleur thoracique
aigu en dehors de l'embolie

pulmonaire
Les douleurs thoraciques sont trs frquentes et les causes

multiples, pouvant tre totalement bnignes ou mettre en jeu
le pronostic vital.
L'ge du patient, l'interrogatoire et l'examen clinique sont des
lments essentiels au diagnostic car le terrain, les caractristiques de la douleur et les signes associs permettent une
premire orientation diagnostique. Devant une douleur thoracique aigu, il faut liminer une urgence vitale (infarctus du
myocarde, dissection de l'aorte, pneumothorax compressif).
Le clinicien doit avertir le radiologue du ou des diagnostics
supposs car la mthode d'imagerie et le protocole de ralisation ne sont pas les mmes en fonction de ce que l'on cherche.
50 % des cas une EP qui est le plus souvent asymptomatique. Cette notion est importante, puisque seule l'EP massive ncessite un traitement spcifique (fibrinolyse, thrombectomie, etc.), alors que la maladie thromboembolique
est traite par anticoagulation.
La cause de la migration du caillot n'est pas connue. Il
semble que seule la topographie du caillot au niveau des
membres infrieurs influence la migration (50 % des caillots
sus-poplits contre 10 % des caillots sous-poplits).
Les facteurs de risque peuvent tre diviss en facteurs
intrinsques et extrinsques :
l es facteurs intrinsques sont ceux lis au terrain. Ils comportent les troubles de la coagulation, la maladie noplasique, les tats inflammatoires, l'obsit, les antcdents de
maladie thromboembolique, l'ge avanc, etc. ;
l es facteurs extrinsques correspondent des facteurs
dclenchants : la priode postopratoire, l'immobilisation
prolonge ou pltre, l'accouchement, les voyages en avion
long courrier (syndrome de la classe conomique), la prise
d'stroprogestatifs, etc.
Le poids respectif de ces diffrents facteurs est difficile
apprcier car certains sont intriqus.
Scores cliniques, diagnostic

et signes de gravit
La symptomatologie de la MTE peut tre trompeuse. Les
signes cliniques classiques, pris isolment (douleur, dyspne, hmoptysie et malaise), sont peu sensibles et peu
spcifiques (encadr 5.4 et Sur le vif 5.1). Des scores
Causes musculosquelettiques
Elles sont frquentes et assez facilement identifiables cliniquement du fait de leur origine paritale, majores la palpation
(syndrome de Tietze correspondant un gonflement douloureux des cartilages costaux, dchirure musculaire ou fracture de ctes survenant dans un contexte post-traumatique
ou secondaire des efforts de toux). Le plus souvent, elles
ne ncessitent pas d'imagerie en dehors d'une radiographie de
thorax pour confirmer ventuellement une fracture de cte et
rechercher une complication pleurale associe (panchement
liquidien ou gazeux).
Causes gastro-intestinales
Le reflux gastro-sophagien peut avoir une prsentation
trompeuse. Le caractre positionnel du reflux gastro-sophagien et l'association une toux chronique prdominance
nocturne sont prendre en compte. Si une radiographie de
thorax tait prescrite devant une douleur atypique, elle serait
171
ENCADR 5.4
Suite
le plus souvent normale. Elle pourrait ventuellement montrer une hernie hiatale.
Le spasme sophagien peut galement avoir une prsentation trompeuse. Il s'agit d'une douleur aigu parfois constrictive, pouvant mimer un infarctus du myocarde. En cas de
doute, l'ECG permet d'liminer une cause cardiaque.
L'ulcre gastroduodnal est responsable de douleurs abdominales parfois difficiles distinguer d'une douleur basithoracique. En cas de perforation, on peut voir un pneumopritoine
sur la radiographie de thorax.
Causes pulmonaires non vasculaires
Elles sont frquentes. Certaines ne ncessitent pas d'imagerie, comme une bronchite ou une crise d'asthme non
complique.
Certaines peuvent tre dtectes sur une radiographie de
thorax :
l le pneumothorax ou le pneumomdiastin. Il peut tre
spontan ou secondaire (effort glotte ferme, cause trau-
matique ou iatrogne fracture de cte, pose de cathter

veineux dans le territoire cave suprieur, etc.). Le caractre trs
brutal, en coup de poignard, inhibant la respiration, dans
un contexte vocateur, doit faire pratiquer une radiographie
de thorax de face en inspiration neutre et, si ce clich nest pas
concluant, en expiration ;
l dans la pneumopathie, la douleur thoracique n'est en
gnral pas au premier plan et traduit plutt la prsence
d'un panchement pleural mme minime. Les signes associs
(fivre, toux, voire dyspne) et l'auscultation (rles crpitants
et souffle tubaire) permettent d'voquer le diagnostic qui peut
tre confirm la radiographie de thorax ;
l lors d'un panchement pleural, la douleur est souvent
d'installation progressive. Lors des panchements importants,
la dyspne est souvent au premier plan.
Causes cardiaques ou aortiques
Elles sont parfois diagnostiques l'ECG (angor, infarctus,
pricardite sche) ou l'chographie cardiaque (panchement pricardique). La dissection ou l'anvrisme de l'aorte
sont facilement dtectables sur l'angioscanner.
Sur le vif 5.1
Infarctus pulmonaire
Madame X., ge de 23 ans, consulte aux urgences pour des douleurs basithoraciques droites. Elle ne tousse pas, ne crache pas et
se plaint d'tre un peu essouffle. Elle a 37,5 C et le bilan biologique ne montre pas de syndrome inflammatoire. Une chographie abdominale prescrite par son mdecin traitant montre
une vsicule distendue alithiasique faisant suspecter une cholcystite. Un scanner abdominal de complment est considr
comme normal et ne confirme pas ce diagnostic, mais objective
une petite condensation priphrique sous-pleurale de la base
droite. Le radiologue qui n'a que de vagues renseignements sur
la symptomatologie voque le diagnostic de pneumopathie et
la patiente est traite domicile par antibiotiques. Devant la persistance des symptmes, la patiente consulte nouveau 3 jours
plus tard. L'interrogatoire un peu plus pouss permet de rvler,
en plus des douleurs, une dyspne au moindre effort, qui a t
nglige initialement et qui est croissante depuis quelques jours.
Le diagnostic de pneumopathie est remis en question, puisque la
patiente est apyrtique et que son tat ne s'amliore pas malgr
le traitement antibiotique. Devant cette dyspne croissante, le
diagnostic d'infarctus pulmonaire est voqu. Un angioscanner
thoracique est donc ralis la recherche d'une embolie pulmonaire. Le diagnostic est confirm en montrant des thrombus
multiples au sein des artres pulmonaires (fig.5.16). Il retrouve le
petit infarctus sous-pleural droit (fig.5.17).
Ce dossier illustre plusieurs points importants dans la

dmarche diagnostique. Tout d'abord, l'importance d'un
bon interrogatoire et d'un bon examen clinique permettant
de demander les examens complmentaires adquats, en
particulier en imagerie. Cette patiente dcrivait trs bien une
dyspne qui a t nglige dans un premier temps. La pres-
172
Fig. 5.16
contraste. Embolie pulmonaire.
Thrombus endoluminaux bilatraux situs au sein des branches
droites et gauches des artres pulmonaires (flches). Les thrombus
sont visibles car ils sont silhouetts par le produit de contraste
inject par voie veineuse priphrique.
Sur le vif 5.1
cription d'un examen d'imagerie inadapt peut entraner un

retard au diagnostic et une perte de chance pour le patient
s'il s'agit d'une pathologie pouvant mettre en jeu le pronostic vital, comme l'embolie pulmonaire. En outre, il illustre
l'importance d'une bonne communication entre le clinicien
et le radiologue avant l'examen par l'intermdiaire d'une
prescription claire prcisant les renseignements cliniques
pertinents pour la ralisation de l'examen. Enfin, il souligne
galement la ncessit pour le radiologue d'aller interroger
le patient ou de contacter le clinicien en cas de dcouverte
d'une anomalie inattendue afin de vrifier que le diagnostic
voqu est compatible avec les donnes clinicobiologiques.
Le premier diagnostic de pneumopathie ne correspondait
pas du tout la clinique qui aurait d d'emble faire voquer
un infarctus pulmonaire devant la symptomatologie de la
patiente.
Suite
Fig. 5.17
Infarctus pulmonaire.
Condensation parenchymateuse priphrique basale droite
contenant une clart centrale en rapport avec de la ncrose (flche).
cliniques prenant en compte les facteurs de risque, les symptmes

et les signes cliniques ont t tablis afin d'tablir une probabilit
a priori d'embolie pulmonaire (encadr 5.5). L'appartenance d'un
patient un groupe de prvalence faible, intermdiaire ou forte
est importante car elle permet de choisir les tests diagnostiques
appropris pour confirmer ou infirmer le diagnostic.
L'ECG peut montrer des signes de cur pulmonaire aigu

que l'on peut observer dans les EP graves (bloc de branche
droit, rotation axiale droite, onde P pulmonaire, trouble
de la repolarisation dans les drivations droites, etc.), mais
il permet surtout d'exclure une pathologie coronarienne
devant une douleur thoracique atypique.
ENCADR 5.5 Scores cliniques pour l'valuation de la probabilit clinique
d'embolie pulmonaire
Score rvis de Genve
Variable
Facteurs de risque
ge > 65 ans
Antcdent de maladie thromboembolique
Chirurgie sous anesthsie gnrale ou fracture d'un membre infrieur dans le mois prcdent
Cancer actif ou en rmission depuis moins d'un an
Symptmes
Douleur unilatrale d'un membre infrieur
Hmoptysie
Signes cliniques
Frquence cardiaque 75-94/min
Frquence cardiaque 95/min
Douleur la palpation d'un trajet veineux ou dme unilatral d'un membre infrieur
Ce score a l'avantage de s'appuyer sur des lments cliniques objectifs faciles recueillir.
Score de probabilit : 0-3 = faible ; 4-10 = intermdiaire ; 11 = forte.
Points
1
3
2
2
3
2
3
5
4
173
ENCADR 5.5
Suite
Score de Wells
Variable
Points
Antcdent de TVP ou EP
+ 1,5
Rythme cardiaque > 100/min
+ 1,5
Chirurgie rcente ou immobilisation
+ 1,5
Signe de TVP
+3
Diagnostic autre moins probable que l'EP
+3
Hmoptysie
+1
Cancer
+1
Probabilit clinique : 0-1 = faible ; 2-6 = moyenne ; 7 = forte.
La radiographie de thorax est anormale dans 80 % des

EP, mais rvle des signes non spcifiques qu'il faut savoir
chercher (ascension d'une coupole ou atlectasie, panchement pleural, opacits priphriques base pleurale
pouvant s'excaver secondairement). Elle peut galement
tre normale. Elle doit nanmoins tre prescrite systmatiquement dans le but d'liminer un diagnostic diffrentiel
(dcompensation cardiaque, pneumopathie, pneumothorax, etc.) pouvant expliquer la symptomatologie clinique,
avant tout autre examen d'imagerie (angioscanner, scintigraphie de ventilation/perfusion) ( Sur le vif 5.2).
ENCADR 5.6 D-dimres

Les D-dimres sont des produits spcifiques de la dgradation
de la fibrine. Ils sont donc augments dans toutes les situations mettant en jeu la fibrinolyse. Ce processus existe dans les
pathologies thrombotiques puisque la fibrinoformation est
suivie d'une fibrinolyse physiologique donnant naissance ces
produits de dgradation. On le rencontre galement en raction certains processus pathologiques ou physiologiques.
Le taux des D-dimres est toujours augment en prsence
d'une thrombose constitue. Les faux ngatifs sont donc rares
et la VPN (valeur prdictive ngative) varie selon les sries et
les kits de dosage de 94 100 %. En revanche, les faux positifs,
dus une augmentation des D-dimres non lie une MTE,
174
L'analyse des gaz du sang permet rarement d'avancer dans le diagnostic car l'effet shunt (PaO2 + PaCO2 <
130 mmHg) s'observe dans la plupart des affections pulmonaires aigus sur poumon sain et peut tre absent dans
un quart des EP.
Le dosage des D-dimres a chang l'approche diagnostique de l'EP en consultation d'urgence, mais il est important de prescrire ce dosage bon escient (encadr 5.6).
Les signes cliniques de gravit sont les signes droits
(turgescence hpatojugulaire, hpatalgie), un malaise, voire
des signes de choc.
sont trs frquents (traumatisme, cancer, chirurgie rcente,

sepsis, ge avanc, grossesse, maladies hpatiques, affections
coronariennes, coagulation intravasculaire dissmine, etc.).
Il existe deux tests adapts l'urgence : un test ELISA rapide et
un test au latex immuno-turbidimtrique. Pour le test ELISA,
la sensibilit est de 98 % et la spcificit de 44 % ; pour le test
au latex, la sensibilit est de 89 % et la spcificit de 45 %.
En rsum, le dosage des D-dimres n'a de valeur que ngatif.
Il permet alors d'exclure la maladie thromboembolique avec
un seuil infrieur 500 g/mL. Il faut donc les prescrire uniquement dans le but d'liminer le diagnostic chez un patient
ayant une probabilit faible d'embolie pulmonaire et sans raison apparente d'augmentation des D-dimres (pltre, grossesse, cancer, etc.).
Sur le vif 5.2
Dyspne aigu
Monsieur X, g de 62 ans, est suivi pour un cancer bronchopulmonaire grandes cellules du lobe infrieur droit. Il reoit depuis
septembre 2009 une chimiothrapie de deuxime ligne base de
gemcitabine. Il est hospitalis en dcembre 2009 pour une dyspne aigu et le diagnostic d'embolie pulmonaire est suspect.
Un angioscanner est alors demand. Les coupes sans injection,
ralises systmatiquement, mettent en vidence des opacits
en verre dpoli qui n'existaient pas sur l'examen tomodensitomtrique ralis en octobre pour la surveillance de son cancer
(fig.5.18). Une analyse rtrospective de la radiographie de thorax permet de confirmer l'apparition de ce syndrome interstitiel
puisqu'il n'existait pas sur une prcdente radiographie. Cette
modification radiologique permet d'expliquer la symptomatologie et, aprs concertation avec le clinicien, l'injection de produit de contraste n'est pas ralise. Une pathologie infectieuse
ou mdicamenteuse est voque, la gemcitabine pouvant
entraner des complications pulmonaires. Une fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvolaire est effectue. Le diagnostic final est celui de pneumocystose pulmonaire.
Ce cas illustre le fait que toute dyspne aigu n'est pas obligatoirement une embolie pulmonaire et que la ralisation d'une
radiographie de thorax avant tout angioscanner est utile.
dfaut, la ralisation de coupes de scanner avant l'injection de
produit de contraste permet de dcouvrir des diagnostics diffrentiels qui peuvent tre difficiles voir sur une radiographie de
thorax, en particulier si elle est ralise en position couche, en
mauvaise inspiration ou chez un patient fatigu.
Ce dossier nous rappelle galement que la pneumocystose
ne touche pas uniquement les patients infects par le VIH,
mais peut survenir chez tous les patients ayant une immunosuppression induite par des substances immunosuppressives
(chimiothrapie, corticodes forte dose, immunosuppres-
Imagerie
L'exploration d'un patient suspect d'embolie pulmonaire
n'est pas la mme selon le degr de gravit. Devant une
suspicion d'embolie pulmonaire non grave, aprs avoir
limin une autre cause par une radiographie de thorax,
l'angioscanner est le plus souvent ralis, mais s'il existe
des signes de thrombophlbite sus-poplite au premier
plan, l'cho-Doppler des membres infrieurs peut suffire au
diagnostic de maladie thromboembolique (surtout chez
un sujet g ou une femme enceinte). Une scintigraphie
pourra ventuellement tre ralise en complment pour
rechercher une EP et permettre un suivi en cas de suspicion
de rcidive. En revanche, une EP grave peut ncessiter un
traitement spcifique (thrombolyse, thrombectomie,
Fig. 5.18
Coupe tomodensitomtrique sans injection ralise avant
l'angioscanner pour recherche d'embolie pulmonaire montrant
une pneumocystose chez un patient sous chimiothrapie pour un
cancer bronchopulmonaire.
Opacits en verre dpoli bilatrales tendues (flche) qui
n'existaient pas sur le prcdent scanner. Masse tumorale du lobe
infrieur droit correspondant au cancer trait.
seurs prescrits dans le cadre de pathologies inflammatoires,

etc.). la diffrence du patient infect par le VIH chez qui
la pneumocystose s'installe de faon progressive sur en
moyenne 3 semaines, la pneumocystose chez le non-VIH
peut entraner une symptomatologie plus aigu, voire explosive. L'imagerie de la pneumocystose chez le sujet non infect
par le VIH est aussi diffrente (possible syndrome alvolaire
asymtrique, voire unilatral). La clinique est souvent trompeuse car elle peut prter confusion avec l'volution de la
pathologie initiale. Chez ces patients, le retard diagnostique
plus frquent entrane une surmortalit par rapport la
population VIH-positive.
circulation extracorporelle, etc.) et il est alors ncessaire

d'avoir une imagerie du lit artriel par angioscanner. Dans
les EP trs graves, chez des patients instables et intransportables, l'chocardiographie pratique au lit du patient est
parfois le seul examen ralis la recherche de signes de
cur pulmonaire aigu, et le traitement est parfois dbut
sur les seules donnes de l'chographie.
L'angioscanner est la mthode de rfrence et a remplac
aujourd'hui l'angiographie pulmonaire qui tait un examen
plus invasif. Cela est all de pair avec une augmentation
du nombre d'angioscanners prescrits par rapport celui
des angiographies pulmonaires. Il faut garder en tte que
l'angioscanner est un examen irradiant et que l'injection de
produit de contraste n'est pas sans risque. La grande facilit
d'accs au scanner ne doit pas banaliser sa prescription. Il
175
est habituel de raliser quelques coupes fines avant l'injection afin d'liminer une anomalie qui n'aurait pas t vue
la radiographie (dcompensation cardiaque a minima,
opacits en verre dpoli, etc.).
Le signe direct d'embolie pulmonaire est la prsence d'un
ou plusieurs thrombus au sein des artres pulmonaires
ou de leurs branches qui se traduit par la prsence d'un
dfect endoluminal aprs injection de produit de contraste.
Depuis l'avnement des scanners multibarettes, il est
possible de dtecter des thrombus sous-segmentaires.
Le scanner peut mettre en vidence des signes de gravit
(tendue des thrombus, dilatation du ventricule droit) (fig.5.19),
ainsi que des condensations priphriques correspondant des
infarctus pulmonaires. Elles sont souvent le sige de clarts centrales secondaires la ncrose, trs vocatrices du diagnostic.
Enfin, l'angioscanner peut permettre de poser un diagnostic diffrentiel (dissection aortique par exemple.)
La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion peut
tre prescrite chez des sujets ayant une radiographie pulmonaire normale. Elle doit toujours tre interprte la lumire des
renseignements fournis par la radiographie de thorax. Dans la
population gnrale, elle est concluante dans deux situations
qui reprsentent un tiers des cas : une scintigraphie normale ou
une forte probabilit permettant respectivement d'exclure ou
de confirmer le diagnostic. Dans les deux tiers des cas restants,
la probabilit est intermdiaire, et le rsultat de la scintigraphie
n'est pas concluant, obligeant poursuivre les investigations.
L'cho-Doppler des membres infrieurs (EDMI) permet
de chercher une thrombophlbite. Il a totalement rem-
Fig.5.19
contraste. Dilatation du ventricule droit.
Le ventricule droit apparat dilat (flche) car il est plus large que
le ventricule gauche, et le septum interventriculaire est convexe vers
le ventricule gauche (septum paradoxal) (tte de flche).
176
plac la phlbographie. La sensibilit est meilleure quand

il existe des signes de phlbite (grosse jambe). Le diagnostic de thrombose veineuse est pos sur l'aspect chogne
de la lumire veineuse, dont le diamtre est largi, et le
caractre incompressible de cette veine. Le rseau veineux
profond inclut les veines tibiales et pronires, ainsi que
les veines musculaires (jumelles et solaires). La thrombophlbite superficielle intresse le rseau veineux saphne.
L'chographie cardiaque permet de dtecter un cur pulmonaire aigu quand sont associs un mouvement paradoxal du
septum interventriculaire et une dilatation ventriculaire droite
(signe de gravit). Elle peut suffire elle seule traiter un patient
intransportable ayant des signes de dfaillance cardiaque sans
anomalie radiologique expliquant la symptomatologie.
Traitement
Les anticoagulants sont la base du traitement. Le but est
d'viter l'aggravation et la rcidive de l'embolie en laissant
la fibrinolyse naturelle le temps de dissoudre le thrombus,
ce qui ncessite de 2 4 semaines. Les traitements fibrinolytiques sont rservs aux formes graves.
Cas particulier de la femme

enceinte
Le risque d'vnement thromboembolique est multipli par
quatre chez la femme enceinte. La symptomatologie clinique
est souvent plus trompeuse car la dyspne et la tachycardie
sont frquentes lors d'une grossesse. Les D-dimres sont souvent levs et ne doivent donc pas tre prescrits. Comme
chez les autres patients, la prescription d'une radiographie de
thorax est souhaitable pour liminer une autre cause.
La mthode d'imagerie utiliser doit tre la moins irradiante
possible. Il est donc indiqu, en l'absence de signe de gravit,
de commencer par un EDMI. Si celui est positive, aucune
autre exploration n'est ncessaire car le diagnostic de maladie
thromboembolique est pos.
En cas de ngativit de l'EDMI, le choix entre scintigraphie et angioscanner thoracique peut se discuter. Il faut
tenir compte de la disponibilit des machines au moment
o l'examen est prescrit. La scintigraphie est en gnral
moins disponible que le scanner, mais elle entrane une irradiation mammaire lgrement infrieure celle du scanner
et le taux d'examens indtermins est infrieur la population gnrale. Le scanner est plus facile d'accs que la scintigraphie, mais est plus irradiant pour la glande mammaire
et l'injection peut entraner une dysthyrodie ftale quand
elle a lieu au cours du troisime trimestre.
L'irradiation ftale est faible et identique avec les deux

mthodes si l'on ne fait qu'une scintigraphie de perfusion.
Algorithme dcisionnel
Lorsque la probabilit prtest est faible, la ngativit d'un
test (dosage des D-dimres, scintigraphie ou angioscanner)
suffit exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire de faon
fiable. L'EDMI ne permet pas en revanche d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire.
Lorsque la probabilit est forte, tous les examens complmentaires l'exception des D-dimres ont valeur de confirmation en cas de positivit (EDMI, TDM ou scintigraphie) et il
faut associer deux rsultats ngatifs pour liminer le diagnostic.
Lorsque la probabilit est intermdiaire, la valeur d'limination ou de confirmation du diagnostic dpend du type
d'examen et de la technique utilise.
retenir
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est difficile.
Le clinicien doit viter deux piges : celui de
mconnatre une embolie pulmonaire ayant une
prsentation trompeuse et celui d'voquer trop
souvent ce diagnostic.
L'utilisation de scores de probabilit clinique

prtest et d'algorithmes dcisionnels en fonction
de ces scores ont fait la preuve de leur efficacit.
Dissection aortique
Physiopathologie,
anatomopathologie et tiologie
La dissection aortique est dfinie par une rupture de la
paroi aortique avec issue de sang dans la paroi de l'aorte
entre l'intima et la mdia. La porte d'entre correspond
une dchirure intimale sigeant un niveau variable de
l'aorte. Le clivage de la paroi aortique spare le vrai chenal
(lumire aortique) du faux chenal (nocavit situe entre
intima et mdia). La dissection peut s'tendre sur une distance plus ou moins importante de l'aorte et intresser les
effrences artrielles, source de complications.
C'est une urgence diagnostique et thrapeutique absolue
pouvant mettre en jeu le pronostic vital, avec une augmentation de 1 % de la mortalit par heure pendant les 48 premires
heures. La survie 1 an est de 10 % dans le type A et de 60 %
dans le type B en l'absence de traitement (voir plus loin).
Elle touche le plus souvent des sujets entre 60 et 70 ans,

volontiers hypertendus, tabagiques ou ayant une pathologie du tissu lastique (maladie de Marfan, maladie d'EhlersDanlos, etc.) ou une bicuspidie aortique. La maladie de
Marfan est un dsordre gntique autosomique dominant.
Son morphotype est caractris par une grande taille, un
facis de madone, un excs de croissance des membres
avec des doigts trs longs et fins, une maigreur extrme et
une dformation thoracique (pectus carinatum ou excavatum). Ces sujets ont galement une hyperlaxit ligamentaire et une luxation du cristallin. La dilatation du diamtre
aortique joue galement un rle important dans l'augmentation de la contrainte paritale. Les patientes ayant un
syndrome de Turner ont frquemment des anomalies aortiques prdisposant la dissection (bicuspidie, coarctation
de l'aorte). Le morphotype est variable, avec une dysmorphie souvent modre, voire absente, mais le retard statural
(amlior par l'hormone de croissance) est constant.
Clinique
La clinique est domine par la douleur, caractrise par son
caractre aigu, trs brutal et trs intense avec parfois sensation de mort imminente. Elle est galement volontiers pulsatile et migratrice, irradiant au niveau de l'abdomen.
L'association une asymtrie tensionnelle entre les deux
bras, voire l'abolition d'un pouls, est trs vocatrice. Elle
est due une compression partielle du vrai chenal d'une
des artres sous-clavires. Si le diagnostic est suspect,
il faut transfrer au plus vite le patient dans un centre de
chirurgie cardiaque suffisamment quip pour faire le diagnostic et prendre en charge le patient.
Signes de gravit
Ils peuvent tre lis l'extension de la dissection aux diffrentes effrences artrielles. Le faux chenal peut devenir
compressif et entraner une occlusion plus ou moins complte de l'artre effrente. Il peut s'agir d'une ischmie de
membre par extension aux artres des membres infrieurs,
d'un infarctus du myocarde par extension aux artres coronaires, d'un dficit neurologique (accident vasculaire crbral par extension aux troncs supra-aortiques ou paraplgie
par atteinte d'une artre mdullaire), d'une douleur abdominale secondaire une ischmie msentrique ou d'une
oligoanurie par atteinte des artres rnales.
Il peut s'agir d'une rupture aortique responsable d'un hmopricarde, avec tamponnade entranant un choc hmorragique, ou d'un souffle d'insuffisance aortique secondaire
une extension de la dissection la valve aortique.
177
Imagerie
Le bilan d'imagerie dpend de l'tat clinique du patient.
La radiographie de thorax est difficilement interprtable
dans ce cas, car elle est ralise au lit ou sur un brancard,
chez un patient algique, en mauvaise inspiration. Dans ces
conditions, il est difficile d'analyser un largissement du
mdiastin qui est souvent le seul signe de la dissection. La
radiographie standard est surtout utile au diagnostic diffrentiel devant une douleur et un tableau clinique atypique.
Si le diagnostic est fortement suspect, il faut raliser directement une TDM si le patient est stable hmodynamiquement
et transportable. C'est un examen souvent disponible rapidement. Il permet le diagnostic de dissection en montrant le
flap intimal sparant le vrai du faux chenal ainsi qu'une tude
prcise de l'tendue de la dissection au niveau de l'aorte ellemme et au niveau des effrences artrielles. Il peut galement
montrer un hmatome de paroi qui quivaut une dissection
avec thrombose du faux chenal (fig.5.20), ainsi que des signes
d'ischmie au niveau d'un organe (fig. 5.21). Il ncessite une
injection de produit de contraste iod ( Sur le vif 5.3).
L'IRM n'est pas ralise en urgence car c'est en gnral
un examen moins disponible en urgence, plus long que la
tomodensitomtrie, et il est plus difficile de surveiller un
patient dans l'antenne de l'IRM qu'au scanner. Elle est plutt rserve aux contrles de dissection chronique.
L'chographie transthoracique a l'avantage de pouvoir
tre ralise au lit d'un malade l'tat hmodynamique
prcaire, non transportable au scanner. C'est un examen
Fig.5.21
contraste. Ischmie rnale gauche.
Dissection aortique s'tendant l'artre rnale gauche entranant
une absence de rehaussement du rein gauche aprs injection de
rapide et non invasif. Il permet de dtecter une dilatation

de l'aorte initiale, une insuffisance aortique associe et un
hmopricarde, mais il ne fournit pas une tude complte
de l'aorte. L'chographie transsophagienne est plus performante pour le diagnostic, mais c'est un examen invasif.
L'angiographie numrise n'est plus utilise dans un but
diagnostique. Elle garde une petite place dans le cadre d'un
ventuel traitement endovasculaire.
Aucun test biologique n'est spcifique de la dissection.
Fig.5.20
Coupe tomodensitomtrique sans injection (a) et avec injection (b). Hmatome de paroi.
L'hmatome forme un croissant, spontanment dense, hmi-circonfrentiel de la paroi aortique (a, flches), ne se rehaussant pas aprs injection
(b, ttes de flche).
178
Sur le vif 5.3
Dissection aortique
Monsieur X, 48 ans, consulte aux urgences pour des douleurs
rtrosternales d'apparition brutale, irradiant dans le dos, apparues au dcours d'un effort minime. Il n'est pas dyspnique.
C'est un fumeur, en surpoids, suivi pour une hypercholestrolmie et une hypertension mal quilibre. L'examen permet de constater une asymtrie tensionnelle (14/6 droite et
17/9 gauche) l'arrive. L'ECG est normal. Le dosage de la
troponine est normal, tout comme le reste des examens biologiques. La radiographie de thorax ralise sur le brancard montre
un largissement du mdiastin difficilement interprtable du fait
des conditions techniques (incidence antropostrieure, clich
mal inspir) (fig.5.22). En outre, une ancienne radiographie de
thorax de 2008 montrait dj une aorte droule probablement
en rapport avec l'hypertension artrielle. Les douleurs sont donc
tiquetes d'origine musculaire et le patient est renvoy son
domicile avec une ordonnance d'antalgiques et de myorelaxants.
Monsieur X consulte nouveau 5 jours plus tard pour persistance des douleurs.
Un scanner alors ralis, sans et avec injection, permet de faire
le diagnostic de dissection de type A (fig.5.23). Il s'y associe un
hmopricarde (fig.5.24). L'analyse complte de l'aorte montre
une absence d'extension aux troncs supra-aortiques, mais une
extension au tronc cliaque.
L'chographie transthoracique confirme le diagnostic et montre
galement un panchement pricardique circonfrentiel. Elle
permet galement de dtecter une insuffisance aortique qui
n'est pas visible au scanner.
Fig. 5.23
contraste. Dissection aortique de type A.
On visualise un flap intimal (flches) sparant le vrai du faux
chenal intressant l'aorte ascendante et l'aorte descendante.
Fig. 5.24
contraste. Hmopricarde.
panchement pricardique circonfrentiel (flches)
spontanment dense, qui apparat hypodense aprs injection.
179
Fig. 5.22
Radiographie de thorax de face ralise en position couche.
largissement du mdiastin.
largissement du mdiastin sans signification pathologique
sur un clich ralis au lit du patient. Cet largissement doit
tre interprt avec prudence sur une radiographie ralise en
position couche car l'incidence antropostrieure et la mauvaise
inspiration augmentent artificiellement la taille du cur.
Le patient est alors transfr en urgence dans un service de

chirurgie cardiaque et est opr le jour mme. Les constatations
peropratoires sont : une aorte anvrismale et une valve aortique
bicuspide. La dissection dbute ds l'anneau. On distingue une
dissection de l'ostium coronaire gauche. L'intervention consiste
en une intervention de Bentall (remplacement de l'aorte ascendante par un tube valvul avec rimplantation coronaire).
La priode postopratoire immdiate se passe bien, mais J9,
le patient se plaint de douleurs thoraciques associes une
lvation de la troponine, justifiant la ralisation d'une coronarographie en urgence qui met en vidence une occlusion
de la 2e artre marginale, probablement d'origine embolique.
Sur le vif 5.3
Suite
Aucun geste d'angioplastie n'est donc ralis. L'apparition d'un
bloc auriculoventriculaire (BAV) complet persistant ncessite
galement la mise en place d'une sonde d'lectrostimulation
picardique. Enfin, un syndrome septique s'installe progressivement, faisant dcouvrir une collection priprothtique
probablement en rapport avec un hmatome surinfect, car
aucune autre porte d'entre infectieuse n'est trouve. L'tat
du patient continue se dgrader et il est retrouv un matin,
par une infirmire, en arrt cardiocirculatoire, 6 semaines
Classification et traitement
La classification en types A ou B (encadr 5.7) est fondamentale puisqu'elle dtermine l'attitude thrapeutique.
Seul le type A ncessite une intervention chirurgicale en
urgence, le type B tant trait mdicalement. Le traitement
mdical consiste en un contrle de la douleur par morphinique le plus souvent et en une correction de la tension
artrielle. Certaines dissections de type B peuvent relever
d'un traitement chirurgical ou endoluminal secondairement si l'volution n'est pas favorable (en cas d'volution
anvrismale du faux chenal par exemple).
ENCADR 5.7 Classification de
Stanford
Elle a remplac, en la simplifiant, l'ancienne classification de

DeBakey qui comprenait trois types. Elle comporte deux
types :
l type A : toute dissection intressant l'aorte ascendante ;
l type B : toute dissection n'intressant pas l'aorte ascendante.
retenir
La dissection aortique est une urgence absolue. Tout retard dans le diagnostic initial grve le
pronostic.
La clinique est souvent vocatrice devant une

violente douleur brutale, migratrice, chez un
patient hypertendu ou ayant un morphotype
vocateur de maladie de Marfan, mais elle peut
tre plus trompeuse si les signes cliniques prdo
180
aprs son intervention. Aucune tentative de ranimation n'a

t efficace.
Cette observation illustre les difficults diagnostiques d'une
douleur thoracique, mais galement l'importance de bien
caractriser la douleur et le contexte de survenue. Ce patient
hypertendu dcrivait une douleur irradiant dans le dos et la
tension artrielle tait asymtrique l'arrive. Cette symptomatologie est suffisante pour faire suspecter une dissection aortique, et la radiographie de thorax, l'ECG ou la biologie ne sont
utiles que pour liminer des diagnostics diffrentiels. Le scanner
ou l'chographie cardiaque doivent, devant une telle symptomatologie, tre prescrits en urgence.
minants sont en rapport avec une extension de la

dissection aux effrences artrielles.
Le bilan d'imagerie doit tre fait rapidement et

est adapt l'tat clinique du patient. Le scanner
reste l'examen le plus souvent ralis en urgence
si le patient peut tre transport en radiologie. Il
permet de prciser le type de dissection, de visualiser l'extension de la dissection et de rechercher les
complications. Chez un patient instable, ou en cas
de doute sur l'aorte ascendante au scanner, l'chographie transthoracique ou transsophagienne si
ncessaire permet une bonne tude de cette portion de l'aorte, de mme que de la valve aortique.
Le traitement immdiat dpend du type de dissection : les types A sont traits chirurgicalement
et les types B mdicalement.
Syndrome coronaire aigu

Physiopathologie et pidmiologie
Le syndrome coronaire aigu (SCA) comprend l'angor stable et
l'angor instable. Parmi l'angor instable, on distingue le SCA avec
lvation du segment ST (ST-elevation myocardial infarction
ou STEMI), qui est une urgence extrme, et le SCA sans lvation du segment ST (NSTEMI). Le diagnostic repose classiquement sur une triade clinique-lectrocardiographie-biologie.
Il existe environ 100 000 cas de SCA par an en France. La
mortalit est de 10 % la phase aigu, de 10 % un an et de
5 % par an par la suite.
Le SCA est d dans la majorit des cas une obstruction
coronaire par une plaque d'athrome qui se dtache. Plus rarement, il peut s'agir d'un spasme coronaire, d'un phnomne
thromboembolique, d'une augmentation des besoins en
oxygne (anmie, hyperthyrodie) ou d'un trouble du rythme
dcompensant une cardiopathie ischmique. Enfin, une

myocardite peut se manifester par un SCA dans un contexte
postinfectieux (Sur le vif 5.4). Dans chacun de ces cas, le
contexte est diffrent.
Les facteurs de risque sont le tabagisme, la dyslipidmie,

le diabte et l'hypertension artrielle).
Clinique
Devant une douleur angineuse, l'ECG doit tre ralis rapidement afin de diffrencier le STEMI du NSTEMI. En cas
d'infarctus du myocarde, les signes sont variables en fonction de l'volution.
la phase initiale, on visualise une onde T gante positive en rapport avec l'ischmie sous-endocardique. Puis on
note l'apparition d'un sus-dcalage du segment ST en rapport avec l'ischmie sous-picardique. Aprs 7 heures, on
observe un retour du segment ST la normale, une ngativation de l'onde T et on peut voir apparatre une onde Q
de ncrose dans un territoire vasculaire.
Parmi les examens biologiques, diffrents dosages
peuvent tre raliss. Ils donnent des informations variables
selon le temps d'volution de l'infarctus. La troponine I est
La douleur thoracique est en gnral au premier plan. Il

s'agit typiquement d'une douleur thoracique rtrosternale
constrictive, en barre ou en tau, angoissante, irradiant dans
le bras gauche et la mchoire. Elle peut tre plus trompeuse,
intressant essentiellement les sites d'irradiation (bras
gauche, mchoire, poignets). La prsentation clinique peut
prendre des allures de pathologie digestive (douleur pigastrique, vomissements) ou de malaise avec sensation de
mort imminente. Elle est trinitro-rsistante dans le STEMI.
Si la prsentation clinique est typique et qu'il n'y a pas
d'ECG disponible, il faut immdiatement adresser le patient
vers un service spcialis par le SAMU.
lectrocardiogramme et biologie
Sur le vif 5.4
Myocardite aigu
Un jeune lycen de 17 ans, sans antcdents ni facteur de risque
cardiovasculaire, consulte aux urgences pour une fivre et une
odynophagie. Le diagnostic retenu est celui d'angine rythmatopultace et le patient retourne au domicile avec une ordonnance de Clamoxyl. Il consulte de nouveau aux urgences 2 jours
plus tard pour des douleurs thoraciques constrictives brves
irradiant dans le bras droit et la mchoire. L'examen clinique est
normal. Un dosage de troponine rvle un taux lev 4,75 ng/
mL (pic 8,75) et l'ECG un sus-dcalage du segment ST dans trois
drivations. La radiographie de thorax est normale. Le dosage
des toxiques urinaires est ngatif. Le diagnostic de myocardite
est fortement voqu en raison de l'ge, du contexte clinique
et des rsultats biologiques, mme devant un sus-dcalage du
segment ST. L'chocardiographie transthoracique est normale.
Une IRM est ralise rapidement. On visualise des cavits cardiaques de taille normale. La fraction d'jection ventriculaire
gauche est normale et il n'y a pas de troubles de la cintique
segmentaire. On visualise en revanche, aprs injection de gadolinium, un rehaussement tardif discontinu, en motte, intressant le myocarde de la paroi infrieure et latrale du ventricule
gauche dans sa partie sous-picardique avec respect du sousendocarde (fig. 5.25). Cet aspect est caractristique des myocardites aigus dans un contexte clinique vocateur et permet
d'liminer un phnomne ischmique de faon formelle chez
ce jeune homme de 17 ans. Le diagnostic de myocardite aigu
est donc pos et il n'est pas ncessaire de poursuivre les investigations par une analyse du rseau coronaire par coroscanner ou
coronarographie. En outre, l'IRM permet de poser le diagnostic
Fig. 5.25
IRM cardiaque. Squence ralise 10 minutes aprs injection de
produit de contraste ; coupe 4 cavits. Myocardite aigu.
Rehaussement myocardique en motte sous-picardique de la
paroi latrale du ventricule gauche (flches).
de myocardite sans avoir recours la biopsie myocardique qui

tait, il n'y a pas si longtemps, le seul moyen diagnostique de
certitude. Toutes les srologies sont ngatives.
Cette observation illustre l'apport de l'IRM dans le diagnostic
diffrentiel des syndromes coronaires aigus. L'interprtation
doit bien sr tenir compte du contexte clinique et biologique.
181
Fig.5.26
IRM cardiaque. Squence ralise 10 minutes aprs injection de
produit de contraste; coupe petit axe sur les ventricules. Infarctus
du myocarde antroseptal.
Rehaussement myocardique antroseptal intressant la totalit
du myocarde qui est aminci (flches). Il s'agit d'un infarctus
du myocarde non viable dans le territoire de l'artre coronaire
interventriculaire antrieure. Cet aspect permet de prdire l'absence
de rcupration aprs ventuelle revascularisation
un marqueur srique trs sensible et spcifique du myocarde mais il ne s'lve qu' partir de la 3e heure, ce qui
limite son intrt dans la prise en charge prhospitalire.
Le pronostic est troitement li au dlai de reperfusion.
Imagerie
Le bilan d'imagerie est variable selon le tableau clinique.
La radiographie de thorax de face est demande en cas de
douleur atypique pour liminer un diagnostic diffrentiel.
La coronarographie est indique en urgence dans l'infarctus dans un but diagnostique et thrapeutique. Elle permet
d'apprcier l'tendue des lsions coronaires et de faire un
ventuel geste de revascularisation (angioplastie par inflation
d'un ballonnet et prvention physique de la restnose par la
pose de stent). Elle peut galement orienter vers un pontage
aortocoronaire. C'est un geste invasif puisqu'il ncessite une
ponction de l'artre radiale, le plus souvent afin de cathtriser les artres coronaires une une pour les opacifier. La coronarographie ne permet que l'tude de la lumire artrielle et
ne fournit pas une analyse prcise des plaques d'athrome.
Le coroscanner est au contraire indiqu devant une
douleur thoracique atypique chez des patients faible
risque de pathologie coronaire et pour lesquels un rsultat normal permet d'viter une coronarographie, plus inva182
sive. Il ncessite de synchroniser l'acquisition des images

l'ECG du patient. Il peut donc tre ralis chez un patient
au rythme cardiaque rgulier, ralenti (autour de 60 batt/min).
L'utilisationde btabloquants est parfois utile en l'absence
de contre-indication afin de ralentir le rythme cardiaque.
Cet examen est moins invasif et moins irradiant que la
coronarographie, mais reste quand mme plus irradiant
qu'un scanner classique. Le coroscanner permet de quantifier les calcifications coronaires (score calcique) et de
dtecter des stnoses. Il a l'avantage, par rapport la coronarographie, d'analyser le contenant (la paroi et les plaques)
et le contenu des artres coronaires. Le scanner permet
galement d'analyser les cavits cardiaques, de calculer la
fraction d'jection, et peut parfois trouver un diagnostic
alternatif de la douleur.
L'IRM cardiaque est un outil trs performant pour l'tude
des pathologies cardiaques. Elle est devenue un examen
de routine dans la pathologie du myocarde en gnral, et
en particulier dans la pathologie coronaire. Elle prsente
des intrts multiples : dtection de petites lsions ischmiques, bilan d'extension des lsions ischmiques et bilan
de viabilit des territoires atteints (fig. 5.26). Elle permet
en outre de poser avec une bonne fiabilit le diagnostic
de myocardite quand le contexte clinique est vocateur.
L'examen ncessite un patient stable hmodynamiquement, de prfrence sans arythmie, capable de garder des
apnes rptes d'environ 20 secondes. Le pacemaker, la
prsence de clips intracrbraux et de corps tranger intraoculaire restent des contre-indications. L'examen, pour
une tude complte d'une pathologie myocardique, dure
environ 40 minutes. Les patients claustrophobes peuvent
tre prmdiqus et prpars psychologiquement.
L'IRM peut galement tre couple une preuve de
stress pharmacologique afin de rvler des zones ischmiques mconnues au repos.
retenir
Le syndrome coronaire aigu comprend plusieurs
situations cliniques ayant un traitement et un pronostic trs variables.
Le SCA avec sus-dcalage de ST est une extrme

urgence et ncessite un transfert vers un service
spcialis pour une revascularisation.
L'angor stable doit tre explor en service spcialis sans urgence.
Dans des contextes cliniques vocateurs, l'IRM

permet de poser un diagnostic diffrentiel une
pathologie coronaire ischmique.
dme aigu du poumon
Clinique et biologie
Physiopathologie et tiologie
L'dme aigu du poumon (OAP) correspond une accumulation de liquide d'origine plasmatique dans l'interstitium pulmonaire (dme interstitiel) puis dans les alvoles pulmonaires
(dme alvolaire). Il peut tre lsionnel ou cardiognique.
Ce dernier est secondaire une dysfonction ventriculaire
gauche (systolique ou diastolique), une stnose mitrale ou
toute autre cause augmentant la pression dans l'oreillette
gauche. Il peut survenir sur une cardiopathie connue (
l'occasion d'une rupture de traitement ou d'un cart de
rgime) ou rvler la pathologie cardiaque.
ENCADR 5.8
Dyspne aigu
La dyspne aigu est un symptme correspondant une perception anormale et inconfortable de la respiration. On parle
de dyspne aigu lorsque le symptme date de moins de
48 heures. Les causes de dyspne aigu sont nombreuses. Elle
est souvent associe d'autres symptmes respiratoires. Il est
impratif d'orienter les examens complmentaires en fonction
de l'interrogatoire et de l'examen clinique (caractristique de
Cause
Le dbut est en gnral brutal, marqu par une dyspne type de polypne chez un patient souvent agit
et anxieux (encadr 5.8). Il s'y associe une orthopne,
une tachycardie et une expectoration mousseuse et
abondante.
L'auscultation met en vidence des rles crpitants et
une abolition du murmure vsiculaire prdominant aux
bases. Il peut exister d'autres signes de surcharge comme
des dmes des membres infrieurs prenant le godet.
L'ECG permet parfois de trouver le facteur dclenchant
(trouble du rythme ou infarctus du myocarde). Il peut galement mettre en vidence des signes de surcharge.
la dyspne dyspne d'effort ou de repos, orthopne, dure,

caractre inspiratoire ou expiratoire , association d'autres
symptmes fivre, frissons, douleur, expectorations, etc.)
car le clinicien dispose de beaucoup d'examens complmentaires qui doivent tre prescrits bon escient. Nous retenons
ici les principales causes cardiopulmonaires pour lesquelles la
dyspne est le symptme dominant. Pour chaque tiologie
sont prciss les lments cliniques pertinents, les outils biologiques et les modalits radiologiques disposition.
Clinique/biologie/autre
Imagerie
dme aigu du poumon
Apyrxie, orthopne, expectoration mousseuse,

rles crpitants, ECG, BNP
Radiographie du thorax,
chocardiographie
Embolie pulmonaire
Douleur, dyspne, hmoptysie

Phlbite des membres infrieurs
lectrocardiogramme
D-dimres
Radiographie du thorax, angio-TDM,

scintigraphie, EDMI
Crise d'asthme
Dyspne expiratoire sifflante

Frquence respiratoire, frquence cardiaque, dbit
expiratoire de pointe
Radiographie du thorax (premier bilan,

crise grave)
panchement pleural
Douleur
Radiographie du thorax, chographie

pleurale (reprage)
Pneumopathie
Fivre, toux, sueurs

Dbut brutal, crachat rouill
Abolition du murmure vsiculaire
Souffle tubaire
Rles crpitants
NFS
Radiographie du thorax
BPCO surinfecte
Dyspne chronique exacerbe

Fivre
EFR
Radiographie du thorax
183
Les enzymes cardiaques ne s'lvent qu'en cas de pathologie ischmique associe.

L'lvation du BNP et du NT-proBNP au-del d'un certain seuil est un argument diagnostique supplmentaire.
Sa normalit a une trs bonne valeur prdictive ngative
(encadr 5.9).
ENCADR 5.9 BNP

Les peptides natriurtiques forment une famille dont les deux
principaux lments sont l'ANP (atrial natriuretic peptide) et le
BNP (brain natriuretic peptide), ainsi appel car il a t identifi
en premier dans le cerveau de porc. Ils sont synthtiss essentiellement par les myocytes cardiaques sous forme de prcurseurs. Le proANP est synthtis essentiellement dans l'oreillette
et le proBNP essentiellement dans la paroi ventriculaire. Ce dernier est scrt en faible proportion dans un cur normal et
augmente lors de la distension ventriculaire gauche. Lorsqu'il
est scrt dans la circulation, le proBNP est scind en deux
parties, le NT-proBNP inactif et le BNP qui a un effet natriurtique et vasodilatateur, bnfique dans l'insuffisance cardiaque.
Ce dosage a une trs bonne valeur prdictive ngative pour un
taux de BNP infrieur 100 pg/mL et un taux de NT-proBNP
de 300 ng/mL. Il a donc t prconis par la Socit europenne de cardiologie comme examen de premire intention
pour exclure le diagnostic d'insuffisance cardiaque.
l'inverse, pour un taux de plus de 500 pg/mL de BNP ou de
1 800 pg/mL de NT-proBNP, le diagnostic d'insuffisance cardiaque est trs probable. Les taux sanguins sont corrls la
svrit de l'insuffisance cardiaque.
Sur le vif 5.5
OAP
Monsieur N, g de 60 ans, consulte aux urgences pour une
dyspne fluctuante, s'aggravant progressivement depuis 2 mois.
Il s'agit d'une dyspne d'effort avec des pisodes d'acutisation
au repos. Il a 37,5 C. Sa frquence respiratoire est 34 cycles/
min et la saturation en air ambiant 90 %. L'auscultation trouve
des ronchus bilatraux et des rles crpitants des bases. Il a
des dmes des membres infrieurs qui prennent le godet. Le
dosage du BNP est 396 pg/mL l'entre. Dans ses antcdents,
on note une hypertension artrielle mal contrle. Une radio-
Imagerie
Radiologiquement, l'insuffisance cardiaque gauche se traduit dans un premier temps par l'apparition d'une redistribution vasculaire vers les sommets sur un clich ralis
en position debout. Cette redistribution survient pour une
pression capillaire moyenne situe entre 15 et 25 mmHg. La
Plusieurs limites mritent d'tre connues et justifient une trs

grande prudence dans la prescription du dosage et l'interprtation des rsultats :
l en premier lieu, il existe une zone grise dans laquelle il
est difficile de conclure quant l'existence d'une insuffisance
cardiaque. Il s'agit de taux entre 100 et 500 pg/mL pour le BNP
et entre 300 et 1 800 pg/mL pour le NT-proBNP ;
l la synthse et la scrtion du BNP ncessitent un dlai avant
d'atteindre un taux anormal dtectable, ce qui peut expliquer
les faux ngatifs au dbut ;
l ces peptides sont aussi scrts par le ventricule droit et
peuvent donc tre levs en cas d'embolie pulmonaire svre
avec cur pulmonaire aigu et en cas d'hypertension artrielle
pulmonaire primitive ;
l en raison d'une limination rnale, les taux sanguins augmentent dans l'insuffisance rnale et chez le sujet g.
Au total, les peptides natriurtiques sont reconnus comme
biomarqueurs de l'insuffisance cardiaque mais leur utilisation
efficiente doit tenir compte de leurs limites. Une prescription
rigoureuse est indispensable car ils ne doivent en aucun cas se
substituer l'examen clinique, mais peuvent tre une aide au
diagnostic dans certains cas.
graphie de thorax est ralise et montre des opacits alvolaires

bilatrales trs marques et des culs-de-sac pleuraux mousss (fig.5.27). Il est admis en ranimation avec le diagnostic de
pneumopathie bilatrale. Le ranimateur demande un scanner
thoracique en vue d'une fibroscopie bronchique afin de guider
un lavage broncho-alvolaire (fig. 5.28). Le lavage montre un
peu de pus, mais l'examen direct et les cultures sont ngatifs.
L'panchement pleural est strile. Un traitement antibiotique
par Tazocilline et Rovamicine est nanmoins dbut. La nouvelle radiographie de thorax ralise ne montre pas d'amlioration des images radiologiques. L'histoire clinique et l'absence
de tableau infectieux franc, de germe dans le lavage ou dans
184
Sur le vif 5.5
Suite
Fig. 5.27
Radiographie de thorax en position couche. Opacits
parenchymateuses pulmonaires bilatrales et relativement
symtriques, moussement du cul-de-sac pleural droit.
La taille du cur est difficile prciser du fait de l'incidence
antropostrieure des rayons.
Fig. 5.28
contraste. dme pulmonaire.
Le scanner confirme les opacits alvolaires bilatrales,
respectant la priphrie des poumons, associes un
panchement pleural bilatral. On visualise trs bien le
bronchogramme arique. Le scanner n'apporte pas d'lment
diagnostique supplmentaire par rapport la radiographie.
la plvre et d'amlioration sous antibiotiques fait remettre en

question le diagnostic de pneumopathie. De mme, le tableau
clinique et l'aspect du lavage liminent une hmorragie alvolaire. L'hypothse d'un OAP est donc retenue, malgr le taux du
BNP peu lev l'arrive. Une chographie cardiaque montre
une fraction d'jection ventriculaire gauche (FEVG) 20 %.
La mise en uvre d'un traitement diurtique a permis une
dpltion de 10 kg et le nettoyage des images radiologiques,
confirmant ainsi le diagnostic (fig.5.29).
Cette observation illustre bien que le diagnostic d'OAP est
avant tout un diagnostic clinicoradiologique. Les caractristiques de la dyspne, l'absence de contexte infectieux et
l'aspect caractristique d'opacits alvolaires bilatrales avec
panchement pleural auraient d faire voquer ce diagnostic ds l'entre du patient. Le dosage du BNP peut tre une
aide au diagnostic devant un tableau atypique, mais ne doit
pas se substituer au jugement clinique car il peut tre mis
en dfaut. L'intrt diagnostique du dosage rside essentiellement dans la trs bonne valeur prdictive ngative pour un
BNP faible, mais un taux entre 100 et 500 pg/mL n'a pas de
valeur d'orientation.
Dans ce cas, le diagnostic d'OAP tait typique, mais la multiplicit des explorations a fait errer le diagnostic pendant plusieurs
jours. Un interrogatoire pertinent, une radiographie de thorax
et un traitement par Lasilix auraient t suffisants.
Fig. 5.29
Radiographie de thorax en position couche aprs dpltion
par diurtique.
Diminution des opacits parenchymateuses et de
l'panchement pleural 72 heures aprs traitement par Lasilix.
185
taille des vaisseaux des sommets augmente pour atteindre

celle des vaisseaux des bases. Dans un deuxime temps,
pour une pression capillaire moyenne d'environ 25mmHg,
apparat un dme interstitiel qui se traduit par un flou
des vaisseaux et des lignes de Kerley. Ces lignes de Kerley
sont visibles aux bases (Kerley B) ou aux sommets (Kerley
A) et correspondent l'paississement de l'interstitium
interlobulaire (fig.5.30). Enfin, l'dme alvolaire survient
en gnral pour une pression de plus de 35mmHg et se
traduit par des opacits alvolaires en aile de papillon, le
corps du papillon tant reprsent par le mdiastin. Il s'y
associe volontiers des panchements pleuraux (fig.5.31).
La taille du cur est le plus souvent augmente, mais il
faut tenir compte de la position du patient lors de la prise
du clich avant de mesurer le rapport cardiothoracique.
Ces patients sont le plus souvent fatigus et les radiographies sont effectues en position assise ou demi-assise le
plus souvent (le dcubitus est souvent mal support) avec
une incidence des rayons antropostrieure, ce qui majore
la taille du cur. En outre, dans les dysfonctions ventriculaires gauches diastoliques et dans les stnoses mitrales, la
taille du ventricule gauche est normale.
L'chographie cardiaque montre des signes de dysfonction ventriculaire gauche systolique ou diastolique ou une
pathologie de la valve mitrale ou de l'oreillette.
La confrontation des donnes clinicobiologiques avec
les rsultats de la radiographie de thorax et de l'chogra-
Fig.5.31
Radiographie de thorax de face demi-assis. dme pulmonaire
alvolaire.
panchement pleural bilatral associ des condensations
parenchymateuses bilatrales prdominant gauche.
phie cardiaque suffit trs souvent poser le diagnostic et le

patient peut tre trait (Sur le vif 5.5).
Traitement
Le traitement de la dcompensation cardiaque aigu consiste
contrler la pousse hypertensive lorsqu'elle existe (par des
drivs nitrs) ou en une dpltion hydrosode quand le
patient n'est pas hypertendu. L'amlioration clinique est en
gnral assez rapide et constitue parfois un test diagnostique.
retenir
L'OAP est un diagnostic souvent facile chez un
patient cardiaque connu et traduit une dcompensation de la maladie sous-jacente.
Il est parfois rvlateur de l'insuffisance cardiaque. Il faut donc y penser parmi les nombreuses
causes de dyspne aigu.
L'OAP typique associe une dyspne de type orthopne, une lvation du BNP, une cardiomgalie, des
signes de surcharge sur une radiographie de thorax et
une baisse de la FEVG sur une chographie cardiaque.
Nanmoins, le tableau peut tre plus trompeur, et l'aspect radiologique vocateur peut alors
pousser le clinicien mettre en place un traitement diurtique d'preuve.
Fig.5.30
Radiographie de thorax de face debout. dme pulmonaire interstitiel.
Cardiomgalie avec rapport cardiothoracique suprieur 0,5. Lignes
de Kerley B (ttes de flche).
186
Pneumothorax
et pneumomdiastin
Pneumothorax et pneumomdiastin ont t regroups
dans le mme chapitre puisqu'ils peuvent tre associs et
qu'ils ont des tiologies communes.
Pneumothorax
Physiopathologie et tiologie
Le pneumothorax est dfini par la prsence d'air anormal au
sein de la cavit pleurale qui est normalement un espace virtuel.
On distingue les pneumothorax idiopathiques des pneumothorax secondaires. Le pneumothorax idiopathique, ou
primaire, survient sans facteur dclenchant, sur un poumon
apparemment sain. Il s'agit le plus souvent de jeunes patients
longilignes, plutt de sexe masculin. La dcouverte de petites
bulles apicales isoles, dnommes blebs, voque la possibilit d'une rupture de bulle dans l'espace pleural, mais la relation
de cause effet est controverse. Lorsque l'on peut identifier
aisment la cause, on parle de pneumothorax secondaire. Les
causes sont trs nombreuses, et les principales sont :
des causes traumatiques (plaie pntrante, traumatisme
ferm ou blast);
des causes microtraumatiques (hyperpression entranant
une rupture de la paroi alvolaire secondaire lors d'une crise
d'asthme par exemple);
des causes iatrognes (massage cardiaque, ponction pleurale, pose d'une voie veineuse centrale ou d'une chambre
implantable par un abord sous-clavier, biopsie transbronchique ou percutane, ventilation mcanique, etc.);
des causes secondaires une pathologie pulmonaire ou
pleurale sous-jacente (emphysme, kyste, tumeur, etc.)
crant une brche avec l'espace pleural.
En l'absence de cause vidente l'interrogatoire doit rechercher la consommation de substances illicites. Le mcanisme
est une rupture de la paroi des alvoles pulmonaires terminales provoque par l'hyperpression secondaire au mcanisme
mme d'inhalation de cette substance. L'air chemine ensuite
par deux voies possibles : soit centripte en remontant jusqu'au
mdiastin le long des axes bronchovasculaires, soit par l'intermdiaire de la plvre, entranant ainsi un pneumothorax. Le
mdiastin communique avec les plans cervicaux profonds, ce
qui peut expliquer la prsence d'emphysme sous-cutan.
est plus trompeuse, entranant une simple gne thoracique

ou une dyspne si le pneumothorax est abondant. En cas de
pneumothorax compressif peuvent apparatre des signes de
dtresse respiratoire ncessitant une exsufflation en urgence.
Si le pneumothorax est suffisamment important, l'auscultation peut rvler une abolition du murmure vsiculaire.
Imagerie
Devant une suspicion de pneumothorax, il faut prescrire
une radiographie de thorax de face en respiration neutre. Si
le pneumothorax est vident, ce seul clich suffit poser le
diagnostic. Sinon, un clich de face en expiration, qui augmente la pression intrapleurale, est parfois ncessaire pour
mieux visualiser le dcollement pleural. La radiographie
peut mettre en vidence des anomalies pulmonaires sousjacentes responsables du pneumothorax.
La tomodensitomtrie est rarement utilise pour faire le
diagnostic de pneumothorax, mais sa sensibilit nettement
suprieure la radiographie standard peut tre mise profit
dans le diagnostic de petits pneumothorax (fig.5.32) et des
pneumothorax antrieurs ou cloisonns (fig.5.33). De mme,
elle peut permettre de diffrencier un dcollement pleural
d'une volumineuse bulle d'emphysme (fig.5.34). Elle est trs
utile chez les patients de ranimation, intubs, ventils, et chez
qui la radiographie de thorax est souvent prise en dfaut.
Le scanner est surtout ralis dans le bilan tiologique du
pneumothorax. Sa ralisation systmatique lors d'un premier pisode de pneumothorax spontan est controverse
car il n'existe pas de relation de cause effet systmatique
entre la prsence de bulles et la survenue de ce pneumothorax. On propose classiquement de le raliser en cas de
rcidive. Le scanner peut confirmer une pathologie pulmonaire sous-jacente (emphysme, kystes secondaires une
lymphangioliomyomatose ou une pneumocystose).
Clinique
La douleur du pneumothorax est souvent assez strotype,
brutale, dcrite comme un coup de poignard par le patient,
augmentant l'inspiration. Mais, parfois, la symptomatologie
Fig.5.32
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax gauche
de faible abondance (flches) associ un emphysme sous-cutan
(ttes de flche).
187
Fig.5.35
Coupe tomodensitomtrique sans injection, fentrage osseux.
Fracture de cte gauche (flche).
Fig.5.33
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax
cloisonn.
Prsence de plusieurs poches de pneumothorax spares par des
brides pleurales (flches).
Fig.5.34
Coupe tomodensitomtrique sans injection. Pneumothorax chez un
patient emphysmateux.
Image arique biconvexe apicale gauche correspondant une
bulle d'emphysme (flche) et image arique biconcave apicale
droite correspondant un pneumothorax apical (flche). Le
pneumothorax est probablement secondaire une rupture de
bulle.
188
En cas de pneumothorax post-traumatique, le scanner

peut montrer des fractures de ctes (fig.5.35).
Traitement
Le traitement dpend de l'importance du pneumothorax. Les
pneumothorax de faible abondance se rsolvent le plus souvent spontanment en quelques jours par la mise au repos du
patient. Ils ne ncessitent pas d'hospitalisation. Le patient doit
tre revu en consultation avec une radiographie de contrle.
Les pneumothorax plus importants peuvent bnficier de la
mise en place d'un pleurocathter ou d'un drain. Il s'agit d'un
geste ralis sous anesthsie locale au lit du malade qui permet en gnral la rsolution en quelques jours. Le pneumothorax compressif li l'entre d'air dans l'espace pleural sous
tension doit tre exsuffl en urgence l'aiguille car il met en
jeu le pronostic vital du patient. Le geste consiste introduire
une aiguille dans le 2e espace intercostal antrieur ou le 4e ou
5e espace intercostal de la ligne mdio-axillaire ( hauteur du
mamelon) pour permettre l'air sous tension de s'chapper.
Le traitement chirurgical est rserv aux checs du drainage,
aux rcidives de pneumothorax ou aux pneumothorax survenant dans une population risque (personnel de l'aviation,
plongeurs sous-marins, etc.). On propose en gnral un geste
chirurgical lors de la premire rcidive. Il s'agit de rsquer la
bulle responsable avec une quantit minime de parenchyme
pulmonaire et de raliser une symphyse pleurale en gnral
par simple abrasion. Le geste se fait par thoracoscopie ou
mini-thoracotomie lors d'une hospitalisation de courte dure.
Pneumomdiastin
Le pneumomdiastin correspond la prsence d'air dans
le mdiastin. Il peut tre isol ou associ un pneumothorax. Les tiologies sont souvent communes aux deux
syndromes (voir plus haut). Dans le pneumomdiastin,

il faut ajouter la rupture de l'sophage qui peut survenir
lors d'efforts de vomissement (syndrome de Boerhaave).
Le mdiastin communique avec les plans cervicaux profonds, ce qui peut expliquer la prsence concomitante d'un
emphysme sous-cutan.
Les signes cliniques sont domins par une douleur ou
une gne thoracique. Ils peuvent tre variables en fonction
de l'tiologie.
Sur la radiographie de thorax, le pneumomdiastin peut
tre difficile visualiser. Il est visible sous la forme d'une
hyperclart linaire qui souligne le mdiastin (fig.5.36). La
prsence d'air de sige sous-cutan ou intrapleural peut

aider au diagnostic (Sur le vif 5.6).
La tomodensitomtrie est plus sensible que la radiographie standard (fig. 5.37). Elle peut galement montrer la
lsion causale bronchique ou sophagienne.
Un transit sophagien peut tre ralis en cas de doute
sur une rupture de l'sophage.
Les examens endoscopiques sont viter car ils peuvent
aggraver les lsions ventuelles.
Le traitement dpend de la cause. En cas de pneumomdiastin spontan la gurison spontane est la rgle. Les
rcidives sont rares.
Fig. 5.36
Radiographie de thorax de face (a) avec zoom sur le mdiastin (b). Pneumomdiastin.
On visualise un emphysme sous-cutan dans les parties molles cervicales droites (a, flches) et une ligne dense le long du bord gauche du
mdiastin (b, ttes de flche) correspondant au bord du mdiastin silhouett par l'air.
Sur le vif 5.6
Pneumomdiastin
Monsieur X, g de 24 ans, consulte aux urgences pour une
douleur thoracique haute apparue brutalement au rveil. Il s'y
associe un gonflement cervical qui est apparu galement rapidement, qui n'est pas douloureux, mais gnant. Il a 37,2 C et
est eupnique. Il n'a aucun antcdent particulier. L'examen clinique est normal en dehors de la prsence de crpitation des
creux sus-claviculaires et du cou. Une radiographie de thorax
est ralise de face en inspiration modre. On remarque de
faon vidente un emphysme sous-cutan en regard de la
rgion cervicale et, de faon plus subtile, de l'air dans le mdiastin, silhouettant le cur, visible sous la forme d'une hyperclart
souligne par un lisr plus dense. Il n'y a pas de pneumothorax

associ.
Le scanner confirme le pneumomdiastin associ un emphysme
sous-cutan, mais sans pneumothorax. On ne constate aucune
anomalie parenchymateuse pulmonaire, aucune pathologie bronchique, aucune lsion sophagienne. L'interrogatoire ne permet
pas de mettre en vidence un facteur dclenchant premire vue
(pas d'effort glotte ferme). Le pronostic est bon, la restitution ad
integrum spontane est la rgle. Aucun autre bilan n'est ncessaire.
Le diagnostic de pneumomdiastin spontan est pos.
Le patient retourne au domicile avec des antalgiques et une
prescription de repos pendant quelques jours. Une consultation
de pneumologie est prvue distance dans le but de rechercher
la cause de ce pneumomdiastin (consommation de drogues ?).
189
des panchements ractionnels, infectieux, inflammatoires ou

tumoraux. Il peut galement s'agir d'un panchement abdominal qui s'tend la cavit pleurale par l'intermdiaire d'un
orifice naturel ou acquis (hernie hiatale ou diaphragmatique).
Clinique
La symptomatologie est domine par des douleurs, une
dyspne et une toux apparaissant typiquement au changement de position, variable selon l'abondance de l'panchement. S'il s'agit d'une pleursie infectieuse, une fivre
peut se surajouter. Les pleursies noplasiques peuvent tre
associes une altration de l'tat gnral.
L'auscultation montre une abolition du murmure vsiculaire et un souffle pleurtique.
Imagerie
Fig.5.37
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse en
coupe coronale.
On visualise les organes mdiastinaux silhouetts par l'air (flches) et
l'emphysme sous cutan (tte de flche).
retenir
Pneumothorax et pneumomdiastin ont des
tiologies communes.
La douleur domine le tableau clinique et est

souvent brutale.
En l'absence de cause vidente, il n'est pas rare

de retrouver par l'interrogatoire une consommation de drogue inhale.
Le traitement du pneumothorax dpend de son

importance, de sa tolrance et de son caractre
unique ou rcidivant.
Le pneumomdiastin spontan gurit en gnral spontanment.
Sur une radiographie de thorax standard, l'aspect varie en

fonction de l'abondance de l'panchement. Il peut s'agir d'un
simple moussement du cul-de-sac pleural en cas d'panchement de faible abondance (fig.5.38). Dans ce cas, la distinction avec une squelle de pleursie peut tre difficile
faire. La comparaison avec des radiographies antrieures est,
comme souvent, trs utile. Sinon, la ralisation d'une chographie pleurale permet d'authentifier la prsence de liquide
et peut permettre un reprage avant ponction. Les panchements plus abondants entranent des opacits dclives
plus ou moins marques. Sur une radiographie debout, on
observe une ligne bordante axillaire (ligne de Damoiseau)
Pleursie
tiologie
La pleursie correspond un panchement pleural liquidien
qui peut tre transsudatif ou exsudatif. Nous n'abordons pas
dans ce chapitre les hmothorax qui surviennent dans un
contexte post-traumatique. L'panchement peut tre uni- ou
bilatral, isol ou associ une pneumopathie sous-jacente. Le
transsudat correspond un panchement dans le cadre d'une
dcompensation cardiaque. Les exsudats correspondent
190
Fig.5.38
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit de faible
abondance.
moussement du cul-de-sac pleural droit.
Fig.5.39
Radiographie de thorax de face. panchement pleural de moyenne
abondance.
Ligne bordante axillaire gauche (ligne de Damoiseau) (flches).
Fig.5.41
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit
cloisonn.
Opacit priphrique droite biconvexe angles de raccordement
pleural. panchement pleural gauche de moyenne abondance, libre,
avec ligne bordante axillaire.
chements cloisonns entranent une opacit convexe vers

le parenchyme (fig. 5.41). Il existe toujours une atlectasie
passive du poumon au contact de l'panchement.
L'chographie est un excellent outil de reprage des panchements cloisonns afin de guider les gestes de ponction
ou de drainage. Elle permet galement de poser l'indication
des fibrinolytiques.
Le scanner n'est pas indiqu de faon systmatique. Il
permet un bilan d'extension et un suivi sous traitement
dans les panchements noplasiques. Il permet galement
de mieux visualiser les panchements cloisonns, de guider
la thrapeutique (drainage percutan ou abord chirurgical)
et de suivre son efficacit.
Traitement
Fig.5.40
Radiographie de thorax de face. panchement pleural droit de
grande abondance.
Opacit complte du champ pulmonaire droit (poumon blanc).
Refoulement du mdiastin vers la gauche.
(fig. 5.39). En cas d'panchement trs abondant, l'opacit

peut intresser tout un hmithorax (poumon blanc) et
refouler le mdiastin vers le ct sain (fig.5.40). Les pan-
Le traitement est variable en fonction du type d'panchement. Le Lasilix est le traitement de choix des panchements pleuraux de l'insuffisance cardiaque. En dehors de
la dcompensation cardiaque, tout panchement pleural
doit tre ponctionn au moins une fois pour s'assurer qu'il
n'est pas purulent. La ponction vacuatrice ou le drainage
peuvent tre effectus dans les panchements importants
mal tolrs. Ils sont raliss dans un but diagnostique et
thrapeutique. Le drainage percutan est impratif en cas
d'panchement purulent et ncessite la mise en place d'un
191
drain de gros calibre. Si le drainage est fait prcocement et

si l'on utilise les fibrinolytiques bon escient, on peut viter
un drainage chirurgical.
Les panchements tumoraux rcidivants aprs ponction
ncessitent parfois, en cas de rcidive rapide, une symphyse
par l'intermdiaire d'un agent abrasif comme le talc. On
parle alors de talcage pleural.
L'volution peut tre suivie par une radiographie de
thorax de face dans la majorit des cas. Le scanner est
rserv aux valuations protocolaires des patients d'oncologie et la prise en charge des pleursies infectieuses
compliques.
retenir
L'panchement pleural liquidien peut tre de
nature et de volume variables.
Le diagnostic est en gnral pos sur une radiographie de thorax. L'chographie aide au diagnostic
et au reprage avant ponction des panchements
de faible volume ou cloisonns.
Le scanner est parfois utile pour des panchements compliqus ou dans la surveillance d'un
panchement malin.
Le traitement varie selon la nature de

l'panchement.
Asthme
Physiopathologie et tiologies
La prvalence de l'asthme chez l'adulte est value en
France entre 5 et 7 %.
Il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique des voies
ariennes entranant une obstruction bronchique d'intensit variable, responsable d'pisodes d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux associs des sifflements. Il
existe une hyperactivit bronchique diffrents stimulus,
en particulier l'effort.
Clinique
Le diagnostic repose sur la clinique et les rsultats des EFR.
L'auscultation rvle des rles sibilants qui ont tendance
disparatre dans les crises graves. Les EFR rendent possible
l'valuation objective du degr d'obstruction bronchique et
jouent galement un rle primordial dans le suivi de l'asthme.
192
Elles permettent de suivre l'efficacit du traitement dont le

but est de restaurer un dbit bronchique optimal.
Imagerie
La radiographie de thorax ne participe pas au diagnostic
de la maladie asthmatique. Elle est essentielle lors de la
premire consultation afin de chercher un diagnostic diffrentiel ou des arguments en faveur d'un asthme avec
hyperosinophilie.
Les diagnostics diffrentiels sont les autres causes de dyspne sifflante : obstacle bronchique ou trachal, insuffisance
cardiaque gauche. Radiologiquement, l'inhalation d'un corps
tranger chez l'enfant peut se traduire par une atlectasie
du territoire concern en cas d'obstruction endobronchique
complte ou une hyperaration du territoire secondaire au
trappage de l'air en prsence d'un obstacle bronchique incomplet laissant entrer l'air, mais ne le laissant pas sortir. Ce trappage est bien visible sur des clichs en expiration.
L'asthme avec hyperosinophilie dans l'aspergillose bronchopulmonaire allergique s'accompagne de dilatation des
bronches apicales.
Dans l'asthme, la radiographie de thorax est le plus souvent normale en dehors des crises. Elle n'est pas indique de
faon systmatique pendant les crises, car il n'existe pas de
corrlation entre la gravit de la crise et les anomalies radiologiques. Il faut de toute faon attendre que le patient aille
mieux avant de procder au clich et ne surtout pas le laisser seul en salle d'attente sans surveillance. La radiographie
de thorax peut alors montrer des anomalies non spcifiques
comme des atlectasies ou une distension thoracique. Elle
peut surtout tre ralise la recherche d'une complication (pneumopathie, pneumothorax, pneumomdiastin).
Elle n'est pas recommande dans le suivi de faon systmatique. La tomodensitomtrie n'est pas indique sauf exception (doute sur des bronchiectasies sur la radiographie de
thorax, recherche de lsions d'emphysme ou doute diagnostique avec une pneumopathie d'hypersensibilit).
Traitement
On doit distinguer le traitement de fond dont la base reste
la corticothrapie inhale et le traitement de la crise qui
repose sur les bronchodilatateurs. Le contrle de l'environnement et l'ducation thrapeutique du patient ont une
place essentielle dans sa prise en charge. La crise d'asthme
aigu est un vnement potentiellement dangereux dont
la gravit doit tre value prcisment afin d'optimiser la
prise en charge du patient.
retenir
L'asthme est une maladie chronique laquelle
se surajoutent des crises aigus.
Le diagnostic repose sur la clinique et les EFR.
La radiographie de thorax joue un rle mineur dans

le diagnostic pour liminer un diagnostic diffrentiel
et dans le suivi pour rechercher des complications.
Le scanner une place marginale.
Bronchopneumopathie
chronique obstructive
Dfinition, pidmiologie
et tiologie
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
est une affection caractrise par une obstruction des voies
ariennes secondaire une bronchopathie, ou bronchite
chronique (encadr 5.10) ou secondaire des lsions d'emphysme (encadr 5.11). Le terme BPCO est restreint ces
deux maladies. Les deux maladies peuvent coexister chez
un mme patient. La BPCO, quelles que soient les anomalies
prdominantes, peut voluer vers l'insuffisance respiratoire
chronique.
ENCADR 5.10 Bronchopathie
chronique (ou bronchite

chronique)
La bronchopathie chronique est dfinie par une hyperscrtion muqueuse chronique entranant une toux productive journalire pendant au moins 3 mois et au moins
2 annes conscutives, en dehors d'une pathologie bronchopulmonaire prexistante.
Les symptmes de la bronchite chronique ne prdisent pas
le dclin de la fonction respiratoire qui conduit la BPCO.
On distingue trois stades :
l le premier stade correspond la bronchite chronique
simple ;
l le deuxime stade correspond la bronchite chronique
avec syndrome ventilatoire obstructif (BPCO) qui associe
la bronchite chronique une obstruction permanente des
voies ariennes (VEMS/CV < 70 %). Cette obstruction est
rversible au dbut, puis devient fixe ;
l le stade ultime associe la bronchite chronique obstructive une insuffisance respiratoire (hypoxmie de repos
persistante).
ENCADR 5.11
Emphysme
L'emphysme correspond une augmentation de taille

permanente des espaces ariens distaux au-del de la
bronchiole terminale avec rupture des cloisons alvolaires,
sans fibrose.
Il en existe deux types :
l lemphysme centrolobulaire dbute, comme son nom
l'indique, au centre du lobule, au niveau des bronchioles
respiratoires, puis s'tend la priphrie du lobule pulmonaire. Il est li au tabagisme et correspond l'volution de la
bronchite chronique. Il prdomine sur les lobes suprieurs ;
l lemphysme pan-lobulaire est indpendant du tabagisme. Il est li un dficit en alpha-1-antitrypsine.
L'obstruction est d'abord lie la destruction du parenchyme qui touche l'ensemble du lobule pulmonaire. Il prdomine aux lobes infrieurs.
Les facteurs de risque sont pour la bronchopathie

chronique essentiellement reprsents par le tabac,
mais galement par les polluants atmosphriques et
professionnels. S'ajoutent des facteurs gntiques dans
l'emphysme.
Clinique
Le diagnostic de BPCO est avant tout clinique, confirm
par les EFR. Il repose sur l'interrogatoire et recherche toux,
expectoration et dyspne chez un patient dont l'intoxication tabagique doit tre chiffre.
L'examen clinique recherche des signes d'insuffisance
respiratoire chronique une cyanose, un hippocratisme
digital, une dformation du thorax en tonneau, une hypertrophie des muscles respiratoires accessoires (sternoclido-mastodien) et d'insuffisance cardiaque droite
des dmes des membres infrieurs, un choc de pointe
dplac dans l'hypochondre droit, une turgescence jugulaire, une hpatalgie, un reflux hpatojugulaire, un galop
droit).
La diminution des dbits bronchiques respiratoires permet de confirmer l'obstruction bronchique. Les EFR permettent galement de mesurer la rversibilit et la svrit
de l'obstruction et de surveiller l'volution. C'est souvent
une prise de conscience pour le patient.
La gazomtrie est un bon indicateur de gravit de la
maladie. Elle est indique chaque pisode de dcompensation aigu. Elle peut ainsi tre compare aux valeurs
de base.
193
Imagerie
La radiographie de thorax n'est pas indique chaque pisode
d'aggravation aigu. Elle doit tre ralise s'il existe des signes
cliniques inquitants associs. Elle peut montrer des signes en
rapport avec la pathologie chronique connue : une distension,
une trache en lame de sabre, un syndrome bronchique, la
prsence de bulles d'emphysme (fig.5.42), un largissement
des artres pulmonaires tmoignant d'une hypertension artrielle pulmonaire, etc. Elle peut galement montrer des complications : une pneumopathie (fig.5.43), un pneumothorax
ou une ventuelle tumeur bronchopulmonaire (fig.5.44).
Cependant, mme en cas de BPCO svre, la radiographie de thorax peut tre normale, surtout si la bronchopathie chronique prdomine.
Mais, surtout, des champs pulmonaires de grande taille
ne sont pas toujours synonymes de distension thoracique
et le diagnostic ne doit pas tre pos par excs. On parle
de distension thoracique quand il existe un aplatissement
ou une inversion de la courbure des coupoles. Il est important de voir le patient et de corrler la radiographie la
clinique.
La tomodensitomtrie ne doit pas tre prescrite en premire intention. Elle l'est dans des situations cliniques particulires susceptibles d'entraner une modification thrapeutique : discordance entre la clinique et l'examen radiologique
Fig.5.43
Radiographie de thorax de face. Dcompensation de BPCO.
Volumineuse bulle d'emphysme apicale droite (flche).
Condensation alvolaire du champ pulmonaire gauche :
pneumopathie du lobe suprieur gauche.
Fig.5.44
Radiographie de thorax de face. Bulles d'emphysme apicales;
masse pulmonaire lobaire suprieure droite associe une
pneumopathie obstructive d'amont (flches).
Fig.5.42
Radiographie de thorax de face. Bulles d'emphysme apicales.
Augmentation de la transparence des deux apex pulmonaires lie
la prsence de bulles d'emphysme apicales.
194
standard, bilan pr-opratoire en vue d'une ventuelle chirurgie de rduction de bulles (fig.5.45), dcouverte d'un nodule
sur la radiographie standard, hmoptysies chez un sujet
fumeur, etc.
Cancer bronchopulmonaire
primitif
Physiopathologie, tiologie
et anatomopathologie
Fig.5.45
Coupe tomodensitomtrique en fentrage parenchymateux.
Volumineuses bulles d'emphysme des segments ventraux des lobes
suprieurs responsables d'une compression du lobe moyen,
de la lingula et des lobes infrieurs.
Patient candidat une chirurgie de rsection de bulles.
Traitement
Le traitement mdical est la fois un traitement symptomatique de la maladie de fond, un traitement des complications (surinfection bronchique, pneumopathie, pneumothorax, etc.) et une incitation au sevrage tabagique.
Certains emphysmes bulleux, comportant de volumineuses bulles, peuvent bnficier d'une chirurgie de
rduction.
Les cancers bronchopulmonaires primitifs reprsentent la

troisime localisation de cancer aprs le cancer colorectal
et le cancer de la prostate chez l'homme, et aprs le cancer
colorectal et le cancer du sein chez la femme. La prvalence
est de 23 000 hommes et 4 000 femmes avec 19 000 nouveaux cas par an chez l'homme et 3000 chez la femme, ces
chiffres tant en hausse avec l'augmentation du tabagisme
fminin. Ils sont responsables de 22000 dcs par an.
Le tabac reste au premier plan des facteurs de risque.
La quantit et la dure du tabagisme entrent en ligne de
compte. Le tabagisme doit tre quantifi en paquets-anne
(PA), 1 PA correspondant un paquet de cigarettes par jour
pendant un an. Rcemment a t introduite la quantification de consommation de cannabis en joint-anne (JA),
1 JA correspondant un joint par jour pendant un an. Le
tabagisme passif joue un rle controvers.
D'autres facteurs de risque sont :
l'exposition professionnelle (amiante, radon, nickel, chrome,
arsenic, chloromthyl thers, gaz moutarde, hydrocarbures,
etc.) qui doit donner lieu une dclaration obligatoire;
environnementaux (radiation, pollution, etc.);
gntiques (mutations K ras, EGFR, etc.).
Il existe diffrents types histologiques : l'adnocarcinome
reprsente environ 40 % des cancers du poumon, le cancer
pidermode 20 %, le carcinome grandes cellules 15 %, et
le carcinome petites cellules 25 %.
retenir
La BPCO est une affection frquente comprenant la bronchite chronique avec syndrome ventilatoire obstructif et l'emphysme.
Le diagnostic est avant tout clinique et

spiromtrique.
L'imagerie peut tre normale, surtout si la bronchite chronique prdomine.
La radiographie de thorax n'est pas indique

chaque pisode d'aggravation aigu.
Le scanner doit tre rserv des cas particuliers.
Clinique et imagerie
Les circonstances de dcouverte sont variables selon l'extension de la maladie. Il peut s'agir d'une dcouverte fortuite
sur une radiographie de thorax ou de signes cliniques en
rapport avec la tumeur primitive (toux, dyspne, hmoptysie, etc.) ou une mtastase (douleur osseuse, dficit neurologique, crise d'pilepsie, etc.) (encadrs 5.12, 5.13 et 5.14).
La dcouverte d'une lsion primitive pulmonaire entrane
la ralisation d'un bilan d'extension comprenant en gnral
les examens suivants.
195
ENCADR 5.12 Conduite tenir
devant une hmoptysie
L'hmoptysie correspond l'extriorisation de sang par la

bouche lors d'un effort de toux. Il faut la distinguer d'une pistaxis dglutie, qui ne survient pas lors d'un effort de toux, et
d'une hmatmse, qui survient lors d'un effort de vomissement. Il s'agit en gnral de sang rouge vif, ar et spumeux.
Les causes sont nombreuses : bronchopulmonaires (infectieuses ou tumorales), cardiovasculaires (embolie pulmonaire
ou insuffisance cardiaque), traumatiques ou iatrognes.
La gravit dpend de deux facteurs : le volume du saignement
et le terrain respiratoire sous-jacent du patient, car le risque
vital est d l'asphyxie et non au choc hmorragique. Chez un
patient insuffisant respiratoire, une dtresse respiratoire peut
survenir pour un saignement modr.
Le volume du saignement est souvent difficile estimer par
l'interrogatoire, le patient, toujours impressionn par ce rejet
de sang, ayant tendance en majorer la quantit.
L'hmoptysie de faible abondance est dfinie par une quantit infrieure 50 cc/24 h (moins d'un verre), l'hmopty-
bronchopulmonaire
Plusieurs tudes ont valu l'efficacit de la radiographie de

thorax plus ou moins associe l'examen cytologique des crachats. Ces tudes n'ont pas dmontr de baisse de mortalit
par cancer chez les sujets dpists. L'apport du scanner hlicodal faible dose dans une campagne de dpistage n'avait
ce jour pas pu tre valu de faon fiable en raison du manque
d'tude de dure et de taille suffisante.
Rcemment, une tude amricaine de la National Lung
Screening Trial Research Team (NLST), parue en aot 2011 dans
le New England Journal of Medicine, a inclus plus de 50 000 sujets
tabagiques. Ils ont t randomiss en deux groupes, l'un dpist
par tomodensitomtrie faible dose annuelle et l'autre par
radiographie du thorax la mme frquence (groupe contrle)
pendant 3 ans. Les patients ont t suivis en moyenne 6,5 ans
au total. Les rsultats de cette tude montrent une augmentation de 13 % du nombre de cancers du poumon dpists dans
le groupe TDM faible dose par rapport au groupe contrle,
196
sie de moyenne abondance par une quantit suprieure

50 cc/24 h (plus d'un verre), et l'hmoptysie de grande abondance par une quantit suprieure 200 cc/24 h (environ un bol).
La conduite tenir n'est pas la mme selon le degr de gravit.
L'hmoptysie de faible abondance ne justifie aucune exploration en urgence, sauf si elle survient chez un patient ayant fait
des hmoptysies plus svres auparavant. Un avis pneumologique est nanmoins souhaitable. Les hmoptysies plus abondantes ncessitent une hospitalisation qui permet de quantifier
le saignement et de surveiller l'tat respiratoire du patient.
L'imagerie recherche une cause, guide la fibroscopie et permet de
guider un geste thrapeutique (embolisation bronchique, traitements endovasculaire d'un anvrisme de l'artre pulmonaire).
Le bilan comprend :
l une radiographie de thorax ;
l un examen tomodensitomtrique sans et avec injection
aux temps artriel et veineux, la recherche du vaisseau
responsable ;
l une artriographie si le scanner identifie une cause vasculaire accessible un traitement de radiologie interventionnelle
ou en cas d'hmoptysie massive.
associe une baisse de mortalit de 20 %. C'est la premire

tude montrant une baisse de mortalit grce au dpistage. En
revanche, il existe des effets dltres du dpistage. Ces effets
secondaires sont nombreux et ne sont pas tous valus compltement. Les consquences psychologiques et mdicales
secondaires au nombre de faux positifs trs lev (96,4 % dans
le groupe TDM et 95,5 % dans le groupe contrle) n'ont pas t
values. Le pourcentage de sur-diagnostics n'est pas valuable
sur cette srie de trop courte dure. Il a fallu dpister 320 sujets
pour viter une mort par cancer.
Le risque ventuel de l'irradiation engendre par ces examens rpts n'a pas t valu. Enfin, les rsultats d'autres
essais, une mta-analyse de ces tudes et le rapport cot/
bnfice d'un tel programme de dpistage doivent tre
tudis avant que les autorits sanitaires ne mettent en
place un programme de dpistage grande chelle, ce
d'autant qu'il existe une prvention primaire.
En attendant, les mdecins doivent rappeler leurs patients
que l'arrt du tabac reste la meilleure arme pour diminuer la
mortalit par cancer bronchopulmonaire.
ENCADR 5.14 Conduite tenir
devant la dcouverte d'un nodule

pulmonaire
La dcouverte d'un nodule pulmonaire chez un patient est une
ventualit de plus en plus frquente du fait de l'augmentation
du nombre d'examens radiologiques effectus et de l'amlioration de la qualit de ces examens. Le scanner en dpiste plus et
de plus petite taille que la radiographie du thorax. La stratgie de
prise en charge n'est pas simple car le clinicien est partag entre
la crainte de mconnatre un cancer et celle de faire subir inutilement au patient des gestes invasifs pour une lsion bnigne.
La conduite tenir dpend de critres cliniques et radiologiques
qui permettent d'apprcier la probabilit de malignit. Les critres cliniques essentiels sont l'ge du patient, son tabagisme ou
une ventuelle exposition des carcinognes. Le jeune ge n'est
plus un critre d'exclusion car certains patients ont commenc
fumer trs jeunes. Les critres radiologiques importants sont la
mesure de la taille du nodule au mieux effectue par la mesure
du volume tumoral qui est plus prcis que le diamtre, ses
contours, la prsence de calcifications ou de graisse, la croissance tumorale, le caractre fixant ou non la TEP.
On peut ainsi affirmer la bnignit du nodule en prsence de
calcifications diffuses, lamellaires ou en pop-corn (fig.5.46)
et en prsence de graisse. L'absence de fixation la TEP et
l'absence de croissance depuis au moins 2 ans sont galement
trs en faveur de la bnignit. Il faut nanmoins temprer
ces affirmations puisqu'un nodule malin de moins de 10 ou
15 mm peut ne pas fixer le FDG et que certains adnocarcinomes ont une vitesse de croissance lente. Il est nanmoins
trs important de rcuprer des examens antrieurs, mme
anciens (de plus de 2 ans), car plus le clich est ancien, et plus
Fig. 5.46
Coupe tomodensitomtrique en fentrage mdiastinal.
Hamartochondrome.
Nodule lobaire moyen contenant une macrocalcification
centrale en pop-corn trs vocatrice d'hamartochondrome.
la visibilit du nodule sur le clich a valeur de bnignit. Si on

peut affirmer la bnignit, aucune surveillance ne s'impose.
Les nodules suspects de malignit touchent majoritairement
les fumeurs. Ils ont souvent des contours irrguliers, spiculs (fig. 5.47). Ils peuvent avoir une densit en verre dpoli
(fig.5.48) ou mixte, tre ncross et contenir des calcifications
excentres ou spumeuses. Leur croissance peut tre dmontre sur deux examens successifs. La croissance d'une lsion
maligne est le plus souvent suprieure 30 jours et infrieure
2 ans. Les nodules malins fixent en gnral le FDG, sauf s'ils
mesurent moins de 10 ou 15 mm. Tout nodule suspect de
malignit doit faire l'objet d'une preuve histologique.
Fig. 5.47
Adnocarcinome T1-N0-M0, stade Ia.
Nodule parenchymateux lobaire suprieur droit de 18 mm aux
contours spiculs trs suspect de malignit chez une patiente
fumeuse.
Fig. 5.48
Adnocarcinome.
Nodule lobaire suprieur gauche en verre dpoli.
197
ENCADR 5.14 Suite

Le problme est plus dlicat pour les nodules qui ne sont ni
bnins, ni suspects de malignit et que l'on appelle indter-
Tomodensitomtrie thoraco-abdominopelvienne et crbrale

Elle est ralise de faon systmatique afin de raliser le
bilan d'extension. Elle peut tre ralise en un seul temps
ENCADR 5.15 TDM du cancer
bronchique
T Taille de la tumeur principale mesure dans

son plus grand axe
Celle-ci peut tre difficile dterminer en prsence d'une atlectasie associe. Pour des petits nodules, la mesure du volume
est parfois plus prcise pour juger de l'volution d'un nodule.
Des logiciels de mesure automatique du volume existent.
tude de l'extension locorgionale de la tumeur (mdiastinale,
pleurale ou paritale) : les signes d'envahissement d'une structure mdiastinale doivent tre formels afin de ne pas surestimer l'extension de la tumeur. En effet, le simple contact de la
tumeur avec une structure mdiastinale ou avec la plvre ou
la paroi ne signifie pas que cette structure est envahie. Une
surestimation de l'extension pourrait contre-indiquer une
chirurgie et faire perdre des chances de survie un patient.
ENCADR 5.16 Staging
(classification TNM 2009)

T Tumeur primitive
T1 : tumeur de 3 cm ou moins.
T1a : tumeur de 2 cm ou moins.
T1b : tumeur de plus de 2 cm sans dpasser 3 cm.
T2 : tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 7 cm dans sa plus
grande dimension, ou prsentant une des caractristiques suivantes : atteinte de la bronche souche 2 cm ou plus de la
carne, invasion de la plvre viscrale, prsence d'une atlectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'tendant la rgion
hilaire sans atteindre l'ensemble du poumon.
T2a : tumeur de plus de 3 cm sans dpasser 5 cm.
T2b : tumeur de plus de 5 cm sans dpasser 7 cm.
T3 : tumeur de plus de 7 cm ou envahissant directement une
des structures suivantes : la paroi thoracique, le diaphragme,
le nerf phrnique, la plvre mdiastinale ou le pricarde ; ou
mins. Ils doivent faire l'objet d'une surveillance radiologique

rapproche la recherche d'une augmentation de volume ou
d'une analyse histologique par biopsie ou exrse d'emble si
le patient est trs anxieux.
d'examen, avec une seule injection de produit de contraste.

Elle permet de dfinir la classification TNM et le stade
de la tumeur (encadrs 5.15 et 5.16) qui dterminent le
traitement.
N Taille des adnopathies mesures dans leur

petit axe ainsi que leur sige
La taille est le seul critre tomodensitomtrique pour juger du
caractre pathologique d'un ganglion. Un ganglion supracentimtrique est considr comme suspect, a fortiori s'il augmente de taille entre deux examens. Il faut cependant noter
que certains sites ganglionnaires mdiastinaux sont souvent le
sige de ganglions supracentimtriques bnins (latrotrachal
droit infrieur et sous-carinaire en particulier) alors que dans
les sites plus haut situs, un ganglion supracentimtrique doit
tre considr comme une adnopathie. Le caractre htrogne ou ncrotique de l'adnopathie est galement suspect.
M Prsence de mtastases
La dcouverte d'un nodule surrnalien ne doit pas faire poser
le diagnostic de mtastases. Il s'agit le plus souvent d'un
nodule bnin. Les nodules suspects sont les nodules de plus
de 3 cm, htrognes et fixant la TEP.
tumeur dans la bronche souche moins de 2 cm de la carne

ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou prsence d'un nodule tumoral distinct dans le mme lobe.
T4 : tumeur de toute taille envahissant directement une des
structures suivantes : mdiastin, cur (fig.5.49), grands vaisseaux, trache, nerf laryng rcurrent, sophage, corps vertbral, carne ; ou prsence d'un nodule tumoral distinct dans
un autre lobe du poumon atteint.
N Ganglions lymphatiques rgionaux
N0 : pas de mtastase ganglionnaire lymphatique rgionale.
N1 : mtastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, pribronchiques et/ou hilaires ipsilatraux.
N2 : mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux
ipsilatraux et/ou sous-carinaires.
N3 : mtastase dans les ganglions lymphatiques mdiastinaux controlatraux, hilaires controlatraux, scalnes ou
sous-claviculaires.
198
ENCADR 5.16
Suite
Fig. 5.49
Coupe tomodensitomtrique aprs injection de produit de
contraste. Adnocarcinome T4-N2-M0, stade IIIB.
Masse basithoracique droite associe une pneumopathie
d'amont et un envahissement tumoral de l'oreillette
gauche (flches).
M Mtastase distance
M0 : absence de mtastase distance.
M1 : mtastase distance.
M1a : nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatral (fig.5.50) ; tumeur avec nodules pleuraux ou panchement pleural (ou pricardique) malin.
M1b : mtastase distance (fig.5.51).
Fig. 5.51
Coupe axiale sur l'encphale aprs injection TDM. Mtastase
d'un cancer bronchopulmonaire petites cellules.
Lsion frontale gauche se rehaussant en couronne aprs
injection de produit de contraste, avec dme prilsionnel.
Classification par stades

Cancer occulte
TX
N0
M0
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade IA
T1a, b
N0
M0
Stade IB
T2a
N0
M0
Stade IIA
T1a, b
N1
M0
T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T1, T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
T4
N0, N1
M0
T4
N2
M0
Tout T
N3
M0
Tout T
Tout N
M1
Stade IIB
Stade IIIA
Fig. 5.50
Cancer bronchopulmonaire non petites cellules class T2-N2M1a, stade IV.
Masse pulmonaire apicale droite associe de multiples micronodules bilatraux en rapport avec des localisations secondaires.
Stade IIIB
Stade IV
199
La TDM permet en outre de dterminer la voie d'abord

pour un prlvement histologique (endobronchique lors
d'une fibroscopie, percutane ou chirurgicale).
Elle est utilise dans le suivi aprs traitement. La rponse au
traitement doit tre value selon les critres RECIST qui dterminent deux lsions cibles par organe dont on compare le plus
grand diamtre sur deux examens successifs. Concernant les
adnopathies, le petit axe est mesur. Il est indispensable de surveiller le taux de cratininmie des patients traits par chimiothrapie nphrotoxique afin de ne pas aggraver leur insuffisance
rnale ventuelle par l'injection de produit de contraste iod.
En prsence d'une insuffisance rnale, on peut raliser le scanner thoraco-abdominal sans injection et, si ncessaire, raliser
une IRM crbrale avec un produit de contraste gadolin
macrocyclique, non contre-indiqu dans l'insuffisance rnale.
Fibroscopie bronchique
Elle est toujours ralise, mme si la lsion est distale. Elle
permet en effet une tude complte de l'arbre bronchique.
Elle est guide par les rsultats de la tomodensitomtrie
pour un ventuel prlvement endobronchique et ralise
sous anesthsie locale. Elle permet dans certains cas la pose
de prothse trachobronchique.

L'IRM crbrale est plus sensible que la tomodensitomtrie pour la dtection de mtastases parenchymateuses
ou mninges. Elle ne doit nanmoins pas tre ralise de
faon systmatique, le scanner tant le plus souvent suffisant et effectu lors d'un mme examen et avec une seule
et mme injection la suite du scanner thoraco-abdominopelvien. Elle a un intrt dans des situations particulires :
dans le bilan d'extension d'un patient potentiellement
oprable chez qui le scanner est normal ou montre une
lsion unique, afin de confirmer l'absence de mtastase ou
le caractre unique de la lsion;
si la tomodensitomtrie est normale chez un patient qui a
des signes neurologiques afin de rechercher de petites lsions.
L'IRM rachidienne est plus sensible que le scanner pour
la dtection des mtastases osseuses et l'extension endocanalaire (pidurite). Elle n'est pas recommande de faon
systmatique dans la recherche de mtastases, mais est
indique en prsence de signes neurologiques, d'une rupture du mur postrieur ou d'un tassement vertbral visibles
sur un scanner, pour permettre une prise en charge optimale (intervention neurochirurgicale, radiothrapie localise ou cimentoplastie guide sous tomodensitomtrie).
L'IRM peut galement permettre de caractriser une lsion
osseuse indtermine au scanner.
200
L'IRM thoracique est indique dans les tumeurs de l'apex

car elle est trs performante pour faire le bilan d'extension
locorgionale, permettant une tude prcise des rapports
de la tumeur avec les lments vasculonerveux de l'apex et
le rachis dans les trois plans de l'espace.
Scintigraphie osseuse
Elle n'est pratiquement plus indique depuis l'avnement
de la TEP. En effet, cette dernire est plus sensible que la
scintigraphie pour la dtection des mtastases osseuses
et fournit un bilan d'extension bien plus complet. La scintigraphie peut nanmoins tre indique devant des douleurs osseuses en l'absence de TEP disponible. C'est une
mthode sensible, mais non spcifique, devant faire raliser
un complment d'imagerie par des radiographies standard,
une TDM ou une IRM centres sur les anomalies.

couple l'examen tomodensitomtrique
Le TEP-scan utilise le plus souvent comme marqueur le FDG.
C'est une mthode d'imagerie fonctionnelle permettant de
visualiser une hyperfixation de la lsion primitive, les adnopathies qui fixent le FDG et d'ventuelles mtastases distances (hpatiques, surrnaliennes, etc.). L'examen ncessite
un jene strict afin de ne pas masquer la fixation de FDG.
Elle n'est pas performante dans la recherche de mtastases
crbrales puisque le cerveau est un grand consommateur
de glucose et fixe donc naturellement le traceur. C'est une
mthode non spcifique, les lsions inflammatoires entranant galement des fixations anormales (faux positifs). En
outre, la sensibilit n'est pas de 100 % puisque des lsions
de petite taille peuvent ne pas fixer, de mme que certains
types histologiques faible mtabolisme comme certains
adnocarcinomes et les tumeurs carcinodes (faux ngatifs).
La taille de la fixation n'est pas corrle la taille de la tumeur.
Pour le bilan ganglionnaire, la performance de la TEP est
suprieure celle du scanner et celle de la TEP couple au
scanner (TEP-scan) est suprieure celle de la TEP seule.
Elle permet de surseoir une mdiastinoscopie en l'absence de fixation mdiastinale et guide le chirurgien lors
de sa mdiastinoscopie ou mdiastinotomie en prsence
d'une fixation pour confirmer son caractre tumoral.
Concernant le bilan distance, les performances de la TEP
sont plus difficiles valuer car il n'existe pas de mthode de
rfrence permettant de juger de l'extension mtastatique
relle. Le nombre de faux ngatifs est donc impossible
connatre avec prcision. Les chiffres de performance proposs
reposent le plus souvent sur une confrontation de plusieurs
mthodes d'imagerie. Les rsultats de la TEP permettent de
changer de stade M dans 20 % des cas, le plus souvent en le

majorant, ce qui permet de recadrer la conduite thrapeutique.
Diagnostic histologique
Un diagnostic histologique est indispensable la mise en
route d'un traitement par chimiothrapie. Il peut tre fait
lors de la fibroscopie, soit par prlvement de la tumeur
endobronchique, soit par prlvement d'une adnopathie
mdiastinale par voie transbronchique.
Il peut galement tre ralis par une biopsie percutane
sous contrle tomodensitomtrique. Cela suppose une
hospitalisation d'une nuit pour surveillance. Lorsque le prlvement intresse le poumon, il existe un risque de pneumothorax d'environ 20 %. La plupart des pneumothorax
post-procdure sont de petite taille et se rsorbent spontanment. Il est galement possible de biopsier une mtastase (hpatique, surrnalienne ou osseuse le plus souvent).
Enfin, le diagnostic histologique peut tre fait lors d'une
mdiastinoscopie en prsence d'adnopathies suspectes.
Si la lsion est oprable et suffisamment suspecte, la chirurgie peut tre ralise avant toute preuve histologique dans
un but diagnostique et thrapeutique.
La radiologie interventionnelle permet l'ablation par radiofrquence sous contrle tomodensitomtrique d'une tumeur pulmonaire localise de moins de 3 cm, pour laquelle la chirurgie
ou la radiothrapie conventionnelle sont contre-indiques du

fait de l'ge ou de la fonction respiratoire limite. La radiothrapie
conformationnelle autorise galement un traitement local de la
tumeur en minimisant l'irradiation des tissus sains.
Cas particulier des tumeurs de l'apex

Ce sont des tumeurs difficiles identifier sur une radiographie de
thorax car l'apex pulmonaire est une zone o il existe des superpositions osseuses (clavicule, calcification des cartilages chondrosternaux) et qui est souvent le sige de lsions squellaires
(tuberculose). La dcouverte d'une opacit apicale est donc souvent tort considre comme une lsion squellaire, mme en
l'absence de radiographie antrieure pour comparaison. Il faut
tre d'autant plus prudent que les cancers bronchopulmonaires
se greffent parfois sur des lsions cicatricielles (fig.5.52a ).
Dans un premier temps, la comparaison avec des radiographies antrieures est souvent trs utile (fig.5.52b). En cas
de doute, un clich de thorax de face en hyperlordose permet de supprimer les superpositions osseuses artfactuelles.
Enfin, devant une symptomatologie douloureuse persistante, non explique chez un patient fumeur, la r alisation
d'un scanner est recommande. Des reconstructions dans
les plans coronal et sagittal permettent une meilleure tude
des rapports de la tumeur avec les lments vasculoner-
Fig.5.52
Radiographie de thorax de face. Opacit apicale droite d'allure rtractile avec perte de volume de l'apex droit pouvant faire penser
des squelles de tuberculose (a).
La radiographie de thorax ralise un an auparavant (b) permet de noter une modification nette de l'aspect radiologique en un an. La perte de
volume n'est pas lie des lsions squellaires, mais une tumeur de l'apex qui envahit la paroi.
201
veux. L'IRM est un trs bon examen pour l'extension locorgionale des tumeurs de l'apex.
Traitement
Carcinomes petites cellules
Les formes localises au thorax, qui reprsentent 20 % des
cas, sont traites par chimiothrapie, radiothrapie thoracique et irradiation crbrale prophylactique (fig.5.53).
Les formes dissmines, qui reprsentent 80 % des cas,
sont traites par chimiothrapie et l'irradiation crbrale
n'est ralise qu'en cas de rmission de qualit.
Carcinomes non petites cellules
De manire gnrale, les stades I et II sont traits chirurgicalement. Les autres sont pris en charge par un combin de
chimiothrapie et de radiothrapie.
Plus rcemment, avec l'arrive des thrapies cibles, de
nouveaux protocoles ont t institus. Ils imposent un
gnotypage des tumeurs lors de l'analyse histologique. Les
mutations gntiques vises par ces traitements sont susceptibles de se modifier au cours du traitement et peuvent
justifier de faire de nouveaux prlvements histologiques
au cours du suivi du patient.
Le pronostic dpend du stade de la maladie, mais reste
sombre dans les stades avancs. La survie 5 ans est de 50 %
dans les stades I, 30 % dans les stades II, 20 % dans les stades
III et moins de 5 % dans les stades IV. ce jour, mme en
cas de maladie dissmine, le traitement d'un carcinome
petites cellules permet souvent d'obtenir une bonne

rponse, mais de dure limite (d'environ un an).
Le traitement dpend du type histologique de la tumeur,
de son stade et du patient (ge, tat gnral). Les traitements sont actuellement trs codifis, souvent encadrs
par des protocoles. Les dcisions sont le plus souvent prises
en runion de concertation pluridisciplinaire.
retenir
Le cancer bronchopulmonaire est un cancer
frquent.
L'ge de survenue plus prcoce et la fminisation sont lis l'augmentation du tabagisme chez
les jeunes, en particulier les filles. On observe des
cancers du poumon chez des sujets de 30 ans!
L'intrt du dpistage de masse est encore

controvers.
L'imagerie diagnostique joue un rle diagnostique, de staging et de suivi.
L'imagerie interventionnelle participe au diagnostic histologique et au traitement.
Le pronostic reste sombre, malgr l'arrive de

nouvelles molcules et de thrapies cibles.
Lymphome sus-diaphragmatique
Physiopathologie, tiologie
et anatomopathologie
Fig.5.53
contraste. Cancer bronchopulmonaire petites cellules.
Volumineuse masse gangliotumorale mdiastinale qui lamine
compltement la veine cave suprieure (flches).
202
Le lymphome est une hmopathie maligne provenant de la prolifration des cellules lymphodes. Il peut survenir tout ge.
On distingue la maladie de Hodgkin, ou lymphome hodg
kinien, des lymphomes non hodgkiniens. Diffrents types
histologiques et diffrents grades de malignit existent au
sein de ces deux grandes catgories.
Le pronostic est variable selon le type histologique et l'extension de la maladie. La prvalence de la maladie de Hodgkin
est de 5/100000 et l'incidence de 2000 cas par an en France.
L'incidence des lymphomes non hodgkiniens est de
5000cas par an en France
L'infection chronique par l'EBV (virus d'Epstein-Barr) est
associe aux prolifrations polyclonales puis monoclonales
de type B.
L'infection par le VIH est un facteur de risque. L'incidence
des lymphomes malins non hodgkiniens est multiplie par
soixante dans cette population, le lymphome de Burkitt par
mille et le risque de lymphome crbral par mille galement.
Les circonstances de dcouverte sont variables selon la localisation et l'extension de la maladie. Nanmoins, certains
symptmes ou signes cliniques sont vocateurs : la dcouverte d'adnopathies priphriques uniques ou multiples,
indolores, fermes et persistantes, sans contexte infectieux,
l'apparition d'un syndrome cave suprieur en rapport avec
des adnopathies mdiastinales compressives, une fivre au
long cours, une altration de l'tat gnral, des sueurs nocturnes ou un prurit inexpliqu sont des lments frquemment rencontrs dans les lymphomes.
Certains tableaux cliniques comme un syndrome cave
suprieur ou une compression mdullaire imposent un diagnostic histologique en urgence pour une prise en charge
thrapeutique rapide.
L'examen clinique peut rvler une hpatosplnomgalie.
Tomodensitomtrie thoracoabdomino-pelvienne
Elle est ralise de faon systmatique pour faire le bilan
d'extension qui va dterminer en partie le traitement. Elle
peut tre ralise en un seul temps d'examen, lors d'une
seule injection de produit de contraste.
Elle permet de visualiser les adnopathies (fig. 5.55)
et une ventuelle atteinte du parenchyme pulmonaire
(fig.5.56). La taille des adnopathies est mesure dans leur
petit axe. La taille est le seul critre tomodensitomtrique
Imagerie et diagnostic
Radiographie de thorax
Elle peut montrer des adnopathies mdiastinales et/
ou hilaires (fig. 5.54) et des anomalies parenchymateuses
(nodules, condensations). L'panchement pleural n'est pas
frquent.
Fig.5.55
Coupe tomodensitomtrique l'tage thoracique ralise avec
injection de produit de contraste. Lymphome.
Adnopathies du mdiastin antrosuprieur.
Fig.5.54
Radiographie de thorax de face. Maladie de Hodgkin.
Important largissement du mdiastin suprieur en rapport avec
des adnopathies.
Fig.5.56
Coupe tomodensitomtrique l'tage thoracique en fentrage
parenchymateux. Lymphome pulmonaire primitif.
Condensation chronique du lobe infrieur droit, persistante malgr
le traitement antibiotique.
203
pour juger du caractre pathologique d'un ganglion. Un

ganglion supracentimtrique est considr comme suspect, a fortiori s'il augmente de taille entre deux examens.
Le caractre htrogne de l'adnopathie est galement
suspect.
En cas d'infection par le VIH ou en prsence de signes
neurologiques, une tomodensitomtrie crbrale peut tre
effectue en complment.
la sensibilit n'est pas de 100 % puisque des lsions de petite

taille peuvent ne pas fixer. Sa sensibilit et sa spcificit sont
nanmoins suprieures la tomodensitomtrie.
La place de la TEP dans l'valuation des lymphomes est
valide. L'impact clinique en fin de traitement est indiscutable. Elle est fortement recommande dans le bilan initial
de la maladie comme examen de rfrence afin de faciliter
l'interprtation de l'examen de fin de traitement.
Diagnostic histologique
L'IRM crbrale est plus sensible que la tomodensitomtrie

pour la dtection de lsions crbrales.
L'IRM rachidienne est plus sensible que le scanner pour
la dtection des atteintes osseuses et l'extension endocanalaire (pidurite) (fig.5.57). Elle peut galement permettre
de caractriser une lsion osseuse indtermine au scanner
dcouverte lors du bilan d'extension du lymphome.
Un diagnostic histologique est indispensable la mise en

route d'un traitement par chimiothrapie.
En prsence d'adnopathies superficielles, une biopsieexrse ventuellement prcde d'une cytoponction
l'aiguille fine peut tre ralise soit sous choguidage, soit
chirurgicalement.
En cas d'absence d'adnopathie priphrique accessible,
une biopsie peut tre ralise sous contrle tomodensitomtrique (fig.5.58). Cela suppose une hospitalisation d'une
nuit pour surveillance.
Enfin, le diagnostic histologique peut tre fait lors d'une
mdiastinoscopie en prsence d'adnopathies mdiastinales suspectes.
Un mylogramme suivi d'une biopsie mdullaire est
effectu dans la plupart des lymphomes car l'atteinte de
la moelle osseuse change le stade de la maladie. Elle est
ralise sous anesthsie locale, souvent complte par une
courte anesthsie gnrale.

avec injection d'un marqueur
(FDG le plus souvent) couple
l'examen tomodensitomtrique
Le TEP-scan est une mthode d'imagerie fonctionnelle
permettant de voir une hyperfixation au sein des adnopathies et des organes atteints. C'est une mthode non
spcifique, puisque les lsions inflammatoires entranent
galement des fixations anormales (faux positifs). En outre,
Fig.5.57
IRM du rachis dorsal. Squence axiale en pondration T2 (a) et squence sagittale pondre en T2 (b).
Masse paravertbrale gauche (a) associe un envahissement du canal mdullaire par une masse tumorale (a,b).
204
Traitement
Fig.5.58
Coupe tomodensitomtrique du thorax. Biopsie d'une masse
tumorale mdiastinale antrieure sous guidage tomodensitomtrique.
Contrle de l'extrmit de l'aiguille en place dans la masse avant
biopsie (flche).
ventuellement, une ponction lombaire peut tre ralise en cas de lymphome agressif fort risque de localisation neurologique ou devant un point d'appel mning.
Au terme du bilan, on peut classer la maladie selon la
classification d'Ann-Arbor :
stade I : un seul territoire ganglionnaire atteint;
stade II : deux territoires ou plus atteints d'un mme ct
du diaphragme;
stade III : atteinte ganglionnaire de part et d'autre du
diaphragme;
stade IV : atteinte viscrale (os, foie, poumon, moelle
osseuse).
Formes particulires
Le lymphome de Burkitt est une vritable urgence thrapeutique en raison d'une vitesse de croissance trs rapide.
Une biopsie en urgence est alors justifie devant un lymphome croissance rapide afin de confirmer le diagnostic
et mettre en route un traitement. Il touche les enfants et
les adultes jeunes. Il est li l'EBV, surtout en Afrique. Le
traitement comprend une chimiothrapie intensive accompagne d'une prophylaxie mninge (chimiothrapie intrathcale et radiothrapie cphalique).
Les lymphomes lymphoblastiques touchent galement
les enfants et les adultes jeunes. Ce sont aussi des lymphomes croissance rapide avec une atteinte mninge
qui leur confre un pronostic pjoratif. Leur traitement se
rapproche de celui d'une leucmie aigu lymphoblastique.
Il dpend du type histologique de la tumeur, de son stade

et du patient (ge, tat gnral). Les traitements sont
actuellement trs codifis, souvent encadrs par des protocoles. Les dcisions sont le plus souvent prises en runion
de concertation multidisciplinaire.
On propose aux hommes en ge de procrer d'effectuer
une conservation de sperme avant traitement.
Classiquement, dans la maladie de Hodgkin, le traitement
est une association chimiothrapie-radiothrapie.
Dans les lymphomes non hodgkiniens, le traitement
va de l'abstention thrapeutique dans certains lymphomes de bas grade de malignit la chimiothrapie
intensive avec autogreffe de moelle dans les grades les
plus levs.
Les rcidives sont possibles et peuvent se faire sous la
forme d'un lymphome de grade histologique diffrent de
la maladie initiale.
Les critres internationaux de rponse au traitement
(critres de Cheson) intgrent dsormais les donnes du
TEP-scan. Ils comportent quatre catgories : rponse complte, rponse partielle, stabilit et progression ou rechute.
En imagerie, pour comparer la taille des lsions cibles, on
utilise la somme des produits de ces lsions.
Dans la maladie de Hodgkin, le pronostic est globalement favorable. Il dpend peu du type histologique. Les
facteurs de mauvais pronostic sont l'ge suprieur 40 ans,
les LDH levs, les signes gnraux, le stade III ou IV, une
anmie ou une lymphopnie, un rapport mdiastinothoracique suprieur 0,45 et une mauvaise rponse thrapeutique initiale.
Dans le lymphome non hodgkinien, le pronostic dpend
galement de critres histologiques permettant de classer
les lymphomes en bas et haut grades.
retenir
Les lymphomes touchent toutes les gnrations
d'une population, avec des ges de prdilection en
fonction du type.
Le pronostic est variable en fonction du type

de lymphome. Il est globalement meilleur dans la
maladie de Hodgkin.
L'infection par le VIH est associe un risque

accru de dvelopper un lymphome.
L'imagerie joue un rle important dans le bilan

d'extension et le suivi de la maladie. La TEP a pris
une place importante dans l'valuation de l'efficacit des traitements.
205
Pneumopathie
tiologies
Les germes responsables des pneumopathies infectieuses
sont nombreux et varis. Il peut s'agir de bactries, de virus,
de parasites ou de champignons. Il faut distinguer les pneumopathies communautaires (pneumopathie dont l'agent
pathogne a t acquis en dehors de l'hpital) des pneumopathies nosocomiales (actuellement appeles pneumopathies lies aux soins : pneumopathie acquise lors
de l'hospitalisation), ainsi que le sujet immunocomptent
du sujet immunodprim (chimiothrapie, infection par le
VIH). Le contexte, la prsentation clinique, l'aspect radiologique de l'atteinte parenchymateuse et certains signes
radiologiques associs (panchement pleural, adnopathies, etc.) permettent de rtrcir la gamme diagnostique
mme s'il n'existe aucun signe radiologique formel pour
diffrencier les diffrents germes.
La contamination se fait essentiellement par voie respiratoire. La voie hmatogne est privilgie dans les bactrimies.
Ce paragraphe concerne essentiellement les pneumopathies communautaires majoritaires en mdecine de ville. Les
germes le plus souvent retrouvs sont Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila et des virus.
Nous aborderons galement des infections touchant les
sujets immunodprims (encadr 5.17). Ces patients ont une
plus grande susceptibilit aux infections et ont des atteintes
en gnral plus svres. Ils sont de plus exposs des infections opportunistes dues des agents non rencontrs chez
les sujets immunocomptents tels que le cytomgalovirus,
Pneumocystis jiroveci et Aspergillus fumigatus. Ce dernier
touche essentiellement des patients hospitaliss en aplasie
prolonge ; l'aspergillose ne sera pas traite dans ce chapitre.
ENCADR 5.17 Pneumopathie chez
l'immunodprim
Il faut distinguer les patients aplasiques des patients non

aplasiques.
Le patient immunodprim, en particulier le patient infect
par le VIH, peut dvelopper comme tout autre patient une
pneumopathie bactrienne, mais est galement expos
des infections opportunistes variables en fonction du degr
d'immunodpression. Le taux de CD4 permet d'orienter la
gamme diagnostique. On peut rencontrer :
206
entre 200 et 500 CD4 : la tuberculose. Cette infection persiste l're des antirtroviraux. Les formes multirsistantes
sont plus frquentes que chez le sujet immunocomptent ;
l en dessous de 200 CD4 : la pneumocystose. Elle persiste
galement l're des antirtroviraux, mais son incidence
a diminu. Elle reste parfois une infection rvlatrice de la
maladie. Sa survenue est exceptionnelle sous chimioprophylaxie bien conduite par trimthoprime-sulfamtoxazole ;
l en dessous de 50 CD4 : les mycobactries atypiques. Les
infections fongiques sont exceptionnelles l're des traitements antirtroviraux.
L'immunodpression atteint galement les patients traits
par chimiothrapie et les sujets sous corticothrapie au
long cours. La pneumocystose touche galement cette
population, mais il existe souvent un retard au diagnostic,
ce qui aggrave le pronostic.
Les patients en aplasie svre reprsentent une population
de patients hospitaliss traits par chimiothrapie ou greffe
de moelle. Ils sont souvent sujets des infections comme
l'aspergillose invasive ou les candidoses viscrales (qui ne
touchent nanmoins pas le thorax).
l
Clinique
Le tableau clinique dpend du germe en cause et du terrain
sur lequel ce germe agit. Il associe le plus souvent un tableau
infectieux (fivre, sueurs, frissons, altration de l'tat gnral) et des signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspne,
etc.) plus ou moins marqus. Certains de ces signes peuvent
manquer ou peuvent ne pas tre au premier plan. Le patient
peut par exemple consulter pour une fivre isole.
Les sujets immunodprims comprennent les patients
infects par le VIH, les patients traits par chimiothrapie
pour un cancer, mais galement les patients sous immunosuppresseurs pour une transplantation d'organe ou pour
une maladie chronique volutive, et enfin les patients sous
corticothrapie au long cours. Toute fivre apparaissant
sur un terrain d'immunosuppression impose la recherche
d'une infection pulmonaire.
L'auscultation rvle une abolition du murmure vsiculaire, un souffle tubaire et des rles crpitants.
Imagerie
La radiographie du thorax de face peut suffire faire le diagnostic dans la majorit des cas. On distingue trois grands
syndromes radiologiques en fonction des lsions anatomopathologiques provoques par l'agent pathogne : la forme
pneumonique, la forme bronchopneumonique et la forme
interstitielle (encadr 5.18 et Sur le vif 5.7).
ENCADR 5.18 Pneumopathies
rptition
L'existence de pneumopathies rptition doit faire chercher une pathologie sous-jacente. Il est trs important de
distinguer les pneumopathies survenant toujours dans le
mme territoire de celles qui sigent de faon alatoire
au sein du parenchyme pulmonaire, car les causes sont
diffrentes.
Les pneumopathies qui se rptent dans le mme territoire doivent faire rechercher une cause locale obstruant les
bronches ou des anomalies bronchiques localises entravant
la clairance bronchique physiologique du territoire concern.
Les principales causes sont, chez l'enfant, un corps tranger
endobronchique dont l'inhalation serait passe inaperue
et, chez l'adulte, une tumeur bronchique. Les dilatations des
bronches localises sont galement responsables de surinfections rptition dans le territoire concern par cette
dilatation.
Les pathologies qui entranent des pneumopathies rptes, mais variables dans leur sige, correspondent des
anomalies plus gnrales. Les plus frquentes sont la
mucoviscidose ou les pathologies dysimmunitaires (dfi-
Fig. 5.59
Radiographie du thorax de face. Foyer infectieux rcidivant.
Condensation homogne systmatise de la lingula. La
relecture des radiographies antrieures montre qu'il s'agit
de pneumopathies rptition sigeant toujours dans le
territoire de la lingula (flches).
cit commun variable). Le reflux gastro-sophagien ou les

troubles de la dglutition peuvent galement entraner
des pneumopathies rptition. Elles peuvent siger n'importe o mais prfrentiellement dans les parties dclives
du poumon.
Le bilan tiologique comporte en premier lieu la relecture des
radiographies de thorax successives qui montrent la prsence
de condensations rptes. L'analyse du sige de ces pneumopathies est fondamentale puisqu'elle permet de restreindre les
tiologies. Un sige unique oriente vers une anomalie bronchique localise (fig.5.59), un sige variable vers une des autres
causes vues plus haut.
La fibroscopie bronchique intervient dans le diagnostic
des pneumopathies localises dans le mme territoire la
recherche d'un obstacle endobronchique. Elle peut galement
mettre en vidence un reflux gastro-sophagien ou une fistule broncho-sophagienne.
Le scanner participe au bilan d'extension en cas de pathologie tumorale. Il permet en outre de diagnostiquer des dilatations des bronches et de confirmer leur caractre localis
(fig. 5.60). Il peut ainsi tablir une cartographie prcise de
ces bronches anormales afin de guider le chirurgien dans
sa rsection.
Fig. 5.60
Examen tomodensitomtrique correspondant la radiographie
de la figure5.63 ralis dans le but de rechercher une tiologie
ces infections rptition de la lingula.
Dilatation des bronches localise la lingula (flches) ; squelles
de bronchiolite de l'enfance. Ces dilatations des bronches
expliquent les surinfections rptition survenant dans ce
territoire. Ce patient est un bon candidat une chirurgie
d'exrse en raison du caractre localis des anomalies
bronchiques.
207
La forme pneumonique ou pneumonie franche lobaire

aigu est due Streptococcus pneumoniae dans la majorit
des cas. Le tableau clinique est souvent bruyant associant
un frisson solennel, un point de ct et des crachats rouills.
Cette forme radiologique correspond histologiquement au
remplissage des alvoles par un exsudat fait d'dme et de
polynuclaires neutrophiles. Ce remplissage plus ou moins
homogne s'tend de proche en proche aux segments voisins par les pores de Kohn et les canaux de Lambert pour
atteindre parfois tout un lobe. Il y a peu de dommages tissulaires. Le tableau radiologique est celui d'une condensation
ou d'un comblement alvolaire, c'est--dire une opacit
homogne, systmatise, s'tendant progressivement pour
occuper tout ou partie d'un lobe (fig.5.63). Les bronches
restant ares sont visibles sous la forme d'un bronchogramme arique. Dans certains cas, on peut s'aider du signe
de la silhouette qui correspond l'effacement d'un bord
d'une structure normale au contact de la pneumopathie.
Le clich de profil est intressant en cas de ngativit ou
de doute sur la radiographie de face (foyer rtrocardiaque
ou rtrosternal par exemple). L'volution vers la ncrose
est rare (5 % des cas). Legionella pneumophila, agent de la
maladie des lgionnaires, est transmise par des arosols et
peut tre responsable de tableaux identiques. Elle touche
volontiers une population fragilise (tabagique, cirrho-
tique, cancreux, etc.). Les signes extrapulmonaires sont

souvent nombreux (digestifs, musculaires, neurologiques).
L'aspect radiologique est souvent moins systmatis, parfois bilatral.
La forme bronchopneumonique correspond histologiquement des plages d'inflammation pribronchiolaire
multiples. L'dme est moins important que dans la forme
pneumonique, mais la destruction tissulaire plus marque.
Le germe le plus souvent responsable est Haemophilus
influenzae. Staphylococcus aureus peut tre rencontr, mais
est plus souvent en cause dans les pneumopathies nosocomiales (il ne reprsente que 3 % des pneumopathies
communautaires). Radiologiquement, il s'agit de nodules
pribronchiolaires et de condensations parenchymateuses
multiples et bilatrales (fig.5.64).
La forme interstitielle est caractrise histologiquement par
un exsudat inflammatoire intressant les parois alvolaires,
l'pithlium des voies ariennes et le tissu interstitiel pribronchovasculaire. Les germes apparents (Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiae pneumophila), les virus et Pneumocystis
jiroveci sont frquemment en cause. Radiologiquement, il
s'agit souvent d'opacits rticules ou rticulonodulaires
bilatrales qui traduisent l'paississement de l'interstitium
pulmonaire. Il existe souvent une bronchiolite associe
dans les infections dues aux germes apparents et les infec-
Sur le vif 5.7
Pneumopathies rptition
Monsieur C, g de 34 ans, tabagique 15 paquets-anne, consulte
pour le bilan d'une toux persistante. Il a fait plusieurs pneumopathies ces derniers mois, toujours situes dans le lobe infrieur droit
(fig.5.61). La rptition des pneumopathies dans le mme territoire fait rechercher une cause locale et le patient ralise donc un
complment d'imagerie par tomodensitomtrie et une fibroscopie bronchique guide par le scanner. Chez ce patient, le scanner
montre une lsion nodulaire endobronchique bien limite, situe
dans le tronc intermdiaire droit, associe des dilatations des
bronches d'aval (fig.5.62). Il n'existe aucune adnopathie satellite et
le reste du bilan tomodensitomtrique est ngatif. La fibroscopie
bronchique permet de confirmer l'existence d'une masse endoluminale bourgeonnante large pied d'implantation, bien limite,
bien vascularise, de couleur rose-rouge. La biopsie ralise lors
de la fibroscopie a permis de confirmer le diagnostic histologique
prsum. Il s'agit d'une tumeur carcinode dont l'histologie dfinitive a t ralise lors de la rsection. La rsection a consist en
une lobectomie infrieure droite avec curage ganglionnaire. Elle a
permis de rvler une tumeur carcinode typique, ne ncessitant
pas de traitement complmentaire, de bon pronostic.
Fig. 5.61
Radiographie de thorax de face. Pneumopathie rcidivante.
Condensation paracardiaque droite comblant l'angle
cardiophrnique droit, mais n'effaant pas le bord du cur, en
rapport avec un foyer infectieux lobaire infrieur droit (flches).
208
Sur le vif 5.7
Suite
Fig. 5.62
Coupe tomodensitomtrique dans la plan axial (a) et coronal
(b,c).
Bilan ralis dans le cadre de pneumopathies
rptition survenant dans le lobe infrieur droit. Tumeur
endobronchique (flche), dilatation des bronches
correspondant au territoire du tronc intermdiaire (ttes de
flche). Biopsie par voie endobronchique : tumeur carcinode.
Bilan d'extension ngatif.
tions virales (fig.5.65). Dans la pneumocystose, les kystes de

Pneumocystis jiroveci sigent principalement dans les alvoles
et l'atteinte radiologique principale est donc un comblement
alvolaire (fig.5.66).
La tomodensitomtrie n'a en gnral pas sa place dans
la dmarche diagnostique d'une pneumopathie communautaire quand la radiographie de thorax de face
et/ou de profil permet un diagnostic. L'amlioration
radiologique peut tre retarde par rapport l'amlio-
ration clinique et l'volution clinique elle-mme peut

tre ralentie. Le clinicien ne doit pas tre tent de prescrire un scanner dans la prcipitation devant ce que l'on
appelle une pneumopathie tranante . Cet examen
tomodensitomtrique peut montrer avec plus de prcision les anomalies rsiduelles au niveau du parenchyme
pulmonaire et ventuellement des adnopathies de
drainage, locorgionales, qui risquent d'inquiter tort
le clinicien et le patient. Il peut engendrer les contrles
209
Fig. 5.63
Radiographie de thorax de face (a) et de profil (b). Pneumopathie du lobe moyen.
Syndrome de comblement alvolaire se traduisant par un surcrot d'opacit basal droit (flches) chez une patiente qui consulte pour toux
fbrile. Le clich de profil permet de confirmer le sige antrieur de l'anomalie et donc lobaire moyen (flches).
Fig. 5.64
Coupe tomodensitomtrique du thorax en fentre
parenchymateuse. Infection communautaire SARM
(Staphylococcus aureus rsistant la mticilline).
Multiples condensations nodulaires contours flous, non excaves,
rparties dans les deux champs pulmonaires (flches).
tomodensitomtriques itratifs inutiles, voire des procdures invasives (fibroscopie bronchique, prlvements
endo- ou transbronchiques , etc.). Il faut savoir attendre
le dlai raisonnable de 6 semaines avant de chercher une
cause tumorale sous-jacente.
En revanche, le scanner peut avoir un intrt diagnostique si la radiographie de thorax de face et de profil est
210
Fig. 5.65
Radiographie de thorax de face en position couche. Infection
pulmonaire lie la grippe A.
Diminution de transparence des deux champs pulmonaires chez un
patient ayant un syndrome grippal.
considre comme normale, surtout s'il s'agit d'une forme

de pneumopathie interstitielle parfois difficile affirmer sur
la radiographie standard.
La tomodensitomtrie permet galement dans ce cas de
guider un ventuel prlvement vise bactriologique.
Fig.5.66
Radiographie de thorax de face (a) et coupe tomodensitomtrique (b). Pneumocystose inaugurale chez un patient infect par le VIH.
Diminution de transparence des deux champs pulmonaires secondaire des opacits nodulaires diffuses peu denses, en verre dpoli.
Biologie
Les examens biologiques montrent des stigmates d'infection.
La mise en vidence de l'agent pathogne peut se faire par les
hmocultures et/ou l'examen bactriologique des crachats,
mais n'est pas toujours possible. Dans 25 % des cas, il reste
inconnu. Chez les patients immunodprims, on a recours
au lavage broncho-alvolaire. Si le germe ne peut tre isol,
on peut rechercher un antigne spcifique ou le gnome
par PCR (polymerase chain reaction), mthode de biologie
molculaire utilise pour amplifier une squence d'ADN ou
d'ARN partir d'une faible quantit d'acide nuclique. Cette
technique est utilise pour diagnostiquer une pneumocystose chez les patients non infects par le VIH.
Traitement
Le traitement d'une pneumopathie consiste en une antibiothrapie adapte au contexte, aux ventuels prlvements effectus et l'antibiogramme.
retenir
La radiographie de thorax suffit le plus souvent
poser le diagnostic de pneumopathie, surtout en
cas de pneumopathie communautaire. Si le traitement instaur entrane une amlioration clinique
rapide, il est inutile de contrler la radiographie de
thorax avant 6 semaines.
Si la radiographie de thorax est mise en dfaut,

le scanner peut tre prescrit la recherche d'une
pneumopathie interstitielle. Il peut permettre de
guider un prlvement ou de chercher une complication en l'absence d'amlioration clinique.
Chez l'immunodprim, le scanner est volontiers ralis quand la radiographie de thorax est
normale la recherche d'une pneumopathie
interstitielle, en particulier une pneumocystose.
De mme, le scanner est utile dans le bilan tiologique de pneumopathies rptition.
211
Tuberculose
pidmiologie
L'incidence de la tuberculose en France tait de 11,2 cas pour
100000 habitants en 2000. Elle est stable depuis 1997. En
le-de-France, le taux reprsente plus du double du taux
national. Il atteint 50 cas pour 100000 habitants Paris.
L'infection par le VIH est de moins en moins mise en cause
face la prcarit et l'immigration en provenance de
pays d'endmie; nanmoins, les sujets infects par le VIH
deviennent facilement malades et reprsentent une source
de contamination importante. La tranche d'ge des sujets
atteints est plus jeune pour les migrants compare la
tranche d'ge des nationaux.
De la primo-infection tuberculeuse
la tuberculose maladie
post-primaire
La tuberculose est due Mycobacterium tuberculosis. Le
bacille de Koch (BK) se transmet par voie arienne. Les gouttelettes de salive forment un arosol infectant. Quelques
bacilles dposs dans les alvoles pulmonaires sont l'origine de la primo-infection tuberculeuse (PIT).
On distingue la primo-infection latente, qui se traduit par
un simple virage tuberculinique sans aucun signe radiologique, de la primo-infection patente qui correspond une
primo-infection accompagne de signes radiologiques et/
ou gnraux. Les bacilles infectants forment alors le foyer
primaire partir duquel se fait le drainage lymphatique vers
un ganglion hilaire satellite du foyer primaire. L'association
foyer primaire-adnopathie satellite forme le complexe
primaire.
Dans les semaines qui suivent la primo-infection se
dveloppe une rponse immunitaire mdiation cellulaire qui suffit en gnral limiter la multiplication du BK
dans l'organisme. L'hte reste donc en gnral asymptomatique. Au bout de quelques mois, si la multiplication
bacillaire est inhibe, le complexe primaire, compos
d'un granulome et d'une adnopathie satellite, peut se
calcifier.
n'importe quel moment de la phase de primo-infection et au-del de cette phase, les bacilles dits quiescents
peuvent se propager par voie sanguine, bronchique ou
lymphatique, et entraner une tuberculose maladie. On
212
estime 5 % le passage la tuberculose maladie dans l'anne qui suit la PIT, et 5 % galement l'volution vers une
tuberculose maladie au-del de ce dlai. La ractivation
d'un foyer quiescent s'observe surtout chez les sujets gs,
le plus souvent l'occasion d'une immunodpression.
L'immunit secondaire une primo-infection ou une
tuberculose maladie est en gnral suffisante pour protger un sujet d'une infection par une nouvelle souche de
bacille, et la majorit des tuberculoses maladies provient
du rveil de bacilles quiescents partir d'un foyer prexistant. Dans de rares cas, il s'agit d'une rinfection par une
nouvelle souche.
Il existe depuis 2007 de nouvelles recommandations
concernant la vaccination antituberculeuse (BCG). Elle n'est
plus obligatoire pour les enfants et les adolescents entrant
en collectivit. Elle est recommande pour les enfants de
moins de 15 ans considrs risque, soit parce qu'ils
viennent d'une rgion de forte endmie, soit parce qu'ils
ctoient des personnes venant d'une rgion de forte endmie ou ayant eu la tuberculose. L'le-de-France fait partie
des rgions forte prvalence.
Les signes cliniques de la tuberculose sont variables. La
primo-infection est le plus souvent asymptomatique.
Rarement, il peut exister des signes gnraux et exceptionnellement le tableau clinique peut tre bruyant associant
une fivre, une kratoconjonctivite phlyctnulaire et un
rythme noueux.
Lors de la tuberculose post-primaire, les localisations pulmonaires sont les plus frquentes. Il peut s'agir de pneumonie aigu, de pleursie, de pricardite ou d'adnopathies
mdiastinales.
Les symptmes associent en gnral une toux tranante
(90 % des patients avec frottis positif), une expectoration,
de la fivre et des sueurs nocturnes dans un contexte
d'altration de l'tat gnral (asthnie, anorexie et amaigrissement). On peut aussi observer des hmoptysies
dans les formes excaves et une dyspne dans les formes
extensives.
Les signes cliniques sont variables selon le type et l'tendue de l'atteinte.
L'intradermoraction la tuberculine (IDR) met en vidence une raction d'hypersensibilit retarde aux antignes
antibactriens. Elle traduit un contact antrieur avec le bacille
tuberculeux. Elle peut donc se positiver la suite d'une vacci-
nation ou d'un contage tuberculeux. Il existe nanmoins des

faux ngatifs (erreur technique, phase pr-allergique ou pathologie intercurrente entranant une anergie tuberculeuse).
Le quantifron est un test sanguin plus sensible et plus
spcifique que l'IDR, mais galement plus coteux. Il est
rapide et relativement fiable. Il ne permet cependant pas
de diffrencier la primo-infection de la tuberculose maladie.
Le diagnostic de certitude repose sur la mise en vidence
du bacille Mycobacterium tuberculosis dans les prlvements pathologiques. L'analyse des expectorations par examen microscopique des frottis met en vidence des bacilles
acido-alcoolo-rsistants (BAAR) et pose donc un diagnostic de forte prsomption de tuberculose. Il est ncessaire
de rpter trois fois le recueil des chantillons d'expectoration en cas de ngativit premire. Le prlvement doit tre
effectu aprs un effort de toux vigoureux afin de ramener
des mucosits bronchiques. Chez les enfants et les femmes,
l'obtention d'une expectoration suffisante n'est souvent
pas possible. Il faut alors avoir recours aux tubages gastriques pour le recueil des scrtions bronchiques dgluties
pendant la nuit. Seule la culture permet d'obtenir un diagnostic de certitude, ainsi que l'identification biochimique
et l'antibiogramme du bacille isol.
Une sonde ADN correspondant une squence d'ARN
ribosomique du complexe tuberculosis est aujourd'hui disponible et permet d'identifier plus rapidement des bacilles
isols en culture.
La PCR est une mthode de biologie molculaire utilise
pour amplifier une squence d'ADN ou d'ARN partir d'une
faible quantit d'acide nuclique. Elle reste nanmoins moins
sensible que la culture. La sensibilit est de 100 % si l'examen
direct est positif et de 50 60 % s'il est ngatif. Il existe actuellement de nouvelles mthodes de PCR rapide trs prometteuses, permettant un diagnostic en quelques heures.
La tuberculose maladie peut avoir des aspects assez

varis. Aucune image radiologique n'est spcifique de
la tuberculose pulmonaire, mais certaines images sont
fortement vocatrices. Les aspects classiques ou fortement vocateurs sont des condensations, des microou macronodules prdominant au niveau des lobes
suprieurs (fig.5.68) ( Sur le vif 5.8 et 5.9) et au niveau
des segments suprieurs des lobes infrieurs (fig.5.69),
associs des cavits (cavernes) (fig. 5.70). On peut
galement voir une image de miliaire bronchogne
Imagerie
En imagerie, il faut distinguer les aspects de la primo-infection de ceux de la tuberculose maladie, les aspects de
tuberculose volutive de ceux des lsions squellaires.
Lors de la primo-infection latente, la radiographie de
thorax est normale. Le diagnostic est pos devant une IDR
positive chez un sujet non vaccin.
La primo-infection patente est par dfinition associe
des anomalies radiologiques caractrises par le complexe
primaire qui associe un foyer parenchymateux et une adnopathie satellite. Ces lsions passent souvent inaperues
la phase aigu et sont le plus frquemment diagnostiques
quand elles sont calcifies (fig.5.67).
Fig. 5.67
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse (a) et
mdiastinale (b). Micronodule calcifi du segment antrobasal
gauche (flche) associ une adnopathie satellite hilaire gauche
calcifie (tte de flche).
213
Fig.5.68
Radiographie de thorax de face. Tuberculose active.
Opacits nodulaires confluentes, apicales et bilatrales chez un
patient immigr ayant une grande altration de l'tat gnral.
Fig.5.69
Radiographie de thorax de face. Tuberculose active.
Opacit htrogne du lobe suprieur droit contenant des
excavations et des clarts linaires correspondant des bronches
dilates (flches). Opacits nodulaires confluentes du segment
apical du lobe infrieur gauche (tte de flche).
Fig.5.70
Coupe tomodensitomtrique dans le plan coronal (a) et sagittal (b). Tuberculose active.
Lsions excaves des segments apicaux des lobes suprieur et infrieur droits associes des micronodules sigeant essentiellement dans le
lobe suprieur droit en rapport avec une dissmination bronchogne.
214
(fig.5.71) ou hmatogne (fig.5.72), des adnopathies,

une pricardite ou un panchement pleural. Le caractre ncrotique des adnopathies, d la prsence de
casum, est particulirement vocateur de tuberculose
(fig. 5.73).
Chez les patients immunodprims, en particulier chez
les sujets sropositifs pour le VIH, l'aspect radiologique
peut tre atypique. Les excavations manquent souvent.
Devant une pneumopathie du sujet g qui ne fait pas sa
preuve, il faut toujours garder l'esprit la possibilit d'une
tuberculose et ne pas prescrire une quinolone qui risque de
ngativer les prlvements.
Fig. 5.72
tuberculeuse hmatogne.
Micronodules contours nets de rpartition diffuse et homogne.
Fig. 5.71
tuberculeuse bronchogne.
Micronodules contours flous d'aspect branchs (prenant la
forme d'arbre en bourgeons), localiss dans le segment dorsal du
lobe suprieur droit et le segment apical du lobe infrieur droit,
correspondant une dissmination bronchogne typique.
Fig. 5.73
Coupe tomodensitomtrique en fentre mdiastinale, aprs
injection de produit de contraste. Tuberculose ganglionnaire.
Adnopathies hilaires droites (flches) ncrotiques.
Sur le vif 5.8
Tuberculose
215
Madame L, 38 ans, consulte la mdecine du travail pour une visite

d'embauche avant de prendre un poste de sage-femme l'hpital. Elle est en parfait tat gnral et n'a aucun antcdent particulier. Dans le bilan, une radiographie de thorax systmatique est
demande. Elle montre un infiltrat micronodulaire de l'apex droit
isol (fig.5.74). La silhouette mdiastinale est normale et il n'y a
pas d'panchement pleural. Il n'y a aucun contexte de prcarit
ou d'immunodpression. La patiente vit dans de bonnes conditions socio-conomiques, elle est marie, mre de deux enfants
de 2 et 7 ans. Elle est totalement asymptomatique, n'a pas eu de
fivre rcemment, pas de sueurs, ni d'amaigrissement ou de toux.
Nanmoins, l'aspect de la radiographie de thorax doit faire voquer
une tuberculose pulmonaire active. Madame L nous prcise que
des lsions apicales avaient dj t signales en 2006 sur une radiographie de thorax et un scanner, mais considres comme squellaires aprs avis pneumologique. La comparaison des radiographies
montre en fait une majoration des lsions depuis 2006. Un nouveau
scanner thoracique est ralis en complment pour prciser l'tendue des lsions et rechercher d'autres anomalies qui auraient pu ne
pas tre visibles sur la radiographie simple (adnopathies, lsions
osseuses, etc.). Il confirme la prsence de micronodules de l'apex
pulmonaire droit, non calcifis, mais ne montre pas d'autres anomalies (fig.5.75). L'hypothse d'une tuberculose active est confirme. La recherche de BK dans les expectorations s'avre ngative
trois reprises (dont une fois aprs la fibroscopie). La bronchoscopie ralise montre un arbre trachobronchique d'aspect normal.
Une aspiration bronchique et un lavage broncho-alvolaire (LBA)
sont effectus dans le territoire de la bronche dorsale du lobe
Sur le vif 5.8
Suite
a
suprieur droit et le prlvement recueilli est envoy au laboratoire
de bactriologie. La recherche de BAAR dans les crachats et le LBA
est ngative au direct et en culture, mais les cultures du matriel
d'aspiration permettent d'identifier un bacille de Koch J15.
Par ailleurs, l'IDR est positive 8 mm.
Un traitement est dbut par quadrithrapie pendant 15 jours, trithrapie pendant 2 mois et, devant l'volution favorable des images
radiologiques, une bithrapie est prvue pour les 4 derniers mois.
Un suivi biologique mensuel est prvu.
En ce qui concerne les deux enfants de la patiente, bien portants, l'an g de 7 ans, vaccin par le BCG, va tre suivi, et
le plus jeune de 2 ans, non vaccin, va recevoir un traitement
prophylactique de 3 mois.
Fig. 5.74
Radiographie de thorax (a) et zoom sur les apex (b).
Tuberculose active.
Micronodules apicaux droits non calcifis (flches). Il n'y a pas
d'opacit rtractile, ni de lsion excave.
Ce cas illustre le caractre ubiquitaire de la tuberculose en

France. Elle peut toucher toutes les catgories socioprofessionnelles, mme si la prcarit, l'immunodpression et les milieux
sociaux dfavoriss sont plus concerns. Les cas de contamination du personnel mdical ne sont pas rares. La contamination
a certainement eu lieu lors d'un stage hospitalier de madame L
pendant ses tudes.
Ce dossier illustre galement le fait que toute lsion apicale
n'est pas systmatiquement squellaire et qu'il faut imprativement comparer les images une imagerie antrieure avant de
conclure l'absence d'volutivit.
Fig. 5.75
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse ralise en 2006 (a) et en 2011 (b).
La localisation et la lenteur d'volution sont en faveur d'une tuberculose. L'augmentation du nombre des micronodules apicaux est
en faveur d'une maladie active.
216
Sur le vif 5.9
Tuberculose pulmonaire et osseuse

Monsieur O, g de 28 ans, originaire de Mongolie, est adress
par Mdecins du Monde pour des douleurs lombaires d'allure
inflammatoire, voluant depuis plusieurs semaines sans altration de l'tat gnral. Il est en France depuis 3 mois. On note
une hpatite C active avec importante charge virale. l'examen
clinique, on observe une raideur rachidienne et une tumfaction inguinale droite. Le patient n'a aucun signe neurologique.
Des radiographies standard du rachis lombaire montrent des
lsions ostolytiques en L3-L4. Un scanner abdominopelvien
confirme une spondylodiscite en L3-L4 avec une destruction
du corps vertbral de L4 et du plateau infrieur de L3. Il existe
un abcs pidural en L3 et un volumineux abcs du psoas associ et fusant jusqu'au creux inguinal.
Une IRM du rachis lombaire est ralise en complment en
raison de l'atteinte endocanalaire. Elle prcise d'tendue de
l'abcs pidural. Il n'y a pas de compression des racines de la
queue-de-cheval.
La radiographie de thorax montre des lsions nodulaires
bi-apicales excaves droite. Le scanner thoracique confirme
ces images et ne montre pas de lsion vertbrale ni d'adnopathie mdiastinale associe (fig.5.76).
Les BK crachats sont positifs l'examen direct. On isole un
bacille dont l'antibiogramme montre une sensibilit aux diffrents antibiotiques.
Le patient est mis en isolement en raison de l'atteinte pulmonaire bacillifre. Le traitement est mis en route rapidement. En
raison de l'hpatite C, une trithrapie est mise en route par
Rifadine, Rimifon et Myambutol.
volution et complications
Parmi les lsions squellaires, il faut distinguer les squelles
de la PIT patente et celles de la tuberculose maladie. Les
images squellaires sont trs souvent calcifies.
Les squelles de PIT patente sont un complexe primaire
(granulome et adnopathie satellite) calcifi.
Les squelles de tuberculose maladie sont variables. Au
niveau du parenchyme, on peut observer une destruction
parenchymateuse avec des images cavitaires, une dilatation
des bronches et des lsions fibreuses rtractiles qui prdominent aux lobes suprieurs (fig.5.77).
On peut galement trouver des adnopathies mdiastinales ou hilaires calcifies et des calcifications pleurales
(fig. 5.78) et pricardiques. Les calcifications pleurales se
distinguent facilement des plaques pleurales calcifies
En raison du volume important de l'abcs du psoas, un drainage percutan guid par scanner est ralis, permettant l'vacuation de 500 cc de pus.
En l'absence de complication neurologique, l'atteinte rachidienne ne ncessite pas d'intervention chirurgicale, mais justifie
le port d'un corset.
Aprs 2 mois de traitement, on observe une ngativation des
BK crachats au direct, permettant une leve de l'isolement.
Le patient est envoy en convalescence dans un centre mdical.
Fig. 5.76
Coupe tomodensitomtrique dans le plan coronal. Tuberculose
excave du sommet droit.
Condensation excave du lobe suprieur droit associe des
micronodules du lobe suprieur gauche et du segment apical du
lobe infrieur gauche (flches).
secondaires une exposition l'amiante. Elles sont en effet

plus souvent unilatrales, grossires, associes une modification de taille du parenchyme pulmonaire sous-jacent et
souvent responsables d'un syndrome restrictif. l'inverse,
les plaques pleurales calcifies secondaires l'exposition
l'amiante sont bilatrales, fines, associes des plaques non
calcifies.
Les squelles tuberculeuses peuvent entraner des complications : insuffisance respiratoire si les lsions sont tendues,
hmoptysie du fait d'une hyperartrialisation bronchique, en
cas de greffe aspergillaire ou par rupture d'un anvrisme d'une
branche de l'artre pulmonaire (anvrisme de Rasmussen)
(fig.5.79).
Mme si les lsions semblent squellaires, il peut exister
tout moment une ractivation tuberculeuse l'occasion
d'une baisse de l'immunit.
217
Fig.5.79
contraste. Anvrisme de Rasmussen.
Image nodulaire se rehaussant aprs injection de produit de
contraste correspondant un anvrisme d'une branche de l'artre
pulmonaire gauche (flche).
Fig.5.77
Radiographie de thorax de face. Destruction du lobe suprieur
droit secondaire une tuberculose associe une ractivation
sous forme de miliaire hmatogne.
Hyperclart rtractile du lobe suprieur droit qui a perdu du
volume. Le parenchyme pulmonaire est dtruit. Micronodules
parenchymateux diffus, bilatraux, contours nets.
Fig.5.78
Radiographie de thorax de face. Calcifications pleurales d'origine tuberculeuse.
Volumineuse calcification pleurale gauche, squelle de pachypleurite tuberculeuse. Volumineuse calcification pleurale droite, squelle de
collapsothrapie.
218
Traitement
Le traitement mdical consiste en gnral en une association de deux quatre antituberculeux (isoniazide, rifampicine, thambutol et pyrazinamide) prescrits pour une
dure d'au moins 6 mois selon le sige et l'tendue des
lsions. L'association d'antibiotiques est indispensable pour
viter la slection de mutants rsistants et la dure du traitement pour prvenir les rechutes.
La radiologie interventionnelle joue un rle thrapeutique important. En cas d'hmoptysie de grande abondance, on peut raliser une artriographie bronchique dans
un but thrapeutique pour emboliser une artre bronchique ou une angiographie pulmonaire dans le but de
traiter un anvrisme.
retenir
La tuberculose est une maladie frquente, en
recrudescence depuis l'apparition de l'infection
par le VIH, l'augmentation de la prcarit et de
l'immigration en provenance de pays d'endmie. Elle est plus importante dans les grandes
agglomrations.
Il faut distinguer la primo-infection de la tuberculose maladie.
L'atteinte pulmonaire est frquente. Les lsions

prdominent aux sommets, et des lsions extrathoraciques sont parfois associes. L'atteinte
rachidienne est particulirement proccupante
en raison du risque neurologique.
La mise en route du traitement ncessite de

mettre en vidence le bacille afin d'adapter le traitement l'antibiogramme. On peut avoir recours
l'analyse des expectorations, aux tubages gastriques, l'aspiration bronchique ou au lavage
bronchique lors de la fibroscopie.
Le traitement consiste en une association d'antituberculeux pour une priode d'au moins 6 mois.
Sarcodose
tiologie et pidmiologie
La sarcodose ou BBS (maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)
est une maladie systmique granulomateuse de cause
inconnue. Les hypothses principales sont une raction
immunologique exagre en rponse des facteurs environnementaux non identifis, sur un terrain gntiquement
prdispos. Il existe certaines formes familiales. La sarcodose
touche dans 90 % des cas les poumons (parenchyme pulmonaire et/ou mdiastin). L'atteinte thoracique est associe
dans 50 % des cas une atteinte extrathoracique (cutane,
crbrale, ophtalmique, synoviale, cardiaque, rnale, etc.). En
revanche, les atteintes extrathoraciques isoles sont rares.
La prvalence est difficile dterminer avec prcision
compte tenu du nombre de formes asymptomatiques.
L'incidence annuelle en France est estime 6 7 cas pour
100000 habitants.
La sarcodose touche essentiellement les sujets de 20
40 ans. Le sex-ratio est de 1/1 dans la population caucasienne. La population noire et antillaise est plus souvent
touche, avec une prdominance fminine, et la maladie
est souvent plus svre dans cette population.
Il n'existe pas d'lment diagnostique dterminant, le diagnostic reposant sur un faisceau d'arguments cliniques et
paracliniques, la prsence d'un granulome pithliode et
gigantocellulaire sans ncrose caseuse et l'exclusion d'une
autre granulomatose identifie.
Les manifestations cliniques sont varies compte tenu de
la grande diversit des atteintes.
L'atteinte thoracique est asymptomatique dans un tiers
des cas, dcouverte sur une radiographie de thorax ralise
de faon systmatique (mdecine du travail par exemple)
( Sur le vif 5.10). Dans les formes volutives peuvent
apparatre des symptmes respiratoires type de toux ou
de dyspne. Enfin, la maladie peut tre dcouverte l'occasion de signes en rapport avec une atteinte extrathoracique
ou devant des signes gnraux.
Une forme particulire est le syndrome de Lfgren : il
s'agit d'une forme aigu rvlatrice de la maladie dans 5
10 % des cas, qui atteint souvent la femme. Il associe un
rythme noueux, une oligo- ou une polyarthrite et des
adnopathies hilaires bilatrales. Le pronostic est bon avec
rgression spontane au cours de la premire anne.
La gravit de la maladie pulmonaire est lie au retentissement respiratoire qui peut tre valu par des preuves
fonctionnelles respiratoires.
Certains examens complmentaires peuvent orienter
vers le diagnostic :
mise en vidence d'une anergie lors d'une IDR. Ce test a
plus de valeur lorsqu'il s'agit d'une ngativation de l'IDR;
219
Sur le vif 5.10
Sarcodose de dcouverte fortuite

Monsieur P, g de 32 ans, est adress pour une radiographie
de thorax de face par le mdecin du travail en vue d'une
embauche dans un service hospitalier. Cette radiographie des
poumons est demande dans un cadre mdicolgal.
Le patient est asymptomatique, l'examen clinique est normal.
La radiographie de thorax permet de dcouvrir des adnopathies hilaires bilatrales et symtriques. Le parenchyme
semble normal.
Un scanner ralis en complment confirme la prsence
d'adnopathies hilaires bilatrales ainsi que des adnopathies
mdiastinales, bilatrales et symtriques, non compressives.
Le parenchyme pulmonaire est strictement normal.
Le bilan biologique est normal.
Devant le caractre fortuit de cette dcouverte et l'absence
de tout symptme chez ce patient, le diagnostic est pos sans
preuve histologique. Aucun traitement n'est mis en route. Le
patient est suivi par des radiographies de thorax afin de minimiser l'exposition aux radiations ionisantes.
Ce cas illustre la dcouverte trs souvent fortuite de la sarcodose pulmonaire chez des patients totalement asymptomatiques. Le scanner dans ce cas n'tait pas indispensable, mais
a tout de mme t ralis du fait de l'anxit du patient. Un
simple suivi radiologique standard est suffisant et aucun traitement n'est justifi tant que le patient reste asymptomatique.
La maladie peut tre classe en cinq stades :
s tade 0 : image thoracique normale au cours d'une sar-
codose extrathoracique (20 % des cas) ;

s tade 1 : adnopathies intrathoraciques isoles (50 % des
cas) ;
s tade 2 : atteinte parenchymateuse et ganglionnaire (25 %
des cas) ;
s tade 3 : atteinte parenchymateuse isole sans fibrose
(15 20 % des cas) ;
s tade 4 : lsions de fibrose (5 8 % des cas).
Les adnopathies sont classiquement mdiastinales et
hilaires, bilatrales, symtriques, souvent volumineuses,
mais non compressives (fig.5.80).
L'atteinte parenchymateuse pulmonaire est le plus souvent nodulaire ou rticulonodulaire, bilatrale et symtrique prdominant dans les rgions suprieures et
moyennes des poumons. Le scanner permet de prciser
l'atteinte pribronchovasculaire et sous-pleurale en rapport avec une atteinte lymphatique caractristique de la
maladie, mme si elle n'est pas spcifique (fig.5.81).
La radiographie de thorax est un trs bon outil de surveillance. Elle est ralise tous les 3 12 mois selon l'anciennet
et l'volutivit de la maladie. La comparaison avec les radiographies antrieures est indispensable pour juger de l'volutivit des lsions. La ralisation d'une surveillance tomodensitomtrique est limite aux formes volutives et svres ou
l 'enzyme de conversion de l'angiotensine I est leve dans
40 90 % des cas, mais cette lvation n'est pas spcifique.

Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'un granulome pithliode gigantocellulaire sans ncrose caseuse et
sans agent pathogne susceptible d'engendrer des granulomes. Le bilan lsionnel permet de choisir le site biopsique
le plus accessible et le moins traumatisant. La sensibilit des
biopsies diriges sur un site cliniquement atteint est suprieure 90 %, alors que celle des biopsies l'aveugle varie
selon les sites. Elle n'est que de 30 % pour les biopsies de
glandes salivaires accessoires.
Il est nanmoins admis que devant certaines prsentations typiques, la preuve histologique n'est pas indispensable au diagnostic (syndrome de Lfgren ou formes
asymptomatiques d'adnopathies bilatrales).
Imagerie
Le bilan d'imagerie repose sur la radiographie de thorax et la
tomodensitomtrie thoracique. La tomodensitomtrie apparat comme un complment de la radiographie de thorax. Elle
n'est pas systmatique dans les formes peu symptomatiques.
220
Fig. 5.80
Radiographie de thorax de face. Sarcodose stade 1.
Augmentation de volume des hiles pulmonaires qui prennent
un aspect polycyclique en rapport avec des adnopathies. Le
parenchyme est normal.
Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments

clinicobiologiques et radiologiques, confirm par la
mise en vidence d'un granulome pithliode sans
ncrose caseuse et par l'exclusion d'une autre pathologie granulomateuse. La preuve histologique n'est
pas indispensable dans certaines formes typiques.
L'imagerie joue galement un rle de surveillance.

La radiographie de thorax est l'examen essentiel de
surveillance des formes bien tolres. La tomodensitomtrie est souvent utile pour suivre les atteintes
pulmonaires svres et chroniques.
Le traitement, bas sur la corticothrapie, est

rserv aux formes svres ayant un risque fonctionnel ou vital.
Le pronostic est globalement bon avec une gurison spontane dans 50 % des cas. Cependant,
certaines atteintes svres sont responsables de
troubles fonctionnels graves et 3 % des patients
meurent de cette affection.
Fig.5.81
Coupe tomodensitomtrique. Sarcodose de stade 2.
Adnopathies hilaires bilatrales associes des micronodules de
sige pribronchovasculaire.
la recherche de complications devant une modification

des symptmes. La tomodensitomtrie permet de diagnostiquer en particulier une fibrose dbutante.
Traitement
Fibrose pulmonaire
Le traitement est fond sur la corticothrapie et n'est pas mis

en route de faon systmatique. Certaines formes peu volues,
sans risque fonctionnel ou a fortiori vital, ne sont pas traites.
Le traitement est fonction des symptmes, des risques lis
l'organe atteint (cur, il, rein) et de l'volutivit de la maladie.
Le pronostic est globalement bon. Soixante 80 % des sarcodoses de stade I gurissent spontanment sans squelles,
50 60 % des stades II et moins de 30 % des stades III. Le
pronostic est moins favorable chez les sujets de race noire
ou quand la maladie dbute aprs 40 ans.
Sous traitement, 70 80 % des patients traits gurissent en
2 ans. Chez les patients restants, on observe une volution chronique avec parfois des pousses volutives. Exceptionnellement,
certains patients voluent vers une fibrose extensive.
Physiopathologie et tiologies
retenir
La sarcodose est une maladie granulomateuse
bnigne systmique d'origine inconnue, mme s'il
existe des hypothses immunologiques et gntiques.
Elle est ubiquitaire, mais prdomine chez les

sujets de race noire, pour qui la maladie est souvent plus svre.
Les poumons sont atteints dans 90 % des cas et

les atteintes extrathoraciques sont associes dans
la moiti des cas.
La fibrose pulmonaire correspond des lsions irrversibles du parenchyme pulmonaire tmoignant du processus volutif ultime d'une pathologie pulmonaire. Elle peut
tre secondaire ou idiopathique. De nombreuses maladies
peuvent voluer vers la fibrose. Les tiologies principales
des fibroses secondaires sont les collagnoses, la sarcodose,
la tuberculose, les pneumoconioses, l'asbestose, l'irradiation
et les mdicaments. D'autres pneumopathies peuvent galement avoir une volution fibrosante (pneumocystose,
etc.). Dans certains cas, on ne trouve pas de facteur favorisant. On parle alors de fibrose idiopathique. Elle dbute
en gnral aprs 60 ans et touche plus souvent les hommes
que les femmes. Cette maladie touche environ 100000
patients en Europe.
Clinique
Les signes cliniques orientant vers une pathologie fibrosante
sont une dyspne d'effort et une toux sche d'aggravation
lente et progressive, mais la vitesse d'volution est variable et
il existe de vritables fibroses d'volution rapide.
On peut galement dcouvrir des signes de fibrose dbutante sur une imagerie de contrle (en gnral un scanner)
chez un patient asymptomatique.
221
L'auscultation permet de percevoir des rles crpitants

trs secs (rles velcro) ou sous-crpitants. On peut observer un hippocratisme digital.
Aprs un certain temps d'volution, la fibrose peut retentir sur la vie quotidienne en limitant les activits physiques.
Chez les patients qui ont toujours une activit professionnelle, un arrt de travail est souvent ncessaire.
Imagerie
En imagerie, les lsions de fibrose associent une distorsion
architecturale, des opacits rtractiles et des images rticules en rayon de miel qui peuvent provoquer des dilatations des bronches par traction. Dans la forme idiopathique, les lsions prdominent aux bases et en priphrie
des poumons (fig. 5.82). Il existe souvent une perte de
volume du poumon atteint. Les lsions de fibrose svre
sont facilement analysables sur une radiographie de thorax; en revanche, les lsions dbutantes ne sont dtectables qu'au scanner (fig.5.83 et 5.84). Celui-ci permet de
mieux analyser les anomalies lmentaires et de distinguer
les lsions de fibrose fixes (images en rayon de miel, bronchectasies par traction) du verre dpoli qui est le tmoin en
gnral de lsions d'alvolite active. Parfois, le verre dpoli
peut correspondre des lsions de fibrose dbutante, de
trs petite taille du fait de la rsolution spatiale insuffisante
du scanner.
La radiographie de thorax est souvent suffisante pour
raliser le suivi de ces patients. Une comparaison avec les
Fig.5.82
Radiographie de thorax de face. Fibrose pulmonaire idiopathique.
Opacits rticulonodulaires priphriques et basales.
radiographies antrieures est utile pour juger de l'volution.

La TDM peut tre ncessaire devant une aggravation des
symptmes en l'absence de modification radiologique
vidente. Il faut se mfier des lsions de pseudo-fibrose
correspondant des condensations survenant sur un
Fig.5.83
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse en dcubitus dans le plan coronal (a) et procubitus (b). Fibrose
dbutante apparue chez un patient trait par blomycine pour un lymphome.
Opacits rticules des bases. Les coupes en procubitus permettent de faire la diffrence entre de vraies lsions de fibrose et des anomalies
gravitationnelles.
222
Fig.5.84
Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse. Fibrose
post-radique. Cancer du sein gauche.
Augmentation de la densit du parenchyme pulmonaire
rtromammaire gauche, rectiligne, dans la direction des rayons,
contenant des images rticules et des dilatations des bronchioles
par traction.
d'tude de la pathologie pulmonaire iatrogne (GEPPI),

fond par la Socit de pneumologie de langue franaise
(SPLF) et l'Association franaise des centres de pharmacovigilance (AFCP), a mis en place un site en ligne nomm
Pneumotox (accessible l'adresse suivante : http://
www.pneumotox.com) dans lequel on peut obtenir des
informations sans cesse actualises concernant les pneumopathies mdicamenteuses.
L'oxygnothrapie est parfois ncessaire, et cette tape
dans le traitement de la maladie est souvent ressentie
comme une perte dfinitive d'autonomie.
Les consquences de la fibrose sont l'insuffisance respiratoire chronique restrictive et le retentissement cardiaque
droit avec apparition d'une hypertension artrielle pulmonaire. Le pronostic est sombre, avec 50 % de dcs aprs
3 ans d'volution.
retenir
Les lsions de fibrose pulmonaire sont des
pathologies graves pouvant conduire l'insuffisance respiratoire chronique et au dcs.
Il faut savoir les dpister suffisamment tt

afin de stopper un ventuel facteur dclenchant
(mdicament).
poumon emphysmateux. En effet, l'htrognit de

densit et les modifications architecturales provoques
par l'emphysme peuvent donner un aspect de distorsion
architecturale et de pseudo-rayon de miel, voquant
des lsions de fibrose. De mme, les anomalies bronchiques survenant au sein d'une condensation ne doivent
pas tre interprtes trop vite comme des dilatations des
bronches.
Quand les images de fibrose pulmonaire sont typiques,
la biopsie pulmonaire n'est pas indispensable pour poser
le diagnostic.
Traitement
Il n'y a pas de traitement pour les lsions de fibrose proprement parler puisqu'il s'agit de lsions fixes irrversibles.
En revanche, un traitement par corticodes est mis en route
pour traiter des lsions associes encore actives afin d'viter
leur volution vers la fibrose. On peut parfois avoir recours
un traitement immunosuppresseur.
La dcouverte d'une fibrose impose un interrogatoire
minutieux du patient, en particulier sur son traitement, car
si la fibrose est secondaire une prise mdicamenteuse,
le retrait de ce mdicament est impratif. De nombreux
mdicaments peuvent donner des fibroses pulmonaires,
parmi lesquels certains sont connus depuis de nombreuses annes, comme la cordarone ou certains antimitotiques (blomycine par exemple). La liste est longue et de
nouvelles molcules s'ajoutent rgulirement. Le Groupe
Pneumoconiose
tiologie et pidmiologie
Les pneumoconioses correspondent des affections
pulmonaires diffuses lies l'inhalation de poussires
inorganiques (minrales ou mtalliques). La nature des
poussires et leur taille influencent le type d'atteinte. On
distingue les pneumoconioses de surcharge, secondaires
l'accumulation de poussires (anthracose, sidrose, barytose, stannose), les pneumoconioses fibrosantes (silicose,
asbestose) au cours desquelles les poussires provoquent
une fibrose pulmonaire qui peut voluer malgr l'arrt de
l'exposition, de pronostic plus grave, et les pneumoconioses mixtes.
Les poussires en cause sont nombreuses : silice, charbon,
fibres d'amiante, schiste, mtaux divers, polyvinyl, quartz,
talc, fibre de verre, etc.
Les pneumoconioses les plus connues sont la silicose
(inhalation de silice pure) et la pneumoconiose du mineur
de charbon (inhalation de silice et de charbon en proportion
variable). Il s'agit de maladies professionnelles (encadr 5.19)
223
ENCADR 5.19 Les maladies professionnelles reconnues comme prdisposantes

Maladie
Type de poussire
Profession expose
Silicose (F)
Silice
Extraction, forage, broyage, polissage, dcapage, fonderie,

fabrication de porcelaine, cramique
Asbestose (F)
Amiante
Extraction, calorifugeage, isolation, industrie automobile (freins)
Brylliose (F)
Bryllium
Extraction, industrie aronautique, fabrication de tubes

fluorescents ou rayons X, verrerie
Fibrose poussires mixtes (F)
Quartz
Fonderie, sablage, nettoyage de chaudires
Talcose (F)
Talc
Industrie du caoutchouc, cramique, produits de beaut
Barytose (NF)
Sulfate de baryum
Cramique, optique, peintures, insecticides, savon, linolum
Sidrose (NF)
Oxyde de fer
Mines de fer, soudure l'arc
F : fibrosant ; NF : non fibrosant.
qu'il faut savoir dtecter prcocement pour pouvoir entamer

la procdure de rparation du prjudice.
Dans la silicose, les sources d'exposition sont multiples.
Il peut s'agir de l'extraction de la silice (mines, carrires,
percement de tunnel, etc.) ou de son utilisation (fonderie,
verrerie, carrelage, polissage, dcapage, etc.). Elle est parfois
associe d'autres maladies immunologiques (polyarthrite
rhumatode par exemple).
Clinique
L'valuation radiologique peut tre quantifie par la classification du Bureau international du travail (BIT). Les anomalies pulmonaires sont classes en fonction de la taille et
de la profusion des opacits.
L'asbestose, que l'on peut observer chez des sujets aprs
exposition l'amiante, correspond l'atteinte fibrosante
du parenchyme pulmonaire qui prdomine aux bases. Les
plaques pleurales, que l'on peut observer chez les sujets
exposs, traduisent une exposition l'amiante, mais ne font
pas partie de l'asbestose stricto sensu (fig.5.86). Elles sont en
Cliniquement, la maladie reste longtemps silencieuse. Au

dbut, le patient est pauci-symptomatique et on ne note
aucune modification spiromtrique. L'volution est ensuite
variable selon la particule inhale, l'intensit d'exposition
et la susceptibilit individuelle. Dans les formes volues
la dyspne est au premier plan. Elle peut voluer jusqu'
l'insuffisance respiratoire.
Imagerie
Dans la silicose et la pneumoconiose des mineurs de
charbon, les signes radiologiques sont assez semblables.
La radiographie de thorax met en vidence des opacits
nodulaires bilatrales, en particulier dans la moiti suprieure et moyenne des poumons. Ces nodules peuvent
confluer pour donner de vritables masses de fibrose plus
ou moins calcifies (fig. 5.85). Il s'y associe des adnopathies hilaires contenant typiquement des calcifications en
coquille d'uf.
224
Fig. 5.85
contraste. Silicose.
Masses parahilaires bilatrales calcifies
pour une dtection prcoce chez un sujet ayant t expos

et chez qui il existe des modifications spiromtriques.
L'association de signes radiologiques vocateurs une
exposition professionnelle est gnralement suffisante
pour poser un diagnostic. Seuls les cas litigieux justifient
une biopsie.
Traitement et prvention
Fig.5.86
Coupe tomodensitomtrique en coupe coronale. Plaques
pleurales calcifies.
paississements pleuraux (plaques) calcifis (flches) et non calcifis
(tte de flche) secondaires l'exposition l'amiante.
Ces maladies doivent faire l'objet d'une dclaration obligatoire en maladie professionnelle en vue d'une indemnisation.
La prvention est la meilleure arme contre ces pathologies. Il
n'existe pas de traitement spcifique. De nos jours, les expositions sont beaucoup mieux connues et donc prvenues
(interdiction de l'utilisation de l'amiante, port de masque pour
les ouvriers exposs ou pour les prothsistes dentaires, etc.).
retenir
Les pneumoconioses sont des maladies ncessitant une dclaration en maladie professionnelle
en vue d'une indemnisation.
Elles sont longtemps silencieuses, mais peuvent

voluer vers l'insuffisance respiratoire chronique.
Le suivi se fait essentiellement par la radiographie standard, la tomodensitomtrie tant rserve aux formes dbutantes ou aux discordances
radiocliniques.
gnral fines, calcifies ou non, bilatrales, et prdominent

sur la plvre diaphragmatique.
La TDM est plus sensible que la radiographie du thorax
pour la dtection de l'atteinte pulmonaire, mais la plupart
des spcialistes s'accordent pour dire qu'elle n'est pas utile
si la radiographie de thorax est suggestive de pneumoconiose. De plus, la radiographie est un outil de suivi idal, peu
cher et peu irradiant. La TDM a un intrt essentiellement
225
Chapitre
Imagerie osto-articulaire
Anne Miquel
PLAN DU CHAPITRE
Guide dimagerie mdicale pour le clinicien

228
Rachis
230
Membre suprieur
249
Membre infrieur
275
Arthropathies en dehors de l'arthrose
311
Infections osto-articulaires (rachis exclu)
322
Ostopathies diverses
323
L'exploration radiologique de l'appareil locomoteur utilise
aujourd'hui de multiples modalits. Les diffrentes techniques disponibles (radiographie standard, chographie,
tomodensitomtrie, IRM, scintigraphie) apportent des renseignements complmentaires sur les lsions de la trame
osseuse (c'est--dire la composante minralise de l'os), des
espaces mdullaires situs entre les traves osseuses (occups par la moelle hmatopotique) et des parties molles.
Certaines techniques (chographie, IRM, scintigraphie)
sont dites fonctionnelles car, au-del des consquences
anatomiques d'une lsion, elles apportent des renseignements sur son activit mtabolique.
Radiographie
C'est la mthode d'imagerie la plus anciennement utilise
pour l'exploration de l'appareil locomoteur. Elle reste l'examen de rfrence raliser en premire intention dans la
quasi-totalit des situations cliniques, pour diverses raisons :
l'exploration radiologique permet dans bien des cas de
faire le diagnostic et de dcider de la thrapeutique, sans
autre besoin d'imagerie;
la confrontation avec les radiographies facilite l'interprtation des autres techniques d'imagerie, en particulier l'IRM
ou l'chographie;
la surveillance ultrieure d'une pathologie articulaire ou
osseuse se fera vraisemblablement au moyen de radiographies : il est donc ncessaire de disposer de clichs de rfrence raliss au moment du diagnostic.
Pour des questions d'organisation et pour limiter l'irradiation du patient, l'exploration radiologique se rduit
aujourd'hui quelques incidences classiques, faciles
raliser et aisment reproductibles. De nombreuses incidences complmentaires ont t dcrites dans le pass
pour dgager un interligne ou une structure osseuse. Elles
ne sont plus gure utilises de nos jours, un complment
scanographique tant plus facile effectuer et bien plus
efficace.
Scanner
La technique du scanner repose, comme la radiographie,
sur l'analyse des diffrences d'attnuation d'un faisceau
de rayons X selon la nature du tissu travers. Aujourd'hui,
l'acquisition des donnes s'effectue dans un volume au
sein duquel on peut effectuer des reconstructions trs
fines (jusqu' 0,5 mm) dans tous les plans de l'espace.
228
C'est une excellente technique pour l'tude des traves

osseuses, qui permet une analyse smiologique beaucoup plus prcise que les clichs standard. En revanche le
scanner n'est pas une trs bonne mthode pour l'exploration des parties molles ou de la moelle osseuse, pour
lesquelles il est prfrable d'utiliser l'IRM. De plus, cette
dernire sera utilise lorsqu'on veut connatre la vascularisation d'une lsion; le produit de contraste utilis est un
chlate de gadolinium.
Les principales indications du scanner sont l'heure
actuelle :
de prciser une lsion radiologique, par exemple en cas
de suspicion de sacro-iliite rhumatismale sur une radiographie du bassin;
de chercher une lsion osseuse infraradiologique, par
exemple dans un contexte traumatique;
de fournir des renseignements complmentaires de
la radiographie standard dans les fractures complexes
(calcanum, extrmit suprieure de l'humrus, bassin,
rachis);
de mieux comprendre une image IRM douteuse;
l'tage rachidien, d'explorer une radiculalgie la
recherche d'un conflit disco- ou ostoradiculaire et d'valuer une stnose canalaire.
L'arthroscanner consiste injecter lors d'une ponction
percutane un produit opaque iod au sein d'une cavit
articulaire, puis effectuer un scanner avec des reconstructions multiplanaires. Cette technique permet une
analyse trs prcise de certaines lsions tendineuses, ligamentaires ou cartilagineuses, mais il s'agit d'un examen
invasif (risque septique de la ponction articulaire) gnralement prescrit par l'orthopdiste dans le cadre d'un bilan
prchirurgical.

magntique
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est la technique de choix pour l'exploration de la moelle osseuse et
des parties molles : muscles, tendons, ligaments, fibrocartilages (encadr 6.1). Ses indications sont de plus en plus
larges : exploration des tumeurs et infections osseuses, diagnostic prcoce des rhumatismes inflammatoires, bilan des
lsions ligamentaires et tendineuses, notamment au genou
(fig.6.1) ou l'paule, recherche de conflit discoradiculaire,
etc. Cependant, son cot et la faible disponibilit des appareils en France doivent faire rserver son utilisation certaines indications bien prcises pour viter les prescriptions
inutiles ou abusives.
6. Imagerie osto-articulaire
ENCADR 6.1 Smiologie
lmentaire en IRM
osto-articulaire
On utilise des squences en pondration T1, T2, densit protonique avec ou sans suppression du signal de la
graisse.
l La moelle osseuse est constitue essentiellement de
graisse. Celle-ci est en hypersignal sur les squences pondres T1 et T2, alors qu'elle apparat en hyposignal sur les
squences comportant une suppression de la graisse.
l Les corticales osseuses, les fibrocartilages et les tendons sont en hyposignal trs marqu quelle que soit la
pondration.
l Les muscles et les cartilages de recouvrement ont un
signal intermdiaire.
l Les structures liquides (liquide cphalorachidien, panchement articulaire, kystes) sont en franc hyposignal T1 et
en hypersignal sur les squences T2. L'intrt des squences
avec suppression de graisse est d'amliorer le contraste entre
l'os normal (de signal graisseux, donc en hyposignal) et la
plupart des lsions osseuses pathologiques, quelle que soit
leur nature, qui comportent une composante en hypersignal.
l L'injection de chlate de gadolinium est utilise pour
valuer la vascularisation d'une lsion.
l
chographie
L'chographie musculosquelettique est actuellement en
pleine expansion. Grce aux progrs technologiques raliss au cours de la dernire dcennie, les balbutiements
des premiers temps ont laiss place une technique bien
codifie et une smiologie de plus en plus prcise dont la
fiabilit progresse rapidement. Cependant, l'apprentissage
de la technique est relativement long et les performances
diagnostiques varient avec l'exprience de l'oprateur.
Nanmoins, certains cliniciens ont du mal faire confiance
une image chographique, sur laquelle ils ont plus de difficults retrouver les anomalies dcrites que sur une image
scanner ou IRM. L'chographie est une mthode simple et
peu onreuse pour le diagnostic de la plupart des pathologies tendineuses et ligamentaires, ainsi que celui des lsions
musculaires focales. Elle est d'autant plus performante
que la structure explore est superficielle. Par exemple, la
micro-architecture fibrillaire d'un tendon superficiel est
bien mieux analyse en chographie qu'en IRM o le tendon apparat avec un signal hypo-intense et homogne. La
confrontation aux radiographies standard est trs souvent
ncessaire une interprtation correcte des images. On
utilise habituellement une sonde linaire dont la frquence
varie entre 7 et 15 MHz.
Fig. 6.1
Smiologie IRM. L'toile indique une contusion traumatique de la patella, caractrise par un dme hypo-intense en T1 (a) et hyperintense
(b) sur la coupe DP fat sat (densit de proton avec suppression de graisse), remplaant le signal graisseux normal de l'os spongieux, et associ
un panchement du cul-de-sac sous-quadricipital. T : tendon ; L : liquide ; G : graisse ; m : muscle ; o : moelle osseuse ; c : cartilage.
229
Scintigraphie
Cette technique value le mtabolisme d'une lsion osseuse,
et plus spcifiquement son activit ostoblastique. C'est
pourquoi une pathologie osseuse purement lytique, comme
le mylome, peut n'avoir aucune traduction sur une scintigraphie, alors qu'une mtastase ostocondensante comme celle
du cancer de prostate, est responsable d'une hyperfixation
intense. Le traceur isotopique le plus utilis est un bisphosphonate marqu au techntium 99. La scintigraphie osseuse
est contre-indique pendant la grossesse et l'allaitement.
De nombreux gestes portant sur l'appareil locomoteur sont
raliss sous contrle de la vue avec des moyens de guidage
varis; radiographie, chographie ou scanner. Les indications
sont de deux types. Il peut s'agir d'un geste diagnostique :
prlvement de liquide dans une articulation ou une collection, biopsie osseuse ou des parties molles, arthroscanner ou
arthro-IRM, etc. D'autres procdures ont un but thrapeutique, comme les infiltrations percutanes de drivs cortisons ou la destruction de lsions tumorales par radiofrquence
ou laser. La cimentoplastie (injection intra-osseuse de ciment)
peut tre utilise pour le traitement des fractures vertbrales ostoporotiques ou tumorales, ou de certaines lsions
osseuses priphriques tumorales haut risque fracturaire.
Rachis
Traumatismes du rachis
Tout patient traumatis est considr a priori comme porteur d'une lsion rachidienne jusqu' preuve du contraire.
En pratique, l'analyse des circonstances de l'accident et un
examen clinique rapide permettent de suivre des rgles de
prescription relativement simples.
Traumatismes du rachis cervical

Deux tudes, amricaine (NEXUS National Emergency
X-Radiography Utilisation Study) et canadienne (CCSR
Canadian Cervical Spine Rule), ont tabli les rgles de prescription exposes ci-aprs.
L'tude NEXUS a montr que la radiologie du rachis cervical est inutile si les cinq critres suivants sont prsents :
vigilance normale;
absence de signe d'intoxication (alcool ou drogue);
absence de douleur la palpation de la ligne mdiane
rachidienne postrieure;
absence de dficit neurologique;
230
absence de blessure distrayante empchant le patient de
ressentir la douleur lie une ventuelle lsion rachidienne.

Selon les critres CCSR, il faut raliser des radiographies
dans les circonstances suivantes :
patient de plus de 65 ans;
mcanisme traumatique haut risque (chute de plus d'un
mtre de hauteur, AVP accident de la voie publique >
100 km/h, jection du vhicule, tonneaux, collision avec
vhicule lourd, etc.);
apparition de cervicalgies immdiatement aprs le
traumatisme;
position assise impossible dans la salle d'attente;
paresthsies des extrmits;
douleur la palpation de la ligne mdiane postrieure;
impossibilit de rotation active de la tte de 45 droite
et gauche.
Les clichs raliser sont les incidences de face, de profil
et un clich centr sur l'interligne C1-C2 de face bouche
ouverte. Des clichs de trois quarts peuvent tre effectus
en complment en cas de radiculalgie, ou si la jonction cervicothoracique n'est pas bien visible sur le profil.
Que faut-il rechercher sur les clichs simples?
Clich de profil :
l'interruption d'une ou de plusieurs lignes spinales sur
l'incidence de profil;
l'augmentation de l'paisseur des parties molles prvertbrales, normalement < 7 mm en avant de la base de C2
jusqu' celle de C4, et < 14 mm partir de C5 (fig.6.2);
des signes d'atteinte C1 ou C2 : diastasis C1-C2, interruption de l'anneau de Harris (correspondant la projection des masses latrales de C2 sur son corps);
des signes d'entorse grave : ant- ou rtrolisthsis,
cyphose angulaire centre sur un disque (fig.6.3), billement discal, perte du paralllisme ou dcoaptation des
surfaces articulaires postrieures, augmentation de l'cart
interpineux, fracture d'un processus pineux.
Clich de face bouche ouverte :
alignement des bords latraux des masses latrales de
C1 et de la base de C2;
centrage de l'odontode, gale distance des bords
mdiaux des masses latrales de C1.
Clich de face :
alignement des pineuses sur la ligne mdiane, un
dcalage traduisant une luxation articulaire postrieure;
distance interpineuse constante;
alignement des uncus et des massifs articulaires.
Quand faut-il raliser un scanner?
D'emble chez les patients prsentant un risque lev de
lsion du rachis cervical :
Fig. 6.2
Fracture de l'odontode (flches), avec dplacement postrieur de
la dent par rapport la base de C2 et paississement anormal des
parties molles antrieures.
AVP grande vitesse (> 50 km/h);

dcs d'un tiers sur les lieux de l'accident;
chute de plus de 3 m;
traumatisme crnien important (cela sous-entend que
lorsque le scanner crbral rvle une lsion hmorragique

intraou pricrbrale dans un contexte traumatique, il faut
complter l'examen par une exploration du rachis cervical);
Fig. 6.3
Entorse du rachis cervical : cyphose angulaire centre sur le disque
C4-C5 et subluxation des massifs articulaires postrieurs.
dficit
neurologique en relation avec le rachis

cervical;
patient polyfractur (fracture du bassin ou des membres).
Un scanner est galement indiqu en complment des clichs standard en cas d'anomalie ou lorsque la jonction cervicothoracique est mal dgage, y compris par les clichs de
trois quarts (fig.6.4) (Sur le vif 6.1).
Fig. 6.4
Luxation C5-C6 (radiographie de profil, scanner en reconstructions sagittale et paramdiane passant par les articulations postrieures).
231
Sur le vif 6.1
Traumatisme cervical
Un patient de 53 ans se prsente aux urgences pour un traumatisme cervical la suite d'une chute de vlo. Il se plaint d'une cervicalgie et de paresthsies dans l'avant-bras et la main gauches.
Les radiographies standard sont considres comme normales
et le patient regagne son domicile avec un collier cervical et une
prescription d'antalgiques. Trois jours plus tard, il est revu en
consultation d'orthopdie ; devant la persistance des paresthsies, les radiographies standard sont analyses nouveau , puis
compltes par un scanner (fig.6.5) ; ce bilan montre une lsion

rotatoire avec fracture uniarticulaire postrieure. (fig.6.5).
La stnose foraminale qui en rsulte est l'origine de la radiculalgie. Le traitement sera chirurgical (rduction puis stabilisation par arthrodse antrieure).
Commentaires : la prsence d'une nvralgie cervicobrachiale
post-traumatique est un signe d'alarme qui doit faire raliser
des radiographies standard et un scanner. Elle peut tre en rapport avec une stnose foraminale dans le cadre d'une fracture
d'une apophyse articulaire postrieure ou d'une entorse grave,
ou encore traduire une hernie discale post-traumatique.
Fig. 6.5
Traumatisme cervical. De face, il existe une dviation vers la droite de l'apophyse pineuse de C7, et de profil, un ddoublement des
apophyses articulaires de C7 alors que les massifs articulaires sus-jacents sont superposs. Ces anomalies indiquent une rotation anormale
entre les vertbres C6 et C7 ; le scanner confirme la subluxation antrieure de l'apophyse articulaire infrieure gauche de C6, qui vient se
placer en regard de l'isthme du massif articulaire postrieur de C7 fractur.
Quand faut-il faire une IRM ?

En cas de dficit neurologique lorsque le bilan radioscanographique est normal, la recherche d'un lment
compressif accessible un traitement chirurgical en
urgence, comme un hmatome pidural ou une hernie discale traumatique.
Quand faut-il faire des clichs dynamiques ?
Ces clichs sont prescrits la recherche de signes d'entorse
grave si le bilan initial n'a pas montr d'instabilit. On effectue des clichs de profil en flexion et extension maximales,
en demandant au patient d'arrter le mouvement en cas
de douleur ou de trouble neurologique. Il faut respecter un
232
dlai d'une semaine avant de raliser les clichs dynamiques,

pour que disparaissent les douleurs et la contracture initiales, qui risqueraient d'tre l'origine d'un faux ngatif.
Traumatismes du rachis thoracolombaire

Comme pour le rachis cervical, il existe des rgles de prescription qui recommandent la ralisation de clichs de face et de
profil du rachis thoracolombaire en contexte traumatique :
c hute d'une hauteur suprieure 3 m ;
A VP grande vitesse > 80 km ;
d orsolombalgie post-traumatique ;
d ouleur la palpation de la ligne mdiane postrieure.
Le scanner est de plus en plus souvent prescrit en complment des clichs standard pour mieux explorer une
fracture ou en cas de doute. La seule lsion qui permet de
s'en passer est le tassement corporal respectant la hauteur
du mur postrieur ainsi que l'arc postrieur.
L'IRM est rarement indique (dficit neurologique non
expliqu par le couple radiographie/scanner).
Selon la classification de Magerl, on dcrit trois types de
fracture, de mcanisme diffrent et de gravit croissante :
type A ou fractures par compression (fig.6.6) : elles comportent une atteinte corporale et discale, et respectent les
arcs postrieurs. Le mur postrieur peut tre atteint, avec
recul intracanalaire d'un fragment rtropuls;
type B ou fractures par distraction (fig.6.7) : il peut s'agir
d'un mcanisme d'hyperflexion ou d'hyperextension, se traduisant respectivement par un largissement de la distance
interpineuse ou un billement discal. Ce sont des lsions
instables car elles associent une atteinte corporodiscale et
une interruption de la continuit transversale du systme
ostoligamentaire postrieur;
type C ou fractures en rotation (fig.6.8) : ce mcanisme
de rotation axiale est suspect devant un dfaut d'alignement des pineuses de face ou une fracture-luxation unilatrale articulaire postrieure.
En pratique, on recherche d'abord des signes de rotation
permettant le diagnostic d'un type C, puis des signes de
distraction en faveur d'un type B, alors que le type A est un
diagnostic d'limination port devant l'absence de signe de
rotation ou de distraction.
Fig. 6.7
Fracture de type B en hyperflexion, avec fracture articulaire postrieure.
Fig. 6.8
Fracture de type C, avec dcalage rotatoire l'tage L1-L2.
Lsions dgnratives rachidiennes
Fig. 6.6
Fracture de type A : compression corporale avec fragment
rtropuls.
La rachialgie est un symptme extrmement banal dont

la cause la plus frquente est une atteinte dgnrative
ou un trouble fonctionnel musculoligamentaire. On parle
alors de rachialgie commune. Plus rarement, il s'agit d'une
rachialgie symptomatique d'une fracture ou d'une affection
233
inflammatoire, infectieuse ou tumorale. La prescription

des examens d'imagerie obit des rgles prcises, afin de
reconnatre les rachialgies symptomatiques et d'viter les
explorations inutiles (encadr 6.2).
ENCADR 6.2 Quand suspecter une
rachialgie ou une radiculalgie

symptomatique et comment
l'explorer ?
Les rachialgies et radiculalgies communes ont un horaire

mcanique, sont accentues par l'effort, la station debout,
la station assise prolonge et le port de charge lourde.
L'examen clinique peut retrouver des points douloureux
la palpation du rachis, des douleurs et une contracture
paravertbrales modres, ainsi qu'une limitation modre
de la mobilit.
Selon les recommandations de la Haute Autorit de Sant
(HAS) (Diagnostic, prise en charge et suivi des malades
atteints de lombalgie chronique, 2000), L'valuation initiale du patient vise identifier les lombalgies dites symptomatiques avec :
l en faveur d'une fracture : une notion de traumatisme ou
d'ostoporose, une prise de corticodes, un ge suprieur
60 ans ;
l en faveur d'une noplasie : un ge suprieur 50 ans, une
perte de poids inexplique, un antcdent tumoral ou un
chec du traitement symptomatique ;
l en faveur d'une infection : une fivre, une douleur
recrudescence nocturne, un contexte d'immunodpression, d'infection urinaire, de prise de drogue intraveineuse,
de prise prolonge de corticodes ;
l en faveur d'une pathologie inflammatoire : dbut progressif avant l'ge de 40 ans, forte raideur matinale, atteinte
des articulations priphriques, iritis, signes d'appel cutans, colite, coulement urtral, antcdent familial de
spondylarthropathie.
Toujours selon l'HAS, les radiographies du rachis lombaire de face et de profil sont recommandes en premire
intention.
En cas de suspicion de spondylarthropathie, les clichs raliss devront visualiser les articulations sacro-iliaques la
recherche d'une sacro-iliite.
Si une pathologie tumorale ou infectieuse est suspecte,
les performances diagnostiques de la radiographie sont
faibles, et un clich dans les limites de la normale risque
d'tre faussement rassurant ; c'est pourquoi la ralisation
d'une IRM est indique en complment des clichs standard. Le scanner conserve sa place en cas de contre-indication ou d'inaccessibilit de l'IRM.
234
Lsions dgnratives du rachis cervical

L'atteinte dgnrative du rachis cervical est trs frquente:
elle atteint plus de la moiti des sujets gs de plus de
50ans et sa frquence augmente avec l'ge. Elle n'a aucune
traduction clinique dans la grande majorit des cas, et seul
un faible pourcentage de patients atteints de cervicarthrose dveloppera une symptomatologie. Il faut donc tre
prudent et ne pas imputer les troubles du patient aux
anomalies radiologiques, surtout lorsqu'il s'agit d'une cervicalgie isole. C'est pourquoi il n'y a pas lieu de raliser des
radiographies au cours des premires semaines d'volution, car elles ne permettront pas d'lucider la cause de la
douleur. Si la cervicalgie persiste aprs 4 semaines de traitement mdical, les radiographies de face, de profil et de trois
quarts peuvent tre ralises (encadr 6.3). Lorsqu'elles ne
montrent que des signes d'arthrose, aucune autre exploration n'est ncessaire ce stade.
radiologique de la cervicarthrose
(fig.6.9)
l Effacement de la lordose physiologique remplace par
une raideur globale.
l Pincement discal (les disques les plus frquemment
atteints sont C5-C6 et C6-C7).
l Ostophytes des plateaux vertbraux et des articulations uncovertbrales.
l Arthropathies dgnratives des articulations zygapophysaires.
Fig. 6.9
Cervicarthrose tage de C3-C4 C7-T1 (pincement
discal et ostophytose marginale) avec stnose foraminale
prdominant en C5-C6 sur le clich de trois quarts.
La nvralgie cervicobrachiale est due la compression d'une racine, le plus souvent par une saillie discoostophytique (hernie dure), plus rarement par une
hernie molle purement discale. La radiographie de trois
quarts montre bien le rtrcissement uncarthrosique ventuellement aggrav par l'arthrose zygapophysaire. Il est
gnralement inutile d'avoir recours d'autres explorations
puisque la nvralgie cervicobrachiale gurit dans la grande
majorit des cas sous traitement mdical. Ce n'est qu'aprs
chec du traitement mdical, lorsque l'on discute un traitement percutan (infiltration, nuclotomie) ou chirurgical,
que l'on pourra prescrire un scanner qui analyse la composante osseuse d'un rtrcissement foraminal, mais aussi
un dbord ou une hernie discale. L'injection de produit de
contraste n'est pas ncessaire tant donn l'excellente rsolution en contraste des appareils rcents. L'IRM est trs performante pour mettre en vidence une hernie molle, mais
elle a une moins bonne rsolution spatiale que le scanner ;
elle est en revanche indique en cas de signe de mylopathie.
La mylopathie cervicarthrosique est rare (0,5 % des cervicarthroses). Elle est lie un rtrcissement multifactoriel du canal rachidien (saillie disco-ostophytique postrieure, uncarthrose, arthrose zygapophysaire, ossification
ligamentaire). Plus rarement, il s'agit de la squelle d'un
traumatisme. Une troitesse canalaire constitutionnelle est
un facteur favorisant. Elle se manifeste par des paresthsies des membres suprieurs puis par un dficit des quatre
membres avec syndrome pyramidal. Les radiographies
(face, profil, trois quarts) sont effectues la recherche d'un
canal troit constitutionnel et d'une cervicarthrose, mais
c'est l'IRM qui va montrer, selon les cas (fig.6.10) :
Fig. 6.10
Mylopathie cervicarthrosique : le scanner montre une stnose
canalaire en regard des lsions arthrosiques des tages C3-C4 C5C6 ; l'IRM (coupe sagittale T2) objective la mylopathie sous la forme
d'hypersignaux intramdullaires.
l e rtrcissement canalaire avec effacement des espaces

liquidiens primdullaires ;
u ne diminution du diamtre antropostrieur du cordon
mdullaire ;
u n hypersignal intramdullaire sur les squences en pondration T2 en regard du rtrcissement canalaire, qui est
un argument fort pour un traitement chirurgical.
Lsions dgnratives du rachis

dorsolombaire
Discopathie dgnrative
La dgnrescence discale entrane des modifications
chimiques et histologiques du disque (dshydratation,
dgradation des protoglycanes et des fibres de collagne,
calcifications) qui se traduisent sur le plan morphologique
par une diminution de la hauteur du disque, un dbord circonfrentiel par rapport au contour du plateau vertbral,
et la prsence de fissures radiaires du nucleus pulposus.
Les plateaux vertbraux adjacents peuvent tre le sige
d'un infiltrat fibrovasculaire, d'une involution graisseuse ou
d'une condensation ; des ostophytes se dveloppent sur le
pourtour du plateau vertbral (encadr 6.4 et 6.5).
Les lsions dgnratives du rachis dorsolombaire sont trs
frquentes chez le patient asymptomatique. C'est pourquoi il
est trs difficile par l'imagerie d'affirmer la responsabilit d'une
radiologique de la
dgnrescence discale l'tage
dorsolombaire
l Pincement discal : la hauteur du disque est value par
rapport aux disques adjacents. Normalement son paisseur augmente d'un tage l'autre, le disque le plus pais
tant L4-L5.
l Ostophytes marginaux, dont la base est implante sur
le rebord du plateau vertbral. Leur croissance est d'abord
horizontale, puis ils s'incurvent et se dirigent verticalement,
pour parfois fusionner avec l'ostophyte de la vertbre
adjacente en formant un pont ostophytique.
l Ostocondensation des plateaux vertbraux, parfois
creuse de godes ou d'rosions ; on parle alors de discarthrose rosive.
l Vide intersomatique : ce phnomne correspond la
prsence de gaz au sein des fissures nuclaires.
l Calcifications discales centrales (hydroxyapatite) ou
priphriques (pyrophosphate de calcium).
235
ENCADR 6.5 Smiologie IRM de la dgnrescence discale

Pincement discal.
Bombement discal circonfrentiel.
l Hyposignal discal sur les squences pondres T2 et
STIR.
l Des remaniements de signal des plateaux vertbraux on
t dcrits par Modic en 1988 (fig.6.11) :
Modic type 1 : remplacement de la moelle osseuse souschondrale par un tissu fibrovasculaire responsable d'un
hyposignal T1 et d'un hypersignal T2 ;
Modic type 2 : involution graisseuse l'origine d'un
hypersignal T1 et T2 ;
Modic type 3 : ostocondensation se traduisant par un
hyposignal T1 et T2.
La discopathie de type 1 est plus frquemment associe
une symptomatologie douloureuse, alors que les deux
autres types s'observent plus volontiers chez les sujets
asymptomatiques.
l
l
discopathie dgnrative dans une lombalgie aigu ou chronique. Il est donc recommand, selon l'HAS, de ne pas pratiquer de bilan radiologique au cours de la prise en charge d'une
dorsolombalgie commune, pendant les 7 premires semaines
d'volution. L'imagerie pourrait mme avoir un effet psychologique pervers en dcouvrant des lsions asymptomatiques
qui vont tre source d'anxit pour le patient.
Hernie discale
Il s'agit de la migration d'une partie du nuclus au travers
de l'anneau fibreux, qui peut tre asymptomatique ou se
manifester, soit par des lombalgies, soit par une lomboradiculalgie en cas de conflit discoradiculaire.
Une lomboradiculalgie discale commune ne ncessite
aucune imagerie pendant les 7 premires semaines d'volution, car elle gurit gnralement en 6 semaines environ,
spontanment ou sous traitement mdical.
L'imagerie est cependant indique dans les cas suivants :
s ciatique dficitaire ou accompagne d'un syndrome de
la queue-de-cheval ;
s uspicion de lomboradiculalgie symptomatique ;
a prs chec du traitement mdical poursuivi pendant 6
8 semaines, si un traitement chirurgical ou percutan est
envisageable.
Les clichs standard de face et de profil restent indispensables, mais doivent tre complts par une imagerie
en coupe (encadr 6.6). Le scanner est souvent ralis en
236
Fig. 6.11
Association d'une discopathie Modic 1 (plateaux vertbraux en
hyposignal T1 et hypersignal T2) en L2-L3 et Modic 2 (plateaux
vertbraux en hypersignal T1 et T2) en L3-L4 et L4-L5.
premire intention, complt par une IRM en cas de doute

ou de discordance, pour des raisons conomiques et de disponibilit. L'IRM est cependant indique d'emble dans les
situations suivantes, o l'on sait que le scanner aura du mal
conclure :
p atient obse ;
a ssociation une symptomatologie de stnose canalaire,
surtout si les radiographies montrent des signes d'troitesse
canalaire constitutionnelle ;
a ntcdent de hernie discale opre.
En cas de rcidive douloureuse aprs discectomie, l'IRM
est l'examen le plus performant pour identifier la cause
de la douleur. L'injection de gadolinium est frquemment ncessaire, mais non systmatique, en particulier
si la chirurgie est ancienne (plus de 2 ans). En priode
postopratoire prcoce, il peut s'agir d'un hmatome pidural, d'une pseudo-mningocle lie une brche duremrienne, d'une spondylodiscite ou d'un conflit avec un
matriel d'ostosynthse. Une rcidive douloureuse aprs
un intervalle libre est le plus souvent en rapport avec une
rcidive herniaire, au mme tage ou un tage diffrent.
La prsence de tissu cicatriciel dans l'espace pidural
au contact du disque opr est un aspect postopratoire
normal. Ce tissu cicatriciel postopratoire peut tre l'origine de douleurs neuropathiques type de brlures ou de
dysesthsie. Il est impossible par l'imagerie de distinguer un
tissu cicatriciel normal d'une cicatrice pathologique.
ENCADR 6.6 Smiologie scanner/
IRM du conflit discoradiculaire
La description obit une smantique prcise.

Dans le plan transversal la hernie (saillie discale focale) peut
tre mdiane, postrolatrale, foraminale ou extraforaminale.
Dans le plan sagittal, elle peut rester centre par le disque ou subir
une migration ascendante (crniale) ou descendante (caudale).
Elle peut venir au contact d'une racine (fig.6.12), la dplacer
avec ou sans dformation, ou la comprimer jusqu' ce qu'elle
ne soit plus visible. La racine concerne est parfois largie.
Au scanner, la hernie apparat comme une masse de mme

densit que le disque et en continuit avec lui ; elle peut
cependant contenir des zones de densit gazeuse (communication avec un vide discal) ou des calcifications.
En IRM, le signal de la hernie est iso-intense au disque en T1, plus
variable en T2 (hypo-intense en cas de contenu gazeux ou calcique, hyperintense en cas d'exclusion). L'injection de gadolinium
n'est pas indique, sauf en cas d'antcdent rcent de chirurgie
discale. Si elle est effectue, elle montre une prise de contraste
priherniaire, qui devient circonfrentielle en cas d'exclusion, et
qui s'explique par la prsence d'un tissu fibrovasculaire ractionnel associ une congestion des plexus veineux piduraux.
Fig. 6.12
Hernie discale L5-S1 postrolatrale gauche (flche creuse) refoulant en arrire la racine S1 (flche pleine).
Stnose canalaire
Elle survient prfrentiellement dans la population masculine aprs 60 ans. Elle se manifeste par des lombalgies
basses, des paresthsies pluriradiculaires et une fatigabilit
des membres infrieurs. Les troubles sont dclenchs par la
marche (claudication neurogne), aggravs par l'hyperlordose et calms par la flexion du tronc.
Une stnose canalaire acquise peut survenir sur une troitesse canalaire constitutionnelle qui reprsente un facteur
favorisant et non la cause elle seule de la symptomatologie.
L'imagerie a pour but de confirmer la stnose, de prciser
son sige, son tendue et sa svrit, et d'aider poser les
indications thrapeutiques (encadr 6.7).
Les radiographies permettent parfois de suspecter une
troitesse canalaire constitutionnelle :
d e face : rduction de la distance interpdiculaire, trop
bonne visualisation des interlignes zygapophysaires du fait
de leur orientation sagittale (ce signe n'a de valeur que s'il est
bilatral et observ sur au moins trois tages conscutifs) ;
ENCADR 6.7 Lsions pouvant
rtrcir le canal et les foramens

Bombement discal dgnratif.
Arthrose zygapophysaire (articulaire postrieure), en
raison de l'hypertrophie des apophyses articulaires et de
l'ostophytose.
l Hypertrophie des ligaments jaunes accompagnant souvent les phnomnes dgnratifs articulaires postrieurs.
l Kyste arthrosynovial point de dpart zygapophysaire
se dveloppant dans l'espace pidural postrolatral.
l Spondylolisthsis dgnratif arthrosique.
l
l
d e profil : brivet pdiculaire, qui rtrcit le diamtre
antropostrieur des foramens.

Les clichs standard sont peu performants pour mettre en
vidence les lments responsables d'une stnose acquise.
Le scanner et l'IRM permettent une quantification prcise de la stnose canalaire constitutionnelle
237
ENCADR 6.8 Comment quantifier
Il est possible d'effectuer la mme mesure sur une coupe

sagittale mdiane en scanner ou en IRM ; on mesure
la distance sparant le mur postrieur de la base de
l'pineuse.
Canal troit constitutionnel

On mesure le diamtre antropostrieur (D) du canal sur une
coupe passant par les pdicules de L4 :
l canal normal si D > 14 mm ;
l stnose relative si D = 13 ou 14 mm ;
l stnose absolue si D < 13 mm.
Canal rtrci
On compare la surface du sac dural au niveau du rtrcissement maximal (toujours en regard d'un disque)
et au niveau o il est le plus large ; les rtrcissements
suprieurs 70 % sont habituellement symptomatiques
(fig.6.13 ).
une stnose canalaire avec

l'imagerie en coupe ?
Fig. 6.13
Stnose canalaire : la comparaison de la surface du sac dural (pointills) sur une coupe passant par le corps vertbral et une autre
l'tage discal montre un rtrcissement svre li un dbord discal et une arthrose postrieure bilatrale.
(encadr 6.8). L'un et l'autre identifient l'ensemble des

pathologies l'origine d'une stnose canalaire acquise,
mais ils ont l'inconvnient d'tre raliss en dcubitus,
et donc de sous-estimer une stnose dynamique majore par la mise en charge.
La saccoradiculographie est la seule technique permettant d'explorer la composante dynamique de la stnose canalaire, car elle est pratique en position debout.
Elle est cependant de moins en moins utilise en raison de son caractre invasif et contraignant (dcubitus
pendant 24 heures aprs l'examen), de l'irradiation lie
la multiplication des incidences radiologiques, et des
complications potentielles (cphales, hmatome, infection). Les indications rsiduelles sont les cas de discordance radioclinique et, pour certaines quipes, le bilan
prchirurgical.
238
Spondylolisthsis
Le spondylolisthsis dsigne le glissement anormal d'un
corps vertbral par rapport un autre. Le sens du dplacement de la vertbre suprieure (antrieur, postrieur ou
latral) indique le sens du listhsis.
Spondylolisthsis par lyse isthmique

C'est le plus frquent ; il touche la plupart du temps
l'tage L5-S1. Il est li une fracture de contrainte bilatrale des isthmes (zone sparant les apophyses articulaires
suprieure et infrieure d'une vertbre) de L5 qui survient
chez l'enfant au cours de la croissance. Il est habituellement asymptomatique mais peut tre responsable l'ge
adulte d'un lumbago aigu ou chronique, ou d'une radiculalgie. Les clichs standard de face et de profil sont en
rgle suffisants pour montrer la discontinuit de l'isthme

sous la forme d'une ligne claire de direction oblique en
avant et en bas (fig. 6.14). L'antlisthsis de L5 sur S1
est quantifi en quatre stades selon la classification de
Meyerding qui divise le plateau suprieur de S1 en quatre
quarts; dans le stade 1, le coin postro-infrieur de L5
est situ en regard du quart postrieur, alors que dans le
Fig. 6.14
Spondylolisthsis L1-S1 par lyse isthmique bilatrale de L5 (flche).
stade 4, il se projette en regard du quart antrieur. Les clichs de trois quarts ne sont effectus qu'en cas de doute.
Il n'y a pas d'indication pour le scanner et l'IRM dans les
formes non compliques; ils sont en revanche utiles pour
rechercher la cause d'une radiculalgie ou dans le cadre
d'un bilan prchirurgical.
Spondylolisthsis dgnratif
Il est secondaire des lsions conjointes de discarthrose et
d'arthrose zygapophysaire autorisant le dplacement d'une
vertbre par rapport une autre.
Il se manifeste frquemment par des lombalgies ou une
symptomatologie de canal troit. Il sige le plus souvent
en L4-L5 sous la forme d'un antlisthsis (fig. 6.15). Les
radiographies de face et de profil montrent le glissement
qui est gnralement modr (< 1 cm), ainsi que les signes
d'arthrose disco-somatique et zygapophysaire. Les clichs
dynamiques de profil en flexion et extension peuvent tre
utiles pour dtecter une instabilit discovertbrale, mais
leur interprtation est difficile et ils sont peu reproductibles. Le scanner et/ou l'IRM sont prescrits en cas d'chec
du traitement mdical si une chirurgie est envisage. Ils
peuvent mconnatre un antlisthsis qui se rduit en
dcubitus dorsal. Leur but est d'objectiver les diffrentes
composantes d'un rtrcissement canalaire ou foraminal
(bombement ou hernie discale, ostophytose articulaire
postrieure, hypertrophie des ligaments jaunes, kyste arthrosynovial zygapophysaire, etc.).
Fig. 6.15
Spondylolisthsis L4-L5 arthrosique (flche creuse), li l'association d'une discopathie dgnrative et d'une arthrose postrieure, responsable
d'une stnose canalaire bien visible en IRM (coupe sagittale T2) (flches pleines).
239
radiographique de la maladie
deScheuermann (fig.6.16)
Les anomalies doivent intresser plus de trois vertbres
contigus :
l aspect cuniforme des vertbres dorsales, gnralement
celles situes dans la concavit de la cyphose ;
l aspect irrgulier et feuillet des plateaux vertbraux ;
l pincements discaux ;
l hernies intraspongieuses, correspondant l'issue de matriel discal dans un plateau vertbral travers une dhiscence
de la plaque cartilagineuse. Les hernies intraspongieuses prmarginales postrieures peuvent rejoindre l'espace pidural en
dtachant le listel marginal (apophyse annulaire qui circonscrit le plateau vertbral), et tre ainsi responsables d'un conflit
discoradiculaire ;
l cyphose thoracique > 40.
Maladie de Scheuermann
Il s'agit d'une dystrophie survenant durant la croissance
osseuse, vraisemblablement d'origine microtraumatique,
lie des contraintes mcaniques excessives (sport, surcharge pondrale) survenant sur un rachis en croissance
rapide. Elle est souvent dcouverte fortuitement mais peut
se manifester par des dorsalgies et une accentuation de la
cyphose physiologique (encadr 6.9).
L'atteinte lombaire est rare : elle peut accompagner une
forme thoracique ou survenir de manire isole, souvent
chez des sportifs de haut niveau. Elle se manifeste par une
platyspondylie (augmentation du diamtre antropostrieur des corps vertbraux) et des irrgularits des plateaux
vertbraux qui sont creuss par des empreintes nuclaires
et des hernies intraspongieuses.
Le scanner ou l'IRM ne sont indiqus qu'en cas de complication, comme une radiculalgie ou une compression
mdullaire sur une cyphose angulaire thoracique.
Maladie de Forestier
Cette affection est galement appele hyperostose vertbrale ou hyperostose squelettique idiopathique. Il s'agit
d'une ossification dispose longitudinalement le long de
la face antrolatrale des corps vertbraux. Sa frquence
est plus importante chez l'homme, au-del de 50 ans, et
240
Fig. 6.16
Maladie de Scheuermann dorsale (vertbres cuniformes, aspect
irrgulier des plateaux vertbraux) (flches pleines) et lombaires
(empreintes nuclaires et hernies intraspongieuses des plateaux
vertbraux) (flches creuses).
augmente avec l'ge. Elle est en rgle asymptomatique, de

dcouverte fortuite, mais peut se rvler par une complication, en particulier une fracture.
Le diagnostic est fait sur les radiographies de face et de
profil, qui montrent une coule osseuse en continuit avec
la corticale antrolatrale droite des vertbres thoraciques,
et passant d'une vertbre l'autre par l'intermdiaire de
ponts ostophytiques souvent volumineux (fig.6.17).
Une atteinte d'au moins quatre corps vertbraux contigus est ncessaire l'affirmation du diagnostic. Dans la
forme typique, la hauteur des disques est prserve, ce qui
permet le diagnostic diffrentiel avec une simple discarthrose, mais les deux affections peuvent s'associer. L'absence
d'ankylose disco-somatique et articulaire postrieure ainsi
que le respect des articulations sacro-iliaques liminent une
spondylarthropathie. Dautres sites anatomiques, en dehors
du rachis, peuvent tre touchs par lhyperostose vertbrale (encadr 6.10).
L'hyperostose vertbrale peut se compliquer. La complication la plus grave est la fracture sur rachis ankylos, qui
survient pour un traumatisme minime comme une simple
chute, ce qui est l'origine d'un retard diagnostique. Il s'agit
de fractures direction transversale, qui peuvent passer par
le disque ou un corps vertbral, mais qui, en raison de la
raideur rachidienne, se prolongent vers l'arc postrieur. Ces
fractures sont donc instables avec un risque lev de complications neurologiques. Leur diagnostic radiologique est
Infections rachidiennes
Spondylodiscite germes banals
Fig. 6.17
Maladie de Forestier dorsale : coule d'hyperostose antrieure
unissant cinq corps vertbraux, sans pincement discal.
ENCADR 6.10 Atteintes
extrarachidiennes
de l'hyperostose vertbrale
l Ossification du ligament longitudinal postrieur et des
ligaments jaunes.
l Hyperostose des articulations costovertbrales.
l Ossification des ligaments iliolombaires et sacro-iliaques
(responsable d'une ankylose extra-articulaire).
l Calcification des enthses (insertions) tendineuses touchant les crtes iliaques, les ischions et les trochanters.
l Enthsopathie calcifiante du calcanum, de l'olcrane et
de la patella.
difficile chez un patient g et peu mobilisable ; les traits de

fractures sont volontiers masqus par l'hyperostose. C'est
pourquoi toute douleur anormale chez un patient porteur
d'un rachis ankylos justifie la ralisation d'un scanner centr sur la rgion douloureuse, quel que soit le rsultat des
clichs standard.
Au rachis cervical, l'hyperostose vertbrale peut tre responsable d'une mylopathie par stnose canalaire, ou bien
d'une compression pharyngo-sophagienne l'origine
d'une dysphagie ou d'une dysphonie.
La spondylodiscite septique est l'infection d'un disque et

des plateaux vertbraux adjacents. Elle est plus frquente
chez l'homme que chez la femme, et reprsente 30 % des
infections osto-articulaires.
Il existe de nombreux facteurs favorisants : diabte, alcoolisme, insuffisance rnale ou hpatique, hmodialyse, rhumatisme inflammatoire chronique, traitement corticode
ou immunosuppresseur, toxicomanie, infection par le VIH,
drpanocytose, etc.
L'infection gagne le rachis le plus souvent par voie hmatogne, aprs une bactrimie les portes d'entre sont
cutane, urognitale, digestive, ORL, dentaire, etc. , parfois par inoculation directe, aprs une chirurgie ou un geste
interventionnel sur le rachis.
Les germes le plus souvent en cause sont le staphylocoque dor (> 50 % des cas), les bacilles Gram ngatif
(15 %) et le streptocoque (10 %). Certains germes sont
associs un terrain particulier, comme le Candida
albicans chez le toxicomane ou les salmonelles chez le
drpanocytaire.
La localisation prfrentielle est le rachis lombosacr
(70% des cas), suivie par le rachis thoracique (20 %) et le
rachis cervical, beaucoup plus rarement atteint.
La spondylodiscite fait partie des causes de rachialgies
symptomatiques ; on l'voque devant des douleurs d'apparition rcente, dbut brutal, non calmes par le repos,
associes une raideur importante et un syndrome
inflammatoire biologique.
L'imagerie dbute toujours par des radiographies de face
et de profil, mme si l'on sait qu'elles sont normales pendant les 2 premires semaines d'volution (encadr 6.11). Il
est en effet trs important de disposer d'une image radiologique de rfrence qui servira la surveillance ultrieure. La
confrontation des radiographies plus anciennes constitue
un apport prcieux.
L'IRM est l'examen cl. Elle est beaucoup plus sensible
que les radiographies car elle montre des anomalies des
parties molles et de la moelle osseuse ds les premiers jours,
bien avant l'apparition de toute destruction osseuse (encadr 6.12). Elle comporte des squences en pondration T1,
T2 ou STIR, et une injection de gadolinium.
Ces anomalies n'ont pas une spcificit absolue ; on
peut notamment les rencontrer dans une discopathie
dgnrative rosive avec remaniement des plateaux
vertbraux (Modic 1), dans les discopathies microcristallines (notamment celles de la chondrocalcinose
241
ENCADR 6.11 Smiologie radiologique de la spondylodiscite septique (fig.6.18)

Aspect flou, puis rosion d'un coin vertbral.
Pincement discal, dont la valeur est importante si la comparaison avec des clichs plus anciens montre qu'il n'existait pas
auparavant, ou qu'il s'est major.
l Perte de la dfinition des plateaux vertbraux, qui fait place
des rosions, puis une destruction corporale qui peut
entraner une cyphose angulaire.
l
l
Tumfaction des parties molles lie au dveloppement

d'un abcs paravertbral (signe tardif) dtecte l'tage
cervical de profil et l'tage thoracique de face, rarement
visible l'tage lombaire car masque par l'ombre des
psoas.
Fig. 6.18
Spondylodiscite infectieuse : pincement discal et destruction des plateaux vertbraux en quelques semaines.
articulaire), dans les discopathies neurognes ou celles

des hmodialyss.
Le scanner peut tre utilis en cas de contre-indication
ou d'impossibilit de raliser une IRM : il montre mieux que
les radiographies les rosions des plateaux vertbraux, mais
est beaucoup moins performant que l'IRM pour analyser
l'extension aux parties molles.
La biopsie discovertbrale est indispensable pour confirmer le diagnostic et isoler le germe responsable, sauf si
celui-ci a dj t identifi par les hmocultures.
Tuberculose rachidienne
La tuberculose osto-articulaire reprsente 3 5 % de
l'ensemble des tuberculoses, mais 40 % des spondylodiscites sont d'origine tuberculeuse. Dans les pays industrialiss, l'affection est en recrudescence en raison des
migrations de populations provenant de zones d'endmie tuberculeuse ; les patients de cette catgorie sont
jeunes (< 30 ans). Il existe d'autres terrains risque chez
des populations diffrentes, souvent plus ges : alcoolisme, toxicomanie, infection par le VIH, thrapeutique
immunosuppressive.
242
Le retard diagnostique est souvent important car les

patients appartiennent des populations peu mdicalises, et les signes cliniques sont discrets et tardifs amaigrissement, asthnie, sueurs nocturnes, rachialgies peu
invalidantes, syndrome inflammatoire inconstant. Nombre
de cas sont diagnostiqus devant une dformation rachidienne, une masse paravertbrale palpable ou une complication neurologique.
Le rachis thoracique est le plus souvent atteint, suivi par
le rachis lombaire et enfin par le rachis cervical. Les formes
multifocales sont frquentes, soit contigus, soit intressant des tages diffrents.
La maladie se prsente gnralement sous la forme
d'une spondylodiscite ressemblant celle des formes
pyognes avec des rosions, en gnral volumineuses, de
part et d'autre du disque atteint. Il existe cependant de
nombre ux caractres distinctifs :
l 'volution lente permet la vertbre atteinte de ragir sous
la forme d'une condensation autour des lsions rosives ;
l 'atteinte discale est plus tardive ;
l 'atteinte des parties molles se fait sous la forme d'abcs
souvent volumineux, pouvant migrer trs distance du
ENCADR 6.12 Smiologie IRM de la spondylodiscite septique (fig.6.19)

l Inflammation des plateaux vertbraux en hyposignal T1 et
hypersignal T2 ou STIR, prcdant souvent l'atteinte discale.
l Destruction de la plaque sous-chondrale, d'abord amincie
et floue, puis sige d'rosions multiples.
Hypersignal T2 du disque, prenant le contraste aprs injection.

Tumfaction des parties molles paravertbrales, qui s'tend
parfois l'espace pidural, pouvant tre l'origine d'une compression mdullaire.
l
l
Fig. 6.19
Spondylodiscite germe banal en IRM : rosions
des plateaux vertbraux associes un dme
corporal tendu (a,b) ; la coupe axiale (c)
montre bien la tumfaction des parties molles
paravertbrales.
foyer initial. Ils ont des contours nets, un centre constitu de ncrose caseuse entoure d'une coque prenant
le contraste, et peuvent contenir des calcifications ou des
fragments osseux. Les abcs piduraux sont frquents et
peuvent entraner une compression mdullaire (fig.6.20) ;
l a spondylite tuberculeuse est une forme particulire qui
correspond l'atteinte d'une seule vertbre, sous la forme
d'une ostolyse corporale entoure d'une condensation

ractionnelle. La condensation peut tre au premier plan,
masquant l'ostolyse, et donnant un aspect de vertbre ivoire.
La spondylite tuberculeuse peut tre responsable d'une fracture-tassement avec recul intracanalaire du mur postrieur.
La preuve bactriologique est apporte par la biopsie
osseuse ou la ponction d'un abcs.
243
Fig. 6.21
Sacro-iliite septique droite voluant depuis plusieurs mois : largissement
irrgulier de l'interligne et destruction des berges articulaires.
Fig. 6.20
Spondylodiscite tuberculeuse (coupe T1 aprs injection) : noter les
abcs prvertbral et pidural contour net prenant le contraste en
priphrie.
Autres infections rachidiennes

Arthrite septique zygapophysaire
Elle est beaucoup plus rare que la spondylodiscite. Les
germes en cause sont le staphylocoque dor, les bacilles
Gram ngatif et la tuberculose. La clinique ressemble celle
de la spondylodiscite mais la douleur est paravertbrale. Les
radiographies standard, normales durant les 2 premires
semaines, pourraient ensuite montrer un largissement de
l'interligne li une destruction des berges articulaires mais,
en pratique, les interlignes articulaires ne sont correctement
analyss ni par l'incidence de face ni par celle de profil, en
raison de leur orientation oblique.
L'IRM met en vidence un hypersignal T2 de l'interligne
articulaire, des remaniements inflammatoires des berges
articulaires en hyposignal T1 et hypersignal T2 et une infiltration des parties molles avoisinantes qui peut s'tendre
l'espace pidural.
Le diagnostic bactriologique est affirm par la ponction
biopsie si les hmocultures sont ngatives.
Arthrite septique sacro-iliaque
Deux germes prdominent largement : le staphylocoque
dor dans les formes aigus et le bacille de Koch dans les
formes chroniques. La sacro-iliite septique est un diagnostic
clinique difficile en raison du caractre profond de l'articula244
tion; la douleur fessire associe une boiterie est souvent

confondue avec une sciatalgie ou une douleur de hanche.
La radiographie est normale pendant les 2 premires
semaines; ensuite, elle montre un largissement de l'interligne,
des rosions des berges aux contours flous, entoures d'une
ostocondensation dans les formes chroniques (fig.6.21).
L'IRM est le meilleur examen pour dceler :
l'inflammation des berges articulaires en hyposignal T1 et
hypersignal T2;
l'hypersignal T2 de l'interligne, prenant le contraste aprs
injection;
la prsence d'une tumfaction inflammatoire ou d'un
vritable abcs dans les parties molles, soit en avant de
l'interligne dans la cavit pelvienne, soit vers le bas dans
l'chancrure sciatique.
Le diagnostic bactriologique est affirm par la ponction
biopsie si les hmocultures sont ngatives.
Fractures non traumatiques

du rachis et du sacrum
Diagnostic d'un tassement vertbral
non traumatique
Les fractures (ou tassements) des corps vertbraux peuvent
concerner l'un des plateaux, ou les deux. Elles sont souvent
cuniformes (diminution de hauteur du mur antrieur),
plus rarement biconcaves (enfoncement de la partie centrale des deux plateaux) ou en galette (atteinte des murs
antrieur et postrieur). Devant une fracture vertbrale non
traumatique, les deux grands diagnostics voquer sont le
tassement ostoporotique et la fracture pathologique lie
une ostopathie mtastatique ( encadr 6.13). Le contexte
ENCADR 6.13 Fracture ostoporotique ou maligne ?

En faveur d'une fracture ostoporotique :
l fractures multiples avec alternance de vertbres fractures
et de vertbres saines ;
l sige la jonction thoracolombaire et au rachis lombaire,
exceptionnellement au-dessus de T7 ;
l tassement symtrique de face (fig.6.22) ;
l recul intracanalaire d'un coin postrosuprieur ou plus rarement postro-infrieur ;
l corticales fractures mais pas d'ostolyse corticospongieuse ;
l respect de l'arc postrieur (pdicules et pineuse bien vus
de face) ;
Fig. 6.22
Fracture ostoporotique : tassement symtrique de face, absence
d'ostolyse.
clinique (antcdent de cancer), quelques examens biologiques simples (NFS, CRP, lectrophorse des protides, calcmie) et les radiographies standard permettent la plupart
du temps de faire le diagnostic.
Quand faut-il demander
d'autres examens d'imagerie ?
L'hypothse d'un tassement mtastatique est voque
devant un antcdent de cancer, une douleur d'horaire
inflammatoire, une altration de l'tat gnral, un dficit
neurologique, un syndrome inflammatoire biologique ou
une hypercalcmie ; l'aspect radiologique peut aussi inquiter (fracture au-dessus de T7, ostolyse corporale ou pdiculaire associe au tassement, bombement intracanalaire
du mur postrieur). Il est alors ncessaire de complter
l phnomne de vide intrasomatique : la prsence de gaz

au sein d'un tassement vertbral est synonyme de bnignit.
En faveur d'une fracture maligne :
l sige : tout le rachis peut tre touch, mais une fracture sigeant au-dessus de T4 est trs probablement maligne ;
l tassement n'affectant qu'une partie d'un plateau vertbral,
ou asymtrique de face (fig.6.23) ;
l bombement intracanalaire du mur postrieur ;
l ostolyse corticale, disparition d'un pdicule de face ;
l anomalie de densit (lyse ou condensation) du corps vertbral en dehors de la zone de tassement.
Fig. 6.23
Fracture sur lsion tumorale ; le tassement est asymtrique, et il
existe une destruction du coin suprieur gauche du corps vertbral.
l'exploration par une IRM rachidienne qui permet souvent

de trancher, ou sinon de poser l'indication d'une biopsie.
En IRM, l'aspect d'une fracture ostoporotique varie selon
son caractre rcent ou ancien (fig.6.24). Un corps vertbral
sige d'un tassement ancien apparat en isosignal par rapport aux corps vertbraux sains adjacents, alors que s'il est
rcent, il est le sige d'un dme contours flous, en hyposignal T1 et hypersignal T2 ou STIR, qui se situe au contact
du plateau vertbral fractur. Dans le tassement ostoporotique, il n'y a pas de masse paravertbrale ou pidurale,
tout au plus une petite infiltration hmatique circonfrentielle privertbrale. Les caractristiques du tassement malin
s'opposent point par point celles du tassement ostoporotique (fig.6.25) : une fracture d'origine maligne est le sige
d'anomalies de signal de forme volontiers nodulaire ou en
245
Fig. 6.24
Fractures ostoporotiques d'ge diffrent : en L1 et L3, le signal
graisseux indique une fracture ancienne. La prsence d'un dme
corporal (en L2) ou d'un trait de fracture en hyposignal (en L4)
caractrise les fractures rcentes. On notera le recul intracanalaire
du coin postrosuprieur de L1 et L3.
plage, bien limites, pouvant toucher n'importe quelle zone

ducorps vertbral, y compris distance de la zone tasse.
Une tumfaction paravertbrale focale ou unemasse pidurale constitue un argument fort pour une fracture maligne.
L'IRM permet galement de rechercher d'autres lsions
nodulaires caractristiques d'une dissmination secondaire.
Le scanner, moins performant que l'IRM dans ce contexte,
permet nanmoins de mieux analyser l'os corticospongieux
que les radiographies standard. Dans le tassement bnin, les
corticales sont fractures mais il n'y a pas d'ostolyse, alors
que la prsence d'une ostolyse sous-jacente est en faveur
d'une fracture maligne. Le scanner permet aussi le diagnostic d'une masse paravertbrale ou pidurale, l encore de
manire moins efficace que l'IRM.
Fracture de contrainte du sacrum

Il s'agit, dans la trs grande majorit des cas, d'une fracture
par insuffisance osseuse d'origine ostoporotique. Le terrain
de prdilection est la femme en priode post-mnopausique; une corticothrapie au long cours ou un antcdent
de radiothrapie constituent d'autres facteurs favorisants.
Ces fractures surviennent spontanment ou aprs un
traumatisme minime. Le trait de fracture, de trajet sagittal,
passe en dehors des trous sacrs. Il est le plus souvent bilatral et, s'il s'associe un troisime trait transversal, on parle
246
Fig. 6.25
Fracture-tassement tumoral : remplacement mdullaire complet
du corps vertbral par un tissu tumoral en hypersignal, bombement
intracanalaire du mur postrieur.
Fig. 6.26
Fracture en H du sacrum : les flches indiquent les deux traits sagittaux
(sur la coupe frontale) et le trait transversal (sur la coupe sagittale).
de fracture en H. Les radiographies standard sont gnralement ngatives en raison des superpositions osseuses et
des interpositions gazeuses digestives. L'examen de choix
est le scanner qui dmontre l'interruption de la corticale
et une hyperclart en bande sagittale, parallle l'interligne
sacro-iliaque (fig.6.26). Dans les formes vues tardivement,
le trait de fracture est remplac par une bande d'ostocondensation correspondant au cal en voie de formation. En
IRM, le trait de fracture se manifeste par une lsion linaire
en hyposignal T1 et T2, bord par un dme osseux en
hyposignal T1 et hypersignal T2. L'dme est souvent au
premier plan; il peut alors tre confondu avec une lsion
tumorale ou infectieuse (Sur le vif 6.2).
Sur le vif 6.2
Fracture pathologique
Une patiente de 57 ans est adresse pour une IRM du
bassin car elle se plaint depuis 3 semaines de douleurs
d'horaire mixte des deux fesses. Dans ses antcdents, on
retrouve un cancer de l'utrus il y a 6 ans, trait par chirurgie et radiothrapie, et considr en rmission ; le dernier
scanner, qui remonte 6 mois, tait du reste normal. Les
radiographies standard du bassin ne montrent pas d'anomalie. En IRM ( fig. 6.27a,b ), il existe une plage en hyposignal T1 et hypersignal STIR des deux ailerons sacrs, pour
laquelle le premier diagnostic voqu est un dme li
une fracture par insuffisance osseuse en H, sur os radique.
L'attention est nanmoins attire par une tumfaction des
parties molles prsacres au contact de la lsion situe
gauche ; l'examen est complt par un scanner ( fig.6.27c )
qui confirme la fracture du ct droit, mais dcouvre une

ostolyse focale de l'aileron sacr gauche, correspondant
l'extension par contigut d'une rcidive ganglionnaire
iliaque interne.
Commentaires : cette observation illustre le manque de spcificit des lsions en hyposignal T1 et hypersignal T2 avec suppression de la graisse mises en vidence par l'IRM, qui peuvent
traduire selon les cas un dme fracturaire, un remplacement
tumoral ou une inflammation dans le cadre d'un rhumatisme
ou d'une infection. Le scanner est alors le complment idal
de l'IRM ; alors que celle-ci ne montre que les anomalies de la
moelle osseuse, il analyse le retentissement de la lsion sur la
composante trabculaire de l'os et permet souvent de trouver
la solution en cas de doute.
Fig. 6.27
Fracture pathologique. (a,b) Plage en hyposignal T1 et
hypersignal STIR des deux ailerons sacrs. NB : tumfaction
des parties molles prsacres au contact de la lsion situe
gauche. (c) Le scanner confirme la fracture du ct droit
(flches), mais dcouvre une ostolyse focale de l'aileron sacr
gauche (toiles).
Scoliose
Une scoliose est une dformation rachidienne dans les trois
plans de l'espace, associant une rotation dans le plan axial,
une lordose dans le plan sagittal et une incurvation latrale
dans le plan frontal (encadr 6.14).
La scoliose idiopathique touche l'enfant et l'adolescent. Elle
survient spontanment, sans facteur dclenchant. Elle doit tre
distingue d'une attitude scoliotique qui ne comporte pas de

rotation axiale et accompagne une anomalie de la statique pelvienne ou une asymtrie de longueur des membres infrieurs.
Quand faut-il faire d'autres explorations ?
Une scoliose associe des signes neurologiques doit tre
explore par une IRM la recherche d'une anomalie rachidienne (malformation d'Arnold-Chiari, syringomylie).
247
ENCADR 6.14 Bilan radiologique
d'une scoliose
Le bilan radiologique comporte des clichs grand format de

face et de profil qui doivent visualiser le crne et l'ensemble du
bassin. Sur ces clichs, on identifie (fig.6.28) :
l la vertbre sommet, situe l'apex de la dformation
(la plus tourne dans le plan axial et la plus proche de
l'horizontale) ;
l les vertbres neutres situes aux deux extrmits de la
dformation (ce sont les plus inclines dans le plan frontal, et
elles sont vues de face) ;
l l'angle de Cobb est mesur entre le plateau suprieur de la
vertbre neutre suprieure et le plateau infrieur de la vertbre
neutre infrieure.
l d'autres angles (gte sagittale, version pelvienne, pente
sacre, incidence) sont mesurs l'tage pelvien sur le clich
de profil et tudient les rapports entre la statique rachidienne
et la statique pelvienne.
Fig. 6.28
Scoliose dorsale convexit gauche centre sur T8 ; mesure de
l'angle de Cobb.
Une scoliose douloureuse ou raide doit voquer une

scoliose symptomatique et faire pratiquer au minimum
des clichs centrs pour mettre en vidence une tiologie
tumorale (ostome ostode) ou infectieuse.
Dans le cadre d'un bilan pr-opratoire, il peut tre
ncessaire d'effectuer des clichs en inclinaison latrale, en
flexion-extension ou en dcubitus pour valuer la rductibilit et planifier le geste chirurgical.
rachidienne
De nombreuses procdures guides par l'imagerie peuvent
tre ralises au rachis, dans un but diagnostique ou thrapeutique.
Procdures diagnostiques
Il peut s'agir d'une biopsie vertbrale destine identifier
une lsion tumorale, ou d'une biopsie discovertbrale,
articulaire postrieure ou sacro-iliaque vise bactriologique dans la pathologie infectieuse.
248
Le bilan prprocdure comporte des clichs standard,

une imagerie en coupe (IRM ou scanner) permettant de
choisir la voie d'abord la plus approprie, et un bilan biologique vrifiant la normalit de l'hmostase (un traitement anticoagulant ou antiagrgant plaquettaire doit tre
interrompu, avec relais par hparine de bas poids molculaire HBPM si ncessaire) ; le patient doit avoir reu
une prmdication antalgique et tre perfus. Aprs anesthsie locale, l'aiguille biopsie est introduite au sein de la
lsion, sous contrle radiologique ou scanographique. Le
matriel utilis est diffrent selon que la lsion prlever
est situe dans l'os ou dans les parties molles.
Le patient doit rester hospitalis pour surveillance pendant 24 heures.
Procdures thrapeutiques
Les infiltrations rachidiennes font partie de l'arsenal thrapeutique chez les patients porteurs d'une rachialgie ou
d'une radiculalgie. Elles peuvent concerner :
l es articulaires postrieures, dans les lombalgies lies
une arthrose zygapophysaire, pour lesquelles on utilise un
guidage radiologique ;
Membre suprieur
paule
paule traumatique
Les traumatismes de l'paule sont frquents ; ils concernent
deux types de population : le sujet jeune (accident sportif ou
de la voie publique) et le sujet g l'occasion d'une chute.
Le bilan d'imagerie raliser est expos dans l'encadr 6.15.
Luxation antrieure
Fig. 6.29
Vertbroplasties de L1 L4 chez un patient porteur d'un mylome
compliqu de multiples tassements vertbraux.
l 'espace pidural, dans les conflits discoradiculaires post-
rolatraux et les stnoses canalaires, sous guidage radiologique ou scanographique ;

l e foramen dans les conflits lis une hernie ou une
stnose foraminale, sous guidage radiologique ou scanographique.
Les infiltrations peuvent tre effectues en ambulatoire.
Un traitement anticoagulant ou antiagrgant plaquettaire
doit tre interrompu, avec relais par HBPM si ncessaire. La
ponction se fait sous anesthsie locale sur un patient plac
en procubitus. Le bon positionnement de l'aiguille est vrifi
par l'injection de quelques gouttes de produit de contraste
iod, puis on injecte un driv cortison et le patient regagne
son domicile, o il doit observer un repos de 24 48 heures.
La vertbroplastie est un traitement percutan qui
consiste injecter un ciment acrylique au sein d'un corps
vertbral fractur (fig. 6.29), dans le but d'empcher l'aggravation du tassement, et d'obtenir un effet antalgique.
Les indications sont les fractures tumorales (mtastases et
mylome surtout) et les fractures ostoporotiques douloureuses. La procdure ncessite une hospitalisation. Elle
s'effectue sous anesthsie locale et sdation lgre, sous
contrle radiographique ou scanographique. Les contreindications sont les troubles de l'hmostase, l'infection, les
tassements svres intressant plus des deux tiers de la
hauteur du corps vertbral, et certaines atteintes du mur
postrieur.
La luxation antrieure (ou antromdiale) est un accident

frquent (environ 10 % des traumatismes de l'paule, plus
de 95 % des luxations glnohumrales). Chez l'homme, elle
survient gnralement avant 40 ans, et chez la femme aprs
60 ans. Le diagnostic clinique est facile : impotence douloureuse totale aprs une chute, saillie de l'acromion (signe de
l'paulette) et attitude en abduction-rotation externe. Le
bilan radiographique comporte un clich de face et un profil de Lamy qui confirment le dplacement antrieur, infrieur et mdial de la tte, et recherchent une fracture associe (fig.6.30). Aprs rduction, le clich de face contrle le
ENCADR 6.15 Bilan d'imagerie
raliser devant une paule

traumatique
Examens d'imagerie systmatiques :

l radiographie de l'paule de face en double oblique ;
l profil d'omoplate (ou profil de Lamy), utile pour situer la
tte humrale par rapport la glne, et pour le diagnostic
des fractures de l'caille de l'omoplate.
Autres :
l les clichs de face en rotation mdiale et latrale sont parfois utiles pour dceler une fracture non dplace du trochiter,
qui peut tre mconnue sur le clich en rotation indiffrente ;
l suspicion de lsion de la clavicule : clich de face stricte ;
l suspicion de lsion de l'acromioclaviculaire : clichs
comparatifs de face stricte et avec rayon ascendant de 20 ;
l devant une impotence fonctionnelle douloureuse posttraumatique sans lsion osseuse, on peut tre amen
prescrire une chographie (ou ventuellement une IRM)
la recherche d'une rupture aigu de la coiffe des rotateurs
ncessitant une rinsertion chirurgicale ;
l le scanner est indiqu dans les fractures dplaces de
l'extrmit suprieure de l'humrus, afin de mieux analyser
les fragments et leurs dplacements.
249
Fig. 6.30
Luxation antromdiale associe une fracture du trochiter.
Fig. 6.31
Luxation postrieure : superposition des surfaces articulaires
glnodienne et cphalique.
bon positionnement de la tte et recherche une fracture

non vue initialement, en particulier du rebord glnodien
antro-infrieur ou du trochiter.
Luxation postrieure
Alors que la luxation antrieure de l'paule est de diagnostic clinique et radiologique facile, les luxations postrieures
(moins de 5 % des luxations de l'paule) sont mconnues
dans plus la moiti des cas, car leur symptomatologie clinique
est pauvre (dficit de la rotation externe active et passive du
bras). Elles rsultent d'un traumatisme direct sur une paule
en rotation interne, ou d'un traumatisme indirect lors d'une
contraction musculaire violente (crise comitiale, lectrocution, sismothrapie). L'attention doit tre attire par une attitude en rotation mdiale et une perte de la rotation latrale.
Sur la radiographie de face, l'interligne glnohumral n'est
jamais correctement dgag, et il existe une superposition ou
une perte du paralllisme des surfaces articulaires cphalique
et glnodienne qui ne doit pas tre prise tort pour une
erreur d'incidence (fig.6.31). Le profil de Lamy confirme le
dplacement postrieur de la tte par rapport la glne.
Fractures de l'extrmit suprieure de l'humrus
Ce sont des fractures trs frquentes qui atteignent le sujet
g, en particulier la femme ostoporotique, lors d'une
chute. Le patient prsente une impotence fonctionnelle
douloureuse, parfois une ecchymose brachiothoracique
250
Fig. 6.32
Fracture du col chirurgical de l'humrus.
qui est un signe tardif (> 24 heures). On distingue plusieurs

types de fractures :
les fractures extra-articulaires : fracture isole du trochiter ou
du trochin, ou fracture du col chirurgical (fig.6.32) comportant
parfois un troisime fragment dtachant l'une des tubrosits;
les fractures articulaires : fractures du col anatomique,
fracture cphalotubrositaire trois fragments (diaphysaire,

cphalique et un troisime fragment emportant l'une des
tubrosits) ou quatre fragments (diaphyse, tte, trochiter
et trochin).
Le bilan radiographique comporte une incidence de face
et un profil de Lamy qui prsente l'avantage de ne pas ncessiter de mobilisation du bras. Il est suffisant dans les fractures
peu ou pas dplaces dont le traitement est orthopdique.
Il est complt par un scanner dans les fractures dplaces
ou en cas de doute, par exemple pour mieux visualiser une
fracture du trochin ou lorsque l'on hsite sur le sige articulaire ou extra-articulaire du trait de fracture principal.
Fracture de la clavicule
Elle est frquente chez le sujet jeune dans un contexte sportif. On distingue :
les fractures diaphysaires, les plus frquentes (80 %). Elles
sont souvent dplaces car le fragment mdial est attir
vers le haut par la traction du muscle sterno-clido-mastodien, alors que le fragment latral est entran vers le
bas sous l'effet de la pesanteur (fig.6.33). Elles consolident
gnralement sous traitement orthopdique, parfois au
prix d'un cal vicieux;
les fractures du tiers latral (15 % des cas) qui peuvent
siger en dehors de l'insertion des ligaments coracoclaviculaires qui maintiennent en place le fragment mdial (pas de
dplacement), ou bien en dedans (dplacement important
avec risque lev de pseudarthrose justifiant un traitement
chirurgical). Les fractures les plus latrales peuvent intresser la surface articulaire rpondant l'acromion;
les fractures du tiers mdial, rares (5 % des cas).
Fig. 6.33
Fracture dplace de la diaphyse claviculaire avec ascension du
fragment mdial.
Les radiographies standard de face suffisent gnralement

au diagnostic. Une radiographie du thorax est indique en
cas de suspicion clinique de pneumothorax (perforation
du dme pleural par le fragment latral). Le scanner est
utile dans les fractures mdiales, masques par les superpositions osseuses sur les radiographies.
Disjonction acromioclaviculaire
C'est une lsion frquente chez le sujet jeune, rsultant d'un
accident sportif ou d'un AVP. Le diagnostic est clinique,
allant de la simple douleur la palpation jusqu' la perception d'un tiroir antropostrieur ou d'une mobilit en
touche de piano dans les formes graves. Le bilan radiographique est bilatral et comparatif : il comporte deux incidences de face dont l'une avec un rayon ascendant de 20
(fig.6.34). Le scanner n'a pas d'indication dans ce contexte.
Luxation sternoclaviculaire
Il s'agit d'une lsion rare survenant en milieu sportif (rugby,
judo) ou lors d'un AVP haute nergie. Elle se manifeste
par une tumfaction douloureuse palpable. Les luxations
antrieures sont toujours bnignes, alors que les luxations postrieures sont potentiellement graves en raison
du risque de blessure vasculaire (vaisseaux mdiastinaux),
nerveuse (plexus brachial) ou pulmonaire (pneumothorax). Les radiographies standard sont peu performantes du
fait des superpositions osseuses : c'est pourquoi le scanner
est l'examen de choix; il doit comporter une injection de
contraste si la luxation est postrieure, pour reconnatre
une complication vasculaire.
Fig. 6.34
Disjonction acromioclaviculaire.
251
Fig. 6.35
Incidence de Bernageau (a)
et de Garth (b), explorant le
rebord antro-infrieur de la
glne (flche noire) et le contour
postrosuprieur de la tte
humrale (flche blanche).
Instabilits glnohumrales
La stabilit glnohumrale est assure par de multiples facteurs :
la capsule articulaire renforce par les ligaments glno
humraux suprieur, moyen et infrieur;
le labrum (bourrelet) glnodien;
le ligament coracohumral;
les tendons de la coiffe des rotateurs.
L'instabilit se dfinit comme une anomalie de position de la tte humrale par rapport la cavit glnodienne. Il peut s'agir d'un accident aigu (luxation vraie) ou
d'unesymptomatologie chronique faite de subluxations
rptition.
Dans 95 % des cas, l'instabilit glnohumrale est antrieure; les instabilits postrieures et multidirectionnelles
reprsentent respectivement 3 % et 2 % des cas.
Instabilit antrieure
L'imagerie intervient pour confirmer le diagnostic en
cas de doute clinique, tablir le bilan lsionnel (osseux
et capsuloligamentaire) et dfinir la prise en charge
thrapeutique.
Les radiographies standard montrent les lsions osseuses.
Les clichs raliser sont la radiographie de face, le profil
glnodien (de Bernageau) et l'incidence de Garth (fig.6.35).
Les lsions osseuses de passage se constituent lorsque la
tte humrale passe en avant du rebord glnodien lors des
pisodes de luxation (fig.6.36). Sur le versant cphalique,
252
Fig. 6.36
Incidence de face aprs rduction d'une luxation antromdiale :
encoche postrosuprieure de la tte (flche blanche) et fracture du
bord antro-infrieur de la glne (flche noire).
il s'agit d'une fracture par impaction se traduisant par une

encoche ou un mplat du contour postrosuprieur de la
tte. Le versant glnodien est explor par les incidences de
Bernageau et de Garth; il peut tre fractur ou simplement
mouss.
Fig. 6.37
Lsions capsulolabrales dans le cadre d'une instabilit antrieure (arthroscanner, reconstructions axiales) : chambre de dcollement capsulaire
antrieure (toile), dsinsertion du labrum antro-infrieur (flche noire), avulsion du rebord glnodien (flche blanche).
La mise en vidence des lsions capsulaires, labrales

et ligamentaires fait partie du bilan prchirurgical. Ces
lsions sont trs difficiles apprcier en chographie
et en IRM conventionnelle; il faut effectuer un arthro
scanner, au cours duquel le produit de contraste remplit
les fissures labrales et les dfects capsuloligamentaires
(fig.6.37).
Le choix thrapeutique dpend des constatations
de l'imagerie, mais aussi de l'ge du patient, de son
activit sportive, de l'existence et du nombre de luxations vraies, et de la prsence d'une laxit clinique.
Schmatiquement, les butes antrieures (intervention
de Latarjet) sont ralises en cas d'antcdent de luxation vraie et lorsqu'il existe des lsions importantes de la
glne, alors que les rinsertions capsulaires (intervention
de Bankart) s'adressent des patients prsentant une
instabilit sans luxation vraie, avec des lsions mineures
de la glne.
Instabilits postrieures
Elles entranent le mme type de lsions osseuses et capsulolabrales que l'instabilit antrieure. Au cours de la luxation
postrieure, la tte humrale vient se placer en arrire du
rebord glnodien postrieur, entranant une fracture par
impaction du contour antrosuprieur de la tte (fig.6.38).
Les fractures du rebord glnodien postrieur sont rares.
Comme dans les instabilits antrieures, les lsions capsuloligamentaires sont recherches par l'arthroscanner, uniquement si un traitement chirurgical est envisag aprs avis
spcialis.
Fig. 6.38
Scanner aprs rduction d'une luxation postrieure : encoche profonde
(flche) en coup de hache de la surface articulaire cphalique antrieure.
Tendinopathies de la coiffe desrotateurs

Physiopathologie
Elles sont la cause la plus frquente des douleurs de l'paule.
Elles surviennent gnralement chez le sujet de plus de
50ans et rsultent de lsions dgnratives lies au vieillissement, auxquelles viennent s'adjoindre divers facteurs de
conflit (encadr 6.16).
Les lsions tendineuses dgnratives ne comportent pas
d'inflammation; c'est pourquoi il est recommand de parler
253
ENCADR 6.16 Les diffrents
conflits de l'paule
Le conflit antrosuprieur, le plus frquent, s'exerce sur

le tendon supra-pineux et la bourse sus-acromio-deltodienne ; il peut tre li un acromion saillant, un ligament
acromiocoracodien hypertrophique, une arthropathie
acromioclaviculaire ou un cal trochitrien post-fracturaire.
l Le conflit antrieur concerne le tendon sous-scapulaire et
la portion horizontale intra-articulaire du long biceps, qui
circulent sous le processus coracode ; il est secondaire un
dfil sous-coracodien rendu trop troit par une subluxation antrieure de la tte humrale, un cal fracturaire de la
coracode ou du trochin, une calcification tendineuse.
l Le conflit postrosuprieur est rare ; il survient chez le sportif (tennis, baseball, volley, handball, etc.) dans les mouvements d'arm du bras. Il concerne la face profonde de la
tendon supra-pineux et le tendon infra-pineux. L'lment
conflictuel est le rebord postrosuprieur de la glne.
l
de tendinopathie ou de tendinose et d'viter le terme de tendinite. Les lsions associent des foyers de ncrose, des remaniements fibrocicatriciels et des fissures intratendineuses.
La bourse sous-acromio-deltodienne (BSAD), interpose
entre la coiffe et la vote acromio-coracodienne, est le sige
d'une bursite ractionnelle qui est vraisemblablement l'origine de la plupart des douleurs lies aux conflits de l'paule.
Des calcifications d'hydroxyapatite peuvent s'associer la
tendinose ; on parle alors de tendinopathie ou de tendinose
calcifiante. Les calcifications touchent le plus souvent le
supra-pineux. Elles sont gnralement asymptomatiques,
mais peuvent se manifester par une crise douloureuse qui
aboutit dans certains cas la rsorption de la calcification,
ou sa migration dans la BSAD. Parfois, les remaniements
inflammatoires autour d'une calcification proche de l'insertion osseuse sont responsables de la formation d'une rosion trochitrienne contenant du matriel calcique.
La rupture de coiffe concerne la plupart du temps un
tendon fragilis par une tendinose ; le tendon ls finit par
se rompre spontanment ou pour un traumatisme mineur,
gnralement proximit de son insertion. Les ruptures sur
tendon sain sont beaucoup moins frquentes, concernent
des sujets plus jeunes et sont d'origine traumatique. On distingue deux types de rupture de coiffe :
l a rupture transfixiante interrompt la continuit du tendon
sur toute son paisseur, mettant en communication la cavit
glnohumrale et la BSAD. Le tendon rompu se rtracte en
direction proximale et une atrophie corporale s'installe au
bout de quelques semaines. Cette atrophie est une tape
254
d'une paule douloureuse non

traumatique
l paule de face en trois rotations (indiffrente, externe,

interne) destines la dtermination du sige d'une
calcification.
l Profil de coiffe (ou profil de Lamy) explorant la morphologie de l'acromion
Ces clichs sont insuffisants pour l'analyse de l'articulation
acromioclaviculaire qui est pourtant frquemment l'origine
de douleurs de l'paule ; il faut donc les complter si besoin
par une incidence spcifique : soit un clich centr de face,
soit une incidence de Railhac (clich de face en dcubitus dorsal) qui a en outre l'avantage de sensibiliser la dtection d'un
pincement sous-acromial en annulant l'effet de la pesanteur.
volutive importante car elle est irrversible, mme aprs

rparation chirurgicale, et s'accompagne d'une perte fonctionnelle elle aussi irrversible. C'est pourquoi il est important de diagnostiquer prcocement une rupture de coiffe
chez les sujets ventuellement candidats une chirurgie ;
l es ruptures partielles n'intressent qu'une partie de
l'paisseur du tendon. Les ruptures de la face profonde
communiquent avec la cavit articulaire, alors que les ruptures de la face superficielle communiquent avec la BSAD.
Imagerie
Les radiographies restent une tape indispensable. Dans
certains cas, elles rvlent une cause extratendineuse expliquant les douleurs, comme une arthropathie glnohumrale ou une ostoncrose cphalique, voire une lsion
tumorale (encadr 6.17). Parfois, elles orientent vers une
rupture de coiffe si elles montrent un pincement de l'espace sous-acromial, mesur sur l'incidence de face entre la
face infrieure de l'acromion et le ple suprieur de la tte
humrale. Ce pincement est un bon signe de rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs s'il est infrieur ou gal
6mm. Les radiographies peuvent encore rvler la prsence
de calcifications intratendineuses, isoles ou dans le cadre
d'un rhumatisme hydroxyapatite.
Lchographie, en raison de ses bonnes performances diagnostiques, de son caractre non irradiant et de son faible
cot, est le complment logique des radiographies. Avec un
appareillage performant et un oprateur expriment, elle
permet de diagnostiquer la plupart des lsions tendineuses
et de slectionner les patients qui ncessiteront une imagerie complmentaire (encadr 6.18).
ENCADR 6.18 chographie de la coiffe des rotateurs

Elle peut mettre en vidence :
l l'aspect fibrillaire d'un tendon normal, dont les fibres hyperchognes longent la corticale cphalique arrondie avant de
s'insrer sur la facette trochitrienne plane ;
Fig. 6.39
chographie : rupture partielle du supra-pineux, laissant
subsister une mince lame tendineuse qui reste insre sur le
trochiter (flche pleine), recouverte par un panchement de
la bourse sous-acromio-deltodienne (flche creuse).
l une tendinose : perte de l'aspect fibrillaire habituel, remplac

par une zone hypo-chogne intratendineuse mal limite ;
l une rupture transfixiante : interruption de la continuit
des fibres tendineuses pouvant prendre plusieurs aspects
non-visualisation du tendon, dfect combl par du liquide
articulaire, pseudo-amincissement tendineux ou mplat correspondant au comblement de la rupture par un matriel
chogne. L'chographie permet de dterminer le sige de la
rupture et de mesurer son tendue ; elle apprcie galement
une ventuelle amyotrophie corporale qui peut s'accompagner d'une infiltration graisseuse hyperchogne ;
l une rupture partielle : dfect hypo-chogne intratendineux superficiel ou profond (fig.6.39) ;
l une tendinopathie calcifiante : lsion hyperchogne intratendineuse arrondie ou arciforme accompagne d'une attnuation
postrieure du faisceau ultrasonore plus ou moins marque
(fig. 6.40). Dans les formes douloureuses, l'chographie peut
montrer une hyperhmie Doppler autour de la calcification, ou
une bursite sous-acromio-deltodienne sous la forme d'un simple
paississement ou d'un panchement de liquide intrabursal.
Fig. 6.40
Tendinopathie calcifiante du supra-pineux (flche) en radiographie
standard (a) et chographie (b).
L'chographie a ses limites : si le diagnostic de rupture

transfixiante est gnralement facile, il peut tre difficile de
faire la diffrence entre une tendinopathie simple et une
rupture partielle. L'chographie est moins performante
que l'IRM et le scanner pour l'valuation de l'amyotrophie
corporale.
Le scanner simple n'a pas d'intrt dans la pathologie tendineuse de l'paule.
LIRM (encadr 6.19) possde des performances diagnostiques comparables celles de l'chographie pour le
diagnostic des ruptures transfixiantes ; en revanche, elle
a les mmes difficults pour distinguer une tendinose

d'une rupture partielle, et une rupture partielle quasi
totale d'une rupture transfixiante vraie. De plus, elle ne
visualise pas les calcifications intratendineuses. C'est
pourquoi il est logique de privilgier en premire intention l'examen offrant le meilleur rapport cot/efficacit,
c'est--dire l'chographie.
Larthroscanner et larthro-IRM, grce la prsence d'un
agent de contraste intra-articulaire, permettent un bilan
lsionnel extrmement prcis. Le passage de produit de
contraste depuis la cavit glnohumrale vers la BSAD
255
ENCADR 6.19 IRM
conventionnelle
C'est un moyen d'exploration classique de la coiffe des

rotateurs :
l les tendons normaux apparaissent en hyposignal en
pondration T1 et T2 ;
l une tendinopathie se traduit par un hypersignal T2
intratendineux d'intensit modre ;
l une rupture transfixiante entrane un hypersignal T2
intense, comparable celui du liquide articulaire, interrompant le tendon sur toute son paisseur (fig. 6.41).
Le compte rendu doit situer la rupture (gnralement le
supra-pineux proche de son insertion), mesurer son tendue, apprcier le degr de rtraction tendineuse et la prsence d'une amyotrophie corporale ;
l une rupture partielle est responsable d'un hypersignal T2
liquidien respectant l'une des faces du tendon ;
l une bursite sous-acromio-deltodienne est l'origine
d'une bande d'hypersignal T2 interpose entre l'acromion
et la coiffe tendineuse.
Fig. 6.42
Arthroscanner : rupture transfixiante du supra-pineux :
le produit de contraste opacifie la bourse sous-acromiodeltodienne (flches pleines) puis l'interligne acromioclaviculaire
(flche creuse).
contraste intra-articulaire. L'arthro-IRM visualise bien ces

deux types de lsion, mais sa rsolution spatiale reste infrieure celle du scanner ; de plus, son cot est lev, le prix
du produit de contraste venant s'ajouter celui de l'IRM. Il
est donc recommand de ne pas prescrire ces examens
titre diagnostique, mais d'en rserver l'usage au bilan propratoire des patients prsentant une lsion diagnostique en chographie ou en IRM conventionnelle, et pour
lesquels une indication chirurgicale a t retenue aprs
avis orthopdique.
Pathologie du long biceps

Physiopathologie
Fig. 6.41
IRM, coupe frontale DPFS, rupture transfixiante du suprapineux : interruption de la continuit tendineuse par une
lsion en hypersignal liquidien (flche).
permet d'affirmer l'existence d'une rupture transfixiante

de la coiffe (fig.6.42) ; le sige exact de la rupture et son
retentissement musculaire sont parfaitement tudis.
Cependant, arthro-IRM et arthroscanner sont des examens invasifs car ils ncessitent une ponction articulaire. L'arthroscanner prsente plusieurs inconvnients :
son caractre irradiant, la mconnaissance des lsions
de tendinose, ainsi que des lsions partielles de la face
superficielle qui ne sont pas opacifies par le produit de
256
Le long biceps est un tendon trs particulier en raison de

la situation intra-articulaire de sa partie proximale, qui
nat du rebord suprieur de la glne, traverse horizontalement la cavit glnohumrale avant d'effectuer un virage
90 pour s'engager dans le sillon intertuberculaire, entre
le trochiter et le trochin. Le long biceps est maintenu en
place par une poulie de rflexion constitue des fibres du
ligament glnohumral suprieur et du ligament coracohumral ; il est en contact troit avec les fibres les plus
antrieures du supra-pineux et la partie suprieure du
sous-scapulaire.
Les pathologies du long biceps sont varies :
l 'instabilit bicipitale peut rsulter d'une rupture des tendons supra-pineux ou sous-scapulaire, ou de la poulie de
rflexion. Le tendon peut se luxer en avant du trochin, ou

plus en dedans dans la cavit articulaire ;
l es lsions dgnratives (tendinopathie, fissuration,
tnosynovite) peuvent terme aboutir une rupture complte, diagnostique devant la non-visualisation du tendon
dans le sillon intertuberculaire.
Imagerie
L'chographie est une mthode simple pour tudier la
situation du long biceps, son calibre (augment dans les
tendinopathies), la prsence d'un panchement ou d'un
paississement synovial pritendineux (dans les tnosynovites), ou encore l'existence d'une rupture (non-visualisation du tendon). Elle peut en outre mettre en vidence des
lsions associes comme une rupture antrieure du tendon
supra-pineux ou une dsinsertion de la partie haute du
tendon sous-scapulaire. Les autres techniques d'imagerie ne prsentent pas d'avantage notable par rapport
l'chographie.
Arthrose de l'paule
Arthrose glnohumrale
Elle est rare en comparaison d'autres articulations comme
le genou ou la hanche car cette articulation est soumise
peu de contraintes mcaniques.
Il existe deux types d'arthrose glnohumrale : l'omarthrose secondaire une rupture de coiffe large et ancienne, et
l'omarthrose centre ou coiffe continente (encadr 6.20).
Dans l'omarthrose centre, la tte humrale reste en
regard de la glne, alors que dans l'omarthrose secondaire
une rupture de coiffe (fig.6.43), il existe une ascension
de la tte accompagne d'un pincement sous-acromial
infrieur 6 mm. Lorsque le pincement est complet, le
ple suprieur de la tte vient en contact avec la face inf-
radiologique de l'omarthrose
l Pincement de l'interligne glnohumral significatif si
infrieur 2 mm, qui peut tre focal ou global.
l Ostocondensation sous-chondrale.
l Ostophytes du rebord glnodien et surtout cphalique,
gnralement disposs sur le versant infrieur de l'articulation.
l Tardivement, l'usure des surfaces osseuses aboutit une
perte de substance des deux berges articulaires.
l Des corps trangers ostocartilagineux peuvent se librer dans la cavit articulaire, ralisant une ostochondromatose secondaire.
Fig. 6.43
Omarthrose excentre sur rupture de coiffe : la tte humrale est
ascensionne au contact de l'acromion.
rieure de l'acromion, avec dveloppement d'une noarthrose sous-acromiale.

Il est important de bien distinguer les deux types
d'omarthrose car, dans les formes volues pour lesquelles
on envisage une arthroplastie, le matriel prothtique est
trs diffrent (fig. 6.44). Dans l'omarthrose coiffe continente, on peut envisager une prothse totale anatomique
comportant deux implants glnodien et cphalique. Si la
coiffe est rompue, l'arthroplastie totale est impossible et
il faudra se contenter d'une arthroplastie simple (implant
cphalique seul) ou raliser une prothse inverse, d'volution plus incertaine. C'est pourquoi le bilan pr-opratoire
d'une omarthrose comporte une IRM ou un arthroscanner dont le but principal est de vrifier l'tat de la coiffe ;
d'autres points sont importants analyser, comme le degr
d'usure de la glne, la mesure de sa rtroversion par rapport
l'caille de l'omoplate, et une ventuelle subluxation postrieure de la tte.
Arthrose acromioclaviculaire
Contrairement l'omarthrose, l'arthrose acromioclaviculaire est frquente, car cette articulation est soumise des
microtraumatismes rpts au quotidien. Il existe des activits risque, professionnelles (port de charges lourdes)
ou sportives (tennis, golf) ; un antcdent traumatique
257
Fig. 6.44
Prothse d'paule : prothse totale anatomique (a)et prothse inverse (b).
Fig. 6.45
Arthropathie acromioclaviculaire : pincement de l'interligne,
ostosclrose sous-chondrale, calcifications para-articulaires (flche).
(entorse, fracture claviculaire) est aussi un facteur f avorisant.

L'arthrose acromioclaviculaire est responsable de douleurs
mcaniques rveilles par la palpation, et parfois d'une
tumfaction palpable.
En cas de suspicion clinique d'arthropathie acromioclaviculaire, il ne faut pas se contenter des classiques radiographies
de l'paule de face et de profil, mais demander une incidence
spcifique, qui pourra tre un clich centr de face stricte
(ou avec un rayon lgrement ascendant) ou une incidence
de Railhac ralise de face en dcubitus dorsal. Ces clichs
retrouvent la smiologie habituelle des arthropathies dgnratives (fig.6.45) : pincement de l'interligne (en fait inconstant), ostosclrose et microgodes sous-chondrales, ostophytes; la prsence de calcifications intraou para-articulaires
258
oriente vers une arthropathie microcristalline (chondrocalcinose ou rhumatisme hydroxyapatite).

L'arthrose acromioclaviculaire peut tre dcouverte lors
d'une chographie ralise pour une suspicion de pathologie de la coiffe des rotateurs; elle se manifeste par une
tumfaction synoviale hypo-chogne associe des
irrgularits des surfaces osseuses des berges articulaires.
En IRM, la mise en vidence de remaniements dgnratifs acromioclaviculaires (pincement de l'interligne, berges
irrgulires, ostophytes) est trs frquente partir de la
quarantaine. Leur responsabilit dans la symptomatologie
douloureuse est difficile affirmer car ils sont retrouvs
avec une frquence comparable dans la population asymptomatique. L'dme des berges articulaires et la prsence
d'un panchement articulaire seraient plus frquents chez
les patients symptomatiques.
Autres arthropathies de l'paule
L'paule est une articulation frquemment atteinte dans la
polyarthrite rhumatode : l'paule rhumatode se caractrise
radiologiquement par un pincement global glnohumral, des
rosions du col de l'humrus et de la rgion trochitrienne. Dans
les formes volues o l'on discute un remplacement prothtique, une chographie, un arthroscanner ou une IRM peuvent
tre indiqus pour rechercher une lsion associe de la coiffe
des rotateurs, point capital pour le choix du type de prothse.
L'paule est le premier site touch par les arthropathies

chroniques du rhumatisme hydroxyapatite, responsable d'une arthropathie destructrice galement appele
paule de Milwaukee ou paule snile hmorragique.
La radiographie montre une ascension de la tte humrale
au contact de l'acromion secondaire une grande rupture
de coiffe, une perte de substance cphalique et glnodienne, et une fragmentation osseuse avec libration intraarticulaire de fragments ostocartilagineux au sein d'un
panchement souvent volumineux.
Beaucoup plus rarement, l'articulation glnohumrale peut
tre la cible d'une arthropathie de la chondrocalcinose, d'une
arthropathie nerveuse (le plus souvent secondaire une
syringomylie cervicale) ou d'une arthropathie hmophilique.
ENCADR 6.21 Smiologie IRM
dela capsulite rtractile (fig.6.46)

l Hypersignal de l'intervalle des rotateurs (zone entourant
le biceps intra-articulaire) en pondration T2.
l paississement du rcessus axillaire suprieur 4 mm.
l Hyposignal T1 du triangle graisseux (normalement
hyperintense) sparant le coracode du tendon bicipital en coupe sagittale, et paississement du ligament
coracohumral.
l Le signe le plus spcifique est le rehaussement intense de
la capsule articulaire sur les squences T1 aprs injection
intraveineuse de gadolinium, prdominant dans l'intervalle
des rotateurs et dans le rcessus axillaire.
Capsulite rtractile
Physiopathologie
La capsulite est une affection caractrise par un paississement inflammatoire de la capsule articulaire et une diminution du volume de la cavit synoviale.
Cliniquement, la maladie volue en trois phases :
u ne phase chaude o prdominent l'inflammation et
les douleurs accompagnes parfois de signes vasomoteurs
locaux ;
u ne phase froide o prdominent la rtraction et la
diminution de la mobilit active et passive ;
l a troisime phase est une priode de rcupration qui
peut tre longue et parfois incomplte, notamment dans
les formes lies au diabte.
Imagerie
En principe, le diagnostic est clinique.
Les radiographies standard (face en trois rotations, profil
d'omoplate) liminent une autre cause d'paule douloureuse (omarthrose, tendinopathie calcifiante, etc.). Elles
sont le plus souvent normales ou montrent une ostopnie
de la tte d'aspect mouchet.
D'autres examens peuvent tre prescrits en cas de doute
diagnostique.
Lchographie peut apporter des arguments en faveur de
la capsulite mais elle ne permet gnralement pas d'affirmer le diagnostic.
L'examen le plus performant est lIRM, notamment
pendant la phase douloureuse. Il est prfrable de raliser une injection de gadolinium, mme si les squences
en contraste spontan peuvent apporter des arguments
importants (encadr 6.21).
Larthrographie n'est plus que rarement ralise dans un but
diagnostique, afin de prouver la diminution de la capacit arti-
Fig. 6.46
Capsulite rtractile. IRM en pondration T1 aprs injection :
le rehaussement capsulaire est en hypersignal (flche).
culaire (normalement de 5 mL), en raison de son caractre

invasif et de la frquence des faux ngatifs lorsque la rtraction
ne concerne qu'une partie de la capsule. L'arthrographie est
plus souvent effectue dans un but thrapeutique (capsulodistension) ; on injecte un mlange d'anesthsique, de driv
cortison et de produit de contraste jusqu' obtenir une distension capsulaire qui peut aller jusqu' la rupture, puis le patient
est adress au kinsithrapeute pour mobilisation immdiate.
Ostoncrose de la tte humrale

L'ostoncrose aseptique se dfinit par l'ischmie d'un
territoire plus ou moins tendu de l'piphyse humrale.
Elle obit aux mmes causes que l'ostoncrose de la tte
259
fmorale et prsente une smiologie radiologique et IRM

comparable (voir Ostoncrose aseptique de hanche).
retenir
Ne pas prescrire d'chographie, d'IRM ou de
scanner sans avoir effectu au pralable un bilan
radiologique.
Le bilan radiologique d'une paule traumatique

aigu comporte un clich de face et un profil de Lamy.
Le bilan radiologique d'une paule douloureuse

non traumatique comprend trois incidences de
face en rotation interne, externe et neutre, et un
profil de Lamy.
Pathologie de la coiffe : l'chographie est l'examen de premire intention aprs les radiographies standard. L'IRM est utile en cas de doute;
les explorations invasives (arthroscanner, arthroIRM) relvent du bilan prchirurgical.
Instabilit antrieure : complter le bilan radiologique par une incidence de Garth et/ou de
Bernageau. L'arthroscanner est le meilleur examen
pour prciser les lsions capsulolabrales avant un
traitement chirurgical.
Capsulite rtractile : le diagnostic est en principe fait sur la clinique, mais en cas de doute, l'IRM
(si besoin avec injection intraveineuse de gadolinium) est la technique de choix pour montrer
l'paississement capsulaire.
et pathologie de l'paule
De nombreuses infiltrations de drivs cortisons peuvent
tre effectues par le radiologue. Le guidage par l'imagerie
permet d'optimiser la mise en place de l'aiguille au sein
de la structure concerne, dans le but d'amliorer l'efficacit du geste. Le moyen de guidage varie selon le sige de
l'infiltration.
L'infiltration de l'articulation glnohumrale est indique
dans les arthropathies (omarthrose, arthrite rhumatismale
ou microcristalline), mais aussi dans les lsions de la face
profonde de la coiffe des rotateurs. On utilise habituellement un guidage radiographique au moyen d'une scopie
tlvise; le bon positionnement de l'aiguille est vrifi par
l'injection de quelques gouttes de produit de contraste qui
vont opacifier la cavit articulaire.
L'infiltration de la BSAD est indique dans les bursites ou
dans les lsions de la face superficielle de la coiffe; elle peut
s'effectuer sous guidage radiographique, mais l'chographie
permet un guidage facile et tout aussi efficace, sans irradiation ni utilisation de produit de contraste.
L'articulation acromioclaviculaire peut tre aborde au
moyen d'un guidage radiographique ou chographique.
Dans les tendinopathies bicipitales, on peut effectuer
une infiltration glnohumrale radioguide (puisque la
gaine bicipitale communique avec l'interligne glnohum
ral) ou bien ponctionner directement la gaine sous
contrle chographique. Rappelons que l'injection doit
toujours tre pritendineuse et jamais intratendineuse
(risque de rupture).
La ponction-aspiration des calcifications de la coiffe
est une alternative au traitement chirurgical, aprs chec
du traitement mdical (antalgiques, anti-inflammatoires,
adaptation des activits physiques ou professionnelles,
kinsithrapie, etc.). Il convient d'avoir au pralable tabli
la responsabilit de la calcification dans la symptomatologie douloureuse, ce qui n'est pas toujours vident tant
donn la frquence des calcifications chez les sujets asymptomatiques. Le guidage peut tre radiographique ou mieux
chographique (absence d'irradiation); au moyen d'une
aiguille de gros calibre, on tente de fragmenter la calcification et d'aspirer son contenu. Le geste est complt par
l'injection d'un driv cortison dans la BSAD et par la prescription d'un traitement anti-inflammatoire et antalgique,
car la procdure est susceptible de dclencher une crise
douloureuse hyperalgique.
260
Coude
Pathologie traumatique
Les traumatismes du coude surviennent lors d'accidents
sportifs ou de la voie publique, ou la suite d'une chute
(encadr 6.22).
Le bilan radiologique effectuer devant un traumatisme du coude comporte une incidence de profil et
une incidence de face, qui peut tre difficile obtenir car
l'extension est limite par la douleur. On ralise alors un
clich de face de l'humrus et un autre de l'avant-bras.
Il est parfois ncessaire de complter par des clichs de
trois quarts pour mieux dgager une lsion de la cupule
radiale ou de l'apophyse coronode.
Le premier signe rechercher dans un contexte traumatique est la prsence d'un panchement articulaire traduisant une hmarthrose qui peut tre le seul tmoin d'une
fracture non dplace. Sur le clich de profil, l'panchement
intra-articulaire se traduit par la visualisation d'une frange
graisseuse antrieure situe au-dessus de la fossette coronodienne, cette frange graisseuse tant normalement plaque contre la corticale antrieure de l'humrus (fig.6.47).
ENCADR 6.22 Diversit des lsions
traumatiques du coude
l Les fractures de la palette humrale peuvent avoir un

trajet horizontal (fracture supracondylienne) ou vertical
dtachant l'picondyle mdial ou latral ou le capitulum
(trochle). Les fractures sus- et intercondyliennes sont les
plus frquentes : elles associent un trait supracondylien et
un trait vertical intercondylien.
l Les fractures de la tte radiale surviennent lors d'une
chute sur la paume de la main. Il peut s'agir de fractures
parcellaires dtachant un fragment de la cupule radiale, de
fractures comminutives ou de lsions complexes accompagnant une luxation du coude.
l Les fractures de l'extrmit proximale de l'ulna peuvent
concerner l'olcrne (lors d'une chute sur le coude flchi)
ou la coronode (accompagnant le plus souvent une lsion
plus complexe, fracture ou luxation).
l Les luxations du coude sont frquentes chez l'adolescent. La varit postrieure est la plus habituelle. La
radiographie, complte par le scanner en cas de lsions
complexes grand dplacement, recherche une ou plusieurs fractures associes (25 % des cas). Les luxations
antrieures sont exceptionnelles. La luxation isole de la
tte radiale est rare sauf chez le petit enfant (pronation
douloureuse).
Fig. 6.47
Fracture de la cupule radiale (flche) associe une hmarthrose
(la ligne blanche souligne le refoulement de la frange graisseuse
antrieure).
Pathologie non traumatique

En dehors des traumatismes, la pathologie du coude est
domine par les tendinopathies, les arthropathies et les
conflits nerveux.
Tendinopathies
La tendinopathie la plus frquente est celle du tendon
conjoint des muscles picondyliens latraux, cause prfrentielle des picondylalgies latrales. Elle affecte le plus
souvent le ct dominant et survient volontiers dans un
contexte sportif (sports de raquette surtout, mais aussi
natation ou escrime) ou professionnel (mouvements rpts de prhension, d'extension du poignet ou de pronosupination). Le terme picondylite est impropre car il n'y a
pas d'inflammation osseuse ou tendineuse proprement
parler. Les douleurs mcaniques sigent au niveau de la face
latrale du coude et de l'avant-bras, et sont reproduites par
la pression manuelle sur l'picondyle et l'extension contrarie du poignet.
L'imagerie initiale est la radiographie de face et de profil, le plus souvent normale ; son intrt est d'liminer une
pathologie osseuse ou articulaire comme une tumeur ou
une arthropathie humroradiale. Elle peut rvler des calcifications tendineuses, des enthsophytes (calcification
linaire implante sur la zone d'insertion osseuse et dirige
dans l'axe du tendon) ou un aspect irrgulier de la corticale
de l'picondyle.
L'chographie est une technique trs performante pour
l'exploration de ce tendon superficiel parallle au plan
cutan. La smiologie lmentaire est la perte de la structure fibrillaire du tendon, remplace par un aspect hypochogne souvent htrogne au sein duquel on peut
mettre en vidence des calcifications ou des zones anchognes reprsentant des ruptures intratendineuses. La prsence d'une hyperhmie Doppler traduit une prolifration
vasculaire corrle au caractre symptomatique de la tendinose (fig.6.48).
L'IRM montre, sur les coupes coronales, un paississement
et un hypersignal T1 et T2 modr du tendon. L'existence
d'un hypersignal plus intense de type liquidien fait voquer une rupture intratendineuse ou une dsinsertion. On
peut plus rarement observer un discret dme osseux de
la zone d'insertion, un hypersignal du muscle ancon, des
remaniements du ligament collatral radial de l'articulation
humroradiale.
La tendinopathie des picondyliens mdiaux est beaucoup
plus rare ; elle survient le plus souvent en contexte sportif
(chez les tennismen ou les golfeurs). La douleur est reproduite
par la pression de l'picondyle, l'hyperflexion du poignet ou
261
Fig. 6.48
Tendinopathie du tendon picondylien latral : aspect hypochogne de la portion terminale du tendon (flche), avec
hyperhmie Doppler. Epic : picondyle latral.
la pronation force. La smiologie en imagerie est identique

celle de la tendinopathie des picondyliens mdiaux.
La pathologie du tendon distal du biceps brachial est
reprsente par la tendinopathie dgnrative, la bursite bicipitoradiale et les lsions traumatiques. La bourse
bicipitoradiale est un espace liquidien qui entoure la
portion terminale du tendon bicipital en amont de son
insertion sur la tubrosit radiale; elle protge le tendon
des conflits lors des mouvements de pronosupination. La
bursite rsulte de microtraumatismes rpts; elle est responsable de douleurs de la face antrieure de l'avant-bras
sous le pli du coude. Son diagnostic repose sur l'chographie (collection liquidienne pritendineuse) ou l'IRM
(hypersignal T2 entourant partiellement ou entirement
le tendon). La rupture du tendon distal du biceps est
beaucoup plus rare que celle du tendon proximal. Il s'agit
d'une dsinsertion qui survient gnralement la faveur
d'un effort de soulvement, et est favorise par une tendinose prexistante. Elle se manifeste par une sensation
de craquement suivie d'une douleur de la face antrieure
de l'avant-bras accompagne d'une ecchymose cutane.
L'imagerie (chographie ou IRM) objective la solution de
continuit du tendon (qui peut tre complte ou partielle), son degr de rtraction proximale, et la prsence
d'un panchement hmorragique occupant la zone de
rupture.
Le tendon triceps peut tre le sige d'une tendinopathie dgnrative ou calcifiante, ou encore d'une rupture
traumatique lie une contraction contrarie ou un choc
direct. La radiographie de profil montre parfois une fracture-avulsion de l'olcrne (fig.6.49); l'chographie et l'IRM
262
Fig. 6.49
Dsinsertion traumatique du tendon tricipital avec avulsion osseuse
(flche).
confirment le diagnostic (solution de continuit tendineuse, rtraction variable, panchement).

Arthropathies
L'arthrose du coude est gnralement lie une origine
traumatique ou microtraumatique, dans un contexte
sportif (sports de raquette) ou professionnel (ouvriers utilisant des outils pneumatiques l'origine de vibrations).
Elle se manifeste par des douleurs mcaniques, des sensations de craquement ou de blocage, et une raideur.
Les radiographies montrent un pincement articulaire
humroradial et/ou humro-olcrnien, une ostosclrose
sous-chondrale, des remaniements microgodiques, des
ostophytes parfois volumineux, des corps trangers intraarticulaires ostochondraux ralisant une ostochondromatose synoviale secondaire (fig. 6.50). L'arthroscanner
permet, avant une arthrolyse chirurgicale, de prciser la
topographie et la libert des corps trangers intra-articulaires, le dveloppement des ostophytes et l'tat des
cartilages.
Conflits nerveux
Les nerfs mdian, ulnaire et radial peuvent tre le sige de
conflits mcaniques au voisinage du coude.
Le nerf mdian chemine la face antrieure du coude
en dedans du tendon bicipital; sa compression peut tre
Fig. 6.50
Arthrose du coude (radiographie de profil et
scanner en reconstruction sagittale) : l'importante
prolifration ostophytique (flches creuses) et
l'ostochondromatose (flches pleines) expliquent
la raideur et la limitation de l'extension.
secondaire une lsion tumorale, une bursite bicipitoradiale, le lacertus fibrosus (aponvrose tendue entre le tendon bicipital et la face antrieure du rond pronateur), ou
un conflit musculaire dans le trajet entre les deux chefs du
muscle rond pronateur.
Le nerf ulnaire au coude est situ dans le tunnel
ulnaire, en arrire de l'picondyle mdial, o il est maintenu en place par un rtinaculum (ligament d'Osborne)
qui se tend lors des mouvements de flexion du coude.
L'incomptence de ce ligament peut entraner une
subluxation du nerf lors de la flexion du coude, le plus
souvent asymptomatique, mais qui peut tre l'origine d'un conflit douloureux (fig. 6.51). D'autres causes
de conflit peuvent affecter le nerf ulnaire : compression
directe, cal vicieux de l'picondyle, ostophyte arthrosique, tophus goutteux, lsions microtraumatiques chez
un sportif ou un travailleur manuel, etc.
Le nerf radial se divise la face antrieure du coude en
ses deux branches de division superficielle et profonde.
La branche profonde circule dans le tunnel radial dans un
environnement musculaire complexe, qui peut tre l'origine d'un conflit appel syndrome du tunnel radial.
Les conflits nerveux au coude peuvent tre explors soit
par chographie, soit par IRM. L'chographie a pour avantages une excellente rsolution spatiale qui lui permet d'analyser la micro-architecture fasciculaire nerveuse, la possibilit d'explorer un nerf sur toute sa hauteur, celle d'effectuer
un examen comparatif et enfin son caractre dynamique
qui lui permet de visualiser un conflit li au mouvement. Le
principal signe chographique est l'augmentation du calibre
du nerf juste en amont de la compression, en comparaison
avec le ct oppos. L'IRM visualise mieux que l'chographie
les consquences de la compression nerveuse sous l'aspect
d'un dme de dnervation dans le territoire innerv, mais
elle explore moins bien le nerf lui-mme que l'chographie.
et pathologie du coude
Une infiltration radioguide peut tre ralise dans les
arthropathies du coude, sous contrle scopique.
Fig. 6.51
Instabilit du nerf ulnaire : la coupe axiale chographique par voie postrieure en extension (a) montre un largissement du nerf ulnaire (N) au
contact de l'picondyle mdial (pic med). La coupe en flexion (b) montre un dplacement anormal du nerf qui vient se placer en regard de la
face mdiale de l'picondyle.
263
L'infiltration de corticodes pritendineuse choguide

fait partie du traitement des tendinopathies, en association
avec la kinsithrapie et l'adaptation des activits physiques.
Rappelons que l'injection doit toujours tre pritendineuse et jamais intratendineuse (risque de rupture).
retenir
Traumatismes : radiographies de face et de profil, ventuellement de trois quarts, compltes par
un scanner dans les lsions complexes.
Tendinopathies, conflits nerveux : radiographies

de face et de profil, chographie, IRM en deuxime
intention si besoin.
Arthrose : radiographies de face et de profil,

arthroscanner avant arthrolyse chirurgicale.
Poignet
Fractures et luxations du poignet
Les traumatismes du poignet sont l'un des motifs les plus frquents de consultation aux urgences. La fracture du scaphode
est la plus frquente, mais l'atteinte des autres os du carpe est
loin d'tre ngligeable. Autrefois frquemment occultes, l'incidence de ces fractures est aujourd'hui en augmentation car
leur dtection est amliore par l'utilisation large du scanner,
ds lors qu'il existe une forte suspicion clinique et que les
radiographies standard sont normales ou douteuses.
Moyens d'imagerie
Devant tout poignet traumatique sont ralises systmatiquement des radiographies du poignet de face et de
profil. En cas de suspicion de fracture du scaphode (douleur spontane du versant radial du carpe, reproduite par
la palpation de la tabatire anatomique), ces clichs sont
complts par une ou deux incidences complmentaires
destines visualiser le scaphode dans son grand axe.
Les autres incidences dcrites pour visualiser les lsions
des autres os du carpe sont rarement ralises de nos jours;
le scanner, de ralisation plus facile et plus rapide, possde
une bien meilleure sensibilit que les radiographies standard, grce l'acquisition en coupes fines et aux reconstructions multiplanaires.
L'IRM est aussi de plus en plus couramment utilise pour
l'exploration du poignet traumatique radiographies normales. Son pouvoir prdictif ngatif est excellent, et elle est plus
sensible que le scanner pour la dtection des lsions de l'os trabculaire, mais les dlais d'obtention d'un rendez-vous, ainsi
que son cot lev, font que cette mthode est peu utilise.
264
Fracture de l'extrmit distale du radius

Elle touche l'adulte jeune lors d'un traumatisme violent,
ou le sujet g ostoporotique l'occasion d'une chute
de sa hauteur. La direction des traits et les dplacements
dpendent de la position de la main lors de l'impact.
Le bilan radiologique permet de distinguer :
les fractures extra-articulaires respectant les interlignes
radio-ulnaire distal et radiocarpien. Le fragment distal peut
tre l'objet d'un dplacement dorsal (fracture de PouteauColles) ou palmaire (fracture de Goyrand-Smith);
les fractures articulaires dtachant un fragment piphysaire marginal latral, mdial, postrieur ou antrieur. Ces
fractures sont responsables, si la rduction n'est pas parfaite, d'un dcalage en marche d'escalier de la surface articulaire, mal tolr au-del de 2 mm;
une fracture associe de l'extrmit distale de l'ulna
(gnralement la base ou la pointe de la stylode).
Fracture du scaphode
Elle reprsente environ 70 % des fractures des os du
carpe. Elle atteint prfrentiellement l'homme jeune
lors d'une chute sur la main en hyperextension, la face
dorsale du scaphode venant s'impacter sur le rebord
dorsal du radius. Le trait de fracture passe par le ple
proximal dans 20 % des cas, par le corps dans 70 % des
cas, et par la tubrosit distale dans 10 % des cas. Le
diagnostic est suspect cliniquement devant une douleur la palpation de la tabatire anatomique, ou la
compression de la colonne du pouce. Une fracture du
scaphode non diagnostique risque d'voluer vers une
pseudarthrose, puis vers une arthrose invalidante (SNAC
wrist des Anglo-Saxons Scaphoid Non union Advanced
Collapse) qui touche d'abord l'interligne radioscaphodien, puis l'interligne lunocapital. C'est pourquoi le
diagnostic prcoce de ces fractures est trs important
(encadr 6.23).
Fracture des os du carpe en dehors du scaphode
La fracture du triqutrum (pyramidal) est la fracture la
plus frquente aprs celle du scaphode (environ 15 % des
cas). Il s'agit le plus souvent d'une fracture parcellaire de la
face dorsale secondaire une impaction contre la stylode
ulnaire ou l'hamatum (os crochu) lors d'un traumatisme en
hyperextension. Cliniquement, son atteinte est responsable
d'une douleur la palpation du versant mdial de la face
dorsale du poignet, sous la tte ulnaire. Le clich de profil
dgage trs bien le petit fragment osseux qui se projette
sous le rebord dorsal du radius (fig.6.53).
ENCADR 6.23 Performances de l'imagerie dans le diagnostic prcoce
des fractures du scaphode (fig.6.52)
L'examen radiographique doit comprendre une incidence de

face et de profil, et un ou deux clichs complmentaires destins visualiser le scaphode dans son grand axe, comme le clich de face, poignet en inclinaison ulnaire, poing ferm ou en
semi-pronation. La sensibilit de la radiographie n'est que de
60 80 % selon les tudes ; 16 % environ des fractures passent
inaperues lors du bilan initial. C'est pourquoi, si le bilan radiologique est ngatif et que la suspicion clinique demeure, l'attitude classique consiste immobiliser le poignet par une attelle
jusqu' ralisation d'un contrle radiologique 2 semaines plus
tard, la rsorption osseuse de part et d'autre du trait de fracture rendant alors celui-ci mieux visible. Cette attitude est
critiquable car elle entrane des immobilisations inutiles et

coteuses, et laisse mconnu un certain nombre de fractures.
Le scanner possde une meilleure sensibilit que les radiographies
simples pour la dtection de traits de fractures fins et non dplacs.
Il est donc logique de le proposer en deuxime intention en cas
de forte suspicion clinique lorsque les radiographies sont ngatives.
Le scanner permet le diagnostic d'autres fractures mconnues par
le bilan initial ; les associations lsionnelles sont en effet frquentes.
L'IRM est galement une excellente mthode de dtection
des lsions osseuses traumatiques. Elle met en vidence le
trait de fracture sous la forme d'un hyposignal linaire entour
d'dme. Sa faible disponibilit en urgence et son cot
limitent pour l'instant son utilisation en pratique quotidienne.
Fig. 6.52
Bilan aprs un traumatisme du poignet (accident de scooter)
chez un homme de 24 ans. La radiographie de face en
inclinaison ulnaire (a) a t considre comme normale.
Le scanner montre un trs fin trait de fracture du corps du
scaphode (b) (ttes de flche). L'IRM (coupe frontale T1) (c)
retrouve ce trait sous la forme d'un hyposignal linaire et en
rvle un second identique de la tte du capitatum (flches).
265
Fig. 6.53
Radiographie du poignet de profil : fracture du tubercule dorsal du
triqutrum (flche).
Les fractures des autres os du carpe sont plus rares (1

5 %), mais leur frquence est certainement sous-estime
car elles sont souvent mconnues sur les radiographies.
L'association de plusieurs fractures est frquente.
En cas de doute diagnostique, plutt que de multiplier
les incidences complmentaires, il est plus simple de recourir au scanner, qui cumule les avantages d'une ralisation
et d'une interprtation faciles, d'une meilleure analyse de
l'orientation des traits et de leurs dplacements, et de la
dtection d'autres lsions associes mconnues par les clichs simples.
Luxations prilunaires du carpe
Elles constituent 5 % des traumatismes du carpe et surviennent chez l'adulte jeune l'occasion d'un traumatisme
violent (AVP). Le diagnostic radiologique est difficile, ce qui
explique qu'elles soient mconnues dans un quart des cas
au moment du traumatisme.
266
Fig. 6.54
Les trois arcs de Gilula.
Les radiographies standard de face et de profil suffisent

pourtant au diagnostic si elles sont analyses attentivement. De face, il faut prter attention aux arcs dcrits par
Gilula (fig.6.54) : ce sont trois lignes, normalement parallles entre elles, qui unissent la face suprieure des os de la
premire range des os du carpe, leur face infrieure et la
face suprieure des os de la deuxime range.
Dans la luxation rtrolunaire du carpe, qui est la forme
la plus frquente des luxations, le capitatum se dplace
en arrire du lunatum, ce qui entrane une rupture des
arcs de Gilula. Sur le clich de profil, on analyse la bascule du lunatum et le dplacement postrieur du capitatum. Les fractures-luxations sont possibles : la luxation vient s'ajouter une fracture de la stylode radiale,
du scaphode ou du capitatum. On parle alors de luxation transradiale, trans-scaphodienne ou transcapitale
(fig.6.55).
Fig. 6.55
Luxation rtrolunaire trans-scaphodienne. Le
clich de face montre une rupture des deux
premiers arcs de Gilula, une superposition
anormale du lunatum et du ple proximal du
capitatum, ainsi qu'une fracture du scaphode
(flche pleine) ; de profil, le lunatum reste en
place sous le radius (flche creuse), alors que le
capitatum (toile) est dplac en arrire.
Instabilit chronique du carpe

De multiples ligaments unissent entre eux les os du carpe,
ainsi que le carpe aux os de l'avant-bras. Des nombreux
types d'instabilits dcrites selon les diffrentes lsions ligamentaires, nous ne retiendrons que les trois plus frquentes :
l'instabilit scapholunaire, lunotriqutrale et celle lie une
lsion du complexe triangulaire du carpe.
Instabilit scapholunaire
Elle est secondaire une rupture traumatique du ligament
scapholunaire la suite d'un traumatisme aigu (chute
sur la main en extension, AVP deux roues, etc.) ou est la
consquence de microtraumatismes rptition. Le patient
consulte pour des douleurs mcaniques, une perte de force,
des sensations de ressaut ou de craquement.
Les radiographies effectues pour une suspicion d'instabilit du carpe doivent comporter, en plus des incidences
habituelles de face et de profil, des clichs dynamiques de
face en inclinaison ulnaire et radiale, et de profil en flexion
et extension, comparatifs si besoin, qui analysent la cintique osseuse et recherchent des dplacements anormaux.
Les radiographies sont normales au stade initial ; ensuite,
seules les incidences dynamiques sont anormales (instabilit dynamique), puis les radiographies statiques montrent
des anomalies des rapports osseux (instabilit statique).
On recherche en particulier un diastasis scapholunaire de
face et, de profil, une bascule dorsale du lunatum. Dans les
formes les plus svres, des signes d'arthrose radioscaphodienne puis lunocapitale viennent s'ajouter aux anomalies
prcdentes ; dans la terminologie anglo-saxonne, ce stade
est appel SLAC wrist (Scapho-Lunate Advanced Collapse).
Larthroscanner confirme la perforation du ligament scapholunaire et value son sige exact et sa taille trs prcisment grce aux reconstructions multiplanaires (fig.6.56).
Il faut savoir qu'une perforation centrale de petite taille n'a
pas de relle valeur pathologique car elle se rencontre chez
les sujets asymptomatiques avec une frquence qui augmente avec l'ge ; seules les ruptures du segment palmaire
ou dorsal du ligament sont associes de faon significative
l'instabilit. L'arthroscanner permet en outre l'tude des
revtements cartilagineux, dont l'amincissement focal est
un signe d'arthrose dbutante.
Fig. 6.56
Arthroscanner en reconstruction frontale : diastasis scapholunaire
(double flche) et rupture du ligament scapholunaire (flche
blanche) mettant en communication les interlignes mdiocarpien et
radiocarpien.
267
Instabilit lunotriqutrale
Elle est moins frquente que l'instabilit scapholunaire. Elle
est le rsultat d'une atteinte ligamentaire du versant ulnaire
de la premire range des os du carpe, principalement du
ligament lunotriqutral. La symptomatologie associe des
douleurs du versant ulnaire du poignet, des sensations de
ressaut, une diminution de la force et de la mobilit.
Les radiographies standard sont normales au dbut, puis
montrent des anomalies des rapports osseux uniquement sur
les incidences dynamiques. la phase d'instabilit statique, les
clichs en position neutre sont anormaux : on recherche en
particulier un diastasis lunotriqutral de face et une bascule
palmaire du lunatum de profil. L'instabilit peut voluer vers
une arthrose hamatotriqutrale.
Larthroscanner montre la perforation du ligament
lunotriqutral et apprcie son sige et son tendue.
Comme pour le ligament scapholunaire, la perforation
isole de la partie centrale du ligament n'a pas de valeur
pathologique car il s'agit d'une lsion dgnrative dont
la frquence augmente avec l'ge chez le sujet asymptomatique. Seule la rupture des segments palmaire ou
dorsal du ligament est significativement corrle une
instabilit clinique.
Fig. 6.57
Arthroscanner en reconstruction frontale : perforation du
fibrocartilage triangulaire (flche) mettant en communication les
interlignes radiocarpien et radio-ulnaire distal.
Lsions du complexe triangulaire du carpe
Tendinopathies
Elles peuvent rsulter d'un traumatisme (chute ou torsion force) ou bien tre d'origine dgnrative et rentrer
dans le cadre plus gnral d'un conflit ulnocarpien (conflit
mcanique entre la tte de l'ulna et le versant ulnaire de la
premire range des os du carpe, dont le principal facteur
favorisant est un ulna trop long). Elles sont responsables
de douleurs du versant ulnaire du poignet typiquement
dclenches par les mouvements de pronosupination.
Les radiographies permettent de mesurer la longueur
de l'ulna en comparaison avec celle du radius (variance
ulnaire) et de chercher des signes de conflit ulnocarpien
sous la forme d'un remaniement sclrogodique de l'piphyse ulnaire et de la face proximale du lunatum ou du
triqutrum. L'arthroscanner met en vidence une perforation transfixiante ou non du fibrocartilage triangulaire,
laquelle peuvent s'associer des lsions des ligaments adjacents, ainsi que des lsions cartilagineuses (fig. 6.57). L
encore, l'interprtation des lsions est rendue difficile par
la frquence leve de ces perforations dans la population
asymptomatique.
Physiopathologie
268
l'exception du flchisseur ulnaire du carpe qui se termine sur le pisiforme, tous les tendons qui longent le
poignet poursuivent ensuite leur route en distalit vers la
main et les doigts. Ils ncessitent donc d'tre maintenus
en place par un systme rtinaculaire constitu par le rtinaculum des extenseurs la face dorsale et le rtinaculum
des flchisseurs la face palmaire. Ces deux rtinaculums
sont des bandelettes fibreuses qui mettent des cloisons
fibreuses relies la corticale osseuse de la face dorsale du
radius et de l'ulna pour le rtinaculum des extenseurs, et
celle de la face palmaire du scaphode, du trapze, du pisiforme et de l'hamulus de l'hamatum pour le rtinaculum
des flchisseurs. Ces cloisons dterminent des compartiments ostofibreux inextensibles dans lesquels circulent
les tendons entours de leur gaine synoviale. Cette disposition anatomique explique la survenue de conflits contenant/contenu l'origine de la plupart des tendinopathies
du poignet.
Imagerie
Les clichs standard de face et de profil ont pour but la
recherche d'une cause osseuse ou articulaire de tendinopathie :
t raumatique : fracture de Pouteau-Colles, pseudarthrose, cal vicieux, matriel chirurgical (en particulier les vis
de fixation d'une plaque d'ostosynthse de l'extrmit
infrieure du radius, qui peuvent faire saillie la face dorsale de l'os) ;
a rthropathie : polyarthrite rhumatode, arthropathie
microcristalline, rhizarthrose du pouce ;
m aladie de Kienbck.
Lchographie est un examen extrmement performant
pour l'exploration des tendons du poignet en raison
de leur caractre superficiel et de leur trajet parallle
au plan cutan (encadr 6.24). En association avec les
clichs standard, elle est la plupart du temps capable
d'identifier le groupe tendineux atteint et l'tiologie de la
tendinopathie.
LIRM ne prsente pas vraiment d'avantage par rapport
l'chographie. Elle est moins performante pour l'analyse
de l'architecture interne des tendons qui apparaissent en
hyposignal quelle que soit la squence. Lorsqu'un tendon
prsente un trajet oblique par rapport la direction du
champ magntique, les images sont perturbes par un
ENCADR 6.24 chographie
destendinopathies du poignet
La tendinopathie dgnrative (ou tendinose) se manifeste par
une augmentation de calibre du tendon, qui perd sa structure
fibrillaire normale remplace par un aspect hypo-chogne
homogne ou htrogne ; une lsion anchogne linaire
intratendineuse traduit une fissuration. Une hyperhmie
intraou pritendineuse peut s'observer en Doppler couleur.
Une tnosynovite se traduit par un paississement synovial hypo-chogne pritendineux ou un panchement
liquidien anchogne. La mise en vidence de signaux
vasculaires en Doppler couleur traduit le caractre inflammatoire de la synovite et permet dans les rhumatismes
inflammatoires d'apprcier l'activit de la maladie.
En cas de rupture tendineuse, l'chographie montre l'interruption de la continuit tendineuse et apprcie le degr de
rtraction des moignons tendineux.
artfact appel angle magique qui est l'origine d'un

hypersignal intratendineux risquant d'tre confondu avec
une tendinopathie. Elle peut montrer un paississement
synovial ou un panchement pritendineux, un largissement ou des modifications de signal du tendon, un dme
des parties molles du voisinage.
Principales pathologies tendineuses du poignet
Certaines affections sont communes l'ensemble des
gaines tendineuses, comme les tnosynovites de la polyarthrite rhumatode ou les ruptures par plaie pntrante.
D'autres sont spcifiques chaque compartiment.
Tnosynovite de De Quervain (1er compartiment
dorsal)
Elle est due un conflit entre les tendons long abducteur et
court extenseur du pouce circulant dans un compartiment
ostofibreux trop troit, conflit favoris par les mouvements
rptitifs du pouce dans le cadre d'activits mnagres,
professionnelles, sportives ou de loisir. Elle se manifeste par
une douleur le long de la stylode ulnaire. Les radiographies
standard sont normales. L'chographie montre un paississement du rtinaculum et une synovite associe ou non
un panchement et une hyperhmie Doppler (fig.6.58).
Une infiltration cortisone peut tre effectue sous guidage
chographique.
Pathologie des extenseurs radiaux
(2e compartiment dorsal)
Une tnosynovite de ce compartiment peut tre due un
conflit lors du surcroisement de la gaine tendineuse par
la jonction myotendineuse des tendons du premier compartiment, ou un peu plus bas par le tendon long extenseur
du pouce. Les radiographies sont normales. L'chographie
peut montrer une tnosynovite ou une bursite interpose
entre les deux gaines tendineuses. Les lsions traumatiques
de la base des mtatarsiens sont une autre cause de tendinopathie de ce compartiment.
Long extenseur du pouce
Ce tendon peut se rompre ou tre le sige d'une tnosynovite la suite d'une fracture de l'extrmit infrieure du
radius ou du scaphode, d'un conflit avec un matriel d'ostosynthse, ou de microtraumatismes dans un contexte
professionnel ou sportif.
269
Fig. 6.58
Tnosynovite de De Quervain : paississement du rtinaculum des extenseurs (R) avec hyperhmie Doppler. T : tendon.
Extenseurs des doigts et extenseur propre du 5e doigt

(5e et 6e compartiments dorsaux)
Tnosynovite, tendinose et rupture tendineuse peuvent
tre dues une fracture de l'extrmit distale du radius (cal
vicieux ou conflit avec un matriel d'ostosynthse), une
arthropathie de l'articulation radio-ulnaire distale (arthrite
de la polyarthrite rhumatode, rhumatisme microcristaux,
arthrose), une maladie de Kienbck ou des microtraumatismes rpts.
Extenseur ulnaire du carpe
Ce tendon est une cible privilgie de la polyarthrite rhumatode (PR). Il est par ailleurs l'objet de sollicitations
mcaniques particulires lors des mouvements de pronosupination, pouvant entraner une tendinopathie ou une
tnosynovite microtraumatique. L'instabilit de l'extenseur ulnaire du carpe est le rsultat d'une lsion traumatique ou microtraumatique du rtinaculum (sports de
raquette, golf) se manifestant par des ressauts douloureux.
Le tendon, normalement situ dans une gouttire la
270
face dorsolatrale de l'ulna, se luxe en direction palmaire.

L'chographie, outre la mise en vidence d'anomalies morphologiques (tendinose, tnosynovite, fissuration, rupture), recherche une luxation tendineuse, soit p
ermanente,
soit le plus souvent dynamique lors de la pronosupination.
L'examen doit tre comparatif car une subluxation asymptomatique peut s'observer chez des patients prsentant
un rtinaculum absent ou incomptent.
Flchisseur radial du carpe
Ce tendon est situ la face palmaire du poignet, dans
le canal carpien o il occupe un compartiment part
limit par un ddoublement du rtinaculum des flchisseurs. Il longe successivement les interlignes radioscaphodien, scaphotrapzien et trapzomtacarpien, ce
qui l'expose de nombreuses causes de conflits potentiellement responsables de tnosynovite, tendinopathie
ou rupture tendineuse : fracture de l'extrmit infrieure du radius, fracture ou pseudarthrose scaphodienne, rhizarthrose du carpe, goutte, chondrocalcinose
articulaire.
Flchisseurs superficiels et profonds

des doigts et long flchisseur du pouce
Ces tendons circulent dans le canal carpien qui est un
tunnel ostofibreux limit en superficie par le rtinaculum
des flchisseurs. Une tnosynovite des flchisseurs peut
tre secondaire des remaniements post-traumatiques de
l'extrmit distale du radius, du scaphode ou du lunatum,
une arthropathie microcristalline (notamment la goutte),
la PR, une connectivite ou une sarcodose. Il existe des
tnosynovites chroniques infectieuses d'origine mycobactrienne (tuberculose ou mycobactrie atypique). Les
tendons flchisseurs du 5e doigt contournent l'hamulus
de l'hamatum avant de poursuivre leur chemin dans la
paume de la main; ce contact intime les rend vulnrables
lors d'un traumatisme (fracture ou pseudarthrose de
l'hamulus) ou de microtraumatismes rpts en pratique
sportive (attrition sur un manche de raquette ou une
canne de golf).
Flchisseur ulnaire du carpe
Ce tendon est particulier car c'est le seul qui s'insre sur
un os du carpe (le pisiforme) et qui ne possde pas de
gaine synoviale. Les pathologies spcifiques sont la tendinose (microtraumatique dans les sports utilisant un
manche) et surtout l'enthsopathie distale, qui peut
tre d'origine inflammatoire (atteinte priphrique d'une
spondylarthropathie) ou microcristalline (tendinopathie
calcifiante hydroxyapatite). Les clichs standard de trois
quarts en supination sont utiles pour rechercher une
calcification des parties molles, une rosion corticale du
pisiforme ou des anomalies de l'interligne pisopyramidal. L'chographie confirme la tendinose ou montre des
signes d'enthsopathie : paississement hypo-chogne
de la portion terminale du tendon au niveau de son insertion osseuse, ventuellement associe une calcification
intratendineuse, une bursite liquidienne, des rosions
corticales ou une hypervascularisation Doppler intraou
pritendineuse.
turire), parfois celui d'un traumatisme (fracture de la base

du premier mtacarpien). Elle se manifeste par des douleurs
mcaniques de la base du pouce.
Les radiographies du poignet de face, ou mieux les
clichs du pouce de face et de profil (incidences de
Kapandji), montrent les signes habituels des arthropathies mcaniques (pincement de l'interligne, ostosclrose sous-chondrale, ostophytes marginaux, godes
sous-chondrales); on notera la frquence de la subluxation postrolatrale de la base du premier mtacarpien.
Le traitement mdical associe le port d'une orthse, les
infiltrations radioguides d'acide hyaluronique ou d'un
driv cortison dans les pousses douloureuses; en cas
d'chec, le traitement chirurgical peut consister en une
trapzectomie (simple ou avec interposition de matriel
pour viter l'ascension du mtacarpien), une arthroplastie
ou une arthrodse.
L'arthrose radiocarpienne est rare et presque toujours
post-traumatique (fracture du radius ou de la premire
range, pseudarthrose scaphodienne, instabilits). Il
existe galement des arthroses d'origine microtraumatique chez les travailleurs manuels. Les radiographies de
face et de profil montrent un pincement gnralement
focal de l'interligne, une ostosclrose sous-chondrale
parfois creuse de microgodes et des ostophytes marginaux (fig.6.59).
Le poignet est une cible privilgie de la PR mais aussi de
la chondrocalcinose et des autres arthropathies microcristallines (Sur le vif 6.3).
Arthropathies
Arthrose
La rhizarthrose ou arthrose trapzomtacarpienne est la
localisation prfrentielle de l'arthrose au poignet. Cette
articulation est soumise d'importantes contraintes mcaniques en raison de la fonction de prhension et de son
caractre peu congruent. L'arthrose est le rsultat des
microtraumatismes de la vie quotidienne (il existe des
professions risque, comme celles de tailleur ou de cou-
Fig. 6.59
Arthrose radiocarpienne (flches pleines) et mdiocarpienne
(flche creuse) compliquant une rupture ancienne du ligament
scapholunaire (SLAC wrist).
271
Sur le vif 6.3
Crise aigu microcristalline

Une patiente de 62 ans se prsente aux urgences pour une
violente douleur du versant radial du poignet, de dbut brutal,
accompagne d'une fbricule. L'examen clinique met en vidence un gonflement inflammatoire du poignet ; toute mobilisation est impossible. Les radiographies de face et de profil
sont normales. La patiente est adresse en chographie dans
l'hypothse d'une arthrite septique, pour recherche d'un panchement articulaire accessible une ponction. L'chographie
ne montre pas d'panchement, mais dcouvre dans la zone
douloureuse une lsion chogne des parties molles en regard
de la corticale du trapze, voquant une calcification, entoure d'une importante hyperhmie Doppler. La ralisation d'une
incidence complmentaire de trois quarts retrouve effective-
ment la calcification des parties molles (fig.6.60). Le diagnostic

de crise aigu microcristalline est alors voqu, et la patiente
reoit un traitement anti-inflammatoire et antalgique qui
entrane la rgression des troubles en quelques jours.
Commentaires : devant une arthralgie aigu, le diagnostic
d'arthrite septique doit tre voqu en priorit tant donn
sa gravit, mais la crise aigu microcristalline est un diagnostic diffrentiel frquent chez le sujet g. La mise en vidence
d'une calcification des parties molles est un argument important pour une crise aigu chondrocalcinosique ou dans le cadre
d'un rhumatisme hydroxyapatite. L'chographie est parfois un
excellent moyen de rvler ces calcifications et l'inflammation
qui les accompagne.
Conflits osseux
Ce sont des pathologies mcaniques rsultant d'un contact
anormal entre deux structures osseuses, favoris par des
variantes anatomiques constitutionnelles ou des modifications anatomiques acquises, par exemple une fracture.
Ces conflits concernent le versant ulnaire du poignet et
272
Fig. 6.60
Crise aigu microscristalline. L'chographie montre une
lsion chogne des parties molles en regard de la corticale
du trapze (a), voquant une calcification, entoure
d'une importante hyperhmie Doppler (b). La ralisation
d'une incidence complmentaire de trois quarts retrouve
effectivement la calcification des parties molles (c) (flche).
se manifestent par des douleurs mcaniques. Les radiographies standard peuvent dmasquer un facteur favorisant, mais les remaniements lis au conflit lui-mme sont
tardifs ; c'est pourquoi l'examen le plus performant pour
un diagnostic prcoce est l'IRM, qui met en vidence un
dme des surfaces osseuses concernes. Le conflit le plus
frquent est le conflit ulnocarpien, entre la tte de l'ulna

et la face proximale du lunatum. Il est favoris par une
variance ulnaire positive, c'est--dire un ulna trop long par
rapport au radius, soit de manire constitutionnelle, soit le
plus souvent la suite d'une fracture du radius entranant
un raccourcissement de celui-ci. Les autres conflits (radioulnaire distal, hamatolunaire, stylodotriqutral) sont plus
rares.
Kystes mucodes
Ce sont des formations contenant du liquide synovial, limites par une paroi fibreuse, dveloppes au
contact d'une structure synoviale (cavit articulaire ou
gaine tendineuse), souvent relies celle-ci par un fin
pertuis qu'il n'est pas toujours possible d'objectiver en
imagerie (fig. 6.61). La face dorsale du poignet en est
le sige prfrentiel (70 % des cas). L'examen clinique
rvle une tumfaction rnitente, parfois douloureuse.
Les radiographies sont normales en dehors de l'opacit des parties molles. L'chographie est le moyen le
plus simple pour confirmer le contenu liquide (parfois
avec de fins chos en suspension), prciser les rapports
anatomiques et chercher la communication articulaire.
Une ponction vacuatrice complte par une infiltration cortisone est parfois demande. Les checs de
ces ponctions sont frquents, mme lorsque l'on utilise
une aiguille de gros calibre, car le liquide intralsionnel
est souvent trs pais et visqueux; la rcidive intervient
dans la moiti des cas, et le traitement chirurgical est
alors la seule solution.
Fig. 6.61
IRM, coupe axiale T2 : kyste mucode de la face dorsale du carpe
(flche).
Conflits nerveux
Syndrome du canal carpien
Au poignet, le nerf mdian circule dans le canal carpien qui
est un tunnel ostofibreux inextensible limit en arrire par les
os du carpe et en avant par le rtinaculum des flchisseurs. Le
nerf est situ immdiatement sous le rtinaculum, en dedans
du tendon flchisseur propre du pouce et en avant des tendons flchisseurs superficiels des 2e et 3e doigts.
Le syndrome du canal carpien (SCC) est le plus frquent
des syndromes canalaires. Il est d une compression du
nerf dans un canal trop troit, le plus souvent de faon
idiopathique, parfois en raison d'un processus occupant
intracanalaire (kyste synovial, cal vicieux post-fracturaire,
tnosynovite des flchisseurs, etc.). Il existe des facteurs
favorisants comme le diabte, une amylose chez l'insuffisant
rnal chronique hmodialys, l'hypothyrodie ou la grossesse. Le nerf comprim est le sige d'un dme congestif,
puis d'une fibrose dmylinisante dans les formes anciennes.
Le SCC touche habituellement la femme d'ge moyen.
Cliniquement, il se manifeste par des douleurs nocturnes
du poignet irradiant vers l'avant-bras et des paresthsies
dans les trois premiers doigts, dclenches par certains
mouvements (serrer un objet, porter un poids lourd).
Dans les formes anciennes apparaissent une atrophie
des muscles de l'minence thnar et une perte de la force
musculaire.
L'imagerie n'est pas systmatiquement ncessaire dans la
prise en charge d'un SCC. Le diagnostic est gnralement
pos sur les seules donnes de l'examen clinique.
Ce n'est que lorsqu'une chirurgie est envisage que l'on
fait appel un examen complmentaire, dont la rfrence
aujourd'hui est l'lectromyogramme (EMG).
L'chographie reprsente une alternative intressante
l'EMG, en raison de sa rapidit de ralisation et de son
caractre non invasif. Dans les formes dbutantes, le nerf
peut conserver sa morphologie normale; un aspect normal
du nerf n'limine donc pas le diagnostic de SCC. Dans les
formes plus svres, le diagnostic repose sur l'largissement
du calibre du nerf en amont de l'orifice proximal du canal
(le seuil gnralement admis est une surface de section
> 10 mm) associ la visualisation directe de la stnose
sous la forme d'une rupture brutale de calibre du nerf sur la
coupe longitudinale, et des modifications de l'chostructure traduisant un dme intraneural (fig. 6.62). Le deuxime intrt de l'chographie est de mettre en vidence
une ventuelle cause de compression nerveuse (corps
musculaire accessoire, tnosynovite des flchisseurs, kyste
synovial dveloppement palmaire, hmangiome, lipome,
synovite villonodulaire, tumeurs neurognes).
273
Fig. 6.62
Syndrome du canal carpien : largissement du nerf mdian (surface de section25 mm pour une normale infrieure ou gale 10 mm) sur
la coupe axiale (a), et rupture du calibre nerveux sur la coupe longitudinale (b).
Syndrome du tunnel ulnaire

Le nerf ulnaire circule au poignet, en compagnie de l'artre
ulnaire et de ses deux veines, dans le tunnel ulnaire ou canal
de Guyon, canal ostofibreux dlimit par le pisiforme, l'hamatum, le rtinaculum des flchisseurs et l'aponvrose palmaire. Dans le canal, le nerf se divise en ses deux branches
terminales, l'une superficielle sensitive et l'autre profonde
motrice. Le syndrome du tunnel ulnaire dsigne la compression du nerf dont les causes sont varies :
causes
intrinsques : tumeur neurogne, kyste arthrosynovial dveloppement intraneural, hamartome

fibrolipomateux;
causes extrinsques, c'est--dire la compression du nerf par
un processus occupant le canal, comme un kyste synovial,
un muscle accessoire, une tumeur osseuse ou des parties
molles, un tophus goutteux, un anvrisme de l'artre ulnaire,
une fracture du pisiforme ou de l'hamulus de l'hamatum.
En l'absence de cause retrouve, le syndrome est dit
idiopathique.
La compression nerveuse se manifeste par des troubles
sensitifs (paresthsie des 4e et 5e doigts) et moteurs (perte
de force, maladresse, dficit de l'adduction du pouce, signe
de Froment) dont l'expression est variable selon le sige
de la compression (en amont ou en aval de la bifurcation).
Le diagnostic clinique est confirm par l'EMG; l'imagerie a
pour but la mise en vidence de l'tiologie.
Les radiographies du poignet de face et de profil peuvent dceler une cause fracturaire, mais sont le plus souvent normales.
Lchographie montre trs bien le nerf dans le canal, ainsi
que sa bifurcation et les vaisseaux de voisinage. Elle met en
vidence une augmentation de calibre du nerf en amont de
la zone de compression et permet la mise en vidence de la
plupart des causes de compression. L'IRM peut galement
274
tre utilise, en ralisant des coupes axiales T1 et T2, qui

montrent une tumfaction du nerf dont l'hypersignal sur
les coupes T2 traduit la prsence d'un dme intraneural.
Il existe galement un dme musculaire neurogne dans
le territoire innerv par le nerf ulnaire.
Un scanner peut tre ncessaire pour mieux explorer une fracture, un anvrisme de l'artre ulnaire (ncessit d'une injection
iode intraveineuse) ou un kyste arthrosynovial (arthroscanner).
Ostoncrose du lunatum
(maladie de Kienbck)
La maladie de Kienbck reprsente la forme la plus frquente
des ostoncroses des os du carpe. C'est une affection dont
la cause reste encore obscure, qui touche l'homme jeune et
se manifeste par des douleurs mcaniques du versant dorsal du poignet, une raideur et une perte de force. Les radiographies standard sont normales au dbut, puis montrent
une condensation du lunatum suivie d'un aplatissement ou
d'une fragmentation de celui-ci. L'arthrose radiocarpienne
ou mdiocarpienne reprsente le stade ultime de la maladie.
Le scanner peut tre utile en dbut d'volution pour mieux
visualiser la condensation ou une dformation dbutante, mais
c'est surtout l'IRM qui permet un diagnostic prcoce au stade
infraradiologique. Le diagnostic repose sur la mise en vidence
de lsions en hyposignal T1 au sein du lunatum, de sige central,
excentr ou diffus. Le signal T2 est variable selon qu'il existe ou
non des zones d'dme ou de tissu de granulation, de fibrose
ou d'ostosclrose. L'injection de gadolinium peut tre utile, un
dfaut de rehaussement traduisant un secteur ncros.
Dans les formes tardives, le diagnostic est radiologique
et l'IRM moins utile. Un arthroscanner peut en revanche
tre prescrit afin d'valuer les dgts cartilagineux avant un
traitement chirurgical.
retenir
Traumatismes : radiographies de face et de profil, compltes par les incidences spcifiques en
cas de suspicion de fracture du scaphode.
Diagnostic des fractures infraradiologiques du

scaphode : prfrer le scanner ou l'IRM au classique contrle radiologique 2 semaines.
Instabilit du carpe : recherche de signes d'instabilit statique ou dynamique par les radiographies simples et les incidences dynamiques.
L'arthroscanner est ncessaire l'tude cartilagineuse et ligamentaire.
Tendinopathies, conflits nerveux : radiographies

de face et de profil, chographie, IRM en deuxime
intention si besoin.
Conflits osseux, maladie de Kienbck : radiographies de face et de profil IRM.
Kyste synovial : chographie.
Membre infrieur
Hanche et ceinture pelvienne
Fracture de l'extrmit suprieure du fmur
C'est une fracture frquente (plus de 50 000 cas par an en
France) dont la frquence augmente avec le vieillissement
de la population. Le terrain est le plus souvent la femme
ge ostoporotique aprs une chute de sa hauteur. Cette
lsion apparemment banale a pourtant des consquences
graves en termes de mortalit (30 % des patients de plus
de 70 ans dcdent dans l'anne qui suit la fracture) et
de morbidit (complications du dcubitus, perte d'autonomie). Le diagnostic est suspect cliniquement devant
une impotence fonctionnelle et un raccourcissement
du membre infrieur qui est bloqu en rotation externe
(encadr 6.25).
ENCADR 6.25 Classification des fractures de l'extrmit suprieure
du fmur
On distingue deux grands types de fractures.

Fractures cervicales
Elles sont intracapsulaires et peuvent tre sous-capitales ou transcervicales. La classification de Garden analyse le dplacement :
l Garden 1 (20 % des cas) : dplacement en coxa valga avec
ouverture de l'angle cervicodiaphysaire ; ces fractures sont
engrenes en haut et en arrire, les traves osseuses cphaliques
sont verticalises, la corticale infrieure du col est respecte ;
l Garden 2 (5 %) des cas : pas de dplacement ;
l Garden 3 (45 %) : dplacement en coxa vara avec fermeture
de l'angle cervicodiaphysaire, engrnement postro-infrieur
et horizontalisation des traves spongieuses cphaliques ;
l Garden 4 (30 %) : la tte reste en place dans l'actabulum, le
col fmoral est ascensionn ; ces fractures non engrenes sont
les plus exposes au risque de ncrose et de pseudarthrose
(fig.6.63).
Fractures trochantriennes
Elles sont extracapsulaires. Certaines sont stables (fractures
cervicotrochantriennes ou pertrochantriennes simples),
d'autres instables (fractures pertrochantriennes complexes,
sous-trochantriennes ou trochantrodiaphysaires).
Fig. 6.63
Fracture du col fmoral Garden 4.
275
Le bilan radiologique comprend une radiographie du

bassin de face et un clich de la hanche traumatise de
profil (le profil chirurgical d'Arcelin est le plus appropri
parce qu'il dgage trs bien le col fmoral de profil et qu'il
ne ncessite pas de mobilisation de la hanche). La radiographie standard peut tre prise en dfaut dans les fractures
non dplaces. En cas de forte suspicion clinique, l'IRM est
l'examen le plus performant pour mettre en vidence une
fracture infraradiologique. dfaut, le scanner peut aussi
tre utilis, avec une efficacit cependant un peu moindre
que celle de l'IRM.
Fractures de l'anneau pelvien
L'anneau pelvien est une structure rigide constitue d'une
partie antrieure (symphyse pubienne, cadres obturateurs) et d'une partie postrieure (sacrum, articulations
sacro-iliaques). Il existe deux grands types de fracture
qui surviennent dans des circonstances trs diffrentes
(encadr 6.26).
Fractures de l'actabulum (cotyle)

Elles surviennent le plus souvent chez un homme jeune
lors d'un traumatisme haute nergie (AVP ou chute). Leur
pronostic fonctionnel est grave car elles compromettent la
stabilit et la congruence de l'articulation coxofmorale.
Le bilan radiologique comprend une radiographie du
bassin de face et deux clichs de trois quarts alaire (l'aile
iliaque est vue de face) et obturateur (le cadre obturateur
est vu de face). Ces clichs permettent l'analyse de sept
repres anatomiques importants :
r ebord antrieur de l'actabulum ;
r ebord postrieur de l'actabulum, en dehors du
prcdent ;
l a ligne du toit de l'actabulum, qui ne reprsente que le
sommet de la surface articulaire ;
l e cadre obturateur ;
l a ligne innomine (ou dtroit suprieur) ;
l e U radiologique ;
l a ligne ilio-ischiatique.
ENCADR 6.26 Classification des fractures de l'anneau pelvien

Fractures parcellaires
Elles sont stables car elles respectent la continuit de l'anneau
pelvien. Les radiographies standard de face et en oblique
ascendante et descendante de 45, ventuellement compltes par des clichs centrs ou en oblique, suffisent gnralement leur diagnostic. Ce sont :
l les fractures du cadre obturateur qui touchent la femme
ge ostoporotique pour un traumatisme mineur ;
l les avulsions apophysaires de l'adolescent dans un contexte
sportif (crte iliaque, pines iliaques antrosuprieure ou antroinfrieure, tubrosit ischiatique, branche ischiopubienne) ;
l les fractures verticales de l'aile iliaque ;
l les fractures transversales sacrococcygiennes (chute sur les
fesses) situes sous le plan des sacro-iliaques.
Fractures instables
Elles interrompent la continuit de l'anneau pelvien.
276
Elles surviennent pour des traumatismes violents, le plus

souvent chez un polytraumatis. Chez ces patients, la radiographie du bassin est systmatiquement complte par le
scanner qui est en fait souvent ralis d'emble, dans le cadre
d'un bilan global thoraco-abdomino-pelvien. Les reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles sont dsormais
disponibles sur l'ensemble des appareils. L'injection de produit de contraste iod est ncessaire pour mettre en vidence des lsions associes viscrales ou vasculaires.
On recherche l'association :
l de lsions postrieures : fracture verticale du sacrum, disjonction sacro-iliaque (parfois discrte, rechercher attentivement par une tude comparative sur le scanner), fracture de
la partie postrieure de l'aile iliaque ;
l de lsions antrieures : fractures des cadres obturateurs,
fracture-disjonction de la symphyse pubienne.
L'examen radiologique est systmatiquement complt par un scanner qui permet une meilleure analyse des traits de fracture, des dplacements et la mise
en vidence de fragments osseux intra-articulaires
(fig.6.64).
Au terme de l'imagerie, la fracture est classe selon la classification de Judet et Letournel (encadr 6.27).
Fig. 6.64
Fracture de la colonne antrieure (scanner en reconstruction
tridimentionnelle).
deJudet et Letournel
l Les fractures des parois antrieure ou postrieure dtachent

un fragment limit comprenant une partie de l'actabulum.
l Les fractures des colonnes interrompent le cadre obturateur et dtachent un fragment plus volumineux, le
trait remontant vers la crte iliaque (colonne antrieure)
(voir fig. 6.64) ou vers l'chancrure sciatique (colonne
postrieure).
l Les fractures transversales sparent l'os coxal en deux
moitis suprieure et infrieure.
l Ces fractures lmentaires peuvent s'associer entre elles,
la varit la plus frquente de ces fractures complexes
tant la fracture des deux colonnes.
Arthropathies de hanche
Coxarthrose
La hanche est particulirement expose l'arthrose car elle
est soumise des contraintes mcaniques importantes (quivalentes quatre fois le poids du corps lors de l'appui monopodal). On distingue les coxarthroses primitives des formes
secondaires une dysplasie actabulaire avec insuffisance de
couverture cphalique ou une protrusion actabulaire.
La coxarthrose se manifeste par des douleurs mcaniques du pli de l'aine ou de la face antrieure de la cuisse,
avec drouillage lors de la mise en charge, calmes par le
repos, accompagnes ventuellement d'une boiterie ou
d'un flessum. L'examen retrouve une limitation douloureuse de la mobilit prdominant sur la rotation interne
et l'abduction.
Les radiographies standard sont gnralement suffisantes pour le diagnostic positif et tiologique. Elles
comprennent un clich du bassin de face couch ou en
charge et un clich en faux profil de Lequesne comparatif
(encadr 6.28).
Une cause favorisante doit tre reconnue et value par
la coxomtrie :
d ysplasie actabulaire suprolatrale, avec insuffisance de
couverture cphalique antrieure ou latrale ;
radiologique de la coxarthrose
l Pincement focal de l'interligne : sur le clich de face, o
la hauteur normale est de 4 mm environ, le pincement
est le plus souvent suprolatral, plus rarement suprieur,
supromdial ou mdial. Sur le faux profil, la hauteur de
l'interligne crot normalement de l'arrire vers l'avant. Un
interligne d'paisseur identique en avant et en arrire est
donc synonyme de pincement antrosuprieur.
l Ostophytose de sige variable : prifovale, pricapitale (jonction tte-col), pri-actabulaire, fond de
l'actabulum.
l Ostosclrose sous-chondrale touchant le plus souvent l'actabulum en zone de contrainte maximale, ventuellement creuse de godes d'hyperpression parfois
volumineuses.
l paississement cortical de la face infrieure du col fmoral li la majoration des contraintes mcaniques.
l Corps trangers intra-articulaires traduisant une ostochondromatose secondaire.
277
protrusion actabulaire dfinie par la projection de la
ligne du fond actabulaire en dedans de la ligne ilio-ischiatique de plus de 3 mm chez l'homme et 5 mm chez la
femme;
dformation de l'extrmit suprieure du fmur en coxa
valga ou coxa vara.
Il existe deux formes anatomiques de coxarthrose :
la coxarthrose suprolatrale, la plus frquente, favorise
par une dysplasie actabulaire (fig.6.65);
la coxarthrose postrieure, plus rare (10 % des coxarth-
roses), favorise par une protrusion actabulaire ou une

coxa vara (fig.6.66).
La coxarthrose destructrice rapide est une entit part.
Elle reprsente 5 % environ des coxarthroses et se dfinit
par un pincement suprieur 2 mm par an. Elle touche des
sujets plus gs que la coxarthrose commune, le plus souvent des femmes. Son tiologie est inconnue. Elle se manifeste par des douleurs d'horaire inflammatoire, d'intensit
Fig. 6.65
Coxarthrose suprolatrale : pincement de la partie
latrale de l'interligne sur l'incidence de face, et
pincement antrieur sur le faux profil (flches).
Fig. 6.66
Coxarthrose postrieure : pincement de la
partie postrieure de l'interligne sur le faux
profil (flche). L'incidence de face montre un
pincement supromdial et une protrusion
actabulaire (la ligne du fond actabulaire est en
dedans de la ligne ilio-ischiatique double flche).
278
plus leve que dans la forme commune. Le bilan radiologique, outre la chondrolyse rapide, rvle une destruction
des surfaces osseuses qui aboutit une vritable perte de
substance cphalique et actabulaire; l'ostophytose est
faible ou absente.
Pathologies du labrum (bourrelet) actabulaire
Le labrum est un fibrocartilage triangulaire qui prolonge
en dehors la surface articulaire et amliore la congruence
coxofmorale. Il peut tre le sige de lsions dgnratives
varies : simple abrasion, dsinsertions, fissures, kystes dvelopps au sein du labrum ou son contact. Ces lsions sont
responsables de douleurs mcaniques avec parfois une sensation de ressaut. Les radiographies standard sont normales
ou montrent des anomalies articulaires volontiers associes
aux lsions labrales, comme un cotyle dysplasique ou une
coxarthrose. Le diagnostic repose sur l'arthroscanner ou
l'arthro-IRM, car l'injection de produit de contraste est
ncessaire la visualisation correcte des fissures labrales
(fig.6.67).
Autres arthropathies
Une coxite peut tre la manifestation d'une polyarthrite rhumatode ou d'une spondylarthropathie (voir Polyarthrite
rhumatode et Spondylarthropathies). Elle se manifeste
d'abord par un pincement global de l'interligne, puis des
rosions des berges, et enfin une destruction avec dformation des surfaces articulaires aboutissant une protrusion
actabulaire.
Ostopathies
Ostoncrose aseptique
La hanche est la localisation la plus frquente des ostoncroses aseptiques. De nombreuses tiologies sont
l'origine de cette affection, dont les plus frquentes sont
l'thylisme chronique, les traumatismes (fracture du col,
luxation), la corticothrapie par voie gnrale et la drpanocytose homozygote. Seulement 30 % des ostoncroses de hanche sont idiopathiques. Le secteur ncros
est constitu d'une portion plus ou moins tendue de la
surface osseuse sous-chondrale cphalique et du spongieux sous-jacent, spare de l'os sain par un lisr de
dmarcation. La zone la plus frquemment atteinte est
situe la partie antrosuprieure de la tte, sige des
contraintes mcaniques maximales. Au dbut de l'volution, la tte conserve une sphricit normale, puis le
secteur ncros subit une dminralisation et perd ses
capacits biomcaniques, ce qui aboutit l'effondrement de la surface sous-chondrale, puis une arthrose
secondaire.
L'ostoncrose touche principalement l'homme partir de 40 ans; elle reste longtemps asymptomatique, puis
se manifeste par des douleurs mcaniques dbut brutal,
d'intensit variable, sans limitation de la mobilit.
Imagerie
la phase prcoce, les radiographies sont normales, et
l'IRM est l'examen de choix en cas de suspicion d'ostoncrose. L'exploration doit obligatoirement couvrir les
Fig. 6.67
Kyste mucode paralabral : l'IRM (coupe frontale T2FS) montre une masse de signal intermdiaire au contact du labrum et du col fmoral.
L'arthroscanner (reconstruction frontale acquise 60 min aprs l'injection) montre le passage du produit de contraste au sein de la lsion. Noter
les signes de coxarthrose : ostophytes du rebord latral de l'actabulum et de la fova, amincissement du cartilage de la partie mdiale du toit
de l'actabulum.
279
Fig. 6.68
Ostoncrose aseptique post-traumatique (ostosynthse d'une fracture cervicale). Le secteur ncros prsente un signal graisseux, le lisr est
en hyposignal T1 et hypersignal T2.
deux hanches, car les formes bilatrales sont frquentes.

Le signe le plus caractristique est l'existence d'un
lisr de dmarcation sinueux en hyposignal T1, correspondant l'interface entre l'os vivant et l'os ncros
(fig.6.68). Le signal du secteur ncros est normal (graisseux) en dbut d'volution. Ensuite interviennent des
remaniements fibro-dmateux et des microfractures
sous-chondrales responsables d'un hyposignal htrogne qui annonce l'effondrement cphalique. L'os spongieux situ en de du lisr de dmarcation peut tre
le sige d'un dme en hyposignal T1 et hypersignal
T2, qui est corrl la prsence de douleurs. Un panchement articulaire est frquent, notamment en cas de
perte de sphricit de la tte ou au stade d'arthrose. La
ralisation de coupes sagittales permet une valuation
prcise de l'tendue du secteur ncros, qui est un facteur pronostique important.
Au cours de l'volution apparaissent des anomalies de la
densit osseuse visibles sur les radiographies, associant une
dminralisation du secteur ncros et une ostocondensation ractionnelle correspondant au lisr de dmarcation.
La perte de sphricit de la tte se traduit par un mplat de
son contour, parfois prcd par une image de dissection
280
sous-chondrale radiotransparente. Le stade ultime est celui

de l'arthrose secondaire.
La classification radiologique d'Arlet et Ficat reste trs utilise (fig.6.69) (encadr 6.29).
Fig. 6.69
Ostoncrose aseptique stade 2 (A) (lsion hypodense souschondrale entoure d'une condensation limite floue) voluant
vers le stade 4 sur le clich de contrle 2 ans (B).
radiologique d'Arlet et Ficat

l Stade 0 : hanche asymptomatique et radiographie normale (ce sont les ostoncroses dcouvertes fortuitement
en IRM).
l Stade 1 : hanche douloureuse radiographie normale.
l Stade 2 : anomalie de densit cphalique sans perte de la
sphricit.
l Stade 3 : perte de la sphricit ou dissection souschondrale.
l Stade 4 : stade 3 + coxarthrose secondaire.
l partir du stade 3, le diagnostic radiologique est vident
et l'IRM devient inutile.
Fracture de contrainte
Les fractures de contrainte du bassin peuvent toucher le cadre
obturateur, l'actabulum, le col fmoral ou la tte fmorale.
Les fractures sous-chondrales cphaliques sont le plus souvent des fractures par insuffisance osseuse qui peuvent dans
certains cas compliquer une algodystrophie. Les fractures du
col et les autres localisations peuvent tre soit des fractures
de fatigue, soit des fractures par insuffisance osseuse. Le diagnostic est difficile sur les clichs simples, ce qui explique les
retards diagnostiques frquents. L'IRM est l'examen le plus
sensible et le plus spcifique : elle montre un dme osseux
autour d'une fine ligne d'hyposignal correspondant au trait

de fracture (fig.6.70). Les fractures de la tte et du col fmoral
s'accompagnent d'un panchement intra-articulaire.
Algodystrophie
Dnomme galement dme osseux transitoire ,
dystrophie sympathique rflexe ou, plus rcemment,
syndrome douloureux rgional complexe , il s'agit
d'une pathologie l'tiologie encore mystrieuse, se
manifestant par des douleurs mcaniques dbut brutal
et une boiterie obligeant marcher avec une canne. Le 3e
trimestre de la grossesse est une circonstance favorisante
classique. Les radiographies standard sont normales dans
les premires semaines. Ensuite apparat une rarfaction
osseuse touchant le spongieux cphalique et la corticale
qui est mal dfinie. Un mplat du contour de la tte peut
traduire une fracture par insuffisance osseuse associe.
La scintigraphie osseuse au techntium 99 montre une
hyperfixation non spcifique. Comme la scintigraphie,
l'IRM est positive prcocement ; elle met en vidence
un dme osseux en hyposignal T1 et hypersignal T2,
concernant la tte et le col fmoral, souvent associ un
panchement intra-articulaire. Des fissures de contrainte
secondaires la rarfaction osseuse peuvent s'observer ; dans certaines formes, il sera donc difficile de faire
la diffrence entre une fracture de contrainte entoure
d'dme et une algodystrophie complique d'une fissure par insuffisance osseuse.
Fig. 6.70
Fracture par insuffisance osseuse du col fmoral : le trait est visible sous la forme d'une fine bande de condensation (flche) barrant
transversalement le col, et en IRM comme un hyposignal linaire entour d'dme.
281
ENCADR 6.30 Principales tendinopathies de la hanche

l Dans un contexte traumatique, il peut s'agir de l'avulsion
osseuse d'une insertion tendineuse (chez l'adolescent) ou
d'une dsinsertion tendineuse (chez un adulte).
l Tendinopathie calcifiante dans le cadre d'un rhumatisme
apatite ; les tendons en cause peuvent tre les tendons
petit et moyen fessiers, le droit fmoral (fig.6.71) et le grand
fessier.
l Bursite pritendineuse : il peut s'agir d'une bursite du psoas
autour de l'insertion sur le petit trochanter, ou d'une tendinobursite des muscles fessiers au niveau de leur insertion sur le
grand trochanter.
l Hanche ressaut : les ressauts tendineux sont l'apanage du
tendon psoas (accrochage sur l'minence iliopectine lors des
mouvements de flexion/extension de la cuisse) et du tractus iliotibial (accrochage sur le grand trochanter en flexion/
extension).
l Enthsopathie mcanique, frquente en contexte sportif ;
c'est ainsi que les enthsopathies des tendons adducteurs
expliquent la majorit des pubalgies du sportif.
Pathologies tendineuses
Une douleur de la rgion de la hanche peut tre lie une pathologie des tendons ou des bourses de la rgion (encadr 6.30).
Le bilan d'imagerie dbute par les radiographies standard
qui liminent une pathologie osseuse ou coxofmorale, et
recherchent une calcification ou une avulsion osseuse. Le
diagnostic repose sur l'chographie qui permet une tude
anatomique et dynamique, prcieuse dans les ressauts de
hanche ; l'chographie peut tre complte par une IRM en
cas de doute ou de difficult technique, notamment en cas
de surcharge pondrale.
Traumatismes musculotendineux
autour de la hanche
Les lsions traumatiques des muscles et tendons de la
hanche et de la cuisse sont trs frquentes chez le sportif.
On en distingue trois grands types.
Traumatismes des insertions tendineuses
Il peut s'agir d'une avulsion apophysaire secondaire une
traction violente par un tendon, qui se voit essentiellement chez l'adolescent dont les apophyses ne sont pas
282
Fig. 6.71
Crise aigu microcristalline sur tendinopathie calcifiante du
tendon droit fmoral : la volumineuse calcification (C) est
entoure d'une hyperhmie Doppler. Le tendon (T) s'insre sur
l'pine iliaque antro-infrieure (EIAI).
encore fusionnes. Le diagnostic est pos sur les radiographies devant une opacit calcique des parties molles
dans un contexte traumatique. Chez l'adulte, les dsinsertions tendineuses sont plus frquentes et bien explores par l'chographie qui montre un hmatome et une
plage hypo-chogne dsorganisant l'architecture fibrillaire habituelle du tendon. Ces lsions traumatiques des
insertions tendineuses concernent notamment l'pine
iliaque antrosuprieure et la tubrosit ischiatique, insertions respectives des tendons du muscle droit fmoral et
des muscles ischiojambiers. Ces muscles, en raison de leur
caractre bi-articulaire (leur trajet enjambe les deux articulations de la hanche et du genou), sont soumis des forces
de traction importantes qui les prdisposent aux lsions
par tirement.
Traumatismes musculaires indirects
Ce sont l encore des traumatismes dus un tirement
brutal, responsable d'une lsion de la jonction myotendineuse, myo-aponvrotique priphrique ( la jonction entre un muscle et l'aponvrose qui l'enveloppe) ou
myo-aponvrotique centrale (au niveau d'une cloison
intramusculaire). Les muscles les plus touchs sont les
ischiojambiers et le droit fmoral. Le diagnostic des lsions
myo-aponvrotiques peut tre fait par l'chographie comparative qui montre un paississement hyperchogne
mal limit dans les formes bnignes, et un dcollement
avec rtraction musculaire dans les formes les plus graves.
Un panchement hmatique important le long de l'aponvrose peut tre ponctionn sous chographie. L'IRM
est une alternative qui trouve son intrt dans les localisations profondes comme la partie proximale de la cuisse,
notamment chez le patient trs muscl ( Sur le vif 6.4).

L'exploration s'effectue en coupes axiales, en pondration
T1 et T2 avec saturation de graisse. On recherche un paississement aponvrotique en hypersignal T2, un dme
musculaire et une collection liquidienne au sein de l'aponvrose. Une squence sagittale ou frontale, selon le sige
de la lsion, permet de mieux valuer l'importance d'une
rtraction musculaire.
Sur le vif 6.4
Lsion de la jonction myo-aponvrotique

Une jeune femme de 22 ans, athlte de haut niveau, spcialiste
du 100 m haies, prpare les championnats du monde qui ont
lieu dans 5 semaines. Elle est adresse par le mdecin du sport
qu'elle a consult pour une douleur de la partie postrolatrale de la cuisse gauche survenue brutalement il y a 3 jours
lors d'une acclration dans un virage. Depuis lors persiste une
douleur mcanique handicapante, bien que la marche soit
possible. L'examen local ne montre ni syndrome de masse, ni
hmatome.
L'IRM met en vidence une lsion de la jonction myo-aponvrotique au niveau de l'aponvrose sparant le chef court et le
chef long du biceps, se traduisant par un dme pri-aponvrotique sans rtraction musculaire, et un petit panchement
au sein du fascia superficialis (fig.6.72).
Commentaire : la partie basse du muscle biceps fmoral est

un sige frquent de lsions myo-aponvrotiques. Celles-ci
touchent les sportifs effectuant des acclrations brutales, ou
bien le footballeur lors de la frappe du ballon. Les chefs long
et court sont spars par une cloison qui se raccorde angle
droit avec l'aponvrose superficielle, en ralisant une structure
en forme de T sur une coupe axiale. Les lsions traumatiques
se situent la jonction entre l'aponvrose, structure fibreuse et
rigide, et les fibres musculaires. Le stade le plus bnin est une
simple dsorganisation des fibres musculaires accompagne
d'un dme. La dsinsertion myo-aponvrotique est une
lsion plus svre, o les fibres musculaires se sparent de leur
insertion et se rtractent plus ou moins, en crant un espace de
dcollement combl par un panchement hmatique.
Fig. 6.72
Lsion de la jonction myo-aponvrotique en IRM au niveau de l'aponvrose (flches pleines) sparant le chef court et le chef long du biceps
et petit panchement au sein du fascia superficialis (flche creuse).
283
Traumatismes musculaires par choc direct

Ce sont des hmatomes intramusculaires lis un choc
direct (coup de pied, chute). Cliniquement, l'hmatome
n'est pas toujours apparent car il peut tre profond (par
exemple dans le cas d'une contusion du vaste intermdiaire contre le fmur), mais il existe une augmentation de volume de la cuisse ou une masse palpable.
L'chographie met en vidence une plage hyperchogne intramusculaire correspondant une suffusion
hmorragique; dans les formes les plus svres, il peut
exister une interruption de la continuit des fibres musculaires comble par une collection hmatique qui
pourra tre ponctionne sous guidage chographique.
En IRM, la contusion simple se traduit par un hypersignal T2 ou STIR mal limit intramusculaire. Le signal d'un
hmatome est variable selon son anciennet : hyposignal
T1 et hypersignal T2 au stade prcoce, hypersignal T1 et
hypersignal T2 au stade intermdiaire, hyposignal T2 au
stade tardif, li la prsence de dpts de dsoxyhmoglobine ou d'hmosidrine.
Surveillance d'une prothse de hanche

Les complications des arthroplasties de hanche varient
selon le dlai par rapport l'intervention.
La priode postopratoire immdiate est marque par
les complications hmorragiques et le sepsis du foyer
opratoire.
Pendant les premires semaines peut se produire une
luxation favorise par l'hypotonie musculaire et la dsinsertion des muscles rotateurs externes. Il s'agit gnralement
d'une luxation postrieure. En cas de luxation rcidivante,
il faut rechercher une malposition des pices prothtiques.
Plus distance, le descellement des pices prothtiques
est la complication la plus redoute. Le diagnostic est fait
sur les radiographies standard qui doivent toujours tre
compares aux clichs de surveillance. On recherche en
particulier une migration progressive des implants, un lisr
clair l'interface sparant la prothse du ciment ou de l'os
spongieux qui l'entoure (pathologique s'il progresse avec le
temps). Le descellement peut tre d'origine mcanique ou
septique.
Le descellement mcanique est souvent li la libration
de particules (ciment, mtal, polythylne) sous l'effet de
l'usure des pices prothtiques. Ces particules sont responsables d'une ostolyse priprothtique qui aboutit au descellement (fig.6.73).
284
Fig. 6.73
Descellement aseptique. Image de gauche, clich initial. Image de
droite, contrle 10 ans, ralis en raison de douleurs la marche:
lisr clair (flches) l'interface os-ciment et mobilisation de
l'implant actabulaire.
Le sepsis est l'autre grande cause de descellement. Il est

suspect devant les anomalies suivantes :
un lisr clair rapidement volutif, ventuellement
associ des foyers d'ostolyse, en particulier autour du
matriel de fixation (vis cotylodiennes, fils mtalliques
trochantriens);
une raction prioste fmorale autour de la queue de
prothse;
des collections abcdes des parties molles que l'on peut
rechercher soit en chographie, soit par un scanner.
La ponction de la hanche sous contrle scopique confirme
le diagnostic et permet l'identification du germe en cause.
Autres complications
Conflit mcanique entre le tendon du psoas et une
cupule actabulaire trop saillante, un amas de ciment ou
une vis de fixation, se manifeste par une douleur inguinale.
L'chographie peut montrer un panchement de la bourse
du psoas, qui pourra faire l'objet d'une infiltration choguide, alors que le scanner a pour rle d'identifier la cause du
conflit.
Les fractures des implants sont rares. Les fractures de
contrainte prcoces se voient gnralement avec les prothses non cimentes. Les fractures tardives, survenant
pour des traumatismes le plus souvent mineurs, sont favorises par un descellement.
Les ossifications priprothtiques peuvent se traduire au
dbut par des douleurs transitoires d'horaire inflammatoire.
Plus distance, elles sont responsables d'une limitation de
la mobilit.
Surveillance d'une PTH

Radiographies
Positionnement des implants, recherche d'une

usure ou d'une migration.
Analyse des interfaces os/ciment ou os/prothse, recherche d'un lisr, d'une ostolyse, d'une
raction prioste.
Ossifications priprothtiques.
Diagnostic des fractures et luxations.

chographie
Tendinobursite (psoas surtout, mais parfois les

tendons fessiers ou le droit fmoral).
Collection priprothtique septique ou non.
chographie interventionnelle (ponction d'une

collection, infiltration d'une bursite).
Scanner
Analyse du positionnement des implants

(mesure de l'antversion de la pice cotylodienne
et de celle de la pice fmorale par rapport au plan
passant par les condyles fmoraux).
Recherche d'un conflit psoas/cupule.
Analyse plus fine que sur les radiographies des

ostolyses priprothtiques.
Diagnostic des fractures de contrainte.
Visualisation de collections des parties molles,

toutefois gne par les artfacts induits par le
matriel.
IRM
Elle n'est pas indique car les images sont artfactes par le matriel mtallique.
et pathologie de la hanche
Un panchement intra-articulaire coxofmoral peut
tre ponctionn sous contrle radiologique ou chographique.
Le guidage radiologique est utilis pour l'injection intraarticulaire d'un driv cortison (coxarthrose, coxite) o
pour raliser un test anesthsique en cas de doute sur la
cause d'une douleur du bassin (injection intra-articulaire
d'un anesthsique retard : la disparition de la douleur permet
d'affirmer la responsabilit de l'articulation coxo-fmorale
dans la symptomatologie).
L'chographie est un moyen de guidage communment utilis pour l'infiltration des tendinobursopathies ou pour l'vacuation d'une collection hmatique
post-traumatique.
retenir
Les radiographies (bassin de face, profils de
Lequesne) recherchent une coxarthrose, une
coxite et des calcifications pri-articulaires.
Si le bilan radiologique n'identifie pas la cause de la
douleur, une chographie peut tre prescrite en cas
de suspicion de pathologie musculotendineuse.
L'IRM est cependant l'examen de choix pour l'exploration d'une hanche douloureuse radiographie normale. Elle pourra montrer selon les cas :
une ostoncrose aseptique;
une fracture de contrainte;
une algodystrophie;
des signes de maladie primitive de la synoviale

(ostochondromatose, synovite villonodulaire);
une tendinobursite (des muscles fessiers le plus

souvent).
L'arthroscanner est indiqu pour mieux explorer
une lsion labrocartilagineuse (kyste du labrum
notamment).
Genou
Fractures fmorotibiales
Les fractures de l'extrmit infrieure du fmur et de l'extrmit suprieure du tibia touchent, soit le sujet jeune lors
d'un traumatisme violent, soit le sujet g l'occasion d'une
simple chute. Dans le premier cas, il s'agit de fractures complexes, volontiers dplaces, pouvant s'intgrer dans un
polytraumatisme; dans le second, ce sont le plus souvent
des fractures simples au dplacement limit. Ces fractures
sont potentiellement graves en raison des complications
vasculonerveuses lies la proximit du paquet vasculonerveux poplit et du risque arthrogne pour les localisations articulaires.
Le diagnostic est suspect cliniquement devant une
impotence fonctionnelle douloureuse et une tumfaction
souvent importante lie l'hmarthrose.
Le bilan radiologique comprend des radiographies de face,
de profil et de trois quarts. Sur ces clichs, la prsence d'une
lipohmarthrose est un signe important reconnatre. Il s'agit
de la prsence d'un niveau hydrolipidique au sein d'un panchement sous-quadricipital, sur le clich de profil ralis en
dcubitus dorsal avec un rayon horizontal : ce signe signifie l'issue de graisse provenant de la mdullaire osseuse dans la cavit
synoviale, ce qui traduit l'existence d'une fracture articulaire.
285
ENCADR 6.31 Classification desfractures fmorotibiales

Fractures de l'extrmit infrieure du fmur
l Les fractures supracondylaires sont extra-articulaires.
l Les fractures articulaires peuvent tre unicondylaires (le deuxime condyle reste solidaire de la diaphyse fmorale) ou intercondylaires (les deux condyles sont spars de la diaphyse).
Fractures de l'extrmit suprieure du tibia
l Les fractures unitubrositaires ne touchent que l'un des
plateaux tibiaux. On distingue les fractures-sparation et
les fractures-enfoncement o la compression verticale

de la surface articulaire est une source d'incongruence
(fig.6.74).
l Les fractures bitubrositaires dtachent les deux plateaux tibiaux qui ne sont plus solidaires de la diaphyse
tibiale.
l Les fractures spinotubrositaires emportent un volumineux
fragment constitu d'un plateau tibial et du massif spinal.
Fig. 6.74
Fracture-enfoncement du plateau tibial mdial.
Les radiographies sont compltes par un scanner dans

les fractures complexes, destin mieux analyser les traits et
les dplacements (encadr 6.31). L'injection de produit de
contraste iod peut tre ncessaire en cas de suspicion de
lsion vasculaire. L'analyse des surfaces articulaires est trs
importante pour reprer un dcalage ou un enfoncement
qui devront tre rduits le mieux possible pour viter une
dgradation arthrosique rapide.
Traumatismes de la patella
Les fractures de la patella rsultent d'un traumatisme par
choc direct sur un genou flchi et s'observent chez le sujet
jeune (accident de sport ou de la circulation) ou la personne ge lors d'une chute. Le diagnostic est fait par les
radiographies de face et de profil (l'incidence axiale est
rarement ralisable en raison des douleurs). Les fractures
simples de direction verticale respectent la continuit de
l'appareil extenseur (et peuvent bnficier d'un traitement
286
orthopdique), alors que les fractures transversales l'interrompent et ncessitent donc un traitement chirurgical.
La luxation patellaire touche l'adolescent ou l'adulte
jeune dans un contexte sportif, la suite d'un mcanisme
de torsion avec contraction quadricipitale brutale. La
patella vient alors s'impacter contre le condyle fmoral
latral, ce qui est l'origine de fractures ou de contusions
ostocartilagineuses, et de lsions ligamentaires du rtinaculum patellaire mdial, voire du ligament collatral mdial.
Le plus souvent, la rduction est spontane et le diagnostic
est fait rtrospectivement, soit devant des arguments cliniques (douleur la palpation du versant mdial du genou,
hypermobilit latrale de la patella), soit grce l'imagerie.
Les radiographies de face, de profil et en incidence axiale
peuvent montrer :
u n panchement articulaire ;
u ne fracture de la crte ou du rebord mdial de la patella,
qui est parfois un simple arrachement de l'insertion du rtinaculum patellaire mdial ;
u ne fracture ou une impaction du rebord latral de la
trochle ;
d es signes de dysplasie fmoropatellaire, facteur anatomique favorisant la luxation (trochle insuffisamment creuse, bascule ou subluxation latrale de la patella, patella alta).
De plus en plus souvent, c'est l'IRM, prescrite devant un
gonflement douloureux post-traumatique, qui permet le
diagnostic rtrospectif (fig.6.75) devant :
d es contusions osseuses caractristiques, en hyposignal
T1 et hypersignal T2, touchant le versant mdial de la
patella et la face antrolatrale du condyle fmoral latral ;
u ne lsion du rtinaculum patellaire mdial (paississement
en hypersignal T2 ou arrachement de l'insertion patellaire) ;
p arfois la migration d'un fragment ostocartilagineux
distance, dans un cul-de-sac synovial ;
d es signes de dysplasie fmoropatellaire, comme en
radiographie standard ;
d es lsions associes (ligament collatral latral, fissure
mniscale).
Entorses du genou
La stabilit du genou est principalement assure par les
ligaments croiss antrieur (LCA) et postrieur (LCP), et
par les ligaments collatraux mdial (LCM) et latral (LCL).
D'autres structures capsuloligamentaires et tendineuses,
constituant les points d'angle postromdial et postrolatral, participent aussi la stabilisation articulaire.
Fig. 6.75
IRM aprs luxation patellaire : contusions dmateuses en
hypersignal du versant mdial de la patella et du condyle latral,
fragment ostochondral patellaire migr dans le cul-de-sac sousquadricipital (flche).
Comme pour la cheville, la ngativit des critres

d'Ottawa (encadr 6.32) permet d'exclure une fracture.
l'inverse, la prsence de l'un de ces critres impose la ralisation d'un bilan radiographique (clichs de face et de profil
en dcubitus, incidence axiale 30) (encadr 6.33).
ENCADR 6.32 Critres d'Ottawa
pour le genou
Patient g de moins de 18 ans ou de plus de 55 ans.

Impossibilit d'effectuer plus de deux pas, soit immdiatement aprs le traumatisme, soit lors de l'examen aux
urgences.
l Impossibilit de flchir le genou 90.
l Douleur la pression de la patella ou de la tte de la fibula.
l
l
ENCADR 6.33 Lsions
radiologiques orientant vers

une lsion ligamentaire
panchement articulaire traduisant une hmarthrose.
Fracture du massif des pines tibiales.
l Fracture de Segond (arrachement de l'insertion capsulaire sur le bord du plateau tibial latral, hautement prdictif d'une rupture du LCA) (fig.6.76).
l Fracture par impaction du condyle fmoral latral.
l Fracture de la pointe de la fibula (traduisant une lsion
du point d'angle postrolatral).
l Fracture du rebord postrieur des plateaux tibiaux.
l
l
Fig. 6.76
Fracture de Segond.
287
Fig. 6.77
Rupture du ligament crois antrieur : dsorganisation et hypersignal ligamentaires (flche), accompagns de contusions osseuses (toiles) et
d'une fissure longitudinale verticale du mnisque mdial (tte de flche).
La prise en charge initiale ne ncessite pas d'imagerie supplmentaire, le traitement initial d'une lsion
ligamentaire tant l'immobilisation suivie d'une rducation. L'IRM la phase prcoce n'entrane pas de modification thrapeutique et risque de surestimer les lsions
du fait de l'dme post-traumatique. L'IRM sera ralise
aprs un dlai de quelques semaines en cas d'volution
clinique dfavorable (persistance de douleurs, gonflement, laxit clinique, blocages). Elle peut mettre en
vidence :
une lsion du LCA (fig.6.77) : les signes directs de rupture sont la non-visualisation du ligament, une dsinsertion
(proximale le plus souvent), une horizontalisation et une
dsorganisation architecturale. Les contusions osseuses
(condyle latral, rebord postrieur du plateau tibial latral)
sont des signes indirects trs importants;
une lsion du LCP : paississement en hypersignal, dsinsertion distale, avulsion de l'insertion tibiale;
une lsion des ligaments collatraux : dme priligamentaire, paississement et hypersignal du ligament, dsinsertion ou discontinuit;
des lsions associes des mnisques ou des points d'angle.
Lsions mniscales
Les mnisques sont des fibrocartilages en forme de croissant, triangulaires la coupe, interposs entre les plateaux
tibiaux et les condyles fmoraux; leur rle principal est
de rpartir les contraintes mcaniques sur les surfaces
osseuses, mais ils contribuent aussi la stabilit articulaire
et au brassage du liquide synovial.
288
Les lsions mniscales s'observent dans un contexte traumatique chez le sujet jeune, ou bien sont d'origine dgnrative chez le sujet plus g.
Le diagnostic de lsion mniscale repose aujourd'hui sur
l'IRM, mais les radiographies standard sont indispensables,
la recherche d'arguments pour une lsion ligamentaire, de
signes d'arthrose ou d'une autre pathologie pouvant expliquer la symptomatologie.
En IRM, les lsions mniscales apparaissent sous la forme
d'hypersignaux dont l'analyse du sige et de la forme permet d'identifier la nature. Un hypersignal nodulaire ou
linaire purement intramniscal respectant les faces est un
simple remaniement dgnratif qui n'a pas de relle valeur
pathologique. Seuls les hypersignaux linaires atteignant la
base ou l'une des faces sont de vraies fissures. Selon leur
direction et leur tendue, on dcrit des fissures longitudinales (parallles au grand axe du mnisque) ou radiaires
(perpendiculaires l'axe du mnisque) (fig. 6.78). Les fissures complexes associent plusieurs lsions lmentaires.
Les fissures horizontales, qui clivent le mnisque en deux
feuillets suprieur et infrieur (fig.6.79), sont part, car elles
sont d'origine dgnrative et surviennent chez le sujet g,
contrairement aux autres fissures qui sont plutt d'origine
traumatique et touchent le sujet jeune.
Les signes d'instabilit mniscale sont trs importants
rechercher, car les lsions instables sont potentiellement
arthrognes. C'est le cas notamment des lsions en anse de
seau (migration du fragment central d'une fissure longitudinale dans l'chancrure intercondylienne), des languettes bascules dans un rcessus paratibial (fig.6.80) ou parafmoral,
ou replies au contact d'une corne antrieure ou postrieure.
Fig. 6.78
Fissure radiaire de la corme postrieure du mnisque latral.
Fig. 6.80
Languette mniscale migre dans le rcessus paratibial.
Instabilit fmoropatellaire
Fig. 6.79
Fissure horizontale dgnrative.
Les indications chirurgicales doivent tre poses avec

prcaution car on connat maintenant le risque arthrogne
reprsent par une rsection mniscale, risque major par
l'ge du patient. Les lsions horizontales sont gnralement
respectes car elles sont bien tolres et peu arthrognes,
d'autant plus que le sujet est g et qu'il existe des signes
d'arthrose. La suture mniscale est indique en cas de lsion
traumatique rcente situe la priphrie du mnisque. La
rsection concerne les fragments mobiles et les lsions du
bord libre, car l'exrse est gnralement limite et le risque
de dcompensation arthrosique faible.
Lors du dbut du mouvement de flexion du genou, la

patella s'engage dans la gorge forme par la trochle fmorale qui la maintient en place. L'instabilit fmoropatellaire
est dfinie par des anomalies de l'engagement patellaire, et
l'imagerie a pour but de dpister les facteurs anatomiques
l'origine de l'instabilit. Elle se manifeste par des douleurs
antrieures, typiquement lors de la station assise prolonge
ou lors de la monte et de la descente des escaliers, des
sensations de blocage ou une luxation.
Le bilan radiologique comprend une incidence de face en
charge, un clich en profil strict en dcubitus, genou flchi
de 10 30, une incidence fmoropatellaire 30 de flexion
(cette incidence visualise les rapports anatomiques dans la
position de l'engagement patellaire; les clichs effectus
45 ou 60 de flexion n'ont pas d'intrt) (encadr 6.34).
Un scanner peut tre ralis en complment, en gnral
au cours de la discussion du traitement chirurgical d'une
forme clinique svre. Il permet la ralisation de mesures
plus prcises. Les principaux points tudier sont :
la mesure de la pente latrale de la trochle mesure par
rapport au plan bicondylien;
l'tude du creusement de la gorge dans sa partie haute
(fig.6.81);
la recherche d'une hypoplasie de la berge mdiale;
l'tude de la rgion sus-trochlenne : un aspect saillant
avec version latrale (peron sus-trochlen) accompagne
les dysplasies svres;
289
l a mesure de la distance TA-GT (tubrosit tibiale ant-
rieure/gorge trochlenne), pathologique au-del de 14 mm

30 de flexion, et au-del de 20 mm 15 de flexion.
ENCADR 6.34 Manifestations
radiologiques de la dysplasie
fmoropatellaire
Sur le clich de profil, on recherche :
l des signes d'insuffisance de creusement de la partie
haute de la gorge trochlenne par l'tude des lignes de tangence radiologique aux berges et au fond de la trochle ;
l un peron sus-trochlen, qui reprsente un facteur de
gravit car il favorise la luxation ;
l un massif trochlen trop saillant par rapport la corticale antrieure de la diaphyse fmorale ;
l une patella alta, que l'on value par la mesure de l'index
de Caton et Deschamps.
Sur lincidence axiale 30 de flexion :
l on mesure l'angle trochlen, normalement de 125 145 ;
l on apprcie la morphologie de la patella ; une facette
mdiale convexe en arrire et trop courte est un signe de
dysplasie ;
l on cherche une bascule ou une translation latrale de la
patella, et des signes d'arthrose fmoropatellaire.
Gonarthrose
Arthrose fmoropatellaire
L'arthrose fmoropatellaire est plus frquente que l'arthrose
fmorotibiale. Elle atteint plus volontiers la femme ; elle est
favorise par le surpoids, les troubles de la statique, l'instabilit
fmoropatellaire et les antcdents traumatiques. Elle se manifeste par des douleurs mcaniques lors de la monte et de la
descente des escaliers, et lors de la station assise prolonge.
Le bilan radiologique comporte des clichs face et de
profil, et une incidence axiale 30. Les lsions associent :
u n pincement de l'interligne, le plus souvent dans sa partie latrale ;
d es ostophytes prdominant sur le versant patellaire
o ils peuvent s'implanter sur les versants latraux ou les
rebords suprieur ou infrieur ;
u ne ostosclrose sous-chondrale.
Un pincement trs marqu avec dformation et engrnement des surfaces articulaires et ostosclrose trs dense
peut se voir dans certaines arthroses destructrices mais doit
faire voquer avant tout une arthropathie chondrocalcinosique. Il est en est de mme de la prsence d'une empreinte
sur la corticale antrieure du fmur, en regard du rcessus
sous-quadricipital, vraisemblablement secondaire la prsence d'un panchement chronique, qui se rencontre dans
certaines arthroses mais plus particulirement dans les
arthropathies de la chondrocalcinose articulaire.
L'IRM et l'arthroscanner sont capables de montrer prcocement des lsions focales du cartilage (amincissement,
ulcration) avant leur traduction radiologique ; un dme
sous-chondral ractionnel peut en outre tre mis en vidence par l'IRM. Ces examens sont en pratique rarement
ncessaires car ils ne modifient pas le traitement qui est
presque toujours mdical.
Arthrose fmorotibiale
Fig. 6.81
Dysplasie fmoropatellaire. L'arthroscanner montre une
chondropathie svre du versant patellaire (flche pleine), une
subluxation latrale de la patella, et un aspect saillant remplaant le
creusement habituel de la trochle (flche creuse).
290
Elle touche l'interligne mdial dans 75 % des cas. Les facteurs

favorisants sont les troubles de la statique frontale, la surcharge
pondrale, les antcdents traumatiques (fracture articulaire,
rupture du LCA), les microtraumatismes sportifs ou professionnels, un antcdent de mniscectomie, une lsion mniscale
instable. Elle se traduit par des douleurs mcaniques, le plus souvent mdiales, voluant par pousses de quelques semaines, un
emptement suprapatellaire li un panchement, un point
douloureux la palpation d'un interligne fmorotibial.
L'examen radiologique comprend des clichs comparatifs de face en charge, de profil en dcubitus, genou flchi
de 15 30, et une incidence axiale 30 pour l'tude du
compartiment fmoropatellaire (encadr 6.35). Dans les
radiologique de la gonarthrose
fmorotibiale
l Pincement de l'interligne fmorotibial, tudier en comparaison avec le ct oppos et non avec l'interligne latral,
qui est physiologiquement plus pais. La hauteur de l'interligne mdial est normalement de 4,5 mm chez la femme et
4,9 mm chez l'homme, contre 4,8 et 5,8 mm pour l'interligne latral.
l Ostocondensation sous-chondrale prdominant sur
le versant tibial, qui peut s'associer un creusement en
cupule du plateau tibial en raison de l'usure de la plaque
sous-chondrale.
l Ostophytes dvelopps sur le pourtour des plateaux
tibiaux, les rebords des condyles, les pines tibiales.
l panchement sous-quadricipital.
l Godes sous-chondrales, en fait peu frquentes.
l Ostochondromatose secondaire, lie la libration
intra-articulaire de fragments ostocartilagineux.
ralisation de grands clichs de face en charge, visualisant la

totalit des deux membres infrieurs. Il existe normalement
une dviation physiologique en valgus de 2 chez l'homme
et 3 chez la femme.
L'arthroscanner est le meilleur examen pour dtecter
une lsion cartilagineuse dbutante, grce l'injection
intra-articulaire qui vient remplir les dfects cartilagineux.
Cependant, il est rare que la mise en vidence d'une lsion
cartilagineuse dbutante ait une relle incidence sur le
traitement.
L'IRM n'a pas d'intrt dans la gonarthrose simple. Elle
peut tre nanmoins prescrite pour explorer une pousse douloureuse, la recherche d'une autre pathologie
qui pourrait ncessiter un traitement particulier, notamment une ostoncrose ou une fracture de contrainte
(encadr 6.36).
ENCADR 6.36 Smiologie IRM de
l'arthrose fmorotibiale
formes dbutantes, le clich en position de schuss (de face
debout, genoux flchis de 20) tudie la partie postrieure
de l'interligne, o apparaissent les premires lsions dgnratives, et qui n'est pas explore par la radiographie de
face (fig.6.82).
Quand faut-il faire d'autres examens ?
La gonomtrie est ncessaire dans la discussion d'un traitement chirurgical. Elle permet de quantifier la dviation
angulaire du genou dans le plan frontal. Elle ncessite la
l Lsions cartilagineuses : amincissement pouvant aller

jusqu' la chondrolyse complte, ulcrations, fissures.
l Lsions mniscales : hypersignal global, fissures horizontales, subluxation en dehors de l'interligne sur les coupes
frontales.
l panchement articulaire.
l dme sous-chondral en hypersignal T2, li des remaniements ischmiques et microfracturaires.
l Corps trangers intra-articulaires traduisant une ostochondromatose secondaire.
Fig. 6.82
Gonarthrose fmorotibiale latrale : le pincement est plus marqu sur l'incidence en schuss. Noter l'ostophyte de l'pine tibiale latrale (flche).
291
Ostopathies
Ostoncrose
On distingue deux types d'ostoncrose du genou, trs diffrents dans leurs mcanismes et leur expression en imagerie.
Ostoncrose aseptique
Le genou est le troisime site d'ostoncrose aseptique
aprs la hanche et l'paule. Les facteurs favorisants sont
les mmes (drpanocytose, corticothrapie gnrale,
alcoolisme) l'exception de la ncrose post-traumatique
qui est rare au genou. Les lsions sont gnralement bilatrales et multiples, pouvant atteindre fmur ou tibia, de
sige diaphysaire, mtaphysaire ou piphysaire. Les radiographies, normales en dbut d'volution, montrent ensuite
un secteur ncros de densit variable, dlimit par un
lisr hyperdense serpigineux.
Un effondrement de la surface articulaire peut se voir
dans les localisations piphysaires, gnralement corrl au
caractre symptomatique de l'affection.
L'IRM est plus sensible que la radiographie pour le
diagnostic des formes dbutantes. Le signal du secteur
ncros est proche de celui de la graisse normale; le
lisr priphrique est en hyposignal T1 et hypersignal T2
(fig.6.83). Dans les formes piphysaires, le collapsus souschondral s'accompagne d'un dme osseux en hypersignal T2 contours flous, et volontiers d'un panchement
articulaire.
Ostoncrose mcanique
L'ostoncrose mcanique est une lsion de contrainte de
la zone sous-chondrale associant des lsions ischmiques
et des microfractures trabculaires, pouvant aboutir dans
les formes tendues un effondrement de la surface articulaire l'origine d'une dcompensation arthrosique rapide.
Ces lsions surviennent la plupart du temps en zone de
contrainte mcanique maximale, c'est--dire dans le condyle
mdial; elles sont favorises par un genu varum, la surcharge
pondrale, l'ostoporose, une arthroscopie rcente, surtout
si elle a comport une mniscectomie. Le terrain habituel est
la femme mnopause; le dbut est souvent brutal la suite
d'un faux mouvement ou d'un traumatisme mineur.
Les radiographies sont souvent normales au dbut; puis
apparat un discret mplat de la surface sous-chondrale
bord par une condensation osseuse. L'volution habituelle est l'aggravation de la dformation, avec apparition
de signes d'arthrose.
La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation non
spcifique; elle ne permet pas d'tablir un diagnostic prcis.
L'IRM permet au contraire un diagnostic prcoce : l'aspect caractristique est une bande d'hyposignal T2 situe
immdiatement sous la surface articulaire, le plus souvent
associe un dme en hypersignal du spongieux sousjacent (fig.6.84). En T1, la bande sous-chondrale et l'dme
sous-jacent sont en hyposignal. Quand la lsion est de
petite taille, il est difficile de la distinguer d'une fracture
piphysaire de contrainte, et seule l'volution p
ermettra
Fig. 6.83
Ostoncrose systmique : le secteur ncros est limit par un lisr en hyposignal T1 et hypersignal T2.
292
Fig. 6.84
Ostoncrose mcanique : bande d'hyposignal DPFS (flche) au contact
de la plaque sous-chondrale, borde par un dme du spongieux.
Fig. 6.85
Fissure de contrainte : fin hyposignal linaire (flche) distinct de la
plaque sous-chondrale, entour d'dme.
de trancher : les fractures gurissent en effet sans squelle,

alors que la ncrose reste stable ou volue vers le collapsus
piphysaire.
d'un panchement articulaire (fig. 6.85). L'ensemble des

anomalies disparat aprs mise en dcharge, au bout de
quelques semaines.
Algodystrophie
On distingue les fractures de fatigue survenant sur un os

sain soumis une sollicitation excessive, et les fractures par
insuffisance osseuse survenant sur une ostopathie sousjacente, gnralement ostoporotique.
Les fractures de fatigue concernent le plus souvent la
mtaphyse tibiale mdiale. La radiographie est normale
pendant les premires semaines, puis apparat une bande
de condensation perpendiculaire la corticale. L'IRM
permet un diagnostic plus prcoce, devant un hyposignal
horizontal linaire, hypo-intense sur l'ensemble des pondrations, entour d'une plage d'dme.
Les fractures par insuffisance osseuse concernent les piphyses et, plus particulirement, la zone sous-chondrale.
La localisation la plus frquente correspond la zone de
contrainte maximale, c'est--dire la partie postrieure du
condyle mdial; le condyle latral ou les plateaux tibiaux
sont moins frquemment atteints. Elles sont dcouvertes
la suite d'une douleur mcanique dbut brutal parfois dclenche par un traumatisme mineur ou un faux
mouvement. Les radiographies sont normales au dbut
et peuvent le rester tout au long de l'volution; parfois
elles montrent un discret mplat de la surface articulaire
ou une anomalie focale de la densit osseuse. L'IRM est
la technique de choix pour un diagnostic prcoce. Les
fractures se manifestent par une ou plusieurs fines stries
hypo-intenses de l'os sous-chondral, parallles la surface
articulaire, entoures d'dme, souvent accompagnes
galement dnomme dme osseux transitoire, dystrophie sympathique rflexe ou, plus rcemment, syndrome douloureux rgional complexe de type 1. Il s'agit
d'une pathologie l'tiologie encore mystrieuse, se manifestant par des douleurs mcaniques dbut brutal et une
boiterie. Un antcdent traumatique ou chirurgical rcent
constitue un facteur dclenchant classique. Les manifestations vasomotrices sont inconstantes. La douleur volue
vers une rgression spontane en quelques mois; elle peut
rcidiver, soit au genou controlatral, soit en touchant une
autre articulation (hanche ou pied).
Les radiographies peuvent montrer une hypertransparence htrogne d'aspect mouchet associe un flou de
la corticale; en pratique, elles sont bien souvent normales.
La scintigraphie osseuse met en vidence une hyperfixation non spcifique, et c'est l'IRM qui permet un diagnostic
prcoce en montrant un dme osseux limites floues en
hyposignal T1 et hypersignal T2 (fig. 6.86), qui peut toucher les piphyses fmorale et tibiale, voire la patella. Les
formes partielles sont les plus frquentes, affectant le plus
souvent l'un des deux condyles fmoraux. Fait important,
cet dme est isol; l'absence de lsion de la zone souschondrale permet d'liminer un dme osseux satellite
d'une ostoncrose ou d'une fracture de contrainte. Il existe
frquemment une extension de l'dme aux parties molles
adjacentes ou un petit panchement articulaire. L'ensemble
de ces anomalies disparat compltement en quelques mois.
293
Fig. 6.86
Algodystrophie partielle du condyle mdial.
Fig. 6.87
Ostochondrite de la partie postrieure du condyle latral : niche
contenant un fragment ostochondral.
Ostochondrite
L'ostochondrite est une affection de l'os sous-chondral
dont le rsultat est l'isolement d'un fragment ostocartilagineux qui peut ensuite se librer dans l'espace articulaire
sous la forme d'un corps tranger mobile. L'origine est vraisemblablement multifactorielle : ischmie focale, microtraumatismes sportifs, dystrophie de croissance, etc. Cette
pathologie affecte l'enfant ou l'adolescent de sexe masculin. Elle peut tre asymptomatique et dcouverte fortuitement sur les radiographies effectues par exemple la suite
d'un traumatisme, ou alors se traduire par des douleurs
mcaniques survenant l'effort, des sensations de blocage
ou des pisodes de gonflement lis un panchement articulaire. Le condyle mdial constitue la localisation prfrentielle, gnralement dans sa partie postrieure ; les formes
bilatrales sont possibles (30 % des cas).
Les radiographies de face et de profil peuvent tre compltes par une incidence de face en flexion 45 qui permet au rayon d'tre tangentiel la lsion. Le diagnostic est
fait sur la visualisation d'une dpression focale de la surface
articulaire, vide ou occupe par le fragment osseux squestr (fig. 6.87) ; le spongieux adjacent est souvent le sige
d'une ostocondensation ractionnelle. Devant un aspect
de niche vide, il faudra s'attacher rechercher un corps
tranger intra-articulaire.
La discussion thrapeutique repose sur l'ge du
patient, la taille du squestre, l'tat du revtement car294
tilagineux et surtout le caractre stable ou instable du

squestre. La technique de rfrence pour l'tude du
cartilage est l'arthroscanner : l'instabilit est dmontre
par le passage de produit de contraste entre le fragment
et le fond de la niche. L'arthroscanner est cependant un
examen invasif qui tend de nos jours tre remplac par
l'IRM (encadr 6.37).
ENCADR 6.37 Signes IRM
d'instabilit d'une ostochondrite

l Prsence d'une fine ligne en hypersignal T2 sparant le
squestre du spongieux sous-jacent.
l Hypersignal T2 linaire interrompant le cartilage et se
prolongeant dans l'os sous-chondral (fracture ostochondrale).
l Prsence d'une ou de plusieurs lsions intraspongieuses
en hypersignal T2 au contact de l'ostochondrite, traduisant un dme focal ou une transformation kystique.
l Dfect focal de la surface articulaire de plus de 5 mm,
correspondant la niche d'un fragment libr dans
l'articulation.
l Corps tranger intra-articulaire.
Pathologies musculotendineuses
Tendon quadricipital
Le tendon quadricipital est constitu de trois lames tendineuses superficielle, moyenne et profonde issues respectivement du droit fmoral, des vastes latraux et du vaste
intermdiaire. Cette structure lamellaire explique la raret
des ruptures traumatiques compltes de ce tendon, qui
surviennent soit lors d'une contraction violente du muscle
quadriceps, soit lors d'une chute chez un patient g en
surcharge pondrale. L'examen clinique montre un dficit
total de l'extension et un hmatome sous-cutan.
La radiographie de profil montre une tumfaction de tonalit hydrique suprapatellaire, une patella en situation anormalement haute, parfois un arrachement osseux. L'chographie
confirme le diagnostic devant une dsinsertion distale ou
une rupture en plein corps baignant dans un panchement
hmatique. L'IRM peut galement tre utilise, mais ne prsente pas d'apport diagnostique majeur par rapport l'chographie. Les ruptures partielles intressent gnralement la
lame superficielle du tendon et touchent le sujet jeune lors
d'un saut ou d'une mauvaise rception. L'chographie montre
une lsion hypo-chogne intratendineuse superficielle,
ventuellement associe une collection liquidienne (dans
les formes hautes proches de la jonction myotendineuse) qui
pourra faire l'objet d'une ponction choguide. En dehors des
traumatismes aigus, le tendon quadricipital peut tre atteint
par une tendinopathie mcanique, touchant le sportif effectuant des impulsions brutales ou des blocages en flexion :
haltrophilie, escrime, volley, basket, patinage. La douleur est

d'apparition progressive, de sige suprapatellaire, reproduite
par l'tirement passif ou la flexion en station monopodale. La
radiographie standard de profil recherche un paississement
du tendon et des calcifications de l'enthse. L'chographie
met en vidence un paississement hypo-chogne du tendon remplaant la structure fibrillaire habituelle, ventuellement associ une hyperhmie Doppler. L'IRM est rarement
utile, principalement en cas de doute ou avant une chirurgie.
Tendon patellaire
Le tendon patellaire est en ralit un ligament puisqu'il
est une structure fibrillaire tendue entre deux structures
osseuses sans relation avec un muscle.
La pathologie la plus frquente de ce ligament est une
enthsopathie mcanique touchant l'insertion proximale,
qui survient chez certains sportifs (volley, basket, football).
Elle se traduit par une douleur mcanique infrapatellaire
parfois associe une tumfaction palpable. La radiographie de profil montre une tumfaction des parties molles
au contact de l'apex de la patella et, parfois, des calcifications. L'chographie met en vidence un paississement
hypo-chogne pouvant contenir des calcifications, une
hyperhmie Doppler, parfois des lsions anchognes
linaires allonges dans l'axe du ligament traduisant des
zones de fissuration (fig. 6.88). L'IRM, ralise en cas de
doute ou avant un traitement chirurgical, rvle un paississement hyperintense de la partie proximale du ligament,
Fig. 6.88
Enthsopathie de l'insertion proximale du ligament patellaire : dsorganisation
et paississement hypo-chogne du ligament, faiblement vascularis en Doppler
(a); hypersignal intraligamentaire en IRM (b).
295
en hypersignal T1 et T2, auquel peuvent s'associer une infiltration dmateuse de la graisse de la loge de Hoffa ou un
dme trs limit de l'apex de la patella.
Une enthsite du ligament patellaire peut s'observer
dans le cadre d'une forme priphrique de spondylarthropathie. La prsentation en imagerie est identique celle de
l'enthsopathie mcanique; seule la prsence d'un dme
tendu de l'os spongieux adjacent l'enthse est en faveur
de l'enthsite inflammatoire.
La rupture ligamentaire est rare. Elle complique une tendinopathie chronique l'occasion d'un traumatisme mineur
ou survient sur un tendon sain lors d'un traumatisme
plus violent (chute). Elle se traduit par un dficit complet
de l'extension et la palpation d'un dfect ligamentaire. La
radiographie de profil montre une patella trop haute ou
une avulsion de sa pointe. La solution de continuit, comble par un panchement hmatique, est objective par
l'chographie ou l'IRM.
Autres tendons
patellaire et la face antrieure du condyle latral, lors des

mouvements de flexion; ce syndrome peut faire partie d'un
tableau d'instabilit fmoropatellaire.
Les bursites pritendineuses constituent une dilatation
d'un espace liquidien physiologique entourant la portion
terminale d'un tendon. Au genou, les tendons concerns
peuvent tre le semi-membraneux, les tendons de la patted'oie ou le tendon biceps fmoral.
Le syndrome du tractus iliotibial (ou syndrome de l'essuie-glace) est une pathologie microtraumatique frquente
qui touche le sportif (cyclisme, course de fond). Il s'agit d'un
conflit entre le tractus iliotibial et l'picondyle latral (partie saillante de la face latrale du condyle) lors des mouvements de flexion-extension. Le patient se plaint de douleurs
de la face latrale du genou lors de l'activit sportive, reproduites par la palpation de l'picondyle latral. L'imagerie
met en vidence un paississement du tractus iliotibial et
une distension de la bourse adjacente, interpose entre le
tractus et le condyle (fig.6.89).
Les tendons des muscles semi-membraneux, biceps

fmoral et poplit peuvent tre le sige de lsions traumatiques dans le cadre d'une atteinte des points d'angle
(postromdial pour le semi-membraneux, postrolatral pour le biceps et le poplit), accompagnant une
entorse du pivot central. Les tendinopathies chroniques
surviennent en milieu sportif (cyclisme, course pied,
football).
Bursites
De multiples bourses ou espaces graisseux physiologiques
constituent des structures de glissement qui permettent la
mobilisation harmonieuse des muscles et tendons auxquels
elles sont annexes. Ces structures peuvent tre affectes
par des pathologies varies d'origine microtraumatique,
bien explores par l'IRM ou l'chographie.
Bursite prpatellaire sous-cutane en avant de la patella
ou du tendon patellaire.
Bursite infrapatellaire superficielle (en avant de l'insertion
du ligament patellaire sur la tubrosit tibiale antrieure).
Bursite infrapatellaire profonde ( la face profonde du
ligament patellaire au niveau de son insertion tibiale).
La maladie de Hoffa est une tumfaction dmateuse de
la graisse de la loge de Hoffa, d'origine microtraumatique,
affectant particulirement l'adulte sportif. D'autres espaces
graisseux peuvent tre atteints comme le coussin graisseux
suprapatellaire. On peut en rapprocher le syndrome de friction fmoropatellaire au cours duquel la graisse infrapatellaire latrale est incarcre entre le bord latral du tendon
296
Fig. 6.89
Syndrome du tractus iliotibial : infiltration en hypersignal (flche) de
l'espace sparant la corticale du condyle latral et le tractus iliotibial
(ttes de flche).
Kystes synoviaux et kystes mucodes

Un kyste synovial est une formation contenant du liquide
synovial, en continuit avec une cavit articulaire et limite par un revtement cellulaire constitu de synoviocytes.
Un kyste mucode est une formation contenant du liquide
synovial, limite par une capsule fibreuse dpourvue de
revtement cellulaire, dveloppe au voisinage d'une articulation ou d'une gaine synoviale, et communiquant de
faon inconstante avec elle.
Au genou il existe de nombreuses varits de kystes
para-articulaires.
Kyste poplit
C'est la forme la plus frquente de kyste synovial. Il s'agit
en fait de la distension de la bourse commune des muscles
gastrocnmien mdial et semi-membraneux, communiquant avec la cavit articulaire par le biais d'une dhiscence
capsulaire. En cas d'panchement articulaire, la bourse
seremplit et, comme le passage de liquide ne s'effectue que
dans un sens en raison d'un effet de clapet, la bourse ne se
vidange pas et forme un kyste. Dans plus de 80 % des cas,
le kyste poplit accompagne une arthropathie chronique
(arthrose, rhumatisme inflammatoire ou microcristaux). Il
est asymptomatique ou se manifeste par une tumfaction
palpable ou une gne lors de l'accroupissement ou de l'hyperextension. Une douleur du creux poplit irradiant vers
le mollet, ressemblant celle d'une phlbite, est souvent la
traduction de la rupture du kyste.
Les radiographies de face et de profil mettent en vidence
une tumfaction de tonalit hydrique du creux poplit
pouvant contenir des calcifications (ostochondromatose),
bien souvent associe des signes d'arthropathie.
Si besoin, la confirmation diagnostique est obtenue
par l'chographie qui montre une lsion ovalaire limites
nettes, au contenu variable (anchogne, prsence de
cloisons, chos en suspension traduisant un liquide
pais ou un remaniement hmorragique, calcifications).
La communication articulaire par l'intervalle sparant le
muscle gastrocnmien mdial et le tendon semi-membraneux doit tre mise en vidence pour affirmer le
diagnostic.
La dcouverte d'un kyste poplit sur une IRM ralise
dans le bilan d'une gonalgie est une ventualit frquente.
Celui-ci se prsente comme une masse ovalaire grand axe
vertical, de signal hydrique le plus souvent homogne, parfois htrogne. Une infiltration en hypersignal T2 le long
du gastrocnmien mdial traduit une rupture.
Kystes mucodes du genou
Ils sont de topographie varie :
kyste de la loge de Hoffa;
kyste mniscal, dvelopp le plus souvent en regard
d'une fissure mniscale, au contact de la corne antrieure
du mnisque latral ou de la partie moyenne du mnisque
mdial. Les kystes du mnisque mdial sont plus volumi-
neux que ceux du mnisque latral, et migrent souvent

distance, par le biais d'une dhiscence capsuloligamentaire;
kystes des ligaments croiss : certains kystes mucodes
se dveloppent au contact des ligaments croiss. Ceux
du crois antrieur sont galement appels dgnrescence mucode du LCA, car le kyste infiltre et dissocie
les fibres ligamentaires, ralisant en IRM un aspect de
gros ligament en hypersignal T2, ayant perdu son architecture fibrillaire normale (fig.6.90). Les kystes mucodes
du LCP ont un aspect plus classique de formation arrondie au contenu hydrique, situe au contact et en arrire
du ligament;
kyste mucode de l'articulation tibiofibulaire proximale :
ces kystes peuvent venir comprimer le nerf fibulaire commun et se manifester par un dficit moteur de la loge antrolatrale de jambe;
les kystes mucodes intra-osseux sont frquents au
niveau de l'piphyse tibiale, au voisinage des insertions des
ligaments croiss et des attaches mniscales. Ce sont des
images rondes, ovalaires ou polycycliques, limites nettes,
parfois cernes d'un fin lisr de condensation priphrique
en radiographie, et de signal hydrique en IRM.
Fig. 6.90
Dgnrescence mucode du LCA : paississement et hypersignal
ligamentaires (flche).
et pathologie du genou
Le genou est une articulation facile ponctionner; prlvement de liquide et infiltrations cortisones intra-articulaires
seront donc effectus la plupart du temps par le clinicien
sans ncessit de guidage par l'imagerie.
L'chographie peut tre utile pour effectuer une infiltration au niveau d'une bursite ou d'une tendinopathie, pour
vider puis infiltrer un kyste poplit, ou encore pour vacuer
une collection hmatique post-traumatique.
297
retenir
Traumatismes : radiographies de face et de profil, ventuellement de trois quarts, compltes par
un scanner dans les lsions complexes.
Entorse : IRM aprs un dlai d'au moins

2semaines (dlai de rsorption de l'dme).
Recherche de lsion mniscale chez le sujet

jeune : IRM.
Gonalgie radiographie normale ou gonalgies

inhabituelles sur gonarthrose : IRM la recherche
d'une ostopathie (ostoncrose, algodystrophie,
fracture de contrainte).
Bilan prchirurgical d'une ostochondrite : l'IRM

tend remplacer l'arthroscanner.
Pathologie musculotendineuse, kyste poplit :

chographie.
Cheville et pied
Fractures
Les fractures de la cheville et du pied sont des lsions
potentiellement graves car elles sont souvent articulaires et
comportent un risque arthrogne important.
Fracture du pilon tibial
C'est une fracture articulaire qui touche la surface rpondant au dme talien. Elle est rare et survient pour un traumatisme violent. Les radiographies de face et de profil,
compltes la plupart du temps par un scanner, analysent
les traits et leurs dplacements. Une fracture de l'extrmit
infrieure de la fibula est souvent associe.
Fracture bimallolaire
C'est une lsion trs frquente qui touche les berges
mdiale et latrale de la mortaise tibiofibulaire. Elle compromet la stabilit transversale de la cheville lorsqu'existe
un diastasis tibiofibulaire. La fracture des deux malloles,
plus ou moins haut situe par rapport l'interligne tibiotalien, est souvent associe une fracture du rebord postrieur du pilon tibial.
Fracture du talus
Elle est rare et survient lors d'un traumatisme violent (polytraumatisme). Les dplacements osseux souvent importants s'accompagnent d'un risque lev de complications
vasculonerveuses et d'ostoncrose.
298
Fig. 6.91
Fracture du calcanum avec enfoncement thalamique (flche).
Fracture du calcanum
Elle est frquente (chute d'un lieu lev).
Les fractures thalamiques intressent l'articulation talocalcanenne postrieure (fig.6.91). Le trait principal est habituellement sagittal, sparant un fragment postrolatral emportant la tubrosit postrieure qui a tendance se dplacer en
dehors sous la mallole fibulaire, et un fragment antromdial comprenant le sustentaculum tali. D'autres traits peuvent
s'associer, aboutissant une comminution dans les formes
graves. La radiographie de profil permet de mesurer l'angle de
Bhler qui value l'enfoncement de la surface talaire postrieure. L'incidence rtrocalcanenne n'est plus ralise depuis
l'avnement du scanner, de nos jours indispensable pour prciser les traits de fracture et les dplacements.
Les autres fractures du calcanum (sustentaculum tali,
processus antrolatral, tubrosit postrieure) sont de
meilleur pronostic et gnralement reconnues par les seuls
clichs standard.
Autres fractures
La fracture de l'os naviculaire est rare. Celle du cubode
accompagne en rgle une fracture calcanenne ou une
atteinte de l'interligne tarsomtatarsien.
Entorses de la cheville
Les traumatismes de la cheville sont l'une des causes les plus
frquentes de consultation aux urgences. Dans la grande
majorit des cas, il s'agit d'entorses bnignes pour lesquelles
le bilan d'imagerie ne montre pas de lsion osseuse.
la phase aigu, l'important est de ne pas mconnatre
une fracture ncessitant une immobilisation stricte. Des
rgles de prdiction cliniques ont t labores afin de
limiter les prescriptions inutiles, dont les plus connues sont
d'une entorse de cheville
l Clich de face stricte et de face en rotation mdiale de

20 30 afin de mieux dgager les interlignes tibiofibulaire
et talofibulaire.
e
l Clich de profil qui doit visualiser en avant la base du 5
mtatarsien.
l En cas de suspicion de lsion du tarse antrieur, on y
ajoute une incidence de pied droul qui doit explorer
l'ensemble du tarse jusqu' l'interligne tarsomtatarsien
(interligne de Lisfranc) et la base des mtatarsiens.
les critres d'Ottawa. Selon ces critres, il est ncessaire de

raliser un bilan radiologique (encadr 6.38 et 6.39) la
recherche d'une fracture dans les situations suivantes :
s tation debout et marche impossibles, soit sur les lieux de
l'accident, soit en salle d'urgence ;
d ouleur exquise la palpation de l'une des malloles, du
rebord postrieur du tibia, de la tte du 5e mtatarsien ou
de l'os naviculaire.
En l'absence de ces critres, le risque de mconnatre une
fracture est extrmement faible et les radiographies sont
donc inutiles.
Quand effectuer d'autres examens d'imagerie ?

la phase aigu, un scanner peut tre prescrit en cas de
doute (les lsions du Lisfranc ou les fractures du rostre du
calcanum sont parfois difficiles reprer sur les clichs
simples) ou pour le bilan prchirurgical des fractures complexes. L'chographie peut galement tre utile pour faire
un bilan plus prcis du nombre et de la gravit des lsions
ligamentaires, ce qui peut parfois avoir des consquences
thrapeutiques ; par exemple, le diagnostic chographique
d'une atteinte du ligament tibiofibulaire antro-infrieur
incite une immobilisation du pied en lger quin, alors que
les attelles utilises pour les lsions ligamentaires latrales
autorisent les mouvements de flexion-extension du pied.
L'IRM n'apporte gnralement pas d'lment diagnostique important la phase aigu.
distance d'une entorse, certaines chevilles restent douloureuses ou instables.
Les clichs de face de la cheville en varus forc ou en
autovarus (le patient debout fait lui-mme porter le poids
du corps sur le versant latral du pied) sont destins
confirmer l'existence d'une laxit.
Les autres examens d'imagerie seront prescrits gnralement
la suite d'une consultation spcialise dans le but de mettre
en vidence une lsion des parties molles pouvant faire l'objet
d'un traitement spcifique. C'est le cas de l'arthroscanner la
recherche de lsions cartilagineuses, et de l'chographie ou de
l'IRM la recherche d'une lsion ligamentaire ou tendineuse.
ENCADR 6.39 Lsions radiologiques
rechercher en cas d'entorse

de cheville
Fracture mallolaire.
Fracture de la marge postrieure du tibia.
e
l Fracture par avulsion de la base du 5 mtatarsien, secondaire la traction par le tendon court fibulaire.
l Fracture du dme ou du processus latral du talus.
l Signes d'atteinte de l'articulation de Chopart (ou articulation transverse du tarse, comprenant les interlignes
talonaviculaire et calcanocubodien) : arrachement du
rebord dorsal du talus ou du naviculaire (fig.6.92), ou du
processus antrolatral (rostre) du calcanum, sur le clich
de profil.
l Signes d'atteinte de l'articulation de Lisfranc (ou interligne tarsomtatarsien) : fracture de la base des mtatarsiens ou diastasis entre la base de deux mtatarsiens
adjacents.
l
l
Fig. 6.92
Entorse talonaviculaire : avulsion des insertions du ligament
talonaviculaire dorsal (flches).
299
Lsions traumatiques du systme suro-achillen

Rupture du tendon calcanen
Elle vient compliquer une tendinopathie mcanique ou mdicamenteuse (hypolipmiant, antibiothrapie par fluoroquinolone) ou survient la suite d'un effort de traction brutale sur
un tendon sain. Elle est presque toujours complte, les exceptionnelles ruptures partielles concernant le sportif porteur
d'une tendinopathie chronique. Le diagnostic est clinique :
douleur trs brutale avec impression de coup de fusil;
impossibilit de se tenir sur la pointe du pied en appui
monopodal;
emptement sus- et rtrocalcanen et dpression palpable sur le trajet du tendon;
deux signes sont trs spcifiques et se recherchent sur
un patient en procubitus, les deux pieds dpassant du lit
d'examen : le signe de Brunet-Guedj est la disparition de
l'quin physiologique de l'avant-pied, en comparaison avec
le ct sain; le signe de Thompson est l'absence d'extension
de la cheville lors de la compression des versants latraux
du mollet par la main de l'examinateur.
Le traitement peut tre orthopdique ou chirurgical (la
suture percutane est une technique sduisante en plein
dveloppement). L'chographie permet de confirmer le
diagnostic et de prciser la longueur respective des moignons tendineux (fig. 6.93). La zone de rupture, parfois
nettement visible car comble par du matriel dmatohmorragique, peut tre difficile identifier en cas de dilacration du tendon. La distance sparant l'extrmit des
deux moignons, leur trophicit et le degr de leur rapprochement lors de la mise en quin sont des renseignements
pr-opratoires importants prciser.
Dsinsertion musculo-aponvrotique
du gastrocnmien mdial
Cette lsion touche le sportif lors d'un dmarrage brutal
(tennis, course de vitesse) mais peut aussi survenir dans
la vie quotidienne pour des traumatismes banals (course,
effort de pousse, marche en monte, ascension rapide

d'un escalier). Sur le plan anatomique, les fibres les plus
distales du gastrocnmien mdial se dcollent de l'aponvrose qui le spare du muscle solaire sous-jacent et
se rtractent plus ou moins; la zone de dcollement est
comble par un panchement srohmatique. La symptomatologie est une douleur brutale en coup de fouet,
suivie par une douleur localise la partie basse et mdiale
du mollet, et souvent un hmatome qui descend vers la
cheville, sans impotence fonctionnelle majeure, la diffrence de la rupture du tendon calcanen. L'chographie
met en vidence le dcollement des fibres musculaires,
une infiltration hypo-chogne htrogne de la partie
distale du muscle, et un panchement aponvrotique
qui pourra tre ponctionn sous contrle chographique
(fig. 6.94). Dans les formes vues tardivement, un paississement cicatriciel feuillet de l'aponvrose remplace
l'panchement.
Fig. 6.94
Dsinsertion musculo-aponvrotique du gastrocnmien mdial
(GCM) : la zone de dsinsertion est occupe par un panchement
hmatique (toile.)
Fig. 6.93
Rupture traumatique du tendon calcanen : le moignon proximal (MP) est spar du moignon distal (MD) par un panchement hmatique (flche).
300
Arthropathies
Les arthroses talocrurale, sous-talienne ou talonaviculaire
sont presque toujours d'origine traumatique : fracture bimallolaire, fracture du calcanum, instabilit nglige. Parfois,
elles viennent compliquer une synostose ou un trouble de
la statique svre (pied plat valgus). En revanche, les lsions
ostochondrales du dme talien sont rarement l'origine
d'arthrose de cheville. Le scanner ou l'arthroscanner (pour
l'articulation talocrurale) permettent de poser l'indication
d'un traitement chirurgical : synovectomie avec lavage, rsection d'ostophytes, arthroplastie de cheville, arthrodse.
Une arthrose cunonaviculaire peut tre secondaire une
fracture ou une ncrose de l'os naviculaire, alors que l'arthrose tarsomtatarsienne complique les traumatismes de
l'interligne de Lisfranc. L'arthrose mtatarsophalangienne
du premier rayon se voit dans l'hallux valgus volu ou bien
rentre dans le cadre d'un hallux rigidus (arthrose mtatarsophalangienne avec raideur importante sans dsaxation).
Les arthropathies mtatarsophalangiennes des autres
rayons sont la consquence du report des contraintes
mcaniques dans un hallux valgus svre ou d'une maladie
de Freiberg (ostoncrose d'une tte mtatarsienne)
Le pied est une cible privilgie de la polyarthrite rhumatode, des spondylarthropathies forme priphrique et de
la goutte (voir les chapitres correspondants).
Ostopathies
Synostoses
Les synostoses (fusion anormale de deux os) du tarse sont
des anomalies de l'embryogense qui affectent 1 2 % de
la population. Elles peuvent tre compltes ou incompltes,
l'espace compris entre les deux os tant occup par du cartilage ou du tissu fibreux. Les deux interlignes les plus frquemment concerns sont les articulations calcanonaviculaire et talocalcanenne. Les synostoses sont responsables
de douleurs mcaniques qui commencent se manifester
au cours de l'adolescence, mais le diagnostic n'est souvent
fait qu' l'ge adulte devant un pied plat raide et douloureux.
Le bilan d'imagerie raliser devant des douleurs mcaniques de la cheville et du pied comprend des radiographies
de face et de profil de la cheville en dcubitus, un clich
de trois quarts (pied droul) et un profil de l'ensemble du
pied en charge, permettant le diagnostic d'un trouble de la
statique associ la synostose. Les radiographies montrent
bien les synostoses calcano-naviculaires lorsqu'elles sont
compltes, sous la forme d'un pont continu unissant le
naviculaire et la grande apophyse du calcanum; les synostoses incompltes se manifestent par un interligne anormal
Fig. 6.95
Synostose calcanonaviculaire (flches). Radiographie de trois quarts
et arthroscanner en reconstruction sagittale.
avec des berges irrgulirement condenses. Les synostoses

talocalcanennes sont plus difficiles reconnatre car les
interlignes sous-taliens antrieur et postrieur sont souvent
mal visibles dans la population gnrale, s'ils ne sont pas
orients dans le plan du rayon incident; les signes indirects
dcrits dans la littrature manquent de spcificit. Le scanner est l'examen le plus performant pour la mise en vidence des synostoses (fig.6.95); il doit intresser les deux
pieds tant donn la frquence des formes bilatrales. Il
arrive frquemment qu'une synostose soit dcouverte sur
une IRM prescrite pour des douleurs imprcises aprs un
examen clinique non concluant; l'IRM permet en rgle de
reconnatre une synostose, mme si l'interprtation des
images est plus difficile que pour le scanner. En revanche,
elle offre la possibilit d'affirmer la responsabilit d'une
synostose incomplte dans la gense des douleurs si elle
montre la prsence d'un dme osseux des berges traduisant l'existence de remaniements dgnratifs.
Les os du pied et de la cheville sont un site lectif des fractures de fatigue (frquentes chez le sportif : marche, course,
danse) mais aussi des fractures par insuffisance osseuse.
Par ordre de frquence, ces fractures intressent l'extrmit infrieure du tibia, le calcanum, les autres os du tarse,
les mtatarsiens, la fibula et les ssamodes.
Les fractures corticales touchent plutt les os longs. Le
trait peut tre parallle l'axe de l'os; on parle alors de fracture longitudinale dont le sige prfrentiel est l'extrmit
infrieure du tibia. D'autres fissures corticales sont perpendiculaires l'axe des traves osseuses; c'est le cas des fractures
diaphysaires des mtatarsiens. Les fractures de l'os spongieux
touchent plus volontiers les os courts du tarse, l'extrmit
301
distale du tibia ou de la fibula et les bases mtatarsiennes. Il

existe aussi des fractures mixtes corticospongieuses.
Les manifestations cliniques associent une douleur mcanique d'apparition brutale, un dme des parties molles et une
douleur exquise la palpation. L'interrogatoire recherche un facteur dclenchant (marche prolonge, modification du rythme
d'entranement, du terrain ou du matriel chez le sportif).
Les radiographies standard sont normales pendant les 2premires semaines. Les anomalies sont ensuite variables selon
le type de fracture. Dans les fractures corticales, on voit progressivement apparatre une apposition prioste lamellaire le
long de la corticale, alors que le trait de fracture n'est pas toujours visualis. Le cal osseux va ensuite s'paissir progressivement, puis s'incorporer la corticale lors de la consolidation.
Les fractures spongieuses se manifestent par la constitution
progressive d'une bande de condensation perpendiculaire
aux traves osseuses principales de l'os, qui va ensuite s'paissir, puis s'estomper et disparatre. Lorsque la fracture touche
un os court, elle peut tre responsable d'une ostocondensation globale pouvant voquer une ostoncrose.
Le diagnostic prcoce des fractures de contrainte repose
aujourd'hui sur l'IRM qui montre la fracture sous la forme d'un
dme osseux prifracturaire en hyposignal T1 et hypersignal
T2. Le trait de fracture est visible, toutefois de manire inconstante, comme un hyposignal linaire au sein de l'dme.
L'chographie est intressante pour le diagnostic prcoce
des fractures corticales, en particulier celles des mtatarsiens. En revanche, elle mconnat les fractures purement
spongieuses lorsque la corticale est intacte.
Le scanner est rarement utile, sauf pour le diagnostic de certaines localisations, comme les fissures longitudinales du tibia,
pour lesquelles les radiographies standard sont difficiles interprter, et qui se traduisent en IRM par un dme intramdullaire associ un paississement priost pouvant faire craindre
une ostomylite. Le scanner, grce l'acquisition en coupes trs
fines puis aux reconstructions dans tous les plans de l'espace,
montre facilement la solution de continuit de la corticale et
prcise son tendue. Pour les petits os du tarse, on se contente
souvent d'un diagnostic de probabilit devant un contexte clinique vocateur et un dme non spcifique en IRM.
Algodystrophie
galement dnomme dme osseux transitoire, dystrophie sympathique rflexe ou, plus rcemment, syndrome
douloureux rgional complexe de type1, il s'agit d'une pathologie l'tiologie encore mystrieuse, se manifestant par des
douleurs, une impotence fonctionnelle et parfois des troubles
trophiques et vasomoteurs. Les radiographies standard sont
normales dans les premires semaines et peuvent le rester tout
au long de l'volution. Ensuite apparat une rarfaction osseuse
302
touchant le spongieux et la corticale qui est amincie. Les

formes diffuses intressent l'ensemble du tarse et de la cheville,
mais les formes monostotiques, voire parcellaires (touchant
une partie d'un os, gnralement en zone sous-chondrale),
sont frquentes. La scintigraphie osseuse au techntium 99
montre une hyperfixation non spcifique. Comme la scintigraphie, l'IRM est positive prcocement; elle met en vidence un
dme osseux en hyposignal T1 et hypersignal T2, souvent
associ un panchement intra-articulaire et un dme des
parties molles au contact. Des fissures de contrainte secondaires la rarfaction osseuse peuvent s'observer; dans certaines formes il sera donc impossible de faire la diffrence entre
une fracture de contrainte entoure d'dme et une algodystrophie complique d'une fissure par insuffisance osseuse.
Lsions ostochondrales du dme talien
Ce terme regroupe trois affections distinctes :
l'ostochondrite de l'adolescent correspond la ncrose
d'un noyau osseux sous-chondral initialement recouvert de
cartilage; en cas de lsion cartilagineuse, le fragment peut
se librer dans l'articulation;
la fracture ostochondrale de l'adulte jeune, compliquant
gnralement une entorse grave;
le kyste mucode intra-osseux, qui se forme la suite d'une
fissure cartilagineuse permettant l'accumulation de liquide
articulaire au sein d'une cavit du spongieux sous-chondral.
Ces trois entits ont en commun une origine traumatique
(entorse) ou microtraumatique (contexte sportif), et une
symptomatologie faite de douleurs mcaniques chroniques,
parfois accompagnes d'une sensation d'instabilit ou de
blocages. Les fractures ostochondrales sont gnralement
situes sur l'angle latral du talus, alors que les kystes mucodes
et les ostochondrites atteignent plus volontiers l'angle mdial.
Les radiographies (face neutre, face en rotation mdiale
de 20 et profil) montrent :
dans l'ostochondrite, un squestre sous-chondral ou
bien une niche vide avec un corps tranger intra-articulaire;
dans les fractures ostochondrales, une fracture parcellaire du dme, ou un simple mplat;
une hyperclart lacunaire cercle de sclrose dans les
kystes mucodes.
Chez l'adulte, lorsqu'un traitement chirurgical est envisag, l'arthroscanner (fig.6.96) est l'examen de choix pour
prciser la lsion osseuse et surtout l'atteinte du cartilage
sus-jacent (intact, fissur ou dtruit). Chez l'enfant, l'IRM est
prfre en raison de son caractre moins invasif; l'tude du
revtement cartilagineux et surtout de l'interface entre le
squestre et le spongieux sous-jacent permet d'apprcier la
stabilit du fragment ncros.
Fig. 6.96
Kyste mucode intra-osseux du dme talien. L'arthroscanner montre
une fissure cartilagineuse communiquant avec une gode souschondrale du dme talien.
Pied diabtique
Le pied diabtique est le rsultat de deux affections qui
sont souvent associes : l'ostoarthropathie nerveuse et
l'infection.
Ostoarthropathie nerveuse
Elle est la consquence du dficit sensitif li la neuropathie
diabtique, responsable de microtraumatismes articulaires
rpts; il s'y ajoute des troubles trophiques secondaires
l'artriopathie, entranant une fragilit osseuse source
de fractures par insuffisance osseuse. Elle touche surtout
le tarse antrieur (interligne de Lisfranc et mdiotarse) et
associe trois signes cardinaux (fig.6.97) :
destruction des surfaces articulaires, avec libration intraarticulaire de fragments ostochondraux;
subluxation, consquence de l'hyperlaxit engendre par
l'atteinte capsuloligamentaire;
reconstruction osseuse, sous la forme d'une ostosclrose
et d'une ostophytose parfois volumineuse. Les fractures par
insuffisance osseuse consolident avec des cals exubrants.
Toutes ces anomalies sont bien analyses par les radiographies et si besoin par le scanner.
Infection osseuse et des parties molles
C'est la complication d'un mal perforant plantaire.
Elle touche donc plutt l'avant-pied que le tarse. Sur les
radiographies, les signes d'ostite ou d'ostoarthrite infectieuse
sont tardifs et difficiles distinguer des modifications lies
la neuro-arthropathie. On recherche un pincement articulaire,
Fig. 6.97
Pied diabtique : luxation cuno-mtatarsienne du premier rayon,
fracture de la base des quatre derniers mtatarsiens.
une ostolyse corticale ou une raction prioste se modifiant

rapidement en comparaison avec les clichs antrieurs. L'IRM
avec injection est actuellement la technique de rfrence pour
le diagnostic d'infection en cas de doute sur les clichs standard, mais son interprtation est difficile car la neuro-arthropathie peut tre responsable elle seule de zones d'dme du
spongieux et des berges articulaires secondaires la destruction osseuse et des contusions mcaniques. Les abcs des
parties molles sont des lsions limites floues en hyposignal T1
et hypersignal T2 prenant le contraste en priphrie. Une anomalie de signal osseux ou une arthrite en regard d'un abcs des
parties molles communiquant avec un orifice de fistulisation
cutane est trs probablement d'origine septique.
Lorsqu'une amputation est ncessaire la prise en
charge thrapeutique, l'IRM joue un rle important dans
la planification des rsections osseuses qui doivent passer au large de toute anomalie de signal osseux ou des
parties molles.
Tendinopathies de la cheville
Aspects radiologiques communs
des tendinopathies de cheville
Les tendons ne sont pas visualiss par la radiographie. Le but
de celle-ci est de rechercher une autre cause la symptomatologie douloureuse (arthropathie dgnrative, fracture de
contrainte, etc.) ou un trouble de la statique (cause ou consquence de la tendinopathie). Le bilan radiologique comprend :
une tude de la statique par des clichs du pied en charge
de face et de profil;
303
des radiographies centres sur la cheville de face et de

profil en dcubitus;
parfois un clich en charge de la cheville de face avec un
cerclage mtallique (incidence de Mary) destin apprcier une dformation en valgus de l'arrire-pied.
Lchographie est un examen extrmement performant
pour l'exploration des tendons de la cheville et du pied en
raison de leur caractre superficiel et de leur trajet parallle
au plan cutan.
La tendinopathie dgnrative (ou tendinose) se manifeste
par une augmentation de calibre du tendon, qui perd sa structure fibrillaire normale remplace par un aspect hypo-chogne homogne ou htrogne; une lsion anchogne linaire
intratendineuse traduit une fissuration. Une hyperhmie intraou pritendineuse peut s'observer en Doppler couleur.
Une tnosynovite se traduit par un paississement synovial hypo-chogne pritendineux ou un panchement
liquidien anchogne (fig. 6.98). La mise en vidence de
signaux vasculaires en Doppler couleur traduit le carac-
tre inflammatoire de la tnosynovite et permet dans les

rhumatismes inflammatoires d'apprcier l'activit de la
maladie.
En cas de rupture tendineuse, l'chographie montre l'interruption de la continuit tendineuse et apprcie le degr
de rtraction des moignons tendineux.
LIRM ne prsente pas vraiment d'avantage par rapport
l'chographie. Elle est moins performante pour l'analyse
de l'architecture interne des tendons qui apparaissent en
hyposignal quelle que soit la squence. Lorsqu'un tendon
prsente un trajet oblique par rapport la direction du
champ magntique, les images sont perturbes par un
artfact appel angle magique qui est l'origine d'un
hypersignal intratendineux risquant d'tre confondu avec
une tendinopathie. Elle peut montrer un paississement
synovial ou un panchement pritendineux, un largissement ou des modifications de signal du tendon, un
dme de l'insertion osseuse ou des parties molles du
voisinage.
Fig. 6.98
Tendinopathie du tendon tibial postrieur, chographie en coupe longitudinale (a) et transversale (b) : le tendon (T) est entour de liquide,
htrogne et contient des signaux vasculaires en Doppler couleur. Nav : os naviculaire.
304
Tendons mdiaux
Les tendons mdiaux sont au nombre de trois : le tendon
tibial postrieur, le flchisseur commun des orteils et le long
flchisseur de l'hallux.
Tendon tibial postrieur
C'est un long tendon qui contourne en arrire la mallole
mdiale, puis s'inflchit vers l'avant pour venir se terminer
en deux faisceaux principaux insrs l'un sur l'os naviculaire, l'autre la plante du pied. Ce tendon est un soutien
essentiel de l'arche interne du pied; il est sollicit dans la
vie quotidienne lors de la marche, et cette sollicitation permanente aboutit des tendinopathies dgnratives qui
se manifestent par des douleurs sous-mallolaires mdiales
et de la face mdiale du pied. Les deux terrains risque
sont la femme aprs la cinquantaine et le sportif (course
pied, basket, tennis, football). Le pied plat est un facteur
favorisant la survenue d'une tendinopathie du tibial postrieur; il peut aussi tre la consquence de la tendinopathie,
voire de la rupture du tendon dans les formes volues.
Les tendinopathies du tibial postrieur touchent volontiers la portion terminale et l'enthse tendineuse, c'est-dire son insertion osseuse. Les lsions observes sont
variables : tnosynovite, tendinose, rupture, enthsopathie. Le bilan d'imagerie devra rechercher un os naviculaire
accessoire, variante anatomique dont les pathologies sont
souvent intriques avec celles du tendon tibial postrieur.
Tendon flchisseur commun des orteils
Il est situ juste en arrire du tendon tibial postrieur : les
pathologies lies ce tendon sont rares.
Long flchisseur de l'hallux
Le troisime tendon mdial est le long flchisseur de
l'hallux qui passe en arrire du talus dans une gouttire
dlimite par deux tubercules postrieurs. Ce tendon est
particulirement sollicit par certains sports, notamment
la danse. La mise en vidence en chographie ou en IRM
d'un panchement de la gaine tendineuse ne doit pas tre
interprte trop htivement comme une tnosynovite car
elle communique de faon physiologique avec l'articulation talocrurale; un panchement de la cheville peut donc
venir s'y accumuler.
Tendons fibulaires
Les tendons long et court fibulaires sont situs l'un contre
l'autre et partagent une gaine synoviale commune en arrire
de la mallole latrale, o ils sont maintenus en place par
une bandelette fibreuse appele rtinaculum des fibulaires.
Le long de la face latrale du calcanum, ils se sparent; le
court fibulaire continue sa course le long du bord latral du
pied vers la base du 5e mtatarsien, alors que le long fibulaire passe sous la plante du pied en longeant le cubode
pour venir s'insrer sur la face plantaire du cuniforme
mdial et du 1er mtatarsien. Ces tendons partagent une
vaste gamme de pathologies :
les entorses du ligament collatral latral peuvent s'accompagner d'une avulsion osseuse de l'insertion distale
du court fibulaire, responsable d'une fracture de la base du
5emtatarsien;
une dchirure traumatique du rtinaculum peut tre
l'origine d'une instabilit tendineuse se manifestant par des
douleurs rtromallolaires et parfois un ressaut douloureux. L'IRM peut montrer l'paississement du rtinaculum
et un espace de dcollement rempli de liquide, mais c'est
l'chographie dynamique qui fait la preuve de l'instabilit
tendineuse dans les cas de luxation intermittente, les tendons passant en avant de la mallole lors de la manuvre
d'version contrarie;
tendinopathie fissuraire du court fibulaire : cette pathologie concerne la portion rtromallolaire du court fibulaire
soumise des microtraumatismes rptition. Le tendon
est le sige d'une fissure qui peut aboutir un vritable clivage en deux hmi-tendons entre lesquels vient s'encastrer
le long fibulaire;
le tendon long fibulaire peut souffrir d'un conflit lors de
son engagement sous le cubode; il contient parfois dans
cette rgion un os ssamode qui peut tre l'objet de fractures aigus ou de fractures de fatigue.
Tendons antrieurs
Ils sont au nombre de trois : le tendon tibial antrieur, l'extenseur propre de l'hallux et l'extenseur des orteils. Leur
pathologie est relativement rare : il s'agit essentiellement
de conflits mcaniques avec une chaussure montante mal
adapte.
Tendon calcanen
Le tendon calcanen est le seul tendon de la cheville tre
dpourvu de gaine tendineuse. Son trajet est rectiligne et
il s'insre sur la face postrieure de la tubrosit du calcanum dont il est spar par la bourse rtrocalcanenne.
En dehors des ruptures, les principales pathologies
du tendon calcanen sont les tendinopathies et les
enthsopathies.
Tendinopathie calcanenne
Elle est la consquence de microtraumatismes ou d'une
sur-utilisation, notamment chez le sportif (course de fond,
tennis, etc.) Elle se manifeste par des douleurs l'effort et
une tumfaction nodulaire ou fusiforme.
305
Sur les radiographies, les contours du tendon sont souligns par la graisse du triangle de Kager. Les radiographies ne
sont pas vraiment destines visualiser le tendon lui-mme,
mais plutt rechercher une autre cause la symptomatologie douloureuse (fracture de contrainte du calcanum), un
facteur favorisant comme une maladie de Haglund (aspect
saillant du coin postrosuprieur du calcanum, agressif
pour la face profonde du tendon) ou des rosions osseuses
dans le cadre d'une enthsite inflammatoire. Elles peuvent
montrer la prsence de calcifications intratendineuses.
L'chographie est le meilleur examen pour visualiser
l'architecture fibrillaire hyperchogne normale du tendon.
Dans les tendinopathies, le tendon perd ses contours rectilignes et parallles (fig.6.99); on peut observer un paississement hypo-chogne fusiforme ou, plus rarement, un
renflement focal hypo-chogne, parfois associs des calcifications ou des zones linaires anchognes traduisant la
prsence de liquide au sein de fissures intratendineuses. Le
Doppler couleur est utile la recherche d'une hyperhmie
qui est corrle la douleur. En IRM, le tendon calcanen
ne gnre normalement aucun signal. Dans les tendinopathies, l'IRM retrouve l'paississement global ou nodulaire,
associ des foyers d'hypersignal intratendineux prenant le
contraste aprs injection.
La paratendinopathie est une inflammation du tissu
conjonctif situ immdiatement au contact du tendon
(paratendon). La symptomatologie est la mme que celle
de la tendinopathie. L'chographie montre un paississement pritendineux hypo-chogne avec hyperhmie

Doppler, et l'IRM une infiltration en hypersignal T2 de la
graisse pritendineuse.
Enthsopathies calcanennes
Elles peuvent avoir deux origines : enthsite inflammatoire
dans le cadre d'un rhumatisme inflammatoire (spondylarthropathies surtout, mais parfois polyarthrite rhumatode) ou enthsopathie mcanique secondaire un surmenage sportif, une surcharge pondrale ou un trouble de
la statique. L'imagerie est identique quelle que soit l'origine,
hormis les anomalies osseuses (rosions et dme de la
tubrosit calcanenne) qui sont plus frquentes dans les
enthsites inflammatoires. L'chographie et l'IRM objectivent un paississement tendineux au contact de l'enthse,
hypo-chogne en chographie, parfois des enthsophytes
calcifis naissant de l'enthse et se dveloppant le long du
tendon, ou une bursite prtendineuse.
Aponvrose plantaire superficielle

L'aponvrose plantaire superficielle (APS) est une
bandelette fibreuse de forme triangulaire tendue
entre la tubrosit calcanenne et la base des mtatarsiens. Elle a un rle de soutien de la vote plantaire
en amortissant les contraintes mcaniques subies par
l'arche osseuse mdiale lors de la station debout et
Fig. 6.99
Tendinopathie calcanenne : paississement fusiforme sur la coupe sagittale IRM. L'chographie (exploration de la zone rectangulaire) montre
l'absence d'altration de la structure fibrillaire tendineuse, mais une nette hyperhmie Doppler.
306
de la marche. Les pathologies de l'APS peuvent tre

d'origine traumatique, dgnrative, inflammatoire ou
tumorale.
Rupture traumatique
La rupture traumatique de l'APS survient lors d'une impulsion violente dans un contexte sportif. Elle touche le tiers
proximal de l'aponvrose. Elle se manifeste par une douleur aigu, une impotence fonctionnelle et une ecchymose
plantaire. L'chographie ou l'IRM montrent une solution
de continuit de l'aponvrose comble par un matriel
dmateux et hmorragique anchogne, hyperintense
en T1et T2.
Aponvropathie mcanique
Ce terme est prfrable celui d aponvrosite car, sur
le plan histologique, il n'y a pas d'inflammation, mais des
lsions de fibrose collagne, de dgnrescence mucode,
une prolifration vasculaire et des calcifications. Ces modifications dgnratives qui touchent la portion proximale
de l'APS (proche de l'insertion) sont lies une hypersollicitation rpte chez un sportif ou des microtraumatismes
rptition; les facteurs favorisants sont l'ge, la surcharge
pondrale, le pied creux ou un tendon calcanen constitutionnellement court. L'aponvropathie mcanique se
manifeste par des talalgies survenant au rveil lors de la
mise en charge, puis rcidivant la marche.
Les radiographies sont normales ou montrent un enthsophyte (pine calcanenne) qui n'est pas la cause de
la douleur du patient, mais la raction osseuse aux phnomnes de traction. L'chographie est le moyen le plus
simple pour confirmer le diagnostic devant un paississement hypo-chogne de l'APS au voisinage de son insertion, rarement associ une hyperhmie Doppler ou des
calcifications (fig.6.100). L'IRM montre un paississement
modrment hyperintense fusiforme et parfois un dme
des parties molles pri-aponvrotiques.
Enthsite rhumatismale
Cette pathologie se rencontre dans les formes priphriques
des spondylarthropathies. Elle est responsable de talalgies
d'horaire inflammatoire. Comme toutes les enthsites, elle
volue en trois phases : inflammation, destruction osseuse
puis rparation. En chographie et en IRM, les modifications
de l'aponvrose ressemblent celles observes dans les enthsopathies mcaniques; en revanche, l'association des modifications osseuses est en faveur de l'enthsite rhumatismale :
dme osseux calcanen tendu en IRM, rosions hyperostosantes de l'insertion osseuse en radiographie standard.
Fig. 6.100
chographie de l'aponvrose plantaire, coupes longitudinales. (a)
APS normale (ttes de flche). (b) Aponvropathie : paississement
hypo-chogne de l'APS. C : calcanum.
Fibromatose plantaire
Il s'agit d'une prolifration nodulaire de tissu fibreux au sein
de l'APS, qui se dveloppe dans la portion moyenne de
l'aponvrose. Elle est responsable d'une tumfaction ferme
palpable, pas ou peu douloureuse. Elle peut tre bilatrale,
multiple, et peut s'associer une maladie de Dupuytren. En
chographie, elle apparat comme un paississement nodulaire hypo-chogne centr sur l'aponvrose, parfois vascularis en Doppler. En IRM, les nodules de fibromatose sont
hyperintenses en T1 et surtout en T2, et peuvent se rehausser aprs injection. Un critre diagnostique important est
le respect du plan musculaire sous-jacent, permettant de
faire la diffrence avec une rare lsion tumorale agressive
(fibrosarcome, synovialosarcome).
Mtatarsalgies
Une douleur de l'avant-pied peut avoir de nombreuses causes,
dont les plus frquentes sont les fractures de contrainte
des mtatarsiens, un syndrome du 2e rayon, une synovite
mtatarsophalangienne, un nvrome de Morton ou une
307
b ursite des parties molles. L'interrogatoire et les radiographies

standard (pied en charge de face et de profil, pied droul de
trois quarts) sont souvent suffisants; ils peuvent tre si besoin
complts par une chographie, voire une IRM en cas de doute.
mtatarsienne (Sur le vif 6.5)
Il peut s'agir d'une fracture de fatigue ou par insuffisance
osseuse.
Les manifestations cliniques associent une douleur mcanique d'apparition brutale, une impotence fonctionnelle,
un dme des parties molles, une douleur exquise la palpation. L'interrogatoire recherche un facteur dclenchant
(marche prolonge, modification du rythme d'entranement, du terrain ou du matriel chez le sportif).
Les radiographies standard sont normales pendant les
2premires semaines. En cas de suspicion clinique, on peut
prescrire un simple contrle J15 qui montre l'apparition du
cal fracturaire. On peut galement effectuer une chographie,
trs performante la phase prcoce dans les fractures diaphysaires. Lorsque la fracture sige sur la tte mtatarsienne, les
radiographies et l'chographie sont difficiles interprter,
et l'IRM peut tre ncessaire l'affirmation du diagnostic,
devant un dme cphalique ventuellement associ un
petit trait de fracture sous-chondral en hyposignal.
Syndrome du 2e rayon et autres arthropathies
Le syndrome du deuxime rayon est une pathologie de
surcharge de l'articulation mtatarsophalangienne, favoris par un 2e orteil trop long ou un hallux valgus, opr
ou non. L'excs de contrainte mcanique est responsable
d'une synovite, puis d'une rupture progressive de la plaque
plantaire (renforcement plantaire de la capsule articulaire)
aboutissant une subluxation dorsale de la premire phalange, d'abord rductible, puis permanente. Le diagnostic
est voqu devant des douleurs mcaniques, un discret
dme du dos du pied en regard de la 2e mtatarsophalangienne, un 2e orteil plus long que le 1er (pied grec).
dbut, les radiographies standard sont normales; l'chographie met en vidence un paississement synovial ou un
panchement. Au stade d'instabilit, on observe des modifications de la largeur de l'interligne lies la subluxation
phalangienne (fig.6.101); l'chographie dynamique montre
la solution de continuit de la plaque plantaire. L'IRM en
coupe sagittale peut galement objectiver les lsions de la
plaque plantaire et la synovite articulaire, mais n'apporte
pas d'lment supplmentaire par rapport l'chographie. Au stade de luxation fixe, le diagnostic est vident
308
Fig. 6.101
Syndrome du 2e rayon, consquence d'un hallux valgus : subluxation
de la 2e articulation mtatarsophalangienne (flche).
sur les clichs standard et il n'y a pas besoin d'imagerie

complmentaire.
Les autres arthropathies mtatarsophalangiennes sont
reprsentes par les arthrites de la polyarthrite rhumatode et des atteintes priphriques des spondylarthropathies (voir plus loin Polyarthrite rhumatode et
Spondylarthropathies).
Nvrome de Morton
Le nvrome est un paississement fibreux cicatriciel du nerf
plantaire digital au niveau de son passage dans l'espace
sparant deux ttes mtatarsiennes (le 3e espace le plus
souvent, parfois le 2e), o il se divise en ses deux branches
terminales. Cette pathologie est favorise par le port de
chaussures trop serres; elle se manifeste par des douleurs
dclenches par la station debout et la marche, type de
brlures parfois trs intenses. Les radiographies sont normales. L'IRM est l'imagerie de rfrence : elle montre un
nodule en hyposignal T1 dvelopp la partie infrieure
d'un espace inter-capito-mtatarsien (fig. 6.103), parfois
surmont d'une bursite en hypersignal T2. L'chographie
est aussi capable de mettre en vidence un nvrome, sous
la forme d'un nodule hypo-chogne non compressible
entre deux ttes mtatarsiennes, en continuit avec le nerf
plantaire digital. Elle a l'avantage de permettre une exploration bilatrale; en effet les nvromes multiples et bilatraux
sont relativement frquents.
Sur le vif 6.5
Fracture de fatigue
Une jeune fille de 16 ans, joueuse de handball, est passe rcemment de deux trois sances sportives par semaine, en vue
d'une prochaine comptition.
Elle consulte pour une douleur mcanique du dos du pied
perturbant l'entranement. L'examen clinique ne montre pas
d'anomalie. Les radiographies standard sont normales.
L'orthopdiste demande une IRM la recherche d'une fracture de fatigue ; on propose de raliser plutt une chographie, plus facilement disponible et moins onreuse. Celle-ci
confirme le diagnostic de fracture en mettant en vidence
un paississement hypo-chogne au contact de la corticale

diaphysaire du 2e mtatarsien, sans interruption de celle-ci,
associe une hyperhmie Doppler, voquant un hmatome sous-priost. L'activit sportive est interrompue et le
contrle radiologique 3 semaines confirme le diagnostic en
montrant l'apparition d'un cal fracturaire. Le contrle chographique, ralis uniquement dans un but iconographique,
retrouve le cal sous la forme d'un bombement focal de la corticale (fig.6.102).
Fig. 6.102
Fracture de fatigue. (a) chographie : paississement
hypo-chogne au contact de la corticale diaphysaire
du 2e mtatarsien, sans interruption de celle-ci,
associe une hyperhmie Doppler, voquant un
hmatome sous-priost. (b) Contrle radiologique
3 semaines : apparition d'un cal fracturaire. (c) Le
contrle chographique retrouve le cal sous la forme
d'un bombement focal de la corticale.
309
Pathologies des ssamodes

Certains ossicules accessoires du pied peuvent tre l'origine de
pathologies diverses : ncrose, fracture ou conflit mcanique.
Os trigone
Fig. 6.103
Nvrome de Morton, IRM en coupe coronale T1 :
nodule en hyposignal de la partie infrieure du 3e espace
intercapitomtatarsien (flche).
Bursites
Ce sont des collections liquidiennes contours bien ou
mal limits dveloppes entre deux ttes mtatarsiennes
(bursite intercapitale) ou sous une tte mtatarsienne
(bursite sous-capitale). Elles s'observent chez le sportif
(coureur de fond), les femmes porteuses de chaussures
pointues talons hauts, en association avec un nvrome
de Morton, ou dans les rhumatismes inflammatoires.
En chographie, les bursites se manifestent comme une
formation hypo-chogne ou anchogne compressible
parfois associe une hyperhmie Doppler. L'IRM peut
tre indique en cas de doute diagnostique ou rarement
lors d'un bilan prchirurgical. Elle montre une tumfaction hypo-intense en T1 et hyperintense en T2 (fig.6.104);
aprs injection, les parois se rehaussent alors que le centre
reste hypo-intense.
L'os trigone est situ au contact de la face postrieure du

talus auquel il est reli par une synchondrose. Lorsqu'il est
volumineux, il peut rentrer en contact avec la face suprieure du calcanum. Il peut tre bi- ou multipartite. Le tendon long flchisseur de l'hallux est situ en dedans. La synchondrose peut tre le sige de remaniement dgnratifs
microtraumatiques l'origine de douleurs de l'arrire-pied,
autrement appeles syndrome du carrefour postrieur.
En complment des radiographies, l'IRM est le meilleur examen pour mettre en vidence les anomalies de la synchondrose sous la forme d'un dme osseux de part et d'autre
de l'interligne. Un dme des parties molles avoisinantes est
possible, ainsi qu'une tnosynovite du flchisseur de l'hallux.
Os naviculaire accessoire
Cet os peut se prsenter comme un ssamode inclus au
sein de la portion terminale du tendon tibial postrieur;
dans cette forme, il est de petite taille, ne prsente pas de
connexion avec l'os naviculaire principal et reste asymptomatique. Parfois, l'os naviculaire accessoire reprsente un
dfaut de fusion d'un noyau d'ossification du versant mdial
du naviculaire; dans ce cas, il est plus volumineux, reli au
naviculaire principal par une synchondrose, et volontiers
symptomatique. L'chographie peut alors montrer la prsence de signaux vasculaires au sein de la synchondrose;
l'IRM met en vidence un dme osseux de part et d'autre
de l'interligne. Une tendinopathie ou une tnosynovite du
tendon tibial postrieur est frquemment associe.
Os proneum
L'os proneum est un ossicule inclus dans le tendon long
fibulaire, situ au niveau de son engagement sous le cubode.
Il peut tre atteint par une ostoncrose ou une fracture de
contrainte lie la traction par le tendon. Une fragmentation
sur les clichs standard peut attirer l'attention, mais elle est
difficile distinguer d'un aspect bi- ou multipartite constitutionnel; la comparaison avec le ct asymptomatique est
indispensable. Une rupture tendineuse peut tre associe.
Ssamodes de l'hallux
Fig. 6.104
IRM en coupe coronale T2 : bursite intercapitale du 3e espace (flche).
310
Une douleur sous-capitale du 1er rayon doit faire rechercher

une pathologie des ssamodes. Il peut s'agir d'une atteinte
microtraumatique, d'une fracture de fatigue (contexte sportif)
ou d'une ostoncrose. Le ssamode mdial est le plus souvent affect. Les radiographies standard doivent comporter
une incidence spcifique (incidence de Guntz ou de WalterMuller) qui offre une vue frontale de l'interligne mtatarsossamodien. Le scanner montre un trait de fracture ou un
aspect fragment et condens dans l'ostoncrose. En cas
de doute, l'analyse en IRM du ssamode pathologique peut
permettre de trancher entre ncrose (hyposignal T1 et T2) et
fracture (dme en hyposignal T1 et hypersignal T2).
Radiologie interventionnelle et pathologie

de la cheville et du pied
Les ponctions articulaires du pied s'effectuent sous contrle
scopique, soit dans un but diagnostique (arthroscanner),
soit dans un but thrapeutique (infiltration cortisone). Les
infiltrations des parties molles (gaines tendineuses, aponvrose plantaire, bursite) sont plus faciles effectuer sous
contrle chographique. Le guidage chographique est
aussi utilis pour prlever un panchement (recherche de
germes ou de microcristaux).
retenir
Traumatismes : radiographies de face, en rotation mdiale et de profil, et avant-pied droul de
trois quarts, selon les critres d'Ottawa. Scanner
dans les lsions complexes (fractures du pilon
tibial, calcanum, Lisfranc).
Bilan d'une mtatarsalgie : radiographies de

l'avant-pied de face et de trois quarts, chographie.
Pathologie musculotendineuse : radiographies

+ chographie.
L'IRM est indique la recherche d'une ostopathie (fracture de contrainte, algodystrophie) ou

dans les complications du pied diabtique.
L'arthroscanner est rarement ncessaire (lsions

ostocartilagineuses post-traumatiques, notamment du dme talien).
un homme, mais il tend diminuer dans les formes dbut

tardif aprs 70 ans.
La lsion de base de la PR est le pannus synovial (hyperplasie inflammatoire hypervasculaire de la membrane
synoviale), dont les cibles prfrentielles sont les articulations priphriques des membres et le rachis cervical suprieur. La maladie affecte aussi bien les synoviales articulaires
que celles des gaines tendineuses. L'atteinte osseuse est
la consquence directe de l'inflammation synoviale qui
agresse les surfaces osseuses intra-articulaires non protges par le cartilage de recouvrement, ce qui explique le
caractre marginal des rosions de la PR.
Le bilan radiologique raliser devant une suspicion de
PR dbutante comporte des radiographies des mains et des
poignets de face, et des pieds de face et de trois quarts. Ces
clichs ne montrent gnralement pas d'atteinte osseuse,
la prsence de lsions rosives la phase initiale tant un
facteur de gravit signant une forme agressive.
Smiologie radiographique
La synovite se manifeste par un paississement des parties
molles en regard de l'articulation atteinte ou par un panchement; cet paississement est facilement reconnu dans
certaines localisations (autour de la stylode ulnaire, articulations mtacarpophalangiennes, genou, coude, cheville),
alors qu'il reste gnralement occulte dans d'autres sites
(hanche, paules, tarse).
L'rosion osseuse est le signe cardinal de la PR. Elle est dite
marginale car elle sige en bordure de la surface articulaire,
en zone non protge par le cartilage. Elle prcde la destruction cartilagineuse. Elle se traduit par un aspect flou, puis
une destruction localise de la corticale osseuse (fig.6.105).
Arthropathies en dehors
de l'arthrose
Polyarthrite rhumatode
La polyarthrite rhumatode (PR) est le plus frquent des
rhumatismes inflammatoires. Elle dbute entre 40 et 60 ans;
dans cette tranche d'ge, le sex-ratio est de 3 femmes pour
Fig. 6.105
rosions de la PR : interruption de la corticale piphysaire,
rechercher sur le versant radial des ttes mtacarpiennes ou
phalangiennes et la base des phalanges (flches).
311
Avec le temps, des rosions centrales (situes en zone souschondrale) viennent s'ajouter aux rosions marginales.
La dminralisation piphysaire accompagne les phases
actives de la maladie.
Le pincement articulaire global est secondaire la destruction cartilagineuse par les mdiateurs chimiques de
l'inflammation librs dans l'articulation par la synovite.
L'ankylose articulaire est tardive; elle concerne le carpe
et le tarse.
Les dformations (coup de vent cubital des doigts, luxation radio-ulnaire distale, pied plat valgus) sont la consquence de l'atteinte capsuloligamentaire et des ruptures
tendineuses lies aux lsions de tnosynovite.
L'atteinte des grosses articulations appendiculaires est plus

rare (18 % au cours de la premire anne, 50 % aprs 6 ans).
paule : pincement global glnohumral, rosions trochitriennes et cervicales, pincement sous-acromial secondaire la rupture de coiffe souvent associe.
Hanche : coxite caractrise par un pincement global de
l'interligne et des rosions sous-chondrales voluant vers
une protrusion actabulaire.
Coude : tumfaction synoviale, pincement articulaire et
rosions marginales.
Genou : pincement articulaire tricompartimental.
Expression habituelle selon le sige
Diagnostic prcoce
Mains : atteinte bilatrale et symtrique des articulations
Les progrs scientifiques et les nouvelles thrapeutiques

des dernires dcennies, dont les biothrapies, ont radicalement modifi la prise en charge de la PR. On sait
aujourd'hui que le diagnostic doit tre fait le plus prcocement possible pour mettre en route un traitement adapt.
Des critres de classification cliniques, biologiques et
radiologiques (critres de lAmerican College of Radiology
ACR) ont pour but de permettre un diagnostic prcoce
et l'apprciation du potentiel rosif de l'inflammation
synoviale, ce qui dtermine ensuite le choix thrapeutique. La prsence d'rosions radiographiques des mains
et des pieds fait partie de ces critres. Cependant, les
radiographies de face des mains et des avant-pieds sont
peu sensibles pour le diagnostic d'rosions dbutantes.
C'est pourquoi la dtection prcoce des rosions peut
faire aujourd'hui appel des mthodes plus sensibles que
sont l'chographie et surtout l'IRM. La place exacte de ces
nouvelles techniques d'imagerie n'est toutefois pas encore
bien dfinie l'heure actuelle.
En chographie, la synovite apparat comme un paississement hypo-chogne au contact de l'interligne articulaire; la prsence de signaux vasculaires en Doppler
couleur est un reflet de l'activit de la synovite (fig.6.107).
L'chographie est plus performante que les radiographies pour la dtection des rosions, mais son champ
d'exploration est limit car certaines zones demeurent
inaccessibles. L'chographie a en revanche l'avantage de
pouvoir explorer au cours d'un seul examen plusieurs
sites articulaires.
L'IRM est la technique la plus performante pour la
dtection des rosions, mais son champ d'exploration
est limit une seule rgion d'intrt, et c'est un examen
long et coteux qui ncessite une injection de produit
de contraste pour la mise en vidence des synovites
(fig.6.108).
mtacarpophalangiennes. Les rosions affectent notamment le versant radial de la tte des 2e et 3e mtacarpiens.
Poignets : atteinte rosive de la stylode ulnaire (lie une
synovite de la radio-ulnaire distale ou une tnosynovite
de l'extenseur ulnaire du carpe). Carpite destructrice ou
fusionnante (fig.6.106).
Pieds : atteinte bilatrale et symtrique des articulations
mtatarsophalangiennes, avec rosion du versant latral
de la tte du 5e mtacarpien, trs frquente et volontiers
asymptomatique au dbut.
Rachis : pannus pri-odontodien responsable d'une
arthrite C1C2 qui peut entraner une instabilit atlodoaxodienne l'origine d'une impression basilaire et d'une
compression mdullaire. Discopathies rosives cervicales,
associes ou non une arthrite zygapophysaire.
Fig. 6.106
Carpite fusionnante.
312
Indications des autres examens d'imagerie
Fig. 6.107
Synovite mtacarpophalangienne en chographie : tumfaction
synoviale avec hyperhmie Doppler. M : tte mtacarpienne; P : base
phalangienne.
Fig. 6.109
Atteinte rhumatode C1-C2, IRM en coupe sagittale T1 : pannus
synovial et diastasis atlodo-axodien (flche).
Spondylarthropathies
Fig. 6.108
Poignet rhumatode, IRM en coupe axiale T1 avant et aprs
injection : paississement synovial prenant le contraste (S),
tnosynovites multiples, rosion marginale antrieure du
radius (flche).
Diagnostic des complications

L'chographie ou l'IRM peuvent tre indiques pour le diagnostic et le bilan prchirurgical de ruptures tendineuses,
notamment l'paule, au poignet ou la main.
La corticothrapie est l'origine d'une ostopnie qui
peut se compliquer de fractures par insuffisance osseuse
dont le diagnostic, parfois difficile en radiographie standard, pourra ncessiter la ralisation d'un scanner ou
d'une IRM.
L'IRM est l'examen de choix pour explorer une arthrite
C1-C2 et valuer son retentissement sur le cordon mdullaire (fig.6.109).
Le terme de spondylarthropathie dsigne un ensemble de

rhumatismes inflammatoires chroniques incluant la spondylarthrite ankylosante (SPA), le rhumatisme psoriasique,
les arthrites associes aux entro-colopathies chroniques
et les arthrites ractionnelles (syndrome de Reiter). Ces
rhumatismes touchent le squelette axial et priphrique
dans des proportions diffrentes, avec une prdominance
axiale pour la SPA et priphrique pour le rhumatisme psoriasique. Elles ont comme particularit d'avoir un tropisme
important pour les enthses qui sont les territoires d'insertion des ligaments, tendons et capsules.
L'enthsite dsigne l'atteinte inflammatoire de l'enthse.
C'est la lsion de base des spondylarthropathies, qui constitue le point de dpart des atteintes articulaires priphriques, contrairement la polyarthrite rhumatode o les
lsions articulaires rsultent d'une atteinte primitive de la
synoviale.
L'enthsite volue en trois phases successives : d'abord
une atteinte purement inflammatoire de l'enthse et du territoire osseux environnant, suivie d'une phase de destruction osseuse responsable des lsions rosives. Tardivement
intervient une ossification de la zone fibrocartilagineuse de
l'enthse; le phnomne d'ossification peut se poursuivre
le long du trajet de l'enthse; il constitue alors une production osseuse appele enthsophyte.
313
Atteinte axiale
Sacro-iliite rhumatismale
La prsence d'une sacro-iliite radiologique est un lment
cl du diagnostic de spondylarthrite ankylosante. Dans
la forme classique de SPA, cette atteinte est bilatrale et
symtrique. Les anomalies radiologiques dbutent par une
dminralisation des berges osseuses sous-chondrales qui
deviennent floues. Apparaissent ensuite de petites rosions
sous-chondrales, prdominant sur le versant iliaque de l'articulation, et donnant l'aspect classique en timbre poste
(fig.6.110). Ces rosions, qui s'accompagnent d'une ostosclrose limites floues, s'largissent progressivement en
donnant un aspect de pseudo-largissement de l'interligne.
Puis apparaissent des ponts osseux reliant les berges articulaires. La confluence de ces ponts aboutit une ankylose de
l'articulation avec disparition de l'interligne.
Au scanner, la smiologie est identique. Le scanner permet cependant de mettre plus facilement en vidence des
lsions rosives et sclrosantes dbutantes de plus petite
taille. Cette sensibilit plus importante permet un diagnostic plus prcoce des spondylarthrites dbutantes.
L'exploration des sacro-iliaques en IRM a deux intrts
dans le cadre des spondylarthropathies. Elle aide en premier
lieu un diagnostic prcoce, sa grande sensibilit lui permettant de mettre en vidence des anomalies inflammatoires
des sacro-iliaques avant que les radiographies standard
soient anormales. Cela est loin d'tre ngligeable, sachant
que les anomalies radiologiques sont souvent retardes de
plusieurs annes par rapport au dbut des symptmes. Son
second rle est d'valuer l'activit de la maladie afin de guider le traitement.
Fig. 6.111
Sacro-iliite rhumatismale, IRM en pondration STIR : multiples
rosions de la berge iliaque gauche, accompagnes d'un dme
sous-chondral en hypersignal.
En IRM, les lsions actives se traduisent par un dme en

hyposignal T1 et hypersignal T2 ou STIR, au sein de l'os sous
chondral (fig.6.111). La visualisation des rosions osseuses
et des signes d'ankylose est possible en IRM, mais plus
dlicate qu'au scanner en raison d'une rsolution spatiale
moins leve.
Au stade chronique, on peut observer la prsence de
plages d'involution graisseuse squellaire au sein des berges
sacro-iliaques, en hypersignal T1 et hyposignal STIR. Ces
lsions squellaires peuvent tre associes des lsions
actives.
Atteinte rachidienne
Fig. 6.110
Sacro-iliite rhumatismale, radiographie standard : multiples rosions
de la berge iliaque droite bordes d'une ostosclrose ractionnelle.
314
Les atteintes rachidiennes dbutent typiquement la jonction thoracolombaire puis s'tendent progressivement au
reste du rachis. Les deux lsions les plus caractristiques
sont les spondylites et les discopathies rosives, mais toutes
les enthses rachidiennes peuvent tre touches.
La spondylite est l'atteinte d'un coin vertbral, le plus
souvent antrieur, l'endroit o s'insrent les fibres priphriques de l'anneau fibreux du disque. Cette enthsite
vertbrale se traduit sur les radiographies de profil par une
rosion floue du coin vertbral associe dans un second
temps une ostosclrose. Cette phase initiale d'rosion
osseuse peut tre responsable d'une perte de la concavit
normale du mur antrieur et donner un aspect caractristique de mise au carr du corps vertbral (fig.6.112).
L'IRM permet la dtection prcoce des spondylites avant
l'apparition de l'rosion sur les radiographies ou le scanner.
Fig. 6.112
Spondylite de SPA : mise au carr du corps vertbral, rosion borde
de sclrose du coin antrosuprieur.
L'enthsite active se traduit par un hyposignal T1 et un

hypersignal STIR focal touchant un coin vertbral, le plus
souvent antrieur (fig.6.113).
La phase d'rosion est suivie de la phase de reconstruction. Dans la spondylite, cette phase de construction osseuse se traduit par l'apparition de syndesmophytes, qui sont de fines ossifications dbutant au coin
de la vertbre et se dveloppant verticalement le long
des fibres antrieures de l'anneau fibreux. Avec le temps
les syndesmophytes peuvent s'paissir, mais ils gardent
leur caractre vertical qui permet de les diffrencier des
ostophytes arthrosiques, de direction horizontale. Les
radiographies standard sont plus sensibles que l'IRM
pour la dtection des syndesmophytes et de l'ankylose et
gardent donc la premire place dans la surveillance des
spondylarthropathies.
Les discopathies rosives sont responsables en radiographie d'un pincement discal associ des rosions larges,
aux limites floues et condenses en priphrie. En IRM, elles
peuvent se manifester par un dme osseux des plateaux
vertbraux, ou bien prsenter un signal graisseux en faveur
de lsions anciennes.
En dehors des atteintes discales, les spondylarthropathies peuvent galement toucher les petites articulations
synoviales du rachis : articulations interapophysaires postrieures, costovertbrales et costotransversaires. L'ankylose
Fig. 6.113
SPA, IRM en coupe sagittale STIR : multiples hypersignaux des
plateaux vertbraux et des coins antrieurs de la plupart des
vertbres dorsales et lombaires (flches).
de ces articulations au stade tardif participe l'insuffisance

respiratoire restrictive secondaire aux formes svres de
spondylarthropathies.
Enfin, on peut galement observer des enthsites intressant les ligaments interpineux. L'ossification tardive de ces
ligaments donne un aspect caractristique de rail mdian
sur les clichs standard de face.
Fractures sur rachis ankylos
L'ankylose qui survient tardivement dans l'volution de
la spondylarthrite ankylosante s'accompagne d'une rarfaction osseuse, d'une raideur rachidienne, de troubles
de la statique et d'une atrophie des muscles spinaux.
L'association de ces diffrents facteurs favorise la survenue
de fractures rachidiennes survenant la suite d'un traumatisme minime, voire mconnu, ce qui est l'origine de
retards diagnostiques frquents. Ces fractures s'tendent
presque toujours la colonne postrieure et sont donc
particulirement instables, ce qui est l'origine d'un taux
lev de complications neurologiques qui peuvent tre
aigus ou bien retardes. Par ailleurs, lorsqu'elles sont
mconnues, elles peuvent voluer vers une pseudarthrose
avec un aspect irrgulier et condens des berges fracturaires (Sur le vif 6.6).
315
Sur le vif 6.6
Fracture trandiscale sur ankylose rachidienne

Un homme de 64 ans est porteur d'une spondylarthropathie
voluant depuis l'adolescence. Il se rend chez son rhumatologue pour sa consultation annuelle et signale celui-ci une cervicalgie depuis une chute il y a 15 jours en sortant de la douche.
l'examen clinique, il existe un enraidissement en cyphose et
une douleur lective la pression de l'pineuse de C7 ; l'examen
neurologique est normal. Les radiographies standard de profil
ne peuvent dgager la charnire cervicodorsale en raison de
la dformation et de la projection des paules. Le scanner en
reconstruction sagittale met en vidence une ankylose complte du rachis explor et une fracture transdiscale l'tage
C6-C7 (fig.6.114). Le patient refusant toute ide de traitement
chirurgical, le choix thrapeutique se porte vers une immobilisation par collier rigide. Le contrle 8 semaines a montr une
consolidation satisfaisante sans dplacement secondaire.
Commentaires : toute douleur inhabituelle, en particulier la
suite d'un traumatisme qui peut tre minime, survenant chez
un patient ayant une ankylose rachidienne, doit tre considre
Les diffrents tages du rachis peuvent tre atteints avec

cependant une prdilection particulire pour le rachis
cervical infrieur. Les radiographies standard sont souvent
mises en dfaut. Le bilan d'imagerie repose donc au
moindre doute clinique sur un examen en coupe et en particulier sur le scanner avec reconstructions multiplanaires
qui permet une trs bonne analyse du trait de fracture,
de son dplacement et de son extension l'arc postrieur.
L'IRM est videmment suprieure au scanner pour l'valuation du retentissement mdullaire et pour la recherche
d'hmatomes extraduraux. Elle permet galement une
bonne analyse des structures ligamentaires et osseuses de
l'arc postrieur.
Localisations priphriques
L'atteinte des articulations priphriques peut accompagner les manifestations axiales, mais il existe des formes
priphriques pures qui reprsentent 10 % des spondylarthropathies. Il peut s'agir soit d'une arthrite priphrique, soit d'une enthsite extra-articulaire. Le rhumatisme
psoriasique possde des particularits qui lui sont propres.
Atteinte articulaire
Toutes les articulations du squelette appendiculaire peuvent
tre concernes. Les localisations les plus frquentes sont
de loin les hanches (50 %) puis par ordre de frquence les
316
comme suspecte et doit faire rechercher une fracture, de prfrence par un scanner, tant donn les difficults de ralisation
et d'interprtation des radiographies.
Fig. 6.114
Scanner en reconstruction sagittale : ankylose complte du
rachis explor et fracture transdiscale l'tage C6-C7 (flche).
paules, les genoux, les chevilles, les tarses et les mtatarsophalangiennes, les poignets et les articulations des doigts.
La distribution est souvent bilatrale et symtrique, mais les
formes unilatrales ou asymtriques sont plus frquentes
que dans la polyarthrite rhumatode.
la hanche, la coxite se traduit par un pincement global
de l'interligne s'accompagnant de phnomnes de reconstruction osseuse qui peuvent passer au premier plan, sous
la forme d'une ostophytose pricapitale prcoce, alors que
les lsions destructrices sont plus rares. L'atteinte des autres
articulations est caractrise par une chondrolyse accompagne d'rosions marginales. la main et au pied, ces arthrites se distinguent de celles de la polyarthrite rhumatode
par une distribution plus volontiers unilatrale ou asymtrique, un caractre destructif moins marqu, et surtout
l'association une production osseuse point de dpart
priost : on parle d rosions hyperostosantes.
Enthsopathies priphriques
Cliniquement l'enthsite se traduit par une douleur de
type inflammatoire et une tumfaction palpable lorsque
l'enthse est superficielle. L'examen clinique rveille la douleur lors de la pression et de la mise en tension de l'enthse.
Les localisations les plus frquentes sont les enthses calcanennes (tendon calcanen et aponvrose plantaire superficielle) qui sont responsables de talalgies dans 15 45 %
des cas de spondylarthropathie.
Fig. 6.115
Enthsite du tendon calcanen : rosions bordes de sclrose de
la corticale calcanenne. La coupe chographique concerne la
rgion encadre; elle montre une hyperhmie Doppler prouvant le
caractre actif de l'enthsite.
La phase initiale de l'enthsite est infraradiologique; elle

est visible en IRM sous la forme d'une infiltration dmateuse de l'enthse (hypersignal T2, hyposignal T1 rehauss
aprs gadolinium), accompagne ou non d'un dme
mdullaire de l'os sous-jacent.
Plus tardivement, les radiographies standard visualisent
les rosions osseuses puis les enthsophytes qui se dveloppent le long de l'enthse.
Les enthsites calcanennes sont les plus frquentes
(fig.6.115). Elles se manifestent par des rosions hyperostosantes le plus souvent bilatrales des faces postrieure et
infrieure du calcanum. Une bursite prtendineuse peut
y tre associe. En phase active, les constructions osseuses
prsentent des limites floues et irrgulires. la phase
quiescente, leur structure et leurs contours deviennent
plus nets et peuvent raliser un blindage calcanen;
toutefois, la plupart des enthsophytes calcanens de la
spondylarthrite ankylosante ne se distinguent gure des
pines rencontres de faon banale chez des sujets
asymptomatiques.
Une autre localisation classique des enthsites est la
rgion pelvienne. L'enthsite peut toucher la symphyse
pubienne, les ischions, l'pine iliaque antrosuprieure de
l'pine iliaque antro-infrieure. Le grand trochanter, le
condyle fmoral latral, la tubrosit tibiale antrieure, la
patella, l'paule et le coude sont plus rarement touchs.
Particularits du rhumatisme psoriasique
Cinq pour cent des patients atteints de psoriasis prsentent
des manifestations articulaires. Le dbut de la maladie se
situe en gnral entre 30 et 45 ans avec une grande fr-
quence des formes familiales. Le plus souvent, le psoriasis

prcde l'atteinte rhumatismale de plusieurs mois, voire
plusieurs annes, mais dans 10 15 % des cas les manifestations cutanes et articulaires sont concomitantes; les
lsions cutanes peuvent mme apparatre de faon retarde. L'intensit de l'atteinte articulaire n'est pas corrle
l'importance de l'atteinte cutane.
Comme les autres spondylarthropathies, le rhumatisme
psoriasique peut toucher le squelette axial, les enthses et
les articulations priphriques. Les mono- ou oligoarthrites priphriques asymtriques reprsentent 70 % des
rhumatismes psoriasiques; une forme clinique frquente
est la dactylite (doigt ou orteil en saucisse) lie l'atteinte des deux articulations interphalangiennes. On peut
galement observer une polyarthrite symtrique dans
20% des cas, ou encore une atteinte lective des interphalangiennes distales (5 %), souvent associe un psoriasis
ungual.
L'arthrite psoriasique des mains et des pieds, comme celle
de la PR, se traduit par un pincement de l'interligne et des
rosions marginales, mais avec des signes distinctifs :
une distribution asymtrique ou unilatrale, volontiers
en rayon [touchant la mtacarpo- ou la mtatarsophalangienne et les interphalangiennes proximale (IPP) et distale
(IPD)];
une atteinte frquente des IPD, respectes dans la PR;
l'absence de rarfaction osseuse, remplace par une densification intraspongieuse, qui peut s'associer d'autres
signes de production osseuse : de petites constructions
osseuses de forme spiculaire accompagnent les rosions
marginales, qui sont volontiers cercles d'un lisr dense,
contrairement celles de la PR. On peut galement rencontrer des appositions priostes tendues le long des
mtaphyses et parfois des diaphyses;
dans certains cas, la rsorption sous-chondrale est au premier plan et entrane un pseudo-largissement de l'interligne qui peut aboutir, dans sa forme extrme, l'aspect en
pencil and cup, lsion rare mais mais trs caractristique de
l'arthrite psoriasique : la tte mtacarpienne, mtatarsienne
ou phalangienne dtruite en totalit, la diaphyse vient
alors s'articuler avec la base phalangienne vase en cupule
(fig.6.116). Cette lsion est responsable d'un raccourcissement en lorgnette du doigt;
une ankylose intra-articulaire peut toucher les IPP ou les
IPD, rarement les autres articulations;
l'atteinte des houppes phalangiennes accompagne souventle psoriasis ungual; sa traduction va de la forme destructrice (acro-ostolyse) la forme hyperostosante avec
prolifrations osseuses et ostocondensation (phalange
ivoire).
317
laire, l'urate de sodium dans la goutte ou encore l'hydroxyapatite

qui entrane la formation de calcifications tendineuses.
Ces trois rhumatismes ont des manifestations cliniques
communes :
a rthrite aigu hyperalgique pouvant s'accompagner de
fivre et d'un syndrome inflammatoire biologique pouvant
faire voquer une arthrite septique ;
a rthropathie chronique pouvant toucher une ou plusieurs articulations, dont l'volution est maille de pousses inflammatoires.
Toutefois, de nombreuses diffrences les opposent.
Rhumatisme pyrophosphate de calcium

(chondrocalcinose articulaire)
Fig. 6.116
Rhumatisme psoriasique : atteinte des IPD avec aspect en pencil
and cup.
retenir
Le primum movens de la spondylarthropathie
est l'inflammation des enthses.
Les manifestations osseuses sont caractrises

par la squence inflammation-destruction-production osseuse.
Les atteintes axiales sont reprsentes par la

sacro-iliite et les atteintes rachidiennes. L'IRM a
deux intrts dans les formes axiales : le diagnostic des formes rcentes radiographie normale ou
douteuse, et l'valuation de l'activit de la maladie.
Les formes priphriques pures reprsentent

10% des spondylarthropathies.
Siges prfrentiels des enthsites priphriques :

calcanum (tendon calcanen, aponvrose plantaire
superficielle), tubrosit tibiale antrieure, patella,
grand trochanter, ischions.
Particularits du rhumatisme psoriasique :

atteinte prfrentielle des IPD, hyperostose associe
aux lsions destructrices, aspect en pencil and cup.
Rhumatismes microcristaux
Ces rhumatismes sont lis des dpts intra-articulaires ou priarticulaires de microcristaux. Trois cristaux peuvent tre en cause :
le pyrophosphate de calcium dans la chondrocalcinose articu318
Il touche le sujet g. Les sites les plus frquemment atteints

sont le genou et le poignet.
Il est souvent asymptomatique. Les crises aigus chondrocalcinosiques affectent surtout le genou et le poignet. Ses
manifestations radiologiques sont multiples (encadr 6.40) :
c alcifications des cartilages de recouvrement ralisant un
fin lisr opaque parallle la surface articulaire (fig.6.117) ;
c alcifications des fibrocartilages, en particulier des
mnisques, du fibrocartilage triangulaire du poignet (voir
fig.6.117) et de la symphyse pubienne. Les calcifications du
labrum glnodien ou actabulaire sont plus rares.
a utres calcifications : capsules, ligaments, tendons, tissus
mous pri-articulaires ;
a rthropathies chroniques ressemblant celles de l'arthrose,
mais affectant des articulations habituellement pargnes
par l'arthrose, comme l'interligne radiocarpien, mtacarpophalangien (en particulier les 2e et 3e rayons) ou glnohumral. Ces arthropathies sont particulires par l'existence d'un
lisr de condensation sous-chondral trs dense, l'aspect
engren des surfaces articulaires, la prsence de volumineuses godes sous-chondrales, le caractre peu dvelopp
des ostophytes et une tendance la destruction articulaire.
Les localisations les plus caractristiques sont le genou, le
poignet et les articulations mtacarpophalangiennes ;
demander en cas de suspicion

de chondrocalcinose
l
l
l
l
Mains et poignets de face.

Genoux de face et de profil.
paules de face.
Bassin de face.
Fig. 6.117
Chondrocalcinose articulaire du poignet : calcifications du ligament
triangulaire (flche blanche) et des cartilages de recouvrement
(flche noire) de l'interligne scapholunaire.
au rachis, l'arthropathie C1-C2 avec calcifications pri-
odontodiennes (dent couronne) est caractristique. Les

discopathies chondrocalcinosiques comportent souvent
des calcifications discales vocatrices (typiquement fines
et disposes la priphrie du disque), mais elles peuvent
prendre l'aspect d'une discopathie avec destruction des
plateaux vertbraux mimant une spondylodiscite septique.
Goutte
La goutte est la consquence d'une hyperuricmie chronique (> 420 mol/L chez l'homme et 350 mol/L chez la
femme) conduisant au dpt de cristaux d'urate de sodium
intra- et para-articulaires. Les dpts intra-articulaires sont
responsables d'une synovite agressive l'origine d'rosions
osseuses marginales. Les dpts para-articulaires forment
des masses appeles tophus.
La goutte touche l'homme de la cinquantaine, plus rarement la femme en priode post-mnopausique. Elle se manifeste par des arthrites aigus et des arthropathies chroniques.
Les arthrites aigus affectent en priorit l'articulation
mtatarsophalangienne de l'hallux, mais peuvent atteindre
aussi le poignet, le genou ou la cheville.
Les arthropathies chroniques ont des caractristiques
radiologiques particulires :
distribution : pieds (articulation mtatarsophalangienne
de l'hallux), genoux, mains et poignets, coude;
rosions marginales volumineuses, secondaires l'agressivit d'un tophus adjacent, volontiers accompagnes d'une
raction prioste spiculaire en bordure de l'rosion (rosion
soufflante) et contrastant avec la hauteur de l'interligne articulaire longtemps prserve (fig.6.118);
Fig. 6.118
Goutte : arthropathies mtatarsophalangiennes destructrices
comportant de volumineuses rosions marginales et centrales.
les
tophus apparaissent comme des masses para-

articulaires faiblement hyperdenses;
constructions osseuses de formes varies : ostophytes,
enthsophytes, appositions priostes.
Les autres modes d'imagerie ne sont en principe pas indiqus dans la goutte, mais peuvent tre prescrits devant une
symptomatologie douloureuse ou un syndrome de masse.
En chographie, le tophus apparat comme une lsion
nodulaire hypo-chogne htrogne contenant une
hyperhmie Doppler.
En scanner, les dpts d'urate de sodium sont spontanment hyperdenses, mais de densit infrieure celle d'une
calcification, ce qui est un argument diagnostique important lorsque les radiographies simples sont normales. Des
calcifications peuvent cependant apparatre au sein d'un
tophus ancien.
En IRM, le tophus est hypo-intense quelle que soit la
squence.
Rhumatisme apatite
Ce rhumatisme est li la prsence de cristaux d'apatite au
sein des articulations et dans les structures pri-articulaires.
Il se manifeste par des calcifications intra- et juxta-articulaires, et des arthropathies.
Calcifications
Le site de prdilection des calcifications apatitiques est la
portion terminale d'un tendon un peu en amont de son
insertion osseuse. Tous les tendons peuvent tre atteints
mais la coiffe des rotateurs est de loin la localisation la plus
319
frquente. Les cristaux d'apatite peuvent aussi se dposer

dans les capsules articulaires, les ligaments et les bourses
para-articulaires. Au rachis, les calcifications peuvent affecter les disques (o elles sont trs denses et de sige central, contrairement aux fines calcifications priphriques du
rhumatisme pyrophosphate de calcium), la synoviale des
articulaires postrieures, les ligaments jaunes, le ligament
annulaire de l'odontode (ralisant un aspect de dent couronne comme dans la chondrocalcinose).
Les calcifications sont le plus souvent asymptomatiques.
Elles se manifestent par des douleurs lies leur rsorption
au cours d'une crise inflammatoire et douloureuse plus ou
moins aigu.
Radiographies standard
Elles rvlent une opacit calcique dont la densit et les
contours varient avec la symptomatologie. Les calcifications
asymptomatiques sont denses et bien limites, alors que
les calcifications douloureuses sont de faible densit et
contours flous. Au cours de l'volution d'une crise douloureuse, la calcification rgresse progressivement et peut finir
par disparatre; elle peut aussi migrer au sein d'une bourse
(bourse sous-acromio-deltodienne dans les atteintes de la
coiffe des rotateurs) ou dans l'os sur lequel s'insre le tendon, en formant une rosion osseuse remplie de matriel
calcique (fig.6.119).
Autres examens d'imagerie

L'chographie est trs souvent prescrite dans une paule ou
une hanche douloureuse, lorsque les clichs standard ont limin une cause osseuse ou articulaire la symptomatologie.
Les calcifications asymptomatiques sont hyperchognes et
s'accompagnent d'un cne d'ombre li la rflexion du faisceau ultrasonore. En phase de rsorption, la calcification est
moins rflchissante et s'entoure d'une hyperhmie Doppler.
L'chographie visualise trs bien les phnomnes de migration calcique dans la bourse sous-acromio-deltodienne ou
dans une rosion osseuse trochitrienne. L'chographie est
plus difficile interprter dans les localisations plus rares
(fmur, poignet, cheville) et ne peut tre utilise dans les
localisations profondes comme le rachis cervical.
L'IRM est (trop) frquemment prescrite en premire
intention devant une douleur para-articulaire sans orientation clinique. Son interprtation est trs difficile si elle
n'est pas couple des radiographies, car les calcifications
ne gnrent pas de signal et les modifications inflammatoires entourant les calcifications symptomatiques peuvent
prendre un aspect inquitant, surtout si elles s'tendent
l'os adjacent, ce qui peut parfois garer le diagnostic vers
une pathologie infectieuse ou tumorale. La ralisation d'un
scanner est alors extrmement utile, permettant de redresser le diagnostic grce la mise en vidence des calcifications qui sont parfois peine visibles radiologiquement, ou
masques par des superpositions osseuses.
Arthropathies
La libration intra-articulaire des microcristaux d'apatite peut entraner une arthrite aigu microcristalline. Les
arthropathies chroniques atteignent surtout l'articulation
glnohumrale, plus rarement le genou et la hanche. Elles
sont particulires par leur caractre destructeur, avec une
vritable perte de substance osseuse et une fragmentation aboutissant la libration intra-articulaire de dbris
ostocartilagineux (ostochondromatose secondaire). Elles
atteignent le sujet g, le plus souvent de sexe fminin, et
sont volontiers bilatrales. Le diagnostic repose sur l'aspect
radiologique et la ponction articulaire qui montre un
liquide hmorragique contenant des cristaux d'apatite.
Maladies primitives de la synoviale

Synovite villonodulaire
Fig. 6.119
Rhumatisme apatite. Calcification de l'insertion du tendon
deltode sur la diaphyse humrale, responsable d'une rosion
corticale contenant du matriel calcique (flche).
320
Il s'agit d'une hyperplasie bnigne de la membrane synoviale

caractrise par une prolifration d'histiocytes et de cellules
gantes et des dpts d'hmosidrine lis des remaniements
microhmorragiques chroniques. Il en existe trois formes.
Forme articulaire diffuse
Forme articulaire focale
Elle atteint le genou dans 80 % des cas, mais toutes les

autres articulations peuvent tre touches. Elle se manifeste par des douleurs mcaniques et un gonflement
articulaire intermittents, voluant volontiers depuis plusieurs annes au moment du diagnostic. La ponction d'un
ventuel panchement met en vidence un liquide mcanique dont le caractre hmorragique est un argument
en faveur de la synovite villonodulaire. Les radiographies
peuvent montrer une tumfaction des parties molles,
un panchement ou des rosions cercles de sclrose
(car d'volution trs lente) dans les zones d'insertion de
la membrane synoviale (ce qui les diffrencie des godes
arthrosiques situes en zone portante). Le pincement ou
la destruction des berges articulaires sont rares et tardifs.
L'IRM est l'examen cl : ellepermet d'affirmer le diagnostic
avec une quasi-certitude lorsqu'elle montre un paississement synovial contenant des plages ou des nodules en
hyposignal T2, traduisant la prsence de dpts d'hmosidrine au sein de la synoviale (fig.6.120). Elle peut galement montrer des franges synoviales paissies au sein d'un
panchement, ainsi que des rosions osseuses entoures
d'dme.
Elle se prsente comme une lsion nodulaire pseudotumorale dveloppe au contact d'une articulation (le plus
souvent le genou, dans la loge de Hoffa, l'chancrure intercondylienne ou le rcessus sous-quadricipital). La lsion est
hypo-intense en T1 et se rehausse aprs injection; le diagnostic est voqu devant le caractre hypo-intense en T2,
parfois rduit un simple lisr priphrique.
Tumeur cellules gantes des gaines tendineuses
Ce terme de tumeur cellules gantes des gaines tendineuses dsigne improprement une synovite villonodulaire
focale dveloppe aux dpens de la synoviale d'une gaine
tendineuse. Il s'agit d'une lsion nodulaire croissance trs
lente atteignant gnralement les tendons du poignet, de la
main et des doigts. Aprs le kyste mucode, elle reprsente
la cause la plus frquente de lsion d'allure tumorale de la
main. Le diagnostic est voqu devant une masse bien limite entourant le tendon de faon circonfrentielle, hypochogne en chographie, hypo-intense en T1 et prenant
le contraste en IRM aprs injection de gadolinium; l'hyposignal T2 est moins souvent prsent que dans les formes
articulaires. Le traitement en est l'exrse chirurgicale.
Ostochondromatose synoviale primitive
Fig. 6.120
Synovite villonodulaire diffuse du genou : paississements synoviaux
(flches) en hyposignal T2.
Cette affection est caractrise par une mtaplasie de la

membrane synoviale l'origine de la formation de nodules
cartilagineux inclus dans la synoviale, qui peuvent au cours
de leur volution subir une ossification et/ou se librer dans
la cavit articulaire. Elle touche l'adulte d'ge moyen gnralement de sexe masculin. Les sites les plus frquemment
atteints sont le coude, le genou, la hanche et la cheville.
Cliniquement l'affection volue trs lentement; elle se
manifeste par une gne fonctionnelle, des sensations de
blocage lies la mobilisation des ostochondromes et des
douleurs mcaniques.
Les chondromes simples sont radiotransparents; ils ne
seront visibles en radiographie que s'ils sont ossifis, sous la
forme d'opacit de tonalit calcique, toutes de mme taille,
homognes ou avec un centre plus clair (chondrome ossifi
en priphrie). Il peut exister un largissement de l'interligne
articulaire d l'interposition de chondromes, ou des rosions osseuses lies un conflit entre un ostochondrome
et la corticale adjacente.
L'arthroscanner est l'examen de rfrence pour la mise
en vidence des ostochondromes, mouls par le produit
de contraste; le diagnostic peut nanmoins tre difficile
lorsque les chondromes sont inclus dans la synoviale, o
321
l'on n'observe alors qu'un aspect irrgulier des contours de

la cavit articulaire.
En IRM, le signal des chondromes dpend de leur degr
de minralisation; intermdiaire en T1 et T2 lorsqu'ils
sont purement cartilagineux, hypo-intense quelle que
soit la pondration en cas de forte charge calcique, graisseux en cas d'ossification complte. L'injection de gadolinium entrane un rehaussement de la synoviale paissie, pouvant dessiner le contour des ostochondromes.
Les rosions sont hypo-intenses en T1 et hyperintenses
en T2, et volontiers accompagnes d'un dme osseux
priphrique.
Lipome synovial
Il s'agit de la prolifration de tissu graisseux au sein d'un
paississement de la membrane synoviale dessinant des
franges synoviales hyperplasiques (c'est pourquoi on
utilise aussi le terme de lipome arborescent). Elle atteint
presque toujours le genou et se manifeste par une gne
fonctionnelle et une tumfaction palpable du rcessus
suprapatellaire. L'IRM est l'examen de choix pour mettre
en vidence l'hypertrophie des franges synoviales, de
signal graisseux.
Hmangiome synovial
cutane, buccodentaire, respiratoire, digestive ou urinaire.

Les infections par contigut sont frquentes au pied (mal
perforant plantaire du diabtique), la main et aux maxillaires. Une inoculation directe peut venir compliquer une
fracture ouverte ou une intervention orthopdique.
Ostomylite aigu
Elle se manifeste par des douleurs permanentes avec impotence fonctionnelle, une fivre et un syndrome inflammatoire biologique. Le tableau peut tre dcapit par une antibiothrapie intempestive.
Les radiographies sont normales au dbut. Aprs environ
2 semaines apparat une ostolyse mal limite corticospongieuse, ventuellement associe une raction prioste,
notamment chez l'enfant.
Chez l'enfant, l'chographie peut tre trs utile pour
rechercher un abcs sous-priost ou intressant les parties
molles. Chez l'adulte, c'est l'IRM qui a la meilleure rentabilit diagnostique; elle permet d'apprcier la fois l'extension intra-osseuse, l'atteinte de la corticale et les lsions des
parties molles (fig. 6.121). Le diagnostic bactriologique
est obtenu soit par les hmocultures, soit par la biopsie
osseuse. Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque dor, suivi par les streptocoques et les bacilles
Gram ngatif.
Cette affection de l'enfant atteint essentiellement le

genou, o elle est responsable d'une boiterie douloureuse et d'hmarthroses rptition. Les radiographies
peuvent montrer une tumfaction des parties molles
contenant volontiers des calcifications traduisant des
phlbolithes. L'IRM rvle une masse ou une infiltration des tissus mous en hyposignal T1 et hypersignal T2,
prenant le contraste aprs injection de gadolinium; un
aspect serpigineux et la prsence d'hyposignaux tubulaires correspondant des structures vasculaires sont
vocateurs du diagnostic.
Infections osto-articulaires
(rachis exclu)
Ostomylite
L'ostomylite est classiquement une maladie de l'enfant,
chez qui elle atteint la mtaphyse des os longs (en particulier
les extrmits distale du fmur et proximale du tibia) aprs
une dissmination hmatogne. Chez l'adulte, elle peut tre
le rsultat d'une bactrimie partir d'une porte d'entre
322
Fig. 6.121
Ostomylite aigu de l'extrmit infrieure du fmur. IRM, coupe
sagittale T1 aprs injection : cavit intramdullaire serpigineuse,
contenant un matriel ncrotique en hyposignal cern d'une prise
de contraste limites floues. On notera la diffusion de l'hypersignal
inflammatoire aux parties molles pridiaphysaires.
Ostomylite chronique
Elle survient le plus souvent la suite d'une inoculation
directe aprs une fracture (ouverte ou ostosynthse) ou
une chirurgie orthopdique.
Sur les radiographies, il existe une ostolyse entoure par
une ostosclrose priphrique et un remodelage osseux
qui en dforment les contours. L'ostosclrose peut masquer l'ostolyse centrale; c'est pourquoi le scanner est trs
utile pour mieux valuer la destruction osseuse, en particulier celle de la corticale, et pour mettre en vidence
d'ventuels squestres qui devront tre vacus lors de
l'intervention chirurgicale. La recherche d'un trajet fistuleux
en regard d'une destruction corticale, et d'un abcs des parties molles est plus facile en IRM qu'en scanner.
Ostite tuberculeuse
Elle est beaucoup plus rare que les spondylodiscites tuberculeuses. Elle touche la mtaphyse des os longs, les os plats, les
petits os des mains et des pieds. En raison du caractre subaigu
de la symptomatologie, le retard diagnostique est gnralement important et les radiographies positives; l'aspect est
celui d'une ostolyse mal limite, plus ou moins cerne d'une
ostosclrose priphrique, pouvant contenir un squestre.
L'IRM montre typiquement un granulome tuberculeux (lsion
intra-osseuse arrondie de signal variable entoure ou non par
un dme ractionnel). La prsence d'un abcs des parties
molles bien limit par une fine coque priphrique prenant
le contraste, autour d'une zone de ncrose centrale (ncrose
caseuse) est un argument fort pour une tuberculose.
Arthrite septique
Mis part les cas d'arthrite par inoculation directe iatrogne
(infiltration ou chirurgie) ou traumatique (plaie pntrante,
fracture articulaire ouverte), les arthrites septiques sont le rsultat d'une dissmination hmatogne. Leur terrain de prdilection est l'enfant et l'adulte jeune, mais il existe de nombreux
facteurs favorisants (diabte, immunosuppression, drpanocytose, toxicomanie, rhumatisme inflammatoire chronique)
qui font que l'on peut l'observer tout ge. Une ostomylite
peut par ailleurs voluer vers une arthrite septique.
Les arthrites pyognes se manifestent par une tumfaction inflammatoire, une impotence fonctionnelle, une
fivre et un syndrome inflammatoire biologique. Les radiographies sont normales en dbut d'volution, puis montrent
une dminralisation piphysaire, un pincement global de
l'interligne secondaire la destruction cartilagineuse, des
rosions des berges articulaires marginales puis centrales.
En cas de suspicion clinique, il ne faut pas attendre l'appari-
tion de ces trop tardifs signes radiologiques pour effectuer

une ponction exploratrice, ventuellement prcde d'une
chographie la recherche d'un panchement, qui permet
la confirmation diagnostique et l'identification du germe.
Les arthrites tuberculeuses sont gnralement secondaires
une ostomylite piphysaire de voisinage. C'est pourquoi le
premier signe observ en radiographie est la prsence d'rosions marginales volumineuses, qui prcdent l'atteinte cartilagineuse. Le pincement articulaire est donc tardif, de mme
que les rosions centrales et la formation de squestres. tant
donn le caractre subaigu de l'volution clinique et la discrtion des anomalies radiologiques, une IRM est souvent
prescrite et peut apporter des arguments vocateurs :
larges rosions contours nets prenant le contraste en
priphrie;
paississement synovial marqu rehauss aprs injection,
associ un panchement contenant des dbris ostocartilagineux en hyposignal;
abcs parfois volumineux paroi fine et rgulire dlimitant une collection de ncrose caseuse.
L'volution tardive se fait vers l'ankylose articulaire.
Ostopathies diverses
Ostoporose
L'ostoporose est une maladie du squelette caractrise
par une diminution de la masse osseuse, responsable d'une
baisse de la rsistance mcanique, dont l'expression clinique est la survenue de fractures.
Elle touche 40 % des femmes de 65 ans et 70 % aprs
80ans, mais aussi 15 % des hommes de plus de 50 ans.
Toute fracture (en dehors de celles du crne, du rachis
cervical, des doigts et orteils) survenant en dehors d'un
contexte traumatique violent (par exemple une chute de sa
hauteur) doit faire voquer le diagnostic d'ostoporose. Les
principaux sites fracturaires sont le poignet, les vertbres et
l'extrmit suprieure du fmur.
Les fractures ostoporotiques sont l'origine d'un accroissement de la mortalit (20 % des sujets ayant prsent une
fracture de l'extrmit suprieure du fmur dcdent au
cours de l'anne suivante) et de la dpendance, et d'une
diminution de la qualit de vie. La survenue d'une fracture
ostoporotique multiplie le risque de rcidive par quatre
cinq au rachis, et par deux trois aux autres sites. C'est
pourquoi la dcouverte sur un examen radiologique du
rachis d'un tassement vertbral ostoporotique n'est pas
un vnement anodin et doit faire poser l'indication d'une
ostodensitomtrie (encadr 6.41).
323
La dtection d'une fracture ostoporotique,

symptomatique ou non, sur une radiographie du
rachis doit faire raliser une ostodensitomtrie,
au mme titre que la survenue d'une fracture du
poignet ou de l'extrmit suprieure du fmur en
dehors d'un traumatisme violent.
ENCADR 6.41
Ostotomodensitomtrie
La masse osseuse est dfinie par la quantit de tissu minralis par unit de volume. L'ostodensitomtrie utilise la
technique de l'absorptiomtrie biphotonique aux rayons
X, ralise habituellement sur le rachis lombaire et l'extrmit suprieure du fmur.
Trois valeurs sont utilises pour exprimer les rsultats de
l'ostodensitomtrie :
3
l la densit minrale osseuse (en g/cm ) ;
l le Z-score : nombre d'carts types entre la valeur du
sujet et la valeur moyenne des sujets d'ge et de sexe
identiques ;
l le T-score : nombre d'carts types entre la valeur du
sujet et la valeur moyenne des sujets dont l'ge est compris
entre 30 et 40 ans.
Chez la femme mnopause, on utilise le T-score selon le
schma suivant :
l ostopnie : T-score compris entre 1 et 2,5 DS (dviation standard) ;
l ostoporose : T-score infrieur 2,5 DS ;
l ostoporose confirme : T-score infrieur 2,5 DS +
fracture.
Avant la mnopause, on utilise le Z-score et on considre
qu'il existe une ostoporose si le Z-score est infrieur 2
DS. Chez l'homme, l'ostoporose est dfinie par un Z-score
infrieur 2,5 DS, en utilisant des valeurs de rfrence
masculines.
Traduction radiologique de l'ostoporose

Au rachis, l'hypertransparence osseuse est trs difficile
apprcier depuis l'utilisation de la radiologie numrise. La
visibilit des traves osseuses de l'os spongieux diminue, ce
qui contraste avec la conservation de la densit normale
des corticales. La rarfaction trabculaire concerne surtout
les traves horizontales alors que les traves verticales sont
relativement pargnes, ce qui confre au corps vertbral
un aspect stri verticalement.
Au squelette appendiculaire, la dtection de la rarfaction osseuse est encore plus difficile qu'au rachis. On notera
que les fractures ostoporotiques consolident dans des
dlais habituels.
retenir
L'ostoporose est une maladie grave dont la
forme fracturaire est source d'une morbidit
importante et met en jeu le pronostic vital.
324
Ostomalacie
L'ostomalacie est un dfaut de minralisation du tissu
osseux li une anomalie du mtabolisme de la vitamine
D, d'origine multifactorielle (malabsorption, dfaut d'exposition solaire, malnutrition, trouble du mtabolisme
hpatornal, etc.). Cette anomalie mtabolique aboutit
l'accumulation de tissu ostode faiblement minralis, et
donc fragile et dformable.
L'ostomalacie se manifeste par des douleurs osseuses du
squelette axial et de la partie proximale des os longs, des
dformations du squelette et une faiblesse musculaire avec
amyotrophie.
Les radiographies montrent une ostopnie avec aspect
flou des corticales et des traves du spongieux. Les stries de
Looser-Milkman sont des pseudo-fractures (lsion radiotransparente en bande perpendiculaire l'axe de l'os) lies
la prolifration de tissu ostode incapable de se minraliser.
Elles diffrent des fractures ostoporotiques par leur sige
ubiquitaire (alors que les fractures ostoporotiques sigent
en zone portante), leur caractre stable dans le temps et
l'absence de formation de cal. Les dformations osseuses
touchent essentiellement le rachis (tassement biconcave
des plateaux vertbraux).
Insuffisance rnale chronique

et ostodystrophie rnale
Les manifestations osseuses de l'insuffisance rnale chronique sont principalement lies une hyperparathyrodie
secondaire aux troubles du mtabolisme phosphocalcique,
laquelle peut s'ajouter une ostomalacie secondaire une
carence en vitamine D.
L'ostodystrophie rnale se manifeste cliniquement par
des douleurs osseuses mcaniques.
Le bilan radiographique raliser chez un patient suspect
d'ostodystrophie rnale doit comporter :
d es clichs des mains de face ;
d es clichs du rachis lombaire de face et de profil ;
d es clichs du bassin de face ;
d es radiographies centres sur une ventuelle rgion
douloureuse.
Diverses anomalies peuvent tre observes :
une rsorption osseuse atteignant de faon caract-
ristique la corticale des phalanges des mains qui sont

amincies et feuilletes ainsi que celle des houppes des
dernires phalanges, ralisant un aspect d'acro-ostolyse
(fig.6.122);
Fig. 6.122
Ostodystrophie rnale : rsorption corticale du bord radial des
deuximes phalanges des 2e et 3e doigts (flches) associe une
acro-ostolyse des houppes phalangiennes (tte de flche).
une ostocondensation en bande des mtaphyses des os
longs et des plateaux vertbraux;

des fractures par insuffisance osseuse, touchant plus particulirement le versant mdial du col fmoral, les ctes, les
plateaux vertbraux ou le cadre obturateur. Ces fractures
consolident dans des dlais normaux;
des calcifications des parties molles, parfois volumineuses
(calcinose pseudo-tumorale) de sige para-
articulaire
(mains et poignets, genoux, hanches, paules, coudes).
On les observe galement chez l'hmodialys chronique
et le transplant rnal. Elles sont constitues de cristaux
d'apatite;
l'hmodialyse chronique favorise le dveloppement
d'arthropathies destructrices qui peuvent toucher le rachis
sous forme d'une discopathie la fois destructrice et

condensante, mais aussi les articulations des doigts.
Fractures de contrainte
Il existe trois catgories de fractures : les fractures traumatiques, les fractures pathologiques qui surviennent sur une
lsion osseuse focale, gnralement tumorale, et les fractures de contrainte; ce dernier terme dsigne une fracture
survenant soit en l'absence de traumatisme, soit pour un
traumatisme mineur qui n'aurait pas de consquence sur
un os normal. Il en existe deux types :
les fractures de fatigue surviennent sur un os normal soumis une sollicitation excessive; c'est le cas des fractures
du sportif ou de celles survenant aprs un effort prolong
inhabituel (randonne, etc.);
les fractures par insuffisance osseuse rsultent d'une
ostopathie fragilisante (ostoporose, ostomalacie, maladie de Paget, radiothrapie, etc.).
Le diagnostic prcoce des fractures de fatigue et par
insuffisance osseuse est difficile car les radiographies
standard sont normales pendant les 2 3 premires
semaines d'volution. Ensuite apparat un cal osseux (en
cas de fracture corticale) ou une bande d'ostocondensation (en cas de fracture spongieuse) qui rend le diagnostic facile.
La scintigraphie a t longtemps un examen de rfrence
pour le diagnostic prcoce de fracture de contrainte en raison de sa sensibilit proche de 100 %; elle est aujourd'hui
supplante par l'IRM qui possde une bien meilleure spcificit. L'IRM montre la fracture sous la forme d'un hyposignal linaire T1 et T2 entour par un dme osseux
prifracturaire.
Les localisations les plus frquentes des fractures de
fatigue sont les os du pied (mtatarsiens, calcanum, talus,
naviculaire) (fig.6.123), le squelette jambier et le col fmoral. Au rachis, la spondylolyse ou lyse isthmique est actuellement considre comme une pseudarthrose sur fracture
de fatigue.
Les localisations prfrentielles des fractures par insuffisance osseuse sont le rachis, le sacrum, l'os coxal, le col
fmoral et le squelette jambier.
L'aspect en imagerie des fractures de contrainte
selon leur localisation sera dcrit dans les chapitres
correspondants.
325
Fig. 6.123
Fracture de contrainte du calcanum un stade tardif : condensation en bande perpendiculaire aux traves spongieuses. En IRM, il n'y a
quasiment pas d'dme prifracturaire.
Manifestations osseuses
post-radiothrapie
La moelle osseuse est un des organes les plus radiosensibles,
mais la radiothrapie entrane galement une perturbation
du mtabolisme osseux, principalement li des phnomnes ischmiques.
L'effet de l'irradiation sur la moelle osseuse n'est discernable qu'en IRM. Aprs environ 2 semaines se produit une
transformation graisseuse progressive de la moelle hmatopotique dont le signal devient identique celui de la
graisse sous-cutane. La conversion graisseuse est complte 8 semaines de l'irradiation (fig.6.124). Une recolonisation de la moelle irradie peut se voir aprs quelques
annes condition que la dose totale soit reste infrieure
50 Gy.
La survenue de douleurs osseuses dans un territoire irradi doit faire craindre une rcidive tumorale ou une dissmination mtastatique, mais elle peut aussi traduire une
complication telle qu'une ostoncrose, une fracture de
contrainte ou une infection.
Les lsions de radioncrose apparaissent dans un dlai de
1 3 ans aprs l'irradiation. Les os les plus frquemment
atteints sont la mandibule (radiothrapie d'un cancer ORL),
le bassin et le sacrum (irradiation pour cancer prostatique
ou gyncologique) et les ctes. La ralisation de clichs
radiologiques est un prliminaire indispensable, mais elle
est rarement suffisante. La radioncrose se traduit radiologiquement par un aspect htrogne associant des plages
hyperdenses au sein de zones radiotransparentes.
Le scanner prcise les lsions radiologiques; les zones de
rarfaction osseuse sont souvent le sige d'une fragmentation, voire de vritables traits de fracture.
326
Fig. 6.124
Remplacement graisseux complet en hypersignal des corps de T12
L2 aprs radiothrapie, chez un patient porteur d'un mylome.
L'IRM est souvent ncessaire et, dans les cas les plus difficiles, il est licite de confronter les rsultats de l'IRM et du
scanner. En IRM, la radioncrose est suspecte lorsqu'on
met en vidence un secteur ncros, de signal variable,
entour par un lisr de dmarcation hypo-intense. Un trait
de fracture se traduit par une bande d'hyposignal entour
par une large plage d'dme. Une atteinte tumorale (rcidive d'une lsion irradie ou mtastase) entrane un syndrome de masse avec destruction corticale et trabculaire
et possible extension dans les parties molles. L'infection est
voque devant un abcs osseux ou des parties molles,
comportant une zone ncrotique centrale entoure par

une coque prenant le contraste aprs injection.
Le scanner et l'IRM suffisent gnralement pour identifier la radioncrose simple et les fractures de contrainte.
La biopsie peut tre requise pour confirmer ou liminer
une lsion tumorale. Elle est galement ncessaire l'identification de l'agent infectieux dans les complications
septiques.
Maladie de Paget
La maladie de Paget est une ostopathie caractrise par
un emballement anarchique du mtabolisme osseux. Sa
prvalence est actuellement en diminution; elle touche un
peu plus l'homme que la femme, au-del de 40 ans. Les os
les plus frquemment touchs sont le rachis lombosacr,
l'os iliaque, le fmur et le crne. La maladie de Paget est
longtemps asymptomatique et dcouverte fortuitement
lors d'un examen radiologique; puis elle peut se manifester par des douleurs osseuses, une dformation ou une
complication, telle une fracture. Elle volue en trois phases
successives.
La phase prcoce est caractrise par une hyperactivit
ostoclastique responsable sur les radiographies d'une
lsion ostolytique contours nets sans condensation priphrique, bien visible au crne (ostoporose circonscrite)
(fig.6.125) et aux os longs, o elle prend un aspect en V
qui nat dans l'piphyse et progresse dans la diaphyse la
vitesse de 10 mm par an.
Fig. 6.125
Ostoporose circonscrite du crne (flches).
Fig. 6.126
Maladie de Paget vertbrale. Scanner en reconstruction sagittale :
largissement antropostrieur du corps vertbral, paississement
des corticales et des traves de l'os spongieux; noter l'atteinte du
processus pineux o la ddiffrenciation corticospongieuse est
caractristique.
La phase intermdiaire est marque par une activit ostoblastique prpondrante responsable d'un remodelage
anarchique et excessif aboutissant un os hypervascularis
pauvre en structure collagne, ce qui le rend fragile et dformable. Les anomalies radiologiques sont caractristiques et
associent (fig.6.126) :
une hypertrophie de la pice osseuse, particulirement
nette au bassin et au rachis o la vertbre pagtique est plus
large que les vertbres sus- et sous-jacentes;
un paississement feuillet de la corticale osseuse,
responsable au rachis de l'aspect en cadre du corps
vertbral;
une ostocondensation pouvant prendre au rachis
l'aspect d'une vertbre ivoire (condensation globale d'un
corps vertbral);
une dsorganisation et un paississement des trabculations de l'os spongieux;
une ddiffrenciation corticospongieuse : la limite entre
corticale et le spongieux sous-jacent est mal dfinie.
la phase tardive, le mtabolisme osseux se ralentit; l'os
pagtique reste htrogne avec une prdominance de
moelle osseuse graisseuse, coexistant avec des plages d'ostosclrose trs denses du spongieux.
Indications du scanner et de l'IRM
En cas de doute diagnostique, le scanner est trs utile
pour prciser les anomalies de l'architecture osseuse, qui
sont beaucoup plus finement analyses par l'imagerie en
327
coupes que par les clichs standard; ces anomalies architecturales sont moins bien visibles en IRM. Le signal de
l'os pagtique est variable selon les phases de la maladie.
En dbut d'volution les zones de rsorption active sont
occupes par un tissu fibrovasculaire en hypersignal T2
et prenant le contraste, mais l'os pagtique reste tout de
mme principalement de signal graisseux, en hypersignal
T1, ce qui est un argument diagnostique important, en
particulier lorsque l'on discute une affection tumorale.
la phase tardive le signal graisseux prdomine largement
et l'on n'observe plus de prise de contraste ni de zone en
hypersignal T2.
Le diagnostic des complications fait aussi appel
l'imagerie en coupes. La survenue de douleurs osseuses
chez un patient porteur d'une maladie de Paget doit
faire suspecter une fracture par insuffisance osseuse, qui
intresse le plus souvent la corticale des os longs dans
leur concavit; le scanner est le meilleur examen pour
mettre en vidence le trait de fracture perpendiculaire
la corticale.
La dgnrescence sarcomateuse est la complication la
plus redoute : on la suspecte devant des douleurs associes l'apparition d'une lsion ostolytique au sein d'un
os pagtique, gnralement associe une masse des parties molles. L'IRM est l'examen le plus performant pour
le bilan anatomique avant de discuter un prlvement
histologique.
Fig. 6.127
Ostolyse d'allure quiescente avec lisr de sclrose priphrique
(fibrome non ossifiant).
Tumeurs osseuses
Quelques principes d'analyse
d'une lsion osseuse ostolytique
Taille
de la lsion : les tumeurs osseuses primitives

malignes mesurent gnralement 6 cm de diamtre ou plus
au moment du diagnostic. Les tumeurs osseuses de moins
de 3 cm sont la plupart du temps bnignes.
Les limites de la lsion sont le reflet de son comportement
vis--vis de l'os porteur : des contours nets cercls de sclrose traduisent une lsion quiescente ou croissance trs
lente (fig.6.127); une limite nette sans condensation priphrique se voit dans les lsions lentement croissantes; des
limites floues, l'association de plusieurs lsions confluentes
(ostolyse mite
) ou un paississement feuillet de
la corticale sont le fait de lsions agressives (infection ou
tumeur maligne).
Une destruction de la corticale (fig.6.128), une raction
prioste plurilamellaire ou perpendiculaire la corticale,
l'association une masse des parties molles sont autant de
signes d'agressivit lsionnelle.
328
Fig. 6.128
Ostolyse agressive avec destruction corticale (sarcome d'Ewing).
L'association de critres permettant d'affirmer le caractre quiescent d'une lsion ostolytique (caractre asymptomatique, absence de cancer ostophile, biologie normale,
ostolyse cercle ou contours nets, absence de lyse corticale et de masse des parties molles) conduit une simple
surveillance radiologique sans qu'il soit ncessaire d'obtenir
un diagnostic de certitude.
Mtastases osseuses
Ce sont les tumeurs osseuses les plus frquentes. Elles
proviennent le plus souvent de la dissmination hmatogne de cellules tumorales partir d'une lsion primitive,
beaucoup plus rarement d'une atteinte par contigut
partir d'une autre mtastase des tissus mous. L'os est en frquence le quatrime site mtastatique, aprs les ganglions,
les poumons et le foie. Les cancers les plus ostophiles sont
ceux du sein, de la prostate, du poumon, du rein et de la
thyrode.
Les circonstances de dcouverte peuvent tre :
un bilan d'extension d'un primitif connu de dcouverte
rcente (mtastase synchrone);
une apparition au cours de la surveillance;
une mtastase rvlatrice du cancer (20 25 % des cas).
Les radiographies standard, en raison de leur sensibilit
mdiocre, ne sont jamais ralises de manire systmatique
dans le bilan d'extension d'un cancer. En revanche, elles
sont l'examen de premire intention en cas de survenue de
douleurs osseuses chez un patient porteur d'une noplasie. Les mtastases ostolytiques sont les plus frquentes;
elles ne sont visibles que si au moins 50 % de la charge calcique est dtruite et si leur taille est supracentimtrique. Les
mtastases condensantes sont essentiellement d'origine
prostatique. Au rachis, elles peuvent tre responsables
d'une vertbre ivoire.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ralis au cours
de la surveillance volutive de nombreux cancers doit toujours tre examin avec une fentre adapte l'os, car il
peut mettre en vidence de faon prcoce une dissmination osseuse.
La scintigraphie osseuse au techntium 99 a une bonne
sensibilit pour la dtection des mtastases osseuses, surtout dans les formes ostocondensantes, car la fixation
osseuse est dtermine essentiellement par l'activit ostoblastique; les mtastases purement lytiques, comme
celles des cancers pulmonaires, peuvent donc ne pas tre
dtectes. L'imagerie hybride (scintigraphie couple au
scanner ou SPECT-CT) est une aide prcieuse pour djouer
les piges constitus par les faux positifs de la scintigraphie
(fractures, arthropathies, maladie de Paget). Les indications
de la scintigraphie dpendent de la nature du cancer, de
son stade et de son agressivit.
La tomographie par mission de positons (TEP)
utilise la plupart du temps un marqueur qui est le
18F-fluorodsoxyglucose. Cette technique est nettement
plus performante que la scintigraphie osseuse classique
pour le diagnostic des lsions secondaires osseuses, en particulier pour les lsions purement ostolytiques. Ses princi-
pales indications actuellement reconnues sont les cancers

du sein, du poumon non petites cellules, les lymphomes
et le mlanome. Son cot et sa faible disponibilit sont
encore des limites son utilisation.
Quelques lsions osseuses tumorales

ou pseudo-tumorales frquentes
Hmangiome vertbral
L'hmangiome osseux est trs frquent aux vertbres, la deuxime localisation en frquence tant le crne. Il s'agit d'un
hamartome constitu d'un rseau capillaire associ une
quantit variable de tissu graisseux. Le dveloppement extrmement lent de l'hmangiome entrane la rsorption des
traves osseuses du spongieux vertbral, l'exception des
traves verticales qui s'paississent, ce qui confre au corps
vertbral un aspect stri caractristique. La plupart du temps
asymptomatique, l'hmangiome vertbral est gnralement
dcouvert fortuitement chez l'adulte l'occasion d'un scanner ou d'une IRM. Les rares formes douloureuses sont le
fait d'angiomes dits agressifs comportant un tissu angiomateux actif avec extension paravertbrale ou pidurale
responsable d'une compression mdullaire ou radiculaire.
La prsentation radiologique est une ostolyse corporale
respectant les corticales et l'arc postrieur, et contenant des
striations verticales; sur les coupes axiales du scanner, les
traves verticales paissies sont responsables d'un aspect
ponctu trs vocateur; elles sont entoures de tissu graisseux hypodense. En IRM, l'hmangiome se traduit typiquement par un nodule en hypersignal T1 global ou partiel en
raison du contingent graisseux, au sein duquel on retrouve
souvent les striations verticales caractristiques. Le signal T2
est modrment hyperintense, et il existe un rehaussement
variable (absent modr) aprs injection (fig.6.129).
Ostome ostode
Cette tumeur bnigne frquente est l'apanage de l'enfant
et de l'adulte jeune. Elle est constitue de tissu osseux
immature hypervascularis et se manifeste typiquement
par une douleur inflammatoire calme par l'aspirine. Les
localisations les plus habituelles sont les os longs (fmur
et tibia), l'arc postrieur des vertbres et, plus rarement,
les os plats. L'image caractristique en radiographie
standard est une lacune intracorticale (ou nidus) arrondie infracentimtrique (contenant parfois une petite
calcification correspondant du tissu ostode en cours
d'ossification), entoure d'une ostosclrose ractionnelle d'paisseur et de densit variables; celle-ci est responsable d'un paississement cortical qui est parfois au
329
Fig. 6.129
Angiome vertbral : l'hypersignal T1 traduit la prsence d'un contingent graisseux. Le scanner montre l'aspect ponctu caractristique.
premier plan et masque la lsion lacunaire. L'examen de

choix pour confirmer le diagnostic est alors le scanner qui
va dcouvrir le nidus au sein de l'paississement cortical
(fig.6.130) (Sur le vif 6.7).
La scintigraphie osseuse au techntium montre une
hyperfixation intense.
L'IRM est trompeuse car elle est moins performante que
le scanner pour la mise en vidence du nidus qui est souvent noy dans une raction dmateuse de l'os adjacent
en hyposignal T1 et hypersignal T2; celle-ci peut s'tendre
aux parties molles avoisinantes, faisant voquer tort une
infection ou une tumeur agressive.
Enchondrome et ostochondrome
Lenchondrome est une tumeur bnigne trs frquente
de l'adulte, constitue de cartilage hyalin agenc en
lobules dont le devenir naturel est s'ossifier en priphrie puis au centre. En raison de son caractre asymptomatique, elle est gnralement dcouverte fortuitement
sur une radiographie standard ou une IRM. Une douleur
rvlatrice est habituellement en rapport avec une fracture. Cette tumeur touche dans la majorit des cas les
mtacarpes et les phalanges des doigts, plus rarement
les os longs o elle est de sige mtaphysaire. L'aspect
radiologique est une ostolyse du spongieux bien limite, contours arrondis ou polycycliques, au contenu
radiotransparent ou contenant des calcifications en
mottes, en arcs ou en anneaux, mieux analyses en scanner (fig.6.132).
L'IRM retrouve l'architecture multilobulaire caractristique de la tumeur cartilagineuse : les lobules sont en hypo330
Fig. 6.130
Ostome ostode du col fmoral : le nidus est entour par un
important paississement cortical hyperdense.
signal T1 et hypersignal T2, prenant le contraste en priphrie, et les calcifications sont hypo-intenses quelle que soit la
pondration (encadr 6.42).
Lostochondrome (ou exostose) est une tumeur cartilagineuse implante sur une corticale osseuse (gnralement
un os long). Elle se dveloppe au voisinage des cartilages
de croissance des os longs de l'enfant ou de l'adolescent
Sur le vif 6.7
Ostome ostode
Un homme de 32 ans consulte pour une dorsalgie voluant
depuis quelques mois. L'horaire est plutt mcanique, mais
il existe galement des rveils nocturnes. L'examen clinique
est ngatif. Les radiographies standard de face et de profil du rachis sont normales. Le bilan biologique ne montre
pas de syndrome inflammatoire, la formule sanguine est
normale.
Une IRM est demande dans l'hypothse d'une rachialgie
symptomatique. Elle montre un dme du corps de T2
en hypersignal T2 entourant une zone de bas signal centre sur la corticale latrale gauche du corps vertbral
(fig.6.131a,b).
Le scanner montre une lsion ostolytique centre sur la corticale, contenant une matrice calcifie, entoure d'une condensation du spongieux sous-jacent (fig.6.131c).
L'association, chez un sujet jeune, d'une lacune osseuse contenant des calcifications, d'une ostosclrose priphrique et
d'un dme du spongieux, fait porter le diagnostic d'ostome
ostode.
Commentaires : la localisation rachidienne reprsente environ
10 15 % de l'ensemble des ostomes ostodes. Le nidus est
situ la plupart du temps sur l'arc postrieur, plus rarement dans
le tiers postrieur du corps vertbral. Cette observation illustre
la complmentarit du scanner et de l'IRM : l'IRM montre
l'dme mdullaire, mais c'est le scanner qui est l'examen le
plus performant pour confirmer le diagnostic et localiser le
nidus avec prcision.
Fig. 6.131
Ostome ostode. L'IRM montre un dme du
corps de T2 en hypersignal T2 (a, flche creuse)
entourant une zone de bas signal centr sur la
corticale latrale gauche du corps vertbral (b,
flches pleines). (c) Le scanner montre une lsion
ostolytique centre sur la corticale (flche pleine),
contenant une matrice calcifie, entoure d'une
condensation du spongieux sous-jacent.
c
331
ENCADR 6.43 Signes devant faire
voquer la dgnrescence d'une

exostose
l
l
l
l
l
l
Prsence de douleurs.
Atteinte du squelette axial (rachis, ceintures).
Modification de l'aspect ou de la taille l'ge adulte.
Apparition d'une destruction osseuse ;
Coiffe cartilagineuse d'paisseur > 10 mm.
Masse des parties molles.
Fig. 6.132
Enchondrome : lacune contour net contenant des calcifications en
grains, arcs et anneaux.
ENCADR 6.42 Chondrosarcome

Devant une tumeur cartilagineuse, certains signes doivent
faire suspecter un chondrosarcome :
l atteinte du squelette axial (rachis, ceintures) ;
l taille suprieure 5 cm ;
l limites floues ;
l destruction ou amincissement marqu de la corticale ;
l extension aux parties molles ;
l rehaussement prcoce en IRM.
Fig. 6.133
Exostose tibiale : noter la continuit de la corticale du pied de
l'exostose avec celle du tibia.
Lsions fibreuses
chez qui elle est dcouverte fortuitement ou devant
un syndrome de masse indolore (encadr 6.43). Elle est
constitue d'os spongieux entour de corticale, tous deux
en continuit avec ceux de l'os porteur, et est recouverte
d'une coiffe cartilagineuse dont l'paisseur varie avec l'ge
(jusqu' 10 mm chez l'enfant, trs fine ou absente aprs la
fin de la croissance). Les radiographies et le scanner doivent
pour affirmer le diagnostic montrer la continuit corticale
et spongieuse entre le pied de l'exostose et l'os porteur
(fig. 6.133). La coiffe cartilagineuse, radiotransparente, est
bien objective par l'IRM, en particulier en pondration T2
o elle est en fort hypersignal.
332
Ce sont des lsions pseudo-tumorales constitues de tissu

fibreux.
La dysplasie fibreuse est le rsultat d'une anomalie gntique aboutissant la formation d'os anormal form de tissu fibreux plus ou moins minralis
pouvant comporter des zones cartilagineuses ou kystiques. Sa forme polyostotique est rare, diagnostique
chez l'enfant devant des fractures pathologiques, des
dformations et un trouble de la croissance ; certaines
formes (syndrome de McCune-Albright) s'accompagnent de taches caf-au-lait, d'une pubert prcoce
et d'endocrinopathies. La forme monostotique est frquente, de diagnostic gnralement fortuit car l'affec-
tion est asymptomatique en dehors d'une complication fracturaire. Les localisations les plus frquentes
sont les ctes, les os longs (extrmit suprieure du
fmur, tibia, humrus), le massif facial et les vertbres.
Le diagnostic est voqu devant une ostolyse centromdullaire pouvant souffler modrment la corticale sans la dtruire, typiquement cerne d'un lisr
d'ostosclrose (fig. 6.134). Le contenu est de densit variable selon le degr de minralisation du tissu
fibreux; un aspect homogne en verre dpoli est
trs vocateur.
Le fibrome non ossifiant est une lsion fibreuse touchant la mtaphyse des os longs de l'enfant; en dbut
d'volution il est attenant au cartilage de conjugaison,
puis a tendance s'en loigner au cours de la croissance, en direction diaphysaire. L'aspect habituel est
une ostolyse juxtacorticale, ovalaire ou parfois polycyclique, de grand axe parallle celui de l'os porteur,
au contour net limit par un lisr de condensation
priphrique. La corticale peut tre amincie ou interrompue (d'o l'appellation anglo-saxonne de cortical
defect), mais il n'y a pas de raction prioste ni d'extension aux parties molles. Le contenu est radiotransparent en dbut d'volution, puis survient une minralisation lente aboutissant la disparition progressive
de ces lsions qui peuvent subsister l'ge adulte sous
la forme d'une plage de condensation juxtacorticale
(fig.6.135).
Fig. 6.135
Fibrome non ossifiant chez un enfant (A : ostolyse juxtacorticale)
et aspect tardif chez un adulte (B : condensation diaphysaire).
Mylome et plasmocytome
Le mylome multiple est une prolifration monoclonale
de plasmocytes, s'accompagnant gnralement de la
scrtion d'une immunoglobuline dtecte par l'lectrophorse des protides sriques, et souvent responsable
d'une protinurie (protinurie de Bence-Jones). Le diagnostic est affirm par le mylogramme (plasmocytose
> 10 %). Cette hmopathie se traduit radiologiquement
par des lsions ostolytiques lies la scrtion par les
plasmocytes tumoraux de facteurs activateurs des ostoclastes, touchant prfrentiellement le squelette axial.
La lsion lmentaire est une ostolyse limite nette,
Fig. 6.134
Dysplasie fibreuse : plage de condensation allonge, au contenu homogne, en verre dpoli; le scanner montre la prsence d'un lisr
de sclrose limitant la lsion.
333
l'emporte-pice (sans sclrose priphrique). Les

lsions sont typiquement multiples et de taille comparable (fig. 6.136). Au rachis, les lsions ostolytiques
ne sont radiologiquement visibles que si elles sont de
grande taille ; l'aspect est volontiers une ostopnie diffuse avec fractures-tassements d'allure ostoporotique
(encadr 6.44).
Le scanner est utile pour apprcier le risque fracturaire
d'une lsion volumineuse.
La scintigraphie osseuse au techntium 99 n'est pas indique car les lsions du mylome, purement ostolytiques,
n'entranent gnralement pas de fixation.
L'IRM est plus sensible que les radiographies standard pour la dtection d'une infiltration mdullaire.
Ses indications en routine ne sont pas encore bien dfinies l'heure actuelle, et la radiographie reste encore la
technique de rfrence. Chez le patient porteur d'une
MGUS (gammapathie monoclonale de signification
indtermine) ou d'un mylome stade I, la prsence
d'une infiltration mdullaire sur l'IRM du rachis serait
un bon facteur prdictif d'volution vers une forme

plus agressive. En revanche, l'IRM est indique en cas
d'atteinte rachidienne svre ou de tassement vertbral, en particulier s'il existe une symptomatologie
neurologique, pour valuer une ventuelle extension
pidurale.
Le plasmocytome solitaire est une forme particulire, rare, touchant des patients plus jeunes que dans le
mylome multiple, ralisant une tumeur plasmocytaire
unique sans anomalie du mylogramme. Il touche le
squelette axial (rachis, bassin, ctes) et se manifeste par
une ostolyse expansive venant au contact de la corticale sans la dtruire (on parle d'videment corporal ou
pdiculaire), volontiers cloisonne (fig. 6.137). Le scanner est utile pour apprcier l'importance de la destruction et le risque fracturaire, et l'IRM pour valuer une
extension intracanalaire. Le diagnostic est affirm par la
biopsie. Le traitement est local (chirurgie ou radiothrapie), mais l'volution vers un mylome multiple est malgr tout frquente.
Fig. 6.136
Mylome multiple : lsions l'emporte-pice de la vote du crne.
d'un mylome
l
l
l
l
l
334
Crne de face et de profil.

Gril costal.
Bassin de face.
Fmurs et humrus de face et de profil.
Rachis cervical, dorsal et lombaire de face et de profil.
Fig. 6.137
Plasmocytome solitaire vertbral : ostolyse respectant la corticale,
contenant des images de cloisons.
Attention
Le mylome avec protinurie est une contre-indication l'injection intraveineuse de produit de
contraste iod (risque d'insuffisance rnale aigu
par nphropathie tubulaire).
Lymphome
Le lymphome est une prolifration monoclonale de lymphocytes B ou T l'origine de lsions tumorales au premier rang desquelles se situe l'atteinte ganglionnaire. Une
atteinte osseuse par dissmination hmatogne, diagnostique par la biopsie ostomdullaire en crte iliaque, peut
accompagner une forme systmique. Elle est plus frquente
dans les lymphomes non hodgkiniens que dans la maladie de Hodgkin. Sa traduction est variable : si l'expression
habituelle est une ostolyse focale unique ou multiple
touchant le squelette axial, responsable d'une destruction
corticospongieuse avec infiltration des parties molles adja-
centes, des formes condensantes ou mixtes peuvent aussi

s'observer. Parfois, il n'y a aucune traduction radiologique
ou scanographique, et les lsions sont visibles uniquement
en IRM sous la forme de plages en hyposignal T1 et hypersignal T2 avec extension aux parties molles adjacentes.
Le lymphome osseux primitif est une lsion unique sans
atteinte viscrale ou ganglionnaire distance, responsable
d'une ostolyse mal limite associe une masse des parties molles volontiers volumineuse. Il touche gnralement
les os longs (fmur, tibia, humrus) mais n'importe quel os
peut tre atteint. La biopsie est ncessaire la confirmation
diagnostique.
335
Chapitre
Imagerie du systme nerveux

Ahmed Chaouki Tourabi
PLAN DU CHAPITRE

338
Accidents vasculaires crbraux
341
Traumatismes cranio-encphaliques
357
Tumeurs cranio-encphaliques
360
Affections dgnratives et dmences
368
372
Pathologie dmylinisante
376
Pathologie de la rgion sellaire
381
pilepsie
387
Pathologie de la moelle et de ses

enveloppes
391
Phacomatoses
398
Pathologie de la thyrode
402
Pathologie sinusienne
404
Modalits d'imagerie propres
au systme nerveux central
La neuroradiologie consiste en l'tude de l'encphale
(comprenant le parenchyme et les nerfs crniens), de la
moelle et ses racines nerveuses, de leurs enveloppes (comprenant les mninges, la bote crnienne et le rachis), et
enfin des espaces liquidiens contenant le liquide crbrospinal (LCS) et le sang.
L'IRM est la meilleure technique pour l'tude de ces
diffrentes structures, apportant des renseignements de
topographie, de morphologie et de nature, mais galement
fonctionnels.
Le scanner permet une trs bonne tude de la corticale
osseuse, notamment dans un contexte traumatique ou
noplasique.
Le protocole d'examen est adapt en fonction des hypothses diagnostiques, de la structure anatomique aux
dpens de laquelle se dveloppe le processus pathologique
et enfin la taille de la lsion qui conditionne entre autres
l'paisseur de coupe.
Radiologie standard
Elle est aujourd'hui compltement remplace par le scanner notamment dans le contexte de traumatisme et dans
l'exploration des sinus ou des os de la vote ou de la base
du crne.
Les radiographies standard, ne doivent plus tre demandes dans un contexte de traumatisme crnien ou pour
l'exploration d'une sinusite. En effet, elles mconnaissent
beaucoup de lsions du fait des superpositions des diffrentes structures, alors que le scanner permet de faire un
bilan prcis et dtaill.
Scanner ou tomodensitomtrie
Cet examen est devenu incontournable, notamment dans
le contexte de traumatisme crnien.
Il permet l'exploration des diffrentes structures osseuses
avec une grande prcision, grce notamment aux coupes
fines submillimtriques et des reconstructions de grande
qualit qu'il offre. Il permet galement l'exploration du parenchyme crbral en cas de contre-indication la ralisation
d'une IRM ou lors d'un examen de dbrouillage avant l'IRM.
L'tude vasculaire est de trs bonne qualit grce l'angioscanner ralis aprs injection intraveineuse de produit
de contraste iod.
338

L'IRM reprsente l'examen de rfrence en matire d'exploration du systme nerveux central.
Doppler transcrnien
C'est une technique permettant de mesurer de faon non
invasive la vitesse circulatoire dans les gros troncs artriels crbraux, notamment au niveau de l'artre crbrale
moyenne.
L'utilisation des produits de contraste ultrasonores amliore les performances du Doppler transcrnien et rduit
considrablement les checs lis une mauvaise fentre
acoustique.
Angiographie et radiologie
interventionnelle
L'artriographie crbrale reste le moyen le plus appropri pour l'tude des vaisseaux crbraux, mme si le
dveloppement des techniques non invasives telles
que l'angio-imagerie par rsonance magntique ou
l'angioscanner en a rduit de faon considrable les
indications.
Elle reste le geste pralable tout acte de neuroradiologie
interventionnelle, en particulier dans le domaine du traitement des malformations vasculaires ou de la pathologie
crbrale ischmique.
Le dveloppement de la neuroradiologie interventionnelle a fait des progrs considrables, permettant
de traiter par voie endovasculaire diverses pathologies,
notamment des malformations vasculaires (anvrismes
intracrniens, malformations artrioveineuses, etc.).
Le cathter est introduit le plus souvent au niveau de
l'artre fmorale au pli de l'aine et pouss sous guidage radiologique jusqu'au niveau de la malformation
pour tre traite. Cette mthode de traitement, qui
est certes invasive, a compltement boulevers la prise
en charge de plusieurs pathologies notamment vasculaires, car elle se fait sans craniotomie et donne d'excellents rsultats.

magntique
Positionnement des coupes en IRM
Il est primordial de choisir un plan de coupe facilement
reproductible et constant pour les diffrents patients.
7. Imagerie du systme nerveux
Le plan le plus souvent utilis est celui unissant le bord

infrieur du genou et du splnium du corps calleux pour les
coupes axiales (fig.7.1).
Le plan coronal est choisi parallle celui du tronc crbral.
Il est conseill alors de commencer par un plan sagittal
pour pouvoir s'orienter.
L'tude des hippocampes (en cas d'pilepsie ou de dmence)
est choisie perpendiculairement l'axe des lobes temporaux,
reprs sur des coupes parasagittales.
L'tude de la rgion hypophysaire se fait par des coupes
parallles et perpendiculaires la tige pituitaire, en plus des
coupes sagittales.
L'tude d'un nerf crnien ou d'une lsion d'une autre origine ncessite deux plans de coupe : parallle et perpendiculaire la structure explore.
L'injection de produit de contraste n'est pas systmatique; elle permet de mettre en vidence les zones de
rupture de barrire hmato-encphalique (BHE) (notamment en cas de tumeur, d'accident vasculaire crbral ou
de processus infectieux) et les zones d'hypervascularisation par no-angiogense (malformation vasculaire ou
tumeur).
La question de positionnement des coupes ne se pose
plus au scanner, car avec les scanners multidtecteurs, les
coupes sont submillimtriques, et les coupes reconstruites
dans les diffrents plans sont de trs bonne qualit. Il est
certain qu' l'avenir, les squences IRM seront amliores et,
comme pour le scanner, il n'y aura plus raliser plusieurs
plans de coupe, mais uniquement une acquisition volumique avec des reconstructions dans les diffrents plans de
l'espace.
paisseur de coupe
En IRM, l'paisseur de coupe est adapte la structure tudie et sera d'autant plus fine que la rgion anatomique
explore est petite.
Exemples : 0,5 0,8 mm pour les paquets acousticofaciaux, 2 3 mm pour la rgion hypophysaire, et 4 5 mm
pour une tude globale de l'encphale.
En scanner, les coupes sont d'emble trs fines avec
les scanners multidtecteurs, et on peut reconstruire des
coupes plus paisses et dans les diffrents plans.
Notions importantes propres

la neuroradiologie
La substance grise (SG) comprend le cortex, les noyaux gris
et le corps cellulaire des neurones.
La substance blanche (SB) est constitue par les tractus
des axones myliniss.
La myline est riche en lipide, elle apparat donc en hyposignal T2 et en hypersignal T1. Ainsi les anomalies de la
myline se traduisent par une perte de l'hypersignal T1 et
un hypersignal en pondration T2.
Les espaces sous-arachnodiens (ESA) et les ventricules
contiennent le liquide crbro-spinal qui a le mme signal
que l'eau.
Le signal des vaisseaux est variable en fonction du flux
circulant ou non et de la squence.
Squences utilises
Squence T1
Elle donne une image anatomique (la SG est grise, la SB est
blanche, le LCS est noir, la graisse est blanche). L'injection
d'agent de contraste se fait sur la squence pondre
en T1, permettant de rechercher une prise de contraste
anormale (fig.7.2).
Squence T2 spin cho (SE)
Le contraste est invers par rapport la squence T1 (la
SG est blanche, la SB est grise, le LCS est blanc, la graisse est
blanche) (fig.7.3).
Fig.7.1
Plan unissant les bords infrieurs du genou et du splnium du corps
calleux pour l'obtention des coupes axiales en IRM.
Squence FLAIR (fluid attenuated inversion recovery)

C'est une squence pondre en T2, obtenue par inversionrcupration (IR) avec annulation du signal de l'eau pure,
ainsi les espaces sous-arachnodiens, et le contenu des
ventricules est noir. Elle permet une bonne diffrenciation
entre tissus sain et pathologique, surtout dans les rgions
priventriculaires (fig.7.4).
339
Fig.7.2
Squence en pondration T1 aprs injection de gadolinium.
Noter le contraste anatomique : la substance blanche qui est
blanche (rectangle) et la substance grise qui est grise (triangles).
L'injection de produit de contraste est bien visible au niveau des
espaces sous-arachnodiens et des sinus veineux (flches)
Fig.7.4
Squence axiale en pondration FLAIR.
Cette squence est une pondration T2 avec annulation du signal
de l'eau pure, notamment du LCS qui apparat noir (flches).
Squence T2 cho de gradient (EG) dite T2*

C'est une pondration T2 avec accentuation des effets de
susceptibilit magntique.
Elle est sensible la prsence de microsaignements du
fait des proprits paramagntiques des produits de dgradation de l'hmoglobine.
L'hmosidrine, les calcifications, l'air et la corticale
osseuse apparaissent en noir. La SG est blanche et la SB
grise, mais le contraste entre les deux est mdiocre.
Squence IR (inversion-rcupration)
C'est une pondration mixte avec une trs bonne rsolution spatiale (SG grise, SB blanche, LCS noir). Cependant, le
signal des lsions est d'interprtation dlicate.
Deux variantes de cette squence sont utilises : le FLAIR
(avec annulation du signal de l'eau) et le STIR (short T1
inversion recovery; avec annulation du signal de la graisse).
Suppression de la graisse
C'est une technique ajoute la squence de base T1 ou
T2, permettant d'annuler l'hypersignal de la graisse qui
apparat en hyposignal. Elle devient inoprante en prsence
de corps mtallique.
Fig.7.3
Squence coronale parallle au tronc crbral en pondration T2.
Noter le contraste qui est invers par rapport la squence T1 : la
substance blanche est grise (rectangle), la substance grise est plus
claire (triangles), le liquide est blanc en T2 (flches).
340
Angiographie par rsonance magntique (ARM)

En fonction des paramtres et des squences choisies,
l'tude se focalise sur les vaisseaux artriels ou veineux au
niveau crbral ou bien au niveau cervical.
La technique la plus utilise est celle du polygone de

Willis en temps de vol (time of flight : TOF), ralise avant
injection de produit de contraste, pouvant galement tre
ralise pour les structures veineuses.
Il est possible de raliser une angio-IRM avec injection
de produit de contraste pour une tude des veines ou des
artres du cou ou du cerveau.
Squence de diffusion
C'est une squence trs intressante, refltant le mouvement de l'eau qui peut tre altr dans les dmes cytotoxiques, en particulier en cas d'accident vasculaire crbral
ischmique (AVCI) rcent, responsable d'une restriction de
la mobilit et de la diffusion des molcules d'eau l'origine
d'un hypersignal l'imagerie. Cela peut galement se voir
devant un contenu visqueux, notamment en cas d'abcs
pyognes et de kyste pidermode.
Squences de flux
Elles permettent la visualisation des structures circulation
lente (LCS, sang dans les sinus duraux). Exemple : recherche
de stnose de l'aqueduc de Sylvius ou de brche chirurgicale du systme ventriculocisternal.
Squence dynamique
C'est une acquisition en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, se faisant en une seule ou plusieurs coupes,
rapides et rptes, permettant l'tude de la cintique de
rehaussement d'une structure (hypophyse, fistule durale,
fistule carotidocaverneuse, etc.).
Squence de spectroscopie par rsonance
magntique
Cette technique a un intrt dans les maladies mtaboliques ainsi que dans le diagnostic et le suivi sous traitement
de certaines tumeurs crbrales.
Elle permet l'analyse de diffrents mtabolites crbraux,
notamment le N-actyl-aspartate (NAA), la choline (Cho),
la cratinine (Cr), le myoinositol (Mi), les lipides et lactates.
Squence de perfusion
C'est une technique utilise essentiellement en cas de
pathologie ischmique artrielle aigu.
Elle ncessite l'utilisation de squences pondres en
T2 EG avec injection de gadolinium en bolus. Elle permet
l'analyse du volume sanguin, du flux sanguin, du temps de
transit moyen et du temps d'arrive du bolus.
La comparaison se fait avec une zone saine.
La pnombre correspond une zone hypoperfuse
avec un signal normal en diffusion. Les cellules ne sont pas
compltement dtruites mais en souffrance, et si l'apport
sanguin est restaur, cette ischmie dbutante est tout
fait rversible. Ce sont les squences de perfusion qui permettent de dtecter cette zone de pnombre.
Cette technique peut tre galement utilise pour l'exploration des tumeurs gliales.
Squences d'IRM fonctionnelle
Ces squences sont utiles dans les bilans prchirurgicaux
de lsions situes sur une zone fonctionnelle, permettant la visualisation d'aires particulires (motricit, langage, etc.).
L'examen repose sur des squences pondres en T2 lors
de l'excution de manuvres particulires par le patient.
Place de l'imagerie
L'imagerie est devenue un outil incontournable dans la
pathologie du systme nerveux central et occupe une place
centrale dans la prise en charge des urgences mais aussi des
pathologies non urgentes.
Elle permet dans bon nombre de cas de porter le diagnostic exact avec un bilan lsionnel prcis, de raliser un
bilan avant tout acte thrapeutique, de rechercher des
signes de complications, de surveiller les patients et, dans
certains cas, de traiter des anomalies.
L'IRM occupe la principale place dans l'exploration du
systme nerveux central sauf quelques cas o le scanner
peut tre ralis la place de l'IRM, notamment en cas de
contre-indication l'IRM, de traumatisme et d'inaccessibilit l'IRM.
Un examen d'imagerie normal n'est pas sans intrt, car
il permet d'exclure formellement certaines pathologies et
d'avancer dans l'enqute tiologique. Nanmoins, il ne faut
pas tomber dans le pige de la sur-prescription d'imagerie
qui peut tre nfaste et dltre pour le patient, mais aussi
pour l'organisation du service d'imagerie et pour le poids
des dpenses de sant.
Accidents vasculaires crbraux

Un accident vasculaire crbral (AVC) est la consquence
d'une perturbation aigu des fonctions crbrales, focale
ou gnralise, provoque par un processus vasculaire
pathologique.
Il s'agit dans 80 % des cas d'une ischmie, dans 15 % des
cas d'une hmorragie intracrbrale ou intraventriculaire, et
dans 5 % des cas d'une hmorragie mninge.
Les AVC reprsentent la troisime cause de dcs en
France, aprs les maladies cardiovasculaires et les cancers,
et la premire cause de handicap chez l'adulte.
341
ENCADR 7.1 Protocole IRM en cas
de suspicion d'un AVC
l Sagittal T1 : permet une exploration globale et recherche

une anomalie focale pour adapter le protocole.
l Axial diffusion : c'est la squence cl qui permet d'objectiver une lsion ischmique et de la dater.
l Axial FLAIR : c'est une squence trs sensible l'dme.
l Axial T2 cho de gradient (T2*) : permet de bien dtecter les saignements intracrniens.
l ARM en temps de vol sur le polygone de Willis : permet
d'explorer la permabilit vasculaire du Willis.
Les facteurs de risque sont nombreux : l'ge, l'hypertension artrielle, les cardiopathies, le tabac, le diabte, l'hypercholestrolmie, la contraception stroprogestative,
l'obsit, les antcdents familiaux d'AVC, etc.
Il n'est pas toujours possible de porter un diagnostic tiologique et topographique univoque sur la base des seuls
critres cliniques. Les examens complmentaires et notamment l'imagerie constituent une aide prcieuse. Reconnatre
le type d'AVC, ischmique ou hmorragique, est primordial afin d'instaurer le traitement adquat, et cela n'est possible que par l'imagerie.
Il est trs frquent de commencer par la ralisation d'un
scanner crbral dont l'accs est plus facile et plus rapide
pour affirmer ou au contraire liminer une hmorragie.
En effet, le scanner est trs sensible pour la dtection des
hmorragies intracrniennes.
L'IRM peut galement tre pratique d'emble, recherchant la fois une lsion ischmique ou hmorragique si
l'accs cet examen est facile (encadr 7.1).
AVC ischmique
L'AVC ischmique peut tre artriel et, dans ce cas-l, le dbut
est souvent brutal avec un hypersignal en diffusion. Il peut tre
aussi veineux, et dans cette situation, le tableau est souvent
diffrent avec des cphales inhabituelles, une pilepsie, etc.
AVC ischmique artriel

AVC ischmique constitu
Reconnatre la nature ischmique du dficit est primordial
dans le but d'instaurer un traitement thrombolytique.
L'limination de la nature hmorragique est primordiale,
grce la squence T2 cho de gradient (appele aussi T2*)
342
ou bien avec le scanner sans injection. L'IRM crbrale est

devenue l'examen de rfrence pour le diagnostic prcoce
de l'infarctus crbral.
Contrairement au scanner qui est souvent normal durant
les 24 premires heures, l'IRM est positive ds la premire
heure et montre un dme cytotoxique caractristique de
l'AVC ischmique. Cet dme cytotoxique est en hypersignal en diffusion avec restriction du coefficient apparent
de diffusion (ADC), et ce ds les premires heures de la
symptomatologie.
La squence FLAIR permet galement de voir l'infarctus
crbral sous forme d'hypersignal aprs quelques heures
(au moins 4 6 heures).
Dans le mme temps l'angio-IRM du polygone de Willis
en temps de vol (sans injection de produit de contraste)
permet de rechercher l'occlusion artrielle responsable de
l'AVC ischmique.
L'exploration des troncs supra-aortiques (TSA) peut
tre faite par un cho-Doppler artriel des TSA ou par une
angio-IRM ou angioscanner des TSA aprs injection de
L'IRM de perfusion permet de dtecter des zones de
pnombre correspondant des zones qui souffrent,
mais potentiellement viables si on instaure un traitement
prcoce.
la phase aigu
TDM
Le scanner est souvent normal la phase trs prcoce, on
recherche :
u ne hypodensit de la substance grise avec une ddiffrenciation substance blanche-substance grise ;
u n effacement du noyau lenticulaire, de la tte du noyau
caud et du cortex insulaire ;
u n effacement des sillons corticaux et de la valle sylvienne ;
l e signe de l'artre crbrale moyenne hyperdense :
hyperdensit spontane signant la prsence d'un thrombus
intravasculaire ;
u n dme crbral.
L'angioscanner artriel peut montrer l'occlusion artrielle.
IRM
Avant 6 heures, les squences classiques T1 et T2 sont normales. Ce n'est qu' partir de 48 heures que les squences
conventionnelles T1 et T2 deviennent positives (hyposignal
T1, hypersignal T2).
La diffusion est positive de quelques minutes aprs le
dbut des symptmes jusqu' 9 jours sous forme d'un
hypersignal diffusion avec chute de l'ADC (encadrs 7.2
et 7.3).
ENCADR 7.2 IRM et AVC

L'imagerie de diffusion permet non seulement le diagnostic
prcoce de l'ischmie crbrale, mais galement d'orienter
vers une tiologie emboligne en cas de lsions multiples
alors que le tableau clinique et l'imagerie conventionnelle
scanographique et IRM orientent vers un territoire unique.
L'IRM permet galement de dater l'ischmie ; en effet, si
la diffusion est positive avec une squence FLAIR encore
normale, cela signifie que l'pisode date de moins de
4 6 heures, et qu'une thrombolyse reste d'actualit ! En
France, il faut appeler en urgence le SAMU (composer le
15) en cas de dficit d'installation brutale, afin d'esprer
une rcupration complte du dficit si la thrombolyse est
instaure prcocement.
ENCADR 7.3 Prise en charge des
AVC et stroke centers
La prise en charge des AVC s'est nettement amliore ces

dernires annes, notamment grce au dveloppement
des units neurovasculaires (stroke center), rduisant
ainsi la mortalit, le handicap et la dure de sjour.
Le traitement spcifique des infarctus crbraux a beaucoup volu, notamment par la thrombolyse ralise dans
un dlai de 3 heures, d'o la ncessit d'unit neurovasculaire permettant un traitement trs prcoce et une instauration de traitement dans des dlais suffisants pour esprer
une rcupration totale ou une limitation des lsions.
La thrombolyse intra-artrielle est indique dans les
thromboses du tronc basilaire et de l'artre vertbrale
intracrnienne.
Un hypersignal FLAIR au niveau des branches artrielles

est visible ds les premires heures ( partir de la 4e heure
environ) (fig.7.5).
L'angio-IRM retrouve l'occlusion artrielle.
la phase subaigu et chronique
TDM
Le scanner montre une hypodensit qui peut tre parfois
expansive avec effet de masse notamment, entre le 1er et le
7e jour de l'AVC.
Cette anomalie est d'autant plus hypodense qu'on est
distance de l'pisode initial, jusqu' la constitution d'une
cavit porencphalique squellaire.
IRM
partir du 9e jour, l'hypersignal diffusion diminue progressivement et l'ADC augmente en parallle.
L'hypersignal en FLAIR est positif partir de la 4e ou
e
6 heure et peut persister pendant longtemps.
Accident ischmique transitoire
L'accident ischmique transitoire (AIT) est classiquement
dfini par la survenue brutale et transitoire d'un pisode
dficitaire, focalis, disparaissant sans squelle clinique en
moins de 24 heures.
Les donnes de l'IRM de diffusion ont permis de redfinir l'AIT qui est un dficit neurologique d une ischmie
focale qui rgresse habituellement en moins d'une heure et
le plus souvent en quelques minutes.
Cette nouvelle dfinition a t rendue ncessaire d'une
part par les indications de la thrombolyse dans les 3 premires heures en cas d'obstruction artrielle, et d'autre part
par la mise en vidence des anomalies IRM chez 50 % des
patients rpondant la dfinition classique.
Les tiologies des AIT sont les mmes que celles des AVC
mais sont domines par l'athrosclrose et les cardiopathies embolignes.
tiologie des AVC ischmiques artriels
Athrosclrose
Elle reprsente environ 40 % des tiologies.
L'imagerie doit inclure une exploration des vaisseaux
intra- mais aussi extracrniens, qui peuvent tre concerns
par l'athrosclrose, notamment au niveau carotidien et
vertbrobasilaire.
L'examen scanographique avant injection est primordial, permettant une meilleure visualisation des plaques
athromateuses.
L'angioscanner aprs injection d'iode permet une parfaite tude des vaisseaux du cou et intracrniens.
L'IRM permet une trs bonne tude des vaisseaux intracrniens (polygone de Willis), avec la squence en temps de
vol, ralise sans injection de produit de contraste.
L'valuation des troncs supra-aortiques extracrniens se
fait essentiellement par l'cho-Doppler ou par l'ARM avec
injection de gadolinium.
L'valuation du degr de la stnose au niveau cervical se fait selon la mthode propose par le NASCET
(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial), plus largement utilise que les recommandations
europennes (ECST European Carotid Surgery Trial)
(fig.7.6).
343
Fig.7.5
AVC ischmique. Patient prsentant un dficit brutal de l'hmicorps gauche.
(a) Scanner sans injection de produit de contraste : hypodensit cortico-sous-corticale temporale droite, avec une ddiffrenciation substance
blanche-substance grise, et effacement partiel des sillons et de la valle sylvienne droite (flche). Il est utile de comparer avec le ct gauche
normal.
(b) IRM : coupe en pondration FLAIR, retrouvant l'anomalie signale sur le scanner, et une deuxime localisation occipitale gauche, non visible
sur le scanner.
(c) IRM : coupe pondre en diffusion, retrouvant un hypersignal en diffusion confirmant l'AVC ischmique.
(d) IRM : coefficient apparent de diffusion montrant une chute de signal des anomalies constates sur les squences en diffusion, confirmant le
caractre rcent des anomalies.
L'association d'anomalies ischmiques rcentes et bihmisphriques permet de conclure une origine emboligne ou cardiaque.
344
Sur le vif 7.1

B
Dissection artrielle
A
Fig. 7.6
Schma montrant le calcul du degr de la stnose selon les deux
techniques.
Calcul du degr de la stnose selon NASCET : B A/B 100.
Calcul du degr de la stnose selon ECST : C A/C 100.
Dissection des artres destine encphalique

Elle reprsente au moins 20 % des ischmies de l'adulte de
moins de 45 ans.
Elles sont soit spontanes, soit en rapport avec une
anomalie prexistante de la paroi artrielle (syndromes de
Marfan, d'Ehlers-Danlos, dysplasie, etc.), soit post-traumatiques (Sur le vif 7.1) ou postinfectieuses.
Le tableau clinique associe de faon variable des cervicalgies, un syndrome de Claude Bernard-Horner, une paralysie oculomotrice et des signes neurologiques. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de l'occlusion totale ou
partielle du vaisseau concern, et la visualisation de l'hmatome intimal.
L'angioscanner et l'ARM identifient la stnose ou l'occlusion et son tendue.
Un jeune homme de 23 ans a prsent, suite une chute de

vlo, une cervicalgie associe une paralysie oculomotrice.
Aux urgences, devant ce contexte post-traumatique, le diagnostic
de dissection d'une artre destine encphalique est fortement
suspect et une IRM est pratique en urgence. Celle-ci confirme
la dissection carotidienne interne gauche, visualisant un hmatome de la paroi vasculaire entranant une diminution importante du calibre de l'artre. Une anticoagulation est institue.
Toute ischmie crbrale intressant le territoire vertbrobasilaire ou carotidien survenant chez un sujet jeune, sans athrosclrose vidente, doit faire rechercher en premier lieu une
dissection artrielle.
Les dissections carotidiennes se localisent souvent en

aval de la bifurcation ( hauteur de C1-C2-C3). Les dissections vertbrales touchent frquemment le segment V3 (
hauteur de C1-C2). Chez l'enfant, les dissections post-traumatiques et spontanes sont frquentes et reprsentent
une cause importante d'ischmie crbrale.
L'hmatome de paroi est visible sur les squences IRM
axiales en pondration T1 avec saturation de la graisse
avant injection, sous forme d'un hypersignal spontan, augmentant ainsi les dimensions du vaisseau et rduisant la
lumire circulante (fig.7.7). Cet hmatome peut galement
tre visualis sur le scanner avant injection, sous forme
d'hyperdensit spontane. Il faut savoir que cet hmatome
peut tre iso-intense la phase aigu, rendant la confirmation de la dissection parfois difficile.
345
Fig. 7.7
Dissection carotidienne et vertbrale chez trois patients diffrents.
(a) Squence axiale en pondration T1 avec saturation de la graisse montrant un hypersignal de la paroi de l'artre vertbrale droite rduisant
ainsi son diamtre.
(b) Le mme aspect est retrouv chez un autre patient au niveau de l'artre carotide interne gauche (flche).
(c) Angio-IRM des TSA, objectivant une dissection de la carotide interne gauche, sous forme d'un rtrcissement rgulier et filiforme de sa lumire (flche).
Embolies d'origine cardiaque

Elles reprsentent environ 20 % des tiologies des AVC
ischmiques, souvent secondaires une fibrillation auriculaire, une valvulopathie avec ou sans endocardite, ou une
prothse valvulaire.
Les plaques protrusives (faisant saillie dans la lumire vasculaire) de l'aorte, irrgulires, ou mesurant plus de 5 mm,
peuvent galement tre responsables d'AVC emboliques.
Ces AVC correspondent parfois des emboles multiples
(voir fig.7.5).
Autres tiologies
V ascularites et angites.
M
icroangiopathies.
C ertaines affections hmatologiques.
AVC ischmiques veineux : thrombose

veineuse crbrale
La thrombose veineuse crbrale (TVC) ou thrombophlbite crbrale entrane une symptomatologie plomorphe
qui peut faire errer le diagnostic.
Les tiologies les plus frquentes sont les infections
locorgionales (notamment ORL et crbrales), les perturbations hormonales (post-partum, contraceptifs
oraux) ( Sur le vif 7.2), les troubles de l'hmostase, les
346
Sur le vif 7.2
Thrombose veineuse crbrale

Une jeune femme de 33 ans, qui vient d'accoucher, se plaint
de cphales inhabituelles. Elle a consult son mdecin qui lui
a prescrit du paractamol, mais les cphales persistent.
Son mdecin lui propose de raliser un scanner crbral en
urgence.
Aux urgences, un scanner sans injection est tout d'abord
pratiqu, liminant un saignement intracrnien, et ne
retrouve pas de processus expansif. En revanche, l'attention
du radiologue est attire par un sinus veineux longitudinal
suprieur plus dense que d'habitude. Le premier diagnostic suspecter est celui de thrombose veineuse crbrale.
Le radiologue dcide alors de complter l'examen par une
injection intraveineuse d'agent de contraste iod. L'injection
permet de mettre en vidence une obstruction du sinus longitudinal suprieur. Un traitement anticoagulant est instaur
rapidement.
Le post-partum est marqu par un tat d'hypercoagulabilit
pouvant tre l'origine de thromboses veineuses diverses,
notamment l'tage crbral. La confirmation de ce diagnostic implique de raliser une imagerie soit scanographique
avec injection d'iode, soit une IRM crbrale (avec ARM
veineuse).
maladies auto-immunes et inflammatoires (maladie de

Crohn, lupus, maladie de Behet, etc.), les noplasies et
hmopathies, les traumatismes, la thrombose sur cathter, etc.
Dans 25 35 % des cas, aucune cause n'est retrouve.
Le tableau clinique est domin par les cphales, mais
parfois des crises d'pilepsie inaugurent les TVC, responsables d'un dme ou d'une transformation hmorragique
le plus souvent.
Les TVC touchent par ordre de frquence dcroissant
le sinus sagittal suprieur, les sinus transverses, le sinus
droit, les veines profondes, les veines corticales et les sinus
caverneux.
Imagerie des TVC
L'IRM est le meilleur examen, permettant la fois une analyse vasculaire et parenchymateuse.
Un scanner avec injection de produit de contraste peut
tre ralis en premire intention, permettant une excellente visualisation des diffrents collecteurs veineux et
notamment de la TVC; nanmoins, la rpercussion parenchymateuse est moins bien analyse que sur l'IRM.
La dcouverte d'un hmatome, surtout s'il est lobaire,
doit faire rechercher l'obstruction d'un collecteur
veineux.
TDM
Elle peut montrer les consquences de cette thrombose
sous forme :
d'un ramollissement veineux sous forme d'une hypodensit cortico-sous-corticale lie un dme vasognique;
d'un hmatome intracrbral, le plus souvent de sige
cortico-sous-cortical, dont la topographie est directement
lie au sige de la TVC;
d'une hyperdensit spontane du sinus thrombos (elle
diminue aprs le 8e jour).
L'injection de produit de contraste permet de visualiser
le signe du delta ou triangle vide, qui correspond au
rehaussement de la paroi du sinus, et la persistance d'un
thrombus endoluminal hypodense (fig.7.8).
IRM
La visualisation directe du thrombus est souvent possible
avant mme l'injection de produit de contraste durant les
premiers jours, en hypersignal en T1, T2, FLAIR et en diffusion. (voir fig. 7.8). Des faux positifs peuvent se voir en
raison d'un flux ralenti pouvant tre l'origine d'un hypersignal. Ce mme thrombus est en hyposignal en pondration
T2* (T2 cho de gradient). Il faut galement se mfier des
asymtries des sinus latraux par hypo- ou aplasie.
Aprs injection de gadolinium, le thrombus est responsable d'un hyposignal T1, avec prise de contraste de la paroi
Fig.7.8
Suspicion de thrombose veineuse profonde chez une patiente de 41 ans.
(a) Scanner : reconstruction dans le plan coronal aprs injection de produit de contraste iod, montrant un rehaussement de la paroi du sinus
longitudinal suprieur et un thrombus endoluminal hypodense (flche).
(b) IRM : squence coronale en pondration T2 sans injection de produit de contraste, montrant un hypersignal anormal du sinus
longitudinal suprieur (flche). Cet aspect n'est pas synonyme de thrombose et doit tre interprt avec prudence, car il peut se voir en cas de
ralentissement circulatoire.
347
ENCADR 7.4 Granulations de
Pacchioni
Les granulations de Pacchioni sont localises au sein du

sinus sagittal suprieur et des sinus transverses, responsables en angioscanner et en angio-IRM d'un dfaut de
rehaussement. Elles ne doivent pas tre confondues avec
un thrombus. Elles ont une densit et un signal proches
de celui du liquide crbrospinal, donc trs hypodenses au
scanner et fortement hyperintenses en T2 l'IRM (fig.7.9).
cace et plus rapide, permet de dtecter des thromboses

des veines plus distales.
AVC hmorragiques
Hmatome intracrbral
Les hmatomes intracrbraux (HIC) reprsentent environ
15 % de l'ensemble des AVC.
L'hypertension artrielle et les troubles de la coagulation sont
la fois des facteurs tiologiques et favorisants. Les autres causes
classiques sont l'angiopathie amylode, les malformations vasculaires, les tumeurs hypervascularises, les thromboses veineuses crbrales, les vascularites et la prise de toxiques.
Le scanner reprsente une excellente modalit pour le
diagnostic de l'hmatome, notamment la phase hyperaigu et aigu.
Smiologie de l'hmatome
Fig. 7.9
Granulation de Pacchioni.
IRM : squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, montrant une anomalie fortement hypo-intense
en pondration T1, l'intrieur du sinus longitudinal suprieur,
en rapport avec une granulation de Pacchioni (flche).
du sinus, reproduisant le signe du delta dcrit au scanner (encadr 7.4).

Les modifications parenchymateuses correspondent
un dme vasognique souvent en sous-cortical, provoqu par l'hyperpression veineuse qui est secondaire la
thrombose. Cet dme vasognique apparat en hyposignal T1, hypersignal T2 et FLAIR, mais il n'existe pas d'hypersignal en diffusion (contrairement l'dme cytotoxique
de l'ischmie artrielle qui est en hypersignal diffusion).
Secondairement, une souffrance cellulaire peut apparatre,
avec notamment un hypersignal diffusion et chute de
l'ADC en rapport avec un dme cytotoxique.
Il est galement possible qu'un hmatome survienne. La
meilleure squence pour sa visualisation est la squence
T2*. Il apparat alors sous forme d'un hyposignal.
L'angio-IRM confirme la thrombose, apprcie son extension et son volutivit sous traitement.
L'ARM peut se faire sans injection, dite en temps de vol,
ou aprs injection de gadolinium. Cette dernire, plus effi348
TDM
La smiologie de l'hmatome intracrbral est typique la
phase aigu ; il est spontanment hyperdense, avec des densits variant entre 50 et 70 units Hounsfield (UH) (fig.7.10).
La densit de l'hmatome peut nanmoins tre parfois
basse (anmie), rendant le diagnostic difficile ou conduisant
de faux diagnostics, notamment de tumeurs crbrales.
Fig. 7.10
Hmatome intraparenchymateux.
Scanner : reconstruction dans le plan coronal sans injection de
produit de contraste, montrant un hmatome intraparenchymateux
(saignement intra-axial) (rectangle), une hmorragie mninge
(saignement extra-axial) (flche) et un hmatome sous-dural de la
faux du cerveau (triangle).
Fig.7.11
Hmatome intraparenchymateux de topographie lobaire. Dficit neurologique brutal de l'hmicorps droit chez un patient de 67 ans.
(a) IRM squence axiale en pondration T1 sans injection de gadolinium montrant un hmatome occipital gauche en hypersignal spontan.
(b) IRM squence axiale en pondration T2* (T2 cho de gradient), retrouvant l'hmatome hyperintense, entour d'une collerette priphrique
hypo-intense.
Le signal de l'hmatome dpend des modifications biochimiques de l'hmoglobine au cours du temps, correspondant dans ce cas un
hmatome au stade subaigu tardif.
Cette topographie lobaire de l'hmatome est inhabituelle et l'hmatome ne doit pas tre attribu en premire intention une complication de
l'HTA. Une autre tiologie doit tre recherche (tumeur sous-jacente, thrombophlbite crbrale, angiopathie amylode, cavernome, etc.).
Tableau 7.1. volution du signal de l'hmatome en fonction du temps

Stade
Hyperaigu
Aigu
Subaigu prcoce
Subaigu tardif
Chronique
06 h
6 h3 j
47 j
24 semaines
> 1 mois
T1
Iso- ou hyposignal
Iso- ou hyposignal
Hypersignal
Hypersignal
Hyposignal
T2
Hypersignal
Hypersignal priphrique
Hyposignal
Hypersignal
Hypersignal
T2*
Hyposignal priphrique Hyposignal
Hyposignal
Hyposignal priphrique Hyposignal priphrique
Certains HIC peuvent diffuser et inonder le systme ventriculaire et les espaces sous-arachnodiens.
L'effet de masse de l'HIC dpend de la taille, de la topographie et de l'tiologie de cet hmatome. Cet effet de masse peut
induire un engagement sous la faux du cerveau, temporal, tentoriel ou dans le trou occipital. Il peut galement tre l'origine
d'une hydrocphalie avec hypertension intracrnienne.
L'volution de l'hmatome est marque par sa rsorption
de la priphrie vers le centre sous forme d'une hypodensit qui progresse vers le centre, conduisant aux stades
chroniques des cavits porencphaliques.
partir de la 3e semaine, l'hmatome est totalement
hypodense, et seule l'IRM permet de confirmer la nature
hmorragique de cette hypodensit.
IRM
L'hmatome intracrbral prend un signal variable selon
son ge et selon la squence.
Les modifications biochimiques de l'hmoglobine au
cours du temps modifient le signal de l'HIC en pondration
T1, T2 et T2* (fig.7.11) (tableau 7.1).
Le signal de l'hmatome en diffusion est trs variable et
non spcifique.
Bilan tiologique d'un hmatome intracrbral
Lorsqu'un HIC est localis dans la rgion capsulothalamique, la rgion capsulaire externe ou la rgion lenticulaire
externe chez un patient hypertendu, il s'agit d'un hmatome li une complication de l'hypertension artrielle, et
349
le bilan peut se limiter au scanner. Les hmatomes compliquant l'hypertension artrielle ont rarement une topographie lobaire ou vertbrobasilaire.
Une localisation peu commune, notamment chez un
sujet jeune, non hypertendu, oriente vers une rupture d'un
anvrisme intracrnien.
Les hmatomes du tronc crbral chez l'adulte jeune sont
souvent dus un angiome caverneux.
Les angiomes veineux (anomalies veineuses de dveloppement) et les tlangiectasies capillaires ne donnent presque
jamais d'hmatome intracrnien. Ainsi, la survenue d'un HIC
chez un patient ayant une anomalie veineuse de dveloppement doit faire rechercher un angiome caverneux associ,
responsable du saignement (car l'association d'une anomalie
veineuse de dveloppement et d'un cavernome n'est pas rare,
et c'est le cavernome qui est responsable du saignement).
Un hmatome de topographie inhabituelle chez le sujet
jeune doit faire rechercher une malformation artrioveineuse (MAV), un angiome caverneux, une thrombophlbite crbrale ou une tumeur crbrale.
L'angiopathie amylode (dpts de substance amylode)
peut tre responsable d'hmatome lobaire rcidivant chez le
sujet g du fait de la fragilisation de la paroi artrielle (fig.7.12).
Fig.7.12
Angiopathie amylode. Hmiplgie gauche brutale chez une
patiente de 59 ans.
IRM, squence T2*, montrant un hmatome frontotemporal droit
(triangle) avec collapsus partiel du ventricule latral droit.
Noter par ailleurs la prsence de multiples petits hyposignaux,
bihmisphriques, priphriques (flches), correspondant des
microsaignements (microbleeds), en rapport avec une angiopathie
amylode l'origine de l'hmatome lobaire prcdemment dcrit.
350
Les tumeurs crbrales qui peuvent saigner sont reprsentes essentiellement par les tumeurs gliales de haut
grade et les mtastases d'un mlanome, d'un cancer du
rein, du sein, de la thyrode et du poumon.
Hmorragie sous-arachnodienne
Les espaces sous-arachnodiens sont compris entre l'arachnode et la pie-mre. Leur largeur et leur volume augmentent
de faon physiologique avec l'ge du fait de l'atrophie crbrale progressive. Ces espaces contiennent du LCS comme
le systme ventriculaire, avec une densit liquidienne. Leur
contenu et leur morphologie sont modifis en cas d'hmorragie sous-arachnodienne (HSA). Les sillons sont alors combls
de sang et ont, durant les heures qui suivent le saignement,
un aspect anormalement dense au scanner non inject. Il
existe alors une hyperdensit comblant les sillons corticaux,
les valles sylviennes et les citernes de la base (fig.7.13).
Devant toute suspicion de saignement intracrnien (traumatique ou non), il est primordial de raliser d'abord un
scanner sans injection de produit de contraste afin de bien
visualiser l'HSA. En effet, l'injection de produit de contraste
peut masquer une HSA de faible abondance.
l'IRM, la mme smiologie est retrouve, notamment sur
les squences FLAIR, sous forme d'un hypersignalanormal
Fig.7.13
Hmorragie ventriculaire et hmorragie sous-arachnodienne.
Scanner crbral sans injection de produit de contraste montrant
une inondation hmatique du ventricule latral gauche (triangle)
avec une importante hmorragie sous-arachnodienne (flches).
des espaces sous-arachnodiens ; cet hypersignal persiste

plus longtemps l'IRM que sur le scanner, permettant ainsi
de dpister des HSA anciennes devenant invisibles sur le
scanner (Sur le vif 7.3).
Les HSA reprsentent 5 % de l'ensemble des AVC.
Sur le vif 7.3
Sidrose superficielle du systme

nerveux central
Une femme de 65 ans est hospitalise pour une surdit d'installation progressive depuis 2 ans. L'examen montre une surdit
de perception bilatrale, un syndrome crbelleux statique et
un syndrome ttrapyramidal prdominant aux membres infrieurs. Le reste de l'examen clinique est sans particularit. Il n'y
avait pas d'anomalie biologique. Son mdecin traitant demande
une IRM crbrale.
L'IRM crbrale montre, sur les squences en cho de gradient
pondres T2 (T2*), un hyposignal linaire et priphrique soulignant les espaces sous-arachnodiens de la fosse postrieure,
de l'insula et des valles sylviennes (fig.7.14). Cet hyposignal est
galement prsent sur le trajet cisternal du paquet acousticofacial et du nerf trijumeau.
Il est caractristique et souligne les espaces prcdemment
cits en encre de chine. L'angio-IRM crbrale est normale.
Les tiologies de l'hmorragie sous-arachnodienne sont

domines par le traumatisme et la rupture d'anvrisme.
Plus de 80 % des HSA non traumatiques sont dues une
rupture d'anvrisme. Les autres causes sont reprsentes
par une HSA lie une malformation artrioveineuse, un
Ce tableau clinique est trs vocateur de sidrose superficielle
du systme nerveux central (SNC), et le diagnostic peut tre
suspect cliniquement.
Le diagnostic est confirm par l'IRM, et plus prcisment par
les squences T2* qui montrent ces hyposignaux priphriques
des espaces leptomnings qui sont en rapport avec des dpts
d'hmosidrine dus des microsaignements chroniques.
L'origine du saignement n'est pas toujours retrouve (50 %
des cas), mais il peut s'agir d'une angiopathie amylode, d'une
tumeur crbrale, d'antcdent de chirurgie intracrnienne,
traumatisme crnien, etc.
Lorsque le diagnostic est suspect, l'IRM doit explorer l'ensemble du nvraxe (encphale et moelle) avec ralisation de
squence pondre en T2* qui a une grande sensibilit pour la
dtection de l'hmosidrine.
Le scanner ne permet pas le diagnostic et retrouve le plus souvent des signes non spcifiques, telle une atrophie crbelleuse.
Le traitement (chirurgical ou endovasculaire) consiste en la suppression de la cause du saignement quand elle est retrouve.
Fig. 7.14
Sidrose superficielle du systme nerveux central. Patient de 67 ans prsentant une surdit de perception bilatrale.
(a) IRM, squence T2* montrant un hyposignal anormal soulignant les contours du msencphale (flche) et du vermis (triangle), en rapport
avec une sidrose superficielle du systme nerveux central.
(b) IRM mdullaire chez le mme patient, retrouvant le mme type d'anomalie sur cette squence sagittale en pondration T2, sous forme
d'hyposignal soulignant les contours de la moelle (flches).
351
angiome caverneux, une thrombophlbite crbrale et,

rarement, une dissection artrielle intracrnienne.
Les HSA primsencphaliques non anvrismales
reprsentent 10 % des cas et ont un bon pronostic.
Hmorragie sous-arachnodienne lie une
rupture d'anvrisme
Elle se manifeste le plus souvent par une cphale d'installation brutale, voire suraigu, (coup de tonnerre dans un ciel
serein) et un syndrome mning avec une fivre peu leve
(Sur le vif 7.4). Les formes les plus graves sont compliques de coma et parfois par le dcs brutal.
Il peut s'y associer un hmatome intracrbral, une inondation ventriculaire, un hmatome sous-dural, une hydrocphalie ou une ischmie par vasospasme qui survient dans
70 % des cas entre le 3e jour et la 2e semaine.
La mortalit des anvrismes rompus est estime entre 30 et
50 %.
Le risque de rcidive de l'HSA est maximal durant les
48premires heures (50 % de rcidive).
Sur le vif 7.4
HSA par rupture d'anvrisme

Un jeune homme de 21 ans se plaint de cphales trs
intenses, de dbut horaire. Il a consult son mdecin traitant
qui, devant l'importance des cphales, dcide de l'adresser
directement aux urgences pour raliser un scanner crbral.
Le scanner sans injection montre une importante hmorragie sous-arachnodienne (hyperdensit spontane le long des
sillons corticaux de la rgion fronto-paritale droite, prdominant au niveau de la citerne interpdonculaire et suprasellaire).
En l'absence de traumatisme, le diagnostic retenu est celui d'hmorragie sous-arachnodienne secondaire une rupture d'anvrisme. L'examen est complt par une injection de produit de
contraste afin de raliser un angioscanner artriel crbral.
On identifie ainsi un anvrisme de 5 mm sigeant au niveau
de l'artre communicante antrieure.
Le patient a t adress en urgence vers une unit de radiologie interventionnelle et a bnfici d'un traitement endovasculaire de son anvrisme.
Le scanner sans injection est trs sensible pour dtecter
durant les premires heures une hmorragie sous-arachnodienne. Il ne faut pas raliser un scanner avec une injection
d'emble pour ne pas masquer l'hmorragie sous-arachnodienne. Il est important de raliser un angioscanner crbral
aprs le scanner non inject, qui a une trs bonne rsolution
spatiale et dtecte des anvrismes de trs petite taille.
Il est impratif que le patient soit adress vers une unit spcialise interventionnelle afin de raliser un traitement adquat dans les meilleurs dlais.
352
La majorit des anvrismes responsables d'HSA sont de

type sacciforme, se localisant prfrentiellement au niveau
des bifurcations.
Le sige de l'HSA et d'un ventuel hmatome intracrbral
associ oriente vers la topographie de l'anvrisme responsable
de cette HSA (ainsi, une HSA de la citerne interhmisphrique
et suprasellaire avec un hmatome frontal oriente vers une
rupture d'anvrisme de l'artre communicante antrieure).
Environ 35 % des anvrismes intracrniens sigent au
niveau de la communicante antrieure, 25 % au niveau du
siphon carotidien, et 20 % au niveau de la crbrale moyenne.
Dater le dbut des signes cliniques est important pour le
choix de la mthode diagnostique mais aussi thrapeutique.
L'angioscanner joue un rle primordial dans le diagnostic
des petits anvrismes et sa sensibilit se rapproche de celle
de l'angiographie (fig.7.15).
Le diamtre d'un sac anvrismal varie de 2 25 mm. Un
diamtre suprieur 25 mm dfinit l'anvrisme gant.
L'angiographie rotationnelle avec une analyse en 3D permet
une meilleure visualisation des micro-anvrismes pouvant
passer inaperus sur l'angiographie standard et l'angioscanner.
En cas de suspicion d'anvrisme rompu, le premier examen demander est le scanner avec angioscanner. L'intrt
de l'IRM reste relativement limit, mais sa place est plus
importante dans le diagnostic d'une HSA tardive. En effet, la
sensibilit du scanner est mdiocre en cas d'HSA ancienne
et, dans ce cas, il faut avoir recours l'IRM notamment
avec les squences FLAIR (hypersignal persistant pendant
quelques jours) (encadr 7.5) et T2* (hyposignal persistant
de faon chronique d au dpt d'hmosidrine).
La radiologie interventionnelle par voie endovasculaire
(aprs ponction de l'artre fmorale) et cathtrisme slectif
Fig. 7.15
Anvrisme intracrnien non rompu.
Reconstruction coronale d'un angioscanner crbral artriel,
montrant un petit anvrisme de 3 mm de la carotide
supracaverneuse droite (flche).
ENCADR 7.5 Hmorragie
sous-arachnodienne et FLAIR
En cas d'HSA, la squence FLAIR permet de bien visualiser
cette hmorragie sous forme d'hypersignal anormal dans
les citernes de la base et dans les espaces sous-arachnodiens. Cet hypersignal peut persister plusieurs jours aprs
l'pisode initial alors qu'elle disparat sur le scanner aprs
24 48 heures.
Nanmoins, un hypersignal FLAIR des espaces sous-arachnodiens peut tre trompeur et doit tre interprt avec
prudence, car plusieurs circonstances peuvent tre l'origine d'images similaires :
l une
mningite (infectieuse, inflammatoire ou
carcinomateuse) ;
l une hyperoxygnation thrapeutique ;
l une injection de gadolinium le jour prcdant la ralisation de l'IRM ;
l des artfacts mtalliques et de flux.
ENCADR 7.6 Du symptme
l'imagerie : cphales
Dans la plupart des cas, il s'agit de cphales chroniques, parfois migraineuses.

Environ 90 % des cphales rencontres en pratique sont dites
primaires, donc sans cause connue et sans anomalie retrouve sur les examens complmentaires, notamment l'imagerie.
L'imagerie est motive par la modification des symptmes
habituels.
En cas de cphales migraineuses, l'IRM est le plus souvent normale, mais peut mettre en vidence des hypersignaux punctiformes sous-corticaux en pondration FLAIR ou T2, aspcifiques.
En cas de cphales brutales, en coup de tonnerre, il faut
voquer un saignement intracrnien, et en premier lieu une
hmorragie sous-arachnodienne par rupture d'anvrisme, ou
bien un hmatome intraparenchymateux secondaire une
malformation vasculaire ou compliquant une HTA.
Le scanner est dans ce contexte la mthode de choix du fait
de sa rapidit et de sa disponibilit.
Il faut toujours bien analyser la rgion sellaire, notamment sur
les squences sagittales en T1, car des cphales d'installation
brutale peuvent tre secondaires une ncrose hmorragique
d'un adnome hypophysaire.
En cas de cphales rcentes avec hypertension intracrnienne,
mal calmes par les antalgiques, associes des troubles neurologiques, des vomissements et un dme papillaire, il faut
voquer une hypertension intracrnienne secondaire un
de l'artre porteuse de l'anvrisme permet le traitement de la

plupart des anvrismes intracrniens. L'anvrisme sera embolis par des coils. Le caractre large ou troit du collet de l'anvrisme conditionne le choix de la technique thrapeutique.
Le contrle post-thrapeutique est assur essentiellement par
l'angiographie conventionnelle du fait des artfacts gnrs par
les coils et clips sur l'angioscanner (sachant qu'avec les scanners
les plus rcents, ces artfacts sont de moins en moins importants). L'ARM est artfacte par les clips mtalliques mais reste
d'assez bonne qualit pour le suivi des anvrismes emboliss.
Hmatomes pricrbraux
Ils sont dans la majorit des cas post-traumatiques, mais
peuvent galement tre lis une coagulopathie, une
pathologie tumorale ou vasculaire.
La smiologie scanographique et IRM est la mme que
celle des hmatomes intracrbraux.
Les principales complications sont reprsentes par l'engagement et l'ischmie par compression de structures artrielles (encadr 7.6).
processus expansif intracrnien ou une thrombophlbite

crbrale.
En cas de cphales caractre positionnel (apparaissant en
position debout et calmes par le dcubitus), il faut penser
l'hypotension intracrnienne lie une fuite de LCS. Souvent,
il est retrouv des antcdents de traumatisme crnien, de
neurochirurgie ou de ponction lombaire, et l'IRM retrouve un
hypersignal FLAIR des espaces sous-arachnodiens et une prise
de contraste intense et globale de la dure-mre (fig.7.16).
Aussi est-il propos un protocole standard en cas de cphales
pour ne pas mconnatre une des lsions prcdemment cites :
l squence
sagittale T1 : permet une visualisation
globale de l'encphale, et notamment de la rgion
hypothalamo-hypophysaire ;
l axial T2 en spin cho : recherche une anomalie et aide
caractriser le signal d'une lsion ;
l axial T2 cho de gradient (T2*) : trs sensible pour la dtection des saignements ;
l coronal ou axial FLAIR : trs sensible pour la dtection de
l'hmorragie mninge et de l'dme crbral ;
l axial diffusion : recherche une ischmie ;
l ARM en temps de vol sur le polygone de Willis : recherche
une obstruction artrielle ;
l ARM veineuse (avec ou sans injection) : pour liminer une
thrombose veineuse ;
l squence T1 axiale aprs injection de gadolinium :
recherche une prise de contraste anormale ou une obstruction vasculaire.
353
ENCADR 7.6 Suite
Fig. 7.16
Hypotension intracrnienne dans les suites d'une
ponction lombaire.
(a) IRM, squence axiale en pondration FLAIR, montrant
un paississement des pachymninges (flches).
(b,c) IRM, squence axiale en pondration T1 avec
injection de gadolinium montrant un paississement
mning prenant le contraste aprs injection de
gadolinium (flches).
Hmatomes extraduraux
Les hmatomes extraduraux (HED) sigent entre la duremre et la table interne de la vote. On les retrouve le plus
souvent au niveau de la zone temporoparitale.
Ils sont souvent post-traumatiques, sigeant dans la
majorit des cas en regard de la zone d'impact. Ils sont rarement dus une coagulopathie ou une tumeur.
354
Le saignement provient gnralement de l'artre mninge moyenne en regard de la fracture, mais peut aussi tre
d'origine veineuse.
Sur le plan clinique, il existe un intervalle libre (prsent dans 50 % des cas) prcdant la symptomatologie
(cphales, vomissements, mydriase, dficit controlatral, coma, etc.).
Il est admis, depuis 20 ans dj, que la radiographie standard n'a aucune place, il faut donc raliser d'emble un
scanner crbral non inject.
TDM
L'HED se prsente sous forme d'une lentille biconvexe spontanment hyperdense (fig. 7.17). Parfois l'hmatome peut
apparatre isoou hypodense. Il existe souvent un effet de
masse marqu. L'HED ne franchit pas les sutures et peut tre
associ un hmatome sous-dural diamtralement oppos,
dit de contrecoup. Il est frquemment associ une fracture visible en fentre osseuse et un hmatome du scalp.
La prsence d'air traduit souvent une fracture des rochers
ou des sinus.
Fig. 7.17
Hmatome extradural rcent.
Scanner crbral sans injection montrant un hmatome extradural
parital postrieur droit rcent (car hyperdense) en lentille
biconvexe (flches). Noter l'association d'un hmatome sous-dural
frontoparital homolatral en croissant (triangle).
IRM
Elle n'est pas ralise en premire intention. Les modifications du
signal sont les mmes que celles d'un hmatome intracrnien.
L'IRM permet en revanche d'valuer les consquences et,
secondairement, la recherche de lsions ischmiques.
Hmatomes sous-duraux
Les hmatomes sous-duraux (HSD) sigent entre la duremre et l'arachnode.
Ils sont dans la majorit des cas post-traumatiques et
d'origine veineuse. Ils touchent principalement les sujets
Sur le vif 7.5
Syndrome des enfants secous

Ce nourrisson est adress aux urgences pour un tat de mal
convulsif. Le mdecin traitant voque un syndrome toxique
ou infectieux.
L'IRM retrouve des hmatomes sous-duraux d'ges diffrents
avec des ptchies hmorragiques millimtriques profondes
visibles uniquement en T2*.
Le diagnostic de syndrome des enfants secous est difficile
car la symptomatologie est souvent trompeuse et l'histoire
raconte par les parents souvent tronque.
Le pronostic est sombre : 20 % peine des enfants victimes de
ce syndrome gurissent sans squelles.
Dans bien des cas, les lsions associes permettent d'tayer et
de confirmer le diagnostic de maltraitance : ecchymose des
bras (enfant pris par les bras pour tre secou), fracture de
ctes ou d'os longs d'ges diffrents, traumatisme testiculaire,
hmorragie rtinienne, etc.
Le diagnostic ne doit pas tre effectu par le radiologue sur les
seules donnes de l'imagerie crbrale : c'est le mdecin traitant qui, en rassemblant l'ensemble des lments clinique,
imagerie et contexte social , peut voquer le diagnostic.
Nanmoins, le radiologue doit appeler le mdecin traitant et
voquer ce diagnostic.
L'IRM grce ses diffrentes squences permet de dater les
hmatomes, de connatre l'existence des saignements intracrniens d'ges diffrents et de diagnostiquer des microsaignements en T2* dus aux phnomnes de cisaillement,
invisibles au scanner.
gs. Ils peuvent aussi tre secondaires une coagulopathie

ou une malformation vasculaire. Quand ils sont post-traumatiques, il existe souvent une contusion crbrale associe (Sur le vif 7.5).
TDM
P hase hyperaigu (avant 6 heures) : le sang non coagul apparat hypodense en forme de croissant lentille
biconcave.
P hase aigu (6 72 heures) : en forme de croissant
hyperdense, souvent fronto-temporo-parital, pouvant
s'tendre la faux du cerveau ou la tente du cervelet.
P hase aigu-subaigu (3 jours 3 semaines) : l'HSD apparat hyperdense isodense, pouvant tre difficile voir.
Parfois, seule l'injection de produit de contraste permet
de visualiser l'HSD isodense en dlimitant les structures
mninges (fig.7.18).
P hase chronique (au-del de 3 semaines) : il devient
hypodense.
355
IRM (fig.7.19)
L'volution du signal de HSD l'IRM est un peu diffrente
de l'hmatome intracrbral; en effet, il devient rapidement
hyperintense en T1 et nettement hypo-intense en T2*.
Hydromes
Appels aussi hygromes, ce sont des collections sousdurales de LCS secondaires une brche traumatique de
l'arachnode.
Au scanner, l'hygrome est hypodense et donne un signal
hypo-intense l'IRM, sauf s'il existe un saignement associ.
retenir
Les AVC reprsentent une des premires causes
de handicap et de dcs de l'adulte dans le monde.
Diffrencier le caractre hmorragique et ischmique est primordial et ne peut tre fait que par
l'imagerie.
Le scanner, plus facile d'accs, de ralisation plus

rapide et simple, doit tre fait en premire intention et en urgence, permettant de rpondre une
question simple : existe-t-il un saignement intracrnien ou pas?
Fig.7.18
Hmatome sous-dural.
Scanner crbral sans injection, montrant un hmatome sousdural hmisphrique gauche en forme de croissant (flche) chez
un patient sous anticoagulants. C'est un hmatome sous-dural
chronique (comme en tmoigne la partie antrieure hypodense de
cet hmatome) avec un saignement rcent dclive hyperdense.
Noter l'dme hmisphrique parenchymateux gauche associ, et
le refoulement des structures de la ligne mdiane, responsable d'un
engagement sous-falcoriel.
Fig.7.19
Hmatome sous-dural.
IRM, squence axiale, montrant un hmatome sous-dural hmisphrique gauche, hyperintense en pondration T1 avant injection de
gadolinium (a) et en pondration FLAIR (b).
356
S'il s'agit d'un saignement intracrnien, il faut

trouver son origine et une tiologie possiblement
curable (rupture d'anvrisme).
Si le scanner est normal, il faut raliser en

urgence une IRM crbrale avec des squences en
diffusion, afin de chercher un AVC ischmique.
Traumatismes cranioencphaliques
Les traumatismes crniens constituent une cause frquente
de mortalit et de handicap permanent physique et cognitif. L'accident de la voie publique (AVP) est responsable de
70 % des traumatismes cranio-encphaliques (TCE). C'est
la premire cause de dcs des hommes jeunes et la quatrime cause d'invalidit dans les pays industrialiss.
Les autres causes de TCE sont reprsentes essentiellement par les chutes et les accidents domestiques chez les
personnes ges ou les enfants, les accidents de sport, les
traumatismes par armes feu et armes blanches, et enfin
les enfants battus.
Les traumatismes crniens graves sont souvent associs
des lsions osseuses, en particulier du rachis cervical, la
vote ou la base du crne. Ils peuvent galement tre associs des lsions viscrales pouvant mettre le pronostic
vital en jeu. Chez l'adulte, l'hmorragie intracrnienne n'entrane jamais d'anmie ; ainsi, un choc post-traumatique
avec dglobulisation doit faire rechercher une lsion abdominale ou thoracique post-traumatique (rupture de rate,
rupture de l'isthme aortique, hmothorax, etc.).
Le scanner est aujourd'hui l'examen de rfrence d'un
traumatis cranio-encphalique Il doit permettre de
rpondre en urgence des questions simples sans retarder un geste chirurgical : y a-t-il un saignement intracrnien ? S'agit-il d'un saignement extradural, sous-dural
ou intraparenchymateux ? Ncessite-t-il une vacuation
chirurgicale ?
Physiopathologie
Lsions par choc direct
Le choc direct occasionne des lsions superficielles et localises. Au niveau de la vote, il peut s'agir d'une fracture,
d'une embarrure ou d'un enfoncement. Au niveau du cortex, il peut s'agir de lacrations ou de contusions. L'atteinte
vasculaire peut tre l'origine d'hmatomes extradural,
sous-dural ou d'hmorragie mninge jamais dfinie.
Lsions par cisaillement

Lors des AVP, les acclrations ou dclrations avec une composante rotatoire sont responsables de la torsion et du cisaillement des fibres axonales et des vaisseaux. Les lsions sont
multiples, diffuses et bilatrales. Elles sigent aux interfaces de
jonction de tissu de diffrentes densits et rigidits (cerveau et
espaces sous-arachnodiens, substance blanche et substance
grise, jonction interhmisphrique et corps calleux, etc.).
Clinique
L'indication de l'imagerie dcoule de l'examen clinique et des
constatations issues des examens rpts (encadr 7.7). Ainsi,
l'apparition d'un signe clinique, absent lors de l'examen initial, est
un critre pjoratif et justifie la ralisation d'une imagerie, mme
si une imagerie a t faite moins de 24 heures d'intervalle.
Lanotion classique d'intervalle libre avant l'apparition de signes
neurologiques ou neuropsychiques est vocatrice d'hmatome.
ENCADR 7.7 Technique d'imagerie
en cas de traumatisme crnien
Lors d'un traumatisme crnien, le scanner reprsente

l'examen de rfrence raliser en premire intention
et en urgence. Il est ralis sans injection de produit de
contraste, avec une tude en fentres parenchymateuses
( la recherche de saignement intraou extra-axial) et en
fentres osseuses la recherche de fracture des os de la
vote, de la face ou de la base du crne.
L'IRM est ralise en seconde intention, rarement en urgence,
si le scanner n'explique pas toute la symptomatologie, ou
bien pour la recherche de lsions invisibles au scanner (AVC
rcent post-traumatique, lsions axonales, etc.).
La technique de l'IRM doit tre adapte, rapide et complte, afin de pouvoir rpondre aux questions poses en
un minimum de temps.
l Sagittal T1 : donne un contraste anatomique et permet
d'analyser l'hmatome.
l Axial ou coronal FLAIR : trs sensible l'dme
intracrnien.
l Axial T2* : adapte la recherche de microsaignements.
l Axial T2 : avec le T1, permet une datation plus prcise de
l'hmatome et explore mieux l'tage sous-tentoriel.
l Axial diffusion : permet de rechercher une lsion ischmique secondaire une atteinte vasculaire post-traumatique.
Les squences T1 et T2 permettent de dtecter les hmatomes intraparenchymateux ou extracrbraux et de les dater.
Les squences FLAIR, T2 et en diffusion permettent de
mieux visualiser les lsions axonales.
357
L'chelle de Glasgow (valuant l'ouverture des yeux et les

rponses verbale et motrice, cote de 3 15) permet d'valuer
l'tat du patient. Le score de Glasgow est largement utilis. Plus
le score est proche de 3, plus grave est le traumatisme.
Lsions lmentaires
Hmatome intraparenchymateux
La smiologie TDM et IRM de l'hmatome intraparenchymateux a t traite plus haut (voir Hmatome intracrbral) (fig.7.20).
Lsions axonales diffuses

Ce sont les lsions les plus frquemment observes chez
les traumatiss crniens graves. Elles sont responsables des
troubles de la conscience. Elles sont de petite taille, nodulaires, ovalaires, mesurant quelques millimtres, et prdominent dans la substance blanche la jonction substance
blanche-substance grise en pargnant le cortex. Quatrevingts pour cent d'entre elles ne sont pas hmorragiques et
20 % prsentent des ptchies hmorragiques en leur centre.
Le scanner sous-estime ces lsions de petite taille et ne
montre que les grosses hmorragies. L'IRM est nettement
suprieure au scanner pour faire le diagnostic de ce type de
lsion. Elle met en vidence des hypersignaux T2, FLAIR et
diffusion, correspondant aux lsions axonales, et un hyposignal en T2* correspondant aux microsaignements lis l'arrachement des petits vaisseaux profonds (Sur le vif 7.6).
Sur le vif 7.6
Lsions axonales
Fig. 7.20
Hmatome intraparenchymateux.
Coupe scanographique sans injection montrant un hmatome
intraparenchymateux frontoparital droit chez un patient de 72 ans suite
une chute. Cet hmatome est spontanment hyperdense (saignement
rcent), entour d'une collerette priphrique hypodense correspondant
de l'dme prilsionnel (triangle). L'ensemble exerce un effet de
masse sur les structures de voisinage et le ventricule latral droit.
Contusions corticales
Ce sont les lsions les plus frquentes, elles sont situes
dans la substance grise qui est trs vascularise. Elles sont
souvent multiples et confluentes. Leur localisation prfrentielle est frontale, la face infrieure ou sur les faces
latrales des lobes frontaux, ou temporale : en regard de
l'arte ptreuse, de la grande aile du sphnode, sur la face
antrieure, infrieure ou latrale du lobe temporal.
Elles se prsentent sous forme d'hyperdensit spontane
sur le scanner, et de signal variable l'IRM, en fonction de
l'ge de l'hmatome.
358
Un homme de 35 ans, victime d'un grave accident de la voie

publique, en coma profond, arrive aux urgences. L'examen
tomodensitomtrique initial ne retrouve pas de saignement intracrnien, notamment pas d'hmatome intraparenchymateux, pas
d'hmatome intraou extradural, ni d'hmorragie mninge.
Devant cet tat comateux grave, une IRM crbrale est pratique. Cet examen montre de multiple petits hyposignaux en
T2* et hypersignaux en T2, FLAIR et diffusion, prdominant
la jonction substance blanche-substance grise. Le radiologue
voque des lsions axonales diffuses.
Ainsi, dans un contexte de traumatisme crnien et devant un
scanner dit subnormal ou normal et un tat neurologique
grave, il faut penser aux lsions par cisaillement axonales diffuses, peu ou pas visibles au scanner, et mieux dtectes
l'IRM grce l'effet de susceptibilit magntique, surtout en
squence d'cho de gradient TE long.
Lsions du tronc crbral

Ce sont le plus souvent des lsions axonales diffuses associes celles du corps calleux et de la substance blanche.
Les performances de la TDM sont mdiocres, surtout en
cas de lsions non hmorragiques. L'IRM permet de visualiser les lsions dorsales et latrales du msencphale et des
pdoncules crbelleux suprieurs.
Hmatomes extracrbraux
La smiologie TDM et IRM des hmatomes extracrbraux et
de l'hmorragie sous-arachnodienne a te traite plus haut
(voir Hmatomes pricrbraux) (fig.7.21) (encadr 7.8).
sont varies : dissections, lacrations, occlusions, pseudoanvrismes, fistules carotidocaverneuses et fistules artrioveineuses durales. Un antcdent de fracture de la base du
crne doit constituer un signe d'alarme. La fistule carotidocaverneuse secondaire une dchirure du siphon carotidien dans la loge caverneuse entrane une exophtalmie
pulsatile brutale et un souffle orbitaire.
Les lsions vasculaires cervicales et en particulier la dissection de la carotide interne peuvent se manifester par une
hmiplgie d'installation progressive quelques heures ou
quelques jours aprs un traumatisme minime. L'angio-IRM
peut montrer l'hmatome de la paroi, voire l'absence de flux
carotidien. Les pseudo-anvrismes post-traumatiques sont
rares et le plus souvent secondaires une fracture osseuse
de voisinage, en particulier le sphnode. Les thromboses
veineuses du sinus longitudinal suprieur ou du sinus
latral sont secondaires une lsion de la vote : fracture,
embarrure et enfoncement.
Fig. 7.21
Hmorragie mninge.
IRM, squence axiale en pondration FLAIR, montrant une
hmorragie mninge de moyenne abondance au niveau des sillons
corticaux postrieurs sous forme d'hypersignal spontan (flches).
Comparer avec les valles sylviennes et les sillons antrieurs qui ont
un hyposignal normal en FLAIR.
ENCADR 7.8 Scanner et
pathologie traumatique
Le scanner constitue l'examen le plus important devant
tout traumatisme, en particulier encphalique la phase
aigu. Il convient de ne pas injecter de produit de contraste
pour l'exploration initiale d'un traumatisme crnien, car
cette injection risque de masquer une hmorragie notamment sous-arachnodienne et peut aggraver un dme
crbral. L'analyse doit tre faite en deux temps : une analyse parenchymateuse et une analyse en fentres osseuses
sur des coupes fines.
La survenue de squelles distance d'un traumatisme,
type d'pilepsie ou autre, doit tre explore par une IRM
encphalique plutt qu'un scanner, car l'IRM est beaucoup
plus sensible.
Lsions vasculaires artrielles et

veineuses
Les lsions vasculaires sont rares mais leur frquence apparat sous-estime, d'autant que leur dcompensation survient parfois plusieurs mois aprs le traumatisme. Elles
Engagement crbral
C'est la consquence de l'effet de masse des lsions hmorragiques et dmateuses.
Lengagement sous-falcoriel (engagement sous la faux du
cerveau) est apprci par l'importance du refoulement
des structures mdianes et en particulier du 3e ventricule,
du septum lucidum et de l'piphyse par rapport la ligne
mdiane. Le ventricule latral homolatral est souvent
lamin.
Lengagement temporal ou de l'hippocampe dans l'incisure
tentorielle est responsable de la compression de plusieurs
structures : du nerf moteur oculaire commun (mydriase),
du tronc crbral (troubles neurovgtatifs), de l'artre
crbrale postrieure (infarctus) et de l'aqueduc de Sylvius
(hydrocphalie). Les coupes frontales de l'IRM permettent
la visualisation directe du gyrus hippocampique dans l'incisure tentorielle.
Lengagement amygdalien crbelleux dans le foramen
occipital entrane une compression du bulbe et met en jeu
les fonctions vitales de l'organisme.
Lsions osseuses de la vote et

de la base. Lsions du scalp
Les lsions du scalp sont trs hmorragiques, et l'hmostase
est une urgence chirurgicale. Les fractures de la vote sont
situes en regard d'une contusion des parties molles. La fracture peut tre simple et linaire ou complexe. L'embarrure
traduit l'intrusion de l'os dans la bote et est responsable de
lsions crbrales immdiates type d'attrition. Elle peut
se manifester tardivement par des crises d'pilepsie. Les
359
fractures de la base sont responsables de brches ostomninges sources d'infections ultrieures mme trs tardives.
L'examen TDM est seul capable d'assurer un bilan complet.
Cas particuliers lis aux

traumatismes
Fistule carotidocaverneuse
C'est une complication rare des traumatismes craniofaciaux, responsable d'une exophtalmie pulsatile. Sa
recherche ncessite une tude orbitaire en coupes fines.
Cette dernire est effectue sur un scanner multidtecteur
avec analyse osseuse en coupes fines et parenchymateuse
avec des reconstructions. L'injection intraveineuse de produit de contraste permet l'tude vasculaire.
En IRM, l'analyse se fait essentiellement en coupes fines
coronales T2.
Le but de cette imagerie est de mettre en vidence la dilatation de la veine ophtalmique suprieure et un gros sinus
caverneux.
L'ARM retrouve la dilatation artrielle et veineuse centre
sur le sinus caverneux ls.
Fistule de liquide crbrospinal

Les fuites de LCS compliquent les traumatismes de la base,
notamment de l'ethmode. Le scanner haute rsolution
recherche la fracture. L'IRM met en vidence la continuit entre
le LCS des espaces sous-arachnodiens (trs hyperintenses en
T2) avec les cavits ethmodales et nasales, notamment en
ralisant des squences T2 en coupes fines en procubitus. Le
traitement de ces fistules est important afin d'viter les complications ultrieures (mningites bactriennes rcidivantes).
Lsions squellaires
L'IRM est la meilleure mthode pour l'exploration des
lsions squellaires. En effet, les squences T2* mettent bien
en vidence les hmorragies anciennes en hyposignal. Les
squences FLAIR mettent parfaitement en vidence l'hypersignal de la gliose autour de la destruction parenchymateuse
en hyposignal. L'atrophie est visible sur plusieurs squences.
retenir
Le bilan initial d'un traumatis crnien est fait
par le scanner, plus rapide et plus facile d'accs,
permettant de rpondre la plupart des questions simples, notamment pour les indications
360
chirurgicales en urgence. C'est aussi l'examen de

rfrence pour le bilan osseux des fractures des os
de la vote, de la base du crne et du massif facial.
L'IRM a parfois sa place dans l'exploration d'un

traumatis crnien. Elle peut complter un scanner dont les rsultats n'expliquent pas l'tat clinique (recherche de lsions axonales) ou en cas
de suspicion de certaines lsions (fuite de LCS, dissection carotidienne). L'IRM est nettement suprieure au scanner en ce qui concerne l'imagerie des
squelles post-traumatiques.
Tumeurs cranio-encphaliques
Les tumeurs cranio-encphaliques sont divises classiquement en deux grands groupes : les tumeurs intra-axiales
dveloppes partir du tissu crbral, et les tumeurs extraaxiales dveloppes partir des enveloppes mninges et
de la paroi osseuse.
Sur le plan topographique, les tumeurs crbrales sont
divises en tumeurs sus-tentorielles, se dveloppant au-dessus de la tente du cervelet, et en tumeurs sous-tentorielles,
se dveloppant au-dessous de la tente du cervelet, dites
aussi de la fosse crbrale postrieure.
Les tumeurs intra-axiales sont majoritairement des
tumeurs malignes, alors que les tumeurs extra-axiales sont
souvent bnignes.
Chez l'enfant, on note la plus grande frquence des
tumeurs de la fosse postrieure, essentiellement intraaxiales, alors que chez l'adulte, la prdominance des
tumeurs sus-tentorielles est nette; celles-ci sont rparties
en tumeurs intra-axiales (lsions gliales et mtastases) et
extra-axiales (mningiomes surtout).
L'imagerie joue un rle primordial dans la prise en charge
des tumeurs crbrales (encadr 7.9). En effet, elle a pour
but de dtecter le processus tumoral la phase la plus
prcoce possible, devant les tout premiers symptmes
(premire crise d'pilepsie, signes de localisation, signes
d'hypertension intracrnienne). Elle permet de prciser la
topographie exacte de la tumeur (intraou extra-axiale,
sus- ou sous-tentorielle), et d'tablir la corrlation entre
les signes cliniques et les donnes de l'imagerie. L'imagerie
permet galement de donner une orientation sur la nature
de la lsion. Enfin, en plus des donnes topographiques et
morphologiques, l'imagerie moderne apporte des informations mtaboliques et fonctionnelles permettant une
orientation plus prcise sur la nature de la lsion, mais galement trs utiles pour la dcision thrapeutique et la surveillance du processus tumoral.
ENCADR 7.9 Progrs de la
chirurgie grce l'imagerie

et l'informatique
Apparue au dbut du sicle, la strotaxie est une technique qui permet le reprage de lsions crbrales dans
l'espace que ralise le volume intracrnien. Plus rcemment, elle a bnfici des nouvelles techniques d'imagerie:
le scanner et l'IRM.
Le but de la neurochirurgie strotaxique est de raliser des
gestes chirurgicaux d'une grande prcision l'intrieur du
cerveau, et ce en calculant trs prcisment les coordonnes d'une lsion intracrbrale (tumeur ou malformation
vasculaire).
Reposant sur un systme de contention, appel cadre de
strotaxie, fix sur le crne du patient, cette technique fut
d'abord employe en neurochirurgie fonctionnelle, puis en
pathologie tumorale. Les progrs de l'informatique et de
la robotique ont fait natre au dbut des annes 1990 une
nouvelle technique chirurgicale drive de la strotaxie,
la neuronavigation, correspondant en fait un systme de chirurgie assiste par ordinateur avec microscope
opratoire intgr.
Le scanner a une sensibilit de 90 % pour dtecter le processus tumoral en sus-tentoriel, mais cette sensibilit chute nettement en cas de processus de la fosse crbrale postrieure.
L'IRM offre une sensibilit proche de 100 % pour le dpistage des tumeurs crbrales, mme asymptomatiques. La
recherche d'un processus tumoral implique la ralisation
d'un examen avec injection de produit de contraste, que ce
soit au scanner ou bien l'IRM.
Tumeurs intra-axiales
Elles sont domines par les mtastases et les tumeurs gliales.
Mtastases crbrales
Les mtastases crbrales reprsentent de loin la premire
cause de tumeur crbrale. Les cancers responsables de
mtastases crbrales sont surtout les cancers bronchique
et mammaire. Dans 75 % des cas, les lsions sont multiples (fig. 7.22). Des mtastases hmorragiques peuvent
se voir en cas de mtastases de mlanome, de tumeur de
Grawitz (cancer du rein), de cancer mammaire, de cancer
bronchique, de choriocarcinome ou de PNET (tumeurs
neuroectodermiques primitives). Les mtastases peuvent
parfois rvler un cancer jusqu'alors inconnu, notamment
Fig. 7.22
Mtastases intra-axiales.
IRM, squence T1 aprs injection de gadolinium chez un patient
suivi pour un cancer bronchopulmonaire. Multiples lsions
secondaires, intra-axiales, htrognes, rehausses en priphrie.
lors d'un bilan de signes neurologiques peu spcifiques, ou

bien lors d'un bilan d'extension d'un cancer susceptible de
donner des mtastases crbrales.
Parfois, il existe une vritable miliaire mtastatique, avec
d'innombrables lsions micronodulaires (moins de 5 mm
de diamtre), diffuses, sans aucun dme, visibles aprs
injection de gadolinium ou en diffusion, notamment en cas
de cancer mammaire et de cancer pulmonaire petites cellules, responsable d'un syndrome dmentiel rapide connu
sous le terme d'encphalite carcinomateuse.
L'IRM, plus sensible, doit actuellement remplacer le scanner devant la suspicion de mtastases crbrales.
Au scanner les lsions sont le plus souvent hypodenses,
mais peuvent cependant tre isoou hyperdenses (en rapport avec des stigmates hmorragiques, de fines calcifications ou une substance collode). La prise de contraste est
soit nodulaire, soit annulaire avec souvent une hypodensit
prilsionnelle en rapport avec de l'dme.
l'IRM, les lsions sont hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2 et FLAIR. Le caractre hmorragique se prsente souvent sous la forme de lsions hyperintenses en T1,
hypo- ou iso-intenses en T2.
Les mtastases de mlanome sont caractristiques car
elles sont hyperintenses en T1 du fait du caractre paramagntique de la mlanine mais aussi de l'hmorragie intratumorale souvent associe.
361
Certaines mtastases peuvent contenir de la mucine

(mtastases de cancer colorectal et de cancer de l'utrus),
l'origine d'un centre hypo-intense en T2.
La prise de contraste est soit nodulaire, soit annulaire, en
rapport avec de la ncrose, surtout en cas de lsion suprieure 1 cm. L'dme prilsionnel est hypo-intense en
T1, hyperintense en T2.
L'imagerie de diffusion permet de distinguer les mtastases crbrales des abcs. En effet, le coefficient apparent
de diffusion (ADC) est lev en cas de mtastase alors qu'il
est abaiss en cas d'abcs. Le plus souvent, il n'existe pas de
problme de diagnostic diffrentiel entre les deux entits,
mais le problme peut se poser en cas de lsion hmorragique responsable d'un ADC atypique.
Tumeurs gliales
Les tumeurs gliales reprsentent environ la moiti des
tumeurs crbrales primitives ; il est classique de distinguer
les tumeurs gliales de bas grade et les tumeurs gliales de
haut grade. Les tumeurs de bas grade ont une volution
lente avec une survie pouvant dpasser les 10 ans. Les
lsions sigent le plus souvent dans les lobes frontaux, temporaux et parfois paritaux et occipitaux (fig.7.23).
Les lsions de bas grade sont souvent hypodenses au

scanner, non modifies aprs injection d'iode. Des calcifications peuvent tre notes en cas d'oligodendrogliomes.
l'IRM les lsions sont hypo-intenses en T1, hyperintenses
en T2 et en FLAIR, pas ou peu modifies aprs injection de
gadolinium. L'dme prilsionnel est absent ou modr.
La diffusion n'apporte pas d'lment supplmentaire
mais permet, nanmoins, d'liminer une ischmie rcente.
L'IRM est l'outil de choix pour le suivi des patients ayant
une tumeur gliale de bas grade, avec une surveillance
annuelle en l'absence de modification du tableau clinique.
La spectroscopie permet de diffrencier une ischmie d'un
gliome de bas grade, mais aussi de dpister prcocement
la transformation d'un gliome de bas grade en haut grade
(apparition d'un pic de choline et diminution progressive
de NAA, et parfois apparition d'un pic de lactate/lipides)
(encadr 7.10).
Les lsions de haut grade sont hypodenses au scanner,
htrognes, de contours irrguliers, et prenant le contraste
aprs injection (Sur le vif 7.7). La prsence de calcifications
ENCADR 7.10 Modalits de
surveillance des tumeurs gliales
Fig. 7.23
Tumeur gliale de haut grade.
Coupe scanographique aprs injection de produit de contraste iod
chez un patient de 69 ans, prsentant un dficit moteur gauche
avec une dsorientation temporospatiale. Masse tumorale, unique,
intra-axiale, occipitale droite, htrogne, rehausse en priphrie
avec un important dme prilsionnel et un effet de masse sur les
structures avoisinantes.
362
Il n'existe pas de consensus de surveillance des tumeurs

gliales. Si l'imagerie est trs vocatrice, une simple surveillance peut tre propose. Certains auteurs proposent une
biopsie systmatique pour viter toute erreur.
L'imagerie fonctionnelle, notamment l'IRM fonctionnelle
complte par une cartographie peropratoire par stimulation et ventuellement une tractographie et l'utilisation
de la neuronavigation, sont des mthodes complmentaires permettant d'amliorer la qualit de l'exrse chirurgicale et de rduire les complications et rcidives.
La surveillance post-chirurgicale doit se faire par IRM
qui est plus sensible que le scanner et permet de mieux
dtecter les rcidives tumorales. Un examen IRM doit tre
ralis dans les 3 mois qui suivent la chirurgie, permettant
de mettre en vidence une exrse incomplte et servant
d'examen de rfrence. La rcidive est atteste par la prsence d'une masse prenant le contraste avec souvent un
effet de masse de voisinage. L'examen ne doit pas tre trop
prcoce (attendre au moins 48 heures aprs la chirurgie)
au risque de sur-interprter des images postopratoires
souvent normales au stade postopratoire immdiat et
correspondant le plus souvent aux modifications induites
par la chirurgie.
La spectroscopie protonique semble tre une technique
intressante de surveillance des tumeurs gliales.
Sur le vif 7.7
Sur le vif 7.8
Un homme de 63 ans est amen par ses proches aux

urgences parce qu'il a t retrouv chez lui au sol. Un scanner
est demand devant un traumatisme crnien avec perte de
connaissance pour liminer un saignement intracrnien.
Le scanner retrouve effectivement un hmatome intracrnien, mais l'attention du radiologue est attire par la prsence
d'une zone discrtement hyperdense au contact de l'hmatome, avec de l'dme de voisinage et un effet de masse sur
les structures de voisinage.
Le radiologue dcide de complter l'examen par une injection de
produit de contraste pour une meilleure analyse des anomalies.
Il existe une masse qui prend nettement le contraste au contact
de l'hmatome. On conclut une tumeur gliale de haut grade.
Cette situation de perte de connaissance faisant dcouvrir une
tumeur intracrnienne est frquente. En effet bon nombre de
tumeurs intracrniennes sont responsables de troubles de la
conscience avec possible perte de connaissance et traumatisme crnien. Une analyse de l'examen scanographique doit
tre trs attentive afin de ne pas mconnatre une lsion sousjacente, justifiant alors l'injection intraveineuse de produit de
contraste et/ou un complment par une IRM crbrale.
La spectroscopie retrouve une augmentation de la choline, un
pic de lactate et de lipides, avec une diminution progressive
de NAA en cas de tumeur.
Tumeur de la fosse postrieure

chez un enfant
oriente vers la transformation d'un oligodendrogliome de

bas grade. Rarement, un saignement rvle la tumeur. l'IRM
les lsions sont trs htrognes, hypo-intenses en T1, hyperintenses en T2 et FLAIR, avec des contours irrguliers, parfois
une extension controlatrale et un effet de masse souvent
marqu. Il existe une prise de contraste aprs injection de
gadolinium, htrogne, qui peut tre parfois annulaire, dlimitant des zones de ncrose.
Les gliomes du tronc crbral reprsentent 10 20 % des
tumeurs intracrniennes de l'enfant, se localisant essentiellement dans la protubrance et le bulbe. Ces tumeurs peuvent
tre infiltrantes, rendant leur diagnostic difficile notamment
en scanographie. Les gliomes retrouvs dans le cadre des
neurofibromatoses crbrales sont des tumeurs de bas grade.
La gliomatose crbrale correspond une infiltration diffuse atteignant au moins trois lobes.
L'astrocytome pilocytique est une tumeur de bas grade
qui s'observe essentiellement chez l'enfant et l'adolescent
et se localise principalement dans les hmisphres crbelleux. Il prsente classiquement une composante kystique
et une composante charnue, hypo-intense en T1, hyperintense en T2, rehausse aprs gadolinium.
L'pendymome est une tumeur frquente de la fosse
crbrale postrieure, et reprsente 5 % des tumeurs gliales
Un enfant de 5 ans est amen aux urgences par ses parents

pour des vomissements avec vertiges et cphales apparus
depuis quelques jours.
En l'absence d'IRM disponible en urgence et devant ce tableau
d'hypertension intracrnienne, un scanner crbral est pratiqu et montre une lsion du plancher du 4e ventricule avec
une hydrocphalie sus-tentorielle.
L'enfant est dirig en urgence vers un centre spcialis o est
ralise une drivation ventriculaire en premier lieu. L'enfant
sera opr secondairement. Il s'agissait d'un pendymome du
plancher du 4e ventricule.
En cas d'hydrocphalie et d'hypertension intracrnienne, il
ne faut pas hsiter demander un scanner crbral chez un
enfant quand l'IRM n'est pas disponible, justifiant la ralisation
d'une drivation ventriculaire en urgence pour soulager cette
hypertension intracrnienne qui peut tre mortelle par un
engagement des structures crbrales.
de l'enfant (Sur le vif 7.8). L'pendymome du 4e ventricule se dveloppe au sein du ventricule ; il est de signal
htrogne l'IRM avec des zones kystiques et des hmorragies. Le scanner retrouve souvent des calcifications.
L'hydrocphalie sus-tentorielle est classique.
Les tumeurs intraventriculaires sont possibles et correspondent par ordre dcroissant un pendymome,
un papillome, un mningiome, un astrocytome, un lymphome, une mtastase, etc.
Souvent la radiothrapie est utilise en complment de la
chirurgie. Les complications les plus frquentes de la radiothrapie sont la radioncrose, la dmylinisation, l'atrophie
crbrale, la microangiopathie, les stnoses vasculaires et le
remplacement graisseux de l'os spongieux irradi.
Lymphomes crbraux primitifs

Les lymphomes crbraux primitifs (LCP) reprsentent 5 %
des tumeurs crbrales. Ce sont essentiellement des lymphomes non hodgkiniens de type B grandes cellules. On
distingue classiquement le lymphome qui survient chez
le sujet immunocomptent de celui qui survient chez
l'immunodprim. En effet, chez l'immunocomptent, le
LCP survient aprs 50 ans et est volontiers solide, alors que
chez l'immunodprim, le LCP peut survenir chez les sujets
jeunes et la lsion est souvent ncrose.
L'imagerie n'est pas spcifique et les lsions sont, comme
souvent, hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2 et FLAIR ;
363
nanmoins, il existe quelques lments qui peuvent orienter

vers le LCP : lsions profondes touchant le corps calleux et
au contact des ventricules, rarement sous-tentorielles, spontanment hyperdenses au scanner, et parfois hyperintenses
en T1 et hypo-intenses en T2; il existe trs peu d'dme
malgr des lsions qui sont parfois volumineuses, rarement
ncroses; la prise de contraste est en gnral homogne,
et les lsions rgressent souvent sous corticothrapie. En cas
d'immunodpression, les lsions sont volontiers multiples,
ncroses ou non, rehausses aprs injection.
Dans un contexte de Sida, l'IRM de diffusion a une importance capitale permettant de diffrencier un LCP d'une
toxoplasmose crbrale. En effet, l'ADC est lev en cas de
toxoplasmose crbrale alors qu'il est abaiss en cas de lymphome ou de tumeur gliale de haut grade, il est galement
abaiss dans les abcs d'autre nature.
La distinction entre lymphome crbral et tumeur gliale
de haut grade est possible grce la spectroscopie protonique, montrant en cas de lymphome la prsence de lipides
et un taux trs lev de choline.
Plus rarement se dveloppent des mningiomes ou des

mtastases des plexus chorodes.
Tumeurs embryonnaires
Elles sont reprsentes essentiellement par les germinomes.

Ils sont observs essentiellement chez les hommes avant
l'ge de 30 ans. Ils dissminent souvent par le LCS, ce qui
implique une exploration de tout le nvraxe par IRM avant
toute chirurgie, notamment par des squences T1 avec
injection de gadolinium. l'IRM, la lsion prsente un
signal proche du signal de la substance grise en T1 et T2,
voire hypo-intense en T2. La prise de contraste est souvent
intense et homogne.
Les tratomes reprsentent la deuxime tumeur germinale
la plus frquente aprs le germinome et s'observent galement
chez le garon pendant la premire dcade. Le signal est htrogne, li la prsence de calcifications, de dents, de kystes, de
composantes graisseuses et tissulaires qui prennent le contraste.
Elles sont reprsentes essentiellement par le mdulloblastome qui reprsente 20 % des tumeurs du systme nerveux
avant l'ge de 15 ans. C'est une tumeur agressive de haut
grade, de topographie le plus souvent mdiane, au niveau
du vermis ou du 4e ventricule, avec obstruction de ce dernier
et hydrocphalie sus-tentorielle responsable d'une hypertension intracrnienne. Une dissmination leptomninge
est galement possible et doit faire rechercher d'autres
localisations dans le nvraxe, ncessitant une IRM crbrale
et mdullaire avec injection de gadolinium. Il donne des
mtastases au niveau ganglionnaire, osseux et pulmonaire.
Au scanner, la lsion prsente des zones spontanment
hyperdenses dans 90 % des cas avec parfois des petites calcifications. l'IRM, la lsion est hypo-intense en T1, hyper
intense en T2 et FLAIR avec des composantes ncrotiques
et kystiques. La prise de contraste est intense et htrogne.
La spectroscopie ne montre pas d'lment spcifique.
Le traitement est l'exrse chirurgicale avec radiothrapie
cranio-rachidienne complte par une chimiothrapie.
Tumeurs des plexus chorodes

Elles sont reprsentes essentiellement par les papillomes
et carcinomes des plexus chorodes.
Les papillomes se dveloppent principalement chez l'enfant. On les observe surtout au niveau des ventricules latraux avec hydrocphalie responsable d'une hypertension
intracrnienne.
364
Kyste collode
Il se dveloppe habituellement au niveau de la partie
antrosuprieure du 3e ventricule. Son diamtre varie de
quelques millimtres plusieurs centimtres. Il contient
essentiellement du matriel collode visqueux. Il peut tre
responsable de cphales positionnelles ou entraner des
signes d'hypertension intracrnienne.
Sur le scanner, la lsion est le plus souvent hyperdense
(80 % des cas), mais peut tre aussi isoou hypodense, sur
la ligne mdiane proximit des foramens de Monro.
En IRM, les kystes hyperdenses au scanner apparaissent
hyperintenses en T1 et hypo-intenses en T2 et FLAIR. Le
kyste collode peut tre responsable d'une hydrocphalie
sus-tentorielle mono- ou biventriculaire.
Tumeurs de la rgion pinale

Tumeurs germinales
Tumeurs du parenchyme pinal

Pinalocytomes
Ils se voient surtout chez l'adulte et sont d'volution lente.
Pinaloblastomes
Observs surtout avant l'ge de 20 ans, ce sont des tumeurs
malignes qui prsentent souvent d'emble une dissmination leptomninge. Ils peuvent envahir les structures de
voisinage et sont parfois associs un rtinoblastome.
Hmangioblastome
C'est une tumeur bnigne survenant le plus souvent
dans le cadre de la maladie de von Hippel-Lindau. Cette
lsion vasculaire bnigne de l'adulte est localise au niveau
c rbelleux et est l'origine de troubles de la marche et

d'un syndrome crbelleux.
La lsion est typiquement hmisphrique crbelleuse, kystique avec un nodule mural. Le kyste prsente un signal lgrement suprieur au signal du LCS en T1, hyperintense en T2
et FLAIR. Le nodule mural est iso-intense en T1 et se rehausse
intensment aprs injection de gadolinium tel point qu'il
peut tre pris tort pour un anvrisme sur l'artriographie.
Tumeurs neuro-pithliales
dysembryoplasiques
Les tumeurs neuro-pithliales dysembryoplasiques(DNET)
sont des tumeurs bnignes dcouvertes classiquement dans
le cadre d'une pilepsie temporale pharmacorsistante
chez un patient jeune. Elles sont de topographie corticale,
le plus souvent temporale ou hippocampique, et associes
une dysplasie corticale.
Au scanner, les lsions sont hypodenses, parfois proches
du LCS (ce qui peut conduire tort au diagnostic de cavit
liquidienne squellaire). En IRM, l'aspect est plus vocateur,
hypo-intense en T1, hyperintense en T2 et FLAIR avec de
multiples plages kystiques et une prise de contraste nodulaire ou annulaire. Les DNET peuvent se voir en cas de
neurofibromatose type 1. Le diagnostic diffrentiel se pose
essentiellement avec une tumeur gliale de bas grade.
Si l'exrse est incomplte, le patient n'est pas compltement guri de son pilepsie. L'IRM dmontre trs bien le
rsidu tumoral postopratoire.
Tumeurs neuroblastiques
Elles sont reprsentes essentiellement par le neuroblastome olfactif (esthsioneuroblastome). Le point de dpart
est extracrnien, partir de la crte neurale de l'pithlium
olfactif des fosses nasales. Ce type de tumeur atteint l'adulte
jeune et aprs 60 ans. Le dveloppement se fait aux dpens
de l'ethmode et des orbites.
Tumeurs extra-axiales
Les tumeurs extra-axiales sont domines par les mningiomes. L'atteinte des mninges peut tre primitive ou
secondaire, inflammatoire ou granulomateuse.
Mningiomes
Ils reprsentent environ 20 % des tumeurs intracrniennes
opres. Ils touchent surtout la femme aprs 45 ans. Les facteurs prdisposant sont essentiellement les neurofibromatoses type 2 (sujets jeunes) et la radiothrapie.
Toutes les localisations sont possibles, mais on observe

par ordre de frquence dcroissant : les mningiomes de
la convexit (30 %), les mningiomes parasagittaux de la
faux du cerveau (environ 30 %), les mningiomes jugo-
olfactifs (15 %), les mningiomes de l'aile du sphnode et
de la loge caverneuse (13 %) et les mningiomes de la fosse
postrieure (9 %). Les mningiomes de la gaine des nerfs
optiques et les mningiomes intraventriculaires sont rares.
Les mningiomes ectopiques sont exceptionnels, atteignant
le diplo, l'orbite, les cavits nasales et le nasopharynx.
TDM
La sensibilit du scanner inject est trs bonne, proche de
100 %.
Avant injection, la plupart des mningiomes sont discrtement hyperdenses ou isodenses avec des calcifications prsentes dans 20 % des cas. En cas de calcification de l'ensemble
du mningiome, on parle de psamome. Il existe des formes
atypiques de mningiomes hypodenses, dits microkystiques.
Aprs injection de produit de contraste, il existe une prise de
contraste intense et homogne, sauf pour les mningiomes
calcifis ou microkystiques. On note un dme prilsionnel de voisinage qui est d'autant plus marqu que le mningiome est agressif. En cas de proximit du mningiome avec
les structures vasculaires, l'angioscanner permet une bonne
analyse des sinus veineux et du polygone de Willis.
Les fentres osseuses peuvent retrouver une lyse ou une
destruction osseuse qui est rare et s'observe en cas de
mningiome agressif. Une endostose peut tre observe et
correspond un paississement osseux de la table interne
au niveau du centre d'implantation du mningiome.
L'hyperostose correspond un envahissement osseux de
la table interne, de la diplo et de la table externe, pouvant parfois s'tendre aux parties molles superficielles. Au
niveau de la vote, l'extension extracrnienne est parfois
responsable d'une image en feu d'herbe pouvant alors
en imposer pour un ostosarcome.
Le mningiome en plaque du sphnode (fig. 7.24)
correspond une hyperostose de la rgion sphno-orbitaire avec un paississement mning. Il atteint la rgion
sphnodale dans environ 90 % des cas et touche surtout la
femme d'ge moyen. Une atteinte similaire chez l'homme
doit faire liminer en premier lieu une mtastase osseuse
d'un cancer de la prostate. Sur le scanner, ce mningiome
en plaque se traduit par un paississement de la paroi
osseuse postro-externe de l'orbite, de contours irrguliers
et parfois spiculs mais homognes, avec un paississement mning qui prend le contraste, contrairement aux
mtastases (delaprostate ou du sein) qui sont soit lytiques,
365
Fig.7.24
Mningiome en plaque du sphnode responsable d'une exophtalmie.
(a) Coupe scanographique axiale sans injection en fentrage osseux, retrouvant une hyperostose de la rgion sphno-orbitaire gauche avec un
paississement en poils de brosse, rgulier, et une ddiffrenciation table interne-table externe.
(b) IRM, coupe axiale en pondration T1 aprs injection de gadolinium, retrouvant un paississement mning en regard de l'hyperostose,
fortement rehauss aprs injection de produit de contraste (flche).
soit condensantes, mais htrognes. Le deuxime diagnostic diffrentiel de ce mningiome en plaque sphno-
orbitaire est celui de la dysplasie fibreuse de la rgion
sphno-orbitaire, qui touche souvent plusieurs pices
osseuses notamment au niveau du crne et du massif facial;
les tables internes et externes conservent des limites nettes,
et il n'existe aucune masse charnue qui prend le contraste.
Le mningiome ectopique peut se dvelopper aux
dpens de la vote crnienne et ne doit pas tre confondu
avec un mningiome en plaque. En effet il n'existe aucun
paississement des mninges en regard, et il reste spar de
l'enveloppe mninge. Il entrane un paississement de la
diplo avec ddiffrenciation table interne-table externe.
IRM
Elle reprsente la technique de rfrence, permettant une
analyse topographique trs fine, ainsi que les rapports avec
les structures crbrales et vasculaires (sinus veineux et polygone de Willis). Les mningiomes sont isoou hypo-intenses
par rapport au cortex en pondration T1, hyperintenses en
T2 et en FLAIR (certains peuvent tre hypo-intenses en T2
et FLAIR). Il existe souvent un dme qui est hyperintense
en T2 et FLAIR. Le rehaussement est intense et homogne
sauf pour les lsions volumineuses (fig.7.25). La dure-mre
366
Fig.7.25
Mningiome de la convexit.
IRM, coupe coronale en pondration T1 aprs injection de gadolinium.
Mningiome de la convexit paritale haute gauche de dcouverte
fortuite. La lsion prsente des angles de raccordement obtus et est
fortement rehausse aprs injection. Remarquer le rehaussement de la
dure-mre au contact compar au ct controlatral.
adjacente au mningiome est paissie et prend le contraste,

ce qui n'est pas spcifique (cela peut se voir dans toutes
les lsions qui se dveloppent au contact des mninges,
intraou extra-axiales). Les mningiomes peuvent tre multiples (plus de 10 % des cas), ce qui implique une analyse
attentive des structures mninges. Certains mningiomes
prsentent une portion kystique. D'autres sont considrs
comme malins et rcidivent souvent, donnant exceptionnellement des mtastases en dehors du systme nerveux
central (poumons et vertbres).
En cas de mningiome en plaque, il est possible de noter
une prise de contraste au sein de cet paississement osseux.
Le mningiome ectopique intra-osseux ne prsente
aucun rehaussement.
Autres lsions mninges

Lsions arachnododurales
Elles se traduisent par un paississement et un rehaussement localis ou diffus de la dure-mre.
Quand l'atteinte est localise, il peut s'agir de mtastases
durales : sarcodose durale, lymphomes, plasmocytomes,
polyarthrite rhumatode, etc.
Quand l'atteinte est diffuse, elle ralise l'aspect de pachymningite diffuse. Cet aspect peut se voir en cas de maladie
du systme telle que la maladie de Wegener, en cas d'atteinte infectieuse telle que la tuberculose (pachymningite
tuberculeuse), en cas de pathologie granulomateuse (sarcodose) ou inflammatoire (polyarthrite rhumatode).
Sur le plan pratique, cette lsion est frquemment
rencontre en cas d'hypotension intracrnienne, soit
spontane, soit dans les suites d'une ponction lombaire.
Les atteintes diffuses mtastatiques sont rares et accompagnent souvent les atteintes osseuses, notamment en cas
de cancer de la prostate. En l'absence d'tiologie retrouve,
le diagnostic de pachymningite idiopathique peut tre
retenu.
La carcinomatose mninge correspond une dissmination mtastatique leptomninge avec des prises de
contraste qui sont souvent dclives, au niveau des racines
de la queue-de-cheval et des nerfs crniens.
Il peut s'agir soit d'une dissmination mtastatique
d'une tumeur du nvraxe (tumeur gliale de haut grade
par exemple) ou bien de mtastase d'un cancer distance,
notamment les cancers mammaire, bronchique petites
cellules, de l'ovaire, le mlanome, les hmopathies, etc.
Neurinome du VIII
galement appel schwannome du VIII, il se dveloppe aux
dpens du nerf vestibulaire suprieur, soit l'intrieur du
conduit auditif interne, soit vers l'extrieur.
Il entrane une surdit de perception, des acouphnes et
un syndrome vestibulaire.
Le scanner occupe une place limite dans le diagnostic car
les lsions, de petite taille, passent inaperues. La lsion est isoou hypodense, se rehaussant intensment. Le scanner est utile
pour confirmer l'absence de calcification en cas de diagnostic diffrentiel avec un mningiome (qui peut tre calcifi). Il
peut montrer galement un largissement du conduit auditif
interne, avec parfois une rosion de sa paroi postrieure.
L'IRM est l'examen de rfrence avec notamment des
coupes en T2 3D en haute rsolution avec reformations multiplanaires (fig.7.26). Le neurinome est isoou hypo-intense
en T1, hyperintense en T2, fortement rehauss aprs injection.
La lsion est centre sur le conduit auditif interne, avec
un angle de raccordement aigu (ce qui n'est pas le cas pour
le mningiome de l'angle pontocrbelleux).
Lsions arachnodopiales
Elles se traduisent par un rehaussement au niveau des
espaces cisternaux pricrbraux de la base du crne et
primdullaires.
Les tiologies sont les mmes si l'atteinte est localise ou
diffuse. Il s'agit le plus souvent de mningite et mningoencphalite : mningite tuberculeuse (avec atteinte des
citernes de la base et des citernes suprasellaires), mningite
pneumocoque de diagnostic tardif.
La sarcodose neuromninge peut donner la mme
prise type de contraste.
Fig.7.26
Neurinome du VIII.
IRM, squence axiale fortement pondre en T2, montrant un petit
neurinome (schwannome) du nerf VIII droit, sous forme d'une
petite masse centre sur le conduit auditif interne droit qui est
combl (flche). Comparer avec le ct gauche normal.
367
Autres neurinomes
Il est primordial de distinguer les tumeurs intraaxiales des tumeurs extra-axiales grce une
analyse smiologique simple, les tumeurs sus- et
sous-tentorielles, car cela permet d'avoir une
gamme diagnostique plus restreinte. Ensuite l'analyse porte sur la topographie, la taille, la forme, la
densit ou le signal sur les diffrentes squences,
ainsi que sur la prise de contraste.
L'imagerie moderne permet de se rapprocher le

plus possible de la nature de la tumeur sans pour
autant se substituer l'histologie.
D'autres neurinomes peuvent galement tre observs,

notamment des neurinomes du nerf facial, du nerf trijumeau ainsi que des neurinomes de nerfs mixtes et du XII.
Lsions kystiques
Kystes arachnodiens
Ils sont constitutionnels ou acquis. Ils se localisent au niveau
de la valle sylvienne (60 %), de l'angle pontocrbelleux
(10 %), de la rgion supra- et rtrosellaire; les localisations
au niveau de la convexit sont rares. Au scanner comme
l'IRM, le kyste arachnodien prsente une densit et un
signal identiques ceux du LCS.
Les kystes arachnodiens doivent tre distingus des
kystes pidermodes qui ont un signal en T1 et T2 et une
densit identique ceux du LCS, mais l'imagerie de diffusion et le FLAIR permettent de diffrencier ces deux entits (le kyste pidermode est franchement htrogne en
FLAIR et hyperintense en diffusion).
Kystes pidermodes
Appels aussi cholestatomes primitifs, il s'agit de lsions
congnitales d'origine ectodermique.
Les localisations les plus frquentes sont l'angle pontocrbelleux (50 %), les citernes suprasellaires, la fosse temporale, les citernes quadrigminales et la grande citerne.
Le scanner montre une lsion de densit proche de celle
du LCS, htrogne, de contours irrguliers avec parfois des
calcifications, non rehausse aprs injection.
l'IRM, le signal en T1 et T2 est proche du LCS, mais un
peu htrogne.
En FLAIR, le signal est htrogne, et l'imagerie en diffusion retrouve un hypersignal.
retenir
L'imagerie est le seul examen permettant de
mettre en vidence la tumeur intracrnienne.
Le scanner est un examen qui reste assez sensible

pour le diagnostic des tumeurs intracrniennes,
mais bon nombre de tumeurs chappent au scanner, surtout au niveau de la fosse postrieure.
L'IRM permet le diagnostic de presque 100 %

des tumeurs intracrniennes, mme au niveau
sous-tentoriel.
La recherche d'un processus tumoral implique la

ralisation d'un examen avec injection de produit
de contraste, au scanner ou l'IRM.
368
Affections dgnratives
et dmences
Les affections neurodgnratives ralisent une atteinte
progressive du systme nerveux central. Pendant plusieurs
annes, les explorations radiologiques se sont limites au
scanner encphalique qui fournissait des informations
trs peu spcifiques. Les nouvelles techniques d'imagerie,
et plus particulirement l'IRM, jouent un rle primordial
dans la diffrenciation du vieillissement crbral normal
et pathologique. Grce une smiologie d'imagerie bien
codifie, il est possible actuellement de classer les diffrentes dmences et dgnrescences crbrales. Des techniques plus modernes se dveloppent et permettront certainement l'exploration plus prcise de certaines maladies.
Techniques d'exploration
Scanner
Actuellement, le scanner ne doit tre ralis qu'en cas de
contre-indication l'IRM (pacemaker, agitation, claustrophobie, etc.). Le but est d'liminer dans ce cas une cause
vidente de la dmence, telle une tumeur crbrale, une
hydrocphalie pression normale, une atrophie crbrale avance, des lacunes dissmines, des hypodensits
priventriculaires confluentes (leucoaraose). Les anomalies
rencontres au scanner ont trs peu de spcificit.
IRM
Elle reprsente l'examen de choix pour l'exploration de
toutes les affections neurodgnratives. Les squences
en pondration T1, T2 (en cho de spin), T2 en cho de
gradient (T2*) et FLAIR, de mme que les squences avec
injection de gadolinium, seront ralises.
Le plan de coupe le plus utilis est le plan axial, mais certains peuvent tre trs utiles, notamment le plan coronal
pour l'exploration des rgions temporales, en particulier
des hippocampes, mais aussi le plan sagittal.
En plus des informations morphologiques apportes par
les squences de base, l'IRM permet aussi une exploration
fonctionnelle grce l'imagerie de diffusion, de perfusion,
de tenseur de diffusion et la spectroscopie par rsonance
magntique.
Vieillissement crbral normal

De faon tout fait physiologique et naturelle, un certain
nombre de modifications morphologiques et physiologiques deviennent visibles l'imagerie au fur et mesure
que la personne vieillit.
Atrophie crbrale
Une diminution du volume crbral se traduit par un largissement des sillons corticaux, des valles sylviennes, des
citernes de la base ainsi que du systme ventriculaire (fig.7.27).
Certains facteurs peuvent acclrer cette atrophie et la

perte de volume crbral, notamment l'alcool, les facteurs
de risque cardiovasculaires et le diabte.
L'atrophie peut toucher uniquement la substance
blanche (c'est l'atrophie sous-corticale avec un largissement du systme ventriculaire) ou la substance grise corticale (c'est l'atrophie corticale avec un largissement des
sillons), ou bien les deux (atrophie cortico-sous-corticale).
L'atrophie physiologique dbute gnralement au niveau
des lobes frontaux et temporaux. L'largissement du systme ventriculaire est secondaire l'atrophie sous-corticale
touchant la substance blanche et les noyaux gris.
Modifications de la substance blanche

Les modifications de la substance blanche se traduisent
par un hypersignal en pondration T2 et surtout en FLAIR,
intressant la substance blanche sous-corticale et/ou profonde priventriculaire. Leur frquence augmente avec l'ge
et les facteurs de risque cardiovasculaires, notamment l'hypertension artrielle, mais aussi le diabte, le tabagisme et
l'hypercholestrolmie.
La prsence de quelques petits foyers en hypersignal
FLAIR peut tre considre comme normale, et ce quel que
soit l'ge du patient.
Lorsque les anomalies sont plus marques, elles se
traduisent par de larges plages en hypersignal FLAIR,
confluentes, en priventriculaire surtout en postrieur, mais
avec une prservation des fibres sous-corticales arques
(ou fibres en U).
Dilatation des espaces privasculaires

de Virchow-Robin
Fig.7.27
Atrophie cortico-sous-corticale.
IRM, squence axiale en pondration FLAIR chez un patient de
84 ans, montrant un largissement du systme ventriculaire,
des sillons corticaux et des valles sylviennes en rapport avec
une atrophie cortico-sous-corticale. Noter par ailleurs la
modification de la substance blanche priventriculaire sans valeur
pathologique.
Les espaces privasculaires de Virchow-Robin accompagnent les artres perforantes et correspondent une
extension de l'espace sous-arachnodien vers le parenchyme crbral. Ils sont visibles tous les ges, mais le sont
plus un ge avanc du fait de l'atrophie crbrale et de
l'largissement de ces espaces.
Ils ont un signal identique celui du LCR (hyposignal T1 et
FLAIR) et ne doivent pas tre confondus avec une dmylinisation (hypersignal FLAIR) ou une ischmie (hypersignal
en diffusion si rcente).
Dolicho-artres
Avec l'ge, les vaisseaux de la base peuvent prsenter un
aspect plus long et parfois plus large, pouvant mme donner des conflits vasculonerveux.
369
Dmences
Elles correspondent une atteinte durable et progressive
des fonctions cognitives des patients, entranant des difficults de plus en plus importantes dans la vie quotidienne.
Sont au premier plan les troubles de la mmoire, du langage et la dsorientation temporospatiale.
Le diagnostic est apport par l'examen clinique et surtout
les tests neuropsychiques.
Maladie d'Alzheimer
C'est la dmence dgnrative la plus frquente. Sa prvalence est de 2 3 % chez les plus de 65 ans, et prs de 20 %
chez les plus de 80 ans.
Sur le plan anatomopathologique, elle est caractrise par
la prsence au niveau du cortex d'une dgnrescenceneurofibrillaire et de plaques sniles. Cette dgnrescence
touche d'abord l'hippocampe pour finir par atteindre le
cortex temporal suprieur et frontoparital.
L'hippocampe est une structure du cerveau des mammifres. Il appartient notamment au systme limbique et
joue un rle central dans la mmoire et la navigation spatiale. Chez l'homme et le primate, il se situe dans le lobe
temporal mdian, sous la surface du cortex, au-dessus de la
cinquime circonvolution temporale. Sa forme rappelle un
hippocampe, d'o son nom.
Cliniquement la maladie d'Alzheimer commence par la
perte de la mmoire court terme (ou mmoire du travail), puis la mmoire long terme, et ce parfois ds l'ge de
50 ans. Plus tardivement s'installent les troubles du langage,
des fonctions excutives, psychiques et du comportement.
L'imagerie retrouve une atrophie prdominance temporale (encadr 7.11). Une atrophie intressant les parties
internes des lobes temporaux est un signe plus spcifique

de cette maladie.
Les coupes coronales doivent tre perpendiculaires l'axe
du lobe temporal et sont places l'aide d'une squence
sagittale. Les coupes les plus informatives sont donc les
coupes coronales en pondration T1 en inversion-rcupration ou T2, ou en T1 3D.
La dilatation de la corne temporale est le reflet de l'atrophie hippocampique qui est globale, bilatrale et symtrique. L'atrophie de l'hippocampe peut tre quantifie
visuellement ou en mesurant son volume.
D'autres techniques peuvent aussi tre utilises pour l'exploration de la maladie d'Alzheimer ; il s'agit des mthodes
utilisant les traceurs radioactifs retrouvant une diminution du mtabolisme du glucose, l'IRM de perfusion et
fonctionnelle.
Dmences frontotemporales
Les dmences frontotemporales sont une entit clinique
commune trois syndromes histologiques diffrents :
l a maladie de Pick ;
l a dgnrescence frontotemporale aspcifique ;
l es dmences associes une maladie du motoneurone.
Sur le plan clinique, elles se traduisent par des troubles du
comportement dsinhibition, apathie et des troubles
du langage.
Les dmences frontotemporales se traduisent au scanner
et l'IRM par une atrophie frontale bilatrale et symtrique,
de la partie antrieure des lobes temporaux, du genou
du corps calleux, ainsi que la tte des noyaux cauds. Les
cornes frontales des ventricules latraux sont franchement
dilates (encadr 7.12).
ENCADR 7.12 Diffrencier une
ENCADR 7.11 Que faut-il voquer
devant une atrophie temporale

en l'absence de contexte ?
L'atrophie temporale n'est pas synonyme de maladie

d'Alzheimer ; loin de l, elle peut se rencontrer dans plusieurs autres circonstances, le plus souvent au stade squellaire, telles que :
l squelle de mningite herptique ;
l squelle de radiothrapie ;
l squelle post-traumatique ;
l sclrose de l'hippocampe (sclrose msiale).
370
maladie d'Alzheimer d'une

dmence frontotemporale
La dmence frontotemporale ne peut et ne doit pas tre

confondue avec la maladie d'Alzheimer. En effet, les deux
entits se distinguent aisment sur le plan clinique, car la
dmence frontotemporale dbute par des troubles du
comportement alors que la maladie d'Alzheimer dbute
par des troubles de la mmoire. Sur le plan de l'imagerie,
l'IRM initiale dmontre une atrophie se limitant aux hippocampes dans la maladie d'Alzheimer, alors que dans la
dmence frontotemporale, l'atrophie est frontale et temporale antrieure et les hippocampes sont respects.
Dmence corps de Lewy

Elle est caractrise par l'abondance de corps de Lewy dans
les neurones corticaux.
Le tableau clinique est domin par des troubles mnsiques, des fonctions cognitives fluctuantes, un syndrome
extrapyramidal, des hallucinations visuelles, etc.
L'imagerie, aspcifique, souvent normale au dbut, peut
retrouver un largissement des espaces sous-arachnodiens,
notamment dans la rgion frontale, moins frquemment
en temporal mais de faon moins importante que dans la
maladie d'Alzheimer.
Dmences vasculaires
Il s'agit de syndromes dmentiels rsultant d'une atteinte
des vaisseaux de petit et moyen calibres.
La maladie de Binswanger correspond une atteinte diffuse de la substance blanche avec des lacunes au niveau des
noyaux gris dans un contexte d'hypertension artrielle.
Ltat lacunaire dcrit par Pierre Marie se traduit par de
multiples lacunes prdominant dans la substance blanche
sous-corticale et les noyaux gris centraux.
Dans la forme familiale d'artriopathie sous-corticale
(CADASIL : cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), dcrite
rcemment, l'IRM retrouve des lacunes ischmiques des
noyaux gris et du tronc avec une leucoaraose diffuse.
Langiopathie amylode, souvent sans facteurs de risque
vasculaires connus, se traduit par des accidents hmorragiques de topographie lobaire. L'IRM est particulirement
intressante grce aux squences T2* en dmontrant des
foyers hypo-intenses sous-corticaux associs une leucoaraose. Les hmatomes peuvent tre nombreux et rcidivants, l'origine d'un syndrome dmentiel (voir fig.7.12).
Fig.7.28
Maladie de Creutzfeldt-Jakob.
IRM, squence axiale en diffusion, objectivant un hypersignal
anormal symtrique des noyaux gris centraux, essentiellement des
ttes des noyaux cauds et des deux thalamus en rapport avec une
maladie de Creutzfeldt-Jakob.
gris (noyaux lenticulaires, noyaux cauds, thalamus), du

cortex frontal et temporo-occipital (fig.7.28). Un hypersignal bilatral en pondration T1 du pallidum est galement possible.
Intoxication au monoxyde de carbone
Ce sont notamment les squelles d'encphalite, l'encphalite

VIH et la leucoencphalopathie multifocale progressive.
Le monoxyde de carbone a une grande affinit pour l'hmoglobine, ce qui provoque une hypoxie. L'IRM retrouve des
anomalies au niveau du pallidum et parfois du thalamus,
hyperintenses en T1 et en T2, entours d'un lisr hypointense (en rapport avec de la ncrose hmorragique). Des
lsions en hypersignal T2 et FLAIR de la substance blanche
sont galement notes en rapport avec la dmylinisation,
de mme que des hyposignaux en T2* correspondant aux
microsaignements.
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Dmences pouvant tre curables
C'est une affection rare, transmissible par le prion, se

traduisant par des troubles mentaux et neurologiques.
De par son caractre possiblement transmissible mme
si le risque en est faible, ce diagnostic doit tre voqu
avec beaucoup de prudence. L'IRM peut montrer, en
pondration FLAIR, T2 et en diffusion, un signal hyperintense bilatral, plus ou moins symtrique des noyaux
Ce sont les tumeurs crbrales (notamment les mningiomes et gliomes), l'hmatome sous-dural (surtout dans
sa forme bilatrale) et l'hydrocphalie pression normale.
Dans l'hydrocphalie pression normale, l'imagerie
retrouve une dilatation ttraventriculaire en rapport avec
des troubles de rsorption du LCS qui peuvent tre secondaires ou idiopathiques.
Autres causes de dmences

Dmences infectieuses
371
retenir
L'imagerie des maladies neurodgnratives a
t considre pendant trs longtemps comme
non spcifique, car limite uniquement au scanner, mais l'avnement de l'IRM en a rvolutionn
l'exploration. En effet, l'IRM permet actuellement
de confirmer une pathologie suspecte cliniquement ou mme de corriger le diagnostic.
L'imagerie joue un rle important dans le diagnostic mais aussi le suivi de la maladie d'Alzheimer grce la visualisation de l'atrophie temporale
et hippocampique.
Certaines lsions responsables de dmences

sont trs vocatrices l'IRM et le diagnostic peut
tre voqu ; c'est le cas par exemple des lsions
ischmiques multiples, de l'angiopathie amylode complique, de l'encphalopathie de GayetWernicke, de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, de
la leucoencphalopathie multifocale progressive,
des tumeurs intracrniennes, des saignements
intracrniens, etc.
De nombreux progrs sont raliss ces dernires

annes avec le dveloppement des techniques
de volumtrie, de l'imagerie de diffusion et perfusion, de l'IRM fonctionnelle et de l'exploration
mtabolique, rendant l'imagerie de plus en plus
performante.
Sur le vif 7.9
Mningite rcidivante dans un

contexte de malformation ORL
Cette jeune femme de 27 ans consulte pour un problme de
mningites rcidivantes, dont un pisode grave. Un scanner
initial ne retrouve pas d'anomalie parenchymateuse, ni de
fracture de la base du crne, mais il existe un aspect aminci,
voire discontinu, de la paroi du rocher avec comblement
partiel des cellules mastodiennes. On suspecte fortement
une fistule, et une IRM est demande la recherche d'une
brche ostomninge. Les squences IRM, notamment les
squences fortement pondres en T2, retrouvent une communication anormale type de fistule entre l'oreille interne et
les espaces sous-arachnodiens, justifiant une chirurgie spcialise pour colmater cette brche.
lirement indique pour la recherche d'abcs, d'empyme,

de thrombophlbite ou autres (Sur le vif 7.9).
Lors d'une mningite purulente aigu non complique mningocoque par exemple, l'imagerie TDM ou
IRM met en vidence quelques signes, comme un effacement des sillons corticaux et surtout une prise de
contraste leptomninge. Ces anomalies sont mieux
visibles sur l'IRM notamment en FLAIR et aprs injection
de gadolinium.
La prise de contraste leptomninge est particulirement marque en cas de mningite tuberculeuse ou
pneumocoque.
Malgr les progrs thrapeutiques, les infections intracrniennes restent graves. L'IRM est la technique la plus
sensible pour dtecter l'atteinte du tissu crbral des infections intracrniennes. Le scanner permet de rpondre
aux questions d'urgence, notamment en cas d'indication
neurochirurgicale.
Mningites aigus
Un syndrome mning fbrile doit conduire sans retard
la ralisation d'une ponction lombaire. Dans l'urgence, un
scanner doit tre ralis uniquement lorsqu'il existe des
signes dficitaires focaux (hmiplgie, tat de mal convulsif). Les mningites les plus frquentes sont virales, d'volution favorable dans la plupart des cas, l'exception de
l'encphalite herptique notamment lorsqu'elle est traite
avec retard. En cas de complication, l'imagerie est particu372
Mningites chroniques subaigus

Les mningites chroniques rsultent de quatre mcanismes :
i nfections chroniques : tuberculose, maladie de Lyme,
cryptococcose, candidose, cysticercose, syphilis, etc. ;
r action inflammatoire une prolifration maligne :
mningite carcinomateuse, mningite gliomateuse, mningite lymphomateuse ou leucmique ;
m aladies auto-immunes : sarcodose, maladie de Wegener,
polyarthrite rhumatode, lupus, maladie de Behet, etc. ;
r action une substance trangre : dite aussi mningite chimique, rencontre en cas d'injection intrathcale
de corticodes, mthotrexate ou par voie gnrale (AINS,
sulfamides).
Les consquences des mningites sont nombreuses :
hydrocphalie (par altration des mcanismes de rsorption du LCS), atteinte des nerfs crniens, de la tige pituitaire
(responsable d'un diabte insipide).
Le scanner et l'IRM mettent en vidence des prises de

contraste arachno-pie-mriennes notamment au niveau
des citernes de la base et des valles sylviennes. Ces prises
de contraste ne sont pas spcifiques d'une tiologie
particulire.
La prdominance des anomalies au niveau dclive (fosse
postrieure et fond du cul-de-sac dural) est en faveur de
lsions carcinomateuses.
Une prise de contraste arachno-dure-mrienne correspond un paississement de la dure-mre de la convexit,
de la faux du cerveau ou de la tente du cervelet, ralisant
l'aspect d'une pachymningite qui est hyperintense en T2
et FLAIR, avec prise de contraste linaire. Cela peut s'observer notamment en cas de tuberculose, sarcodose, lymphome, maladie de Wegener, hypotension intracrnienne
ou idiopathique (Sur le vif 7.10).
La prise de contraste nodulaire des racines de la queuede-cheval peut se voir en cas de mningite carcinomateuse
ou granulomateuse.
La prise de contraste radiculaire multiple, non nodulaire, avec prise de contraste pie-mrienne la surface de
la moelle et parfois des nerfs crniens voque plutt une
maladie de Lyme. La maladie de Guillain-Barr associe un
paississement radiculaire diffus et symtrique avec prise de
contraste.
Sur le vif 7.10
Pachymningite secondaire
une hypotension intracrnienne
post-ponction lombaire
Une jeune femme de 37 ans consulte pour des cphales
persistantes malgr un traitement bien conduit. Le bilan biologique est normal. Un scanner a t ralis et ne retrouve
aucune anomalie. L'apparition d'un pisode fbrile a motiv la
ralisation d'une ponction lombaire qui est normale.
Une IRM est ralise quelques jours plus tard, montrant un
paississement des mninges avec une prise de contraste
continue de type arachnododurale (voir fig.7.16). Le radiologue hsite pour voquer une pachymningite de nature
infectieuse ou inflammatoire, mais l'interrogatoire, la patiente
confirme la ponction lombaire ralise 2 jours auparavant.
En effet, une hypotension intracrnienne secondaire
uneponction lombaire ou une fuite de LCS, dans le cadre
debrche ou fistule mninge, peut tre responsable d'une
prise de contraste continue des pachymninges et doit
treinterprte avec prudence surtout si les autres examens
sont normaux. Une hypotension intracrnienne (aprs ponction lombaire ou autre) peut tre l'origine de cphales
persistantes.
L'exploration du polygone de Willis doit tre faite en cas

de mningite chronique (notamment tuberculeuse) et
peut montrer des lsions vasculaires type d'artrite responsable d'ischmie.
Abcs crbraux
L'abcs correspond une zone de ncrose purulente gnralement dlimite par une capsule fibreuse.
Les causes sont diverses et varies : il peut s'agir de causes
locales (plaies craniocrbrales, infections postopratoires),
de causes rgionales (sinusite, otomastodite) ou de causes
gnrales (dissmination partir d'une infection pulmonaire ou septicmies diverses).
En cas de causes rgionales comme les infections ORL,
l'abcs se localise proximit du foyer infectieux (lobes
temporaux pour les mastodites et lobes frontaux pour les
infections ethmodales).
Le germe n'est identifi que dans 50 % des cas, et il s'agit le
plus souvent d'un streptocoque, d'une entrobactrie ou d'un
staphylocoque. Chez l'enfant, le pneumocoque est un germe
classique. Les abcs mycotiques sont rencontrs en cas d'immunodpression et de transplantation de la moelle osseuse.
Imagerie des abcs crbraux
Stade de crbrite ou d'encphalite prsuppurative
C'est le stade initial, dont la reconnaissance est fondamentale,
car le drainage ce stade augmente la mortalit et la morbidit.
En imagerie, le scanner met en vidence une plage
hypodense ; l'IRM, cette plage est en hypersignal T2 et
FLAIR, et hyposignal en T1. La diffusion note un signal isointense ou discrtement hyperintense, et un ADC qui est
lev, en rapport avec un dme vasognique.
ce stade, l'volution vers un abcs encapsul peut tre
stoppe par une antibiothrapie efficace.
Stade d'abcs collect
Il est caractris par l'apparition d'une capsule entoure par
de la gliose. L'abcs apparat aprs 2 semaines d'volution
en moyenne.
Au scanner, l'abcs est de contenu hypodense, correspondant au pus, entour d'une capsule ; cette capsule peut
tre visible spontanment, car elle est plus dense que le pus
l'intrieur et l'dme prilsionnel qui l'entoure. Aprs
injection, cette capsule prend le contraste.
En IRM, le contenu de l'abcs est hyperintense en T2 et
FLAIR, et hypo-intense en T1. La capsule est le plus souvent
hypo-intense en T2 et hyperintense en T1. Aprs injection,
il existe une prise de contraste intense de la capsule en T1
(fig.7.29) (encadr 7.13).
373
Empymes sous- et extraduraux
Fig. 7.29
Abcs intracrbraux.
IRM, squence axiale en pondration T1 aprs injection
de gadolinium. Multiples petits abcs intracrbraux,
bihmisphriques, sigeant la jonction substance blanche
et substance grise, rehausss en priphrie aprs injection de
gadolinium ( flches), dans un contexte de toxoplasmose crbrale.
ENCADR 7.13 Diffrencier un abcs
d'une tumeur ncrose l'imagerie

Sur le plan pratique, la dcouverte d'une lsion expansive
intracrnienne, avec prise de contraste priphrique, en
l'absence de contexte infectieux, pose un problme de diagnostic tiologique. En effet, il peut s'agir d'un abcs, d'une
mtastase ncrose, d'une tumeur gliale ncrose ou d'une
plaque de dmylinisation pseudo-tumorale.
L'imagerie de diffusion et la spectroscopie permettent de
faire la diffrence dans la plupart des cas.
En cas d'abcs, le contenu est hyperintense en diffusion avec un
ADC bas, du fait de la restriction de la diffusion de l'eau qui est
due l'hyperviscosit et l'hypercellularit du contenu de l'abcs.
En cas de tumeur ncrose (imagerie de diffusion contraire
de l'abcs), la ncrose tumorale apparat hypo-intense en
diffusion avec un ADC lev (car l'eau diffuse trs bien et
facilement au sein de la ncrose tumorale).
La spectroscopie protonique est plus complexe ; elle permet une approche fiable du diagnostic par la mise en vidence de pics d'acides amins au sein des abcs pyognes.
Certains abcs (comme les abcs toxoplasmiques et les
tuberculomes) peuvent prsenter un aspect diffrent en
diffusion des abcs classiques.
374
Ce sont des collections sous- ou extradurales sans paroi

propre.
Ils compliquent souvent une infection ORL, responsables
d'un empyme extradural. Ils peuvent se propager directement partir d'une thrombophlbite septique vers l'espace
sous-dural. Les empymes post-traumatiques reprsentent
8 % de l'ensemble des empymes.
Les empymes sous-duraux ont une forme de croissant de lune (lentille biconcave) comme un hmatome
sous-dural, alors que les empymes extraduraux ont
une forme de lentille biconvexe comme les hmatomes
extraduraux.
Le scanner montre une lsion de contenu hypodense
prenant le contraste au niveau de sa paroi. l'IRM, la lsion
est hypo-intense en T1, hyperintense en T2 et FLAIR, prenant le contraste en priphrie. L'IRM objective mieux que
le scanner l'association d'une crbrite.
La recherche d'une thrombophlbite crbrale doit tre
systmatique devant tout empyme.
Encphalites
Encphalites virales
Si l'atteinte concerne l'encphale seul, il s'agit d'une encphalite. Si l'atteinte touche les mninges avec l'encphale, il
s'agit alors de mningo-encphalite.
L'encphalite herptique herps virus simplex de type1
est l'encphalite virale la plus frquente l'ge adulte. Elle
rsulte d'une ractivation de virus latents au niveau du ganglion trigminal, ce qui explique la localisation initiale au
niveau temporal interne.
Cliniquement, le dbut est marqu par des cphales et
des troubles de la vigilance, une confusion, des troubles du
comportement, une pilepsie, des dficits neurologiques
et des troubles de la conscience dans un contexte fbrile.
L'lment cl du diagnostic est la polymerase chain reaction
(PCR) du liquide de ponction lombaire. L'encphalite herptique non traite est mortelle dans 70 % des cas, et les
survivants gardent des squelles importantes lies notamment une destruction des hippocampes.
La moindre suspicion d'encphalite herptique doit
conduire la prescription immdiate d'aciclovir. Un traitement antiviral prcoce rduit la mortalit 15 %.
Le scanner est nettement moins sensible et spcifique
que l'IRM, et il est le plus souvent normal dans les premiers
jours. Il peut montrer des hypodensits temporales internes
et insulaires bilatrales.
L'IRM peut montrer des anomalies 48 heures aprs le

dbut des symptmes. Les anomalies sont le plus souvent
bilatrales et asymtriques au niveau temporal interne, hippocampique et insulaire. Les lsions sont hypo-intenses en
T1, hyperintenses en T2 et FLAIR (fig.7.30). Les noyaux gris
sont pargns. L'injection de produit de contraste retrouve
une prise de contraste giriforme corticale et sous corticale.
Fig.7.30
Encphalite herptique.
IRM, squence axiale en pondration FLAIR, montrant une
hypertrophie du lobe temporal interne du ct gauche (flche), en
hypersignal en rapport avec une encphalite herptique. (Comparer
avec le ct droit.)
En diffusion, il existe un hypersignal avec une baisse de

l'ADC du fait de la restriction de la mobilit d'eau.
la phase squellaire, l'IRM montre une atrophie temporale, insulaire et hippocampique avec des lsions de gliose.
L'encphalite herptique herps virus simplex de
type2 est rare et responsable de la plupart des encphalites nonatales. La contamination se produit pendant
l'accouchement, lors du passage du nouveau-n dans la
filire gnitale.
Encphalites bactriennes
L'IRM montre des anomalies de la substance blanche semblables celles visualises lors de la sclrose en plaques,
mais qui sont rgressives sous traitement antibiotique.
En cas de mningoradiculite ou de syndrome de GuillainBarr, l'IRM retrouve des prises de contraste radiculaires et
leptomninges.
La neurosyphilis tait exceptionnelle, mais connat une

recrudescence depuis l'pidmie du Sida. la phase tertiaire, la syphilis atteint le systme nerveux central, avec
possibilit de mningovascularite, pouvant se compliquer
de thrombose, d'anvrisme ou d'hmorragie.
Toxoplasmose crbrale
L'encphalite toxoplasmique est la traduction d'une rcidive d'une infection latente, et se dveloppe le plus souvent
dans un contexte de Sida avec un taux de CD4 infrieur
100/mL.
Les lsions se localisent lectivement au niveau des
noyaux gris centraux, la jonction substance blanche-
substance grise, et parfois le cervelet et le tronc crbral.
En scanner, les lsions sont multiples nodulaires,
hypodenses, rehausses en priphrie aprs injection de
produit de contraste, avec de l'dme prilsionnel.
En IRM, les lsions sont isoou hypo-intenses en T1,
hyperintenses en T2, difficiles distinguer de l'dme de
voisinage, prenant le contraste en priphrie aprs injection.
Le diagnostic diffrentiel se pose avec une tumeur ou
avec un abcs pyognes.
L'imagerie de diffusion montre une lsion diffrente d'un
abcs pyognes; en effet, l'ADC est lev en cas de toxoplasmose alors qu'il est abaiss en cas d'abcs pyognes.
Enfin, l'ADC est aussi nettement plus lev en cas de toxoplasmose qu'en cas de lymphome.
L'absence d'expansion de la lsion aprs 8 jours de traitement constitue un bon argument diagnostique en faveur
de la toxoplasmose. La rduction de la taille des abcs ne
commence qu' partir de 10 20 jours.
retenir
Les infections intracrniennes demeurent assez
frquentes et peuvent intresser le parenchyme
crbral, les enveloppes mninges et le systme
ventriculaire.
L'imagerie et plus particulirement l'IRM ont

un rle trs important pour localiser la structure
concerne par le processus infectieux et son tendue, et permet de prendre une dcision thrapeutique adquate.
En effet, le stade prsuppuratif ne ncessite

pas de traitement chirurgical et l'anomalie peut
rgresser avec une antibiothrapie bien adapte.
En revanche, un abcs intracrnien peut ncessiter
une vacuation chirurgicale.
375
Grce l'imagerie de diffusion, on peut faire la

diffrence entre abcs et mtastase dans la grande
majorit des cas, sauf pour quelques exceptions
comme l'abcs toxoplasmique.
Enfin, l'imagerie peut parfois corriger le diagnostic, notamment en cas de mningo-encphalite herptique en visualisant les anomalies de la
rgion temporale. Ces anomalies peuvent manquer au dbut de la maladie ; il ne faut donc pas
hsiter refaire une imagerie et la confronter aux
examens complmentaires.
Pathologie dmylinisante
Les affections dmylinisantes correspondent une destruction de la myline par un processus acquis. Elles
touchent essentiellement l'adulte.
L'IRM permet la visualisation des pathologies de la substance blanche, notamment de la sclrose en plaques (SEP)
grce au contraste spontan entre substance blanche et
substance grise, ce contraste spontan tant modifi par la
survenue de plaques. Dans la plupart des cas, ces plaques
de dmylinisation sont peu ou pas visibles au scanner.
Les affections dmylinisantes entranent une destruction de la myline normale. Elles peuvent tre primitives,
comme la sclrose en plaques, ou secondaires, notamment
en cas de dmylinisation ischmique, infectieuse, mtabolique, toxique ou carentielle.
Une substance blanche normalement mylinise est
hyperintense en T1 et hypo-intense en T2. En cas de pathologie de la myline, la lsion va apparatre en hypersignal en
T2 et FLAIR, et en hyposignal en T1 (encadr 7.14).
ENCADR 7.14 Technique d'imagerie

Devant la suspicion d'une pathologie dmylinisante,
notamment d'une SEP, il faut raliser un certain nombre
de squences permettant d'avoir le maximum d'informations morphologiques et topographiques caractrisant ces
lsions.
l Sagittal T1 : squence anatomique permettant de
rechercher un hyposignal anormal.
l Coronal ou axial FLAIR : c'est la squence cl, la plus sensible
pour la dtection des zones de dmylinisation en hypersignal.
l Axial T2 : cette squence est suprieure la squence
FLAIR l'tage sous-tentoriel.
l Axial T1 aprs injection de gadolinium : met en vidence
une prise de contraste anormale.
376
Sclrose en plaques
C'est une affection frquente atteignant essentiellement
l'adulte jeune, entre 20 et 40 ans qui touche deux fois plus
les femmes que les hommes.
Il s'agit d'une affection inflammatoire chronique intressant uniquement le systme nerveux central, caractrise anatomiquement par l'apparition de foyers de
dmylinisation.
L'volution de la maladie peut se faire d'un seul tenant ne
comporter qu'une seule pousse ou au contraire voluer
sur plusieurs annes sous forme de pousses successives,
entrecoupes de priodes de rmission.
Elle est d'origine probablement multifactorielle, mais la
pathognie reste mal connue. De nombreux facteurs ont
t incrimins dans la gense de cette pathologie (facteurs
gntiques, infectieux, immunitaires).
La dissmination des lsions dans l'espace et dans le
temps est un lment caractristique de la SEP.
Les signes cliniques dpendent de la localisation, du
nombre et de l'tendue des foyers de dmylinisation,
ce qui explique le polymorphisme clinique de la maladie
(nvrite optique rtrobulbaire, syndrome crbelleux, syndrome pyramidal, troubles sensitifs, syndrome vestibulaire,
diplopie, troubles sphinctriens, etc.).
Tous les intermdiaires volutifs sont possibles, des formes
bnignes avec de trs rares pousses laissant un minimum
de squelles, aux formes svres avec des dficits neurologiques permanents invalidants. Exceptionnellement, il
peut exister des formes gravissimes, mortelles en quelques
semaines.
Le diagnostic peut tre voqu devant l'association de
signes cliniques vocateurs, avec une imagerie compatible
et des anomalies sur le liquide crbrospinal.
La normalit de l'IRM au dbut de l'volution ne permet
pas, elle seule, de rfuter le diagnostic de SEP, au mme
titre que la normalit du LCS lors de la ponction lombaire.
Imagerie de la sclrose en plaques
Le scanner n'a aucune place dans le diagnostic ou le suivi
de la SEP. Il peut mettre en vidence certaines plaques sous
forme de lsions hypodenses essentiellement en sus-tentoriel et en priventriculaire. L'examen cl est l'IRM qui n'a
de valeur qu' la lumire des donnes cliniques (encadr
7.15) (Sur le vif 7.11). L'examen IRM doit explorer l'tage
crbral et mdullaire.
La smiologie IRM lmentaire des anomalies de la SEP
correspond des lsions en hypersignal en pondration
FLAIR et T2, hypo-intenses en T1. Cette smiologie n'est
bien videmment pas spcifique d'une plaque de dmy-
ENCADR 7.15 Critres de diagnostic
d'une sclrose en plaques
Le diagnostic de SEP est difficile. Ainsi, les critres de diagnostic de la SEP ont volu dans le temps, notamment avec
l'apparition de nouvelles techniques trs performantes per-
mettant de visualiser les anomalies du nvraxe. Les critres

de Mac Donald (tablis par un consensus international en
2001) sont fonds sur des critres cliniques et paracliniques,
et accordent une place primordiale l'imagerie, notamment
l'IRM et la dissmination spatiale et temporale de la
maladie.
Critres de Mac Donald (2001)

Pousses
Localisations
Conditions requises pour le

diagnostic
lments du diagnostic
2 ou plus
2 ou plus
Aucune
Aucun ncessaire
2 ou plus
Dissmination dans l'espace
IRM positive ou
2 lsions IRM vocatrices de SEP et LCR positif ou
Seconde pousse de localisation diffrente de la premire
2 ou plus
Dissmination dans le temps
IRM positive ou
Seconde pousse

ET
IRM positive ou
2 lsions IRM vocatrices de SEP et LCR positif
LCR positif
ET
LCR positif
ET
IRM positive ou
progression clinique sur plus d'un an
IRM positive ou
Seconde pousse
Lsions IRM :
9 crbrales ou
Plus de 2 spinales ou
4 8 crbrales et une spinale ou
Potentiels voqus positifs et 4 8 lsions crbrales
ou moins de 4 crbrales et une spinale
Sur le vif 7.11
SEP l'imagerie et terminologie ne pas employer sur le compte

rendu radiologique
Une jeune femme de 33 ans consulte son mdecin traitant
pour l'apparition de quelques troubles de la sensibilit avec des
fourmillements au niveau des membres infrieurs.
Quelques semaines plus tard, la patiente revient chez son
mdecin traitant, car la symptomatologie ne rgresse pas,
mais volue avec l'apparition d'une lgre baisse de l'acuit
visuelle. Devant ce tableau clinique chez une patiente jeune,
le mdecin suspecte une SEP et demande une IRM crbrale
et mdullaire. Le radiologue retrouve de multiples anomalies
prdominant l'tage sus-tentoriel et une anomalie l'tage

mdullaire. Devant cette symptomatologie et devant l'aspect
trs vocateur de la maladie l'IRM, le radiologue suspecte
fortement une SEP.
Le radiologue rdige le compte rendu, ne mentionne aucun
moment le terme de SEP et parle de lsions multiples voquant
l'hypothse d'une pathologie dmylinisante. Le diagnostic de
SEP repose sur un faisceau de critres cliniques et paracliniques,
et l'imagerie ne reprsente qu'une partie de cette enqute.
377
linisation d'une SEP, et peut se voir aussi dans le cadre de

dmylinisations ischmiques, toxiques ou autres.
Nanmoins, certaines donnes morphologiques et topographiques de ces plaques de dmylinisation peuvent tre
trs suggestives de SEP. En effet des lsions juxtaventriculaires, ovalaires, de plus de 3 mm de diamtre, grand dia-
mtre transversal, au contact des angles latraux des ventricules voquent fortement une SEP (fig.7.31).
D'autres siges peuvent tre vocateurs de SEP, notamment les lsions de la portion mdiane et paramdiane
du corps calleux, les lsions ralisant un coup d'ongle sur
le bord infrieur du corps calleux, le plancher du 4e ventricule, les rgions antro- et postrolatrales de la protu-
Fig.7.31
Sclrose en plaques chez une patiente de 37 ans.
(a) IRM, squence axiale FLAIR, objectivant de multiples hypersignaux de la substance blanche en rapport avec une dmylinisation.
(b) IRM, squence sagittale en pondration T2, retrouvant ces hypersignaux ayant une orientation perpendiculaire au systme ventriculaire.
(c) IRM, squence sagittale mdiane passant par le corps calleux en pondration T2, montrant des irrgularits du bord infrieur du corps calleux.
(d) IRM, squence axiale en pondration T2 retrouvant des anomalies des pdoncules crbelleux sous forme d'hypersignal anormal.
378
brance, les pdoncules crbelleux moyens, et les lsions

de la moelle cervicale au niveau des cordons latraux et
postrieurs.
La survenue de crises d'pilepsie au cours d'une SEP est
corrle la prsence de plaques sous-corticales.
L'association de lsions mdullaires aux anomalies focales
de la substance blanche encphalique constitue un lment
fondamental pour l'orientation du diagnostic d'une SEP.
L'association d'une atteinte mdullaire peut tre d'une
aide trs importante, suggrant une SEP en cas de dcouverte d'atteinte encphalique dmylinisante posant un
problme de diagnostic diffrentiel avec d'autres pathologies dmylinisantes.
Les squences FLAIR sont moins sensibles que les
squences T2 l'tage sous-tentoriel.
Les plaques rcentes ont un aspect en cible ou en
cocarde en pondration T2, avec une partie centrale
fortement hyperintense et une priphrie moins hyperintense, un lisr hypo-intense sparant parfois les deux
parties. Cette zone de sparation prend le contraste aprs
injection de gadolinium et est en rapport avec une rupture
de la barrire hmato-encphalique.
L'injection de gadolinium n'a d'intrt que lorsqu'il existe
une pousse; la prise de contraste des lsions sur la squence
pondre en T1 est en faveur d'une plaque volutive.
Les plaques anciennes sont fortement hypo-intenses en
T1, hyperintenses en T2, et peuvent tre entoures d'un
lisr hyperintense en T1 correspondant la prsence de
macrophages chargs de corps cellulograisseux.
L'apport des nouvelles techniques, notamment la spectroscopie protonique, le transfert d'aimantation et la diffusion, reste limit pour la prise en charge, mais permet nanmoins une meilleure comprhension de la physiopathologie.
Autres pathologies dmylinisantes
Dmylinisations infectieuses
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Elle est due au Papovavirus qui atteint essentiellement les
patients immunodprims, notamment dans le contexte
de Sida. Le diagnostic repose sur les donnes de l'IRM et la
PCR du LCS.
l'IRM, on retrouve des lsions hyperintenses en T2 et
FLAIR, qui sont bilatrales et asymtriques, prdominant
dans les rgions sous-corticales au niveau des fibres en U
postrieures, typiquement parito-occipitales, s'tendant
vers les rgions antrieures.
Encphalite VIH
Elle est due au VIH et est responsable d'une atrophie crbrale, avec des lsions qui sont hyperintenses en T2 et
FLAIR et n'entranent jamais d'effet de masse.
Encphalomylite aigu dissmine
C'est une affection d'origine auto-immune, touchant essentiellement l'enfant et l'adolescent, compliquant souvent
certaines infections et vaccinations.
Le tableau clinique est vari, allant de la simple cphale
avec fivre, jusqu'aux convulsions et dficits neurologiques.
L'IRM retrouve des lsions en hypersignal FLAIR et T2 pouvant toucher la substance blanche sus-tentorielle, le tronc
crbral, le cervelet et les noyaux gris centraux. Des lsions
peuvent se voir aussi au niveau de la moelle et prendre le
contraste aprs injection de gadolinium.
Le diagnostic diffrentiel se pose essentiellement avec
une SEP infantile, et c'est le contexte clinique de vaccination ou de syndrome grippal et l'volution long terme qui
permettent de porter le diagnostic exact.
Dmylinisations toxiques et carentielles
Dmylinisations ischmiques
Mylinolyse centropontique
La dmylinisation ischmique correspond des modifications de la substance blanche dues l'athrosclrose. Les
anomalies sont galement hyperintenses en FLAIR et T2,
mais leurs formes et topographies diffrent de celles de la
SEP. En effet, les lsions sont plus diffuses, notamment dans
les rgions parito-occipitales et frontales, et focales au
niveau du centre semi-ovale et en sous-cortical.
Le terme de leucoaraose est souvent improprement utilis, car il dsigne des anomalies histologiques de la substance blanche. Il est plus correct de parler de leucopathie
d'origine vasculaire, qui est le terme le plus appropri.
La mylinolyse peut tre centropontique (encadr 7.16) mais

aussi extrapontique, dfinissant ce qu'on appelle actuellement le syndrome de dmylinisation osmotique .
Elle survient dans un contexte d'hyponatrmie ou d'hypernatrmie ou de dficit potassique corrig trop rapidement, entranant une dmylinisation de la rgion centrale
ou priphrique du pont. Cette situation est rencontre frquemment en cas d'alcoolisme chronique, mais aussi dans
d'autres circonstances telles que la malnutrition, l'insuffisance rnale, le cancer, etc.
L'imagerie retrouve un hypersignal en FLAIR et T2, avec
hyposignal en T1 de la rgion centropontique (fig. 7.32).
379
ENCADR 7.16 Mylinolyse
centropontique
L'IRM constitue un lment important pour le diagnostic

de la mylinolyse centropontique. Dans les formes dbutantes, elle peut tre normale ; nanmoins, il ne faut pas
hsiter refaire une IRM en cas de forte suspicion de mylinolyse centropontique car les anomalies de signal apparaissent de faon retarde par rapport au tableau clinique.
La diffusion ne permet pas de diffrencier cette pathologie d'une ischmie, car il existe un hypersignal en diffusion
avec chute de l'ADC dans les deux cas, et c'est le contexte
clinique et la biologie qui redressent le diagnostic.
Maladie de Marchiafava-Bignami
Elle correspond aussi une complication rare de l'alcoolisme
chronique. Les anomalies correspondent une dmylinisation, voire une ncrose du corps calleux, atteignant essentiellement le genou et le splnium du corps calleux (fig.7.33).
Encphalopathie de Gayet-Wernicke
Elle rsulte d'une carence en thiamine. La cause la plus frquente est l'alcoolisme. En imagerie, il existe un hypersignal
en T2 et FLAIR autour de l'aqueduc de Sylvius et du 3e ventricule (fig.7.34).
retenir
Les pathologies dmylinisantes sont diverses et
varies, mais une place prpondrante est occupe par la SEP dont le diagnostic repose sur plusieurs lments, notamment l'IRM.
Lors de l'exploration d'une SEP, l'IRM a une place

primordiale grce aux squences en pondration
T2 et FLAIR, qui sont trs sensibles la dmylinisation, permettant la fois de suspecter le diagnostic, grce la topographie et aux formes des
plaques, mais aussi le suivi des patients.
Le scanner n'a actuellement aucune place pour

les pathologies dmylinisantes.
L'ischmie la phase aigu est bien explore grce

aux squences de diffusion, et la squence FLAIR
met bien en vidence les squelles de cette ischmie.
Fig. 7.32
Mylinolyse centropontique (syndrome de dmylinisation osmotique).
(a) IRM, squence axiale en pondration FLAIR, objectivant un hypersignal centropontique.
(b) Squence axiale en pondration T1 sans injection, retrouvant un hyposignal centropontique.
380
Fig.7.33
Maladie de Marchiafava-Bignami.
IRM, squences axiales sans injection de gadolinium, objectivant un hypersignal anormal du splnium du corps calleux en FLAIR (a) et en
diffusion (b) (flches).
D'autres maladies peuvent galement tre diagnostiques grce l'IRM notamment la mylinolyse centropontique, l'encphalopathie de
Gayet-Wernicke, la leucoencphalopathie multifocale progressive, etc. Leur diagnostic est rendu
possible grce une topographie et une smiologie caractristiques des anomalies, permettant
d'voquer le diagnostic dans la plupart des cas.
Pathologie de la rgion sellaire
Fig.7.34
Encphalopathie de Gayet-Wernicke.
IRM, squence axiale en pondration FLAIR, objectivant un
hypersignal anormal autour de l'aqueduc de Sylvius et du 3e
ventricule.
La rgion sellaire occupe l'tage moyen de la base du crne

et concentre dans un volume extrmement limit de nombreuses structures avec des fonctions cruciales.
Les lsions de cette rgion sont multiples et peuvent se
dvelopper aux dpens de plusieurs structures anatomiques,
responsables ainsi d'un tableau diffrent en fonction de la
structure atteinte. En effet, la lsion peut concerner l'hypophyse, la tige pituitaire, l'hypothalamus, le chiasma optique, les
nerfs optiques, les structures mninges, les sinus caverneux, le
siphon carotidien, l'os sphnodal, les structures mninges, etc.
381
L'expression clinique peut tre d'ordre neurologique,

ophtalmologique, vasculaire ou mme ORL.
L'imagerie par rsonance magntique reprsente
aujourd'hui la meilleure technique pour explorer l'hypophyse, ainsi que les rgions de voisinage. L'exploration de la
rgion sellaire l'IRM ncessite une imagerie en haute rsolution et une paisseur de coupe de 2 3 mm, incluant des
coupes sagittales et coronales en T1 avant et aprs injection
de gadolinium, et des coupes coronales en T2.
Le scanner est relgu en seconde intention, gardant quelques
indications notamment dans la recherche de calcifications, l'exploration des structures osseuses et des cavits ariques.
L'exploration vasculaire peut se faire aussi bien par l'IRM
que par l'angioscanner, avec injection d'iode offrant une
trs bonne rsolution spatiale.
Pathologie intrasellaire
Adnomes hypophysaires
Ces lsions sont classes en micro-adnomes ou adnomes pour les lsions de moins de 10 mm, et en macroadnomes pour les lsions de plus de 10 mm. Sur le plan
hormonal, on distingue les adnomes scrtants (75 % des
cas) des non-scrtants (25 % des cas). Les adnomes
prolactine reprsentent environ 50 % des adnomes scrtants et se traduisent par une amnorrhe secondaire et
une galactorrhe. Les adnomes GH (growth hormone)
(25 % des adnomes scrtants) sont responsables d'acromgalie chez l'adulte et de gigantisme chez l'enfant. Les
adnomes ACTH (adrenocorticotrophic hormone) (15 %
des adnomes scrtants) sont responsables de syndrome
de Cushing.
Les adnomes non scrtants sont souvent dcouverts au
stade de macro-adnome devant des signes de compression.
Il faut savoir qu'avant injection, l'anthypophyse prsente
un signal proche celui de la substance blanche en T1 et
T2. En revanche, la post-hypophyse prsente un hypersignal
spontan en T1 avant injection en rapport avec le stockage
de lipoprotines (hormone antidiurtique, ocytocine).
Micro-adnomes
Ils sont presque toujours intrasellaires, de topographie le
plus souvent latralise, n'entranant pas d'effet de masse,
mais peuvent donner un aspect d'asymtrie de la glande
hypophyse.
Au scanner, le micro-adnome est en gnral isodense ou
hypodense, rarement hyperdense en rapport avec des remaniements hmorragiques. Aprs injection il est hypodense
par rapport l'hypophyse normale qui prend le contraste.
l'IRM, l'adnome est hypo-intense ou iso-intense en T1,
hyperintense en T2, et hypo-intense par rapport au reste de
l'hypophyse en T1 aprs injection de gadolinium (fig.7.35).
Les adnomes hmorragiques sont hyperintenses en T1
et T2.
Fig.7.35
Micro-adnome hypophysaire.
(a) IRM, squence coronale en pondration T1 aprs injection de gadolinium, retrouvant un dfaut de rehaussement intraparenchymateux,
sous forme d'un petit nodule, ovalaire, infracentimtrique, latralis gauche, en rapport avec un micro-adnome (flche).
(b) IRM, squence coronale en pondration T2. Ce mme micro-adnome est retrouv sous forme d'un hyposignal (flche), ce qui est rare, car
le plus souvent les micro-adnomes sont hyperintenses en pondration T2.
382
Des acquisitions dynamiques aprs injection de gadolinium centres sur l'hypophyse sont recommandes si les
squences classiques ne montrent pas l'adnome.
Certains auteurs proposent des acquisitions trs tardives
aprs injection de gadolinium, de 30 60 minutes, mettant
en vidence une prise de contraste de l'adnome.
Macro-adnomes
Ils prsentent le plus souvent une extension extrasellaire,
pouvant tre responsable de signes de compression et
d'rosions osseuses, mieux apprcies sur le scanner.
Ils sont gnralement de forme ovalaire ou polycyclique en sablier, centrs sur une selle turcique agrandie. L'extension suprasellaire comblant plus ou moins les
citernes optochiasmatiques est assez caractristique.
Les adnomes prolactine de l'homme sont presque
toujours dcouverts au stade de macro-adnome.
Les macro-adnomes apparaissent le plus souvent isointenses en T1 au cortex crbral, lgrement hyperintenses
et htrognes en T2. Aprs injection de gadolinium, la prise
de contraste est plutt intense et homogne (fig.7.36).
L'identification d'un signal hyperintense en T1 au niveau
de l'extrmit infrieure de la tige pituitaire, au contact du
ple suprieur du macro-adnome, traduit le plus souvent
un blocage de l'axe hypothalamo-hypophysaire avec accumulation d'hormones post-hypophysaires.
L'extension suprasellaire peut tre responsable d'une

compression du chiasma optique, des nerfs optiques, du 3e
ventricule et parfois d'une hydrocphalie supratentorielle.
L'extension vers les loges caverneuses est frquente du
fait de l'absence de cloison durale vraie entre l'hypophyse
et la loge caverneuse (fig.7.37).
L'extension peut se faire aussi vers le sinus sphnodal.
Les macro-adnomes ncross sont hypodenses en scanner. l'IRM, ils sont hypo-intenses en T1, hyperintenses en
T2, avec une prise de contraste annulaire et priphrique.
En cas de remaniements hmorragiques, ils sont isoou
hyperintenses en T1, avec parfois un niveau liquide-liquide
(sur les squences sagittales et axiales) (encadr 7.17).
Le macro-adnome ncros doit tre distingu d'un kyste
de la poche de Rathke; en effet, la topographie mdiane,
l'absence de prise de contraste et l'absence de niveau
liquide-liquide plaident en faveur d'un kyste de la poche
de Rathke, qui est le plus souvent hyperintense en T1, et
hyperintense ou hypo-intense en T2.
Pendant la grossesse, l'adnome hypophysaire peut augmenter de volume jusqu' doubler en fin de grossesse. Ainsi,
une surveillance du champ visuel s'impose chez les femmes
enceintes portant un macro-adnome hypophysaire. Une
IRM hypophysaire sans injection ralise durant le 3e trimestre de la grossesse peut tre discute pour apprcier la
compression du chiasma optique et discuter un ventuel
traitement mdical (encadr 7.18).
Fig.7.36
Macro-adnome hypophysaire.
IRM, squence sagittale (a) et coronale (b) en pondration T1 aprs injection de gadolinium, objectivant une masse intrasellaire extension
suprasellaire (triangles), prenant fortement le contraste aprs injection de gadolinium. Cette masse est supracentimtrique, comble la citerne
suprasellaire et vient proximit du chiasma optique.
383
Craniopharyngiomes
Fig. 7.37
Macro-adnome hypophysaire avec envahissement des loges
caverneuses.
IRM squence coronale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, montrant l'extension du macro-adnome vers les
deux loges caverneuses et, plus particulirement du ct gauche,
entourant et recouvrant totalement la carotide interne dans
sa portion intracaverneuse ( flche), expliquant les limites de la
chirurgie dans ce cas.
ENCADR 7.17 Ncrose d'adnome
hypophysaire voquant un
tableau d'hmorragie mninge
La ncrose de l'adnome peut entraner un syndrome mning

(cphale brutale, raideur mninge) ; il convient d'voquer
cette hypothse aprs avoir limin l'hmorragie mninge
chez des patients ayant un adnome hypophysaire. Cette
ncrose peut entraner une insuffisance hypophysaire aigu.
Ce sont des tumeurs dveloppes partir des reliquats pithliaux de la poche de Rathke. Leur sige est principalement suprasellaire, mais ils peuvent tre uniquement intrasellaires, ou bien la fois intra- et suprasellaires.
Il existe deux pics de frquence : chez l'enfant entre 5 et
10 ans et chez l'adulte entre 45 et 60 ans
Le type le plus frquent, dit adamantineux, survient le
plus souvent chez l'enfant ou l'adolescent, plutt le garon, et peut tre responsable d'une cassure de la courbe de
croissance, d'une altration du champ visuel, d'un diabte
insipide ou d'une hypertension intracrnienne.
Il prsente classiquement trois composantes : kystique,
calcique et charnue. La composante kystique peut tre en
hypersignal spontan en T1 du fait du contenu riche en protines. En T2, le signal est globalement htrogne. Aprs
injection de gadolinium, la portion charnue et la paroi de la
portion kystique prennent fortement le contraste.
L'IRM est primordiale pour l'apprciation de ces lsions qui
peuvent comprimer le chiasma optique, le 3e ventricule avec
risque d'hydrocphalie sustentorielle et la citerne interpdonculaire. Malgr la chirurgie et la radiothrapie, la rcidive reste
frquente, et le suivi par IRM au long cours reste indispensable.
Autres pathologies sellaires

et juxtasellaires
Mningiomes
Les mningiomes de la rgion sellaire reprsentent 10 % des
mningiomes intracrniens.
Leur insertion est variable (sinus caverneux, petite ou
grande aile du sphnode, clinode antrieure, dos de la
selle, diaphragme sellaire, etc.) et parfois de point de dpart
distance de l'hypophyse.
ENCADR 7.18 Surveillance post-thrapeutique

L'IRM est la meilleure technique de surveillance des adnomes
traits mdicalement et chirurgicalement. Le traitement
chirurgical par voie trans-rhinoseptale permet l'exrse de la
plupart des micro- et macro-adnomes.
Une exrse partielle reste tout de mme classique notamment en cas d'extension vers la loge caverneuse ou suprasellaire. Le traitement chirurgical peut aussi tre propos pour
les micro-adnomes dont le traitement mdical bien conduit
est inefficace.
384
L'imagerie ne doit pas tre ralise trop prcocement aprs la

chirurgie, car elle peut montrer des images faussement inquitantes de persistance d'une extension suprasellaire, qui ne correspondent, en fait, qu' des remaniements postopratoires
prcoces.
De plus la chirurgie des macro-adnomes est souvent complte par un remplissage de la cavit de rsection par un
matriel de comblement, qu'il ne faut pas prendre pour un
rsidu tumoral.
Comme la plupart des mningiomes, ils sont isoou

hypo-intenses en T1 par rapport la substance blanche, et
isoou hyperintenses en T2. Aprs injection de gadolinium,
la prise de contraste est intense. Il existe frquemment un
paississement mning au contact, qui n'est pas spcifique des mningiomes et peut s'observer dans d'autres
circonstances.
L'imagerie dynamique peut tre utile pour la mise en vidence du tissu hypophysaire normal sous la tumeur.
Le diagnostic peut tre confirm par la prsence de cellules tumorales dans le LCS et l'augmentation du taux de
-hCG.
l'imagerie, c'est typiquement une masse suprasellaire,
centre par la tige pituitaire, comblant la citerne optochiasmatique. La masse est modrment hypo-intense en T1
par rapport au parenchyme crbral, hyperintense en T2,
rehausse de faon intense et homogne aprs injection de
gadolinium.
Gliome du chiasma
Hypophysite lymphocytaire
Il s'observe essentiellement durant la premire dcennie de

la vie.
Le gliome du chiasma s'observe souvent dans le cadre
d'une phacomatose, notamment la neurofibromatose de
von Recklinghausen de type I.
La lsion est iso-intense au parenchyme crbral en
T1, discrtement hyperintense en T2, avec une prise de
contraste qui est variable, mais souvent avec une extension
au nerf optique.
C'est une affection inflammatoire, caractrise par une infiltration lymphocytaire de l'hypophyse (anthypophyse), la
tige pituitaire et l'hypothalamus. Elle survient essentiellement en cours de grossesse ou dans le post-partum, pouvant tre responsable de cphales, de troubles visuels et
d'une insuffisance hypophysaire. La selle turcique est de
dimensions normales, avec une hypophyse un peu augmente en hauteur et surtout une prise de contraste hypophysaire qui est trs intense.
Germinomes
Hamartome du tuber cinereum
Ce sont des tumeurs qui sont exceptionnellement intrasellaires, dveloppes partir des cellules germinales.
Environ 20 % de ces tumeurs sigent dans la rgion pinale
et la partie postrieure du 3e ventricule. Elles touchent
l'enfant et l'adulte jeune entre 5 et 25 ans, responsables le
plus souvent de diabte insipide et d'anomalie du champ
visuel ( Sur le vif 7.12).
C'est une masse caractristique de la citerne interpdonculaire, en arrire du chiasma optique et de la tige
pituitaire, et en avant du tronc basilaire. Cette lsion est
responsable de pubert prcoce. Ce sont des lsions
bnignes correspondant du tissu nerveux normal en
position htrotopique avec organisation anormale. La
lsion, en plus de sa topographie caractristique, est
Sur le vif 7.12
Apport de l'imagerie dans le diagnostic de germinome

hypothalamo-hypophysaire
Un garon de 8 ans prsente un diabte insipide, sans troubles
visuels, et son mdecin traitant dcide de lui faire une IRM de la
rgion hypothalamo-hypophysaire pour liminer une tumeur
type de germinome.
L'IRM ne retrouve pas de syndrome de masse et est considre
normale.
Le mdecin traitant demande une relecture de l'IRM, qui
confirme la normalit de cet examen. Il n'explique pas son diabte insipide et dcide de l'orienter chez un endocrinologue.
En effet, des examens tout fait normaux peuvent se voir en
cas d'authentique diabte insipide, ce qui ne doit pas exclure
le diagnostic de germinome. Il est important de savoir que

les signes cliniques prcdent l'imagerie parfois de plusieurs
annes, et qu'il faut avoir le rflexe de suivre rgulirement ces
enfants par des IRM et ne pas se contenter de la normalit des
examens initiaux, afin de ne pas mconnatre un germinome
qui apparatra quelques annes plus tard.
Ces tumeurs sont radiosensibles et de bon pronostic, mais
elles peuvent dissminer en sous-arachnodien, ce qui doit
impliquer une exploration systmatique de tout le nvraxe
par une IRM.
385
Fig.7.38
Hamartome du tuber cinereum.
IRM squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium chez un enfant ayant une pubert prcoce. Il existe une
petite masse de 2 mm de diamtre, sigeant en arrire du chiasma
optique et de la tige pituitaire, non rehausse aprs injection de
gadolinium (flche). Cet aspect est tout fait caractristique d'un
hamartome du tuber cinereum.
iso-intense en pondration T1, hyperintense en pondration T2, non rehausse aprs injection de gadolinium
(fig.7.38). Ce signal peut tre modifi aprs un traitement
par radiothrapie.
Selle turcique vide

La selle turcique est de dimension normale ou agrandie,
occupe essentiellement de LCS, au sein de laquelle l'hypophyse apparat aplatie dans la partie postro-infrieure. Il
s'agit d'une extension du LCS de la citerne suprasellaire vers
la selle turcique, du fait de la dhiscence du diaphragme
sellaire.
Elle peut tre primitive ou secondaire un traitement
mdical ou chirurgical. Sa dcouverte, souvent fortuite,
est parfois associe certains signes (cphales, obsit,
dysfonctionnement endocrinien, etc.). L'IRM retrouve un
contenu liquidien de la selle turcique, avec parfois une
hypophyse plaque contre le plancher ou le dos.
Mtastases
Elles se localisent de faon presque lective au niveau de la
tige pituitaire. Elles sont isoou hypo-intenses en T1, fortement hyperintenses en T2, avec une prise de contraste
intense (fig.7.39).
Elles sont souvent secondaires des cancers pulmonaires
ou mammaires. Le mme aspect peut tre rencontr en cas
d'hmopathie.
386
Fig.7.39
Mtastase d'un cancer du sein au niveau de la tige pituitaire.
Squence sagittale : (a) et coronale : (b) en pondration T1 aprs
injection de gadolinium, objectivant une hypertrophie de la
tige pituitaire, prenant anormalement et fortement le contraste
(flches), en rapport avec une mtastase de la tige pituitaire dans un
contexte de cancer du sein multimtastatique.
Noter par ailleurs une mtastase msencphalique postrieure
(triangle).
Diabte insipide
Les tiologies sont variables :
tumorale : c'est le cas des germinomes, des mtastases
(surtout cancers du poumon et du sein), des gliomes,
etc.;
post-traumatique ou post-chirurgicale;
une granulomatose : sarcodose, histiocytose non langerhansienne, tuberculose.
L'affection d'origine granulomateuse ou auto-immune
est suspecte si la tige pituitaire est initialement paissie,
puis s'atrophie avec le temps.
Pathologies du sinus caverneux

(latrosellaire)
Mningiome du sinus caverneux
Le mningiome du sinus caverneux est le plus souvent
responsable de paralysie oculomotrice et/ou d'exophtalmie. Il se prsente sous la forme d'une masse du sinus
caverneux dont la paroi externe est convexe en dehors,
iso-intense en T1 et T2 au parenchyme crbral, et parfois
hyperintense en T2, avec une prise de contraste intense
et homogne aprs injection. Les calcifications sont rares
(fig.7.40).
retenir
Les lsions de la rgion hypothalamo-hypophysaire sont multiples et peuvent se dvelopper aux
dpens de plusieurs structures anatomiques, responsables ainsi d'un tableau diffrent en fonction
de la structure atteinte.
Les lsions les plus frquentes sont reprsentes

par les micro- et macro-adnomes hypophysaires.
Il convient toujours de confronter au contexte

clinique et biologique avant d'voquer une nature
lsionnelle.
Certaines tumeurs sont trs vocatrices de par

leur sige et leur signal. L'IRM, grce sa haute
rsolution en contraste, permet dans la plupart
des cas de suspecter ou de confirmer la pathologie
en cause.
pilepsie
Fig.7.40
Mningiome du sinus caverneux gauche.
IRM squence axiale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, montrant un paississement diffus de la loge
caverneuse, fortement rehausse aprs injection, en rapport avec un
mningiome du sinus caverneux gauche.
Anvrisme
Le diagnostic est le plus souvent facile, mais peut tre difficile en cas de thrombose.
Schwannome
Il s'agit le plus souvent d'un schwannome du trijumeau, avec
possibilit de lsions multiples en cas de neurofibromatose.
On dsigne sous le terme d'pilepsie des manifestations cliniques paroxystiques (motrices, sensitives, sensorielles ou psychiques) qui peuvent s'accompagner d'une perte de connaissance et qui sont lies une dcharge hypersynchrone de
populations neuronales hautement organises. Elle touche 1
3 % de la population gnrale. La survenue d'une crise ne
signifie pas obligatoirement le dbut d'une pilepsie.
Les crises gnralises correspondent une dcharge
d'emble tendue aux aires corticales et sous-corticales des
deux hmisphres, avec une perte de connaissance et souvent des phnomnes convulsifs.
Les crises partielles ou focales prennent naissance dans
une zone limite du cortex; la topographie variable de la
zone pileptogne explique l'expression clinique trs polymorphe (signes moteurs, sensitifs, vgtatifs, psychiques,
automatismes ou aphasie). La crise partielle peut se gnraliser secondairement.
Les pilepsies idiopathiques correspondent des pilepsies sans cause retrouve, frquentes chez l'enfant de moins
de 10 ans, alors que les pilepsies symptomatiques sont
secondaires une lsion crbrale volutive ou squellaire.
Les pilepsies cryptogntiques sont des pilepsies probablement symptomatiques, mais dont la cause n'est pas
encore identifie, les examens disponibles actuellement ne
permettant pas de la dceler.
387
Imagerie
L'imagerie joue un rle central dans le bilan des pilepsies
(encadr 7.19). La confrontation du couple imagerie-EEG
(lectro-encphalogramme) permet de retrouver la lsion
responsable de la crise d'pilepsie.
La technique la plus efficace pour retrouver le foyer pileptogne est l'IRM ; le scanner peut tre utilis pour rechercher des calcifications.
Devant une pilepsie pharmacorsistante, l'IRM retrouve
une anomalie dans environ 80 % des cas, alors qu'elle ne
dtecte que 15 % des anomalies en cas de premire crise
d'pilepsie chez l'adulte comme chez l'enfant (encadr 7.20).
L'imagerie de diffusion et de perfusion peut montrer une
diminution de l'ADC et une augmentation de la perfusion
de la zone pileptogne au cours et au dcours immdiat
d'une pilepsie temporale non lsionnelle.
La spectroscopie protonique note une diminution du
NAA dans les lsions pileptognes, notamment en cas de
sclrose hippocampique.
ENCADR 7.19 Technique
d'imagerie dans l'exploration

d'une pilepsie
L'IRM fonctionnelle est utile dans les bilans pr-opratoires, permettant de localiser les aires sensitivomotrices, du
langage ou de la mmoire avant le traitement chirurgical.
La TEP au 18FDG value la consommation de glucose.
La zone responsable de l'pilepsie est en hypomtabolisme.
Diagnostics tiologiques
Tumeurs
Si la crise survient chez l'adulte, elle doit faire rechercher
une tumeur sous-jacente (20 % des cas). La TDM dtecte
la plupart des tumeurs sauf certaines tumeurs temporales.
Les tumeurs responsables d'pilepsie sont :
l es tumeurs gliales de bas grade (90 % pour les oligodendrogliomes) (fig.7.41) (encadr 7.21) ;
l e glioblastome ;
l es mtastases ;
l es mningiomes ;
l es tumeurs neuro-pithliales dysembryoplasiques ;
p lus rarement les kystes dermode, pidermode et
arachnodien ;
l 'hamartome hypothalamique.
l Sagittal T1 : permet une analyse globale ; c'est une

squence donnant un contraste anatomique.
l Axial T2 : permet de caractriser une ventuelle lsion.
l Coronal FLAIR perpendiculaire l'axe des lobes temporaux : pour une bonne visualisation des hippocampes.
l Axial diffusion : recherche un hypersignal anormal.
l Axial T1 avec injection de gadolinium : recherche une
prise de contraste anormale ou bien dans l'exploration
d'une lsion tumorale, infectieuse ou inflammatoire.
Si possible imagerie par tenseur de diffusion : pour une
meilleure caractrisation de la lsion.
ENCADR 7.20 tat de mal
pileptique et IRM
Il est important de savoir que les tats de mal pileptiques

peuvent tre l'origine d'images anormales en IRM, avec
notamment un dme vasognique ou cytotoxique postcritique, et parfois une prise de contraste anormale aprs
injection de gadolinium en rapport avec une rupture de la
barrire hmato-encphalique. Certaines images sont interprtes tort comme anormales et responsables de la crise
d'pilepsie, alors que cet aspect est frquent en post-critique.
388
Fig. 7.41
Crise d'pilepsie secondaire une tumeur gliale de bas grade
(oligodendrogliome).
Coupe scanographique sans injection de produit de contraste
montrant une lsion parito-occipitale gauche, partiellement
calcifie (flche), dcouverte dans le cadre de bilan de crises
d'pilepsie survenant chez un patient de 55 ans.
ENCADR 7.21 pilepsie secondaire
une tumeur gliale de bas grade
Toute lsion compatible avec une ischmie, dcouverte

dans le cadre d'une pilepsie chez un patient jeune sans
antcdent vasculaire, doit faire liminer dans un premier
temps un processus tumoral, notamment une tumeur
gliale de bas grade. En effet, les tumeurs gliales de bas
grade peuvent se prsenter au scanner comme une lsion
hypodense, et en IRM comme une lsion hypo-intense en
T1 et hyperintense en T2, avec parfois un hypersignal en diffusion, sans aucune prise de contraste. Cette imagerie peut
donc parfaitement mimer un AVC ischmique ; il convient
alors d'analyser de faon subtile la forme de cette anomalie,
l'ventuel territoire vasculaire et la concordance clinique.
Traumatisme
Les pilepsies rsultent essentiellement des squelles des
contusions crbrales survenant aprs un intervalle libre
de moins de 2 ans le plus souvent. Les squelles de lsions
paritales sont les plus pileptognes.
Le scanner retrouve des lsions squellaires type d'atrophie ou de cavit porencphalique.
L'IRM permet un bilan plus complet, notamment avec la
squence FLAIR retrouvant l'atrophie mais aussi un signal
hyperintense traduisant une gliose et une dmylinisation.
La squence T2* visualise trs bien les squelles d'hmorragie, notamment dans la substance blanche sus-tentorielle,
le tronc crbral et le corps calleux sous forme de foyers
hypo-intenses (hmosidrine).
Infections
Les infections peuvent tre responsables d'pilepsie soit
durant la phase aigu, soit distance. Dix 20 % des mningoencphalites sont associes une pilepsie la phase aigu. Les
squelles parasitaires peuvent tre responsables d'pilepsie.
Pathologie vasculaire crbrale
L es malformations artrioveineuses (MAV) sont respon-
sables d'pilepsie dans un tiers des cas. Les localisations paritales et temporales sont les plus pileptognes (fig.7.42).
L es angiomes caverneux sont soit quiescents, soit responsables d'pilepsie gnralise ou partielle. L'utilisation de
la squence T2* est indispensable pour le diagnostic et la
recherche de localisations multiples (fig.7.43).
L es angiomes veineux (ou anomalies veineuses de dveloppement) sont dans la majorit des cas asymptomatiques.
L'association avec un angiome caverneux est possible et doit
Fig. 7.42
Crise d'pilepsie secondaire une malformation vasculaire
artrioveineuse.
(a) IRM squence axiale en pondration FLAIR, montrant une
anomalie de signal frontale gauche, sous forme de vide de signal,
correspondant de petits vaisseaux circulation rapide.
(b) IRM squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, objectivant la malformation artrioveineuse qui prend
le contraste avec la veine de drainage (flche).
tre recherche systmatiquement par les squences T2*.

Cette association peut expliquer une pilepsie ; en revanche, il
est trs peu probable qu'un angiome veineux isol puisse tre
l'origine d'une pilepsie (fig.7.44). Anvrisme artriel gant,
hmatome intracrbral et hmorragie sous-arachnodienne
peuvent tre l'origine d'pilepsie, mme aprs chirurgie.
389
Ischmie crbrale : l'pilepsie peut tre prcoce ou tardive.
Les squelles d'ischmie sont responsables de crises rsistantes.

Lencphalopathie postrieure rversible est responsable d'un dme vasognique prdominant aux rgions
parito-occipitales bilatrales.
Phacomatoses
L'pilepsie reprsente le principal symptme de la sclrose
tubreuse de Bourneville et de l'angiomatose encphalotrigmine de Sturge-Weber-Krabbe.
Une confrontation entre la topographie des lsions
l'IRM et l'EEG peut tre utile pour mettre en vidence les
tubers responsables de l'pilepsie.
Malformations crbrales
Fig.7.43
Angiome caverneux.
IRM, squence axiale en pondration T2* retrouvant une lsion
fortement hypo-intense, en forme de pop-corn, au niveau du
thalamus gauche, en rapport avec un angiome caverneux.
Les malformations qui rsultent de la migration et de l'organisation neuronale sont les plus pileptognes.
L'IRM dcouvre les anomalies invisibles au scanner : agyrie, lissencphalie, macrogyrie ou pachygyrie, polymicrogyrie, schizencphalie. Insistons sur l'aspect caractristique de
la schizencphalie qui est une anomalie de migration de
la substance grise au sein de la substance blanche, parfois
jusqu'au contact d'une paroi ventriculaire.
Pathologies hippocampiques
Fig.7.44
Anomalie veineuse de dveloppement (angiome veineux).
IRM, squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium, retrouvant un drainage veineux anormal en rapport
avec une anomalie veineuse de dveloppement au niveau du
cervelet (flche), dcouverte de faon fortuite. Ce type d'anomalie
est presque toujours asymptomatique. La prsence d'pilepsie doit
inciter la recherche de cavernome associ sur les squences T2*
car cette association n'est pas rare et peut expliquer une pilepsie.
390
Sclrose de l'hippocampe (sclrose msiale)

Elle reprsente l'une des principales tiologies des pilepsies
temporales, pouvant mme tre pharmacorsistantes. La
pathognie reste discute.
Au dcours immdiat des crises, l'hippocampe est largi
cause de l'dme, responsable d'un hypersignal en T2 et
FLAIR (fig.7.45). distance, l'hippocampe est atrophique.
La perte neuronale au niveau de l'hippocampe est responsable de l'atrophie alors que la gliose est responsable de
l'hypersignal en FLAIR.
Il est important de savoir que les hippocampes sont
spontanment et normalement en discret hypersignal en
pondration FLAIR par rapport au reste du cortex crbral
(encadr 7.22). Cela ne doit pas conduire au diagnostic
d'une sclrose des hippocampes d'autant que l'atteinte est
bilatrale (alors que 90 % des atteintes vraies sont unilatrales) et qu'il n'existe pas d'atrophie.
D'authentiques sclroses hippocampiques peuvent tre
retrouves chez des patients asymptomatiques.
L'imagerie en diffusion retrouve une augmentation de
l'ADC au niveau de l'hippocampe.
Le scanner est rserv la mise en vidence de

calcifications ou la recherche d'une anomalie
vidente notamment en urgence, mais l'examen
fondamental est l'IRM, beaucoup plus sensible
que le scanner, notamment pour l'exploration des
rgions temporales et des hippocampes .
Pathologie de la moelle
et de ses enveloppes
Fig. 7.45
Sclrose msiale dans le cadre d'une pilepsie.
IRM squence coronale en pondration FLAIR ralise dans les suites
immdiates d'une crise d'pilepsie, retrouvant une hypertrophie
temporale interne gauche en discret hypersignal (flche).
un stade chronique, la sclrose est responsable d'une atrophie
hippocampique qui est plus frquemment rencontre en imagerie.
ENCADR 7.22 Anomalie de signal
de l'hippocampe
Un signal hyperintense de la rgion temporale et notamment de l'hippocampe peut se voir dans diverses situations. Il est important d'liminer une encphalite virale
et notamment herptique. Il peut s'agir galement d'une
encphalite limbique paranoplasique, d'un tat de mal
pileptique, d'une encphalite de Rasmussen, d'une hypoglycmie ou d'une neurofibromatose type 1. L'imagerie ne
doit jamais tre interprte isolment, mais doit toujours
s'intgrer avec les donnes cliniques, biologiques et les
autres examens complmentaires.
Le traitement chirurgical par lobectomie temporopolaire

gurit 75 % des patients.
Dysgnsies de l'hippocampe
Elles correspondent des anomalies morphologiques et/
ou topographiques au niveau des hippocampes et/ou au
niveau du sillon controlatral.
retenir
L'imagerie reprsente une tape fondamentale
dans la prise en charge d'une pilepsie.
L'IRM permet de mettre en vidence plusieurs anomalies pouvant tre l'origine des crises d'pilepsie.
Elle est varie, regroupant la pathologie tumorale et non

tumorale. Les tumeurs de la moelle et de ses enveloppes
sont quatre neuf fois moins frquentes que les tumeurs
intracrniennes. Elles sont classiquement divises en fonction de leur point de dpart en trois groupes :
l es tumeurs intramdullaires, reprsentes essentiellement par les pendymomes et les astrocytomes ;
l es tumeurs intradurales extramdulaires : reprsentes
essentiellement par les neurinomes et mningiomes ;
l es tumeurs extradurales, reprsentes essentiellement
par les lsions mtastatiques.
La pathologie non tumorale est trs diversifie, comprenant les pathologies infectieuse, inflammatoire, malformative et post-traumatique.
L'apparition de l'IRM a modifi de faon considrable
l'approche des patients atteints d'une mylopathie, permettant non seulement de poser ou de se rapprocher
du diagnostic, mais aussi de comprendre les phnomnes
pathologiques mdullaires de faon non invasive.
Pathologie tumorale
Tumeurs de la moelle
L'IRM est le meilleur examen pour l'exploration d'une
tumeur de la moelle pinire. Le scanner permet parfois de
visualiser le processus tumoral s'il est suffisamment volumineux et contrast mais, le plus souvent, les lsions de petite
taille ne peuvent tre explores que par l'IRM.
Astrocytomes
Ils reprsentent environ 40 % des tumeurs mdullaires et
surviennent dans 60 % des cas chez l'enfant.
La symptomatologie est tardive avec un pic de dcouverte vers l'ge de 31 ans, avec des douleurs radiculaires, des
troubles moteurs ou sphinctriens.
La survie dpend du grade de la tumeur.
Le scanner peut mettre en vidence un largissement du
canal rachidien, mais le contraste spontan, et mme aprs
391
injection, est souvent trs mauvais. L'IRM retrouve un processus mdullaire, hypo-intense en T1, hyperintense en T2,
rehauss aprs injection de gadolinium.
Les lsions s'accompagnent souvent d'dme au voisinage,
et c'est l'injection de produit de contraste qui permet de faire
la part entre la tumeur et l'dme. Il n'est pas rare de voir se
dvelopper des kystes ractionnels au-dessus ou au-dessous du
processus tumoral, selon l'agressivit de cette lsion tumorale.
Il n'existe pas de signes formels permettant de diffrencier
astrocytome et pendymome, mais il existe quelques lments d'orientation; en effet, classiquement, les astrocytomes
sont plus larges, s'tendent sur plusieurs niveaux vertbraux et
ont un signal en T1 plus hypo-intense et htrogne.
Les plaques de SEP sont en gnral plus homognes que
les tumeurs.
La surveillance de ces tumeurs implique une injection de
produit de contraste afin de rechercher une rcidive ou un
reliquat tumoral.
pendymomes
Ce sont des tumeurs bnignes de croissance trs lente, frquentes chez l'enfant, mais pouvant se rencontrer de la 3e
la 6e dcennie. Elles sigent le plus souvent dans le cne
mdullaire.
En raison de leur caractre bien circonscrit et encapsul,
le traitement chirurgical est souvent trs efficace.
La lsion est hypo-intense par rapport la moelle en T1,
hyperintense en T2, pouvant tre htrogne du fait du
remaniement hmorragique et kystique. Le saignement
intratumoral chronique se traduit par la prsence d'hmosidrine bien visible sur les squences en cho de gradient.
Aprs injection, il existe une prise de contraste assez homogne compare aux astrocytomes.
dveloppes partir des cellules de Schwann, atteignant

classiquement les racines sensitives et exceptionnellement
les racines motrices.
La lsion atteint le plus souvent l'homme vers l'ge de
50 ans, mais peut s'observer chez l'enfant, souvent aprs
12 ans, dans le cadre d'une phacomatose (maladie de
von Recklinghausen). Les neurinomes rachidiens sont responsables d'une rosion et d'un largissement du trou de
conjugaison, ralisant ainsi l'aspect classique de tumeur
en sablier .
En fonction de la localisation et de la taille, le tableau
clinique est variable (nvralgie, syndrome dficitaire, compression mdullaire, etc.).
L'image de scalloping (encoche) est classiquement
dcrite sur les radiographies standard, lorsque la tumeur
largit le trou de conjugaison, avec amincissement de la
lame vertbrale.
l'IRM, la lsion est souvent iso-intense en T1, hyperintense en T2, rehausse de faon intense et homogne aprs
injection de gadolinium (fig.7.46). Le diagnostic diffrentiel
avec le mningiome n'est pas toujours facile mais, souvent,
les mningiomes sont moins hyperintenses en T2 que les
neurinomes et n'ont que rarement une extension foraminale. Comme toute tumeur intradurale extramdullaire, le
neurinome intradural refoule la moelle et largit l'espace
sous-arachnodien.
Hmangioblastome
La localisation la plus frquente est le cervelet, mais il peut
se voir aussi au niveau mdullaire. Les lsions peuvent tre
uniques ou multiples et entrer dans le cadre de phacomatose (maladie de von Hippel-Lindau). L'lment caractristique est une lsion kystique, renfermant un nodule mural
qui prend fortement le contraste aprs injection.
Le traitement est chirurgical avec extirpation du nodule mural.
Tumeurs extramdullaires
Neurinomes (schwannomes)
Ils reprsentent la lsion la plus frquente des tumeurs
extramdullaires (30 %). Ce sont des tumeurs bnignes
392
Fig.7.46
Neurinome de la 3e racine lombaire gauche.
IRM, squence axiale en pondration T2 chez un patient de 50 ans
prsentant un tableau douloureux, retrouvant une lsion centre
sur le trou de conjugaison gauche, qui est modrment largi, de
signal hyperintense htrogne.
Mningiomes
Ils reprsentent la lsion la plus frquente aprs les neurinomes (environ 25 %), survenant souvent chez l'adulte, aux
environs de l'ge de 45 ans, avec une prdominance fminine.
Les mningiomes peuvent tre uniques mais aussi multiples ou mme s'associer d'autres tumeurs, notamment
aux neurinomes, gliomes, pendymomes, s'intgrant ainsi
dans le cadre de la neurofibromatose. Ce sont le plus souvent des tumeurs bnignes, d'volution trs lente, pouvant
comprimer la moelle mais sans l'envahir.
Au scanner, la lsion est spontanment isoou
hyperdense, parfois compltement calcifie (psammome),
fortement rehausse aprs injection d'iode.
l'IRM, c'est une masse souvent iso-intense la moelle

en T1 et T2, fortement rehausse aprs injection de gadolinium (fig.7.47).
Comme le neurinome, le mningiome intradural dvie la
moelle et largit les espaces primdullaires.
Fig.7.47
Mningiome dorsal et cervical.
(a) IRM, squence sagittale en pondration T2, objectivant un syndrome
de masse endocanalaire, intradural extramdullaire (car refoulant la moelle
et largissant les espaces liquidiens primdullaires), en discret hypersignal
T2 par rapport la moelle (flche).
(b) IRM, squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium chez le mme patient, montrant une prise de contraste intense
de la masse prcdemment dcrite en rapport avec un mningiome.
(c) IRM, squence sagittale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium chez un autre patient, retrouvant un mningiome dorsal haut,
prenant galement fortement le contraste. Noter la prise de contraste
mninge au contact de la lsion.
393
Fig.7.48
Mtastase pidurale.
gadolinium et saturation de la graisse, montrant une masse
pidurale postrieure, rtrcissant le canal rachidien, responsable
d'une compression mdullaire dbutante, chez un patient suivi
pour un cancer du rein. Cela doit tre signal en urgence afin de
commencer un traitement par radiothrapie dans les plus brefs
dlais et viter une compression mdullaire plus grave.
Autre pathologie extramdullaire

Les mtastases pidurales reprsentent 90 % des tumeurs
de l'espace pidural. L'infiltration tumorale provient soit
d'une tumeur paravertbrale comme le neuroblastome
chez l'enfant, soit d'une lsion osseuse comme dans la
carcinomatose pidurale chez l'adulte. La dissmination
par voie hmatogne est aussi possible, mais reste moins
frquente (fig.7.48 et 7.49).
Pathologie non tumorale

L'imagerie par rsonance magntique est trs sensible
pour la dtection de la pathologie non tumorale de la
moelle, mais sa spcificit reste tout de mme faible
et ncessite donc une confrontation avec la clinique,
notamment l'histoire de la maladie, mais aussi avec les
examens complmentaires. Il reste possible de s'approcher du diagnostic en analysant avec prcision toutes
les squences ralises.
394
Fig.7.49
Mningite carcinomateuse.
gadolinium et saturation de la graisse, montrant de multiples petits
nodules endocanalaires, du cne terminal, fortement rehausss
aprs injection en rapport avec des mtastases mninges chez un
patient ayant un cancer du poumon. Noter par ailleurs l'atteinte
vertbrale de T12.
Pathologies inflammatoires
et infectieuses
Pathologies mdullaires
Le terme mylite est employ de faon imprcise pour
dsigner la fois une pathologie inflammatoire ou
infectieuse.
Dans les mylites inflammatoires et infectieuses, l'IRM
montre un gonflement mdullaire tendu sur un ou plusieurs tages, en isoou discret hyposignal par rapport la
moelle en pondration T1, hyperintense en T2, avec une
prise de contraste variable aprs injection de gadolinium.
Le diagnostic diffrentiel peut parfois se poser avec une
tumeur. En cas de tumeur, l'largissement de la moelle et la
prise de contraste aprs injection sont plus importants.
Les mylites infectieuses peuvent tre localises ou tendues, d'origine virale ou bactrienne. Il arrive que la mylite
d'origine virale soit responsable d'ischmie mdullaire par
thrombose vasculaire (herps simplex virus, herps zoster
virus, poliovirus, coxsackie virus). La mylite d'origine bactrienne peut parfois aboutir des abcs mdullaires.
Parmi les atteintes virales, le cytomgalovirus constitue une
entit clinique part, car il est responsable d'un tableau de
polyradiculonvrite comme le virus de la grippe, le virus d'Epstein-Barr et le mycoplasme (syndrome de Guillain-Barr). Le
diagnostic repose sur la clinique et l'analyse du LCS. L'IRM n'est
pas spcifique, mais montre un aspect un peu paissi de la
queue-de-cheval, avec prise de contraste des racines nerveuses.
La maladie de Lyme est une borrliose lie un spirochte
transmis par les morsures de tique, avec des manifestations
neurologiques pouvant survenir en phase secondaire ou
tertiaire, avec notamment une atteinte des nerfs crniens,
une atteinte mninge, une encphalite et une mylite.
l'imagerie, les lsions ressemblent une SEP, mais il existe
souvent une atteinte mninge associe permettant de
suspecter la maladie de Lyme. Il est important d'voquer
le diagnostic de la maladie de Lyme, car celle-ci peut tre
traite efficacement par antibiothrapie.
Les notions de morsures de tique et de survenue d'un
rythme chronique migrateur sont trs prcieuses pour
le diagnostic de maladie de Lyme, mais ne sont retrouves
que dans un cas sur deux.
L'atteinte mycotique et parasitaire de la moelle reste trs
rare (cysticercose, bilharziose, hydatidose, etc.).
Fig.7.50
Mningite infectieuse.
gadolinium et saturation de la graisse, montrant un paississement
irrgulier avec une prise de contraste nodulaire des structures
mninges en rapport avec une mningite tuberculeuse.
Atteintes mninges
Les leptomningites sont d'origine virale, bactrienne ou
parasitaire.
Il s'agit le plus souvent de la tuberculose, de la cysticercose et de la coccidiodomycose, responsables d'un
aspect similaire l'IRM, avec un aspect souvent normal
en pondration T1 et T2; c'est l'injection de gadolinium,
fondamentale dans ce cas, qui permet d'objectiver une
prise de contraste anormale la surface de la moelle et
ses racines, de type soit linaire, soit nodulaire, de faon
localise ou diffuse (fig.7.50).
Pathologies dmylinisantes
Sclrose en plaques
Les plaques sont souvent de localisation cervicale, bien limites, iso-intenses en pondration T1, hyperintenses en T2
(fig.7.51), avec parfois un gonflement de la moelle en phase
aigu, posant un problme de diagnostic avec une pathologie
tumorale, ncessitant une IRM de surveillance quelques mois
plus tard.
L'injection de produit de contraste permet de sparer les
plaques actives (qui prennent le contraste) en phase aigu,
des plaques chroniques inactives.
Fig.7.51
Sclrose en plaques l'tage mdullaire.
IRM, squence sagittale en pondration T2, retrouvant une
lsion mdullaire, hyperintense en rapport avec une plaque de
dmylinisation chez une patiente de 37 ans suivie pour une SEP.
395
Neuromylite optique (maladie ou syndrome

de Devic)
Encphalomylites aigus dissmines (EMAD,

appeles aussi ADEM)
Elle touche l'adulte jeune sans distinction de sexe, associant une mylite avec une nvrite optique souvent
bilatrale.
Appeles aussi encphalomylites postinfectieuses et

encphalomylites post-vaccinales, elles surviennent
classiquement dans les suites d'une infection virale ou
d'une vaccination, et sont responsables d'une raction
immunitaire dirige contre la substance blanche avec
dmylinisation ( Sur le vif 7.13). Les virus les plus frquemment rencontrs sont les virus de la rougeole, de
la rubole, de la varicelle, de la mononuclose et des
oreillons.
Les symptmes mdullaires sont habituellement associs l'encphalite, mais peuvent aussi s'observer de faon
isole.
Le dficit neurologique disparat en un mois, mais il peut
persister parfois des squelles.
Sur le vif 7.13
Pathologie dmylinisante dans

un contexte post-vaccinal ou
postinfectieux
Cet enfant de 5 ans prsente depuis quelques jours un dficit
moteur des membres suprieurs, un syndrome pyramidal et
des troubles cognitifs avec aphasie. Il a prsent un syndrome
grippal une semaine auparavant.
Le mdecin traitant demande une IRM crbrale et mdullaire, qui retrouve des anomalies vocatrices de dmylinisation au niveau encphalique et mdullaire, prenant par
endroits le contraste.
Une sclrose en plaques est trs peu probable dans ce
contexte, surtout chez un enfant de 5 ans ; le premier diagnostic voquer, surtout dans un contexte postinfectieux
ou post-vaccinal, est bien videmment une encphalomylite
aigu dissmine (EMAD).
Il est parfois difficile de diffrencier une SEP d'une EMAD au
dbut, mais il est important de savoir que l'EMAD touche
des patients plus jeunes, survient dans un contexte postinfectieux ou post-vaccinal avec fivre. Ces lments sont souvent
absents en cas de SEP. l'IRM, l'atteinte n'est pas spcifique et
ressemble une SEP.
Mylopathies ncrosantes
La ncrose mdullaire peut se voir dans plusieurs circonstances, notamment en cas de mylopathies infectieuses,
dmylinisantes, post-radiques, post-traumatiques et paranoplasiques, en cas de pathologie tumorale et dans les
atteintes vasculaires des maladies systmiques.
Mylopathie ncrosante lie une fistule durale
Une fistule durale drainage veineux primdullaire peut
aboutir une mylopathie ncrosante (Sur le vif 7.14).
Ce sont des fistules artrioveineuses de trs petite taille,
dveloppes dans l'paisseur mme de la dure-mre. Cette
fistule entrane une hyperpression veineuse du systme de
Sur le vif 7.14
Importance du diagnostic d'une fistule durale l'IRM
396
Une relecture de l'IRM n'a pas retrouv d'anomalie discale expliquant la symptomatologie, mais l'attention du radiologue est
attire par un cne terminal discrtement en hypersignal en
pondration T2 (fig.7.52). Il propose alors de raliser une IRM
mdullaire entire avec injection de gadolinium. L'IRM visualise parfaitement des anomalies mdullaires allant de la moelle
dorsale basse, jusqu'au cne terminal, qui est augment de
calibre, en hypersignal T2, avec des structures primdullaires
anormales, serpigineuses, en hyposignal T2, rehausses sur les
squences T1 aprs injection de gadolinium. Le diagnostic de
fistule durale est alors pos, et le patient adress vers un centre
spcialis pour embolisation ou traitement chirurgical.
Un patient de 66 ans prsente depuis peu de temps des douleurs atypiques au niveau des genoux ; il n'a pas de fivre et le
bilan biologique standard est normal.
Des radiographies des genoux trouvent une gonarthrose bilatrale. Malgr un traitement adapt, la symptomatologie s'aggrave
par l'apparition de radiculalgies avec paresthsies bilatrales. Le
mdecin traitant demande alors une IRM lombaire qui retrouve
quelques protrusions discales en L4-L5 et L5-S1.
Quelques semaines aprs, ce patient prsente des troubles
sphinctriens avec dficit moteur des membres infrieurs. Le
diagnostic de polyradiculonvrite est voqu et le patient reoit
des immunoglobulines.
Sur le vif 7.14
Suite
La fistule durale est une malformation dfinitivement curable
avec rgression et mme disparition de toute la symptomatologie, d'o l'intrt d'un diagnostic prcoce.
Il faut donc signaler la frquence des cas de fistules durales non

diagnostiques, soit par absence de ralisation d'IRM, soit par un
examen IRM incomplet, trop centr sur la rgion lombaire dans
un contexte de radiculalgies, avec une mauvaise exploration du
cne terminal et de la moelle dorsale. Toute symptomatologie
mdullaire implique une exploration de toute la moelle, permettant la fois d'liminer une compression mdullaire qui doit tre
leve en urgence, mais aussi le diagnostic de certaines pathologies trs vocatrices l'IRM, telles les fistules durales, dont le pronostic est excellent si le diagnostic est prcoce, mais sombre en
cas de diagnostic trop tardif.
Fig. 7.52
Fistule durale drainage veineux primdullaire.
IRM, squence sagittale en pondration T2 chez un patient de 66 ans, prsentant des
paresthsies bilatrales persistantes. Aspect modrment largi de la moelle infrieure
et du cne terminal, en hypersignal anormal, tendu jusqu'au niveau de la moelle
dorsale. Il s'y associe des petites structures primdullaires hypo-intenses en rapport
avec des petits vaisseaux. L'ensemble des anomalies doit faire voquer le diagnostic
de fistule durale drainage veineux primdullaire afin d'instaurer un traitement
rapide et viter une aggravation irrversible de la symptomatologie, voluant vers une
ncrose mdullaire et une paralysie irrversible.
drainage de la moelle, aboutissant une mylopathie d'installation progressive.

Il s'agit donc d'une souffrance mdullaire ischmique d'origine veineuse, qui est rversible au dbut, mais qui peut voluer, en l'absence de traitement, vers une ncrose irrversible.
Cette maladie s'observe surtout chez l'homme aprs
50ans, avec un tableau clinique de claudication mdullaire
et myloradiculopathie, progressant vers la paraplgie.
Il est donc fondamental et crucial de faire le diagnostic
de cette malformation qui est l'une des trs rares causes
de mylopathie de l'adulte qui soit curable dfinitivement
avec souvent une rgression et parfois mme une disparition de la symptomatologie clinique.
L'imagerie et notamment l'IRM sont assez vocatrices,
avec un cne terminal et une moelle dorsale infrieure
de calibre normal ou un peu augment, iso-intense en T1,
hyperintense en T2 (voir fig.7.52). On peut aussi observer,
sur les squences pondres en T2, des images serpigineuses
d'absence de signal, le plus souvent rtromdullaires, lies
la prsence de veines mdullaires dilates du fait de l'hyperpression. Aprs injection de gadolinium, il existe des prises
de contraste serpigineuses au niveau des veines dilates et
parfois galement des prises de contraste intramdullaires.
Mylopathies ncrosantes paranoplasiques
On les retrouve surtout en cas de cancers bronchopulmonaires et de lymphomes.
Autres mylopathies
Mylopathies ischmiques
Ce sont des affections rares, pouvant tre dues une
atteinte d'une artre spinale avec systmatisation vasculaire,
ou sans systmatisation si l'atteinte concerne les artres
intramdullaires de petit calibre.
Le plus souvent, il s'agit d'une complication d'un anvrisme ou d'une dissection de l'aorte thoraco-abdominale
ou bien de leur chirurgie.
397
l'IRM, l'infarctus est peu visible en T1, mais bien visible

en T2, responsable d'un hypersignal bilatral et symtrique
des cornes antrieures de la substance grise, ralisant l'aspect en il de hibou; parfois, cet hypersignal atteint les
cornes antrieures et postrieures, pouvant tre tendu
toute la substance grise; il arrive que toute la moelle soit
atteinte sur le plan transversal.
Mylopathies post-radiques
Elles sont observes aprs irradiation des cancers thoraciques ou ORL.
retenir
L'IRM est devenue un outil incontournable dans
l'exploration de la pathologie de la moelle et de
ses enveloppes grce une excellente rsolution
spontane en contraste et des squences injectes.
Cette pathologie peut tre de nature tumorale

ou non tumorale.
Les lsions tumorales mdullaires sont domines

par les astrocytomes et les pendymomes dont la
diffrenciation n'est pas toujours facile l'IRM.
Moins frquemment, il peut s'agir d'hmangioblastomes, dont l'aspect l'imagerie est caractristique
et peut s'intgrer dans le cadre d'une phacomatose.
La pathologie non tumorale est diverse, pouvant tre de nature infectieuse, inflammatoire,
malformative ou autre.
Certaines anomalies sont assez vocatrices telles

l'ischmie mdullaire et la fistule durale, dont il
faut faire le diagnostic prcocement pour esprer
une gurison.
Phacomatoses
Ce concept regroupe un certain nombre de maladies hrditaires dont la caractristique commune est l'association
d'anomalies du systme nerveux central et de la peau. Ce
groupe de maladies est responsable de lsions de type
hamartomateux ou tumoral. L'imagerie et plus particulirement l'IRM jouent un rle primordial dans le diagnostic, le
bilan lsionnel et le suivi volutif.
Les principales neurofibromatoses sont au nombre de
quatre : les neurofibromatoses de types 1 et 2, la sclrose
tubreuse de Bourneville (STB), l'angiomatose de SturgeWeber, et la maladie de von Hippel-Lindau (VHL).
398
Neurofibromatoses
Neurofibromatose type 1 (NF1)
ou maladie de von Recklinghausen
C'est la plus frquente des phacomatoses. C'est une maladie autosomique dominante, polymorphe, pouvant toucher plusieurs organes la fois.
Sur le plan cutan, la maladie est caractrise par des taches
caf-au-lait, des neurofibromes cutans, des phlides des
grands plis et des hamartomes iriens (nodules de Lisch). Les
phlides correspondent des taches cutanes parfois en relief.
L'imagerie occupe une place importante dans le diagnostic
et le suivi, surtout l'IRM grce son caractre non irradiant.
Il est admis actuellement de ne raliser une imagerie
que chez les patients ayant une manifestation clinique. On
exclut de cette attitude le gliome des voies visuelles; en
effet, une surveillance clinique est impossible ou alatoire
chez l'enfant, et l'IRM reste l'examen de rfrence pour le
suivi de ces patients.
Le diagnostic reste clinique malgr l'identification du
gne responsable de la maladie, et repose sur des critres
bien dfinis. Il est ncessaire qu'il y ait au moins deux des
critres suivants : six taches caf-au-lait de plus de 5 mm de
diamtre, au moins deux neurofibromes ou neurofibromes
plexiformes, des phlides axillaires ou inguinales, un gliome
des voies visuelles, au moins deux nodules de Lisch (hamartome blanchtre de l'iris), une lsion osseuse caractristique,
un parent du premier degr atteint d'une NF1.
Anomalies cranio-encphaliques de la NF1
Tumeurs du systme nerveux central. Gliome
des voies visuelles
Ce sont les tumeurs les plus frquentes, touchant surtout
l'enfant avant l'ge de 5 ans. Elles peuvent toucher un ou
deux nerfs optiques et/ou le chiasma optique.
Le bilan repose sur l'IRM crbrale et orbitaire, montrant le plus souvent un paississement fusiforme du nerf
optique, hypo- ou iso-intense en T1, hyperintense en T2,
avec une prise de contraste variable aprs injection de
gadolinium. Cette tumeur doit tre distingue de la dilatation des espaces liquidiens du nerf optique.
D'autres tumeurs sont galement possibles en cas de
NF1, notamment des astrocytomes de diffrents types et
des pendymomes.
Anomalies de signal de la substance blanche
Lors d'IRM systmatiques, des anomalies de signal de
la substance blanche peuvent tre visualises chez les
patients porteurs de NF1; ces anomalies sont appeles
OBNI (objet brillant non identifi), visualises sur les

squences T2 et FLAIR. Ce sont des hypersignaux bien
limits, de moins de 1,5 cm de diamtre, et sans aucun
effet de masse ni de prise de contraste, sigeant au niveau
de la substance blanche sus- et sous-tentorielle, les noyaux
gris et le tronc crbral.
Leur signification est toujours incertaine, mais n'a pas de
traduction clinique.
En cas d'anomalie de signal qui survient lors du suivi, avec
une prise de contraste, le diagnostic diffrentiel avec une
tumeur doit tre voqu et peut tre confirm par la spectroscopie protonique.
Hydrocphalie
Elle est secondaire une stnose de l'aqueduc de Sylvius,
sans tumeur identifiable.
Lsions vasculaires
type de stnose ou d'occlusion du fait de la prolifration
intimale.
Tumeurs du systme nerveux priphrique.
Neurofibromes et neurofibromes plexiformes
Ce sont des tumeurs bnignes. Les neurofibromes plexiformes peuvent se dvelopper partir des plexus nerveux
superficiels et/ou profonds, au niveau cervical, thoracique
ou lombosacr (fig.7.53).
Fig. 7.53
Neurinomes lombaires multiples dans le cadre d'une
neurofibromatose type 1.
IRM, squence coronale en pondration T2 l'tage lombaire,
retrouvant de multiples neurinomes priphriques (flches),
hyperintenses et par endroits kystiques.
ENCADR 7.23 Surveillance des
patients atteints de NF1
Il n'existe actuellement pas de consensus sur la frquence

des contrles et la surveillance des patients ayant une neurofibromatose ; nanmoins, certains auteurs proposent de
raliser une IRM systmatique avant l'ge de 6 ans chez
l'enfant. En cas de gliome des voies visuelles, une surveillance 3 mois, 6 mois, 12 mois puis annuelle est prconise afin d'valuer le potentiel volutif de la tumeur. Chez
l'adolescent et l'adulte, la surveillance doit tre annuelle.
L'IRM n'est justifie qu'en cas d'apparition de phnomne
clinique nouveau.
Les neurofibrosarcomes sont des tumeurs malignes des

gaines nerveuses et reprsentent la premire cause de
dcs de patients ayant une NF1, pouvant se dvelopper
partir d'un neurofibrome plexiforme prexistant.
Affirmer le caractre malin sur l'imagerie n'est pas toujours chose facile ; il s'agit bien videmment de lsion
volumineuse, trs htrogne, mais c'est surtout les changements de taille et de signal sur les bilans de surveillance
qui permettent de suspecter le diagnostic (encadr 7.23).
Neurofibromatose type 2
C'est galement une maladie autosomique dominante,
mais elle est dix fois plus rare que la NF1.
Une NF2 peut tre affirme devant : un schwannome vestibulaire bilatral, un schwannome unique dcouvert avant
l'ge de 30 ans avec un parent du premier degr ayant une
NF2 (fig.7.54), la prsence de deux des lsions suivantes :
neurofibrome, schwannome, mningiome, gliome ou cataracte juvnile.
Dans plus de 50 % des cas, un schwannome vestibulaire
bilatral rvle une NF2.
Pratiquement tous les nerfs crniens peuvent tre touchs par des schwannomes.
Les mningiomes intracrniens ne prsentent pas de
spcificit particulire, pouvant tre multiples et, comme
d'habitude, ils prennent fortement le contraste aprs injection d'agent de contraste.
Les schwannomes et les mningiomes peuvent intresser galement le canal rachidien, en intradural et
extramdullaire.
Il n'est pas rare de rencontrer des pendymomes ou des
gangliogliomes mdullaires dans le cadre d'une NF2.
Que la localisation soit intracrnienne ou intrarachidienne, il n'est pas toujours facile de distinguer un
399
Sclrose tubreuse de Bourneville
Fig.7.54
Neurinome du VIII dans le cadre d'une neurofibromatose type 2.
IRM squence axiale en pondration T1 aprs injection de
gadolinium chez un patient de 29 ans prsentant une masse
centresur le conduit auditif interne droit, avec des angles
de raccordement aigu et une extension dans le conduit
auditif internele long du nerf en rapport avec un neurinome
(schwannome) du VIII.
mningiome d'un neurinome l'imagerie, certains points

permettent de pencher vers l'une ou l'autre tiologie
(tableau 7.2)
En l'absence de symptomatologie, il est conseill de
raliser une IRM crbrale tous les 2 ans partir de 10 ans
jusqu' 20 ans et une IRM mdullaire tous les 3 ans.
C'est la phacomatose la plus frquente aprs la neurofibromatose, caractrise par la prsence de dysplasie et/ou de
noplasies au niveau des organes drivs du feuillet ectodermique (peau, systmes nerveux central et priphrique,
yeux). Les structures drivant du msoderme (vaisseaux,
os et cartilage) et de l'endoderme (pithlium intestinal)
peuvent galement tre plus rarement intresss.
La morbi-mortalit de la STB est lie la prsence d'astrocytome sous-pendymaire cellules gantes.
Les critres diagnostiques sont cliniques et paracliniques, et
il est frquent de noter l'association d'un retard psychomoteur et d'une pilepsie. D'autres manifestations peuvent se
voir, notamment des anomalies cutanes (adnomes sbacs
de la rgion paranasale) et oculaires (hamartomes rtiniens).
La STB est parfois diagnostique l'ge adulte devant une
crise d'pilepsie inaugurale, et c'est l'imagerie qui permet
d'orienter le diagnostic vers une phacomatose type de
STB. De la mme faon, le diagnostic peut aussi tre antnatal par la mise en vidence in utero d'angiomyolipome
rnal ou de rhabdomyome cardiaque.
Les hamartomes sous-pendymaires (appels aussi
tubers sous-pendymaires) reprsentent les lsions les plus
frquentes en cas de STB, se manifestant l'ge adulte par
des calcifications bien visibles au scanner, et moins bien
identifiables l'IRM. Ces anomalies peuvent tre visibles
avant leur calcification durant les premires annes de la vie
sous forme de lsions hyperintenses en T1, hypo-intenses
en T2, rehausses de faon variable aprs injection.
Les astrocytomes sous-pendymaires cellules gantes
sont des tumeurs bnignes, mais peuvent tre responsables
de graves troubles du fait de leur topographie au niveau de
Tableau 7.2. Comment diffrencier un neurinome d'un mningiome en imagerie

Mningiome
Neurinome
Signal en T2
Iso- (peut tre hypo- ou hyper-)
Hyperintensit
> mningiome
Calcifications
Peuvent tre prsentes
Exceptionnelles
Topographie
Plutt cervicothoracique et souvent

uniquement intradurale
Plutt lombosacre avec souvent

une extension extradurale
Angle de raccordement
Plutt ouvert
Plutt aigu
Prise de contraste mninge au contact de la tumeur
Frquente
Moins frquente
Sige par ropport au conduit auditif interne (CAI)
Souvent excentr par rapport au CAI Centr sur le CAI
400
la rgion du foramen de Monro, pouvant occasionner une

hydrocphalie mono- ou biventriculaire. La lsion est hypointense en pondration T1, hyperintense en T2, rehausse
aprs injection de gadolinium.
Des lsions non neurologiques peuvent aussi se voir : angiomyolipomes rnaux, lymphangioliomyomatose pulmonaire,
adnomes pancratiques, lots osseux condensants, etc.
La surveillance est conditionne par la clinique et par la prsence ou non d'astrocytomes sous-pendymaires cellules
gantes, qui reprsentent la seule vraie complication grave.
Ces calcifications sont trs bien tudies au scanner, mais

beaucoup moins bien visibles l'IRM, sous forme de lsions
hypo-intenses en T1 et T2.
En regard de ces calcifications, il est frquent de noter une
atrophie corticale, avec anomalie de signal de la substance
blanche sous-corticale adjacente qui est hyperintense en
FLAIR et T2. Aprs injection de produit contraste, il existe
une prise de contraste leptomninge. Cette dernire peut
tre le seul critre diagnostique en cas d'absence de calcifications, notamment chez le nouveau-n.
Maladie de von Hippel-Lindau
Maladie de Rendu-Osler
C'est une affection autosomique dominante, caractrise par

la survenue de tumeurs varies affectant le SNC et la rtine
(hmangioblastome), les reins (kystes et cancers), les surrnales
(phochromocytomes) et les pancras (kystes et tumeurs).
Les hmangioblastomes reprsentent la lsion la plus
frquente, se dveloppant au niveau du cervelet ou de la
moelle pinire. Ils peuvent tre multiples et surviennent le
plus souvent aprs l'ge de 20 ans.
Cette lsion se prsente frquemment sous forme de lsion
kystique avec un nodule mural prenant fortement le contraste.
Le kyste est bien limit, prsente un signal proche du LCS en
T1, T2 et FLAIR. Parfois, il fait dfaut, et seule une prise de
contraste nodulaire est visualise. La croissance du kyste est
plus rapide que celle du nodule mural, et c'est le kyste qui est
le plus souvent responsable de la symptomatologie.
La chirurgie est conditionne par la clinique et par la vitesse
de croissance de la lsion sur les diffrents contrles volutifs.
Les localisations mdullaires sont soit kystiques avec un
nodule mural, soit purement nodulaires.
Des tumeurs du sac endolymphatique peuvent galement
tre observes dans le cadre de la maladie de VHL, correspondant des adnomes papillaires diagnostiqus chez des patients
gs de 25 35 ans dans un contexte de surdit et vertige.
Elle est aussi appele tlangiectasie hmorragique hrditaire et

rvle par des pistaxis rcidivantes. Sur le plan neurologique,
elle peut tre responsable de malformations artrioveineuses
crbrales, d'ischmies ou d'abcs compliquant les malformations artrioveineuses pulmonaires (Sur le vif 7.15).
Maladie de Sturge-Weber
C'est une affection congnitale, sporadique, appele aussi
angiomatose encphalotrigmine ou mningofaciale,
associant un angiome plan de l'hmiface dans le territoire
du trijumeau, un angiome leptomning homolatral et,
frquemment, un angiome chorodien.
Environ 90 % des patients prsentent des crises d'pilepsie et un retard psychomoteur apparat progressivement.
L'imagerie retrouve la prsence de calcifications giriformes,
dbutant en parito-occipital et s'tendant en frontal. Ces
anomalies crbrales sont homolatrales l'angiome plan de
l'hmiface.
Sur le vif 7.15
Maladie de Rendu-Osler
et ses complications
Une petite fille de 8 ans est amene aux urgences pour un
dficit neurologique focal brutal avec des signes d'hypertension intracrnienne et fivre.
Une IRM est ralise en urgence, et le radiologue retrouve
une lsion voquant un abcs crbral, notamment sur les
squences de diffusion et les squences injectes.
Aprs un interrogatoire pouss, il s'avre que l'un des parents
de cette petite fille est atteint de la maladie de Rendu-Osler,
mais cette enfant n'a jamais eu d'pistaxis ou autre manifestation de la maladie ; aussi n'a-t-elle jamais eu de surveillance.
Il faut savoir qu'en cas de MAV pulmonaire, il y a disparition
du filtre capillaire, ce qui est peut-tre l'origine d'embolies
systmiques cruoriques, septiques et gazeuses.
Chez notre patiente, un scanner thoracique ralis par la suite
retrouve une MAV pulmonaire qui est l'origine de son abcs
crbral. Elle a donc une maladie de Rendu-Osler asymptomatique jusqu' ce jour.
Cette situation dramatique dmontre bien l'attitude adopter
dans le contexte familial de maladie de Rendu-Osler, o il est
impratif de dpister les enfants dont les parents sont atteints.
Ainsi, la dcouverte de MAV pulmonaire chez toute personne
impose d'instaurer un traitement antibiotique prophylactique
avant un traitement plus adapt (embolisation ou rsection
chirurgicale). Le radiologue qui fait le diagnostic est tenu d'appeler le mdecin traitant pour lui faire part du diagnostic et
de l'importance de dbuter un traitement antibiotique prophylactique dans les plus brefs dlais.
401
retenir
Il est important de connatre les diffrentes phacomatoses et de les distinguer les unes des autres.
En effet, cela permet de distinguer les lsions dysplasiques non volutives des pathologies tumorales
pouvant avoir un potentiel volutif rapide avec des
consquences neurologiques et non neurologiques.
L'IRM, du fait de son caractre non irradiant,

constitue la technique de choix de surveillance de
ces patients qui, parfois depuis l'enfance, ncessitent des examens rpts tout au long de leur vie.
Pathologie de la thyrode
La glande thyrode est situe la face antrieure du cou. Sa
topographie superficielle la rend accessible l'examen clinique; ainsi, les hypertrophies et les dformations peuvent
tre visibles sous la peau et accessibles la palpation.
Elle est forme de deux lobes verticaux runis par une
base intermdiaire horizontale appele l'isthme thyrodien.
C'est une glande endocrine secrtant la T3 (ou triiodothyronine), la T4 (ou thyroxine) et la calcitonine.
La prsence d'un nodule cervical peut correspondre
plusieurs pathologies intressant les diffrentes structures
du cou. L'examen clinique peut suspecter l'appartenance
thyrodienne de la lsion palpe, mais c'est l'imagerie et
plus particulirement l'chographie qui permet d'affirmer
son origine thyrodienne.
La dcouverte d'un nodule thyrodien est devenue une
situation assez frquente et ne doit pas alarmer systmatiquement les patients, car dans la grande majorit des
cas, il s'agit de lsions bnignes. Une femme sur deux est
porteuse d'un nodule thyrodien aprs 50 ans. Plusieurs
techniques permettent d'explorer la thyrode, mais l'chographie reprsente l'examen de rfrence, souvent ralise
en premire intention, permettant de localiser prcisment
le nodule et d'liminer une image pige non nodulaire.
L'analyse morphologique et dynamique en temps rel en
mode B, ainsi que l'utilisation du mode Doppler, autorisent
dans la plupart des cas l'tablissement d'un diagnostic prcis et de discuter les diagnostics diffrentiels.
L'tude ultrasonographique permet aussi l'analyse des
glandes sous-maxillaires et parotidiennes, la recherche d'adnopathies cervicales et une tude des axes vasculaires du cou.
Enfin, l'chographie rend possible la ralisation de gestes
interventionnels tels que la cytoponction de nodules
thyrodiens.
402
chographie de la glande thyrode

L'examen se droule en dcubitus dorsal, cou en extension.
La biomtrie doit comprendre la mesure des trois diamtres de chaque lobe le grand axe longitudinal, la largeur et l'paisseur. L'paisseur de l'isthme doit aussi figurer
dans la biomtrie.
En cas de nodules thyrodiens peu nombreux, il faut
prciser le nombre (unique ou multiples), le sige, l'cho
structure (solide, liquidien ou mixte), l'chognicit, la prsence de calcifications, les contours (nets ou flous) et la
vascularisation.
En cas de goitre multinodulaire, l'tude se porte sur les
nodules prdominants.
Cette description doit tre simple, mthodique et sans
confusion, car de la description du nodule dcoule la suspicion de malignit.
La recherche d'adnopathie doit tre systmatique, ne
signalant que les ganglions pathologiques.
Enfin, il faut examiner le reste du cou, notamment les
glandes sous-maxillaires et parotidiennes, et rechercher une
dviation de la trache.
Il est classiquement admis que les glandes parathyrodes
ne sont pas visibles l'chographie; cependant, l'amlioration des appareils permet parfois de visualiser les glandes
parathyrodes de morphologie normale, sous l'aspect d'une
formation ovalaire, hypo-chogne, homogne, de 6 mm
de grand axe, sigeant la partie postrieure des lobes thyrodiens, leur nombre variant de deux dix. Toutefois, la
discussion de l'origine parathyrodienne d'un nodule n'a de
sens qu'en cas d'hyperparathyrodie biologique.
Nodules thyrodiens (fig.7.55)

La pathologie de la glande thyrodienne est domine par
les nodules bnins. Le cancer reprsente moins de 5 % des
nodules et il est souvent de bon pronostic.
Il existe globalement deux grandes indications chirurgicales du nodule thyrodien :
un nodule volumineux, compressif (> 3 cm);
un nodule de nature toxique, impossible traiter mdicalement, notamment en cas d'hyperthyrodie.
Les autres nodules ne sont pas forcment chirurgicaux, et
le clinicien doit choisir les nodules oprer grce une valuation prdictive de malignit reposant sur des arguments
cliniques et paracliniques, et les arguments chographiques
occupent une place centrale.
Les signes chographiques de suspicion de malignit sont :
un nodule hypochogne;
des contours flous;
intention, mais rserve par de nombreuses quipes aux

situations o la TSH (thyroid stimulating hormone) est basse.
Cytoponction des nodules

thyrodiens
Fig.7.55
Nodule thyrodien l'chographie.
Coupe longitudinale du lobe droit de la thyrode, retrouvant un
nodule hypo-chogne, htrogne, intressant la partie postrieure
du tiers moyen du lobe (flche).
C'est l'examen qui permet la slection des nodules oprer.

Le nodule ponctionner sera choisi selon les critres chographiques et ventuellement scintigraphiques.
S'il existe une multitude de nodules, le choix sera port
sur le nodule suspect chographiquement et les nodules
hypo- ou isofixants la scintigraphie.
Les nodules infracentimtriques ne sont pas ponctionns, sauf s'il existe des signes trs suspects l'chographie. L'chographie permet de guider le geste de
cytoponction, notamment quand le nodule n'est pas
palpable, ou bien pour ponctionner une portion charnue d'un nodule.
Surveillance des nodules thyrodiens
des microcalcifications nombreuses et groupes (sans
cne d'ombre);
des signes d'envahissement local (il s'agit souvent d'invasion de la capsule thyrodienne antrieure ou des muscles
sous-hyodiens);
un nodule plus large que haut;
une adnopathie satellite;
une importante vascularisation intranodulaire (pouvant
se rencontrer aussi en cas de nodule bnin hyperfonctionnel).
Autres critres non chographiques :
un nodule fix et dur la palpation;
un antcdent familial de cancer de la thyrode;
un antcdent personnel d'irradiation cervicale;
un nodule croissance rapide.
La taille du nodule et la compression des organes de
voisinage ne sont pas des arguments de malignit, seule
l'augmentation rapide du volume doit faire suspecter la
malignit. Nanmoins, une taille importante avec des
signes de compression constitue une bonne indication
chirurgicale.
Le caractre hyperfonctionnel des nodules ne peut tre
affirm que par la scintigraphie; dans ce cas, le risque de cancer est trs faible. Ainsi, certains auteurs pensent que si un
nodule est hyperfixant la scintigraphie, il est inutile de le
ponctionner.
Du fait de son caractre irradiant (faiblement), la scintigraphie n'est pas ralise systmatiquement en premire
L'chographie est le seul examen de surveillance des nodules

thyrodiens non oprs, le plus souvent de faon annuelle.
Les lments surveiller sont bien videmment la taille
du nodule, l'aspect du nodule et celui du parenchyme adjacent. En cas d'apparition de nouveaux nodules, il faut faire
leur bilan chographique initial.
En cas de surveillance d'un nodule cancreux opr,
l'chographie recherche une rcidive locale au niveau
de la loge de thyrodectomie et des adnopathies
mtastatiques.
Dysthyrodies
Ce sont les affections responsables d'hypo- ou d'hyperthyrodie reprsentes essentiellement par les thyrodites
auto-immunes.
La glande thyrode est souvent hypo-chogne, et il
conviendra de la quantifier car c'est le reflet de l'inflammation. La quantification se fait en comparant l'chognicit de la glande celle des glandes sous-maxillaires et aux
muscles sous-hyodiens.
L'apparition de septums chognes est le reflet de fibrose
septale.
L'hypervascularisation Doppler est quant elle le reflet
de la prolifration vasculaire.
Citons comme thyrodites frquentes la maladie de
Basedow (Sur le vif 7.16), la maladie de Hashimoto, la
thyrodite du post-partum et les thyrodites iatrognes.
403
La pathologie nodulaire thyrodienne est frquente

et, le plus souvent, de nature bnigne, de mme
que les cancers de la thyrode sont souvent de bon
pronostic. Ainsi il convient de rassurer les patients
devant la dcouverte d'un nodule thyrodien.
Enfin, l'chographie permet de surveiller les

patients sous traitement et de guider les gestes de
ponction pour l'obtention du diagnostic final.
Sur le vif 7.16
Maladie de Basedow et surveillance

chographique
Une jeune femme de 42 ans est oriente pour une chographie
de la thyrode dans le cadre d'une exophtalmie bilatrale, apparue depuis quelques annes de faon progressive. Son bilan
hormonal est perturb avec notamment une hyperthyrodie.
Son mdecin traitant suspecte une maladie de Basedow.
Le radiologue retrouve un goitre, avec une glande globalement
hypo-chogne par rapport aux structures musculaires, et un
aspect finement rticul. Les contours sont nets, avec de nombreux ganglions d'aspect banal. L'tude en mode Doppler couleur et nergie retrouve une vascularisation considrablement
augmente avec des vitesses systoliques suprieures 1 m/s.
Cet aspect chographique est caractristique de la maladie
de Basedow, et il convient de surveiller chographiquement
ces patients sous traitement, car le risque de rechute n'est pas
rare surtout aprs l'arrt du traitement par antithyrodien de
synthse.
Parenchyme thyrodien ectopique

et nodule du tractus thyroglosse
L'embryogense et l'tude des arcs branchiaux permettent
d'expliquer que le tissu thyrodien ectopique est toujours
situ en position mdiane ou paramdiane, et toujours en
dedans des axes jugulocarotidiens. Il peut tre en connexion
avec la thyrode en prolongeant un lobe ou l'isthme, ou
bien tre compltement indpendant de la thyrode. Le
tissu thyrodien ectopique peut tre localis de la base de la
langue jusqu'au pricarde.
Le tractus thyroglosse reprsente l'bauche mdiane de
la thyrode. Un nodule du tractus thyroglosse est le plus
souvent de nature kystique ou hypo-chogne l'chographie, pouvant se surinfecter, se fistuliser notamment la
peau, ou tre le sige de lsion cancreuse. Il est toujours
situ en dedans de l'axe jugulocarotidien, ce qui permet de
le distinguer du kyste branchial qui est latral.
retenir
L'chographie reprsente l'examen de rfrence
pour l'exploration de la glande thyrode, souvent
ralise en premire intention, soit pour l'exploration d'un nodule, soit devant des signes clinicobiologiques faisant suspecter une pathologie
thyrodienne.
404
Pathologie sinusienne
L'exploration sinusienne a t rvolutionne ces dix dernires annes par le dveloppement simultan de l'imagerie et de l'exploration endoscopique.
Les radiographies standard n'ont actuellement aucune
place dans l'exploration sinusienne et ne doivent plus tre
prescrites, car elles mconnaissent beaucoup de lsions et
dcrivent mme parfois des lsions qui n'existent pas. Le
scanner, et plus prcisment le scanner spiral multidtecteur, permet une exploration dans les diffrents plans de
l'espace, s'affranchissant de toutes les superpositions de la
radiographie, offrant ainsi une vision anatomique trs prcise venant complter l'tude endoscopique endonasale.
Des logiciels permettent de raliser des reconstructions en
3D utiles pour le chirurgien, et certains logiciels permettent
d'intgrer les donnes du scanner dans les programmes de
chirurgie assiste par ordinateur, afin de visualiser en temps
rel la progression de l'acte chirurgical endoscopique.
Tomodensitomtrie et endoscopie ne sont pas concurrentielles, mais complmentaires.
L'IRM apporte des informations complmentaires et prcieuses, permettant souvent de mieux caractriser un processus inflammatoire ou tumoral, mais aussi une meilleure
analyse entre structures mninges, encphaliques et sinusiennes, notamment au niveau de la base du crne.
Le recours l'imagerie n'est cependant pas systmatique ;
il est justifi dans certaines situations, notamment avant
toute chirurgie endoscopique la recherche de variantes
anatomiques risque chirurgical, devant une prsentation
clinique atypique, une rponse thrapeutique partielle, et
pour l'exploration et l'valuation des lsions inaccessibles
l'endoscopie.
Il faut garder en tte que le scanner est trs sensible dans
la dtection des opacits sinusiennes, mais reste toutefois
trs peu spcifique quant leur nature. Ainsi, il convient
d'interprter avec prudence les opacits et les paississements muqueux, sachant que certaines anomalies sont
asymptomatiques. Une corrlation clinique et rhinoscopique est toujours indispensable.
Une injection de produit de contraste peut tre ralise

afin d'amliorer le contraste tissulaire, notamment dans un
contexte tumoral ou infectieux. Dans cette situation l'IRM
est plus informative et vient complter les donnes du
scanner sans injection.
Pathologie inflammatoire
etinfectieuse
La sinusite est une inflammation d'un ou de plusieurs des
quatre sinus du corps humain (les sinus maxillaires, les sinus
frontaux, le sinus sphnodal et les cellules ethmodales).
Les sinusites peuvent tre d'origine virale, bactrienne,
allergique ou mycosique.
Les personnes souffrant d'allergie ou dont le systme immunitaire est affaibli (immunodpression, post-transplantation
d'organe, corticothrapie forte dose et au long cours, etc.)
risquent davantage que d'autres de dvelopper une sinusite.
Outre les antcdents mdicaux, certains facteurs environnementaux facilitent l'apparition de sinusite. Il s'agit par exemple
de l'humidit, de la pollution de l'air, de l'exposition la fume
de cigarette, etc. La sinusite maxillaire est une affection sinusienne parfois d'origine dentaire lie l'intimit existant entre
les dents et le plancher sinusien. Toute obstruction nasale,
qu'elle soit d'origine virale ou allergique, entrane une nette
diminution de la permabilit des ostiums des sinus maxillaires, responsable de phnomnes inflammatoires pouvant
se surinfecter.
L'indication d'une imagerie s'impose en fonction de la
gravit de la sinusite, de sa frquence et de sa rsistance
au traitement. Son but est d'valuer la diffusion lsionnelle
et d'obtenir une vision plus prcise sur la morphologie des
cavits nasosinusiennes. Il est admis actuellement que la
radiographie standard n'a aucune place dans le bilan d'une
sinusite. L'examen de rfrence est le scanner.
Une sinusite aigu simple se prsente au scanner sous
forme d'un comblement liquidien complet ou partiel du
sinus concern avec un niveau hydro-arique en dcubitus
dorsal (fig.7.56).
Une sinusite chronique se prsente au scanner sous
forme d'un paississement muqueux, souvent en cadre.
Elle peut galement se manifester par le dveloppement
de formations polypodes (polypes sinusiens), parfois tre
agressive avec une lyse osseuse.
Les complications des sinusites peuvent tre orbitaires
(cellulite, abcs, nvrite optique, etc.) ou endocrniennes
(mningite, empyme, abcs et thrombophlbite crbrale).
L'imagerie est d'un apport indiscutable en cas d'infection
svre (ethmodite ou sphnodite), visualisant ainsi le pro-
Fig.7.56
Sinusite maxillaire aigu.
Scanner, coupe axiale ralise sans injection de produit de contraste
hauteur des sinus maxillaires, montrant un comblement quasi
total du sinus maxillaire droit en rapport avec une sinusite
maxillaire droite aigu.
cessus sinusien anormal, mais permettant aussi de rechercher des complications du processus infectieux au niveau
crbral.
L'examen est, dans ce contexte, souvent ralis avec
injection de produit de contraste au scanner ou l'IRM,
permettant d'liminer une thrombophlbite crbrale, une
mningite, une encphalite ou un abcs intracrnien compliquant l'infection sinusienne. L'atteinte infectieuse chronique de nature fongique est responsable d'images assez
caractristiques au scanner, sous forme d'un comblement
sinusien htrogne, avec prsence de micro-
opacits
denses parfois calciques centrales, touchant souvent les
sinus maxillaires, mais pouvant toucher aussi les sinus frontaux ou sphnodaux. L'atteinte fongique invasive a une
prsentation aigu plus extensive et fulminante.
Pathologie tumorale
Devant un processus tumoral sinusien, l'imagerie tente de
dissocier le processus tumoral de la raction inflammatoire
de voisinage.
405
L'imagerie est indispensable devant tout processus

tumoral, permettant de noter les lments dterminants
pour la prise en charge thrapeutique, plus prcisment
chirurgicale, et donc de prciser la topographie exacte de
la tumeur, son volume et l'existence d'une extension extrasinusienne de la masse.
L'IRM est le meilleur examen pour l'exploration d'un
processus tumoral du fait de la meilleure rsolution en
contraste, analysant mieux les processus tissulaires nasosinusiens, notamment ceux dvelopps au contact de la
base du crne, et diagnostiquant plus facilement l'extension extrasinusienne des processus tumoraux.
Grce aux squences T1, T2 et injectes, l'IRM permet
de diffrencier les rtentions sinusiennes des zones de collection, la muqueuse inflammatoire du processus tissulaire
tumoral.
L'extension du processus tumoral malin la base
du crne, l'orbite, aux mninges et l'encphale est
bien apprcie grce l'IRM en analysant les squences
sans et avec saturation de la graisse, avant et aprs
injection de gadolinium dans les diffrents plans de
l'espace.
Le scanner permet une meilleure analyse des structures
osseuses, notamment des parois sinusiennes et orbitaires
(encadr 7.24).
Certaines lsions sont assez vocatrices, notamment la
dysplasie osseuse au niveau des os de la face ou de la base
du crne, ralisant au scanner un aspect en verre dpoli,
dense, avec largissement de la diplo et un os hypertrophi.
Les mucocles correspondent des lsions pseudokystiques, expansives, de croissance trs lente. Elles possdent la capacit d'roder les parois osseuses et prsentent
une volution pseudo-tumorale. La mucocle se prsente
en TDM comme une formation arrondie, de sige sinusien, occupant en totalit ou partiellement le sinus ; elle est
associe selon son volume une extension extrasinusienne.
ENCADR 7.24 Apport du scanner
et de l'IRM dans la pathologie

nasosinusienne
Les informations fournies par le scanner et l'IRM lors d'un

bilan de lsion tumorale sont complmentaires. En effet,
le scanner permet une analyse prcise des structures
osseuses et de la morphologie nasosinusienne, alors que
l'IRM analyse mieux la nature du contenu nasosinusien et
son extension vers les structures de voisinage notamment
crbrales, mninges, vasculaires et orbitaires.
406
Gnralement homogne, de contours nets et rguliers, sa

densit est fonction du degr d'hydratation spontanment
hypodense ou isodense ; les formes anciennes peuvent
apparatre hyperdenses.
La mucocle peut tre parfois associe un processus
tumoral ou des remaniements fibro-inflammatoires postopratoires. L'volution du signal en pondration T1 et T2,
ainsi que l'injection de gadolinium, permettent de dissocier
la composante fibreuse ou tumorale et la mucocle dont
le signal ne se modifie pas aprs injection, ou seulement en
priphrie au niveau de la muqueuse.
Devant un traumatisme de la face, le scanner est indispensable pour une bonne analyse anatomique la recherche
de fractures ou de lsions pouvant avoir un retentissement
fonctionnel (Sur le vif 7.17). L'analyse TDM permet de
classifier les disjonctions craniofaciales et transfaciales
(selon la classification de Le Fort).
L'analyse des parois de l'orbite doit tre minutieuse et
recherche systmatiquement une fracture avec incarcration musculeuse ou graisseuse orbitaire.
L'IRM, inapproprie pour la visualisation des structures
osseuses fines, reprsente toutefois un complment indispensable la TDM pour rechercher, distance d'un trauSur le vif 7.17
Un jeune homme de 37 ans consulte son mdecin traitant
pour l'apparition d'une exophtalmie unilatrale droite.
l'examen clinique, cette exophtalmie est pulsatile, le mdecin
demande alors un scanner crbral et orbitaire pour explorer cette exophtalmie pulsatile. Le scanner ralis sans et avec
injection de produit de contraste retrouve, en plus de l'exophtalmie, un gros sinus caverneux droit et une dilatation de la
veine ophtalmique suprieure homolatrale. L'analyse en
fentrage osseux retrouve des squelles de fracture du sinus
sphnodal et de la base du crne. L'interrogatoire confirme la
notion d'un traumatisme facial remontant quelques mois et
confirme donc le diagnostic d'une fistule carotidocaverneuse
post-traumatique.
La fistule carotidocaverneuse est une complication rare des
traumatismes craniofaciaux, responsable d'une exophtalmie
pulsatile. Sa recherche ncessite une tude orbitaire en coupes
fines. L'tude se fait sur un scanner multidtecteur avec analyse
osseuse en coupes fines et parenchymateuses avec des reconstructions, et l'injection intraveineuse de produit de contraste
permet l'tude vasculaire. L'IRM visualise les mmes anomalies,
mais tudie trs mal la fracture de la base du crne.
matisme, une brche ostomninge au niveau de la base

du crne. Les squences fortement pondres T2 sont alors
indispensables pour rechercher une connexion directe
entre un comblement sinusien ou nasal et les espaces sousarachnodiens ou les structures neuromninges.
retenir
L'imagerie en coupe, reprsente par le scanner et l'IRM, s'est actuellement impose dans
la pathologie nasosinusienne, permettant une
tude dtaille du contenu nasosinusien, de

prciser les diffrentes variantes anatomiques
risque chirurgical, d'analyser les diffrents
processus infectieux, inflammatoires et tumoraux, et enfin d'tudier les traumatismes de la
face et leur retentissement sur les structures
avoisinantes.
Les donnes numriques de l'imagerie peuvent

tre intgres dans des programmes de chirurgie
assiste ou de fusion d'images, facilitant au chirurgien le droulement de l'acte opratoire.
407
Index
A
Abcs, 374
crbral, 373
pidural, 243
hpatique, 56
Abdomen sans prparation, 40
Accident
allergique, 27
ischmique
transitoire, 343
vasculaire crbral, 341
hmorragique, 348
ischmique, 342
ischmique artriel, 342, 343
ischmique constitu, 342
ischmique veineux, 346
ACR (classification), 151
Adnocarcinome
colique, 76
gastrique, 72
pancratique, 68
rnal, 110
Adnolymphite msentrique, 83
Adnome, 79, 119, 123
hpatique, 56
hypophysaire, 382
macro-adnomes, 383
micro-adnomes, 382
ncrose, 384
Adnomyose, 144
Affections dgnratives, 368
Agent radio-pharmaceutique, 20
ALARA, 12, 28
Algodystrophie, 281, 293, 302
Allergie, 26
Alzheimer (maladie d), 370
Amnorrhe, 137
Amplificateur de luminance, 4
Anastomose portocave percutane, 24
Anvrisme, 352
Angiome hpatique, 54
Angiomyolipome, 109
rompu, 112
Angioplastie, 23
Aponvropathie mcanique, 307
Aponvrose plantaire superficielle, 306
Appendicite aigu, 81
Arlet et Ficat (classification d), 281
Artres rnales, 114
Arthrite
pyognes, 323
septique, 323
sacro-iliaque, 244
zygapophysaire, 244
tuberculeuse, 323
Arthropathie de hanche, 277
Arthroplastie de hanche, 284
Arthroscanner, 228
Arthrose
acromioclaviculaire, 257
de lpaule, 257
du coude, 262
fmoropatellaire, 290
fmorotibiale, 290, 291
glnohumrale, 257
radiocarpienne, 271
trapzomtacarpienne, 271
Asbestose, 224
Asthme, 192
Asthme (crise d), 183
Astrocytome, 391
Atrophie
crbrale, 369
temporale, 370
AVC Voir Accident vasculaire crbral
Azoospermie, 126
B
Bacille de Koch (BK), 212
Balthazar (score de), 66
Baryte, 26
Basedow (maladie de), 404
Besnier-Boeck-Schaumann (maladie de), 219
Bili-IRM, 58
Biopsie percutane, 24
Bismuth (classification de), 62
409
Index
BNP (brain natriuretic peptide), 184
Bord, 5
Bosniak (classification de), 109
Bourneville (sclrose tubreuse de), 400
Bourse (grosse ), 125
Bronchopathie chronique, 193
Bronchopneumopathie chronique obstructive, 193
Budd-Chiari (syndrome de), 56
Bursite
du pied, 310
infrapatellaire superficielle, 296
prpatellaire, 296
C
Cabinet de radiologie, 32
CAD (computed assisted detection), 8
Calcification
pancratique, 67
pleurale, 166
Calcul
biliaire, 59, 60
cholestrolique, 59
coralliforme, 105
intrahpatique, 61
pigmentaire, 59
pylocaliciel, 105
radio-opaque, 105
radiotransparent, 105
urinaire, 106
vsiculaire, 59
Canal
carpien (syndrome du), 273
troit constitutionnel, 238
rtrci, 238
Canaux dfrents (absence), 123
Cancer
bronchopulmonaire, 196
primitif, 195
colorectal, 29, 76
dpistage du, 29, 78
de lendomtre, 147
de lestomac, 73
de lsophage, 70
de lovaire, 140, 142
de la prostate, 120, 121
de la vsicule biliaire, 59
de vessie, 115
du col, 147
du clon, 76
du hile, 61
du pancras, 68
du rectum, 79
du sein, 30, 150
dpistage du, 29
410
inflammatoire, 154
du testicule, 126
Capsulite rtractile, 259
Carcinome
petites cellules, 202
hpatocellulaire, 49, 50
mammaire, 154
non petites cellules, 202
tubulopapillaire, 109
urothlial, 116
Cardiopathie ischmique, 181
Cathter central (rcupration), 163
Cavit glnohumrale, 255
Ceinture pelvienne, 275
Cphales, 353
Cervicarthrose, 234
Chenal
faux, 178
vrai, 178
Cheville, 298
Chimio-embolisation, 52
Cholangiocarcinome, 61
Cholangiographie par rsonance magntique, 58, 61
Cholangite sclrosante, 62
Cholcystite
aigu, 59
chronique, 60
Chondrocalcinose articulaire, 318
Chondrosarcome, 332
Cirrhose
hpatique, 45
Clairance de la cratinine, 26
Classification
dArlet et Ficat, 281
de Bosniak, 109
de Garden, 275
de Judet et Letournel, 277
de lACR, 151
de Magerl, 233
de Stanford, 180
Clich
antrieur, 160
en expiration, 160
Cockcroft (formule de), 113
Colique
hpatique, 58
nphrtique, 105
Coloscopie virtuelle, 77
Conduit pancratique principal, 64
Conflit
de lpaule
antrieur, 254
antrosuprieur, 254
postrosuprieur, 254
Index
discoradiculaire, 237
du coude
nerf mdian, 262
nerf radial, 263
nerf ulnaire, 263
du poignet
nerveux, 273
osseux, 272
Contraste, 3
Contusion, 92
corticale, 358
Coronarographie, 182
Coroscanner, 182
Corticosurrnallome, 119
Coude, 260
Cot des examens, 36
Coxarthrose, 277
destructrice rapide, 278
Coxite, 279
Coxomtrie, 277
Craniopharyngiome, 384
Cratinmie, 113
Cratinine, 26
Creutzfeldt-Jakob (maladie de), 371
Critres dOttawa (genou), 287
Crohn (maladie de) Voir Maladie de Crohn
Cushing (syndrome de), 118
Cystadnocarcinome, 140
Cystadnome, 140
mucineux, 69
sreux, 69
Cystites, 115
D
D-dimre, 174
De Quervain (tnosynovite de), 269
Dfinition de limage, 3
Dgnrescence
discale, 235, 236
Dmence, 368
corps de Lewy, 371
frontotemporale, 370
infectieuse, 371
vasculaire, 371
Dmylinisation
carentielle, 379
infectieuse, 379
ischmique, 379
toxique, 379
Densit, 6
arique, 5
calcique, 5
de protons, 19
graisseuse, 5
hydrique, 5
Dpistage des cancers Voir Cancer

Drivation portocave, 48
Dsinsertion musculo-aponvrotique
du gastrocnmien mdial, 300
Destruction
locale percutane, 51
tumorale, 24
Dtection automatise par ordinateur, 8
Dvascularisation, 93
Diabte insipide, 386
Diffusion, 17
Dilatation des bronches par traction, 222
Discopathie dgnrative, 235
Disjonction acromioclaviculaire, 251
Dissection
aortique, 177
artrielle, 345
des artres destine encphalique, 345
Diverticule vsical congnital, 117
Diverticulose colique, 78
Doppler, 12
couleur, 14
effet, 14
Dosimtrie, 12
Douleur
abdominale, 44
aigu, 80
diffuse, 85
angineuse, 181
biliaire, 58
de lhypochondre droit, 81
de la fosse iliaque
droite, 81
gauche, 83
lombaire aigu, 105
pelvienne
aigu, 134
chronique, 135
scrotale aigu, 124
thoracique, 181
aigu, 171
Drainage percutan, 25
Dysfonction rectile, 127
Dysmorphie hpatique, 47
Dyspepsie, 45
Dysplasie
fibreuse, 332
Dyspne aigu, 183
Dysthyrodie, 403
E
cho
de gradient, 17
de spin, 16
411
Index
cho-Doppler des membres infrieurs, 176
chographie, 12, 13
abdominale, 40
de la coiffe des rotateurs, 255
mammaire, 148
musculosquelettique, 229
pelvienne, 130
Effet
Doppler Voir Doppler
Will Rogers, 30
Embolie
dorigine cardiaque, 346
pulmonaire, 171, 183
Embolisation, 23
Emphysme, 187, 193
Empymes sous- et extraduraux, 374
Encphalite
VIH, 379
bactrienne, 375
virale, 374
Encphalomylite aigu dissmine, 379, 396
Encphalopathie de Gayet-Wernicke, 380
Enchondrome, 330
Endomtriome, 141
Endomtriose, 146
Endoscopie virtuelle, 9
Enfants secous (syndrome des), 355
Engagement crbral, 359
Enthsite rhumatismale, 307
Enthsopathie
calcanenne, 306
priphrique, 316
Entorse
de cheville, 298, 299
du genou, 287
paississement pleural, 166
panchement pleural, 172, 183
paule
traumatique, 249
pendymome, 392
pididymite, 124
pilepsie, 387
tat de mal, 388
secondaire, 389
tat fibrokystique, 154
troitesse canalaire constitutionnelle, 237
Evidence Based Medicine, 31
Evidence Based Radiology, 31
Exostose, 332
Extravasation active de produit de contraste, 93
F
FDG, 21
Fentrage, 11
412
Fentre, 11
dexamen, 11
osseuse, 11
pulmonaire, 11
tissulaire, 11
Fibroadnome, 156
Fibromatose plantaire, 307
Fibrome Voir Myome utrin
non ossifiant, 333
Fibrose
pulmonaire, 221
systmique nphrognique, 27
Fidlit
Fistule
carotidocaverneuse, 360
de liquide crbrospinal, 360
durale, 396
Flap intimal, 178
Fluorodsoxyglucose, 21
Follicule, 130
Forestier (maladie de), 240
Formule de Cockcroft, 113
Fracture, 92
bimallolaire, 298
de contrainte, 325
de la cheville et du pied, 301
du bassin, 281
du genou, 293
du sacrum, 246
mtatarsienne, 308
de lactabulum, 276
de lanneau pelvien, 276
de lextrmit
distale du radius, 264
infrieure du fmur, 286
suprieure de lhumrus, 250
suprieure du fmur
cervicale, 275
suprieure du tibia, 286
de la clavicule, 251
de la patella, 286
des os du carpe, 264
du calcanum, 298
du pilon tibial, 298
du poignet, 264
du scaphode, 264
du talus, 298
en rotation (rachis), 233
fmorotibiale, 285, 286
non traumatique du rachis et du sacrum, 244
ostoporotique, 245
par compression (rachis), 233
par distraction (rachis), 233
pathologique, 247
Index
sur rachis ankylos, 315
trochantrienne, 275
G
Ganglion
intramammaire, 156
sentinelle, 154
Garden (classification de), 275
Gayet-Wernicke (encphalopathie de), 380
Genou, 285
Germinome, 385
Glande thyrode, 402
Gliome
des voies visuelles, 398
du chiasma, 385
Gonarthrose, 290
fmorotibiale, 291
Goutte, 318, 319
Granulations de Pacchioni, 348
H
Hamartome, 157
du tuber cinereum, 385
Hanche, 275
Helicobacter pylori, 72
Hmangioblastome, 364, 392
Hmangiome
synovial, 322
vertbral, 329
Hmatome, 92
de paroi, 178
extracrbral, 358
extradural, 354
intracrbral, 348, 349
intraparenchymateux, 358
pricrbral, 353
sous-dural, 355
Hmaturie, 104
macroscopique, 115
Hmopritoine, 92
Hmoptysie, 196
Hmorragie sous-arachnodienne, 350, 353
Hernie, 71, 88, 236, 237
discale, 236
externe, 88
hiatale, 71
interne, 88
par glissement, 71
par roulement, 71
Hirsutisme, 137
Hodgkin (maladie de), 202
Hoffa (maladie de), 296
Hounsfield
chelle de, 10
unit, 10, 11
Hydrome, 356
Hygrome, 356
Hyperclart, 6
Hyperostose vertbrale ou squelettique idiopathique, 240, 241
Hyperplasie nodulaire focale, 55
Hypersensibilit (raction d), 26
Hypertension portale, 46, 48
Hypertrophie bnigne de la prostate, 122
Hypophysite lymphocytaire, 385
Hystrosalpingographie, 132
Hystrosonographie, 132
I
Ictre, 61
Ilus biliaire, 89
Image
daddition, 6
de soustraction, 6
chographique, 12
radiographique, 4
Imagerie
dintervention, 23, 25
par rsonance magntique, 15
Incidence
de profil, 160
en hyperlordose, 160
Incidentalome surrnalien, 119
Infarctus
pulmonaire, 172
rnal, 105
Infection
osto-articulaire, 322
rachidienne, 241
rnale, 106
Infertilit, 125, 135
Instabilit
chronique du carpe, 267
glnohumrale, 252
lunotriqutrale, 268
scapholunaire, 267
Insuffisance
cardiaque gauche, 184
rnale, 109, 113
Intoxication au monoxyde de carbone, 371
Invagination intestinale, 89
IRM, 15, 17, 19
cardiaque, 182
fonctionnelle (IRMf), 18
mammaire, 148
pelvienne, 132
rnale, 103
Ischmie intestinale aigu, 85
Isotope radioactif, 21
413
Index
J
Judet et Letournel (classification de), 277
K
Kerley (lignes de), 186
Kienbck (maladie de), 274
Klatskin (tumeur de), 61
Koch (bacille de), 212
Kyste
arachnodien, 368
biliaire, 54
collode, 364
dermode, 140
pidermode, 368
folliculaire, 137
fonctionnel, 131
de lovaire, 137
hmorragique du corps jaune, 131
hpatique simple, 54
hydatique, 56
mucode, 273
du genou, 297
ovarien endomtriosique, 146
poplit, 297
prostatique, 123
rnal, 109
L
Lacration, 92
Lapeyronie (maladie de), 127
Lavement baryt, 40
Lsion(s)
arachnododurales, 367
arachnodopiales, 367
axonales diffuses, 358
dgnratives
du rachis cervical, 234
du rachis dorsolombaire, 235
rachidiennes, 233
du complexe triangulaire du carpe, 268
du ligament crois
antrieur, 288
postrieur, 288
chogne, 14
hpatique focale, 56
hypo-chogne, 14
kystique
du rein, 109
mniscale, 288
osseuse ostolytique, 328
ostochondrale du dme talien, 302
secondaire du foie, 52
splnique, 93
surrnalienne, 118
414
traumatique du coude, 261

vasculaires artrielles et veineuses, 359
Leucoencphalopathie multifocale progressive, 379
Leucorrhes, 135
Ligaments
collatraux, 287
croiss, 287
Lignes de Kerley, 186
Lipome, 158
synovial, 322
Lithiase
choldocienne, 60, 61
de la voie biliaire principale, 60
intrahpatique, 61
urinaire, 105
Lfgren (syndrome de), 219
Lombalgie chronique, 234
Long flchisseur de lhallux, 305
Luxation
de lpaule
antrieure, 249
postrieure, 250
du poignet, 264
patellaire, 286
prilunaire du carpe, 266
sternoclaviculaire, 251
Lymphome, 335
crbral primitif, 363
de Burkitt, 205
lymphoblastique, 205
non hodgkinien, 202
sus-diaphragmatique, 202
Lyse isthmique, 238
M
Macro-adnomes, 383
Magerl (classification de), 233
Main, 264
Maladie
dAlzheimer, 370
de Basedow, 404
de Besnier-Boeck-Schaumann, 219
de Creutzfeldt-Jakob, 371
de Crohn, 74, 79, 83, 90
de Forestier, 240
de Hodgkin, 202
de Hoffa, 296
de Kienbck, 274
de Lapeyronie, 127
de Marchiafava-Bignami, 380
de Paget, 327
de Rendu-Osler, 401
de Scheuermann, 240
de Sturge-Weber, 401
Index
de von Hippel-Lindau, 401
de von Recklinghausen, 398
professionnelle, 223
thromboembolique, 171
ulcreuse gastroduodnale, 73
Malformation de lutrus, 143
Mammographie, 30, 148
Marchiafava-Bignami (maladie de), 380
Mastose, 154
MDRD, 113
Mdecine
nuclaire, 20
virtuelle, 37
Mgaclon toxique, 90
Mga-uretre primitif, 117
Mningiome, 365, 392
de la rgion sellaire, 384
du sinus caverneux, 387
Mningite
aigu, 372
chronique subaigu, 372
Mtastase, 53
crbrale, 361
hpatique, 52
osseuse, 329
ovarienne, 141
Mtatarsalgie, 307
Mtrorragies, 135
MICI, 74
Micro-adnome, 382
Microcalcification, 150
Millisievert (mSv), 28
MinIP, 9
MIP, 9
Morton (nvrome de), 308
Multiplanar reconstruction, 9
Muscles picondyliens latraux, 261
Mycobacterium tuberculosis, 212
Mylinolyse centropontique, 379, 380
Mylome, 333
Mylopathie
cervicarthrosique, 235
ischmique, 397
ncrosante, 396
Myocardite aigu, 181
Myome utrin, 144
N
Ncrose dadnome, 384
Nphropathie, 113
Neurinome, 392
du VIII, 367
Neurofibromatose type 1, 398
Nvralgie cervicobrachiale, 235
Nvrome de Morton, 308
Nodule(s)
du tractus thyroglosse, 404
pulmonaire, 197
faux, 169
solitaire, 168
pulmonaires multiples, 170
thyrodiens, 402
O
Occlusion
du clon, 90
fonctionnelle, 86
intestinale, 86
organique, 86
du grle, 88
sur bride, 89
vasculaire, 23
dme aigu du poumon, 183, 184
Omarthrose, 257
Ondes ultrasonores, 12
Opacification digestive, 40
Opacit, 6
Orchipididymite, 124
Os
naviculaire accessoire, 310
proneum, 310
trigone, 310
Ostite tuberculeuse, 323
Ostoarthropathie nerveuse, 303
Ostochondrite, 294
Ostochondromatose synoviale primitive, 321
Ostochondrome, 330
Ostodystrophie rnale, 324
Ostomalacie, 324
Ostome ostode, 329, 331
Ostomylite
aigu, 322
chronique, 323
Ostoncrose
aseptique, 279
de la tte humrale, 259
du genou, 292
du lunatum, 274
Ostoporose, 323, 324
Ostotomodensitomtrie, 324
Ottawa (critres d, genou), 287
Ovaires
macropolykystiques, 139
multifolliculaires, 138
Ovulation, 131
P
Pacchioni (granulations de), 348
PACS, 4
Paget (maladie de), 327
415
Index
Pancras, 63
Pancratite
aigu, 64
chronique, 67
Pancratopathie chronique obstructive, 67
Papillome, 158
Pathologie
biliaire, 57
colique, 76
de lintestin grle, 42, 74
de la rgion sellaire, 381
de la verge, 127
dmylinisante, 376
des voies biliaires, 60
du labrum, 279
du long biceps, 256
du tube digestif, 44
hpatique, 41, 45
intrasellaire, 382
lithiasique, 59
nasosinusienne, 406
sophagienne, 70
ovarienne, 137
pancratique, 63
prostatique, 120
rectale, 79
scrotale, 124
sinusienne, 404
vsiculaire, 57, 59
Pelvipritonite, 136
Pelviscanner, 132
Perforation digestive, 85
Pritonite, 85
Phacomatose, 390, 398
Phase
excrtoire, 102
folliculaire, 131
lutale, 132
nphrographique, 102
prcoce, 102
Phochromocytome, 117
Phlbolithes, 96
PICC line, 163
Picture archiving and communicating system (PACS), 35
Pied, 298
diabtique, 303
Pincement discal, 235
Pinaloblastome, 364
Pinalocytome, 364
Pixel, 7
Plaques
photostimulables, 4
pleurales, 166
Plasmocytome, 333
416
Pleursie, 166, 190

Pneumoconiose, 223
des mineurs de charbon, 224
Pneumocystose, 175, 206
Pneumomdiastin, 172, 188
Pneumonie franche lobaire aigu, 208
Pneumopathie, 172, 183
rptition, 207
chez limmunodprim, 206
communautaire, 206
forme bronchopneumonique, 208
infectieuse, 206
lie aux soins, 206
nosocomiale, 206
Pneumopritoine, 40, 73, 85, 92
Pneumothorax, 165, 172, 187
Poignet, 264
Polyarthrite rhumatode, 311
Polykystose rnale, 113
Polype adnomateux, 79
Post-traitement, 9
Prmdication, 27
Prescription radiologique, 33
Priapisme, 128
Primo-infection, 213
tuberculeuse, 212
Produit
de contraste, 25
extravasation active, 93
iod, 26, 113
dose/longueur (PDL), 12
dose-surface (PDS), 28
Projection
dintensit maximale, 9
dintensit minimale, 9
Prostatite
aigu, 123
chronique, 123
Prothse
de hanche
descellement mcanique, 284
de la veine cave suprieure, 163
Pseudo
-anvrisme, 66
-kyste, 65
Pylonphrite aigu, 105, 106
Pyonphrose, 107
Pyosalpinx, 136
R
Rachialgie, 233
Rachis, 230
cervical, 234
Radiculalgie, 234
Index
Radio-embolisation, 52
Radiofrquence, 51
dun nodule pulmonaire, 163
Radiographie
classique, 6
du thorax, 4, 160
Radiological information system (RIS), 35
Radiologie
conventionnelle, 2
fonde sur les niveaux de preuve, 31
interventionnelle, 23
rachidienne, 248
Radioprotection, 28
Radiothrapie et manifestations
osseuses, 326
Rayon de miel (images en), 222
Rayons X, 35, 7, 28
tube , 2
RECIST (critres), 52
Reconstruction
multiplanaire, 9
Rectocolite ulcro-hmorragique, 79
Reflux
vsico-urtral, 117
Rgion sellaire, 381
Rein transplant, 114
Relaxation
T1, 16
T2, 16
Rendu de volume (technique de), 9
Rendu-Osler (maladie de), 401
Rsolution
en contraste, 11
spatiale, 11
temporelle, 11
Rtention aigu durine, 104
Rhizarthrose, 271
Rhumatisme
apatite, 319
microcristaux, 318
pyrophosphate de calcium, 318
psoriasique, 313, 317
Risque
alatoire, 28
dterministe, 28
Rntgen, 2
Rotation continue, 7
Rupture
danvrisme
de laorte abdominale, 105
danvrisme (crbral), 352
du tendon calcanen, 300
vsicale, 115
S
Saccoradiculographie, 238
Sacro-iliite rhumatismale, 314
Saillie discale focale, 237
Sarcodose, 219, 220
Sarcome, 144
Scanner multibarrettes, 7
Scanopelvimtrie, 132
Scheuermann (maladie de), 240
Schwannome, 367, 392
Scintigraphie, 20
de ventilation/perfusion, 162
pulmonaire, 176
Sclrose
de lhippocampe, 390
en plaques, 376, 377
msiale, 390
tubreuse de Bourneville, 400
Scoliose, 247
Score
clinique (embolie pulmonaire), 173
de Balthazar, 66
de svrit tomodensitomtrique, 66
Scrotum aigu, 124
Segmentation hpatique, 47
Selle turcique vide, 386
Snologie, 148
SEP Voir Sclrose en plaques
Squence
FLAIR, 339
T1, 19
T2, 19
T2 cho de gradient (T2*), 340
Service de radiologie, 32
Ssamodes
de lhallux, 310
pathologie des, 310
Sidrose superficielle du systme
nerveux central, 351
Sievert (Sv), 28
Sigmodite
aigu, 84
diverticulaire, 83, 90
Signe
de la silhouette, 6
du granit fcal, 87
Silicose, 223, 224
SOMPK, 138
Sonde chographique, 13
Spectroscopie par rsonance magntique, 18, 341
Spondylarthrite ankylosante, 313
Spondylarthropathie, 313
Spondylite, 243, 314
tuberculeuse, 243
417
Index
Spondylodiscite, 241
septique, 242, 243
Spondylolisthsis
dgnratif, 239
par lyse isthmique, 238
Stanford (classification de), 180
Statose hpatique, 57
Stnose, 114
canalaire, 238
acquise, 237
Stroke centers, 343
Sturge-Weber (maladie de), 401
Substance
blanche, 339
modifications, 369
grise, 339
Sulfate de baryum, 26
Sur-diagnostic, 30
Syndrome
alvolaire, 163
bronchique, 167
cavitaire, 168
coronaire aigu, 180
dOgilvie, 90
de Budd-Chiari, 56
de Cushing, 118
de jonction pylo-urtrale, 117
de Lfgren, 219
des enfants secous, 355
des ovaires
micropolykystiques, 138
du 2e rayon, 308
du canal carpien, 273
du tunnel ulnaire, 274
interstitiel, 164
mdiastinal, 165
nodulaire, 168
occlusif, 40, 86
parital, 167
Synostose du tarse, 301
Synovite, 311
villonodulaire, 320
T
Tassement vertbral
mtastatique, 245
non traumatique, 244
Technologie
analogique, 4
numrique, 4
Tlconfrence, 37
Tldiagnostic, 37
Tl-expertise, 37
Tlradiologie, 36
418
Temps
de relaxation
longitudinale T1, 19
transversale T2, 19
de vol, 17
Tendinopathie
calcanenne, 305
de la cheville, 303
de la hanche, 282
des picondyliens mdiaux, 261
du coude, 261
du poignet, 268, 269
Tendon(s)
calcanen, 305
fibulaires, 305
patellaire, 295
quadricipital, 295
tibial postrieur, 305
Tnosynovite de De Quervain, 269
Tension
basse , 2
haute , 2
TEP, 21
Tratome mature, 140
Thrombophlbite, 171
Thrombose
portale, 56
veineuse crbrale, 346
Thyrode, 402
Time of flight, 17
TIPS, 24
Tomodensitomtrie, 7
du thorax, 11
Tomographie par mission de positons, 21
Torsion
du cordon spermatique, 125
testiculaire, 124
Toxoplasmose crbrale, 375
Traceur
radioactif, 20
Transit
du grle, 40
so-gastro-duodnal, 40
Transplantation
hpatique, 46
rnale, 114
Traumatisme
abdominal, 94
crnien, 357
cranio-encphalique, 357
de labdomen, 91
de la cheville et du pied, 298
de la hanche, 275
Index
de la patella, 286
de lpaule, 249
des corps rectiles, 128
du coude, 260
du genou, 285
du rachis, 232
cervical, 230
thoracolombaire, 232
rnal, 115
Trouble fonctionnel digestif, 45
Tuberculose, 206, 215
maladie, 212, 213
post-primaire, 212
rachidienne, 242
Tumfaction scrotale, 125
Tumeur
cellules gantes des gaines tendineuses, 321
cranio-encphalique, 360
de Klatskin, 61
de lapex, 200, 201
de lovaire
bnigne, 140
borderline, 142
primitive maligne, 140
de la moelle, 391
de la rgion pinale, 364
de la verge, 128
des plexus chorodes, 364
du foie
bnigne, 54
maligne, 50
secondaire, 52
du pancras, 68
endocrine, 69
kystique, 69
du parenchyme pinal, 364
du rein, 108
embryonnaire, 364
extra-axiale, 365
germinale, 364
gliale
de bas grade, 362
de haut grade, 362
intra-axiale, 361
intracanalaire, 158
papillaire et mucineuse du pancras, 69
maligne de lsophage, 70
neuroblastique, 365
neuro-pithliale dysembryoplasique, 365
osseuse, 328
pulmonaire, 201
rectale, 80
stromale de lestomac, 73
vsicale, 116
U
Ulcre, 74
Units Hounsfield Voir Hounsfield
Urtrocystographie ascendante
mictionnelle (UCAM), 97
Urgence abdominale, 80
Urographie intraveineuse (UIV), 96
Uroscanner, 100, 106
Utrus (malformation de l), 143
V
Verre dpoli, 222
Vertbroplastie, 249
Vsicule biliaire, 57
Vessie de lutte, 115
Vieillissement crbral normal, 369
Virchow-Robin (espaces privasculaires
de, dilatation des ), 369
Voie biliaire, 57
Volume ovarien, 130
Volume rendering technique, 9
Volvulus
caecal, 90
colique, 90
du clon sigmode, 90
sigmodien, 90
von Hippel-Lindau (maladie de), 401
von Recklinghausen (maladie de), 398
Voxel, 7
W
Wirsungographie par rsonance
magntique, 64
419

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Critres de qualit des images

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un balayage automatique en temps rel peuvent avoir des

Enfin, il est aussi possible de sensibiliser l'image cho

Il s'agit d'une technique non irradiante

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La principale limite de l'chographie rside dans

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principal B0 ,les protons de l'organisme s'orientent de faon

antiparallle et crent un moment magntique

IRM consiste stimuler le moment magntique rsultant M

l'aimantation rsultante M revient

des Anglo-Saxons exploitent le dplacement des protons

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